Conocer las reacciones alérgicas a las vacunas y las verdaderas contraindicaciones de estas con las que contienen proteínas de huevo

Figura 1. Resolución de la alergia al huevo con el tiempo referencial

Age (y) Persistent Egg Allergy (%) 100 80 60 40 20 0

0 2 4 <2 2-4,9 5-9,9 10-19,9 20-49,9 50 +

6 8 10 12 14 16 18

¿Cuál es el manejo?

La eliminación de la dieta materna se ha considerado una pauta de tratamiento en los niños alimentados con leche materna con alergia a los alimentos (dermatitis atópica, cólico, proctocolitis). Sin embargo, estudios han demostrado que la eliminación estricta en la dieta materna de huevo no previene el paso de ovoalbúmina a la leche materna.

Evitar alimentos que contengan huevo es el principio del tratamiento. Pero la eliminación en la dieta está asociada con efectos adversos nutricionalmente.

Si hay sensibilización a epítopes lábiles al calor se pueden tolerar pequeñas cantidades de huevo bien cocinado frito u homogeneizado. Se pueden dar bajas dosis de retos en la dieta como alimentos que contengan huevo (tabla 4).

Inmunoterapia: la administración de inmunoterapia contra alergenos altera la historia natural de las enfermedades alérgicas induciendo tolerancia a los alergenos. Un estudio ha empleado un protocolo para inmunoterapia oral (OIT) que puede ayudar a aliviar estos aspectos. Es seguro, bien tolerado y ofrece protección contra las reacciones con ingesta accidental, sin embargo, la muestra es pequeña y se requiere estudios con mayor población.

Tabla 4. Alimentos que contienen huevo

• Dulces, merengues, helados, batidos, turrones, flanes, cremas, caramelos, golosinas. • Productos de pastelería: bizcochos, galletas, pasteles, hojaldres. • Salsas (mayonesa). • Gelatinas. • Algunos cereales de desayuno. • Pasta al huevo. • Embutidos, salchichas, patés. • Como componente de otros alimentos, puede estar etiquetado como: lecitina (excepto de soja), lisozima, albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, livetina, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (luteína, pigmento amarillo).

Modificado de referencia 7

Vacunas

Introducción

Este tema es muy interesante porque la formulación y aplicación de las vacunas está en manos del pediatra y es el fin de este artículo aclarar dudas sobre las posibles reacciones alérgicas con ciertas vacunas relacionadas con el huevo y sus verdaderas contraindicaciones.

Es importante siempre tener en mente las consecuencias de la no vacunación de poblaciones vulnerables antes de tomar una conducta. En realidad se dispone de tres vacunas que contienen proteínas de huevo: la vacuna de la fiebre amarilla, las vacunas antigripales y la vacuna triple viral, todas tienen un medio de cultivo que contiene embrión de pollo. Se desconoce con exactitud la cantidad de proteínas de huevo presentes en la de la fiebre amarilla, pero se ha descrito que es la que más contiene, la antigripal tiene menos de 1-2 ng y la triple viral tiene menos de 1 ng.

La Academia Americana de Pediatría recomienda que las reacciones menos severas al huevo no contraindican la inmunización y se pueden vacunar sin hacer test en piel.

¿Las vacunas por sí solas producen alergia?

No, las alergias descritas con las tres vacunas que contienen huevo son a los constituyentes y no al agente inmunizante, en personas genéticamente susceptibles.

¿En quiénes está contraindicada?

Fiebre amarilla

Es la que mayor cantidad de proteínas de huevo contiene y se han descrito reacciones anafilácticas en personas alérgicas conocidas o inclusive en personas que no se conoce su condición de alergia al huevo, por lo cual está contraindicada en las personas alérgicas al huevo.

Influenza

Tiene muy pocas cantidades de huevo que en promedio son 1,2 ng/ml y se ha descrito que puede ser administrada con seguridad en personas alérgicas al huevo bajo ciertos parámetros.

El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Americana de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda:

1. Contraindicación de la vacuna antigripal en los niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de huevo o a una dosis previa de la vacuna antigripal.

2. Utilizar vacunas que contengan ≤ 1,2 ng de proteína de huevo por mililitro de vacuna.

3. Administrar de forma fraccionada: 1ª dosis de 1/10 de la vacuna y a los 30 minutos el resto (9/10 partes). Mantener al paciente en observación durante una hora.

4. En caso de precisar 2ª dosis al mes, si no ha presentado reacción que la contraindique, esta puede administrarse en una sola dosis y mantener al paciente en observación durante una hora.

MMR

La MMR no está contraindicada en alergia al huevo y no se requiere test en piel para la vacuna. La evidencia sugiere que las reacciones a la vacuna han sido causadas por la sensibilización a la gelatina.

Hay una asociación entre la alergia a la gelatina y el HLA-DR9 Y HLA tipo único para asiáticos sugiriendo una susceptibilidad genética.

El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Americana de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda:

1. Todos los niños con alergia al huevo pueden ser vacunados en su centro de vacunación y deben permanecer 60 minutos después.

2. Solo en los casos de reacciones anafilácticas se recomienda la vacunación en centro hospitalario.

3. La vacuna solo se contraindica en reacción anafiláctica en una dosis previa o a sus componentes (gelatina, neomicina, etc.).

¿Cuáles son las reacciones alérgicas a las vacunas?

La mayoría son reacciones tipo I IgE dependiente que son las de importancia. Pero hay otros tres tipos menos frecuentes que son mediados por mecanismos no dependientes de IgE.

IgE dependientes

1. Anafilaxia: mediada por moléculas altamente reactivas liberadas de los mastocitos y los basófilos. Empieza segundos después de la exposición al Ag. Hasta cuatro horas. Con manifestaciones que describiremos a continuación.

IgE no dependientes

1. Reacción tipo II.

2. Reacción de Arthus:

Esta usualmente se desarrolla de 6 a 12 horas en la presencia de altos niveles de anticuerpos o varios días después (enfermedad del suero). Hay una inflamación aguda resultante que puede llegar a una destrucción tisular significante. Las manifestaciones más frecuentes son artritis y fiebre pero son autolimitados.

3. Reacción de hipersensibilidad retardada o tipo IV.

¿Cuáles son los criterios de anafilaxia?

La reacción anafiláctica es la reacción más seria como manifestación de hipersensibilidad inmediata y se caracteriza por ser repentina, amenazante y de afectación sistémica. Los síntomas (sistémicos o localizados) ocurren de minutos a horas dependiendo del grado de sensibilización. Y de la rata a la cual los antígenos entran a la circulación. Se ha establecido como un tiempo de referencia para hacer una reacción a una vacuna tipo anafiláctica con o sin shock hasta de cuatro horas. Según el tiempo de la reacción podemos clasificarla así:

Caso probable de anafilaxia

Reacción que ocurre hasta cuatro horas posterior a la vacuna, incluye signos y síntomas de más de uno de los siguientes sistemas:

Dermatológicos: prurito, urticaria, angioedema, flushing.

Respiratorios: disnea, broncoespasmo, edema glótico, faríngeo, dificultad respiratoria.

Síntomas nasales y oculares: congestión nasal, rinorrea, sibilancias, eritema, prurito, ojos aguados.

Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, palpitaciones, pérdida de consciencia.

Gastrointestinal: náusea, vómito, diarrea.

Algoritmo de manejo

Incierto

Historia compatible con anafilaxia, antecedentes de anafilaxia a dosis previa de la vacuna o a comidas, especialmente huevo, pollo o gelatina

Si

¿Hay necesidad en el futuro de otra dosis de esta u otras vacunas con componentes comunes?

Si

Chequear para verificar niveles de anticuerpos específicos que sean protectores Hacer tests en piel con la vacuna y sus componentes, incluyendo huevo, pollo y gelatina

No

Considerar al paciente como alérgico y no hacer más pruebas en el futuro

Test positivo

Dar la vacuna en dosis progresivas y estar preparado para tratar anafilaxia

Test Negativo

Dar la vacuna como es lo usual y observar por una hora

Caso posible de reacción anafiláctica

Signos y síntomas de solo uno de los sistemas listados anteriormente.

Signos y/o síntomas de más de uno de los sistemas listados anteriormente pero que ocurre después de cuatro horas de haber hecho la vacunación.

Conclusiones

• La alergia al huevo es una de las alergias alimentarias más comunes en niños pero en la gran mayoría no es amenazante para la vida, la manifestación clínica más común es la dermatitis atópica.

• La alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma.

• El único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria es el reto alimentario.

Lecturas recomendadas

1 Jessica HS. The natural history of egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1413-7.

2. Children ME. The prevalence of allergy to egg: a populationbased study in young. Allergy 2001:56:403-11.

3. Ralf GH. The diagnosis and management of egg allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2006;6(2):145-52.

4. Walsha BJ. Detection of four distinct groups of hen egg allergens binding IgE in the sera of children with egg allergy. Allergol et Immunopathol 2005;33(4):183-91.

5. Kemp AS. Egg allergy. 2007:18:696-702. Pediatric Allergy Immunol

6. Hansen TK. An evaluation of the diagnostic value of different skin tests with egg in clinically egg-allergic children having atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2004:15:428-34.

7. Fina AF. Vacuna triple vírica y alergia al huevo. Experiencia en una unidad de vacunación hospitalaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(4):362-7.

• Se considera que la alergia al huevo tiene un buen pronóstico y la mayoría de los niños desarrollarán tolerancia con el tiempo, un nivel de IgE mayor de 50 kU/l se ha considerado como marcador de alergia persistente y pobre tolerancia antes de los 18 años de edad. La vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada.

• La vacuna contra la influenza solo está contraindicada en niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de huevo o a una dosis previa de la vacuna.

• La MMR no está contraindicada en alergia al huevo a menos que haya presentado una reacción anafiláctica a una dosis previa. Evitar alimentos que contengan huevo es el principio del tratamiento. Sin embargo, la eliminación en la dieta está asociada con efectos adversos nutricionales, por lo tanto, se debe individualizar muy bien el manejo nutricional.

8. Recomendaciones para la administración de la vacuna antigripal en pacientes alérgicos al huevo. An Pediatr (Barc) 2007;67(2):177-80.

9. M. Piquer-Gibert. Recommendations for administering the triple viral vaccine and antiinfluenza vaccine in patients with egg allergy. Allergol et Immunopathol 2007;35(5):209-12.

10. Irene Devenney. A new model for low-dose food challenge in children with allergy to milk or egg. Acta Pædiatrica 2006;95:1133-39.

11. Ariana DB. Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic children with egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:199-205.

12. Arvind M, Daniel EM. Vaccine allergy: diagnosis y management. Immunology and allergy Clin N Am 2003;23:555-88.

13. John MK, CAPT, MC, USN, Jhon WY. Inmunization of egg allergic individuals with eggor chiken-derived vaccines. Inmunol Allergy Clin N Am 2003; 23:635-48.

examen consultado

13. Cuál es una contraindicación para aplicar la vacuna de la MMR:

14. Cuál es el tiempo en el que se puede producir una reacción anafiláctica con la aplicación de una vacuna:

15. Cuál es el único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad al huevo:

16. Cuál es la historia natural de la alergia al huevo: A. urticaria

B. angioedema

C. alergia al huevo

D. anafilaxia a una dosis previa

A. minutos posterior a la aplicación

B. horas posterior a la aplicación

C. 6 horas posteriores a la aplicación

D. dentro de las primeras cuatro horas posteriores a la aplicación

A. prueba reto

B. IgE específica

C. skin prick test

D. prueba de parche

A. hay persistencia a la edad de los 18 años

B. resuelve a los dos años de edad

C. los niveles de IgE no se relacionan con su evolución

D. la mayoría de niños llegan a ser tolerantes a la edad de cinco a siete años

examen consultado

17. Cuál es la estrategia para el manejo de la alergia al huevo:

18. Por definición es un caso de anafilaxia probable: A. eliminación de la dieta materna

B. en general, evitar alimentos que contengan huevo

C. dar el huevo crudo

D. dar solo la clara

A. después de aplicada la vacuna con compromiso de más de dos de los sistemas como piel, aparato respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal

B. reacción que ocurre minutos después con angioedema

C. reacción que ocurre hasta cuatro horas después de aplicada la vacuna con compromiso de más de uno (piel, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, síntomas nasales)

D. broncoespasmo, dificultad respiratoria y angioedema dentro de las tres primeras horas