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HUBERTUS SPIEKERMANN Con la colaboración de K. DONATH, S. JOVANOVIC Y J . RICHTER
MASSON
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Introducción
La implantación se puede definir como el injerto de tejido no vital en un sistema biológico, mientras que el trasplante es el injerto de un tejido vital (Rateitschak y Wolf, 1989). Actualmente se entiende por implantología dental el anclaje de material aloplástico en los maxilares con objeto de crear elementos de soporte y sujeción que sustituyan las piezas dentarias desaparecidas. El método de los implantes osteointegrados se refiere a todas las técnicas que facilitan el anclaje de los implantes en el interior del hueso alveolar de los maxilares; en general, el cuerpo del implante penetra dentro de la cortical. Los implantes dentales osteointegrados se pueden clasificar como abiertos (el implante fijado en el interior del hueso establece contacto directo con la cavidad bucal a través de un muñón protésico) y cerrados (el implante osteointegrado no tiene contacto directo con la cavidad bucal).
Antecedentes históricos Los hallazgos realizados durante las excavaciones históricas en Europa, Oriente Próximo y América Central demuestran que la humanidad ya se ocupaba desde los primeros tiempos de reemplazar los dientes desaparecidos por material homo o aloplástico (dientes humanos o de animales, huesos o trozos de marfil o nácar tallados). La finalidad de estas piezas sustitutivas de los dientes era la compensación estética de la pérdida dental. Sin embargo, su función masticatoria era nula. El español Albucasim recomendó ya por primera vez el retrasplante y trasplante de los dientes hacia el año 1100 y señaló que éste constituía un método justificable desde el punto de vista médico para la sustitución de las piezas dentarias desaparecidas (Arnaudow y cois., 1972). Este procedimiento se utilizó bastante a menudo durante muchos siglos. De hecho, en el siglo XVIII el trasplante dental de piezas previamente extraídas, mediante compensación, a sujetos jóvenes constituía toda una moda entre los círculos sociales más elevados de Francia y Gran Bretaña. Sin embargo, los múltiples fracasos y el peligro de transmisión de ciertas enfermedades del tipo de la tuberculosis y la sífilis suscitaron una crítica cada vez mayor a este tipo de trasplantes dentales.
Con el nacimiento de las ciencias naturales en los siglos X V I I I y X I X y la aplicación de los conocimientos y métodos científicos al campo de la medicina se iniciaron numerosas tentativas para reemplazar los dientes desaparecidos mediante el implante de material extraño en el maxilar. Así, a finales del siglo X I X , algunos autores habían propuesto la implantación de material aloplástico (caucho, oro, porcelana, marfil, etc.) en forma de raíces dentarias en alveolos creados artificialmente (Perry, 1888; Snamensky, 1891). Hartmann amplió por primera vez la indicación del implante más allá de las prótesis unitarias y propuso en 1981 una placa protésica de sustitución, que se fijaba con tornillos a las raíces dentales aloplásticas implantadas. Sin embargo, el gran número de fracasos de estos implantes de forma radicular motivó que este método fuera también finalmente olvidado. Strock modificó por primera vez en 1939 la forma, hasta entonces habitual, de los implantes que simulaban las raíces dentales y produjo un implante de aleación de cromo-cobalto-molibdeno (Vitallium) con forma de rosca, parecida a un tornillo de madera.
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Introducción
Inicios de la implantología osteointegrada moderna Formigini adoptó, en 1947, la idea desarrollada por Stock, alejándose del modelo natural de las raíces dentales para desarrollar los implantes osteointegrados; con él se inicia la nueva era de la implantología, que alcanzó su primer culmen a finales de los años 60 y comienzos de los 70. Así, el francés Scialom (1962) recomendaba los implantes de aguja que se introducían por parejas, tripletes o en hileras formando una «hilera de agujas» (Pruin, 1974) en el hueso maxilar. Diversos autores han desarrollado implantes de tornillo con diferentes materiales (Tramonte, 1965; Linkow, 1966; Heinrich, 1971). 1.
I m p l a n t e s d e aguja (Scialom) Situación postoperatoria d e una «hilera de agujas» (1971). Los i m plantes anclados en el hueso muestran un paralelismo extraóseo en esta imagen tridimensional. A la derecha: estado clínico d e una «hilera de agujas» mantenida durante 15 años sin ningún problema (1986). La prótesis total removible se fija a la barra de oro (fijada a las agujas c o n una sustancia plástica) a través de pasadores oscilantes.
I m p l a n t e d e t o r n i l l o (Heinrich) Situación p o s t o p e r a t o r i a d e los implantes de tornillo d e Heinrich (1971) en la región 46 y 4 7 . A la derecha: puente d e resina c e mentado sobre los implantes d e tornillo d e s p u é s de 16 a ñ o s (1987). El implante distal se extrajo en este m o mento c o m o c o n s e c u e n c i a d e una fractura ósea periimplantaria.
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I m p l a n t e s d e lámina (Linkow) Implantación d e d o s m o d e l o s d e lámina (1975) en los dientes 36 y 46. Restauración protésica c o n un puente fijo de metal-resina. A la derecha: radiografía del i m plante de lámina de doble muñón en la mandíbula izquierda d e s p u é s d e 14 años (1989).
Linkow presentó en 1966 por primera vez los implantes de lámina con una forma especial. Estos implantes de lámina, cuya materia prima es el titanio, adquirieron una enorme relevancia a nivel mundial durante los años 70 y aún hoy se consideran como el método ideal de implantación por una parte de los odontólogos dedicados a la implantología.
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Requisitos
La implantología dental exige del terapeuta unos conocimientos biológicos, biomecánicos y quirúrgicos consolidados, así como una actitud terapéutica orientada al paciente. Todo aquel que desee establecer una consulta de implantología con buenos resultados a largo plazo debe poseer una experiencia práctica y un conocimiento profundo del área de la cirugía bucal, protésica, periodoncia e higiene dental. Por otro lado, la consulta se debe organizar y estructurar de manera que se garantice un sistema riguroso de revisiones. Si no se reúnen estas condiciones en la consulta, se debe compensar esta deficiencia con la colaboración estrecha con los colegas especializados en las distintas materias. Por esta razón, en muchos casos, la colaboración experta entre el especialista en cirugía y el especialista en protésica constituye la alternativa más adecuada. Toda consulta de implantología que funcione correctamente debe satisfacer, en principio, los siguientes criterios: • • • • •
Dotación de aparatos, instrumental y personal adecuada. Elevado nivel quirúrgico del odontólogo, personal e instrumental. Amplia experiencia personal en implantología. Elevado nivel protésico del odontólogo y del técnico dental. Sistemas de documentación para archivar las radiografías, fotografías, historia clínica, etc. • Número suficiente de pacientes que requieran tratamiento mediante implante para adquirir la rutina necesaria.
La experiencia demuestra que la gran mayoría de los fracasos en implantología obedecen a una formación y especialización inadecuadas, así como a la experiencia deficiente del odontólogo. Típicamente, los fracasos se pueden atribuir a los siguientes errores del odontólogo dedicado a la implantología: -
Indicación atrevida. Asepsia inadecuada. Supraconstrucción incorrecta. Técnica operatoria inadecuada. Mala selección del implante.
Por lo tanto, el resultado de los tratamientos con implantes depende fundamentalmente de los conocimientos y de la experiencia del odontólogo, de la elección de los pacientes adecuados y de la organización de la consulta, es decir, de un equipamiento adecuado.
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Requisitos
Estructura de la consulta. Dotación de aparatos e instrumentos Los principios de la asepsia y de la esterilidad son esenciales en la implantología osteointegrada. En la consulta dental no se pueden satisfacer ciertamente todas las exigencias que se señalan en un quirófano aséptico, pero es imprescindible establecer las condiciones mínimas para actuar de forma correcta y garantizar la asepsia en las intervenciones quirúrgicas que conlleva la implantología. Lo ideal es disponer de un pequeño quirófano aséptico (Meaglin, 1988). Las condiciones necesarias que deben cumplirse comprenden:
• Preparación:
- Instrumental estéril. - Contraángulo y pieza de mano estéril. - Líquido de refrigeración y lavado estériles. - Instrumentos estériles. • Indumentaria - Bata quirúrgica estéril. - Guantes de goma estériles. - Mascarilla bucal. - Gorro quirúrgico. • Tallas estériles para cubrir al paciente. • No interrumpir nunca la cadena aséptica.
4. C o l o c a c i ó n d e las t a l l a s p a r a la i m p l a n t a c i ó n La intervención quirúrgica se basa en los principios de la asepsia y d e la esterilidad. A la derecha: elementos n e c e s a rios en la consulta dental para proceder a la implantología (en este c a s o , Surgical Drape Kit de Nobelpharma).
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Instrumental básico El Instrumental q u i r ú r g i c o para la Intervención i m p l a n t o l ó g i c a se c o rresponde c o n el instrumental utilizad o habitualmente para la cirugía d e colgajo. Sin e m b a r g o , conviene d i s poner de algunos instrumentos especiales para la inserción de los implantes osteointegrados, aparte los instrumentos específicos d e c a d a uno d e los sistemas (p. e j . , c a l i b r a dor, sonda abotonada).
Para realizar correctamente la intervención quirurgicoimplantológica y sobre todo para garantizar la esterilidad es necesario contar con personal correctamente formado. Normalmente, la inserción del implante osteointegrado es realizada por un equipo de 4 personas: el cirujano, el ayudante, el instrumentista y un «comodín» que se dedica a aspectos especiales (ajuste de la luz del quirófano, regulación del sillón del paciente, etc.). El instrumental quirúgico básico que se requiere se compone aproximadamente de los siguientes elementos:
- Tallas quirúrgicas, pinzas para los paños, tubo de aspiración. - Espéculo dental. - Sonda dental. - Pinzas (dentales, quirúrgicas, anatómicas). - Espátula (Langenbeck, Nobelpharma). - Bisturí. - Raspador, cureta puntiaguda. - Portaagujas, material de sutura. - Tijeras (de disección, de hilo). - Martillo. - Calibre, sonda abotonada, sonda de Miller. - Líquido de lavado estéril. - Torunda de mordida.
Estructura de la consulta Las condiciones básicas para la colocación quirúrgica perfecta de un implante estéril en un lecho congruente, taladrado de forma limpia, además de la técnica quirúrgica, comprenden el uso de fresas y talados con refrigeración externa o interna específicos y adaptados a cada uno de los modelos de implante. El uso de estas herramientras normalizadas exige en general una dotación adicional de aparatos en la consulta, como el taladro quirúrgico y el contraángulo reductor. Los taladros quirúrgicos que se utilizan en implantología deben cumplir ciertas normas: elevada fuerza de tracción, número limitado de revoluciones, dispositivo de refrigeración integrado, garantía de las condiciones estériles de cirugía y sobre todo un volumen adecuado de líquido
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(como mínimo, 50 ml/min) (Hiener, 1992). El recalentamiento del hueso se evita mediante una refrigeración abundante durante el taladrado. La temperatura crítica se sitúa alrededor de 50 °C por cada minuto de trabajo (Eriksson y cois., 1983; Lühmann, 1992). El líquido de refrigeración debe encontrarse estéril y el agua de refrigeración que emerge del dispositivo no se puede reutilizar (por el peligro de contaminación microbiana y pérdida electrolítica del tejido óseo por el gradiente de concentración). La forma más sencilla de refrigeración consiste en aplicar una solución de NaCl fisiológica y estéril que se introduce a través del sistema de bombeo de los taladros en el contraángulo. Por eso, el desarrollo de las fresas quirúrgicas de refrigeración interna representó 6.
Taladro quirúrgico Los taladros diseñados para la i m plantación (en este caso, de A e s c u lap) se ajustan, c o n algunas diferencias, a las exigencias actuales. A la izquierda: envase c o n el i m plante. Para garantizar la asepsia, los implantes deben reunir los siguientes requisitos: embalaje único y estéril, instrucciones adecuadas para su ext r a c c i ó n y registro exacto de las d i mensiones (diámetro, longitud).
7. Contraángulo reductor con ref r i g e r a c i ó n interna S o b r e el área d e trabajo del c o n t r a á n g u l o se b o m b e a una solución de NaCl fisiológica y estéril a través de la cánula (¡limpieza p o s t o p e r a t o ria, agua destilada!). Las piezas d e m a n o y los c o n t r a ángulos c o n una reducción de 1:16, 1:20 o hasta un máximo de 1:100 resultan adecuados. A la Izquierda: fresa del sistema IMZ c o n refrigeración interna.
un enorme avance en la implantología (Kirschner, 1975, 1984). Según Watzek (1992), no existen grandes ventajas de la refrigeración interna con respecto a la externa, cuando se proceda a una comparación directa de ambos métodos. Únicamente, cuando se practica un taladrado profundo en huesos compactos, está claramente indicada la refrigeración interna. A pesar de que la refrigeración sea adecuada, el lecho óseo del implante puede sufrir daños por un número ex-
cesivo de revoluciones, una presión exagerada o la utilización de fresas romas. Sin embargo, si se procede al fresado intermitente, consolidado en cirugía, a la utilización de herramientas quirúrgicas normalizadas y afiladas y se aplican velocidades de aproximadamente 1.000 rpm, no es probable que se alcancen temperaturas críticas (Sutter, 1981; Tetsch, 1991; Grunder y cois., 1986).
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Requisitos
Elección de los pacientes. La entrevista El primer contacto con el paciente, la anamnesis, la primera exploración y, por tanto, el conocimiento personal desempeñan, como en todas las intervenciones dentales, un papel decisivo para el pronóstico del tratamiento implantológico. El paciente debe recibir una explicación sobre su enfermedad, las alternativas terapéuticas, las posibles medidas de implantología, las posibles complicaciones y los costes correspondientes. A las personas que
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C o n v e r s a c i ó n c o n el p a c i e n t e El terapeuta experto puede imaginar ya durante la entrevista el resultado final del tratamiento que se propone. Para ello, el paciente debe confiar en el tratamiento implantológico y, por otra parte, saber que este tratamiento protésico e implantológic o sólo p u e d e dar resultado c o n su colaboración y estimulación positiva.
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E x p l i c a c i ó n al p a c i e n t e El paciente d e b e recibir una explicación detallada d e los hallazgos y del d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l . Si se prevé el tratamiento i m p l a n t o l ó g i c o , deberá otorgar su c o n s e n t i m i e n t o para tratar las zonas del maxilar que no están directamente implicadas en el área d e la I m p l a n t a c i ó n , p o r q u e sólo así se establecen n o r m a l m e n t e las c o n d i c i o n e s para o b t e n e r un buen resultado con el implante.
10. E x p l i c a c i ó n al p a c i e n t e Los vídeos informativos y los folletos ilustrados constituyen otra alternativa para q u e el paciente c o n o z c a el tratamiento implantológico previsto. Sin e m b a r g o , estos m e d i o s auxiliares jamás sustituyen la explicación personal y detallada por parte del t e rapeuta.
dudan, sólo se les debe convencer en casos excepcionales de la idoneidad del tratamiento con los implantes. Es preferible mantener una actitud de prudencia al exponer los resultados terapéuticos finales (pág. 210). De todas maneras, el paciente no debe tener en ningún caso la impresión de que la implantología continúa siendo un tratamiento «experimental». Una exposición insegura conduce automáticamente a la pérdida de confianza y dificulta el tratamiento, sobre todo cuando surgen las dificultades y complicaciones.
Contraindicaciones Elección de los pacientes. Contraindicaciones intrabucales Durante el primer examen clínico se debe obtener un número suficiente de datos para saber si está indicado o no el tratamiento implantológico y protésico. La exploración extrabucal, mediante inspección y palpación, indica si existe una posible disfunción de la articulación temporomandibular. La inspección intrabucal ofrece información sobre la morfología de la cresta alveolar, la relación entre las arcadas, la situación de la mucosa bucal y el estado de higiene del resto de la dentadura (Geering y Kundert, 1992).
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La ortopantomografía ofrece una información imprescindible sobre la estructura ósea existente y los posibles hallazgos patológicos en los maxilares. La inspección de la prótesis de que es portador el paciente nos puede orientar sobre problemas dentales-protésicos especiales, así como sobre la psique del paciente. Durante la primera recogida de datos se pueden reconocer ya algunas contraindicaciones transitorias o generales al tratamiento con implantes.
Contraindicaciones intrabucales • • • • • • • •
Relaciones anatómicas desfavorables entre los maxilares. Relaciones oclusales y funcionales complejas. Hallazgos patológicos en los maxilares. Radioterapia de los maxilares. Lesiones patológicas de la mucosa. Xerostomía. Macroglosia. Mala higiene del resto de la dentición.
Relaciones anatómicas desfavorables entre los maxilares Si durante la inspección, palpación o valoración de la ortopantomografía se aprecia que no se dispone de suficiente soporte óseo y se observa una relación intermaxilar compleja, se debe renunciar a las medidas implantológicas, especialmente los más inexpertos.
Lesiones patológicas de la mucosa La leucoplasia o el liquen plano o erosivo (pápulas, erosiones) impiden la implantación. Las estomatitis suelen constituir un síntoma de diversas enfermedades generales (p. ej., infecciones, enfermedades autoinmunes, etc.) (Bolender, 1988).
Xerostomía Relaciones oclusales y funcionales complejas En caso de disgnatia, las medidas implantológicas sólo están indicadas de forma excepcional. En general, los trastornos funcionales intensos y prolongados del órgano masticatorio descartan el tratamiento implantológico.
La saliva posee propiedades limpiadoras y reductoras de las bacterias. La disminución del flujo salival se considera una contraindicación relativa (Matukas, 1988). Etiología: disminución salival senil (menopausia), enfermedades autoinmunes, tratamiento farmacológico prolongado, etc.
Hallazgos patológicos en los maxilares Macroglosia Los restos radiculares, quistes, cuerpos extraños, granulomas, alteraciones inflamatorias, etc. en el área de imI plantación constituyen, como mínimo, una contraindica£ ción transitoria (Bolender, 1988). Es necesaria una nueva i valoración después del saneamiento y regeneración ósea. I
Los pacientes con desdentación parcial o total de larga evolución pueden experimentar un aumento en el tamaño de la lengua (problemas protésicos, parafunciones). También se han descrito macroglosias en el mixedema, acromegalia, etc. (Rahway y cois., 1988).
I Radioterapia de los maxilares 1
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Mala higiene del resto de la dentición
Conviene actuar con gran prudencia en las implantaf ciones sobre zonas maxilares previamente irradiadas (por ^ la lesión celular y de la pared vascular). Los procesos rege¿ neraüvos se hallan extraordinariamente debilitados (Fischer-Brandies, 1990). Existe peligro de osteorradionecrosiscon ulceración crónica del hueso (Kluth, 1988).
En el momento de la fijación del implante, el resto de la dentición debe mostrar un estado sano, aunque sea de forma provisional, que garantice una adecuada higiene bucal (la valoración prospectiva de la higiene bucal de los pacientes desdentados es compleja).
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Requisitos
Elección de los pacientes. Contraindicaciones generales y médicas Si el odontólogo aprecia algún problema médico general, que precise estudio, debe remitir al paciente para su aclaración al médico general o internista. De esta manera, se pueden reconocer en el preoperatorio los posibles problemas anestésicos, quirúrgicos o psicológicos, que influyen en la integración a largo plazo de los implantes, y los posibles efectos a largo plazo de éstos sobre la salud del paciente (Matukas, 1988).
Aunque las contraindicaciones médicas no contribuyen en exceso a la suma de los factores que motivan el fracaso de los implantes, es indudable que se pueden reconocer en el preoperatorio los pacientes con mayor riesgo. Por lo que respecta a la secuencia temporal, conviene diferenciar entre las contraindicaciones «transitorias» y «generales», y también entre las de carácter «psíquico» o «médico».
Contraindicaciones limitadas en el tiempo • • • •
Enfermedades inflamatorias o infecciones agudas. Embarazo. Administración transitoria de determinados medicamentos. Estados de estrés físico o psíquico.
Enfermedades inflamatorias o infecciones agudas
Administración transitoria de determinados medicamentos
Las infecciones gripales, las bronquitis, las gastroenteritis, las sinusitis, las enfermedades inflamatorias del aparato genitourinario, etc. tienen un carácter autolimitado, si se administra un tratamiento correcto.
Los anticoagulantes e inmunosupresores se administran a menudo de forma transitoria. Sin embargo, no impiden que se proceda a la implantación en un momento posterior.
Embarazo
Estados de estrés físico y psíquico
Durante el embarazo no se debe considerar la intervención quirúrgica implantológica (BraB, 1989) (factores de estrés, posible aparición de una gingivitis gestacional).
Las sobrecargas físicas y las alteraciones psicosociales se deben valorar antes de planear la operación (por el peligro de una sobrecarga psíquica o física) (BraB, 1989).
Contraindicaciones de tipo psíquico • • • •
Cumplimiento inadecuado del tratamiento. Abuso de alcohol y de drogas. Neurosis-psicosis. Pacientes problemáticos.
Cumplimiento inadecuado del tratamiento
Neurosis-psicosis
Si se detecta, por la constitución psíquica o intelectual del paciente, o por su disposición, que el cumplimiento del tratamiento será inadecuado, no deben aplicarse las medidas implantológicas (Melamed, 1989; Alien, 1983).
Estas enfermedades constituyen una contraindicación absoluta de los implantes, debido a que se trata de procesos patológicos complejos con tendencia a las recidivas (Alien, 1984; Matukas, 1988; Shulmann, 1988).
Abuso de alcohol y drogas
Pacientes problemáticos
Este tipo de pacientes son muy poco fiables, cuando se solicita su colaboración o motivación (mala higiene bucal) (BraB, 1989). Además, la malnutrición es frecuente y se asocia a una disminución generalizada de las defensas.
Los pacientes con inestabilidad emocional (con expectativas poco realistas, etc.) deberían recibir tratamiento con medidas menos invasivas, para evitar complicaciones posteriores entre el odontólogo y el paciente.
Contraindicaciones Como el número de autores que se ha ocupado del área marginal de las contraindicaciones médicas generales es muy escaso, las recomendaciones que siguen se basan en consideraciones lógicas y, sobre todo, en la experiencia propia acumulada en los pacientes tratados con implantes. Uno de los mayores problemas, entre la multitud de posibles contraindicaciones de carácter médico, radica en una valoración y ponderación correctas de cada uno de estos cuadros morbosos. De todas maneras, se recomienda una prudencia genérica ante la sospecha de una contraindicación médica,
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porque parte de los fracasos de los implantes no se han podido justificar todavía por problemas dentales. En general, los fracasos se han atribuido a procesos inflamatorios bucales, errores yatrogénicos y problemas mecánicos. Sin embargo, el conocimiento cada vez mayor acerca de los procesos celulares inmunológicos que tienen lugar en el territorio preiimplantario permitirán aclarar en el futuro algunas pérdidas inexplicables de los implantes y, con ello, la importancia de las enfermedades asociadas.
Contraindicaciones médicas generales • • • • • • • •
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Estado general y nutricional. Edad. Medicación concomitante. Enfermedades metabólicas. Enfermedades hematológicas. Enfermedades cardiocirculatorias. Enfermedades del metabolismo óseo. Colagenosis. El implante como foco bacteriano potencial.
Estado general y nutricional. Edad
Enfermedades cardiocirculatorias
Los pacientes caquécticos, pero también los que presentan obesidad llamativa, muestran siempre un mayor riesgo. Por lo que se refiere a la edad, lo más importante es la edad biológica y no la cronológica. De todas maneras, es necesario que el paciente tenga una expectativa mínima de vida (aproximadamente 5 años).
La intervención quirúrgica se puede realizar, aunque a expensas de un mayor riesgo. En este caso es imprescindible revisar el estado circulatorio y conocer la cardiopatía de base en el preoperatorio.
Medicación concomitante Dependiendo de los efectos y reacciones adversas de determinados medicamentos cabe esperar complicaciones intraoperatorias o también tardías (p. ej., corticoides, inmunosupresores, tratamiento antibiótico prolongado). Estos problemas se deben aclarar con el médico de cabecera.
Las enfermedades óseas sistémicas y locales constituyen una contraindicación absoluta (osteomalacia, osteítis deformante, osteogénesis imperfecta, etc.). En las mujeres con osteoporosis posmenopáusica (25% de las mujeres de más de 60 años) conviene valorar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la intervención (págs. 100 y 210).
Enfermedades metabólicas
Colagenosis
La diabetes juvenil (tipo 1) constituye una contraindicación absoluta de los implantes osteointegrados, pero la diabetes del adulto (tipo 2) se considera una contraindicación relativa (Eckert, 1989; Bolender, 1988). En el hipertirodismo destaca la disminución de la función física (osteoporosis) y psíquica.
Trastornos del sistema inmune con inflamación del tejido conjuntivo colágeno (p. ej., esclerodermia, síndrome de Sjógren, artritis reumatoide) (Leyendecker, 1992).
Enfermedades del metabolismo óseo
Implante como foco bacteriano potencial
Los pacientes con prótesis valvulares o que han sufrido una endocarditis bacteriana muestran mayor riesgo (bacteriemia). En cambio, las prótesis vasculares aloplástiI Las enfermedades de los eritrocitos (anemias), leuco- cas (cortocircuito aortocoronario, marcapasos cardíaco, ¿ citos (disminución de las defensas frente a las infecciones) etc.) se consideran de riesgo bajo (Little, 1986; Shulmann, ™. y sistema de coagulación (diátesis hemorrágica) représen- 1988; Becker, 1988). lo tan una contraindicación absoluta al implante osteointe1 grado (Scala, 1987).
I Enfermedades hematológicas
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Requisitos
Elección de los pacientes. Explicación y consentimiento La primera sesión de tratamiento se debe cerrar con una conversación detallada con el paciente, explicándole los hallazgos observados, las posibilidades diagnósticas diferenciales y los riesgos de su enfermedad. El paciente debe sentirse integrado en el proceso de toma de decisiones. La naturaleza, la importancia y las consecuencias de la intervención son aspectos que debe conocer claramente. En casos especiales, la entrevista debe mantenerse en presencia de testigos.
Para la anamnesis y también para la obtención del consentimiento al tratamiento implantológico resulta útil disponer de formularios, que sirven de base para la entrevista y, además, de documentación en casos de problemas legales para el odontólogo. Como los implantes osteointegrados continúan siendo un «tratamiento poco familiar» desde el punto de vista legal, es necesario respetar los principios de un cuidado y esmero exquisitos (Gúnther, 1982).
Formulario d e a n a m n e s i s Apellidos: Dirección: 1.
— - Nombre: — —
Formulario de consentimiento
Fecha d e nacimiento:
Yo, la Sra/el Sr. — — — — — — — — nacido el día otorgo mi consentimiento a la implantación quirúrgica d e las raíces dentales artificiales en mí persona/mi hijo/mí hija
¿Ha padecido usted alguna enfermedad de carácter general? sí/no* En caso afirmativo, ¿cuáles?
2.
En los d o s últimos años, ¿ha ingresado en algún hospital? sí/no* En caso afirmativo, ¿por qué?
3.
¿Ingiere medicamentos d e manera continuada? En caso afirmativo, ¿cuáles?
si/no*
4.
¿Se encuentra embarazada en el m o m e n t o actual?
si/no*
5.
¿Ha padecido alguna d e las siguientes enfermedades? Cardiopatía • Enfermedades circulatorias Diabetes Enfermedades d e hígado — — — — Enfermedades d e la sangre — Reumatismo Alergia Enfermedades renales Enfermedades del tiroides Crisis epilépticas Enfermedades pulmonares Enfermedades gastrointestinales Enfermedades neurológicas SIDA (VIH-positivo)
6.
¿Muestra usted alguna tendencia a sangrar c o n facilidad o a presentar hematoma?
Fecha
sí/no*
Firma
•Tachar lo q u e n o corresponda
nacido el día por parte del Dr. He recibido la explicación d e q u e éste e s un m é t o d o que n o garantiza los resultados a largo plazo del implante dental, ya que, en un pequeño porcentaje d e los casos, los implantes fracasan después d e un tiempo variable. Asimismo, he sido informado d e las otras alternativas terapéuticas que dispongo y d e las complicaciones potencialmente asociadas al tratamiento planeado. He recibido garantías de que sólo seré tratado mediante técnicas ya consolidadas en la práctica. La decisión acerca de la elección d e los sistemas, q u e m e han sido explicados, la dejo en manos del equipo d e tratamiento. Soy consciente de que, e n ciertas circunstancias, puede ser necesaria una ampliación o modificación d e las medidas terapéuticas previstas durante la intervención. He recibido contestación a mis preguntas y a todas las dudas, y las aclaraciones q u e he requerido. Asimismo, soy consciente d e q u e puedo anular este consentimiento en cualquier momento. Doy mí conformidad a las medidas y m é t o d o s previstos, así c o m o a las ampliaciones o modificaciones necesarias. Asimismo, afirmo que he indicado al odontólogo t o d o s mis padecimientos y enfermedades previos. Por último, se m e ha manifestado q u e los resultados del tratamiento dependen fundamentalmente d e la realización d e las visitas d e revisión periódica. Lugar: Firma del paciente
fecha: — Firma del médico terapeuta
Formulario de anamnesis
Formulario de consentimiento
Las medidas implantológicas sólo pueden ser diseñadas de forma concreta por el odontólogo, como último responsable, si el paciente no muestra ninguna contraindicación al tratamiento, después de responder a un formulario de carácter esquemático. Si se observa alguna contraindicación, el odontólogo debe valorar su relevancia clínica y, en caso de duda, proceder a iniciar las medidas diagnósticas o terapéuticas correspondientes a través del médico de cabecera o internista.
El consentimiento se debe obtener siempre después de la explicación del plan de tratamiento. En casos de litigio, el médico terapeuta debe demostrar que ha cumplido su deber de explicación del tratamiento, según establece la ley. Es necesario explicar al paciente el diagnóstico, el tratamiento y el alcance de la intervención implantológica-protésica, así como los costes y posibles riesgos inherentes a la intervención. Por eso, conviene que el paciente otorgue su consentimiento por escrito para el plan de implantología previsto.