Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року N 3206-VI
ДЕКЛАРАЦІЯ про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за 2 0 р і к Розділ І. Загальні відомості і
2. Мсце
проживання:
( ш ш ю ш і іщішс, обжаетізч район, ішсшшшй шршж3 вужшрз номер: будинку., конусу, зжартирв
3. Посада:
дешіараига^ О^^^чл^а&^ол^ь
с^-^Ь ^i^sHft
а
4. ЧлодспЛ декларанта: Ц р ш я л ^ , ішщали^ дата народження
Ожувшв .зв'язку
G
—
>w
л
«JD
.
Реєстрадійнзїй номер сйзшжово? картки платника податжів/ серія та номер паспорта ПКИНЯДЯВтКІ УкріШІ
Рскщідз П. Відомості про дшшдн
А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Ужраіві Перелік ДОХОДІВ
Сума одержаного (нарахованого) доходу декларанта
членів сім'ї
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: заробітна ішата» Ішш вшшішжи та винагородн, нараховані (вішлачеш) декларанту відповідно до умов трудового або ішвільне-ііравов€>го договору (крім мтшт^ зшмштшіу ттфюс 1\ 8}
—
доїш від Енклідацьші йаужшої і тЕдрчої джшіостї, медгсзної практики. Інсірукюрсіш?ї та суддівської ііраштіш т сперту
(тата жжжаду. устанеш шнр, в шш
,—
адержшш
8. шжорсшж Еинагорода, Ішш дашда жід резаіжщї майнових прав шт ежктузііміш шшешзсіі
ш ш ш у ній ш ш щ доходи) -
—
—
дивіденди- проценти М матеріальна допомога II. дарунки* орнзн, жиіраїш 11 допомога па безробіттю
. —
•ж.
- — —
—
—
13. ШІШЄНТЙ
•— _
14 <шадщина 15. сірахові виплату страхові відшкодування, викупні суми та 'шшсшш вишіаш= що сшіачєші декларанту за договорам врахування, недержавного пенсійного забезпеченеє та пенсійного вющду Ж дошд від відчуження рухомого та нерухомого майна. J3 * 17 дохідтадтгрп^д д^жмм?га:діірм-РЗй н зм і ^ьтшч та незалежної професійної дшжн'осіі Ж држщ від і щ т е ж й ш щінних пшщрш i s и р о р ш а н м прав
.—
_
V
19 дохід від передачі s оренду (строкове вшшдошя та/або користтаїннж! майна Ж інші види дожодів (не зазшттіу позиціях б - Ш)
.— ,—.—. —
—
— •
Б. Одержані (жарахожані) з джерел за межами України декларантом
Назва країни.
РшМІр ДШШДу в Іноземній валюш перерахованого у Грі-ІБНІ —
В. Оздржзш (щражшаш) а ірерш за. межами Ущр&шн ^ ш ш сім'ї декларанта Ншіірвн
Розмір доходу В Іноземній ЕШШТІ
перерахованого- у гривні
—
.—-—
Розділ Ш . В д а м о сті про нерухоме майно
А. Майно, hid перебуває у власності, в оренді чи ва іншому праві користування дешіаранта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним Шрезік о б т а в Місцезнаходження об'єкта Загальна Сума Еитрат (ірн) на {країна, адреса) площа прзщбаннж оренду 1Н (ж. м) на інше У . право шіжнісіь користуванню .
Зем е л ш ДШЯНКН
—
Житлові будинки
—
Квартири
-
—
—
_
Садовий (да.чншІ) буДЙШЖ
—
Гаражі
Інше Н€р¥ЖШЄ майно
—
—
.
—
-
-
_
—
- —
— _
- — .
Б, Майно* що перебуває у власності, в. оренді чи на іншому праві користування
•членів- ^ Місцезнаходження сйУєкіа
Ш,
ДУІЯЕПСИ
Z І^оо
©О
З®.
зі.
Загальна шюща (ш. м)
Квартарв
ш. будишж 33,
34 граймо
Р е д р т IV. Відомості про транспортні засоби
А. 1ранста|?тні засоби, що перебувають у власності, в оренді чш на Іншому праві користування декларанта^ та витрати, декларанта на їх придбання І^орнстуБ,ашія) Шренж Маржа/модель Сума витрат (ірн) на Мквнмусжу (сйз5€М' цштіндрів двигуна, транспортних, придбання оренді" чж ш , шжужшсіь дшзгуш. заспів ва. інше жВт3, довжина* см) У власшсть право КОрНСіуВаИШ $>&Х> L А 2.00^ - — — Автомобілі легкові /ЯЦоо/^Є)/ к
Автомобілі вантажні (спеціальні) Водні засоби
Повітряні
— — .
—
—
_
—
_
—
судЕ® Інші засоби
^
- — ,
^
Б- Транспортні засоби:,, пір перебувають у власності к оренді чи на Іншому праві користув ання: членів сім'ї декларанта
ЇІерелж жргшшортжнх засобів
Маржл/модежь (об'єм: цншндріж дветуна, sy€L см, шжужшгав ДЕЙГрш, жВт, довжина, см)
Ріж випуску
40. Автомобілі легкові
41 ASTOMO&E вантажні {охешадьт) 42. Водні засоби
43. Повітряні судна.
44 Івпж засоби
— >
Розділ V. Вщомості про вклада у ваззках. цінні папери та інші змжшвж
А. Шжтш у банках. цінні ішгери та інші жімвж: що оерєбужають у власності дешшражтау та витрати декларанта на придбанню таких активів (грн) Перелік у тому числі за Усього кордоном 45. Сума «оплів на рахунках у банках та інпшх установах, у т. ч.; 46. вкладених у звітному році
. —
47. Ншшжальна вартість щшшх шшершг у Т. чл
е ц
т.
49 Розмір внесків ДО СІЖіуТНОГ© (асіїзденого) ошіалу ішарисжЕЗ, підприємства, ерганізащії. у т. ч.: з». ВНЄСШШІ у ЗШШШіу рощ
—
—
—
-
—
—
Б ІВклади у банках, ценз папери та інпн ажісввж, лщ перебувають у в ласності членів ом1! дєшшранта, Ігри) у тому числі за Пережж ¥сь0го кордоном
51 Суш коштів та рахунках у банках та інших фінансових установах 52. "Н о^гшwsльі?а вшугість iiiwHi-cx їтяііїртїІЇ;. 53
Розмір внссжівДОстатутного (складеного) капіталу товарнства, іядданаїсзва, оргашзацй
єч-
—
Розділ VI. Відомості про фінансові зооов 'язанля А. Фінансові зоі5ов*язання. декларанта та. ішш його витрати (гри) Перелік фінансових зобов'язань Усього у тому ^шспі за шрдошм 54.
Добровільне сграхувззшж
55. Недержавне пенсійне забезпечення Утршшштт, зазначеного у розділах III - V майна
зло -
—
Шгаженнм: ооїоейвї суми позики фсредиту) ПШГШ ' ЖЄШЇЖ суми ІірШІЄІШБ 32. іїшшшю (жредатші) 59. Інші, не зазначені у роздішах III - V витрати
60.
—
—
—
Б. Фїншшеі ж&ш*ттвж членів сім'ї декларанта (грі) Шршшс фіманешмж зобов'язань Усього у шму числі за КОРДОНОМ Добровільне щражувжншш —
61 Недержавна нежйішє забезпечення Є. Уфнм&ння зазначеного у раздрлах III - У майна а . Погапгешш: основної суми позики (жредщту) &L Погашення: с}М шршдшжш за жшштш> (кредитом)
—
— .
—
— .
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей
(підпис)
— • —
—
—і
—
Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті I і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті II цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються. 2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім'я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім'я, по батькові, а у дужках попереднє прізвище, ім'я, по батькові. Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган доходів і зборів і має про це відмітку у паспорті громадянина України, - у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України. 4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року. У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації. 5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант. 6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу десятого частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". 7. Відомості про довжину транспортного засобу зазначаються лише у позиціях 37, 38, 42 і 43. 8. У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк. 9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні. 10. У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21 - 22 і полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції. 11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 23 - 28, 35 - 39 і поле "усього" у позиціях 46, 48, 50, 56, 59 і 62 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 80 тис. гривень. 11і. У полях "Усього" та "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 - 64 зазначається повне найменування банків, інших фінансових установ, товариств, підприємств, організацій тощо, з якими у декларанта чи членів його сім'ї наявні відповідні відносини. 12. Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її заповнення. 13. Бланки декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України порядку.