A & I inkijkexemplaar versie 2020

A&I (3)

jaargang 12 nummer 3 september 2020

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER PERIOPERATIEVE GENEESKUNDE

Thema: Hart Interview met Niels van Royen Alles over trauma en hoe dit de werking van het hart beïnvloedt Hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) Toepassing van epoëtine voor de perioperatieve behandeling van anemie Acute behandeling van verhoogde bloeddruk op intensive care

www.a-en-i.nl



VAN DE REDACTIE

En nu?

Na een stormachtig voorjaar en een warme zomer blijft het coronavirus de wereld in zijn greep houden. De impact van COVID-19 is nauwelijks meer weg te denken uit onze huidige maatschappij en in het bijzonder niet uit de zorg. In hetzelfde tempo waarmee in het voorjaar het aantal IC-bedden werd opgeschaald, is daarbij ook de reguliere zorg afgeschaald. Bijna de helft van de reguliere zorg is uitgesteld en afgezegd om capaciteit vrij te maken voor COVID-patiënten en om besmettingen te voorkomen.

Wie zijn nou die ‘gewone’ patiënten die hun ‘gewone’ zorg niet hebben gekregen? Voor een groot deel zijn dat patiënten met een hart- of vaataandoening: denk aan mensen met pijn op de borst, hartfalen of ritmestoornissen. Volgens een rapport van de Nederlandse Cardiologie Vereniging in samenwerking met Gupta en Medtronic zullen, zoals de situatie er nu uitziet, dit jaar in totaal 150.000 tot 200.000 hartpatiënten geen zorg ontvangen.Dat komt enerzijds door een tekort aan capaciteit in de ziekenhuizen en anderzijds doordat patiënten zich niet melden bij hun huisarts of het ziekenhuis. In een deel van de gevallen zal dat fataal zijn. Naar inschatting leidt het afzeggen en uitstellen van cardiologische zorg tot 65.000 tot 100.000 extra verloren levensjaren en ook nog eens 20.000 tot 50.000 levensjaren in slechtere gezondheid. En dat zijn alleen de cardiologie­ patiënten. Het uitstellen van zorg treft ook oncologiepatiënten en vele anderen. Kortom, er staat ons als anesthesiologen nog het nodige te wachten...

De anesthesiologische zorg voor patiënten met een cardiale aandoening blijft dan ook een ­blijvend actueel en terugkerend onderwerp binnen ons vakgebied. In deze editie van A&I met als thema het hart treft u naast een interessant interview met Niels van Royen, hoogleraar en ­afdelingshoofd cardiologie, een aantal nascholingsartikelen over dit uitgebreide zorgveld. Weet u bijvoorbeeld hoe te handelen bij een uitgebreid thoraxtrauma? En hoe bij een patiënt sprake kan zijn van hartfalen met behouden pompfunctie? Is het zinvol om epoëtine te gebruiken in de ­perioperatieve setting van anemie? En hoe ziet de acute behandeling eruit bij patiënten met een verhoogde bloeddruk op de IC? Daarnaast treft u leerzame casuïstiek aan die u wellicht in een toekomstige setting op het goede been kunnen zetten.

Ten slotte hebben we de afgelopen tijd bij A&I niet stilgezeten en is een en ander vernieuwd. Zo zal het u direct zijn opgevallen dat A&I in een nieuw jasje is gestoken. Ook de redactie heeft een verandering ondergaan. Wij danken Hans Avis hartelijk voor zijn enthousiaste inbreng in de ­afgelopen jaren! Daarnaast heten we Bas van den Bogaard, Karolina Szadek en Hugo Touw van harte welkom.

Nu we dit schrijven bevinden we ons in een fase waarin het onduidelijk is hoe najaar en winter zullen gaan verlopen en in ziekenhuizen de nodige voorbereidingen worden getroffen voor een eventuele tweede golf. Wij wensen u de komende periode wederom veel kracht en wijsheid toe!

Namens uitgeverij en redactie Heleen Blussé van Oud-Alblas Bert Mik

A&I | september 2020 | nummer 3

1



INHOUD

4 INTERVIEW

‘Als je kijkt wat echt maatschappelijke vooruitgang zou zijn: preventie’ Prof. dr. Niels van Royen is hoogleraar en afdelingshoofd Cardiologie aan het Radboudumc. Ook is hij hoofdonderzoeker van onder andere de COACT en iMODERN trials. A&I wisselt met hem van gedachten over de toekomst van de cardiologie, en zijn carrière en ambities in het bijzonder.

H.R.W. Touw

8 NASCHOLINGSARTIKEL

Kapot hart!

Na een ernstig trauma wordt vrijwel altijd aanspraak gedaan op de functionele reserves van het hart om de ontstane hemodynamische en/of metabole disbalans te herstellen.

Directe diagnostiek gecombineerd met onmiddellijke behandeling kan in een dergelijke situatie het verschil maken, maar vraagt meer kennis van het team en in het bijzonder van de anesthesioloog dan het verplichte basisonderwijs voor trauma (ATLS) te bieden heeft.

17 NASCHOLINGSARTIKEL

Hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) Bij de helft van de patiënten met symptomen van hartfalen blijkt de pompfunctie behouden te zijn. In dit artikel wordt ingegaan op de ken­merken van hartfalen met behouden pompfunctie, onderliggende pathofysiologische mechanismen en diagnostische en ­therapeutische opties voor deze ­veel­voorkomende ziekte.

S.E. Elias-Smale, V.P. van Empel

R.S. van der Crabben, M.G. van ­Vledder, I.M. Maissan

diabetes mellitus nierfalen

hypertensie

COPD

atriumfibrilleren

HFpEF

bradycardie

microvasculaire disfunctie

pulmonale hypertensie obesitas

geslacht

veroudering

COLOFON A&I, praktijkgerichte nascholing over perioperatieve geneeskunde is een uitgave van Prelum en verschijnt 4 keer per jaar. www.a-en-i.nl

Uitgever Prelum Manon van Deijnen MA vandeijnen@prelum.nl

Onder redactie van Dr. H.J. Blussé van Oud-Alblas, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. B. van den Bogaard, OLVG, Amsterdam G.P.G. Filippini – de Moor, FIPP, Bernhoven, Uden Dr. J. Hermanides, Amsterdam UMC, locatie AMC Dr. J.A.M. Labout, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam Dr. E.G. Mik, Erasmus MC, Rotterdam Dr. K.M. Szadek, Amsterdam UMC, locatie VUmc Dr. H.R.W. Touw, Radboudumc, Nijmegen

Basisontwerp Haagsblauw, Den Haag

Redactieadres Prelum Loes Raats, redactiecoördinator raats@prelum.nl

2

A&I | september 2020 | nummer 3

Vormgeving Coco Bookmedia, Amersfoort Fotografie interview Mirlo Accreditatie A&I is geaccrediteerd door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) en door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA).

Abonnementen Een abonnement op het nascholingstijdschrift en toegang tot de besloten website www.a-en-i.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen kost € 339,00 incl. btw (€ 311,01 ex. btw) per jaar. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www.a-en-i.nl. Collectief of instellingsabonnement op aanvraag bij de uitgever: vandeijnen@prelum.nl.

Klantenservice Prelum E-mail: klantenservice@a-en-i.nl De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH, Houten Adreswijzigingen via www.a-en-i.nl, na inloggen met gebruikersnaam en wachtwoord.

24

32

NASCHOLINGSARTIKEL

Verder in dit nummer:

NASCHOLINGSARTIKEL

Epoëtine Epoëtine leidt tot een verhoging van het preoperatieve hemoglobinegehalte en tot een significante daling van het aantal allogene bloedtransfusies zowel bij orthopedische chirurgie als bij cardiochirurgie. Het is echter de vraag in hoeverre epoëtine in de preoperatieve setting nog steeds toegepast moet worden en of het middel op een veilige en effectieve wijze kan worden gebruikt.

M.C. Kuilman, E.W.G. Weber

Acute behandeling van verhoogde bloeddruk op intensive care Een te hoge bloeddruk is een probleem dat geregeld gezien wordt op de IC. In dit artikel worden de belangrijkste regelsystemen voor de bloeddruk samengevat en wordt aan de hand hiervan de farmacologie van de meest gebruikte orale en parenterale anti­ hypertensiva besproken. De belangrijkste ziektebeelden waarbij acute bloeddrukverlaging vereist is, worden tot slot kort toegelicht.

D. Collard, B.J.H. van den Born

1

VAN DE REDACTIE

40 CASUÏSTIEK

Acuut coronair syndroom na electieve laparoscopische cholecystectomie W.J.L.E. van Duin

45 ORGANISATIE

De oudere patiënt en de oudere anesthesioloog H.P.A. van Dongen

51 CASUÏSTIEK

Coronaire CO2-embolie na pneumoperitoneum H. Aslami, M. Rossing, H.P.A. van Dongen, A.F.J. de Bruin

EPO

56 ORGANISATIE

p300 HIF-1

HIF-1 BFU-E

expressie van EPO-gen

De DSATC

CFU-E

C.P. Bleeker, G.J. Noordergraaf,

proliferatie differentiatie apoptose

E.C.T.H. Tan

circulerend EPO

beenmerg erytrocytproductie: - O2-spanning - hemoglobineconcentratie

nier EPO-productie bij een lage O2-spanning

62 CASUÏSTIEK

stijging O2-capaciteit

Autotriggering op cardiogene oscillaties bij dynamische circulatie S.A.V. Leutscher, J.W.A.M. Oomen

Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zoveel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Auteursrecht © Prelum Uitgevers b.v., Houten Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.prelum.nl. Overname van (delen van) artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers b.v..

ISSN: 1878-7185 (tijdschrift), 1878-7207 (website)

Geaccrediteerde nascholing: 4 punten per editie U kunt de vier e-learningmodules bij dit nummer vinden op www.a-en-i.nl. Als u een module met voldoende resultaat heeft afgerond, wordt uw nascholingspunt automatisch bijgeschreven. Iedere e-learning is geaccrediteerd voor één uur; in totaal kunt u dus 4 nascholings­ punten behalen met deze editie.

A&I | september 2020 | nummer 3

3



INTERVIEW Tekst: Hugo Touw

In gesprek met Niels van Royen

‘Als je kijkt wat echt maatschappelijke vooruitgang zou zijn: preventie’ We spreken Niels vanaf zijn thuisadres onder de rook van Amsterdam via een ZOOMverbinding, zoals dat gaat anno 2020. Het is een zonnige dag en tussen de vergaderingen door heeft Niels een moment gevonden om met ons van gedachten te wisselen over de toekomst van de cardiologie en zijn carrière en ambities in het bijzonder. Het blijkt een goede keuze om juist hem te interviewen. Met verrassende antwoorden geeft hij een echt kijkje in zijn leven als onderzoeker, promotor, dokter en hoofd van de afdeling Cardiologie in het Radboudumc.

Wat is jouw drive als cardioloog?

Ik heb voor cardiologie gekozen vanwege de combinatie: je kunt je diagnostiek voor een groot deel zelf doen (echo’s, MRI) en je kunt vervolgens interventies doen (ritme, katheteriseren, etc.). Dat vond ik zelf qua kliniek aantrekkelijk.

Toen ik begon was het wat onderzoek betreft fantastisch: zo’n twintig jaar geleden ging 40% van het onderzoeksgeld naar de cardiologie. Inmiddels is dat wel anders.

In 2012 werd je hoogleraar cardiologie in het VUmc te Amsterdam en in 2017 verplaatste je werkplek zich naar het Radboudumc in Nijmegen waar je hoogleraar en afdelingshoofd van de cardiologie werd. Wat gaat er in 2020 gebeuren als we deze analogie doortrekken?

Als je het hebt over mijn persoonlijke carrière is 2020 een belangrijk jaar. Het Radboudumc gaat over naar een heel andere structuur dan andere ziekenhuizen in Nederland.

Verschillende afdelingen worden gecentreerd bij elkaar

4

A&I | september 2020 | nummer 3

gezet. Dat betekent dat de rol van afdelingshoofd zoals die voorheen bestond, gaat veranderen. Ik denk dat dit een aantal positieve ontwikkelingen met zich meebrengt.

Het uitgangspunt is echt de patiënt: wat is nu logisch om bij elkaar te zetten qua afdelingen? Een centrum met alle afdelingen die iets doen met hart- en vaatziekten zie ik zeker. Ook professionals zijn naar mijn mening gebaat bij deze ontwikkeling. Ik zie ook grote kansen voor het onderzoek. Op deze manier kun je meer expertise bij elkaar brengen en gemeenschappelijke doelen na­streven. Natuurlijk zitten er ook nadelen aan: het gaat veel tijd en energie kosten die je ook anders kunt besteden. En we moeten ervoor zorgen dat de professionals wel 'in the lead' blijven.

Welke rol zou jij hierin ambiëren?

Aan de ene kant zie ik voor mijzelf een rol in het bestuur van zo’n centrum. Aan de andere kant betekent dit dat ik dingen die ik ook erg leuk vind, zal moeten opgeven.

‘ Zo’n twintig jaar geleden ging 40% van het onderzoeksgeld naar de cardiologie. Inmiddels is dat wel anders’

CURRICULUM VITAE Niels van Royen (1971) studeerde Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. In 2003 promoveerde hij daar cum laude op onderzoek naar het stimuleren van vaatvorming in het hart en specialiseerde zich vervolgens in de cardiologie in het AMC. In 2012 werd hij hoogleraar Interventiecardiologie in het VUmc. Sinds 2017 is hij hoogleraar Cardiologie aan het Radboudumc, en tevens afdelingshoofd van de afdeling Cardiologie aldaar. Daarnaast is hij onder andere voorzitter van de landelijke Werkgroep Interventie Cardiologie en hoofdonderzoeker van de COACT en iMODERN trials.

Toen ik aantrad als afdelingshoofd wilde ik perse een aantal dagen blijven besteden aan onderzoek en klinische taken naast mijn managementtaken. Met betrekking tot leiderschap zie ik mijzelf als een meewerkend voorman, een soort playing captain. Klinische taken doen, met onderzoek intensief bezig zijn; deze combinatie van dingen vind ik belangrijk. Ik probeer dingen altijd vanuit de werkvloer vorm te geven.

Je hebt leidinggegeven aan de COACT-studie waarvan de resultaten in het NEJM zijn gepubliceerd. Zou je iets meer over de uitkomsten en hun impact kunnen vertellen?

Het wordt interessant om onderzoek te doen als er heel veel verschil in beleid is. Als je ziet dat het ene ziekenhuis het echt anders doet dan het andere, dan weet je dat dat een goede reden is voor een gerandomiseerde klinische studie. Bij patiënten die binnenkomen op de SEH na een reanimatie buiten het ziekenhuis, zie je vaak geen evident hartinfarct. Je weet wel dat een significant percentage toch coronairlijden zal hebben. De vraag is dan: moet je onmiddellijk naar de CATH-kamer om eventueel een stent te gaan plaatsen waar je vernauwingen ziet? Of eerst de patiënt naar de IC brengen en gaan nadenken over koeling en bescherming van de hersenen? In het AMC was bijvoorbeeld altijd de boodschap: niet naar de CATHkamer. Andere ziekenhuizen deden het wel altijd. Maar deze beslissing hing ook vaak af van het tijdstip van de dag. Overdag gingen ze wel naar de CATH-kamer en ’s avonds en ’s nachts niet. Dat zijn natuurlijk rare argumenten en medisch inhoudelijk niet heel sterk. De nietgerando­miseerde studies lieten een voordeel zien voor wel direct naar de CATH-kamer gaan, wat zich vertaalde in een lichte aanbeveling in de richtlijnen. Hier zat enorm veel bias in, daarom hebben we het gerandomiseerd uitgezocht. Uitkomst: er is geen enkel voordeel qua overleving als je de patiënt direct naar de CATH-kamer brengt. Nadeel is dat je toch invasieve dingen met de patiënt gaat doen. Je kunt net zo goed eerst patiënten stabiliseren en hopen dat ze niet te veel neurologische schade hebben en dan alsnog besluiten een patiënt naar de CATH-kamer te brengen als dat nodig is. En dat is ook wat ik nu terugzie in het beleid, al zijn de richtlijnen nog niet aangepast. Wat ik hoor is dat patiënten worden aangemerkt als een typische ‘COACT-patiënt’. Dat is wel grappig. Dat een klinische entiteit aan een studie wordt gehangen.

A&I | september 2020 | nummer 3

5



INTERVIEW

‘ Je kunt niet elke dag opstaan en een andere visie hebben’

Uiteindelijk zal nog een gerandomiseerde studie nodig zijn om de richtlijn eventueel te veranderen. Die studies lopen ook in de VS, Duitsland en bijvoorbeeld Zweden.

Wij doen vanuit Nijmegen mee met de DISCO-trial. Als je een gedegen aanbeveling wilt hebben voor de internationale richtlijnen, moet je minstens twee gerandomiseerde studies hebben voor deze specifieke vraag. Dus daar is nu nog even het wachten op. Vanuit Nederland hebben we gezegd dat het ook belangrijk is dat die studie er komt.

Het zou mooi zijn als er nog een aantal andere Nederlandse centra mee zou doen aan de DISCO-trial; de inschrijving daarvan is nog open. Het AMC, CWZ en Rijnstate doen ook al mee. In Nederland hebben we laten zien dat we echt goed georganiseerd zijn voor dit soort ingewikkelde vraagstukken en hebben daarom internationaal een goede beurt gemaakt.

Nu loopt vanuit het Radboudumc de iMODERNstudie die je samen met Robin Nijveldt superviseert.

Daarbij gaat het om patiënten met een hartinfarct. Bij de helft van de gevallen vinden we, min of meer bij toeval, ook afwijkingen in andere coronairen. Vroeger werd gezegd: van die coronairen moet je afblijven, alleen het infarctvat behandelen, andere vaten niets mee doen. Voor je het weet heb je een complicatie. Inmiddels zijn er een groot aantal studies die laten zien dat het zinvol is om de andere bloedvaten te behandelen. Je voorkomt daardoor toekomstige infarcten en bereikt minder sterfte, dus is dat een zinvolle interventie. We weten alleen niet goed of je dat meteen moet doen als je het ziet 24/7, of rustig wachten en na een week of zes met een MRI kijken of er ischemie is, en op basis daarvan besluiten om de andere bloedvaten te behandelen. Dit is weer een voorbeeld waarbij een gerandomiseerde studie een antwoord kan vinden op een heel praktische vraagstelling, met veel klinische consequenties waar we dagelijks tegenaan lopen binnen de cardiologie. Opnieuw een vraag, net als bij de COACT, waarbij op dit moment iedereen doet wat hij of zij denkt dat goed is. Het is goed dat juist over deze vragen uitsluitsel komt.

6

A&I | september 2020 | nummer 3

Maakt het ook dat deze klinische vraagstukken je voorkeur hebben boven basaal onderzoek?

Grappig! Nee, eigenlijk niet. Van oorsprong ben ik heel basaal wetenschappelijk opgeleid. Ik ben opgeleid in het Max Planck-instituut in Duitsland waar ik vooral experimenteel werk heb gedaan: een heel ander type onderzoek. Dat probeer ik ook nog steeds te doen want ik vind het ’t leukst om de cirkel te completeren (van bedside naar bench en weer terug naar de bedside). Maar na mijn promotie ging ik de opleiding in en daarna aan de slag als staflid. Dan ben je meer bezig met klinische vraagstukken; in die rol is het ook eenvoudiger om dit soort studies op te zetten. Maar ik heb wel altijd geprobeerd daarnaast die basaal gerichte vraagstukken te blijven onderzoeken, onder meer door het begeleiden van een aantal promovendi die juist basaal gericht zijn, op zoek naar echte fundamentele innovaties.

Het onderzoek waar je over sprak in je oratie aan de VU gaat inderdaad meer over het basale onderzoek naar collaterale vaatnieuwvorming, toch?

Ja, dat was superleuk om te doen. De Natural Bypass: met groeifactoren proberen om nieuwe bloedvaten te creëren, waardoor je een stentbehandeling of een bypassoperatie niet meer nodig zou hebben. Ik heb er ontzettend veel van geleerd, maar heeft helaas niet geleid tot een nieuwe therapie. Nog steeds niet. Ik weet ook niet of het er ooit gaat komen. Heel lastig om een stofje te vinden waarmee je alleen de positieve effecten bewerkstelligt en geen vervelende bijwerkingen. Atherosclerose, waardoor die vaten überhaupt dichtgaan, wordt ook vaak gestimuleerd door die groeifactoren. Ander probleem: dit wil je natuurlijk inzetten bij patiënten met stabiel coronair lijden. Juist in deze groep hebben we medicijnen waarbij we de klachten veelal wegkrijgen. Daarbij hebben we ook hele goede ervaringen met dotter- en bypassoperaties. Vroeger dachten we dat 30-40% van de patiënten onbehandelbaar zou zijn. Inmiddels zijn de technieken zover gevorderd dat bijna geen patiënt meer onbehandelbaar is. Daardoor is de Natural Bypass ook ingehaald door andere technieken die het minder relevant maken.

In de toekomst moeten we ons vooral richten op therapieën die chronische ziekten genezen. Atherosclerose is een chronische ziekte en nu zijn we telkens bezig met damage control. We beginnen wel steeds meer te begrijpen van de onderliggende ziekte: niet alleen de verkeerde vetten, maar ook bijvoorbeeld inflammatie speelt een grote rol. De hoop is natuurlijk dat je in de toekomst met verschillende medicamenten tegelijk dat proces echt kunt genezen in plaats van alleen maar onder controle houden.

Wat is jouw beeld bij de toekomst?

Dat is heel veel om je heen kijken, praten, nadenken en je op een gegeven moment ergens in vastbijten. Je kunt niet elke dag opstaan en een andere visie hebben. Dus op een bepaald moment oogkleppen op en doorgaan en kijken waar het schip strandt. Het voorbeeld van de collaterale vaten: daar heb ik 8-9 jaar van mijn carrière aan gewijd. Maar op een gegeven moment moet je ook kunnen zeggen: dat is het niet. Je moet om je heen blijven kijken en flexibel zijn. Soms gebeuren er onvoorziene dingen. Nu ook met corona: hoe gaan we dit een plek geven in onze toekomst? Je hebt een visie en daar probeer je aan vast te houden, maar niet tot in den treure. Daar moet je ook flexibiliteit in behouden anders word je een eenzame gek die nog precies hetzelfde roept wat hij 20 jaar geleden ook al riep.

Ik leg je even een paar dilemma’s voor.

Interventie of preventie?

Ik ben opgeleid tot interventie-cardioloog: daar ben ik goed in, dat vind ik superleuk om te doen. Maar als je kijkt wat echt maatschappelijke vooruitgang zou zijn: preventie. Dat is lastig, want we zitten genetisch zo in elkaar dat we vatbaar zijn voor atherosclerose. Als we er vroeg bij zouden kunnen zijn, de eerste tekenen zouden kunnen detecteren, kunnen we het proces op dat moment met leefstijlmaatregelen of medicamenteuze interventies heel vroeg de andere kant op sturen.

Manager of leider?

Wat ik heb overgehouden aan de VU is dienend leiderschap. Vanuit de positie die je hebt mensen met ambitie kunnen faciliteren. Managen in de zin van de hele tijd alles controleren is helemaal niet leuk en gewoonweg niet te doen. Dokters zijn gewoon heel eigenwijze mensen en hebben goede ideeën. Dat is ook goed en zo moet het ook zijn, daar wil je niet bovenop zitten en controleren. Wat energie geeft is om mogelijkheden te creëren voor individuen, groepen en afdelingen om hun eigen visie en ambities vorm te geven. Dat is het allerleukste wat je als leidinggevende kunt meemaken. Een promovendus een heel traject door loodsen en daar onderdeel van zijn. Zien hoe zij leren, plezier hebben en met elkaar dingen creëren. Dat hoop ik te kunnen blijven doen. Dat is ook veel gemakkelijker; een klein zetje in de goede richting geven in plaats van confrontaties aangaan.

Tot slot: welke patiënt zal jou altijd bijblijven?

Dat is de eerste patiënt waar ik zelfstandig de dotter uitvoerde: dit was een man van midden 40 die in doodsnood binnenkwam met veel pijn en hartstikke ziek was.

Je zag de angst in zijn ogen. Hij kwam van de tennisbaan met een witte broek en de hele CATH-kamer lag vol met gravel. Wij deden ons relatief eenvoudige trucje: je plaatst zo een stent en je ziet onmiddellijk resultaat. De pijn is weg en patiënten zijn direct weer comfortabel en op hun gemak. Het eerste wat deze man vroeg was wanneer hij de wedstrijd weer af kon maken. Hij was kennelijk door de ambulance van de baan gehaald tijdens een belangrijke wedstrijd waarin hij voor stond. Dat vind ik het mooie aan de cardiologie: bij veel patiënten kun je enorm het verschil maken. Bij heel veel patiënten ook niet hoor. Maar dit type patiënt was anders doodgegaan of had ernstig hartfalen ontwikkeld. Maar als je er op tijd bij bent, is het een waarschuwing die patiënt krijg, een schampschot. Waarna je het leven weer op kunt pakken, met natuurlijk de nodige voorzorgsmaatregelen en aanpassingen om een tweede keer te voorkomen. Ik realiseer me goed: het is maar een klein deel, maar dit is wel heel bijzonder. Ik weet niet of de man de wedstrijd gewonnen heeft, maar heeft zijn tennisracket en leven vrijwel direct weer op kunnen pakken. Dit maakte op mij, toen nog fellow, een enorme indruk.

‘ Dat vind ik het mooie aan de cardiologie: bij veel patiënten kun je enorm het verschil maken’ A&I | september 2020 | nummer 3

7



NASCHOLINGSARTIKEL

SAMENVATTING In de westerse wereld is trauma de grootste oorzaak van overlijden bij mensen onder de 45 jaar. Afgelopen jaar waren er 4500 zwaar gewonde traumapatiënten (ISS > 15) in Nederland. De kans dat u hiermee te maken krijgt is dan ook reëel. Na een ernstig trauma wordt vrijwel altijd aanspraak gedaan op de functionele reserves van het hart om de ontstane hemodynamische en/of metabole disbalans te herstellen. Een jong, goed werkend hart is daartoe prima in staat, maar een ouder hart of een hart dat tijdens een stomp of scherp trauma beschadigd is geraakt kan ernstig beperkt worden in het vermogen tot compenseren. Directe diagnostiek gecombineerd met onmiddellijke behandeling kan in een dergelijke situatie het verschil maken, maar vraagt meer kennis van het team en in het bijzonder van de anesthesioloog dan het verplichte basisonderwijs voor trauma (ATLS) te bieden heeft.

Kapot hart!

Ruben van der Crabben, Mark van Vledder, Iscander Maissan R.S. van der Crabben, urgentieanesthesioloog – MMT-arts, Erasmus MC, Lifeliner 2, Rotterdam

Alles over trauma en hoe dit de werking van het hart beïnvloedt

Dr. M.G. van Vledder, trauma­ chirurg – MMT-arts, Erasmus MC, Lifeliner 2, Rotterdam

Casus

I.M. Maissan, urgentieanesthesio­loog – MMT-arts, Erasmus MC, Lifeliner 2, Rotterdam

aankomst op de SEH wordt een ademende, aanspreekbare

Een 26-jarige vrouw valt samen met haar paard tijdens een rit door het bos. Het paard komt boven op haar terecht. Bij vrouw gezien zonder groot uitwendig bloedverlies. De ademweg blijkt bij inspectie vrij en niet bedreigd, de CWK wordt geïmmobiliseerd. Op de linker thoraxhelft is een hematoom zichtbaar. Bij auscultatie wordt beiderzijds normaal

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: kent u de verschillende wijzen waarop de hartfunctie bij een traumapatiënt gecompromitteerd kan zijn; weet u dat het visualiseren van het hart door echo (TTE of TEE) van wezenlijk belang is voor de juiste circulatoire ondersteuning (vulling, inotropie, vasopressie); weet u waarom het verrichten van een rapid sequence inductie bij een patiënt in circulatoire nood de dood van de patiënt tot gevolg kan hebben.

ademgeruis gehoord. De ribbenkooi is intact maar wel pijnlijk bij onderzoek. De saturatie is 96% bij 15 liter O2 op een NRM. De huid is bleek en klam en aan de radialis wordt een zwakke onregelmatige pols gevoeld van ongeveer 110/minuut. De bloeddruk is 95/40 mmHg. Op de monitor wordt een sinusritme gezien met extraventriculaire systoles. De capillaire refill is 4 seconden. Op de buik zijn schaafwonden en blauwe plekken te zien. Bij onderzoek is de buik gespannen en pijnlijk.

Het bekken en de bovenbenen zijn na onderzoek onverdacht als bloedingsfocus. De acra zijn koud. De patiënt is niet buiten bewustzijn geweest en heeft geen amnesie. De pupillen zijn isocor en lichtreactief (3+/3+). Er is geen sprake van lateralisatie en de EMV is maximaal. Naast de eerder beschreven hematomen en schaafwonden op de thorax en het abdomen worden schaafwonden in het aangezicht gezien.

Met echo-onderzoek wordt vrij vocht in het abdomen gezien rond de lever (Morrison’s pouch), de milt (Koller’s pouch) en in het cavum Douglasi. Wat opvalt is dat de hoeveelheid vocht in Koller’s pouch groter lijkt dan in Morrison’s pouch. De longen lijken aan te liggen en er is geen sprake van pericardvocht.

8

A&I | september 2020 | nummer 3

Op de CT-scan van CWK, thorax en abdomen worden geen ossale fracturen, pneumothorax of pericardeffusie gezien,

Indirecte gevolgen van trauma op het hart

maar wel een longcontusie van de linkerlong. Verder wordt er vrij vocht in het abdomen gezien en is de milt gelacereerd met een actieve arteriële blush. Er wordt besloten tot een spoedlaparotomie op de operatiekamer. Om niet onnodig bloed te verliezen en ontstane stolsels weg te spoelen wordt een zo laag mogelijke bloeddruk geaccepteerd (permissive hypotension). Als monitor voor adequate orgaanperfusie wordt het bewustzijn van de patiënte continu beoordeeld.

Voor de inductie wordt 50 mg Es-ketamine en 70 mg rocuronium toegediend onder continue infusie van noradrenaline (0,1 gamma). Na inductie wordt een systolische bloeddruk van 90 mmHg nagestreefd door middel van noradrenaline en bloedproducten uit het massale transfusieprotocol. Hiervoor is een rapid-infusionsysteem opgebouwd en aangesloten op een large-bore-infuus. Zodra de klemmen op de arteria en vena lienalis zijn geplaatst wordt de infusie van bloedproducten verder opgevoerd om een hogere bloeddruk te realiseren. Op geleide van de ROTEM-uitslagen worden stollingsfactoren aangevuld. De bloeddruk stijgt echter niet.

Op de echo (TTE) wordt een goed gevuld hart gezien en een niet-collaberende vena cava. Verder valt een sterk verminderde contractiliteit van het hart op. Na het starten van een pomp enoximon verbetert de pompfunctie en stijgt de bloeddruk. Deze patiënte had niet alleen een hypovolemische shock maar ook een cardiogene shock veroorzaakt door een cor-contusie. Na enkele dagen daalden de cardiale enzymen in het bloed (HsTnT) en herstelde de hartfunctie.

Inleiding In de westerse wereld is trauma de grootste oorzaak van overlijden bij mensen onder de 45 jaar. Na letsels van het centrale zenuwstelsel zijn cardiale letsels als gevolg van een trauma de meest voorkomende oorzaak van overlijden.1,2 Trauma kan op verschillende wijzen invloed hebben op de functie van het hart. Hierbij kunnen we onderscheid maken tussen mechanismen die direct inwerken op de hartspier en mechanismen die indirect voor een veranderende hartfunctie zorgen. In dit artikel zullen we stapsgewijs het ontstaansmechanisme, de diagnostiek en behandeling van zowel directe letsels van het hart als indirecte factoren van invloed op de hartfunctie bij traumapatiënten beschrijven. We bevelen aan om bij iedere traumapatiënt naast de standaardonderzoeken in de primary survey volgens ATLS ook een echo-cor te vervaardigen om circulatoir maatwerk te kunnen leveren na trauma.

Shock Hypovolemie ten gevolge van een trauma resulteert in activatie van compensatiemechanismen (toegenomen hartfrequentie, toename contractiliteit) door activatie van het sympathisch zenuwstelsel. Als deze activatie het gevolg is van een somato-fysiologische reflex op bijvoorbeeld ondervulling is deze respons functioneel om de disbalans van zuurstofaanbod en -verbruik in de perifere weefsels zo veel mogelijk te verminderen. Als er te veel bloed is verloren en er ondanks de activatie van het sympathisch zenuwstelsel niet voldoende cardiale preload gemobiliseerd kan worden decompenseert het systeem en daalt de cardiac output en daarmee de bloeddruk (hypovolemische shock).

Een verhoogde intrathoracale of intrapericardiale druk door bijvoorbeeld een (spannings) hemato- of pneumothorax of tamponnade kan de vulling van het hart negatief beïnvloeden met een verminderde cardiac output tot gevolg (obstructieve shock).

Tot slot kan een verhoogde permeabiliteit van de vaatwand (brandwonden) of acute verlaging van de afterload door wegvallen van de perifere vaatweerstand (hoge dwarslaesie) leiden tot een shocktoestand (distributieve shock). De gevolgen van dergelijke circulatoire shocktoestanden kunnen de hartfunctie negatief beïnvloeden.

Door een tekort aan zuurstof in de doelorganen ontstaat er een anaeroob metabolisme met lactaatvorming en metabole acidose. Hoe hoger de concentratie van vrije H+-ionen in het bloed, hoe meer de Ca2+ huishouding in de myocyt verstoord raakt, met een verminderde knijpkracht en verhoogde kans op ritmestoornissen tot gevolg.3 Resuscitatie met kristalloïden kan de acidose verder verergeren door het ontstaan van een hyperchloremische acidose. Ook een verlaging van de kerntemperatuur, zoals bij veel traumapatiënten wordt gezien, heeft een negatieve invloed op de hartfunctie. Tot slot verdienen patiënten met onderliggende functionele ­hartproblemen en ischemische hartziekten speciale aan­dacht, omdat ze ofwel sneller zullen decompenseren ofwel ischemie van de hartspier kunnen ontwikkelen ten gevolge van de toegenomen belasting van het hart.

Elektrolytstoornissen Stoornissen in de elektrolytenbalans kunnen de hartfunctie nadelig beïnvloeden. Stomp trauma, (chemische) brandwonden, elektrocutie of langdurige (meerdere uren) beknelling kunnen voor weefselverval zorgen met een acute hyperkaliëmie en acidose tot gevolg. Bij reperfusie van een extremiteit na langdurige ischemie (extri-

A&I | september 2020 | nummer 3

9



NASCHOLINGSARTIKEL

catie na beknelling, verwijderen tourniquet, revascularisatie na vaatletsel) kan dit acuut optreden. Hierbij kunnen ritmestoornissen of een acute distributieve shock gezien worden. Het is van belang dat voorbereidingen getroffen worden om de effecten van dergelijke revascularisatie het hoofd te kunnen bieden. Denk hierbij aan een vochtbolus voor de revascularisatie met bv. bloedproducten en/of kristalloïden en het ophogen van de noradrenalinedosering. Ook kunnen vrijgekomen creatinekinasen (CK’s) voor ernstige nierproblemen zorgen met circulatoire concequenties op de langere termijn. Dit valt echter buiten het bestek van dit artikel.

Bij het toedienen van meerdere packed cells is het van belang om het geioniseerd calcium te bepalen omdat het citraat in de packed cells bindt met het calcium in het bloed en op die manier een hypocalciëmie kan veroorzaken. Zoals bekend is calcium niet alleen belangrijk in de stollingscascade (factor IV) maar ook essentieel voor de contractiliteit van het hart.

Pijn en psychologische factoren Angst en onrust kunnen duiden op te weinig perfusie van de hersenen maar zijn niet zelden reëel. Pijn, angst, schuldvraag over wat er is gebeurd en het niet kunnen afgeven van controle over de situatie leiden vaak tot een extra psycho-somato-fysiologische respons die leidt tot nog meer sympathische activiteit met nog meer zuurstofvraag van o.a. het myocard tot gevolg. Deze toename is nauwelijks tot niet functioneel en kan de problemen verergeren.

Intoxicaties Met regelmaat raken mensen onder invloed van drugs betrokken bij een ongeval. Niet zelden wil of durft het slachtoffer dit niet toe te geven. Afhankelijk van de ingenomen stof kan de fysiologie afwijken en de beoordeling bemoeilijkt worden. ‘Uppers’ (cocaïne, speed, crystal meth, xtc, flakka etc.) kunnen cardiale ischemie veroorzaken door primair een tachycardie te veroorzaken of door coronairspasmen. ‘Downers’ (heroïne, cannabis, GHB etc.) kunnen de fysiologische effecten van shock maskeren door de sympathische respons te dempen.

Daarbij kan ook de kerntemperatuur van deze patiënten gedaald zijn als gevolg van de intoxicatie.

Directe gevolgen van trauma op het hart Stomp trauma In de civiele westerse praktijk zijn de meeste cardiale letsels door trauma het gevolg van een stomp thoracaal trauma. (Frontale) aanrijdingen met een hoge snelheid

10

A&I | september 2020 | nummer 3

maar ook bij een aanrijding met een lagere snelheid zonder beschermende middelen zoals een autogordel en/ of airbag (50%), voetgangers die zijn aangereden door een auto (35%), motorrijders (9%) of een val van hoogte (6%).1 In de meeste gevallen heeft de energie direct ingewerkt op de ventrale zijde van het lichaam en de thoraxwand, maar andere traumamechanismen zoals acute deceleratie of een acute verhoging van de preload door snelle traumatische compressie van bijvoorbeeld het abdomen kunnen ook tot schade aan het hart leiden (bijvoorbeeld een wandruptuur van het rechteratrium of bloeding van het myocard, zich uitend in tamponnade).2 Dergelijke traumamechanismen kunnen leiden tot een commotio cordis, een corcontusie en zelfs tot structurele schade zoals een wandruptuur van de ventrikel, het atrium, de grote vaten en/of tot hartklepbeschadigingen.

Commotio cordis Een commotio cordis is een een mechano-elektrisch syndroom veroorzaakt door een ritmestoornis ten gevolge van een kortdurende heftige directe energie op de hartstreek in de repolarisatiefase van het hart (net voor de piek van de T-golf op het elektrocardiogram) met meestal ventrikelfibrilleren of asystolie tot gevolg. Commotio cordis wordt vaker beschreven bij jonge mannelijke sporters die een contactsport beoefenen. Na hypertrofische cardiomyopathie is dit de grootste oorzaak van acute hartdood tijdens sport.4 De aandoening is beschreven bij vechtsporten als karate maar ook bij balsporten zoals tennis of honkbal waarbij de bal op de borst werd geslagen. De overleving is 40% indien binnen 3 minuten BLS en indien nodig defibrillatie wordt toegepast. Als deze behandeling langer dan 3 minuten op zich laat wachten daalt de prognose snel naar 5% en lager.5 De diagnose wordt per exclusionem gesteld maar mag geen verlegenheidsdiagnose zijn. Er komen nauwelijks tot geen cardiale enzymen vrij en post mortem worden meestal geen afwijkingen geconstateerd. Een heteroanamnese van een directe stompe energie op de borstwand, gevolgd door een cardiovasculaire collaps, afwezigheid van structurele traumatische afwijkingen aan de borstwand of het hart en geen andere cardiale afwijking die acute hartdood kan verklaren worden als diagnostische criteria gehanteerd.6 Contusio cordis Voor een gekneusd hart bestaat in de literatuur helaas geen eenduidige definitie en worden meerdere namen gebruikt (contusio cordis, corcontusie of myocardcontusie). Als post mortem bij histopathologisch onderzoek lokale myocardiale hemorragie, oedeem en/of necrose wordt gezien bij een patiënt bij wie verhoogde cardiale

enzymen in het bloed werden gemeten en ECG- en echografische afwijkingen werden gezien van het hart is de diagnose rond.7,8 Bij leven is de diagnose lastiger te stellen. Wij stellen dat er sprake is van een corcontusie als er bij een patiënt zonder pre-existente cardiale afwijkingen cardiale enzymen (HsTnT) meetbaar zijn binnen 6 uur na een ongeval waarbij een directe energie op de thorax heeft ingewerkt. ECG-afwijkingen en wandbewegingsstoornissen op de echo kunnen deze diagnose verder bevestigen. We realiseren ons dat met deze definitie patiënten die bijvoorbeeld onwel werden achter het stuur op basis van een hartinfarct onterecht de diagnose corcontusie kunnen krijgen. We denken echter dat dit voor de trauma-workup niet uitmaakt en deze patiënten na een traumascreening direct de nodige cardiologische zorg zullen krijgen.

Omdat een corcontusie vaak voorkomt bij patiënten die ook andere ernstige levensbedreigende letsels hebben, en omdat duidelijke diagnostische criteria tot op heden ontbreken, is de incidentie moeilijk in te schatten. Dit bemoeilijkt tevens de diagnostiek.

De diagnose wordt nogal eens gemist of pas later gesteld.

Een high index of suspicion bij een verhaal van stomp thoraxtrauma (zoals een frontale aanrijding met een oldtimer zonder gordels) of bij andere letsels van de borst­kas helpt om op het juiste spoor te komen en gericht onder­zoek naar cardiale enzymen in het bloed (HsTrop-T), cardiale echografie en ECG-onderzoek in te zetten. Zowel de klinische presentatie als de bevindingen bij aanvullend onderzoek van een myocardcontusie kunnen erg lijken op een klassiek myocardinfarct en het spreekt voor zich dat het belangrijk is beide van elkaar te onderscheiden.

Bij een corcontusie kan een grote variatie aan aritmieën worden gezien. Deze kunnen variëren van relatief onschuldige incidentele extrasystolen tot supraventriculaire tachycardieën en ventrikelfibrilleren. Sommige aritmieën ontstaan pas enkele uren na het trauma, hetgeen het belang van verlengde observatie onderstreept (tot wel 72 uur na het ongeval bij hoge verdenking).

Myocard- en septumrupturen Bij ernstiger stompe letsels van het hart kunnen rupturen van het myocard ontstaan. Meestal zijn de ventrikels aangetast en in mindere mate de atria met uitzondering van het rechterhartoor. Vooral bij een deceleratietrauma met een zeer korte remweg kan het hartoor scheuren en in het pericard bloeden (scooterrijder tegen een neergelaten slagboom of iets dergelijks). Soms kunnen ook de septa en hartkleppen beschadigd worden.

Patiënten met een traumatische ruptuur van een ventrikel halen vaak het ziekenhuis niet doordat een

hart­tamponnade de circulatie verhindert. Bij een ruptuur van het rechteratrium of het rechterhartoor is het beloop vaak minder acuut maar wel progressief. Snelle diagnostiek en chirurgische behandeling zijn dan van levensbelang. Letsels van septa presenteren zich vaak als acuut hartfalen.

Letsels van hartkleppen Letsels aan de hartkleppen en bijbehorende structuren (papillairspieren, chordae tendinae) als gevolg van een stomp thoracaal trauma komen niet veel voor. De schade die ontstaat is afhankelijk van het moment waarop de energie inwerkt. De aortaklep en de pulmonalisklep zijn kwetsbaar in de vroege diastole als ze net gesloten zijn en geen tegendruk hebben van een gevulde ventrikel. De atrioventriculaire kleppen zijn het meest kwetsbaar in de vroege systole door een plotse toename van de intraventriculaire druk. Hierdoor kunnen de papillairspieren en/ of de chordae tendineae afscheuren. Heel soms raakt ook het klepblad zelf beschadigd. Dergelijke letsels leiden tot acute regurgitatie. De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de betrokken klep(pen). Vooral bij de schade aan de aortaklep kunnen acute problemen ontstaan zoals longoedeem en cardiogene shock waarbij acute chirurgische interventie nodig is. Mogelijk kunnen afwijkingen worden gehoord bij auscultatie van het hart. Lichamelijk onderzoek is echter weinig sensitief. Transthoracale of beter nog transoesofageale echocardiografie is het aan­gewezen onderzoek bij cardiale traumatische letsels.9 Dissectie of ruptuur van aorta en/of coronairarteriën Het hart en het eerste deel van de aortaboog hangen los in de thorax. Bij een deceleratietrauma met een zeer korte remweg zal het hart doorbewegen in de borstholte waardoor er tractie ontstaat op de aortaboog en de filamenten waaraan deze is bevestigd. Dit kan resulteren in een scheur in de wand van de aorta die door kan scheuren tot in de coronairen.

Zo’n traumatische dissectie van de aorta ascendens of coronairarterie kan zich klinisch presenteren als een acuut myocardinfarct;10 hierbij is vaak is de left anterior descending artery (LAD) aangetast. Een ECG kan uitsluitsel geven. Bij een dissectie van de aorta kan een onbegrepen lage bloeddruk of een verschil tussen bloeddruk in de linker- en rechterarm het enige klinische teken zijn. Het vervaardigen van een CT-angiografie (CT-A )is dan ook laagdrempelig geadviseerd.

Penetrerend trauma Penetrerend letsel (meestal ten gevolge van schot- of steekwonden) van het hart is relatief zeldzaam in Nederland, alhoewel de incidentie in Nederland stijgt.11

A&I | september 2020 | nummer 3

11



NASCHOLINGSARTIKEL

Door penetrerend letsel van het hart kan fors bloedverlies met een hypovolemische shock ontstaan (vooral als ook andere structuren rondom het hart zijn aangetast).

Daarnaast leidt de ophoping van bloed in het pericard na penetrerend letsel niet zelden tot een harttamponnade met obstructieve shock tot gevolg. Daarbij kunnen letsels van kleppen of coronairarteriën leiden tot een verminderde hartfunctie met cardiogene shock tot gevolg.

Diagnostiek van directe letsels van het hart

Figuur 2 Vervormd stuur door de borstkas van de ­bestuurder.

In Nederland wordt iedere patiënt die na een ongeval in een ziekenhuis wordt gepresenteerd volgens de principes van de Advanced Trauma Life Support (ATLS) of de European Trauma Course (ETC) opgevangen. In zowel de primary als secondary survey wordt er aandacht geschonken aan de hartfunctie. Alle facetten van de ­traumaopvang zijn hierbij van belang.

Anamnese Een van de belangrijkste dingen om het risico op cardiale betrokkenheid in te kunnen schatten is het goed uitvragen van het ongevalsmechanisme en de hoeveelheid energie die er heeft ingewerkt. Bij een val van staande hoogte is de kans op een contusio cordis

Figuur 1 Frontale aanrijding zonder gordels.

12

A&I | september 2020 | nummer 3

aanzienlijk kleiner dan bij het slachtoffer van frontale aanrijding zonder gordel (figuur 1 en 2).

Lichamelijk onderzoek Veel directe letsels van het hart ten gevolge van stomp trauma gaan gepaard met schade van de thoraxwand zoals hematomen, ribfracturen en sternumfracturen.

Bevindingen tijdens de primary survey die op aanwezigheid van deze letsels kunnen duiden geven altijd aanleiding tot het verrichten van aanvullend onderzoek. Men dient te beseffen dat er ook bij afwezigheid van letsels van de thoraxwand ernstige traumatische afwijkingen van het hart zijn gerapporteerd (slechts 75% van de ­patiënten met een klinisch relevante corcontusie heeft letsel van de thoraxwand).12 In geval van penetrerend letsel dient men vooral alert te zijn op eventueel aanwezig hartletsel bij schot- en steekwonden in de zogenaamde cardiac box (figuur 3), alhoewel een hoge index of suspicion ook bij letsels (met name schotwonden!) buiten deze zone aan te raden is.

Laboratoriumonderzoek Als tijdens de primary survey een arteriële bloedgasanalyse (ABG) wordt ingezet is binnen enkele minuten een eerste indruk te verkrijgen van het milieu intérieur. Als aanvulling op het lichamelijk onderzoek en de beeld­ vormende onderzoeken kan vrij snel een heel aardig idee worden gekregen van zowel de respiratoire als de circu­ latoire status van de patiënt. Omdat het uitgebreid bespreken van een ABG buiten het bestek van dit artikel ligt, lichten we slechts enkele punten kort toe.

De pH-waarde wordt beïnvloed door meerdere (patho) fysiologische processen die tijdens en na trauma kunnen optreden, maar kan ook pre-existent zijn verstoord door ziekte of intoxicatie. Een lage pH (pH < 7,3) als gevolg van een trauma wijst op een verstoring die snelle doelmatige behandeling vraagt om erger te voorkomen. Acidose is een van de drie pijlers in de triad of death. Hoe lager de

celschade. Van de patiënten met een corcontusie heeft 80% verhoogde troponines bij presentatie op een SEH, alhoewel soms ook pas enkele uren na binnenkomst afwijkende waarden worden gemeten. CK/CKMBbepalingen zijn minder betrouwbaar bij trauma­ patiënten, aangezien deze waarden ook verhoogd kunnen zijn bij spierschade elders in het lichaam.9 Tevens is het aangewezen om indien nodig herhaaldelijk stollingsonderzoek door middel van rotatietrombo-elastometrie (ROTEM) of trombo-elastografie (TEG) te verrichten.

Figuur 3 Cardiac box.

pH hoe ernstiger de stollingsstoornissen en hoe minder de cardiale compensatiemechanismen werken (verminderde contractiliteit). Met het dalen van de pH daalt de gevoeligheid voor catecholamines. Het is zaak om zoveel mogelijk uit deze vicieuze cirkel te blijven.

Het volgen van de lactaatwaarden geeft een redelijke indicatie omtrent de cardiac output, waarbij opgemerkt moet worden dat bij een initiële verbetering van de cardiac output door bv. medicamenteuze ondersteuning, het lactaat aanvankelijk zal stijgen. Dit komt doordat lactaat bij verbetering van de circulatie uit het acidotische perifere weefsel gemobiliseerd zal worden.

Vroegtijdige diagnostiek naar o.a. de nierfunctie en de aanwezigheid van cardiale enzymen kan helpen om tijdig een inschatting te maken van de schade aan onder meer het hart. Veel ABG-analyseapparaten geven direct een aantal elektrolyten zoals bijvoorbeeld de kaliumwaarde weer. Deze bepalingen dienen altijd geïnterpreteerd te worden binnen de klinische omstandigheden zoals de lichaamstemperatuur en een eventueel aanwezige acidose, maar kunnen helpen in het diagnostisch proces en de te verwachten problemen zoals bijvoorbeeld ritmestoornissen bij een hyperkaliëmie door celverval. Een ECG laat zien of er daadwerkelijk in-vivoproblemen zijn van de bepaalde kaliumwaarde in het bloed. Het calcium is reeds eerder besproken in dit artikel.

Bij verdenking op een contusio cordis dient aanvullend laboratoriumonderzoek te worden verricht. Verhoogde troponines (met name high-sensitive troponine-t, HsTnT) zijn een betrouwbare maat voor myocardiale

ECG Bij 40-83% van de patiënten met een stomp cardiaal trauma worden veranderingen in het ECG gezien. Deze kunnen zeer divers zijn (tabel 1, figuur 4). De combinatie van een afwijkend ECG en verhoogde HsTnT-waarden na een stomp thoraxtrauma is conclusief voor een corcontusie.9 Net als afwijkingen in het laboratoriumonderzoek kunnen ritmestoornissen tot 72 uur na het ongeval ontstaan. Patiënten die verdacht worden van een myocard­contusie dienen om die reden aan een monitor met ECG-bewaking te worden opgenomen.

Tabel 1 Mogelijke ECG-veranderingen na stomp cardiaal letsel aspecifieke afwijkingen ST-segmentelevatie of Pta-depressie verlengd QT-interval

ischemische veranderingen nieuwe Q-golf ST-segmentelevatie of -depressie

geleidingsstoornissen rechterbundeltakblok fasciculair blok atrioventriculaire geleidingsstoornissen

aritmieën sinustachycardie sinusbradycardie atriale en ventriculaire extrasystolen atriale tachycardie atriumfibrilleren ventrikeltachycardie ventrikelfibrilleren

Echocardiografie (TTE en TEE) FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) is het initiële onderzoek van voorkeur tijdens het initiële assessment op de Spoedeisende Hulp.

Hiermee kan snel en relatief eenvoudig worden aange-

A&I | september 2020 | nummer 3

13



NASCHOLINGSARTIKEL

Figuur 4 ECG na stomp cardiaal letsel. Met dank aan het NTVG.

toond of uitgesloten of er sprake is van pericardeffusie, een pneumothorax of bloedingen in de thorax of het abdomen. Wat later in de opvang kan specifieke echocardiografie belangrijke informatie geven bij patiënten die o.a. een stomp thoracaal trauma hebben doorgemaakt of bij wie de circulatoire shock na een ongeval niet kan worden verklaard door ondervulling of een andere oorzaak van shock. Wandbewegingsstoornissen of een verminderde contractiliteit van het hart kunnen wijzen op een myocardcontusie. Bij geïntubeerde ­patiënten kan transoesofageale echocardiografie (TEE) worden overwogen. Dit is superieur aan transthoracale echografie (TTE) voor het opsporen van een eventuele cardiale oorzaak van persisterende hemodynamische instabiliteit. In ervaren handen kunnen met TEE veel meer letsels van o.a. het hart en de bijpassende (negatieve) effecten op de circulatie worden gedetecteerd dan met TTE.13 Met TTE kan is het mogelijk om een beeld te vormen van de hartkleppen, de vullingsstatus en de pompfunctie van het hart op het moment van het maken van de echo. Met een TEE kunnen daarnaast ook de effecten van een ingezette therapie in de tijd vervolgd worden. Dit biedt de mogelijkheid om heel precies de doseringen van medicatie en transfusies bij te sturen. TEE is echter niet zonder risico en de kans op complicaties met name in minder ervaren handen zal een keuze voor TTE als alternatief rechtvaardigen.

14

A&I | september 2020 | nummer 3

Behandeling Het krijgen van een ongeluk en de vaak hectische zorg direct daarna is erg beangstigend voor slachtoffers die bij kennis zijn. Pijn, angst en ongerustheid leiden tot een verhoogde psychosomatische stressrespons waardoor het sympathisch zenuwstelsel nog verder geactiveerd wordt met alle gevolgen van dien. Patiënten liggen vaak op de een of andere manier geïmmobiliseerd en zien daardoor alleen een deel van het plafond maar horen en voelen van alles om zich heen. Er wordt aan alle kanten vaak tegelijkertijd geprikt, geknipt, geduwd en getrokken. Uit gesprekken met patiënten die in een dergelijke situatie zijn geweest blijkt dat iemand aan het hoofdeinde die op een rustige vertrouwenwekkende manier contact houdt en vertelt wat er allemaal gebeurt, het stressniveau doet afnemen.

Het behandelen van pijn heeft daarnaast een belangrijke plek in de opvang. Bij toediening van analgetica bestaat het risico dat bij een hypovolemische patiënt de sympathicolyse leidt tot lage bloeddruk. Dit is echter geen reden om het slachtoffer ondraaglijke pijn te laten lijden.

Naast volumesuppletie kan deze sympathicolyse met vasopressieve medicijnen worden behandeld.

Damage control resuscitation (DCR) is de anesthesiologische strategie die hetzelfde doel dient als de damage control surgery (DCS) die door traumachirurgen wordt toegepast. Het doel van DCS is om bij een zwaar gewonde

patiënt snel en doelgericht levensbedreigende bloedingen te behandelen (bijvoorbeeld door het packen van de buik of het plaatsen van externe fixateurs) en verdere contaminatie te voorkomen (afstapelen van darmletsels, nettoyage van wonden) met als doel een verdere verstoring van de fysiologie te voorkomen. Damage control resuscitation richt zich tegelijkertijd op het voorkomen en corrigeren van hypothermie, acidose en coagulopathie.

Het succes van de DCS en DCR zijn direct afhankelijk van elkaar.

Volumeresuscitatie met bloedproducten (ratio 1:1:1) en stollingsproducten in plaats van kristalloïden of colloïden heeft een gunstige invloed op de prognose door het voorkomen van verdunningscoagulopathie en een hyperchloremische acidose als gevolg van transfusie met NaCl 0,9%-oplossingen. Vulling met plasmaproducten helpt om het endotheel te resusciteren en de glycocalyx te behouden die bij te veel kristalloïden beschadigd raakt en tot vaatlekkage en hemodynamische problemen leidt.14,15 De grote uitdaging in de zorg voor hemodynamische instabiele patiënten is om snel het circulerend volume te herstellen met bloedproducten om adequate stolling en zuurstoftransport te bereiken. Een protocol voor massale transfusie en trombo-elastografisch onderzoek zijn hierbij langzaamaan onmisbaar geworden. Een grote uitdaging hierin is de volumebelasting van het hart bij zowel ondervulling als overvulling door transfusie. Zeker bij belaste patiënten die pre-existent cardiaal zijn belast kunnen de bestaande problemen verergeren. Denk hierbij met name aan patiënten met chronisch hartfalen en pulmonale hypertensie. Wij denken dat echocardiografie hierin een sleutelrol speelt.

Behandeling van commotio cordis De behandeling van een commotio cordis met verlies van output bestaat uit acute cardiopulmonale resuscitatie door middel van thoraxcompressies en zo nodig defibrillatie volgens het ACLS-protocol.16 Na herstel van elektrische en mechanische activiteit van het hart dient de patiënt naar een ziekenhuis te worden vervoerd voor post-resuscitatiezorg. Herstelde patiënten hebben in principe geen verdere behandeling nodig, hoewel uitvoerig cardiologisch onderzoek om een onderliggende ritme- of geleidingsstoornis op te sporen valt aan te raden.

Behandeling van corcontusie In de meeste gevallen volstaat observatie. Omdat er geen eenduidige definitie is voor corcontusie en vaak onduidelijk blijft wat precies met de term bedoeld wordt, kan men bij patiënten met problemen ten gevolge van een

stomp trauma van het hart wellicht beter spreken over posttraumatisch hartfalen zonder primaire ritmestoornis of acuut infarct. De behandeling is vooral ondersteunend waarbij de echo (TTE of TEE) zeer behulpzaam kan zijn om de cardiac output te optimaliseren (met bijvoorbeeld inotropie, vasopressie en/of inodilator). Dit ‘hartfalen’ verbetert vaak binnen enkele dagen. In de eerste 24-48 uur na het trauma is intensieve bewaking om nieuwe ritmestoornissen tijdig te signaleren aan te bevelen. Wanneer het hartfalen niet opknapt moet opnieuw gezocht worden naar een structurele afwijking van het hart met behulp van echografie of een CT- of MRI-scan van het hart.

Behandeling van letsels van het myocard De behandeling van structurele letsels van het myocard na een stomp of scherp trauma is veelal chirurgisch en hangt af van de ernst en locatie van het letsel. Rupturen of penetrerende wonden van de ventrikels of atria kunnen leiden tot pericardeffusie. Bij pericardeffusie die de ventrikelvulling comprimeert en de cardiale compensatiemechanismen overtreft ( tamponnade), is snelle interventie geïndiceerd. Tot die interventie kan worden uitgevoerd moet het precaire compensatoire evenwicht zo min mogelijk worden verstoord. Let op: een acute daling van de preload en de vasomotore tonus door een rapid sequence induction zal leiden tot een acute decompensatie en resulteren in een circulatoir arrest. Het is dus maar zeer de vraag of de traditionele ATLSbenadering van ‘intuberen in de A’ bij een bewustzijns­ daling door deze obstructieve shock de beste behandeling is. Mocht de patiënt nog wakker zijn maar wel onderhevig zijn aan een dreigende circulatoire collaps door toenemende pericardeffusie, dan kan er tijd gewonnen worden door een (echogeleide) pericardiocenthese uit te voeren. De kans van slagen van deze procedure is zeer afhankelijk van de mate waarin het bloed reeds stolsels heeft gevormd in het pericard.

Indien de patiënt nog output heeft, dan heeft het de voorkeur de tamponnade te ontlasten op de operatiekamer via een sternotomie waarna het onderliggende letsel direct kan worden aangepakt.

Bij patiënten zonder output mét de verdenking op een harttamponnade moet overwogen worden al op de spoedeisende hulp een resuscitatieve thoracotomie te verrichten, conform de richtlijn voor traumatische reanimatie.17 Hierbij moet vermeld worden dat de kans op overleving na een resuscitatieve thoracotomie voor patiënten met penetrerend letsel aanzienlijk beter is dan voor patiënten met stomp letsel.18 In een grote metaanalyse met meer dan 10.000 spoedthoracotomieën bleek de overleving van een spoedthoracotomie na pene­

A&I | september 2020 | nummer 3

15



NASCHOLINGSARTIKEL

trerend thoracaal letsel bij een patiënt die met signs of life binnenkomt rond de 20% te zijn, waarbij het met name van belang is dat een eventueel aanwezige tamponnade zo snel mogelijk wordt opgeheven. In navolging van de London HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) wordt al enkele jaren ook in Nederland bij patiënten met een verdenking op een tamponnade en een circulatiestilstand na penetrerend thoracaal letsel reeds on scene een resuscitatieve thoracotomie verricht door het mobiel medisch team (MMT). Bij patiënten met een korte delay en een enkele steekwond in het hart is de kans op overleving 15-18%.19 Ook de behandeling van een acuut verslechterde hartfunctie ten gevolge van letsels van papillairspieren, chordae tendineae of kleppen is primair chirurgisch.

Anesthesiologische behandeling bestaat onder meer uit het optimaliseren van de cardiac output. Om de regurgitatie en backward failure te verminderen bij acuut atrioventriculair kleplijden moet de frequentie hoog en de afterload laag worden gehouden. Te veel vullen is in deze situatie niet wenselijk. Bij prolaberende klepbladen van m.n. de aorta moet juist ruim voldoende preload worden gegarandeerd. Naast het inbrengen van een ­arterielijn is het gebruik van transoesofagiale echografie streng aan te bevelen. Indien dergelijke expertise niet in huis is moet de patiënt indien mogelijk worden over­ geplaatst.

Literatuur 1 Leite L, Goncalves L, Nuno Vieira D. Cardiac injuries caused by trauma: Review and case reports. J Forensic Leg Med 2017; 52: 30-34.

2 Huis In 't Veld MA, Craft CA, Hood RE. Blunt Cardiac Trauma Review. Cardiol Clin 2018; 36(1): 183-91.

3 Scranton K, John S, Escobar A, Goldhaber JI, Ottolia M. Modulation of the cardiac Na+-Ca2+ exchanger by cytoplasmic protons: Molecular mechanisms and physiological implications. Cell Calcium 2020; 87. Pub Date 2019-12-11, doi 10.1016/j.ceca.2019.102140 .

4 Jones LA, Sullivan RW. Ventricular tachycardia: a rare commotio cordis presentation. Pediatr Emerg Care 2017; 33(2): 109-11.

5 Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, Garberich RF, Estes NA, 3rd, Link MS. Increasing survival rate from commotio cordis. Heart Rhythm 2013; 10(2): 219-23.

6 Menezes RG, Fatima H, Hussain SA, Ahmed S, Singh PK, Kharoshah MA, et al. Commotio cordis: A review. Med Sci Law 2017; 57(3): 146-51.

7 Tenzer ML. The spectrum of myocardial contusion: a review. J Trauma 1985; 25(7): 620-27.

8 Bansal MK, Maraj S, Chewaproug D, Amanullah A. Myocardial contusion injury: redefining the diagnostic algorithm. Emerg Med J 2005; 22(7): 465-69.

9 Marcolini EG, Keegan J. Blunt cardiac injury. Emerg Med Clin North Am 2015; 33(3): 519-27.

10 Yoon SJ, Kwon HM, Kim DS, Hong BK, Kim DY, Cho YH, et al. Acute myocardial infarction caused by coronary artery dissection following blunt chest trauma. Yonsei Med J 2003; 44(4): 736-39.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.a-en-i.nl.

De auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.

16

A&I | september 2020 | nummer 3



NASCHOLINGSARTIKEL

SAMENVATTING Bij hartfalen wordt meestal gedacht aan een verminderde pompfunctie van het hart, maar bij de helft van de patiënten met symptomen van hartfalen blijkt de pompfunctie behouden te zijn. Het gaat hier om een wezenlijk ander ziektebeeld dan het ‘klassieke’ hartfalen. De diagnose is niet eenvoudig te stellen en ook de standaard hartfalenmedicatie werkt niet goed bij deze patiënten. Gelukkig is er veel beweging in dit veld en staan wij als artsen niet geheel met lege handen. In dit artikel wordt ingegaan op de kenmerken van hartfalen met behouden pompfunctie, onderliggende pathofysiologische mechanismen en diagnostische en therapeutische opties voor deze veelvoorkomende ziekte.

Hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) Casus Een 76-jarige vrouw presenteert zich op de polikliniek Suzette Elias-Smale, Vanessa van Empel Dr. S.E. Elias-Smale, cardioloog, Radboudumc, Nijmegen Dr. V.P. van Empel, cardioloog, MUMC+, Maastricht

Cardiologie met duizeligheid, vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. Ze vertelt dat deze klachten al minstens drie jaar aanwezig zijn, maar dat met name de kortademigheid de laatste maanden fors is verergerd. Ze kan nu niet meer traplopen zonder halverwege te moeten stoppen. Zelfs bij lopen op vlak terrein moet ze na 50 m stoppen. Ze heeft geen last van orthopneu of enkeloedeem. Zij heeft geen pijn op de borst of hartkloppingen. Haar eetlust is goed, het gewicht is

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: hebt u inzicht gekregen in de kenmerken van hartfalen met behouden pompfunctie (heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)); kent u de onderliggende pathofysiologische mechanismen; weet u welke methoden er zijn voor het stellen van de diagnose; bent u op de hoogte van de behandelingsopties.

stabiel. Ze meldt geen koorts of hoestklachten. Ze is bekend met hypertensie, waarvoor ze behandeld wordt door de ­huisarts, maar heeft geen andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 155/83 mmHg en de hartslag 58 slagen per minuut, irregulair en inequaal. Haar lengte is 1,64 m en gewicht 81 kg, haar BMI is 30,1 kg/m2. Ze heeft een rustige ademhaling en kan volzinnen spreken. De centraalveneuze druk is niet verhoogd en auscultatie van het hart laat een irregulair ritme horen zonder souffles. Bij auscultatie van de longen zijn minimale crepitaties beiderzijds basaal hoorbaar. Ze heeft geen perifere oedemen.

Het ECG toont atriumfibrilleren met een rustige volgfrequentie van 58 slagen per minuut.

Echocardiografisch heeft zij normale linkerventrikeldiameters, een goede linker systolische ventrikelfunctie (ejectiefractie 57% (normaal > 55%)), milde linkerventrikelhypertrofie

A&I | september 2020 | nummer 3

17



NASCHOLINGSARTIKEL

(LV-mass index 105 g/m2 (normaal tot 95 g/m2)), en een sterk vergroot linkeratrium (LA-volume-index 42 ml/m2 (normaal tot 34 ml/m2)). Significant kleplijden wordt niet gezien. Ze heeft wel tekenen van diastolische disfunctie met verhoogde vullingsdruk (E/e’ 16 (normaal < 8). Ze heeft een normale rechterventrikeldiameter en -functie met normale rechtsdrukken.

Het laboratoriumonderzoek geeft normale uitslagen, behalve een laag ferritine, duidend op een ijzertekort.

Concluderend heeft deze 76-jarige vrouw dyspnée d’effort NYHA-klasse 3. Bij aanvullend onderzoek blijkt echocardiografisch een milde hypertrofie van de linkerventrikel te

de patiënt aan de volgende vier criteria voldoet: 1. Symptomen van hartfalen zoals dyspneu, orthopneu, enkeloedeem en vermoeidheid; 2. Tekenen van hartfalen zoals verhoogde centraal­ veneuze druk, derde harttoon (galopritme) en ­crepitaties over de longen; 3. Een niet-gedilateerde linkerventrikel met normale of slechts licht verminderde functie (ejectiefractie > 50%); 4. Relevante structurele hartafwijkingen zoals linker­ ventrikelhypertrofie, een gedilateerd linkeratrium en/of diastolische disfunctie.

bestaan met een goede systolische functie. Ze heeft tekenen van diastolische disfunctie met verhoogde intracardiale vullingsdrukken en een sterk vergroot linkeratrium met

Risicofactoren

atriumfibrilleren. Daarnaast heeft ze ijzertekort zonder anemie.

Inleiding Artsen hebben jarenlang voor een raadsel gestaan wanneer patiënten met klinisch manifest hartfalen een normale linkerventrikelfunctie bleken te hebben.

Hoewel de diagnose nog steeds niet gemakkelijk te stellen is, wordt voor dit ziektebeeld tegenwoordig de term ‘hartfalen met behouden pompfunctie’ (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) gebruikt. Hiermee is de vroegere term diastolisch hartfalen komen te vervallen, omdat het niet goed mogelijk is een duidelijk fysiologisch onderscheid te maken tussen systole en diastole. Onderzoek wijst steeds duidelijker uit dat HFpEF een wezenlijk ander ziektebeeld is dan hartfalen met verminderde linkerventrikelfunctie (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF). In de westerse wereld heeft naar schatting 1-2% van de volwassen bevolking hartfalen, waarbij de prevalentie oploopt tot boven de 10% bij de mensen van 70 jaar en ouder. Ongeveer 50% van alle hartfalenpatiënten heeft hartfalen met behouden pompfunctie ofwel HFpEF.

De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van HFpEF zijn hypertensie, het vrouwelijk geslacht en hogere leeftijd. Andere cardiovasculaire risicofactoren die bij HFpEF vaak aanwezig zijn, zijn diabetes mellitus, atriumfibrilleren, obesitas en hyperlipidemie. Ook nietcardiovasculaire aandoeningen zoals ijzergebrek, nierfunctiestoornissen, anemie en hypothyreoïdie zijn vaak aanwezig (figuur 1). diabetes mellitus nierfalen

hypertensie

COPD

atriumfibrilleren

HFpEF

bradycardie

microvasculaire disfunctie

pulmonale hypertensie obesitas

geslacht

veroudering

Figuur 1 Comorbiditeit en processen die betrokken zijn bij het ontstaan van HFpEF.

Definitie van hartfalen met behouden pompfunctie De diagnose hartfalen met behouden pompfunctie kan volgens de vigerende richtlijnenI van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) worden gesteld indien

I

18

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/14/1787.full.pdf.

A&I | september 2020 | nummer 3

Pathofysiologie De basis van de pathofysiologie van HFpEF lijkt de verhoging van de linkerventrikel-einddiastolische druk (LVEDD) te zijn. Zowel vasculaire als myocardiale stijfheid kan leiden tot een verhoging van de LVEDD. Vaatstijfheid, veroorzaakt door veroudering en comorbiditeit, belemmert de ventriculaire aanzuiging van bloed en vermindert daardoor de vroege diastolische vulling.

endotheelcellen inflammatie

natriuretische peptides

ROS NO

afbraakproducten neprilysine-remmers (LCZ696)

hartspiercel pGC sGC-stimulatoren

oplosbare GC cGMP

PDE5

PKG

myocardiale stijfheid

GMP

PDE-5-remmers

hypertrofie

Figuur 2 Pathofysiologie van hartfalen met behouden ejectiefractie (HfpEF). ROS reactive oxygen species, NO stikstof­ oxide, GC guanylaatcyclase, cGMP cyclisch guanosinemonofosfaat, PDE5 fosfodiësterase-5, PKG proteïnekinase G.

Een andere belangrijke klinische manifestatie van vaatstijfheid is hypertensie, die vaak hand in hand gaat met HFpEF. Door stijfheid van het myocard kan het hart zich niet meer goed ‘ontspannen’ in de diastolische fase, waardoor de LVEDD relatief hoog wordt ten opzichte van de hoeveelheid bloed in de ventrikel. Factoren die bijdragen aan de stijfheid van het myocard zijn fibrosevorming door veranderingen in de extracellulaire matrix, veranderingen in de intrinsieke myocytstijfheid, microvasculaire disfunctie en metabole afwijkingen. De myocardiale stijfheid wordt verder bevorderd door de aanwezigheid van linkerventrikelhypertrofie, die als reactie op langdurige hypertensie optreedt. MRI-studies tonen aan dat het verdikte hart bij HFpEF niet alleen verstijfd is door hypertrofie, maar ook door fibrose.

Fibrose Bij HFpEF-patiënten is fibrose aanwezig in zowel het myocard als in de vaten. De fibrose draagt bij aan de achteruitgang van de diastolische en de systolische functie. Fibrosevorming wordt veroorzaakt door veranderingen in hoeveelheid collageendepositie in de extracellulaire matrix. Uit bioptstudies is bekend dat de collageensynthese is verhoogd en de enzymen die collageen afbreken zijn verlaagd. Hierdoor zien we een diffuus patroon van fibrose – anders dan na een myocardinfarct, waarbij zeer gelokaliseerd fibrose gezien wordt. Deze diffuse fibrose wordt veroorzaakt door onder andere de activatie van TGF-β (transforming

growth factor β) als reactie op de verhoogde inflammatie van het microvasculair endotheel.

Inflammatie Verschillende aandoeningen die bij HFpEF frequent voorkomen, zoals diabetes en obesitas, veroorzaken een chronische systemische inflammatie. Deze systemische inflammatie induceert endotheeldisfunctie en een verhoogde oxidatieve stress. Hoewel deze processen zowel voor HFrEF als voor HFpEF beschreven worden, zien we bij HFpEF-patiënten vaker een endotheeldisfunctie, zelfs wanneer er gecorrigeerd wordt voor leeftijd, geslacht, de aanwezigheid van diabetes en hypertensie. Dit suggereert dat endotheeldisfunctie niet slechts een resultaat is van meerdere coëxisterende aandoeningen, maar specifiek gelinkt is aan de pathofysiologie van HFpEF. Verder is endotheeldisfunctie geassocieerd met de prognose van HFpEF: hoe meer endotheeldisfunctie, hoe slechter de prognose. Een verhoogde oxidatieve stress veroorzaakt diastolische stijfheid van de myocyt door een verhoging van het cyclisch GMP (guanosinemonofostaat), en uiteindelijk een verandering van het titineiwit, dat een onderdeel is van het cytoskelet van de cardiomyocyt.

Diagnostiek Hartfalen (zowel HFrEF als HFpEF) is een lastig te stellen diagnose. Uit een recent onderzoek onder ruim

A&I | september 2020 | nummer 3

19



NASCHOLINGSARTIKEL

400 ouderen is gebleken dat bij 90% van de hartfalen­ patiënten de diagnose niet was gesteld (onderdiagnose), terwijl bij 76% van de mensen met de diagnose hartfalen deze diagnose onjuist was (misdiagnose).1 De diagnosestelling begint met een adequate anamnese en lichamelijk onderzoek naar de symptomen en tekenen van ­hartfalen. De typische tekenen van hartfalen, zoals ­crepitaties over de longen, zijn in de beginfase soms afwezig. Dit komt vaker voor bij HFpEF dan bij HFrEF en bij patiënten die reeds met diuretica worden behandeld.

Om de oorzaak van hartfalen op te sporen, is altijd aanvullend onderzoek nodig.

De LVEDD kan als afgeleide van de wedge pressure invasief bepaald worden via rechtskatheterisatie. Echo is nietinvasief en relatief goedkoop, maar de waarde van deze methode in de diagnostiek van HFpEF blijft een punt van discussie. De betrouwbaarheid van de bepalingen van diastolische stijfheid zijn vergeleken met invasieve metingen niet optimaal. Meerdere echocardiografische parameters, zoals E/e’ en LA-volume-index wijzen op een verhoogde LVEDD, maar de correlatie met de invasief gemeten LV-vullingsdrukken is matig. Verder laten populatiestudies zien dat de echografische kenmerken van diastolische disfunctie relatief vaak voorkomen in de oudere populatie, terwijl het percentage mensen dat vervolgens klinisch hartfalen of HFpEF ontwikkelt relatief klein is. Hierdoor kent het stellen van de diagnose HFpEF in de praktijk nog steeds tekortkomingen.

Aanvullende diagnostiek naar HFpEF Elektrocardiogram Het elektrocardiogram (ECG) geeft informatie over het ritme, zoals aanwezigheid van atriumfibrilleren, geleidingsstoornissen, een doorgemaakt infarct (Q-golven) en tekenen van linkerventrikelhypertrofie (LVH). Ook kan het ECG van belang zijn bij de keuze van medicamenteuze therapie. Zo zal men bij een bradycardie niet snel starten met een bètablokker.

B-type natriuretisch peptide (BNP) BNP of zijn precursor N-terminaal-proBNP (NT-proBNP) is vaak verhoogd bij het ‘klassieke’ hartfalen met een verminderde linkerventrikelfunctie. Maar de meeste HFpEFpatiënten hebben een veel lager NT-proBNP dan mensen met HFrEF. Waarschijnlijk komt dit door een lagere wandspanning van de linkerventrikelwand bij HFpEF ten opzichte van HFrEF. Een hoge wandspanning induceert immers de aanmaak van BNP. Daarnaast hebben veel patiënten met HFpEF een hoge Body Mass Index (BMI), wat geassocieerd is met lage BNP-spiegels. Er wordt geschat dat ongeveer een derde van de patiënten met HFpEF een

20

A&I | september 2020 | nummer 3

normale BNP-spiegel heeft. Met deze bloedbepaling kan deze ziekte dan ook niet worden uitgesloten.

Echocardiografie Echocardiografie neemt een belangrijke plaats in de diagnostiek naar HFpEF in. Met deze niet-invasieve, relatief goedkope methode wordt naar tekenen van diastolische disfunctie gekeken, die erop wijzen dat de LVEDD verhoogd is. Zoals we echter al zagen, blijft het stellen van de diagnose HFpEF door middel van echo een punt van discussie. Tot de belangrijkste echocardiografische parameters voor de evaluatie van HFpEF behoren het diastolische instroompatroon van bloed van linkeratrium naar linkerventrikel, de E/e’ en de linkeratriumgrootte.

Door diastolische disfunctie verandert het diastolische instroompatroon over de mitralisklep. Dit kan worden geëvalueerd met behulp van echodopplerflowmetingen.

Een normale instroom laat een vroegdiastolische E-top zien ten gevolge van de passieve instroom vanuit het linkeratrium, en daarna een A-top die veroorzaakt wordt door de atriale contractie. Wanneer de ventrikelwand onvoldoende relaxeert, verandert dit E/A-patroon van vorm. Als ten gevolge van verergering van de diastolische disfunctie de linkeratriumdruk toeneemt, verandert het instroompatroon opnieuw. Aan de hand van de configuratie van het instroompatroon wordt de diastolische disfunctie geclassificeerd in graad 1 (relaxatiestoornis) tot graad 3 (restrictief vullingspatroon).

Ook de vullingsdrukken veranderen als gevolg van diastolische disfunctie. Dit kan worden gemeten door de E/e’.

E/e’ is de verhouding tussen de E-top van de instroom over de mitralisklep (E) en de verplaatsing van de ring van de mitralisklep ten tijde van die instroom (e’), waarmee e’ een indirecte maat is voor het relaxatievermogen van de linkerventrikel. Hoe hoger de vullingsdrukken, hoe hoger de E/e’. Een E/e’ ≤ 8 is een aanwijzing voor normale vullingsdrukken, terwijl een E/e’ ≥ 15 duidt op verhoogde vullingsdrukken. Een E/e’ tussen 9 en 14 representeert een grijs gebied, waarbij de vullingsdrukken mogelijk verhoogd zijn. Het linkeratrium dilateert ten gevolge van chronisch verhoogde vullingsdrukken. Derhalve wordt deze maat meegenomen om de vullingsdrukken te schatten. De linkeratriumgrootte wordt gemeten in de vier- en tweekameropnamen en geïndexeerd naar body surface area (BSA). Een matig vergroot linkeratrium (≥ 34 ml/m2) is een extra ­aanwijzing voor verhoogde vullingsdrukken.

Echocardiografie is ook van belang voor het uitsluiten van alternatieve diagnoses zoals systolisch hartfalen, belangrijke klepdisfuncties en pulmonale hypertensie.

Pas als de beeldvorming met echo onvoldoende is, wordt andere beeldvorming overwogen zoals cardiale MRI.

Hartkathetherisatie Intracardiale vullingsdrukken kunnen ook worden gemeten door middel van een rechtskatheterisatie van het hart. Hierbij wordt onder andere de wedge pressure gemeten, die een afgeleide is van de linkerventrikel-einddiastolische druk.

Rust versus inspanning Men moet erop bedacht zijn dat de LVEDD in rust normaal kan zijn, en alleen verhoogd is bij inspanning. Dit past goed bij de klachten van de patiënten die in rust vaak geheel klachtenvrij zijn en bij de minste inspan­ning ernstige dyspneu ervaren. Dit is bij > 30% van de ­patiënten het geval. Indien de symptomen suggestief zijn voor HFpEF en er geen alternatieve verklaringen worden gevonden, dient derhalve een inspanningsechocardiogram of rechtskatheterisatie met handgreepoefeningen te worden overwogen.

Het sterk oplopen van de intracardiale vullingsdrukken bij inspanning is een belangrijke aanwijzing voor HFpEF.

Prognose De prognose van HFpEF is niet goed en vergelijkbaar met die van HFrEF. De jaarlijkse mortaliteit wordt geschat op 10-30%. Ongeveer 60% van de patiënten overlijdt aan hart- en vaatziekten, voornamelijk aan het hartfalen zelf of aan plotse hartdood. Patiënten die moeten worden opgenomen in het ziekenhuis voor hartfalen hebben het hoogste risico op overlijden. Verrassend genoeg overlijdt 40% aan een niet-cardiovasculaire oorzaak, wat veel meer is dan bij patiënten met HFrEF. En hoewel het aantal ziekenhuisopnamen voor HFrEF en HFpEF gelijk is, zien we dat HFpEF-patiënten vaker voor niet-cardiale oorzaken opgenomen worden.

Behandeling van HFpEF De standaard medicamenteuze therapie voor hartfalen, zoals bètablokkers en ACE-remmers/angiotensine receptorantagonisten (ARB’s), hebben geen effect bij patiënten met HFpEF. Deze medicijnen zijn uitgebreid onderzocht in verschillende klinische trials en geven geen verbetering in overleving, en zelfs geen verbetering van inspanningstolerantie, functionele klasse of kwaliteit van leven.

De oorzaak van deze negatieve resultaten blijft onduidelijk.

Zoals eerder gezegd blijft het een uitdaging de diagnose HFpEF te stellen en de verschillende studies hebben dan ook uitlopende inclusie- en exclusiecriteria gebruikt.

Hierdoor ontstaat een zeer grote variatie van verschillende typen en gradaties van HFpEF. Een van de redenen voor de negatieve resultaten is mogelijk dan ook deels te vinden in het feit dat HFpEF geen uniforme ziekte is. Door de uitgebreide comorbiditeit vormt de HFpEF-populatie een zeer heterogene groep, waarbij het niet onwaarschijnlijk is dat specifieke subgroepen van deze grote groep wel baat hebben bij bepaalde hartfalen­medicijnen. In de toekomst zal een betere karakterisering van de verschillende HFpEFsubgroepen dan ook waardevolle informatie opleveren om een effectievere behandeling voor deze patiënten te vinden. Dit zal resulteren in een persoonlijk behandelplan, gebaseerd op de specifieke karakteristieken van de ziekte, in plaats van de huidige ‘one size fits all’-aanpak.

Behandeling van vochtretentie Diuretica zijn aanbevolen bij vochtretentie. Kleine veranderingen in volume kunnen bij HFpEF al een beeld van decompensatio cordis geven. Diuretica geven in dit geval symptoomverlichting, maar hebben geen effect op de prognose. Ook verminderen diuretica de symptomen van dyspnée d’effort bij stabiele patiënten vaak niet.

Behandeling van inactiviteit Revalidatie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van hartfalen, ook bij HFpEF. Vijf verschillende studies met HFpEF-patiënten zien een verbetering van inspanningstolerantie na revalidatie. Onder andere de multicenter Ex-DHF-P-studie, met HFpEF-patiënten in NYHA-klasse 2-3, liet zien dat 32 sessies waarin duur- en krachttraining gecombineerd werden een verbetering gaven in inspanningstolerantie, diastolische functie en kwaliteit van leven. Of er ook invloed is op overleving of het aantal ziekenhuisopnamen is niet bekend.

Behandeling van comorbiditeit Door de negatieve en neutrale bevindingen van alle studies ligt de nadruk van de behandeling van patiënten met HFpEF momenteel op de behandeling van de tevens aanwezige aandoeningen, zoals goede regulatie van de bloeddruk en strikte regulatie van het glucosegehalte.

Daarbij zijn de meeste medicijnen die gebruikt worden bij patiënten met HFrEF ook veilig voor HFpEFpatiënten, en de meeste medicijnen die vermeden moeten worden bij HFrEF moeten ook vermeden worden bij HFpEF, met uitzondering van verapamil en diltiazem. Deze laatste kunnen veilig aan HFpEFpatiënten worden gegeven.

Behandeling van hypertensie Antihypertensieve therapie vermindert de incidentie van hartfalen. Eerste keus behandelopties zijn ACE-remmers

A&I | september 2020 | nummer 3

21



NASCHOLINGSARTIKEL

of ARB’s. Bètablokkers worden in de ACC/AHA 2013 hartfalenrichtlijnen ook genoemd als optie, maar gezien frequent optreden van chronotrope incompetentie bij HFpEF-patiënten en in afwezigheid van een bewezen gunstig effect, blijft voorzichtigheid met deze groep medicijnen geboden. De rol van LCZ696 bij HFpEF wordt in de volgende paragraaf besproken, maar het heeft uiteraard ook een plaats in de behandeling van hypertensie. Hetzelfde geldt voor mineralocorticoïde receptorantagonisten (MRA). Thiazidediuretica, calciumantagonisten en hydralazine kunnen alle overwogen worden indien onvoldoende effect wordt bereikt met de combinatie ACE-remmers en MRA’s.

Behandeling van diabetes Diabetes heeft directe invloed op het myocard via allerlei mechanismen zoals lipotoxiciteit, oxidatie van vrije vetzuren en advanced glycation end products (AGEs). Of strikte glykemische controle rechtstreeks beschermend werkt op het myocard, is nog nooit goed onderzocht bij patiënten met HFpEF. Sommige orale diabetesmedicatie, zoals metformine, heeft een pleiotroop effect buiten het verlagen van de HbA1c. Zo is bekend dat metformine ook myocardiaal VEGF (vasculaire-endotheelcelgroeifactor) verhoogt en de NO-(stikstofmonoxide)productie stimuleert, wat een gunstig effect kan hebben op het myocard van HFpEF-patiënten.

Behandeling van atriumfibrilleren Patiënten met HFpEF verdragen atriumfibrilleren met snelle volgfrequentie slecht. De hoge hartslag verkort de diastolische vullingsfase, wat leidt tot verhoging van de LVEDD. Daarnaast ontbreekt bij atriumfibrilleren de atriale contractie, wat de LV-vulling belemmert en daarmee de kans op longoedeem vergroot. Daarom is het van belang te zorgen voor het minimaliseren van de episodes van atriumfibrilleren bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren en het nastreven van een rustige volgfrequentie (60-70/min.) bij patiënten met chronisch atriumfibrilleren.

Recente therapeutische ontwikkelingen Spironolacton Van de mineralocorticoïde receptorantagonisten is aangetoond dat zij het risico op sterfte en andere ernstige cardiovasculaire aandoeningen verminderden bij patiënten met hartfalen met verminderde linkerventrikelfunctie en na een myocardinfarct. Maar ook voor HFpEF is dit een veelbelovende therapie. Spironolacton is een kaliumsparend diureticum, dat zijn werking voorname-

22

A&I | september 2020 | nummer 3

lijk in de distale tubulus uitoefent door een competitief antagonisme met de intracellulaire aldosteronreceptor.

Hierdoor worden minder natriumkanalen aangelegd, waardoor in de distale tubuli minder natrium wordt geresorbeerd met secundair daaraan kaliumretentie.

Aldosteron speelt een rol bij hypertensie, endotheeldisfunctie en myocardiale fibrose – allemaal processen die ook betrokken zijn bij het ontstaan van HFpEF. Interventie in dit systeem lijkt dan ook aantrekkelijk.

Eerdere studies lieten al zien dat patiënten met hypertensie minder linkerventrikelhypertrofie ontwikkelden wanneer ze behandeld werden met spironolacton.

De hypothese van de TOPCAT-studie was dan ook dat spironolacton de prognose van HFpEF-patiënten positief zou beïnvloeden. De TOPCAT is een internationale gerandomiseerde placebogecontroleerde studie, die de effecten van aldosteron bij HFpEF evalueerde. Het primaire eindpunt was tijd tot een eerste event van cardiovasculaire mortaliteit, succesvol gereanimeerde hartstilstand of ziekenhuisopname voor hartfalen.2 Deze trial liet geen verschil zien ten aanzien van het primaire eindpunt tussen de behandeling met spironolacton en placebo.

De resultaten zijn echter iets complexer dan dat. Er was een heel groot verschil tussen event rates in de placebogroep tussen de verschillende geografische gebieden.

Een post-hocanalyse liet zien dat wanneer de patiënten uit Rusland en Georgië (ongeveer 45% van alle patiënten) uit de analyse gelaten werden er wel een positief effect te zien was ten aanzien van het effect op ziekenhuisopnamen voor hartfalen. Hierdoor bestaat het vermoeden dat deze twee landen niet ‘echte’ HFpEF-patiënten geïncludeerd hebben en dat spironolacton mogelijk toch een plek moet krijgen in de behandeling van HFpEF. Verder lieten analyses zien dat spironolacton wel vaker hyper­ kaliëmie en nierfunctieverslechtering veroorzaakte. Bij oudere patiënten met een gestoorde nierfunctie en een hoog(normale) kaliumconcentratie zijn dosisverlaging en extra laboratoriumcontrole aangewezen.3

Fosfodiësterase-5-remmers Fosfodiësterase-5-remmers (PDE-5) werken op de NO-sGC-cGMP-signaalroute. Het verhogen van cGMP zorgt voor activering van allerlei cGMP-afhankelijke proteïnekinasen, waarvan is aangetoond dat ze gunstig werken op ventriculaire hypertrofie, diastolische relaxatie en stijfheid.

Remming van PDE-5 leidt tot een accumulatie van intracellulair cGMP. Dierexperimentele studies laten zien dat sildenafil, de meeste bekende PDE-5-remmer, effect heeft op de cardiomyocyt remodeling. Sildenafil verminderde progressie van kamerdilatatie en disfunctie en onderdrukte fibrosevorming en ventrikelhypertrofie.4

In een kleine gerandomiseerde trial bij 44 patiënten met HFpEF en (licht) verhoogde rechtsdrukken verlaagde sildenafil de RA-druk, de wedge pressure en de pulmonalisdruk en leidde dit tot een verbetering van RV-functie.

Behalve hemodynamische verbetering gaf sildenafil een verbeterde kwaliteit van leven ten opzichte van placebo.5 Een multicenter gerandomiseerde studie met 216 HFpEFpatiënten liet echter geen verschil zien in inspanningstolerantie of klinische status na 24 weken behandeling met sildenafil of placebo.6 Meer onderzoek naar de effecten van dit medicijn is nodig.

Soluble guanylaatcyclase (sGC-)stimulatoren Net als sildenafil werken sGC-stimulatoren op de NO-sGC-cGMP-signaalroute, namelijk door direct de oplosbare NO-receptor guanylaatcyclase (sGC) te stimuleren, onafhankelijk van stikstofoxide (NO) en door sGC gevoeliger te maken voor lage NO-niveaus. Door stimulatie van sGC wordt cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP) aangemaakt, wat belangrijk is in de regulatie van vasculaire tonus, proliferatie en fibrose. De fase II-studie SOluble guanylate Cyclase stimulatoR in heArT Study (SOCRATES) onderzocht het effect van een orale sGCstimulator (vericiguat). Hoewel deze geen veranderingen liet zien in NT-proBNP of linkeratriumvolume, gaf vericiguat wel verbetering in kwaliteit van leven. Momenteel loopt de VITALITY-HFpEF-studie die effectiviteit van ­vericiguat op mortaliteit en morbiditeit onderzoekt.

Valsartan/sacubitril Entrestro (salsartan/sacubitril) is een angiotensinereceptorblokker (valsartan) gecombineerd met een neprilysine-inhibitor (sacubitril). Sacubitril remt het enzym neprilysine, wat een neutrale endopeptidase is die vasoactieve peptiden, zoals natriuretische peptiden, bradykinine en adrenomedulline, degradeert. Sacubitril verhoogt dus de niveaus van deze peptiden, waardoor er vaatverwijding optreedt en vermindering van het extracellulaire volume via natriumuitscheiding.

Recente data hebben een indrukwekkend effect laten zien van LCZ696 bij HFrEF. Echter, de recente PARAGONHF-studie laat geen verschil zien tussen entresto en placebo op het gecombineerde eindpunt ziekenhuisopname en hartdood.

Statines The EuroHeart Failure Survey analyseerde meer dan 6800 hartfalenpatiënten, van wie 46% HFpEF had. De patiënten die een statine kregen hadden een significant lagere mortaliteit.8 Ook een recente meta-analyse, die bijna 18.000 patiënten includeerde, laat een positief effect zien van statinegebruik.9 Buiten het verlagen van

het cholesterol hebben statines vele pleiotrope effecten, die mogelijk een gunstige invloed hebben op de patho­ fysiologie van hartfalen. Dit is echter nog niet bevestigd door middel van gerandomiseerde klinische studies bij HFpEF, en opmerkelijk genoeg waren twee grote gerandomiseerde studies naar HFrEF negatief.10,11

SGLT2-inhibitie SGLT2-remming vermindert terugresorptie van glucose, maar naast glucoseverlaging hebben SGLT2-remmers nog een aantal effecten die van invloed zijn op reductie van cardiovasculair risico. In de EMPA-REG OUTCOMEstudie zorgde SGLT2-remming voor een reductie van het primaire eindpunt (cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte) in patiënten met diabetes mellitus en vastgestelde hart- en vaatziekte.12 Ook was er een reductie in hartfalenopnames. In de CANVAS-studie met canagliflozine werd een soortgelijk effect gezien.13 Deze studies betreffen echter patiënten met diabetes mellitus, onafhankelijk van de aanwezigheid van hartfalen. De vraag is wat de implicaties van deze resultaten zijn voor hartfalenpatiënten. De DAPAHF-studie laat zien dat in HFrEF-patiënten (met en zonder diabetes mellitus) dapaglifozine een gunstig effect heeft op het gecombineerde eindpunt (hartdood, ziekenhuisopname en achteruitgang van hartfalen).14 Momenteel lopen er nog meerdere studies die het effect van SGLT2-inhibitie evalueren in patiënten met HFpEF.

Conclusie Hartfalen met behouden pompfunctie, ofwel HFpEF, is de nieuwe term voor diastolisch hartfalen. Deze entiteit komt vaak voor in de ouder wordende populatie bekend met hypertensie, obesitas en diabetes. HFpEF wordt lang niet altijd onderkend, omdat de diagnose lastig te stellen is. De precieze onderliggende pathofysiologie van deze ziekte blijft onduidelijk. Doordat HFpEF gepaard gaat met meerdere andere aandoeningen ontstaat er een zeer heterogene groep patiënten. De huidige ‘one size fits all’ therapie is in deze groep tot nu toe weinig succesvol gebleken. De standaard hartfalenmedicijnen, zoals ACE-remmers en bètablokkers, hebben bij deze patiënten geen effect. De huidige behandeling is dan ook vooral gericht op het behandelen van comorbiditeit, zoals hypertensie, diabetes en atriumfibrilleren, en op het stimuleren tot meer lichaamsbeweging.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.a-en-i.nl

A&I | september 2020 | nummer 3

23



NASCHOLINGSARTIKEL

SAMENVATTING Het behandelen van anemie bij patiënten die een chirurgische ingreep moeten ondergaan is belangrijk om het risico op postoperatieve complicaties en perioperatief overlijden te verlagen. Een onderdeel van de behandeling waarvoor de laatste twintig jaar wisselend aandacht is geweest, is het gebruik van epoëtine.

Epoëtine leidt tot een verhoging van het preoperatieve hemoglobinegehalte en tot een significante daling van het aantal allogene bloedtransfusies zowel bij orthopedische chirurgie als bij cardiochirurgie. Het is echter de vraag in hoeverre epoëtine in de preoperatieve setting nog steeds toegepast moet worden en of het middel op een veilige en effectieve wijze kan worden gebruikt.

Epoëtine Toepassing van epoëtine voor de perioperatieve behandeling van anemie Miriam Kuilman, Eric Weber M.C. Kuilman, aios anesthesiologie, Erasmus MC, Rotterdam Dr. E.W.G. Weber, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam

Casus Een vrouw van 71 jaar meldt zich op de preoperatieve polikliniek. Zij is door de orthopedisch chirurg verwezen omdat zij geopereerd moet worden vanwege instabiliteit van haar

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: weet u meer over de fysiologische eigenschappen van humaan erytropoëtine en de farmacologische eigenschappen van epoëtine als geneesmiddel; bent u op de hoogte van de bestaande indicaties, veiligheid en bijwerkingen van epoëtine; kent u de bestaande richtlijnen over de toepassing van epoëtine in de perioperatieve setting in de praktijk; bent in staat de voor- en nadelen van het gebruik van epoëtine af te wegen; heeft u een visie ontwikkeld over het voorschrijven en toedienen van epoëtine en kunt uw collega’s een advies geven over het gebruik.

nieuwe heupprothese aan de rechterzijde. Patiënte is vier weken geleden geopereerd, waarbij zij vanwege pijnlijke artrose een totale heupprothese heeft gekregen. Er treden echter steeds heupluxaties op en gebleken is dat de totale heup niet op de juiste manier is geplaatst. Het plan is om de recent geplaatste totale heupprothese te verwijderen en een nieuwe prothese te plaatsen. Haar voorgeschiedenis vermeldt naast de eerder genoemde operatie geen andere comorbiditeit. De vorige ingreep heeft onder spinale anesthesie plaatsgevonden en is met een totaal bloedverlies van 800 ml zonder bijzonderheden verlopen. Patiënte gebruikt momenteel nog paracetamol 3× daags 1000 mg en diclofenac 3× daags 50 mg. U spreekt met patiënte algehele anesthesie af, omdat de ingreep waarschijnlijk langer dan twee uur zal gaan duren. Er wordt een preoperatieve hemoglobine­ waarde bepaald, waaruit blijkt dat deze met een waarde van 6,3 mmol/l verlaagd is. Om de aard van de anemie te achterhalen bepaalt u het ferritine, vitamine B12 en foliumzuur. Deze zijn alle binnen de referentiewaarde. Aangezien de ingreep vanwege de instabiliteit van de prothese binnen aanzienlijk korte termijn (twee weken) moet plaatsvinden en er een bloedverlies van ongeveer 1000-1500 ml wordt verwacht, besluit u om te starten met epoëtine en tijdens de ingreep gebruik te maken van de cellsaver. Patiënte gaat hiermee akkoord en start met 300 IE/kg subcutaan epoëtine per dag en daarnaast orale ijzersuppletie, 10 dagen voor de ingreep.

24

A&I | september 2020 | nummer 3

Op de dag voor de ingreep wordt opnieuw een hemoglobinewaarde bepaald, deze is nu 7,4 mmol/l. De operatie vindt plaats met gebruik van de cellsaver, waarbij ongeveer 500 ml verloren bloed aan patiënte wordt teruggegeven.

In totaal is er ongeveer 800 ml bloedverlies – minder dan u had verwacht. De dag na de ingreep wordt een hemoglobine­waarde bepaald; deze is nu 6,9 mmol/l.

Inleiding Het voorkomen en behandelen van perioperatieve anemie is een belangrijk aspect van het perioperatieve anesthesiologische beleid. Anemie is geassocieerd met een langere ziekenhuisopname en een hogere incidentie van postoperatieve complicaties. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat anemie op zichzelf bij patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergaan, voor een vijfvoudig verhoogde mortaliteit zorgt. De incidentie van preoperatieve anemie is met 10-40% hoog, maar gelukkig is er de afgelopen jaren veel aandacht geweest voor verschillende strategieën en behandelmogelijkheden. Een van deze mogelijkheden is behandeling met epoëtine. Er zijn veel vragen over de effectiviteit, bijwerkingen en veiligheid van dit middel in de perioperatieve setting.

De werking van humaan erytropoëtine en epoëtine als geneesmiddel Erytropoëtine Erytropoëtine (EPO) is een glycoproteïne bestaande uit 165 aminozuren, dat onder invloed van hypoxie de proliferatie van voorlopercellen van de erytrocyt in het beenmerg stimuleert. De productie van EPO vindt voor 90% plaats in de peritubulaire fibroblasten in de cortex van de nier. Het kan echter ook in mindere mate door andere organen geproduceerd worden, bijvoorbeeld in de kupffercellen van de lever, de milt, de longen en de hersenen.

Ongeveer 10% van EPO wordt bij volwassenen in de lever gesynthetiseerd, in de foetus vindt de productie van EPO voornamelijk in de lever plaats.

De zuurstofdruk in de weefsels is de regulerende variabele voor de aanmaak van EPO. Deze variabele is afhankelijk van de hemoglobineconcentratie, de arteriële zuurstofdruk en de hemoglobine-zuurstofaffiniteit. Bij afwezigheid van anemie of hypoxie is de bloedplasmaspiegel van EPO laag, ongeveer 10 mU/ml. In het geval van hypoxie of anemie kan de EPO-productie echter tot 1000-voudig toenemen. Hypoxia-inducible factor-1alpha (HIF-1α) is een belangrijke regulator voor de productie van EPO bij hypoxie en anemie. De hoeveelheid HIF-1α

wordt op posttranslationeel niveau gereguleerd door de zuurstofspanning in de cel. Bij voldoende aanwezigheid van zuurstof wordt HIF-1α afgebroken in het proteasoom in de cel. In het geval van hypoxie vormt HIF-1α een complex met hypoxia-inducible factor-1bèta (HIF-1β) waardoor er een actief HIF-1α-complex ontstaat. Dit complex zorgt uiteindelijk voor activatie van de transcriptie van hypoxie-gereguleerde genen, waarvan er één het erytropoëtine-gen is.

Om zijn functie te kunnen uitoefenen moet EPO aan een specifieke transmembraanreceptor binden. Wanneer EPO aan de receptor op het oppervlak van de voorlopercel van de erytrocyt bindt, wordt er een JAK2-cascade geactiveerd. Dit initieert een aantal processen in de cel waardoor uiteindelijk differentiatie en proliferatie van de voorlopercel ontstaat. Van de voorlopercellen is de erytrocyt-‘burst-forming unit’ (BFU-E) de meest primitieve lijn in cellen. Onder invloed van EPO en een aantal andere groeifactoren worden erytrocyt-‘colony-forming units’ (CFU-E) gevormd. Deze lijn van cellen groeit op zijn beurt weer uit tot pro-erytroblasten en vervolgens tot erytroblasten. Beenmerg-colony-forming units bezitten verreweg de meeste receptoren in het lichaam. De EPO-receptoren zijn niet meer te vinden op de erytrocyten zelf, waardoor EPO geen effect heeft op de erytrocyten. Er zijn ook receptoren te vinden op onder andere het vasculair endotheel, gladde spiercellen, in de hersenen, het hart, de lever en de retinacellen. Mogelijk heeft erytropoëtine ook een protectieve werking in de cellen van deze weefsels, maar duidelijk wetenschappelijk bewijs is hier nooit voor gevonden. Naast proliferatie en differentiatie van voorlopercellen heeft EPO als belangrijke functie de apoptose van de voorlopercellen te remmen. Hierdoor zullen meer cellen uitrijpen tot erytrocyten. Voor een overzicht van de werking van EPO zie figuur 2.

Doordat er onder invloed van EPO meer rijpe erytroblasten beschikbaar komen, ontstaat een grotere behoefte aan ijzer en kan het stimulerende effect van EPO op de erytropoëse worden beperkt door een tekort aan ijzer. Bij patiënten met een inflammatoire aandoening zoals bijvoorbeeld de ziekte van Crohn is zowel het transport van ijzer uit depots als de ijzerabsorptie verminderd, wat voor een verminderd effect van EPO kan zorgen.

Epoëtine als geneesmiddel Farmacologie De geneesmiddelengroep epoëtines kent vijf werkzame stofnamen: epoëtine-alfa, epoëtine-bèta, epoëtine-zèta, darbepoëtine en methoxypolyethyleenglycol-epoëtine-

A&I | september 2020 | nummer 3

25



NASCHOLINGSARTIKEL

Figuur 1 Humaan EPO-molecuul.

bèta. Deze middelen worden opgedeeld in twee typen: de kortwerkende middelen: epoëtine-alfa, -bèta en -zèta, en de langwerkende middelen: darbepoëtine en methoxypolyethyleenglycol-epoëtine-bèta.

Onder invloed van epoëtine komen reticulocyten uit het beenmerg vrij in de circulatie, waarna ze tot erytrocyten uitrijpen en een stijging van het hematocriet en hemoglobine volgt. Dit effect is dosisafhankelijk en wordt ongeveer binnen 10 dagen na starten van behandeling waargenomen. Na gemiddeld 2-6 weken wordt de piek van het hemoglobineniveau bereikt. Bij een hogere dosering wordt een hogere en snellere piek bereikt.

Ongeveer veertig jaar geleden werden epoëtine-alfa en epoëtine-bèta voor het eerst geproduceerd, met als indicatie de behandeling van anemie bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Later kwamen er ook vergelijkbare biosimilars zoals epoëtine-zèta op de markt om kosten te besparen. De effectiviteit en veiligheid van deze middelen lijken niet af te wijken van het originele epoëtine-alfa, maar goed onderzoek ontbreekt.

De medicatiestoffen van epoëtine worden geformuleerd

26

A&I | september 2020 | nummer 3

als droge poeder of als isotone gebufferde oplossing, en zijn geschikt voor zowel intraveneus als subcutaan gebruik. Na toediening wordt het middel geëlimineerd via eerste-orde-kinetiek nadat een snelle distributiefase in het plasma heeft plaatsgevonden (0,03-0,09 l/kg). De piekplasmaconcentratie wordt na subcutane injectie binnen 12-18 uur bereikt, wat veel langzamer is dan na het toedienen van de medicatie via de intraveneuze route. Met ongeveer 20-40% is de biologische beschikbaarheid na een subcutane injectie ook een stuk lager dan na intraveneuze toediening. De halfwaardetijd na intraveneuze toediening is met 4-5 uur relatief kort in vergelijking met een halfwaardetijd van 19-22 uur na subcutane toediening. Darbepoëtine heeft vijf N-gebonden koolhydraatketens, terwijl epoëtine en ­endogeen humaan erytropoëtine er drie hebben.

Hiermee heeft het middel een langere halfwaardetijd van 73 uur na subcutane toediening en 21 uur na intra­ veneuze toediening. Het voordeel hiervan is dat darbepoëtine in een lagere frequentie kan worden toegediend om dezelfde respons te verkrijgen.

Tabel 1 Bijwerkingen van epoëtine incidentie

bijwerkingen

zeer vaak (> 10%)

misselijkheid, braken, diarree

vaak (1-10%)

hypertensie, veneuze of arteriële trombose (o.a. longembolie, myocardinfarct, CVA), huiduitslag, gewrichts- en spierpijn, hoofdpijn, hoesten

soms (0,1-1,0%)

convulsies, overgevoeligheid, urticaria, hyperkaliëmie, luchtwegcongestie

zelden (0,01-0,1%)

anafylactische reactie, acute porfyrie, anti-erytropoëtineantilichaamgemedieerde ‘pure red cell aplasia’, trombocytemie

Anemie bij chronische nierinsufficiëntie en ­maligniteit De eerste indicatie in de jaren tachtig voor het gebruik van epoëtine was de behandeling van anemie bij ­patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Anemie is een veel voorkomend probleem bij deze groep patiënten, veelal door ijzerdeficiëntie, een afgenomen endogene erytropoëtineproductie en een korte levensduur van de erytrocyten. Patiënten met een chronische nierziekte hebben ten gevolge van anemie vaak klachten van vermoeidheid, een lagere kwaliteit van leven en een hogere mortaliteit. Een Cochrane-review van Palmer et al.5 laat zien dat door behandeling met epoëtine minder bloedtransfusies gegeven hoeven worden. Alhoewel bloedtransfusie de snelste methode is om symptomen van anemie te verlichten, heeft het geven van bloed zowel korte- als langetermijnrisico’s. Potentiële complicaties zijn onder andere transmissie van infectieuze ziekten, allergische transfusiereacties, immunomodulatie en een verhoogd risico op overlijden. Met het feit dat er door behandeling met epoëtine minder bloedtransfusies gegeven hoeven te worden, is er ook een aanzienlijk lager risico op deze complicaties.

Op de vraag of epoëtine ook daadwerkelijk een effect heeft op de kwaliteit van leven en mortaliteit bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie, is helaas geen duidelijk antwoord te geven. De genoemde Cochranereview laat zien dat epoëtine weinig tot geen effect heeft op de kwaliteit van leven en mortaliteit en dat daarnaast de kwaliteit van het onderzoek laag is. Op basis van de onderzoeken die aantonen dat er een positief effect is op het aantal bloedtransfusies, is toediening van epoëtine bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie wel een routinebehandeling geworden.

Uit verschillende trials en systematische reviews waaronder een Cochrane-review van Tonia et al.6 blijkt dat epoëtine en darbepoëtine ook effectief zijn bij patiënten

met (chemotherapie-geïnduceerde) anemie bij een maligniteit. Ook hier kan epoëtine zorgen voor een verhoging van het hemoglobinegehalte en een afname van de hoeveelheid bloedtransfusies, met als directe consequentie mogelijk een betere overleving en kwaliteit van leven. De prevalentie van anemie bij patiënten met een maligniteit hangt af van het type tumor. Zo komt anemie vaker voor bij patiënten met een hematologische maligniteit zoals myelodysplastisch syndroom en bij ­patiënten die met intensieve chemotherapie behandeld worden. Epoëtine wordt dan ook meer voorgeschreven bij deze patiëntengroepen.

Veiligheid en bijwerkingen De potentiële voordelen van het reduceren van het aantal bloedtransfusies en anemie-gerelateerde symptomen moeten altijd goed afgewogen worden tegen de risico’s en bijwerkingen van de behandeling met epoëtine. Voor alle toepassingen van epoëtine zijn in verschillende trials deze risico’s en bijwerkingen onderzocht. Tabel 1 geeft een overzicht van de meest voorkomende bijwerkingen.

Hypertensie is een van de meest beschreven en onderzochte bijwerkingen en kan al ontstaan bij lage targethemoglobinewaarden. Onderzoek naar deze bijwerking is voornamelijk gedaan bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. In deze groep wordt tijdens behandeling met epoëtine bij ongeveer 20-30% van de patiënten een verhoging van de diastolische bloeddruk van 10 mmHg waargenomen. De systematische review van Palmer et al. uit 2014 van de Cochrane Collaboration5 vergeleek het effect van epoëtine met een placebo in totaal 24 studies met 9930 deelnemers. De meta-analyse concludeerde dat bij behandeling met alle verschillende soorten epoëtine het risico op hypertensie verhoogd was in vergelijking met een placebo. In de jaren dat epoëtine voor het eerst gebruikt werd, kwam hypertensie als bijwerking vaker voor. Waarschijnlijk omdat er indertijd met hogere doseringen behandeld werd, steeg de hemoglobinewaarde sneller en was hiermee het risico op hypertensie groter. Hiermee wordt aangenomen dat een hogere target-hemoglobinewaarde en een hogere epoëtinedosering risicofactoren zijn voor het ontstaan van hypertensie. Naast deze risicofactoren zijn intraveneuze toediening van epoëtine, hemodialyse of peritoneale dialyse en een familiegeschiedenis van hypertensie ook risicofactoren.

Het onderliggende mechanisme dat zorgt voor het ontstaan van hypertensie bij patiënten die met epoëtine behandeld worden, is niet geheel duidelijk. In meerdere experimentele en klinische studies is vastgesteld dat erytropoëtinereceptoren ook op vasculaire endotheelcellen en gladde spiercellen te vinden zijn. Mogelijk heeft

A&I | september 2020 | nummer 3

27



NASCHOLINGSARTIKEL

EPO

p300 HIF-1α

HIF-1β BFU-E

expressie van EPO-gen

CFU-E

proliferatie ↑ differentiatie ↑ apoptose ↓ circulerend EPO

beenmerg erytrocytproductie: - O2-spanning - hemoglobineconcentratie

nier EPO-productie bij een lage O2-spanning stijging O2-capaciteit

Figuur 2 De werking van EPO.

epoëtine ook effect op deze receptoren en speelt het hier een rol in bepaalde cellulaire transductiemechanismen die voor renale en systemische vasoconstrictie zorgen.

Ook een toegenomen viscositeit van het bloed en het opheffen van de reflectoire hypoxische vasodilatatie zouden een verklaring kunnen zijn.

Zowel bij patiënten met anemie bij chronische nierinsufficiëntie als bij een maligniteit zijn in meerdere studies aanwijzingen gevonden voor een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, cardiovasculaire events en mortaliteit. De ‘Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy Trial’ uit 2009 van Pfeffer et al. 7 includeerde 4038 patiënten met anemie bij chronische nierinsufficiëntie en diabetes mellitus type 2. Er vond randomisatie plaats naar behandeling met darbepoëtine of behandeling met een placebo. De primaire uitkomstmaten van het onderzoek waren cardiovasculaire events en mortaliteit. Bij de follow-up van 29 maanden hadden beide groepen eenzelfde risico op een cardiovasculair event of mortaliteit. Er werd bij de darbepoëtinegroep echter een groter risico op een CVA gevonden en daarnaast een verhoogd risico op overlijden. Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de gekozen patiëntenpopulatie een gemiddelde leeftijd van 50-60 jaar had, waarbij de meeste patiënten ook een cardiovasculaire ziekte in

28

A&I | september 2020 | nummer 3

de voorgeschiedenis hadden. Of er voor jongere ­ atiënten zonder relevante comorbiditeit dus ook een p groter risico is, is uit dit onderzoek niet te concluderen.

De systematische review uit 2012 van Tonia et al. van de Cochrane Collaboration6 onderzocht het risico op tromboembolische complicaties bij de behandeling met epoëtine bij patiënten met een maligniteit. Er werden in totaal 91 trials met 20.102 patiënten geïncludeerd, waarbij de patiënten allen een maligniteit hadden en werden behandeld met epoëtine of darbepoëtine. Als controlegroep werd behandeling met een placebo of geen behandeling genomen. De auteurs van de review vonden bewijs voor een hogere mortaliteit en een groter risico op trombose in de groep waarbij behandeld werd met epoëtine. Er zijn studies, zoals die van Debeljak et al. uit 20148 die suggereren dat groei en proliferatie van tumorcellen door epoëtine voor een verhoogde mortaliteit bij patiënten met een maligniteit zouden kunnen zorgen. Op tumorstamcellen zijn in experimentele en observationele studies functionele erytropoëtinereceptoren gevonden, die door activatie via epoëtine een effect op de groei en proliferatie van tumorcellen kunnen hebben. Bovendien is er mogelijk een anti-apoptotisch effect te zien. Helaas is de kwaliteit van het onderzoek laag en moet verder onderzoek naar dit effect worden gedaan.

Toepassing van epoëtine bij preoperatieve optimalisatie van anemie Bestaande richtlijnen Epoëtine kent momenteel in Nederland zijn toepassing preoperatief bij patiënten die orthopedische chirurgie ondergaan. Het middel wordt gebruikt bij patiënten die een majeure orthopedische ingreep met verwacht groot bloedverlies moeten ondergaan en daarbij een relatief verlaagd hemoglobinegehalte van 6,2-8,1 mmol/l hebben, of als de verwachte opbrengst van pre-donatie te laag wordt geacht, waardoor bij deze patiënten vaker perien postoperatief bloedproducten toegediend moeten worden. Het toedienen van bloedproducten is geassocieerd met significante postoperatieve morbiditeit en mortaliteit, waardoor het wenselijk is een restrictief transfusiebeleid toe te passen. Oudere patiënten en patiënten met significante cardiovasculaire aandoeningen kunnen een restrictieve trigger echter mogelijk minder goed verdragen omdat zij een laag hemoglobinegehalte vaak minder goed kunnen compenseren. Gezien het risico van bloedtransfusie en omdat het toepassen van een restrictief transfusiebeleid soms niet mogelijk is, zijn er in de loop van de tijd veel alternatieven onderzocht om het aantal bloedtransfusies per patiënt te verminderen en preoperatieve anemie te behandelen.

Bij ongeveer 20-30% van de patiënten bij wie preoperatief anemie wordt vastgesteld, is ijzerdeficiëntie de oorzaak.

IJzerdeficiëntie is de meest voorkomende deficiëntie ter wereld en is geassocieerd met chronische aandoeningen als maligniteiten, inflammatoire darmziekten, chronische nierziekten, chronisch hartfalen en andere inflammatoire aandoeningen. IJzer speelt net als erytropoëtine een belangrijke rol bij de erytropoëse en ook in andere cellulaire processen zoals zuurstoftransport, mitochondriale processen en cellulaire immuniteit. De ‘International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency’9 geeft dan ook alleen advies over de correctie van het ijzergehalte preoperatief. Deze richtlijn geeft bij patiënten die grote chirurgie ondergaan en bij wie matig tot veel bloedverlies verwacht wordt het advies een hemoglobinewaarde te bepalen. Indien er sprake is van een hemoglobinewaarde lager dan 8,0 bij mannen of lager dan 7,5 bij vrouwen, moet ferritine bepaald worden en aan de hand hiervan gestart worden met ijzersuppletie. De consensusrichtlijn stelt dat door behandeling van ijzerdeficiëntie minder bloedproducten toegediend hoeven worden en dat er daarnaast sprake is van een betere postoperatieve uitkomst. Er is echter weinig goed bewijs dat ijzertoediening voor minder postoperatieve complicaties met uitzondering van transfusiecomplicaties zorgt. Daarnaast

Checklist voor starten van epoëtine preoperatief Vraag naar relevante comorbiditeit van de patiënt (chronische nierinsufficiëntie, maligniteit, eerder trombo-embolieën, eerder myocardinfarct/CVA).

Ingrepen: orthopedische (heup/knie prothese) of cardiale chirurgie waarbij matig-veel bloedverlies (900-1800 ml) wordt verwacht.

Controle van de hemoglobinewaarde, indien verlaagd (< 7,5 bij vrouwen en < 8,0 bij mannen): bepaal ijzer en eventueel vitamine B12 en foliumzuur.

Bij ijzerdeficiëntie: start suppletie met ijzer, bij vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie: start vitamine B12 en/of foliumzuursuppletie.

Bekijk de mogelijkheden voor autologe bloed­ transfusie (cellsaver), opereren onder bloedleegte, toediening van tranexaminezuur, toepassing van een restrictief transfusiebeleid en beoordeel de risico’s van allogene bloedtransfusie.

Bij een goede indicatie: start het middel bij een hemoglobinewaarde van 6,2-8,0 mmol/l in een zo laag mogelijke dosering en controleer de hemoglobinewaarde regelmatig. Begin daarnaast met orale of intraveneuze ijzersuppletie.

zijn er nog veel niet beantwoorde vragen over de bijwerkingen en potentiële risico’s van ijzertoediening.

De meest recente Nederlandse richtlijn ‘Bloedtransfusie’ van het CBO komt uit 201110 en vermeldt perioperatieve behandeling met epoëtine. Toepassingen zijn cardiochirurgie, orthopedische ingrepen, ingrepen bij Jehova’s getuigen en bij preoperatieve autologe donatie. Er worden volgens de richtlijn diverse dosisregimes van epoëtine gehanteerd, variërend van een totale dosis van 300 IE/kg tot 6.400 IE/kg subcutaan of intraveneus gedurende 5-30 dagen in combinatie met orale of intraveneuze ijzersuppletie. Zowel de optimale dosis als de laagst effectieve doses zijn onvoldoende onderzocht en momenteel niet bekend. IJzersuppletie naast behandeling met epoëtine is belangrijk, omdat is aangetoond dat ijzerdepletie het therapeutisch effect van epoëtine kan verminderen. Het advies is daarom de transferrine­ saturatie ≥ 20% te houden en de ferritineconcentratie ≥ 100 µg/l. Gezien het risico op complicaties moet een hemoglobinewaarde van tussen de 6,2 en 8,0 nagestreefd worden. Belangrijk is te vermelden dat de richtlijn ten tijde van schrijven van dit artikel nog wordt herschreven, waarbij de adviezen mogelijk zullen veranderen.

A&I | september 2020 | nummer 3

29



NASCHOLINGSARTIKEL

De EACTS/EACTA-bloedmanagementrichtlijn voor cardiale chirurgie bij volwassenen11 vermeldt dat ongeveer 40% van de patiënten die cardiale chirurgie ondergaan preoperatief een milde tot ernstige anemie heeft.

Daarnaast is preoperatieve anemie bij deze patiëntengroep geassocieerd met een negatieve klinische postoperatieve uitkomst, waarbij er onder andere meer bloedtransfusies, meer acute nierinsufficiëntie en een hogere mortaliteit worden gezien. De richtlijn vermeldt dan ook dat er postoperatief minder bloedtransfusies nodig zijn na behandeling met epoëtine en dat behandeling met epoëtine daarom zeker overwogen moet worden.

Epoëtine lijkt momenteel weinig te worden toegepast op de preoperatieve polikliniek omdat de patiëntengroep die geschikt is voor behandeling klein is. Gezien de huidige strikte controle van bloedproducten en daarmee een kleinere kans op transfusiecomplicaties, het toepassen van een restrictief transfusiebeleid, behandeling van ijzerdeficiëntie, de aanwezigheid van de cellsaver, mogelijke interventies van de (orthopedisch) chirurg zoals opereren onder bloedleegte en het toe­dienen van tranexaminezuur perioperatief lijkt epoëtine een ondergeschikt middel te zijn geworden. Omdat een aanzienlijk deel van alle patiënten met een anemie een ijzerdeficiëntie heeft, lijkt behandeling hiervan momenteel een belangrijker strategie dan behandeling met epoëtine.

Effectiviteit en veiligheid bij anemie in de perioperatieve setting In meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies en systematische reviews is het effect van epoëtine bij anemie in de perioperatieve setting onderzocht. Zoals eerder vermeld kent epoëtine voornamelijk zijn toepassing bij patiënten die orthopedische chirurgie of cardiale chirurgie ondergaan. Bij andere ingrepen zijn het effect en de veiligheid van epoëtine weinig tot niet onderzocht.

Al in 2005 concludeerde een internationale prospectieve gerandomiseerde trial die 695 patiënten includeerde,12 dat behandeling met epoëtine-alfa een efficiënte methode is om het aantal perioperatieve bloedtransfusies te verlagen en de preoperatieve hemoglobinewaarde te verhogen. Er werd een significant verschil gevonden in het aantal bloedtransfusies perioperatief, waarbij 12% van de patiënten in de epoëtinegroep en 46% in de controlegroep een bloedtransfusie ontvingen. Bovendien werd een significante stijging van de hemoglobinewaarde in de epoëtinegroep in vergelijking met de controlegroep gevonden. Een systematische review van Voorn et al.13 onderzocht in 2016 naast het effect van epoëtine op het aantal allogene bloedtransfusies bij totale knie- of heupprothesechirurgie, ook de veiligheid

30

A&I | september 2020 | nummer 3

en bijwerkingen van het middel in de perioperatieve setting. De auteurs concludeerden met de inclusie van 7 studies en 2439 patiënten dat preoperatieve behandeling met epoëtine een geschikte en veilige methode is om de preoperatieve hemoglobinewaarde te optimaliseren en het aantal allogene bloedtransfusies te verminderen.

In de review werd geen significant verschil gevonden in de hoeveelheid bijwerkingen en het aantal trombo-embolische events. Een andere systematische review14 includeerde 25 studies met in totaal 4159 patiënten waarbij behandeling van epoëtine vergeleken werd met een placebo of preoperatieve autologe bloeddonatie bij p­atiënten die heup- of kniechirurgie ondergingen. De auteurs keken onder andere naar het optreden van trombo-embolische complicaties bij epoëtine. Zij vonden geen significant verschil tussen de groepen en concludeerden hiermee dat er geen verhoogd risico is op trombo-embolische complicaties bij behandeling met epoëtine. Een kanttekening is echter dat er geen sub­groepanalyses gedaan konden worden omdat er te weinig data beschikbaar waren, en dat er geen onderscheid werd gemaakt tussen het al dan niet preoperatief toedienen van trombo-embolische profylaxe.

Een prospectieve gerandomiseerde trial uit 2019 van Spahn et al.15 onderzocht het effect van kortetermijnbehandeling met intraveneus ijzer, subcutaan epoëtine-alfa, subcutaan vitamine B12 en foliumzuur bij patiënten die electieve cardiale chirurgie ondergingen. Er werden 253 patiënten geïncludeerd die een CABG, klepchirurgie of een gecombineerde procedure ondergingen. Een placebobehandeling bestond uit een injectie van natriumchloride 0,9% en een orale placebo. Na 7 dagen hadden de patiënten in de behandelgroep significant minder bloedtransfusies nodig, wat na 90 dagen nog steeds het geval was. Daarnaast had de behandelgroep een hogere hemoglobinewaarde en een hoger reticulocytenaantal voorafgaand aan de ingreep. Er werd geen significant verschil gevonden in bijwerkingen van de middelen, het aantal cardiale en cerebrovasculaire events en mortaliteit, maar vanwege de combinatie van behandelingen is helaas niet te zeggen welke medicatie het meest effectief is. Tevens werd de behandeling vaak 1 dag voor de ingreep gestart, waardoor er geen betrouwbare conclusie over de veiligheid van de middelen te trekken valt. De CBO ‘Richtlijn bloedtransfusie’ uit 2011 vermeldt ook cardiochirurgie als indicatie en concludeert dat er te weinig wetenschappelijke gegevens beschikbaar zijn om definitief iets te kunnen zeggen over het risico op trombotische of vasculaire complicaties.

Behandeling met epoëtine alfa in de preoperatieve setting lijkt met deze verschillende onderzoeken effectief en veilig te zijn bij patiënten die orthopedische of cardiale chirurgie ondergaan. Naar andere typen ingrepen is te

weinig onderzoek gedaan om een conclusie te kunnen trekken over de effectiviteit en veiligheid van epoëtine.

Uit studies die gedaan zijn onder patiënten met chronische nierinsufficiëntie en een maligniteit kan echter geconcludeerd worden dat epoëtine niet bij elke patiëntengroep zonder risico’s toegepast kan worden. Daarom moet er op de preoperatieve poli steeds een nauwkeurige risico-inschatting van de individuele patiënt gemaakt worden, waarbij gekeken wordt naar onder andere de oorzaak van de anemie en de comorbiditeit.

Kosten Er is weinig onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van epoëtine. In een dubbelgeblindeerde gerandomiseerde multicenter trial uit 2014 onderzochten So-Osman et al.16 de kosteneffectiviteit van epoëtine, cellsaver en het gebruik van een postoperatief drainsysteem om autoloog bloed te kunnen transfunderen. Patiënten met een hemoglobinewaarde tussen de 6,2 en 8,0 mmol/l die knie- of heupchirurgie ondergingen werden gerandomiseerd voor behandeling met epoëtine en daarnaast voor autologe re-infusie van bloed door middel van de cellsaver, een postoperatief drainsysteem of geen re-infusie van bloed.

Als secundaire uitkomstmaat werd de kosteneffectiviteit onderzocht. De auteurs stelden vast dat behandeling met epoëtine voor een kostentoename van € 785 per patiënt zorgde. Epoëtine kon 1 transfusie per 9 patiënten voorkomen, wat neerkomt op € 7300 per vermeden transfusie.

De conclusie is dan ook dat behandeling met epoëtine onacceptabel hoge kosten met zich meebrengt.

Conclusie Anno 2020 is zorg op maat gebruikelijk. In de zoektocht om het aantal transfusies te verminderen door middel van minimaal invasieve chirurgie, medicamenteus verminderen van perioperatief bloedverlies, cellsavertechnieken, een restrictief transfusiebeleid en medicamenteus verhogen van het preoperatief hemoglobinegehalte heeft naast ijzer, epoëtine zeker een plaats. Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie en/of een maligniteit zijn er aanwijzingen dat epoëtine een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, cardiovasculaire events en mortaliteit kan geven.

Epoëtine lijkt bij kortdurend gebruik een veilig middel te zijn in de perioperatieve setting, maar de voordelen van het middel moeten steeds afgewogen worden tegen de mogelijke bijwerkingen als hypertensie, trombo-embolische complicaties en een verhoogde kans op mortaliteit bij bepaalde patiëntengroepen; ook de financiële consequenties moeten worden afgewogen. Op de preopera-

tieve polikliniek moet een nauwkeurige inschatting worden gemaakt, waarbij gekeken wordt naar de oorzaak van de anemie, het type chirurgie, de mogelijkheid van de chirurg om bloedverlies te minimaliseren, de comorbiditeit van de patiënt en de mogelijkheid om zowel autologe als allogene bloedtransfusies toe te dienen.

Daarnaast moet epoëtine in een zo laag mogelijke dosering voorgeschreven worden en moet rekening worden gehouden met de hoge kosten.

Literatuur 1 Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study. Anesthesiol 2009; 110: 574-81.

2 Foley RN. Erythropoietin: physiology and molecular mechanisms. Heart Fail Rev 2008; 13: 405-14.

3 Marx JJM, Metz M de. Manipulatie van de hemoglobineconcentratie door EPO. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2006; 31: 21-27.

4 Jelkmann W. Physiology and pharmacology of erythropoietin. Transf Med Hemother 2013; 40: 302-9.

5 Palmer SC, Saglimbene V, Mavridis D, Salanti G, Craig JC, Tonelli M, Wiebe N, Strippoli GF. Erythropoiesis-stimulating agents for anaemia in adults with chronic kidney disease: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD010590.

6 Tonia T, Mettler A, Robert N, Schwarzer G, Seidenfeld J, Weingart O, Hyde C, Engert A, Bohlius J. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer (Review). Cochrane Database Syst Rev 2012; CD003407.

7 Pfeffer MA, et al. Trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. New Engl J Med 2009; 361: 2019-32.

8 Debeljak N, Solár P, Sytkowski A. Erythropoietin and cancer: the unintended consequences of anemia correction. Frontiers in Immunol 2014; 5: 1-14.

9 Muñoz M, et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017; 72: 233-47.

10 CBO-Richtlijn Bloedtransfusie. www.nvog.nl, geraadpleegd op 20 mei 2020.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.a-en-i.nl De auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.

A&I | september 2020 | nummer 3

31



NASCHOLINGSARTIKEL

SAMENVATTING Een te hoge bloeddruk is een probleem dat geregeld gezien wordt op de intensive care. In een aantal situaties is het van belang de bloeddruk acuut met parenterale medicatie te verlagen. In dit artikel worden de belangrijkste regelsystemen voor de bloeddruk samengevat en wordt aan de hand hiervan de farmacologie van de meest gebruikte orale en parenterale antihypertensiva besproken. De belangrijkste ziektebeelden waarbij acute bloeddrukverlaging vereist is, worden tot slot toegelicht.

Acute behandeling van verhoogde bloeddruk op intensive care Inleiding

Didier Collard, Bert-Jan van den Born D. Collard, arts-onderzoeker, afdeling Vasculaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam Dr. B.J.H. van den Born, internistvasculair geneeskundige, afdeling Vasculaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel: ken je de (patho)fysiologie van bloeddrukregulatie; weet je wat de farmacotherapeutische behandeling is van hypertensie; weet je welke ziektebeelden leiden tot verhoogde bloeddruk op de IC en wat de specifieke behandeling ervan is.

Op de intensive care is een te lage bloeddruk vaak een veel groter probleem dan een te hoge bloeddruk. Er is echter een aantal omstandigheden waarbij een te hoge bloeddruk acuut gevaar oplevert en deze onmiddellijk of in korte tijd met parenterale middelen verlaagd moet worden. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van twee casussen. Voor het acuut, maar gecontroleerd verlagen van de bloeddruk op de IC is een aantal snelwerkende middelen beschikbaar, die op verschillende bloeddruk­ regelsystemen aangrijpen. Kennis van deze regelsystemen helpt daarom bij het maken van een keuze voor de gewenste medicamenteuze therapie. Dit illustreren we aan de hand van een aantal belangrijke ziektebeelden waarbij er een acute indicatie is voor bloeddrukverlaging.

Casus 1 Een 50-jarige man presenteert zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) met sinds een week klachten van hoofdpijn, misselijkheid en braken; daarnaast is de visus sinds enkele dagen afgenomen. Patiënt is bekend met hypertensie, maar gebruikt hiervoor geen medicatie meer. Op de SEH wordt een bloeddruk gemeten van 250/150 mmHg met een pols van 103 slagen/min. Aanvullend onderzoek toont het beeld van een hypertensieve retinopathie, een acute nierinsuffici-

32

A&I | september 2020 | nummer 3

ëntie met een creatinine van 398 umol/L (eGFR 16 ml/

Casus 2

min/1,73 m2) en een trombotische microangiopathie met

Een 55-jarige man krijgt tijdens krachttraining plotseling

een milde trombocytopenie (trombocyten 127 × 109/L),

acute scheurende pijn tussen de schouderbladen en in de

licht verhoogd LDH en fragmentocyten in het bloedbeeld.

buik, en tevens acuut krachtverlies in het rechter been. Hij

Een ECG laat uitgesproken linkerventrikelhypertrofie zien.

is al jaren bekend met een matig gereguleerde hypertensie

Vanwege de acute orgaanschade (retinopathie, tromboti-

en een hypertensieve nierinsufficiëntie. Bij lichamelijk

sche microangiopathie) is er sprake van een hypertensief

onderzoek valt een links-rechtsverschil van 30 mmHg op,

spoedgeval en is onmiddellijke, gecontroleerde bloeddruk-

met een bloeddruk rechts van 154/55 en links van 122/66

verlaging geïndiceerd. Hiertoe wordt patiënt opgenomen

mmHg. Bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp wordt

op de intensive care en wordt gestart met labetalol intrave-

meteen een CT-angiografie verricht. Deze toont een type

neus. Vanwege onvoldoende bloeddrukverlaging na een

A-dissectie doorlopend tot in de a. iliaca rechts en met

cumulatieve dosis van in totaal 300 mg labetalol wordt

betrokkenheid van de truncus coeliacus en a. mesenterica

nicardipine toegevoegd, waarna de streefwaarde snel

superior. Er wordt gestart met nitroprusside en esmolol om

wordt behaald. Onder insluipen van orale medicatie (nifedi-

de systolische bloeddruk rechts tot onder de 120 mmHg en

pine OROS 2 dd 30 mg, labetalol 3 dd 400 mg en furose-

de hartslag tot 60 slagen/min te verlagen. Patiënt wordt

mide) wordt de intraveneuze medicatie afgebouwd. Na tien

met spoed geopereerd, waarbij een bentallprocedure

dagen kan patiënt uit het ziekenhuis worden ontslagen,

wordt verricht. Gedurende de daaropvolgende opname op

waarna de nierfunctie poliklinisch herstelt tot 50 ml/

de intensive care blijft patiënt hypertensief, waarvoor tijde-

min/1,73 m2. Er wordt geen andere onderliggende oorzaak

lijk met intraveneus labetalol wordt gestart. Hierna wordt

gevonden dan matige therapietrouw bij een langer

orale medicatie ingeslopen, bestaande uit captopril, nifedi-

bestaande hypertensie.

pine OROS, metoprolol en furosemide. De postoperatieve

Figuur 1 CT-angiografie van het abdomen behorende bij casus 2. Deze CT-angiografie werd verricht na het ontstaan van postoperatief rectaal bloedverlies. De linker figuur toont een transversale doorsnede ter hoogte van de origo van de a. mesenterica superior. Pijl 1 laat zien dat de dissectie doorgaat vanaf de aorta abdominalis tot in de a. mesenterica superior. Pijl 2 in de rechter figuur laat een trombus zien ter hoogte van een vertakking van de mesenterica superior. De dissectie doorlopend tot in de truncus coeliacus is hier niet afgebeeld.

A&I | september 2020 | nummer 3

33



NASCHOLINGSARTIKEL

periode wordt gecompliceerd door een episode van rectaal bloedverlies met bij coloscopie meerdere ischemische ulcera bij systolische bloeddrukwaarden tussen de 100 en 110 mmHg. Een nieuwe CT-angiografie toont een partieel trombus in de a. mesenterica superior (figuur 1). Er wordt besloten tijdelijk een hogere streefwaarde van circa 120 mmHg aan te houden en de antistolling te continueren.

Hierna verdwijnen de klachten. Patiënt wordt na drie weken ontslagen en poliklinisch verder vervolgd, met als doel de bloeddruk onder de 120 mmHg te houden.

Regelsystemen voor bloeddruk De bloeddruk in het lichaam is het gevolg van de verplaatsing van een gedeelte van het bloedvolume (het slagvolume) tegen een bepaalde vaatweerstand.

De vaatweerstand wordt, volgens de wet van Poiseuille, bepaald door: bloedviscositeit, lengte van de bloedvaten; diameter van de bloedvaten.1 De lengte van bloedvaten is niet te moduleren. Kleine aanpassingen in de diameter van de bloedvaten hebben echter enorme effecten op de weerstand (de weerstand is omgekeerd evenredig met de 4e macht van de straal).

Door contractie of relaxatie van deze kleine arteriolen kan de bloeddruk daarom in zeer korte tijd worden veranderd.

De bloedviscositeit wordt onder normale omstandigheden vooral bepaald door de rode-bloedcelfractie. In het geval van bijvoorbeeld bloedarmoede neemt de viscositeit, en daarmee de weerstand, af en is er een compensatoire baroreflex-gemedieerde stijging van het hart­ minuutvolume.

Een adequate bloeddruk, die aangepast kan worden aan verschillende situaties (rust, inspanning, ziekte), is belangrijk voor alle processen in het lichaam. Er zijn daarom meerdere regelsystemen, die aangrijpen op de volumeregulatie en de vaatweerstand om de bloeddruk onder alle omstandigheden zo goed mogelijk te regelen.2

Baroreceptoren voor kortetermijnregulatie van bloeddruk De arteriële baroreflex is het belangrijkste regelsysteem voor de kortetermijnregulatie van bloeddruk. Dit regelsysteem werkt snel (binnen 10 seconden) om acute veranderingen in bloeddruk te kunnen opvangen.

Hogedrukreceptoren in de sinus caroticus meten continu de bloeddruk in de carotiden. Een acute verlaging van de bloeddruk, bijvoorbeeld na het veranderen van een liggende naar een staande positie, leidt tot een verlaging

34

A&I | september 2020 | nummer 3

van het aantal impulsen uit de baroreceptoren. Via de medulla oblongata leidt dit tot een verhoging van de sympathicusactivititeit en een verlaging van de parasympathicusactiviteit. Dit zorgt voor contractie van de arteriolen en verhoging van de bloeddruk.

Daarnaast gaat, vooral door een verlaging van de parasympathische activiteit, de hartfrequentie omhoog en neemt, door een toename in de activiteit van de sympathicus, de myocardiale contractiliteit toe, wat het hartminuutvolume verhoogt. Vice versa kan op dezelfde manier de bloeddruk worden verlaagd.3

Renine-angiotensinesysteem voor regulatie van bloeddruk De langetermijnregulatie van de bloeddruk vindt plaats via het renine-angiotensinesysteem, met als belangrijkste sensor het juxtaglomerulaire apparaat in de nefronen. Rekreceptoren meten hier de perfusie van de afferente arteriole en geven daarmee een indicatie van de volumestatus. Verlaging van de druk leidt tot afgifte van renine, die via verschillende stappen zorgt voor water- en zoutretentie en bloeddrukverhoging. Renine zorgt voor de omzetting van angiotensinogeen in angiotensine I, die door middel van het angiotensine-converterend enzym (ACE) wordt omgezet in angiotensine II. Angiotensine II heeft een direct vasoconstrictief effect op de systemische arteriolen. Dit leidt tot een bloeddrukverhoging; zorgt voor afferente vasoconstrictie in de nieren met als gevolg een vermindering van de water- en zoutexcretie; is de belangrijkste stimulus voor de afgifte van aldosteron in de bijnieren, wat zorgt voor een toename van water- en zoutretentie in het distale nefron.

Dit alles leidt tot zowel een verhoogd intravasculair volume als verhoging van de perifere weerstand, wat weer leidt tot een verhoging van de bloeddruk.4,5 Interactie in fysiologische en pathofysiologische situaties Beide regelsystemen voor de bloeddruk zijn op verschillende manieren met elkaar verbonden. Allereerst bevinden er zich angiotensine II-receptoren in de hersenen, die het sympathische zenuwstelsel en de afgifte van vasopressine (ADH) stimuleren. Anderzijds zorgt het sympathische zenuwstelsel via synapsen die doorlopen tot in het juxtaglomerulaire apparaat voor sympathicus-gemedieerde reninesecretie.

Lagedrukbaroreceptoren, die zich in de atria, pulmonale arteriën en grote venen bevinden, dragen tot slot bij aan de volumeregulatie via de afgifte van atrium-natriuretisch peptide (ANP).

centraal werkende antihypertensiva medulla: sympathicus en parasympathicus activiteit

sympathicus-gemedieerde renineafgifte & AT II-stimulatie baroreceptoren

+ angiotensinogeen

bètablokkade juxtoglomerulaire apparaat: renineafgifte

ACE-remmers

dorstcentrum

AT I

+ACE ADH angiotensine II

ARB

baroreceptoren

bijnieren aldosteron

lagedruk- ANP receptoren vasodilatoren & alfablokkade bètablokkade

hartfrequentie; contractiekracht

diuretica water- en zoutretentie

vaatweerstand

bloeddruk = vaatweerstand × cardiac output

Figuur 2 Schematisch overzicht regulatie en farmacotherapie van bloeddruk.

Aan de linkerkant staat het systeem van de baroreflex voor de kortetermijnregulatie van de bloeddruk, aan de rechterkant het renine-angiotensinesysteem. De blauwe pijlen geven de interactie tussen beide systemen aan, de zwarte pijlen de verbindingen tussen de sensoren en effectoren, de groene pijlen de effectoren die leiden tot bloeddrukverandering. De rode kaders geven de verschillende farmacologische aangrijpingspunten aan.

ACE: angiotensine-converterend enzym; AT I: angiotensine I; AT II: angiotensine II; ADH: antidiuretisch hormoon; ANP: atrium-natriuretisch peptide; ARB: angiotensinereceptorblokkers die de type 1 AT II-receptor inhiberen.

De verbindingen tussen kort- en langwerkende regulatie van bloeddruk en de regulatie van de volumestatus en de vaattonus zorgen dat het systeem beter in staat is ons te beschermen tegen een lage bloeddruk. Andersom kan activatie van een van deze systemen ervoor zorgen dat ook andere regelsystemen geactiveerd worden, waardoor het lastig kan zijn de bloeddruk te verlagen.6-8 Zo wordt bijvoorbeeld bij activatie van het renine-angiotensinesysteem in het geval van een kritieke nierarteriestenose, ook de afgifte van aldosteron en ADH gestimuleerd.

Voor het bereiken van acute bloeddrukverlaging volstaat het doorgaans om alleen de perifere weerstand te verlagen. Voor de langere termijn is het echter vaak noodzakelijk om naast vasodilatatie te zorgen voor vermindering van het intravasculair volume, door

middelen te geven die de diurese stimuleren (d.w.z. lisdiuretica) of de antidiurese remmen (d.w.z. ACE-remmers).

Voor de chronische behandeling van hypertensie geldt, dat verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat een combinatie van twee medicijnen in halve dosering effectiever is dan een hoge dosis van een enkel antihypertensivum.9

Farmacotherapie van hypertensie Figuur 2 geeft een schematisch overzicht van de verschillende systemen voor bloeddrukregulatie en de farmacotherapeutische behandeling. Van de verschillende categorieën zijn er medicijnen met een kortwerkende duur,

A&I | september 2020 | nummer 3

35



NASCHOLINGSARTIKEL

die intraveneus of oraal kunnen worden toegediend, en is er langwerkende orale medicatie. Bij de acute behandeling van hypertensie in de kliniek zal in het algemeen begonnen worden met kortwerkende medicatie, die daarna langzaam overgezet kan worden naar langwerkende medicatie.10-12

Medicatie die aangrijpt op het renineangiotensinesysteem ACE-remmers remmen de werking van ACE, waardoor angiotensine I niet naar het actieve angiotensine II wordt omgezet. Omdat ACE ook noodzakelijk is voor de afbraak van bradykinine, kan dit zorgen voor een verhoogde concentratie van bradykinine met prikkelhoest (circa 10%, relatieve contra-indicatie) of angio-oedeem (1 : 200, absolute contra-indicatie) als gevolg. De belangrijkste toegepaste ACE-remmer op de intensive care is captopril, vanwege de snelle werking en de korte halfwaardetijd.

Daarnaast zijn er angiotensinereceptorblokkers (ARB's), die de type 1 angiotensine II-receptor selectief inhiberen en daardoor niet de bradykinine-gemedieerde bijwerkingen hebben. Er zijn ook directe renineblokkers, die de omzetting van angiotensinogeen tot angiotensine I door renine remmen. Van de twee laatstgenoemde middelen zijn er echter geen kortwerkende varianten. Daardoor zijn deze middelen minder geschikt voor de acute behandeling van hypertensie.

Behalve bloeddrukverlaging in de systemische arteriolen zorgt remming van angiotensine II voor efferente renale vasodilatatie. Dit kan leiden tot een meestal gunstige verlaging van de glomerulaire druk. In combinatie met andere medicijnen, zoals NSAID’s, of een verminderde pre-load kan dit echter ook leiden tot een acute nierinsufficiëntie. Daarnaast kan een combinatie van bloeddrukverlaging en een vermindering van de aldosteronproductie leiden tot een hyperkaliëmie.13,14 Directe vasodilatoren Calciumantagonisten blokkeren de influx van calciumionen in de gladde spiercellen en remmen daarmee de contractiekracht.

Dihydropyridine-calciumantagonisten, zoals de parenterale middelen nicardipine en clevidipine, remmen voornamelijk de calciumkanalen in de weerstandsvaten en worden daarom vooral voor de behandeling van hypertensie gebruikt. Hoewel de werking van nicardipine na intraveneuze toediening snel optreedt (na 5-15 min.), is het nadeel van nicardipine de relatief lange werkingsduur van 30-40 minuten en de kostprijs. Het nieuwere clevidipine heeft een kortere werkingsduur van 5-15 minuten, maar is pas sinds kort beschikbaar en nog relatief duur. Voor oraal gebruik is nifedipine de snelst en

36

A&I | september 2020 | nummer 3

kortwerkende calciumantagonist. Deze bestaan in verschillende varianten: Nifedipine retard 20 mg geeft een voorspelbare bloeddrukverlaging van ongeveer 30% van de mean arterial pressure (MAP). Het effect treedt echter pas op na twee tot drie uur. Dat maakt het tot het middel van keuze bij acute ernstige hypertensie zonder orgaanschade.

De nifedipine OROS-tabletten (oral osmotic delivery system) of retard tabletten met gereguleerde afgifte hebben een trage werking en langere halfwaardetijd; en zijn daarom niet geschikt voor de acute situatie.

Nifedipine capsules, zonder gereguleerde afgifte, zijn in verschillende studies geassocieerd met snelle oncontroleerbare bloeddrukdalingen en worden afgeraden.

Indien een snellere bloeddrukdaling gewenst is, kan deze beter met intraveneuze medicatie worden bereikt. In de chronische situatie worden vaak langwerkende orale alternatieven, zoals amlodipine of lercanidipine, gebruikt.

De non-dihydropyiridine-calciumantagonisten zorgen voornamelijk voor blokkade van calciuminflux in hartspiervezels, de sinus- en de AV-knoop. Ze worden vooral ingezet bij coronairspasmen en tachyaritmieën.

Daarnaast zijn er verschillende soorten nitraten die in de vaatwand van glad spierweefsel worden omgezet tot stikstofmonoxide en hiermee voor directe coronaire, arteriolen en veneuze vasodilatatie zorgen.

Het snelst (binnen enkele seconden, halfwaardetijd enkele minuten) en krachtigst werkende middel is nitroprusside. Het bevat echter cyanide, dat na langdurig hoge doses kan leiden tot een cyanide-intoxicatie.

Nitroglycerine kan naast sublinguaal ook intraveneus worden toegepast, maar hiervan is een hogere dosis nodig voor effectieve arteriële vasodilatatie.14-16

Diuretica Diuretica leiden tot bloeddrukverlaging door: verlaging van het intravasculaire volume; en deels via vasodilatatie.

Ze worden onderscheiden door de locatie in het nefron waar ze primair aangrijpen.

De lisdiuretica grijpen aan in de lis van Henle en hebben het grootste diuretisch effect. Bij het gebruik voor bloeddrukverlaging is de werkingsduur van belang en het bereiken van een voldoende hoge piekconcentratie bij verminderde nierfunctie. Daarom dient furosemide continu te worden gegeven, in een retard preparaat of meerdere malen per dag.

Thiazidediuretica grijpen aan in de distale tubulus en hebben een langere werkingsduur. Ze bereiken de distale tubulus via glomerulaire filtratie en werken daarom minder goed bij een verminderde nierfunctie. Vanwege

hun lange werkingsduur en tijd tot werking worden ze vrijwel uitsluitend ingezet voor de chronische behandeling van hypertensie.

Zowel lis- als thiazidediuretica kunnen leiden tot hypokaliëmie vanwege compensatoire activatie van het renineangiotensinesysteem en verhoging van de distale flow.

Verder zijn er kaliumsparende diuretica, die aangrijpen in het verzamelsysteem. Ze hebben vooral een indicatie bij: hartfalen; primair hyperaldosteronisme; (iatrogene) hypokaliëmie; therapieresistente hypertensie (als extra middel).17

Alfa- en bètablokkers Alfa- en bètablokkers zijn competitieve antagonisten van de alfa- en bèta-adrenoreceptoren en verschillen in hun selectiviteit en werkingsduur.

Inhibitie van de alfa-1-receptor zorgt voor een verlaging van de vaatweerstand door verminderde perifere vasoconstrictie.

Remming van de bèta-1-receptor zorgt voor verlaging van de bloeddruk door het verminderen van de hartfrequentie en cardiale contractiekracht, met een verminderde cardiac output als gevolg. Daarnaast zorgen bètablokkers voor remming van het renine-angiotensinealdosteronsysteem (RAAS), door remming van de sympathicus-gemedieerde renineafgifte.

Voor parenterale toediening zijn er: selectieve alfablokkers urapidil en fentolamine; gecombineerde alfa- en bètablokker labetalol; bètablokkers esmolol en metoprolol.

Alfablokkers en gecombineerde alfa- en bètablokkers kunnen worden ingezet voor de acute en chronische behandeling van hypertensie.

Labetalol heeft zowel intraveneus (5 minuten) als oraal snel (begin na 15-30 minuten, maximaal na 2-4 uur) effect en is door het gecombineerde alfa- en bètablokkerende effect zeer effectief als bloeddrukverlager. Het nadeel is de relatief lange werkingsduur van drie tot zes uur, wat het middel lastiger te titreren maakt. Indien een patiënt hypotensief wordt na een bolus labetalol, kan dit daarom het beste met extra vulling worden opgevangen.

Esmolol is een selectieve bètablokker met een snelle werking (1-2 min) en korte werkingsduur (10-30 min.).

Dit maakt het, gecombineerd met een directe vaatverwijder het middel van eerste keuze bij een aortadissectie om de hartfrequentie en druk-tijdverhouding (dp/dt) te verlagen.

Selectieve bètablokkers worden, omdat ze minder effectief zijn voor de behandeling van hypertensie, meestal alleen gebruikt als daar tevens een andere indicatie voor is, zoals hartritmestoornissen of myocardischemie.14,18

Centraal werkende antihypertensiva Centraal werkende antihypertensiva zorgen voor remming van de sympathicusactiviteit door stimulatie van centrale alfa-2- en imidazolinereceptoren in de hersenstam. Voor parenterale toediening zijn er: Clonidine kan ook intraveneus gegeven worden en heeft behalve een bloeddrukverlagende een sederende en pijnstillende werking. Dit middel wordt daarom tevens voor deze indicaties op de intensive care gebruikt. Omdat clonidine ook tot rebound hypertensie kan leiden, dient het na langdurige toepassing weer voorzichtig te worden afgebouwd.

Urapidil heeft naast het perifere effect op de alpha-1receptor, ook een centraal bloeddrukverlagend effect via 5-HT. Moxonidine en methyldopa zijn orale centraal werkende antihypertensiva, die gebruikt worden als extra middel bij therapieresistente hypertensie.

Methyldopa wordt gebruikt als middel van eerste keuze bij zwangerschapshypertensie.19,20

Ziektebeelden op de intensive care Bij een sterke, acute verhoging van de bloeddruk (meestal > 120-130 mmHg diastolisch en > 200-220 systolisch mmHg) wordt op basis van de aanwezigheid van orgaanschade onderscheid gemaakt tussen: een hypertensief spoedgeval, waarbij snelle en gecontroleerde bloeddrukverlaging door middel van parenterale medicatie is geïndiceerd; ernstige hypertensie zonder orgaanschade (voorheen ook wel hypertensieve urgentie genoemd).

Indien er sprake is van een hypertensief spoedgeval, wordt geadviseerd een patiënt op een bewaakte afdeling op te nemen voor gecontroleerde bloeddrukverlaging onder continue invasieve monitoring.

Zoals hierna beschreven wordt, zijn van een eventueel onderliggende oorzaak afhankelijk: streefwaarde van de bloeddruk; snelheid van het verlagen van de bloeddruk; keuze van de gebruikte (parenterale) middelen.

Een volledig overzicht van de verschillende bloeddrukstreefwaarden en middelen is te vinden in ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies en de Nederlandse richtlijn Hypertensieve crisis, die eind 2020 zal verschijnen.12,14,21

Hypertensief spoedgeval met retinopathie en/of hypertensieve encefalopathie Bij een hypertensief spoedgeval met acute schade aan de microcirculatie (retinopathie, trombotische microangio-

A&I | september 2020 | nummer 3

37



NASCHOLINGSARTIKEL

pathie) is het van het belang de gemiddelde arteriële bloeddruk met ongeveer 20-25% te verlagen. Een verdere verlaging kan leiden tot cerebrale hypoperfusie als gevolg van een verstoorde autoregulatie. Indien er sprake is van hypertensieve encefalopathie, dient dit onmiddellijk te gebeuren; anders kan dit binnen enkele uren plaatsvinden.

Hiervoor is labetalol in de Nederlandse richtlijn het middel van eerste keuze, omdat dit minder risico geeft op ongecontroleerde bloeddrukdalingen en de cerebrale perfusie het best behoudt. Alternatieven zijn nitroprusside of nicardipine.12,22

Hypertensie bij aortadissectie Bij een aortadissectie dient onmiddellijk de systolische bloeddruk tot < 100-110 mmHg en de hartslag tot 60/min te worden verlaagd. Vanwege het lage bloeddruktarget zijn middelen met een korte halfwaardetijd en snelle werking eerste keuze, zodat de medicatie goed te titreren is. Verder is het belangrijk dat de hartfrequentie niet te snel toeneemt; zodat de druk-tijdverhouding niet te hoog wordt.

Derhalve wordt een combinatie van nitroprusside en esmolol geadviseerd. Alternatieven zijn clevidipine en metoprolol. Indien de dissectie stabiliseert en er voor conservatieve behandeling wordt gekozen, kan de medicatie na de acute stabilisatie langzaam door orale medicatie worden vervangen.23 Hypertensie bij acuut coronairlijden of hartfalen Bij een acuut coronair syndroom is het van belang de systolische bloeddruk direct tot < 140 mmHg te verlagen.

Hiervoor zijn nitroglycerine en labetalol de middelen van eerste keuze. Door het verlagen van de bloeddruk wordt de afterload gereduceerd. Indien alleen nitroglycerine wordt gebruikt, is het belangrijk additionele bètablokkade te overwegen om de tachycardie tegen te gaan en hiermee de diastolische perfusie te verbeteren.

Nitroprusside is geassocieerd met het ontstaan van meer myocardiale schade. Bij acuut hypertensief hartfalen kan daarentegen zowel nitroglycerine als nitroprusside worden gebruikt.12,24 Hypertensie bij een herseninfarct of bloeding Bij een hypertensie bij een herseninfarct of hersenbloeding is het van belang de bloeddruk voorzichtiger te verlagen: een te hoge bloeddruk zou kunnen leiden tot verdere progressie van de bloeding of hemorragische transformatie bij een infarct; een te lage bloeddruk kan leiden tot verdere ischemische schade bij een gestoorde cerebrale autoregulatie.

38

A&I | september 2020 | nummer 3

Middelen van eerste keuze zijn hier labetalol en nicardipine. Bij een acute hersenbloeding die minder dan zes uur geleden is ontstaan en waarbij de systolische bloeddruk > 150 mmHg is, wordt in de Nederlandse richtlijn geadviseerd binnen één uur de systolische bloeddruk naar < 140 mmHg te verlagen. Indien de bloeding langer dan zes uur geleden is ontstaan, kan dit in enkele uren.

Bij een acuut herseninfarct waarbij er een indicatie is voor trombolyse, dient de bloeddruk tot < 185/110 mmHg te worden verlaagd; het middel van eerste keuze hierbij is labetalol.25 Indien er geen trombolyse is verricht, dient bij een bloeddruk boven de > 220/120 mmHg de gemiddelde arteriële bloeddruk met 15% te worden verlaagd.

Hypertensie bij endogeen of exogeen catecholamine-exces Een catecholamine-exces kan ontstaan ten gevolge van: een feochromocytoom; onttrekking van bijvoorbeeld clonidine; of door een intoxicatie.

Indien dit leidt tot een hypertensief spoedgeval, is het van belang nooit alleen bètablokkade te geven. Dit kan namelijk leiden tot toename van de bloeddruk door voortgaande stimulatie van de alfareceptoren zonder stimulatie van de vasodilatoire bètareceptoren.

Het middel van eerste keus bij een exogeen catecholamine-exces is de competitieve alfablokker fentolamine.

Bij een cocaïne- of amfetamine-intoxicatie zijn benzodiazepines het middel van eerste keuze. Bij onvoldoende effect kan ook hier een alfablokker worden gegeven en bij coronair ischemie nitroglycerine en aspirine. Voor hartfrequentieverlaging wordt een niet-dihydropyridinecalciumantagonist geadviseerd, zoals verapamil.26,27 (Pre-)eclampsie Bij ernstige pre-eclampsie of eclampsie wordt geadviseerd de bloeddruk < 160/110 mmHg te verlagen om hypertensieve complicaties te voorkomen.

Het bloeddrukverlagend geneesmiddel van eerste keuze is methyldopa, indien nodig in combinatie met labetalol en nifedipine retard. Indien intraveneuze bloeddrukverlaging noodzakelijk is bij een hypertensief spoedgeval in de zwangerschap, is labetalol het middel van eerst keuze. Vanwege het risico op foetale bradycardie wordt een maximale dosis van 800 mg per 24 uur geadviseerd. Indien dit niet een afdoende effect geeft, kan nicardipine worden toegevoegd. Tevens dient magnesiumsulfaat te worden geven als profylaxe van eclamptische insulten. Na de initiële stabilisatie dient bij ernstige (pre-)eclampsie de bevalling te worden nagestreefd.12,20

Postoperatieve hypertensie Postoperatieve hypertensie kan het gevolg zijn van: sympathische stimulatie (door pijn, ischemie, staken van eerdere medicatie); vulling; of vasoconstrictieve medicatie.

Soms is strikte bloeddrukregulatie van belang in verband met het bloedingsrisico. Na een coronary-artery bypass grafting (CABG) kunnen hiervoor bijvoorbeeld nicardipine, urapidil, nitroglycerine, nitroprusside en bij goede linkerventrikelfunctie labetalol worden gebruikt.

Daarnaast kunnen kortwerkende ACE-remmers, zoals captopril, gebruikt worden om de afterload te verlagen.

Deze geven een verbeterde overleving na een acuut myocardinfarct en bij acuut hartfalen. Er zijn echter geen gerandomiseerde uitkomststudies die het effect van ACE-remmers direct postoperatief hebben onderzocht.28 De keuze is mede afhankelijk van het type operatie en de gewenste hemodynamische effecten. Nicardipine lijkt ten opzichte van nitroprusside en nitroglycerine beter ter preventie van myocardischemie en om het slagvolume in stand te houden.

Na craniotomie zijn labetalol en nicardipine hier de middelen van eerste keuze. Nitroprusside en urapidil kunnen de intracraniële druk verhogen en zijn daarom minder geschikt.14

Literatuur 8 Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology. 2nd Ed. Elsevier; 2012.

9 The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

10 Born BJH van den, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Hear J – Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46. doi:10.1093/ ehjcvp/pvy032.

14 Nederlandse Internisten Vereeniging. Richtlijn Hypertensieve Crisis. Utrecht: NIV; 2010.

15 Federatie Medisch Specialisten. Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. https:// richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hypertensieve_ aandoeningen_in_de_zwangerschap/hypertensieve_ aandoeningen_-_startpagina.html. 2011.

16 Federatie Medisch Specialisten. Herseninfarct en hersenbloeding (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ herseninfarct_en_hersenbloeding/startpagina_ herseninfarct_-bloeding.html).

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.a-en-i.nl.

De auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.

A&I | september 2020 | nummer 3

39



CASUÏSTIEK

SAMENVATTING Een perioperatief myocardinfarct (PMI) is een ernstige, maar vaak onontdekte complicatie na niet-cardiale chirurgie. Dit komt omdat de presentatie van PMI anders is dan die van een klassiek acuut coronair syndroom. Vaak blijft PMI onopgemerkt bij niet-symptomatische patiënten en komt het alleen naar voren bij troponinebepalingen. In deze casus gaan we in op het postoperatieve myocardinfarct met ST-elevatie. Omdat de uitkomst met het verstrijken van de tijd slechter wordt, is het belangrijk om zo snel mogelijk de diagnose te stellen en zo mogelijk te handelen. Momenteel geschiedt diagnostiek aan de hand van klinische verschijnselen, ECG, troponinebepaling en echocardiografie. Maar het is niet bij alle ingrepen en comorbiditeit mogelijk om therapeutische doseringen anticoagulantia en antitrombotica te geven. Op deze momenten is het van belang dat er in multidisciplinair overleg snel een beslissing wordt genomen.

Acuut coronair syndroom na electieve laparoscopische cholecystectomie Eef van Duin W.J.L.E. van Duin, anesthesioloog-pijnspecialist, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: weet u welke aanwijzingen perioperatief op een myocardinfarct kunnen duiden; kent u de rol van echocardiografie in de perioperatieve setting bij verdenking op acuut coronair syndroom; beseft u dat de behandeling bij een postoperatief myocardinfarct een multidisciplinaire aangelegenheid is.

Wel of geen cardiologische interventie met bloedingsrisico?

Casus Een 78-jarige vrouw meldde zich in ons ziekenhuis voor een laparoscopische cholecystectomie bij een porseleinen galblaas met concrementen, cholestaseparameters en pijn in de rechter bovenbuik. Haar voorgeschiedenis vermeldde verder hypertensie, diabetes mellitus type 2, fors overgewicht en een uterusextirpatie. Onder bètablokkade en een calciumantagonist was er nog steeds sprake van een verhoogde systolische bloeddruk. Voor de diabetes gebruikte ze insuline. Ze had geen allergieën en bij eerdere operaties was de narcose zonder problemen verlopen. Er waren geen cardiale en pulmonale klachten, ze liep regelmatig rondjes en had een METS van 6.

Het preoperatief gemaakte ECG (figuur 1) liet een sinusritme zien van 75 slagen per minuut, een linkerasdeviatie en afwijkende R-topprogressie precordiaal en in de onderwand. Het lab

40

A&I | september 2020 | nummer 3

Figuur 1 ECG preoperatief. ten tijde van de preoperatieve screening toonde een Hb van 7,9 mmol/l, niet-afwijkende elektrolyten, een glucose van 12,3 mmol/l en een gestoorde nierfunctie (eGFR 45 ml/min.).

Inleiding Een perioperatief myocardinfarct (PMI) is een ernstige, maar vaak niet ontdekte complicatie na niet-cardiale chirurgie.1,2 Een postoperatief myocardinfarct lijkt vaker te ontstaan door ‘supply-demand mismatch’, terwijl een spontaan myocardinfarct vaker lijkt te ontstaan door coronaire plaquerupturen.1 Postoperatieve myocardschade is in de meeste gevallen asymptomatisch en wordt gekenmerkt door verhoogde troponinewaarden, maar kan zich ook uiten met bijvoorbeeld ECG-afwijkingen als ST-elevatie. Niet alle myocardschade hoeft en kan behandeld worden. In dit artikel richten we ons op PMI met infarcering, een complicatie die wel behandeling nodig heeft.

Een kwart van de postoperatieve sterfte wordt veroorzaakt door postoperatieve myocardiale infarcering.2 Deze

sterfte is hoger dan de sterfte door massale bloeding en sepsis. Van de postoperatieve myocardischemie ontstaat meer dan 90% in de eerste twee postoperatieve dagen.

Doorgaans wordt een acuut coronair syndroom gekenmerkt door klinische verschijnselen zoals pijn op de borst, klinische symptomen als dyspneu, misselijkheid en/of braken, moeheid, palpitaties en syncope. Afname van pijn op de borst na nitroglycerinetoediening is niet pathognomonisch voor een STEMI. Bij aanvullend onderzoek kunnen de volgende afwijkingen bestaan: 12-kanaals ECG-veranderingen, wand­ bewegingsstoornissen bij een echo van het hart en eventuele verhoogde hartenzymen. De postoperatieve klinische presentatie kan anders zijn door de narcose en pijnstilling die al gegeven is. Ter illustratie: slechts 6% van de patiënten met postoperatieve cardiale schade, met een verhoogd troponine heeft klachten van pijn op de borst.1 De etiologie van postoperatieve myocardschade is niet altijd duidelijk en er kunnen meerdere oorzaken zijn.3 Er moet dus onderzoek naar de oorzaak van de ischemie plaatsvinden en de bevindingen kunnen invloed hebben op het vervolgbeleid.

A&I | september 2020 | nummer 3

41



CASUÏSTIEK

Er zijn diverse modellen in gebruik die de kans voorspellen dat er postoperatief cardiale events zullen plaatsvinden.3 Een cholecystectomie heeft een geschat risico van 1-5% op cardiovasculaire sterfte en myocardinfarct binnen 30 dagen postoperatief.2

lag, is geconverteerd van een laparoscopie naar laparotomie. Met uiteindelijk 300 ml bloedverlies lukte het om de galblaas zonder gallekkage te verwijderen. Na hemostase werd een drain achtergelaten en werd de buik gesloten. Bij schommelende bloeddrukken en ter preventie van hypotensie werd gedurende de ingreep een progressieve

Preoperatieve screening en de Europese richtlijn (ESC/ESA) Deze ingreep had bij deze patiënt preoperatief een geschat risico van 6-10% (afhankelijk van het model dat gebruikt wordt) op postoperatieve sterfte of myocardinfarct. Volgens de richtlijn ‘2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery’, opgesteld door de European Society of Cardiology en European Society of Anaesthesiology,4 zou deze ingreep zonder medicatieaanpassingen of verder onderzoek kunnen plaatsvinden.

hoeveelheid noradrenaline intraveneus tot 0,08 g/kg/min. gegeven. Postoperatief bleef patiënte hypotensief, zonder (tachy-)aritmie, en onder de werkdiagnose vullingsbehoefte bij het bloedverlies en weinig vochttoediening. Hierom werd noradrenaline tot 0,13 g/kg/min. toegediend. Patiënte werd met adequate bloeddruk naar de verkoever gebracht.

Bij aankomst op de verkoever troffen wij een grauwe ­patiënte die nauwelijks op aanspreken reageerde. Er was sprake van desaturatie en systolen (niet-invasief gemeten) tussen de 60 en 70 mmHg. Er werd een arterielijn ingebracht. De bloeddruk reageerde kort op bolussen

Vervolg casus: complicaties

fenylefrine en efedrine. Op de monitor waren nu ook

De inleiding en start van de operatie verliepen zonder

ST-segmentafwijkingen zichtbaar. Er werd een ECG

problemen. Onderhoud van anesthesie gebeurde met

gemaakt (figuur 2); hierop waren afwijkingen passend bij

propofol en sufentanil. Omdat geen goed overzicht kon

een onderwandinfarct zichtbaar, er werden troponines

worden verkregen vanwege verklevingen, het overgewicht

afgenomen en de cardioloog en chirurg werden met spoed

van patiënte en de galblaas die ingetrokken in het leverbed

naar patiënte geroepen. Bij haar zeer matige conditie werd

Figuur 2 ECG postoperatief.

42

A&I | september 2020 | nummer 3

patiënte opnieuw geïntubeerd en gesedeerd. De transtho-

het Hb was stabiel. Een arteriële bloedgasbepaling toonde

racale echo van het hart die de cardioloog maakte werd als

een progressieve lactaatacidose zien. De troponines, direct

volgt geïnterpreteerd: ‘Redelijke tot goede functie van de

postoperatief nog niet verhoogd, waren nu ook verhoogd.

ventrikels. Er is sprake van hypokinesie van de onderwand.

Een herhaalde transthoracale echo cor liet een afname van

Daarnaast wordt geen kleplijden en geen pericardeffusie

de ventrikelfunctie links en rechts zien.

gezien.’ Er leek op dat moment dus sprake te zijn van een

De werkdiagnose op dat moment was: cardiogene shock

acuut infarct waar de onderwand bij betrokken was.

o.b.v. acuut infarct. Een obstructieve shock wordt niet waarschijnlijk geacht: op de TTE was geen verwijde rech-

Behandeling van het acuut coronair syndroom

terventrikel te zien en de v. cava was slank.

Toch een interventie Vanwege het progressief verslechtende beeld (klinisch,

De richtlijn ‘Management van acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie’ schrijft voor dat bij de klinische verdenking van myocardinfarct met ST-elevatie zo snel mogelijk reperfusie dient plaats te vinden.5 Dat begint allereerst met het stellen van de diagnose. Daarnaast is het van groot belang dat eventuele pijn, angst en dyspneu herkend en behandeld worden. Deze symptomen zijn geassocieerd met sympathische activiteit, die weer tot vasoconstrictie en verhoogde inspanning van het myocard leidt. Voor pijn wordt aanbevolen om intraveneuze opioïden te titreren en bij angst kan worden overwogen om bijvoorbeeld een benzodiazepine toe te dienen.

maar ook chemisch en echografisch) werd toch besloten om een diagnostisch coronairangiogram (CAG) te doen en een intra-aortale ballonpomp (IABP) in te brengen. De redenering was dat een coronairangiogram en IABP mogelijk waren zonder hepariniseren en onder enkelvoudige plaatjesaggregatieremming, waardoor het bloedingsrisico beperkt zou blijven. Met een IABP zouden mogelijk de coronaire perfusie en de cardiale output verbeteren, al kan men discussiëren over de evidence.5 Een ballondilatatie en percutane coronaire interventie (PCI) werden overwogen, maar waren niet mogelijk zonder het toedienen van heparine en DAPT. Omdat er wel enkelvoudige plaatjesaggregatieremming noodzakelijk was werd een dosis Aspégic

Vervolg casus: besluitvorming

500 mg intraveneus toegediend. Vrij kort hierna en vlak

De diagnose acuut infarct werd gesteld. Het was nog niet

voor het transport naar de angiokamer namen hypotensie

duidelijk wat de onderliggende oorzaak was. Volgens de

en tachycardie toe, maar er was ook ineens een forse drain-

richtlijnen van de ESC is het geïndiceerd een coronairan-

productie van bloed met een dalend Hb. Dit kon passen bij

giogram (CAG) te verrichten en zo mogelijk een vervolgin-

een bloeding in het leverbed, mede bij de zojuist gegeven

terventie te doen om eventuele revascularisatie te bewerk-

Aspégic. Besloten werd om eerst de bloeding te contro-

stelligen. Daartoe dient gestart te worden met dubbele

leren en te stelpen alvorens de IABP te plaatsen.

plaatjesaggregatieremming en tijdens de interventie dient

Op de OK werd een relaparotomie verricht; hierbij werd

gehepariniseerd te worden. Omdat echter de patiënt net

veel stolsel en vers bloed gezien, diffuus in het galblaasbed.

geopereerd was bestond het risico op een bloeding vanuit

Dit werd weggezogen, de buik werd gespoeld en gepackt

het leverbed. Het gevolg zou kunnen zijn dat de situatie

met grote buikgazen. Hierop stabiliseerde patiënte, maar

oncontroleerbaar zou kunnen worden of dat intra-abdomi-

ze bleef hemodynamisch zeer matig. Nadat de buik

nale packing nodig zou zijn. In multidisciplinair overleg

gesloten was werd ze alsnog getransporteerd naar de

werd besloten tot observatie op de verkoever en voor-

angiokamer. Bij het maken van het CAG bleek er sprake van

alsnog geen interventie met als overweging dat een kathe-

ernstig drievatslijden. De IABP werd geplaatst. De hemo­

terisatie een hoge kans op een levensbedreigende bloeding

dynamiek verbeterde en patiënte werd overgeplaatst naar

zou kunnen geven door heparinisatie en dubbele plaatjes-

de intensive care.

5

aggregatieremming. Daarnaast zou een eventuele bloeding niet medicamenteus te couperen zijn zonder dat misschien een in-stenttrombose zou kunnen optreden.

Acuut coronair syndroom in de postoperatieve fase

Klinisch beloop In de loop van de avond ontwikkelde patiënte een sinustachycardie en progressieve hypotensie. Er werd een centrale lijn geplaatst en ze kreeg in toenemende mate noradrenaline toegediend, evenals extra vulling met gebalanceerde kristalloïden. De geplaatste drain produceerde weinig en

Zoals uit deze casus is gebleken is de behandeling van een postoperatief ACS ingewikkelder dan alleen maar een stent plaatsen, wat de voorkeur heeft bij een myocardinfarct. Daarnaast spelen er meerdere relevante zaken die de beslisvorming met betrekking tot behande-

A&I | september 2020 | nummer 3

43



CASUÏSTIEK

ling beïnvloeden. Vanuit het oogpunt van myocardschade wil je zo snel mogelijk tot CAG en eventuele behandeling overgaan, maar de situatie van de patiënt moet dat wel toelaten. Je hebt aan de ene kant het myocard dat snel achteruit kan gaan, terwijl heparine en DAPT een hoger risico op grote bloeding kunnen geven. Deze twee factoren dienen tegen elkaar afgewogen te worden. Een PCI zonder medicatie die invloed heeft op de stolling is, zoals eerder in dit artikel besproken, geen reële optie. Er zijn geen richtlijnen of grote studies gedaan naar een standaardbeleid in een complexe situatie als deze.

Beslisvorming zal dus echt multidisciplinair maatwerk moeten zijn, gebaseerd op de status van de patiënt, maar ook rekening houdend met de beschikbare behandelmogelijkheden.

Literatuur 1 Puelacher C, et al. Perioperative myocardial injury after noncardiac surgery. Circulation 2018; 137: 1221-32.

2 Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med 2018; 44: 811-22.

3 Rettig TCD, Noordzij PG. Perioperatieve myocardschade bij niet-cardiale chirurgie. A&I 2020; 1: 16-22.

4 The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35: 23832431.

5 The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018; 39: 119-77.

De auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.

44

A&I | september 2020 | nummer 3



ORGANISATIE

SAMENVATTING Men schat dat in 2040 9% van de totale bevolking in Nederland ouder dan 80 jaar zal zijn. Het is duidelijk dat door de toename van het aantal mensen met een zeer hoge leeftijd het aantal patiënten met complexe interventies toeneemt.

Veroudering is de progressieve achteruitgang van functionele eigenschappen op cel-, weefsel- en orgaanniveau die leidt tot een verminderd vermogen om zich aan te passen aan interne of externe stimuli. Dit verminderd vermogen leidt tot een verhoogde kwetsbaarheid voor zowel morbiditeit als mortaliteit. In het St. Antonius ziekenhuis wordt dit gemeten via een anesthesiologische geriatrische evaluatie, de AGE-screening. Bij kwetsbare oudere patiënten is preoperatief gedeelde besluitvorming tijdens een multidisciplinair overleg van belang. Er is een gestructureerde, maar altijd geïndividualiseerde benadering van de kwetsbare oudere nodig.*

De oudere patiënt en de oudere anesthesioloog Vergrijzing en kwetsbaarheid

Eric van Dongen Dr. H.P.A. van Dongen, ­anesthesioloog-pijnspecialist, klinisch farmacoloog, Maatschap Anesthesiologie, Intensive Care en Pijnbestrijding. St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht

* Dit artikel is gebaseerd op de State-of-the-Art lezing van Eric van Dongen getiteld ‘Age-associated changes in perioperative management: the elderly patient and the aging anesthesiologist’, die is gehouden tijdens de NVA-dagen in mei 2019 te Maastricht.

Voor kwetsbare ouderen is het ziekenhuis een beetje wat de gevangenis is voor kwetsbare jongeren: de meesten komen er minder goed uit dan ze er ingingen. Over die jongeren ga ik het in dit artikel niet hebben. Maar die ouderen, die verdienen onze aandacht. Want waar de meesten onze werkplek zien als een plek waar we elke dag weer mensen vooruithelpen, daar moeten we tegelijkertijd een ongemakkelijke waarheid onder ogen zien: voor veel kwetsbare ouderen zijn weinig dingen zó gevaarlijk als het ziekenhuis.

Dit artikel gaat onder meer over veroudering en kwetsbaarheid en meer specifiek over de cruciale rol daarbij van de anesthesioloog bij het in kaart brengen hiervan.

We kennen het fenomeen allemaal wel: als iemand van 25 bij Albert Heijn iets met alcohol probeert te kopen, moet hij verplicht zijn identiteitsbewijs laten zien. De reden is simpel: het is tamelijk lastig om iemands leeftijd goed in te schatten. Iemand van 16 kan er best eens veel ouder uitzien dan 18, terwijl sommige mensen er op hun 25e nog steeds minderjarig uitzien. En waar iedereen snapt dat een kassameisje de leeftijd van haar klanten niet altijd goed kan inschatten, wordt van ons anesthesiologen wél verwacht dat wij altijd een goede inschatting kunnen maken van de kwetsbaarheid van een patiënt. Dat blijkt in praktijk best lastig, maar is wel enorm belangrijk – en wordt steeds belangrijker.

A&I | september 2020 | nummer 3

45



ORGANISATIE

Kwetsbaarheid heeft mij altijd gefascineerd. In 1999 promoveerde ik op het voorkomen van ruggenmergschade bij thoraco-abdominale aortachirurgie.1 Dat is inmiddels meer dan twintig jaar geleden maar mijn fascinatie voor de kwetsbaarheid van eindorganen is in die tijd alleen maar gegroeid. Je paspoort vertelt ons wanneer je bent geboren, maar hoe oud is iemand nu écht? Hoe is de kwetsbaarheid op fysiek, op mentaal en op het sociale domein?

Men zegt wel dat iemand zo oud is als zijn arteriën. Bij predictiemodellen is het bestaan van perifeer vaatlijden dan ook een belangrijke factor. Perioperatief handelen rondom TAAA-chirurgie heeft veel overeenkomsten met de problematiek die ik in dit artikel met u wil delen: de zwaarte van de hoogrisico-ingreep en het benodigde incasseringsvermogen, de daadwerkelijke functionele capaciteit van de vaak hoogrisicopatiënt.

In onze huidige praktijkvoering gaat het vaak om de oudere patiënt met zijn verminderde cardiopulmonale, renale reserve en toegenomen kwetsbaarheid in het snel veranderende perioperatieve cardio-interventielandschap. Een goede identificatie van deze kwetsbaarheid in het preoperatieve traject wordt verkregen door het evalueren van de functie mobiliteit, de instabiliteit, cognitie, comorbiditeit en medicatie; kwetsbaarheid is multidimensionaal en bovendien dynamisch.3 Want het ziekenhuis is sowieso al geen gezonde omgeving voor de oudere patiënt. Een paar dagen bedrust vermindert al aanzienlijk de spiermassa, hetgeen leidt tot toename van kwetsbaarheid. Een ziekenhuisopname is op zichzelf al een

chirurgie

Veroudering

black box

farmacologie

fysiologie

Figuur 1 De overlappende expertisegebieden van de anesthesioloog: de (verouderende) fysiologie, de farmacologie en de invloeden van chirurgie op de kwetsbare oudere – de oudere patiënt met al zijn kwetsbaarheden als blackbox.

46

A&I | september 2020 | nummer 3

geweldige verstoring van de verouderde homeostasis.

De medisch-technologische ontwikkelingen in de geneeskunde gaan razendsnel. Dankzij de ontwikkelingen in de anesthesiologie, de intensive-caregeneeskunde en de pijngeneeskunde worden de chirurgische interventie­ mogelijkheden steeds groter. Maar de vergrijzing gaat óók razendsnel.2 In 2050 is 1 op de 3 inwoners van Europa ouder dan 65 jaar. In de regio Utrecht groeit het aantal 65-plussers tot 2040 met 4% per jaar. De oudere patiënt is hot. Op de preoperatieve poli in het St. Antonius ziekenhuis komen jaarlijks meer dan 7000 patiënten die ouder zijn dan 70 jaar en bijna 2500 80-plussers. 40-50% van de cardiothoracale chirurgiepatiënten in het St. Antonius ziekenhuis is ouder dan 70 jaar.

Het perioperatieve traject waarin de oudere kwetsbare patiënt zich bevindt vraagt veel aandacht en expertise.

Als anesthesioloog begeven we ons dagelijks op de overlap van de speelvelden toegepaste farmacologie, de invloeden van chirurgie en de veranderende verouderende fysiologie. De oudere patiënt is daarbij een kwetsbare ‘black box’, een ‘black box’ met verschillende uitingen van immobiliteit, instabiliteit, incontinentie en intellectuele achteruitgang (figuur 1).

Concreet kunnen we stellen dat voor de individuele 80-jarige patiënt ondanks alle beschikbare innovatie een geplande cardiovasculaire operatie een risicovolle operatie blijft.4-7 Maar hoe risicovol is de ingreep precies?

Naast mortaliteit en morbiditeit is behoud van functionele status, functionele capaciteit en kwaliteit van leven na een ingreep zeer belangrijk voor deze oldest old.8 Helaas is er gebrek aan klinisch onderzoek dat specifiek is gericht op de oudere patiënt die cardiovasculaire chirurgie ondergaat. De impact van cardiovasculaire chirurgische en anesthesiologische behandeling op de functionele status van de oudere patiënt moet dus grondiger worden onderzocht.

Over veroudering bestaan verschillende theorieën.9 De meest zichtbare tekenen van veroudering zijn haarverlies en vergrijzing van het haar, verminderde spier- en botmassa en het ontstaan van een gerimpelde, verdunde huid. Deze progressieve veranderingen hebben hun biologische basis in gewijzigde moleculaire en veranderende cellulaire structuur en functie. De snelheid en mate van veroudering verschilt zowel tussen individuen als binnen een individu: denk bijvoorbeeld aan behoud van gezichtsvermogen, maar wel afname van het gehoor.

Met andere woorden: niet alle eindorganen verouderen even snel en niet alle ouderen verouderen op dezelfde

wijze. Er is een enorme variabiliteit waarmee oudere volwassenen zich presenteren. Deze veroudering en kwetsbaarheid door een progressieve accumulatie van ongerepareerde macromoleculaire schade uit zich dus op verschillende manieren. De oudere populatie is ­heterogeen.

Drie typen veroudering worden met name onderscheiden; deze typen zijn dus complementair en moeten niet als concurrerend of wederzijds exclusief worden beschouwd: evolutionair: Why of aging; psychosociaal: Who, what and where of aging; fysiologisch: How of aging.

Deze theorieën weerspiegelen onze huidige kennis over de individuele homeostatische mechanismen die ons in staat stellen om te leven zolang we leven. De theorieën bieden ook mogelijkheden voor het onderzoeken van interventies die veroudering zouden kunnen beïnvloeden. Of om, denkend aan het perioperatieve traject, verdere schade aan reeds verouderende organen te voorkomen.

Geriatrische syndromen zijn ook wel overdrachtelijk te zien als aanvliegroutes naar een behandeling en ziekenhuisopname. Sommige ouderen maken veel slecht weer en turbulentie mee, een voorgeschiedenis vol met co­morbiditeiten en er is sprake van polyfarmacie. Van de mensen boven de 75 jaar heeft 80% meer dan twee chronische ziekten.

De verouderende anesthesioloog Samengevat is veroudering de progressieve achteruitgang en verslechtering van functionele eigenschappen op cel-, weefsel- en orgaanniveau die leiden tot verlies van homeostase, een verminderd vermogen om zich aan te passen aan interne of externe stimuli en een verhoogde kwetsbaarheid voor ziekte en sterfte. Maar een van de opmerkelijke fenomenen in de medische praktijk is dat we theorieën op alles lijken toe te passen behalve op onszelf. Ook voor de anesthesioloog is veroudering een biologische wetmatigheid. De theorieën over veroudering zijn natuurlijk ook prima toepasbaar op onze eigen veroudering als functionerend anesthesioloog. Nu het goede nieuws: niet alle anesthesiologen verouderen op dezelfde wijze. Er is diversiteit in de professional performance van de anesthesioloog in de steeds complexer wordende organisatie. De fysieke en mentale belasting van anesthesiologen kan ook pluriform zijn. Het ouder worden (de zogenaamde primaire kwetsbaarheid) gaat samen met het vatbaarder zijn voor schade door ziekten (secundaire kwetsbaarheid geassocieerd met de eindfase

van verschillende chronische ziekten). Vermoed wordt dat er binnen de groep oudere anesthesiologen (we spreken hier 45 jaar en ouder) aanzienlijke verschillen bestaan. Die verschillen op het gebied van Why, Who en How kunnen dus te maken hebben met persoonlijke kenmerken, met kenmerken van het werk en de organisatie en met verwachtingen en houdingen (zoals ten aanzien van het moment van uitdiensttreding). Kortom: we worden grijs, onze huid verandert, gehoor en gezichtsvermogen kunnen verminderen. Maar 50 is het nieuwe 40 en 80 wordt misschien wel het nieuwe 60?

Het ouder worden van de anesthesioloog gaat samen met terugval in cognitief vermogen: de reactietijd loopt terug, het probleemoplossend vermogen wordt minder, de tijdsduur om aandacht vast te houden wordt kleiner. De terugval in cognitief vermogen kan gemaskeerd worden door de hoge opleiding. Vanaf ons 30e jaar begint het cognitief verval. Wijsheid en beschouwend vermogen nemen echter vaak toe met de leeftijd. Er is een enorme variabiliteit in cognitief verval in de oudere groep specialisten. Ook hier geldt dat leeftijd alleen geen risicofactor is. Een studie in Canada laat zien dat een anesthesioloog ouder dan 65 jaar een 1,5 keer groter risico heeft op een verwijtbare medische fout dan collega’s jonger dan 51 jaar.

Peer assessment door collega’s op fysiek/mentaal en sociaal domein is een mogelijke screeningstool om de ouder wordende anesthesioloog te toetsen. De vraag is of IFMS bijvoorbeeld voldoet of dat we simulatiesessies moeten toevoegen. Maar ook dan geldt: vanaf welke leeftijd?

Voor de effecten van onregelmatige werktijden en veroudering verwijs ik naar naamgenoot en slaapprofessor in Spokane H.P.A. van Dongen.10 Hij is verbonden aan de Washington State University en gespecialiseerd in circadiaanse ritmes en slaap-waakstoornissen. Er zijn leeftijdsafhankelijke veranderingen in het circadiaanse ritme, er is bijvoorbeeld minder flexibiliteit in het slaappatroon mogelijk op oudere leeftijd. Dit minder flexibel slaappatroon begint al na het 40e levensjaar. Het is bekend dat deze leeftijdsgerelateerde veranderingen in het dag/nacht-ritme de kwaliteit van leven van de ouder wordende anesthesioloog negatief kunnen beïnvloeden.

Het EEG gedurende de slaap heeft ook een ander specifiek patroon bij de oudere anesthesioloog. H.P.A. van Dongen toonde aan dat oudere personen slechter dan jongere personen slapen op ongebruikelijke tijden: ook de slaaphomeostasis wordt een slaaphomeostenosis. Dus je wordt als oudere anesthesioloog gewoon eerder wakker na een drukke nachtdienst terwijl die ‘puber’anesthesioloog gewoon doorslaapt overdag. Ook hier is er toch weer een opsteker: de leeftijdsgerelateerde verande-

A&I | september 2020 | nummer 3

47



ORGANISATIE

Figuur 2 Kwetsbaarheid of reservevermogen. Uiterlijke schijn kan bedriegen.

ringen in het circadiaanse ritme maken het voor de oudere anesthesioloog wel weer mogelijk beter bestand te zijn tegen een cognitieve terugval dan een jongere collega bij slaapdeprivatie. Dit concept van slaapdeprivatie tijdens een drukke dienst en het effect van behoud van cognitief functioneren is wel een teken van reeds ingezette biologische veroudering. Dit betekent dat deze aantoonbare biologische veroudering ook voor de anesthesioloog gepaard gaat met een verminderd reservevermogen om het ontstaan van chronische ziekten weerstand te bieden.

We kunnen concluderen dat de interactie tussen het circadiaanse systeem en slaap-waaktiming verandert met het ouder worden en dat dit consequenties heeft voor het fysieke, sociale en mentale domein van de anesthesioloog.

Preoperatieve screening van de kwetsbare oudere patiënt Voor het selecteren van bijvoorbeeld een optimale cardiochirurgische behandeling is naast de anesthesiologische screening ook het opsporen van kwetsbaarheid van belang (figuur 2). Dat kan door middel van geriatrisch toegepast onderzoek, dat wil zeggen het opsporen van fysieke, mentale en sociale lacunes als gevolg van het complexe verouderen. Dit is moeilijk omdat de oudere populatie zeer heterogeen is en omdat er verschillende geriatrische syndromen zoals cachexie, sarcopenie en frailty bestaan, die dan ook weer overlappen. Bovendien zijn er reeds talrijke meetinstrumenten beschreven ter opsporing van deze geriatrische syndromen zoals de handknijpkracht, 6 meter looptest. Daarnaast zijn ook diverse vragen- en itemlijsten beschikbaar.11-16 Het is aan de anesthesioloog om de factoren inzichtelijk te maken die mogelijk perioperatief te verbeteren zijn en die de functionele status en welbevinden c.q. kwaliteit van

48

A&I | september 2020 | nummer 3

leven na de ingreep beïnvloeden. Dit vraagt om een aangepaste werkwijze op ons preoperatief spreekuur met aandacht voor die oudere patiënt die het nodig heeft.

Hoe herkennen we de risicogroep? Welke elementen uit de grabbelton van kwetsbaarheidfactoren zijn van belang voor deze specifieke patiënt voor deze specifieke ingreep? Hoe schatten we op basis van deze factoren het reservevermogen in?

Is er al een gevalideerde methode om de gevolgen van de veroudering, de impact van bijkomende ziekten en de gebruikte medicatie tezamen met kwetsbaarheid op het te bereiken resultaat na anesthesie voor een chirurgische behandeling te verwoorden tegenover de patiënt en zijn familie? Niet echt, dit is lastig. Iedere oudere is uniek, heeft zijn eigen context op fysiek, mentaal en sociaal terrein. Hier lopen we dus tegen een probleem aan.

Misschien heeft dit probleem te maken met de behoefte onze ‘evidence’ te laten domineren door RCT’s (randomized controlled trials). Een beperking van RCT’s is dat de verkregen kennis slechts van toepassing is op de gemiddelde patiënt. Je combineert alle onderzoeken van voldoende kwaliteit (RCT’s) en dan probeer je door complexe statistiek er alsnog conclusies uit te trekken. De gemiddelde oudere patiënt bestaat echter niet. Iedere kwetsbare oudere patiënt is uniek.17 De RCT-onder­ zoekstrategie levert met name voor ‘niet complexe’ medische vraagstukken goed bruikbare kennis op. De oudere kwetsbare patiënt is door zijn heterogene fenotype een complicerende factor binnen de RCT-onderzoekstrategie.

Een controlegroep is vaak lastig te vormen. De kwetsbare oudere patiënt lijkt dus door de ‘context’ complexiteit min of meer buiten het toepassingsdomein van RCT’s te vallen. Welke onderzoeksstrategie moeten we dan wel gebruiken voor het ontwikkelen van evidence voor het behandelen van de oudere kwetsbare patiënt?18 Er is behoefte aan het ontwikkelen van gevalideerde klinische kennis ofwel ervaringskennis. Het is grappig om te

Idealiter is het preoperatief screenen op kwetsbaarheid eenvoudig uit te voeren, zijn de resultaten reproduceerbaar en is het onderzoek niet belastend voor de patiënt.

Het ultieme streven is een preoperatieve screening aangevuld met de juiste geselecteerde geriatrische testen om aanwezige geriatrische syndromen te objectiveren.

Zo krijgen we inzicht in bepaalde reversibiliteit van kwetsbaarheid en trachten we het reservevermogen te optimaliseren. De vraag blijft te allen tijde: welke factoren van kwetsbaarheid zijn voor deze patiënt van belang wanneer hij een bepaalde hoogrisico-ingreep ondergaat? Het definiëren van deze context en het verfijnen van bestaande predictiemodellen is het ultieme doel van de AGE-researchgroep in het St. Antonius Ziekenhuis.19,21,22 Prospectieve observationele cohortstudies zijn gestart om al deze factoren die ertoe doen en die mogelijk te modificeren snel in beeld te brengen. Het uiteindelijke doel is het beter kunnen voorspellen en verder verbeteren van postoperatieve uitkomsten door kwetsbaarheid toe te voegen aan het anesthesiologisch perioperatief risicoprofiel.21 Het is duidelijk dat naast het preoperatieve cardiale, pulmonale en renale ‘klassieke’ risico ook de functionele status van de 70-plusser fysiek, mentaal en op de sociale as medebepalend is voor het uiteindelijke postoperatieve resultaat (figuur 3).

De preoperatieve evaluatie is zo complex dat multidisciplinair overleg op zijn plaats is.23 De anesthesioloog als perioperatief specialist is naar mijn mening bij uitstek geschikt om een meeting met de diverse orgaanspecialisten voor te zitten en de gezamenlijke expertise meer dan de som der delen te doen zijn. Er is een rol voor de anesthesioloog om dit preoperatieve beslisproces van ziekte/orgaan-gerichte naar patiënt-gerichte zorg mogelijk te maken. Door de meest kwetsbare groep ouderen te bespreken en niet iedere oudere is het mogelijk de tijds-

constateren dat wanneer je je bezighoudt met de perioperatieve zorg van de kwetsbare oudere, de dominantie van persoonlijke klinische kennis bij medische besluitvorming soms aanzienlijk beperkt wordt door het bevorderen van het gebruik van de meest recente en valide wetenschappelijke kennis in richtlijnen.

In de klinische praktijk wordt voor de ingewikkelde kwetsbare gevallen gebruik gemaakt van de persoonlijke klinische ervaring, aan te vullen met persoonlijke ervaring van anderen door middel van een multidisciplinair overleg.19-21 Na dit multidisciplinair overleg passen we de interventie (accent op voeding, specifieke fysiotherapie, ijzersuppletie) toe, evalueren we de uitkomst van de interventie op het beloop van het perioperatieve traject en gebruiken we die klinische kennis weer in een volgend vergelijkbaar, maar nooit hetzelfde probleem.

Hierbij moeten we zo integraal mogelijk, contextbreed, de oude kwetsbare patiënt, de gestelde diagnose, de uitgevoerde interventie en hierop volgende chirurgie, de uitkomst multidimensionaal kwantitatief en kwalitatief, dus ook kwaliteit van leven tezamen waarnemen.

Ook het proces van behandeling en herstel moeten we in beeld brengen, we moeten niet alleen gericht zijn op mortaliteit en morbiditeit. Het worden dan dus eigenlijk prospectieve interventionele cohortstudies, gericht op het verkrijgen van patronen in patiënt-behandelinguitkomst en het belang deze te gaan herkennen. Een en ander zal een bulk aan gegevens opleveren naast de enorme grabbelton aan preoperatieve kwetsbaarheidskenmerken, en voor het opslaan en vooral voor analyse van deze gegevens moet software worden ontwikkeld.

Software voor patroonherkenning en artificial intelligence gaan ons hopelijk helpen inzicht te verkrijgen in de meest complicerende, maar soms ook reversibele factoren in de context van bijvoorbeeld een 80-jarige voor een cardiothoracale ingreep.

voeding ADL fysiek comorbiditeit

mobiliteit polyfarmacie

kwetsbaarheid SES

depressie sociaal

psychisch

cognitie

mantelzorg opleidingsniveau

kwaliteit van leven motivatie

Figuur 3 Kwetsbaarheid meten op alle domeinen. SES sociaal-economische status, ADL algemene dagelijkse ­l­evensverrichtingen.

A&I | september 2020 | nummer 3

49



ORGANISATIE

investering te beperken en robuust bewijsmateriaal te verzamelen om te komen tot evidence- en experiencebased perioperatieve zorg.21 Het verbeteren van postoperatieve uitkomsten begint bij het vroegtijdig herkennen van kwetsbaarheid, gevolgd door een multidisciplinaire en multidimensionale interventies. We blijven op zoek naar de juiste combinatie van risicomodellen, met andere woorden: iedere aanvliegroute (het verouderen en verkrijgen van bepaalde comorbiditeiten) van de kwetsbare oudere heeft een ander vluchtplan (geïndividualiseerde perioperatieve zorg).

Literatuur 1 Dongen HPA van. Spinal cord monitoring during aortic surgery. 1999 ISBN 90-901-2864-6 2 Nationaal Kompas: vergrijzing (internet). Beschikbaar via www.nationaalkompas.nl, geraadpleegd op 23 februari 2020.

3 Webpagina: e-infuse online course Het perioperatieve traject bij kwetsbare ouderen. Beschikbaar via https://e-infuse.com, geraadpleegd op 23 februari 2020.

4 Lee DH, Buth KJ, Martin BJ, Yip AM, Hirsch GM. Frail patients are at increased risk for mortality and prolonged institutional care after cardiac surgery. Circulation 2010; 121: 973-78.

5 Afilalo J, Lauck S, Kim DH, et al. Frailty in older adults undergoing aortic valve replacement. The FRAILTY-AVR Study. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 689-700.

6 Abah U, Dunne M, Cook A, et al. Does quality of life improve in octogenarians following cardiac surgery? A systematic review. BMJ Open 2015; 5: e006904-e006904.

7 Scandroglio MM, Finco G, Pieri M, et al. Cardiac surgery in 260 octogenarians: a case series. BMC Anesthesiol 2015. doi:10.1186/1471-2253-15-15.

8 Joskowiak D, Meusel D, Kamla C, Hagl C, Juchem G. Impact of Preoperative Functional Status on Quality of Life after Cardiac Surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2019.

DOI:10.1055/s-0039-1696953.

9 da Costa JP , Vitorino R , Silva GM , Vogel C , Duarte AC , Rocha-Santos T . A synopsis on aging-Theories, mechanisms and future prospects. Ageing Res Rev. 2016 Aug;29:90-112. doi: 10.1016/j.arr.2016.06.005. Epub 2016 Jun 25.

10 Forsman PM, van Dongen HPA. Age effects and individual differences inn cognitive impairment due to sleep loss.

Neuroscience and Biobehavioral Psychology. 2017. doi: 10.1016/B978-0-12-809324-5.00904-4.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.a-en-i.nl.

De auteur heeft geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.

50

A&I | september 2020 | nummer 3



CASUÏSTIEK

SAMENVATTING Koolstofdioxide (CO2) wordt frequent gebruikt voor het visualiseren van het operatieve veld bij laparoscopische chirurgie. Complicaties geassocieerd met een CO2-embolie zijn levensbedreigend en het tijdig herkennen door het anesthesieteam kan ernstige orgaan- en endotheelschade voorkomen. Snel handelen staat voorop; het inzetten van transoesofageale echografie kan helpen in het uitwerken van de differentiële diagnose en de verdere besluitvorming omtrent het continueren of staken van de operatie.

Hamid Aslami, Maarten Rossing, Eric van Dongen, Anton de Bruin Dr. H. Aslami, fellow cardio-anesthesiologie, afdeling Anesthesiologie, Intensive Care en Pijnbestrijding. St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein M. Rossing, aios anesthesiologie, afdeling Anesthesiologie, Intensive Care en Pijnbestrijding.

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. H.P.A. van Dongen, anesthesioloog-klinisch farmacoloog, pijnspecialist, afdeling Anesthesiologie, Intensive Care en Pijnbestrijding. St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein A.F.J. de Bruin, anesthesioloogintensivist, afdeling Anesthesiologie, Intensive Care en Pijnbestrijding. St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: kunt u een gasembolie herkennen; kunt u een patent foramen ovale diagnosticeren; heeft u inzicht in de besluitvorming rondom het wel of niet continueren van de operatie in een patiënte met verdenking op een periampulaire tumor in de pancreasregio.

Coronaire CO2-embolie na pneumoperitoneum Inleiding Medische koolstofdioxide (CO2) wordt frequent gebruikt voor het visualiseren van het operatieve veld tijdens minimale invasieve chirurgie. Het gebruik van CO2 is relatief veilig en complicaties geassocieerd met CO2-insuflaties treden zelden op.1 De complicaties van een CO2-embolie kunnen echter fataal verlopen.1 Een CO2-embolie kan ontstaan als CO2 direct in een beschadigd bloedvat of orgaan wordt gespoten, en eveneens door een drukgradiënt tussen de druk in het abdominale of thoracale compartiment en de veneuze druk in het vaatbed, zoals bij directe schade aan een veneus vat. De systemische venen zijn de meest voorkomende intredeplaatsen voor het ontstaan van een gasembolie, omdat het veneuze systeem een lage druk heeft en de gradiënt die het gas moet overwinnen klein is. Er kan dan een grote hoeveelheid intraveneus CO2 migreren via het veneuze systeem en de vena cava naar de rechter harthelft, hetgeen leidt tot obstructie van de rechterventrikel-outflowtract met hemo­ dynamische collaps en ventilatie-perfusiemismatch.2 De ­patiënte in de hier besproken casus onderging een robotgeassisteerde pancreaticoduodenectomie en maakte na CO2-insufflatie een hemodynamische collaps door.

Casus Een 69-jarige patiënte (lengte 171 cm, gewicht 72 kg, BMI 24,6 kg/m2, geen allergieën) was gepland voor electieve pancreaticoduodenectomie in verband met een periampul-

A&I | september 2020 | nummer 3

51



CASUÏSTIEK

laire tumor. Patiënte had in 2013 een transient ischemic attack doorgemaakt en was verder bekend met hypercholesterolemie. De verdere voorgeschiedenis vermeldde geen cardiopulmonale klachten, patiënte had een METSscore > 4. Bij het lichamelijk onderzoek was de mallampatiescore 2, over de longen werd vesiculair ademgeruis gehoord met normale hartgeluiden en de extremiteiten waren vrij van oedeem.

Op de dag van de operatie werd een 16G infuus geplaatst op de rechter onderarm, gevolgd door een thoracale epiduraal op Th7/Th8 onder standaardmonitoring. In de arteria radialis rechts werd een arterielijn geplaatst voor continue hemodynamische monitoring en het verrichten van bloedgasanalyse. Na adequate preoxygenatie vond inductie plaats met fentanyl, propofol en atracurium.

Ongeveer 30 minuten voor incisie werd via het infuus antibioticaprofylaxe met metronidazol en cefazoline toegediend. Na een TOF-count van 0 werd e ­ ndotracheaal een tube (7 fr) geplaatst (bij een cormack-lehanescore van 3) en de juiste positie van de tube werd bevestigd door capnografie. Het beademingsapparaat werd ingesteld op een teugvolume van 6 ml/kg, de ­ademfrequentie op 14×/minuut gevolgd door een inspiratie:expiratie-ratio van 1:2. De positive end expiratory pressure was ingesteld op 5 cm H2O en de fractie inspiratoire zuurstof (FiO2) op 45%.

Voor het toedienen van vasoactieve medicatie vocht en het continu meten van centraal veneuze druk (CVD) werd echogeleid een 6G tripellumen centraalveneuze lijn geplaatst in de vena jugularis interna met de patiënte in trendelenburgpositie. Deze procedure verliep lege artis.

Onderhoud van anesthesie vond plaats door continue infusie van propofol en remifentanyl (7 mg/kg/uur) voor analgesie. Gedurende de procedure werd patiënte TOF-gecontro­leerd verslapt (TOF tussen 0 en 1) met atracurium.

Via de thoracale epiduraal werd 50 mg bupivacaïne met 20 µg sufentanyl gegeven, gevolgd door continue infusie met bupivacaïne 1,25% + sufentanyl 1,25 µg/ml op 7 ml/ uur. Noradrenaline werd gestart om een mean arterial pressure (MAP) tussen 65 en 80 mmHg te houden. Onder algehele anesthesie werd een cathéter à demeure geplaatst voor het continu monitoren van urineproductie.

Start pneumoperitoneum met CO2-gas Na het steriel afdekken van de patiënte werd een Veress­ naald linksboven in de buik onder de ribbenboog geplaatst. De insufflatiedruk was ingesteld op 14 cm H2O met CO2-flow op 2 l/min. Enkele seconden na start pneumoperitoneum werd een ernstige cardiovasculaire collaps gezien (figuur 1). Kort voor de collaps was een ST-segmentelevatie op de ECG-monitor zichtbaar,

52

A&I | september 2020 | nummer 3

gevolgd door bradycardie en hypotensie. Daarbij desatureerde patiënte tot 70% met een daling in end tidal (et) CO2 (figuur 1b). Meteen werd het pneumoperitoneum opgeheven, er werd een collega anesthesioloog bij gevraagd en de FiO2 werd verhoogd naar 100%. Simultaan werden atropine en fenylefrine toegediend en de noradrenaline opgehoogd om de hypotensie te verhelpen. Na 5 à 6 minuten was de cardiovasculaire collaps hersteld met normalisatie van ST-segmenten en herstel van het etCO2 en de saturatie (figuur 1a en b).

Na dit hemodynamisch en respiratoir herstel van de ­patiënte was de differentiële diagnose complex en lang.

Er werd een transoesofageale echografie (TEE) verricht om inzicht te verkrijgen in intra- en pericardiale oorzaken. TEE-analyse liet geen wandbewegingsstoornissen, klepafwijkingen en geen tekenen van rechtsoverbelasting of pericardvocht zien. In teamverband werd toen besloten om toch het pneumoperitoneum te herstellen en de buik te inspecteren voor mogelijke andere oorzaken van de collaps. De Veress-naald werd caudaal t.o.v. de eerdere locatie herplaatst en er werd gestart met CO2-insufflatie. Inspectie van het abdomen liet een laceratie van leversegment 3 zien met vrij bloed intra-abdominaal. Er werd geen actieve bloeding gezien.

TEE-analyse toonde overigens een patent foramen ovale (PFO) met positieve flow dopplermeting (video 1 en 2; zie www.a-en-i.nl) en ook de ‘bubbletest’ met voluven was positief (video 3; visualisatie contrast binnen drie slagen aan de linkerkant van het hart; zie www.a-en-i.nl). Ook werd er geen restgasembolie in atria of ventrikels gezien.

Daarnaast had de patiënte een goede linker- en rechterventrikelfunctie. Gemeten hartenzymen direct na stabilisatie en 6 uur later waren niet verhoogd (tabel 1).

Differentiële diagnose van hemodynamische verslechtering bij CO2-insufflatie Samengevat was er sprake van hemodynamische verslechtering bij CO2-insufflatie bij een 69-jarige ­patiënte met een periampulaire tumor, waarvoor een oncologische operatie.

Gegeven de uitgevoerde interventie en de monitorgegevens moeten we differentieel-diagnostisch denken aan een afname van veneuze return met als gevolg hypotensie en ECG-afwijkingen. Bij analyse van de hemodynamische data (figuur 1) en gelijktijdige observatie door het anesthesieteam bleek echter dat ST-segmentafwijkingen voorafgingen aan de hemodynamische collaps. Een afname in veneuze return heeft zeker gedeeltelijk bijgedragen, maar verklaarde niet het volledige collapsbeeld.

Een allergische reactie op antibiotica of medicatie gebruikt tijdens de inleiding kon de symptomen gedeeltelijk verklaren en hoorde ook in de differentieel-diag-

a

100

80

60

40

20

0

b

SpO2 HF

bloeddruk (MAP) CVD

6

4

2

0

-2

200

400

etCO2 ST-II

600

800

1000

tijd (seconden)

Figuur 1 a Grafische weergave van saturatie (SpO2), hart-frequentie (HF), mean arterial pressure (MAP) en CVD bij mechanisch beademde patiënte voor electieve pancrea- ticoduodenectomie. b Grafische weergave van end tidal (et) carbondioxide (CO2) en ST-segmentanalyse. Pijl: start pneumoperitoneum.

nostische overwegingen. Bij een allergische reactie verwacht je eerder tachycardie en minder snel een bradycardie zoals bij onze patiënte.3 Uiteraard kan een bradycardie ook voorkomen bij een allergische reactie.3 Bovendien toonde de patiënte geen huiduitslag onder de steriele doeken.

Een intoxicatie van locoregionale anesthetica mag niet ontbreken in de differentiële diagnose, aangezien dit ook gepaard kan gaan met bradycardie en collaps.4 Er waren echter geen aanwijzingen voor een intravasculair geplaatste epidurale katheter. De epidurale katheter was lege artis geplaatst en een hoog thoracaal blok was weggelaten. Het aspireren van de epidurale katheter na het bereiken van de epidurale ruimte was negatief en het opspuiten van de katheter met lidocaïne 1% en adrena-

line (1:100.000) werd niet gevolgd door een tachycardie.

Neurologische verschijnselen geassocieerd met intoxicatie door locoregionale anesthetica hebben we uiteraard niet kunnen beoordelen. De snelle respons op inotropie en vasoactieve medicatie met daarbij herstel van hemodynamiek maakte de kans op een locoregionale anesthetica-intoxicatie klein. Massale longembolieën konden de symptomen verklaren, aangezien patiënte wel risicofactoren heeft voor het ontwikkelen van diep-veneuze trombose (DVT). Het hebben van maligniteit en langdurige immobilisatie zijn namelijk de belangrijkste risicofactoren voor het krijgen van een intraoperatieve longembolie.5 De stijging van de CVD en de daling in etCO2 konden pleiten voor massale longembolieën, maar het ‘event’ vond aan het begin van de procedure plaats en

A&I | september 2020 | nummer 3

53



CASUÏSTIEK

Tabel 1 Laboratoriumwaarden voor, tijdens en na de operatie van een patiënte voor electieve pancreaticoduodenectomie pre­ operatief hemoglobine (mmol/l)

7

kreatinine ( mol/l) eGFR (ml/ min./1,73m2)

post­ operatief

‘event’ 8

7

56

66

>90

81

pH

7,13

7,34

pO2 (kPa)

24,6

14,3

pCO2 (kPa) bicarbonaat (mmol/l)

9,6

5,39

23,2

21,3

O2-saturatie (%)

99

97,5

-7,2

-4,1

139

139

138

4

3,7

4,1

BE Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) CK (U/l) troponine T ( g/l)

32

37

0,008

0,013

voorafgaand aan de procedure had patiënte geen klachten of aanwijzingen van een DVT. De meest waarschijnlijke diagnose bleek toch een CO2-embolie, aangezien de collaps binnen enkele

seconden optrad na CO2-insufflatie en na stabilisatie bij vervolg van de procedure een leverlaceratie bleek te bestaan. Ons aanvullend onderzoek met TEE was zeer waardevol voor het anatomisch, pathofysiologisch en etiologisch ontrafelen van onze differentiële diagnose (figuur 2). Tijdens TEE zagen we geen aanwijzingen voor cardiale ischemie, intracardiaal gas, pericardvocht door een punctie van de Veress-naald, tekenen van rechtsoverbelasting door bijvoorbeeld een ruiterembolie of klepafwijkingen. Het diagnosticeren van de PFO zonder rechtsoverbelasting en met het gemakkelijk oversteken van bubbels van rechts naar links maakte de diagnose CO2 embolie zeer waarschijnlijk.

Onze hypothese luidt dat er grote hoeveelheden CO2 in leversegment 3 zijn geïnjecteerd en dat deze vervolgens via het veneuze systeem richting het hart is gestroomd en opeenvolgend door het PFO van het rechteratrium in het linkeratrium, in de linkerventrikel en tijdens de diastole in de coronairarterie terecht is gekomen (figuur 2). Daarnaast is ook CO2 via de rechterventrikel in de pulmonale arteriën terechtgekomen, met als gevolg een kort­durende bloedflowobstructie in het pulmonale vaatbed. Samen met het CO2-gas in de coronairen geeft dit een ernstige cardiovasculaire en respiratoire collaps.

vena cava superior uperior rechter atrium

foramen ovale

linker atrium

3

4

rechter pulmonaal arterie

vena cava inferior vena hepatica dextra

linker pulmonaal arterie rechter coronair

vena hepatica sinistra

VIII VII

2

aorta linker coronair

II

III IV V VI

1

vena cava inferior

Figuur 2 Grafische weergave van intrahepatische CO2-insufflatie leidend tot hemodynamische collaps bij de patiënte met PFO onder algehele anesthesie voor robotgeassisteerde pancreaticoduodenectomie.

54

A&I | september 2020 | nummer 3

Overwegingen Na stabilisatie van patiënte en de TEE-bevindingen op de operatiekamer hebben we in een multidisciplinair overleg met de anesthesioloog, de anesthesioloog-intensivist en twee gastro-intestinale chirurgen besloten om de oncologische operatie niet te staken. We hebben afgezien van verdere cardiopulmonale of neurologische diagnostiek om de volgende redenen.

Een spoedcoronair angiogram werd overwogen, maar is niet uitgevoerd. De belangrijkste reden daarvoor is het snelle herstel van de ST-segmentafwijkingen na het staken van het pneumoperitoneum en agressieve resuscitatie met daarbij een normale MAP. Verder observeerden we een normaal functionerend hart zonder wandbewegingsstoornissen op de TEE. Uitsluiten van neurologische schade door CO2-embolie, door de anesthesie te staken en patiënte wakker te laten worden, hebben we overwogen, maar niet gedaan. De overwegingen hiervoor zijn opnieuw de snelle respons op resuscitatie met de aanname dat het hoogstwaarschijnlijk om snel resorbeerbaar CO2-gas ging.3 Het snel resorberen van CO2-gas heeft ook zeker meegespeeld in het snelle herstel van de hemodynamiek. De patiënte had bovendien geen links/ rechts-pupilverschil en de pupillen reageerden op licht ondanks de recent gegeven opiaten. Ook belangrijk om te noemen is dat de operatietafel ook enkele graden in Trendelenburg gestaan heeft vlak voor het plaatsen van de Veress-naald en het aanbrengen van pneumoperitoneum. Dit maakte de kans op het optreden van een gasembolie die craniaal zou migreren minder groot. Het snel onderkennen van de CO2-insufflatie en ondersteunend handelen door het anesthesieteam heeft er volgens ons toe geleid dat patiënte geen meetbare eindorgaanschade heeft opgelopen. Het verdere postoperatieve beloop was dan ook ongecompliceerd en patiënte is een jaar na de procedure nog steeds ziektevrij.

Patent foramen ovale (PFO) Een groot deel van de bevolking heeft een PFO (25%) en Kim et al.6 hebben aangetoond dat bij laparoscopische hysterectomieën in 100% van de gevallen gasembolieën in het hart worden gezien zonder grote neurologische complicaties. Ook beschreven zij dat het peroperatief gebruik van een TEE gasembolieën en een PFO goed kan visualiseren. Kritisch kijkend naar ons eigen handelen hadden wij, vooral denkend aan cerebrale CO2-emboli­ satie, kunnen overwegen om met een instituut voor hyperbare zuurstof te overleggen om wel of niet de procedure te staken, patiënte wakker te laten worden voor diagnostiek en eventuele behandeling.2 Bij postoperatieve neurologische controle was geen neurologische

uitval zichtbaar. Hyperbare zuurstoftherapie, hoewel waarschijnlijk minder effectief, zou binnen 6 uur na optreden eventueel nog mogelijk zijn geweest, aangezien de operatie zeer vlot binnen 4 uur verliep.

Ontegenzeggelijk is onze casus een uitzonderlijk geval: CO2-embolisatie bij laparoscopische oncologische chirurgie met bij TEE als toevalsbevinding een PFO. Het TEE-onderzoek was een waardevolle bevestiging van ons toegepaste differentieel-diagnostisch denken en de ingezette behandeling.

Conclusie Gasembolieën zijn potentieel zeer ernstige complicaties gedurende laparoscopische of thoracoscopische chirurgie met mogelijk fatale afloop. Herkenning, het stoppen van de oorzakelijke handeling en adequate behandeling zijn van zeer groot belang. Voor de anesthesioloog kan de TEE van toegevoegde waarde zijn om de gasembolie te onderscheiden van een andere oorzaak van een cardiopulmonale collaps en eventueel aantonen van restgasembolie in atria of ventrikels. Bij het aantonen van een PFO met TEE moet ook gedacht worden aan de gevolgen van arteriële gasembolieën.

Het valt aan te raden om te overleggen met een instituut voor hyperbare zuurstof voor eventuele behandeling.

Literatuur 1 Cottin V, Delafosse B, Viale JP. Gas embolism during laparoscopy: a report of seven cases in patients with previous abdominal surgical history. Surg Endosc 1996; 10: 166-69.

2 Weenink RP, Hulst RA van. Preventie, detectie en behandeling van iatrogene gasembolieën. A&I 2020; 1: 30-36.

3 Garvey Lh, Dewachter P, Hepner DL, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations.

Br J Anest 2019; mei: e50-64.

4 Wolfe JW, Butterworth JF. Local anesthetic systemic toxicity: update on mechanisms and treatment. Curr Opin Anesthesiol 2011; 24: 561-66.

5 Khraise WN, Allouh MZ, Said RS. Successful management of intraoperative acute bilateral pulmonary embolism in a high grade astrocytoma patient. Am J Case Rep 2016; 17: 632-36.

6 Kim CS, Kim JY, Kwon JY, et al. Venous air embolism during total laparoscopic hysterectomy. Anesthesiology 2009; 111: 50-54.

De auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.

A&I | september 2020 | nummer 3

55



ORGANISATIE

SAMENVATTING De rol van de anesthesioloog in de opvang, behandeling en verbetering van de overleving van vitaal bedreigde patiënten is in opkomst. Met de veranderende veiligheidssituatie kan elke anesthesioloog geconfronteerd worden met stomp trauma, letsel ten gevolge van explosies en ook scherp penetrerend letsel. Veel intrinsiek anesthesiologische vaardigheden zijn nodig voor succesvolle opvang en behandeling, maar trauma-anesthesie vraagt meer. Beperkte informatie, noodzakelijke snelheid en reactiviteit zijn kenmerkend voor de initiële behandeling van trauma op de SEH, angiokamer of OK. De behandeling van een instabiel traumaslachtoffer is anders dan die bij een electieve operatie waarbij de patiënt instabiel wordt, waar de anesthesioloog alle informatie vooraf al heeft, het beloop kan overzien en kan anticiperen. De Definitive Surgical & Anesthesiological Trauma Care Course (DSATC) biedt de unieke mogelijkheid om op masterniveau kennis op te doen, vaardigheden te oefenen en in direct teamverband geconfronteerd te worden met eenvoudige en complexe traumasituaties. De auteurs van het artikel zijn tevens bestuurslid, course director en instructeur van de Stichting DSATC.

Chris Bleeker, Gerrit Jan Noordergraaf, Edward Tan Mr. drs. C.P. Bleeker, anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen Dr. G.J. Noordergraaf, anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg Dr. E.C.T.H. Tan, afdelingshoofd Spoedeisende Hulp & Traumachirurg, Radboudumc, Nijmegen

LEERDOELEN Na het bestuderen van dit artikel: heeft u inzicht in de ontwikkelingen in de trauma-anesthesiologie in Nederland en de rol van de anesthesioloog daarin; weet u wat de DSATC aanbiedt, waarom deze geïntegreerde cursus centraal staat in trauma-anesthesiologie en begrijpt u dat de inhoud ook in een bredere anesthesiologische context bruikbaar is; beschikt u over een raamwerk om de regelingen en afspraken in het eigen ziekenhuis te spiegelen; kent u de concepten van damage control anesthesia en damage control resuscitation.

De DSATC Trauma-anesthesie op masterniveau Trauma-anesthesie: positiebepaling De trauma-anesthesie heeft binnen de algemene anesthesiologie geen zelfstandige positie. Velen gaan ervan uit dat als je goede anesthesie geeft je een traumapatiënt ook goed kunt behandelen. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) schrijft als vereiste vooralsnog alleen een geldig ATLS-certificaat voor aan anesthesiologen die werken in een traumacentrum.1 Dit certificaat richt zich met name op het initiële opvangproces.

Wat is de positie van de anesthesioloog in een traumateam?

Wat is diens invloed en inbreng? Hoe kunt u op zo’n rol voorbereid zijn? Is trauma-anesthesie dan alleen bedoeld voor traumacentra van level 1 of zijn de competenties breder toepasbaar? In deze bijdrage wordt ingegaan op de driedaagse DSATC, een overkoepelende cursus op masterniveau.

Bent u onderdeel van de oplossing?

Casus 1 Een man van begin 20 jaar heeft alcohol gebruikt en is met zijn auto tegen een boom gereden. De bijrijder is ter plaatse overleden. Bij aankomst van de ambulance heeft patiënt een Glasgow-comascore van E1M4V2. De ambulanceverpleegkundige denkt aan een neurotrauma, stomp thoraxletsel en een bekkenfractuur. De patiënt wordt 15 minuten later bij u op de Spoedeisende Hulp binnengebracht, waar meteen een intubatie volgt. Aan het begin van de primary survey blijkt hij een pols

56

A&I | september 2020 | nummer 3

van 130 min-1 en een bloeddruk van 70/55 mmHg te hebben.

is niet gecontroleerd. U bestelt ongekruist bloed en start

De patiënt heeft een opvallend bolle buik. De chirurg wil

een ruime infusie van kristalloïden om de moeder op tensie

graag PEEP-beademing vanwege de longcontusie, bloed­

te krijgen. Ondertussen discussieert het team over opties.

afname en indien mogelijk met spoed door naar de CT.

De gynaecoloog wil dat u 2g tranexaminezuur i.v. geeft,

Met welke middelen ondersteunt u de intubatie? Waarom

een infusie van oxytocine start, om daarna snel naar de

wil de chirurg naar de CT? Is dit plan de beste oplossing

interventieradiologieafdeling te gaan om de uteriene arte-

voor deze patiënt en wat zijn andere opties? Waar liggen

riën te emboliseren. Tevens wil hij graag stollingslab (PT,

de anesthesiologische prioriteiten?

APTT, INR) laten afnemen.

Wat zijn uw argumenten voor of tegen dit plan? Wat neemt

Casus 2

u mee in uw overwegingen? Wat zijn uw voorwaarden om

Een oudere man is in discussie geraakt met jongeren die zeer

dit plan mogelijk te maken?

luidruchtig bezit hadden genomen van de gelagkamer en de barvrouw het leven zuur maakten. Er is een mes getrokken en de oudere man is in hals en borstkas gestoken. Het ambulanceteam treft hem aan op de grond in een plas bloed en

Trauma-anesthesie in de huidige conjunctuur

besluit tot een ‘scoop and run’ naar uw level 2, meest nabijgelegen, Spoedeisende Hulp. De patiënt wordt liggend met een non-rebreathing masker en twee adequate 18G-infusen aangeboden en is al binnen als u aankomt. U ziet drie steekverwondingen halverwege zijn hals links en twee parasternaal links. Er is op dat moment weinig uitwendig bloedverlies zichtbaar. Controles tonen een stridoreuze ademhaling, O2 sat 98%, polsfrequentie 165 min-1 en BP van 160/125 mmHg. De chirurg stelt dat u onmiddellijk moet intuberen en een massaal transfusiepakket moet bestellen. Hij wil zonodig de hals eerst openleggen. Ook wil hij klaarzetten voor een spoedthoracotomie op de OK. Wat zijn uw prioriteiten? Wat heeft u nodig? Wat zijn uw argumenten om het verzoek van de chirurg wel of niet in te willigen?

Casus 3 U bent anesthesioloog bij een code rood sectio caesarea op foetale indicatie bij een patiënte met twee eerdere sectio’s in de anamnese. Na een vlotte spinale anesthesie wordt het kind snel gehaald en aan de neonatoloog overhandigd. Er treedt echter zeer ruim bloedverlies op bij verdenking op placenta increta. De patiënte raakt hypotensief, de bloeding

De rol van de anesthesioloog in de acute opvang en behandeling varieert sterk van land tot land. Waar in Duitsland de anesthesioloog zowel organisatorisch als inhoudelijk centraal staat (prehospitaal-SEH-OK-ICU), is de anesthesioloog in de Verenigde Staten net begonnen om weer uit de OK te komen om o.a. op de SEH actief te zijn. Nederland zit hier tussenin (tabel 1): in de level-1centra heeft de anesthesioloog een vaste plek in het traumateam en verricht daar veelal zowel in breedte als in inhoud dezelfde taken als op de OK. In veel perifere ziekenhuizen beperkt de rol zich nog tot (consultatief) management van de luchtweg en beademing.

Trauma-anesthesiologie richt zich op de opvang, diagnostiek en behandeling van de traumapatiënt over het gehele traject. Dit is gekenmerkt door: weinig (voorbereidende) informatie; snel veranderende situaties; beperkte en/of matige kwaliteit in de monitoring van vitale parameters; moeilijke toegankelijkheid tot de patiënt; een nauwe dynamische samenwerking in team­ verband.

Tabel 1 Traumalevels (focus op anesthesiologische deelname en behandelproces)2,3 level 1

24/7 initiële specialist anesthesiologische zorg paraat en OK beschikbaar (in huis) deelname aan team, CRM, aanwezigheid andere spelers zorgproces (RAD, LAB) trauma-OK staat klaar, Damage Control Surgery-materialen kar, hybride kamer relatief hoog volume, gecentraliseerde opvang ISS > 16 ICU-zorg geborgd

level 2

minimaal anios met aanvullende scholing 24/7 aanwezig (met ten minste 1 jaar ervaring) anesthesioloog geschoold in ABCDE-systematiek (ATLS-certificaat), aanwezig binnen 30 min. (buiten kantooruren) op consultatieve basis beschikbaar

OK oproepbaar (30 minuten) buiten kantooruren op 15 minuten inzetbaarheid belendende diensten level 3

anios met basisscholing beschikbaar 24/7 (ATLS vereist, ten minste 1 jaar ervaring)

A&I | september 2020 | nummer 3

57



ORGANISATIE

Trauma-ervaring Binnen Europa was er tot voor kort een vrij beperkte en smalle blootstelling van traumateams aan vitaal bedreigde traumapatiënten, als gevolg van een betere verkeersveiligheid en het lage agressieniveau van de criminaliteit. Door het beperkt aanbod van traumapatiënten, zelfs niet vitaal bedreigd, met lage Injury Severity Score (ISS), was het moeilijk om ervaring op te doen, procedures en samenwerking te testen en kennis in praktijk te brengen. Dit is de reden dat er binnen Nederland een netwerk is van traumacentra waarbij de zorg gewaarborgd is door een getrapt systeem binnen een regio (tabel 1). Door de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) zijn nieuwe criteria van de centra voor de behandeling van ongevalsslachtoffers voor de periode 2020 tot 2024 gedefinieerd.2 Toch blijkt een ruim percentage vitaal bedreigde patiënten initieel in level-2- en -3-centra te worden aangeboden.

Levels en relevantie voor de anesthesioloog De levelindeling van traumacentra heeft als doel inzichtelijk te maken welke voorzieningen verwacht kunnen worden op een SEH en voor het achterliggend behandeltraject, zodat de regionale ambulancevoorziening zoveel als mogelijk patiënten naar optimaal passende opvang kan brengen. Het impliceert dat extra reistijd gecompenseerd wordt door de kwaliteit van zorg, maar de reistijd moet wel verantwoord zijn.

De recente terroristische aanslagen hebben duidelijk gemaakt dat op elke hoek en in elke plaats plotseling meerdere patiënten met schiet-, steek- en blastverwondingen bij u, ongeacht het level, voor de deur kunnen staan. Hiervoor zijn kennis, vaardigheid en systematiek nodig om als volwaardig lid mede leiding en invulling te geven aan de opvang en behandeling op SEH en OK. Sedert april 2019 moeten anesthesiologen i.o. een EPA ‘(poly)trauma-opvang’ behalen. Voor anesthesiologen die zijn opgeleid voor 1 januari 2019 is er geen formeel scholingskader geweest voor traumaopvang. Wel beschikken anesthesiologen qualitate qua over veel vaardigheden en kennis die bij een gestructureerde traumaopvang relevant zijn, zoals advanced airway management, ventilatie, sedatie, pijnstilling, creëren van intraveneuze/intraossale toegang, volumetherapie en warmtebeleid.

Integratieve training essentieel Vaardigheden en kennis maken nog geen geïntegreerde kwaliteitsimpuls. Momenteel werkt de NVA aan een nascholingskader voor anesthesiologen in samenspraak met de sectie urgentiegeneeskunde. In algemene termen stelt de NVA dat ‘anesthesiologen verantwoordelijk zijn om hun vaardigheden op het gebied van traumaopvang en -behandeling op niveau te houden middels het volgen van nascholing (bv. ATLS refresher course, ETC, ATACC of DSATC) en deelname aan CRM-training op lokaal niveau’3,4 (zie tabel 2).

Tabel 2 Overzicht van verschillende traumacursussen

58

naam

focus en doelen

ATLS (Advanced Trauma Life Support) 2 dagen ATLS Refresher - 1 dag

focus: beginnende artsen doel: ABCDE-systeem en inhoud daarbij (1e opvang) richt zich op SEH-hulpverlening beperkt teamaspecten Amerikaans systeem, manual 2019 (v10)

ATACC (Anesthesia Trauma and Critical Care) 3 dagen

focus: arts met enige trauma-ervaring (masterniveau) doel: ABCDE (in complexe situaties) en initiële damage control 50% prehospitaal, 50% in-hospitaal gericht op meervoudige disciplines CRM, teambuilding

ETC (European Trauma Course) 2,5 dagen

richt zich op artsen uit alle specialismen en op ander hooggekwalificeerd medisch personeel er is aandacht voor teamwork

DSATC 3 dagen

masterclass voor laatste jaars aios ane/trauma en medisch specialisten focus is damage control resuscitation richt zich op SEH-OK-interventie radiologie-IC-zorg teamaspect een belangrijke pijler (live tissue, simulatie) Nederlandse / Zuid-Afrikaanse / Amerikaanse manual 2019 (v5)

DATC en DSTC

zoals de DSATC maar monodisciplinair; geen CRM heeft niet noodzakelijk alle (5) hoofdonderdelen van de cursus

A&I | september 2020 | nummer 3

Figuur 1 Fireside-discussion. Multidisciplinaire groepen

Figuur 2 Live Tissue lab. Met echt materiaal, medicatie,

(chirurg, anesthesioloog, anesthesiemedewerker, OK-

en in de teamopstelling van de OK werken aan een

assistent) met faculty bespreken echte casuïstiek.

casuïstisch opgebouwde verbloeding – gebruikelijk, maar toch een beetje buiten de comfortzone.

Het nascholingskader bevindt zich nog in een conceptfase; daarom is er (nog) geen overeenstemming tussen NVA en NVT over meer dan de minimale deskundigheidseisen die voor traumaopvang nodig zijn voor de verschillende levels.

Bijzonder hierin is dat voor wat betreft de ATLS-cursus slechts een beperkt percentage anesthesiologen een geldig certificaat heeft, los van de instructeurs. ATLS biedt een basiscursus en een refreshercursus waarin beginselen van traumaopvang worden aangeleerd, maar gaat niet in op trauma-anesthesie. De ATLS-cursus stopt daar waar de patiënt een luchtweg, twee infusen en bijvoorbeeld een thoraxdrain heeft; daar waar de oor­zakelijke behandeling moet beginnen. Hiernaast wordt Crew Resource Management (CRM)-training als noodzakelijk gezien; leiderschap en volgerschap in ­hectische situaties zijn immers complexe thema’s.

Het is opvallend dat de intensivist, behoudens in de context van de ICU, niet benoemd wordt in de levelcriteria van traumacentra, ofschoon deze beroepsgroep in sommige gevallen actief participeert als teamlid traumaopvang en daarnaast een essentieel onderdeel is van de keten van traumaopvang.

De DSATC als antwoord op de behoeften voor trauma-anesthesie Historisch waren er twee cursussen: de DSTC (Definitive Surgical Trauma Care; heelkunde) en de DATC (anesthesie) die in Nederland samengebracht zijn in één cursus, de DSATC (www.dstc-datc.nl). Het vertrekpunt is daar waar de ATLS-cursus ophoudt en de DSATC-cursus richt zich op damage control, decision making, team effort,

en best practice.5 De DSATC wordt aangeboden onder toezicht van de International Association for Trauma and Intensive Care (IATSIC) (www.iatsic.org) en kent een vast onderwijsstramien. De cursus is opgebouwd uit onderwijs in kleine, multidisciplinaire groepen van ca. 10 kandidaten (1:2-begeleiding), discussies met (inter)nationale experts en case-based discussions, anatomiesessies, en Live Tissue Lab-sessies plus simulatie / CRM-oefening (figuur 1-3). DSATC brengt kennis en vaardigheid bij elkaar in het zorgproces met nadruk op diagnostiek en behandeling na binnenkomst en daagt de cursist uit om volwaardig lid te zijn van de teams op SEH en OK tot aan de ICU, oplossingen te bedenken voor instabiele ­patiënten op de angiosuite en daarmee klassieke comfortzones te verleggen.

De DSATC richt zich op artsen met klinische ervaring: oudstejaars aios ane, differentianten traumachirurgie en orthopedische traumatologie, naast stafleden ANE/HLK/ ORT. Daarnaast staat de cursus open voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. Een volledig lab wordt ingezet door het ministerie van Defensie. Beperkt zijn auditoren zoals SEH-artsen welkom.

Een op e-learning gebaseerde voorbereiding, een anonieme, self-administered digitale pre-assessment, de course manual en een reader met recente literatuur zorgen dat de kandidaat zich optimaal kan voorbereiden op de cursus. De Nederlandse en internationale faculty worden geselecteerd uit traumacentra, Mobiel Medisch Team en de medisch specialisten van het ministerie van Defensie en hebben brede ervaring. De aangewezen facultygroepsleider wordt per werkstation aangevuld met andere facultyleden om maximale verbreding en verdieping te garanderen.

In hoofdlijnen biedt de cursus één dagdeel aan kennisoverdracht en een carrousel van werkstations en groeps-

A&I | september 2020 | nummer 3

59



ORGANISATIE

fysiologie te behouden of te herstellen. Damage control surgery betreft noodzakelijk, gerichte, (pack and get out) interventies, waarbij definitieve correcties wachten tot later.

Het traumateam en de anesthesioloog als teamlid

Figuur 3 Anatomie Lab. De focus ligt o.a. op de anatomie en toegang tot het vaatstelsel.

werk. In het anatomielab worden technieken gedemonstreerd en geoefend (figuur 3). In het Live Tissue (dieren) Lab (figuur 2) werkt men als multidisciplinair team (chirurg, anesthesioloog, operatieassistent, anesthesiemedewerker) in situaties met (snel) oplopende complexiteit in management van pulmonale, hemodynamische en stollingsafwijkingen (bv. snelle interpretatie van een trombo-elastogram). Onder andere de ‘clam shell’-thoracotomie, de chirurgische luchtweg, de REBOAI en inwendige hartmassage en hartdefibrillatie komen aan bod.

Hiernaast zijn er discussies over echte casuïstiek met bijbehorende (gebrek aan) informatie, keuzemomenten, en beloop. Scenariospel in een simulatiesetting en diepgaande multidisciplinaire discussies over stolling, anesthesiologische keuzen gaan in op ‘best practice’-keuzes en technieken.

De rode draad is het concept van damage control: voor de anesthesioloog, het bewaken en faciliteren dat alleen het meest noodzakelijke wordt gedaan, de noodzaak van anesthesioloog en het team om therapievrije intervals te vermijden of zo kort mogelijk te houden, zich steeds te informeren (bv. serieel, herhaald lab < 30 min.) over de second hit,II wegen van het moment van re-interventie en het doorlopend streven om zo veel mogelijk cellulaire I

Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta.

Hierbij wordt een ballonkatheter via een liesslagader in de aorta tot boven het niveau van de bloeding gebracht om de aorta af te sluiten en zo controle over de bloeding te krijgen.

II Second hit: een intensivering van de geactiveerde inflammatoire reactie van het originele trauma door de operatieve en medische behandeling waardoor de patiënt in een fysiologische disbalans belandt tot aan een systemic inflammatory response-syndroom toe.

60

A&I | september 2020 | nummer 3

Elk team kenmerkt zich door een verdeling van rollen en taken en de interactie daartussen. Elk teamlid draagt met zijn gedrag, handelen en kennis bij in het team. Een goed team heeft dynamisch ‘leiderschap en volgerschap’ nodig. De leider heeft meer dan alleen leiderschapsvaardigheden nodig, is niet de meerdere in het team, maar de facilitator van het proces van het geheel van inspanningen van de teamvolgers om tot samen vastgestelde resultaten te komen. Het is dan ook zeer wenselijk dat teamleden rollen en taken hebben waar ze aan gewend zijn: de anesthesioloog richt zich op oxygenatie, ventilatie, hemodynamiek; de chirurg op diagnostiek van letsels en een overkoepelend plan, de noodzaak tot operatieve interventie, e.d. Wie draagt zorg voor het transfusiebeleid?

De anesthesioloog is enigszins gewend om in klein teamverband op te treden. De nauwe functionele, hiërarchische relatie met de anesthesiemedewerker is in de traumaopvang anders gedefinieerd. De meeste traumateams bestaan uit chirurg, anesthesioloog en intensivist, SEH-arts, aangevuld met a(n)ios neurologie, radiologie en verpleegkundigen. De beste teamtrainingen bestaan uit scenario- of simulatieonderwijs op de werkplek, het vast kunnen houden van de afspraken over competenties, rollen, taken en verantwoordelijkheden, ook als het net allemaal ietsje anders gaat.

Een rol voor de anesthesioloog is bijdragen aan het opstellen van het diagnose-en-behandelplan waarbij aandacht is voor de korte- en langetermijndoelen en voor het uiteindelijk te bereiken resultaat. Het geheel van handelen dient gefocust te zijn op deze te behalen doelen. Deze doelen en het plan dienen door de gehele behandelketen te worden gecommuniceerd en nagestreefd, maar tegelijk flexibel te zijn. Hierbij moeten waar mogelijk de wensen van de patiënt worden meegenomen alsmede eventuele zinloosheid van het medisch handelen.

Binnen het team kan en moet de anesthesioloog een volwaardige bijdrage leveren. Het communiceren en overzicht houden zijn essentiële onderdelen van de bijdrage.

De DSATC brengt in verschillende werkstations het team in situaties waar veranderende omstandigheden flexibili-

teit vragen. Het team moet zich dan aanpassen, nieuw overzicht verwerven, zich herpakken en de nieuwe uitdagingen het hoofd bieden. De faculty ondersteunt, zorgt voor veiligheid in de uitdaging en daagt uit. Met volwaardige kennis van de trauma-anesthesie en -chirurgie heeft de anesthesioloog een brede, waardevolle inbreng in een breed scala aan uitdagende situaties. De geschetste ­casuïstiek komt in de DSATC uitgebreid aan bod.

Tot slot De anesthesioloog heeft een uniek basispakket aan kennis en vaardigheden in essentiële aspecten van de opvang en het behandeltraject van traumapatiënten.

Vaardigheid in trauma-anesthesie verscherpt dit en is toepasbaar in het reguliere werk. Elke anesthesioloog kan geconfronteerd worden met acute, complexe, snel veranderende situaties waarbij de kernvaardigheden van trauma-anesthesie behulpzaam kunnen zijn.

Onzes inziens is de huidige NVA-norm ontoereikend, en zou de DSATC – zoals al de norm is voor traumachirurgen –verplicht moeten zijn voor anesthesiologen (i.o.), minimaal voor alle level-1- en -2-centra, zodat kennis en vaardigheden worden verworven en verfijnd in een unieke, praktisch gerichte multidisciplinaire setting. De DSATCcursus bereidt de anesthesioloog (i.o.) voor op een volwaardige positie binnen het traumateam en op de OK in complexere situaties, door kennis, vaardigheden en communicatie te koppelen in de werkwijze voor onoverzichtelijke situaties die anders buiten de comfortzone zouden vallen.

Literatuur 1 Anesthesiologie. https://www.knmg.nl/web/ file?uuid=972c0d8d-4a02-4b22-8b51579801edaf87&owner=5c945405-d6ca-4deb-aa167af2088aa173&contentid=1551 .

2 Levelcriteria. https://www.trauma.nl/levelcriterianvt-2020-2024 .

3 Side letter bij ‘NVT levelcriteria 2020-2024’ – versie 1.4 – 05.02.20. https://www.trauma.nl/files/20200205Sideletter%20Levelcriteria%202020-2024.pdf .

4 Vervolg traumacursus onmisbaar. https://www. medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/ vervolgcursus-traumazorg-onmisbaar.htm .

5 Definitive surgical and anaesthetic trauma care course. https://www.youtube.com/watch?v=4BRU76MkJhs .

6 Definitive surgical and anaesthetic trauma care course. https://www.youtube.com/watch?v=oNsSvjvRdrQ .

De auteurs geven aan geen financieel belang te hebben bij het manuscript of bij de DSATC. Allen zijn tevens bestuurslid, course director en instructeur van de Stichting DSATC.

A&I | september 2020 | nummer 3

61



CASUÏSTIEK

SAMENVATTING Cardiogene oscillaties zijn een bekend verschijnsel bij beademde patiënten. Wanneer het gegenereerde intrathoracale drukverschil door deze oscillaties groot is, kan tijdens pressure support ventilation autotriggering optreden. Deze autotriggering kan leiden tot hyperventilatie.

Autotriggering op cardiogene oscillaties bij dynamische circulatie Inleiding Pressure support ventilation (PSV) en andere supportieve beademingsvormen worden op de intensive care veelvuldig gebruikt. Moderne anesthesietoestellen hebben ook de mogelijkheid om met PSV ondersteunend te beademen.1 Deze modus kan bijvoorbeeld worden gebruikt in de overgangsfase van gecontroleerde beademing naar spontane ademhaling gedurende algehele anesthesie en met name tijdens de uitleiding van algehele anesthesie. Cardiogene oscillaties zijn een bekend verschijnsel bij beademde ­patiënten. Wanneer het gegenereerde intrathoracale drukverschil door deze oscillaties groot is, kan tijdens PSV autotriggering optreden. Deze autotriggering kan leiden tot hyperventilatie.

Casus Stephan Leutscher, Jack Oomen S.A.V. Leutscher, aios anesthesiologie, Radboudumc, Nijmegen J.W.A.M. Oomen, anesthesioloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg

62

A&I | september 2020 | nummer 3

Een 45-jarige man wordt in dagbehandeling aan een urethravernauwing geopereerd door middel van urethrotomie volgens Otis. De voorgeschiedenis vermeldt een meningitis op 10-jarige leeftijd na een schedelbasisfractuur, een juveniele groeiachterstand (heden: lengte 1,61 m, gewicht 57,8 kg), licht astma en een ernstige mitralisklepinsuffi­ ciëntie, waarvoor in het verleden een mechanische mitralis-

Figuur 1 Beademingsinstellingen casus.

Figuur 2 Flowcurve en capnogram tonen cardiogene oscillaties.

klepprothese werd geplaatst. Bij recent cardiologisch onderzoek werd echografisch een licht gedilateerde linkerventrikel met redelijke systolische linkerventrikelfunctie (46%) gezien. De rechterventrikel was niet gedilateerd en had een redelijke functie. De mechanische mitralisklepprothese functioneerde goed, zonder insufficiëntie. De aortaklep toonde een geringe tot matige insufficiëntie (enkele jaren eerder beschreven als matigernstig). Het linkeratrium was matig gedilateerd. De pulmonalis- en tricuspidalisklep werden niet beschreven.

De inspanningstolerantie van patiënt is redelijk goed.

Patiënt kan traplopen en fietsen zonder klachten.

Vanwege therapeutische antistolling bij de mechanische klepprothese wordt gekozen voor algehele anesthesie.

Patiënt wordt voor algehele anesthesie ingeleid met intraveneus sufentanil en propofol, waarna probleemloos een larynxmasker (iGel, maat 5) wordt geplaatst.

Anesthesie wordt onderhouden met sevofluraan. Het gebruikte beademingstoestel is een GE Datex-Ohmeda Aisys CS2.2 Het betreft een korte ingreep (15 minuten operatietijd) en met het oog op het spontaan laten ademen van de patiënt wordt de beademingsmodus kort na de inductie gewisseld van een drukgestuurde modus naar SIMVPC-VG (synchronized intermittent mandatory ventilation, pressure controlled, volume guaranteed). De beademingsmachine wordt als volgt ingesteld: teugvolume 450 ml, beademingsfrequentie 12/min., I:E-ratio 1:2, geen PEEP, pressure support 6 cm H2O en flow-triggering 1,0 l/min. (figuur 1).

Zodra deze modus wordt gestart valt direct triggering van de pressure-supportbeademing op. Op dat moment is het end-tidal CO2 4,9 kPa (36,7 mmHg). De frequentie van

ondersteunde ademhalingen bedraagt 35 teugen per minuut. Deze ademhalingsfrequentie wordt geïnterpreteerd als uiting van pijn en er wordt intraveneus opioïden (sufentanil en piritramide) gegeven. De ademhalings­ frequentie blijft echter onveranderd hoog; er wordt nu getwijfeld aan de (onjuiste) triggering van de beademing.

De beademingsmachine wordt op manuele (ballon) modus gezet. Er blijkt geen ademprikkel te zijn, maar er zijn wel opvallende cardiogene oscillaties met hoge flowverandering als gevolg (figuur 2). Ook worden de oscillaties zichtbaar op het capnogram.

De uitleiding duurt, na de hoge dosering opioïden, lang.

Patiënt wordt, nadat wel een sufficiënte spontane ademhaling is verkregen, met larynxmasker in situ verplaatst naar de verkoeverafdeling, waar een watersset wordt aangesloten. Ook hierbij valt op dat de beademingsballon fors pulseert op basis van de cardiogene oscillaties. Na nog 20 minuten wordt patiënt adequaat wakker, waarna het larynxmasker verwijderd kan worden.

Autotriggering Autotriggering wordt gedefinieerd als een (inadequate) triggering van de beademing, terwijl de patiënt geen poging doet tot het nemen van een ademteug. Dit is, met name op de IC bij ontwennen van de beademing, een bekend verschijnsel als de beademingsmachine op een lage flow-trigger wordt ingesteld. Het komt voor bij beademde patiënten bij wie gekozen is voor een beademingsmodus met mogelijkheid tot triggering van beademing zoals Assist-mode, Pressure Support, SIMV, Bi-PAP, Assist-Control, etc.

A&I | september 2020 | nummer 3

63



CASUÏSTIEK

Cardiogene oscillaties Het kloppen van het hart in de thorax veroorzaakt intrathoracale drukveranderingen. Daarnaast worden de longen gecomprimeerd tijdens de ventrikelvulling. Beide verschijnselen zorgen voor luchtverplaatsing in de gehele luchtweg en kunnen hiermee triggering van de beademing uitlokken.3 Cardiogene oscillaties komen bij alle mensen voor; in theorie kan triggering op cardiogene oscillaties dus bij alle patiënten voorkomen. Bij patiënten met een hogere luchtwegweerstand (zoals COPD of bij het gebruik van een tube met een kleine diameter) komt auto-triggering door cardiogene oscillaties minder vaak voor omdat de flowveranderingen door de hogere luchtwegweerstand kleiner zijn.

Bij bepaalde patiëntengroepen kunnen de oscillaties echter van dusdanige proportie zijn dat de flowverandering zo hoog is dat ze de beademingsmachine kunnen triggeren.

De dynamische circulatie Het ontstaan van autotriggering tijdens mechanische ventilatie wordt vaker gezien bij patiënten na cardiothoracale chirurgie.4 Imanaka et al. beschrijven een groep van 104 patiënten met neuromusculaire verslapping na cardiothoracale chirurgie waarbij bij 23 patiënten (22%) autotriggering (> 5 inadequate triggers per minuut) optrad in de eerste postoperatieve uren waarin werd nabeademd.4 Bij de karakteristieken van de patiënten bij wie autotriggering optrad, valt op dat zij een dynamische circulatie lijken te hebben: hoge cardiac output, hoge ventriculaire vullingsdrukken, groter hartvolume en lagere pulmonale weerstand. Deze groep vertoont grotere fluctuaties in luchtwegflow en -weerstand. Indien de beademing is ingesteld op flowtriggering kan deze getriggerd worden door de fluctuaties in luchtwegflow, veroorzaakt door de cardiogene oscillaties.

Triggeringmodus Triggering bij klassieke beademingsvormen is, afhankelijk van de ingestelde beademingsmodus, mogelijk op basis van flow- of drukverandering in de luchtweg.

Flowveranderingen zijn sensitiever waar te nemen dan drukveranderingen en minder gevoelig voor storing. In theorie is er ook minder inspanning nodig om een ademhaling te triggeren op basis van flowveranderingen.

Nieuwere (en experimentele) beademingsvormen zijn zelfs in staat om op een ‘hoger niveau’ triggering te detecteren, zoals op basis van diafragmacontracties (NAVAbeademing).5 Anesthesiemachines zijn meestal uitgerust met triggering op basis van flowverandering in de luchtweg. Op

64

A&I | september 2020 | nummer 3

de Aisys CS2 is de standaard flowtrigger ingesteld op 2 l/min. Pas bij een flowverandering van meer dan 2 l/min. zal een geassisteerde beademingsteug worden geïnitieerd. Bij het verhogen van de flowtrigger zal de patiënt dus meer inspanning moeten leveren om een geassisteerde ademteug te krijgen en bij een verlaging juist minder.

In de door ons beschreven casus was de beademings­ trigger manueel ingesteld op 1 l/min. (standaardinstelling is 2 l/min.). Toen het probleem van autotriggering onderkend werd, werd de triggerinstelling verhoogd. Bij een triggerinstelling van 3 l/min. stopte de auto­triggering.

Conclusie Autotriggering op basis van cardiogene oscillaties komt vaker voor bij patiënten met een dynamische circulatie.

In deze casus beschreven wij een patiënt die ( jaren na eerdere cardiothoracale chirurgie) autotriggering vertoonde bij beademing door middel van SIMV-PC-VG onder algehele anesthesie. Het correct interpreteren van de beademingskarakteristieken blijft mensenwerk en alertheid op autotriggering is geboden.

Literatuur 1 Coxon M, Sindhakar S, Hodzovic I. Autotriggering of pressure support ventilation during general anaesthesia.

Anesthesia 2006; 61: 72-73.

2 GE Datex-Ohmeda Aisys CS2: 3 https://www.gehealthcare.com/en/products/anesthesiadelivery/aisys-cs2 4 West JB, Hugh-Jones P. Pulsatile gas flow in bronchi caused by the heart beat. J Appl Physiol 1985; 16: 697-702.

5 Imanaka H, Nishimura M, TakeuchiM, et al. Autotriggering caused by cardiogenic oscillation during flow-triggered mechanical ventilation. Critical Care Medicine 2000; 28: 402-7.

6 Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA). https://www. maquet.com/int/products/nava/ 7 Arbour R. Cardiogenic oscillation and ventilator autotriggering in brain-dead patients: a case series. Am J Crit Care 2009; 496: 488-95.

8 Sheikh E, Maguire D, Gratch D. Autotriggering during pressure support ventilation due to cardiogenic oscillations. Anesth Analg 2000; 109(2): 470-72.

De auteurs hebben geen financiële banden die betrekking hebben op dit onderwerp.

A&I (3)

jaargang 12 nummer 3 september 2020

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER PERIOPERATIEVE GENEESKUNDE

Thema: Hart Interview met Niels van Royen Alles over trauma en hoe dit de werking van het hart beïnvloedt Hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) Toepassing van epoëtine voor de perioperatieve behandeling van anemie Acute behandeling van verhoogde bloeddruk op intensive care

www.a-en-i.nl