RAPORt

DTx: aplikacje zamiast tabletek

DTx, czyli terapie cyfrowe (digital therapeutics), to rozwiązania e-zdrowia, które mogą wspomagać pacjenta w terapii chorób, podobnie jak to się dzieje w przypadku klasycznych leków. Prezentujemy szczegóły na temat tego dynamicznie rozwijającego się rynku, analizujemy otoczenie regulacyjne oraz przytaczamy praktyczne przykłady zastosowań.

czym są terapie cyfrowe? DTx to oparte na dowodach naukowych, mogące poprawiać wyniki leczenia interwencje zdrowotne dostarczane bezpośrednio do pacjenta za pośrednictwem specjalnego oprogramowania (dedykowane systemy IT, strony www, gry, aplikacje mobilne) w celu zapobiegania, zarządzania, łagodzenia lub leczenia szerokiego spektrum chorób fizycznych i zaburzeń psychicznych.

Niektóre interwencje DTx są połączeniem oprogramowania i sprzętu w postaci czujników zewnętrznych, okularów wirtualnej rzeczywistości (VR), asystentów głosowych. Dzięki rozwojowi nowych technologii i miniaturyzacji sensorów, DTx stały się ważnym narzędziem w medycynie. Warto podkreślić, że mówimy o rozwiązaniach opartych na dowodach klinicznych, klasyfikowanych jako urządzenia medyczne. W DTx nie chodzi bowiem o samą technologię, ale o to, jak cyfrowe interwencje są projektowane i wykorzystywane przez pacjentów do osiągania celów zdrowotnych. DTx nie podważają jednocześnie skuteczności wielu innych klasycznych terapii, ale stanowią solidną, nową alternatywę, gdy te interwencje, z różnych powodów, nie przynoszą pożądanych rezultatów. Terapią cyfrową może być aplikacja mobilna pozwalająca leczyć stany lękowe, zarządzać migreną oraz poprawiać jakość snu. To także kurs online dla osób z depresją albo platforma do ćwiczeń pomagających poradzić sobie z bólem pleców, zintegrowana z czujnikiem kontrolującym poprawność wykonywania treningu i systemem monitorowania osiągnięć. Jak widać po tych kilku przykładach, DTx stosowane są najczęściej w chorobach psychicznych, dolegliwościach układu ruchowego oraz innych schorzeniach, gdzie klasyczne leki nie zawsze dają zadowalające rezultaty. Jest cały szereg chorób, w których terapie cyfrowe mogą pełnić rolę uzupełniającą, przykładowo w stanach lękowych objawiających się u pacjentów z nowotworami.

Krajobraz rynku i zakres funkcjonalny Terapie cyfrowe to obecnie najszybciej rozwijający się segment rozwiązań e-zdrowia. Jego wartość globalną szacuje się na ok. 2,88 mld USD ze wzrostem pomiędzy 11,8 a 13,8 mld USD do 2027 roku (+20,5% rok do roku). Te liczby pokazują, że DTx znacznie przewyższają wskaźniki wzrostu dla pozostałych cyfrowych technologii medycznych. Obecnie liderem są Stany Zjednoczone, ale Europa szybko nadrabia zaległości. Prawdopodobnie najważniejszą, ale wciąż niedocenianą wartością DTx jest to, że oferują opiekę opartą na wartościach (value based care). Wyniki zastosowania tych terapii cyfrowych można monitorować wykorzystując do tego celu np. mierniki deklarowanych wyników pacjenta (patient-peported outcome measures – PROMs) oraz aktywacji pacjenta (patient activation measures – PAMs). Trzy aspekty DTx stanowią o ich wartości w medycynie: ● Poprawa przestrzegania zaleceń i zaangażowania w terapię (compliance i adherence). Pacjent może założyć mierzalne cele i obserwować na bieżąco ich realizację. Widoczne z czasem postępy są dla chorego motywatorem, a prowadzone pomiary parametrów zdrowotnych pomagają lepiej zrozumieć stan zdrowia oraz bezpośredni i długoterminowy wpływ zachowania na kondycję psychiczną lub fizyczną. ● Dostęp do konkretnych dowodów na skuteczność. Dzięki analizom anonimowych danych użytkowników, na bieżąco aktualizowane są dowody kliniczne na skuteczność danego rozwiązania. ● Personalizacja opieki. DTx można dopasować do indywidualnych cech pacjenta, stopnia zaawansowania choroby, celów terapeutycznych, warunków otoczenia i zasobów czasowych.

Przykładowo, Kaia Health, lider DTx w terapii przewlekłego bólu układu ruchowego oraz ostatnio także POChP, wykorzystuje narzędzia angażujące pacjentów w bezpośrednie zarządzanie zdrowiem, oferując pomiar kluczowych wskaźników postępu, takich jak zdolność do wysiłku fizycznego, jakość życia, poziom bólu. W przypadku wspomagania terapii POChP, interwencja przyczyniła się do poprawy wyników leczenia pacjentów i zmniejszenia kosztów leczenia jednej z najdroższych chorób przewlekłych. Równie obiecujące efekty przynosi terapia bólu układu mięśniowo-szkieletowego (MSK). Według danych Kaia Health, nieobecności wynikające z dolegliwości bólowych mięśni i stawów statystycznego pracownika wynoszą 11,4 dni. To więcej niż dwa tygodnie. Stąd Kaia Health kieruje swoje rozwiązanie do firm, które chcą zadbać o kondycję fizyczną pracowników. Jest to także alternatywa dla osób, które nie mają czasu lub nie mogą sobie pozwolić na kosztowne zabiegi. Aplikacja okazała się wsparciem podczas pandemii, kiedy większość gabinetów rehabilitacyjnych pozostaje zamknięta. Skuteczność Kaia Health potwierdziły m.in. przeprowadzone i opublikowane w czasopismach medycznych studia kliniczne. Kolejną silną kategorią DTx są narzędzia wykorzystywane w leczeniu dolegliwości psychicznych, takich jak stany lękowe, przygnębienie, lekka depresja. Większość z nich bazuje na teorii psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT). Elementy CBT są wbudowywane do gier, aplikacji przeznaczonych do zmiany niekorzystnych zachowań albo negatywnych schematów myślowych, wirtualnych asystentów. Zaletą jest do-

Kaia Health oferuje terapie narządu ruchu oraz POChP. Specjalny trener prowadzi pacjenta przez kolejne ćwiczenia. Kamera w smartfonie kontroluje poprawność wykonywania ruchów i na bieżąco koryguje błędy.

stępność i elastyczność – pacjent może skorzystać z terapii w dowolnie wybranym czasie i miejscu. Wystarczy jedynie telefon komórkowy. Przykładów skutecznych DTx dla zdrowia psychicznego jest wiele. Wśród nich można wymienić BehaVR (rozwiązanie bazujące na wirtualnej rzeczywistości, które ma zmotywować do zmiany zachowań), Happify (korekcja schematów myślowych), Woebot Health (bazujący na sztucznej inteligencji asystent, który z pomocą chatu ma za zadanie poprawić nastrój, uświadomić negatywne wzorce i pomóc w walce z nimi).

Ramy prawne Rozwiązania z dziedziny DTx dopiero wchodzą na rynek, a ich producenci od niedawna mogą przedstawić dowody naukowe na skuteczność zebrane podczas trwających czasami wiele lat badań klinicznych. Stąd nadal brakuje przepisów regulujących terapie cyfrowe, a nawet listy wymagań, jakie warunki muszą one spełniać. Na terenie Unii Europejskiej dla tego typu systemów można stosować tzw. znak CE, określający ryzyko związane z ich użytkowaniem. Istnieje szereg innych norm mających zastosowanie. Jedną z nich jest Międzynarodowa norma IEC 62304 dla oprogramowania wykorzystywanego w urządzeniach medycznych. Obejmuje ona oprogramowanie wbudowane w urządzenie medyczne lub będące jego integralną częścią oraz oprogramowanie, które samo w sobie jest urządzeniem medycznym (tzw. oprogramowanie samodzielne lub oprogramowanie jako urządzenie medyczne – SaMD). Europejska wersja tej normy, EN 62304, zawiera listę norm podrzędnych, zharmonizowanych w ramach dyrektywy dotyczącej urządzeń medycznych MDD (93/42 EEC). Wszystko wskazuje na to, że wkrótce ISO 14971:2019 uzupełni obecnie rozporządzenie dotyczące urządzeń medycznych MDR (UE 2017/745) w celu zharmonizowania standardów zarządzania ryzykiem. Dla porównania, amerykańska Agencja Żywności i Leków FDA wymieniła już tę normę ISO w grupie uznanych norm i można ją stosować w USA. Warto wspomnieć, że zakwalifikowanie oprogramowania jako wyrobu medycznego w trzeciej edycji ISO 14971 (Aneks F), po raz pierwszy wprowadza temat bezpieczeństwa danych i cyberbezpieczeństwa do DTx. W Europie pierwsze państwa podejmują legislacyjne próby uregulowania terapii cyfrowych, starając się w ten

Belgijski model certyfikacji aplikacji zdrowotnych. Rozwiązania, których skuteczność potwierdzona została badaniami klinicznymi, mogą być wystawiane na receptę i refundowane przez państwowego płatnika.

sposób wykorzystać ogromny potencjał z nimi związany. Swoją bibliotekę aplikacji zdrowotnych uruchomiła brytyjska służba zdrowia NHS. Belgijski regulator postawił na 3-stopniową kategoryzację DTx. Do trzeciej, najniższej grupy, kwalifikowane są te rozwiązania, które zdobyły europejski certyfikat urządzenia medycznego CE. Aby przejść do poziomu 2, aplikacja musi spełnić określone standardy w zakresie bezpieczeństwa danych, z kolei poziom 1 wymaga przedłożenia dowodów klinicznych na skuteczność rozwiązania. Aplikacje zakwalifikowane do poziomu 1 mogą jednak liczyć na dodatkowy bonus – są refundowane przez państwowego płatnika. Również w Niemczech stworzono ramy prawne pozwalające oficjalnie wprowadzić cyfrowe terapie do systemu ochrony zdrowia. Aby tak się stało, zdefiniowano jakie wymagania musi spełniać tzw. DiGA, czyli cyfrowa aplikacja zdrowotna. Oprócz certyfikatu CE określono szczegółowy katalog wymagań. Zrezygnowano jednak z kryterium skuteczności wykazywanej w badaniach klinicznych kierując się argumentem, że to mogłoby dyskwalifikować wiele świetnych rozwiązań innowacyjnych firm (badania kliniczne trwają czasami wiele lat i są bardzo kosztowne). Niemniej jednak dowody na korzyści dla pacjenta (poprawa wyników leczenia) czy efektywność ekonomiczną trzeba przedłożyć po okresie roku od zatwierdzenia. Aplikacje DiGA mogą być wystawiane na receptę pacjentom ubezpieczonym w państwowych kasach chorych podobnie jak leki, a tym samym ich stosowanie jest refundowane przez płatników. Wśród pierwszych „aplikacji na receptę” znalazły się m.in. wspomagające walkę z nadwagą i otyłością, stanami lękowymi, bezsennością, lekkimi epizodami depresyjnymi; rehabilitację po udarach mózgu itd.

Kryteria sukcesu Aby w pełni wykorzystać swój potencjał, DTx wymagają po pierwsze regulacji i oddzielenia od tysięcy innych aplikacji i urządzeń ubieralnych wrzucanych do jednego worka „cyfrowych rozwiązań wspomagających zdrowie i dobre samopoczucie”. DTx wymagają jasnego zdefiniowania z naciskiem na dowody naukowe, ekonomiczne lub zdrowotne. Dlatego ich zatwierdzaniem powinny zajmować się niezależne instytucje certyfikujące, przykładowo agencje powołane celem kontrolowania i dopuszczania na rynek produktów medycznych. Tylko w latach 2007–2017 na całym świecie opublikowano 571 badań potwierdzających skuteczność rozwiązań, które można zakwalifikować jako DTx. Aby terapie cyfrowe zdobyły zaufanie społeczne, muszą oferować wysoki poziom bezpieczeństwa danych i prywatności (zgodnie z RODO w Europie i HIPAA w USA). Ich twórcy muszą znać dokładnie wytyczne oraz kryteria oceny, które powinni uwzględnić w procesie projektowania rozwiązania. Niemniej ważne są kampanie informacyjne prowadzone w grupie lekarzy i pacjentów. Nie wystarczy refundacja aplikacji przez płatnika – lekarze muszą znać ko-

rzyści z nich wynikające oraz wiedzieć, jak działają. W końcu to oni odpowiadają za zalecane metody leczenia. Z kolei pacjenci muszą zyskać dostęp do zaufanej biblioteki DTx, aby wiedzieć, gdzie szukać odpowiednich rozwiązań. Takie elementy jak łatwość użytkowania dopasowana do użytkownika i bezpieczeństwo danych są bazowe. Biorąc pod uwagę, że aplikacje zdrowotne generują znaczną ilość cennych danych, istotne jest włączenie informacji uzyskanych przez DTx do elektronicznej dokumentacji pacjenta w celu uzyskania pełnego obrazu zdrowia pacjenta. Upowszechnienie korzystania z DTx nie będzie możliwe bez refundacji ze strony ubezpieczycieli zdrowotnych, tak samo jak refundowane są leki. Skoro można zmierzyć efekty zdrowotne, nic nie stoi na przeszkodzie, aby tego typu rozwiązania traktować tak samo jak leki. Dzisiaj aplikacje zdrowotne są tworzone zazwyczaj przez młode startupy. Choć firmy farmaceutyczne coraz częściej widzą szansę w DTx na rozszerzenie tradycyjnych terapii lekowych. Praktycznie każdy koncern farmaceutyczny stworzył już akcelerator innowacji służący jako laboratorium rozwoju najlepszych rozwiązań. DTx nie zastąpią leków, ale zaoferują pacjentowi nową jakość leczenia.

Jaka przyszłość czeka Dtx? W miarę dojrzewania rynku DTx, należy spodziewać się konsolidacji pomiędzy producentami podobnych rozwiązań, przejęć mniejszych firm przez koncerny, w tym farmaceutyczne, planujące uzupełnić ofertę cyfrową dla pacjentów i zaoferować dodatkowe doświadczenie (patient experience). Choć na chwilę obecną to USA są liderem rynku, Europa stara się nadrobić zaległości. Regulacje przyjęte przez Belgię albo Niemcy mogą stać się wzorcem dla innych krajów napędzając dalszy rozwój. Europa zdaje sobie sprawę, że aby konkurować gospodarczo z USA lub Chinami, musi stawiać na innowacje, wymianę danych i wspólny rynek cyfrowy. Elementem sprzyjającym DTx jest miniaturyzacja czujników, postępująca smartfonizacja, rosnący dostęp do szybkiego internetu oraz poprawiająca się świadomość zdrowotna w społeczeństwach na całym świecie, dodatkowo wzmocniona podczas pandemii COVID-19. Inteligentne urządzenia, jak zegarki albo opaski fitness, upowszechniają się i wzbogacają o coraz bardziej zaawansowane funkcje. To one będą stanowiły element wielu nowych rozwiązań DTx, nie wymagając zakupu przez konsumenta dodatkowego gadżetu. Nowym graczem stają się asystenci głosowi. Z ich pomocą można przekazywać pacjentowi instrukcje podczas ćwiczeń, przypominać o czynnościach zawartych w planie leczenia, motywować. Obserwujemy stopniowe poszerzanie się spektrum zastosowań DTx. Punktem ciężkości są i będą choroby przewlekłe, w tym przede wszystkim cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze, nowotwory i otyłość, a odpowiedzialne za 80% kosztów ochrony zdrowia i zdecydowaną większość zgonów, którym można zapobiegać. Terapie cyfrowe w chorobach psychicznych rodzą dużą nadzieję na dotarcie z pomocą tam, gdzie pacjent jej potrzebuje lub w miejscu, w którym czuje się najbardziej komfortowo, czyli w domu. Przy ograniczonych zasobach personalnych i nadal powszechnej stygmatyzacji niektórych chorób, e-leki mogą okazać się złotym środkiem. Kolejnym obszarem o nieodkrytym jeszcze potencjale jest profilaktyka. Producenci terapii cyfrowych będą musieli jednak poradzić sobie z wyzwaniem tzw. compliance, czyli stosowania się do zaleceń. Wielu użytkowników nadal zbyt szybko rezygnuje ze stosowania aplikacji mających na celu zmianę niekorzystnego trybu życia, nie widząc natychmiastowych postępów.

DTx zmienią sposób świadczenia opieki zdrowotnej oraz profilaktyki. Z czasem pomogą podnieść skuteczność stosowania tradycyjnych leków, a dla wielu z nich staną się suplementami. Nowa generacja e-leków zmieni sposób komunikacji z pacjentem, pozwoli spersonalizować leczenie, mierzyć efekty. To zupełnie nowa jakość ochrony zdrowia. 

Źródło: na podstawie „DigitalTherapeutics. Digital Therapeutics. A Comprehensive Review And Outlook�,Meh-�, Mehdi Khaled (Seha).

Aplikacja MySugr pomaga pacjentom z cukrzycą typu II w zarządzaniu chorobą. Pozwala kontrolować wyniki, oferuje dostęp do wskazówek i przypomnień. To najpopularniejsze na świecie rozwiązanie w tej dziedzinie, z którego korzysta 2 miliony osób z 70 krajów. W 2017 roku aplikację kupił koncern farmaceutyczny Roche.