Proantibiotic_Весна 2013 by Polylog PR

2013 / ВЕСНА

a Novartis company Корпоративное издание компании sandoz /antibiotics

ПЕРВЫЙ В СВОЕМ РОДЕ Как правильно выбрать дженерик ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ У ДЕТЕЙ Клинические разборы О БАБИЧЬЕМ ДЕЛЕ История акушерства и гинекологии

Чувство меры

Елена Ушкалова о проблеме дозирования лекарств

СЛОВО РЕДАКТОРА

Уважаемые читатели!

Приятного чтения! Яна Овсянникова главный редактор «ProАнтибиотик» Учредитель и издатель: компания «Сандоз». Материал предназначен для медицинских (фармацевтических) работников. ЗАО «Сандоз», 123317, г. Москва, Пресненская наб., д. 8, стр. 1, комплекс «Город столиц», 8–9 этаж, тел. +7 (495) 660–75–09, www.sandoz.ru.

SANDOZ NEWS

Астматики России

вздохнут свободнее

РОССИИ ПОЯВИЛСЯ первый дженерик монтелукаста. Новый препарат Монтелар® компании «Сандоз» позволяет надежно контролировать и уменьшать выраженность симптомов бронхиальной астмы, восстанавливать функцию внешнего дыхания. Благодаря новинке можно снизить потребность в ингаляционных глюкокортикостероидах или вовсе отказаться от них. Монтелар® могут принимать разные пациенты, начиная с 2-летнего возраста. Для детей препарат выпускается в виде жевательных таблеток с вишневым вкусом

Адрес редакции: 123317, Москва, Краснопресненская наб., 12.

Код Np4: RU1305105502.

Телефоны редакции: (495) 258–20–48, 258–20–45.

Отпечатано в ОАО «Полиграфический комплекс «Пушкинская площадь», 109548, Москва, ул. Шоссейная, 4д.

E–mail: proantibiotic@polylog.ru. Подписано в печать: 30.05.2013.

Складской код: 1-ЖРН-07-АМО-ФАРМ-ПОЛИ-01-13.

Заказ №13–0151. Тираж 20 000 экземпляров.

по 4 и 5 мг, для взрослых — в таблетках по 10 мг. В отличие от оригинального средства новинка представлена в двух вариантах дозировки — по 14 и 28 таблеток в упаковке. Удобна и схема приема — 1 раз в день, желательно на ночь. Это позволяет длительно принимать Монтелар®, добиваясь контроля над симптомами бронхиальной астмы. Дополнительное преимущество новинки — приемлемая цена: в зависимости от размера упаковки Монтелар® на 25–30% доступнее, чем оригинальный препарат. Рег.номер: ЛП-001546, ЛП-001562.

Распространяется бесплатно. Выходит 3 раза в год. Издается при участии КГ «Полилог». Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77–45838 от 15 июля 2011 г.

РЕКЛАМА. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТА, ПОЖАЛУЙСТА, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ.

Приятно, когда есть выбор. Но когда предстоит сориентироваться в сотнях вариантов, мы часто теряемся. Сегодня рынок предлагает массу всевозможных лекарственных средств, среди которых много дженериков, причем их количество с каждым годом растет. Как выбрать препарат с оптимальным соотношением цены и качества и постараться избежать встречи с подделкой или опасным продуктом? Чтобы ответить на этот вопрос, журнал «ProАнтибиотик» провел собственное расследование — его результаты читайте в материале «Первый в своем роде». Также проблему выбора качественных препаратов мы обсудили с нашей главной героиней — известным фармакологом, доктором медицинских наук Еленой Ушкаловой. Она поделилась своим видением ситуации, дала рекомендации, на что обращать внимание при поиске идеального варианта. Три эксперта из Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова — Иван Дронов, Елена Фролкова, Ольга Морозова — пошли дальше. Они оценили эффективность конкретного антибактериального препарата — коамоксиклава — при лечении инфекций мочевой системы у детей. Детским заболеваниям посвящены и сегодняшние клинические разборы: специалисты ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН Дмитрий Поляков и Анастасия Дарманян рассказали о реальных случаях диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза и острого стрептококкового тонзиллита. В завершение оцените наш традиционный репортаж о буднях врачей. В этот раз мы решили не ограничиваться работой нашей героини — иркутского педиатра-нефролога Натальи Мартынович, а узнали о ее увлечениях и даже сыграли несколько партий в настольный теннис.

Плюс один

Рег.номер: П N 011273/01, 011273/02.

ЯНВАРЕ 2013 ГОДА РАСширилась линейка противогрибковых препаратов «Сандоз» — в аптеках появился крем Экзодерил® 30 г. Кроме того, сейчас в портфеле компании представлены одноименные крем 15 г и раствор 10 мл. Запуск новинки укрепил и без того высокие позиции бренда в России: Экзодерил® (нафтифин) — лидер категории наружных противогрибковых средств на отечественном рынке, его доля — 38%*. Препарат выделяется из ряда других за счет своих достоинств. Во-

дно-спиртовой раствор Экзодерил® имеет редкую жидкую форму выпуска, он является препаратом выбора в лечении грибковой инфекции ногтей. Применяется как при комбинированном лечении с системными средствами, так и в монотерапии. При сочетании грибковой инфекции ногтевой пластины и кожи оптимальный эффект достигается при одновременном использовании раствора и крема. * Розничный аудит готовых лекарственных средств в РФ. Рынок наружных противогрибковых средств. Период январьдекабрь’2012, ООО «Ай Эм Эс Хелс».

200

Более круглых столов с использованием инновационных технологий проведет «Сандоз» до конца 2013 года. Участникам покажут видеоролики с 3D– эффектами — это позволит им увидеть и лучше представить, какие процессы идут в организме после принятия лекарственного средства. Проект, не имеющий аналогов на фармацевтическом рынке, начнется осенью. Первыми оценят преимущества инновации врачи и провизоры Москвы, Санкт–Петербурга, Нижнего Новгорода, Перми, Красноярска, Ростова–на–Дону, Владивостока.

В стране

фараонов

РЮШНОЙ ТИФ ДО СИХ ПОР несет смертельную угрозу в развивающихся странах, включая Египет. Важную роль в борьбе с этим заболеванием играет качественная очистка воды, а также осведомленность о причинах возникновения тифа и правильное лечение. В 2012 году компания «Сандоз» в Египте совместно с Египетским обществом гастроэнтерологов разработала и провела специальную образовательно-просветительскую программу для малограмотных женщин в отдельных сельских районах Верхнего Египта. В рамках проекта распространялись плакаты с наглядным изображением профилактических мер, проводились лекции, раздавались специальные наборы для дезинфекции. Для населения партнеры также подготовили информационные брошюры.

В ЦЕНТРЕ СОБЫТИЙ

FDA предупреждает о риске смерти от сердечных патологий

при приеме азитромицина

МАРТЕ 2013 ГОДА НА ОФИЦИальном сайте Управления по контролю за продуктами и лекарственными средствами (FDA) появилось сообщение, что азитромицин может вызвать патологические изменения в электрической активности сердца и, как следствие, привести к смертельно опасным нарушениям сердечного ритма. В частности, существует риск удлинения QTинтервала, снижения уровня калия или магния, замедления сердечного ритма, нерегулярных мышечных сокращений, а также желудочковой тахикардии типа «пируэт». Специалистам здравоохранения рекомендуется учитывать риски, связанные с применением азитромицина, особенно при выборе метода лечения для пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. Источник: U.S. Food and Drug

Administration. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm341822.htm

Амоксициллин/клавуланат

рекомендуется при остром среднем отите у детей

МЕРИКАНСКИЕ ПЕДИАТРЫ опубликовали новые данные по научно обоснованной клинической практике неосложненного острого среднего отита (ОСО) у детей. В частности, сообщается, что амоксициллин/ клавуланат имеет более широкий спектр применения и может быть предпочтительней как первоначальный антибиотик, чем амоксициллин. Кроме того, педиатрическая практика показала, что макролиды, такие как эритромицин и азитромицин, при терапии ОСО демонстрируют ограниченную эффективность в отношении H. influenzae и S. pneumoniae. Что касается клиндамицина, то он недостаточно эффективен при H. influenzae, но может использовать-

ся как самостоятельный препарат при подозрении на пенициллинрезистентную S. pneumoniae (30– 40 мг/кг в день в 3 приема). Однако этот препарат скорее всего не будет эффективен при полирезистентных серотипах. Новые сведения опубликованы в руководстве Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics) и Американской академии семейной медицины (American Academy of Family Physicians) по научно обоснованной клинической практике острого среднего отита у детей с 6 месяцев до 12 лет, вышедшем в свет в марте 2013 года. Источник: Clinical Practice Guideline. The

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, Pediatrics. Volume 131, Number 3, March 2013.

миллионов человек

Отсрочка антимикробной терапии оправдана для хирургических пациентов

будут спасены при успешной реализации Глобального плана «Остановить туберкулез» в 2006–2015 годах. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения распространенность туберкулеза и уровень смертности от него снизятся вдвое.

Как без операции избавиться от фитобезоаров желудка?

РЕЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛИ провели систематический поиск и анализ медицинских публикаций, посвященных способности напитка Coca-Cola растворять фитобезоары желудка — инородные тела из непереваренных растительных волокон. Было изучено 24 статьи с описанием заболевания у 46 пациентов за период с 2002 по 2012 год. Оказалось, что в 91,3% случаев фитобезоары растворились исключительно от употребления Coca-Cola (50% пациентов) или в сочетании с последующей эндоскопической фрагментацией. Только 4 пациентам потребовалось хирургическое лечение из-за тонкокишечной непроходимости. Тем не менее и у 3 из них фитобезоары частично растворились после применения Coca-Cola.

ЧЕНЫЕ ИЗ США ПРЕДПОЛОжили, что консервативное начало антимикробной терапии у пациентов с предполагаемой инфекцией, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля, до получения объективных данных, подтверждающих нозокомиальную инфекцию, не будет негативно влиять на показатель летальности. Для подтверждения гипотезы было проведено двухлетнее псевдоэкспериментальное наблюдательное когортное исследование. Как выяснилось, консервативная тактика ведения пациентов действительно сопряжена с меньшим уровнем летальности, большей частотой исходно рационального назначения антимикробной терапии и ее меньшей продолжительностью, чем при интенсивном подходе. Источник: Hranjec T., e.a. Aggressive versus

conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-acquired infec-

Источник: Ladas S.D., e.a. Systematic re-

tion: a quasi-experimental, before and after

view: Coca-Cola can effectively dissolve

observational cohort study. Lancet Infect Dis.

gastric phytobezoars as a first-line treat-

2012; 12(10): 774–80.

ment. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37(2):

www.antibiotic.ru

169–73. www.antibiotic.ru

Чувство меры

Текст: Инга Кремлева Фото: Дмитрий Терновой

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Жизнь лекарства на рынке определяет простое соотношение «польза — риск». Безопасность препарата в значительной степени зависит от дозы. О проблемах точности дозирования и наиболее верных путях их решения рассказывает ведущий научный сотрудник Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава РФ, профессор кафедры общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов (РУДН), доктор медицинских наук Елена Ушкалова.

Люди ошибаются — Елена Андреевна, когда впервые серьезно занялись изучением ошибок в дозировании лекарственных средств? — Серьезно этой проблемой в мире стали заниматься не так давно. В 1999 году был опубликован доклад Института медицины США «Ошибаться свойственно человеку: построение более безопасной системы здравоохранения». Ученые проанализировали все врачебные ошибки и выяснили, что они приводят к большему количеству летальных исходов в год, чем СПИД, рак и автомобильные катастрофы вместе взятые. Наиболее распространенные среди них ошибки диагностики и ошибки, связанные с применением лекарственных средств. А самый популярный просчет, связанный с использованием препаратов, — неточность дозирования. Это основная причина предотвратимых побочных эффектов и летальных исходов. А у детей, к сожалению, они встречаются в три раза чаще, чем у взрослых. В конце доклада авторы сделали заключение, что «ошибки нельзя полностью предотвратить, но их можно контролировать путем изменения дизайна систе-

мы здравоохранения». И, прежде всего, нужно изучить и устранить объективные причины, способствующие их развитию. — Какие, например? — Как правило, медицинские работники ошибаются не потому, что они хотят ошибиться, а потому, что существуют факторы, которые благоприятствуют появлению ошибок, их росту. Например, чем интенсивнее и напряженнее работа, тем больше ошибок. Многие лекарственные препараты имеют сходные этикетки. В частности, упаковки Хлорида калия и Хлорида натрия одного производителя часто бывают очень похожими, название препаратов написано мелкими буквами. Естественно, уставшая медсестра в острой ситуации может схватить не то лекарство. Кроме того, как показывает практика, многие потребители плохо понимают инструкцию по медицинскому применению лекарств. В Америке специально провели исследование, в котором участвовали женщины детородного возраста с нормальными когнитивными функциями. Оказалось, что только 32,1% опрошенных смогли на осно-

вании инструкции правильно объяснить, как приготовить жидкую лекарственную форму парацетамола для ребенка, и отмерить необходимое количество препарата. Сама форма лекарственного средства также может послужить источником ошибок при дозировании. Как известно, ориентация на массу тела в любой возрастной группе — наиболее удобный способ при расчете дозы препарата. Допустим, пациенту 65 кг мы должны давать 2 мг лекарства на 1 кг массы тела. Если в таблетке 500 мг, то человеку нужно принимать примерно ¼ таблетки. Попробуйте при делении добиться точности. Как показывают результаты зарубежных исследований, даже профессиональные провизоры, имеющие в своем распоряжении специальные устройства (tablet splitters), не могут точно разделить таблетку. И потом, как мы знаем, далеко не все таблетки можно делить. Учитывая сложившуюся ситуацию, многие международные ассоциации, например Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США), выступают против де-

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ления таблеток, называя это рискованной практикой. — Вы ссылаетесь на данные лишь западных исследований. Возможно в России другая ситуация… — Отнюдь. Недавно мы совместно со смоленскими коллегами провели сравнительный анализ. Его результаты подтвердили, что источником ошибок дозирования могут стать нерациональная лекарственная форма и информация, изложенная в инструкции. Мы сравнивали данные, содержащиеся в инструкциях двух применяемых в педиатрии препаратов — Амоксиклава® и Флемоклава Солютаб®. Оказалось, что диспергируемые таблетки Флемоклава Солютаб не обеспечивают адекватного дозирования практически ни в одной возрастной группе детей. Даже при условии деления таблеток пополам, что не предусмотрено инструкцией по применению препарата и не рекомендуется для комбинированных лекарств типа амоксициллина/ клавуланата в целом. В некоторых возрастных

В Америке только 32,1% опрошенных смогли на основании инструкции правильно объяснить, как приготовить жидкую лекарственную форму парацетамола для ребенка, и отмерить необходимое количество препарата

группах не удается отмерить даже минимально рекомендуемую самим же производителем дозу — 20 мг/кг в сутки по амоксициллину. Например, при назначении в дозе 125 мг 3 раза в сутки ребенку 5 лет с массой тела 20 кг суточная доза Флемоклава Солютаб составляет 18,75 мг/кг в сутки (по амоксициллину), ребенку

7 лет с массой тела 24 кг — 15,6 мг/ кг в сутки. В других случаях (дети 3 месяцев, 1 года, 7 лет) реальная доза на кг массы тела превышает максимально допустимую производителем (60 мг/кг в сутки по амоксициллину). При этом суточная доза клавулановой кислоты (15,625 мг/кг) в случае использования максимальной дозы

Флемоклава Солютаб у детей 3 месяцев, 1 года, 2 и 7 лет превышает не только максимально рекомендуемую регуляторными органами Российской Федерации (10 мг/ кг), но и максимально допустимую инструкцией по применению препарата (15 мг/кг), что опасно с точки зрения развития гепатотоксических реакций. При расчете максимально рекомендуемых суточных доз Флемоклава Солютаб в 4 из 7 проанализированных случаев (2, 7, 10 и 11 лет) оказалось, что ребенок должен принять 6 таблеток препарата в сутки, а в одном случае (ребенок 5 лет с массой тела 20 кг) — 9 (!) таблеток с содержанием действующего вещества 125 мг + 31,25 мг, т.е. 3 таблетки в один прием, что Европейская комиссия по лекарственным средствам считает неприемлемым для пе-

Даже проверенный справочник не гарантирует ни врачу, ни лицу, ухаживающему за пациентом, грамотное применение препаратов, в том числе антибиотиков. Исследования показывают, что в разных информационных источниках, которые считаются авторитетными, дозы приводятся разные. диатрических лекарственных форм. Назначение в данном случае лекарственной формы 250 мг + 62,5мг является off-label, так как она разрешена для использования только у детей старше 7 лет. Производитель также разрешает прием препарата в жидкой лекарственной форме — «растворять в ½ стакана воды (минимум 30 мл), тщательно размешивая перед употреблением». Однако в упаковке отсутствуют дозировочное устройство и четкая информация по расчету доз детям разного возраста. Таким образом, приготовление жидкой формы требует наличия в доме мерной емкости с адекватной ценой деления, а от родителей — достаточных навыков для проведения расчета. К сожалению, прием суспензии Флемоклава Солютаб также не гарантирует точности дозирования даже в случае ее безупречного приготовления, так как концентрация активного вещества в ней может быть неодинаковой на разных «уровнях» (на дне, где имеется осадок, она будет высокая, в верхней части — низкая). Кроме того, максимально рекомендуемая доза Флемоклава Солютаб (60 + 15 мг/кг в сутки) для детей младше 2 лет не изучена в клинических исследованиях, о чем свидетельствует соответствующее указание в инструкции по применению оригинального препарата амоксициллина/клавуланата Аугментина. Напротив, Амоксиклав удовлетворяет критериям, предъявляемым к педиатрическим препаратам: он выпускается в ра-

циональной лекарственной форме (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь) и снабжен градуированной дозировочной пипеткой, обеспечивающей точность дозирования во всех возрастных группах детей. Рекомендуемые дозы препарата (и по амоксициллину, и по клавуланату) соответствуют данным, полученным в клинических исследованиях, и рекомендациям регуляторных органов.

Только по рекомендации — Вы говорите о врачебных ошибках. Но ведь в лечении тех же детей участвуют не только медики, но и родители. А многие из них сейчас ищут информацию о заболеваниях и препаратах в интернете. — Это действительная очень опасная практика, ведь достоверность представленных в интернете данных зачастую весь-

ма сомнительная. Как-то мы с профессором Леонидом Соломоновичем Страчунским проанализировали всемирную сеть — посмотрели, какие там даются рекомендации пациентам, в том числе по содержимому домашней аптечки. «Эксперты» настоятельно советуют приобрести антибиотики — это уже должно насторожить. За рубежом без рецепта ты вообще не купишь антибактериальные препараты, а у нас в России вам рекомендуют иметь их в домашней аптечке. Список обязательных антибиотиков — отдельная тема. В одном тексте предлагалось обзавестись тремя препаратами: тетрациклином, левомицетином, сульфаниламидом. Этой рекомендации больше 30 лет! Например, сегодня применение левомицетина ограничено эпизодами, которые не поддаются терапии, в частности, его используют для лечения

// ИНТЕРЕСЫ

Фармакология. Я из семьи потомственных врачей. Родители у меня хирурги. Все детство за завтраком наблюдала, как они рисуют на салфетках технику проведения предстоящих операций. Наверное, еще тогда поняла, что хирургия — не мое. Я хотела стать психиатром. Чтобы реализовать мечту, после окончания медицинского факультета в РУДН решила защищать диссертацию на кафедре фармакологии — планировала изучить один из вопросов клинической фармакологии в психиатрии. Но этим замыслам не суждено было сбыться. На кафедре я год просидела без темы — в такой ситуации мне ничего не оставалось, как взяться за диссертацию по клинической фармакологии в терапии. И пока я ее писала, поняла, что фармакология — это именно то, чем я хочу заниматься. Впрочем, психиатрия из моей жизни не ушла. Моя дочь Анна стала психиатром. У нас много общих статей по клинической фармакологии психотропных препаратов и фармакотерапии психических расстройств. В соавторстве написали 4 книги по лечению психических заболеваний во время беременности и кормления грудью.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

менингита. Все потому, что этот антибиотик вызывает такое тяжелое осложнение, как апластическая анемия, которая в 50% случаях заканчивается летальным исходом. Впрочем, даже проверенный справочник не гарантирует ни врачу, ни лицу, ухаживающему за пациентом, грамотное применение препаратов, в том числе антибиотиков. Исследования показывают, что в разных информационных источниках, которые считаются авторитетными, дозы приводятся разные. Это тоже является объективной первопричиной ошибок. Например, в одном справочники пишут: минимальная доза 20 мг, максимальная — 60 мг. В дру-

— Как же в такой ситуации добиться точности дозирования? — За рубежом разрабатываются различные рекомендации по выбору и дозированию антибиотиков в зависимости от заболевания. В них содержится подробный алгоритм, учитываются нюансы. Только в этом случае можно избежать ошибок, предусмотреть все особенности пациента. В России такие рекомендации тоже стали появляться. — Т.е. в идеале подобные рекомендации должны разрабатываться для каждого заболевания, даже если речь идет об обычной простуде? — В идеале, да. Только доказательная база для лечения просту-

Недавно ВОЗ проанализировал 2 000 трав, которые принимали беременные: в 200 растениях было обнаружено повышенное содержание колхицина, обладающего тератогенными свойствами. гом просто указывается доза — 30– 40 мг. Зачастую в инструкциях по применению на два препарата с одним и тем же действующим веществом могут быть разные рекомендации. В одном случае минимальная и максимальная доза может быть 20–60, в другом — 30–40.

ды ограничена. Во многих случаях можно обойтись без лекарств вообще, пользуясь средствами народной медицины. И уж точно при неосложненной простуде не следует применять антибиотики, поскольку возбудителями простуды являются вирусы, на которые антибиотики не дей-

// ИНТЕРЕСЫ

Расшифровка генома. Расшифровка генома открывает перед человечеством большие перспективы. Благодаря этому идея индивидуального подхода в лечении воплотится в полной мере. Лекарства и линия лечения станут выбирать в зависимости от генома человека — ошибиться с выбором препарата и дозы будет весьма затруднительно.

ствуют. Не следует применять и жаропонижающие средства при не очень высокой температуре, так как, во-первых, сама лихорадка является защитной реакцией организма, а во-вторых, самые безопасные лекарства могут в редких случаях вызывать серьезные побочные эффекты, в том числе с летальным исходом. Например, парацетамол — препарат выбора в качестве анальгетика и жаропонижающего средства в педиатрии — основная причина пересадок печени у детей. 14% случаев гепато-токсичности в США обусловлено именно передозировкой, вызванной парацетамолом. Впрочем, при выборе народных средств тоже нужно быть осторожным. Например, принято считать, что травы — это наиболее безопасное лечение, врачи очень любят рекомендовать его беременным женщинам. Между тем с позиций доказательной медицины единственное растение, которое доказало свою эффективность и безопасность во время беременности (для лечения утренней тошноты и рвоты), — имбирь. И то он должен произрастать в экологически чистых местах. А по данным специалистов по лекарственным растениям, как правило, собираемые травы растут в следующих условиях — с двух сторон шоссе, с третьей — железная дорога. Что в этой травке — никому не известно! Недавно ВОЗ проанализировал 2 000 трав, которые принимали беременные: в 200 растениях было обнаружено повышенное содержание колхицина, обладающего тератогенными свойствами.

Наука и практика — Насколько такие рекомендации востребованы среди практикующих врачей? — Согласно западным исследованиям, на практике врачи редко следуют этим рекомендациям. И это при том, что за рубежом рекомендации носят обязательный характер, а судебные

разбирательства относительно врачебных ошибок — весьма частое явление. В России ситуация похожая — спрос на подобные разработки невелик. — Многие отечественные медики оправдывают свой отказ следовать рекомендациям тем,

что в нашей стране другие социально-экономических условия. Например, по их мнению, учитывая российские реалии, лучше делать ставку на длительную антибактериальную профилактику. — Одна из самых страшных ошибок. Она приводит к росту антибиотикорезистентности.

// ИНТЕРЕСЫ

Интернет. Когда еще писала диссертацию, проводила много времени в библиотеке, как правило, с минимальной пользой для себя. С появлением интернета ситуация изменилась: при небольших усилиях ты получаешь максимальный результат. Впервые познакомилась с всемирной сетью в 1992 году, когда поехала на стажировку в США. Мне нужно было написать статью: необходимые данные о препаратах, клинических исследованиях я как раз нашла в интернете. Сегодня в сети провожу как минимум 8 часов в сутки. Это идеальный помощник не только в профессиональных делах, но и в личных. В частности, если нужно подготовиться к предстоящему путешествию, лучшего средства, чем интернет, не найти.

Это раньше антибиотики принимали по две недели, считая, что нужно добить всех микробов до последнего. Тогда, мол, не будет резистентности. А потом поняли, что добить невозможно. Более того — чем дольше лечим, тем больше создаем мутантов. Сейчас главная задача — снизить количество микробов до того уровня, чтобы организм сам смог дальше бороться с инфекцией. Но пока медицинское сообщество осознало эту мысль, некоторые антибактериальные препараты превратились в бесполезные средства. К сожалению, в мировой литературе опубликованы примеры случаев с летальным исходом при инфекциях, вызванных мультирезистентными возбудителями, которые устойчивы к действию всех существующих антибиотиков.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

И у нас будет аналогичная ситуация, если мы будем таким образом распоряжаться антибиотиками — делать ставку на длительные профилактические курсы. Ничего нового мир не придумал. В последние годы на рынок выходят антибактериальные

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии мне прямо сказал: «Еще несколько лет назад понятие “доказательная медицина” для меня было пустым звуком». Обратите внимание, что такая позиция была даже не у рядового терапевта, а у эксперта, к мнению которого прислушиваются. Безус-

В одном тексте предлагалось включить в домашнюю аптечку три препарата: тетрациклин, левомицетин, сульфаниламид. Этой рекомендации больше 30 лет! препараты тех же групп, которые уже применяются. А поскольку новинки имеют сходную структуру, то уровень резистентности к ним иногда даже более высокий, чем к старым препаратам из этой же группы. Поэтому нам стоит ценить то, что мы имеем в данный момент. — Складывается впечатление, что ученые и практикующие врачи, что называется, по разные стороны баррикад? — Недавно была в регионе, где мы проводили круглый стол. Так

ловно, не всех врачей удается убедить в необходимости брать на вооружение рекомендации. Но даже на моих глазах за последнее десятилетие произошли положительные изменения — врачи стали больше прислушиваться к мнению ученых, обращают внимание на исследования — это то, что может их убедить. Пришло осознание, что доказательная медицина — это единственное на сегодняшний момент средство, которое позволяет объективно оценить конкретный препарат, его влияние на пациента.

Не зря международные регуляторные органы требуют, чтобы производители проводили необходимые исследования эффективности и безопасности. Причем безопасность важно продолжать изучать и при применении препарата в реальной медицинской практике. Ведь в клинических исследованиях принимает участие ограниченное число пациентов, что не позволяет выявлять редкие, но серьезные побочные реакции, которые могут даже стать причиной отзыва препарата с рынка. В России врачи уделяют недостаточное внимание безопасности лекарств и редко сообщают регуляторным органам о побочных реакциях. Гораздо больше медицинское сообщество обсуждает проблему недостаточной эффективности лекарств.

Цена репутации — С чем это связано? — С появлением на российском рынке большого числа дженериков. Например, количество препаратов с действующим веществом диклофенак уже превысило 200. Попробуй сориентироваться в таком разнообразии! В США есть «Оранжевая книга», где перечислены одобренные FDA ле// ИНТЕРЕСЫ

Путешествия. Полноценно отдыхаю я только в путешествиях. Очень люблю теплые страны, спокойно переношу любую жару. Однажды, когда я отдыхала на Гоа, впервые в жизни подумала: «А может остаться тут навсегда?». Мол, сдам в Москве квартиру, а здесь сниму дом, денег от сдачи столичной недвижимости хватит и на жизнь. Планировала даже маленького внука взять с собой: он бы походил в местную школу, выучил английский. Но потом я поняла, что такой размеренный образ жизни меня бы быстро утомил — выдержала бы от силы месяц. Потом заскучаю по родным краям и, конечно, по работе.

карственные средства с оценкой терапевтической эквивалентности. У нас, как вы понимаете, такого «навигатора» нет.

рат, себестоимость одной таблетки была 7 копеек. Из чего нужно «лепить» эту таблетку? Из муки дороже будет!

— На что же нужно обращать внимание при выборе дженерика? — Во-первых, на репутацию производителя. Посмотрите — работает ли фармацевтическая компания только на российском рынке или по всему миру. Гарантом качества является деятельность организации в странах Северной Америки и Евросоюза. Во-вторых, у эффективного препарата не может быть очень низкая цена. Бесплатный сыр бывает только в мышеловке. Например, разница в цене между оригинальным препаратом ципрофлоксацин и самым дешевым дженериком достигает 60 раз. Трудно представить, из чего и в каких условиях делали этот дженерик, чтобы получить столь низкую цену. Как-то выступала на кардиологической конференции в Самаре. Меня пригласили провести отдельный стол для главных районных кардиологов, которые в своей практике использовали лекарственное средство местного производства. Неподалеку от города выпускался препа-

— Выбор препарата врачом зачастую обусловлен социальной политикой государства, которая направлена в сторону удешевления лечения. Например, не секрет, что в рамках полиса ОМС стараются применять недорогие лекарства. — Безусловно, иногда дешевое лечение не значит плохое. Нужно учитывать и особенности заболевания, и состояние больного, и качество препарата. Во всем мире в дотируемой медицине оригинальный препарат после окончания срока действия патента заменяется дженериком. Но дженерик должен быть качественным и терапевтически эквивалентным оригиналу. Снижение цены препарата совсем не равнозначно снижению стоимости лечения. Пример простой. Как известно, при регистрации дженериков требуются только данные по биоэквивалентности. Регуляторные требования разных стран допускают расхождение в основных фармакокинетических параметрах между оригинальным пре-

паратом и дженериком +/-20–25%. Причем, согласно рекомендации ВОЗ препаратом сравнения можем быть не обязательно оригинальное лекарственное средство, а хорошо зарекомендовавший себя дженерик. В результате при сравнении нового дженерика с другим дженериком, который изначально отличался от оригинала на -/+20–25%, может выясниться, что разница опять составила -/+20–25%. Таким образом, новинка отличается от оригинального препарата не на -/+20–25%, а уже на -/+40–50% — лекарственное средство уже менее активное. И чтобы получить такой же эффект, как от оригинала, дозу нового дженерика нужно увеличить, т.е. придется закупать лекарства в гораздо больших количествах, чем планировалось. В такой ситуации никакой экономии не будет. Кроме того, дженерик может чаще вызывать побочные реакции, для диагностики и коррекции также могут понадобиться дополнительные средства, иногда весьма существенные. Все-таки не зря говорят, что скупой платит дважды. Благодарим гостиницу Crowne Plaza Moscow за помощь в организации фотосессии.

Александр Дюма. Читать научилась в 5 лет. Введения в книгах всегда пропускала, за что однажды получила выговор от мамы. Она считала, что во вступлениях можно много интересной информации почерпнуть. Маму я послушалась. Первой книгой, которую я стала читать с самого начала, оказалась «Три мушкетера». Введение представляло собой критическую статью в духе советского

времени. И прочитав ее, я решила, что сам роман Дюма — ужасно скучная вещь, поэтому книгу отложила в сторону. А спустя пару месяцев в московских кинотеатрах запустили французский фильм «Три мушкетера». И так он мне понравился, что, вернувшись домой, я вновь открыла забытую книгу и дочитала ее. В результате Дюма стал одним из моих лю-

бимых писателей. Кстати, благодаря его книгам у меня впервые сложился образ Франции, которую я очень люблю. Обожаю Париж — очень комфортно себя там чувствую. Мою любовь к этому городу

разделяет внук Костя. Он был еще маленький, когда мы впервые оказались в Париже. Обычно равнодушный к романтике, скупой на эмоции внук шел, разинув рот, и все повторял: «Как красиво!!!».

Рег. номер Амоксиклав Квиктаб®: ЛСР-005243/08. Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03.

// ИНТЕРЕСЫ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Мастер

комбинации В редакцию «ProАнтибиотик» часто поступают вопросы от врачей, которые интересуются, насколько оправдан выбор того или иного антибиотика при лечении различных заболеваний. По просьбе читателей три эксперта из Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова — Иван Дронов, Елена Фролкова, Ольга Морозова — проанализировали эффективность ко-амоксиклава при терапии инфекций мочевой системы у детей.

нфекции мочевой системы (ИМС) широко распространены в детском возрасте — заболеваемость в России составляет около 18 случаев в год на 1000 детей [1]. До 9% девочек и до 2% мальчиков к возрасту 7 лет имеют в анамнезе хотя бы один подтвержденный эпизод ИМС. Часто отмечается рецидивирование заболевания — повторный эпизод пиелонефрита в течение года наблюдается у 30% девочек и 15–20% мальчиков [2]. Эффективность лечения и прогноз ИМС прежде всего зависят от

// АВТОРЫ

Иван Дронов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней, врач – клинический фармаколог Университетской детской клинической больницы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Елена Фролкова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ольга Морозова, кандидат медицинских наук, заведующая межклинической бактериологической лабораторией Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

рациональности и своевременности антибактериальной терапии [3]. В 1983 году провели первое пилотное клиническое исследование амоксициллина/клавуланата при лечении ИМС у детей. В нем приняло участие 32 пациента в возрасте от 1 месяца до 12 лет. Задача была оценить не только эффективность и безопасность, но и фармакокинетику препарата. Исследование показало хороший клинический эффект, высокий профиль безопасности и выгодные фармакокинетические показатели комбинации амоксициллина и клавуланата [4]. Полусинтетический антибиотик амоксициллин является производным ампициллина и вместе с ним составляет группу аминопенициллинов, которые, как и другие β-лактамы, оказывают бактерицидный эффект за счет угнетения синтеза клеточной стенки. Аминопенициллины активны в отношении многих грамположительных бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтерококков, коринебактерий, листерий и др.), ряда грамотрицательных бактерий (нейссерий, гемофильной палочки, хели-

кобактера, отдельных кишечных бактерий — Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.), многих анаэробных бактерий, спирохет, актиномицетов [5–6]. По сравнению с ампициллином амоксициллин обладает значительно лучшей фармакокинетикой: при пероральном использовании препарат создает более высокие и стабильные концентрации в крови и тканях, его биодоступность составляет около 90% и не зависит от приема пищи, тогда как у ампициллина биодоступность не превышает 40% и значительно снижается при одновременном приеме пищи. Еще одна важная особенность амоксициллина — он создает очень высокую концентрацию в моче. К недостаткам аминопенициллинов также относится разрушение всеми известными β-лактамазами, в связи с чем препараты данной группы утратили свое значение в терапии многих инфекций [5–6]. Так, в настоящее время аминопенициллины не используются в лечении ИМС, так как подавляющее большинство штаммов E.coli продуцируют β-лактамазы [3]. Преодоление резистентности, обусловленной продукцией β-лактамаз, возможно при использовании комбинации аминопенициллина с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой и др.). По своей химической структуре ингибиторы β-лактамаз также являются β-лактамами, которые сами практически лишены антибактериальной активности, но способны необратимо связываться с ферментами бактерий и путем «самопожертвования» защищать антибиотик от гидролиза. Комбинация амоксициллина с солями клавулановой кислоты (ко-амоксиклав) — наиболее изученная и широко применяемая среди ингибиторозащищенных β-лактамов. Сочетание с клавуланатом не только восстанавливает активность амоксициллина в от-

ношении штаммов бактерий со вторичной резистентностью, связанной с продукцией β-лактамаз (в частности, E.coli, P.mirabilis), но и придает амоксициллину активность в отношении ряда микроорганизмов с природной резистентностью к аминопенициллинам (в частности, бактерий рода Klebsiella, P. vulgaris) [5, 7]. В научной литературе представлен ряд доказательных исследований, показавших высокую эффективность ко-амоксиклава при ИМС у детей. Установлено, что этот антибиотик не уступает по эффективности цефалоспоринам II–III поколения, а также то, что пероральный курс ко-амоксиклава сопоставим со ступенчатой терапией (цефтриаксон внутривенно, а затем ко-амоксиклав перорально) [8]. При выборе антибактериальных средств для лечения ИМС у детей имеются определенные сложности, которые обусловлены возрастными ограничениями использования фторхинолонов (препараты выбора при ИМС у взрослых) и высоким уровнем резистентности основных возбудителей к ряду ранее широко используемых препаратов (аминопеницилинам, ко-тримоксазолу, цефалоспоринам I поколения) [3]. Также необходимо учитывать, что у детей первых двух лет жизни изолированная инфекция нижних мочевыводящих путей встречается редко, в большинстве случаев ИМС протекает в виде пиелонефрита и цистита. В связи с этим, для лечения ИМС у детей раннего возраста в большинстве случаев недопустимо назначение антибактериальных препаратов, которые не создают необходимых концентраций в паренхиме почек — нитрофуранов, хинолонов, фосфомицина, нитроксолина [9]. Согласно современным российским рекомендациям выбор антимикробных препаратов для лечения пиелонефрита у детей ограничивается ингибиторозащищенными пенициллинами и цефалоспоринами II–III поколения.

При тяжелых формах заболевания также могут быть использованы цефалоспорины IV поколения и карбапенемы (в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами), а в отдельных случаях, по витальным показаниям, фторхинолоны. Для лечения изолированного цистита рекомендуется использовать ко-амоксиклав и фосфомицин, а также цефалоспорины II поколения, нитрофураны и хинолоны. Ко-амоксиклав рассматривается в качестве препарата выбора при ИМС у детей как при пиелонефрите, так и при цистите. Препарат назначается внутрь и внутривенно в дозе 20–45 мг/кг в сутки (в расчете по амоксициллину) в 3 приема. Длительность курса терапии, так же как и для других β-лактамов, составляет 7 суток для

разных континентах (Австралии, Швеции, Словакии, Вьетнаме, Иране). Уровень резистентности E.coli к ко-амоксиклаву в Иране приближался к 40%, тогда как в Швеции он был менее 10% [14]. В России структура и резистентность возбудителей ИМС у детей были изучены в 2000– 2001 годах в рамках мультицентрового исследования «АРМИД-1», которое включало 8 лечебно-профилактических учреждений в 7 городах. По его данным основными возбудителями внебольничных ИМС у детей являются бактерии семейства кишечных (80,6%), преимущественно E.coli, которая обнаруживалась в среднем в 53% случаев (41,3–83,3% в различных центрах). В то же время определен-

Существенную долю — более 20% — в структуре возбудителей ИМС у детей по нашим сведениям составили энтерококки, в подавляющем большинстве случаев — Enterococcus faecalis. цистита и не менее 14 суток для пиелонефрита [3, 5]. Ко-амоксиклав, наряду с цефалоспоринами II–III поколения, рекомендуется к применению при ИМС у детей и в других странах, в частности в США и Италии [10–11]. В последние годы серьезной проблемой является рост резистентности возбудителей ИМС, в том числе у детей, к различным антибактериальным препаратам. В ряде исследований было показано снижение чувствительности бактерий семейства кишечных (прежде всего E.coli) к ко-амоксиклаву [12–13]. Однако необходимо отметить, что имеются существенные различия в данных локальной резистентности. В этой связи большой интерес представляет исследование резистентности E.coli, выделенной при ИМС у детей в 5 странах на

ную долю (8,5%) в этиологической структуре ИМС у детей занимали энтерококки. Резистентность E.coli к ко-амоксиклаву составила 3,9%, что было сопоставимо с большинством цефалоспоринов II–III поколения [3]. Нами были проанализированы сведения за 2010 год по бактериологическому исследованию мочи у пациентов с ИМС из различных клинических больниц Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (включая пациентов университетской детской клинической больницы). Чаще всего выделялись бактерии семейства кишечных, среди которых доминировала E.coli. Данные по чувствительности к антимикробным препаратам трех основных представителей, выделенных из мочи у пациентов с ИМС, представлены в таблице 1.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Представители семейства Enterobacteriaceae, выделенные из мочи у пациентов с ИМС, во всех случаях сохраняли чувствительность только к меропенему. К ко-амоксиклаву отмечался умеренный уровень резистентности (чувствительность сохраняли более 80% штаммов), что было сопоставимо с цефалоспоринами II поколения. Высокий уровень резистентности был зафиксирован к цефазолину, фторхинолонам, очень высокий — к налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу и ампициллину. В целом довольно высокий уровень резистентности связан с тем, что были рассмотрены возбудители как внебольничных, так и госпитальных ИМС. Необходимо отметить, что существенную долю (более 20%) в структуре возбудителей ИМС у детей по нашим сведениям составили энтерококки, в подавляющем большинстве случаев — Enterococcus faecalis. При этом все выделенные штаммы E.faecalis сохраняли чувствительность к пенициллинам, в частности к ко-амоксиклаву. Если учесть природную резистентность энтерококков к цефалоспоринам, то наши данные подтверждают, что коамоксиклав — наиболее удачный пероральный антибиотик для эмпирической терапии ИМС у детей.

Таблица 1. Чувствительность к антимикробным препаратам бактерий семейства кишечных, выделенных из мочи у пациентов с ИМС (диско—диффузионный метод)

Доля чувствительных штаммов (%) Антимикробный препарат

E.coli

K.pneumoniae

Proteus spp.

n=960

n=148

n=93

Ампициллин

Ко-амоксиклав

Цефазолин

Цефуроксим

Цефотаксим

Цефепим

Меропенем

100

Фосфомицин

Ко-тримоксазол

Нитрофурантоин

Налидиксовая к-та

Норфлоксацин

Ципрофлоксацин

Таким образом, факты, представленные в научной литературе, а также результаты нашего исследования антибактериальной резистентности основных возбудителей свидетельствуют о том, что ко-амоксиклав остается в числе препаратов выбора для лечения ИМС у детей. В России антибиотик, содержащий амоксициллин и клавуланат, выпускается под маркой Амоксиклав®. Он производится в форме таблеток, покрытых оболоч-

кой, и диспергируемых таблеток (для детей старше 12 лет), порошка для приготовления пероральной суспензии (для детей с 0 лет), а также порошка для приготовления инфузионного раствора. При этом упаковка специальной детской формы препарата — порошка для приготовления пероральной суспензии — содержит дозировочную пипетку, позволяющую принимать максимально точную дозу, предписанную врачом.

1. Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей//Рос. Вестн. Перинатал. Педиатр. — 2000 — Т. 45, N 1 — с. 24–29. 2. Паунова С.С. Инфекция мочевой системы у детей (этиология, патогенез, клиника)//Медицинский научный и учебно-методический журнал. — 2002 — Т. 9 — с. 56–72. 3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей: пособие для врачей. — 2002 — 21 с.

4. Al Roomi L.G., Sutton A.M., Cockburn F., McAllister T.A. Amoxicillin and clavulanic acid in the

treatment of urinary infection//Arch. Dis. Child. — 1984 — Vol. 59, N 3 — p. 256–259. 5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007 — 464 с. 6. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Пенициллины. Часть I. Природные и полусинтетические пенициллины//Клиническая Антимикробная Химиотерапия. — 2000 — Том 2, N 1 — с. 32–38. 7. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Пенициллины. Часть II. Ингибиторозащищенные и комбинированные пенициллины//Клиническая Антимикробная Химиотерапия. — 2000 — Том 2, N 2 — с. 67–70.

8. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children//Cochrane Database Syst. Rev. — 2007 — Vol. 17, N 4 — CD003772. 9. Справочник врача по педиатрии/Под ред. Н.А. Геппе — М:Миклош. — 2002 — 324 с. 10. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months//Pediatrics. — 2011 — Vol. 128, N 3 — p. 595–610. 11. Ammenti A., Cataldi L., Chimenz R., et al.; Italian Society of Pediatric Nephrology. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for

the diagnosis, treatment and follow-up// Acta Paediatr. — 2012 — Vol. 101, N 5 — p. 451–457. 12. Chakupurakal R., Ahmed M., Sobithadevi D.N., et al. Urinary tract pathogens and resistance pattern. J. Clin. Pathol. — 2010 — Vol. 63, N 7 — p. 652–654. 13. de Lucas Collantes C., Cela Alvargonzalez J., Angulo Chacón A.M., et al. Urinary tract infections: antibiotic resistance and clinical follow up// An. Pediatr. (Barc). — 2012 — Vol. 76, N 4 — p. 224–228. 14. Ramos N.L., Dzung D.T., Stopsack K., et al. Characterisation of uropathogenic Escherichia coli from children with urinary tract infection in different countries//Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2011 — Vol. 30, N 12 — p. 1587–1593.

Рег. номер Амоксиклав Квиктаб®: ЛСР-005243/08. Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03.

Список литературы:

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Текст: Ирина Иванова

О бабичьем деле

Родить здорового ребенка — мечта большинства женщин. И желание это осуществимо — в любые времена и при любых нравах. Были бы добрые помощники. История это доказывает.

Врачи Древней Греции знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось. Кстати, древнегреческий миф о рождении самого бога медицины Асклепия — как раз об этой операции: Асклепия извлек из трупа матери его отец — Аполлон. Надежда на божество Во время первобытно-общинного строя женщина, скорее всего, рожала сама, перекусывая пуповину, как это делают животные. При необходимости роженицу поддерживали мать, сестра, бабка. В эпоху рабовладельческого строя рожающей женщине уже старались помочь. У египтян, евреев и китайцев акушерская помощь находилась всецело в руках повитух. Например, в Древнем Египте, чтобы узнать о беременности, повивальная бабка давала «пациентке» напиток, приготовленный из травы бу-ду-ду-ка и молока женщины, родившей мальчика. Беременность предполагалась, если напиток вызывал рвоту. Чтобы определить пол будущего ребенка, брали зерна ячменя и пшеницы, смачивали их мочой беременной женщины и следили за прорастанием. Если первой прорастала пшеница, предсказывали, что будет девочка, если ячмень — мальчик. Наряду с доморощенной диагностикой в те времена применялись настоящие научные подходы. В частности, в древнеегипетском «гинекологическом папирусе» из Кахуна (XXX век до н.э.) упоминаются некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки, опухоли, воспаления. Еще большие познания в области акушерства и гинекологии демонстрируют врачи Древней Индии: в аюрведических трактатах рассказывается о неправильных положениях плода, при которых рекомендуется производить поворот на ножку и на головку. Врачам

Древнегреческие акушерки часто принимали роды у себя на дому. Этой весьма дорогой услугой пользовались женщины, которые хотели сохранить тайну рождения ребенка.

Древней Греции были известны уже некоторые хирургические методы родоразрешения, например, они знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось. Кстати, древнегреческий миф о рождении самого бога медицины Асклепия — как раз об этой операции: Асклепия извлек из трупа матери его отец — Аполлон. Древние римляне преуспели во многих направлениях. Они значительно усилили «божественную» акушерскую помощь. К услугам римлянок — богиня менструации Флюония, богиня матки Утерина и богини деторождения Диана, Кибела, Юнона и Мена. Более того, каждое положение плода в матке имело свою богиню: рождением плода вперед головкой ведала Проза, а родами при ножном и ягодичном предлежаниях, а также при поперечных положениях — Постверта. Впрочем, главную роль в истории акушерства и гинекологии

сыграли все-таки исследования и изобретения древнеримских врачей. Так, в I–II веках хирург и акушер Архивен впервые применил при осмотре влагалища и шейки матки зеркало, которое он назвал диоптра. Другие врачи — Цельс, Соран, Гален применяли различные методы акушерского и гинекологического обследования, проводили операции поворота плода «на ножку», извлечение его за тазовый конец, эмбриотомию. Кроме того, они были знакомы с опухолями гениталиев (фиброма, рак), смещениями и выпадениями матки, воспалительными заболеваниями. / / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Акушерство (от фр. accoucher — помогать при родах; лат. obstetricia — родовспомогательное искусство, акушерская помощь) — учение о беременности, родах и послеродовом периоде. Гинекология (лат. gynaecologia; от греч. gyne — женщина и logos — учение) — в широком смысле слова — учение о женщине, в узком смысле — учение о женских болезнях. Оба эти направления — древнейшие отрасли медицинских знаний, и до XIX века они не разделялись: учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Наука и жизнь

В Средние века занятие акушерством считалось низким и неприличным, тем более для врачей-мужчин. Принимали роды по-прежнему повитухи. Только в самых тяжелых случаях, когда роженице и плоду угрожала смерть, на помощь призывался мужчинахирург. Причем подобная услуга была доступна лишь состоятельным женщинам. Остальные довольствовались поддержкой «бабки» и часто вместо акушерской помощи получали от нее наговоренную воду либо амулет. Столь устаревшие методы продолжали действовать на фоне серьезного научного прорыва. В частности, стремительное развитие анатомии привело к большому числу открытий в гинекологии. Так, именно в этот период великий анатом Везалий впервые правильно описал строение матки женщины. Другой его знаменитый коллега — итальянец Габриель Фаллопий — подробно изучил маточные трубы, получившие его имя (фаллопиевы трубы). Римский профессор анатомии Евстахий дал точное описание строения женских половых органов. Аранций, ученик Везалия, вскрывая трупы беременных женщин, описал развитие человеческого плода, его связь с матерью. Итальянец Леонардо Боталло детально изучил кровоснабжение плода. А знаменитый французский хирург и акушер Амбруаз Паре восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода «на ножку», применяемый при поперечном положении плода, ввел в широкую практику гинекологические зеркала. Именно он первым рекомендовал использовать быстрое освобождение матки от содержимого для остановки маточного кровотечения, он же изобрел молокоотсос. На новый уровень вышли и гинекологические операции. Так, немецкий хирург Траутман одним из первых в 1610 году успешно провел кесарево сече-

Влагалищное зеркало, XVII век.

В XIX веке цервикальный расширитель использовали для расширения шейки матки во время родов. Впоследствии от таких инструментов отказались, потому что они часто приводили к разрыву шейки матки.

/ / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Аспазия — выдающаяся врач–акушерка Долгое время научными изысканиями в области акушерства и гинекологии занимались врачи-мужчины. Проза жизни — принятие родов — доставалась женщинам-акушеркам: повитухам, «перерезывателям пуповины», бабкам. Одной из немногих представительниц прекрасного пола, вошедших в историю Древнего мира, стала врач и акушерка Аспазия, жившая во II веке нашей эры. Теоретические и практические познания она изложила в книге, дошедшей до сегодняшних дней. В ней освещены такие вопросы, как гигиена беременности, уход за больной при выкидыше, исправление смещенной матки, расширение вен наружных половых органов, лечение кандилом и грыж. Здесь также описаны методы обследования матки и влагалища путем пальпации и с помощью влагалищного зеркала.

ние на живой роженице. Кроме того, были внедрены оригинальные методы удаления абсцессов из полости малого таза, восстановительная операция, производимая при выпадении матки. Впервые англичанин Питер Чемберлен, а позже — немец Лоренц Гейстер предложили использовать при сложных родах акушерские щипцы. Также изучались такие анатомические понятия, как размеры таза, что позволяло более или менее точно предсказать течение родов и быть готовым к возможным осложнениям. Изобретение Антони ван Левенгуком микроскопа позволило детальнее изучать микростроение женских половых органов — на основе этих данных стали складываться начальные представления о функции различных отделов репродуктивного тракта.

Повитухи за партой На Руси мужчина в процесс родов никогда не вмешивался, он — знахарь или «балий», «ведун» — оказывал населению любую другую медицинскую помощь. А вот повитуха не только принимала роды, совершала первый уход за младенцем, но и помогала в крестьянском хозяйстве — она считалась защитницей и охранительницей матери и ребенка. Впервые повлиять на деятельность повивальных бабок государство попыталось в начале XVIII века. В 1704 году Петр I издал указ, запрещавший под страхом смертной казни убивать родившихся уродов, что ранее практиковалось. Для увеличения народонаселения царь организовал первые убежища для новорожденных, от которых матери

/ / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Акушерские стулья

В 1870-ые годы экразер применяли для отщемления геморроидальных узлов, а также опухолей матки и яичников.

Современную позу для родов — в положении лежа — впервые использовали во Франции в XVII веке. Дело в том, что Луи XIV хотел, спрятавшись за занавеской, увидеть рождение ребенка у одной из любовниц, для чего женщину во время родов положили на спину. Если вспомнить всю историю человечества, то до XIX века женщины в Голландии, например, рожали на специальных акушерских стульях. Они были созданы по аналогии с «живыми акушерскими стульями» — так голландцы называли женщин, на коленях у которых рожали беременные. Такой способ был распространен в XVI–XVII в Европе. В Америке во втором пе-

На Руси мужчина в процесс родов никогда не вмешивался, он — знахарь или «балий», «ведун» — оказывал населению любую другую медицинскую помощь. по различным причинам хотели избавиться. Кроме того, в период его правления так называемое естественно-интуитивное «женское» ведение беременности и родов стало вытесняться медицинским научно-обоснованным «мужским» подходом к процессу родоразрешения. Впрочем, вплоть до начала XIX века «врачам не только не разрешалось изучать акушерство на человеческом теле, но если врач исследовал роженицу без повивальной бабки, то его отдавали под суд». Дочь Петра I — Елизавета Петровна — продолжила дело отца. При ее поддержке президент Медицинской канцелярии Павел Кондоиди вынес на обсуждение в собрании Правительствующего Сената «Представление о порядочном учреждении бабичьева дела в пользу общества». Проект состоял

из 29 пунктов, определявших программу шестилетней подготовки акушерок, порядок аттестации уже имеющихся повивальных бабок, необходимое их число в обеих столицах, оплату их труда, порядок передачи профессии по наследству и многое другое. Первые акушерские школы открылись в 1757 году при военных госпиталях — Московском и Петербургском сухопутном. Вначале не обошлось без трудностей. В частности, повивальных бабок, желающих учиться, оказалось немного. Так, в Москве самостоятельно практикующих было четыре, и все четыре — вдовы: драгунского квартирмейстера, фабриканта, шпажного мастера, солдата. Они и стали первыми ученицами в Московской акушерской школе. Кроме того, Кондоиди, определяя порядок оплаты акушер-

риоде родов рожали на боку. Во многих странах, например, в Средней Азии, живы предания о родоразрешении на корточках. А у ацтеков богиня деторождения даже изображена в виде женщины, сидящей на корточках, с родившейся и находящейся между ногами головкой младенца. Сегодня уже во многих европейских странах обратили внимание, что роды проходят легче и менее травматично, если сидеть на корточках или стоять на четвереньках.

ских услуг, рассчитывал, что роженицы станут добровольно платить деньги в казну — на поддержание акушерских школ. Но роженицы всех сословий попросту перестали приглашать к себе бабок с образованием, довольствуясь услугами повитух. Такое положение вещей довело акушерок почти до нищенства. Только после этого сбор отменили и выделили из казны ежегодную сумму на поддержание бабичьего дела — по 3 000 рублей ежегодно каждой из школ. Постепенно акушерское образование приобрело вес в обществе, число дипломированных повивальных бабок выросло. Если в 1757 году в Москве работало 4 акушерки, то в 1817 их было уже 40, а в 1840 году — 161. В 1899–1900 учебном году только Военно-медицинская академия в Петербурге готовила около 500 повивальных бабок. В 1902 к услугам рожениц было 9 000 акушерок, из которых 6 000 жили и работали в городах, а 3 000 — в сельских местностях.

Пока все дома В XVIII веке в Европе начинают открываться родильные дома. В России подобное заведение по-

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

В 1897 году на праздновании 100-летия Императорского Клинического повивального института его директор лейб-акушер Дмитрий Отт с печалью отмечал: «98% рожениц в России по-прежнему остаются без всякой акушерской помощи!»

явилось в Москве в 1764 году. По указу Екатерины II при университете начал работу воспитательный дом и при нем родовспомогательное отделение, в состав которого входил родильный госпиталь. Изначально такие учреждения предназначались для бедных женщин, а также для незамужних рожениц в качестве тайного убежища. Например, деньги на постройку первого крупного родильного дома в Санкт-Петербурге дал заводчик Порфирий Демидов — из человеколюбивых побуждений, как если бы выделил изрядную сумму на создание ночлежки или богадельни. Вскоре после их организации врачи в разных странах встретились с тяжелым, часто смертельным осложнением — «родильной горячкой», т.е. послеродовым сепсисом. В первой половине XIX века массовые эпидемии этого заболевания стали бичом родильных домов. В отдельные периоды XVIII — первой половины XIX веков летальность от послеродового сепсиса колебалась от 10 до 40–80%. Неутешительная статистика, многовекое скептическое отношения к родильным учреждениям — все это привело к тому, что большинство женщин России еще долго предпочитали рожать дома. Так, в 1897 году на праздновании 100-летия Императорского Клинического повивального института его директор лейбакушер Дмитрий Отт с печалью

отмечал: «98% рожениц в России по-прежнему остаются без всякой акушерской помощи!» Женщины по прежнему игнорировали достижения науки, которые к тому времени вывели акушерство и гинекологию на новый уровень. В частности, в XIX веке произошли два крупных события, которые сильнейшим образом отразились на развитии родовспоможения. Вопервых, введение эфира и хлороформа в целях обезболивания, а во-вторых, начало работы по изучению путей распространения инфекции во время и после родов и первых средств борьбы с

ней. Развитие акушерства пошло по пути все большего внедрения в практику лекарственных и хирургических принципов и научных методов. Начало хирургическому направлению в российской гинекологии положил Александр Китер. В течение 10 лет он руководил кафедрой акушерства в Петербургской медико-хирургической академии. Из-под его пера в 1858 году вышел первый в России учебник по гинекологии «Руководство к изучению женских болезней», именно он произвел первую в стране чрезвлагалищную операцию удаления мат/ / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Отец русского акушерства Нестор Максимович-Амбодик — выдающийся отечественный специалист в области акушерства. Он написал первое оригинальное русское руководство по акушерству в 6 частях с превосходным атласом «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» — лучшее пособие до середины XIX столетия. В нем Максимович-Амбодик осветил все вопросы акушерства на современном ему уровне знаний, а также коснулся некоторых элементов гинекологии: анатомии, физиологии, патологии женского организма и гигиены женщины. В 1782 году он первым из русских врачей получил звание профессора повивального искусства. Именно он стал основоположником научного акушерства,

педиатрии и фармакогнозии в России, организовав преподавание бабичьего дела на высоком для своего времени уровне: приобрел акушерский инструментарий, лекции сопровождал демонстрациями на фантоме и у постели рожениц. Фантом женского таза с деревянной куклой-ребенком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы («клещи») с деревянными рукоятками, серебряный катетер и прочие инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам.

К 1960 году в СССР насчитывалось уже более 200 тысяч родильных коек. По сравнению с царской Россией произошло 30-кратное увеличение количества коек при одновременном падении рождаемости.

ки, пораженной раком. Его ученик Антон Крассовский первым в стране сделал овариотомию, предложил оригинальную классификацию форм узкого таза, четко разделив понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз», и разработал показания для наложения акушерских щипцов, ограничив их неоправданное применение при узком тазе.

Время перемен Система родовспоможения, к которой привыкли современные россиянки, начала формироваться после революции. Государственный институт подготовки повивальных бабок по инерции работал до 1920 года. А потом грянула реорганизация здравоохранения. В декабре 1922 года на IV Всероссийском съезде здравотделов подняли вопрос о введении уголовной ответственности за незаконное врачевание. В итоге повивальных бабок, продолжавших практику ведения нормальных родов, стали подвергать судебному преследованию и последующей ссылке. Повивальные институты и школы перепрофилировали — там перестали готовить специалистов по нормальной физиологии. Был взят курс на всемерный охват рожающих женщин врачебными услугами — родильные дома стали основным местом родов, и широкие массы получили доступ к медицинской

помощи, что спасло жизни многих женщин. К 1960 году в СССР насчитывалось уже более 200 тысяч родильных коек. По сравнению с царской Россией произошло 30-кратное увеличение количества коек при одновременном падении рождаемости. К постели рожающей женщины вместо повивальной бабки встал врачспециалист по патологии. Началось внедрение стандартизации медицинских услуг. В 1935–1936 годах было введено массовое обезболивание родов. В целом ХХ век предложил женщине кардинально новые решения старых проблем. Повсеместное внедрение в практику антибиотиков совершенно преобразило акушерство и гинекологию. Число инфекционных осложнений после родов резко сократилось: если раньше знаменитая «родильная горячка» была обычным явлением, то сегодня это — ЧП и повод для служебного разбирательства. Антибиотики также кардинально улучшили качество терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы: теперь лечение проходит эффективнее, быстрее, не возникает многих опасных осложнений, например, бесплодия или патологий плода. Кроме того, благодаря совершенствованию различных лекарственных препаратов начали легко корректировать менструальный цикл и момент

зачатия, лечить климактерические расстройства, небольшие доброкачественные опухоли яичников и матки. Применение кольпоскопии и цитологических исследований позволило врачам на ранней стадии выявлять рак матки, а созданный метод радикальной операции — своевременно избавляться от опухоли. Значительно улучшило качество жизни женщины и развитие видеоэндоскопии, криохирургии, лапароскопии: пребывание пациентки на операционном столе и в стационаре сократилось, восстановление после процедуры ускорилось, исчезли послеоперационные рубцы. Еще 100 лет назад бесплодной женщине ничего не оставалось, как смириться со своей судьбой. А сегодня благодаря вспомогательной репродуктивной технологии — экстракорпоральному оплодотворению, а также операции на внутриутробном плоде она может стать матерью здорового малыша.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Истории в деталях Дмитрий Поляков

Анастасия Дарманян

Сегодня клинические разборы посвящены острым тонзиллофарингитам у детей. Своими записями поделились два эксперта ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН: научный сотрудник отделения оториноларингологии, кандидат медицинских наук Дмитрий Поляков и врач-педиатр отделения диагностики и восстановительного лечения кандидат медицинских наук Анастасия Дарманян.

Клинический пример 1

Тимофей А., 2 года 2 месяца, поступил в отделение на 4-е сутки заболевания с жалобами на боль в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Из анамнеза: болезнь началась с фебрильной лихорадки, температура доходила до 39,4 ºС, далее присоединилось затрудненное носовое дыхание, налеты на небных миндалинах, боль в горле. Ребе-

нок получал жаропонижающие, чувствовал себя неплохо. На 3-й день заболевания педиатр выявил увеличение переднешейных лимфатических узлов, что послужило поводом для назначения антибактериальной терапии. Мальчик получал амоксициллин в дозе 24 мг/кг/сут. Тем не менее лихорадка сохранялась, поэтому ребенка госпитализировали. При поступлении у Тимофея наблюдались яркие катаральные

явления: гиперемия конъюнктив и задней стенки глотки, небные миндалины III степени, обильные сливающиеся налеты белого цвета. Носовое дыхание было резко затруднено за счет увеличения глоточной миндалины (аденоидов), отделяемое в общих носовых ходах — скудное, слизистое. Увеличение переднешейных лимфатических узлов — до 2 см в диаметре, подвижные, безболезненные, плотно-эластической

консистенции. Печень + 2 см, селезенка + 1,5 см из-под края реберной дуги. В общем анализе крови: лейкоциты 22,4 х 109/л, с/я 58%, п/я 1%, лф. 33%, мон. 5%, СОЭ 15 мм/ч. С-реактивный белок 31,2 мг/л, прокальцитонин < 0,5 нг/мл, АСЛ-О < 25 МЕ/мл. Диагноз: в отделении клинически заподозрили инфекционный мононуклеоз. Этот диагноз подтвердили лабораторные исследования: выяв-

лен высокий титр IgM к вирусу Эпштейна — Барр. Назначения: Выявление вирусной этиологии заболевания вкупе с неэффективностью антибиотика, несмотря на высокий уровень маркеров воспаления, позволило воздержаться от продолжения системной антибактериальной терапии. Лихорадка купировалась самостоятельно на вторые сут-

ки пребывания в клинике. На 3-й день госпитализации (7-е сутки от первого приема антибиотика) на коже лица, туловища, конечностей появилась пятнисто-папулезная сыпь ярко-розового цвета со склонностью к слиянию без зуда. В данном случае возраст ребенка и обнаруженные катаральные явления ставили под сомнение стрептококковую этиологию заболевания. Кроме того, нали-

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

чие гепатоспленомегалии вместе с острым тонзиллитом и увеличенными шейными лимфатическими узлами могли навести на подозрение, что у мальчика инфекционный мононуклеоз. В такой ситуации возможна отсрочка начала терапии до получения результатов культурального исследования. Однако если поводом для начала лечения был высокий уровень лейкоцитов, следовало назначить антибиотик из группы цефалоспоринов I поколения. А при вероятности экстратонзиллярной бактериальной инфекции и опасности появления амоксициллиновой экзантемы лучше сделать ставку на цефалоспорины II поколения. Отсутствие эффекта от лечения в течение 48 часов, а также подтверждение вирусной этиологии заболевания стали бы основанием для отмены антибиотика.

Клинический разбор 2

Михаил К., 13 лет, осмотрен амбулаторно на 2-е сутки болезни, сопровождающейся лихорадкой до 37,9 °С, умеренной интоксикацией, слабостью, интенсивной болью в горле, усиливающейся при глотании. Из анамнеза известно, что в течение последних 4 месяцев перенес 3 аналогичных эпизода острого тонзиллофарингита, при одном из которых бактериологически выделен бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Во всех случаях получал системную антибактериальную терапию: 2 раза амоксициллин в дозе 23 мг/кг/сут в течение 7 дней, последний раз (около 3 недель назад) — азитромицин в дозе 12 мг/кг/сут в течение 5 дней (курсовая доза 60 мг/ кг). Каждый раз эффект от проводимого лечения в виде нормализации температуры тела развивался в течение 1–2 суток. При осмотре: состояние средней тяжести за счет умеренной интоксикации, субфебрильной лихорадки (37,7 °С) и наличия выраженного болевого синдрома.

Переднешейные лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5–2 см, плотно-эластической консистенции, немного болезненные. При орофарингоскопии: слизистая оболочка преддверия и полости рта розовая, чистая. Установлена ортодонтическая конструкция для постоянного ношения. Единичные петехии на мягком небе. Небные миндалины I–II степени с белым налетом. Яркая гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Иных катаральных явлений нет. Зев симметричен, тризма и гиперсаливации нет. Диагноз: острый стрептококковый тонзиллит. На момент осмотра возможность культурального бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста на БГСА отсутствовала. Тем не ме-

нее диагноз мальчику поставили точный, учитывая анамнез рецидивирующего тонзиллофарингита с однократно доказанной БГСА-этиологией и быстрый эффект от антибактериальной терапии при лечении предшествующих эпизодов. Также взяли в расчет оценку 4 балла по шкале McIsaac на момент осмотра (регионарный шейный лимфаденит; отсутствие катаральных явлений, в том числе кашля; налет на небных миндалинах; возраст 9 лет). Назначение: Мальчику назначили амоксициллин/клавуланат в дозе 40 мг/ кг/сут на 10 дней внутрь, также он получал симптоматическую местную обезболивающую терапию. Учитывая крайне выраженную боль в горле при глотании, было отдано предпочтение

ся болью в горле при глотании. Амбулаторно обследование не проводилось, была назначена симптоматическая терапия. Лечение не дало эффекта — девочку госпитализировали. При осмотре катаральных явлений не обнаружено. Зафиксировано увеличение переднешейных лимфоузлов до 2 см в диаметре, они умеренно болезненны при пальпации. Гиперемия небных дужек, небные миндалины II степени, в лакунах содержимое белого цвета. В общем анализе крови: лейкоциты 14 х 109/л, с/я 51%, п/я 15%, лф. 18%, мон. 9%, СОЭ 36 мм/ч, в биохимическом анализе крови: СРБ 29,2 мг/л, прокальцитонин < 0,5 нг/мл, АСЛ-О 126 МЕ/ мл. Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) положительный,

Если поводом для начала лечения был высокий уровень лейкоцитов, следовало назначить антибиотик из группы цефалоспоринов I поколения. (с любым из существующих фенотипом резистентности). Выбор защищенного аминопенициллина был продиктован высоким риском контаминации полости рта и ротоглотки ко-патогенной флорой, продуцирующей β-лактамазы, — такое заражение могло быть обусловлено как селекцией резистентных штаммов при предшествующих курсах антибактериальной терапии, так и ношением несъемной ортодонтической конструкции.

Клинический разбор 3 Вероника Ш., 12 лет, госпитализирована в отделение на 7-й день заболевания с жалобами на боль в горле при глотании. До этого в течении недели у девочки наблюдалась лихорадка до 39 ˚С, сопровождающая-

что в дальнейшем подтверждено культуральным исследованием материала с небных миндалин (обильный рост S. pyogenes). Диагноз: острый стрептококковый тонзиллит. Назначения: Препарат выбора при стрептококковом тонзиллите — амоксициллин. Однако месяц назад девочка получала амоксициллин для лечения острого риносинусита и, вероятнее всего, в полости рта пациентки была флора, вырабатывающая β-лактамазы. Поэтому Веронике назначили амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав®) в дозе 40 мг/кг/сут. Лихорадка купировалась в первые сутки лечения, далее исчезла боль в горле, нормализовалась фарингоскопическая картина. Амоксиклав® назначили курсом на 10 дней (с

рекомендациями по эрадикации БГСА). Через 2 недели ребенка вновь госпитализировали с клинической картиной узловатой эритемы. Фарингоскопическая картина нормальная. В анализах: лейкоциты 12,2 х 109/л, СОЭ 25 мм/ч, СРБ 146 мг/л, ПКТ < 0,5 нг/мл, АСЛ-О 293 МЕ/мл. Экспресс-тест на БГСА отрицательный, культуральное исследование материала с небных миндалин — роста нет. Был назначен диклофенак с положительным эффектом. Учитывая подростковый возраст ребенка и отсутствие катаральных явлений (несмотря на невысокий уровень маркеров бактериального воспаления), стрептококковая этиология заболевания была наиболее вероятна. Ребенок болел давно, поэтому требовалось немедленно принять решение о назначении антибактериальной терапии. Такая возможность была благодаря положительному результату экспресс-теста на стрептококк группы А (его результат далее был подтвержден культуральным исследованием, а также быстрым ответом на назначение антибиотика в виде нормализации температуры). Последующее развитие узловатой эритемы, наиболее вероятно, связано с поздним началом антибактериальной терапии (8-е сутки) стрептококковой инфекции. Выполнение экспресс-теста или культурального исследования амбулаторно на начальном этапе заболевания и назначение адекватной антибактериальной терапии в первые дни позволило бы избежать не только затрат на госпитализацию, но и развития нежелательных отсроченных осложнений в виде узловатой эритемы. Выбор в пользу защищенного аминопенициллина связан с высоким риском ко-патогенности орофарингеальной флоры после предшествующего курса антибиотикотерапии.

Рег. номер Амоксиклав Квиктаб®: ЛСР-005243/08. Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03.

растворимой форме антибиотика (Амоксиклав Квиктаб® 1000 мг х 2 раза в день). В результате лечения через 1 сутки нормализовались температура тела и самочувствие, на 2-е сутки исчез болевой синдром, на 4–5-е сутки улучшилась фарингоскопическая картина. В данном случае рецидивирующее течение острого стрептококкового тонзиллофарингита можно связать с неадекватностью ранее проводимого лечения амоксициллином (в низкой дозе, коротким курсом, не позволяющим достичь эрадикации БГСА). Терапия же азитромицином соответствовала по дозе и длительности принятым рекомендациям, однако ранний рецидив болезни, вероятно, можно связать с присутствием макролид-резистентного штамма БГСА

КАК ЭТО БЫЛО

Первый в своем роде С 2004 по 2012 год мировой рынок воспроизведенных препаратов — дженериков — вырос на 65%. Россия, наряду с Индией, Китаем, Вьетнамом, стала лидером по использованию таких лекарственных средств — их доля в нашей стране составляет 78–89%.

читывая количество дженериков, контролировать их качество сложно. Как следствие, на отечественный рынок проникают не самые эффективные, а порой и опасные препараты. Как из всего многообразия дженериков выбрать наилучший вариант, выяснял журнал «ProАнтибиотик».

Спасательный круг

Сегодня в арсенале российских врачей 13 тысяч зарегистрированных лекарственных средств. Лишь немногие из них оригинальные — впервые синтезированные и прошедшее полный цикл исследований препараты, активные ингредиенты которых защищены патентом на определенный срок. Их недостаток — высокая стоимость: тем самым производители пытаются компенсировать расходы на разработку. По статистике, на выпуск одного препарата требуется 12–15 лет и около 800 млн долларов, причем из 10 новинок прибыльными оказываются лишь 1–2. По истечении срока патента любая фармкомпания может начать производство собственной версии оригинального препарата, т.е. создать дженерик. Вос-

произведенные лекарственные средства открывают доступ к современному лечению широкому кругу больных. Их цены гораздо ниже оригинальных, что делает дженерики «спасательным кругом» для бюджетов как развитых, так и развивающихся стран. Немаловажно и то, что дженерики — мощный фактор здоровой конкуренции и стимул к разработке лекарств нового поколения. Единственный камень преткновения — качество воспроизведенных препаратов. Формально требования для производства дженериков и оригинальных средств должны быть сходными и соответствовать принципам и правилам надлежащей производственной практики — GMP (Good Manufacture Practice). Однако как показывает практика, один и тот же препарат, выпущенный различными компаниями, проявляет себя по-разному. Как правило, разница в терапевтической эффективности лекарств связана с особенностями их биодоступности. А она обусловлена основными фармакокинетическими параметрами препаратов: Cmax, Tmax и AUC. Считается, что если два средства демонстрируют сходные значения этих показателей, то они об-

ладают одинаковой системной биодоступностью. Качество дженериков преимущественно можно оценить в ходе исследования биоэквивалентности, то есть сравнения биодоступности изучаемых препаратов. В сущности, биоэквивалентность оригинала и дженерика — это равное соотношение их скорости и степени всасывания в жидкостях и тканях организма при одинаковых дозах. Определение сходства позволяет «уравнять в правах» оригинальный препарат и дженерик, а также является важным условием для регистрации воспроизведенных лекарств в США, Канаде, Японии, Европейском сообществе.

Курс на снижение Сейчас на рынке немало дженериков, эффективность и безопасность которых подтвердили не только исследования, но и время. Наряду с ними встречаются средства низкого качества. Выпускаются они преимущественно в странах Юго-Восточной Азии и, несмотря на сомнительную репутацию, получают регистрацию. Во многом это связано с тем, что при регистрации дженериков производитель не обязан указывать своего поставщика «ингредиентов». Как известно,

Идеальный вариант Один из способов избежать тесного общения с некачественными дженериками — знакомство с результатами исследований. Так, например, точными показателями, гарантирующими эффективность терапии фторхинолонами, являются отношение максимальной концентрации препарата (Cmax) и площади под фармакокинетической кривой в течение 24 часов (AUC0-24) к минимальной подавляющей концентрации (МПК). Считается, что если AUC0-24/МПК более 125 и Сmax/МПК более 10 в плазме, то лечение антибиотиком, относящимся к группе фторхинолонов, будет эффективным. Есть и менее наукообразные факторы, свидетельствующие о качестве дженерика. Самый простой — не очень низкая цена: это значит, в состав лекарства входят не самые дешевые субстанции, а технология производства отвечает международным стандартам. Кроме того, при выборе

/ / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Cmax — максимальная концентрация в сыворотке крови, обеспечивающая терапевтическую эффективность препарата; Tmax — время достижения максимальной концентрации;

AUC — площадь под фармакокинетической кривой (концентрация в плазме крови – время);

Минимальная подавляющая концентрация (МПК) — наименьшая концентрация антибиотика (мг/л или мкг/мл), которая in vitro полностью подавляет видимый рост бактерий.

препарата стоит обратить внимание на репутацию производителя: компания, зарекомендовавшая себя с лучшей стороны в мировом масштабе, — показатель того, что выпускаемая ею продукция обладает высоким качеством. Еще одним гарантом может служить факт регистрации препарата в странах с развитой контрольно-разрешительной системой. К ним относятся члены «Конвенции и схемы сотрудничества по фармацевтическим инспекциям»: старые члены Евросоюза, США, Япония, Канада,

Австралия, Австрия, Швейцария, Норвегия, Венгрия, Чехия, Словакия, Сингапур. Например, фторхинолон левофлоксацин в России представлен несколькими препаратами. Один из них — Флексид® — полностью отвечает перечисленным выше критериям. Его производитель — Sandoz — лидер на мировом рынке дженериков. В компании действует внутренняя система контроля качества, которая обеспечивает соблюдение строгих стандартов при разработке и производстве препаратов (GMP, GLP). Препарат биоэквивалентен оригинальному левофлоксацину — это подтверждают исследования. Более того, информацию о Флексиде® можно найти в так называемой «Оранжевой книге» („Orange Book”), в которой американское Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) публикует список одобренных лекарств и патентов. Препарат отнесен к коду «А»: в США его присваивают дженерикам, которые прошли клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеют отличия биоэквивалентности от оригинала не более 3–4%. / / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Дженерик (generic (англ.) — общий, родовой, групповой. Общепринятой международной терминологии для обозначения воспроизведенных препаратов не существует. Так, Всемирная организация здравоохранения использует термин «мультиисточниковый препарат», в США и Канаде под термином «дженерик» подразумевается препарат, фармацевтически и терапевтически эквивалентный оригиналу. В России «дженериками» называют любые воспроизведенные лекарственные средства, независимо от их био- и терапевтической эквивалентности оригинальному препарату.

Рег. номер Флексид: ЛСР-006977/08.

50% себестоимости воспроизведенных препаратов — цена активной субстанции. Чтобы снизить расходы, производители изменяют методы синтеза или приобретают самые дешевые «ингредиенты», которые можно найти в малодоступных для контроля странах Азии, Африки и Латинской Америки. Поставки субстанций идут через множество посредников, сведения о месте производства обычно не публикуются, и готовый продукт рекламируется как изготовленный в высокоразвитом государстве. В такой ситуации страдают и добросовестные производители, и пациенты. Применение некачественных препаратов чревато развитием нежелательных лекарственных реакций, и обусловлены они удешевлением технологического процесса, не соответствующего правилам GMP, а также использованием недостаточно очищенных компонентов.

ОДИН ДЕНЬ С ПЕДИАТРОМ– НЕФРОЛОГОМ

Текст: Инна Пальшина Фото: Денис Куренков

Родом из детства Фраза «делать добрые дела» для иркутского педиатра Натальи Мартынович — не простой набор слов. Для нее, заведующей кафедрой педиатрии №1 Иркутского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора, главного детского нефролога Иркутска, — это присказка, афоризм и маленькая формула жизни в одном флаконе. Такое заклинание во время нашей встречи Наталья Николаевна употребила не раз, и видно, что в него она вкладывает свой, совершенно особый смысл. Мы постарались прожить один день вместе с доктором, чтобы увидеть ее «механизм добрых дел» изнутри.

Чтобы все успевать, вставать нужно рано. Уже в пять, а то и в половину пятого утра педиатр на ногах: — Примерно до половины седьмого я редактирую статьи, просматриваю на свежую голову методические рекомендации, отвечаю на письма, пишу рецензии. По натуре я жаворонок, и меня устраивает такой стиль работы, ведь утро вечера мудренее, правда? — улыбается Наталья Николаевна. О том, что профессия доктора станет для нее делом жизни, наша героиня знала всегда. Она признается, что не помнит момента, когда был сделан выбор в пользу медицины — и выбирать-то не приходилось:

— По гороскопу я Овен, а у них есть характерная черта — стремиться первыми прийти на помощь. И в людях я особенно ценю этот первый порыв — мне кажется, он по-настоящему благороден: нужно помогать здесь и сейчас, а не терять время на раздумья, не взвешивать все «за» и «против». 8:30. Времени на раздумья порой просто не остается. Начинается планерка в Иркутской областной детской клинической больнице. Каждая минута на счету. Врачи заочно знакомятся с поступившими за ночь пациентами, узнают, как изменилось состояние самых тяжелых больных. Смотрят снимки, об-

ОДИН ДЕНЬ С ПЕДИАТРОМ– НЕФРОЛОГОМ

По мнению Натальи Мартынович, педиатры сами остаются немного детьми.

суждают возможные варианты течения болезни, совещаются, какое лечение лучше назначить. Тут же — студенты-шестикурсники и врачи-курсанты академии постдипломной подготовки. Отделение рассчитано на сорок мест, сейчас там двое тяжелых, реанимационных больных. Наталья Николаевна поясняет, что в областную больницу, то есть больницу третьего уровня, поступают самые сложные пациенты, с которыми не смогли справиться доктора на местах. — «Простых» случаев никогда не было, но в последние годы встречается особенно грубая, тяжелая сочетанная патология. Порой может потребоваться два, три, четыре дня, чтобы выйти на правильный диагноз. Это работа всего коллектива с привлечением ведущих специалистов в своей области: хирургов, врачей отде-

лений, врачей функциональной диагностики, компьютерной томографии, — вводит нас в курс главный городской нефролог. — А вообще дела с детским здоровьем сейчас очень плохие. Если еще в 1998 году полностью здоровых детей в Иркутской области, и в целом по России, было примерно 25%, то сейчас и в стране, и в регионе их почти вдвое меньше — 13–14%. 9:00. После планерки Наталья Николаевна остается в больнице, чтобы провести занятие со студентами, проконсультировать своих коллег и осмотреть ряд больных. Нефрологическая патология — одна из самых прогнозируемых: предсказать, что у ребенка могут возникнуть проблемы с почками, можно еще до его появления на свет. Но невозможно

точно определить — победит ли малыш свой недуг. Через профессора проходят все случаи, когда жизнь маленького пациента не удалось сохранить. Она вспоминает недавние события: в отделение поступила двухлетняя малышка с хронической почечной недостаточностью. На фоне проводимого перитонеального диализа наметилась положительная динамика. Ребенок почувствовал себя лучше, было решено сделать амбулаторную паузу. Оказавшись дома, родители просто отказались от лечения. Вернувшуюся в очень тяжелом состоянии пациентку уже не спасли… — Когда работаешь с пациентом, нельзя позволять себе упускать любую мелочь. Важно все: сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, осмотр, динамические наблюдения. Нужен постоянный анализ данных, которые

Если еще в 1998 году полностью здоровых детей в Иркутской области, и в целом по России, было примерно 25%, то сейчас и в стране, и в регионе их почти вдвое меньше — 13–14%. Лечение пациентов и воспитание будущих педиатров — главные приоритеты в профессиональной жизни Натальи Николаевны.

мы получаем, обязательное проведение дифференциально-диагностического ряда. И даже если кажется, что диагноз прост, всегда нужно учитывать все варианты развития различных исходов заболевания, — рассуждает доктор медицинских наук. Еще один важнейший вопрос при грамотной терапии — подбор лекарственных средств. И здесь свои правила диктует не только история болезни. — Не секрет, что сегодня в обществе очень сильно расслоение в материальном плане, и препараты, которые мы выбираем, должны быть доступны для людей, — говорит Наталья Николаевна. — Для многих врачей препаратами выбора при лечении инфекции мочевых путей давно стали защищенные пенициллины компании «Сандоз», потому что соотношение цены и каче-

ства этих лекарственных средств оптимальное. Первым в линейке антибактериальных препаратов, безусловно, стоит Амоксиклав®. А при лечении железодефицитных анемий приоритетным является Феррум Лек®. 13:00. Десятки глаз направлены на профессора. В аудитории Иркутского медицинского университета будущие врачи слушают лекцию по неонатологии. Тема — «Генетические синдромы и митохондриальные заболевания у детей». Основная публика — девушки. Сегодня лекция только одна, но обычно работа со студентами занимает основное рабочее время нашей героини. — На каждом этапе жизни свои приоритеты, — рассуждает Наталья Николаевна. — Раньше самой большой профессио-

нальной радостью для меня было своевременно и правильно диагностировать заболевание, подобрать оптимально эффективное лечение, выявить причину развития недуга и, соответственно, помочь маленькому пациенту если не поправиться полностью, то хотя бы улучшить его качество жизни без рецидивов заболевания. Сейчас не меньшее удовлетворение — узнать, что твой студент стал хорошим педиатром, о котором с уважением говорят коллеги, с теплотой отзываются родители пациентов. Безусловно, мой вклад — это лишь маленькая частичка, потому что эмпатия, доброта, тяга к постоянному совершенствованию уже должны быть у будущего врача. Но когда и я вкладываю эмоции, знания и опыт, то чувствую большую радость, если у моего воспитанника все получается.

Как-то во время путешествия по Кругобайкальской железной дороге одному из пассажиров стало плохо, потребовался доктор. Все пришедшие на помощь оказались… педиатрами. В общении со студентами профессор предпочитает придерживаться «демократичного стиля с элементами авторитаризма». Не все студенты готовы воспринять продуктивную европейскую манеру общения, когда преподаватель и студент держатся на равных в образовательном процессе: преподаватель дает знания, а студент активно их берет. Поэтому приходится периодически по старинке сочетать так называемый метод «кнута и пряника».

15:00. Официально рабочий день на сегодня закончен. По факту — в самом разгаре. К Наталье Николаевне заходят студенты — готовятся к Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной медицины». В компьютерной памяти — начатые статьи. В таком режиме работа будет продолжаться и дома: общение со студентами по «электронке», подготовка к лекциям,

участие в интерактивных семинарах по интернету (обычно они проходят по московскому времени, когда в Иркутске уже вечер). Для чтения на ночь — спецлитература. Профессор шутит, что мечтает иметь в сутках 48 часов, чтобы 24 уделять любимой работе, столько же — отдыху и семье. Тем не менее остается время и на увлечения. На кафедре, например, хранится часть коллекции колокольчиков. За двадцать лет их набралось больше шестисот, о каждом доктор может рассказать с медицинской точностью. Еще одно хобби — настольный теннис. — С самого детства я активно занималась спортом. Сначала с родителями ходила в походы, в школе и вузе играла в волейбол, а после уже «бегала» с ребенком на лыжах. И сейчас всем кажется, что я спортивный человек — по этой причине мне и предложили однажды сы-

грать за сборную университета в настольный теннис. Игра понравилась. Постепенно интерес к ней становился все больше, а тренировки вошли в привычку, — педиатр улыбается открыто и радостно. В юности, признается Наталья Мартынович, она мечтала о работе хирурга: когда-то это казалось заманчивым — во время операций держать человека на грани жизни и смерти. Но все взвесив, решила стать педиатром-нефрологом, и о сделанном выборе не жалела ни минуты. — Педиатры сами остаются немного детьми. Они всегда верят людям, у них простой, быть может, чуть наивный взгляд на жизнь. Мне кажется, если поставить рядом нескольких докторов, всегда можно определить, кто из них педиатр, кто терапевт, кто хирург. На конференциях и симпозиумах я всегда безошибочно определяю коллег среди других врачей. У детских докторов желание помочь — очень сильное. Это тот самый «катализатор», что позволяет нам делать добрые дела. Помню, как-то во время путешествия по Кругобайкальской железной дороге одному из пассажиров стало плохо, потребовался доктор. Все пришедшие на помощь оказались… педиатрами.

Рег. номер Амоксиклав Квиктаб®: ЛСР-005243/08. Рег. номер Амоксиклав®: П N 012124/01, П N 012124/02, 012124/03.

ОДИН ДЕНЬ С ПЕДИАТРОМ– НЕФРОЛОГОМ

SWIS

Q UA LI

SWIS

H AC

PPRO SA

H AC

PPRO SA

T Y *

SWIS

T Y *

SWIS

РЕКЛАМА * Швейцарский подход к качеству

Q U A LI

H AC

PPRO SA

H AC

PPRO SA

Q U A LI