Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk - inkijkexemplaar

Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk Met ruim 800 afbeeldingen in kleur

A.N. Goudswaard | C.J. in ’t Veld | W.L.M. Kramer

Houten/Utrecht, 2014

Inhoud Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii Voorwoord bij de vijfde druk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Dankwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .x Algemene inleiding en verantwoording . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Redactie en auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii DEEL 1. ALGEMEEN 1 Praktijkorganisatie en de rol van de praktijkassistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3 Behandelkamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4 HygiĂŤne, reiniging en sterilisatie van het instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 5 Profylaxe van endocarditis en tetanus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 6 Prik-, snij- en spataccidenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 7 Anticoagulantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 8 Informatie en registratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 9 Pathologisch-anatomisch onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 10 Incisies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 11 Hechten: materiaal en technieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 12 Caustica en elektrochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 13 Cryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 14 Anesthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 15 Reiniging en desinfectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 16 Injecties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 17 Biopt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 18 Wondzorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 DEEL 2. SPIJSVERTERINGSORGANEN 19 Mucocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 20 Tongriempje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 21 Getromboseerde anale randvene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 22 HemorroĂŻden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 23 Ascitespunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 DEEL 3. OOG 24 Corpus alienum in het oog en cornealaesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 25 Chalazion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 26 Xanthelasmata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 27 Bovenooglidcorrectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 v

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

DEEL 4. OOR 28 Otitis externa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 29 Oren uitspuiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 30 Correctie van een uitgescheurde oorlel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 DEEL 5. TRACTUS CIRCULATORIUS 31 Sclerosering varices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 DEEL 6. BEWEGINGSAPPARAAT 32 Repositie van de acute schouderluxatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 33 Acromioclaviculaire distorsie en luxatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 34 Claviculafractuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 35 Injecties in de schouder(gordel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 36 Repositie van het zondagmiddagarmpje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 37 Bursitis olecrani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 38 Tendovaginitis of morbus De Quervain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 39 Carpaletunnelsyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 40 Ganglion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 41 Vingerluxatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 42 Malletvinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 43 Tendovaginitis stenosans (trigger finger): injectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 44 Tendovaginitis stenosans (trigger finger): operatieve correctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 45 Vastzittende ring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 46 Bursitis trochanterica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 47 Kniegewricht: aspiratie en injectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 48 Bursitis prepatellaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 49 Enkeltape bij een verzwikte enkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 50 Injectie in het MTP-1-gewricht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275 51 Teenfracturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 DEEL 7. TRACTUS RESPIRATORIUS 52 Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

vi

INHOUD

DEEL 8. HUID EN SUBCUTIS 53 Ulcus cruris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 54 Atheroomcyste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 55 Naevus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 56 Basaalcelcarcinoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 57 Abces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 58 Panaritium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335 59 Lipoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341 60 Fibromen en papillomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 61 Wratten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353 62 Mollusca contagiosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359 63 Decubitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363 64 Ingegroeide teennagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 65 Paronychia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379 66 Subunguaal hematoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385 67 Clavus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 68 Mariske (skin tag). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393 69 Wondsluiting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397 70 Brandwonden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 71 Verwijdering van een vastzittende vishaak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 DEEL 9. URINEWEGEN 72 Blaaskatheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417 73 Suprapubische katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425 74 Circumcisie bij phimosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431 DEEL 10. ANTICONCEPTIE, GESLACHTSORGANEN MAN/VROUW 75 Inbrengen van een spiraaltje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441 76 Inbrengen en verwijderen van een implantatiestaafje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451 77 Pessarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 78 Afdraaien van een cervixpoliep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 79 Condylomata acuminata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 80 Vasectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

vii

Voorwoord bij de vijfde druk In oktober en november 2009 verschenen van dit Handboek de eerste twee drukken, die binnen afzienbare tijd waren uitverkocht. In de derde druk (2010) is het hoofdstuk Ganglion toegevoegd, naast enkele verbeteringen en aanvullingen. Na een vierde en vrijwel ongewijzigde druk in 2012 zijn wij nu toe aan de vijfde druk.

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Getuige de vele reacties uit het veld wordt het boek intensief geraadpleegd, geciteerd en gebruikt bij opleiding en nascholing. Daarom konden wij in deze druk een groot aantal wijzigingen, aanvullingen en verbeteringen opnemen. Zo is de inhoudspagina gewijzigd en zijn de hoofdstukken ingedeeld volgens de ICPC-codering. Ook zijn tien nieuwe onderwerpen toegevoegd: Prik-, snij- en spataccidenten Xanthelasmata Oor uitspuiten Correctie van een uitgescheurde oorlel Acromioclaviculaire distorsie en luxatie Vastzittende ring Injectie in het MTP-1-gewricht Teenfracturen Suprapubische blaascatheter Tendovaginitis stenosans (trigger finger): operatieve correctie De injectie in het SC-gewricht is als nieuw onderwerp opgenomen in hoofdstuk 35. Een belangrijk punt van discussie blijft het aspect bekwaamheid met betrekking tot ingrepen die niet vanzelfsprekend tot het domein van de huisarts behoren. Zo wordt door andere vakgebieden van tijd tot tijd een kanttekening geplaatst bij verrichtingen als ooglidcorrectie, vasectomie, het doorknippen van een vastzittend tongriempje en de operatieve correctie van de trigger finger door de huisarts. De redactie is onveranderd van mening dat ook deze meer complexe ingrepen verantwoord in de eerste lijn kunnen worden uitgevoerd, mits de huisarts gedegen geschoold is, voldoende ervaring heeft, en over de juiste infrastructuur (ruimte, instrumentarium, assistentie, steriliteit) beschikt. Om die reden achten wij het juist deze onderwerpen in het Handboek te handhaven. Wij voelen ons daarin gesteund door de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 30 oktober 2012, waarin (onder meer) wordt erkend dat de huisarts ooglidcorrecties mocht uitvoeren “omdat deze voldoende aannemelijk had gemaakt over voldoende vaardigheden en ervaring te beschikken en derhalve voor deze ingrepen voldoende bekwaam en derhalve bevoegd was”.1 Tot slot willen wij opnieuw u als gebruiker van dit boek oproepen ons net als voorgaande jaren op de hoogte te houden van uw ervaringen en ons te blijven voorzien van kritisch commentaar, verbeteringen en suggesties.

De redactie November 2014

1 Medisch Contact 2013; 68: 274-6.

ix

Algemene inleiding en verantwoording Er zijn huisartsen die vrijwel nooit een scalpel of naaldvoerder ter hand nemen. Maar er zijn ook huisartsen die op routineuze wijze tatoeages verwijderen, varices scleroseren en vasectomieën verrichten. Voor de meesten beweegt de realiteit van alledag zich tussen deze twee uitersten. In deze uitgave vindt u een beschrijving van een breed scala aan zowel spoedeisende als electieve, therapeutische ingrepen en verrichtingen die u in uw praktijk kunt uitvoeren.

Het voorkomen van enkele relevante diagnosen is bekend, zoals verwondingen (50-100 per 1000 patiënten per jaar), lipoom (2-3), atheroomcyste (9-11), ingegroeide teennagel (4), naevus (3), hemorroïden (7) en abcessen (9-30). Ervan uitgaande dat deze diagnosen veelal door de huisarts zelf worden behandeld, komt een normpraktijk uit op 1-4 ingrepen per week. Dan zijn bijvoorbeeld wratten en injecties met corticosteroïden nog niet meegerekend.

Welke verrichtingen behoren tot het domein van de huisarts? Over incideren van abcessen, verwijderen van (apert) benigne tumoren en hechten van niet door pees-, zenuw-, of botletsel gecompliceerde wonden bestaat overeenstemming. Maar de mogelijkheden gaan verder. Zo bespreekt de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties ingrepen zoals behandeling van bijtwonden, ontstoken atheroomcysten, paronychia, hidradenitis suppurativa en sinus pilonidalis. Richtlijnen kunnen een prikkel zijn om uw arsenaal aan ingrepen uit te breiden. Grotere huisartsenpraktijken kunnen besluiten tot het inrichten van een speciaal geoutilleerde ruimte en tot specialisatie binnen de huisartsengroep. De voordelen ten opzichte van behandeling in het ziekenhuis zijn evident, bijvoorbeeld uit het oogpunt van infectiepreventie. Maar het allerbelangrijkst is dat ingrepen leuk zijn om te doen. Door ‘de handen uit de mouwen te steken’ ontstaat een verfrissende afwisseling met luisteren, praten, voorlichten, adviseren, coachen en voorschrijven.

Ook voor de patiënt is het aantrekkelijk als een ingreep in de praktijk van de eigen huisarts kan worden verricht. De patiënt hoeft niet ver te reizen of lang te wachten, de arts die de behandeling uitvoert is vertrouwd. Kortom, het mes van de huisarts snijdt aan diverse kanten.

Veel collegae hebben wel de intentie om ingrepen en verrichtingen te doen, maar ondervinden in de praktijk bezwaren waardoor het minder goed lukt. Gebrek aan tijd, kennis van technieken of ervaring spelen hierbij een rol. Om aan het eerste bezwaar tegemoet te komen is een strakke planning behulpzaam. Wat dat betreft kan de praktijkassistente u een handje helpen: de organisatie van veel ingrepen leent zich goed voor het delegeren van taken. Onderlinge afstemming en instructie zijn dan de kosten die hier voor de baten uitgaan. Ook het spoedeisende karakter van bepaalde ingrepen stelt eisen aan de praktijkorganisatie.

Door hierop te anticiperen, wordt dit bezwaar al snel overkomelijk.

Terughoudendheid is geboden wanneer sprake is van contra-indicaties bij de patiënt, zoals stoornissen in de wondgenezing, stollingsafwijkingen, allergie voor het lokaal anestheticum, keloïdvorming in het verleden of zeer hooggespannen verwachtingen over het cosmetische resultaat.

Welke ingrepen mag u doen? Daarover doet de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) uitspraken. Artsen ontlenen aan deze wet de bevoegdheid om ‘voorbehouden handelingen’ te verrichten, waaronder heelkundige handelingen. Deze bevoegdheid geldt volgens de wet alleen ‘voor zover de arts redelijkerwijs mag aannemen dat hij/zij tevens beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van zo’n handeling’. Bevoegdheid en bekwaamheid gaan in de Wet BIG dus hand in hand. Die bekwaamheid zal ieder voor zich moeten bepalen. Het overgrote deel van de in deze uitgave

xi

beschreven ingrepen heeft een technisch eenvoudig karakter. Het verwerven van de nodige bekwaamheid zal niet snel problemen opleveren. Voor enkele ingrepen – zoals vasectomie, ooglidcorrectie en het scleroseren van varices – is een gedegen scholing onder leiding van een medisch specialist of ervaren collega-huisarts noodzakelijk, alvorens deze zelfstandig in de dagelijkse praktijk kunnen worden uitgevoerd.

Sowieso is het raadzaam om soms een ervaren collega te vragen ‘over uw schouder’ mee te kijken tijdens de ingreep. De beroepsopleiding tot huisarts lijkt daarnaast de ideale periode waarin de noodzakelijke vaardigheden kunnen worden aangeleerd.

Deze uitgave is bedoeld om u te helpen om uw kennis van verrichtingen te verdiepen en gemakkelijker in de routines van de dagelijkse praktijk op te nemen. Aan de orde komen: organisatorische randvoorwaarden, indicaties, instrumentarium, technieken, procedures met betrekking tot de voorbereiding en nazorg.

De kern van het boek bestaat uit een stapsgewijze beschrijving van de diverse ingrepen, waarbij talrijke illustraties de tekst volgen.

Ook als u al regelmatig ingrepen en verrichtingen doet, is deze uitgave voor u interessant. U kunt uw vaardigheden en procedures repeteren, routines toetsen en bijslijpen, de organisatie rond ingrepen verbeteren, taakafspraken maken met de praktijkassistente, het geschikte instrumentarium aanschaffen en de instrumenten op orde houden. Daarnaast kunt u de literatuurverwijzingen raadplegen om te controleren of u al het lezenswaardigs op dit gebied al in huis heeft.

Bij de samenstelling van de tekst is zoveel mogelijk aangesloten bij actuele klinische richtlijnen zoals NHG-Standaarden en multidisciplinaire richtlijnen. Ook is geput uit andere gangbare huisartsgeneeskundige literatuur en buitenlandse leerboeken. Daarnaast zijn oriënterende zoekacties in de literatuur verricht. Maar dit boek is vooral tot stand gekomen dankzij bijdragen van huisartsen met veel praktische ervaring op het gebied van verrichtingen in de huisartsenpraktijk.

Tot slot: geen enkel leerboek is ooit ‘af ’. Nieuw inzicht en bewijs maken bijstelling regelmatig noodzakelijk. Daarnaast leiden bij de door ons beschreven procedures soms meerdere wegen naar Rome. Daarom nodigen wij u uit ons te informeren over uw ervaringen en de tekst te voorzien van (kritisch) commentaar, zodat dit in de eerstvolgende druk kan worden verwerkt.

Lex Goudswaard, huisarts Kees in ’t Veld, huisarts William Kramer, kinderchirurg-kindertraumachirurg

xii

Redactie en auteurs Redactie Dr. A.N. Goudswaard, huisarts, Houten C.J. in ’t Veld, huisarts, Brielle Dr. W.L.M. Kramer, kinderchirurg-kindertraumachirurg, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

Auteurs R.P.H. Beijaert, huisarts, Maarssenbroek, NHG – Afdeling Implementatie, Utrecht L.J. Boomsma, huisarts, Utrecht/Amersfoort F.S. Boukes, huisarts, Schoonhoven Dr. P.A.J. Buis, huisarts-epidemioloog, Harderwijk Dr. A. Brinks, huisarts, Rotterdam Dr. S.J. Bruggink, huisarts, Leiden J. Dalhuijsen, general practitioner, Clinical Lead GP at NHS South of Tyne and Wear, UK Dr. R.F. Dijkstra, huisarts, Overasselt, directeur / bestuursvoorzitter NHG, Utrecht H. van den Dool, huisarts, Zeist Dr. J. Dros, huisarts, Den Burg Dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemioloog, Leiden, Hoofdredacteur Huisarts en Wetenschap, Utrecht J.P. Eusman, huisarts, Rotterdam, afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam Dr. P.H.J. Giesen, huisarts, Nijmegen, afdeling IQ Healthcare UMC St. Radboud, Nijmegen S. van Gunst, NHG – Afdeling Implementatie, Utrecht J. Hoekstra, huisarts, Den Burg N. van Hof, nurse practitioner, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp Dr. H.J.E.M. Janssens, huisarts, Lobith-Tolkamer, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen

xiii

Dr. A.C. de Jongh, huisarts, Hellevoetsluis R.M. de Jong, huisarts, Hoog-Soeren L.S. de Jong-van Veen, huisarts, Hoog-Soeren Dr. A. Knuistingh Neven, arts-epidemioloog, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, LUMC, Leiden W. van der Kraan, huisarts, Utrecht J.R. van der Laan, huisarts, Utrecht A.A. van der Male, huisarts, Zoutelande, afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam P. Mout, huisarts, Soest P. Muilwijk, huisarts, Giessen J.A. Nikkels, huisarts, Zuidwolde J.M. van Ochten, huisarts, Berkel en Rodenrijs, afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam Dr. W. Opstelten, huisarts, Amersfoort, NHG - Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda K. Reiding, huisarts, IJmuiden Prof. dr. Th. B. Voorn, em. hoogleraar Huisartsgeneeskunde, UMCU, Utrecht B.M.H.M. Vijgen, huisarts, Nieuwendijk R. Weersma, huisarts, Amsterdam Prof. dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts, Diemen, hoogleraar afdeling Huisartsgeneeskunde AMC, Amsterdam J.L. van der Werf, fysiotherapeut, Houten

xiv

PATHOLOGISCH-ANATOMISCH ONDERZOEK

9 Pathologisch-anatomisch onderzoek Pieter Buis

Iedere arts wordt opgeleid met het adagium dat alles wat waard is om weg te snijden of te puncteren, ook de moeite waard is om op te sturen voor nader histologisch of cytopathologisch onderzoek. In onderzoek is aangetoond dat huisartsen ongeveer 60% van de geëxcideerde tumoren en huidafwijkingen insturen voor nader onderzoek.

Blijkbaar vertrouwen huisartsen op hun klinische blik wanneer ze besluiten dat wel of niet te doen. Het is echter de vraag of de klinische blik betrouwbaar genoeg is. Meerdere studies vinden een discrepantie tussen de klinische en histologische diagnose van meer dan 30%. Bij benigne afwijkingen is het minder relevant als de klinische diagnose van de huisarts niet overeenkomt met de histologische diagnose. Dit zal geen klinische betekenis hebben. Het is wel een probleem als een maligniteit niet wordt gediagnosticeerd.

Bij onderzoek van 4595 huidbiopten bleken van 215 (pre)maligne afwijkingen er 81 als zodanig ingeschat.

De 26 melanomen waren vrijwel allemaal als benigne beoordeeld. Het lukte niet om groepen klinische diagnoses te onderscheiden waarbij pathologisch-anatomisch onderzoek nooit een maligniteit opleverde.

Bij de klinische diagnose ‘wrat’ bleek 6% maligne. Ook leeftijd bleek geen betrouwbare discriminerende factor: bij jonge mensen (< 40 jaar) komen zeer relevante maligniteiten voor. Zelfs als de huisarts 100% zeker weet dat iets klinisch benigne is blijkt toch 1,5% maligne te zijn (waaronder melanoom). Alleen skin tags en evidente verruca seborrhoica lijken veilig te verwijderen zonder pathologisch-anatomisch onderzoek.

Welke huidbiopten sturen huisartsen in?

Er is een groot verschil in het gebruik van pathologisch onderzoek per huisarts en per diagnose. Onderzoek geeft hierover meer duidelijkheid.

In vijf huisartsenpraktijken zijn alle chirurgische verrichtingen geselecteerd in de voorafgaande 3 jaar.

Vervolgens is de klinische diagnose van deze verrichtingen geregistreerd en of pathologisch onderzoek verricht. In 40.000 patiëntjaren zijn in de vijf praktijken 715 chirurgische ingrepen verricht. Bij de vier grootste diagnosegroepen (benigne tumor, cyste, wrat en naevus, N = 527) werd het weefsel in gemiddeld 62% van de gevallen (N = 329) nader onderzocht. Bij de diagnose ‘benigne tumor’ gebeurde dit in 72 van de 159 verrichtingen (45%), bij ‘cyste’ in 29 van de 98 (29%), bij ‘wrat’ in 57 van de 84 (68%) en bij ‘naevus’ in 171 van de 186 verrichtingen (92%). De verschillen tussen de vijf huisartsen waren groot, zowel met betrekking tot het absolute aantal verrichtingen, als met betrekking tot het insturen van weefsel voor pathologisch

35

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

Figuur 1 Normale huid

Figuur 2 Basaalioom

Figuur 3 Plaveiselcarcinoom

Figuur 4 Melanoom

onderzoek: bij ‘benigne tumor’ varieerde dit van 27% tot 72%, bij ‘cyste’ van 0% tot 65%, bij ‘wrat’ van 43% tot 93% en bij ‘naevus’ van 79% tot 100%.

Wat zijn de argumenten om een huidbiopt in te sturen?

De argumenten waarop huisartsen de afweging baseren om het ene biopt wel en het andere biopt niet in te sturen, zijn divers. Meerdere factoren spelen een rol, zoals het (niet-)pluis gevoel, de klinische diagnose, de leeftijd en medische voorgeschiedenis, en de grootte, kleur en lokalisatie van de huidafwijking.

Vooralsnog is het raadzaam de regel te hanteren dat bij elke naevus pathologisch onderzoek is geïndiceerd, evenals bij alle andere laesies die kunnen berusten op een maligniteit (basalioom, spinalioom). Het advies is om een marge van minimaal 2 mm te hanteren.

Bij een atheroomcyste of een lipoom is nader onderzoek aangewezen bij een niet typisch aspect, zoals vast aanvoelende, fibreuze delen of vaatingroei.

Het is raadzaam om het geëxcideerde weefsel bij insturen te markeren met spelden of hechtdraden, zodat duidelijk is waar re-excisie is aangewezen in geval van een niet-radicale excisie.

36

PATHOLOGISCH-ANATOMISCH ONDERZOEK

Literatuur 1.

Buis PAJ. The cutting edge of skin lesions in general practice and pathology. [Proefschrift] Utrecht, Universiteit Utrecht;2011.

2.

Buis PAJ, Chorus R, van Diest PJ. Value of histopathologic analysis of skin excisions by general practitioners. Br J Gen Pract

3.

Buis PAJ, van Diest PJ. Kritische blik na het kleine snijden. Medisch Contact 2009; 64:145-8.

Beschikbaar op: dspace.library.uu.nl/handle/1874/214742.

2005; 55:458-60.

4.

Buis PAJ, van der Heide WK. Biopsie van de huid. In: in â&#x20AC;&#x2122;t Veld CJ, Goudswaard AN, Dijkstra RF (red). Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum/NHG:2012;p. 351-6.

5.

Eulderink F. Hoe juist is de klinische diagnose bij huidtumoren verwijderd door een huisarts, chirurg en dermatoloog? Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:1618-22.

6.

Oâ&#x20AC;&#x2122;Cathain A, Brazier JE, Milner A, Fall M. Cost effectiveness of minor surgery in general practice: a prospective comparison

7.

Ten Koppel PJG, Vuyk HD, Neumann HAM. Een huidschaaftechniek voor diagnostiek en behandeling van benigne en maligne

with hospital practice. Br J Gen Pract 1992; 42:13-7. huidtumoren in het aangezicht. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149:1561-7.

37

INCISIES

10 Incisies Lex Goudswaard, Johannes Dalhuijsen

■ ■ ■ ■ ■

Bij veel van de in dit boek beschreven ingrepen zal de huid moeten worden geïncideerd. Huidincisies zijn vaak noodzakelijk bij de behandeling van abcessen en wonden en bij electieve ingrepen, zoals de excisie van allerhande tumoren, waaronder naevi, atheroomcysten en lipomen. Iedere incisie verstoort de normale structuur van de huid. Daarom is een goede planning en technische uitvoering van groot belang om een goed resultaat te bereiken en latere teleurstellingen, zoals ontsierende littekens of functieverlies, te voorkomen. In dit hoofdstuk zullen de belangrijkste aandachtspunten en basisprincipes worden besproken. Achtereenvolgens zal worden ingegaan op: Anatomie van de huid Instrumentarium Oriëntatie en richting Vorm, grootte en diepte Technische uitvoering

Anatomie van de huid (figuur 1 en 2) De dikte van de huid varieert afhankelijk van de lokalisatie van 1 tot 4 mm. Het dunst is de huid van de genitalia en rond de ogen, en het dikst van de handpalmen, de voetzolen en het schedeldak. De huid (cutis) bestaat uit een relatief dun laagje epidermis of opperhuid (0,1 mm) en een dikkere dermis of lederhuid.

Hieronder bevindt zich de onderhuid (subcutis) die voor een belangrijk deel uit vetweefsel bestaat. De epidermis bestaat uit vier lagen en bevat geen bloedvaten. De onderste laag is het stratum basale, waar celdeling de epidermis continu vernieuwt. De dermis is gemiddeld 1-2 mm dik en bevat onder meer bindweefselvezels (zoals collageen en elastine), bloed- en lymfevaten, zenuwuiteinden, zweet- en talgklieren en haarfollikels. Het verloop van de collagene vezels in de dermis bepaalt de richting van de splijt- of huidlijnen van Langer (figuur 3). Incisies langs deze lijnen sparen de structuur van de dermis en geven de mooiste cosmetische resultaten.

Instrumentarium Gebruik een scherp mes. Dit kan een disposable mes met mesheft zijn of een permanent mesheft met een disposable mesje (zie hoofdstuk 2). Voor de meeste ingrepen volstaat mesheft nr. 3 met mesje nr. 11 of 15.

Daarnaast is gebruik van een chirurgische markeerstift om de incisie te markeren aan te bevelen. Ook is een wondhaakje (of een met de naaldvoerder omgebogen injectienaald) handig voor het optillen van de wondranden om deze te ondermijnen en voor het corrigeren van ‘ezelsoren’. Ander benodigd materiaal

39

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

of instrumentarium is afhankelijk van de aard van de ingreep en komt aan de orde in de desbetreffende hoofdstukken.

stratum corneum stratum lucidum

stratum spinosum

stratum basale bloedvat cutis

subcutis

Figuur 1

Figuur 2 40

INCISIES

OriĂŤntatie en richting Goed zicht met goede verlichting op het gebied van de ingreep is belangrijk. Hoewel doorgaans geen probleem, dient afhankelijk van de lokalisatie rekening te worden gehouden met omliggende en dieper gelegen anatomische structuren, zoals gewrichten, pezen, zenuwen en bloedvaten. Markeer voor (definitieve) desinfectie, verdoving en afdekken de beoogde incisielijn(en) met de markeerstift. Houd hierbij zoveel mogelijk de richting aan van natuurlijke huidplooien of rimpels, en bij afwezigheid daarvan, van de huidlijnen van Langer. Deze lijnen kunnen afgelezen worden van figuur 3 of eenvoudig zichtbaar worden gemaakt door in verschillende richtingen in de huid te knijpen. Bij ingrepen in het gelaat maakt aanspannen van de aangezichtsspieren de natuurlijke rimpellijnen zichtbaar. Incideren in de richting van deze lijnen beperkt de schade aan de huid en de spanning op de wond, waardoor betere (cosmetische) resultaten worden bereikt.

Figuur 3

41

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

Vorm, grootte en diepte Bij het excideren van (sub)cutane tumoren zoals naevi en atheroomcysten, wordt de fusiforme of ‘ellipsvormige’ incisie meestal toegepast. De term ‘ellipsvormig’ is feitelijk onjuist, omdat hier geen sprake is van een ovale vorm. De lineaire incisie wordt onder meer gebruikt bij het verwijderen van lipomen en bij het incideren van abcessen. Een vuistregel bij de ellipsvorm is dat deze drie maal zo lang moet zijn als breed en dat de hoeken minder dan 60° bedragen (figuur 4). Aan beide zijkanten wordt bij benigne laesies een strookje normale huid van ca. 1-2 mm aangehouden. De diepte wordt bepaald door de aard van de te verwijderen tumor, maar de incisie loopt doorgaans tot in de subcutis.

30˚

3

1

Figuur 4

Technische uitvoering Breng de huid op spanning met duim en wijsvinger aan weerszijden van de lijn of ellips dwars op de richting van de beoogde incisie. Plaats het mesje loodrecht op de huid en incideer in een haal over de gemarkeerde lijn (figuur 4). Herhaal dit bij een ellipsvormige incisie aan de andere zijde, waarna het huid- fragment kan worden verwijderd door het los te prepareren van de onderlaag. Om spanning op de wondranden te minimaliseren, kunnen deze eventueel op het grensvlak van cutis en subcutis worden ondermijnd met het mes of een gebogen stomp schaartje.

Enkele valkuilen bij het incideren zijn: een te korte lengte van de ellips ten opzichte van de breedte (gevolg: ‘ezelsoren’ of ‘dog ears’), een te schuine positionering van het mes (gevolg: een wigvormige incisie waardoor meer littekenvorming), elkaar kruisende incisielijnen in de hoek van de ellips (gevolg: ‘vissestaart’), een onvoldoende langs de huidlijnen aangebrachte incisie (gevolg: te veel spanning op de wond en bredere littekens) en onderbrekingen tijdens het incideren (gevolg: onregelmatige wondranden) (figuur 5).

42

INCISIES

ezelsoren (dog ears)

vissestaart

wigvormige incisie

Figuur 5

Literatuur 1.

Mayeaux, EJ Jr. (red). The essential guide to primary care procedures. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

43

HECHTEN: MATERIAAL EN TECHNIEKEN

11 Hechten: materiaal en technieken Lex Goudswaard, Jan Hoekstra, William Kramer

Het belangrijkste doel van de wondbehandeling is een ‘primaire’, ongecompliceerde en snelle genezing van de wond met vorming van een cosmetisch acceptabel litteken. Wonden genezen volgens een natuurlijk proces dat meerdere fases kent. Schone, niet-geïnfecteerde wonden genezen het snelst en fraaist als de wondranden scherp zijn en goed aanliggen. Er is dan weinig kans op de vorming van holtes waar zich bloed kan ophopen. Een goede sluiting zonder spanning op de wondranden zorgt er ook voor dat de hoeveelheid littekenweefsel beperkt blijft. Materialen om wonden te sluiten hebben als doel de normale wondgenezing te bevorderen. Toegepast kunnen worden: hechtpleisters, wondlijm, agrafen en hechtdraad. Niet alle wonden hoeven te worden gehecht. Wonden van ≤ 2 cm die niet wijken, kunnen goed zonder het gebruik van hechtdraad genezen. Zie voor meer informatie over wonden en wondbehandeling ook de hoofdstukken 18 en 69.

Hechtpleisters Hechtpleisters zijn geschikt bij kleine, oppervlakkige wondjes met weinig spanning op de wondranden.

Gebruik hiervoor een zwaluwstaartpleister of vochtdoorlatende wondstrips. Deze laatste zijn smalle, zelfklevende hechtpleisters die eenvoudig op de gewenste lengte zijn te knippen. Sommige van deze wondstrips benaderen de sterkte van hechtdraad. Ze worden ook gebruikt ter ondersteuning van een met lijm of draad gehechte wond. De pleisters dienen 5-10 dagen op hun plaats te blijven, totdat het litteken voldoende sterk is of de hechtingen worden verwijderd.

Maak voor het aanbrengen de huid goed schoon en droog. Approximeer de wondranden zo nodig met behulp van duim en wijsvinger of met de strip zelf door de vastgeplakte bovenrand met de strip naar de onderrand van de wond te “trekken”. Breng zo nodig afhankelijk van de lokalisatie voor extra bescherming een afdekkende wondpleister of windsel aan.

Wondlijm Medicinale weefsellijm die uit cyanoacrylaatderivaten bestaat, kan worden gebruikt voor het ‘plakken’ van wondranden. Belangrijke voordelen in vergelijking met hechten zijn een minder tijdrovende behandeling en minder pijn, omdat verdovende injecties niet nodig zijn. Wel geeft de lijm op het moment van

45

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

aanbrengen kortdurend een prikkende sensatie. Vooral bij kinderen moet dit even worden aangekondigd.

De indicaties zijn vergelijkbaar met die van hechtpleisters: kleine, oppervlakkige en rechte wonden zonder veel spanning op de randen. Een belangrijke voorwaarde is dat de wondranden goed aanliggen of naar elkaar toe kunnen worden gebracht, zodat zo weinig mogelijk lijm in de wond komt. Weefsellijm is verkrijgbaar in flaconnetjes voor eenmalig (Minims®) of meermalig gebruik. Maak voor het aanbrengen de huid goed schoon en droog. Breng de wondranden naar elkaar toe door druk van duim en wijsvinger, of door de wond in de lengte op spanning te brengen. Maak zo nodig tussentijds de wond opnieuw droog.

Breng vervolgens een dun laagje wondlijm op de huid aan. Absorbeer direct eventueel overtollige lijm met de punt van een gaasje. Breng ter ondersteuning een of meerdere wondstrips aan. Ook kunnen eerst de wondstrips worden aangebracht, waarna de lijm zorgt voor extra fixatie van de wondranden. ‘Superlijmen’ uit doehetzelfzaken zijn niet geschikt, want deze zijn histotoxisch en de steriliteit is niet gegarandeerd.

Agrafen Agrafen zijn een soort nietjes van edelstaal die met een speciale (wegwerp)tang worden aangebracht.

Agrafen laten zich snel aanbrengen en geven zeer weinig weefselreactie, maar ze approximeren minder goed (vooral subcutaan). Bovendien is het cosmetische resultaat in vergelijking met pleisters, lijm of hechtdraad minder fraai door de achterblijvende duidelijk zichtbare huidperforaties. Daarom zijn ze in feite alleen geschikt voor het behaarde hoofd als daar een goed alternatief ontbreekt. Voor het verwijderen is eveneens een speciale tang nodig waarmee de agrafen een-voor-een worden teruggebogen, zodat de scherpe uiteinden de huid verlaten.

Hechtdraden Hechtdraden zijn er in vele soorten en maten: resorbeerbaar of niet-resorbeerbaar, monofiel of multifiel (gevlochten), dik of (heel) dun, en vervaardigd uit natuurlijke of synthetische grondstoffen. De uiteindelijke keuze wordt bepaald door onder meer lokalisatie, diepte van de wond en de gewenste hechttechniek.

Rekening moet worden gehouden met verschillen in treksterkte, knoopvastheid en weefselreactie. Atraumatisch hechtmateriaal heeft de voorkeur, wat wil zeggen dat de naald onlosmakelijk verbonden is met de hechtdraad. De dikte van hechtdraden wordt uitgedrukt in aantal nullen: hoe meer nullen, hoe dunner.

In de huisartsenpraktijk volstaan voor de meeste huidhechtingen niet-oplosbare, kunststof draden met de diktes 2/0-6/0. Tabel 1 geeft naar lokalisatie een indeling van de meest gebruikte typen hechtdraad.

Hieronder volgt een beschrijving van enkele belangrijke kenmerken van de meest gangbare hechtdraden.

Oplosbare hechtdraden worden gebruikt voor het hechten van diepere lagen en van slijmvlies, zoals in de mond en bij episiotomiëen. Catgut was heel populair, maar is inmiddels vrijwel geheel verdrongen door het synthetische polyglycolzuur (Dexon®) en polyglactine (Vicryl®). Deze draden behouden langer hun treksterkte (tot zes weken, afhankelijk van het weefsel waarin toegepast ).

Niet-oplosbare hechtdraden worden vooral gebruikt voor de huid. Ze worden verwijderd zodra het litteken voldoende sterkte heeft gekregen. Natuurlijke niet-oplosbare hechtmaterialen zijn linnen en zijde. Zijde knoopt gemakkelijk, maar het verloop van de treksterkte is onvoorspelbaar. Ook geeft zijde meer weefselreactie rond de steekgaatjes dan synthetische materialen. De voorkeur gaat daarom uit naar synthetische materialen. Deze zijn gemaakt van de grondstoffen polyester (Dacron®, Terylene®, Sertilene®), polyamide (Ethilon®, Nylon®, Perlon®) of polypropyleen (Prolene®, Surgilene®, Mersilene®). Belangrijke kenmerken zijn een grote trekvastheid en een goede weefselverdraagzaamheid.

46

HECHTEN: MATERIAAL EN TECHNIEKEN

Tabel 1 Overzicht van meest gebruikte typen hechtdraad naar lokalisatie en aantal dagen waarna hechtingen worden verwijderd

Lokalisatie

Techniek

Type draad

Dikte

Gelaat

geknoopt

polyamide

6/0 of 5/0

5

Behaarde hoofd

geknoopt

polyamide

3/0 of 4/0

7

Armen

geknoopt

polyamide

4/0

7

voortlopend

polypropyleen, polyglactine*

3/0

7

Handen

geknoopt

polyamide

3/0 of 4/0

7

Romp

geknoopt

polyamide

2/0 of 3/0

14

voortlopend

polypropyleen

3/0

14

geknoopt

polyamide

3/0

14

geknoopt

polyester

2/0

14

Voetzool

geknoopt

polyester

2/0 of 3/0

14

Tenen

geknoopt

polyamide

3/0 of 4/0

7

Benen

Aantal dagen waarna nietresorbeerbare hechtingen worden verwijderd

* ook geschikt voor het hechten van slijmvlies

Monofiel hechtdraad (polyamide en polypropyleen) is glad en gemakkelijk door weefsel te halen, zoals bij intracutaan hechten, maar het knoopt wat lastiger dan multifiel draad omdat de knoop gemakkelijker loslaat bij tractie (tenzij een zuivere platte knoop wordt gemaakt).

Multifiel hechtdraad zoals polyester (Mersilene®) is zacht en knoopt goed.

Naalden Naalden bestaan er in verschillende krommingen en dwarsdoorsneden, los of permanent met de draad verbonden (‘atraumatisch’). Voor de huisartsenpraktijk gaat de voorkeur uit naar atraumatisch materiaal.

Een losse naald en draad geven minder fraaie steekgaatjes. Naalden kunnen in rechte of kromme uitvoering worden geleverd. Rechte naalden hebben in de huisartsenpraktijk een beperkte toepasbaarheid: ze kunnen worden gebruikt voor het intracutaan hechten. Dit kan echter ook met een halfrond naaldje.

Gebruikelijke krommingen van naalden zijn die van een halve of drieachtste cirkel. Bij het gebruik van halfcirkelvormige naalden is het gemakkelijk in te schatten waar de naald de huid weer zal verlaten. De grootte van een naald wordt uitgedrukt in millimeters (gestrekte lengte). Naalden zijn in dwarsdoorsnede rond of driehoekig (‘snijdend’). Snijdende naalden zijn geschikt voor het hechten van de huid, terwijl voor de subcutis en andere weefsels beter ronde naalden gebruikt kunnen worden.

Naaldvoerders Zie voor een overzicht Hoofdstuk 2: Instrumentarium.

47

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

Hechttechnieken De onderbroken geknoopte hechting zal in de huisartsenpraktijk meestal worden toegepast. Daarnaast komt de doorlopende intracutane techniek in aanmerking.

Enkelvoudig geknoopte hechtingen zijn geschikt voor de meeste wonden en incisies. De wondranden kunnen hiermee goed worden geapproximeerd (figuur 1). Bij een diepere wond moet de draad voldoende diep worden gestoken of moet eerst de onderhuid met een oplosbare draad worden gehecht om pocketvorming en te veel spanning op de wondranden te voorkomen (figuur 1). Ook kan bij diepe wonden of bij wondranden die inverteren de Donatihechting worden gebruikt (figuur 2).

FOUT

pocket

Figuur 1 Enkelvoudig geknoopte hechting

Gebruik een monofiel synthetische draad met een snijdende naald. Pak de naald met de bek van de naaldvoerder op eenderde tot de helft van de lengte van de naald gerekend vanaf de kant van de hechtdraad.

Steek de naald onder een rechte hoek in de huid en houd gelijke afstanden aan, zowel ten opzichte van de wondranden als onderling. De afstand tussen in- en uitsteekopening moet gelijk zijn aan de diepte van de hechting. Gebruik voor het knopen de zogenaamde instrumentele techniek, waarbij de knopen worden gelegd met behulp van naaldvoerder en pincet (en niet met de hand). Omdat met deze techniek meerdere hechtingen met dezelfde draad geknoopt kunnen worden, is deze zeer economisch. In de meeste situaties volstaat een platte of een chirurgische knoop, gevolgd door een of twee gewone knopen (zie kader Knopen).

Een Donatihechting (of verticale matrashechting) is ook een onderbroken geknoopte hechting, maar approximeert de wond op twee niveaus (figuur 2). Deze hechttechniek kan worden gebruikt bij diepere wonden, wijkende wondranden of inverterende wondranden. De onderhuid hoeft dan niet apart te worden gehecht.

Een alternatief voor de onderbroken hechting is de doorlopende intracutane hechting (figuur 3). Dit geeft een fraai cosmetisch resultaat bij oppervlakkige wonden en bij wonden waarvan de randen gemakkelijk tegen elkaar te leggen zijn. Hierbij moet dun monofiel hechtdraad worden gebruikt en een rechte of gebogen naald. De hechtdraad kan aan beide einden van de wond met een knoop of pleister worden gefixeerd. De intracutane sluiting kan ook uitgevoerd worden met resorbeerbare, geknoopte hechtingen.

Zowel draad als knoop zijn dan verzonken subepidermaal, uitwendig is geen draad zichtbaar.

48

HECHTEN: MATERIAAL EN TECHNIEKEN

Hechtingen verwijderen Niet-oplosbare hechtingen worden verwijderd zodra het litteken voldoende treksterkte bezit. Het moment waarop hangt af van de huiddikte en de trekbelasting. In een dunne huid is een wondje dat niet belast is, zoals in het gelaat, doorgaans na 5 dagen voldoende genezen. De meeste overige wonden zijn na 1 tot 2 weken voldoende genezen. Bij wonden aan de rug en benen, bij een sterke trekbelasting van de wond en bij een gestoorde wondgenezing (bijvoorbeeld bij prednisongebruik) moet de behandelaar op 14 dagen rekenen. Zie Tabel 1 voor een overzicht.

Figuur 2 Donatihechting

Figuur 3 Intracutaan

49

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

Knopen Een goede knoop ■ legt de wondranden net voldoende tegen elkaar aan; ■ ligt niet op de wond, maar naast de wondrand; ■ is met de juiste spanning aangetrokken; ■ houdt rekening met weefselzwelling; ■ blijft goed zitten.

Knopen leggen doet men doorgaans met naaldvoerder en pincet (no touch-techniek) of, bij langere hechtdraden, met een een- of tweehandstechniek. Een draad moet daarbij telkens strak worden gehouden, anders verschuift het knoopje-in-wording en wordt de hechting te los. Drie of vier knopen volstaan, mits deze goed aangetrokken zijn. Voor de meeste soorten monofiel hechtdraad zijn daarentegen vier a vijf knopen vereist.

Hechtingen moeten niet te strak worden aangetrokken, want dit geeft lelijke littekens in de vorm van ‘visgraten’. Het onderliggende weefsel moet een normale kleur behouden en mag rondom de hechting niet wit worden. Houd rekening met weefselzwelling, die vaak enkele dagen na het hechten van een wond maximaal is. Na het hechten kan ter ondersteuning van wonden waar veel spanning op staat een zwaluwstaartpleister of huidstrip worden aangebracht. Dit voorkomt dehiscentie en bevordert de vorming van een fraai litteken.

Literatuur 1.

Farion KJ, Russell KF, Osmond MH, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2001; Issue 4: CD003326.

2.

3.

Mayeaux, EJ Jr. (red). The essential guide to primary care procedures. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Quinn J, Cummings S, Callaham M, et al. Suturing versus conservative management of lacerations of the hand: randomised controlled trial. BMJ 2002; 325:299-300.

50

CAUSTICA EN ELEKTROCHIRURGIE

12 Caustica en elektrochirurgie Lex Goudswaard, William Kramer

Caustica

■ ■ ■ ■ ■

Caustica zijn stoffen die worden gebruikt voor het vernietigen of coaguleren van weefsel. Voorbeelden van in de huisartsenpraktijk gebruikte caustica en hun toepassingen zijn: monochloorazijnzuur voor de behandeling van hand- en voetwratten (hoofdstuk 61); trichloorazijnzuuroplossing voor coagulatie van vaatjes in de locus Kiesselbachi bij de electieve behandeling van recidiverende neusbloedingen (hoofdstuk 52); trichloorazijnzuuroplossing voor het aanstippen van condylomata acuminata (hoofdstuk 79) en xanthelasmata (hoofdstuk 26); zilvernitraat als stick in een houder of als applicator voor eenmalig gebruik voor het aanstippen van granulomen; phenolum liquefactum (carbolzuur) voor cauterisatie van nagelbed en nagelmatrix bij de partiële nagelexcisie bij unguis incarnatus (hoofdstuk 64).

Elektrochirurgie Elektrochirurgie wordt veel gebruikt bij de behandeling van (onder meer) huidaandoeningen. Het gebruik is eenvoudig en geeft gelijkwaardige of zelfs betere resultaten dan conventionele chirurgische technieken.

Het basisprincipe van deze toepassing is het verhitten van weefsel door het ‘aan de kook brengen’ van het water in de cellen met behulp van een hoogfrequente (wissel)stroom, die via een actieve elektrode in contact komt met het lichaam. Met een zogenaamde patiëntplaat als passieve elektrode is het lichaam als weerstand onderdeel van een stroomcircuit (figuur 1). De actieve elektrode zelf blijft koud (cold cutting), in tegenstelling tot de voorheen veel gebruikte elektrocauter waarbij de elektrode wel heet werd (soldeerboutprincipe). Hierdoor ontstond echter vaak onnodig veel weefselschade. Door het gebruik van hoogfrequente wisselstroom – die bij de verschillende apparaten oploopt van 500 KHz tot 4 MHz – treden geen faradische en elektrolytische effecten op, waardoor geen spiercontracties respectievelijk chemische verbranding van weefsel optreden. Gebruikmakend van verschillende golflengtes, voltages en soorten elektrodes zijn met elektrochirurgie de volgende toepassingen mogelijk: snijden, coaguleren, blend snijden (dit is een combinatie van snijden en coaguleren), fulgureren en bipolair coaguleren. Bij ‘bipolair’ coaguleren wordt een ‘elektrisch’ pincet gebruikt (met een daaraan gekoppelde stroomverbinding) en verloopt de stroomkring alleen tussen de pincetpunten. Er treedt geen zgn. ‘strooi-stroom’ op. Dit kan bijvoorbeeld gebruikt worden bij een patiënt met een pacemaker, of indien fijne, zeer locale coagulatie gewenst is.

51

HANDBOEK VERRICHTINGEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

handvat voor actieve elektrodes

patiëntplaat

elektrische generator aangesloten op het lichtnet

voetschakelaar

Figuur 1

52

■ ■ ■

De stand ‘CUT’ geeft een zeer snelle verhitting en is bedoeld voor het snijden. Hiervoor worden dunne naalden, lus- en meselektroden gebruikt. Deze methode kan worden gebruikt bij de excisie van een zwelling. Nadeel van deze methode kan zijn dat door te grote hitte een tragere wondgenezing optreedt. De stand ‘COAG’ zorgt voor verschrompeling van cellen en is geschikt voor coagulatie van bloedingen. Hiervoor worden kogel-, lancet- of bipolaire elektroden gebruikt. Een tussenweg is de stand ‘BLEND’, waarmee zowel gesneden als gecoaguleerd kan worden. Bij het gebruik van elektrochirurgie is het van belang weinig tot geen druk uit te oefenen op het te behandelen weefsel. De weefselcellen verdampen onder invloed van radiogolven uit de elektrode. Door laag voor laag te behandelen, en tussentijds met een vochtig gaasje eventueel debris te verwijderen, kan ‘krap’ worden gewerkt tot de excisie compleet is. Doordat de huidpapillen intact blijven treedt meestal littekenloze regeneratie van de huid op, ook in gebieden met haren.

Raadpleeg altijd de handleiding van het apparaat voor meer gedetailleerde informatie over het gebruik.

Ook op internet zijn bij het apparaat behorende instructiefilmpjes te raadplegen. Oefen de techniek met de verschillende elektrodes en stroomsterktes eerst op een dummy, zoals een kippendij met huid. In tegenstelling tot de elektrocauter kan weefseldiagnostiek na verwijdering met behulp van elektrochirurgie nog steeds plaatsvinden.

Een elektrochirurgische unit bestaat uit de volgende onderdelen: elektrische generator aangesloten op het lichtnet; patiëntplaat als passieve elektrode; handvat voor actieve elektrodes;

CAUSTICA EN ELEKTROCHIRURGIE

■ ■ ■

actieve elektrodes in verschillende vormen, zoals naalden, lusjes, mesjes, bolletjes en bipolaire pincetten (regelmatig vervangen in verband met koolvorming aan lus - en snij-elektrodes); voet- en/of vingerschakelaar; optioneel: rookafzuigsysteem.

Voorzorgsmaatregelen ■

■ ■ ■

Overleg eerst met de behandelend specialist bij patiënten met een TENS-apparaat, een pacemaker, intracardiale defibrillator (ICD) of deep brain stimulator (DBS). Zorg ook dat er zich geen metaal, bijvoorbeeld een prothese, tussen de wond en de neutrale elektrodeplaat bevindt. Gebruik van de bipolaire elektrode is wel mogelijk.

Laat patiënten van tevoren ringen, elektronische horloges en hoortoestellen afdoen.

Gebruik geen ontvlambare desinfectantia (zoals alcohol) of ontvetters (zoals ether); ontsmetten is vaak niet nodig, eventueel kan povidonjodium worden gebruikt.

Gebruik geen chloorethylspray als verdoving, ook dit is ontvlambaar.

Literatuur 1.

Brown JS (red). Minor surgery - A text and atlas, 4th ed. London: Arnold, 2000.

2.

Hainer BL, Usatine RB. Electrosurgery for the skin. Am Fam Physician 2002;66:1259-66.

53