Akkredidakt Zahnmedizin

Chirurgische Kronenverlängerung

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Impressum

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Chirurgische Kronenverlängerung Heft für das CME-Programm Autor

Spiros Paraskevas Herausgeber

Thorsten John Joep Laverman

WWW.AKKREDIDAKT.DE

Berlin, 2016

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Inhaltsverzeichnis 1 Vorwort 6

Teil 1 Lernziele Teil 1 7 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Restaurative Zahnmedizin und das Parodontium Einleitung 9 Verbesserung des Parodontiums 9 Zahnkonturen 9 Positionierung von Restaurationsrändern 11 Randschluss und Approximalkontakte 12

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Parodontale Aspekte bei der Zahnrestauration Einleitung 14 Biologische Breite 14 Der dentogingivale Komplex 15 Position des Alveolarknochenrands 15 Biotypen der Gingiva 16 Verletzung der biologischen Breite 16 Diagnostische Hilfsmittel 18 Abweichende mesiodistale Dimension bei gekippten Zähnen 19 Bukkolinguale Dimension 20

CME-Test – Teil 1 22

Teil 2 Lernziele Teil 2 25 4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung Subgingivale Karies 27 Frakturen 28 Komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur 30 Horizontale Wurzelfraktur 32 Zervikale Resorption 32 Restauration endodontisch behandelter Zähne 34 Zu tief liegende Restaurationsränder 36 Zu geringe Retention auf Höhe der klinischen Krone 38 Koronaler Engstand 39

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4.8 4.9 4.10 4.11

Verzögerter passiver Zahndurchbruch 40 Ästhetik 42 Kontraindikationen 43 Einige Randbemerkungen 44

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Chirurgische Techniken Einleitung 46 Externe Gingivektomie 47 Interne Gingivektomie 48 Lappenchirurgie 52 Indikationen 53 Lappentechniken 54 Knochenchirurgie 56 Nahttechniken 56 Postoperative Mundhygiene 56 Postoperative Beschwerden und Komplikationen 58 Nachsorge nach chirurgischer Kronenverlängerung 59

6 6.1 6.2 6.3

Alternativen für eine chirurgische Kronenverlängerung Kieferorthopädischer Ansatz 60 Extrusion 61 Extraktion 65

CME-Test – Teil 2 66 Anhang Epilog 69 Literatur 71 Informationen zum Autor und Herausgeber 74

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6 | Vorwort

1 Vorwort Für die Herstellung von Restaurationen spielen Materialwahl und Technik eine essenzielle Rolle. Zudem ist die Wechselwirkung zwischen oralen Geweben und den eingegliederten Restaurationen zu beachten. Von jeder Restauration – ein- oder mehrflächig, von einzelnen oder mehreren Zähnen – wird das zahntragende Parodontium enorm herausgefordert.

Sogar bei Restaurationen mit gutem Randschluss entwickelt sich Plaqueakkumulation. Bei schlecht zu reinigenden Konturen wird die Kontrolle über die Plaqueakkumulation noch weiter vermindert, was häufig zur Entzündung des Parodontiums und zu Karies führt. Wenn Präparationsränder subgingival enden, löst dies oft eine entzündliche Reaktion des Parodontiums aus, da der Patient, mit allen sich daraus ergebenden Konsequenzen, die subgingivale Plaque selber kaum bzw. nicht entfernen kann.

Die schädlichen Folgen von Restaurationen mit schlechtem Randschluss bzw. zu tief unter dem Zahnfleisch endenden Restaurationen wurden verschiedentlich nachgewiesen. Insbesondere interdental ist das Gleichgewicht zwischen Restaurationsrand und Parodontium schnell gestört. Entscheidend für eine erfolgreiche restaurative Zahnbehandlung ist daher eine deutliche 3D-Aufnahme des parodontalen Gewebes, insbesondere vor einer klinischen Kronenverlängerung.

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Lernziele | 7

Teil 1

Lernziele Nach Teil 1 dieses CME-Programms können Sie: ◼ die Aspekte benennen, die bei den Wechselwirkungen zwischen Restaurationen und dem Parodontium eine Rolle spielen; ◼ die Begriffe biologische Breite und dentogingivaler Komplex beschreiben; ◼ die Merkmale von dickem und dünnem Zahnfleisch benennen; ◼ klinisch die Indikation für ein dreidimensionales Bild des umliegenden Parodontiums einschätzen.

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Restaurative Zahnmedizin und das Parodontium | 9

2 Restaurative Zahnmedizin und das Parodontium 2.1 Einleitung Restaurative Zahnmedizin und parodontale Gesundheit sind eng miteinander verbunden. Damit eine Restauration reibungslos funktioniert und der behandelte Zahn erhalten bleibt, ist eine gute parodontale Gesundheit erforderlich. Dabei ist es für das Beibehalten einer gesunden parodontalen Situation essenziell, dass die eingegliederten Restaurationen qualitativ hochwertig sind. Zu häufig wird bei einer Restauration das Augenmerk auf die Wiederherstellung (der Funktionen) des Zahns selbst und nicht auf das Parodontium gerichtet.

Zu den wichtigen Kriterien für den langfristigen Erfolg einer prothetischen Versorgung zählt das Beibehalten oder Wiederherstellen einer gesunden parodontalen Situation. Eine Anzahl von Faktoren spielt dabei eine wesentliche Rolle, wie insbesondere das Eliminieren von Plaque und Gingivitiden oder Parodontitiden, die Formgebung der Restauration, die Lage des Restaurationsrands in Bezug auf die Gingiva, der Randschluss und der Approximalkontakt der Restauration.

2.2 Verbesserung des Parodontiums Für die Lebensdauer der Restaurationen und Zähne ist eine stabile parodontale Gesundheit erforderlich. Deshalb ist es wichtig, eine eventuell vorliegende Gingivitis oder Parodontitis vor der Restaurationsphase zu eliminieren, vor allem bevor man die definitiven Restaurationen zementiert.

Vorzugsweise sollte man das Präparieren und Abformen nicht am gleichen Tag vornehmen, sondern der (beschädigten) Gingiva erst Gelegenheit bieten, zu rekonvaleszieren. Eine wesentliche Voraussetzung für die Rekonvaleszenz ist ein korrekt erstelltes Provisorium, wobei alle Zementreste entfernt werden müssen. Man darf auch nicht vergessen, den Patienten auf die Mundhygieneinstruktionen hinzuweisen, die auf die neue klinische Situation hin abgestimmt sind.

2.3 Zahnkonturen Welche Konturen vor allem zum Beibehalten der gingivalen Gesundheit beitragen, ist noch fraglich.

Die Untersuchungsergebnisse darüber weichen voneinander ab. Manchen Autoren zufolge müssen Kronen die gleichen Konturen haben wie der ursprüngliche Zahn. Andere Forscher empfehlen, Kronen mit einer Unterkontur zu versehen, weil sich dies günstig auf die parodontale Gesundheit auswirke. Yuodelis wies nach, dass zervikal mehr Zahnplaque zurückbleibt, je nachdem, wie stark die Überkontur ansteigt.1 Ehrlich und Hochman untersuchten bei vier parodontal gesunden Patienten, wie sich die axiale Kontur der Zahnkronen auf das Zahnfleisch auswirkt, die subgingival enden.2 Sie entdeckten, dass die Gingivareaktion nicht so sehr von der Kronenkontur, sondern eher von anderen Faktoren ausgelöst wurde (Oberflächenstruktur der Restaurationen, überhängende Restaurationen, fehlende Kontaktpunkte). Auch Becker und Kaldahl untersuchten die Wechselwirkungen zwischen Restaurationen und dem Parodontium.3 Sie empfahlen, Restaurationen flache bukkale und linguale Konturen zu geben (höchstens einen halben Millimeter breiter als die Breite in Höhe der Schmelz-Zement-Grenze). Bei der Formgebung im Furkationsbereich muss die Reinigungs-

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Abbildung 1a-f.

Das Zahnfleisch rundum die beiden Frontzahnkronen 21 und 22 ist rot und geschwollen. Die Entzündung scheint interdental am stärksten zu sein. Bei der Lappenoperation stellt sich heraus warum: Die Kronenränder liegen bei 21 vestibulär, aber vor allem approximal zu nah am Knochen, wodurch die biologische Breite dort am meisten beschädigt wird. Auch der Randschluss der Metallkeramikkronen lässt an einigen Stellen zu wünschen übrig.

möglichkeit Priorität erhalten. Flache und hohle Formen sind in dieser Hinsicht zufriedenstellender als runde Formen (not fat, but flat!). Bei Zahnlücken (engl. spacing) im ästhetischen Bereich besteht gelegentlich der Wunsch, das Diastema restaurativ zu schließen, beispielsweise mittels Kronen, die in mesiodistaler Richtung breiter sind als die ursprünglichen Zähne. Dies kann sich negativ auf das Parodontium auswirken, wenn die Krone beispielweise in einem schrägen Winkel zur Wurzel hin steht, da es die Plaqueakkumulation fördern kann. Die Arbeit mit einer Zahnfleischmaske bietet dem Zahntechniker die Möglichkeit, den Verlauf der marginalen Gingiva sowie den verfügbaren zervikalen Raum zu betrachten, ohne dass dieser verformt oder verschoben wird oder durch die Retraktionstechnik und das Bearbeiten der Arbeitsmodelle (Einkerben des Präparationsstumpfs, Gingivektomie am Gipsmodell) selbst gänzlich verloren geht.

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Restaurative Zahnmedizin und das Parodontium | 11

Abbildung 1g-l. Bei der chirurgischen Kronenverlängerung wurde der Knochenrand abgetragen, damit der Abstand zwischen dem Kronenrand und dem Knochen vier Millimeter beträgt (Wiederherstellung der biologischen Breite). Auf der mittleren Reihe ist die Situation sofort nach Ablauf der Operation erkennbar; das rechte Foto wurde eine Woche später angefertigt. Die untersten Fotos sind mit einer Woche später datiert: Die temporären Kronen wurden eingesetzt. Das Zahnfleisch heilt unproblematisch. Auch die Rekonvaleszenz der interdentalen Papillen ist deutlich erkennbar.

2.4 Positionierung von Restaurationsrändern Die gewählte Lage eines Restaurationsrandes ist für das Beibehalten einer stabilen parodontalen Situation essenziell. Liegt dieser supragingival, so ist die Entzündungsreaktion der Gingiva bei optimaler Zahnpflege minimal. Die nachteiligen Folgen subgingival liegender Restaurationsränder wurden in einer Reihe von Studien unumstößlich nachgewiesen. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass das Parodontium mehr Entzündungen rundum Kronen aufweist, die im Sulcus oder subgingival

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enden, als bei supragingivalen Kronenrändern.4,5,6 Orkin belegte, dass das Risiko von Zahnfleischbluten und Rezessionen bei subgingival endenden Restaurationen höher liegt als bei supragingival endenden.7 Eine Studie von Renggli von 1974 ergab, dass bei Flächen, die mit einer Amalgamfüllung restauriert wurden, häufiger Gingivitis und Plaqueakkumulation auftrat als bei nicht-restaurierten Flächen.8 Flores-de-Jacoby untersuchte in vivo, inwiefern sich die Lage der Kronenränder auf die parodontale Gesundheit und die verschiedenen Arten von Bakterien auswirkt.9 Die Ergebnisse wurden sechs bis acht Wochen sowie ein Jahr nach dem Einsetzen von Restaurationen festgelegt. Bei subgingivalen Rändern wurden sowohl ein höherer Plaque- und Gingiva-Index als auch tiefere Taschen gemessen. Ferner wurden bei subgingivalen Rändern öfter Spirochäten, fusiforme Bakterien, Stäbchen und fadenförmige Bakterien angetroffen. Silness untersuchte die parodontale Gesundheit lingualer Flächen bei 385 Kronen.10 Zudem konstatierte er, dass eine supragingivale Position des Kronenrandes am vorteilhaftesten war, da sich die Gingiva bei subgingivalen Rändern häufiger entzündete. Der Langzeiteffekt von Kronenrändern auf das Parodontium wurde in einer Längsschnittstudie (26 Jahre) von Schätzle nachgewiesen.11 Die Studie bestätigte die schon seit langem vorliegende Hypothese, dass Restaurationen, die unter der Gingiva enden, sich ungünstig auf die parodontale Gesundheit (fortschreitender Attachmentverlust) auswirken. Bei den Zahnflächen in der Kontrollgruppe war die Zunahme des Attachmentverlusts geringer als bei den Flächen bei denen die Restauration unter dem Zahnfleisch endete. Die Unterschiede zwischen beiden Gruppen wurden schon nach wenigen Jahren sichtbar. Daher ist es maßgeblich, das Parodontium bei der Formgebung direkt oder indirekt hergestellter Restaurationen mit zu berücksichtigen.

Subgingivale Präparationen lassen sich jedoch nicht immer vermeiden. Es ist schwierig, ohne irreversiblen Schaden unter der Gingiva zu präparieren, was auch für die Abformung tiefliegender Präparationsränder gilt. Auch das Einsetzen von Kronen mit einem subgingivalen Rand erfordert zusätzliche Anstrengung und muss äußerst sorgfältig vorgenommen werden. Auf keinen Fall dürfen Zementreste zurückbleiben. Der Randschluss lässt sich bei einem tiefen, subgingivalen Restaurationsrand schwer kontrollieren. Viele Kliniker sprechen bei subgingival gelegenen Restaurationen zwar von einer selbst reinigenden Zone (engl. self cleansing zone) aber Waerhaug12,13 wies nach, dass Plaquewachstum sogar bei gut abschließenden Restaurationsrändern zunehmen kann. Wir dürfen also nicht davon ausgehen, dass die Gefahr für Sekundärkaries und Gingivitis dadurch gewichen ist.

2.5 Randschluss und Approximalkontakte Bei der Herstellung von Restaurationen bemühen wir uns um einen perfekten Randschluss. Dies bedeutet, dass die Restauration genau bis an den Präparationsrand reicht und in einer fließenden Linie von der Wurzel aus nahtlos in die axiale Kontur der Restauration übergeht. Aus der Literatur ist bekannt, dass Restaurationsränder, die subgingival liegen und schlecht angrenzen, eine Entzündung des marginalen parodontalen Gewebes (Gingivitis) sowie einen Attachmentverlust auslösen können.14,15,16 Überhängende Restaurationen haben eine hohe Prävalenz (25-76%).17,18 Im Allgemeinen geht man davon aus, dass überhängende Restaurationen zur Entzündung der Gingiva beitragen, indem das Plaquewachstum zunimmt.19 Abgesehen von der vermehrten Plaqueablagerung steigt die Anzahl spezifisch parodontaler Pathogene, wodurch sowohl Taschenbildung als auch Attachmentverlust auftreten können. Gilmore und Sheiham wiesen mittels Röntgenaufnahmen nach, dass Knochenverlust bei Zähnen mit überhängenden Restaurationen auftritt.20 Laut Highfield und

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3,00

Durchschnittlicher Attachmentverlust bei nicht restaurierten Zahnflächen Durchschnittlicher Attachmentverlust bei restaurierten Zahnflächen

Attachmentverlust [mm]

2,50

* signifikante Unterschiede *

2,00

1,50

*

*

1,00

0,50

0,00 1969

1971

1973

1975

1981

1988

1995

Abbildung 2. Der durchschnittliche Attachmentverlust bei Zahnflächen mit einer subgingivalen Restauration im Vergleich zu Zahnflächen, die nicht oder mit supragingivaler Restauration behandelt wurden; dies wurde über einen Zeitraum von 26 Jahren bei skandinavischen Männern mit guter bis adäquater Mundhygiene gemessen.

Powell verbessert sich der Zustand des Zahnfleisches erheblich, wenn der überhängende Restaurationsrand korrigiert und die Plaque professionell entfernt wird.21 Jeffcoat und Howell belegten einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Überhänge und des parodontalen Abbaus.22 Chen verglich extrahierte Zähne mit überhängenden Restaurationen mit nicht restaurierten Zähnen. Bei Zähnen mit einer überhängenden Restauration wurde mehr Attachmentverlust wahrgenommen.23 Die Fakten sprechen für sich, dass die Konturen der Restaurationen haargenau auf Überhänge kontrolliert und notfalls korrigiert werden müssen. Überstehende Restaurationen lassen sich vielfach rekonturieren, ohne sie vollständig ersetzen zu müssen. Dies kann als Teil der nichtchirurgischen parodontalen Behandlung gesehen werden.24 Auch unterhalb des Kontaktpunkts oder unterhalb des Brückengliedes muss hinreichend Platz für die interdentale Papille freigehalten werden. Der interdentale Approximalraum darf der täglichen Mundhygiene nicht im Wege stehen. Indem man den zervikalen Teil des Kontaktpunkts in bukkolingualer Richtung konvex verlaufen lässt, wird eine gute Reinigung ermöglicht. Auch hier gilt wieder, dass Überkontur zu vermeiden ist.

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3 Parodontale Aspekte bei der Zahnrestauration 3.1 Einleitung Bei der prothetischen Versorgung von Zähnen müssen wir die Wechselwirkung von oralem Hartund Weichgewebe mit der Restauration berücksichtigen. Nirgendwo ist das Gleichgewicht zwischen dem restaurierten Zahn und umliegenden Parodontium so empfindsam wie im Interdentalbereich.

Für den Behandler ist es essenziell, sich von dem Interdentalraum ein gutes Bild zu verschaffen. In diesem Kapitel wird auf einige parodontale Aspekte eingegangen, die für die Zahnrestauration von direktem Interesse sind.

3.2 Biologische Breite Der Begriff biologische Breite (von anderen auch als physiologische Höhe bezeichnet) ist den meisten Klinikern bekannt, aber über Bedeutung und Relevanz bei klinischen Verfahren herrscht noch immer Unsicherheit. Die Bezeichnung biologische Breite wird in Bezug auf die Manschettenfunktion des parodontalen Gewebes koronal vom Alveolarknochen verwendet. Dem dahinterliegenden Gedanken zufolge benötigt der Körper eine gewisse Barriere, um von der Mundhöhle zum Körperinneren eine gute Sperre etablieren zu können. Die beiden wichtigsten Barriere bildenden Komponenten sind das epitheliale Attachment und die supraalveolären Bindegewebsfasern.

Zahnschmelz

Sulcus 0,69 mm biologische Breite 2,04 mm

Saumepithel 0,97 mm supraalveolärer Faserapparat (bindegewebiges Attachment) 1,07 mm

. .. . ... . .. . . .

Parodontalligament

Abbildung 3.

Die biologische Breite (engl. biological width) laut Gargiulo et al. (1961)

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Wurzelzement

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Der Begriff biologische Breite stützt sich auf Arbeiten von Gargiulo, der die Abmessungen von beiden einbezogenen Komponenten beschrieb.25 Dafür wurden 287 Proben eingesetzt, die dreißig menschlichen Kadavern entstammten. Aus der Studie ging hervor, dass eine bestimmte proportionale Beziehung zwischen dem Alveolarknochen, dem Attachment von supraalveolären Bindegewebsfasern, dem epithelialen Attachment und der Sulcustiefe vorliegt. Die Sulcustiefe beträgt durchschnittlich 0,69 mm, die Breite des epithelialen Attachments 0,97 mm. Die Zone der supraalveolären Bindegewebsfasern ist 1,07 mm breit. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass sich, insbesondere bei dem epithelialen Attachment, signifikante Breitedifferenzen wahrnehmen lassen. Diese schwankten zwischen 1,0 und 9,0 mm. Die Breite des bindegewebigen Attachments schien aber ziemlich konstant zu sein.

Zwanzig Jahre später fand eine vergleichbare Studie statt.26 Darin wurden 171 Zahnoberflächen untersucht, die ebenfalls von Kadavern stammten. Die Messergebnisse betrugen durchschnittlich 1,34 mm (Sulcustiefe), 1,14 mm (epitheliales Attachment) und 0,77 mm (supraalveoläre Bindegewebszone). Auch bei dieser Studie schien das Bindegewebe die konstanteste Zone zu sein.

3.3 Der dentogingivale Komplex Der dentogingivale Komplex (DGC) besteht aus allen Weichgeweben, die sich koronal vom Alveolarknochenrand befinden. Faktisch enthält es die Gewebe, die gemeinsam – einschließlich Sulcus – die biologische Breite bilden.27,28 Beim Menschen beläuft sich die vertikale Dimension des DGC an der vestibulären und palatinalen Seite auf durchschnittlich drei Millimeter, während sie interdental etwa 4,5 bis 5 mm beträgt. Dass der DGC approximal größer ist, liegt an der Unterstützung, die das Weichgewebe von den Nachbarzähnen erhält. Ebenso wie die biologische Breite weichen die Dimensionen des DGC individuell voneinander ab. Der dentogingivale Komplex lässt sich messen, indem man den Alveolarknochenrand unter Lokalanästhesie (Knochensondierung, engl. bone sounding) sondiert.

3.4 Position des Alveolarknochenrands Der Alveolarknochenrand befindet sich normalerweise ein bis zwei Millimeter apikal der SchmelzZement-Grenze. Die mesialen und distalen Septen liegen weiter koronal als die vestibulären und lingualen. Die wellige Knochenarchitektur ist bei Seitenzähnen weniger ausgeprägt als bei Frontzähnen. Oft sind Dehiszenz und Fenestration erkennbar, insbesondere auf der vestibulären Seite der Oberkieferfrontzähne. Die Knochenarchitektur ist für die Unterstützung und Stabilität des dentogingivalen Komplexes essenziell. Obwohl die Position des Alveolarknochenrands auf individueller Ebene recht konstant ist, scheint dies je nach Population zu differieren.27,28

Tabelle 3.1 Abstand zwischen dem Alveolarknochenrand und dem dentogingivalen Komplex laut Kois

27, 28

Typ

vestibulär

lingual

interdental

Frequenz

normal

3 mm

3 mm

3-4,5 mm

85%

niedrig

> 3 mm

> 3 mm

> 4,5 mm

13%

hoch

< 3 mm

< 3 mm

< 3 mm

2%

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Tabelle 3.2 Merkmale von dickem und dünnem Zahnfleisch Typ

Merkmale

dick/flach

weniger ausgeprägter, girlandenförmiger Knochen- und Gingivaverlauf straff, fibrotisch, gestippelt breite Zone befestigter Gingiva vorhanden dicke Knochenränder viereckige klinische Kronen geringere Gefahr einer Rezession mehr Risiko für Taschenbildung und parodontale Entzündung

dünn/wellig

stark girlandenförmiger Knochen- und Gingivaverlauf zart, empfindlich, kaum gestippelt schmale Zone befestigter Gingiva dünner Knochen, vielfach mit Dehiszenzen und Fenestrationen klinische Kronen in dreieckiger Form kleine Kontaktpunkte, insbesondere im inzisalen Drittel flaches Emergenzprofil (engl. emergence profile) größere Gefahr einer Rezession bei kieferorthopädischen, prothetischen und chirurgischen Eingriffen

Beim Durchführen einer chirurgischen Kronenverlängerung muss diese Streuung berücksichtigt werden.

Um die Lage des Approximalkontaktpunkts festlegen zu können, benötigt man die Angabe des Zahnarztes über den Abstand zwischen Kronen- und Alveolarknochenrand. Wissenschaftliche Studien haben nachgewiesen, dass es von dem Abstand zwischen dem Kontaktpunkt und dem Knochenrand abhängt, ob Interdentalpapillen vorhanden sind oder nicht. Dies gilt sowohl bei natürlichen Zähnen als auch bei Implantaten.29,30 Beläuft sich dieser Abstand auf fünf Millimeter, so ist der Zahnzwischenraum beinahe immer gefüllt. Demnach ist dies ein guter Abstand, an den man sich bei der Restauration halten sollte. Auf dem Gipsmodell ist jedoch nicht zu erkennen, wie tief der Knochen liegt. Daher benötigt der Zahntechniker diese Information vom Zahnarzt, der den Abstand zwischen dem Knochen und der Außenkontur misst. Mit Hilfe einer einfachen Rechenaufgabe kann der Zahntechniker den Abstand zwischen der Außenkontur und dem Kontaktpunkt berechnen.

3.5 Biotypen der Gingiva Aufgrund der unterschiedlichen Zusammensetzung, Form, Position und Dicke der marginalen Gingiva beschrieben Seibert und Lindhe drei Biotypen.31 Sie unterscheiden zwischen normalem, dickem (engl. thick, flat) und dünnem (engl. thin, scalloped) Zahnfleisch. Die Merkmale von dickem und dünnem Zahnfleisch werden in Tabelle 3.2 dargestellt. Eine Literaturübersicht neueren Datums hat verdeutlicht, dass zwischen der Dicke der Gingiva, der keratinisierten Gewebemenge und der darunterliegenden Knochenarchitektur eine Korrelation vorliegt.32 Ob nun eine eingebrachte Parodontalsonde durchschimmert oder nicht, verrät, ob es sich hier um einen dünnen oder dicken Gingivatyp handelt.

3.6 Verletzung der biologischen Breite Im Allgemeinen gehen wir davon aus, dass das Einsetzen von Restaurationsrändern unterhalb der Dimensionen der biologischen Breite meist eine Gingivitis auslöst, was Attachmentverlust und (in extremen Fällen) sogar Knochenverlust zur Folge haben kann. Die destruktive Reaktion kann durch

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Abbildung 4.

Die Kennzeichen dicker Gingiva: ein weniger girlandenförmiger Gingivaverlauf, gestippeltes Zahnfleisch und viereckige klinische Kronen. Die Parodontalsonde schimmert nicht durch.

Abbildung 5a-c.

Nach einem Unfall wurden die vier oberen Frontzähne überkront. Der Rand von 12, 11 und 21 liegt jedoch tief unter dem Zahnfleisch, wodurch sich eine geschwollene, entzündete Gingiva entwickelt hat, die schmerzhaft ist und beim Sondieren blutet. Es liegen sowohl Taschenbildung als auch asymmetrischer Gingivaverlauf vor. Um die biologische Breite und den Gingivaverlauf wiederherzustellen, entschied man sich für einen gekürzten Lappen mit Knochenkorrekturen sowie eine Gingivektomie bei 22. Nach der Naht ist erkennbar, dass Zahn 21 die Länge von 11 erhalten hat. Sechs Monate später konnten neue Vollkeramikkronen angefertigt werden.

die auf den Restaurationsrändern vorliegende Zahnplaque bereits eine Entzündung auslösen. Abgesehen von diesem indirekten Schaden kann es sich um einen direkten Schaden handeln, der bei subgingivalen Präparationen, der Verwendung von Matrizen, Retraktionsfäden oder einem Elektrotom sowie beim Einpassen oder Anbringen temporärer oder definitiver Restaurationen ausgelöst wird. Löe und Silness haben nachgewiesen, dass die Beschädigung des Saumepithels und der supraalveolären Fasern reversibel ist, so lange keine von Bakterien ausgelöste Infektion aufgetreten ist.33 Ist der subgingivale Bereich infiziert oder zieht sich die Entzündungsreaktion in die Länge, so kann dies zu einer chronischen Entzündungsreaktion des Parodontiums führen. Dies manifestiert sich

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klinisch in den Tiefen der parodontalen Taschen oder Gingivarezessionen. Newcomb hat 66 Frontzahnkronen mit subgingivalen Rändern verschiedener Tiefen analysiert und mit Zähnen ohne Kronen an der kontralateralen Seite (Kontrollgruppe) verglichen.5 Aus der Studie ging hervor, dass je näher ein subgingivaler Kronenrand bei dem epithelialen Attachment eingesetzt war, desto stärker das Entzündungsrisiko anstieg. Parma-Benfenati et al. haben in einer Tierstudie nachgewiesen, dass etwa fünf Millimeter Knochenresorption auftrat, wenn subgingival eingesetzte Restaurationen mit dem Alveolarknochen in Berührung kamen, während eine minimale Knochenresorption erkannt wurde, wenn der Abstand zwischen dem Restaurationsrand und dem Alveolarknochen genau oder größer als vier Millimeter war.34 Knochenresorption wurde hauptsächlich bei einer dünnen Knochenlamelle oder einem dünnen interdentalen Septum erkannt. Tal wies ebenfalls die Folgen der Verletzung der biologischen Breite bei 43 Beagles nach.19 In den Eckzähnen der Hunde wurden Restaurationen mit Klasse-V-Amalgamfüllungen angebracht, die mit ihrem Rand bis zum Alveolarknochenrand hin reichten. Bei den Kontrollzähnen wurden die Klasse-V-Restaurationen bis hin zur Schmelz-Zement-Grenze eingesetzt. Die Studie wies nach, dass ein Jahr nach der Behandlung signifikant mehr Gingivarezessionen und Knochenverlust bei den Testzähnen als bei den Kontrollzähnen aufgetreten waren (jeweils 3,16 und 1,17 mm versus 0,5 und 0,15 mm). Kürzlich haben auch Gunay und Mitarbeiter in einer zweijährigen Studie nachgewiesen, dass die Verletzung der biologischen Breite für die parodontale Gesundheit nachteilige Folgen hat.35 Bei 41 Patienten verglichen sie 116 präparierte Zähne mit 82 nicht restaurierten Zähnen. Bei Restaurationsrändern mit einem Abstand von weniger als einem Millimeter vom Alveolarknochen, stiegen Blutungsindex und Taschentiefe innerhalb von zwei Jahren signifikant an.

3.7 Diagnostische Hilfsmittel Auf guten Einzel- und Bissflügelaufnahmen ist an interdentalen Flächen erkennbar, ob der Abstand zwischen Restaurationsrand und Knochenrand kleiner als zwei Millimeter ist, beziehungsweise,

Abbildung 6.

Wenn ein approximaler Restaurationsrand auf einer guten Bissflügel- oder Einzelaufnahme nah am Knochenrand liegt, so weist dies auf Verletzung der biologischen Breite hin

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Tabelle 3.3 Klinische Symptome bei Verletzung der biologischen Breite Persistierende Gingivitis rund um die Restaurationsränder Sondierungsblutung Schmerzen bei vorsichtigem Sondieren Lokale Gingivahyperplasie ohne Knochenverlust (oft bei passivem Zahndurchbruch zusammen mit tiefliegenden Restaurationsrändern) Rezession (die zuvor nicht vorlag) Taschenbildung

dass der Restaurationsrand unter Einhaltung der biologischen Breite eingesetzt wurde.

Bei vestibulären oder lingualen Flächen lässt sich dies nicht immer beurteilen. Dann muss eine zusätzliche klinische Untersuchung stattfinden. So können Schmerzen an der Gingiva bei vorsichtigem explorativen Sondieren auf die Verletzung der biologischen Breite hinweisen.

Das Sondieren der Knochenebene unter Lokalanästhesie (Knochensondierung) kann für die Beurteilung ebenfalls hilfreich sein. Wenn weniger als drei Millimeter gemessen werden, gilt dies als Indikation für einen zu tief eingesetzten Restaurationsrand. Es ist empfehlenswert, die Messungen auch bei Nachbarzähnen vorzunehmen. Mit der Messung eines breiteren Gebiets verschafft man sich einen besseren Überblick über den individuellen dentogingivalen Komplex.

3.8 Abweichende mesiodistale Dimension bei gekippten Zähnen Wenn der Abstand zwischen zwei klinischen Kronen oder den Wurzeln zweier Zähne klein ist – koronaler Engstand (engl. crown proximity)/apikaler Engstand (engl. root proximity) – lassen sich diese Zähne äußerst schwierig präparieren und restaurieren. Der Platzmangel erschwert noch dazu ihre Reinigung. Bei apikalem Engstand reagieren die dünnen interdentalen Septen besonders empfindlich auf die Folgen einer Plaqueakkumulation, was zu einer beschleunigten Knochenresorption führt. Um Restaurationen anfertigen zu können, muss interdental vielfach mehr Zahnsubstanz als üblicherweise abgeschliffen werden. Dies sollte man bei der Erwägung einer chirurgischen Kronen-

Abbildung 7.

Die tiefliegende distale Restauration an 13 muss ersetzt werden. Da sowohl ein koronaler als auch ein apikaler Engstand vorliegt, ist es besonders schwierig, eine neue Füllung zu legen, die gut abschließt. Das Septum zwischen 13 und 14 erscheint leicht resorbiert.

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20 | Teil 1

verlängerung berücksichtigen. Manchmal ist eine vorherige kieferorthopädische Erweiterung für den Abstand zwischen den Wurzeln eine Option. Der interdentale Raum wird durch die kieferorthopädische Verschiebung verbreitert und ermöglicht so das Einsetzen einer Restauration.

Entscheidet man sich bei gekippten Zähnen für eine chirurgische Vorgehensweise, so lässt sich der Interdentalraum ebenfalls erweitern, indem man den Zahn korrigierend beschleift (straightening of the emergence profile by odontoplasty).36

3.9 Bukkolinguale Dimension Die interdentale Gingiva besteht aus einer bukkalen und lingualen Papille mit einem dazwischen befindlichen konkaven Teil, dem Zahnfleischsattel. Die konkave Form des interdentalen Col hängt mit der Größe des Approximalkontaktpunktes zusammen. Die Gingiva unterhalb des Kontaktpunkts ist meist nicht keratinisiert. In der Literatur wird vermutet, dass dieser Ort deshalb empfindlicher auf bakterielle Plaque und parodontale Entzündungen reagiert.36

a

b

c

Abbildung 8. a. Zahn 46 von mesial aus. Die Form der Interdentalpapille hängt vom Verlauf des Alveolarknochenrandes ab. b. Je breiter der Knochenrand, desto runder ist die Papille. c. Bei einem unregelmäßigen Knochenrand (z. B. einer Exostose), passt sich die Papille an. Falls bei dem Zahn eine chirurgische Kronenverlängerung vorgenommen wird, korrigiert man den Knochenrand, damit der Heilungsprozess erfolgreich verlauft.

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Parodontale Aspekte bei der Zahnrestauration | 21

Auch das Einsetzen von Restaurationsrändern in diesem Bereich führt leicht zu Entzündungen und Abbau des Parodontiums. Das Ausmaß der Keratinisierung des Col hängt von mehreren Faktoren ab, z. B. von der Breite und Höhe des Kontaktpunkts sowie den Konturen des bukkalen und lingualen Alveolarknochens.

Der Alveolarknochen an der bukkalen und lingualen Seite bestimmt nicht nur die Form des dortigen Weichgewebes, sondern auch die des Interdentalbereichs. Bei breiten Knochenrändern oder Knochenleisten ist Rekonturierung sowohl lingual als auch vestibulär indiziert, um eine positivere Architektur zu schaffen. Auch für die Rekonvaleszenz des interdentalen Gewebes nach einem chirurgischen Eingriff wirkt sich dies günstig aus.

Abbildung 9.

Die Form der interdentalen Gingiva hängt ab von dem Approximalkontaktpunkt, der Form des Knochens sowie der Fortschreitung der Gingivarezession

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22 | Teil 1

CME-Test – Teil 1 Wie machen Sie den Test? ◼ Gehen Sie auf www.akkredidakt.de ◼ Loggen Sie sich mit Ihren Daten ein um den gesicherten Teil der Website zu erreichen. ◼ Unter „Mein AkkreDidakt“ finden Sie ihre Fortbildungsunterlagen. Dort finden Sie das E-Learning und die Tests des CME-Programms. ◼ Dieses CME-Programm besteht aus zwei Teilen; jeder Teil beinhaltet Zehn Mehrwahl fragen. ◼ Sofern 70 Prozent der Fragen richtig beantwortet werden, erhalten Sie 4 CME-Punkte pro Programm (2 Punkte pro Teil). Hierfür erhalten Sie auch ein Zertifikat, das in Ihren Fortbildungsunterlagen zu finden ist.

1. Bei einem Frontzahn mit komplizierter Fraktur, bei der die Frakturlinie bis unter den Knochen rand verläuft, gilt als erste Behandlungsoption

a. eine Extrusion oder Extraktion. b. eine chirurgische Kronenverlängerung.

2. Die biologische Breite besteht aus

a. dem Saumepithel und supraalveolärem Bindegewebe. b. dem Saumepithel, supraalveolärem Bindegewebe und Alveolarknochen.

3. Bei der Knochensondierung (engl. bone sounding) wird die Höhe des dentogingivalen Komplexes gemessen.

a. Richtig b. Falsch

4. Bei einem Patienten mit unbehandelter Parodontitis kann eine Kronenverlängerung vor genommen werden.

a. Richtig b. Falsch

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Abschlussprüfung | 23

5. Bei sorgfältig eingesetzten subgingivalen Restaurationsrändern tritt wenig bis kein Plaque wachstum auf.

a. Richtig b. Falsch

6. Die Entwicklung einer Rezession kann durch die Verletzung der biologischen Breite ausgelöst werden.

a. Richtig b. Falsch

7.

Wenn auf einer Einzel- oder Bissflügelaufnahme erkennbar ist, dass der Abstand zwischen einer approximalen Restauration und dem Knochenrand weniger als zwei Millimeter beträgt, so ist dies eine Indikation dafür, dass die Restauration sich innerhalb der biologischen Breite befindet.

a. Richtig b. Falsch

8. Bei dünner Gingiva (dünnem Biotyp, engl. thin biotype) haben die Zähne im Oberkiefer meistens

a. eine dreieckige Form. b. eine viereckige Form.

9. Sowohl die gesamte freie Gingiva als auch die befestigte Gingiva sind keratinisiert.

a. Richtig b. Falsch

10. Vor einer chirurgischen Kronenverlängerung muss der Zahn erst endodontisch behandelt werden.

a. Richtig b. Falsch

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KronenverlaĚ&#x2C6;ngerung.indd 24

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Lernziele | 25

Teil 2

Lernziele Nach Teil 2 dieses CME-Programms können Sie: ◼ die wichtigsten Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronen verlängerung benennen; ◼ die gebräuchlichen chirurgischen Techniken beschreiben, um eine klinische Kronen verlängerung vorzunehmen; ◼ klinisch die Vor- und Nachteile einer chirurgischen Kronenverlängerung einschätzen; ◼ die Alternativen für eine chirurgische Kronenverlängerung besprechen.

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4 Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung

Prapärationsgrenze < 4 mm oberhalb des Knochenrands

Präparationsgrenze ≥ 4 mm oberhalb des Knochenrands

unzureichend keratinisiertes Gewebe

genug keratinisiertes Gewebe

normale Knochenanatomie

dicke vestibuläre oder palatinale Knochenlamellen (Exostosen)

keine Anpassung des Emergenzprofils erwünscht

Anpassung des Emergenzprofils erwünscht

keine Furkationsproblematik

Furkationsproblematik

normaler Abstand zwischen den Zähnen

Gingivektomie

geringer Abstand zwischen den Zähnen

Lappenchirurgie eventuell mit Knochenkorrektur und/oder korrigierendem Beschleifen des Zahns

Abbildung 10. Entscheidungsbaum für Chirurgie mit und ohne Aufklappung

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 27

Abbildung 11a-e.

Trotz weitreichender Problematik (Parodontitis apicalis, tiefe distale kariöse Läsion) möchte der Patient Zahn 37 gerne behalten, anstatt einer Extraktion und implantologischen Lösung zuzustimmen. Um den Zahn nach der Wurzelkanalbehandlung restaurieren zu können, beschließt man, eine chirurgische Kronenverlängerung vorzunehmen. Nach der Wurzelkanalbehandlung ist der Zahn mit blaufarbigem Komposit zeitweilig restauriert. Dadurch lässt sich bei der chirurgischen Kronenverlängerung gut erkennen, bis wohin Knochen und Gingiva verschoben werden müssen.

Das unterste Foto wurde während der Operation angefertigt. Der abgetragene Knochenrand liegt vier Millimeter apikal zum künftigen Kronenrand (Röntgenaufnahmen: E. Duijst-van Cruchten, Amsterdam).

4.1 Subgingivale Karies Präparationen und Zahnrestaurationen mit tiefen kariösen Läsionen, die sich bis unterhalb der Gingiva ausgedehnt haben, sind keineswegs einfach durchführbar. Falls die Instandhaltung des Zahns möglich und erwünscht ist, kann der Restaurationsrand mittels Rekonturierung des Weich- und Hartgewebes oder mittels kieferorthopädischer Extrusion supragingival vorgenommen werden. Dadurch lässt sich die Kavität besser füllen und die Restauration leichter reinigen. In manchen Fällen ist es möglich, die supragingival liegende Kavität mittels Gingivektomie zu erreichen. In anderen

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Abbildung 11f-k. Die vestibuläre und linguale Situation, nachdem die Fäden gelegt wurden. Die Fotos in der mittleren Reihe wurden nach Nahtentfernung, eine Woche nach der chirurgischen Kronenverlängerung angefertigt. Der Patient war beschwerdefrei. Er wurde über die Anwendung einer elektrischen Zahnbürste und interdentaler Reinigungsmittel instruiert. Dem Patienten wurde empfohlen, den Mund noch eine Woche lang mit Chlorhexidin zu spülen. Auf den Fotos in der unteren Reihe, aufgenommen einen Monat nach der Operation, ist erkennbar, dass das Zahnfleisch gut verheilt ist, wodurch der Zahn beschliffen und eine temporäre Krone hergestellt werden kann.

Fällen wird man eine Lappenoperation erwägen müssen, wobei abgesehen vom Zahnfleisch auch der Alveolarknochen angepasst wird, um die Präparationsränder nach supragingival zu legen.

4.2 Frakturen Auch der Verlauf der Frakturlinien zieht sich gelegentlich bis unter die Gingiva. Dabei kann es sich um eine Fraktur der gesamten klinischen Krone oder nur eines Höckers handeln. Bei der Restauration der frakturierten Zähne kann für die Restauration ein Retentionsmangel vorliegen. Durch eine Kronenverlängerung verbessert sich die Retention.

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 29

Abbildung 11l-n.

Drei Monate nach der chirurgischen Kronenverlängerung wurde die definitive Krone eingegliedert. Auf der Röntgenaufnahme, die zwei Jahre später angefertigt wurde, ist erkennbar, dass mesial von 37 nur geringfügige Knochenmengen entnommen wurden. Distal schließt die Krone gut ab und periapikal tritt Knochenheilung auf (Röntgenaufnahme: E. Duijst-van Cruchten, Überweisungspraxis für Zahnmedizin Amsterdam).

Abbildung 12. a. Zahn 47 von mesial aus. Die Kavität hat sich bis weit unter das Zahnfleisch bis zum Knochenrand ausgedehnt. Um die Kavität behandeln zu können, wird eine chirurgische Kronenverlängerung vorge nommen, wobei der Knochenrand inter dental um ungefähr drei Millimeter ab getragen wird. b. Nach dem Abtragen wird der Knochen rand abgerundet.

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a

b

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Abbildung 13a-d. Aufgrund eines frakturierten palatinalen Höckers wurde bei Zahn 15 eine Wurzelkanalbehandlung eingeleitet. Diese konnte jedoch nicht abgeschlossen werden, weil der Bruch drei Millimeter unterhalb der Gingiva verläuft, wodurch der Zahn schlecht zu isolieren ist. Aufgrund der langen Radices ist es möglich, die klinische Krone von 15 zu verlängern. Bei Knochensondierung (engl. bone sounding) mit einer Parodontalsonde von 10 mm stellt sich heraus, dass der Abstand zwischen dem Knochenrand und dem heutigen Gingivarand etwa fünf Millimeter beträgt. Die palatinale Gingiva von 15 liegt jedoch zwei Millimeter „höher“ als bei den Nachbarzähnen. Bei der Lappenoperation lässt sich der Schaden exakt feststellen: Der Abstand von der Frakturlinie bis zum Knochenrand scheint etwa anderthalb Millimeter (Parodontalsonde von 15 mm) zu betragen. Es müssen mindestens zwei Millimeter Knochen entfernt werden, um die biologische Breite wiederherzustellen und den Zahn zu restaurieren. Da der Zahn lange Wurzeln besitzt und der Schaden sich auf die Palatinalfläche beschränkt, entschied man sich für eine chirurgische Kronenverlängerung mit Knochenkorrektur.

Dem Kliniker muss jedoch klar sein, dass eine chirurgische Kronenverlängerung kein Allheilmittel darstellt. Das Endergebnis ist abhängig von der Lage der Fraktur, der Wurzelform, dem endgültigen Kronen-Wurzel-Verhältnis sowie den ästhetischen Wünschen des Patienten. Bei tief frakturierten Zähnen sind Extraktion und Ersatz durch eine implantatgetragene Krone oder Brücke oft eine Behandlungsoption mit besser vorhersehbaren Ergebnissen.

4.2.1 Komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur Bei oberen Frontzähnen sehen wir häufig eine supragingivale Frakturlinie, die von vestibulär schräg nach palatinal verläuft und dort unter dem Zahnfleisch endet. Dabei ist meistens die Pulpa exponiert.

Bei den Prämolaren kann die Frakturlinie, mit oder ohne Exposition der Pulpa, von okklusal einige Millimeter gingivalwärts verlaufen. Nach der Entfernung des abgebrochenen Teils wird die Frakturlinie inspiziert und das Ausmaß des Bruchs konstatiert.37

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 31

Abbildung 13e-h. Auf den oberen Fotos sieht man, dass der Knochenrand um zweieinhalb Millimeter abgetragen ist. Dabei wurde der Knochen der Nachbarzähne möglichst nicht angetastet. Danach wurde die Gingiva gekürzt, ausgedünnt und auf Knochenebene mittels fortlaufender Matratzennaht befestigt. Die untersten Fotos wurden sieben Tage nach dem Eingriff angefertigt. Die Gingiva sieht blande aus. Eine gewisse Sekundärheilung ist schon erkennbar.

Bei Frakturen, die weniger als drei Millimeter unter der Gingiva enden, kann eine Kronenverlängerung erwogen werden. Die Folgen einer Kronenverlängerung (Knochenverlust, ungünstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis, gestörte Ästhetik) darf man niemals aus den Augen verlieren. Falls man aufgrund der klinischen und röntgenologischen Untersuchung den Eindruck erhält, dass die Frakturlinie mehr als drei Millimeter unterhalb des Zahnfleischs endet – das heißt, ein Teil davon sogar unterhalb des Alveolarknochens liegt – und schon Knochen bei den Nachbarzähnen entfernt werden müsste, kann eine Extraktion erwogen werden. Eine kieferorthopädische Verschiebung (Extrusion) mit einer anschließenden chirurgischen Kronenverlängerung stellt in solchen Fällen eine Alternative dar. Wichtig ist allerdings, dass der zervikale Teil der Wurzel breit genug ist, um eine Krone darauf aufbauen zu können, die in ästhetischer Hinsicht die Erwartungen erfüllt. Bei einer zu schmalen Wurzel neigt man aufgrund der Ästhetik dazu, die (zu schmale) Krone in mesiodistaler Richtung aufzubauen. Durch die Überkontur entsteht dann jedoch ein Balkon zwischen der Krone und der Wurzel, was mit allen sich daraus ergebenden nachteiligen Folgen Plaqueakkumulation auslösen kann.

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Abbildung 13i-j. Die Wurzelkanalbehandlung wurde fertiggestellt und der Zahn mit Komposit aufgebaut. Auf den Fotos ist die Situation nach drei Wochen sowie nach drei Monaten zu sehen. Die Gingiva heilt schnell. Zahn 15 soll zu gegebener Zeit mit einer indirekten Restauration behandelt werden.

4.2.2 Horizontale Wurzelfraktur Bei einer horizontalen Fraktur der Zahnkrone auf der Höhe des Sulcus oder apikal davon heilt die Pulpa nur unter bestimmten Voraussetzungen aus. Dennoch besteht die Möglichkeit, den Zahn zu erhalten.38 Je nach klinischer Situation lässt sich einerseits die Wurzel nach der Entfernung des nicht zu erhaltenden koronalen Teils des Zahns mittels kieferorthopädischer Extrusion oder chirurgischer Kronenverlängerung für eine restaurative Maßnahme vorbereiten. Wenn sich die horizontale Wurzelfraktur auf einer mehr apikalwärts gelegenen Ebene befindet, besteht andererseits die Möglichkeit, die gebrochene Wurzel zu heilen, vorausgesetzt, sowohl der koronale als auch der apikale Teil enthalten noch gesunde vitale Pulpa.39

4.3 Zervikale Resorption Falls sich mit einer DVT-Aufnahme (digitale Volumentomographie) herausgestellt hat, dass sich der Resorptionsprozess in einem nicht sehr fortgeschrittenen Stadium befindet und man somit den Zahn noch erhalten kann, ist es möglich, den Defekt chirurgisch freizulegen.40 Meistens genügt ein Lappen zur Entfernung des Granulationsgewebes. Wenn das Abtragen des Knochenrands erforderlich ist, dies aber aufgrund ästhetischer Belange nicht möglich ist, stellt die kieferorthopädische Extrusion eine Alternative dar.

Abbildung 14a-b. Dieser Patient wurde aufgrund externer zervikaler Resorption zur Endodontologie verwiesen

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 33

Abbildung 14c-h. (Fortsetzung Bildunterschrift Abbildung 14a-b) Er erkundigte sich daraufhin auch bei einem Parodontologen, ob es möglich sei, die Krone von 16 chirurgisch zu verlängern. Die zweite Röntgenaufnahme – auf der gegenüberliegenden Seite unten – wurde angefertigt, nachdem man die Wurzelkanalbehandlung eingeleitet hatte und der Resorptionsdefekt unter dem Mikroskop betrachtet wurde. Angesichts der Tiefe der Läsion ist es fraglich, ob eine chirurgische Kronenverlängerung in diesem Fall möglich ist, ohne den Knochen im Bereich der Furkation zu strapazieren. Um dies einschätzen zu können, entschied man sich für einen explorativen Lappen. Nach Freilegung der Gingiva stellte sich heraus, dass die Läsion von vestibulär nach distal verläuft. Die Kronenverlängerung wurde mit minimaler Aufopferung des Knochens und ohne invasiven Eingriff im Bereich der Furkation durchgeführt. Die Fotos auf der mittleren Reihe wurden nach der Nahtlegung angefertigt. Der Knochen und die Gingiva wurden derartig angepasst, dass man den Zahn restaurieren kann. Drei Wochen später wurde die Wurzelkanalbehandlung fertiggestellt und der Zahn mit Komposit restauriert. (Röntgenaufnahmen: E. Duijst-van Cruchten, Überweisungspraxis für Zahnmedizin Amsterdam).

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Abbildung 15a-d. Dieser Patient wurde von seinem Zahnarzt für eine Endo-Revision von Zahn 36 mit dem Vermerk überwiesen, der distale Restaurationsrand liege sehr tief unter dem Zahnfleisch. Nach einer erfolgreichen endodontischen Behandlung und klinischen Kronenverlängerung soll der Zahn mit einer Krone versehen werden. Da es sich hier um Zähne mit langen Radices handelt, die hinreichend von Knochen umgeben sind, erwartet man bei der Knochenentfernung kein ungünstiges Kronen-Wurzel-Verhältnis. Das Problem beschränkt sich auf die distale Fläche, wodurch im Bereich der Furkation wahrscheinlich kein Knochen entfernt zu werden braucht. Die klinischen Umstände sind für eine chirurgische Kronenverlängerung daher günstig. Nach Entfernung der Restauration und erneuter Instrumentierung der Wurzelkanäle durch den Endodontologen, wird der Patient zum Parodontologen verwiesen, da erst nach der Kronenverlängerung die Wurzelkanalbehandlung fertiggestellt und der Zahn mit einer Krone mit gutem Randschluss versehen werden kann. Bei der chirurgischen Kronenverlängerung werden interdental etwa anderthalb Millimeter Knochen entfernt, ohne in die vestibulären und lingualen Furkationen einzudringen. Zugleich wird die Gingiva ausgedünnt, gekürzt und nach apikal verschoben. Nach etwa einer Woche werden die Fäden entfernt.

4.4 Restauration endodontisch behandelter Zähne Auch bei endodontisch behandelten Zähnen kann eine klinische Kronenverlängerung notwendig sein. Dies kann, je nach klinischer Situation, vorab oder nach Ablauf der Wurzelkanalbehandlung stattfinden. Eine Kronenverlängerung lässt sich erwägen, um: ◼ die Möglichkeiten zu erweitern, einen Kofferdam anzubringen; ◼ die Bruchfestigkeit des Zahns zu verstärken (Dentin-Manschette, Ferrule-Effekt); ◼ die Möglichkeit einer Versorgung des Zahns zu vergrößern (subgingivale Fraktur, Präparations grenze oder Wurzelperforation freilegen).

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 35

Abbildung 15e-h. Der Endodontologe hat zwei Wochen später seine Aufgabe wieder aufgenommen. Die Wurzelkanalbehandlung wurde abgeschlossen und der Zahn aufgebaut, damit er für die Krone präpariert werden konnte. Drei Monate nach der Operation wurde die Krone eingesetzt. Die letzten drei Abbildungen zeigen die Lage nach einem Jahr. Die Gingiva sieht bland aus. Auf der Einzelaufnahme ist erkennbar, dass die Krone gut abschließt. Im Vergleich zur Ausgangssituation wurde interdental nur eine geringe Knochenmenge entfernt.

Perforationen können geschlossen werden, wenn sie nicht zu weit apikal liegen, da ansonsten das Kronen-Wurzel-Verhältnis zu sehr beeinträchtigt ist. Im Allgemeinen wird ein Verhältnis von 1 : 1 als maximale Norm angesehen. Überschreitet das Kronen-Wurzel-Verhältnis diese Grenze, so muss man den Zahn als verloren betrachten. Auch bei mehrwurzeligen Zähnen ist der Ort der Perforation im Hinblick auf Furkation und Größe für die Prognose essenziell.

Falls viel Knochen geopfert werden muss, um zu dem Schaden vorzudringen und die NachbarAbbildung 16. Nachdem nahezu alles koronale Dentin verzähne dabei nicht unbehelligt bleiben würden, loren gegangen ist, erhöht eine Krone, die zervikales Dentin enthält, die Bruchfestigkeit des endodontisch behandelten sollte man abwägen, ob es nicht prognostisch Zahns (Ferrule-Effekt) sinnvoller erscheint, den Zahn zu extrahieren.

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4.5 Zu tief liegende Restaurationsränder Bei Restaurationsrändern, die einst zu tief unter dem Zahnfleisch angebracht wurden, ist es wünschenswert, die biologische Breite wiederherzustellen und die negativen Reaktionen zu beseitigen, die die Verletzung auslösen (Entzündung, Rezession, Knochenabbau). Dafür kann eine Lappenoperation mit Knochenkorrektur erforderlich sein.

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Abbildung 17a-i. Aufgrund einer Schmelzhypoplasie wurde das Gebiss dieser Patientin mit Kronen- und Brückenversorgungen aufwendig restauriert. Seither leidet sie an persistierender Blutung und Schmerzen an der Gingiva. Es wird vermutet, dass die Ränder der Kronen zu tief unter dem Zahnfleisch liegen. Auf den Röntgenaufnahmen ist erkennbar, dass auch einige Kronen überstehen. Zahn 47 hat ein kombiniertes Paro-Endo-Problem. Die untersten Fotos auf der vorherigen Seite wurden bei der Voruntersuchung angefertigt. Es handelt sich um eine persistierende Gingivaentzündung, die mit Schwellung, sowohl vestibulär als auch palatinal, einhergeht. Durch eine detaillierte Zahnputzinstruktion und professionelle Zahnreinigung wurde der parodontale Zustand zwar verbessert, aber eine gewisse Schwellung liegt noch immer vor. Zusammen mit der Patientin wurde beschlossen, von 23 bis 27 eine chirurgische Kronenverlängerung vorzunehmen, um die biologische Breite wiederherzustellen. Bei dem chirurgischen Eingriff wurde festgestellt, dass die meisten Restaurationsränder nur einen Millimeter von dem Knochenrand entfernt lagen. Mit Hilfe rotierender Instrumente und Handinstrumente wurde der Knochen rekonturiert. Der Abstand zwischen den Kronenrändern und dem Alveolarknochenrand wurde bis zu drei Millimeter erweitert. Palatinal wurde nur der Gingivalrand abgetragen. In Kürze wird mit der Behandlung der rechten Seite begonnen.

Abbildung 18a-c. Ein weiterer Patientenfall mit zervikaler Resorption; dieses Mal bei Zahn 35. Mit Hilfe eines Lappens wurde der Defekt freigelegt und das Granulationsgewebe entfernt. Zudem wurde eine kleine Knochenkorrektur vorgenommen. Auf dem dritten Foto ist erkennbar, dass der Zahn restauriert und das Zahnfleisch genesen ist.

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4.6 Zu geringe Retention auf Höhe der klinischen Krone In der Literatur wurden verschiedene Methoden beschrieben, um die Retention einer Krone, beispielsweise die Präparationen einer Retentionsrille oder eines Retentionskastens, zu verbessern.

Früher setzte man auch parapulpäre Stifte dafür ein. Derzeit werden allerdings Adhäsivmaterialien bevorzugt. Falls dies nicht ausreichend erscheint, kann eine chirurgische Kronenverlängerung mit Knochenkorrektur dabei helfen, die Retention zu verbessern. Voraussetzung hierbei ist, wie oben ausführlich beschrieben, dass der Abstand zwischen der beabsichtigten Präparationsgrenze und dem Rand des Alveolarknochens mindestens vier Millimeter beträgt. Auch wenn die klinische Kronenhöhe nicht ausreicht, lässt sich auf diese Weise das Problem mit Hilfe eines Lappens und einer Knochenkorrektur lösen.

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4.7 Koronaler Engstand Setzt man bei gekippten Zähnen mit einem sehr engen Interdentalraum eine Restauration ein, so entsteht ein Bereich, bei dem sich Zahnplaque schlecht kontrollieren lässt. In manchen Fällen kann eine chirurgische Kronenverlängerung mit Knochenkorrekturen und dem Beschleifen des Zahns zusätzlichen Raum für das Einsetzen einer Restauration schaffen. Apikaler Engstand (engl. root proximity) lässt sich auf diese Weise hingegen nicht lösen. Um das Anbringen einer Restauration zu ermöglichen, gilt es, den Abstand zwischen den Wurzeln zu erweitern. Dafür müssen die Zähne kieferorthopädisch verschoben werden.

Abbildung 19a-j. Da der Patient eine Krone auf dem abgebrochenen 27 benötigt, entscheidet man sich zur Revision der Wurzelkanalbehandlung sowie zu einer chirurgischen Verlängerung der klinischen Krone des Zahnes. Zugleich wird vereinbart, Zahn 28 bei der klinischen Kronenverlängerung zu extrahieren. Auf den Fotos der zweiten Reihe (gegenüberliegende Seite) ist die präoperative Situation an der vestibulären und palatinalen Seite zu sehen. Der Zahn wird mit blauem Komposit aufgebaut, um für das chirurgische Verfahren gut erkennbar zu machen, wo der neue Knochenrand und das Zahnfleisch zu verlaufen haben. Die Fotos in der dritten Reihe zeigen die Situation kurz nach der klinischen Kronenverlängerung von 27 sowie der Extraktion von 28. Die Gingiva liegt nun mindestens vier Millimeter apikal zur Präparationsgrenze. Auch distal beträgt der Abstand zwischen Komposit und Alveolarknochenrand beinahe vier Millimeter.

Die obersten Fotos auf dieser Seite wurden eine Woche postoperativ angefertigt, nachdem die Fäden schon gezogen waren.

Der Patient hatte kaum postoperative Beschwerden. Ihm wurde empfohlen, den Mund noch eine Woche länger mit Chlorhexidin zu spülen. Zudem wurde ihm erklärt, wie er seine elektrische Zahnbürste sowie Interdentalbürsten einsetzen sollte, um den Operationsbereich sauber zu halten. Einen Monat später konnte eine temporäre Krone eingesetzt werden. Nach drei Monaten wurde eine Metallkeramikkrone definitiv eingegliedert. Auf den untersten Fotos ist das Endergebnis nach einem Jahr zu sehen. Zu beachten ist das Niveau der palatinalen Gingiva: minimales Gewebewachstum im Vergleich zur Position der Gingiva direkt nach der Operation.

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a

b

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d

Abbildung 20. Bei passivem Zahndurchbruch verschiebt sich der dentogingivale Komplex nach apikal. Die verschiedenen physiologischen Zustände (a, b und c) sind abhängig vom Alter des Patienten. In Zustand „d“ liegt eine Rezession vor. Dies gilt als pathologischer Prozess.

4.8 Verzögerter passiver Zahndurchbruch In einer normalen, gesunden Situation liegt der Gingivarand 0,5-2 mm koronal von der SchmelzZement-Grenze. Ist ein Zahn vollständig durchgebrochen, d. h. trifft er okklusal auf seinen Antagonisten, so hat das Saumepithel die Neigung, sich nach apikal zu verschieben, wodurch ein großer Teil der anatomischen Krone sichtbar wird. Diesen Prozess nennt man passiven Zahndurchbruch.

Wenn die apikale Verschiebung des Saumepithels fortschreitet, liegt eine pathologische Situation vor und spricht man von einer Rezession.

Wenn der Abstand des Gingivarandes sich bei Erwachsenen zu weit koronalwärts von der Schmelz-Zement-Grenze befindet, sprechen wir von einem veränderten oder verzögerten passiven Zahndurchbruch.41,42,43 Die Zähne haben in diesem Fall eine kurze klinische Krone, weil ein Teil der anatomischen Krone von Gingiva bedeckt ist.

Tabelle 4.1 Merkmale der verschiedenen Gruppen passiven Zahndurchbruchs Typ 1 • kurze klinische Krone aufgrund übermäßig viel Gingiva • breite Zone keratinisierten Gewebes • mukogingivale Grenzlinie liegt apikal zum Knochenrand

Subtyp 1A • der Abstand zwischen Alveolarknochenrand und Schmelz-Zement-Grenze beträgt 1,5-2 mm • normale Dimension suprakrestaler Faserverbindung

Typ 2 • schmale Zone keratinisierten Gewebes • mukogingivale Grenzlinie liegt auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze

Subtyp 2A • der Abstand zwischen Alveolarknochenrand und Schmelz-Zement-Grenze beträgt 1,5-2 mm • normale Dimension suprakrestaler Faserverbindung

Subtyp 1B • der Rand des Alveolarknochens liegt unterhalb 1,5 mm oder auf gleicher Höhe wie die Schmelz-Zement-Grenze

Subtyp 2B • der Rand des Alveolarknochens liegt unterhalb 1,5 mm oder auf gleicher Höhe wie die Schmelz-Zement-Grenze

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 41

Abbildung 21a-i. Eine junge Frau stellt sich mit dem Wunsch vor, die Länge ihrer Oberkiefer-Frontzähne zu verbessern. Die Zähne wirken kurz, weil ein verzögerter passiver Zahndurchbruch vorliegt: Die Gingiva liegt zu weit koronal. Das Zahnfleisch ist stärker sichtbar als normal (hohe Lachlinie, engl. gummy smile). Es wurde beschlossen, den Zähnen mittels chirurgischer Kronenverlängerung die richtige Länge zu geben. Mit einer intern abgeschrägten Inzision werden sowohl die gewünschte Gingivaform als auch die Länge der Schneidezähne festgelegt. Da die Korrektur vor allem „zentralvestibulär“ stattfinden wird, werden die Interdentalpapillen intakt gelassen. Anschließend wird die Gingiva verschoben, um das Knochenniveau freizulegen.

Es stellt sich heraus, dass die Schmelz-Zement-Grenze dicht am Knochenrand liegt. Nur kleine Knochenkorrekturen werden vorgenommen. Der neue Gingivaverlauf liegt etwa drei Millimeter koronal vom Knochenrand. Der Lappen wird primär mit monofilen Fäden 5,0 geschlossen. Nach einer Woche ist das erwünschte Gingivaniveau erkennbar und die Wunde zeigt einen sehr guten Heilungsverlauf. Die unteren drei Fotos zeigen die Situation post OP eine Woche nach Nahtentfernung sowie nach drei Wochen und nach sechs Monaten (Fotos: H. J. Hansma, Praxis für Parodontologie Utrecht).

Bei verzögertem passivem Zahndurchbruch unterscheidet man zwischen Typ 1 und Typ 2.41 Bei Typ 1 liegt die mukogingivale Grenzlinie apikal vom Knochenrand. Bei Typ 2 liegt die mukogingivale Grenzlinie auf nahezu gleicher Höhe wie die Schmelz-Zement-Grenze. Typ 1 und 2 lassen sich in Subtyp A und B aufteilen. Bei Subtyp A beträgt der Abstand zwischen der SchmelzZement-Grenze und dem Knochenrand 1,5-2 mm (normal ausgeprägt); bei Subtyp B ist dieser Abstand kleiner oder der Knochenrand liegt sogar auf gleicher Höhe wie die Schmelz-Zement-Grenze. Bei Kategorie 1A genügt sowohl der Anteil an keratinisiertem Gewebe als auch der Abstand bis zum Knochen. Die klinische Krone lässt sich meistens mit Hilfe einer Gingivektomie verlängern. Liegt ein Mangel an keratinisiertem Gewebe vor und ist der Abstand zwischen der SchmelzZement-Grenze sowie dem Knochen klein (oder sogar null), so ist eine klinische Kronenverlängerung erst nach Knochenentfernung und dem apikalen Verschieben der Gingiva durchführbar, damit der Anteil keratinisierten Gewebes beibehalten werden kann.

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verzögerter passiver Zahndurchbruch

Typ 1A

Gingivektomie

Typ 1B

gekürzter Lappen mit Knochenkorrekturen

Typ 2A

Typ 2B

apikal verschobener Lappen

apikal verschobener Lappen mit Knochenkorrekturen

Abbildung 22. Coslet (1977) differenziert bei verzögertem passivem Zahndurchbruch vier Gruppen

4.9 Ästhetik Bei kurzen klinischen Kronen oder asymmetrischem Gingivaverlauf lässt sich die ideale Kontur der Gingiva erst rekonstruieren, nachdem man eine ästhetische Analyse vorgenommen hat.44,45 Dabei gilt es auch die Höhe der Lachlinie und den Verlauf der Kurve entlang der Inzisalkanten der Oberkieferfront im Hinblick auf die Unterlippe zu beachten. Bei Patienten mit kurzen klinischen Kronen (hoher Lachlinie) ist eine detailliertere Analyse der Gesichtszüge erforderlich, um eine skelettale Abweichung (übermäßig vertikale Maxilla, engl. vertical maxillary excess) auszuschließen. Ästhetische Verbesserungen können mittels Weichgewebekorrekturen (Gingivektomie) oder Korrektur des Knochens erfolgen. Dies ist abhängig vom Abstand zwischen Abbildung 23. Patientin mit hoher Lachlinie Gingivarand und Alveolarknochen.

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 43

kurzer Wurzelstamm

langer Wurzelstamm

Abbildung 24. An Zahn 46 liegt erheblicher Gewebeverlust vor. Die gestrichelte Linie gibt die Knochenebene an. Weist der Zahn einen kurzen Wurzelstamm (engl. short root trunk) auf, so verschafft man sich mittels chirurgischer Kronenverlängerung und Knochenkorrektur Zugang zur Bifurkation. Um die Gingiva gut verschieben zu können, müsste auch bei Zahn 45 Alveolarknochen entfernt werden. Bei Molaren mit kurzem Wurzelstamm ist eine kieferorthopädische Extrusion ebenfalls riskant. Bei Molaren mit langem Wurzelstamm (engl. long root trunk) ist die Gefahr für ein Furkationsproblem geringer, sowohl bei einer chirurgischen Kronenverlängerung mit Knochenkorrektur als auch bei kieferorthopädischer Extrusion.

4.10 Kontraindikationen Für systemische Erkrankungen, die als Kontraindikation für chirurgische Eingriffe gelten, sei der Leser auf die Standardwerke für Parodontologie verwiesen. Oral können zudem Situationen entstehen, die der Durchführung einer chirurgischen Kronenverlängerung im Wege stehen. Eine Extraktion und der anschließende Ersatz mittels implantatgetragener Krone oder Brücke stellt in diesem Fall gegebenenfalls die bessere Behandlungsoption dar, worauf im Folgenden kurz eingegangen werden soll. Beispiele für solche Situationen sind: ◼ Zähne, die von zu wenig Knochen umgeben sind: Das Kronen-Wurzel-Verhältnis würde nach ei nem Eingriff größer als 1 und der Zahn zu sehr mobilisiert werden. ◼ Kurze Wurzelstämme: Beträgt der Abstand zwischen Schmelz-Zement-Grenze und Furkation weniger als drei Millimeter, so wird die Furkation zugänglich, indem man die biologische Breite durch Knochenkorrektur wiederherstellt. Dann entsteht eine Situation, die sich langfristig schlecht reinigen lässt. ◼ Zähne, die aufgrund tiefer angulärer Knochendefekte, ernsthaften Attachmentverlusts oder Fur kationsproblemen eine zweifelhafte Prognose haben. ◼ Restaurationen, die nach einer Kronenverlängerung nicht oder äußerst problematisch herzustel len sind. ◼ Zähne mit schlechter endodontischer Prognose.

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Abbildung 25a-c.

Zahn 36 frakturierte mesiolingual bis tief unter den Gingivarand. Der Endodontologe möchte wissen, ob eine Kronenverlängerung möglich ist. Es liegen Taschen von vier Millimetern vor. Bei einer Knochensondierung unter Lokalanästhesie wird der Knochen mesiolingual auf etwa fünf Millimeter Abstand vom Gingivarand geschätzt. Mesiolingual und auch daneben distal bei Zahn 35 müssten mindestens drei Millimeter Knochen entfernt werden. Das Risiko, die linguale Furkation bei der Knochenkorrektur zu schädigen, ist groß. Der Zahn hat einen relativ kurzen Wurzelstamm. Eine chirurgische Kronenverlängerung ist in diesem Fall folglich kontraindiziert.

◼

Falls auch bei Nachbarzähnen so viel Knochen entfernt werden muss, dass sie ernsthaft geschwächt werden, sollte man Behandlungsalternativen, wie kieferorthopädische Extrusion mit anschließender begrenzter Kronenverlängerung des betreffenden Zahns, oder Extraktion und prothetischen Ersatz erwägen.

4.11 Einige Randbemerkungen ◼

◼

◼

Durch die Anwendung adhäsiver Restaurationsmaterialien und Befestigungszemente und die damit verbundene Klebewirkung sowohl an der prothetischen Versorgung als auch an der Zahnhartsubstanz, lässt sich auch bei geringerer Retention eine minimalinvasivere Kronenverlängerung vornehmen als dies früher der Fall war. In den meisten Fällen reichen schon wenige gewonnene Millimeter aus.

Bei Zähnen, die sich mit Teilkronen restaurieren lassen, ist es nicht notwendig, mit Rücksicht auf den Ferrule-Effekt, eine Vollkrone zu präparieren. Der minimalinvasiveren Präparation einer Teilkrone ist hier gegenüber der Präparation einer Vollkrone und dem damit verbundenen Beschleifen zervikaler Zahnsubstanz der Vorzug zu geben.

Viele zervikale Schäden lassen sich schon mit Hilfe eines Schleimhaut-Lappens freilegen, ohne Knochen entfernen zu müssen, da hinreichend Wurzeloberfläche zurückbleibt, um die Gingiva

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Indikationen und Kontraindikationen für eine chirurgische Kronenverlängerung | 45

Abbildung 26a-e. Zahn 15 ist vor kurzem gleich fünf Millimeter jenseits der Schmelz-Zement-Grenze abgebrochen.

Der überweisende Zahnarzt möchte wissen, ob eine Kronenverlängerung noch möglich ist. Der Patient hat das abgebrochene Stück mitgebracht. Es geht um einen Zahn mit einer relativ niedrigen und breiten Wurzel. Geschätzt wird die Knochenebene nach Knochensondierung unter Lokalanästhesie mesiopalatinal auf vier Millimeter, in der Mitte der palatinalen Fläche auf sechs und distal auf drei Millimeter subgingival.

Die Verlagerung der klinischen Krone nach palatinal würde zu einer Verschiebung von mindestens fünf Millimetern führen und folglich in Knochenhöhe eine große Diskrepanz mit den Nachbarzähnen ergeben. Die Lage der beabsichtigten Knochenebene würde dann acht bis neun Millimeter vom bisherigen Gingivarand entfernt liegen, was gezwungenermaßen zu einer Extraktion der Nachbarzähne führen würde. Deshalb ist eine chirurgische Kronenverlängerung hier kontraindiziert.

Kieferorthopädische Extrusion mit anschließender eingeschränkter Kronenverlängerung oder Extraktion und eine Krone auf Implantat scheinen hier bessere Alternativen zu sein.

◼

apikal zu verschieben. Die Entfernung von Knochen ist nur dann erforderlich, wenn der Schaden unter dem Alveolarknochenrand endet oder wenn aus ästhetischen Gründen mehr Gewebe entfernt werden muss als es bei einer Gingivektomie der Fall ist.

Wird der Gingivarand bei einem Schleimhaut-Lappen auf Knochenebene gesetzt, so wird sich die biologische Breite von selbst wiederherstellen. Dies wird durch marginale Knochenresorption oder eine partielle Rückbildung des Gewebes (engl. rebound) ermöglicht.

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Abbildung 27.

Das Instrumentarium für eine Lappenoperation

5 Chirurgische Techniken 5.1 Einleitung Die chirurgische Kronenverlängerung ist Teil der Parodontalchirurgie. Bei chirurgischen Eingriffen gelten Vorschriften für Hygiene, Desinfektion, Sterilität, Anästhesie und Hämostase. Für nähere Informationen wird der Leser auf die Lehrbücher für Parodontologie verwiesen. Mikrochirurgische Tabelle 5.1 Instrumente für eine chirurgische Kronenverlängerung Diagnostik

Zahnreinigung

Inzision

Mundspiegel Parodontalsonde Furkationssonde

Küretten Ultraschallgeräte mit diversen Spitzen

Skalpellhalter Skalpellmesser #15, #15c oder #12 oder ein Mikromesser Orban- oder Kirkland-Messer gebogene Schere

Knochenchirurgie

Wundverschluss

Aufklappung

schnell rotierendes Winkelstück runder Bohrer #4 oder #8 (Metall oder Diamant) Meißel Knochenfeilen

Nadelhalter Nahtmaterial (4-0, 5-0, 6-0) Schere

Raspatorien Orban- oder Kirkland-Messer

Lokalanästhesie

Absauggeräte

Sonstiges

diverse Alternativen, z. B. Ultracain D-S (forte)

diverse Alternativen

2 x 2 Gazeverband Wangenhalter

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Techniken ermöglichen es heutzutage, mit hoher Präzision und gewebeschonend, atraumatisch vorzugehen, wodurch das Wundbett so weit wie möglich primär geschlossen werden kann.46 Diese Fortbildung richtet sich hauptsächlich auf Techniken zur Verlängerung der klinischen Krone eines Zahns, auf dazugehörige postoperative Pflege und die Heilung der Wundoberfläche. Die klinische Krone eines Zahns lässt sich mittels zweier Verfahren parodontalchirurgisch verlängern: Gingivektomie oder Lappenoperation. Die Instrumentenübersicht eines chirurgischen Sets zur Kronenverlängerung steht in Tabelle 5.1.

5.2 Externe Gingivektomie Mit einer externen Gingivektomie lässt sich die Gingiva verkürzen und ausdünnen, wenn hinreichend befestigte Gingiva vorliegt und keine Knochenkorrekturen notwendig sind. Das Verfahren wurde zum ersten Mal von Goldman beschrieben.47 Der Boden der Gingivataschen wird zunächst mit einem scharfen Instrument an der Außenseite der Gingiva markiert.

Die Inzision wird mit einem Messer vorgenommen, das einen Kontrawinkel besitzt, zum Beispiel das Kirkland 15/16. Die Inzision beginnt bei dem am Weitesten distal gelegenen, blutenden Referenzpunkt. Das Messer wird in einem Winkel von etwa 45° zu der Zahnoberfläche gehalten. Die Schnittfläche endet auf dem tiefsten Punkt der Tasche.

Mittels Gingivektomie können Taschen bis auf eine minimale Tiefe reduziert werden. Deshalb richtet sich die Inzision auf den tiefsten Punkt der Tasche. Nach Entfernung der losgelösten Gingiva

> 3 mm

45°

Abbildung 28. Bei einer externen Gingivektomie ist das orale Wundbett größer als bei einer internen Gingivektomie und überdies wird es dem Mundmilieu direkt ausgesetzt

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Abbildung 29a-c. Aufgrund der Gingivahyperplasie war dieser Patient nach abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung mit seinem Gebiss noch nicht völlig zufrieden.

Trotz Zahnputzinstruktionen und gründlicher Reinigung durch die Dentalhygienikerin persistierte die Gingivaschwellung. Es wurde beschlossen, eine interne Gingivektomie zwischen Zahn 13 und 23 vorzunehmen. Dabei wurde die Gingiva gekürzt, ohne den Knochen zu korrigieren.

Die Situation mit den Fäden in situ. Die klinischen Kronen sind nun etwas länger. Das Ergebnis drei Monate nach der Operation: Die hyperplastische Gingiva scheint definitiv verschwunden zu sein. Zudem ist der schöne Girlandenverlauf der Gingiva wiederhergestellt. Der Patient wird sich noch besser auf seine Mundhygiene richten müssen, um die letzten Rötungen und Schwellungen der Papillen zu eliminieren. Für den Unterkiefer wird die gleiche Behandlung erwogen.

wird die Zahnoberfläche gemessen und das Wundbett mit Messern oder groben Diamantbohrern abgeschrägt und ausgedünnt (Gingivaplastik). So ergibt sich eine bessere, physiologischere Kontur der Gingiva.

Bei Patienten mit einer hohen Lachlinie (engl. gummy smile) lässt sich eine externe Gingivektomie vornehmen, indem die Höhe, aber auch die Dicke der Gingiva angeglichen wird. Auch bei der Gingivahyperplasie oder bei palatinal tief eingesetzten Restaurationen ist dieses Verfahren einsetzbar. Zu beachten ist jedoch, dass die Gingiva dazu neigt, bis zu etwa drei Millimeter koronal vom Alveolarknochenrand zu wachsen (Wiederherstellung der biologischen Breite).

Ein Nachteil für eine externe Gingivektomie ist das große, dem Mundmilieu direkt ausgesetzte Wundbett, das per secundam heilen muss. Das Risiko für postoperative Komplikationen, wie Nachblutung, Infektion oder eine verzögerte Genesung und Nachschmerzen, liegt dadurch höher.

5.3 Interne Gingivektomie Wenn die Gingiva nur gekürzt und nicht ausgedünnt werden muss, ist ein weniger invasiver Eingriff möglich: die interne Gingivektomie. In dem Fall ist die Wundoberfläche kleiner und zum Zahn hingewendet, wodurch sie besser vor dem Mundmilieu geschützt wird. Die Wundheilung verläuft dadurch schneller. Ebenso wie für eine externe Gingivektomie wird hinreichend befestigte Gingiva

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Abbildung 30a-b. Gingivahyperplasie aufgrund der Anwendung von Nifedipin (Ca-Antagonist). Nachdem der Patient das Medikament abgesetzt hatte und eine initiale Parodontaltherapie vorgenommen worden war, ging die Hyperplasie stark zurück.

benötigt und der Abstand zwischen dem Gingivarand und dem Alveolarknochen muss mehr als drei Millimeter betragen. Ist dieser Abstand kleiner, kann man von einer Verbreiterung des Gingivarands ausgehen.

Vermehrung der Gingiva Bei jungen Patienten mit einer Zahnspange entsteht aufgrund einer weniger guten Plaquekontrolle gelegentlich eine Hyperplasie der Gingiva.48 Auch hormonelle Veränderungen können eine Rolle spielen. Einige Studien haben nachgewiesen, dass sich die Zusammensetzung von Zahnplaque verändert, wenn kieferorthopädische Geräte in den Mund gesetzt werden.49,50 Dadurch kann auch eine Gingivitis mit Pseudotaschen entstehen. Die Gingivitis lässt sich mit zusätzlichen Mundhygieneinstruktionen und professioneller Zahnreinigung gut behandeln.

Wartet man zu lange, so wird das langfristig entzündete Zahnfleisch fibrotisch, wodurch es nach Ablauf der kieferorthopädischen Behandlung weggeschnitten werden muss. Für den Patienten kann das dicke Zahnfleisch beim Kauen und Beißen hinderlich sein, und die Zähne sind gelegentlich auch schwieriger zu verschieben. Vieles spricht dann für die Durchführung der chirurgischen Exzision während der kieferorthopädischen Behandlung.

Auch aufgrund von Arzneimittelgebrauch und unzureichender Mundhygiene kann eine chronische Gingivitis entstehen, die mit Hyperplasie des Zahnfleischs einhergeht.51,52,53,54,55 Das bekannteste Arzneimittel in diesem Zusammenhang ist das Antiepileptikum Phenytoin. Andere Beispiele sind das Immunosuppressivum Ciclosporin und die Ca-Antagonisten Amlodipin, Diltiazem, Felodipin und Nifedipin. Nach Abbruch der medikamentösen Behandlung tritt meist eine Regeneration auf. Abgesehen davon ist es essenziell, dass der Patient eine optimale Mundhygiene beibehält. Wenn sich die Medikation nicht anpassen lässt, wird eine chirurgische Entfernung des hyperplastischen Gewebes möglicherweise erforderlich. Bevor man so etwas beschließen kann, muss der Patient erst untersucht werden und der behandelnde Facharzt für die chirurgische Vorgehensweise seine Zustimmung geben.

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Abbildung 31a-o. Klinische Kronenverlängerung bei einem endodontisch behandelten 15. Der Zahn wurde mit Hilfe eines Glasfaserstifts und Komposit aufgebaut und anschließend für eine indirekte Restauration beschliffen. Um die Retention der Krone zu verbessern, wurde beschlossen, das Zahnfleisch mit einer Lappenoperation und Knochenkorrektur apikal zu verschieben. Auf den Fotos ist Schritt für Schritt die Situation präoperativ, vor und nach der Knochenkorrektur, nach der Nahtlegung und eine Woche nach der Operation zu sehen. Die obersten vier Fotos auf dieser Seite wurden jeweils drei und dreizehn Wochen nach dem Eingriff angefertigt. Die Lage des Präparationsrandes in Bezug auf die Gingiva weicht deutlich von jener in der Ausgangssituation ab. Die beiden untersten Fotos, die gut ein halbes Jahr nach der Operation angefertigt wurden, zeigen die definitiv eingesetzten Kronen. Vestibulär müssen noch einige Zementreste entfernt werden.

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Abbildung 32a-d. Zahn 46 wurde vor einigen Jahren endodontisch behandelt und mit einer Metallkeramikkrone versehen.

Inzwischen ist mesial unter der Krone eine tiefe Kavität entstanden. Um die Läsion gut exkavieren und restaurieren zu können, wurde der Zahnarzt/Parodontologe darum gebeten, die klinische Krone des Zahns zu verlängern. Auf der Röntgenaufnahme ist an mehreren Zähnen interdental ein deutlicher Abbau des Parodontiums erkennbar.

Nachdem die initiale Parodontaltherapie mit Erfolg durchgeführt worden war, wurde die klinische Krone von 46 parodontalchirurgisch, in Kombination mit Taschenreduktion bei den übrigen Zähnen, verlängert. Der Knochenrand wurde auf vier Millimeter apikal zur kariösen Läsion abgetragen. Auch distal von 45 wurden zwei Millimeter Knochen entfernt.

5.4 Lappenchirurgie Lappenoperationen sind komplexer als eine Gingivektomie und können gewebeschonend sein. Sie ermöglichen die Zugänglichkeit tiefliegender zu inspizierender Gebiete (explorativer Lappen). Nach einer Lappenoperation muss die Gingiva mittels Nahtmaterial auf das erwünschte Niveau gebracht und dort gut fixiert werden. Der Behandler sollte daher auch hinreichend Kenntnisse über Nahttechniken und -materialien haben. Zudem geht man bei dem Operateur davon aus, dass er über das

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Abbildung 32e-h. Der gekürzte Lappen wurde mit einer fortlaufenden Matratzennaht neu positioniert und fixiert. Auf den letzten beiden Fotos ist die Situation sechs Wochen später erkennbar. Es liegt noch hinreichend keratinisiertes Gewebe vor.

Die Kavität wurde mit Komposit gefüllt.

erforderliche Fachwissen zur Entfernung von Knochen, das Verhältnis zwischen Gingiva und Alveolarknochenrand sowie die Weise, wie Knochenheilung stattfindet, verfügt.

5.4.1 Indikationen Bei einer chirurgischen Kronenverlängerung wird eine Lappenoperation benötigt, wenn: ◼ kein oder sehr wenig keratinisiertes Gewebe vorliegt. Durch eine Gingivektomie würde keratini siertes Gewebe nämlich entfernt werden und so ein mukogingivales Problem auslösen. Ein api kaler Verschiebelappen ist hier das angemessene Verfahren, um eine begrenzte Gingivazone bei zubehalten oder zu verbreitern.

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◼

a

b

c

d

Abbildung 33. a. Zahn 26 von mesial aus. Aufgrund der tiefliegenden palatinalen Kariesläsion, muss die Höhe des Alveolarknochens lokal reguliert werden, damit der Zahn restauriert werden kann. b. Nach dem Aufklappen der Gingiva wird der Knochen rund um die Wur zel mit einem runden Bohrer (Metall oder Diamant) oder einem Piezotom entfernt, damit die Kavität überall etwa drei Millimeter über dem Kno chen zu liegen kommt. Der abgetra gene Knochenrand geht mesial und distal fließend in den vestibulären Knochenrand über, ohne dabei die Furkation anzugreifen. Durch das Frei legen der Wurzel entsteht bei einem breiten Knochenrand gelegentlich ein „Schlossgraben“ (engl. moat). c. Indem man den palatinalen Knochen daraufhin ausdünnt und abrundet, wird die richtige Kontur geschaffen.

Falls dies nicht geschieht, wird sich auf der darüber liegenden Gingiva Plaque ansammeln, die sich schwer entfernen lässt. Zudem steigt die Ge fahr einer Rückbildung (engl. re bound) bei Knochenrändern, die nicht ausgedünnt und abgerundet werden. d. Der korrigierte palatinale Knochen rand.

Knochen entfernt werden muss, weil sonst ein Restaurationsrand auf oder unter die Knochenebene gelangen würde, beispielsweise bei tiefen Kariesläsionen, Frakturen, Resorptionsdefekten.

Falls so viel Knochen entfernt werden muss, dass die Wurzel zu kurz wird oder eine ästhetisch unakzeptable Situation entsteht, sollte man sich besser für die Extraktion oder einen anderen interdisziplinären Ansatz entscheiden. der Gingivarand aus ästhetischen Gründen weiter apikalwärts eingesetzt werden muss, als mit einer Gingivektomie möglich ist. Dies bedeutet: weiter apikalwärts als die Schmelz-Zement-Grenze.

5.4.2 Lappentechniken Es besteht ein Unterschied zwischen dem gekürzten und dem apikal verschobenen Lappen. Carranza und Takei zufolge ist der gekürzte Lappen die wohl am häufigsten eingesetzte Form der Parodontalchirurgie.56 Sie bezeichneten ihn als „nicht verschobenen Lappen“ (engl. undisplaced flap), weil die Lappenbasis nicht gelöst wird, während der marginale Teil zwar mobilisiert, aber in verkürzter

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Abbildung 34a-d. Zahn 27 weist palatinal eine Kavität unter der Krone auf. Es wird eine Lappenoperation vorgenommen, um zu beurteilen, ob eine Kronenverlängerung möglich ist. Nach dem Aufklappen ist die Kavität sichtbar. Der Abstand zwischen der Kavität und dem Alveolarknochenrand beträgt zweieinhalb Millimeter. Mindestens anderthalb Millimeter Knochen müssen entfernt werden, um den Zahn restaurieren zu können. Der Furkationseingang liegt jedoch in der Nähe. Deshalb werden schrittweise kleine Knochenkorrekturen vorgenommen, damit die mesiale Furkation nicht zugänglich wird.

Auf dem untersten Foto links ist die Situation nach den Knochenkorrekturen erkennbar. Jetzt stehen drei Millimeter Platz zum Einsetzen der Restauration zur Verfügung. Auch die biologische Breite ist wiederhergestellt. Die Restauration wird postoperativ möglicherweise noch teilweise subgingival liegen. Dies ist ein Kompromiss, der zuvor mit dem Patienten besprochen wurde.

Auf dem untersten Foto rechts ist die Heilung der Gingiva drei Wochen nach der Operation gut erkennbar. Die Kavität befindet sich noch größtenteils supragingival. Der Zahnarzt wird den Zahn demnächst restaurieren.

Form zurückgelegt wird. Das Verkürzen der Gingiva (also: das Verlängern der klinischen Krone) findet mit Hilfe einer intern abgeschrägten Inzision statt, die bis zum Knochen verläuft. Der gekürzte Lappen lässt sich nur in solchen Bereichen anwenden, wo genügend Gingiva vorliegt. Außerdem lassen sich palatinale Taschen nur mit Hilfe eines gekürzten Lappens eliminieren, weil dort eine apikale Verschiebung mit Entspannungsinzisionen unmöglich ist.

Der apikale Verschiebelappen wird u. a. von Naber, Friedman und Levine beschrieben.57,58 Im Gegensatz zu dem gekürzten Lappen wird die Kronenverlängerung nicht durch Exzision eines Teils der Gingiva ausgeführt, sondern indem die Gingiva insgesamt mit Hilfe vertikaler Entlastungsinzisionen apikaler positioniert wird. Dadurch bleibt die keratinisierte Gingiva erhalten. Der apikale Verschiebelappen wird angewendet, falls die klinische Krone mehrerer Zähne verlängert werden muss. Das Verfahren eignet sich nicht für einen Einzelzahn in der ästhetischen Zone.

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5.5 Knochenchirurgie Oft gehen Lappenoperationen Hand in Hand mit der Entfernung von Knochen, vor allem bei Frakturen, tiefen Restaurationen, subgingivalen Kariesläsionen oder Perforationen im koronalen Teil der Wurzel. In der Regel geht man davon aus, dass mindestens vier Millimeter gesundes Zahngewebe koronal vom Knochen vorliegen müssen, um eine Restauration einsetzen zu können. Davon sind ungefähr zwei bis drei Millimeter für die biologische Breite und ein Millimeter für den Sulcus bestimmt. In der Parodontalchirurgie sind zwei Knochenkorrekturen bekannt: Osteoplastik und Ostektomie.

Bei einer Osteoplastik wird der Alveolarknochen chirurgisch bearbeitet, ohne den zahntragenden Knochen zu entfernen. Eine Osteoplastik wendet man meistens an, um bukkale oder linguale Knochenränder anzugleichen oder Exostosen zu entfernen. Dadurch schließt der Lappen interdental besser an und die Gingiva kann näher an den Alveolarknochenrand herangebracht werden.

Unter Ostektomie versteht man die Entfernung eines zahntragenden Knochens, z. B. zur Wiederherstellung der biologischen Breite bei tiefliegenden Restaurationen, beim Freilegen von Zahnsubstanz für mehr Retention oder bei Resorption im koronalen Teil der Wurzel.

Bei mehrwurzeligen Zähnen mit subgingivaler Kavität, die sich über eine große Fläche ausgedehnt hat, gilt es den Bereich mesialer oder distaler Furkation zu berücksichtigen. Die Entfernung von Knochen im Furkationsbereich kann enorme, unvorhergesehene parodontale Folgen haben. In solch einer Situation ist es besser, eine andere Vorgehensweise zu wählen, z. B. eine Resektion der angegriffenen Wurzel. Natürlich muss der Zahn zuvor schon endodontisch behandelt sein. Außerdem lässt sich erwägen, den Zahn zu extrahieren und, falls erwünscht, mit einer implantatgetragenen Krone oder einer Brücke zu ersetzen.

5.6 Nahttechniken Mit Ausnahme einer externen Gingivektomie wird die Operationswunde immer primär geschlossen. Bei Lappenoperationen trennen wir die Gingiva vom Zahn und Alveolarfortsatz (Processus alveolaris) und bringen das Zahnfleisch auf das erwünschte Niveau zurück, um die Wunde wieder zu schließen. Stabilisierung und (primärer) Verschluss des Lappens gelingt normalerweise mittels einer Naht. Dabei nutzt man interdentale (Einzelknopf-) oder fortlaufende Matratzennähte. Letztere sind vorteilhaft bei einem größeren Wundgebiet, bei dem mehrere Papillen genäht werden müssen. Es gibt verschiedene Arten von Nahtmaterial und Nadeln. Eine ausführliche Beschreibung der Vor- und Nachteile unterschiedlicher Nahtmaterialien sprengt den Rahmen dieser Fortbildung. Man geht davon aus, dass die Art von Nahtmaterial in der postoperativen Phase Einfluss auf das Gewebe ausübt.59 Im Allgemeinen gilt, dass das Nähen möglichst atraumatisch erfolgen sollte und die Fäden in der postoperativen Phase möglichst plaquefrei bleiben müssen, damit Irritationen vermieden werden. Im Allgemeinen ist die Heilung der Wunde nach sieben Tagen so weit fortgeschritten, dass die Fäden ohne Komplikationsgefahren entfernt werden können.

5.7 Postoperative Mundhygiene Solange die Fäden noch nicht entfernt wurden, wird von der Reinigung des Operationsgebiets mit einer Zahnbürste oder mit interdentalen Bürsten stark abgeraten, da das Risiko einer Beschädigung, Irritation oder Blutung sowie einer Schmerzhaftigkeit besteht. Spülen mit einer Chlorhexidin-

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Abbildung 35a-f. Subgingivale Karies bei Kronenrändern ist eine Indikation für eine chirurgische Kronenverlängerung. Bei 11 und 21 ist genügend Knochen vorhanden, um die Behandlung durchzuführen. Zugleich können die zu breiten und zu kurzen Kronen durch neue ersetzt werden. Da hinreichend Gingiva vorliegt, entscheidet man sich für einen gekürzten Lappen mit Knochenkorrekturen. Nach der initialen Inzision und Verschiebung der Gingiva werden vestibulär etwa anderthalb Millimeter Knochen entfernt. Die Fotos der mittleren Reihe zeigen die Situation direkt nach dem Nähen sowie eine Woche nach der Operation. Erkennbar ist, dass das Zahnfleisch schon gut heilt. Auf den untersten Fotos ist links die Situation nach sechs Wochen und rechts nach sechs Monaten mit den neuen Kronen in situ erkennbar. Der Patient ist mit dem Endergebnis zufrieden (Fotos: Prof. Dr. G. A. van der Weijden, Paro Praxis Utrecht).

Lösung von 0,12 % oder 0,2 %, zweimal täglich während der ersten (und falls möglich auch der zweiten) postoperativen Woche soll verhindern, dass sich das Operationsgebiet entzündet. Nach einer Woche ist die Heilung meist so weit fortgeschritten, dass allmählich wieder eine Zahnbürste eingesetzt werden darf. Nach etwa zwei Wochen kann der Patient seinen Mund in der Regel wieder wie gewohnt putzen. Das Spülen mit Chlorhexidin darf dann im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen (Verfärbungen der Zähne, Geschmacksbeeinträchtigung, Irritation der Mukosa, Zahnsteinbildung) eingestellt werden.

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5.8 Postoperative Beschwerden und Komplikationen Im Allgemeinen verursacht ein parodontalchirurgischer Eingriff kaum Beschwerden.60 Patienten klagen nach einem chirurgischen Eingriff durchaus über Schmerzen.61 Die Schmerzintensität schwankt und hängt von dem Eingriff, der Erwartungshaltung und der Einstellung des Patienten ab. Einfache Schmerzmittel wie Paracetamol sind für die Bekämpfung von Nachschmerzen nahezu immer ausreichend. Die Blutmenge, die bei einer chirurgischen Kronenverlängerung verlorengeht, ist sehr begrenzt und hängt von der individuellen Hämostase (Anwendung von Anästhesieflüssigkeit mit einem Vasokonstriktor) sowie der Behandlungsdauer ab. Ernsthafte Nachblutungen treten selten auf.62 Nach umfassenden Knochenkorrekturen muss man allerdings mit Schwellungen rechnen. Der Gebrauch von Kühlpackungen (engl. cold-packs) und Medikamenten, wie NSAPs, kann die Schwellung lindern.

3 mm

a

b

4 mm

e

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f

c

d

Abbildung 36.

Links die Position des Gingivarands kurz nach der Operation, rechts jeweils das Bild sechs Monate später. Liegt der Lappen in Knochenrandhöhe (a), geht man davon aus, dass der geheilte Gingivarand etwa 1 mm (± 1,4 mm) weiter koronalwärts liegt (b). Wurde der Lappen etwa drei Millimeter koronal vom Knochenrand gesetzt (c), so ist die Rückbildung (engl. rebound) minimal und der geheilte Gingivarand befindet sich auf beinahe gleicher Höhe (d). Wenn der Lappen vier Millimeter oder mehr über dem Knochenrand genäht wird (e), tritt in den meisten Fällen eine gewisse Rezession auf (f).

In der Regel befindet sich der geheilte Gingivarand dann etwa drei Millimeter vom Knochenrand entfernt.

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5.9 Nachsorge nach chirurgischer Kronenverlängerung

Der dentogingivale Komplex braucht eine Weile, um nach einer chirurgischen Kronenverlängerung zu rekonvaleszieren. Die Zeit, die er für die definitive Position des Gingivarandes benötigt, variiert.

Es gibt verschiedene Studien über die Rekonvaleszenz des Gewebes nach einer chirurgischen Kronenverlängerung. Die meisten Forscher stimmen miteinander überein, dass die größten Veränderungen auf Gingivaebene in den ersten drei bis sechs Monaten nach der Operation auftreten. Kleine Veränderungen können sogar ein Jahr nach der Operation erfolgen. Dabei geht es hauptsächlich um das koronale Wachstum der Gingiva. Dies beträgt insgesamt etwa 0,5 Millimeter.63,64,65 Das Ausmaß davon korreliert mit dem Biotyp der Gingiva66 und der Höhe, auf der die Gingiva im Hinblick auf den Knochenrand genäht wird. Meist wird empfohlen, sechs Monate mit dem Einsetzen der definitiven Restauration zu warten. Diese Zeitdauer ist aus finanziellen oder praktischen Gründen leider nicht immer praktikabel. In der Praxis wartet man meistens bis zu sechs Wochen nach einer Gingivektomie und bis zu etwa zwölf Wochen nach einer Lappenoperation mit Knochenkorrekturen. Für die ästhetische Zone gibt es eine Randbemerkung. Auf jeden Fall gilt die Empfehlung, mit dem Einsetzen der definitiven Prothetik ein halbes Jahr zu warten, weil sich die Position der marginalen Gingiva noch ändern wird.67 Deas hat nachgewiesen, dass ein Zusammenhang zwischen der Lappenposition und dem Bereich des verheilten Gingivarandes vorliegt.68 Er fand heraus, dass ein Lappen, der vestibulär auf Knochenrandhöhe gelegt wurde, innerhalb von sechs Monaten etwa einen Millimeter breiter wurde. Bei einem Lappen, der drei Millimeter koronal vom Knochenrand fixiert wurde, blieb der Gingivarand auf etwa gleicher Höhe. Wurde der Abstand zwischen dem Knochen und dem Lappenrand größer, so heilte der dentogingivale Komplex in der Regel mit Bildung einer gewissen Rezession. Auch approximal fand Deas bei kleineren Abständen zwischen dem Rand des Knochens und des Lappens oft eine gewisse Verbreiterung.68

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Abbildung 37a-c.

Zahn 15 ist epigingival abgebrochen. Abgesehen von einer klinischen Kronenverlängerung muss noch eine Wurzelkanalbehandlung erfolgen und ein Stiftaufbau angefertigt werden, bevor der Zahn mittels Krone restauriert werden kann. Es ist jedoch aus ästhetischem Gesichtspunkt fraglich, ob hier eine Kronenverlängerung einzig und allein über den chirurgischen Weg eine gute Wahl ist. Und wie reagiert man am besten, falls der Patient beschließt, die vorhandenen Restaurationen durch neue ersetzen zu lassen?

6 Alternativen für eine chirurgische Kronenverlängerung 6.1 Kieferorthopädischer Ansatz Eine abgebrochene klinische Krone, eine ausgedehnte kariöse Läsion oder beispielsweise auch Präparationsfehler beim Beschleifen eines Zahns können dazu geführt haben, dass eine substanzielle Menge an koronaler Zahnsubstanz verloren gegangen ist. Wenn man den Zahn erhalten möchte, wird die Behandlung aufgrund des enormen Gewebeverlusts komplexer (zu tiefe subgingivale Ränder, Retentionsmangel). Um die Restaurationsprobleme zu lösen, wird der Zahnarzt/Parodontologe auch gelegentlich darum gebeten, eine bestimmte Menge an Zahnsubstanz mittels chirurgischer Kronenverlängerung freizulegen. Nicht in allen klinischen Situationen ist eine chirurgische Vorgehensweise jedoch die beste Behandlungsoption, beispielsweise wenn sich der Eingriff in parodontaler Hinsicht sehr nachteilig auf die Nachbarzähne oder Ästhetik auswirken sollte. Dies gilt vor allem bei Zahnbögen, die noch intakt sind. In solchen Situationen kann eine kieferorthopädische Vorgehensweise zu bevorzugen sein.

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Abbildung 38. Kieferorthopädische Extrusion eines abgebrochenen 15 mit Hilfe eines Nickel-Titan-Drahts (engl. memory wire) und einem geflochtenen Bogensegment (engl. woven arch segment) mit Stoppschlaufe (engl. stop loop) zwischen 16 und 14

6.2 Extrusion Mit dem Begriff Extrusion ist eine koronale Verschiebung der Radix von einem Zahn gemeint. Bei Extrusionsbewegungen können sich die Gingiva- und Knochenebene mit bewegen.69,70 Wenn man nur den Zahn verschieben möchte – was notwendig ist, um die Krone verlängern zu können – so muss man sich einer „schnellen“ Extrusionsbewegung in Kombination mit einer regelmäßig durch-

Tabelle 6.1 Indikationen für eine kieferorthopädische Extrusion Karies zervikale Wurzelresorption Perforationen Frakturen im zervikalen Drittel der Radix Verletzung der biologischen Breite Verminderung der angulären Defekte bei parodontal geschädigten Zähnen kieferorthopädische Extraktion – Vorbereitung der alveolären Situation vor Implantation Trauma impaktierte Eckzähne

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Abbildung 39.

Kieferorthopädische Extrusion von einem 43, der bei einem Sportunfall gebrochen ist (Foto: Poejan Elmi, Abteilung Kieferorthopädie des Academisch Medisch Centrum Amsterdam (ACTA))

geführten Resektion von suprakrestalen Fasern bedienen.71 Koslovsky hat bei vier Fällen nachgewiesen, dass die klinische Krone eines Zahns mittels schneller Extrusion um anderthalb Millimeter verlängert werden kann.72 Einige Kliniker berichten, dass sich sogar drei Millimeter gewinnen lassen. Vorteil der kieferorthopädischen Vorgehensweise besteht darin, dass keine Lappenchirurgie erforderlich ist und kein Knochen an den Nachbarzähnen entfernt werden braucht. Andererseits hat es den Nachteil, dass wiederholte Sitzungen erforderlich sind, um die Fasern zu durchtrennen. Dafür muss der Patient während der Extrusionstherapie alle zwei Wochen vor. .. .. stellig werden. Zudem muss man einen Reten...... .... .. .. ... .... .. .. . ... . tions- und Stabilisierungszeitraum von mindestens einem Monat einplanen, um einen Rückfall (engl. relaps) zu verhindern. Um erneutes Anheften der suprakrestalen Fasern zu vermeiden, muss auf der Wurzeloberfläche Scaling und Root Planing vorgenommen werden.

Eine schnelle Extrusion ist keine gute Lösung, wenn man die klinischen Kronen einer ZahnAbbildung 40.

Die Extrusionsbewegung wird erleichtert, indem man die reihe verlängern möchte, z. B. bei schwerer Absuprakrestalen Bindegewebsfasern durchtrennt. Die Inzision rasion, wobei, abgesehen von der Bisserhöhung, beginnt im Sulcus und zieht sich parallel zur Längsachse des umfassende Knochenkorrekturen erforderlich Zahns bis zum Knochen hin. Anschließend erfolgen Scaling und Root Planing, um zu verhindern, dass sich die Fasern er- sind, um für Restaurationen genügend Retentineut am Wurzelzement anheften. on zu schaffen.

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Abbildung 41a-f.

Diese junge Frau wurde vom Zahnarzt aufgrund ästhetischer Problematik über Zahn 11 an uns verwiesen. Als sie 13 Jahre alt war, baute der Zahnarzt den Zahn mit Komposit auf, nachdem er bei einem Unfall gebrochen war.

Nach klinischer Inspektion stellte sich heraus, dass der Zahn damals palatinal bis tief unter das Zahnfleisch restauriert worden war. Die Restauration schließt schlecht ab und die Gingiva ist entzündet. Um den Zahn palatinal besser restaurieren zu können, muss die klinische Krone chirurgisch oder kieferorthopädisch verlängert werden.

Nach Rücksprache mit der Patientin entschied man sich für eine schnelle kieferorthopädische Extrusion. Bei dieser Entscheidung spielten sowohl das Alter als auch die Notwendigkeit, die anderen Zähne ebenfalls kieferorthopädisch zu verschieben, eine Rolle. Auf den Fotos in der mittleren Reihe lässt sich erkennen, dass der Zahn etwa drei Millimeter extrudiert ist. Jetzt ist genug Platz vorhanden, um den Zahn zu restaurieren. Nach der Wiederherstellung des Cingulums wurde die Patientin zum Kieferorthopäden zurück verwiesen, um den Zahn wieder zu intrudieren. Das Endergebnis etwa zwei Jahre nach der Intrusion des mit Komposit restaurierten Zahns (Fotos: M.J.W. Buursen, Überweisungspraxis für Zahnmedizin Amsterdam).

Indem man einen Zahn nicht schnell, sondern langsam extrudiert, wächst der dentogingivale Komplex mit. Wenn das erwünschte Extrusionsniveau erzielt wurde, kann der Knochenrand mit einer chirurgischen Kronenverlängerung abgetragen und die Form der Gingiva so angepasst werden, dass genügend Zahnsubstanz zur Verfügung steht, um den Zahn zu restaurieren.

Die kieferorthopädische Verschiebung lässt sich auch einsetzen, um den Gingivaverlauf anzugleichen, z. B. in der ästhetischen Zone.

In der Literatur werden einige Patientenfälle beschrieben, bei denen man endodontisch behandelte Frontzähne unter Zuhilfenahme von Magneten forciert extrudierte.73,74 Hierbei wurde ein Magnet

Tabelle 6.2 Kontraindikationen für eine kieferorthopädische Extrusion Ankylose oder Hyperzementose vertikale Wurzelfraktur apikaler Engstand (engl. root proximity) kurze Wurzel (Kronen-Wurzel-Verhältnis nach Extrusion >1) Zähne mit einem schmalen Zahnhals zu geringer interokklusaler Raum Furkationsprobleme

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mit Komposit auf dem zu extrudierenden Wurzelrest angebracht. Ein weiterer Magnet wurde in einer Tiefziehschiene angebracht. Die Schiene wurde im Bereich des zu extrudierenden Zahnes mit zahnfarbenem Kunststoff gefüllt und diente somit gleichzeitig als provisorischer Ersatz. Im eingegliederten Zustand der Schiene hatte der in die Schiene polymerisierte Magnet einen Abstand von etwa 1 mm von dem Magneten auf dem zu extrudierenden Wurzelrest. Die suprakrestalen Bindegewebsfasern wurden, ebenso wie bei schneller Extrusion mit kieferorthopädischer Apparatur, einige Male durchtrennt, damit weder Weichgewebe noch Alveolarknochen mitgezogen wurden. Mittels Scaling und Wurzelglättung verhinderte man das erneute Anheften der Fasern an die Wurzeloberfläche. Innerhalb von 4 Wochen gelang es, die Zähne einige Millimeter zu extrudieren. Darauf folgte eine Retentionsphase von 8-12 Wochen. Die Behandlung ist zwar einfacher und preiswerter als jene mit kieferorthopädischer Apparatur, allerdings recht arbeitsintensiv, weil die Magneten regelmäßig entfernt werden müssen, um sie erneut in angemessenem Abstand voneinander zu positionieren.

Abbildung 42a-d. Der Zahn 23 ist subgingival frakturiert. Auf dem Wurzelrest wird ein Magnet mittels Adhäsivtechnik befestigt. Ein zweiter Magnet wird mit einem Abstand von etwa 1 mm (es eignet sich ein Kunststoffstop eines Wurzelkanalinstruments sehr gut als Abstandhalter) aufgesetzt. Eine zuvor angefertigte Tiefziehschiene wird mit Composite gefüllt und der aufgesetzte Magnet in die Schiene polymerisiert. Nach mehrmaligem Umsetzen des Magneten in der Schiene (es muss darauf geachtet werden, dass die Magneten sich nicht berühren, da ansonsten keine Extrusionskraft mehr wirkt) und Durchtrennen der suprakrestalen Bindegewebsfasern war der Wurzelrest weit genug elongiert (ausreichend Ferrule-Effekt) und zeigt nun entzündungsfreie gingivale Verhältnisse. Nach einer Retentionsphase von 8-12 Wochen konnte ein Glasfaserstift gesetzt werden.

Anschließend erfolgte die Versorgung mit einer Vollkeramikkrone.

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Tabelle 6.3 Wann ist die Extraktion eine bessere Behandlungsoption? (Frei nach Fugazzotto, 2011) Kronenverlängerung Lässt sich eine stabile parodontale Situation des Zahnes erhalten?

Ist eine Endo-Revision möglich?

Wird eine Knochenentfernung bei dem Nachbarzahn erwartet?

Erfordert die Instandhaltung des Zahns einen langen und endodontisch, restaurativ oder parodontologisch schwierigen Behandlungsablauf?

Wird bei Instandhaltung die Ästhetik ernsthaft beeinträchtigt?

Erfordert die Instandhaltung des Zahns viele Termine und Behandlungszeit?

Ist die Langzeitprognose gut?

Will der Patient den Zahn behalten?

Extraktion

Ja Ja Nein

Nein◊ Nein◊ Ja◊

Nein Nein Nein Ja Ja

Ja* Ja* Ja* Nein◊ Nein◊

◊ Absolute Indikation zur Extraktion

* Relative Indikation zur Extraktion

6.3 Extraktion Selbstverständlich gibt es auch Gründe, nicht jeden Zahn um jeden Preis zu erhalten. Dann bleibt nichts anderes übrig, als den Zahn zu extrahieren, und falls erwünscht, mit einer prothetischen Versorgung zu ersetzen. Abgesehen von den schon erwähnten Kontraindikationen für eine Kronenverlängerung, hängt die Wahl für die Extraktion auch von anderen Faktoren ab, wie den Wünschen des Patienten, dem Schwierigkeitsgrad der vorzunehmenden Behandlungen, finanzielle Faktoren, Compliance und Kooperation des Patienten. Die Entscheidung, den Zahn zu extrahieren oder ihn zu erhalten, ist auch abhängig von der Fähigkeit und Präferenz des jeweiligen Behandlers.

Abbildung 43a-c.

Der Zahnarzt möchte wissen, ob es aufgrund des asymmetrischen Gingivaverlaufs nicht besser sei, erst die klinische Krone von 21 zu verlängern, bevor die Metallkeramikkrone auf 21 ersetzt wird. Bei genauerer Untersuchung stellt sich heraus, dass der überkronte Zahn mobilisierter zu sein scheint. Die Gingiva ist interdental und palatinal entzündet. Auf der Röntgenaufnahme ist interdentaler Knochenverlust erkennbar. Mit einer initialen Parodontaltherapie und klinischen Kronenverlängerung wird eine Rezession ausgelöst, was aus ästhetischer Sicht wenig Erfolg haben würde. Schnelle kieferorthopädische Extrusion (Extraktion) und Ersatz durch eine implantatgetragene Krone scheint hier eine bessere Option zu sein.

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CME-Test – Teil 2 Wie machen Sie den Test? ◼ Gehen Sie auf www.akkredidakt.de ◼ Loggen Sie sich mit Ihren Daten ein um den gesicherten Teil der Website zu erreichen. ◼ Unter „Mein AkkreDidakt“ finden Sie ihre Fortbildungsunterlagen. Dort finden Sie das E-Learning und die Tests des CME-Programms. ◼ Dieses CME-Programm besteht aus zwei Teilen; jeder Teil beinhaltet Zehn Mehrwahl fragen. ◼ Sofern 70 Prozent der Fragen richtig beantwortet werden, erhalten Sie 4 CME-Punkte pro Programm (2 Punkte pro Teil). Hierfür erhalten Sie auch ein Zertifikat, das in Ihren Fortbildungsunterlagen zu finden ist.

1. Bei Typ 1 des verzögerten passiven Zahndurchbruchs eignet sich nur die Gingivektomie zur kli nischen Kronenverlängerung.

a. Richtig b. Falsch

2. Bei Typ 2B des verzögerten passiven Zahndurchbruchs wird davon abgeraten, einen gekürzten Lappen mit Knochenkorrektur vorzunehmen.

a. Richtig b. Falsch

3. Ein langer Wurzelstamm gilt als Cofaktor für die Indikation einer chirurgischen Kronenverlän gerung.

a. Richtig b. Falsch

4. Falls der Lappen beim Nähen in Knochenrandhöhe gesetzt wird, kann man postoperativ Gewebe wachstum erwarten.

a. Richtig b. Falsch

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Abschlussprüfung | 67

5. Entfernt werden die Fäden nach einem parodontalchirurgischen Eingriff

a. nach ein oder zwei Wochen. b. erst nach drei Wochen.

6. Falls man bei einer chirurgischen Kronenverlängerung davon ausgeht, Knochen bei den Nach barzähnen entfernen zu müssen, so wird die kieferorthopädische Extrusion der chirurgischen Vorgehensweise vorgezogen.

a. Richtig b. Falsch

7. Eine langsame kieferorthopädische Extrusion sorgt dafür, dass sich der dentogingivale Komplex nicht mitbewegt.

a. Richtig b. Falsch

8. Ein sicherer Abstand zwischen dem Rand einer Restauration und dem Knochen beträgt

a. mindestens vier Millimeter. b. mindestens anderthalb Millimeter.

9. In der ästhetischen Zone wartet man nach einer chirurgischen Kronenverlängerung mit dem Einsetzen der definitiven Krone. Die Wartezeit beträgt

a. drei Monate. b. sechs Monate.

10. Wenn man die klinische Krone eines Zahns mit Hilfe einer Gingivektomie verlängern möchte und es liegt eine schmale Zone befestigter Gingiva vor, dann

a. ist dies nur mittels externer Gingivektomie möglich. b. liegt eine Kontraindikation vor, sowohl für eine interne als auch für eine externe Gingivektomie.

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Epilog | 69

Epilog Heutzutage gibt es vielerlei Möglichkeiten, um ernsthaft geschädigte Zähne zu erhalten. Da technisch vieles möglich ist, wird von dem Behandler erwartet, dass er imstande ist, bei Zähnen mit komplizierten parodontalen, endodontischen und restaurativen Problemen akkurate Diagnosen zu erstellen.

Zudem muss er dem Patienten die Vor- und Nachteile der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten erklären können, obwohl er die Durchführung dem darauf spezialisierten Zahnarzt überlassen kann und die verfügbaren chirurgischen und restaurativen Verfahren nicht selber zu beherrschen braucht.

Bei der Entscheidung, die klinische Krone eines Zahns chirurgisch zu verlängern, spielen die allgemeine Gesundheit, die Wünsche und die Erwartungshaltung des Patienten ebenso wie die Folgen der Behandlung (die Komplikationsgefahr, die eventuell negativen Folgen für die Ästhetik und die Behandlungskosten) eine wesentliche Rolle. Aus dem Gespräch nach der Voruntersuchung kann sich ergeben, welche Wünsche der Patient hat. Zudem muss der Patient über die Langzeitprognose informiert werden.

Eine chirurgische Kronenverlängerung bietet für eine Reihe spezifischer Situationen eine Lösung, ist aber kein Allheilmittel. Begonnen werden darf mit der Behandlung erst nach guter Diagnostik (Untersuchung des Hart- und Weichgewebes, Studienmodelle, Okklusionsanalyse, gute Röntgenaufnahmen) und der Wahl der besten Behandlungsoption. Anschließend muss der Patient sich damit einverstanden erklären. Gelegentlich muss die Behandlung interdisziplinär durchgeführt werden.

Bei Zähnen, die sich parodontal wiederherstellen lassen und mittels klinischer Kronenverlängerung zu restaurieren sind, gilt Instandhaltung als erste Wahl. Zeigt der in Frage kommende Zahn jedoch viel Attachmentverlust oder ist das Kronen-Wurzel-Verhältnis nach der Kronenverlängerung erwartungsgemäß zu ungünstig (> 1), so besitzt der Zahn keine gute Prognose für eine klinische Kronenverlängerung. Dann muss man eine Entfernung des Zahns, eventuell mit anschließendem prothetischem Ersatz, erwägen.

Mindestens drei bis vier Millimeter gesunde Zahnsubstanz müssen „über“ dem Alveolarknochenrand vorliegen, damit der Zahn restauriert werden kann und eine hinreichende Dentin-Manschette (Ferrule-Effekt) vorhanden ist. Falls weniger Zahnsubstanz zur Verfügung steht, wird der Restaurationsrand eine zu tiefe Position erhalten, wodurch die Versorgung des Zahnes problematisch wird und die Gefahr einer Entzündung oder von Sekundärkaries erneut zunimmt.

Die Verlängerung der klinischen Krone lässt sich auf unterschiedliche Weise, zum Beispiel chirurgisch, kieferorthopädisch, aber auch durch eine Kombination von beidem, vornehmen.

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Literatur | 71

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68 Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL. Osseous surgery for crown lengthe ning: a 6-month clinical study. J Periodontol 2004;75:1288 1294.

69 Ingber JS. Forced eruption of teeth: Part 2. A method of treating nonrestoreable teeth-periodontal and restorative considerations. J Periodontol 1976;47:203-216.

70 Cook MS, Scheer B. Extrusion of fractured teeth. Br Dent J 1980;149:50-53.

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73 Mehl C, Wolfart S, Kern M. Orthodontic extrusion with magnets: a case report. Quintessence Int 2008;39:371 379.

74 Brawek P, Schley JS, Wolfart S. Zahnerhalt durch forcierte Magnetextrusion – ein Falldarstellung. Dtsch Zahnärztl Z 2013;68:456-462.

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74 | Anhang

Dr. Spiros Paraskevas Spiros Paraskevas erlangte 1993 sein Zahnarztdiplom bei der Dental School of the National and Kapodistrian University of Athens. Anschließend arbeitete er zunächst als Allgemeinzahnarzt. 1996 bis 1999 belegte er den Masterstudiengang zur Facharztausbildung in der Parodontologie an der Radboud-Universität Nijmegen, Niederlande. Danach arbeitete Paraskevas in verschiedenen niederländischen Überweisungspraxen in Apeldoorn, Utrecht, Almere und Huizen. Von 1999 bis 2002 war er zudem Dozent der Facharztausbildung für Zahnarzt/ Parodontologe in Nijmegen. 2006 promovierte er in Amsterdam (The effect of mouthrinses and dentifrices on plaque and periodontal diseases). Seit 2002 lehrt er als Dozent an der postgradualen Weiterbildung in der Abteilung für Parodontologie der zahnmedizinischen Fakultät Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) in den Niederlanden. Dort ist er auch für die Sprechstunde der Abteilung Parodontologie (Paro-Poli) verantwortlich. Darüber hinaus arbeitet Paraskevas seit 2012 in der Überweisungspraxis für Zahnmedizin Amsterdam. Er ist Autor und Mitarbeiter verschiedener wissenschaftlicher Publikationen.

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Informationen zum Autor und Herausgeber | 75

Dr. Thorsten John

Joep Laverman

Thorsten John studierte nach seinem Abitur am Ev. Gymnasium zum Grauen Kloster in Berlin von 1994-1999 Zahnmedizin an der FU Berlin und schloss dort im Jahr 2000 auch seine Promotion erfolgreich ab. Von 2000-2004 war er der Truppenzahnarzt der Bundeswehr bei der LwSanStff/FlaRakGrp 26 in Husum, anschließend von 2004-2009 am Bundeswehrkrankenhaus Berlin zuständig für die zahnärztliche Versorgung der Mitarbeiter des Bundeswehrkrankenhauses und des Bundesverteidigungsministeriums. Während dieser Zeit war er im Fortbildungskreis „Prävention in der Zahnheilkunde“ an der Sanitätsakademie der Bundeswehr in München als Referent tätig. Ebenfalls hielt er Vorträge zu den Themen „Ästhetische Zahnheilkunde und dentale Fotografie“ sowie „Keramische Versorgungen in der Ästhetischen Zahnheilkunde mit Fallbeispielen“.

Von 2006-2008 absolvierte Dr. John das Curriculum Ästhetische Zahnheilkunde (DGÄZ) sowie das Curriculum Funktionsanalyse und Funktionsdiagnostik. Seit 2009 ist Dr. John selbständig zahnärztlich tätig und seit 2014 in eigener Praxis niedergelassen am Kurfürstendamm in Berlin Charlottenburg-Wilmersdorf.

Joep Laverman absolvierte 1976 sein Zahnarztstudium an der Vrije Universiteit in Amsterdam.

Von 1976 bis 2016 arbeitete er als Privatdozent der Abteilung Funktionslehre/Prothetische Zahnmedizin an der zahnmedizinischen Fakultät Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). In diesem Zeitraum richtete er sich hauptsächlich auf den Fachbereich Kronen und Brücken; daneben gab er verschiedene Fortbildungskurse. Er ist Autor diverser niederländischer Publikationen. Neben seinen universitären Tätigkeiten hat er gut dreißig Jahre lang eine kleine eigene Privatpraxis geführt. Seit 2011 ist er niederländischer Chefredakteur der AccreDidact-Programme für Zahnärzte.

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Print- und Online-Version

Diese Publikation ist als Unterrichtsmaterial für das CME-Programm Chirurgische Kronenverlängerung von AkkreDidakt bestimmt.

Umschlagillustration Klinische Kronenverlängerung mit Hilfe eines gekürzten Lappens mit Knochenkorrektur (Foto: Dr. S. Paraskevas).

Übersetzung J.A.A. van Loen S. Kullmann

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