AccreDidact doktersassistenten 2014 by Prelum

Inhoudsopgave blok a Epidemiologie, pathofysiologie en diagnostiek a1 Epidemiologie en pathofysiologie 5 a2 Diagnostiek 10 a3 Wanneer mag je de diagnose urineweginfectie stellen? 18 blok b Behandeling van urineweginfecties b1 Urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen en preventie 21 b2 Urineweginfecties bij patiënten uit risicogroepen zonder weefselinvasie 25 b3 Urineweginfecties mét tekenen van weefselinvasie 28 b4 Urineweginfecties bij kinderen tot 12 jaar 31 Actie en verantwoording Antwoorden bij vragen en casuïstiek 34 Literatuur 37 Overleg met collega’s en de huisarts(en) 38 Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ 39 Bijlage Toets voor doktersassistenten 2014/1, Urineweginfecties

Inleiding Urineweginfecties komen vaak voor. Een urineweginfectie is een hinderlijke aandoening die bij gezonde volwassenen over het algemeen niet schadelijk is en in principe vanzelf overgaat. Mannen, diabeten, patiënten met verminderde weerstand of afwijkingen aan de urinewegen, zwangeren en kinderen hebben echter een grotere kans op een gecompliceerd en ernstig verloop van de infectie. Zij vormen risicogroepen. Bij de diagnostiek en behandeling is het daarom belangrijk deze groepen te herkennen. In juni 2013 is de nieuwe nhg-Standaard Urineweginfecties verschenen. In deze nieuwe nhg-Standaard is de indeling in gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties verlaten. Er is nu een indeling gemaakt aan de hand van de hiervoor genoemde risicogroepen. Deze nascholing is gebaseerd op de nieuwe indeling. Ook is in deze herziene Standaard voor een aantal patiëntgroepen de eerstekeus antibiotica veranderd. Wilt u zien zien wat een van de samenstellers van de nieuwe NHG-Standaard de belangrijkste wijzigingen vindt? Kijk na inloggen op de AccreDidact-website bij de Aanvullende content van dit programma naar een gesprek met Bart van Pinxteren. Om de patiënten met een urineweginfectie goed te kunnen behandelen, is het van belang de risicogroepen te achterhalen, op een betrouwbare manier urinediagnostiek te verrichten en waar nodig aanvullend onderzoek te doen. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Algemeen leerdoel: na afronden van dit nascholingsprogramma heb je meer kennis van en inzicht in urineweginfecties. Daardoor zou je patiënten die om advies bellen of die vragen om een herhaalrecept beter moeten kunnen begrijpen. Je bent ook beter in staat hun vragen te beantwoorden en zo nodig extra advies te geven.

Dit leerdoel bereik je na het afronden van dit programma, doordat je: • globaal weet hoe vaak urineweginfecties voorkomen bij de verschillende leeftijdsgroepen; • globaal kennis hebt van de oorzaken van urineweginfecties, en waarin die voor mannen, vrouwen en kinderen verschillen; • weet dat bij kinderen met een urineweginfectie koorts het enige symptoom kan zijn; • weet welke patiënten tot een risicogroep behoren; • weet hoe de patiënt urine moet opvangen en bewaren; • weet hoe je een urineweginfectie nauwkeurig diagnosticeert; • goede voorlichting en adviezen kunt geven aan patiënten met een urineweginfectie. Toets Bij dit programma hoort een losse toets. Die kun je online maken in het besloten gedeelte van de website www.accredidact.nl of op papier (en versturen per post of fax). Alle vragen van de toets moeten beantwoord worden. Wanneer je minimaal negen of meer van de eerste

INLEIDING

veertien vragen goed hebt beantwoord en vraag 15 hebt ingevuld, kun je een certificaat van dit programma krijgen. Als je registratienummer bij AccreDidact bekend is, worden je punten toegevoegd aan je digitale portfolio bij kabiz. Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor een accrediterende instantie als de cadp is het nuttig dat te weten. Wij vragen je bij te houden hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle vragen van de toets volledig te beantwoorden. Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad. Over de auteur Doreth Teunissen is huisarts in Deventer, kaderarts urogynaecologie en docent/ onderzoeker aan het Radboud umc, afdeling Eerstelijns geneeskunde/vrouwenstudies medische wetenschappen. Zij is tevens coรถrdinator van de nhg-kaderopleiding urogynaecologie en voorzitter van de expertgroep Ugynhag. Belangenconflicten: geen.

a1 Epidemiologie en pathofysiologie

Opdracht Beantwoord nu eerst de volgende vragen, voordat je de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat je vragen (nog) niet kunt beantwoorden.

Casus 1 Carla Carla is 21 jaar en staat aan de balie. Ze komt langs omdat ze plasklachten heeft. Ze moet vaak plassen en het plassen doet pijn. Ze heeft de afgelopen maanden al drie keer een blaasontsteking gehad. Ze komt weer wat urine brengen om te laten nakijken. Ze denkt dat ze weer een blaasontsteking heeft, omdat de klachten hetzelfde zijn als de vorige keren. a Op welke leeftijd komen urineweginfecties bij vrouwen het meeste voor?

b Is er een verschil tussen mannen en vrouwen in het voorkomen van urineweginfecties?

URINEWEGINFECTIES

Vragen 1

Waarom zijn vrouwen gevoeliger voor het krijgen van een urineweginfectie dan mannen?

2 Wat is de belangrijkste reden dat oudere mannen extra gevoelig zijn voor urineweginfecties?

Waarom neemt bij vrouwen na de overgang de kans op het krijgen van een urineweginfectie toe?

4 Kun je nog andere patiëntengroepen noemen die een vergrote kans lopen om een urineweginfectie te krijgen?

5 Waar moet men bij kinderen op bedacht zijn als ze meer dan één keer een urineweginfectie hebben?

6 Een urineweginfectie kan vanzelf overgaan. juist/onjuist 7 Je spreekt van een urineweginfectie met weefselinvasie als er zichtbaar bloed in de urine zit. juist/onjuist

Epidemiologie Urineweginfecties komen vaak voor (de epidemiologie). In de huisartsenpraktijk wordt per jaar bij gemiddeld 70 vrouwen en bij 10 mannen per 1000 patiënten de diagnose urineweginfectie gesteld. Er ligt een piek van 60 per 1000 vrouwen per jaar bij vrouwen tussen de 15 en 24 jaar en na het zestigste levensjaar neemt de incidentie weer toe tot 200

A1 EPIDEMIOLOGIE EN PATHOFYSIOLOGIE

per jaar per 1000 vrouwen op de leeftijd van 75 jaar. Bij mannen is het voorkomen van urineweginfectie tot een leeftijd van 50 jaar een zeldzaamheid (5 per 1000 mannen per jaar). Vanaf 50 jaar stijgt dit tot ongeveer 80 per 1000 per jaar op de leeftijd van 80 jaar. Nierbekkenontsteking komt aanzienlijk minder vaak voor, bij vrouwen 2 per 1000 patiënten per jaar en bij mannen minder dan 1 per 1000. Voorkomen van urineweginfectie per leeftijdsgroep 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

mannen vrouwen

1 tot 4

5 tot 14 15 tot 24 25 tot 44 45 tot 64 65 tot 74

75+

Figuur 1 Het aantal nieuwe patiënten met een urineweginfectie per 1000 patiënten per jaar per leeftijdsgroep

Pathofysiologie Bij de pathofysiologie gaat het om de oorzaken van, in dit geval, urineweginfecties. Oorzaken bij volwassenen Urineweginfecties bij volwassenen worden vooral veroorzaakt door bacteriën afkomstig uit de ontlasting die via het epitheel van de urinewegen de blaas bereiken. Van daaruit kunnen deze bacteriën eventueel verder opstijgen naar de nieren (figuur 2). Het overgrote deel van alle urineweginfecties wordt veroorzaakt door de bacterie Escherichia coli; andere verwekkers zijn die van de Proteus en Klebsiella species en in mindere mate Staphylococcus saprophyticus en enterokokken. Vrouwen zijn veel gevoeliger voor een urineweginfectie dan mannen. Dit is in belangrijke mate te verklaren doordat de vrouwelijke urethra korter is en dichter bij de anus uitmondt. Ook geslachtsgemeenschap en vooral het gebruik van condooms met spermadodende glijmiddelen maakt vrouwen extra gevoelig voor het ontwikkelen van (recidiverende) urineweginfecties.

Vaak is de oorzaak van een urineweginfectie niet te achterhalen. Soms speelt het achterblijven van urine in de blaas (residu) een rol. Zo zijn bij oudere mannen afvloedbelemmering en onvolledige lediging van de blaas belangrijke factoren voor het ontstaan van een urineweginfectie. Bij zwangere vrouwen spelen een verwijding van de ureteren (die van de nieren naar de blaas lopen) en een verminderde blaasspanning een rol.

URINEWEGINFECTIES

Oudere vrouwen zijn door postmenopauzale atrofie (dunner worden) van het blaas- en vaginaslijmvlies alsmede door een onvolledige blaaslediging ten gevolge van een verzakking extra gevoelig voor een blaasontsteking. Andere factoren die de kans op een urineweginfectie vergroten zijn blaas- of nierstenen, verblijfskatheters en een verminderde weerstand, bijvoorbeeld door diabetes mellitus (suikerziekte), bestraling of gebruik van medicijnen die de afweer verstoren. Patiënten met diabetes mellitus hebben een vergrote kans op bacteriën in de blaas, zonder dat er klachten zijn. We noemen dit asymptomatische bacteriurie. Ook bij ouderen komt dit regelmatig voor (5-50% bij ouderen vanaf 65 jaar). Bij patiënten met meer dan twintig dagen een verblijfskatheter heeft 100% een overgroei van bacteriën in de blaas, meestal zonder klachten. Behandeling van asymptomatische bacteriurie is niet nodig.

Nier Ureter

Blaas Urinebuis

Figuur 2 Anatomie van de urinewegen

Oorzaken bij kinderen Bij jonge kinderen met een urineweginfectie kan de oorzaak een anatomische afwijking zijn, zoals vesico-ureterale reflux (vur), waarbij er urine vanuit de blaas terugloopt naar de nieren. Door stuwing van urine ontstaat er dan verwijding van het nierbekken (hydronefrose), waarbij de nier sterk uitgezet is. Ook kan er sprake zijn van een vernauwing van de urethra (herkenbaar aan persen bij het plassen). Ongeveer een derde van de kinderen met een urineweginfectie heeft vur. Bij de meeste kinderen verdwijnt deze vur spontaan. De kans op vur blijkt groter te zijn als deze in de familie voorkomt. Bij een deel van de kinderen met een urineweginfectie ontstaat er schade aan de nieren. Het risico van schade op de lange termijn in de vorm van hypertensie of nierfalen lijkt echter klein. 8

A1 EPIDEMIOLOGIE EN PATHOFYSIOLOGIE

De kans op blijvende schade lijkt groter bij ernstige vur bij kinderen onder de 4 jaar. Kinderen die zindelijk zijn, kunnen door een te hoge bekkenbodemspanning een verkeerde manier van plassen ontwikkelen. Ze plassen niet goed uit, plassen druppeltjes, drukken soms op de buik om te plassen en verliezen vaker ongewild urine, zowel overdag als ’s nachts. Doordat er urine in de blaas achterblijft, zou de kans op een urineweginfectie kunnen toenemen. Deze relatie is echter nooit goed aangetoond. Natuurlijk beloop Een urineweginfectie bij een gezonde niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan. Het onbehandeld laten van een urineweginfectie leidt zelden tot complicaties zoals een nierbekkenontsteking. Een nierbekkenontsteking kan zich ook acuut en zonder voorafgaande mictieklachten ontwikkelen. Urineweginfecties bij jonge kinderen kunnen wel in korte tijd aanleiding geven tot nierschade en zijn een reden om direct met antibiotica te beginnen. Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie Indien er een nierbekkenontsteking of een ontsteking van de prostaat (prostatitis) ontstaat, spreken we van weefselinvasie (dat wil zeggen dat de ontsteking in de blaas is doorgetrokken naar andere weefsels en organen). De patiënt ontwikkelt in dat geval koorts en algemene malaise. Nierbekkenontsteking kan pijn in de flank(en) veroorzaken, maar dit hoeft niet per se aanwezig te zijn. Prostatitis kan pijn geven bij het zitten, maar ook dit hoeft bij een prostatitis niet altijd aanwezig te zijn. De kans op weefselinvasie wordt verhoogd door de aanwezigheid van diabetes, zwangerschap, nierstenen, een verblijfskatheter en anatomische afwijkingen, waaronder vur. Het is daarom van belang om als assistente goed te vragen naar de aanwezigheid van koorts, malaise, koude rillingen, pijn bij het zitten en pijn in de flank/rug, zwangerschap, of de patiënt bekend is met diabetes mellitus, niersteenlijden en of hij/zij een verblijfskatheter heeft. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

URINEWEGINFECTIES

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collegaâ&#x20AC;&#x2122;s bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

a2 Diagnostiek Opdracht Beantwoord weer eerst de vragen voordat je de nascholing verder doorwerkt. Het kan zijn dat je het antwoord op sommige vragen (nog) niet weet.

Casus 2 De heer Verbeek De heer Verbeek is 78 jaar. Hij belt met de vraag of zijn urine nagekeken kan worden. Hij heeft sinds een aantal dagen pijn bij het plassen en hij moet vaak plassen. Hij heeft deze klachten nooit eerder gehad, maar volgens zijn vrouw is het een blaasontsteking. Zijn vrouw heeft hem vanochtend geadviseerd om alvast wat urine op te vangen. Hij voelt zich de laatste dagen ook niet helemaal fit. a Wil je aanvullende informatie over de opgevangen urine, zo ja wat wil je weten?

b Welke (andere) aanvullende informatie wil je weten van de heer Verbeek?

c Op wat voor manier kijk je de urine van de heer Verbeek na?

A2 DIAGNOSTIEK

d Doe je alleen urineonderzoek of is bij de heer Verbeek nog ander onderzoek van belang?

Diagnostische instrumenten Om de diagnose te kunnen stellen heb je verschillende diagnostische instrumenten tot je beschikking: de anamnese, het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek. Ze worden hierna besproken. Anamnese

Volwassenen De meeste patiënten met een urineweginfectie komen bij de huisarts met klachten tijdens het plassen. Wanneer er sprake is van weefselinvasie, ontstaat er vaak ook koorts en algemene malaise. De volgende vragen zijn van belang bij patiënten met plasklachten: • pijnlijke of branderige mictie (pijn bij het plassen); • ernst van de pijn; • toegenomen mictiefrequentie; • hematurie (bloed in de urine); • eerdere episodes met vergelijkbare klachten, herkenning van de klachten; • recent onderzoek van blaas of prostaat; • loze aandrang; • pijn in de rug of onderbuik; • tekenen van weefselinvasie: (duur van) koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flank- of perineumpijn; • bij ouderen: acute (toename van) verwardheid/tekenen van een delier. Om andere oorzaken voor pijn bij het plassen te achterhalen, zoals soa’s en ontstekingen aan de voorzijde van de penis of de vagina, vraag je naar; • langer dan een week bestaande klachten; • risico op soa (seksueel contact met wisselende partner of een nieuwe partner het laatste half jaar, condoomgebruik); • vaginale klachten of afscheiding of afscheiding uit de penis. In sommige gevallen wordt er behalve urineonderzoek ook een urinekweek geadviseerd (tabel 1). Het gaat hierbij om patiënten met een recidiverende urineweginfectie (komt meer dan drie keer per jaar terug) en patiënten die tot een van de risicogroepen behoren. Het is dus van belang om behalve het in kaart brengen van de klachten te kijken of de patiënt tot één of meer van deze groepen behoort. De vijf risicogroepen in verband met een urineweginfectie zijn: 1 zwangeren; 2 mannen; 11

URINEWEGINFECTIES

3 patiënten met diabetes of verminderde weerstand; 4 patiënten met een afwijking in de urinewegen; 5 patiënten met een verblijfskatheter. Ook twee keer falen van de ingezette antibiotica of een urineweginfectie die is ontstaan onder antibioticaprofylaxe (patiënt slikt antibiotica om een urineweginfectie te voorkómen) zijn redenen om een kweek in te zetten. Naast het inzetten van urine op kweek geldt dat bepaalde patiëntgroepen een afspraak moeten krijgen bij de arts voor verder onderzoek. Dit geldt voor de patiënten met een recidiverende urineweginfectie (meer dan drie keer per jaar), mannen en indien er sprake is van koorts en/of algemene malaise en/of pijn in de flank(en). Als de patiënt ernstig ziek is dan dient hij/zij meteen gezien te worden. Tabel 1 Indicaties voor het afnemen van een kweek en voor nader onderzoek bij de arts

kweek: • recidiverende infectie (> 3 per jaar) • risicogroep (diabeten, verminderde weerstand, zwangeren, mannen, afwijkingen aan de urinewegen, verblijfskatheter) • twee keer falen van de ingezette antibiotica • tekenen van weefselinvasie zoals koorts, algemene malaise en pijn in de flanken • kinderen < 12 jaar • patiënten met een verblijfskatheter en pijn in de onderbuik, flanken en/of koorts afspraak bij huisarts: • mogelijk andere oorzaak voor de plasklachten • recidiverende urineweginfectie • mannen en kinderen < 12 jaar • tekenen van weefselinvasie zoals koorts, algemene malaise en/of pijn in de flank(en) • Patiënten waar geen betrouwbare anamnese kan worden afgenomen

Kinderen Bij jonge kinderen kunnen koorts en algemene malaise de enige symptomen zijn van een urineweginfectie. Naast de algemene vragen, zoals die bij volwassen gesteld worden, is het bij kinderen jonger dan 12 jaar belangrijk om te vragen naar: • koorts, braken, sufheid, verminderde groei (vooral bij leeftijd < 3 maanden); • eerdere urineweginfecties, eventuele kweekresultaten; • vóórkomen van urineweginfecties bij ouders of broertjes/zusjes. Bij zindelijke kinderen wijzen de volgende symptomen op een afwijkend plaspatroon: druppeltjes plassen (bij kinderen ouder dan 5 jaar); gebruik van ophoudmanoeuvres; abnormaal hoge of lage mictiefrequentie (normaal 4-7 keer/24 uur); incontinentie overdag of ’s nachts. Kinderen moeten altijd een afspraak krijgen bij de huisarts voor verder onderzoek en er moet altijd een kweek worden ingezet. 12

A2 DIAGNOSTIEK

Lichamelijk onderzoek

Volwassenen Bij vrouwen met recidiverende infecties (> 3 per jaar), bij mannen, bij koorts of andere tekenen van weefselinvasie zoals pijn in de flank en bij patiënten bij wie het afnemen van een (betrouwbare) anamnese niet mogelijk is, moet een consult bij de huisarts plaatsvinden. De huisarts verricht dan een lichamelijk onderzoek. Bij vrouwen zal er een gynaecologisch onderzoek plaatsvinden, waarbij gelet wordt op atrofie, fluor, de aanwezigheid van een verzakking of een anatomische afwijking. Bij mannen is het van belang om urineretentie uit te sluiten en te kijken of er aanwijzingen zijn voor een soa, ontsteking en/of afwijkingen aan de penis/bal of bijbal. Bij tekenen van weefselinvasie is het van belang te bekijken hoe ziek iemand is. Dat is onder andere mogelijk door het meten van de temperatuur, de bloeddruk en pols en door te letten op de aanwezigheid van blaasretentie, flankpijn en prikkeling van de buik. Kinderen Bij kinderen moet er altijd lichamelijk onderzoek verricht worden, waarbij men let op de aanwezigheid van obstipatie, een retentieblaas of andere zwellingen in buik. Bij kinderen jonger dan 5 jaar vindt een inspectie van de geslachtsdelen plaats (positie van de uitgang van de urethra, ernstige vernauwing van de voorhuid, een ontsteking van de voorhuid of de vagina). Urineonderzoek

Opvangen en bewaren van urine Bij volwassenen zijn in principe geen speciale maatregelen nodig bij het opvangen van urine. Dat vrouwen de urine moeten opvangen na het spreiden en schoonmaken van de schaamlippen en mannen na het terugtrekken en schoonmaken van de voorhuid (een gewassen plas) is achterhaald. Alleen in bijzondere gevallen, waarbij de klachten niet overeenkomen met de uitslag van het urineonderzoek, kan het afnemen van een gewassen plas alsnog overwogen worden. Bij niet-zindelijke kinderen wordt nog wel geadviseerd om de genitalia vooraf te wassen. Voor het opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen, zie het kader met de instructie voor ‘clean catch’ of bekijk het videofragment De clean catch op de website, te vinden onder Aanvullende content. De clean catch Geef het kind ruim te drinken. Kinderen jonger dan 2 jaar zullen dan in het algemeen binnen 20 à 30 minuten plassen. Spreid de schaamlippen of trek de voorhuid terug en reinig de schaamlippen en de penis zorgvuldig met een ruime hoeveelheid water (geen zeep) door de douche er op te zetten of natte watten uit te knijpen (niet poetsen). Laat het kind met ontblote billen op een aankleedkussen liggen of bloot rondlopen en vang middenstroomurine op in een schoon potje. Met middenstroom

URINEWEGINFECTIES

urine wordt bedoeld de urine die het kind uitplast net na eerste druppels. Lukt dit niet, plak dan alsnog een plaszak en controleer elke tien minuten of er wat inzit. Laat het zakje niet langer dan een uur zitten, want de kans op verontreiniging wordt dan erg groot (zie www.thuisarts.nl).

Het onderzoek van bij kamertemperatuur bewaarde urine is alleen betrouwbaar indien de urine binnen twee uur na lozing wordt onderzocht. Wanneer dit niet mogelijk is, moet de urine onmiddellijk in een koelkast worden geplaatst met een temperatuur van maximaal 10 °C. Daarin mag de urine hoogstens 24 uur bewaard worden. Bij kinderen die nog niet zindelijk zijn wordt de urine bij voorkeur opgevangen door middel van een ‘clean catch’. Het plaszakje is een methode die meer kans op verontreiniging geeft. Een positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje vergt altijd alsnog onderzoek van schone ‘clean catch’ urine (zie kader) om de diagnose urineweginfectie te bevestigen. Indien een ‘clean catch’ niet lukt, is katheterisatie (door een kinderarts) geïndiceerd. De urine in een plaszak is goed om een urineweginfectie uit te sluiten. Urineonderzoek kan achterwege blijven bij een gezonde niet-zwangere vrouw met een sterk vermoeden van een urineweginfectie die eerder een urineweginfectie heeft gehad en de klachten duidelijk herkent. Het is aangetoond dat ongeveer 95% van de vrouwen die de klachten herkennen ook daadwerkelijk een positieve urinekweek heeft. Bij andere groepen wordt alleen urineonderzoek verricht bij een vermoeden van een urineweginfectie. Als andere klachten op de voorgrond staan, zoals pijn, meer afscheiding of branderigheid van de vulva of pijn, branderigheid of afscheiding aan de voorzijde van de penis dan kan urineonderzoek achterwege blijven. Bij patiënten met een verblijfskatheter zonder duidelijke tekenen van weefselinvasie heeft urineonderzoek weinig zin. Bij hen bestaat vrijwel altijd bacteriurie (bacteriën in de urine). Deze geeft niet altijd klachten en hoeft dan ook niet behandeld te worden. Ook bij ouderen komt vaak asymptomatische bacteriurie voor. Om die reden moet bij ouderen met koorts en verwardheid (delier) ook altijd naar andere oorzaken gezocht worden, ook al vindt men een bacteriurie. Urinestick Bij het vermoeden van een urineweginfectie wordt een combinatietest verricht op nitriet, leukocyten en erytrocyten. Het is belangrijk goed op de houdbaarheidsdatum van de stickjes te letten en ze goed afgesloten te bewaren. Een positieve nitriettest is specifiek voor een urineweginfectie en bevestigt bij patiënten vanaf 12 jaar de diagnose. Bij kinderen jjonger g dan 12 jjaar wordt de diagnose g ppas ggesteld bij een positieve kweek.

A2 DIAGNOSTIEK

De leuko- en erytest zijn veel minder betrouwbaar. Deze zijn wel goed om een urineweginfectie uit te sluiten. Bij gezonde niet-zwangere vrouwen en bij kinderen met dubieuze klachten kun je bij een negatieve leuko- en erytest een urineweginfectie uitsluiten. Dit geldt niet voor patiënten uit de risicogroepen en bij patiënten met tekenen van weefselinvasie. Bij deze patiënten is zowel een postieve als een negatieve leuko- en erytest niet betrouwbaar en dient er altijd een kweek en/of onderzoek met dipslide/ sediment gedaan te worden. Een positieve leuko- en erytest is alleen bij gezonde, nietzwangere vrouwen van 12 jaar of ouder met typische klachten voldoende om de diagnose urineweginfectie te stellen. Als de urineweginfectie wordt veroorzaakt door een bacterie die nitraat niet in nitriet kan omzetten dan is een nitriettest negatief, terwijl er toch sprake is van een infectie. Ook kan de nitriettest negatief zijn bij een urineweginfectie als de urine niet lang genoeg in de blaas heeft gezeten, of als er geen nitraat in de voeding en dus ook niet in de urine zit. Een negatieve nitriettest sluit een blaasontsteking dus niet helemaal uit. Dipslide Indien de nitriettest negatief is en er is toch een sterk vermoeden van een urineweginfectie dan wordt er een dipslide ingezet. Een dipslide wordt ook geadviseerd als de leuko- en erytest positief zijn, maar de klachten dubieus. Zie hierna voor een uitleg wat een dipslide precies is. Bij het inzetten van een dipslide is het van belang de houdbaarheidsdatum van het medium te controleren. Vervolgens wordt het dipslidemedium in de urine gedompeld. Het wordt afgeraden de urine over het medium te schenken. Dan wordt wellicht niet het gehele medium met urine bedekt, waardoor er minder kolonies groeien. Laat vervolgens de overtollige urine van het medium lekken en doe het medium terug in het bijbehorende flesje en draai de dop goed vast. Aflezen dipslide De dipslide moet gedurende ten minste achttien uur in een broedstoof (38 °C), of ten minste 24 uur bij kamertemperatuur (20 °C) worden bewaard, voordat deze wordt afgelezen. De dipslide bestaat uit twee zijden. De groene kant van de dipslide (cled) is de kant waarop het aantal kolonies wordt geteld; op de rode kant (MacConkey) groeien alleen gramnegatieve micro-organismen (dit geeft een idee van het soort bacterie dat er groeit). Om te bepalen of de dipslide positief is, wordt het aantal kolonievormende eenheden per ml urine geschat door het groeibeeld dat ontstaan is te vergelijken met een standaardafbeelding (figuur 3). Tegenwoordig is hier ook een app voor ontwikkeld voor de iPad of iPhone. De betrouwbaarheid van deze app is echter onbekend. Er zijn ook trio-dipslides in de handel (figuur 4). Hierbij is er nog een derde medium, het zogeheten E. coli medium, aan de slide toegevoegd. Als er een kolonie op dit medium groeit dan gaat het om een E. coli. De betrouwbaarheid van dit soort dipslides is echter nooit goed onderzocht en daarom worden ze ook niet aanbevolen. Een positieve dipslide kan vervolgens naar het laboratorium worden gestuurd voor kweek en resistentiebepaling.

URINEWEGINFECTIES

Figuur 3 Aflezen van de dipslide

Figuur 4 Trio-dipslide

Zien hoe urineonderzoek wordt uitgevoerd bij Huisartsen in Oog in Al? Bekijk de video Urineonderzoek op www.accredidact.nl. Urinesediment Bij patiĂŤnten ouder dan 12 jaar kan in plaats van een dipslide ook het urinesediment microscopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriĂŤn. Men moet wel goed geschoold zijn in het beoordelen van een sediment en de microscoop moet goed onderhouden zijn. Het sediment wordt vervaardigd door 10 ml urine gedurende drie tot vijf minuten bij 1500 toeren per minuut te centrifugeren. Daarna wordt de erboven staande urine afgegoten totdat ongeveer 0,5 ml overblijft. Het sediment wordt los getrild 16

A2 DIAGNOSTIEK

en gemengd met de bovenstaande urine. Eén druppel wordt op het dekglas gegoten. Het is van belang een juiste hoeveelheid te kiezen. Een te dun preparaat bevat te weinig materiaal, terwijl in een te dik preparaat de vormbestanddelen gaan ‘zwemmen’. Een dekglaasje van 10 × 10 mm wordt op de druppel gelegd. De gekozen hoeveelheid urine is juist, als ook langs de buitenzijden van het dekglas enige urine aanwezig is. Het sediment is positief bij ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400×); de aanwezigheid van epitheelcellen duidt op verontreiniging (figuur 5). Het sediment heeft geen plaats bij de diagnostiek in de eerste lijn van urineweginfecties bij kinderen.

(1) Erytrocyt (2) Epitheelcel (3) Bacterie (4) Bacterie (5) Leukocyt Figuur 5 Urinesediment

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

URINEWEGINFECTIES

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collegaâ&#x20AC;&#x2122;s bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

a3 Wanneer mag je de diagnose urineweginfectie stellen?

Opdracht Beantwoord weer eerst de vragen bij de casus voordat je verder gaat.

Casus 2 De heer Verbeek (vervolg) Ga terug naar de casus van de heer Verbeek. Inmiddels ben je erachter gekomen dat hij geen koorts heeft, maar zich niet helemaal fit voelt. Je hebt al een afspraak voor hem ingepland op het spreekuur in de ochtend. Hij heeft net zijn urine afgegeven aan de balie. e Je kijkt de urine na met behulp van een urinestick en vindt de volgende uitslag: nitriet â&#x20AC;&#x201C;; ery +++ en leuko +++. Mag je aan de hand van deze uitslag zeggen dat de heer Verbeek een urineweginfectie heeft?

A3 WANNEER MAG JE DE DIAGNOSE URINEWEGINFECTIE STELLEN?

Stel dat de urine positief is voor nitriet. Ben je dan klaar met je urineonderzoek?

g Als de urinestick nitriet –, ery – en leuko – is, is een urineweginfectie dan uitgesloten?

Bij patiënten ouder dan 12 jaar mag de diagnose urineweginfectie gesteld worden bij een positieve nitriettest of een urinesediment met ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400×) of een dipslide met ten minste 104 kolonievormende eenheden per ml urine. Bij typische klachten (pijn bij het plassen en klachten korter durend dan een week en geen verhoogd risico op een soa en geen vaginale irritatie of fluorklachten) mag men afgaan op het herkennen van de klachten of positieve leuko- en/of erytest (mits de patiënt niet tot een risicogroep behoort). Bij de risicogroepen is er sprake van een urineweginfectie bij een patiënt met pijnlijk en/of frequent plassen zonder tekenen van weefselinvasie én met ten minste een positieve nitriettest, een positief urinesediment of een positieve dipslide. Bij kinderen jonger dan 12 jaar is een urineweginfectie pas aangetoond bij een positieve kweek (al dan niet via een dipslide). Een urineweginfectie kan nagenoeg worden uitgesloten als de nitriet- en leukotest negatief zijn, ook als het kind koorts heeft. De diagnose urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie, al dan niet in combinatie met pijnlijke en/of frequente mictie, kan gesteld worden bij algemene malaise en/of koorts en een positieve nitriettest, een positief sediment of een positieve dipslide.

b1 Urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen en preventie Opdracht Beantwoord eerst de vragen bij de casus en ga daarna pas verder met de nascholing. Zo kom je erachter wat je nu weet over urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen. Casus 3 Mevrouw De Groot Mevrouw De Groot is 52 jaar en heeft vanochtend haar urine gebracht. Ze heeft weer een branderig gevoel tijdens het plassen en ze herkent dit als een blaasontsteking. Twee jaar geleden had ze dit namelijk ook. Ze is verder gezond en gebruikt geen medicijnen. Je hebt de urine nagekeken en deze bleek nitriet-positief te zijn. a Als mevrouw De Groot je zou vragen of ze mag wachten of de klachten vanzelf overgaan, wat is dan je antwoord?

b Stel dat ze wel een behandeling zou willen. Zou de huisarts mevrouw De Groot dan op basis van haar verhaal al een antibioticumkuur kunnen geven, dus zonder dat je de urine hebt nagekeken?

URINEWEGINFECTIES

c Wat voor kuur zou de huisarts mevrouw De Groot geven en voor hoe lang?

Casus 1 Carla (vervolg) Ga terug naar casus 1 (onderdeel a1). Carla heeft de afgelopen drie maanden al drie keer een blaasontsteking gehad. Ze staat nu weer met urine aan de balie, omdat ze weer dezelfde klachten heeft. Je kijkt de urine na en deze blijkt nitrietpositief te zijn. Ze heeft dus inderdaad weer een blaasontsteking. Carla is verder gezond en gebruikt geen medicijnen. Ze heeft geen koorts en voelt zich niet ziek. c Zou de huisarts haar weer een kuur geven of is er aanvullende diagnostiek nodig?

d Welke adviezen kun je haar geven om de kans op een blaasontsteking te verkleinen?

e Welke profylactische middelen kun je geven om de kans op een recidief blaasontsteking te verkleinen?

Urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen

De behandeling van urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen en de keuze van het soort antibioticum hangen af van de leeftijd, het al dan niet behoren tot een risicogroep en de aanwezigheid van tekenen van weefselinvasie. Er wordt grofweg een verdeling gemaakt in vijf groepen, namelijk urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen, recidiverende urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen, urineweginfecties bij risicogroepen, urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie en urineweginfecties bij kinderen tot 12 jaar. Voorlichting Aan de patiĂŤnt kan uitgelegd worden dat een blaasontsteking veel voorkomt, niet besmettelijk is, maar wel af en toe kan terugkomen. Het gaat om een hinderlijke, in principe 22

B1 URINEWEGINFECTIES BIJ GEZONDE NIET-ZWANGERE VROUWEN EN PREVENTIE

onschuldige aandoening, die binnen één week vanzelf kan genezen. Als de patiënt echter veel klachten heeft dan kan er tot behandeling worden overgegaan. Antibiotica Wordt er gekozen voor een antibiotische behandeling dan wordt er ‘blind’ gestart. Dat wil zeggen, dat er met een antibioticum wordt gestart zonder dat je weet door welke bacterie de urineweginfectie precies wordt veroorzaakt. In de meeste gevallen gaat het om een E. coli of een bacterie van de Proteus en Klebsiella species. In de meeste gevallen zijn die goed gevoelig voor een van de volgende middelen (zie tabel 2). De eerste keus is een vijfdaagse kuur nitrofurantoïne (tweemaal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg), behalve wanneer de patiënt een slechte nierfunctie heeft (klaring < 30 ml/min). De tweede keus is een eenmalige gift fosfomycine (3 gram), 2 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor de nacht. Dit mag niet gegeven worden tijdens borstvoeding. Als derde keus kan een driedaagse kuur trimethoprim (eenmaal daags 300 mg voor de nacht) gegeven worden; behalve bij ernstige leveren nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld en gebruik van methotrexaat. Stuur een dipslide of verse urine naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling als de klachten na een tweede kuur aanhouden, waarna behandeling plaatsvindt op grond van de uitslag. Zelfbehandeling is te overwegen bij vrouwen die de klachten duidelijk herkennen. Hiertoe krijgt de vrouw een recept mee, waarmee zij kan starten zodra zich herkenbare tekenen van een infectie voordoen. Aan de patiënt moet dan wel uitgelegd worden dat zij contact moet opnemen wanneer verbetering uitblijft of bij een afwijkend beloop. Tabel 2 Antibiotica bij gezonde, niet-zwangere vrouwen ouder dan 12 jaar (zonder weefselinvasie)

eerste keus

nitrofurantoïne

2 dd 100 mg, vijf dagen

niet bij slechte nierfunctie (klaring < 30 ml/min)

tweede keus

fosfomycine

eenmalig 3 gram

niet tijdens borstvoeding

derde keus

trimethoprim

1 dd 300 mg, 3 dagen

niet bij ernstige leveren nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld en methotrexaat-gebruik

Preventie van urineweginfecties bij gezonde niet-zwangere vrouwen Als een urineweginfectie steeds weer terugkomt, is het te overwegen preventieve maatregelen te nemen (tabel 3). We spreken van een recidiverende urineweginfectie als er meer dan drie urineweginfecties in een jaar zijn geweest. Voorlichting Het is belangrijk de patiënt te adviseren veel te drinken, de blaas geheel leeg te plassen, bij aandrang het plassen niet uit te stellen en te plassen kort na geslachtsgemeenschap. Vrouwen die condooms/pessaria met spermadodende glijmiddelen gebruiken 23

URINEWEGINFECTIES

moeten voorgelicht worden over het feit dat de zaaddodende pasta het ontstaan van urineweginfecties kan bevorderen. Profylaxe Naast de hiervoor genoemde adviezen is het te overwegen een profylactische behandeling te starten. Bijvoorbeeld het gebruik van cranberryproducten, maar het effect hiervan is echter nooit goed aangetoond. De cranberrybessen zouden de urine zuurder maken, een minder prettige omgeving voor bacteriën om te groeien. Een andere mogelijkheid is continue antibioticaprofylaxe. Er kan daarbij gekozen worden voor nitrofurantoïne (50-100 mg) en trimethoprim (100 mg), dagelijks in te nemen voor de nacht. Zeer zelden treden er bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne irreversibele polyneuropathie en het ‘pulmonaal syndroom’ op, met kortademigheid en prikkelhoest als klachten (soms leidt dit tot irreversibele fibrose). De nhg-Standaard adviseert na zes tot twaalf maanden de medicatie te staken. Als derde is post-coïtumprofylaxe ter overwegen. Hierbij neemt de vrouw nitrofurantoïne (50-100 mg) of trimethoprim 100 mg binnen twee uur na iedere geslachtsgemeenschap in, maximaal eenmaal daags. Ook bij deze vorm van profylaxe is het advies na zes tot twaalf maanden te stoppen. Als laatste kan bij postmenopauzale vrouwen vaginale estriol voorgeschreven worden in de vorm van estriolovules of -crème (eenmaal daags 0,5 mg, na twee weken af te bouwen tot maximaal 0,5 mg tweemaal per week). De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en waardoor er minder snel urineweginfecties ontstaan. Het advies is om estriol maximaal zes maanden te gebruiken. Mocht er tijdens antibioticaprofylaxe toch een urineweginfectie ontstaan dan wordt een kweek ingezet om de resistentie te bepalen en wordt gestart met een ander antibioticum (nitrofurantoïne, fosfomycine, trimethoprim). Na afloop van de urineweginfectie wordt dan een ander middel als profylaxe overwogen, afhankelijk van het resistentiepatroon. Heeft profylactische behandeling geen effect dan is dat een reden om te verwijzen. Tabel 3 Preventie van recidiverende urineweginfecties

adviezen: veel drinken, goed uitplassen, niet te lang ophouden, plassen na geslachtsgemeenschap, cranberryproducten antibioticaprofylaxe dagelijks • nitrofurantoïne 50 à 100 mg, dagelijks voor de nacht in te nemen, 6-12 maanden • trimethoprim 100 mg, dagelijks voor de nacht in te nemen, 6-12 maanden antibioticaprofylaxe intermitterend: • nitrofurantoïne 50 à 100 mg of trimethoprim 100 mg binnen twee uur na geslachtsgemeenschap estriolovules of crème, 0,5 mg 1 dd dag gedurende 2 weken en dan afbouwen, max. 6 maanden

B2 URINEWEGINFECTIES BIJ PATIËNTEN UIT RISICOGROEPEN ZONDER WEEFSELINVASIE

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

b2 Urineweginfecties bij patiënten uit risicogroepen zonder weefselinvasie

Opdracht Beantwoord weer eerst de vragen voordat je verder gaat. Je komt er dan achter wat je al weet over urineweginfecties bij patiënten uit risicogroepen zonder weefselinvasie.

URINEWEGINFECTIES

Casus 4 Mevrouw Willemsen Mevrouw Willemsen is 32 jaar en sinds zes weken zwanger van haar eerste kind. Ze heeft sinds vier dagen pijn bij het plassen, een branderig gevoel, en ze moet vaak plassen. Ze heeft geen koorts en voelt zich niet ziek. Ze heeft een half jaar geleden een blaasontsteking gehad waarvoor ze nitrofurantoïne heeft gekregen. Dat heeft toen goed geholpen. Je hebt de urine nagekeken en deze blijkt nitriet-negatief te zijn. Omdat ze zwanger is, zet je een dipslide en een kweek in. a Mevrouw Willemsen vindt de klachten wel meevallen. Ze voelt er daarom niet zoveel voor om ‘blind’ met een kuur te beginnen. Ze wacht liever tot de uitslag van de kweek binnen is, want dan weet ze zeker dat ze meteen de goede kuur krijgt. Wat vind je van het voorstel om met de behandeling te wachten?

b De huisarts besluit om toch te blind te starten met antibiotica. Is nitrofurantoïne nu weer een goede keus voor haar? Leg je antwoord uit.

Personen uit een risicogroep lopen een groter risico om complicaties van een urineweginfectie te ontwikkelen. Er wordt daarom geadviseerd altijd een kweek in te zetten en in afwachting van de kweekuitslag al wel vast met een antibioticum te starten. Welk antibioticum de voorkeur heeft hangt van de risicogroep af (tabel 4). Tabel 4 Antibiotica bij patiënten uit de risicogroepen (zonder weefselinvasie)

zwangeren eerste keus

nitrofurantoïne 100 mg 2 maal daags gedurende 7 dagen (niet rond de bevalling)

tweede keus

amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 maal daags gedurende 5 dagen

mannen, diabeten, patiënten met een verminderde weerstand en/of afwijkingen aan de urinewegen eerste keus

nitrofurantoïne 100 mg 2 maal daags, gedurende 7 dagen

tweede keus

trimethoprim 300 mg 1 maal daags, gedurende 7 dagen

Voorlichting Adviseer de patiënt om ruim voldoende te drinken. Verder is het van belang dat de patiënt weet dat hij/zij altijd direct contact moet opnemen met de (dienstdoende) huisarts bij een toename van de klachten (koorts, algemeen ziek zijn). 26

B2 URINEWEGINFECTIES BIJ PATIËNTEN UIT RISICOGROEPEN ZONDER WEEFSELINVASIE

Antibiotica Bij zwangeren is de eerste keus een zevendaagse kuur nitrofurantoïne 2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg (niet in de periode rond de uitgerekende datum). De reden waarom het niet gegeven mag worden vanaf enkele dagen voor de uitgerekende datum is dat de nitrofurantoïne in het bloed van het kind komt en na de geboorte van het kind door de nieren van de pasgeborenen uitgescheiden moet worden, Dit gaat langzaam, waardoor er bloedarmoede kan ontstaan door een snelle afbraak van rode bloedcellen. De tweede keus is een vijfdaagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg). De behandeling wordt eventueel aangepast als de uitslag van de kweek en resistentiebepaling bekend is. Indien uit de urine van een zwangere vrouw een groep B-streptokok (gbs) wordt geïsoleerd, bestaat er een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus, om een infectie bij de pasgeborene te voorkomen. De verloskundige of gynaecoloog moet op de hoogte gebracht worden als er gbs in de urine van een zwangere is gevonden.

Bij mannen en patiënten met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen is de eerste keus een zevendaagse kuur nitrofurantoïne, 2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg. De tweede keus is een zevendaagse kuur trimethoprim, eenmaal daags 300 mg voor de nacht (behalve bij ernstige leveren nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, en gebruik van methotrexaat). Preventie Het beleid bij recidiverende infecties bij risicogroepen hangt af van het onderliggend risico en de mate waarin dit behandelbaar is en van het optreden van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie bij deze patiënten. Het beleid kan het beste in overleg met de specialist bepaald worden. Verwijzing Patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen als urineretentie, moeite met plassen, nier- of blaasstenen en tumoren in blaas of kleine bekken moeten verwezen worden. Ook voor mannen met meer dan één urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd is het advies te verwijzen. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

URINEWEGINFECTIES

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

b3 Urineweginfecties mét tekenen van weefselinvasie

Casus 5 Mevrouw De Klein Een verzorgende uit het verzorgingshuis Elisabeth belt over een van de bewoners. Mevrouw De Klein is 83 jaar en ze is sinds gisteren wat meer in de war. Ze heeft een temperatuur van 38,2 °C. De verzorgende heeft de urine gestript en deze bleek nitriet – en ery++, leuko++ te zijn. Mevrouw De Klein is diabeet waarvoor ze metformine gebruikt, 2 dd 500 mg. Haar suiker is nu 9,7. a Wat vind je van deze urine-uitslag?

b Is er nader urineonderzoek geïndiceerd?

B3 URINEWEGINFECTIES MÉT TEKENEN VAN WEEFSELINVASIE

c Stel dat je een dipslide hebt ingezet en dat er meer dan 104 koloniën bacteriën groeien. Is dit al voldoende reden om met een antibioticakuur te starten?

Bij tekenen van weefselinvasie kan het ziektebeeld ernstig verlopen. Behandeling met antibiotica is noodzakelijk en moet al gestart worden voordat de uitslag van de ingezette urinekweek en resistentiebepaling bekend is. Voorlichting Het is belangrijk dat de patiënt binnen twee dagen een verbetering van de klachten bemerkt. Indien dit niet het geval is of indien de patiënt zieker wordt, dient er opnieuw contact te zijn. Antibiotica Bij tekenen van weefselinvasie is een antibioticum nodig dat voldoende in het weefsel terechtkomt, zoals ciprofloxacine, amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol. Als de kweekuitslagen bekend zijn, kan de behandeling zo nodig aangepast worden. Welke antibiotica de voorkeur hebben hangt ervan af of de patiënt tot een risicogroep behoort (tabel 5). Bij patiënten met een verblijfskatheter moet deze vervangen worden voor het einde van de kuur. Bij niet-zwangere vrouwen is de eerste keus een zevendaagse kuur ciprofloxacine (2 maal daags 500 mg; uitsluitend bij leeftijd > 16 jaar), behalve bij ernstige gecombineerde leveren nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen gerelateerd aan het eerdere gebruik van chinolonen. De tweede keus is een tiendaagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (driemaal daags 500/125 mg). Als derde keus geldt een tiendaagse kuur cotrimoxazol (tweemaal daags 960 mg), behalve bij gebruik van cumarine of methotrexaat. Bij mannen is het beleid identiek aan dat bij vrouwen, maar de behandelduur is veertien dagen omdat vaak ook de prostaat meedoet in de ontsteking. Verwijzing Zwangeren met tekenen van weefselinvasie, volwassenen met een nierbekkenontsteking bij (vermoeden van of reeds bekende) nierstenen, volwassenen met een urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie die niet binnen 48 uur verbeteren met een antimicrobiële behandeling en bij patiënten met een vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie (een snelle hartslag), koude rillingen, verwardheid) moeten verwezen worden naar het ziekenhuis. Zij krijgen antibiotica intraveneus toegediend.

URINEWEGINFECTIES

Tabel 5 Antibiotica bij tekenen van weefselinvasie (koorts, algemene malaise en/of pijn in de flanken)

niet-zwangere vrouwen eerste keus

ciprofloxacine 500 mg 2 maal daags, gedurende 7 dagen

tweede keus

amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3 maal daags, gedurende 10 dagen

derde keus

cotrimoxazol 960 mg 2 maal daags, gedurende 10 dagen

leeftijd > 16 jaar; niet bij ernstige gecombineerde leveren nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen gerelateerd aan gebruik chinolonen

niet bij gebruik cumarine of methotrexaat

mannen idem, alleen behandelduur 14 dagen

vaak ook prostatitis

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collegaâ&#x20AC;&#x2122;s bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

B4 URINEWEGINFECTIES BIJ KINDEREN TOT 12 JAAR

b4 Urineweginfecties bij kinderen tot 12 jaar

Opdracht Beantwoord weer eerst de vragen bij de casus. Je komt er dan achter wat je al weet over urineweginfecties bij kinderen tot 12 jaar.

Casus 5 Marieke Marieke is 2 jaar oud en heeft sinds vier dagen koorts. Marieke is tot nu toe altijd gezond geweest en gebruikt geen medicijnen. Ze is nu hangerig en eet en drinkt slecht. Je maakt voor Mariekes moeder een afspraak over een uur op het spreekuur. Het oudere zusje van Marieke heeft als kind vaak blaasontstekingen gehad, omdat ze een reflux had van de blaas naar de nieren. De moeder van Marieke vraagt of het slim is om meteen wat urine mee te nemen naar het spreekuur. a Bij kinderen met aanhoudende koorts zonder duidelijke oorzaak wordt urineonderzoek geadviseerd. juist/onjuist b Je vindt het wel een goed idee om urine op te vangen. Hoe adviseer je moeder om dat te doen?

c Stel dat moeder op een betrouwbare manier de urine heeft kunnen opvangen. Je kijkt de urine na en deze blijkt nitriet-positief te zijn. Moet er dan nog verder onderzoek worden gedaan?

d Wat voor behandeling denk je dat de huisarts voorstelt?

URINEWEGINFECTIES

e Een urineweginfectie bij een kind is reden voor nader onderzoek bij de kinderarts. juist/onjuist

Bij kinderen is een urineweginfectie pas aangetoond als de kweek positief is. In afwachting van deze kweekuitslag wordt er al wel begonnen met antibiotica, omdat deze infecties bij kinderen in korte tijd aanleiding kunnen geven tot nierschade (tabel 6). Voorlichting Kinderen hebben soms een verkeerde manier van plassen. Bij het plassen is het belangrijk dat het kind rustig en ontspannen op het toilet zit. De bovenbenen rusten horizontaal (recht) op de toiletbril en de voeten staan op de grond of op een bankje. Het kind moet niet persen tijdens het plassen. De buik wordt slap gehouden. De plas moet ook niet te lang worden opgehouden. Er is dan meer kans dat het kind nat wordt of de blaas niet meer goed leeg krijgt. Het beste is kinderen zes tot zeven keer per dag te laten plassen. Dit lukt alleen als het kind ook minimaal zeven keer per dag drinkt. Soms is obstipatie een reden voor urineweginfecties bij kinderen. Antibiotica De eerste keuze voor kinderen bij verdenking op een urineweginfectie is een vijfdaagse kuur nitrofurantoïne (vanaf 6 maanden tot 12 jaar: 5-6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften; maximaal 400 mg/dag). De tweede keuze is een driedaagse kuur amoxicilline/ clavulaanzuur (40 mg/10 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag). De eerste keuze bij weefselinvasie is een tiendaagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (50 mg/12,5 mg per kg lichaamsgewicht in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag). De tweede keuze (en bij overgevoeligheid voor penicilline) is een tiendaagse kuur cotrimoxazol (6/30 mg/kg lichaamsgewicht in 2 giften; maximaal 320/1600 mg per dag). Tabel 6 Antibiotica bij kinderen met een urineweginfectie

geen weefselinvasie • nitrofurantoïne (leeftijd 6 maanden – 12 jaar) 5-6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften, gedurende 5 dagen (max 400 mg/dag) • tweede keus: amoxicilline/clavulaanzuur (40g/10mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften (max 3 g/750mg per dag) wel weefselinvasie • eerste keuze: amoxicilline/clavulaanzuur 40 mg/10 mg/kg lichaamgewicht in 3 giften, gedurende 10 dagen (max. 3 g/750 mg per dag) • tweede keus: cotrimoxazol 6 mg/30 mg/kg lichaamsgewicht in 2 giften, gedurende 10 dagen (max 320/1600 mg per dag)

B4 URINEWEGINFECTIES BIJ KINDEREN TOT 12 JAAR

Verwijzing Ernstig zieke kinderen of kinderen die blijven braken moeten direct verwezen worden naar de kinderarts. Ook kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren met een antimicrobiële behandeling dienen verwezen te worden voor nadere diagnostiek. Een andere reden om te verwijzen zijn niet-zindelijke kinderen met een positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje bij wie een ‘clean catch’ niet lukt. De kinderarts zal dan door middel van een katheterisatie urine voor kweek afnemen. Ook een verdenking op een anatomische afwijking, zoals plassen met een slappe straal, is een reden om te verwijzen. Tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts of driemaal een urineweginfectie zonder koorts of een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli is een reden om te verwijzen binnen zes weken na de infectie. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

Antwoorden bij vragen en casuïstiek

a1 Casus 1 Carla a Bij vrouwen is er een piek in het voorkomen van urineweginfecties in de leeftijdsgroep van 15-24 jaar. Na de leeftijd van 65 jaar neemt het aantal urineweginfecties weer toe. b Bij mannen komen urineweginfecties veel minder vaak voor dan bij vrouwen. Vragen 1 De urethra (plasbuis) bij vrouwen is korter dan bij de man en mondt dichter bij de anus uit. 2 Oudere mannen krijgen vaak problemen met het uitplassen door het groter worden van de prostaat. Dan kan er wat urine in de blaas blijven zitten, waardoor ze gevoeliger worden voor een urineweginfectie. 3 Bij oudere vrouwen kan door het wegvallen van de oestrogeenproductie atrofie (het slinken van weefsel) van het urogenitaal slijmvlies ontstaan, waardoor de vaginale flora verslechtert. Hierdoor hebben bacteriën die een infectie kunnen veroorzaken meer kans om te groeien. Bij oudere vrouwen kan ook onvolledige blaaslediging ten gevolge van een verzakking een reden zijn voor het ontstaan van een blaasontsteking. 4 Patiënten met blaas- of nierstenen, verblijfskatheters en een verminderde weerstand, bijvoorbeeld door diabetes mellitus, bestraling of gebruik van medicijnen die de afweer verstoren zijn extra gevoelig voor een urineweginfectie. 5 Bij kinderen die herhaaldelijk een blaasontsteking hebben moet men bedacht zijn op een anatomische afwijking zoals een vesico-ureterale reflux (vur). De kans op een vur is groter als deze in de familie voorkomt. 6 Juist. Een urineweginfectie kan vanzelf overgaan 7 Onjuist. Je spreekt niet van een urineweginfectie met weefselinvasie als er zichtbaar bloed in de urine zit. Algemene malaise en koorts zijn tekenen van weefselinvasie.

a2 Casus 2 De heer Verbeek a Je wilt weten hoe laat de urine opgevangen is en hoe deze bewaard is. Het onderzoek van bij kamertemperatuur bewaarde urine is alleen betrouwbaar indien de urine binnen twee uur na lozing wordt onderzocht. Wanneer dit niet mogelijk is, moet de urine onmiddellijk in een koelkast worden geplaatst met een temperatuur van maximaal 10 °C. Daarin mag de urine hoogstens 24 uur bewaard worden. b Je wilt weten of de heer Verbeek ook vaker moet plassen, of er bloed in de urine zit, of hij loze aandrang heeft, of hij pijn in de rug heeft, of bij het zitten of hij nog wel kan plassen, of hij koude rillingen heeft en of hij koorts heeft.

ANTWOORDEN BIJ VRAGEN EN CASUÏSTIEK

c Omdat de heer Verbeek tot een risicogroep behoort, heeft een urinestick om ery’s en leuko’s aan te tonen geen waarde. Je begint met een nitriettest. Als deze negatief is, maak je een urinesediment of je zet een dipslide in. d Omdat de heer Verbeek tot een risicogroep behoort, zet je een kweek in, maar je maakt ook een afspraak voor hem op het spreekuur bij de huisarts.

a3 Casus 2 De heer Verbeek (vervolg) e Nee, dat mag je niet. Als de urine nitriet-negatief is, moet je bij een man een dipslide inzetten of een urinesediment maken. f Bij nitriet-positieve urine ben je klaar met je diagnostiek. Als je althans zeker weet dat de urine goed bewaard is. Je moet nog wel een kweek inzetten, omdat de patiënt (man) tot een risicogroep behoort. g Nee, bij patiënten uit een risicogroep met specifieke klachten mag je met een negatieve urinestick een urineweginfectie niet uitsluiten. Je moet alsnog een dipslide inzetten of een urinesediment maken.

b1 Casus 3 Mevrouw De Groot a Ja, dat mag. Bij gezonde vrouwen ouder dan 12 jaar mag je afwachten. Heel vaak gaat de urineweginfectie vanzelf over. b Ja, dat mag. Bij gezonde vrouwen ouder dan 12 jaar mag je starten met antibiotica zonder dat je de urine hebt nagekeken, als de patiënte de klachten herkent als een blaasontsteking. c De eerstekeus behandeling voor mevrouw De Groot is nitrofurantoïne, 2 dd 100 mg gedurende 5 dagen. Casus 1 Carla (vervolg) c Omdat ze al drie keer eerder in korte tijd een urineweginfectie heeft gehad, spreek je bij haar van recidiverende urineweginfectie. Dit is een reden om bij haar een kweek in te zetten en voor haar een afspraak te maken op het spreekuur van de huisarts. d Je kunt haar adviseren veel te drinken; de blaas geheel leeg te plassen; bij aandrang het plassen niet uit te stellen en kort na geslachtsgemeenschap te plassen. Vrouwen die condooms/ pessaria met spermadodende glijmiddelen gebruiken moeten worden voorgelicht over het feit dat dat de zaaddodende pasta het ontstaan van urineweginfecties kan bevorderen. Ook is het te overwegen om dagelijks cranberryproducten te gebruiken. Deze maken de urine zuurder, een voor bacteriën minder prettige omgeving om te groeien. e Behalve cranberryproducten kan de huisarts overwegen haar dagelijks antibioticaprofylaxe te geven of eenmalig antibiotica binnen twee uur na geslachtsgemeenschap. Bij vrouwen in de menopauze is te overwegen om oestrogenen voor te schrijven.

URINEWEGINFECTIES

b2 Casus 4 Mevrouw Willemsen a Geen goed voorstel. Omdat mevrouw Willemsen zwanger is, loopt ze een verhoogd risico op een gecompliceerd verloop van de urineweginfectie. b Ja, in de nieuwe nhg-Standaard is nitrofurantoïne eerste keus bij vrouwen (niet rondom de bevalling). Je geeft alleen geen vijfdaagse kuur maar een zevendaagse.

b3 Casus 5 Mevrouw De Klein a Deze urine-uitslag zegt nog niets. Er moet een dipslide worden ingezet of een urinesediment worden gemaakt. De patiënte behoort immers tot een risicogroep (diabeet). b Omdat het mogelijk gaat om een urineweginfectie met koorts, zet je een kweek in. Je kunt er ook voor kiezen eerst de dipslide af te wachten. Als deze positief is, kun je de dipslide opsturen voor kweek en resistentiebepaling. c Nee. Ouderen hebben vaak een asymptomatische bacteriurie. Je moet zeker weten dat er bij mevrouw De Klein geen andere oorzaak is voor de koorts. De patiënt moet daarom gezien worden door de huisarts, voordat er antibiotica kan worden gestart.

b4 Casus 6 Marieke a Juist. b Je adviseert de urine op te vangen door middel van de ‘clean catch’ (zie kader in de tekst van onderdeel a2, Urineonderzoek). c Ja, er moet een kweek worden ingezet. Bij kinderen mag je pas van een urineweginfectie spreken als de urinekweek positief is. Ook moet een kind met verdenking op een urineweginfectie gezien worden door de huisarts. d Als er geen andere oorzaak voor de koorts gevonden wordt en het kind is niet doodziek of continu aan het braken dan kan er gestart worden met antibiotica in afwachting van de kweekuitslag. Het eerstekeus antibioticum in het geval van Marieke is amoxicilline/ clavulaanzuur 40 mg/10 mg/kg lichaamsgewicht in drie giften, gedurende tien dagen (max 3 g/750 mg per dag). e Onjuist. Alleen in het geval van tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts of driemaal een urineweginfectie zonder koorts of een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli is er reden om te verwijzen binnen zes weken na de infectie.

Literatuur • • • • •

nhg-Standaard Urineweginfecties (derde herziening). Nivel (www.nivel.nl). www.thuisarts.nl. Voor informatie over de dipslide: zie www.mediphos.com. Hier kunnen ook afleeskaarten worden besteld. Voor informatie over urinesediment www.idexx.nl.

Overleg met collega’s en de huisarts(en) Het is nuttig over de stof van dit nascholingsprogramma te praten met collega’s en de huisarts(en). Daardoor zul je enerzijds de stof nog beter gaan begrijpen en anderzijds op één lijn komen met je collega’s. Daarnaast is het zeer nuttig om beleid af te spreken dat bijdraagt aan het kwaliteitsbeleid in de huisartsenpraktijk. Verzamel de punten die je met je collega’s en huisartsen wilt bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vraag aan het einde van de onderdelen a1, a2, a3, b1, b2 en b3 en b4. Schrijf hierna per blok op wat het resultaat is van de bespreking van: blok a Epidemiologie, pathofysiologie en diagnostiek

blok b Behandeling van urineweginfecties

Wat heb je nog meer met collega’s en huisarts(en) afgesproken over de stof van deze nascholing?

Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ Met dit werkblad kun je het geleerde in deze nascholing en/of de uitkomst van de besprekingen die je met de collega’s en de huisarts(en) hebt gevoerd vertalen in afspraken voor de toekomst. Probeer dit daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Takenpakket voorlichting Wat ga je met betrekking tot de voorlichting aan patiënten daadwerkelijk veranderen, nadat je de informatie in dit nascholingsprogramma hebt besproken met je collega’s en de huisarts(en)? Schrijf het hieronder per blok op. blok a Epidemiologie, pathofysiologie en diagnostiek

blok b Behandeling van urineweginfecties

Takenpakket begeleiding