Historia de muerte temprana o no explicada en la familia, más si son varones

• Diarrea crónica. • Neumonitis que no desaparece. • Lesiones extensas de piel. • Eritrodermia. • Falla de medro en los primeros meses de vida. • Caída tardía del cordón umbilical (más de 30 días). • Hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. • Ausencia de timo por radiografía. • Infecciones recurrentes por bacterias oportunistas. • Enfermedad cardíaca congénita (defectos conotruncales). • Hipocalcemia. • Hipogammaglobulinemia (IgM menor de 20, IgA menor de 5). • Linfopenia (menor de 2.000 linfocitos totales, linfopenia T menor de 2.500). • Historia familiar de inmunodeficiencias o muerte de familiares en la infancia por causa desconocida.

Como el medio intrauterino es estéril, las inmunodeficiencias no son fatales embriológicamente; después del nacimiento, el neonato es expuesto a un sinnúmero de organismos y este solo cuenta con un sistema inmune innato primitivo y un sistema inmune adaptativo primario que depende en gran medida de la protección transplacentaria, la cual es predominantemente humoral, pasiva y temporal.

A mayor severidad más temprana es la presentación de las inmunodeficiencias; los niños con ausencia de linfocitos T y B sufren de infec ciones severas con organismos triviales, como rotavirus y virus sincitial respiratorio (VSR). Hay que sospechar en estos casos inmunodeficiencia severa combinada (SCID) y síndromes como el de DiGeorge.

La separación tardía del cordón (15 a 30 días) es sugestiva de deficiencia de adhesión leucocitaria y la eritrodermia neonatal con rash intenso nos puede guiar hacia un síndrome de hiper-IgE.

Entre 6 meses y 5 años

Esta etapa es conocida como el nadir de protección, ya que los anticuerpos maternos desaparecen en su mayoría a los seis meses. Si hay ausencia de linfocitos B o anormalidades en los anticuerpos, como en la agammaglobulinemia de Bruton, un 50% de los pacientes inician con neumonías en esta edad o con otitis tempranas antes del año, y el 88% antes de tres años 4 . También aparecen enfermedades como las granulomatosas crónicas, manifestadas por infecciones cutáneas o abscesos.

Mayores de 5 años

En esta edad, el sistema inmune ha madurado considerablemente y ya no depende tanto del sistema inmune innato; si persisten infecciones recurrentes inusuales en esa época, como las respiratorias, hay sospecha de déficit de anticuerpos, como el síndrome variable común (CVID, por su sigla en inglés) y el déficit de complemento.

2. Señales por sistemas

Señales dermatológicas

Un 30% de las inmunodeficiencias se caracteriza por lesiones en piel, como molusco contagioso, verrugas y eczemas extensos o eritrodermia 4,10 . Si estas lesiones son suficientemente extensas, siempre se debe sospechar inmunodeficiencia combinada, síndrome de hiper-IgE o defectos DOCH8.

Cuando existe eczema petequial o sangrado, hay que sospechar síndrome de Wiskott-Aldrich, que se asocia además con trombocitopenia.

Recordar que el síndrome de hiper-IgE se caracteriza por eczema, moluscos extensos (figura 2), papilomas virales cutáneos, alergia a alimentos, infecciones piodermíticas por estafilococo y/o Candida.

Señales gastroenterológicas

La diarrea crónica con o sin malabsorción sin una causa aparente debe hacer sospechar SAD y amerita estudio con inmunoglobulinas séricas.