JAARGANG 13 • NUMMER 1 • MAART 2018
Dé Verpleegkundig Specialist 2018 (1)
SPECIALIST ‘Aan alles zie je dat het werk van de verpleegkundig specialisten op de afdeling neonatologie IC/HC aan het professionaliseren is’ Interview met Odile Frauenfelder, winnaar van de Els Borst Prijs 2017
Vasculaire dementie en niet-medicamenteuze interventies Gebruik van kruidenpreparaten niet zonder risico Taakherschikking in verpleeghuizen Medicatietrouw en wekelijks gebruik van antipsychotica Wilma Scholte op Reimer over haar rol als voorzitter stuurgroep Toekomstbestendige Verpleegkundig Specialismen DVS201801HA0401a
www.vakblad-DVS.nl DVS-nr1-2018-cover.indd 1,3
06-03-18 17:50
DVS-nr1-2018-cover.indd 4,6
06-03-18 17:50
VOORWOORD
Samen maken we ons vak
Z
oals iedere zichzelf respecterende organisatie of vereniging houden wij elk jaar een beleidsdag. Het bestuur bestaat uit elf verpleegkundig specialisten die in verschillende sectoren van de zorg werken. De SEH, de ouderenzorg, eerste lijn, neonatologie, geriatrie, verslavingszorg, ggz en de thuiszorg zijn direct in ons bestuur vertegenwoordigd. Half februari hadden wij onze beleidsdag en we concludeerden dat we op koers zitten om onze doelstelling voor 2022 te halen. Onze doelstelling is: iedereen heeft de vrije keuze voor een verpleegkundig specialist. Dit grote doel is opgeknipt in verschillende kleinere doelstellingen met elk een eigen strategie. We vinden het bijvoorbeeld belangrijk dat patiënten weten wat een verpleegkundig specialist is. Daarom komt er een patiëntenfolder waarin dit duidelijk staat beschreven. Deze folder kan via onze site worden gedownload en jullie kunnen hem aan patiënten meegeven. Dat is niet het enige, we gaan jullie, via de netwerken, ook vragen om voorlichting te geven bij regionale patiëntenverenigingen. Momenteel worden er veel richtlijnen, zorgstandaarden en generieke modules ontwikkeld. In veel van deze documenten staat opgenomen welke professional bepaalde handelingen mag uitvoeren. In verschillende werkvelden worden er consensusdocumenten taakherschikking geschreven. Uiteraard is het van groot belang dat deze documenten recht doen aan onze wettelijke bevoegdheden en dat ze onze zelfstandigheid niet inperken. We hebben gemerkt dat het vaak wel, maar soms niet goed gaat. Dat heeft onze aandacht: we verbeteren de informatie en de processen. Komend jaar versterken we onze regierol in care & cure ook door te participeren in de – door het CSV geïnitieerde – update van ons beroepsprofiel.
1
Onze doelstelling is: iedereen heeft de vrije keuze voor een verpleegkundig specialist
De update van het beroepsprofiel is een logisch gevolg van de nieuwe indeling van de deelspecialismen. Wilma Scholte Op Reimer neemt u in dit nummer mee in het proces dat leidde tot de nieuwe indeling. Petrie Roodbol, die een grote rol heeft gespeeld in de ontstaansgeschiedenis van ons beroep, komt aan het woord over ons wereldcongres dat in augustus in De Doelen plaatsvindt. Daarnaast is er ook een bijdrage van de vers gediplomeerde Arne Rijkenboer; hij zat op de middelbare school bij mijn dochter in de klas. Amar Voogt was hoofdopleider bij de instelling waar ik mijn opleiding heb gedaan en hij schrijft over structuur bieden als interventie in de psychiatrie. Deze editie biedt verder nog een interview met mijn voorgangster Odile en artikelen van collegae, onderzoekers en mensen met zorggerelateerde beroepen. De pioniers, de mentoren en het jonge talent in de context van het huidige zorglandschap: samen maken we ons vak!
Irma de Hoop M ANP Irma de Hoop is verpleegkundig specialist GGZ in de crisisdienst bij Yulius, praktijkopleider bij Yulius en voorzitter van V&VN VS.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 1
06-03-18 17:43
Colofon Dé Verpleegkundig Specialist is een uitgave van de V&VN afdeling verpleegkundig specialisten en verschijnt viermaal per jaar. www.vakblad-DVS.nl Onder redactie van Saskia Bollen MSc Alies Kraaijvanger M ANP Nienke Langebeek M ANP Eva Lugtmeier-Skotarczak M ANP Karin van Montfoort-de Rave M ANP Risco van Vliet MSc Drs. Hanneke Voorneveld M ANP
Inhoud 8
NASCHOLINGSARTIKEL / KLINISCH HANDELEN
Vasculaire dementie en niet-medicamenteuze interventies I.M.F. Beckers MSc en A. Tackenkamp MSc Ongeveer 25% van alle patiënten met dementie heeft vasculaire dementie. Behandeling richt zich voornamelijk op secundaire preventie. De verpleegkundig specialist heeft hier een belangrijke rol.
Foto’s Odile Frauenfelder Zelda Bonnet Redactieadres Prelum | Medische media en nascholing Drs. Marte Schallenberg E-mail: schallenberg@prelum.nl De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Uitgever Drs. L. (Léonie) Kroos, kroos@prelum.nl Accreditatie Dé Verpleegkundig Specialist is geaccrediteerd door het Verpleegkundig Specialisten Register (VSR). Abonnementen Leden van V&VN VS ontvangen Dé Verpleegkundig Specialist vier keer per jaar gratis. Om toegang te krijgen tot de e-learning (waarmee tot acht nascholingspunten per jaar kunnen worden behaald) betalen leden van V&VN VS € 55,25 per jaar bij. Een abonnement op Dé Verpleegkundig Specialist inclusief toegang tot de e-learning, zonder lidmaatschap van V&VN VS, kost € 139,75 per jaar. Alle bedragen zijn inclusief BTW. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap www.vakblad-DVS.nl.
14
Advertenties Advertentieverkoop: beleidsmedewerker@venvnvs.nl
Disclaimer De inzichten in advanced nursing practice, de verpleegkunde, de geneeskunde en de wetenschap zijn voortdurend aan verandering onderhevig als gevolg van onderzoek en ervaring. De redactie, auteurs en uitgever zijn uiterst zorgvuldig te werk gegaan, om ervoor te zorgen dat de in dit vakblad verstrekte informatie in overeenstemming is met de huidige kennis van zaken. Dit ontslaat de gebruiker van het vakblad echter niet van de verplichting om aan de hand van bestaande richtlijnen, protocollen en wetenschappelijke informatie te controleren of de daar verstrekte informatie afwijkt van de verstrekte gegevens en daarmee vast te stellen of de inhoud nog in overeenstemming is met de huidige stand van zaken ten aanzien van kennis en handelen. Ondanks alle aan de samenstelling van deze uitgave bestede zorg zal noch de uitgever, noch de auteur aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige fout die in deze uitgave zou kunnen voorkomen.
DVS-nr1-2018_DEF.indd 2
Gebruik van kruidenpreparaten niet zonder risico Dr. F. van Hunsel en S. van de Koppel Kruidenpreparaten kunnen bijwerkingen en interacties geven of vervuild zijn met geneesmiddelen. Het aantal meldingen bij het Bijwerkingencentrum Lareb is hoogstwaarschijnlijk het topje van de ijsberg. Voor de zorgverlener is het van belang te vragen naar het gebruik van alternatieve middelen.
Lidmaatschap V&VN Verpleegkundig Specialisten Voor vragen over lidmaatschap van de beroepsvereniging en het doorgeven van adreswijzigingen: info@venvn.nl.
Auteursrecht © V&VN VS Zie de standaardpublicatievoorwaarden op www.vakblad-DVS.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van V&VN VS.
NASCHOLINGSARTIKEL / KLINISCH HANDELEN
20
INTERVIEW
‘Aan alles zie je dat het werk van de verpleegkundig specialisten op de afdeling neonatologie IC/HC aan het professionaliseren is’ E. Lugtmeier M ANP In 2017 werd aan Odile Frauenfelder de Els Borst Prijs uitgereikt voor haar inzet voor de lokale en de landelijke positionering van de verpleegkundig specialist. Het juryrapport roemt haar als ambassadeur voor de beroepsgroep. Een interview op haar eigen afdeling neonatologie IC/HC van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, waar zij inmiddels meer dan 25 jaar werkzaam is.
06-03-18 17:43
PROFESSIONALITEIT
30
Taakherschikking in verpleeghuizen Kansen, belemmeringen en effecten A. van Vught PhD, M. Lovink MSc en M. Laurant PhD In ziekenhuizen is de inzet van physician assistants en verpleegkundig specialisten succesvol. Deze professionals hebben hun plek verworven, de meerwaarde is onomstreden en tevens wetenschappelijk aangetoond. Toch staat een gedegen en structurele positionering van deze professionals in verpleeghuizen nog in de kinderschoenen. Wat zijn de resultaten van de verschillende onderzoeken naar de inzet van physician assistants en verpleegkundig specialisten?
KENNIS & WETENSCHAP
Medicatietrouw en wekelijks gebruik van antipsychotica
34
Een kwantitatief onderzoek naar medicatietrouw bij patiënten met een psychotische stoornis A. Rijkeboer MSc, drs. J.H. de Haan en drs. M. Deen Behandeling met antipsychotica wordt gezien als een van de belangrijkste behandelstrategieën bij patiënten met schizofrenie. Toch stopt gemiddeld 42% van de patiënten met schizofrenie op een zeker moment met het gebruiken van antipsychotica. Driekwart van de patiënten die niet medicatietrouw zijn ervaart binnen een jaar een terugval. Medicatieontrouw kan ernstige gevolgen hebben voor het leven van patiënten met schizofrenie. Hoe is de medicatietrouw bij patiënten met een psychotische stoornis die wekelijkse antipsychotica gebruiken in vergelijking met patiënten die dagelijkse antipsychotica gebruiken?
INTERVIEW
‘Ik dacht met één vergadering wel klaar te zijn.’
39
T.R. Vogelaar MSc Sneller dan verwacht lag het advies er. Het profiel van verpleegkundig specialist moet in de toekomst niet langer uit vijf, maar uit twee specialismen bestaan: algemene gezondheids zorg (AGZ) en geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Prof. dr. Wilma Scholte op Reimer is voorzitter van de stuurgroep van het project Toekomstbestendige Verpleegkundig Specialismen.
Verder in dit nummer: 1
VOORWOORD
4
REDACTIONEEL
5
Samen maken we ons vak I. de Hoop M ANP
24 KLINISCH HANDELEN
Pijn na het plaatsen van een self-expandable slokdarmstent bij kankerpatiënten. Een prospectieve observationele cohortstudie A.N. Reijm, dr. P. Didden, prof. dr. M.J. Bruno en dr. M.C.W. Spaander
Eén ingang voor het aanvragen van zorg R. van Vliet MSc VAN HET BESTUUR
In beweging J.D.S. Kappert MSc
42
46 PROFESSIONALITEIT
Nurse, nurse practitioner, challenging roles in healthcare Prof. dr. P.F. Roodbol RN, PhD
48 COLUMN
Leiders, tijd om op te staan! R. Touw M ANP
KLINISCH HANDELEN
Structuur bieden. Een complexe psychiatrisch verpleegkundige interventie Dr. L.A. Voogt
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 3
06-03-18 17:43
REDACTIONEEL
Eén ingang voor het aanvragen van zorg S
telt u zich een wereld voor met vele eilanden die enkel per boot bereikbaar zijn. Sommige liggen dicht bij elkaar en zijn enkel gescheiden door een rivier, andere liggen mijlenver uiteen. Het zijn bijzondere eilanden: elk hebben ze hun eigen taal en regering, maar ook logistiek zitten zij totaal anders in elkaar. Sommige eilanden hebben een fraaie aanlegsteiger voor boten terwijl je bij andere net voor de kust moet overstappen op kleine bootjes. Zelfs het klimaat is verschillend en er zijn mee- en tegenwinden. U bent de kapitein van een schip en wilt met ieder eiland samenwerken. U staat voor een enorme uitdaging...
4
No man is an island, entire of itself... John Donne (15721631)
Welkom in de acute prehospitale wereld. Als verpleegkundig specialist bij een ambulancedienst komen we nog vaak eilanden van verschillende professionele domeinen tegen. Dat gaat goed totdat het klimaat verandert. En dat laatste is zeker het geval. Vergrijzing, bezuinigingen, decentralisatie van zorg en tekort aan verplegend personeel laten hun sporen na. Maar ook maatschappelijk verandert er iets: de opvatting van mensen dat zij zelf wel bepalen wanneer zij zorg nodig hebben. ‘De supermarkt is 24/7 open, waarom het ziekenhuis of de huisarts dan niet?’ Voor veel mensen staat de Eerste Hulp steeds meer synoniem voor lang wachten. Mensen bellen 112 omdat zij niet meer telefonisch in de wacht willen staan bij het callcentrum van de huisartsenposten. Overcrowding is een probleem op vele Spoedeisende Hulpafdelingen. Ambulancepersoneel wordt geconfronteerd met patiënten met klachten waarvoor zij niet zijn opgeleid terwijl deze patiënten wel verwachten geholpen te worden. Aan het ambulancepersoneel de taak om de juiste koers te varen, want direct aanmeren bij de SEH is niet altijd de beste optie. Wij, als verpleegkundig specialisten acute zorg, zoeken naar mogelijkheden om de kwaliteit van de spoedeisende zorg te verbeteren. Dat doen we bijvoorbeeld door samen te werken met ketenpartners. GGZ, SEH’s, ziekenhuizen, huisartsen, thuiszorgorganisaties, politie, brandweer en nog vele anderen. Met samenwerken dwingen we elkaar tot het herkennen van problemen en zoeken we gezamenlijk naar oplossingen om het prehospitale werkveld te verbeteren. Van belang is niet denken in domeinen en politiek, maar in urgentie en het belang van de patiënt. In de toekomst gebruikt de patiënt één ingang voor het aanvragen van zorg. Dat kan een ambulance zijn bij levensbedreigende situaties maar ook een afspraak bij een huisarts voor niet-acute zorg. Bij minder duidelijke meldingen gaat de verpleegkundig specialist naar de zorgvrager voor verdere diagnostiek en behandeling. Indien nodig verwijst de verpleegkundig specialist de patiënt door naar het juiste zorgloket. Samen kunnen we zo anticiperen op het veranderende klimaat én de optimale koers blijven varen!
Risco van Vliet MSc Risco van Vliet is verpleegkundig specialist acute zorg bij somatische aandoeningen met als aandachtsgebied het prehospitale werkveld van de ambulancezorg. Hij werkt bij de Regionale Ambulance Voorziening Brabant Midden-West-Noord (RAV Brabant MWN).
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 4
06-03-18 17:43
VAN HET BESTUUR
In beweging
5 J.D.S. Kappert MSc, secretaris V&VN VS, docent HBO verpleegkunde aan de Hogeschool Rotterdam
Naar alle waarschijnlijkheid gaat op 1 juli 2018 de wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) in die de verpleegkundig specialist een definitieve zelfstandige bevoegdheid geeft. Reden om ditmaal op de bestuurspagina te reflecteren op de betekenis hiervan voor de zelfstandige positie van de verpleegkundig specialist. Dit naar aanleiding van vragen die het bestuur regelmatig bereiken over de noodzaak van (het opstellen van) documenten die een verdere specificering van het werkgebied en/of takenpakket van de verpleegkundig specialist zijn. Het gaat dan bijvoorbeeld om geneesmiddelenformularia, lokale werkafspraken, functiebeschrijvingen, maar ook om landelijke consensusdocumenten. Daarnaast een update over de inspanningen van het bestuur met betrekking tot het niet kunnen declareren door verpleegkundig specialisten van intercollegiale consulten/medebehandeling en het weigeren van verwijzingen door sommige zorgverzekeraars. Deze barrières voor taakherschikking zijn echter niet gemakkelijk opgelost.
Zelfstandige bevoegdheid Het bestuur raadt verpleegkundig specialisten aan om altijd goed de reden voor het opstellen van en formuleringen in lokale geneesmiddelenformularia, werkafspraken en functiebeschrijvingen na te gaan. Op zich zijn lokale werkafspraken en functiebeschrijvingen vaak behulpzaam bij het specificeren van de werkzaamheden van de verpleegkundig specialist en bij het verhelderen hoe verpleegkundig specialisten zich verhouden tot andere professionals. Zij zijn echter naar de mening van het bestuur van V&VN Verpleegkundig Specialisten alleen behulpzaam indien zij een effectieve samenwerking met andere beroepsbeoefenaren nastreven ten behoeve van de kwaliteit van de individuele patiëntenzorg, en niet geoorloofd indien zij een beperking van de zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundig specialist nastreven. Daarom gaat het bestuur, op constructieve wijze en met begrip voor de gevoeligheden, niet akkoord met (landelijke)
afspraken waarin gesproken wordt van eindverantwoordelijkheid, supervisie en/of waarin een beperking van de zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundig specialist aan de orde komt. Verpleegkundig specialisten zouden dit ook in hun instelling niet moeten doen! Hieronder een korte uitleg van deze begrippen en de argumentatie die gebruikt kan worden in gesprekken over deze termen.
Eindverantwoordelijkheid (zn., v.), eindverantwoordelijk (bn.)
Volgens Van Dale (2015) betekent verantwoordelijkheid: ‘verplichting tot rekenschap’ en eindverantwoordelijk: ‘verantwoordelijk voor het geheel’, tezamen dus ‘verplichting tot rekenschap voor het geheel’. De term eindverantwoordelijkheid wordt wel gebruikt om aan te geven dat er 1. een gedeelde verantwoordelijkheid en/of 2. een hiërarchische verantwoordelijkheid bestaat tussen een opdrachtgever en een opdrachtnemer in individuele zorgsituaties. De term
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 5
06-03-18 17:43
6
wordt met name gebruikt (en meestal door geneeskundig specialisten*) om aan te geven dat er voor de uitvoering van de werkzaamheden van de verpleegkundig specialist en de resultaten voortvloeiende daaruit een verantwoordelijkheid bestaat bij de geneeskundig specialist met wie wordt samen gewerkt (of die vermeend een opdracht aan de verpleeg kundig specialist zou hebben gegeven). De term drukt dan tevens een bepaalde hiërarchische verhouding uit. Van eindverantwoordelijkheid is echter in de relatie tussen verpleegkundig specialist en geneeskundig specialist geen sprake. Er is namelijk geen sprake van een verhouding tussen opdrachtgever en opdrachtnemer. De verpleegkundig specialist voert zelfstandig zijn werkzaamheden uit, waar onder waarschijnlijk bepaalde voorbehouden handelingen. Hierover zijn vaak werkafspraken gemaakt, mogelijk op basis van landelijke consensusdocumenten of samenwerkings afspraken met medisch-wetenschappelijke verenigingen. Weliswaar strekt in situaties waarin is afgesproken dat een geneeskundig specialist of verpleegkundig specialist regiebehandelaar is voor een bepaalde zorgsituatie, de verantwoordelijkheid voor de regiebehandelaar verder dan de individuele zorgrelatie met de patiënt en omvat deze ook bijvoorbeeld de coördinatie van de verschillende behandelingen door diverse professionals aangeboden. Zie bij deze term bijvoorbeeld ook de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag van 28 maart 2017 in de zaak onder nummer van 2016-060a en 2016-060b over de verantwoordelijkheid van de verpleegkundig specialist ten opzichte van de specialist ouderengeneeskunde.1,2
Supervisie (zn., v.)
Volgens Van Dale (2015): ‘oppertoezicht dat tevens het geven van leiding inhoudt’. Term gebruikt om aan te geven dat er een bepaalde hiërarchische verhouding bestaat tussen verpleegkundig specialist en geneeskundig specialist waarbij de verpleegkundig specialist voor het handelen rekenschap moet afleggen aan de geneeskundig specialist. De geneeskundig specialist kan hierbij ook leiding geven door de verpleegkundig specialist te bewegen het beleid te wijzigen. Hiervan kan echter in de verhouding tussen verpleegkundig specialist en geneeskundig specialist geen sprake zijn. Supervisie moet beperkt blijven tot opleidingssituaties, aangezien de verpleegkundig specialist daarbuiten een eigen positie heeft op grond van artikel 3 en artikel 14 van de Wet BIG (hierin is geen hiërarchische verhouding opgenomen). Daarnaast is er sprake van een zelfstandige bevoegdheid op grond van artikel 36 van de Wet BIG. Buiten opleidingssituaties is er sprake van intercollegiaal overleg tussen verpleegkundig specialist en geneeskundig specialist waarbij een of beide professionals elkaar kunnen raadplegen in geval van een vraag op het gebied van de individuele patiëntenzorg.
* Geneeskundig specialisten zijn artsen die zijn ingeschreven in een specialistenregister of een profielartsenregister. Het gaat hier onder meer om medisch specialisten, huisartsen en specialist ouderengeneeskunde (bron: www.knmg.nl/opleiding-herregistratie-carriere/rgs/over-de-rgs.htm).
Buiten opleidings situaties is er sprake van intercollegiaal overleg tussen verpleegkundig specialist en genees kundig specialist Zelfstandige bevoegdheid (bn./zn., v.)
Bevoegdheid ontleend aan artikel 36 van de wet BIG om beroepsmatig voorbehouden handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg te verrichten. Voor de verpleegkundig specialist betreft het een aantal voorbehouden handelingen waarbij per specialisme een bepaalde indeling is gemaakt (zie ook het ‘Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten’ van 21 december 2011). Verpleegkundig specialisten hebben tussen 2012 en 2017 een tijdelijke zelfstandige bevoegdheid voor het uitvoeren van deze handelingen gehad die positief is geëvalueerd in diverse evaluatieonderzoeken (VoorBIGhouden uit 2015 en VoorBIGhouden 2 uit 2016).3,4 Op basis hiervan hebben de Tweede Kamer en de Eerste Kamer eind 2017 ingestemd met een wetswijziging die toekenning van de zelfstandige bevoegdheid aan de verpleegkundig specialist definitief regelt. Deze wetswijziging wordt vermoedelijk van kracht op 1 juli 2018. Tot die tijd geldt de tijdelijke zelfstandige bevoegdheid. Onzorgvuldig gebruik van deze begrippen door verpleeg kundig specialisten kan leiden tot verwarring bij samen werkingspartners, onzorgvuldig gebruik in lokale samenwerkingsafspraken en hierdoor tot onvolledig gebruik maken van uw mogelijkheden en kwaliteiten als verpleegkundig specialist. Leg dan ook gerust uw lokale werkafspraken en uw vragen hierover voor aan V&VN VS! U kunt zich hiervoor wenden tot info@venvnvs.nl.
Begin februari 2018 werd bekend dat inmiddels alle zorgverzekeraars in principe verwijzingen van verpleegkundig specialisten van de eerstelijn naar de tweedelijn accepteren. Ook andere verwijzingen van verpleegkundig specialisten (bijv. als voor fysiotherapie wel verwijzing nodig is) worden soms geweigerd door zorgverzekeraars. Hierover zijn op dit moment nog contacten. Problemen met verwijzingen kunnen nog steeds worden gemeld aan Jaap Kappert via: secretaris@venvnvs.nl.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 6
06-03-18 17:43
Een terugkerend onderwerp op de agenda van het bestuur, en een veelgehoord pijnpunt voor veel verpleegkundig specialisten betreft het niet kunnen declareren van intercollegiale consulten/medebehandeling die zelfstandig worden uitgevoerd door verpleegkundig specialisten en/of het weigeren van verwijzingen van verpleegkundig specialisten door bepaalde zorgverzekeraars. Hoewel beide punten vaak in één adem worden genoemd, betreft het twee verschillende discussies. In beide gevallen spelen zorginstellingen en individuele zorgverzekeraars een centrale rol, en daarnaast de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) die belast is met regulering van en toezicht op zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Een klinisch intercollegiaal consult (190009) en mede behandeling (190017) zijn door de NZa voorzien van een officiële definitie. Beide zijn vastgelegd in de Regeling geneeskundig specialistische zorg met kenmerk NR/CU-266.
Klinisch intercollegiaal consult
De definitie van een klinisch intercollegiaal consult luidt: ‘Een diagnostisch of screenend contact van een geneeskundig specialist (of arts-assistent) die tijdens een klinische opname voor een ander specialisme de poortfunctie uitvoert op verzoek van de hoofdbehandelaar met een patiënt.’
Medebehandeling
De definitie van medebehandeling is: ‘Er is sprake van medebehandeling wanneer een geneeskundig specialist (of arts-assistent) die de poortfunctie uitvoert een patiënt, op verzoek van een ander poortspecialisme tijdens een klinische opname, voor een eigen zorgvraag gaat behandelen. Deze zorgactiviteit kan per consult in het kader van mede behandeling worden vastgelegd.’ Op grond van deze beide definities komt de verpleegkundig specialist hiervoor niet in aanmerking. Vorig jaar is door een zorginstelling een wijzigingsverzoek hiertoe gedaan waarbij V&VN VS en de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA) zich hebben aangesloten. In januari heeft hierover ook een goed gesprek van beide organisaties bij de NZa plaatsgevonden. Samen worden passende oplossingen hiervoor bekeken, omdat naar onze overtuiging – en diverse casuïstiek door verpleegkundig specialisten hierover aangeleverd laat dit ook zien – verpleegkundig specialisten in sommige gevallen zelfstandige intercollegiale consulten en medebehandeling uitvoeren.
Zorgverzekeraars Wat betreft verwijzingen van verpleegkundig specialisten spelen individuele zorgverzekeraars een belangrijke rol. Zij zijn autonoom om samen met zorginstellingen vast te stellen van wie wel en niet zorg wordt ingekocht. Dat leidt ertoe dat sommige zorgverzekeraars wel en andere geen
De verpleegkundig specialist voert zelfstandig zijn werkzaamheden uit, waaronder waar schijnlijk bepaalde voorbehouden handelingen verwijzingen van verpleegkundig specialisten accepteren. Een overzicht hiervan is te vinden in het ‘Overzicht verwijzer geneeskundig specialistische zorg per zorgverzekeraar’ dat door de koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) wordt uitgegeven. V&VN Verpleegkundig Specialisten gaat samen met NAPA na wat de actuele situatie in 2018 precies is. Met zorgverzekeraars die geen verwijzingen van verpleegkundig specialisten accepteren wordt in gesprek gegaan. Overigens is ook met de NZa gedeeld dat het naar de overtuiging van V&VN VS hoe langer hoe meer irreëel is dat zorgverzekeraars verwijzingen van onze beroepsgroep weigeren. De continu groeiende hoeveelheid onderzoeken die de toegevoegde waarde van de verpleegkundig specialist voor de kwaliteit van de patiëntenzorg aantoont ondersteunt dit en hiervoor is op een gegeven moment ook voor de NZa als handhaver een rol weggelegd.
VAN HET BESTUUR
Intercollegiale consulten en verwijzingen
7
Tot besluit een quote van New Order uit het nummer True Faith (1987) waar ik de laatste tijd aan moet denken: ‘I feel so extraordinary, Something’s got a hold on me, I get this feeling I’m in motion, A sudden sense of liberty’. Het gevoel in beweging te zijn, werkelijk iets te betekenen in het leven van patiënten, dat geeft een gevoel van vrijheid! Reageren op dit artikel kan naar info@venvnvs.nl.
Bronnen
1 Uitspraak regionaal tuchtcollege Den Haag: ECLI:NL:TGZRSGR:2017:51 (2016-060a) 2 Uitspraak regionaal tuchtcollege Den Haag: ECLI:NL:TGZRSGR:2017:52 (2016-060b) 3 De Bruijn-Geraets, D.P., Bessems-Beks, M.C.M., Van Eijk-Hustings, Y.J.L., Vrijhoef, H.J.M. (2015). voorBIGhouden, Eindrapportage Evaluatieonderzoek Art. 36a Wet BIG met betrekking tot de inzet van de Verpleegkundig Specialist en de Physician Assistant. Maastricht: Maastricht UMC+, Patiënt & Zorg, KEMTA. 4 De Bruijn-Geraets, D.P., Van Eijk-Hustings, Y.J.L., CastroVan Soerland, N., Vrijhoef, H.J.M. (2016). voorBIGhouden 2, Eindrapportage Art. 36a Wet BIG met betrekking tot de inzet van de Verpleegkundig Specialist en Physician Assistant: Endoscopie, electieve cardioversie, defibrillatie. Maastricht: Maastricht UMC+, Patiënt & Zorg, KEMTA.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 7
06-03-18 17:43
Vasculaire dementie en niet-medicamenteuze interventies 8 I.M.F. Beckers MSc, verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen, Careaz A. Tackenkamp MSc, verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen, De Posten
Leerdoelen Na het bestuderen van dit artikel: • weet u wat vasculaire dementie is • hebt u inzicht in de zorg rondom een cliënt met vasculaire dementie en zijn systeem • kunt u vertellen op welke manier de diagnostiek plaats dient te vinden • weet u welke interventies toegepast kunnen worden bij vasculaire dementie
Trefwoorden Vasculaire dementie, diagnostiek vasculaire dementie, (niet-medicamenteuze) interventies vasculaire dementie, klinisch handelen.
Casus De heer Peters, 85 jaar, voormalig bankdirecteur, getrouwd, twee kinderen. Voorgeschiedenis: hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus (type 2) en een CVA (2014). Hij heeft gerookt, drinkt regelmatig een wijntje. Medicatie: metoprolol, simvastatine en metformine. In het verpleeghuis is een consultaanvraag ontvangen. De huisarts heeft de specialist ouderengeneeskunde (SO) in consult gevraagd. Mevrouw Peters vertelt dat haar man vergeetachtig wordt en steeds minder doet. Tijdens het eerste consult wordt een anamnese afgenomen door de verpleegkundig specialist (VS). Mijnheer merkt dat zijn geheugen minder wordt, maar vindt dat niet zorgwekkend. Zijn echtgenote maakt zich wel zorgen, zeker omdat het verergert sinds het CVA. De VS neemt een Mini Mental State Examination (MMSE) af, score 21 punten (een score < 24 is sterk indicatief voor dementie), evenals een globaal lichamelijk en psychiatrisch onderzoek. Deze laten geen afwijkingen zien. Bloed wordt geprikt om somatische oorzaken uit te sluiten, daarnaast zal cliënt worden besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). Uitkomsten MDO: lab geen afwijkingen. Plan: De psycholoog gaat een neuropsychologisch onderzoek (NPO) uitvoeren. CT/MRI zijn nog in overweging. De VS zal een afspraak maken voor de zorgdiagnostiek. Tijdens de anamnese vallen de volgende punten op: de heer Peters hecht waarde aan een vaste structuur. Hij vaart mee op het ritme van zijn vrouw. De VS maakt een afspraak met alleen echtgenote, zodat zij vrijuit kan praten. Tijdens deze afspraak vertelt deze dat haar man initiatiefloos is en er niet tegen kan als zij een middag alleen weggaat. Hij regelde altijd de financiën thuis, zijn echtgenote doet dit nu. Verder geeft ze aan dat de kinderen de klachten niet herkennen. De cliënt wordt opnieuw besproken in het MDO. Uitkomst NPO: uitgebreide neurocognitieve stoornissen, passend bij de ziekte van Alzheimer of VaD. Voorstel: inzet wijkverpleegkundige als casemanager, dagbesteding, overname medicatie door thuiszorg. De psycholoog zal de uitkomst van het NPO met het echtpaar bespreken. De inzet van thuiszorg wordt door de VS met het echtpaar besproken. Er wordt een brief naar de huisarts gestuurd.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 8
06-03-18 17:43
NASCHOLINGSARTIKEL
9
Na de ziekte van Alzheimer is vasculaire dementie de meest frequent optredende vorm van dementie. Vasculaire dementie (VaD) is de verzamelnaam voor alle vormen van dementie waarbij vasculaire factoren verantwoordelijk gehouden worden voor het ontstaan van dementie,1 zich meestal uitend als een subcorticale ischemische vasculaire dementie (SIVD). Bij een subcorticale dementie zijn de neuronale circuits die onder de hersenschors liggen het meest aangetast. Dit heeft invloed op de motoriek en het handhaven van het activiteitenniveau van de hersenen. Er is traagheid in het denken en handelen waarneembaar. Er treden stoornissen op in het executief functioneren, zoals problemen bij het plannen, structureren en ‘multitasken’.2 De diagnose wordt gesteld op grond van klinische criteria: dat zijn de criteria van de Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) en de criteria van een gepubliceerd Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA). Deze criteria houden in dat er voorwaarden zijn voor de dementie en het vaatlijden, en dat er een relatie tussen beide moet bestaan. De NINDS-AIRENcriteria maken onderscheid tussen waarschijnlijke VaD en mogelijke VaD (tabel 1).
Tabel 1. Waarschijnlijke en mogelijke vasculaire dementie. Bij waarschijnlijke VaD is sprake van: 1
Dementie: cognitief verval uitend in geheugenverlies en verlies van functie in 2 of meer cognitieve domeinen (oriëntatie, aandacht, visuospatiele functies, taal, executieve functies, motorcontrol, praxis).
2
Cerebrovasculaire ziekte (CVD): aanwezigheid van focaal neurologische afwijkingen bij lichamelijk neurologisch onderzoek en relevante tekenen op CT of MRI van het brein.
3
Relatie tussen 1 en 2: zichtbaar door 1 of meer van de volgende mogelijkheden: a) door het begin van dementie binnen 3 maanden na een CVA, b) een abrupte verslechtering van cognitieve functies, c) fluctuaties en/of stapsgewijze verslechtering van cognitieve functies.
KLINISCH HANDELEN
Vasculaire dementie
Bij mogelijke VaD zijn de NINDS-AIREN-criteria als volgt: 1
Sprake van dementie.
2
Een van de onderstaande mogelijkheden: a. Aanwezigheid van focaal neurologische afwijkingen bij lichamelijk neurologisch onderzoek in afwezigheid van radiologische afwijkingen. b. Geen temporele relatie tussen het ontstaan van dementie en de cerebrovasculaire ziekte3.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 9
06-03-18 17:43
Oorzaken
Er zijn globaal drie categorieën oorzaken van vasculaire schade te onderscheiden: 1. Infarcten (corticale VaD), waarbij een bloedvat door een stolsel wordt afgesloten. Daardoor sterft het hersenweefsel af dat door dat bloedvat werd voorzien van bloed. Zo’n afsluiting kan plaatsvinden ten gevolge van trombose maar ook door een stolsel dat elders is ontstaan en zich verderop in de bloedbaan vastzet: embolie. 2. Bloedingen waarbij een bloedvat ‘knapt’ of ‘scheurt’. Hersenschade ontstaat doordat de bloedvoorziening verloren gaat en de bloeding schade aanricht door druk op het omringende hersenweefsel. 3. Hypoperfusie/ischemie. Bij te weinig bloeddoorstroming treedt schade op aan hersenweefsel door te weinig aanvoer van voedingsstoffen. Bij ongeveer de helft van alle patiënten met vasculaire dementie wordt de schade veroorzaakt door ischemie.4
10
Epidemiologie Volgens de Zorgstandaard Dementie hebben in 2013 in Nederland ruim 250.000 mensen dementie. Hiervan zijn 12.000 mensen jonger dan 65 jaar. De kans op dementie neemt sterk toe met de leeftijd: van 10% bij mensen boven de 65 jaar tot 40% bij mensen boven de 90 jaar. Door de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie in 2050 in Nederland naar schatting gestegen zijn naar meer dan een half miljoen. De verschillende definities en diagnostische criteria van VaD die in omloop zijn, hebben ertoe geleid dat de schattingen over de epidemiologie en prevalentie van VaD uiteenlopen. De prevalentie van VaD neemt toe met de leeftijd. VaD is de op één na meest voorkomende oorzaak van dementie en treft ongeveer 20-35% van alle patiënten met dementie. Van de subcorticale dementievormen komt VaD het meest voor. Bij patiënten ouder dan 85 jaar is VaD mogelijk zelfs de meest voorkomende oorzaak. Bij ongeveer 25% van de mensen die een CVA hebben gehad, ontstaat VaD.2 Een hoge leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van dementie in het algemeen, en ook voor VaD. Hypertensie, atriumfibrilleren, obesitas, roken en de risicofactoren van atherosclerose zoals diabetes en een vetrijk dieet vergroten tevens de kans op deze ziekte. Doordat mensen met VaD vaak lijden aan meer dan één aandoening, zijn ze over het algemeen fysiek in een slechtere conditie dan mensen met dementie op basis van de ziekte van Alzheimer.5 Het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer (50%-70%) en VaD is vooral gebaseerd op beloopscriteria (een geleidelijke verergering bij de ziekte van Alzheimer tegenover een stapsgewijze verergering bij vasculaire dementie) en op de aanwezigheid van meer focale neurologische symptomen bij VaD zoals verhoogde peesreflexen, pseudobulbair syndroom en parese van een extremiteit.6
Diagnose Dementie is een generieke syndromale term die verwijst naar een spectrum van klinische beelden (waaronder VaD en ziekte van Alzheimer). Diagnostiek heeft meerdere doelen: • aard en ernst van de stoornissen en beperkingen bepalen, • de pathofysiologie van de stoornissen achterhalen en een diagnose stellen, • vaststellen welke zorgbehoeften er bestaan bij patiënt en zijn omgeving; hierdoor kan een zo specifiek mogelijk behandel- en begeleidingsplan opgesteld worden dat patiënt en omgeving in staat stelt zelf zo veel mogelijk sturing te geven aan vragen over zorg en welzijn, • identificeren van alle behandelbare factoren die invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven. Bij het vaststellen van dementie zijn vier stappen te onderscheiden: • signaleren, • diagnostiek, • vaststellen van dementie, • zorgdiagnostiek.
Signaleren
De eerste stap is het signaleren van dementie en het vaststellen van de hulpvraag. Meestal komt de hulpvraag niet van de patiënt zelf, maar uit zijn omgeving. De hulpvraag kan zijn: ‘Wat mankeert mij (of mijn partner)?’ Vaak wordt echter gevraagd om ondersteuning bij het omgaan met het probleemgedrag of de geheugenproblemen. Lang niet altijd is het voor de hulpvrager duidelijk dat diagnostiek nodig is voor een adequaat antwoord op de hulpvraag. Het is van belang dit expliciet duidelijk te maken om te voorkomen dat patiënten (en mantelzorgers) voortijdig afhaken omdat zij het gevoel hebben dat er niets gedaan wordt aan de hulpvraag zelf.
Informatie verzamelen
De tweede stap in de diagnostiek van dementie is het verzamelen van informatie en het vormen van een indruk van het cognitief functioneren van de patiënt. Dit kan door de huisarts zelf uitgevoerd worden, maar er kan ook verwezen worden naar gespecialiseerde professionals, bijvoorbeeld de neuroloog, geriater of specialist ouderengeneeskunde. Het is noodzakelijk om heteroanamnestische informatie te verkrijgen. Het is wenselijk om mantelzorgers zonder patiënt te spreken, zodat deze dan vrijuit kunnen spreken.
Vaststellen/uitsluiten
Bij de diagnostiek van dementie is het van belang andere mogelijke oorzaken van cognitieve achteruitgang uit te sluiten (delier, depressie, andere psychiatrische aandoeningen zoals verslaving en psychose, subduraal hematoom en bijwerkingen van medicatie). De diagnostiek bij een vermoeden op dementie heeft de volgende onderdelen. • Anamnese: er dient gevraagd te worden naar recente life-events, problemen met horen en zien, verminderde voedselinname of ongewild gewichtsverlies, mictieklachten,
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 10
06-03-18 17:43
DSM (IV)-criteria
mogelijke tekenen van dementie
klachten van het geheugen herhalingen, aarzelingen, inconsistenties, lacunes of confabuleren, head turning sign; de patiënt kan vaak niet correct vertellen over recente gebeurtenissen andere cognitieve stoornissen afasie
niet-vloeiend praten, naar woorden zoeken of onjuiste woorden gebruiken
apraxie
het niet kunnen uitvoeren of imiteren van een eenvoudige handeling bij een intact begrip, motoriek en agnosie
agnosie
het niet kunnen herkennen van zintuiglijke indrukken bij een intacte visus en sensibiliteit
stoornis in uitvoerende functies
verminderd vermogen tot plannen en organiseren van activiteiten; niet bijsturen na een fout; niet kunnen aanleren van nieuwe (opeenvolging van) handelingen verminderd inzicht in eigen functioneren, initiatiefverlies, verhoogde impulsiviteit of ontremdheid, ongepast sociaal gedrag of persoonlijkheidsveranderingen
beperkingen in het dagelijks functioneren door de cognitieve stoornis hulpbehoevendheid bij instrumentele ADL (telefoneren, reizen) en ADL-beperkingen in het dagelijks functioneren kunnen ook blijken uit werk- of relatieproblemen of het niet langer bezoeken van sociale gelegenheden
11
KLINISCH HANDELEN
Voor het vaststellen van de diagnose dementie is het noodzakelijk dat de arts de patiënt meerdere malen zelf gezien heeft. De arts stelt de diagnose dementie als er sprake is van: • stoornissen van het geheugen, blijkend uit de (hetero) anamnese en/of MMSE, • stoornissen van een of meer andere cognitieve functies, blijkend uit de anamnese en/of lichamelijk onderzoek en/of MMSE en/of kloktekentest, • vermindering van het sociaal of dagelijks functioneren door de geheugenstoornis of andere cognitieve stoornis(sen), blijkend uit de (hetero)anamnese, huisbezoek of eventueel afgenomen (I)ADL-vragenlijst. De laatste stap bestaat uit het vaststellen van aanwijzingen voor de oorzaak van dementie. De huisarts dient na te gaan of het wenselijk is om te verwijzen voor verdere diagnostiek. Patiënten jonger dan 65 jaar en met aanwijzingen voor minder vaak voorkomende vormen van dementie worden verwezen voor nadere diagnostiek (tabel 3), maar ook patiënten met verdenking van Alzheimer die een behandelwens hebben of patiënten waarbij sprake is van een snelle achteruitgang.
Tabel 2. Aandachtspunten voor de beoordeling van dementiesymptomen (NHG-standaard Dementie 2012).
NASCHOLINGSARTIKEL
familiair voorkomen van dementie en opleidingsniveau en/of uitgeoefend beroep (vanwege beoordeling MMSE) • Bloedonderzoek: om lichamelijke oorzaken uit te sluiten wordt laboratoriumonderzoek uitgevoerd. In ieder geval worden Hb, BSE, glucose, TSH en kreatinine bepaald, op indicatie kan aanvullend onderzoek worden aangevraagd • Lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd in aanvulling op de anamnese • MMSE: de MMSE meet oriëntatie, inprenting, kortetermijngeheugen, taalherkenning en visuoconstructie • Heteroanamnese: bij voorkeur zonder de patiënt, zodat de mantelzorger vrijuit kan praten • Op indicatie kunnen aanvullende vragenlijsten worden afgenomen, bijvoorbeeld de Global Deteriation Scale (GDS) die is gericht op depressieve klachten Let tijdens anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende onderzoeken op mogelijke tekenen van dementie, naast de symptomen die genoemd zijn door patiënt en/of mantelzorgers (tabel 2).
Tabel 3. Aanwijzingen voor minder vaak voorkomende vormen van dementie (NHG-standaard Dementie 2012). bevindingen tijdens (hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek of vragenlijsten
mogelijke vorm van dementie
parkinsonisme
PD, LBD
relatief licht of laat gestoord geheugen ten opzichte van de andere aanwezige cognitieve stoornissen
PD, LBD, FTD
aandachtsstoornis met fluctuaties in ernst
LBD (cave: delier)
vroeg in beloop: psychiatrische symptomen zoals (met name visuele) hallucinaties, wanen of depressie of angststoornis
LBD, PD
vroeg in beloop: achteruitgang in sociaal of beroepsmatig functioneren, nieuwe persoonlijkheids- of gedragsstoornis, emotionele vlakheid zonder anhedonie of verdriet
FTD
breed gangspoor of verhoogde mictiedrang of incontinentie
NPH
PD parkinsondementie, LBD lewy-body-dementie, FTD frontotemporale dementie, NPH normal pressure hydrocephalus
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 11
06-03-18 17:43
Een CT- of MRI-scan van de hersenen is een voorwaarde om de diagnose waarschijnlijk VaD te stellen. Hierbij is MRI, met name voor wittestofafwijkingen (figuur 1), sensitiever dan CT (Franke & Limburg, 2006). In 1993 zijn de tot nu toe geldende criteria voor vasculaire dementie gesteld, de NINDS-AIRENcriteria, die vasculaire afwijkingen op CT/MRI vereisen. Het vermoeden van vasculaire dementie is gebaseerd op de voorgeschiedenis (bijvoorbeeld CVA, het klinisch beeld, het neurologisch onderzoek, het beloop in de tijd en het risicoprofiel).1
hersenventrikels
gezonde wittestof
Zorgdiagnostiek
12
De laatste stap in de diagnostiek is de zorgdiagnostiek waarbij het gaat om het inventariseren van de zorgbehoefte. De zorgdiagnostiek bestaat uit het informeren bij de patiënt naar dagstructuur (of een behoefte aan meer dagstructuur), verantwoordelijkheid voor financiën, medicatie, eten en vervoer en het verdere (I)ADL functioneren (bv. behoefte aan huishoudelijke hulp, aanpassingen in de woonsituatie). Bij de mantelzorger dient informatie te worden verkregen over draaglast en -kracht, risicofactoren voor overbelasting en de behoefte aan ondersteuning. Het meetinstrument Ervaren Druk door Informele zorg (EDIZ) kan een hulpmiddel zijn om de belasting van de mantelzorg beter in kaart te krijgen.
Symptomen De verschijnselen waarmee de dementie (in het algemeen) begint, zijn afhankelijk van het gebied in de hersenen dat beschadigd is. Het beloop van de dementie is voor iedere patiënt anders, vanwege de verscheidenheid aan vasculaire laesies, de locatie en de omvang ervan. De schade door het CVA is blijvend. Kenmerken van vasculaire dementie zijn een abrupte verslechtering van intellectuele vermogens binnen drie maanden na een CVA met een fluctuerend en stapsgewijs verloop. VaD ontstaat vaak plotseling en verergert stap voor stap, telkens wanneer iemand opnieuw een CVA krijgt. Bij de anamnese zijn vaak loopstoornissen te zien: breed basisch looppatroon met kleine pasjes, maar ook vaker vallen. Bij 79% van de patiënten met VaD zijn er loopstoornissen. Ook worden een toegenomen mictiefrequentie en incontinentie vroeg in het ziektebeloop gezien.3 Bij neurologisch onderzoek kunnen verhoogde peesreflexen en parese van een extremiteit gezien worden, maar ook sensorisch verlies en pseudobulbaire verschijnselen (zwakte van spieren van gezicht, tong en farynx, moeite met slikken). Tot slot komen extrapiramidale verschijnselen, met name rigiditeit en hypokinesie vaak voor.3 Een veel voorkomend klinisch kenmerk van VaD is het optreden van persoonlijkheids- en karakterveranderingen. Dit is van grote invloed op de omgeving (mantelzorger en familie). De meest voorkomende gedragsveranderingen zijn depressie en apathie. Daarnaast komen ook opvliegendheid, agressiviteit, ontremming (bv. dwanghuilen/dwanglachen) en stemmingswisselingen voor. Ook kunnen nachtelijke onrust en hallucinaties optreden.
Figuur 1. Wittestofafwijkingen.
Ziekte-inzicht ontbreekt veelal bij patiënten met VaD. Het ziektebesef is vaak opvallend aanwezig waardoor er een hoge mate van lijdensdruk ervaren kan worden.
Niet-medicamenteuze interventies VaD is een ernstige, progressieve aandoening met vaak een langdurig beloop. De behandeldoelen veranderen naarmate de ernst van de VaD toeneemt. Aanvankelijk zijn behoud van functionele autonomie en het zelfstandig thuis wonen belangrijk. Naarmate de ziekte vordert, verschuiven de doelen in de richting van comfort en veiligheid. Doel van de behandeling, begeleiding en steun is behoud of verbetering van kwaliteit van leven van de patiënt en de mantelzorgers. Behandeling van mensen met dementie en hun mantel zorgers is systeemgericht en wordt altijd multidisciplinair afgestemd. Doel van de samenwerking tussen alle zorg- en hulpverleners in de keten is het analyseren en oplossen van problemen die zich gaandeweg voordoen, volgens geldende richtlijnen en standaarden, met afspraken over beschikbaarheid en inzet van deskundigheid. Het is van belang dat deze hulpverlening laagdrempelig is.
Behandelplan
De regiebehandelaar is eindverantwoordelijk voor het behandelplan. Dit plan wordt, indien mogelijk, gemaakt in overleg met de patiënt en zijn naasten. Aandachtspunten in het zorgbehandelplan zijn uitleg over dementie, regelmatig contact met de casemanager, signaleren en monitoren van symptomen van depressie en angst bij de patiënt en ‘op maat gemaakte’ psychosociale interventies.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 12
06-03-18 17:43
De samenstelling van het multidisciplinaire team zal per patiënt verschillen, afgestemd op de specifieke situatie. Aan iedere patiënt wordt een casemanager dementie aangeboden: dat is degene die fungeert als eerste aanspreekpunt voor patiënt en zijn naasten en die de zorg rondom de patiënt coördineert. De casemanager is vaak een wijkverpleegkundige of de praktijkondersteuner ouderenzorg. De intensiteit en de vorm van begeleiding worden per patiënt afgestemd, er is ‘stepped care’: weinig zorg bij weinig zorgbehoeften en intensieve zorg wanneer hier vraag naar is.
Voorlichting en uitleg
Zorg voor de mantelzorger
Het is van belang om stil te staan bij de draagkracht en draaglast van de mantelzorger en deze regelmatig te toetsen aan de hand van de EDIZ. Wanneer dit evenwicht verstoord is, neemt de kans dat een patiënt niet thuis kan blijven wonen toe. Er zijn verschillende manieren waarop de zorg van de mantelzorger overgenomen kan worden: inschakelen van een vrijwilliger of een maatje, dagbehandeling, nachtof vakantieopname in een intramurale setting. Enige overredingskracht is soms geboden voordat de patiënt met dementie de zorg toelaat.3 De mantelzorgers dienen ook uitleg te krijgen over het omgaan met een patiënt met dementie. De patiënt zal veranderen, tijdens het ziekteproces zullen er veel verlies ervaringen zijn. Adviseer mantelzorgers de patiënt te blijven stimuleren dingen zelf te blijven doen en vertel dat mensen met dementie niet zullen leren van gemaakte fouten en nauwelijks instructies kunnen onthouden. Het is raadzaam om met de patiënt te bespreken wie beslissingen mag gaan nemen als hij hier niet meer toe in staat is. Men moet erop gewezen worden dat door de diagnose dementie een aantal zaken niet meer vanzelf sprekend gedaan kunnen worden zoals de verkoop van een huis, zaken rondom een testament.3
VaD kenmerkt zich door een stapsgewijze, fluctuerende blijvende verslechtering, afhankelijk van het gebied in de hersenen dat beschadigd is. Anamnese en heteroanamnese vormen de kern van de diagnostiek. VaD kan alleen met behulp van MRI of CT-scan met zekerheid vastgesteld worden. De interventies bij VaD richten zich niet op genezing van de patiënt maar op kwaliteit van leven en het voorkomen van meer vasculaire schade. Niet alleen ondersteuning van de VaD-patiënt is belangrijk maar zeker ook ondersteuning voor de mantelzorger en zijn systeem. De verpleegkundig specialist kan een belangrijke rol spelen bij het inzetten van nietmedicamenteuze interventies, zowel extramuraal als in een intramurale setting.
Literatuur
1 Jonker C, Slaets JPJ, Verhey FRJ. Handboek dementie, laatste inzichten in diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2009. 2 Van de Mast R, Heeren T, Kat M, Stek M, Vandenbulcke M, Verhey FRJ. Handboek Ouderenpsychiatrie. Utrecht: Tijdstroom, 2010. 3 Van Berckel B, Dols A, Van der Flier WM, Gillissen F, De Jong J, Lemstra AW. Dementie handboek; 9e dr. Den Haag: Academic Pharmaceutical Productions, 2012. 4 Smalbrugge M, Gerritsen D, Ekkerink J. Vormen van dementie 2, Vasculaire dementie. Denkbeeld 2017, 1. 5 Van Achterberg Th, Eliens AM, Vermeulen H. Effectief verplegen; 2e dr. Dwingeloo, 2012. 6 Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL, Ligthart GJ. Inleiding gerontologie en geriatrie; 4e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Voor de volledige literatuurlijst en de bij dit artikel behorende e-learning wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl. Belangenconflict: geen.
13
KLINISCH HANDELEN
Het geven van voorlichting en uitleg aan de patiënt en zijn mantelzorgers neemt een belangrijke plaats in. De diagnose wordt besproken, bij voorkeur met de patiënt en zijn naasten. Hierbij wordt de diagnose dementie expliciet benoemd, indien gewenst kunnen de verschillende stadia worden genoemd. Wanneer de patiënt nog autorijdt moet hij de diagnose melden bij het CBR; doet hij dit niet, dan is hij mogelijk onverzekerd in geval van een ongeluk. Het CBR zal de patiënt uitnodigen voor een medisch onderzoek en eventueel een rijtest. Als hij bij een medisch specialist is geweest kan die een medisch rapport opmaken en is alleen een rijtest nodig. Deze CBR-procedure is alleen noodzakelijk indien de Clinical Dementia Rating (CDR) ≤ 1, anders mag er per definitie niet meer auto worden gereden. Het is raadzaam om de omgeving op de hoogte te brengen van de diagnose zodat zij er rekening mee kan houden bij problemen gerelateerd aan de dementie, zorgen kunnen delen en steun kunnen bieden.
Conclusie
NASCHOLINGSARTIKEL
Multidisciplinair team
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 13
06-03-18 17:43
Gebruik van kruidenpreparaten niet zonder risico 14 Dr. F. van Hunsel, apothekerepidemioloog; coördinator Signaaldetectie, Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb, ’s-Hertogenbosch S. van de Koppel, MSc Pharm, beoordelaar, Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb, ’s-Hertogenbosch
Leerdoelen Na het bestuderen van dit artikel: • weet u dat kruidenpreparaten vaker worden gebruikt dan artsen en apothekers doorgaans weten; • weet u dat kruidenpreparaten bijwerkingen en interacties kunnen geven die relevant zijn
Samenvatting Consumenten gebruiken steeds vaker kruidenpreparaten als voedingssupplement om hun gezondheid te bevorderen. Dit gebeurt als zelfmedicatie, soms als aanvulling op een behandeling met reguliere geneesmiddelen. In de meeste gevallen is er geen controle op de kwaliteit en de werkzaamheid van het preparaat. Kruidenpreparaten worden door hun gebruikers vaak gezien als ‘veilig’, omdat ze op natuurlijke basis zijn. Deze producten kunnen echter bijwerkingen en interacties geven of (opzettelijk) vervuild zijn met geneesmiddelen. Bij deze vervuilde middelen lopen patiënten extra risico. Het aantal meldingen bij het Bijwerkingencentrum Lareb is hoogstwaarschijnlijk het topje van de ijsberg van het aantal bijwerkingen en interacties dat in de praktijk optreedt. Patiënten stellen hun arts niet altijd op de hoogte van het gebruik van deze producten. Voor de zorgverlener is het daarom van belang te vragen naar het gebruik van alternatieve middelen, vooral wanneer een patiënt onbegrepen klachten heeft. Daarnaast helpt het melden van vermoedens van bijwerkingen van kruidenpreparaten bij Lareb om een goed beeld van de veiligheid van deze middelen in de dagelijkse praktijk te krijgen.
voor patiënten die reguliere geneesmiddelen gebruiken; • weet u dat het etiket van kruidenpreparaten niet altijd klopt en er soms (opzettelijk) geneesmiddelen worden toegevoegd.
Trefwoorden Kruidenpreparaten, sint-janskruid, Ginkgo biloba, interacties.
Inleiding Consumenten gebruiken steeds vaker kruidenpreparaten als voedingssupplement om hun gezondheid te bevorderen.1 Dit gebeurt als zelfmedicatie, soms als aanvulling op een behandeling met reguliere geneesmiddelen.2 Exacte cijfers over de omvang van het gebruik van kruidenmiddelen in Nederland zijn niet beschikbaar; het gebruik is waarschijnlijk breed verspreid. De prevalentie van gebruik van kruidenpreparaten in een aantal Europese landen werd in een literatuurstudie uit 2012 – gefinancierd door de Europese Commissie – gerapporteerd als 5,9-48,3%.3 Consumenten bespreken hun eigen gebruik (of dat van hun kinderen) van een alternatieve therapie, zoals homeopathie of voedingssupplementen, veelal niet met een zorgverlener.4-6 Gebruikers lijken er vaak van uit te gaan dat het gebruik van kruidenpreparaten weinig of geen risico’s met zich meebrengt, omdat het natuurlijke producten betreft. Het gebruik van deze middelen is echter niet zonder risico.2 Ook natuurlijke producten kunnen namelijk een farmacologisch effect geven en bij gelijktijdig
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 14
06-03-18 17:43
Meldingen
Sint-janskruid
Sint-janskruid (Hypericum perforatum) is een van de weinige kruidengeneesmiddelen die ook via het CBG officieel als geneesmiddel zijn geregistreerd (Laif, Hyperiplant). Deze geregistreerde preparaten zijn effectief gebleken bij de behandeling van mild tot matig depressieve klachten. Naast de als geneesmiddel geregistreerde producten zijn er vele preparaten met sint-janskruid op de markt die variëren in samenstelling (soms zijn ook meerdere kruiden of vitamines aanwezig), formulering (droog extract, thee, olie-extract) en de dagelijks aanbevolen dosis. Het effect van deze producten, evenals de potentie om interacties met andere geneesmiddelen te geven, kan hierdoor wisselen.15 Sint-janskruid (meer specifiek hyperforine) is een nietspecifieke remmer van de heropname van verschillende neurotransmitters in de hersenen (serotonine, noradrenaline, dopamine, GABA en glutamaat). Dit resulteert in een hogere concentratie van deze neurotransmitters in de synaptische spleet en daardoor een versterkte en langer durende werking van de neurotransmitters. Wanneer sint-janskruid samen met andere neurotransmitterheropnameremmers gebruikt wordt, kan een additief effect optreden, wat bijvoorbeeld het serotoninesyndroom kan veroorzaken. Het risico op dergelijke interacties wordt in een recente analyse door het RIVM van matig ernstig tot zeer ernstig ingeschat voor de partiële 5HT1A-agonist buspiron en onder andere SSRI’s en MAO-remmers.2 Daarnaast leidt sint-janskruid tot inductie van verschillende enzymen op meerdere manieren. De mate van enzyminductie door sint-janskruid correleert sterk met de hoeveelheid hyperforine in het product. Producten zonder aanzienlijke hoeveelheden hyperforine (< 1%) lijken in studies geen
15
KLINISCH HANDELEN
Op 1 december 2016 bevatte de Lareb-databank ongeveer 750 meldingen over ‘alternatieve’ preparaten. Hieronder vallen kruidenpreparaten, vitamineproducten (soms in combinatie met kruiden), maar ook preparaten die niet op kruiden zijn gebaseerd, bijvoorbeeld honing of ayurvedische preparaten met alleen mineralen en metalen als ingrediënten. In de databank zijn ook enkele kruidenpreparaten opgenomen die zijn bereid volgens een homeopathische farmacopee, soms met hoge verdunningen. In 2015 is in samenwerking met onderzoekers van de vakgroep Farmacologie en Toxicologie van de Universiteit Maastricht gekeken naar interacties van kruidenmiddelen en het gebruik van reguliere geneesmiddelen in de Larebdatabank.13 Een aantal van deze risicovolle combinaties zullen wij hierna nader belichten. Lareb heeft daarnaast meldingen ontvangen van bijwerkingen van kruidenmiddelen die niet berusten op een interactie. Hierna wordt o.a. een opvallende reeks meldingen over preparaten met een fyto-oestrogene werking beschreven. Tot slot besteden we aandacht aan een aantal kruidenpreparaten die reguliere geneesmiddelen als ingrediënten bevatten. Dit laatste is momenteel weer actueel door een in oktober 2016 uitgebrachte waarschuwing door de NVWA voor voedingssupplementen vervuild met sibutramine.14
NASCHOLINGSARTIKEL
gebruik met reguliere geneesmiddelen bestaat bij sommige kruiden een gevaar op interacties. Het is goed zich ervan bewust te zijn dat kruidenmiddelen ook bestanddelen kunnen bevatten die niet op het etiket vermeld worden, zoals sibutramine.7 Sibutramine is een centraal werkend vermageringsmiddel. De werking komt tot stand door het remmen van de heropname van serotonine, noradrenaline en in zeer geringe mate van dopamine. Perifeer heeft het waarschijnlijk een sympathicomimetisch effect, waardoor het energieverbruik bijvoorbeeld wordt verhoogd. Sinds februari 2010 is de handelsvergunning voor sibutramine geschorst, omdat de bijwerkingen, in het bijzonder de cardiovasculaire bijwerkingen, niet opwegen tegen het therapeutisch voordeel, zoals matig gewichtsverlies, dat vaak niet behouden blijft.8 Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) onderzocht bijvoorbeeld 50 voedingssupplementen bedoeld voor gewichtsverlies en identificeerde in 24 producten sibutramine, desmethylsibutramine, didesmethylsibutramine, het vermageringsmiddel rimonabant (niet meer in de handel in Nederland), het erectiebevorderend middel sildenafil of het laxeermiddel fenolftaleïne. Sommige producten bevatten meerdere van deze stoffen. De aanwezigheid van deze illegale ingrediënten werd niet op het etiket vermeld.7 Kruidenpreparaten kunnen in Nederland via het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerd worden als geneesmiddel indien ze voldoen aan wettelijke toetsingscriteria die het CBG hanteert voor kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid. Voorbeelden hiervan zijn Laif en Hyperiplant, die beide een droog extract van Hypericum perforatum ofwel sint-janskruid bevatten. Daarnaast kan een preparaat als een traditioneel kruidengeneesmiddel worden geregistreerd. Bij deze producten wordt de werkzaamheid niet klinisch getoetst, maar gebaseerd op langdurig gebruik en ervaring.9 Kruiden die niet als zodanig geregistreerd zijn, vallen onder het Warenwetbesluit kruidenpreparaten. De Warenwet verlangt dat deze producten veilig zijn, maar er vindt geen verplichte veiligheidstoetsing plaats voordat ze op de markt komen.10 Om een goed beeld te krijgen van de veiligheid van een geneesmiddel in de dagelijkse praktijk, is het melden van vermoedens van bijwerkingen van groot belang. Bijwerkingencentrum Lareb verzamelt en analyseert meldingen van vermoedelijke bijwerkingen van geneesmiddelen. Daarnaast krijgt Lareb meldingen van vermoede bijwerkingen bij het gebruik van kruidenpreparaten die geen geregistreerd geneesmiddel zijn en daarom officieel onder de Warenwet vallen. Als kenniscentrum voor bijwerkingen neemt Lareb deze meldingen ook op in zijn databank en deelt het deze meldingen in geanonimiseerde vorm met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). De Inspectie voor de Gezondheidszorg en het RIVM worden tevens geïnformeerd wanneer (men vermoedt dat) het kruidenpreparaat illegale bestanddelen bevat.11,12 Samenwerking met het RIVM maakt het tevens mogelijk dat naar Lareb opgestuurde monsters van producten worden onderzocht op de aanwezigheid van illegale bestanddelen.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 15
06-03-18 17:43
16
klinisch relevante enzyminductie te produceren.16 Het RIVM geeft aan dat sint-janskruid een activator lijkt te zijn van de pregnane X receptor (PXR). PXR reguleert de transcriptie van onder andere de volgende enzymen: CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7, CYP1A2, CYP2C9 en CYP2C19. PXR is ook betrokken bij de inductie van de transporteiwitten P-glycoproteïne (P-gp of MDR1, multidrug resistence protein 1) en OATP2 (organic anion-transporting polypeptide 2). In-vivodierstudies en humane studies laten zien dat herhaalde inname van sintjanskruid inderdaad een inductie van CYP3A4, CYP2C19 en P-gp tot gevolg heeft. Dit leidt tot een hogere activiteit van het enzym of transporteiwit. Dit kan vervolgens leiden tot een lagere plasmaspiegel van geneesmiddelen die door deze enzymen gemetaboliseerd of door de transporteiwitten getransporteerd worden. Sint-janskruid lijkt in vivo echter geen effect te hebben op CYP1A2, CYP2D6 en CYP2C9.2,15 De ernst van het klinisch effect van de inductie is hierbij met name afhankelijk van de indicatie waarvoor het geneesmiddel voorgeschreven is, alsmede de therapeutische breedte en
de mate van toxiciteit van het interacterende middel. Tabel 1 geeft een beknopt overzicht van geneesmiddelen die met sint-janskruid interacteren. Lareb ontving tot op heden 42 meldingen over sint-janskruid, waaronder interacties met de orale anticonceptiepil met doorbraakbloedingen tot gevolg.13 Overigens geldt deze interactie niet alleen voor de orale anticonceptiepil. De werkzaamheid van de morning-afterpil met levonorgestrel wordt ook verlaagd door gelijktijdig gebruik van sint-janskruid. Een verdubbeling van het aantal tabletten kan dit effect tegengaan.17 Daarnaast ontving Lareb een bijzondere melding over een patiënte met schizofrenie, die stabiel was op een vaste dosis van clozapine 500 mg per dag (met stabiele plasmaspiegels van 0,46-0,57 mg/l). Haar klachten verslechterden nadat ze begonnen was met zelfmedicatie met sint-janskruid. Bloedspiegels van clozapine waren duidelijk verlaagd (0,16 mg/l) tijdens het gebruik van sint-janskruid, waarschijnlijk
Tabel 1. Beknopt overzicht van geneesmiddelen die met sint-janskruid interacteren. interacterend geneesmiddel
mechanisme
effect
klinische relevantie2
hiv-proteaseremmers (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir)
inductie van CYP3A4 (indinavir ook via P-glycoproteïne)15,52
lagere bloedspiegels hiv-medicatie
zeer ernstig
immunosuppressiva (ciclosporine, tacrolimus)
inductie van CYP3A4 en P-glycoproteïne15
lagere bloedspiegels immunosuppressiva, afstoting van getransplanteerde organen is beschreven
zeer ernstig
hiv non-nucleoside reversetranscriptaseremmers (NNRTI’s) (efavirenz, nevirapine, delavirdine)
inductie van CYP3A415,2
lagere bloedspiegels hiv-medicatie
zeer ernstig
oncolytica (imatinib, irinotecan)
irinotecan inductie van CYP3A4, imatinib inductie van CYP3A4 en P-glycoproteïne15
lagere bloedspiegels oncolytica
ernstig
antimycotica voor systemisch gebruik (voriconazol)
inductie van CYP3A4 en CYP2C1915,2
op korte termijn kleine toename voriconazolspiegel, na 15 dagen sterke afname spiegel voriconazol15,53
ernstig
antidepressiva
farmacodynamisch effect, gelijktijdige remming van serotonine (5-HT-)heropname15,52
bij combinatie met antidepressiva met serotonineheropnameremmende eigenschappen (o.a. paroxetine, sertraline en trazodon) zijn symptomen van het serotoninesyndroom gemeld15,2
matig ernstig tot zeer ernstig
orale anticonceptiepil
inductie van CYP3A415,52
bij gelijktijdig gebruik van Hypericum perforatum-extract en de orale anticonceptie pil kan er sprake zijn van een verminderde bescherming tegen zwangerschap; dit is gebaseerd op meldingen van doorbraak bloedingen en zeer incidenteel van gevallen van zwangerschap15
niet ernstig – matig ernstig
tricyclische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline)
amitriptyline via CYP en P-glycoproteïne, nortriptyline via CYP3A4 en CYP2C1915
lagere bloedspiegels amitriptyline en in mindere mate nortriptyline15
matig ernstig voor amitriptyline
digoxine
inductie van P-glycoproteïne
lagere bloedspiegels digoxine (in theorie wel klinisch relevant, informatie over interactie op basis van studies bij gezonde vrijwilligers)15,54,55
niet ernstig – matig ernstig
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 16
06-03-18 17:43
Ginkgo biloba
Extract van de Ginkgo biloba (Japanse tempelboom) wordt gebruikt ter verbetering van de pijnvrije loopafstand bij perifere occlusieve vaatziekte (claudicatio intermittens), als looptraining niet mogelijk is of geen of onvoldoende effect heeft. Daarnaast worden producten met Ginkgo biloba ingezet voor behandeling van en ondersteuning bij dementie en symptomen als concentratie- en geheugenstoornissen.19 Een systematische review beschreef vijftien casereports waarin een verband wordt gelegd tussen het ontstaan van bloedingen en het gebruik van Ginkgo biloba. De meeste van deze casereports betroffen ernstige bloedingen, waaronder acht beschrijvingen van intracraniële bloedingen. In dertien gevallen waren er ook andere risicofactoren aanwezig voor het ontstaan van bloedingen, zoals het gebruik van acetylsalicylzuur of warfarine als comedicatie.20 Het veroorzaken van bloedingen door Ginkgo biloba berust mogelijk op remming van de platelet activating factor (PAF-) geïnduceerde plaatjesaggregatie door ginkgoliden.20,21 Een klinisch relevant effect op de plaatjesaggregatie is in studies echter niet eenduidig vastgesteld.22,23 Lareb ontving 34 meldingen over Ginkgo biloba, waarvan 22 op het als geneesmiddel geregistreerde preparaat Tavonin. Hieronder waren vier interacties met vitamine Kantagonisten en een melding van een bloeduitstorting in het oog bij gelijktijdig gebruik van Ginkgo biloba (Tavonin) en acetylsalicylzuur. De klachten deden zich voor nadat acetylsalicylzuur (80 mg) was voorgeschreven door de huisarts. Bloeding van de iris is in de literatuur beschreven bij gebruik van Ginkgo biloba, ook in combinatie met acetylsalicylzuur.24,25 Bij de interacties met vitamine K-
17
KLINISCH HANDELEN
door inductie van CYP3A4 en mogelijk CYP1A2 door sintjanskruid. Na staken van sint-janskruid herstelde de patiënte (plasmaspiegel twee maanden na staken 0,41 mg/l).18
antagonisten betroffen de meldingen o.a. een 52-jarige vrouw met ernstige hematomen en een verhoogde INR (International Normalized Ratio), met een latentietijd van één dag na de start van Ginkgo biloba (Tavonin, 40 mg/dag) voor de indicatie van pijnklachten in de benen. In het ziekenhuis werd de INR bepaald, deze bleek hoger dan 9 te zijn. Een dag later was de INR > 7,5 bij een Hb van 5,5 mmol/l. Er werd behandeld met fytomenadion 10 mg, maar de INR bleef hoog en de patiënte werd opgenomen in een academisch ziekenhuis. De stopdatum van Tavonin en het verdere beloop van de klachten is onbekend. Comedicatie bestond uit fenprocoumon, ibuprofen, tramadol, valproïnezuur, bumetanide, spironolacton, metoprolol, isosorbidedinitraat, quinapril, kaliumchloride, oxazepam, acetylcysteïne, mebeverine en metoclopramide. Deze melding werd doorgegeven aan de ‘commissie Interacterende medicatie cumarines’ en werd eerder kort beschreven in het Pharmaceutisch Weekblad.26
NASCHOLINGSARTIKEL
Ginkgo biloba (Japanse tempelboom)
Valeriaan
Valeriaan (Valeriana officinalis) wordt ingezet bij (lichte vormen van) nervositeit, stress en spanning, en slaapstoornissen. Valeriaan zou de afgifte van GABA stimuleren en de afbraak van GABA remmen. Verder zou het agonistisch werken op de adenosine A1-receptor en binden aan de 5-HT1Areceptor.27 Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over farmacologische interacties met andere geneesmiddelen.28,29 Valeriaan heeft mogelijk een klein remmend effect op CYP3A4 bij hoge doseringen van het kruidenpreparaat.30 De klinische relevantie hiervan lijkt beperkt. Een uitzondering hierop kan gelden voor geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte.31 Gelijktijdig gebruik van valeriaan met synthetische sedativa wordt afgeraden, omdat additieve farmacodynamische effecten niet kunnen worden uitgesloten.28,31 Dit geldt ook voor alcohol; overmatige gelijktijdige consumptie van alcohol moet daarom worden vermeden.28 Lareb ontving 29 meldingen over bijwerkingen bij valeriaangebruik, waaronder een melding van aanhoudende sufheid die achttien uur duurde bij een patiënte van 47 jaar die 900 mg droog extract valeriaan gebruikte omdat ze slecht sliep. De sufheid ontstond kort na inname van valeriaan. De
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 17
06-03-18 17:43
patiënte gaf aan dat ze door de sufheid bijna een aanrijding veroorzaakte vanwege door rood licht rijden. Na staken van het gebruik van het product had ze geen last meer van de klachten.
Fyto-oestrogenen
18
Vrouwen met overgangsklachten kiezen er regelmatig voor om voedingssupplementen op plantaardige basis te gebruiken. Deze kruidenpreparaten kunnen een fyto-oestrogene werking hebben. Fyto-oestrogenen zijn niet-steroïde stoffen op plantaardige basis die een oestrogeenachtige bio activiteit vertonen. Deze stoffen worden teruggevonden in een scala aan planten. Net als echte oestrogenen binden ze aan de steroïdreceptor. Door hun zwakke binding aan de receptor hebben ze een oestrogeen effect wanneer er geen andere oestrogenen zijn, maar een anti-oestrogeen effect in de aanwezigheid van meer actieve oestrogenen.32 Onder de fyto-oestrogene stoffen vallen onder andere de (iso)flavonen genisteïne en daidzeïne in soja,33 en de flavonoïde stof 8-prenylnaringenine (hopeïne) in hop. Van alle fyto-oestrogenen heeft 8-prenylnaringenine de sterkste oestrogeenreceptoractiviteit.34 Hop bevat naast 8-prenylnaringenine andere flavonoïden, zoals xanthohumol. De oestrogene werking van hop in vivo is nog niet helemaal uitgekristalliseerd. Lareb ontving 36 meldingen van producten met een of meer bestanddelen met een fyto-oestrogene werking. Het gaat hier onder andere om soja, hop (Humulus lupulus), zilverkaars (Cimicifuga racemosa) en rode klaver (Trifolium pratense) isoflavonen. Over producten met hop (en soja) ontving Lareb negen meldingen van postmenopauzaal bloedverlies tijdens het gebruik. Als oorzaak van postmenopauzaal bloedverlies worden relatief vaak afwijkingen van de genitalia interna gevonden, zoals endometriumpoliepen, al dan niet submuceuze myomen, en maligniteiten als endometrium-, ovarium-, cervix- en vulvacarcinoom. Deze oorzaken moeten natuurlijk eerst uitgesloten worden. Ook endometriumatrofie of -hyperplasie kan hieraan ten grondslag liggen. Soja en andere fyto-oestrogenen veroorzaken mogelijk proliferatie van het endometrium en leiden zo tot postmenopauzaal bloedverlies. Lareb heeft hier eerder in twee publicaties aandacht voor gevraagd.35,36 Daarnaast gebruiken vrouwen onder behandeling voor hormoongevoelige borstkanker met tamoxifen of aromatase remmers vaak vrij verkrijgbare fyto-oestrogeenhoudende supplementen voor overgangsklachten, zonder dit aan hun arts te melden. Fyto-oestrogenen verminderen mogelijk de werking van tamoxifen en aromataseremmers. De literatuur is hier nog niet helemaal eenduidig over. Gelijktijdig gebruik van deze stoffen met adjuvante hormonale therapieën bij borstkanker vermindert de effectiviteit van de behandeling mogelijk.37 Het gebruik van zilverkaars (Cimicifuga racemosa) is in verband gebracht met het optreden van leverbijwerkingen, ook al is de gepubliceerde casuïstiek hierover niet altijd even sterk.38 Ook bij Lareb is dit eerder gemeld.39
Fluweelboon
De fluweelboon (Mucuna pruriens) is een snelgroeiende, peuldragende, tropische klimplant, waarvan de zaden gebruikt worden in de ayurvedische geneeskunst. Mucuna pruriens is een natuurlijke bron van L-dopa en wordt in de ayurvedische geneeskunst gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Parkinson.40 Het gehalte aan L-dopa in de plant kan vrij hoog zijn: gehalten van 4-7% worden in de literatuur beschreven.40 Poederpreparaten met Mucuna pruriens kunnen tot wel 200 mg levodopa per dosering bevatten.41 Daarnaast bevatten de zaden o.a. ook N,N-dimethyltryptamine (DMT)42, een hallucinogeen.43 In de literatuur worden tot nu toe milde, voornamelijk gastro-intestinale bijwerkingen beschreven.44,45 In 1990 werd echter ook in de Lancet bericht over een uitbraak van ‘toxische psychose’ met verwarring, agitatie, hallucinaties en wanen bij 203 Mozambikanen in een periode van zes weken. Zij hadden in tijden van hongersnood en droogte Mucuna pruriens geconsumeerd, zonder de plant op de juiste wijze te bereiden. Klachten herstelden binnen twee weken en behandeling met intraveneus chloor promazine versnelde het herstel.42 In theorie kan Mucuna pruriens dopaminerge effecten veroorzaken en tevens de werking van dopamineregulerende geneesmiddelen, zoals dopamineagonisten (antiparkinsonmiddelen) en dopamineantagonisten (antipsychotica) beïnvloeden. Mucuna pruriens-preparaten zijn o.a. via internet gemakkelijk verkrijgbaar. Lareb ontving vier meldingen over Mucuna pruriens, waar onder een melding van een psychiater over een 33-jarige patiënt die enige maanden een Mucuna pruriens-preparaat van 400 mg per capsule had gebruikt om zich fitter te voelen en een psychotisch toestandsbeeld ontwikkelde. Het gebruikte supplement zou 15% L-dopa bevatten en de patiënt had het product volgens eigen zeggen in hoge dosering gebruikt. De patiënt kwam bij een GGZ-instelling terecht. Na staken van het supplement herstelde hij. Er werd in de melding aangegeven dat de patiënt nog niet eerder psychische klachten had gehad en er was geen sprake van comorbiditeit. Het optreden van een psychose is een bekende, zelden optredende bijwerking van levodopa.46
Rode gistrijst
Rode gistrijst is een traditioneel Chinees voedingsmiddel, dat wordt verkregen door fermentatie van rijst met de schimmel Monascus purpureus. Dit voedingssupplement bevat van nature een statine, monacoline K. De farmaceutisch bereide statine lovastatine is chemisch identiek aan monacoline K. Een natuurproduct als rode gistrijst zal echter altijd variabele gehalten aan monacoline bevatten.47 Lareb ontving vijf meldingen over rode gistrijst. Een 53-jarige vrouw kreeg spierpijn, oprispingen, het ontbreken van eetlust, vermoeidheid en bovenbuikpijn na het gebruik gedurende vier maanden van een supplement met rode gistrijst. De patiënte had het product via een webshop gekocht. Omdat het product geen bijsluiter bevatte, was ze zich er niet van bewust dat het middel bijwerkingen zou kunnen veroorzaken en duurde het geruime tijd tot ze een link legde tussen het
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 18
06-03-18 17:43
Illegale bestanddelen
1 Lima M De, Vieira T, Huang S, Spring S. Botanical-drug interactions: A scientific perspective. Planta Med 2012; 78: 1400-15. 2 Tiesjema B, Wit LBE de, et al. Interacties tussen kruiden en geneesmiddelen. RIVM briefrapport 090425001/2013; 2013. 3 Final Report of CAMbrella WorkPackage 4 (leader: George Lewith). CAM use in Europe – The patients’ perspective. Part I: A systematic literature review of CAM prevalence in the EU. Geraadpleegd via: www.cam-europe.eu op 1 december 2016. 4 Singendonk M, Kaspers GJ, Naafs-Wilstra M, Meeteren AS, Loeffen J, Vlieger A. High prevalence of complementary and alternative medicine use in the Dutch pediatric oncology population: a multicenter survey. Eur J Pediatr 2013 Jan; 172(1): 31-37. 5 Hoenders HJR, Appelo MT, Milders CF. Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) en psychiatrie: Meningen van patiënten en psychiaters. Tijdschr Psychiatr 2006; 48(9): 733-37. 6 Vlieger AM, Putte EM van de, Hoeksma H. Het gebruik van complementaire en alternatieve geneeswijzen door kinderen op een polikliniek voor kindergeneeskunde en de redenen van ouders daarvoor. Ned Tijdschr Geneeskd 2006 Mar 18; 150(11): 625-30. 7 Reeuwijk NM, Venhuis BJ, Kaste D de, Hoogenboom RLAP, Rietjens IMCM, Martena MJ. Active pharmaceutical ingredients detected in herbal food supplements for weight loss sampled on the Dutch market. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess 2014; 31(11): 1783-93. 8 European Medicines Agency. Sibutramine. 2010 Geraadpleegd via www.ema.europa.eu op 8 september 2015. 9 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Aanvraag handelsvergunning voor traditioneel kruidengeneesmiddel voor handelsvergunninghouders. 2015. Geraadpleegd via: www.cbg-meb.nl op 8 september 2015. 10 Pronk MEJ. Functionele voedingsmiddelen en voedings supplementen; inventarisatie van wetgeving en richtlijnen ten aanzien van claims en veiligheid. RIVM rapport 350610001/2005; 2005. Geraadpleegd via www.pbl.nl. Voor de volledige literatuurlijst en de bij dit artikel behorende e-learning wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl. Belangenconflict: geen.
19
KLINISCH HANDELEN
Bij het kopen van ‘natuurlijke’ geneesmiddelen, vooral via internet, bestaat het risico dat deze meer dan alleen de vermelde bestanddelen bevatten. Een recente Nederlandse casusbeschrijving noemt een 43-jarige vrouw die zichzelf met een mes in haar buik had gestoken vanwege een ernstige psychose. Enkele dagen na opname waren de klachten volledig verdwenen en waren er geen aanwijzingen meer voor een psychose. De psychose was waarschijnlijk veroorzaakt door het drinken van (opzettelijk) met sibutramine veront reinigde afslankkoffie met de naam ‘Brazil Potent Slimming Coffee’.49 De NVWA waarschuwde in oktober 2016 voor enkele andere afslankproducten die vervuild waren met sibutramine. Directe aanleiding voor het bericht was een melding bij de NVWA over een jonge vrouw die een dergelijke afslankthee gebruikte en zou zijn overleden aan acute hartproblemen. Daarnaast zijn er meldingen bij Lareb en het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) binnengekomen over soortgelijke producten van mensen die ernstige bijwer kingen krijgen, zoals angst, hoge hartslag, hoge bloeddruk, misselijkheid en duizeligheid.14 Bij in totaal dertien meldingen van alternatieve preparaten bij Lareb bestond de verdenking dat er een illegaal ingrediënt aan het kruidenpreparaat was toegevoegd. In tien gevallen ging het om de verdenking van toevoeging van sibutramine, voornamelijk bij afslank preparaten.12,50,51 In een aantal gevallen werden bij een laboratoriumanalyse van het preparaat door het RIVM inder daad een of meer westerse geneesmiddelen aangetroffen, waaronder sibutramine, corticosteroïden en NSAID’s.
Literatuur
NASCHOLINGSARTIKEL
gebruik en haar klachten. De aanbevolen dagelijkse inname was vier capsules per dag voor de eerste drie maanden en vervolgens twee capsules per dag. Analyse van het supplement door het RIVM toonde aan dat het preparaat 2,0 ± 0,2 mg lovastatine per capsule bevatte. De aanbevolen dosering zorgde ervoor dat de patiënte genoeg lovastatine binnenkreeg voor een farmacologisch effect, maar ook voor bijwerkingen als spierpijn.48
Beschouwing Het gebruik van kruidenpreparaten is wijdverbreid en patiënten stellen hun arts niet altijd op de hoogte van het gebruik van deze producten. Bij patiënten met onbegrepen klachten is het daarom goed erop bedacht te zijn dat er mogelijk kruidenmiddelen gebruikt worden. Een goede uitleg over de mogelijke risico’s van deze preparaten kan gezondheidsschade door bijvoorbeeld eventuele interacties voorkomen. Wanneer er al bijwerkingen zijn opgetreden, is het delen van deze kennis met het bijwerkingencentrum Lareb zeer gewenst. Op deze manier kan de veiligheid van kruidenpreparaten in de dagelijkse praktijk beter in kaart gebracht worden en door samenwerking met de NVWA en het RIVM, die de mogelijkheid hebben tot laboratoriumanalyses, kunnen ook mogelijk vervalste preparaten worden opgespoord.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 19
06-03-18 17:43
20
‘Aan alles zie je dat het werk van de verpleegkundig specialisten op de afdeling neonatologie IC/HC aan het professionaliseren is’ E. Lugtmeier M ANP, verpleegkundig specialist intensieve zorg, Care4homecare, Den Bosch
In 2017 werd aan Odile Frauenfelder de Els Borst Prijs uitgereikt voor haar inzet voor de lokale en de landelijke positionering van de verpleegkundig specialist. Dit interview met haar vond plaats kort na de jaarwisseling op het kantoor van haar eigen afdeling neonatologie IC/HC van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, waar zij inmiddels meer dan 25 jaar werkzaam is.
Odile, kun je iets vertellen over de inrichting van de functie van verpleegkundig specialist en het team op de afdeling neonatologie ICH/HC waar je werkt?
De afdeling neonatologie IC/HC van het Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam is een afdeling met 24 IC- en 7 HC-bedden, 130 fte verpleegkundigen, 9 verpleegkundig specialisten, 15 kinderartsen, neonatologen, waarvan 4 fellows, en ongeveer 10 arts-assistenten. Er zijn voor de verpleegkundig specialisten verschillende taken, waarvan 60% patiëntgebonden taken en 40% overige taken: denk hierbij aan kwaliteitsbeleid, organisatorische taken, onderwijs en onderzoek. Naast het klinische werk is er ook de begeleiding van transport van high-care-neonaten in de regio. De verpleegkundig specialisten zijn 7 dagen per week met minimaal 2 aanwezig, ook in het weekend. Er is sprake van zelfsturing binnen het team van verpleegkundig specialisten, we komen wekelijks bij elkaar en verdelen de taken onderling. Dit maakt dat wij als groep snel kunnen schakelen en dat regelzaken als protocollen en samenwerkingsafspraken snel op orde zijn. De continuïteit is de basis voor het succes van ons team. Met de huidige bezetting is dit goed te doen, als er zieken zijn,
kan het wel eens lastig zijn. Ook in de beginjaren 2001-2004 was het met slechts 3 man hard werken om het rooster rond te krijgen. Het uitgangspunt was echter: wij verpleegkundig specialisten bieden de continuïteit en dragen er zorg voor dat er iemand is. Aan alles zie je dat het werk van de verpleegkundig specialisten op de afdeling neonatologie IC/HC aan het professionaliseren is. Er is een visie- en beleidsstuk voor de werkzaamheden van de verpleegkundig specialisten geschreven. Als verpleegkundig specialisten op de neonatologie behoren wij tot het multidisciplinaire team van de afdeling. We voelen ons nauw betrokken met alle disciplines op de afdeling, maar het kan heel moeilijk zijn
Odile Frauenfelder, winnaar van de Els Borst Prijs 2017
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 20
06-03-18 17:43
INTERVIEW
Els Borst Prijs De Els Borst Prijs wordt door V&VN VS uitgereikt aan iemand die zich op bijzondere wijze verdienstelijk heeft gemaakt voor de ontwikkeling van het beroep van verpleegkundig specialist. Met ingang van 2015 heeft V&VN VS de organisatie van de Els Borst Prijs overgenomen van de stichting Zorg in Beweging. Het bestuur van deze stichting heeft in 2007 het initiatief genomen om jaarlijks de Els Borst Prijs uit te reiken. In dat jaar werd de prijs uitgereikt aan prof. dr. Petrie Roodbol. Op 6 oktober 2016 is de Els Borst Prijs voor de eerste maal uitgereikt door V&VN VS. De winnaar werd Gineke Munting, voor haar baanbrekende werk voor de verpleegkundig specialist door het opzetten van diverse eigen praktijken in de eerste lijn in Groningen. In 2017 werd de Els Borst Prijs gewonnen door Odile Frauenfelder voor haar inzet voor zowel de lokale als de landelijke positionering van de verpleegkundig specialist.
CV
21
Odile Frauenfelder is verpleegkundig specialist intensief somatische zorg. Als oudvoorzitter van de beroepsvereniging voor verpleegkundig specialisten (V&VN VS) heeft zij haar sporen landelijk verdiend. Uit het juryrapport: ‘Zij was in heel veel dossiers een duidelijke kartrekker en visionair. Wist hierin ook partijen te verbinden. Zo heeft zij een belangrijke brug tussen de verpleegkundige en de medische beroepsgroep geslagen. Zij wordt hierdoor gezien als een ambassadeur voor de beroepsgroep.’ Aan de Els Borst Prijs is een oorkonde verbonden en voorts een geldbedrag ter waarde van € 500,-, dit interview met het vakblad Dé Verpleegkundig Specialist en het beeld ‘Bekroning op het werk’.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 21
06-03-18 17:43
om ‘silovorming’ tegen te gaan. Daarmee bedoel ik dat er naast twee silo’s, de artsen en verpleegkundigen, een derde silo bij is gekomen, die van de verpleegkundig specialisten. Dat is waar we op het ogenblik mee bezig zijn: nog meer verbinding zoeken met onze verpleegkundige en medische collega’s. We willen vooral onderdeel zijn van het hele team op de Intensive Care neonatologie. Onze kracht als verpleegkundig specialist is weten hoe de wegen lopen, weten hoe verpleegkundigen aan te spreken en enthousiast te maken, weten dat je een kind niet altijd hoeft op te nemen bij bijvoorbeeld hypoglycemieën.
Hoe ben je destijds terecht gekomen bij het bestuur V&VN verpleegkundig specialisten?
22
Vanaf 2001-2003 ben ik gestart met de uitoefening van het beroep, destijds nurse practitioner. Aanvankelijk in opleiding, wat vooral een kwestie van overleven was. Vervolgens in de praktijk zien en ervaren dat nog veel dingen niet goed geregeld waren. Alles waar ik voor opgeleid was, kon niet of mocht niet. Eerst heb ik geprobeerd het in het ziekenhuis te regelen. Dit lukte niet, alsof je tegen een muur opliep. Dit was een prikkel: als ik het hier niet kan regelen, dan moet ik naar de beroepsvereniging. De beroepsvereniging was destijds een kleine groep. Deze groep was op een goede manier strijdvaardig, maar ik zag ook dat veel mensen en organisaties destijds nog niet klaar waren voor veranderingen zoals taakherschikking. Wat er gebeurde was dat de hakken in het zand werden gezet. Men wilde zijn vingers er niet aan branden. Dat was in de beginjaren. Ik kan mij ook nog herinneren dat wij als bestuur de discus sies hadden of we nu medisch of verpleegkundig waren, iets wat wij ons nu niet meer voor kunnen stellen! Hele pittige discussies, maar het was al vrij snel duidelijk: wij zijn gewoon verpleegkundigen. Karin Timm was destijds voorzitter, en vroeg mij het over te nemen in 2010. Ik dacht nog: wil ik dit wel, kan ik dit wel? Karin steunde mij en zei: ik denk dat je het wel kunt. Veel over nagedacht destijds: hoe wil ik dat leiderschap dan? Hoe kan ik dit invullen? Ik ben niet iemand van de hiërarchie, al helemaal niet van chaos, ik ben meer een verbindend persoon. Ik dacht: ik ga de mensen gewoon bellen, vragen of ik met hen kan praten. Eerst heb ik geprobeerd deuren te openen die op slot zaten, zoals bij de KNMG, de apothekers en het Ministerie van VWS. Dat is gelukt, ook mede dankzij het werk van mijn voorgangers.
Hoe waren de ontwikkeling in het beroep verpleegkundig specialist voor jou persoonlijk?
In 2006-2012 zijn de verpleegkundig specialisten zich goed gaan organiseren, zijn ze onderdeel geworden van V&VN, die ook erg aan het zoeken was. Ook deze organisatie is goed gaan draaien, het is een samenhangend geheel geworden. Ook het samengaan met de beroepsvereniging van verpleegkundig specialisten GGZ tot een grote club onder de vlag van V&VN als verpleegkundig specialisten is een heel belangrijk proces geweest. Zelf heb ik als verpleegkundig specialist, als bestuurslid, veel geleerd in deze periode. Het gaat niet zozeer om de professional, het gaat vooral om de patiënt, dat vergeet je wel eens in het heetst van de strijd.
Met dit onderwerp, daar wil ik mee verder: wat wil de patiënt? We roepen wel dat we het met elkaar doen, maar wij nemen nog steeds de besluiten voor de patiënt. Terwijl het zo mooi zou zijn als de patiënt zelf de regie zou kunnen voeren. In de jaren na 2012 kwam deze maatschappelijke verandering tot ontwikkeling en dit is iets waar ik mij steeds meer mee bezig ben gaan houden. Wie ben ik, wat wil ik, vooral de relaties met de ouders op de neonatologieafdeling veranderden. Ik zag dat veel met ouders besproken kon worden, en dat je samen veel goede beslissingen kon nemen. Zoals bijvoorbeeld een neonaat die ABC-stabiel is even bij de moeder leggen na de bevalling. Zo’n beslissing is mijn eigen verantwoordelijkheid, daar heeft echt een ontwikkeling plaatsgevonden. Ook kwaliteit: wie zegt dat de kwaliteit die wij leveren goed is? Ik voel steeds meer de noodzaak dat de zorg die geleverd wordt, ook meetbaar is en dat je hiermee naar buiten kunt komen. Mijn collega’s en ik hebben vaak met onze mond vol tanden gestaan. Ik heb helemaal geen bewijs of de geleverde zorg goed is. Hier was in de opleiding weinig aandacht voor: hoe maak je de zorg meetbaar? In de laatste fase van alle ontwikkelingen binnen onze functie, de experimenteerfase, kreeg je de confrontatie met de verzekeraar. Dat was en is nog steeds een groot probleem. Dit heeft ook weer te maken met: ik weet niet wie je bent, ik kan het niet zien, ik kan het niet meten, ik weet niet wat jullie doen en als ik het niet kan meten kan ik er ook niets mee. Hier moeten wij mee aan de slag, mee verder.
Welke richting ben je opgegaan na het voorzitterschap van het bestuur?
In 2015 ben ik gestopt. Ik had het gevoel het werk een beetje ontgroeid te zijn. Op een gegeven moment kwam ik binnen het Erasmus MC in gesprek met Jan Hazelzet, hoogleraar Kwaliteit. Door hem ben ik in het project gerold van valuebased healthcare, het implementeren van een dataset voor moeder en kind. Het is een kleine groep en er zijn altijd patiëntafgevaardigden bij. Vanuit deze werkgroep is voor mij een hele kwaliteitswereld opengegaan. Zo kwam ook de Master Kwaliteit en Veiligheid in de patiëntenzorg voorbij; ik heb dit besproken met het sectorhoofd en de hoogleraar, die zeer enthousiast reageerden. Het was opeens gebeurd. Daar zat ik weer als groentje, in een gebied waar ik weer van onderaf aan moest beginnen. Ik wist veel van
Het gaat niet zozeer om de professional, het gaat vooral om de patiënt, dat vergeet je wel eens in het heetst van de strijd
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 22
06-03-18 17:43
INTERVIEW
Hoe maak je de zorg meetbaar?
23
taakherschikking af, maar niet zoveel van kwaliteit. Het is een hele leuke opleiding, en het is interdisciplinair. Er zitten allerlei disciplines – van medisch specialist, beleids medewerker, tot verpleegkundige of apotheker. En nu dus ook een verpleegkundig specialist. De Master Kwaliteit en veiligheid gaat veel over samen werking, over teams, over fouten, maar ook over het meetbaar maken van zorg, veel evidence-based medicine, maar ook bijvoorbeeld implementatiekunde en organisatiekunde, heel leuk en divers. Het tweede jaar gaat ook over leiderschap en besturen, hoe zaken voor elkaar te krijgen. Zo doe ik bijvoorbeeld een aantal bestuurlijke stages. Ik loop mee met Joke Boonstra, lid van de Raad van Bestuur in het Erasmus MC en ik loop een dag stage met Anneke Sanderse, lid van de Raad van Bestuur van het Albert Schweitzer Ziekenhuis. Het onderwerp van de masterthesis is een kwaliteitsverbeter project. Ik ben aan het kijken hoe ouders op de afdeling neonatologie IC/HC betrokken kunnen worden om beter samen te werken en samen beslissingen te nemen. We gaan dit ook echt doen, door ouders vanaf het begin af aan bij de visite te laten zijn. Het woord visite wordt afgeschaft, dat is eigenlijk een heel raar woord, het wordt veranderd in samenzorgoverleg: een situatie waarin met ouders en professionals een plan gemaakt wordt. Het is een pilotstudie waarin gekeken wordt naar de vraag of dit haalbaar is voor ouders. Er zijn landen en ziekenhuizen die dit al langer doen, maar niet op een neonatologie HC/IC. De stip op de horizon is nu 12 september 2018, de dag van diplomering voor de Master. Uiteindelijk komen al die netwerken die ik opgebouwd heb, weer bij elkaar. Eerst vanuit het bestuur van V&VN en nu vanuit het werk binnen Kwaliteit en Veiligheid. In de toekomst
wil ik hier iets mee doen voor het verpleegkundig beroep. De verpleegkundig specialisten komen er wel, er is een goede beroepsvereniging en er zijn veel goede voorbeelden. Voor de verpleegkundigen is nog veel empowerment te behalen. Die weten nog niet goed hoe, dat is iets wat ik graag wil doen, denk bijvoorbeeld aan de functie van chief nursing officer in een instelling, dat lijkt mij erg leuk.
De Els Borst prijs: uiteindelijk heb jij nu die prijs gekregen. Wat heeft dit voor je betekend?
De ontwikkeling van het beroep is toevallig samengelopen met een deel van mijn leven. Doordat ik het beroep van verpleegkundig specialist ben gaan uitoefenen en in het bestuur ben gevraagd, is het allemaal op mijn pad gekomen. ‘Je bent zo goed geweest voor het beroep,’ wordt wel eens gezegd. Maar dan zeg ik dat het beroep ook goed is geweest voor mij. Ik heb geleerd te luisteren, geleerd dat het niet zwartwit is, maar soms heel grijs. Dat je er soms je weg in moet vinden, je successen moet vieren, weten dat niet alles lukt, maar dat dit niet erg is. Als je begint wil je dat alles geregeld is, later zie je het als een noodzakelijke ontwikkeling. Heel af en toe heb ik nog contact met mensen uit het bestuur. Het is vooral leuk om te zien dat je niet vergeten wordt. Zo vond ik het ook een enorme eer om te zien dat ik bij de canon van verpleegkundigen het gezicht ben voor de verpleegkundig specialismen, ook daar ben ik helemaal trots op. Mijn naam wordt vaak gebruikt, maar er zijn ontzettend veel mensen zichtbaar en onzichtbaar die belangrijk werk hebben verricht, werk verzet hebben in hun eigen setting, mensen die mij mailden, en waarbij ik zag: die zijn goed bezig. Met elkaar hebben wij het gedaan. ●
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 23
06-03-18 17:43
24
Pijn na het plaatsen van een self-expandable slokdarmstent bij kankerpatiënten Een prospectieve observationele cohortstudie A.N. Reijm, verpleegkundig specialist, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Erasmus MC, Rotterdam Dr. P. Didden, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Erasmus MC, Rotterdam Prof. dr. M.J. Bruno, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Erasmus MC, Rotterdam Dr. M.C.W. Spaander, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Erasmus MC, Rotterdam
Inleiding Wereldwijd is slokdarmkanker is een van de acht meest voorkomende kankersoorten,1 met meer dan 400.000 doden per jaar.2 Ondanks recente vooruitgang in de behandeling van slokdarmkanker heeft 50% van de patiënten bij presentatie een incurabele ziekte vanwege metastasen op afstand of een lokaal gevorderde aandoening.3 Dysfagie is een van de meest voorkomende symptomen bij obstructie ten gevolge van incurabele slokdarmkanker, wat een grote impact op de kwaliteit van leven heeft. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden om dysfagie te verhelpen, waaronder het plaatsen van een self-expandable slokdarmstent, uitwendige radiotherapie en brachytherapie.4-6 Brachytherapie geeft een betere langeretermijnverlichting van dysfagie, terwijl het plaatsen van een self-expandable slokdarmstent op korte termijn een snellere verbetering van de dysfagie geeft.7 Endoscopisch plaatsen van een selfexpandable slokdarmstent kan bovendien effectief zijn in het behandelen van maligne slokdarmfistels.5 Het doel van het plaatsen van een self-expandable slokdarmstent is het herstellen van de doorgang in de slokdarm om voedselinname te behouden en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren.5 Een self-expandable
slokdarmstent (figuur 1) is de meest gebruikte stent en er zijn verschillende soorten typen stents beschikbaar. Het is aangetoond dat plaatsing van een self-expandable slokdarmstent in de palliatieve setting resulteert in een significante verbetering van de kwaliteit van leven, met uitzondering van pijn.8 Pijn is een van de meest voorkomende symptomen bij patiënten met kanker. De intensiteit van de pijn neemt toe naarmate de ziekte vordert, met een prevalentie van 64% bij patiënten met een gemetastaseerde of gevorderde ziekte.9,10 Een grote verscheidenheid aan meetinstrumenten is beschikbaar om pijn bij kanker te meten. Een van de meest gebruikte meetinstrumenten is de Numerical Rating Scale (NRS). De NRS is een schaal die loopt van geen pijn tot de ergst denkbare pijn. De NRS is de meest geaccepteerde schaal onder patiënten.11,12 Het ‘cut-off’ point voor het ervaren van aanzienlijke pijn is een pijnscore van 4 of hoger. Het is aangetoond dat op dit niveau pijn een grote invloed heeft op het dagelijks functioneren.13,14 Onderbehandelen van pijn leidt tot significante functionele beperkingen, slecht slapen, verhoogde kans op depressie en angst en een verminderde kwaliteit van leven.15 In studies waarbij pijn na het plaatsen van de slokdarmstent niet de primaire focus was, werd gemeld dat 3,6% van de patiënten
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 24
06-03-18 17:43
Patiëntenpopulatie en methoden Patiënten
Tussen maart 2011 en december 2013 namen opeenvolgende patiënten die werden behandeld met een self-expandable slokdarmstent voor een maligne vernauwing van de slokdarm of cardia al dan niet met gelijktijdig een fistel, deel aan deze studie. Patiënten werden geïncludeerd indien er sprake was van minimaal dysfagie graad 2 (passage van gepureerd eten) of symptomen die overeenkomen met een fistel in de slokdarm. Ook patiënten met een extrinsieke maligne compressie of na een buismaagreconstructie konden worden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren het onvermogen tot het invullen van een pijndagboekje of het onvermogen om een endoscopie te ondergaan.
Savary dilator inserted...
Scope
Esophageal carcinoma obstruction
Skin marker
Expandable metal stent fully deployed...
...expanding obstruction
b.
c.
Figuur 1a. Endoscopische plaatsing van een self-expandable slokdarmstent. DVS201801HA0401a
Figuur 1b. Slokdarmstent.
De slokdarmstent werd geplaatst onder sedatie met midazolam en/of fentanyl. De laesie werd geïnspecteerd via een standaard- of een pediatrische endoscoop, waarbij de locatie en de lengte van de stenose en/of maligne fistel werden bepaald. De lengte van de self-expandable slokdarmstent werd gekozen op basis van de lengte van de stenose plus een minimum van 2 cm aan weerszijden. Self-expandable slokdarmstents van verschillende fabrikanten werden toegestaan, selectie werd gebaseerd op beschikbaarheid en de voorkeur van de arts. De selfexpandable slokdarmstent werd over een voerdraad aangebracht tot het distale eind van de stenose werd bereikt, daarna werd de stent ontplooid onder endoscopisch of fluoroscopisch zicht. Na de procedure verbleven patiënten nog twee tot drie uur op de uitslaapkamer; daarna keerden zij terug naar huis of naar de verpleegafdeling.
Beoordelen van pijn
Alle patiënten vulden gedurende 2 weken na het plaatsen van de slokdarmstent een pijndagboekje in. Zij noteerden tweemaal per dag de ernst van de pijn met behulp van de NRS. Deze schaal omvat een serie van 0-10. Het laagste cijfer (0) vertegenwoordigt geen pijn en het hoogste cijfer (10) de meest ergst denkbare pijn. Voor de analyse werd de dagelijks hoogst genoteerde pijnscore gebruikt. De follow-up bestond uit een telefonische afspraak op dag 7 en dag 14 om de pijnscores te verzamelen. Een pijnscore ≥ 4 werd gebruikt om te bepalen of patiënten significant pijn hadden. De pijnscores werden geclassificeerd als mild, matig of ernstig, met respectievelijk een pijnscore van 1-3, 4-6 en 7-10.
25
Pijnstilling
...restoring patency a.
Endoscopisch plaatsen van de self-expandable slokdarmstent
KLINISCH HANDELEN
ernstige retrosternale pijn en 14,1% milde retrosternale pijn ontwikkelde na het plaatsen van de slokdarmstent,16-27 maar in de praktijk lijkt dit getal veel hoger te liggen. Dit is de aanleiding voor een prospectieve studie om systematisch het voorkomen en behandelen van pijn te evalueren in een cohort van opeenvolgende patiënten bij wie een self-expandable slokdarmstent was geplaatst.
Voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker gebruikten we de driestaps pijnladder van de World Health Organization (WHO). Als de pijn ontstond, werd gestart met paracetamol 1000 mg 4× per dag. Routinematig werd de tweede stap overgeslagen. Stap 2 van de WHO-ladder wordt in de palliatieve fase in principe overgeslagen. Zwak werkende opioïden hebben bij de benodigde dosering vaak dezelfde bijwerkingen als sterke opioïden. Tevens leidt het overslaan van stap 2 tot betere pijnstilling. Indien paracetamol geen adequate pijnstilling gaf (NRS ≥ 4) werd gestart met opioïden, ofwel met een transdermale fentanylpleister (Fentanyl) ofwel met langwerkend oxycontin (Oxycodon). In geval van doorbraakpijn kregen de patiënten kortwerkende oxynorm (Oxycodon) met een maximum van 6× per dag. De dosering werd aangepast op geleide van de pijnscore die op dag 7 en dag 14 na het plaatsen van de slokdarmstent werd afgenomen. Tevens werden patiënten geïnstrueerd om telefonisch contact op te nemen in het geval van significante pijn, waarbij de dosering van de pijnstillers opnieuw werd geëvalueerd. De dosering van de opioïden werd verhoogd tot het bereiken van adequate pijnstilling (NRS < 4). Soort en dosering van de pijnstillers werden genoteerd bij aanvang en na 1 en 2 weken. Vanwege de verschillende doseringen
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 25
06-03-18 17:43
van verschillende opioïden werd de dagelijkse dosis van fentanyl en oxycontin omgezet in een equivalente dosering van morfine.
Statistische analyse
26
Demografie en klinische kenmerken van de patiënten werden gepresenteerd met behulp van beschrijvende statistiek. Met behulp van de kaplan-meiermethode werd de overleving na het plaatsen van de slokdarmstent berekend. De pijnscores en het percentage van patiënten met een pijnscore ≥ 4 werden op verschillende tijdstippen vergeleken met behulp van de gepaarde T-test en de mcnemartest. Ook het deel van de patiënten dat pijnstillers gebruikte tussen de verschillende tijdstippen werd geanalyseerd met behulp van de mcnemartest. Pijnscore ≥ 4 op verschillende dagen na dag 0 werd geanalyseerd met behulp van logistische regressie met herhaalde metingen bij dezelfde patiënt (SAS 9,4, PROC GENMOD). Om het effect van covariabelen op de pijn te beoordelen werd tijd als een lineaire factor beschouwd, met geslacht, leeftijd, mate van dysfagie, histologie, tumorlokalisatie, eerdere behandelingen met chemotherapie of radiotherapie en het type stent als covariabelen. Factoren met een P < 0,20 in de univariate analyse werden ingevoerd in een multivariabele stapsgewijze-regressiemodel. Alle berekeningen werden met behulp van SPSS 21 (SPSS, Chicago) en SAS 9,4 verricht.
Tabel 1. Baseline-kenmerken van 65 patiënten. kenmerken
no.
geslacht (man/vrouw)
50/15
mediane leeftijd, jr (range)
66 (39-89)
histologie adenocarcinoom
37 (57%)
plaveiselcelcarcinoom
26 (40%)
anders
2 (3%)
lokalisatie proximale slokdarm
4 (6%)
mid slokdarm
20 (31%)
distale slokdarm
34 (52%)
buismaag na slokdarmresectie
7 (11%)
indicatie plaatsing self-expandable slokdarmstent stenose
59 (91%)
stenose met fistel
6 (9%)
dysfagiescore graad 2 (gepureerd eten mogelijk)
5 (9%)
graad 3 (alleen vloeibaar voedsel)
41 (60%)
graad 4 (slikken van speeksel onmogelijk
19 (31%)
type self-expandable slokdarmstent Boston Ultraflex (pc*) (small body)
18 (28%)
Resultaten
Cook Evolution (pc*) (wide body)
14 (21%)
Patiënt- en stentkenmerken
MI Tech Hanaro stent (fc**) (small body)
9 (14%)
Boston Wallflex (fc**) (small body)
10 (15%)
Boston Wallflex (pc*) (small body)
14 (22%)
voorbehandeling
46 (71%)
chemotherapie
16 (25%)
radiotherapie
3 (4%)
chemo/radiotherapie
23 (34%)
brachytherapie
5 (8%)
65 patiënten werden behandeld met een slokdarmstent vanwege een maligne vernauwing van de slokdarm (N = 58) of buismaag (N = 7), inclusief 6 patiënten die ook een fistel hadden. Tabel 1 toont de klinische kenmerken van deze patiënten. Het endoscopisch plaatsen van een slokdarmstent was technisch succesvol verlopen bij alle patiënten. Er zijn vijf verschillende typen stents gebruikt: • partially covered Ultraflex-stents (Boston Scientific, Natick, VS), • partially covered Evolution-stents (Cook Medical, Bloomington, VS), • fully covered Hanaro-stents (M.I. Tech, Korea), • partially covered Wallflex-stents (Boston Scientific, Natick, VS), • fully covered Wallflex-stents (Boston Scientific, Natick, VS). De mediane lengte van de stent was 10 cm, de mediane diameter was 18 mm. Geen enkele patiënt onderging een dilatatie voor het plaatsen van de slokdarmstent. De mediane overleving na het plaatsen van de slokdarmstent was 10 weken (95%-CI 5,5-14,3) (zie ook figuur 2).
* partially covered ** fully covered
Pijn
Alle 65 patiënten vulden een pijndagboekje in. Twee patiënten overleden een week na het plaatsen van de slokdarmstent, daarom waren de pijnscores van deze patiënten voor de tweede week niet beschikbaar. Bij aanvang gaf geen van de patiënten significante pijn aan (pijnscore ≥ 4) met een mediane pijnscore van 0. Op de eerste dag na het plaatsen van de slokdarmstent gaven 39 patiënten (60%) significante pijn aan (p < 0,001). Op dag 7 en 14 werd respectievelijk significante pijn waargenomen bij 24 (37%) en 16 patiënten (25%). De hoogste pijnscore werd genoteerd op dag 1, met een mediane pijnscore van 5 (range 0-10). Mediane pijnscores waren 3 (range 0-8) op dag 7 en 1 (range 0-8) op dag 14. Univariabele logistische regressie wordt getoond in tabel 2. Er werden geen significante verschillen gevonden in het optreden van pijn na het plaatsen van de slokdarmstent.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 26
06-03-18 17:43
waarschijnlijke overleving (%)
80% 60% 40% 20% 0% 0
20
40
60
80
tijd na stentplaatsing (wk)
% patiënten met pijnscore ≥ 4
Figuur 2. Kaplan-meiercurve.
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
0 1
2 3 4 5
Bij aanvang gebruikten 13 patiënten (20%) pijnstillers, hetzij paracetamol en/of opioïden. De dag na het plaatsen van de slokdarmstent nam het gebruik van pijnstillers aanzienlijk toe tot 78% (p < 0,001) en het daalde tot 72% op dag 7 en 62% op dag 14. Gedurende de follow-up van 2 weken hadden 14 patiënten (22%) geen pijnstilling nodig. Bij 23 patiënten (35%) werd adequate pijnverlichting bereikt met enkel paracetamol. Het aantal patiënten dat paracetamol gebruikte nam significant toe na het plaatsen van de slokdarmstent, van 13,8% bij aanvang tot 73,8 % op dag 1 (P < 0,001) en verminderde gedurende de follow-up van 67,7% op dag 7 tot 58,5 % op dag 14. Vanwege onvoldoende pijnstillend effect van de paracetamol startten 18 patiënten (28%) met opioïden op de eerste dag na het plaatsen van de slokdarmstent, met een gemiddelde dagelijkse dosis van 43,2 mg. Tijdens de follow-up werd de dosis verlaagd tot een gemiddelde dosering van 39,3 mg op dag 7 en 32,0 mg op dag 14. Slechts 1 patiënt startte een week na het plaatsen van de slokdarmstent met opioïden, dagelijks 40 mg morfine, zonder aanpassing van de dosering in de tweede week. 9 patiënten (14%) gebruikten bij aanvang al opioïden met een gemiddelde dagelijkse dosis van 74,7 mg. Bij deze 9 patiënten werd de dosering verhoogd tot 98,7 mg, 130,0 mg en 145,4 mg op respectievelijk dag 1, 7 en 14. Over het geheel genomen nam het percentage patiënten dat enige vorm van opioïden nodig had significant toe na het plaatsen van de slokdarmstent: van 13,8% bij aanvang tot 41,5% op dag 1 (P < 0,001). In figuur 4 is het gebruik van paracetamol, opiaten en een combinatie bij patiënten te zien.
KLINISCH HANDELEN
Pijnstilling
100%
27
6 7 8 9 10 11 12 13 14 dagen
Figuur 3. Percentage patiënten dat significante pijn ervaart gedurende eerste 14 dagen na het plaatsen van de self-expandable slokdarmstent (pijnscore ≥ 4).
Tabel 2. Univariabele analyse over de ontwikkeling van de pijn score ≥4 na het plaatsen van de self-expandable slokdarmstent* covariaat
no.
univariable analyse OR (95 % CI)
P value
geslacht
vrouw vs. man
0,97 (0,87 -1,08)
0,53
histologie
plaveiselcelcarcinoom vs. adenocarcinoom
0,93 (0,79 - 1,09)
0,39
eerdere radiotherapie
nee vs. ja
1,09 (0,99 - 1,19)
0,06
eerdere chemotherapie
nee vs. ja
0,98 (0,89 - 1,07)
0,65
dysfagie
graad: 4 vs. 2 -3
1,06 (0,96 - 1,16)
0,24
tumorlokalisatie
distaal vs. proximaal/mid
0,97 (0,88 - 1,07)
0,52
type stent
Hanaro vs. Ultraflex
0,91 (0,79 - 1,05)
0,21
Wallflex vs. Ultraflex
0,97 (0,87 - 1,08)
0,60
* Odds ratios (OR) vertegenwoordigen het relatieve verschil in pijnvermindering per dag tussen groepen.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 27
06-03-18 17:43
100% paracetamol
80%
opiaat paracetamol en/of opiaat
60% 40% 20% 0%
0
1
dagen
7
14
Figuur 4. Percentage patiënten dat pijnstilling gebruikt voor en gedurende 2 weken na het plaatsen van de self-expandable slokdarmstent.
Complicaties
28
Gedurende 2 weken werden in totaal 12 complicaties bij 11 patiënten geregistreerd. Het migreren van de stent werd bij 6 patiënten waargenomen, met een mediaan van 3,5 dag na het plaatsen. Alle migraties werden endoscopisch verholpen. Bij 2 patiënten werd de stent verwijderd en werd een nieuwe slokdarmstent geplaatst. In de resterende 4 casussen werd de stent gerepositioneerd. Bij 1 patiënt werd er na 3 dagen na het plaatsen van de slokdarmstent een endoscopische reiniging verricht vanwege het vastzitten van voedsel in de stent. Pulmonale complicaties traden bij 3 patiënten op, inclusief een aspiratiepneumonie (N = 2, na een mediaan van 3 dagen) en symptomatische compressie van de trachea direct na het plaatsen van de slokdarmstent. De laatstgenoemde complicatie werd door het plaatsen van een tracheale stent verholpen. Eén patiënt ontwikkelde mediastinale lucht- en para-oesofageale vochtophopingen, gediagnosticeerd met een CT-scan, verdacht voor een slokdarmperforatie. Deze patiënt werd conservatief behandeld met antibiotica en overleefde de 2-weekse follow-up. Eén patiënt overleed als gevolg van een bloeding, een andere patiënt aan progressieve ziekte.
Beschouwing Het plaatsen van een slokdarmstent is een van de meest gebruikte palliatieve behandelingen voor maligne dysfagie en fistels, vanwege de gunstige en snelle klinische respons. Maar slokdarmstent-gerelateerde complicaties komen voor. In deze prospectieve studie hebben we aangetoond dat 60% van de patiënten significante pijn ontwikkelt na het plaatsen van de slokdarmstent. Hoewel de post-procedurele pijn in de loop van de tijd vermindert blijft 25% van de patiënten significante pijn houden 2 weken na het plaatsen van de slokdarmstent, ondanks pijnstillende therapie. Een belangrijk domein van palliatieve zorg is de focus op het optimaliseren van het comfort door het verminderen van de symptomen. Pijn is een van de meest essentiële symptomen vanwege de enorme impact op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven.13,14 Daarom is het van belang dat pijn
vroegtijdig herkend en adequaat behandeld wordt.28 Gezien onze bevindingen, zijn we van mening dat de pijn na het plaatsen van de slokdarmstent grotendeels is onderschat in eerdere studies en wellicht ook in de klinische praktijk. In de literatuur wordt een maximale incidentie gegeven van 14%, maar post-procedurele pijn was niet de primaire focus in deze studies.16-27 In feite is dit de eerste prospectieve studie die kijkt naar pijnevaluatie na stentplaatsing aan de hand van dagelijkse registratie. Een belangrijke bevinding van onze studie is de hoge incidentie en de intensiteit van de pijn op dag 1 na het plaatsen van de slokdarmstent, gepaard gaand met een hoog verbruik van analgetica. Dit houdt waarschijnlijk verband met de onmiddellijke expansie van de slokdarmstent na ontplooiing. Sterke radiale en axiale krachten veroorzaken het oprekken van het maligne proces, maar het geeft ook druk die schade kan geven aan de omringende slokdarmwand. De slokdarm zal zich uiteindelijk confirmeren aan de volledig uitgezette slokdarmstent. Dit kan verklaren waarom de ernst van de pijn en de behoefte aan pijnstilling geleidelijk afneemt in de tijd. Een van de doelstellingen van onze studie was om patiëntof stentrelatiefactoren te identificeren die mogelijk de ontwikkeling van pijn na SEMS-plaatsing kan voorspellen. Een in-vitrostudie heeft variatie aangetoond in radiale en axiale krachten onder verschillende self-expandable slokdarmstents.29 Er wordt aangenomen dat self-expandable slokdarmstents met een hoge axiale kracht meer retrosternale pijn veroorzaken door hoge druk en schade aan de slokdarmwand. Deze veronderstelling werd ondersteund door twee studies naar de Wallflex-stent, een stent met grote axiale kracht, die een relatief hoge incidentie laat zien van retrosternale pijn en drukulcera.17,30 Op basis van de radiale krachten lijkt het erop dat er twee verschillende drukprofielen onderscheiden kunnen worden.29 De eerste groep (bv. Evolution en Wallflex) wordt geassocieerd met een relatief lage initiële radiale klacht met geleidelijke afname tijdens de expansie, terwijl de tweede groep (bv. Ultraflex en Hanaro) in het begin hoge radiale klacht toont gevolgd door een snelle daling tijdens de expansie. De eigenschappen van de tweede groep kunnen in potentie meer pijn geven door onmiddellijke krachtige dilatatie van de stenose. In onze studie konden we echter geen relatie vinden tussen de verschillende typen stent en de pijnervaring, vooral niet bij de stents die werden gegroepeerd volgens hun drukprofiel. Dit kan gerelateerd zijn aan het beperkte aantal van elk type stent dat is gebruikt en is mogelijk ook beïnvloed door andere stent- en patiëntgerelateerde factoren. Verschillende factoren werden echter getest met behulp van een regressieanalyse, maar geen enkele factor kan het voorkomen en de duur van significante post-procedurele pijn voorspellen. Met name hebben we geen effect gevonden van eerdere behandeling met chemotherapie en/of radiotherapie op pijn. Deze resultaten zijn in lijn met andere studies die soort gelijke incidenten tonen van pijn op de borst bij patiënten met of zonder neo-adjuvante behandeling, maar de bevindingen moeten nog steeds met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien het beperkte aantal patiënten en
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 28
06-03-18 17:43
Literatuur
1 Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; 127: 2893-917. 2 Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer 2001; 37: S4-66. 3 Stein HJ, Siewert JR. Improved prognosis of resected esophageal cancer. World J Surg 2004; 28: 520-25. 4 Homs MY, EijkenboomWM, Coen VL, et al. High dose rate brachytherapy for the palliation of malignant dysphagia. Radiother Oncol 2003; 66: 327-32. 5 Didden P, Spaander MC, Bruno MJ, et al. Esophageal stents in malignant and benign disorders. Curr Gastroenterol Rep 2013; 15: 319.
KLINISCH HANDELEN
mogelijke onderregistratie van post-procedurele pijn in andere studies. Ongeveer 40% van de patiënten had opioïden nodig en bij de meeste patiënten konden de opioïden niet gestaakt worden. We zagen een daling van de dagelijkse dosering bij patiënten die startten met opioïden direct na het plaatsen van de self-expandable slokdarmstent. Deze problemen zijn zeer relevant voor patiënten, aangezien zij optimale palliatieve zorg nodig hebben. Daarom moeten artsen het mogelijk optreden van post-procedurele pijn bespreken voorafgaand aan het plaatsen van de selfexpandable slokdarmstent. Naar onze mening is preventieve opioïdtherapie niet geïndiceerd, maar opioïden moeten worden wel gestart als er geen voldoende effect met paracetamol kan worden bereikt. Een verpleegkundig specialist kan deze patiënten nauwlettend volgen en begeleiden. Enkele beperkingen van onze studie moeten erkend worden. Het scoren van pijnintensiteit met behulp van de NRS is subjectief en het vergelijken van pijn met een andere patiënt moet met voorzichtigheid worden gedaan. Pijnperceptie is gebaseerd op (mal)adaptieve gedragspatronen, psychologische en sociale factoren, die niet in onze studie werden behandeld. Anderzijds zijn objectieve diagnostische tests die de pijnintensiteit beoordelen niet beschikbaar. Naast de individuele behoefte aan pijnstilling is de NRSschaal volgens ons op dit moment het meest geschikte beoordelingsinstrument.
Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.
29
Conclusies Self-expandable slokdarmstents voor maligne slokdarm ziekten veroorzaken bij 60% van de patiënten matige tot ernstige pijn direct na stentplaatsing en ongeveer 75% van de patiënten heeft een vorm van pijnstillende therapie nodig. Patiënten moeten op de hoogte worden gesteld van deze zeer vaak voorkomende bijwerking en een proactief beleid is nodig om post-procedurele pijn sneller te behandelen.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 29
06-03-18 17:43
Taakherschikking in verpleeghuizen Kansen, belemmeringen en effecten 30 A. van Vught PhD, associate lector Taakherschikking in de Gezondheidszorg, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen M. Lovink MSc, promovenda IQ healthcare, Radboudumc Nijmegen M. Laurant PhD, lector Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en senior onderzoeker IQ healthcare, Radboudumc Nijmegen
Inleiding Verpleeghuizen staan voor een aantal grote uitdagingen om de ouderenzorg te verbeteren. Het gaat hierbij om het verbeteren van de kwaliteit van leven van ouderen en het verbeteren van de toegankelijkheid, de kwaliteit en de doelmatigheid van de ouderenzorg.1 Taakherschikking, ofwel de inzet van physician assistants (PA’s) of verpleegkundig specialisten (VS’en) die structureel taken overnemen van artsen is een mogelijke oplossing om de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de ouderenzorg te vergroten. Binnen ziekenhuizen is de inzet van PA’s en VS’en succesvol. Deze professionals hebben daar hun plek verworven en de meerwaarde is onomstreden en tevens wetenschappelijk aangetoond. Ook is de functie van PA’s en VS’en meestal goed geborgd.2,3 In ziekenhuizen maken de PA en VS structureel onderdeel uit van het kwalitatieve personeelsplan van de instelling, ook wel functiegebouw genoemd.4 Ook in de huisartsenzorg (inclusief de zorg in de avond, weekend en nacht) zijn de effecten van taakherschikking aangetoond, maar zijn er wel belemmeringen in de implementatie en verdere uitrol van de PA’s en VS’en in de huisartspraktijk en huisartsenpost/spoedpost.5,6 Hoewel inmiddels ongeveer 40 PA’s en 300 VS’en in verpleeghuizen werken, staat een gedegen en structurele positionering van deze professionals in verpleeghuizen nog in de kinderschoenen. Het is nog onduidelijk op welke wijze PA’s en VS’en in de ouderenzorg worden ingezet, welke (medische) taken PA’s en VS’en uitvoeren en wat de
(ervaren) effecten van taakherschikking in de ouderenzorg zijn. In dit onderzoeksproject, gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), werd de huidige stand van zaken in kaart gebracht en zijn aanbevelingen gedaan om de positie van taakherschikking in de ouderenzorg te verbeteren. Dit onderzoek is uitgevoerd door IQ-healthcare van het Radboudumc in Nijmegen in samenwerking met het lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. In het voorliggende artikel is gefocust op de resultaten van de verschillende onderzoeken naar de inzet van PA’s en VS’en in verpleeghuizen. De volledige resultaten over de inzet van verpleegkundigen, PA’s en VS’en in de eerstelijns ouderenzorg en verpleeghuizen zijn te lezen in het rapport dat in de zomer van 2017 is gepubliceerd door het ministerie van VWS.*
Doel Het doel van het onderzoek was inzicht te krijgen in: • de wijze waarop taakherschikking in verpleeghuizen wordt vormgegeven (stand van zaken), • de ervaren effecten (o.a. veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid) van taakherschikking in verpleeghuizen, • de haalbaarheid, inclusief belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie van taakherschikking in verpleeghuizen.
* www.platformzorgmasters.nl/publicatie/2881-2/.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 30
06-03-18 17:43
Methode De gekozen methoden waren gericht op het verkrijgen van een brede oriëntatie en een specifiek beeld van taakherschik king binnen verpleeghuizen om vervolgens ook uitspraken te kunnen doen over de ruimte die de PA en VS binnen de toekomstige ontwikkelingen in de ouderenzorg (verpleeghuizen en eerste lijn) kunnen innemen. We zijn gestart met een literatuurstudie, vervolgens hebben we focusgroep interviews afgenomen, in casestudies hebben we ingezoomd op de huidige positie van taakherschikking in verpleeghuizen en we hebben een documentanalyse verricht. Alle methoden van onderzoek werden door minimaal twee onderzoekers uitgevoerd en geanalyseerd om de validiteit en betrouwbaar heid te vergroten. De methoden staan hieronder toegelicht.
Literatuurstudie
In de internationale literatuur werd systematisch gezocht naar originele vergelijkende studies. De interventie betrof zorgprofessionals die structureel (medische) taken van artsen overnamen met bijbehorende verantwoordelijkheden in verpleeghuizen. In de controlegroep werd vergelijkbare zorg verleend door alleen artsen. Internationaal gezien zijn er grote verschillen in de titulatuur, opleidingen en functies van verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Vergelijkbare functies worden in het ene land aangemerkt als verpleegkundige en in het andere land als verpleegkundig specialist. Daarom is ervoor gekozen om in deze literatuurstudie te zoeken op zowel de term ‘nurses’ als ‘nurse practitioners’. De volgende databases werden gebruikt: PubMed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, CENTRAL en Web of Science, periode januari 1995 tot augustus 2015.7
Focusgroepen
In het tweede deel van dit onderzoek zijn focusgroep interviews gehouden over de huidige stand van zaken wat betreft taakherschikking in verpleeghuizen. Deelnemers aan de focusgroepen waren specialisten ouderengeneeskunde (SO), PA’s, VS’en en verpleegkundigen. Allereerst werden monodisciplinaire focusgroepen gehouden, om te voorkomen dat professionals gehinderd werden door de meningen en belangen van andere professies. Daarna werden multi disciplinaire focusgroepen gevormd om de bevindingen uit de monodisciplinaire focusgroepen verder te verdiepen. Deelnemers werden bevraagd op hun taken, verantwoordelijkheden, samenwerking, ervaren effecten en beïnvloeden de factoren. De data zijn verzameld in de periode oktober 2014 tot en met mei 2015.
Casestudies
In het derde deel van dit onderzoek hebben we in de in-depth casestudies specifiek ingezoomd op de huidige positie van
‘…van de visie en de stip aan die horizon, dat is voor mij een belemmerende factor geweest, zeker in het begin, omdat die stip er niet was.’ (VS) ‘…we hebben denk ik veel te weinig zwart op wit staan…’ (SO) ‘En je hebt meer continuïteit. Inderdaad, basisartsen zijn maximaal een jaar bij ons en dan zijn ze weer weg.’ (SO)
PROFESSIONALITEIT
In dit onderzoek verstaan we onder taakherschikking het structureel herschikken van (medische) taken van artsen naar PA’s en VS’en. In dit artikel richten we ons op de taakherschikking in verpleeghuizen.
31
taakherschikking in verpleeghuizen. Aan deze casestudies namen zeven verpleeghuizen deel. Een case betrof een PA, VS of praktijkverpleegkundige werkzaam in een verpleeghuis. Observaties, vragenlijsten en interviews afgenomen bij beleidsmakers, SO’s, PA’s, VS’en, verpleegkundigen en cliënten en documenten rondom taakherschikking werden gebruikt om een gedetailleerd beeld te krijgen van taak herschikking in verpleeghuizen.8 De data zijn verzameld in de periode september 2015 tot en met november 2016.
Documentanalyse
In het vierde en laatste deel van dit onderzoek is een documentanalyse verricht ten aanzien van de toekomstige ontwikkelingen in de zorg voor de ouderen in Nederland. In de vorm van een reflectie op deze ontwikkelingen hebben experts op de thema’s ‘taakherschikking’ en ‘ouderenzorg’ een vertaling gemaakt naar de ruimte die de toekomstige ontwikkelingen aan taakherschikking bieden.
Resultaten De verschillende methoden van onderzoek hebben een rijke verzameling van resultaten opgeleverd. Per onderzoeks methode worden de belangrijkste bevindingen beschreven.
Literatuurstudie
In totaal werden zeven internationale studies geïncludeerd. Het merendeel van de studies werd verricht in Amerika. De methodologische kwaliteit was matig. De studies vonden dat de inzet van VS’en en/of PA’s resulteerde in minimaal even goede uitkomsten of betere uitkomsten op cliëntniveau en het zorgproces in vergelijking met zorg die enkel verleend werd door artsen. Bijvoorbeeld: in teams waar VS’en werkten scoorden cliënten beter op oriëntatie en dagelijkse
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 31
06-03-18 17:43
levensactiviteiten dan in teams waar geen VS’en werkten.9 Zorggebruik en kosten zijn te beperkt onderzocht om uitspraken over te doen.10
Focusgroepen
In totaal werden in vier monodisciplinaire focusgroepen zeven SO’s, vijf PA’s, acht VS’en en vijf verpleegkundigen bevraagd. Er werd een multidisciplinaire focusgroep afgenomen, deze bestond uit twee SO’s, twee PA’s, twee VS’en en twee verpleegkundigen. Uit de focusgroepen bleek dat er veel variatie is in de taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VS’en in verpleeghuizen en ook aan de wijze waarop deze
1. Probleemschets:
wat is het probleem
professionals ingebed zijn in de organisatie. Veelal ontbrak een visie op de inzet van de PA of VS en was er onbekendheid met de verantwoordelijkheden van de PA en VS. Daarbij bleek een strategisch personeelsbeleid niet aanwezig. Verder gaven de geïnterviewde professionals aan dat de PA en VS positief bijdroegen aan de kwaliteit van zorg, persoonsgerichte zorg en samenwerking in een team.
Casestudies
In totaal werden zeven cases bestudeerd en geanalyseerd, waarvan in drie cases de VS centraal stond. Uit de casestudies bleek dat het motief om de PA of VS in te zetten veelal het
2. Vaststellen van
relevante partners
32
10. Monitor (continue) of het
functiehuis, inclusief taak herschikking, gewenste effecten heeft, sluit de mix van bekwaamheden aan bij de ontwikkelingen in de ouderen zorg en in welke mate is het ingebed in de organisatie?
9. Evalueer de effecten van het
functiegebouw, inclusief de taakherschikking, om vast te stellen of de korte- en langetermijndoelen zijn gerealiseerd.
Taakherschikking als onderdeel van het functiegebouw: Beschrijf de rol, taken en verantwoordelijkheden van de PA, de VS of de verpleegkundige ouderenzorg. Op basis van onderzoek zouden de volgende uitgangspunten kunnen worden gehanteerd als start van gesprek over welke professional het meest passend is, uitgaande van de probleemschets, visie en doelen. PA: het zelfstandig, in samenwerking met de SO/HA, uitvoeren van medische taken in de breedte van de ouderenzorg en scholing van het zorgteam, wijkteam en/of medewerkers in de huisartsenpraktijk. VS: het zelfstandig, in samenwerking met de SO/HA, uitvoeren van (medische) taken, meestal voor specifieke patiënt groepen, brugfunctie tussen het medische en verpleegkundige team en coaching zorgteam, wijkteam of medewerkers in de huisartsenpraktijk. Verpleegkundige ouderenzorg: afhankelijk van specifieke opleiding, maar met name uitvoeren van eenvoudige en routinematige (medische) taken ter ondersteuning van de SO/HA of het wijkteam. Taken uitvoeren als verpleegkundig expert, coaching en scholing van het zorgteam of het wijkteam.
3. Vaststellen van een gedragen
visie op (preventieve) ouderenzorg in de eerstelijns zorg en/of verpleeghuiszorg
4. Doelen vaststellen en prioriteiten.
5. Vaststellen welke mix aan
bekwaamheden noodzakelijk zijn om de doelen te realiseren: het inrichten van het functiehuis.
‘de juiste professional op de juiste plek met als doel verbeterde kwaliteit van zorg, toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg’
6. Verdiep, bediscussieer en
maak een keuze voor een strategie.
7. Ontwikkel een implementatieen evaluatieplan.
8. Voer de stappen zoals beschreven in het implementatieplan uit en stel zo nodig bij. Zorg voor scholing, randvoorwaarden en ondersteuning
Ontwikkel samenwerkingsafspraken, inclusief verantwoordelijkheidsdeling
Figuur 1. Raamwerk implementatie taakherschikking ouderenzorg.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 32
06-03-18 17:43
Documentanalyse toekomstige ontwikkelingen
Demografische, politieke en maatschappelijke ontwikkelingen zoals het toenemend aantal ouderen, de verschuiving van de visie van ziekte op gezondheid en de tekorten op de arbeidsmarkt in de ouderenzorg maken ruimte voor de inzet van de PA en VS. Deze professionals kunnen de toenemende zorgvraag van de ouderen opvangen en er daarnaast voor zorgen dat de SO zich niet alleen kan toeleggen op de hoogcomplexe medische (preventieve) zorg binnen het verpleeghuis, maar zich ook kan bewegen naar de eerste lijn, waar de hoge complexiteit van de ouderenzorg nog relatief nieuw is en het aan de juiste expertise ontbreekt. Daarnaast zijn de PA en VS, meer dan artsen, goed geëquipeerd om aandacht te besteden aan alle facetten die het leven betekenisvol maken, in samenspraak met de cliënt en naasten. Daarmee sluiten zij goed aan op de veranderde definitie van gezondheid (Positieve Gezondheid).11
Conclusies en aanbevelingen Uit de verschillende deelonderzoeken blijkt dat de ouderenzorg voor een aantal maatschappelijke uitdagingen staat, waar de inzet van de PA en VS goed op aansluit. Op dit moment staat taakherschikking in de ouderenzorg echter nog in de kinderschoenen. In dit onderzoek zijn drie kernboodschappen naar voren gekomen. 1. Taakherschikking van de SO naar de PA en VS in het verpleeghuis is mogelijk. Uit de diverse deelstudies blijkt dat taakherschikking als middel ingezet kan worden om de kwaliteit van leven van ouderen en de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de ouderenzorg te verbeteren.
2. Er is onbekendheid met de inhoud en bevoegdheden van de functies van de PA en VS. Dit leidt tot grote verschillen in de mate van zelfstandigheid van deze professies en onderbenutting van het potentieel van de PA en VS. Ook lijken juridische kaders te beperkt om de PA en VS in te zetten in de medische bereikbaarheidsdienst van verpleeghuizen, omdat schouwen niet tot de zelfstandige bevoegdheid van deze professionals behoort. 3. Er is geen eenduidige visie op de personeelssamenstelling met taakherschikking daarbinnen, waardoor er een grote praktijkvariatie is in de verdeling van zorgtaken voor ouderen binnen en tussen verpleeghuizen. Om taakherschikking in de ouderenzorg beter vorm te geven is het belangrijk om meer landelijke bekendheid van de VS en PA te krijgen, ook op het gebied van juridische en financiële kaders. Opleidingen, beroepsverenigingen en organisaties hebben hier een belangrijke rol in. Om bekendheid te ondersteunen is het van belang dat effecten van taak herschikking op kwaliteit, toegankelijkheid en kosten in de ouderenzorg ook kwantitatief gemeten worden. Daarnaast zou het helpen in de positionering wanneer PA’s en VS’en de zelfstandige bevoegdheid krijgen om te schouwen. Organisaties wordt aanbevolen om een gericht beleid in te zetten op taakherschikking, waarbij ook de optimale personeelssamenstelling en de verantwoordelijkheids verdeling worden vastgelegd. De basis hiervoor is dat beroepsverenigingen van de verschillende professies (Verenso, NAPA, V&VN-VS) met elkaar afstemming bereiken over taakherschikking binnen de ouderenzorg. Een gezamen lijk ontwikkelde visie op taakherschikking in verpleeghuizen is de eerste stap. Het raamwerk (figuur 1) dat ontwikkeld is voor de (verdere) implementatie van taakherschikking in de ouderenzorg kan hierin ondersteunend zijn.12
PROFESSIONALITEIT
(ervaren) tekort aan SO’s betrof en geen bewust beleid was. Een visie op de juiste mix aan bekwaamheden (personeels samenstelling) en taakherschikking ontbrak in het merendeel van de verpleeghuizen. Dit heeft geleid tot veel variatie in taken en verantwoordelijkheden van PA’s en VS’en werkzaam op verschillende afdelingen binnen verpleeghuizen en tussen verpleeghuizen. Ook bleek er gebrek aan kennis bij managers, SO’s en verpleegkundigen over de bevoegdheden van de PA en VS, bijvoorbeeld in het zelfstandig uitvoeren van medische zorg, waaronder het voorschrijven van medicatie. Dit heeft in een enkele casus geleid tot onderbenutting van de PA of VS. Belemmerend was het gebrek aan hbo-verpleegkundigen, waardoor de PA en VS het gat opvulden tussen mboprofessionals en artsen. Hierdoor voerden zij ook vaak taken uit die meer passend zouden zijn voor hbo- of mboverpleegkundigen. Managers, professionals en cliënten waren tevreden over de kwaliteiten van de PA en VS. De volgende kenmerken die bijdroegen aan deze tevredenheid werden genoemd: daadkrachtig, betrokken, zelfstandig, communicatief sterk, praktisch, veel kennis en ervaring, pionieren, laagdrempelige toegankelijkheid en brugfunctie tussen artsen en het zorgteam. Bij de VS werd expliciet verpleegkundig expert genoemd.
33
Literatuur
1 Bloemendaal I, Bisseling T, van Eck J. Taakherverschuiving bij de medische zorg vanuit verpleeghuizen. Deel 2: over noodzaak, wenselijkheid en haalbaarheid, verslag van drie expertbijeenkomsten. Utrecht: Prismant, 2010. 2 Timmermans M. The impact of the involvement of physician assistants in inpatient care. Proefschrift. Nijmegen: Radboudumc/ IQ-healthcare, 2017. 3 Ter Maten-Speksnijder A. Finding Florence. Shedding light on nurse practitioners’ professional responsibility. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 2016. 4 Kouwen AJ, Van der Brink GTWJ, Kleven P, Leferink N, Van Vugt Y, Grijzen Y, Van der Heijden M, Van Acker B. Taakherschikking en kostprijzen in de praktijk. Nijmegen: Radboudumc, 2016. 5 Van der Biezen M. The impact of nurse practitioners in primary care. Proefschrift. Nijmegen: Radboudumc/ IQ-Healthcare, 2017. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 33
06-03-18 17:43
Medicatietrouw en wekelijks gebruik van antipsychotica 34
Een kwantitatief onderzoek naar medicatietrouw bij patiënten met een psychotische stoornis A. Rijkeboer MSc, verpleegkundig specialist GGZ bij Parnassia Groep, Rotterdam Drs. J.H. de Haan, verplegingswetenschapper Koos de Haan Scholing en Advies en projecten Drs. M. Deen, statisticus Parnassia Groep
Dit artikel is geschreven in het kader van de opleiding tot verpleegkundig specialist GGZ aan de opleiding GGZ-VS te Utrecht.
Inleiding Behandeling met antipsychotica wordt gezien als een van de belangrijkste behandelstrategieën bij patiënten met schizofrenie.1 Toch stopt gemiddeld 42% van de patiënten met schizofrenie op een zeker moment met het gebruiken van antipsychotica.2 Een op de drie patiënten gebruikt na vier weken vanaf de start van een antipsychoticum niet meer de voorgeschreven dosis, na twee jaar is dit 74%.3 Driekwart van de patiënten die niet medicatietrouw zijn ervaart binnen een jaar een terugval; bij patiënten die wel medicatietrouw zijn is dat een kwart.4 Een terugval gaat gepaard met een toename van psychotische symptomen, bezoeken aan de Spoedeisende Hulp en heropnames. Ook zorgt een terugval voor een toename van gevaarlijk gedrag, verslechtering van de prognose en het functioneren, resistentie voor antipsychotica en een toename van gezondheidszorgkosten.5 Medicatieontrouw wordt toegeschreven aan ongewenste bijwerkingen van antipsychotica, het ontbreken van ziekteinzicht, alcohol- en drugsmisbruik, een slechte therapeutische relatie en de ernst van de psychotische symptomen.6
Kwaliteit van leven
Medicatieontrouw kan ernstige gevolgen hebben voor het leven van patiënten met schizofrenie. De afgelopen tien jaar zijn er meerdere onderzoeken gedaan naar de relatie tussen kwaliteit van leven en medicatietrouw. De uitkomsten van deze onderzoeken spreken elkaar tegen. Uit onderzoek van Carlsson, Frederiksen en Gottfries blijkt dat medicatieontrouwe patiënten minder kwaliteit van leven ervaren in vergelijking met gezonde mensen en medicatietrouwe patiënten.7 Karow et al. vonden echter dat meer medicatietrouw ziekte-inzicht vergroot en zorgt voor afname van de kwaliteit van leven. Dit komt omdat door het toegenomen ziektebesef de beperkingen merkbaarder werden.8 Puschner et al. zagen geen directe relatie en concludeerden dat kwaliteit van leven verbeterd kan worden door meer aandacht te hebben voor het dagelijks functioneren en bijwerkingen.9 Andere onderzoekers vonden twee tegengestelde verbanden tussen medicatietrouw en kwaliteit van leven. Medicatietrouw werd geassocieerd met minder ernstige psychotische symptomen waardoor in eerste instantie een hogere kwaliteit
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 34
06-03-18 17:43
Bevorderen van medicatietrouw
Intramusculaire depotmedicatie kan de medicatietrouw vergroten. Injecties worden echter regelmatig als vervelend en stigmatiserend ervaren.11 Sinds de jaren zeventig bestaat de mogelijkheid om patiënten te behandelen met een oraal antipsychoticum (penfluridol) dat eenmaal per week geslikt kan worden. Penfluridol is geïndiceerd voor psychotische stoornissen en geregistreerd onder de merknaam Acemap. Soares en Lima publiceerden in 2006 een Cochrane-review waarin onderzoeken uit de jaren zeventig geïncludeerd werden. Penfluridol bleek effectief bij medicatieontrouwe patiënten en de kosten waren laag.12 In de review is een beperkt aantal onderzoeken geïncludeerd, mogelijk als gevolg van de komst van atypische antipsychotica. Deze middelen grijpen meer neurotransmitters aan dan klassieke antipsychotica. Daardoor schiepen zij hoge verwachtingen waardoor vervolgonderzoek naar klassieke antipsychotica stagneerde. Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan met atypische antipsychotica en penfluridol. Hierdoor wordt een mogelijk effectieve interventie niet opgenomen in de richtlijnen voor de behandeling van schizofrenie en wordt patiënten mogelijk adequate behandeling onthouden. Omdat penfluridol niet dagelijks ingenomen hoeft te worden en het niet de ongemakken van een intramusculair depot bezit is de veronderstelling dat het middel de medicatietrouw kan vergroten. Gezien de beperkte evidence op dit gebied is het van belang te onderzoeken of penfluridol de medicatie trouw vergroot. Het doel van dit onderzoek is dan ook voor schrijfgedrag te verbeteren bij medicatieontrouwe patiënten met een psychotische stoornis. Er werd onderzocht of er een correlatie bestond tussen medicatietrouw en dagelijkse of wekelijkse inname van antipsychotica.
Onderzoeksvraag
Op basis van de eerdergenoemde probleemstelling werd de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Hoe is de medicatietrouw bij patiënten met een psychotische stoornis die wekelijkse antipsychotica gebruiken in vergelijking met patiënten die dagelijkse antipsychotica gebruiken?
Methode Design
In dit onderzoek werd gekozen voor een niet-experimenteel kwantitatief correlationeel en vergelijkend cross-sectioneel onderzoek. De beweegredenen voor dit design waren pragmatisch: er was een beperkte tijdsduur en eerder onder
zoek liet zien dat deze patiëntenpopulatie beperkt meewerkt aan onderzoek.
Context
Het onderzoek is uitgevoerd bij vier Functional Assertive Community Treatment (FACT) teams bij een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in de regio Rotterdam. Deze teams behandelen patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen, zowel poliklinisch als thuis.
Populatie
De steekproef werd genomen uit de beschikbare populatie ambulante patiënten uit vier FACT-teams. Het betrof hier een selecte gelegenheidssteekproef. Behandelaren vroegen aan patiënten die voldeden aan de in- en exclusiecriteria of zij mee wilden doen aan het onderzoek, waarna uiteindelijk 48 van de 396 patiënten werden geïncludeerd. De patiënten bestonden uit twee groepen: een dagelijkse en een wekelijkse innamegroep. Tabel 1 geeft een overzicht van de in- en exclusiecriteria.
KENNIS EN WETENSCHAP
van leven werd ervaren. Daarnaast werd medicatietrouw ook geassocieerd met meer bijwerkingen, waardoor de kwaliteit van leven gedurende de tijd als slechter werd beleefd.10 Uit de praktijk blijkt dat medicatieontrouwe patiënten veelal meer ernstige symptomen en weinig tevredenheid over hun leven ervaren. Een groot deel van deze patiënten heeft weerstand tegen het dagelijks innemen van antipsychotica en ziet de noodzaak er niet van in.2
35
Tabel 1. In- en exclusiecriteria. inclusiecriteria: volwassen patiënten 18-65 jaar psychotische stoornis: schizofrenie, schizoaffectieve stoornis, waanstoornis of psychotische stoornis NAO de patiënt gebruikt een oraal antipsychoticum de patiënt geeft informed consent exclusiecriteria: een gedwongen kader waardoor medicatie-inname verplicht is gesteld niet in staat zijn de vragenlijst in te vullen: ter beoordeling van de behandelaar onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal zwangerschap
Variabelen
De variabelen in dit onderzoek waren het soort anti psychoticum (wekelijkse of dagelijkse inname) en de medicatietrouw. Medicatietrouw werd geoperationaliseerd met de Medication Adherence Report Scale (MARS-5).
Dataverzameling
Dataverzameling vond plaats tussen december 2016 en maart 2017. Participanten kregen van hun behandelaar een envelop met daarin een informatiebrief, informedconsentverklaring, een demografische vragenlijst, de MARS-5 en een retourenvelop. Participanten kregen uitleg van de behandelaar in de spreekkamer of thuis, waarna zij buiten het zicht van de behandelaar de formulieren invulden. De participanten gaven de antwoorden in een gesloten envelop terug aan de behandelaar waarna deze aan de onderzoeker werd overhandigd. Dit voorkwam zoveel mogelijk het invullen van gewenste antwoorden en verzekerde dat de antwoorden geen invloed hadden op de behandeling. In SPSS, versie 23,
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 35
06-03-18 17:43
Tabel 2. Meetinstrument: MARS-5. altijd (score: 1)
vaak (score: 2)
soms (score: 3)
zelden (score: 4)
nooit (score: 5)
ik vergeet mijn medicijnen te nemen ik wijzig de dosering van mijn medicijnen ik stop een tijdje met het innemen van mijn medicijnen ik beslis een inname over te slaan ik neem minder dan voorgeschreven
36
werden voor elke participant het geslacht, de leeftijd, de diagnose, het soort antipsychoticum, de juridische status, de totaalscore van de MARS-5 en de score per item ingevoerd. Medicatietrouw werd gemeten met de MARS-5. Dit instrument heeft goede psychometrische eigenschappen, in het bijzonder bij patiënten met een psychotische stoornis die antipsychotica gebruiken.13 De Cronbach’s alpha is 0,81 en het instrument heeft een sterke test-hertestbetrouwbaarheid. Daarnaast laat het een goede sensitiviteit (0,85) en specifici teit (0,94) zien.14 De MARS-5 is gevalideerd voor patiënten met een psychotische stoornis, in het bijzonder met schizofrenie.15 De MARS-5 wordt door de patiënt ingevuld en maakt gebruik van een likertschaal. Andere meetinstrumenten zijn geschikt voor afname door een professional, maar zij zijn in veel gevallen niet specifiek en sensitief genoeg.15 Het instrument omvat ook factoren die direct invloed hebben op medicatietrouw: vergeten van medicatie, bijwerkingen en geloof in het medicijn.16 Het instrument bevat vijf vragen die met: altijd, vaak, soms, zelden of nooit moeten worden beantwoord (tabel 2). Een patiënt wordt gerekend tot medicatietrouw (somscore > 21) of medicatieontrouw (somscore < 21).
Data-analyse
De data-analyse vond plaats in maart 2017. De variabelen waren nominaal en op itemniveau ordinaal en werden non-parametrisch getoetst. De demografische kenmerken en uitkomsten van de MARS-5 werden beschrijvend en in centrummaten weergegeven. Medicatietrouw werd statistisch getoetst door gebruik te maken van de chi-kwadraattoets (2×2-tabel) en de associatiemaat Phi. Het significantieniveau werd bepaald op α = .05 waarbij een p waarde lager dan .05 als statistisch significant wordt gezien. Er werd onderzocht of er op item- en totaalniveau verschillen bestonden tussen de groepen. Op itemniveau werd de mann-whitneytoets gebruikt en werd een bonferronicorrectie toegepast om te kunnen corrigeren voor meervoudige toetsen. Met deze correctie kwam het significantieniveau van de individuele items op α = .008.
Methodologische kwaliteit
Dit onderzoek kent een aantal mogelijke bedreigingen ten aanzien van de interne en externe validiteit. Allereerst zijn de participanten niet gerandomiseerd en valt niet goed te controleren op confounders. Hierdoor kan er geen causaliteit worden aangetoond omdat er mogelijk andere verklaringen
zijn voor een eventueel effect.17 Een andere bedreiging is de wijze van selectie. Deze populatie patiënten werkt weinig mee aan onderzoek, wat kan betekenen dat er naast motivatie voor onderzoek ook meer motivatie tot medicatie-inname is.2 Omdat er gekozen is voor een cross-sectioneel design kunnen er geen uitspraken gedaan worden over medicatietrouw in de tijd. Een andere bedreiging is de verdeling in vier verschillende behandelteams. Participanten worden mogelijk verschillend behandeld waardoor informatiebias kan optreden. De vier teams bestaan echter uit gelijke disciplines en behandelen op één locatie waardoor geen grote variaties worden verwacht. Daarnaast zijn de werkgebieden ook vergelijkbaar met elkaar. De externe validiteit wordt bedreigd door de kleine sample, maar in een cross-sectioneel onderzoeksdesign wordt veelal wel een representatieve steekproef verkregen, wat leidt tot een juiste afspiegeling van de werkelijkheid.17
Ethische verantwoording
Dit onderzoek werd voorgelegd aan de kennisdomeinleider EPA van de Parnassia Groep en vereiste geen toetsing door de medisch-ethische toetsingscommissie.
Resultaten Van de 48 participanten was 58,3% man. De gemiddelde leeftijd was 40 jaar (range 21-65). 27 participanten hadden de diagnose schizofrenie (56,3%) en 21 (43,8%) een psychotische stoornis NAO. Geen van de participanten had een andere psychotische stoornis. 27 (56,3%) participanten gebruikten dagelijkse antipsychotica en 21 (43,8%) gebruikten wekelijkse antipsychotica. Acht participanten (16,7%) hadden een rechterlijke machtiging. Zes van deze participanten gebruikten wekelijkse antipsychotica (75%). De mediane totaalscore van de MARS was voor de hele populatie 21 (range 11-25). Voor de dagelijkse groep 21 (range 14-25) en de wekelijkse groep 20 (range 11-25). In tabel 3 worden de demografische gegevens weergegeven. In de dagelijkse groep waren 18 participanten (66,6%) medica tietrouw en in de wekelijkse groep waren zeven participanten (33,3%) medicatietrouw. Er werd een verband gevonden tussen dagelijkse en wekelijkse inname van antipsychotica en medicatietrouw (χ2 (1) = 5,26, p = .02, φ = .33).* De groep die dagelijkse antipsychotica gebruikt is medicatietrouwer
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 36
06-03-18 17:43
KENNIS & WETENSCHAP
Tabel 3. Demografische gegevens. N (%) dagelijkse inname
totaal
wekelijkse inname
diagnose schizofrenie
17 (56,7)
10 (55,6)
27 (56,3)
psychotische stoornis NAO
13 (43,3)
8 (44,4)
21 (43,8)
ja
18 (66,6)
7 (33,3)
25 (52)
nee
9 (33,3)
14 (66,6)
23 (48)
man
15 (55,6)
13 (61,9)
28 (58,3)
vrouw
12 (44,4)
8 (38,1)
20 (41,7)
dagelijkse
wekelijkse
totaal
leeftijd
34 (21-62)
38 (22-65)
37 (21-65)
totaalscore MARS-5
21 (14-25)
20 (11-25)
21 (11-25)
medicatietrouw
geslacht
Mdn (range)
37
Tabel 4. Verschillen per item op de MARS-5***. Mdn (range) dagelijkse
wekelijkse
totaal
U
p
totaalscore MARS-5
21 (14-25)
20 (11-25)
21 (11-25)
196.50
.07
MARS-1 (inname vergeten)
4 (2-5)
3 (2-5)
4 (2-5)
190.50
.04
MARS-2 (dosering wijzigen)
4 (2-5)
4 (2-5)
4 (2-5)
271.50
.78
MARS-3 (stoppen met medicatie)
4 (2-5)
4 (2-5)
4 (2-5)
211.50
.12
MARS-4 (inname overslaan)
4 (2-5)
4 (2-5)
4 (2-5)
225.00
.20
MARS-5 (minder innemen)
5 (2-5)
4 (3-5)
4 (2-5)
233.50
.26
U = Mann-whitneytoets voor individuele items. P = significantieniveau. Afkappunt: alpha van 0.05.
gebleken. Het betreft hier een significante correlatie met een medium effect-size. Verder werd geen verschil gevonden in leeftijd tussen de medicatietrouwe groep (mean = 40) en de medicatieontrouwe groep (mean = 39), U = 274.50, p = .79, r = –0.04.** Daarnaast werd er ook geen verband gezien met de diagnose (χ2 (1) = .139, p = .709, φ = –.054). Zeven participanten in de wekelijkse groep (14%) namen medicatie onder toezicht in. Dit had echter geen invloed op de medicatietrouw (χ2 (1) = 1,229, p = .268, φ = –.16). In tabel 4 wordt weergegeven wat de verschillen zijn tussen de twee groepen en het totale aantal (N = 48) op alle items van de MARS-5 en de totaalscore. Er is gebruik gemaakt van de mann-whitneytest en er is een bonferronicorrectie toegepast om te corrigeren voor meervoudige toetsen om optimistische statistiek te voorkomen. De dagelijkse groep vergeet minder vaak medicatie in te nemen (Mdn 3 (range 2-5), U = 190.50,
* Chi-kwadraattoets. ** Mann-whitneytest. *** Met toegepaste bonferronicorrectie significantieniveau p = .008.
p = .04), maar door correctie voor meervoudige toetsen werd het gecorrigeerde significatieniveau van p = .008 niet bereikt. Er zijn ook geen verschillen te vinden als het gaat om het wijzigen van de dosering, stoppen met gebruik, het overslaan van een inname en minder innemen dan voorgeschreven.
Beschouwing Penfluridol lijkt op basis van eerder onderzoek veelbelovend om medicatietrouw te bevorderen, maar empirisch bewijs hiervoor is beperkt. Soares en Lima lieten in hun review zien dat penfluridol geschikt is voor medicatieontrouwe patiënten.12 Dit onderzoek laat echter zien dat patiënten die dagelijkse antipsychotica gebruiken medicatietrouwer zijn. Er werden geen significante itemverschillen gevonden, maar de dagelijkse groep lijkt minder vaak een inname te vergeten. Mogelijk wordt dagelijks innemen van medicatie meer tot routine dan wekelijks innemen. Voor voorschrijvers kan dit gegeven klinisch relevant zijn omdat het een argument kan zijn bij het voorschrijven.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 37
06-03-18 17:43
Beperkingen
38
Dit onderzoek kent echter wel een aantal methodologische beperkingen. Allereerst heeft er geen randomisatie plaatsgevonden en zijn verstorende variabelen niet in kaart gebracht. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de participanten die dagelijkse antipsychotica gebruikten een betere houding hadden ten aanzien van medicatiegebruik. Hierdoor treed selectiebias op. Alcohol- en drugsmisbruik, een onderliggende depres sie of weinig effect van het medicijn zijn sterke indicatoren voor medicatieontrouw.18 Daarnaast zorgen bijwerkingen, het ontbreken van ziekte-inzicht, een slechte therapeutische relatie en de ernst van de symptomen ook voor medicatie ontrouw.6 Het is dus goed mogelijk dat er een andere verklaring kan worden toegeschreven aan de uitkomsten. Daarnaast betrof het een kleine sample, waardoor het klinisch effect mogelijk overschat wordt. De steekproef kan mogelijkerwijs samengesteld zijn met participanten die bereid waren mee te werken en daarmee wellicht minder ernstige symptomen hadden die niet in kaart gebracht zijn. Bovendien werden de participanten in vier verschillende teams behandeld. Deze teams werken weliswaar op de zelfde locatie en hanteerden dezelfde behandeling, maar onderlinge verschillen zijn niet in kaart gebracht. Zo is het mogelijk dat behandelaren meer aandacht hebben besteed aan medicatietrouw. Dit onderzoek heeft gebruik gemaakt van een enkele vragenlijst. De MARS-5 is weliswaar gevalideerd, maar wordt door de participant zelf ingevuld. Het is dus mogelijk dat de participant medicatietrouw overschat. Hierdoor treedt informatiebias op. Er is geen aanvullende methode gebruikt zoals het tellen van tabletten. Dit is een tijdrovende en dure methode, maar zij wordt wel gezien als de meest objectieve en de betrouwbaarste methode om medicatietrouw te meten.14,19
Sterke punten
Dit onderzoek kent ook een aantal sterke punten. Het inclu deerde patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. Binnen deze doelgroep is gemiddeld 42% niet medicatietrouw en gebruikt 74% niet de voorgeschreven dosis antipsychotica2, 20. De meest medicatieontrouwe patiënten worden behandeld door FACT-teams en ontvangen vaak bemoeizorg21. De partici panten lijken daarmee een representatieve afspiegeling van de werkelijkheid. Een andere sterkte was dat participanten buiten het zicht van de behandelaar de vragenlijst invulden en in een geslo ten envelop retour stuurden. Dit voorkwam zoveel mogelijk sociaal wenselijke antwoorden, omdat ook expliciet werd vermeld dat de behandelaar geen inzicht kreeg in de ant woorden en invullen geen gevolgen voor de behandeling had. De gebruikte vragenlijst is na de gouden standaard van pillen tellen een goed valide instrument om medicatietrouw te meten bij patiënten met een psychotische stoornis.15 Dit verhoogt de interne validiteit van het onderzoek. Ondanks de genoemde beperkingen van dit onderzoek zijn de resultaten klinisch relevant en generaliseerbaar voor medicatieontrouwe patiënten met een psychotische stoornis
die binnen FACT- of bemoeizorgteams worden behandeld. Deze teams behandelen immers vergelijkbare patiënten waarmee op basis van dit onderzoek mogelijk andere voorschrijfkeuzes gemaakt kunnen worden.
Conclusie Dit onderzoek beoogde antwoord te geven op de vraag hoe de medicatietrouw is bij patiënten met een psychotische stoornis die wekelijkse antipsychotica gebruikten in vergelijking met patiënten die dagelijkse antipsychotica gebruikten. Daarnaast werd onderzocht of er nog verschillen te vinden waren tussen de groepen op totaal- en itemniveau van de MARS-5. Dit onderzoek laat zien dat wekelijkse inname van antipsychotica niet gepaard gaat met betere medicatietrouw. Patiënten die dagelijkse antipsychotica gebruiken zijn significant medicatietrouwer. De resultaten zijn bruikbaar voor voorschrijvers die medicatieontrouwe patiënten met een psychotische stoornis binnen FACT-teams behandelen. Zij kunnen mogelijk andere keuzes maken bij het voorschrijven van antipsychotica. Het is echter van belang om vooral aandacht te hebben voor overige factoren als middelenmisbruik, bijwerkingen en effect van het antipsychoticum. Voorschrijvers zouden zich vooral moeten richten op het verminderen van bijwerkingen, het vergroten van ziekte-inzicht en het verbeteren van de therapeutische relatie. Het is aan te bevelen gerandomiseerd onderzoek te doen naar medicatietrouw en wekelijkse inname van een anti psychoticum om voorschrijvers meer handvatten te geven bij het voorschrijven van antipsychotica. In vervolgonderzoek zal nader gekeken moeten worden naar overige factoren die van invloed zijn op medicatietrouw.
Literatuur
1 Van Alphen C, Ammeraal M, Blanke C, Boonstra N, Boumans H, Bruggeman, et al. Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Utrecht: Tijdstroom, 2012. 2 Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, Leckband SG, Jeste DV. Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatr 2002; 63(10): 892-909. 3 Knegtering H, Oolders H, Ruijsink MA, Van der Moolen AEGM. Depotantipsychotica anno 2011. T Psychiatr 2011; 53: 95-105. 4 Lindenmayer JP, Liu-Seifert H, Kulkarni PM, Kinon BJ, Stauffer V, Edward SE, et al. Medication nonadherence and treatment outcome in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder with suboptimal prior response. J Clin Psychiatr 2009; 70(7): 990-96. 5 Gitlin M, Nuechterlein K, Subotnik K L, Ventura J, Mintz J, Fogelson DL, et al. Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatr 2001; 158(11): 1835-42. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS.nl.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 38
06-03-18 17:43
Wilma Scholte op Reimer over haar rol als voorzitter stuurgroep Toekomstbestendige Verpleegkundig Specialismen
INTERVIEW
‘Ik dacht met één vergadering wel klaar te zijn’
39
T.R. Vogelaar MSc
Sneller dan verwacht lag het advies er. Het profiel van verpleegkundig specialist moet in de toekomst niet langer uit vijf, maar uit twee specialismen bestaan: algemene gezondheidszorg (AGZ) en geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het College Specialismen Verpleegkunde (CSV) liet begin december weten dit advies, afkomstig uit het project Toekomstbestendige Verpleegkundig Specialismen, over te nemen. Voorzitter van de stuurgroep van het project, prof. dr. Wilma Scholte op Reimer, zette de vraag waarom er überhaupt een indeling moest komen centraal in het proces. ‘Je moet goede redenen hebben om segmentatie aan te brengen. Anders maak je een registratiesysteem onnodig ingewikkeld.’
Tien jaar geleden werd de indeling gemaakt in vijf specialismen voor de verpleegkundig specialist: acuut, chronisch, intensief, preventief en ggz. Daarbij was u ook betrokken.
Dat klopt. Die indeling is er gekomen na het advies van de Verpleegkundige Beroepenstructuur en OpleidingsContinuüm (VBOC), waarover ik destijds heb meegedacht. Toen lag de focus primair op de verpleegkundige beroepenstructuur en met name op het nieuwe wettelijke geregistreerde beroep van verpleegkundig specialist, naast de verpleegkundige. De titulatuur voor de verpleegkundig specialisten was destijds bijzaak. Wel stond vast dat men af wilde van de klassieke indeling van algemene gezondheidszorg, geestelijke gezondheidszorg en maatschappelijke gezondheidszorg. Het doel was juist die echelons meer te integreren, door naar de patiënt als geheel te kijken. Om die integratie te stimuleren
is destijds gekozen voor een ordening in vier deelgebieden voor de verpleegkundig specialist. Later is de ggz daaraan als vijfde toegevoegd, nadat deze groep dit zelf, goed beargumenteerd, heeft afgedwongen.
Waarom heeft die indeling niet gebracht wat ervan werd verwacht?
In de praktijk is gebleken dat de officiële specialismetitels door de beroepsgroep weinig worden gebruikt. Voor patiënten is het bijvoorbeeld onduidelijk wat een specialisme preventieve zorg precies inhoudt. Verpleegkundig specialisten voegen nu vaak een expertisegebied of ziektebeeld toe als ze zich voorstellen, bijvoorbeeld ‘verpleegkundig specialist mammacare’ of ‘verpleegkundig specialist hartfalen’. Daarnaast werd zichtbaar dat er een clustering optrad in het specialisme intensieve zorg. Verpleegkundig specialisten
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 39
06-03-18 17:43
kiezen daarvoor omdat ze daarmee de meeste bevoegdheden verwerven, zodat je het meeste mag doen in de breedte van je eigen vakgebied. Dat wordt ook aangejaagd door werkgevers. Met intensieve zorg kun je bijvoorbeeld ook terecht in de preventieve zorg, maar omgekeerd niet. Als verpleegkundig specialisten ervoor kiezen in een ander werkveld aan de slag te gaan, nemen ze de moeite niet hun titulatuur aan te passen. Allemaal signalen dat mensen niet echt blij waren met de bestaande titels.
Wat was uw hoofddoel toen u als voorzitter van de stuurgroep met het advies aan de slag ging?
40
Voldoende draagvlak. Daar hebben we in de stuurgroep sterk op gelet. Ik denk dat de vorige indeling er is gekomen zonder dat er voldoende draagvlak was, hoewel er zeker goede intenties waren. Dat heeft mij ertoe bewogen om draagvlak bovenaan te zetten in prioritering. We hebben het voorstel daarom eerst voorgelegd aan de achterban. Onder verpleegkundig specialisten bleek een groot draagvlak voor deze indeling. Daarnaast hebben we op allerlei plekken in het project diverse perspectieven uit het veld meegewogen. Ook werkgevers, opleiders, V&VN VS en de KNMG zaten aan tafel. Ik vond het belangrijk heel goed te luisteren naar de gedachtegangen en niet te snel naar een oplossing toe te werken.
Het advies is een indeling in twee specialismen geworden: algemene gezondheidszorg (AGZ) en geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Waarom is hiervoor gekozen?
Persoonlijk begreep ik bij de start van het project niet waarom er een titel moest zijn voor de verpleegkundig specialist. Het is een bij wet geregistreerd beroep, waarom moet daar nog iets achter? Voor welk probleem zijn wij nu een oplossing aan het bedenken? Ik dacht met één vergade ring klaar te zijn, want ik was voorstander van een ongedeeld specialisme: verpleegkundig specialist, that’s it. Dat is wat je registreert en beoordeelt op kwaliteit en behoud daarvan. Je moet goede redenen hebben om segmentatie aan te brengen. Anders maak je het registratiesysteem onnodig ingewikkeld. Gaandeweg het project werd mij echter duidelijk dat de geestelijke gezondheidszorg inderdaad goede redenen had om dit specialisme wettelijk vast te leggen. In het ver goedingssysteem bijvoorbeeld heeft dit voordelen. Doordat dit specialisme wettelijk is vastgelegd, heeft deze groep ook het regiebehandelaarschap kunnen realiseren. Voor hun
We zijn erin geslaagd voldoende draagkracht te creëren voor de nieuwe indeling
Je moet goede redenen hebben om segmentatie aan te brengen positionering is dit heel belangrijk geweest. Dat heeft voor mij de doorslag gegeven om daarin mee te gaan. Als dit de verpleegkundig specialisten GGZ helpt om die sterke positie te behouden, dan mogen we hen dit niet afnemen ten gunste van het ongedeelde. Die groep is wat betreft positionering een voorbeeld voor de verpleegkundig specialist AGZ. Met de keuze voor AGZ hoop ik dat de groep verpleegkundig specialisten in de algemene gezondheidszorg richting exter ne partijen, zoals overheid en medisch specialisten, een eenduidig en minder gefragmenteerd beeld uitdraagt en dat dit hun positie in de sector gaat versterken.
AGZ wordt al snel aan ziekenhuiszorg gekoppeld. Kan de verpleegkundig specialist AGZ ook buiten het ziekenhuis werken? Dat is zeker mogelijk. We horen het vaker, dat algemene gezondheidszorg zich beperkt tot werken in het ziekenhuis. Maar de algemene gezondheidszorg is veel breder dan dat. Doordat mensen steeds ouder worden en langer thuis blijven wonen, biedt dit nu en in de toekomst mogelijkheden voor verpleegkundig specialisten in de thuissituatie of in de wijk. De verpleegkundig specialist AGZ kan aan de slag bij huisartsen, in gezondheidscentra of bij thuiszorgorganisaties.
Hoe is vanuit het veld gereageerd op de nieuwe indeling?
Ik denk dat we erin geslaagd zijn daadwerkelijk voldoende draagkracht te creëren, want tot dusverre heb ik uitsluitend positieve reacties gekregen. Ik heb vooralsnog nog niet gehoord dat er ergens een vervelende discussie is ontstaan, maar niets is natuurlijk voor eeuwig. In de loop der tijd zal de gezondheidszorg zich ontwikkelen en wie weet is er dan meer ruimte voor geïntegreerde titulatuur.
Waar bent u het meest tevreden over?
Ik vind dat het goed gelukt is verschillende stakeholders aan boord te houden en met hen in gesprek te blijven. Aan tafel werd niet om de hete brij heen gedraaid en in beginsel zaten we echt niet altijd op één lijn. Met veel respect voor elkaars perspectief vond een soms felle, maar constructieve discussie plaats. Als voorzitter viel dat me mee, ik had me voorgesteld dat het ingewikkelder zou zijn. Verder verliep het proces buitengewoon soepel. We hebben als stuurgroep van maart tot en met november 2017 aan het advies gewerkt en dat was korter dan ik had gedacht. Het soepele verloop kwam overigens ook doordat veel werk is verzet door de projectgroep en de afdeling V&VN VS. Voor maart lag er bijvoorbeeld al een literatuuronderzoek klaar.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 40
06-03-18 17:43
Wilma Scholte op Reimer (1969) behaalde in 1990 haar bachelor verpleegkunde. Vervolgens doorliep ze met succes twee masteropleidingen om in 1999 te promoveren aan de Universiteit van Amsterdam. In 2015 werd ze benoemd tot bijzonder hoogleraar Complexe Zorg. Momenteel is ze tevens decaan van zowel de Faculteit Bewegen, Sport en Voeding als de Faculteit Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam. Scholte op Reimer heeft rond de 150 publicaties op haar naam staan, waarvan ruim 100 wetenschappelijke (peer reviewed) publicaties. Ze is onder meer lid van de Bestuurscommissie Wetenschap van V&VN.
INTERVIEW
CV
41
(bron: UvA/LinkedIn)
Daarmee konden we ons laten inspireren door wat er in het buitenland wordt gedaan en dat maakte de discussie ook rijk.
Wat hebt u gedurende het traject persoonlijk geleerd?
Ik ben heel eigenwijs en had vanaf het begin al in mijn hoofd dat het een ongedeeld specialisme moest worden en daarmee was de kous af (lacht). Voor mij is het leerzaam geweest goed naar de verschillende perspectieven te luisteren, iets waartoe de rol van voorzitter mij ook dwong. Dat heeft ervoor gezorgd dat ik mijn menig toch heb bijgesteld. Zo’n kanteling maken maakt zo’n proces heel interessant en leerzaam.
Er is afgesproken dat vijf jaar na inwerkingtreding de nieuwe indeling wordt geëvalueerd. Kan men dan wederom een beroep op u doen? Zeker, want ik blijf het een interessant onderwerp vinden. Ik zit ook in een bestuurscommissie van V&VN en blijf de ontwikkelingen volgen. Ook zonder voorzitter van een stuurgroep te zijn kun je natuurlijk je stem laten horen. Ik blijf sowieso betrokken, op welke manier dan ook. ●
Hoe nu verder? Het College Specialismen Verpleegkunde (CSV) heeft het advies van de stuurgroep overgenomen. Inmiddels is het advies ook aangeboden aan minister voor Medische Zorg en Sport Bruno Bruins (VVD). Als de minister het advies overneemt, zullen de competentieprofielen, het beroepsprofiel en de opleidingen worden aangepast naar de nieuwe situatie. Vervolgens wordt de nieuwe indeling van de specialismen geïmplementeerd. Onderdeel hiervan is een overgangsregeling voor de huidige somatische specialismen naar het nieuwe specialisme AGZ in het Verpleegkundig Specialisten Register. Naar verwachting zal dit in 2020 worden afgerond. Tot die tijd blijven de huidige specialismen bestaan. In de komende periode blijven de huidige titels voor verpleegkundig specialisten dus nog van kracht. Verpleegkundig specialisten zullen daarnaast het eigen beroepsprofiel, de inhoudelijke basis van de specialismen, gaan aanpassen. Kijk voor meer informatie op vsregister.venvn.nl of venvnvs.nl.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 41
06-03-18 17:43
Structuur bieden Een complexe psychiatrisch verpleegkundige interventie Dr. L.A. Voogt, sectormanager Strategie & Ontwikkeling GGD Zaanstreek-Waterland, verpleegkundig specialist GGZ (niet-praktiserend)
42 Inleiding In de klinische setting bieden psychiatrisch verpleegkundigen structuur aan patiënten met complexe psychiatrische problematiek. Zij streven naar een veilige omgeving voor de patiënt en een omgeving die ook veilig is voor henzelf. Een vorm van ‘structuur bieden’ is het stellen van grenzen aan het gedrag van de patiënt. ‘Structuur bieden’ wordt in behandelen verpleegplannen genoemd alsof het een algemeen bekende basisinterventie in de psychiatrische verpleegkunde is. Psychiatrisch verpleegkundigen gebruiken de term ‘structuur bieden’ regelmatig, maar zijn niet voldoende in staat uit te leggen wat daarmee wordt bedoeld. Zij bieden dus structuur zonder zich kennelijk bewust te zijn van de Feasibility/piloting
1. Test procedures 2. Estimate recruitment/ retention 3. Determine sample size
Development
1. Identify the evidence base 2. Identify/develop theory 3. Model process and outcomes
Evaluation
1. Assess effectiveness 2. Understand the change process 3. Assess costeffectiveness
Implementation
1. Dissemination 2. Surveillance and monitoring 3. Long term follow-up
specifieke onderdelen ervan, zoals specifieke activiteiten en contextvariabelen. Zouden kennis van de mogelijke activiteiten en de invloed van contextvariabelen helpen om het bieden van structuur effectiever in te zetten? Helaas is er geen consensus en uniformiteit over wat ‘structuur bieden’ betekent en inhoudt, welke doelen worden nagestreefd en welke effecten de toepassing van ‘structuur bieden’ heeft. De resultaten van de studies stellen verpleegkundigen in staat te discussiëren over ‘structuur bieden’ en de eigen benaderingswijze te bepalen.
Doel De belangrijkste doelen van het onderzoeksproject waren om ‘structuur bieden’ als een verpleegkundige interventie in de geestelijke gezondheidszorg te definiëren, en om een degelijk ontwerp van de interventie ‘structuur bieden’ te maken volgens de richtlijnen van het Medical Research Council (MRC) ten behoeve van de ontwikkeling en evaluatie van complexe interventies (figuur 1).1 Voor het onderzoeksproces zijn drie onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Wat is de definitie van ‘structuur bieden’? 2. Welke activiteiten vormen een essentieel onderdeel van ‘structuur bieden’ als verpleegkundige interventie in de geestelijke gezondheidszorg? 3. Welke contextvariabelen van ‘structuur bieden’ zijn voor patiënten en verpleegkundigen belangrijk? Met behulp van vijf studies zijn antwoorden op deze drie vragen geformuleerd.
Figuur 1. Sleutelelementen in de ontwikkeling en evaluatie van complexe interventies (Medical research Council).1
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 42
06-03-18 17:43
Om ‘structuur bieden’ als complexe interventie te gaan beschrijven, is een kwalitatieve onderzoeksbenadering2 gekozen, en zijn verschillende deelstudies uitgevoerd m.b.v. onderzoek van literatuur, participerende observatie, interviews met betrokkenen, en een consensusstudie met een (inter)nationaal samengesteld panel van verpleegkundige experts. De combinatie van studies hielp om ‘de zwarte doos te ontrafelen, de voornaamste uitdaging in het modelleren van een complexe interventie’. De kracht van het gehele onderzoeksproces is dat het design van de studies informatie uit vijf verschillende bronnen opleverde. Met de kwalitatieve onderzoeksbenadering en met de combinatie van studies is data-triangulatie bereikt. Observaties van ‘structuur bieden’ zijn uitgevoerd op tijden waarin het zeer waarschijnlijk was dat zich structuursituaties zouden voordoen. Interviews met patiënten en verpleeg kundigen volgden direct op geobserveerde structuursituaties. Het doel was om inzicht te verkrijgen in de beleving van patiënten en verpleegkundigen ten aanzien van het vertoonde gedrag van betrokken individuen, en de betekenis van dat gedrag voor betrokkenen. Voor de data-analyse is open, selective, en axial coding gebruikt3,4 en een codeboom ontwikkeld. Gedurende het analytisch proces is beoordeeld of er sprake was van data saturatie. Dat moment werd bereikt toen er geen nieuwe informatie (nieuwe codes of codecategorieën) uit de data naar boven kwam. Voor de Delphi-studie zijn (inter)nationale verpleegkundig experts benaderd. De Delphi-studie bestond uit drie ronden om consensus te bereiken over de definitie, de activiteiten en de contextvariabelen van ‘structuur bieden’.
Resultaten De definitie van ‘structuur bieden’
Op basis van het literatuur-onderzoek5 zijn elementen, doelen en effecten van ‘structuur bieden’ geïdentificeerd. Die elementen van structuur zijn beschreven als het toepassen en behoud van regels en beperkingen, het inschatten van de conditie van de patiënt, en de interactie tussen verpleegkundige en patiënt. Doelen van ‘structuur bieden’ zijn als volgt geformuleerd: • er is een veilige omgeving voor de patiënt gecreëerd, • de wederzijdse verwachtingen over de behandelrelatie zijn expliciet gemaakt, • er is expliciet aandacht besteed aan de persoonlijk ervaring van de patiënt met betrekking tot diens herstel en het feit dat hij beter aan de maatschappij kan deelnemen. Helaas zijn er geen expliciete studies over de effecten van ‘structuur bieden’ gevonden. In de literatuur valt één specifiek continuüm op bij het toepassen en behouden van regels en beperkingen: het continuüm dat reikt van generieke regels en beperkingen tot aan zeer expliciete regels en beperkingen.
Observatiestudie Met behulp van de observatiestudie6 is het proces van ‘structuur bieden’ beschreven. Binnen elke fase van dit proces zijn activiteiten van zowel de verpleegkundige als de patiënt te onderscheiden. Het gaat om de volgende drie fases: de start van de interactie, de interventiefase, en het einde van de interactie. Met name bleek dat de eerste reactie van de patiënt op de verpleegkundige een draaipunt was binnen de fasen van het contact tussen verpleegkundige en patiënt. De situatie tussen hen kon dan ofwel leiden tot escalatie ofwel vredig verlopen. Interviewstudies In de daaropvolgende twee studies zijn patiënten en verpleegkundigen als de voornaamste belanghebbenden geïnterviewd. De interviewstudie met patiënten7 onthulde verwachtingen van patiënten over verpleegkundigen: de patiënt verwacht dat de verpleegkundige zich ervan bewust is dat hij patiënt is en zich kwetsbaar voelt, dat de verpleegkundige hem serieus neemt en hem toestaat verantwoordelijkheid te nemen voor afdelingstaken, dat hij geïnformeerd wordt over wat hij moet doen, en dat de verpleegkundige zich ervan bewust is dat de patiënt zijn autonomie wil behouden. De patiënt praat bij voorkeur over een vertrouwensrelatie met de verpleegkundige, over de vraag hoe hij autonomie kan behouden, en over het belang dat wederzijdse verwachtingen worden uitgewisseld. De verpleegkundigen noemden verschillende verpleegkundige activiteiten als onderdeel van ‘structuur bieden’, zoals: kennis vergaren over de situatie van de patiënt, verbinden met de patiënt, leren omgaan met afdelingsregels, -tijden en -gewoonten, het behandelplan toepassen, uitleggen en ervoor zorgen dat de patiënt dingen begrijpt, en het ordenen van de gedachten van de patiënt. De verwachtingen van de patiënt zijn onderdeel geworden van de werkdefinitie van ‘structuur bieden’. In de interviewstudie met verpleegkundigen8 beschreven zij ‘structuur bieden’ en legden zij uit hoe dat werkt. Verpleegkundigen onderscheidden drie doelen van ‘structuur bieden’: 1. krachtig vasthouden aan vastgestelde structuren, regels, reglementen en afspraken, 2. het bereiken van rust, routine en reinheid, 3. het stimuleren van persoonlijke controle van de patiënt. Op basis van wat de verpleegkundigen van belang vonden, is de definitie van ‘structuur bieden’ aangepast, en is als belangrijk element de term ‘samenwerkingsrelatie tussen verpleegkundige en patiënt’ toegevoegd.
KLINISCH HANDELEN
Methode
43
Delphi-studie De vijfde en laatste studie betrof een Delphi-studie.9 Een (inter)nationaal panel van experts in de psychiatrische verpleegkunde heeft stellingen over de definitie, activiteiten en contextvariabelen beoordeeld.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 43
06-03-18 17:43
Activiteiten van ‘structuur bieden’
44
De tweede onderzoeksvraag betrof het beschrijven van de activiteiten van ‘structuur bieden’. In de literatuurstudie zijn drie activiteiten gevonden: het toepassen en behouden van regels en beperkingen, het inschatten van de conditie van de patiënten en het interacteren. Met betrekking tot het toepassen en behouden van regels en beperkingen is een continuüm van minst naar de meest beperkende activiteiten van ‘structuur bieden’ beschreven. De minst beperkende activiteiten zijn verbale interactie en omleiden (van het denken en van gedrag). De meest beperkende activiteiten zijn het afzonderen en het gebruik van beperkende maatregelen (zoals polsbanden, een Zweedse band). De laatste activiteit betreft het interacteren, dat bestaat uit de volgende specifieke activiteiten: je met de patiënt verbinden, een (non-)verbale interactie uiten, wederzijdse verwachtingen expliciteren, het verpleegplan uitleggen, en samenwerken met patiënten. De observatiestudie leidde tot meer gedetailleerde beschrijvingen van verpleegkundige activiteiten. Bij de start van een situatie waarin structuur werd geboden, is de verpleegkundige activiteit het stellen van een algemene of specifieke vraag. Tijdens de interventiefase passen verpleegkundige de volgende activiteiten toe: de patiënt om meer specifieke informatie vragen, de patiënt iets uitleggen, de patiënt ondersteunen en aanmoedigen, of juist zijn gedrag stoppen. Op het einde van de interactie reflecteert de verpleegkundige met de patiënt op diens gedrag, acteert
Algemene activiteiten
Interacteren
Observeren
zoals met hem afgesproken, geeft aan de patiënt toe om escalatie te voorkomen, of stelt een heldere grens om het gedrag te stoppen. Patiënten noemden zes specifieke activiteiten van verpleegkundigen: 1. de verpleegkundige moet zich goed informeren over de verschillende aspecten van de situatie van de patiënt en een individuele benadering gebruiken, 2. de verpleegkundige moet in verbinding met de patiënt blijven, 3. de verpleegkundige moet omgaan met de combinatie van afdelingsregels, -tijden, en -gewoonten ten behoeve van het welzijn van de patiënt, 4. de verpleegkundige moet het behandelplan toepassen, 5. de verpleegkundige moet ervoor zorgen dat de patiënt het behandelplan ook begrijpt, 6. de verpleegkundige moet de patiënt helpen bij het ordenen van gedachten, problemen goed in kaart te helpen brengen, en helpen naar het zoeken van oplossingen. Uit het interview met verpleegkundigen is een overzicht voortgekomen van generieke activiteiten en veertien specifieke activiteiten. Generieke activiteiten zijn interacteren, observeren, monitoren, en reflecteren. De specifieke activiteiten zijn in hun formulering meer gedetailleerd en precies. Zes van de veertien specifieke activiteiten waren gericht op bereiken van een samenwerkingsrelatie: geruststellen en uitleggen, uitnodigen, een balans vinden,
Monitoren
Reflecteren
Specifieke activiteiten Informeren over het behandelingsproces en helpen te begrijpen wat het inhoudt
Context variabelen
Uitleggen wat de waarde is van regels en beperkingen
Ondersteunen betrokken te blijven
Analyseren en onderverdelen van complexe actitviteit
Ondersteunen om de behandeling te volgen
Ondersteunen bij ordenen van gedachten
Balans helpen vinden
Ondersteunen om persoonlijke controle te verkrijgen
Interactie om gedrag te veranderen
Herinneren aan een afspraak
Vertellen hoe je gedrag ervaart
Aanwezigheid van de verpleegkundige
Kennis over de patiënt
Interactie patiënt in de groep
Bevestigen van vertoond gedrag
Discussiëren over het gedrag
Verbieden iets te doen
Figuur 2. Structuur bieden: activiteiten en contextvariabelen.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 44
06-03-18 17:43
Contextvariabelen van ‘structuur bieden’
In de literatuurstudie zijn geen expliciete contextvariabelen (figuur 2) genoemd, maar wel verwijzingen naar context variabelen gerelateerd aan de doelen van ‘structuur bieden’, zoals: een klimaat van vertrouwen, een relatie van vertrouwen tussen verpleegkundige en patiënt, een innerlijk gevoel van veiligheid bij de patiënt, en een fysiek veilige omgeving. Op basis van de observatiestudie konden geen contextvariabelen worden beschreven. Patiënten noemen drie belangrijke contextvariabelen om structuur te kunnen bieden: de gesloten afdeling op zichzelf, de aanwezigheid van de verpleegkundige, en de interactie tussen patiënt en de patiëntengroep. De gesloten afdeling kan als een beschermende structuur worden gezien, maar tegelijkertijd een bron van conflicten zijn. De aanwezigheid van de verpleegkundige wordt ervaren als een gevoel dat de verpleegkundige letterlijk en/of figuurlijk naast de patiënt staat. De interactie tussen patiënt en de patiëntengroep is essentieel om veilig te kunnen oefenen in de ontwikkeling van competenties. Verpleegkundigen spreken over noodzakelijke voorwaarden om structuur te kunnen bieden, zoals: de verpleegkundige moet zichtbaar zijn, de verpleegkundige staat figuurlijk gezien naast de patiënt, de verpleegkundige is goed geïnformeerd over het karakter van de patiënt en diens persoonlijke situatie, en de verpleegkundige laat de patiënt over zijn persoonlijke ervaringen, emoties en frustraties praten. Panelleden in de Delphi-studie bereikten consensus over drie contextvariabelen: de aanwezigheid van de verpleegkundige, de interactie tussen patiënt en de patiëntengroep, en de kennis over de situatie van de patiënt.
Conclusie De vier activiteiten interacteren, observeren, monitoren en reflecteren kwamen in alle studies in vergelijkbare bewoor dingen terug. Daarom beschouwden de verpleegkundige experts uit de Delphi-studie deze activiteiten als generieke activiteiten bij het bieden van structuur. In twee van de vijf studies werd verwezen naar ‘structuur bieden’ als een proces waarin verschillende activiteiten worden toegepast. Met name in de observatiestudie werd een proces van ‘structuur bieden’ duidelijk. Bijzonder is dat naast de structuurbiedende activiteiten zowel patiënten als verpleegkundigen het belang benadrukken van de verwachtingen van de patiënt ten opzichte van de verpleegkundige (vice versa), en de voorwaarden ten aanzien van verpleegkundigen om structuur te kunnen bieden. Patiënten benoemden expliciet dat verpleegkundigen hen met enige voorzichtigheid moeten begeleiden, omdat ze kwetsbaar zijn en er tegelijk behoefte aan hebben hun autonomie te behouden. Verpleegkundigen moeten er vooral ‘voor hen zijn’. Verpleegkundigen bevestigen het belang om zichtbaar te zijn voor patiënten, om goed over de patiënt (de persoonlijke situatie en diens persoonlijkheid) geïnformeerd te zijn, en over alles wat de patiënt bezighoudt te kunnen praten. Daarom lijkt het erop dat over het algemeen de patiënt en de verpleegkundige aan dezelfde kant staan, behalve in spannende situaties. Dan wordt de samenwerking tussen hen lastiger en zijn structuurbiedende activiteiten moeilijker uit te voeren. Door het ontrafelen van en bouwen aan een psychiatrisch verpleegkundige interventie, draagt het onderzoek bij aan in zichten over ‘structuur bieden’ en de psychiatrische verpleeg kunde. Naar aanleiding van de uitkomsten van deze studie is de volgende definitie van structuur bieden geformuleerd: ‘Structuur bieden’ betekent helpen met het dagritme en interne structuur, het vinden van een balans tussen het omgaan met afspraken en regels aan de ene kant, en het verwerven van persoonlijke controle aan de andere kant. Om structuur te bieden is een samenwerkingsrelatie tussen verpleegkundige en patiënt opgebouwd, waarin de verpleegkundige interacteert met de patiënt, de reactie van de patiënt observeert, de psychische gesteldheid van de patiënt monitort, en reflecteert op het gedrag van de patiënt.
KLINISCH HANDELEN
aandacht verdelen, volgorde houden in de uitvoering van afspraken, en het behouden dan wel aanpassen van regels. De andere acht activiteiten leken gericht op het helpen met een dagritme en structuur: vasthouden aan de rode draad in de behandeling, gedrag bevestigen, gedrag spiegelen, gedrag doorbreken, uitleggen of controleren van afspraken, activiteiten analyseren, persoonlijke controle bereiken, en ordenen van gedachten. In de Delphi-studie bereikten panelleden consensus op vier generieke activiteiten, tien specifieke activiteiten, en nog vijf specifieke activiteiten ten aanzien van stoppen van gedrag. De tien specifieke activiteiten zijn: het geven van informatie om de patiënt in staat te stellen te begrijpen wat het behandelplan inhoudt, het uitleggen van het behandelproces, het uitleggen van regels en beperkingen, het ondersteunen en aanmoedigen, het betrokken blijven, het ordenen, analyseren en onderverdelen van de gedachten, het vinden van een balans, het bevestigen, en het bereiken van persoonlijke controle. De vijf specifieke activiteiten ten aanzien van het stoppen van gedrag zijn: interacteren om te veranderen, herinneren aan een afspraak, gedrag verwoorden, discussiëren over het gedrag, en iets verbieden te doen.
45
Literatuur
1 Medical Research Council. Developing and evaluating complex interventions: new guidance. London: 2008. 2 Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research: Techniques and procedures for developing grounded theory. London: Sage, 1998. 3 Charmaz K. Constructing grounded theory. A practical guide through qualitative analysis. London: Sage, 2006. 4 Wester F. Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Bussum: Coutinho, 1995. 5 Voogt LA, Nugter A, Goossens PJJ, Van Achterberg T. ‘Providing structure’ as a psychiatric nursing intervention: a review of the literature. Persp Psychiatr Care 2013; 49: 278-87. Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.vakblad-DVS. nl.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 45
06-03-18 17:43
Nurse, nurse practitioner, challenging roles in healthcare 46 Prof. dr. P.F. Roodbol RN, PhD, UMCG, Groningen
Van 26-29 augustus 2018 zal Rotterdam het wereldwijde middelpunt zijn van de verpleegkundig specialisten. Daar vindt dan namelijk het tiende wereldcongres van ICN NP/APN plaats. Dit congres wordt in samenwerking met V&VN VS georganiseerd en wordt gecombineerd met het tiende jaarcongres van V&VN VS. Prof. dr. Petrie Roodbol maakt deel uit van het lokale organisatiecomité.
Op dit moment zijn er ruim 3000 geregistreerde verpleegkundig specialisten werkzaam in ons land en zijn er nog een kleine 1000 in opleiding. Dit is het resultaat van twintig jaar pionieren, lobbyen, kwaliteit leveren, soms vechten, in ieder geval twintig jaar van heel veel inspanning geleverd door velen. Twintig jaar? Ja, het is nu precies twintig jaar geleden dat het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) een congres organiseerde ter introductie van de toen nog geheten ‘nurse practitioner’ in ons land met als titel ‘Nurse, nurse practitioner, challenging roles in Healthcare’.
Een terugblik
In 1996 kreeg ik van de toenmalige Raad van Bestuur van het UMCG het verzoek de mogelijkheden te exploreren voor de inzet van nurse practitioners in ons ziekenhuis. Deze functie was in ons land nog niet bekend en daarmee had de opdracht meteen een ‘landelijk karakter’. Zelf kende ik de functie uit de VS en ik was vooral gecharmeerd van de mogelijkheid om opgebouwde expertise van verpleegkundigen in de patiëntenzorg te verzilveren met een carrièrestap aan het bed. Het congres dat we organiseerden, was bedoeld om de Nederlandse gezondheidszorg kennis te laten maken met het nieuwe fenomeen van een verpleegkundige die traditioneel medische taken integreert in een verpleegkundige functie voor een omschreven groep patiënten. Alle stakeholders bezochten het door minister Borst, de minister van Gezondheidszorg, geopende congres: directie
van de Landelijke Commissie Verpleging en Verzorging (LCVV), leden van de Algemene Vergadering van Verpleging en Verzorging (AVVV; het latere V&VN), NU’91, inspectie, zorgverzekeraars, voorzitter van de Orde der Medisch Specialisten, directeuren Hbo-v, vele artsen en heel veel verpleegkundigen. Minister Borst had zich al eerder een voorstander getoond van het overnemen van taken door verpleegkundigen. Buitenlandse collega’s uit vooral Angelsaksische landen deelden hun ervaring met de functie. Enthousiaste sprekers brachten het belang naar voren van een goede opleiding op m.n. masterniveau voor de nurse practitioner, wettelijke bevoegdheden en om in gesprek te gaan en te blijven met verpleging, artsen en bestuurders. Het congres ontketende een ware mediahype. De kranten spraken van superverpleegkundigen en minidokters. De zes kandidaten voor de nieuwe functie die het UMCG inmiddels had aangesteld werden bestormd door de pers terwijl zij nog aan hun opleiding moesten beginnen. De landelijke aanspreekpunten van de verpleging in ons land (die nog redelijk versnipperd was) reageerden verdeeld. Noemde Nu’91 de nieuwe functie een compliment voor de beroepsgroep, het LCVV en ook het AVVV wierpen tegen dat voor de implementatie ‘de koninklijke weg niet werd bewandeld’ en vooral het
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 46
06-03-18 17:43
PROFESSIONALITEIT
De Hanze Hogeschool in Groningen bood vanaf januari 1998 formeel de masteropleiding Advanced Nursing Practice aan en in 2000 worden de eerste zestien diploma’s door minister Borst uitgereikt. Vanaf 2004 vond bekostiging vanuit de overheid voor deze opleiding plaats. Toen was ongeveer de helft van het aantal hbo-opleidingen met een faculteit verpleegkunde bezig met de ontwikkeling van een masterprogramma Advanced Nursing Practice. Ondanks de aanvankelijke verdeeldheid in het veld groeide de animo voor de functie snel. In 2004 besloot de staatssecretaris van Onderwijs 205 studenten te laten starten met de opleiding.3 De Nederlandse overheid heeft van begin af aan de ontwikkeling van de functie sterk gesteund.
Achtergrond Petrie Roodbol
AVVV stond sceptisch tegenover het initiatief. Deze meningen werden gaandeweg stilzwijgend bijgesteld en binnen een paar jaar stelden beide organen zich achter de ontwikkeling. Zowel uit de verpleegkundige als uit de medische hoek kwamen positieve maar ook kritische geluiden. Uit een enquête die een paar jaar later onder de leden van de KNMG werd gehouden, kwam naar voren dat artsen taak herschikking (zoals het dan wordt genoemd) een warm hart toedroegen maar de eindverantwoordelijkheid niet graag uit handen gaven.1 De Raad voor de Volksgezondheid had in 2002 al aangegeven dat deze gepercipieerde eindverant woordelijkheid wel historisch verklaarbaar maar juridisch niet houdbaar was. Volgens de wet BIG is iedere hulpverlener verantwoordelijk voor het eigen handelen. Al in 1999 werd de functie van nurse practitioner overgenomen door vijf andere UMC’s en andere gezondheidszorginstel lingen, waarbij de eerste lijn het meest terughoudend was. Het duurde een paar jaar voordat de verpleegkundige beroepsgroep de nieuwe functie voluit adopteerde. Pas toen verpleegkundig specialisten zagen dat de nieuwe functie bij draagt aan een positieve waardering voor hun eigen beroeps groep, ontstond actieve commitment.2 Onbegrip was er ook bij arts-assistenten: waarom duurde hun opleiding zo lang, terwijl de nurse practitioner er maar twee jaar over hoefde te doen? Excessen op grote schaal vonden niet plaats, maar er zijn ongetwijfeld ook nu nog verpleegkundig specialisten die met behoorlijke weerstand te kampen hebben. Het medisch werk van de nieuwe functie wordt door voorstanders veelal als ‘hoger’ aangeduid. Gesproken wordt dan in termen van kansen, complimenten voor de verpleging. Tegenstanders noemen de functie een bedreiging voor de verpleegkundige identiteit. De meest terughoudende partij is de Inspectie Gezondheidszorg terwijl de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een warm pleitbezorger is. Waar de inspectie vooral bang was voor het overschatten van eigen kennis en kunde door de verpleging, was de RVZ er juist van overtuigd dat verpleegkundigen de grenzen van hun deskundigheid goed konden bewaken.
Wat maakte dat er juist in 1997 in Nederland belangstelling kwam voor de functie Nurse Practitioner? Voor mij als projectleider in het UMCG was de belangrijkste drijfveer de expertise van de verpleging optimaal te benutten. Het heeft lang geduurd voordat part-time werken in de verpleging gemeengoed werd en verpleegkundigen langer bleven werken dan tot hun eerste zwangerschap. De opleidingen waren in de jaren tachtig en negentig sterk verbeterd en de verplegingswetenschap was geïntroduceerd. Toch waren er maar weinig functies waarin de kennis en de kunde van de verpleegkundigen goed tot hun recht kwamen. Zij zouden in de sterk versnipperde zorgverlening juist voor meer kwaliteit en continuïteit kunnen zorgen, zodat patiënten minder verschillende hulpverleners zouden krijgen. De versnip pering van de zorg werd deels in de hand gewerkt door de veranderingen in de werktijdenwet voor arts-assistenten en deels door veranderingen in hun opleiding. De opleidings eisen werden strenger en meer gestructureerd met meer nadruk op cursorisch onderwijs en sociale vaardigheden en minder op productiviteit. De opvatting begon post te vatten dat artsen voordat ze klaar waren met hun opleiding ‘te oud, te duur en te knap’ waren voor bepaalde categorieën patiënten.4 Officieel werd er gesproken van taakherschikking, maar feitelijk gingen ook bepaalde patiëntencategorieën over naar verpleegkundig specialisten. De ontwikkeling van de nurse practitioner, nu verpleegkundig specialist, is ver, in vergelijking met andere landen en dat geldt ook voor het wettelijk kader. Natuurlijk kan het nog beter, maar andere landen kunnen ook van ons leren, zoals wij in 1997 van de Angelsaksische landen leerden. Ik kijk met spanning uit naar het NP/ANP wereldcongres in Rotterdam.
47
Zie: www.npapn2018.com.
Literatuur
1 Van Rooijen A. De kunst van het loslaten. Medisch Contact 2003; 45: 1725-28. 2 Roodbol PF. Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zang sporen. Academisch proefschrift. Rijsuniversiteit Groningen, 2005. 3 Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, kamerstuk 29.282, nr 5. 4 Bleker OP, Blijham GH. Te oud, te knap en te duur. Medisch Contact 1999; 36: 1201-3.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 47
06-03-18 17:43
COLUMN
Leiders, tijd om op te staan! W
at is het beste moment om te gaan staan voor je beroep als verpleegkundig specialist? Dat moment is nu! Nú is het tijd om je als verpleegkundig leider te profileren en helder te positioneren, en je heel bewust te zijn van onze rol in het verpleegkundig domein. Noem het verpleegkundig leiderschap; het zijn maar woorden die richting geven aan deze beweging, de beweging ben je zelf. Sta op en ervaar hoe dat voelt! Verpleegkundig leiderschap is nog niet vanzelfsprekend voor vele collega’s en organisaties, en dat kan echt veranderen.
48 Bewustwording van je rol en invloed kan je veel opleveren om uiteindelijk betere patiënten zorg te leveren
Ik ben sinds mijn opleiding GGZ-VS actief in de VAR van de Parnassia Groep: meer dan 5000 verpleegkundigen en agogen in meer dan 400 teams, die het kloppend hart zijn van GGZ-zorg en deze zo een gezicht geven. Los van het feit dat we als VAR niet vanzelfsprekend op algemene beleidsdagen worden uitgenodigd, hebben we toch een flinke vinger in de pap in het beleid op zorg. We hebben onder andere een Vakgroep VS, die halfjaarlijkse symposia organiseert, we realiseren maandelijkse inhoudelijke e-magazines met diverse artikelen en zorgen in alle regio’s voor geaccrediteerde verpleegkundige refereerbijeenkomsten. Tot slot werken meer dan 110 verpleegkundig specialisten als regiebehandelaar met een passende FWG 65. Naast mijn rol als voorzitter van de VAR ben ik kernlid van het Platform VAR V&VN. Ik ben actief bestuurslid van V&VN VS en daarnaast voorzitter van de denktank GGZ waar alle GGZ-afdelingen samen verbonden zijn en samen landelijk proactief invloed uit willen oefenen op bestuurlijke zorgagenda’s. Wij willen zelf medebepalen hoe GGZ-zorg eruit moet zien! Dat is ons recht en zeker onze plicht! Het geeft mij allemaal veel energie en ik leer veel over invloed uitoefenen in de GGZ. Ik wil graag weten hoe je dat het beste kunt doen. Het gaat veel over samenwerken, weten hoe het krachtenveld in de GGZ eruitziet en onderzoeken wat het kan betekenen daar je stem te laten horen. Bewustwording van je rol en invloed kan je veel opleveren om uiteindelijk betere patiëntenzorg te leveren. Stel jezelf, je collega’s en de organisatie waarvoor je werkt vooral veel vragen! Wanneer? Nu!
Ronald Touw M ANP
Ronald Touw werkt bij Brijder Verslavingszorg voor 16 uur per week in de heroïnebehandeling. Hiernaast is hij 16 uur werkzaam als voorzitter van de VAR en 4 uur voor de Brijder opleiding. Hij is bestuurslid van V&VN VS en Denktank GGZ en Platform VAR V&VN.
Dé Verpleegkundig Specialist nummer 1 • maart 2018
DVS-nr1-2018_DEF.indd 48
06-03-18 17:43
DVS-nr1-2018-cover.indd 4,6
06-03-18 17:50
JAARGANG 13 • NUMMER 1 • MAART 2018
Dé Verpleegkundig Specialist 2018 (1)
SPECIALIST ‘Aan alles zie je dat het werk van de verpleegkundig specialisten op de afdeling neonatologie IC/HC aan het professionaliseren is’ Interview met Odile Frauenfelder, winnaar van de Els Borst Prijs 2017
Vasculaire dementie en niet-medicamenteuze interventies Gebruik van kruidenpreparaten niet zonder risico Taakherschikking in verpleeghuizen Medicatietrouw en wekelijks gebruik van antipsychotica Wilma Scholte op Reimer over haar rol als voorzitter stuurgroep Toekomstbestendige Verpleegkundig Specialismen DVS201801HA0401a
www.vakblad-DVS.nl DVS-nr1-2018-cover.indd 1,3
06-03-18 17:50