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Aspectos psicosociales del asma infantil
José Andrés Tascón Arcila, MD1*
Paula Duque, MD2
INTRODUCCIÓN
El asma es la patología respiratoria crónica más común en la infancia y su prevalencia en la población pediátrica ha sido alta históricamente: oscila entre el 5 y el 15 %, de acuerdo con la zona geográfica, y alcanza hasta un 20 % a nivel mundial, según reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta prevalencia sigue aumentando.
En Estados Unidos, por ejemplo, se ha descrito una prevalencia del asma infantil de un 8,5 % y su ocurrencia es más común en hombres que en mujeres (9,6 % frente a 7,4 %). Asimismo, la prevalencia es mayor entre la población afrodescendiente en comparación con la población de piel blanca (12,5 % frente a 7,7 %). Entre tanto, en Colombia alcanza el 18,8 %, en promedio, en niños de 1 a 18 años. Medellín y Bucaramanga tienen las cifras más altas con el 25,1 y el 28,8 %, respectivamente.
La morbilidad y la mortalidad del asma son algunos de los aspectos más importantes que deben saberse sobre esta condición respiratoria crónica. En efecto, esta enfermedad es la causa más común de ausentismo escolar en países de ingresos altos y una de las principales razones de hospitalizaciones a nivel mundial. En 2005, según un reporte de Cherry y colaboradores, se presentaron 12,8 millones de visitas por asma en consulta externa y 1,8 millones de consultas por el servicio de urgencias.
Según las estimaciones más recientes de la OMS, en 2015 ocurrieron 383 000 muertes por asma. Este aumento significativo en la prevalencia, y por tanto en la morbilidad, ha tenido varias hipótesis que pueden explicarlo. Una de las más abordadas hace referencia a la higiene. De acuerdo con esta hipótesis, la exposición temprana de los niños a gérmenes o infecciones permite que se desarrolle su sistema inmune. Sin embargo, en la actualidad ocurre justamente lo contrario: tanto el uso frecuente de antibióticos como la falta de exposición a patologías respiratorias ha generado un desbalance inmunológico que contribuye a que proliferen los desencadenantes del asma.
Se han propuesto otras hipótesis que sostienen que como consecuencia del avance de la posmodernidad y de los cambios en los estilos de vida
1Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. 2Médico psiquiatra infantil, Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia. *Correspondencia: jata0228@hotmail.com Precop SCP
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Volumen 19 Número 2 el estrés se ha desbordado. Esto contribuye de forma significativa a la aparición del asma por vías psicobiológicas y biocomportamentales.
Entre tanto, el concepto de estrés en los niños, cuya incidencia alcanza el 30 %, tiene una variedad amplia y puede producirse en el desarrollo de actividades como tareas escolares o películas con alta carga emocional, las cuales pueden derivar en un aumento de la frecuencia de episodios de broncoespasmo. En esta medida, comorbilidades como la ansiedad y la depresión, que desencadenan el estrés, incrementan la recurrencia de las crisis asmáticas.
Es así como uno de los puntos de investigación en el último siglo ha sido enfocado en los aspectos que aumentan la morbilidad y la mortalidad del asma; es decir, en aquellos factores desencadenantes de la enfermedad. Entre ellos, los aspectos psicológicos tienen un gran impacto y permiten contextualizar a cada individuo.
De hecho, históricamente el asma ha sido considerada una enfermedad con un alto componente psicosomático. Si bien, como se indicó antes, la inclusión de este factor en las investigaciones es relativamente nueva, ya desde el siglo IV a. C., Hipócrates, al igual que Maimónides en el siglo XII, había planteado la importancia y el impacto de las cuestiones emocionales en el surgimiento del asma.
Asimismo, han existido varios ejemplos de la influencia psicológica y social en esta enfermedad. Benéitez y colaboradores describieron el caso particular de una paciente cuyo contacto con las rosas desencadenaba crisis asmáticas. Lo singular de este caso es que las crisis asmáticas se desataban incluso cuando la paciente tocaba rosas de papel. Los autores del trabajo mencionado se refirieron a la teoría psicoanalítica de Sigmund Freud, la cual plantea que toda manifestación humana es una expresión de los conflictos inconscientes del individuo y de los deseos reprimidos. Como ya se mencionó, la comorbilidad de los niños con asma es alta; esta comorbilidad es entendida como la presencia de trastornos psicopatológicos. Así pues, entre los trastornos más prevalentes se hallan la depresión y la ansiedad, que ocupan los primeros lugares. Además, los niños con asma tienden a desarrollar más síntomas internos y tienen mayores dificultades emocionales que sus pares.
Uno de los puntos más importantes en relación con los aspectos psicosociales del asma es la alteración en el proceso de desarrollo del niño. Estos factores incluyen el desarrollo de su autonomía, la individualización de los padres, la socialización por fuera de la familia, establecer relaciones sociales con sus pares y el desarrollo de una autoimagen y autoestima positivas. Aquí también se suma la afectación que se produce a nivel de los logros académicos, causada por el alto ausentismo escolar.
En este sentido, gran parte del compromiso expuesto dependerá de la gravedad de la enfermedad y de su presentación clínica. Los niños con asma grave y con un inadecuado control de los síntomas son quienes más sufren estos problemas.
El impacto psicosocial del asma en la familia es otra de las cuestiones de importancia. Se ha observado que el asma infantil logra alterar la funcionalidad de la familia, pues genera problemas económicos, conflictos de los cuidadores y cambios en la rutina familiar. Esto no solo se convierte en una posible causa de estrés para el niño (o sea, en un desencadenante del asma, lo cual prolonga el círculo vicioso), sino que produce una mala adherencia al tratamiento y un pobre control de la enfermedad.
Algunos estudios de inicio del siglo XXI demuestran cómo la alta incidencia de la depresión en los cuidadores -en especial en el padre y la madre- contribuye a la creación de conflictos de pareja y potencia la posible aparición de comorbilidades psicopatológicas en el niño con asma.
CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS
El asma es un síndrome clínico caracterizado por la obstrucción del flujo de aire en la vía aérea, secundaria a hiperreactividad, inflamación crónica, broncoconstricción, edema de las vías respiratorias y aumento del moco respiratorio. Además, se pueden desarrollar episodios agudos de exacerbación, los cuales son secundarios a una constricción del músculo liso bronquial, un edema y una mayor producción de moco.
Clínicamente, estas exacerbaciones se identifican por la presencia de tos, sensación de dificultad respiratoria, signos de esfuerzo respiratorio reflejados en tirajes, agregados pulmonares con sibilancias y otras señales. Asimismo, un alto porcentaje de pacientes con asma presentan un perfil de atopia. Algunos alérgenos del ambiente, alimentarios o provenientes de los animales poseen mecanismos desencadenantes de las crisis asmáticas. También otros aspectos como el tabaquismo en el entorno familiar, los cambios estacionales (frío o calor) y estados emocionales (tristeza, miedo y excitación) pueden desatar las crisis.
Dentro de la etiología del asma, se propone una visión epigenética. En efecto, se sabe de la existencia de genes de susceptibilidad, los cuales, según la interacción con factores ambientales, promueven la expresión de otros genes y determinan el curso de la enfermedad. Entre estos factores ambientales se han identificado alérgenos, irritantes y otros. Además, se han descrito influencias psicosociales, como el estrés secundario a problemas de pareja y a la relación de los padres con el niño, como posibles causas de asma.
CORRELACIÓN ENTRE EL ESTRÉS EN EL NIÑO Y EL ASMA
La hipótesis del estrés ha sido relacionada con mecanismos biológicos, tales como la broncoconstricción originada por estímulos vagales, el aumento de la actividad de los linfocitos Th2 y el incremento de las interleucinas (interleucina-5 [IL-5] e interferón gamma [IFN-γ]), con una mayor proporción de inflamación y obstrucción de la vía aérea inferior.
A pesar de que estos mecanismos biológicos están bien documentados, la ligazón entre el estrés y el asma sigue siendo controversial. Dentro de ese contexto, se ha propuesto que las relaciones familiares, en particular los conflictos entre los padres y las tensiones entre padres e hijos constituyen uno de los factores de estrés más relevantes.
Estos factores estresores o estresantes en los niños con asma generan mecanismos que amplían la magnitud de los procesos biológicos propuestos, entre ellos, la respuesta inflamatoria de las vías aéreas. De igual forma, la cronicidad que puede tener el estrés en esta población impacta directamente en su proceso de enfermedad, mediante otros mecanismos biológicos alterados, como la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y la falla del sistema nervioso autónomo, los cuales reducen la adecuada regulación del aparato inmune y potencializan la respuesta inflamatoria.
Se ha propuesto que uno de los mecanismos concretos del asma es la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, en el que se mantiene la producción de la hormona liberadora de corticotropina (Corticotropin-Releasing Hormone, CRH). Esta activación es causada por el estrés crónico, con lo cual se aumenta la liberación de la hormona adrenocorticótropa (Adrenocorticotropic Hormone, ACTH) y se estimula la zona fascicular de la glándula suprarrenal, lo que genera niveles altos y sostenidos de cortisol.
Los altos niveles sanguíneos de cortisol hacen que se produzca un inadecuado control de la respuesta inflamatoria cada vez que el niño asmático tenga contacto con un alérgeno. Esto
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Volumen 19 Número 2 ocurre porque los receptores celulares de los corticoesteroides están sensibilizados. Además, se disminuye la respuesta a medicamentos como los esteroides inhalados o administrados por la vía oral.
Por otro lado, los mecanismos del estrés sobre el sistema nervioso autónomo generan una constante liberación de epinefrina desde la medula adrenal. Se ha observado que estos niveles altos y sostenidos de catecolaminas producen una regulación negativa sobre los receptores adrenérgicos β2, lo cual disminuye el efecto de los medicamentos broncodilatadores como el salbutamol, usado con frecuencia en el control del asma y sus exacerbaciones.
EL NIÑO Y EL ASMA
La obstrucción intermitente de las vías respiratorias es el primer estímulo estresante de la patología sobre el paciente. Esto genera reacciones diferentes según la percepción subjetiva de cada uno. Es decir, las manifestaciones de un episodio de obstrucción bronquial serán diferentes en cada individuo, y así mismo lo serán los estados emocionales que se desencadenan por los síntomas experimentados: rabia, frustración, soledad y aislamiento, preocupación, ansiedad, angustia e incluso miedo y pánico.
El niño asmático puede embarcarse en un sentimiento de soledad causado por la restricción en su desarrollo social. Asimismo, puede manifestar inconformidad por la necesidad de usar medicación diaria, e incluso puede cargar con sensaciones de miedo y angustia, debido a la posibilidad constante de que se desarrolle una crisis.
Algunos autores han planteado que estos niños pueden desarrollar la percepción de que son diferentes a los otros de su edad, razón por la cual llegan a sentirse excluidos de distintas actividades, ya sean grupales, al aire libre o deportivas. Estas mismas percepciones y sentimientos desencadenados se han relacionado con el desarrollo de efectos psicosociales en el niño. Un ejemplo de ello es el temor permanente de sufrir una crisis, lo que conduce a una preocupación excesiva por evitar factores que puedan desatar un episodio de asma. Esta angustia puede llegar a convertirse en síntoma de alteraciones psicopatológicas tales como fobias o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Todo este escenario suele generar otros efectos, como el ausentismo escolar y el consecuente mal desempeño académico, el deseo del niño de no regresar al colegio y la evasión hacia las prácticas deportivas, así como la negación a realizar viajes familiares. Entre tanto, en los adolescentes, el asma aumenta los comportamientos de riesgo y produce una mayor probabilidad de que se originen cuadros de ansiedad y depresión.
Así, los adolescentes asmáticos desarrollan dos veces más trastornos ansioso-depresivos que los no asmáticos, lo que contribuye a una mayor morbilidad y a que con ellos exista una evolución clínica tórpida y un deterioro en su calidad de vida.
LA FAMILIA Y EL ASMA
En la familia, esta condición clínica crónica suele generar disfunción parental, así como relaciones problemáticas, e incluso dificultades económicas. Todos estos escenarios repercuten directamente en la presentación clínica y en el pronóstico de la enfermedad en el niño.
Existe evidencia sustentada de que el niño asmático tiende a presentar una clínica más grave cuando uno de sus padres sufre de alguna psicopatología, como ansiedad y depresión. Además, estos niños tienen un riesgo hasta dos veces mayor de ser hospitalizados, en comparación con aquellos pacientes cuyos padres no cursan con psicopatologías asociadas.
También se ha observado que es la misma condición de asmático del niño la que genera y potencia el desarrollo de trastornos mentales, entre ellas, la depresión. Estos trastornos suelen aparecer en los padres, que a priori eran sanos, y habitualmente son más notorios en la madre. De cualquier manera, no se debe olvidar el papel fundamental que desempeña la familia de un niño, una niña o un adolescente con asma.
Así bien, el adecuado manejo del asma en los hogares requiere de múltiples competencias y comportamientos por parte de los cuidadores. Se incluyen una correcta administración de los medicamentos, evitar factores desencadenantes conocidos y reconocer rápidamente los síntomas.
Diversos estudios han puesto de manifiesto algunos aspectos relacionados con los padres de los pacientes de asma infantil. En estos trabajos se ha encontrado que el adecuado cuidado hacia la enfermedad se asocia a factores como el nivel de escolaridad de los padres, así como a sus edades, sus hábitos y, en especial, a la condición socioeconómica de la familia.
Bellin y colaboradores describieron el impacto de la pobreza de las familias sobre el control del asma, e identificaron factores relacionados, tales como la inestabilidad en la vivienda, la inconsistencia del soporte alimentario diario y la exposición de estos niños a comunidades violentas. Todo este escenario configura una capacidad disminuida en el seno de la familia para cuidar y detectar los síntomas del asma, en especial cuando se presentan exacerbaciones. Estas últimas producen un aumento de los ingresos de dichos pacientes a los servicios de urgencias.
En consecuencia, se debe proponer una intervención temprana sobre la familia, lo cual incluye identificar factores de riesgo y promover la educación de todo el grupo familiar sobre el asma: sus cuidados, los síntomas y los signos de peligro.
EL PEDIATRA Y EL ASMA
El papel del pediatra en el manejo del asma infantil debe comprender un abordaje integral y multidisciplinario. En efecto, el pediatra suele asumir el liderazgo en el control de estos pacientes en la gran mayoría de los casos. Por tanto, resulta necesario que no se limite su actuar médico, lo que significa que su rol no se reduzca solo a realizar el proceso diagnóstico y de tratamiento, sino que exista un acompañamiento integral.
Como se ha descrito, el manejo de un paciente asmático supone no solo seguir el tratamiento con medicamentos, sino también permanecer en alerta con respecto a sus percepciones, sentimientos y los contextos sociales, económicos y familiares en los cuales se desenvuelve.
En Brasil se desarrolló un estudio cuyo objetivo fue identificar los mitos y las creencias más comunes de los padres de pacientes asmáticos frente a los medicamentos de sus hijos. Este trabajo describió que un 48 % de los padres refirieron sentir miedo al uso de los fármacos para el asma. Asimismo, un 45,2 % de ellos expresaron que el consumo de medicamentos inhalados podría generar dependencia en sus hijos, mientras que el 13,4 % manifestaron su temor a la utilización de corticoesteroides orales.
Los resultados de este estudio permitieron concluir que dichos mitos y miedos alrededor de los medicamentos para el asma impactan de forma directa sobre el manejo de esta enfermedad en los niños, las niñas y los adolescentes. De allí la importancia del trabajo del personal de la salud, en especial del pediatra, en la función pedagógica de explicar, educar y resolver dudas, mitos y miedos, tanto de la familia como del paciente, frente al asma. En esa medida, la educación difundida por el pediatra constituye un papel principal.
La relación del pediatra y el niño dependerá mucho de la edad del paciente. De cualquier forma, el objetivo es permitir que el niño logre
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Volumen 19 Número 2 entender qué es el asma, por qué se genera y cómo puede controlarse. Con ello se busca, además, que el paciente potencie ciertas capacidades que contribuirán en su conocimiento y manejo de la enfermedad.
Entre estas cualidades que se pretende estimular se hallan la autonomía, con la cual se apunta a crear independencia del niño frente a sus cuidadores, y la experiencia, que puede fortalecer el autocuidado y el entrenamiento para el manejo de la enfermedad, por ejemplo, al presentarse síntomas de crisis asmática.
En síntesis, el papel del pediatra está encaminado a impactar en estos puntos centrales. La educación de la familia requiere de un abordaje adaptado, dado que aquellas con un nivel escolar limitado o una condición socioeconómica baja tienen un mayor riesgo. Por tanto, es necesario adecuar la información que va a ser suministrada para lograr una buena comunicación a los cuidadores.
Uno de los aspectos importantes es que esta labor de educación debe realizarse desde el principio del diagnóstico, a fin de evitar las conductas mal aprendidas, los mitos y las omisiones del tratamiento. Entre los contenidos que se abordarán con las familias se incluyen las habilidades necesarias, como el uso apropiado de los inhaladores; la utilización de cámaras de inhalación; el conocimiento e identificación de los síntomas; las medidas de control ambiental, y las indicaciones frente a cómo iniciar el manejo en casos de crisis.
Asimismo, se proponen estrategias de mayor integración como establecer una comunicación abierta, la cual considere el contexto cultural y étnico de la familia; identificar siempre las dudas y los miedos, y desarrollar metas en el tratamiento, a partir de la elección de los medicamentos en conjunto con la familia y el paciente, para crear un rol participativo de todos. Otra de las opciones planteadas es la elaboración de métodos para la educación que involucren material escrito, videos, audios, internet, grupos presenciales y otras actividades. El desarrollo de la comunicación activa entre el pediatra, el paciente con asma infantil y su familia permite que se establezcan mayores habilidades de autocuidado en el niño y de cuidado en la familia. Esto impacta positivamente en la reducción de las visitas a los servicios de urgencias y de las hospitalizaciones. Todo ello contribuye a mejorar el estado de salud del paciente y le permite mantener una buena calidad de vida. Además, estos aspectos favorecen la percepción de la familia y el niño sobre el control de la enfermedad y disminuyen tanto la incidencia como la prevalencia de trastornos psicopatológicos como la ansiedad y la depresión.
CONCLUSIONES
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que tiene altas tasas de morbilidad y mortalidad en la población pediátrica. Se ha encontrado que en la etiología y la progresión de esta enfermedad están involucrados no solo factores biológicos, sino que también influyen aspectos psicosociales, los cuales son generadores de estrés. Si bien es inusual pensar en el estrés como un asunto que se asocie al contexto de la población infantil, dicha condición cada vez genera más impacto en este tipo de pacientes.
Así pues, el origen del estrés en el niño tiene un amplio espectro: puede generarse desde la familia del paciente, pasando por el contexto social de este, hasta desencadenarse por las dudas, los miedos y las realidades que experimenta a diario.
En la actualidad, se tiene conocimiento acerca de cómo el estrés genera cambios en los mecanismos fisiológicos del cuerpo. Estas alteraciones perpetúan la enfermedad, deterioran su evolución y afectan la calidad de vida de los niños, las niñas y los adolescentes asmáticos.
El impacto del asma en el desarrollo psicológico es grande, lo que conduce a reportes de incidencia elevada de trastornos como ansiedad y depresión en los mismos pacientes asmáticos
y en sus familias. Con ello se configura un ciclo vicioso en el cual se complementan los factores generadores de estrés y todos los aspectos psicosociales como potenciadores de la enfermedad y su gravedad, y el asma en sí mismo como causante de cambios psicosociales en el paciente y en su entorno próximo.
En este contexto, la función del pediatra es desempeñar un papel activo, fundamentalmente como educador, que permita disminuir el estrés provocado por los factores psicosociales, a fin de causar un impacto positivo en el manejo global e integrador de los niños con asma. Así pues, su labor es fungir como guía y su prioridad debe ser resolver mitos, reducir miedos y potencializar habilidades en los padres y en los pacientes. Esto les permitirá conocer y aprender sobre la enfermedad, lo que contribuirá de forma indirecta a lograr un descenso en la morbilidad y la mortalidad de las personas con asma infantil y sus familias.
LECTURAS RECOMENDADAS
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EXAMEN CONSULTADO
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Volumen 19 Número 2 28.Sobre el asma como enfermedad crónica de la infancia es cierto que: a. Tiene una baja prevalencia, con morbilidad y mortalidad reducidas. b. Tiene una alta prevalencia, con morbilidad y mortalidad también altas. c. La prevalencia es desconocida y la mortalidad es baja en países en vías de desarrollo. d. Tiene una alta prevalencia, pero no constituye una causa de morbilidad importante en la infancia.
29.Sobre el concepto de estrés en los niños, las siguientes afirmaciones son correctas, a excepción de: a. Se puede generar por factores simples como tareas escolares. b. El ambiente escolar y familiar es unos de los principales generadores de estrés en los niños. c. La presencia del estrés se relaciona con un curso grave y de poco control del asma. d. En la población infantil, no existen estudios que demuestren que pueda ocurrir estrés. Además, el estrés no es un desencadenante del asma.
30.¿Cómo se relacionan los aspectos psicosociales del asma infantil con el grupo familiar? a. Constituyen una condición de articulación entre el proceso de la enfermedad y la familia. En los casos negativos, se generan de conflictos familiares y un impacto en el aumento de la morbilidad y la mortalidad. b. No existe una relación entre esto dos aspectos. c. Se describe que ambos aspectos deben ser tratados de forma separada, ya que el asma no tiene relación con el ambiente familiar. d. La familia debe ser tratada primero con medicamentos e intervenciones psicológicas para luego iniciar el tratamiento del niño con asma.
31.¿Cómo se relaciona el estrés con la fisiopatología del asma, según lo mencionado en el artículo? a. Ocurre una inactivación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con una producción reducida de CRH y, por ende, de ACTH. b. Se genera una baja producción de cortisol, lo cual permite que el proceso inflamatorio se perpetúe. c. Se da una activación de los linfocitos Th2, causada por estímulos vagales y asociada a un aumento en la producción de citocinas como la IL-5, lo que potencia el proceso de inflamación en la vía aérea. d. Se genera una disminución de la producción de catecolaminas y con ello ocurre una mayor activación de los receptores adrenérgicos.
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Volumen 19 Número 2 32.¿Falso o verdadero? Con respecto a la percepción del niño frente al asma, se postula que con mayor frecuencia se generan emociones como frustración, preocupación, angustia y sensación de soledad. a. Falso b. Verdadero
33.Con respecto al papel del pediatra en el cuidado de un niño con asma y su familia, las siguientes afirmaciones son correctas, a excepción de: a. Deber ser un líder en el manejo integral y multidisciplinario del niño con asma. b. Deber educar tanto al niño como a su familia con respecto a la enfermedad, su curso clínico, los medicamentos y los cuidados. c. Debe fomentar la dependencia entre el niño y su familia, para que el cuidado siempre sea en conjunto y el paciente mejore su curso clínico. d. Debe identificar tempranamente factores de riesgo, tanto en el nivel biológico del paciente como al nivel de su núcleo y dinámica familiar.
El juego en los niños y las niñas: de lo importante a lo fundamental
José Miguel Suescún Vargas, MD1
Diana Carolina Castilla Bolaños, MD2
Martha Isabel Arredondo, MD, MSc (c)3
Andrea Donoso Samper, MD4
INTRODUCCIÓN
La importancia del juego ha sido ampliamente estudiada a lo largo de la historia, debido a su contribución en el desarrollo social e individual de las personas. Su impacto no se limita a un proceso recreativo, sino a la adquisición de habilidades cognitivas, motoras, lingüísticas y sociales. Precisamente, dada la amplia gama de competencias que pueden ser desarrolladas, resulta complejo establecer su definición exacta. No obstante, Huizinga, en su obra Homo ludens, define el juego como una ocupación libre que toma lugar dentro de un tiempo y un espacio determinados, el cual posee reglas absolutas, pero libremente aceptadas. La acción del juego tiene su fin en sí misma y se acompaña de emociones, tales como tensión, alegría y consciencia.
Así pues, el juego no se limita a la especie humana; se encuentra en diferentes especies, tales como primates no humanos y caninos, en los cuales se evidencia que es tan crucial como las necesidades fisiológicas del alimento y el sueño. No se conoce con exactitud la razón detrás del juego de los animales, pero se sabe que comparte características del juego humano. Por ejemplo, este se inicia en etapas muy tempranas de la vida en las que es importante cumplir con objetivos como socializar y aprender las reglas básicas de la convivencia con los otros miembros de la especie.
Por otro lado, el juego puede ser individual o social. Una de las explicaciones más aceptadas acerca del porqué juegan los animales es que esta actividad les permite adquirir experiencias en comportamientos fundamentales que requerirán cuando sean adultos: caza, huida, apareamiento, entre otros. Al parecer, el juego es una conducta adaptativa en las especies que tienen capacidad de aprendizaje, incluida, la especie humana.
En el ser humano, el juego es una actividad de gran influencia y normalmente está relacionada con la niñez, período en el que puede ser más
1 Jefe de Pediatría, Universidad del Rosario. Profesor de Pediatría, universidades del Rosario y Sabana. Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Pediatra hospitalario, Instituto Roosevelt. Bogotá D.C., Colombia. ORCID: 0000-0001-5349-4161. 2 Médica general, Universidad del Rosario. Bogotá D.C., Colombia. 3 Candidata a Magíster en Fonoaudiología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá D.C., Colombia. Directora
DCM, rehabilitación sin límites. 4 Médica general, asistente de investigación, Universidad del Rosario. Bogotá D.C., Colombia. ORCID: 0000-00030946-7152. Precop SCP
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Volumen 19 Número 2 intensa, dado que es el momento crucial para la adquisición de destrezas y aprendizajes fundamentales para la vida adulta. Aunque el juego como símbolo de placer y recreación se ejecuta durante toda la vida, se puede distinguir de acuerdo con la etapa en la que se desarrolle el individuo y con las necesidades que en él se presenten.
CARACTERÍSTICAS Y BENEFICIOS
Como Huizinga, otros autores han construido definiciones del juego en las cuales se evidencia un patrón: cada una posee múltiples características inmersas al concepto. Es posible que no se encuentre una noción exacta, dada la dificultad que presenta en sí su explicación y la amplia magnitud de áreas que abarca. Sin embargo, entre las particularidades del juego que han sido descritas se destacan las siguientes:
Es una actividad espontánea, libre y placentera. Es un modo de interactuar con la realidad. Tiene limitaciones espaciales y temporales establecidas antes o durante el juego. Es motivador y atractivo para el menor. Evoluciona con el desarrollo del niño. Favorece el aprendizaje, la socialización y la comunicación. Estimula la expresión de ideas y sentimientos. Es catártico y permite liberar tensiones. Permite al niño afirmarse como persona independiente de otras. Favorece la observación y la exploración del entorno. Permite la resolución pacífica de los conflictos. Permite el uso de diferentes capacidades y exige esfuerzo.
Asimismo, otros autores como Trejo y Vázquez han descrito que el juego es tan natural en el niño como la necesidad de respirar. En su explicación, han afirmado que esta es una actividad placentera, libre, espontánea y universal que rebasa la etnia, las creencias o la lengua. En las descripciones existentes sobre el juego, los escritores, además de mencionar sus características, tienden a dar relevancia al impacto que este tiene en el desarrollo de las personas y en el fortalecimiento de habilidades motoras, cognitivas, sociales y del lenguaje durante la infancia (Tabla 1).
Tabla 1. Habilidades desarrolladas y fortalecidas durante el juego
Desarrollo cognitivo Atención, concentración
Memoria
Desarrollo motriz
Movimiento corporal Coordinación y ritmo
Desarrollo psicosocial Contacto corporal y emocional
Relaciones afectivas
Desarrollo del lenguaje
Expresión oral
Lenguaje corporal
Creatividad, imaginación Inteligencia y motivación
Observación y percepción Funciones ejecutivas Esquema corporal Habilidades de locomoción
Habilidades de manipulación Habilidades de estabilización Expresión de emociones Expresión de sentidos
Expresión de pensamientos Lenguaje gestual Comunicación
Modificado de: Toro M, Ocampo M. Aportes del juego a la estimulación de niños y niñas con nacimiento prematuro de 1 a 3 años de edad. Medellín: Universidad de Antioquia; 2017.
Los juegos favorecen el aprendizaje por descubrimiento, así como el aprendizaje funcional, lo cual estimula el desarrollo del infante desde 4 instancias:
Primero: permite el desarrollo cognitivo. Cuando los niños juegan, observan, exploran, manipulan objetos e imaginan se promueve el pensamiento desde distintos puntos de vista. De forma simultánea, se incentiva la resolución de problemas de una manera eficaz, la reflexión antes de actuar y el autocontrol. Además, se adquieren medidas de higiene y protección de peligros, así como la autonomía para realizar actividades cotidianas como alimentarse y vestirse. Segundo: permite el desarrollo físico. El juego promueve la motricidad fina y gruesa, tanto como el crecimiento y el control del cuerpo. Tercero: en cuanto al desarrollo psicosocial, el juego es esencial a fin de integrar a los niños en la vida social. En efecto, a través del juego se interactúa con niños y adultos, pero además se representan situaciones reales que potencian el respeto a los demás, la cooperación, la conservación de costumbres y tradiciones propias de la cultura a la que se pertenece. De igual forma, se promueve el desarrollo afectivo, porque los niños expresan sus necesidades y sentimientos, afirman su personalidad, consolidan el autoconcepto, la autoconfianza y la empatía. El juego contribuye a preparar a los niños para adaptarse, afrontar los problemas y los cambios que se producen a lo largo de su vida. Por tanto, esta actividad desempeña un papel fundamental en el desarrollo de los procesos psicológicos básicos, la autorrealización, la capacidad de tomar decisiones y el crecimiento interior. Cuarto: además de todo ello, el juego favorece el desarrollo lingüístico, puesto que contribuye a la adquisición del lenguaje mediante la expresión verbal de aquello que ocurre en la imaginación o en el campo de los sentimientos cada vez que entran en acción.
Con todo este contexto, el juego constituye una herramienta fundamental en el desarrollo de las habilidades del habla en los niños. De hecho, es a través de esta actividad que ellos, a partir de la observación, la escucha y la atención, interiorizan las reglas que luego aplican para la adquisición de habilidades de lenguaje. En este sentido, Noam Chomsky refiere que los niños no aprenden a hablar a partir de modelos adultos, sino que establecen reglas que usan en múltiples contextos en los que pueden resultar útiles.
Un ejemplo de ello ocurre cuando el niño, en sus primeros años de vida, hace un mal uso de las conjugaciones verbales. Seguramente, dentro de su entorno, nadie hace este tipo de conjugaciones, pero el niño extrae las reglas gramaticales a partir de la conjugación de otros verbos regulares que previamente ha escuchado. Así, las reglas lingüísticas, tanto como de comportamiento y otras habilidades motrices y cognitivas, son aprendidas, en gran medida, mediante el juego.
Esta cualidad concuerda con la definición de Garaigordobil, quien conceptualiza el juego como una acción-comunicación-cooperación, cuyo papel es importante en la socialización infantil, ya que impacta positivamente múltiples variables del desarrollo, tales como la madurez para el aprendizaje, el autoconcepto o las estrategias cognitivas de interacción social.
Además de la influencia del juego en el desarrollo infantil, se ha evidenciado que este desempeña un papel fundamental en la salud del individuo. Schaefer describió 25 factores terapéuticos del juego y realizó una revisión de literatura respecto a las investigaciones sobre la utilidad clínica de la terapia de juego, con lo cual comprobó su eficacia.
LAS ETAPAS DEL JUEGO
Durante su crecimiento, el niño transita por etapas en las que se presentan diferentes necesidades motoras, comunicativas y sociales. El juego debe responder a ellas para permitir
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Volumen 19 Número 2 su desarrollo (Tabla 2). En esta medida, los primeros juegos de los niños se despliegan en relación con su propio cuerpo. Luego, se desarrollan con el uso de objetos externos y, posteriormente, dichos juegos llegan a ser compartidos con otros niños. De forma paulatina, se crean normas hasta establecer juegos reglados o deportivos, los cuales son los últimos en desarrollarse.
Tabla 2. Características que deben presentar los juguetes según la edad del niño
Desde el nacimiento hasta los 6 meses
De los 6 a los 12 meses
De los 12 meses a los 3 años
De los 3 a los 6 años
Deben potenciar la audición, la observación, la manipulación y los movimientos. Deben ser adecuados al tamaño, no tóxicos y con texturas agradables. Ejemplos: cajas de música, sonajeros, peluches con sonido, móviles de cuna, mordedores y muñecos de goma. Debido a que el niño comienza a sentarse, gatear y dar los primeros pasos, los juguetes deben responder a las necesidades motoras inherentes a esta etapa de desarrollo. Ejemplos: alfombra de actividades, pelotas y peluches. Los niños intensifican su actividad motriz y manipulativa. Ejemplos: pelotas, encajables grandes, cubos y palas, juguetes simbólicos y libros de imágenes. En estas edades, se utiliza una gran variedad de juguetes que fomentan múltiples habilidades. Ejemplos: triciclos, balones, raquetas, juegos simbólicos (cocinitas, pizarras, cajas de herramientas), rompecabezas, instrumentos musicales, plastilina, libros de colorear, cuentos, títeres, pinturas, carros, juegos de memoria visual y juegos de mesa.
Modificado de: Pérez C. Autodidacta Rev Edu Extrem. 2012;3(9):10-20. El origen del juego ocurre durante la etapa lactancia, en la cual se establece una comunicación entre la madre y el hijo. Así sucede cuando por ejemplo la mano del niño aprieta y suelta el seno o el lactante mira a su madre. Durante tal encuentro de miradas entre madre e hijo, el hemisferio derecho de ambos participantes se sincroniza, lo que abre camino a los inicios de la empatía. Esta acción permitirá que el lactante desarrolle conexiones sinápticas que, más tarde, le posibilitarán aprender nuevas funciones.
Las primeras manifestaciones de juego voluntario se observan a las 6 semanas de edad, cuando la sonrisa del niño se convierte en una herramienta para manifestar sus preferencias. A través de dicho gesto, el bebé comunica sus gustos y consigue una respuesta de sus cuidadores. Tal acción favorece funciones cognitivas como la memoria y permite una mejor capacidad para expresar sus estados emocionales, así como para diferenciar entre objetos animados (familia o cuidadores) e inanimados (juguetes).
Durante el primer año, el juego es predominantemente corporal, de tipo exploratorio, de acciónreacción, de ensayo-error. Estas características guían el aprendizaje e interacción de la persona con su entorno. A este tipo de juego también se le conoce como sensorio motor y exploratorio, y le permite al niño dominar su cuerpo, así como aprender el efecto de sus acciones sobre los objetos, las personas y el ambiente. A partir de esta acción, el niño empieza a adquirir todas las herramientas necesarias para el aprendizaje y la abstracción de situaciones de la vida diaria, las cuales suponen una mayor conexión neuronal y funciones cerebrales superiores que maduran a lo largo de la vida. Así es como, de manera paulatina, sucede la transición entre el simple juego exploratorio de manipular objetos, pasando por el juego funcional, que consiste en la utilización práctica de las cosas conforme a sus características particulares, hasta llegar al juego simbólico, que ya involucra secuencias cognitivas complejas.
Entre tanto, en el segundo año, el juego cobra su significación social a partir de simbolizaciones y simulación, mientras que hacia el tercer año se transforma en una actividad colectiva más compleja y constructiva. En este punto, entre los 3 y 5 años, aparece con mayor fuerza e interés la interacción grupal y la asignación de roles, los cuales ayudan a los niños a simular, entender e interiorizar los sistemas sociales característicos de su entorno sociocultural.
Se han descrito cuatro tipos de roles. Los primeros son los funcionales: el niño asume que es un personaje profesional (profesor, médico). Los segundos son los de relación: el infante establece una situación parental o relacional (madre e hijo, hermanas). En los terceros, se apropian de personajes de ficción o modelamiento, que no cumplen con características reales (Superman, Batman, la Mujer Maravilla). Y los cuartos son los roles periféricos: se dan sin ninguna identidad alternativa. En paralelo, durante estos años se desarrollan juegos rudos, especialmente entre los varones, y el juego reglado comienza a tener sus orígenes.
En consecuencia, el juego es un instrumento enriquecedor y madurativo, pues a través de él los niños logran adquirir experiencias sensoriales, cognitivas, emocionales y simbólicas. También facilita la estructuración de la personalidad, así como favorece el control de los impulsos y funciona como prueba de realidad. Además, permite construir una relación con el mundo interno y estimula la creatividad.
LOS JUGUETES
Los juguetes constituyen algunos de los primeros objetos con los que se relaciona el ser humano. Así pues, el juguete es cualquier objeto o material que el niño utiliza en sus juegos, de acuerdo con sus necesidades y su etapa del desarrollo. Como el juego mismo, los juguetes deben reunir ciertas condiciones generales para adaptarse al niño y a sus necesidades: deben ser seguros, simples y atractivos. Los juguetes estimulan el juego, el pensamiento, la resolución de problemas y favorecen la imaginación, la creatividad y la participación.
Además, facilitan el placer y fomentan el desarrollo de las habilidades y las destrezas básicas. De otro lado, las características de los juguetes, así como sucede con los juegos, cambian según la edad del niño y las habilidades que se pretenda estimular (Tablas 2 y 3).
Tabla 3. Clasificación de los juguetes según las habilidades y destrezas que estimulan en el niño
De ejercicio
Simbólicos
De
De reglas
Lingüísticos
Sensoriales: peluches con sonidos, móviles de colores y espejos. Psicomotrices: aros, cuerdas, pelotas y plastilina. Manipulativos: ensartables y dominós.
Cocinitas, pizarras, disfraces, accesorios de profesiones, cajas de herramientas, muñecas y carritos.
construcción
Bloques lógicos.
Cartas, ajedrez y juegos de mesa.
Libros de imágenes y tarjetas de palabras significativas.
Modificado de: Pérez C. Autodidacta Rev Edu Extrem. 2012;3(9):10-20.
EL PAPEL DE LOS PADRES EN EL JUEGO INFANTIL
En un estudio longitudinal realizado con 80 díadas (madres-hijos) de clase media, en áreas metropolitanas de Canadá, se valoró la influencia de las experiencias tempranas sobre el desarrollo neurocognitivo de los infantes. Los hallazgos sugieren que la calidad del juego compartido durante la crianza temprana promueve una mejor regulación emocional, conductual y
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Volumen 19 Número 2 cognitiva en los menores, lo cual predice un mejor desarrollo de las funciones ejecutivas. Estos resultados dan cuenta de la relevancia de los padres y los cuidadores frente al juego en la infancia.
La familia es el primer contexto natural de juego y para el niño configura un valor extraordinario e insustituible. En efecto, es el núcleo familiar el que fomenta y anima a los niños al juego y a la utilización de objetos externos con fines recreativos. Dada su importancia, es vital que las familias estén informadas y formadas para elegir los juguetes y los juegos adecuados, proporcionar espacios apropiados y utilizar los juguetes y los juegos como un medio enriquecedor para realizar conjuntamente.
Por tanto, se debe establecer un vínculo entre la familia y el niño, a fin de que se sienta afectivamente seguro, de tal forma que los padres (o cuidadores) puedan enseñarle las bases de cada tipo de juego (sensorial, simbólico de reglas) mientras juegan con él. Es de gran importancia que el adulto sirva de mediador en los primeros encuentros lúdicos con otros y facilite los tiempos para el juego libre.
De la misma manera, el papel del educador es evaluar las necesidades individuales y grupales de los niños durante el juego, a fin de apoyarlos en su desarrollo y proporcionarles elementos que enriquezcan su actividad lúdica. Por tanto, debe fomentar actividades grupales e individuales, así como favorecer la participación libre e intervenir en el juego solo cuando sea absolutamente necesario o si se recibe una demanda por parte del niño para hacerlo. Además, es importante que se brinden estrategias para la resolución de conflictos entre los jugadores.
Por otro lado, el educador debe proponer actividades lúdicas que permitan la posterior incorporación de elementos nuevos, animar el juego grupal sin juguetes, adaptar con flexibilidad el espacio de juego y proporcionar experiencias que amplíen el universo infantil. De esta forma, se generan nuevos escenarios para el desarrollo personal que después pueden incorporarse al juego y, por tanto, a la comprensión infantil del mundo.
En este sentido, se requiere que el adulto sea tolerante con la cultura o las costumbres expresadas a través del juego, además de participar con los jugadores en la creación de un ambiente agradable, satisfactorio y estimulante para todos. Asimismo, se debe fomentar la reflexión acerca de lo sucedido durante el juego. Este conjunto de acciones y actitudes de los cuidadores durante la actividad proporciona a los participantes una sensación de libertad y a la vez de seguridad, lo que permitirá el desarrollo adecuado del niño.
Para comprender mejor la importancia del juego en la vida del niño y en la adquisición de habilidades y destrezas, es necesario hablar de lo que ocurre en el desarrollo de aquellos menores que, por diversas circunstancias como el maltrato, las condiciones hostiles y el trabajo infantil, no juegan apropiadamente. Se sabe que el niño que no accede a juegos que implican desplazamiento fisico (correr, saltar) o habilidades visoconstruccionales en general (rompecabezas, juegos de armado) podría tener dificultades a futuro con el pensamiento matemático y limitaciones en sus habilidades de localización espacial (personas que se pierden con facilidad o que se les dificulta ubicar una dirección). Es, entonces, relevante considerar las consecuencias que esto acarrea, tales como la pérdida de independencia, inseguridad y la generación de temores.
EL PAPEL DEL PEDIATRA
Según la Academia Americana de Pediatría, el pediatra se encarga de explicarle a los padres la importancia de los juegos y de guiarlos en la elección de estos según la etapa del desarrollo del paciente. En ese contexto, debe hacer énfasis en la relevancia de tener o generar espacios
seguros para el juego y fomentar la oportunidad de que el niño exprese su curiosidad innata e imaginación. Por ejemplo, debe estimular el juego libre; es decir, sin intervención adulta, ya que ello permite que el niño o la niña exploren el objeto dado para buscar diferentes usos y funciones, lo cual favorece actitudes creativas e innovadoras en el futuro (Tabla 4).
Además, el pediatra debe calmar la preocupación de los padres y aclarar que para jugar no es necesario adquirir juguetes costosos. Por el contrario, los juguetes sencillos fomentan el ingenio del infante. En caso de que, al evaluar al paciente, se identifiquen dificultades en el desarrollo cognitivo, motriz, psicosocial o del lenguaje, el pediatra debe formular el tipo de juego apropiado y explicárselo a los padres.
CONCLUSIONES
El acto de jugar es inherente tanto a los animales como a la especie humana. En ambos, estas actividades tienen objetivos adaptativos y evolutivos similares: la socialización y la preparación para la vida adulta. La importancia del juego radica en la estimulación y en la potenciación de habilidades y destrezas que permiten el desarrollo integral de los niños. El
Tabla 4. Recomendaciones de los pediatras a los padres según la edad del paciente
Edad 0-6 meses
7-12 meses
1-3 años
4-6 años
Recomendaciones
Mostrar al niño objetos interesantes de colores brillantes. Hablarle continuamente para que reconozca su voz y responda con gestos o sonidos. Poner al niño en diferentes posiciones para que vea el mundo desde distintos ángulos. Dejar que el niño lleve objetos seguros a la boca para que explore las texturas. Realizar gestos y expresiones faciales para que el niño las imite. Usar un espejo para mostrarle rostros al niño. Proveer un ambiente seguro para que gatee y explore. Poner al niño en diferentes posiciones. Darle oportunidades de que empiece a entender que sus acciones tienen consecuencias. (p. ej. cuando él suelta el juguete se cae al piso). Dejar que el niño pase tiempo con los juguetes que le gustan. Dar marcadores o crayolas para que pinte. Promover la interacción con otros niños. Ayudar a que el niño explore su cuerpo de diferentes formas (caminar, saltar, apoyar un solo pie). Crear situaciones que estimulen la imaginación (pretender que bebe agua de una taza vacía). Responder cuando el niño pregunte y estimular el lenguaje. Dar bloques, rompecabezas y cucharas de madera. Cantar canciones y bailar para que el niño se integre. Contar historias y preguntarle al niño qué recuerda de ellas. Promover el baile. Darle espacio para que cree personajes y situaciones de su imaginación. Programar espacios para jugar con otros niños de su edad. Promover la actividad física en ambientes seguros.
Tomado de: Yogman M, et al. Pediatrics. 2018;142(3):e20182058. Precop SCP
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juego incentiva el desarrollo físico, cognitivo, psicosocial y afectivo del infante.
Así pues, las habilidades y funciones adquiridas a través del juego deben ser entendidas como competencias que más tarde prepararán al menor para enfrentar los diferentes aspectos de la vida. Además, se debe considerar la importancia del rol de los padres y los cuidadores ante el juego infantil, ya que ellos son quienes proveen un espacio seguro, fomentan dicha actividad y apoyan el desarrollo oportuno del niño, aunque la mayoría de interacciones mediante el juego se realicen entre pares. El juego es la actividad más importante y la que ocupa mayor tiempo en la vida de los niños, razón por la cual el pediatra debe ser un promotor de ella, así como educar a los padres sobre su importancia. En síntesis, no debe privarse a ningún niño de la experiencia del juego, ya que este es un factor formador de habilidades, capacidades, destrezas y fortalezas que serán fundamentales en su vida adulta. El juego no es solo recreación ni una actividad de tiempo libre; jugar garantiza una adecuada vida psíquica, emocional, comunicativa, social y cognitiva para aquel que lo practique.
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bernier A, Carlson SM, Whipple N. From external regulation to self-regulation: early parenting precursors of young children’s executive functioning. Child Dev. 2010;81(1):326-339. doi:10.1111/j.1467-8624.2009.01397.x
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6. Chomsky N. The Architecture Of Language. Nueva Delhi: Oxford University Press; 2016.
Gómez JF. El juego infantil y su importancia en el desarrollo. Precop SCP. 2011;10(4):5-13.
Huizinga. J. Homo ludens. Madrid: Alianza Editorial; 2012.
López M. El juego, instrumento de transformación social. Madrid: Compañía de María; 2005.
Pérez C. La importancia del juego y los juguetes para el desarrollo integral de los niños/as de educación infantil. Autodidacta Rev Edu Extrem. 2012;3(9):10-20. 7. Singer DG, Singer JL. The house of make-believe: Children’s play and the developing imagination. Cambridge: Harvard University Press; 1992.
8. Schaefer CE. Fundamentos de terapia de juego. México D.F: Editorial Manual Moderno; 2012.
9. Toro MM, Ocampo MP. Aportes del juego a la estimulación de niños y niñas con nacimiento prematuro de 1 a 3 años de edad. Medellín: Universidad de Antioquia; 2017.
10. Trejo ME, Vázquez A. Juego en la crianza y desarrollo psicológico. En: Martínez Y, Salvador J, Delgado AC, Cruz F. Neurodesarrollo infantil: diversas aproximaciones teóricas y aplicativas. Ciudad Juárez: Universidad Juárez del estado de Durango; 2015. p. 25-32.
11. Yogman M, Garner A, Hutchinson J, Hirsh-Pasek K, Golinkoff RM. The Power of Play: A Pediatric Role in Enhancing Development in Young Children. Pediatrics. 2018;142(3):e20182058. doi:10.1542/peds.2018-2058
EXAMEN CONSULTADO
34.¿A partir de qué edad se dan las primeras manifestaciones de juego voluntario? a. A las 4 semanas. b. A las 12 semanas. c. A las 6 semanas. d. A las 8 semanas. e. A los 6 meses.
35.Entre los 3 y 5 años aparece un mayor interés en la interacción grupal.
Tomando en cuenta este enunciado, ¿cuál de los siguientes juegos es el más indicado durante esta etapa? a. El juego de roles con pares. b. El juego con los juguetes que le gustan. c. Cantar canciones para que el niño se integre. d. Contar historias y preguntarle al menor qué recuerda de ellas.
36.¿Qué características deben presentar los juguetes para un niño entre 6 y 12 meses de edad? a. Deben promover la interacción con pares y actividades deportivas. b. Deben promover actividades para aprender a sentarse, gatear y dar los primeros pasos. c. Deben potenciar el sentido de la audición, la observación y el tacto. d. Deben promover la motricidad fina con actividades manuales como pintar y dibujar.
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Volumen 19 Número 2 37.En cuanto a la clasificación de los juguetes, según las habilidades y destrezas que estimulan, ¿cuál de las siguientes categorías incluye juegos de cartas, ajedrez y juegos de mesa? a. De construcción. b. Simbólicos. c. De ejercicio. d. De reglas e. Lingüístico
38.En la consulta de pediatría, los padres de un niño de 5 meses le preguntan qué juegos están indicados según la edad de su hijo. Dentro de las siguientes opciones, ¿cuál es la correcta para la edad del paciente? a. Realizar gestos y expresiones faciales para que el niño las imite. b. Proveer un ambiente seguro para que gatee y explore. c. Dar oportunidades para que el niño entienda que sus acciones tienen consecuencias. d. Dar marcadores o crayolas para que pinte.
respuestas
Clave de respuestas
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1: D 2: E 3: D 4: C 5: C 6: D 7: A 8: C 9: C 10: B 11: D 12: B 13: D 14: D 15: B 16: D 17: B 18: B 19: C 20: A 21: C 22: D 23: D 24: B 25: E 26: B 27: C 28: D 29: A 30: A 31: D 32: D
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