Handboek farmaceutische patiëntenzorg

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag

12

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag Fatma Karapinar-Çarkıt

Kernpunten

■■ Een up-to-date medicatiedossier is nodig en er moet binnen en tussen zorgsettings over gecommuniceerd kunnen worden.

■■ De patiënt is de enige constante factor in de zorg en dient bij de zorg betrokken te worden.

■■ Transitiezorg moet starten als een afgebakend proces waarbij verantwoordelijkheden vastgelegd en duidelijk moeten zijn.

■■ Transitiezorg vraagt om samenwerking en afstemming binnen één setting en tussen settings.

■■ Op de site www.medicatieoverdracht.nl zijn updates en checklisten terug te vinden.

12.1 Inleiding De farmaceutische gezondheidszorg is complex. Deze complexiteit hangt samen met de gefragmenteerde organisatie van de zorg en de vele betrokken zorgverleners. Continuïteit van zorg is gedefinieerd als de mate waarin afzonderlijke gebeurtenissen binnen de gezondheidszorg worden ervaren als coherent en consistent met de medische en persoonlijke behoeften van de patiënt.1 Voor de patiënt betekent continuïteit van zorg dat al zijn zorgverleners de medische voorgeschiedenis kennen en de zorg laten aansluiten. Voor zorgverleners betekent continuïteit van zorg dat zij voldoende kennis en informatie hebben over de patiënt om hun

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 153

153

28-10-13 11:41

FPZ in de praktijk

expertise optimaal in te zetten, en dat andere zorgverleners hun input erkennen en voortzetten.1 Voor continuïteit van farmaceutische zorg (zie ook hoofdstuk 4) is informatieoverdracht over medicatie nodig tussen de zorgverlener en de patiënt en tussen de diverse zorgverleners onderling. Het eerdere en huidige geneesmiddelgebruik moeten bekend zijn om de impact van het geneesmiddelgebruik te kunnen evalueren en om in toekomstige beslissingen te ondersteunen. Het medicatiedossier van de patiënt wordt echter in de meeste gevallen niet beheerd door één zorgverlener en zorgverleners informeren elkaar onvoldoende over wijzigingen in de farmacotherapie. Hierdoor is informatie over medicatiegegevens versnipperd, wat kan leiden tot medicatiefouten die – wanneer deze klinisch relevant zijn – de oorzaak kunnen zijn van onvoldoende effectiviteit en/of iatrogene schade.2,3 Deze medicatiefouten komen vooral voor wanneer de patiënt van het ene zorgniveau naar het andere gaat, ook wel transitie genoemd, bijvoorbeeld van eerste- naar tweedelijns zorg bij ziekenhuisopname en andersom bij ziekenhuisontslag. Uit figuur 12.1 wordt duidelijk dat er vele transities zijn waarbij de verantwoordelijkheid voor de patiënt aan een volgende zorgverlener wordt overgedragen. De medicatiefouten die hiermee gepaard gaan kunnen ernstige gevolgen hebben voor de patiënt.

Dit hoofdstuk zal handvatten aanbieden om medicatiefouten ten gevolge van de transities ziekenhuisopname en -ontslag te voorkomen. Allereerst zal het concept transitiezorg en de bijbehorende regelgeving toegelicht worden. Hierna komt de methode om medicatiefouten te voorkomen aan bod (‘medication reconciliation’). Tot slot zal ingegaan worden op de implementatie van farmaceutische transitiezorg, de benodigde competenties van een zorgverlener en de aandachts- en knelpunten. afdeling A MO patiënt opname

MO ziekenhuisopname

- gepland - spoed

MO ziekenhuisontslag

afdeling B MO

MO - eerste lijn - verpleeghuis - etc.

MO afdeling C

medicatiefouten 34-95% *) klinisch relevant 11-59% **)

patiënt ontslag

medicatiefouten 41-73% *) klinisch relevant 15-51% **)

*) Range in gerapporteerde medicatiefouten en klinische relevantie komt door de verschillende definities die er gehanteerd worden. **) Klinisch relevante medicatiefout: de medicatiefout kan potentieel schade bij de patiënt veroorzaken of heeft schade veroorzaakt.

Figuur 12.1 Medicatieoverdracht (MO) van ziekenhuisopname tot ziekenhuisontslag en medicatiefouten.4,5

154

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 154

28-10-13 11:41

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag

Casuïstiek Eén patiënt, meerdere zorgverleners, meerdere interpretaties4,6 Een 75-jarige vrouw ontwikkelt een infectie. Arts A schrijft tijdens ziekenhuisopname gentamicine voor met als intentie het bij ontslag te staken. In verband met de vakantie van arts A autoriseert waarnemend arts B de ontslagmedicatie, inclusief de gentamicine. In het verpleeghuis wordt de gentamicine voortgezet, waarna de patiënt na enige tijd permanent nierfalen ontwikkelt en levenslang gedialyseerd moet worden.

Een patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis ten gevolge van een pancreatitis bij simvastatinegebruik. In het ziekenhuis wordt de cholesterolverlager gestaakt, maar na het eerste en tweede ziekenhuisontslag herstart de huisarts de medicatie en moet de patiënt opnieuw worden opgenomen.

12.2 Transitiezorg en regelgeving Transitiezorg (‘transitional care’) is gedefinieerd als een set van acties gericht op het coördineren van de zorg, als patiënten zich verplaatsen tussen zorgsettings of tussen verschillende zorgniveaus binnen dezelfde setting, om zo continuïteit van zorg te bewerkstelligen.4,6 Het doel is om de patiënt en zorgverleners voor te bereiden en te ondersteunen in het managen van de zorg. In transitiezorg zit zowel het ontvangen van informatie als het communiceren van informatie naar de volgende schakel(s) en de patiënt. Farmaceutische transitiezorg focust zich op acties gericht op de voortzetting van de juiste farmacotherapie. Juist bij farmaceutische transitiezorg is het zeer belangrijk de medicatie die de patiënt daadwerkelijk gebruikt te kunnen achterhalen en in te spelen op de behoeften en verwachtingen van de patiënt.

Om de communicatie rondom medicatie (tussen zorgverleners en tussen zorgverlener en patiënt) te verbeteren heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2005 samen met beroepsgroepen en koepelorganisaties de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten opgesteld. Het doel van deze richtlijn is dat er bij elk voorschrijfmoment en bij spoedgevallen binnen 24 uur een actueel en volledig medicatieoverzicht beschikbaar is.7 In deze richtlijn zijn tevens de verantwoordelijkheden van de verschillende betrokkenen beschreven.

Om de inbedding van de richtlijn te ondersteunen in de ziekenhuizen is er vanuit het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) een praktijkgids opgesteld.8

155

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 155

28-10-13 11:41

FPZ in de praktijk

Medicatieoverzicht Het medicatieoverzicht is de registratie per patiënt van alle geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van ten minste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat overzicht of zo lang als nodig is voor verantwoorde zorg. Er moet toestemming van de patiënt zijn verkregen voor het opvragen, inzien, gebruiken en bijwerken van medicatiegegevens.7 In het medicatieoverzicht staan ten minste de volgende gegevens: ■■ voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie, de sterkte, dosering en de toedieningsvorm van het geneesmiddel, gebruiksperiode, inclusief eventuele vermelding dat het gebruik van een geneesmiddel voortijdig is gestopt ■■ gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur) ■■ de reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator hiervan ■■ eerste voorschrijver en actuele voorschrijver ■■ de apotheken die deze geneesmiddelen hebben verstrekt ■■ basale patiëntkenmerken: burgerservicenummer (BSN), naam, geboortedatum, geslacht en adres van de patiënt ■■ afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel comorbiditeit ■■ afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel geneesmiddelallergie/ intolerantie en ADE (ernstige bijwerkingen).

Op aanvraag kunnen de volgende gegevens worden verstrekt: ■■ laboratoriumgegevens ■■ indicatie, indien nodig om de dosering te kunnen beoordelen

Het actueel medicatieoverzicht is dus geen logistiek overzicht maar een therapeutisch overzicht dat ook gegevens bevat over gestopte medicaties, de redenen voor mutaties in het farmacotherapeutisch behandelplan, de behoeften en wensen van de patiënt, en additionele gegevens zoals laboratoriumgegevens die van belang zijn om als zorgverlener de patiënt adequaat te kunnen behandelen.

Aangezien de meeste (apotheek)informatiesystemen nog vooral ontworpen zijn op het logistieke in plaats van het behandelproces, en er nog geen optimaal functionerende, landelijk dekkende elektronische infrastructuur is voor uitwisseling van medicatiegegevens tussen zorgverleners, wordt er tot nog toe vooral via papier gecommuniceerd. Apothekers, apotheekhoudende huisartsen, ICT-leveranciers en gebruikersverenigingen hebben een landelijk format voor het medicatieoverzicht ontwikkeld om meer uniformiteit te krijgen in lay-out en de gedeelde informatie (zie figuur 12.2). Diverse (apotheek)systemen hebben het landelijk medicatieoverzicht ingebouwd. Het document wordt verder ontwikkeld op basis van evaluaties en de huidige mogelijkheden (zie ook www.medicatieoverdracht.nl).

156

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 156

28-10-13 11:41

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag

Figuur 12.2 Format landelijk medicatieoverzicht.

12.3 Medication reconciliation Medication reconciliation is in Amerika ontwikkeld. Het is gedefinieerd als het proces om het meest accurate overzicht te verkrijgen van alle medicatie die de patiënt gebruikt (inclusief geneesmiddelnaam, dosering, frequentie en route) en het vergelijken van dit overzicht met de medicatie die wordt voorgeschreven bij transities. Het doel van medication reconciliation is het waarborgen van de continuïteit van de geïndiceerde behandeling en het bevorderen van adequaat klinisch handelen op basis van de juiste informatie.6 Medication reconciliation bestaat uit vier stappen.

1 In de verificatiestap wordt de huidige medicatie vergeleken met de medicatie die de patiënt eerder gebruikte. Om deze eerder gebruikte medicatie te achterhalen kunnen de medicijndoosjes van de patiënt en de medicatiehistorie van een zorgverlener gebruikt worden. Deze informatie wordt geïnterpreteerd samen met de patiënt in de context van de pathofysiologie.

2 In de clarificatiestap wordt beoordeeld of de medicatie en de bijbehorende doseringen geschikt zijn voor de individuele patiënt. Hier kan gedacht worden aan het behandelen volgens richtlijnen (bv. toevoegen laxans bij opioïde), het aanpassen van de dosering (bv. bij een verminderde nierfunctie) of het staken van medicatie (bv. geen indicatie meer aanwezig).

3 In de reconciliatiestap wordt gedocumenteerd welke wijzigingen er zijn doorgevoerd in de therapie en waarom.

4 In de laatste transmissiestap wordt het medicatieoverzicht geactualiseerd en met de patiënt

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 157

157

28-10-13 11:41

FPZ in de praktijk

besproken; daarbij wordt rekening gehouden met zijn verwachtingen en behoeften en wordt gecommuniceerd naar de volgende zorgverlener in de keten.4,6 Medication reconciliation wordt gebruikt als een van de onderdelen bij de implementatie van farmaceutische transitiezorg.

In het Nederlands is medication reconciliation vertaald als medicatieverificatie, maar deze benaming dekt niet de lading, omdat hij gericht is op de eerste verificatiestap en daardoor de focus plaatst op het vergelijken van medicatielijstjes. Medication reconciliation omvat echter ook de kritische beoordeling van de medicatie opdat bijvoorbeeld een geneesmiddel dat een ziekenhuisopname (mede) veroorzaakt niet voortgezet wordt.2

12.4 Farmaceutische transitiezorg bij ziekenhuisopname De meest voorkomende medicatiefouten bij ziekenhuisopname zijn omissies (het niet voorschrijven van een geneesmiddel dat wel wordt gebruikt), gevolgd door dosis/schemafouten (verkeerde dosering, frequentie, vorm), gevolgd door commissies (incorrect toevoegen van een geneesmiddel dat niet wordt gebruikt, bijvoorbeeld een reeds gestaakt geneesmiddel).3,5 Medicatiefouten komen vaker voor bij ongeplande ziekenhuisopnames.

Bij ziekenhuisopname is vaak niet bekend welke medicatie de patiënt thuis feitelijk gebruikt of zou moeten gebruiken. Zorgverleners hebben de neiging om alleen medicatie van hun eigen vakgebied na te vragen in plaats van het complete medicatiegebruik. Ook een verouderde ontslagbrief of polikliniekbrief kan foutief als waar worden aangenomen.

Voor het achterhalen van het thuismedicatiegebruik zijn diverse informatiebronnen bruikbaar; tabel 12.1 geeft de belangrijkste voor- en nadelen.

Tabel 12.1 De belangrijkste voor- en nadelen van diverse informatiebronnen informatiebron

voordelen

nadelen

gesprek met patiënt

inzicht in feitelijk gebruik en problemen en zorgen rondom medicatie

wenselijke antwoorden betreffende geneesmiddelgebruik niet alles wordt als geneesmiddel beschouwd (bv. zelfzorg, crèmes) en patiënt kan niet alles opnoemen (recall bias)

medicijn­doosjes

inzicht in wat de patiënt in huis heeft (inclusief zelfzorgmedicatie)

patiënt neemt niet alles mee, neemt reeds gestaakte medicatie of medicatie van een ander mee

afleverhistorie openbare apotheek / voorschrijf­historie huisarts

geeft een indicatie van het geneesmiddelengebruik en mogelijke allergieën of contra-indicaties

veelal geen informatie over feitelijk gebruik (inclusief zelfzorg), over recente medicatiewijzigingen (indien niet gecommuniceerd), over medicatie die een andere apotheek afgeleverd heeft/een andere voorschrijver voorgeschreven heeft

158

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 158

28-10-13 11:41

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag

De patiënt dient altijd geconsulteerd te worden om het feitelijke medicatiegebruik zo goed als mogelijk is te achterhalen, maar ook om inzicht te krijgen in zijn behoeften, zorgen en verwachtingen. In Nederland wordt als tweede bron meestal de medicatiehistorie van de openbare apotheek gebruikt, omdat veel patiënten niet al hun geneesmiddelen en de bijbehorende doseringen kunnen opnoemen. Daarnaast is de medicatiehistorie van de openbare apotheek betrouwbaarder gebleken dan de historie van de huisarts,9 mogelijk omdat de huisarts niet door alle voorschrijvers wordt geïnformeerd, terwijl de openbare apotheek een recept krijgt om de medicatie af te leveren. In het kader van privacy moet er toestemming van de patiënt zijn voor het opvragen van een medicatiehistorie.

Opnamegesprek

Gedurende het opnamegesprek kunnen via open vragen de volgende onderwerpen worden besproken: ■■ Regelt de patiënt zelf zijn medicatie of doet een ander dit voor hem? Indien het laatste, moet deze persoon dan betrokken worden bij het opnamegesprek?

■■ Welke medicatie gebruikt de patiënt en welke niet (en waarom dan niet)?

■■ Welke medicatie koopt de patiënt bij een drogist of internetapotheek (zelfzorg, vitamines met vitamine K of kruiden)?

■■ Hoe gebruikt de patiënt de medicatie (dosering, frequentie, tijdstip etc.)?

■■ Weet de patiënt waarom hij de medicatie gebruikt?

■■ Wat doet de patiënt als hij zijn medicatie vergeet (is er sprake van bewuste therapieontrouw)?

■■ Welke allergieën, ernstige bijwerkingen en/of contra-indicaties (bijvoorbeeld verminderde lever- of nierfunctie, genetische afwijkingen) zijn er bekend?

■■ Ervaart de patiënt praktische problemen bij het gebruik van het geneesmiddel (bijvoorbeeld bij inhalatiemedicatie, oogdruppels, grote tabletten of het openen van geneesmiddelverpakkingen)?

■■ Wat zijn de zorgen, behoeften en verwachtingen van de patiënt ten aanzien van zijn geneesmiddelen (wegen bijvoorbeeld de voordelen van de geneesmiddelen op tegen eventuele nadelen)?

Patiënten zullen niet alle medicatie als geneesmiddel beschouwen (bijvoorbeeld zelfzorgmedicatie, inhalatiemiddelen of crèmes). Expliciet hiernaar vragen helpt. Het is belangrijk om oog te hebben voor de wensen en ervaringen van de patiënt zonder hem te beoordelen indien hij bepaalde medicatie niet wil gebruiken of een geneesmiddel anders gebruikt dan is voorgeschreven. De gemaakte keuzes door de patiënt – vaak in overleg met de arts – en de redenen dienen vastgelegd te worden.

Indien een patiënt niet kan aangeven waarom hij bepaalde medicatie gebruikt, is dit aanleiding voor additionele uitleg. Het is ook mogelijk dat medicatie niet meer geïndiceerd is (bijvoorbeeld voortzetting van maagbeschermers na het staken van een NSAID).

Indien de patiënt allergieën rapporteert, dient vastgelegd te worden of er werkelijk sprake was van een allergie of dat de patiënt een bijwerking als allergie rapporteert. Het onderscheid kan gemaakt worden door na te vragen wat de symptomen waren en of er een arts benaderd moest worden. Eveneens moet vastgelegd worden of de patiënt de medicatie(klasse) in de toekomst voorgeschreven mag krijgen.10

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 159

159

28-10-13 11:41

FPZ in de praktijk

Tabel 12.2 Voorbeeld van de stappen bij farmaceutische transitiezorg bij een geplande opname stappen

praktische invulling

opmerking/voorbeelden

A medication reconciliation en opname­ gesprek

medicatiehistorie bij openbare apotheek opvragen (bv. per fax) of patiënt een (geverifieerde en gecontroleerde) uitdraai van de thuisapotheek laten meenemen actueel medicatieoverzicht opstellen door actueel medicatiegebruik te bespreken met de patiënt en eventueel te optimaliseren op de polikliniek (pre-operatieve screening) of via bureau opname de patiënt thuis telefonisch benaderen

medicatiehistorie via de patiënt: voordeel: tijdwinst nadeel: back-upsysteem nodig indien de patiënt de medicatiehistorie vergeet of een verouderde medicatiehistorie toont telefonisch gesprek: voordeel: patiënt hoeft niet extra naar het ziekenhuis nadeel: gesprek kan als lastiger ervaren worden, emoties die een vraag oproepen worden niet gezien

B extra uitleg patiënt*

stoppen medicatie in verband met de operatie of eventuele andere medicatiewijzigingen in overleg met de arts substitutiebeleid uitleggen meenemen geneesmiddelen die niet op voorraad beschikbaar zijn in het ziekenhuis

bijvoorbeeld: bloedverdunners in ziekenhuis alleen middel A beschikbaar ten gevolge van het formulariumbeleid bijvoorbeeld: multidose verpakkingen of trialmedicatie

C toevoegen pijnmedicatie, profylaxe*

beoordeling of standaardprotocol gevolgd kan worden bijvoorbeeld bij/na een ingreep in overleg met de arts

bijvoorbeeld: vervangen NSAID’s bij hartfalen of verminderde nierfunctie; vervangen tramadol bij kans op het serotoninesyndroom; toevoegen antistolling

D verwerking in voorschrijf­ systeem*

door de arts geaccordeerd medicatieoverzicht verwerken in het ziekenhuisapotheeksysteem, inclusief allergieën, contraindicaties en ernstige bijwerkingen

doel: voorkomen eventuele transcriptiefouten door een tweede persoon, voorkomen dat informatie onjuist of niet vastgelegd wordt

E controle op opnamedag*

verifiëren of het medicatieoverzicht nog steeds actueel is op de feitelijke opnamedag

huisarts, specialist, patiënt kan tussentijds het geneesmiddelgebruik aanpassen

* indien van toepassing 160

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 160

28-10-13 11:41

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag

Inbedding van de zorg

De farmaceutische transitiezorg kan vervolgens op verschillende manieren worden ingebed, afhankelijk van of de patiënt gepland of ongepland wordt opgenomen. Bij een geplande opname kan er nog onderscheid worden gemaakt in een opname vóór een ingreep of andere opnames.

Bij een geplande opname vóór een ingreep zijn additionele acties nodig, zoals het beoordelen welke medicatie tijdelijk gestopt moet worden in verband met de ingreep of het toevoegen van een pijnprotocol en het controleren of deze medicatie samengaat met de medicatie die de patiënt al gebruikt. Indien de patiënt in de toekomst opgenomen wordt, kan de medicatie reeds gewijzigd zijn op de daadwerkelijke opnamedatum en is er een extra verificatiestap nodig.

In tabel 12.2 zijn de stappen voor farmaceutische transitiezorg bij een geplande opname weergegeven.

Bij een ongeplande opname is er minder mogelijkheid om vooruit te plannen: de kans is groter dat de patiënt geen medicatieoverzicht bij zich heeft en daarom zal een medicatiehistorie bij de openbare apotheek opgevraagd moeten worden. Het opnamegesprek kan gevoerd worden op de spoedeisende hulp of op de klinische afdeling waar de patiënt opgenomen wordt. Het voordeel van de spoedeisende hulp is dat het medicatieoverzicht in een vroeg stadium wordt opgesteld en medicatiefouten vroegtijdig voorkomen kunnen worden. Logistiek gezien is het echter lastiger, omdat er veel ad hoc gewerkt moet worden of omdat patiënten uiteindelijk toch niet in het ziekenhuis worden opgenomen. Ook het gesprek met de patiënt kan lastiger zijn, omdat de patiënt niet aanspreekbaar is of niet met de medicatie bezig is op de spoedeisende hulp.

Na de uitvoer van medication reconciliation en het opnamegesprek zal een medicatieoverzicht worden opgesteld, beoordeeld en worden gereflecteerd in het licht van de eventuele medicatie die de arts al heeft voorgeschreven. Indien van toepassing kan hierna extra uitleg aan de patiënt gegeven worden omtrent medicatiewijzigingen en kan het medicatieoverzicht in het voorschrijfsysteem worden verwerkt (stap B en D in tabel 12.2).

12.5 Farmaceutische transitiezorg bij ziekenhuisontslag De meest voorkomende medicatiefouten bij ziekenhuisontslag zijn omissies (bijvoorbeeld het vergeten om tijdelijk gestaakte medicatie te herstarten bij ontslag), gevolgd door dosis/ schemafouten (bijvoorbeeld tijdelijke dosisverhoging niet gecorrigeerd voor de thuissituatie), gevolgd door inadequate medicatievoorschriften (bijvoorbeeld slaapmiddel voortzetten terwijl er geen indicatie meer voor is).4,11 In de praktijk blijkt er weinig tijd en aandacht te zijn voor het ontslagproces. De patiënt is immers gestabiliseerd en een andere patiënt staat al op de Spoedeisende Hulp te wachten. In recente onderzoeken werden meer medicatiefouten bij ziekenhuisontslag gevonden dan bij ziekenhuisopname.4 Daarnaast werd 51% van de medicatiefouten bij opname onderschept, terwijl dat voor medicatiefouten bij ontslag 28% was.

Ook na ziekenhuisontslag komen medicatiefouten voor. De patiënt kan bijvoorbeeld medicatie dubbel gebruiken als hij niet weet of begrijpt dat het ene geneesmiddel door de andere 161

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 161

28-10-13 11:41

FPZ in de praktijk

vervangen is. De huisarts kan reeds gestaakte/gewijzigde medicatie herhalen en de apotheker kan dit afleveren.2 Farmaceutische transitiezorg bij ziekenhuisontslag begint wederom met medication reconciliation en een ontslaggesprek om het actuele medicatieoverzicht op te stellen en de medicatie te evalueren. Gedurende het ontslaggesprek wordt uitgelegd welke medicatie waarom gewijzigd is via de ‘teach-back’- methode. Hierbij wordt aan de patiënt gevraagd om in zijn eigen woorden te herhalen wat hem is verteld. Teach-back is geen techniek om te testen of de patiënt het begrijpt, maar om vast te stellen of de zorgverlener het begrijpelijk heeft uitgelegd.6 Om de patiënt ook na ontslag te ondersteunen moet deze schriftelijke informatie krijgen over nieuwe medicatie en een overzicht van de te gebruiken medicatie (ofwel een medicijnkaart).

Onderwerpen die in het ontslaggesprek aan bod dienen te komen, zijn: ■■ De gesprekspartner: wil de patiënt dat zelf zijn of wil hij er een mantelzorger bij hebben?

■■ Wijzigingen in de farmacotherapie en de redenen daarvoor.

■■ Het voortzetten van in het ziekenhuis gestarte medicatie, dat veelal tijdelijk bedoeld is (bijvoorbeeld pijnmedicatie, laxeermiddelen, maagbeschermers en slaapmiddelen). Het gevolg kan zijn dat de medicatie gestopt wordt indien er geen indicatie meer is, of het (tijdelijk) herstart wordt als de patiënt bijvoorbeeld nog steeds pijn rapporteert.

■■ Het samengaan van medicatie die de patiënt zonder recept koopt met de medicatie die bij ontslag is voorgeschreven.

■■ De manier waarop de patiënt na ontslag het medicatiegebruik wil inbedden in zijn dagelijkse leven. Samen met de patiënt kan een innameschema ingevuld worden waarbij aan de patiënt gevraagd wordt hoe en wanneer hij de medicatie wil gaan gebruiken.

■■ Bijwerkingen die gedurende opname zijn opgetreden en gevolgen kunnen hebben voor de therapietrouw na ziekenhuisontslag of waarvoor extra aandacht in de eerste lijn nodig is. Ook kan er algemene informatie over bijwerkingen gegeven worden indien de patiënt daarover geïnformeerd wil worden. Bijwerkingen kunnen patiënten afschrikken en er zijn patiënten die expliciet aangeven hier geen informatie over te willen. De zorgverlener zal de informatie dus moeten afstemmen op de zorgen, behoeften en verwachtingen van de patiënt.

■■ Praktische problemen met het medicatiegebruik, zoals slikproblemen of problemen met het openen van potjes, controle van de juiste inhalatietechniek bij inhalatiemiddelen of het juiste gebruik bij oogdruppels.

■■ Vragen van de patiënt en uitleg tot wie de patiënt zich kan wenden indien er na ontslag vragen zijn.

Ook de volgende zorgverlener dient volledig geïnformeerd te worden door middel van een medicatieoverzicht. In de praktijk zijn dit veelal de huisarts en openbare apotheek, maar er moet ook gedacht worden aan het verpleeghuis, de trombosedienst en de thuiszorg. De volgende zorgverlener zal zijn dossier vervolgens moeten updaten en kan de transitiezorg voorzetten door bijvoorbeeld een huisbezoek uit te voeren (hoofdstuk 9).

In tabel 12.3 zijn de stappen voor farmaceutische transitiezorg bij ontslag weergegeven.

162

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 162

28-10-13 11:41

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag

Tabel 12.3 Voorbeeld van de stappen bij farmaceutische transitiezorg bij ontslag stappen

praktische invulling

opmerking/voorbeelden

A medication reconciliation en het ontslaggesprek

medicatieoverzicht opstellen door gegevens bij opname (medicatiehistorie openbare apotheek) en gegevens gedurende opname (ziekenhuisdossier) te vergelijken met de ontslagmedicatie

inclusief het corrigeren van gesubstitueerde geneesmiddelen

controle of de ontslagmedicatie optimaal is

bijvoorbeeld: behandeling volgens richtlijnen, staken tijdelijk bedoelde medicatie, doseringen aanpassen aan de laatste labwaarden

controle of de farmacotherapie bewust is gewijzigd en redenen voor wijzigen documenteren op het medicatieoverzicht

reden van wijzigen kan niet altijd eenduidig achterhaald worden door onvolledige documentatie

ontslaggesprek met patiënt/ mantelzorger voeren, gebruik makend van de teach-back techniek, met als doel dat het medicatiegebruik in de thuissituatie voortgezet kan worden

ondersteuning door middel van zowel mondelinge als schriftelijke informatie

B communicatie naar de volgende zorgverlener

Medicatieoverzicht communiceren naar minimaal de (verpleeg) huisarts en openbare apotheek (+ een recept zodat de apotheek de medicatie kan afleveren)

Weergeven: wijzigingen, eventuele follow-up acties (bijvoorbeeld bepalen geneesmiddelspiegel, herhalen inhalatie-instructie, vervolgen bijwerking).

C follow-up door de volgende zorgverlener

documentatie en verwerking van het medicatieoverzicht

zodanige documentatie dat na ontslag adequate zorg geleverd kan worden en de medicatiebewaking up-todate is

huisbezoek door huisarts of openbaar apotheker om te evalueren of continuïteit van zorg is bewerkstelligd

evaluatie hoe de patiënt na ontslag de medicatie ervaart

163

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 163

28-10-13 11:41

FPZ in de praktijk

12.6 Competenties van de zorgverlener Voor de uitvoer van farmaceutische transitiezorg zijn diverse competenties nodig (zie ook hoofdstuk 5).8 Allereerst dient er inzicht te zijn in het kunnen interpreteren van medicatiehistories en is er kennis nodig van apotheeksystemen. Ten tweede moet medication reconciliation uitgevoerd kunnen worden en is kennis over medicatie nodig (verschillende toedieningsvormen, direct en slow release-preparaten, gangbare richtlijnen, veel voorkomende fouten, veel voorkomende bijwerkingen etc.). Ten derde moet er ervaring zijn met het voeren van gesprekken met de patiënt en het herkennen van veel voorkomende fouten of vragen van de patiënt. Tot slot moet er een medicatieoverzicht opgesteld kunnen worden en moet dat gecommuniceerd worden naar de volgende zorgverlener.

Bovenstaande competenties kunnen met scholing getraind worden. Voorbeelden van scholing zijn casussen om medicatiehistories te leren interpreteren, medication reconciliation uit te voeren en een medicatieoverzicht op te stellen, en trainingen in gespreksvaardigheden.

Voor de juiste uitvoering dienen checklisten beschikbaar te zijn.

De praktijkgids van het VMS geeft aan dat medication reconciliation uitgevoerd kan worden door een geschoolde medewerker van de apotheek (apotheker, apothekersassistente, farmaceutisch consulent, pharmacy practitioner) of een geschoolde verpleegkundige.8 afdeling A FT info van

FT ziekenhuisopname

- patiënt - eerdere ZV*

Opstellen medicatieoverzicht Evalueren geschiktheid therapie Documenteren wijzigingen Educatie patiënt

Ft ziekenhuisontslag

afdeling B FT

FT empoweren - patiënt - volgende ZV *)

FT afdeling C

Behouden accuraat overzicht Blijven evalueren Documenteren wijzigingen Educatie patiënt Overdracht tussen afdelingen

Opstellen medicatieoverzicht (inclusief wijzigingen en evaluatie therapie) Educatie patiënt en overdracht naar ZV

Patiënt: voortzetten therapie, problemen terugkoppelen ZV: dossier updaten en follow-up na ontslag

*) ZV = zorgverlener.

Figuur 12.3 Ideale farmaceutische transitiezorg (FT) van ziekenhuisopname tot na ziekenhuisontslag.4

12.7 Tot slot In figuur 12.3 is de ideale transitiezorg van ziekenhuisopname tot na ziekenhuisontslag weergegeven. Uit deze figuur volgen de knel- en aandachtspunten.

Het grootste knelpunt in de implementatie van transitiezorg is de logistieke inbedding in de gezondheidszorgketen en de mankracht die daarvoor nodig is. Verantwoordelijkheden 164

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 164

28-10-13 11:41

Transitiezorg bij ziekenhuisopname en -ontslag

moeten goed vastgelegd worden en processen moeten afgebakend worden opdat medicatie bijvoorbeeld niet meerdere malen nagevraagd wordt bij de patiënt.

In het ziekenhuis krijgt de patiënt hulp bij de inname van zijn medicatie. De medicatie wordt immers door de verpleging per dag uitgezet. Bij ziekenhuisontslag wordt abrupt van de patiënt verwacht dat hij weer zelfstandig zijn medicatie kan gebruiken. Dit kan alleen als hij de juiste informatie heeft gekregen en dit heeft begrepen. De patiënt is de enige constante factor in de zorg. Door de patiënt centraal te stellen, kan deze beter medicatiefouten voorkomen of ter sprake brengen.

Transitiezorg vraagt om samenwerking en afstemming binnen één afdeling (samenwerking arts, apotheek, verpleegkundige, secretaresse enz.), tussen afdelingen (van IC of operatiekamer naar andere verpleegafdelingen) en tussen settings. Net zoals er binnen het ziekenhuis veel te winnen is, geldt dit ook voor buiten het ziekenhuis. Continuïteit van zorg kan alleen maar bewerkstelligd worden indien alle zorgverleners in de keten met elkaar en met de patiënt samenwerken. Onderzoeken tonen echter aan dat eerstelijns zorgverleners, ook als zij een compleet medicatieoverzicht ontvangen, het medicatiedossier niet updaten (bv. het niet documenteren van allergieën of gestaakte medicatie ten gevolge van een bijwerking).2,4 Dit heeft gevolgen voor de continuïteit van zorg na ontslag en de juiste medicatiebewaking na ontslag.

Medicatieoverdracht verloopt nu nog op papier. ICT kan in de toekomst een goed hulpmiddel zijn voor het inbedden van digitale communicatie. Maar ook dan zal transitiezorg nodig zijn, omdat het dossier toch incompleet kan zijn. Zorgverleners kunnen nog steeds verzuimen om de door hen doorgevoerde medicatiewijzigingen te documenteren. De patiënt zelf kan nog steeds de medicatie anders gebruiken dan is voorgeschreven.6 De winst van transitiezorg is vooral aangetoond op het verminderen van medicatiefouten.3-5,11 Op hardere uitkomsten laat een beperkt aantal onderzoeken invloed zien (o.a. vermindering heropnames, bezoeken aan de Spoedeisende Hulp en huisarts). Bij onderzoeken wordt transitiezorg echter veelal in één setting of op één afdeling onderzocht, waardoor de winst in de keten lastig aan te tonen is.4

165

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 165

28-10-13 11:41

FPZ in de praktijk

Aandachtspunten ■■ De logistieke inbedding in de gezondheidszorgketen en de mankracht die daarvoor nodig is, vragen aandacht.

■■ Bij ziekenhuisontslag wordt abrupt van de patiënt verwacht dat hij weer zelfstandig zijn medicatie kan gebruiken. Dat kan echter alleen als hij de juiste informatie heeft gekregen en die heeft begrepen.

■■ Transitiezorg vraagt om samenwerking en afstemming binnen één afdeling, tussen afdelingen en tussen settings.

■■ Medicatieoverdracht verloopt nu nog op papier en het proces is daardoor inefficiënt. ICT kan in de toekomst een goed hulpmiddel zijn voor het inbedden van digitale communicatie, maar digitale communicatie zal niet alle problemen oplossen. Onvolledige documentatie door zorgverleners zal nog steeds kunnen voorkomen en ook de patiënt kan de medicatie anders gebruiken dan is voorgeschreven.

■■ Bij onderzoeken wordt transitiezorg veelal in één setting of op één afdeling onderzocht, waardoor de winst in de keten lastig aan te tonen is.

Referenties

166

1 Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327(7425): 1219-21.

2 Linden CM van der, Jansen PA, Marum RJ van, et al. Recurrence of adverse drug reactions following inappropriate re-prescription: better documentation, availability of information and monitoring are needed. Drug Saf 2010; 33(7): 535-38.

3 Drenth-van Maanen AC, Spee J, Hensbergen L van, et al. Structured history taking of medication use reveals iatrogenic harm due to discrepancies in medication histories in hospital and pharmacy records.

J Am Geriatr Soc 2011; 59(10): 1976-77.

4 Karapinar F. Transitional pharmaceutical care for patients discharged from the hospital. Thesis Utrecht University. 2012.

5 Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 2005; 173(5): 510-15.

6 The American Medical Association. The physician’s role in medication reconciliation: issues, strategies and safety principles. 2007. http: //www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/370/med-recmonograph.pdf (04-06-2013).

7 Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, versie 1.0 d.d. 25 april 2008. http: //www. medicatieoverdracht.nl/artikelen/raadplegen.asp?display=2&atoom=9008&atoomsrt=2&ac tie=2 (04-06-2013).

8 VMS veiligheidsprogramma. Praktijkgids medicatieverificatie bij opname en ontslag 2008. http: // www.vmszorg.nl/themas/medicatieverificatie (04-06-2013).

9 Buurma H, Bouvy ML, Smet PA de, et al. Prevalence and determinants of pharmacy shopping behaviour. J Clin Pharm Ther 2008; 33(1): 17-23.

10 Linden CM van der, Jansen PA, Marum RJ van, et al. An electronic system to document reasons for medication discontinuation and to flag unwanted represcriptions in geriatric patients. Drugs Aging 2012; 29(12): 957-62.

11 Drenth-van Maanen AC, Wilting I, Jansen PA, et al. Effect of a discharge medication intervention on the incidence and nature of medication discrepancies in older adults. J Am Geriatr Soc 2013; 61(3): 456-58.

Farmaceutische patiëntenzorg_v4.indd 166

28-10-13 11:41