MIT - februari 2016, editie 1 jaargang 2

www.mit-online.nl

●

jaargang 2

●

nummer 1

●

februari 2016

Online vervolgconsult Rijnstate Ziekenhuis heeft primeur

MR CLEAN Trial Gelauwerde behandeling herseninfarct veilig én effectief

Hartablatie op afstand Katheteriseren vanuit regiekamer

> pagina 3

> Pagina 10-12

> Pagina 16-17

“Computermodellen gaan veel taken van arts overnemen”

Prof. dr. Wiro Niessen werkt aan computermodellen die het ontstaan of verloop van een ziekte per patiënt kunnen voorspellen.

“Met computermodellen kunnen artsen objectiever en kwantitatiever een diagnose stellen.” (foto: Job Schlingemann) VAN DE REDACTIE ROTTERDAM – Het is een even

centraal als lastig onderdeel van het dagelijkse werk van de arts: voorspellen of een patiënt een aandoening gaat ontwikkelen,

of hoe het verloop van zijn ziek­ te zal zijn. Zijn geheugenklach­ ten het begin van Alzheimer?

Zal de tumor gaan uitzaaien, en welke chemotherapie sorteert het grootste effect bij deze patiënt?

Het is momenteel niet met

100% zekerheid te zeggen, maar in de toekomst wel degelijk. Dat stelt prof. dr. Wiro Niessen, werkzaam bij Erasmus MC en TU Delft, in een interview met MIT (zie pagina 6-9). Met zijn onder­ zoeksgroep ontwikkelt hij com­

IGZ zet lekeninspecteurs in UTRECHT – De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wil komend jaar lekeninspecteurs ­ inzetten om de kwaliteit van zorg te beoordelen. Patiënten en ­mantelzorgers gaan professione­ le inspecteurs bijstaan. De IGZ wil “het verhaal van de patiënt horen.”

Het idee voor de lekeninspec­ teurs komt uit het meerjaren­ beleidsplan ‘Gezond Vertrou­ wen’ dat de inspectie half januari presenteerde. Daarin stelt zij dat het belang van de patiënt/cliënt en zijn naasten meer dan ooit op de voorgrond staat. Daarom zal meer gekeken worden naar de communicatie tussen zorgverle­ ner en zorgvrager en de samen­ werking tussen verschillende zorgverleners die bij één patiënt betrokken zijn.

Ook in het toezicht zelf zal de patiënt een grotere rol krijgen.

Dit jaar zal de inspectie starten met het inzetten van patiënten,

familie en mantelzorgers als er­ varingsdeskundigen bij inspec­ tiebezoeken. Een eerste proef met lekeninspecteurs is goed be­ vallen. Hun opdracht: ogen en oren goed de kost geven en zorg beoordelen vanuit het gezichts­ punt van patiënten, familie en mantelzorgers. De IGZ maakt dit jaar tevens gebruik van mystery guests: professionele inspec­ teurs die op bezoek gaan bij in­ stellingen zonder zich bekend te maken. Ook volgt de IGZ berich­ ten in (sociale) media over erva­ ringen en verwachtingen van pa­ tiënten en hun naasten over de zorg en zullen inspecteurs pati­ ënten tijdens een bezoek aan een zorginstelling observeren en be­ vragen.

In een reactie in het AD laat de inspectie weten op deze manier te willen werken aan het verwijt te veel vanuit een ivoren toren te opereren. “Ervaringsdeskun­ digen in de zorg hebben een gro­

te meerwaarde,” aldus de woord­ voerder. “Hun kennis van zaken is nodig om de zorg in de toe­ komst goed te houden.”

De inzet van lekeninspecteurs gebeurt in samenspraak met pa­ tiëntenorganisaties als de NPCF. Deze organisatie juicht het ini­ tiatief van harte toe. Op dit mo­ ment kunnen geïnteresseer­ den zich nog niet aanmelden als l­ekeninspecteur, laat de IGZ weten. Zodra dit kan, zal de pa­ tiëntenfederatie ook betrokken worden bij de selectie van de in­ specteurs.

Het is de vraag of met deze toe­ genomen aandacht voor de pati­ ënt als inspecteur van de kwali­ teit van zorg het perspectief van de beroepsbeoefenaren en pro­ fessionals niet te veel naar de achtergrond verdwijnt. Op het moment van schrijven hebben beroepsorganisaties voor artsen nog niet gereageerd op het voor­ nemen van de IGZ. ●

putermodellen die op basis van een MRI- of CT-scan voor een in­ dividuele patiënt het ziektever­ loop kunnen voorspellen. Voor de ziekte van Alzheimer is al een eerste model in de praktijk ge­ bracht. Niessen: “Artsen kunnen zo objectiever en kwantitatiever een diagnose stellen.”

Voor de vertaling van zijn on­ derzoek naar de praktijk is een samenwerking tussen academie en industrie onmisbaar, vindt Niessen. “Het moment dat uit ons wetenschappelijk onder­ zoek blijkt dat iets echt meer­ waarde heeft, is het moment dat de industrie instapt. Medische innovatie kan niet zonder de ­industrie.”

Veel van de taken van een arts zullen door de computer wor­ den overgenomen, denkt Nies­ sen. Wordt de arts dan overbo­ dig in het diagnostisch proces? ­Niessen denkt van niet, voorlopig althans. “Nu lopen we nog tegen de adaptiviteit aan die het men­ selijk brein, de arts dus, wél heeft en onze modellen nog niet. Maar het is niet principieel onmoge­ lijk. Uiteindelijk is het menselijk brein ook maar een netwerk van cellen.”

In deze editie van MIT zien we nog meer voorbeelden van de nieuwe rol die de arts krijgt van­ wege de implementatie van in­ novatieve techniek. Zo leest u over de Sensei-robot, waarvan in het Maastricht UMC+ het enige exemplaar van de Benelux staat (zie pagina 16-17). Cardioloog Laurent Pison vertelt over zijn ervaringen met deze innovatieve katheterisatierobot bij het uitvoe­ ren van hartablaties. Hierbij staat de cardioloog niet langer met een loodschort om naast de patiënt op OK, maar bedient hij de robot met een joystick, gezeten in een stralingsvrije regiekamer.

En wat te denken van de MR CLEAN Trial? Direct na een ern­ stig herseninfarct door middel van katheterisatie het afgesloten bloedvat weer openen zorgt dat patiënten beter en sneller herstel­ len, bleek uit dit samenwerkings­ verband tussen het Erasmus MC, Maastricht UMC+ en AMC. De New England Journal of Medicine riep het onderzoek uit tot één van de meest opvallende publi­ caties van 2015. Op pagina 10-11 vindt u een Nederlandse bewer­ king van het artikel door één van de o ­ riginele auteurs. ●

Discussieer mee op Qlinix!

“Om te innoveren moeten industrie en medisch professionals nauwer samenwerken” www.qlinix.nl

februari 2016 - medische innovatie en technologie

Binnenlands nieuws

3

LUMC hervat transplan- Rijnstate biedt patiënten webconsult taties na ‘chirurgenruzie’ LEIDEN – Het Leids U ­ niversitair Medisch Centrum (LUMC) heeft het volledige transplan­ tatieprogramma hervat. We­ gens een conflict tussen de ­transplantatiechirurgen wer­ den sinds half december geen complexe nier-, pancreas- en levertransplantaties meer uitge­ ­ voerd. Er zijn ‘stappen gezet’ in het oplossen van het conflict en daardoor is de beperking van de operaties opgeheven, meldt het ziekenhuis dinsdag.

Het LUMC meldde op 14 janu­ ari dat de Raad van Bestuur het transplantatieprogramma in het ziekenhuis had beperkt, wegens een conflict over de onderlinge werkwijze binnen de afdeling transplantatiegeneeskunde.

Er werd gewerkt aan een oplossing, maar tot die tijd werden er geen complexe nier-, pancreas- en ­levertransplantaties uitgevoerd.

De beslissing om niet langer door te gaan met de transplantaties werd door het LUMC genomen naar aanleiding van een intern onderzoek en mediation, wat niet tot een oplossing leidde. Drie van de zeven transplantatiechirurgen werden wegens de lopende dis­ cussies met verlof gestuurd, zo maakt de Raad van Bestuur in een persverklaring over de beper­

king bekend. Het LUMC zei geen reden te hebben om te twijfelen aan de kwaliteit van zorg, maar had de operaties stilgelegd in af­ wachting van extern onderzoek.

Inmiddels zijn de taken b ­ innen de afdeling herschikt en is een ervaren kwartiermaker (interim hoofd) aangesteld, die het multi­ disciplinaire team gaat begelei­ den. In een reactie aan Medisch Contact laat een woordvoerder van het LUMC verder weten dat de drie chirurgen die niet moch­ ten werken van de Raad van Bestuur, nog altijd niet aan het ­ werk zijn. “Er is wel intensief con­ tact met het drietal, maar ik kan niet zeggen of er in de toekomst nog een rol voor deze drie artsen als transplantatiechirurg is weg­ gelegd,” aldus de woordvoerder.

In de periode dat de beperking was opgelegd heeft één patiënt een transplantatie in het E ­ rasmus MC in Rotterdam ondergaan.

Twee andere operaties zouden zijn verschoven en kunnen daarmee weer in het LUMC worden uitge­ voerd. Het ziekenhuis laat weten dat patiënten die op korte termijn geopereerd zouden worden in­ middels op de hoogte zijn gesteld dat de operaties worden hervat, evenals de patiëntenverenigin­ gen, de Nederlandse Transplan­ tatiestichting en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In hun ver­ klaring zegt het ziekenhuis “het ten zeerste te betreuren dat pa­ tiënten - en ­donoren - ­afgelopen maand mogelijk in onzekerheid zijn gebracht over hun transplan­ tatie, maar is ­ verheugd dat aan deze periode van mogelijke onze­ kerheid nu een einde komt.” (bron: LUMC/Medisch Contact) ●

Minder orgaantransplantaties in 2015 LEIDEN – Er zijn vorig jaar min­

der organen getransplanteerd dan in 2014, blijkt uit cijfers van de ­ Nederlandse Transplanta­ tiestichting (NTS). Het aantal transplantaties met organen van overleden donoren daalde met 4 procent. De NTS grijpt de cijfers aan voor een nieuwe oproep om mensen hun donorkeuze te laten registeren.

Volgens de NTS werden v­orig jaar 755 transplantaties met orga­ nen van overledenen ­uitgevoerd, ten opzichte van 785 in 2014. Le­ vende mensen stonden 511 keer een orgaan af, een daling van 5 procent. De daling is vooral te wijten aan het feit dat er in 2015 meer hartdode donoren en min­ der hersendode donoren waren dan in 2014. Bij hartdood is trans­ plantatie zelden tot niet mogelijk.

Deze verhouding schommelt elk jaar en daar is niets aan te doen, aldus de NTS. Desondanks grijpt de stichting de cijfers aan om mensen wederom aan te sporen hun keuze wat betreft orgaan­ donatie vast te leggen.

“Het maakt niet uit wat je registreert. Je kunt ook zeggen ­ dat je geen donor wilt zijn, maar als jij het niet doet, moeten je

nabestaanden kiezen,” aldus de woordvoerder van de NTS. In de praktijk blijkt vaak dat zij, gecon­ fronteerd met deze keuze, vaak niet willen dat er organen ge­ transplanteerd worden. Dat komt volgens de stichting doordat het bijna altijd gaat om een plotse­ ling overlijden. “Het zijn bijvoor­ beeld slachtoffers van een autoongeluk, een val in huis of een hersenbloeding. Dat zie je niet aankomen, nabestaanden zijn in shock. Als ze dan ook een beslis­ sing moeten nemen, is dat echt ingewikkeld. Sommige mensen weten niet wat de overledene zou hebben gewild en besluiten om het maar niet te doen. A ­ ndere nabestaanden hebben het te ­ zwaar met de rouw en kunnen de gedachte niet aan.”

Overigens is in het afgelopen jaar ook het aantal mensen op de wachtlijst voor een orgaantrans­ plantatie licht gedaald, van 1.044 naar 984. Van de mensen die niet meer op de lijst staan, hebben de meesten een nieuw orgaan gekregen. Anderen zijn tijdens het wachten overleden of zijn zo zwak geworden dat ze niet meer kunnen worden geopereerd. (bron: Nu.nl) ●

– In het Arnhemse zieken­huis Rijnstate ­k unnen patiënten sinds kort digitaal ­ ‘op bezoek’ bij hun arts. Eind ­december is een proefperiode van Rijnstate Virtueel Spreekuur ge­ ­ start, waarmee vervolgconsulten via een versleutelde online video­ verbinding worden uitgevoerd. De eerste ervaringen van zowel art­ sen als patiënten zijn zeer positief.­ Tijdens een webconsult via het Virtueel Spreekuur kan een patiënt vanuit huis, of een an­ ­ dere locatie waar hij zich op dat moment bevindt, online met live beeld en geluid contact heb­ ben met zijn arts in Rijnstate.

De techniek is te vergelijken met Skype, echter vindt het gesprek plaats binnen een met ­encryptie beveiligde omgeving. Daarnaast wordt de identiteit van de ­patiënt automatisch geverifieerd. Het ARNHEM

webconsult wordt de komen­ de drie maanden getest op de ­afdelingen Interne Geneeskunde, Longgeneeskunde en Vitalys, de kliniek tegen overgewicht binnen het Rijnstate ziekenhuis.

Alleen vervolgconsulten wor­ den, als arts en patiënt zich hier beiden in kunnen vinden, via Rijnstate Virtueel Spreekuur uit­ gevoerd. Het eerste gesprek is altijd fysiek op een locatie van Rijnstate. De kosten van een web­ consult krijgt de patiënt v­ ergoed vanuit zijn basisverzekering, zo­ als bij een fysiek consult ook het geval zou zijn.

Zowel de betrokken artsen en verpleegkundigen als de patiënten van Rijnstate zijn zeer tevreden.

“Het gebruik is zeer eenvoudig en de kwaliteit van beeld en geluid is prima,” aldus een van de artsen.

Voor het Virtueel Spreekuur moet

de patiënt enkel de beschikking hebben over een computer of lap­ top die verbonden is met internet en voorzien is van een camera en microfoon. De b ­ elangrijkste voor­ delen van het Virtueel Spreekuur voor patiënten zijn dat zij minder onderbreking van de werkdag en minder verlies van vrije tijd heb­ ben. Daarnaast is de gang naar het ziekenhuis en het zoeken naar een parkeerplaats niet nodig.

Het initiatief voor Virtu­ eel Spreekuur kwam van de ­afdelingen Longgeneeskun­ de en Interne Geneeskunde van ­R ijnstate. Op deze afdelingen en bij hun ­patiënten bestond de be­ hoefte aan snellere en makke­ lijkere vervolgconsulten. Samen met de afdeling Informatisering van R ­ijnstate en Info Support, specialist in het ontwikkelen van softwareoplossingen, is de huidi­ ge toepassing ontwikkeld en uit­ voerig getest. Rijnstate ziet deze nieuwe manier van patiënten­ zorg als een stap vooruit naar de toekomstige vorm van zorgver­ lening en gaat in ieder geval nog drie maanden door met ­Virtueel Spreekuur. De verwachting is dat, bij een ­ succesvolle proef­ periode, meerdere afdelingen van ­R ijnstate de toepassing gaan ge­ bruiken. Ook het gebruik van ­Virtueel Spreekuur op een tablet zal naar verwachting binnenkort tot de mogelijkheden behoren. (bron: Rijnstate) ●

Oplopende wachttijd ­oncologische chirurgie in UMCG GRONINGEN – Het UMCG komt ruimte tekort op de operatieka­ mers. Hierdoor loopt de wacht­ tijd voor oncologische operaties op, zo meldt het Dagblad van het Noorden. Voor een aantal zeldza­ me kankertypen is het UMCG het enige operatiecentrum voor een groot deel van Nederland.

Het tekort kwam aan het licht door een brief over een overle­ den patiënt die maanden moest wachten op een operatie. Bij de

75-jarige man werd op 7 april blaaskanker vastgesteld, maar hij kon pas op 28 mei worden geopereerd. Vervolgens moest hij opnieuw worden geopereerd en daar was pas eind augustus ruimte voor. De man is in sep­ tember overleden en zijn doch­ ter beklaagt zich daarover in een brief aan minister Edith Schippers van Volksgezondheid ­ en de Tweede Kamer.

Het UMCG zegt toe een aan­

tal maatregelen te nemen om de wachttijd omlaag te brengen.

Zo gaan chirurgen oncologische operaties doen in andere zieken­ huizen en ruimt het UMCG meer uren in voor oncologische chirur­ gie in de huidige 29 OK’s. Daar­ naast zijn er gesprekken gaande om meer gewone operaties te ver­ plaatsen naar de ziekenhuizen in Winschoten en Delfzijl. (bron: Skipr, Dagblad van het Noorden) ●

4

Binnenlands nieuws

medische innovatie en technologie - februari 2016

Nederlands-Japanse samenwerking voor radio-embolisatie

UTRECHT – Het jonge bedrijf ­ uirem Medical, dat een nieuwe Q radiotherapie tegen leverkanker heeft ontwikkeld, heeft een ver­ gaand samenwerkingsverband gesloten met de Japanse multi­ national Terumo. Dat meldt het ­Financieele Dagblad. De Japan­ ners hebben een optie om Quirem over enkele jaren over te nemen én bezit nu de exclusieve distri­ butierechten van de therapie.

Quirem is een spin-off van het Universitair Medisch Cen­ trum in Utrecht die drie jaar ge­ leden is opgericht om een thera­ pie tegen levercarcinoom op de markt te brengen, gebaseerd op radio-embolisatie. Bij deze tech­ niek worden via de leverslagader

­ iljoenen uiterst kleine radio­ m actieve bolletjes in levertumo­ ren gebracht. Quirem levert de bolletjes met het radioactieve ­ element holmium voor deze ma­ nier van ‘bestralen’. Deze hebben als voordeel dat ze goed zicht­ baar zijn op een MRI-scan en een SPECT-CT-scan. Met steun van onder meer KWF Kankerbestrij­ ding onderzoekt de onderneming ook andere toepassingen van ­radio-embolisatie, bijvoorbeeld bij hoofd- en halstumoren.

Terumo heeft nu de exclusieve distributierechten verkregen op de Utrechtse techniek, die o ­ nder de merknaam QuiremSpheres wordt verkocht. Financiële details van de overeenkomst zijn niet bekend

gemaakt, maar gezien de markt­ waarde van de enige twee concur­ renten in de markt zal het niet om kleine bedragen gaan. Daarnaast zit er een logistiek voordeel voor de Utrechters aan de samenwer­ king: Terumo is een bedrijf met meer dan 20.000 werknemers en levert al aan tienduizenden zie­ kenhuizen over de hele wereld.

De belangstelling voor Q ­ uirem was sterk toegenomen doordat het bedrijf in april vorig jaar een Euro­ pese CE-markering voor zijn tech­ niek verwierf. Hierdoor kan ra­ dio-embolisatie nu daad­werkelijk worden toegepast bij patiënten, vooralsnog voor levens­verlenging van patiënten met ernstige vor­ men van leverkanker. De techniek wordt tot nu toe beperkt toegepast in Nederland, wegens de hoge kosten: een behandeling kost cir­ ca 20.000 euro. De verwachting is dat verzekeraars de behandeling in meer g ­evallen zullen vergoe­ den. Dan komen waarschijnlijk ook patiënten met leverkanker die is ontstaan na uitzaaiing vanuit de darmen in aanmerking. ●

CARESCAPE* R860 De CARESCAPE R860 is een intuïtieve intensive care ventilator die een uitgebreide oplossing biedt voor long protectieve beademingsstrategie door een vereenvoudigd gebruik van geavanceerde tools zoals het vaststellen van het long volume, potentiele recruiteerbaarheid en het instellen van de juiste hoeveelheid PEEP.

Betere behandeling tegen zweethanden dankzij operatierobot TEKST: GERRIT JAN LOGT AMSTERDAM – Een nieuwe ope­

ratietechniek maakt het moge­ lijk om patiënten met zweethan­ den van hun klachten af te helpen zonder dat ze elders op het li­ chaam meer gaan zweten. De tra­ ditionele operatietechniek ver­ oorzaakt bij tot wel 85% van de patiënten deze bijwerking, tegen slechts 7% van de patiënten die met de nieuwe techniek behan­ deld zijn. Hans Coveliers, vaat­ chirurg, promoveerde op 11 de­ cember jongstleden bij VUmc op de door hem ontwikkelde nieuwe techniek.

Zweethanden zijn een van de meest bekende en meest voorko­ mende vormen van hyperhidro­ sis. Wereldwijd hebben miljoenen mensen er last van. Zweedse chi­ rurgen hebben in de jaren tachtig een operatietechniek ontwikkeld om deze aandoening te behan­ delen. Na de operatie kregen veel patiënten echter overmatige zweetproductie op andere plaat­ sen op het lichaam, het zoge­ naamde ‘compensatoir zweten’.

“Compensatoir zweten is heftiger naarmate de hoeveelheid zenuw­ weefsel die wordt verwijderd gro­ ter is,” aldus Coveliers. “Daarom hebben we geprobeerd met een operatierobot de behandeling preciezer uit te voeren.”

Bij de oude techniek w ­ erden in de borstholte twee grote zenuwen – die de zweetklier­ ­ tjes in de handen, onder de ok­ sels en in het gezicht aanstu­ ren – doorgeknipt. Patiënten die met ­ Coveliers’ nieuwe techniek behandeld zijn, lopen veel min­ der risico op deze bijwerking.

Met een 3D-camera op de robot­ arm kan Coveliers de zenuw van dichtbij bekijken, “alsof je zelf naast de zenuw staat.” Zo kan hij minuscule zijtakjes van de zenuw

wegbranden zonder de rest van de zenuw aan te tasten. Coveliers testte zijn methode op een groep van 55 mensen met ernstige zweethanden. Na de behandeling hadden slechts vier van hen last van compensatoir zweten, terwijl de zweethanden effectief waren verholpen. Bij andere methoden heeft 27 tot wel 85 procent van de behandelde patiënten last van compensatoir zweten.

Theo Klinkenberg, chirurg in de HyperHidrosisKliniek in Gro­ ningen, plaatst in een reactie in de Volkskrant wel enige kantte­ keningen bij de nieuwe techniek.

Klinkenberg voert zelf ook ope­ raties tegen zweethanden uit, en vindt Coveliers’ methode om al­ leen de zijtakjes van zenuwen te behandelen een succes. “Maar de toegevoegde waarde van de ro­ bot zie ik niet. Zo’n operatie kun je ook gewoon met de huidige apparatuur uitvoeren. Dan hoef je per kant maar één opening te maken in de huid, voor de robot vier.”

Coveliers past zijn operatie­ techniek, mét robot, al toe. Met een grootschalige klinische test met een controlegroep hoopt hij collega’s mondiaal van zijn me­ thode te overtuigen. De nieuwe operatietechniek is niet alleen geschikt om zweethanden te be­ handelen, maar kan ook worden toegepast bij patiënten die lijden aan winterhanden of overmatig blozen. Coveliers: “De signalen die door de betrokken zenuwen worden doorgegeven, spelen bij al deze kwalen een rol. Winterhan­ den zijn erg pijnlijk en overmatig zweten en blozen kunnen heel hinderlijk zijn in het dagelijks ­leven. Met onze nieuwe techniek kunnen we hopelijk veel patiënten die aan deze aandoeningen lijden van hun klachten afhelpen.” (bron: VUmc, Volkskrant) ●

Colofon Vakkrant Medische Innovatie en Technologie (MIT) verschijnt zesmaal per jaar in een oplage van 6000 exemplaren. MIT is tevens te vinden via www.mit-online.nl en op Facebook en Twitter (MIT-online).

De logische weg naar longprotectie Uit feedback van klinische gebruikers kwam de noodzaak naar voren om de interactie tussen gebruiker en ventilator, en daarmee onder meer longprotectieve beademing, toegankellijker te maken.

Kies uw beeld naar eigen voorkeur Het GE navigatieconcept opent eenvoudig de toegang tot klinische gegevens. De CARESCAPE R860 ventilator vervangt menu’s door “weergaven”.

Verschillende weergaven zijn eenvoudig beschikbaar, van de basale gegevens tot de meer complexe. U kiest uw weergave door simpelweg het juiste pictogram te kiezen om de gegevens te zien die u nodig heeft bij het bed.

Verleden: uitgebreide informatie over gerelateerde klinische gegevens.

Heden: actuele, essentiële ventilatoire parameters, curven en loops of een combinatie hiervan.

Toekomst: overzichten ten behoeve van ondersteuning van klinische besluitvorming.

Reis door het verleden, heden en toekomst met één beweging Voor meer informatie: De ‘weergaven’ zijn gegroepeerd van links naar http://tinyurl.com/GE-R860. rechts in drie opeenvolgende logische werkbladen:

*Handelsmerk van General Electric Company

MIT_R860.indd 1

2/2/2016 2:01:10 PM

Uitgever Ben Adriaanse, MSc Hoofdredacteur Marieke Epping, MSc Redactie Marieke Epping, MSc Gerrit Jan Logt, MA Cartoons Mark van Eijk Redactieadres Redactie MIT Postbus 545 3900 GH Houten E-mail: redactie@mit-online.nl.

MIT kent een onafhankelijke redactie.

Aanmelden De doelgroep van MIT (chirurgen, anesthesiologen, cardiologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, traumatologen, technisch geneeskundigen, gastroenterologen, radiotherapeuten, intensivisten, orthopeden, urologen, beleidsmedewerkers in ziekenhuizen en assisterenden in en rond het OKcentrum en de IC) komt in aanmerking voor een gratis abonnement. Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u

de vakkrant of de e-mailnieuwsbrief nog niet? Meld u dan aan via het inschrijfformulier op www.mit-online.nl.

Sponsoring en adverteren Dignus Nagelkerke, accountmanager Postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 06-201 95 299 E-mail: nagelkerke@mit-online.nl Laura Bogaers, medewerker mediaorder Telefoon: 030-63 55 070.

Fax: 030-63 55 069 E-mail: adverteren@mit-online.nl © 2016 Albion Press BV. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/uitgever te wenden.

februari 2016 - medische innovatie en technologie

MUMC zet mini-­pacemaker in bij boezemfibrilleren MAASTRICHT – Het Maastricht

UMC+ heeft als eerste ziekenhuis in Limburg ’s werelds kleinste pacemaker ingebracht bij een pa­ tiënt. De mini-pacemaker is niet groter dan een flinke vitaminepil en is zo’n 90 procent kleiner dan de standaard. Het apparaatje, dat ontwikkeld is door Medtronic, wordt momenteel door slechts een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland gebruikt.

De mini-pacemaker kan – net als de conventionele vari­ ant – uitkomst bieden bij pati­ ënten met een te trage hartslag of ­ boezemfibrilleren. In tegen­

“

De pacemaker is niet groter dan een flinke vitaminepil

”

stelling tot de conventionele pacemaker is de kleine variant ­ echter draadloos en kan deze via de lies ­worden ingebracht. Door deze minder invasieve behande­ ling is de verwachting dat er zo­ wel op korte als op lange termijn minder complicaties zullen op­ treden.

De behandeling werd onlangs uitgevoerd door de M ­ aastrichtse cardioloog Kevin Vernooy.

Vernooy is een van de weini­ ­ ge ­cardiologen in Nederland die momenteel werkt met de mi­ nuscule technologie. “De minipacemaker heeft een aantal gro­ te voordelen ten opzichte van de traditionele methode, ook op de lange termijn. Zo zal de patiënt sneller herstellen na de ingreep, is de mini-pacemaker niet van buitenaf zichtbaar en ook de le­ vensduur van de batterij is met gemiddeld zo’n tien jaar behoor­ lijk lang.” De nieuwe pacemaker kan m ­ omenteel geplaatst wor­ den bij patiënten die enkel sti­ mulatie in de hartkamer nodig hebben. Dit is een eerste stap in de verdere ontwikkeling van de technologie. In de toekomst ko­ men mogelijk ook hartpatiënten met andere ritme­problematiek in aanmerking voor een mini-pace­ maker. (bron: MUMC+, FMT Gezond­ heidszorg) ●

Deventer Ziekenhuis meest patiëntvriendelijke ziekenhuis DEVENTER – Het Deventer Zie­ kenhuis is uitgeroepen tot ‘meest ­patiëntvriendelijke ziekenhuis van Nederland’. Het ziekenhuis werd voor de vierde keer op rij ge­ nomineerd.

Het Deventer Ziekenhuis vraagt patiënten op Zorgkaartneder­ land.nl actief hun mening te ge­ ven. Zo komt er input om de zorg en dienstverlening verder te ver­ beteren. Van alle zieken­ huizen heeft het Deventer Z ­iekenhuis het hoogste aantal waarderin­ gen, met een gemiddelde score van 8,5.

Raad van Bestuur-voorzit­ ter Gita Gallé: “Deze prijs is een ­erkenning voor de richting die we

als ziekenhuis een paar jaar ge­ leden zijn ingeslagen. We stel­ len in onze zorg meer en meer de p ­atiënt centraal. Het is fan­ tastisch dat de buitenwereld, onze patiënten, dat beloont met deze prijs. Het is immers een pu­ blieksprijs die wordt uitgekeerd.”

Vier jaar geleden besloot Zorgkaart Nederland een prijs ­ uit te reiken voor het ziekenhuis en het verpleeg-/verzorgings­ huis met de beste scores. In de nominatie voor deze prijs telt niet alleen het aantal waarderin­ gen mee, maar wordt ook geke­ ken naar de lovende woorden die ­patiënten schrijven in de toelich­ tende teksten. ●

5

Binnenlands nieuws

Dwarslaesiepatiënt koopt ­exoskelet met crowdfunding TEKST: MARIEKE EPPING NIJMEGEN – Hij was de aller-

eerste dwarsleasiepatiënt in Nederland die met een exo­ skelet leerde lopen, de Nijmeegse Ruben de Sain. Hij kreeg zijn ‘robotpak’ twee weken mee naar huis bij wijze van proef en zag zijn kwaliteit van leven zo sterk verbeteren, dat hij het pak niet meer terug wil geven. De Sain startte een crowdfundingsactie en met succes: in een week tijd heeft hij ruim 80.000 euro opgehaald - genoeg om het exoskelet zelf aan te schaffen.

Technologische ontwikkelingen maken het de laatste jaren moge­ lijk voor patiënten met een dwars­ laesie om via een motorisch on­ dersteund exoskelet zelfstandig te kunnen lopen. In het pak zijn verschillende elektrische mo­ toren verwerkt die via een com­ puter worden aangestuurd. Het exoskelet is zodanig geprogram­ meerd dat het de bewegingen die de gebruiker wil maken optimaal kan volgen, waardoor het gebruik van een toetsenbord of joystick niet nodig is. De patiënt kan het exoskelet bovendien zelfstandig aantrekken. Het Revalidatiecen­ trum van de Sint Maartenskliniek wil onderzoeken of een exoskelet ook in het dagelijkse leven goed functioneert voor dwarslaesiepa­ tiënten, en vroeg Ruben de Sain als eerste patiënt hiervoor.

Niet meer zonder De Sain leerde de afgelopen maanden in het revalidatiecen­ trum lopen met het exoskelet, en mocht vorige week het robotpak voor twee weken mee naar huis nemen. Dat pakte zeer positief uit. De Sain: “Ik heb veel minder last van mijn rug, nek, schouders en buik en ik voel me fitter.” Zijn kwaliteit van leven is zodanig ver­

beterd, dat De Sain eigenlijk geen afstand meer wil doen van het exoskelet. Ook wil hij aantonen hoeveel verbetering het robotpak voor patiënten in zijn situatie kan betekenen. “Als ik langdurig kan trainen en oefenen met het pak, kan ik laten zien wat er allemaal mogelijk is met het exoskelet. Dan wordt het wellicht in de toekomst vergoed door zorgverzekeraars en kan iedereen die er beter door kan functioneren er profijt van kan hebben.” De Sain is nu een crowd­ fundingsactie gestart om het exo­ skelet te kunnen aanschaffen.

Het pak kost tussen de 80.000 en 100.000 euro, De Sain hoopte met zijn actie 85.000 euro in te zame­ len. Dat lijkt nu te zijn gelukt. De Nijmegenaar droomt er nu van om volgend jaar tijdens de Vier­ daagsefeesten “met dat ding een avondje de stad in te gaan.”

Ilse van Nes, revalidatiearts en coördinator van het onder­ zoek naar het exoskelet binnen de Sint Maartenskliniek, ver­

wacht dat deze nieuwe techno­ logie in de nabije toekomst een volwaardig alternatief voor de rolstoel kan opleveren: “De ont­ wikkelingen op dit gebied gaan wereldwijd erg hard en de techno­

“

Ik kan niet wachten om met het pak een avondje de stad in te gaan

”

logie wordt steeds geavanceerder, maar g ­elukkig ook steeds beter betaalbaar. Met de huidige gene­ ratie exoskeletten wordt voor het eerst de stap gemaakt van de on­ derzoeksfase naar de toepassing in de praktijk, zowel binnen het ­revalidatiecentrum als bij m ­ ensen thuis.” (bron: Omroep Gelderland/Sint Maartenskliniek) ●

Dwarslaesiepatiënt Ruben de Sain loopt met zijn exoskelet de Maartenskliniek uit. (foto: Sint Maartenskliniek)

VUmc ontwikkelt robotarm voor Duchenne-patiënten AMSTERDAM – Een ­robotarm die jongens of mannen met de spierziekte Duchenne kan ondersteunen ­ bij dagelijkse activiteiten wanneer zij geen ­ spierkracht in hun armen meer (dreigen te) hebben. Dat is de in Nederland ontwikkelde A-Gear, waarvan nu de eerste ­prototypes met succes zijn getest in het VUmc. Ontwikkelaars van de afdeling Fysica en Medische Technologie (FMT) van VUmc werkten samen met de Universiteit Twente, TU Delft en het Radboudumc aan de A-Gear. De robotarm is een on­ opvallend hulpmiddel dat aan de arm gebonden wordt en onder de kleding kan worden gedragen.

Er zijn twee verschillende proto­ typen gemaakt: één die op eigen kracht aangestuurd wordt en één met een motor. Deze laatste ge­ bruikt elektrische spiersignalen

(EMG) voor een zo natuurlijk mo­ gelijke beweging.

De onderzoekers vergeleken de armfunctionaliteit van jongens met Duchenne met en zonder ­A-Gear-armondersteuning. “Tij­ dens het onderzoek hebben we een aantal deelnemers gehad die hun armen al drie tot vijf jaar niet zelfstandig konden bewegen,” ­aldus Joan Lobo-Prat, één van de onderzoekers. “Zij slaagden er nu in om de proeftaken te voltooien.”

Zowel de bewegingsvrijheid als de functionaliteit van de arm na­ men toe wanneer de A-Gear werd gedragen. Daarnaast kostte het maken van bewegingen de proef­ personen minder energie.

Hoewel de resultaten van het A-Gear project nieuwe inzichten geven over hoe dergelijke hulp­ middelen eruit kunnen zien, is op verschillende vlakken nog veel werk te doen. Op dit mo­

ment wordt bekeken welke stap­ pen n ­ odig zijn om van het pro­ totype een product te maken dat daadwerkelijk gebruikt kan worden. De ontwikkeling van de A ­ -Gear is onderdeel van de g rotere Duchenne Dynamische ­ Arm Studie (DDAS), gericht op meer inzicht in de ontwikkeling van de armfunctie van jongens en mannen met Duchenne spier­ dystrofie. (bron: Nationale Zorggids) ●

Het prototype van de A-Gear, de robotarm die de armfunctie van Duchennepatiënten moet ondersteunen en verbeteren. (foto: A-Gear Project)

6

Interview

medische innovatie en technologie - februari 2016

“ Medische innovatie kan niet zonder de industrie”

Interview met prof. dr. Wiro Niessen, Erasmus MC en TU Delft TEKST: GERRIT JAN LOGT FOTO’S: JOB SCHLINGEMANN

Hoeveel kans heeft deze patiënt met geheugenklach­ ten om Alzheimer te ontwikkelen? Zal de chemotherapie aanslaan bij deze tumor?

Het zijn vragen waar artsen een zo zeker mogelijk antwoord op willen geven. Prof. dr. W.J. (Wiro) Niessen (1969) probeert computermodellen te ontwikkelen op basis van tienduizenden MRI- en CTscans die dit soort voorspellingen per patiënt kunnen geven. Niessen is natuurkundige en sinds 2005 hoogleraar Medische Beeldverwerking aan het Erasmus MC en de TU Delft. MIT sprak hem over het groeiende belang van big data in de geneeskunde, de samenwerking tussen industrie en academie en de rol van de arts in een toekomst vol voorspellende modellen.

U bent van huis uit natuurkundige, maar uw werk richt zich vooral op medisch onderzoek. Hoe bent u in het medische ­domein terechtgekomen?

Tijdens mijn studie natuurkun­ de kwam ik in aanraking met de vakgroep Medische Fysica, in het bijzonder met Bart ter Haar

­omeny, die destijds al bezig R was om met behulp van de com­ puter medische beeldinforma­ tie te interpreteren. Hij was een heel enthousiast en inspirerend persoon en via hem en zijn vak­ groep kwam ik in aanraking met problematiek binnen ziekenhui­ zen. Er bleken enorm veel bio­ medische problemen te zijn waar je met een natuurkundige en kwantitatieve invalshoek een duidelijke meerwaarde kunt le­ veren. Inmiddels werk ik ruim twintig jaar aan biomedische problemen en ik heb nooit spijt van deze stap gehad.

Gaan natuurkundigen en ­informatici steeds belangrijker worden in de geneeskunde?

Dat denk ik wel. De vakgroep die ik nu leid, een samenwerking tussen de Radiologie en Medi­ sche Informatica, bestaat louter uit mensen met een achtergrond in natuurkunde, wiskunde, in­ formatica, elektrotechniek of bio­ medical engineering. In de zorg zien we een duidelijke trend rich­ ting precision medicine, wat in­ houdt dat bij het stellen van de diag­ nose en het kiezen van de therapie zo veel mogelijk infor­ matie over het individu en diens specifieke ­pathologie wordt mee­ genomen. Om de diagnostische of voorspellende waarde van

die informatie te kunnen bepa­ len, moet je goed kunnen meten en die metingen kunnen inter­ preteren. Je moet goede statis­ tische modellen of biomechani­ sche modellen op basis van die data kunnen maken en dat zijn vaardigheden die voortkomen uit de technische disciplines. Het is enorm inspirerend om als na­ tuurkundige, ­overigens steeds in nauwe samenwerking met art­ sen en medisch specialisten, te kunnen bijdragen aan werkelijke vooruitgang in de geneeskunde en gezondheidszorg.

Dan gaat het dus over big data?

Ja. Big data (zeer grote verza­ melingen gegevens, bedoeld om ­verbanden op te sporen, red.) is natuurlijk een enorm buzzword op dit moment, vooral in de in­ ternetwereld. In de zorg is het complexer om iets met big data te doen dan in veel andere domei­ nen. Dit komt enerzijds doordat je in de zorg vaak al veel verschil­ lende data van één individuele patiënt hebt, en anderzijds re­ latief kleine populaties van en­ kele tienduizenden, duizenden of slechts honderden patiënten.

In sommige andere domeinen – denk aan Facebook of Google – heb je van miljoenen of miljarden personen gegevens, maar meest­ al veel minder metingen per per­

soon. Dat is dus een andere vorm van big data.

Toch zal ook in de geneeskunde big data een grote rol gaan spe­ len. Wij ontwikkelen momenteel allerlei technieken om op basis van big data beter te voorspellen: wat is de kans dat iemand een

“

de vele jaren volgt. Zo beschik­ ken we al over enorm veel gege­ vens van personen die in feite een doorsnede zijn van de bevolking.

We hebben al een behoorlijk in­ zicht in processen die plaatsvin­ den voordat iemand ziek wordt.

Inmiddels hebben we van indivi­

”

Natuurkundigen en informatici worden steeds belangrijker in de geneeskunde

ziekte krijgt, wat is de kans dat een bepaalde therapie aanslaat bij dit individu? In eerste instan­ tie verzamelen we zo veel moge­ lijk gegevens en volgen we men­ sen een tijd, om vervolgens deze gegevens – de big data – te analy­ seren om nieuwe vormen van di­ agnostiek en prognostiek te ont­ wikkelen.

Hoe gaat het vormgeven van zo’n techniek om te voorspellen of iemand een ziekte zal ontwikkelen in de praktijk in zijn werk?

Wij werken samen met de ­Rotterdam Studie, een groot be­ volkingsonderzoek dat mensen van 45 jaar en ouder geduren­

duen met dementie hersenscans die dateren van drie, vijf en zeven jaar voordat zij de eerste geheu­ genklachten kregen.

Op basis van al deze metingen krijgen wij steeds beter inzicht in welke processen gelinkt zijn met de ziekte van Alzheimer. We we­ ten dat bepaalde krimp van de hersenen, laesies en microbloe­ dingen een verhoogde kans ge­ ven op de ziekte van Alzheimer of andere vormen van dementie.

> lees verder op pagina 8

Kitpack & Raucodrape van L&R In de OK moet iedere handeling perfect verlopen. ®

■■

■■

■■

■■

®

Tijdsbesparing en veiligheid in de OK: Kitpack OK-meercomponentensets en Setpack OK-verbandstofsystemen Voldoet aan de hoogste eisen bij verminderd infectierisico: Raucodrape OKafdekmateriaal en Sentinex OK-kleding Dagelijks nieuwe en hygiënisch veilige kleding: Sentinex OK-kleding Advies en training: L&R-opleidingen met hoge praktijkgerichtheid

Beleef de virtuele OK:

www.Lohmann-Rauscher.com

L-R_AZ_OP_178x265_150624_NL.indd 1

24.06.15 16:21

8

Interview

> vervolg van pagina 6

Op dit m ­ oment maken we ook al een eerste werkstation, waar we een meting doen bij iemand met geheugenklachten en de uitsla­ gen vergelijken met een referen­ tiegroep om te zien of er sprake is van afwijkingen in zijn brein. Zo kunnen artsen meer objectief en kwantitatief een diagnose stel­ len. Wij denken dat dit uitein­ delijk ook gaat helpen om betere therapiekeuzes te maken.

Zijn er nog meer aandoeningen waar jullie voorspellende modellen voor ontwikkelen?

We kijken ook naar het voor­ komen van een beroerte. Mo­

medische innovatie en technologie - februari 2016

menteel wordt er voor preventie­ ve behandeling vooral gekeken naar de halsslagader: als deze meer dan 70% vernauwd is en iemand heeft klachten, dan wordt er ingegrepen. Maar we weten dat we daarbij een aantal mensen opereren die niet ziek zullen worden. En we missen mensen die deze verschijnselen niet hebben, maar die later wel een beroerte krijgen. Hier zijn wij momenteel aan het zoeken naar andere maten, vooral in de vaatwand, waar eigenlijk de bron van het probleem zit: aderverkal­ king. Als we beter inzicht krijgen in welk type aderverkalking een verhoogd risico geeft, kan beter geselecteerd worden welke pati­ ënt wel en welke niet behandeld moet worden.

Hoe zit dat in de oncologie?

Daar speelt iets soortgelijks: op basis van beeldinformatie wil­ len we beter kunnen inschatten of een bepaalde tumor een hoge kans heeft om op een therapie te

“

behandeling een grote kans van slagen heeft. We weten ook dat die genetische of moleculaire ba­ sis bepaalt hoe de tumor eruitziet en we kunnen dus mogelijk via MRI beter voorspellen welke the­

”

Het combineren van genetische en beeldinformatie is een speerpunt

reageren. We weten steeds be­ ter dat het niet per se de locatie van de tumor is, maar eerder de genetische of moleculaire basis van de tumor die bepaalt of de

rapie aanslaat. Voor onder andere prostaat- en breintumoren star­ ten we onderzoeksprojecten op dit terrein.

Nu is een biopt de gouden stan­

Klinische voorbeelden

Voorbeeld van automatisch gesegmenteerde MRIscan van het brein. De kleuren geven de verschillende weefseltypen aan (bijvoorbeeld grijze stof, witte stof).

Voorbeeld van automatische kwantificatie van vernauwing van de kransslagader, en de afname van de doorbloeding van de hartspier die daarmee samenhangt. Hiertoe zijn CT- en MRI-beelden van het hart automatisch geanalyseerd.

daard, maar we denken dat we in bepaalde gevallen via MRI de­ zelfde of additionele informatie kunnen krijgen als uit een bi­ opt. ­Tumoren zijn heterogeen en daarom is een biopt nooit hele­ maal exemplarisch voor de tumor als geheel. Met MRI-beelden die correct zijn geïnterpreteerd kun­ nen we de diagnose completeren.

Een ander deel van uw onderzoekswerk richt zich op het ­verbeteren van de navigatie tijdens beeldgeleide operaties.

Wat moet daar precies aan ­verbeterd worden?

Het probleem is dat je preopera­ tief veel betere beelden kunt ma­ ken dan tijdens de operatie. Voor de ingreep kun je mooie, gedetail­ leerde MRI- en CT-scans m ­ aken, maar tijdens de operatie moet je het doen met röntgenbeelden, fluoroscopie of echobeelden. De uitdaging is nu om de kwaliteit van de diagnostische beelden te vertalen naar het hier en nu van de ingreep. Daarvoor ontwikke­ len wij beeld­ analysetechnieken waarbij we beelden manipule­ ren. We brengen de preoperatieve beelden naar de OK, bijvoorbeeld met real time-registratie van een patiëntmodel dat is gemaakt op basis van preoperatieve MRIen CT-scans. Tijdens de ingreep wordt dan een echo gemaakt, die direct wordt vertaald naar het model van de MRI- en CT-beel­ den. Zo wordt in het model op beeld heel precies zichtbaar waar het instrument zich ten opzichte van de anatomie bevindt.

Hoe dicht bij werkelijk klinische toepassingen is dit nu?

Een aantal technieken en algorit­ mes die wij hebben ontwikkeld worden al toegepast in bepaal­ de instrumenten en producten die op de markt gebruikt wor­

“

We gaan de eerste vruchten plukken van precision medicine

”

den. Mijn onderzoeksgroep werkt binnen een academisch centrum aan ‘proof of concepts’. We ont­ wikkelen nieuwe technieken en nieuwe algoritmes, maar bouwen nooit het uiteindelijke prototype waarmee de operatie wordt uitge­ voerd. Er is nog een enorme stap van een proven concept naar een medisch instrument dat goedge­ keurd is en wordt geïntroduceerd in de markt. Daar ligt de rol van de industrie.

Voorbeelden van verschillende MRI-scans van het brein die in de Rotterdam Studie worden verzameld, en die door de computer automatisch worden geanalyseerd.

(met dank aan Wiro Niessen)

Hoeveel tijd zit er tussen een ‘proven concept’ en een techniek die op de markt komt?

Dat zijn lange trajecten. Denk aan ten minste vijf jaar, waarbij een groot deel van de zaken die wij hier bedenken of ontwikke­ len het uiteindelijk niet zal ha­ len. Wij zitten hier wel op de edge van de allernieuwste ontwikke­ lingen. Het moment dat uit ons onderzoek blijkt dat iets echt meerwaarde heeft, is het moment gekomen dat de industrie instapt.

Interview

februari 2016 - medische innovatie en technologie

genomen risico op een aandoe­ ning. Zo zijn er negentien locaties op het menselijk genoom gevon­ den die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op de ziekte van Alzheimer. Dat is echter puur ­ statistiek; als je een bepaalde SNP op zo’n locatie hebt, heb je iets meer kans om Alzheimer te ontwikkelen.

In de grote Rotterdam Studie verzamelen we naast beeldinfor­ matie ook genetische informa­ tie. We vergelijken de breinen van mensen met de ene genetische variant met breinen van mensen zonder die variant. Als er ergens verschillen te zien zijn tussen de groepen, dan hebben we een link te pakken tussen een SNP op het genoom die verband houdt met de ziekte van Alzheimer en daarmee met een locatie in het brein. Op die locatie vindt wellicht een spe­ cifiek ziekteproces plaats waarop onderzoekers kunnen inzoomen.

heleboel taken die de arts nu nog doet worden overgenomen door de computer. Het instrumenta­ rium van de arts wordt steeds geavanceerder. Toch zal het een hele tijd duren voordat het bij el­ kaar brengen van alle informa­ tie en het op basis daarvan een beslissing nemen zonder men­ selijk ingrijpen kan gebeuren.

Gaan computers en computermodellen de arts inhalen bij het stellen van diagnoses en het ­bepalen van een therapie?

Wordt de arts overbodig?

Ik denk niet dat de arts over­ bodig wordt, maar wel dat een

Mensen zijn heel adaptief: het duiden van alle data samen met de patiënt en het afwegen van opties, waar ook allerlei subjec­ tieve zaken een rol ­ spelen, zal daarom denk ik nog heel lang een zaak van menselijke artsen

“

Een sterke onafhankelijke academie die wel samenwerkt met de industrie

”

blijven. Onze algoritmes zijn in­ middels heel goed, maar steeds weer blijkt de adaptiviteit een uitdaging.

Het is volgens u niet principieel onmogelijk om medische ­beslissingen door een computer te l­ aten nemen?

Nee, dat geloof ik niet. Uitein­ delijk is het menselijk brein ook maar een netwerk van cellen.

Wat wordt de belangrijkste ontwikkeling de komende tien jaar in medical imaging?

Doordat we op een veel betere manier data gaan verzamelen van veel meer mensen, zullen we werkelijk de eerste vruchten gaan zien van precision medicine. Al jarenlang is dat een grote droom en iedereen spreekt erover. Maar de manier waarop we op dit mo­ ment bezig zijn om informatie te verzamelen en de kwaliteit van de algoritmes om die informatie te ontsluiten, zal de komende jaren voor het eerst tot meetbare ver­ beteringen leiden in diagnostiek en de keuze van de juiste thera­ pie. Het is bijzonder inspirerend om daaraan een actieve bijdrage te mogen leveren. ●

Actueel assortiment medische vakinformatie U bent dus een warm pleitbezorger van samenwerking met het bedrijfsleven…

Ons doel is de geneeskunde en de gezondheidszorg te verbete­ ren. De algoritmes en technie­ ken die wij hier onderzoeken en ontwikkelen, worden uiteindelijk het ziekenhuis en de OK binnen­ gebracht door de industrie. Ech­ te innovatie kan alleen plaats­ vinden als de industrie daar ook een rol in heeft. Ik pleit voor een sterke, onafhankelijke academie, maar het is goed om te zorgen dat wat gebeurt in academische cen­

“

Het is niet principieel onmogelijk dat computers medische beslissingen maken

”

tra zo goed mogelijk landt in de industrie. Ik geloof sterk in een goede samenwerking en in een klimaat waarin gemakkelijk over­ dracht van resultaten kan plaats­ vinden. Dat kan via samenwer­ kingsverbanden en gezamenlijke researchprojecten. Wij werken hier samen met grote partijen als Philips, Siemens en General ­Electric.

Is er bij zo’n nauwe samenwerking met de industrie geen risico dat het onderzoek wordt beïnvloed door commerciële ­belangen?

De academie moet te allen tijde onafhankelijk zijn. Een van de dingen die wij in contracten al­ tijd afspreken, is dat wij het recht hebben om te publiceren. Die vrijheid om uitkomsten onafhan­ kelijk en objectief te publiceren is iets wat de academie nooit mag en kan opgeven.

Gebruik actiecode ‘MIT2016’ voor 10% korting op alle Engelstalige titels! (t/m 15 maart 2016)

Is die onafhankelijkheid ­voldoende te waarborgen?

Dat vind ik wel. In onze startup Quantib (een spin-off-bedrijf van Niessen dat kwantitatieve beeld­ analysetechnieken ontwikkelt, red.) hebben we bijvoorbeeld een duidelijke scheiding aangebracht: mensen werken ofwel bij de on­ derneming ofwel bij mijn vak­ groep, maar niet bij beide tege­ lijk. Daarin ben ikzelf de enige uitzondering. Ik ben de weten­ schappelijk directeur, niet de al­ gemeen directeur. Op het mo­ ment dat er een contract wordt gemaakt, wordt het contract on­ dertekend door de CEO van het bedrijf en mijn afdelingshoofden, niet door mijzelf.

U wilt naast beelden ook ­genetische informatie gaan betrekken in de diagnostiek en prognostiek. Hoe doet u dat?

Het is momenteel relatief gemak­ kelijk om van elk individu het ge­ noom te bepalen. We weten dat er bij bepaalde ziektes specifieke locaties op het genoom zijn waar mensen verschillende varianten hebben, de zogenaamde ‘SNPs’: single nucleotid polymorphisms.

Een bepaalde variant SNP kan geassocieerd zijn met een toe­

9

✔ Deskundig advies

✔ Gratis verzending*

✔ Betaling na ontvangst

✔ Snelle levering

10 Excerpt

medische innovatie en technologie - februari 2016

MR CLEAN Trial

Intra-arteriële behandeling van het herseninfarct TEKST: DR. J. (JELIS) BOITEN, ­NEUROLOOG, MEDISCH CENTRUM HAAGLANDEN-BRONOVO, ­ DEN HAAG

Dit artikel is ook terug te vinden in de eerste editie (2016-01) van ­FocusVasculair, een nieuw o ­ nafhankelijk ­na­scholingsconcept over inter­ disciplinaire vasculaire geneeskunde. Meer informatie is te ­vinden op www.focusvasculair.nl.

Inleiding Op 25 oktober 2014 vond een historische gebeurtenis plaats.

Tijdens het World Stroke Con­ gress in Istanbul werden de po­ sitieve resultaten gepresenteerd van de Nederlandse MR CLEAN Trial (Multicenter Randomized ­C linical trial of Endovas­cular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands). De ­ MR CLEAN Trial heeft het effect onderzocht van intra-arteriële behandeling van het acute her­ seninfarct.1 Waarom was dit een historische gebeurtenis voor de neurovasculaire wereld?

In deze trial werd voor het eerst de effectiviteit van de intra-­ arteriële behandeling van het herseninfarct aangetoond. Tot dan toe was intraveneuze trom­ bolyse met alteplase (rt-PA) de enige bewezen effectieve reper­ fusiebehandeling van het acute herseninfarct. In 1995 werd voor het eerst het positieve effect aan­ getoond van intraveneuze trom­ bolyse in de Amerikaanse NINDS rt-PA Stroke Trial.2 Naast intra­ veneuze trombolyse is een posi­ tief effect op de prognose van het acute herseninfarct aangetoond voor aspirine 160-300 mg (1997) en opname op een Stroke Care Unit (1993). Sindsdien zijn er geen grote doorbraken meer geweest op het gebied van de acute be­ handeling van het herseninfarct.

Intraveneuze trombolyse heeft een aantal beperkingen. Patiën­ ten moeten binnen 4,5 uur na het ontstaan van de verschijnselen behandeld worden, wat een nauw therapeutisch venster betekent.

Grote bloedstolsels, zoals bij een afsluiting van de a. carotis inter­ na of a. cerebri media, kunnen meestal niet worden opgelost met intraveneuze trombolyse. Ook is de behandeling bij een aantal pa­ tiënten gecontraïndiceerd, zoals bij gebruik van orale antistolling, bij recente operaties of ingrepen, of bij een intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis. De be­ hoefte bestond derhalve aan een nieuwe behandeling van het acu­ te herseninfarct, met name voor patiënten die niet in aanmerking komen voor intraveneuze trom­ bolyse of voor patiënten die niet verbeteren op intraveneuze trom­ bolyse. Veel neurologen waren optimistisch dat de intra-arteri­ ële behandeling de prognose van patiënten met een acuut hersen­ infarct zou kunnen verbeteren.

In Nederland waren de afgelopen

tien jaar al enkele ziekenhuizen actief met de intra-arteriële be­ handeling, aanvankelijk vooral met intra-arteriële trombolyse en later meer met mechanische trombectomie. De ervaringen met deze behandelingen in Nederland vóór de MR CLEAN Trial worden binnenkort gepubliceerd.3 In 2013 werden echter drie ­gerandomiseerde klinische trials van intra-arteriële behan­ ­ deling voor het acute hersenin­ farct gepubliceerd, alle drie met een ­ teleurstellend neutraal re­ sultaat. Recent zijn deze drie studies beschreven en becom­ mentarieerd.4 Belangrijke tekort­ komingen w ­ aren het feit dat a) een vaat­ occlusie niet hoefde te worden aangetoond, waardoor veel patiënten geen behandelba­ re afwijkingen hadden, b) de pa­ tiënten laat werden behandeld en c) gebruik werd gemaakt van oudere hulpmiddelen (‘devices’).

Bij slechts een klein deel van de patiënten werden verwijderbare stents geplaatst, waarvan intus­ sen bekend is geworden dat zij duidelijk effectiever zijn voor het verkrijgen van revascularisatie dan de andere hulpmiddelen.5,6 MR CLEAN Trial De MR CLEAN Trial is een multi­ centrische, gerandomiseerde kli­ nische trial met geblindeerde uitkomstmeting. De opzet was pragmatisch met een brede inclu­ sie van patiënten. Patiënten met een acuut herseninfarct met een proximale occlusie van een intra­ craniële arterie in de voorste cir­ culatie (distale a. carotis interna, a. cerebri media of a. cerebri an­ terior) werden gerandomiseerd voor intra-arteriële behandeling (mechanische trombectomie en/ of intra-arteriële trombolyse) plus standaardbehandeling of stan­ daardbehandeling alleen.

Tot de standaardbehandeling kon ook intraveneuze t­ rombolyse met alteplase behoren. De proxi­ male occlusie moest zijn vast­ gesteld met beeldvormend ­vaatonderzoek (CT-angiografie, MR-angiografie of digitale sub­ stractieangiografie, katheter­ angiografie (DSA). De patiënten moesten worden behandeld bin­ nen zes uur na het ontstaan van de verschijnselen. De primaire uitkomstmaat was de score op de gemodificeerde rankinschaal (mRS) na drie maanden. De mRS meet de functionele uitkomst van de patiënt, waarbij de schaal loopt van 0 (geen symptomen) tot 6 (dood). Een score van kleiner of gelijk aan 2 betekent functionele onafhankelijkheid.

Tussen december 2010 en maart 2014 werden 500 pati­ ënten gerandomiseerd uit 16 Nederlandse ziekenhuizen: 233 ­ patiënten (46,6%) zaten in de in­ terventiegroep en 267 patiënten (53,4%) in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd was 65 jaar (spreiding 23 tot 96 jaar); 58% was man. Voor randomisatie wa­ ren 445 patiënten (89%) behan­

Figuur 1. Voorbeeld van een verwijderbare stent.

Techniek van intra-arteriële behandeling Bij de intra-arteriële behande­ ling wordt een microkatheter via een arteriële punctie van de a. femoralis opgevoerd naar de intracraniële arteriële afslui­ ting, meestal de a. cerebri me­ dia of de a. carotis interna. De trombus kan vervolgens me­ chanisch worden verwijderd of er kan een trombolyticum ter plaatse van de trombus wor­ den toegediend (urokinase of alteplase). Er bestaan meerdere hulpmiddelen om de trombus

mechanisch te verwijderen. Te­ genwoordig wordt meestal ge­ bruikgemaakt van de verwij­ derbare stents, omdat deze het beste resultaat geven (figuur 1).5,6 Hierbij wordt een microka­ theter tot voorbij de trombus opgevoerd. Vervolgens wordt de verwijderbare stent door de microkatheter heen opgevoerd, totdat deze zich ter plaatse van de trombus b ­ evindt. De micro­ katheter wordt teruggetrok­ ken, waardoor de stent zich kan

ontplooien in de trombus. Dan wordt onder aspiratie de stent met de trombus teruggetrokken en zodoende wordt de trombus verwijderd uit de arterie en de afsluiting opgeheven. Ook in de MR CLEAN T ­ rial zijn vrijwel alle patiënten (meer dan 80%) behandeld met een verwijder­ bare stent. Figuur 2a toont een occlusie van de a. cerebri media met goede revascularisatie na trombectomie met een verwij­ derbare stent (figuur 2b).

Figuur 2. Occlusie van de a. cerebri media a) met goede revascularisatie na trombectomie met een verwijderbare stent b)

Excerpt

februari 2016 - medische innovatie en technologie

gemodificeerde Rankin-schaal 0

1

2

3

4

5

6

geen symptomen

interventiegroep

3

controlegroep

9

6

0

dood

21

13

18

16

20

22

30

40

6

21

12

60

22

80

100

patiënten (%)

Figuur 3. De primaire uitkomstmaat met score op de gemodificeerde rankinschaal (mRS) na drie maanden. De ‘adjusted common odds ratio’ (acOR) bedraagt 1.67 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van 1,21 tot 2,30).

de patiënten worden behandeld, des te groter het behandeleffect is. Elk uur later behandelen, ver­ laagt de (absolute) kans op een goede uitkomst met 6% per uur.7 De MR CLEAN Trial is de eer­ ste positieve interventietrial voor het acuut herseninfarct sinds de eerste positieve intraveneuze trombolysetrial in 1995. De MR CLEAN Trial kan dan ook be­ schouwd worden als een mijlpaal in de behandeling van het acuut herseninfarct.

Na de MR CLEAN Trial Ten tijde van de presentatie van de positieve MR CLEAN T ­rial werden verschillende andere trials van intra-arteriële behan­ ­ deling van het acuut hersen­ infarct ‘on hold’ gezet. Na in­ terimanalyse bleken ook deze trials positief. Inmiddels zijn er enkele gepubliceerd (ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, ­ R EVASCAT Trial). Aangezien ­ deze trials het positieve effect van de MR CLEAN Trial hebben bevestigd, kan de intra-arteriële behandeling met mechanische trombectomie nu beschouwd worden als standaardbehande­ ling voor patiënten met een acuut herseninfarct.

Implicaties voor de dagelijkse praktijk Hoe nu verder? De implementa­ tie van de intra-arteriële behan­ deling van het acute hersenin­ farct heeft een aantal implicaties voor de dagelijkse praktijk. In elke regio in Nederland moet een neuro-interventiecentrum aan­ wezig zijn, waar patiënten met een acuut herseninfarct intra-ar­ terieel behandeld kunnen wor­ den, 24 uur per dag en 7 dagen per week (24/7). Door de MR CLEAN Trial hebben de meeste regio’s in Nederland al een neuro-interven­ tiecentrum met regionale afspra­ ken tussen ambulancediensten, huisartsen en ziekenhuizen over het verwijzen en behandelen van patiënten met een acuut hersen­ infarct. Net als voor intrave­ neuze trombolyse, geldt voor de intra-arteriële behandeling dat hoe eerder de patiënt wordt be­ handeld, des te groter de winst is (‘time is brain’). Intraveneuze trombolyse wordt in de meeste ziekenhuizen in Nederland uit­

gevoerd. Deze behandeling moet zo snel mogelijk plaatsvinden.

Belangrijk is dus dat een pati­ ënt met een acuut herseninfarct zo snel mogelijk vervoerd wordt naar het dichtstbijzijnde zie­ kenhuis om behandeld te kun­

herseninfarct de behandeling ook nog later dan zes uur na het ontstaan van de verschijnselen kunnen plaatsvinden.

Een belangrijk punt is dat in de MR CLEAN ­Trial, maar ook in de andere trials, alleen ­patiënten met een proximale ­ occlusie van een intracraniële ­ arterie in de voorste circulatie w ­ erden behandeld (distale a. carotis ­ interna, a. cerebri media en a. ­ cerebri anterior). Derhalve is het vooralsnog onduidelijk of de pa­ tiënten met een occlusie van een intracraniële arterie in de achter­ ste circulatie (a. basilaris) baat hebben bij intra-arteriële behan­ deling. Patiënten met een a. ba­ silarisocclusie kunnen worden geïncludeerd in de ­ BASICStrial die het effect onderzoekt van ­intra-arteriële ­behandeling bij patiënten met een occlusie in de a. basilaris. Ook deze trial wordt vanuit Nederland georganiseerd.

De meeste neuro-interventiecen­ tra in Nederland doen mee aan de BASICS-trial.

> lees verder op pagina 12

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER INTERDISCIPLINAIRE VASCULAIRE GENEESKUNDE

Binnenkort verwacht!

Nascholen over interdisciplinaire vasculaire geneeskunde, waar en wanneer u wilt FOCUSVASCULAIR • FEBRUARI 2016

deld met intraveneuze trombo­ lyse. Mechanische trombectomie werd gebruikt bij 195 van de 233 patiënten (83,7%), waarvan 190 patiënten (81,5%) met een ver­ wijderbare stent. Bij 25 patiënten (10,7%) werd intra-arteriële trom­ bolyse toegepast, waarvan bij 24 patiënten in combinatie met me­ chanische trombectomie.

De patiënten die intra-arterieel waren behandeld hadden een be­ tere uitkomst dan de patiënten in de controlegroep met een ‘ad­ justed common odds ratio’(acOR) van 1.67 (95% betrouwbaarheids­ interval van 1,21 tot 2,30) (figuur 3). Er was een absoluut risico­ verschil van 13,5% in functionele onafhankelijkheid (mRS 0-2) in het voordeel van de interventie­ groep (32,6% versus 19,1%). Dit betekent dat na intra-arteriële behandeling een op de drie pati­ ënten herstelt zonder handicap en met standaardbehandeling al­ leen minder dan een op de vijf.

Beide groepen kenden geen ver­ schil in mortaliteit of het voorko­ men van symptomatische intra­ cerebrale bloedingen.

Het effect van de behandeling bleef constant in alle subgroe­ pen (figuur 4). Dit betekent on­ der meer dat ook patiënten ouder dan 80 jaar en patiënten met ern­ stige neurologische uitval (hoge score op de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); score loopt van 0-42; hoe hoger de score, des te ernstiger de neu­ rologische uitval) baat hebben bij de intra-arteriële behandeling.

Het effect van de behandeling bij patiënten met al uitgebreide is­ chemie op de CT-scan ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score)score van 0-4; Score loopt van 0-10; hoe lager de score, des te uitgebreider de ischemie op de CT-scan) voor behandeling was onzeker met een breed betrouw­ baarheidsinterval.

Concluderend laat de MR CLEAN Trial voor het eerst zien dat intra-arteriële behandeling van patiënten met een acuut her­ seninfarct, veroorzaakt door een proximale occlusie van een in­ tracraniële arterie in de voorste circulatie, binnen zes uur na het ontstaan van de verschijnselen ef­ fectief en veilig is. Uit een nadere analyse bleek ook dat hoe sneller

nen worden met intraveneuze trombolyse. Iedere patiënt die in aanmerking komt voor intra-­ arteriële behandeling dient ver­ volgens zo snel mogelijk vervoerd te worden naar een neuro-inter­ ventiecentrum. De belangrijkste voorwaarde voor intra-arteriële behandeling is het bestaan van een proximale occlusie van een intracraniële arterie. Een derge­ lijke occlusie kan worden aange­ toond met CT-angiografie (CTA).

Elk ziekenhuis dat patiënten met een acute beroerte opvangt, moet snel een CTA kunnen uitvoeren en beoordelen. Als de proxima­ le occlusie van de intracraniële arterie is aangetoond, moet de patiënt vervolgens zo snel mo­ gelijk vervoerd worden naar het neuro-interventiecentrum voor intra-arteriële behandeling. Om zo min mogelijk tijd te verliezen, wordt aangeraden om het effect van intraveneuze trombolyse niet af te wachten. De intra-arterië­ le behandeling moet binnen zes uur na het ontstaan van de ver­ schijnselen plaatsvinden. Waar­ schijnlijk zal door betere selectie van patiënten en met behulp van nieuwe radiologische technieken in de nabije toekomst bij een deel van de patiënten met een acuut

11

Geaccrediteerd voor 16 punten

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER INTERDISCIPLINAIRE VASCULAIRE GENEESKUNDE Jaargang 1 - nummer 1 - februari 2016

Praktijkgericht Onafhankelijk Geaccrediteerd

Thema: Schade door hypertensie

Hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) Chronische nierschade op basis van nefrosclerose Behandeling van hypertensie tijdens en na de zwangerschap Cognitief falen bij hypertensie Diepveneuze trombose bij SLE-patiënten met het antifosfolipidensyndroom

www.focusvasculair.nl

Abonneer alvast op www.focusvasculair.nl

TIJDELIJKE INTRODUCTIEKORTING: € 299,- € 199,- PER JAAR

10656-10 Focus Vasculair A3-advertentie.indd 2

05-02-16 15:05

12 Excerpt/Buitenlands nieuws

medische innovatie en technologie - februari 2016

Autorijden na nachtdienst is vragen om ­ongelukken

> vervolg van pagina 11

aantal patiënten

acOR (95% CI)

totaal

500

1.67 (1.21 to 2.30)

leeftijd <80 ≥80

419 81

1.60 (1.13 to 2.28) 3.24 (1.22 to 8.62)

NIHSS 2-15 16-19 ≥20

164 153 183

1.71 (0.96 to 3.02) 1.50 (0.84 to 2.67) 1.85 (1.06 to 3.21)

randomisatie ≥120 min <120min

449 51

1.69 (1.21 to 2.38) 1.57 (0.51 to 4.85)

alteplase i.v.* ja nee

55 445

2.06 (0.69 to 6.13) 1.71 (1.22 to 2.40)

afsluiting distale ACI (a. carotis interna) afwezig 366 aanwezig 134

1.61 (1.11 to 2.33) 2.43 (1.24 to 4.77)

aantal aspecten 0-4 5-7 8-10

1.09 (0.14 to 8.46) 1.97 (0.89 to 4.35) 1.61 (1.11 to 2.34)

28 92 376

extracraniële afsluiting ACI** afwezig 354 aanwezig 146

1.85 (1.26 to 2.72) 1.43 (0.78 to 2.64)

behandeleffect 95% CI geen effect totaaleffect

* verkennende analyse ** verkennende analyse gebaseerd op extracraniële afsluiting ACI zoals gerapporteerd door de lokale (of plaatselijke) onderzoeker

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 voorkeur controlegroep

voorkeur intra-arterieel behandelde groep

Figuur 4. Subgroepanalyse in de van tevoren gedefinieerde subgroepen, uitgedrukt in de acOR (95% BI).1

Conclusie De Nederlandse MR CLEAN T ­ rial heeft voor het eerst laten zien dat intra-arteriële behandeling van patiënten met een acuut hersenin­ farct, veroorzaakt door een proxi­ male occlusie van een intracrani­ ële arterie in de voorste circulatie, binnen zes uur na het ontstaan van de verschijnselen effectief en veilig is. Na de MR CLEAN Trial bleken ook verschillende andere trials een positief effect te laten zien van intra-arteriële behande­ ling, wat betekent dat intra-ar­ teriële behandeling van het acu­ te herseninfarct beschouwd kan worden als standaardbehande­ ling. Dit heeft belangrijke impli­ caties voor de dagelijkse praktijk.

Patiënten met een acuut hersen­ infarct moeten zo snel mogelijk een CT-scan en CTA ondergaan om een proximale occlusie van een intracraniële arterie aan te to­ nen. Vervolgens moeten zij, al dan niet na starten van intraveneuze trombolyse, zo snel mogelijk ver­ voerd worden naar een neuro-in­

terventiecentrum voor intra-ar­ teriële ­behandeling. Dit betekent dat in elk ziekenhuis dat patiënten met een acute beroerte opvangt, CTA moet kunnen worden uitge­ voerd en beoordeeld.

of Stroke & Cerebrovascular Diseases. In press.

BOSTON – Werknemers die na een nachtdienst in de auto stappen, lopen flinke risico’s op een on­ geval. Dat schrijft de Volkskrant op basis van Amerikaans on­ derzoek onder zestien proefper­ sonen die na een nacht werken naar huis ­reden. In zes van de rit­ ten gebeurden elf bijna-ongeluk­ ken. Zeven experimenten moes­ ten voortijdig worden afgebroken omdat de situatie te gevaarlijk was.

De nachtwerkers die tijdens het onderzoek werden gevolgd, overschreden geregeld de weg­ belijning en vertoonden slaperig gedrag. De instructeur die voor de veiligheid meereed, moest elf keer een noodstop maken om een ongeval te voorkomen. Toen de proef overdag werd herhaald, hoefde de bijrijder geen enke­ le keer in te grijpen. “Rijden na een nachtdienst leidt voor zowel bestuurders als overige wegge­ bruikers tot een verhoogd risico op ongelukken,” concluderen de onderzoekers van onder andere Harvard Medical School.

Hoogleraar verkeerspsycholo­ gie Karel Brookhuis van de Rijks­ universiteit Groningen is niet ver­ baasd over de uitkomsten van het onderzoek. “We hebben dit bij eerder Nederlands onderzoek onder vrachtwagenchauffeurs

ook gezien.” Bij een autorit tus­ sen drie en zes uur ‘s nachts is de kans op een ongeluk tot zestig keer groter dan in de ochtend.

Overigens bleek in de Ameri­ kaanse studie dat de grootste ge­ varen optraden als de automo­ bilist langer dan drie kwartier achter het stuur had gezeten.

“Aanvankelijk zijn mensen nog wel fris,” zegt Brookhuis. “Je hebt meestal eerst een stukje naar je auto gelopen. Dan ben je nog

“ ” Na drie kwartier rijden treden de grootste gevaren op

wel even voldoende mentaal ge­ activeerd.” Het probleem speelt in Nederland daarom vermoede­ lijk minder. “Hier zijn de mees­ te mensen na een half uur wel thuis,” aldus de verkeerspsycho­ loog. Desondanks pleit Brook­ huis ervoor niet ’s nachts te rij­ den vanwege de grote risico’s.

“Grosso modo moet je tussen drie en vijf uur ’s nachts eigenlijk niet de weg op gaan. Mensen zijn geen nachtdieren.”

De studie, getiteld ‘High risk of near-crash driving events follo­ wing night-shift work’, verscheen in december 2015 in PNAS. (bron: de Volkskrant) ●

4. Dippel DWJ, Boiten J, Vos JA, Majoie CB. Intra-arteriële behandeling van het herseninfarct. Nog geen bewijs, maar wel reden voor verder onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6409.

Dankwoord van de auteur Ik dank prof. Diederik Dippel, neuroloog en een van de hoofd­ onderzoekers van de MR CLEAN Trial, en dr. Geert Lycklama a Nijeholt, neuroradioloog, voor het doorlezen en becommenta­ riëren van een eerdere versie van het manuscript. ●

5. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et al.

Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 2012;380:1231-40.

6. Saver JL, Jahan R, Levy EI, et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci retriever in patients with acute i­ schaemic ­

stroke (SWIFT): a randomised, parallel-

Literatuur 1. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial

group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:1241-9.

7. Fransen PSS, Berkhemer OA, Lingsma H,

treatment for acute ischemic stroke. N Eng

et al. Time to reperfusion and treatment

J Med. 2015;372:11-20.

­effect in the Multicentre Randomised Cli-

2. The NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tis-

nical trial for Endovascular treatment of

sue plasminogen activator for acute ische-

Acute ischemic stroke in the Netherlands

mic stroke. N Eng J Med. 1995;333:1581-7.

(MR CLEAN). JAMA Neurology, in press.

3. Rozeman AD, Wermer MJH, Vos JA, et al. Evolution of intraarterial therapy for

Financiële banden: de auteur heeft geen

acute ischemic stroke in the Netherlands:

­financiële banden die betrekking hebben op

MR CLEAN pre-trial experience. Journal

dit onderwerp.

Het laatste nieuws over medische innovatie en technologie ontvangen?

Meld u gratis aan voor onze tweewekelijkse e-mailnieuwsbrief op www.mit-online.nl!

Philips sluit miljoenendeal met Amerikaans ziekenhuis AMSTERDAM – Medische techno­ logiefabrikant Philips en het Marin General Hospital in ­ Californië gaan een strategisch ­ partnerschap aan voor vijftien jaar. Met de overeenkomst is een bedrag van 90 miljoen dollar ge­ moeid. Dit is de eerste grote over­ eenkomst die Philips aangaat met een niet-academisch ziekenhuis.

Doel van de samenwerking is het verbeteren van de patiënten­ zorg met een scala van techno­ logieën en diensten. Philips gaat het ziekenhuis in Marin voorzien van een breed scala aan medische technologie waaronder beeldver­ werkende apparatuur en monito­ ringtechniek maar ook systemen voor telehealth. Daarnaast gaat de van oorsprong Eindhovense technologiefabrikant het Marin

General Hospital helpen met het opzetten van een state of the art centrum voor borstkankerzorg.

Met de samenwerking sluit Philips het derde langdurige part­ nerschap in de Verenigde Sta­ ten binnen een halfjaar. Ook Ne­ derlandse ziekenhuizen ­ sluiten steeds vaker lange samenwer­ kingsverbanden met fabrikanten van medische technologie. Met zo’n enterprise managed services model krijgen de ziekenhuizen toegang tot de nieuwste appara­ tuur, terwijl ze hun investeringen kunnen beteugelen en risico’s verkleinen. Volgens Philips kan een ziekenhuis met een meer­ jarige samenwerking 35 procent besparen op de uitgaven voor technologie. (bron: Skipr) ●

februari 2016 - medische innovatie en technologie

Hoofdkapje tijdens chemo voorkomt haarverlies Met een speciaal hoofdkapje dat tijdens een chemo-behande­ ling de hoofdhuid koelt, kunnen (borst)kankerpatiënten tot 50% meer haar behouden. De Digni­ Cap is nu goedgekeurd voor ge­ bruik door borstkankerpatiënten in de VS.

Door de hoofdhuid te koelen, wordt haarverlies voorkomen. (foto: Dignitana AB)

De in Zweden ontwikkelde ­igniCap koelt de hoofdhuid D door middel van een koude vloei­ stof die door het hoofddeksel van neopreen stroomt. Door de kou op de hoofdhuid vernauwen de bloedvaten, waardoor er minder van de chemo in de hoofdhuid komt. Ook wordt het cellulaire metabolisme vertraagd door de lagere temperatuur, wat de opna­ me van de chemo-medicatie door de haarfollikels minimaliseert.

Hierdoor moet de DigniCap haar­ uitval verminderen. Deze bijwer­ king van een chemobehandeling wordt door veel patiënten als zeer storend ervaren en belemmert hen in hun sociale interacties.

De temperatuur op de hoofd­ huid wordt gecontroleerd via sen­ soren in het kapje en kan worden ingesteld met een touchscreendisplay; een veiligheidsmecha­ nisme zorgt dat de temperatuur nooit te laag wordt. Patiënten die de Dignicap testten, rapporteer­ den dat zij het koud hadden tij­ dens het dragen van het hoofd­

kapje, maar slechts 3 van de 106 trialpatiënten vonden dit dus­ danig storend dat zij de kap niet langer wilden dragen. Patiën­ ten rapporteerden een tevre­ denheidsscore van 87,5% met de beslissing om gebruik te ma­ ken van de hoofdhuidkoeling (op een schaal van 0 tot 100%, waarbij 100% stond voor ‘geheel ­tevreden’).

In de Verenigde Staten ­ waren lange tijd twijfels over de in­ zet van hoofdhuidkoeling tegen haarverlies bij een chemobehan­ deling. De vrees was dat meta­ staserende tumorcellen zich in de hoofdhuid konden ‘verber­ gen’ voor de chemobehandeling.

Metastasen van een primaire ­ borstkanker naar de hoofdhuid zijn echter zeer zeldzaam, bena­ drukt de producent van de Digni­ cap. Nu de Amerikaanse Food and Drug Administration de Dignicap heeft goedgekeurd, lijkt een in­ ternationale toepassing van het hoofdkapje mogelijk. (bron: MedGadget) ●

Britse cardiologen luiden noodklok over levensduur pacemaker-batterij TEKST: MARIEKE EPPING EXETER, VK – “Stel je voor: je koopt voor 3000 pond een horloge, waarvan de batterij niet opgela­ den of vervangen kan worden. De batterij zou tien jaar mee moe­ ten gaan, maar na zes jaar loopt hij toch al op zijn eind en krijg je het advies het horloge direct te vervangen.” Dat is volgens twee Britse cardiologen het probleem waar patiënten met een pacema­ ker of ICD mee worden gecon­ fronteerd. Ontoelaatbaar, want het vervangen van een dergelijk

“ ” Vaak is vervanging van een pacemaker prematuur

apparaat brengt hoge risico’s met zich mee, zo stellen de cardiolo­ gen in het British Medical Journal.

Meer dan de helft van de pati­ ënten met een pacemaker hebben een vervangingsprocedure nodig, omdat de batterij van het appa­ raat leeg is. Tussen de 11-16% van hen heeft zelfs meerdere vervan­ gingen nodig. Een dergelijke ver­ vangingsoperatie is echter niet zonder risico’s: de patiënt kan een infectie oplopen, die soms levens­ bedreigend kan worden. Maar ook een kleine infectie betekent vaak dat het apparaat eruit moet en moet worden vervangen; behan­ deling met antibiotica is vaak niet voldoende effectief. Bij patiënten met een ICD is het infectierisico bij een vervangingsprocedure nog hoger dan bij een pacemaker.

De Britse cardiologen John Dean en Neil Sulke willen met

hun artikel in de BMJ aandacht vragen voor dit probleem en zowel fabrikanten als artsen aansporen te werken aan een oplossing. Ze stellen een aantal stappen voor, die het veld zou moeten nemen om het aantal vervangingen te verminderen. Allereerst moet de levensduur van reeds geplaats­ te pacemakers verlengd worden door deze slimmer te program­ meren – door de mate van pacing te verlagen bijvoorbeeld – en door ze pas te vervangen wanneer de batterij daadwerkelijk bijna leeg is. Nu gebeurt dit namelijk als de batterij nog 4 tot 12 maanden mee kan, of in het geval van een ICD wanneer deze nog zes shocks kan leveren. Eigenlijk zijn deze vervangingen ‘prematuur’ vol­ gens Dean en Sulke.

Daarnaast zouden fabrikanten moeten gaan werken aan batte­ rijen met een langere levensduur danwel de mogelijkheid tot op­ laden van de batterij. Ook als dit betekent dat het te implanteren apparaat groter wordt: eerder on­ derzoek wijst uit dat patiënten een lange levensduur belangrij­ ker vinden dan hoe klein het ap­ paraat is. Met de huidige technie­ ken zouden pacemakers gemaakt kunnen worden die meer dan 25 jaar mee gaan, maar die 40% groter zouden zijn dan de huidige generatie. Dean en Sulke vinden dat dit type wel degelijk ontwik­ keld moet worden, zodat pati­ ënten de keuze hiervoor kunnen maken. Een laatste taak leggen de cardiologen bij zichzelf en hun vakgenoten. Zij moeten zich bij elke patiënt opnieuw afvragen of het plaatsten van een pacemaker of ICD écht nodig is.

Het volledige artikel ‘Pacema­ ker battery scandal’ verscheen op 4 februari op de website van het Britisch Medical Journal, www. bmj.com. ●

Buitenlands nieuws

13

Jongste Siamese tweeling ooit gescheiden

De Siamese tweelingmeisjes, hier voor de operatie, wogen bij geboorte samen slechts 2200 gram. (foto: Bern University Hospital) TEKST: MARIEKE EPPING BERN – Zwitserse artsen hebben

een Siamese tweeling acht ­dagen na de geboorte van elkaar ge­ scheiden. Het ziekenhuis zegt dat het voor het eerst is dat een der­ gelijke operatie zo kort na de ge­ boorte heeft plaatsgevonden. De twee meisjes maken het goed.

De operatie waarbij de twee­ ling werd gescheiden vond in de­ cember vorig jaar plaats. De twee meisjes waren onderdeel van een drieling. Een van de drie meisjes was wel gezond; de andere twee waren met de borstkas en lever aan elkaar gegroeid.

De Siamese meisjes hadden, buiten de vergroeide lever, wel allebei de benodigde organen om te kunnen leven. In eerste instantie was het de bedoeling om de operatie plaats te laten vinden als de tweeling enkele

maanden oud zou zijn. Maar de gezondheidssituatie van de twee ging achteruit, waarop de art­ sen besloten om de tweeling al na acht dagen te scheiden. Een team van dertien artsen werk­ te vijf uur aan de scheiding van de tweeling. Na die vijf uur wer­ den de meisjes ieder afzonderlijk nog geopereerd om de buikwand goed te sluiten.

Niet alleen het scheiden van de tweeling zo vroeg na de ge­ boorte is uniek. Het is pas voor de tweede keer dat een Siame­ se tweeling in Zwitserland suc­ cesvol van elkaar gescheiden is en dat beide kinderen die opera­ tie overleven. Beide meisjes ma­ ken het, inmiddels bijna twee maanden na de ingreep, goed. De artsen hopen dat de baby’s het zieken­huis in Bern in de komen­ de w ­ eken kunnen verlaten. (bron: NU.nl) ●

ADVERTORIAL

Tijd voor een nieuwe beweging

Wereldprimeur: 3D beeldvorming met Robotic X-ray

Siemens Healthcare presenteert het eerste röntgensysteem met robottechnologie. (Siemens persfoto)

Met de Multitom Rax (Robotic Advanced

Twee robotarmen bewegen volledig automatisch om de patiënt heen.

X-Ray) introduceert Siemens Healthcare een nieuwe “beweging” in beeldvormende techniek. Voortaan kunnen de meest uiteenlopende klinische onderzoeken met één röntgensysteem worden uitgevoerd. Naast conventionele 2D-röntgenopnamen zijn nu namelijk ook doorlichting, angiografie én 3D-beeldvorming met hetzelfde röntgensysteem mogelijk.

“De Multitom Rax is het Zwitserse zakmes voor de radiologie”, aldus Michael Lell van de universiteitskliniek in Erlangen waar het systeem begin november werd gepresenteerd. “Omdat de detector overal kan worden geplaatst, kunnen de meest uiteenlopende röntgenbeelden (statisch én dynamisch) met een enkel systeem in één ruimte worden genomen. Dit bespaart tijd en kosten, omdat separaat geïnstalleerde onderzoeksapparatuur, die niet dagelijks wordt gebruikt, onrendabel is voor ziekenhuizen.”

Een druk op de knop Een van de voordelen van de Multitom Rax voor de laborant is dat hij met de afstandsbediening alle bewegingen kan aansturen. Met een druk op de knop bewegen twee robotarmen volledig automatisch om de patiënt heen. Dit zorgt voor meer veiligheid en comfort. Het positioneren van de patiënt op het systeem, of het verplaatsen naar een andere kamer voor andere opnamen, behoort nu tot het verleden. Hierdoor zijn onderzoeken minder pijnlijk en tijdrovend en verloopt de workflow beter en efficiënter.

Multitom Rax maakt het voor het eerst mogelijk 3D-opnames te maken onder natuurlijke belasting van de gewrichten van de patiënt. (Copyright: Clinic for Radiology and Nuclear Medicine, University Hospital, Basel, Zwitserland)

Nauwkeurigheid robottechnologie De twee armen van de Multitom Rax zijn aan het plafond gemonteerd en worden met behulp van robottechnologie automatisch in positie gebracht. Desgewenst kunnen ze ook handmatig worden verplaatst.

Een van de armen is voorzien van een röntgenbuis met een groot touchscreen, terwijl op de andere arm de 43 x 43 cm grote flat paneldetector is aangebracht die statische, dynamische en zelfs 3D-beelden kan genereren. De automatische besturing van de robotarmen zorgt voor de kortste en meest veilige route naar de geprogrammeerde positie.

3D-beelden voor accurate diagnose 3D beelden met computertomografie (CT) worden vaak toegepast tijdens orthopedische onderzoeken als bijvoorbeeld een kunstgewricht moet worden geplaatst en

dat aan de anatomie van de patiënt moet worden aangepast. Met de Multitom Rax is het voor het eerst mogelijk om 3D-beelden te maken onder natuurlijke belasting van de gewrichten van de patiënt 1). De beelden kunnen van alle delen van het lichaam worden gemaakt terwijl de patiënt, zit, staat of ligt.

Beelden van een staande patiënt kunnen cruciaal zijn, omdat knieën, bekken en ruggengraat onder invloed van het lichaamsgewicht er anders uitzien dan bij een liggende patiënt. Zo laten conventionele 2D-röntgenbeelden niet altijd haarscheurtjes in het bot zien en is het bij een vermoedelijke botbreuk momenteel vaak noodzakelijk om aanvullend een 3D-beeld te maken met een CT-scanner. Met de Multitom Rax is dit niet meer nodig: het systeem maakt het 3D-beeld zelf.

Uniformiteit in bediening De Multitom Rax maakt gebruik van de Syngo userinterface, de op Windows gebaseerde software van Siemens, en garandeert een uniforme bediening. Het systeem kan tevens worden voorzien van MAX draadloze detectors met een groot formaat (35 x 43 cm) en een klein formaat (24 x 30 cm). Dat laatste creëert optimale flexibiliteit bij bijvoorbeeld patiënten in bed of kleine kinderen. De detectors zijn verder uitwisselbaar tussen alle MAX-modaliteiten, waaronder het Ysio MAX buckysysteem en de Mobilett Mira Max mobiele generator.

1)

Optioneel, alleen in combinatie met extra werkstation syngo X.

Lees meer over onze innovatieve oplossingen op innovationmatters.siemens.com

februari 2016 - medische innovatie en technologie

Wetenschap

“ Etalagebenen te snel gedotterd”

Minder contrastvloeistof en ­straling nodig bij CTA-scans

EINDHOVEN – Nederlandse vaat­

DEN BOSCH/ENSCHEDE – Bij het

aantal vaatchirurgen zal sociaal wenselijk hebben geantwoord.”

Uit eerder onderzoek naar gede­ clareerde zorg bij zorgverzeke­ raar CZ in 2009 bleek dat 14% primair voor looptherapie verwe­ zen werd. Bijna een derde kreeg direct een invasieve behandeling, zoals een dotterbehandeling.

Joep Teijink, vaatchirurg in het Catharina Ziekenhuis en hoog­ leraar aan Maastricht University, kent het probleem en weet waar­ om veel van zijn collega’s uit an­ dere ziekenhuizen vaak voor een dotterbehandeling kiezen. “De looptherapie is niet opgenomen in het basispakket en te weinig patiënten zijn voldoende aanvul­ lend verzekerd voor de benodig­ de sessies fysiotherapie,” aldus ­Teijink. “Zelf willen of kunnen ze het niet betalen. Een verwijzing looptherapie resulteert dan ook te vaak in een patiënt die teleur­ gesteld op je poli terugkomt of zijn heil elders zoekt en wel een interventie krijgt.”

Teijink is tevens voorzitter van ClaudicatioNet, het lande­ lijke zorgnetwerk dat patiënten, Patiënten krijgen fysiotherapeuten, huisartsen de looptherapie niet en vaatchirurgen met elkaar in vergoed, maar de contact brengt en al langer pleit voor gesuperviseerde loopthera­ dotterbehandeling wel pie bij patiënten met etalagebe­ nen. ­Teijink: “Het is al vaak aan­ getoond dat dotteren in dit geval gedeelte van deze patiënten zou niet de beste oplossing is. Een looptherapie minstens zo effec­ tief zijn. dotter geeft weliswaar snel re­ sultaat, maar blijkt minder duur­ Looptherapie is gemiddeld zes zaam. Een derde van de gedotter­ keer zo goedkoop als de dotterbe­ handeling en zou de oorzaak van de beenslagaders zit binnen een het probleem aanpakken. “Wie jaar weer dicht. Daarnaast wordt zich alleen laat dotteren, zonder bij of rond een dotterbehandeling zijn leefstijl te veranderen, loopt geen aandacht aan leefstijlveran­ dering besteed. Alleen met ge­ bovendien grote kans op een ver­ nauwing op een andere plek, en richte looptherapie onder leiding dus een nieuwe ingreep. Dat geldt van geschoolde fysiotherapeuten niet voor de looptherapie,” aldus kan het probleem écht aangepakt Lindy Gommans, die als arts-­ worden.” onderzoeker bij het onderzoek “Stoppen met roken, gezon­ de voeding, frequent bewegen, betrokken was.

In een door promovendus trouw de voorgeschreven medi­ landelijke catie gebruiken om het risico op ­L auret uitgevoerde ­ enquête zegt driekwart van de hart- en vaatziekten te verklei­ nen, dat is waar het om draait,” vaatchirurgen patiënten met vult Lauret aan. “Ik ben niet te­ claudicatio intermittens door te gen een dotter, zeker niet, ik ben verwijzen naar een fysiothera­ peut voor looptraining. “Dat is in opleiding tot chirurg en ambi­ eer vaatchirurg te worden. Ik ben vreemd,” zegt ­ Lauret. “Want in voorstander van het op de juiste alle internationale richtlijnen indicatie en het juiste moment staat dat je een patiënt met eta­ lagebenen eerst gesuperviseer­ aanbieden van een dotter. En dat de looptherapie moet aanbieden. is na een traject van gesuper­ viseerde looptherapie en alleen ­Eigenlijk zou het dus 100 procent voor die patiënten die daarmee moeten zijn.” onvoldoende werden geholpen.”

Overigens vermoedt Lauret dat (bron: Catharina Ziekenhuis het werkelijke aantal doorverwij­ zingen een stuk lager ligt. “Een Eindhoven) ● chirurgen kiezen bij patiënten met claudicatio intermittens, of­ wel etalagebenen, nog te vaak voor een operatie in plaats van looptherapie onder begeleiding van een gespecialiseerde fysio­ therapeut. Dat blijkt uit het on­ derzoek waarmee Gert-Jan Lau­ ret van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven afgelopen zomer promoveerde. Een maand eer­ der was Hugo Fokkenrood, even­ eens promovendus vanuit het Catharina Ziekenhuis, in het ­ nieuws met een verwant promo­ tieonderzoek. Hij toonde aan dat gesuper­ v iseerde looptherapie bij etalagebenen een besparing van 33 miljoen per jaar kan opleve­ ren voor de Nederlandse gezond­ heidszorg.

In Nederland hebben naar schatting 350.000 mensen bo­ ven de 55 jaar last van een etala­ gebeen. Jaarlijks passen vaatchi­ rurgen en radiologen bij rond de zesduizend patiënten een dotter­ behandeling toe. Bij het grootste

“

”

maken van CTA-scans kan tot 75% minder contrastvloeistof en tot 50% minder straling worden gebruikt, zonder dat de beeld­ kwaliteit achteruit gaat. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Wouter Nijhof, uitgevoerd in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en de Universiteit Twente. Scans met contrastmiddel zijn de d ­erde meest voorkomende oorzaak van alle in het ziekenhuis veroor­ zaakte vormen van acuut nierfa­ len en nierinsufficiëntie.

In Nederland worden ongeveer een tot anderhalf miljoen CTscans met jodiumhoudend con­ trastmiddel gemaakt, 10 procent daarvan is een angiogram. Voor­ al patiënten met een aneurys­ ma lopen het risico op nierfalen en nier­insufficiëntie veroorzaakt door het contrastmiddel, omdat zij hun leven lang ter controle CTA-scans moeten ondergaan.

Maar niet alleen voor hen bete­ kent dit onderzoek goed nieuws.

De reductie van contrastmiddel biedt ook de mogelijkheid om bij patiënten met een slechte nier­ functie een CTA-scan te maken, waar dat nu vanwege gezond­ heidsrisico’s niet mogelijk is.

Daarnaast neemt de stralingsbe­ lasting met 50% af, waardoor de risico’s steeds kleiner worden. De gezondheidswinst die behaald kan worden, is dus enorm.

“In dit onderzoek hebben we de ondergrens qua benodigde

straling en contrastmiddel op­ gezocht. Een CTA-scan van de aorta kan met significant minder contrastvloeistof en stralingsbe­ lasting, zonder in te hoeven le­ veren op de beeldkwaliteit,” al­ dus technisch geneeskundige ­Wouter ­Nijhof. Nu moet volgens Nijhof een aantal jaren volgens deze procedures worden gewerkt, zodat de daadwerkelijke winst in kaart kan worden gebracht. ­Nijhof: “Belangrijk is in elk ge­ val dat de bewustwording van de risico’s rondom het maken van ­ CT met contrastvloeistofscans toeneemt. Wellicht is mijn proef­

15

schrift een goede aanzet tot ver­ volgonderzoek met de vraag of de reductie van contrastvloeistof en stralingsbelasting ook kan gel­ den voor CT-scans met contrast­ vloeistof van andere gebieden/or­ ganen in het lichaam.”

Nijhof promoveerde aan de Universiteit Twente, in samen­ werking met de afdeling Radiolo­ gie van het Jeroen Bosch Zieken­ huis, op het proefschrift met de titel Reduction of Contrast M ­ edium Volume and Radiation Dose in CT Angiography. (bron: Jeroen Bosch Z ­ iekenhuis, Universiteit Twente) ●

Minimaal-invasief geplaatst ‘longventiel’ doorbraak bij ernstige COPD GRONINGEN – Bij patiënten met

ernstig COPD (met longemfy­ seem), waarvoor geen behande­ ling meer mogelijk was, kan met een relatief kleine ingreep enor­ me gezondheidswinst worden geboekt. Met een bronchoscopi­ sche longvolumereductie worden de aangedane delen van de long zo afgesloten dat er enkel nog lucht uit kan stromen. Hierdoor vermindert de kortademigheid aanzienlijk, blijkt uit onderzoek van het ­ Universitair Medisch Centrum Groningen.

De behandeling is bedoeld voor mensen die ernstig COPD heb­ ben, gekenmerkt door longemfy­ seem. Bij longemfyseem lijkt de long op de plek waar longweefsel moet zitten op gatenkaas en is op sommige plekken het longweef­ sel helemaal verdwenen. Hier­ door kan de ingeademde lucht moeilijker uitgeademd worden en ontstaat kortademigheid. Voor de meeste patiënten is er nau­ welijks een effectieve behande­ ling beschikbaar, slechts een heel kleine groep komt in aanmerking voor een zeer belastende chirur­ gische ingreep waarbij een deel van de beschadigde longen wordt weggenomen, of ontvangt in het uiterste geval een longtrans­ ­ plantatie.

Het onderzoek onder leiding van longarts Dirk Jan Slebos voegt een nieuwe en veel min­

der belastende behandeloptie voor deze patiëntengroep toe.

Via een bronchoscopie wordt het aangedane deel van de long af­ gesloten met éénrichtingsven­ tielen. Hierdoor kan de lucht wel uit het beschadigde deel van de long s­ tromen, maar kan er geen nieuwe lucht in, wat het longvo­ lume verkleint. Deze afname van longvolume zorgt voor een be­ langrijke afname van de kortade­ migheid van de patiënt, doordat de ademhalingspieren veel beter gebruikt worden bij een kleiner longvolume.

Dit principe is hetzelfde als bij de chirurgische verwijdering van het beschadigde deel van de longen, maar de nieuwe ingreep is veel minder belastend: deze duurt slechts drie kwartier en wordt uitgevoerd met de bron­ choscoop. Wel moet de patiënt onder algehele narcose.

Het onderzoek is uitgevoerd

met 68 patiënten, voor driekwart van hen was de behandeling ef­ fectief. De patiënten rappor­ teerden letterlijk ‘meer lucht’ te hebben en hadden minder zorg nodig. Ze waren zelfredzamer, wat hun kwaliteit van leven sterk vergrootte. De nieuwe methode heeft echter ook bijwerkingen: bij een vijfde van de patiënten trad vlak na de plaatsing van de ven­ tielen een klaplong op, veroor­ zaakt door de volumeverkleining.

De onderzoekers hopen dat dit onderzoek ertoe bijdraagt dat deze behandeling in de stan­ daardzorg voor COPD wordt op­ genomen en voor vergoeding door zorgverzekeraars in aanmerking gaat komen. Ze benadrukken dat, gezien het specialistische karakter van deze behandeling, het verstandig is deze alleen uit te voeren in een COPD-kennis­ centrum. (bron: UMCG) ●

16 Reportage

medische innovatie en technologie - februari 2016

“ Hartablatie kan veel sneller en preciezer” Cardioloog en pionier Laurent Pison (Maastricht UMC+) over de Sensei-robot TEKST: MARIEKE EPPING

Drie maanden wordt er nu mee gewerkt in het M ­ aastricht UMC+: de Sensei, een robot waarmee hartablaties ­k unnen worden uitgevoerd. Het bijzondere is dat de katheter naar het hart niet door de cardioloog met de hand wordt bestuurd, maar met een joystick vanuit een stralingsvrije regieruimte. Het is de enige Sensei-robot in de Benelux.

Cardioloog Laurent Pison is inmiddels geoefend in het werken met de robot en vertelt MIT over zijn ervaringen.

“De robot is stabieler, preciezer en sneller dan wanneer de cardioloog met de hand stuurt.”

Jaarlijks krijgen zo’n 150.000 mensen te maken met boezem­ fibrilleren. De ritmestoornis kan worden behandeld door middel van een ablatie, waarbij de car­ dioloog via een lieskatheter litte­ kens op de hartspier aanbrengt.

Door het littekenweefsel wordt de geleiding ‘omgeleid’, zodat het ritme normaliseert. In de klas­ sieke situatie staat de cardio­ loog met een loodschort om – de p ­ ositie van de katheter wordt met röntgenstraling in beeld ge­ bracht – en stuurt hij met de hand de katheter naar de juiste positie.

De gehele ingreep neemt zo’n vier tot vijf uur in beslag.

Stabieler en preciezer Met de Sensei-robot kan het bij­ na de helft sneller. Cardioloog Laurent Pison heeft inmiddels de nodige ervaring met de robot. Bij een ablatie staat hij nu niet langer naast de patiënt, maar bestuurt hij de robot met een joystick van­ uit een regiekamer achter lood­ glas. Dat is niet de enige inno­ vatie aan de robot. De ‘kop’ van de katheter is veel flexibeler dan in de oude situatie, deze kan 360 graden draaien. Daardoor kan ei­ genlijk elke plek in de hartkamer of -boezem worden bereikt waar de katheter zich bevindt. Boven­ dien kan de robot de katheter sta­ bieler houden dan een cardioloog met de hand kan. Hierdoor is de robot preciezer en de cardioloog zekerder van de positie van de ab­ latie. “We kunnen moeilijke plek­ ken veel makkelijker bereiken,” zegt Pison. Dit betekent dat som­ mige patiënten met de robot een ablatie kunnen ondergaan, waar dit met de handgestuurde ka­ theter zeer moeilijk of onmoge­ lijk was. Pison: “Ik had een pati­ ënte bij wie de ablatie vlakbij de ­Bundel van His moest worden ge­ plaatst. Met de klassieke metho­

Cardioloog Laurent Pison bedient de Sensei-robot in de stralingsvrije regiekamer.

de heb je dan een hoog risico op complicaties, als je niet precies op de goede plek uitkomt. Met de Sensei-robot is dat risico niet weg, maar wel flink lager.”

Sturen als een piloot Voor het bedienen van de robot is Pison uitgebreid getraind. Eerst in simulaties en een laboratori­ um met proefdieren, vervolgens in twee verschillende buitenland­ se ziekenhuizen waar de robot al gebruikt wordt. “Het is natuur­ lijk een heel andere setting: je hebt die katheter niet in je hand, maar slechts een joystick. De tac­ tiele ervaring, die je gewend bent te gebruiken om te sturen, is dus afwezig.” De kathetertip is ech­ ter wel voorzien van verschillen­ de druksensoren, die hun sig­ naal doorgeven aan de joystick.

Daarmee heeft de cardioloog een deel van het gevoel terug, maar het blijft anders. Hij staat im­ mers niet naast de patiënt, maar zit achter een zestal beeldscher­ men. Pison: “Je kunt het mis­ schien vergelijken met een piloot, die ook meer moet sturen op ba­ sis van zijn instrumenten.”

Pison heeft op het moment van schrijven ongeveer twintig patiënten met de Sensei-robot behandeld. Zijn eerste ervarin­ gen zijn zeer positief. “Waar we eerst één of twee patiënten per dag konden behandelen, zijn dat er met de robot drie.” De ingreep is ook fysiek minder inspannend voor de cardioloog: hij staat nu

niet langer uren met een lood­ schort om de katheter te bedie­ nen. “Dat en de kortere duur van de behandeling zijn bevorderlijk voor de concentratie van de be­ handelaar. Je blijft scherper gedu­ rende de hele ingreep.”

Lagere stralingsbelasting Daarnaast merkt Pison de voor­ delen voor de patiënt op: een in­ greep die korter duurt, wat op zichzelf prettiger is voor een ­patiënt, maar wat in dit geval ook een verlaging van de stralingsbe­ lasting betekent. “Zeker voor jon­

gere patiënten die deze ingreep moeten ondergaan, is dat be­ langrijk. Doordat de positie van de katheter bovendien stabieler is, gaat de stralingsbelasting nog verder omlaag. Ik merk dat ik ge­ woon minder vaak het pedaal (waarmee het röntgenapparaat wordt ingeschakeld en de kathe­ ter dus zichtbaar wordt, red.) in­ trap.” Bij de ingreep met de robot heeft P ­ ison vaak minder kathe­ ters nodig dan met de klassieke methode. Ook dat is gunstig voor de patiënt. “Als ik naar deze eer­ ste patiënten kijk, heb ik ook het

gevoel dat zij sneller zijn hersteld van de ingreep. Maar dat moet nog wetenschappelijk bewezen worden.”

De patiënten die nu met de Sensei-robot worden behandeld, zijn onderdeel van een klinische trial om aan te tonen of de robot inderdaad preciezer en efficiën­ ter is dan de klassieke methode.

De tijdwinst is uiteraard direct inzichtelijk, maar precisie is niet zo simpel te meten. Met een elek­ > lees verder op pagina 17

De Sensei-robot ‘in actie’ op de operatiekamer. Een verpleegkundige en anesthesist zijn nog wel bij de patiënt aanwezig, de cardioloog zit achter het loodglasscherm.

Reportage/Wetenschap

februari 2016 - medische innovatie en technologie

17

Chirurg ontwikkelt beschermer tegen skiduim DELFT – Nadat hij zelf een skiduim

had opgelopen, wilde chirurg Ca­ sper Smit van het Reinier de Graaf Ziekenhuis zich een volgende ski­ vakantie tegen dit letsel bescher­ men. Duimbeschermers waren echter nergens verkrijgbaar, dus ontwikkelde Smit er zelf een.

Vanaf volgend skiseizoen liggen de handschoenen met Innosafe­ ty-duimbeschermer in de winkel.

Een val levert jaarlijks we­ reldwijd minstens 150.000 tot 250.000 mensen een skiduim op.

Hierbij scheurt het ligament aan de binnenkant van de duim of breekt het duimbot waaraan dit ligament vast zit. Smit: “Verve­ lend, want het bandje zorgt voor stabiliteit van de duim. Patiën­ ten kunnen bijvoorbeeld geen veters strikken of sleutel om­ draaien.” De skiduim is ook een ­bekende blessure bij keepers en wordt daarom ook wel ‘goalkee­ pers thumb’ genoemd. Om het oplopen van een skiduim te voor­ komen, worden vaak aanpassin­ gen aan de skistokken voorge­ steld. Zo zijn er stokken die direct aan de handschoen vast geklikt k unnen worden, of in het ge­ ­ heel niet aan de arm of pols hoe­ ven te zitten. Maar zelfs zonder stokken kan een skiër bij een val een ­skiduim oplopen, simpelweg door de hoge kracht van de val.

Na het oplopen van de ski­ duim kwam Smit erachter dat een goede duimbeschermer he­ lemaal niet bestond. “Toen ben ik in mijn vrije tijd zelf iets gaan ontwikkelen op de gipska­ mer.” Het was de eerste stap in een lang ontwikkelingsproces.

Smit kwam in c­ ontact met onder meer een industrieel ontwerper, leveranciers van skihandschoe­ ­ nen en vertegen­ woordigers van

skikledingmerken. Het eindre­ sultaat – een door hem gepaten­ teerde duimbeschermer die wordt geproduceerd en verkocht door het Italiaanse merk Level Gloves – is eind januari gepresenteerd tijdens de ISPO, de jaarlijkse in­ ternationale wintersportbeurs in München.

Smit: “Het is een stevige en flexibele duimbeschermer die je draagt over je skihandschoen.

Net als een duim die twee ge­ wrichten heeft, telt mijn vin­ ding twee scharnieren. Je kunt je duim dus gemakkelijk bewe­ gen in een omhulsel dat tegen een flinke stoot kan.” Smit: “Als minder mensen gips of een ope­ ratie ­nodig hebben om te herstel­ len van een skiduim, betekent dit minder zorgkosten.” (bron: Reinier de Graaf Zieken­ huis) ●

Besloten community voor artsen, tandartsen en apothekers ✔ Presenteer uzelf aan vakgenoten of andere medische professionals ✔ Consulteer een collega of een expert ✔ Vorm besloten groepen voor kennisuitwisseling ✔ Blijf in contact met studiegenoten en (oud-)collega’s ✔ Profiteer van unieke voordelen en gratis vakinformatie ✔ Discussieer over actuele onderwerpen

> vervolg van pagina 16 tromagnetisch mapping-systeem wordt de positie van de katheter­ tip gedurende de ingreep gevolgd.

Dan kan gemeten worden of de tip binnen een vastgestelde mar­ ge van de gewenste positie blijft.

Pison: “Er zijn klinische trials gedaan, maar daarbij werd voor­ al gekeken naar de klinische uit­ komst van de patiënten, vaak ook slechts een korte periode. In dit onderzoek kunnen we de effecti­ viteit van de robot beter inzichte­ lijk maken.”

Het Maastricht UMC+ is op dit moment het enige ziekenhuis in de Benelux dat een Sensei-robot in huis heeft. Met een aanschaf­ prijs van rond de miljoen euro is het is dan ook geen goedkoop apparaat. “Dat is kostbaar inder­ daad,” zegt Pison, “maar ik vind dat wij als academisch zieken­ huis ook de verplichting hebben om dit soort innovaties te tes­ ten en onderzoeken. Daar horen dergelijke investeringen bij.” Of de investering zich terugbetaalt, moet onder meer uit het onder­ zoek van Pison blijken. “Een ho­ gere productie dankzij de robot kan daaraan bijdragen. Maar denk bijvoorbeeld ook aan het verminderen van het aantal her­ operaties, omdat de eerste in­ greep met de robot al succesvol is.” Om dit soort afwegingen goed te kunnen maken, zullen ook grotere (multicenter)onderzoeken nodig zijn. Pison verwacht daar­ om dat het nog wel enkele jaren kan duren voordat de Sensei-ro­ bot meer gemeengoed is in Ne­ derland. “Nadelen van de robot zijn wij nog niet tegengekomen, enkel voordelen. Nu moeten we met ons onderzoek laten zien hoe groot dat voordeel is.” ●

Chirurg Casper Smit met zijn InnoSafetyduimbeschermer. (beeld: Reinier de Graaf Ziekenhuis)

Meld u gratis aan op www.qlinix.nl en krijg toegang tot klinischediagnostiek.nl, de app ‘Medische labwaarden’ en veel meer!

Qlinix - Hét online kennisnetwerk voor medische professionals Op een plezierige manier in contact komen en blijven met uw vakgenoten? Andere medische professionals in consult vragen over een lastige casus? Het is allemaal mogelijk bij Qlinix.

Meld u nu aan voor deze besloten community en profiteer van allerlei interessante voordelen. Meer dan tweeduizend medisch specialisten gingen u al voor!

“Eindelijk een volwaardig platform voor en door alle artsen” Qlinix is een initiatief van:

18 Reportage

medische innovatie en technologie - februari 2016

CT-scans bij kinderen: “Niet de laagste, maar de juiste dosis” FOTO’S: ERIK VAN ROSMALEN

Voortschrijdende technieken zoals Dual Source CT zorgen voor steeds lagere stralingsdoses en hogere scansnelheden. Daarmee wordt CT steeds geschikter voor kwetsbare doelgroepen, zoals kinderen. Wat komt er allemaal kijken bij het scannen van kinderen? Ronald Booij, ­coördinator ­Research & Innovatie van de afdeling Radio­ logie en ­ Nucleaire Geneeskunde van het Erasmus MC, geeft antwoord.

“Als beeldvormend onderzoek vereist is bij kinderen, kiezen we in de eerste plaats nog altijd voor echografie. Dat is immers vol­ ledig stralingsvrij en niet-inva­ sief,” aldus Ronald Booij. Helaas is d ­iagnostiek met behulp van echo niet altijd afdoende. Bij in­ dicaties als kanker of om afwij­ kingen van bloedvaten of het hart in beeld te krijgen, wordt daarom ook wel gekozen voor MRI. “Bij MRI worden jonge kinderen wel­ iswaar ook niet blootgesteld aan straling, maar in veel gevallen is nog altijd sedatie vereist. Dat heeft natuurlijk niet de voorkeur.”

Booij ziet daardoor een verschui­ ving naar CT-scans, waar dankzij de snellere scanmethodes in veel gevallen geen sedatie meer nodig is.

Daar staat tegenover dat CT een stralingsbelasting met zich mee­ brengt. Dat vraagt om een goede afweging van de risico’s. Booij: “Wat is wijsheid: nu een kleine

“

Kinderen zijn stralingsgevoeliger dan volwassenen

”

een zo laag mogelijke dosis. Twee jaar geleden won hij in één van de categorieën van de internati­ onale Right Dose Image Contest van Siemens. “In de naam van die wedstrijd zit heel veel,” stelt hij.

“Het is goed om een zo laag mo­ gelijke dosis na te streven, maar waar het écht om gaat, is de juiste dosis.” Stralingsdoses zijn met de huidige apparatuur al zo enorm laag, dat ze in veel gevallen niet boven de natuurlijke achter­ grondstraling uitkomen, zeker bij de hoeveelheden die voor kinde­ ren gebruikt worden. “Kinderen zijn echter wel stralingsgevoe­ liger dan volwassenen, dus hoe lager de dosis hoe beter, maar goede beeldkwaliteit voor een ac­ curate diagnose wil je natuurlijk behouden,” legt Booij uit. “De dosis hangt bovendien samen met wát je in beeld wilt brengen.

Het ene orgaan vraagt een ander stralingsniveau dan het andere.”

De sleutel is dus precies de juis­ te dosis toe te passen voor een goede beeldkwaliteit, waarmee een ­accurate beoordeling van de ­afwijking wordt bereikt.

Scherpe beelden ondanks bewegen Dual Source CT is daarbij een uit­ komst. Booij: “Die techniek was al geschikt voor cardio-CT. Dank­ zij de hoge scansnelheid krijg je toch scherpe beelden terwijl de patiënt doorademt. Dat schept de mogelijkheid om bij kinde­ ren – die tijdens het onderzoek meer bewegen dan volwassenen – kwalitatief goede en scherpe beelden te kunnen maken.”

Inmiddels staat op de afde­ ling Radiologie van het Erasmus MC een SOMATOM Force, de derde generatie Dual Source CTscanner van Siemens. Met deze scanner kan het scannen volgens Booij in nog minder tijd. Hoewel

Ronald Booij, coördinator Research & Innovatie van de afdeling Radiologie en Nuclaire Geneeskunde van het Erasmus MC Rotterdam.

het Sophia kinderziekenhuis ook over een eigen CT-scanner be­ schikt, komen steeds vaker pa­ tiëntjes uit het Sophia naar de

“ ”

Het uitgangspunt is het kind zo kort mogelijk op de scantafel

­ adiologieafdeling van het Eras­ R mus MC. “Vanwege de voordelen van deze nieuwe generatie scan­ ners komen kinderen onder an­ esthesie of zelfs ECMO-patiën­ ten (Extra Corporele Membraan ­Oxygenatie, pasgeboren kinderen die via canules in de hals en de lies aan apparatuur zijn gekop­ peld, red.) toch naar de centrum­ locatie voor een scan.” De nieuw­ bouw en verbouwing van het Erasmus MC heeft daar overigens ook een positief effect op: het Sophia komt fysiek nog net wat dichter bij de afdeling R ­ adiologie te zitten en er zal in het Sophia binnenkort ook een andere CT geplaatst worden.

stralingsdosis geven, of ­later het risico lopen dat er ernstige com­ plicaties optreden? Terwijl we ei­ genlijk niet eens zeker weten wat een relatief lage straling nu écht met ons doet. In onze optiek is het belangrijker om wel een scan te doen als dat nodig is, dan om niet te weten wat het probleem is.”

Verantwoord scannen In het Erasmus MC en het bijbe­ horende Sophia kinderziekenhuis worden wekelijks naar schatting 25 tot 30 CT-scans bij (jonge) kin­ deren uitgevoerd. Geen enorme aantallen, maar nog altijd veel meer dan in een regulier zieken­ huis. “CT bij jonge kinderen is vooral een taak voor gespeciali­ seerde ziekenhuizen. Het komt maar weinig voor en om verant­ woord te scannen moet je over specifieke protocollen gebaseerd op voldoende ervaring beschik­ ken,” stelt Booij.

Een van de doelstellingen bij het scannen van kinderen is om de juiste stralingsdosis te gebrui­ ken. Bewust praat Booij niet over

Reductie van de stralingsdosis De CT-scanners in het Erasmus MC werken bijna allemaal met een CARE kV-protocol. Dit is een beproefde methode die er­ voor zorgt dat de scanner voor elk orgaan een passende buis­ stroom (mA) gebruikt in com­ binatie met een vaak lage buis­ spanning (kV). “De dosis wordt als het ware aangepast op basis van het soort weefsel, ten opzich­ te van een referentie,” legt Booij uit. Dat maakt dosisoptimalisatie bij kinderen een stuk gemakke­ lijker en werkt volgens Booij heel prettig. “Als dit protocol goed is ingesteld, heb je er heel veel ple­ zier van.”

Een andere methode om de stralingsdosis te reduce­ ren is iteratieve reconstruc­ tie, ­ bijvoorbeeld met een ap­ plicatie als SAFIRE (Sinogram Affirmed ­ Iterative Reconstruction) of ­ ADMIRE (Advanced Modeled Iterative Reconstruction). Deze applicaties weten de ruis groten­ deels weg te rekenen in de beel­ den, door de echte waardes en verzwakkingswaardes tegen el­ kaar af te zetten. Het resultaat

is dat met dezelfde dosis een be­ ter beeld gegenereerd kan wor­ den. “Maar dat betekent óók dat je je vertrouwde beeldkwaliteit al met een lagere dosis kunt berei­ ken. En als die beeldkwaliteit vol­ doende is, is dat natuurlijk weer een stap vooruit in het reduceren van de dosis,” aldus Booij.

Dan is er nog het aspect van voor- en nastraling bij het spiraal scannen, de zogenoemde overranging. Bij een lagere scansnel­ heid wordt die hoeveelheid ge­ reduceerd, maar stijgt het risico op bewogen beelden. “Je moet dus op zoek naar het compro­ mis,” zegt Booij. “Merk je dat een kind coöperatief genoeg is om stil te liggen, dan kun je kiezen voor de lagere snelheid.” Daar­ naast beschikken de SOMATOM Definition en SOMATOM Force ­ scanners over een adaptive dose shield: een methode die straling afschermt wanneer deze niet bij­ draagt aan het gewenste beeld.

Gespecificeerde aanvraag Booij sprak al over het belang van kind-specifieke protocollen.

Hoewel de standaardinstellin­ gen van de Siemens-apparatuur al heel goed fungeren, vraagt het maken van optimale CT-scans van kinderen een heel specifieke werkwijze. Daarom is het van be­ lang dat radiologen en laboran­ ten een duidelijk gespecificeer­ de aanvraag ontvangen. Booij: “Wat wil men precies in beeld ge­ bracht hebben? Dan kunnen we als team het juiste protocol en de juiste dosis bepalen en even­ tueel de contrastinjecties aan­ passen.” Om diezelfde reden ko­ men kinderen vanuit het Sophia eigenlijk altijd onder begeleiding van de eigen artsen van het spe­ cialistische kinderziekenhuis.

“Zij ­beschikken immers over alle kennis van de patiënt en even­ tuele anesthesie en kunnen tij­ dig ingrijpen. Zeker bij kinderen die jonger zijn dan vier jaar is dat heel belangrijk.”

Het belangrijkste uitgangs­ punt moet volgens Booij zijn om een kind zo kort mogelijk op de scantafel te hebben. Een goede voorbereiding is essentieel. Alle

“

Wat is wijsheid: nu een lage dosis of later risico op complicaties?

Een kindje in de SOMATOM Definition Flash van Siemens.

”

protocollen, de techniek, de be­ nodigdheden en dergelijke moe­ ten op orde zijn. Radiologen en andere betrokken zorgverleners moeten zich altijd blijven realise­ ren: een onderzoek is nooit pret­ tig voor een kind. Ook niet als kinderen bijvoorbeeld gefixeerd worden met een vacuümkus­ sen. “Door optimaal voorbereid te zijn, houd je het onderzoek zo kort mogelijk.” ●

Nieuw: De zekerheid van topklinische nascholing

L

• Onafhankelijk

GS

PUNTEN

AR!

JA P

t Rijk geïllustreerd

• Topredactie van radiologen en nucleair geneeskundigen • Nascholen op uw werkplek, thuis of onderweg

R

O

IN

E

E-

16

G

PRAKTISCHE NASCHOLING OVER RADIOLOGIE EN NUCLEAIRE GENEESKUNDE

NASCH

• Rijk geïllustreerd

IMAGO • SEPTEMBER 2015

• Praktijkgericht

ARNIN LE

kwartaaltijdschrift

jaargang 1 • nummer 1 • september 2015

IN DIT NUMMER

◗ Interview met Ferco Berger ◗ MRI-rectum en rectumcarcinoom ◗ Beeldvorming bij artrose ◗ Sarcoïdachtige reactie ◗ ACR BI-RADS-classificatie ◗ Iteratieve reconstructie ◗ Neonatale claviculafractuur

WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Geaccrediteerd voor: Radiologen Nucleair geneeskundigen t

Word nu abonnee voor slechts € 295,- per jaar!

Besloten online kenniscentrum www.imago-nascholing.nl

t 16 instructieve e-learnings

per jaar, goed voor 16 nascholingspunten

(€ 18,44 per nascholingspunt)

ABONNEER U NU OP WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Industrie

februari 2016 - medische innovatie en technologie

HealthSuite combineert klinische gegevens met gezondheidsapps TEKST: MARIEKE EPPING AMSTERDAM – Koninklijke Phi­

lips N.V. gaat samenwerken met V ­alidic, een snelgroeiende Amerikaanse start-up die een ­ technologieplatform heeft ont­ wikkeld voor digitale gezond­ heidsgegevens.

Ziekenhuisge­ gevens van Philipsapparatuur, maar ook data uit gezondheids­ apps en wearables moeten op het platform verbonden worden tot een compleet en persoonlijk geïn­ tegreerd zorgsysteem.

Het platform van Validic wordt gebruikt door circa 223 miljoen mensen verspreid over 47 landen, die gegevens uit ziekenhuisappa­ ratuur en controle door de arts op afstand combineren met digitale gegevens van hun sportschool of hardloopapp, hun FitBit-smart­ watch of andere gezondheids­ apps. Philips wil het platform van Validic combineren met hun ei­ gen, al bestaande mogelijk­heden voor connected health binnen de Philips HealthSuite. Door de in­ tegratiemogelijkheden van ge­ gevens uit gezondheidsapps met elektronische medische dossiers en andere bronnen van klinische data ondersteunt HealthSuite het bieden van gecoördineerde zorg­ oplossingen. Daarbij kunnen ge­ gevens worden aangeleverd door bijv. fitness trackers, systemen voor controle op afstand en ge­ zondheidsapps, maar ook door medische apparaten als bloed­ drukmeters, sensorpleisters en glucosemeters, ongeacht fabri­ kant of merk. Patiënten en hun zorgverleners krijgen hierdoor praktische inzichten door kli­ nische en persoonlijke gezond­ heidsgegevens over langere peri­ odes te combineren.

“Voor optimale zorgverlening moeten zorgverleners een inte­ graal beeld hebben van de ge­ zondheidstoestand van individu­ ele patiënten”, aldus Jeroen Tas, CEO van Philips Connected Care and Health Informatics. “De zorg vindt steeds vaker buiten de zie­ kenhuismuren plaats dankzij al­ lerlei apparaten die worden in­ gezet voor controle op afstand van de gezondheid of het verloop van een behandeling. Door bij­ voorbeeld gegevens uit iemands glucosemeter en fitness-app te ­ combineren met zijn of haar klinische gegevens – uiteraard ­ beveiligd – kunnen we een vol­

gende stap zetten in het creëren van een totaalbeeld van iemands gezondheid. Zorgverleners kun­ nen zo tot relevante en bruik­bare inzichten komen voor nieuwe modellen van gepersonaliseerde gezondheidsbegeleiding voor pa­ tiënten. Onze samenwerking met Validic helpt om deze stap sneller te kunnen zetten.”

“Doordat Philips sterk verte­ genwoordigd is in zowel de pro­ fessionele zorgwereld als in de sector voor gezondheidsgerela­ teerde consumentenproducten, begrijpt het dat een betere bege­ leiding en een sterkere betrok­ kenheid van mensen bij hun eigen gezondheid wereldwijd een groot verschil kunnen maken,” aldus Ryan Beckland, CEO en medeo­ prichter van Validic. “Philips be­ seft ook dat alle gezondheids­ gegevens verkregen van externe apparaten zodanig beschikbaar moeten worden gemaakt, dat zorgverleners er concrete han­ delingen aan kunnen verbinden.

Volgens Beckland hebben Philips en Validic een gemeenschappelij­ ke visie op geïntegreerde zorg en beseffen beide bedrijven hoe be­ langrijk het is dat de verzamelde gezondheidsgegevens ook buiten de muren van het ziekenhuis of de artsenpraktijk worden benut, om de kwaliteit van de zorg en de resultaten bij patiënten te verbe­ teren.

Het HealthSuite-platform van Philips ondersteunt applicatie­ ontwikkeling met specifieke mo­ gelijkheden voor het beveiligd vastleggen van gezondheids- en welzijnsgerelateerde gegevens en klinische data. Door de ver­ zamelde gegevens te analyseren, kunnen praktisch toepasbare in­ zichten worden opgedaan. Nu er in steeds hoger tempo nieuwe di­ gitale gezondheidstechnologieën beschikbaar komen, zullen klan­ ten van Philips – zowel patiënten als zorgprofessionals – eerder ge­ bruik gaan maken van connected gezondheidsdiensten via smart­ phones/tablets en mobiele apps en zo bewuster omgaan met hun gezondheid en levensstijl. Philips biedt het HealthSuite-platform tevens aan als een schaalbaar en beveiligd platform op PaaS-basis (‘Platform as a Service’) voor indi­ viduele ontwikkeling en toepas­ sing van verbonden gezondheids­ applicaties. (bron: Philips) ●

21

Betere beeldkwaliteit en minder sjouwwerk

v.l.n.r. Rien Hoogeboom, Michiel Sinaasappel, Jan Willem Wisselink (GE Healthcare) en Dick van Leerdam (GE Healthcare) met de draagbare AeroDR röntgenapparatuur.

De medische technologie blijft zich vernieuwen. Dat betekent ook dat apparaten soms verouderd raken. Dr. M ­ ichiel ­Sinaasappel, clinical physicist in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam, deelt de overwegingen waar hij vorig jaar voor kwam te staan, bij de aanschaf van nieuwe ­mobiele röntgenapparatuur.

TEKST: DR. MICHIEL SINAASAPPEL, CLINICAL PHYSICIST

“Het Antoni van Leeuwenhoek is al ruim honderd jaar hét ex­ pertisecentrum voor oncolo­ gische zorg en onderzoek in Nederland. Het instituut loopt ­ als c­omprehensive cancer centre voorop als het gaat om het leve­ ren van hoogwaardige kwalita­ tieve oncologische zorg. Goede beeldvormende diagnostiek is daarbij van groot belang. Daarom zijn we met betrekking tot de ge­ bruikte apparatuur altijd op zoek naar producten die voor onze pa­ tiënten en onze toepassingen het meest geschikt zijn.

Ondanks dat het Antoni van Leeuwenhoek, afgezet tegen het aantal patiënten, veel beeldvor­

ming doet, worden er relatief wei­ nig bucky-opnames gemaakt. Het overgrote deel van de bucky-op­ names betreft thoraxopnames op de Intensive Care, de zaal, verkoe­ ver en de afdeling Radiologie. Tot voor kort werd voor opnamen met het mobiele toestel en opnames in bed met het vaste bucky­statief, een fosfor-reader gebruikt. Dit toestel raakte op leeftijd en moest worden vervangen.

In verband met de betere beeld­ kwaliteit en het logistieke voor­ deel – je hoeft niet meer voor elke opname met een fosforplaat naar de IC of verkoever – is besloten de fosfor-reader te vervangen door een digitale detector. Kijkend naar de bulk van onze onderzoe­ ken, zijn we op zoek gegaan naar een toestel dat uitblinkt bij tho­ raxfoto’s en geschikt is voor alle toepassingen waar we tot nu toe fosfor voor gebruikten. Dit laat­ ste betekent dat we de platen ook op de bestaande buckytoestellen moeten kunnen gebruiken. Daar­ bij wilden we het ombouwen of aanpassen van de bestaande toe­ stellen tot een minimum te beper­ ken.

Toen we samen met onze ra­ diologen de AeroDR van GE

­ealthcare beoordeelden, on­ H dervonden we dat de kwali­ teit van de thoraxopnames het meest t­ egemoet kwam aan onze wensen. Daarnaast had de Ae­ ­ roDR als groot voordeel dat het toestel in staat is om de opna­ me te laten starten door de op­ gaande flank van de röntgenpuls

“

Een digitale detector geeft een hogere beeldkwaliteit en logistieke voordelen

”

te detecteren. Dit maakt dat de plaat op de bestaande buckytoe­ stellen kan worden gebruikt voor opnames in bed zonder aanpas­ singen aan de bucky. Hiermee was de keuze gemaakt en inmid­ dels zijn wij eigenaar van twee systemen.

De beeldkwaliteit is sterk ver­ beterd en voor de laboranten scheelt het gebruik van de digita­ le detector een hoop sjouwwerk.

Dit laatste is een niet te onder­ schatten factor in een nog steeds snel groeiend ziekenhuis.” ●

Ontvangt u MIT nog niet?

Of wilt u een collega aanmelden?

Ga naar www.mit-online.nl en meld u aan voor een gratis abonnement!

22 Industrie/Kalender

medische innovatie en technologie - februari 2016

Doelmatig en duurzaam ­inkopen gaan goed samen Het Radboudumc besluit om de ­huidige anesthesieventilatoren te upgraden naar de Avance™ CS2.

Een mooi voorbeeld van duur­ zaam inkopen: hergebruik van materiaal met een toevoeging van functionaliteiten en tech­ niek. Het Radboudumc in Nij­ megen heeft voor deze aanpak gekozen. Het huidige park van anesthesieapparatuur wordt vernieuwd en dankzij upgra­ ding voorzien van de nieuwste technologie en kan daarna weer vele jaren mee. Deze vervan­ ging en upgrading vindt fase­ gewijs plaats middels een pro­ jectplan met service, onderwijs en training. Hierdoor kan het Radboudumc veilig en naadloos overschakelen met vertrouwde technologie.

Drs. Kasper van Pinxteren,

Cursus- en congreskalender Maart NVIC cursus Echografie 2016 (meerdaagse cursus) 8 maart 2016, OSG, Houten www.nvic.nl Emergency and critical care ultrasound 11 maart 2016, UMC Groningen www.emergencyultrasound groningen.nl > International Symposium on Intensive Care and ­Emergency Medicine (ISICEM 2016) 15 maart 2016, Brussel www.intensive.org Heart Disease in 3D and 4D 18 maart 2016, LUMC Leiden www.boerhaavenascholing.nl >

projectinkoper: “Een mooie aan­ bestedingsprocedure, via Best Value Procurement, die alle

­ b etrokkenen tevreden stemt.

Zowel medisch als bedrijfs­ ­ economisch.” ●

■■

■■

■■

Praktische neuroanatomie en neuroradiologie 15 december 2015, VUmc, ­Amsterdam www.vumc.nl 7e Refresher Course Obstetrische Anesthesie (Sectie OA NVA/BARA) 21 maart 2016, Academiegebouw, Utrecht www.anesthesiologie.nl

Kitpack® & Raucodrape® van L&R In de OK moet iedere handeling perfect verlopen.

■■

De Rotterdamse aanpak - 50 jaar innovatie in de ­A nesthesiologie 19 maart 2016, Erasmus MC ­Rotterdam www.erasmusmc.nl

NVVC Voorjaarscongres 31 maart 2016, De Leeuwenhorst, Noordwijkerhout www.nvvc.nl April SALSA (Sedatie en Advanced Life Support voor Artsen) 4 april 2016, Dr. Spanjaardweg 11, Zwolle www.netwerkacutezorg.nl

Tijdsbesparing en veiligheid in de OK: Kitpack OK-meercomponentensets en Setpack OK-verbandstofsystemen Voldoet aan de hoogste eisen bij verminderd infectierisico: Raucodrape OKafdekmateriaal en Sentinex OK-kleding

Polytrauma Rapid Echo-­evaluation Program 2016 7 april 2016, Opleidingscentrum OSG, Houten www.osg-vvaa.nl >

Dagelijks nieuwe en hygiënisch veilige kleding: Sentinex OK-kleding Advies en training: L&R-opleidingen met hoge praktijkgerichtheid

Advanced Airway ­Management cursus ­(SAMT-IC) 8 april 2016, VUmc Amsterdam www.samt-amsterdam.org DARA Neuraxiale: ECHO-­geleide perifere zenuw­ blokkades 9 april 2016, Radboudumc ­Nijmegen www.dara-esra.nl Congress of the European ­A ssociation of ­Poisons ­Centres and Clinical ­Toxicologists 24 april 2016, Madrid www.eapcct2016.com Mei Resuscitation / European Resuscitation Council (ERC 2016) 20 mei 2016, Reykjavik www.erc.edu

Beleef de virtuele OK:

European Anesthesiology Congress / Euroanaesthesia (ESA 2016) 28 mei 2016, Londen www.euroanaesthesia.org

www.Lohmann-Rauscher.com

L-R_AZ_OP_178x265_150624_NL.indd 1

24.06.15 16:21

Emergency and critical care ultrasound De echografie neemt een hoge vlucht in de Nederlandse spoed­ eisende geneeskunde en intensive care. Meer en meer wordt echo­ grafie geïntegreerd in de eerste beoordeling van de patiënten in een aantal klinische presentaties.

Deze snelle ontwikkeling vereist bepaalde standaarden in de oplei­ ding en toepassing van de echogra­ fie, en tevens afstemming tussen verschillende medische specialis­ men die echografie toepassen. Deze conferentie beoogt een overzicht te geven van de ontwikkeling van de echografie in de spoedeisende eerste hulp en IC. Er is aandacht voor verschillende interfaces en de verschillen tussen uitgebreide en Point-of-Care echografie, di­ verse opleidingsbenaderingen en de ontwikkeling van Point-of-Care echografie in verschillende medi­ sche specialismen. De conferentie is geaccrediteerd door de NVA met 6 punten en tevens geaccrediteerd voor NIV, NVALT, NVSHA, NVvH, NVvN. Kosten voor deelname be­ dragen 250 euro.

Heart Disease in 3D and 4D ​Tijdens dit eendaagse symposium worden de verschillende aspecten van 3D- en 4D-imaging, -analyse en -printing besproken, het ‘waar­ om’ en het ‘hoe’. De focus zal liggen op het verkrijgen en analyseren van niet-invasieve 3D- en 4D-beeld­ verwerking van het cardiovascu­ laire systeem en hoe dit uiteinde­ lijk leidt tot 3D/4D-visualisaties en 3D-prints die gebruikt kunnen worden voor het plannen van com­ plexe interventies bij patiënten met aangeboren en verworven hart-en vaatziekten.

Het symposium is gericht op kin­ dercardiologen, cardiologen, car­ diothoracale chirurgen, radiologen en arts-assistenten (kinder-)cardio­ logie en cardiothoracale chirurgie.

Het symposium is geaccrediteerd met 6 punten door de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC); accreditatie is tevens aangevraagd bij de Neder­ landse Vereniging voor Radiologie (NVVR), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA). Kosten voor deelname bedragen 295 euro, of 170 euro voor artsen in opleiding.

Polytrauma Rapid Echoevaluation Program 2016 In deze tweedaagse cursus leert men patiënten systematisch te on­ derzoeken met behulp van echo.

De systematiek komt vooral tot zijn recht bij de opvang van (poly-)trau­ mapatiënten. De cursus heeft een hoog interactief en vooral praktisch karakter; meer dan de helft van de tijd is men bezig met het maken van echo’s. De cursist wordt eerst vertrouwd gemaakt met echoappa­ ratuur. Daarbij wordt nader inge­ gaan op de (on)mogelijkheden van dergelijke apparatuur. De betekenis en waarde van verkregen echobeel­ den en artefacten worden behan­ deld. De cursus gaat uit van een laag initieel kennisniveau met be­ trekking tot echografie. De cursist krijgt kennis en structuur aangebo­ den waardoor het echo-onderzoek adequaat en gedegen in een paar minuten kan worden voltooid.

Geaccrediteerd voor 6 punten voor de NVA, NVALT, NVSHA, NVvH, NVvN. Kosten voor deelname be­ dragen 895 euro.

Media

februari 2016 - medische innovatie en technologie

Nieuwsflits Een avondje stevig aan de ­wodka kan weleens eindigen in een tripje naar het ziekenhuis.

Voor een onfortuinlijke Rus liep een feestje nog dramatischer af: hij werd voor dood aangezien en in het mortuarium gelegd. De man had zoveel gedronken dat hij bewusteloos raakte. Toen de ambulance kwam, werd bij de man geen hartslag meer geconstateerd. Daarop werd hij naar het mortuarium overgebracht.

Het mortuarium was die nacht geheel vol, waardoor de man niet in een aparte lade, maar op de vloer van de koelcel werd gelegd. Dat was zijn geluk, want eenmaal in de kou kwam de man bij zijn positieven. Eenmaal thuisgebracht vond de man zijn vrienden terug die nog ­altijd aan de wodka zaten, nu ter herdenking aan hun ‘overleden’ drinkebroer.

WWW.HUFFINGTONPOST. CO.UK, 31-12-‘15

Op negenjarige leeftijd verloor de Canadese Rob Spence zijn rechteroog door een schiet­ ongeluk op de boerderij van zijn grootvader. Jarenlang liep hij rond met een glazen oog.

Spence is filmmaker van beroep en kreeg vaak als grap te horen dat hij een camera in zijn glazen oog zou moeten plaatsen.

Op 43-­ jarige leeftijd voegde Spence de daad bij het woord en ontwikkelde een microcamera die voor dit doel geschikt is.

In de online documentaire The ­Eyeborg Project is het leven van de Canadees letterlijk door zijn ogen te volgen. Ook voor zijn reguliere werk is de microcamera een uitkomst: Spence kan nu mensen interviewen zonder dat grote apparatuur of een uitgebreide cameracrew nodig is.

WWW.DAILYMAIL.CO.UK, 23-1-‘16

“Hoe wilt u uw biefstuk gebakken?” Een 38-jarige man uit China zal voortaan geen “rosé” meer antwoorden op deze vraag. De man kwam bij de dokter met hevige buikpijn, overgeven en fors gewichtsverlies sinds drie dagen. Hij liep al twee jaar bij verschillende artsen voor hoofdpijn, buikpijn en chronische anemie. Na een micros­ copisch onderzoek van de ontlasting kwam de oorzaak van zijn klachten aan het licht: een lintworminfectie. De man kreeg medicatie en laxeermiddel, waarna hij de lintworm via de natuurlijke weg uitscheidde. Toen bleek pas de omvang van het ‘probleem’: de worm was maar liefst 6,2 meter lang.

Waarschijnlijk had de man zijn infectie met de Taenia saginata opgelopen door zijn voorliefde voor rauw rundvlees, waar de eitjes zich bevinden. Mensen zijn de enige gastheer waarin dit type lintworm kan volgroeien.

WWW.NEJM.ORG, 21-1-‘16

23

DokterMedia.nl nuanceert medisch nieuws TEKST: MARIEKE EPPING – “Maagzuurremmers vergroten kans op chronische nierziekten”, “Rood vlees ver­ groot kans op darmkanker” en “Hond in huis verlaagt risico op astma”. Het zijn slechts enkele voorbeelden van medisch nieuws in de algemene media waardoor lezers – en patiënten – in ver­ warring worden gebracht of valse hoop krijgen. Het nieuwe plat­ form Dokter Media wil hier ver­ andering in brengen door deze berichten van de broodnodige nuance te voorzien.

Onder andere uit onderzoek gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het British Medical Journal blijkt dat patiënten vaak valse hoop krijgen door opgeblazen of fou­ HOUTEN

tieve berichten in de media, en dat artsen klagen dat hun patiën­ ten daardoor een verkeerd beeld krijgen over hun ziekte of de be­ handelingsmogelijkheden. Met Dokter Media willen initiatief­ nemers Lester du Perron (huis­ arts in opleiding) en Tijs Steh­ mann (coassistent en statisticus) ­patiënten, geïnteresseerde lezers en medische professionals een platform bieden voor een twee­ de, objectieve kijk op medisch nieuws.

Op de website DokterMedia. nl worden actuele medische nieuwsberichten uit verschillen­ de landelijke media voorzien van een korte ‘review’. Deze worden door de onafhankelijke redactie geschreven volgens een vast for­ mat. Bij elk bericht beantwoordt de redactie vier vragen: ‘Wat is er

op te maken uit de titel?’, ‘Waar komt dit nieuwsbericht van­ daan?’, ‘Is dit echt iets nieuws?’ en ‘Wat kunnen we hier nu con­ creet mee?’ Ook wordt de bron, het originele onderzoeksartikel, bij het nieuwsbericht vermeld.

Op deze manier wil Dokter Media bijdragen aan een beter begrip van medisch nieuws in de alge­ mene media.

De redactie kiest zelf welke nieuwtjes van een review wor­ den voorzien, maar lezers kun­ nen ook suggesties indienen. Ook wordt soms de hulp van medisch specialisten ingeschakeld bij het becommentariëren van een nieuwsbericht. Via DokterMedia. nl kunnen geïnteresseerden zich aanmelden voor de wekelijkse nieuwsbrief van het platform. (bron: Dokter Media) ●

Door haar moeder wordt de zesjarige Olivia ook wel ‘Girl of Steel’ genoemd. Al bij haar geboorte viel op dat het Engelse meisje geen gewone baby was: ze had nauwelijks honger en sliep hooguit twee uur per dag, maar was wel de hele dag actief en leek nooit pijn te lijden. Toen het meisje bij een auto-ongeluk dertig meter werd meegesleurd, stond ze op alsof er niets was gebeurd. Na onderzoek bleek ­ Olivia een zeer zeldzame genetische afwijking te hebben: een deletie op chromosoom 6. Hierdoor heeft ze geen slaap, honger of dorst en voelt ze geen pijn. Er is geen behandeling voor deze aandoening. Artsen hebben ­Olivia op een streng regime voor eten en rusten gezet om te zorgen dat haar lichaam het volhoudt.

WWW.RACHFEED.COM, 26-1-‘16 Screenshot van de website DokterMedia.nl, waar medisch nieuws van nuance en uitleg wordt voorzien.

A&I

praktijkgerichte nascholing over perioperatieve geneeskunde

Geaccrediteerde nascholing op ieder gewenst moment op iedere gewenste plek. www.a-en-i.nl

Onafhankelijk • Geaccrediteerd • Ongesponsord • Geen advertenties • Praktijkgericht

Discovery* IGS 740

Free yourself from the rails Bevrijd uzelf van de beperkingen van plafond gemonteerde rails met het Discovery IGS 740 mobiele angiografie systeem. Het mobiele karakter van het Discovery concept zonder rails, laat u met zijn flexibele C-boog positionering toe om met uitzonderlijk comfort en precisie te werken. De ruime detector brengt grote anatomie in beeld, zowel in 2D als 3D. Imagination at work.

Vessel Assist Ge誰ntegreerde oplossing om uw procedures op een eenvoudige manier te plannen, navigeren en te controleren.

gehealthcare.com/igs740 * Trademark of General Electric Company

PLAN

NAVIGEER

CONTROLEER