A propósito del nuevo coronavirus

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Volumen 19 Número 2

A propósito del nuevo coronavirus

Alejandro Velásquez Jiménez, MD1

Claudia Beltrán Arroyave, MD2

INTRODUCCIÓN

A partir del 8 de diciembre de 2019 se reportaron varios casos de neumonía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, Hubei, provincia de China, la mayoría provenientes de los mercados húmedos, como son conocidos los mercados de mariscos de la zona; y no fue sino hasta el 7 de enero cuando el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) chino logró identificar el agente etiológico que desencadenaba estas neumonías: un agente viral conocido como coronavirus, el cual se aisló a partir de una muestra tomada mediante hisopado nasofaríngeo.

Al hablar del nuevo coronavirus, realmente no nos referimos a un virus nuevo, sino a un serotipo nuevo de un virus ya existente desde hace varias décadas. En 2002 ocurrió una pandemia por un coronavirus conocido como SARS-CoV, que hace parte de los Betacoronavirus, cuyo brote inicial se presentó en la ciudad de Guangdong o Cantón en China, afectó a 8422 personas, causó la muerte de 774, y se diseminó por 37 países. Diez años después, en Arabia Saudita, se presentó un nuevo brote, esta vez por un coronavirus que recibió el nombre de MERS-CoV, que afectó a 2494 personas, de las cuales murieron 858.

Este nuevo serotipo de coronavirus hace parte de un grupo importante de patógenos que tienen la capacidad de infectar el humano, causando principalmente infecciones del tracto respiratorio superior. Los primeros casos por el virus SARS-CoV-2, causante de la coronavirus disease 2019, conocida como COVID-2019, se presentaron en los días en que en esta región estaban en el pico de influenza. Al no tener claridad sobre el agente etiológico causante de neumonía rápidamente progresiva, en la mayoría de los casos, los pacientes se trataron con terapia antibiótica y antiviral combinada,

EPIDEMIOLOGÍA

A partir del 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el brote de COVID-19 era una emergencia de salud pública de carácter internacional, e informó que había un brote de un nuevo serotipo de coronavirus.

1 Residente de pediatría, Universidad de Antioquia. 2 Pediatra especialista en enfermedades infecciosas, Universidad de Antioquia.

Las autoridades de salud emitieron una alerta epidemiológica el 30 de diciembre de 2019 y a partir del 1 de enero se cerraron los mercados de la ciudad de Wuhan; por esta razón, en la mayoría de los estudios epidemiológicos, las gráficas para estas fechas no evidencian reporte de casos con respecto a contactos con mercados húmedos de esta ciudad.

Para el 23 de junio los CDC de los Estados Unidos reportan 9 063 264 casos confirmados muertes: 471 681. En Colombia, para la misma fecha y según los reportes del Instituto Nacional de Salud, había 73 572 casos confirmados y 2404 muertes. La población pediátrica en Colombia ha presentado un comportamiento similar en el mundo (<10 % de todos los casos), la mayoría con enfermedad leve. En Colombia, hasta el 22 de junio, se habían reportado 6283 casos confirmados, lo que corresponde al 8,8 % de la totalidad de casos; de estos, 69 casos han sido catalogados como críticos, lo que corresponde al 1,1 % de todos los casos menores de 18 años.

CARACTERÍSTICAS VIROLÓGICAS

El coronavirus es un virus ARN de hebra positiva, con una envoltura de tamaño mediano que varía entre 32-36 Kb, cuyo nombre proviene de su aspecto en forma de “corona” evidenciado en la microscopia electrónica. Según los estudios que previamente se han realizado, los coronavirus se pueden subclasificar en 4 grupos: alfa, beta, gamma y delta, de los cuales los alfa y los beta tienen la capacidad de ser patógenos para los humanos, según evidencias.

Este nuevo coronavirus hace parte de los Betacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus; en su arquitectura viral se han podido establecer 4 estructuras fundamentales para su capacidad de virulencia: la proteína de la espiga o proteína S, que permite facilitar la unión del receptor y la fusión con la membrana de la célula del huésped; la proteína de membrana M, que tiene una función importante en todo lo que tiene que ver con el ensamblaje viral; la proteína N, que se une con el genoma de ARN y forma la nucleocápside y, por último, la glucoproteína hemaglutinina, que mediante la unión al ácido neuramínico permite la adhesión del virus a las membranas.

La secuenciación previa que se había realizado del coronavirus permitió establecer que el SARS-CoV-2 hace parte de los Betacoronavirus y que su genoma solo tiene el 79 % de similitud con el genoma del SARS-CoV, y aproximadamente el 50 % de similitud con el genoma del MERSCoV, por esto se plantea que corresponde a un nuevo serotipo de coronavirus.

Como antes se mencionó, de los 4 serotipos, los alfa y los beta son los que tienen la capacidad de ser patógenos para los humanos, dentro de estos tenemos: en el grupo de los alfacoronavirus: HCoV-229E y HCoV-NL63, y en el grupo de los betacoronavirus: HCoV-HKU1, HCoV-OC43, MERS y SARS-CoV. Ninguno de los coronavirus que los humanos adquieren en la comunidad (HCoV-OC43, HCoV-NE63, HCoV-HKU1 y HCoV-229E) se replica con facilidad en los cultivos de tejido, motivo que limitaba su estudio, pero gracias al uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se han podido hacer pruebas para el diagnóstico y la confirmación de los diferentes coronavirus que afectan los humanos.

El murciélago es uno de los mamíferos que se ha relacionado con esta enfermedad, ya que se le acusa de ser el presunto hospedero del virus, que posteriormente es trasmitido a los humanos con capacidad patógena. Estudios que han evaluado el genoma del nuevo coronavirus con el aislado en los murciélagos (bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21) han encontrado un 87,99 % y un 87,23 %, respectivamente, de similitud genómica, por lo cual se señala al murciélago como su hospedero intermediario; sin embargo, a medida que avanzan las investigaciones, se ha planteado que pueden existir otros intermediarios, esto

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Volumen 19 Número 2 con base en que para el mes de diciembre de 2019, cuando se informó por primera vez sobre la enfermedad, los murciélagos de la ciudad de Wuhan estaban en hibernación y cuando se realizó la alerta epidemiológica y se cerraron los mercados húmedos no hubo registro de la presencia de murciélagos en estos mercados, pero sí de otros animales no acuáticos que podrían estar relacionados como hospederos intermediarios, entre ellos el pangolín. Esto recuerda lo sucedido en las anteriores pandemias, en las que el SARS-CoV tenía como intermediario a la civeta, y el MERS-CoV tenía como intermediario a los dromedarios.

VÍAS DE TRANSMISIÓN

El 24 de enero de 2020 en la revista The Lancet se publicó un artículo en el que evaluaron a un grupo familiar de 5 personas que viajó a la ciudad de Wuhan y tuvo contacto con familiares que estaban hospitalizados por un cuadro respiratorio de etiología no clara hasta ese momento. Aproximadamente al día 7 de haber estado en contacto con ellos, empezaron a desarrollar síntomas como fiebre, tos y dificultad para respirar, lo más llamativo de este estudio fue que un sexto miembro de esa familia que nunca viajó a la ciudad de Wuhan y que tuvo contacto con sus familiares cuando regresaron, aproximadamente al 7 día del contacto con ellos tuvo síntomas de fiebre y tos seca; a partir de estos estudios iniciales fue que se empezó a plantear la posibilidad de la transmisión persona a persona, que en la actualidad ya está comprobada.

Se ha establecido que los coronavirus tienen una diseminación muy similar a otros virus respiratorios como el rinovirus, mediante el contacto directo con secreciones o mediante gotas-aerosoles. También se han planteado otros mecanismos de transmisión diferentes como a través de la materia fecal de personas infectadas. Otro de los informes que llamó la atención cuando la infección por COVID-19 aún no era considerada una pandemia fue el reporte de un recién nacido que a las 30 horas de vida resultó positivo para la infección por coronavirus; de este estudio, en principio, no hubo claridad de si correspondía a una transmisión vertical o si el contagio se dio de forma extrauterina. Actualmente, los estudios que se han realizado en la población neonatal no han logrado evidenciar la posibilidad de la vía de transmisión vertical como vía de contagio.

Entre los primeros reportes publicados por la revista The Lancet hubo un estudio que evidenció hallazgos radiológicos sugestivos de un paciente virológicamente positivo en un paciente totalmente asintomático, lo que orientó a pensar si con esta enfermedad podría existir el estado de infección asintomática. Aunque solo fue el reporte de un paciente que si bien estadísticamente no era significativo, fue un factor importante para tener en cuenta las personas asintomáticas como una posible forma de contagio, lo que dificulta controlar el contagio y la exposición, ya que con los estudios actuales hay reportes de pacientes asintomáticos o con síntomas leves que no inducen a que el paciente consulte y, de esta forma, se convierta en una fuente de posible contagio del virus, lo que favorece la propagación de la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA

Durante el estudio de la fisiopatología de este virus, se han postulado varios mecanismos fisiopatológicos. Actualmente se ha propuesto que la enfermedad cursa con 3 etapas o fases, las cuales expondremos a continuación:

Etapa I (leve): infección temprana. Esta incluye un período de incubación asociada con síntomas leves e inespecíficos, como malestar general, fiebre y tos seca. Durante este período, el virus se multiplica y se une

al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), que se encuentra principalmente en el pulmón, el intestino delgado y el endotelio vascular; así, la infección se presenta con síntomas respiratorios y sistémicos leves. En esta etapa se recomienda la realización PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de muestra respiratoria, junto a la toma de rayos X de tórax, hemograma completo y pruebas de función hepática. Los hallazgos de laboratorio más frecuentes son linfopenia y neutrofilia. Etapa II (moderada): durante esta etapa se presenta una neumonía viral con tos, fiebre e hipoxemia; la radiografía de tórax o la tomografía reportan opacidades en vidrio esmerilado, además se puede evidenciar aumento de linfopenia con elevación de las aminotransferasas. En esta etapa la mayoría de los pacientes con COVID-19 necesitarían hospitalización, ya que es posible que progrese y requiera soporte ventilatorio avanzado. Esta etapa se ha dividido en IIa (sin hipoxia) y IIb (con hipoxia). Etapa III (grave) o hiperinflamación sistémica: es una etapa que se presenta en una minoría de los pacientes con COVID-19 y se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar con elevación de marcadores proinflamatorios como interleucina 2 (IL-2), IL-6, IL-7, factor de necrosis tumoral (TNF), ferritina, dímero D, troponina y propéptido natriurético de tipo B (BNP); puede cursar con choque, insuficiencia respiratoria, afectación de órganos como el corazón, lo que podría desencadenar miocarditis en una primera etapa.

Los anticuerpos tipo IgM aparecen luego de 7 días de infección y los anticuerpos tipo IgG luego del día 14. En la actualidad todavía es controversial su uso por limitaciones en las pruebas disponibles.

Las razones por las cuales la respuesta fisiopatológica se presenta de una forma más leve en los niños no están claras, esto puede incluir que tienen una respuesta inmune innata más activa, vías respiratorias más saludables por la poca exposición a factores ambientales como al humo de cigarrillo y/o contaminación del aire y menos comorbilidades. Los estudios han mostrado que la expresión de ECA2 en modelos animales es menor en la infancia, y que también está involucrada en los mecanismos protectores del pulmón para enfermedad aguda grave, lo que puede desencadenarse por sepsis, SDRA e infección letal por el virus de la influenza, pero se requieren más estudios.

Además de que el SARS-CoV-2/COVID-19 causa principalmente una enfermedad leve en los niños, los datos disponibles hasta la fecha sugieren que esta población no ha desempeñado un papel importante en la transmisión intrahospitalaria y comunitaria de la enfermedad por SARS-CoV-2.

El consenso actual es que los síntomas clínicos de la COVID-19 son más leves en los niños, aunque esto no quiere decir que no se presente con manifestaciones graves.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Se ha planteado que la infección por SARSCoV-2/COVID 19 en los humanos cursa con un período de incubación de alrededor de 14 días posterior a la exposición, aunque algunas series de casos reportan manifestaciones clínicas a partir del día 8. Estas se presentan, en mayor frecuencia, como fiebre, tos y disnea, mientras que el 20 % de los pacientes pueden presentar enfermedad grave con insuficiencia respiratoria, choque séptico y necesidad de cuidados intensivos; cabe resaltar que muchos de estos pacientes tienen en común que poseen comorbilidades medicas subyacentes. Otros síntomas que pueden presentar los pacientes son diarrea, fatiga, rinorrea y vómito (6,4 %). Otros signos menos específicos son taquipnea y taquicardia, los cuales se pueden evidenciar desde el ingreso hospitalario.

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Volumen 19 Número 2 Todos estos síntomas deben considerarse en pacientes que hayan viajado de forma reciente (últimos 14 días) a una zona de alta circulación del virus, o que hayan tenido contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de COVID-2019, aunque actualmente en Colombia ya existe transmisión comunitaria, por lo que la sospecha clínica no debe partir necesariamente de un nexo epidemiológico.

En niños la población con mayor riesgo de complicaciones y, por ende, hospitalización son los menores de 3 meses; en neonatos, las manifestaciones clínicas han sido más inespecíficas que en el resto de la población: se presentan como sepsis tardía, neumonía o bronquiolitis, apnea, o fiebre sin foco. En lactantes y escolares los síntomas son diversos, predominando la fiebre y los síntomas respiratorios, aunque hay reportes de pacientes con síntomas gastrointestinales como manifestación clínica principal. Existen también algunas series de casos con manifestaciones neurológicas y dermatológicas exclusivas.

Durante la pandemia se han reportado también un aumento inusual de casos esporádicos de niños con manifestaciones graves de cuadros clínicos similares a la enfermedad de Kawasaki, al síndrome de choque tóxico o el síndrome de activación macrofágica en pacientes con serología o PCR positiva para SARS-CoV-2. Este síndrome se ha denominado síndrome de respuesta inflamatoria multisistémica en niños asociado temporalmente a la COVID-19, y se caracteriza porque los pacientes presentan compromiso multisistémico asociado a elevación de marcadores inflamatorios, fiebre, síntomas gastrointestinales y choque.

DIAGNÓSTICO

Al momento de iniciar el enfoque de un paciente sospechoso de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19, se debe determinar si cumple o no con los criterios que se han establecido para definir si es un caso probable o sospechoso. El lineamiento colombiano plantea las siguientes definiciones para la detección y el manejo de casos:

Caso probable

Paciente con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C, con tos y cuadro de infección respiratoria aguda grave (IRAG), que desarrolla un curso clínico inusual o inesperado, especialmente un deterioro repentino a pesar del tratamiento adecuado, que requiere hospitalización, presenta IRAG inusitada y cumple con al menos una de las siguientes condiciones:

Historial de viaje a áreas con circulación de casos de COVID-19 en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con un caso confirmado para COVID-19. Antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso confirmado con IRAG asociada al COVID-19.

a. Para aclarar el estado afebril de la persona, se debe indagar si está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén.

Estos casos deben ser informados de manera inmediata, telefónicamente, a la Secretaría de Salud Departamental o Distrital y a las

Empresas Promotoras de Salud (EPS). Al mismo tiempo, se solicita que el caso sea ingresado en el subsistema de información

Sivigila. b. La Secretaría de Salud Departamental o

Distrital debe informar de manera inmediata a la Institución Prestadora de Servicios de

Salud (IPS). Al mismo tiempo, se solicita que el caso sea ingresado en el subsistema de información Sivigila. c. El laboratorio de Salud Pública Departamental o Distrital debe informar a la oficina de vigilancia sobre la recepción de muestras que serán enviadas al laboratorio de referencia.

Criterio caso 2, caso probable

En el marco de un cuadro sindrómico de infección respiratoria aguda (IRA) leve o moderada que no requiere hospitalización, IRA por virus nuevo, persona que cumpla con al menos una de las siguientes condiciones:

Historial de viaje a áreas con circulación de casos de COVID-19 en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con un caso confirmado para COVID-19. Antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso confirmado con IRAG asociada al COVID-19.

Además, que cumpla con al menos uno de los siguientes síntomas:

Fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C Tos Dificultad respiratoria Odinofagia Fatiga/adinamia

Para aclarar el estado afebril de la persona, se debe indagar si está consumiendo medicamentos antinflamatorios o acetaminofén, y se deben seguir las mismas recomendaciones previamente mencionadas.

En el paciente pediátrico, la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica plantea los siguientes escenarios para clasificar a los pacientes y definir el abordaje de cada uno de ellos:

Caso sospechoso: recién nacido, hijo de madre con antecedente de infección por COVID-19 entre 14 días antes del parto y 28 días después del parto, o aquellos recién nacidos directamente expuestos a personas infectadas (incluidos miembros de la familia, cuidadores, personal médico y visitantes). Caso probable: caso sospechoso sintomático con PCR no concluyente, o prueba rápida positiva. Caso confirmado: el diagnóstico de la infección se confirma si se cumple con uno de los siguientes criterios etiológicos: muestras del tracto respiratorio o de sangre analizadas por reacción en cadena de polimerasa de fluorescencia en tiempo real (PCR-RT) positivas para el ácido nucleico COVID-19. Contacto estrecho: cualquier persona con exposición no protegida que haya compartido en un espacio menor a 2 metros y por más de 15 minutos con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19 durante su período sintomático; también haber estado en contacto sin protección adecuada con secreciones infecciosas (secreciones, fluidos respiratorios o la manipulación de pañuelos utilizados).

Se debe hacer una valoración del paciente de forma detallada (tanto examen físico como un interrogatorio) teniendo en cuenta todas las medidas de precaución y usando los elementos de protección personal; se deben aplicar medidas de aislamiento para el paciente tanto de contacto como de aislamiento por gotas de forma inmediata; realizar la notificación según sea el caso; llenar la ficha epidemiológica 348 para los casos de IRAG, y llenar la ficha 346 para los casos de infección por el nuevo coronavirus.

Si se encuentra disponible, se deben tomar muestras para descartar otras causas como diagnóstico diferencial etiológico por panel viral (influenza A y B, el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza, los rinovirus, los adenovirus, los enterovirus, el metapneumovirus humano y los coronavirus endémicos) y se debe remitir otra muestra de forma inmediata al laboratorio de Salud Pública Departamental o Distrital junto con la ficha epidemiológica completamente diligenciada. A su vez, este se encargará de remitir la muestra al laboratorio de referencia del Instituto Nacional de Salud Pública en caso

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Volumen 19 Número 2 de que dicha muestra no se esté procesando en el laboratorio local. Cabe señalar que, al momento de tomar las muestras, se deben tener todas las medidas de protección ya que en este momento se puede generar aerosoles y, por ende, mayor riesgo de contagio.

Las técnicas rápidas que se usan actualmente para detectar COVID-19 en muestras tomadas por hisopados nasofaríngeos incluyen la PCRRT y los ensayos de detección de antígenos de inmunoflouresencia; sin embargo, la PCR tiene un rendimiento superior a otros métodos diagnósticos debido a la capacidad que tiene para detectar las 4 sepas conocidas del coronavirus que afecta los humanos.

Otro hallazgo que se puede observar en los estudios de laboratorio de estos pacientes es una reducción en el valor absoluto de los linfocitos, el cual se presenta en la mayoría de los pacientes con infección por COVID-19, lo que orienta a pensar en que este virus podría actuar principalmente en los linfocitos, especialmente en los linfocitos T.

Los estudios imagenológicos como la radiografía de tórax o la tomografía de tórax pueden ser útiles en la valoración de estos pacientes con neumonía rápidamente progresiva, en los cuales se pueden encontrar desde consolidaciones lobares múltiples y subsegmentarias múltiples bilaterales hasta opacidades bilaterales tipo vidrio esmerilado. Existen reportes de pacientes que pueden presentar cuadros de neumotórax con una incidencia de aproximadamente el 1 %, aunque esto puede estar influenciado por las comorbilidades de base y no propiamente como una manifestación de la enfermedad.

Si el resultado de la prueba molecular es positivo para COVID-19 en la muestra procesada en el Instituto Nacional de Salud o el laboratorio local avalado por el Ministerio de Salud, se debería continuar con el aislamiento (gotas y contacto) durante 10 días a partir del inicio de síntomas y que haya permanecido al menos 72 horas afebril.

El consenso colombiano realizado por la Asociación Colombiana de Infectología plantea algunos aspectos para tener en cuenta con respecto a las ayudas diagnósticas. La mayoría de los países han implementado el protocolo que fue diseñado por los CDC de EE. UU., el cual evidenció una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 99 % del rendimiento diagnóstico de la PCR-RT, y que la probabilidad de detectar partículas virales disminuye progresivamente después del día 10. Debido a lo anterior, cuando hay un paciente con sospecha clínica elevada, pero con prueba negativa, es necesario repetir la prueba para confirmar si obedece a un falso negativo o si realmente es negativo. Además, el origen de la muestra puede afectar el rendimiento de la prueba molecular, dado que las muestras del tracto respiratorio inferior, ya sea por lavado broncoalveolar o aspirado traqueal, tienen una mayor probabilidad para detectar las partículas virales en comparación con muestras provenientes de la vía aérea superior.

Por su parte, las pruebas serológicas de detección IgM/IgG por diferentes técnicas (Elisa o inmunocromatográficas) deben garantizar un rendimiento diagnóstico con sensibilidad del 85 % y especificidad del 90 %, aunque se requiere que este tipo de pruebas tengan una especificidad más alta, esto para disminuir reacciones cruzadas con otros tipos de coronavirus que circulan en nuestro medio y pueden desencadenar infecciones respiratorias leves. Se considera que el momento ideal por la cinética de la respuesta inmune en los pacientes con SARSCoV-2 para usar pruebas serológicas son 14 días a partir del inicio de los síntomas, ya que a partir de este tiempo se ha detectado que hasta la mitad de los pacientes infectados podrían tener los anticuerpos; si la sospecha clínica es alta y los resultados de las pruebas no son concluyentes, las pruebas deberían repetirse después de 48-72 horas.

TRATAMIENTO

Actualmente, la recomendación es realizar un tratamiento sintomático y de soporte que garantice un adecuado control de las manifestaciones de la enfermedad, teniendo en cuenta que los síntomas respiratorios hacen parte de las manifestaciones principales de la infección. Se debe garantizar una adecuada saturación de oxígeno para lograr una mejoría de síntomas como disnea mediante terapia con oxígeno suplementario, así como garantizar el uso de líquidos endovenosos de una forma conservadora, excepto en los pacientes en choque en quienes se debe reponer el volumen intravascular de forma más agresiva, todo esto sumado a una monitorización estrecha ya que los pacientes con COVID-19 pueden tener un deterioro clínico rápidamente progresivo que puede terminar en falla ventilatoria o sepsis.

En los pacientes que desarrollen sepsis debido a la infección por COVID-19, se debe mantener una presión arterial media (PAM) por encima de 65 mm Hg y vigilar los niveles de lactato; en caso de no disponer de este, un parámetro que nos ayuda de forma indirecta a evaluar dicho valor es el gasto urinario, el cual debe ser >1 mL/kg/h. Otros parámetros que ayudan a vigilar la mejoría del estado de choque es la mejoría en el estado mental, llenado capilar (<2 seg), mejoría de la coloración o los cambios en la piel, y considerar el uso de vasopresores según sea el caso para garantizar mantener al paciente dentro de las metas hemodinámicas ideales.

La evidencia actual para los pacientes con infecciones por coronavirus en cuadros previos de SARS y MERS-CoV sugiere que el tratamiento con esteroides sistémicos no tiene impacto sobre la mortalidad y, por el contrario, retrasa el aclaramiento viral, lo que se traduce en más días de enfermedad y una estancia hospitalaria más prolongada.

Con la evolución de la pandemia y la evidencia actual con respecto al comportamiento de esta patología, así como una fisiopatología un poco más establecida, se han planteado otros tratamientos adicionales diferentes a los que en principio se recomendaban, que eran las medidas de soporte. Inicialmente se planteó que existe un abanico de posibilidades en cuanto al manejo farmacológico que, aunque en algunos casos está clasificado como off label, habían mostrado algún efecto benéfico como terapia de esta patología. Sin embargo, actualmente no se recomienda su uso sistémico en infecciones por SARS-CoV-2/COVID-19 en niños. Dentro de ellos se encuentra lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina/cloroquina, azitromicina e ivermectina. Existen investigaciones en curso sobre otras terapias como tocilizumab y plasma convaleciente que aún no arrojan resultados que permitan plantear una recomendación.

El remdesivir es un medicamento antiviral no disponible en Colombia clasificado como “en investigación”, que actúa como un inhibidor de ARN polimerasa. La dosis recomendada es dependiente del peso: si ≥40 kg, administrar una dosis de carga el primer día 200 mg/intravenosa (IV) seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg/día/IV entre el día 2 al día 10; si <40 kg de peso, la dosis de carga el primer día es de 5 mg/kg/IV y continuar con una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg/IV entre el día 2 al día 9.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Población neonatal

La principal forma de transmisión aceptada en este grupo de pacientes es la horizontal ya sea por contacto, gotas y/o aerosoles. Los síntomas en estos pacientes son inespecíficos de infección respiratoria; por esta razón, en el neonato no solo se deben tener en cuenta los síntomas respiratorios, sino también todas aquellas manifestaciones consideradas como atípicas cuando presentan infección.

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Volumen 19 Número 2 Es importante que las decisiones sobre alojamiento conjunto, lactancia materna, contacto piel a piel al nacimiento sean tomadas de forma consentida con la madre.

En el período neonatal inmediato en madres asintomáticas, se recomienda el contacto piel a piel al nacimiento, y si el neonato es asintomático se recomienda alojamiento conjunto con el adecuado aislamiento. Además, se debe definir el alta con aislamiento domiciliario bajo seguimiento telefónico durante 28 días. En caso de madres sintomáticas con infección confirmada o sospechosa, se debe evitar el contacto piel con piel; este aislamiento de la madre se debe individualizar según su resultado de PCR o la evolución clínica del neonato. Se recomienda realizar PCR-RT entre 3 a 5 días después del parto a todos los hijos de madres con confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.

Con respecto al tratamiento, se ha planteado el uso terapia de soporte. No se recomiendan otros esquemas terapéuticos para esta población. No se ha evidenciado la presencia del virus en la leche materna, por lo que se recomienda continuar la lactancia materna en todos los casos, ya sea por extracción manual o directamente al pecho de la madre, a menos que la madre se encuentre gravemente enferma y no sea posible la extracción manual. Posterior a la estabilización del paciente y de hacer un diagnóstico adecuado basado en pruebas específicas y ayudas diagnósticas para evaluar la gravedad de la enfermedad, la revista de la Asociación Colombiana de Infectología, en su versión del 12 de abril de 2020, plantea los siguientes criterios de egreso hospitalario para los pacientes después de la infección por COVID-19:

1. Adecuada tolerancia de la vía oral. 2. Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos. 3. Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia. 4. Ausencia de otras patologías que precisen hospitalización.

PREVENCIÓN

De acuerdo con las formas de transmisión de la enfermedad, mantener las medidas de aislamiento por gotas y contacto en todos los pacientes y por aerosoles se establece como medida principal de prevención de la infección en el caso de que se realicen procedimientos generadores de estas partículas. En el ámbito comunitario, las medidas más eficaces para evitar la diseminación de la enfermedad son el distanciamiento físico, el uso de tapabocas y una adecuada higiene de manos, que deben ser el pilar de la educación de los pacientes y sus familias.

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de la salud Recomendaciones basadas en consenso

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14. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. COVID-19 en niños en Colombia. Versión 2, 1 de abril de 2020. Disponible en: https://scp.com.co/wp-content/ uploads/2020/04/Coronavirus-Version-2.pdf.pdf Precop SCP

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Volumen 19 Número 2

EXAMEN CONSULTADO

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Volumen 19 Número 2 1. ¿A qué subgrupo de los coronavirus pertenece la COVID-19? a. Alfacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus. b. Gammacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus. c. Betacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus. d. Deltacoronavirus, del subgénero Sarbecovirus.

2. ¿Cuál es la ayuda diagnóstica que se ha planteado como prueba estándar para el diagnóstico de la COVID-19? a. PCR-RT. b. Tomografía de tórax. c. Radiografía de tórax. d. Inmunoglobulinas IgG e IgM.

3. ¿Cuál es el medicamento de elección para tratar a los pacientes con infección por COVID-19? a. Remdesivir. b. Ritonavir con lopinavir. c. Metilprednisolona. d. Por el momento no hay un tratamiento específico; muchas de las terapias propuestas están en fase experimental o se usan de forma off label.

4. ¿Cuál es el período de incubación planteado desde el contacto hasta la aparición de los síntomas para la infección por COVID-19? a. Período de incubación de 30 días a partir del contacto. b. Período de incubación de 20 días a partir del contacto. c. Período de incubación de 14 días a partir del contacto; algunos estudios sugieren la aparición de síntomas al día 8. d. Período de incubación de 25 días a partir del contacto.

5. En cuanto al comportamiento de la enfermedad en niños es cierto: a. La enfermedad se presenta en formas más complicadas que en los adultos. b. La mayoría presentan síntomas gastrointestinales. c. Es muy frecuente el síndrome inflamatorio multisistémico. d. Menos del 2 % de la población presenta formas críticas de la enfermedad.

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