AccreDidact Doktersassistenten 2016

DOKTERSASSISTENTEN | 1 | 2016

ISBN 978-90-8976-203-0

9 789089 762030

Wondbehandeling

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor doktersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma is door cadd geaccrediteerd in opdracht van de nvda onder nummer id 240043. Deze accreditatie geldt tot 21 januari 2018.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Jolanda van Hilten-Rensen Arjan Hoekstra Louise Kierkels Wil Toenders

auteur

Drs. G.J.C.M. van Lieshout, arts (v.h. huisarts)

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in 't Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

© 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

programmaoverzicht Jaargang 2014 verschenen programma’s Urineweginfecties Hartfalen Obstipatie en diarree Gewrichtsklachten

accreditatienummer punten id 171152 3 id 181762 3 id 187576 3 id 197031 3

uiterste inleverdatum 25-02-2016 23-06-2016 11-08-2016 01-12-2016

Jaargang 2015 verschenen programma’s accreditatienummer punten Uitstrijkje/bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker id 205068 3 Zorg voor kwetsbare ouderen id 216513 3 Slaap en slaapproblemen id 221059 3 Lage rugklachten id 232816 3

uiterste inleverdatum 19-02-2017 19-05-2017 15-09-2017 20-12-2017

Jaargang 2016 verschenen programma’s Wondbehandeling

uiterste inleverdatum 21-01-2018

accreditatienummer punten id 240043 3

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 127,50 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden).

Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst.

De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk. Het verzoek hiertoe dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Inhoudsopgave Inleiding

2

BLOK A De normale wondgenezing, wondverzorging en wondverbanden A1 Casuïstiek 7 A2 De normale wondgenezing 9 A3 Wondverzorging en desinfectie 16 A4 Wondverbanden 27 BLOK B Bijzondere en chronische wonden B1 Casuïstiek 39 B2 Bijzondere wonden 42 B3 Chronische wonden 47 Actie en verantwoording Antwoorden bij vragen en casuïstiek 52 Literatuur 54 Overleg met collega’s en de huisarts(en) 55 Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ 56 Bijlage Toets voor doktersassistenten 2016/1, Wondbehandeling

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende videobijlage:

- Animatie over de vasculaire reactie bij wondgenezing

1

Inleiding Behandeling van wonden is een bijna dagelijkse activiteit in de huisartsenpraktijk. De meeste huisartsen doen dat graag en ook hun assistenten vinden dit handwerk in het algemeen plezierig en nuttig. Het is een fijne variatie op en een goede afleiding van het vele praatwerk dat elke dag moet gebeuren.

Er zitten nogal wat verschillen in de behandeling van wonden. Er doen zich vragen voor als: welke wondreiniging wordt gebruikt en welke wordt tegenwoordig geadviseerd? Vindt desinfectie plaats en zo ja, waarmee? Moet eventuele desinfectie ín de wond plaatsvinden, óm de wond of beide, en waarmee? Moet in de wond anders gedesinfecteerd worden dan om de wond? Welke moet de eerste behandeling zijn bij ‘mooie’ wonden en bij ‘vieze’ wonden? En dan hebben we het nog alleen maar over de acute wonden. Bij de behandeling van chronische wonden zijn de verschillen nog groter.

Aangaande de duur van het laten zitten van hechtingen blijken er meerdere meningen te zijn. Wat wordt in de literatuur als een gebruikelijke periode gehanteerd? Twijfel bestaat er ook nogal eens over de duur van de wondgenezing van de verschillende huidgebieden en daarmee de duur van het in de wond laten zitten van hechtingen.

WCS Classificatiemodel Zeker de oudere assistenten zijn niet grootgebracht met het classificatiemodel van het WCS Kenniscentrum Wondzorg. In dit model wordt een praktische methode gehanteerd om vooral chronische wonden te beoordelen en te behandelen. Er worden zwarte, gele en rode wonden onderscheiden, die alle een verschillende behandeling behoeven. De huisarts zal de noodzakelijke beslissingen nemen en de behandeling uitvoeren, maar het is niet verkeerd dat de assistent er ook iets van weet en er in ieder geval iets over gelezen heeft, zoals in dit programma.

Tegenwoordig vindt men dat veel chronische wonden behandeld moeten worden in een vochtig milieu, terwijl vroeger toch geleerd werd dat een wond droog behandeld moest worden. ‘Een korst is het beste verband’, hoort jullie auteur de chirurg op college nog zeggen. Maar droog behandelen is bij een aantal aanwijsbare wonden niet de beste behandeling. Uitgelegd wordt waarom dat zo is.

Wondverband Als er ergens veel gewijzigd is de laatste jaren, dan is dat op het gebied van de wondbedekking. Daar is door de bomen het bos niet meer te zien. Wat is nu de plaats van het aloude hydrofiel gaas, van de eerstehulpverbanden, zalfverbanden en tulen, van de hydroactieve verbanden? Vanwege de nieuwe verbanden blijken er ook andere adviezen te bestaan over de frequentie van verband wisselen. Zijn al deze vernieuwingen redenen

2

INLEIDING

dat de huisarts de verbandkeuze nogal eens overlaat aan jou, de praktijkassistent of de praktijkondersteuner en/of verpleegkundige uit het ziekenhuis of het verzorgingstehuis?

Als de apotheker en zijn assistenten kijken naar de recepten voor wondbehandeling en wondbehandelingsmaterialen, dan zien zij nogal wat verschillen tussen de voorschrijvers.

De ene schrijft dit voor en de andere dat. Er blijkt bepaald geen eenvormigheid te bestaan.

Mede daarom is het goed te kijken wat er allemaal is, wat de verschillen zijn en wat aangeraden of afgeraden wordt.

Daar komt bij dat er met het formulier van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) moet worden gewerkt als er serieuze wonden bestaan. De voorwaarden rondom dit ZN-formulier zullen in dit programma nog eens op een rij worden gezet.

Bijzondere wonden De behandeling van brandwonden zal wel overal ongeveer hetzelfde zijn, hoewel daarover door de komst van nieuwe wondbedekkers ook andere inzichten bestaan. Dat gaan we bespreken. En beetwonden, moeten die in principe altijd open blijven zoals altijd is gezegd of mogen sommige beetwonden, zoals in het gezicht, wél gehecht worden? Er wordt verschillend gehandeld. Het is dus nuttig om er in dit programma aandacht aan te besteden, zodat jij eventueel ook kan adviseren als de huisarts visites rijdt.

Kort wordt ook stilgestaan bij wonden door doorliggen (decubitus) en andere diepe of bijzondere wonden. Je zult daar hopelijk niet al te vaak mee te maken hebben.

Doelstellingen Na het doornemen van dit programma heb je: • je kennis over de gang van zaken bij normale wondgenezing opgefrist; • je huidige kennis van wondbehandeling opgehaald, geactualiseerd en aangevuld, waardoor je wondbehandeling in de praktijk beter kunt uitvoeren; • de verschillende typen wondverband en de toepassingen ervan meegekregen, zodat je met meer kennis van zaken kan meehelpen met de keuze voor de soorten wondverband in de praktijk; • kennis opgedaan over bijzondere en chronische wonden, waardoor je mee kan behandelen volgens de hedendaagse inzichten.

De toets Bij dit programma hoort een losse toets. Die kun je online maken in het besloten gedeelte van de website www.accredidact.nl of op papier (en versturen per post of fax).

Alle vragen van de toets moeten beantwoord worden. Wanneer je minimaal negen van de eerste veertien vragen goed hebt beantwoord en vraag 15 hebt ingevuld, kun je een certificaat krijgen van dit nascholingsprogramma.

Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor de accrediterende instantie, de Commissie Accreditatie Deskundigheidsbevordering Doktersassistenten (CADD), is het nuttig dat te

3

WONDBEHANDELING

weten. Wij vragen je bij te houden hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle toetsvragen volledig te beantwoorden.

Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest.

Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

Over de auteur Gert van Lieshout is arts. Na achttien jaar fulltime huisarts te zijn geweest, is hij parttime gaan werken en is hij zich met nascholing gaan bezighouden. Als een van de oprichters van AccreDidact is hij zestien jaar actief geweest met het ontwikkelen van schriftelijke, geaccrediteerde nascholing voor huisartsen, apothekers, doktersassistenten en apothekersassistenten. Momenteel geeft hij mondelinge, geaccrediteerde nascholing aan apothekers en ontwikkelt hij schriftelijke, geaccrediteerde nascholing.

Belangenconflicten: geen.

4

5

6

A

A1

CasuĂŻstiek

De bedoeling van dit onderdeel is dat je de vragen bij de casussen beantwoordt met de kennis die je nu hebt en op de manier waarop je dat nu zou doen, dus nog zonder dat je de stof van dit programma hebt doorgenomen. Je maakt voor jezelf zichtbaar wat er nu in je geheugen zit.

Casus 1 Loesje Loesje is elf jaar en komt in de praktijk omdat ze zojuist is gevallen op kunstgras en een grote schaafwond aan haar rechterknie heeft opgelopen. Bij inspectie blijkt dat de schaafwond ongeveer 6x6 cm groot is, verontreinigd is met zand en flink bloedt. Andere bijzonderheden zijn er niet. a Wat is in het ideale geval nodig als jij deze wond gaat verzorgen? o de handen wassen met water en vloeibare zeep o de handen wassen met water en desinfecterende zeep o de handen inwrijven met een handalcohol o de handen wassen met water en vloeibare zeep en daarna de handen inwrijven met een handalcohol o de handen wassen met water en desinfecterende zeep en daarna de handen inwrijven met een handalcohol o de handen wassen met water en al dan niet desinfecterende zeep, een desinfectans aanbrengen en dan (niet-steriele) handschoenen aantrekken o de handen inwrijven met een desinfectans en dan (niet-steriele) handschoenen aantrekken

7

WONDBEHANDELING

b Draag je een witte jas of schort of kleding over je dagelijkse kleding bij het schoonmaken en behandelen van wonden?

JA/NEE c Waarmee maak je de schaafwond huishoudelijk schoon?

d In hoeverre maak je verschil tussen schoonmaken om de wond en schoonmaken in de wond?

e Wanneer desinfecteer je een wond en waarmee doe je dat?

f

In hoeverre maak je verschil tussen desinfecteren om de wond en desinfecteren in de wond?

g Met welke verbandsoort(en) dek je deze wond na behandeling af?

Casus 2 Guus Guus is acht jaar en is gevallen op de rand van een stoel. Als gevolg daarvan heeft hij een sneetje naast zijn linkeroog ter hoogte van de oogkas, net onder de laterale uitloper van de wenkbrauw. Het sneetje is 1 cm lang en wijkt zoveel dat het mooier is er iets aan te doen. a Waarmee maak je de wond huishoudelijk schoon?

b Waarmee desinfecteer je de wond?

c Mag jij zelf dit soort wondjes behandelen en sluiten?

JA/NEE

8

A2 DE NORMALE WONDGENEZING

d Op welke wijze wordt in jouw praktijk het wondje waarschijnlijk gesloten? o hechten met naald en draad o plakken met een lijmsoort, zoals Histoacryl o plakken met kleefmateriaal, zoals Leukostrip/Steri-Strip o anders: e Met welke verbandsoort wordt dit wondje na behandeling afgedekt?

Casus 3 José José is 26 jaar en heeft tijdens haar werk in de slagerij het topje van haar linkermiddelvinger afgesneden bij het vleessnijden. Zij is daarmee op zaterdag naar de weekeinddienst geweest. Die heeft na bloedstelping een zalfgaas aangebracht en er hydrofiele gaasjes overheen gelegd. Op maandagochtend komt José naar de praktijk voor verbandwisseling. Jij mag dat doen, maar het verband zit zo vastgeplakt dat de patiënte wil dat de huisarts het eraf haalt. a Wat is het beleid in jullie praktijk als vastzittend verband verwijderd moet worden?

b Als blijkt dat er circa 3 mm van de top af is en de wond zo diep is dat re-epithelisatie (zie verderop in het programma) alleen vanuit de wondranden plaats kan vinden, wat wordt dan in jouw praktijk als wondbedekking gebruikt om te voorkomen dat het verband opnieuw vast gaat plakken?

A2

De normale wondgenezing

Beantwoord eerst de volgende vragen voordat je dit onderdeel door gaat werken. Wat is op dit moment jouw kennis over de normale wondgenezing?

9

WONDBEHANDELING

Vragen 1

Omschrijf met je kennis van nu wat een ontsteking oftewel een ontstekingsreactie is.

2

Een ontstekingsreactie kent vijf elementen. Welke ken je?

3

Wat zou de uitdrukking regeneratieve wondgenezing betekenen, als je weet dat het woord regeneratie ‘volledig herstel’ betekent?

4 Wat denk je dat primaire wondgenezing inhoudt?

5

En wat zou secundaire wondgenezing inhouden?

6 Wat vindt men momenteel voor grotere vochtige wonden de beste wondgenezing, wondgenezing in een droog milieu of in een vochtig milieu?

Wondgenezing Het verloop van de wondgenezing kan worden verdeeld in drie fasen die min of meer tegelijk optreden: a. de inflammatiefase; b. de proliferatiefase; c. de remodelleringsfase.

Inflammatiefase Het woord inflammatie betekent ontsteking. We hebben het dus over de ontstekingsfase.

Een aanvankelijk min of meer hevige bloeding vermindert snel als gevolg van een binnen enkele seconden na het trauma optredende bloedvatvernauwing (vasoconstrictie) in het wondgebied. De vasoconstrictie duurt enkele minuten, maar dat is lang genoeg om lekkende vaten af te sluiten door bloedstolsels. Bovendien stulpen de uiteinden van de aangedane vaten zich naar binnen (zie figuur 1).

10

A2 DE NORMALE WONDGENEZING

(1)

(2)

(3)

(4)

Figuur 1 De vasculaire reactie. Na beschadiging (1) stroomt er eerst bloed in de wond (2). Binnen enkele seconden vernauwen de vaten zich (3). De bloedstolling wordt in gang gezet door klontering van de bloedplaatjes (groen). Sluiting wordt verder bevorderd doordat de randen van de aangedane bloedvaten naar binnen krullen (4).

Benieuwd hoe dit er ‘live’ uitziet? Op www.accredidact.nl onder Aanvullende content en in de eLearning kun je een animatie van deze reactie bekijken.

Op de vasoconstrictie volgt, door toedoen van histamine en serotonine, een bloedvatverwijding (vasodilatatie), die na circa tien minuten haar maximum bereikt. Het wondgebied wordt rood: er ontstaat rubor ofwel roodheid. Tegelijkertijd neemt de doorlaatbaarheid van de kleinste bloedvaatjes (capillairen) toe en hoopt zich vloeistof met allerlei cellulaire bestanddelen op tussen de weefsels: er ontstaat vocht ofwel oedeem. De reacties van de bloedvaten (de vasculaire reactie) bereiken hun hoogtepunt na drie tot zeven dagen en nemen dan geleidelijk af.

De bloedstolling begint zowel in de geopende vaten als in de wond. Wanneer een bloedvatwand beschadigd is, hechten zich onmiddellijk trombocyten aan het blootliggende bindweefsel van de vaatwand. Zo ontstaat door klontering van trombocyten een trombocytenprop (zie figuur 2).

11

WONDBEHANDELING

Figuur 2 Ontsteking. De hoofdsymptomen: roodheid van de huid (rubor), warmte (calor), zwelling (tumor), pijn (dolor) en functiestoornissen (functio laesa).

Uit de geklonterde trombocyten komen verschillende stofjes (bloedplaatjesfactoren) vrij die het eigenlijke stollingsproces in gang zetten. Resultaat van het achtereenvolgend vrijkomen van inmiddels dertien bekende stollingsfactoren is vorming van fibrine rondom de trombocytenprop. Het fibrinenetwerk wordt binnen 24 uur gevormd.

Door weefselafbraak ontstaan onder andere prostaglandinen, die de karakteristieke ontstekingsreactie in gang zetten. Een ontstekingsreactie kent de volgende vijf elementen (zie figuur 2): • rubor (roodheid); • calor (warmte); • tumor (zwelling); • dolor (pijn); • functio laesa (gestoorde functie).

Het vijfde element, gestoorde functie, komt niet bij elke wond voor, met name niet bij kleine wonden of schrammen. Door instroom van granulocyten, macrofagen en lymfocyten worden vreemd materiaal en afval geabsorbeerd, door enzymwerking afgebroken en uiteindelijk afgevoerd.

Definitie: Een ontstekingsreactie is een lokale reactie op weefselbeschadiging.

Deze ontstekingsreactie treedt altijd op, onafhankelijk van de oorzaak van de beschadiging.

De piek van de ontstekingsreactie wordt na drie tot vijf dagen bereikt en de hele reactie duurt grofweg veertien dagen.

12

A2 DE NORMALE WONDGENEZING

Pas op. De woorden ontsteking en infectie worden heel vaak door elkaar gebruikt, ook door artsen! Een ontsteking is zoals hierboven omschreven staat: een lokale reactie op weefselbeschadiging. Een infectie is een ontstekingsreactie ten gevolge van het binnendringen van een ziekteverwekker. Een infectie is dus een speciaal soort ontstekingsreactie, namelijk een ontstekingsreactie die veroorzaakt is door de beschadiging van een ziekteverwekker.

Een wond is een beschadiging en daarop reageert het lichaam altijd met een ontstekingsreactie. Als er via de wond ziekteverwekkers binnendringen en er dus sprake is van een infectie, is er een extra beschadiging waardoor de wondgenezing trager gaat. Anders gezegd: er is een complicatie opgetreden, er is een gecompliceerde wondgenezing.

Proliferatiefase Bepaalde stoffen en groeifactoren die zijn vrijgekomen uit het wondgebied activeren nieuwvorming van bloedvaatjes. Al drie dagen na een letsel ontstaan vaatknoppen aan bestaande bloedvaten en beginnen nieuwe bloedvaatjes het wondgebied binnen te groeien (zie figuur 3).

Figuur 3 Het defect wordt opgevuld door de vorming van nieuw weefsel dat groeit vanuit de wondranden.

Andere typen groeifactoren, die uitgaan van de wondranden, stimuleren de productie van jonge bindweefselcelletjes, fibroblasten. Deze verplaatsen zich via het fibrinenetwerk in het wondgebied en maken grondstof voor bindweefsel en collageen. De vorming van nieuw bindweefsel begint al na tien tot twaalf uur en bereikt haar hoogtepunt na zes tot zestien dagen.

Het samenstel van nieuw gevormd bindweefsel, collageen en bloedvaatjes is bekend als granulatieweefsel. Na voldoende vorming van nieuw bindweefsel veranderen de fibroblasten in echte bindweefselcellen en zogenaamde myofibroblasten (myo = spier).

Deze laatste kunnen zich samentrekken en de wondranden naar elkaar toetrekken (wondcontractie).

13

WONDBEHANDELING

Vervolgens wordt nieuw epitheel oftewel nieuwe opperhuid gemaakt (epithelisatie).

Bij oppervlakkige wonden treedt dit al in de eerste 24 uur op vanuit de cellen die in de wondbodem aanwezig zijn gebleven, vooral rond haarfollikels en zweetklieren. Meestal is die epithelisatie uit de wondbodem volledig na twaalf dagen. Bij diepere wonden moet eerst het defect opgevuld zijn en contractie hebben plaatsgevonden, alvorens epithelisatie van het wondoppervlak op kan treden door verplaatsing van epitheelcellen uit de wondranden.

Verplaatsing van cellen uit de wondranden gaat gemakkelijker in een vochtige omgeving en in een vochtig wondbed dat goed doorbloed is.

De normale wondgenezing duurt twee tot vier weken. Als de genezing langer duurt, spreekt men van een complexe wond en een complexe wondgenezing.

Remodelleringsfase Als de bedekkende huid weer de volle dikte heeft, is het weefsel nog rood, dik en stug.

Langzaam zal het littekenweefsel uit gaan rijpen. Het wordt gereorganiseerd: het wordt minder dik en overtollige bloedvaatjes worden afgebroken. Het bindweefsel krijgt structuur en het wordt steviger. Dit proces kan wel twee jaar duren. Uiteindelijk wordt het littekenweefsel plat en bleek.

De elasticiteit van de genezen wond zal slechts 80 procent zijn van de elasticiteit van het oorspronkelijke weefsel. Zweetklieren en haarfollikels zullen niet worden vervangen.

Typen wondgenezing Er bestaan grofweg drie typen wondgenezing: a. regeneratieve wondgenezing; b. primaire wondgenezing; c. secundaire wondgenezing.

Bij de laatste twee soorten wondgenezing vindt geen herstel plaats vanuit de wondbodem, maar vanuit de wondranden.

Regeneratieve wondgenezing Deze kan alleen plaatsvinden bij oppervlakkige wonden, waar niet de hele opperhuid (epidermis) verdwenen is. Zijn er nog gedeelten van de epidermis in de wond intact gebleven, dan wordt de wond van daaruit opgevuld. De genezing geschiedt zonder noemenswaardig litteken. Regeneratie betekent genezing, in dit geval volledige genezing.

Regeneratieve wondgenezing treedt op bij: • zeer oppervlakkige wonden zoals ontvellingen; • eerstegraads en oppervlakkige tweedegraads brandwonden en bevriezingen; • plaatsen waar dunne huidtransplantaten zijn afgenomen.

14

A2 DE NORMALE WONDGENEZING

Figuur 4 Primaire wondgenezing

Primaire wondgenezing Primaire wondgenezing is snelle, ongecompliceerde wondgenezing na sluiten van een wond zonder dat er infectie bijgekomen is. Deze wondgenezing is te verwachten wanneer: • de wondranden glad zijn en nauwkeurig bij elkaar aansluiten; • de wond schoon is, dat wil zeggen dat er geen of weinig vuil, micro-organismen of dood materiaal in zitten; • het wondgebied goed doorbloed is.

Deze situatie doet zich voor bij chirurgische wonden, wonden veroorzaakt door scherpe voorwerpen en kleine wonden die goed schoongemaakt zijn en waarvan de wondranden gladgemaakt zijn.

Recentelijk bleek dat een wond die gehecht is, slechts twaalf uur een wondverband nodig heeft en dat men daarna gewoon mag baden en douchen, zonder wondverband. Nog recentelijker werd zelfs geschreven dat een primair gehechte wond niet eens verband nodig heeft, zeker niet op de hoofdhuid, als er geen lekkage van betekenis is. Ook dan mag na twaalf uur gedoucht of gebaad worden, maar vanwege het week worden van de huid niet langer dan tien minuten.

Secundaire wondgenezing Secundaire wondgenezing is genezing van wonden die niet gesloten zijn of gesloten konden worden. Deze wondgenezing moet plaatsvinden wanneer: • de wondranden niet glad zijn en niet glad te krijgen zijn; • de wondranden niet bij elkaar te brengen zijn wegens de grootte van het defect; • de wond veel pus afscheidt; • er veel vuil in de wond zit dat niet te verwijderen is;

15

WONDBEHANDELING

Figuur 5 Secundaire wondgenezing

• het functionele en/of cosmetische effect kan worden verbeterd, bijvoorbeeld bij vingertopafsnijdingen; • er sprake is van bijtwonden anders dan van honden (zie ‘hondenbeten’ op pagina 15).

Secundaire wondgenezing vindt ook plaats als wonden een infectie hebben opgelopen en daardoor opengegaan zijn.

Genezing onder een korst Dit is geen onafhankelijke vorm van wondgenezing, maar ze volgt op een van bovenstaande drie typen wondgenezing. Alle processen van regeneratie of reparatie verlopen onder een korst, die zich gevormd heeft onder invloed van bloeding en van het fibrinenetwerk.

In het algemeen is een korst geen probleem bij kleine oppervlakkige verwondingen. Bij diepere of uitgebreide wonden kan een korst de wondgenezing belemmeren doordat afvoer van wondvocht niet of slecht plaats kan vinden, de vorming van granulatieweefsel belemmerd kan worden of epithelisatie niet goed kan geschieden.

16

A3 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE

A3

Wondverzorging en desinfectie

Vragen Beantwoord eerst de volgende vragen voordat je dit onderdeel door gaat werken. Wat is op dit moment jouw kennis over wondbehandeling en wondverzorging?

1

Als er een reden bestaat om je handen te desinfecteren voordat je aan wondbehandeling begint, wat gebruik je dan in jouw praktijk? o alcohol 70% o jodiumoplossing 10% o povidonjodium 1% in alcohol o chloorhexidine 0,5% in alcohol o chloorhexidineoplossing 1% o handalcohol

2

Als er een reden bestaat om de wond te desinfecteren voordat je aan wondbehandeling begint, wat gebruik je dan in jouw praktijk? o alcohol 70% o jodiumoplossing 10% o povidonjodium 1% in alcohol o chloorhexidine 0,5% in alcohol o chloorhexidineoplossing 1% o anders: . . . .

3

Welke is je vaste gewoonte bij het desinfecteren van wonden? (van binnen naar buiten, van buiten naar binnen, om de wond anders dan in de wond etc.)

4 Wordt er in jouw praktijk nog waterstofperoxide gebruikt om een wond uit te bruisen? o ja, als er straatvuil in de wond zit o ja, als er etter of andere viezigheid (niet van buiten afkomstig) in de wond zit o ja, om de wond te reinigen, als de wond niet met hechtingen gesloten wordt of kan worden o waterstofperoxide wordt niet meer gebruikt om de wond uit te bruisen

17

WONDBEHANDELING

5

Als het gaat om wonden die niet heftig bloeden, maar die wel door een arts bekeken of behandeld moeten worden, binnen hoeveel tijd moet de wond dan bij de arts gepresenteerd worden? o zo snel mogelijk o binnen 1 uur o binnen 3 uur o binnen 6 uur o binnen 12 uur o binnen 19 uur

De drie stappen van wondverzorging zijn: reiniging, sluiting en bedekking. Daarnaast kan profylaxe tegen tetanus of wondinfecties nodig zijn.

Hier wordt niet ingegaan op de ontstaanswijze van de verwonding. Ook het nadere onderzoek van een verwonding, bijvoorbeeld op peesletsels of fracturen, blijft buiten beschouwing. Datzelfde geldt voor de gezondheids- en voedingstoestand van de patiënt.

Achtergrondinformatie Handreiniging is het verwijderen van vuil en tijdelijke bacteriële flora op de handen. Was de handen hiervoor met water en vloeibare zeep.

Handdesinfectie is het reduceren van tijdelijke en blijvende flora op de handen. Wrijf de handen hiervoor in met handalcohol.

1. Reinigen van de wond De verzorgende Handen zijn een belangrijke besmettingsweg. Een zorgverlener kan pathogene microorganismen via zijn handen naar de patiënt overdragen, waarna de patiënt een infectie kan ontwikkelen. Met name op een plaats die voor infectie bevattelijk is, zoals een wond. De effectiviteit van een goede handhygiëne voor infectiepreventie is aangetoond.

Reiniging met zeep en/of desinfectie met alcohol?

• Was je handen altijd met water en zeep als ze zichtbaar verontreinigd zijn. Stromend water en de mechanische bewegingen verwijderen het vuil.

• Handen wassen met water en zeep is gelijkwaardig aan handdesinfectie, tenzij de handen zichtbaar verontreinigd zijn. Na het wassen hoef je je handen niet ook nog te desinfecteren met handalcohol.

• Handalcohol heeft bij toevoeging van chloorhexidine een langere residuwerking en is door de terugvettende bestanddelen vriendelijker voor de huid.

• Handalcohol heeft de voorkeur vanwege het gebruiksgemak (tijdswinst met hetzelfde of beter resultaat en overal te gebruiken/mee te nemen).

18

A3 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE

• Desinfecterende zepen zijn voor infectiepreventie niet zinvol. Deze zepen hebben geen toegevoegde waarde en leiden bovendien sneller tot huidproblemen.

In de praktijk is er bij voorkeur handalcohol en stromend water met een zeepdispenser aanwezig op plaatsen waar de handen gewassen moeten worden, zoals de onderzoek- en behandelkamer, het laboratorium, de ruimte waar instrumentarium gereinigd wordt en het toilet.

Drogen met stoffen op papieren handdoeken?

Het is belangrijk dat je de handen goed droogt na het wassen, want met vochtige handen draag je gemakkelijker micro-organismen over. Let bij papieren handdoeken op het absorptievermogen: dit beïnvloedt het aantal micro-organismen dat je tijdens het drogen van de handen verwijdert. Hoe groter het absorptievermogen, hoe beter.

Zorg ervoor dat stoffen handdoeken dagelijks vervangen worden en bij zichtbare vervuiling tussentijds. Ze moeten op ten minste 60 ˚C gewassen worden. Een linnen handdoek op een rol is ook een mogelijkheid. De handen drogen onder een (warme) luchtstroom wordt niet aangeraden: het kost meer tijd en de luchtstroom kan micro-organismen in de omgeving verspreiden.

Tabel 1 Handreiniging met zeep

Activiteiten (incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)

Tijdspad

Open de kraan. De temperatuur moet behaaglijk zijn voor de handen en het water moet flink stromen.

5-10 seconden

Maak de handen goed nat en breng vloeibaar zeep aan door met de elleboog of onderarm de dispenser te bedienen.

10-20 seconden

Wrijf de handen 10 seconden lang goed over elkaar, waarbij je de vingertoppen, duimen, de huid tussen de vingers en de polsen goed inwrijft.

Zie hieronder de instructiekaart handreiniging/-desinfectie.

10 seconden

Spoel de handen goed af.

10-20 seconden

Droog de handen goed af met een wegwerphanddoek. Vergeet de polsen en de huid tussen de vingers niet.

10-20 seconden

Sluit de kraan met de elleboog of met de wegwerphanddoek.

5-10 seconden

Werp de gebruikte handdoek in de daarvoor bestemde container.

5-10 seconden

19

WONDBEHANDELING

Tabel 2 Handdesinfectie met alcohol

Activiteiten (incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)

Tijdspad

Breng minimaal 3 ml handalcohol uit de dispenser op de droge handen aan.

Het is belangrijk dat je voldoende handalcohol gebruikt. Bedien de dispenser met de elleboog of onderarm.

5 seconden

Wrijf de handen zorgvuldig over elkaar tot de handen droog zijn. Vergeet niet de vingertoppen, de duimen, de huid tussen de vingers en de polsen.

5-10 seconden

Gebruik eventueel een crème om uitdrogen van de huid door handreiniging of -desinfectie te voorkomen.

Vraag Doe jij dit op deze wijze? Zo nee, zou je dit dan eens willen bespreken met je collega’s en de huisarts(en)? Wanneer ga je dit doen? (noem grofweg een datum)

Doktersassistenten en artsen zullen (niet-steriele) handschoenen dragen, zeker bij de verzorging van bloedende of vochtige wonden. Dit om besmetting met onder andere hepatitis B of hiv te voorkomen. Het is verstandig de handen ook na de verzorging te behandelen met handalcohol.

Reiniging Afhankelijk van de mate van verontreiniging worden de omgeving van de wond en de wond zelf gewassen met water; eventueel met water plus een lotion die geen zeep bevat, omdat zeepresten zeker niet in de wond moeten komen. Eventuele beharing wordt weggeschoren tot enkele centimeters van de wondranden.

2 20

A3 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE

Uit de wond moeten vuil, ziektekiemen en dood weefsel verwijderd worden. Kleine deeltjes worden verwijderd met lauwwarm leidingwater. Dit is voldoende. Grotere deeltjes worden met behulp van instrumenten of gazen verwijderd. Het gebruik van waterstofperoxide om uit te bruisen is niet meer gebruikelijk.

Reiniging van de wond kan op drie manieren plaatsvinden: 1 Spoel de wond onder een douchekop uit (lauwwarm water). Dit heeft de voorkeur.

2 Spoel de wond onder de kraan uit of met hulp van een injectiespuit met water (lauwwarm water).

3 Gebruik natte gazen (bevochtigd met lauwwarm kraanwater) om de wond voorzichtig mee te deppen.

Het reinigen van wonden dient dus vooral door spoelen met liefst lauwwarm water plaats te vinden. Er hoeft zeker niet geschrobd te worden, want dit heeft meer na- dan voordelen.

Reiniging van verse wonden met badedas, biotex, soda of doucheschuim wordt bij (huis) artsen en in de nieuwe richtlijn van verpleegkundigen voor behandeling van acute wonden niet meer aangeraden, dit in tegenstelling tot vroeger. Reinigen met badjes met deze stoffen zou meer kans geven op infectie, zou de wondgenezing vertragen, maakt de huid week en is belastend voor de patiënt.

Desinfectie Na schoonmaken hoeft tegenwoordig de wond niet gedesinfecteerd te worden. Artsen kunnen beslissen om toch wonden extra te desinfecteren.

Jodium en povidonjodium werken snel op bacteriën, virussen en schimmels, maar de werkzaamheid wordt verminderd door de aanwezigheid van bloed.

Chloorhexidine is werkzaam tegen de meeste bacteriën, maar tegen virussen werkt het nauwelijks. De werking wordt verhinderd door bloed. Chloorhexidine hecht zich aan de huid en blijft ten minste zes uur na aanbrengen actief. Om deze reden wordt het bijvoorbeeld in combinatie met alcohol gebruikt voor desinfectie van de handen van het operatieteam vóór de operatie of van een chirurgisch werkzame huisarts.

Alcohol 70% heeft een snelle en goede werkzaamheid bij bacteriën, virussen en schimmels.

De aanwezigheid van bloed vertraagt de werkzaamheid.

Desinfectie kan dus prima geschieden met behulp van alcohol 70% of povidonjodium 1% in alcohol. Opgelost in alcohol werkt het eerder dan in water omdat de oplossing op de huid droog moet zijn, wil die werken.

Voor desinfectie van kleine oppervlakken en voorwerpen is alcohol 70% het beste. Voor desinfectie van kleine oppervlakken en voorwerpen die verontreinigd zijn met bloed of andere lichaamsvochten wordt chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% aangeraden.

Honing In een Cochrane review concludeerde men na literatuuronderzoek over de plaats van honing bij wondbehandeling als volgt. Bij oppervlakkige brandwonden kan het gebruik niet

21

WONDBEHANDELING

aanbevolen worden. Bij diepe brandwonden en veneuze ulcera wordt honing afgeraden. Bij andere wondtypen kan geen gefundeerd advies gegeven worden vanwege de veelal matige kwaliteit van de studies.

Reiniging met verband Het is mogelijk om wonden die niet zo gemakkelijk schoongemaakt kunnen worden op een andere manier te reinigen. Er kan absorberend gaas in de wond gestopt worden, dat na verzadiging met vocht en vuil verwijderd wordt. Is een groot absorberend vermogen voor vocht en vuil nodig, dan kan polyurethaanfoam aangebracht worden, met een absorberend gaaskompres er bovenop.

2. Sluiten van de wond Een wond kan zonder verdere maatregelen gesloten worden – men noemt dit primaire wondsluiting – als: • de wond niet meer dan 12 uur oud is*; • er een schoon wondbed is; • er geen duidelijke infectie is; • er goed doorbloede wondranden zijn; • er niet te veel spanning op de naad komt te staan; • er geen hoog infectierisico is zoals bij katten- en mensenbeten.

* Recentelijk bleek na een onderzoek in Twente dat men zonder verhoogd risico ook nog na deze periode van 12 uur kon hechten. Uit ander onderzoek bleek zelfs dat hechten tot 19 uur na het ontstaan van de wond geen probleem was. Dit betekent dat een open wond die gehecht moet worden geen spoedgeval is. Er is minstens 12 uur en mogelijk zelfs 19 uur de tijd om een wond te behandelen!

Sluiten kan geschieden met draad, nietjes, hechtstrips of weefsellijm. Draad is het meest gebruikelijk, maar dat is meestal aan de huisarts voorbehouden. Hechtstrips en weefsellijm kunnen ook vele doktersassistenten gebruiken bij kleinere wonden zonder spanning op de wondranden.

Alvorens hechtstrips gebruikt kunnen worden, moet de huid rondom de wond droog en schoon zijn. Dit lukt het beste met alcohol.

Weefsellijm in de vorm van cyanoacrylaatlijm kan alleen aangebracht worden als de wond heel goed droog is, weinig of geen wondvocht (exsudaat) zal veroorzaken en geen of weinig spanning op de wondranden heeft staan. Wonden onder deze lijmsoorten kunnen geen cellen of wondvocht kwijt. Dat zou soms ongunstig kunnen zijn voor de genezing.

Recentelijk is echter vastgesteld dat lijm beter kan zijn dan hechtingen, nietjes of hechtstrips voor eenvoudige wonden kleiner dan 5 cm bij volwassenen en kinderen. Het gebruik van lijm bleek gemakkelijk, gebruiksvriendelijk, goedkoper en ging gepaard met minder pijn.

Daarnaast was er geen verschil in cosmetisch resultaat tussen hechtingen en wondlijm.

22

A3 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE

Vraag Mag jij zelfstandig hechtstrips of wondlijm gebruiken voor de behandeling van kleinere wonden?

Zo nee, zou je dat dan wel willen leren? Wil je dat eens bespreken in de praktijk?

Tabel 3 Duur van de wondgenezing

Plaats van de wond

Duur van de wondgenezing

gelaat bij kinderen

4 - 5 dagen

gelaat bij volwassenen

5 - 7 dagen

op het behaarde hoofd

6 - 7 dagen

in de nek

5 - 6 dagen

op de romp

10 - 16 dagen

extremiteiten

12 - 14 dagen

handpalmen

7 - 10 dagen

voetzolen

14 - 20 dagen

Het vroegste tijdstip om hechtingen te verwijderen is drie dagen na het aanbrengen ervan.

Een absolute voorwaarde is dan wel dat de wondranden nog enige tijd vastgezet worden met hechtstrips totdat het litteken stevig geworden is.

Vraag Mag jij hechtingen verwijderen? Zo nee, zou je dat wel willen doen? Wil je dat eens bespreken in de praktijk?

3. Bedekken van de wond Het voornaamste doel van wondverzorging en wondverband is het scheppen van optimale omstandigheden voor een ongestoorde genezing. Dit houdt in dat het verband in een aantal situaties de functies van de beschadigde huid over moet nemen gedurende het genezingsproces. Dit betekent dat het verband de wond moet beschermen tegen: • binnendringen van vuil en micro-organismen; • mechanische belasting zoals druk, stoten, wrijving; • mechanische invloeden zoals zeep en soms water;

23

WONDBEHANDELING

• temperatuurwisselingen van buitenaf en warmteverlies; • uitdroging, want met name diepere wonden genezen beter in een vochtig milieu; • manipulaties door de patiënt zelf.

Daarnaast moet het verband: • wondvocht absorberen om te voorkomen dat de wond en de huid eromheen zacht en rimpelig worden; • gaswisseling mogelijk maken (de wond moet kunnen ‘ademen’), want vorming van nieuwe huid (epithelisatie) verloopt beter als er zuurstof bij kan komen en koolzuur niet opgehoopt is; • niet vastplakken aan de wond, want dat stoort de genezing en is onnodig pijnlijk bij verbandverwijdering; • steriel en niet irritant voor de wond zijn; • geen bewegingsbeperking veroorzaken.

Het kan een voordeel zijn als verband min of meer doorzichtig is.

Een gelijmde wond hoeft niet afgedekt te worden en de patiënt kan – kortdurend – douchen of baden.

Met een wond die met strips of zwaluwstaartjes is behandeld mag niet gedoucht worden, ook niet als hierover folie is aangebracht. Met hechtingen (draad) behandelde hoofdwonden hoeven niet bedekt te worden. Wonden elders op het lichaam behoeven slechts twee dagen bedekt te worden.

Recentelijk bleek zelfs dat een wond die gehecht is slechts twaalf uur een wondverband behoefde te hebben en dat men daarna gewoon mag baden en douchen, zonder wondverband!

4. Typen wondverzorging Vele jaren is alleen de droge wondverzorging gepropageerd, ook al was hiervoor geen enkele wetenschappelijke onderbouwing. Met name vanuit de brandwondenverzorging is duidelijk geworden dat een aantal wonden beter geneest in een vochtig milieu. Tegenwoordig bestaat er dan ook zowel een droge als een vochtige wondbehandeling.

Onderzoeken hebben aangetoond dat bacteriën onder een verband de wondgenezing niet belemmeren en infecties juist minder voorkomen bij gebruik van een afsluitend verband.

Afsluitend verband moet niet worden toegepast op wonden indien er sprake is van een duidelijke wondinfectie.

Droge wondbehandeling Als behandeling c.q. bedekken al nodig is, gebeurt dat met droge verbandmaterialen zoals gaas-, pleister- of eerstehulpverband. De voornaamste functie van het verband is de wond te beschermen en het (weinige) wondvocht te absorberen. Soms dringen patiënten hierop aan, waar het medisch onnodig is.

24

A3 WONDVERZORGING EN DESINFECTIE

In het algemeen wordt droge wondbehandeling toegepast bij wonden die een gering wondoppervlak hebben, waarbij niet veel wondvocht verwacht wordt en waarbij slechts een gering risico op uitdroging bestaat. Vorming van nieuw bindweefsel vindt vrijwel uitsluitend in de diepere huidlagen plaats en epithelisatie hoeft slechts over een klein oppervlak plaats te vinden. Voorbeelden: • wonden die primair genezen zoals chirurgische wonden en snijwonden; • oppervlakkige wonden; • wonden waarbij een korst gewenst of acceptabel is.

Vochtige wondbehandeling De behandeling bestaat uit het bedekken van de wond met verbandmaterialen die waterdamp, zuurstof en andere gassen doorlaten. Dit worden semi-occlusieve verbandmaterialen genoemd.

De aanwezigheid van wondvocht is een heel belangrijke voorwaarde voor herstel van de wond. Door middel van wondvocht worden enzymen, afweercellen en -stoffen, groeifactoren en essentiële voedingsstoffen voor de celdeling aangevoerd.

Vochtige wondbehandeling, of beter gezegd open natuurlijke behandeling in een vochtig milieu, is het in stand houden van een vochtig milieu in de wond en voorkomen dat deze uitdroogt in de vorm van een korst. Een korst van gestold bloed en fibrine werkt wel beschermend naar buiten toe, maar het wondvocht dat nodig is voor een ongestoorde genezing is opgedroogd en gebonden in de korst. Daarnaast belet een vastzittende dikke korst de vorming van nieuwe huidcellen gedurende de fase van epithelisatie.

Andere voordelen van wondgenezing in een vochtig milieu met behulp van occlusieve verbandmiddelen zijn: minder necrose van de wondranden, betere opruiming van vuilresten, snellere vorming van nieuwe huid, reductie van pijn en de beperktere tijd die nodig is om de wonden te verzorgen door weinig frequente verbandwisselingen.

De vochtige wondbehandeling is geschikt voor behandeling van: • diepe wonden die niet gehecht (kunnen) worden; • uitgebreide oppervlakkige wonden die vanuit de wondbodem genezen (regeneratieve wondgenezing), zoals grote en/of diepe schaafwonden.

De voordelen van occlusieve verbanden en vochtige wondbehandeling gelden niet voor wonden die gehecht zijn, omdat de voorwaarden voor genezing daarbij veel gunstiger zijn.

5. Profylaxe wondinfecties Tetanusprofylaxe Tetanus kan optreden als een wond in contact komt met grond, straatvuil of mest van dieren waarin zich sporen van de tetanusbacterie Clostridium tetani bevinden en als de wond een anaeroob (zuurstofvrij) milieu kent. Een zuurstofvrij milieu heerst vooral in diepe wonden of rafelige wonden waar dode ruimtes in (kunnen) zitten.

25

WONDBEHANDELING

Tabel 4

Tetanusrichtlijn bij verwondingen niet gevaccineerd

tetanusimmunoglobuline + 3 vaccinaties*

niet volledig gevaccineerd

tetanusimmunoglobuline + ontbrekende vaccinaties*

vermoedelijk gevaccineerd > 20 jaar oud

dosis tetanusvaccin* -------------------------man geboren vóór 1936 en vrouw geboren vóór 1950: extra tetanusimmunoglobuline

volledig gevaccineerd en laatste dosis > 10 jaar geleden

dosis tetanusvaccin*

* Bij zwangeren heeft DTP-vaccin de voorkeur boven tetanusvaccin.

Tetanusimmunoglobuline moet zo snel mogelijk worden toegediend. Toediening van tetanusvaccin kan zonder bezwaar wachten tot de volgende dag.

Antibioticaprofylaxe Deze is bij verwondingen die in de huisartspraktijk worden behandeld alleen geïndiceerd bij: • mensen met een duidelijk verminderde weerstand door diabetes mellitus; • mensen die chronisch immunosuppressiva of orale corticosteroïden gebruiken; • vele bijtwonden (zie onderdeel B2); • zeer oude wonden die medisch niet verzorgd zijn; • sterk verontreinigde wonden; • wonden door projectielen.

Profylaxe vindt plaats met flucloxacilline.

Infectieprofylaxe Uit literatuuronderzoek is naar voren gekomen dat de aloude gewoonte om vóór het geven van een injectie de huid te desinfecteren achterhaald is. Voor de kans op infectie blijkt het geen verschil te maken of de huid tevoren wel of niet gedesinfecteerd is.

Vragen 1

26

Je hebt gelezen dat een open wond in principe geen spoedgeval is. Er is minstens twaalf uur en mogelijk zelfs negentien uur de tijd om de wond te behandelen of te hechten. Wat kun je doen met dit gegeven? Wil je deze termijn eens bespreken in je praktijk?

A4 WONDVERBANDEN

2

Wat vind jij ervan om voortaan de huid niet meer te desinfecteren voordat je een injectie geeft? En wat zouden je collega’s en de huisarts(en) ervan vinden?

A4

Wondverbanden

Vragen Sta even stil bij de wondverbanden die momenteel in jouw praktijk gebruikt worden.

1

In hoeverre en voor welke toepassing worden gebruikt: a.

gaasverbanden, woven en non-woven?

b.

niet-adhesieve gecoate absorberende verbanden?

c.

wondfolies?

d

zalfverbanden?

e.

hydroactieve wondverbanden?

f.

hydrocolloĂŻden?

g.

hydrogels?

27

WONDBEHANDELING

h.

alginaten?

i.

zachte schuimverbanden?

j.

speciale wondverbanden?

2

Welke rol vervul jij bij de wondverzorging, vooral wat de verbanden betreft?

3

In hoeverre wordt er in jouw praktijk samengewerkt met een verpleegkundig specialist of wondconsulent uit een ziekenhuis/verzorgingsinstelling en wat zijn jullie ervaringen?

4 Welke problemen komen jullie tegen rondom het ZN-formulier?

Volgens de eindrapportage Verkenning Wondbehandeling in Nederland (2012) zijn alginaten de meest gebruikte producten, gevolgd door schuimverbanden en absorberende, niet verklevende verbanden.

Uitgaande van de soort wond volgens het WCS Classificatiemodel en afhankelijk van de vochtigheid, zijn de meest gebruikte productgroepen bij zwarte wonden enzymatische en andere necroseoplossers en hydrogels. Bij gele wonden zijn dit alginaten en hydrogels en bij rode wonden absorberende, niet verklevende verbanden, schuimverbanden en vette gazen en wondcontactmaterialen.

28

A4 WONDVERBANDEN

Op basis van problemen die samenhangen met de wond geeft de tabel aan welke producten in die situaties het meest gebruikt worden.

Tabel 5

Wondgerelateerd probleem

1e keus

2e keus

3e keus

4e keus

5e keus

Infectie

antibacteriĂŤle producten (49,6%)

alginaten (22,0%)

anders (6,4%)

niet van toepassing (4,7%)

hydroactieve verbanden 3,5%)

Exsudaat

absorberende, niet verklevende verbanden (34,7%)

schuimverbanden (20,5%)

alginaten (16,9%)

hydroactieve verbanden (7,1%)

gazen en kompressen (5,7%)

Pijn

siliconenverbanden (18,4%)

schuimverbanden (16,3%)

anders (16,1%)

vette gazen en wondcontactmaterialen (8,6%)

hydrogels (7,3%)

Geur

geurneutraliserende verbanden (47,2%)

antibacteriĂŤle producten (21,5%)

niet van toepassing (6,8%)

anders (5,6%)

alginaten (5,6%)

Jeuk

anders/niet van toepassing (30,6%)

wondrand- en huidbeschermers (13,2%)

vette gazen en wondcontactmaterialen (11,2%)

siliconenverbanden (8,4%)

hydrogels (5,0%)

Vragen 1

Wat valt jou op als je deze tabel doorneemt?

2

Wat zou er in jouw praktijk ingevoerd kunnen worden als je in deze tabel leest wat er gebruikt wordt?

3

Wat vind je ervan deze tabel eens door te nemen met je collega’s en de huisarts(en)?

29

WONDBEHANDELING

Uit de vorige onderdelen blijkt dat er geen wondverband bestaat dat voor alle wonden geschikt is.

In de praktijk wordt nog zeer vaak katoenen (hydrofiel) gaas gebruikt. Dat dient in de huidige visie alleen bij de droge wondbehandeling rechtstreeks met de wond in aanraking te komen, onder voorwaarde dat het niet of nauwelijks vast zal gaan plakken. Omdat nonwoven gazen sneller absorberen en veel minder snel vastplakken, verdienen die de voorkeur.

Is er exsudaat (wondvocht) van betekenis, dan neemt hydrofiel gaas dit op. Het exsudaat in het verband en het exsudaat van de wond zullen echter stollen en uitdrogen, waardoor het verband vastplakt aan de wond. Zeker als het genezingsproces al drie tot vijf dagen op gang is, beginnen bloedvaatjes en bindweefselcellen in het fibrinenetwerk in te groeien. Zit het verband vastgeplakt, dan zitten er ook bloedvaatjes en nieuw bindweefsel op de scheidslijn tussen de wond en het verband vastgeplakt. Wisseling van vastgeplakt verband brengt dan ook ‘afscheuring’ van de bovenste laag nieuwe bloedvaatjes en bindweefsel met zich mee: de wond doet pijn, gaat bloeden en ziet er weer ‘open’ uit.

Eerder is al geconstateerd dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat voor een meerwaarde (in de vorm van een snellere wondgenezing) van het ene verbandmiddel boven het andere.

Onlangs is dit in Verkenning Wondbehandeling in Nederland nog eens als volgt verwoord: Op basis van de huidige kennis kan niet anders geconcludeerd worden dan dat er geen wetenschappelijke basis is op grond waarvan een bepaald type verbandmateriaal ingezet dient te worden voor de genezing van een complexe wond. Deze uitspraak geldt voor verbandmaterialen binnen en tussen productgroepen als wel in vergelijking met traditionele verbandmaterialen. Een uitzondering hierop is een indicatie voor de superieure werking van hydrogels in vergelijking met traditioneel wondverband.

Wondverband voor droge wondbehandeling Verbanden voor droge wondbehandeling absorberen en binden wondexsudaat, maken het oppervlak van de wond droog en beschermen de wond tegen invloeden van buitenaf. Deze groep omvat de klassieke wondverbanden. Met name de semi-synthetische en de katoenen verbanden kunnen vastplakken aan de wond. Als deze kans bestaat, moeten deze materialen vermeden worden.

Droge wondverbanden en gebruiksklare verbanden worden gebruikt voor chirurgische wonden en voor kleine wonden. Veel gebruikte producten zijn: • gaasverbanden, liefst non-woven; • niet-adhesieve gecoate absorberende verbanden, bijvoorbeeld Cutisorb of Mesorb; • atraumatisch gebreide viscoseweefsels, bijvoorbeeld Hansapor of Mepore; • zelfklevende gebruiksklare verbanden met verschillende basisweefsels en wondverbanden; • eerstehulpverbanden van verschillende typen, bijvoorbeeld Hansaplast of Hansamed.

30

A4 WONDVERBANDEN

Wondverband voor vochtige wondbehandeling Verbanden voor vochtige wondbehandeling scheppen goede omstandigheden voor wondgenezing en voorkomen de vorming van korsten. Hiervoor kunnen de volgende verbandmaterialen worden gebruikt: wondfolies, zalfverbanden, hydroactieve wondverbanden, hydrocollo誰den, hydrogels, alginaten, zachte schuimverbanden en speciale wondverbanden. Zie voor in Nederland verkrijgbare wondbedekkers: www.wondbedekkers.nl/index.htm.

We nemen hier de verschillende verbanden even door om je op de hoogte te brengen van de eigenschappen van deze verbanden. Je hoeft dit niet uit je hoofd te leren! Het overzicht is alleen bedoeld om de verbanden op een rij te zetten en je te laten lezen wat ze doen. Waarschijnlijk ken je de meeste niet eens.

1. Wondfolies Wondfolies (of polyurethaanmembranen) bestaan uit transparant, zeer dun, elastisch, maar tegen scheuren bestendig materiaal dat bekleed is met een hypoallergene polyacrylaat kleeflaag. De films passen zich zonder kreukelen aan het lichaamsoppervlak aan en beperken de beweeglijkheid niet. Ze ventileren voldoende en er kan mee gebaad worden.

Ze absorberen geen wondvocht.

Wondfolies worden voornamelijk gebruikt bij wonden die primair genezen en geen exsudaat afscheiden. Ook bij oppervlakkige brandwonden worden ze toegepast. Ze kunnen tevens als bovenste deklaag gebruikt worden bij wonden die worden behandeld met bijvoorbeeld zalfverbanden of hydroactieve verbanden. Vanwege de kleefkracht houden ze verbandmaterialen goed op de plaats. Ze kunnen vijf tot tien dagen blijven zitten.

Voorbeelden: Bioclusive, Cutifilm, Mefilm, Opsite, Stabilon, Tegaderm.

2. Zalfverbanden of tulen verbanden of vetgazen Dit zijn weefsels met wijde mazen, die ge誰mpregneerd zijn met zalf. Ze houden de wond soepel en beschermen tegen uitdroging, terwijl exsudaat toch door de mazen heen kan.

Impregnering voorkomt niet de mogelijkheid dat het verband vastplakt aan de wond.

Daarom worden deze verbanden afgeraden bij open wonden.

In combinatie met absorberend verband worden zalfverbanden toegepast bij wonden die veel exsudaat afscheiden. Adaptic en Cuticerin plakken veel minder snel aan de wond vast dan de andere verbanden, maar ze zijn veel duurder. Andere voorbeelden: Grassolind, Jelonet, Lomatuell.

3. Hydroactieve verbanden Hydroactieve verbanden zijn plakken die bestaan uit puur hydrocollo誰d of zijn gemaakt van polyurethaangel met hydrocollo誰d. Ze hechten zich min of meer sterk aan de huid en/ of aan elkaar. Ze hechten niet aan de wond. De verbanden kunnen grote hoeveelheden vocht absorberen zonder de huid uit te drogen. Bovendien wordt necrotisch (dood) materiaal gebonden op het oppervlak van het verband. Dit verband vormt als het ware een kunstmatige blaar op de wond. Bij verwijdering blijft geen gel achter.

31

WONDBEHANDELING

Hydroactief verband wordt voornamelijk gebruikt bij diepe wonden die niet primair genezen en bij oppervlakkige wonden die matig tot sterk exsudaat afscheiden. Preparaten: Aquacel en Cutinova Hydro.

4. Hydrocolloïden In de vorm van gebruiksklare verbanden of van granules (korrels) zwellen mengsels van verschillende hydrofiele massa’s op in de wond, bij contact met exsudaat. Er ontstaat een zachte vochtige gel. Abusievelijk kan die gel de indruk geven (en soms ook de geur) van wondinfectie! Deze gelfilm kleeft aan de wond en moet eruit gespoeld worden bij wisselen van het verband.

Onder de hydrocolloïden valt ook het fibreus hydrocolloïd, het zogenaamde hydrofiber.

De toepassing is hetzelfde als bij hydroactieve verbanden. Voorbeelden: CombiDERM, Comfeel Plus Ulcus, DuoDERM, Replicare, Tegaderm.

5. Hydrogels Deze gels in gebruiksklare verbanden of in een tube kunnen in beperkte mate wondvocht absorberen en zijn zonder resten uit de wond te verwijderen.

De gels worden voornamelijk gebruikt bij licht tot matig exsuderende wonden, waarbij opgedroogd dood weefsel zacht en losgemaakt moet worden. Voorbeelden: DuoDERM Hydrogel, Flamigel, Hypergel, IntraSite gel, Purilon gel, Suprasorb en Tegaderm hydrogel.

6. Alginaten Dit zijn celluloseachtige polysacchariden die gewonnen worden uit bruine algen, vandaar de naam alginaten. Op de wond vormen ze een gel, die grote hoeveelheden wondvocht inclusief vuil en bacteriën kan absorberen waardoor een reinigend effect ontstaat. Tevens hebben ze een bloedstelpende werking.

Alginaten worden gebruikt als wondverband bij sterk tot zeer sterk exsuderende wonden, diepe wonden, geïnfecteerde wonden, diabetische en andere ulcera, chirurgische wonden en decubitus. Voorbeelden: Algisite, Algosteril, Flaminal, Kaltostat, Seasorb, Suprasorb en Tegaderm.

7. Schuimverbanden Schuim is een mengsel van gasbellen in een vloeistof of vaste stof. Een van de meest gebruikte materialen waarvan schuimverband is gemaakt, is polyurethaan. De absorptie berust op de capillaire werking van de ruimtes tussen het polyurethaan. Deze ruimtes vullen zich met exsudaat.

Schuimverbanden of foamverbanden worden gebruikt bij matig tot zeer sterk exsuderende wonden. Preparaten: Acticoat, Allevyn, Aquacel, Askina, Biatain, Mepilex, Tegaderm, Tielle en UrgoCell.

32

A4 WONDVERBANDEN

Tabel 6 Verbandmiddelen in de behandelkamer Verbandmiddelen

Indicatie

Algemeen Absorberend verband 10x10 en 10x15 cm

Secundair verband bij vochtige en natte wonden

Steriele en niet-steriele gazen 5x5 en 10x10 cm

Reinigen, secundair verband bij niet al te vochtige wonden

Fixatiepleisters op rol

Fixatie

Eilandpleisters, steriel

Bijvoorbeeld afdekken van primair gesloten wonden

Steristrips

Wondranden approximeren

Hydrofiele windsels, elastisch en niet-elastisch, in diverse maten

Fixatie

Voor acute wonden Niet-verklevende gazen (paraffine)

Bijna alle acute wonden

Niet-verklevende gazen (siliconen)

Scheur- en lapwonden Alle acute wonden als het verband zeven dagen moet blijven zitten

Anti-bacteriële niet-verklevende gazen 10x10 cm

Geïnfecteerde wonden, ook bij complexe wonden

Wondpleisters op rol

Kleine acute wonden

Folie

Ondiepe rode wonden zoals schaafwonden

Hydrofiber 10x10 cm, 2 stuks

Brandwonden

Zilversulfadiazinecrème of -zalf

Tweedegraads brandwonden

Als je veel patiënten hebt met complexe wonden Alginaat 10x10 cm, 2 stuks

Wonden met veel exsudaat

Barrièrespray of -swabs

Wondrand- en huidbescherming

Folie

Ondiepe rode wonden

Hydrocolloïd 10x10 cm

Droge ondiepe wonden

Hydrofiber 10x10 cm, 2 stuks

Brandwonden, natte en vochtige wonden met sereus exsudaat

Hydrogel 2 stuks

Droge en vochtige wonden voor verweking van necrose en oplossen van fibrinebeslag; droge wonden ter bescherming van granulatieweefsel

Schuimverbanden 10x10 cm, 2 stuks

Vochtige tot natte wonden, rode, gele en zwarte wonden Als secundair verband bij natte wonden

Om te zwachtelen bij ulcus cruris Korterekzwachtels, 2 stuks van 10 cm breed Synthetische watten op rol Barrièrecrème of zinkoxidesmeersel/zinkzalf Fixatiebuisverband, maat onderbeen

33

WONDBEHANDELING

8. Siliconenverbanden Deze bestaan uit een dun laagje siliconengel op een ondergrond van polyamide. Siliconen toegevoegd aan verbandmaterialen zorgen ervoor dat het verband niet vastkleeft aan de wond, maar zich wel goed hecht op de omliggende gezonde huid. Ze worden gebruikt bij pijnlijke wonden en wonden door straling en radiotherapie.

Siliconen schuimverband wordt gebruikt bij alle matig tot sterk exsuderende wonden (zie onder 7. Schuimverbanden). Voorbeelden: Mepiform, Mepilex en Mepitel.

In tabel 6 vind je een suggestie voor een voorraadlijst van verbandmiddelen die in de meeste situaties volstaan voor het starten van een adequate wondbehandeling. De hoeveelheid van de verschillende materialen hangt af van de omvang en samenstelling van de praktijkpopulatie.

Bron: bijlage 9 bij het boek Protocollaire Wondzorg (2014).

Vragen 1

Welke indruk maakt dit schema op jou?

2

Wat valt jou speciaal op in dit schema en zou je een goed idee vinden voor jouw praktijk?

3

Wat vind je ervan dit schema eens te bespreken met je collega’s en de huisarts(en) dan wel verpleegkundig specialist of wondconsulent?

Speciale wondverzorgende producten 1. Deodoriserende wondverbanden Dit zijn wondverbanden die geactiveerde kool bevatten. Koolstof bindt veelvoorkomende bacteriën en de daaraan verbonden organische geuren. Ze worden gebruikt om de sterk ruikende en rottende geur van matig tot veel exsudaat te absorberen bij oncologische wonden, geïnfecteerde wonden en anale en andere fistels. De geur blijft door absorptie in het verband gevangen.

Voorbeelden: CarboFlex en Carbonet.

34

A4 WONDVERBANDEN

2. Enzymatische wondreinigers Enzymatisch werkende producten bevatten eiwitsplitsende enzymen. Deze van buiten aangebrachte enzymen vullen de lichaamseigen enzymen aan. Ze zorgen voor afbraak van collageenvezels, waardoor dood weefsel losraakt. Bij de wondreiniging (door spoelen) kan dit samen met etterig vocht verwijderd worden. De werking is optimaal in een vochtig milieu. Deze producten hebben geen antibacteriële werking.

Collagenase (Novuxol®) wordt eenmaal daags geappliceerd. Het effect wordt versterkt door combinatie met een foamverband.

3. Dextranomeren Dit zijn pasta-achtige substanties waarin kleine poreuze korreltjes zijn verwerkt, die een groot absorberend vermogen hebben voor vocht, bacteriën en dood weefsel. Bij verzadiging van de pasta verandert de kleur. Cadexomeer-jodium (iodosorb geïmpregneerd verband) heeft dezelfde eigenschappen en laat ook nog jodium achter op het wondoppervlak.

Toepassing vindt plaats bij vochtige wonden met dood materiaal op de bodem.

4. Antimicrobiële middelen Deze zijn alleen zinvol als een infectie is opgetreden of als verwacht mag worden dat infectie op zal treden. Toepassingen: fusidinezuurzalf en geïmpregneerd gaas, povidonjoodzalf en geïmpregneerd gaas.

Zilverpreparaten kunnen ook bacteriën doden. Ze worden vooral gebruikt bij de behandeling van diepere brandwonden. Toepassingen: zilversulfadiazinecrème, Acticoat, Aquacel AG, Contreet.

Fixeren van verband 1. Adhesieve verbandfixatie Dit kleeft rechtstreeks aan de huid of aan andere oppervlakken vast door middel van een speciale coating. Voorbeelden: Leukoplast, Leukopor, Micropore; Durapore, Leukosilk, Mepore.

2. Cohesieve verbandfixatie Hierbij hechten verbandmaterialen alleen aan elkaar en niet aan andere materialen zoals de huid. Voorbeelden: Cohefix, Elastomull haft, Gazofix.

3. Zwachtels en netverbanden Gaaszwachtels en elastische fixatiezwachtels zijn de bekende rolletjes verband om andere verbandmaterialen te fixeren. Het meest gebruikt wordt het licht elastische Elastomull.

Buisvormige verbanden als Tricofix en Tricodur en buis-netverbanden als Elastofix zijn niet klevend en worden gebruikt op plaatsen waar verbandfixatie moeilijk is, zoals op het behaarde hoofd of bij grote wonden op de romp, de armen of de benen.

35

WONDBEHANDELING

Verbandwisseling Elke verbandwisseling is storend voor de wond en moet daarom tot het onvermijdelijke minimum worden beperkt. Verband moet gewisseld worden wanneer het zijn functie niet langer kan vervullen of de eigenschappen niet langer passen bij de genezingsfase: • de absorberende capaciteit is uitgeput en er dringt exsudaat door het verband; • er is verdenking op wondinfectie ontstaan; • het verband of de fixatie voldoen niet langer.

Verbandwisseling bij primair genezende wonden In beginsel behoeven primair gesloten wonden geen verband! Ze mogen droog blijven. Als er na de eerste behandeling geen bloeding is opgetreden maar er toch een reden was om verband aan te brengen, hoeven verbanden gewoonlijk pas gewisseld te worden als de hechtingen of het hechtmateriaal verwijderd moeten worden of als genezing verwacht kan worden.

Verbandwisseling bij secundair genezende wonden - diepere wonden De tussenpozen tussen verbandverwisselingen hangen af van de hoeveelheid wondvocht. Bij veel exsudaat en bij geïnfecteerde wonden moet soms enkele malen per dag gewisseld worden.

Hydroactieve verbanden, hydrogels, hydrocolloïden of alginaten moeten pas gewisseld worden als er witachtige verkleuring en blaasvorming zichtbaar worden. Dat is meestal pas na een aantal dagen. Als de granulatiefase voltooid is, kunnen de juiste verbanden dagen tot een week op de wond blijven.

Het ZN-formulier Wie vult het formulier in en wanneer?

Officieel moet het formulier worden ingevuld door de huisarts of een verpleegkundig specialist. In de praktijk geschiedt dit vaak in overleg met de wijkverpleegkundige of door de afdelingsverpleegkundige, wondverpleegkundige of wondconsulent in het ziekenhuis als verlengde arm van de specialist.

Het formulier wordt ingevuld als er sprake is van een wond waar verbanden voor nodig zijn.

Bij elke ‘nieuwe’ wond moet het dan ook ingevuld worden. Dus niet bij elke nieuwe levering.

Wanneer vindt vergoeding plaats?

Er is aanspraak op vergoeding van verbandhulpmiddelen indien er sprake is van een ernstige aandoening waarbij een langdurige behandeling met verbandhulpmiddelen is aangewezen, de zogenaamde chronische wondzorg dan wel complexe wondzorg. Er is sprake van chronische wondzorg als er langer dan 14 tot 21 dagen wondzorg noodzakelijk is én de wondzorg begeleid moet worden door een arts en/of een verpleegkundig specialist.

Op het formulier moeten materiaal, afmeting en verwisselfrequentie worden aangegeven.

Pas op: alle vragen op het ZN-formulier moeten door u worden beantwoord en ingevuld.

In de praktijk denken patiënten vaak dat verband vergoed wordt als er een ZN-formulier is afgegeven, maar dat valt nogal eens tegen. Ook wondtypering leidt niet automatisch tot vergoeding.

36

A4 WONDVERBANDEN

Persoonlijke noot Als je het bovenstaande over verbandmaterialen allemaal gelezen hebt en dan bij jezelf nagaat wat in jouw praktijk gebruikt wordt en wat er gebruikt zou kĂşnnen worden, dan kan verwarring toeslaan. In die verwarring kan het gebeuren dat je huisarts denkt: laat de doktersassistent of de praktijkondersteuner maar werken met waar hij het liefste mee werkt. Of laat de verpleegkundig specialist of wondconsulent het maar uitmaken, samen met jullie als hulppersoneel. Hier heeft jullie auteur niets op tegen. Bedenk wel dat de industrie niet stilzit en juist jullie als hulppersoneel en ook de mensen in ziekenhuizen en verzorgingshuizen actief benadert met cursussen en verbandmaterialen. En daarbij zullen ze hun eigen producten het meest aanraden. Wees dan op je hoede.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit blok en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf noteren?

Vragen 1

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

2

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met een verpleegkundig specialist of wondconsulent bespreken?

4 Wat wil je graag nog eens bespreken aangaande het ZN-formulier? Bijvoorbeeld ook met de apotheek?

37

38

B

B1

CasuĂŻstiek

Casus 4 Dennis Dennis, een loodgieter van 39 jaar, heeft heet kraanwater over zijn linker onderarm gekregen en brandwonden opgelopen. Hij komt daarmee zonder afspraak op de praktijk. Je ziet over een gebied van circa 20 cm roodheid en blaren. Op sommige plaatsen zijn de blaren kapotgegaan.

Wat is de gewoonte in jouw praktijk? a Waarmee maakt de behandelaar (jij of de huisarts) eerst de eigen handen schoon voordat de brandwonden behandeld worden?

b Worden de handen niet alleen schoongemaakt maar ook gedesinfecteerd voordat brandwonden behandeld worden?

JA/NEE c Worden handschoenen gedragen bij het schoonmaken en behandelen van brandwonden?

JA/NEE d Wordt er een witte jas gedragen bij het schoonmaken en behandelen van brandwonden?

JA/NEE

39

WONDBEHANDELING

e Waarmee wordt de huid met brandwonden huishoudelijk schoongemaakt?

f

Waarmee worden de plekken van de brandwonden gedesinfecteerd?

Na onderzoek en priktest door de huisarts is de diagnose: tweedegraads brandwonden. Er zijn geen gedeelten met derdegraads wonden. g Hoe worden in jouw praktijk tweedegraads brandwonden met blaren behandeld wat betreft - de gesloten blaren?

- de open blaren?

h Wordt er ooit flammazinecrème gebruikt?

JA/NEE i

Met welk verband of met welke verbandsoort worden tweedegraads brandwonden na behandeling afgedekt?

j

Wanneer wordt het verband gewisseld of wat moet er met het verband aan de hand zijn om het te wisselen bij brandwonden?

Casus 5 De heer Cornelissen De heer Cornelissen, 37 jaar, heeft op zijn werk loog over zijn linkerhand gekregen. Jij wordt gebeld omdat hij patiĂŤnt is bij jullie. Hij zit nu onder de kraan met zijn hand en ze vragen of ze onmiddellijk met hem naar de praktijk mogen komen. a Wat is jouw antwoord?

40

B1 CASUĂ?STIEK

b Als je nog even de hand laat spoelen met water, hoe lang moet dan in principe gespoeld worden voordat ze met de patiĂŤnt op pad gaan naar jouw praktijk?

Dat moet gedurende tenminste . . . . . . minuten.

Casus 6 Joyce Joyce is 34 jaar en is door haar hond in het gezicht gebeten toen ze te dicht bij kwam tijdens de maaltijd van de hond. Er is een openstaande wond, die normaal gesproken gehecht moet worden. a Mogen bijtwonden in het algemeen gehecht worden?

JA/NEE b En bijtwonden in het gezicht, worden die, als het even kan, gehecht?

JA/NEE c Heb je enig idee of er anders gehandeld wordt als het een bijtwond van een hond is dan wanneer het een bijtwond van een kat is? Met andere woorden, geven bijtwonden van honden meer of minder kans op wondinfecties dan bijtwonden van katten?

Casus 7 Joost Joost, 26 jaar, heeft ruzie gehad in een horecagelegenheid en zich even laten gaan. Hij heeft iemand afgelopen nacht een vuistslag in zijn gezicht gegeven.

Nu komt hij zonder afspraak op de praktijk, zes uur na het gebeuren. Hij laat zijn rechterhand zien waar jij een gapend wondje van ruim 1 cm ziet op de bovenzijde van de wijsvinger, ter hoogte van het MCP-gewricht (gewricht tussen vinger en middenhandsbeentje). Normaal gesproken zou dit gapende wondje gehecht moeten worden. Het wondje is hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door de tanden van de getroffene. a Mag het wondje gehecht worden, even afgezien van het feit wie dat zal doen?

JA/NEE b Moeten profylactisch antibiotica gegeven worden?

JA/NEE

41

WONDBEHANDELING

B2

Bijzondere wonden

In dit onderdeel worden behandeld: brandwonden, bijtwonden en wonden door chemische stoffen of elektriciteit.

Vragen 1

Eerste hulp bij een brandwond

a Als het zich in de praktijk of aan de telefoon voordoet, waarmee laat jij dan de brandwond koelen? o ijswater of ijskoud water o koud leidingwater uit de kraan o lauw leidingwater b Hoe lang laat je koelen? o 10 minuten o 15 minuten o 20 minuten c Tot hoe lang na het ontstaan van een brandwond is het zinvol om nog met koelen te starten als dat niet meteen na het ontstaan van de brandwond gebeurd is?

Men kan tot ‌. minuten na het ontstaan van de brandwond nog starten met koelen.

2

Onderzoek bij een brandwond

Wat zijn de kenmerken van a eerstegraads brandwond van de huid (meerdere antwoorden goed): o roodheid o bleekheid o blaarvorming o capillaire refill positief o priktest positief o priktest negatief b tweedegraads brandwond van de huid (meerdere antwoorden goed): o roodheid o bleekheid

42

B2 BIJZONDERE WONDEN

o o o o

blaarvorming capillaire refill positief priktest positief priktest negatief

c derdegraads brandwond van de huid (meerdere antwoorden goed): o roodheid o bleekheid o blaarvorming o capillaire refill positief o priktest positief o priktest negatief

Brandwonden

Eerstegraads brandwond:

roodheid, mogelijk licht oedeem; priktest positief*

Tweedegraads brandwond oppervlakkig: roodheid en blaren; priktest positief* Tweedegraads brandwond diep:

rood/roze met glanzend aspect; priktest positief*; capillaire refill** matig en traag

Derdegraads brandwond:

bleekheid en witte, beige, bruine of zwarte necrose; priktest negatief* en geen capillaire refill**; de wond voelt leerachtig aan; behandeling is chirurgisch

*

prikken met een naald doet pijn (positief) of geen pijn (negatief)

** met de vinger wegdrukken van de rode huidskleur en kijken hoe snel de rode kleur terugkomt na ophouden met drukken

a

b

c

d

e

Figuur 6 Bij eerstegraads verbrandingen (b) is de huid rood en licht gespannen in vergelijking met gezond weefsel (a). De vorming van blaren is kenmerkend voor tweedegraads verbrandingen (c). Bij derdegraads verbrandingen zijn hele huidgebieden necrotisch (d) of zelfs tot in de diepte verkoold (e).

43

WONDBEHANDELING

Kijk eventueel ook op www.brandwonden.nl voor nadere informatie.

We maken met de ‘regel van negen’ een inschatting van de ernst van de verbranding. Met dit percentage hangt samen hoe groot de kans op complicaties is.

Heetwaterverbrandingen en steekvlamverbrandingen zijn over het algemeen tweedegraads.

Brandende kleding en contact met hete voorwerpen veroorzaken bijna altijd diepe brandwonden.

Behandeling De allereerste behandeling is zo snel mogelijk koelen gedurende vijftien minuten, liefst met lauw stromend leidingwater. Tot een uur na de verbranding is het zinvol met koelen te starten. Koel niet met ijswater wegens kans op onderkoeling. En doe dit zeker niet bij kinderen.

Gesloten behandeling De gesloten behandeling wordt toegepast bij niet-geïnfecteerde brandwonden door afdekken met folie, hydroactief of hydrocolloïdaal verband. Geïmpregneerd gaas mag niet op open wonden gelegd worden, wegens de kans op ingroeien en beschadigen van de wond.

Bij tweede- en derdegraads brandwonden gaat de voorkeur uit naar het gebruik van vette gazen. Aangetoond is dat vaselinegaas even effectief is tegen infecties als zilversulfadiazine en minder pijn geeft. Ook is gebleken dat betadinegazen de behandelingsduur verkorten en leiden tot minder gebruik van pijnstillers.

Derdegraads brandwonden van enige omvang worden chirurgisch behandeld, al dan niet in een speciaal centrum. Ook kleinere derdegraads brandwonden op vitale plaatsen – zoals in het gezicht, aan de handen of voeten, bij gewrichten en in plooien – worden chirurgisch behandeld.

Bij de behandeling van experimentele brandwonden blijkt de gesloten wondbehandeling voordelen te hebben.

Blaren Blaren mogen intact blijven als ze niet hinderlijk zijn. Anders worden ze geopend en wordt het vocht afgevoerd. Het blaardak wordt ter plaatse gelaten en gesteund door tulen gaas. Na vijf tot zeven dagen wordt het vel van de blaar verwijderd. Dan kan de wond verder gesloten of half open behandeld worden.

Littekenvorming Eerstegraads en oppervlakkige tweedegraads brandwonden genezen bij kinderen binnen tien dagen, bij volwassenen binnen veertien dagen en bij ouderen binnen drie weken, zonder littekens. Kinderen en patiënten met verbrandingen in het gelaat en aan de handen worden, als de wond na tien tot veertien dagen niet is genezen, naar het ziekenhuis verwezen. Bij volwassenen mag tot drie weken gewacht worden op spontane genezing.

Diepe tweedegraads brandwonden kunnen ook spontaan genezen, maar de genezing duurt ongeveer tien dagen langer en kan gepaard gaan met littekenvorming.

44

B2 BIJZONDERE WONDEN

Derdegraads verbrandingen worden heel vaak in het ziekenhuis behandeld. Ze kunnen spontaan genezen, mits ze niet groter zijn dan 2 cm doorsnee. Er blijft een litteken achter.

Bijtwonden Ongeveer de helft van alle mensen zal op enig moment in zijn leven een bijtwond oplopen.

Meestal is dit een hondenbeet. Bij de meeste bijtwonden is medisch handelen niet noodzakelijk en veel mensen met een bijtwond zullen geen arts raadplegen. Toch worden jaarlijks in Nederland tussen de 50.000 en 100.000 bijtwonden gepresenteerd aan artsen.

In het algemeen neemt het risico op infectie door een beet toe met de leeftijd van de patiënt. Wonden die door de huid heen zijn met een kleine opening in de huid (kattenbeten!) geven tweemaal zo vaak infectie als scheurwonden. Tevens gaat een bijtwond aan de armen en handen vaker gepaard met infectie dan een bijtwond in het gelaat of aan de benen of voeten. Bijtwonden op vuisten verdienen extra aandacht.

1. Hondenbeten Deze vormen 80 tot 90 procent van alle bijtwonden. Naast goed schoonmaken en vuilverwijdering is spoelen van de wond, bijvoorbeeld met fysiologisch zout, zeer belangrijk.

Bijtwonden van honden leiden niet zo frequent (3 tot 20 procent) tot wondinfectie.

Andere dan de hierboven genoemde risicofactoren op wondinfectie zijn: bijtwonden aan de hand, diepe wonden en bijtwonden bij kinderen onder twee jaar.

Niet iedere hondenbijtwond behoeft automatisch een behandeling met antibiotica. Bij patiënten met bijtwonden aan hand, pols, been of voet, bij diep doordringende wonden of wonden in het gelaat wordt geadviseerd oraal antibiotica te geven. Dat geldt ook wanneer het ouderen betreft of immuungecompromittteerde mensen (chemotherapie, prednis(ol)on).

Hoewel de algemene regel is dat wonden van hondenbeten opengelaten moeten worden, is niet bewezen dat meteen sluiten van een hondenbijtwond de infectiekans vergroot!

Bijtwonden aan het hoofd worden wel gesloten.

Figuur 7 Hondenbeet

45

WONDBEHANDELING

2. Kattenbeten Ongeveer 6 procent van de bijtwonden wordt door kattenbeten veroorzaakt. Ze leiden in 25 tot 50 procent van de gevallen tot wondinfectie. Hierdoor en door het feit dat het vaak maar kleine wonden zijn, worden ze niet gehecht. Niet bij oppervlakkige krasjes, maar wel bij andere wonden door kattenbeten is antibioticaprofylaxe geïndiceerd.

3. Mensenbeten Wonden door mensenbeten hebben een grote kans op wondinfectie. Daarom worden ze meestal niet gehecht, tenzij ze in het gelaat of het oor gelokaliseerd zijn. Uit voorzorg krijgt het slachtoffer antibioticaprofylaxe. Wonden op de hand ten gevolge van een slag op het gebit moeten niet onderschat worden en worden niet gehecht.

Antibiotica bij bijtwonden Antibioticaprofylaxe wordt gegeven bij: • mensenbeet of kattenbeet; • bijtwonden aan hand, pols, been of voet; • alle diepe prikbeten die niet afdoende te reinigen zijn; • alle kneusbijtwonden waarbij beschadigd weefsel moeilijk te verwijderen is (bijvoorbeeld paardenbeet).

Verder is profylaxe van wondinfecties bij bijtwonden geïndiceerd bij patiënten: • zonder milt; • met een verhoogd risico op endocarditis (kunsthartklep of ernstige klepaandoening); • met een kunstgewricht; • met een verminderde weerstand zoals bij diabetes mellitus of bij gebruik van orale corticosteroïden.

Wonden door chemische stoffen of elektriciteit Wonden ten gevolge van inwerking van chemische stoffen of elektriciteit lijken op brandwonden en worden op dezelfde wijze ingedeeld en behandeld. Bij verbranding door chemische stoffen wordt steeds aangeraden een half uur lang met water te spoelen.

Vragen 1

Op welke punten ben je nu anders aan gaan kijken tegen wonden ten gevolge van een honden- of kattenbeet?

2

Wat was nieuw voor je bij de behandeling van brandwonden?

46

B3 CHRONISCHE WONDEN

B3

Chronische wonden

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute wonden en chronische wonden.

Acute wonden zijn snij-, brand-, bijt- of schaafwonden en blaren die doorgaans in relatief korte tijd genezen. Decubitus (doorliggen) en ulcus cruris (open been) zijn chronische wonden, die niet of nauwelijks tot genezing neigen. Vaak veroorzaken deze chronische wonden veel pijn en vormen ze een grote psychische belasting.

Vanwege het specifieke karakter en de beperkte ruimte van dit nascholingsprogramma blijven ingewikkelde wonden buiten beschouwing, zoals de reumatische voet, oncologische wonden, ernstige decubituswonden, operatiewonden of schotwonden.

Het WCS Classificatiemodel voor chronische wonden De Nederlandse Vereniging voor Deskundigen in Wondbehandeling, beter bekend als de WCS (Woundcare Consultant Society), heeft een model ontworpen dat een praktisch hanteerbare methode wil zijn om tal van wonden, met name de chronische en mechanische wonden, te beoordelen en te behandelen.

Het model deelt de conditie van wonden in naar kleur: er worden zwarte, gele en rode wonden onderscheiden. Zwart staat voor necrose (weefsel dat is doodgegaan), geel voor exsudaat en rood voor granulatie.

In principe moet als volgt gehandeld worden: • zwarte wonden: necrose verwijderen; • gele wonden: exsudaat afvoeren; • rode wonden: beschermen.

De huidige wondbehandeling is gebaseerd op het principe van het handhaven van een vochtig milieu. In een vochtig milieu wordt vorming van nieuwe bloedvaatjes (angiogenese) gestimuleerd en epithelisatie bevorderd.

NB. Bedenk dat voor dit WCS Classificatiemodel geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat en dat het een simplificatie is van wat er in en met de verschillende wonden precies aan de hand is. Het model is met name niet van toepassing op brandwonden.

1. Zwarte wonden

Necroseverwijdering Verwijdering van necrose geschiedt door de arts en in principe met schaar en pincet. Als necrose niet goed bereikbaar is, kunnen holte-specifieke producten overwogen worden.

Toegepast kunnen worden: dextranomeren, hydrogel, hydrocolloïd of sterk modelleerbare polyurethaanfoam.

Met name vervloeide necrose kan verwijderd worden door enzymatische afbraak met behulp van zalf als Novuxol. Een goede combinatie is Novuxol met een schuimverband 47

WONDBEHANDELING

(foamverband), omdat die elkaars werking kunnen versterken en er minder verbandwisselingen nodig zijn.

Een erg vochtige en veel pus producerende wond wordt nog wel eens behandeld door nonwoven gazen gedrenkt in fysiologisch zout in de wond achter te laten. De methode raakt in onbruik, omdat hydrogel, hydroactieve verbanden en dextranomeren veel meer vocht en vuil opnemen.

Spoelen Schoonspoelen kan met leidingwater of een fysiologische zoutoplossing. Spoelen met een chloorhexidineoplossing heeft geen meerwaarde en spoelen met waterstofperoxide wordt tegenwoordig afgeraden wegens een etsend effect.

2. Gele wonden Hierbij staat de vorming van exsudaat voorop en dit moet afgevoerd worden. Daarnaast is het van belang een vochtig milieu te handhaven.

Zeer vochtige wonden Bij zeer vochtige wonden die ook nog diep zijn wordt in de wond gebruikgemaakt van een hydrogel of een sterk modelleerbare polyurethaanfoam. Over de wond wordt een hydroactief verband of een hydrogel in de vorm van een plak aangebracht.

Vochtige wonden Wanneer vochtige wonden niet meer zo diep zijn, worden hydroactieve of hydrocolloĂŻdverbanden aangebracht. Ze nemen veel vocht en vuil op, maar drogen de wond niet uit.

Deze verbanden kunnen op hun plaats blijven totdat ze wit verkleurd zijn of totdat onder het verband blaarvorming optreedt. Meestal kunnen ze tot vier dagen blijven zitten.

3. Rode wonden De wond is vrij van exsudaat en heeft een bodem van granulatieweefsel. Het is nu zaak een vochtig milieu te handhaven, omdat dan granulatie het best bevorderd wordt. Hier kunnen bedekkende verbanden worden toegepast die niet meer zo veel vocht hoeven te kunnen absorberen en toch een vochtig milieu handhaven, bijvoorbeeld polyurethaanfolies of dunne hydroactieve verbanden. De wondbedekking moet bij voorkeur meerdere dagen blijven zitten.

Taakverdeling bij complexe wonden Tegenwoordig wordt de huisarts steeds vaker in zijn praktiseren ondersteund door hulppersoneel. Dat zal veel aan de orde zijn bij wondbehandeling en dan met name bij behandeling van complexe wonden.

In onderstaand schema kan aangegeven worden welke praktijkmedewerker of externe kracht de desbetreffende taak uitvoert of uit gaat voeren.

48

B3 CHRONISCHE WONDEN

Taken

Uitvoering door

Bij ambulante patiënt

Bij patiënt thuis

Uitvoering wondbehandeling

Voorlichting wondbehandeling

Wonddébridement

Receptuur wondbedekkers, secundair verband en zwachtelmaterialen

Wondverzorging en verbinden

Zwachtelen

Vastleggen wondkenmerken bij verbandwisseling

Vragen naar pijn

Evaluatie behandeling/consultatie/verwijzing

Uitvoering nazorg/preventie

Voorlichting over preventie (huidverzorging, voorkomen van drukplekken of wrijving, leefregels)

Regelen elastische kousen

Decubitus Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of het onderliggende weefsel als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht. Decubitus kan ontstaan bij (gehele of gedeeltelijke) immobiliteit, waarbij patiënten voor verliggen of verzitten (geheel of ten dele) afhankelijk zijn (geworden) van de hulp van anderen. Het optreden van decubitus wordt ook bepaald door de gevoeligheid van de patiënt en het al dan niet goed en consequent uitvoeren van preventieve maatregelen. Voorkeursplaatsen van decubitus zijn: stuit, hiel, enkelknobbel, heupknobbel en zitbeen.

Bij de belangrijkste preventieve maatregelen gaat het om adviezen gericht op de lig- en zithouding van de patiënt en op de onderlaag. De patiënt krijgt het advies dat hij regelmatig van houding wisselt of gewisseld wordt. Bij zitten gaat het om ten minste eens per twee uur: rugleuning verstellen, zitvlak liften, indien mogelijk gaan (laten) staan of verzitten dan wel gebruik van een kantelrolstoel zodat afwisselend de linkerbil, beide billen en de rechterbil belast worden. Bij liggen is dat ten minste eens per vier uur, in combinatie met het gebruik van drukverminderende systemen zoals een antidecubitusmatras en -kussen.

49

WONDBEHANDELING

Daarnaast is het invetten van een te droge huid, het frequent verschonen bij incontinentie voor urine of feces en bescherming van de huid met een barrièremiddel van belang. Ook is er aandacht nodig voor de inneming van de juiste voeding.

Tabel 7 Indeling van decubitus

Categorie I

Niet-wegdrukbare roodheid bij intacte huid. Er kan eveneens sprake zijn van warmte, oedeem, verharding en pijn.

Categorie II

Verlies van een deel van de huidlaag (excoriatie) of blaar.

Categorie III

Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Er kan wondbeslag aanwezig zijn.

Categorie IV

Verlies van een volledige weefsellaag; bot, pees of spier zijn zichtbaar. Vaak is er ook sprake van ondermijning of ondertunneling van intacte huid.

Bij de wondbehandeling gaat het vooral om het voldoende vochtig houden van de wond en absorptie van overtollig exsudaat door toepassing van adequaat verbandmateriaal, verwijdering van necrose en fibrinebeslag, wondreiniging en zo nodig bestrijding van wondinfectie. Om decubituswonden te reinigen, worden kraanwater en fysiologisch zout gebruikt.

Afsluitende of semipermeabele verbanden die de wondbodem vochtig houden, bevorderen de re-epithelisatie en wondsluiting. De meest gebruikte afsluitende en semipermeabele wondbedekkers zijn hydrocolloїdverbanden, alginaten, hydrogels, schuimverbanden, hydrofiberverbanden en niet-verklevende verbanden. De wondbedekkers moeten doorgaans worden bedekt en vastgezet met fixatiekousjes, gaasrollen en gaasverbanden.

Ulcus cruris Het ulcus cruris ofwel open been zit vrijwel altijd aan het onderbeen. Het is een huiddefect dat reikt tot in de lederhuid (subcutis) of dieper, zonder of met een geringe tendens tot genezing. De wond is zo diep dat er geen restanten van haarzakjes of zweetklieren meer zijn, waardoor al het nieuwe epitheel uit de randen moet komen.

Het ulcus cruris venosum is het eindstadium van chronische veneuze insufficiëntie en kan het gevolg zijn van het falen van de oppervlakkige, diepe of perforerende aders. Naast veneuze insufficiëntie zijn arterieel vaatlijden, diabetes mellitus en decubitus belangrijke oorzaken van een chronisch ulcus cruris.

Bij de behandeling staan voorop: zorg voor een vochtig wondmilieu, bestrijding van overtollig exsudaat of een ernstige infectie en verwijdering van necrose. Een vochtig wondmilieu en het bestrijden van overtollig exsudaat dragen bij aan een snellere wondgenezing. Bij een ulcus cruris kunnen meerdere fases tegelijkertijd aanwezig zijn: necrose (zwart ulcus), beslag (geel ulcus) en granulatie/epithelisatie (rood ulcus).

Van nieuwere wondbedekkers zoals alginaten, hydrocolloïden, hydrogels en schuimverbanden is niet aangetoond dat ze een beter effect hebben op de wondgenezing. Toch 50

B3 CHRONISCHE WONDEN

wordt ervoor gekozen omdat ze zorgen voor een vochtig wondklimaat en minder frequent verwisseld hoeven te worden. Het laatste is van belang omdat verbandwisseling vaak pijnlijk is. In de NHG-Standaard Ulcus cruris venosum staat een uitgebreid behandeladvies voor de huisarts.

Figuur 8 Ulcus cruris

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit blok en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf noteren?

Vragen 1

Wat is jou speciaal opgevallen in de tekst van dit blok en wil je graag onthouden?

2

Welke punten uit dit blok wil je graag met je collega’s en je huisarts(en) bespreken?

3

Welke punten uit dit blok wil je graag met een verpleegkundig specialist of wondconsulent bespreken?

51

Antwoorden bij vragen en casuïstiek

A1 Casus 1 Loesje a Handen wassen met water en vloeibare zeep of de handen inwrijven met een handalcohol. b Eigen keuze of je een witte jas draagt. c Kraanwater is goed, niet ijskoud, liefst lauwwarm. d Kraanwater mag om de wond en in de wond. e, f De wond hoeft vrijwel nooit gedesinfecteerd te worden, uitzonderingen met veel bacteriële verontreiniging daargelaten. g Met een verbandsoort die niet aan de wond vastplakt: niet-adhesieve gecoate absorberende verbanden zoals Cutisorb, Mesorb, Adaptic en Cuticerin plakken veel minder snel aan de wond vast dan de andere verbanden, maar ze zijn veel duurder. Andere voorbeelden: Grassolind, Jelonet, Lomatuell.

Casus 2 Guus a De huid en het wondje worden met kraanwater schoongemaakt. b Desinfectie is niet nodig. c Eigen ervaring. d Wondje sluiten kan goed met een lijmsoort zoals Histoacryl. e Afdekken is niet strikt nodig, anders volstaat een pleistertje.

Casus 3 José a Een tijd in warm water het verband laten weken. b Wondbedekking zoals bij casus 1 onder g. Dit is voor secundaire wondgenezing.

A2 Vragen 1 Een lokale reactie op weefselbeschadiging.

2 Rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa.

3 Regeneratieve wondgenezing is wondgenezing vanuit de bodem van de wond, zonder nalaten van littekens.

4 Primaire wondgenezing is snelle, ongecompliceerde wondgenezing na sluiten van een wond zonder dat er infectie bij gekomen is.

5 Secundaire wondgenezing is genezing van wonden die niet gesloten zijn of gesloten konden worden.

6 Wondgenezing in een vochtig milieu.

52

ANTWOORDEN BIJ VRAGEN EN CASUĂ?STIEK

A3 Vragen 1 Als handdesinfectie met handalcohol niet voldoende zou zijn, dan komen in aanmerking: alcohol 70%, povidonjodium 1% in alcohol, chloorhexidine 0,5% in alcohol.

2 Hetzelfde als bij 1.

3 Officieel desinfecteren van binnen naar buiten.

4 Waterstofperoxide wordt niet meer gebruikt om de wond uit te bruisen.

5 Wonden moesten altijd binnen zes tot twaalf uur gepresenteerd worden wil de hechting nog plaats mogen vinden. Een proef in Twente gaf aan dat zelfs hechten na negentien uur geen problemen oplevert.

A4 Vragen Alle vier vragen genereren een antwoord dat berust op je eigen beslissingen of ervaringen.

B1 Casus 4 Dennis a Eigen handen schoonmaken met water en vloeibare zeep of handalcohol. b De handen behoeven niet extra gedesinfecteerd te worden. c Je draagt handschoenen bij het schoonmaken en behandelen van brandwonden. d Je beslist zelf of je een witte jas draagt. e Je maakt de huid met brandwonden huishoudelijk schoon met leidingwater; niet ijskoud, maar als het kan lauwwarm. f De plekken van de brandwonden behoeven niet gedesinfecteerd te worden. g Gesloten blaren mogen gesloten blijven of opengemaakt en gedraineerd worden. Het blaardak wordt ter plaatse gelaten en gesteund door tulen gaas. Na vijf tot zeven dagen wordt het vel van de blaar verwijderd. Dan kan de wond verder gesloten behandeld worden met nietadhesieve verbanden. Zie A1, casus 1 onder g. De wond kan ook half open behandeld worden. h Of flammazinecrème gebruikt wordt, is een eigen keuze van de arts. De NHG-PraktijkWijzer Wondbehandeling acht het gebruik ervan voor de huisarts niet nodig. i Met niet-adhesieve verbanden. Zie A1, casus 1 onder g. j Verbandwisseling als het verband doorgelopen is, in ongerede is geraakt etc. Dus afhankelijk van de situatie en niet standaard na zoveel dagen.

53

WONDBEHANDELING

Casus 5 De heer Cornelissen a Na een loogverwonding eerst goed spoelen op locatie. Daarna pas naar de praktijk. b Ten minste dertig minuten laten spoelen.

Casus 6 Joyce a In het algemeen mogen bijtwonden niet gehecht worden. b Bijtwonden in het gezicht worden wel gehecht. c Bij een bijtwond van een hond wordt als regel geen antibioticaprofylaxe gegeven, bij een bijtwond door een kat wel.

Casus 7 Joost a Het wondje mag niet gehecht worden. b Profylactisch wordt 5 dagen amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 gegeven.

B2 Vragen 1 Eerste hulp bij een brandwond a Koelen met lauw leidingwater. b Koelen gedurende 15 minuten. c Men kan tot 60 minuten na het ontstaan van de brandwond nog starten met koelen.

2 Onderzoek bij een brandwond a Kenmerken van een eerstegraads brandwond zijn roodheid, capillaire refill positief en priktest positief. b Kenmerken van een tweedegraads brandwond zijn roodheid, blaarvorming, capillaire refill matig of traag positief en priktest positief. c Kenmerken van een derdegraads brandwond zijn bleekheid, eventueel blaarvorming, capillaire refill negatief, priktest negatief.

Literatuur • Asmussen PD, Sollner B. Wondbehandeling. Principes van wondgenezing. Stuttgart: Hippokrates • • • • • • •

54

Verlag, 1995.

Asmussen PD, Sollner B. Wondverzorging. Principes en praktijk. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1996.

Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, et al. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (Tweede herziening).

Huisarts Wet 2010:53(6):321-33.

Wiersma Tj. NHG-Standaard Decubitus (eerste herziening). Huisarts Wet 2015;58(5):256. www.nhg.org > 23. Infectiepreventie – werkafspraak handhygiene NHG. www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-decubitus#Richtlijnenpreventie http://www.wip.nl/free_content/Richtlijnen/090218%20Huisartsenpraktijk%20def.pdf

Overleg met collega’s en de huisarts(en) Het is nuttig over de stof van dit nascholingsprogramma te praten met collega’s en de huisarts(en). Daardoor zul je enerzijds de stof nog beter gaan begrijpen en anderzijds op één lijn komen met je collega’s. Daarnaast is het zeer nuttig om beleid af te spreken dat bijdraagt aan het kwaliteitsbeleid in de huisartsenpraktijk.

Verzamel de punten die je met je collega’s en huisartsen wil bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vraag aan het einde van de onderdelen A2, A3, A4, B2 en B3.

Schrijf hierna per blok op wat het resultaat is van de bespreking van: BLOK A De normale wondgenezing, wondverzorging en wondverbanden

BLOK B Bijzondere en chronische wonden

Wat heb je nog meer met collega’s en huisarts(en) afgesproken over de stof van deze nascholing?

55

Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ Met dit werkblad kun je het geleerde in deze nascholing en/of de uitkomst van de besprekingen die je met de collega’s en de huisarts(en) hebt gevoerd vertalen in afspraken voor de toekomst. Probeer dit daadwerkelijk in de praktijk te brengen.

Takenpakket wondbehandeling Wat ga je met betrekking tot wondbehandeling daadwerkelijk veranderen, nadat je de informatie in dit nascholingsprogramma hebt besproken met je collega’s en de huisarts(en)?

Schrijf het hieronder per blok op.

BLOK A De normale wondgenezing, wondverzorging en wondverbanden

BLOK B Bijzondere en chronische wonden

Takenpakket begeleiding Welke punten zou je kunnen invoeren bij de opvang en begeleiding van patiënten met acute of chronische wonden?

Eventueel andere punten Welke andere punten zijn uit de bespreking naar voren gekomen die je eventueel wilt opnemen in je takenpakket?

Probeer de opgeschreven onderdelen van het nieuwe takenpakket de komende tijd uit.

Bespreek je ervaringen daarna met de huisarts(en) en spreek af welke onderdelen in je takenpakket worden opgenomen.

56

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor doktersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma is door cadd geaccrediteerd in opdracht van de nvda onder nummer id 240043. Deze accreditatie geldt tot 21 januari 2018.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Jolanda van Hilten-Rensen Arjan Hoekstra Louise Kierkels Wil Toenders

auteur

Drs. G.J.C.M. van Lieshout, arts (v.h. huisarts)

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in 't Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

© 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

programmaoverzicht Jaargang 2014 verschenen programma’s Urineweginfecties Hartfalen Obstipatie en diarree Gewrichtsklachten

accreditatienummer punten id 171152 3 id 181762 3 id 187576 3 id 197031 3

uiterste inleverdatum 25-02-2016 23-06-2016 11-08-2016 01-12-2016

Jaargang 2015 verschenen programma’s accreditatienummer punten Uitstrijkje/bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker id 205068 3 Zorg voor kwetsbare ouderen id 216513 3 Slaap en slaapproblemen id 221059 3 Lage rugklachten id 232816 3

uiterste inleverdatum 19-02-2017 19-05-2017 15-09-2017 20-12-2017

Jaargang 2016 verschenen programma’s Wondbehandeling

uiterste inleverdatum 21-01-2018

accreditatienummer punten id 240043 3

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 127,50 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden).

Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst.

De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk. Het verzoek hiertoe dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

DOKTERSASSISTENTEN | 1 | 2016

ISBN 978-90-8976-203-0

9 789089 762030

Wondbehandeling