Detalles de la Agencia / Proyecto No. del Proyecto: Si tienen algún número para el proyecto ponerlo acá, de lo contrario colocar NA Nombre de la Agencia: CONTEL
Título del Proyecto: Ultra Corega Nombre del Contacto: Ignacio Coto
Dirección: Zapote, San José Costa Rica País: Costa Rica No. de teléfono: 2234-2234
No. de facsímile: NA
Correo electrónico: icoto@grm.cr
Información de Seguridad Evento N°: Número generado en la aplicación, ejemplo: ID Reportante: CONTEL 156 NA ¿Cuándo fue que la agencia identificó el evento adverso (día:mes:año)? Ejemplo 13/03/14 ¿Cuál es el Producto de GSK involucrado en el posible evento adverso? Ejemplo: Ultra Corega, Corega ¿Para qué está tomando el Producto de GSK? Ejemplo: adhesivo protésico Dosis utilizada: Ejemplo: Aplicación dos veces No. de Lote: Ejemplo: XYZ123 Fecha de vencimiento: Ejemplo: Abril/2015 al día Describir la información del evento adverso que fue divulgada durante la investigación (incluir cualquier texto literalmente): Ejemplo: El paciente informa que luego de utilizar corega le aparecieron vejigas en la boca. Información sobre la persona que notifica (informante), quien hace la divulgación de la información de seguridad. Informante:
Consumidor
x
Farmacéutico(a)
Doctor
Enfermera(o)
Otro (especificar):
¿En qué país vive el informante? Costa Rica ¿Consideró el informante que el episodio estaba posiblemente relacionado con el uso del producto? Sí No Desconocido x ¿Está dispuesto el informante a que el personal de seguridad de GSK se comunique con su médico tratante para dar seguimiento al caso? No Sí x Si la respuesta es No, favor llenar solamente los campos anteriores sobre el informante. Si la respuesta es Sí, favor incluir sus detalles de contacto que siguen a continuación: Nombre del Médico: Dr. Pedro Pérez Dirección: Alajuela Número de teléfono / Correo electrónico del Médico: 2445-0987, drmuelitas@hotmail.com Información sobre el paciente (persona) quien utilizó el producto (puede ser el informante o alguna otra persona). Género: Masculino
Femenino
x
Edad: 70 años
Iniciales: IJU
Otro (fecha/año de nacimiento, identificación del paciente, etc.): Acá colocan la fecha de nacimiento únicamente 05/03/1944 ¿Estaba la paciente embarazada en el momento de utilizar el producto? Sí Firma de la agencia y fecha:
No
x
Se desconoce