AccreDidact Apothekersassistenten 2018

Inhoudsopgave Inleiding 2 blok a Fysiologie en bespreking overgangsklachten A1 Omschrijvingen en fysiologie van de menstruele cyclus 7 A2 Casuïstiek 10 A3 Overgangsklachten 12 blok b Niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling B1 Casuïstiek 19 B2 Niet-medicamenteuze behandeling 22 B3 Medicamenteuze behandeling 25 Actie en verantwoording Bespreking van vragen en casuïstiek 35 Literatuur 38 Op www.accredidact.nl vind je onder Aanvullende content van de nascholing en in de ­e-learning de volgende bijlagen:

• Overleg met collega’s en de apotheker(s) • Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ • Begrippenlijst • Inleiding op de nascholing door auteur Gert van Lieshout (video) Bijlage: Toets voor apothekersassistenten 2018/1, Overgangsklachten

Programma’s van AccreDidact zijn bestemd voor apothekersassistenten van de functieniveaus 6 en 7, teamleiders van functieniveau 8 en farmaceutisch managers en farmaceutisch consulenten van functieniveau 9.

1

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 1

14-02-18 13:38

Inleiding De overgang − oftewel het climacterium − krijgt nog steeds heel erg veel belangstelling, zowel bij vrouwen zelf als in de media. Bij redacties van tijdschriften, maar ook bij apothekers en dokters, is rust gekomen na de stormen over de gevolgen van het gebruik van hormonen ter bestrijding van overgangsklachten. Sindsdien zijn er niet veel nieuwe inzichten gekomen, maar wat is er na de storm overgebleven?

Overgangsklachten Als we kijken naar de vrouwelijke hormonen, dan is het duidelijk dat de overgang de periode is van de vruchtbare naar de niet-vruchtbare periode in het leven van een vrouw.

Afnemende oestrogeenspiegels gaan gepaard met een aantal daarmee samenhangende verschijnselen. Dat zijn menstruatieveranderingen, opvliegers en transpiratieaanvallen, en vaginale droogte (urogenitale atrofie). Dit worden de typische overgangsverschijnselen genoemd. Vrijwel geen vrouw ontkomt aan één of meer van deze verschijnselen.

In het algemeen zullen deze verschijnselen wel bekend zijn, maar is ook bekend dat menstruatieveranderingen bij een aantal vrouwen anemie (bloedarmoede) veroorzaakt, dat de andere verschijnselen al voor kunnen komen voordat de menstruaties onregelmatig worden en voordat de menopauze bereikt is? Wordt aandacht besteed aan de persoon met de overgangsklachten? Wordt die serieus genomen en wordt gewezen op een aantal andere, niet-medicamenteuze benaderingsmogelijkheden, die ertoe bijdragen om de natuur te nemen zoals die zich aandient?

Het lijkt goed een en ander nog eens op een rij te zetten in het licht van de huidige inzichten.

Bestaan er atypische overgangsverschijnselen?

Zeker leken, de media, vrouwenorganisaties en partners, maar ook apothekers en dokters, menen dat er ook andere overgangsverschijnselen bestaan dan de bovenstaande hormoongebonden klachten en verschijnselen. Stemmingsstoornissen, slapeloosheid, moeheid, gewrichtspijnen, hoofdpijn, buikpijn et cetera worden meer of minder toe­ geschreven aan de overgang. Is daar nu iets van waar of niet? Wordt het gevoel dat er een verband is gesteund door de literatuur?

Medicamenteuze behandeling Lange tijd is er een neiging geweest − zeker onder mannen en ook onder mannelijke apothekers − om te zeggen dat de overgang bij het leven hoort; daar behoort in beginsel geen therapie voor gegeven te worden. Deze neiging is wel veranderd.

Na een periode waarin vrij gemakkelijk geadviseerd werd een behandeling te vragen voor min of meer hinderlijke overgangsklachten, worden huisartsen de laatste jaren minder vaak geconsulteerd in verband met overgangsklachten dan voorheen. Mogelijk houdt deze daling verband met publicaties over de risico’s van hormoontherapie op trombo-embolische

2

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 2

14-02-18 13:38

Inleiding

complicaties en borstkanker, waardoor veel artsen en patiënten terughoudend werden in de keuze voor hormoonpreparaten. Zo werd in 2001 in Nederland aan 5,6% van de vrouwen tussen de 40 en 74 jaar hormoontherapie voorgeschreven; in 2004 was dit gedaald naar 1,7%.

Ook nu nog heeft een belangrijk deel van de vrouwen dermate last van overgangsklachten dat ze er al dan niet via de huisarts of de apotheek iets voor willen gebruiken. Werken oestrogenen nog steeds het beste? Wanneer wel en wanneer geen toevoeging van proges­ tagenen? Immers, na toevoeging van een progestageen wordt er weer maandelijks ‘gemenstrueerd’. Wanneer behoeft niet meer gemenstrueerd te worden, of mogen oestro­ genen met progestagenen tezamen in lage dosering gegeven worden om menstruatie liefst niet meer op te laten treden? Zijn er zinvolle en liefst bewezen werkzame andere behandelmogelijkheden? Wat is er precies waar gebleken omtrent het verhoogde risico op borstkanker door oestrogeengebruik vóór, in en na de overgang?

Allemaal vragen die kunnen leven, en beantwoord kunnen en moeten worden voor een goed functioneren als apothekersassistent anno 2018.

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Algemeen leerdoel: na afronding van dit nascholingsprogramma is jouw kennis over de overgang en overgangsklachten geactualiseerd en ben je op de hoogte van de medische en farmaceutische kanten daarvan. Daardoor ben je beter in staat patiënten te begrijpen en te begeleiden wanneer ze vragen hebben over overgangsklachten, de behandeling daarvan, het staken van medicatie om overgangsklachten te behandelen et cetera.

Dit leerdoel bereik je na het afronden van dit nascholingsprogramma, doordat je: • kennis hebt van de normale menstruele cyclus, de overgang en de menopauze; • kennis hebt van de werking en bijwerkingen van oestrogenen en progestagenen; • op de hoogte bent van de laatste ontwikkelingen en inzichten betreffende benadering, begrijpen, behandeling en medicatie van overgangsklachten; • kennis hebt van de andere behandelingsmogelijkheden die er zijn buiten hormonale therapie.

De toets Bij dit programma hoort een losse toets. Je kunt deze online maken in het besloten gedeelte van de website www.accredidact.nl of op papier (en versturen via post of fax).

Alle vragen van de toets moeten beantwoord worden. Wanneer je minimaal negen van de veertien vragen goed hebt beantwoord, heb je de toets gehaald. Je kunt dan een certificaat van dit nascholingsprogramma krijgen. Als je registratienummer bij AccreDidact bekend is, worden je punten toegevoegd aan je digitale portfolio bij kabiz.

Nota bene Houd bij hoelang je met dit programma bezig bent. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor een accrediterende instantie is het nuttig te weten hoelang je met dit programma bezig bent geweest. Wij vragen je bij te houden hoeveel

3

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 3

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

tijd je in totaal nodig hebt om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle vragen op de toets volledig te beantwoorden.

Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest.

Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

Over de auteur Gert van Lieshout is arts en oud-huisarts. Na achttien jaar fulltime huisarts te zijn geweest, is Gert parttime als huisarts gaan werken en is hij zich met nascholing gaan bezighouden. Als een van de oprichters van AccreDidact is hij zestien jaar actief geweest met het ontwikkelen van schriftelijke geaccrediteerde nascholing voor huisartsen, apothekers, doktersassistenten en apothekersassistenten. Momenteel geeft hij mondelinge geaccrediteerde nascholing aan apothekers en ontwikkelt hij schriftelijke geaccrediteerde nascholing. Zijn inschrijving als arts in het BIG-register is per 2018 voor vijf jaar verlengd na het slagen voor de daartoe verplichte modules Basiskennis, Klinisch Redeneren en Klinische Vaardigheden aan het VUmc te Amsterdam.

Belangenconflicten: geen.

4

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 4

14-02-18 13:38

5

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 5

14-02-18 13:38

6

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 6

14-02-18 13:38

A

A1 Omschrijvingen en fysiologie van de menstruele cyclus

Opdracht Test eerst de kennis die je nu hebt − voordat je dit onderdeel door gaat lezen − en beantwoord de volgende vragen. Het is normaal dat je de vragen niet geheel of misschien wel helemaal niet kunt beantwoorden.

1 We kijken naar het menstruatiepatroon. De periode die overgang of climacterium genoemd wordt, beslaat de periode waarin de menstruaties

worden en eindigt

jaar/jaren na de menopauze.

2 Wat is de gemiddelde leeftijd waarop de Nederlandse vrouw haar menopauze heeft?

3 Hoe zou de menopauze − dit is de laatste natuurlijke, spontane menstruatie − vastgesteld kunnen worden bij een niet-pilgebruikster?

4 Hoe zou de menopauze vastgesteld kunnen worden bij een 52-jarige pilgebruikster?

7

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 7

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

5 Hoe zou de menopauze vastgesteld kunnen worden bij een gezonde vrouw van 39 jaar die al 1,5 jaar niet gemenstrueerd heeft en die niet zwanger is?

Omschrijvingen volgens de nhg-Standaard De overgang Premenopauze Dit is de periode die voorafgaat aan de menopauze en waarin de menstruele cyclus nog regelmatig is.

Overgang of climacterium Dit is de overgangsperiode van de vruchtbare naar de niet-vruchtbare levensfase, vandaar ook wel kortweg ‘de overgang’ genoemd. Het is de periode van een menstruatiepatroon dat aan het veranderen is en van de eerste menstruatievrije jaren. In deze periode kan een vrouw symptomen en klachten ervaren die verband houden met een veranderende functie van de eierstokken.

Perimenopauze Dit is de periode die begint wanneer de menstruaties onregelmatig worden, al dan niet gepaard gaande met opvliegers, en loopt tot een jaar na de menopauze. Deze periode duurt gemiddeld 4-5 jaar (spreiding 0-9 jaar).

Menopauze De menopauze is de laatste natuurlijke menstruatie in het leven van een vrouw. Men spreekt terugkijkend van de menopauze als op een leeftijd ouder dan 40 jaar gedurende één jaar spontaan geen menstruele bloedingen zijn voorgekomen bij een overigens gezonde vrouw.

Kort en anders gezegd: het tijdstip van de menopauze wordt retrospectief bepaald, nadat een jaar geen menstruaties meer zijn opgetreden. Er is zogenaamde amenorroe ontstaan.

Postmenopauze Dit is het tijdvak dat een jaar na de laatste bloeding − de menopauze − aanvangt.

Fysiologie De menstruele cyclus - samenvatting Voor een langere beschrijving van de menstruele cyclus wordt verwezen naar het programma ‘Anticonceptie’. Na de eerste menstruatie (menarche), die bij 95% van de Nederlandse meisjes optreedt tussen 11 en 15 jaar, komen de menstruele cycli op gang. De menstruele cyclus kent vier fasen: een in duur variabele folliculaire fase, de ovulatie, een min of meer vaste periode van 13 dagen van de luteale fase en een menstruatie. De normale

8

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 8

14-02-18 13:38

A1 Omschrijvingen en fysiologie van de menstruele cyclus

cyclus kan uiteenlopen van 21 tot 35 dagen. Vooral in de eerste jaren na de menarche en in de jaren direct voorafgaand aan de menopauze is er een grote variatie in cyclusduur. Slechts 30% van de vrouwen heeft de bekende cyclusduur van 28 tot 30 dagen.

De overgang Vanaf de leeftijd van 35 tot 40 jaar kunnen ovariumfollikels (onrijpe eitjes in de eierstokken) minder gemakkelijk gestimuleerd worden door het follikelstimulerend hormoon (fsh) uit de hypofyse. Daarnaast neemt het aantal follikels dat gaat rijpen af en neemt de kwaliteit van de follikels af. Dit alles heeft tot gevolg dat de kans op zwangerschap kleiner wordt. In de eerste fase van de overgang zien we door het slechter functioneren van de eierstokken vooral een tekort aan progestagenen. Dit kan leiden tot cyclusstoornissen, een verdikking van het baarmoederslijmvlies (endometriumhyperplasie), bloedingen en baarmoederkanker. In een latere fase neemt de oestrogeenproductie af.

In de overgang bestaan er in het algemeen hoge fsh-spiegels, oestrogeenspiegels die sterk wisselen en progesteronspiegels die laag zijn. Deze veranderde en sterk wisselende hormoonspiegels komen tot uitdrukking in menstruatieveranderingen, menstruatie­ stoornissen en in opvliegers. Grofweg leidt oestrogeengebrek tot kortere cycli en progesta­ geengebrek tot langere en vaak hevigere cycli.

Op den duur zijn er geen follikels meer en treedt de menopauze in. De productie door de eierstokken van het hormoon estradiol − het belangrijkste oestrogeen − valt zo goed als weg. Androgenen blijven wel geproduceerd worden.

De menopauze De gemiddelde leeftijd waarop autochtone vrouwen in Nederland de menopauze bereiken is 50 tot 51 jaar. Vrouwen die roken en vrouwen die een baarmoederverwijdering (uterusextirpatie) hebben ondergaan, bereiken de menopauze twee tot drie jaar eerder.

Ook verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit) zien we vaak samengaan met een vroegere menopauzeleeftijd. Het is niet bekend of en hoe de gemiddelde leeftijd varieert waarop onder verschillende etnische groepen in Nederland de menopauze optreedt.

Circa 10% van de vrouwen ervaart de menopauze tussen 40 en 45 jaar. Dat is relatief vroeg, maar wordt toch als een normale fysiologische menopauze beschouwd. Bij uitval van de ovariële functie voor het 40e jaar wordt gesproken van ‘prematuur ovarieel lijden’. Dit komt bij 1% van de vrouwen voor; circa 1‰ heeft de menopauze voor het 30e jaar.

Tijdens de postmenopauze is estron het belangrijkste oestrogeen. Het wordt met name gevormd in vetweefsel uit androsteendion, dat vooral afkomstig is uit de bijnier. De mate van omzetting van androsteendion in estron staat dus in verband met de hoeveel­ heid vetweefsel en het lichaamsgewicht. Bij magere vrouwen is de kans op een groot tekort aan oestrogenen in de postmenopauze dan ook groter dan bij vrouwen met over­ gewicht. Door de grotere oestrogeenproductie in de postmenopauze hebben vrouwen met overgewicht een verhoogd risico op verdikking van het baarmoederslijmvlies (endometriumhyperplasie) en op baarmoederkanker.

9

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 9

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

Vaststellen van de menopauze De menopauze is ingetreden als een overigens gezonde vrouw een jaar niet gemenstrueerd heeft en ouder is dan 40 jaar. Is ze jonger dan 40 jaar, dan wordt het volgende aangeraden: bij een amenorroe (afwezigheid van menstruaties) van minstens 4 maanden bepalen van het fsh- en estradiolgehalte in het bloed. Is het fsh-gehalte > 40 U/l en de estradiolspiegel < 100 pmol/l, dan is de menopauze ingetreden. Er bestaat zogenaamd prematuur ovarieel falen.

Omdat het fsh-gehalte heel sterk kan wisselen tussen verschillende vrouwen, maar ook bij de vrouw zelf, is het fsh-gehalte niet geschikt om in de perimenopauze (na het 40e jaar) vast te stellen of een vrouw de menopauze al is gepasseerd.

Bij vrouwen ouder dan 45 jaar die hormonale anticonceptie (oac) gebruiken, kan de menopauze worden vastgesteld als na het stoppen met oac een jaar lang geen menstruaties optreden. Pas op: direct na het stoppen met de inname van de laatste strip treedt er nog eenmaal een onttrekkingsbloeding op.

A2 Casuïstiek De bedoeling is dat je deze casussen even bestudeert en je antwoorden opschrijft, nog voordat je dit onderdeel doorgelezen hebt. Kijk eens of je met de kennis die je op dit moment hebt, antwoorden kunt geven. Het is normaal dat je een antwoord niet weet of dat je een fout antwoord geeft. Daar leer je van als je later de tekst van dit onderdeel doorleest.

Casus 1 Mia Moors Mia Moors is 49 jaar en vertelt je dat ze veel last heeft van opvliegers en zweten.

Ze wordt er ’s nachts regelmatig wakker van en moet zich meerdere malen per nacht verschonen wegens de natheid. Over de hele nacht gerekend slaapt ze slecht, waardoor ze overdag vaak moe en sloom is.

Ze vraagt jou aan de balie of je haar iets kan geven uit de apotheek dat de opvliegers en het zweten vermindert. a Zou jij van je apotheker(s) iets mee mogen geven uit de apotheek dat haar opvliegers en het zweten kan verminderen? ja/nee

10

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 10

14-02-18 13:38

A2 Casuïstiek

b Stel dat je in principe iets zou mogen meegeven. Wat zou je dan in dit geval op dit moment doen?

O Een otc-product meegeven.

O Erop aandringen liever niets te gebruiken; het hoort bij het vrouwenleven.

O Toch naar de huisarts verwijzen.

Casus 2 Thea Heerkens Thea Heerkens is 53 jaar, gehuwd en heeft drie kinderen, die het huis uit zijn.

Ze heeft nu twee jaar geen menstruaties meer en gaat ervan uit dat ze in de postmenopauze zit.

Zij komt aan de balie en vraagt even tijd voor een wat bijzondere vraag. Ze vertelt in de spreekkamer dat ze het laatste half jaar veel hinder heeft van droogte bij de schaamlippen. Ze heeft ook last van droogte bij het vrijen.

Daarnaast vertelt ze op verzoek van haar man dat ze het laatste jaar nogal prikkelbaar is. Ook is ze gejaagd, sneller moe dan voorheen en heeft ze meer hoofdpijn. a Geef aan wat op dit moment jouw mening is. Deze klachten over droogte zijn: O typische overgangsverschijnselen; klachten die helemaal bij de overgang horen O atypische overgangsverschijnselen; klachten die ook buiten de tijd van de overgang voorkomen b Geef aan wat jouw mening is. De prikkelbaarheidsklachten uit de laatste alinea zijn: O typische overgangsverschijnselen O atypische overgangsverschijnselen

Casus 3 Elly van Genugten Elly van Genugten is 46 jaar, werkzaam als secretaresse en ongehuwd. Ze komt in de apotheek en vraagt om ijzertabletten. Desgevraagd vertelt ze dat ze al een jaar erg onregelmatige menstruaties heeft en dat ze daarbij veel heviger vloeit dan voorheen. Ze is bang dat ze er bloedarmoede van kan krijgen en wil uit voorzorg ijzertabletten gaan gebruiken. a Kunnen de onregelmatige en hevige menstruaties al tekenen zijn van de overgang terwijl ze nog maar 46 jaar oud is? ja/nee b Stel dat het antwoord op de vorige vraag (a) ‘ja’ is. Kan Elly er dan bloedarmoede van krijgen? ja/nee

11

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 11

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

c Als het antwoord op de vorige vraag (b) ‘ja’ is. Wat is dan het beleid van jullie apotheek?

O IJzertabletten meegeven in een adequate dosering, bijvoorbeeld voor een maand.

O IJzertabletten meegeven in een adequate dosering voor drie maanden.

O IJzertabletten meegeven in een adequate dosering voor zes maanden.

O Verwijzen naar de huisarts.

A3 Overgangsklachten Beantwoord eerst de volgende vragen voordat je dit nascholingsprogramma verder doorwerkt. Wat is nu jouw parate kennis over overgangsklachten?

1 Er zijn drie zogenaamde typische overgangsverschijnselen, dus verschijnselen die rechtstreeks samenhangen met de verlaagde hoeveelheid oestrogenen. Welke ken je?

2 Vrouwen met (duidelijk) overgewicht menstrueren door hun hogere oestrogeenspiegels vaker en langduriger dan magere vrouwen. juist/onjuist 3 Kunnen klachten van vaginale droogte zoals die in de overgang optreden ook al bestaan als er nog normaal en regelmatig gemenstrueerd wordt door vrouwen die in de veertig zijn? ja/nee 4 Bestaan er ook atypische overgangsklachten? Dat wil zeggen, bestaan er klachten die buiten de overgang ook optreden, maar in de tijd van de overgang duidelijk vaker optreden? Zo ja, welke klachten zijn dat dan volgens jou?

12

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 12

14-02-18 13:38

A3 Overgangsklachten

Klachten behorend bij de overgang De richtlijn voor de huisarts met het beleid bij overgangsklachten (nhg-Standaard De overgang) uit 2012 benoemt een drietal verschijnselen die op een leeftijd vanaf veertig jaar optreden door hormonale veranderingen die samenhangen met de leeftijd: menstruatieveranderingen, opvliegers/transpiratieaanvallen en vaginale klachten ten gevolge van atrofie (schrompeling van het vaginaslijmvlies). In de literatuur van voor 2012 werden dit de typische overgangsverschijnselen genoemd. Typisch, omdat het klachten zijn die rechtstreeks het gevolg zijn van de hormonale veranderingen. Een andere benaming voor overgangsklachten is climacteriële klachten.

Er werd voor 2012 ook gesproken over atypische overgangsklachten: klachten die buiten de overgang ook voorkomen, maar in de overgang (duidelijk) vaker voorkomen. Niet iedereen erkende dat de hormonale veranderingen in de overgang een nadelige of verergerende invloed konden hebben op klachten die ook buiten de overgang voorkomen. De atypische klachten zouden ook voort kunnen komen uit de levensfase van de vrouw: vrouwen zijn rond 50 jaar, hebben het gevoel oud te zijn door het afsluiten van de levensfase waarin ze kinderen kunnen krijgen, zorg voor puberende of jongvolwassen kinderen en/of kinderen zijn vaak het huis uit, ziekte of overlijden van (schoon)ouders, er bestaat een gevoel niet meer zo nodig te zijn, ze kunnen niet goed meer instromen in het arbeidsproces, relatieproblemen enzovoort.

In de huidige NHG-Standaard wordt wel gevraagd naar andere klachten of symptomen die de vrouw aan de overgang zou kunnen toeschrijven − zoals moeheid, slaapstoornissen, gewrichts- en/of spierklachten − maar schrijft daarover: ‘Er bestaat geen duidelijke associatie tussen de overgang en depressie, angst en andere psychische klachten. Wel zouden vrouwen met een eerdere depressie een verhoogd risico hebben op depressieve klachten tijdens de overgang. Ook een duidelijke associatie tussen de overgang en gewrichtsklachten of artrose ontbreekt.’

Typische overgangsklachten Rechtstreeks het gevolg van de hormonale veranderingen zijn: • menstruatieveranderingen; • opvliegers en transpiratieaanvallen, aangeduid met de term vasomotorische klachten; • urogenitale klachten.

Menstruatieveranderingen Als regel worden de menstruaties onregelmatig, al dan niet met meer, langduriger of juist minder bloedverlies dan voorheen. Een aantal vrouwen krijgt zulke hevige menstruaties dat ze er bloedarmoede van krijgen. Het onregelmatige menstruatiepatroon bestaat aanvankelijk vooral uit korte cycli, later worden de cycli vaak langer.

Deze periode met onregelmatige menstruaties duurt gemiddeld ongeveer vier tot zes jaar, als we één jaar na de laatste menstruatie, de menopauze, erbij tellen. Vrouwen met (duidelijk) overgewicht, menstrueren door hun hogere oestrogeen­spiegels vaker en langduriger dan magere vrouwen, maar hebben daardoor minder vasomotorische verschijnselen.

13

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 13

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

Opvliegers en transpiratieaanvallen Een opvlieger is een spontane aanval van roodheid van de huid, samengaand met een gevoel van hitte, (hevig) transpireren, hartkloppingen, rillingen, paresthesieën (prikkelingen in armen, handen, benen en/of voeten) en/of koude armen en benen. De hitte en de roodheid beginnen vaak op de borst en stralen uit naar de hals en het gelaat. Niet alle symptomen zijn altijd aanwezig. Een typische opvlieger duurt drie tot vijf minuten. De frequentie van opvliegers varieert van een paar per maand tot twintig per dag of enkele per uur.

De precieze oorzaak van opvliegers is onbekend. Er bestaat wel een interessante theorie.

Vermoedelijk is noradrenaline betrokken bij de werking op het temperatuurregulatiecentrum in de hersenen. Aan de opvlieger gaat een geringe stijging van de lichaamstemperatuur vooraf.

Onder normale omstandigheden schommelt de lichaamstemperatuur binnen een nulzone van 0,4 °C. Stijgt de temperatuur meer dan 0,4 °C, dan gaat een mens zweten. Daalt de temperatuur meer dan 0,4 °C, dan ontstaat bibberen. Vrouwen met opvliegers hebben een veel smallere tot afwezige nulzone. Iedere keer dat de lichaamstemperatuur maar een beetje stijgt − zoals door warmte, koffie, stress of inspanning − wordt een opvlieger uitgelokt.

De nulzone wordt door stijgende spiegels van noradrenaline in de hersenen smaller.

Oestrogeenonttrekking doet de noradrenalinespiegel stijgen en oestrogeensuppletie doet de noradrenalinespiegel dalen. Na het dalen van de noradrenalinespiegel wordt de nulzone hersteld en verdwijnen de opvliegers en de roodheid (figuur 1).

Opvliegers kunnen ook ’s nachts optreden en gaan dan nogal eens gepaard met veel zweten − nachtelijke transpiratieaanvallen − met als gevolg slaapstoornissen en moeheid overdag.

Dit wordt wel het domino-effect genoemd: opvliegers, daardoor slaapstoornissen, daardoor moeheid overdag. Nachtelijke opvliegers treden vooral in de eerste vier uur van de nacht op.

Van alle vrouwen heeft 55-60% vasomotorische symptomen tijdens de overgang. Deze treden vooral op in het eerste jaar na de menopauze, namelijk bij 55% van deze vrouwen.

Twee jaar voor de menopauze komen vasomotorische symptomen bij ongeveer 15% van de vrouwen voor. De hinderlijkste opvliegers treden op na een niet-natuurlijke menopauze (eierstokverwijdering, chemotherapie). Rokers hebben meer opvliegers.

Oudere literatuuroverzichten geven aan dat bijna 80% van de vrouwen last heeft van opvliegers. Daarbij zou één op de drie vrouwen opvliegers als iets natuurlijks ervaren, iets wat er nu eenmaal bij hoort en waarvoor geen behandeling nodig is. Een derde van de vrouwen geeft aan wel hinder te ondervinden, maar ermee te kunnen leven. Eén op de drie vrouwen heeft opvliegers zo frequent of zo hevig dat zij er ernstige hinder van hebben, meestal met duidelijke gevolgen en beperkingen voor hun sociaal-maatschappelijke functioneren. Deze vrouwen kunnen in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling.

In de loop der tijd neemt de hinder van vasomotorische symptomen af, maar ze blijven wel optreden. Van de vrouwen heeft 30-40% meer dan vijf jaar na de menopauze nog steeds vasomotorische symptomen. Opvliegers kunnen optreden totdat een vrouw in de zeventig is!

14

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 14

14-02-18 13:38

A3 Overgangsklachten

Differentiaaldiagnose Vasomotorische klachten worden niet altijd veroorzaakt door een plotselinge afwezigheid van oestrogenen. Andere mogelijke oorzaken zijn schommelingen in de suikerhuishouding, hoog cholesterolgehalte, hypertensie, schildklierproblemen (met name hyperthyreoïdie), een angst- of paniekstoornis, alcoholmisbruik, neurologische afwijkingen (migraine, parkinson, ms), een bijwerking van medicijngebruik (nitraten, calciumantagonisten, ace-remmers, statinen, nicotinezuur, tamoxifen, selectieve aromataseremmers, opiaten, antidepressiva, sulfonylureumderivaten, cotrimoxazol, methotrexaat) of andere zeldzame oorzaken (tumoren).

De differentiaaldiagnose geldt zeker als vasomotorische klachten voorkomen buiten de peri- of postmenopauze of niet dan wel onvoldoende verbeteren op ten minste drie maanden gebruik van hormoonpreparaten. Dit wordt met een mooi woord hormoon­ suppletie genoemd.

Urogenitale klachten Door lagere oestrogeenspiegels na de menopauze wordt het slijmvlies van de vagina dunner en bleker. Er is minder glycogeen beschikbaar voor de vaginale melkzuur­ producerende lactobacillen, waardoor deze in aantal afnemen. De daling van het melk­ zuur maakt het milieu in de vagina basisch, waardoor gemakkelijk overgroei van andere bacteriën kan ontstaan. Lagere oestrogeenspiegels veroorzaken ook een daling in de vaginale doorbloeding, verminderde vochtproductie bij het vrijen (lubricatie) en weefselveranderingen.

Een en ander leidt tot urogenitale atrofie, waarvan de belangrijkste klacht droogte is.

Droogte van de schaamlippen en droogte in de vagina. Andere verschijnselen en klachten die regelmatig voorkomen zijn afscheiding, jeuk en dyspareunie (pijn bij vrijen). Deze klachten beïnvloeden de seksualiteit, maar ook andere, leeftijdsgebonden factoren spelen daarbij een rol, zoals de verslechtering van de eigen gezondheid en die van de partner en voorafgaande seksualiteitsbeleving. Bij postmenopauzale vrouwen duurt het bij seksuele opwinding langer voor er lubricatie optreedt. Een adequate seksuele stimulatie verhoogt de vaginale doorbloeding, waardoor de lubricatie voldoende kan zijn en er geen dyspareunie hoeft op te treden.

De volgende mictieklachten komen voor door lage oestrogeenspiegels: dysurie (pijn bij plassen), pollakisurie (vaak plassen), loze aandrang, een verhoogde gevoeligheid voor urineweginfecties en recidiverende urineweginfecties. Daarnaast kan urge-incontinentie toenemen, kan het slijmvlies snel bloeden bij aanraking en kan een bestaande verzakking verergeren. Libido en orgasme hebben geen verband met vaginale atrofie.

Klachten ten gevolge van vaginale atrofie nemen toe na de menopauze. Ongeveer 15% van de perimenopauzale vrouwen en 30% van de postmenopauzale vrouwen ervaart vaginale droogte.

15

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 15

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

Bèta-endorfines, (catechol)oestrogenen en serotonine remmen noradrenaline nulzone

} 0,4°C

warmtecentrum

serotonine

noradrenaline bèta-endorfine oestrogenen

Figuur 1 De opvlieger ontstaat door een verstoring van de thermoregulatie in het warmtecentrum in de hypothalamus, de plaats waar een constante basale lichaamstemperatuur wordt bewaakt (naar: Weijer P van de. Opvliegers met oestrogenen de baas. PW, maart 2009).

Atypische overgangsklachten Atypische klachten zijn klachten die buiten de overgang ook voorkomen, maar in de overgang vaker zouden voorkomen. Ze komen alleen duidelijk vaker voor bij vrouwen die ook veel hinder ondervinden van vasomotorische klachten!

Het gaat om de volgende klachten: • moeheid, moe bij het opstaan; • gejaagdheid, prikkelbaarheid, palpitaties (hartkloppingen); • hoofdpijn, migraine; • slapeloosheid; • spier- en gewrichtsklachten; • weinig zelfvertrouwen; • vergeetachtigheid, concentratiestoornissen; • neerslachtigheid, stemmingswisselingen; • duizeligheid, paresthesieën.

Er bestaat nogal een verschil van mening over het al dan niet bestaan van een verband tussen bovengenoemde atypische klachten en de overgang. Er zijn als het ware believers en non-believers. Als atypische klachten behandeling behoeven, wordt vooral de klacht zelf behandeld. Dus spier- en gewrichtsklachten met paracetamol of een nsaid. Bij het uitblijven van effect en bestaan van duidelijke vasomotorische verschijnselen, zou oestrogeentoediening het overwegen waard kunnen zijn, maar dan vooral om de vaso­ motorische klachten te verminderen.

Nogmaals: de nhg-Standaard schrijft: ‘Er bestaat geen duidelijke associatie tussen de overgang en depressie, angst en andere psychische klachten. Wel zouden vrouwen met een eerdere depressie een verhoogd risico hebben op depressieve klachten tijdens de overgang. Ook een duidelijke associatie tussen de overgang en gewrichtsklachten of artrose ontbreekt.’

16

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 16

14-02-18 13:38

A3 Overgangsklachten

Oestrogeendeficiëntieverschijnselen Hieronder verstaat men de verschijnselen die optreden na een lange periode met zeer lage oestrogeenspiegels. De urogenitale verschijnselen en klachten die door oestrogeen­ deficiëntie kunnen optreden zijn al genoemd. Belangrijker zijn de verschijnselen osteo­ porose en hart- en vaatziekten.

Rond de menopauze en in de eerste jaren van de postmenopauze vindt versneld botverlies plaats, waardoor op den duur veel vrouwen osteoporose krijgen. Wat betreft hart- en vaatziekten wordt de kans om erdoor te sterven groter. Dit heeft voor een groot deel met de vorderende leeftijd te maken, maar ook met een veranderd vetspectrum: het totaal cholesterol neemt met gemiddeld 10% toe, het ldl-cholesterol (het slechte cholesterol) met 14%, terwijl het hdl-cholesterol (het goede cholesterol) weinig verandert. Er zijn aanwijzingen dat vasomotorische symptomen samengaan met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, maar de onderzoeksresultaten op dit vlak zijn niet in alle onderzoeken dezelfde.

Verder heeft oestrogeendeficiëntie atrofie van de huid en het onderhuidse bindweefsel (rimpels!) en droge ogen tot gevolg. Door de vermindering van de hoeveelheid oestro­ genen en het gelijk blijven van de hoeveelheid androgenen kunnen een vette huid, acne en overmatige beharing voorkomen.

Deze oestrogeendeficiëntieverschijnselen vallen verder buiten het bestek van de bespreking van overgangsklachten.

Opdrachten 1 Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

2 Ga terug naar de casussen van onderdeel a2 en lees wat je daar hebt opgeschreven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1 Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel (a3) en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel (a3) wil je graag nog eens met je collega’s en de apotheker(s) bespreken?

17

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 17

14-02-18 13:38

18

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 18

14-02-18 13:38

B

B1 Casuïstiek Sta even stil bij je huidige niet-medicamenteuze beleid bij vrouwen die aan de balie kunnen komen met klachten die aan de overgang toegeschreven moeten worden.

Casus 1 (vervolg) Mia Moors is 49 jaar en heeft last van opvliegers en zweten, waarvan ze ’s nachts zeer regelmatig wakker wordt en waarvoor ze zich meerdere malen per nacht moet verschonen wegens de natheid.

Door het slechte slapen is ze overdag vaak moe en sloom. Overigens is ze gezond, optimistisch en sportief.

Alvorens eventueel te spreken over medicamenteuze therapie kun je haar wel iets vertellen over de overgang en over opvliegers. Ook kun je een aantal niet-medicamenteuze adviezen geven. c Als je voorlichting zou moeten of zou willen geven, wat kun je haar dan vertellen over opvliegers en het natuurlijke verloop ervan?

d Welke niet-medicamenteuze adviezen kun je haar geven als het gaat om zo goed mogelijk met de nare aspecten van opvliegers om te kunnen gaan?

19

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 19

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

e Welke adviezen kun je haar geven om het nachtzweten zo goed mogelijk op te kunnen vangen?

Laten we ervan uitgaan dat de huisarts het redelijk gevonden heeft om Mia farmacotherapie voor te schrijven en dat daar geen contra-indicaties voor bestaan. f Wat zie je dan vaak op recepten staan als het gaat om medicamenteuze therapie tegen Miaâ&#x20AC;&#x2122;s opvliegers en transpiratieaanvallen?

O oestrogenen + progestagenen O clonidine O tibolon O homeopathie/fytotherapie O ssri O anders, namelijk g Als oestrogenen + progestagenen voorgeschreven worden, wat zie je dan het meeste voorgeschreven worden?

O oestrogenen O cyclisch O continu O progestagenen O cyclisch O continu Stel dat er wel een contra-indicatie bestaat voor het gebruik van oestrogenen, bijvoorbeeld doordat er in de familie veneuze trombose voorkomt. h Welke middelen zie je dan voorgeschreven worden?

O clonidine O tibolon O homeopathie/fytotherapie O ssri O anders, namelijk

Casus 2 (vervolg) Thea Heerkens is 53 jaar, zit in de postmenopauze en heeft het laatste half jaar veel hinder van droogte bij de schaamlippen. Ze heeft ook last van droogte bij het vrijen.

Daarnaast vertelt ze op verzoek van haar man dat ze het laatste jaar nogal prikkelbaar is. Ook is ze gejaagd, sneller moe dan voorheen en heeft ze meer hoofdpijn. c Wat kun je haar vertellen over urogenitale droogte in de postmenopauze?

20

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 20

14-02-18 13:38

B1 Casuïstiek

d Wat kun je haar adviseren als het gaat om een niet-medicamenteuze benadering of behandeling van deze klachten door urogenitale droogte?

e Nu een wat lastige vraag voor een apothekersassistent. Wat kun je haar vertellen over de prikkelbaarheidsklachten in de tweede alinea, die in ieder geval door velen (maar niet duidelijk door de nhg-Standaard) als atypische overgangsklachten worden gekwalificeerd?

Nieuwe casuïstiek

Casus 4 Eveline Tazelaar Eveline Tazelaar is 54 jaar, vloeit nu sinds een half jaar niet meer en heeft erg veel last van opvliegers en zweten. Bij drogisterijmiddelen vond ze tot nu toe geen baat.

In een damesblad las ze dat er hormonen tegen opvliegers bestaan waarvan ze niet opnieuw gaat vloeien. Zo’n hormoon wil ze graag hebben, want de opvliegers vindt ze buitengewoon vervelend, maar ze wil niet opnieuw gaan vloeien.

Wat zeg je tegen haar? Bestaat er zo’n mogelijkheid?

21

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 21

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

Casus 5 Dorothea Huisman Dorothea Huisman is 52 jaar en gebruikt mede wegens overmatig vloeien in de overgang tot nu toe orale anticonceptie. Ze wil wel wegens haar leeftijd met oac stoppen, maar bij navraag blijkt dat ze in de pilpauze duidelijke overgangsklachten ervaart.

Een moeilijke vraag. Welke mogelijkheden bestaan er voor haar?

O Doorgaan met oac.

O Overgaan op andere oestrogenen.

O Overgaan op oestrogenen + 12-dagenprogestagenen.

O Overgaan op continu oestrogenen + progestagenen.

O Anders, namelijk

B2 Niet-medicamenteuze behandeling

Voorlichting Allereerst dient goede voorlichting gegeven te worden over de zaken die zich in het lichaam van een vrouw afspelen ten tijde van de overgang. Daaraan gekoppeld worden de meest voorkomende overgangsklachten besproken en in het juiste daglicht geplaatst. Zie blok a.

Het is normaal dat een vrouw in de overgang zich bij tijden beroerd voelt. Dat is geen inbeelding, aanstellerij of een midlifecrisis. Het heeft te maken met de hormoon­ schommelingen die in de overgang plaatsvinden; het is fysiologisch.

Veelal blijkt het een hele opluchting te zijn als haar verteld wordt dat er een verband bestaat tussen het aantal opvliegers en het welbevinden. De vrouw begrijpt dan waardoor ze zich bij tijden niet goed voelt. Vrouwen die goed geïnformeerd zijn over de lichamelijke uitingen van de overgang hebben vaak minder klachten.

Zelfrespect, zorgfunctie en maatschappij De meeste symptomen van onbehagen in de periode van de overgang en in de post­ menopauze − zoals moeheid, duizeligheid, hoofdpijn, obstipatie, gewrichtsklachten, geïrriteerd zijn, slapeloosheid, veranderd libido en geheugen- en concentratiestoornissen − kunnen drastisch verminderd worden door meer zelfrespect en eigenwaarde te zoeken.

Geen extra werk nemen, voldoende rust nemen, eraan denken eens ontspannings­ oefeningen of yoga te doen of een half uur aan zichzelf besteden.

22

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 22

14-02-18 13:38

B2 Niet-medicamenteuze behandeling

Vooral ook bij klachten die niet direct met de hormoonwisselingen samenhangen, wordt aangeraden aandacht te besteden aan de zorgfunctie van de vrouw. De zorg voor een gezin wordt minder, de zorg voor (schoon)ouders kan meer worden. Verwerking van kinder­ loosheid kan actueel worden.

Andere aandachtspunten kunnen zijn: een zinvolle daginvulling in de buurt, een vereniging, vrijwilligerswerk, een maatschappelijke functie, een bestuur et cetera. Deze levensfase biedt ook nieuwe mogelijkheden, zoals het meer tegemoetkomen aan de eigen wensen, behoeften en verlangens in plaats van voor anderen te zorgen. Zie ook en verwijs naar: www.apotheek.nl/klachten-ziektes/overgangsklachten en/of www.thuisarts.nl/overgang.

Activiteiten en adviezen, lotgenoten Stimuleer bezigheden, ontspanning, sport, uiterlijke verzorging, deelname aan een vido-groep (Vrouwen In De Overgang) of een bezoek aan een consulente van Care for women. Denk aan het geven van kledingadviezen: liever katoen, zijde of wol in plaats van synthetische stoffen. Adviseer te stoppen met roken, want rokende vrouwen hebben meer opvliegers door een versneld metabolisme van oestrogenen.

Adviseer obese vrouwen met vasomotorische klachten af te vallen. Er is enig bewijs dat dit de klachten vermindert.

Leefregels tijdens de overgang • Eet gezond en let op het lichaamsgewicht. Na de overgang komt men gemakkelijker aan.

• Eet gezonde voeding met voldoende ijzer. IJzerrijke voedingsmiddelen zijn vlees, volkorenproducten, bladgroenten en gedroogde vruchten. Zorg voor voldoende kalk in de voeding om de kans op osteoporose te verkleinen.

• Zorg voor een halfuur actieve beweging per dag, om zo de botten te sterken en stijfheid van gewrichten tegen te gaan.

• Zorg voor voldoende (nacht)rust.

• Draag kleding die voldoende vocht opneemt en waardoor vocht verdampt, bijvoorbeeld katoen, zijde of wol.

• Slaap onder katoenen lakens en wollen dekens en niet onder een synthetisch dekbed.

• Maak eventuele onzekerheden bespreekbaar met iemand.

• Houd er rekening mee dat alcohol, warme dranken zoals koffie en thee en gekruid eten opvliegers kunnen uitlokken.

• Attendeer bij klachten van dyspareunie op het belang van adequate stimulatie en opwinding voor voldoende lubricatie. Is dat niet voldoende, dan kan een glijmiddel nuttig zijn.

Opdracht Ga terug naar de casussen van onderdeel b1 en kijk wat je daar hebt opgeschreven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

23

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 23

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

Vragen 1 Welke punten ga je toevoegen aan de voorlichting die je gaf aan patiĂŤnten voordat je dit programma ging doorwerken over de: a typische overgangsklachten?

b atypische overgangsklachten?

2 Als jij als apothekersassistent voorlichting geeft over de niet-medicamenteuze behandeling van de overgang, welke punten bespreek je dan wat betreft: a typische overgangsklachten?

b atypische overgangsklachten?

3 Wat weet je over het bestaan van een vido-groep of de mogelijkheid een consulente van Care for women te laten raadplegen in jouw regio? En verwijs je daar ook naar?

4 Welke punten uit dit onderdeel (B2) wil je graag nog eens met je collegaâ&#x20AC;&#x2122;s en de apotheker(s) bespreken?

24

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 24

14-02-18 13:38

B3 Medicamenteuze behandeling

B3 Medicamenteuze behandeling Opdracht Sta even stil bij de kennis die je op dit moment hebt en beantwoord de volgende vragen. Het zijn moeilijke vragen. Je zult niet alle antwoorden kennen en niet alle vragen goed kunnen beantwoorden.

Probeer het toch eens.

Vragen 1 De geneesmiddelen die het beste werken om overgangsklachten te verminderen zijn oestrogenen. Geef aan welke omstandigheden tegenwoordig als contra-indicatie gezien worden voor behandeling van overgangsklachten met oestrogenen.

O roken O gebruik van antihypertensieve of cholesterolverlagende medicatie O een doorgemaakte hart- of vaatziekte O in de familie voorkomen van veneuze trombose O een verhoogd risico op borstkanker 2 Clonidine is het eerstekeuzemiddel voor vrouwen met overgangsklachten die borstkanker hebben gehad en die nu tamoxifen gebruiken. juist/onjuist 3 Als de als eerste gegeven dosering oestrogeen (al dan niet met de noodzaak van toevoeging van progestageen) niet voldoende soelaas biedt ter verlichting van overgangsklachten, dan mag de dosis van het oestrogeen verhoogd worden. Hierna verminderen de klachten meestal alsnog naar tevredenheid. juist/onjuist 4 Het gebruik van antidepressiva ter behandeling van overgangsklachten wordt door de nhg-Standaard ontraden. juist/onjuist

Typische overgangsklachten tezamen met anticonceptie De kans dat zwangerschap ontstaat op een leeftijd ouder dan 50 jaar is heel klein, maar niet nul. Geadviseerd wordt om anticonceptieve maatregelen te treffen tot één jaar na de laatste menstruatie, tenzij de vrouw die heel kleine kans accepteert.

Een vrouw die hormonale anticonceptie gebruikt, zal eerst het gebruik moeten staken alvorens vastgesteld kan worden of de postmenopauze is ingetreden. Dat is het geval als na 25

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 25

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

het staken van het oac-gebruik − en na de onttrekkingsbloeding na de laatste strip − een jaar lang geen menstruaties optreden.

In principe kan anticonceptie op de leeftijd van 52 jaar worden gestaakt. Afhankelijk van de situatie wordt afgewacht of na het staken van hormonale anticonceptie de cyclus nog terugkeert en/of vasomotorische klachten optreden.

Hormonale therapie Oestrogenen Systemisch toegediende oestrogenen verminderen vasomotorische klachten het effectiefst.

Ze hebben echter ook bijwerkingen, zoals verhoging van het risico op veneuze tromboembolie, borstkanker en cardiovasculaire aandoeningen. Om die redenen kunnen ze (relatief) gecontra-indiceerd zijn (zie kader). Huisarts en de apotheek zullen beseffen en op gepaste wijze met de vrouw bespreken dat de bijwerkingen van hormoontherapie relatief zeldzaam zijn, maar wel potentieel zeer ernstig. Deze hormoontherapie kan voorgeschreven worden voor weliswaar zeer hinderlijke maar niet levensbedreigende klachten.

Overzicht van de belangrijkste absolute risicotoenames op ernstige aandoeningen bij gebruik van hormoontherapie Veneuze trombo-embolie: bij gebruik van continue combinatietherapie is het risico op veneuze trombo-embolie vooral in het eerste jaar verhoogd. Deze risicotoename komt neer op ongeveer 4 extra gevallen van veneuze trombo-embolie per 1000 vrouwen per jaar. Als na ruim vijf jaar gebruik de hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico na ruim twee jaar.

Mammacarcinoom: bij gebruik van hormoontherapie neemt het risico op mammacarcinoom geleidelijk toe; na drie jaar gebruik van sequentiële combinatietherapie of oestrogeenmonotherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 1 extra geval van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per drie jaar. Na drie jaar gebruik van continue combinatietherapie komt deze risicotoename neer op ongeveer 4 extra gevallen van mammacarcinoom per 1000 vrouwen per drie jaar. Als na ruim drie jaar gebruik hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico geleidelijk na ongeveer twee jaar.

Acuut myocardinfarct: bij gebruik van continue combinatietherapie is het risico op acuut myocardinfarct of acute hartdood na een jaar verhoogd. Deze risicotoename komt neer op ongeveer 1 extra geval van myocardinfarct of acute hartdood per 1000 vrouwen per jaar. Als na ruim vijf jaar gebruik hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico na ruim twee jaar. cva: bij gebruik van continue combinatietherapie neemt het risico op een cva geleidelijk toe. Na drie jaar hormoongebruik komt deze risicotoename neer op ongeveer 2 extra gevallen van cva per 1000 vrouwen per drie jaar. Als na gebruik van ruim vijf jaar hormoontherapie wordt gestopt, normaliseert het verhoogde risico na ruim twee jaar.

26

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 26

14-02-18 13:38

B3 Medicamenteuze behandeling

Afzien van hormonale behandeling Hormonale behandeling wordt ontraden aan vrouwen: – die roken en/of antihypertensieve of cholesterolverlagende medicatie gebruiken; – na een doorgemaakt hartinfarct, cva, diepe veneuze trombose of longembolie; – met de factor-v-Leiden-mutatie of belaste familieanamnese voor veneuze trombose; – met een verhoogd risico op borstkanker; – met ernstige leverfunctiestoornissen.

Omdat hormonale behandeling alleen in aanmerking kan komen bij ernstige vaso­ motorische klachten, bestaat er geen indicatie voor dat gebruik bij depressie, angst en andere psychische klachten in de overgang of bij gewrichtsklachten of artrose in de overgang. Deze klachten worden nog weleens als atypische overgangsklachten aangemerkt, zeker vroeger.

Toepassing bij overgangsklachten Vrouwen komen alleen in aanmerking voor farmacotherapie bij opvliegers en transpiratie­ aanvallen met oestrogenen als het dagelijks functioneren ernstig wordt beperkt. In deze situatie vormt oestrogeengebruik een punt van bespreking tussen huisarts en patiënte.

Vrouwen die hormoongebruik overwegen in verband met vasomotorische klachten, moeten op een begrijpelijke wijze uitleg krijgen over de voor- en nadelen van het gebruik.

Uiteindelijk beslist de vrouw zelf over het gebruik. In principe worden dan gedurende maximaal 3(-6) maanden oestrogenen gebruikt.

De werking treedt met 1-2 weken in en binnen drie maanden is een reductie in frequentie en intensiteit van opvliegers en zweetaanvallen bereikt van 75-90%. Wel is een belangrijk deel van het effect afkomstig van het placebo-effect. Daarnaast kunnen urogenitale klachten verminderen of verdwijnen en kan de frequentie van urineweginfecties gereduceerd worden. Urine-incontinentie blijkt te verslechteren door het gebruik van oestrogenen!

Bij asymptomatische postmenopauzale vrouwen van gemiddeld 63-67 jaar bleek oestro­ geengebruik de kwaliteit van leven niet te verbeteren, maar zelfs te verslechteren.

Toepassing bij prematuur ovarieel falen, dit is een menopauze voor het 40e jaar Gynaecologen gebruiken gemakkelijk oestrogenen bij vrouwen met prematuur ovarieel falen die veel overgangsklachten hebben. De resultaten van hormoontherapie bij vrouwen van 50 jaar of ouder mogen niet van toepassing verklaard worden op deze jongere vrouwen; jongere vrouwen hebben geen verhoogd risico op borstkanker of op hart- en vaatziekten.

Hormoontherapie wordt lang gegeven omdat er voor deze jongere leeftijdsgroep geen goede redenen zijn om deze vrouwen ‘zo kort mogelijk’ hormoonsuppletie te adviseren. Ze krijgen soms zelfs hormoontherapie tot de leeftijd van de ‘normale’ overgang. Deze therapie zou ook nog beschermen tegen osteoporose en atherosclerose.

27

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 27

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

Richtlijnen voor gebruik 1. Geef oestrogenen in een zo laag mogelijke effectieve dosering.

2. Geef bij vrouwen die nog een baarmoeder (uterus) hebben altijd oestrogenen in combinatie met progestagenen.

3. Geef bij vrouwen zonder een baarmoeder oestrogenen zonder progestageensuppletie.

De voorkeur gaat uit naar het natuurlijke oestrogeen estradiol en niet naar het synthetische ethinylestradiol. De ethinylestradiolbevattende anticonceptiepil werkt ook tegen over­ gangsklachten, maar dat oestrogeen is veel potenter. Bovendien verhoogt ethinyle­stradiol het risico op hart- en vaatziekten, terwijl estradiol dat niet doet. Daarom bestaat er geen voorkeur voor het synthetische oestrogeen via de anticonceptiepil, tenzij de pil (mede) nodig is voor anticonceptie of tegen overmatig vloeien.

Wijze van toediening Oestrogenen worden bij voorkeur oraal en continu gegeven, en bij vrouwen met een baarmoeder onder cyclische toevoeging van progestagenen. Oestrogenen worden continu gegeven omdat bij cyclisch gebruik bij veel vrouwen de oorspronkelijke symptomen terugkeren binnen twee dagen na stoppen met innemen. Ze verdwijnen pas als men weer twee tot drie dagen inneemt. Dit is vervelend, zeker omdat er geen medische reden is om oestrogenen cyclisch te geven.

Vrouwen met een uterus kunnen onder invloed van oestrogeentoediening verdikking van het baarmoederslijmvlies (endometriumhyperplasie) krijgen en lopen daardoor een verhoogd risico op baarmoederkanker. Dit kan geheel worden tegengegaan door te combineren met progestagenen. Progestagenen kunnen periodiek of (alleen bij post­ menopauzale vrouwen) continu worden toegediend.

Bij periodieke combinatietherapie worden progestagenen gedurende ten minste veertien dagen toegevoegd aan de continue toediening van oestrogenen. Als gevolg hiervan vindt maandelijks een onttrekkingsbloeding plaats. Dit wordt sequentiële combinatietherapie genoemd.

Bij continue combinatietherapie wordt continu een combinatie van oestrogenen met een lage dosis progestageen gegeven. De eerste maanden kunnen onregelmatig bloedverlies en spotting optreden. Bij perimenopauzale vrouwen geeft continue combinatietherapie langdurig en frequent onregelmatig bloedverlies. Om deze reden komen alleen post­ menopauzale vrouwen in aanmerking voor continue combinatietherapie.

Toedieningsvorm Alle toedieningsvormen zijn even effectief. Alom wordt een voorkeur uitgesproken voor de orale toedieningsvorm. Als toevoeging van een progestageen nodig is, gaat de voorkeur uit naar een sequentiële kalenderverpakking van een combinatiepreparaat.

Er zijn enkele kleine verschillen tussen de orale en transdermale toediening. Oraal ingenomen verhogen oestrogenen de uitscheiding van cholesterol in de gal, doen ze het hdl-cholesterol licht stijgen en het ldl-cholesterol licht dalen. De betekenis van deze kleine verschillen is niet goed bekend. Transdermale toepassing geeft minder kans op veneuze trombose dan orale toepassing.

28

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 28

14-02-18 13:38

B3 Medicamenteuze behandeling

Bij de toepassing vanwege urogenitale klachten heeft de lokale toediening van estriol als crème, ovule of vaginaaltablet de voorkeur, omdat vaginale toediening effectiever is dan systemische toediening.

Preparaten Orale en transdermale oestrogenen Bij de behandeling van overgangsklachten wordt estradiol oraal of transdermaal gebruikt.

Bij de behandeling van urogenitale klachten wordt lokaal estriol gebruikt.

De nhg-Standaard raadt het gebruik van 1 mg estradiol per dag aan en raadt aan dit na drie maanden te controleren. In het Pharmaceutisch Weekblad adviseert een specialist op dit gebied: ‘Ik evalueer het effect van oestrogenen al na één maand, want als dan de klachten niet zijn afgenomen, is het vrij zinloos deze therapie voort te zetten.’

Verhoging van de dosis wordt niet meer aanbevolen. Geadviseerd wordt na zes maanden te stoppen en het effect af te wachten. Bij terugkeer van hevige klachten kan opnieuw voor zes maanden worden voorgeschreven, om dan weer te stoppen. Na deze periode zullen niet alle vrouwen klachtenvrij zijn, maar de hinder van vasomotorische klachten neemt vaak geleidelijk af. Daarnaast nemen de risico’s op ernstige bijwerkingen bij langdurig gebruik van hormoontherapie toe.

Alleen bij vrouwen zonder uterus mag oestrogeen toegepast worden zonder toevoeging van een progestageen.

• Estradiol (Progynova®) 1 mg dd; de 2 mg wordt door de nhg-Standaard afgeraden.

• Estradiol (generiek, Systen®) pleister ‘50’ tweewekelijks 50 μg.

Bijwerkingen orale oestrogenen soms: misselijkheid, braken, vochtretentie, mastopathie (pijn in de borsten), vaginale bloedingen; pleister: soms jeuk, roodheid, prikkeling op of rondom de toedieningsplaats.

Vaginale oestrogenen De werking kan binnen enkele weken intreden. Het resultaat wordt na zes weken beoor­ deeld. Geadviseerd wordt na drie tot zes maanden te stoppen. Estriol werkt vrijwel uitsluitend op het vagina-epitheel en veroorzaakt in tegenstelling tot andere oestrogenen geen verdikking van het baarmoederslijmvlies. Dit geldt ook voor lokaal toegediend estradiol. Vrouwen met een uterus hebben dan ook bij gebruik van estriol of lokaal estradiol geen progestageentoevoeging nodig.

Estriol (Synapause®) crème 1 mg/g, ovule 0,5 mg; 1 applicator (0,5 g) of ovule dd • gedurende 2 weken, daarna 2x per week applicator of ovule.

Bijwerkingen soms: plaatselijke irritatie of jeuk.

NB Geen crème aanbrengen voor de coïtus, anders kan er borstvorming bij de partner optreden!

• Estradiol (Vagifem®) vaginaaltablet 10 μg, vesp 1 tablet gedurende 2 weken, daarna 2x per week vesp 1 tablet.

Bijwerkingen soms: vaginale afscheiding, bloedverlies.

29

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 29

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

Progestagenen Vrouwen met een uterus moeten aan een behandeling voor overgangsklachten met oestrogenen een toevoeging krijgen van een progestageen. Aangeraden wordt een cyclische toepassing van progestagenen. Die moet dan maandelijks plaatsvinden gedurende minstens veertien dagen. Op maandelijkse toediening van progestagenen vloeit 80-90% van de vrouwen. Bij driemaandelijkse toediening treedt verdikking van het baarmoederslijmvlies vaker op dan bij maandelijkse toediening. Daardoor is deze mogelijk minder veilig.

Als toevoeging van een progestageen nodig is, gaat de voorkeur uit naar een sequentiële kalenderverpakking van een combinatiepreparaat.

Bijwerkingen progestagenen soms: misselijkheid, mastopathie, hoofdpijn.

Combinaties van oestrogenen met progestagenen Doordat het vaak nodig is om progestagenen toe te voegen aan de behandeling met oestrogenen zijn vaste combinaties oestrogenen met progestagenen verkrijgbaar, zowel oraal als transdermaal.

Vrouwen in de postmenopauze die een behandeling behoeven voor vasomotorische klachten willen vaak niet vloeien. Als de menopauze is vastgesteld, kan overwogen worden een combinatiepreparaat met continu oestrogeen plus continu progestageen te gebruiken.

De vrouw vloeit dan als regel niet.

De nhg-Standaard noemt alleen preparaten met 1 mg estradiol. Continu oestrogeen en cyclisch progestageen • Estradiol 1 mg – dydrogesteron 10 mg (14 dagen) (Femoston® 1/10); de 2/10 wordt afgeraden.

• Continu oestrogeen en continu progestageen.

• Estradiol 0,5 mg – dydrogesteron 2,5 mg en estradiol 1 mg − dydrogesteron 5 mg (Femoston continu®).

• Estradiol 1 mg − norethisteron 0,5 (Activelle®).

Niet-hormonale medicamenteuze behandelingen Vooropgesteld moet worden dat de behandeling van opvliegers een groot placebo-effect kent: 40-57,7% reductie.

De effectiefste behandeling van opvliegers in de postmenopauze is het gebruik van oestrogenen (figuur 2). Vrouwen met matige of ernstige klachten die geen hormonale therapie wensen of waarbij hormoontherapie gecontra-indiceerd is, hebben de keuze uit meerdere alternatieven.

Een groot onderzoek waarin niet-hormonale behandelingen werden vergeleken met placebo voor behandeling van opvliegers bij vrouwen met borstkanker in de voor­ geschiedenis concludeert dat clonidine, gabapentine en bepaalde antidepressiva effectief lijken om de frequentie en ernst van opvliegers te verminderen.

De nhg-Standaard is heel kort over alternatieve middelen: alleen clonidine wordt aangeraden, en dan alleen maar bij vrouwen die tamoxifen gebruiken, anders niet. Het gebruik van antidepressiva wordt ontraden. Van de vele vrij verkrijgbare preparaten,

30

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 30

14-02-18 13:38

B3 Medicamenteuze behandeling

bijvoorbeeld plantaardige middelen en supplementen, vindt de nhg-Standaard dat niet aangetoond is dat deze de overgangsklachten verminderen.

Omdat je er in de apotheek toch veel mee te maken kan hebben, staan we er wat langer bij stil. Anderen denken er namelijk nogal anders over. Ook de gynaecologenvereniging.

Oestrogeentoediening is de effectiefste remedie tegen opvliegers gabapentine 900 μg/dag [7] warmtecentrum

megestrolacetaat twee-tot viermaal daags 40 mg oraal serotonine

noradrenaline bèta-endorfine

alfa2-receptor clonidine methyldopa

oestrogenen

selectieve serotonineheropnameremmers: fluoxetine 20 mg/dag paroxetine 12,5 en 25 mg/dag venlafaxine 75 g/dag citalopram 10-20 mg/dag

Figuur 2 Aangrijpingspunten van medicatie tegen opvliegers. De werkingswijze van verschillende medicijnen en preparaten is af te leiden uit het werkingsmechanisme van de neurotransmitters op het warmtecentrum (naar: Weijer P van de. Opvliegers met oestrogenen de baas. PW, maart 2009).

Clonidine De nhg-Standaard noemt clonidine als enig alternatief voor oestrogenen. Clonidine reduceert het aantal opvliegers met 30-50%, in één onderzoek zelfs met 80%. Er is wel in alle studies een heel grote variatie in reactie op clonidine gezien, van geen enkel effect tot het volledig verdwijnen van de opvliegers. Zowel de frequentie, de ernst als de duur van de opvliegers nemen af. Dat komt doordat clonidine de activiteit van noradrenaline vermindert en daardoor de nulzone verwijdt. Zie onderdeel a3.

De nhg-Standaard concludeert dat bij vrouwen die tamoxifen gebruiken clonidine een vermindering geeft van gemiddeld één opvlieger per dag. Voor vrouwen die geen tamoxifen gebruiken, is de effectiviteit van clonidine niet aangetoond.

De dosering is 0,025 mg, 2 dd 2-3 dragees.

Bijwerkingen regelmatig: lichte sedatie, slaperigheid, droge mond. Bijwerkingen soms: duizeligheid, misselijkheid. Evalueer het gebruik na vier weken en stop bij onvoldoende vermindering van klachten.

SSRI’s Het Farmacotherapeutisch Kompas en het Geneesmiddelenbulletin noemen het gebruik van ssri’s succesvoller dan dat van clonidine. Het was een ervaringsfeit dat tijdens het gebruik van ssri’s opvliegers verdwenen. Die constatering is inmiddels in onderzoek

31

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 31

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

bevestigd. Gemiddeld verminderde het aantal opvliegers met 50-60%, terwijl dat in de placebogroep met 20-38% het geval was.

Ook bij ssri’s blijkt dat de werking van noradrenaline verminderd wordt, waardoor de nulzone verwijd wordt, net als bij clonidine.

De reductie van het aantal opvliegers is aangetoond voor fluoxetine (20 mg), paroxetine (10-20 mg), venlafaxine (37,5-75 mg) en citalopram (20 mg), en dan met name bij vrouwen met borstkanker die opvliegers hebben als gevolg van tamoxifengebruik.

De bijwerkingen zijn droge mond, minder eetlust, misselijkheid en obstipatie.

Misselijkheid, slaperigheid en anorgasmie komen vooral voor bij de start van de therapie.

Gabapentine Het anticonvulsivum gabapentine in een dosering van 900 mg/dag werd in één onderzoek gebruikt en gaf een reductie in opvliegers van 45% tegenover placebo 29%. Het precieze aangrijpingspunt voor de werkzaamheid is niet bekend. De bijwerkingen van gabapentine zijn slaperigheid en duizeligheid.

Fyto-oestrogenen Er zijn veel preparaten zonder recept verkrijgbaar met plantaardige componenten die een zwak oestrogene werking hebben. Isoflavonen zijn hiervan de belangrijkste. Van slechts enkele preparaten is aangetoond dat ze opvliegers kunnen verminderen, maar dit kan ook een placebo-effect zijn. Het placebo-effect voor de behandeling van storende opvliegers blijkt namelijk gemiddeld 51% te zijn. Ongecontroleerde of open studies kunnen daarom nooit een bewijs voor effectiviteit leveren. Ten aanzien van langdurig gebruik ontbreken ook gegevens omtrent werkzaamheid en veiligheid. Recente literatuur zet zelfs een vraagteken bij de veiligheid.

De nhg-Standaard is er kort over: ‘Er zijn veel vrij verkrijgbare preparaten, bijvoorbeeld plantaardige middelen en supplementen, maar het is niet aangetoond dat deze preparaten overgangsklachten verminderen; ze kunnen wel ernstige bijwerkingen geven, zoals aan­ tasting van de lever, hoofdpijn, duizeligheid en maagdarmklachten.’ Ook het Genees­ middelenbulletin is duidelijk: er is geen werkzaamheid aangetoond van soja-flavonen (1 dd 200 mg) op de preventie van postmenopauzaal botverlies en ter behandeling van overgangsklachten.

Toch heeft een internationale groep van menopauze-experts op de jaarvergadering van de Canadese gynaecologenvereniging een protocol gepresenteerd met behandelopties van overgangsklachten waarin ook de inname van rode-klaver-isoflavonen, zilverkaars en soja-isoflavonen een plaats gegeven wordt bij de behandeling van milde en matige vasomotorische symptomen.

Fyto-oestrogenen komen voor in erwten en bonen. Vooral sojabonen zijn er rijk aan. De concentratie van fyto-oestrogenen in deze producten is echter wisselend. Daarnaast zijn er voedingssupplementen met extracten uit soja en rode klaver. Zoals gezegd is er in enkele onderzoeken een merkbare (significante) vermindering van het aantal opvliegers gevonden, maar in de meeste onderzoeken is het effect niet beter dan placebo.

32

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 32

14-02-18 13:38

B3â&#x20AC;&#x201A;Medicamenteuze behandeling

Zilverkaars (Cimicifuga racemosa) bevat geen fyto-oestrogenen. Er zijn aanwijzingen dat dit beter werkt dan placebo, maar minder dan oestrogenen. Bij vrouwen na borstkanker was er echter geen verschil te zien met placebo.

Diversen Van verschillende homeopathische middelen wordt beweerd dat ze succesvol zijn bij de bestrijding van opvliegers. Er zijn geen onderzoeken met placebocontrole gepubliceerd, wel enkele open studies met goed resultaat, maar we lazen al dat dit heel weinig betekenis heeft wegens de grote kans op een groot placebo-effect.

Naar de veelheid aan Chinese kruiden is nauwelijks deugdelijk onderzoek gedaan. De enkele onderzoeken die gedaan zijn, kunnen niet tot gunstige conclusies leiden.

Opdracht Ga terug naar de casussen van onderdeel b1 en kijk wat je daar hebt opgeschreven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1 Wat heeft jou het meeste getroffen in wat geschreven is over oestrogenen?

2 Wat ga je veranderen aan jouw informatie of begeleiding of advisering over: a orale oestrogenen?

b transdermale oestrogenen?

c vaginale oestrogenen?

d de toevoeging van progestagenen?

33

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 33

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

3 Hoe bewaak jij en jouw apotheek dat een vrouw niet lange tijd − liefst niet langer dan een jaar en zeker niet langer dan vijf jaar − oestrogenen gebruikt voor de behandeling van overgangsklachten?

4 Welke punten hebben jou speciaal getroffen in dit onderdeel en wil je graag onthouden?

5 Welke punten uit dit onderdeel (b3) wil je graag nog eens met je collega’s en de apotheker(s) bespreken?

34

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 34

14-02-18 13:38

Bespreking van vragen en casuïstiek

a1 1 De periode die de overgang of het climacterium genoemd wordt, beslaat de periode waarin de menstruaties onregelmatig worden en eindigt één jaar na de menopauze.

2 De gemiddelde leeftijd waarop de Nederlandse vrouw haar menopauze heeft, is 50-51 jaar.

3 Terugkijkend kan de menopauze vastgesteld worden als na de leeftijd van 40 jaar een jaar lang niet gemenstrueerd is door een gezonde vrouw.

4 Door te laten stoppen met pilgebruik en te zien of er na de onttrekkingsbloeding − die altijd volgt op stoppen met pilgebruik − een jaar lang niet gemenstrueerd wordt. Menstrueert ze wel zonder voorafgaand pilgebruik, dan is ze nog niet in de postmenopauze. Pas als er een jaar lang niet spontaan gemenstrueerd wordt, is ze in de postmenopauze.

5 Bepalen van het fsh- en estradiolgehalte. Is het fsh-gehalte > 40 U/l en de estradiolspiegel < 100 pmol/l, dan is de menopauze ingetreden. Er bestaat dan zogenaamd prematuur ovarieel falen.

a2 Casus 1 Mia Moors a Eigen mening. Het bespreken en serieus nemen is het belangrijkste. b Eigen beleid. Alle drie antwoorden zijn mogelijk. We gaan erop door in blok b.

Casus 2 Thea Heerkens a Typische overgangsverschijnselen. b De klachten uit de laatste alinea zijn volgens sommigen atypische overgangsverschijnselen, volgens de richtlijnen voor de huisarts (de nhg-Standaard) zijn het geen typische en geen atypische overgangsverschijnselen.

Casus 3 Elly van Genugten a Ja, dat kan zeker. b Ja, ook dit kan zeker. c Verwijzen naar de huisarts.

35

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 35

14-02-18 13:38

OVERGANGSKLACHTEN

a3 1 2 3 4

Onregelmatige menstruaties, opvliegers en transpiratieaanvallen, urogenitale atrofie en droogte.

Juist.

Ja, dat kan.

Of er ook atypische overgangsklachten bestaan, daarover zijn de meningen verdeeld.

Velen zeggen van wel. De nhg-Standaard ziet geen duidelijk verband tussen de overgang en depressie, angst en andere psychische klachten. Ook een duidelijk verband tussen de over­gang en gewrichtsklachten of artrose ontbreekt.

b1 Casus 1 Mia Moors c Van alle vrouwen heeft 55-60% vasomotorische symptomen tijdens de overgang, deze treden voor de menopauze al op, maar vooral in het eerste jaar na de menopauze. Verder kun je vertellen dat in de loop der tijd de hinder van de vasomotorische symptomen afneemt, ondanks hun blijvende aanwezigheid; 30-40% heeft meer dan vijf jaar na de menopauze nog steeds vasomotorische symptomen. Ze kunnen voorkomen tot een vrouw in de zeventig is. d Belangrijk is om te vertellen dat het normaal is dat een vrouw in de overgang zich bij tijden beroerd voelt. Dat is geen inbeelding, aanstellerij of een midlifecrisis. Het heeft te maken met de hormoonschommelingen die in de overgang plaatsvinden. Het hoort er helaas bij. e Wat betreft het nachtzweten zijn er niet veel adviezen. Wel wat betreft kleding: liever katoen, zijde of wol in plaats van synthetische stoffen. Als ze rookt: adviseer te stoppen met roken, want rokende vrouwen hebben meer opvliegers door een versneld metabolisme van oestrogenen.

Als ze overgewicht heeft: adviseer af te vallen. Er is enig bewijs dat dit de klachten vermindert. f, Eigen ervaringen. Vergelijk ze eens met wat later in het hoofdstuk over medicamenteuze g, therapie geschreven is. Schrijven jullie huisartsen heel anders voor dan daarin beschreven h wordt? Zo ja, wat ga je dan doen met deze constatering? Bespreken met de apotheker(s)?

Casus 2 Thea Heerkens c Dit komt veel voor en hoort bij het afnemen van de oestrogene activiteit door het ouder worden.

Ze moet niet raar opkijken als ze ook nog last krijgt van afscheiding, jeuk en pijn bij vrijen. Het hoort er allemaal bij en is – helaas – normaal. d Ze kan best op eigen houtje crèmes proberen of andere middelen die op internet aangeraden worden door websites van vido of Care for women. Als jouw informatie dat het langer duurt voordat er bij seksuele opwinding lubricatie optreedt niet afdoende is, kun je het gebruik van een glijmiddel in overweging geven. e Eigen interpretatie. Lees in a3 het onderdeel over atypische klachten nog eens door om het standpunt te bepalen dat je wilt delen met jouw patiënte.

36

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 36

14-02-18 13:38

Bespreking van vragen en casuïstiek

Casus 4 Eveline Tazelaar – Je moet haar helaas zeggen dat die mogelijkheid voor haar nog niet bestaat omdat de laatste menstruatie pas een halfjaar geleden plaatsvond. Nu een middel geven met continu oestrogeen plus continu progestageen geeft veel kans op onregelmatig bloedverlies.

Casus 5 Dorothea Huisman Vele aspecten.

– Ze kan doorgaan met de anticonceptiepil. Die werkt ook tegen opvliegers buiten de stopweek.

Nadeel is dat ze met ethinylestradiol uit de pil een te potent oestrogeen krijgt, met meer kans op bijwerkingen dan dat ze met estradiol van de hormoonsuppletie zou krijgen. Bovendien verhoogt ethinylestradiol de kans op hart- en vaatziekten, terwijl estradiol dat niet doet.

– Ze kan overgaan op het gebruik van estradiol onder cyclische toevoeging van progestageen gedurende 14 dagen. Voordeel is dat ze dan permanent een behandeling heeft tegen opvliegers, nadeel is dat ze officieel niet beschermd is tegen de heel kleine kans op zwangerschap. Het is aan de vrouw of ze wegens die kleine kans aanvullende anticonceptieve maatregelen neemt, bijvoorbeeld in de vorm van condoomgebruik.

– Overgaan op het continue gebruik van estradiol plus continu een progestageen is in dit stadium geen goede optie. Ze weet niet of ze in stilte al in de postmenopauze verkeert. Als dat niet het geval is, is de kans op onregelmatige bloedingen groot.

– Ze kan stoppen met oac. Ze kan dan afwachten hoe ernstig de overgangsverschijnselen zullen zijn zonder oestrogeengebruik. Daarnaast kan ze zien in hoeverre de menstruaties terugkomen en hoe hevig ze vloeit. Ze kan ook zien of ze al in de postmenopauze is.

Dat laatste kan ze echter pas constateren als ze na het stoppen met oac − en na de onttrekkingsbloeding na de laatste strip − een jaar lang geen bloeding meer heeft. Dan mag geconstateerd worden dat ze in de postmenopauze zit.

– Mogelijk is het beste om te stoppen en te zien wat er gaat gebeuren. Wel met haar bespreken dat er officieel een heel kleine kans op zwangerschap bestaat. Die kans is pas nul als ze in de postmenopauze zit. Dat weet ze op zijn vroegst als ze een jaar lang niet spontaan gemenstrueerd heeft.

b3 1

2 3 4

– roken – gebruik van antihypertensieve of cholesterolverlagende medicatie – een doorgemaakte hart- of vaatziekte – in de familie voorkomen van veneuze trombose – een verhoogd risico op borstkanker Juist.

Onjuist. De nhg-Standaard raadt dosisverhoging af.

Juist. Dat vinden ook het Farmacotherapeutisch Kompas en het Geneesmiddelenbulletin.

Anderen denken hier anders over.

37

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 37

14-02-18 13:38

Literatuur • Bouma J, De Jonge M, De Laat EAT, et al. nhg-Standaard De overgang. Huisarts Wet 2012;55(4):168-72. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/de-overgang • Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, et al. nhg-Standaard Vaginaal bloedverlies (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57(8):406-14. https://www.nhg.org/ standaarden/samenvatting/vaginaal-bloedverlies • nvog Richtlijn 69, Hormoontherapie van klachten in het climacterium en de post­ menopauze. Utrecht: nvog, september 2005. nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/ richtlijn/pagina.php&fSelectTG_62=75&fSelectedSub=62&fSelectedParent=75 > nvog > voortplantingsgeneeskunde > hormoontherapie.

• Van Kasteren YM. Prematuur ovarieel syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(45):2142-6.

• nvog Richtlijn 39, Prematuur ovarieel falen. Utrecht: nvog, 2001. nvog-documenten. nl/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fSelectTG_62=75&fSelectedSub=62&fSe lectedParent=75.

• Farmacotherapeutisch Kompas 2016; www.farmacotherapeutischkompas.nl/ bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-middelen-bij-climacterische-klachten • Oldenhave A. Klachten bij vrouwen in de overgang. Resultaten uit het derde Edeonderzoek. Tijdschr Huisartsgeneeskd 1993;10(2):89-93.

• Groeneveld FPMJ. Overgangsklachten: wat is climacterieel en wat niet? Tijdschr Huisartsgeneeskd 1998;15(11):bijlage:3-7.

• Kleiverda G. Is het de overgang? Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156(41):1715-8.

• Van Leusden HAIM. De menopauze en depressie. Mod Med 2003;27(1):24-9.

• Van de Weijer PHM. Opvliegers met oestrogenen de baas. Pharm Weekbl 2009;144(10):34-5.

• Van de Weijer PHM, Barentsen R. Kortetermijneffecten van hormoontherapie. Wat wel en wat niet te geloven. Pharm Weekbl 2004;139(14):476-81.

• Baltesen F, Croon M. Hormoontherapie kent een groot placebo-effect. Pharm Weekbl 2014;149(22/23):11-3.

• Helmerhorst FM, Bijl D. Behandeling van overgangsklachten. Geneesmiddelenbull 2002;36(10):109-15.

• Van de Weijer PHM, Barentsen R. De overgang. Tussen medicalisering en ontkenning.

Pharm Weekbl 2001;136(44):1640-4.

• Hormoontherapie van klachten in het climacterium en de postmenopauze. De nvogrichtlijn besproken. Pharm Sel 2006;22(7):81-3.

• Mijatovic V, Van der Slikke JW. De overgang: klinische verschijnselen en evidence-based behandelopties anno 2009. Mod Med 2009;33(7/8):240-5.

• Maas AHEM, Van Gilst WH, Verheugt FWA. Hormonale suppletietherapie bij vrouwen: effecten op het cardiovasculaire systeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(2):65-9.

38

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 38

14-02-18 13:38

Literatuur

• Van der Waals FW. Vrouwen in de overgang: klachten en behandelingsmogelijkheden.

Tijdschr Huisartsgeneeskd 1998;15(11):bijlage:15-8.

• Barentsen R, Van de Weijer PHM. Minder verwarring bij de behandeling van overgangsklachten. Mod Med 2006;30(3):153-5.

• Huizinga-Arp CRC, Van de Weijer PHM. ‘Hormoonpaniek’ onnodig bij jonge vrouwen.

Pharm Weekbl 2008;143(8):22-3.

• Barentsen R, Van de Weijer PHM. Alternatieven voor hormoontherapie. Minder effectief, maar ruime keuze. Pharm Weekbl 2004;139(14):498-501.

• Kramer SF, Spuls Ph. Niet-hormonale behandeling van opvliegers na behandelde borstkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155(17):810.

• Bijl D.Isoflavonen niet werkzaam bij postmenopauzaal botverlies en overgangsklachten.

Geneesmiddelenbull 2011;45(11):131-2.

Interessante websites www.thuisarts.nl/overgang/ik-ben-in-overgang www.vidotilburg.nl www.careforwomen.nl www.nvog.nl/voorlichting/NVOG+Voorlichtingsbrochures/default.aspx

39

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 39

14-02-18 13:38

40

BW_AA2018_01_Overgangsklachten_v4.indd 40

14-02-18 13:38