Es una medida eficaz para el tratamiento del dolor en procedimientos de rutina

con gran acogida en las unidades por su fácil uso

(tabla 2).

• CRIES: es una de la más completas y usadas

en recién nacidos a los que se les practicó un

procedimiento quirúrgico. C = Crying (llanto);

R = Requerimiento de O 2 ; I = Incremento de los signos vitales; E = Expresión; S = Sin conciliación

del sueño. • NFCS (neonatal facial coding system). • PAT (pain assesment): herramienta para evaluar el dolor. • NIPS: valora las reacciones del comportamiento facial, como la respuesta al estímulo doloroso.

Tabla 2. Dosis de medicamentos

Medicamentos Dosis Fentanilo* 1 a 5 μg/kg dosis cada 4 a 6 horas Infusión: 1 a 4 μg/kg/h Remifentanilo 1 μg/kg en bolo (apnea) 0,05 a 0,5 μg/kg/min para analgesia Morfina* No use en infusión 0,05 a 0,2 mg/kg Paracetamol** <30 semanas: 20 a 30 mg/kg/día 31 a 36 semanas: 35 mg/kg/día 37 a 42 semanas: 50 a 60 mg/kg/día Ketamina*** 0,5 a 2 mg/kg dosis Midazolam* 0,05 a 0,15 mg/kg

* Young TE, et al. Neofax: Manual de drogas neonatológicas. Editorial Médica Panamericana; 2011. ** Hall RW, et al. Pain management in newborns. Clin Perinatol. 2014;41(4):895-924. *** Witt N, et al. A guide to pain assessment and management in the neonate. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2016;4:1-10. Tabla elaborada por los autores.

Tratamiento

Para tratar a nuestros menores, lo primero que debemos tener bien es la conciencia; lo dice Aristóteles: “el objetivo de los inteligentes no es buscar el placer, sino evitar el dolor”. En las unidades, debe recomendarse realizar el procedimiento en una sola oportunidad para reducir los momentos de estrés lo máximo posible.

Tratamiento no farmacológico

Muchas técnicas se han puesto en práctica, con resultados favorables para nuestros recién nacidos; entre ellas tenemos: • Sacarosa oral: el dulce puede producir activación de los receptores opiáceos. Hay trabajos que muestran que para procedimientos simples, se puede usar con resultados adecuados. Además, es el método no farmacológico más estudiado. Un metaanálisis, realizado por Yamada y colaboradores, mostró una puntuación adecuada en la escala de PIPP usando solución glucosada al 20% o 30% (1 a 2 mL) al momento de la realización del procedimiento, como punción del talón; igualmente, con la disminución del llanto en tono y la duración en el momento de la venopunción. • Succión no nutritiva: llevar a cabo la succión de un chupo durante la realización de un procedimiento mejora la tolerancia del mismo. • La lactancia materna ha mostrado iguales o, en algunos escritos, mejores efectos que la solución glucosada. Shah y colaboradores, en una revisión sistemática en Cochrane, concluyeron que es muy efectiva para procedimientos simples. • Contacto piel a piel: el método canguro mostró buenos resultados con puntuaciones adecuadas en la escala de dolor para procedimientos sencillos. • Colocar, arrullar y acurrucar: la posición fetal, la posición en rana o el cubrimiento de la totalidad del cuerpo del recién nacido muestran mejoría en la puntuación del dolor. • Estimulación sensorial: es un método gentil que estimula suavemente el tacto, el gusto, la audición y el campo visual. Ha mostrado eficacia en la disminución del dolor durante procedimientos menores, tales como la punción del talón.

La combinación de varias de estas medidas ha mostrado mejores beneficios que su realización

por separado. Son medidas fáciles que pueden ser llevadas a cabo por el personal de la unidad de cuidados del recién nacido.

Tratamiento farmacológico

En neonatología, el uso de fármacos es algo complejo, sobre todo en los prematuros. La inmadurez enzimática y la distribución de agua hacen que la farmacocinética y la farmacodinamia sean más complicadas de manejar y de estudiar. Recordemos que, en los recién nacidos, cuanto más prematuros sean, mayor será el volumen de distribución, las enzimas hepáticas inmaduras y la proporción de fracción libre y menor será la depuración.

El uso de medicamentos analgésicos en neonatología para el control del dolor se hace con mucho temor, debido a todos los efectos adversos que estos traen consigo, como depresión respiratoria, convulsiones, liberación de histamina y tórax en leño. En cuanto a los analgésicos, los más usados son los opioides, con un 30%. En nuestro medio, el uso de paracetamol no es muy frecuente, al que le siguen las benzodiacepinas.

Anestésicos tópicos

Se recomiendan para procedimientos menores programados, pero no para punción del talón. El uso de lidocaína al 2,5% ha mostrado reducción del dolor; el único inconveniente que esta presenta es el tiempo de acción, que sería de 1 hora. No se debe aplicar en sitios con herida ni en las mucosas.

Opiáceos

Son los medicamentos más estudiados en neonatología. Estos han demostrado gran eficacia para el manejo del dolor en cualquier momento. Aún faltan más estudios para recomendar cuál de los opioides es mejor en neonatología, aunque la meperidina es la única que está recomendada por el posible acúmulo de metabolitos tóxicos.

• Morfina: potente analgésico; tiene acción a los 5 minutos y un pico a los 15 minutos. La sedación ayuda a la sincronización ventilatoria y a la relajación muscular. En prematuros, tiene una vida media más larga. En cuanto a las desventajas, podemos encontrar depresión respiratoria, hipotensión, constipación, retención urinaria, dependencia y síndrome de abstinencia, asociado con más días de ventilación mecánica y con mayor liberación de histamina en pacientes con displasia broncopulmonar y espasmo bronquial. El estudio NEOPAIN mostró que el uso de infusión de morfina no proporciona una analgesia adecuada y presenta mayor asociación con efectos adversos, de los cuales, el más importante es la alteración del neurodesarrollo. • Fentanilo: es un opiáceo sintético más potente que la morfina, pero con menos efectos secundarios que esta. Tiene un pico de acción de 2 minutos y una duración de 60 minutos y menos hipotensión en comparación con la morfina. Desventajas: depresión respiratoria, vida media más corta, rápida tolerancia y dependencia, tórax en leño y síndrome de abstinencia por retiro brusco. • Remifentanilo: es un opioide sintético, de rápida acción y vida media ultracorta, de 5 a 15 minutos. Es más potente que la morfina, pero tres veces menos que el fentanilo. Se degrada en plasma y no es metabolizado por las enzimas hepáticas, ni por alteración renal. Su uso está recomendado durante procedimientos cortos, como intubación endotraqueal o paso de línea central.

Paracetamol

Es el fármaco de mayor uso en pediatría para el manejo del dolor leve a moderado. Tiene acción como inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y de la COX-3. Esta última la encontramos a nivel cerebral en mayor concentración. Su uso disminuye el uso de la morfina y tiene efectos secundarios, como náuseas, entre otros. Está recomendado para el control del dolor después de procedimientos quirúrgicos y procedimientos cortos. Se recomienda en la inmunización, pero hay trabajos sobre la disminución de la

antigenicidad de la vacuna y después del uso de acetaminofén. La causa más preocupante relacionada con su uso es el metabolismo hepático y su alta toxicidad, efecto que es menor cuando se administra en la dosis adecuada, de acuerdo con la edad gestacional. Oshol, en un metaanálisis, concluyó que no debe usarse en procedimientos de rutina para evitar efectos secundarios y que su uso está recomendado en procedimientos mayores para disminuir la dosis de morfina (véase la tabla 2).

Recomendaciones en el uso de la sedación

Establecer protocolos en la unidad de cuidados de recién nacidos es importante, así como mejorar la estancia del menor y evitar las complicaciones. En cuanto a los protocolos, el uso adecuado de la sedación y las maniobras no farmacológicas nos ayudarán a reducir la administración de fármacos en el recién nacido.

Ketamina

Es un fármaco que bloquea los receptores N-metil D-aspartato, lo que produce amnesia, sedación y analgesia, aumenta la presión arterial y la frecuencia cardíaca y causa broncodilatación. No altera el flujo cerebral y está recomendado en pacientes inestables para la intubación. Es adecuada para el control del dolor o del discomfort durante la aspiración endotraqueal (véase la tabla 2).

Benzodiacepinas

No están recomendadas para el control rutinario del dolor del recién nacido. Recordemos que no alivian el dolor y que pueden producir hipotensión arterial y mayor compromiso en pacientes inestables, depresión respiratoria, retención urinaria, mioclonos y convulsiones, dependencia, alteración del metabolismo de las bilirrubinas, disminuye el flujo cerebral en los recién nacidos y se asocia con hemorragia interventricular y leucomalacia.

Taddio, en una revisión, no encontró datos para el uso del midazolam en infusión, por lo que no se recomienda para el manejo del dolor. En cuanto a sus otros usos, está el manejo de las convulsiones, aunque eso hace parte de otro tema (véase la tabla 2). Lo primero es establecer y tomar conciencia de la situación de dolor y el estrés en el recién nacido. Se aconseja que todo el procedimiento sea realizado en un momento del día, para reducir los momentos de dolor y estrés. A continuación se presentan las recomendaciones para el uso de sedación según el procedimiento a realizar (tabla 3).

Conclusiones

• Minimizar el dolor y los momentos de discomfort en recién nacidos; ese debe ser el objetivo de los que atendemos a dichos pacientes. Para facilitar este objetivo, cada institución debe contar con protocolos, para usar de manera adecuada las terapias farmacológicas y no farmacológicas, de acuerdo con los procedimientos menores de rutina y los grandes procedimientos. • Las herramientas para la evaluación del dolor deben utilizarse sistemáticamente antes, durante y después de los procedimientos dolorosos, para monitorizar la efectividad de las intervenciones para aliviar el dolor. • Las estrategias no farmacológicas, como la succión no nutritiva, la provisión de la lactancia materna o el suministro de la leche humana expresada, solución glucosada, han demostrado ser útiles en la disminución de las puntuaciones de dolor durante los procedimientos. Su combinación ha mostrados mejores resultados.

Tabla 3. Recomendaciones para el uso de sedación de acuerdo con el procedimiento

Venopunción, punción del talón

Cambio de ropa en cuna

Aspirado endotraqueal

Intubación endotraqueal

Catéter umbilical

Punción lumbar

Sonda orogástrica

Cirugías

Hipotermia

Tabla elaborada por los autores. Glucosa al 20% o leche materna + succión Use anestésico tópico en la toma de la venopunción Glucosa al 20% o leche materna + succión

Si está estable, se puede colocar solución glucosada o leche materna en la boca Dosis bajas de remifantanilo (0,05 μg/kg) Fentanilo 1 μg/kg - morfina 0,1 mg/kg - ketamina 1 mg/kg. Evite el uso de midazolam, pero si se requiere, dosis de 0,05-0,1 mg/kg Glucosa al 20% o leche materna + succión Paracetamol 10 mg/kg dosis Glucosa al 20% o leche materna + succión Anestésico tópico Acurruque y use gel tópico en la sonda

Use sedación en infusión continúa, como fentanilo. Dosis horaria de paracetamol

La morfina es la más recomendada. Se recomienda el uso de dexmetomidina en adultos. No use benzodiacepina por enmascarar convulsiones

Lecturas recomendadas

• Avila A, Carbajal R, Courtois E, et al. Manejo de la sedación y la analgesia en unidades de cuidados intensivos neonatales españolas. An Pediatr (Barc). 2015;83(2):75-84.

• Hall RW, Anand KJ. Pain management in newborns. Clin Perinatol. 2014;41(4):895-924.

• Kostović I, Jovanov-Milosević N. The development of cerebral connections during the first 20-45 weeks´ gestation. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11(6):415-22.

• Lemus-Varela ML, Sola A, Golombek S, et al. Consenso sobre el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor y el estrés en el recién nacido. Rev Panam Salud Publica. 2014;36(5):348-54.

• Maycok DE, Gleason CA. Pain and sedation in the NICU. Neoreviews. 2013;4(1):e22.

• Moral T, Fajardo M. Manejo del estrés y el dolor en el recién nacido. En: Sola A. Cuidados neonatales. Buenos Aires: Edimed; 2011. p. 1381-91.

• Morales J. Dolor en recién nacidos. En: Texto de neonatología. Bogotá, Colombia: Distribuna; 2011. p. 97-105. • Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for prevention or treatment of pain in newborns. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6): CD011219.

• Shah PS, Aliwalas LL, Shah VS. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD004950.

• Stevens B, Yamada J, Lee GY, et al. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD001069.

• Vidal MA, Calderón E, Martínez E, et al. Dolor en neonatos. Rev Soc Esp Dolor. 2005;12:98-111.

• Witt N, Coynor S, Edwards C, et al. A guide to pain assessment and management in the neonate. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2016;4:1-10.

• Young TE, Mangum OB. Neofax: Manual de drogas neonatológicas. Editorial Médica Panamericana; 2011.

1. ¿Desde qué edad gestacional pueden sentir dolor los recién nacidos?:

2. Es una consecuencia de la exposición continua al dolor a largo plazo:

3. ¿Cuál de las escalas permite valorar la expresión facial en los recién nacidos?:

a. 37 semanas b. 40 semanas c. 32 semanas d. 28 semanas e. 20 semanas

a. Taquicardia

b. Requerimiento de O 2 c. Trastorno del aprendizaje

d. Problemas metabólicos e. Llanto persistente

a. PIPP b. CRIES c. NIPS d. PAT e. NFCS

4. Es una medida eficaz para el tratamiento del dolor en procedimientos de rutina: a. Midazolam b. Ketamina c. Solución glucosada + succión no nutritiva d. Morfina e. Fentanilo

5. Dosis de morfina en infusión continua:

6. Mecanismo de acción del paracetamol:

7. ¿Cuánto tiempo debemos esperar después de la aplicación de un analgésico tópico?:

a. 0,1 mg/kg/min b. 0,1 µg/kg/min c. 0,5 mg/kg/h d. No se debe poner morfina en infusión e. 0,2 µg/kg/min

a. Actúa sobre los receptores kappa b. Inhibe la COX-2 y la COX-3 c. Bloquea los receptores N-metil D-aspartato d. Bloquea los receptores mu e. Inhibe la COX-2

a. 5 minutos b. 15 minutos c. 45 minutos d. 1 hora e. No debemos esperar