Журнал «ProАнтибиотик» (осень 2012) by Polylog PR

2012 / ОСЕНЬ

a Novartis company Корпоративное издание компании sandoz /antibiotics

«В ТЕБЕ ЖИВЕТ ДУХ АВИЦЕННЫ»: к 120–летию Сергея Боткина ТАЙНЫ СЛЕДСТВИЯ Один день с пульмонологом ЗАПИСКИ УРОЛОГА: клинические разборы

Личные враги

Как бороться с нарастающей резистентностью

профессора Дмитриевой

СЛОВО РЕДАКТОРА

Яна Овсянникова, главный редактор «ProАнтибиотик» Учредитель и издатель: компания «Сандоз». Материал предназначен для медицинских (фармацевтических) работников.

ЗАО «Сандоз», 123317, г. Москва, Пресненская наб., д. 8, стр. 1, комплекс «Город столиц», 8–9 этаж, тел. +7 (495) 660–75–09, www.sandoz.ru.

SANDOZ NEWS

Врачи выбирают

Амоксиклав® Д

ВАДЦАТЬ ЛЕТ НАЗАД В РОССИИ ВПЕРВЫЕ появился антибактериальный препарат компании «Сандоз» — Амоксиклав®. За два десятилетия успешного применения он завоевал безусловное доверие отечественных врачей. Сегодня Амоксиклав® — лидер рынка пенициллиновых антибиотиков и востребован как никогда, о чем свидетельствуют показатели продаж. Особенно успешными для препарата стали летние месяцы 2012 года. В частности, в июле доля Амоксиклава® на рынке пенициллиновых антибиотиков составила 36% розничных продаж (согласно данным IMS). Такого показателя препарат достиг впервые за 5 лет! В осенне-зимний период, который по традции связан с возрастанием количества респираторных заболеваний, Амоксиклав® также является препаратом первого выбора для эмпирической терапии амбулаторных инфекций у взрослых и детей.

Адрес редакции: 123317, Москва, Краснопресненская наб., 12.

Код SP4: RU1210056012

Телефоны редакции: (495) 258–20–48, 258–20–45.

Отпечатано в ООО «ИПК Парето– Принт», г. Тверь. www.pareto–print.ru.

E–mail: proantibiotic@polylog.ru. Подписано в печать: 10.10.2012.

Складской код 1-ЖРН-05-АМО-ФАРМ-ПОЛИ-10-12

Тираж 20 000 экземпляров. Распространяется бесплатно. Выходит 3 раза в год.

Издается при участии КГ «Полилог». Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77–45838 от 15 июля 2011 г.

РЕКЛАМА. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТА, ПОЖАЛУЙСТА, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ.

В 2012 году мы отмечаем 120-летие величайшего деятеля отечественной медицины — Сергея Павловича Боткина. Он был одним из тех людей, кто умеет жить в гармонии с собой и миром. Несмотря на революционные открытия в медицине, высокий статус и внушительное состояние, Боткин оставался скромным, добродушным человеком. Много работал, но при этом всегда находил время, чтобы пообщаться с родными, друзьями и, конечно, «принять освежающую ванну» — поиграть на виолончели. Эксперты осеннего номера «ProАнтибиотик» под стать великому коллеге: талантливые, неравнодушные, преданные своему делу. Например, профессор Наталья Дмитриева известна как глава лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. Но мало кто знает, что у нее один из лучших в России питомников такс и солидная коллекция лилий. Наша другая героиня — пульмонолог-аллерголог, иммунолог столичной поликлиники №180 кандидат медицинских наук Людмила Корнева уверена, что нужно «жить и дышать полной грудью»: увлеченно работать, хорошо отдыхать, постоянно развиваться и помогать другим. Как на практике реализуются эти принципы, мы смогли увидеть, проведя в компании Людмилы Ивановны один день. Большой вклад в оздоровление нации сделал главный фтизиатр России, руководитель Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии профессор Петр Яблонский. В частности, год назад по его инициативе и при поддержке компании «Сандоз» была запущена первая всероссийская телефонная линия помощи в отказе от курения. Сегодня тем, кто хочет бросить курить, достаточно позвонить по телефону 8-800-200-0-200: психологи и врачи помогут преодолеть зависимость и, наконец, почувствовать себя свободным человеком.

Рег. номера: П N012124/01, П N012124/02, П N012124/03, ЛСР-005243/08

Уважаемые читатели!

1,5

миллиарда

единиц продукции в год будет производить завод под управлением компании «Сандоз» — дженерикового подразделения корпорации «Новартис». Его строительство началось весной 2012 года в Санкт–Петербурге. Срок сдачи проекта — 2014 год. 25 из 34 выпускаемых на заводе препаратов будут брендированные дженерики.

Компания «Сандоз» приобрела

Fougera Pharmaceuticals

OUGERA PHARMACEUTICALS — крупнейший американский производитель дерматологических дженериков. В портфеле компании — 45 наименований и более 200 ассортиментных позиций препаратов под маркой Fougera. Еще 17 инновационных средств разработано ее подразделением PharmaDerm и выпускается под одноименным брендом. Официальное соглашение о покупке стороны подписали весной 2012 года. Приобретение Fougera Pharmaceuticals позволит «Сандоз» стать лидером мирового, в том числе американского, рынка дерматологических дженериковых лекарственных препаратов.

Новинка для лечения эректильной дисфункции символизирует удачу

«С

АНДОЗ» ВЫХОДИТ НА РЫнок препаратов для лечения эректильной дисфункции с революционной таблетированной формой силденафила. Для нового препарата, который получил название Торнетис®, создана специальная производственная линия. В отличие от оригинальных препаратов новинка «Сандоз» привлекательна внешне: таблетка синего цвета имеет форму 4-листного клевера — символа успеха и удачи. Еще одно достоинство Торнетиса® — возможность титрации дозы, которой лишены дорогостоящие аналоги (только таблетка Торнетиса® делится на 4 части). Раньше для того, чтобы подобрать дозировку, человеку приходилось многократно покупать разные упаковки, испытывая неловкость и дискомфорт.

«Сандоз» предлагает новое решение: благодаря уникальной технологии «Деления нажатием пальца» пациент, имея на руках даже одну упаковку (4 таблетки по 100 мг), может подобрать оптимальную дозу — начинать с 25 мг и при необходимости перейти к 50 мг или 100 мг. В случае, если после приема ¼ таблетки, эффект проявляется не выраженно, в следующий раз — следует принять ½ таблетки, и через 15– 20 минут ощутить всю силу препарата. В дальнейшем можно сразу использовать эффективную дозировку. Торнетис® будет доступен в дозировках 50 мг и 100 мг (каждая таблетка сделана по «сплиттехнологии»), а также в упаковках по 1 и 4 таблетки.

В ЦЕНТРЕ СОБЫТИЙ

Цефтриаксон сравнили с оксациллином

ОТРУДНИКИ ВАШИНГТОНского университета решили выяснить, насколько при терапии инфекций костей и суставов, вызванных метициллиночувствительными штаммами Staphylococcus aureus (MSSA), эффективен цефтриаксон с однократным режимом дозирования в сутки. Традиционно препаратами выбора при данном заболевании считаются антистафилококковые пенициллины, в частности, оксациллин. Но необходимость его частого введения (обычно 4 раза в сутки) существенно затрудняет длительную терапию и повышает ее стоимость. Исследователи проанализировали результаты лечения 124 пациентов, из которых 60% принимали цефтриаксон и 40% — оксациллин. Оказалось, что цефтриаксон — не менее эффективный, но более удобный и дешевый вариант терапии в сравнении с оксациллином. Источник: Wieland B.W., e.a. A retrospective

FDA против использования цефалоспоринов для профилактики заболеваний у животных

МЕРИКАНСКОЕ УПРАВЛЕние по контролю за продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA) подготовило постановление, которое запрещает использовать определенные виды цефалоспоринов для первичной профилактики заболеваний у крупного рогатого скота, свиней, кур и индюшек. Повсеместное профилактическое применение цефалоспоринов для животных сопровождается появлением и распространением резистентных к ним штаммов

микроорганизмов. А лечение инфекций, вызванных резистентными штаммами, — сложная задача, поскольку антибиотики резерва, как правило, не так эффективны, имеют худший профиль безопасности и высокую стоимость. Таким образом, ограничительная мера FDA направлена на защиту и людей, и животных. Источники: Медицинские техноло-

гии. Оценка и выбор 2012; 1 (7): 7. http:// www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/ PressAnnouncements/ucm285704.htm.

comparison of ceftriaxone versus oxacillin for osteoarticular infections due to methicillinsusceptible Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2011 Dec. 5. www. antibiotic.ru.

Подтвержден высокий уровень летальности при MRSA-бактериемии

ПОНСКИЕ УЧЕНЫЕ ОЦЕНИЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ бактериемии, вызванной метициллинорезистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA). Они подтвердили ранее опубликованные данные о высоком уровне летальности при MRSA-бактериемии у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями (39,8%), а прогностическими факторами неблагоприятного исхода заболевания, по результатам исследования, явились пневмония (p=0,016) и трансплантация (p=0,021).

Источник: Yamada K., e.a. Clinical features of bacteremia caused by methicillin-resistant Staphylo-

coccus aureus in a tertiary hospital. Tohoku J Exp Med. 2011; 224 (1): 61–7.

Азитромицин

На

повышает риск

56% снижается риск распространения микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, если пациенты с легочной формой этого заболевания носят медицинские маски для лица. Источник: Dharmadhikari A.S., e.a. Surgical Face Masks Worn By

Multidrug-Resistant Tuberculosis Patients: Impact on Infectivity of Air on a Hospital Ward. Am J RespirCrit Care Med 2012. www.antibiotic.ru.

Мысль о пациентах

побуждает врачей мыть руки

СИХОЛОГИ ЗАдались вопросом, в каком из двух случаев медицинские специалисты будут активней мыть руки — если напомнить, что это предохранит от инфекций их самих или же обезопасит пациентов. В ходе эксперимента выяснилось, что безопасность пациентов является более сильным стимулом к соблюдению правил личной гигиены.

По мнению исследователей, это обусловлено тем, что многие работники здравоохранения склонны переоценивать личную безопасность, думая: «Уж со мной-то точно ничего плохого не случится».

смерти от сердечнососудистых проблем

ЕЗУЛЬТАТЫ КРУПНОМАСштабного исследования, проведенного американскими учеными, выявили связь увеличения риска смерти по причине сердечно-сосудистой патологии (СПССП) и приема азитромицина. Больные, принимавшие азитромицин в течение 5 дней, имели повышенный риск СПССП (отношение рисков (ОР)=2,88, 95% ДИ, 1,79 — 4,63, p<0,001) и смерти от любой причины (ОР=1,85, 95% ДИ, 1,25 — 2,75, р=0,002) по сравнению с группой пациентов, которые не использовали антибиотики. У тех, кто принимали амоксициллин, ученые не зарегистрировали увеличения риска смерти во время 5-дневного курса терапии. По сравнению с амоксициллином, использование азитромицина было связано с повышенным риском СПССП (ОР=2,49, 95% ДИ, 1,38 –4,50, р=0,002) и смерти от любой причины (ОР=2,02, 95% ДИ, 1,24 — 3,30, р=0,005). В сравнении с амоксициллином при использовании азитромицина было зарегистрировано 47 дополнительных случаев СПССП на 1 миллион 5-дневных курсов, а в группе пациентов с высоким риском возникновения сердечнососудистых заболеваний — 245 дополнительных случаев СПССП. Источник: Wayne A. Ray, e.a. Azithromycin

Источник: Grant A.M., Hofmann

and the Risk of Cardiovascular Death. The

D.A. It‘s not all about me:

New England Journal of Medicine. May

motivating hand hygiene among health care

17, 2012. Downloaded from nejm.org at

professionals by focusing on patients. Psychol

NovartisLibrary on May 24, 2012.

Sci. 2011 Dec.; 22 (12): 1494–9. Epub 2011 Nov. 10.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Несмотря на существование множества антимикробных препаратов, люди продолжают умирать от инфекций, вызванных в первую очередь резистентными микроорганизмами. Для многих врачей борьба с этой проблемой стала делом чести.

Личные враги

профессора Дмитриевой Наша сегодняшняя героиня, профессор, доктор медицинских наук руководитель лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Наталья Дмитриева уверена, что возбудители госпитальных инфекций регулярно бросают ей вызов. «Такое чувство, что у меня уже личные враги появились. Только мы разобрались с синегнойной палочкой (P.aeruginosa), отработали несколько режимов лечения, как вдруг пару лет назад возникают пан-резистентные ацинетобактеры, а полгода назад — карбапенем-резистентные K.pneumoniae». Как противостоять нарастающей резистентности микроорганизмов к антибиотикам, Наталья Владимировна рассказала журналу «ProАнтибиотик». — Наталья Владимировна, какие изменения со временем претерпела резистентность микроорганизмов? — В 70-е и 80-е годы клиники страдали от инфекций, вызванных грамположительными бактериями, представленными в основном золотистыми и коагулазонегативными стафилококками. Метициллин-резистентные их варианты, обусловливающие резистентность ко всем бета-лактамным антибиотикам, встречались редко, но уже в 90-е годы и в начале 2000-х они были довольно распространены (их количество составило 20–25% и выше). Поя-

вились энтерококки, резистентные к пенициллинам, в том числе и к полусинтетическим пенициллинам. Среди грамотрицательных бактерий в это время основную проблему составляли синегнойные палочки и их мультирезистентные варианты, а также клебсиеллы и кишечные палочки — продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), подавляемые только препаратами из группы карбапенемов. В настоящее время все вышеуказанные возбудители нозокомиальных инфекций сохраняют свою актуальность. Среди грамположительных бактерий отмечено появление ванкомицинрезистентных энтерококков, количество которых вариабельно в зависимости от лечебного учреждения, однако намечена тенденция к их снижению. Среди грамотрицательных бактерий,

начиная с 2010 года, выявляются и быстро распространяются по клиникам ацинетобактеры (Acinetobacter baumannii), обладающие экстремально высокой или полной резистентностью к антибактериальным препаратам. В целом распространенность нозокомиальных инфекций велика и по данным США составляет 1,7 млн случаев в год. — В чем вы видите главную опасность? — Разрешите мне здесь процитировать одного из величайших ученых в области антибиотикотерапии Сергея Михайловича Навашина. Он говорил так: «Появление в клинической практике антибиотиков крайне широкого спектра действия создает у некоторых врачей иллюзию всемогущества в борьбе с инфекциями, формирует пренебрежительное (или недоверчивое) отношение // ДОСЬЕ

Наталья Дмитриева Профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории. Заведующая лабораторией микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии клинико-лабораторного отдела Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. Окончила Первый Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова в 1978 году, клиническую ординатуру по онкологии — в 1980 году. До 1988 года работала в отделении клинической фармакологии в должности научного сотрудника, затем — в лаборатории бактериологии в должности старшего научного сотрудника. В 1996 году возглавила лабораторию. Диссертации: «Гормональные и иммунологические модификаторы при химиотерапии злокачественных опухолей» и «Лечение и профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных». Сертификаты: клиническая фармакология, клиническая онкология, бактериология.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

к микробиологии и, как следствие, может приводить к горьким разочарованиям, так как в эффективности каждого антибиотика есть исключения. Нет также ни одного антибиотика, к которому бы не формировалась приобретенная резистентность». Поэтому рациональные подходы к назначению антибактериального и антигрибкового препаратов в каждом конкретном случае должны определяться командой специалистов с включением лечащего врача, клинического фармаколога и клинического микробиолога. Командный подход к лечению нозокомиальных инфекций позволил в ряде клиник значительно снизить частоту инфекционных осложнений. — С какими микроорганизмами вы сталкиваетесь чаще всего в вашей клинике?

Мониторинг антибиотикорезистентности в клинике и создание внутренних стандартов лечения нозокомиальных инфекций возможны только при наличии хорошо оснащенной бактериологической лаборатории.

— При анализе таксономической структуры микроорганизмов в нашей клинике из более чем 3 000 штаммов грамположительные бактерии были выявлены в 54% случаев, грамотрицательные — в 37%, 8% были представлены грибами и 1% — анаэробными возбудителями. Среди грамположительных бактерий на долю золотистых стафилококков приходилось 8% от общего количества микроорганизмов: из них метициллинрезистентные варианты (MRSA) встречались в 10% случаев, остальные были чувствительны к полусинтетическим пенициллинам. Все золотистые стафилококки были чувствительны к ванкомицину. Энтерококки были

представлены E.faecalis и E.faecium в 11% случаев: из них только в 1% случаев микроорганизмы были резистентны к ванкомицину и линезолиду. — Сейчас продолжаются дискуссии по лечению пневмоний, вызванных MRSA. Что вы думаете по этому поводу? — Данные двух мета-анализов, включающих контролируемые исследования у 1641 и 2 329 больных (сравнивались клиническая, микробиологическая эффективность ванкомицина и линезолида, их показатели летальности), показали, что оба эти препарата имеют равную клиническую и микробиологическую эффективность. По-

следнее контролируемое слепое исследование Zefir, включающее 348 больных, также не выявило существенной разницы между двумя препаратами (низкодостоверное преимущество линезолида перед ванкомицином p<0,042 составило разницу всего в одного больного). Поэтому ванкомицин остается препаратом выбора для терапии резистентных грамположительных инфекций. — На рынке ванкомицин представлен в нескольких вариациях. На что нужно обратить внимание при использовании этого препарата? — На степень хроматографической чистоты, т.к. она определенным образом влияет на

Эдицин Рег. номер: П N010233

частоту и спектр развития неблагоприятных лекарственных реакций. Наиболее жесткие требования к качеству и наибольшая степень чистоты среди дженериков заявлены в нормативной документации на Эдицин®. Кроме того, только для Эдицина® требование минимального содержания основного действующего вещества ванкомицина — фактор В — составляет не менее 93%, для остальных дженериков ван-

комицина — 88%. При этом следует учитывать, что если фракция ванкомицина В составляет <93%, то нефротоксичность развивается у 7–17% больных по сравнению с 0–5% при фракции ванкомицина В ≥93%. — Как быть, если у микроорганизмов все-таки выработался «иммунитет» к ванкомицину? — Линезолид и даптомицин можно рассматривать как препараты выбора для лечения инфекций, вызванных ванкомицин-резистентными грамположительными микроорганизмами в случаях их появления в клинике. Активность тигециклина в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, поначалу казалась обнадеживающей. Однако последние письма FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов, USA) предупреждают врачей осторожно применять этот препарат, так как летальность при использовании тигециклина была выше, чем при использовании препаратов сравнения. — Какие сейчас препараты наиболее эффективно борются с возбудителями интраабдоминальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей? — В нашей клинике среди грамотрицательных бактерий синегнойные палочки (P.aeruginosa) выявлены в 8%, Acinetobacter baumannii — в 10%, кишечные палочки — в 9% и K.pneumoniae — в 7% случаев от общего количества микроорганизмов. Среди синегнойных палочек к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений и карбапенемам были резистентны 15–27%. Среди ацинетобактеров встречались в основном мультирезистентные варианты в 65%, резистентные к цефалоспоринам 3–4-го поколений и к карбапенемам — в 75–100% случаев. Среди кишечных палочек 23% являлись продуцентами БЛРС, сре-

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Люди, животные и события в жизни Натальи Дмитриевой Судьба. Время от времени судьба побрасывает нам шансы. Надо научиться их «улавливать». У меня не всегда получается это сделать, но вот в случае с выбором профессии я такой шанс реализовала. Признаюсь честно, о карьере врача я не мечтала. Моя мама была стоматологом, она знала, какая это тяжелая профессия, поэтому всегда меня отговаривала от идеи стать медиком. Так как отец работал физиком-атомщиком в НИЦ «Курчатовский институт», меня отправили учиться в физико-математическую школу. Оттуда прямая дорога — в Московский инженерно-физический институт (ныне НИЯУ «МИФИ»). Однако когда я перешла в 9-й класс, наша школа организовала поездку в Чехию. Там я познакомилась с мальчиком, мама которого однажды меня спросила, кем я хочу быть. Как сейчас помню тот момент. Было такое ощущение, что в голове какой-то ключик повернулся, и я с уверенностью заявила: «Пойду в медицинский институт на лечебный факультет». Именно тогда я поняла, что хочу быть врачом — все остальные варианты не рассматриваются.

К счастью, в тот момент профессор Ольга Михайловна Дронова пригласила меня в новую клиническую группу, занимающуюся вопросами антибактериальной терапии при бактериологической лаборатории, которая со временем выросла в нашу лабораторию микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии.

Онкология. В онкологию я пришла, что называется, от безысходности. После окончания Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова у меня был выбор: идти работать врачом на скорую помощь или поступать в ординатуру по онкологии. Выбрала второй

вариант, и сейчас понимаю, что это было абсолютное верное решение. Онкология оказалась очень интересным полем деятельности, где постоянно открываются новые профессиональные возможности. Начинала свою карьеру в клинико-экспериментальном отделе, занимающемся испытанием цитостатиков. Проработала здесь 8 лет, защитила диссертацию и работала бы дальше, если бы ни жуткая аллергия, которая развилась у меня в результате постоянного взаимодействия с противоопухолевыми препаратами: в 80–90-е годы все разводили сами, вытяжных шкафов не было. Тогда даже встал вопрос ухода из онкологии.

ди K. рneumoniae — 56% БЛРС, из них до 40% штаммов были резистентны к карбапенемам. БЛРСпродуценты предполагают терапию карбапенемами. В связи с высокой активностью ампициллин/сульбактама в отношении ацинетобактеров, его можно использовать для лечения инфекций (пневмоний, интраабдоминальных инфекций, инфекций мочевых путей), вызванных этим возбудителем: эффективность монорежима по нашим данным составила 67%, комбинации с карбапенемами — 92%.

— По вашему мнению, от чего зависит развитие резистентности среди грамотрицательных бактерий в клинике? — От активности использования соответствующих антибиотиков. Так, недавно Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина и Московская окружная клиническая больница №62 исследовали около 2 000 микроорганизмов из каждой клиники, выделенных от онкологических больных. Оказалось, что количество мультирезистентных ацинетобактеров и синегнойных

палочек было достоверно выше в РОНЦ, что было связано с более высоким количеством потребления карбапенемов и цефалоспоринов 4-го поколения.

Таксы. 22 года назад вдруг поняла, что мне нужна собака. Свое желание я озвучила одной из коллег. Та рассказала, что у ее тети (известного цитолога Александры Сергеевны Петровой, супруги Николая Александровича Краевского) ощенилась карликовая такса

— Помимо эффективных препаратов и командного подхода, какие еще факторы определяют успешную борьбу с нарастающей резистентностью? — Мониторинг антибиотикорезистентности в клинике и создание внутренних стандартов лечения нозокомиальных инфекций возможны только

с прекрасной родословной: пристроили всех щенков, кроме одной девочки. Я в ответ фыркнула: «Чтобы я купила таксу? Вот это длинное на кривых ногах? Никогда!» Но спустя месяц, поддавшись на уговоры, решила все-таки пойти и просто посмотреть на щенка. Взяла мужа, который тоже предвзято относился к этой породе: когда узнал, что мы идем знакомиться со щенком таксы, чуть не развернулся и не ушел с полдороги домой. Так или иначе, но мы дошли. Александра Сергеевна показала нам необыкновенной красоты суку, черно-мраморную таксу. И когда мы стали смотреть ее щенков, та девочка, которую еще не пристроили, тут же полезла к нам на колени. Я и муж абсолютно растаяли. Стало ясно, что без нее мы никуда не уйдем. Это была наша первая такса — Диана или просто Динка.

национальных выставках. А недавно собака из питомника Дмитриевой родила длинношерстного рыжего тигрового щенка — таких всего два в мире.

Питомник Дмитриевой. 20 лет назад основала свой питомник такс при Российской кинологической федерации. Его «выпускниками» стали 150 собак — часть живет за рубежом. Среди них есть абсолютно уникальные таксы. Например, дочь Дианы — кофейную суку Злату — признали практически национальным достоянием. Она одерживала победу на крупнейших российских и международных конкурсах и удивляла финнов, победив местных собак по норной охоте и взяв Большой золотой кубок. И сейчас мои «воспитанники» являются лидерами на

Перфекционизм. Надо стремиться к лучшему. Когда в 1996 году я возглавила лабораторию, решила взять курс на ее автоматизацию. Ведь ручная работа чревата большим количеством ошибок, что вводит в заблуждение врачей и негативно отражается на здоровье пациента, качестве его жизни. Сегодня в нашей лаборатории самое современное оборудование: добиться этого было нелегко, но оно того стоило. Такой же подход у меня и в личной жизни. Помню, меня очень задело, что на первой московской выставке собак наша Дина заняла последнее место. Я достала каталог и выяснила, что моя собака обладает прекрасными данными. Просто судьи этого конкурса учитывали не породные характеристики животных, а свою степень знакомства с их владельцами. Я решила доказать, что Дина — лучшая. В тот год в России впервые проводилась интернациональная выставка собак «Евразия». Членами ее жюри были западные эксперты, которые при оценке руководствовались международными стандартами, а не личным мнением. В результате мы

при наличии хорошо оснащенной бактериологической лаборатории. Современные автоматические анализаторы и масс-спектрометр Maldi-Tof позволяют быстро и точно идентифицировать микроорганизмы и определить чувствительность к антибиотикам максимально безошибочно. Это, в свою очередь, помогает клиническому фармакологу избежать полипрагмазии в назначении антимикробных препаратов и рационально подойти к назначению антибиотиков.

Кроме того, не стоит забывать о путях распространения микроорганизмов. Следует помнить, что 80% внутрибольничных инфекций передаются с грязными руками. Поэтому так важно жестко соблюдать правила асептики и антисептики. Тщательное мытье рук не только в операционной, но в первую очередь в отделениях интенсивной терапии является самым дешевым способом предотвращения распространения госпитальных инфекций. И, конечно, не нужно игнорировать саму проблему, замал-

ушли с «Евразии» победителями: Дина заняла первое место. Впоследствии мы выиграли все собачьи выставки в Москве и Московской области: за короткое время одержали 50–60 побед. Фотография. Мой отец очень любил фотографировать. Эта страсть передалась и мне. Первые шаги на новом поприще делала с помощью фотоаппарата «Зенит»: что-то фотографировала, а потом мы с папой проявляли снимки. Сейчас люблю снимать города и пейзажи. Много езжу по России и миру — с лекциями и по личным делам, поэтому мне с фотоаппаратом есть где развернуться. Лилии. Разведение лилий — одно из моих последних увлечений. На нашей даче сейчас растет примерно 30 сортов. Мой любимый — белая Регале. А самая необычная — белая в красную полоску — Арена. Луковицу этой лилии я привезла из Испании.

чивать ее. Ведь риску заражения внутрибольничными штаммами микроорганизмов подвержены не только наши больные, но и мы сами. И решать проблему борьбы с резистентностью также придется нам, как бы ни сложен был этот вопрос. Иначе может наступить время, когда практически здоровые люди начнут умирать после рутинных хирургических операций или манипуляций. И причиной тому будут банальные инфекции, против которых больше нет лекарства.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Казань

на проводе В редакцию «ProАнтибиотик» пришло несколько вопросов, касающихся различных аспектов антибиотикотерапии. Ответить на них мы попросили двух экспертов из Казанской государственной медицинской академии: доктора медицинских наук, доцента кафедры оториноларингологии Сергея Борисовича Мосихина и педиатра, кандидата медицинских наук, ассистента кафедры педиатрии и неонатологии Ильнура Илгизовича Закирова.

Доктор медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии Сергей Мосихин.

 Как отличить вирусный тонзиллофарингит от бактериального? К сожалению, нет ни одного клинического критерия, который бы со 100%-й вероятностью позволил дифференцировать вирусный тонзиллофарингит от бактериального.

После того как шкалу McIsaac в составе комплексной образовательной программы внедрили в работу врачей, стали сокращаться необоснованные назначения системных антибиотиков.

За последние десятилетия были разработаны и применяются на практике различные шкалы (например, шкала McIsaac), помогающие на основании ряда признаков (возраст и различные клинические критерии) выявить пациентов с низким риском стрептококкового тонзиллофарингита. Они являются общедоступными, любой доктор может и должен использовать их в своей деятельности. После того как шкалу McIsaac в составе комплексной образовательной программы внедрили в работу врачей поликлинического звена (Е.В. Бодяева с соавторами), стали сокращаться необоснованные назначения системных антибиотиков в группе пациентов с низким и средним риском стрептококковой инфекции. Единственным методом, который в большинстве случаев позволяет решить вопрос о применении антибиотика при положительных результатах посева на стрептококк, остается микробиологическое исследование мазка с небных миндалин и задней стенки глотки. В то же время стандартный метод микробиологического исследования в настоящее время

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

отходит на второй план в связи с широким распространением более быстрых (получение результата в течение 5–6 минут) и более удобных экспресс-тестов на стрептококк. В последнее время сталкиваешься с ситуацией, когда врач с целью подстраховки назначает антибиотик без точного подтверждения бактериальной природы тонзиллофарингита. Но правильна ли подобная тактика? В корне нет, так как тем самым мы потенцируем как рост резистентности, так и количество ненужных, а зачастую опасных нежелательных лекарственных реакций. Поэтому я еще раз подчеркиваю, что назначение антибиотика при неустановленной этиологии тонзиллофарингита некорректно. Так же как и некорректны рекомендации некоторых фармацевтических компаний по назначению макролидных антибиотиков в подобных ситуациях. Не стоит забывать, что сейчас в Европе, США и России наблюдается рост резистентности БГСА к макролидам, а согласно рекомендациям эти антибактериальные препараты можно использовать только при тонзиллофарингите, вызванном внутриклеточными возбудителями (хламидии и микоплазма).

Педиатр, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии Ильнур Закиров.

 Какова ситуация с основными возбудителями внебольничных инфекций дыхательных путей и лор-органов? Проводится ли в вашей больнице мониторинг антибиотикорезистентности? В объединенной детской больнице №1 г. Казани проводится мониторинг резистентности ос-

Назначение антибиотика при неустановленной этиологии тонзиллофарингита некорректно. новных возбудителей инфекций дыхательных путей. Его результаты в целом совпадают с результатами исследования ПеГАС. Выявленные в процессе изучения штаммы Streptococcus pneumoniae сохраняют чувствительность ко многим антибиотикам. Резистентность отмечается к тетрациклину — 60,3%, оксациллину — 73,1%, ко-тримоксазолу — 79,5% и эритромицину — 71,1%. Что касается другого возбудителя — Haemophilus influenzae, то здесь картина следующая: доля резистентных штаммов к тетрациклину составляет 35,3%, к котримоксазолу — 75,0%. Естественно, полученные данные не отражают целостную картину в Казани: группа не-

однородная по возрасту, нозологической форме, условию инфицирования, и, что немаловажно, все дети проживают в основном в одном районе города.  Как часто в вашей практике вы используете высокодозные формы ко-амоксиклава? В поликлинике или соматическом стационаре мы пользуемся стандартными дозами ко-амоксиклава, в большей степени ориентируясь на максимально допустимую дозировку — 40 мг/кг/сут. На сегодняшний день нет опыта применения высокодозных форм ко-амоксиклава для эрадикации возбудителя. И вряд ли сейчас данная проблема является актуальной в клинической практике врача, кото-

Резервные антибиотики стоит назначать небольшому проценту пациентов с тяжелыми, осложненными формами инфекции.

рый имеет в арсенале резервную группу антибактериальных препаратов. Тем не менее она существует. К примеру, стандартная ситуация — ребенок с неосложненной внебольничной пневмонией. До постановки диагноза врач первичного звена назначает пероральный антибиотик (амоксициллин или ко-амоксиклав). Как только появляется рентгеновский снимок, где ясно видна инфильтративная тень, доктор меняет способ введения антибиотика на парентеральный. При этом он абсолютно не ориентируется на клиническую картину болезни и эффективность эмпирической терапии. В последний раз с подобным случаем я столкнулся в июне 2012 года. У 2,5-летней девочки наблюдался подъем температуры тела до фебрильных цифр, кашель. Лечение (противовирусный препарат, средства патогенетической и симптоматической терапии) результатов не принесло: у нее сохранялась высокая температура. Спустя

трое суток родители вновь вызвали врача, который назначил девочке Амоксиклав из расчета 40 мг/кг/сут. Так как впереди были выходные, рентгеновский снимок грудной клетки сделали через 48 часов. К моменту окончательной постановки диагноза «внебольничная очагово-сливная пневмония» у девочки температура нормализовалась, улучшилось самочувствие, купировался ночной кашель. Однако, несмотря на явный положительный ответ на стартовый антибиотик, девочке все-таки назначили в/м цефтриаксон. В условиях стационара данного ребенка ждала бы та же участь — в качестве стартовой антибактериальной терапии был бы выбран антибиотик резерва. Этот пример еще раз подчеркивает, что на современном этапе мы должны стараться использовать рекомендованные стартовые антибиотики для лечения респираторной патологии — амоксициллин и ко-амоксиклав. Резервные антибиотики стоит назначать небольшому проценту пациентов с тяжелыми, осложненными формами инфекции, которые в клинической практике не превышают 10–20%, или при отсутствии положительной динамики через 48–72 часа после начала эмпирической терапии.  Какие лекарственные формы антибактериальных препаратов вы используете в педиатрической практике? В педиатрической практике должны использоваться только специализированные формы выпуска для детей, с обязательным расчетом необходимого количества активного вещества.

Напомню, что в таблетках действующее и вспомогательные вещества распределяются неравномерно, поэтому может быть нарушена схема дозирования препарата, возможны и побочные эффекты от терапии. Яркий пример с клавулановой кислотой. Мы редко видим диспепсические расстройства у детей, принимающих антибиотик в форме суспензии, и часто у взрослых, которые получают антибиотик в форме таблеток. При назначении защищенных аминопенициллинов необходимо также помнить основные правила: во-первых, соблюдать идеальное соотношение антибиотика и клавуланата для полного преодоления устойчивости к амоксициллину, а во-вторых — не превышать дозу клавуланата 10 мг/кг/сут., чтобы избежать нежелательных явлений.  Где правильно лечить детей с острым пиелонефритом — в стационаре или амбулаторно? И какие дозы препаратов вы используете для терапии? При нетяжелых поражениях тубулоинтерстициального аппарата почек могу рекомендовать амбулаторное лечение. В госпитализации нуждаются дети раннего возраста, дети с подозрением на осложненные формы течения, выраженный синдром диспепсии. В терапии пиелонефрита в качестве стартовых антибиотиков используются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины. Кохрейновский обзор показывает, что короткие курсы защищенных аминопенициллинов в стандартных дозировках позволяют полностью санировать мочу.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

120–ЛЕТИЮ СЕРГЕЯ БОТКИНА ПОСВЯЩАЕТСЯ

«В тебе живет дух Авиценны»

На углу Боткинской улицы и Большого Сампсониевского переулка в Санкт-Петербурге рядом с Военно-медицинской академией стоит немного сутулая бронзовая фигура с заложенными за спину руками и задумчиво склоненной головой. Обращена она к центральному вхоПортрет доктора ду здания и расположена Сергея Боткина, 1880 год. настолько близко от него, Художник Иван Крамской. что кажется, вот-вот войдет в дверь и скроется за нею... «Чайные дела» Это памятник знаменитому враОтец будущего великого врача чу, ученому и общественному деПетр Боткин в начале 19-го века ятелю, гласному Городской думы слыл крупнейшим московским Сергею Петровичу Боткину. поставщиком чая высшего сорта. По легенде, в 1908 году ГородБыла даже прибаутка, с которой ская дума Санкт-Петербурга выподавали боткинский чай: «Кому бирала место для монумента — вот те на, а для вас — господиБоткину. Ее представители обрана Боткина! Кому пареного, а для тились к вдове Сергея Петровича вас — баринова!» «Чайные дела» с вопросом, где бы мог стоять паПетра Боткина были чрезвычаймятник ее мужу. «На Исаакиевской площади», — не задумываясь, ответила она. «Но это место уже занято», — возразили думцы. «Тогда у Академии, — согласилась она, — но спиной к городу». Сегодня с памятником Боткину связана старая студенческая традиция. В ночь перед выпуском будущие военные медики до блеска начищают ботинки, пуговицы и слуховую трубку своего бронзового коллеги.

Текст: Ирина Иванова

но успешны, что помогло ему поставить на ноги всех членов его многочисленной семьи: девять сыновей и пять дочерей. Сережа Боткин был одиннадцатым ребенком в семье. Будущее светило русской медицины появилось на свет 5 сентября 1832 года. Говорят, своего сына Сергея Петр Кононович не жаловал, считал недорослью и грозился отдать в солдаты — в девятилетнем возрасте мальчик едва различал буквы. Смягчить отцовское сердце смог старший сын Василий, публицист и общественный деятель, друживший с Белинским и Герценым. Именно он уговорил отца нанять младшему брату домашнего учителя, и вскоре выяснилось — у мальчика незаурядные математические способно-

В дни приемов Боткин, возвращаясь домой в седьмом часу, еле-еле мог протиснуться в квартиру сквозь толпу. Наскоро пообедав и выкурив сигарету,он начинал прием и завершал его не раньше одиннадцати вечера.

Боткин решительно замахал руками и, задыхаясь от волнения, закричал: «Ну как ты можешь подать мне такой совет? Да разве ты не понимаешь, что клиника — все для меня и что без нее я жить не могу? Я тогда совсем пропащий человек». Сергей Боткин и Иван Сеченов.

сти. Тогда Василий убедил отца отдать Сергея в частный пансион Эннеса — именно в этом учебном заведении у Боткина проявилась истинная страсть к учению. Коренастый мальчик с льняными волосами в то время отличался большой физической силой, за что его очень уважали товарищи. Однажды после общения с друзьями по дороге домой он встретил пожилую женщину, которая прошептала ему: «В тебе живет дух Авиценны». Сережа не придал словам провидицы никакого значения...

Волею судеб Окончив пансион, Боткин решил пойти в Московский университет на математический факультет. Однако в 1850 году вышло постановление императора Николая I, согласно которому в университете свободный доступ для поступления был лишь на медицинский факультет, на прочие разрешалось принимать только лучших воспитанников казенных гимназий. Так, волею судеб, Сергей ступил на стезю врача. Студентом Боткин был прилежным. Занятиям медициной он отдался со всей страстью и вскоре сделался лучшим студентом на курсе. Блестящие способности, упорное трудолюбие и необыкновенная жажда знаний — такую характеристику можно было дать студенту Боткину. Тем не менее позже он критиковал университетскую школу, говоря, что она «не возбуждала в нас той пытливости,

которая обусловливает дальнейшее развитие». «Большая часть наших профессоров училась в Германии и более или менее талантливо передавала нам приобретенное ими знание, — было написано в №31 «Еженедельной клинической газеты» за 1881 год, — мы прилежно их слушали и по окончании курса считали себя готовыми врачами с готовыми ответами на каждый вопрос, представляющийся в практической жизни. Нет сомнения, что при таком направлении мыслей среди оканчивающих курс трудно было ждать будущих исследователей». И все же именно в университете Боткин полюбил медицину, именно здесь был заложен прочный фундамент базовых медицинских знаний, который позволил ему в дальнейшем развиваться уже самостоятельно.

«Лекарь с отличием» По окончании университета Боткин получил звание «лекарь с отличием» и отправился на фронт — Крымская война была на исходе, но около Севастополя шли последние бои, врачей не хватало. Боткин попал в отряд медиков под начальством знаменитого Пирогова. Но эта почти двухмесячная поездка оставила у него мало хороших воспоминаний. Зато укрепила в мысли, что он явно непригоден для хирургии — слабое зрение не позволило ему во время операции по ампутации разыскать у больного кровоточившие мелкие сосуды, подлежащие перевязке.

Дальнейшее самообразование Боткин продолжил в Германии, слушая лекции профессора Вирхова. «Уезжая в 1855 году за границу с целью учиться, я ни от кого не мог получить указаний и советов, где, как и у кого можно было заниматься с пользой в Европе, — рассказывал Боткин. — Остановившись в первом университетском городе — Кенигсберге, в терапевтической клинике профессора Гирша, я в первый раз услышал от одного молодого ассистента, что Вирхов — профессор патологической анатомии в Вюрцбурге — считается одним из лучших учителей в Германии, что его приглашают в Берлин для поднятия тамошней медицинской школы…» Оказавшись в Германии, Боткин с жадностью набросился на работу у Вирхова, здесь перед ним открылся совершенно новый мир знаний. «Вирхов научил целые поколения, — говорил Боткин, — не ограничиваться одними гипотезами, а путем исследований искать истину». Кроме того, Боткин аккуратно посещал и клинику профессора Траубе. Он поразил Боткина наблюдательностью и пытливостью ума, благодаря которым в обыкновенном больном он видел индивидуальность, а разбор его болезни оказывался интересным и поучительным.

«Вольный слушатель» Именно в это время — в 1857 году — у Боткина впервые возникли сильнейшие боли. Свою болезнь он сначала принял за

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Профессор Сергей Боткин с учениками в прозекторской.

острое воспаление брюшины, и лишь когда приступы стали повторяться, Сергей Петрович убедился — то желчнокаменная болезнь, которую он изучил в мельчайших подробностях, так как страдал ею до самой смерти (именно он указал на роль инфекции в образовании камней). Затем Боткин переехал в Вену, где посещал лекции физиолога Лудвига, от которых был в восторге, и клинику Оппольцера, поражавшую его своей недостаточной научностью. И именно в Вене Боткин женился — на дочери небогатого московского чиновника. Медовый месяц прошел в путешествиях по Германии, Англии, завершился во Франции. Как раз в Париже и застало Боткина приглашение на службу в Петербургскую медико-хирургическую академию.

диссертацию о всасывании жира в кишечнике. Итак, в 1860 году Боткин прибыл в Петербург и был назначен сначала адъюнктом при терапевтической клинике, а затем уже и ее профессором. Боткину было всего 29 лет.

«Как трибун… и как сеятель истины» Своей новой должности Боткин посвятил всего себя. Както за два года до смерти на совет друга оставить занятия в академии на год, чтобы передохнуть и набраться сил, Боткин решительно замахал руками и, задыхаясь от волнения, закричал: «Ну как ты можешь подать мне такой совет? Да разве ты не понимаешь, что клиника — все для меня и что без нее я жить не могу? Я тогда совсем пропащий человек».

Лучшим отдыхом для Боткина была игра на виолончели. «Это моя освежающая ванна», — говорил он и утверждал, что музыка — самое действенное средство восстановления умственной энергии, растраченной в течение рабочего дня.

До сих пор Боткин был «вольным слушателем». Он совершенно не заботился ни о чем, кроме как о получении медицинских знаний и практического опыта. Но женитьба, затем рождение первенца, наконец, приглашение в академию заставили Боткина задуматься о будущем. И он решил вернуться в Россию, предварительно отправив на рассмотрение в академию докторскую

Действительно, на протяжении почти 30 лет работал Боткин с таким рвением и бескорыстной любовью, что все другие интересы — общественные, частной медицинской практики, даже личного здоровья и благополучия своей многочисленной семьи (от первого брака он имел пять сыновей и одну дочь, а от второго — шесть дочерей) отходили на второй план.

Именно в академии укрепилась его страсть к науке, здесь он свои научные познания и опыт применил на практике. Тут же Боткин обнаружил непреодолимую потребность делиться собственными знаниями. Ему хотелось прививать молодым формирующимся умам ту же веру в медицину как точную науку, какая воодушевляла его самого. Боткин, как писал его друг Николай Белоголовый, «был самым доступным преподавателем; он как трибун любил говорить перед набитой слушателями аудиторией и как сеятель истины радовался, что чем больше окружающая его толпа, тем и жатва для целей преподавания будет обильнее». Терапевтическая клиника академии благодаря личности самого Боткина считалась образцовой школой для будущих врачей. Изпод крыла Боткина вышли академики Павлов, Покровский, Полотебнов, Яновский и другие. 87 выпускников его клиники стали докторами медицины, из них 40 было присвоено звание профессора.

Боткинские капли Боткин слыл лучшим российским врачом. Его утверждения, что «больного надо любить, и лечить надо больного, а не болезнь», способствовали тому, что с каждым днем пациентов у него становилось все больше и больше. В дни приемов Боткин, возвращаясь домой в седьмом часу, елееле мог протиснуться в квартиру сквозь толпу. Наскоро пообедав и выкурив сигарету, Боткин начинал прием и завершал его не раньше одиннадцати вечера. Кстати, популярен был не только сам Боткин, доверием пользовалось все, что было им ре-

По инициативе Боткина и его учеников в России появилась первая санитарная карета — прообраз будущей скорой помощи.

Каждую субботу в девять вечера за беседой у него собирались друзья и знакомые.

«Просто, без излишеств»

Сын Боткина, Евгений, последний русский лейбмедик.

комендовано. Боткинские капли, боткинский порошок, пилюли, мази и т.д. принимали больные, никогда лично не обращавшиеся к Боткину. Гарантией качества было то, что сам Боткин их кому-то когда-то прописал. Одно время популярен был даже боткинский квас из сухарей, рекомендованный Сергеем Петровичем одному из знакомых. Занимался Боткин и вопросами уменьшения смертности среди российского народа, доказывая — следует заниматься профилактикой болезней. В Петербурге он открыл бесплатную амбулаторию и больницу для бедных, которая теперь носит его имя, и ратовал за право женщин на высшее медицинское образование. Во многом именно благодаря деятельности Боткина в России появилась первая санитарная карета как прообраз будущей скорой помощи. В 1872 году он был назначен лейб-медиком и спас императрицу от тяжелой болезни, и именно он сопровождал государя Александра II на поля сражений русско-турецкой войны.

«Освежающая ванна» Лучшим отдыхом для Боткина была игра на виолончели. «Это моя освежающая ванна», — говорил он и утверждал, что музыка — самое действенное средство восстановления умственной

энергии, растраченной в течение рабочего дня. Поэтому трижды в неделю в двенадцатом часу ночи к Боткину приходил профессор консерватории, с которым они музицировали на виолончели по часу, а то и более. В другие дни Сергей Петрович играл под аккомпанемент жены на фортепьяно. А по воскресеньям в дом Боткиных все с тем же профессором консерватории приходили два солиста, и тогда уж исполнение музыкальных произведений длилось по тричетыре часа. Еще одним развлечением Боткина были «субботы», которые он «открыл» у себя как только приехал в Петербург. Каждую субботу в девять вечера за беседой у него собирались друзья и знакомые. За почти 30 лет существования «суббот» на них перебывал весь Петербург — ученый, литературный, артистический. Вечера эти были веселы и радостны и доставляли огромное удовольствие Боткину — он был всегда безмерно счастлив, когда гости засиживались до четырех ночи. «Сам он, — писал его друг Белоголовый, — был весьма гостеприимным и милым хозяином, с сердечным радушием заботившимся только о том, чтобы никого не стеснить и всем доставить то удовольствие, которое получал сам от этого сборища более или менее близких ему лиц».

Боткин был нрава мягкого и уживчивого. И, как пишет Белоголовый, «не был корыстолюбив; … зарабатывая очень много своим трудом и получив три солидных наследства от братьев, он проживал почти все, тратя большие суммы на содержание семьи, на образцовое воспитание детей, на свою обширную библиотеку; жил просто, без излишеств, но хорошо». По иронии судьбы отличный диагност Боткин, ставя диагноз, ошибся лишь единожды. Пациентом, которого он настойчиво лечил от желчнокаменной болезни, а не от ишемической болезни сердца, что свела его в могилу, был он сам. А умирая в 1889 году, Сергей Иванович не переставал повторять, что нет большего счастья на земле, как этот непрерывный и самоотверженный труд на пользу ближних. Врачебное служение Боткина продолжил его сын Евгений. Первые профессиональные шаги сделал в Мариинской больнице для бедных. Затем стал врачом придворной капеллы, а после защиты диссертации был избран приват-доцентом Военно-медицинской академии. Когда началась русско-японская война, Евгений Боткин пошел добровольцем на фронт и был назначен в медчасть Российского общества Красного Креста. Именно этого человека императрица Александра Федоровна сама пожелала видеть своим личным врачом, и в 1905 году доктор Боткин был назначен почетным лейб-медиком, как и его отец. Евгению Сергеевичу Боткину суждено было стать последним русским лейб-медиком. Его расстреляли вместе с царской семьей летом 1918 года.

КАК ЭТО БЫЛО

В России курят 39,1% взрослого населения. Этот показатель один из самых высоких в мире. До 70% курильщиков готовы бросить пагубную привычку, но не могут это сделать самостоятельно. Гораздо легче преодолеть никотиновую зависимость при поддержке экспертов первой всероссийской телефонной линии помощи в отказе от курения. Как появился и развивается этот

Линия жизни Долг врача Каждые 6 секунд в мире умирает курильщик от болезней, вызванных табакокурением. В России по этой причине ежегодно гибнет более 400 тысяч человек. Почти каждый заядлый курильщик страдает заболеваниями легких. Самые грозные среди них — рак легкого и ХОБЛ. Под влиянием канцерогенов табачного дыма происходят изменения и в генетическом аппарате клеток. Ежедневно только в Санкт-Петербурге регистрируется около 2 000 новых случаев рака легкого. У курильщика не только повышается риск возник-

проект, выяснял журнал «ProАнтибиотик».

новения этого недуга, но и своим наследникам он может передать поломки в ДНК. Кроме того, на фоне снижения иммунитета у таких людей легче и быстрее происходит заражение различными инфекциями. В частности, почти 90% больных туберкулезом — курильщики, у них чаще встречается множественная лекарственная устойчивость, хуже протекает процесс выздоровления. — Самое печальное, что в сложившейся ситуации во многом виноваты врачи, — говорит профессор Петр Яблонский. — Ведь именно они стали первыми людь-

/ / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Инициатором создания первой всероссийской телефонной линии помощи в отказе от курения и ее руководителем стал главный специалист Минздравсоцразвития России по торакальной хирургии и фтизиатрии, директор Санкт-Петербургского научноисследовательского института фтизиопульмонологии профессор Петр Казимирович Яблонский. Организатором проекта выступило Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Информационную поддержку оказала компания «Сандоз». Горячая

линия расположена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии.

ми, успешно продвинувшими рекламу табачных изделий в мире, используя табак в некоторых случаях и при лечении ряда заболеваний. Поэтому сейчас их долг — быть первыми и в объединении усилий, направленных на снижение табакокурения в России. Создание бесплатной доступной консультативной телефонной линии по оказанию помощи в отказе от курения — один из важнейших шагов на этом пути.

Словом и делом Первая всероссийская телефонная линия помощи в отказе от курения открылась в ноябре 2011 года. Курильщик может позвонить по телефону 8-800-200-0-200 (звонок для жителей России бесплатный). Если все специалисты горячей линии в этот момент заняты, его номер телефона будет прислан в центр по электронной почте и в течение 1–3 дней ему перезвонят. Обратиться за помощью можно с 9:00 до 21:00 в будни и с 9:00 до 18:00 в субботу. Поддержку желающим бросить курить оказывают психологи и врачи. Психологи помогают подготовиться ко дню отказа от курения, найти замену риту-

алам курения, поддерживают в трудные минуты борьбы с никотином. Врачи консультируют по телефону о наиболее эффективных способах отказа от курения, дают советы пациентам с различными заболеваниями о том, как лучше преодолеть зависимость с учетом имеющихся проблем со здоровьем. — Например, больным ХОБЛ обязательно при отказе от курения назначение бронхолитической терапии, врачу важно предупредить такого человека о необходимости консультации пульмонолога или терапевта и назначения лечения, — подчеркивает Петр Казимирович. — В целом, к каждому позвонившему — индивидуальный подход. В одном случае доктор рекомендует прежде, чем отказаться от курения, пройти обследование в центре здоровья, в другом — посоветует обратиться к врачу в поликлинику для назначения лечения никотиновой зависимости. Лекарственная терапия может стать лучшим «подспорьем», если бросает курить тяжелобольной пациент. Бытует мнение, что при серьезных недугах человеку вредно отказываться от этой привычки. Профессор Петр Яблонский развенчивает этот миф. — Такое заблуждение связано в основном с отсутствием у врачей знаний о возможных видах помощи при отказе от курения,

— говорит Петр Казимирович. — Кроме того, не обязательно это делать при обострении заболевания. При отказе от курения проявляется синдром отмены, и при сильной его выраженности у человека возникает стресс, который может усугубить течение основного заболевания. В этом случае стоит обратить внимание на лекарственные препараты, помогающие купировать симптомы отмены. Но прекращать курение можно и нужно, это способствует замедлению падения функции внешнего дыхания, способствует более эффективному лечению недуга.

сячного отказа от курения. Однако учитывая зарубежный опыт, можно не сомневаться, что итоги будут весьма впечатляющими. — Например, в Великобритании после создания службы помощи в отказе от табакокурения число лиц, бросивших курить, выросло за 2 года до 120 тысяч человек. В Швеции ежегодно прекращают курить с помощью телефонных консультаций около 8 тысяч курильщиков. А в Гонконге 12% получивших рекомендации по горячей линии бросили эту пагубную привычку в течение 6 месяцев, — заключает профессор Петр Яблонский.

Психологи помогают подготовиться ко дню отказа от курения, найти замену ритуалам курения, поддерживают в трудные минуты борьбы с никотином. Всем миром Результаты первых месяцев работы показали востребованность этой помощи: в период проведения рекламных кампаний по телевидению в центр обращались свыше 800 курильщиков в день со всех регионов России. Более 60% респондентов — мужчины и женщины 18–35 лет. Об эффективности когнитивно-поведенческой терапии говорить еще рано — этот показатель в мире оценивается по результатам 6 и 12-ме-

Внимание! Если вы хотите внести свой вклад в проект, напишите письмо в редакцию по адресу proantibiotic@polylog.ru с пометкой «Линия помощи отказа от курения». Укажите в нем свои данные: ФИО, специализацию, город, адрес ЛПУ и телефон регистратуры. Эта информация будет внесена в базу, и операторы линии смогут направить пациента, проживающего в вашем городе, к вам на прием.

/ / К О М М Е Н ТА Р И Й

Владимир Скорняков, территориальный менеджер компании «Сандоз»: — Одна из важнейших целей компании «Сандоз» — способствовать развитию российского здравоохранения, в том числе профилактической медицины. Поэтому когда стало известно о том, что готовится к запуску первая всероссийская телефонная линия помощи в отказе от курения, мы решили поддержать этот проект. Бросить пагубную привычку тяжело. Зачастую люди это делают, когда в их жизни случается катастрофа — серьезная болезнь. Протянуть человеку руку помощи в такой момент крайне важно. Однако возможности телефонной поддержки ограничены. В частности, специалисты не име-

ют права заочно назначать пациенту лекарственную терапию — это может делать только врач на очном приеме. Мы рады, что в рамках сотрудничества с проектом удалось заручиться поддержкой докторов в различных регионах России, которые готовы помогать желающим бросить курить. Консультанты горячей линии сообщают курильщику, в какое из местных лечебных заведений ему можно обратиться за помощью. К проекту присоединились множество врачей, проживающих на территории России — от Калининграда до Владивостока. Тем, кто приходит к ним на прием, они назначают медикаментозную «поддержку» с учетом особенностей заболевания конкретного человека.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Журнал «ProАнтибиотик» продолжает публиковать клинические разборы врачей. Сегодня они посвящены урологическим заболеваниям. Примерами из личной практики с нами поделился кандидат медицинских наук руководитель Центра амбулаторной урологии и андрологии (Санкт-Петербург) Николай Витальевич Сорокин. Также свои записи предоставила команда врачей окружного урологического отделения городской поликлиники №30 (Москва), которое возглавляет кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической андрологии Российского университета дружбы народов Леонид Алексеевич Логвинов.

Записки

уролога

/ / С П РА В К А « P R O А Н Т И Б И О Т И К »

Центр амбулаторной урологии и андрологии основан в Санкт-Петербурге в 1995 году. На протяжении 15 лет здесь проводился мониторинг эффективности новой формы организации специализированной помощи мужчинам. Полученные данные легли в основу медико-экономических стандартов оказания амбулаторной урологической и андрологической помощи петербуржцам. В клинике разрабатываются наиболее прогрессивные и эффективные методы диагностики, лечения и профилактики всех основных болезней почек и органов мочеполовой системы. Профессиональные врачи и современная аппаратура гарантируют своевременное обнаружение самых серьезных заболеваний и результативную терапию. Еще одна гордость центра — универси-

тет здоровья, где пациентов с хроническими недугами учат максимально полноценно жить со своей болезнью.

крета предстательной железы на бактериальную флору выявило наличие Escherichia coli 4*105. При этом количество лейкоцитов в секрете предстательной железы было 60 в поле зрения, а в содержимом из уретры — 20 в поле зрения. Диагноз: Хронический бактериальный простатит и уретрит. Назначение: Флексид® (левофлоксацин): 500 мг 1 раз в день, продолжительность лечения 14 дней. Одновременно с приемом антибактериальных препаратов был назначен Линекс®. Проведен курс физиотерапии, курс звуковой стимуляции в магнитном поле. При повторном визите отмечается нормализация клинической картины. При микробиологическом исследовании — эрадикация обозначенной выше флоры, в содержимом уретры лейкоцитов — 2–4 в поле зрения.

Флексид Рег. номер: ЛСР-006977/08

Пациент М., 29 лет. Обратился в центр с жалобами на боли внизу живота над лоном, усиливающиеся после преждевременного выброса спермы, несколько затрудненное и учащенное мочеиспускание, скудные слизистые выделения из уретры. Считает себя заболевшим около месяца, когда впервые отметил вышеперечисленные симптомы. Их появление он связал с переохлаждением и незащищенным сексуальным контактом. При осмотре кожных по-

кровов и пальпации наружных половых органов отклонений от нормы выявлено не было. УЗИ показало, что предстательная железа и семенные пузырьки не увеличены. Была отмечена неоднородность эхоструктуры предстательной железы. Пациент испытывает беспокойство и тревогу в связи с планируемым зачатием ребенка. В результате микробиологического исследования возбудителей из группы инфекций, передающихся половым путем (ЗППП), не обнаружено. Микробиологическое исследование се-

Линекс Рег. номер: П N012084/01

Клинический пример 1

Исследование секрета предстательной железы выявило наличие грамположительных кокков: Enterococcus faecium 4*104 и Staphylococсus saprophyticus 1*102 и грамотрицательных палочек: Escherichia coli 5*104. Эти возбудители высокочувствительны к левофлоксацину.

Клинический пример 2 Пациент Р., 65 лет. С 1995 года наблюдается в центре по поводу хронического рецидивирующего простатита с признаками синдрома тазовой боли. Обратился к урологу с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся после выброса спермы, несколько затрудненные учащенные позывы к мочеиспусканию. Больной отмечал снижение качества жизни, трудоспособности. Ухудшился сон, появилось чувство тревоги, беспокойства и дискомфорта. При осмотре кожных покровов и пальпации наружных половых органов отклонений от нормы выявлено не было. УЗИ показало, что предстательная железа и се-

менные пузырьки не увеличены, однако в периуретральном отделе предстательной железы были обнаружены признаки очагового фиброза. Далее мы провели уретроцистоскопию с помощью гибкого фиброцистоскопа Karl Storz. В результате этого исследования в области шейки мочевого пузыря и задней уретры были выявлены признаки воспаления и фолликулы. Простатический специфический антиген (ПСА) и биохимические показатели крови — в пределах нормы. При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы отмечалась болезненность, узловых образований не выявлено. В секрете предстательной железы обнаружено

повышенное количество лейкоцитов — до 40 в поле зрения. Микробиологическое исследование секрета предстательной железы на бактериальную флору выявило наличие грамположительных кокков: Enterococcus faecium 4*104, Staphylococсus saprophyticus 1*102 и грамотрицательных палочек: Escherichia coli 5*104. Все эти возбудители высокочувствительны к левофлоксацину. Диагноз: Хронический рецидивирующий бактериальный простатит, обострение. Синдром хронической тазовой боли. Фолликулярный, интерстициальный цистит. Назначение: Флексид® (левофлоксацин) — по 500 мг 1 раз в день, продолжительность лечения 14 дней. Одновременно с приемом антибактериальных препаратов был назначен Линекс. Кроме того, проведен курс физиотерапии, курс звуковой стимуляции в магнитном поле, а также курс низкоинтенсивной лазеротерапии. При повторном визите отмечается улучшение клинической картины. При микробиологическом исследовании — эрадикация обозначенной выше флоры.

Кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный уролог Калининского района г. СанктПетербурга, руководитель Центра амбулаторной урологии и андрологии Николай Сорокин.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Доцент кафедры клинической андрологии РУДН заведующий урологическим отделением городской поликлиники №30, уролог, андролог высшей категории кандидат медицинских наук Леонид Логвинов.

Клинический пример 1 Пациент К., 24 года. Обратился к урологу поликлиники по месту жительства с жалобами на учащенное, малыми порциями мочеиспускание в течение двух недель, боли в надлобковой области и мошонке. В анамнезе — хронический простатит. Прошел обследование: в общем анализе крови и общем анализе мочи — без патологических изменений. УЗИ показало, что почки расположены в обычном месте, обе нормальных размеров, паренхима сохранена, чашечно-лоханочная система не расширена с обеих сторон, камней нет. Мочевой пузырь слабо заполнен. Простата не увеличена, диффузно неоднородна. При исследовании секрета предстательной железы — лейкоциты 9–12.

Диагноз: хронический простатит, обострение.

Назначена: противовоспалительная терапия, альфа-адреноблокатор, биологический стимулятор. На фоне проводимой терапии болевые ощущения купированы, но продолжалась дизурия. Направлен на дообследование в окружное урологическое отделение Восточного административного округа Москвы, расположенное в городской поликлинике №30. В результате УЗИ у пациента обнаружен камень нижней трети левого мочеточника 5 мм. Расширения чашечно-лоханочной системы с обеих сторон нет. В этот же день больному провели дистанционную литотрипсию. В послеоперационном периоде назначена комплексная литокинетическая терапия. Для профилактики развития острого пиелонефрита прописан левофлоксацин 0,5 по 1 таблетке в день,

Команда окружного урологического отделения московской городской поликлиники №30: Илья Савилов, Евгений Корнилов, Кирилл Кумачев, Леонид Логвинов, Кирилл Кузнецов (слева направо).

продолжительность 5 дней. Через два дня у пациента с мочой отошли фрагменты конкремента, дизурические явления купированы. Контрольное УЗИ показало, что камней в нижней трети левого мочеточника нет. Общий анализ крови и мочи через 5 дней после отхождения камня патологических изменений не выявил.

Клинический пример 2 Пациент С., 51 год. Обратился к урологу поликлиники по месту жительства с жалобами на затрудненное, учащенное до 8–12 раз за сутки мочеиспускание в течение года. 7 лет назад ему поставили диагноз — хронический простатит. Самостоятельно принимал Простамол Уно без выраженного положительного эффекта. В клинике мужчина прошел

обследование: в общем анализе крови и общем анализе мочи — без патологических изменений. УЗИ показало, что почки расположены в обычном месте, обе нормальных размеров, паренхима сохранена, чашечно-лоханочная система не расширена с обеих сторон, камней нет. Мочевой пузырь заполнен удовлетворительно, стенки не утолщены, объемных образований в мочевом пузыре нет. Простата увеличена, объем 27 см3, диффузно неоднородна за счет участков фиброза до 2–3 мм. При исследовании секрета простаты — лейкоциты 3–5. Диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический простатит. Для дообследования направлен в окружное урологическое отделение городской поликлиники №30.

При проведении диагностических мероприятий следует использовать весь спектр исследований, прописанных в амбулаторных стандартах обследования, несмотря на порой кажущуюся «ясность» диагноза. Мы дополнительно провели трансректальное ультразвуковое исследование простаты. Оно показало, что железа — обычной формы, симметрична, капсула четко прослеживается, отмечаются участки фиброза периуретрально до 2–4 мм, а также гиперплазия транзиторных зон. Результаты урофлоуметрии были следующие: объем мочеиспускания — 278 мл, максимальная скорость потока мочи — 17,2 мл\с, средняя скорость потока мочи — 9,1 мл\с. Простатический специфичный антиген общий — 4,02 нг\мл. Учитывая вышеизложенные данные, больному рекомендовали пройти мультифокаль-

ную биопсию предстательной железы. Накануне процедуры и утром в день ее проведения назначены очистительные клизмы, диета, для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений — левофлоксацин 0,5 по 1 таблетке в день в течение 5 дней. Послеоперационный период прошел без осложнений. По данным гистологического исследования, у больного диагностирована аденокарцинома 2-й степени, Глисон 5, без периневральной и периваскулярной инвазии, площадь опухоли — 20%. Для дальнейшего наблюдения и лечения пациент направлен в онкологический диспансер.

Текст: Инга Кремлева Фото: Лиана Иокелло

ОДИН ДЕНЬ С ПУЛЬМОНОЛОГОМ– АЛЛЕРГОЛОГОМ

Тайны следствия На часах начало шестого утра. По еще сонным улицам Москвы в сторону парка одного из спальных районов бегут трусцой несколько человек. Среди них пульмонолог-аллерголог, иммунолог консультативно-диагностического центра №180 Людмила Ивановна Корнева. Впереди у нее 20 минут интенсивного бега, а после — напряженный рабочий день.

8:00. Для Людмилы Корневой утренняя пробежка — не только способ держать себя в форме. Она считает, что врач должен на собственном примере показывать пациентам преимущества профилактики и здорового образа жизни. Большинство ее «подопечных» состоят на учете годами: у них есть возможность убедиться, что работа над собой приносит хорошие плоды. — Я всегда пациентам говорю: «Насколько человек себя любит, настолько он будет здоров». Никто не требует от астматика пробегать марафоны: всего лишь пара простейших упражнений — и качество его жизни улучшится, — уверена кандидат медицинских наук. С доктором согласна одна из пациенток, которая в этот день пришла на прием в числе первых. Тамара Степановна астматик со стажем: несколько перенесенных на ногах бронхитов в юности обернулись бронхиальной астмой. Сегодня у нее четвертая из десяти процедур с применением небулайзера: уже после первого сеанса она почувствовала облегчение. — С каждым годом в мире растет число людей с заболеваниями легких и дыхательных путей, — говорит Людмила Корнева, параллельно подготавливая па-

циентку к процедуре. — Это во многом связано с тем, что такие недуги стали хорошо выявляться: повсеместно внедряется спирометрия, открываются школы здоровья, где люди обследуются. Например, человек вроде здоровый и проблем с бронхолегочной системой у него нет, а исследовав функцию внешнего дыхания, мы наблюдаем у него снижение объема форсированного выдоха. При дальнейшем обследовании выявляются начальные признаки ХОБЛ. Бронхиальная астма была у дедушки Людмилы Корневой, который любил повторять: «Вот вырастешь, Люся, и вылечишь меня». Так он — известный на Украине врач — мягко убеждал внучку продолжить семейное дело. Но девочка поначалу противилась такой судьбе. — Я мечтала быть следователем! И мое желание сбылось. Сейчас у меня все что хочешь: и подозреваемые, и следствие, и взятие с поличным (смеется). Порой такие запутанные «дела» раскрываются. Например, недавно пришел мужчина: температура высокая, опухли пятки. Сделали рентген: на снимке видно, что увеличены бронхолегочные лимфатические узлы. Проверили на наличие инфекций — ничего нет. Более детальное обследо-

ОДИН ДЕНЬ С ПУЛЬМОНОЛОГОМ– АЛЛЕРГОЛОГОМ

Быстрее поставить точный диагноз Людмиле Корневой помогают большие возможности центра №180.

вание показало, что у больного саркоидоз. Процесс начался с синдрома Лефгрена и протекал с выраженной симптоматикой интоксикации: гипертермией, астенией, гипергидрозом.

12:00. Как быстрее раскрывать «дела»? Здесь, как и в случае со следователем, многое зависит от врача — его таланта, знаний и опыта. Быть в тонусе Людмиле Корневой, среди прочего, помогает членство в столичном Клубе пульмонологов. Инициатором его создания выступил главный пульмонолог департамента здравоохранения Москвы Андрей Белевский. Собрания клуба проходят раз в месяц. — За 25 лет работы в пульмонологии сталкивалась с разными клиническими проявлениями иногда одной и той же болезни, — говорит Людмила Ивановна. — Например, один пациент чувствует слабость, немотивированное недомогание, иногда покашливает, а у другого — кашель, боли в мышцах, темпера-

В среднем в день кожное тестирование проходят 15–20 пациентов.

Всегда пациентам говорю: «Насколько человек себя любит, настолько он будет здоров». тура 400С, не поддающаяся лечению антибиотиками. В обоих случаях это может быть как саркоидоз, так и туберкулез — и малоподготовленному врачу здесь не разобраться. Поэтому важно как можно чаще штудировать пропедевтику внутренних болезней, держать руку на пульсе современных изысканий, конечно, участвовать в профессио-

нальных сообществах, таких как «Пульмо-клуб». Огромное спасибо Андрею Станиславовичу за то, что создал такую площадку, где мы можем обсудить волнующие нас проблемы, послушать лекции корифеев кардиологии, гастроэнтерологии, патанатомии, рентгенологии. В кабинет заходит молодой высокий мужчина, зовут Дми-

С верной помощницей — медсестрой Валентиной Зайцевой.

С пациентами у Людмилы Корневой очень теплые, практически родственные отношения.

Я мечтала быть следователем! И мое желание сбылось. Сейчас у меня все что хочешь: и подозреваемые, и следствие, и взятие с поличным.

мужчины выявили образования в верхней доли правого легкого. Долго не могли понять, что это. Оказалось: паразит эхинококк! Решая такие загадки, ты не только помогаешь больному, но и отвечаешь себе на вопрос: «А насколько ты профессионал?»

трий. В консультативно-диагностический центр №180 он обратился с жалобами на утренний кашель. В случае с ним Людмила Корнева не спешит ставить диагноз. Кожные аллергопробы мало прояснили ситуацию, нужно больше информации. — Самое главное, что у тебя нет каких-то атопических моментов, — говорит доктор Дмитрию, рассматривая его «подопытную» руку. — Ты, знаешь, давай гастроскопию сделаем, у нас отличный тут специалист. В среду сходи на томографию. Еще проверим щитовидку: сдай анализы… Список направлений на различные обследования получается внушительным. Одна-

15:00. Людмила Корнева прощается с последним на сегодня пациентом. Раз в неделю она ведет выездные приемы в городских поликлиниках Северо-Западного округа Москвы. Здесь доктор консультирует не только пациентов, но и коллег — разбирает с терапевтами ошибки лечения и диагностики. Кроме того, по инициативе консультативно-диагностического центра №180 был создан образовательный центр пульмонологического и аллергологического профиля при поддержке главного терапевта Северо-Западного округа и главного врача поликлиники №180 кандидата медицинских наук Ирины Лысенко. Раз в месяц Людмила Корнева выступа-

ко Дмитрия это не пугает, он лишь шутливо приговаривает: «Я за любой кипиш, кроме голодовки». — Начинала работать в НИИ пульмонологии в Киеве, там же и защищалась, — вспоминает Людмила Ивановна. — Были неоднократные предложения уйти на стационарную работу, продолжить заниматься научной деятельностью, но мне больше нравится работать в поликлинике. Ты ведешь больного от начала заболевания, имея возможность мониторировать его состояние практически ежедневно и многие годы. И потом — каждый раз приходят новенькие, ставят перед тобой порой непростые задачи. Не так давно у 38-летнего

ОДИН ДЕНЬ С ПУЛЬМОНОЛОГОМ– АЛЛЕРГОЛОГОМ

На встрече с главным врачом Ириной Лысенко и заведующим дневного стационара Владимиром Олейниковым.

Вокруг столько всего интересного, надо жить и, что называется, дышать полной грудью. А у кого с дыханием все-таки проблемы, обращайтесь к пульмонологу.

зад у мужчины опухла половина лица (к моменту нашей встречи опухоль спала), потом он упал в обморок. Мама уговорила его обратиться к врачу, хотя сын уже явно поставил себе «диагноз». — Это у меня от физической нагрузки, — угрюмо делится своими соображениями пациент. — Физическая нагрузка может привести к аллергическим проявлениям, но они несколько подругому выглядят, — парирует Людмила Корнева. — Я месяц назад бросил курить, начал ходить в спортзал. Вот и получай! — настаивает на своей версии мужчина. В спор вступила мама. Они с сыном начинают обмениваться гипотезами, при этом каждый пытается получить подтверждение своей теории у доктора. Людмила Ивановна не выдерживает. — Послушайте, чтобы понять, какое именно у вас заболевание, требуется комплексное исследование. Для начала обратитесь к участковому терапевту: он назначит серию обследований

и в дальнейшем примет решение, какой специалист в данном случае необходим. А сейчас пока соблюдайте диету, принимайте антигистаминные препараты, постарайтесь избегать нервных нагрузок и все медицинские средства применяйте только по показаниям. 15:30. Незапланированный прием закончился. Мы решаем все-таки дойти до главного врача Ирины Лысенко. Пока поднимаемся по лестнице, интересуюсь, почему доктор при общении с пациентами уделяет особое внимание выбору лекарства. — Я привыкла, что нужно учитывать не только особенности человека, но и объем его кошелька, — говорит Людмила Корнева. — Среди моих «подопечных» много хронических больных: часть их дохода уходит на препараты. Поэтому важно, чтобы эти лекарства были эффективны, безопасны и при этом доступны по цене. К счастью, сейчас на рынок выходит много дженериков, которые при высоком качестве отли-

чаются приемлемой стоимостью. Мне особенно нравятся препараты «Сандоз». Например, Амоксиклав® — прекрасное средство при лечении пневмонии, бронхита бактериальной этиологии. Активно использую в своей практике Флексид®. Хорошо себя показал и Бронхо-мунал®: после его приема пациенты чувствуют себя намного лучше. Встреча с главным врачом длится недолго. Следующие полчаса Людмила Ивановна провела в Центре здоровья, обсуждая с его руководителем систему выявления больных с бронхолегочной и аллергической патологией. Также заглянула в дневной стационар поликлиники, куда в ближайшие дни должны были поступить ее пациенты. В начале пятого доктор уже спешила домой, к внучке: 3 месяца назад она стала бабушкой. — Стараюсь на работе не задерживаться, хотя не всегда это получается, — говорит Людмила Корнева. — Во всем должна быть гармония, в том числе, в соотношении работы и отдыха. Важно восстанавливать силы, чтобы потом с удовольствием трудиться. К тому же вокруг столько всего интересного, надо жить и, что называется, дышать полной грудью. А у кого с дыханием всетаки проблемы, обращайтесь к пульмонологу.

РУ Амоксиклав: П N012124/02, П N012124/03, П N012124/01, ЛСР-005243/08. РУ Бронхо-мунал: П N011632/01, П N011633/01. РУ Флексид: ЛСР-006977/08

ет с лекциями, рассказывая о нюансах патогенеза, диагностики и лечения ХОБЛ, астмы, пневмонии и аллергологических заболеваний. Как раз сейчас она должна обсудить с Ириной Леонидовной список тем, которые будут рассматриваться в центре в течение следующего месяца. Мы выходим из кабинета и сталкиваемся с молодым мужчиной и пожилой женщиной. Они бросаются к Людмиле Ивановне и, перебивая друг друга, пытаются что-то объяснить. Спустя минуту становится ясно, что это мать и сын. Пару дней на-

РЕКЛАМА *Good Manufacturing Practices – Надлежащая производственная практика RU1202024542