Dental case reports 2015 by Prelum

DENTAL CASE REPORTS 2015

COMMERCIÃ&#x2039;LE BIJLAGE

SwishActive

Benefit of a full conical connection

DING E I B N A A CTIE U D O R T N I TIS* 2+ 2 GRA

Innovation Implant features benefits of a full conical connection with surgical compatibility to StraumannÂŽ* Bone Level

Advantages - Platform Switching - Self Taping Implant

Options 6 8 10 12 14 16 Lengths: Surface: SBM texture

- Compression Threads for improved insertion and primary stability

3.3

4.1

4.8

Efficiency Implant is delivered with carrier, cover screw and extender

- No need for thread forming for easy insertion - Cutting Grooves for hydraulic release

* Eenmalige introductie aanbieding voor het SwishActive implantaat, max. 1 per praktijk. Aanbieding geldig t/m 28 februari 2016. 2

VOORWOORD Geachte lezer,

Als mondzorgaanbieder vliegen de folders, advertenties en mails over producten en diensten u om de oren. Deze geven een goed beeld van wat er op de markt gebeurt, maar hoe zijn de werking en voordelen van een nieuw product beter te illustreren dan met een casus uit de praktijk? In deze unieke bijlage presenteert een aantal vooraanstaande dentale bedrijven een interessante klinische casus, begeleid door fraai beeldmateriaal. Wellicht bieden deze u inspiratie voor in uw eigen praktijk. En passant geeft deze bijlage u een indruk van een aantal interessante nieuwe producten op de markt. Veel lees- en kijkplezier! Met vriendelijke groet, Harry Velthuis Accountmanager NTvT en Dental Tribune * velthuis@prelum.nl ( 0031 (0) 6 531 55 262

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/ uitgever te wenden. Ondanks alle aan de samenstelling van deze uitgave bestede zorg, zullen noch de samenstellers, noch de uitgever aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige fout die in deze uitgave zou kunnen voorkomen.

INHOUDSOPGAVE Pagina 4 Pagina 8 Pagina 12 Pagina 16 Pagina 20 Pagina 24 Pagina 28

Dent-Med Materials: Geistlich Bio-Oss en Geistlich Mucograft Seal Dentsply de Trey: SDR en Ceram-X Universal DMG Benelux: Icon Global Dental Science Europe: AvaDent-immediaatprothese Implant Direct: Interactive Ivoclar Vivadent BV: Tetric EvoFlow Bulk Fill Straumann: Bone Level Tapered-implantaat

Contactgegevens: Dent-Med Materials b.v. T: 0226- 360 150

info@dent-medmaterials.nl www.dent-medmaterials.nl

Alveolaire Ridge Preservation in extractiesockets met intacte buccale botwand en bij implantaatgedragen brugconstructies Het gebruik van Geistlich Bio-Oss® en Geistlich Mucograft® Seal tijdens de behandeling van intacte extractiesockets leidt tot optimale resultaten voor hard en zacht weefsel. De lage resorptiesnelheid van de Geistlich Bio-Oss® granules garandeert het behoud van botvolume.1 Volumebehoud en de veiligheid vormen een tweetal redenen waarom het best gedocumenteerde (gedeprotiniseerde) botsubstituut wereldwijd het meest wordt toegepast.

Waarom preserveren? Het klinische bewijs is duidelijk Recente systematische reviews bevestigen dat het preserveren van de alveolaire ridge een effectieve manier is om het verlies van botvolume in de socket te beperken.9-15 Preserveren van de alveolaire ridge met Geistlich biomaterialen: - beperkt het verlies van botvolume en optimaliseert harde en zachte weefsels voor vervolgbehandeling.16 - verbetert de esthetische resultaten van de alveolaire ridge bij brugrestauraties.13

Als gelijkwaardig alternatief voor het granulaat kan Geistlich Bio-Oss® Collagen worden gebruikt. Dit bevat hetzelfde biomateriaal met een toevoeging van 10% gepurificeerd porcinecollageen, wat eenvoudig modelleren en toepassen mogelijk maakt.2–4 Gecombineerd gebruik met de ronde 8 mm Geistlich Mucograft® Seal, een 3D-collageenmatrix speciaal ontwikkeld voor soft-tissue-regeneratie, is zeer effectief in het verkrijgen van een snelle heling van het zachte weefsel.5

REFERENTIES: 1 2 3 4

Mordenfeld A, et al. Clin Oral Implants Res. 2010 Sep;21(9):961-70. Jung RE, et al. J Clin Periodontol. 2013 Jan;40(1):90-8. Cardaropoli D, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Aug;32(4):421-30. Cardaropoli D, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 Mar-Apr;34(2):211-7. 5 Thoma DS, et al. J Clin Periodontol. 2012 Feb;39(2):157-65. 6 McGuire M. & Scheyer ET. J Periodontol. 2014 Oct;85(10):1333-41. 7 Urban IA, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015 May-Jun;35(3):345-53. 8 Nevins M, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):367-73. 9 Avila-Ortiz G, et al. J Dent Res. 2014;93(10):950-958. 10 Morjaria KR, et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(1):1-20. 11 Horváth A, et al. Clin Oral Investig. 2013;17(2):341-363. 12 Vittorini Orgeas G, et al. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(4):1049-1061. 13 Vignoletti F, et al. Clin Oral Implants Res. 2012;23 Suppl 5:22-38. 14 Weng D, et al. Eur J Oral Implantol. 2011;4 Suppl:59-66. 15 Ackermann KL. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(5):489-497. 16 Schlee M & Esposito M. Eur J Oral Implantol. 2009;2(3):209-217.

Oogst GEEN soft tissue graft uit het palatum, maar OPTIMALISEER het resultaat! De collageenmatrix Geistlich Mucograft® Seal is door Geistlich Pharma AG speciaal ontwikkeld vanwege de hoge eisen bij alveolaire ridge preservation: de matrix beschermt de botaugmentatie en ondersteunt de regeneratie van zachte weefsels. Tevens verzorgt de Mucograft® Seal een ideale integratie met de omliggende weefsels.8 Geistlich Mucograft® Seal maakt minimaal invasief werken mogelijk: het bespaart de patiënt pijn en bespaart de operatietijd die anders nodig zou zijn om de autologe graft te oogsten.

Preserveren van de alveolaire ridge voor toekomstige implantaatplaatsing Casus: prof. dr. Carlo Maiorana, Milaan, Italië Doelstelling: - Behoud van de contouren van de ridge op minimaal invasieve wijze. - Late implantaatplaatsing. Materiaalgebruik: Geistlich Bio-Oss® en Geistlich Mucograft® Seal Conclusie: - Geistlich Bio-Oss® en Geistlich Mucograft® Seal maken een ‘flapless’ en effectieve ridge preservation mogelijk. - De harde en zachte weefsels zijn zes maanden na de ridge-preservation-procedure geoptimaliseerd voor implantaatplaatsing.

3 ®

Geistlich Mucograft Seal matrices geﬁxeerd met acht single-interrupted hechtingen.

Klinische situatie vóór extractie.

Genezing van het zachte weefsel één week post-OP.

5 Klinische situatie zes maanden na extractie en vóór implantaatplaatsing.

Socket met intacte wanden is grondig gereinigd en daarna gevuld met Geistlich Bio-Oss®.

Ridge preservation bij implantaatgedragen brugconstructie Casus: dr. Jeffrey Ganeles, Boca Raton, VS Doelstelling: - Behoud van de alveolaire contouren, een combinatie van hard en zacht weefsel onder de pontic. Materiaalgebruik: Geistlich Bio-Oss® en Geistlich Mucograft® Seal 4

Conclusie: - Geistlich Mucograft® Seal voorkomt het migreren van botpartikels uit de socket voordat deze zijn geïncorporeerd in het genezende weefsel. - De alveolaire contouren zijn grotendeels behouden dankzij Geistlich Mucograft® Seal en Geistlich Bio- Oss®.

De tijdelijke restauratie is zó aangepast dat deze de beide Geistlich Mucograft ® Seal-matrices op de plaats houdt, zonder te veel druk te geven op de botaugmentaties.

5 ®

Uitstekende vascularisatie en integratie van Geistlich Mucograft Seal na twee weken.

1 Maxillaire centrale incisors worden geëxtraheerd vanwege terugkerende endodontische infecties, twee maanden na implantaatplaatsing in de laterale incisors.

6 Buccaal aanzicht na negen maanden met de deﬁnitieve restauratie (elf maanden na extractie).

2 Extractiesockets tot net boven de botrand geaugmenteerd met Geistlich Bio-Oss®. De Geistlich Mucograft ® Seal is occlusaal geplaatst om de socket te sealen.

7 3

Radiologie laat de integratie van het botsubstituut in de socket zien. De deﬁnitieve restauratie is aangebracht.

De tijdelijke restauratie.

www.dent-medmaterials.nl, Tel. 0226 - 360 150

Minimaal invasief, maximaal soft tissue resultaat

Pre operatief voor extractie

Socket opgevuld met Geistlich Bio-Oss® Collagen en afgedekt met Geistlich Mucograft® Seal

Excellente wondgenezing en gereed voor implantaatplaatsing, 10 weken na extractie Foto‘s: Dr. Cavalcanti

De voordelen op een rij: > minimaal invasief 1, 2 > minder morbiditeit 2 > uitstekende wondheling 1–3 > eenvoudig in gebruik 2 > ongelimiteerde voorraad 2 > excellente tissue integratie 2, 3 > constante kwaliteit 2 > natuurlijke kleuring en textuur 2, 3 > verkort de behandeltijd 2

Hogere patiënt tevredenheid 1 2

Jung R. E. et al., JCP 2013 Geistlich Mucograft® Seal Advisory Board Report, 2013. Data on ﬁle, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland Thoma D. et al., JCP 2012

www.dent-medmaterials.nl

Contactgegevens: Dentsply de Trey +31 (0)229 259 059

www.dentsply.nl info@dentsply.nl

Behandeling van een falende restauratie 26 met behulp van SDR en Ceram-X Universal laagjes van maximaal 2 mm, grenzend aan bij voorkeur maximaal twee wanden (ivm de C-factor). Hoe meer stappen een procedure heeft, des te groter de kans op fouten. Daarbij kost elke stap (kostbare) tijd. Alles wat de procedure kan vereenvoudigen is dus een welkome hulp voor patiënt en clinicus.

TEKST: ANNEMIE GROBBINK, AMSTERDAM

Tijdens het eerste bezoek werd bij een 51-jarige patiënte bij rontgen- (afb. 1) en mondonderzoek een matige randaansluiting van de restauraties in de 26 gevonden. Het element was voorzien van twee afzonderlijke composietrestauraties (afb. 2). Besloten werd om de restauraties te vervangen door directe composietrestauraties van een SDR-onderlaag en een bovenlaag van Ceram-X Universal. Ondanks dat het vervangen van een falende restauratie vaak voorkomt, blijft het een uitdagende behandeling. Dat heeft te maken met de criteria waaraan iedere restauratie moet voldoen. Te weten: • Bescherming van de pulpa (door goede adaptatie van de restauratie aan de wand van de caviteit/preparatie en een goede randaansluiting) • Bescherming van het parodontium (door optimale randaansluiting en glad oppervlak van de restauratie) • Herstel van de functie van het element (door anatomische vormgeving van de restauratie) • Herstel van de esthetiek van het element (door juiste anatomie, karakteristiek en kleur)

Sinds een aantal jaar zijn er verschillende bulk-fill-materialen verkrijgbaar. SDR van Dentsply was het eerste bulk-fill-materiaal op de markt en scoort goed ten opzichte van zijn concurrenten (Van Meerbeek et al. ‘Bulk-filling of high C-factor posterior cavities: Effect on adhesion to cavity-bottom dentin’). Door de lage polymerisatiekrimpstress en het flowable karakter is met SDR een zeer goede adaptatie aan de preparatiewand te verkrijgen. Daardoor is het risico op insluiten van lucht(bellen) minimaal en daalt de kans op postoperatieve pijn aanzienlijk. Daarbij is SDR door de lage polymerisatiekrimpstress en hoge lichtdoorlaatbaarheid in een laag van 4 mm aan te brengen. Hierdoor wordt de procedure aanzienlijk vereenvoudigd en versneld. Vereenvoudiging reduceert de kans op fouten en komt dus de kwaliteit ten goede. Echter, voor een goede randaansluiting en goede contactpunten is meer nodig dan een goed composiet. Door de ontwikkeling van de matrixsystemen is de mogelijkheid tot herstel van de interdentale anatomie steeds beter. Nadat de patiënt was verdoofd met infiltratie anesthesie werd er een cofferdam gelegd om de 27, 26 en 25 voor een optimale bescherming tegen contaminaties (afb. 2). De oude restauraties werden verwijderd om de caviteiten waar nodig verder te excaveren. Met behulp van een cariësdetector werd de caviteit gecontroleerd (afb. 3). Helaas sneuvelde tijdens het excaveren het dunne randje dat de twee caviteiten scheidde, waarschijnlijk als gevolg van microcracks. Vervolgens werden Palodent-matrices, -ringen en -wiggen aangebracht. De vorm van de Palodentschildjes maakt het mogelijk om de interdentale contour te herstellen. In het Palodent V3 Systeem zijn de mogelijkheden en het gebruikersgemak verder uitgewerkt. De schildjes zijn dunner en door het wig- en ringsysteem eenvoudiger te gebruiken (afb. 4). Hierna is de caviteit geëtst met 35% fosforzuur. Het glazuur gedurende 20 sec. en het dentine 15 sec. (afb. 5). Als prime-/adhesief systeem is Optibond® FL (Kerr) gebruikt.

De keuze voor een directe composietrestauratie in plaats van een indirecte restauratie maakt het wat complexer om aan deze criteria te voldoen. Dat heeft met name te maken met de polymerisatiekrimpstress van composiet, waardoor rekening moet worden gehouden met de C-factor. Hierdoor moet een conventionele directe composietrestauratie volgens de layeringtechniek worden gemaakt, hetgeen een behoorlijk aantal techniekgevoelige stappen vergt om tot het juiste resultaat te komen. Als liner wordt vaak gebruik gemaakt van een flowable composiet voor de optimale adaptatie van de restauratie aan de wanden en een optimale randaansluiting. Nadeel is dat de polymerisatiekrimpstress van de conventionele flowable composieten erg hoog is, waardoor de toepasbaarheid beperkt is. Daaroverheen komt een hybride composiet, opgebouwd in 8

de kans op goede adaptatie van het materiaal vergroot. Vervolgens hoeft het composiet slechts nog te worden gemodelleerd en een eventuele overmaat verwijderd. Vervolgens werd de disto-buccale knobbel aangebracht en uitgehard (afb. 7c). Tot slot werd de restauratie afgemaakt met de mesio-palatinale knobbel (afb. 7d). Na uitharden werden de ringen, wiggen en matrices verwijderd en werd de resterende overmaat aan composiet verwijderd. Vanwege de goede afsluiting van de matrices door de ringen sluit de restauratie over het algemeen goed aan en is er nauwelijks tot geen sprake van overmaat. Eventuele overmaat kan daarom vaak met een scalpel worden verwijderd. Zo ook bij deze 26. De cervicale outline van de boxen werd gepolijst met een geperforeerd diamanten schuurstripje van Komet. Daarna werd de restauratie gepolijst. Eerst werd de inhibitielaag verwijderd met een Enhance-kegeltje van Dentsply. Vervolgens werd gepolijst met de twee wieltjes van het Ceram-X Gloss-systeem om de restauratie in hoogglans af te werken. Ten slotte werd met een synthetisch polijstborsteltje de polijstdebris verwijderd (afb. 8a-e).

Vervolgens werd de laag SDR aangebracht (afb 6). Door bij restauraties in de bovenkaak de canule mesiaal in de caviteit/box te plaatsen, kan SDR onder invloed van de zwaartekracht door de caviteit vloeien. Het flowable karakter zorgt voor een optimale adaptatie aan de wanden van de caviteit; het zelf-nivillerende karakter van SDR zorgt voor een mooie egale laag. Zodra de SDR tot een egale laag is gevloeid, dient het meteen te worden uitgehard om te voorkomen dat het materiaal verder vloeit door diezelfde zwaartekracht. Aangezien SDR een goede hechting toont met alle universele composieten, kan als bovenlaag een composiet naar keuze worden gebruikt. In deze casus is gekozen voor een bovenlaag van Ceram-X Universal. Dit is een nieuw composiet van Dentsply met de zogenaamde SphereTec-filler. Dit zijn partikels van gemiddeld 15μm die zijn samengesteld uit submicron-glaspartikels. Hierdoor heeft Ceram-X Universal een combinatie van interessante eigenschappen. Het combineert de voordelen van een hybride- en een nanocomposiet. De slijtvastheid maakt het materiaal geschikt voor gebruik in de dorsale delen. Door de hoge polijstbaarheid en het kameleoneffect is het ook zeer geschikt voor gebruik in de esthetische zone. De toplaag van Ceram-X Universal werd aangebracht volgens de sculpturingtechniek. Hierbij wordt geprobeerd de vorm van het element te herstellen in de plastische fase van het composiet, dus vóór het uitharden. Daardoor is een natuurgetrouw herstel van de anatomie mogelijk en wordt veel tijd bespaard tijdens de afwerkfase. In verband met de C-factor worden over het algemeen de randlijsten eerst hersteld om vervolgens per (2) knobbel(s) op te bouwen (afb. 7a). Gezien de zeer lage C-factor van deze caviteit (26), werd de disto-palatinale knobbel tegelijk met de distale randlijst aangebracht. Tevens werden de mesiale randlijst en de mesio-buccale knobbel hersteld (afb. 7b). Door de tip van de composietcompule tegen de wand van de caviteit/laag SDR/matrix aan te zetten en onder enige druk het composiet te laten vloeien, wordt

Concluderend biedt het gebruik van SDR in combinatie met Ceram-X Universal een aantal duidelijke voordelen voor (posterieure) restauraties: • Doordat SDR in een laag van 4 mm kan worden aangebracht, versnelt en vergemakkelijkt het de procedure aanzienlijk; • Vanwege de lage polymerisatiekrimp en -stress is de kans op postoperatieve gevoeligheid, microlekkage en secundaire cariës sterk gereduceerd; • Door het vloeibare karakter is het materiaal makkelijk te verwerken. Daarbij vloeit het mooi naar alle wanden, waardoor randaansluiting erg goed is en de risico op luchtbellen klein; • De toplaag van Ceram-X Universal zorgt voor een slijtvaste, hoogpolijstbare restauratie; • De combinatie van Enhance en Ceram-X gloss zorgt voor een hoogglans gepolijste restauratie.

Afb. 1. Röntgenbeeld restauratie 26.

Afb. 3. Met behulp van een cariësdetector wordt de caviteit gecontroleerd.

Afb. 2. 26 met twee afzonderlijke composietrestauraties. Afb. 4. Na het excaveren werden Palodentmatrices geplaatst en geﬁxeerd met ringen en wiggen.

Afb. 5. Het glazuur wordt geĂŤtst, 5 sec. later ook het dentine.

Afb. 8a. De inhibitielaag wordt verwijderd met een Enhance-kegel.

Afb. 6. De egale laag SDR na uitharden.

Afb. 8b. De restauratie wordt gepolijst met een Ceram-X gloss-wieltje.

afb. 7a. Schematische weergave van de vultechniek. Eerst een laag SDR, daarna twee lagen conventioneel composiet.

Afb. 8c. De restauratie na gebruik van de Ceram-X gloss wieltjes.

Afb. 8d. De restauratie na verwijderen van polijst-debris met polijstborsteltje.

Afb. 7b. De randlijsten en disto-palatinale en mesio-buccale knobbels zijn aangebracht.

Afb. 8e. RĂśntgenbeeld van de 26 na behandeling met SDR en Ceram-X Universal.

Afb. 7c. Herstel van de disto-buccale knobbel.

Afb. 7d. Herstel van de mesio-palatinale knobbel.

ellente adaptatie en modelleerbaarheid

gebaseerd op

nieuw:

VITA is geen geregistreerd handelsmerk van DENTSPLY international Inc.

universal nano-ceramic restorative

De unieke SphereTEC™ technologie brengt gebruikersgemak naar een hoger niveau. • Ingenieus en eenvoudig kleurensysteem: 5 kleuren volstaan voor de gehele VITA®1 range • Snel en eenvoudig polijsten voor uitstekende glans • Natuurlijke esthetiek 11 Voor meer informatie bezoekt u www.dentsply.eu

www.dentsply-spheretec.com

Contactgegevens: DMG Benelux +31 (0)33 2600 555

www.dmg-dental.com fvandalen@dmg-dental.com

Infiltratie van fluorosevlekken ter bevordering van weefselconservering Klinische casus 1

(ARTIKEL UIT L’INFORMATION DENTAIRE, NR. 33 - 2 OKTOBER 2013) TEKST: MARIE CLÉMENT EN RENAUD NOHARET, LYON, FRANKRIJK

Bij toenemende esthetische eisen hebben patiënten behoefte aan opties voor de effectiefste therapieën. Vandaag de dag vormen fluorosevlekken een frequente reden voor consultatie voor esthetische tandheelkunde. Deze witte of, in ernstiger gevallen, bruine vlekken kunnen te wijten zijn aan een lichamelijk probleem. Dit artikel illustreert aan de hand van twee klinische casus hoe duidelijk gedefinieerde witte fluorosevlekken kunnen worden behandeld met behulp van een conservatieve techniek die tandenbleken combineert met cariësinfiltratie.

1. Een jonge vrouw kwam naar de tandheelkundige praktijk met de aanwezigheid van onaantrekkelijke “witte vlekken” als voornaamste klacht. De profylactische dosis fluoride lijkt gedurende een aantal jaren te zijn overschreden, maar er is geen documentatie van eerdere fluoridebehandeling voorhanden. Klinisch onderzoek toont geen tandcariës aan, waarmee de diagnose van fluorose werd bevestigd. Volgens de classificatie van Hattab4 betreft het hier fluorose van klasse

Behandelopties Een aantrekkelijke glimlach kan zeer belangrijk zijn voor iemands sociale relaties. De tandheelkunde biedt meerdere methoden om door vlekken veroorzaakte esthetische defecten te corrigeren: vervaardiging van een kroon, facings of een directe composietvulling.3 Deze procedures moeten echter als invasief worden aangemerkt, aangezien ze een min of meer diepgaande preparatie van de tand vereisen, waarbij de tandstructuur aanzienlijk wordt gewijzigd. Deze behandelingen zijn niet gericht op besparing van weefsel, wat het uitgangspunt van de hedendaagse tandheelkundige praktijk is. Wanneer jonge patiënten dit soort defecten vertonen, moeten factoren als voorspelbaarheid en levensduur van traditionele tandrestauratie in beschouwing worden genomen. Het spreekt voor zich dat de eerste poging tot behandeling ook de meest conservatieve dient te zijn. In de twee klinische gevallen die in dit artikel worden gepresenteerd, wordt op basis van gradiënttherapie2 gekozen voor een externe ambulante bleekprocedure gebaseerd op 10% carbamideperoxide gedurende drie weken, gevolgd door een sessie met cariësinfiltratie.10,13 Deze techniek voor cariësinfiltratie, oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van vroege cariëslaesies in het tandglazuur, heeft als neveneffect dat whitespots worden gemaskeerd wegens verandering van de optische eigenschappen van de tand. Hypomineralisatie door fluorose heeft namelijk een brekingsindex die afwijkt van die van gezond tandglazuur.7,8 De laesie weerkaatst alle golflengten en heeft daardoor een witte kleur. Infiltratie van de porositeiten in de laesie met een hars van zeer lage viscositeit en een brekingsindex dicht bij die van gezond glazuur maakt het glazuur weer doorschijnend.1 Met deze behandeling is sprake van maximaal weefselbehoud. Op dit moment is Icon van DMG het enige product voor cariësinfiltratie dat op de markt verkrijgbaar is.

II, die gekenmerkt wordt door symmetrische opake vlekken.

2. Externe ambulante bleking wordt uitgevoerd met gebruik van warmgevormde trays en 10% carbamideperoxidegel. Deze behandeling, waarbij de trays gedurende de nacht worden gedragen, duurt 21 dagen met wekelijkse inspecties in de praktijk. Bleken maskeert kleine witte defecten in het glazuur door verhoging van de algehele helderheid van de tanden. De resultaten van het bleekproces zijn bevredigend, maar onvoldoende. De opake ﬂuorosevlekken zijn onvoldoende afgezwakt door het bleken van de rest van de tand. Daarom wordt besloten om een maand na voltooiing van de bleekbehandeling tot cariësinﬁltratie over te gaan.

3. De erosie- en infiltratiesessie begint met profylactisch polijsten met een interdentale borstel en profylactische pasta om alle biofilm en speekseleiwitten te verwijderen. De begrenzing van het werkveld wordt met latex uitgevoerd. Deze stap is essentieel, zowel om de omliggende weefsels tijdens het aanbrengen van zoutzuur te beschermen als om alles tijdens de harsinfiltratie vochtvrij te houden.

7. In dat geval moet een tweede erosieprocedure worden uitgevoerd gedurende 120 seconden.

4. De volgende stap betreft het toegankelijk maken van de gehypomineraliseerde ﬂuoroselaesies. Dit vereist verwijdering van het sterk gemineraliseerde glazuur van het oppervlak van de laesies. De vereiste erosie wordt uitgevoerd met een gel van 15% zoutzuur (IconEtch DMG) gedurende 120 seconden.9 Het zuur wordt aangebracht met de meegeleverde applicatortip, voor zover de laesies een grotere diameter hebben dan deze tip. Om ongelijkmatige erosie te voorkomen, bijvoorbeeld wegens blaasjes in de gel, wordt het oppervlak mechanisch gepoetst met een microbrush.

8. Na spoelen, drogen en opnieuw aanbrengen van de ethanoloplossing zijn de laesies beduidend minder helder of vrijwel verdwenen. Dat betekent dat zij ditmaal wel toegankelijk zijn voor de harsinﬁltratie. Vervolgens wordt het ethanol tot verdamping gebracht met behulp van een luchtblazer. Na het drogen zien de laesies er meer uitgesproken uit (helder opaak wit), wat verklaard kan worden door de brekingsindex van lucht.

5. Vervolgens wordt het Icon-Etch afgezogen en gespoeld gedurende dertig seconden met behulp van een waterstraal, waarna het oppervlak wordt gedroogd met watervrije lucht.

9. Op dit punt kan de infiltratie worden uitgevoerd. De op TEGDMA gebaseerde hars (Icon-Infiltrant) met een brekingsindex van 1,52, die de index van glazuur (1,62) benadert, wordt aangebracht met behulp van een applicator met sponstip. De hars, die een zeer lage viscositeit heeft en waterbestendig is, wordt door capillaire werking in de porositeiten van de laesies gezogen en infiltreert deze gedurende drie minuten. Omdat de hars gevoelig is voor fotopolymerisatie, moet fel licht tijdens deze stap worden vermeden.6 Het aanbrengen van zuur schept een aanzienlijke oppervlaktespanning, wat tevens de infiltratie ten goede komt. De hars dringt dieper in het glazuur door dan conventionele adhesieven.5 Oplosmiddelen worden verdampt met de luchtblazer en overtollig product wordt van het vestibulaire oppervlak verwijderd met behulp van tandzijde. Een polymerisatie van veertig seconden wordt uitgevoerd, waarna de infiltratiestap nogmaals wordt uitgevoerd. Dit minimaliseert de oppervlakteporositeit.11

6. Nadat het glazuur is geërodeerd, moet het water dat zich in de microporositeiten van de fluoroselaesies bevindt worden geëlimineerd, voordat met de harsinfiltratie kan worden begonnen. De infiltrerende hars (Icon-Infiltrant) is in feite een hydrofobe methacrylaatharsmatrix (TEGDMA). Daarom moeten de laesies eerst worden gedroogd. De dehydratatie wordt bewerkstelligd met een oplossing van 99% ethanol (Icon-Dry), die met een naald met vlak uiteinde op het oppervlak van de laesies wordt aangebracht voor een duur van dertig seconden. Als de witheid van de laesies niet beduidend afneemt met deze procedure, betekent dit dat de gedemineraliseerde laesies niet volledig toegankelijk zijn gemaakt.

10. Aan het einde van de sessie wordt de cofferdam verwijderd en worden de oppervlakken zeer zorgvuldig gepolijst om eventuele latere externe verkleuring te voorkomen. Eventuele overmaat wordt verwijderd met behulp van tandzijde en, waar nodig, met schuurstrips van een ﬁjne korrelgrootte. Alle vestibulaire oppervlakken worden gepolijst met behulp van siliconentips. Ten slotte wordt de oppervlaktetextuur 12 hersteld door polijsten met borstels van siliciumcarbide (Enamel Plus; Shiny 4 (Micerium)), diamantpasta’s in combinatie met een geitenharen borstel (Enamel Plus; Shiny A and B (Micerium)) (ﬁg. 18) en aluminumoxidepasta (Enamel Plus; Shiny C (Micerium)) in combinatie met een viltschijfje.

11.

14. Resultaten na 21 dagen ambulante externe bleking.

15. De resultaten na 21 dagen ambulante externe bleking tonen het restverschil in de witheid van de ﬂuorosevlekken.

De esthetiek van de tanden van deze patiënt was direct aanzienlijk verbeterd. Om de zes maanden werd een controle uitgevoerd om de veroudering van de hars te evalueren. Deze minimaalinvasieve behandeling resulteerde in een duidelijke verbetering van de glimlach van de patiënt, wat een aanzienlijke verandering in haar persoonlijke en sociale relaties teweegbracht.

16. Erosieprocedure, nadat het werkveld is geprepareerd. Een palatinaal bevestigde orthodontische retainer maakt de plaatsing van de rubberen cofferdam uiterst complex.

17.

Droogstap, voor de tweede erosie.

12. Uitgangssituatie: glimlach van de patiënt, die de witte ﬂuorosevlekken met haar onderlip verbergt.

13. Uitgangssituatie: vestibulair aanzicht waarbij een zeer lichte porositeit van de middelste snijtanden zichtbaar is.

18. Harsinﬁltratieprocedure.

REFERENTIES 1. Atlan A, Denis M, Tirlet G, Attal JP. L’érosion-infiltration, un nouveau traitement des taches blanches de l’émail. Clinic 2012 (Special edition Esthetics); 23-29. 2. Attal JP, Tirlet G. Le gradient thérapeutique: un concept médical pour les traitements esthétiques. Info dent 2009, 91 (41/42): 2561-2568. 3. Carvalho L, Bernardon J, Bruzi G, Andrada M, Vieira L. Hypoplastic Enamel Treatment in Permanent Anterior Teeth of a Child. Oper Dent 2013, Jan 17. 4. Hattab FN et coll. Dental discoloration: an overview. J Esth Dent 1999; 11: 291-300. 5. Meyer-Lueckel H, Paris S. Progression of artificial enamel caries lesions after infiltration with experimental light curing resins. Caries Res 2008; 42 (2): 117-124. 6. Meyer-Lueckel H, Chatzidakis A, Naumann M, Dôrfer CE, Paris S. Influence of application time on penetration of an infiltrant into natural enamel caries. J Dent 2011; 39 (7): 465-469. 7. Newburn E, Brudevold F. Studies on the physical properties of fluorosed enamel. I. Microradiographic studies. Arch Oral Biol 1960; 12:15-20. 8. Newburn E. Studies on the physical properties of fluorosed enamel. II. Microhardness. Arch Oral Biol 1960; 12:21-27. 9. Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbassa AM. Resin infiltration of natural caries lesions. J Dent Res. 2007; 86 (7): 662-666. 10. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration - a clinical report. Quintessence Int. 2009; 40 (9): 713-718. 11. Robinson C, Brookes SJ, Kirkham J, Wood SR, Shore RC. In vitro studies of the penetration of adhesive resins into artificial caries-like lésions. Caries Res 2001; 35 (2): 136-141. 12. Serfati R. Reproduction de l’état de surface et polissage des composites. Info dent 2011; 93 (13): 37-39. 13. Tirlet G, Attal JP. L’érosion/infiltration: une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Info dent 2011; 26 (4): 12-17. 14. Attal JP, Denis M, Altan A, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur. Un nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail - Partie I. Information Dentaire 2013 95 (18/19): 94-99.

19. Resultaten direct na voltooiing van de cariësinﬁltratie.

20. Resultaten één jaar na behandeling.

Het antwoord op whitespots: I can Icon! Snel, eenvoudig en esthetisch: Infiltratiebehandeling met Icon. Cariogene whitespots zijn even ongewenst als frequent, met name na verwijdering van een vaste beugel. Nu kunt u uw patiënten een milde behandelingsvorm aanbieden in plaats van invasieve interventie. Infiltratie met Icon zorgt aantoonbaar voor effectieve maskering van whitespots op gladde oppervlakken. Snel, eenvoudig en esthetisch, in slechts één sessie. Dat is goed nieuws voor u en uw patiënten!

21. Resultaten één jaar na behandeling: glimlach van de patiënte.

Conclusie De combinatie van ambulante bleking met cariësinfiltratie biedt een therapie die in gevallen van klinische fluorose zeer aantrekkelijk is. Fluoroselaesies, die zich voordoen als opake whitespots op de vestibulaire oppervlakken, kunnen eenvoudig worden gemaskeerd met infiltratie van de microporositeiten die verantwoordelijk zijn voor de verschijning van de laesies. Dergelijke oppervlakkige fluorose hoeft dus niet te worden behandeld met diepe infiltratie zoals recentelijk beschreven door Attal et al.14 De combinatie van bleking en cariësínfiltratie gaf bij deze twee patiënten een bevredigend resultaat. Tandstructuren worden erdoor behouden en er wordt geen pijn bij de patiënt veroorzaakt. Daarnaast is de ingreep snel en gemakkelijk door de beoefenaar uit te voeren. Om al deze redenen dient deze behandeling daarom in aanmerking te worden genomen als alternatief voor micro-invasieve behandelingen voor het verbergen van witte fluorosevlekken. Longitudinaal onderzoek is echter vereist om de ontwikkeling van deze therapie over langere termijn te kunnen volgen.

Voor behandeling met Icon.

Na behandeling met Icon

Met dank aan prof. dr. Carlos Rocha Gomes Torres, DDS, PhD. 15

Contactgegevens: Global Dental Science Europe +31 (0)88 84 84 150

www.avadent.nl info@globaldentalscience.eu

Precisie, efficiëntie en voorspelbaarheid met de Digitale AvaDent-immediaatprothese gens uitgegoten door het tandtechnisch laboratorium (afb. 3). Voor een digitale AvaDent immediaatprothese dienen de volgende zes waarden aanleverd te worden: 1) Anatomische structuren 2) Verticale dimensie en centrale relatie 3) Occlusievlak 4) Lipvulling 5) Mediaanlijn, incisaallijn en incisiefpunt 6) Stand, kleur en vorm van de gebitselementen Daarnaast kan de voorkeur doorgegeven worden voor het design en de afwerking van de prothese. Denk hierbij aan het éénop-één overnemen van de natuurlijke rugae van de patiënt in de prothese, een van de vele voordelen van dit digitale proces.

Immediaatprotheses blijven een enorme uitdaging voor zowel de patiënt, de behandelaar als de tandtechnicus. Voor de patiënt is het verliezen van alle elementen vaak een emotionele ervaring. Dit varieert van opluchting tot groot verdriet. Voor de behandelaar blijft het de uitdaging goed aan te voelen of het voorstel om tot totaalextractie over te gaan de patiënt blij maakt of juist diep ongelukkig. Ieder voorstel vraagt om een andere aanpak van de patiënt. Voor de tandtechnicus ligt er de uitdaging om goed in te schatten hoe de processus eruit zal zien na extractie. In de vaak minimale intermaxillaire ruimte dienen de elementen zo opgesteld te worden dat de patiënt tevreden is. Als de patiënt met de bestaande frontopstelling tevreden was, kan dit een hele uitdaging zijn. De patiënt vertrouwt volledig op het samenspel van de behandelaar en de tandtechnicus. Welke mogelijkheden zijn er heden ten dage om het eindresultaat voor alle partijen zo voorspelbaar mogelijk te maken?

Scannen De gipsmodellen worden ingescand door het tandtechnisch laboratorium of AvaDent met een 3D-scanner. Het is van groot belang de centrale relatie en verticale dimensie stabiel vast te zetten, zodat de gipsmodellen tijdens het scannen niet ten opzichte van elkaar kunnen bewegen (afb. 4).

Casus Een 43-jarige patiënt meldt zich in onze praktijk (zie afb. 1). Meneer wil al ruim tien jaar van zijn tanden af, omdat er altijd iets mee is wat gepaard gaat met pijn en tandartskosten. In zijn ogen heeft tot nu toe niets geholpen. Patiënt is na uitleg over de inconveniënten van de gebitsprotheses en de gevolgen van resorptie van de processus alveolaris nog steeds niet gemotiveerd om voor behoud te gaan. In overleg met de patiënt is gekozen om eerst het eerste en vierde kwadrant tot aan de eerste premolaren te extraheren, om vervolgens alle overige elementen in een vervolgzitting te extraheren. Het OPT toonde een in deplorabele toestand verkerende dentitie (zie afb. 2). In bovenstaand geval is gekozen voor een CAD/CAM-vervaardigde digitale AvaDent-immediaatprothese.

Digitaal raderen Na het inscannen van de gipsmodellen worden de modellen bij AvaDent digitaal geradeerd. Het is mogelijk om per element de gewenste radeerdiepte aan te geven. Hiervoor kan de pocketstatus gebruikt worden. Indien dit niet aangeven wordt door de behandelaar, wordt er een standaard radeerdiepte van 1,5 mm gehanteerd Uit vele studies blijkt dat de dimensies van de processus alveolaris afnemen. Zowel in verticale zin als, zeker op den duur, in horizontale zin. Voor een goede immediaat is met name de inschatting van de verticale resorptie van belang. Een van de voordelen van digitaal raderen is dat overraderen zeer eenvoudig ongedaan gemaakt kan worden. In afbeelding 5 worden de rode gebieden geradeerd en is te zien hoe de kaak er hierna uitziet. In afbeelding 6 geven de blauwe elementen de bestaande beethoogte en occlusie weer. De verticale dimensie is precies volgens de aangeleverde beet, vastgelegd in de gipsmodellen, overgenomen.

Procedure De procedure om een digitale immediaatprothese te vervaardigen is zeer eenvoudig.

Digitaal design Na het digitaal raderen wordt de digitale opstelling gemaakt bij het tandtechnisch laboratorium met de AvaDent Connect Software of bij AvaDent. Het design wordt gemaakt door de bestaande dentitie als basis te gebruiken. Doordat de bestaande situatie is ingescand, kan de nieuwe opstelling eenvoudig gesu-

Vastleggen gegevens Na een genezingsperiode van zes weken voor het eerste en vierde kwadrant zijn alginaatafdrukken genomen van de boven- en onderkaak. De beet is in dit geval geregistreerd door middel van een wasbeet. De alginaatafdrukken worden vervol16

perponeerd worden met de natuurlijke dentitie. Digitaal blijft de natuurlijke dentitie zichtbaar. Ieder element is individueel te verplaatsen. In afbeelding 7 is in het bruin de natuurlijke dentitie en in het wit de digitale opstelling weergegeven. Een vraag van de patiënt was om het incisiefpunt 1 mm in retrusie te plaatsen. Naast de wensen van de patiënt kan de behandelaar aangeven welk occlussieconcept toegepast dient te worden. Er vindt een digitale articulatie plaats, zodat een ideale occlusie ontstaat. De occlusie en articulatiepunten worden in kleuren weergegeven. Vervolgens wordt per mail een digitale 3D-preview naar de behandelaar verstuurd (afb. 8). De AvaDent 3D Viewer geeft een exacte weergave van het design van de prothese, ook in vergelijking tot de aanleverde afdrukken of modellen en daarmee de natuurlijke dentitie. Na goedkeuring van de preview door de behandelaar start het freesproces. Bij AvaDent bestaat de mogelijkheid om de immediaatprothese volledig uit één stuk te frezen (afb. 9). De prothesebasis en elementen zijn geheel monolithisch. Door het toegenomen traagheidmoment is de prothese vele malen sterker dan een conventionele prothese. Tevens zorgt het feit dat de prothese uit één stuk is gefreesd ervoor dat de prothese schoner blijft. Met name rond de tandhalzen zal dit goed zichtbaar zijn. Bij een conventionele immediaatprothese zal vaak door de minimale intermaxillaire ruimte aan de confectietanden geslepen moeten worden. Bij de Digitale AvaDent is dat niet meer nodig, hetgeen een groot voordeel is voor de tandtechnicus. Na tien dagen wordt de digitale AvaDent immediaatprothese afgeleverd. Omdat het een tijdelijke voorziening betreft, is in bovenstaand geval gekozen voor de XCL-1 lijn: de volledig gefreesde prothese met één monolitische kleur. De patiënt wordt lokaal verdoofd en de elementen in de boven- en onderkaak worden geëxtraheerd (afb. 10). Zowel in de boven- en onderkaak wordt de gingiva geapproximeerd met vycril 3-0 hechtmateriaal. Direct na het extraheren van de elementen en het controleren van de bloeding wordt de immediaatprothese in de mond van de patiënt geplaatst (afb. 11). De beet en fit kloppen volledig. De patiënt is tevreden en krijgt instructie het gebit 24 uur in te houden alvorens het te reinigen. Omdat de prothese gefreesd is uit een bio-hygiënische AvaDent-puck is blootstelling aan monomeren van de verse extractiewonden nihil. Over enkele maanden kan de immediaatprothese gerebased worden. Met name de eerste drie maanden is de resorptie van het alveolaire bot het hevigst. De verticale dimensie en centrale relatie zullen voor deze patiënt nooit meer verloren gaan, want er zal altijd een digitale back-up beschikbaar zijn. In de toekomst kan de digitale back-up als input fungeren bij de vervangingsprothetiek. Dit levert een enorme winst voor zowel de patiënt als de behandelaar op en gegarandeerd dezelfde beet en esthetiek.

Afbeelding 2. OPT.

Afbeelding 3. Gipsmodellen met wasbeet.

Afbeelding 4. Scans gipsmodellen.

Afbeelding 5. Digitaal raderen. Afbeelding 1. Klinisch beeld bij intake.

Afbeelding 6. Bestaande beethoogte en occlusie.

Afbeelding 9. AvaDent-immediaatprothese XCL-1.

Afbeelding 7. Digitaal design, zichtbare contactpunten en in het bruin de natuurlijke dentitie.

Afbeelding 10. Extraheren patiĂŤnt.

Afbeelding 8. AvaDent 3D Viewer.

Afbeelding 11. Plaatsen AvaDent-immediaatprothese.

ÉÉN STUK PERFECTIE! Tot 8x sterker

Een nieuwe revolutionaire productiemethode, ontwikkeld door AvaDent, maakt het mogelijk een

Verminderde protheseadem

prothese volledig, inclusief elementen, uit één stuk te frezen.

Eersteklas slijtvastheid Dit resulteert in een prothese die minder ruikt met

Geen verkleuring van tandhalzen

minder pijnplekken, zonder zwarte randjes, niet snel breekt en met een natuurlijke esthetiek. De Universiteit van Minnesota heeft tevens aangetoond dat de XCL elementen slijtvaster zijn dan premium conventionele elementen.

Een sterker, schoner en esthetisch resultaat!

Mogelijkheden met XCL De XCL volledig gefreesde prothese is met één- en twee-laagse elementen te verkrijgen. 3D design- en freestechnieken maken het mogelijk een natuurlijke morfologie te verkrijgen en zo de natuurlijke esthetiek te benadrukken. AvaDent-XCL zorgt voor een sterker, schoner en esthetisch resultaat waardoor het één geheel is met de mond.

Benieuwd Be enieuwd d naar d dee mogelijkheden? B Bel el +31 (0 (0)88 0)88 84 84 150 0 19

of kijk op www.avadent.nl www.ava adent.n nl

Contactgegevens: Implant Direct Benelux +31 (0) 30 25 998 25

www.implantdirect.nu info@implantdirect.nu

Pleidooi voor papilsparende incisies TEKST: J.W. VAARTJES, TANDARTS-IMPLANTOLOOG, UTRECHT

Uit de literatuur is op te maken dat velerlei wijzen van het plaatsen van implantaten succesvol zijn. Implantaten kunnen direct na extractie geplaatst worden, na korte tijd (twee weken) of na enkele maanden. Met alle opties kan een goed en voorspelbaar eindresultaat bereikt worden. Nu is het van belang om in elke casus de juiste aanpak te kiezen. Altijd een immediate plaatsing met ook een tijdelijke voorziening zou problemen kunnen geven, ondanks de voordelen dat deze ingreep bijvoorbeeld een kortere inhelingsfase kent of dat de patiënt direct door kan. De studies naar dit type behandeling worden over het algemeen uitgevoerd bij zorgvuldig geselecteerde gezonde patiënten en door zeer deskundige implantologen. De patiënten worden onderworpen aan een strak nazorgprotocol. Indien er omstandigheden plaatsvinden die niet binnen het onderzoeksprotocol vallen, wordt de ingreep anders uitgevoerd en valt de patiënt buiten het onderzoek. In de algemene praktijk behandelen we een enorme variëteit van patiënten. Elk met zijn of haar eigen wensen en ook problematiek, waardoor het zaak is de juiste en ook voorspelbare aanpak te kiezen. Waarbij geldt dat bij twijfel beter voor een meer conventionele aanpak gekozen kan worden. Ook geeft een behandeling in meer stappen de mogelijkheid om te corrigeren en aan te vullen tijdens het behandeltraject. Immediaat plaatsen betekent niet per definitie dat er direct ook een tijdelijke kroon of brug aan bevestigd moet worden. Zeker nu vaker wordt gekozen om te behandelen met een dunner implantaat voor een betere botomvatting en/of esthetiek, is de primaire stabiliteit soms wat lager. Het is dan een legitieme en voorspelbare keus om een aangepast healing abutment (afb 1) te plaatsen of de alveole af te sluiten met een vrij gingiva-transplantaat van het palatum of tuber. Een reguliere chronische peri-apicale infectie (zonder pusafvloed) is vaak goed te verwijderen en te reinigen, waarna het plaatsen van het implantaat kan plaatsvinden.

Afbeelding 1a en b. Met ﬂowcomposiet vervaardigd individueel healing abutment.

Keuzes die we in onze praktijk kunnen maken indien de radix nog in situ is: - Buccale botlamel intact: immediaat plaatsen mogelijk, voor en na aanbrengen implantaat langzaam resorberend botsubstituut aanbrengen. In de esthetische zone wordt vaak ook een bindweefselgraft geplaatst om resorptie van de processus te maskeren (afb 2); - Buccale botlamel matig van kwaliteit: Immediaat plaatsen mogelijk, Flapless GBR-opbouw middels tunneling vanaf het buccale deel van de sulcus (afb 3); - Buccale botlamel fenestratie door apicaal probleem: immediaat

Afbeelding 2a en b. Een bindweefselgraft kan vaak goed via een vestibulaire tunnel worden aangebracht.

Afbeelding 3a en b. Buccale GBR via tunneling buccale deel sulcus, waarbij rechts te zien is dat dit in zeldzame gevallen kan leiden tot doorschemering van het botsubstituut.

Afbeelding 6a en b. Ook bij een grote botaugmentatie is het mogelijk om papilsparende incisies te gebruiken en een voldoende brede en spanningsloze ďŹ&#x201A;ap te verkrijgen.

plaatsen mogelijk. Flapless GBR-opbouw middels tunnelincisie labiale mucosa (afb 4); - Buccale botlamel afwezig rond cervix: Ridge preservation (met vrij gingivatransplantaat in de esthetische zone), implantaat na 3-5 maanden plaatsen (afb 5). Voor de keuze van het wel of niet plaatsen van een tijdelijke voorziening is naast primaire stabiliteit, parafuncties, occlusie en articulatie ook de hoogte van de gingivale zenith van belang. En dan met name indien deze zichtbaar is bij lachen. Het komt vaak voor dat een immediate plaatsing de buccale mucosa na verloop van tijd enige recessie heeft. Uit een metareview van Chen & Buser (2014) blijkt een recessie van meer dan 1mm significant vaker voor te komen bij immediate plaatsing. Veel cases die worden gepost op het web laten een beginsituatie zien waarin het te vervangen element een lagere gingivale zenith heeft, zodat de eindsituatie symmetrisch uitkomt.

Afbeelding 4a en b. Benaderen en augmenteren van de fenestratie middels een vestibulaire incisie.

Uiteindelijk kan dus een afweging gemaakt worden op basis van alle factoren en wensen van de patiĂŤnt. Voor de keuzes die gemaakt kunnen worden is het echter bijna nooit noodzakelijk om de papillen in het flapdesign mee te nemen. Dit geldt tevens voor veel reguliere botaugmentaties (afb. 6). Nadat papillen zijn opgeklapt, zal vaak niet dezelfde architectuur bereikt kunnen worden, hetgeen een van de redenen is waarom een immediate plaatsing vaak een beter esthetisch resultaat geeft dan uitgestelde plaatsing. Echter met de juiste papilsparende incisie technieken kan vaak een resultaat bereikt worden dat gelijkwaardig is en meer controle biedt. Het verwijderen en plaatsen van etsbruggen is dan wel een handeling die goed moet worden beheerst. Een handige wijze is een afdruk van het buccale vlak van de eerdere kroon in putty en het dupliceren hiervan in composiet. De putty wordt bewaard of aan de patiĂŤnt meegegeven en telkens opnieuw gebruikt voor een etsbrug of noodkroon. In de volgende casus, waarbij een 21 wordt vervangen door een implantaat in verschillende stappen om de mucosa te optimaliseren, is deze techniek goed te zien.

Afbeelding 5a en b. Bij het ontbreken van de buccale botlamel wordt een ridge preservation procedure uitgevoerd zonder de papillen op te klappen. Na de helingsfase kan het implantaat vaak minimaal invasief geplaatst worden, ook weer zonder de papillen mee te nemen.

Casus: vervanging verticaal gefractureerde 21 met een implantaat

1 en 2. Beginsituatie met granuloom palatinaal en intacte buccale botlamel.

3. Aanbrengen van een Xenograft (DirectOss) met de eindboor in situ om ruimte over te laten.

5. Implantaat en xenograft worden bedekt met een collageensponsje (Willospon).

6 en 7. Oogsten van bindweefsel en epitheel, in dit geval het tuber.

8. Het epitheel wordt van het bindweefsel gescheiden.

9 en 10. Bindweefsel buccaal geďŹ xeerd. Met het epitheel wordt de alveole afgesloten.

11. Na sluiten van de alveole en vestibulaire tunnelincisie.

12 en 13. KopiĂŤren van de kroon in composiet en een eivormige pontic voor het ondersteunen van de papillen.

4. Een Interactive 3,7x13mm (Implant Direct) is geplaatst. Na plaatsen van het implantaat wordt meer xenograft aangebracht.

15 en 16. Situatie na vier maanden, waarbij de papillen goed in stand zijn gebleven en het implantaat voldoende osseogeïntegreerd.

14. Etsbrug geplaatst.

17. Horizontaal is ondanks het bindweefseltransplantaat toch duidelijke resorptie opgetreden.

18. Tunnelincisie voor een nieuw bindweefseltransplantaat.

19. Het weefsel ter plaatse van het (5mm hoge) healing abutment is na de-epithelisatie ook naar buccaal gerold.

20. De puttymal is weer gebruikt voor een nieuwe etsbrug, waarbij het van belang is dat het healing abutment door de patiënt gereinigd kan worden.

21. Afdrukstift in situ.

22. De kroon zal een zodanige vormgeving moeten hebben dat in het diepe deel zo min mogelijk druk op de weefsel wordt uitgeoefend (smalle vormgeving) en dat er een duidelijke bolling aanwezig is op het punt waar de mucosa zich zou moeten nestelen.

23. Ondanks een conische connectie is er bij diepgeplaatste implantaten kans op lekkage van bacteriën vanuit de titanium opbouw en het zirkonium of bij het losraken van de schroef. Daarom plaatsen wij een zogenaamde zilverplug in het schroefkanaal. Het colloïdaal zilver doodt op een biologische wijze de bacteriën in deze ruimte. Na afknippen op de juiste hoogte wordt het schroefgat afgesloten met composiet.

24, 25 en 26. Mucosa na zes maanden. Door de vormgeving van de kroon en bindweefselgrafts is een fraaie contour ontstaan.

Contactgegevens: Ivoclar Vivadent BV - Representative Office +31 (0)23 529 37 91

www.ivoclarvivadent.nl info.nl@ivoclarvivadent.com

Tetric EvoFlow Bulk Fill: een tijdbesparende workflow Bulkfillcomposieten hebben de weg geëffend voor nieuwe strategieën op het gebied van tandheelkundige composieten. Ivoclar Vivadent introduceert nu een nieuw bulkfillcomposiet met een vloeibare consistentie. Dit vergemakkelijkt de restauratie van caviteiten in klasse I en II en moet worden afgedekt met een belastbaar composietmateriaal, zoals Tetric EvoCeram Bulk Fill. Voor restauraties in het melkgebit is geen afdeklaag nodig. Het materiaal heeft een dentine-achtige translucentie en kan daardoor donkere, verkleurde gedeelten van het dentine, bijvoorbeeld als gevolg van amalgaam, effectief maskeren, voor lichte, natuurlijk aandoende restauraties. Het materi-

aal krijgt een dentine-achtige translucentie door ontwikkelde Aessencio-technologie van Ivoclar Vivadent. Gezien de dentineachtige translucentie is Tetric EvoFlow Bulk Fill dan ook ideaal in combinatie met Tetric EvoCeram Bulk Fill, dat een glazuurachtige translucentie heeft. De kleurtinten IVA, IVB en IV W zijn ideaal voor gecombineerde toepassingen met Tetric EvoCeram Bulk Fill. Er kan in lagen tot 4 mm dik worden uitgehard. Daarbij hoeft de patiënt maar kort te worden blootgesteld aan polymerisatielicht vanwege de nieuw ontwikkelde lichtinitiator van Ivoclar Vivadent. Het gebruik vermindert de stoeltijd zonder concessies te hoeven doen aan de kwaliteit.

Eerste klinische casus TEKST: DR. MARTIN VON SONTAGH, SPECIALIST TAND- EN MONDHEELKUNDE, HARD, OOSTENRIJK

Tijdens een controle door de tandarts werden vier carieuze laesies ontdekt, onder bestaande vullingen in het eerste kwadrant (afb. 1). De patiënt gaf er de voorkeur aan om de laesies direct, minimaal invasief te laten restaureren tijdens één behandeling. Na verwijdering van de oude vullingen en secundaire cariës werd een cofferdam aangebracht en werden de glazuurranden zodanig bewerkt dat er optimale glazuuraanhechting kon plaatsvinden. Het was de bedoeling om Tetric EvoFlow Bulk Fill te gebruiken voor het maskeren van de gedeeltelijk ernstig verkleurde gedeelten. Er werden Garrison Composi Tight en Composi Tight 3D XR matrixbandsystemen aangebracht. Na 30 seconden glazuuretsing met behulp van fosforzuur (Total Etch) en 15 seconden dentine-etsing werd Adhese Universal gedoseerd uit een VivaPen, gedurende 20 seconden in het oppervlak van het element ingemasseerd en vervolgens uitgeblazen met perslucht (afb. 3 en 4). Adhese Universal moet worden uitgeblazen tot er geen vloeistofbewegingen meer voorkomen in de laag van het adhesief. Vervolgens werd het adhesief 10 seconden uitgehard met het licht van de polymerisatielamp Bluephase Style. Daarna werd Tetric EvoFlow Bulk Fill IVA in de caviteit geappliceerd (afb. 6 en 7). Tijdens het polymerisatieproces nam de translucentie van het adhesief af tot het kleurniveau van dentine, zoals in afbeelding 8 te zien is. Ik bracht één laag Tetric EvoCeram Bulk Fill aan voor het contoureren van het occlusale 24

Afb. 1. Situatie voor de ingreep: element 14-17 moeten worden hersteld.

Afb. 2. Cofferdam is aangebracht: de te maskeren gebieden zijn duidelijk te zien.

Afb. 3. Prepareren van de caviteit: sectionele matrixbandsystemen van Garrison en fosforzuuretsing (Total Etch).

Afb. 4. Inwrijven van Adhese Universal in het elementweefsel gedurende 20 seconden met behulp van een VivaPen.

Tweede klinische casus reliëf. Op die manier kon ik het vloeibare materiaal afdekken, waardoor de restauratie occlusale stabiliteit kreeg (afb. 9). Iedere laag werd gedurende 10 seconden uitgehard met licht. De restauraties werden vervolgens afgewerkt met diamanten en polijstschijfjes. Na aanpassing van de occlusiehoogte en verwijdering van interferentie in de mediotrusie, polijstte ik de restauraties op hoogglans met behulp van OptraPol (afb. 10 en 11).

Afb. 5. Lichtuitharding van het adhesief gedurende 10 seconden met behulp van de polymerisatielamp Bluephase Style.

Afb. 7. Tetric EvoFlow Bulk Fill heeft voor polymerisatie een translucentie van 28%.

Ook bij deze casus kon ik met behulp van Tetric EvoFlow Bulk Fill natuurlijk ogende restauraties tot stand brengen. De drie aanwezige amalgaamvullingen werden vervangen door Tetric EvoFlow Bulk Fill IVA en Tetric EvoCeram Bulk Fill IVA (afb. 12 en 13). Ook hier nam de translucentie af tijdens het polymeriseren (afb. 14 en 15). Het effect van de Aessencio-technologie maakte dat de verkleuringen door het amalgaam succesvol konden worden gemaskeerd. Ook hier werd Tetric EvoCeram Bulk Fill gebruikt als afdeklaag (afb. 16).

Afb. 6. Aanbrengen van Tetric EvoFlow Bulk Fill.

Afb. 8. Tijdens het polymeriseren daalt de translucentie van het materiaal door de Aessenciotechnologie tot een dentine-achtige translucentie van <10%.

Afb. 12. De amalgaamvullingen die vervangen moeten worden.

Afb. 13. De door amalgaam verkleurde gebieden, die zullen worden gemaskeerd met Tetric EvoFlow Bulk Fill.

Afb. 14. Tetric EvoFlow Bulk Fill voor de polymerisatie.

Afb. 15. Afname van de translucentie door de Aessencio-technologie.

Afb. 16. Occlusaal reliëf vormgegeven met Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Afb. 9. Afgedekt met één laag Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Afb. 10. Deﬁnitief polijsten met OptraPol.

Afb. 11. Controleafspraak na twee weken: esthetische integratie in het gebit.

Derde klinische casus

Conclusie

Tetric EvoFlow Bulk Fill kan uitstekend worden toegepast na endodontische behandelingen, aangezien het zelfegaliserend is en een dentineachtige translucentie heeft (afb. 17, 18 en 19). Door de mogelijkheid van de opbouw in lagen tot max. 4 mm kan zeer veel tijd worden bespaard.

Voor diepe caviteiten zijn slechts twee lagen nodig als het vloeibare Tetric EvoFlow Bulk Fill wordt gebruikt in combinatie met Tetric EvoCeram Bulk Fill. Voor het eerst kunnen dentineachtige lagen van 4 mm dik worden uitgehard zonder lange blootstellingsduur dankzij de Aessencio-technologie en de lichtinitiator Ivocerin. Verkleurde dentinegebieden kunnen met behulp van de materialen uit de Bulk Fill-reeks van Ivoclar Vivadent op een betrouwbare manier worden gereconstrueerd voor een esthetische restauratie. Tetric EvoFlow Bulk Fill vormt een ideale combinatie met Tetric EvoCeram Bulk Fill. Contactgegevens auteur Dr. Martin von Sontagh, Specialist tanden mondheelkunde. Hofsteigstr. 136, 6971 Hard, Oostenrijk. +43 5574 76035 info@zahnarzt-vonsontagh.at www.zahnarzt-vonsontagh.at

Afb. 17. Diepe caviteit in klasse I na endodontische behandeling.

Ivoclar Vivadent BV De Fruittuinen 32 2132 NZ Hoofddorp

Afb. 18. Tetric EvoFlow Bulk Fill is geschikt voor endodontische casussen, aangezien het materiaal zelfegaliserend is, kan worden aangebracht in lagen tot 4 mm en een maskerende translucentie heeft.

Afb. 19. Donkere gedeelten worden na polymerisatie van het materiaal gemaskeerd.

Afb. 20. Afgeronde restauratie: de knobbels zijn afgedekt met Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Tetric EvoFlow Bulk Fill De ideale aanvulling op Tetric EvoCeram® Bulk Fill

Het efficiënte posterior composiet!

er nu

te Profi OP ANKO N VA

BIJ A

STUK

GRAT

fill

-bulk

flow .com/

aden

arviv

.ivocl www

www.ivoclarvivadent.com Manufacturer, Sales & Distribution: Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 235 35 35 | Fax: +423 235 33 60

www.ivoclarvivadent.NL Representative Office Benelux: Ivoclar Vivadent B.V. 27 De Fruittuinen 32 | 2132 NZ Hoofddorp | The Netherlands | Tel. : +31 23 529 37 91 | Fax : +31 23 555 45 04

Contactgegevens: Straumann +31 (0)30 600 89 00

www.straumann.nl verkoop@straumann.com

Straumann Bone Level Tapered Implantaat (BLT)

BLT’s bijdrage aan primaire stabiliteit en osseo-integratie in beschadigde esthetische gebieden Behandelplan

TEKST: SEPEHR ZARRINE (KAAKCHIRURG), SAINT DIÉ, FRANKRIJK

Achtergrond

Twee behandelmogelijkheden werden overwogen: 1. Extractie van beide wortels, genezing, herplaatsing van twee non-submerged implantaten met tegelijkertijd GBR (Guided Bone Regeneration), genezing, gingivoplastiek en plaatsing van de definitieve prothetiek. 2. Extractie van beide wortels, immediate implantatie met simultane reconstructie van de harde en weke delen, plaatsing van de kroon op dezelfde dag, dat wil zeggen immediate plaatsing en een immediate tijdelijke voorziening.

De patiënt is een 56-jarige actieve en gezonde man. Hij rookt niet, gebruikt geen medicatie en heeft geen allergieën. Hij werd naar ons verwezen met een loszittende frontbrug van element 11-22. Omdat de patiënt vanwege zijn beroep regelmatig in het openbaar moet spreken, heeft zijn klinische situatie in het esthetische gebied een negatief effect op zijn zelfvertrouwen. Het klinisch onderzoek (afbeeldingen 1 en 2) toonde een licht ontstoken tandvlees zonder abces. Nader onderzoek wees uit dat er sprake was van vestibulair botverlies ter hoogte van element 11 en een aangetaste wortel, maar geen botverlies bij element 22.

Om de behandelduur voor de patiënt te verkorten (inclusief de tijd die nodig is voor de chirurgie), hebben we gekozen voor de tweede oplossing. We hebben een osteogingivale weefseltransplantatietechniek gebruikt die al jaren met uitstekende resultaten wordt toegepast. Preoperatieve beoordeling liet potentiële problemen met de primaire stabiliteit ter plaatse van element 11 zien, waar slechts enkele millimeters bot resteerde voor de verankering van het implantaat. Daarom gebruikten wij het nieuwe Bone Level Tapered-implantaat, ontworpen om een goede primaire stabiliteit te bereiken, zelfs bij complexe klinische indicaties. Bovendien staat het Straumann® SLActive®-oppervlak erom bekend dat het zekerheid biedt tijdens de kritieke periode van osseo-integratie. Preoperatief werden afdrukken gemaakt om een boormal en een geperforeerde afdruklepel te maken.

Chirurgie Nadat de frontbrug was verwijderd, werd een verticale wortelfractuur aangetroffen bij element 11 en een uitgebreide cariëslaesie in element 22. Atraumatische wortelextracties werden uitgevoerd op element 22 met het Benex Extraction Systeem (afbeelding 3) en bij element 11 met een smalle hevel (afbeelding 4). Een flap werd uitgevoerd om het botdefect ter plaatse van element 11 te bereiken (afbeelding 5). Omdat de buccale zijde van element 22 nog steeds intact was, werd niet afgeschoven (flapless procedure) om de periostale aanhechting aan het bot niet te verstoren. In element 21 werd een flap gerold om de buccale alveolaire wand te verdikken. De twee extractie-alveolen werden zorgvuldig gecuretteerd en schoongemaakt met een ronde boor. De boormal hielp om zowel de ideale asrichting als de beste hoogte te bepalen (afbeeldingen 6 en 7). Zodra de markeringspunten waren vastgesteld, werd er geboord en werd de boormal geherpositioneerd om de asrichting van de richtstiften te verifiëren (afbeelding 8). Om voldoende primaire stabiliteit te bereiken werd de BLT-boor met een diameter van 2,8 mm gebruikt.

Het indraaimoment voor het inbrengen van zowel het Roxolid® Bone Level Tapered-implantaat, Ø 4,1 mm RC, als SLActive 14 mm was meer dan 50Ncm. Het implantaat ter plaatse van element 22 werd palatinaal geplaatst om een smalle buccale ruimte tussen het implantaat en de alveolewand te behouden. Het implantaat ter plaatse van element 11 had acht zichtbare windingen na plaatsing. Het werd tevens ingebracht richting het linguale deel van de extractie-alveole, zodanig dat er een ruimte overbleef tussen het implantaat en de buccale wand (afbeelding 9). Het verankeren van beide implantaten werd bereikt met de laatste apicale millimeters, waardoor de lengte van 14 mm en een onderpreparatie noodzakelijk waren.

Het merendeel van de geboorde botfragmenten werd geoogst dankzij het ontwerp van de BLT-boren. Een deel van dit bot werd gebruikt om de ruimte rond het implantaat op positie 22 op te vullen. Het resterende materiaal werd gebruikt om de oppervlakte van het implantaat te bedekken. Om tegelijkertijd

het botdefect te regenereren en de gingiva te versterken, gebruikten we een speciale techniek die we gedurende vele jaren hebben geoptimaliseerd. We namen een osteogingivale graft van de tuber maxillare. Voorafgaande 3D-diagnostiek had bevestigd dat de tuber een goed volume had. Deze gecombineerde graft werd ten behoeve van osseo-integratie gede-epithelialiseerd (afbeelding 10) en vervolgens aangebracht in de vestibulaire opening van de centrale snijtand. Om elke mobiliteit te voorkomen, fixeerde een osteosyntheseschroef met behulp van het corticale bot van het palatum de botkern op de resterende alveolaire kam (afbeelding 11). Straumann® Screw-retained-abutments (SRA) met een hoogte van 2,5 mm werden op de implantaten geplaatst. Er werd gehecht met resorbeerbaar 5.0 monofilament. Vervolgens werden ‘open tray impression posts’ op abutmentniveau vastgeschroefd en werd een partiële afdruk gemaakt met de geperforeerde afdruklepel (afbeelding 12). Nadat de

afdruk was gemaakt, werden twee beschermende kappen geplaatst om te voorkomen dat de gingiva de SRA’s overdag zou bedekken. Het prothetische planningsproces werd uitgevoerd in samenwerking met het tandheelkundig laboratorium dat ook de definitieve voorziening zou maken. Zes uur na de chirurgie was de gingiva stabiel genoeg (afbeelding 13) om de beschermende kappen zonder verdoving te verwijderen en de tijdelijke brug op de SRA’s te verschroeven (afbeeldingen 14-17). Klinisch en radiologisch onderzoek een week na de operatie (afbeeldingen 18 en 19) liet zien dat de fase van initiële inheling succesvol was. Het tandvlees oogde gezond en de patiënt had geen klinische complicaties. Twee maanden later maakte klinische observatie duidelijk dat de implantaten, bot en gingiva perfect waren geheeld (afbeelding 20).

Conclusie Deze uitdagende casus laat zien dat het mogelijk is een klinische procedure met vele stappen te verkorten tot een redelijke en kostenefficiënte behandelingsduur. Bovendien kan deze techniek, gegeven de plaats van het implantaat in de esthetische zone, van bijzonder belang zijn voor zowel artsen als patienten. De restauratie was succesvol dankzij de combinatie van verschillende state-of-the-art technologieën en technieken: 1. Het gebruik van Straumann Bone Level Tapered-implantaten, die dankzij hun ontwerp en flexibele boorprotocol een goede primaire stabiliteit mogelijk maken in gecompromitteerde botcondities; 2. Het behoud en hergebruik van botfragmenten door de Straumann Bone Level Tapered-implantaatboren; 3. Het gebruik van de osteogingivale weefseltransplantatietechniek uit de tuber maxillare.

Hierdoor waren wij in staat om onze patiënt in een dag een vaste restauratie te geven. De tijdelijke brug had geen occlusaal contact en diende uitsluitend om de patiënt te kunnen laten spreken en lachen. Zodra de osseo-integratie is voltooid en het implantaat is ingegroeid, kan de definitieve brug gepland worden. 19

Over de auteur Sepehr Zarrine is kaakchirurg en heeft een privékliniek voor implantologie in Saint Dié, Frankrijk. Hij heeft een Europese Master in Dentale Implantologie, is spreker voor het ITI en is gespecialiseerd in chirurgie, prothetiek en bottransplantatie. Sepehr behaalde een universitaire graad in chirurgische maxillofaciale rehabilitatie (Geneeskunde, Paris VII).

DE GOUDEN STANDAARD IN DE BULKVUL TECHNIEK! • Lagen tot 4 mm mogelijk • Zelfnivellerend voor uitstekende adaptatie aan de wanden van de caviteit • Tot 60% minder krimpstress • Meerdere jaren klinisch succes

EEN GOUDEN COMBINATIE START EN FINISH UW ENDO MET GOUD

NIEUW! • Resistenter tegen cyclische vermoeidheid • Verhoogde vijl-ﬂexibiliteit • Bewezen ingenieuze WAVE ONE® eenvoud

SURF MET ZEKERHEID DOOR HET WORTELKANAAL MET DE NIEUWE WAVE ONE® GOLD. SLUIT UW ENDO VERVOLGENS AF MET SDR™ VOOR ONOVERTROFFEN RESULTATEN. Kijk voor meer informatie op www.dentsplymaillefer.com of www.dentsply.nl