AccreDidact Huisartsen 2016

HUISARTSEN | 1 | 2016

ISBN 978-90-8976-205-4

9 789089 762054

solk

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor huisartsen verschijnen achtmaal per jaar en vertegenwoordigen elk twee accreditatiepunten.

accreditatie

Dit programma is door de knmg geaccrediteerd voor 2 punten onder id 241326. Accreditatie geldt tot 25 februari 2018.

redactie

Dr. F.A. (Floris) van de Laar, hoofdredacteur Dr. M.H. (Marco) Blanker J.C.M. (Jolanda) van Hilten-Rensen Drs. A.J. (Arjan) Hoekstra L. (Louise) Kierkels Drs. W.G.M. (Wil) Toenders

auteur

Prof. dr. J.G.M. Rosmalen

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

omslag

Verzweiflung van Edvard Munch (1894)

programmaoverzicht Jaargang 2014 verschenen programma’s Stemklachten Wondbehandeling Autismespectrumstoornissen in de huisartsenpraktijk Prostaatcarcinoom Gynaecologische buikpijn Het rode oog Pijn op de borst

accreditatienummer id 176314 id 181755 id 184291

punten 2 punten 2 punten 2 punten

geaccrediteerd tot 26-03-2016 15-05-2016 20-06-2016

id 190760 id 193540 id 197067 id 200159

2 punten 2 punten 2 punten 2 punten

12-09-2016 31-10-2016 25-11-2016 20-12-2016

Jaargang 2015 verschenen programma’s Slaap en slaapproblemen Polyfarmacie Hypertensie Fysiotherapie voor de huisarts Urineweginfecties Ernstige infectieziekten bij kinderen Dyspareunie Spiritualiteit

accreditatienummer id 203409 id 205068 id 212573 id 217833 id 221062 id 227191 id 231870 id 233091

punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten

geaccrediteerd tot 13-02-2017 09-04-2017 09-05-2017 30-06-2017 03-09-2017 15-10-2017 13-11-2017 15-12-2017

Jaargang 2016 verschenen programma’s solk

accreditatienummer id 241326

punten 2 punten

geaccrediteerd tot 25-02-2018

© 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 325,- per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Inhoudsopgave Inleiding

2

blok a Diagnostiek van solk a1 Algemeen 5 a2 Diagnostiek 8 a3 Het solk-consult 12 blok b Behandeling van solk b1 Milde solk-klachten en begeleiding hiervan bij de huisarts b2 Verwijzen bij matig-ernstige en ernstige solk 23

19

Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek 28 Literatuur 31 Opdrachtblad ‘Invoering in de praktijk’ 34 Teamoverleg/Hagro/fto/wdh 35

Bijlage: Toets voor huisartsen 2016/1, solk

In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende videobijlage:

– Inleiding op de nascholing en casusbespreking door auteur Judith Rosmalen

1

Inleiding De nhg-Standaard stelt dat er sprake is van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (solk) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken aanhouden en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.{ 1 In de somatische specialismen worden solk vaak gegroepeerd naar functionele syndromen: clusters van symptomen die vaak samen voorkomen. Binnen deze syndromen worden de zogenaamde grote drie onderscheiden, te weten chronischevermoeidheidssyndroom (cvs), fibromyalgiesyndroom (fms) en prikkelbaredarmsyndroom (pds). Deze worden gekenmerkt door de klachtenclusters vermoeidheid, chronische pijn van het bewegingsapparaat en maagdarmklachten. De vraag of hier sprake is van verschillende stoornissen, of dat het verschillende uitingen zijn van hetzelfde probleem, is vooralsnog onopgelost. Wel is duidelijk dat deze syndromen een aantal gemeenschappelijke kenmerken hebben.{ 2 Binnen de psychiatrische diagnoses vallen solk onder de somatoforme stoornissen. Deze categorie stoornissen heeft een grote wijziging ondergaan van dsm-iv naar dsm-5. In dsm-iv werd de diagnose gesteld op basis van de aanwezigheid van een bepaald aantal onbegrepen klachten, dus per exclusionem. Dat is in dsm-5 anders. Voor de nieuwe diagnose somatische symptoomstoornis is het onbelangrijk of de symptomen die de patiënt presenteert al dan niet samenhangen met een bekende ziekte. Van belang is dat een patiënt disfunctionele emoties, cognities en gedragingen heeft samenhangend met deze klachten.{ 3 Het concept zoals gehanteerd in dsm-5 past bij het in Nederland gehanteerde concept van solk. Hieronder vallen ook de patiënten bij wie de klachten ernstiger en langduriger zijn dan verwacht, of bij wie de beperkingen groter zijn dan op grond van de aandoening te verwachten is. solk zijn geassocieerd met beperkingen in kwaliteit van leven, werkgerelateerde beperkingen, en gestegen ziektekosten. Een recente Nederlandse studie vergeleek functionele beperkingen op lichamelijk, psychisch en maatschappelijk vlak tussen solk-syndromen (cvs, fms, pds) en erkende ziekten met soortgelijke symptomen (multipele sclerose (ms), reumatoïde artritis (ra), inflammatoire darmziekten (ibd)). Hieruit bleek dat de functionele beperkingen in alle domeinen minstens net zo groot zijn in de solk-groep als in de groep met erkende ziekten.{ 4 De directe medische kosten in Nederland zijn geschat op 3.123 euro per solk-patiënt per jaar, besteed aan medicatiegebruik, gemiddeld acht bezoeken aan somatisch specialisten, veertien fysiotherapeutbezoeken en zestien huisartsbezoeken.{ 5 Huisartsen en andere zorgverleners vinden het vaak lastig om solk-patiënten te behandelen, terwijl patiënten zich niet altijd gehoord voelen. De geloofwaardigheid van beiden staat op het spel; die van de arts, omdat deze niet in staat is de oorzaak van de klachten te ontdekken, en die van de patiënt, omdat de symptomen niet geobjectiveerd kunnen worden.{ 6 Dit zet de relatie

2

INLEIDING

van patiënt en arts onder druk, en kan het herstel belemmeren. De huisarts is bij uitstek de specialist om solk vroegtijdig te herkennen en op een biopsychosociale manier te benaderen.

Het doel van deze nascholing is de huisarts in deze functie te versterken.

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van deze nascholing: • kunt u solk-patiënten herkennen; • kunt u de voor- en nadelen van somatische diagnostiek bij een vermoeden van solk afwegen; • bent u in staat de rol van psychische factoren beter te beoordelen; • kunt u een goed consult voeren, waarbij het contact met de patiënt openblijft; • bent u in staat de verwijsmogelijkheden te verkennen; • kunt u de patiënt motiveren voor psychotherapie.

De nhg-Standaard solk vermeldt dat deze niet gaat over een specifieke klacht of ziekte, maar handvatten voor het beleid geeft als er géén specifieke somatische aandoening wordt gevonden, de klachten niet overgaan, de klachten met functionele belemmeringen gepaard gaan en de patiënt zich tot de huisarts blijft wenden met een hulpvraag.{ 1 Dat geldt ook voor deze nascholing. Net als de nhg-Standaard solk gaat deze nascholing niet in op het beleid bij specifieke somatoforme stoornissen.

Opmerking Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten, blok a en blok b, door te werken. U zult daar zeker tweemaal een uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof ook beter als u het programma in twee gedeelten doorwerkt.

Afsluitende toets Deze nascholing is voor 2 punten geaccrediteerd. U krijgt de punten toegekend als u de afsluitende toets succesvol (≥ 70% correct beantwoord) hebt afgerond.

Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest.

Het is voor de redactie van AccreDidact en voor het Accreditatie Bureau Cluster 1 (abc1) van de knmg nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen op de losse toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

Over de auteur Judith Rosmalen is als hoogleraar werkzaam op de afdelingen Psychiatrie en Interne geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zij heeft een achtergrond

3

SOLK

in de medische biologie (Universiteit Utrecht 1995) en in de psychologie (Rijksuniversiteit Leiden 1998), en is gepromoveerd op interacties tussen het endocriene en het immuunsysteem (Erasmus Universiteit Rotterdam 2000). Haar multidisciplinaire onderzoek richt zich op wisselwerkingen tussen biomedische en psychosociale aspecten van gezondheidsproblemen.

Haar speciale interesse gaat uit naar somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (solk). Ze is projectleider van Grip op klachten, een innovatief eHealthsysteem gericht op monitoring en behandeling van solk (www.gripopklachten.nl), dat momenteel door een landelijk consortium wordt geĂŻmplementeerd.

Belangenconflicten: geen.

4

Blok A a1

Algemeen

Opdracht Beantwoord eerst de vragen bij de casus met de kennis die u nu hebt, dus nog zonder de stof van deze nascholing doorgenomen te hebben.

Casus 1 De heer Koning De heer Koning, 38 jaar, bezoekt het spreekuur, omdat hij sinds een aantal weken het gevoel heeft dat hij een hypo heeft. Dit kan enkele keren per dag voorkomen. Spontaan vertelt hij daarbij, dat hij denkt dat dit te maken kan hebben met spanningen op het werk. Na enkele reorganisaties werkt hij daar nog steeds, maar hij heeft het idee dat er spelletjes met hem gespeeld worden. Dat speelt echter al lang en de klachten van die hypo’s zijn er pas kort, dus er zal toch iets mis moeten zijn. a Welke factoren (anders dan de gepresenteerde klachten zelf) zijn voor u van belang om te denken aan solk?

b Welke plek geeft u de door de heer Koning genoemde spanningen in de anamnese?

Patiënt blijkt zich goed te kunnen inspannen en een gezonde leefstijl te hebben. De spanningen op het werk lijken een zeer nadrukkelijk uitlokkende factor te zijn. Na uw uitleg hierover, zegt hij gerustgesteld te zijn en te kijken of hij op zijn werk dingen anders kan doen.

Twee jaar later komt de heer Koning op het spreekuur in verband met aanhoudend hoesten.

Hiervoor is hij – toevallig steeds in het weekend – drie keer op de huisartsenpost geweest. Die huisartsen zeiden steeds dat het onschuldig is. Ook uw assistent heeft al een keer telefonisch advies gegeven. De heer Koning blijkt niet benauwd te zijn, maar is wel erg ongerust. Hij kan zijn werk

5

SOLK

gewoon doen en de spanningen op het werk zijn niet meer actueel. Het hoesten hindert hem ook bij het trompetspelen. Na een lichamelijk onderzoek concludeert u ook dat er geen objectiveerbare afwijkingen zijn. c Verricht u aanvullend onderzoek? Licht uw keuze toe.

d Denk terug aan een casus uit uw praktijk waarbij de als solk geduide klachten toch te herleiden bleken tot een onderliggende somatische ziekte. Welke factoren droegen eraan bij dat deze pathologie in eerste instantie onopgemerkt bleef?

Enkele weken later bezoekt hij uw spreekuur opnieuw. Het hoesten is wel wat minder geworden, maar nu voelt hij dat er iets in zijn keel zit. Hij is niet ziek geweest, tenminste niet ziek op bed. Wel wat verkouden gedurende een paar dagen. Als hij slikt, dan is het net of hij iets niet kan wegslikken.

Het eten zakt wel gewoon. Het houdt hem de hele dag bezig. e Welk gevoel roept deze patiënt bij u op?

f

Hoe schat u uw eigen vaardigheden in om een patiënt als de heer Koning te begeleiden?

g Is uw benadering van patiënten met solk anders dan uw benadering van andere patiënten, en waarin verschilt die?

6

A1 ALGEMEEN

De meeste mensen hebben lichamelijke klachten. Uit het LifeLines onderzoek, waaraan ruim 167.000 Nederlanders uit de algemene populatie meedoen, bleek dat 84% in de voorafgaande twee weken minstens één van twaalf uitgevraagde lichamelijke klachten rapporteerde. Figuur 1 laat zien dat veel mensen meerdere lichamelijke klachten rapporteerden.

18

percentage van de deelnemers

16 14 12 10 8 6 4 2 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

aantal symptomen in afgelopen 2 weken

Figuur 1 Symptomen in de algemene populatie

Veelvoorkomende klachten als rugpijn, hoofdpijn, buikpijn en duizeligheid kunnen in een groot deel van de gevallen niet tot een onderliggende ziekte herleid worden. Er zijn veel termen in omloop voor lichamelijke klachten die na afdoende medisch onderzoek onvoldoende verklaard kunnen worden door onderliggende ziekte. In Nederland is gekozen voor de term solk. In de multidisciplinaire richtlijn staat dat deze term neutraal is, geen verklarend mechanisme suggereert en precies beschrijft over welke klachten het gaat: lichamelijke klachten die lichamelijk niet voldoende te verklaren zijn.{ 7 De vraag komt op waardoor solk dan wel tot stand komen. Het ontstaan van solk wordt over het algemeen beschreven met behulp van drie typen risicofactoren. De eerste zijn de predisponerende factoren, die mensen een kwetsbaarheid geven om solk te ontwikkelen.

Voorbeelden hiervan zijn trauma’s in de jeugd of bepaalde persoonlijkheidseigenschappen.

De tweede categorie die wordt onderscheiden zijn de luxerende factoren die de klachten uitlokken. Voorbeelden hiervan zijn een letsel, een infectie en een life event. Ten slotte zijn er de in stand houdende factoren, die belemmeren dat de klachten overgaan. Voorbeelden hiervan zijn vermijdingsgedrag en catastroferen, maar ook aspecten van de medische zorg kunnen een barrière voor natuurlijk herstel vormen. Deze in stand houdende factoren zijn de factoren waarop de meeste behandelingen zich richten, en waarop de arts ook kan ingrijpen door de eigen benadering aan te passen.

7

SOLK

a2

Diagnostiek

Opdracht Beantwoord eerst de vragen met de kennis die u nu hebt, dus nog zonder de stof van deze nascholing doorgenomen te hebben.

Vragen 1

De kans dat u bij de diagnose solk iets somatisch mist is groot. juist/onjuist

2 Noem twee manieren waarop diagnostische fouten in dit diagnostisch traject van solk voorkomen.

3

solk-patiĂŤnten vragen net zo vaak om somatische interventies als andere patiĂŤnten. juist/onjuist

4 Noem twee redenen waarom het onverstandig is door te diagnosticeren.

5 Het voorkomen van depressie en angststoornissen is verhoogd bij solk. juist/onjuist 6 Noem enkele voor- en enkele nadelen van signaleringsinstrumenten voor psychopathologie bij solk.

solk is een werkhypothese gebaseerd op de (gerechtvaardigde) aanname dat somatische/ psychische pathologie reeds afdoende is uitgesloten.{ 1 De vraag is natuurlijk wanneer deze aanname gerechtvaardigd is, en hierover verschillen arts en patiĂŤnt soms van mening. Het volgende deel van deze nascholing bespreekt de soms moeizame balans tussen te weinig en te veel diagnostiek.

8

A2 DIAGNOSTIEK

De kans dat iets somatisch wordt gemist Over het algemeen blijkt de fractie gemiste diagnosen bij solk niet groot te zijn. In een nog ongepubliceerde meta-analyse zijn de beschikbare studies samengenomen.8 Dit betrof zes studies waarin in totaal bij 1804 solk-patiënten een diagnostische check-up werd gedaan en zeventien studies waarin in totaal 2908 solk-patiënten in de tijd werden gevolgd.

Het percentage gemiste diagnosen in deze meta-analyse was 8,8% (95% bi 1,0 tot 22,2) in diagnostische check-up studies en 1,2% (0,0 tot 4,1) in follow-up studies. De studie die de meeste misdiagnosen rapporteerde, namelijk 19%, was een Nederlandse studie.{ 9 Hierbij valt op, dat de herziene diagnosen stoornissen zijn die relatief vaak voorkomen en waarvan verwacht zou kunnen worden dat de huisarts ze uitgesloten had, zoals artrose, diabetes mellitus, anemie en hypothyreoïdie.

Gemiste diagnosen kunnen nooit helemaal vermeden worden. Inzicht in de factoren die bijdragen aan gemiste of verkeerde diagnosen kan echter helpen om diagnostische fouten te voorkomen. Diagnostische fouten komen op twee manieren in dit traject voor: bij het stellen van de werkhypothese solk en bij het niet-herzien ervan bij nieuwe informatie.

Problemen bij het stellen van de werkhypothese solk ontstaan als kritieke informatie mist door een onvolledige anamnese of een onvolledig lichamelijk onderzoek, als geïndiceerde testen niet worden aangevraagd of opgevolgd, of als hun resultaten niet juist worden geïnterpreteerd en de mogelijkheid van een vals-negatieve test niet wordt onderkend. Een deel van deze problemen is geworteld in de eerste indruk van de arts. De eerste indruk bepaalt welke diagnostische informatie wordt verzameld en hoe deze wordt geïnterpreteerd.

Eerdere onderzoeken suggereren dat de eerste indruk van artsen niet alleen gebaseerd is op gegevens die medisch relevant zijn. In een onderzoek werd aan artsen gevraagd of ze na de eerste indruk dachten dat de einddiagnose een begrepen of een onbegrepen klacht zou zijn.

Vervolgens is gekeken hoe vaak artsen zich vergisten, en wat voorspellers daarvan waren.{ 1 0 Van de patiënten die uiteindelijk een solk-diagnose kregen, werd in eerste instantie van 56% ingeschat dat het begrepen klachten zouden zijn. Artsen hadden het vooral mis bij patiënten met een hoge leeftijd, patiënten die werkten, patiënten die geen alternatieve behandelaar hadden bezocht, en patiënten bij wie de arts tevreden en positief was over het contact met de patiënt.

Omgekeerd werd bij de mensen die uiteindelijk begrepen klachten hadden in eerste instantie 12% als solk ingeschat. Hier is dus potentieel sprake van gemiste somatische diagnosen, als deze eerste inschatting gevolgen heeft voor het diagnostisch traject dat wordt ingezet. Artsen voorzagen vooral onterecht een solk-diagnose bij ongehuwde patiënten, angstige patiënten, patiënten die leefden van een uitkering, en patiënten bij wie de arts ontevreden en negatief was over het contact met de patiënt. In onderzoek naar vertragingen in de diagnose kanker kwam naar voren, dat patiënten die vaak zorg zoeken en naar meerdere zorgverleners gaan meer kans hebben op een vertraagde diagnose. Het is goed om zich er altijd van bewust te blijven dat de kans dat mensen met een lange voorgeschiedenis van solk een ernstige ziekte ontwikkelen ongeveer net zo groot is als bij mensen zonder die voorgeschiedenis.

Problemen bij het niet-bijstellen van de werkhypothese solk hebben te maken met het niet voldoende volgen van patiënten en met het onjuist interpreteren van veranderingen. In meerdere

9

SOLK

studies wordt geconcludeerd dat meer dan 90% van de solk vanzelf overgaat, maar dit is vaak gebaseerd op gegevens over herhaalconsulten. In een meta-analyse naar de prognose van solk bleek dat bij 50 tot 75% van de patiënten de klachten verbeterden tijdens de follow-upperiode van zes tot vijftien maanden.{ 1 1 In Nederlands onderzoek, dat tegelijkertijd met de metaanalyse werd verricht, benaderde solk-patiënten een jaar na het eerste contact met de vraag of ze nog klachten hadden. Dat was bij meer dan 40% het geval, terwijl dit lang niet altijd bij de huisarts bekend was.{ 9 Ook als de arts de patiënt wel opvolgt, is het belangrijk om bekend te zijn met valkuilen die er toe kunnen leiden dat de werkhypothese solk niet wordt bijgesteld bij nieuwe informatie. Een van deze valkuilen is dat nieuwe informatie die bij de solk-diagnose past als belangrijker wordt beoordeeld dan informatie die op een andere diagnose wijst.{ 1 2 Uit een kwalitatieve studie onder Nederlandse solk-patiënten bleek het Nederlandse systeem van een huisarts die continuïteit van zorg levert te worden gewaardeerd. Alle patiënten gaven aan dat zij een persoonlijke en langdurige relatie met hun huisarts erg belangrijk vonden.{13 Daar staat tegenover dat dit systeem ook tot tunnelvisie kan leiden, en dat een frisse blik tot een andere of nieuwe diagnose kan leiden. Er zijn aanwijzingen dat landen met een sterk poortwachtersysteem langere intervallen hebben tot de diagnose kanker. Een oplossing hiervoor kan zijn, dat patiënten met chronische complexe solk-klachten meer dan één huisarts bezoeken.{12 Adviezen om gemiste diagnosen te voorkomen{ 1 2 1 Gebruik de anamnese om de rode-vlag-symptomen uit te vragen en documenteer dit.

2 Verricht en documenteer een zorgvuldig maar gericht onderzoek.

3 Wees op de hoogte van de richtlijnen en houd u eraan, tenzij er een heel goede reden is om ervan af te wijken. Een overzicht van relevante richtlijnen is te vinden op www.nolk.info/richtlijnen.

4 Onderzoek nieuwe niet-triviale of persistente lichamelijke klachten, tenzij de patiënt een bijzonder frequente bezoeker is.

5 Zorg ervoor dat er procedures zijn voor een juiste follow-up van patiënten en testen, inclusief negatieve testen.

6 Implementeer een procedure van bewust heroverwegen van een diagnose, als het klinisch beeld zich niet ontwikkelt zoals verwacht.

7 Overweeg het invoeren van een vangnetbenadering, waarbij onzekere diagnosen systematisch worden heroverwogen en maak duidelijk aan de patiënten dat ze moeten terugkomen voor verder onderzoek als symptomen blijven bestaan. Herhaal en documenteer dit advies en controleer of patiënten het goed begrijpen en actie ondernemen als hun symptomen aanhouden of verergeren.

Diagnostische verrichtingen solk-patiënten krijgen waarschijnlijk meer testen dan strikt noodzakelijk. Huisartsen voelen zich soms onder druk gezet door de patiënten om somatische interventies uit te voeren.{14,15 Onderzoek wijst echter uit dat de nadruk op somatische interventies meer van de arts dan van

10

A2 DIAGNOSTIEK

de patiënt komt. Artsen denken dat patiënten ervan overtuigd zijn dat hun klachten veroorzaakt worden door een somatische ziekte, dat ze staan op somatische interventies, en dat ze psychische hulp weigeren.{16,17 Uit onderzoek van consulten blijkt echter dat solk-patiënten net zo vaak om somatische interventies vragen als andere patiënten.{18 Er zijn solk-patiënten die wel blijven aandringen op somatische interventies. Om meerdere redenen is het niet verstandig om maar door te blijven diagnosticeren. De eerste reden is het risico op vals-positieve uitslagen. In een Nederlandse studie werd bij 173 patiënten met een nieuwe onbegrepen vermoeidheidsklacht zowel de door de nhg-Standaard aanbevolen minimale set bloedonderzoeken uitgevoerd als een uitgebreider bloedonderzoek. De set volgens de standaard leverde 6,4% terecht positieve uitslagen op en 22,0% vals-positieve, terwijl de uitgebreide set met 7,5% iets meer terechte afwijkingen identificeerde, maar daar stond tegenover dat in 55,5% van de patiënten een fout-positieve uitslag werd gevonden.{ 1 9 Vals-positieve uitslagen kunnen eventueel aanwezige somatische fixatie bij solk-patiënten versterken.

Een tweede reden om diagnostische verrichtingen beperkt in te zetten is het geringe effect van negatieve resultaten op de patiënt. Een recente meta-analyse heeft het effect bekeken van een diagnostische verrichting bij een patiënt met een kleine kans op ziekte.{ 2 0 Voorbeelden die in de studie meegenomen waren betroffen endoscopie of radiografie voor dyspepsie, radiografie voor rugpijn, bloedtesten en ecg voor aspecifieke pijn op de borst, beeldvorming bij hoofdpijn, en holterregistraties voor palpitaties. Uit deze studie bleek dat dit soort diagnostiek niet leidt tot minder bezorgdheid, minder angst, of minder symptomen.

Depressie, angststoornissen en solk Depressie en angststoornissen zijn geassocieerd met solk.{21-23 Omgekeerd komen alle soorten somatische klachten meer voor bij patiënten met depressie en angststoornissen.{24 Hieruit wordt soms geconcludeerd dat de somatische klachten uitingen zijn van psychische problemen. Inderdaad kunnen lichamelijke klachten uitingen zijn van onderliggende depressies of angststoornissen. Bij depressies gaat het dikwijls om vermoeidheid en pijn, en bij angst vaak om klachten uit het cardiopulmonale spectrum. Maar ook bij begrepen somatische klachten is er een verband met angststoornissen en depressie. In een studie onder 16.000 eerstelijns patiënten werden patiënten met nieuwe solk vergeleken met patiënten met klachten die meestal door een somatische aandoening worden verklaard. Bij solk bleek de kans op psychopathologie verhoogd, met odds ratios (or) variërend van 1,7 tot 4,2 voor depressie en van 1,7 tot 5,1 voor angststoornissen.{22 Een studie onder ruim 95.000 deelnemers in de algemene populatie leverde vergelijkbare or bij het vergelijken van functionele syndromen (cvs, fms, pds) met controles, met or van 1,7 tot 5,4 voor depressie en van 1,5 tot 4,0 voor angststoornissen.{21 Deze prevalenties zijn echter ook verhoogd bij somatische aandoeningen met soortgelijke klachten, hoewel in mindere mate.{4 Bij al deze studies dient opgemerkt te worden dat, hoewel de kans verhoogd was, er bij de meeste mensen met solk geen sprake was van een depressie of een angststoornis. De kans op depressie en angstklachten neemt toe met het aantal solk.{23,25

11

SOLK

Signaleringsinstrumenten Signaleringsinstrumenten kunnen ingezet worden ter ondersteuning van de diagnostiek bij solk-patiënten. Ze kunnen de huisarts attenderen op een mogelijke angststoornis of depressie, terwijl ze ook de lichamelijke klachten gestructureerd in kaart brengen. Een ander voordeel van het gebruik van signaleringsinstrumenten in de praktijk is het bespreekbaar maken van problemen naar aanleiding van de vragen of scores. De 4dkl (VierDimensionale KlachtenLijst) is de enige vragenlijst die in de nhg-Standaard solk als voldoende is beoordeeld en die ook lichamelijke klachten meet, naast distress, depressie en angst. De overige als voldoende beoordeelde signaleringsinstrumenten meten of alleen depressie (phq-9, bdi-pc) of alleen angst (bai-pc). Daarmee past de 4dkl prima in de ondersteuning van de diagnostiek, en om te screenen op problematiek bij vermoeden van een stoornis of bij risicogroepen.{ 2 6 Het gebruik van signaleringsinstrumenten heeft ook nadelen. Signaleringsinstrumenten kunnen leiden tot een overschatting van symptomen met twijfelachtige klinische relevantie.

Aan de andere kant geldt dit bezwaar ook als de arts op een systematische manier klachten in alle orgaansystemen uitvraagt, en exclusief vertrouwen op het belangrijkste symptoom kan de overige symptomen onderschatten.{ 2 7 Sommige instrumenten zijn omvangrijk en het kost tijd om ze in te vullen. Huisartsen geven aan dat patiënten soms verwachten dat alle items worden besproken tijdens het consult, terwijl zij daar geen tijd voor hebben. Ook is het de artsen niet altijd duidelijk hoe de scores moeten worden geïnterpreteerd. Voor de 4dkl is dit probleem ondervangen, doordat er een online systeem beschikbaar is dat de afname en analyse van de 4dkl van de huisarts overneemt, en de geïnterpreteerde resultaten terugkoppelt. Patiënten vullen de lijsten thuis in, en de huisarts krijgt een rapport met geïnterpreteerde resultaten.

Via dit online ict-systeem kunnen, indien gewenst, ook andere klachtdimensies worden geëxploreerd via gevalideerde instrumenten, waarna een persoonlijk probleemprofiel wordt teruggerapporteerd (informatie op www.gripopklachten.nl).

a3

Het solk-consult

Opdracht Beantwoord eerst de vragen bij de casus met de kennis die u nu hebt, dus nog zonder de stof van deze nascholing doorgenomen te hebben.

Casus 2 De heer Oszkan De heer Oszkan is een 46-jarige Koerdische man, die enkele jaren in Nederland verblijft. Hij heeft twee maanden eerder een hernia-inguinalisoperatie ondergaan en komt op het spreekuur, omdat hij pijn in zijn lies blijft houden. Dit speelt de hele dag en ook ’s nachts wordt hij wel eens wakker.

Ook heeft hij pijn in zijn balzak. De chirurg heeft gezegd dat dit niet van de operatie kan komen. De heer Oszkan wil nu een second opinion.

12

A3 HET SOLK-CONSULT

Bij lichamelijk onderzoek is de pijn niet opwekbaar, er zijn – behoudens een recent litteken – geen afwijkingen voelbaar, vooral geen recidief hernia of littekenbreuk. Ook aan de balzak zijn geen afwijkingen voelbaar. U verricht ook een rectaal toucher, waarbij u behalve enige hypertonie van de sluitspier geen opvallende bevindingen waarneemt.

U legt dit uit aan patiënt, die matig Nederlands maar adequaat Engels spreekt. Hij wil het nog wel even afwachten. Drie weken later belt hij voor een nieuwe afspraak over dezelfde klacht. a Houdt uw assistent tijdens de telefonische triage/planning van het spreekuur ook rekening met de mogelijkheid van solk? Op grond waarvan schat ze de hulpvraag van de heer Oszkan in als solk?

b Houdt u zelf rekening in de planning van uw spreekuur met de komst van patiënten met (mogelijke) solk? Op welke manier?

De heer Oszkan komt op uw spreekuur en vertelt dat hij nog steeds dezelfde klacht ervaart. c Verricht u opnieuw een lichamelijk onderzoek?

d Hoe introduceert u het lichamelijk onderzoek bij de heer Oszkan?

U verricht opnieuw lichamelijk onderzoek en vindt wederom geen aanwijzingen voor een lichamelijke afwijking die de klachten zou kunnen verklaren. e Hoe legt u aan de patiënt uit dat er geen lichamelijke afwijking is die de klachten verklaart?

De heer Oszkan dringt aan op een second opinion en vraagt u een verwijzing hiervoor te schrijven.

Hij wil aanvullend onderzoek om de oorzaak van zijn klacht te achterhalen.

13

SOLK

f

Verwijst u de heer Oszkan door voor aanvullend somatisch onderzoek? Hoe bespreekt u dit met de patiënt?

Anamnese Een goede anamnese is essentieel. Onderzoek heeft uitgewezen dat de meeste diagnosen worden gesteld op basis van het verhaal (75%) en het lichamelijk onderzoek (10-15%).

Diagnostische testen zijn veel minder essentieel.{ 2 7 Bij een goede anamnese wordt ook veel duidelijk over de specifieke zorgen en verwachtingen van de patiënt, waarop later ingespeeld kan worden. Patiënten blijken deze aspecten vaak spontaan te benoemen als ze daar voldoende gelegenheid voor krijgen. Toch werden in een studie met huisartsen en internisten in opleiding patiënten al na gemiddeld twaalf seconden onderbroken in hun klachtverhaal, waarbij vrouwelijke patiënten vaker werden onderbroken dan mannelijke.{ 2 8 Het is essentieel om actief te luisteren en de patiënt in zijn eigen woorden zonder te interrumperen het verhaal te laten vertellen. Wat voor de arts voor het stellen van de diagnose niet relevant is, kan dat voor de patiënt wel zijn in zijn hulpvraag. Doorvragen naar details als de patiënt uitgesproken is, laat serieuze interesse zien.{ 1 2 Erken en valideer het lijden van de patiënt, door bij terugkoppeling emotionele termen of termen die de impact weergeven te benadrukken. Hiermee zal de patiënt zich meer begrepen en geaccepteerd voelen. In exploratief kwalitatief onderzoek naar consulten van huisartsen met patiënten met chronische solk bleek, dat huisartsen deze patiënten al veel ruimte geven om hun verhaal te vertellen. Maar ook viel op dat de huisartsen niet ingingen op de reden van de komst van de patiënt, en weinig structuur gaven aan de consulten.{ 2 9 Hier is dus winst te behalen met een gestructureerd consult, waarbij de verwachtingen, ideeën en zorgen van de patiënt systematisch worden geëxploreerd. Het documenteren van deze zorgen kan bijdragen aan een effectiever lichamelijk onderzoek zoals hierna besproken wordt. aha! Tekenen dat luisteren niet goed verloopt • Additie: patiënt komt steeds met additionele symptomen; • Herhaling: patiënt herhaalt steeds dezelfde informatie; • Amplificatie: patiënt gaat symptomen steeds bloemrijker beschrijven.

Let op deze signalen, en zoek een nieuwe benadering als deze signalen gegeven worden. Luister actief en probeer te achterhalen wat de achterliggende zorgen en problemen van de patiënt zijn die mogelijk nog onvoldoende worden onderkend.

Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek is een belangrijk element in het solk-consult. Uiteraard levert het lichamelijk onderzoek diagnostische informatie op. Maar daarnaast is het een manier om aan de patiënt over te brengen dat u de klachten serieus neemt. Neem voldoende tijd voor het lichamelijk onderzoek en vermijd uitspraken als ‘Laten we even snel kijken’. Patiënten zijn soms 14

A3 HET SOLK-CONSULT

bang en willen dat de klachten goed worden uitgezocht. Bij solk vergt een goede anamnese vaak al veel tijd. Het kan dan helpen om het lichamelijk onderzoek naar een nieuwe afspraak te verschuiven met uitleg daarover, zeker als voor het initiële consult maar 10 minuten gepland was. ‘Ik wil u hiervoor goed nakijken/lichamelijk onderzoeken, maar daarvoor is de tijd nu te beperkt. Wilt u daarvoor een nieuwe afspraak maken, op korte termijn? Dan kunnen we daarna ook bespreken welk aanvullend onderzoek eventueel nuttig en nodig is.’

Leg bij het verrichten van een lichamelijk onderzoek uit wat u doet. Vertel wat u precies onderzoekt als u bepaalde handelingen verricht, en wat uw bevindingen zijn, in positieve bewoordingen. Dus zeg niet wat u niet vindt (‘ik hoor niets abnormaals’, ‘ik kan niets vinden’), maar wat u wel vindt (‘ik hoor een regelmatige krachtige hartslag’). Sluit hierbij aan bij de zorgen van de patiënt die uit de anamnese naar voren zijn gekomen. Zeker als lichamelijk onderzoek op een later tijdstip plaatsvindt, is het belangrijk dat de specifieke zorgen van de patiënt goed worden gedocumenteerd, omdat er anders niet meer op ingespeeld kan worden.

Diagnostische bepalingen Zoals eerder gemeld is het aan te raden om beperkt gerichte diagnostiek te doen. Allereerst is het goed om te beseffen dat patiënten niet altijd een onderzoek of verwijzing verwachten. Een onderzoek onder bijna 500 patiënten toonde aan dat solk-patiënten bij wie de huisarts een maand afwacht niet ongeruster of minder tevreden zijn dan de patiënten bij wie de huisarts direct een bloedonderzoek aanvraagt. Wel maakte uit of de mogelijkheid van testen besproken was.{30 Sommige patiënten verwachten wel een onderzoek of verwijzing. Hierbij moet de huisarts de inschatting maken van het nut van aanvullend onderzoek in relatie tot de wensen en zorgen van de patiënt: ‘Ik begrijp dat u aanvullend onderzoek wilt. Ik wil graag samen met u kijken welk onderzoek u en mij kan helpen bij het stellen van een diagnose.’ Het kan ook nuttig zijn de discussie aan te gaan over wat eerder onderzoek heeft opgeleverd.

Als de huisarts toch besluit tot een interventie op verzoek van de patiënt, is het van belang om vóór het testen uitleg te geven over de te verwachten normale testresultaten en de vervolgstappen. Dit geldt ook bij een diagnostische verwijzing bedoeld om een kleine kans op pathologie nog kleiner te maken. In een rct werd aan 92 patiënten met pijn op de borst vóór de stresstest standaardinformatie gegeven, of uitgebreidere informatie met uitleg over normale testresultaten. De laatste groep rapporteerde een maand later minder pijn op de borst.{ 3 1 Leg bij testen voor het uitsluiten van onwaarschijnlijke condities van tevoren uit dat u negatieve testen verwacht. ‘Als de testen normaal zijn, zoals we verwachten, zullen we beiden gerustgesteld zijn. Dan kunnen we ons concentreren op wat we nodig hebben om u te helpen.’

Uitleg Erken en valideer het lijden van de patiënt Als je moet bewijzen dat je ziek bent, kun je niet beter worden. Deze ervaring heeft ertoe geleid dat veel studies naar behandelingen voor solk patiënten uitsluiten die in juridische procedures verwikkeld zijn. Als patiënten zich niet gehoord of begrepen voelen, staat dat een goede behandelrelatie en herstel in de weg. Patiënttevredenheid wordt niet bepaald door het al of niet verrichten van diagnostische testen. Veel belangrijker is of de patiënt in het algemeen vertrouwen in zijn huisarts heeft en zich serieus genomen voelt, waarbij de huisarts niet de 15

SOLK

indruk wekt dat hij of zij de klachten wel vindt meevallen.{ 3 0 Hierbij is het belangrijk te weten dat het lijden bij solk even groot is als bij erkende ziekten. Zoals eerder gemeld, vonden wij dat mensen met onbegrepen klachten, met name in de context van cvs, fms en pds, net zoveel klachten en beperkingen ervoeren als mensen met meer erkende ziekten, met name ms, ra, en ibd.{ 4 solk zijn niet zoveel anders dan begrepen klachten. Het kenmerkende verschil is dat er bij begrepen klachten een medische afwijking gemeten is, en daarmee zijn er soms specifiekere behandelopties. Verder zijn er vooral overeenkomsten: zowel bij solk als bij begrepen klachten hangen klachten en beperkingen sterk samen met sociale en psychische factoren. Toch is er veel meer aandacht in zorg en onderzoek voor asymptomatische risicofactoren, zoals hypertensie of hyperlipidemie, dan voor solk. De meeste mensen met solk lijden nu, terwijl slechts een deel van de mensen met de gemedicaliseerde risicofactoren daar ooit, soms veel later, last van gaat krijgen. Die laatste groep krijgt echter wel veel meer behandeling dan de eerste.{ 2 7 Dit reflecteert hoe de maatschappij en de zorg verschil maken tussen begrepen symptomen en solk.

Huisartsen zullen hun eigen attitudes ten aanzien van solk eerst heel helder moeten krijgen, want deze zullen worden gereflecteerd in hun non-verbale communicatie naar de solk-patiënt.

Vermijd premature psychologisering Huisartsen zijn lang getraind in reattributietechnieken. Daarbij leerden ze om na erkenning van het lijden en het tonen van begrip de agenda te verleggen en de link naar psychische factoren te leggen.{ 3 4 Onderzoek heeft echter uitgewezen dat deze strategie niet werkt.{ 3 5 , 3 6 Dat betekent niet dat psychische aspecten genegeerd moeten worden. Positieve evidentie voor psychiatrische problemen (angst, depressie) kan nagevraagd worden. solk-patiënten geven zelf vaak cues voor psychosociale factoren, die huisartsen kunnen oppakken en gebruiken bij hun uitleg.{ 3 7 Als consulten zich exclusief richten op het identificeren of excluderen van pathologische processen, kunnen ze het signaal aan patiënten geven dat onbegrepen klachten minder legitiem zijn. Dat kan ertoe leiden dat patiënten psychologische aspecten van hun klachten achterhouden.{ 3 8 Dit wordt ook wel het somatiserende effect van het consult genoemd.{ 3 9 Het is dus belangrijk patiënten wel de gelegenheid te geven om psychosociale problemen te bediscussiëren.

Vermijd normalisering zonder uitleg In een studie waarin we twaalf experts en ervaren solk-behandelaren vanuit allerlei solkberoepsgroepen interviewden over instandhouders van solk, noemden elf van hen het geven van onvoldoende uitleg door de arts. Ontkennen van ziekte (‘ik denk niet dat er iets ernstigs aan de hand is’) en rudimentaire geruststelling (‘gaat vanzelf over’) zonder uitleg zijn niet effectief en kunnen zelfs leiden tot meer hulpzoekgedrag.{ 4 0 , 4 1 Toch zijn dit strategieën die worden gebruikt door huisartsen.{ 4 2 Geef een mechanistische verklaring Bied tastbare mechanismen om de symptomen te verklaren, die aansluiten bij de zorgen die de patiënt heeft geuit. Stimuleer de patiënt te denken in termen van functie in plaats van in termen van structuur. Metaforen kunnen hierbij behulpzaam zijn (zie kader). Concrete en mechanistische verklaringen werken het best, omdat ze het meest aansluiten bij het beeld dat patiënten van hun lichaam hebben. Veel patiënten hebben voorkeur voor een medische verklaring zoals een stoornis in lichaamsfunctie.{ 4 3 Goede verklaringen hebben de volgende 16

A3 HET SOLK-CONSULT

kenmerken. Ze zijn acceptabel en plausibel, ze vrijwaren de patiënt van schuld, ze hebben therapeutische implicaties, en ze kunnen goed onthouden worden.{ 4 0 Daarnaast sluiten goede verklaringen aan bij de zorgen en verwachtingen van de patiënt.{ 4 4 Een voorbeeld van een effectieve verklaring met therapeutische implicaties kan bijvoorbeeld zijn het labelen van pijn als pijnzenuwen die onjuiste signalen uitzenden; zie ook de metafoor van centrale sensitisatie.

De therapeutische implicatie die past bij deze uitleg is het inzetten van medicijnen zoals amitriptyline om deze pijnzenuwen te resetten.

Metaforen voor solk als stoornis in functie maar niet in structuur • Je kunt de oorzaak van de file niet vinden door de auto uit elkaar te schroeven.

• Zelfs met allemaal prima instrumenten kan een orkest slecht klinken.

• Een softwareprobleem los je niet op door de hardware te bestuderen.

• De overlopende emmer met uitlaatkraantje. Wanneer iemand een bepaalde gevoeligheid heeft (een kleine emmer door predisponerende factoren), dan kan deze emmer overlopen bij een laatste druppel (de luxerende factor). Het gevolg is een breed scala aan klachten. In stand houdende factoren kunnen er vervolgens voor zorgen dat het kraantje dicht blijft en de emmer niet kan leeglopen. Deze manier van denken kan bijvoorbeeld helpen om te begrijpen dat de klachten inderdaad kunnen zijn uitgelokt door een infectie, maar dat ze vervolgens in stand gehouden kunnen worden door geheel andere mechanismen. Dit voorbeeld is uitgewerkt in een veelgebruikt boek,{ 3 2 dat niet meer leverbaar is, maar gratis te downloaden is (www.onbegrepenklachten.info).

• De te gevoelig afgestelde alarminstallatie. Die geeft symptomen ook als er geen echt gevaar of schade is. Het gaat erom dat gedragscomponenten, emoties en gedachten – die bij ieder mens optreden op het moment dat hij langdurig pijnklachten heeft – onderhoudende factoren kunnen zijn voor de pijnklachten; deze dragen dan bij aan de sensitisatie. Een uitgewerkt voorbeeld van deze uitleg is online te vinden.{ 3 3 • Scans en andere testen zijn foto’s die nooit kunnen aantonen of iets intact is maar niet goed werkt; daar heb je film voor nodig • De verkeerstoren. Het brein is als een verkeerstoren die alle organen en lichaamsfuncties controleert, en die tegelijkertijd een grote hoeveelheid signalen en boodschappen vanuit het gehele lichaam ontvangt. Het brein wordt beschermd door een ‘filter’, dat onbelangrijke lichaamssignalen tegenhoudt en alleen de belangrijkste doorlaat. Soms werkt dit filter niet goed en gaat het brein lichaamssignalen oppikken die geen teken van ziekte zijn en normaal gesproken niet doorkomen..

Schets een perspectief hoe iemand beter wordt De meeste solk gaan over, soms snel en soms langzaam. Eerder is al gemeld, dat een metaanalyse naar de prognose van solk in een met eerstelijns patiënten overeenkomende populatie aangaf dat bij 50 tot 75% van de patiënten de klachten verbeteren tijdens de follow-upperiode van zes tot vijftien maanden.{ 1 1 Dus in de meeste gevallen kan een verwachting van verbetering of herstel worden gecreëerd. Goede momenten kunnen dan worden geïnterpreteerd als het begin van herstel. Het kan helpen in de communicatie om te zeggen dat u ervaring hebt, dit eerder hebt gezien, en een perspectief schetst hoe iemand beter wordt. Vraag de patiënt terug 17

SOLK

te komen als dit niet het geval is, als de klachten veranderen of als er nieuwe klachten bijkomen.

Dit is meteen het diagnostische vangnet. Controleer of patiënten dit goed hebben begrepen en ook zullen uitvoeren.

Overweeg om aan het einde van het consult resterende patiëntspecifieke zorgen en wensen te inventariseren: 1) Is er nog iets anders waarover u zich zorgen maakt? 2) Is er nog iets anders waarvan u denkt dat het u zou helpen?{ 2 7 Opdracht Ga terug naar de vragen in blok a en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Vragen 1

Wat zijn de aandachtspunten bij een consult van een patiënt met solk?

2 Gaat u uw benadering van patiënten met solk veranderen aan de hand van deze nascholing, en zo ja, hoe?

3

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit blok en wilt u graag onthouden?

4 Welke punten uit dit blok wilt u graag met uw collega’s bespreken?

5 Welke punten uit dit blok wilt u graag met uw assistenten en/of praktijkondersteuners bespreken?

18

Blok B b1

Milde solk-klachten en begeleiding hiervan bij de huisarts

Opdracht Beantwoord eerst de vragen bij de casus met de kennis die u nu hebt en op de manier waarop u dat nu doet, dus nog zonder de stof van deze nascholing doorgenomen te hebben.

Casus 3 Mevrouw Cobussen Mevrouw Cobussen is 72 jaar. U hebt haar enkele weken geleden vanwege pijn op de borst met een ambulance ingestuurd naar de cardioloog. De cardioloog heeft uitgebreid onderzoek gedaan en geconcludeerd dat het hart geheel in orde is. Hij heeft haar terugverwezen naar de huisarts zonder verdere behandeling. Zij komt op uw spreekuur, omdat de klachten steeds terugkomen. Zij ervaart dan een druk op de borst en soms ook tussen de schouderbladen. Haar man is net als zijzelf nog steeds ongerust, ondanks dat beiden wel vertrouwen hebben in de cardioloog. a Welke klachtdimensies exploreert u achtereenvolgens bij mevrouw Cobussen?

U toont begrip en geeft mevrouw en meneer Cobussen uitleg over haar klachten. U geeft tevens aan dat u op grond van uw ervaring verwacht dat haar klachten zullen verbeteren. U vertelt dat ze daar zelf ook aan kan bijdragen, en hoe u haar hierbij zult ondersteunen. b Wie begeleidt in uw praktijk patiĂŤnten met solk?

19

SOLK

c Hebt u een poh-ggz die hierin thuis is en welke afspraken zijn hierover met hem/haar gemaakt?

Helaas heeft uw begeleiding onvoldoende effect en blijft mevrouw Cobussen klachten houden waarover ze ongerust is en waarvoor ze herhaaldelijk uw spreekuur bezoekt. Ook gaat mevrouw uit angst activiteiten vermijden, waardoor haar conditie achteruitgaat en ze steeds geïsoleerder raakt. d Hoe blijft u mevrouw Cobussen volgen?

Dit deel gaat over het vervolgtraject, wanneer de werkhypothese solk eenmaal is gesteld. De nhg-Standaard schrijft voor dat de huisarts dan een inschatting maakt van de ernst van de solk, aangezien deze relevant is voor het bepalen van het vervolgtraject.{ 1 De volgende tekst vat deze inschatting samen, alsmede het bijbehorende vervolgtraject. In alle gevallen geldt het advies relevante medische behandelingen voor comorbiditeiten te maximeren: behandel het behandelbare.

Het grootste deel van de solk-patiënten heeft milde klachten. Deze zijn in de standaard gedefinieerd als één of enkele solk-klachten binnen één of twee klachtenclusters, die gepaard gaan met lichte functionele belemmeringen. De nhg-Standaard adviseert voor deze groep begeleiding door de huisarts, bestaande uit een gezamenlijke probleemdefinitie op basis van een uitgebreide klachtexploratie, voorlichting en advies resulterend in een gezamenlijk opgesteld plan ter verbetering van het functioneren. Patiënten moeten worden gevolgd om de voortgang van het plan en het beloop van de klachten te volgen. Bij stagnerend herstel of wijzigingen in de klachten dienen de klachtexploratie en bijbehorende onderzoeken herhaald te worden.

Klachtexploratie Een goede klachtexploratie door de huisarts is in dit traject dus essentieel. Het zorgpad Signaleren en screenen van psychische klachten adviseert inzet van het zogenoemde scegs-model bij presentatie van lichamelijke klachten waarbij er een vermoeden bestaat dat er psychische problemen spelen.{ 4 5 Het acroniem scegs refereert aan vijf aspecten van de klacht, namelijk somatisch, cognitief, emotioneel, gedragsmatig, en sociaal. Het scegs-model is door de huisartsen Van der Horst en Blankenstein ontwikkeld als de klinische uitwerking van het biopsychosociale ziektemodel.{ 4 6 Huisartsen werken hierbij drie fases door: 1) exploratie van klachten, ideeën en verwachtingen; 2) voorlichting en uitleg; 3) het opstellen van een plan om het functioneren te verbeteren. Deze drie fases kunnen in één tot drie consulten worden doorgewerkt.

20

B1 MILDE SOLK-KLACHTEN EN BEGELEIDING HIERVAN BIJ DE HUISARTS

Fase 1 Klachtexploratie volgens scegs Binnen de somatische klachtdimensie diept de arts de klacht uit met anamnestische vragen en lichamelijk onderzoek. De functie hiervan is tweeledig. De arts vormt zich een goed beeld van diversiteit, chroniciteit en ernst van de klachten en van gebruik van medicijnen en middelen.

De patiënt voelt zich gehoord en begrepen, waardoor er meer ruimte komt om de andere klachtdimensies te bespreken.

De cognitieve klachtdimensie gaat over de ideeën die de patiënt bij de klacht heeft, en die het herstel mogelijk belemmeren. Dit zijn ideeën over de oorzaak van de klacht, over hoe om te gaan met de klacht (zoals de noodzaak van rusten), en over het verwachte beloop. Ook verwachtingen ten aanzien van zorgverleners, en de invloed die de patiënt zelf denkt te hebben op de klacht horen hierbij. Door patiëntspecifieke zorgen en verwachtingen goed in kaart te brengen, kan de huisarts in zijn latere uitleg hierbij aansluiten.

Bij de emotionele klachtdimensie worden de emotionele gevolgen van de klacht in kaart gebracht. Patiënten wordt gevraagd naar de gevoelens die de klachten oproepen, zoals ongerustheid, boosheid, moedeloosheid, angst of depressieve gevoelens.

Binnen de gedragsmatige klachtdimensie wordt nagevraagd wat de patiënt doet als er klachten zijn, en of dat effectief is. Belangrijke onderdelen hiervan zijn onderbelasting (vermijdingsgedrag, verzuim) of overbelasting (klachten negeren) en hulpzoekgedrag.

De sociale klachtdimensie omvat de gevolgen van de klacht voor belangrijke relaties van de patiënt. Deze dimensie gaat over gevolgen van de klacht voor het functioneren en de ervaren steun hierbij thuis en op het werk. Bij het uitvragen van reacties van de omgeving zijn zowel overbezorgdheid als onverschilligheid herstelbelemmerende factoren.

Fase 2 Voorlichting en uitleg In deze fase legt de huisarts uit hoe de klachten kunnen zijn ontstaan en wat het verwachte beloop is. Zie hiervoor de eerdere tekst over het uitleggen van klachten. De informatie die is ingewonnen bij de op de scegs gebaseerde klachtexploratie kan gebruikt worden om in de voorlichting en uitleg bij aan te sluiten. In deze fase kunnen zo ook cognities en verwachtingen van de patiënt worden bijgesteld.

Ter ondersteuning van voorlichting en uitleg zijn diverse relevante internetsites met betrouwbare en valide informatie over solk beschikbaar. Op www.thuisarts.nl staat uitgebreide informatie over solk. Het umcg ontwikkelt momenteel een site die helemaal aan solk is gewijd (www.onbegrepenklachten.info).

Fase 3 Het opstellen van een plan In de derde fase maken huisarts en patiënt samen een plan om tot beter functioneren te komen.

Het is veelal niet realistisch om te verwachten dat de klachten helemaal overgaan, maar de belemmeringen door de klachten kunnen wel verminderen. Hierbij is het belangrijk dat de

21

SOLK

afspraken smart zijn: specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden. Het plan bevat dus heel concrete afspraken en geen algemene adviezen.

Bij het opstellen van een plan kunnen ter ondersteuning zelfhulpinterventies worden gebruikt.

Deze staan in toenemende mate in de belangstelling, omdat ze gemakkelijk toegankelijk zijn en relatief goedkoop. Een recente nog ongepubliceerde meta-analyse identificeerde achttien rct’s naar zelfhulpinterventies bij solk. Uit de analyse hiervan bleek zelfhulp effectief bij solk, waarbij het symptomen verminderde en kwaliteit van leven verbeterde. Wel is de kwaliteit van de studies wisselend en zijn er grote verschillen tussen de geboden zelfhulpinterventies.{ 4 7 Momenteel is er een zelfhulp eHealth-module in ontwikkeling, die de huisarts en poh-ggz kunnen inzetten voor gerichte gepersonaliseerde begeleiding van solk-patiënten. Deze module is onderdeel van het ‘Grip op klachten’-systeem dat aan het eind van deze nascholing wordt besproken (www.gripopklachten.nl).

Alle richtlijnen benadrukken het belang om patiënten proactief te volgen, en bij stagnerend herstel of wijzingen in klachten de werkhypothese solk te heroverwegen. De standaard adviseert om regelmatige controles af te spreken met solk-patiënten bij aanhoudend functionele belemmeringen, bijvoorbeeld eens per vier tot zes weken. Hierbij dient de huisarts samen met de patiënt de voortgang van de behandeling te evalueren evenals het beloop van de klachten. Net als bij andere medische behandelingen, zoals voor hypertensie of diabetes, zouden ook symptoombehandelingen moeten worden gebaseerd op systematische metingen.

Er zijn diverse gevalideerde maten voor lichamelijke klachten, waaronder de genoemde 4dkl, die afgenomen kunnen worden via online systemen of smartphones. Recent onderzoek naar de behandeling van chronische pijn in de eerste lijn heeft aangetoond dat online monitoren van symptomen in combinatie met algoritmegestuurde aanpassingen van behandelprotocollen leidt tot vermindering van pijn en een grotere patiënttevredenheid dan gebruikelijke zorg.{ 4 8 Hoewel een uitgebreide studie ontbreekt, suggereren de ervaringen dat de 4dkl-somatisatieschaal geschikt is om veranderingen te monitoren. Hierbij is een verschil van acht punten voor 95% zeker niet toe te schrijven aan meetfouten,{ 4 9 terwijl een klinisch relevant verschil op basis van ervaring op vier tot vijf punten wordt geschat.

Ook de inzet van een dagboek kan worden overwogen. Het bijhouden van een dagboek geeft een meer realistische weergave van het symptoomniveau, die minder vertekend is door herinneringsbias. Dagboekmetingen kunnen voor patiënt en arts ook inzichtelijk maken dat klachten fluctueren en dat er dus ook goede momenten met weinig klachten en belemmeringen zijn. Ook kunnen dagboeken inzicht geven in factoren die mogelijk bijdragen aan de klachten, waarbij speciale rekenmodellen kunnen worden ingezet.{ 5 0 Tegelijkertijd geven huisartsen aan geen tijd te hebben om de data uit de dagboeken te interpreteren, terwijl patiënten het lastig vinden om er patronen in te herkennen. Om deze reden is er voor huisartsen een dagboeksysteem ontwikkeld. solk-patiënten ontvangen een voor hen persoonlijk samengesteld dagboek, dat ze via hun smartphone kunnen bijhouden. De data worden automatisch geanalyseerd en de interpretatie wordt teruggekoppeld naar de huisarts, die hierover vervolgens met de patiënt in gesprek kan gaan. Deze functionaliteit komt binnenkort beschikbaar voor huisartsen (informatie via info@gripopklachten.nl).

22

B2 VERWIJZEN BIJ MATIG-ERNSTIGE EN ERNSTIGE SOLK

b2

Verwijzen bij matig-ernstige en ernstige solk

Opdracht Beantwoord eerst de vragen met de kennis die u nu hebt en op de manier waarop u dat nu doet, dus nog zonder de stof van deze nascholing doorgenomen te hebben.

Vragen 1

Wanneer verwijst u een patiënt met solk?

2 Naar wie verwijst u patiënten als mevrouw Cobussen uit casus 3 (druk op de borst en soms ook tussen de schouderbladen; conclusie cardioloog: hart is geheel in orde; klachten blijven terugkomen, ongerustheid), en op grond waarvan maakt u deze keuze?

3

Hoe introduceert u deze verwijzing bij de patiënt? Hoe motiveert u een patiënt om behandeling te volgen?

4 Hebt u inhoudelijke afspraken met andere hulpverleners die uw patiënten met solk begeleiden/behandelen?

De nhg-Standaard adviseert bij matig-ernstige en ernstige solk te verwijzen. Bij matigernstige solk is er sprake van matig-ernstige belemmeringen door solk in ten minste drie klachtenclusters en/of met een klachtenduur langer dan verwacht. Hierbij wordt geadviseerd om samen te werken met of te verwijzen naar andere eerstelijns hulpverleners, zoals (psychosomatisch) fysiotherapeuten of oefentherapeuten, een poh-ggz of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (spv’er) in de eerste lijn, of een cognitief-gedragsmatig geschoolde eerstelijns psycholoog. Verwijzing naar tweedelijns hulpverleners in multidisciplinaire teams of behandelcentra is geïndiceerd bij ernstige functionele belemmeringen door solk-klachten in alle

23

SOLK

klachtenclusters (gastro-intestinaal, cardiopulmonaal, bewegingsapparaat, algemeen aspecifiek) en/of een klachtenduur van meer dan drie maanden.

Bij verwijzen naar de ggz is het van belang een behandelaar te kiezen met ervaring in solk.

Uit ervaring is duidelijk geworden dat cognitieve gedragstherapie (cgt) voor solk een voor therapeuten lastig uit te voeren behandeling is. Deze behandeling kan alleen met voldoende effectiviteit worden uitgevoerd door gedragstherapeuten die getraind zijn in cgt voor solk.{ 5 1 Therapeuten moeten kunnen omgaan met patiënten met somatische attributie en morbiditeit.{ 5 1 , 5 2 Behandelaren met expertise in solk hebben zich verenigd in het Netwerk Onvoldoende begrepen Lichamelijke Klachten (nolk). Op de website van het nolk worden de solk-behandelaren weergegeven op de kaart van Nederland (www.nolk.info/ sociale-kaart). Deze zogeheten sociale kaart bevat per instelling informatie over de geboden behandelmogelijkheden. Momenteel wordt deze sociale kaart verbeterd en uitgebreid in het kader van de ontwikkeling van de zorgstandaard solk.

Een ander aandachtspunt bij verwijzingen is de samenwerking tussen hulpverleners. Vaak zijn meerdere disciplines betrokken bij de zorg voor een solk-patiënt. Dit kan tot onduidelijkheid leiden over wie (huisarts, revalidatiearts, klinisch psycholoog of psychiater) in welke fase van het diagnostisch en behandelproces de ‘casemanager’ is. De onduidelijkheid bij patiënten en verwijzers wordt versterkt doordat er binnen en tussen disciplines een grote variatie aan visies en behandelwijzen bestaat.{ 5 3 Soms leiden deze verschillen in opvattingen tot een nietuniforme benadering, die de behandeling tegenwerkt. Artsen instrueren patiënten bijvoorbeeld om het rustig aan te doen en geven de patiënt zo te veel ruimte voor inactiviteit volgens bedrijfsarts of psychotherapeut, of therapeuten nemen aan dat er toch iets lichamelijks aan de hand is als de therapie niet werkt en adviseren verdere somatische diagnostiek, terwijl de huisarts de somatische fixatie net verminderd had. Een uniforme benadering van de patiënt is essentieel, en daarmee communicatie tussen de verschillende betrokken hulpverleners. De huisarts is de generalist die hier de regiefunctie zou moeten vervullen.

Niet-farmacologische behandelingen die actieve participatie van de patiënt vragen (zoals oefeningen en psychotherapie) hebben bij verwijzingen de voorkeur boven passieve fysieke benaderingen (inclusief injecties en operaties).{ 5 4 Een recente review bracht het effect van niet-farmacologische interventies bij somatoforme stoornissen en solk bij volwassenen in kaart.{ 5 5 De meeste studies (14/21) betroffen cognitieve gedragstherapie (cgt); er werden geen geschikte studies naar bijvoorbeeld fysiotherapie gevonden. cgt is gericht op het doorbreken van patronen in het denken en doen die de klachten in stand houden. Hierbij dient wel aangetekend te worden dat cgt een verzamelbegrip is, en dat verschillende soorten cgt weliswaar uitgangspunten delen, maar uit verschillende componenten kunnen bestaan. cgt was effectiever dan usual care in het verminderen van de ernst van de solk, maar de kwaliteit van de studies werd als laag tot matig beoordeeld. Voor overige vormen van psychotherapie waren er te weinig studies om er conclusies op te baseren.

Voor specifieke vormen van solk is soms wel meer evidentie voor het nut van met name cgt.

In de hiervoor genoemde review zijn functionele syndromen uitgesloten, terwijl voor bijvoorbeeld cvs de evidentie sterker is dat cgt werkt, zowel face-to-face als in een online vorm. cgt is de eerstekeuze behandeling voor cvs volgens de multidisciplinaire richtlijn.{ 5 6 De

24

B2 VERWIJZEN BIJ MATIG-ERNSTIGE EN ERNSTIGE SOLK

behandeling wordt in het hele land aangeboden, waarbij het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (nkcv) de kwaliteit van en de vergelijkbaarheid tussen instellingen bewaakt. Een actueel overzicht van instellingen en verwijsaanwijzingen is te vinden via www. gripopklachten.nl/behandeling-cvs-informatie-voor-verwijzers.

Voor fibromyalgie geldt dat een Cochrane review laat zien dat er een klein en toenemend positief effect is van cgt op pijn, negatieve stemming en beperkingen.{ 5 7 Ook hier was de kwaliteit van de studies beperkt, maar dat leek de hoofdconclusies niet te beïnvloeden.

Voor pds noemt de nhg-Standaard, naast cgt, dat er evidentie bestaat dat hypnotherapie klachtenreducerend werkt.{ 5 8 .

Concluderend zijn er voldoende aanwijzingen dat cgt van toegevoegde waarde kan zijn. Uit de bestaande reviews blijkt soms ook dat psychotherapie minder goed geaccepteerd wordt dan usual care.{ 5 5 De huisarts speelt een essentiële rol bij het motiveren van patiënten voor psychotherapie. Zoals gezegd, richt cgt zich op het doorbreken van patronen in denken en doen die de klachten in stand houden. Essentieel is dat cgt zich niet op oorzaken van de klachten richt, en er ook niet van uitgaat dat de klachten een psychische grondslag hebben. cgt gaat niet over jezelf beter denken; het zoekt wel naar logische maar contraproductieve gedachten en gedragingen, die het functioneren belemmeren en de klachten versterken. cgt wordt niet exclusief bij solk ingezet, maar ook bij begrepen lichamelijke klachten. Het kan helpen om dat expliciet te benoemen.

Hoe kunt u patiënten motiveren voor cgt?{ 1 2 , 5 9 1. Alweer: erken de klachten en hun gevolgen. De patiënt moet merken dat de arts de ernst van het probleem inziet.

2. Gebruik fysieke ziekteanalogieën. Leg uit hoe de vicieuze-cirkel-benadering ook wordt gebruikt bij cardiale revalidatie of diabetesmanagement. De oorzaak van de symptomen maakt voor cgt immers niet uit; het gaat om het vermijden van de vicieuze cirkel, waarbij de gevolgen van de klachten de klachten vervolgens weer verergeren.

3. Verleg de focus van een enkele oorzaak naar meerdere factoren, daarbij weer illustrerend hoeveel ziekten, bijvoorbeeld cardiovasculaire ziekten, worden veroorzaakt en in stand gehouden door meerdere factoren. Probeer niet iemand van gedachten te laten veranderen; attributies moeten worden verbreed en niet gecorrigeerd.

4. Verleg de focus van genezing naar management. Bij veel gezondheidsproblemen, zoals cardiovasculaire ziekten of diabetes, gaat het om management en niet om genezing. Dat betekent niet dat de patiënt vastzit met de symptomen, maar het leidt wel tot meer realistische therapeutische verwachtingen, zeker in ernstigere en chronische gevallen van solk.

5. Benadruk dat u de oorzaak van een symptoom niet hoeft te kennen om te werken aan het reduceren van de impact. Er zijn veel medische problemen waarbij u de oorzaak niet kent, maar waarvoor wel oplossingen beschikbaar zijn. Een voorbeeld hiervan is hypertensie, waarvan we meestal niet weten waar het vandaan komt, maar waarbij verschillende soorten interventies nuttig zijn, zoals medicatie, maar ook leefstijlveranderingen en ontspanning.

25

SOLK

Organisatie van de solk-zorg: recente ontwikkelingen relevant voor de huisarts In 2013 verscheen het position paper van het nolk, waarin zij knelpunten in de solk-zorg in Nederland signaleerden en ook oplossingsrichtingen voor doelmatiger solk-zorg aandroegen.{53 In dit position paper adviseert het nolk de ontwikkeling van een digitaal loket, dat patiënten volgt door de hele keten van huisarts tot ggz. Vanuit dit loket zou moeten worden gezorgd voor uniforme screening (diagnostiek), toewijzing (aan zorgverleners binnen het regionale netwerk) en opvolging (ROM: routine outcome monitoring) volgens solk-richtlijnen.

Zo’n digitaal loket wordt momenteel door een landelijk consortium ontwikkeld binnen het project ‘Grip op klachten’. Het betreft een online systeem, dat huisartsen en andere zorgverleners ondersteunt bij de diagnose en behandeling van solk-patiënten.

Het systeem bestaat uit drie behandelmodules en een overkoepelend systeem, die voortborduren op en gebruikmaken van recente ontwikkelingen. Het overkoepelende systeem is gebaseerd op de recente ontwikkelingen op het gebied van e-rom en e-triage en dient om patiënten goed in kaart te brengen door middel van een serie vragenlijsten en een dagboek, dat een aantal weken wordt ingevuld. Hiermee wordt een persoonlijk profiel opgesteld van de patiënten wat betreft het verloop van de klachten en de factoren die daaraan mogelijk een bijdrage leveren. Dit persoonlijke profiel maakt het mogelijk om de behandelingen op het individu af te stemmen en om te onderzoeken wat voor wie werkt: personalized medicine.

De tweede functie van het overkoepelende systeem is het aanbieden van een rom-module die ervoor zorgt dat iedereen in het Grip op klachten-systeem op dezelfde manier gevolgd wordt.

Dat maakt het mogelijk om wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de losse modules te doen, en ook een steeds betere toewijzing van patiënten aan modules te realiseren.

Naast dit overkoepelende systeem zijn er drie behandelmodules, in oplopende intensiteit. De eerste module is bedoeld voor lichte klachten en richt zich vooral op (begeleide) zelfhulp, de tweede module is voor matig-ernstige klachten en richt zich op online cgt (in eerste instantie voor cvs en chronische pijn), en de derde module richt zich op ernstige klachten en bestaat uit een verwijssysteem. In de loop van dit jaar worden de eerste onderdelen van dit systeem bij huisartsen geïmplementeerd. Het systeem moet de gereedschapskist gaan vormen, die de huisarts en ggzprofessional kunnen gaan gebruiken om op een uniforme manier de bestaande solk-richtlijnen en standaarden in de praktijk te brengen. Informatie over de ontwikkeling van het Grip op klachtensysteem is te verkrijgen op www.gripopklachten.nl en via info@gripopklachten.nl.

Opdracht Ga terug naar de vragen in blok b en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

26

B2 VERWIJZEN BIJ MATIG-ERNSTIGE EN ERNSTIGE SOLK

Vragen 1

Wat is u speciaal opgevallen in de tekst van dit blok en wilt u graag onthouden?

2 Welke punten uit dit blok wilt u graag met uw collega’s bespreken?

3

Welke punten uit dit blok wilt u graag met uw assistenten en/of praktijkondersteuners bespreken?

27

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Casus 1 De heer Koning a t/m g Eigen mening.

a2 Vragen 1 Onjuist. Over het algemeen blijkt de fractie gemiste diagnosen bij solk niet groot te zijn.

In een nog ongepubliceerde meta-analyse zijn de beschikbare studies samengenomen.8 Dit betrof zes studies waarin in totaal bij 1804 solk-patiënten een diagnostische check-up werd gedaan en zeventien studies waarin in totaal 2908 solk-patiënten in de tijd werden gevolgd.

Het percentage gemiste diagnosen in deze meta-analyse was 8,8% (95% bi 1,0 tot 22,2) in diagnostische check-up studies en 1,2% (0,0 tot 4,1) in follow-up studies.

2 Diagnostische fouten komen op twee manieren in dit traject voor: bij het stellen van de werkhypothese solk en bij het niet-herzien ervan bij nieuwe informatie.

Problemen bij het stellen van de werkhypothese solk ontstaan als kritieke informatie ontbreekt door een onvolledige anamnese of een onvolledig lichamelijk onderzoek, als geïndiceerde testen niet worden aangevraagd of opgevolgd, of als de resultaten van geïndiceerde testen niet juist worden geïnterpreteerd en de mogelijkheid van een vals-negatieve test niet wordt onderkend.

Problemen bij het niet-bijstellen van de werkhypothese solk hebben te maken met het niet voldoende volgen van patiënten en met het onjuist interpreteren van veranderingen.

Meerdere studies concluderen dat meer dan 90% van de solk vanzelf overgaat, maar zij baseren dit vaak op gegevens over herhaalconsulten. In een meta-analyse naar de prognose van solk bleek dat bij 50 tot 75% van de patiënten de klachten verbeterden tijdens de followupperiode van zes tot vijftien maanden.{ 1 1 Een Nederlands onderzoek dat tegelijkertijd met de meta-analyse werd verricht benaderde solk-patiënten een jaar na het eerste contact met de vraag of ze nog klachten hadden, en bij meer dan 40% was dat het geval, terwijl dit lang niet altijd bij de huisarts bekend was.{ 9

28

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

3 Juist. solk-patiënten krijgen waarschijnlijk meer testen dan strikt noodzakelijk. Huisartsen voelen zich soms onder druk gezet door de patiënten om somatische interventies uit te voeren.{ 1 4 , 1 5 Onderzoek wijst echter uit dat de nadruk op somatische interventies meer van de arts dan van de patiënt komt. Artsen denken dat patiënten overtuigd zijn dat hun klachten veroorzaakt worden door een somatische ziekte, dat ze staan op somatische interventies, en dat ze psychische hulp weigeren.{ 1 6 , 1 7 Uit onderzoek van consulten blijkt echter dat solk-patiënten net zo vaak om somatische interventies vragen als andere patiënten.{ 1 8 .

4 De eerste reden is het risico op vals-positieve uitslagen. 9 Vals-positieve uitslagen kunnen eventueel aanwezige somatische fixatie bij solk-patiënten versterken.

Een tweede reden om beperkt diagnostische verrichtingen in te zetten is het geringe effect van negatieve resultaten op de patiënt. Uit onderzoek bleek dat dit soort diagnostiek niet leidt tot minder bezorgdheid, minder angst, of minder symptomen.

5 Juist. Bij alle besproken studies dient opgemerkt te worden dat, hoewel de kans verhoogd was, er bij de meeste mensen met solk geen sprake was van een depressie of een angststoornis. De kans op depressie en angstklachten neemt toe met het aantal solk.{ 2 3 , 2 5 6 Voordelen: signaleringsinstrumenten kunnen ingezet worden ter ondersteuning van de diagnostiek bij solk-patiënten. Ze kunnen de huisarts attenderen op een mogelijke angststoornis of depressie, terwijl ze ook de lichamelijke klachten gestructureerd in kaart brengen. Een ander voordeel van het gebruik van signaleringsinstrumenten in de praktijk is het bespreekbaar maken van problemen naar aanleiding van de vragen of scores Nadelen: Signaleringsinstrumenten kunnen leiden tot een overschatting van symptomen met twijfelachtige klinische relevantie. Dit geldt ook als de arts op een systematische manier klachten in alle orgaansystemen uitvraagt. Daar staat tegenover dat door exclusief vertrouwen op het belangrijkste symptoom de overige symptomen kunnen worden onderschat.

a3 a t/m f Eigen mening.

Vragen 1 Erken en valideer het lijden van de patiënt Vermijd premature psychologisering Vermijd normalisering zonder uitleg Geef een mechanistische verklaring Schets een perspectief hoe iemand beter wordt

29

SOLK

b1 Casus 3 Mevrouw Cobussen a De te exploreren klachtdimensies worden samengevat in het acroniem scegs, namelijk somatisch, cognitief, emotioneel, gedragsmatig, en sociaal. b/c Eigen mening. d Alle richtlijnen benadrukken het belang om patiënten proactief te volgen, en bij stagnerend herstel of wijzingen in klachten de werkhypothese solk te heroverwegen. De NHG-S standaard adviseert om regelmatige controles af te spreken met solk-patiënten bij aanhoudend functionele belemmeringen, bijvoorbeeld eens per vier tot zes weken. Hierbij dient de huisarts samen met de patiënt de voortgang van de behandeling te evalueren evenals het beloop van de klachten.

b2 Vragen 1 De nhg-Standaard adviseert bij matig-ernstige en ernstige solk te verwijzen. Bij matigernstige solk is er sprake van matig-ernstige belemmeringen door solk in ten minste drie klachtenclusters en/of met een klachtenduur langer dan verwacht.

2 Bij verwijzen naar de ggz is het van belang een behandelaar te kiezen met ervaring in solk. Er wordt geadviseerd samen te werken met of te verwijzen naar andere eerstelijns hulpverleners, zoals (psychosomatisch) fysiotherapeuten of oefentherapeuten, een poh-ggz of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (spv’er) in de eerste lijn, of een cognitief-gedragsmatig geschoolde eerstelijns psycholoog. Verwijzing naar tweedelijns hulpverleners in multidisciplinaire teams of behandelcentra is geïndiceerd bij ernstige functionele belemmeringen door solk-klachten in alle klachtenclusters (gastro-intestinaal, cardiopulmonaal, bewegingsapparaat, algemeen aspecifiek) en/of een klachtenduur van meer dan drie maanden.

3 De huisarts speelt een essentiële rol bij het motiveren van patiënten voor psychotherapie. cgt zich op het doorbreken van patronen in denken en doen, die de klachten in stand houden. Essentieel is dat cgt zich niet op oorzaken van de klachten richt, en er ook niet van uitgaat dat de klachten een psychische grondslag hebben. cgt gaat niet over jezelf beter denken; het zoekt wel naar logische maar tegenproductieve gedachten en gedragingen, die het functioneren belemmeren en de klachten versterken. cgt wordt niet exclusief bij solk ingezet, maar ook bij begrepen lichamelijke klachten. Het kan helpen om dat expliciet te benoemen (zie verder het kader).

4 Eigen mening.

30

Literatuur 1. olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Horst HE van der, Arnold IA, et al. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (solk). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.

2. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999;354:936-9.

3. Feltz-Cornelis CM van der, Houdenhove B van. dsm-5: from ‘somatoform disorders’ to ‘somatic symptom and related disorders’. Tijdschr Psychiatr. 2014;56:182-6.

4. Joustra ML, Janssens KA, Bultmann U, Rosmalen JG. Functional limitations in functional somatic syndromes and well-defined medical diseases. Results from the general population cohort LifeLines. J Psychosom Res. 2015;79:94-9.

5. Zonneveld LN, Sprangers MA, Kooiman CG, Spijker A van ’t, Busschbach JJ. Patients with unexplained physical symptoms have poorer quality of life and higher costs than other patient groups: a cross-sectional study on burden. bmc Health Serv Res. 2013 Dec 17;13:520. doi: 10.1186/1472-6963-13-520.

6. Jutel A. Medically unexplained symptoms and the disease label. Social Theory & Health 2010;8:229-45.

7. Blankenstein AH, Bouman TK, Feltz-Cornelis CM van der, Fischer ER, Horst HE van der, Swinkels JA. Multidisciplinaire richtlijn: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen. 2010.

8. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A meta-analysis of the percentage of misdiagnoses in medically unexplained symptoms. Submitted 2015.

9. Koch H, Bokhoven MA van, Bindels PJ, Weijden T van der, Dinant GJ, Riet G ter. The course of newly presented unexplained complaints in general practice patients: a prospective cohort study. Fam Pract. 2009;26:455-65.

10. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: how often and why are they missed? qjm. 2000;93:21-8.

11. olde Hartman TC, Borghuis MS, Lucassen PL, Laar FA van de, Speckens AE, Weel C van. Medically unexplained symptoms, somatisation disorder and hypochondriasis: course and prognosis. A systematic review. J Psychosom Res. 2009;66:363-77.

12. Burton C. ABC of medically unexplained symptoms. abc series 2013:88 (www.abcbookseries.com).

13. olde Hartman TC, Ravesteijn H van, Lucassen P. Onverklaarde lichamelijke klachten. Huisarts Wet. 2012;55(7):301-5.

14. Wileman L, May C, Chew-Graham CA. Medically unexplained symptoms and the problem of power in the primary care consultation: a qualitative study. Fam Pract. 2002;19:178-82.

15. Armstrong D, Fry J, Armstrong P. Doctors’ perceptions of pressure from patients for referral. bmj.

1991;302:1186-8.

16. Goldberg DP, Bridges K. Somatic presentations of psychiatric illness in primary care setting. J Psychosom Res. 1988;32:137-44.

17. Reid S, Whooley D, Crayford T, Hotopf M. Medically unexplained symptoms – GPs’ attitudes towards their cause and management. Fam Pract. 2001;18:519-23.

18. Salmon P, Ring A, Dowrick CF, Humphris GM. What do general practice patients want when they present medically unexplained symptoms, and why do their doctors feel pressurized? J Psychosom Res. 2005;59:255-60; discussion 261-2.

31

SOLK

19. Koch H, Bokhoven MA van, Riet G ter, Alphen-Jager JT van, Weijden T van der, Dinant GJ, et al.

Ordering blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield?

Results of the vampire trial. Br J Gen Pract. 2009;59:e93-100.

20. Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. jama Intern Med. 2013;173:407-16.

21. Janssens KA, Zijlema WL, Joustra ML, Rosmalen JG. Mood and anxiety disorders in chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and irritable bowel syndrome: Results fom the LifeLines Cohort Study.

Psychosom Med. 2015;77:449-57.

22. Boven K van, Lucassen P, Ravesteijn H van, olde Hartman T, Bor H, Weel-Baumgarten E van, et al. Do unexplained symptoms predict anxiety or depression? Ten-year data from a practice-based research network. Br J Gen Pract. 2011;61:e316-25.

23. Rosmalen JGM, Tak LM, Jonge P de. Empirical foundations for the diagnosis of somatization: implications for dsm-5. Psychol Med. 2010:1-10.

24. Bekhuis E, Boschloo L, Rosmalen JG, Schoevers RA. Differential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms. J Psychosom Res. 2015;78:116-22.

25. Creavin ST, Dunn KM, Mallen CD, Nijrolder I, Windt DA van der. Co-occurrence and associations of pain and fatigue in a community sample of Dutch adults. Eur J Pain 2010;14:327-34.

26. Zwaanswijk M, Verhaak PFM. Effectieve kortdurende interventies voor psychische problemen. Een kennissynthese over hun toepasbaarheid in de huisartsenvoorziening. Utrecht: Nivel; 2009.

27. Kroenke K. A practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Ann Intern Med. 2014;161:579-86.

28. Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO. Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med. 2001;33:528-32.

29. olde Hartman T, Rijswijk E van, Dulmen S van, Weel-Baumgarten E van, Lucassen P, Weel C van.

Communicatie met patiënten met chronische solk. Huisarts Wet. 2014;57(3):114-8.

30. Bokhoven MA van, Koch H, Weijden T van der, Grol RP, Kester AD, Rinkens PE, et al. Influence of watchful waiting on satisfaction and anxiety among patients seeking care for unexplained complaints.

Ann Fam Med. 2009;7:112-20.

31. Petrie KJ, Muller JT, Schirmbeck F, Donkin L, Broadbent E, Ellis CJ, et al. Effect of providing information about normal test results on patients’ reassurance: randomised controlled trial. bmj.

2007;334:352.

32. Houtveen J. De dokter kan niets vinden. Het raadsel van medisch onverklaarde lichamelijke klachten.

Amsterdam: Bert Bakker; 2011.

33. Wilgen CP van, Keizer D. The sensitization model: a method to explain chronic pain to a patient. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2535-8.

34. Goldberg D, Gask L, O’Dowd T. The treatment of somatization: teaching techniques of reattribution.

J Psychosom Res. 1989;33:689-95.

35. Gask L, Dowrick C, Salmon P, Peters S, Morriss R. Reattribution reconsidered: narrative review and reflections on an educational intervention for medically unexplained symptoms in primary care settings. J Psychosom Res. 2011;71:325-34.

36. Rosendal M, Blankenstein AH, Morriss R, Fink P, Sharpe M, Burton C. Enhanced care by generalists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD008142.

37. Salmon P, Dowrick CF, Ring A, Humphris GM. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Br J Gen Pract. 2004;54:171-6.

38. Peters S, Rogers A, Salmon P, Gask L, Dowrick C, Towey M, et al. What do patients choose to tell their doctors? Qualitative analysis of potential barriers to reattributing medically unexplained symptoms. J Gen Intern Med. 2009;24:443-9.

32

LITERATUUR

39. Ring A, Dowrick CF, Humphris GM, Davies J, Salmon P. The somatising effect of clinical consultation: what patients and doctors say and do not say when patients present medically unexplained physical symptoms. Soc Sci Med. 2005;61:1505-15.

40. Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients’ perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis. bmj. 1999;318:372-6.

41. Dowrick CF, Ring A, Humphris GM, Salmon P. Normalisation of unexplained symptoms by general practitioners: a functional typology. Br J Gen Pract. 2004;54:165-70.

42. olde Hartman TC, Hassink-Franke LJ, Lucassen PL, Spaendonck KP van, Weel C van. Explanation and relations. How do general practitioners deal with patients with persistent medically unexplained symptoms: a focus group study. bmc Fam Pract. 2009 Sep 24;10:68. doi: 10.1186/1471-2296-10-68.

43. Sharpe M, Carson A. ‘Unexplained’ somatic symptoms, functional syndromes, and somatization: do we need a paradigm shift? Ann Intern Med. 2001;134:926-30.

44. Epstein RM, Quill TE, McWhinney IR. Somatization reconsidered: incorporating the patient’s experience of illness. Arch Intern Med. 1999;159:215-22.

45. ROS Netwerk, Trimbos-instituut. Signaleren en screenen van psychische klachten. In: Anonymous.

Handleiding bouwstenen zorgpaden basis ggz. 2012:29-32.

46. Brandsma F. Cognitieve gedragstherapie: Win-winsituatie voor huisarts en patiënt. Huisarts Wet. 2003;46(5):284-5.

47. Gils A van, Schoevers RA, Bonvanie IJ, Gelauff JM, Roest AM, Rosmalen JGM. Self-help for medically unexplained symptoms: a systematic review and meta-analysis. Submitted 2015.

48. Kroenke K, Krebs EE, Wu J, Yu Z, Chumbler NR, Bair MJ. Telecare collaborative management of chronic pain in primary care: a randomized clinical trial. jama. 2014;312:240-8.

49. Terluin B, Marwijk HW van, Ader HJ, Vet HC de, Penninx BW, Hermens ML, et al. The FourDimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. bmc Psychiatry 2006;6:34.

50. Gils A van, Burton C, Bos EH, Janssens KA, Schoevers RA, Rosmalen JG. Individual variation in temporal relationships between stress and functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2014;77:34-9.

51. Bazelmans E, Prins JB, Hoogveld S, Bleijenberg G. Manual-based cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: therapists’ adherence and perceptions. Cogn Behav Ther. 2004;33:143-50.

52. Knoop H, Bleijenberg G. Het chronisch vermoeidheidssyndroom: behandelprotocol cognitieve gedragstherapie voor cvs. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

53. nolk. Position paper Organisatie van zorg voor solk (http://www.nolk.info/wp-content/ uploads/2013/09/Position_Paper-NOLK-def-sept-2013-pdf); 2013.

54. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007;369:946-55.

55. Dessel N van, Boeft M den, Wouden JC van der, Kleinstauber M, Leone SS, Terluin B, et al. Nonpharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (mups) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:cd011142.

56. CBO. Richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs) (www.diliguide.nl/document/3435); 2013.

57. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Hauser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:cd009796.

58. Horst HE van der, Wit NJ de, Quartero AO, Muris JWM, Berger MY, Bijkerk CJ, et al. nhg-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (pds) (Eerste herziening). Huisarts Wet. 2012;55(5):204-9.

59. Heijmans M, olde Hartman TC, Weel-Baumgarten E van, Dowrick C, Lucassen PL, Weel C van.

Experts’ opinions on the management of medically unexplained symptoms in primary care. A qualitative analysis of narrative reviews and scientific editorials. Fam Pract. 2011;28:444-55.

33

Opdrachtblad ‘Invoering in de praktijk’ Dit opdrachtblad is bedoeld om u te stimuleren de voorgenomen veranderingen in praktijk te brengen. Gebruik hiervoor de punten die u hebt opgeschreven aan het einde van de onderdelen.

Geef in steekwoorden door uzelf te veranderen of in te voeren praktijkpunten aan. blok a diagnostiek van solk

blok b behandeling van solk

Wanneer evalueert u de resultaten van de invoering van voorgaande veranderingen?

Datum:

Geef in steekwoorden aan wat uw behandelteam, praktijkondersteuner(s) en/of assistent(en) moet(en) weten of doen of afspreken met betrekking tot dit programma.

1

2

3

4

5

34

Teamoverleg/Hagro/fto/wdh Veel aspecten van dit programma lenen zich goed voor een discussie in het teamoverleg, het gezondheidscentrum, de maatschap, de (a-)hoed, de Hagro etc.

Als voorbeeld treft u hierna een drietal punten aan die u kunt meenemen naar dit overleg.

Ook kunt u vragen die voor nader overleg, verdere uitwerking of verdieping in aanmerking komen in dit overleg inbrengen. Door uitwisseling van meningen en discussie met collega’s wordt uw eigen mening aangescherpt.

Te bespreken onderwerpen Verzamel de punten die u met uw collega’s wilt bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vraag aan het einde van blok a en blok b.

In het teamoverleg met collega-huisartsen, assistenten en poh kunnen de volgende vragen aan bod komen: 1 Heeft u in de praktijk afspraken met uw assistenten wat betreft de signalering van solk?

Voldoende tijd in de agenda is nodig om patiënten met mogelijke solk goed te kunnen helpen. Vragen uw assistenten naar de reden van komst op het spreekuur? Mogen (of moeten) zij daarbij al doorvragen? Plannen zij extra tijd als zij het idee hebben dat dit nodig is?

2 Welke rol hebben de praktijkondersteuners (ggz) in uw praktijk bij patiënten met een vastgestelde solk? Bieden zij begeleiding, bijvoorbeeld door toepassing van de scegsmethode? Of biedt u de begeleiding zelf aan? Wat gaat u daarin makkelijk af – en wat kunnen uw collegae van u leren hierbij?

3 Als patiënten verwezen worden voor begeleiding bij solk is het goed om een of enkele verwijsmogelijkheden te hebben. Welke opties zijn er in uw regio? Zijn er regionale verwijs- (en terugverwijs) afspraken gemaakt voor patiënten met solk?

Eigen vragen aan collega’s Hierna kunt u uw eigen vragen invullen die u aan collega’s wilt stellen naar aanleiding van dit nascholingsprogramma. Zoek een gelegenheid om deze vragen aan uw collega’s te stellen.

1 2 3

35

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor huisartsen verschijnen achtmaal per jaar en vertegenwoordigen elk twee accreditatiepunten.

accreditatie

Dit programma is door de knmg geaccrediteerd voor 2 punten onder id 241326. Accreditatie geldt tot 25 februari 2018.

redactie

Dr. F.A. (Floris) van de Laar, hoofdredacteur Dr. M.H. (Marco) Blanker J.C.M. (Jolanda) van Hilten-Rensen Drs. A.J. (Arjan) Hoekstra L. (Louise) Kierkels Drs. W.G.M. (Wil) Toenders

auteur

Prof. dr. J.G.M. Rosmalen

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

omslag

Verzweiflung van Edvard Munch (1894)

programmaoverzicht Jaargang 2014 verschenen programma’s Stemklachten Wondbehandeling Autismespectrumstoornissen in de huisartsenpraktijk Prostaatcarcinoom Gynaecologische buikpijn Het rode oog Pijn op de borst

accreditatienummer id 176314 id 181755 id 184291

punten 2 punten 2 punten 2 punten

geaccrediteerd tot 26-03-2016 15-05-2016 20-06-2016

id 190760 id 193540 id 197067 id 200159

2 punten 2 punten 2 punten 2 punten

12-09-2016 31-10-2016 25-11-2016 20-12-2016

Jaargang 2015 verschenen programma’s Slaap en slaapproblemen Polyfarmacie Hypertensie Fysiotherapie voor de huisarts Urineweginfecties Ernstige infectieziekten bij kinderen Dyspareunie Spiritualiteit

accreditatienummer id 203409 id 205068 id 212573 id 217833 id 221062 id 227191 id 231870 id 233091

punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten 2 punten

geaccrediteerd tot 13-02-2017 09-04-2017 09-05-2017 30-06-2017 03-09-2017 15-10-2017 13-11-2017 15-12-2017

Jaargang 2016 verschenen programma’s solk

accreditatienummer id 241326

punten 2 punten

geaccrediteerd tot 25-02-2018

© 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 325,- per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

HUISARTSEN | 1 | 2016

ISBN 978-90-8976-205-4

9 789089 762054

solk