Fondscatalogus geneeskunde 2013 by Prelum

verrichtingen in de huisartsenpraktijk fractuurlijn

prelum uitgevers

Met ruim 700 afbeeldingen in kleur

c ata l o g u s g e n e e s k u n de fractuurlijnen

Handboek diagnostische Kijk op verrichtingen in Handboek huisartsenprakt Van gêne tot schaamrood

van veelvoorkomende ziekteprocessen, zoals hoge bloeddruk, hartfalen, astma, maagdarmproblemen, ziekte van Alzheimer en het symptoom pijn. Ook de werkingsmechanismen van bepaalde medicamenten worden uitvoerig behandeld: van aspirine, antibiotica en ontstekingsremmers tot medicijnen tegen een hoge bloeddruk of trombose.

Andere delen in deze reeks zijn: • Gastro-enterologie • Cardiologie en pulmonologie • Nefrologie en urologie • Endocrinologie • Oncologie

Synopsis van de geneeskunde Akash M. Mehta

Gynaecologie

cardiovasculair A.N. Goudswaard C.J. in ’t Veld risicomanagement • • W.L.M. Kramer • Preventie, diagnostiek en Met ruim 500

Kooy

Over de auteur Arijan Porsius studeerde farmacie aan de Universiteit van Amsterdam. Hij was als hoogleraar in de farmacotherapie verbonden aan, achtereenvolgens, de Universiteit van Amsterdam en de Universiteit Utrecht. Hij gaf ruim veertig jaar onderwijs in de effecten en de toepassing van geneesmiddelen. Zijn onderzoek betrof de bestudering van diverse aspecten van de (farmacologische) werking van geneesmiddelen. Ook onderzocht hij hoe het in ons land gesteld is met de kwaliteit van farmacotherapie in de dagelijkse praktijk. Hiertoe bestudeerde hij het voorschrijfgedrag van artsen en het afleverbeleid van de apothekers in ons land.

vattingen zijn inmiddels een begrip geworden en nu voor het eerst – volledig geactualiseerd – als zakboek beschikbaar. Niet alleen voor studenten, maar juist ook voor generalistisch ingestelde medische professionals zoals huisartsen, internisten, paramedici en verpleegkundigen. Voor professionals die zijn gebaat bij een snel en toch degelijk, diepgaand overzicht van de geneeskunde.

Arijan J. Porsius

Kijk op medicijnen is toegankelijk geschreven en duidelijk geïllustreerd. Het boek is waardevol voor alle professionals in de gezondheidszorg, zoals artsen, apothekers, tandartsen, verpleegkundigen en praktijkassistenten. Ook is dit boek uitermate geschikt voor de geïnteresseerde leek: het kan de patiënt van groot nut zijn in gesprekken met arts of apotheker over zijn geneesmiddelengebruik.

Akash Mehta schreef een samenvatting van alle bestudeerde leerstof in de Intraoculaire pathologie opleiding geneeskunde. Hij breidde deze samenvattingen uit met relevante beschouwingen,en illustraties en praktijkgerichte beslisbomen. Deze samendiagnostiek

m e h ta m e d i s c h

medicijnen

.In dit boek geeft de auteur een heldere uitleg over tal

Kijk op medicijnen

Bij het vaststellen van het medicatiebeleid van patiënten gaat het in de meeste gevallen goed. Toch zijn| 8 | 2012 HUISARTSEN er ook nog onnodige missers. Een kritische kijk op medicijnen is geen overbodige luxe. Wat is de rationele aanpak van een aantal veelvoorkomende ziekten? Welke combinaties van medicijnen zijn ongewenst en waarom? Hoe verwerkt ons lichaam de chemische stoffen en wat zijn de risico’s? Waarom en wanneer ontstaan bijwerkingen? Is er nog een plaats voor alternatieve geneeswijzen? Hoe zit het met de invloed van de farmaceutische industrie? Wat is in dit verband de rol van apothekers, huisartsen en medisch specialisten? Op al deze intrigerende vragen geeft Kijk op medicijnen een beredeneerd antwoord.

Handboek cardiovasculair risicomanagement

m e h ta m e d i s c h g y n a e c o l o g i e

m e h ta m e d i s c h

Bewegingsapparaat Huisartsgeneeskunde 02-06-2008 12:06:49 Kindergeneeskunde Geriatrie • • Psychiatrie

‘Een fantastische hulp om mijn kennis op te frissen en in één oogopslag verbanden te leggen die in de grote handboeken verstopt zitten in lappen tekst.’

ISBN 978-90-8562-102-7

‘Het maken van aantekeningen tijdens college is door deze boekjes voor een groot deel overbodig geworden. Ik kan me nu beter concentreren op wat er gezegd 9 789085 621027 wordt.’

266

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 266

27-11-12 15:58

behandelstrategieën volgens afbeeldingen in kleur nieuwe richtlijnen dr. Adriaan Kooy Arijan J. Porsius

‘Al mijn coschappen zal ik lopen met de zekerheid van deze boekjes in de zak van mijn witte jas.’ 07-12-11 12:58

16-09-09 17:43 Gynaecologie282,1.indd 1

boeken • tijdschriften • websites • nascholing C.J. in ‘t Veld A.N. Goudswaard

Inhoud Boeken 2

Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk A.N. Goudswaard, C.J. in ’t Veld, W.L.M. Kramer

4 Handboek diagnostische verrichtingen

C.J. in ’t Veld, A.N. Goudswaard, R.F. Dijkstra 6 Klinische probleemstellingen

C.J.E. Kaandorp 9 Handboek medische laboratoriumdiagnostiek

H. Hooijkaas, K. Mohrmann, L.C. Smeets, J.H.M. Souverijn, G.H.M. Tax 12 Praktische dermatologie

R.I.F. van der Waal, H.A.M. Neumann 14 Handboek cardiovasculair risicomanagement

A. Kooy 16 Handboek flebologie

H.A.M. Neumann, S.I. Langendoen, M. de Maeseneer, C.H.A. Wittens 18 Incontinentie bij kinderen

M. Groeneweg, M. Vijverberg, E. van Everdingen, J. van der Deure 20 De lijkschouw in de praktijk

U.J.L. Reijnders, C. Das 22 Diabetes mellitus

A. Kooy 24 Handboek vrouwspecifieke geneeskunde

B.C.J.M. Fauser, A.M.E. Bos, A.L.M. Lagro-Janssen

34 Medische spoedsituaties

T.J. Olgers, M. Oosterloo, J.C. ter Maaten 35 Allemaal mensen

M.J.M.M. America 36 Kijk op medicijnen

A.J. Porsius 37 Ademgeur

D. van Steenberghe 38 Systemische medicatie in de dermatologie

E.L. Swart, R.I.F. van der Waal, M.B.A. van Doorn, G. Kirtschig 39 Systemische medicatie in de oogheelkunde

G.S. Baarsma, T. Missotten, W. Meulenhoff, A. Ossewaarde-van Norel, P.M. van Hagen, M.E.J. van Velthoven 40 Het gezicht

R.J. Radlanski, K.H. Wesker 42 Vademecum mondarts

H.H. Bruins 44 Hoofdpijn

P.A.T. Carbaat 45 Van wanhoop naar hoop

D.J.Th. Wagener 46 Mehta medisch

A.M. Mehta 47 Medisch consult in 20 talen

26 Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk

P.L.P. Brand, P.M. Boendermaker, R. Venekamp 27 Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk: deel 2

T.W. de Vries, P.L.P. Brand, E. Heineman 28 Praktische psychofarmacologie

P. Moleman 29 Geneesmiddelen voor de geest

P. Moleman 30 Herkenning van letsel door lichamelijk geweld

U.J.L. Reijnders, C. Das, B.C. Drijber, R. Lulf 32 Van gêne tot schaamrood

P. van Dijk

Tijdschriften en (online) nascholing 48 Psyfar (psychiaters en ziekenhuisapothekers) 49 Praktische Pediatrie (kinderen jeugdartsen) 50 Quintesse (bedrijfs- en verzekeringsartsen) 51 A&I (anesthesiologen en intensivisten) 52 MFM (huisartsen en apothekers) 53 Kinderarts & Wetenschap (kinderen jeugdartsen) 54 AccreDidact (huisartsen en doktersassistenten) 55 Klinische Diagnostiek

(www.klinische-diagnostiek.nl) 56 Bestelformulier

Zo kunt u bestellen

Geachte lezer,

prelum uitgevers

Antwoordnummer 7029 3990 ta Houten

telefoon 030 63 55 060

Prelum Uitgevers richt zich met haar multimediale, wetenschappelijke uitgaven op steeds meer professionals en studenten in de gezondheidszorg. In nauwe samenwerking met tandartsen en artsen bedenken, ontwikkelen en vervaardigen wij diverse informatie- en nascholingsproducten, variĂŤrend van boeken en tijdschriften tot websites, e-learnings en apps.

fax 030 63 55 069 www.geneeskundeboek.nl www.geneeskundeboek.be Een bestelformulier vindt u achter in deze brochure en los bijgevoegd. Deze kunt u via de post of per fax aan ons sturen. Onze boeken zijn ook verkrijgbaar via de boekhandel bij u in de buurt.

Wij maken een bewuste keuze voor toegankelijke, praktische informatie voor medische professionals. Vakspecialisten die belang hechten aan het regelmatig actualiseren van hun kennis en kunde en ondanks hun drukke bestaan geloven in de kracht van de ĂŠducation permanente. Deze catalogus biedt u een overzicht van boeken en tijdschriften in ons snelgroeiende fonds geneeskunde. Naast de gedrukte uitgaven zijn al onze tijdschriften nu ook te lezen via de DvK mediapp. Deze app bevat de meest recente, volledig verrijkte edities van onze wetenschappelijke tijdschriften Psyfar, Praktische Pediatrie, Quintesse, A&I en MFM. Op onze website www.prelum.nl vindt u meer informatie. De app kunt u downloaden in de App Store. Achter in deze catalogus vindt u een bestelformulier. Al onze boeken kunt u ook bestellen via www.geneeskundeboek.nl of www.geneeskundeboek.be. Met vriendelijke groeten, prelum uitgevers

Prelum Uitgevers is founding sponsor van Amsterdam Chamber Orchestra.

drs. Charles A.L. Dumas directeur/uitgever dumas@prelum.nl

drs. Anton D. van Kempen directeur/uitgever kempen@prelum.nl

Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk

Menig huisarts neemt graag een scalpel of naaldvoerder ter hand. Het uitvoeren van kleine verrichtingen biedt een verfrissende afwisseling op het luisteren, praten, voorlichten, adviseren, coachen en voorschrijven binnen de huisartsenpraktijk. Dat het incideren van abcessen, het verwijderen van kleine benigne tumoren en het hechten van eenvoudige wonden tot de basistaken van de huisarts behoren, is algemeen bekend. Maar de mogelijkheden gaan veel verder. In dit rijk geïllustreerde standaardwerk wordt aan de hand van stapsgewijze instructie, verhelderende foto’s en tekeningen een groot aantal verrichtingen toegankelijk gemaakt.

Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk Met ruim 700 afbeeldingen in kleur

Goudswaard | in ’t Veld | Kramer

Alle ingrepen zijn zoveel mogelijk van beeldende casuïstiek voorzien en worden behandeld volgens een heldere, vaste structuur: • Achtergronden • Indicaties en contra-indicaties • Valkuilen • Instrumentarium en materialen • Voorbereidingen en preoperatieve zorg • De ingreep stapsgewijs • Perioperatieve aandachtspunten en complicaties • Postoperatieve zorg • Literatuur

A.N. Goudswaard C.J. in ’t Veld W.L.M. Kramer

Redactie: A.N. Goudswaard, C.J. in ’t Veld, W.L.M. Kramer Omvang: 408 pagina’s Illustraties: ruim 700 full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden, met leeslint ISBN: 978 90 8562 037 2 Prijs: € 130,- (NHG-leden ontvangen 15% korting)

16-09-09 17:43

Recensie “Van sommige boeken krijgt zelfs een huisarts die haar stethoscoop aan de wilgen heeft gehangen zin om steriele handschoenen aan te trekken, het instrumentarium klaar te leggen en de eerste beste voorbijganger met een bultje op tafel te leggen. Snijden maar! Zo’n boek is Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Daarin staan allerlei verrichtingen die de handige huisarts kan uitvoeren in eigen praktijk [...] En aan de hand van zeer duidelijke foto’s of handige illustraties wordt de ingreep stap voor stap uitgelegd. Ook hoe lang een verband moet blijven zitten, wanneer de patiënt weer kan douchen en wat de valkuilen en mogelijke complicaties zijn, komt aan bod. Het boek laat niets aan verbeelding over. Kortom: een heerlijk boek voor de huisarts die het betere

snij- en knutselwerk wel kan waarderen.” Medisch Contact, februari 2010.

Naast het systematisch beschrijven van de verrichtingen zelf, is er natuurlijk veel aandacht voor het instrumentarium, de organisatie, de administratie en het wettelijk kader. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk is een aanrader voor elke huisarts en AIOS. Het boek zal een praktisch hulpmiddel blijken bij het repeteren en uitbreiden van vaardigheden, het toetsen van routines, het maken van taakafspraken met de praktijkassistente en het op orde houden van het instrumentarium. Dit boek instrueert niet alleen, het inspireert ook. De huisarts zal na het lezen ervan nauwelijks kunnen wachten om met de nieuw verworven kennis aan de slag te gaan. Bouwen aan een praktijk waarin kleine verrichtingen een integraal onderdeel uitmaken van uitstekende patiëntenzorg en werkplezier voor het gehele huisartsgeneeskundige team. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk is een coproductie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Prelum Uitgevers.

Met ruim 700 illustraties in kleur

Inhoud 1 Praktijkorganisatie en de rol van de praktijkassistente 2 Instrumentarium 3 Behandelkamer 4 Hygiëne, reiniging en sterilisatie van het instrumentarium 5 Profylaxe van endocarditis en tetanus 6 Anticoagulantia 7 Administratie 8 Pathologischanatomisch onderzoek 9 Incisies 10 Sluiten van de huid 11 Caustica en elektrochirurgie 12 Cryotherapie 13 Anesthesie 14 Reiniging en desinfectie 15 Injecties 16 Biopt 17 Verbinden en verbanden 18 Epistaxis 19 Otitis externa 20 Mucocele 21 Corpus alienum in het oog en cornealaesie 22 Chalazion 23 Ulcus cruris 24 Atheroomcyste 25 Naevus 26 Basaalcel carcinoom 27 Abces 28 Panaritium 29 Lipoom 30 Fibromen en papillomen 31 Wratten 32 Mollusca contagiosa 33 Decubitus 34 Ingegroeide teennagel 35 Paronychia 36 Subunguaal hematoom 37 Clavus 38 Inbrengen van een spiraaltje 39 Pessarium

40 Inbrengen en verwijderen van een implantatiestaafje 41 Afdraaien van een cervixpoliep 42 Vasectomie 43 Getromboseerde anale randvene 44 Mariske (skin tag) 45 Hemorroïden 46 Condylomata acuminata 47 Blaaskatheter 48 Phimosis 49 Injecties in de schouder 50 Kniegewricht: aspiratie en injectie 51 Bursitis prepatellaris 52 Bursitis trochanterica 53 Bursitis olecrani 54 Tendovaginitis of morbus De Quervain 55 Tendovaginitis stenosans (trigger finger) 56 Carpaletunnel syndroom 57 Ganglion 58 Verwijdering van een vastzittende vishaak 59 Sclerosering varices 60 Wonden 61 Brandwonden 62 Repositie van schouderluxaties 63 Vingerluxatie 64 Repositie van het zondagmiddag armpje 65 Claviculafractuur 66 Mallet finger 67 Enkeltape bij een verzwikte enkel 68 Ascitespunctie 69 Bovenooglid correctie 70 Tongriempje

Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk

Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk Met ruim 500 afbeeldingen in kleur

In ‘t Veld Goudswaard Dijkstra

C.J. in ‘t Veld A.N. Goudswaard R.F. Dijkstra

Redactie: C.J. in ’t Veld, A.N. Goudswaard, R.F. Dijkstra Omvang: 450 pagina’s Illustraties: ruim 500 full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden, met leeslint ISBN: 978 90 8562 117 1 Prijs: € 125,- (NHG-leden ontvangen 15% korting)

Recensie

“Het boek behandelt diagnostische verrichtingen per tractus. Elk hoofdstuk is voorzien van vaak prachtige verklarende tekeningen en illustratieve foto’s. [...] Er staat van alles in: van heel gebruikelijk lichamelijk onderzoek tot onderzoek dat maar heel weinig huisartsen doen. [...] Gedegen en mooi.”

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, januari 2013.

Diagnostiek is één van de hoekstenen van de huisartsgeneeskunde en een cruciale stap voor het verdere behandeltraject. Voor een adequate diagnose heeft de huisarts soms al voldoende aan een goede anamnese. Vaak is echter lichamelijk onderzoek nodig, eventueel aangevuld met laboratoriumdiagnostiek, beeldvormend onderzoek of functionele testen. In de praktijk blijkt dat huisartsen deze diagnostische verrichtingen verschillend uitvoeren, wat de betrouwbaarheid van de uitkomsten niet altijd ten goede komt. Daarnaast is een aantal diagnostische procedures de afgelopen jaren aanzienlijk gewijzigd. Dit rijk geïllustreerde standaardwerk biedt de huisarts houvast bij het correct en onderbouwd uitvoeren van een groot aantal diagnostische verrichtingen. Het beschrijft duidelijke indicaties en biedt een zorgvuldige beschrijving en visualisering van de uitvoering. Hierbij zijn uiteraard de NHG-Standaarden en de context van de huisartsenpraktijk als uitgangspunt genomen. Na lezing en oefening zijn de meeste verrichtingen verantwoord in de dagelijkse praktijk toe te passen. De beschrijvingen van de verrichtingen worden begeleid door ruim 500 afbeeldingen in kleur en worden volgens een heldere, vaste structuur behandeld: • Achtergronden • Indicaties • Instrumentarium en materialen • Uitvoering • Complicaties • Uitslag en interpretatie • Checklist uitvoering • Literatuur

08-10-12 12:27

Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk is een onmisbaar naslagwerk voor de huisarts en de AIOS. Het is een praktisch hulpmiddel bij het repeteren en uitbreiden van diagnostische vaardigheden, het toetsen van routines, het maken van taakafspraken met de praktijkassistente en het op orde houden van het instrumentarium. De overzichtelijke foto’s en tekeningen houden de huisarts een spiegel voor en inspireren tot het aanleren en perfectioneren van alledaagse en minder alledaagse diagnostiek in de huisartsenpraktijk. Dit boek is, net als de medische bestseller Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk, een coproductie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Prelum Uitgevers.

Inhoud

Met ruim 500 afbeeldingen in kleur

Bewegingsapparaat

OnderzOek van hand en pOls

Artrose van de hand ■ ■ ■ ■

Stel de diagnose artrose bij: aanhoudende gewrichtsklachten die toenemen bij belasting van de gewrichten leeftijd van 45 jaar of ouder (hoewel artrose soms bij jongere mensen kan voorkomen) lichte, kortdurende ochtendstijfheid (minder dan een half uur) benige verdikking met name bij PIP-gewrichten en DIP-gewrichten Röntgenonderzoek is niet zinvol om de diagnose artrose te stellen gezien de discrepantie tussen radiologische kenmerken van artrose van de hand of pols en de klinische symptomen.

Trigger finger en trigger thumb ■ ■

Stel de diagnose trigger finger of trigger thumb bij een vervelend of pijnlijk gevoel aan de palmaire zijde van de basis van de vinger of de duim en het moeilijker buigen of strekken van de vinger of duim. Soms is er sprake van lokale zwelling en/of lokale drukpijnlijkheid van de flexorpees. Figuur 8

Figuur 9

Figuur 10

Figuur 11

Mallet finger ■ ■

Stel de diagnose mallet finger op basis van: buigstand van de vinger in het DIP-gewricht de onmogelijkheid van actieve extensie Het initiële trauma is in de regel niet pijnlijk; de pijnklachten ontstaan meestal daarna. Soms is er sprake van lokale zwelling of van een zwanenhalsdeformatie (met hyperextensie van het PIP-gewricht). Bij een mallet finger kan het zinvol zijn met röntgenonderzoek onderscheid te maken tussen een tendinogene mallet finger (ruptuur van de pees van de vingerextensor ter hoogte van de eindfalanx) en een mallet finger met een kleine avulsiefractuur van de distale falanx enerzijds en een mallet finger met een grotere avulsiefractuur (> 30% van het gewrichtsoppervlak van het DIP-gewricht) anderzijds.

Contractuur van Dupuytren Stel de diagnose door inspectie en palpatie van de handpalm en let op de typische kenmerken: vastelastische, soms pijnlijke verdikkingen/strengen, al of niet reeds in combinatie met een flexiecontractuur van met name dig 4 en/of 5.

Tendovaginitis van De Quervain ■ ■ ■

Stel de diagnose tendovaginitis van De Quervain op basis van drie criteria: pijn aan de radiale zijde van de pols pijn bij druk op de betreffende pezen positieve test van Finkelstein Finkelsteintest: laat de patiënt een vuist maken waarbij de vingers de duim omvatten, en waarbij de duimnagel zo ver mogelijk naar de basis van de pink wordt gebracht (figuur 8-10). Vervolgens wordt de vuist door de arts naar ulnair gedevieerd, waarbij de vuist in lichte extensie wordt gehouden (figuur 11-12). De test is positief indien bij het uitvoeren van de test pijn wordt aangegeven aan de dorsoradiale zijde van de pols. Overweeg differentieel-diagnostisch artrose van het CMC-I-gewricht.

224

Figuur 12

Diagnostische verrichtingen_v7a.indd 224

07-10-12 14:41

225

Diagnostische verrichtingen_v7a.indd 225

07-10-12 14:41

zenuwstelsel

kiepprOef van dix-hallpike

labyrint

Uitvoering ■

sacculus

■

endolymfe

■

cupula

Ga eerst naast de patiënt staan om uit te leggen wat u gaat doen en wat de patiënt kan verwachten (kortdurende duizeligheid!). De patiënt zit bij aanvang van de test met de benen gestrekt op de onderzoekbank, zodanig dat het hoofd in liggende positie over de rand van de bank komt (figuur 2). Daarna gaat u achter de patiënt staan en houdt u met beide handen aan weerszijden zijn hoofd vast (figuur 3).

utriculus

trommelvlies

uitwendig oor

middenoor

binnenoor enoor cochlea labyrint Figuur 2

■

Figuur 3

Draai het hoofd 45º en kantel het 20-30º naar achteren (figuur 4-5).

gehoorzenuw slakkenhuis

gehoorbeentjes

kraakbenig deel van de gehoorgang

trommelvlies

buis van Eustachius

Figuur 1

Figuur 4

■

Instrumentarium en materialen ■

■

onderzoekbank die aan hoofd- of voeteneinde voldoende vrij staat, zodat het hoofd van de patiënt in liggende positie net over de rand kan komen

Figuur 5

Wanneer de patiënt duidelijk kan aangegeven naar welke zijde draaiend de duizeligheid uitgelokt wordt draait u het hoofd in tegenovergestelde richting. Dus wanneer de patiënt aangeeft duizelig te worden bij linksom in bed draaien begint u met het hoofd naar rechts gedraaid. De test wordt namelijk naar beide zijden uitgevoerd en u begint dan het meest waarschijnlijk met de niet-aangedane zijde. Vervolgens geeft u de patiënt nadrukkelijk de instructie het hoofd in deze stand en de ogen geopend te houden.

270

271

Diagnostische verrichtingen_v7a.indd 270

07-10-12 14:43

Diagnostische verrichtingen_v7a.indd 271

07-10-12 14:43

tractus circulatorius

elektrocardiografie (ecg)

aVR

aVL

III

aVP

aVR

aVL

III

aVF

Figuur 12 Myocardischemie (vlakke T-top in V5-6)

Figuur 16 Ventriculaire tachycardie (VT)

Korte checklist uitvoering ■

Figuur 13 Supraventriculaire tachycardie (SVT)

■ ■

Figuur 14 Syndroom van Wolff-ParkinsonWhite (WPW): Op het ECG is de karakteris-

■ ■ ■ ■

tieke deltagolf (zie pijl) te zien. Deze golf ontstaat doordat de elektrische prikkel niet op de gebruikelijke manier arriveert in de spier van de linkerventrikel.

Schakel het ECG-apparaat in en positioneer de patient met ontbloot bovenlichaam, zonder sokken en schoenen op de onderzoekbank . Vraag het horloge af te doen . Verwijder zo nodig haren ter plaatse van de elektroden en bevestig de elektroden op de polsen, op de enkels en op de borst voor de zes voorwandafleidingen . Vraag de patiënt stil te liggen, niet te praten en zoveel mogelijk te ontspannen . Maak het ECG . Let op de technische kwaliteit en vervaardig zo nodig een nieuw ECG . Beoordeel het ECG systematisch of laat het beoordelen door de cardioloog met wie afspraken zijn gemaakt .

Literatuur 1 . 2 .

Dubin D . Snelle interpretatie van ECG’s; 3e dr . Amsterdam: Reed Business, 1998 . Hoefman E, Bindels PJ, van Weert HC . Efficacy of diagnostic tools for detecting cardiac arrhythmias: systematic literature search . Neth Heart J 2010; 18: 543-51 .

3 .

NHG-Standaard Acuut coronair syndroom; 2003 . www .nhg .org .

4 .

NHG-Standaard Atriumfibrilleren; 2009 . www .nhg .org .

5 .

NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement; 2012 . www .nhg .org .

6 .

NHG-Standaard Hartfalen; 2010 . www .nhg .org .

Figuur 15 Ventriculaire extrasystole (VES) 170

Diagnostische verrichtingen_v7a.indd 170

171

07-10-12 14:09

Diagnostische verrichtingen_v7a.indd 171

07-10-12 14:09

1 Meten van de Body Mass Index en middelomtrek 2 Heuponderzoek bij verdenking op dysplastische heupontwikkeling 3 Onderzoek naar de ligging van de testes 4 Temperatuurmeting 5 Onderzoek naar meningeale prikkeling 6 Echografie in de huisartsenpraktijk 7 Groeidiagrammen 8 CRP-sneltest 9 Hemoglobinebepaling bij anemie 10 Rectaal toucher 11 Open eliminatieprovocatie met koemelkeiwit 12 Proctoscopie en rectoscopie 13 Diagnostiek van Helicobacter pylori 14 Visusonderzoek 15 Diagnostisch refractioneren 16 Amslertest 17 Onderzoek met de spleetlamp 18 Fundoscopie 19 Otoscopie 20 Fluisterspraaktest 21 Stemvorkproeven 22 Screeningsaudiometrie 23 Tympanometrie 24 Diagnostiek van het obstructieve slaap apneusyndroom 25 Meten van de bloeddruk 26 24-uurs ambulante bloeddrukmeting 27 Diagnostiek van verhoogde kans op hart- en vaatziekten 28 Meten van de centraal veneuze druk 29 Elektrocardiografie (ECG) 30 Diagnostiek van hartritmestoornissen met eventrecording 31 Meten van de enkelarmindex 32 Meten van de hartmerkstof troponine 33 Onderzoek naar natriuretische peptiden 34 D-dimeersneltesten en diagnostiek van veneuze trombose 35 Onderzoek van de schouder 36 Onderzoek van de elleboog 37 Onderzoek van hand

en pols 38 Onderzoek van de knie 39 Onderzoek van de verzwikte enkel 40 Gewrichtspunctie bij jicht 41 Onderzoek van de onderste extremiteiten bij jonge kinderen 42 Proef van Lasègue 43 FAST-test bij verdenking CVA 44 Kiepproef van Dix-Hallpike 45 Head impulse-test (HIT) 46 Hoofdpijndagboek 47 Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) 48 Onderzoek naar dementie 49 Onderzoek naar depressie 50 Onderzoek naar angst 51 Diagnostiek van ADHD 52 Rinoscopie 53 Spirometrie 54 CCQ-vragenlijst bij COPD 55 Percutane zuurstof saturatiemeting (pulsoximetrie) 56 Test op kaarsvet fenomeen bij psoriasis 57 Huidpriktesten 58 Teleonderzoek en teleconsultatie 59 Biopsie van de huid 60 Criteria van Williams bij constitutioneel eczeem 61 Dermatoscopie 62 Diagnostiek met huidkweken 63 Kaliloog- (KOH-) onderzoek bij dermatomycose 64 Bloedsuikermeting 65 Internationale prostaatsymptoomscore (IPSS) 66 Prostaatonderzoek 67 Mictiedagboek 68 Onderzoek van de bekkenbodem 69 Urineonderzoek bij verdenking urineweg infectie 70 Cervixuitstrijkje 71 Progesteron belastingtest 72 Postcoïtumtest 73 Diagnostiek bij fluor vaginalis 74 Seksuologische anamnese 75 Erectiedagboek 76 Spermaonderzoek 77 Diagnostiek van soa’s

Klinische probleemstellingen Onderzoek en diagnostiek van 236 aandoeningen

Klinische probleemstellingen

In het zeer succesvolle Klinische probleemstellingen worden op compacte wijze 236 veel voorkomende aandoeningen beschreven in relatie tot het diagnostisch instrumentarium dat artsen tot hun beschikking hebben. De beschrijvingen zijn zoveel mogelijk samengesteld volgens de principes en methodes van evidence based medicine en voor elke probleemstelling is systematisch literatuuronderzoek verricht. Elke klinische probleemstelling wordt aan de hand van een vaste structuur behandeld:

Klinische probleem stellingen

• • • • • • • • • •

Onderzoek en diagnostiek van 236 aandoeningen

Onder redactie van C.J.E. Kaandorp

begripsomschrijving pathofysiologie epidemiologische gegevens alternatieve diagnoses klinisch relevant onderzoek cave aanvullende diagnostiek niet-geïndiceerd onderzoek classificatie volgens ICPC-2 en ICD-10 literatuur

In deze tweede druk is de inhoud volledig geactualiseerd en zijn verhelderende illustraties toegevoegd. Alle probleemstellingen zijn door een grote groep vooraanstaande Nederlandse artsen aangepast aan de laatste stand van zaken in de wetenschap en in de richtlijnontwikkeling.

Redactie: C.J.E. Kaandorp Druk: 2e Omvang: 540 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 042 6 Prijs: € 74,50

01-02-12 16:58

Klinische probleemstellingen is een compleet, toegankelijk en praktisch boek en een ideale leidraad bij de keuze van (aanvullend) onderzoek. Het boek is zeer waardevol voor alle medische professionals die dagelijks te maken krijgen met diagnostiek.

Recensie over de eerste editie

“Ik vind het een geslaagd boek, omdat het een zeer breed scala van veelvoorkomende problemen bevat waar de meeste artsen vaak mee te maken krijgen en omdat het ook zeer specialistische informatie voor niet ingewijden helder weergeeft. Bovendien heeft het een mooie lay-out, veel beter dan die van het vroegere Diagnostisch kompas. Het leest ook prettig door de grote bladzijden en het heldere taalgebruik. Ik vind het een aanrader voor alle artsen die met algemene geneeskunde te maken hebben en die diagnostische tests aanvragen.” Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,

december 2008.

Inhoud Acromegalie Acuut coronair syndroom (ACS) Addison, ziekte van Allergische rinitis Alopecia/ Haaruitval Amenorroe/Oligomenorroe, algemeen Amenorroe/Oligomenorroe, hypergonadotroop

Allergische rinitis

B-cel el

Evaluatie

plasmacell

Een bleek-livide, gezwollen neusslijmvlies is typerend voor allergische rinitis. Het onderscheid tussen seizoen- en niet-seizoengebonden allergische rinitis kan moeilijk zijn. Bij patiënten die allergisch zijn voor diverse pollensoorten kunnen de klachtenepisodes vele maanden aanhouden. Hoewel de symptomen van seizoen- en niet-seizoengebonden allergische rinitis in principe hetzelfde zijn, is bij niet-seizoengebonden allergische rinitis neusverstopping in het algemeen meer uitgesproken en jeuk van de ogen zeldzaam. Indien zich alleen klachten voordoen in de zomer en bij droog, zonnig weer en sprake is van jeukende ogen, kan de diagnose geïsoleerde graspollenallergie worden gesteld.

IgE-antilichaam IgE-antili IgE-

mestcell

ICPC-: R; ICD-: J

IgE-receptor

IgE-crosslinking inking in ki

Begripsomschrijving Allergische rinitis is een meer dan 4 weken bestaande of frequent recidiverende aandoening, waarbij sprake is van neusklachten zoals niezen, verstopte neus, loopneus en jeuk van de neus. Het kan gepaard gaan met jeukende ogen (allergische conjunctivitis) en met andere uitingen van atopie. Allergische rinitis kan seizoengebonden zijn (‘hooikoorts’) of niet-seizoengebonden, waaronder beroepsmatige allergische rinitis.

activatie tie ti

histamine en e andere mediatoren d

Allergische rinitis ontstaat ten gevolge van een IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie op inhalatie-allergenen. Door binding van allergenen aan IgE-antilichamen op mestcellen komt o.a. histamine vrij in de neus. Hierdoor neemt de permeabiliteit van bloedvaten toe, ontstaat oedeemvorming en worden zenuwuiteinden geprikkeld. Dit heeft neusverstopping, hypersecretie, jeuk en niezen tot gevolg.

Epidemiologische gegevens In de algemene bevolking is de prevalentie van allergische rinitis en hyperreactieve rinitis beide ongeveer 100 per 1000 personen per jaar.1 In huisartsenregistraties is de prevalentie van allergische rinitis 12 per 1000 patiënten per jaar. Allergische rinitis komt voornamelijk voor tussen 5 en 45 jaar met een piek tussen 15 en 24 jaar.1 In de continue morbiditeitsregistratie (CMR) in Nijmegen bedroeg het aantal bekende gevallen van allergische en hyperreactieve rinitis ongeveer 20 per 1000 voor zowel mannen als vrouwen. De hoogste prevalenties werden geregistreerd in de leeftijdsgroep 15-24 jaar.2

Klinisch relevant onderzoek Anamnese

Niezen, neusverstopping, loopneus, kleur van secreet, jeuk aan ogen/neus/gehemelte. Reuk- en smaakverlies. Hoesten. Duur en frequentie van de klachten (episodes). Seizoensbeloop. Relatie tussen de klachten en contact met mogelijke allergenen (bijvoorbeeld op het werk of thuis). Medicatie, gebruik van neussprays. Astma. Eczeem. Familieanamnese: atopie. Patiënten met boompollenallergie kunnen last hebben van voedingsmiddelen zoals steen- en pitvruchten (appels, perziken, kersen, etc.), noten en sommige groenten als wortel en selderij. Omgekeerd: bij klachten bij het eten van steen- en pitvruchten is er vrijwel zonder uitzondering een boompollenallergie of een sensibilisatie voor boompollen.

Alternatieve diagnoses infectieuze rinitis: viraal, bacterieel vasomotore rinitis, hyperreactieve rinitis: bijvoorbeeld reactie op sigarettenrook, temperatuurwisselingen m edicamenteus veroorzaakte rinitis: (overmatig gebruik van) vasoconstrictieve neussprays, NSAID’s, orale anticonceptiva, β-blokkers, andere antihypertensiva r initis tijdens de zwangerschap n euspoliepen, -tumoren m echanische neusobstructie c ocaïnegebruik

■ ■

■

■ ■ ■ ■

Astma bij kinderen

Anemie, macrocytair

Literatuur Referenties 1. NHG-standaard Allergische en hyperreactieve rhinitis. Huisarts Wet. 1995;38:216-27. 2. Lisdonk E van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM, redacteuren. Ziekten in de huisartsenpraktijk. 3e dr. Maarssen: Elsevier; 1999. Achtergrondinformatie ■ C onner SJ. Evaluation and treatment of the patient with allergic rhinitis. J Fam Pract. 2002;51:883-90. ■ C robach MJJS, Hermans J, Kaptein AA, et al. The diagnosis of allergic rhinitis: how to combine the medical history with the results of radioallergosorbent tests and skin prick tests. Scand J Prim Health Care. 1998;16:30-6. ■ G ottlieb SJ. Evaluation and management of allergic rhinitis. J S C Med Assoc. 2000;96:221-2. ■ J ongh TOH de, Jong MH de, Hulshof JH. Neusverstopping. In: Jongh TOH de, et al. redacteuren. Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. p. 195-202. ■ L und V. Allergic rhinitis-making the correct diagnosis. Clin Exp Allergy. 1998;28:25-8. ■ N g ML, Warlow RS, Chrishanthan N, Ellis C, Walls R. Preliminary criteria for the definition of allergic rhinitis: a systematic evaluation of clinical parameters in a disease cohort (II). Clin Exp Allergy. 2000;30:1417-22. ■ P arikh A, Scadding GK. Seasonal allergic rhinitis. BMJ. 1997;314:1392-5. ■ V ries N de, Schmidt JTh. Allergische en niet-allergische rhinitis van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (eerste herziening); reactie vanuit de KNO-heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2253-5.

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor allergische rinitis, bij wie op grond van het klinisch relevant onderzoek de diagnose nog onzeker is en/of bij wie identificatie van het allergeen therapeutische consequenties heeft Test: mengsel-RAST (zoals Phadiatop) Met de RAST wordt in het serum allergeenspecifiek IgE bepaald. Met de Phadiatop wordt getest op aanwezigheid van antistoffen tegen: boom-, gras-, kruidpollen, schimmels, huisstofmijt en epidermale producten van kat, hond en paard. Indien de Phadiatop negatief is, kan een enkele keer toch nog een positieve RAST (klasse 1-2) gevonden worden. Het beste beleid is bij een suspecte anamnese ondanks een negatieve Phadiatop toch RAST-en op verdachte allergenen aan te vragen. Bij een positieve uitslag vervolgen met: Test: specifieke RAST ■ h uisstofmijt ■ k at en/of hond, bij aanwezigheid in huis ■ o verige dierlijke allergenen, indien een duidelijk verband bestaat tussen de klachten en contact met het dier ■ o p gras-/boompollen, indien het aantonen consequenties heeft (bijvoorbeeld beroepskeuze, immunotherapie) NB: Aparte RAST-test op kruidpollen is niet zinvol, omdat een kruidpollenallergie vrijwel alleen voorkomt in combinatie met graspollenallergie. of Test: huidtest, intracutane/percutane RAST-tests en huidtests zijn min of meer gelijkwaardig. De huidpriktest is niet geschikt bij eczeem, positieve dermografie of sterke pigmentatie; bij gebruik van antihistaminica is de huidpriktest onbetrouwbaar. Indien bovenstaande tests niet conclusief zijn en/of indien twijfel bestaat over de klinische relevantie van een gevonden sensibilisatie kan een nasale allergeenprovocatie overwogen worden.

Seizoengebonden allergische rinitis: boompollen (els, hazelaar (in februari en maart bloeiende bomen); er is kruisallergie met berkpollen (april, mei) ■ graspollen (half mei – eind augustus) Niet-seizoengebonden allergische rinitis: ■ huisstofmijt ■ huisdieren ■ schimmels (zeldzaam) Beroepsmatige allergische rinitis: ■ proefdieren ■ granen ■ houtstof (m.n. hardhout) ■ chemicaliën en oplosmiddelen

normogonadotroop Anemie, algemeen

Zie ook

Doel: identificeren allergeen

■

Amenorroe/Oligomenorroe,

De aanwezigheid van specifieke IgE-antistoffen hoeft niet samen te gaan met klinische verschijnselen. Indien allergische rinitis is uitgesloten, kan sprake zijn van hyperreactieve rinitis, rhinosinusitis of medicamenteuze rinitis.1 Allergische rinitis komt vaak voor bij astma en eczeem. Er is nog een (beperkte) rol van de totale IgE-bepaling. Als Phadiatop negatief is, doch IgE hoog is (bijvoorbeeld bepaald i.v.m. suspecte anamnese) dan kan allergische rinitis toch ontstaan door andere allergenen dan bepaald met Phadiatop.

Bij geïsoleerde graspollenallergie is geen aanvullende diagnostiek nodig.

Mogelijke oorzaken

hypogonadotroop

Algemene opmerkingen

Aanvullende diagnostiek symptomen

Allergische symptomen door IgE-gemedieerde overgevoeligheid voor antigenen.

Pathofysiologie

Amenorroe/Oligomenorroe,

Niet-geïndiceerd onderzoek Bepalen van eosinofielen in bloed- of neusuitstrijk is onvoldoende sensitief en specifiek voor de diagnostiek van allergische rinitis. X-sinus behoort niet tot het routinematig onderzoek wegens de geringe diagnostische opbrengst.1

Lichamelijk onderzoek

Inspectie neus: mucosa, secreet, stand septum, poliepen, concha inferior en concha media-hypertrofie. Inspectie keel, ogen. Op indicatie longonderzoek.

aantigeen (pollen) (p

Anemie, microcytair Anemie, normocytair Aneurysma aortae abdominalis Angina pectoris Angststoornissen Anurie Aortadissectie Appendicitis acuta Arteriitis temporalis

KlinProb_02.indb 8

25-01-13 12:55

KlinProb_02.indb 9

25-01-13 12:55

Artritis, acute Artrose, algemeen Artrose van de handen

Aneurysma aortae abdominalis

Pathofysiologie

ICPC-: K; ICD-: I.

■

■ ■ ■ ■

Astma bij volwassenen Atriumfibrilleren

Literatuur Referenties 1. Tilson MD. Aortic aneurysms and atherosclerosis. Circulation. 1992;85:378. 2. Shibamura H, Olson JM, Vlijmen-Van Keulen C van, Buxbaum SG, Dudek DM, Tromp G, et al. Genome scan for familial abdominal aortic aneurysm using sex and family history as covariates suggests genetic heterogeneity and identifies linkage to chromosome 19q13. Circulation. 2004;109:2103-8. 3. Santilli JD, Santilli MS. Diagnosis and treatment of abdominal aortic aneurysms. Am Fam Physician. 1997;56:1081-90. 4. Törnwall ME, Virtamo J, Haukka JK, Albanes D, Huttunen JK. Life-style factors and risk for abdominal aortic aneurysm in a cohort of Finnish male smokers. Epidemiology. 2001;12:94-100. 5. Pleumeekers HJCM, Hoes AW, Does E van der, Urk H van, Hofman A, Jong PT de, et al. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults: The Rotterdam Study. Am J Epidemiol. 1995;142:1291-9. 6. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Hye RJ, Makaroun MS, et al. The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Arch Intern Med. 2000;160:1425-30. 7. Salo JA, Soisalon-Soininen S, Bondestam S, Mattila PS. Familial occurrence of abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med. 1999;130:63742. 8. Lederle FA, Simel DL. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281:77-82. 9. Gordon JR, Wahls T, Carlos RC, Pipinos II, Rosenthal GE, Cram P. Failure to recognize newly identified aortic dilations in a health care system with an advanced electronic medical record. Ann Intern Med. 2009;151:21-7. 10. Spilt A, Erkel A van, Bloem JL. Besliskunde in de radiologie: algoritmen voor de medische praktijk. Leusden: De Tijdstroom; 2000. 11. LaRoy ll, Cormier PJ, Matalon TA, Patel SK, Turner DA, Silver B. Imaging of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 1989;152:785-92. Achtergrondinformatie ■ P owell JT, Greenhalgh RM. Small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2003;348:1895-901.

Aanvullende diagnostiek Doel: bevestigen diagnose AAA en meten van de grootte van het aneurysma

Doelgroep: een patiënt met aanwijzingen voor een AAA Test: echografie buik Nauwkeurige transversale meting is mogelijk (interobservatorvariatie: 2-5 mm). Craniocaudale uitbreiding en de relatie met iliacaal-, buik- en nierarteriën is met echografie niet nauwkeurig vast te stellen. Het risico van een ruptuur neemt toe met de diameter van het aneurysma. Bij een asymptomatisch aneurysma < 4 cm is jaarlijkse follow-up geïndiceerd, bij 4-5 cm diameter elk half jaar.10 Sensitiviteit nagenoeg 100%.11

degeneratie: atherosclerose in combinatie met activatie van proteases en ontsteking is de meest voorkomende oorzaak (90%) ontsteking: syfilis, salmonella, mycose trauma cysteuze media necrose congenitaal: Marfansyndroom, Ehlers-Danlos (zeldzaam)

Astma bij kinderen

Aortadissectie Appendicitis acuta Galsteenlijden Pancreatitis Urolithiasis

Bij een duidelijk beeld van een geruptureerd aneurysma is direct operatief ingrijpen, zonder tijdverspillende diagnostiek, geïndiceerd. Asymptomatische aneurysmata worden vaak gemist op een routine CT-abdomen of de toevalsbevinding wordt niet direct aan de behandelend arts doorgegeven, ook bij aneurysmata > 5.5 cm.9 Een recente CT-abdomen gemaakt voor een andere vraagstelling sluit een aneurysma dus niet altijd uit.

Mogelijke oorzaken

Ascites

Zie ook

Cave

Bij een symptomatisch aneurysma: maagperforatie ■ k oliekpijn: galsteen, niersteen ■ a cute pancreatitis ■ ( geperforeerde) appendicitis, diverticulitis, ileus ■ c oronairischemie in de onderwand van het hart (cave secundaire coronairischemie bij hypotensie door geruptureerd aneurysma) ■ v asculaire stoornis maag of darmen (trombose) ■ i nzakkingsfractuur LWK bij osteoporose

Artrose van de knie

Palpatie van de buik is veilig en leidt niet tot een ruptuur van een AAA.8

Een brede pulserende aorta abdominalis is verdacht voor een AAA. Een ruptuur van een AAA manifesteert zich met heftige buik- en/of rugpijn (tussen of net onder de schouderbladen), gevolgd door hypotensie en collaps. Meestal ontstaat een ruptuur van het AAA naar het retroperitoneum, zodat de bloeding nog relatief lange tijd getamponneerd wordt.

■

Artrose van de heup

Algemene opmerkingen

Evaluatie

Alternatieve diagnoses

Aneurysma aortae abdominalis

Doelgroep: een patiënt met vastgesteld aneurysma abdominalis Test: total cholesterol ratio/HDL, glucose Niet-geïndiceerd onderzoek X-buikoverzicht: AAA is alleen zichtbaar indien uitgebreide calcificaties van de aortawand aanwezig zijn. Dit is het geval bij slechts 50-85% van de patiënten.

Vitale functies: kleur, pols, bloeddruk, ademfrequentie. Onderzoek van abdomen, palpatie A. abdominalis (links van mediaanlijn, tussen processus xiphoideus en de navel), schatten diameter. Indien de aorta bij palpatie gevoelig is, wijst dit op een recente toename van het aneurysma. De sensitiviteit van palpatie van een asymptomatisch abdominaal aneurysma neemt toe met de diameter: 29% bij 3-3,9 cm, 50% bij 4-4,9 cm en 76% bij ≥ 5 cm.8

Epidemiologische gegevens

Een aneurysma aortae abdominalis (AAA) is een verwijding van de aorta abdominalis (circa 1,5 x diameter bij de renaalarteriën, of > 3 cm), meestal gelokaliseerd in het infrarenale deel van de aorta abdominalis. De verwijding kan de gehele omtrek van de aorta betreffen (fusiform) of alleen een deel van de omtrek (sacculair). Onderscheiden worden: ■ een asymptomatisch aneurysma: het AAA geeft geen klachten, kan zich presenteren als een brede pulserende massa in de buik, kan leiden tot ■ een symptomatisch aneurysma: hierbij treden plotseling klachten op door snelle progressie of dreigende ruptuur ■ een geruptureerd aneurysma: presenteert zich met heftige acute pijn in de buik en/of rug, gevolgd door shock; dit is een ernstige aandoening met een sterfte van 80%.

Doel: bepalen cardiovasculair risicoprofiel

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Het asymptomatische abdominale aneurysma komt voor bij 3% van de bevolking ouder dan 50 jaar.4 In de Rotterdam Studie wordt een prevalentie van 2,1% (≥ 35 mm diameter of een diameter van de distale aorta > 50% vergeleken met het proximale deel van de aorta abdominalis) bij mannen en vrouwen ouder dan 55 jaar aangegeven. De prevalentie van een groot aneurysma (≥ 50 mm) was 0,8% bij mannen en 0,13% bij vrouwen > 55 jaar.5 Sterfte ten gevolge van een geruptureerd aneurysma komt 11 maal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De aandoening is verantwoordelijk voor 1,3% van de sterfte bij mannen van 65 jaar of ouder. Risicofactoren: mannelijk geslacht, hogere leeftijd, roken (5 maal vaker),6, hypercholesterolemie en in het bijzonder een laag HDL-cholesterol. Ook is er een familiair verband, indien een eerstegraads familielid een abdominaal aneurysma heeft, is het risico 4,3 maal hoger.7

Begripsomschrijving

Klinisch relevant onderzoek Pijnklachten: aard, lokalisatie, uitstraling, ernst en duur. Collaps. Voorgeschiedenis: hart- en vaatziekten, roken, cardiovasculaire ingrepen, familieanamnese van aneurysmata.

De oorzaak van aneurysmatische verwijding van de aorta is bij de meeste patiënten multifactorieel. Atherosclerose komt vaak voor, maar het is niet zeker of dit oorzaak of gevolg is. Ook afbraak van elastine en collageen door proteases, ontsteking in de aortawand en genetische predispositie spelen een rol.1,2 Een aneurysma kan gemiddeld per jaar 0,3-0,5 cm in diameter toenemen.3 Het risico op ruptuur bedraagt bij een aneurysma van 5,0-5,7 cm diameter 6% per jaar, bij een afmeting van 7 cm 19%.4 Bij vorming van murale thrombi kunnen perifere embolieën optreden.

Doel: evalueren aneurysma abdominalis

Doelgroep: een preoperatieve patiënt met een aangetoond AAA, bij wie een operatie wordt overwogen Test: CT-angiografie Met een CT-scan kan de exacte craniocaudale uitbreiding en de relatie met de iliacaal-, buik- en nierarteriën in beeld worden gebracht. of Test: mr-angiografie Toont uitbreiding en relatie met de regionale arteriën. Kan eveneens een inflammatoir aneurysma visualiseren.

Bakercyste Basaalcelcarcinoom Bemoeilijkte mictie (LUTS) en Benigne prostaathyperplasie (BPH) Bipolaire stoornis Bloedingsneiging, verhoogde Bronchuscarcinoom Buikpijn in de zwangerschap Carpaletunnelsyndroom

Aneurysma aortae abdominalis.

Cataract/Staar

KlinProb_02.indb 30

25-01-13 12:55

KlinProb_02.indb 31

25-01-13 12:55

Cerebrovasculair accident (CVA) Cholecystitis, acute Chronisch inflammatoire darmziekte Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

Literatuur

Doelgroep: een patiënt bij wie voorafgaand onderzoek niet mogelijk is (jonge kinderen, ernstig verstandelijk gehandicapten) Test: oto-akoestische emissies,6 hersenstamaudiometrie

Referenties 1. NHG-standaard Slechthorendheid. Huisarts Wet. 1997;40:70-8. 2. Eekhof JAH, Burgers JS. Samenvatting van de standaard slechthorendheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1813-6. 3. Grote JJ, Laat JAPM de. Fysische diagnostiek – fluisterspraak en stemvorkproeven. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1816-9. 4. Schaik VHM van. Hearing loss in the elderly: hearing questionnaires in general practice [proefschrift]. Utrecht; 1998. 5. Eekhof JAH, Dijk M, Linden AJH van der, et al. De kunst van het fluisteren: de fluisterspraaktest. Huisarts Wet. 1997;40:51-3. 6. Evenhuis HM. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van slechthorendheid bij mensen met een verstandelijke handicap. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1851-4. 7. Kazanas SG, Maw R. Tympanometry, stapedius reflex and hearing impairment in children with otitis media with effusion. Acta Otolaryngol. 1994;114:410-4. 8. Swartz JD. Sensorineural hearing deficit: a systematic approach based on imaging findings. Radiographics. 1996;16:561-74. 9. Casselman JW, Kuhweide R, Ampe W, D’Hont G, Offeciers EF, Faes WK, et al. Inner ear malformations in patients with sensorineural hearing loss: detection with gradient-echo (3DFT-CISS) MRI. Neuroradiology. 1996;38:278-86. Achtergrondinformatie ■ H ulst RJAM van der. De standaard ‘Slechthorendheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de KNO-heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1806-7. ■ T ekin M, Arnos KS, Pandya A. Advances in hereditary deafness. Lancet. 2001;358:1082-90. ■ W illems PJ. Genetic causes of hearing loss. N Engl J Med. 2000;342:1101-9.

Doel: detecteren onderliggende oorzaak geleidingsverlies

Doelgroep: een patiënt met vastgesteld geleidingsverlies Test: ■ t ympanometrie bij aanwijzingen voor middenoorproblemen (zie Otitis media met effusie)7 ■ s tapediusreflextest bij aanwijzingen voor otosclerose ■ C T-rotsbeen/MRI-rotsbeen bij aanwijzingen voor restrictieve/destructieve veranderingen van de benige gehoorbeenketen (cholesteatoom)8 Sensitiviteit CT-rotsbeen voor aantonen van cholesteatoom en neoplasmata hoog; specificiteit: matig. Doel: differentiëren cochleair/retrocochleair perceptie

Doelgroep: een patiënt met vastgesteld perceptieverlies, met name bij symmetrisch perceptieverlies e.c.i. Test: op indicatie (n.a.v. voorafgaand onderzoek): ■ h ersenstamaudiometrie ■ M RI-rotsbeen, eventueel CT-rotsbeen Doel: detecteren onderliggende oorzaak cochleair gehoorverlies

Doelgroep: een patiënt met vastgesteld cochleair gehoorverlies met aanwijzingen voor laesie in bot of membraan van cochlea Test: MRI-rotsbeen/CT-rotsbeen Doelgroep: een patiënt met onbegrepen cochleair gehoorverlies Test: BER, elektrocochleografie Doel: detecteren onderliggende oorzaak retrocochleair gehoorverlies

Doelgroep: een patiënt met vastgesteld retrocochleair gehoorverlies Test: MRI-rotsbeen, eventueel CT-rotsbeen MRI is gevoeligste onderzoek voor aantonen van brughoektumor.9 Niet-geïndiceerd onderzoek Röntgenfoto’s van het rotsbeen (Schüller, Stenvers) zijn voor een groot deel vervangen door de CT-scan.

Proeven van Rinne: vergelijking van het horen via luchten beengeleiding.

Chronische-vermoeidheidssyndroom

Rinne 1: de aangeslagen stemvork wordt eerst vóór het oor gehouden en daarna op het mastoïd geplaatst. De patiënt wordt gevraagd in welk geval hij/zij de toon het luidst waarneemt. Normaal zal dit vóór het oor zijn (luchtgeleiding beter dan beengeleiding). De Rinne is dan ‘positief’ of ’normaal’.

Clusterhoofdpijn Coeliakie Coma

Figuur 1 Differentiëren tussen perceptie- en geleidingsslechthorendheid. Stemvork 512 Hz. Rinne 2: de trillende stemvork wordt eerst op het mastoïd geplaatst en men laat deze uittrillen. De patiënt wordt gevraagd aan te geven wanneer hij/zij de toon niet meer waarneemt. De nog trillende stemvork wordt nu vóór het oor gehouden. Wordt hij weer waargenomen dan is de luchtgeleiding beter dan de beengeleiding. De Rinne is dan ‘positief’. Neemt de patiënt het geluid het luidst waar wanneer de stemvork op het mastoïd wordt geplaatst, dan is de proef van Rinne ‘negatief’.

Cushing-syndroom Cystische fibrose Defecatiepatroon, eranderd (aanwijzingen voor coloncarcinoom)

Figuur 2 Differentiëren tussen perceptie- en geleidingsslechthorendheid. Stemvork 512 Hz.

Delier

Algemene opmerkingen Bij patiënten met een verstandelijke handicap komt slechthorendheid vaker voor dan bij de algemene bevolking.

Dementie

Zie ook Ménière, ziekte van Otitis media acuta Otitis media effusie Tinnitus

Proef van Weber: lateralisatieproef.

Depressie

De aangeslagen stemvork wordt ergens midden op het hoofd geplaatst, bijvoorbeeld midden op het (voor) hoofd. Een normaal horende en een slechthorende met een symmetrisch gehoorverlies zal de toon in het hoofd waarnemen. Een patiënt met perceptieslechthorendheid lokaliseert hem in het beste oor. Een patiënt met een geleidingsslechthorendheid in het slechtste oor.

Dermatomycosen Diabetes mellitus

Figuur 3 Differentiëren tussen perceptie- en geleidingsslechthorendheid. Stemvork 512 Hz.

464

KlinProb_02.indb 464

Diabetische voet

4 65

25-01-13 12:58

KlinProb_02.indb 465

25-01-13 12:58

Diarree bij terugkeer uit de tropen

Diarree, acute Diarree, chronische Diepveneuze trombose Diverticulitis coli Dorst en polyurie Downsyndroom Duizeligheid Dwarslaesie, niet-traumatische Dysfagie Dysmenorroe Dyspepsie Eczeem Eczeem van de tepel (ziekte van Paget) Ejaculatiestoornissen Endometriosis externa Enkelbandletsel Enuresis/urine-incontinentie bij kinderen Epicondylitis Epilepsie Erectiestoornissen Erythema nodosum Extra-uteriene graviditeit Facialisverlamming Feochromocytoom Fibromyalgie Fluor vaginalis Galsteenlijden Gebroken vliezen, voortijdig Glaucoom Groeistoornissen bij kinderen: te groot Groeistoornissen bij kinderen: te klein Guillain-Barré-syndroom (GBS) Gynaecomastie Haematemesis Haemoptoe Hartfalen Hartgeruis bij kinderen Hartgeruis bij volwassenen Hartkloppingen Heesheid Helicobacter pylori-infectie Hematurie Hemochromatose Hepatitis, acute Hepatomegalie Heupontwikkeling, dysplastische Heuppijn/Mank lopen bij kinderen Hirsutisme/Virilisatie Hiv-infectie, primaire Hyperaldosteronisme, primair Hypercalciëmie Hypercholesterolemie/Dyslipidemie Hypertensie Hyperthyreoïdie Hyperventilatiesyndroom Hypoglykemie Hypothyreoïdie Icterus Icterus neonatorum Incontinentie voor feces

Aanvullende diagnostiek

Algemene opmerkingen

Wanneer de vrouw kort na het optreden van het vochtverlies onderzocht wordt en aflopend vruchtwater of duidelijke vernixvlokken zichtbaar zijn, is de diagnose in de meeste gevallen à vue te stellen en aanvullende diagnostiek overbodig. In de overige gevallen probeert men vocht op te vangen voor verder onderzoek, ‘op de po’, met een ‘schuitje’, op een omgekeerd matje of (eventueel) met een steriel speculum vanuit de achterste fornix.6 Bij voortijdig gebroken vliezen wordt geadviseerd een kweek op groep B-streptokokken uit distale vagina en rectum af te nemen.6 De diagnose intra-uteriene infectie wordt gesteld op basis van temperatuurmeting en maternale/foetale tachycardie. Frequente leukocytentelling (sensitiviteit en specificiteit voor chorioamnionitis zijn 29-47% en 82-95%) of bepaling van CRP kan geïndiceerd zijn.8 Foetale nood kan optreden door navelstrengcompressie als gevolg van de geringe hoeveelheid vruchtwater, en door uitzakken van de navelstreng hetgeen middels een cardiotocogram waargenomen kan worden.

Met de Nijlblauwtest worden vethoudende huidcellen (vernix) gekleurd. Deze cellen komen pas na 34 weken in voldoende aantallen in het vruchtwater voor. α-foetoproteïne is alleen vóór 35 weken in voldoende mate in vruchtwater aanwezig om als test te gebruiken. Aangezien de kans groot is dat de bevalling op korte termijn plaatsvindt, is bij voortijdig gebroken vliezen bij een zwangerschapsduur van 24-32 weken verwijzing naar of overleg met een derdelijns perinatologisch centrum geïndiceerd. Vruchtwaterverlies na invasieve prenatale diagnostiek in het tweede trimester heeft geen consequenties, indien het slechts kortdurend is.

Glaucoom

Epidemiologische gegevens

Begripsomschrijving

De prevalentie van openkamerhoek-glaucoom in een Nederlands open populatie onderzoek van personen van 55 jaar en ouder was 0,8%. De aandoening komt 2 maal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen en de prevalentie neemt toe met de leeftijd. Bij eerstegraads verwanten is de kans op het voorkomen van openkamerhoek-glaucoom bijna 10 maal verhoogd.

Glaucoom omvat een groep aandoeningen waarin een opticoneuropathie die gepaard gaat met verlies van zenuwvezels centraal staat. De oogdruk speelt hierin een belangrijke rol en wordt als belangrijkste risicofactor gezien. Verlies van zenuwvezels leidt tot afname van het gezichtsveld en kan uiteindelijk tot blindheid leiden. Vroege opsporing van glaucoom en een tijdige adequate behandeling kunnen schade aan de oogzenuw beperken. We kennen een primair, secundair en congenitaal glaucoom. Het openkamerhoek-glaucoom (glaucoma simplex) is de meest voorkomende vorm van primair glaucoom. Het is een chronisch progressieve optico-neuropathie met karakteristieke morfologische veranderingen aan de papil bij een overigens anatomisch normaal oog. Het verdwijnen van de zenuwvezels in de oogzenuw gaat uiteindelijk gepaard met uitval in het gezichtsveld. De aandoening komt meestal bilateraal voor. De belangrijkste risicofactor is een verhoogde oogdruk. Een verhoogde oogdruk is dus niet synoniem met glaucoom. Zo kan een patiënt met een normale oogdruk glaucoom hebben. De behandeling van glaucoom bestaat uit verlaging van de oogdruk. Dit kan medicamenteus, met behulp van lasercoagulatie, operatief of een combinatie van alle zijn.

Doel: waarschijnlijk/onwaarschijnlijk maken van diagnose voortijdig gebroken vliezen

Doelgroep: een patiënte met mogelijk voortijdig gebroken vliezen, bij wie de diagnose op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek niet duidelijk is Test: pH en eiwit (teststrook) van aflopend vocht Een geringe eiwitconcentratie (< 0,3 g/l) of een lage pH (< 7,0) maken het onwaarschijnlijk dat het gaat om vruchtwater. pH van vruchtwater is 7-8, pH van fluor vaginalis 3-5 (stoorfactoren: aanwezigheid van bloed, semen, bacteriële vaginose). De eiwitconcentratie van vruchtwater daalt van 9 g/l (SD: 7) bij 20-24 weken naar 3 g/l (SD: 1) à terme.9 De eiwitconcentratie van urine is normaal < 0,3 g/l. De eiwitconcentratie van cervixslijm is in de preterme periode < 1 g/l, à terme ongeveer 3 g/l. Indien niet conclusief: Test: varentest van aflopend vocht Bij de varentest vertoont een druppel vruchtwater op een objectglaasje na indrogen varenvormige structuren onder de microscoop (figuur 1). Dit is onafhankelijk van de zwangerschapsduur. Fout-positieve uitslagen worden soms verkregen doordat cervixslijm, semen en urine kristalliseren. Vermenging van vruchtwater met bloed geeft meestal wel een positieve varentest, maar er ontstaat een atypische varenstructuur (plompere kristallen). Indien niet conclusief en/of geen vocht (meer) opgevangen kan worden voor onderzoek: Test: Echoscopie Bij een zichtbare normale hoeveelheid vruchtwater is de diagnose ‘vruchtwaterverlies’ minder waarschijnlijk. Indien niet conclusief: Test: prolactinebepaling De prolactineconcentratie in vruchtwater daalt van circa 40 U/l bij 20 weken naar circa 18 U/l à terme. In bloed is de concentratie < 8 U/l, in fluor vaginalis < 2 U/l. Het combineren van de prolactinebepaling met eiwitbepaling verhoogt de betrouwbaarheid. Niet-geïndiceerd onderzoek Bepaling van fibronectine is te weinig specifiek voor het aantonen van vruchtwater.10

het corpus ciliare en de afvoer ervan via het trabekelsysteem in de kamerhoek. Door sclerosering van het trabekelsysteem, een lokaal verouderingsverschijnsel, kan de afvloed van kamerwater belemmerd raken. De hieruit voortvloeiende oogdrukverhoging kan leiden tot openkamerhoek-glaucoom, dat wil zeggen: vergroting van de fysiologische papilexcavatie en atrofie van oogzenuwvezels met gezichtsvelduitval als gevolg.

ICPC-: F; ICD-: H

Varentest, vergroting 400 maal.

Zie ook Fluor vaginalis

Literatuur Referenties 1. Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E, et al., editors. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd ed. Oxford: University Press; 2000. p. 196-210. 2. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med. 1998;338:663-70. 3. Brocklehurst P. Infection and preterm delivery. BMJ. 1999;318:549-9. 4. Hannah M. Antibiotics for preterm prelabour rupture of membranes and preterm labour? Lancet. 2001;357:973-4. 5. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest JM, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2000;342:534-40. 6. Richtlijn Het breken van de vliezen voor het begin van de baring. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2002. 7. ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynecol Obstet. 1998;63:75-84. 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Preterm prelabour rupture of membranes. Guideline 44. www.rcog.org.uk 9. Offermans JPM. De diagnostiek van gebroken vliezen [proefschrift]. Maastricht; 1991. 10. Chien FW, Khan KS, Ogston S, Owen P. The diagnostic accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin in predicting preterm delivery: an overview. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:436-4.

Mogelijke oorzaken De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van primair openkamerhoekglaucoom zijn de hoogte van de oogdruk, de leeftijd, een positieve familieanamnese, myopie > 4 dioptrie, vasculaire aandoeningen, hypertensie, ras (Afro-Caribbean) en het systemisch of lokaal gebruik van corticosteroïden.

Klinisch relevant onderzoek Anamnese

Een beginnende uitval in het gezichtsveld valt niet op en geeft geen klachten. Naarmate de gezichtsvelddefecten groter worden, zal de patiënt zich vaker tegen dingen gaan stoten of dingen pas laat zien aankomen. De gezichtsscherpte kan heel lang intact blijven. De uitval is langzaam progressief. Uiteindelijk valt ook het meest centrale deel van het gezichtsveld uit waarmee ook de gezichtsscherpte sterk zal dalen. Er is geen pijn of roodheid. Familieanamnese: eerstegraadsfamilieleden met glaucoom. Gebruik van corticosteroïden: systemisch of lokaal (oogdruppels/zalf ).

Pathofysiologie De oogdruk heeft een 24-uursritme en varieert per persoon binnen nauwe grenzen, meestal niet meer dan 4 mmHg. Er is een stabiel evenwicht tussen de toevoer van kamerwater vanuit

Glaucomateus geëxcaveerde papil links: normale papil. rechts: papil met glaucomateuze excavatie: de hoogte van de papil ten opzichte van de hoogte van de excavatie (cup-diskratio) is > 0,5.

186

KlinProb_02.indb 186

Incontinentie voor urine Jicht Kaakgewrichtsklachten/ Temporomandibulaire disfunctie Keelpijn, acute Kinkhoest Knieletsel Koorts bij terugkeer uit de tropen Koortsconvulsies Lage rugpijn, aspecifieke Leukemie Leukocytose Leukocyturie zonder aanwijzingen voor lagere urineweginfectie Leukoplakie, orale Leverafwijking, focaal Levercirrose Longembolie Longtuberculose (verdenking op) Lumbosacraal radiculair syndroom Lupus erythematosus, cutane Lyme, ziekte van Lymfklier in de hals, solitair vergroot Lymfklieren, gegeneraliseerd vergroot Maculadegeneratie (leeftijdsgebonden) Malaria Maligne lymfomen Melaena Melanoom van de huid Ménière, ziekte van Meningitis Migraine Miskraam (dreigende) Mond- of tongulcus Monoklonale gammopathie/ Paraproteïnemie Multipele sclerose Myasthenia gravis Nefrotisch syndroom Nierschade, acute

187

25-01-13 12:56

KlinProb_02.indb 187

Nierschade, algemeen Nierschade, chronische Obesitas Obstipatie Obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) Onychomycosen Oog, het rode Osteomyelitis, acute Osteomyelitis, chronische Osteoporose Otitis media acuta (OMA) Otitis media met effusie (OME) Ovariumcarcinoom Palpabele mammatumor Pancreatitis Parkinson, ziekte van Parotiszwelling Pelvic inflammatory disease Persoonlijkheidsstoornis, As II Pijnlijke borsten Pijnlijke tong/mond Pleuravocht Pneumonie Pneumothorax Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) Polymyalgia rheumatica Polyneuropathie Porfyrie Preconceptiezorg Prikkelbaredarmsyndroom Prostaatcarcinoom Proteïnurie Pruritus ani Pruritus, gegeneraliseerd Pubertas praecox bij jongens Pubertas praecox bij meisjes Pyelonefritis bij volwassenen Pylorushypertrofie bij pasgeborenen Pyrosis Raynaud fenomeen Rectaal bloedverlies, zichtbaar Retentio testis

25-01-13 12:56

Reumatoïde artritis RSI (Repetitive strain injuries) Sarcoïdose Scabiës Schedeltrauma Scheuermann, ziekte van Schildklier, vergroot Schizofrenie Schouderklachten, intrinsieke Scrotale zwelling Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) Sinusitis Slechthorendheid Spondylitis ankylopoetica Stridor Stuitligging Subfertiliteit bij de man Subfertiliteit bij de vrouw Syncope Tepeluitvloed Tepeluitvloed (galactorroe) Tinnitus/Oorsuizen Torsio testis Transient ischaemic attack (TIA) Ulcus cruris venosum Urethritis bij mannen Urineweginfecties bij kinderen Urineweginfecties bij mannen Urineweginfecties bij vrouwen Urolithiasis Urticaria Vaatlijden, perifeer arterieel Vaginaal bloedverlies na de menopauze Vaginaal (abnormaal) bloedverlies voor de menopauze Varicosis (Alcohol)verslaving Visusdaling, (sub-)acute Voedselallergie bij kinderen Whiplash-syndroom Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapshypertensie/(Pre-) eclampsie/HELLP-syndroom

Handboek medische laboratoriumdiagnostiek

Hooijkaas | Mohrmann | Smeets | Souverijn | Tax

stadia

2e geheel herziene druk

Handboek medische laboratoriumdiagnostiek

lier

Handboek medische laboratoriumdiagnostiek

H. Hooijkaas K. Mohrmann L.C. Smeets J.H.M. Souverijn G.H.M. Tax

Redactie: H. Hooijkaas, K. Mohrmann, L.C. Smeets, J.H.M. Souverijn, G.H.M. Tax Druk: 2e Omvang: 906 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 118 8 Prijs: € 89,-

gametocyten

14-03-13 11:31

Binnen de ruime keuze aan mogelijkheden die beschikbaar zijn voor diagnostisch onderzoek, neemt het laboratoriumonderzoek een prominente plaats in. Een lacune in de Nederlandstalige informatie over deze onderzoeksvorm werd in 2009 opgevuld door de eerste druk van het Handboek Medische Laboratoriumdiagnostiek. Deze uitgave groeide uit tot een standaardwerk in de geneeskunde en kreeg een bestseller status. Nu is de lang verwachte tweede, geheel herziene druk beschikbaar. Nieuwe tests zijn toegevoegd, oude, minder toegepaste tests zijn verwijderd en de inhoud is volledig geactualiseerd. Het handboek verschijnt met ingang van deze tweede druk volledig in kleur waardoor de vele toegevoegde illustraties prachtig tot hun recht komen. Het handboek biedt een heldere en praktijkgerichte inleiding op zinvol laboratoriumonderzoek en een uitgebreid overzicht van beschikbare tests. De ruim 450 tests worden gestructureerd beschreven naar doel, benodigde klinische informatie, beschrijving van de testmethode, mogelijke toepassingen en interpretatie. Natuurlijk ontbreken daarbij de referentiewaarden niet. Het redactieteam van specialisten uit de klinisch chemie, de medische immunologie en de microbiologie is er uitstekend in geslaagd een boek te herzien dat onmisbaar is voor alle medische professionals die met laboratoriumdiagnostiek te maken krijgen.

bloedschizont erytrocytaire cyclus

Recensie over de eerste editie

“Het Handboek medische laboratoriumdiagnostiek biedt een vrij compleet overzicht van de achtergronden van een breed scala aan laboratoriumbepalingen. Door de alfabetische rangschikking van de bepalingen is het een handig naslagwerk geworden, dat de mogelijkheid biedt om snel de achtergrond van 450 verschillende bepalingen op te zoeken. Deze vernieuwde uitgave bevat zowel klinisch chemisch, hematologisch, immunologisch als microbiologisch laboratoriumonderzoek, waardoor het een zeer compleet beeld geeft. Het is tot stand gekomen door bijdragen van een groot aantal experts in de verschillende vakgebieden. [...] In de praktijk blijkt dat vooral de pre-analyse een bron van fouten vormt in de laboratoriumdiagnostiek. De compact omschreven informatie hierover maakt het boek extra waardevol. Dit geldt ook voor het overzicht van de referentiewaarden van de tests. [...] Buitengewoon nuttig voor elke arts die regelmatig laboratoriumonderzoek aanvraagt.” Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, september 2009.

Tabel 1 De invloed van de prevalentie op de PVW en NVW prevalentie

eigenschap test

VW bij positieve uitslag

VW bij negatieve uitslag

hoog: 0,9

A: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,9

0,95

0,40

hoog: 0,9

B: specificiteit 0,6 / sensitiviteit 0,9

0,99

0,50

hoog: 0,9

C: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,6

0,98

0,20

matig: 0,5

A: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,9

0,90

matig: 0,5

B: specificiteit 0,6 / sensitiviteit 0,9

matig: 0,5

0,70

C: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,6

0,70

laag: 0,1

A: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,9

0,50

0,99

laag: 0,1

B: specificiteit 0,6 / sensitiviteit 0,9

0,20

0,98

0,40

0,95

laag: 0,1

C: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,6

zeer laag: 0,01

A: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,9

0,08

1,00

zeer laag: 0,01

B: specificiteit 0,6 / sensitiviteit 0,9

0,02

1,00

zeer laag: 0,01

C: specificiteit 0,9 / sensitiviteit 0,6

0,06

1,00

Hiermee kan bij een geschatte prevalentie, sensitiviteit en specificiteit een indruk worden verkregen van de PVW en NVW. De veranderingen van de PVW en NVW (y-as) bij verandering van de prevalentie (x-as) zijn aangegeven bij het gebruik van drie verschillende sets testeigenschappen. Set A is een test met specificiteit 0,9 en sensitiviteit 0,9; set B is een test met specificiteit 0,6 en sensitiviteit 0,9; set C is een test met specificiteit 0,9 en sensitiviteit 0,6.

Toepassing bij een dichotome test Hierna wordt de wijze van rekenen beschreven voor gebruik bij de dichotome tests (uitslag positief/verhoogd of negatief/normaal). Als voorbeeld (zie de gecursiveerde uitkomsten in kader) is deze toegepast op de diagnostiek van SLE met behulp van de ANA-test door een reumatoloog: - sensitiviteit van de ANA-test voor SLE: 98% - specificiteit: 93% - prevalentie van SLE in de patiëntpopulatie van de reumatoloog: 2,88%.

In het hierna volgende komen in voorbeelden toepassingen van deze materie aan de orde.

Bereken het aantal Zieken (Z) door het totale aantal personen te vermenigvuldigen met de prevalentie (Prev.): Z = P × Prev. (Z = 100 × 2,88 / 100 = 2,88)

Bereken het aantal Terecht Positieven (TP) door het aantal Zieken te vermenigvuldigen met de sensitiviteit van de test (Sens.): TP = Z × Sens. (TP = 2,88 × 98% = 2,82) Bereken het aantal Terecht Negatieven (TN) door het aantal Gezonden te vermenigvuldigen met de specificiteit van de test: TN = G × Spec. (TN = 97,12 × 93% = 90,32) Bereken het aantal Fout Positieven (FP) door de Terecht Negatieven af te trekken van het totaal blz. aantalXIII] Gezonden: [FIGUUR 3-zie oude boek, FP = G − TN.

1,00

NVW

0,40

set A: spec. 0,9 en sens. 0,9 set B: spec. 0,6 en sens. 0,9 set C: spec. 0,9 en sens. 0,6

0,20 0,00 0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

prevalentie / voorafkans op ziekte Figuur 4 Invloed van de prevalentie op de negatief voorspellende waarde

α1-antitrypsine (α1AT) α1-antitrypsine, in feces (α1AT) α-foetoproteïne (AFP), als tumormarker

Toepassing: aantonen van een ziekte Met behulp van een laboratoriumonderzoek wilt u een bepaalde aandoening aantonen. U hebt daarbij de keuze uit allerlei tests met verschillende sensitiviteiten en specificiteiten.

te trekken van het totale aantal Zieken: FN = Z − TP. (FN = 2,88 −2,82 = 0,06)

Bereken Alle Positieven (AP) door de Terecht Positieven en de Fout Positieven bij elkaar op te tellen: AP = TP + FP. (AP = 2,82 + 6,80 = 9,62)

ABO-bloedgroepen en -antistoffen Acanthamoeba species

Hoe gaat u te werk? Komt de aandoening in de populatie waarop uw onderzoek betrekking heeft weinig voor (prevalentie < 3%), dan is de PVW laag bij de meest gebruikelijke sensitiviteiten en specificiteiten. Theoretisch moet u dan kiezen voor de test met de hoogste specificiteit om de hoogste PVW te krijgen. Maar het kan best zijn dat er geen test bestaat met een voldoende hoge specificiteit om een acceptabele PVW te krijgen. Komt de aandoening vaak voor in de te onderzoeken groep, dan maakt het niet veel uit voor welke test u kiest zolang de specificiteit en sensitiviteit redelijk hoog zijn. Door de hoge prevalentie zal de PVW hoog zijn.

Bereken Alle Negatieven (AN) door de Terecht Negatieven en de Fout Negatieven bij elkaar op te tellen: AN = TN + FN. (AN = 90,32 + 0,06 = 90,38)

Toepassing: enkelzijdige artritis van de knie U schat dat de kans dat een patiënt geïnfecteerd is met Borrelia op 10%, want de patiënt vertoont verder geen klinische verschijnselen. De uitslag voor Borrelia is, enigszins tot uw verbazing, positief. Op grond van de prevalentie komt de PVW op 50%, zelfs wanneer men uit zou gaan van zeer goede eigenschappen bij deze test (zie tabel 1, set A). Wanneer u de kans op infectie hoger inschat, bijvoorbeeld omdat de patiënt zich een tekenbeet herinnert, wordt de betekenis van de positieve uitslag groter: de PVW neemt toe.

0,60

(FP= 97,12 − 90,32 = 6,80)

[FIGUUR 4 – zie oude boek, blz. XIII] Bereken Kaderhet aantal Fout Negatieven door de Terecht Positieven af

0,80

17-α-hydroxyprogesteron (17-OHP)

Hoe gaat u te werk? Komt de aandoening in de populatie waarop uw onderzoek betrekking heeft weinig voor, (prevalentie < 3%), dan maakt het eigenlijk niet veel uit wat de sensitiviteit en specificiteit van een test zijn om een hoge NVW te krijgen. Theoretisch moet u dan kiezen voor de test met de hoogste sensitiviteit, want dan krijgt u de minste fout-negatieve antwoorden. Komt de aandoening vaak voor in de te onderzoeken groep, dan is het veel lastiger om een goede test te vinden om de aandoening uit te sluiten. Zelfs bij een sensitiviteit van 90% kan de NVW slechts 50% zijn. Om een redelijke NVW te bereiken, moet er nu gekozen worden voor de test met de hoogst mogelijke sensitiviteit; die zou zelfs tegen 99% moeten liggen.

Bereken het aantal Gezonde personen door het aantal Zieken van het totale aantal Personen af te trekken: G = P − Z. (G = 100 − 2,88 = 97,12)

In vorenstaand voorbeeld betekent dit dat er bij een positieve uitslag van de ANA-test circa 30% kans bestaat dat de patiënt SLE heeft, hetgeen tevens betekent dat er nog steeds circa 70% kans is dat de patiënt geen SLE heeft. Bij een negatieve uitslag kan SLE met 99,9% zekerheid worden uitgesloten.

1,20

Toepassing: uitsluiten van een ziekte Met behulp van een laboratoriumonderzoek wilt u een bepaalde aandoening uitsluiten. U hebt daarbij de keuze uit allerlei tests met verschillende sensitiviteiten en specificiteiten.

Schat het totale aantal betrokken Personen (P) (Gezonden(G) plus Zieken (Z)). (Stel P = 100)

0,90

7 8

Inhoud

een trombosebeen. Bij onderzoek krijgt u een negatieve uitslag gerapporteerd. Omdat u de kans op het trombosebeen redelijk hoog inschatte, neemt de betekenis van de negatieve uitslag af en komt de kans op de afwezigheid van een trombosebeen (NVW) op ongeveer 60%.

Toepassing: D-dimeer bij vermoeden op trombosebeen Van de D-dimeer sneltest wordt gezegd dat die een hoge sensitiviteit heeft, bijna geen fout-negatieve uitslagen geeft, maar een lage specificiteit heeft (set B). U hebt een patiënt bij wie u denkt dat er met een kans van 70% sprake is van

De fractie van Alle Positieven die wordt ingenomen door de Terecht Positieven, noemen we de Positief Voorspellende Waarde: PVW = TP / AP. (PVW = 2,82 / 9,62 = 29,3%) De fractie van Alle Negatieven die wordt ingenomen door de Terecht Negatieven noemen we de Negatief Voorspellende Waarde: NVW = TN / AN. (NVW = 90,32 / 90,38 = 99,9%)

xix

Actinomyces species Activated partial-thromboplastin time (APTT) Adenovirus

Adiponectine Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) Adrenocorticotroophormoonontwikkelende ovariële follikels. Pas daarna treedt ook een stijging op van de concentraties van LH ten gevolge van verminderde oestradiolsynthese. Ten tijde van en na de menopauze is zowel FSH als LH verhoogd.2

laire secretie van inhibine B.1 Een verminderd functioneren van de leydigcel leidt tot verminderde productie van testosteron, en daardoor tot verhoogde LH- en FSH-spiegels. Tevens zal de spermatogenese bij verlaagde testosteronproductie zijn aangetast.

Secundaire gonadendeficiëntie. Secundaire gonadendeficiëntie kan op de volgende wijzen tot stand komen: n onvoldoende stimulatie van de gonadotrofe cellen in de hypofyse door gonadotrophin releasing hormone (GnRH). Dit is het geval bij het syndroom van Kallmann, bij idiopathisch vertraagde puberteit en wanneer de circulatie in het gebied van de hypofysesteel wordt onderbroken

Primaire gonadendeficiëntie bij vrouwen. Bij vrouwen leidt primaire gonadendeficiëntie tot verhoogde afgifte van LH en FSH. Dit wordt het best gedemonstreerd door het verloop van de spiegels van deze hormonen in de aanloop tot de menopauze, waarin in eerste instantie alleen de FSH-spiegels stijgen door een verminderde productie van inhibine A en B door de granulosacellen van de zich hogere hersencentra

hogere zenuwcontrole

derde hersenholte

preoptische gebied gemiddelde hoogte

hyothalamus lage E2

stimulerende factoren op de voorste hypofyse via het portale systeem

voorste hypofyse follikelstimulerend FSH hormoon FSH (FSH)

functietests (ACTH-functietests)

oestrogeenproductie (m.n. in het vetweefsel) een van de normale cyclus afwijkende, verhoogde LH/FSH-verhouding gevonden.3

druk op de gonadotrofe cellen van de hypofyse, doordat zich een hypofyseadenoom ontwikkelt, dat eventueel ook een ander hormoon produceert.

Suppressie van LH en FSH bij overproductie van geslachtshormonen. Overproductie van geslachtshormonen leidt tot suppressie van de serumconcentraties van LH en FSH: n geslachtssteroïdproducerende tumoren van testes, ovaria en bijnieren supprimeren primair de productie van LH, maar beïnvloeden ook de secretie van GnRH, en daardoor ook die van FSH n inhibineproducerende granulosaceltumoren leiden tot monotrope suppressie van FSH n hCG-producerende (kiemcel)tumoren leiden bij mannen tot niet-LH-afhankelijke testosteronproductie, die de hypofysaire secretie van LH en FSH remt n gebruik van orale anticonceptiva leidt tot suppressie van LH en FSH.

Aeromonas

Te vroege productie van gonadotrofinen bij vervroegde puberteit. Bij vervroegde puberteit worden bij kinderen met een leeftijd waarop normaal geen puberteit verwacht zou worden, puberteitskenmerken gevonden. Het meten van gonadotrofinen helpt bij het differentiëren tussen ‘centrale’ vervroegde puberteit (spontaan te vroeg op gang komen van de puberteit)4 en effecten van niet door gonadotrofinen aangestuurde verhoogde productie van gonadale steroïden.

Alanineaminotransferase (ALAT) Albumine, in serum

Gonadotrofinen producerende hypofyseadenomen. Gonadotrofinen-producerende adenomen en ‘niet-functionerende hypofyseadenomen’ leiden tot hoge spiegels van LH, FSH, de gonadotrofine α-subunit of combinaties van deze eiwitten. Secundair kan daardoor overproductie van testiculaire of ovariële hormonen ontstaan, die echter niet leidt tot voldoende suppressie van de gonadotrofinenproductie. Niet-

Gonadotrofinen bij overige cyclusstoornissen. Bij het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) wordt door extraovariële

luteïniserend hormoon (LH)

Albumine, in urine Alcohol

eicel

haarvaten van hypothalamus

eierstok follikelrijping

eisprong

Aldosteron

zenuwcellen van hypothalamus

gele lichaam

slagader van hypothalamus

oestradiol en progesteron

zenuwsignalen van de hypothalamus worden door zenuwvezels doorgegeven

baarmoederslijmvlies oestradiol

Alkalische fosfatase (AF)

bloedvaten

menstruatie

zich vermenigvuldigend

afscheidend

achterkwab dura

20 10

serum FSH (int. eenh./ml)

serum LH (int. eenh./ml)

door hCG - vastgesteld zwanger intermediair niveau

0 300

drempelwaarde

oestrogeenstijging ER

200

0 hypofyse-hormonen 20 15 10 5 0 eierstokhormonen

progesteronverandering PC

100 0 dag van de cyclus 1 2 3 4 5

urine pregnadiol (mmol / 24 uur)

urine oestrogenen (nmol / 24 uur)

slijm

voorkwab hypofyse ader

oxytocine: betrokken bij baarmoeder en lactatie

Amfetamines

ADH: reguleert watergehalte van lichaam

Aminozuren

sella turcica

TSH: stimuleert schildklier tot thyroxineproductie

ACTH: stimuleert bijnieren tot cortisonproductie

thyroxine

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

prolactine: stimuleert lactatie

groeihormoon: controleert groei van lichaam

Ammonium

FSH en LH: reguleert productie van oestrogeen, progesteron en testosteron

Amylase, totaal

progesteron oestrogeen

cortison

testosteron

Hypothalamus en locatie van de productie van verschillende hormonen

Verloop van hormoonconcentraties gedurende de maandelijkse cyclus

ollikelstimulerend hormoon (FSH)

332

Follikelstimulerend hormoon (FSH)

333

Amylase-pancreas iso‑enzym Anaerobe bacteriën, niet sporulerend Angiotensineconverterend enzym (ACE)

goed gekarakteriseerde paraneoplastische antistoffen is van waarde bij het diagnosticeren van een vaak ernstig neurologisch syndroom, zoals PNS, en geeft richting aan de zoektocht naar de onderliggende maligniteit (tabel 2). Deze antistoffen zijn sterk geassocieerd met een onderlig-

antistoffen aantoonbaar, die gericht zijn tegen ‘onconeurale’ antigenen.3 Expressie van deze onconeurale antigenen in de tumor leidt tot een immuunreactie, die niet alleen de tumorcellen aanvalt maar ook reageert met dezelfde of soortgelijke antigenen in het zenuwstelsel.4 Detectie van deze

Tabel 2 Antistoffen, paraneoplastische neurologische syndromen en geassocieerde tumoren antistof

neurologische syndromen

geassocieerde tumoren

Anti-Xa

zijn er gedeeltelijk gekarakteriseerde antistoffen waarvan het antigen nog niet geïdentificeerd is of die slechts door een enkele onderzoeksgroep beschreven zijn (tabel 2). Het bepalen van deze antistoffen kan vooralsnog alleen met immunofluorescentie (dan wel immunohistochemie) op rattencerebellum . Een derde, sterk groeiende, groep wordt gevormd door antistoffen die geassocieerd zijn met specifieke syndromen, maar niet differentiëren tussen paraneoplastische patiënten en patiënten zonder onderliggende tu-

gende tumor en in meerdere laboratoria consistent aangetoond bij een redelijk aantal patiënten met goed omschreven neurologische syndromen.3 De goed gekarakteriseerde paraneoplastische antistoffen worden in principe bepaald met een combinatie van immunofluorescentie (dan wel immunohistochemie) op rattencerebellum, en een immunoblot waarop de individuele antigenen aanwezig zijn. Paraneoplastische antineuronale antistoffen Figuur 1 laat de typische fluorescentiepatronen op rattencerebellum zien van antistoffen tegen Hu en Yo. Daarnaast

Antidiuretisch hormoon in bloed (ADH) Antiglobulinetests

goed gekarakteriseerde paraneoplastische antistoffen anti-Hu (ANNA-1)

encefalomyelitis, limbische encefalitis, sensore neuronopathie, subacute cerebellaire degeneratie, autonome neuropathie

KCLC, neuroblastoom, prostaatcarcinoom

anti-Yo (PCA-1)

subacute cerebellaire degeneratie

ovariumcarcinoom, mammacarcinoom

anti-CV2 (CRMP5)

encefalomyelitis, chorea, limbische encefalitis, sensore neuronopathie, sensorimotore neuropathie, neuritis optica, subacute cerebellaire degeneratie, autonome neuropathie

KCLC, thymoom

anti-Ri (ANNA-2)

opsoclonus-myoclonus, hersenstamencefalitis

mammacarcinoom, KCLC

anti-Ma2 (Ta)*

limbische/diencephalon/hersenstamencefalitis, subacute cerebellaire degeneratie

testis, longcarcinoom

anti-amfifysine

stiff-man syndrome, encefalomyelitis, subacute sensore neuronopathie, sensorimotore neuropathie

mammacarcinoom, KCLC

anti-recoverine

kankergeassocieerde retinopathie

KCLC

Antimulleriaans hormoon (AMH) Antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA)

gedeeltelijk gekarakteriseerde antistoffen anti-Tr (PCA-Tr)

subacute cerebellaire degeneratie

ziekte van Hodgkin

Paraneoplastische antineuronale antistoffen

ANNA-3

encefalomyelitis, subacute sensore neuronopathie

PCA-2

encefalomyelitis, subacute cerebellaire degeneratie

KCLC

anti-Zic4

subacute cerebellaire degeneratie

KCLC

anti-mGluR1

subacute cerebellaire degeneratie

ziekte van Hodgkin

Figuur 1 Immunofluorescentiepatroon van antistoffen tegen Hu en Yo Vriescoupe van rattencerebellum, geïncubeerd met het serum van een anti-Hu-positieve patiënt (links) laat aankleuring zien van de kernen in de moleculaire en granulaire laag alsmede van de purkinjecellen. Het serum van een anti-Yo-positieve patiënt (rechts) laat selectieve aankleuring zien van het cytoplasma van de purkinjecellen.

Antinucleaire antistoffen (ANA) Antistoffen tegen

antistoffen die zowel met als zonder tumor voorkomen anti-NMDAR

neuropsychiatrische symptomen, epilepsie, dyskinesieën, autonome disfunctie

ovariumteratoom

anti-VGCC

LEMS, subacute cerebellaire degeneratie

KCLC

anti-AchR

myasthenia gravis

thymoom

anti-nAChR

subacute autonome neuropathie

KCLC

anti-LGI1 (voorheen VGKC)

limbische encefalitis, epilepsie, hyponatriëmie

thymoom, KCLC

anti-Caspr2 (voorheen VGKC)

ziekte van Morvan, neuromyotonie

thymoom

anti-AMPAR

limbische encefalitis

longcarcinoom, thymoom

anti-GABABR

epilepsie, limbische encefalitis

acetylcholinereceptoren Antistoffen tegen aquaporine 4

KCLC

Antistoffen tegen bijnierschors

* Patiënten met hersenstamencefalitis of subacute cerebellaire degeneratie zijn meestal geassocieerd met andere tumoren dan van de testis en hebben tevens antistoffen tegen het Ma1-eiwit. ANNA = antineuronale nucleaire antistof KCLC = kleincellig longcarcinoom NMDAR = N-methyl-D-aspartaatreceptor VGCC = voltage gated calciumkanalen PCA = purkinje cytoplasma-antistof

mGluR1 = metabotrope glutamaatreceptor type 1 nAChR = nicotinerge acetylcholinereceptor VGKC = voltage gated kaliumkanalen LGI-1 = leucine-rich, glioma inactivated-1 Caspr2 = cantactin-associated protein-2

AMPAR = alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4isoxazolepropionic acid receptor Paraneoplastische antineuronale antistoffen GABABR = B-subunit van de gamma-aminobutyric acid receptor

Figuur 2 Cell-based assay (CBA) voor de detectie van antistoffen tegen NMDAR,9 eveneens beschikbaar voor de detectie van antistoffen tegen LGI-1, Caspr2, AMPAR en GABABR Controle (links) en NMDAR (NR1-domein) getransfecteerde (rechts) HEK-cellen, geïncubeerd met het serum van een anti-NMDAR-positieve patiënt. De selectieve binding van antistoffen aan NMDAR wordt zichtbaar gemaakt met een fluorescerende tracer en semikwantitatief beoordeeld met een fluorescentiemicroscoop.

623

Antistoffen tegen c ardiolipine (aCLA) en β2-glycoproteïne 1 (β2-GP1)

624

Antistoffen tegen cyclische, gecitrullineerde peptiden (CCP) Antistoffen tegen e ilandjes van Vitamine B12

– Fidanza F, editor. Nutritional status assessment: a manual for population studies. London: Chapman and Hall, 1991. pp. 244-258. – Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003 (publicatienr. 2003/04). http://www.gr.nl/pdf.php?ID=632.

meten binnen twee weken na een intramusculaire injectie met vitamine B12. De concentratie in bloed heeft die termijn nodig om tot een enigszins stabiele waarde terug te zakken.

Foliumzuur

Doel Het bevestigen van een vermoedelijk vitaminetekort in het algemeen en in het bijzonder bij neurologische en hematologische aandoeningen door het meten van de concentraties van deze vitaminen (B12 en foliumzuur) in serum of plasma. Voor beide vitaminen geldt dat in een gebied tussen ruime aanwezigheid en ernstig tekort het onduidelijk is of er daadwerkelijk in de weefsels zelf een tekort bestaat. Door homocysteïne en/of methylmalonzuur in plasma/serum, of urine te meten kan men daarover uitsluitsel krijgen (zie Homocysteïnetest, Methylmalonzuur en Organische zuren).

neurologische (gecombineerde strengziekte) en hematologische (megaloblastaire anemie) aandoeningen; indien beide aanwezig, is dit een aanwijzing voor vitamine B12-gebrek; als alleen een megaloblastaire anemie wordt gevonden is dit een aanwijzing voor folaatgebrek maar ook een vitamine B12-tekort is mogelijk omstandigheden bij de patiënt, die vitamine B12- of folaatdeficiëntie in de hand werken, zoals eenzijdige voeding, maag-darmaandoeningen, alcoholisme, exfoliatieve dermatiden, zwangerschap, hyperreactieve hemopoëse onder andere bij chemotherapie en gebruik van foliumzuurremmende geneesmiddelen zoals methotrexaat, pyrimethamine en trimethoprim

(EMA) Antistoffen tegen gangliosiden Antistoffen tegen glad spierweefsel Antistoffen tegen gliadine (ruw) of

intrinsic factor (IF) B12-transcobalamin complex

gedeamideerd (AGA of DGPA)

stomach B12-IF complex

Beschrijving methoden De bepaling van beide vitamines berust op het principe van de competitieve eiwitbinding. Tegenwoordig kan de meting volledig geautomatiseerd worden uitgevoerd, waarbij geen radioactiviteit meer wordt gebruikt. Door gebruik te maken van vaste fasen en beweeglijke fasen waaraan de gezochte stoffen zich kunnen binden, is het mogelijk de analyses met een hoge mate van betrouwbaarheid uit te voeren.

Antistoffen tegen endomysium

vitamin B12 (cobalamin)

Benodigde klinische informatie Standaardinformatie bij aanvraag laboratoriumonderzoek (o.a. identificatie, leeftijd, geslacht).

Langerhans

macrocytaire of normocytaire anemie

Interpretatie Vitamine B12 (cyanocobalamine) is een tetrapyrrolverbinding met kobalt (Co) als centrum. Vitamine B12 wordt als complex met intrinsic factor (IF), afkomstig uit de pariëtale cellen van het maagcorpus, opgenomen door het terminale ileum. Haptocorrine, een krachtige vitamine B12binder aanwezig in speeksel en maagzuur, werkt goed bij zure pH in tegenstelling tot IF, maar wordt door peptidasen gesplitst, ook hier in tegenstelling tot IF. Vitamine B12 wordt in het bloed opgenomen en, gekoppeld aan transcobalamine, getransporteerd en met een halfwaardetijd van enkele uren geklaard door opname in de lever. In serum is methylcobalamine de belangrijkste component van de cobalaminen; in de cel zijn dat 5-deoxy-adenosyl- en hydroxocobalamine.

Mogelijke toepassingen

transcobalamin II

Antistoffen tegen glomerulaire

mesenteric veins parietal cell

basaalmembraan

IF receptor

Belasting voor de patiënt

Antistoffen tegen glutamine

Venapunctie. Voorbereiding patiënt

Afname kan op elk tijdstip plaatsvinden.

epithelial cells of terminal ileum

zuurdecarboxylase (GAD) en islet

Materiaalafname/fixatie

Afname van bloed via venapunctie; scheiding van serum door centrifugeren. Serum niet langdurig aan licht blootstellen en zo snel mogelijk invriezen. Stoorfactoren

Materiaal moet worden beschermd tegen licht, lucht en warmte. Het heeft doorgaans weinig zin om vitamine B12 te

826

ileum epithelial cells

Koppeling van vitamine B12 aan verschillende transportereiwitten Rechtsboven: vit B12 koppelt aan intrinsic factor dat in de maagwand wordt aangemaakt. Het complex gaat door de dunne darm en in het ileum wordt het complex opgenomen door de epitheliaal cellen en komt vit B12 in het bloed. Daar koppelt het aan transcobalamine II en het complex wordt naar de cellen vervoerd.

827

Vitamine B12

antigen-2 (IA-2) Antistoffen tegen huid Antistoffen tegen intrinsic factor

App Medische labwaarden Medische labwaarden is een applicatie voor iPhone en Android. Als koper van het boek ontvangt u een activatiecode waarmee u de app kunt gebruiken. Deze app biedt de klinische referentiewaarden uit het Handboek medische laboratoriumdiagnostiek in een handig overzicht. De waarden van ruim 450 tests worden overzichtelijk weergegeven, zijn volledig doorzoekbaar en worden regelmatig van updates voorzien. Daarnaast heeft u de mogelijkheid om specifieke waarden als favoriet te markeren of om daarbij notities voor eigen gebruik te maken.

Antistoffen tegen mitochondriën Antistoffen tegen muscle-specific tyrosine kinase (MuSK) Antistoffen tegen myelinegeassocieerd glycoproteïne (MAG) Antistoffen tegen pariëtale cellen Antistoffen tegen Saccharomyces cerevisiae (ASCA) Antistoffen tegen skeletspierweefsel Antistoffen tegen SLA Antistolling Antitrombine Apolipoproteïnen (A1, B100, E, CII) Ascaris lumbricoides Aspartaataminotransferase (ASAT) Aspergillus Astrovirus β2-microglobuline (β2-m) Bacillus anthracis Bacillus cereus Bacteriële kweek, algemeen Balantidium coli Bartonella henselae Benzodiazepines Bezinking (BSE) Bilirubine BK-virus en JC-virus Blastomyces dermatitidis Bloedgassen Bloedkweek Bloedonderzoek (viraal) BNP en NT-proBNP Bofvirus Bordetella pertussis Borrelia burgdorferi

Botmerkers Botten Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suis Burkholderia cepacia, Burkholderia pseudomallei C-peptide C-reactieve proteïne (CRP) C1-esteraseremmer CA 15.3 CA 19.9 CA 125 Calcitonine in bloed (CT) Calcium Calprotectine Campylobacter Candida species Cannabinoïden Carcino-embryonaal antigeen in bloed (CEA) Carnitine Caroteen (provitamine A) Catecholaminen en metabolieten CDT (koolhydraatdeficiënt transferrine) Cellen, in liquor Ceruloplasmine CFTR-genotypering (cystische fibrose) Chikungunyavirus Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Chloride Cholesterol Cholinesterase en pseudocholinesterase

Chromogranine A Cladosporium carionii, Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Exophiala jeanselmei Clostridium difficile Cocaïne Coccidioides species Colloïd-osmotische druk (COD) Complementactiviteit Complementfactor C3 Complementfactor C3d Complementfactor C4 Coronavirus Cortisol Corynebacterium diphtheriae Cotinine Coxiella burnetii Creatinekinase (CK) Creatinekinase-iso-enzymen (CK) Creatinine Cryoglobulinen Cryptococcus Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis Cytochemisch onderzoek Cytochroom P450 2C9 (CYP2C9) Cytochroom P450 2C19 (CYP2C19) Cytochroom P450 2D6 (CYP2D6) Cytochroom P450 3A5 (CYP3A5) Cytomegalovirus (CMV) δ-4-androsteendion (A’dion) D-dimeer Darmhormonen Dehydro-epiandrosteron(sulfaat) (DHEA-S) Denguevirus Dermatofyten

Dexamethasonremmingstest Dientamoeba fragilis Differentiële telling van bloedcellen Dihydropyrimidinedehydrogenase (DPD) Dracunculus medinensis 14-3-3 Eiwit in liquor Ebolavirus, marburgvirus, lassavirus Echinococcus species Eiwitspectrum, liquor Eiwitspectrum, urine Entamoeba Enterobius vermicularis Enterovirus, parechovirus Eosinofiele granulocyten Epstein-barrvirus Erysipelothrix rhusiopathiae Erytrocyten Erytropoëtine Escherichia coli Factor-II-mutatie Factor-V-Leidenmutatie Fecesonderzoek (bacterieel) Fecesonderzoek (parasitair) Fecesonderzoek (viraal) Ferritine Fibrinogeen Filaria Fluor vaginalis Follikelstimulerend hormoon (FSH), werking van FSH en LH Fosfaat Francisella tularensis Fructose

en ruim 200 andere tests

Praktische dermatologie Klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur

Praktische dermatologie

Gebarsten en ontstoken, of glad gepigmenteerd en gelijkmatig verdeeld? De meeste huidaandoeningen zal een arts snel herkennen. Bij sommige aandoeningen is het echter niet in één oogopslag duidelijk welke huidziekte de patiënt heeft. In deze situatie biedt Praktische dermatologie een leidraad voor het herkennen van verschillende huidaandoeningen.

van der Waal | Neumann

Praktische dermatologie bevat een systematische weergave van 269 huidziekten, ingedeeld naar lokalisatie. Per aandoening staat het ziektebeeld duidelijk en beknopt omschreven, geïllustreerd met een of meerdere klinische foto’s. Deze afbeeldingen gaan steeds vergezeld van een beknopte beschrijving van de betreffende aandoening, differentiële diagnose, korte nadere toelichting en therapie. Ten behoeve van een snelle en duidelijke toegankelijkheid zijn in Praktische dermatologie veel interne verwijzingen en een uitgebreide indexering opgenomen.

Praktische dermatologie Klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur Onder redactie van: dr. R.I.F. van der Waal prof.dr. H.A.M. Neumann

Praktische dermatologie is een compact en praktisch hulpmiddel voor onder andere huisartsen, verpleeghuisartsen, medisch specialisten (in opleiding), huidtherapeuten, co-assistenten en studenten.

Recensies

Redactie: dr. R.I.F. van der Waal, prof. dr. H.A.M. Neumann Omvang: 404 pagina’s Illustraties: 470 afbeeldingen in kleur Uitvoering: gebonden met leeslint ISBN: 978 90 8562 060 0 Prijs: € 67,50

04-09-09 13:13

“Met Praktische dermatologie is een ‘atlas’ van dermatologische ziektebeelden beschikbaar die vooral zijn weg zal vinden naar de eerste lijn. Het boek kent een logische, handige opbouw. Steeds gaan een of meer klinische foto’s vergezeld van een beschrijving van de bewuste aandoening, differentiële diagnose en behandeling. [...] In totaal beschrijven de auteurs 269 verschillende huidziekten. Uiteraard komen ook maligne huidaandoeningen aan bod.” Medisch Contact, juni 2010.

“Het boek is heel bruikbaar voor het determineren van de huidaandoeningen die de huisarts tegenkomt. Door de goede indeling, de korte toelichting en de opsomming van vergelijkbare ziektebeelden is het goed te gebruiken tijdens het spreekuur. De therapeutische adviezen sluiten goed aan bij wat in de huisartsenpraktijk gebruikelijk en praktisch uitvoerbaar is. [...] Samengevat denk ik dat deze klinische atlas heel bruikbaar is in de dagelijkse (huisartsen)praktijk.”

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, maart 2010.

Inleiding in de Dermatologie

De huid is een van de grootste organen van het lichaam. Ze heeft een oppervlak van ongeveer 1,8 m2 en diverse functies. De belangrijkste functie is die van barrière tegen schadelijke factoren en ziekteverwekkers van buiten en ter handhaving van het interne milieu. De huid is opgebouwd uit drie lagen: de epidermis (opperhuid), de dermis (corium, lederhuid) en de subcutis (het subcutane weefsel). De epidermis is voornamelijk opgebouwd uit keratinocyten en varieert in dikte van 40 µm bij het ooglid tot 1,8 mm bij de handpalmen en voetzolen. Deze variatie in dikte heeft consequenties voor de mate van resorptie van externa. In het stratum basale (basale cellenlaag of kiemlaag, zie figuur A.1) vinden de celdelingsprocessen plaats. De cellen die daarbij ontstaan, worden in de loop van de rijping (differentiatie) steeds verder in de richting van het huidoppervlak omhoog geschoven naar de brede laag stekelcellen (stratum spinosum). Deze laag bevat desmosomen die de cellen onderling met elkaar verbinden. Hiermee vangt het stratum spinosum mechanische belasting van de huid op. Wanneer de cellen bij verder opschuiven naar boven keratohyaline granulae vormen, ontstaat de korrellaag (stratum granulosum). Hierin bevindt zich de overgang van de levende naar de afgestorven cellen van de hoornlaag (stratum corneum), waarin een toename van de keratinisatie met gelijktijdige vernietiging van de celkern optreedt. De vorming van de hoornlaag is geen simpel afstervingsproces aan het einde van de celdelingscyclus, maar het product van intensieve biochemische, fysiologische en morfologische activiteiten dat tot de transformatie van cellen leidt. De huid heeft 28 dagen nodig voor het proces vanaf de mitotische deling van de basale cellen, tot het afstoten van de hoorncellen. Kortom, de huid vernieuwt zich normaliter iedere vier weken. De cellen van het stratum corneum zijn extreem afgeplat, 0,5 µm dik, en overlappen in 8-16 lagen. Ze bevatten keratine, zwavelrijke amorfe eiwitten en lipiden, evenals andere in water oplosbare eiwitten en natural moisturizing factors, zoals aminozuren, suiker en ureum. Deze werken allemaal als buffer, emulgator en waterabsorber om de integriteit van het huidoppervlak te waarborgen. Deze cellen zijn ingebed in een vetrijke laag, bestaande uit diverse soorten lipiden, gerangschikt als bilayers. Deze intercellulaire matrix is verantwoordelijk voor de eigenlijke barrièrefunctie van de huid. Onder de epidermis ligt de dermis (corium, lederhuid) met cellulaire elementen, collageen en elastinevezels. In de dermis bevinden zich de huidaanhangsels, die deels reiken tot de subcutis, het subcutane vetweefsel. De dermatologische nomenclatuur is zeer rijk en heeft betrekking op huidefflorescenties (letterlijk: bloei), waaronder huidverschijnselen als gevolg van huidziekten. Efflorescenties zijn de basiselementen van de huidziekte, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen primaire en secundaire efflorescenties.

haarwortel zenuwuiteinde zweetklier

follikel

epidermis oppervlakkig gelegen bloedvaten

stratum reticulare

diepergelegen bloedvaten

haarpapil

zenuwuiteinde

stratum corneum

stratum lucidum

stratum granulosum Langerhans-cel suprabasale cel (keratinocyt) basale cel (keratinocyt)

stratum spinosum

melanocyt

stratum basale

basaalmembraan lederhuid

xviii

xix

28-08-09 12:11

2 .46 Tinea faciei (dermatomycose)

2 Tinea faciei (dermatomycose)

2 .45 Tinea barbae (trichomycose)

Praktische Dermatologie_v4.indd 19

Gezicht

28-08-09 12:11

(a)

A B C D E

De huid Efflorescenties Dermatologische diagnose Algemene regels bij behandeling Bijlage: verklarende woordenlijst

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Behaarde hoofd Gezicht Oren Ogen Neus Lippen Mond Hals en nek Oksels Borst Romp Anogenitale regio Armen Handen Benen Voeten Nagels

subcutis

Figuur 1 Anatomie van de huid.

Praktische Dermatologie_v4.indd 18

Inhoud

hoorn laag

(b)

Lokalisatie Baardstreek.

Klinisch beeld Begrensde, rood ontstoken huidveranderingen, gepaard gaande met pustels, crustae en verdikking van de huid. Rondom de haarfollikels groeien abcesjes, waardoor de haren gemakkelijk kunnen worden uitgetrokken. Meestal ook lymfadenopathie.

(a)

Vergelijkbare ziektebeelden

Klinisch beeld

• Pyodermie; • Tumor, bijvoorbeeld sarcoom; • Lupus vulgaris (cutane tbc – zie 5.3).

Ringvormige haard met erythemateuze, squameuze, verheven, annulaire of gegyreerde plaque. Centraal opheldering met genezing.

Commentaar

• • • • • •

(b)

Lokalisatie Neus (a) en wang, ook temporaal (b).

Vergelijkbare ziektebeelden

Diepe mycosen komen weinig voor en zijn meestal van animale oorsprong. De schimmelelementen trekken langs de baardharen de diepte in en veroorzaken daar een diepgelegen infectie van de huid. Lokale antimycotische therapie als monotherapie volstaat niet, omdat deze onvoldoende penetrerend is. Het ziektebeeld wordt vaak verward met een primaire bacteriële infectie, omdat pus wordt gevormd. Bij diepe mycose kan dit echter ook optreden door een bacteriële superinfectie.

Therapie Systemische antimycotische therapie is geïndiceerd, bijvoorbeeld imidazolpreparaten of terbinafine. Op geleide van klinisch beeld en kweken kan ook systemische antibiotische therapie nodig zijn.

Eczeem; Granuloma annulare (zie 14.11); Erythema annulare centrifugum; Fixed drug eruption; Chronische discoïde lupus erythematosus (CDLE – zie 2.12); Lyme-borreliose stadium I (erythema migrans – zie 11.23 + 3.6).

Commentaar Frequent voorkomende, door dermatofyten veroorzaakte huidinfectie, die zich geleidelijk naar perifeer uitbreidt. De erythemateuze ring is de actieve laesie, het blekere middengedeelte is het deel dat is genezen. Schimmeltypering door middel van een kaliloogpreparaat en/of kweek. Daarbij dient materiaal te worden afgenomen van de actieve rand. Mocht uit de kweek blijken dat het een zoöfiele schimmel betreft, dan moeten ook eventuele huisdieren of vee onderzocht en behandeld worden. 99 2.46

Praktische Dermatologie_v4.indd 98

28-08-09 12:11

11 .14 Halo-naevus (van Sutton)

11 .15 Herpes simplex

(a)

(b)

Lokalisatie

Romp.

Klinisch beeld

In het midden bevindt zich een lichtbruine, naevoïde naevus. Deze is omgeven door een scherp gedemarceerd, gedepigmenteerd hof. Subjectief asymptomatisch.

Gegroepeerde, in trosjes zichtbare blaasjes met heldere inhoud. Subjectief pijnlijk.

Vergelijkbare ziektebeelden

• Herpes zoster (zie 2.20, 11.16, 15.6); • Impetigo (krentenbaard – zie 2.22, 11.17).

Vergelijkbare ziektebeelden

Commentaar

Een halo-naevus (van Sutton) is een verworven naevoïde laesie die meestal optreedt in de jeugd of adolescentie. Histopathologisch is het een grensvlaknaevus (junction of compound naevus) omgeven door dicht lymfocytair infiltraat. De depigmentatie is het gevolg van een cytotoxische aanval van lymfocyten op melanocyten, met andere woorden: een opruimactie. In de loop van enkele maanden verdwijnt het gepigmenteerde deel vaak, waarna nog enige tijd een gedepigmenteerde macula kan achterblijven. Deze kan na verloop van tijd weer repigmenteren.

Zie 4.5, 2.19, 6.7, 12.9.

Therapie Zie 4.5.

11 Herpes simplex

Commentaar

Romp

28-08-09 12:11

Lokalisatie

• Vitiligo (zie 11.44, 14.24); • Melanoom (zie 2.30, 2.28, 11.22, 11.28).

Praktische Dermatologie_v4.indd 99

Therapie Excisie is niet noodzakelijk, aangezien er geen verhoogd risico op maligne degeneratie bestaat. Excisie is echter wel geïndiceerd als de ABCDE-regel tot verdenking op een melanoom leidt (zie 2.30). Door de licht verhoogde kans op maligne degeneratie bij het primair manifest worden van halo-naevus boven 40e jaar, wordt bij deze patiënten aangeraden de halo-naevus te vervolgen.

229 11.15

228

Praktische Dermatologie_v4.indd 228

28-08-09 12:13

Praktische Dermatologie_v4.indd 229

28-08-09 12:13

Handboek cardiovasculair risicomanagement Handboek cardiovasculair risicomanagement

Handboek cardiovasculair risicomanagement

Kooy

Preventie, diagnostiek en behandelstrategieën volgens nieuwe richtlijnen dr. Adriaan Kooy

Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) heeft zich ontwikkeld tot een vorm van preventieve geneeskunde met goede bewijskracht. Een voorwaarde voor de toepassing van CVRM is een voldoende hoog absoluut cardiovasculair risico bij de individuele patiënt. Dat risico is vooral verhoogd bij de patiënt met diabetes, reumatoïde artritis, chronisch nierlijden, een al bestaand cardiovasculair lijden, een belaste familieanamnese en/of een combinatie van risicofactoren. Meerdere onderzoeken bekrachtigen de meerwaarde van een integrale multifactoriële aanpak, gericht op alle relevante risicofactoren. Daarbij is goede geneeskunde geen ‘getallengeneeskunde’ gericht op een bloeddruk of een cholesterolwaarde, maar geneeskunde met oog voor de patiënt als geheel, gericht op een positieve beïnvloeding van de kwaliteit van leven en de levensverwachting. Preventieve geneeskunde is breder dan CVRM. Daarom is in het belang van de patiënt een brede visie van de zorgprofessional nodig. Welke consequenties hebben bepaalde behandelstrategieën? Welke keuzes maken we, ook als we ons richten op determinanten als gewicht, het risico op comorbiditeit, de kwaliteit van leven en de veiligheid van geneesmiddelen?

Auteur: dr. A. Kooy Omvang: 342 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 097 6 Prijs: € 49,75

Met deze filosofie behandelt het Handboek cardiovasculair risicomanagement de diverse deelonderwerpen, verdeeld over zes thema’s (hart- en vaatziekten – cardiovasculaire risicopatiënten – cardiovasculaire risicofactoren – cardiovasculair risicomanagement – zorg op maat – toepassing in de praktijk) en 23 hoofdstukken, ondersteund door uitgebreid literatuuronderzoek. De nieuwe, multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herzien in 2011) geldt bij de risicoschatting en de behandelkeuzes onomstotelijk als leidraad.

10-07-12 15:26

Het Handboek cardiovasculair risicomanagement is een actuele, praktische en rijk geïllustreerde uitgave die is bedoeld voor vrijwel alle zorgprofessionals, zoals bijvoorbeeld huisartsen, internisten, cardiologen, bedrijfsartsen, (praktijk)verpleegkundigen en degenen die daarvoor in opleiding zijn.

Inhoud

Preventie, diagnostiek en behandelstrategieën volgens nieuwe richtlijnen

homeostase

verstoring

niet-geactiveerde trombocyten

stikstofoxide

ATP

geactiveerde trombocyten

prostacycline

adenosine

ADP trombine verdere plasmine activatie plaatjesactiverende factor tromboxaan A2 adrenaline serotonine

klaring van hemoglobinehaptoglobinecomplex

protrombine

permeabiliteit endotheel transmigratie monocyten accumulatie LDL reactiviteit bloedplaatjes ontstekingsreactie

monocyt evolueert tot macrofaag (schuimcel)

fibrinogeen trombine activatie van corresponderende proteasegeactiveerde receptor hieronder

collageen CD39 CD73 intact endotheel

fibrinogeen

VIIa weefselfactor

plaatjesfactor 4

‘shear stress’

ADP

weefselfactor

VII

CD163

Deel I Hart- en vaatziekten: epidemiologie, pathofysiologie en risicoschatting 1 Epidemiologie van hart- en vaatziekten 2 Pathofysiologie van hart- en vaatziekten 3 Risicoschatting van hart- en vaatziekten

fibrine

beschadigd endotheel

ontwikkeling van de atherosclerotische plaque adhesie aan endotheelcellen en monocyten

protease-geactiveerde receptor 1

rekrutering van leukocyten

ADAM15, CCL2 en 3, P-selectine, ICAM-1, VCAM-1

P-selectine

trombocyt

monocyt

trombose

protease-geactiveerde receptor 2

protease-geactiveerde receptor 3

protease-geactiveerde receptor 4 endotheelcellen

endotheelcellen

leukocyten

fibroblasten

leukocyten

vasculaire gladdespiercellen

dendritische cellen

vasculaire gladdespiercellen

fibroblasten

dendritische cellen

leukocyten

differentiatie van monocyten tot schuimcellen (geactiveerde macrofagen)

ontstekingsreactie

interleukine-1β, plaatjesfactor 4, neutrofiele granulocyt activerend eiwit 2, RANTES, CD40L, TNF-α, interleukine-8

plaatjesfactor 4

dendritische cellen

destabilisatie van de plaque

bloedplaatjes

metalloproteïnasen in matrix

weefselfactor

proatherogene cellulaire reacties

Figuur 2.3. De trombocyt als spil bij de atherogenese. Verschillende situaties: de niet-geactiveerde trombocyten bij een intact endotheel (links boven); de geactiveerde trombocyten bij beschadigd endotheel met collageencontact (rechts boven); de ontwikkeling van een atherosclerotische plaque met transformatie van de monocyt richting macrofaag en schuimcel (onder). Bewerkt naar Borissoff et al.8

disfunctie endotheel permeabiliteit endotheel plaatjesactivatie rekrutering van monocyten vasculaire remodelling

angiogenese oxidatieve stress apoptose proteolyse ontstekingsreactie

stabiele plaque

Een aantal proatherogene effecten treedt op via de activering van speciale receptoren (1-4) door trombine, Xa en het weefselfactor VIIa-complex. Deze effecten zijn kort samengevat in Figuur 2.4. De in deze figuur aangegeven receptoren werken na activatie proatherogeen. Zij zijn met een grote dichtheid aanwezig op endotheelcellen, leukocyten, vasculaire gladde spiercellen, fibroblasten, dendritische cellen en bloedplaatjes.

2.4 Factoren die een trombogene status onderhouden en versterken De zogenaamde weefselfactoractiviteit draagt bij aan de stollingsactivering. Detecteerbare weefselfactoractiviteit ontbreekt in normaal bloed.12 Gezonde personen hebben in hun bloed micropartikels met een hoeveelheid weefselfactor, waarschijnlijk in een niet-actieve vorm. Activering van de weefselfactor zou dan plaatsvinden bij rekrutering van deze partikels in de richting van een plek met vaatwandschade. Pathologische micropartikels met weefselfactoractiviteit predisponeren voor atherotrombose en trombo-embolische

gebeurtenissen. Dergelijke partikels afkomstig van tumorcellen en ontstekingscellen kunnen trombotische gebeurtenissen veroorzaken, en circulerende micropartikels met weefselfactoractiviteit lijken een goede biomarker voor een toegenomen tromboserisico.13

2.4.1 Ontsteking en infectie Acute ontsteking, infectie, sepsis en endotoxinemie kunnen een trombogene status uitlokken en zelfs leiden tot een acute vorm van diffuse intravasale stolling (DIS). Deze ontremde stolling veroorzaakt een zogenaamde verbruikscoagulapathie met een tekort aan stollingsfactoren en trombocyten. Er kunnen manifeste bloedingen optreden. Bij de chronische vorm van DIS staat evenwel trombose meer op de voorgrond dan de bloedingsneiging. Trombose en ontsteking kunnen elkaar versterken: • via verschillende ontstekingsmediatoren (endotoxines, tumornecrosisfactor α en CD40-ligand), • via de expressie van weefselfactor op monocyten en endotheelcellen, • via circulerende micropartikels met weefselfactoractiviteit.13,14

Handboek cardiovasculair risicomanagement

CVRM_v8.indd 14

09-07-12 17:50

De nesteling van LDL in de vaatwand

Circulerend, onverwerkt LDL nestelt zich in de intima van de slagaders en blijft deels hangen in de subendotheliale ruimte, ‘vastgehouden’ door glycosaminoglycanen (GAG) in de extracellulaire matrix (zie figuur 2.8). LDL ondergaat hierbij allerlei (vasculotoxische) veranderingen via oxidatie (met radicaalvorming), glycosylering en aggregatie.

2.4.3 Paroxismale nocturnale hemoglobinurie

De bekende trombogene status bij kanker15,16 wordt toegeschreven aan een aantal mogelijke mechanismen: • via stollingsactivatie door weefselfactoractiviteit vanuit tumorcellen, • via activering van factor X door een tumoreiwit, • via paraneoplastische mucineuze glycoproteïnen, • waarschijnlijk vooral via circulerende pathologische micropartikels met weefselfactoractiviteit vanuit tumorcellen.17,18

Trombosering van de hepatische en portale circulatie kan optreden bij een paroxismale nocturnale hemoglobinurie (PNH). Hierbij blijken vele circulerende micropartikels met weefselfactoractiviteit afkomstig te zijn vanuit leukocyten en vooral vanuit afwijkende geactiveerde monocyten.19

2.4.4 Atherotrombose Atherosclerotische plaqueformatie onderhoudt een lokale trombogene status via microrupturen. De instabiele atherotrombotische gebeurtenis bepaalt veelal bij atherosclerosis de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.20 Chronische atherosclerotische laesies van de (coronair)arteriën zijn

Pathofysiologie van hart- en vaatziekten

CVRM_v8.indd 15

09-07-12 17:50

De vorming van een fibreuze kap met vervolgens microrupturen en atherotrombose

De vanuit lipiden en spiervezels gevormde plaque rijpt verder door met verkalking en bindweefselvorming, waardoor een fibreuze kap ontstaat, parallel aan de apoptose van de spiercellen (apoptose = geprogrammeerde celdood). Deze celdood leidt tot een mogelijk instabiele necrotische kern in de plaque (figuur 2.11). Via doorgroei en krachten vanuit de bloedstroom ontstaan kleine scheurtjes in de plaque. Vrijgekomen collageen aan de oppervlakte van de plaque zet aan tot stollingsactivatie en trombocytenaggregatie. De atherotrombose is een feit.

De oxidatieve stress, monocytenactivatie en spiercelmigratie

monocyten

2.4.2 Maligniteiten

len prolifereren. Zij migreren daarbij naar de intima. Aldaar vormen ze een bindweefselmatrix met collageen I en III en proteoglycaan. De plaqueformatie is in volle gang.

• de verdere stenosering en eventuele plaqueruptuur: de klinische presentatie.

Door de oxidatieve stress worden cytokinen (zoals monocyt chemoattractant proteïne-1, ook wel MCP-1 genoemd) aangemaakt en komen meer adhesiemoleculen tot expressie. Hierdoor gaan trombocyten en leukocyten migreren (zie figuur 2.9 en 2.10). Monocyten reageren op MCP-1, komen vervolgens de intima binnen en transformeren tot macrofagen. Zij herkennen het veranderde LDL via scavenger-receptoren. Macrofagen slaan dit cholesterol grootschalig op in cytoplasmatische lipidedruppels en veranderen daarmee tot schuimcellen. Deze geactiveerde cellen produceren vervolgens weer ontstekingsmediatoren, groeifactoren, cytokinen en andere moleculen (waterstofhypochloriet, superoxide-anion en matrix-metalloproteïnasen). Daardoor gaan gladde spiercel-

instabiele plaque

Figuur 2.4. De activering van receptoren door de weefselfactor en verschillende geactiveerde stollingsfactoren. De kleuren van de receptoren komen overeen met de kleurvakjes bij hun activators. Vele cellen en proatherogene reacties zijn bij het proces betrokken. Bewerkt naar Borissoff et al.8

verhoogde doorlaatbaarheid endotheel

adhesie witte bloedcellen

LDL internering

ontwikkeling van schuimcellen spiercel migratie

De verdere stenosering en eventuele plaqueruptuur: de klinische presentatie

migratie witte bloedcellen

Figuur 2.8. De nesteling van LDL in de vaatwand als trigger/versneller voor de atherosclerose.

Bij verdere instabilisatie van de plaque kan een klinisch relevante ruptuur ontstaan, waarbij een groot fragment loskomt (zie figuur 2.12). Dit veroorzaakt dan ter plekke of stroomafwaarts een occlusie van de arteriële bloedbaan. Ischemie met vervolgens infarcering kan zo leiden tot een hartinfarct, beroerte, darminfarct of een bedreigd been.

adhesie en klontering bloedplaatjes

adhesie en intrede witte bloedcellen

Figuur 2.10. Oxidatieve stress als aanjager van meerdere processen. Oxidatieve stress als trigger voor macrofaagevolutie tot schuimcellen, adhesie van witte bloedcellen, adhesie en klontering van trombocyten en migratie van spiercellen.

MCP-1

adhesiemolecuul

LDL

cytokine - celproliferatie - matrix degeneratie

schuimcel

oxidatie

LDLox

witte bloedcel

ophoping van macrofagen vorming necrotische kern

groeifactoren

metalloproteïnase

vorming fibreuze laag

Figuur 2.11. De vorming van een fibreuze kap met een centrale verweking door een necrotische kern. Microrupturen en atherotrombose liggen op de loer.

macrofaag

Figuur 2.9. Oxidatieve stress en LDL bij de cascade van de atherogenese. LDL verandert vooral door oxidatie en wordt daarmee extra atherogeen. MCP-1 = monocyt chemoattractant proteïne-1 18

Handboek cardiovasculair risicomanagement

CVRM_v8.indd 18

09-07-12 17:50

10.6 De toxiciteit van een dislipidemie voor de vaatwand

Figuur 10.10. Xanthelasmata bij een patiënte met familiale hypercholesterolemie: kenmerkend ter hoogte van de nasale ooghoeken.

Figuur 10.11. Peesxanthomen bij een patiënte met familiale hypercholesterolemie.

Tabel 10.4. Vetstofwisselingsstoornissen primaire dislipidemieën

fenotype

familiale hypercholesterolemie

sterk verhoogd cholesterol

polygenetische hypercholesterolemie

gematigd verhoogd cholesterol

familiale gecombineerde hyperlipidemie

gematigd verhoogd cholesterol en triglyceriden

familiale dysbètalipoproteïnemie

gematigd verhoogd cholesterol en triglyceriden

familiale hypertriglyceridemie

sterk verhoogd triglyceriden

LDL-receptormutatie of defect apoproteïne B dat niet kan binden aan LDL-receptor; oversterfte bij onbehandelde homozygoten (rond 20e levensjaar) en heterozygoten (rond 50e levensjaar); peesxanthomen en xanthelasmata; kenmerken: arcus lipoides corneae, xanthelasmata oogleden en peesxanthomen (figuur 10.10-10.12)

kleine defecten in het cholesterolmetabolisme leiden tot een gematigde hypercholesterolemie en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten Overmatige productie van apoproteïne B in de lever leidt tot meer VLDL- en LDL-deeltjes met premature atherosclerose apoproteïne E met een gestoorde binding aan de leverreceptoren leidt tot een gestoorde klaring van VLDLremnants door de lever met veelal prematuur coronair lijden en plantaire xanthomen

Figuur 10.12. Arcus lipoïdes bij een patiënt met een familiale hypercholesterolemie.

overmatige triglyceridensynthese in de lever met veel VLDL; kenmerken: eruptieve xanthomen op de billen en rug, neuropathie en een verhoogde kans op pancreatitis secundaire dislipidemieën secundair aan een systemische aandoening: insulineresistentie, diabetes type 2, hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie, nefrotisch syndroom, chronische nierinsufficiëntie, obstructieve leverziekte, hypercortisolisme, anorexia nervosa, lupus erythematodes, acute intermitterende porfyrie, alcoholmisbruik secundair aan gebruik van bepaalde medicatie met doorgaans milde effecten: betablokkers (TG ↑, HDL ↓), diuretica (TG ↑, LDL ↑), oestrogenen (TG ↑, HDL ↑), progestagenen (HDL ↓, LDL ↑), androgenen (HDL ↓, LDL ↑) corticosteroïden (TG ↑, HDL ↓), cyclosporine A, fenothiazines, anti-epileptica

* Friedewald-formule: LDL-cholesterol = totaal cholesterol – HDLcholesterol – 0,45 × triglyceriden. Deze formule wordt onbetrouwbaar bij een nuchter triglyceridengehalte > 4,5 mmol/l. Directe metingen van LDL-cholesterol zijn ook mogelijk, maar relatief duur. 122

bloeding van de plaque

Figuur 2.12. De plaqueruptuur voltrekt zich. Verdere centrale verweking leidt tot instabilisatie van de plaque en vervolgens scheuring van de plaque (grote plaqueruptuur). Acute occlusie leidt dan tot een acute klinische manifestatie met infarcering, zoals bij een hartinfarct, beroerte of darminfarct.

Pathofysiologie van hart- en vaatziekten

10.5 De verschillende vetstofwisselingsstoornissen

CVRM_v8.indd 122

verdikking van de fibreuze plaque

witte bloedcel

CVRM_v8.indd 19

beperkt tot de bepalingen van de plasmaconcentraties totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol (veelal berekend met de Friedewald-formule*) en de triglyceriden.

De vetstofwisselingsstoornissen zijn in te delen in primaire en secundaire dislipidemieën met respectievelijk verschillende fenotypische expressies en onderliggende oorzaken (tabel 10.4).

scheuring van de plaque

Handboek cardiovasculair risicomanagement

09-07-12 17:51

10 Het atherogene lipidenprofiel

CVRM_v8.indd 123

Vooral bij grote groepen patiënten met (aanleg voor) hart- en vaatziekten in samenhang met insulineresistentie en chronische nierinsufficiëntie ontstaan ongunstige verschuivingen in het patroon van de lipoproteïnen met een toename van de ApoB-bevattende lipoproteïnen (VLDL, IDL en LDL), rijk aan triglyceriden, en een afname van het gunstige ApoA-bevattende HDL, dat zorgdraagt voor het zogenaamde reversetransport van vaatwand naar lever. Daarmee ontstaat een atherogene lipidentrias: toename van VLDL-remnants (milde hypertriglyceridemie) + toename van small dense LDL + afname van HDL. ApoB is het structurele apolipoproteïne van VLDL en LDL. Elk VLDL- en LDL-partikel heeft één molecuul ApoB, maar kan ook meerdere ApoC-III-moleculen in zijn buitenmantel hebben.25-27 De structuur van ApoC-III wordt gezien als zeer toxisch voor de vaatwand met een gebleken grote klinische relevantie (zie hoofdstuk 7, figuur 7.4-7.6). 40-60% van de VLDL-deeltjes en 10-20% van de LDL-deeltjes hebben ApoC-III in hun buitenmantel. ApoC-III interfereert met de binding van VLDL aan receptoren in de lever, waardoor de klaring van VLDL vanuit het plasma gehinderd wordt. Daardoor ondergaan bijna alle VLDL-deeltjes die ApoC-III bevatten een intravasculaire lipolyse (triglyceriden → vrije vetzuren), waarmee ze evolueren tot LDLpartikels met ApoC-III. Deze worden vervolgens omgezet in ‘small dense LDL’, een belangrijk reactief substraat voor de atherosclerose.28-31 De ApoA-bevattende lipoproteïnen (de basisstructuur van het gunstige HDL) nemen juist af bij insulineresistentie en chronische nierinsufficiëntie via een reductie van vooral ApoA-I.32 Daarmee ontstaat een extra toxisch ‘apolipoproteïnen patroon’ met een verlaagde ApoA-I/ApoC-III-ratio. De door ApoC-III gestoorde klaring van de ApoBbevattende lipoproteïnen (VLDL, IDL en LDL) laat hen langer in de circulatie verblijven met dus ook een langere blootstelling aan veranderingsprocessen (zoals glycering, oxidatie) waardoor de deeltjes – vooral LDL – nog atherogener worden.33,34 In ultimo manifesteert zich de toxiciteit van LDL bij een gestoorde LDL-klaring door een LDL-receptormutatie, zoals bij de patiënten met een familiale hypercholesterolemie die voorheen massaal vroegtijdig overleden aan een acute hartdood bij het ontbreken van een effectieve behandeling. Kortom: LDL-cholesterol, en vooral verpakt in een LDL met ApoC-III in de buitenmantel, en een laag HDL-cholesterol zijn de belangrijkste determinanten in het lipidenprofiel voor de atherogenese. Triglyceriden hebben daarbij ook een significante, maar kleinere onafhankelijke invloed.

Deel II Cardiovasculaire risicopatiënten 4 De cardiovasculaire risicopatiënt met diabetes 5 De cardiovasculaire risicopatiënt met reumatoïde artritis 6 De cardiovasculaire risicopatiënt met chronisch inflammatoir darmlijden 7 De cardiovasculaire risicopatiënt met chronisch nierlijden Deel III Cardiovasculaire risicofactoren 8 Leefstijl en hart- en vaatziekten 9 Bloeddruk en hart- en vaatziekten 10 Het atherogene lipidenprofiel 11 Hypoglykemie: klinisch relevant voor hart- en vaatziekten? 12 Nieuwe risicofactoren en risicomarkers voor hart- en vaatziekten 13 Weging van risicofactoren voor de kans op een hartinfarct 14 Weging van risicofactoren voor de kans op een beroerte 15 Hart- en vaatziekten: relevante geslachtsverschillen Deel IV Cardiovasculair risicomanagement: behandelstrategieën volgens de nieuwe richtlijn 16 Niet-medicamenteuze behandelstrategieën bij CVRM: de nieuwe richtlijn 17 Medicamenteuze behandelstrategieën bij CVRM: de nieuwe richtlijn 18 Lichaamsgewicht stuurt mee in de behandelkeuzes 19 Preventie van hart- en vaatziekten via incretines 20 Therapietrouw 21 Polyfarmacie bij de cardiovasculaire risicopatiënt 22 Kosteneffectiviteit bij CVRM Deel VI Toepassing 23 Casuïstiek, kennistest

123

09-07-12 17:51

Handboek flebologie Diagnostiek en behandeling van veneuze ziekten

Eén op de acht volwassenen heeft duidelijke tekenen van veneuze insufficiëntie. De morbiditeit van veneuze ziekten is van groot belang, zowel wat betreft de kosten als het verlies van kwaliteit van leven van patiënten. Toch is de belangstelling voor de flebologie (leer der veneuze ziekten) in Nederland nog beperkt. Dit handboek wil een bijdrage leveren aan kennisvermeerdering over diagnostiek en behandeling. Hierbij wordt uitgegaan van een multidisciplinaire benadering. Dit boek is dan ook niet alleen bestemd voor dermatologen, chirurgen, angiologen en internisten, maar ook voor huisartsen en nurse practitioners.

Handboek Flebologie

Handboek flebologie

Neumann

Diagnostiek en behandeling van veneuze ziekten

De eerste druk van dit handboek verscheen in 2003. Deze nieuwe druk is volledig geactualiseerd en uitgebreid. De nieuwste inzichten in behandeling, zoals de perfectionering van echogeleide schuimsclerose, ablatieve en endovasculaire methoden met laserlicht, stoom en radiofrequente ablatie, zijn daarbij natuurlijk opgenomen.

Prof. dr. H.A.M. Neumann

De redactie is erin geslaagd een indrukwekkend standaardwerk samen te stellen voor het Nederlands taalgebied. Dit complete overzicht is een onmisbare bondgenoot van iedere medische professional die met flebologie te maken krijgt.

Redactie: prof. dr. H.A.M. Neumann, S.I. Langendoen, prof. dr. M. de Maeseneer, prof. dr. C.H.A. Wittens Omvang: 440 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 108 9 Prijs: € 89,50

23-08-11 16:03

dubbel aangelegde v. poplitea komt echter frequent voor. De ß ow in elke component kan in een dergelijk geval verschillend zijn. In een zeker aantal gevallen worden twee gelijkwaardige vaten aangetroffen, echter doorgaans overheerst n component. Het belangrijkste deel ligt dan meestal meer naar mediaal toe en wordt gevormd door de truncus tibioperonealis. De v. poplitea vergezelt de a. poplitea om tussen de m. biceps femoris en de m. semitendinosus en m. semimembranosus over te gaan in de v. femoralis. Deze v. femoralis blijft steeds de a. femoralis super cialis volgen tot in de liesregio. Een tweetal centimeters onder de inmonding van de VSM bevindt zich de inmonding van de v. profunda femoris in de v. femoralis, waardoor de v. femoralis communis wordt gevormd ( guur 1.10). dorsaal

v. saphena magna

ventraal

v. pro ofun o nda profunda fem mo oris femoris

v. saphena magna

Inhoud

De v. profunda femoris draineert het veneuze bloed uit de spiermassa van de m. quadriceps femoris. De v. femoralis communis gaat in het bekken over in de v. iliaca externa. Samen met de v. iliaca interna wordt vervolgens de v. iliaca communis gevormd. De v. cava inferior wordt gevormd na vereniging met de contralaterale v. iliaca communis. Omdat de v. cava inferior zich rechts van de mediaanlijn bevindt, heeft de de v. iliaca communis aan die zijde een vrijwel verticaal verloop. Aan de linkerzijde echter verloopt de inmonding van de v. iliaca communis in de v. cava inferior onder een zodanige hoek, dat het risico bestaat dat deze vene wordt bekneld tussen de a. iliaca communis dextra en de wervelkolom, waardoor veneuze afvloedproblematiek/hypertensie kan ontstaan aan die zijde, in combinatie met een verhoogd risico op diep veneuze trombose (het syndroom van May-Thurner). Kennis over de inmonding van de vv. ovaricae is van belang bij de diagnostiek van bekkenvenen-insuf ci‘ ntie (of pelvic congestion syndrome). Aan de rechterzijde is sprake van inmonding van de v. ovarica rechtstreeks in de v. cava inferior, terwijl aan de linkerzijde een meer verticaal verloop bestaat met inmonding in de v. renalis sinistra. De v. ovarica sinistra is frequenter insuf ci‘ nt dan de rechter. In het bekken bevinden zich meerdere veneuze plexus, die een verbinding vormen tussen het v. cava en v. azygos systeem. Deze plexus kunnen derhalve een belangrijke functie hebben in de collateraalvorming bij veneuze obstructie in deze regio ( guur 1.11).

Deel 1 Algemeen 1 Anatomie van het veneuze stelsel 2 Pathofysiologie 3 Epidemiologie van de veneuze ziekten

v. femoralis a. en v. iliaca communis

ureter

v. poplitea

a. en v. ovarica dextra

v. uterina

4 Historica Phlebologica

pre-sacrale plexus v. iliaca interna

v. saphena parva

5 Spreekkameronderzoek

v saphena magna v. femoralis communis

v. saphena parva

Handboek Flebologie

v. saphena magna

Deel 2 Onderzoekstechnieken

v. tibialis anterior

v. peronea

Anatomie van het veneuze stelsel

v. tibialis posterior

v. iliaca externa

Figuur 1.11

Figuur 1.10

De bekkenvenen.

De diepe venen van het been.

6 Duplexonderzoek 7 Flebografie 8 Overige technieken (bloedige veneuze drukmeting, plethysmografie, volumetrie) 9 Lymfescintigrafie Deel 3 Pathologie 10 Varices en venae perforantes 11 Chronisch veneuze insufficiëntie 12 Ulcus cruris venosum 13 Oppervlakkige veneuze trombose 14 Diep veneuze trombose

Figuur 7.4 Insufficiënte middelste v. perforans van de v. tibialis posterior en paratibiale v. perforans (hogere en mediale v. perforans in het onderbeen) met begeleidende brede en insufficiënte VSM.

Figuur 7.5 Brede en insufficiënte v. poplitea, met klepveranderingen, pathologische saphenopopliteale overgang en globaal uitgezette VSM; eveneens sterk insufficiënte mediale gastrocnemiusvenen met arcade naar de VSP.

Figuur 7.8 Sterk verbrede mediale gastrocnemiusvenen en verbrede overgang van de gemeenschappelijke stam van de v. poplitea.

Figuur 7.9 Insufficiënte mediale gastrocnemiusvenen met haakvormige brede connectie met de VSP en begeleidende repercussie op de VSP die een beginnende uitzetting vertoont in het middelste derde deel.

Figuur 7.10 Voorbeeld van een v. ischiaca of fleboneuroma: naast de v. femoralis is er een contrastaankleuring van een uitgebreide, onregelmatige variceuze kluwen die de n. ischiadicus volgt in de posterieure dijregio en de gluteale regio.

15 Congenitale veneuze malformaties 16 Zwangerschap en veneuze pathologie

108

Figuur 7.6a en b Twee voorbeelden van insufficiënte VSM (met pseudoaneurysma), insufficiënte en verbrede mediale gastrocnemiusvenen en begeleidende varicose in het proximale en posteromediale onderbeengebied.

Figuur 7.7 Sterk verbrede saphenopopliteale overgang en karikaturale uitzetting van de VSP.

te bevestigen, ook de uitgebreidheid van de DVT moet worden vastgesteld. Het is derhalve onontbeerlijk de iliacale venen goed in beeld te brengen op het ß ebogram en zelfs de v.cava inferior te bekijken (eventueel aan te vullen door CT van het abdomen en het kleine bekken met contrast IV).

Deel 4 Symptomatologie 17 Symptomatologie en classificatie

De twee rechtstreekse kentekenen zijn: abrupte koepelvormige stopbeelden van de contrastkolom, die een moulage van het contrastmiddel rondom het distale gedeelte van de trombus betekenen. constant voorkomende langwerpige vullingsdefecten , die de handtekening van contrastmoulage ( guur 7.11) rondom de endoluminale trombus zijn (zo kan worden gezien of een trombus nog gedeeltelijk van de wand losliggend (en emboligeen) is of reeds wandadherentie vertoont). De twee niet-rechtstreekse kentekenen zijn: afwezige contrastaankleuring van de diep veneuze as: er dient nagekeken te worden of het geen ondervulling van de diep veneuze as betreft, wat zich voordoet bij onvoldoende aangespannen stuwbanden. preferenti‘ le vulling van het oppervlakkig veneuze systeem met compensatoire verbreding van de hoofdstammen (VSM en VSP) en talrijke anastomosen.

18 Het dikke been 19 Lymfoedeem 20 Lipoedeem Flebografie

Handboek Flebologie

Des te vroeger de diagnose kan worden gesteld zodat een adequate behandeling kan worden ingezet, des te meer de uitbreiding van de DVT en klepdestructie kan worden beperkt. Zo kan het risico op longembolie en een ernstig posttrombotisch syndroom sterk worden gereduceerd. Een acute DVT karakteriseert zich door twee rechtstreekse en twee nietrechtstreekse kentekenen op het ß ebogram.

109

21 Het pijnlijke been Deel 5 Behandeling 22 Compressietherapie 23 Behandeling ulcus cruris, inclusief wondverzorging en chirurgische technieken

v. cava inferior

24 Sclerocompressietherapie

aorta

25 Chirurgische behandeling van varices

mogelijke obstructie

26 Ambulante flebectomie

linker v. iliaca communis

rechter a. iliaca communis niveau van de CT coupe

Figuur 28.4 Bij katheterisatie kan vanuit de linker lies een voerdraad worden opgevoerd naar de v. cava inferior door dunne veneuze rekanalisatievaatjes binnen de iliacale trombus: de voerdraad ligt dus binnen in het lumen van de getromboseerde linker iliacale vene. Over de voerdraad worden vervolgens dilatatieballonnen en stents opgevoerd om een nieuwe afvoerende vene te creëren met een diameter van 8 mm. De dilatatie zal de veel dunnere rekanalisatie vene grof overrekken en openscheuren. Om deze reden geschiedt de ingreep onder volledige narcose en wordt een met PTFE materiaal beklede stent gebruikt om trombosering te voorkomen. Aansluitend aan de stentplaatsing is directe afvloed van contrast zichtbaar door de stent zonder vulling van de eerder zichtbare collateralen.

28 Interventies voor kleine-bekken pathologie 29 Chirurgische behandeling van diep veneuze klepinsufficiënte

Handboek Flebologie

dichtzittende stents met minimaal invasieve therapie weer doorgankelijk konden worden gemaakt). Voor posttrombotische vernauwingen lagen deze getallen ongunstiger, met respectievelijk 57% en 80%. Het minst goed waren de resultaten in langdurig getromboseerde venen die actief gerekanaliseerd moesten worden tijdens de interventie. Het betrof in deze serie overigens uitsluitend bare metal stents, en het is rationeel om juist in deze afwijkingen beklede stents te gebruiken ( guur 28.4). Na dilatatie is de opengescheurde binnenkant van de lange, opgerekte posttrombotische vene immers een bij uitstek trombogeen oppervlak.

30 Medicamenteuze behandeling van

Figuur 28.5a Normale arteriële en veneuze anatomie in het bekken. De rechter a. iliaca communis kruist voor de linker v. iliaca communis langs naar de rechter bekkenhelft.

374

27 Endoveneuze technieken

Figuur 28.3b . … en wordt uiteindelijk afgevoerd naar centraal via een normale iliacale vene aan de rechter zijde.

L rechter a. iliaca communis linker v. iliaca Promontorium S1

Figuur 28.5b Een transversale CT-doorsnede op het niveau van overkruising toont dat de v. iliaca communis op het benige promontorium ligt en een nauwe relatie heeft met de rechter iliacale arterie. Normale anatomie, met contrastvulling van de arteriën en venen.

Interventies voor kleine-bekken pathologie

Figuur 28.3a Posttrombotische occlusie van de linker v. iliaca externa en interna. Bij inspuiten van contrast in de linker v. femoralis is geen vulling zichtbaar van de iliacale venen aan linker zijde. Alle bloed loopt via fors gedilateerde collaterale venen van links naar rechts (Palma vene)…

375

veneuze ziekten Deel 6 Preventie en slotbeschouwing 31 Preventie 32 Benadering van de flebologische patiënt Register

Incontinentie bij kinderen Een handboek voor de praktijk

Incontinentie bij kinderen

Incontinentie bij kinderen is een praktische en op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde leidraad voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine-incontinentie, bedplassen, obstipatie en fecesincontinentie.

Een handboek voor de praktijk

Groeneweg | Vijverberg | van Everdingen | van der Deure

Een multidisciplinair team van auteurs uit Nederland, België en Duitsland is er op indrukwekkende wijze in geslaagd een handboek samen te stellen dat niet alleen het wetenschappelijk fundament legt onder een passende benadering van incontinentie, maar ook een praktijkgerichte handleiding is voor alle medische professionals die met incontinentie bij kinderen te maken krijgen.

onder redactie van dr. M. Groeneweg | M. Vijverberg | E. van Everdingen | J. van der Deure

Dit standaardwerk is een onmisbare bondgenoot van kinderartsen, jeugdartsen, psychologen, huisartsen, verpleegkundig specialisten, psychiaters en fysiotherapeuten die incontinentie bij kinderen diagnosticeren en behandelen.

Redactie: dr. M. Groeneweg, M. Vijverberg, E. van Everdingen, J. van der Deure Omvang: 324 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 110 2 Prijs: € 57,50

Incontinentie bij kinderen is een veel voorkomend probleem dat een grote impact heeft op de ontwikkeling van een kind en op het gezin waarin het opgroeit. Het is bekend dat het niet – of te laat – behandelen van incontinentieklachten kan leiden tot andere aandoeningen op de kinderleeftijd en klachten van de urinewegen op latere leeftijd.

15-03-12 19:25

Recensie

“Het boek is prachtig vormgegeven en heeft een overzichtelijke en puntsgewijze lay-out met schema’s, tabellen en figuren. [...] De kracht van het boek zit ten eerste in de goede wetenschappelijke onderbouwing in combinatie met vele praktische handvaten die de behandelaar kan inzetten in het beleid naar zowel ouders als kind. Ten tweede maakt de bundeling van huidige kennis, onder andere gebruikmakend van de NVK/CBO-richtlijnen over incontinentie en obstipatie bij kinderen en de richtlijnen vanuit de ICCS dat de lezer weer up-to-date is. Concluderend: gezien de hoge frequentie van optreden van mictie- en defecatieproblemen bij kinderen in de algemene pediatrische praktijk, is het boek een aanrader voor ieder algemeen kinderarts/arts-assistent (i.o.).” Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, augustus 2012.

Inhoud Obstipatie en fecesincontinentie 1 Algemene aspecten van de zindelijkheidsontwikkeling 2 Fysiologie en pathofysiologie van obstipatie en fecesincontinentie 3 Definities en diagnostiek 4 Aanvullend onderzoek in de diagnostiek van functionele obstipatie 5 Medicamenteuze therapie van obstipatie en fecesincontinentie 6 Multidisciplinaire behandeling van kinderen met functionele obstipatie en fecesincontinentie

Fysiologie en pathofysiologie van obstipatie en fecesincontinentie

Obstipatie en fecesincontinentie

2.2

submucosa wordt aan de buitenzijde begrensd door de tunica muscularis, die bestaat uit een circulaire en een longitudinale spierlaag. De gecoördineerde activiteit van de beide spierlagen (peristaltiek) zorgt voor de menging van de darminhoud, voor optimalisering van het contact tussen voedsel en verteringssappen, voor het contact tussen de verteringsproducten en het absorberende oppervlak van de mucosa, en voor de voortstuwing van de voedselresten door de darm. De circulaire laag zorgt vooral voor de menging, door lokale, lang aanhoudende ritmische contracties, de longitudinale spierlaag zorgt voor de verplaatsing van de darminhoud (propulsie). Vier- tot tienmaal per dag verplaatst zich een grote peristaltische golf door de darm, beginnend bij de maag en eindigend bij de dikke darm, het migrerend motorisch complex. De serosa begrenst de darm aan de kant van de buikholte. Het colon eindigt met het colon sigmoideum (sigmoïd) en het rectum. Dit laatste gedeelte is 15-20 cm lang en verloopt, anders dan de naam doet vermoeden, in een S-bocht. Het rectum eindigt in de bekkenbodem, waar zich het anale kanaal en de anus bevinden.

De bekkenbodem

De dwarsgestreepte bekkenbodemspieren vormen een diafragma (figuur 2.2). Een onderdeel ervan is de musculus levator ani. Het in functioneel opzicht belangrijkste gedeelte van de musculus levator ani wordt de musculus puborectalis genoemd. Dit is een musculaire lus met twee goed ontwikkelde spierbundels, aan één zijde aan het os pubis gehecht en zich achter het rectum samenvoegend met de externe anale sfincter aan het begin van het anale kanaal. De puborectale lus houdt de anale hoek in stand, die essentieel is voor de continentie.2

os sacrum

m. pirifomis

arcus tendineus m. levator ani m. iliococcygeus m. pubococcygeus

m. levator ani

m.puborectalis symphysis pubica

bloedvat mucosa Innerveert: klierepitheel, endocriene cellen en bloedvaten. Regelt secretieprocessen.

rectum plexus submucosa

Figuur 2.2 Diafragma en de musculus levator ani. bloedvat

Innerveert: spierlagen en regelt motoriek.

plexus myentericus

Wellicht betrokken bij sensomotoriek.

De anus bestaat uit twee concentrische kringspieren, de interne en de externe anale sfincter. De interne anale sfincter bestaat uit glad spierweefsel en is voortzetting van de circulaire spierlaag van het rectum; de longitudinale spierlaag stopt vlak voor de anorectale overgang (figuur 2.3). In rust bevindt de interne anale sfincter zich in een tonische contractie; hij ontspant zich pas (onbewust) wanneer het distale deel van het rectum zich vult.1,2 De externe anale sfincter is een dwarsgestreepte kringspier die (bewust) kan worden aangespannen als compensatie voor de zich ontspannende interne sfincter. Hij zorgt samen met de m. puborectalis voor adequate sluiting van het anale kanaal.2 De externe anale sfincter en de m. puborectalis bestaan uit type i-vezels,

plexus subserosus serosa

serosa plexus subserosus

plexus myentericus plexus submucosa

Figuur 2.1 Het slijmvlies (tunica mucosa), de submucosa en de tunica muscularis, aan de buitenzijde begrensd door het weivlies, de serosa.

Incontinentie_v4.indd 14

14-03-12 16:29

Incontinentie_v4.indd 15

14-03-12 16:29

Urotherapie

Urine-incontinentie

Drinken Tegelijkertijd kan het eet- en drinkpatroon worden aangepast en soms moet soms langdurig medicatie worden toegevoegd.6 Het kind moet regelmatig drinken; de geadviseerde vochtintake is ongeveer 1,5 liter per dag (1200-1500 ml, afhankelijk van de leeftijd). Kinderen met een overactieve blaas hebben de instinctieve, onbewuste gewoonte om niet veel te drinken, waarschijnlijk met de gedachte dat ze dan niet zo vaak hoeven te plassen of minder nat worden. Hierdoor komen zij in een vicieuze cirkel: door de matige vochtintake heeft de blaas ook geen kans om volume op te bouwen (figuur 9.3) en sterk geconcentreerde urine heeft een prikkelende werking en kan irritatie veroorzaken.

Vochtlijst Van:

Datum

Hoeveelheid drinken en tijd

Hoeveelheid plassen en tijd

Figuur 9.2 a en b Verkeerde en goede toilethouding.

Daarnaast is het zinvol om te bespreken welke overlevingsstrategieën het kind hanteert. Veel kinderen hebben de moed opgegeven en gaan niet tijdig meer naar het toilet. Zij hebben de neiging om maar te doen alsof het ze niet interesseert. Deze ontwijkhouding is uiteindelijk niet zinvol en kan soms juist de klacht onderhouden, of door ouders als ‘niet willen’ beschouwd worden. Anderen hebben een manier gevonden om onverwachte aandrang toch de baas te kunnen. Zo’n kind wiebelt bijvoorbeeld of gaat op zijn hurken zitten bij aandrang (ophoudmanoeuvres). De ouders zien dat het kind naar de wc moet, zij willen sturen maar het kind wil niet omdat het onbewust weet dat het dan nat zal zijn. En als het aandranggevoel dan weer weg is, gaat het kind niet meer naar het toilet. Kind en ouders leren begrijpen waarom het kind niet naar het toilet kan lopen op moment van imperatieve aandrang. Bovendien hoeft de blaas ook niet per definitie vol te zijn en kan het kind nog even wachten voor het gaat plassen. Als ouders inzicht krijgen in de disfunctie van de blaas en weten dat het geen onverschilligheid is, zijn zij beter in staat adequaat te reageren en zullen zij effectiever de trainingsregels toepassen.

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

ml om

uur

Nachtelijke urineproductie:

Behandeling van obstipatie

Wanneer kinderen naast de plasproblemen ook obstipatie hebben, is het raadzaam om dit bij de start van de training als eerste aan te pakken. Obstipatie kan mictieklachten veroorzaken of verergeren. Het is raadzaam de defecatieproblemen te analyseren volgens de Bristol-scorelijst en de Rome iii-criteria.3 De ouders krijgen adviezen over toiletzit met een goede perstechniek. Daarnaast is het advies om 2-3× daags na de maaltijd een poging tot defecatie te doen. Het resultaat wordt bijgehouden; hiervoor kan de Bristol-scorelijst een hulpmiddel zijn voor kind en ouders.

Figuur 9.3 Vochtlijst.

Instructie wanneer en hoe vaak geplast moet worden De mictiefrequentie is vaak afwijkend, omdat kinderen klachten hebben van een overactieve blaas, een hypoactieve blaas of disfunctioneel plassen. Zij voelen hun blaas slecht of gaan juist bij ieder gevoel van aandrang plassen uit angst om nat te worden. Andere kinderen letten niet

Incontinentie_v4.indd 96

14-03-12 16:30

Incontinentie_v4.indd 97

14-03-12 16:30

Psychologische achtergronden

Psychologische diagnostiek en behandeling bij kinderen met functionele obstipatie en fecesincontinentie

in diagnoses van informatieverwerkings- en gedragsstoornissen als aandachtstekortstoornissen (ad(h)d), autismespectrumstoornissen (ass), oppositioneel opstandige gedragsstoornissen (odd), of leerstoornissen.33 Verbeterde diagnostiek, maar ook de beschreven maatschappelijke veranderingen lijken oorzakelijke factoren. Een toename van informatieverwerkingsproblematiek zou een verklaring kunnen zijn van de toename van continentieproblemen.

na verkregen zindelijkheid) of recidief na behandeling de achterliggende oorzaak? Op welke leeftijd is sprake van terugval? Wat is hiervan de oorzaak? Heeft dit te maken met life-events (verhuizing, ziekte, overlijden, schoolverandering) of spelen kindfactoren een rol? Spelen er achterliggend leerproblemen of concentratieproblemen, loopt het kind cognitief gezien op zijn tenen op school? De complexiteit aan factoren kan in diverse leeftijdsfases tot stress en dus vasthoudgedrag resulteren. Psychologische screening is gerechtvaardigd. Gevalideerde vragenlijsten zijn belangrijke screeningsinstrumenten om psychosociale problematiek in kaart te brengen. De cbcl wordt veelvuldig gebruikt, maar behoeft echter altijd een psychologische beoordeling.34 De verkorte versie ssippe,35 door ouders in te vullen, is vooral ter inventarisatie handzaam en kan door alle disciplines in de hulpverlening gebruikt worden. Diagnoses worden in Nederland merendeels gebaseerd op het meervoudig assensysteem van de dsm-iv-classificatie.36 Naast sociaal emotionele problematiek (angststoornissen, depressie, dysthyme stoornissen) is het van belang om stoornissen waarbij informatieverwerkingsproblemen een rol spelen, in kaart te brengen. Gedacht kan worden aan: • leerstoornissen: dyslexie, dyscalculie of non verbale leerstoonis (nld), kloof tussen verbale intelligentie en performale intelligentie (vp-kloof), cognitieve beperkingen als zwakbegaafdheid (iq = 71-84) of verstandelijke beperkingen (iq < 71), • autismespectrumstoornissen (ass): klassiek autisme, pervasive developmental disorder not other specified (pdd nos), aspergersyndroom, multiple complex developmental disorder (mcdd), • aandachtstekortstoornissen: attention deficit hyperactivity disorder (adhd) of adhd van het onoplettende type (add). Tabel 21.1 geeft een signaleringslijst die in de praktijk gebruikt kan worden om informatieverwerkingsproblemen te screenen. Bij secundaire problematiek kan een screening m.b.v. van tabel 21.2 gebruikt worden. Bij verdenking van psychosociale comorbiditeit kan voor diagnosestelling verwezen worden naar een kinderpsychiater, gz-psycholoog of klinisch psycholoog.

faalangst

stress

ophouden

vergeten

verdringen fecesincontinentie

uitstellen

Informatieverwerkingsproblemen

ontkennen

pijnervaringen

fecesincontinentie.

Diagnostiek van kindfactoren Het is van belang om in de diagnostiek en behandeling van kinderen met continentieproblemen psychosociale factoren in kaart te brengen. Psychosociale comorbiditeit beïnvloedt de kans op succes en terugval (zie hoofdstuk 21). Iedere behandelaar van ontlastingsproblemen kent de gangbare periodes van recidief: in begin of aan einde van het schooljaar, rond sint en kerst, rond verjaardagen of avondvierdaagse. Dit zou betekenen dat alledaagse stress het ‘kunnen loslaten’ of ‘tijd nemen om zich te ontlasten’ negatief beïnvloedt. Dit verklaart echter niet waarom het ene kind binnen een gezin last heeft van obstipatie of incontinentie en het andere niet. Waarom wordt het ene kind door stress meer gespannen en vasthoudend of beweeglijk en afleidbaar dan het andere? Welke kindfactoren spelen hierbij een rol? Wat is bij secundaire klachten (terugval

type

gedragskenmerken

gevolg voor toiletgang

ADHD-type

druk gedrag, de hele dag door praten, veel bewegingsonrust, impulsief zijn, direct na het wakker worden al actief

neemt geen tijd, doet alles te snel en poept zich daardoor vaak niet goed leeg

ADD-type

dromerig, afleidbaar, uitstellen, vergeetachtig, dingen kwijt zijn, chaotisch zijn, moeilijk uit bed komen

vergeet naar de wc te gaan, stelt toiletgang uit, als het kind er aan denkt wordt het onderweg afgeleid

ASS-type

moeizaam in contact leggen, weinig vriendjes, matig invoelend vermogen, wat dwangmatig, star, moeite met veranderingen

kan moeilijk ontspannen en dus moeite met loslaten, vanuit zwart-wit-denken komt het kind moeilijk tot een ander poeppatroon

perfectionistisch type

sociaal, slim, geïnteresseerd, soms vermijdt toiletgang vanuit perfectionisme streberig, perfectionistisch, neiging te veel en faalangst, ontkent problemen tegelijk te doen

Seksueel misbruik 23 Seksueel misbruik bij kinderen Incontinentie bij kinderen met een verstandelijke beperking 24 Urine-incontinentie bij kinderen met een verstandelijke beperking 25 Zindelijkheidstraining bij verstandelijk gehandicapten

231

230

Incontinentie_v4.indd 230

14-03-12 16:30

Incontinentie_v4.indd 231

Enuresis 15 Fysiologie en pathofysiologie van bedplassen 16 Bedplassen: definities en diagnostiek 17 De behandeling van bedplassen 18 De plaswekker 19 Therapieresistente enuresis 20 Groepsbehandeling bij hardnekkig bedplassen 21 Psychologische diagnostiek en behandeling bij kinderen met functionele obstipatie en fecesincontinentie Psychologische achtergronden 22 Kinderpsychiatrische aspecten van urineincontinentie

Tabel 21.1 Signaleringslijst voor inventariseren van informatieverwerkingsproblemen

Figuur 21.6 De vicieuze cirkel: geen tijd → onvoldoende ontspannen → retentie → obstipatie →

Urine-incontinentie 7 Neuro-anatomie van het sfinctercomplex en de m. detrusor 8 Definities en diagnostiek van urineincontinentie 9 Urotherapie 10 Urodynamisch onderzoek 11 Fysiotherapie bij kinderen met urineincontinentie 12 Urineweginfecties 13 Chirurgische ingrepen bij kinderen met klachten van de lagere urinewegen 14 Medicamenteuze behandeling van de overactieve blaas

14-03-12 16:30

De lijkschouw in de praktijk Met 424 afbeeldingen in kleur

De lijkschouw in de praktijk

De lijkschouw in de praktijk Met 424 afbeeldingen in kleur

Reijnders | Das

U.J.L. Reijnders | C. Das

In de opleiding tot arts wordt weinig aandacht besteed aan de lijkschouw. Toch is het de wettelijke taak van de bevoegde arts, de behandelend arts of de forensisch arts – in de functie van benoemd lijkschouwer – om bij overlijden een uitspraak te doen over de (on)natuurlijkheid ervan. De lijkschouw in de praktijk is in het Nederlands taalgebied een medische bestseller. Deze vierde, geheel herziene druk is volledig geactualiseerd en sluit aan bij actuele standaarden en regelgeving. Dit standaardwerk biedt een uitgebreide theoretische en praktijkgerichte ondersteuning bij het schouwen. Het boek bevat ruim 150 nieuwe foto’s en tekeningen. De grote hoeveelheid uniek beeldmateriaal kan de schouwarts helpen een weloverwogen oordeel te vormen over doodsoorzaken en omstandigheden van overlijden. De lijkschouw in de praktijk is bij uitstek geschikt voor huisartsen, verpleeghuisartsen en medisch specialisten, maar is tevens van groot belang voor alle artsen die werken in het forensisch vakgebied. Ook andere disciplines die te maken krijgen met overlijden, zoals politiefunctionarissen, officieren van justitie, advocaten, rechters en uitvaartondernemers zullen met dit boek een waardevol instrument voor de beroepsuitoefening in handen krijgen. Recensie over de vorige druk

Auteurs: U.J.L. Reijnders, C. Das Druk: 4e Omvang: 254 pagina’s Illustraties: 424 full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 112 6 Prijs: € 69,50

“Een boek voor de koffietafel is De lijkschouw in de praktijk zeker niet. Het beeldmateriaal in dit handboek varieert van onsmakelijk tot schokkend. De foto’s maken het boek bijzonder. Een fotografische atlas bereidt beter voor op de werkelijkheid en dat doen forensisch arts Udo Reijnders en hoofd van de afdeling forensische geneeskunde van de GGD Amsterdam Kees Das met dit boek. [...] Systematisch behandelen Reijnders en Das eerst de postmortale verschijnselen en daarna afwijkingen die duiden op een niet-natuurlijke dood. [...] De auteurs beperken zich niet alleen tot het lichaam van de overledene; ook de directe omgeving kan aanwijzingen opleveren over de doodsoorzaak. [...] De hoofdstukken in het boek over de uitwendige lijkschouw worden voorafgegaan door een deel over wettelijke regels en procedures. Hoewel minder spannend, zeker zo belangwekkend. Das liet met zijn promotieonderzoek in 2004 zien dat artsen jaarlijks 1500 keer ten onrechte een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven. Reijnders is al jaren pleitbezorger voor een kwalitatief hoogwaardige lijkschouw. Dit boek biedt daarvoor een stevige basis.” Medisch Contact, januari 2007.

06-06-12 13:21

Vierde, geheel herziene druk

Beknopte inhoudsopgave

HoofDstuk 7 postMoRtale VeRscHIjnselen

Deel 2 De uItWenDIge lIjkscHouW

Tijdstip van ontstaan

Bij lijkvlekken bestaat veel variatie in: • tijdstip van ontstaan; • volledigheid; • verplaatsbaarheid; • wegdrukbaarheid. Meestal ontstaan lijkvlekken tussen dertig minuten en twee uur na het overlijden. Bij magere mensen kunnen ze echter sneller optreden. Bij overlijden ten gevolge van anemie of fors bloedverlies daarentegen ziet men soms helemaal geen lijkvlekken. De uitzakking naar de laagst gelegen delen zal na zes tot twaalf uur voltooid zijn. Soms zal dan een ‘horizontale lijn’ te zien zijn, waarboven de huid bleek is en waaronder de lijkvlekken zitten (afbeelding 7.19). Bij negroïde mensen kunnen de lijkvlekken het best beoordeeld worden aan de binnenzijde van de handen, onder de voeten en bij de slijmvliezen (afbeelding 7.20).

horizontale lijn door uitzakken van het bloed

1 2 3 4 5

lijkvlekken

Afb. 7.20 Lijkvlekken onder de voetzool

Wegdrukbaarheid en fixatie

De wegdrukbaarheid van een lijkvlek is te demonstreren door met een vingertop enkele seconden stevig op een lijkvlek te drukken (afbeelding 7.21 en 7.22).

drukplek van de onderzoekende vinger

Afb. 7.19 Bloed zakt naar laagste punt

Verplaatsbaarheid

Verplaatsbaarheid van lijkvlekken is het verschijnsel dat als het lijk wordt omgedraaid, de lijkvlekken in de hoogst gelegen delen verdwijnen en weer optreden in het gebied dat dan het laagst gelegen is. Dit fenomeen is tot vier à tien uur na het overlijden aantoonbaar, maar vertoont nogal wat variatie. Als de ontbinding van het bloed begint, dan is dit verschijnsel niet meer aantoonbaar.

Afb. 7.21 a Aantonen van wegdrukbaarheid van de lijkvlekken; b Lijkvlekken nog wegdrukbaar! 89

Lijkschouw_druk4_v3.indd 88

08-06-12 12:36

Lijkschouw_druk4_v3.indd 89

08-06-12 12:36

HoofDstuk 7 postMoRtale VeRscHIjnselen

Deel 2 De uItWenDIge lIjkscHouW

worden. De ene gelaatspier is postmortaal langer prikkelbaar dan de andere. Aan de hand van het patroon van de prikkelbaarheid kan in de eerste uren na het overlijden het tijdstip van overlijden redelijk nauwkeurig worden bepaald (afbeelding 7.46).

6 7 8 9 10 11 12 13 14

Inleiding Regelgeving Onderdelen van de lijkschouw Doodsoorzaak en aard van overlijden Boordeling natuurlijke/nietnatuurlijke dood Bijzondere situaties Postmortale verschijnselen Bijzondere postmortale verschijnselen Afwijkingen in het hoofd/halsgebied Afwijkingen aan de thorax Afwijkingen aan de buik Afwijkingen aan de genitaliën Afwijkingen aan de extremiteiten Diverse vormen van niet-natuurlijke dood

Afb. 7.44 Cutis anserina (‘kippenvel’)

7.2.5

Verdwijnen van prikkelbaarheid van de spieren

In de vroege postmortale fase kunnen op mechanische wijze nog spierreacties opgewekt worden. Dit wordt wel een idiopathische musculaire reactie of supravitaal verschijnsel genoemd. Deze spierreacties blijven bestaan tot maximaal acht uur na het intreden van de dood en wijzen dus op een kort postmortaal interval. Dit is goed zichtbaar te maken door met een reflexhamer op het onderste gedeelte van de biceps te slaan, waardoor er op de slagplek een bobbel zichtbaar wordt (afbeelding 7.45). Afb. 7.46 Postmortale reactie op elektrische prikkeling van gelaatsmuskulatuur I ± 13 uur, II ± 10 uur, III ± 8 uur, IV ± 5 uur, V ± 4 uur, VI ± 3 uur

7.3

late postmortale verschijnselen De volgende late postmortale verschijnselen worden onderscheiden: • ontbinding en rotting; • marmorisatie; • mummificatie; • adipocire; • maceratie; • skelettering.

7.3.1

Afb. 7.45 Na slag met reflexhamer wordt een bobbel zichtbaar

102

Ook aangezichtsspieren blijven postmortaal nog enige tijd prikkelbaar, waardoor ze zich nog kunnen samentrekken. Er zijn apparaten waarmee spieren (postmortaal) elektrisch geprikkeld kunnen

Lijkschouw_druk4_v3.indd 102

Ontbinding en rotting

Na het overlijden ontstaat er een situatie waarin lichaamsbarrières desintegreren door weefselverval, de afweer verdwijnt en het lichaam onder invloed komt te staan van microbiologische (bacteriën, schimmels en gisten), chemische en enzymatische processen. Virussen spelen bij de ontbinding geen rol, omdat een virus afhankelijk is van de levende gastheer. Voor de ontbinding zijn twee processen verantwoordelijk, namelijk weefselverval (autolyse) en bacteriële activiteit. Autolyse is ontbinding van weefsels ten gevolge van enzymatische afbraakprocessen. Dit proces kan ook bij leven optreden. De afbraakprocessen verlopen anaëroob zonder tussenkomst van bacteriën, waardoor eiwitten afgebroken worden, cellen en weefsels week en doorlaatbaar worden, waardoor onder meer hemolyse optreedt.

08-06-12 12:36

Lijkschouw_druk4_v3.indd 103

103

08-06-12 12:36

HoofDstuk 14 DIVeRse VoRMen Van nIet-natuuRlIjke DooD

Deel 2 De uItWenDIge lIjkscHouW

elektrakabel

insnoeringen

Afb. 14.14 Krabverwondingen in de hals door nagels van het slachtoffer in een poging zich te bevrijden uit verwurging

Afb. 14.17 a Strangulatieletsel in de hals-nekregio (poging tot moord); b Insnoeringen in de halsstreek ten gevolge van strangulatie met een elektrakabel. Oorzaak: moord

Andere vormen van knellend geweld om de hals

Apart vermeldenswaardig zijn armgrepen, zoals die door de politie en bij (vecht)sporten worden toegepast, waarbij de hals zodanig wordt omklemd dat de carotiden worden dichtgedrukt, terwijl de ademweg open blijft (‘carotid sleeper’) (afbeelding 14.18). Daardoor kan binnen 10 seconden spierslapte en zelfs bewusteloosheid ontstaan. In een worsteling kan het gebeuren dat ook de luchtpijp wordt dichtgedrukt (‘choke holds’). Dit kan tot verstikking leiden. Deze grepen dienen derhalve binnen 15 seconden afgebroken te worden.

Afb. 14.15 ‘Outline’ hematomen in de hals na poging tot verwurging met de hand

Afb. 14.16 Petechiën aan de binnenzijde van het linker onderooglid na wurgpoging

Afb. 14.18 Armgreep waardoor carotiden worden dichtgedrukt terwijl de ademweg open blijft

184

Lijkschouw_druk4_v3.indd 184

08-06-12 12:38

Lijkschouw_druk4_v3.indd 185

185

08-06-12 12:38

Diabetes mellitus Diagnostiek, complicaties en behandeling

Diabetes mellitus

Kooy

Diagnostiek, complicaties en behandeling dr. Adriaan Kooy

Auteur: dr. A. Kooy Druk: 2e Omvang: 214 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 093 8 Prijs: € 49,50

Diabetes mellitus is meer dan suikerziekte; het is feitelijk een vaataandoening veelal leidend tot een hartinfarct, een beroerte of andere vasculaire complicaties. Inzichten in nieuwe behandelingsmogelijkheden helpen ons bij het zoeken naar de optimale therapie. Maatwerk voor de individuele patiënt is dan cruciaal. Naast een nauwgezette glucoseregulatie wordt in toenemende mate accent gelegd op een intensief cardiovasculair risicomanagement. De richtlijnen daarvoor zijn de laatste jaren herhaaldelijk aangescherpt. 2e druk

Hét hand boek met nieuwe perspectieven

Diabetes mellitus is een praktijkgericht handboek met de meest recente inzichten over de preventie, opsporing en behandeling van diabetes. Gezien de duidelijke toename van ‘pre-diabetes’ en diabetes in onze samenleving, kunnen deze inzichten populatiebreed bijdragen aan een aanzienlijke afname van cardiovasculaire ziekte en sterfte. Actuele kennis en een effectieve zorgstructuur met een constructieve samenwerking tussen de eerstelijns- en tweedelijnsgezondheidszorg zijn daarbij duidelijk van meerwaarde. In deze tweede druk is de gehele inhoud geactualiseerd en zijn nieuwe thema’s toegevoegd of uitgebreid, zoals behandelsopties bij zwangerschap en de relatie tussen DM2, insulineresistentie en kanker. Ook is een volledig nieuw overzicht toegevoegd over de effectiviteit en veiligheid van nieuwe geneesmiddelen bij de behandeling van DM2.

14-04-10 11:29

Recensie

“De tweede druk van het boek Diabetes mellitus. Diagnostiek, complicaties en behandeling is een verbetering ten opzichte van de eerste. Het is geactualiseerd door het toevoegen van recente onderzoeksgegevens. Zo zijn hoofdstukken over diabetes en zwangerschap, en diabetes en kanker toegevoegd. Grote studies, zoals de UKPDS, Accord en Advance worden besproken, en ook nieuwe behandelopties komen ruim aan bod. Het boek is mooi verzorgd, met veel illustraties, foto’s en gekleurde tabellen. Voor dokters met al wat ervaring op het gebied van diabeteszorg, die bij willen blijven.” Medisch Contact, juli 2010.

Tweede, herziene druk

Een vroege diagnose is essentieel. De initiële presentatie van unilaterale warmte en zwelling in een neuropathische voet duidt zeer sterk op een zich ontwikkelend charcotgewricht. Botscans zijn gevoeliger om botnieuwvorming aan te tonen dan röntgenopnames en kunnen worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Het is essentieel om infectie als oorzaak van deze veranderingen uit te sluiten, waarbij de differentiële diagnose lastig kan zijn. Leukocytenscintigrafie met gallium en een MRI-scan kunnen zinvol zijn.

Speciaal schoeisel aangepast aan de vorm van de voet en op maat gemaakte inlegzooltjes zijn vaak noodzakelijk. In geval van ernstige deformiteit moeten de schoenen mogelijk individueel worden aangemeten. Bij de meeste patiënten volstaan doorgaans ‘commerciële’ schoenen met extra diepte. Dragen van ongeschikt schoeisel is meestal een oorzaak van voetulceratie of een recidief daarvan.

De behandeling van de charcotvoet

8.12 Onderzoek van de voet: screening en preventie

Centraal staat relatieve rust, idealiter bedrust of het gebruik van gewichtontlastende krukken, tot het oedeem en de lokale warmte zijn verdwenen. Ook kan de voet worden geïmmobiliseerd in een goed aansluitend ‘total contact plaster’ dat in eerste instantie geen loopgips is. Immobilisatie wordt gecontinueerd tot het bot volledig is hersteld, meestal in twee tot drie maanden. Het gebruik van bisfosfonaten om tijdens de ontwikkeling van de charcotvoet botbeschadiging te voorkomen, wordt nog onderzocht en lijkt veelbelovend. Bij de langetermijnbehandeling moeten speciale, aan de deformatie aangepaste schoenen en inlegzolen worden aangemeten ter voorkoming van ulceratie, het grootste gevaar van de charcotvoet.

Vanaf de eerste manifestatie van diabetes moet de voet standaard worden onderzocht en vervolgens bij elk jaarlijks controlebezoek. De belangrijkste elementen bij de beoordeling worden hier genoemd in volgorde van belangrijkheid. Figuur 8.6 Beoordeling van de voetstand en -afdruk.

Essentiële beleidslijnen ter preventie van voetproblemen bij de patiënt met diabetes

1 De patiënt moet zich bewust zijn van de noodzaak van voetverzorging (voorlichting). 2 Identificeer de kritisch ischemische voet. 3 Spoor laesies actief op (misvormingen, eelt, fissuren, verborgen laesies tussen de tenen) en behandel deze. 4 Onderzoek de fijne tastzin onder de grote teen met een monofilament (onvermogen om 10 g of meer te voelen wijst op een risico van voetulceratie). 5 Beoordeel de voetpulsaties (a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior). 6 De onderzoeksbevindingen leiden tot een advies en voorlichting.

8.10 Neuropathisch oedeem Bij neuropathisch oedeem is er zwelling van de voeten en onderbenen in samenhang met ernstige perifere neuropathie. De pathogenese kan gerelateerd zijn aan vasomotorische veranderingen en arterioveneuze shunting. Efedrine lijkt zinvol te zijn voor vermindering van perifeer oedeem, omdat het de bloedstroom doet afnemen en de natriumexcretie versterkt. Een dergelijke behandeling wordt echter in het algemeen ontraden, zeker bij een ischemische component.

Inhoud

Schoeisel voor dagelijks gebruik • veterschoenen met ruimte voor de tenen en met een platte of iets verhoogde hak • geen instappers of pumps • geen pantoffels • let op een sterke leest met weinig torsie voor goede steun

Zorg en preventieve maatregelen voor de voeten • directe behandeling van actieve laesies • schriftelijk advies en voorlichting over voetverzorging • advies voor geschikt schoeisel bij voetdeformiteiten • regelmatige voetverzorging: verwijder eelt en verzorg nagels zorgvuldig

Neuropathisch oedeem gaat gepaard met ernstige perifere neuropathie.

8.11 Langetermijnzorg na volledige wondgenezing Geschikt schoeisel, continue voetverzorging en regelmatige controle zijn noodzakelijk. Met speciaal schoeisel kan herverdeling van de drukbelasting op kwetsbare delen van de voet worden bereikt. Voorgevormde inlegzooltjes van materiaal met energieabsorberende eigenschappen (bijvoorbeeld plastozoteschuim en microcellulair rubber) zijn geschikt voor langdurige herverdeling van de drukbelasting.

B Figuur 8.5 A Nauwgezette voetinspectie, ook aan de plantaire zijde: een vereiste bij de patiënt met diabetes. B Beoordeling van de vibratiezin met behulp van de stemvork.

Diabetes mellitus

Diabetes 2edruk_binnenwerk_v9.indd 62

22-04-10 14:22

13.9 Zelfcontrole van de glucoseregulatie

Figuur 8.7 Flowmetingen met de Dopplertechniek ter hoogte van de a. dorsalis pedis.

Sinds 1978 wordt infusie van insuline via een pomp steeds meer toegepast. Vooral de laatste tien jaar is er een gestage groei van het aantal pompgebruikers in Nederland. De indicaties, de randvoorwaarden, de voordelen, de nadelen en de besluitvorming tot deze behandelingsoptie zijn eerder in dit hoofdstuk beschreven; zie ook tabel 13.4. Zowel patiënten met DM1 als die met een insulinebehoeftige dm2 kunnen in belangrijke mate baat hebben bij deze behandelingsoptie. De komende jaren wordt een verdere toename in de toepassing verwacht, met wellicht een doorbraak als een gesloten ‘loop’-systeem op de markt komt, waarbij dus een automatisch gemeten glucosewaarde resulteert in een direct aangestuurde insulinedosering. De ontwikkelingen rond veiligheid, reproduceerbaarheid en betrouwbaarheid zijn echter nu nog niet toereikend om een dergelijk gesloten systeem (kunstpancreas) te kunnen toepassen.

Tabel 13.4 Indicaties voor CSII

De ervaring met CSII heeft de vroegere risico’s van zeer ernstige hypoglykemieën en de grotere kans op een diabetische ketoacidose vrijwel geheel weggenomen. Aan pompgebruikers wordt wel nog steeds geadviseerd insulinepennen bij zich te hebben voor het geval de pomp niet meer goed functioneert. Infusiestrategie

• Verlaag de totale dagelijkse insulinedosering eerst met 30% van de oorspronkelijke insulinedagdosis gespoten met het laatste regime. • Dien de helft van de aldus berekende nieuwe insulinedagdosis als constante basale hoeveelheid toe, veelal 0,6-1,4 eenheid per uur, ’s nachts meestal iets minder dan overdag; de dosering kan fors hoger zijn bij insulineresistentie. • Verdeel de helft van de dagelijkse insulinedosering over de drie hoofdmaaltijden, waarbij de insulinebolus direct voor de maaltijd wordt toegediend. • De patiënt wordt geleerd om de koolhydraatporties te tellen en de bolusdoses te berekenen aan de hand van de koolhydraatinname (bijvoorbeeld 1 eenheid voor iedere 10 g koolhydraten).

Adviezen om nachtelijke hypoglykemie te verminderen • Verlaag de avonddosis middellangwerkende insuline. • Controleer of de patiënt een versnapering eet voor het naar bed gaan. • Controleer voor het naar bed gaan de bloedglucosewaarde en neem extra koolhydraten als deze lager is dan 5,0 tot 6,0 mmol/l. • Verdeel de voor het avondeten toegediende insulinedosis of overweeg over te stappen op insuline Detemir/ Glargine. • Bij onvoldoende resultaat van bovenstaande kan insulinepomptherapie worden overwogen.

13.10 Continue subcutane insuline-infusie (CSII)

Aanbevolen wordt tijdens de eerste dagen de dosering op de volgende wijze aan te passen: • De basale hoeveelheid moet worden bepaald aan de hand van een aantal metingen, ten minste van de nuchtere bloedglucose en de bloedglucose om 3 uur ’s nachts. • De preprandiale insulinebolussen worden aangepast aan de hand van metingen van de postprandiale bloedglucose. • Ook worden specifieke instructies gegeven voor aanpassing van de insulinedosering bij lichaamsbeweging. De meeste pompen hebben een optie om de infusiesnelheid acuut te kunnen terugzetten naar bijvoorbeeld 25 of 50% van de ingestelde dosering; dit is van grote praktische waarde tijdens (zware) lichamelijke inspanning.

Figuur 13.13 A en B Insulinepomp met sturingseenheid.

120

Diabetes mellitus

Diabetes 2edruk_binnenwerk_v9.indd 120

22-04-10 14:23

glucagon

maag 4

2 α-cel exenatide GLP1 receptor

glucose

α-cel

ATP cAMP glucose

insuline

β-cel

duodenum

proliferatie apoptose

pkA

β-cel sitagliptine lichaamscel DDP-4

glucose

GLP1afbraak 6

insuline glucose

3 darmlumen lichaamscel bloedcirculatie

lichaamscel

exenatide

GLP1 Figuur 20.7 Werking van GLP1-analogen (hier: exenatide) en DPP4-remmers (hier: sitagliptine) bij DM2 GLP1 bindt aan de GLP1-receptor op de β-cel in de pancreas. Via cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) en fosfokinase A (pkA), de ‘tweede boodschappers’, wordt de afgifte van glucose gestimuleerd onder invloed van glucose in het bloed. GLP1-analogen (exenatide, liraglutide) stimuleren ook de proliferatie en remmen de apoptose van β-cellen. Indirect remmen zij de afgifte van glucagon bij hoge bloedsuikers. GLP1analogen verhogen ook de insulinegevoeligheid in lichaamscellen, vertragen de maaglediging en remmen de eetlust. Exenatide en liraglutide zijn niet gevoelig voor DPP4 Bron: Kleefstra N, Hateren van KJJ, Houweling ST, Verhoeven S, Kooy A, Goudswaard AN, Bilo HJG. Nieuwe bloedglucoseverlagende middelen bij type 2 diabetes. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: 393-402.

180

121

22-04-10 14:23

Diabetes mellitus

22-04-10 14:39

1.0

* **

-1.5

Glucoseregulatie en gewicht

-2.5

20 Behandeling van DM2: actuele inzichten anno 2010

* * *** * * * * **

-1.0

-2.0

Diabetes 2edruk_binnenwerk_v9.indd 181

0.0 -0.5

Exenatide

Inmiddels zijn er bij de eerste GLP1-receptoragonist vele onderzoeken gedaan naar de effectiviteit als monotherapie en als toevoeging op een falende orale bloedglucoseverlagende behandeling – in het laatste geval veelal in vergelijking met glargine. In een recente review wordt de duurzaamheid van de effecten van exenatide gedurende 3 jaar beschreven aan de hand van resultaten van 7 klinische trials. In totaal werden er 2845 volwassen patiënten met DM2 behandeld – falend op SU en/of metformine of op TZD’s met of zonder metformine – voor 16 weken tot 3 jaren met exenatide (subcutaan 2dd 5 μg de eerste 4 weken en 2dd 10 μg daarna). Toevoeging van exenatide gaf een verlaging van HbA1c, nuchtere en postprandiale glucosewaarden, en het lichaamsgewicht. Gelijkwaardigheid bleek met glargine en combinatie-insuline in de verbetering van de glucoseregulatie, terwijl meerwaarde kon worden aangetoond van exenatide op de gewichtsontwikkeling (afname) ten opzichte van insuline (toename). Ook bleken er gunstige effecten te bestaan van exenatide op het vetspectrum en ‘C-reactive protein’ (CRP). De gunstige effecten persisteerden gedurende een vervolgperiode van 3 jaar. Een ‘systematic review’ met 17 placebogecontroleerde trials bij patiënten met een slecht gereguleerde DM2 – HbA1c 7,9-8,6% onder verschillende orale bloedglucoseverlagende middelen – toonde aan dat exenatide 2dd 10 μg het HbA1c verlaagde met gemiddeld 1,0% (verzamelde schatting: -0,97%; 95% BI: -1,16 tot -0,79%; p < 0,0001), en het gewicht met 1,0-2,5 kg in 16-30 weken. Ten opzichte van verschillende insulineregimes bleek exenatide vergelijkbare gunstige effecten te hebben op het HbA1c tijdens vervolgperiodes van 16-52 weken (verzamelde schatting: -0,04%; 95% BI van -0,14 tot 0,06%; p = 0,41), maar met duidelijk gunstigere effecten op het gewicht (3-6 kg afname – duurzaam tijdens 52 weken). Hypoglykemieën kwamen bij exenatide ‘overall’ evenveel voor als bij insuline, maar vooral als naast exenatide gelijktijdig een SU werd gebruikt. Misselijkheid was de frequentste bijwerking, maar deze was meestal mild en voorbijgaand.

0.5

verandering in HbAc (%)

Aan de hand van beschikbare literatuur met wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van therapieën, volgt nu een korte bespreking van de verschillende middelen. Algemeen geldt voor alle bloedglucoseverlagende middelen dat de effectiviteit in de HbA1c-reductie afhankelijk is van de uitgangswaarden, zoals dat ook ooit vergelijkend is onderzocht bij sitagliptine en thiazolidinedionen. Zie figuur 20.8.

Diabetes 2edruk_binnenwerk_v9.indd 180

13 Insulinetherapie

Diabetes 2edruk_binnenwerk_v9.indd 121

20.5 Werkzaamheid

verzadigingsgevoel

L-cel

Goede resultaten worden bereikt met insulineanalogen, zoals Insuline Lispro (Humalog) Insuline Aspart (NovoRapid) en Insuline Glulisine (Apidra).

GLP1

Figuur 13.12 De insulinepomp met canule en gefixeerde toedieningseenheid.

Figuur 13.11 De glucosesensor: nieuwe technologie voor een continue glucosemonitoring, in toenemende mate toegepast tijdens continue subcutane insuline-infusie (CSII).

Continue subcutane insuline-infusie (CSII) heeft de volgende indicaties als conventionele methoden ontoereikend zijn: • nachtelijke hypoglykemie • frequente onvoorspelbare hypoglykemische episoden • nuchtere hyperglykemie • sterk wisselende activiteit, dynamische levensstijl (24-uursdiensten, frequente internationale reizen) • zwangerschap bij diabetes

pancreas

22-04-10 14:22

Risico’s Adviezen om nuchtere hyperglykemie te verminderen • Verhoog de voor de avondmaaltijd of voor de nacht toegediende dosis middellang- (of lang) werkende insuline. • Als dat leidt tot nachtelijke hypoglykemie, verdeel de voor het avondeten toegediende insuline dan over twee doses, waarbij de kortwerkende insuline voor het eten wordt toegediend en de middellangwerkende insuline bij het naar bed gaan, of overweeg de middellangwerkende insuline te vervangen door insuline Detemir/ Glargine. • Bij onvoldoende resultaat van bovenstaande kan insulinepomptherapie worden overwogen.

Bloedglucosecontrole thuis is niet alleen nuttig voor patiënten met DM1, maar ook voor veel (niet noodzakelijkerwijs alle) patiënten met DM2. Patiënten met diabetes die orale bloedglucoseverlagende middelen innemen of uitsluitend een dieet volgen, kunnen hun regulatie zelf controleren met behulp van bloedglucosemetingen, al krijgen zij niet altijd hun strips vergoed. Voor patiënten met diabetes die uitsluitend een dieet volgen, biedt meting van de nuchtere bloedglucose twee of drie keer per week een goed richtsnoer voor de regulatie, terwijl voor patiënten met diabetes die orale bloedglucoseverlagende middelen innemen, enkele aanvullende postprandiale metingen ook belangrijke informatie kunnen opleveren. Zorgverzekeraars zijn veelal genegen ook bij patiënten met DM2 zonder insulinetherapie (beperkt) glucosestrips te vergoeden als behandeling met insuline dreigt. Dan is meestal een brief van de behandelaar aan de verzekeraar nodig.

maaglediging

8 De diabetische voet

Diabetes 2edruk_binnenwerk_v9.indd 63

1 Wat is diabetes? 2 Klinische presentatie 3 Complicaties bij diabetes: oorzaken en preventie 4 Oogcomplicaties bij diabetes 5 Perifere polyneuropathie 6 Autonome neuropathie 7 Mononeuropathieën en acute neuropathische pijn 8 De diabetische voet 9 Diabetische nefropathie 10 Diabetes en hart- en vaatziekten 11 Doelstellingen van de behandeling 12 Behandeling: aanbevelingen en richtlijnen 13 Insulinetherapie 14 Hypoglykemie: een keerzijde van de behandeling? 15 Diabetische ketoacidose (DKA) en hyperglykemisch hyperosmolair syndroom (HHS) 16 Perioperatieve glucoseregulatie 17 Cardiovasculair risicomanagement 18 Diabetes en zwangerschap 19 Glucoseregulatie: nieuwe bewijskracht anno 2010 met casuïstische oefeningen 20 Behandeling van DM2: actuele inzichten anno 2010 21 DM2 en kanker: indringende relatie met consequenties voor therapiekeuze? 22 Organisatie van diabeteszorg: samenwerking zonder domeindenken 23 Praktische problemen

-3.0 0.0

* 6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

11.0

12.0

uitgangswaarde HbAc (%) Alpha-glucosidase remmer Sitagliptine en vildagliptine

Metformine SU-preparaat en meglitinide

* thiazolidinedion

Figuur 20.8 De HbA1c-reductie en uitgangswaarde bij bloedglucoseverlagende middelen30

181

22-04-10 14:23

Handboek vrouwspecifieke geneeskunde “Cardiovasculaire ziekten treden gemiddeld zeven tot tien jaar later op bij vrouwen dan bij mannen, maar de totale sterfte is bij vrouwen op jaarbasis hoger.”

Handboek vrouwspecifieke geneeskunde

Handboek vrouwspecifieke geneeskunde labyrint

sacculus

endolymfe

cupula utriculus

trommelvlies

Fause | Bos | Lagro-Janssen

Redactie: Prof. dr. B. Fauser Dr. A.M.E. Bos Prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen

Redactie: prof. dr. B.C.J.M. Fauser, dr. A.M.E. Bos, prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen Omvang: ca. 280 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen, tabellen en figuren Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 120 1 Prijs: € 65,-

“Vrouwen zijn twee keer zo vaak depressief als mannen en er zijn ook sekseverschillen in klinisch beeld, beloop, etiologie en behandeling van depressie.” Deze voorbeelden tonen aan dat het belangrijk is om sommige klachten en ziekten, specifiek vanuit de vrouwelijke invalshoek te bekijken. De hedendaagse geneeskunde is echter vooral voor en door mannen ontwikkeld. Handboek vrouwspecifieke geneeskunde is de eerste complete, Nederlandstalige uitgave over het onderwerp vrouwspecifieke geneeskunde. De auteurs hebben wetenschappelijke inzichten vertaald naar de dagelijkse praktijk. Handboek vrouwspecifieke geneeskunde behandelt in 28 hoofstukken een breed scala aan onderwerpen: van ‘zorggebruik door vrouwen’ en ‘sekse en farmacotherapie’ tot ‘vrouwspecifieke adolescentie’. Bijna veertig auteurs die zich inzetten voor vrouwspecifieke geneeskunde in de gezondheidszorg brengen de informatie op een toegankelijke manier. Er is veel aandacht voor casuïstiek en elk hoofdstuk wordt afgesloten met take home messages. Dit handboek is interessant voor huisartsen, medisch specialisten, zorgmanagers, zorgverzekeraars en overige groepen die te maken hebben met gezondheid en ziekte bij vrouwen. Redactie Prof. dr. Bart C.J.M. Fauser is gynaecoloog, hoofd van de Divisie Vrouw en Baby van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde. Dr. Annelies. M.E. Bos is gynaecoloog bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht en gespecialiseerd in voortplantingsgeneeskunde, oncofertiliteit, eicellen invriezen en women’s health. Prof. dr. Toine L.M. Lagro-Janssen is huisarts in een academische huisartsenprakijk en hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen.

Handboek Vrouwspecifieke geneeskunde in de praktijk

Tabel 1 Indeling van autoimmuunziekten in systemisch en orgaanspecifiek; de belangrijste aan de pathogenese bijdragende effector mechanisme en geassocieerde kenmerkende autoantistoffen Autoimmuunziekte

Immunologisch effectormechanisme humoraal

Specificiteit van met de autoimmuunziekte (AIZ) geassocieerde auto-antistoffen

cellulair

Systemische AIZ M . Sjögren

Systemische lupus erythematosus (SLE)

MCTD

Met Y RNA geassocieerde proteïnen (Ro/SSA; La/SS-B) Kernantigenen (ANA,waaronder dsDNA en nucleosomen; met U RNA geassocieerde eiwitten (zoals Sm) Met U1 RNA geassocieerd eiwit RNP

Sclerodermie

Centromeer eiwitten; topo-isomerase 1

Reumatoide artritis (RA)

IgG (reumafactor); cyclisch citrulline peptide (CCP)

M . Hashimoto

Thyroidperoxidase (TPO); thyreoglobuline

PBC

Orgaan specifieke AIZ

M . Graves

CAH Myasthenia gravis (MG)

Multiple sclerose (MS) x

ITP

Kalium kanaal Kir4 .1, aanwezig op cellichamen van oligodendrocyten en uitlopers van perivasculaire astrocyten in het centrale zenuwstelsel Intrinsieke factor in parietale maagcellen Glycoproteinen in de bloedplaatjes membraan (zoals GPIIb/IIIa)

coeliakie

Gliadine en endomysium (IgA klasse auto-antistoffen); weefsel transglutaminase

dermatomysositis

histidyl tRNA synthetase

polymyositis

histidyl tRNA synthetase

Type 1 diabetes mellitus

Antigenen in β cellen in de pancreas, waaronder glutaminezuur decarboxylase (GAD) en insuline

Colitis ulcerosa

geen

M . Crohn

geen

vitiligo

Melanocyt specifieke antigenen, waaronder tyrosinase en tyrosinase gerelateerde eiwitten 1 en 2

psoriasis Goodpasture syndroom

Kernantigenen (ANA); glad spierweefsel (SMA) Receptor voor acetylcholine in de neuromusculaire overgang

Pernicieuze anemie

Mitochondriale antigenen Receptor voor thyroid stimulerend hormoon (TSH)

x x

geen De glomerulaire basaalmembraan (type IV collageen)

Gebruikte afkortingen: MCTD: mixed connective tissue disease . PBC: primair billiaire cirrhose . CAH: chronische autoimmuun hepatitis . ITP: ITP: immuungemedieerde trombocytopenische purpura .

Inhoud

waarom krijgen Vooral Vrouwen auto-immuunziekten?

Bij een aantal AIZ is onderzocht of er intrinsieke afwijkingen in de hormoonhuishouding bestaan5. Zo zijn bij zowel mannen als vrouwen met RA, SLE en MS lagere serumconcentraties aan androgenen aangetroffen in vergelijk met leeftijden geslacht gematchte gezonde personen. Als verklaring wordt hierbij een verhoogde activiteit genoemd van aromatase, een enzym dat androgenen omzet in oestrogenen. Bij SLE patiënten van beide sexen zijn relatief hoge serumconcentraties van het metabool potente 16α-hydroxyoestrogeen aangetoond en bij verschillende systemische (SLE en sclerodermie) en orgaangebonden AIZ (M. Sjögren, MS, type 1 DM, M. Graves, M. Hashimoto, M. Addison en coeliakie) werden gemiddeld hogere serum concentraties voor prolactine vastgesteld7. Vast staat dat geslachtshormonen een modulerende werking hebben bij veel AIZ (2,8). Dit is verklaarbaar omdat veel cellen met een immunologische functie receptoren hebben voor geslachtshormonen en aangetoond is dat hormonen hun functies beïnvloeden. De effecten van geslachtshormonen blijken niet voor alle AIZ gelijk en zijn niet eenduidig interpreteerbaar. Zo neemt in de zwangerschap (hoge spiegels van oestrogenen en progesteron) de ziekteactiviteit bij RA en MS af, terwijl bij SLE juist vaker opvlammingen voorkomen (1,5). In de postpartum fase komen bij ziekten als RA, MS en SLE relatief vaak opvlammingen van de ziekte voor. Ook hebben deze patiënten premenstrueel vaak meer klachten. Bij vrouwen met SLE neemt de ziekteactiviteit af na de menopauze en is het beloop relatief mild bij een postmenopauzaal begin van de ziekte. Ook geldt voor vrouwen met SLE dat men voorzichtig moet zijn met het gebruik van exogene oestrogenen. Het gebruik van een oestrogenen bevattende anticonceptiepil is geassocieerd met een kleine, maar significant verhoogde kans op het ontstaan van deze aandoening en vrouwelijke SLE patiënten die de pil gebruiken hebben vaker milde opvlammingen van de ziekte dan niet-gebruikers. Dezelfde bevindingen zijn gedaan bij SLE patiënten die postmenopauzaal oestrogenen gebruikten (hormone replacement therapy, HRT). Daarintegen lijken oestrogenen juist een gunstig effect op het beloop van MS te hebben en werd bij manlijke MS patiënten een gunstig effect van toediening van testosteron gevonden8. Een opmerkelijke, maar vooralsnog onverklaarde waarneming is dat bij de meerderheid van de patiënten met een AIZ met een hoge vrouw/man ratio, zoals M.Sjögren, SLE, MCTD, Sclerodermie, M. Hashimoto, M.Graves, PBC en autoimmuunhepatitis, serologisch antistoffen tegen kernmateriaal (ANA) aantoonbaar zijn, terwijl ANA slechts sporadisch bij andere AIZ worden gedetecteerd. Dit zou er op kunnen wijzen dat geslachtshormonen invloed hebben op de immunologische tolerantie tegen deze ubiquitaire antigenen, die onder andere vrijkomen uit dode of apoptotische cellen3.

Deel 1 Algemeen 1 Inleiding 2 Gender, arbeid en gezondheid 3 Sekse, gender en partnergeweld 4 Gender en ethiek 5 Zorggebruik door vrouwen 6 Inrichten van de zorg vanuit het perspectief van de vrouw 7 Gendersensitieve hulpverlening 8 Periconceptie

Zwangerschap en het ontstaan van AIZ Tijdens de zwangerschap vindt uitwisseling plaats van maternale en foetale cellen. Deze cellen kunnen tot wel 40 jaar na een zwangerschap in weefsels persisteren. Men spreekt van foetaal microchimerisme (de aanwezigheid van genetisch verschillende cellen binnen één individu). Klinische overeenkomsten tussen sclerodermie en graft-versus-host disease (GvHD; een complicatie van beenmergtransplantatie) en het gegeven dat sclerodermie bij voorkeur bij vrouwen na de vruchtbare periode optreedt, bracht onderzoekers er toe om na te gaan of foetaal microchimerisme bij AIZ vaker voorkomt dan bij niet-zieke vrouwen die zwanger zijn geweest. De

Handboek Vrouwspecifieke geneeskunde in de praktijk

waarom krijgen Vooral Vrouwen auto-immuunziekten?

hypothese is dat de tijdens zwangerschap uitgewisselde cellen een hematopoietische achtergrond hebben en dat zij, eventueel na transformatie tot somatische cellen, in weefsels het doelwit kunnen worden van een immunologische afweerreactie5. Bij verschillende AIZ, waaronder sclerodermie, RA, M. Sjögren en MS toonden initiële studies inderdaad een hogere frequentie van microchimerisme. Latere studies konden deze bevindingen echter niet bevestigen, ook niet bij sclerodermie. Samenvattend zijn de aanwijzingen dat microchimerisme een rol speelt bij het ontstaan van AIZ minimaal2. Daarnaast is micro-chimerisme ook bij gezonde vrouwen geen zeldzaamheid.

bel (hoofdsuk 8). In voorkomende gevallen kunnen vrouwen hierdoor een dubbele hoeveelheid genproduct produceren in vergelijk met mannen. Uiteraard wordt er gespeculeerd of deze dosis-ongelijkheid bijdraagt aan sekseverschillen en aan autoimmuniteit. Er zijn echter tot op heden geen X-gebonden genen bekend die specifiek met één of meerdere AIZ verbonden zijn.

Deel 2 Gender en algemeen medische aspecten 9 Seksespecifieke aspecten van genetica 10 Sekse en farmacotherapie 11 Gender en seksuologie 12 Sekse en brein 13 Sekse en auto-immuunziekten 14 Sekse en veroudering

Geslachtschromosomen en AIZ De genetische informatie van de mens is vastgelegd in 22 paar autosomen en één paar geslachtsbepalende chromosomen (aangeduid met X en Y). Vrouwen hebben twee X-chromosomen (46, XX), ieder afkomstig van één van de ouders. Mannen (46, XY). bezitten één X-chromosoom (afkomstig van moeder) en één Y-chromosoom dat afkomstig is van vader. Het Y-chromosoom bevat het gen SRY (Sex-determining Region of Y), dat verantwoordelijk is voor de aanleg van testikels en testosteronproductie. Het bepaalt een mannelijk fenotype. Van geen enkel gen dat alléén op het Y-chromosoom voorkomt is een rol in de immuunrespons bekend. Daarintegen bevat het X-chromosoom wel diverse voor het immuunsysteem belangrijke genen. Dit blijkt o.a. uit het bestaan van X-gebonden immuundeficiënties die berusten op mutaties van op het X-chromosoom gelegen genen6 (Tabel 2, Figuur 2). Deze zeldzame aandoeningen hebben een ernstig fenotype bij mannen, terwijl vrouwen met hetzelfde gendefect betrekkelijk normaal zijn (zie hoofdstuk 8). Bij veel patiënten met X-gebonden immuundeficiënties kunnen uitingen van autoimmuniteit voorkomen (Tabel 2). Andere op het X-chromosoom gelegen genen met een rol in het immuunsysteem zijn die voor Toll-like receptor 7 (TLR7, een receptor die endosomaal terechtgekomen enkelstrengs RNA herkent) en TLR8 (een endosomale receptor voor oligonucleotiden), het gen TIMP1 (geassocieerd met sclerodermie, RA en M. Crohn), het gen voor IRAK1 dat met sclerodermie en SLE is geassocieerd, het gen voor FoxP3 dat met autoimmuunschildklierziekten associeert en het gen voor CD40-ligand, dat geassocieerd is met SLE (1,3) (Figuur 2). De uiteinden van het X- en het Y-chromosoom, de zogenaamde pseudoautosomale regionen (PAR) bevatten identieke genen. Het gen voor de IL9 receptor (IL9R, aanwezig op diverse T-cel subsets en met RA geassocieerd) en het gen van de alfa subunit van de IL3 receptor (IL3RA) liggen beide in de PAR (Figuur 2). Door in een vroeg stadium van de ontwikkeling van een vrouwelijke diploïde cel één X-chromosoom te inactiveren brengen zoogdieren de dosis van X-chromosomale genproducten in evenwicht. Men spreekt van X-chromosoom inactivatie (XCI), wat een epigenetisch proces is. De keuze of het paternale of maternale X-chromosoom geïnactiveerd zal worden gebeurt in principe willekeurig, hoewel er situaties zijn waarin preferentieel een van beide X-chromosomen wordt geïnactiveerd (“skewed inactivation”) (1,5, hoofdstuk 8). Omdat voor genen uit de PAR een equivalent bestaat op het Y-chromosoom, worden deze niet geïnactiveerd. Daarnaast blijken echter circa 10-15% van de non-PAR X-gebonden genen ook aan inactivatie te ontsnappen. Het betreft hierbij niet altijd bij iedereen dezelfde genen en hun weefseldistributie is varia8

Deel 3 Ziektebeelden 15 Vrouw en cardiovasculaire ziekten 16 Vrouw en diabetes 17 Vrouw en COPD 18 Sekseverschillen en depressie 19 Sekse en ADHD/ ASS 20 Sekse en Soa/Aids 21 Sekse, eetstoornissen en verslaving

Figuur 2 X-gebonden genen met relevantie voor het immuunsysteem De korte (p-) en lange (q) arm van het X chromosoom zijn afgebeeld met in het bovenste deel van de figuur de locatie van de genen behorend bij de in tabel 2 genoemde X-gebonden immuundeficiënties en in het onderste deel een aantal genen die geassocieerd zijn met specifiek autoimmuunziekten of een belangrijke immunologische functie hebben . Gebruikte afkortingen: WAS: Wiskott Aldrich syndroom; XIAP: X-linked Inhibitor of APoptosis; CYBB: cytochrome b-245, beta polypeptide; FOXP3 : forkhead box P3; IL2RG: IL2-receptor gammaketen; BTK: Bruton tyrosine kinase; CD40L: CD40 ligand; IKBKG: inhibitor of nuclear factor kappa-B kinase subunit gamma; IL3RA: α subunit van de IL3 receptor; TLR: toll-like receptot; AITD: autoimmune thyroid disease (M . Hashimoto, M . Graves); TIMP1: metallopeptidase inhibitor 1; IRAK1: Interleukin-1 receptorassociated kinase 1; IL9R: IL9 receptor; RA: reumatoide artritis; SLE: systemische lupus erythematosus .

Met het voortschrijden van de leeftijd van vrouwen komt “skewed inactivation” van X-chromosoom genen in toenemende mate voor. Dit wijst erop dat externe factoren het epigenetisch proces van XCI kunnen beïnvloeden. Welk belang dit heeft voor het optreden van AIZ bij vrouwen is onbekend. Er is wel gehypothetiseerd dat bij een extreme disbalans van XCI, T-lymfocyten kunnen ontstaan die autoreactief zijn tegen producten van het in de minderheid aanwezige X-chomosoom (2,9). Bij een evenwichtige XCI zullen jonge lymfocyten in de thymus de producten ontmoeten van zowel paternale als maternale X-chromosomen. Volgens

Deel 4 Vrouwspecifieke aandoeningen 22 Prolaps/mictieklachten 23 Vrouwspecifieke adolescentie/ puberteit 24 Vrouw en anticonceptie 25 Vrouw en onvruchtbaarheid 26 Cyclusgebonden klachten 27 Menopauze/ overgang 28 Sekse en mammacarcinoom

Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk Deel 2 Gereedschapskist

hoofdstuk 9 Toetsen en beoordelen

Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk

9 Toetsen en beoordelen Doelstellingen Na het lezen van dit hoofdstuk: ▶ kent u de verschillen tussen toetsen en beoordelen; ▶ kunt u de begrippen toetsen en beoordelen toelichten; ▶ kent u het verband tussen criteria en observeerbaar gedrag; ▶ kunt u het begrip competentiegericht toetsen toelichten.

Brand | Boendermaker | Venekamp

Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk

9 .1 Toetsen en beoordelen: definities In feite begint elk toetsings- en beoordelingsproces op het moment dat twee mensen elkaar voor het eerst ontmoeten (‘wat een spontane meid’, ‘wat een vreemde aios’, ‘O jee, die piercings’, ‘hij praat zo raar’). We nemen zo bijna constant andere mensen ‘de maat’. Na die eerste indruk ontstaan er vele nieuwe indrukken en ervaringen met de betrokkene, die het uiteindelijk oordeel bepalen. In de opleidingssituatie moeten wij een duidelijk onderscheid maken tussen toetsen en beoordelen (zie kader Voorbeelden onderscheid toetsen en beoordelen): ▶ toetsen is meten, waarderen en begeleiden (educatief doel): assessment for learning; ▶ beoordelen is meten, waarderen en beslissen (selectief doel): assessment of learning. Voorbeelden onderscheid toetsen en beoordelen

Casus 1

Toetsing: een observatie met een korte nabespreking van een patiëntencontact met een moeder met een zuigeling, een verrichting op de katheterisatiekamer waarbij

‘Observeren is de enige manier om te zien wat voor vlees je in de kuip hebt en om goed feedback te kunnen geven,’ zei de cursusleider van de opleiderscursus. Maar dat valt in de praktijk niet mee:

de opleider de aios met gerichte feedback door de ingreep heen leidt, het lezen van een conceptartikel waar de opleider commentaar op geeft, een voortgangsgesprek

het kost wel veel tijd, zowel het observeren als het nabespreken. Bovendien creëert het observeren een oneigenlijke situatie: als je erbij zit, gedraagt de aios zich anders dan wanneer je er niet bij

waarin de balans wordt opgemaakt (wat gaat al goed, waar moeten we de komende tijd aandacht aan geven?), enzovoort .

bent, en de patiënt heeft steeds de neiging om zich tot jou te richten. Is het nou echt nodig om een consult te observeren? Ik kan toch ook na afloop van een consult wel nabespreken? Dan krijg

Beoordeling: de opleider die aan het eind van een opleidingsjaar de aios meedeelt dat – gezien alle verzamelde documentatie over de vorderingen – de aios de opleiding kan voorzetten .

ik echt wel door of deze aios de essentie van deze casus opgepikt heeft. Bovendien is deze aios een hele tijd in onze praktijk. Na een poos kan ik echt wel zien of dit een goede huisarts aan het worden is; ik zie haar toch eigenlijk de hele dag aan het werk.

Paul Brand | Peter Boendermaker | Ruud Venekamp

Klinisch_opleiden_binn-v4d.indd 52

30-06-10 16:23

Klinisch_opleiden_binn-v4d.indd 53

30-06-10 16:23

Inhoud 29-06-10 15:35

Lijvige stukken en ambtelijke nota’s over het nieuwe opleiden zijn er inmiddels genoeg. Een praktisch handboek ontbrak nog. En dat is precies wat Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk is: het geeft een overzicht van de kennis over het nieuwe opleiden en bevat talloze praktische adviezen voor het succesvol toepassen ervan in de drukke dagelijkse klinische praktijk. Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk is niet alleen gericht op medisch specialisten die zich bezig houden met klinisch onderwijs, maar ook op co-assistenten en AIOS. Zij zijn, veel meer dan vroeger, zelf verantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van hun opleiding. Ook huisartsen zullen veel situaties die in deze uitgave worden beschreven herkennen en gebruik kunnen maken van het praktisch advies waarin dit boek excelleert. Auteurs: prof. dr. P.L.P. Brand, dr. P.M. Boendermaker, R. Venekamp Omvang: 264 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 094 5

Prijs: € 65,-

Deel 1 Achtergronden 1 Inleiding 2 Competentiegericht opleiden 3 Leerstijlen en de eercirkel 4 Grondslagen van het leren van volwassenen Deel 2 Gereedschapskist 5 Leerdoelen 6 Reflectie 7 Feedback 8 Structuur 9 Toetsen en beoordelen 10 ‘STAMPPOT’ Deel 3 De praktijk 11 Veilig leerklimaat 12 Korte praktijkbeoordeling (KPB) en Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) 13 Videoregistratie van activiteiten van de aios 14 360 gradenfeedback 15 Portfolio 16 Voortgangsgesprek 17 Beoordelingsgesprekken 18 Kennistoetsing 19 Vaardighedenonderwijs 20 Leren in het skillslab

21 Onderwijsleergesprek, onderwijsdiscussie, simulatiegesprek 22 Onderwijs met een patiënt 23 Een presentatie geven 24 Onderwijs in evidencebased medicine (journal club, EBM-bespreking, CAT, refereeravond) 25 De afdelingsvisite en ‘grote visite’ 26 Onderwijs op de polikliniek/ tijdens het spreekuur 27 De overdracht 29 De multidisciplinaire bespreking 30 Onderwijs op de operatiekamer 31 De complicatie- en foutenbespreking 32 Begeleiden van onderzoek door aios 33 E-learning in de vervolgopleiding 34 Dilemma’s bij het opleiden Deel 4 Evaluatie van de opleiding 36 Het evalueren van opleiding en opleiders Deel 5 De toekomst 37 Een toekomstverkenning

Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk Deel 2: organiseren, begeleiden, leiderschap het welzijn van aios en opleider

Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk Deel 2

klinisch opleiden in de praktijk deel 2: organiseren, begeleiden, leiderschap

18 .2 Mentale conditie van aios en medisch specialisten

hing coac isie rv inte acht aand atie icip rt pa ork mw tea hap ersc leid

Er zijn zorgen over de mentale conditie van aios en medisch specialisten. Onderzoek wijst uit dat burn-out bij aios niet uitzonderlijk is. Het komt in Nederland bij ongeveer twintig procent van de aios voor.3 Ook bij medisch specialisten wordt dit syndroom vastgesteld.4 Het verzuimpercentage onder aios en medisch specialisten is overigens laag. Er is hier veelal sprake van ‘presenteïsme’ (aanwezig zijn op je werk maar niet optimaal kunnen presteren vanwege ziekte). Tachtig procent van de aios geeft aan het afgelopen jaar wel eens te hebben gewerkt terwijl deze daar eigenlijk te ziek voor was. In het kader van de opleiding tot medisch specialist blijkt de relevantie van deze problemen uit het feit dat gemiddeld tien procent van de aios de opleiding verlaat (Capaciteitsorgaan, 2011). Dit heeft niet alleen voor de individuele aios ernstige (mentale) gevolgen, maar ook voor de maatschappij die honderdduizenden euro’s investeert in de opleiding tot medisch specialist. Burn-out is een syndroom dat gekenmerkt wordt door de volgende verschijnselen: uitputting (een gevoel van extreme vermoeidheid), cynisme (afstand hebben van het werk, dan wel van de mensen met wie men werkt) en afgenomen persoonlijke vervulling van het werk (het gevoel dat men minder goed presteert dan in het verleden het geval was).

e enti s rferen thui inte k wer ast

kl wer ss stre nomie auto geen back feed id he geen aam eenz

Voor aios en opleiders is het ziekenhuis behalve een complexe werkomgeving ook een (onrustige) opleidingsomgeving in een dynamische tijd. Dat maakt de positie van aios en hun opleiders ingewikkeld, en deze beide groepen zijn kwetsbaar. Werkweken van meer dan vijftig uur zijn nog altijd meer regel dan uitzondering: uit recent onderzoek van de arbeidsinspectie blijkt dat aios nog steeds een te hoge werkdruk ervaren en het maximumaantal werkuren per week overschrijden (rapportage Arbeidsinspectie 2010). Onderzoek naar werktijden van medisch specialisten laat eveneens een beeld zien van werkweken van meer dan vijftig uur (waarbij er geen noemenswaardig verschil is tussen specialisten die vrijgevestigd zijn of in loondienst werken). Werkdruk wordt versterkt door privédruk. Bovendien lijkt de gehele maatschappij door de veranderingen op het gebied van informatie en communicatie in de hoogste versnelling te opereren. Het is aangetoond dat onze spreeksnelheid sedert 1950 met meer dan de helft is toegenomen. We slapen in ons deel van de wereld ruwweg anderhalf uur minder dan honderd jaar geleden. Tegelijkertijd blijkt dat hoe meer taken je tegelijk uitvoert, hoe meer informatie je mist. Tot slot: het voortdurend allerlei (afleidende) gedachten hebben, die niet noodzakelijkerwijs een relatie hebben met waarmee je echt bezig bent, maakt ongelukkig: ‘A wandering mind is an unhappy mind.’1 Onverdeelde aandacht is dus een schaars goed. Even niets doen, elkaar verhalen vertellen, doelloze maar aangename bezoekjes afleggen, vogels kijken, in de natuur wandelen, allemaal bronnen van innovatief denken2, zijn sluitposten geworden in ‘tijden van vooruitgang’.

Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk

Extreme vermoeidheid Cynisme Afname werkprestaties

Burn-out komt met name voor bij personen van wie het werk een intense relatie inhoudt met mensen met fysieke of emotionele problemen, patiënten dus. Daarom komt burn-out relatief veel voor onder artsen en verpleegkundigen. De gevolgen van burn-out zijn weergegeven in tabel 18.2.4 Tabel 18 .2 Consequenties van overbelasting en burn-out voor aios en medisch specialisten

‘Het lijkt wel of we musici zijn geworden in een orkest dat twee keer zo snel is gaan spelen. Er is altijd zo veel dat gedaan moet worden. We leven veel te snel – zonder gaten in de tijd staan we met een enorme snelheid stil.’ Thomas Hylland Eriksen

Persoonlijk

Professioneel

Depressie

Afname bevlogenheid

Angst

Afname betrokkenheid

Suïcidaliteit

Afname kwaliteit werk

Verbreken relatie met familie, vrienden en collega’s

Slechte relatie met medewerkers

Verslaving alcohol of drugs

Vijandigheid ten opzichte van patiënt

Huiselijke problemen en scheiding

Incidenten en calamiteiten

Vervroegd pensioen

Medische fouten 1 75

1 74

Tjalling de Vries | Paul Brand | Erik Heineman

Klinisch_opleiden2_binnen-v4.indd 174

26-09-12 14:12

Klinisch_opleiden2_binnen-v4.indd 175

26-09-12 14:12

het welzijn van aios en opleider

klinisch opleiden in de praktijk deel 2: organiseren, begeleiden, leiderschap

g chin coa isie rv inte ht dac aan patie tici r a p ork mw tea p cha s r e leid

entie is rfer thu inteerk en w last

Wanneer wij een individuele aios/medisch specialist zichzelf een indruk willen laten geven over zijn emotionele vitaliteit, is een quick scan een handig middel. De essentie is dat de aios/medisch specialist zelf een hulpmiddel heeft, een thermometer, om zijn vitaliteit te testen en op grond van de resultaten zonodig hulp kan vragen. Vraaggestuurde interventie is immers aanzienlijk effectiever dan aanbodgestuurde interventie.

k wer ess str nomie

De hier opgenomen test van de mentale conditie geeft, indien eerlijk beantwoord, antwoord op de vraag of actie of hulp gewenst is.

auto k geen bac feed id n e e e g amh a z n ee

164

Mijn beslissingen op mijn werk worden meer bepaald door externe richtlijnen/invloeden en minder door een sterk persoonlijk gevoel van purpose (zingeving)

Nee

Vraag 16

Ik investeer te weinig tijd en energie in het leveren van een positieve bijdrage aan anderen in de wereld

Nee

Uitslag Tel het aantal keren dat u ja hebt geantwoord en trek uw conclusie!

Mentale conditietest

2-116-4

Vraag 15

1 tot 4

Houden zo!

4 tot 8

Kan beter!

8 tot 12

Moet beter!

12 tot 16

&^%$&^*!!

Vraag 1

Ik slaap geregeld minder dan 7 tot 8 uur en ik word vaak vermoeid wakker

Nee

Vraag 2

Ik sla het ontbijt geregeld over of neem iets dat niet echt gezond is

Nee

Vraag 3

Ik kom te weinig toe aan lichaamsbeweging, minder dan drie keer per week sporttraining (duur- en/of krachttraining)

Nee

Vraag 4

Ik neem niet geregeld pauzes gedurende de dag om mezelf op te laden en neem mijn lunch vaak tussendoor

Nee

18 .5 Oplossingsrichtingen

Vraag 5

Ik voel me vaak geïrriteerd, ben ongeduldig en voel me opgejaagd tijdens mijn werk, vooral wanneer er veel van mij gevraagd wordt

Nee

Vraag 6

Ik heb niet genoeg tijd voor mijn familie en dierbaren en als ik al met ze ben, ben ik er lang niet altijd echt

Nee

Vraag 7

Ik neem te weinig tijd voor de dingen waar ik écht blij van word

Nee

Vraag 8

Ik stop zelden even om mijn waardering te uiten voor anderen en ik vier te weinig mijn eigen successen

Nee

Vraag 9

Ik heb moeite me te focussen en ben makkelijk afgeleid (bijvoorbeeld door e-mail)

Nee

Er zijn preventieve en reactieve oplossingen. Het is van groot belang om bij de oplossingsrichtingen een conceptueel denkmodel te volgen. Bij problemen in de vitaliteit moet men wat betreft de oplossingen niet aan quick fixes denken. De zorg, en uw eigen afdeling, zijn immers complexe adaptatieve systemen waar veel verschillende factoren een rol spelen. De mate van patiënttevredenheid is gerelateerd aan de mate van vitaliteit van de zorgprofessional én van de zorgorganisatie. Op basis hiervan moet zowel aan de kant van de patiënt als de zorgprofessional én de zorgorganisatie aan interventies gedacht worden. Oplossingsrichtingen zijn dus niet beperkt tot een as! In figuur 18.1 is dit perspectief weergegeven.

Vraag 10

Ik besteed veruit mijn meeste tijd reagerend op de directe en urgente vragen uit mijn omgeving, en heb vrijwel geen tijd om me te focussen op activiteiten die op lange termijn waarde en impact hebben

Nee

Vraag 11

Ik neem nauwelijks tijd om even afstand te nemen van wat ik doe, om strategisch en creatief na te denken

Nee

Vraag 12

Ik werk geregeld ’s avonds, in het weekend en op vakanties (smartphone aan)

Nee

Vraag 13

Ik besteed in mijn werk te weinig tijd aan de dingen die ik echt goed kan en waar ik veel plezier in heb

Nee

Vraag 14

Er zitten grote verschillen tussen wat ik zeg dat echt belangrijk voor mij is in het leven en de manier waarop ik leef

Nee

100

Hypothese

Patiënttevredenheid R/ Verwachtingen managen

De Vries | Brand | Heineman

Deel 2: organiseren, begeleiden, leiderschap

Tabel 18 .1 Verschijnselen burn-out

eit

alit

van

zorg

e kw

rzam

Duu

0 0

100

Vitaliteit zorgprofessional + vitaliteit zorgorganisatie

Figuur 18 .1 Hypothetische relatie tussen patiënttevredenheid en vitaliteit van de zorgprofessional en van de zorgorganisatie leidend tot duurzame kwaliteit van zorg

Het grote succes van deel 1 van het boek Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk (2010), toont aan dat er veel interesse is voor het ‘nieuwe opleiden’. Opleiders zijn inmiddels bekend geraakt met termen als competentiegericht opleiden, leercirkels en STAMPPOT en hebben zich, gesteund door het boek en diverse cursussen, didactische vaardigheden eigen gemaakt. Het traditionele meester-gezel-model is definitief ingeruild voor een gericht en geëxpliciteerd proces van training, begeleiding en coaching.

1 79

1 78

26-09-12 14:04

Naast didactische taken verricht de opleider een groot aantal andere taken. In dit tweede deel van Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk: organiseren, begeleiden, leiderschap staan deze ‘niet-didactische’ taken centraal. Het gaat hierbij onder meer om het selecteren en begeleiden van aios, leiding geven aan de opleidersgroep, samenwerken binnen de instelling en de OOR en zorgdragen voor een kwalitatief goede opleiding. Kortom: taken die vaak leiden tot (ver)zuchten. Auteurs: dr. T.W. de Vries, prof. dr P.L.P. Brand, prof. dr. E. Heineman Omvang: 186 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 116 4 Prijs: € 57,50

Klinisch_opleiden2_binnen-v4.indd 178

26-09-12 14:12

Klinisch_opleiden2_binnen-v4.indd 179

26-09-12 14:12

Recensie

“Door het boek te lezen kom je helemaal in de stemming om je eigen opleidingsplan nog eens onder de loep te nemen.” Huisarts & Wetenschap, februari 2013.

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Het begin van de aios-carrière Opleiden op de werkvloer Werkplekleren Bedrijfsvoering versus opleiding Het begeleidingsgesprek De disfunctionerende aios Het exitgesprek De jaaragenda van de opleider De evaluatie van het opleidingsklimaat De werken leeromgeving van opleider en aios Kwaliteitsbeleid

12 Onderzoek en opleiden 13 De Centrale Opleidingscommissie 14 Regionale samenwerking 15 De proefvisitatie 16 De visitatie 17 Wetten en regels 18 Het welzijn van aios en opleider

Praktische psychofarmacologie Vijfde, herziene druk

Praktische psychofarmacologie

3 Antidepressiva

Tabel 3.6 Farmacokinetische eigenschappen van antidepressiva generieke naam

Praktische psychofarmacologie

klassieke antidepressiva amitriptyline* clomipramine* dosulepine/-dothiepine* doxepine* imipramine* maprotiline* nortriptyline moderne antidepressiva sri’s ssri’s citalopram* escitalopram

Praktische psychofarmacologie

fluoxetine fluvoxamine paroxetine sertraline

merknaam

aantal toedieningen per dag

lineair metabolisme

100-250

Amitriptyline, Sarotex, Tryptizol Anafranil, Clomipramine prothiaden

1-4

1-2

bijna

100-250

1/2-3

1-2

bijna

(100-250)

1-2?

1-2

Sinequan Imipramine Maprotiline, Ludiomil Nortrilen

100-250 150-300 (100-250) 50-100

1/2 -3 1/6 -2 1/2 -3 1-3

1-2 1-2 1-2 1-2

? bijna ? bijna

Cipramil, Citalopram, Lontax Cipralex, Escitalopram, Lexapro Fluoxetine, Fluo(xs) tad, Prozac Fevarin Paroxetine, Seroxat Asentra, Sertraline, Zoloft

snri’s duloxetine Cymbalta venlafaxine* Efexor overige trazodon* Trazolan overige moderne antidepressiva bupropion* Wellbutrin, Zyban mianserine Mianserine, Tolvon mirtazapine Remeron moclobemide Aurorix, Moclobemide

vijfde, herziene druk

gemiddelde elimininatiehalfwaardetijd (dagen)a

gemiddelde dagdosis (mg)

10-60

1-2

5-30

1-2

3 .5 .1 .5 Doseringsfrequentie

De meeste antidepressiva kunnen eenmaal daags worden toegediend. De volgende overwegingen bepalen de toedieningsfrequentie (tabel 3.6). Eenmaal daags innemen verhoogt de therapietrouw. Als deze inname ’s avonds kan gebeuren, treden de bijwerkingen vooral ’s nachts op en dit kan een voordeel zijn. Wordt de patiënt wakker door bijwerkingen, of zijn deze er vooral enkele uren na inname, dan wordt op tweemaal daags overgegaan. Ook ’s ochtends innemen kan een oplossing zijn. Treden kort na toedienen vooral bijwerkingen op, dan kan verdelen van de dosis over meer giften soms uitkomst bieden. Bij insluipen met lage doseringen kan altijd eenmaal daags worden toegediend. Patiënten bij wie blijkt dat een lage dosering adequaat is, hebben een lange eliminatiehalfwaardetijd en dit betekent dat eenmaal daags toedienen voldoende is. Patiënten die hoge doseringen nodig hebben, hebben over het algemeen een snel metabolisme. Dit betekent dat tweemaal daags toedienen beter is, soms zelfs driemaal daags. Bovendien vergemakkelijkt dit de inname van een groot aantal tabletten of capsules. De hypnosedatieve antidepressiva zoals mianserine, mirtazapine, amitriptyline en misschien trazodon kunnen het best ’s avonds worden ingenomen om zo gebruik te maken van de hypnosedatie. De niet-sederende antidepressiva zoals nortriptyline en de ssri’s kunnen de slaap bemoeilijken en dan is ’s ochtends of tweemaal daags toedienen beter. Zie ook tabel 3.7.

10-60

7-20

nee

50-300 10-50 50-150

1/3-11/2 1/2-3 1/3-2

1-2 1-2 1-2

nee nee ja

30-120 75-225

1/4-1 (1/4-1)$

1-3 ? 1$

200-400

(1/4-1)

1-3

nee?

150-450 10-60 10-80 300-600

(1/3-1)$ 1/2-2? 1/3-2? irrelevant

1$ 1-3 1-2 1-3

? ? ja nee

den. Fluoxetine vereist een andere benadering van de dosering, omdat het een zeer lange eliminatiehalfwaardetijd heeft. Als een patiënt gereageerd heeft op een middel kan het nuttig zijn de dosis voorzichtig te verlagen zodra de situatie dat toelaat. Men kan door bovenbeschreven problemen de minimaal werkzame dosis allang gepasseerd zijn. Vooral bij lastige bijwerkingen kan dit voor de kwaliteit van leven en therapietrouw belangrijk zijn. Een spiegelbepaling kan daarbij eventueel helpen (zie § 3.4.2).

3 .5 .1 .6 Comedicatie

a inclusief actieve metabolieten * tenminste één actieve metaboliet ? onduidelijk of onbekend $ bij Xr-formuleringen is de schijnbare eliminatiehalfwaardetijd langer; het aantal toedieningen per dag geldt voor de Xr-formulering

Het combineren van farmaca moet zoveel mogelijk vermeden worden. Voor behandeling van sommige symptomen is (tijdelijke) comedicatie naast antidepressiva wel zinvol. De behandelingsdoelen (doelsymptomen) voor elke comedicatie moeten apart worden geëxpliciteerd. De dosering en behandelingsduur moeten voor elk middel apart bewaakt worden met het oog op deze behandelingsdoelen. Dit betekent dat combinatiepreparaten vermeden moeten worden. Het gevaar voor bijwerkingen neemt exponentieel toe met het aantal voorgeschreven farmaca. De bijwerkingen verdienen daarom extra aandacht. Hieronder worden benzodiazepinen als comedicatie behandeld, omdat ze nuttig kunnen zijn tijdens de eerste weken van de behandeling met een antidepressivum. Comedicatie met antipsychotica hoort over het algemeen alleen bij depressies thuis en niet bij angststoornissen (zie § 1.3.1.2 en 3.5.2.6).

Moleman

Praktische Psychofarmacologie_v10.indd 74

Prof. dr. P. Moleman

07-11-2008 13:10:07

Praktische Psychofarmacologie_v10.indd 75

07-11-2008 13:10:07

Praktische psychofarmacologie

5 Antipsychotica

farmacologisch effect

Tabel 5.8 receptorprofielen van antipsychotica dopamine-2 receptorantagonisten antipsychotica

D-2

dopamine-2 en serotonine-2a receptorantagonisten

antipsychotica

benperidol broomperidol haloperidol pimozide sulpiride trifluoperazine D-2 plus s-2a

(ritanserine)

D-2 α-1-adrenerg droperidol flufenazine flupentixol zuclopentixol

anti-ach blokkade van muscarinereceptoren

D-2 plus s-2a α-1-adrenerg

D-2 plus s-2a α-1-adrenerg histamine-1

periciazine pipamperon sertindol

paliperidon risperidon quetiapine perfenazine

D-2 plus s-2a α-1-adrenerg histamine-1 muscarine chloorprotixeen clozapine olanzapine levomepromazine

Tabel 5.9 Farmacologische eigenschappen en de daarmee samenhangende klinische effecten farmacologisch effect

gewenst antipsychotisch

klinisch effect ongewenst (zie ook § 5.8) extrapiramidaal acute dystonie parkinsonisme rabbit-syndroom acathisie

eventuele farmacologische behandeling anticholinergicum anticholinergicum anticholinergicum β-blokkeerder benzodiazepine-agonist anticholinergicum

orthostatische hypotensie (duizeligheid) dihydro-ergotamine algemene hypotensie hypnosedatie ejaculatiestoornissen metabool syndroom?

anti-his blokkade van histamine-1-receptoren

hypnosedatie metabool syndroom

eventuele farmacologische behandeling

anti-5HT-2C blokkade van serotonine-2c-receptoren

metabool syndroom

5 .3 .3 .3 Antihistaminerg (anti-His)

Sommige antipsychotica blokkeren histamine-1-receptoren.82, 83 Het gevolg hiervan is vooral sterke hypnosedatie. Ook gewichtstoename hangt samen met antihistaminerge eigenschappen. Antihistaminerge eigenschappen overheersen bij fenothiazinen als alimemazine, promazine en promethazine, die als sedativa worden gebruikt. De antipsychotica chloorprotixeen, clozapine, olanzapine, perfenazine en risperidon hebben ook een sterk antihistaminerg effect, terwijl dit gering of verwaarloosbaar is bij haloperidol, pimozide, fluspirileen, sertindol en sulpiride.

tardieve dyskinesie hormonaal galactorroe amenorroe gynaecomastie anti-na blokkade van α-1-receptoren

klinisch effect ongewenst (zie ook § 5.8) droge mond visusstoornissen obstipatie mictiestoornissen sufheid, moeheid, slaperigheid duizeligheid misselijkheid verwardheid tachycardie verergering tardieve dyskinesie glaucoom erectiestoornissen

bevordert slaap anti-5HT-2A blokkade van vermindert serotonine-2a-receptoren gedragsstoornissen? minder seksuele bijwerkingen

Aripiprazol is een partiële dopamine-2-receptoragonist en past niet in dit schema.

anti-da blokkade van dopamine-2-receptoren

gewenst vermindering vroege extrapiramidale effecten

5 .3 .3 .4 Anticholinerg (anti-Ach)

Sommige antipsychotica blokkeren muscarinereceptoren.82-84 De gevolgen hiervan kunnen bestaan in een hele reeks vegetatieve bijwerkingen (zie tabel 5.27). Daarnaast is een gunstig gevolg dat extrapiramidale bijwerkingen als acute dystonieën en parkinsonisme worden verminderd. Naar onze mening is het echter niet verstandig ze om die reden als eerstekeus-antipsychoticum te gebruiken. Indien nodig kan immers een anticholinergicum apart worden gegeven en dat verdient de voorkeur. Zie hiervoor verder § 5.8.1.6. Tardieve dyskinesieën worden echter verergerd. De meeste antipsychotica hebben weinig of geen anticholinerge effecten. Vooral chloorprotixeen, clozapine en olanzapine zijn echter sterke anticholinergica.

202

Praktische Psychofarmacologie_v10.indd 202

203

07-11-2008 13:10:18

Praktische Psychofarmacologie_v10.indd 203

17-11-2008 14:14:24

Al vijftien jaar is Praktische psychofarmacologie het Nederlandstalige standaardwerk over farmacotherapie bij psychiatrische patiënten. Meer dan 10000 exemplaren vonden in deze periode hun weg naar psychiaters, apothekers, huisartsen en andere medische hulpverleners. Deze vijfde, herziene druk is geactualiseerd en uitgebreid met de laatste inzichten op basis van uitgebreid wetenschappelijk literatuuronderzoek. Praktische psychofarmacologie behandelt systematisch de stappen en overwegingen bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Deze praktijkgerichte leidraad verdient een plaats in de basisbibliotheek van elke medische professional die te maken krijgt met de behandeling van psychiatrische aandoeningen.

Auteur: prof. dr. P. Moleman Druk: 5e Omvang: 365 pagina’s Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 057 0 Prijs: € 55,-

Inhoud 1 2 3 4 5 6

Middelen bij angst(stoornissen) en depressie, indicaties Benzodiazepine-agonisten Antidepressiva Stemmingsstabilisatoren Antipsychotica Psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen

07-11-2008 13:10:18

Geneesmiddelen voor de geest Een praktische gids

Peter Moleman Geneesmiddelen voor de geest

Geneesmiddelen voor de geest

geneesmiddelen voor de geest

ook voor deskundigen. Wel is duidelijk dat het om een werking in dezelfde hersengebieden gaat. Daarbij spelen onder andere de hippocampus en de cortex een rol. Via de cortex worden bewuste en onbewuste interpretaties van gebeurtenissen beïnvloed en via de hippocampus de herinnering aan zulke gebeurtenissen. Eén aspect van een depressie is dat alles als negatief, bedreigend en onprettig wordt geïnterpreteerd. Via de hippocampus en de cortex kan een ssri er waarschijnlijk voor zorgen dat positievere herinneringen of interpretaties bij een gebeurtenis meer kans krijgen.

antidepressiva

33 serotonerg neuron

neuron

cellichaam

synapsspleet gebieden met serotonerge uitlopers (synapsen)

raphé-kern

serotonerge neuronen thalamus cingulate gyrus

serotonine

fornix stria terminalis

corpus callosum

een praktische gids Peter Moleman

postsynaptische receptor

neocortex normaal signaal

neocortex nucleus caudatus

septum lucidum

heropname e op amee eiwit eiw it synapsspleet syn ynaps apsspl sp eett

frontale cortex

basale ganglia

corpus mammilare

na 2-6 weken ssri

kleine hersenen (cerebellum

versterkt signaal

gyrus dentate

bulbus olfactorius

hypofyse

hippocampus

amygdala

hypothalamus

3. … en wordt er meer serotonine door de receptoren opgevangen

1. ssri blokkeert het heropname eiwit

raphe kernen

hersenstam

parahippocampale cortex

2. daardoor blijft de serotonine in de synapsspleet

begin van het ruggenmerg

Figuur 2.2 De werking van ssri’s (vervolg).

Figuur 2.2 De werking van ssri’s. De serotonerge neuronen zijn zwart weergegeven (vervolg op pagina 33).

Moleman#7_2e_Prelum.indd 32

ssri’s remmen de heropname van serotonine door het heropname-eiwit te blokkeren. Dat doen ze bij de uiteinden van de uitlopers van de neuronen (synapsen) in vele hersengebieden (zie

24-11-2009 16:49:33

180

geneesmiddelen voor de geest

Moleman#7_2e_Prelum.indd 33

psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen

dopamine neuronen bij iemand zonder adhd

dopamine

181

dopamine neuronen bij iemand met adhd die methylfenidaat gebruikt

dopamine

a dopamine neuron niet actief

24-11-2009 16:49:56

dopamine methylfenidaat

b dopamine neuron actief

e dopamine neuron niet actief

dopamine methylfenidaat

f dopamine neuron actief

Als iemand met adhd methylfenidaat gebruikt, wordt hij geactiveerd als dopamine van zichzelf niet actief is (e). Dat komt doordat methylfenidaat de heropname remt, weergegeven door en het vrijkomen van dopamine stimuleert, weergegeven door . (Vergelijk met c.) dopamine neuronen bij iemand met adhd

Als dopamine actief is (f), wordt zo iemand echter minder geactiveerd dan zonder methylfenidaat. Dat komt doordat de dopamine ook vrijkomt bij receptoren die de activiteit van dopamine remmen, weergegeven door . (Vergelijk met d.)

dopamine

Figuur 6.1 Werking van methylfenidaat (vervolg).

c dopamine neuron niet actief

Als methylfenidaat niet (voldoende) werkt Bij ongeveer zeventig procent van de kinderen en jeugdigen werkt methylfenidaat goed. Als dat niet zo is, wordt wel naar d-amfetamine overgestapt. Dat werkt ongeveer net zo, maar wat langer. Damfetamine wordt niet als eerste keus gebruikt, omdat het gemiddeld wat meer inslaapstoornissen geeft en de kans op depressieve verschijnselen wat groter is. Overigens wordt ook wel succes geboekt met d-amfetamine als bij methylfenidaat niet de korte werkingsduur het probleem was. Met d-amfetamine wordt begonnen met 0,15 mg per kg en de maximale dosis is 0,5 mg per kg. Meestal kan het tweemaal per dag worden gegeven, omdat het wat langer werkt dan methylfenidaat. Kinderen of jeugdigen die niet goed genoeg op methylfenidaat reageren, hebben vaak nog andere problemen naast adhd, zoals

d dopamine neuron actief

Bij iemand zonder adhd (a) of met adhd (c) gebeurt er niets als het dopamine neuron niet actief is. Als het wel actief is (b), te zien aan en , wordt iemand geactiveerd. Als iemand met adhd actief is (d), wordt zo iemand veel meer dan gewoon geactiveerd, te zien aan en

Figuur 6.1 Werking van methylfenidaat.

Moleman#7_2e_Prelum.indd 180

Deze praktische en informatieve gids behandelt alle medische aspecten van psychofarmaca. Er komen algemene kwesties aan de orde, zoals registratie van geneesmiddelen, medicijnnamen, de werking van psychofarmaca, verschillen in dosis bij verschillende mensen en het risico van bijwerkingen die in de bijsluiter staan. In twee aparte hoofdstukken wordt ingegaan op het gebruik van psychofarmaca door kinderen en ouderen. De toegankelijkheid van het boek wordt verder vergroot door een verklarende woordenlijst en een index. Geneesmiddelen voor de geest is bedoeld voor iedereen met een persoonlijke of professionele belangstelling voor psychofarmaca: ouders, familieleden, hulpverleners, cliënten, klinisch psychologen, eerstelijnspsychologen, verpleegkundigen en huisartsen.

24-11-2009 16:50:32

Moleman#7_2e_Prelum.indd 181

24-11-2009 16:50:32

Auteur: prof. dr. P. Moleman Omvang: 225 pagina’s Uitvoering: paperback ISBN: 978 90 8562 092 1 Prijs: € 22,50

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7

Inleiding Antidepressiva Slaap- en kalmeringsmiddelen Antipsychotica Stemmingsstabilisatoren Psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen Psychofarmaca bij ouderen

Herkenning van letsel door lichamelijk geweld Herkenning van letsel door lichamelijk geweld

Af en toe verschijnt er een boek dat je als medische professional niet mag missen. Naast de gebruikelijke standaardwerken, moet er nu ruimte worden gemaakt voor Herkenning van Letsel door lichamelijk geweld. Mishandeling – of het nu om volwassenen of kinderen gaat – wordt binnen de Nederlandse gezondheidszorg onvoldoende herkend. Letsels kunnen een belangrijke aanwijzing zijn voor mishandeling. Het is van groot belang dat deze verwondingen op een juiste wijze worden beoordeeld, geïnterpreteerd en geregistreerd, waardoor een begin kan worden gemaakt met de hulp die slachtoffers nu nog te vaak moeten ontberen.

Herkenning van letsel door lichamelijk geweld

Dit boek biedt talloze praktische handvatten om uw kennis en vaardigheid te vergroten bij het herkennen van en het omgaan met letsel door lichamelijk geweld. Veel aandacht wordt geschonken aan incidentie, risicogroepen, daders en klachtenpatronen. Maar ook wordt uitgebreid stilgestaan bij de beschrijving van de diverse soorten letsels, waarbij een helder onderscheid wordt gemaakt tussen letsel door ongevallen en toegebracht letsel. Ten slotte beschrijven de auteurs hoe u tijdens consultvoering met dit lastige onderwerp kunt omgaan en welke juridische kaders daarbij gelden.

Een praktische handleiding voor hulpverleners met 600 afbeeldingen in kleur

Reijnders | Das | Drijber | Lulf

U.J.L. Reijnders C. Das B.C. Drijber R. Lulf

02-06-2008 13:13:23

Auteurs: U.J.L. Reijnders, C. Das, B.C. Drijber, R. Lulf Omvang: 235 pagina’s Illustraties: 600 full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 035 8 Prijs: € 69,50

Herkenning van letsel door geweld is een nuttig boek. Het beeldmateriaal is soms schokkend, maar altijd functioneel en integer gepresenteerd. Deze uitgave is niet alleen een waardevol document voor artsen, maar ook voor verpleegkundigen, tandartsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, medewerkers van politie, justitie en jeugdzorg, psychologen, onderwijzend personeel en andere aanverwante beroepsgroepen.

Recensie

“Het boek Herkenning van letsel door lichamelijk geweld bezorgt de lezer rillingen. Niettemin is het belangrijke kost voor iedere arts. De schrijvers proberen een bijdrage te leveren aan betere her- en erkenning van verwondingen door mishandeling. [...] Al lezend en kijkend naar de foto’s slaat de verbijstering toe over wat mensen elkaar en zichzelf aandoen. Als lezer vraag je je in eerste instantie af of de hoeveelheid plaatjes met gruwelijke verwondingen noodzakelijk is om de boodschap over te brengen. Maar na verscheidene fingertips bruisings en tram tracks blijft het beeld wel hangen. En dat is natuurlijk precies de bedoeling.” Medisch Contact, januari 2009.

Onderzoek, evaluatie en beleid. Een praktische handleiding voor hulpverleners met 600 afbeeldingen in kleur

deel .2 . .onderzoek .en .herkenning . an .letsels

Inhoud

hoofdstuk .9 .‘ normale’ .accidentele .letsels .en .afwijkingen

Zeldzaam zijn de brandwonden die zijn ontstaan bij suïcide door (gedrogeerd) in heet badwater te gaan liggen [9.98].

fractuurlijnen

Inleiding 9.98. Diepe tweede- en derdegraads brandwonden en lijkvlekken door heet badwater (suïcide).

9 .8 .

letsels .van .het .centraal .zenuwstelsel

Deel I Algemeen 1 Begripsomschrijvingen 2 Incidentie van en mortaliteit door huiselijk geweld 3 Risicogroepen 4 Daders

9.100. a Colles-fractuur rechts met afwijkende stand na val. b Röntgenfoto.

Letsel van het centrale zenuwstelsel kan het gevolg zijn van een ongeval. Hierbij moet met name gedacht worden aan een val van grote hoogte of een verkeersongeval. In de traumatologie komen verwondingen aan het hoofd het meest voor. Onderzoek heeft aangegeven dat een val tot een hoogte van drie meter bij kinderen zelden een trauma capitis oplevert.93 Niet zelden wordt bij de arts aangegeven dat het kind van een kastje of de trap gevallen is terwijl mishandeling door de ouders de oorzaak is. Bij kinderen met neurologische afwijkingen moet altijd aan mishandeling gedacht worden (zie ook § 10.8). Bij volwassenen wordt vooral de epidurale bloeding gezien. Hierbij ruptureert de arteria meningea media. De langzaam toenemende bloeduitstorting geeft verschijnselen ten gevolge van een oplopende intracraniële druk met klachten als hoofdpijn, braken, bradycardie en, uiteindelijk, bewusteloosheid. Letsels van het centrale zenuwstelsel kunnen gedragsstoornissen zoals ontremming en sufheid veroorzaken, die gemakkelijk verward kunnen worden met dronkenmansgedrag. Een subdurale bloeding ontstaat door verscheuring van de vaten van het zachte hersenvlies, vaak na een trauma (val). Door vasculaire broosheid kan een subarachnoïdale bloeding ontstaan, zoals te zien is bij schedeltraumata en alcoholintoxicaties, maar meestal spontaan door een vaatafwijking. 9 .9 .

Een van de meest voorkomende fracturen bij een ‘simpele’ val is de Colles-fractuur (polsfractuur met de typische ‘bajonetstand’). Deze ontstaat door een val met uitgestrekte arm [9.100]. Minder vaak voorkomend bij zo’n val is de Smith-fractuur (‘omgekeerde Colles’, met de typische ‘lepelstand’) en een fractuur van de hand [9.101-9.105]. afwijkende stand

fractuurlijn

fracturen Fracturen kunnen door allerlei oorzaken en op vele plaatsen ontstaan. In de meeste gevallen zal het gaan om een val of ongeval. Door beknelling of hoogenergetisch trauma kunnen fracturen en open wonden ontstaan. De combinatie van een fractuur en een open wond wordt een gecompliceerde fractuur genoemd [9.99].

9.101. a Smith-fractuur van rechter pols door val. b Röntgenfoto. fractuurlijnen fractuurlijn

9.99. a Scheurwond door klap met moker op linker wijsvinger. b Fractuur van mediale falanx van linker wijsvinger.

9.102. a Polsfractuur links met afwijkende stand na val. b Röntgenfoto.

Letsel-v4.indd 78

02-06-2008 12:06:45

b 79

Letsel-v4.indd 79

02-06-2008 12:06:49

deel .2 . .onderzoek .en .herkenning . an .letsels

hoofdstuk .10 . .abnormale . erdachte .(niet .accidentele, .intentionele) .letsels .en .afwijkingen

Ook slaan met een broeksriem (gesp), dubbelgevouwen draad of zegelring kan typische afdrukken (bloeduitstortingen) geven [10.18-10.22].

steekwonden

10.20. a Typische bloeduitstorting (omgekeerde hoofdletter E) door een riemgesp (b).

a 10.18. a Tramline bruising door broekriem (b).

Deel II Onderzoek en herkenning van letsel 5 Oorzaken van het niet herkennen van letsels 6 (Hetero)anamnese en klachtenpatronen 7 Lichamelijk onderzoek bij slachtoffers van fysiek geweld 8 Soorten letsel en gerelateerde afwijkingen 9 ‘Normale’ accidentele letsels en afwijkingen 10 Abnormale verdachte (niet accidentele, intentionele) letsels en afwijkingen 11 Typische verwondingen en ‘normale’ afwijkingen 12 Zichtbaarheid van letsels en letselcombinaties

a 10.21. a Bloeduitstortingen op rug toegebracht met riem met stalen ogen (b).

a 98

10.22. Bloeduitstorting door zegelring.

10.19. a Striemen toegebracht met ‘looped cord’ (b).

Letsel-v4.indd 98

02-06-2008 12:08:08

Letsel-v4.indd 99

02-06-2008 12:08:14

deel .2 . .onderzoek .en .herkenning . an .letsels

hoofdstuk .10 . .abnormale . erdachte .(niet .accidentele, .intentionele) .letsels .en .afwijkingen

twijfel tussen kindermishandeling en osteogenesis imperfecta kan voor diagnostiek de Nederlandse Werkgroep Skeletdysplasie geraadpleegd worden. De meest voorkomende fracturen bij kinderen door mishandeling en geweld zijn ribfracturen.49,94 Onder de leeftijd van twee jaar blijken ribfracturen in circa 90% veroorzaakt door mishandeling.59 Symmetrische ribfracturen zijn verdacht voor het met kracht heen en weer schudden van een kind. Daarom moet bij deze letsels altijd intracranieel letsel en fracturen van de wervelkolom worden uitgesloten. Spiraal- en buigingsfracturen van arm of been worden veel vaker gezien bij mishandeling dan bij ongevallen, vooral als het kind nog niet kan lopen [10.97-10.99]. Dwarse of schuine humerus- of femurfracturen daarentegen duiden eerder op een ongeval, al is mishandeling hierbij niet uitgesloten [10.100, 10.101].

Midschachthumerusfracturen bij kinderen jonger dan 15 maanden zijn zeer verdacht voor kindermishandeling. Metafysaire en epifysaire fracturen ontstaan meestal door trekken of heen en weer slingeren aan armen of benen. Hierdoor kunnen groeistoornissen van de elleboog, pols, knie en enkel ontstaan [10.102].

Deel III Hoe te handelen 13 Consultvoering 14 Intercollegiale consulten 15 Richtlijnen letselverklaring 16 Behandeling bij diverse incidenten Deel IV Juridisch kader 17 Wettelijk kader 18 Medisch beroepsgeheim 19 Instanties

fractuurlijn

10.100. Dwarse humerusfractuur na mishandeling. fractuurlijn

bloeduitstorting

10.97. Oude fractuur van distale ulna na mishandeling. fractuurlijn

a 10.101. a Bloeduitstorting van oudere datum op beide benen. b Femurfractuur na mishandeling.

10.98. Fractuur van radius na mishandeling. fractuurlijn fractuurlijn

a 126

fractuurlijnen + callus

b 10.102. Metafysaire fractuur van rechter scheenbeen (tibia).

10.99. a Recente ulna- en b oude humerusfractuur met callusvorming.

Letsel-v4.indd 126

02-06-2008 12:10:14

Letsel-v4.indd 127

127

02-06-2008 12:10:18

Van gêne tot schaamrood Achtergronden en behandeling van schaamteproblemen

Van gêne tot schaamrood

Schaamte is een onaangename emotie waarbij iemand zich in vergelijking met anderen de mindere voelt. Bij schaamte realiseert men zich niet te voldoen aan de eisen die de sociale omgeving stelt. De titel van dit boek Van gêne tot schaamrood geeft aan dat er schaamte is in gradaties. Bij gêne gaat het nog om ongemak of het in verlegenheid gebracht zijn, meestal een kortdurende emotie. Bij schaamrood is de schaamte het grootst. De schaamte is vaak chronisch en grijpt diep in op het persoonlijk levensgeluk.

Paul van Dijk

Van gêne tot

schaamrood

Ziekte en schaamte zijn nauw met elkaar verweven. Niemand zou beter moeten weten waarvoor mensen zich schamen dan de huisarts, specialist in alledaagse sores. Omdat hulpverleners weinig worden geraadpleegd voor schaamtevolle aandoeningen bestaat er niet alleen een verkeerd beeld van de omvang en de ernst van deze problemen, er is ook nauwelijks over gepubliceerd. Dit heeft tot gevolg dat er vrijwel geen informatie is over begeleiding en behandeling van deze mensen. Dit boek beoogt deze leemte op te vullen.

Achtergronden en behandeling van schaamteproblemen

Paul van Dijk

In dit boek worden achttien schaamteproblemen besproken die frequent in onze samenleving voorkomen, waaronder blozen, boeren laten, neuspeuteren en snurken. Elk hoofdstuk bespreekt de achtergronden, behandeling, evidence en behandelkeuze van een schaamteprobleem. Daarnaast worden in elk hoofdstuk interessante passage uit andere wetenschapsgebieden besproken, onder andere de biologie, culturele antropologie en geschiedenis. Ieder hoofdstuk eindigt met prachtige citaten uit de romanliteratuur en bellettrie over de verschillende schaamteonderwerpen. 27-11-12 17:20

Auteur: P. van Dijk Omvang: 308 pagina’s Illustraties: met aquarellen van Rob Heijman Uitvoering: paperback ISBN: 978 90 8562 104 1 Prijs: € 39,50

Recensie

“Huisarts Paul van Dijk verzamelde twintig jaar lang informatie over schaamteonderwerpen. Medische, culturele, psychologische en literaire informatie. Onlangs verscheen zijn culturele encyclopedie van de schaamte, want dat is het. Het moet op voorhand gezegd: een standaardwerk van grote allure. En ook nog eens schitterend vormgegeven. […] Vermoedelijk had iedereen dit aanstekelijke en kostelijke boek willen samenstellen en schrijven. Dat kan dus niet meer. Van Dijk deed het al. Het enige wat ons rest is dit prachtboek te kopen en eindeloos te raadplegen.” Medisch contact, februari 2013.

Van gêne tot schaamrood is bedoeld voor artsen, tandartsen, psychologen, psychiaters, fysiotherapeuten, logopedisten, diëtisten en iedereen die goed geïnformeerd wil zijn over de actuele achtergronden en behandelingsmogelijkheden van de besproken schaamteonderwerpen. Het boek is ook bedoeld om mensen te stimuleren hun schaamteproblemen met iemand te gaan bespreken. Het openbreken van de schaamte kan de levenskwaliteit geweldig verbeteren en de toegang herstellen naar een normaal maatschappelijk bestaan.

Inhoud

Van gêne tot schaamrood

hoofdstuk 14

Tandenknarsen Tamara (31 jaar) wordt elke ochtend wakker met pijnlijke kaken en hoofdpijn. Ze begreep niet waar de klachten vandaan kwamen tot ze een half jaar geleden ging samenwonen met haar vriend Peter. Eerst durfde Peter er niets van te zeggen, maar na een aantal weken kon hij het niet meer voor zich houden. Elke ochtend werd hij doodmoe wakker omdat hij ’s nachts uit zijn slaap werd gehouden door het tandenknarsen van zijn vriendin. Tamara was eerst verbaasd, want zij had er zelf nog nooit iets van gemerkt. Later schaamde ze zich omdat ze ’s nachts dingen deed waar ze geen weet van had en waarmee ze haar vriend ernstig in verlegenheid bracht. Toen een stuk van haar tand afbrak maakte ze een afspraak bij de tandarts. De tandarts zag meteen wat er aan de hand was: tandenknarsen. Een groot aantal tanden en kiezen was afgesleten door het nachtelijk tandenknarsen. Er werd een afspraak gemaakt voor het maken van een plastic beschermplaat om de tanden tegen het knarsen te beschermen. Voor de oorzaak van het tandenknarsen en de pijn in haar kaken werd ze verwezen naar een psycholoog. De medische term voor tandenknarsen is bruxisme (Grieks voor tandenknarsen). In het Engels spreekt men van grind one’s teeth. In het Duits heet het Zähnenknirschen en de Franse benaming is grincer des dents. Tandenknarsen is het over elkaar heen schuiven en schuren van tanden en kiezen of het krachtig op elkaar klemmen van tanden en kiezen. Beiden bewegingsactiviteiten kunnen zowel ’s nachts als overdag voorkomen. Het over elkaar heen schuren vindt vooral ’s nachts plaats en wordt slaapbruxisme genoemd. Het klemmen van tanden en kiezen (waakbruxisme) is een activiteit die meestal overdag wordt uitgevoerd. De twee vormen komen vaak samen voor, maar kunnen ook afzonderlijk aanwezig zijn. Het over elkaar schuiven van de tanden en kiezen geeft een knarsend geluid, zoals een nagel op een schoolbord. Het geluid is indringend en wordt door sommige ervaringsdeskundigen beschreven als erger dan snurken. Het geluid

223

222

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 222

27-11-12 15:58

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 223

27-11-12 15:58

Van gêne tot schaamrood

hoofdstuk 17

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Blozen Kaal worden Stotteren Winden laten Krabben Neuspeuteren Kwijlen Uit je mond ruiken Zweten Hikken Snurken Bedplassen Boeren laten Tanden knarsen Slaapwandelen Nagelbijten Gapen Duimzuigen

Gapen Bram (53 jaar) is vrachtwagenchauffeur. Hij rookt niet en gebruikt geen medicijnen. Vanwege zijn beroep beweegt hij weinig en heeft hij een fors overgewicht. Na het journaal van 8 uur en ’s ochtends bij het opstaan wordt hij overvallen door gaapaanvallen. Een aanval duurt 40-50 minuten. Per aanval moet hij zo’n vijftig keer gapen. Gemiddeld gaapt hij 90 minuten per dag. Het gapen is zo intens dat de tranen over zijn wangen rollen. Hij gaapte altijd veel, maar de laatste jaren is het steeds erger geworden. Hij schaamt zich voor het gapen. Zijn vrouw haalt hem over om naar de huisarts te gaan. Daar wordt duidelijk dat hij behalve gaapaanvallen ook last heeft van vermoeidheid en dat hij ’s nachts uitbundig snurkt. De huisarts vraagt de echtgenote het nachtelijk snurken te observeren. Daaruit komt naar voren dat er naast het snurken frequente ademstops aanwezig zijn. Bram wordt voor slaaponderzoek naar een neuroloog verwezen. Uit deze evaluatie blijkt dat er sprake is van een slaapapneusyndroom (OSAS). Bram krijgt het advies een bitje te laten aanmeten. Hiermee verdwijnen zowel de snurkklachten als de ademstops. Ook de gaapaanvallen blijken geleidelijk af te nemen in intensiteit en frequentie. Alleen bij grote vermoeidheid en slaaptekort komen ze weer terug. Gapen of geeuwen is het wijd openen van de mond in combinatie met een lange inademing, gevolgd door een korte pauze, met daarna een hoorbare uitademing. Bij een volledig ontwikkelde gaap of geeuw worden de ogen kortdurend gesloten, de romp gestrekt en de armen naar achteren bewogen. Doordat de gezichtspieren tijdens het gapen op de traanbuisjes drukken kunnen de ogen tranen. Een geeuw schept een zekere voldoening. De termen gapen en geeuwen worden door elkaar gebruikt. In het Engels spreekt men van yawning, in het Duits heet het gähnen en de Franse benaming is baîller. Een complete geeuw duurt 6-10 seconden.2,18 Een eenmaal ingezette geeuw is niet te onderdrukken, wel kan de presentatie ingetogener worden uitgevoerd. Gapen gebeurt meestal in series van twee of drie geeuwen.17 Iedereen gaapt,

267

266

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 266

27-11-12 15:58

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 267

27-11-12 15:58

Van gêne tot schaamrood

hoofdstuk 8

Uit je mond ruiken Frank (30 jaar) is een succesvolle zakenman. Hij is eigenaar van een aantal bedrijven en noemt zichzelf een workaholic. Hij ziet er goed uit. Sinds zes jaar heeft hij last van een slechte adem. Mensen gaan hem uit de weg, bieden hem kauwgom aan en achter zijn rug wordt vaak gefluisterd. Aan de zorg voor zijn gebit ligt het niet. Hij bezoekt regelmatig de tandarts. De hele dag heeft hij pepermunt in zijn mond, de slechte ademgeur komt er dwars doorheen. Hij zondert zich steeds meer af van vrienden en familie. Relaties met vrouwen lukken alleen als hij flink aangeschoten is. Ze duren niet langer dan één nacht, daarna haken ze af. Zijn zaken doet hij per e-mail, fax of telefoon. Hij durft zijn klanten niet direct te woord te staan. Dolgraag zou hij face to face afspraken maken maar hij durft het gewoon niet. Hij gebruikte tongschrapers, liet zijn amandelen verwijderen, gorgelde met chloorhexidine, zijn verstandskiezen werden getrokken, hij bezocht de internist en de longarts. Niets en niemand kon zijn slechte adem stoppen. Op internet las hij over een pas opgerichte halitose-poli. Hij maakte een afspraak. Bij het intakegesprek barstte hij in tranen uit. ‘Ik kan niet verder leven op deze manier. Mijn hele bedrijf zou ik cadeau willen doen voor een behandeling waardoor ik weer oog in oog met mensen durf te staan.’ De medische term voor uit je mond ruiken is halitose (halitus = adem, osis = uit de mond) of foetor ex ore (foetor = stank, ex ore = uit de mond). In het Nederlands wordt gesproken over slechte adem, vieze mondgeur of stinkende adem. In het Engels spreekt men van bad breath, in het Duits heet het Mundgeruch en de Franse benaming is mauvaise haleine. Het hebben van slechte adem komt vaak voor. In een groot aantal landen zijn studies uitgevoerd naar de prevalentie van een permanent onwelriekende ademgeur. Halitose komt bij 15-30% van de bevolking voor.8,15,18 Van de Nederlanders zegt 15% last te hebben van een onaangename ademgeur.11 Een slechte adem kan op alle leeftijden voorkomen, ook bij kinderen.18 Met het stijgen van de jaren neemt de frequentie toe. Halitose komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.19

127

126

33 Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 126

27-11-12 15:57

Van gene tot schaamrood - binnenwerk.indd 127

27-11-12 15:57

Medische spoedsituaties De systematische benadering

Medische spoedsituaties

Een snelle herkenning en behandeling is bij acuut zieke patiënten van cruciaal belang. Daarom is een gestructureerde benadering noodzakelijk waarin eerst de direct levensbedreigende aandoeningen worden behandeld. Juist in een tijd waarin spoedeisende hulpafdelingen een gestage groei van het patiëntenaanbod signaleren, staat verantwoord en efficiënt handelen hoog op de agenda.

Medische spoedsituaties

T.J. Olgers, M. Oosterloo, dr. J.C. ter Maaten

De systematische benadering Tycho Olgers | Martine Oosterloo | Jan ter Maaten

Dit boek geeft een uitgebreide, praktische beschrijving van de systematische benadering bij medische spoedsituaties volgens de ABCDE-methodiek en hoe deze wordt toegepast bij veelvoorkomende ziekten en symptomen. Daarnaast komen potentieel bedreigende ziektebeelden aan bod met achtergrondinformatie en behandeling. De nadruk ligt daarbij op volwassen non-traumapatiënten. De heldere structuur maakt het boek eenvoudig doorzoekbaar en prettig in gebruik. De auteurs verzorgen al enkele jaren de praktijkcursus Systematische Benadering van Medische Spoedsituaties (SBMS), waarvan de leerstof vergelijkbaar is met de inhoud van dit boek. Medische spoedsituaties is een praktisch naslagwerk dat niet mag ontbreken op een spoedeisende hulp. Het boek richt zich in de eerste plaats op artsen (al dan niet in opleiding) die op deze afdeling werkzaam zijn. De inhoud is ook zeer waardevol voor andere medische professionals die te maken krijgen met acuut zieke patiënten, bijvoorbeeld in de kliniek.

Redactie: T.J. Olgers, M. Oosterloo, dr. J.C. ter Maaten Omvang: ca. 330 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 122 5 Prijs: € 49,50

Inhoud Overzicht werkdiagnosen 1 Wanneer een medische spoedsituatie 2 Gestructureerde benadering Kritische beroepssituaties (KB) op de SEH

Airway 3 Bedreigde luchtweg Breathing 4 Dyspnoe 5 Respiratoir falen Circulation 6 Cardiaal arrest 7 Pijn op de borst 8 Shock 9 Palpitaties en ritmestoornissen Disability 10 Bewustzijnsverlies 11 Neurologische uitvalsverschijnselen

12 Insulten 13 Syncope 14 Duizeligheid / vertigo 15 Hoofdpijn Exposure/environmental 16 Koorts 17 Intoxicatie 18 Aan het leefmilieu gerelateerde aandoening 19 Pijn Secondary assessment 20 Buikpijn 21 Braken 22 Icterus 23 Rug- en flankpijn 24 Urinewegsymptomen 25 Endocriene aandoening 26 Elektrolytstoornis 27 Zuurbasestoornis 28 Bloeding 29 Huidafwijkingen 30 Pijn in de extremiteiten

Allemaal mensen Herkenning en benadering van gedragsstijlen en persoonlijkheidsstoornissen in de (para)medische praktijk Allemaal mensen

4 Nieuwe benaderingsmodellen

intermezzo

taakgericht valkuil

valkuil

kernkwaliteit uitdaging

uitdaging

introvert

extravert

kernkwaliteit

Allemaal mensen

De valkuil is een van de manoeuvres die men kan gebruiken om opnieuw controle over de relatie te krijgen: als een gewone opdracht niet voldoende effectief is maak je er een drammerig bevel van; als goed geïnformeerd zijn niet voldoende effectief is om het initiatief te behouden ga je het beter weten; als een gewoon leuk verhaal onvoldoende is om de aandacht te trekken ga je je erg aanstellen om toch maar in het middelpunt te blijven; als gewoon aardig doen onvoldoende effectief is om door anderen gewaardeerd te worden, ga je je uitsloven om toch maar als vriendelijke persoon anderen met dankbaarheid aan je te binden. Als mensen met elkaar omgaan, zoeken ze in principe de symmetrische relatie op: men hoeft niet op voorhand de meerdere te zijn, maar men wil ook niet de mindere zijn. Als iedereen nu zijn eigen gedragsstijl hanteert zonder te overdrijven, is er weinig aan de hand. De stuurder mag best de initiatieven nemen, maar hij moet anderen niet in de onderpositie drukken; de expressieve mag best zichzelf etaleren maar hij moet niet anderen in de applausrol drukken; de vriendelijke mag best vriendelijk zijn maar hij moet niet anderen in de dank-je-welpositie drukken en de analyticus mag best goed geïnformeerd zijn maar hij moet niet de anderen in een jij-weet-minderrol drukken. Kortom, ken jezelf en doe waar je goed in bent maar overdrijf niet, want dan houd je de symmetrie in de relatie en daag je de omgeving minder uit tot tegenreacties.

kernkwaliteit uitdaging

kernkwaliteit

valkuil

valkuil emotie/mens gericht

Stuurders gaan in hun valkuil nadrukkelijk over andermans grenzen. Zij neigen bij uitstek het gemakkelijkst naar territoriaal gedrag, zowel fysiek als verbaal. Fysiek én verbaal nemen ze letterlijk de ruimte in bezit. Door aan het woord te blijven ontnemen ze de ander de kans om ook wat te zeggen of tegengas te geven. Ofwel ze zijn zelf onnodig breedsprakig ofwel ze onderbreken de ander en praten door zijn spreektijd heen. Deze valkuil is daarmee te vergelijken met agressief querulant gedrag. Vooral de vriendelijke types lopen het risico zich hierin te laten ondersneeuwen.

Herkenning en benadering van gedrags stijlen en persoonlijkheidsstoornissen in de (para)medische praktijk

Allergie Allergie is het gedrag van de ander waar je je het meest aan stoort. Dat is de valkuil van andermans gedrag en het geldt vooral voor de tegenoverliggende gedragsstijl (zie de illustratie op p.31) omdat dat nu precies het gedrag is dat je zelf het meest mist. Dit neemt niet weg dat er ook een zekere mate van allergie kan bestaan voor de valkuil van de andere (niet tegenoverliggende) gedragsstijlen. Zo is het vriendelijke type wel het meest allergisch voor arrogant en drammerig gedrag, maar ook het expressieve en het analytische type storen zich aan drammerig gedrag. Ook sturende types zelf kunnen zich storen aan het drammerige gedrag van andere stuurders, maar voor hen is de lijdensdruk minder omdat ze er zelf net zo gemakkelijk tegeningaan (vergelijk elk willekeurig praatprogramma op de televisie of de politieke arena). De allergie van analytici ligt bij onbezonnenheid, haast, slecht afmaken, overdrijven, onrealistisch gedrag, selectief luisteren, allemaal valkuilen die je meer bij expressieve types kunt verwachten. De allergie van stuurders ligt bij onderdanigheid, traagheid, passiviteit, volgzaamheid, onbuigzaamheid, softheid, besluiteloosheid, onverschilligheid; dit zijn valkuilen van het vriendelijke type.

Tabel 4.1 Kernkwaliteiten, valkuilen, uitdagingen en allergieën kernkwaliteit

valkuil

uitdaging

allergie

zelfverzekerd verdraagzaam gemakkelijk goed analyseren

arrogant conflictvermijdend slordig besluiteloosheid

bescheiden standvastig gestructureerd daadkracht

aarzelend ongenaakbaar star, rigide impulsief

Marc America

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 34

18-01-10 14:17

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 35

Allemaal mensen

18-01-10 14:17

6 Persoonlijkheidsstoornissen

Het risico op onjuiste beeldvorming over conflicten is erg groot als je het verhaal slechts van hun kant beluistert. Zij communiceren alleen maar in superlatieven en het onrecht hen aangedaan is immens. vo o r b e e l d Een paradijsvogel

elum.nl

Interpretatie. De casus van Rob en Trees aan het begin van dit boekje geeft een voorbeeld van een borderliner vanwege het structurele patroon van impulsiviteit, onvoorspelbaarheid, woede en angstaanvallen, instabiliteit en onevenwichtigheid. Bij een borderliner is, net als bij elke andere persoonlijkheidsstoornis, sprake van een zwakke persoonlijkheid; dat betekent geringe agressieregulatie, geringe stress- en frustratietolerantie, minimaal vermogen tot uitstel van behoeftebevrediging. De Ik-functie is te zwak om normale tegenslagen uit het leven aan te kunnen en deze mensen schieten continu in hun valkuil. Benadering. De juiste manier om hiermee om te gaan is een rustige, vriendelijke en voorspelbare benadering. Wees consistent en grens duidelijk af waar je mogelijkheden ophouden. Houd je bij huidig concreet gedrag. Hiermee is de kans het kleinst dat je de borderliner in zijn valkuil drukt. Als je de casus van Rob en Trees beziet valt overigens op dat er al vele momenten zijn geweest waarbij er sprake was van forse incongruenties in de metacommunicatie (allerlei reacties, opmerkingen en handelingen die totaal niet rijmden met de aard van de relatie) die duidelijke waarschuwingssignalen waren dat het grensoverschrijdende gedrag een structureel karakter had. Zodra je het belang van deze signalen begrijpt is het zaak je af te vragen of je zo’n relatie wilt voortzetten.

78-90-8562-072-3

85 620723

Sinds enkele jaren woont in de buurt een ex-beveiligingsbeambte die ik regelmatig zie in verband met zijn overspannenheid en arbeidsongeschiktheid na een conflict met zijn superieur en enkele collega’s. Hij lijkt robuust in het leven te staan en voor geen kleintje vervaard, hij is voor niemand bang. Dat etaleert hij ook in zijn lichaamstaal. Vaak gaat hij op zijn racefiets door het dorp, uitgedost in een fietspak zo kleurrijk dat een paradijsvogel er flets bij afsteekt; het hoofddeksel zou een woeste zeepiraat niet misstaan. In zijn ogen een blik van wie doet mij wat. Achter deze facade schuilt echter geen stevig personage, het is een voorgevel waar geen huis achter staat. Zijn kwetsbaarheid, zijn eenzaamheid en zijn stemmingswisselingen zijn imponerend, evenals de wanhopige strijd die hij voert om in de ogen van zijn dochter nog enig prestige hoog te houden. Hij mist elke sociale structuur en verwaarloost zichzelf. Zijn depressie verergert zodanig dat hij opgenomen moet worden op een psychiatrische afdeling.

De theatrale en borderline persoonlijkheidsstoornis komt ook bij mannen voor, maar presenteert zich daar iets anders. Niet het ongepast intieme staat op de voorgrond, maar meer het bravoure- en machogedrag naast de instabiliteit in relaties en vele conflicten. 58

03-03-2009 12:02:34

Boze, dwingende, agressieve of juist verdrietige, angstige en ontwijkende patiënten in uw praktijk? Voor de (huis)arts of paramedicus is het noodzakelijk te weten hoe om te gaan met deze verschillende mensen en hun emoties. Bij al deze patiënten is het immers van het grootste belang om gedragsstijlen en persoonlijkheidsstoornissen tijdig te observeren en te herkennen. In Allemaal mensen worden eenvoudige theoretische modellen van sociale gedragsstijlen gecombineerd met kernkwadranten. Dit levert een nieuw en gemakkelijk hanteerbaar model op waarmee (para)medische professionals patronen kunnen herkennen van valkuilen, allergieën en uitdagingen bij elke gedragsstijl. Bovendien wordt het verband met verschillende persoonlijkheidsstoornissen zichtbaar. Een handzaam stappenplan wijst de weg hoe hiermee om te gaan. Allemaal mensen is geen wetenschappelijk werk dat leert om diagnosen te stellen, maar biedt een praktische handreiking voor alle professionals in de gezondheidszorg die te maken hebben met directe patiëntenzorg, zoals (huis)artsen, medisch specialisten, paramedici, tandartsen en assistenten.

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 58

18-01-10 14:17

Allemaal mensen_druk 2_v1.indd 59

18-01-10 14:17

Auteur: M.J.M.M. America Omvang: 106 pagina’s Illustraties: cartoons en tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 072 3 Prijs: € 32,50

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Psychologie Communicatietheorie Sociale gedragsstijlen Nieuwe benaderingsmodellen Andere determinanten van menselijk gedrag Persoonlijkheidsstoornissen Sociale gedragsstijlen bij persoonlijkheidsstoornissen Grensoverschrijding en de Roos van Leary Psychische ziekten

Kijk op medicijnen

door verandering van houding, bij ernstig bloedverlies of als door andere oorzaken de bloeddruk (gevaarlijk) afneemt. Andersom zal het bij een acute bloeddrukstijging de drukverhoging trachten tegen te werken (afbeelding 1.6).

wordt het bijniermerg genoemd, de buitenlaag de bijnierschors. Het zijn belangrijke organen, omdat ze diverse hormonen afscheiden.

HART EN VATEN

bijnier

De bijnieren en bloeddrukregulatie. De twee bijnieren liggen als kapjes op de top van beide nieren (afbeelding 1.7). Het binnenste van een bijnier

bijniermerg nier

zenuwvezel

sympathicus (in hersenstam)

hypofyse (in hersenen)

bijniermerg

bijnierschors

adrenaline (in het bloed)

cortisol (in het bloed)

bijnierschors

zenuwknoop drukreceptoren (baroreceptoren)

nierbekken

urineleider

halsslagader

Arijan J. Porsius

medicijnen

Kijk op medicijnen

Kijk op

KIJK OP MEDICIJNEN

Afbeelding 1.7 De functie van de bijnieren De bijnieren danken hun naam aan de ligging. Ze hebben een geheel andere functie dan de nieren. Het zijn organen die diverse hormonen produceren en in dienst staan van een groot aantal hormonale processen. De hormonen worden continu en vaak volgens een grillig patroon in het bloed uitgestort. Adrenaline is het hormoon van het bijniermerg, het binnenste weefsel van dit orgaan. Het wordt vrijgemaakt als er vraag naar is, dat wil zeggen als onder omstandigheden het hart en de bloedsomloop moet worden gestimuleerd of als er meer energie moet worden gegenereerd. De schil van de bijnier (de bijnierschors) maakt heel andere hormonen. Het belangrijkste hormoon is cortisol, dat betrokken is bij de stofwisseling van koolhydraten (glucose), vetten en eiwitten. Neemt de vraag naar cortisol toe, dan worden via de hypofyse (een gebied in de hersenen) signalen naar de bijnierschors gezonden om deze tot afgifte van cortisol aan te zetten. De bijnierschorshormonen hebben ook effecten op het immuunsysteem. Ze kunnen ontstekingsreacties en overgevoeligheidsreacties onderdrukken. Van cortisol is een aantal synthetische stoffen afgeleid. Men noemt deze geneesmiddelengroep corticosteroïden. Vertegenwoordigers zijn – behalve predniso(lo)n – een aantal geneesmiddelen tegen astma. De stof budesonide bevindt zich in Pulmicort® en Symbicort®. Fluticason zit in de handelsprepa-

Afbeelding 1.6 De halsslagaderen Behalve in de aortaboog bevinden zich de baroreceptoren ook in de wand van belangrijke hersenarteriën: de rechter en de linker arteria carotis. Dit is de medische term voor de beide halsslagaderen die we ter plekke kunnen voelen kloppen. In het halsgebied splitsen beide arteriën zich in een binnenste en een buitenste arterie. Juist op die splitsing bevinden zich deze drukreceptoren. Op de afbeelding is de rechter carotisarterie weergegeven en is ook de zenuwbaan naar de hersenstam afgebeeld. De baroreceptorreflex wordt dagelijks veelvuldig ingezet, bijvoorbeeld als we van een liggende of zittende houding plotseling opstaan. Die verandering van lichaamshouding gaat gepaard met een bloeddrukdaling, die in feite een afname van de hersendoorbloeding zou moeten veroorzaken. Aangezien de baroreceptorreflex onmiddellijk zijn werk doet, merken we niets van een duizelig gevoel. Maar onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld bij koortsende ziekten, functioneert de reflex vaak minder goed en kunnen we ons bij het opstaan duizelig voelen. Bij het ouder worden neemt de effectiviteit van de reflex af, zodat (hoog)bejaarden daar last van kunnen hebben. Ook zijn er geneesmiddelen die een negatieve invloed

raten Flixotide® en Seretide®. Ze worden per inhalatie toegediend. De beschikbaarheid van deze astmamiddelen betekende indertijd een doorbraak op het gebied van de behandeling van astmatische ziekten. De bijnierschors levert ook het hormoon aldosteron, dat invloed heeft op de water-en-zouthuishouding.

uitoefenen op de baroreceptorreflex en daardoor als bijwerking duizeligheid kunnen oproepen. Dat zijn met name middelen tegen hoge bloeddruk. Door hun aangrijpingspunten kunnen ze de uitwerking van de reflex gedeeltelijk blokkeren, zodat de bloeddrukregulatie minder efficiënt is.

KIJK OP MEDICIJNEN

HART- EN VAATZIEKTEN

en de vorm waarbij de ritmestoornis in aanvallen [paroxismaal] optreedt. Chronisch boezemfibrilleren geeft een verhoogd risico van trombose in een hartholte met mogelijk daarop volgend een trombo-embolie en herseninfarct. De meest gevaarlijke en levensbedreigende ritmestoornissen ontstaan in het weefsel van de hartkamers. In het geval van kamerfibrilleren vinden er – onder een wirwar van prikkels – zeer onregelmatige samentrekkingen plaats, waarbij de kamers niet meer goed contraheren en de output van de linkerventrikel ernstig in gevaar is. Indien er geen hulp geboden wordt (elektrische defibrillatie) eindigt deze stoornis in een snelle dood. Het is niet altijd duidelijk wat de oorzaken van de ritmestoornissen zijn. Wel zijn er risicofactoren te noemen, zoals hypertensie, ischemische hartziekten (angina pectoris), hartfalen, hartklepgebreken, schildklierziekten, diabetes en een hogere leeftijd. Er is ook een hartritmestoornis waarbij het ritme tot een abnormaal lage waarde daalt. Belangrijke oorzaken hiervan zijn een ‘zieke’ sinusknoop, dat wil zeggen een sinusknoop die te traag zijn impulsen afgeeft, en een stoornis in de prikkelgeleiding over de hartspier. Dit euvel kan vaak worden opgelost door de implantatie van een pacemaker. 2.10 Hartklepgebreken

Aandoeningen van de hartkleppen kunnen klachten geven of leiden tot ernstige onvolkomenheden in de pompfunctie van het hart. Er zijn twee belangrijke afwijkingen. De kleppen kunnen insufficiënt zijn (dat wil zeggen onvoldoende goed functioneren) of aangetast en verhard zijn door verkalking (afbeelding 2.9). Bij klepinsufficiëntie werkt de betreffende klep niet meer optimaal. Door lekkage treedt functieverlies op. Een deel van het doorgelaten bloed vloeit door de zich niet goed sluitende klep weer terug naar de hartholte waaruit het afkomstig was. Daardoor neemt het bloedvolume in die hartholte toe. Door het voortdurende surplus aan bloedvolume wordt het hart extra belast en deze volumebelasting kan na verloop van tijd leiden tot een verminderde functie van de hartspier en zodoende tot hartfalen. Insufficiëntie van de klep tussen de linkerboezem en linkerkamer [mitralisklepinsufficiëntie] en insufficiëntie van de klep tussen de linkerkamer en de aorta [aortaklepinsufficiëntie] komen het meest voor en kunnen op den duur ernstige klachten geven. Ten gevolge van veranderingen in het weefsel van een hartklep (verkalking) kan deze ook nauwer worden. De pathologische vernauwing wordt ook hier aangeduid met de term stenose. De hartspier ondervindt

Arijan J. Porsius

Afbeelding 2.9 Doorsnede van het hart, met de tricuspidalisklep (middenlinks) en de mitralisklep (middenrechts).

ten gevolge van een klepstenose een extra weerstand bij het wegpompen van bloed door zo’n klep. De belangrijkste voorbeelden zijn mitralisklepstenose en aortaklepstenose. Stuwing en daarmee drukverhoging [drukbelasting] in de betreffende hartholten zijn het gevolg. Chronische drukbelasting kan op den duur hartfalen veroorzaken. Sommige hartklepafwijkingen verhogen ook het risico van hartritmestoornissen en trombose in de hartholten. Klepvervanging is vaak de oplossing voor deze problematiek. 2.11 Hoge bloeddruk in de longen ` Pulmo = long;

pulmonaal = met betrekking tot de long.

Er is nog een andere traject in het arteriële vaatstelsel waar de bloeddruk abnormaal hoge waarden kan aannemen. Het betreft de longcirculatie [pulmonale circulatie]._ De gemiddelde bloeddruk in een slagader van de

07-12-11 12:58

Bij het vaststellen van het medicatiebeleid van patiënten gaat het in de meeste gevallen goed. Toch zijn er ook nog onnodige missers. Een kritische kijk op medicijnen is geen overbodige luxe. Wat is de rationele aanpak van een aantal veelvoorkomende ziekten? Welke combinaties van medicijnen zijn ongewenst en waarom? Hoe verwerkt ons lichaam de chemische stoffen en wat zijn de risico’s? Waarom en wanneer ontstaan bijwerkingen? Is er nog een plaats voor alternatieve geneeswijzen? Hoe zit het met de invloed van de farmaceutische industrie? Wat is in dit verband de rol van apothekers, huisartsen en medisch specialisten? Op al deze intrigerende vragen geeft Kijk op medicijnen een beredeneerd antwoord. Kijk op medicijnen is toegankelijk geschreven en duidelijk geïllustreerd. Het boek is waardevol voor alle professionals in de gezondheidszorg, zoals artsen, apothekers, tandartsen, verpleegkundigen en praktijkassistenten. Ook is dit boek uitermate geschikt voor de geïnteresseerde leek: het kan de patiënt van groot nut zijn in gesprekken met arts of apotheker over zijn geneesmiddelengebruik.

Auteur: A.J. Porsius Omvang: 496 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen en tekeningen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 102 7 Prijs: € 39,50

Inhoud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hart en vaten Hart- en vaatziekten Het geneesmiddel De prikkeloverdracht als aangrijpingspunt voor geneesmiddelen Andere werkingsmechanismen Geneesmiddelen tegen infectieziekten Klinisch onderzoek en de registratie van geneesmiddelen Het risico van hart- en vaatziekten Kruiden en homeopathie Ongewenste wisselwerkingen van geneesmiddelen Bijwerkingen van geneesmiddelen De praktijk

Ademgeur Een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose orale pathologie en microbiologie

hoofdstuk 3

zogenaamde amandelstenen (tonsilloliths (Engels) of tonsillolieten) worden gevormd die op zichzelf een sterke geur veroorzaken, maar niet aanleiding hoeven te geven tot een slechte adem (Dal Rio et al., 2007).

Microbiële degradatie van moleculen tot onaangenaam ruikende gassen

Figuur 3.3 Tongbeslag.

Figuur 3.4 Tonsillitis.

ontsnappen als gassen wanneer het speeksel opdroogt, verklaren de sterke ademgeur. Hyposialie en de eruit volgende xerostomie kunnen meerdere oorzaken hebben, bijvoorbeeld het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (o.a. antidepressiva), diabetes, het syndroom van Sjögren, hypothyreoïdie, stress, depressie, mondademhaling, alcoholgebruik.

Ademgeur

Tongbeslag Bij personen met een gezonde gingiva is tongbeslag de meest frequente oorzaak van ademgeur. De dorsale tongmucosa, met een oppervlakte van 25 cm2, heeft een zeer onregelmatig oppervlak. Het posterieure gedeelte bevat een aantal ovale cryptolymfatische eenheden die het oppervlak nog onregelmatiger maken. De anterieure tongzijde is ruw ten gevolge van het grote aantal filiforme papillen. Al deze oneffenheden in het tongoppervlak zijn ideale niches voor bacteriële adhesie en groei. Aangezien ook afschilferende epitheelcellen en voedselresten op deze plaatsen worden vastgehouden, kunnen de bacteriën deze als voedingsbodem gebruiken, waardoor rotting ontstaat. De accumulatie van voedselresten gemengd met afgeschilferde cellen en bacteriën veroorzaakt een beslag op de tongrug. Door de sterke retentie is dit beslag niet eenvoudig te verwijderen. De prevalentie van tongbeslag is zes keer hoger bij patiënten met parodontitis (van Steenberghe, 1997).

Ademgeur

van Steenberghe (red.)

Een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose Onder redactie van: em.prof.dr. Daniel van Steenberghe

Andere intraorale en orofaryngeale oorzaken Andere minder frequente intraorale oorzaken van ademgeur zijn onder meer stomatitis (een algemene ontsteking van de mondslijmvliezen), intraorale carcinomen en faryngitis en tonsillitis. Het achterste derde deel van de tong leunt tegen de farynxwand. Microbiologisch is er dus geen onderscheid tussen de mondholte en de orofarynx.

Sommige patiënten hebben bovendien een groot aantal crypten in de amandelen, die een uitstekende plaats zijn voor de ophoping van voedselresten, bacteriën en afgeschilferde cellen, wat de groei van anaerobe bacteriën bevordert. In deze groeven kunnen

Met medewerking van: dr. Curd Bollen, prof.dr. Lieven Dupont, prof.dr. Mark Jorissen, dr. Wim Laleman, dr. Nele Lemkens, prof.dr. Frederik Nevens, prof.dr. Marc Quirynen, dr. Fred Spijkervet, dr. Sandra Van den Velde, dr. Betty Vandekerckhove, prof.dr. Arjan Vissink

In geval van orale ademgeur spelen vooral de zwavelhoudende gassen een belangrijke rol, waarvan waterstofsulfide, methylmercaptaan en in mindere mate dimethylsulfide de voornaamste zijn. Deze volatiele zwavelhoudende componenten worden geproduceerd door de gramnegatieve, anaerobe orale bacteriën. Deze laatste breken de zwavelhoudende aminozuren af die afkomstig zijn van peptiden en proteïnen in de creviculaire vloeistof van tandvlees, bloed, afgeschilferde epitheelcellen, speeksel en voedsel. Maar ook andere componenten kunnen betrokken zijn bij de ontwikkeling van orale ademgeur. Onaangenaam ruikende moleculen die mogelijk ook een rol spelen, zijn de diamines indol en skatol, de polyamines cadaverine en putrescine en de carboxylzuren boterzuur, valeriaanzuur en propionzuur. De meeste van deze componenten ontstaan door de proteolytische degradatie van peptiden als gevolg van orale micro-organismen die aanwezig zijn in speeksel, epitheel, voedselresten, creviculaire vloeistof, interdentale plaque, postnasale drip en bloed. De belangrijkste substraten voor de vorming van de volatiele zwavelcomponenten zijn de aminozuren cysteïne, cystine en methionine. Waterstofsulfide wordt gevormd door de enzymatische activiteit van cysteïne desulphydrase, dat cysteïne afbreekt tot L - cysteine SH | CH 2 cysteine desulfhydrase | CH - NH 2 | COOH

CH 3 | CO + NH 3 + | COOH

CH 3 |

S |

CH 2

methionine g-lyase

CH 2 |

CH -NH 2 | COOH

H2S

Pyruvate

L - methionine

CH 3 | CH 2 | CO | COOH

+ NH 3 +

CH3SH

a -ketobutyrate

Figuur 3.5 Omzetting van aminozuren in diwaterstofsulfide en methylmercaptaan

Ademgeuren_v8.indd 14

23-06-2009 14:37:26

Ademgeuren_v8.indd 15

23-06-2009 14:37:26

oorzaken en therapie op kno-gebied

hoofdstuk 7

Figuur 7.7 Acute tonsillitis: wit beslag in de crypten.

Figuur 7.4a en b (a) Techniek van rhinoscopia posterior, (b) beeld van de nasofarynx bij rhinoscopia posterior, met zicht op een antrochoanale poliep. Figuur 7.6 Plaveiselcarcinoom van de mondbodem.

hiermee ook de larynx en de farynx geïnspecteerd worden. Gewoonlijk wordt de neus voorbereid met een lokaal anestheticum en decongestivum. In een eerste stap wordt de endoscoop in de onderste neusgang naar achteren geschoven. Hierbij worden de neusklep, het neustussenschot, de onderste neusschelp, de choana en de nasofarynx geïnspecteerd (figuur 7.5a en b). De grootte van het adenoïd en de mogelijke aanwezigheid van een tornwaldt-cyste worden geëvalueerd. Er wordt gekeken naar mucopus die over de laterale neuswand naar beneden loopt. In een tweede stap volgt de neusendoscoop op een iets hoger niveau de onderrand van de middelste neusschelp tot de sfeno-etmoïdale recessus. Ook hier wordt de toestand van het slijmvlies bekeken en de drainage van

slijm. In een derde stap wordt de endoscoop onder de middelste neusschelp gedraaid om te zien of er mucopus draineert onder de bulla ethmoidalis of vanuit de frontale recessus. Bij patiënten met halitose is het neusendoscopisch onderzoek vooral van belang voor de diagnose van chronische rinosinusitis.

Orale kno-oorzaken Bij mensen met een goede mondhygiëne zijn de tonsillen, na de tongrug, de belangrijkste orale bron van chronische slechte adem. Acute ontstekingen in de mondholte van infectieuze aard veroorzaken naast pijn ook halitose. Kwaadaardige tumoren in de mondholte kunnen eveneens aanleiding geven tot ademgeur (figuur 7.6). Het is zeer belangrijk om maligniteiten uit te sluiten door een grondig klinisch onderzoek. Acute ontstekingen in de mondholte

Acute infecties van het mondslijmvlies of van de tonsillen kunnen de oorzaak zijn van halitose. Meestal is pijn echter het symptoom dat op de voorgrond treedt. Acute tonsillitis

Een acute ontsteking van de tonsillen veroorzaakt koorts, keelpijn, globusgevoel, slikpijn die kan uitstralen naar de oren, en pijnlijk gezwollen lymfeklieren in de hals. Bij onderzoek worden rode vergrote tonsillen gezien met beslag in de crypten, in de hals worden beiderzijds vergrote halsklieren gepalpeerd hoog jugulair, en er is foetor ex ore (figuur 7.7). Een tonsillitis is in 40% van de gevallen van virale aard en gaat

Figuur 7.5a en b Normaal beeld bij nasale edoscopie, rechter neusgang, (a) zicht op septum (rechts), middelste neusschelp, laterale neuswand met processus uncinatus (links), (b) zicht onder de middelste neusschelp (links in beeld): deels verborgen bulla etmoidalis, laterale neuswand met processus uncinatus.

Ademgeuren_v8.indd 64

23-06-2009 14:37:49

Ademgeuren_v8.indd 65

23-06-2009 14:37:55

26-06-2009 13:48:33

Ademgeur, halitose, mondgeur en slechte adem worden door elkaar gebruikt. Het is wereldwijd een groot sociaal en economisch probleem dat zowel door de patiënt als door de behandelaar vaak als taboe wordt beschouwd. Behalve dat halitose sociale hinder veroorzaakt, kan het een symptoom zijn van een ernstige aandoening. Dit boek gaat in op de medische – waaronder vanzelfsprekend ook de orale – aspecten van halitose. Immers, nog te vaak wordt er niets met dit symptoom gedaan in deze moderne tijd van bloedonderzoeken, functionele onderzoeken en beeldvormende technieken. Dit boek biedt een multidisciplinaire benadering van oorzaak, diagnostiek, behandeling en preventie van halitose. Het bevat bijdragen vanuit diverse medische invalshoeken: gastro-intestinaal, hepatologisch, parodontaal, pulmonair en endocrinologisch. Uitgebreide aandacht wordt besteed aan het stellen van differentiële diagnoses met behulp van praktisch bruikbare schema’s.

Redactie: prof. dr. D. van Steenberghe Auteurs: dr. C. Bollen, prof. dr. L. Dupont, prof. dr. M. Jorissen, dr. N. Lemkens, dr. W. Laleman e.a. Omvang: 122 pagina’s Illustraties: 46 full colour afbeeldingen, vele illustratieve tekeningen, figuren en tabellen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 034 1 Prijs: € 55,00

Inhoud 1 Inleiding 2 Epidemiologie bij de algemene bevolking, bijzondere bevolkingsgroepen en bij een multidisciplinair halitosespreekuur 3 Orale pathologie en microbiologie 4 Monddroogheid en de expressie van volatielen 5 Therapie van orale oorzaken 6 Analyse van de gassen en organoleptische meting 7 Oorzaken en therapie op kno-gebied 8 Gastro-intestinale oorzaken 9 Hepatologische oorzaken 10 Pulmonaire oorzaken en therapie 11 Endocrinologische aspecten

Systemische medicatie in de dermatologie Praktische handleiding ten behoeve van een verantwoorde toepassing van anti-inflammatoire middelen Ciclosporine

Interacties

Ciclosporine A (CsA): immunosuppressivum, remt specifiek en reversibel de

Verhoging ciclosporinespiegel

proliferatie van T-lymfocyten.

• antibiotica: macroliden (bv. erytromycine, claritromycine), doxycycline en

Metabolisme: hepatisch via cytochroom P450 3A4 iso-enzym.

chinolonen

Cave interacties. De resorptie vertoont grote inter- en intra-individuele

• antimycotica: azoolderivaten (bv. itraconazol, fluconazol, ketoconazol)

variatie (evt. dalspiegel bepalen!).

• calciumantagonisten: diltiazem, verapamil, dihydropyridinen, bv.

Eliminatie vnl. met de feces. Therapeutisch effect na 1-2 weken te

nifedipine

verwachten.

• steroïdhormonen: orale anticonceptiva, corticosteroïden (o.a.

Contra-indicaties

• antivirale middelen: proteaseremmers: indinavir, nelfinavir, ritonavir,

prednisolon)

Systemische medicatie in de dermatologie Swart | Van der Waal | Van Doorn | Kirtschig

2-100-3

• borstvoeding

saquinavir

• hypertensie (diastolische bloeddruk > 95 mmHg)

• grapefruitsap

• nierfunctiestoornissen

• allopurinol

Systemische medicatie in de dermatologie

• uremie, hyperkaliëmie, malabsorptie

• amiodaron

• maligniteiten in de voorgeschiedenis (uitgezonderd basocellulair

• danazol

Praktische handleiding ten behoeve van een verantwoorde toepassing van anti-inflammatoire middelen

• hyperurikemie, jicht

• amfotericine B

• leverfunctiestoornis

• antibiotica: aminoglycosiden, chinolonen, cefalosporinen, co-trimoxazol,

Tweede herziene druk

carcinoom)

• tacrolimus

• acute infecties • recente vaccinatie met levend verzwakt virus

Verlaging ciclosporinespiegel

• eerder ernstige bijwerking van ciclosporine of overgevoeligheid voor

• anticonvulsiva: fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital

ciclosporine

• antibiotica: rifampicine, isoniazide, clindamycine

• hepatitis

• antivirale middelen: nevirapine, efavirenz

Relatieve contra-indicaties

• St. Janskruid

• zwangerschap(swens)

• octreotide

• orlistat (Xenical®)

• immuungecompromitteerde patiënt of immunosuppressieve medicatie,

• bosentan

behalve corticosteroïden (corticosteroïdsparend)

• cyclofosfamide

• langdurige UV-B- of PUVA-behandeling (of in de voorgeschiedenis veelvuldige antipsoriasisbehandelingen die predisponeren voor

Verhoogde kans op nefrotoxiciteit/nierfunctiestoornis

huidmaligniteiten)

• aciclovir, valaciclovir

• convulsies, epilepsie

vancomycine

• onvoldoende therapietrouwe patiënt

• diuretica • cytostatica: melfalan • H2-antagonisten: cimetidine, ranitidine • NSAID’s (incl. salicylaten > 500 mg/dag) • colchicine 17

SMidD_binnen_v7.indd 16

10-05-11 15:19

SMidD_binnen_v7.indd 17

10-05-11 15:19

dr. E.L. Swart | dr. R.I.F. van der Waal dr. M.B.A. van Doorn | dr. G. Kirtschig Verhoogde kans op hyperkaliëmie

Dosering

• kaliumsparende diuretica

Ciclosporine, Neoral®

• ACE-remmers

[capsule 25 en 100 mg of drank 100 mg/ml]

• angiotensine-II-receptorantagonisten • kaliumhoudende voedingsmiddelen (o.a. bananen, tomaten)

Ciclosporine liefst alleen kortdurend (3-6 maanden) gebruiken als “crisisinterventie” of bv. als onderdeel van een rotatieschema. Altijd

Verhoogde kans op spiertoxiciteit

ondersteunende (lokale) behandeling instellen.

(myopathie, hierdoor ook verhoogde kans op nefrotoxiciteit) • colchicine

Start: 2,5-3 mg/kg lichaamsgewicht/dag, gesplitst in 2 doses per dag.

• statines: bv. simvastatine, atorvastatine (wel toegestane statines:

Bij onvoldoende verbetering na 2-4 weken: dosis verhogen met

pravastatine, fluvastatine)

0,5-1 mg/kg/dag. Max. dosering: 5 mg/kg lichaamsgewicht/dag.

CsA verhoogt de plasmaspiegel van

Geadviseerd wordt bij bereiken van remissie de dosering geleidelijk te

• colchicine

verlagen (in stappen van 0,5-1 mg/kg lichaamsgewicht) tot de minimaal

• diclofenac

effectieve dosis. Staken als na 6 weken maximale doses onvoldoende

• digoxine

klinisch effect optreedt. Eventueel kan een ciclosporinedalspiegel bepaald

• methotrexaat

worden om te beoordelen of een effectieve spiegel is bereikt.

• prednisolon

Bijwerkingen

Ciclosporinedalspiegel

• nefrotoxiciteit (soms irreversibel), hypertensie, leverfunctiestoornissen,

Dalspiegel bepalen (EDTA-buis) voor volgende gift, bij voorkeur

gastro-intestinale stoornissen (o.a. misselijkheid, braken, buikpijn,

’s morgens i.v.m. diurnale variatie.

diarree), hypertrichose, tandvleeshypertrofie (m.n. in combinatie met

Streefwaarde voor de ciclosporinespiegel is het gebied tussen

dihydropyridinen en fenytoïne), tremor en paresthesieën

100-150 µg/l.

• ciclosporinegerelateerde nefrotoxiciteit is geassocieerd met de

De ciclosporinespiegel moet < 185 µg/l blijven.

ciclosporinedosis en de duur van de behandeling

Indien de ciclosporinedosering van de patiënt eenmaal klinisch en

• hyperglykemie, hyperkaliëmie (gelijktijdig gebruik kaliumsparend

003

farmacologisch getitreerd is, behoeven de spiegels slechts eenmaal per

diureticum vermijden), hyperurikemie (jicht), gynaecomastie, hoofdpijn,

3 maanden te worden bepaald. De noodzaak tot spiegelcontrole blijft

moeheid en spierpijn (m.n. in combinatie met azoolderivaten)

echter wegens optreden van intra-individuele variatie.

• langdurig ciclosporinegebruik is geassocieerd met een verhoogd risico op non-melanoma huidkanker en andere maligniteiten

Dosisaanpassing • Indien serumcreatinine > 30% stijgt t.o.v. baselinewaarde, dosis verlagen met 25-50% (staken als afwijking desondanks 1 maand persisteert). • Dosis verlagen met 25% in geval van:

10-05-11 13:17

– stijging serumkalium boven normaalwaarde. – stijging bilirubine of leverenzymen 2x t.o.v. baselinewaarde of 3x t.o.v. bovengrens normaalwaarde. 18

Tijdens (poli)klinische werkzaamheden ondervinden behandelaars geregeld dat het moeilijk kan zijn om op gestructureerde wijze systemische anti- inflammatoire medicatie aan dermatologische patiënten voor te schrijven, deze consequent te controleren en de doseringen bij te stellen indien dit is geïndiceerd. Om de kwaliteit van de dermatologische zorg te verbeteren is deze handleiding Systemische medicatie in de dermatologie ontwikkeld. Systemische medicatie in de dermatologie is primair bestemd voor dermatologen, (ziekenhuis) apothekers en huisartsen. Deze handleiding is zodanig opgezet en gestructureerd dat de meest relevante informatie bondig en terzake is gepresenteerd. Een uitgebreid register (inclusief stof- en merknamen) is opgenomen.

Redactie: dr. E.L. Swart, dr. R.I.F. van der Waal, dr. M.B.A. van Doorn, dr. G. Kirtschig Druk: 2e Omvang: 128 pagina’s Uitvoering: paperback ISBN: 978 90 8562 100 3 Prijs: € 22,50

SMidD_binnen_v7.indd 18

10-05-11 15:19

SMidD_binnen_v7.indd 19

10-05-11 15:19

Inhoud Azathioprine Ciclosporine Colchicine Cyclofosfamide Dapson Fumaraat Glucocorticosteroïden Dexamethason pulstherapie Hydroxychloroquine Immunoglobulinen i.v. Methotrexaat Mycofenolaatmofetil/ mycofenolzuur Nicotinamide Retinoïden: acitretine & isotretinoïne Sulfasalazine Tetracyclines

Doxycycline in combinatie met nicotinamide bij autoimmuun bulleuze dermatosen Thalidomide Adalimumab Etanercept Infliximab Ustekinumab Rituximab Osteoporoseprofylaxe bij glucocorticosteroïd- en retinoïdgebruik Dermatologische medicatie tijdens de zwangerschap Formulier isotretinoïne bij vrouwelijke patiënten Stofnaam – Merknaam Merknaam – Stofnaam Index

Systemische medicatie in de oogheelkunde Systemische medicatie in de oogheelkunde

Binnen de oogheelkunde wordt medicatie veelal lokaal, in druppelvorm, toegediend. Met name in het kader van infectieuze of inflammatoire aandoening zullen behandelaars uitwijken naar systemische medicatie. Het is daarbij geen sinecure om een keuze te maken uit het aanbod; ook omdat veel geneesmiddelen geregistreerd zijn voor aandoeningen buiten de oogheelkunde.

In Systemische medicatie in de oogheelkunde treft u een actueel overzicht aan van systemische medicatie die momenteel binnen de oogheelkunde wordt gebruikt. Ieder geneesmiddel wordt in een vaste volgorde besproken, waarbij aandacht is voor de geregistreerde en oogheelkundige toepassingen, contra-indicaties, interacties, bijwerkingen, doseringen en aandachtspunten in geval van zwangerschap of lactatie. Het boek is primair bestemd voor oogartsen, (ziekenhuis)apothekers, maar het is ook geschikt voor internisten en overige artsen (in opleiding).

Inhoud

Auteurs: G.S. Baarsma, T. Missotten, W. Meulenhoff, A. Ossewaardevan Norel, P.M. van Hagen, M.E.J. van Velthoven Omvang: ca. 128 pagina’s Uitvoering: paperback ISBN: 978 90 8562 115 7 Prijs: € 22,50

Antivirale middelen Acetazolamide Antibiotica Antimycotica Azathioprine Bevacizumab Biologicals Ciclosporine Colchicine Cyclofosfamide Glucocorticosteroïden Hydroxychloroquine Immunoglobulinen i.v. Mannitol i.v. Methotrexaat Mycofenolaatmofetil/mycofenolzuur NSAIDs Octreotide Propanolol Sirolimus Sulfasalazine Thalidomide Tacrolimus Behandeling van “Toxoplasmose” Behandeling van “Tuberculose” Osteoporoseprofylaxe bij gebruik van glucocorticosteroïd Folinezuursuppletie bij pyrimethaminegebruik

Het gezicht Atlas van de klinische anatomie

Met trots presenteren wij Het gezicht- atlas van de klinische anatomie, de eerste Nederlandstalige anatomische atlas die primair voor de tandheelkunde is ontwikkeld. Nooit eerder werden de complexe anatomische en topografische structuren van het gezicht zo duidelijk en laag voor laag getoond. Het zeer gedetailleerde en levendige tekenwerk van de atlas heeft een driedimensionaal effect. De lezer kijkt telkens vanuit hetzelfde gezichtspunt als hij stap voor stap door de anatomische structuren wordt geleid. Het gezicht bevat meer dan 380 klinisch relevante tekeningen, ondersteunende teksten en legenda en bestaat uit de volgende zes delen: 1. Het gezicht 2. De regio orbitalis 3. De regio nasalis en het mediofaciale gezichtsgebied 4. De mond 5. Het oor 6. De huid en veroudering van het gezicht Door het verhelderende beeldmateriaal is het boek ook zeer geschikt als ondersteuning bij patiëntenvoorlichting.

Auteurs: prof. dr. R.J. Radlanski, K.H. Wesker Nederlandse redactie: dr. ir. J.H. Koolstra, dr. G.E.J. Langenbach Omvang: 358 pagina’s Illustraties: 380 full colour tekeningen en afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 121 8 Prijs: € 99,50

Het gezicht is een prachtig en compleet naslagwerk voor onder andere tandartsen-algemeen practici, tandartsen specialisten, kno-artsen, kaakchirurgen, mondhygiënisten, tandprothetici en diegenen die voor deze disciplines in opleiding zijn. Auteurs

Prof. dr. Ralf J. Radlanski is directeur van de afdeling voor orale structuur- en ontwikkelingsbiologie aan het Centrum voor tandheelkunde, mondziekten en kaakchirurgie van het Charité-Universitätsmedizin in Berlijn. Hij is anatoom, internationaal opererend wetenschapper en praktiserend kaakorthopeed. Karl H. Wesker is beeldend kunstenaar en illustrator en legt zich toe op de weergave en het didactisch omzetten van complexe anatomische zaken. Wesker heeft ook de driedelige anatomische atlas Prometheus geïllustreerd, een werk dat wereldwijd talrijk geprezen is. Redactie

Dr. ir. J.H. Koolstra is universitair hoofddocent bij het laboratorium voor Functionele Anatomie van ACTA. 40

Dr. G.E.J. Langenbach is universitair docent Functionele anatomie bij ACTA.

Inhoud Bloedvaten en zenuwbanen in het gebied van de mond

Mond

A. en V. temporalis superficialis

A. en V. zygomaticofacialis

A. en V. infraorbitalis

N. infraorbitalis

Maxilla

A. en V. temporalis superficialis

N. zygomaticofacialis

N. alveolaris inferior

A. transversa faciei

N. buccalis (N. V3)

A. buccalis Ductus parotideus

M. buccinator Ramus mandibulae

A. en V. zygomaticofacialis

A. en V. infraorbitalis

N. infraorbitalis

N. zygomaticofacialis

Maxilla

N. facialis

A. transversa faciei

N. alveolaris inferior

A. masseterica

N. buccalis (N. V3)

A. carotis externa

M. buccinator

M. masseter

R. marginalis mandibulae

A. en V. labialis superior

V. facialis N. mentalis

A. facialis

M. orbicularis oris

A. en V. facialis N. mentalis A. mentalis en V. alveolaris inferior, R. mentalis

A. mentalis en V. alveolaris inferior, R. mentalis

A. en V. submentalis

Corpus mandibulae

A. en V. labialis inferior

M. mentalis

1 Gezicht 1.1 Inleiding 1.2 Ventraal aanzicht van het gezicht 1.3 Lateraal aanzicht van het gezicht 1.4 Craniaal aanzicht van het hoofd 1.5 Dorsaal aanzicht van het hoofd 1.6 Hals 1.7 Mimiek 1.8 Schedel 1.9 Doorsneden 1.10 Schematische weergaven van de zenuwengeleidingsbanen in het gezicht

Afb. 4.10 Spieren, vascularisatie (links) en innervatie (rechts) in het gebied rondom de mond, m. orbicularis oris blootgelegd, m. masseter afgesneden.

Afb. 4.9 Spieren, vascularisatie (links) en innervatie (rechts) in het gebied rondom de mond, diepste laag.

273

272

De mondholte

Mond

I 1: 6– 8 jaar I 2: 7–9 jaar

Papilla incisiva

A. nasopalatina

C: 10–14 jaar Rugae palatinae

Rugae palatinae

P1: 9–13 jaar

Frenulum buccae

N. nasopalatinus

Frenulum buccae Vestibulum oris

P 2: 11–14 jaar

Raphe palati

A. palatina major Maxilla

M1: 5– 7 jaar

Gl. palatinae

N. palatinus major

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Ooggebied Topografie van het ooggebied Preseptale spieren en vetlagen Septum orbitale en bulbus oculi Bloedvaten en zenuwbanen in het ooggebied 2.5 Bloedvaten en zenuwbanen in het ooggebied in relatie tot de spieren 2.6 Anatomische doorsneden van het ooggebied

M 2: 11–14 jaar M 3: 16–25 jaar

Afb. 4.19

Afb. 4.17 Intraoraal aanzicht van de bovenkaak met rij gebitselementen en gehemelte. De fissuren van de molaren en premolaren zijn geseald. De doorbraaktijden van de afzonderlijke gebitselementen zijn ook aangegeven. De derde molaren (verstandskiezen) zijn hier niet afgebeeld.

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Intraoraal aanzicht van de bovenkaak met rij gebitselementen en fenestratie van het gehemelte.

M 3: 16–25 jaar M 2: 11–14 jaar

N. lingualis Gl. sublingualis

Frenulum linguae

A. sublingualis

M1: 5– 7 jaar M. geniohyoideus

P : 11–14 jaar

M. mylohyoideus

P1: 9–13 jaar

M. genioglossus

Caruncula sublingualis

N. hypoglossus Ductus submandibularis

Caruncula sublingualis

C: 10–14 jaar I 2: 7–9 jaar I 1: 6– 8 jaar

Afb. 4.20 Intraoraal aanzicht van de onderkaak met rij gebitselementen en fenestratie van de mondbodem.

Afb. 4.18 Intraoraal aanzicht van de onderkaak met rij gebitselementen en mondbodem. De tong is opgeheven. De fissuren van de molaren en premolaren zijn geseald, de gebitselementen 33 tot en met 43 hebben een retentiedraad vanwege een eerdere orthodontische behandeling van de tandbogen.

281

280

Anatomische doorsneden van de lippen, de gebitselementen, het parodontium …

Mond

Dens praemolaris primus inferior

Dens caninus inferior

Dens incisivus lateralis inferior

Dens incisivus centralis inferior

Gl. labialis (inferior) Dens caninus inferior

Dens incisivus lateralis inferior

Dens incisivus centralis inferior

Papilla gingivalis interdentalis

Papilla gingivalis interdentalis Margo gingivalis Aangehechte gingiva (Periodontium protectoris) Mucogingivale grens Alveolaire mucosa

Margo gingivalis

A. labialis inferior V. labialis inferior M. orbicularis oris Vestibulum oris Afvoergang van een zweetklier

Pulpa dentis

Parodontaal ligament (Periodontium insertionis)

Limbus alveolaris

4.6 4.7 4.8 4.9

Pars alveolaris mandibulae

Alveolaire mucosa

Vestibulum oris

Foramen apicis dentis

M. genioglossus

V. submentalis M. mentalis Foramen apicis dentis

Afb. 4.26

286

Sagittale doorsnede van de linker centrale onderincisief en zijn omgeving.

4 Mond 4.1 Extraorale topografie van het gebied rondom de mondregio 4.2 Topografische anatomie van het gebied rondom de mondregio 4.3 Bloedvaten en zenuwbanen in het gebied rondom de mondregio 4.4 De mondholte 4.5 Anatomische doorsneden van de lippen, de gebitselementen, het

Aanhechtingsepitheel Aangehechte gingiva (Periodontium protectoris)

Pars alveolaris mandibulae

Corpus mandibulae

Neusgebied en middengezicht Topografie van het neusgebied Ventraal aanzicht van de neus Lateraal aanzicht van de neus Caudaal aanzicht van de neus De neusholte De neusbijholten

Afb. 4.27

Foramen apicis dentis accessorius

Sagittale doorsnede van de linker centrale onderincisief en zijn omgeving.

287

parodontium, de processus alveolaris en de pars alveolaris Het vestibulum oris Anatomie van de ramus mandibulae Het kaakgewricht Anatomische doorsneden van het gebied rondom de mond

4.10 Wegen waarlangs dentogene infecties zich kunnen uitbreiden 5

Oor

Huid en veroudering van het gezicht

Vademecum mondarts

Het thema patiëntveiligheid staat momenteel bijzonder in de belangstelling. Niet alleen patiënten, maar ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg, tuchtrechters en beroepsverenigingen verwachten – eisen – dat vermijdbare schade (zoveel als mogelijk) wordt voorkomen. Ook in situaties waar de kans op schade in de dagelijkse praktijk niet groot is.

Vademecum mondarts

Bruins

Vademecum mondarts bevat een schat aan kennis en informatie om veilig te kunnen werken. Het helpt om risico’s te onderkennen op ongunstige uitkomsten van behandelingen door bijvoorbeeld medisch-tandheelkundige interacties. Tevens ondersteunt het de mondarts om klinische valkuilen te ontwijken en alert en adequaat te reageren in noodsituaties.

Dr. Hubert Bruins

Deel A van het Vademecum mondarts handelt over de mens als geheel en geeft informatie over algemene ziektebeelden, aandoeningen, afwijkend gedrag, en ontwikkelingsstoornissen in relatie tot tandheelkundige risico’s. Deel B richt zich op klachten en aandoeningen in het orofaciale gebied. In deel C worden acute en preventieve maatregelen in de mondgeneeskunde besproken. Centraal hierbij staan het schema over een patiënt die acuut onwel wordt, reanimatietechnieken en profylactische richtlijnen. In deel D vindt u een repertorium dat u steun biedt bij het foutloos voorschrijven van geneesmiddelen en signaleren van interacties. In het laatste deel (E) worden achtergronden en tabellen gegeven die van pas komen bij klinische diagnostiek en besluitvorming.

• medisch-tandheelkundige interacties • orofaciale klachten en aandoeningen • acute en preventieve maatregelen • repertorium geneesmiddelen • klinische diagnostiek en besluitvorming

Auteur: dr. H.H. Bruins Omvang: 518 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen en tekeningen Uitvoering: gebonden, met leeslinten ISBN: 978 90 8562 090 7 Onze prijs: € 69,50

15-10-10

Het Vademecum mondarts is een essentieel en praktisch hulpmiddel en zou met oog op patiëntveiligheid te allen tijde in de dagelijkse praktijk beschikbaar 12:05 moeten zijn. Aan de toegankelijkheid en vindbaarheid van informatie is bijzonder veel aandacht besteed.

Recensie

“In totaal worden alfabetisch 23 veelvoorkomende orofaciale aandoeningen – van aangezichtsverlamming tot wekedelenzwelling – kort besproken, vaak met zeer uitgebreide lijstjes van mogelijke oorzaken en behandelmogelijkheden. […] Al met al is dit vademecum voor elke tandarts een nuttige bron van informatie om medisch verantwoord te kunnen werken, met als meerwaarde de mogelijkheid om kritiek, vragen en suggesties te melden op een speciale website.” Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde , juli/augustus 2011.

Orofaciaal

Inhoud

Orofaciale pijn

Medicamenteuze therapie met nsaid’s, perifere analgetica, antibiotica, mondspoelmiddelen. Tandheelkundig: drainage, scaling en rootplaning, parodontale chirurgie of extractie. Cofactoren voor parodontitis zijn: � roken (vasoconstrictie, verminderde afweer) � stress (acth en tnf-spiegels) � systeemziekten: diabetes mellitus, ziekte van Crohn, syndroom van Down, agranulocytose, cyclische neutropenie

Subperiostaal of submuceus abces Zeer pijnlijk, zwelling heftig palpatiepijnlijk. Zonder behandeling uitbreiding tot submuceus abces, kenmerkend: afname pijn, toename zwelling, fluctuatie. Ernstige complicaties: cellulitis, flegmone en uitbreiding naar de loges (logeabces), risico op levensbedreigende situaties.

A B C D E

Redenen om bij orofaciale ontstekingen naar de kaakchirurg te verwijzen ▶ snel progressieve ontsteking ▶ problemen met ademhaling ▶ problemen met slikken ▶ uitbreiding in de loges en naar meerdere loges ▶ koorts boven 39,5º C ▶ ernstige trismus (mondopening < 5 mm) ▶ dreigende sepsis ▶ verminderde afweer en immunodeficiënties

‘Cracked tooth’-syndroom Kortstondige scherpe pijn bij functie, positieve reactie op bijttest. Fractuur soms op röntgenfoto vanuit meerdere hoeken ingeschoten waar te nemen. Therapie: medicamenteus met paracetamol of nsaid’s. Tandheelkundig: afhankelijk van het niveau van de breuk, restauratie of extractie van het element.

Gevoelige tandhalzen/blootliggend (wortel)dentine Kortstondige scherpe pijn opwekbaar door verschillende prikkels (b.v. hete of koude dranken). Blootliggend tandbeen of wortelcement als gevolg van recessie van het parodontium, erosie. Medicamenteuze behandeling met mondspoelmiddelen (fluoride), desensitiserende tandpasta’s. Tandheelkundig: fluorideapplicatie of restauratie, endodontische behandeling. Instructies aan de patiënt: poetsmethode en poetsfrequentie, tandpasta, dieet. pulpitis

parodontaal

gebarsten kies

tandhals

De mens als geheel Orofaciaal Acuut en alert Repertorium Appendix

Pericoronitis Kloppende pijn(acuut) of zeurend(chronisch), zwelling, roodheid operculum en gingiva. Beperkte mondopening. Vieze smaak, foetor ex ore. Mogelijke behandelingen (o.a.): � desinfectie door irrigatie met chloorhexidine en waterstofperoxide (H O ) 2 2 � 3-5× daags ongeveer 5 minuten kauwen op een gaasje, dat gedoopt is in een oplossing van 1,5% waterstofperoxide (H2O2). � professioneel reinigen (= scalen) � thuis spoelen met een spoelmiddel en goed poetsen met zachte tandenborstel � antibiotica bij verminderde weerstand of ernstige comorbiditeit � bij dreigende opvlamming na remissie van de ontsteking: extractie? Na behandeling verdwijnen de klachten na een aantal dagen. Bij slikklachten (dysfagie, hoge koorts en ernstige trismus (< 5 mm) verwijzing naar kaakchirurg.

Oorzaken van odontogene pijn 310

311

Vademecum mondarts_v8.indd 310

21-10-10 11:44

Vademecum mondarts_v8.indd 311

21-10-10 11:44

Uitbreidingsvormen van kaakontstekingen

Orofaciaal

Spieraanhechtingen in de bovenkaak

Submasseterflegmone Etiologie �

pericoronaire of periapicale infectie van M3 ok

Anatomische grenzen Spieraanhechtingen in de onderkaak

� �

mediaal: ramus ascendens mandibulae lateraal: masseterspier; tussen de diepe aanhechting en de middelste en oppervlakkige aanhechting

334

335

Acuut en alert

Luchtweg vrijhouden bij bewusteloosheid

Heimlichmanoeuvre bij liggend slachtoffer

Heimlichmanoeuvre

Thoraxcompressie bij kind jonger dan 1 jaar

Bij verstikkingsgevaar doordat een corpus alienum of voedselprop de luchtpijp afsluit, kan de afsluiting worden opgeheven door met beide vuisten, geplaatst tussen de ribbenbogen, het middenrif plotseling en krachtig omhoog te drukken, wat een verhoogde intrathoracale druk teweegbrengt. Toepassing � �

bij totale luchtwegobstructie (vreemd lichaam/corpus alienum) bij verdenking op totale luchtwegobstructie wanneer bij beademing ondanks goede hoofd-nek-kaakpositie de borstkas niet beweegt

Uitvoering

ga achter de patiënt staan (liggen) plaats uw gebalde vuist in de buik van de patiënt (net boven de navel) pak met uw andere hand deze vuist stevig vast � trek plotseling en krachtig beide handen in de richting van de wervelkolom van de patiënt, maak tegelijkertijd ook een beweging in de richting van het middenrif � indien manoeuvre niet succesvol: tot driemaal toe herhalen � indien na derde herhaling niet succesvol: • bij kinderen: slaan tussen schouderbladen • specialistische handgrepen en technieken toepassen (ervaren hulpverlener) � � �

Links: Positie van de handen bij de heimlichmanoeuvre (de onderste handen laten zien hoe de hand over de vuist wordt gelegd); rechts: Heimlichmanoeuvre bij staand slachtoffer. 374

375

Hoofdpijn Feiten en casuïstiek

Hoofdpijn

4 Migraine

figuur 4.2 Het klinische beeld van migraine. Bron: Blau JN. Migraine: theories of pathogenesis. Lancet 1992; 339: 1207-7.

Behandeling met corticosteroïden wordt wel eens toegepast, maar is niet evidence-based. Medicatieovergebruik dient dan wel eerst te zijn uitgesloten, omdat daar in een aantal gevallen sprake van kan zijn. Het begrip medicatieovergebruik wordt verder in hoofdstuk 5 besproken. Als er langer dan 3 maanden op meer dan 15 dagen in de maand migraine optreedt, wordt dat chronische migraine genoemd. Het aanvalsgewijze karakter van migraine is dus geen exclusieve eigenschap van migraine meer. Maar ook bij deze ‘complicatie’ dient eerst medicatieovergebruik te zijn uitgesloten. Een herseninfarct dat met beeldvormend onderzoek is aangetoond en dat is ontstaan in de aurafase en klinisch past bij de aura, wordt een migraineus infarct genoemd en is als zodanig te beschouwen als een zelden optredende complicatie van migraine. De vraag of migraine een risicofactor voor een herseninfarct is, blijft boeien. Waarschijnlijk luidt het antwoord op deze vraag ‘ja’ voor migraine met aura.11 De consequenties zijn dat vooral patiënten met migraine met aura adviezen moeten krijgen over andere vasculaire risicofactoren, zoals bijvoorbeeld roken, hoge bloeddruk en overgewicht. De vraag of een open foramen ovale iets met migraine te maken heeft en of het sluiten van dat open foramen een therapeutische optie is, was in de afgelopen tijd een hot item. Tot nu toe is dat laatste niet aangetoond.12

De ‘bijzondere’ kliniek van migraine

De diagnostiek van migraine

Soms gaat het om bijzondere en vaak indrukwekkende en imponerende presentaties. Daarmee worden vooral bedoeld de hemiplegische migraine, familiair dan wel sporadisch optredend, en de basilarismigraine. De naam slaat in feite op de kliniek van de aura. Is er sprake van een halfzijdige verlamming, dan heet het hemiplegische migraine. Naast deze verlamming treden ook andere aura’s op en in tegenstelling tot de aura bij de ‘gewone’ migraine duurt het hele auraproces bij de hemiplegische migraine veel langer, namelijk tot 24 uur. Bij de basilarismigraine treedt een heel scala aan symptomen op die allemaal te herleiden zijn tot uitvalsverschijnselen in het vertebrobasilaire stroomgebied: dubbelzien, ataxie, dysartrie, draaiduizeligheid, oorsuizen, hyperacusis, bewustzijnsdalingen, dubbelzijdig voorkomen van tintelingen, gezichtsvelduitval beiderzijds temporaal of nasaal. Indien er ook een verlamming optreedt, valt die aanval echter onder de code hemiplegische migraine. Omdat patiënten daar meestal niet zo duidelijk over zijn is de diagose retinale migraine als bijzondere vorm van migraine lastig vast te stellen. Bij retinale migraine gaat het om monooculaire uitval of prikkeling. Vaak hebben de patiënten het over alleen linker- of rechteroog, terwijl het meestal een hemianopisch proces is en het dus gaat om de ‘gewone’ visuele aura.

Het stellen van de diagnose migraine blijft allereerst gebaseerd op de anamnese. De ichd-2 stelt echter dat ook bij migraine de diagnose pas mag worden gesteld als er meerdere aanvallen zijn opgetreden; bij migraine met aura moeten dat er 2 zijn en zonder aura zelfs 5. Deze herhalingsfactor is te beschouwen als een extra zekerheid, vooral bij het includeren in wetenschappelijke studies. Op deze manier definieert de ichd-2 vooral patiënten en niet de individuele aanvallen. Voor de diagnose migraine moeten uiteraard andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten. Meestal kan dat op klinische gronden, en bij een klassiek verhaal is aanvullend onderzoek – meestal beeldvorming13 – niet nodig. Maar wat voor de deskundige klassiek is, hoeft dat voor de minder ervarene zeker niet te zijn. En ook de deskundige zal af en toe nog twijfelen, los van de vraag van de patiënt, die ook zo zijn eigen eisen kan stellen. Ongerustheid komt veel voor bij hoofdpijnpatiënten en soms is die ongerustheid echt niet anders te sussen dan met een scan. De kosten gaan dan voor de baat uit.

normaal

aanval gaat over

aura

normaal

1 = eetlust

2 = waak/slaapritme

3 = tolerantie van licht

hoofdpijn

4 = tolerantie van geluid 5 = tolerantie van geur 6 = vochthuishouding

1 2 3 4 5 6

prodromen

Hoofdpijn

Hoofdpijn Feiten en casuïstiek

III

hoofdpijn

V herstel

De behandeling van migraine Of er wel of niet behandeld moet worden en op welke manier hangt van veel factoren af: hoe was de uitleg over de diagnose en hoe is die uitleg overgekomen bij de patiënt, de ernst van het probleem (aanvalsfrequentie, aanvalsduur), de verwachtingen, wensen en de voorkeuren van de patiënt, de compassie en de ervaring van de arts. Veel patiënten moeten eerst hun teleurstelling overwinnen als de oorzaak van hun migraine niet is vastgesteld. Pas daarna zijn ze toe aan een

Complicaties van migraine Als de hoofdpijn langer dan 72 uur gaat duren wordt dat een status migrainosis genoemd – voor de patiënt een ogenschijnlijk uitzichtloze situatie waarvoor vaak opname nodig is. 20

P.A.T. Carbaat

Hoofdpijn_2edruk_v2.indd 20

01-12-11 16:03

Hoofdpijn_2edruk_v2.indd 21

01-12-11 16:03

P.A.T. Carbaat

Auteur: P.A.T. Carbaat Druk: 2e Omvang: 160 pagina’s Uitvoering: gebonden, met leeslint ISBN: 978 90 8562 061 7 Prijs: € 39,50

14-12-09 11:19

Hoofdpijn is een van de meest voorkomende neurologische klachten. Medische professionals als huisartsen, neurologen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen worden vaak geconfronteerd met deze moeilijke klinische probleemstelling. Aan hoofdpijn kunnen vele oorzaken ten grondslag liggen. Hoofdpijn kan een uiting zijn van betrekkelijk onschuldige tot zeer ernstige aandoeningen en een zorgvuldige diagnose is dan van het grootste belang. De neuroloog Pjotr Carbaat is een van de hoofdpijn specialisten in Nederland. In Hoofdpijn. Feiten en casuïstiek biedt hij concrete handvatten voor betrouwbare diagnostiek. Hij vertrekt daarbij zoveel mogelijk vanuit de rijke casuïstiek die zijn eigen praktijk biedt. Op een unieke, soms ongewone manier, weet de auteur het brede begrip hoofdpijn terug te brengen tot essenties die werkbaar zijn in de klinische praktijk.

Hoofdpijn. Feiten en casuïstiek is niet alleen een nuttige en praktijkgerichte uitgave. Het is ook gewoon een prettig leesbaar boek door herkenbare – en origineel opgetekende – verhalen uit de praktijk.

Inhoud Deel A Feiten 1 Classificatie en vormen van hoofdpijn 2 Secundaire hoofdpijn 3 Classificatie van primaire hoofdpijnen 4 Migraine 5 Spanningshoofdpijn en chronisch frequente hoofdpijn 6 Clusterhoofdpijn en andere trigeminale hoofdpijn 7 Andere primaire hoofdpijnen 8 Hoofdpijn bij kinderen 9 Hoofdpijn bij vrouwen 10 Hoofdpijn bij ouderen Deel B Casuïstiek Casus 1 De anamnese bij een hoofdpijnpatiënt Casus 2 Aura’s: als je niet weet wat ze zijn maken ze je bang, als je ze niet herkent loop je gevaar

Casus 3 Een uit de hand gelopen aura Casus 4 Migraine ‘van verre’ Casus 5 De weerbarstige praktijk Casus 6 Migraine, kun je daar overheen groeien? Casus 7 De aanstelster Casus 8 Wie is er nu gek?! Casus 9 De ontslagbrief Casus 10 Migraine vermomd Casus 11 Soms zit er een peer in een bananenschil Casus 12 ‘Wat niet kan moet kunnen’ Casus 13 Migraine VSOP Casus 14 De caroussel Casus 15 ‘Een parapluutje om uw hersenen droog te houden’

Van wanhoop naar hoop De geschiedenis van KWF Kankerbestrijding

Geschiedenis van de Stichting Koningin Wilhelmina Fonds 1968-2009

Van wanhoop naar hoop. De geschiedenis van het KWF

aan behoeftige kankerpatiënten, werd een Steunfonds voor Kankerpatiënten opgericht. Toen bleek dat dit fonds in een grote behoefte voorzag, besloot men in 1977 het resterende bedrag aan te vullen tot 75.000 gulden. Geleidelijk aan werd er steeds vaker een beroep gedaan op dit fonds. Het ging vrijwel altijd om de aanschaf van hulpmiddelen die niet via het ziekenfonds werden verstrekt zoals protheses, speciale kleding of frequent bezoek van familieleden bij ziekenhuisopname. In 1980 waren de gelden van het fonds praktisch uitgeput. Deze hulp was echter niet meer weg te denken en daarom werd hiervoor opnieuw een bedrag gereserveerd ( Jaarverslag 1973, 1977, 1980).

Van wanhoop naar hoop

Er waren verschillende gebeurtenissen die 1974 tot een bijzonder jaar maakten: het 25-jarig jubileum van het kwf werd gevierd, er was de zeer succesvolle actie ‘Geven voor leven’ en prof. dr. Muntendam legde zijn functie als voorzitter van de stichting neer. In aanwezigheid van Koningin Juliana vond in de Westerkerk in Amsterdam de herdenkingsplechtigheid ter gelegenheid van het jubileum plaats. Zij ontving bij die gelegenheid uit handen van professor Muntendam het eerste exemplaar van het boek Kindertumoren, dat onder redactie van J.F.M. Delemarre en P.A. Voûte tot stand was gekomen. Alle huisartsen kregen een gratis exemplaar aangeboden.

Van

wanhoop

Tabel 6.1 Besteding van giften van kwf sinds de oprichting (1949)

Voorzitter prof. dr. P. Muntendam overhandigt Koningin Juliana het boek ‘Kindertumoren’.

Ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan werden de giften van het kwf sinds haar oprichting nog eens bij elkaar opgeteld (tabel 6.1).

Prof. dr. D.J.Th. Wagener

f 59.632.265 (61%)

rrti

f 18.691.768 (19%)

5 universitaire kankercentra

f 6.382.031 (6%)

8 regionale kankercentra

f 2.868.477 (3%)

wetenschappelijk onderzoek, fellowships, stagebeurzen en diversen

f 8.049.246 (8%)

bureau

f 3.140.862 (3%)

In totaal was 998.764.649 gulden ten goede gekomen aan de kankerbestrijding. Professor Muntendam trad af in verband met het bereiken van de daarvoor statutair vastgelegde leeftijd. De opvolger van professor Muntendam was viceadmiraal b.d. A. (Adriaan) van Es ( Jaarverslag 1974, 1977).

naar

hoop

nki

Prof. dr. Pieter Muntendam (1901-1986) Pieter Muntendam werd in 1901 in Amsterdam geboren als zoon van Pieter Muntendam, oogarts, en Doriena Frederika van Coevorden, tandarts. In 1925 trouwde hij met de apotheker Hermine Jeanne de Vries. Zij kregen vier zonen. Muntendam begon zijn loopbaan als huisarts op het platteland in Hollandscheveld. In dit Drentse veengebied werd hij geconfronteerd met de gevolgen van armoede. Dit wekte zijn grote belangstelling voor de mens achter de ziekte. Muntendam promoveerde op een dissertatie met de titel De sociale beteekenis van rheumatiek. Tevens bijdrage tot de ziektewetstatistiek. In 1936 werd hij de eerste Nederlandse hoogleraar in de sociale geneeskunde aan de universiteit van Leiden. Minister dr. Willem Drees stelde in 1947 de Centrale Commissie voor de kankerbestrijding in, waarvan Muntendam tot voorzitter werd benoemd. Deze commissie kreeg bij de oprichting van de Stichting Koningin Wilhelmina Fonds als extra taak het bestuur van de Stichting kwf te adviseren. Muntendam was in die periode directeur-generaal van de Volksgezondheid, en van 1 april 1950 tot 1 oktober 1953 was hij staatssecretaris van Volksgezondheid. In 1960 trad hij af als bestuurslid van de Stichting en als voorzitter en bestuurslid van de Commissie van Advies. Vanaf 1965 was hij voorzitter van de toenmalige Stichting Landelijke Organisatie voor de Kankerbestrijding (l.o.k.). Als voorstander van een centraal aangestuurde organisatie voor de kankerbestrijding zette hij zich van meet af in om een fusie te bewerkstelligen tussen de Stichting l.o.k. en het kwf. Toen deze stichtingen op 1 januari 1968 fuseerden, werd hij hiervan de eerste voorzitter. In zijn periode als voorzitter heeft hij zich sterk gemaakt voor de ontwikkeling van het onderzoek naar de sociaalwetenschappelijke aspecten van kankerbestrijding, de

De geschiedenis van KWF Kankerbestrijding

Prof. dr. D.J.Th. Wagener

Auteur: prof. dr. D.J.Th. Wagener Omvang: 184 pagina’s Illustraties: full colour afbeeldingen Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 119 5 Prijs: € 42,50

Op 14 maart 1949 werd de Stichting Koningin Wilhelmina Fonds opgericht. Sinds die dag is KWF Kankerbestrijding uitgegroeid tot een landelijke organisatie met 1650 plaatselijke comités, 120.000 collectanten en 800.000 donateurs. Vele honderden miljoenen euro zijn inmiddels bijeen gebracht. Met deze inkomsten voert KWF Kankerbestrijding al meer dan zestig jaar een verbeten strijd tegen kanker door onderzoek te subsidiëren, voorlichting te geven en patiënten te ondersteunen. Dit boek beschrijft de geschiedenis van KWF Kankerbestrijding vanaf de oprichting tot nu. Er is ruim aandacht voor de ontwikkeling van de organisatie en de mensen die binnen de organisatie van beslissende invloed zijn geweest. Daarbij komen regelmatig anekdotes en interessante weetjes aan bod. De auteur gaat uitgebreid in op de vraag hoe inkomsten zijn gegenereerd, waar het geld aan is besteed en wat de resultaten hiervan zijn. Hiermee is het boek naast donateurs, collectanten en andere betrokkenen bij KWF Kankerbestrijding ook interessant voor artsen en verpleegkundigen die werkzaam zijn op het gebied van oncologie. De kennis over kanker is de afgelopen jaren spectaculair toegenomen. Op dit moment geneest 55% van de patiënten tegen 25% in 1949. De wanhoop die men vroeger voelde wanneer de diagnose kanker was gesteld, is daarmee veranderd in hoop. De strijd tegen kanker is echter nog lang niet gestreden waardoor de rol van KWF Kankerbestrijding onverminderd van belang blijft. 10-12-12 17:17

Inhoud 1 Inleiding 2 Oprichting en doelstellingen van de Stichting en de Vereniging van het Koningin Wilhelmina Fonds 3 De Centrale Commissie voor de kankerbestrijding 4 Kankerbestrijding en therapeutische mogelijkheden vóór de oprichting van het Koningin Wilhelmina Fonds 5 Stichting Koningin Wilhelmina Fonds in de jaren 1949-1967 6 Geschiedenis van de Stichting Koningin Wilhelmina Fonds – Nederlandse Organisatie voor de Kankerbestrijding (19682009) 7 Voorlichting en public relations 8 KWF Kankerbestrijding en kankeronderzoek 9 KWF Kankerbestrijding en de psychosociale oncologie 10 KWF Kankerbestrijding en de kankerregistratie 11 Het rookprobleem 12 De geschiedenis van de Nederlandse Vereniging tot Steun aan het Koningin Wilhelmina Fonds voor de Kankerbestrijding 13 Het Centrale Bureau van KWF Kankerbestrijding 14 Therapeutische mogelijkheden voor kanker nu 15 Wat heeft KWF Kankerbestrijding bijgedragen aan de vooruitgang in de kankerbehandeling?

Mehta medisch Synopsis van de geneeskunde

om een allesomvattend en toch beknopt eskunde. Maar weinig pogingen zijn geslaagd. eeks Mehta Medisch is er eindelijk een ed gerealiseerd.

vatting van alle bestudeerde leerstof in de dde deze samenvattingen uit met relevante raktijkgerichte beslisbomen. Deze samenrip geworden en nu voor het eerst – volledig chikbaar. Niet alleen voor studenten, maar stelde medische professionals zoals huisn verpleegkundigen. Voor professionals die egelijk, diepgaand overzicht van de genees-

, orthopedie en traumatologie centraal. esentaties komen de belangrijkste ziektegegaan op de theoretische en

nis op te frissen en en die in de grote en tekst.’

et de zekerheid witte jas.’

Akash M. Mehta

Bewegingsapparaat

regressie van het corpus luteum

• Huisartsgeneeskunde • Kindergeneeskunde • Gynaecologie • Geriatrie • Psychiatrie

‘Een fantastische hulp om mijn kennis op te frissen en in één oogopslag verbanden te leggen die in de grote handboeken verstopt zitten in lappen tekst.’ ‘Het maken van aantekeningen tijdens college is door deze boekjes voor een groot deel overbodig geworden. Ik kan me nu beter concentreren op wat er gezegd wordt.’ ‘Al mijn coschappen zal ik lopen met de zekerheid van deze boekjes in de zak van mijn witte jas.’

Synopsis van de geneeskunde

02-07-09 12:20

Er zijn al veel pogingen geweest om een allesomvattend en toch beknopt overzicht te bieden van de geneeskunde. Maar weinig pogingen zijn geslaagd. Met de totstandkoming van de reeks Mehta Medisch is er eindelijk een synopsis van het gehele vakgebied gerealiseerd. Akash Mehta schreef een samenvatting van alle bestudeerde leerstof in de opleiding geneeskunde. Hij breidde deze samenvattingen uit met relevante beschouwingen, illustraties en praktijkgerichte beslisbomen. Deze samenvattingen zijn inmiddels een begrip geworden en nu voor het eerst – volledig geactualiseerd – als zakboek beschikbaar. Niet alleen voor studenten, maar juist ook voor generalistisch ingestelde medische professionals zoals huisartsen, internisten, paramedici en verpleegkundigen. Voor professionals die zijn gebaat bij een snel en toch degelijk, diepgaand overzicht van de geneeskunde. In dit deel staat de endocrinologie centraal. Aan de hand van acht klinische presentaties worden de belangrijkste ziektebeelden behandeld en wordt ingegaan op de theoretische en praktische achtergronden.

m e h ta m e d i s c h g e r i at r i e

endometriose (vnl. endometriosis interna = adenomyosis)

−

intra-uteriene afwijkingen/malformaties

−

uterus myomatosus

progesteron

toename prostaglandinen + endoperoxiden + metabolieten

−

orale anticonceptiva Æ ovulatieremming

−

NSAID’s: geregistreerd zijn:

■

diclofenac

■

ibuprofen

■

indometacine

■

ketoprofen

■

naproxen

−

TENS: relatief nieuw, lijkt goed te werken

−

vitamine E

Chronische buikpijn Buikpijn > 6 maanden zonder vastgestelde behandelbare oorzaak.

Akash M. Mehta

m e h ta m e d i s c h 02-07-09 12:21

Synopsis van de geneeskunde

Andere delen in deze reeks zijn: • Cardiologie en pulmonologie • Nefrologie en urologie • Endocrinologie • Oncologie • Bewegingsapparaat

Akash M. Mehta

Geriatrie

−

descensus uteri

−

secundaire amenorroe:

−

buikwandneuralgie

■

begint vaak pas jaren na de menarche

−

endometriose

■

organische afwijkingen: pathogenetische factoren:

−

adhesies

−

IUD

−

varicosis pelvi

−

PID

−

ovariumcysten/-tumoren

Gynaecologie

2 / Dysmenorroe en chronische buikpijn

• Huisartsgeneeskunde • Kindergeneeskunde • Gynaecologie • Geriatrie • Psychiatrie

m e h ta m e d i s c h

Exorotatie:

Synopsis van de geneeskunde

−

geen beweging van de menisci t.o.v. de femurcondylen

−

translatie van de mediale meniscus naar achteren t.o.v. het

Akash M. Mehta

mediale tibiaplateau en van de laterale meniscus naar voren t.o.v. het laterale tibiaplateau (ﬁguur 2.3)

Gastro-enterologie mediale meniscus

extensie

flexie

Figuur 2.1 Kniegewricht: A extensie, B ﬂexie. 02-07-09 12:21

mediale meniscus

‘Een fantastische hulp om mijn kennis op te frissen en in één oogopslag verbanden te leggen die in de grote handboeken verstopt zitten in lappen tekst.’

mediale meniscus

‘Het maken van aantekeningen tijdens college is door deze boekjes voor een groot deel overbodig geworden. Ik kan me nu beter concentreren op wat er gezegd wordt.’

m e h ta m e d i s c h Er zijn al veel pogingen geweest om een allesomvattend en toch beknopt overzicht te bieden van de geneeskunde. Maar weinig pogingen zijn geslaagd. Met de totstandkoming van de reeks Mehta Medisch is er eindelijk een synopsis van het gehele vakgebied gerealiseerd.

exorotatie

laterale meniscus

Figuur 2.3 Beweging van de menisci tijdens exorotatie.

‘Al mijn coschappen zal ik lopen met de zekerheid van deze boekjes in de zak van mijn witte jas.’

m e h ta m e d i s c h

extensie

laterale meniscus

flexie

laterale meniscus

Endorotatie:

Synopsis van de geneeskunde

Figuur 2.2 Beweging van de menisci tijdens extensie en ﬂexie.

Akash M. Mehta

Gastro-enterologie284,6.indd 1

02-07-09 12:22

−

geen beweging van de menisci t.o.v. de femurcondylen

−

translatie van de mediale meniscus naar voren t.o.v. het mediale tibiaplateau en van de laterale meniscus naar achteren t.o.v. het laterale tibiaplateau (ﬁguur 2.4)

Gynaecologie 18

Bewegingsapparaat

2 / Knieklachten

In dit deel staan drie gynaecologische en vijf obstetrische presentaties centraal. Aan de hand van deze presentaties worden de belangrijkste ziektebeelden behandeld en wordt ingegaan op de theoretische en praktische achtergronden. Andere delen in deze reeks zijn: • Gastro-enterologie • Cardiologie en pulmonologie • Nefrologie en urologie • Endocrinologie • Oncologie

• Bewegingsapparaat • Huisartsgeneeskunde • Kindergeneeskunde • Geriatrie • Psychiatrie

02-07-09 12:23

Gynaecologie282,1.indd 1

02-07-09 12:23

Er zijn al veel pogingen gedaan om een allesomvattend en toch beknopt overzicht te bieden van de geneeskunde. Maar weinig pogingen zijn geslaagd. Met de totstandkoming van de reeks Mehta medisch is eindelijk een synopsis van het gehele vakgebied gerealiseerd.

Endocrinologie

Akash Mehta schreef een samenvatting van alle bestudeerde leerstof in de opleiding geneeskunde. Hij breidde deze samenvattingen uit met relevante beschouwingen, illustraties en praktijkgerichte beslisbomen. Deze samenvattingen zijn inmiddels een begrip geworden en nu voor het eerst – volledig geactualiseerd – als zakboek beschikbaar. Niet alleen voor studenten, maar juist ook voor generalistisch ingestelde medische professionals zoals huisartsen, internisten, paramedici en verpleegkundigen. Voor professionals die zijn gebaat bij een snel en toch degelijk, diepgaand overzicht van de geneeskunde.

Endocrinologie280,8.indd 1

m e h ta m e d i s c h g y n a e c o l o g i e

et de zekerheid witte jas.’

Synopsis van de geneeskunde

m e h ta m e d i s c h

ens college is door erbodig geworden. p wat er gezegd

m e h ta m e d i s c h

In dit deel staat de gastro-enterologie centraal. Aan de hand van elf klinische presentaties (variërend van icterus en bloedbraken tot diarree en buikpijn) komen de belangrijkste ziektebeelden aan de orde en wordt ingegaan op de theoretische en praktische achtergronden.

andeld. Hoewel de meeste klachten bij oorzaken en beleidsmodaliteiten kennen orafgaand, kent de geriatrische levensfase ndoeningen. Aan de hand van drie klinische kste geriatrische ziektebeelden aan de orde ische en praktische achtergronden.

nis op te frissen en en die in de grote en tekst.’

liggingsafwijkingen

−

Figuur 2.1 Mechanisme van primaire dysmenorroe.

m e h ta m e d i s c h g a s t r o - e n t e r o l o g i e

• Huisartsgeneeskunde • Kindergeneeskunde • Gynaecologie • Geriatrie • Psychiatrie

‘Al mijn coschappen zal ik lopen met de zekerheid van deze boekjes in de zak van mijn witte jas.’

• Bewegingsapparaat • Huisartsgeneeskunde • Kindergeneeskunde • Gynaecologie • Psychiatrie

iatrogene cervixstenose

−

Gynaecologische oorzaken:

‘Het maken van aantekeningen tijdens college is door deze boekjes voor een groot deel overbodig geworden. Ik kan me nu beter concentreren op wat er gezegd wordt.’

om een allesomvattend en toch beknopt eskunde. Maar weinig pogingen zijn geslaagd. eeks Mehta Medisch is er eindelijk een ed gerealiseerd.

Cardiologie en pulmonologie

‘Een fantastische hulp om mijn kennis op te frissen en in één oogopslag verbanden te leggen die in de grote handboeken verstopt zitten in lappen tekst.’

toename contracties in myometrium

menstrueel bloed

Akash M. Mehta

m e h ta m e d i s c h

Andere delen in deze reeks zijn: • Gastro-enterologie • Cardiologie en pulmonologie • Nefrologie en urologie • Oncologie • Bewegingsapparaat

Cardiologie281.indd 1

m e h ta m e d i s c h

m e h ta m e d i s c h e n d o c r i n o l o g i e

In dit deel worden de cardiologie en longziekten behandeld. Door de uitgebreidheid van de tractus respiratorius en circulatorius en het voorkomen van vele uiteenlopende ziektebeelden is dit een complex aandachtsgebied. Aan de hand van vier klinische presentaties komen de belangrijkste ziektebeelden aan de orde en wordt ingegaan op de theoretische en praktische achtergronden.

isch

−

Therapie van primaire dysmenorroe:

m e h ta m e d i s c h

Andere delen in deze reeks zijn: • Gastro-enterologie • Nefrologie en urologie • Endocrinologie • Oncologie • Bewegingsapparaat

verminderde bloedstroom 4 (ischemie)

Synopsis van de geneeskunde

ens college is door erbodig geworden. p wat er gezegd

- toename uteriene activiteit 5 - uteriene ischemie - sensibilisatie van zenuwuiteinden door prostaglandinen en endoperoxiden

m e h ta m e d i s c h

m e h ta m e d i s c h c a r d i o l o g i e e n p u l m o n o l o g i e

• Huisartsgeneeskunde • Kindergeneeskunde • Gynaecologie • Geriatrie • Psychiatrie

m e h ta m e d i s c h b e w e g i n g s a p pa r a at

isch

Auteur: A.M. Mehta Omvang: 1.200 pagina’s Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 086 0 Prijs: € 149,50 (gehele serie van 11 zakboeken), € 16,- per stuk

Deze complete set bevat alle elf delen uit de serie: • Bewegingsapparaat • Cardiologie en pulmonologie • Endocrinologie • Gastro-enterologie • Geriatrie • Gynaecologie • Huisartsgeneeskunde • Kindergeneeskunde • Nefrologie en urologie • Oncologie • Psychiatrie Natuurlijk zijn ook alle delen los te bestellen.

Medisch consult in 20 talen

Nu beschikbaar als applicatie voor de iPhone Medisch consult in 20 talen

De eerste versie van de applicatie biedt onder andere: • 21 talen, 350 veelvoorkomende begrippen, ingedeeld in praktische categorieën; • vertalingen tussen alle talen mogelijk; • snel zoeken naar woorden of combinaties; • fonetische uitspraak in tekst opgenomen; • toon het woord groot aan de patiënt; • zoektermen kunnen worden opgeslagen in favorieten en kunnen worden gekopieerd.

Medisch consult in 20 talen Geneeskundige zakboeken 4

PRELUM UITGEVERS

15-11-2006 13:49:07

Bij consulten in de huisartspraktijk, opnames in het ziekenhuis, maar ook bij ongevallen worden artsen, paramedici en verpleegkundigen steeds vaker geconfronteerd met het probleem om snel contact te maken met anderstalige patiënten. Deze uitgave is de uitgebreide en verbeterde opvolger van het zeer succesvolle Medisch consult in 18 talen en vormt een eerste hulp bij communicatie. Dankzij de logisch opgebouwde woordenlijsten kunnen hulpverleners zich tijdens het eerste contact met de patiënt snel een beeld vormen. Medisch consult in 20 talen bevat 380 veel voorkomende begrippen per taal. Door bepaalde begrippen te combineren, kan de behandelaar op eenvoudige wijze vragen stellen aan de patiënt. Alle vertaalde woorden zijn voorzien van heldere uitspraaknotaties waardoor deze zonder problemen kunnen worden uitgesproken. Dankzij de overzichtelijke opbouw kunnen woorden en begrippen ook simpelweg worden aangewezen.

Omvang: 424 pagina’s Uitvoering: gebonden ISBN: 978 90 8562 022 8 Prijs: € 27,50

Medisch consult in 20 talen bevat uiteraard een selectie van de belangrijkste termen. Soms zijn uiteindelijk de diensten van een tolk nodig om een goed consult te kunnen voeren. Daarom is een lijst opgenomen met de telefoonnummers van alle ambassades en consulaten in Nederland. De behandelaar kan zo op eenvoudige wijze de anderstalige patiënt een tolk aanbevelen, of ondersteuning bieden bij financiële of verzekeringstechnische kwesties.

Inhoud Albanees Engels Duits Frans Grieks Hongaars Italiaans

Kroatisch Mandarijn-Chinees Marokkaans Papiamento Pools Portugees Roemeens

Russisch Slowaaks Spaans Swahili Tsjechisch Turks

Psyfar Praktijkgerichte nascholing over psychofarmacologie

Geaccrediteerd voor 16 nascholingspunten per jaar WerKingsMechanisMe

jaargang 7 | nummer 4 | december 2012 | www.psyfar.nl

Samenvatting Het endocannabinoïdsysteem is een relatief recent ontdekt neurotransmittersysteem, dat veelvuldig voorkomt in het centrale zenuwstelsel en daarbuiten. Naast specifieke receptoren, cannabinoïde

Psyfar 2012 (4)

Psyfar

(cb1- en cb2-)receptoren genoemd, omvat dit systeem specifieke liganden (de endocannabinoïden aea en 2-ag) en afbraakenzymen (faah en mag). Het endocannabinoïdsysteem is betrokken bij zeer uiteenlopende functies zoals motivatie, pijn, het immuunsysteem en de energiehuishouding, waardoor de klinische toepassingen van de verschillende beschikbare farmacologische manipulaties van dit systeem veelbelovend zijn, maar vooralsnog beperkt worden door veel bijwerkingen.

∆9 -tetrahydrocannabinol (THC) OH O

anandamide (AEA) O HO

2-Arachidonoylglycerol (2-AG)

Het endocannabinoïd systeem

Leerdoelen Na het lezen van dit artikel • kent u de voornaamste functies van het endocannabinoïdsysteem • kent u de farmacotherapeutische toepassingen met betrekking tot het endocannabinoïdsysteem • kent u de beperkingen van

Het endocannabinoïdsysteem is een vrij recent ontdekt systeem, waarbij met name de onderzoeksgroep van Mechoulam tijdens de zoektocht naar het mechanisme achter de effecten van cannabinoïden (cannabis, wiet, hasj) aantoonde dat er geen sprake was van een primair effect op de bekende neurotransmittersystemen zoals serotonine, dopamine en noradrenaline.1 De actieve stof fen van cannabis (met name tetrahydrocannabinol (thc) en cannabidiol (cbd)) bleken een specifieke receptor te activeren. Deze receptor werd de cannabinoïdreceptor (cbreceptor) genoemd.2 Vervolgens werd gezocht naar de lichaamseigen (endogene) stoffen die de cannabinoïdre ceptor konden activeren. De endogene neurotransmitter die aangreep op de cannabinoïdreceptor werd anandamide (aea) genoemd, afgeleid van het woord ananda dat in het Sanskriet ‘extase’ betekent, verwijzend naar het eufore of belonende effect van cannabis. Een soortgelijk effect wordt ook door endocannabinoïden bewerkstelligd, al is dat effect een stuk subtieler. 2arachidonoylglycerol (2ag) bleek ook een endogene neurotransmitter van het endo cannabinoïdsysteem.

Nascholingstijdschrift over psychofarmacologie

kennis toets

G.J.H. Dumont, Hoofd Farmacologische Onderzoeksunit, capri, Universiteit Antwerpen, België en Senior Lecturer Farmacologie, Hogeschool Zuyd, Heerlen Zie voor het cv van de auteur: www.psyfar.nl

Figuur 1 Negatieve feedback van de neurotransmissie door het endocannabinoïdsysteem. presynaptische neuron

Links: Stimulatie van postsynaptische receptoren resulteert in een postsynaptische calciuminflux, waardoor

heropname pomp

depolarisatie

Ca2+

CB1 CB 1

endocannabinoïden (aea en 2-ag)

Ca2+

geproduceerd worden. De endogene ligand diffundeert naar de presynaptisch

transmittor release

AEA of 2-AG

2+ + Ca2+ Ca

depolarisatie

gelokaliseerde (cb1-)receptor. Rechts: Activatie van de presynaptische cb1-receptor vermindert de calcium-

FAAH

postsynaptische neuron

influx als gevolg van een actiepotentiaal,

Et, AA

waardoor de vrijgifte van de primaire neurotransmitter vermindert. precursor

nabinoïden aea en 2ag) en endocannabinoïde (cb1 en cb2)receptoren. Tevens zijn er specifieke enzymen die de endocannabinoïden afbreken, te weten faah (fatty acid amide hydrolase) voor aea en monoacylglyceride (mag) lipase voor 2ag en een transportereiwit.3 Het endocannabinoïdsysteem wijkt echter af van de klas sieke neurotransmittersystemen op twee essentiële pun ten: 1 De receptoren bevinden zich meestal presynaptisch. 2 De endogene liganden of neurotransmitters worden (postsynaptisch) geproduceerd wanneer deze nodig zijn (‘on demand’).

De aanwezigheid van het endocannabinoïdsysteem beperkt zich niet tot het centrale zenuwstelsel, maar dit systeem is tevens aanwezig buiten het centrale zenuwstel sel, zoals het immuunsysteem, de darmen en het cardio vasculair systeem. Het endocannabinoïdsysteem heeft een aantal kenmerken van de ‘klassieke’ neurotransmittersyste men: er zijn specifieke endogene liganden (de endocan

punt

www.psyfar.nl

Farmacotherapie van fobieën

presynaptische neuron

CB1 CB 1

Het endocannabinoïdsysteem

depolarisatie

de toediening van exogene cannabinoïden

Interview met prof.dr. J. Spijker

Hieruit kan ook een van de meest prominente functies van het endocannabinoïdsysteem binnen het centraal zenuwstelsel afgeleid worden, namelijk negatieve feedback met betrekking tot de chemische neurotransmissie. Bij de

klassieke of reguliere neurotransmissie wordt de neuro transmitter, die in het axon (presynaptisch) is opgeslagen in blaasjes (vesikels), in de synaps uitgestort als gevolg van een actiepotentiaal.4 De neurotransmitter diffundeert naar de postsynaptisch gelegen receptor en kan deze activeren. De endocannabinoïdproductie daarentegen wordt gestart door depolarisatie van de postsynaptische membraan als gevolg van ‘reguliere’ synaptische neurotransmissie. Er is dus, in tegenstelling tot de klassieke neurotransmit ters zoals serotonine en dopamine, geen voorraad van endocannabinoïden in blaasjes of vesikels aanwezig. Het gevormde endocannabinoïd diffundeert vervolgens naar de presynaptisch gelokaliseerde receptor (figuur 1). Stimulatie van deze cannabinoïdreceptor resulteert in een verminderde instroom van calcium in het axon. Dit ver mindert de afgifte van de neurotransmitter door het axon, aangezien deze afgifte afhankelijk is van de hoeveelheid calcium die binnenstroomt.

Psyfar | december 2012 | nummer 4

Psyfar_12-04_binnen_v3b.indd 24

26-11-12 17:48

Psyfar_12-04_binnen_v3b.indd 25

26-11-12 17:48

Switchen naar depotantipsychotica ∆9 -tetrahydrocannabinol (THC)

Het endocannabinoïd systeem

anandamide (AEA)

maken van

maaldaagse

gedurende

1,2,3

Nederland1

HO HO

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

depot 0%

75%

start depot

50%

Tmax 1e depot

T = 4 wkn

50%

2e injectie depot

T = 5 wkn

25%

Tmax 2e depot

T = 8 wkn

25%

3e injectie depot

T = 9 wkn

stop

Tmax 3e depot

Tabel 2 Overschakelen van oraal naar depot bij broomperidol,

‘Hoe lang moet het orale middel daarnaast nog gebruikt worden?’

presynaptische neuron

De tweede belangrijke vraag bij het switchen van orale antipsychotica naar een depot is hoe lang het orale middel nog gebruikt moet worden na de start van het depot. Zoals in tabel 1 te zien is duurt het vaak enkele maanden voordat er met het depot een nieuwe steadystate concentratie bereikt wordt. Dit komt doordat de termijn waarbinnen de steadystate concentratie bereikt wordt afhankelijk is van de halfwaardetijd van het geneesmiddel (zie figuur 1). In figuur 1 is te zien dat de opbouw van de steadystate concentratie omgekeerd evenredig is met de uitscheiding van een geneesmiddel uit het lichaam. Na één halfwaar detijd is 50% van de steadystate concentratie bereikt, na twee halfwaardetijden is dit 75% en na vier tot vijf halfwaardetijden is circa 100% van de steadystate concen tratie bereikt. Het omgekeerde geldt zoals gezegd voor de uitscheiding uit het lichaam. Voor de meeste depotanti psychotica betekent dit viermaal 21 dagen, dus ongeveer drie maanden. Bij het depot van paliperidon heeft men deze tijd sterk weten te bekorten door gebruik te maken van een oplaaddosis en een injectie in de deltaspier van waaruit het depot sneller wordt afgegeven. Bij de andere antipsychotica is geen onderzoek beschikbaar over het geven van een oplaaddosis om sneller een steady state te bereiken, hoewel een 20× orale dagdosisomrekenfactor van haloperidol ook wel eens als oplaaddosis beschouwd wordt.5

presynaptische neuron

depolarisatie CB1 CB1

heropname pomp

depolarisatie

Ca2+

CB1 CB 1

Ca2+

transmittor release AEA of 2-AG

AEA of 2-AG

mR iR

FAAH

postsynaptische neuron 2+ + Ca2+ Ca

depolarisatie

Et, AA 20

Totdat de steadystate concentratie bereikt is, of in elk geval gedurende een gedeelte van deze periode, zal vaak suppletie met het orale middel nodig zijn om de concen tratie in het bloed binnen het therapeutisch venster te houden. Aangezien deze periode sterk verschilt per mid del, zullen de middelen apart besproken worden.

T½

% van Css 87,5 93,7 96,9

omzetting vanuit oraal

haloperidoldecanoaat

Haldol

3-9 dgn

21 dgn

2-4 mnd

10-15× orale dagdosis/4 wkn

olanzapinepamoaat

Zypadhera

3-4 dgn

30 dgn

3 mnd

paliperidonpalmitaat

Xeplion

13 dgn

25-49 dgn

3-4 mnd

14× orale dagdosis/2 wkn of

12,5× orale dagdosis/4 wkn onderhoud is 75 mg/mnd

risperidon

Risperdal Consta

21 dgn

n.b.

42 dgn

zuclopentixoldecanoaat

Cisordinol

3-7 dgn

21 dgn

3 mnd

oraal ≤ 4 mg: Risperdal Consta 25 mg/ 2 wkn oraal > 4 mg: Risperdal Consta 37,5 mg/2 wkn 8× orale dagdosis/2 wkn of 16× orale dagdosis/4 wkn

Tabel 1 Eigenschappen depotantipsychotica inclusief omrekenfactoren.* * Gebaseerd op gegevens uit de 1B-teksten van de verschillende producten en het Farmacotherapeutisch Kompas 2012. TC-max = tijdstip waarop de maximale plasmaconcentratie bereikt wordt T1/2 = halfwaardetijd

mnd = maanden

stellen van de juiste switchstrategie voor de in Nederland gebruikte depotantipsychotica en zal de onderliggende theorie besproken worden.

van beide formuleringen gemeten zijn of op basis van farmacokinetische populatiemodellen. In deze farma cokinetische modellen zijn het met name de verschillen in biologische beschikbaarheid en halfwaardetijd die de omrekenfactoren beïnvloeden. Bij intramusculaire injectie van het depot gaat de biologische beschikbaarheid richting de 100%, terwijl die bij orale inname vaak veel lager is door bijvoorbeeld het ‘first pass’effect. Daarnaast is de half waardetijd van het depot vanwege de gereguleerde afgifte veel langer dan die van het orale middel. In tabel 1 zijn de farmacokinetische eigenschappen van de verschillende depotantipsychotica weergegeven, evenals de aanbevolen omrekenfactoren bij een switch vanaf een orale toediening. Fluspirileen wordt hierin niet vermeld, omdat hiervan geen orale vorm beschikbaar is. Het is belangrijk te realiseren dat de berekende dosering van het depot wel eens een sterker effect zou kunnen hebben dan

Een belangrijke vraag bij het switchen van orale antipsy chotica naar een depot, of weer terug, is op welke wijze de orale dagdosis zich verhoudt tot de tweewekelijkse of maandelijkse dosering van het depot. Aanwijzingen hier over zijn vaak terug te vinden in de registratieteksten van de betreffende producten, maar niet altijd. Vooral bij de oudere depots is deze informatie soms wat moeilijker te vinden dan bij de nieuwe depots, omdat de registratieon derzoeken en farmacokinetische onderzoeken in het verle den minder uitgebreid waren dan heden ten dage. De omrekenfactoren tussen orale antipsychotica en depots zijn allemaal gebaseerd op studies waarin plasmaspiegels

tijd (aantal T½ ) Figuur 1 Relatie tussen de halfwaardetijd en de opbouw van de

dgn = dagen wkn = weken

CSS = tijd tot steady-state concentratie

Omrekenfactor voor een equivalente dosering

steadystate concentratie.

Psyfar | december 2012 | nummer 4

Psyfar_12-04_binnen_v3b.indd 20

aanbevolen (initiële)

10-20× orale dagdosis/4 wkn 5× orale dagdosis/4 wkn 4× orale dagdosis/2 wkn of

(evt. 20× orale dagdosis/4 wkn voor

0,25

Css 3 mnd 1 dag 3 mnd

28× orale dagdosis/4 wkn

0,75

T1/2 25 dgn 7-10 dgn 21 dgn

150 mg i.m. dag 1 + 100 mg op dag 8;

TCmax < 6 dgn < 1 dag 3-7 dgn

snellere oplading)

In tabel 1 is te zien dat de depotformuleringen van broom peridol, flupentixol, haloperidol en zuclopentixol een vergelijkbaar farmacokinetisch profiel hebben; het duurt ongeveer 47 dagen totdat de maximale concentratie van het depot bereikt wordt en ongeveer drie maanden tot steadystate concentratie. Het overschakelen van het orale middel naar het depot is voor deze middelen dan ook ver gelijkbaar, en zou volgens het schema in tabel 2 plaats kun nen vinden. Het moment van de Tmax van het depot wordt hierbij gebruikt als tijdstip voor het verlagen van de orale dosering, om te voorkomen dat (te) hoge spiegels bereikt worden en daarmee de kans op bijwerkingen verhoogd wordt. In tabel 2 is rekening gehouden met de opbouw van de concentratie van het depot, en is de dosisreductie van het orale middel hierop afgestemd. Vanzelfsprekend zijn op dit schema verschillende variaties mogelijk. Zo is het bij voorbeeld te overwegen om de initiële dosisverlaging van het orale middel pas na een paar dagen te doen, om het

Impromen Anatensol Fluanxol

8× orale dagdosis/4 wkn

Broomperidol, flupentixol, haloperidol en zuclopentixol

0,50

merknaam

injectie broomperidoldecanoaat flufenazinedecanoaat flupentixoldecanoaat

Psyfar | december 2012 | nummer 4

26-11-12 17:48

Psyfar_12-04_binnen_v3b.indd 19

26-11-12 17:48

26-11-12 17:59

Geaccrediteerde nascholing op ieder gewenst moment op iedere gewenste plek.

Goed op de hoogte blijven van ontwikkelingen binnen de psychofarmacologie is noodzakelijk maar ook tijdrovend en complex. Nieuwe geneesmiddelen, recent vastgestelde bijwerkingen, interacties en contra-indicaties, bewezen verschillen tussen diverse patiëntengroepen: u moet beschikken over deze kennis. Maar kunt u snel en efficiënt genoeg uw weg vinden in de ondoorzichtige informatiestromen op uw vakgebied? Psyfar leidt u langs de belangrijkste ontwikkelingen in de psychofarmacologie. Met behulp van een nascholingstijdschrift, e-learning en een omvangrijk online kenniscentrum, stelt Psyfar u in staat uw kennis op dit gebied bij te houden en uit te breiden. Per tijdschrifteditie en bijbehorende online kennistoets kunt u bovendien vier geaccrediteerde nascholingspunten behalen. Natuurlijk komt Psyfar volledig onafhankelijk van de farmaceutische industrie tot stand.

100%

T = 1 week

de orale dosering, aangezien problemen met de therapie trouw tijdens het gebruik van het orale middel voor lagere en wisselende concentraties gezorgd kunnen hebben.

precursor 07-11-2011 10:31:59

orale dosering

T=0

flupentixol, haloperidol en zuclopentixol.

Bètablokkers en depressie

Informatie over ouderen in Kompas en smpc

T = -1

2-Arachidonoylglycerol (2-AG)

Medicamenteuze behandeling in de jeugdverslavingszorg

Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie

stofnaam tijdstip

O HO

Methylfenidaat bij 3jarige met adhd

serumconcentratie

Antibiomanie

wijs sociale

hOOFdartiKel

OH O

Voor een abonnement op het gehele Psyfarpakket betaalt u per jaar € 385,-.

U ontvangt hiervoor: 1. 4x per jaar het nascholingstijdschrift Psyfar; 2. onbeperkt toegang tot het online kenniscentrum van Psyfar; 3. eLearning door 4 online kennistoetsen (door de NVVP, NVZA en VSR geaccrediteerd voor 4 nascholingspunten per toets); 4. het volledige tijdschrift op de iPad. www.psyfar.nl

Onafhankelijke nascholing over kindergeneeskunde

De puber

praktische

Kader 7 Beleid bij een groot risico op HVS25,31-33 depleties vet, eiwit, mineralen, vitamines en electrolyten

glycogenolyse gluconeogenese proteolyse

ondervoeding/ katabole staat

HERVOEDING overgang naar anabole staat

insulinesecretie

shift van extracellulaire naar intracellulaire ruimte van glucose, magnesium, kalium en fosfaat

glucogenese & eiwitsynthese

jaargang 6 nummer 4 december 2012

nascholingstijdschrift over kindergeneeskunde

Praktische Pediatrie 2012 (4)

e voeding voor zuigelingen.

Praktische Pediatrie

HERVOEDINGSSYNDROOM

aritmie oedeem decompensatio cordis acute hartdood

hypofosfatemie hypokaliëmie hypomagnesiëmie hypocalciëmie stoornissen glucosemetabolisme vocht- en waterretentie thiaminedeﬁciëntie

spierzwakte diafragmazwakte spasmen tetanie rabdomyolyse

moeheid convulsie paresthesie centrale pontine myelinolyse coma wernickeencefalopathie*

stea steatosis hepatis gest gestoorde leverwaarden pancreas-insuﬃciëntie vlokatroﬁe diarree braken anorexie

osmotische diurese dehydratie alkalose/acidose dyspneu respiritoir falen ATN**

Figuur 1 Hervoedingssyndroom

• Klinische hervoeding bij een gewicht < 70 van het uitgangsgewicht. • Dieet en vocht: - Start met een eetlijst van ten minste zes eetmomenten. - Begin met een laagenergetische inname van 10-30 kcal/kg per dag. - Samenstelling voeding: 50-60 koolhydraten, 15-25 vet, 20-30 eiwit, bij voorkeur oraal. - Vermijd snelle stijging van de energie-inname: om de dag 10-20 kcal/kg ophogen van de energie-inname, waarmee gewichtsherstel mogelijk is. - Herstel vochttekort, handhaaf laag-normale vochtinname. • Gewichtsherstel: - Streef naar gewichtsherstel van 0,5-1,5 kg/week. Gemiddeld is 800 tot 1100 kcal per dag extra nodig voor 1 kg gewichtstoename per week, afhankelijk van de fase en het type anorexia. • Lichamelijke conditie: - Dagelijks lichamelijk onderzoek. - Cave plotselinge tachycardie en forse gewichtstoename (oedeem, decompensatio cordis). - Tweemaal per week ecg, op indicatie frequenter. • Biochemische veranderingen: - Aanvankelijk minimaal driemaal per week laboratoriumonderzoek (creatinine, ureum, fosfaat, kalium, magnesium, glucose, capillaire bloedgaswaarde). Minimaal eenmaal per week volledig bloedbeeld en transaminasespiegels. - Tijdige suppletie van tekorten, vooral bij hypofosfatemie of dalend fosfaat; 1 mmol/kg/dag. Overweeg thiaminesuppletie. Consensus over optimale dosis, toedieningswijze en toedieningsduur ontbreekt.34 Start 30 minuten voor hervoeden bij patiënten met een zeer grote kans op HVS of tekenen van wernicke-encefalopathie.34-36 - Verdere beleid op geleide van de klinische toestand. • Activiteiten: - Beperk bewegingsactiviteit om balans tussen verbruik en inname te herstellen. • Bij tekenen van HVS: - Stel energie-inname en vochtinname bij, suppleer tekorten.

suppleties op indicatie. Er bestaat onvoldoende evidence voor zinktoediening.37 Ernstige hypoglykemie is een zeldzame maar potentieel gevaarlijke complicatie.38-40 Regelmatig worden (asymptomatische) glucosewaarden onder 3,5 mmol/l gezien. Daarnaast rapporteren veel patiënten symptomen passend bij hypoglykemie, vooral postprandiaal of na langdurig nuchter zijn. Zowel de nuchtere glucosewaarden als die na glucosetoediening zijn significant lager dan bij gezonden. De pathogenese is onbekend; depletie van de glycogeenvoorraden, falende gluconeogenese, excessief bewegen en falen van glucagonsecretie spelen mogelijk een rol. Bij hypoglykemische klachten en bij hypoglykemie wordt gezorgd voor adequate glucose-inname, verdeeld over

meerdere voedingsmomenten, gecombineerd met rust en intensieve monitoring van klachten en glucosewaarden. Acrocyanose wordt zeer frequent gezien, vooral bij volumedepletie. De desaturatie van het bloed wordt veroorzaakt door stase (stagnant hypoxia), niet door hypoxemie. Braken kan leiden tot hypokaliëmie en hypochloremische alkalose, dehydratie en hypoglykemie. Speekselklierirritatie bij het braken veroorzaakt vaak een verhoogd amylase. Gebit en tandvlees kunnen ernstig beschadigd raken. Aspiratiepneumonie, ribfracturen, het mallory-weisssyndroom en het boerhavesyndroom zijn zeldzaam. Laxeermiddelen kunnen hypokaliëmie en metabole acidose veroorzaken en dehydratie door diarree. Stimulerende laxantia kunnen (reversibele) pseudomelanosis coli veroorzaken.41 Over het algemeen kunnen laxantia ineens worden gestaakt, zelfs bij extreem misbruik. Dan ontstaat vaak passagère oedeem (tot enkele kg) door disbalans van antidiuretisch hormoon. Voor de eventueel resulterende ernstige obstipatie worden volumevergrotende laxantia voorgeschreven.42 Veranderingen in het bloedbeeld worden frequent gezien. De incidentie van leukopenie zou tot 75 kunnen oplopen.43 Op immunologisch gebied wordt een verlaagde activiteit gezien van granulocyten, complementactiviteit en celgemedieerde immuniteit.44 De klinische relevantie ervan is onduidelijk, al is het risico op complicaties van infecties verhoogd, onder meer door vertraagde herkenning omdat koorts vaak ontbreekt.45 De respons op vaccinaties zou normaal zijn.46 Bij extreme leukopenie is verdere analyse geïndiceerd. (Normocytaire) anemie wordt bij 9-36 van de patiënten gezien. De hemato-immunologische veranderingen zijn geassocieerd met ondergewicht en herstellen na gewichtstoename.13 Langetermijncomplicaties De langdurige follow-up van patiënten met AN richt zich op de hierna genoemde complicaties. Verminderde botmineraaldichtheid. Bij > 50 van de adolescenten met AN komt verminderde botmineraaldichtheid (BMD) van vooral trabeculair bot voor. Dit kan al vroeg optreden en leidt tot een toegenomen langetermijnrisico op fracturen. Een te laag gewicht (BMI <15 kg/m2), hypercortisolisme, een verlaagd IGF 1-gehalte, relatieve groeihormoonresistentie en een amenorroeduur van > 6 maanden met oestrogeen-progesterondeficiëntie worden geassocieerd met een verlaagde BMD.47 De mate van BMD-daling correleert met de ernst van het gewichtsverlies, de ernst van het ondergewicht en de duur van de amenorroe. Hoe dichter bij de menarche de AN begint, hoe ernstiger de gevolgen. Ook bij jongens met AN is de BMD verlaagd;48 bij hen is deze gecorreleerd met het testosterongehalte en het vetgehalte.49 Bij gewichtsherstel en herstel van de menstruatie neemt de botvorming toe. Het is onduidelijk of volledig herstel van de BMD plaatsvindt. De waarde van suppletie van calcium en vitamine D staat niet vast. Een normale dagelijkse inname van calcium (1200 mg) en vitamine D (2,5 μg) wordt geadviseerd. Voor bisfosfonaten is geen plaats;14,50 hetzelfde geldt vooralsnog voor hormonale therapie.51

212 | nummer 4 | december 2012 | Praktische Pediatrie

Praktische Pediatrie | nummer 4 | december 2012 | 213

Vanuit de klacht naar aanvullende informatie op de website van Praktische Pediatrie.

migraine kind met halfzijdige hoofdpijn

elektrische stroom als een aura

kind voelt rechts veel pijn, als een onweersbui, links niet

overgevoeligheid voor geluid

Figuur 1 Tekeningen van kinderen over hun hoofdpijn.

migraine frequentie

U wordt met grote regelmaat geconfronteerd met nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen die implicaties hebben voor de dagelijkse praktijk. Aanwezige kennis moet continu worden aangevuld met nieuwe inzichten op het gebied van diagnose en therapie. Ook krijgt u te maken met de implementatie van richtlijnen en met veranderende opvattingen die onder het adagium van evidence based medicine binnen uw vak worden geïntroduceerd. Maar het is niet altijd eenvoudig om op de hoogte te blijven van alle ontwikkelingen binnen de kindergeneeskunde. U heeft steeds minder tijd en het aantal informatiebronnen lijkt alleen maar toe te nemen. Praktische Pediatrie leidt u langs de belangrijkste ontwikkelingen in het hart van uw vak. Met behulp van een nascholingstijdschrift en daaraan gekoppelde e-learning wordt u op een toegankelijke en plezierige manier in staat gesteld bij te blijven. Niet aan de hand van wetenschappelijke onderzoeksverslagen, maar juist door middel van mooie artikelen die de wetenschappelijke ontwikkelingen direct vertalen naar uw alledaagse praktijk.

aanvalsgewijs

hoofdpijn type spanningshoofdpijn incidenteel, episodisch

bij meer dan  aanvallen per maand: chronische migraine

bij hoofdpijn op meer dan  dagen per maand: chronische (spannings)hoofdpijn

lokalisatie

halfzijdig of hele hoofd

altijd dubbelzijdig; meestal frontaal of temporaal

soort pijn

meestal kloppend, kan ook drukkend/stekend zijn

altijd drukkend of zwaar gevoel, nooit kloppend

duur

aanvalsduur - uur

de hele dag door of wisselend aanwezig

bijkomende symptomen

misselijkheid, braken, lichtschuwheid, geluidsschuwheid

lichte misselijkheid of lichtschuwheid soms aanwezig

beperkingen

functionele beperking, toenemend bij lichamelijke inspanning

geen functionele beperking, niet toenemend bij lichamelijke inspanning

Tabel 2 Verschillen in de anamnese tussen migraine en hoofdpijn type spanningshoofdpijn.

sing of beeldvormend onderzoek nodig is, hangt zodoende niet af van de uitslag van een eventuele fundoscopie. Aanvullend onderzoek: to scan or not to scan Medisch gezien is aanvullend onderzoek bij een kind met hoofdpijn hoogst zelden nodig. Vrijwel altijd kan de diagnose primaire hoofdpijn (met een classificatie) worden gesteld op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek alleen. Voorwaarde voor het geslaagd toepassen van deze benadering is wel dat men die verschillende primaire hoofdpijnen en de alarmsymptomen kent. Ervaring zorgt er dan voor dat op een ‘veilige’ manier ook de minder typische presentaties worden herkend. Ouders hebben echter niet zo veel affiniteit met deze systematiek en classificatie, en de hoofdpijn van hun kind is vaak reden

voor angst en zorg. Vaak wordt dan ook gevraagd om een CT- of een MRI-scan. Uit onderzoek blijkt dat bij een anamnese en lichamelijk onderzoek passend bij primaire hoofdpijn beeldvormend onderzoek vrijwel nooit klinisch relevante bevindingen oplevert.7 Kinderen met vaak optredende hoofdpijn hebben bijna nooit een ernstige onderliggende ziekte.8 Ook bij hoofdpijn geldt dus: het stellen van de diagnose is geneeskunde, het uitleggen van die diagnose is geneeskunst. Migraine De prevalentie van migraine bij kinderen volgens de ICHD-2criteria varieert van 3,0 tot 10,6.9 Een uitvoerige bespreking van de pathofysiologie van migraine valt buiten het bestek van dit artikel; geïnteresseerde lezers worden verwezen

154 | nummer 3 | september 2012 | Praktische Pediatrie

Aard van de hoofdpijn Ook bij kinderen kunnen migraineaanvallen beginnen met een (meestal visueel) aura dat maximaal een uur duurt. De hoofdpijn is vaker bifrontaal dan aan één kant gelokaliseerd. Als kinderen de aard van de pijn kunnen verwoorden, vertellen ze vaak dat hij bonzend, kloppend of bonkend is, of stekend, drukkend of van alles wat. Ze kunnen er misselijk bij zijn, buikpijn hebben, al dan niet moeten spugen en licht of geluid onaangenaam vinden. Als een of meer kenmerken ontbreken, sluit dat de diagnose migraine overigens niet uit.10 De aanvalsduur bij kinderen varieert sterk, en is soms opvallend kort tot een uurtje. Het komt echter ook voor dat het aanvalsgewijze karakter niet goed meer is te onderscheiden. Het gaat dan om in wisselende frequentie opgegeven hoofdpijn met migraineuze kenmerken, overgaand in of gecombineerd met hoofdpijn met een meer drukkend karakter in het hele hoofd, dus type spanningshoofdpijn (zie hierna). Uit een Amerikaans onderzoek onder 577 kinderen in de leeftijd van 3-18 jaar met hoofdpijn bleken 220 kinderen meer dan 15 dagen per maand hoofdpijn te hebben, dat wil zeggen: 37 had frequente, niet dagelijkse hoofdpijn, 43,5 had dagelijkse maar niet continue hoofdpijn, de resterende 19,5 had dagelijkse en continue hoofdpijn. Bij 92 had die hoofdpijn migraineuze kenmerken.11 Uitlokkende factoren Ouders melden vaak spontaan trauma’s als een mogelijke oorzaak van de migraine. Dat een trauma – soms in het verre verleden, zoals een val van commode of schommel – uit het geheugen wordt opgehaald, heeft meer te maken met recall bias dan met er een werkelijk causaal verband. Hoewel het wetenschappelijk nooit is hard gemaakt, leert de praktijk dat stress (schoolreisje, kinderfeestje) vaak wordt genoemd als oorzaak of uitlokkende factor van een migraineaanval. Wij benadrukken echter dat veel migraineaanvallen anamnese: – hoofdpijnanamnese kind – aanvullingen door ouders – algemene anamnese – uitvragen alarmsymptomen

‘spontaan’ optreden, dus zonder uitlokkend stressmoment. De psychosociale omstandigheden worden belangrijker naarmate er meer hoofdpijn of veel somatische en psychologische comorbiditeit is. Een slechte slaaphygiëne speelt een rol bij frequente hoofdpijn, onafhankelijk van de classificatie. Ook cafeïneconsumptie en excessief gebruik van pijnstillers kunnen een uitlokkende of onderhoudende rol spelen. Cafeïneafhankelijke hoofdpijn bij kinderen is wetenschappelijk goed gedocumenteerd. Hoe vaak medicatieovergebruik (en hoofdpijn ten gevolge daarvan) bij kinderen voorkomt is niet goed bekend. Familieanamnese Hoewel migraine vaak familiair voorkomt, sluit een negatieve familieanamnese migraine geenszins uit. Hoofdpijndagboek Het bijhouden van een hoofdpijndagboek kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij de classificatie en de follow-up van primaire hoofdpijn. De nadruk in het dagboek moet liggen op feitelijke waarnemingen (hoe vaak, hoe erg, hoe lang, waar zit de pijn, wat voor soort pijn, bijkomende klachten/symptomen, effect van behandeling). Het noteren van allerlei omstandigheden waaronder de hoofdpijn optrad is minder bijdragend, onder andere door recall bias. Therapie De behandeling van migraine (figuur 3) begint met het geven van uitleg en advies over leefregels: gezond slapen, eten en drinken. Over uitlokkende factoren bestaat er te weinig wetenschappelijk bewijs om een betrouwbaar advies op te kunnen baseren. Chocola wordt vaak als uitlokkende factor genoemd, maar het eten van chocola (of andere voedingsmiddelen) kan ook onderdeel zijn van de prodromen van de migraineaanval zelf. Het vermijden van voedingsmiddelen heeft daarom doorgaans weinig effect op de hoofdpijn.

alarmsymptomen aanwezig diagnostiek anamnese past niet bij primaire hoofdpijn

geen alarmsymptomen én anamnese past bij primaire hoofdpijn

behandelen

Figuur 2 Plan van aanpak bij kinderen met hoofdpijn.

Praktische Pediatrie | nummer 3 | september 2012 | 155

Voor een abonnement op Praktische Pediatrie betaalt u per jaar € 285,-. U ontvangt hiervoor: 1. 4x per jaar het nascholingstijdschrift Praktische Pediatrie; 2. onbeperkt toegang tot het online kenniscentrum Praktische Pediatrie; 3. e-learning door 4 online kennistoetsen (geaccrediteerd door de NVK en VSR voor 4 nascholingspunten per toets); 4. het volledige tijdschrift op de iPad. www.praktischepediatrie.nl

Geaccrediteerd door de NVK

Voor dit bijblijven wordt u bovendien beloond. De Neder landse Vereniging voor Kindergeneeskunde heeft Praktische Pediatrie geaccrediteerd voor 16 nascholingspunten per jaar.

Quintesse Praktisch nascholingstijdschrift over bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde Hoofdarti kel

Quintesse is:

iMPi ngEME nt tEstE n

1. Neer test

✓ Vernieuwend Een unieke combinatie van een praktijkgericht nascholingstijdschriften e-learning. ✓ Praktijkgericht Ruim aandacht voor de klinische praktijk en voor actuele onderwerpen als advisering, mediprudentie, farmacologie en samenwerken.

3. Painful arc test

2012 –1

painless movement

PRAKTISCH NASCHOLINGSTIJDSCHRIFT OVER BEDRIJFS- EN VERZEKERINGSGENEESKUNDE

120º

painful arc

Houding: staand, arm afhangend naast lichaam. test: actieve abductie naar 180°. Let op: pijn in het traject tussen 70° en 120°. Achtergrond: de subacromiale ruimte wordt bij abductie kleiner en daardoor treedt compressie op van de supraspinatuspees en de subacromiale bursa.

painless movement

70º

Figuur 1 Het testen van subacromiaal pijnsyndroom (impingement).2

17-10-12 11:07

C5 a

C7 C8

Figuur 2 Dermatomen nek en schouder.

testen om een subacromiaal pijnsyndroom (impingement) vast te stellen. Een voorbeeld van de uitvoering van de Neertest is zichtbaar in figuur 1. Maar ook de testen HawkinsKennedy en painful arc zijn voorbeelden van testen die bij subacromiaal pijnsyndroom (impingement) gebruikt kunnen worden. Een painful arc betekent tijdelijke pijn tijdens een (actieve of passieve) beweging. De pijn ontstaat tijdens de beweging en verdwijnt bij het verder doorvoeren van de beweging. Bij het onderzoek van de schouder wordt een painful arc dikwijls gezien bij de actieve elevatie. • Bij het subacromiaal pijnsyndroom is de pijn doorgaans alleen in endorotatie aanwezig en wordt minder in exorotatie. • Soms is de pijn zo hevig dat de patiënt actief niet verder komt. Bij het passief doorvoeren van de beweging verdwijnt de pijn en komt dan terug vanaf een bepaalde hoogte. Soms wordt een painful arc alleen ontdekt bij endorotatie: passieve endorotatie veroorzaakt pijn tijdens de beweging, maar de eindstandige endorotatie is pijnloos. Sensibiliteit en reflexen Het is van belang om bij neurologische uitval onderzoek te doen naar de aard en de ernst van de aandoening. Daarbij wordt de sensibiliteit in de verschillende dermatomen beoor-

2013 – 1

Quintesse_v5.indd 18

2. Hawkins-Kennedy test

Houding: zittend, elleboog in 90° flexie en schouder in 90° anteflexie. test: passieve endorotatie in de schouder totdat pijn ontstaat of totdat de ipsilaterale scapula opwaarts gaat roteren. Let op: pijn tijdens endorotatie. Achtergrond: het tuberculum majus roteert verder onder het lig. coracoacromiale.

✓ Topkwaliteit De enthousiaste redactie bestaat uit ervaren bedrijfs- en verzekeringsartsen die met beide benen in de praktijk staan. ✓ Flexibel Nascholing die u gewoon thuis, op uw laptop, pc of tablet, kunt volgen op een zelfgekozen tijdstip. C2

Houding: zittend met afhangende arm. Fixatie: scapulaipsilateraal om rotatie te voorkomen test: passieve elevatie van de arm in anteflexie. Daarnaast wordt voor het opnieuw uitvoeren van de test 10 cc Xylocaïne 1% gespoten onder het acromion. Let op: pijn in de schouder bij anteflexie (dit wordt het “Neer sign” genoemd) verdwijnend na het spuiten van de Xylocaïne. Achtergrond: impingement vindt plaats tussen het tuberculum majus en het acromion.

Quintesse_v5.indd 19

deeld (figuur 2). Een probleem in dermatoom C4 kan bijvoorbeeld klachten geven op de schouder en rond de bovenarm. Een linksrechtsverschil moet ook worden onderzocht om een segmentale betrokkenheid/oorzaak uit te sluiten. Aanvullend is reflexonderzoek van belang. Dat geeft een indruk van de reflexboog: afferente zenuw, het centrale deel en de efferente zenuw. De peesreflex van biceps- en triceps geeft een indicatie over uitval in bepaalde segmenten (C5, C6, C7-C8): a bicepspeesreflex over de reflexboog die via C5-C6 verloopt; b tricepspeesreflex over de reflexboog die via (C6)-C7 –C8 verloopt.3 va s c u l a r i s at i e va n d e scHoudergordel

Arteriële aanvoer De arteriële aanvoer voor de schoudergordel wordt verzorgd door de a. subclavia (figuur 3 en 4 op pagina 32 geven een anatomisch overzicht van het verloop van de vaten en zenuwen in de schouder). Deze loopt door de achterste scalenuspoort en wordt nadat deze onder de m. subclavius is doorgegaan, de arteria axillaris genoemd. Daarna loopt deze door de sulcus bicipitalis medialis van de bovenarm door als arteria brachialis en gaat vervolgens naar de elleboog. Rond het gebied

2013 – 1

17-10-12 11:07

Thema: Schouderklachten Anatomie, fysiologie en

kunt behalen. Ervaar het gemak van nascholen waar en wanneer u wilt!

pathologie | Schouderonderzoek

| Conservatieve en operatieve behandeling | Postureel bepaalde cervicobrachialgie bĳ musici

Verder in dit nummer: NSAID’s:

JAARGANG 1

pĳnstillers met gebruiksaanwĳzing |

NUMMER 1 SEPTEMBER/OKTOBER 2012

Juridische casus | Morbus Castleman |

WWW.QUINTESSE-ONLINE.NL

Verzuimdata

26-10-12 13:14

Als bedrijfs- of verzekeringsarts kon u tot voor kort alleen cursussen, congressen en symposia volgen om geaccrediteerde nascholingspunten te vergaren in het kader van uw (her)registratie. De komst van de nieuwe nascholingsformule Quintesse heeft hierin een belangrijke verandering gebracht. Met Quintesse bieden wij u praktische en kwalitatief hoogstaande nascholing die u gewoon thuis, op uw laptop, pc of tablet, kunt volgen. Quintesse is een combinatie van een uitstekend verzorgd nascholingstijdschrift met e-learning waarmee u jaarlijks 16 door het ABSG toegekende nascholingspunten

In Quintesse komt de kern van de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde aan bod. Er is ruim aandacht voor de klinische praktijk, maar daarnaast komen ook belangrijke thema’s als advisering, evidence-based medicine, mediprudentie, farmacologie en samenwerken aan bod. De redactie van Quintesse bestaat uit collega’s die met beide benen in de praktijk staan. Voor een abonnement op Quintesse betaalt u € 250,- per jaar. Voor dat bedrag ontvangt u: 1. 4x per jaar het praktijkgerichte nascholingstijdschrift Quintesse; 2. persoonlijke inloggegevens voor toegang tot de website www.quintesse-online.nl en de e-learningmodules bij de artikelen; 3. 16 door het ABSG toegekende nascholingspunten per jaar; 4. het volledige tijdschrift op de iPad. Collectieve abonnees bieden wij interessante kortingen als vijf of meer abonnementen tegelijkertijd worden afgesloten. www.quintesse-online.nl

plexus brachialis v. subclavia a. subclavia

clavicula processus coracoideus

m. pectoralis minor

m. pectoralis minor processus coracoideus

m. biceps brachii caput longum

m. biceps brachii caput breve m. coracobrachialis

Figuur 3 en 4 Vooraanzicht rechter schouder met

weglaten m. deltoïdeus en m. pectoralis major.

weer op eventuele houdingsfouten en scapula alata gelet wordt (figuur 8).

Onderzoek Bij inspectie en met name bij beoordeling van opzij valt de insufficiënte houding meestal direct op: er bestaat soms een thoracale hyperkyfose, de gehoorgang staat ver voor de lichaamsas en het bandje van een hemd of bh is niet zichtbaar achter de naar voren staande humeruskop. Scapula alata ziet men bij beoordeling van achter: de onderpunt van de schouderbladen staat af; soms is dat pas duidelijk bij dynamisch onderzoek of ziet men het pas na langer musiceren. Er moet altijd een zorgvuldig algemeen orthopedisch onderzoek worden verricht met speciale aandacht voor artrogene schouderproblematiek en dan met name een bijkomend subacromiaal impingement, herkenbaar aan een painful arc en specifieke provocatietesten, of een frozen shoulder. Ook een oriënterend neurologisch onderzoek mag niet overgeslagen worden, met speciale aandacht voor kracht en sensibiliteit aan de handen, radiculaire verschijnselen (nek-Lasègue-test) of tekenen van perifere zenuwenbeknelling, zoals een positief teken van Tinel over de carpale tunnel of de sulcus ulnaris. Bij palpatie zijn de m. trapezius descendens en de m. pectoralis minor vaak verhard en drukpijnlijk. De bekendste provocatietest is de test van Adson: hierbij wordt de arm 90° geabduceerd in de schouder en voorzichtig naar achter getrokken terwijl tegelijkertijd de polsslag wordt gevoeld. Vermindering van de polsslag betekent compressie van de arteria subclavia en dus ook van de direct daarnaast gelegen plexus brachialis. Aanvullend kan het hoofd gedraaid of naar voren bewogen (tilt) worden, eventueel gecombineerd met diep inademen en de adem vasthouden. Officieel is de test van Adson positief als de pulsaties wegvallen, liefst geobjectiveerd met duplexechografie. Gezien de subtielere afwijkingen bij musici wordt herkenning van de typische klachten al beschouwd als ondersteuning van de diagnose en richtinggevend voor de therapie. Vaak is er een positief teken van Tinel in de zin van pijn, tintelingen of uitstraling in de arm bij kloppen over de plexus brachialis op of rond de clavicula. Ook hier geldt herkenning van de typische klachten als houvast. Vervolgens moet een musicus altijd met zijn of haar muziekinstrument tijdens het spelen onderzocht worden, waarbij natuurlijk ook

Aanvullende diagnostiek • Duplexechografie in provocerende houding. Hiermee kan geobjectiveerd worden of de pulsaties wegvallen, wat bij de subklinische vorm van TOS niet het geval is. • Beeldvormende diagnostiek. Op een röntgenfoto van de halswervelkolom/bovenste thoraxapertuur zijn halsribben goed zichtbaar of uit te sluiten. Bij verdenking op degeneratieve afwijkingen zijn aanvullende driekwart opnames van de nek geïndiceerd. Bij verdenking op een nekhernia een MRI. Differentiaaldiagnose van cervicobrachialgie/ TOS De differentiaaldiagnose van TOS omvat: • radiculaire prikkeling door een nekhernia (nek-Lasègue?); • degeneratieve cervicale radiculopathie, bijvoorbeeld door foramenvernauwing; • myogene schouder/nekklachten, bijvoorbeeld van de m. trapezius descendens (zie hierna);

n. medianus

n. ulnaris

n. radialis

sensibele verzorgingsgebied

Figuur 5 N. medianus.

2013 – 1

Quintesse_v5.indd 32

• subacromiaal impingement van de rotator cuff; • perifeer zenuwentrapment, zoals carpaletunnelsyndroom (CTS) en ulnaropathie in de sulcus ulnaris of het kanaal van Guyon. Een belangrijk aspect van de diagnostiek van cervicobrachialgie/subklinisch TOS is het uitsluiten van andere oorzaken voor de klachten. Soms komen meerdere diagnoses tegelijk voor. Deze ingewikkelde combinatiebeelden worden mede veroorzaakt door het feit dat een zenuw die ergens in zijn verloop geïrriteerd wordt, ook elders makkelijker afgekneld wordt: het ‘double crush’ fenomeen. CANS en RSI worden in deze differentiaaldiagnose niet genoemd: de term CANS (complaints of arms, neck and/or shoulders) is in 2004 ingevoerd ter vervanging van de beladen term RSI (repetitive strain injury: letsel door herhaalde belasting). Hoewel musici bij uitstek repeterende bewegingen maken, kan bij geblesseerde musici meestal een classificerende orthopedische of neurologische diagnose worden gesteld. CANS is, net als RSI, geen diagnose of ziekte, maar een beschrijvende verzamelterm, die een nuttige functie vervult in het overleg over arbeidsomstandigheden.

in de Praktijk

arm, die niet verergeren bij drukverhogende momenten (hoesten, niesen, persen). De tintelingen worden soms tot in de hand gevoeld, maar zijn niet duidelijk dermatoom gebonden (radiculair) of te herleiden op afknelling (entrapment) van één van de drie armzenuwen met de bijbehorende typische uitstraling: • n. medianus: volaire zijde en de toppen van dig1 tot en met (de radiale zijde van) dig 4 (figuur 5); • n. radialis: dorsoradiale zijde pols en dig 1 tot en met dig 3, met uitzondering van de toppen (figuur 6); • n. ulnaris: dig 5 en ulnaire zijde van dig 4, zowel dorsaal als volair (figuur 7).

Figuur 6 N. radialis.

Figuur 7 N. ulnaris.

2013 – 1

17-10-12 11:08

Quintesse_v5.indd 33

17-10-12 11:08

A&I

Geaccrediteerd voor 16 nascholingspunten

Praktijkgerichte nascholing over perioperatieve geneeskunde

A&I 4

nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde

per jaar door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)

hoofdartikel LV = left ventricle EF = ejection fraction sPAP = Systolic Pulmonary Pressure ESD = end-systolic dimension

Severe organic MR Symptoms

Yes

LVEF >60% and LVESD <45mm

LVEF >30%

Yes

* Valve repair can be considered when there is a high likelihood of durable valve repair at a low risk. ** Valve replacement can be considered in selected patients with low comorbidity

Yes

No Refractory to medical theraphy

Atrial ﬁbrillation or sPAP >50mmHg at rest

Yes No

Yes Valve repair is likely and low comorbidity

Yes

Figuur 3 Transapicale plaatsing van de Edwardsklep.

Figuur 4 De CoreValve-prothese bevat een klep opgehangen in een nitinolframe.

met een procedurele mortaliteit van 1,5%. Er werd een significante afname van de gradiënt waargenomen. Bij 9,3% van de patiënten was een pacemaker noodzakelijk i.v.m. geleidingsstoornissen die waren veroorzaakt door externe druk op het geleidingssysteem. In 2010 werd de PARTNER-trial gepubliceerd. Hierbij werden 358 patiënten die niet geschikt werden geacht voor chirurgie, gerandomiseerd naar standaardbehandeling (conservatief, eventueel met ballondilatatie) of naar TAVI (transfemoraal, Edwards-SAPIEN-klep).3 De TAVI-groep had na 1 jaar een significant lagere mortaliteit (30,7% vs. 50,7%, p < 0.0001), een betere levenskwaliteit (NYHA-klasse III of IV, 25,2% vs. 58%, p < 0.0001) en minder rehospitalisaties. In de TAVI-groep werden wel meer CVA’s (5% vs. 1,1%, p = 0,06) en meer vasculaire complicaties (16,2% vs 1,1%, p < 0.001) gezien. In 2011 volgde het tweede deel van de PARTNER-trial waarbij 699 hoogrisicopatiënten gerandomiseerd werden naar TAVI of aortaklepvervanging.4 De mortaliteit na 30 dagen was 3,4% vs. 6,5% (p = 0,07) in het voordeel van de TAVI-groep, na 1 jaar bedroeg de mortaliteit respectievelijk 24,2% en 26,8% (2,6% mortaliteitsreductie voor de TAVI-groep). Het optreden van CVA was respectievelijk 3,8% en 2,1% na 30 dagen (p = 0,2). Vasculaire complicaties traden beduidend vaker op in de TAVI-groep (na 30 dagen; 11% vs. 3,2%, p < 0,001). In de chirurgiegroep

werden meer ernstige complicaties (grote bloedingen) meegenomen (9,3% vs. 19,5%, p < 0,001) en meer atriumfibrilleren (8,6% vs. 16%, p = 0,006) gezien. De afname van cardiale klachten was na 1 jaar voor beide groepen gelijk.

Conclusie Bij patiënten met een ernstige, symptomatische aortaklepstenose die na discussie in het hartteam afgewezen worden voor conventionele chirurgie, biedt TAVI een waardevol alternatief met een zeer acceptabel veiligheidsen effectiviteitsprofiel. Indien de patiënt in aanmerking komt voor TAVI dient een nauwkeurige analyse verricht te worden van de anatomische factoren (perifere vaten, aorta-anulus) om de optimale benaderingsroute te bepalen. TAVI is op dit moment nog niet geïndiceerd in de populaties met laag en intermediair risico. Hiervoor is het wachten op gerandomiseerde studies zoals de SURTAVI-trial.

Mitralisklepinsufficiëntie Inleiding Van alle volwassenen met hartkleplijden heeft 25% mitralisklepinsufficiëntie. Een goed functioneren van de mitralisklep is afhankelijk van een correcte samenwerking

Follow-up*

Surgery (repair whenever possible)

Medical therapy** Transplantation

Medical therapy

Figuur 5 Behandeling van ernstige mitralisklepinsufficiëntie (ESC-richtlijn).

tussen alle onderdelen van het mitralisklepapparaat (het voorste en achterste klepblad, de mitralisklep-anulus, de papillairspieren, de chordae tendineae, het linkeratrium en de LV-wand). Mitralisklepinsufficiëntie kan globaal worden onderverdeeld in twee groepen. De eerste groep is de primaire of degeneratieve mitralisklepinsufficiëntie, waarbij er een probleem optreedt met de klepbladen zelf, bijvoorbeeld prolaps bij myxomateuze degeneratie. De tweede groep omvat de secundaire of functionele mitralisklepinsufficiëntie, waarbij de klep zelf niet ziek is, maar waarbij een mitralisklepinsufficiëntie ontstaat secundair aan vormveranderingen in de LV, zoals bij een gedilateerde cardiomyopathie met mitralisklep-anulusdilatatie of na een myocardinfarct. Een ernstige mitralisklepinsufficiëntie veroorzaakt volumeoverbelasting van de LV, wat uiteindelijk leidt tot LV-dilatatie, LV-falen en pulmonale hypertensie. Patiënten met een ernstige, symptomatische mitralisklepinsufficiëntie hebben een slechte prognose met een jaarlijkse mortaliteit van 5% indien niet wordt ingegrepen. Indien er ook hartfalen bijkomt is de vijfjaarsmortaliteit maar liefst 60%.

A&I ● nummer 4 ● december 2012

Behandeling Het nut van medicamenteuze behandeling blijft een onderwerp van discussie. ACE-remmers en bètablokkers hebben in onderzoeken tegenstrijdige resultaten laten zien. Een uitzondering zijn de mensen met gecombineerd hartfalen, die uiteraard met maximale hartfalenmedicatie moeten worden behandeld. Bij primaire mitralisklepinsufficiëntie blijft chirurgie de standaardbehandeling, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan mitralisklepreparatie boven mitralisklepvervanging. Bij secundaire mitralisklepinsufficiëntie (vaak met slechte LV-functie) zijn de operatieresultaten minder goed en is de indicatie minder duidelijk afgebakend. De perioperatieve mortaliteit varieert hier namelijk tussen 1-2% in laagrisicogroepen en 25% in hoogrisicogroepen. In figuur 5 wordt de beslisboom volgens de ESC-richtlijnen getoond.1 Ondanks deze richtlijn heeft de European Heart Survey aangetoond dat maar liefst 50% van de patiënten met een ernstige mitralisklepinsufficiëntie niet verwezen wordt voor chirurgie. Net als voor hoogrisicopatiënten met aortaklepstenose wordt voor hoogrisicopatiënten met mitralisklepinsufficiëntie volop gezocht A&I ● nummer 4 ● december 2012

A&I 2012 (4)

hoofdartikel

Thema: Het hart Interview met Paul Sergeant • Percutane hartklepinterventies • Postoperatieve cognitieve disfunctie na hartchirurgie • Perioperatieve driedimensionale transoesofagiale echocardiografie • Cardiaal trauma • Löffler-endocarditis • De opvang van het thoraxtrauma • Nieuwe orale anticoagulantia: NOAC’s • Medicatieveiligheid • Outcome van hematologische maligniteiten op de IC

rechterventrikel in één enkele 3D Full Volume TEE-dataset op te slaan; alleen dan en bij een goede endocardiale aflijning is een rechterventrikelvolumemeting mogelijk. Over de accuraatheid van deze metingen bestaan nog geen gegevens. 3D TEE geeft in een aantal gevallen extra informatie over de morfologie en de functie van de tricuspidalisklep.3 In figuur 3 zien we dat het septale blad van de tricuspidalisklep richting RVOT is verplaatst, waardoor de rechterventrikel kleiner is (morbus Ebstein). Maar de resolutie van de 3D TEE is tot op heden niet afdoende om bij het gros van de patiënten de tricuspidalisklepbladen (anterior, posterior en septaal) duidelijk te visualiseren.1 Volgens de EAE/ASE richtlijnen is 3D TEE aanbevolen.

Figuur 3 Rechterventrikel bij morbus Ebstein, MPR-mode; linksboven en rechtsonder: verplaatsing van het septale tricuspidalisklepblad richting RVOT. Rechtsboven: RVOT en long axis van de a.pulmonalisklep.

Figuur 4 Linksboven: korte as van bicuspide a.pulmonalisklep; rechtsboven en linksonder: lange as van a.pulmonalisklep.

jaargang 4 nummer 4 december 2012 www.a-en-i.nl

De halfwaardetijd van kennis is kort. In de geneeskunde is binnen drie tot vier jaar de helft van wat u hebt geleerd alweer verouderd of achterhaald. Van medisch specialisten wordt verwacht dat zij blijven leren, zich blijven ontwikkelen. U leest daarom recente literatuur, bezoekt nascholingsbijeenkomsten en wisselt ervaringen uit met collega’s. Met het verschijnen van A&I wordt u een nieuwe mogelijkheid geboden om uw kennis up to date te houden. A&I, praktijkgerichte nascholing over perioperatieve zorg bestaat uit 4 onderdelen:

1. A&I, nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde; 2. online kennistoetsen die zijn geaccrediteerd met 16 nascholingspunten per jaar door de NVA en de NVIC; 3. onbeperkt toegang tot de besloten nascholingswebsite; 4. het volledige tijdschrift op de iPad. U ontvangt vier keer per jaar een lijvig nascholingstijdschrift met overzichtsartikelen, signalering van nieuw weten schappelijk onderzoek met een directe vertaling naar de praktijk en leerzame casuïstiek. De kennis die u met dit tijdschrift opdoet kunt u online toetsen. Op de website van A&I treft u niet alleen deze kennistoetsen, maar veel

Een 3D TEE-dataset van RVOT en a.pulmonalisklep is eenvoudig te maken, mits de aortaklep niet verkalkt is. Bij verkalking verdwijnen RVOT en a.pulmonalisklep in de slagschaduw van de aortaklep. De datasets van RVOT en a.pulmonalisklep kunnen in Q-Lab vanuit alle hoeken bekeken worden. Figuur 4 toont een bicuspide a.pulmonalisklep, iets wat met 2D TEE onmogelijk te visualiseren is. Beoordeling van de mitralisklep Over het gebruik van 3D-echocardiografie bij mitraliskleppathologie is de literatuur eenduidig. 3D-echocardiografisch onderzoek van de mitralisklep verschaft de beste fysiologische en morfologische informatie over de mitralisklep en hoort bij een standaard routineonderzoek van de mitralisklep. 3D TEE is aanbevolen bij elke ingreep aan de mitralisklep.2 De mitralisklep is met 3D TEE bijna altijd goed in beeld te brengen en is daarom ook al uitvoerig bestudeerd. Voorbeelden van mitralisklepstenose en alle mogelijke oorzaken van mitralisklepinsufficiëntie (malcoaptatie, prolaps, dilatatie, chordearuptuur e.d.) zijn in overvloed beschikbaar op internet. Beoordeling van de aortaklep Mid-oesofagiale 3D TEE-beelden van de aortaklep zijn superieur van kwaliteit t.o.v. 2D TEE-beelden en laten een betere planimetrie toe.2 De diameter van aortaklepanulus, sinus van Valsalva en sinotubulaire overgang zijn inderdaad gemakkelijk te meten en te reproduceren, maar de oppervlakte van de aortaklepopening in geval van aortaklepstenose is slechts bij een vijfde van de patiënten zichtbaar; in alle andere gevallen ligt de klepopening in de slagschaduw van de aortaklepverkalking.1 Kwantitatieve metingen van aortaklepanulus, sinus van Valsalva, sinotubulaire overgang en de ligging van de kransslagaders zijn fundamenteel bij het plaatsen van een percutane aortaklepprothese. Zowel de prothesemaat als de te gebruiken techniek zijn afhankelijk van deze metingen. Met 3D TEE kan accuraat de oppervlakte van de linkerventrikel-outflow tract (LVOT) worden gemeten, wat met 2D TEE onmogelijk is.2 Volgens de EAE/ASE-richtlijnen is 3D TEE sterk aanbevolen in alle gevallen waarbij de aortaklepprothese percutaan wordt ingebracht.2 Ook bij TAVI (transapical aortic valve implantation) is 3D TEE een aanwinst.4 Beoordeling van het linkerhartoor (LHO) 3D TEE is superieur aan 2D TEE voor de visualisatie van het linkerhartoor (figuur 5), alsook voor de differentiële diagnose stolsel versus musculus pectinatus. De 3D

A&I ● nummer 4 ● december 2012

TEE-metingen van het linkerhartoor correleren goed met de CT-waarden, 2D TEE-metingen niet.2 3D TEE is aanbevolen bij elke ingreep aan het linkerhartoor.2

gemiddelde bloedsnelheid in de LVOT toenemen, waardoor de druk in de LVOT vermindert (‘venturieffect’). Door dit drukverschil kan het voorste mitralisklepblad in de LVOT gezogen worden waardoor er een forse mitralisklepinsufficiëntie ontstaat. Dit fenomeen wordt ‘systolic anterior motion’ (SAM) genoemd (figuur 7).

Figuur 5 Linkerhartoor, MPR-mode; boven links en rechts: lengteas linkerhartoor; rechtsonder: opening linkerhartoor.

Beoordeling van een aortadissectie type A TEE is de snelste methode om aortadissectie type A te diagnosticeren, vnl. bij hemodynamisch instabiele patiënten. 3D TEE geeft tevens extra informatie over de aortamorfologie, betrokkenheid van coronaire ostia in de dissectie, aortaklepinsufficiëntie (kleurendoppler), pericardeffusie en de exacte locatie van de dissectie (figuur 6). TEE (2D/3D) geeft geen of slechts uitzonderlijk informatie over de halsvaten.5

Figuur 7 MPR-mode van hypertrofische obstructieve cardiomyopathie. Linksboven: SAM; linksonder: dwarse doorsnede linkerventrikel en interventriculair septum.

De dikte van het interventriculair septum wordt met 2D TEE vaak overschat. Via de MPR-mode kan een 3D-dataset zodanig worden geanalyseerd dat de exacte dikte van het interventriculair septum kan worden gemeten (figuur 7), wat van belang is voor de behandeling (myectomie). In het Erasmus MC Rotterdam wordt bij patiënten met hypertrofische obstructieve cardiomyopathie en SAM

Figuur 6 3D TEE van aortadissectie type A.

Beoordeling van hypertrofische obstructieve cardiomyopathie Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie is een aandoening van de hartspier waarbij deze dikker of hypertrofisch wordt. Een hypertrofisch interventriculair septum (IVS) zal uiteindelijk leiden tot een LVOT-vernauwing. Door het vernauwen van de LVOT zal de

Figuur 8 Links- en rechtsboven: extensiepatch in het voorste mitralisklepblad; linksonder: bovenaanzicht van de extensiepatch. A&I ● nummer 4 ● december 2012

aanvullende informatie die u ondersteunt bij het actualiseren van uw kennis. Voor een abonnement op het gehele A&I pakket betaalt u per jaar € 285,-. U ontvangt hiervoor: • 16 geaccrediteerde nascholingsuren per jaar (bij vier met goed gevolg afgelegde kennistoetsen); • 4x per jaar het nascholingstijdschrift A&I; • onbeperkt toegang tot de besloten website www.a-en-i.nl. U kunt zich abonneren via de website www.a-en-i.nl. www.a-en-i.nl

MFM Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie

Medicamenteuze behandeling van hiv Wiete Kromdijk en Alwin Huitema ■

■

W. Kromdijk, apotheker-onderzoeker, apotheek Slotervaartziekenhuis, Amsterdam Dr. A.D.R. Huitema, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, apotheek Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

MFM 2012 (4)

Wat wisten we? Sinds de introductie van de gecombineerde antiretrovirale behandeling is de prognose van hiv-geïnfecteerde patiënten enorm verbeterd. De huidige middelen kunnen in vijf verschillende groepen worden ingedeeld: nucleosidereverse-transcriptaseremmers, niet-nucleoside-reversetranscriptaseremmers, proteaseremmers, integraseremmers en entreeremmers.

Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie

Wat is er nieuw? De nieuwste antiretrovirale middelen, zoals de proteaseremmer darunavir en de integraseremmer raltegravir, grijpen selectiever en specifieker aan op de replicatiecyclus van hiv, waardoor veelal een gunstiger bijwerkingenprofiel ontstaat. Hierdoor gaat de gebruiksvriendelijkheid (o.a. op het gebied van doseerfrequentie, innamebeperkingen, bijwerkingen, etc.) een steeds belangrijkere rol spelen. Wat betekent dat voor mijn dagelijkse praktijk? Gezien de goede behandeling van hiv, worden hivgeïnfecteerde patiënten steeds ouder. Kennis van de farmacologie van de antiretrovirale middelen is dan ook essentieel om bijwerkingen te herkennen en interacties met andere geneesmiddelen te voorkomen. De therapie wordt dan geïndividualiseerd en geoptimaliseerd.

Inleiding Sinds de eerste beschrijving van het acquired immune deficiency syndrome (aids) in 1981 en de ontdekking van het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) in 1983 zijn wereldwijd miljoenen mensen overleden aan de gevolgen van aids. Op dit moment zijn ruim 33 miljoen mensen 10

Depotantipsychotica ■ Opioïden bij COPD ■ Sitagliptine bij diabetes mellitus type 2 ■ Herpes zoster ophthalmicus ■ Chinolonen ■ Medicatie IVF-behandeling ■ Antihypertensiva ■ Medicamenteuze behandeling obesitas ■ Immunomodulerende behandeling MS ■ ParkinsonNet

www.mfm-online.nl

■

Jaargang 2 Nummer 4 December 2012

Samenvatting Sinds de ontdekking van het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) in 1983 heeft de medicamenteuze behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Op dit moment kunnen de antiretrovirale middelen in vijf groepen worden ingedeeld: nucleosidereverse-transcriptaseremmers, niet-nucleosidereverse-transcriptaseremmers, proteaseremmers, integraseremmers en entreeremmers. Het bijwerkingenprofiel van de antiretrovirale middelen is verbeterd met de komst van nieuwe, potentere en specifiekere middelen, zoals de tweedegeneratie proteaseremmer darunavir en de nucleoside-reversetranscriptaseremmer emtricitabine. De interacties die het meest voorkomen zijn die tussen geneesmiddelen die een substraat zijn voor het cytrochroom P450systeem en ritonavir, een remmer van met name het iso-enzym CYP3A4 en een inductor van diverse andere CYP450-iso-enzymen. De huidige eerstekeuze behandeling bestaat uit een combinatie van twee nucleoside-reverse-transcriptaseremmers en een niet-nucleoside-reverse-transcriptaseremmer of een proteaseremmer.

hiv-geïnfecteerd, van wie bijna 20.000 in Nederland.1,2 Circa 80% van de hiv-geïnfecteerde patiënten in Nederland wordt behandeld met een combinatie van antiretrovirale middelen, waardoor de morbiditeit en mortaliteit drastisch zijn verlaagd.1 Behandeling vindt plaats door een internist-infectioloog in een van de 25 hiv-behandelcentra. Ook de huisarts en apotheker spelen een belangrijke rol. Huisartsen zijn het eerste aanspreekpunt voor patiënten, waardoor het van belang is dat zij patiënten ondersteunen bij de behandeling. Daarnaast moeten zowel huisartsen als apothekers bijwerkingen kunnen signaleren en interacties herkennen en voorkomen.

MFM TIJDSCHRIFT OVER PRAKTIJKGERICHTE FARMACOTHERAPIE

Tijdens ongeremde virusreplicatie dringt hiv een cd4 positieve cel (o.a. lymfocyten) binnen, waarna het virale rna door het reversetranscriptase-enzym wordt omgezet in dubbelstrengs dna (zie figuur 1). Dit dubbelstrengs dna wordt met behulp van het virale integrase-enzym geïntegreerd in het humane genoom, waarna transcriptie en translatie van nieuwe virusdeeltjes plaatsvinden.3

Werkingsmechanisme

dat geregistreerd werd voor de behandeling van hiv. Zidovudine is een nucleosideanaloog dat door endogene enzymen intracellulair wordt gefosforyleerd naar respectievelijk zidovudine mono-, di-, en trifosfaat. Zidovudinetrifosfaat is een analoog van het endogene thymidinetrifosfaat en heeft een hoge affiniteit voor het virale reverse-transcriptase-enzym. Op het moment dat zidovudine-trifosfaat door reverse transcriptase wordt gebruikt voor de transcriptie van viraal rna naar dna, wordt de transcriptie beëindigd en virusreplicatie gestopt. In Nederland zijn inmiddels zes nrti’s geregistreerd (tabel 1). Niet lang na de introductie van zidovudine werd duidelijk dat de gevoeligheid van zidovudine voor reverse transcriptase sterk wordt verlaagd door virale mutaties. Bij een combinatie van twee nrti’s bleek deze resistentieontwikkeling langzamer te gaan dan bij monotherapie. Een van de bekendste nrti-mutaties is M184V, die zorgt voor lamivudine- en emtricitabineresistentie.

Nucleoside-of nucleotide-reverse-transcriptaseremmers De nucleoside-reverse-transcriptaseremmer (nrti) zidovudine was in 1987 het eerste antiretrovirale middel

Er is ook een nucleotide-reverse-transcriptaseremmer (ntrti) op de markt. De ntrti tenofovir is een adenosinemonofosfaat analoog; een adenosineanaloog met een phosphonylmethylethergroep. Hierdoor hoeft de eerste

De huidige antiretrovirale middelen remmen de hivreplicatiecyclus op vijf verschillende plekken. Dit artikel geeft een overzicht van de werkingsmechanismen van de op dit moment geregistreerde antiretrovirale middelen en bespreekt de belangrijkste bijwerkingen en interacties. Tot slot wordt het huidige behandelbeleid besproken en wordt kort vooruitgeblikt op toekomstige ontwikkelingen.

TIJDSCHRIFT OVER PRAKTIJKGERICHTE FARMACOTHERAPIE

MFM

Een abonnement op MFM kost € 115,- per jaar en geeft u onbeperkt toegang tot het besloten kenniscentrum www. mfm-online.nl. Hier vindt u niet alleen de integrale versies van de meest recente nummers, maar ook de volledige inhoud van alle jaargangen van Medisch-Farmaceutische Mededelingen vanaf 1997, te raadplegen met een handige zoekfunctie. Met één abonnement kunt u dus 150 edities inzien. Als abonnee van MFM krijgt u bovendien gratis toegang tot het online kenniscentrum Klinische Diagnostiek (t.w.v. € 69,50 per jaar). U kunt daarmee onbeperkt gebruik maken van de schat aan informatie binnen deze opvolger van het Diagnostisch Kompas (zie pagina 51).

In 2011 werd Medisch-Farmaceutische Mededelingen ingrijpend vernieuwd. In samenwerking met het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik ontstond een aantrekkelijk vormgegeven tijdschrift, dat (ziekenhuis)apothekers en huisartsen vlot en kernachtig bijpraat over de nieuwste ontwikkelingen op farmacotherapeutisch gebied.

De rubrieken in MFM

MFM biedt elk kwartaal zestig pagina’s met korte en langere artikelen over uiteenlopende kwesties. U vindt in dit tijdschrift géén lange wetenschappelijke discussies of artikelen over nauwelijks voorgeschreven geneesmiddelen. De klinische relevantie staat altijd voorop. In elk artikel kunt u uw kennis opfrissen, de stand van zaken lezen én zien wat dit voor uw dagelijkse praktijk betekent. Ook vindt u referaten die u een overzichtelijk en efficiënt beeld geven van in vooraanstaande tijdschriften gepresenteerd onderzoek. Het resultaat is een voor het Nederlandse taalgebied uniek en onmisbaar tijdschrift over farmacotherapie.

Redactie

MFM is het meest onafhankelijke medium over geneesmiddelen in Nederland. Het tijdschrift ontvangt geen geld van overheidswege, is niet gelieerd aan een belangenorganisatie en natuurlijk vindt u in MFM geen geneesmiddelenreclame.

Figuur 1 Schematische weergave van de replicatie van hiv. Na binding van het virus aan de CD4- en coreceptor fuseert het virus met de gastheercel, waarna het virale RNA door reverse transcriptase wordt omgezet in dubbelstrengs DNA. Het DNA wordt door integrase geïntegreerd in het humane genoom, waarna transcriptie en translatie van een nieuw virus plaatsvinden.

nieuws • hoofdartikelen • nieuwe middelen • komen en gaan • casuïstiek • medicatieveiligheid • bijwerkingen • werkingsmechanismen • interacties • toedieningsvormen • bijzondere patiënten • vergoeding • richtlijnen • laboratorium • referaten • verenigingen

dr. H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker, Maastricht (hoofd redacteur) • A. Aydinli-Taspinar, apotheker, Arnhem • dr. M.E.C. van Eijk, arts, Utrecht • L.L. Kleijer, huisarts, Utrecht • dr. A. Knuistingh Neven, huisarts/epidemioloog, Krimpen aan de Lek • dr. B.E. Smink, apotheker/toxicoloog, Gouda www.mfm-online.nl

Kinderarts & Wetenschap

Young Guns

Referenties op www.kinderartsenwetenschap.nl

M.G. (Michael) Dickinson, arts-onderzoeker, Centrum

M.G. (Michael) Dickinson

Met vier dagen in de week carrière maken |

Dichtgroeiende longvaten bij kinderen met een aangeboren hartafwijking

Falen rechterhartkamer | Pulmonale hypertensie | Eigenlijk is alles een vraag | Recente ontwikkelingen hemolytische ziekte van de foetus |

Mijn naam is Michael Dickinson en ik ben arts-onderzoeker kindercardiologie in het Centrum voor Congenitale Hartafwijkingen van het umcg. Momenteel zit ik in mijn laatste jaar van mijn promotietraject. In 2003 begon ik mijn studie geneeskunde in Groningen. Na het behalen van mijn bachelors, koos ik ervoor om mijn wetenschappelijke stage in het buitenland doen vóór mijn coschappen. Met mijn Amerikaanse achtergrond was de keuze al snel gemaakt: de Verenigde Staten. Het werd een onderzoeksstage op de afdeling Thoraxchirurgie van het Childrens Hospital Los Angeles van de University of Southern California (usc). Hier bestudeerde ik de postnatale ontwikkeling van de mitralisklep, wat uiteindelijk leidde tot een publicatie in het Journal of Heart Valve Disease.1 Deze stage in de Verenigde Staten was mijn eerste ervaring met fundamenteel onderzoek en mede door het positieve resultaat een springplank voor verder labonderzoek. In 2009 werd ik aangenomen voor een md/phd-traject in Groningen. Dit programma is bedoeld voor gemotiveerde studenten die hun coschappen willen combineren met wetenschappelijk onderzoek. Onder leiding van prof. dr. R.M.F. Berger doe ik onderzoek naar de oorzaak van een verhoogde bloeddruk in de longen (pulmonale hyperten-

sie) bij kinderen met een aangeboren hartafwijking. Het dichtgroeien van de longbloedvaten bij deze kinderen ligt ten grondslag aan pulmonale hypertensie. Ik onderzoek de rol van bepaalde eiwitten bij het ontstaan van deze vaatwandvernauwing. Dit vind ik ook meteen het meest interessante van fundamenteel onderzoek: je staat aan het begin van een probleem, waarbij je de mogelijkheid hebt om een ziekteproces te ontrafelen en hopelijk leidt dat tot nieuwe behandelingen. Deze insteek is altijd al een enorme drijfveer voor mij geweest. Naast het onderzoek heb ik uiteraard mijn coschappen doorlopen, waarna ik in 2011 mijn artsenbul in ontvangst kon nemen. Begin 2013 verwacht ik mijn promotie af te ronden en daarna ik ga ik in Groningen solliciteren naar een opleidingsplaats. In de toekomst hoop ik wetenschappelijk onderzoek te kunnen combineren met mijn werk als medisch specialist.

Kinderarts & Wetenschap 2012 (4)

Pulmonale arteriële hypertensie Hoge druk in de longen (pulmonale arteriële hypertensie: pah) is een dodelijke aandoening, die veel voorkomt bij kinderen met een aangeboren hartafwijking. Bij pah ligt het dichtgroeien van de longvaten (vaatwandvernauwing; figuur 1) ten grondslag aan de ziekte.2-4 Hierdoor raakt de rechterkamer overbelast en komt de patiënt uiteindelijk te overlijden. Wat we weten van deze patiënten is dat een toegenomen bloedstroom naar de longen (bloedstroomverhoging, ook wel flow-pah genoemd), bijvoorbeeld Egr-1 ?

Bloedstroom verhoging longen Normaal longvat

Mediahypertrofie Veelvoorkomende en behandelbare vorm van vaatwandverandering

Vaatwandvernauwing specifiek voor PAH en momenteel onbehandelbaar

Figuur 1 Schematische weergave van de vaatwandveranderingen bij pah. Verhoogde bloedstroom naar de longen (flow), bijvoorbeeld bij een groot ventrikelseptumdefect, zet aan tot irreversibele vaatwandvernauwing typerend voor pah. Wij hypothetiseren dat het eiwit Egr-1 een aansturende rol speelt in dit proces van vaatwandvernauwing, waardoor Egr-1 mogelijk in de toekomst een aangrijpingspunt is voor nieuwe therapieën.

voor Congenitale Hartafwijkingen, afdeling Kindercardiologie, Beatrix Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Groningen

Trefwoorden

via een groot ventrikelseptumdefect, deze irreversibele vaatwandvernauwing veroorzaakt.3 Hoewel bekend is dat vaatwandvernauwing bij pah toeneemt door deze toegenomen bloedstroom, is de pathogenese van deze typische vaatwandvernauwing bij pah grotendeels onbekend.2,3 Figuur 2 Histologische foto’s van een gezond longvat bij een controledier (A) en een longvat met vaatwandvernauwing (B) bij een dier met pah. In vaten met vaatwandvernauwing is het lumen geoccludeerd door endotheelcel- en gladdespiercelproliferatie (B). In gezonde longvaten is het eiwit Egr-1 na immunohistochemische kleuring niet aanwezig (C), anders dan bij pah, waar vaten met vaatwandvernauwing sterk aankleuren voor Egr-1 (D). Hierbij kleuren Egr-1-producerende cellen zwart/ bruin (pijltjes). Deze positieve cellen zijn door de gehele vaatwand te vinden. De schaal is 50 μm.

Op dit moment is de behandeling van pah helaas verre van optimaal. Onbehandeld bedraagt de gemiddelde overleving van kinderen met pah minder dan tien maanden. Hoewel nieuwe therapieën, zoals prostacyclineanalogen, de overleving van pah-patiënten kan verlengen, is tot op heden geen curatieve behandeling beschikbaar.2 Omdat vaatwandvernauwing bij pah ten grondslag ligt aan deze ziekte, is fundamenteel onderzoek naar de pathogenese van deze vaatwandvernauwing cruciaal voor de ontwikkeling van nieuwe therapieën. In ons laboratorium doen we onderzoek naar pah onder andere met behulp van een diermodel: ratten met pah ten gevolge van toegenomen bloedstroom naar de longen.5,6 In dit model hebben we recent, met een microarray analyse, een eiwit gevonden dat alleen bij bloedstroomtoename naar de longen verhoogd aanwezig is.7 Dit eiwit heet Egr-1. Egr-1 heeft bij andere ziekten (bijv. arteriosclerose) al laten zien dat het vaatwandvernauwing kan veroorzaken. Hoewel wij hypothetiseren dat Egr-1 ook een grote rol speelt bij pah, is de precieze rol van dit eiwit Egr-1 in pulmonale vaatwandvernauwing bij pah tot op heden niet bekend.

Egr-1-expressie in de vaatwand is flow-specifiek Onze vraagstelling was dus of het eiwit Egr-1 wel daadwerkelijk in de vaatwand aanwezig zou zijn tijdens de ontwikkeling van pulmonale vaatwandvernauwing in ons diermodel van flow-pah. En zo ja, op welke locatie? Hiertoe hebben we de longvaten in ons diermodel bestudeerd op verschillende tijdstippen na het toenemen van de bloedstroom naar de longen. De toegenomen bloedstroom werd gecreëerd door het plaatsen van een abdominale aortocavale shunt.8

pulmonale arteriële hypertensie, pulmonale hypertensie, longvaten, Egr-1, aangeboren hartafwijking, ventrikelseptumdefect, links-rechts-shunt, umcg, kindercardiologie Belangenverstrengeling: geen gemeld.

Wat dit onderzoek ons heeft geleerd is dat direct (< 24 uur) na het verhogen van de bloedstroom naar de longen Egr-1 specifiek tot expressie komt in de longvaten en dan voornamelijk in de endotheelcellen waar de vaatwandvernauwing begint. Deze Egr-1-expressie in de longvaten nam vervolgens toe tijdens ziekteprogressie en migreerde ook door de vaatwand heen (figuur 2). Tevens hebben we kunnen aantonen dat Egr-1 ook in de vaatwand aanwezig is in het eindstadium van pah-patiënten.8 De publicatie van deze resultaten in the American Journal of Pathology heeft onlangs de 2012 Maarten Kapelle tweelingprijs voor fundamenteel onderzoek gewonnen.

Vervolgonderzoek: de exacte rol van Egr-1 in PAH? Hoewel we nu weten dat Egr-1 aanwezig is tijdens de ontwikkeling van vaatwandvernauwing bij pah, blijft het nog steeds de vraag of Egr-1 bijdraagt aan de pathogenese. Om de exacte rol van Egr-1 in vaatwandvernauwing bij pah te onderzoeken, zijn we momenteel Egr-1-expressie aan het remmen in ons diermodel en bestuderen we wat voor effect dit heeft op de vaatwandvernauwing in de longen. Om uit te zoeken wanneer een eventuele behandeling van patiënten in het ziekteproces mogelijk is, onderzoeken we tevens waar Egr-1 zich bevindt in de vaatwand van pah-patiënten tijdens de ontwikkeling van de ziekte. De resultaten zullen 1) ons antwoord geven op de vraag of Egr-1 een belangrijke rol speelt in het ‘tot stand komen’ van vaatwandvernauwing bij pah en 2) ons mogelijk nieuwe therapeutische aangrijpingspunten bieden voor de behandeling van deze tot nu toe ongeneeslijke ziekte. Conclusie Pulmonale arteriële hypertensie is een progressieve longvaataandoening die kan voorkomen bij kinderen met een aangeboren hartafwijking. Hierbij ligt de ontwikkeling van irreversibele vaatwandvernauwing ten grondslag aan de ontwikkeling van pah. Onlangs hebben we kunnen aantonen dat het eiwit Egr-1 aanwezig is tijdens de ontwikkeling van vaatwandvernauwing. Als Egr-1 inderdaad een aansturende rol blijkt te spelen in dit proces, dan kan dit een aangrijpingspunt zijn voor nieuwe therapieën voor deze dodelijke ziekte. Hiervoor zal ik me in de nabije toekomst graag inzetten. n

kinderarts & wetenschap nummer 4 – december 2012

Kinderarts&Wetenschap

Hoofdartikel cardioloog, umcg; Centrum voor Congenitale Hartafwijkingen, Beatrix Kinderziekenhuis; Landelijk expertise centrum voor pulmonale hypertensie op de kinderleeftijd, Groningen

Trefwoorden pulmonale hypertensie, kind, overleving, behandeling, patiëntregistratie

Pulmonale hypertensie op de kinderleeftijd: de druk loopt op… Samenvatting Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) is een ernstige progressieve ziekte, verhoogde pulmonale vaatweerstand en daardoor uiteindelijk rechterkamerfalen. Het is een zeldzame ziekte die voorkomt op de kinderleeftijd in typisch leeftijdgebonden vormen. Hoewel er tegenwoordig geneesmiddelen voor PAH zijn, is genezing niet mogelijk en is de prognose nog slecht. Pulmonale hypertensie op de kinderleeftijd is nog onvoldoende gekarakteriseerd en gegevens betreffende epidemiologie, klinische presentatie en effectiviteit en veiligheid van nieuwe behandelingen zijn schaars. Samenwerkingsverbanden hebben geleid tot nationale en internationale registraties van patiënten met pediatrische PAH en bieden nu de mogelijkheid om gegevens van substantiële aantallen kinderen met PAH te bestuderen. Zij vormen de basis voor nieuwe inzichten in overleving van pediatrische PAH in de huidige tijd, voor de identificatie van prognostische factoren die kunnen helpen bij het vaststellen van de optimale behandelstrategie voor het individuele kind.

www.kinderartsenwetenschap.nl | Jaargang 1 | Nummer 4 | December 2012

Prof. dr. R.M.F. (Rolf) Berger, kinder-

gekenmerkt door karakteristieke vaatveranderingen in het longvaatbed, leidend tot

chikte voeding voor zuigelingen.

kinderarts & wetenschap nummer 4 – december 2012

Dit artikel bespreekt deze nieuwe inzichten en de rol die het landelijk netwerk voor pulmonale hypertensie op de kinderleeftijd in Nederland hierin speelt.

Inleiding Pulmonale hypertensie, een hoge bloeddruk in de longslagaders, is een hemodynamische conditie. Het is een ‘symptoom’ en dus niet zozeer een ziekte op zichzelf. Pulmonale hypertensie is geassocieerd met een divers scala aan ziektebeelden. Ongeacht de primaire oorzaak, leidt pulmonale hypertensie vaak tot (rechter)hartfalen en gaat gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Om dit goed te begrijpen is het nodig zich te realiseren waardoor de druk in de longslagaders bepaald wordt en dus heel kort even terug te gaan naar de basale circulatiefysiologie (kader).

(b)

Basale circulatiefysiologie Hier wordt vaatweerstand, analoog aan de wet van Ohm, gedefinieerd als: R

= ∆P/Q

waarin R

= vaatweerstand;

∆P

= het drukverschil over het vaatbed; en

= de bloedstroom.

Vertaald voor het longvaatbed betekent dit: PVR

= (mPAP – PCWP) / Qp

waarin PVr = pulmonale vaatweerstand (Woods’ units); mPAP

= gemiddelde pulmonale arteriële druk

PCWP

= pulmonale capillaire wiggendruk (mmHg);

= de pulmonale bloedstroom (L/min).

(c)

(mmHg); en (mPAP – PCWP) is dus het drukverschil over het longvaatbed. Wanneer deze formule als volgt herschreven wordt, wordt duidelijker door welke factoren de pulmonale bloeddruk (mPAP) bepaald wordt: mPAP = Qp × PVR + PCWP

Figuur 1

Vertaald naar de kliniek betekent dit dat een verhoogde pulmonale bloeddruk veroorzaakt kan worden door: 1. een toegenomen bloedstroom door de longvaten, zoals voorkomt bij aangeboren hartafwijkingen met een shunt van systemische naar pulmonale circulatie (bijv. vsd, odb); 2. een toegenomen longvaatweerstand, zoals voorkomt bij afwijkingen van het longvaatbed. Dit kan diverse oorzaken hebben, zoals pulmonale vasoconstrictie (bijv. bij hypoxie), occlusie van longvaten door celwoekering (bijv. idiopathische pah, eisenmenger-syndroom), of onderontwikkeling van longvaten;

kinderarts & wetenschap nummer 4 – december 2012

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft in 2012 het wetenschappelijk tijdschrift Kinderarts & Wetenschap gelanceerd. Dit nieuwe verenigingstijdschrift biedt kinderartsen een kwalitatief hoogwaardig medium dat ze op de hoogte houdt van alle relevante wetenschappelijke ontwikkelingen in de kindergeneeskunde. Het resultaat van dit nieuwe initiatief mag er zijn: een modern, fraai vormgegeven en toegankelijk tijdschrift met diepgravende, prikkelende en soms uitdagende artikelen voor Nederlandstalige kinderartsen en jeugdartsen.

(a)

3. een toegenomen pcwp als uiting van verhoogde longveneuze druk, zoals voorkomt bij stuwing door linkerkamerfalen, mitralis stenose of longveneuze stenose. Ook kunnen combinaties van de hiervoor genoemde factoren voorkomen, wat een precieze diagnose moeilijk kan maken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er in het nog niet zo verre verleden veel verwarring en onduidelijkheden bestonden wanneer gesproken werd over de ‘diagnose’ pulmonale hypertensie en het beloop en de behandekinderarts & wetenschap nummer 4 – december 2012

– Relevante berichten uit de wetenschappelijke vereniging; – Optimale toegankelijkheid zonder dat deze ten koste gaat van de diepgang; – Prominente rol voor foto’s, tekeningen en andere vormen van illustratie; – Een aantrekkelijke en moderne vormgeving in full colour. Een jaarabonnement op Kinderarts & Wetenschap kost € 98,per jaar. U ontvangt daarvoor viermaal het tijdschrift en krijgt onbeperkt toegang tot de website www.kinderartsenwetenschap.nl.

Wat biedt Kinderarts & Wetenschap?

– Aantrekkelijke presentatie van wetenschappelijk onderzoek met verwijzingen naar de implicaties ervan; – Een nationale en internationale oriëntatie met bijzondere aandacht voor Nederlandse wetenschappers; – Een prominente rol voor jonge onderzoekers en daarmee voor TULIPS; – Een kritische maar opbouwende beschouwing van wetenschappelijk onderzoek; – Wetenschap in dienst van de praktijk, “van bench tot bedside”; – Informatie uit het hart van het vak zonder afgeleid te worden door onderwerpen als ‘beleid’ of ‘human interest’; – Overzicht van (inter)nationale publicaties;

www.kinderartsenwetenschap.nl

AccreDidact Onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing

HUISARTSEN | 8 | 2012

Intraoculaire pathologie en diagnostiek

HUISARTSEN | 7 | 2012

Chronische nierschade

Schriftelijk én eLearning

AccreDidact is een onafhankelijk nascholingsinstituut met geaccrediteerde nascholingsprogramma’s voor professionals in de gezondheidszorg. Sinds 1996 zijn al meer dan 300 verschillende AccreDidact-nascholingen uitgebracht en hebben meer dan 10.000 mensen hiervan, als abonnee of losse klant, gebruik gemaakt. Individuele nascholing

De nascholing van AccreDidact is los te volgen, maar ook binnen een abonnement. Los zijn de nascholingen te vinden in de webwinkel. Een abonnee kent het gemak ieder jaar een vaststaand aantal schriftelijke nascholingsprogramma’s te ontvangen waarmee een vast aantal geaccrediteerde nascholingspunten kunnen worden verworven.

AccreDidact staat voor efficiënt nascholen wanneer het u uitkomt en zonder dat u de deur uithoeft. In twee uur tijd doorloopt u een schriftelijk programma en bent u volledig bij over een behandeld onderwerp. De nascholing van AccreDidact is praktijkgericht en toegankelijk. U krijgt bondige en klinisch relevante informatie. Vakinformatie die wordt gespiegeld aan heldere casuïstiek en die direct toepasbaar is in uw dagelijkse praktijkuitoefening.

De nascholingsprogramma’s worden als boekjes verstuurd, daarna kiest de abonnee zelf voor het doorwerken ervan op papier of via het besloten nascholingsdeel van de website www.accredidact.nl. Ook de toetsen kunt u naar keuze online of op papier maken. De online toets en eLearning zijn bedoeld als alternatief voor de papieren versie, niet als vervanging. Het aantal nascholingspunten is gelijk en uiteindelijk heeft u van ieder programma een handig naslagwerk bij de hand. Nog punten behalen met eerder verschenen programma’s?

Nascholingen uit voorgaande jaren zijn vaak nog los verkrijgbaar via de webshop van AccreDidact (zie: www.accredidact. nl), ook voor niet-abonnees. Losse programma’s zijn uiteraard extra voordelig voor abonnees van AccreDidact. Redactie AccreDidact:

F.A. van de Laar, huisarts en hoofdredacteur C.M. Briejer, apothekersassistent J.C.M. van Hilten-Rensen, POH A.J. Hoekstra, apotheker W.G.M. Toenders, apotheker Het jaarabonnement 2013 voor doktersassistenten kost € 116,-. Het jaarabonnement 2013 voor huisartsen kost € 305,- en kent als integraal onderdeel bovendien gratis onbeperkte toegang tot de besloten website van Klinische Diagnostiek (www.klinischediagnostiek.nl) à € 69,50 per jaar.

www.accredidact.nl

www.klinische-diagnostiek.nl Onafhankelijk online kenniscentrum over diagnostiek in de klinische praktijk

Het Nederlandstalige kenniscentrum Klinische Diagnostiek is een grote informatieverzameling over diagnostiek en aanvullend onderzoek. Het domein besteed aandacht aan de belangrijkste klinische probleemstellingen en legt heldere verbanden met aanvullend diagnostisch onderzoek. Alle informatie wordt hier up to date gehouden en vormt een rijke bron van direct toepasbare informatie. In ons kenniscentrum vindt u geen medische nieuwtjes, geen goed bedoelde verstrooiing, maar ‘harde’ klinische vakinformatie. De informatie op klinische-diagnostiek.nl is ontleend aan de tandaardwerken Klinische Probleemstellingen en het Handboek medische laboratoriumdiagnostiek (zie elders in deze catalogus) die zorgvuldig zijn samengesteld door ruim 100 vakgenoten. Hierbij is natuurlijk zoveel mogelijk uitgegaan van ‘evidence based medicine’. Een jaarabonnement op klinische-diagnostiek.nl kost € 69,50 per jaar. Na inschrijving ontvangt u persoonlijke inlogcodes. U kunt online inschrijven op www.klinische-diagnostiek.nl. Natuurlijk kunt u ook eerst de proef op de som nemen en een week lang gratis toegang krijgen.

Klinische probleemstellingen zijn direct gekoppeld aan aan vullend laboratoriumonderzoek. De website is doorzoekbaar op trefwoord, ICPC-2 en ICD-10 codes. Iedere klinische probleemstelling wordt aan de hand van een vaste structuur behandeld: • • • • • • • • • •

Begripsomschrijving Pathofysiologie Epidemiologische gegevens Alternatieve diagnoses Klinisch relevant onderzoek Cave Aanvullende diagnostiek Niet-geïndiceerd onderzoek Classificatie volgens ICPC-2 en ICD-10 Literatuur 55

Bestelformulier Aantal

Alle prijzen zijn inclusief 6% btw

Titel Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk (NHG-leden) Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk (NHG-leden) Klinische probleemstellingen Handboek medische laboratoriumdiagnostiek Praktische dermatologie Handboek cardiovasculair risicomanagement Handboek flebologie Incontinentie bij kinderen De lijkschouw in de praktijk Diabetes mellitus Handboek vrouwspecifieke geneeskunde Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk, deel 1 Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk, deel 2 Praktische psychofarmacologie Geneesmiddelen voor de geest Herkenning van letsel door lichamelijk geweld Van gêne tot schaamrood Medische spoedsituaties Allemaal mensen Kijk op medicijnen Ademgeur Systemische medicatie in de dermatologie Systemische medicatie in de oogheelkunde Het gezicht Vademecum mondarts Hoofdpijn Van wanhoop naar hoop Mehta medisch synopsis van de geneeskunde – gehele reeks Medisch consult in 20 talen

ISBN 978 90 8562 037 2 978 90 8562 037 2 978 90 8562 117 1 978 90 8562 117 1 978 90 8562 042 6 978 90 8562 118 8 978 90 8562 060 0 978 90 8562 097 6 978 90 8562 108 9 978 90 8562 110 2 978 90 8562 112 6 978 90 8562 093 8 978 90 8562 120 1 978 90 8562 094 5 978 90 8562 116 4 978 90 8562 057 0 978 90 8562 092 1 978 90 8562 035 8 978 90 8562 104 1 978 90 8562 122 5 978 90 8562 072 3 978 90 8562 102 7 978 90 8562 034 1 978 90 8562 100 3 978 90 8562 115 7 978 90 8562 121 8 978 90 8562 090 7 978 90 8562 061 7 978 90 8562 119 5 978 90 8562 086 0 978 90 8562 022 8

Prijs € 130,00 € 110,50 € 125,00 € 106,25 € 74,50 € 89,00 € 67,50 € 49,75 € 89,50 € 57,50 € 69,50 € 49,50 € 65,00 € 65,00 € 57,50 € 55,00 € 22,50 € 69,50 € 39,50 € 49,50 € 32,50 € 39,50 € 55,00 € 22,50 € 22,50 € 99,50 € 69,50 € 39,50 € 42,50 € 149,50 € 27,50

Tijdschriften en (online) nascholing Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op: Psyfar voor € 385,- (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het nascholingstijdschrift Praktische Pediatrie voor € 285,- (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het nascholingstijdschrift Quintesse voor € 250,- (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het nascholingstijdschrift A&I voor € 285,- (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het tijdschrift MFM voor € 115,- (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op het tijdschrift Kinderarts & Wetenschap voor € 98,- (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op Accredidact huisartsen voor € 305,- (incl. BTW) per jaar. Ja, ik abonneer mij tot wederopzegging op Accredidact doktersassistenten voor € 116,- (incl. BTW) per jaar. Naam:

Voorletters:

Straat: Postcode:

dhr/mw Huisnummer:

Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Handtekening:

Klanten in Nederland

Klanten in België

Stuur dit bestelformulier in een ongefrankeerde envelop naar: Prelum uitgevers, Antwoordnummer 7029, 3990 TA Houten Of fax naar: 030 63 55 069

U kunt dit formulier faxen naar 027 065 618 of de boeken online bestellen via www.geneeskundeboek.be. Ook kunt u dit formulier voldoende gefrankeerd opsturen naar: Prelum Uitgevers, Postbus 545, 3990 GH Houten (Nederland).

Onze boeken kunt u ook verkrijgen via en de boekhandel bij u in de buurt.

De verzend- en administratiekosten bedragen € 1,95 voor Nederland en € 2,95 voor België. Bestelt u voor een bedrag van meer dan € 150,- dan berekenen wij geen verzendkosten. Op alle transacties zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel MiddenNederland onder nummer 30237871. Tevens raadpleegbaar via www.geneeskundeboek.nl.

www.prelum.nl

Colofon prelum uitgevers De Molen 37 Postbus 545 3990 gh Houten Tel: 030 63 55 060 Fax: 030 63 55 069 www.prelum.nl info@prelum.nl ING-bank: 67.44.13.229 KvK Utrecht: 30237451 BTW: NL 8191.00.171.B01 Directie/uitgevers

drs. Ch.A.L. Dumas drs. A.D. van Kempen Wetenschappelijke 足adviesraad

prof. dr. H.J.J.M. Berden prof. dr. P.L.P. Brand prof. dr. M.A.J. Eijkman prof. dr. G.M.J. van Kempen dr. A. Kooy prof. dr. P. Moleman dr. U.J.L. Reijnders C.M.P. Theunissen dr. R.I.F. van der Waal

Algemene voorwaarden

Op al onze aanbiedingen en overeenkomsten zijn de Algemene Voorwaarden van Prelum Uitgevers van toepassing, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 23 september 2008 onder dossiernummer 30237451. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn tevens raadpleegbaar via www.prelum.nl.