AccreDidact POH-GGZ - Slaap en slaapproblemen (2017/1) by Prelum

AccreDidact POH-GGZ 2017-1

Slaap en slaapproblemen

Slaap en slaapproblemen POH-GGZ | 1 | 2017

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor poh-ggz verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma is door de nvvpo onder id 282043 geaccrediteerd voor 3 punten. Accreditatie geldt in eerste instantie tot 5 maart 2018. In geval van een verlengde accreditatietermijn word je per e-mail geïnformeerd.

redactie

Dr. F.A. (Floris) van de Laar, hoofdredacteur Dr. M.H. (Marco) Blanker J.C.M. (Jolanda) van Hilten-Rensen Drs. A.J. (Arjan) Hoekstra L. (Louise) Kierkels Drs. W.G.M. (Wil) Toenders H. (Harold) Wenning msc

auteurs

Drs. G.J.C.M. van Lieshout, arts H. Wenning msc, verpleegkundig specialist ggz

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in 't Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

Coco Bookmedia, Amersfoort © 2017 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

programmaoverzicht Jaargang 2017 verschenen programma’s Slaap en slaapproblemen

accreditatienummer punten id 282043 3

uiterste inleverdatum 05-03-2018

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Abonnementen Een abonnement (incl. verzenden administratiekosten) kost € 175 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk. Het verzoek hiertoe dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Inhoudsopgave Inleiding

blok a Normale slaap, slapeloosheid en oorzaken daarvan a1 Casuïstiek 7 a2 De normale slaap 9 a3 Slaapklachten en slaapstoornissen 15 blok b (Niet-)medicamenteuze behandeling b1 Casuïstiek 25 b2 Voorlichting en slaaphygiënische adviezen 27 b3 Medicamenteuze behandeling 32 Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek 40 Literatuur 43 Opdrachtblad ‘Invoering in de praktijk’ 44 Teamoverleg en intervisie 45 Toets voor poh-ggz 2017/1, Slaap en slaapproblemen 46

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende bijlagen:

- Introductie op de nascholing door auteur Harold Wenning - Animatie over melatonine en de slaapcyclus (video) - Huisarts Peter Lucassen over de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (video) - Complete literatuurlijst

Inleiding Er zijn veel mensen die vinden dat ze niet goed slapen. Als ze met die klacht bij de pohggz komen, behoort die goed navraag te doen. Het komt namelijk zeer regelmatig voor dat mensen vinden dat ze niet goed slapen, maar dat er objectief gezien geen slaaptekort bestaat. Berucht zijn slaapklachten van ouderen die bij goed doorvragen vaak blijken te berusten op frequent wakker worden. En dat is normaal. poh’s-ggz, huisartsen, apothekers en assistenten zijn zich niet steeds goed bewust van de definitie van een slaapstoornis. Ook blijkt lang niet altijd bekend te zijn dat de slaap met het ouder worden verandert. Het slaappatroon bij kinderen wijkt op een aantal punten duidelijk af van dat van volwassenen. In hoeverre zijn die verschillen bij je bekend? Soms wordt er snel naar slaapmiddelen gevraagd in moeilijke perioden, na een paar nachten niet goed slapen, voor jetlag etc. Ze worden ook nogal eens voorgeschreven, terwijl de patiënt in veel gevallen geholpen is met goede voorlichting en slaaphygiënische adviezen. De poh-ggz kan hierin een belangrijke rol vervullen. Pas wanneer voorlichting en slaaphygiënische adviezen niet het gewenste resultaat hebben, zou overwogen mogen worden farmacotherapie in te zetten. Sommige huisartsen handelen nogal eens anders en zijn in veel gevallen gemakkelijker met het voorschrijven van slaapmiddelen dan het aanraden van protocollen. Aan de balie Assistenten in de huisartsenpraktijk krijgen geregeld de vraag om hulpmiddelen om beter te kunnen slapen. Ook de assistent zou enkele oriënterende vragen kunnen/moeten stellen om te achterhalen of er van een slaapstoornis sprake is en niet alleen van een subjectief ervaren tekort aan slaap. Als is vastgesteld dat gevolgen van een slaaptekort overdag duidelijk merkbaar zijn, behoren eerst niet-medicamenteuze adviezen gegeven te worden. Hierin kan de poh-ggz een rol spelen. Farmacotherapie Als voldoende lang geprobeerd is om met voorlichting en slaaphygiënische adviezen bepaalde perioden met objectief slaaptekort door te komen, kan kortdurend gebruik van een slaapmiddel op zijn plaats zijn. Maar dat wordt lang niet altijd voor slechts korte tijd gegeven. Wordt een keus gemaakt, dan zal die bijna altijd op kortwerkende middelen moeten vallen. Dat kunnen benzodiazepinen maar ook non-benzodiazepinen zijn. Zijn de overeenkomsten en de verschillen bekend? In ziekenhuizen is de drempel voor het geven van slaapmiddelen erg laag. Wanneer mensen thuiskomen uit het ziekenhuis, dan blijkt een aantal van hen al behoorlijk gewend te zijn aan slaapmiddelen. Gewaakt moet worden voor te nonchalant verlengen van in het ziekenhuis gestarte slaapreceptuur.

INLEIDING

Gewenning aan slaappillen vormt een groot probleem. Velen, vooral ouderen, zijn eraan gewend en ‘kunnen’ niet meer slapen zonder pillen. Dat is jammer. Het is goed wanneer regelmatig wordt geprobeerd om – samen met de huisarts – een aantal mensen te helpen van de slaapmiddelen af te komen of deze middelen in ieder geval tot een minimum te beperken. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afronding van dit nascholingsprogramma weet je hoe het normale slaappatroon van een mens eruitziet en hoe dit patroon verandert met het ouder worden. Je kunt patiënten op doelgerichte wijze helpen door het adviseren en begeleiden van de niet-medicamenteuze behandeling en het toelichten van medicamenteuze behandelingen. Daarnaast heb je gereflecteerd op de aanpak van slaapstoornissen in de praktijk(en) waar je werkt en heb je mogelijke gesprekspunten geformuleerd voor intervisie.

Deze leerdoelen bereik je doordat: • je je kennis van de fysiologie van de slaap, zowel bij kinderen, volwassenen als ouderen hebt opgefrist en geactualiseerd; • je je eigen gedachten en ideeën over slaapklachten en slaapstoornissen en de oorzaken van slaapstoornissen hebt getoetst aan die van de NHG-Standaard; • je nog eens stil hebt gestaan bij de niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de vorm van voorlichting en slaaphygiënische adviezen, en hebt kennisgenomen van de aanbevelingen voor een gedragsmatige aanpak en advies over lichaamsbeweging; • je (opnieuw) op de hoogte bent van het advies terughoudend te zijn met adviseren van het voorschrijven van slaapmiddelen – zowel als eerste recept maar vooral ook als vervolgrecept – en welke middelen op dit moment wel en welke niet de voorkeur verdienen. Opmerking Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten, blok a en blok b, door te werken. Je zult daar zeker tweemaal een uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof ook beter als je het programma in twee gedeelten doorwerkt. Afsluitende toets Deze nascholing is voor 3 punten geaccrediteerd. Je krijgt de punten toegekend als je de afsluitende toets succesvol (≥ 70% correct beantwoord) hebt afgerond. Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Het is voor de redactie van AccreDidact en voor de NVvPO nuttig te weten hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen op de losse toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als je de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd je in totaal

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

aanÂ dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag na de toets. Over de auteurs Gert van Lieshout is arts en oud-huisarts. Na achttien jaar fulltime huisarts te zijn geweest, is Gert parttime als huisarts gaan werken en is hij zich met nascholing gaan bezighouden. Als een van de oprichters van AccreDidact is hij zestien jaar actief geweest met het ontwikkelen van schriftelijke geaccrediteerde nascholing voor huisartsen, apothekers, doktersassistenten en apothekersassistenten. Momenteel geeft hij mondelinge geaccrediteerde nascholing aan apothekers en ontwikkelt hij schriftelijke geaccrediteerde nascholing. Belangenconflicten: geen.

Harold Wenning msc is verpleegkundig specialist ggz en werkzaam bij Praktijk voor psychologische expertise Maarsingh en Van Steijn. Daarnaast werkt hij als poh-ggz bij drie huisartsenpraktijken in Leeuwarden. Hij is auteur van de boeken adhd, een volwassen benadering en Handboek poh-ggz. Tevens heeft hij bijdragen geleverd aan diverse andere publicaties over ggz-gerelateerde onderwerpen. Belangenconflicten: geen.

Casuïstiek

Opdracht De bedoeling van dit onderdeel is dat je deze casussen uitwerkt met de kennis die je nu hebt en op de manier waarop je dat nu doet, dus nog zonder de stof van dit nascholingsprogramma doorgenomen te hebben. Op die manier achterhaal je wat je op dit moment weet over slaap en slaapproblemen.

Casus 1 De heer Cornelissen De 68-jarige heer Cornelissen is bekend met diabetes mellitus type 2, waarvoor hij al enkele jaren metformine gebruikt, zonder problemen. Het gaat hem verder goed en hij komt regelmatig op controle bij de poh-s in het kader van de ketenzorg diabetes. Daarnaast bezoekt hij nu de poh-ggz in verband met slapeloosheid. Hij zegt dat hij de laatste tijd slecht slaapt. Het slapen is nooit een groot probleem geweest, maar de laatste tijd heeft hij er toenemend last van. Hij slaapt moeilijker in, wordt meer dan viermaal per nacht wakker en is ’s morgens nogal eens vroeg wakker. a Dit zijn klachten die typisch zijn voor een persoon met diabetes mellitus type 2. juist/onjuist b Moeilijker inslapen kan iets met het ouder worden te maken hebben. juist/onjuist c Vaak wakker worden ’s nachts, terwijl dit vroeger niet het geval was, is iets wat hoort bij het ouder worden. juist/onjuist

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

d ’s Morgens nogal eens vroeg wakker worden is iets wat hoort bij het ouder worden. juist/onjuist

Casus 2 Mevrouw Willemse Mevrouw Rita Willemse is 59 jaar, gescheiden. Ze woont sinds kort alleen, nadat haar jongste dochter getrouwd is. De oudere zoon was al getrouwd en het huis uit. Ze vertelt je dat ze de laatste tijd slecht slaapt. Zelf denkt ze dat het komt door de nieuwe situatie. Het is veel stiller in huis en ze heeft niet zo heel veel te doen. Met haar hobby’s en de tuin krijgt ze niet de hele dag gevuld. a Voor dit moment gaan we ervan uit dat je wilt weten wat ze bedoelt met ‘slecht slapen’. Wat vraag je allemaal aan haar om te weten te komen wat ze bedoelt met ‘slecht slapen’?

b Ze heeft een klacht over het slapen, een slaapklacht. Dat is niet meteen hetzelfde als een slaapstoornis. Wanneer wordt van een slaapstoornis gesproken en niet alleen van een slaapklacht?

Casus 3 Saskia de Waard De 35-jarige Saskia de Waard komt bij de poh-ggz. Die kent haar niet goed, ze komt niet vaak in de praktijk. Op de vraag van de poh-ggz wat ze voor haar kan betekenen, zegt Saskia dat ze voor een slaapmiddel komt. Ze heeft de laatste tijd zoveel stress meegemaakt en een aantal nachten zo slecht geslapen dat ze graag een hulpmiddel voor het slapen wil hebben. a Hoe zou je dit aanpakken?

A2 DE NORMALE SLAAP

b In hoeverre is er met het praktijkteam beleid afgesproken of een protocol opgesteld voor mensen met slaapklachten?

c Wanneer verwijs je iemand met deze vraag naar het spreekuur van de huisarts?

Casus 4 Mevrouw Oosterhuis De 56-jarige Miep Oosterhuis vertelt je dat ze steeds meer moeite heeft met de ploegendiensten die ze als telefoniste heeft, met name met de nachtdiensten. Vroeger had ze geen problemen, maar tegenwoordig kan ze overdag niet voldoende bijslapen en voelt ze zich na een nachtdienst geradbraakt. Overigens is ze gezond. Ze heeft voor de zekerheid pas nog een algemeen lichamelijk en bloedonderzoek laten doen, waar niets uitkwam. a Nachtdienst kan voor mensen die ouder worden moeilijker worden. juist/onjuist b Het slapen overdag na nachtdienst is in het algemeen korter dan het slapen â&#x20AC;&#x2122;s nachts. juist/onjuist c Ochtendmensen hebben meer last van nachtdienst en ploegendienst dan avondmensen. juist/onjuist

De normale slaap

Opdracht Je kent zeker aspecten van de normale slaap. Sta even stil bij de kennis die je momenteel hebt. Die kennis wordt getoetst aan de hand van de volgende vragen. Beantwoord eerst de vragen voordat je verder gaat lezen.

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Vragen 1

Een mens slaapt in zogeheten slaapcycli. Waaruit bestaat een slaapcyclus?

2 Welke slaapfase of slaapfasen is/zijn het meest verkwikkend voor het lichaam?

In welke slaapfase of slaapfasen herstellen de hersenen het meest?

4 Wat wordt met de term â&#x20AC;&#x2DC;kernslaapâ&#x20AC;&#x2122; bedoeld?

5 Hoeveel uur slaapt een mens gemiddeld? O 6-7 uur O 7-8 uur O 8-8,5 uur O 8,5-9 uur 6 Er bestaan kortslapers en langslapers. juist/onjuist 7 Er zijn ochtendmensen en avondmensen. juist/onjuist

Definitie Slaap is een normale periodiek optredende toestand van rust van de mens, die gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg daarvan een afgesloten-zijn van de buitenwereld. In deze toestand komen ook dromen voor. Kenmerkend is in ieder geval, als onderscheid met coma en narcose, dat men op elk gewenst moment wakker gemaakt kan worden.{ 1

A2 DE NORMALE SLAAP

Slaapstadia en remslaap We slapen zelden aan één stuk door. In ieder geval wordt er tijdens de slaap een aantal stadia doorlopen. In de literatuur worden de woorden stadia en fasen door elkaar gebruikt. Slaap kent drie stadia van zogenoemde niet-remslaap, oftewel non-remslaap, en één stadium dat remslaap genoemd wordt.{ 1 , 2 , 3 , 4 Stadium 1 Stadium 1 is het sluimerstadium met de sluimerslaap. Het begin van de slaap duurt meestal kort, vijf tot tien minuten, met een gemiddelde van zestien minuten. De spieren gaan zich ontspannen. Regelmatig kunnen in dit stadium schokkende bewegingen (hypnic jerks) van het lichaam optreden op momenten dat de spieren verslappen. Dit is een normaal verschijnsel. Het bekende ‘knikkebollen’ komt voor op de overgang van stadium 1 naar stadium 2. In stadium 1 is iemand gemakkelijk wakker te maken en als dit gebeurt, beseft hij niet dat hij al even geslapen heeft. Het is een toestand van verlaagd bewustzijn. Stadium 2 Stadium 2 is het stadium van lichte slaap of ondiepe slaap. In het eerste gedeelte van de nacht duurt dit stadium ongeveer 30 tot 45 minuten. In het tweede gedeelte van de nacht bestaat het grootste gedeelte van de slaap uit slaap van dit stadium 2. Uit de stadium 2-slaap kan iemand nog gemakkelijk wakker gemaakt worden. Wanneer iemand in dit stadium wordt wakker gemaakt, voelt het alsof hij nog niet sliep. Dat komt doordat de hersenen in dit stadium nog vrij actief zijn. Stadium 3 Stadium 3 is de diepe slaap. De ademhaling wordt rustiger, de hartslag gaat omlaag, de bloeddruk gaat omlaag en de skeletspieren zijn volledig ontspannen. De gevoeligheid voor licht en geluid is veel minder geworden. In deze fase is het moeilijk tot zeer moeilijk iemand wakker te maken. In dit stadium rust iemand het meest uit en vindt waarschijnlijk herstel van cellen plaats. Vroeger werd nog een stadium 4 onderscheiden, maar dat is nu samengevoegd met stadium 3. In stadium 3 treedt de meeste verkwikking van lichaam en geest op. In dit stadium treden ook slaapwandelen, nachtmerries (pavor nocturnus) en bedplassen (enuresis nocturna) op.{5 Remslaap Remslaap is het gedeelte van de slaap waarin rapid eye movements optreden. De hersenen gedragen zich in deze fase heel anders dan in de niet-remperiodes. De hersenen zijn heel actief. Er is evenveel activiteit als in de waaktoestand. Tijdens de remslaap speelt zich het grootste deel van de nachtelijke dromen af. Meestal weet je later niet meer wat je gedroomd hebt. Remslaap zou onder meer van belang zijn voor het verwerken van emoties en overdag opgedane informatie. Vooral de hersenen herstellen in deze periode.

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

De skeletspieren zijn volkomen verslapt. Zwelling van de clitoris en erecties zijn normaal, ongeacht de inhoud van de droom. De remslaap vormt het sluitstuk van één slaapcyclus. Slaapcycli Een slaapcyclus is het in volgorde optreden van de drie niet-remfasen, waarna een periode met remslaap volgt. Een normale nacht kent vier tot vijf slaapcycli van 90 tot 110-120 minuten. De eerste twee tot drie cycli, oftewel de eerste drie tot vijf uur van de nachtrust, bevatten 80-90% van de diepe slaap van stadium 3 en bevatten weinig remslaap. Die eerste drie tot vijf uur worden dan ook de ‘kernslaap’ genoemd. De cycli 4 en 5 bevatten veel remslaap, veel stadium 2-slaap en weinig diepe slaap. Dit tweede deel van de slaap wordt wel de gewenste slaap genoemd. De slaapcycli die iemand gedurende de nacht doormaakt kunnen worden gemeten met behulp van een hypnogram (zie figuur 1).{ 1 , 2 , 3 , 4 Wakker REM NREM 1 NREM 2 NREM 3 NREM 4

7 Uren slaap

= REM-slaap

Figuur 1 Normale slaap van een volwassene{ 3

Slaapduur Bij 65% van de mensen blijkt de gemiddelde slaapduur zeven tot acht uur te bedragen. Circa 8% heeft minder dan zes uur nodig (kortslapers) en 2% meer dan tien uur (langslapers). De kortslapers hebben evenveel diepe slaap als de langslapers en de kernslaap is op zichzelf al voldoende om overdag normaal te functioneren. Het is normaal dat een mens twee- tot driemaal per nacht wakker wordt, vaak zonder dat dit bewust ervaren wordt. Een wat langere inslaaptijd (normaal is ongeveer een kwartier), frequenter dan twee- tot driemaal per nacht wakker worden en langere waakperioden ’s nachts hebben een negatieve invloed op de slaapbeleving, maar dit hoeft niet gepaard te gaan met slaperigheid overdag.{1,2 Na een periode van slaaptekort slaapt een mens gewoonlijk dieper en doelmatiger dan normaal. Dit betekent dat het niet nodig is om elk gemist uur slaap in te halen met een vol uur slaap. Het duurt niet lang om van één of meerdere nachten slecht slapen te herstellen. Wel is het zo dat een regelmatig en vast slaappatroon een mens het meest fit houdt.{ 4

A2 DE NORMALE SLAAP

Opmerking. Volgens een wat ouder Engels onderzoek is de kans op overlijden voor diegenen die meer dan twaalf uur in bed liggen en ook daadwerkelijk slapen, tweemaal groter dan voor mensen die negen uur of minder slapen! Het feit of men vroeg of laat begint te slapen bleek geen enkel effect te hebben op de gezondheid.{ 6 Slaap-waakritme Een dag bestaat uit een langere periode (16-17 uur) van waak, waarin gepresteerd wordt en een kortere periode (7-8 uur) van slaap, waarin een mens herstelt. Overgang van waak naar slaap en van slaap naar waak wordt geregeld door een interne biologische klok. Deze bepaalt het circadiane ritme. De mens maakt melatonine aan en de melatonineproductie wordt beschouwd als het belangrijkste onderdeel voor het circadiane ritme. Overdag is de serumconcentratie van melatonine vrijwel nihil. Bij gezonde volwassenen begint de concentratie te stijgen na het invallen van de duisternis: tussen 20.00 en 22.00 uur. Er wordt een maximum bereikt tussen 02.00 en 04.00 uur, waarna de concentratie afneemt in de tweede helft van de nacht. Met het stijgen van de melatonineconcentratie stijgt ook de slaperigheid. Een volwassene valt gemiddeld twee uur na het begin van de melatoninestijging in slaap, mits de overige condities niet ongunstig zijn. Na het bereiken van de maximumconcentratie melatonine gaat de slaperigheid dalen. Om die reden voelt een nachtwerker zich na afloop van zijn dienst, op weg naar huis, vaak fitter dan enige uren daarvoor! Dit duurt echter niet lang, omdat zijn slaaptekort oploopt. Met het ouder worden vermindert de melatonineproductie.{7,8,9,10 De meeste mensen slapen tussen 10 uur ’s avonds en 8 uur ’s morgens. Circa 20% van de mensen slaapt en ontwaakt gemiddeld twee uur vroeger dan anderen; ze gaan gemiddeld rond 23.00 uur naar bed. Dit zijn de ochtendmensen. Ook circa 20% slaapt en ontwaakt twee uur later dan anderen; ze gaan gemiddeld om 01.00 uur naar bed. Dit zijn de avondmensen.{ 1 1 Slapen en waken vertonen beide een cyclisch verloop, want ook overdag zijn er perioden met verminderde waakzaamheid. Bekend is de periode ’s middags na de lunch.{ 1 1 Deze dip heeft niets met de spijsvertering te maken, maar is een gevolg van het genetisch bepaalde slaap-waakritme. Met het slaap-waakritme hangen problemen samen die ondervonden worden bij jetlag en ploegendienst. Bekijk op www.accredidact.nl de animatie over melatonine en de slaapcyclus. Je vindt het filmmateriaal in je online nascholingsdossier onder Aanvullende content en in de eLearning.

Het slaap-waakgedrag van kinderen Op een aantal punten verschilt de slaap van kinderen van die van volwassenen.{ 7 , 1 2 • In de eerste drie levensmaanden – en alleen in deze periode – komt zogeheten indifferente slaap voor. Dit is slapen met de ogen open! Kinderen liggen dus niet wakker! Deze vorm van slapen kan tot 50% van de totale slaapduur omvatten.

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

• Gedurende de eerste zes weken wordt een pasgeborene meestal om de drie tot vier uur wakker, waarschijnlijk als gevolg van hypoglykemie; daarna overdag om de vier uur en ’s nachts veelal niet. • Zeker vanaf de derde maand hebben kinderen slaapcycli van rond de 50 minuten, terwijl 50% van de slaap ingenomen wordt door remslaap. Kinderen dromen duidelijk vaker, langer en heftiger dan volwassenen. • Omstreeks een jaar is een middagdutje voldoende en kan vanaf 7 tot 8 uur ’s avonds de klok rond geslapen worden. • Van de één- tot driejarigen heeft 66% een half uur nodig om in te slapen; 8-15% zelfs meer dan een uur. • Alle kinderen worden ’s nachts vijf- tot zesmaal wakker. • Vanaf de leeftijd van 6 tot 7 jaar is de duur van de slaapcyclus 90 minuten. Kinderen zijn net als volwassenen: er zijn kortslapers en langslapers, ochtend- en avondmensen. In het algemeen slapen kinderen uit zichzelf voldoende. Slaapwandelen komt bij 10-15% van de kinderen voor, vooral op de basisschoolleeftijd, en verdwijnt meestal voor het 15e jaar. Uitgebreide bespreking van slaapstoornissen bij kinderen valt buiten het kader van dit nascholingsprogramma. Slaap en de adolescent De slaapbehoefte verandert niet op de leeftijd van 10 tot 17 jaar en bedraagt gemiddeld 9,25 uur. Adolescenten van 15 tot 20 jaar krijgen bij een normale ontwikkeling steeds later slaap, doordat het 24-uursritme met het stijgen van melatonine naar een later tijdstip opschuift. Als iemand minder dan acht uur slaapt, ontbreken de laatste twee uur van de slaap en die zijn heel belangrijk om nieuwe informatie in het geheugen op te slaan. Het overgrote deel van de adolescenten met slaapgebrek blijkt verkeerde slaapgewoonten te hebben. Denk aan de volgende externe factoren: combinatie van baantjes en huiswerk, vroeg opstaan voor school, afwijkend slaapritme in het weekeinde, uitgaan en veel alcohol drinken. Tegelijkertijd leidt veelvuldig gebruik van de computer en het mobieltje tot minder fysieke inspanning. Daarnaast is aangetoond dat onvoldoende slaap het risico op overgewicht vergroot.{ 1 3 Slaap en ouder worden Bij de man treden veranderingen in het slaappatroon al op tussen 40 en 50 jaar, bij de vrouw tussen 50 en 60 jaar. Het inslapen gaat wat langer duren, de hoeveelheid diepe slaap (stadium 3) neemt geleidelijk af en men wordt vaker wakker. De totale hoeveelheid slaap neemt niet of maar weinig af, zeker als de tijd van de dutjes erbij geteld wordt. Wel gaat een middagdutje vrijwel geheel ten koste van de toch al schaars voorkomende diepe slaap ’s nachts. En dutjes ’s avonds binnen vier uur voor het slapengaan maken het inslapen later op de avond moeilijker.{ 1 , 3

A3 SLAAPKLACHTEN EN SLAAPSTOORNISSEN

Tussenvraag 1 Was je op de hoogte van het feit dat de eerste twee tot drie cycli, oftewel de eerste drie tot vijf uur van de nachtrust, 80-90% van de diepe slaap van stadium 3 bevatten en dat die uren om die reden wel de kernslaap genoemd worden? ja/nee Wat doe je met deze kennis?

Slaapklachten en slaapstoornissen

Opdracht Sta even stil bij de kennis die je momenteel hebt. Die kennis wordt getoetst aan de hand van de volgende vragen. Beantwoord eerst de vragen voordat je de nascholing verder doorwerkt. Vragen 1

Wanneer wordt gesproken van een slaapklacht?

2 Wanneer wordt gesproken van een slaapstoornis?

Slaapklachten berusten in de meeste gevallen op irreĂŤle verwachtingen van de slaap. juist/onjuist

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

4 Er wordt tegenwoordig een indeling gemaakt in kortdurende slapeloosheid en langer durende slapeloosheid. Wat is de definitie van kortdurende slapeloosheid?

5 Bijna 80% van de werkers in ploegendienst ondervindt hiervan op de een of andere manier last. juist/onjuist 6 De slaapperiode overdag van iemand met nachtdienst is als regel één tot vier uur korter dan de slaap die hij ’s nachts heeft na gewone dagdienst. juist/onjuist 7 Wat wordt bedoeld met het vertraagdeslaapfasesyndroom?

8 Wat is geconditioneerde slapeloosheid?

A3 SLAAPKLACHTEN EN SLAAPSTOORNISSEN

Omschrijvingen Slaapklacht Een slaapklacht is elke klacht van de patiënt over de kwaliteit of de hoeveelheid van de slaap. Voorbeelden van slaapklachten zijn: slecht inslapen, vaak wakker worden, niet uitgerust zijn bij ontwaken, een gevoel niet voldoende slaap te hebben gehad of een gevoel van slecht slapen door veel of onrustig dromen. Over deze gevoelens is de betrokkene ontevreden. Slapeloosheid (insomnie) Slapeloosheid is het bestaan van een slaapklacht tezamen met klachten over het functioneren overdag, en dit ten minste driemaal per week. Veelvoorkomende klachten overdag zijn: moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde stresstolerantie, verminderde concentratie en verminderde prestatie bij zowel alledaagse als ingewikkelde bezigheden. Omdat slapeloosheid gevolgen kan hebben voor het functioneren overdag, is het altijd een 24-uursprobleem.{ 1 , 2 , 3 , 4 Vermeende slapeloosheid Vermeende slapeloosheid betreft klachten over de slaap waarbij betrokkene overdag geen klachten heeft. Andere termen voor vermeende slapeloosheid zijn vermeende insomnie en slaapmisperceptie. De perceptie of het gevoel over het slecht slapen is niet juist, omdat het niet heeft geleid tot klachten overdag. Geconditioneerde slapeloosheid Bij geconditioneerde slapeloosheid wordt de slapeloosheid in stand gehouden door de verwachting of vrees weer niet in slaap te zullen vallen. De nhg-Standaard gebruikt de term negatieve conditionering voor een patiënt die de overtuiging ontwikkeld heeft niet meer te kunnen slapen; slapen wordt geassocieerd met iets onaangenaams. Vaak komt de patiënt in een vicieuze cirkel, ook als de aanvankelijke oorzaak van het slechte slapen verdwenen is.{ 2 Slaapklachten en vermeende slapeloosheid Eigen beleving en vermeende slapeloosheid De eigen beleving van de slaap is bepalend voor het klagen over de kwaliteit of kwantiteit van de slaap. Slaapklachten berusten in veel gevallen op irreële verwachtingen van de slaap. Als deze klachten niet leiden tot een slechter functioneren overdag, is er sprake van vermeende slapeloosheid. Bekende oorzaken hiervan zijn: • korte slaap bij mensen die van nature kortslapers zijn, maar menen dat een mens zeven tot acht uur moet slapen; • inslaapproblemen bij te vroeg naar bed gaan; • niet weten dat het normaal is dat met het ouder worden de slaap lichter wordt, iets korter kan worden vooral als er overdag dutjes gedaan worden en de slaap vaker onderbroken wordt; ouderen worden gewoon vaker wakker tijdens de nacht.{ 2 , 3 17

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Vermeende slapeloosheid behoeft geen behandeling, er moet alleen goede voorlichting gegeven worden. Bevindingen in het slaaplaboratorium Uit onderzoek in het slaaplaboratorium blijkt dat de interpretatie van de slaap fors kan verschillen van de werkelijkheid. Met name de slaapduur wordt vaak onderschat en de inslaaptijd overschat. Dit geldt vooral voor oudere vrouwen. Mannen overschatten eerder de duur en kwaliteit van hun slaap. Mensen die alleen maar vaak wakker worden, klagen nogal eens over slecht slapen. Het kwam ook voor dat men subjectief weinig geslapen had, terwijl men in het laboratorium zeven uur geslapen had. Ook kwam voor dat mensen slechts enkele uren sliepen, maar dat ze niet klaagden over slecht slapen en geen nadelige gevolgen ondervonden voor de conditie overdag.{ 4 , 1 4 , 1 5 Vrouwen blijken meer slaap nodig te hebben dan mannen. Slapeloosheid en slaapstoornissen Over de omschrijvingen Nogmaals: er wordt gesproken van slapeloosheid of insomnie als er niet alleen slaapklachten bestaan, maar er door het slechte slapen ook problemen zijn in het dagelijks functioneren. Andersom is het ook zo dat slaperigheid overdag vaak wijst op onvoldoende kwantiteit of kwaliteit van de nachtrust. Zeker bij langer durende slapeloosheid heeft slecht functioneren overdag niet alleen nadelige gevolgen voor de persoon, maar ook voor de maatschappij: verminderde productiviteit, ziekteverzuim, ongevallen, kosten gezondheidszorg enzovoort. Een slaapstoornis is een stoornis in het slaap-waakpatroon, vastgelegd als diagnose zoals slapeloosheid, het obstructieveslaapapneusyndroom, restless-legssyndroom, nachtelijke kuitkrampen, het vertraagdeslaapfasesyndroom en narcolepsie. Bij een onbedwingbare neiging om overdag in slaap te vallen, kan er sprake zijn van een van deze slaapstoornissen.{ 2 Epidemiologie Circa één op de vier volwassenen zegt bij tijden slecht te slapen, maar slechts 10-15% van hen vraagt hulp aan de huisarts. De helft van de slechte slapers is jonger dan 65 jaar, een kwart tussen 65 en 75 jaar en een kwart ouder dan 75 jaar. Bij vrouwen komt slapeloosheid tweemaal zo vaak voor als bij mannen. Naar schatting 4% van de patiënten met slapeloosheid heeft vermeende slapeloosheid.{ 1 , 2 Indeling Vroeger werd slapeloosheid ingedeeld in een inslaapstoornis en een doorslaapstoornis. Voor de herkenning en behandeling van slapeloosheid blijkt dat dit niet belangrijk is. Er wordt nu een andere indeling gehanteerd: kortdurende slapeloosheid, langer durende slapeloosheid, geconditioneerde slapeloosheid en slapeloosheid met chronisch slaapmiddelengebruik.{ 1 , 2

A3 SLAAPKLACHTEN EN SLAAPSTOORNISSEN

Kortdurende slapeloosheid Kortdurende slapeloosheid is slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat en waarbij de patiënt klaagt over minstens driemaal per week slecht slapen. De patiënt kent vaak zelf de oorzaak van de slapeloosheid. Veruit de meest voorkomende oorzaak is een psychosociaal probleem; daarnaast komt een lichamelijke klacht voor of een verstoring van het slaapwaakritme.{ 1 , 2 , 4 Psychosociaal probleem Een psychosociaal probleem kan plotseling optredende emotionele problemen betreffen zoals een sterfgeval, ontslag, ongeval, echtscheiding, ruzie. Het kunnen ook problemen zijn die voortkomen uit situaties, zoals een examen, ziekenhuisopname of overbelasting, maar ook invloed uit de omgeving zoals overmatig licht of geluid op de slaapplaats. Lichamelijke klacht De meest voorkomende klachten die slapeloosheid veroorzaken zijn jeuk en pijn. Andere bekende klachten zijn verstopte neus, benauwdheid, hoesten, vaak moeten plassen, overtollig maagzuur, menstruatie, opvliegers. Verstoring slaap-waakritme De bekendste oorzaak van een verstoring van het slaap-waakritme is ploegendienst. Bijna 80% van de werkers in ploegendienst heeft daar last van. Niet alleen door de verstoring van het ritme, maar vooral doordat de slaapperiode overdag één tot vier uur korter is, met een gemiddelde van twee uur. Op termijn ontwikkelen vooral oudere ploegendienstwerkers (men schat 5-20%) diverse gezondheidsproblemen. Ochtendmensen hebben meer last van een verschuiving van hun slaapperiode dan avondmensen.{ 1 0 Een andere bekende oorzaak is jetlag. Vliegen van oost naar west is wat minder verstorend dan vliegen van west naar oost. Er kunnen problemen ontstaan als: in- of doorslaapstoornissen, overmatige slaperigheid overdag, concentratieproblemen, geheugenproblemen en een verstoorde functie van maag en/of darmen. Personen boven de 50 jaar ondervinden meer klachten van jetlag dan jongeren.{ 1 0 Nog een oorzaak van een verstoord slaap-waakritme is op zeer onregelmatige tijden naar bed gaan, dat wil zeggen niet volgen van het eigen slaap-waakritme. Een voorbeeld is weekendslapeloosheid: vrijdag en zaterdag laat naar bed, laat opstaan en zondagavond niet in slaap kunnen komen.{ 2 , 5 Bijzondere oorzaken van verstoring van het slaap-waakritme Bij het vertraagdeslaapfasesyndroom (delayed sleep phase syndrome: dsps) klagen mensen over chronische inslaapproblemen als ze willen inslapen. Ook kunnen zij slecht wakker worden op de verlangde ontwaaktijd. Nadat ze in slaap gevallen zijn, slapen ze goed met een normale opbouw van de slaap. Patiënten met een ernstige vorm van dit syndroom hebben last van slaperigheid en moeheid overdag, vooral in de ochtenduren; zij vallen tijdens werk, school of autorijden in slaap, waardoor zij slecht functioneren.

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

dsps-mensen zijn dus op hun best in de late avonduren en de nachtelijke uren; het zijn extreme avondmensen. Om van het syndroom te kunnen spreken, moeten de klachten ten minste zes maanden bestaan. Men schat dat 5-10% van de mensen met inslaapproblemen dsps heeft. Anders gezegd: naar schatting 1,7 per 1000 patiënten per jaar. Bij dsps begint de stijging van de melatonineconcentratie niet tussen 20.00 en 22.00 uur, maar op een later tijdstip, bijvoorbeeld rond 23.00 uur. Waarschijnlijk is dat de oorzaak, dat dsps-patiënten pas tussen 2.00 en 6.00 uur inslapen.{ 2 , 1 6 Het restless-legssyndroom (rls) is een klinische diagnose, die wordt gesteld op basis van de anamnese. Daarbij moeten alle volgende verschijnselen bestaan: een niet te bedwingen aandrang om de benen te bewegen (rusteloze benen), gepaard gaand met een onprettig gevoel in de benen; de klachten treden op in rust, verminderen bij beweging en zijn het ergst in de avond en nacht. De prevalentie is gemiddeld 2,1 per 1000 patiënten per jaar. De aandoening komt vaker voor op hogere leeftijd, en mogelijk ook bij zwangere vrouwen en patiënten met terminale nierinsufficiëntie. ssri’s en antipsychotica kunnen rls uitlokken of verergeren. Ook roken, alcohol, koffie, overgewicht en weinig lichaamsbeweging hebben mogelijk een negatieve invloed op rls. Naar schatting heeft twee derde van de patiënten met rls slechts milde, incidentele klachten. rls heeft meestal een chronisch en progressief beloop, met uitzondering van rls in de zwangerschap.{ 2 Nachtelijke kuitkramp is net als rls een klinische diagnose die wordt gesteld op basis van de anamnese bij aanwezigheid van de volgende verschijnselen: pijnlijke, acute, doorgaans in de kuitspier gelokaliseerde krampen die ’s nachts optreden en herhaaldelijk de slaap verstoren. De krampen kunnen seconden tot zelfs minuten aanhouden en aanvalsgewijs optreden. Intensief sporten, te weinig drinken en het gebruik van calciumantagonisten zoals amlodipine en nifedipine kunnen de krampen uitlokken. Nachtelijke kuitkrampen komen bij naar schatting 2% van de mensen wekelijks voor, vaker bij vrouwen, in de zwangerschap en bij ouderen met neurologische of vasculaire comorbiditeit. Het beloop is wisselend en onvoorspelbaar. Klachten kunnen elke nacht optreden of intermitterend, soms in episodes van een aantal weken achter elkaar.{ 2 Bij narcolepsie zijn dagelijks klachten aanwezig van overmatige slaperigheid, waardoor de patiënt overdag in slaap valt tijdens dagelijkse bezigheden. Daarnaast kunnen aanwezig zijn: verstoorde nachtelijke slaap met frequent kortdurend wakker worden, kataplexie (plotselinge bilaterale spierverslapping uitgelokt door emoties, vooral positieve emoties zoals lachen, seconden tot hoogstens twee minuten aanhoudend), het optreden van levensechte droomervaringen bij het in slaap vallen of wakker worden en slaapparalyse (kortdurend onvermogen te bewegen bij het in slaap vallen of wakker worden). In Nederland zijn slechts 1000 patiënten met narcolepsie gediagnosticeerd. Narcolepsie begint meestal tussen het 15e en 35e levensjaar, maar kan op elke leeftijd beginnen en blijft levenslang bestaan.{ 2 , 1 7 nb. Voor de behandeling van deze bijzondere oorzaken van verstoring van het slaapwaakritme wordt verwezen naar de nhg-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.{ 2

A3 SLAAPKLACHTEN EN SLAAPSTOORNISSEN

Langer durende slapeloosheid Bij langer durende slapeloosheid bestaat de slapeloosheid meer dan drie weken en klaagt de patiënt over minstens driemaal per week slecht slapen. Vaak is de oorzaak van de slapeloosheid op de achtergrond geraakt. Er blijken meestal meerdere factoren voor de slapeloosheid in het spel te zijn. Bekende oorzaken zijn de volgende:{ 1 , 2 , 4 , 1 8 • De sterkst slaapverstorende factor is de wil om te slapen! • Chronisch geworden oorzaak van kortdurende slapeloosheid: psychosociaal probleem, lichamelijke klacht, verstoring slaap-waakritme. • Omgevingsfactoren als slechte ventilatie, niet-prettige slaapkamertemperatuur, slecht matras of kussen, te klein of te smal bed, emotievolle entourage of attributen in de kamer, knellende of te warme kleding (nylon), etc. • Wat betreft de leefwijze: te ingespannen geestelijk of lichamelijk bezig blijven tot kort voor het slapen, te passieve levenswijze overdag, waardoor er te weinig ‘energieschuld’ is, volle maag vlak voor het slapen, (overmatig) gebruik van genotmiddelen als alcohol, coffeïne en/of nicotine. • Lichamelijke klachten zoals pijn, jeuk, dorst, zuurbranden, hoest, nachtelijk plassen, benauwdheid, neusverstopping, nachtzweet en hartkloppingen. Alle chronische aandoeningen met lichamelijk ongemak die de slaap kunnen verstoren, zoals angina pectoris, hartfalen, astma, copd, prostaathyperplasie, artrose. • Een bekende factor die slapeloosheid onderhoudt is het idee-fixe niet meer te kunnen slapen: geconditioneerde slapeloosheid. • Geneesmiddelen als diuretica, bètablokkers (nachtmerries), psychofarmaca, codeïne en andere opioïden, nsaid’s en statines. • Psychiatrische aandoeningen als depressie, angststoornissen, dementie en nachtelijke onrust bij ouderen. Al met al blijkt dat er bij slechts een kwart van alle patiënten met slaapproblemen geen bijkomende lichamelijke of psychiatrische ziekte bestaat!{ 1 9 Zeker bij ouderen worden slaapstoornissen zeer vaak veroorzaakt door ziekte. Slaapstoornissen bij kinderen In circa 20% van de gevallen geeft het slaapgedrag van jonge kinderen problemen voor de ouders. Het slaapgedrag is echter terug te voeren op kritische fasen in de normale ontwikkeling van kinderen.{ 7 Verkeerslawaai en andere geluiden uit de omgeving zijn over het algemeen geen oorzaak van slaapstoornissen bij jonge kinderen. Overigens blijkt een slaapstoornis bij kinderen meestal het probleem van de ouders te zijn, doordat die het kind te vroeg naar bed doen.{ 2

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Tussenvragen 1 Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden over – slaapklachten en slaapstoornissen?

– kortdurende slapeloosheid?

– langer durende slapeloosheid?

– verstoord slaap-waakritme?

– slaapstoornissen bij kinderen?

Opdrachten 1

Ga terug naar de vragen en casus in dit blok a en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die in dit blok is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

2 Welke punten uit dit blok wil je graag met je collega-poh’s(-ggz) tijdens intervisie bespreken?

A3 SLAAPKLACHTEN EN SLAAPSTOORNISSEN

Welke punten uit dit blok wil je graag met collegaâ&#x20AC;&#x2122;s van je (huisartsen)praktijkteam(s) bespreken?

23 23

Casuïstiek

Opdracht De casus zijn een vervolg op de casus van onderdeel a1 met aanvullende vragen, en één nieuwe casus. Beantwoord de vragen weer voordat je de nascholing verder doorwerkt.

Casus 2 Mevrouw Willemse (vervolg) Mevr. Rita Willemse is 59 jaar en slaapt de laatste tijd slecht. Zelf denkt ze dat het komt door de nieuw ontstane situatie. c Als er alleen een slaapklacht is zonder een slaapstoornis, wat is dan je beleid?

Casus 3 Saskia de Waard (vervolg) De 35-jarige Saskia de Waard komt bij je en vraagt om een slaapmiddel. d Geef je slaaphygiënische adviezen op papier mee of een verwijzing naar thuisarts.nl?

e Maak je een afspraak op het spreekuur van de huisarts? ja/nee 25

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Casus 4 Mevrouw Oosterhuis (vervolg) Mevrouw heeft toenemend moeite met de nachtdienst. d Een oplossing zou zijn dat ze niet een hele week nachtdienst doet, maar steeds slechts drie nachten. De betreffende medewerkers krijgen dan allemaal kortere maar frequentere diensten. juist/onjuist e In hoeverre kan oraal ingenomen melatonine gunstig werken bij mensen met slaapproblemen ten gevolge van ploegendienst?

Casus 5 De heer Vermeulen Bij de 53-jarige heer Vermeulen zal de huisarts korte tijd een slaapmiddel voorschrijven, nu alle voorlichting en slaaphygiĂŤnische adviezen geen soelaas geboden hebben. De heer Vermeulen blijft slecht inslapen vanwege het vele dat hij voorlopig nog aan zijn hoofd heeft. Hij werkt aan oplossingen, maar die zijn er nog niet. a Welk slaapmiddel zal de huisarts vermoedelijk voorschrijven?

b Voor hoeveel nachten schrijft de huisarts de medicatie vermoedelijk voor?

c Welke advies ten aanzien van frequentie van het gebruik zou je geven?

d Mag de heer Vermeulen bij succes met het slaapmiddel een herhaling van het recept vragen zonder op het spreekuur te hoeven komen? ja/nee/ja, tenzij_______________/nee, tenzij_______________

B2 VOORLICHTING EN SLAAPHYGIËNISCHE ADVIEZEN

Voorlichting en slaaphygiënische adviezen

Opdracht Sta even stil bij de kennis die je momenteel hebt van slaaphygiëne. Die kennis wordt getoetst aan de hand van de volgende vragen. Beantwoord eerst de vragen, voordat je verder gaat lezen. Vragen 1

Het is normaal dat een mens twee- tot driemaal per nacht wakker wordt, met name in het tweede gedeelte van de nacht. juist/onjuist

2 Een- of tweemaal slecht slapen per week leidt vrijwel nooit tot slecht functioneren overdag. juist/onjuist 3

Schrijf kort op welke slaaphygiënische adviezen je kent.

4 Waar haal je momenteel slaaphygiënische adviezen vandaan: wat is je bron?

Voorlichting aan volwassenen In gesprekken met personen met slaapklachten is het goed om de volgende punten in gedachten te houden en te vertellen, als patiënten denken dat het slechte slapen een gevolg is van slapeloosheid in de zin van een slaapstoornis.{ 2 , 7 • Een slaapklacht is pas een slaapstoornis als het functioneren overdag gestoord is. • De inslaaptijd kan sterk wisselen, zonder dat dit abnormaal hoeft te zijn.

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

• Lang niet iedereen heeft zeven tot acht uur slaap nodig; er zijn kortslapers, 8% van de mensen heeft zelfs aan minder dan zes uur slaap genoeg. • Het is normaal dat een mens twee- tot driemaal per nacht wakker wordt, met name in het tweede gedeelte van de nacht. • Een- of tweemaal slecht slapen per week leidt vrijwel nooit tot slecht functioneren overdag.{ 2 0 • Na het 40e jaar bij mannen en na het 50e jaar bij vrouwen is het normaal dat men vaker wakker wordt, dat het inslapen langer duurt en de hoeveelheid diepe slaap afneemt. Door overdag dutjes te doen, vermindert de slaaptijd. • Patiënten met slaapklachten onderschatten vaak de periode dat wél wordt geslapen. Pas op. Er vindt alleen advisering of behandeling plaats als er een slaapstoornis is. Als er alleen een slaapklacht is zonder slaapstoornis, hoeft er eigenlijk niets te gebeuren. Alleen voorlichting over het verschil tussen een slaapklacht en een slaapstoornis is dan voldoende.

Voorlichting over de slaap van kinderen In gesprekken met ouders van kinderen die klachten hebben over het slapen, is het goed de volgende punten in gedachten te houden en te vertellen, als ze denken dat er een slaapstoornis aan de orde is.{ 7 • In de eerste drie maanden slapen veel baby’s met de ogen open. Dit is normaal. • Circa 10% van de baby’s tussen 3 en 9 maanden wordt tussen middernacht en 1 uur wakker. Dit is normaal. • Vanaf de leeftijd van 9 maanden kunnen kinderen (huilend) wakker schrikken door een snel verlopende totale spierverslapping, behorend bij stadium 3-slaap. • Kinderen ouder dan 1,5 jaar slapen veel moeilijker in. Oorzaak wegnemen Zo mogelijk wordt geprobeerd – bijvoorbeeld met behulp van notities in een slaapdagboek – psychosociale problemen, lichamelijke en psychiatrische aandoeningen, slaapwaakverstoringen, oorzaken in de omgeving of de medicatie weg te nemen of te verzachten. Ook kan men proberen de leefwijze aan te passen. Gedragsmatige behandeling Gedragsmatige behandeling bestaat uit adviezen over stimuluscontrole (slaaphygiënische adviezen), slaaprestrictie (zie nhg-Standaard), ontspanningsoefeningen en cognitieve therapie gegeven door een professional. Bij patiënten met langer durende slapeloosheid is aangetoond dat deze gecombineerde aanpak op langere termijn effectiever is dan behandeling met slaapmiddelen. Ook patiënten met kortdurende slapeloosheid kunnen baat hebben bij (elementen uit) deze aanpak. Gedragsmatige behandeling kan individueel, als zelfhulp of in groepsverband plaatsvinden. Het effect van zelfhulp neemt toe als de patiënt hierbij enige coaching (bijv. per telefoon of e-mail) krijgt van een hulpverlener.

B2 VOORLICHTING EN SLAAPHYGIËNISCHE ADVIEZEN

Er kan gekozen worden voor gedragsmatige behandeling in de huisartsenpraktijk, voor zelfhulpmogelijkheden op internet of in boeken of voor een slaapcursus. Het is belangrijk de patiënt te informeren dat de klachten in het begin van de behandeling mogelijk kortdurend toenemen en pas na enkele dagen verbeteren.{ 2 Slaaphygiënische adviezen voor volwassenen Als de slaapstoornis blijft bestaan, ondanks goede en herhaalde voorlichting en zoveel mogelijk wegnemen van oorzaken, kan gekozen worden uit de volgende adviezen. Deze worden in de nieuwe nhg-Standaard aangeduid als stimuluscontrole.{ 1 , 2 , 3 , 4 • Zorg voor een comfortabel bed, prettige nachtkleding, een frisse temperatuur en zo min mogelijk licht en geluid (smartphone, tablet, computer). • Gebruik de slaapkamer niet als studeer-, werk- of tv-kamer. • Vermijd voor het slapengaan overmatig lichamelijke of geestelijke inspanning. Vrijen daarentegen geeft ontspanning. • Rook in ieder geval niet in het laatste uur voor het slapengaan. • Vermijd thee, koffie, cola en meer dan één alcoholische consumptie laat op de avond. • Doe aan lichaamsbeweging (avondwandeling) of ontspanningsoefeningen vóór het slapengaan. • Een licht oefenprogramma overdag, gedurende langere tijd uitgevoerd, geeft een subjectieve verbetering van de slaap. • Drink voor het slapen een glas warme melk, eventueel met honing of anijs. • Neem eens een warm bad voor het slapengaan.

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

• Ga als het kan steeds op dezelfde tijd naar bed en sta op een vaste tijd op. Ook wordt aangeraden pas naar bed te gaan als er slaperigheid optreedt, maar wel steeds op dezelfde tijd op te staan.{ 1 9 • Luister eenmaal in bed eens naar rustige muziek of lees lichte lectuur. • Probeer niet tot elke prijs te willen slapen; dat forceert en werkt averechts! • Sta bij niet of niet meer kunnen slapen op en ga wat lopen, in een luie stoel zitten of wat melk warm maken. Niet in bed blijven liggen, zeker niet als slaap langer dan vijftien tot twintig minuten uitblijft. • Bij ouderen kan het zinvol zijn de slaapdruk te verhogen door overdag actiever te zijn, middag- en avonddutjes achterwege te laten en niet zo vroeg naar bed te gaan. Dit is vaak een gewoonte van vroeger én van tehuizen. nb. Deze adviezen gelden alleen bij een slaapstoornis. Als er geen slaapstoornis is, kan iemand wel sporten of lezen of genotmiddelen gebruiken tot vlak voor het slapengaan. Op de nhg-publiekswebsite www.thuisarts.nl/slaapproblemen is informatie te vinden over de normale slaap, slecht slapen, slapeloosheid, oorzaken, het gebruik van een slaapdagboek, slaapmiddelen en stoppen met slaapmiddelen. Slaaphygiënische adviezen worden uitgebreid toegelicht in de folder ‘Goed slapen: zó werkt dat!’.{ 4 Je zou die folders kunnen bestellen en kunnen meegeven. Slaaphygiënische adviezen voor kinderen Als de slaapstoornis blijft bestaan, ondanks goede en herhaalde voorlichting en zoveel mogelijk wegnemen van oorzaken, kan gekozen worden uit de volgende adviezen.{ 7 • Bij wakker schrikken vanaf de leeftijd van 9 maanden strelen en zacht toespreken onder het motto: troosten maar niet leuk maken. Het kind niet uit bed halen of met hem gaan spelen! • De bekende inslaapproblemen bij kinderen ouder dan 1,5 jaar kunnen verminderd worden door een vast ritueel toe te passen van handelingen en/of verhaaltje voor het slapengaan. Een knuffelbeest of ander troeteldingetje kan troost bieden voor het weggaan van de ouder. • Bij oudere kleuters is het onverstandig het waakcentrum te prikkelen door voor het slapengaan wilde spelletjes te doen, ‘moe maken’, net zo goed als dat voor volwassenen geldt. • Vla of yoghurt na het avondeten en melk voor het slapengaan hebben mogelijk een kalmerend effect. Herstel slaap-waakritme Ploegendienst Een eerste punt bij klachten of problemen als gevolg van ploegendienst is te beseffen dat mensen meer last krijgen van ploegendienst naarmate ze ouder worden. Medisch gezien zouden mensen die met het ouder worden moeite krijgen met ploegendiensten minder

B2 VOORLICHTING EN SLAAPHYGIËNISCHE ADVIEZEN

in ploegendiensten moeten werken. Dit is zeker een aspect waarvoor bespreking met een bedrijfsarts nodig is. Het kan nuttig zijn vóór de nachtdienst een dutje te doen, maar dit zal niet altijd gemakkelijk en/of uitvoerbaar zijn. De belangrijkste aanbevelingen om klachten of problemen ten gevolge van ploegendienst te verminderen betreffen de snelheid waarmee verschillende diensten elkaar afwisselen en de richting van het afwisselen. Snelle afwisseling heeft de voorkeur: niet langer dan drie opeenvolgende dagen nacht- of ochtenddienst doen. Het slaaptekort blijft dan beperkt. Verder is het aan te bevelen met de klok mee te wisselen, dus de voorkeur verdient: vroege dienst – late dienst – nachtdienst. En niet: vroege dienst – nachtdienst – late dienst.{ 2 , 1 0 Jetlag Het is goed om uitgeslapen aan een vlucht te beginnen. Ter preventie van jetlagverschijnselen zou het nuttig zijn om tijdens de vlucht goed te drinken, alcohol, koffie en thee te beperken en rauwkost te eten. Het verloop van aanpassing aan een nieuwe tijdzone kan worden bekort door na aankomst de slaap- en waaktijden onmiddellijk te verschuiven en meteen in het lokale tijdschema mee te draaien. Hooguit kan men een dutje doen en alcoholgebruik beperken. Na een vlucht westwaarts lijkt het verstandig om wakker te blijven zolang het nog licht is en te gaan slapen als het bij aankomst donker is. Na een vlucht oostwaarts lijkt het verstandig om wakker te blijven in de ochtend en ’s middags zoveel mogelijk buiten te verblijven. Cafeïne wordt gebruikt om direct na aankomst wakker te blijven. Aangeraden wordt per 24-uursperiode te zorgen voor een bepaald minimum aan slaap, bijvoorbeeld minimaal vier uur aaneengesloten, aangevuld met dutjes.{ 2 , 1 0 , 2 1 De ernst van jetlagverschijnselen kan gehalveerd worden door gebruik van melatonine. Bij slaapstoornissen scoort zolpidem goed (zie onderdeel b3). Niet-medicamenteuze behandelingstechnieken Te denken valt aan de volgende mogelijkheden naast gedragsmatige behandeling.{ 1 , 2 , 4 • Aanleren van ontspanningstechnieken als yoga. • Volgen van een slaapcursus, door wie dan ook georganiseerd. Voorbeelden: de ntrcursus Beter slapen? Doe het zelf!, slaapcursus bij een lokale ggz- of thuiszorginstelling. • Structurele lichaamsbeweging bij patiënten die hiervoor gemotiveerd zijn en voor wie dit praktisch haalbaar is. Adviezen zijn: • beweeg minstens vier keer per week matig intensief (wandelen 5 km/uur, fietsen 15 km/uur); • tijdsduur per keer 40 tot 60 minuten; • bij onvoldoende fysieke vermoeidheid: beweeg langer en/of intensiever; • beweeg vooral overdag, of in het begin van de avond.{ 2 Bekijk op www.accredidact.nl de video waarin Peter Lucassen de nhg-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen toelicht. Je vindt het filmmateriaal in je online nascholingsdossier onder Aanvullende content en in de eLearning.

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Medicamenteuze behandeling

Opdracht Sta stil bij de kennis die je momenteel hebt van de medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen. Die kennis wordt getoetst aan de hand van de volgende vragen. Beantwoord eerst de vragen voordat je verder leest. Vragen 1

Het voorschrijven van een slaapmiddel is eigenlijk een zeer laat redmiddel bij de behandeling van slaapstoornissen. juist/onjuist

2 Op een eerste recept voor een slaapmiddel behoren niet meer dan vijf tot tien stuks voorgeschreven te worden. juist/onjuist 3

Wat is reboundslapeloosheid?

4 Bij het voorschrijven van benzodiazepinen als slaapmiddel bestaat een voorkeur voor ultrakortwerkende middelen. juist/onjuist 5 De invloed van slaapmiddelen op de rijvaardigheid is bij jonge bestuurders minder dan bij oudere bestuurders (tot 75 jaar). juist/onjuist 6 De bijwerkingen van non-benzodiazepinen zijn minder dan van benzodiazepinen als ze als slaapmiddel gebruikt worden. juist/onjuist

B3 MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

7 Wanneer is er sprake van chronisch slaapmiddelengebruik?

8 Een regelmatig gebruikte methode om te proberen van een slaapmiddel af te komen is het kortwerkende benzodiazepine eerst te vervangen door het langer werkende diazepam. juist/onjuist 9 Melatonine mag slechts gedurende maximaal dertien weken als slaapmiddel worden voorgeschreven. juist/onjuist

Laat redmiddel Behandeling van slapeloosheid met geneesmiddelen wordt beschouwd als een laat redmiddel of in ieder geval als een redmiddel dat pas ingezet wordt nadat andere maatregelen genomen zijn. Eerst zal geprobeerd worden eventuele oorzaken van slapeloosheid weg te nemen of te behandelen. Dan volgt voorlichting over slapeloosheid en worden de slaaphygiënische adviezen gegeven, liefst ook op papier of met verwijzing naar de nhg-publiekswebsite www.thuisarts.nl/slaapproblemen. In de nhg-Standaard staat dat er voor slaapmedicatie slechts in uitzonderingsgevallen en alleen kortdurend plaats is.{ 2 Toch een slaapmiddel Acute of incidentele perioden van stress, spanning en angst kunnen slaapstoornissen veroorzaken, die veel van een mens vragen. Het kan daarbij voorkomen dat slaaphygiënische adviezen niet voldoende zijn om de slapeloosheid te behandelen. Een tijdelijk gegeven hypnoticum kan dan helpen om verdere vermindering van draagkracht van een persoon te voorkómen. Een kortwerkend middel gedurende één tot twee dagen kan mensen bijvoorbeeld sneller over een jetlag heen helpen.{ 5 Slaapmiddelen kunnen van nut zijn bij een voorbijgaande verstoring van het slaap-waakritme of bij een lichamelijke kwaal die tot een slaapstoornis geleid heeft.{ 2 Bij langer durende of chronische slaapstoornissen wordt een behandeling met slaapmiddelen als regel niet verantwoord geacht, wegens de kans op het ontstaan van gewenning en afhankelijkheid.{ 1 , 2 , 3 , 4 Richtlijnen en gebruik De voorschrijver van slaapmiddelen dient het volgende in acht te nemen: • Combineer slaapmiddelen altijd met voorlichting en slaaphygiënische adviezen.* • Schrijf kortwerkende middelen voor in een zo laag mogelijke dosering.*

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

• Schrijf alleen langer werkende slaapmiddelen voor als overdag kalmering (sedatie) nodig is of vermindering van angst (anxiolyse). • Wees extra terughoudend bij ouderen en geef hun de lage dosering.* • Behandel zo kort mogelijk en laat liefst niet dagelijks gebruiken, maar zo nodig of intermitterend; schrijf niet meer dan vijf tot tien tabletten voor.* • Indien dagelijkse behandeling nodig is, continueer die dan niet langer dan zeven tot tien nachten; ga dan in ieder geval over op intermitterende inname. • Sluip bij stoppen van een dagelijkse inname steeds uit. • Behandel van enkele dagen tot twee weken, met een maximum van vier weken inclusief uitsluipen voor kortwerkende middelen; voor ultrakortwerkende middelen is de maximale behandelingstijd twee weken inclusief uitsluipen. • Geef geen herhaalrecepten via de assistent, maar laat de patiënt steeds op het spreekuur terugkomen of anderszins contact opnemen.* • Geef voorlichting over het feit dat de effectiviteit bij langer gebruik niet vaststaat en over de mogelijke bijwerkingen.* • Schrijf geen slaapmiddelen voor bij chronische slaapstoornissen, behoudens eventueel bij niet afdoende te behandelen lichamelijke klachten. * Alleen deze adviezen staan in de nhg-Standaard. De overige adviezen zijn afkomstig uit andere bronnen.{ 1 , 3 , 4 , 1 5 , 1 9 Afhankelijkheid en reboundslapeloosheid Een continu slaapmiddelengebruik is ernstig af te raden, vanwege de kans op gewenning, afhankelijkheid en reboundslapeloosheid. Afhankelijkheid uit zich in onthoudingsverschijnselen bij staken van het gebruik. Bekende onthoudingsverschijnselen zijn: angst, rusteloosheid, verwardheid, hoofdpijn, spierpijn, hartkloppingen en reboundslapeloosheid.{1,3 Reboundslapeloosheid is een voorbijgaand verschijnsel bij abrupt staken van het gebruik van slaapmiddelen, waarbij de oorspronkelijke slaapklachten in versterkte mate terugkeren. { 3 , 2 2 Het verschijnsel kan na staken van elk slaapmiddel optreden, maar eerder naarmate de slaapmiddelen korter werkzaam zijn en langduriger gebruikt zijn. Ook bij het staken van langwerkende en non-benzodiazepinen kan reboundslapeloosheid optreden.{ 2 1 , 2 3 , 2 4 Slaapmiddelen Benzodiazepinen Benzodiazepinen vergroten de effectieve slaaptijd, doordat men minder vaak en korter wakker wordt. In een meta-analyse bleek de totale slaaptijd met gemiddeld één uur te zijn verlengd vergeleken met een placebo; wat betreft de inslaaptijd werd geen significant verschil gemeten. De totale slaaptijd neemt toe door toename van de lichte slaap (stadium 2).{ 3 De nhg-Standaard geeft iets andere cijfers: in vergelijking met een placebo verkorten slaapmiddelen de inslaapduur gemiddeld met 15 tot 20 minuten en verlengen zij de slaapduur met 30 tot 50 minuten. Het effect van benzodiazepinen kan al afnemen bij geregeld gebruik gedurende enkele weken; er ontstaat tolerantie voor het hypnotische

B3 MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

effect.{ 3 , 2 2 Er ontstaat geen tolerantie voor het anxiolytische effect. Waarschijnlijk mede hierdoor blijven gebruikers een positief effect van de medicatie ondervinden. Er bestaan per persoon grote verschillen in gevoeligheid voor benzodiazepinen. Ouderen zijn gevoeliger en hebben bovendien een toegenomen eliminatiehalfwaardetijd. Daarom moet de voorschrijver extra terughoudend zijn en de halve volwassendosering voorschrijven.{ 1 , 2 , 3 Ultrakortwerkende middelen hebben extra nadelen, vanwege een grotere kans op reboundslapeloosheid. Voorbeelden van kortwerkende benzodiazepinen: • temazepam capsule en tablet van 10 en 20 mg; vesp 10-20 mg. nb: In geval van nood kan een capsule ook rectaal worden toegediend.{ 2 5 • lormetazepam 1 en 2 mg; vesp 1 mg. Langer werkend benzodiazepine Als een wat langere werking vereist is of als angst en spanning overheersen, kan worden voorgeschreven: • diazepam vesp 2-10 mg. Huisartsen wordt afgeraden in deze situatie oxazepam voor te schrijven, vanwege de trage absorptie van twee uur.{ 2 Bijwerkingen Als bijwerkingen komen regelmatig voor: slaperigheid, afname van de alertheid en motorische vaardigheid op de dag volgend op het slaapmiddelgebruik; ook de rijvaardigheid kan nadelig worden beïnvloed: er bestaat een zes- tot tienmaal grotere kans op een verkeersongeval. Op de website www.rijveiligmetmedicijnen.nl is informatie te vinden en staan adviezen over benzodiazepinen en de invloed op de rijvaardigheid. Voorbeeld: voor temazepam maximaal 20 mg en zolpidem maximaal 10 mg wordt verkeersdeelname binnen acht uur na inname afgeraden. Toch is van temazepam 10 mg en zolpidem 10 mg vóór middernacht ingenomen in onderzoek aangetoond, dat bij incidenteel gebruik een nawerking de volgende dag, in de vorm van een verstoring van de motorische vaardigheid, de alertheid en het concentratievermogen nagenoeg afwezig is.{ 3 In 2009 werd na onderzoek in een proefschrift geconcludeerd dat de invloed van slaapmiddelen op de rijvaardigheid nauwelijks verschilt voor jonge en oudere bestuurders (tot 75 jaar). Ook bleek dat patiënten met een onbehandelde slapeloosheid gemiddeld niet slechter reden dan gezonde slapers en dat vrouwen niet gevoeliger bleken voor resteffecten van de medicatie dan mannen.{ 2 6 Met name bij ouderen, personen met een hersenbeschadiging (dementie) en kinderen kunnen benzodiazepinen een paradoxaal effect hebben: onrust, opwinding, agressief gedrag, wanen en hallucinaties in plaats van slaperigheid. Daarnaast kunnen ze een nadelige invloed op de geheugenfunctie hebben. Gelijktijdig gebruik van alcohol of drugs potentieert het nadelige effect aanzienlijk. Ten slotte bestaat er een grote kans op gewenning en afhankelijkheid.{ 1 , 2 , 3 , 4

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Bij zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen worden benzodiazepinen ontraden. Alleen op strenge indicatie wordt wel eens een benzodiazepine voorgeschreven,{ 1 , 2 bijvoorbeeld bij een vrouw met heftige jeuk in de laatste weken van de zwangerschap. Non-benzodiazepinen De non-benzodiazepinen hebben weinig of geen spierverslappend en angstverminderend effect. Het slaapverwekkend effect is vergelijkbaar met dat van de kortwerkende benzodiazepinen en ook de bijwerkingen zijn vergelijkbaar. Zolpidem geeft soms een bittere smaak.{ 3 , 2 4 Van zolpidem is aangetoond dat het effectief is bij herstel van slaapklachten als gevolg van jetlag.{ 2 1 • zolpidem 10 mg; vesp 10 mg;* • zopiclon 7,5 mg; vesp 7,5 mg.

De dosering voor ouderen is in de regel de helft. * Recentelijk is door de fda geadviseerd om de dosis van zolpidem te verlagen naar 5 mg, omdat nieuwe gegevens erop wijzen dat sommige gebruikers anders de volgende dag problemen hebben met bezigheden die alertheid vereisen, zoals autorijden.{ 2 7 Overige hypnotica Hydroxyzine kan overwogen worden bij slapeloosheid door jeuk, met name bij kinderen met eczeem. Voor antipsychotica en sederende antihistaminica is te weinig bewijs van effect.{ 2

Melatonine Melatonine speelt een rol bij het reguleren van het slaap-waakritme. Kortwerkend melatonine kan een matig positief effect hebben bij verstoring van het dag-en- nachtritme ten gevolge van jetlag. Verder zou het gebruikt kunnen worden bij het vertraagdeslaapfasesyndroom (dsps), waarbij met melatonine het tijdstip van inslapen naar voren geschoven wordt. • melatonine 2-3 mg, max. 5 mg, 2 uur voor het gewenste tijdstip van inslapen (bedtijd) of vijf uur voordat de melatoninespiegel gaat stijgen.{ 2 1 Melatonine met gereguleerde afgifte is geregistreerd voor kortdurende behandeling van primaire slapeloosheid zonder een vaste oorzaak bij personen van 55 jaar en ouder. In geringe mate is werkzaamheid aangetoond bij een betrekkelijk klein deel van de patiënten, de werkzaamheid is ook minder dan van andere slaapmiddelen.{ 3 , 9 , 2 8 Het gebruik wordt niet aangeraden.{ 2 Bijwerkingen zijn regelmatig: hoofdpijn, ontsteking van neus en keel, rugpijn, slap gevoel. Geen nawerking de volgende dag en geen kans op gewenning of afhankelijkheid. De dosis mag gedurende maximaal dertien weken worden gehandhaafd.{ 3

B3 MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

Melatonine is inmiddels vrij verkrijgbaar* als voedingssupplement in lage doseringen bij de drogist, maar wordt ook als magistrale bereiding in sterkten tussen 1 en 5 mg steeds vaker ingezet bij kinderen met inslaapproblematiek. Recentelijk is verslag gedaan van het gebruik van melatonine bij kinderen met chronische inslaapstoornissen ten gevolge van het vertraagdeslaapfasesyndroom (dsps). In verschillende onderzoeken vervroegde melatonine het inslaaptijdstip met 40-60 minuten en verkortte de inslaapduur met 23-35 minuten; het ontwaaktijdstip en de totale slaapduur veranderden niet. De dosering was 0,05 mg/kg. Pas op: het innametijdstip van de melatonine was erg belangrijk en werd bepaald aan de hand van de melatonineconcentratie in speeksel.{ 2 9 In de in november 2014 verschenen nhg-Standaard adhd bij kinderen wordt op slechts één plaats iets over melatonine bij adhd-medicatie geschreven, namelijk in de tabel ‘Bijwerkingen van psychostimulantia en hun behandelopties’: slaapt het kind moeilijk in sinds het gestart is met adhd-medicatie, verlaag dan de laatste dosering van de dag of vervroeg de laatste inname naar laat in de middag. Overweeg melatonine alleen bij hardnekkige klachten met ernstige impact, wanneer gedragsmatige interventies niet toereikend zijn. De startdosis is melatonine (zonder gereguleerde afgifte) 1-2 mg 1 dd, op geleide van het effect te verhogen tot maximaal 3 mg 1 dd. Adviseer het middel te stoppen bij uitblijven van effect. Bron: www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-adhd-bij-kinderen#Inleiding * Een publicatie uit maart 2016 in Medisch Contact waarschuwt voor misverstanden over melatonine. Hierin wordt onder andere melding gemaakt van het feit dat de in otc-bijsluiters aanbevolen doseringen niet noodzakelijkerwijs kloppen! { 3 0

Chronisch slaapmiddelengebruik Omstreeks 3% van de Nederlandse bevolking gebruikt langdurig of chronisch benzodiazepinen en daarvan gebruikt een heel groot gedeelte ze als slaapmiddel.{ 3 1 Dit wil niet zeggen, dat in alle gevallen dagelijks slaapmiddelen gebruikt worden. Er is sprake van chronisch gebruik als slaapmiddelen meer dan zestig dagen in de afgelopen drie maanden gebruikt zijn. Meestal is de oorspronkelijke reden van de slaapproblemen op de achtergrond geraakt.{ 2 De helft van de slaapmiddelengebruikers zou de middelen chronisch gebruiken. Vrijwel altijd komt dit doordat de gebruiker psychisch of lichamelijk afhankelijk geworden is van het gebruik van het slaapmiddel. Soms is er een overwaardering van de slaapbehoefte en het effect van de slaapmedicatie; soms is er een negatieve ervaring met eerdere pogingen om te stoppen, omdat er ontwenningsverschijnselen optraden die leken op de oorspronkelijke klachten. Daarnaast komen reboundslapeloosheid voor en terugvalklachten. Ook het feit dat sommige neveneffecten van slaapmiddelen, zoals vermindering van angst en spierontspanning, wegvallen, kan een belemmering zijn om te stoppen met de medicatie.{ 2 , 3

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Preventie chronisch gebruik Niet alleen de voorschrijver moet letten op het vermijden van chronisch gebruik. De apotheek vervult hierin ook een rol. Chronisch gebruik voorkomen is mogelijk door bij herhaalreceptuur vroegtijdig overleg te hebben met de voorschrijver. Het is wenselijk hierbij een termijn van maximaal drie weken als richtlijn te hanteren, omdat de aandacht zich vooral zou moeten concentreren op de relatief kort gebruikende personen. Het ‘redden’ van langdurige gebruikers is een moeilijk en frustrerend traject.{ 3 1 Behandeling van chronisch slaapmiddelengebruik De huisarts kan patiënten die maximaal één standaard dagdosering slaapmiddel per dag gebruiken, adviseren te stoppen door het verzenden (of meegeven) van een stopbrief via de minimale interventiestrategie (zie de bijlage bij de standaard op www.nhg.org). Hiermee lukt het bij een derde tot de helft van deze patiënten om op eigen kracht te stoppen. Patiënten die een hogere dagelijkse dosis innemen lukt het slechts zelden om op eigen kracht te stoppen. Mensen willen niet van hun benzodiazepinen af, met name ouderen en vrouwen. Zij melden de middelen voornamelijk te gebruiken vanwege gezondheidsproblemen, die overigens tijdens het gebruik nauwelijks blijken te veranderen. Daarnaast ervaren gebruikers zelf vaak weinig negatieve effecten van het gebruik.{ 2 Bij chronische gebruikers wordt van de huisarts verwacht dat hij regelmatig de voorlichting over de redenen waarom het chronisch gebruik ongewenst is herhaalt en het advies geeft om met het gebruik te stoppen. In ieder geval is het van groot belang steeds opnieuw te benadrukken, dat de meeste chronische gebruikers van slaapmedicatie beter of in ieder geval niet slechter slapen na staken van de medicatie. Een slaap-waakdagboek kan een goed hulpmiddel zijn bij ontwennen. Indien zij goed gemotiveerd zijn om te stoppen, kan de gereguleerde dosisreductiemethode toegepast worden. Deze methode kan ook aan anderen aangeboden worden. Eerst wordt het kortwerkende benzodiazepine omgezet in het langer werkende diazepam. Vervolgens wordt telkens na één week de dosis diazepam met 25% verminderd, eventueel met 12,5%. Het voorschrijven van tabletten van 2 mg vereenvoudigt de dosisreductie. Aan het begin van de dosisreductie licht de huisarts de patiënt in over de te verwachten ontwenningsverschijnselen, die kunnen lijken op de oorspronkelijke klachten. Die zijn meestal het heftigst aan het einde van de reductieperiode. De meeste ontwenningsverschijnselen zijn echter binnen één tot vier weken verdwenen.{ 2 Professor Lagro-Janssen zegt er echter het volgende van: ‘Gezien het type mensen dat zich op de been gehouden voelt door chronisch gebruik zonder noemenswaardige bijwerkingen, zou de huisarts er niet zo wakker van hoeven te liggen!’{ 3 2 otc-producten otc-producten (over the counter) kunnen kruidenmiddelen zijn of homeopathische middelen. Hier geldt, net als voor de eerdergenoemde slaapmiddelen, dat met deze middelen alleen het symptoom bestreden wordt en niet de oorzaak. Een belangrijk nadeel van de kruidenmiddelen is dat een onafhankelijke controle op kwaliteit en veiligheid ontbreekt. Het feit dat een slaapmiddel is gebaseerd op natuurlijke kruiden betekent nog

B3 MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

niet automatisch dat het ook veilig is en dat er geen bijwerkingen zouden zijn. De werking van de meeste kruidenmiddelen is nauwelijks onderzocht en eigenlijk slechts gebaseerd op ervaringen van gebruikers. In Nederland mogen alleen geregistreerde homeopathische middelen worden verkocht. Dit betekent slechts dat er precies bekend moet zijn wat er in het middel zit. Voorbeelden van kruidenmiddelen of homeopathische slaapmiddelen: sint-janskruid, valeriaan en passiebloem. Sambrosasap is een mengsel van een aantal kruiden.{ 3 3 De Vereniging van Slaapgeneeskunde is een internationale vereniging van artsen die onderzoek doen naar slaap en slaapstoornissen. Deze vereniging geeft de volgende adviezen over kruidenmiddelen: • Kruidenmiddelen dienen niet ingenomen te worden om slapeloosheid te behandelen, tenzij een arts hiervoor toestemming geeft. • Bij gebruik van kruidenmiddelen bestaat het risico van gevaarlijke bijwerkingen en ongewenste interacties met geneesmiddelen. • Zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en mensen die geneesmiddelen innemen dienen toestemming aan hun arts te vragen, voordat zij kruidenmiddelen innemen.{ 3 4 Opdrachten 1

Ga terug naar de vragen en casus in dit blok en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die in dit blok is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

2 Welke punten uit dit blok wil je graag met je collega-poh’s(-ggz) tijdens intervisie bespreken?

Welke punten uit dit blok wil je graag met collega’s van je (huisartsen)praktijkteam(s) bespreken?

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Casus 1 De heer Cornelissen a Onjuist, dit is niet het geval. Ze hebben met diabetes mellitus hoegenaamd niets te maken. b Juist, dit is een heel bekend verschijnsel bij het ouder worden. Ook zonder speciale redenen wordt het inslapen bij het ouder worden meestal moeilijker. c Juist, dit is heel typisch voor het ouder worden. Het is normaal dat ouderen een aantal keren per nacht wakker worden. Veel vaker dan op jongere leeftijd. d Juist, ook dit komt bij ouderen vaker voor dan op jonge leeftijd. Pas op, mensen die nogal wat alcohol gebruiken, vooral in de avonduren, worden vaak ook vroeg in de ochtend wakker. Casus 2 Mevrouw Willemse a, b Een slaapklacht is elke klacht van de patiënt over de kwaliteit of de hoeveelheid van de slaap. Een slaapstoornis is een stoornis in het slaap-waakpatroon. Het verschil tussen een slaapklacht en een slaapstoornis staat goed beschreven in onderdeel a3. Casus 3 Saskia de Waard a Je vertelt dat de huisarts terughoudend is met het voorschrijven van slaapmiddelen in verband met de beperkte werking en vele bijwerkingen. Je gaat onderzoeken of er sprake is van een slaapklacht of een slaapstoornis. Daarnaast geef je slaaphygiënische adviezen en stel je voor eerst samen op zoek te gaan naar mogelijkheden om de stressfactoren te reduceren. b Eigen mening. c Uiteraard komt de huisarts in beeld als de vraag om een slaapmiddel blijft bestaan. Casus 4 Mevrouw Oosterhuis a Juist, dat is waar. b Juist. Slapen overdag na nachtdienst is in het algemeen één tot vier uur korter, met een gemiddelde van twee uur, dan het slapen ’s nachts. c Juist. Daar kan een mens dus niets aan veranderen.

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

a2 Vragen 1 Een slaapcyclus bestaat uit drie stadia van non-remslaap afgesloten door één stadium van rem-slaap. 2 Het lichaam verkwikt het meest in stadium 3. 3 De hersenen herstellen het meest in de remslaap. 4 Met de term ‘kernslaap’ wordt de slaap bedoeld tijdens de eerste twee tot drie cycli van de slaap. Dus de slaap van de eerste drie tot vijf uur. 5 Een mens slaapt gemiddeld zeven tot acht uur. 6 Juist, er bestaan kortslapers en langslapers. 7 Juist, er zijn ochtendmensen en avondmensen.

a3 Vragen 1 Een slaapklacht is elke klacht van de patiënt over de kwaliteit of de hoeveelheid van de slaap. 2 Er wordt gesproken van een slaapstoornis als een slaapklacht samengaat met klachten over het functioneren overdag. 3 Het is juist dat slaapklachten in de meeste gevallen berusten op irreële verwachtingen van de slaap. 4 Kortdurende slapeloosheid is slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat en waarbij de patiënt klaagt over minstens driemaal per week slecht slapen. 5 Juist. Bijna 80% van de werkers in ploegendienst ondervindt hiervan op de een of andere manier last. 6 Het is juist dat de slaapperiode overdag van iemand met nachtdienst als regel één tot vier uur korter is dan de slaap die hij ’s nachts heeft na gewone dagdienst. 7 Bij het vertraagdeslaapfasesyndroom klagen mensen over chronische inslaapproblemen als ze willen inslapen. Ook kunnen zij slecht wakker worden op de verlangde ontwaaktijd. 8 Geconditioneerde slapeloosheid is slapeloosheid die in stand gehouden wordt door de verwachting of vrees weer niet in slaap te zullen vallen.

b1 Casus 2 Mevrouw Willemse (vervolg) c In dat geval geef je voorlichting en slaaphygiënische adviezen (zie onderdeel b2).

SLAAP EN SLAAPPROBLEMEN

Casus 3 Saskia de Waard (vervolg) d/e Afhankelijk van het beleid van de praktijk. Casus 4 Mevrouw Oosterhuis (vervolg) d Juist. e Ja, melatonine is een mogelijkheid. Beter is het iets aan de ploegendienst te veranderen dan met medicamenten te gaan werken (zie onderdeel b3). Casus 5 De heer Vermeulen a Vermoedelijk zal de huisarts kiezen voor een benzodiazepine, bijvoorbeeld: temazepam 10 of 20 mgr. lormetazepam 1 of 2 mgr. diazapam 2 tot 10 mgr. Of hij kiest voor een non-benzodiazepine, bijvoorbeeld: zolpidem 10 mgr. zopiclon 7,5 mgr. Of hij kiest voor het hormoon melatonine 2 tot 5 mgr. b De (non-)benzodiazepinen zullen voor maximaal vijf tot tien nachten voor de duur van maximaal vier weken worden voorgeschreven. Melatonine kan maximaal dertien weken worden gehandhaafd. c In overleg met de huisarts geef je advies over gebruik. De richtlijn adviseert (non-) benzodiazepinen niet dagelijks maar zo nodig of intermitterend te gebruiken. Melatonine kan wel dagelijks worden gebruikt. d Nee, een afspraak op het spreekuur van de huisarts is noodzakelijk, tenzij er redenen zijn om de huisarts het telefonisch te laten afhandelen.

b2 Vragen 1 Juist, dit is normaal. 2 Juist. 3 Welke slaaphygiĂŤnische adviezen je kende op het moment dat die vraag gesteld werd, is persoonlijk. 4 Waar je slaaphygiĂŤnische adviezen vandaan haalt is persoonlijk. Bronnen vind je in dit onderdeel.

LITERATUUR

b3 Vragen 1 Juist. Het voorschrijven van een slaapmiddel is eigenlijk een zeer laat redmiddel bij de behandeling van slaapstoornissen. 2 Juist. Op een eerste recept behoren niet meer dan vijf tot tien stuks voorgeschreven te worden. 3 Reboundslapeloosheid is een voorbijgaand verschijnsel bij abrupt staken van het gebruik van slaapmiddelen, waarbij de oorspronkelijke slaapklachten waarvoor het slaapmiddel voorgeschreven is, in versterkte mate terugkeren. 4 Onjuist. Er bestaat een voorkeur voor kortwerkende slaapmiddelen. 5 Juist. 6 Onjuist. 7 Er is sprake van chronisch gebruik als slaapmiddelen meer dan 60 dagen gebruikt werden in de afgelopen drie maanden. 8 Juist. 9 Het is juist dat melatonine slechts gedurende maximaal dertien weken als slaapmiddel mag worden voorgeschreven.

Literatuur De literatuur staat in volgorde van aanhalen in de tekst. 1 Knuistingh Neven A. Slaap: voor de hersenen. Fysiologische aspecten en therapeutische mogelijkheden. Pharm Weekbl 2001;136(49):1810-4. 2 nhg-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen. nhg-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). Huisarts Wet. 2014;57(7):352-61. 3 Slapeloosheid en hypnotica. www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl%20 slapeloosheid%20hypnotica.asp. 4 Goed slapen: zรณ werkt dat! Institute for Pharmacy Practice and Policy sir, www.rijksoverheid.nl/ documenten-en-publicaties/brochures/2009/01/30/goed-slapen-zo-werkt-dat.html. 5 Visser SL. Slaap & Slaapstoornissen. Kampen: Kok; 1992. De volledige literatuurlijst vind je in je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl onder Mijn dossier en in de eLearning.

Opdrachtblad â&#x20AC;&#x2DC;Invoering in de praktijkâ&#x20AC;&#x2122; Dit opdrachtblad is bedoeld om je te stimuleren de voorgenomen veranderingen in praktijk te brengen. Gebruik hiervoor de punten die je hebt opgeschreven aan het einde van de blokken. Geef in steekwoorden door jezelf te veranderen of in te voeren praktijkpunten aan. blok a Normale slaap, slapeloosheid en oorzaken daarvan

blok b (Niet-)medicamenteuze behandeling

Wanneer evalueer je de resultaten van de invoering van voorgaande veranderingen? Datum:

Geef in steekwoorden aan wat je zou willen bespreken met de huisarts, andere praktijkondersteuner(s) en/of assistent(en) met betrekking tot dit programma. 1

Teamoverleg en intervisie Veel aspecten van dit programma lenen zich goed voor een discussie in intervisie en/of het teamoverleg. Het overleg zou kunnen gaan over de voorlichting die gegeven wordt, de uitgifte van slaaphygiënische adviezen, het inzetten van de nhg-publiekswebsite www.thuisarts.nl/slaapproblemen, signalering van chronisch gebruik, de omgang met chronische slaapmiddelengebruikers etc. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik heeft een handboek uitgegeven Werken met cijfers over slaapstoornissen met prescriptieterugkoppeling over dit onderwerp (www.medicijngebruik.nl/resultaat?; zoeken naar ‘slaapstoornissen’). Als voorbeeld tref je hierna een drietal punten aan die je kunt meenemen naar het overleg. Ook kun je vragen die voor nader overleg, verdere uitwerking of verdieping in aanmerking komen in dit overleg inbrengen. Door uitwisseling van meningen en discussie met collega’s wordt je eigen mening aangescherpt. Te bespreken onderwerpen Verzamel de punten die je wilt bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vragen aan het einde van blok a en blok b.

In het teamoverleg met huisartsen en assistenten of tijdens intervisie met collega-poh’s kunnen de volgende vragen aan bod komen: 1 Het onderscheid tussen een slaapklacht en echte slapeloosheid in de zin van een slaapstoornis vraag ik niet heel consequent uit. Hoe is dat bij jullie? 2 Voorlichting en slaaphygiënische adviezen geef ik wel, maar de resultaten vallen nogal tegen. Patiënten zeggen meestal dat ze al van alles gedaan hebben, maar is dat wel zo? Wat zijn jullie ervaringen met die adviezen? Geef je ze op schrift mee? Verwijs je naar de nhg-publiekswebsite www.thuisarts.nl/slaapproblemen? 3 Wellicht kunnen we het aantal chronische slaapmiddelengebruikers verkleinen. Kunnen we daar een gezamenlijk actiepunt van maken? Eigen vragen aan collega’s Hierna kun je je eigen vragen invullen die je aan collega’s wilt stellen naar aanleiding van dit nascholingsprogramma. Zoek een gelegenheid om deze vragen aan je collega’s te stellen. 1 2 3

Toets Geaccrediteerd tot 5 maart 2018*

Beantwoord de volgende vragen nadat je dit nascholingsprogramma geheel hebt doorgewerkt. Je kunt je antwoorden online invullen onder Mijn dossier op de website www.accredidact.nl. Je vindt daar na het behalen van de toets de juiste antwoorden en feedback. 1

Welke opmerking met betrekking tot het slapen is onjuist? O In stadium 3 treedt de meeste verkwikking van lichaam en geest op. O Tijdens remslaap zijn de hersenen heel actief en daardoor zal een mens tijdens remslaap met veel dromen minder uitgerust wakker worden. O Tijdens de remslaap zijn de skeletspieren volkomen verslapt. O Remslaap vormt het sluitstuk van één slaapcyclus. O In stadium 3 treden slaapwandelen en nachtmerries op.

2 De eerste twee tot drie cycli, oftewel de eerste drie tot vijf uur, van de nachtrust bevatten 80-90% van de diepe slaap van stadium 3. Die eerste drie tot vijf uur worden dan ook de ‘kernslaap’ genoemd. juist/onjuist 3

Welke drie beweringen zijn juist? O Het is normaal dat een mens twee- tot driemaal per nacht wakker wordt. O Bij 65% van de mensen blijkt de gemiddelde slaapduur zeven tot acht uur te bedragen. O In principe moet elk gemist uur slaap ingehaald worden met een uur slaap. O Vroeg beginnen met slapen blijkt gunstiger voor de gezondheid dan laat beginnen. O Meer dan twaalf uur in bed liggen en slapen verhoogt de kans op overlijden.

4 Welke van de volgende kenmerken behoren bij de slaap van ouder wordende mensen? (meerdere antwoorden mogelijk) O Dutjes binnen vier uur voor het slapengaan maken het inslapen voor de nacht moeilijker. O Een oudere wordt vaker wakker in de nacht. O De hoeveelheid diepe slaap (stadium 3) neemt geleidelijk af. O Het inslapen gaat langer duren. O Met het ouder worden neemt de behoefte aan slaap toe, ouderen hebben meer slaap nodig. O Middagdutjes gaan vrijwel geheel ten koste van de diepe slaap ’s nachts.

5 Een slaapklacht duidt pas op een slaapstoornis als er tevens klachten bestaan over het functioneren overdag. Als slaapklachten niet leiden tot een slechter functioneren overdag, is er sprake van vermeende slapeloosheid. juist/onjuist 6 Wat is de definitie van kortdurende slapeloosheid? O Dit is slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat en waarbij de patiënt klaagt over minstens viermaal per week slecht slapen. O Dit is slapeloosheid die minder dan vier weken bestaat en waarbij de patiënt klaagt over minstens driemaal per week slecht slapen. O Dit is slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat en waarbij de patiënt klaagt over minstens driemaal per week slecht slapen. O Dit is slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat en waarbij de patiënt klaagt over minstens tweemaal per week slecht slapen. 7 Een- of tweemaal slecht slapen per week leidt vrijwel nooit tot slecht functioneren overdag, tenzij men ook nog twee- tot driemaal per nacht wakker wordt, met name in het eerste gedeelte van de nacht. juist/onjuist 8 Welke twee van de volgende slaaphygiënische adviezen horen in de rij adviezen niet thuis? O Ga pas naar bed als er slaperigheid optreedt en sta op als je uitgeslapen bent. O Drink voor het slapen een glas warme melk, eventueel met honing. O Zorg voor een frisse temperatuur op de slaapkamer. O Probeer niet tot elke prijs te willen slapen; dat forceert en werkt averechts. O Zich moe maken voor het slapengaan, kan het inslapen bevorderen. O Vermijd meer dan één alcoholische consumptie laat op de avond. 9 Bij oudere kleuters is het verstandig het waakcentrum te prikkelen door voor het slapengaan wilde spelletjes te doen, (‘moe maken’), net zo goed als dat voor volwassenen geldt. juist/onjuist 10 Welke beweringen zijn waar als het gaat om benzodiazepinen? (meerdere antwoorden mogelijk) O ze verhogen de effectieve slaaptijd met gemiddeld een uur O het effect kan al afnemen bij geregeld gebruik gedurende enkele weken O er ontstaat geen tolerantie voor het anxiolytische effect, wel voor het hypnotische O ultrakortwerkende veroorzaken een grotere kans op reboundslapeloosheid O ze kunnen een nadelige invloed hebben op de geheugenfunctie bij ouderen

11 Van temazepam 10 mg en zolpidem 10 mg is gelukkig in onderzoek zonder meer aangetoond dat een nawerking de volgende dag op het concentratievermogen nagenoeg afwezig is. juist/onjuist 12 De Vereniging van Slaapgeneeskunde adviseert mensen die geneesmiddelen innemen, om liever kruidenmiddelen te gebruiken tegen slapeloosheid dan echte slaapmiddelen. juist/onjuist 13 Chronische gebruikers herkennen is een belangrijke activiteit voor de apotheek. De aandacht zou zich vooral moeten concentreren op de relatief kort gebruikende personen. Het ‘redden’ van langdurige gebruikers is een moeilijk en frustrerend traject. juist/onjuist 14 Een van de slaaphygiënische adviezen is het volgende. Sta bij niet of niet meer kunnen slapen op en ga wat lopen, in een luie stoel zitten of wat melk warm maken. Niet op bed blijven liggen, zeker niet als slaap langer dan 15-20 minuten uitblijft. juist/onjuist

Accreditatie geldt in eerste instantie tot 5 maart 2018. In geval van een verlengde accreditatietermijn word je per e-mail geïnformeerd.

missie

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor poh-ggz verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

redactie

auteurs

Drs. G.J.C.M. van Lieshout, arts H. Wenning msc, verpleegkundig specialist ggz

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in 't Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

programmaoverzicht Jaargang 2017 verschenen programma’s Slaap en slaapproblemen

accreditatienummer punten id 282043 3

uiterste inleverdatum 05-03-2018

AccreDidact POH-GGZ 2017-1

Slaap en slaapproblemen

Slaap en slaapproblemen POH-GGZ | 1 | 2017