Medische Innovatie & Technologie 2016-3

www.mit-online.nl

Hoestende simulator

Maligne hyperthermie

‘Levensechte’ training voor longartsen

pagina 3

●

jaargang 2 ● nummer 3 ● juni 2016

Woven EndoBridge

Volautomatische hechtrobot

Een wielrenner met een gebroken been

Uitkomst bij aneurysma’s met brede nek

Eerste klinische test geslaagd

pagina 10-11

pagina 12

pagina 13

“Zorgverzekeraars moeten meer openstaan voor innovatie” VAN DE REDACTIE

Hoogleraar Radiotherapie Ben Slotman werkt met het eerste bestralingstoestel met geïntegreerde MRI-scanner. “Radiotherapie wordt steeds meer maatwerk.”

AMSTERDAM Het draait voor een groot deel om precisie in de radiotherapie: wat is de exacte locatie van de tumor die bestraald moet worden, en met welke dosis moet dit gebeuren? Hoe kan het omringende gezonde weefsel zo veel mogelijk gespaard blijven? Goede beeldvorming is daarbij essentieel en de ontwikkelingen binnen de radiotherapie richten zich dan ook grotendeels op het vergroten van die nauwkeurigheid.

Nederland loopt voorop in die ontwikkelingen, vertelt hoogleraar Radiotherapie Ben Slotman (VUmc) in gesprek met MIT (pagina 6-9).

Zijn afdeling nam recent als eerste in Europa een bestralingstoestel met geïntegreerde MRI-scanner in gebruik. De mogelijkheid om ook tijdens de radiotherapie continu scans te kunnen maken én beter zicht te hebben op de weke delen dan met een CT-scan, biedt volgens Slotman een groot voordeel. “We kunnen het behandelplan aanpassen aan exact de anatomie van die dag, op dat moment.” Daarmee wordt de radiotherapie nog meer op de specifieke patiënt toegesneden. “Het wordt steeds meer maat-

werk, doordat we de anatomie van de patiënt beter kennen, maar ook steeds beter weten hoe een tumor zal reageren op een behandeling.”

Voor dergelijke ontwikkelingen zijn innovatieve technieken en apparaten nodig. Helaas zijn ­Nederlandse zorgverzekeraars vaak huiverig om vooruitstrevende behandelingen te vergoeden, constateert Slotman. Dit hindert soms de vooruitgang in de zorg. “Als verzekeraars realistischer kijken naar wat een innovatief apparaat kost en wat ‘de opbrengst’ is, zouden ze vaak ontdekken dat we met relatief weinig kosten een grote gezondheidswinst kunnen behalen.”

Eenzelfde sentiment vinden we terug bij interventieneuroradioloog Willem Jan van Rooij die werkt met een nieuwe techniek voor geruptureerde aneurysma’s (pagina 12). De Woven EndoBridge (WEB) biedt soelaas voor een groep patiënten die lastig met de conventionele methoden te behandelen zijn en

daardoor een hoog risico lopen op een tweede bloeding, met vaak fatale gevolgen. De hogere kosten voor deze nieuwe techniek zijn volgens Van Rooij niet heel relevant.

“Dit zijn al bijzonder dure patiënten vanwege de intensieve zorg. De kosten voor de WEB vallen daarbij in het niet, terwijl de effectiviteit en risicovermindering groot zijn.”

In het Radboudumc worden innovaties niet alleen in de zorg, maar ook al in de opleidingssituatie ingezet. Aios longgeneeskunde kunnen daar ingrepen oefenen op een levensechte simulator van de longen, die kan bloeden, verdoving nodig heeft en zelfs kan hoesten.

Ook MIT zelf ontkomt niet aan de nodige innovatie. De krant heeft met ingang van dit nummer een moderner jasje gekregen. Zo blijft u op een nog aantrekkelijker manier op de hoogte van het nieuws langs de voorposten van medischtechnologische vooruitgang. Veel lees- en kijkplezier! ●

Discussieer mee op Qlinix!

IGZ: infectiepreventie ziekenhuizen nog altijd onvoldoende UTRECHT Veel ziekenhuizen doen nog niet genoeg om zorginfecties te voorkomen. Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Van de 25 onderzochte ziekenhuizen boden er 22 bij het eerste bezoek onvoldoende veilige zorg op het gebied van infectiepreventie. De IGZ constateert weliswaar een verbeterende trend, maar oordeelt dat de situatie nog altijd onvoldoende is.

In 2015 bezocht de inspectie 25 ziekenhuizen om te beoordelen of de infectiepreventie en het antibioticabeleid op orde waren. De inspectiebezoeken werden een dag van tevoren aangekondigd. Tijdens de bezoeken werd op minstens vier afdelingen het naleven van de richtlijnen geobserveerd. Ook werd gesproken met medewerkers en directies over het beleid rondom

infectiepreventie en werd dossieronderzoek verricht.

De regels voor persoonlijke hygiëne werden in alle ziekenhuizen beter nageleefd dan in 2013.

Desondanks zag de IGZ nog veel zaken die niet aan de standaarden voldeden. Zo werd bij 60% van de ziekenhuizen bij opnames onvoldoende gecontroleerd op een mogelijke besmetting met resistente bacteriën. Bij ruim driekwart van de bezochte ziekenhuizen moest de techniek van de isolatiekamer worden verbeterd en was het personeel onvoldoende getraind in de isolatieprocedures. Ook moet meer dan de helft van de ziekenhuizen hun reiniging en desinfectie beter uitvoeren.

De IGZ constateerde ook een aantal positieve punten. Zo werd in 96% van de ziekenhuizen volgens

de inspectie ‘goed nagedacht over het antibioticabeleid’ en waren 32% minder herbezoeken wegens een opgelopen zorginfectie nodig dan in 2013. Het volledige inspectierapport is gepubliceerd op de website van de IGZ. De 22 ziekenhuizen die bij het eerste bezoek onvoldoende veilige zorg op het gebied van het voorkómen van zorginfecties boden, moesten verbetermaatregelen nemen. Acht moesten resulta­ ten van audits laten zien aan de inspectie. Veertien ziekenhuizen krijgen bovendien een nieuw inspectiebezoek. De eerste her­ bezoeken lieten zien dat de verbeteringen niet altijd voldoende waren. Bij die ziekenhuizen eist de inspectie opnieuw verbeter­ maatregelen. (bron: IGZ) ●

“Instroom aios moet omlaag” www.qlinix.nl

Binnenlands nieuws 3

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Sterilisatie met Essure afgeraden UTRECHT Artsen zouden de ­Essure-sterilisatiemethode voorlopig niet moeten toepassen, omdat de veiligheid van patiënten niet gegarandeerd is. Dat stelt het Geneesmiddelenbulletin (Gebu). Hoewel de Inspectie voor de ­ Gezondheidszorg Essure veilig heeft verklaard, meent het Gebu dat fabrikant Bayer nog altijd de ­effectiviteit en risico’s onvoldoende heeft onderzocht.

Bij de Essure-sterilisatie­ methode worden twee ‘veertjes’ via de vagina in de eileiders geplaatst.

Dit gebeurt zonder narcose. Na in-

troductie op de markt in 2002 won Essure snel aan populariteit onder vrouwen en artsen, maar de laatste paar jaar hebben vrouwen zich gemeld met diverse klachten. De Amerikaanse geneesmiddelen­ autoriteit FDA heeft Bayer eind februari opgedragen nieuw onderzoek te verrichten naar de verhoogde risico’s en de bijwerkingen. Het Gebu adviseert Nederlandse artsen de Essure-methode niet toe te passen tot de resultaten van dit aanvullende onderzoek bekend zijn.

Het Gebu merkt op dat het 13 jaar na marktintroductie nog a ­ ltijd

Schematische weergave van het plaatsen van het veertje in de eileider waaruit de Essure-sterilisatie bestaat. (BEELD: WIKIMEDIA COMMONS)

Laparoscopische instrumenten vaak onvoldoende gereinigd ROTTERDAM De scopen die voor kijkoperaties worden gebruikt, zijn vaak niet helemaal schoon. Een op de vijf medische instrumenten die in Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt in de slokdarm bevat nog bacteriën van een vorige ingreep, blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC. De manier waarop de endoscopen zijn ontworpen maakt reiniging lastig, legt hoogleraar microbiologie Geert Vos van het Erasmus MC uit. Na gebruik om bijvoorbeeld via de slokdarm tumoren of galstenen te verwijderen, worden ze eerst handmatig schoongemaakt en dan gaan ze in een speciale was-

machine. “Omdat je met zo’n apparaat door darminhoud gaat, kunnen er veel bacteriën op zitten en het blijkt moeilijk om die allemaal te verwijderen.”

In het verleden hebben besmettingen via dergelijke scopen geleid tot uitbraken van antibioticaresistente bacteriën. Om de risico’s te verkleinen, zijn de reinigingsprocedures intussen aangescherpt.

Ook zijn fabrikanten van de scopen door de Amerikaanse voedsel- en warenautoriteit FDA gedwongen de apparaten op een aantal punten aan te passen. Daarvoor zijn ook al terugroepacties gestart. (bron: NOS) ●

onduidelijk is wat de betrouwbaarheid en veiligheid is van dit ­medische hulpmiddel. De methode is op de markt toegelaten op basis van twee door de fabrikant gesponsorde, niet-gerandomiseerde, nietgeblindeerde onderzoeken zónder controlegroep. Er is maar één onafhankelijk onderzoek met een controlegroep gepubliceerd, stelt het bulletin vast. Nieuwe gerandomiseerde onderzoeken zijn niet in de registers voor klinische onderzoeken terug te vinden.

Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) voldoet ­ ­Essure aan de wettelijke eisen. De inspectie ziet geen aanleiding om te twijfelen aan de veiligheid ervan. Maar volgens het Gebu gaat de IGZ voorbij aan het feit dat de wettelijke eisen voor registratie van medische hulpmiddelen in het geval van Essure niet voldoen.

Het Gebu pleit ervoor om vóór de introductie van een medisch hulpmiddel als Essure een gerandomiseerd onderzoek te eisen waarin de werkzaamheid en bijwerkingen worden vergeleken met de gouden standaard. Nu gebeurt dat pas na de marktintroductie, wanneer er ernstige klachten zijn gemeld.

(Bron: Gebu/Medisch Contact) ●

Radboudumc introduceert levensechte simulator voor longartsen NIJMEGEN Longartsen in opleiding kunnen vanaf nu hun benodigde vaardigheden oefenen op een simulator die haast niet van een echte patiënt te onderscheiden is: het apparaat hoest, bloedt en heeft verdoving nodig. De simulatietraining is onderdeel van het nieuwe Skillslab Interventie Longziekten van het Radboudumc. Het Radboudumc wil deze vorm van onderwijs ook integreren in het nationaal opleidingsprogramma Interventie Longziekten.

Tot op heden gebeurde het oefenen van vaardigheden op ­ patiënten, onder toezicht van ­ ­ervaren artsen. Voor zowel beginnend longartsen als patiënten was dit een spannende situatie.

De levensechte simulator in het Nijmeegse Skillslab biedt nu een veilig alternatief. Ook acute situaties kunnen ermee getraind worden. In de praktijk leidt de training tot een snellere behandeling met minder complicaties en ongemak bij de patiënt. Daarnaast blijkt dat de longartsen in spe de benodigde vaardigheden sneller onder de knie

krijgen, waarna ze deze bij patiënten mogen toepassen.

De simulatietraining is geschikt voor alle artsen in opleiding tot longarts, kinderlongarts, anesthesioloog en intensivist. De afdeling Longziekten start tevens een wetenschappelijk onderzoek om het effect van de simulatietrainingen op competenties bij scopievaardigheden te toetsen. Daarnaast gaat de afdeling de meerwaarde van deze training voor praktiserend longartsen in kaart brengen. Het Skillslab van de afdeling Longziekten werd begin april geopend en is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Pentax Medical. (bron: Radboudumc) ●

Skillslab Interventie Longziekten (FOTO: MARLOES DE VINK)

GE Healthcare

When the fit is right, it shows.

Introducing DoseWatch for diagnostic imaging.

The appropriate radiation dosage is essential for diagnostic imaging practices, for each patient and every exam received over time. DoseWatch enables you to monitor and manage radiation dose across your entire system—so you can reduce variation between technologists, manage risk, streamline reporting, and help ensure quality imaging at the lowest dose possible. The right fit.

Learn more: doseoptimization.gehealthcare.com

Colofon Vakkrant Medische Innovatie en Technologie (MIT) verschijnt zesmaal per jaar in een oplage van 6000 exemplaren. MIT is tevens te vinden via www.mit-online.nl en op Twitter: @MIT_NL.

aanmerking voor een gratis abonnement.

Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u de vakkrant of de e-mailnieuwsbrief nog niet? Meld u dan aan via het inschrijfformulier op www.mit-online.nl.

Uitgever Ben Adriaanse, MSc

Sponsoring en adverteren Dignus Nagelkerke, accountmanager Postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 06-201 95 299 E-mail: nagelkerke@mit-online.nl

Hoofdredacteur Marieke Epping, MSc Redactie Mariëlle Adriaanse Loes Raats, BA Medewerkers Gerrit Jan Logt, MA Anne Doeleman, MA Cartoons Mark van Eijk Redactieadres Redactie MIT Postbus 545 3900 GH Houten E-mail: redactie@mit-online.nl.

MIT kent een onafhankelijke redactie.

Aanmelden De doelgroep van MIT (chirurgen, anes­ thesiologen, cardiologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, ­traumatologen, technisch geneeskundigen, gastro-enterologen, radiotherapeuten, intensivisten, orthopeden, urologen, beleidsmedewerkers in ziekenhuizen en assisterenden in en rond het OK-centrum en de IC) komt in

Laura Bogaers, medewerker mediaorder Telefoon: 030-63 55 070.

Fax: 030-63 55 069 E-mail: adverteren@mit-online.nl © 2016 Albion Press BV. Alle rechten voor­ behouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/ uitgever te wenden.

©2016 Electric Company – All rights reserved.

DoseWatch, GE and GEGE Monogram are trademarks General Electric Company.Electric GE Healthcare, a division of General Electric Company ©2013General General Electric Company – All rights reserved.

DoseWatch, and GE Monogram areoftrademarks of General Company.

GE Healthcare, a division of General Electric Company

4 Binnenlands nieuws

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

UMC Utrecht onder verscherpt Een op acht specialisten heeft LUMC start toezicht gesteld burn-outklachten medische campus in Den Haag UTRECHT De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft het Universitair Medisch Centrum in Utrecht onder verscherpt toezicht gesteld. Het toezicht ging begin april in en zal maximaal een half jaar duren. Directe aanleiding is de commotie die ontstond toen het UMC Utrecht de omstreden KNOchirurg weer liet werken, zonder de inspectie hierover te informeren.

De inspectie deed op dat moment nog onderzoek naar verschillende incidenten op de afdelingen KNO en Hoofd-hals (chirurgische) oncologie van het UMC Utrecht, waar de KNO-chirurg een ­centrale rol in speelde. Het onderzoek werd gestart na een uitzending van tv-programma Zembla eind ­vorig jaar, waarin onder meer oudwerknemers repten van een angstcultuur op de afdeling. Ook zouden twee dodelijke incidenten waarbij de KNO-chirurg betrokken was niet zijn gemeld bij de IGZ. Het UMC begon tevens een ­eigen onderzoek naar de gang van zaken en stuurde de chirurg met verlof. In maart meldde Zembla echter dat de chirurg weer aan het werk mocht van het UMC. Enkele weken later bleek de chirurg ook in 2010 al betrokken bij een dodelijk incident, waarop het Utrechtse ziekenhuis zich haastte de chirurg toch weer met verlof te sturen.

De inspectie is over beide beslissingen niet of onvoldoende geïnformeerd, terwijl het ziekenhuis al onder toezicht stond en er zeer regelmatig contact was tussen de IGZ en de raad van bestuur van het

UMC. Vooral dit gebrek aan communicatie is voor de IGZ reden om het verscherpte toezicht in te stellen. In een verklaring zegt de inspectie: “Deze handelwijze van de raad van bestuur heeft niet bijgedragen aan het herstel van vertrouwen in de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorgverlening binnen het UMC Utrecht.” De ­inspectie merkt verder op dat een aantal eerdere reacties van de raad

“De omstreden KNO-chirurg mocht van het UMC al weer aan de slag”

van bestuur op bevindingen uit inspectieonderzoek als onvoldoende adequaat zijn beoordeeld.

Voorafgaand aan de instelling van het verscherpt toezicht heeft een gesprek plaatsgevonden, waarin de top van het UMCU excuses heeft aangeboden aan de inspectie. Voor het herstel van het vertrouwen in het functioneren van de raad van bestuur en de ­correcte invoering van de gewenste verbeteringen in het ziekenhuis, wil de inspectie echter nauwkeurig ­kunnen monitoren. Dat maakt het instellen van het verscherpt toezicht noodzakelijk, aldus de IGZ in een verklaring. (bron: IGZ/Zorgvisie) ●

Capaciteitsorgaan: instroom aios 15 procent omlaag UTRECHT Het Capaciteitsorgaan (CO) adviseert de minister van VWS 15 procent minder aios op te leiden, omdat de verwachting is dat de zorgvraag komende jaren minder hard zal groeien. Dat blijkt uit het recent verschenen deelrapport van het Capaciteitsplan 2016. In 2013 werd de adviesinstroom voor de opleiding tot medisch specialist ook al met 15 procent verlaagd.

Een jaarlijkse instroom van 965 tot 1122 aios is het advies in Deelrapport 1 bij het Capaciteitsplan 2016 voor de medische, tandheelkundige, klinisch technologische en aanverwante (vervolg)opleidingen. In 2013 werd een advies­ instroom tussen 1122 en 1326 plaatsen aanbevolen.

Vertrekpunt voor de raming is de hoeveelheid zorg die de komende jaren nodig is. De Nederlandse bevolking blijft jaarlijks groeien met 1 procent, verwacht het ­ Capaciteitsorgaan, maar de

overige zorgvraagparameters zijn wel veranderd. Zo leidt de toenemende mate van autonomie van de patiënt tot meer zelfmanagement, en heeft ook de zorg te maken met de naweeën van de crisis. Ook zullen de huidige werkzame medisch specialisten langer doorwerken, en beginnen de 700 physician ­assistants en 2700 verpleegkundig specialisten een factor van betekenis te vormen, volgens het CO. De afgelopen jaren zijn alleen de specialismen maag-darm-­ leverziekten (MDL), medische microbiologie, neurochirurgie en ­ reumatologie van het advies uit 2013 afgeweken. Door de toename van het aantal reumapatiënten en door intensievere behandelmogelijkheden zal “de druk op het werkproces in de reumatologie stijgen”, stelt het CO, dat geen taak­ verschuiving verwacht naar verwante disciplines. Bij de MDL wordt die verschuiving wel verwacht. De toename in aios was te wijten aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker dat veel extra werk opleverde, maar inmiddels wordt er door alle bij het bevolkingsonderzoek betrokken partijen naar gestreefd dat verpleegkundig endoscopisten en physician ­assistants meer taken gaan uitvoeren, aldus het CO. (bron: Medisch Contact/Capaciteitsorgaan) ●

ENSCHEDE Ongeveer een op de acht medisch specialisten in ­Nederland heeft last van burn-outklachten en een verhoogd risico op een burnout. Ziekenhuizen ­ richten hier geen beleid op; de ­cultuur in ziekenhuizen draagt zelfs bij aan deze klachten. Dat blijkt uit onderzoek van Erik Drenth bij de Universiteit Twente.

Drenth is de voormalig directeur Risicomanagement van de VvAA. Hij deed onderzoek naar burn-outklachten onder medici en de gevolgen voor patiëntveiligheid.

Uit internationaal onderzoek blijkt dat burn-out bij (jonge) medisch specialisten en een verhoogd risico op het gebied van de patiëntveiligheid hand in hand gaan.

Uit het onderzoek onder Nederlandse artsen bleek een op de acht medisch specialisten burn-outklachten te vertonen en daarmee een verhoogd risico te lopen op het ontwikkelen van een burn-out.

Onder aios komen burn-outklachten zelfs nog meer voor. Concreet betekent het dat bij een gemiddeld ziekenhuis ongeveer 25 medisch specialisten last hebben van burnoutklachten.

Ziekenhuizen hebben geen beleid dat expliciet bedoeld is om burn-outrisico’s onder medisch specialisten te ondervangen, ontdekte Drenth. “Er is weliswaar beleid op aangrenzende gebieden, bijvoorbeeld ten aanzien van het functioneren, het verbeteren van de

aanspreekcultuur of de inzetbaarheid en vitaliteit van medewerkers, en er is uiteraard het overkoepelende kwaliteit- en veiligheidsbeleid,” aldus Drent in zijn onderzoeks­ rapport. “Maar de risicoparagraaf van een willekeurig ziekenhuis gaat vooral over de risico’s van ­zaken als voorgenomen fusies, de implementatie van een nieuw elektronisch patiëntendossier of de veranderingen in de zorgsector als gevolg van de vele politieke ontwikkelingen.”

Het risico op een burn-out wordt niet onderkend.

Volgens Drenth is de arbeidscultuur in het ziekenhuis zelf een risicofactor voor burn-out.

“Binnen de werkomgeving in het ziekenhuis signaleren verpleegkundigen en assistenten als eerste mogelijke burn-outklachten bij (jonge) medisch specialisten, maar zij kunnen of durven hier geen actie op te ondernemen, door het ontbreken van beleid.” Daarnaast vormt het verschil in positie, ­hiërarchie en status tussen artsen en niet-artsen volgens Drenth vaak een te hoge drempel om als verpleegkundige of assistent feedback op mogelijke burn-outklachten te geven.

Het onderzoek van Drenth borduurde voort op het in 2015 gepubliceerde Nationaal Welzijnsonderzoek Zorg van de VvAA, waaruit al bleek dat het burn-outrisico onder zorgprofessionals substantieel is. (bron: Skipr) ●

DEN HAAG Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) breidt haar onderwijsactiviteiten uit naar Den Haag. In samenwerking met de Universiteit Leiden, Haagse z ­ iekenhuizen, GGD en gemeente Den Haag richt het LUMC een medische campus op in het voor­ malige ministerie van Binnenlandse z ­ aken. De campus zal plaats bieden aan ongeveer 350 studenten.

De campus wordt gehuisvest in het voormalig gebouw van het ministerie van Binnenlandse Za­ ken, dat momenteel wordt gerenoveerd. De campus moet onderwijs bieden aan studenten Geneeskunde, maar ook bij- en nascholing voor bijvoorbeeld huisartsen uit Den Haag. Ook zal er veel onderzoek gedaan worden, vooral gericht op grootstedelijke gezondheidsproblematiek zoals ouderdomsziekten, diabetes en obesitas.

Op termijn komt er ook een huisartsopleiding. De universiteit verwacht ongeveer 350 studenten op de Haagse campus.

“LUMC-Campus Den Haag gaat geen zorg leveren, maar wel helpen gezondheidszorgproblemen van Haagse inwoners op te lossen met academische kennis en onderwijs,” aldus Pancras Hogendoorn, decaan van het LUMC. Ook de Haagse ziekenhuizen zijn blij met de komst van het LUMC naar de hofstad. Dr. Karel Rondaij, reumatoloog en medisch directeur HagaZiekenhuis: “Met elkaar zijn we in staat om gezondheidswinst te boeken voor patiënten en inwoners van onze regio. Het gaat om innovatie voor de ontwikkeling van zorgprocessen als vroegdiagnostiek en zorg op maat, preventieprogramma’s en technologie. Daarnaast kunnen ook gezamenlijke onderzoeks- en onderwijsprogramma’s over maatschappelijke gezondheidsvraagstukken bijdragen aan gezondheidswinst.” (bron: Universiteit Leiden/ Omroep West) ●

Kitpack® & Raucodrape® van L&R In de OK moet iedere handeling perfect verlopen.

■■

■■

■■

■■

Tijdsbesparing en veiligheid in de OK: Kitpack OK-meercomponentensets en Setpack OK-verbandstofsystemen Voldoet aan de hoogste eisen bij verminderd infectierisico: Raucodrape OKafdekmateriaal en Sentinex OK-kleding Dagelijks nieuwe en hygiënisch veilige kleding: Sentinex OK-kleding Advies en training: L&R-opleidingen met hoge praktijkgerichtheid

Beleef de virtuele OK:

www.Lohmann-Rauscher.com

L-R_AZ_OP_178x265_150624_NL.indd 1

24.06.15 16:21

6 Interview

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Interview met Ben Slotman, hoogleraar Radiotherapie (VUmc Cancer Center Amsterdam)

“Radiotherapie wordt steeds meer maatwerk”

FOTO: ANITA EDRIDGE FOTOGRAFIE

TEKST: MARIEKE EPPING

Het is een van de belangrijkste thema’s in de radiotherapie: waar kan het beste bestraald worden en met welke dosis? Bij elke patiënt en elke tumor ligt dit anders. Zelfs per dag kan het variëren. Hoogleraar Radiotherapie Ben Slotman (VUmc Cancer Center Amsterdam) streeft naar radiotherapie op maat. Zijn afdeling nam recent een ViewRay MRIdian in gebruik, de eerste in Europa, waarmee tijdens de bestraling de tumor en omliggende weefsels continu met MRI in beeld kunnen worden gebracht. Dit biedt een scala aan nieuwe behandelmogelijkheden.

MIT sprak Slotman over adaptieve radiotherapie, de voorlopersrol van Nederland en hoe zorgverzekeraars innovatie kunnen hinderen.

Waarom heeft u ooit ­gekozen voor de radiotherapie als ­specialisme?

Tijdens mijn studie ben ik niet of nauwelijks met het vak in aanraking gekomen: er was één uur college over en dat had ik gemist.

Ik dacht daardoor altijd dat radiotherapie een technisch vak was, waarbij mensen achter een scherm zaten en op afstand een bestralingsapparaat aan- of uitzetten.

Pas toen ik na mijn artsexamen een tijd als ‘vliegende keep’ op de gynaecologische oncologie werkte, zag ik wat het vak daadwerkelijk inhield: een combinatie van technische aspecten en het begeleiden van een patiënt in een heel moeilijke periode. Die combinatie van sociaal en technisch maakt het vak heel boeiend en geeft voldoening.

Daarnaast is het een breed vakgebied: het is wel geconcentreerd op de techniek van radiotherapie, maar je kijkt naar alle orgaan­ systemen. Je gaat in feite het hele lichaam door, waar je bij andere specialismen toch vaker maar één orgaansysteem beschouwt.

Toch is het niet het meest bekende of gewilde medisch specialisme. Hoe is het imago van de radiotherapeut?

Er zijn voldoende jonge artsen die zich hierin willen specialiseren.

Vijftien jaar geleden hebben we wel een landelijke wervings­ campagne voor laboranten gehouden, om vooral ook de combinatie van techniek en de empathische, sociale kant van het vak onder de aandacht te brengen. Binnen de o ­ncologie

is iedereen wel goed bekend met wat de radiotherapeut kan en doet, zowel artsen als patiënten. Het ­ blijft alleen zo dat de termen radioloog en radiotherapeut soms door elkaar worden gehaald, zelfs door medisch specialisten!

Loopt de Nederlandse radiotherapie voorop in vergelijking met andere landen?

Absoluut, de radiotherapie is hier heel goed georganiseerd en de centra zijn groot. In Nederland hebben we gemiddeld vijf tot zes versnellers per centrum, in de rest van Europa vaak maar een à twee.

Zo’n versneller hoef je maar ongeveer eens per tien jaar te vervangen en de ontwikkelingen in het vak gaan zoveel sneller dan dat. Met een kleine apparatenpoule is het veel moeilijker om bij te blijven.

De ­Nederlandse centra zijn groter,

vervangen dus vaker en hebben daardoor vaker de ‘nieuwste’ apparaten. Bovendien zijn de teams ook groter in een groter centrum, wat betekent dat er meer gespecialiseerde kennis aanwezig is. Samen met de Scandinavische landen lopen wij wel echt voorop.

VUmc heeft bovendien ook een pioniersrol door recent als eerste in Europa een versneller met geïntegreerde MRIscanner in gebruik te nemen.

Welke nieuwe mogelijkheden biedt dit apparaat?

Dit toestel, de MRIdian, is het eerste en tot nu toe enige bestralingstoestel met geïntegreerde MRIscanner. Die integratie heeft drie grote voordelen ten opzichte van de nu gebruikte bestralingsapparaten. Allereerst het feit dat het een MRI-scanner is, zodat je veel beter

“Radiotherapie is een technisch én sociaal vak”

de weke delen in beeld kunt brengen. Bij de conventionele methode met CT-scans is dat moeilijker, omdat niet de hele tijd contrastmiddel kan worden toegediend. Nu gebruiken we wel gouddeeltjes als markering die in de tumor geïmplanteerd worden. Die dienen als ‘surrogaat’ voor de tumor, maar je wilt het liefst steeds de tumor zelf kunnen zien om de bestraling goed te richten. Wanneer bijvoorbeeld een tumor vlak bij de nier ligt, wil je de hele tijd de nier kunnen zien zodat je deze kunt sparen. Dat kan met MRI vele malen beter dan met CT. Het tweede voordeel is dat we tijdens de bestraling voortdurend beeldvorming hebben. De huidige methoden kunnen dat niet. Nu maken we van tevoren een scan en gaan we op basis daarvan bestralen. Als we denken dat er iets is veranderd, stoppen we de bestraling om een nieuwe scan te maken, passen we eventueel de instellingen aan en gaan verder met bestralen. Met de MRIdian kunnen we tijdens de bestraling continu MRIscans maken. Met die informatie kunnen we continu aanpassen aan de actuele situatie, bijvoorbeeld door de ­ machine zo in te stellen

Lees verder op pagina 9

4237

THE WORLD’S FIRST FULLY-INTEGRATED BIPOLAR & ULTRASONIC TECHNOLOGY Rapid Cutting and Reliable 7 mm Vessel Sealing from a Single Surgical Instrument.

The benefits of both advanced bipolar and ultrasonic energies to provide unprecedented versatility: · Reliable 7 mm vessel sealing · Minimal thermal spread · Fastest-in-class cutting · Reduced mist generation for improved visibility · Precise dissection with fine jaw design · Fewer instrument exchanges For more information please visit www.olympus.nl

Postbus 18, 2380 AA Zoeterwoude | Industrieweg 44, 2382 NW Zoeterwoude | Tel. 071 - 545 08 50 | www.olympus.nl

Nieuw: De zekerheid van topklinische nascholing

L

• Onafhankelijk

GS

PUNTEN

AR!

JA P

t Rijk geïllustreerd

• Topredactie van radiologen en nucleair geneeskundigen • Nascholen op uw werkplek, thuis of onderweg

R

O

IN

E

E-

16

G

PRAKTISCHE NASCHOLING OVER RADIOLOGIE EN NUCLEAIRE GENEESKUNDE

NASCH

• Rijk geïllustreerd

IMAGO • SEPTEMBER 2015

• Praktijkgericht

ARNIN LE

kwartaaltijdschrift

jaargang 1 • nummer 1 • september 2015

IN DIT NUMMER

◗ Interview met Ferco Berger ◗ MRI-rectum en rectumcarcinoom ◗ Beeldvorming bij artrose ◗ Sarcoïdachtige reactie ◗ ACR BI-RADS-classificatie ◗ Iteratieve reconstructie ◗ Neonatale claviculafractuur

WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Geaccrediteerd voor: Radiologen Nucleair geneeskundigen t

Word nu abonnee voor slechts € 295,- per jaar!

Besloten online kenniscentrum www.imago-nascholing.nl

t 16 instructieve e-learnings

per jaar, goed voor 16 nascholingspunten

(€ 18,44 per nascholingspunt)

ABONNEER U NU OP WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Interview 9

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Vervolg van pagina 6 dat er alleen bestraald wordt wanneer de tumor binnen een specifiek gedefinieerd gebied is. Dat hebben we inmiddels bij de eerste patiënten toegepast. Wat ook mogelijk wordt – maar dat hebben wij nog niet kunnen doen – is de tumor volgen met de bestraling, dus in de verplaatsing door bijvoorbeeld ademhaling meegaan.

Het derde voordeel is dat we adaptieve radiotherapie kunnen toepassen. De conventionele aanpak is dat we een scan maken, alles intekenen en op basis daarvan het behandelplan bepalen. Als we gedurende de radiotherapiebehandeling grote veranderingen zien, bijvoorbeeld als de patiënt erg is afgevallen, of het sterke vermoeden hebben dat de tumor veel kleiner is geworden, spelen we daarop in met een nieuwe scan en eventuele aanpassingen. Met MRIdian kunnen we direct voor elke bestraling een scan maken en zien hoe de situatie veranderd is, zodat we onmiddellijk kunnen aanpassen waar nodig.

Wat zijn de eerste ervaringen met de MRIdian?

We hebben al veel complexe behandelingen kunnen doen, zaken die we eerst niet konden. Zo behandelden we onlangs een patiënt met een tumor in de alvleesklier die tegen maag en duodenum aan ligt. Die organen wil je natuurlijk sparen, dus je hebt echt een marge van millimeters voor je bestraling.

Vroeger zouden we daar niet aan beginnen, omdat je niet voortdurend kan zien hoe de tumor ligt en beweegt en daarmee te veel risico loopt de omliggende organen te schaden. Nu kunnen we dat per dag en zelfs tijdens de behandeling in de gaten houden en daarop aanpassen. Andere belangrijke indicaties zijn prostaat- en blaastumoren.

Ook hebben we een aantal nieuwe ­ indicaties, waaronder niertumoren, waarbij we eerder niet bestraalden, maar die met dit nieuwe apparaat vermoedelijk goed te bestralen zijn. Zeker voor patiënten bij wie een operatie niet de voorkeur heeft. Ook patiënten met oligometastasen (een zeer beperkt aantal metastasen, red.) kunnen bij bestraling met een zeer hoge dosis waarschijnlijk zeer lang ziektevrij blijven. Ook voor blaasen prostaattumoren is de inzet van de MRIdian effectief.

Voordat MRIdian op de markt kwam, is uitgebreid aangetoond dat de techniek bij verschillende indicaties werkt. Ook wij gaan onze patiënten prospectief volgen.

Het is een kostbaar apparaat en de behandeltijd is langer, dus wij onderzoeken wanneer die extra kosten opwegen tegen de geboekte gezondheidswinst.

Wat zijn de reacties van patiënten, is het minder belastend voor hen?

De verwachting is dat patiënten door de behandeling minder bijwerkingen ervaren, ook op lange termijn. De behandeling duurt overigens wel langer dan een ‘reguliere’ bestraling, mede door­ dat wij moeten leren werken met het apparaat.

Elke week starten ongeveer vijf patiënten met een behandeling met de MRIdian. De eerste reacties zijn erg positief. Patiënten krijgen

als ze dat willen een filmpje van hun behandeling mee en de eersten hebben al gezegd dit op YouTube te zullen plaatsen, zo enthousiast zijn ze! Ook krijgen we veel vragen van geïnteresseerde patiënten en verwijzers.

Zo’n state-of-the- art bestralings­toestel is relatief kostbaar, net zoals veel innovatie in de oncologie. Hoe moet worden omgegaan met de steeds verder stijgende zorguitgaven?

De radiotherapie vraagt dure apparaten, maar die worden vervolgens zo vaak gebruikt dat radiotherapie slechts vijf procent vormt van de totale kosten van oncologische zorg.

Dit terwijl de helft van alle patiënten bestraling krijgt en vaak ook meer dan één periode bestraald wordt.

Een bestralingsapparaat gaat tien tot twaalf jaar mee en je behandelt er duizenden patiënten mee. Zelfs een kostbaar apparaat als de MRIdian is daardoor vrij kosteneffectief.

Zeker in vergelijking met zaken als chemotherapie en andere zorg die een kankerpatiënt nodig heeft.

Groeit door de integratie van een MRI in het bestralings­ apparaat ook de samen­ werking met de radiologie?

Niet per se: de integratie van de MRI in de radiotherapie is simpelweg een verdere ontwikkeling van ons vakgebied. Eerst gebruikten we röntgenfoto’s voor de beeldvorming, toen CT-scans en nu MRI. Beeldvorming is een integraal onderdeel van de radiotherapie. Wel wordt bij het intekenen van de te bestralen regio vaker overlegd met de desbetreffende orgaanspecialist.

Dan vragen we de longarts of longchirurg erbij: ‘Jij hebt geopereerd, waar zat de tumor nou precies?’

Gebeurt dat meer dan voorheen?

De laatste tien jaar zijn radiotherapeuten zich meer gaan specialiseren. Elke radiotherapeut richt zich op specifieke aandachtsgebieden, bijvoorbeeld longen, hersenen of mamma. Zo is het gemakkelijker om op die gebieden van de allerlaatste ontwikkelingen op de hoogte te zijn, maar ook om een goede sparringpartner voor de orgaanspecialist te zijn. Als die interactie nauwer wordt, wordt de drempel om te overleggen ook makkelijker, en wordt er misschien daadwerkelijk meer overlegd.

Toch klinken in de genees­ kunde geluiden dat super­ specialisaties eigenlijk niet wenselijk zijn…

Ik denk dat in de radiotherapie niet echt sprake is van superspecialisatie, zolang iedereen nog twee of drie aandachtsgebieden heeft. Het is vooral een goede manier om van de nieuwste ontwikkelingen in het vak op de hoogte te blijven. Op kleinere radiotherapieafdelingen kan het wel lastig worden om het hele lichaam ‘gedekt’ te krijgen. Daarom is door de beroepsvereniging een minimumeis gesteld aan de grootte van een afdeling.

De oncologische zorg vraagt sowieso vaak een multidisciplinaire aanpak. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt radiotherapie krijgt én moleculaire therapie…

Het is belangrijk dat wij als ­radiotherapeuten alert zijn op dit soort combinaties. Er zijn steeds meer nieuwe moleculaire middelen ­beschikbaar, die in combinatie met hoge-dosis-radiotherapie heel ­ernstige bijwerkingen kunnen geven. Bij lagere-dosis-bestraling is het makkelijker om te combineren.

Bij hoge dosis kan het wel, maar is het opletten geblazen. De patiënt

met vergoeden, terwijl in de terminale fase alles uit de kast wordt getrokken…

Wordt de vooruitgang in de zorg gehinderd door het Nederlandse systeem met de zorgverzekeraars?

Dat denk ik wel. Onze beperkingen, bijvoorbeeld om personeel voor die MRIdian aan te nemen,

“Nederland loopt voorop in de radiotherapie” moet bijvoorbeeld een of meer dagen niet het moleculaire middel hebben gebruikt, voordat wij gaan bestralen.

Daarnaast zien we bij die hoge dosis radiotherapie dat er door de radiotherapie ook een immunologisch effect optreedt, het abscopaleffect. De ene tumor wordt bestraald en wordt kleiner, en tegelijk wordt een metastase elders in het lichaam ook kleiner. Hier wordt nu veel onderzoek naar gedaan, deels ook op onze afdeling. De hypothese nu is dat door die hoge stralingsdosis er allerlei tumorfragmenten in het lichaam ‘vrij’ komen, waar het lichaam zelf een immuun­ reactie tegen ontwikkelt. Zo wordt een t­umor op afstand van de bestraalde tumor ook aangepakt.

Zijn er andere veelbelovende ontwikkelingen in de radiotherapie?

Wij werken op dit moment aan de ontwikkeling van automatische behandelplanning. Er komen steeds meer nieuwe technieken op de markt, die voor nieuwe gebruikers niet gemakkelijk te gebruiken zijn, of die het lastig maken om überhaupt met radiotherapie te beginnen. Dat speelt vooral in ontwikkelingslanden waar weinig tot geen radiotherapie wordt toegepast. Vooral het maken van een behandelplan is moeilijk. Wanneer is je plan goed? Hier in Nederland weet je dat door ervaring, overleg en scholing. Maar voor ‘beginnende’ medici in ontwikkelingslanden is dat ontzettend lastig. Software die op basis van beeldvorming een automatisch, gestandaardiseerd behandelplan ontwerpt, zou hun helpen de stap naar moderne r­adiotherapie te maken.

Zijn er ook ontwikkelingen die u met argusogen volgt?

Niet binnen de radiotherapie, maar wel in de oncologie als geheel. Een groot deel van de kosten voor oncologische zorg wordt in de laatste levensmaanden van de patiënt gemaakt. Radiotherapie is kosten­ efficiënt, maar tegelijk ervaren wij beperkingen om verder te ontwikkelen, zoals door de aanschaf van de MRIdian. Wij willen graag de zorg verbeteren met zo’n apparaat, maar zorgverzekeraars moeten ons de financiële ruimte bieden om die behandelingen aan te bieden. Bij zo’n vernieuwing willen de verzekeraars weleens terughoudend zijn

komen doordat zorgverzekeraars terughoudend zijn met vergoeden.

Als verzekeraars iets realistischer zouden kijken naar wat zo’n apparaat kan en wat de ‘opbrengst’ is, zouden ze ontdekken dat ze voor relatief weinig kosten een grote gezondheidswinst kunnen behalen.

Zorgverzekeraars zouden van mij met een ruimere blik naar dit soort innovaties mogen kijken.

Welke recente ontwikkeling heeft de meeste invloed gehad op de dagelijkse praktijk van de radiotherapeut?

Stereotactische bestraling werd vroeger enkel op het hoofd toegepast tegen hersentumoren. Bij deze techniek wordt uitgegaan van een coördinatenstelsel, waarbij ten opzichte van een nulpunt in richting x, y en z tot op de millimeter wordt bepaald waar te bestralen. Eigenlijk een methode om te lokaliseren in de ruimte. Vervolgens worden in een beperkt aantal fracties hele hoge, maar precieze doses gegeven.

Dit was zeer effectief in de hersenen, en inmiddels gebruiken we het ook voor het bestralen van uitzaaiingen in de wervels, lever en nieren.

Vroeger, toen ik begon als radiotherapeut, was er een tekort aan

bestralingsapparaten. Vanuit nood deden wij veel hypofractinatie, dat wil zeggen een beperkt aantal bestralingen met een wat hogere dosis. Terwijl de hele wereld de andere kant op bewoog: meer bestralingen is beter, minstens zes tot acht weken dagelijks bestralen en misschien zelfs wel tweemaal daags. De ontwikkeling van de stereotactische radiotherapie gaf het inzicht dat wanneer je precies bestraalt in een klein volume, je veilig een hogere dosis kunt geven.

Daarmee is in minder behandelingen hetzelfde effect te behalen.

Dat heeft ervoor gezorgd dat hypofractioneren de nieuwe norm werd voor heel veel andere indicaties, zoals borst- en prostaatkanker. Wat vroeger in zes tot acht weken werd gedaan, gebeurt nu soms in drie tot vier weken. Dat is zeker voor de patiënt een grote verbetering ­geweest.

Welke hindernissen moeten nog overwonnen worden in de radiotherapie?

Het zou mooi zijn als we de behandeltijd kunnen verkorten. Veel problemen waar we nu tegenaan lopen, komen doordat het daadwerkelijke bestralen zo’n dertig seconden (en op MRIdian zelfs een aantal minuten) duurt. In die tijdsspanne kan de tumor verplaatsen door ademhaling, peristaltiek, etc. In de ideale situatie duurt het toedienen van de straling een fractie van een seconde. In die tijd ­verplaatst die tumor zich niet en ondervang je al die nadelen als niet exact op de tumor bestralen en schade aan omliggende weefsels.

Onderzoek daarnaar staat nog in de kinderschoenen.

De titel van mijn oratie in 1998 was ‘Radiotherapie op maat’. Daarmee bedoelde ik op maat van de tumor, maar ook van de patiënt en de Nederlandse zorgvraag. Ik verwacht dat we de komende tien jaar met nieuwe technieken zoals MRIintegratie, maar ook doordat we steeds meer zullen weten over hoe een tumor zich ontwikkelt en reageert op therapie, nog veel meer op maat kunnen behandelen. ●

10 Excerpt

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Diagnostiek en behandeling van maligne ­hyperthermie

Een wielrenner met een gebroken been TEKST L. VAN DER NIET-PIETERS, ANESTHESIOLOOG DR. M.M.J. SNOECK, ANESTHESIOLOOG EXPERTISECENTRUM VOOR MALIGNE HYPERTHERMIE-DIAGNOSTIEK, CANISIUS-WILHELMINAZIEKENHUIS, NIJMEGEN

wordt een MH-reactie overwogen.

Het EtCO2 bedraagt op dat moment 55 mmHg bij een AMV van 9 liter, de SatO2 is 97% bij een FiO2 van 0,6 en de ­ lichaamstemperatuur in de oesofagus gemeten is sinds de start van de operatie met 0,3oC gestegen. ­ Isofluraan wordt gestaakt en vervangen door propofol en er wordt bloed afgenomen voor bloedgasanalyse. Als 4 minuten later de acidotische gaswaarde met een negatieve BE van –8 bekend is en het EtCO2, ondanks ophogen van het AMV naar 11 liter (FiO2 1,0) gestegen is naar 60 mmHg, wordt hulp ingeroepen en wordt het ‘MHprotocol’ gestart.

Het duurt nog ongeveer 10 minuten voordat 7 flesjes van ieder 20 mg dantroleen zijn opgelost zodat de aanvangs­dosis van 2 mg/kg intraveneus kan worden toegediend.

De lichaamstemperatuur is inmiddels met 2oC toegenomen tot 38,5oC ondanks het blazen van koude lucht via de warmtedeken. De ontregeling van het metabolisme vlakt af; 10 minuten na toediening van de eerste dosis dantroleen wordt nogmaals 140 mg intraveneus gegeven waarna het EtCO2 in 20 minuten daalt naar 45 mmHg bij een AMV van 8 liter en de sinustachycardie afneemt van 140 naar 80. De operatie is na een korte onderbreking voortgezet maar wordt voortijdig afgebroken waarbij besloten wordt om de vergrendeling in tweede instantie uit te voeren.

Brian wordt beademd naar de IC gebracht met continue toediening van propofol en dantroleen. Vier uur na aankomst is de klinische toestand genormaliseerd en ontwaakt

Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in het tijdschrift A&I, praktijkgerichte nascholing over perioperatieve geneeskunde, editie 4 van 2015.

Ziektegeschiedenis

De 20-jarige Brian wordt vanuit Frankrijk gerepatrieerd nadat hij tijdens een trainingskamp door een auto werd geschept. Naast veel schaafwonden en spierletsel liep hij een tibiafractuur op. De trauma­toloog wil de fractuur graag stabiliseren met een ‘ongeboorde T2-mergpen’. Brian fietst niet onverdienstelijk bij ‘De Beloften’, is kerngezond, gebruikt geen medicijnen. Hij is bekend met positieve spierfenomenen zoals spierpijn en kramp maar dat staat zware trainingsarbeid niet in de weg. De voor­ geschiedenis vermeldt een adeno-tonsillectomie op vierjarige leeftijd. Hij is niet allergisch en in de familieanamnese zijn geen bijzonderheden. Het heeft zijn voorkeur om onder algehele anesthesie geopereerd te worden.

Om 17.00 uur, na het reguliere programma, wordt hij ingeleid met propofol, fentanyl en rocuronium waarna de intubatie ongecompliceerd verloopt. De anesthesie wordt voortgezet met isofluraan (Fe 1,5%) in O2-air en fentanyl. De eerste 20 minuten van de operatie wordt met bolus­injecties fentanyl en propofol getracht de veronderstelde symptomen van pijn (oplopende hartfrequentie en langzaam stijgend EtCO2) te onderdrukken. Als men hierin onvoldoende slaagt en als de operateur bovendien klaagt dat het been zo stijf aanvoelt,

Brian 10 minuten na staken van de propofol; de dantroleen was 2 uur daarvoor gestopt. De hyperhydratie wordt voortgezet vanwege de theekleurige urine en de stijgende CK-activiteit in het ­plasma; het K+ bedroeg maximaal 6,5 mmol/l en is onder de behandeling gedaald naar 4,2 mmol/l. De volgende dag kan Brian aan het eind van de middag naar de afdeling worden overgeplaatst. Hij heeft spierpijn over zijn hele lichaam en zijn spieren voelen slap aan. De CK-activiteit lijkt zich te stabiliseren rond een maximale waarde van 44.000 iU/l.

Maligne hyperthermie

Maligne hyperthermie (MH) beschrijft een zeldzaam, potentieel dodelijk syndroom tijdens of na een operatie, dat voor het eerst als anesthesiecomplicatie werd onderkend in 1960. Maligne hyper­ thermie treedt op bij daarvoor gevoelige personen tijdens algehele anesthesie als reactie op toediening van succinylcholine en/of gehalogeneerde inhalatieanaesthetica en is hiermee een farmacogenetische aandoening. Helaas bestaat er geen klinisch kenmerk dat uniek is voor maligne hyperthermie. Een MH-­ reactie kan zich verschillend presenteren, afhankelijk van de ernst van de ­ metabole stoornissen en de mate van spierbeschadiging. De precieze incidentie van maligne hyper­ thermie is niet te berekenen omdat er een zeer gevarieerde presentatie is. Schattingen lopen uiteen van 1 op 10.000 tot 1 op 225.000 anesthesieën.

Maligne hyperthermie berust op een defect in het ryanodinedihydro­pyridine-receptorcomplex in de skeletspiercel, twee geschakelde calciumkanalen die zijn betrokken bij de excitatie-contractiekoppeling. Onder bepaalde

G         . .-.

praktijkgerichte nascholing over perioperatieve geneeskunde

O • G • O • G  • P LA

intimaflap bij type A dissectie

M-klep Ao-klep

Ao-asc.

LVOT

RVOT PMPS IVS LV

Spoor pericardvocht

RV ALPS Pericard

a

Figuur 5 Visualisatie aortadissectie.

Beeld van longitudinale as met en zonder CWD van dissectie van aorta ascendens (type A) met aortaklepinsufficiëntie door diastolisch doorzakken van de intimaflap in de LV. De intimascheur loopt door tot in de aorta descendens (type B) en is circulair los van media; korte asopname, dwarsdoorsnede aorta. Voorblad van mitralisklep (M-klep), LA = linkeratrium, A-klep= aortaklep, LVOT = linkerventrikel outflow tract, RVOT = rechterventrikel outflow tract.

b

Figuur 4 Beoordeling vullingsstatus en contractiliteit.

Transgastrische korte as toont dwarsdoorsnede van LV-eindsystolisch en -diastolisch en maakt beoordeling van vullingsstatus en contractiliteit mogelijk. Deel van RV zichtbaar en interventriculaire septum (IVS). In het cavum van de LV zijn dwarsdoorsneden zichtbaar van de anterolaterale (ALPS)- en posteromediale (PMPS) papillairspier.

LV-ejectiefractie te bepalen, kan eenvoudig een zojuist ingestelde behandeling van hartfalen worden geëvalueerd.

20

Contra-indicaties voor Tee

Zowel bij de indicaties als contra-indicaties spelen specicare and cure fieke patiëntgebonden eigenschappen, type chirurgie en

Emboliebron TEE is belangrijk bij diagnostiek naar etiologie van het acuut cerebrovasculair accident (CVA). In een studie van Hausmann in 1992 viel op dat bij 50% van patiënten met een onverklaard ischemisch CVA, sprake was van een perper sisterend foramen ovale. Ook kan TEE van grote waarde zijn voor het inschatten van thrombo-embolisch risico bij atriumfibrilleren voorafgaand aan een electrocardioversie.

Bij 13% van de patiënten met recent ontwikkeld atriumatrium fibrilleren die gepland waren voor electrocardioversie, kon de aanwezigheid van intra-atriale thrombi worden bevestigd.

Eveneens kan TEE van grote aanvullende waarde zijn bij het vaststellen van een longembolie. Naast het direct visualiseren van een statische of mobiele thrombus, kunnen ook indirecte symptomen van een longembolus zich uitend als rechtsbelasting zichtbaar zijn, zoals een vergroot RV en rechteratrium (RA) met naar links uitboluitbol len van het atriale septum (figuur 6).

de beschikbaarheid van apparatuur en expertise op het moment van de ingreep een rol. De contra-indicaties voor het inbrengen van een TEE-sonde worden verdeeld in absolute en relatieve (tabel 3). Tot de absolute contra-in-

IAS Thrombus

LA M-klep

endotheel

leucocyten leucocyt

RA

LVenzymen men

infektie infekt RV

interferon f IVS macrofagen macrofagen

t i eNOS/ cNOS COX verstoring trombocyten activatie

cytokinen nen NKNK-cel N K cel T- cel

LVOT

T-cel TT-cel

antibacteriële anti werking werr chemokinen n

neutrofielen elen

Figuur 6 Visualisatie mobiele thrombus.

Grote mobiele thrombus in het RA met tekenen van rechtsbelasting door reeds gepasseerde thrombus en ontstane ruiterembolus, T-cel T-c ce vergrote RV en RA met tevens uitbollen van het interatriale septum adhesiecytokinen cyt yt (IAS) ten nadele van links. Verder zijn beide kamers en septum mole moleculen (IVS) zichtbaar. stolling

A&I ● nummer 1 ● mei 2009

dicaties behoren weigering of onvoldoende medewerking van de patiënt, dreigend verlies van een veilige luchtweg met eventueel noodzakelijke intubatie en de niet-nuchtere patiënt met risico op aspiratie tijdens het onderzoek.

Bij aanwezigheid van relatieve contra-indicaties dienen de voordelen van het uitvoeren van het onderzoek goed te worden afgewogen met de mogelijke nadelen. Complicaties die veroorzaakt kunnen worden door het inbrengen van de TEE-sonde zijn: schade aan lippen en gebit, erosies van het slijmvlies van de orofarynx, slokdarm-statines en perioperatief te continueren. Een verklaring voor maagletsel, eventueel gepaard gaande met bloedverlies deze onderzoeksresultaten kan worden gevonden in het en in zeer ernstige gevallen perforatie van de maag offeit dat is aangetoond dat het stoppen van statines leidt slokdarm. Hitte van de sonde, aangezien een deel vantot deeen downregulatie van de endotheel­NO­productie. endotheel geluidsenergie wordt omgezet in warmte, kan ook letsel Door de daling in het NO, daalt de endotheliale door door­ apoptose t van het slijmvlies geven. Soms treedt een passagère bacbloeding en daarmee de cellulaire oxygenatie (7). teraemie op. Volgens huidige richtlijnen is antibiotische profylaxe echter niet geïndiceerd. De incidentie van het Bewijsvoering sepsis voorkomen van complicaties gerelateerd aan het inbrenInmiddels beschikken we over een aantal prospectieve gen van de TEE-sonde is 0,4%, met een spreiding vanstudies die veelal (maar niet allemaal) wijzen op een ernstig tot mindere ernstig van 0,01-1%. daling van de infectiekans in cohorten van patiënten die

statines gebruiken. Een voorbeeld hiervan is een prospec prospec­ Alternatief tieve observationele studie in 11.490 patiënten met athe­ athe In feite kunnen data verkregen met echo niet wordenrosclerose. Vijftig procent van deze groep werd behandeld verkregen met andere vormen van monitoring. Dit maakt met statines. De mortaliteit door infectie in de statinege statinege­ deze combinatie van anatomische en hemodynamische bruikende groep was 0,9% in vergelijking met 4% in de informatie uniek . Weliswaar biedt TTE non-invasiefnon­statinegroep. non Daarnaast zijn er studies die aantonen in grote lijnen dezelfde informatie als TEE, maar dezedat statines de kans op sepsis verlagen en bovendien de endotheel techniek kent enkele beperkingen en kan niet makkelijk mortaliteit verlagen in geval van een sepsis. Ondanks peroperatief worden toegepast. Bovendien interfereert dat er veel aanwijzingen zijn in het voordeel van statines,

ontbreekt het aan multicenter RCT’s. Maar misschien nog 21 belangrijker: het ontbreekt aan gegevens over de farma­ farma cokinetiek, dynamiek, specificiteit en juiste dosering in sepsispatiënten. Het zal dus lastig blijven resultaten van 05-05-2009 09:32:57 RCT’s in sepsis te interpreteren.

fi fibrino fibrinolyse lysee

A&I ● nummer 1 ● mei 2009

trombocyten ombocyten activiteit tiviteit

A&I 09-01_binnen_v4.indd 20

05-05-2009 09:32:56

fysiologie casuïstiek

A&I 09-01_binnen_v4.indd 21

Dr. J.E. Kal

Bijwerkingen Anesthesioloog, Onze Lieve Vrouwe Myositis/rabdomyolyse wordt gezien als een zeldzame, Gasthuis, Amsterdam

hepatocyten

Figuur 2 Pleiotroop effect van statines. Rode punten laten de invloed zien van statines. NK: natural killer, eNOS: endotheliaal nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthase, COX: cyclo-oxygenase.

sche zwakheden heeft.5 Voorzichtige interpretatie blijft dus het advies.

Recent zijn de resultaten gepubliceerd van de Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography III trial (DECREASE III). Bijna 500 patiënten gepland voor een vaatchirurgische ingreep kregen preoperatief ruim 5 weken lang (mediaan) fluvas­ tatine of een placebo toegediend. Postoperatief waren de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit signifi­ cant hoger in de placebogroep. Er werd geen significant verschil in bijwerkingen gezien tussen de beide groepen.

Kleinere, minder recent uitgevoerde trials en meta­analy­ ses toonden reeds aan dat statines de kans op atriumfibril­ leren post­cardiochirurgie verkleinen, evenals de kans op een CVA.1 Op de vraag met welke statine, in welke dosis en voor hoelang is geen eenduidig antwoord te geven. Het 44

A&I ● nummer 3 ● december 2009

A&I 09-03_binnen_v2.indd 44

maar ernstige complicatie. De perioperatieve kans hierop is echter lastig in te schatten, aangezien de creatinekinase­ creatinekinase

LeerDoeLen

nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde

Interessante opties

Ontwikkelingen binnen statines worden gezien op het gebied van toedieningsvorm en indicaties. Binnenkort wordt het eerste intraveneuze preparaat geïntroduceerd.

Dit maakt het mogelijk om bijvoorbeeld bij sepsispa­ tiënten het indicatiegebied nauwkeuriger vast te stellen.

Daarnaast komen er langzaam maar zeker onderzoeksre­ sultaten vrij voor andere behandelindicaties met inflam­ matoire of (neuro)vasculaire origine: reuma en cerebro­ vasculaire accidenten. Daarnaast staan onder meer de ziekte van Alzheimer, hypertensie, coloncarcinomen en cataracten in de belangstelling.

r referenties 1. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes associated with pre-operative statin therapy.

Anesthesiology 2006: 105(6):1260-72.

2. Gao F, Linhartova L, Johnston A, Thickett DR. Statins and sepsis. British Journal of Anaesthesia 2008: 100(3):288-98.

gunstig mogelijke verhouding tussen enerzijds het

(PMI). In de pathofysiologie van het PMI speelt het rup­

cardiale zuurstofverbruik. Bovendien dient hij anes­ anes

een minder grote rol, maar is er veelal sprake van een stressgeïnduceerd myocardinfarct in aanwezigheid van

thesiologische oorzaken te behandelen, alvorens

coronaire stenoses.

wordt gestart met bètablokkers en nitroglycerine.

Behandeling perioperatieve myocardiale ischemie 07-12-09 19:34

Inleiding

Op de verkoeverkamer wordt u als anesthesioloog geconfronteerd met het volgende ECG bij een 80-jarige vrouw die net een laparotomie heeft ondergaan in verband met een streng-ileus (figuur 1). Haar voorgeschiedenis vermeldt hypertensie en COPD. Bij de preoperatieve auscultatie van het hart werden geen souffles geconstateerd.

Het preoperatieve ECG vertoonde een sinusritme met een frequentie van 75/min, met een wat vlak lateraal STT-segment dat werd geduid als passend bij haar leeftijd en de langer bestaande hypertensie.

ale chirurgie ondergaan, een myocardinfarct krijgen. Dit risico loopt op tot ~ 5% van de patiënten die perifere vaat vaat45 chirurgie ondergaan. In Nederland is de totale cardiale mortaliteit van niet-cardiale chirurgie 0,5%. Het overgrote deel van de perioperatieve ischemische episodes vindt 19:34 in de07-12-09 postoperatieve periode plaats. Slechts 5-15% van de ischemische episodes treedt op in de intraoperatieve periode.

Voor de anesthesioloog is het van groot belang om myomyo cardiale ischemie tijdig te onderkennen en behandelen.

Aangezien een myocardinfarct altijd voorafgegaan wordt door een periode van myocardiale ischemie, kan door tijdige behandeling ontstaan van irreversibele hartschade worden voorkomen, dan wel infarctgrootte worden beperkt. Achtereenvolgens zullen in dit artikel de pathopatho fysiologie, detectie en behandeling van perioperatieve myocardiale ischemie worden besproken.

A&I ● nummer 3 ● december 2009

A&I 09-03_binnen_v2.indd 45

Direct voorafgaand aan de operatie is bij patiënte een thoracale epiduraalkatheter geplaatst op niveau Th8-Th9 voor de postoperatieve analgesie. Na een probleemloze inleiding van de algehele anesthesie met 130 mg propofol, 10 mcg sufentanil en 30 mg rocuronium, werd de anesthe34

myocardiale zuurstofaanbod en anderzijds het myo­ myo

tureren van een instabiele coronaire plaque waarschijnlijk 1

sie voortgezet met sevofluraan en intermitterend sufentanil. Voor de postoperatieve analgesie werd de epidurale anesthesie gestart met 12,5 mg bupivacaïne en 5 mcg sufentanil. Aan het einde van de operatie, bij het overtillen, merkt u op dat het hartritme veranderd is in atriumfibrilleren met een ventriculaire volgfrequentie tussen de 100-120 slagen per minuut. Bij aankomst op de verkoeverkamer wordt direct een 12-leads-ECG gemaakt (figuur 1).

Duidelijk is dat er sprake is van myocardiale ischemie.

Myocardiale ischemie is een veelvoorkomende gebeurtenis in de perioperatieve periode en een belangrijke voorspeller voor het ontwikkelen van cardiale complicaties.

Het verhoogt de kans op ernstige cardiale complicaties (myocardinfarct of cardiale mortaliteit) tijdens dezelfde ziekenhuisopname minimaal negen keer. Geschat wordt dat 1-2% van de patiënten ouder dan 40 jaar die niet-cardi-

1,5-2cm 4,5-5cm

thema: Longen Interview met prof.dr. P.N.R. Dekhuijzen • COPD versus perioperatieve omgeving • Rechterventrikelfalen bij pulmonale hypertensie • Closed-loop-ventilatie • Acute respiratoire insufficiëntie op basis van COPD • Gescheiden longventilatiemethodes • Staphylococcus aureus endocarditis met cerebrale complicaties Pathofysiologie • van Transfusiegerelateerde acute longschade (TRALI) • Het centrale concept in de pathogenese het acute myocardinfarct is het ruptureren van een ‘instabiele’ atheromateuze coronaire plaque. Een dergelijke plaqu plaqu- Anesthesiologie in het DBC-tijdperk eruptuur treedt op door enerzijds de van luminale zijde

op de plaque werkende schuifkrachten, en anderzijds de inflammatoire- en degredatieprocessen in de atheroma atheromateuze plaque zelf. Door beschadiging van de plaque treedt een complexe cascade in werking, die leidt tot excessieve bloedplaatjesactivatie en trombinegeneratie en uiteinuitein delijk tot de vorming van een trombus. Deze trombus belemmert de coronaire bloedstroom en kan aanleiding geven tot myocardiale ischemie en uiteindelijk infarcering.

Coronarialijden daarentegen wordt gekenmerkt door de vorming van ‘stabiele’ atheromateuze plaques die –door een zich herhalend proces van beschadiging van de fibreuze kap, lokale bloedplaatjesaggregatie, milde trombose en herstel van de fibreuze matrix – langzaam in grootte toenemen en uiteindelijk significante stenosen vormen. Door gelijktijdige vorming van collateralen hoeft dit proces echter niet te leiden tot myocardiale infarcering, zolang de plaque ‘stabiel’ groeit en niet ruptureert.

Pathofysiologisch kunnen verschillen in de duur en ernst van plaqueruptuur, trombusvorming en coronaire occlusie de verschillende presentaties van het acuut coronair syndroom verklaren. Instabiele angina pectoris wordt verklaard door het optreden van een minimale, repeterende beschadiging van een instabiele plaque met een relatief kortdurende partiële occlusie door trombose en/of vasoconstrictie. Een grotere plaqueruptuur met een langerdurende, maar reversibele, coronaire occlusie, in aanwezigheid van collaterale circulatie, kan resulteren in een non-Q-wave-infarct. In het verlengde hiervan leidt een ernstiger en langerdurende coronaire occlusie tot een Q-wave-infarct.

A&I ● nummer 1 ● mei 2009

05-05-2009 09:32:59

A&I 09-01_binnen_v4.indd 35

AI     . A&I nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde . Online kennistoetsen die zijn geaccrediteerd met  nascholingspunten per jaar door de NVA en de NVIC. . Onbeperkt toegang tot de besloten nascholingswebsite www.an-in.nl.

jaargang 2 nummer 1 maart 2010 www.a-en-i.nl

Figuur 1 12-leads elektrocardiogram van patiënte, direct na aankomst op de verkoeverkamer.

A&I ● nummer 1 ● mei 2009

A&I 09-01_binnen_v4.indd 34

15cm

12cm

Conclusie

De richtlijnen van de American Heart Association uit 2007 adviseren perioperatieve behandeling met statines in niet­cardiochirurgische ingrepen. Hoewel dit advies is gebaseerd op retrospectieve onderzoeken, lijken nu ook prospectieve onderzoeken dit advies te bevestigen. Het perioperatief staken van statines lijkt nadelig te werken.

Advies is deze zo snel mogelijk te hervatten, zeker binnen 4 dagen. Intraveneuze preparaten zijn in ontwikkeling. In het kader van sepsis is het bewijs tot op heden suggestief positief, maar objectief onvoldoende.

ST­segment ST­ ST segment trendanalyse is de best bruikbare Na het lezen van dit artikel heeft ugehaltes na een operatie vanzelfsprekend verhoogd zijn.

3. Le Manach Y, Corriat P, Collard CD, Riedel B. Statin therapy within the Leverfunctiestoornis is een tweede mogelijke complica complica­ inzicht in: Samenvatting perioperative period. Anesthesiology 2008; 108(6):1141-6. methode voor de detectie van perioperatieve myo­ myo tie. Beschreven zijn dosisgerelateerde stijging in transa­ transa 4. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ et al.

– de pathofysiologie van perioperatieve cardiale ischemie. Een stijging van troponine moet Perioperatief Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated treedt meestal minase. Omdat leverfunctiestoornissen vaakoptredende voorkomenmyocardischemie myocardiale ischemie en infarcering; C-reactive protein. New England Journal of Medicine 2008: 359(21):2195-2207. lijkt erop dat starten tussen de 14­30 30 dagen al veel preven­ – de specifieke aspecten van het in combinatie met een sepsissyndroom, het lastig periode op of sprake is van een PMI en heeft conse­ conse vroeg in dekan postoperatieve en P,wordt geken­ 5. Elliott Chambers JC, Zhang W, Clarke R, Hopewell JC, Peden JF et al. uitwijzen Genetic tie geeft, zonder een duidelijke superioriteit voor een van perioperatieve myocardinfarct; zijn om ook hier onderscheid te maken; de statine moet Loci associated with C-reactive protein levels and risk of coronary heart quenties voor de verdere behandeling. merkt2 door stille ischemie van het ST­depressietype, de soorten of doseringen statines. disease. Journal of thevaak American Medical Association 2009: 302(1):37-48.

– de verschillende methodes om mogelijk gediscontinueerd worden.

Bij de behandeling van perioperatieve ischemie zal voorafgegaan door een stijging in de hartfrequentie. Deze perioperatieve ischemie te detecteren; Statines perioperatief continueren?

– hoe u perioperatieve myocardiale de anesthesioloog zorg moeten dragen voor een zo ischemie kan leiden tot een perioperatief myocardinfarct Hoewel er tot op heden geen gerandomiseerde trials ischemie moet behandelen.

zijn naar het perioperatief continueren van statines, zijn er sterke aanwijzingen om dit wel te doen. In een grote TrefwoorDen retrospectieve studie onder patiënten met een acuut Perioperatieve myocardiale ischemie, coronair syndroom, werd een tweemaal zo hoge morta­ coronarialijden, acuut coronair A&I 01-01_omslag_v3.indd liteit gevonden in de groep die de statines discontinu­ syndroom, myocardinfarct, STEMI, eerde. Bovendien vonden de onderzoekers dat het aantal NSTEMI, ECG-monitoring, troponine. complicaties in deze groep zelfs hoger was in vergelijking met een groep patiënten die nooit eerder statines had gebruikt. Min of meer vergelijkbare resultaten werden verkregen in een studie van Manach et al.3 Op basis van deze en andere resultaten lijkt het zeer aan te bevelen

A&I 2010 (1)

Myocardischemie Onderzoek van myocardischemie met TEE richt zich in de eerste plaats op het optreden van regionale wandbewegingsstoornissen. Ischemie leidt tot verandering van relaxatie en diastolische dysfunctie, naast het optreden van mitralisklepinsufficiëntie door papillairspierdysfunctie bij een normale klepanatomie en dilatatie van de ventrikels. Binnen enkele seconden na het optreden van ischemie zijn wandbewegingsstoornissen zichtbaar, reeds voordat ECG-afwijkingen zichtbaar worden.

Diverse klinische studies hebben de waarde van vroege detectie van ischemie door TEE in vergelijking met ECG of Swan-Ganz-katheter aangetoond. Na afname van de myocardiale relaxatie, is verminderde systolische functie te zien als een afname in systolische wandverdikking. Dat kan vervolgens leiden tot verder afname van de myocardiale contractiliteit (hypokinesie), afwezige contractiliteit (akinesie) of passief meebewegen met contraherend myocard (dyskinesie). Door de contractiliteit van het hart en de schroefbeweging over de lengteas en door de ademhaling kunnen twee drogbeelden optreden die juiste beoordeling van wandbeweging bemoeilijken: ten eerste de zogenaamde foreshortening, waarbij door beweging van het hart een andere doorsnede wordt verkregen; en ten tweede treedt door de ademhaling een translationele verschuiving van het hart op, waardoor ogenschijnlijke verdikking van myocard blijkt te berusten op pseudothickening.

Aortadissectie Aortadissectie is een zeer levensbedreigende aandoening waarbij snelle visualisatie door TEE noodzakelijk is.

Helaas is door de aanwezigheid van lucht in de trachea het niet goed mogelijk om zonder extra hulpmiddelen (A-View-katheter) de aortaboog in beeld te brengen. Wel kan meestal zichtbaar worden gemaakt of de dissectie begint in de aorta ascendens (type A), eventuele aortakleaortakle pinsufficiëntie optreedt door regurgitatie van de intimafintimaf lap in de LV en of de dissectie doorloopt tot in de aorta descendens (type B) (figuur 5).

A&I 1

perioperatieve echocardiografie

35

05-05-2009 09:32:59

10-03-10 11:33

O        ,-  

Figuur 1 Geprepareerde spierbundeltjes worden in het laboratorium van het MH-expertisecentrum in het CWZ blootgesteld aan oplopende concentraties halothaan of cafeïne onder voortdurende meting van de spierspanning.

omstandigheden tijdens anesthesie ontstaat door een disfunctionerende ryanodinereceptor een abnormale regulatie van de myoplasmatische calcium­concentratie waardoor een contractuur ontstaat. De contractuur veroorzaakt aanvankelijk een verhoogd metabolisme, maar uiteindelijk gaan de skeletspieren te gronde en ontstaat rabdomyolyse. De meeste gevallen van maligne hyperthermie (tot nu toe zo’n 70-75%) zijn terug te voeren op een mutatie in het ryanodinereceptor-gen (RYR1).

Met dit pathofysiologisch bewijs kunnen we maligne hyperthermie tegenwoordig onderscheiden van neuromusculaire aandoeningen die voorheen door een vergelijkbaar klinisch verloop rechtstreeks in verband werden gebracht met maligne hyperthermie. Alleen spieraandoeningen ten gevolge van een RYR1-variant zoals central core disease (CCD); multi-­mini core disease (MMD), exercise-induced rabdomyolyse, recurrent rabdomyolyse en het king-den­ boroughsyndroom zijn gerelateerd aan maligne h ­yperthermie. Als dus bij patiënten met deze neurologische aandoeningen een RYR1variant wordt aangetoond bestaat er een indicatie tot diagnostiek van een verhoogde gevoeligheid voor maligne hyperthermie.

Klinische verschijnselen en diagnostisch onderzoek

Rond 1985 werd internationaal overeenstemming verkregen voor de methode om risicodragers voor maligne hyperthermie op te sporen; deze in-vitro-cafeïne-ha­ lothaancontractuurtest (IVCT) is nog steeds de gouden standaard voor het aantonen en betrouwbaar uitsluiten van een verhoogde gevoeligheid voor maligne hyperthermie.

De IVCT is een provocatietest waarbij vers gebiopteerd spierweefsel afkomstig van de m.quadriceps in het laboratorium wordt blootgesteld aan cafeïne en halothaan en de spanning in de opgespannen spierbundel wordt gemeten. Internationaal afgesproken grenswaarden van de teststoffen bij vastgestelde drempelwaarden voor toegenomen spanning bepalen of de test negatief is (en

de patiënt MHN = MHnormaal) of positief uitvalt (en de patiënt MHS = MHsusceptible is). Bij ieder MHS getest individu wordt genetisch onderzoek uitgevoerd waarbij aanvankelijk het hele RYR1-gen wordt onderzocht op mutaties. Mocht dit niets opleveren, dan kan het genetisch onderzoek worden uitgebreid (WES, whole exome sequencing) op zoek naar varianten in andere genen van eiwitten die bij de ­excitatie-contractiekoppeling zijn betrokken. Indien er een mutatie in het RYR1-gen wordt aangetoond is het van belang of er oorzakelijk bewijs bestaat voor de verhoogde gevoeligheid voor maligne hyperthermie. Tot nu staat dit bewijs vast voor 34 causale RYR1-mutaties (terug te vinden op https://emhg. org/genetics/mutations-in-ryr1/).

Dit maakt deze RYR1-mutaties geschikt om het risico van een verhoogde gevoeligheid voor maligne hyperthermie in families aan te tonen of uit te sluiten zonder de invasieve IVCT. In de meerderheid van de gevallen wordt maligne hyperthermie autosomaal-dominant erfelijk overgedragen, wat erop neerkomt dat globaal de helft van de mensen behorend tot een familie met maligne hyperthermie een verhoogde gevoeligheid heeft, MHS is; en dus tijdens anesthesie waarbij succinylcholine en/of dampvor­ mige anesthetica worden gebruikt een MH-reactie kan ontwikkelen met metabole ontregeling en een verhoogde spierspanning of verschijnselen van spierverval. In 1994 zijn deze symptomen en verschijnselen in een ‘klinische graderingsschaal’ verwerkt die kan worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van maligne hyperthermie te voorspellen (tabel 1).

Vervolg ziektegeschiedenis

Door de adequate behandeling en de snelle toediening van dantroleen is de weefselschade beperkt gebleven en zijn er geen complicaties opgetreden zoals hart­ ritmestoornissen bij hyper­ kaliëmie, acute tubulusnecrose ten gevolge van rabdomyolyse of DIS. Twee dagen na het incident is de operatie onder spinale anesthesie ongecompliceerd afgemaakt. De MH-score in de klinische grade-

Excerpt 11

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

process and indicator

points

I rigidity generalized muscular rigidity

15

musc masseter rigidity following succinylcholine

15

MANAGEMENT EN BEHANDELING VAN MALIGNE HYPERTHERMIE Diagnose

Latere klinische signalen

Vroege klinische signalen1,2

II muscle breakdown CK activity > 20000 U/l following succinylcholine

15

CK activity > 10000 U/l without succinylcholine

15

brown colored urine

10

• Hyperkaliëmie

Hypermetabolisme

Musculaire symptomen

• Verhoogde CO2-productie

• Kauwspierspasme wanneer succinylcholine gebruikt is

• Hyperventilatie e/o hoog ademminuutvolume

• Gegeneraliseerde spierstijfheid

• Toegenomen O2 verbruik, met saturatiedaling

Cardiovasculaire symptomen

• Gemengde metabole en respiratoire acidose

• Verspreide intravasculaire coagulatie

myoglobin in urine > 60 μg/l

5

myoglobin in serum > 170 μg/l

5

Monitoring2

K+ in serum > 6 mmol/l

3

• Meet lichaamstemperatuur

• Zorg voor meting van K+, CK, arteriële bloedgassen en glucose

• Goede IV-lijnen met cannules met ruime diameter

• Check nier- en leverfunctie en coagulatie

• Overweeg plaatsing van arteriële en centraal veneuze lijn en bewaak urineproductie

• Controleer op tekenen van compartiment syndroom

III respiratory acidosis EtCO2 > 7,5 kPa during controlled ventilation

15

EtCO2 > 8,0 kPa during spontaneous ventilation

15

PaCO2 > 8,0 kPa during controlled ventilation

15

PaCO2 > 8,5 kPa during spontaneous ventilation

15

inappropriate hypercapnia

15

inappropriate tachypnoea

10

• Onstabiele arteriële druk

• Continue controle anesthesie (SAO2 - ECG - NIAP - E’CO2)

• Ernstige cardiale ritmestoornissen en hartstilstand

• Cardiale ritmestoornissen

• Vlekken van de huid

• Sterk verhoogde bloedcreatinefosfokinase spiegels • Donker gekleurde urine door myoglobinurie

• Ongepaste tachycardie

• Overvloedig zweten

• Snelle toename lichaamstemperatuur

• Bewaak patiënt minimaal 24 uur

Acute behandeling

IV temperature increase inappropriate rapid increase

15

inappropriate increased temperature > 38,8°C in the perioperative period V cardiac involvement

10

3

ventricular tachycardia or ventricular fibrillation

3

VI family history

15

determined MHS in relatives not of first degree

• Stel vast dat dit een noodsituatie is en vraag om hulp1,2

10

arterial pH < 7,25

10

rapid metabolic reversal with dantrolene

5 10 10

Per process (I-VI): count only the indicator with the highest score; ‘various indicators’ should be added without regard to ‘double counting’.

MH rank D1 D2 D3 D4 D5 D6

description of likelihood almost never unlikely somewhat less than likely somewhat greater than likely very likely almost certain

Tabel 1 Originele klinische graderingsschaal voor maligne ­hypertensie uit 19943

ringsschaal bedraagt 88 punten (15+15+15+15+3+10+5+10), D6: ‘vrijwel zeker MH’. De IVCT die werd uitgevoerd 8 maanden na het incident toonde een duidelijke positieve reactie van het spierweefsel op zowel cafeïne als halothaan met forse contracturen bij lage concentraties. De CK-activiteit gemeten in rust bedroeg 212 iU/l. Met DNA-onderzoek van RYR1 werden twee heterozygote mutaties gedetecteerd door middel van een combinatie van Ion Torrent-semiconductor sequencing en Sanger-sequencing: c.1840C>T (p.(614Arg>Cys)) en c.7025A>G (p.(2342Asn>Ser)). Van de eerste mutatie is causaliteit bewezen en deze mutatie wordt bij veel MH-families in heel Europa aangetoond; de pathogeniciteit van de c.7025A>G-verandering is onbekend.

Bij nader uitvragen van de voorgeschiedenis bleek dat Brian, zoals al eerder opgemerkt, last had van positieve spierfenomenen zoals spierpijn en kramp; tweemaal werd na een zware wielerkoers bij hem een verhoogde CK-activiteit in het bloed gemeten met uitslagen tot 15.000 iU/l. Hiermee is er

sprake van ‘inspanningsgebonden rabdomyolyse’ (EIR, exercise-induced rhabdomyolysis). Verder is het opmerkelijk dat bij de ATE volgens Sluder 16 jaar eerder, waarbij wellicht halothaan is gebruikt geen MH-verdenking is gerezen; dit komt vaker voor. DNA-onderzoek bij de ouders toonde dragerschap van c.1840C>T (p.(614Arg>Cys)) bij moeder, die nooit eerder anesthesie heeft gehad maar wel een zusje heeft met spierkrampen, en dragerschap van c.7025A>G (p.(2342Asn>Ser)) bij vader waar geen spierklachten of anesthesieincidenten in de familie voorkomen. Moeder wordt hiermee MHS en vader wordt beschouwd als MHS totdat bij hem een verhoogde gevoeligheid d.m.v. een IVCT is uitgesloten (dan is hij MHN). MHS-individuen dienen nooit blootgesteld te worden aan ‘triggeranes­ thesie’ waarbij gebruik wordt gemaakt van succinylcholine en/of dampvormige anesthetica.

IVCT

De IVCT is een biologische test volgens het protocol van de European Malignant Hyperthermia Group

• Indien nodig, herhaal de infusie na 5 tot 10 minuten bij een maximale dosis van 10 mg/kg en een infuussnelheid van 1 mg/kg/min1

Symptomatische behandeling

5

arterial base excess < –8 mEq/l

raw score range 0 3-9 10-19 20-34 35-49 50+

• Toedienen DANTRIUM® (natriumdantroleen) in een dosis van 1 - 2,5 mg/kg. Flacon van 20 mg met 60 ml water oplossen voor injectie2

• Oplossen van dantroleen gaat sneller door de flacon in warm water te zwenken3

various indicators

history of adverse anaesthetic reaction and determined MHS in relatives resting elevated CK and determined MHS in relatives

• Hyperventileren met O2 bij hoge stroomsnelheid 100% O2 met 10-15 l/min 1,2

• Ontkoppel de verdamper - verspil geen tijd met veranderen van circuit of anesthesie

• Omzetten naar anesthesie die deze reactie niet uitlokt (TIVA)

• Informeer de chirurg en vraag om beëindiging of uitstel van de operatie2

inappropriate sinus tachycardia

determined MHS in relatives of first degree

• Stoppen met alle uitlokkende stoffen

Bijwerkingen moeten worden gemeld bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www. lareb.nl). Ook kunnen bijwerkingen van DANTRIUM® IV gemeld worden aan: Email: medinfo-enquiries@norgine.com Gratis telefoonnummer: 00 800 1200 222 Alternatief telefoonnummer: +44 (0) 1748 828890 (gesprekskosten berekend volgens internationaal tarief).

Landelijke kenniscentrum ‘maligne hyperthermie’: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Vakgroep anesthesiologie, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen. Direct telefoonnummer secretariaat (+31243658702) of vraag naar sein van dienstdoende anesthesioloog (2041). Email: mh@cwz.nl

Behandeling van hyperthermie

Behandeling van hyperkaliëmie

• Oppervlakte koelen met koelmatras, ventilator en plaats ijspakken in de oksels en liezen

• Dextrose: 50%, 50 ml met 50 IE insuline(dosis voor volwassenen)

• Andere mogelijkheden tot koelen indien aanwezig

• CaCl2: 0,1 mmol/kg intraveneus (bijv. 7 mmol - 10 ml voor 70 kg volwassenen)

• Stop met koelen wanneer temperatuur < 38,5° C

• Dialyse kan noodzakelijk zijn

Behandeling van acidosis

Behandeling van cardiale ritmestoornissen

• Hyperventileren tot normocapnie

• Amiodaron: 300 mg voor volwassenen (3 mg/kg intraveneus)

• Indien pH < 7,2 geef natriumbicarbonaat intraveneus

• Indien tachycardie aanhoudt geef ß-blokker (bijv. propranolol/metoprolol/esmolol)

Voor een volwassen patiënt kunnen er tot 50 injectieflacons nodig zijn voor het behandelen van een maligne hyperthermie-crisis!2

Behandeling van oligoanurie • Handhaaf urineproductie > 2 ml/kg/uur • Mannitol 1 g/kg • Vloeistoffen: kristalloïden (bv Ringer-oplossing of 0,9% zoutoplossing) intraveneus

Verkorte SPC staat op de achterzijde. Volledige SPC DANTRIUM® IV op aanvraag verkrijgbaar.

Figuur 2 Poster met DANTRIUM is een geregistreerd handelsmerk van de SpePharm AG groep, dat in licentie gegeven is aan de Norgine groep. de behandeling van een MH-reactie.

Referenties 1. http://www.sarnepi.it/wp-content/uploads/2011/10/Raccomandazioni-per-la-valutazione-anestesiologica-e-la-richiesta-di-esami-

preoperatori-nei-pazienti-pediatrici-_1_.pdf

(EMHG), een samenwerkingsverband van alle Europese centra voor maligne hyperthermie. Vers ­gebiopteerd skeletspierweefsel wordt in het laboratorium blootgesteld aan verschillende teststoffen.

In het protocol zijn de criteria voor de diagnose vastgelegd. Een positieve reactie in de IVCT (MHS) is het fenotype voor genetisch onderzoek. De EMHG heeft de sensitiviteit en de specificiteit van de IVCT bepaald aan de hand van ruim 1500 individuen die allen een IVCT ondergingen nadat bij hen een MHreactie was opgetreden. Bij 119 werd op voorhand de waarschijnlijkheid ‘maligne hyperthermie bijna zeker’ geschat. De IVCT-resultaten van deze 119 van maligne hyperthermie verdachte patiënten werden vergeleken met die van 202 controlepatiënten waarna een diagnostische sensitiviteit berekend kon worden van 99,0% en een specificiteit van 93,6%. De IVCT wordt in het expertisecentrum voor MHdiagnostiek in het CWZ uitgevoerd (figuur 1).

milde reactie tot snel ingrijpen bij een fulminante MH-reactie ter voorkoming van ernstige verwikkelingen. De eerste stap is het staken van het toedienen van het uitlokkende dampvormige anestheticum en geen succinylcholine meer te geven. De anesthesie dient te worden voortgezet met nietMH-uitlokkende producten (bijvoorbeeld TIVA). Liefst gelijktijdig wordt dantroleen klaargemaakt voor toediening. Dantroleen is een anti­dotum dat ervoor zorgt dat er minder calcium in de spier wordt vrijgezet. Algemene maatregelen zoals hyper­ ventilatie met 100% O2 ter correctie van hypoxie en de hoge CO2-productie, vochttoediening en koeling kunnen eveneens noodzakelijk zijn.

De behandeling dient in een goed toegankelijk protocol te zijn beschreven of de MHapp kan gevolgd worden.1 Op iedere locatie waar dampvormige anesthetica en/of succinylcholine wordt gebruikt is het verstandig om dantroleen op voorraad te hebben; 24 flacons van 20 mg is voldoende gebleken voor de behandeling van een volwassen patiënt gedurende de eerste 30 minuten. Indien niet binnen 30-45 minuten 12-24

2. Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant

Hyperthermia Group, Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-420 3. Mitchell LW, Leighton BL. Warmed diluent speeds dantrolene reconstitution, Can J Anaesth. 2003 Feb;50(2):127-30.

Behandeling van een MHreactie

Het is van groot belang om bij het vermoeden van een ­ MH-reactie snel en adequaat te handelen (figuur 2). Afhankelijk van het ­ k­ linisch beeld zijn verschillende behandelingen mogelijk zoals waakzaam afwachten bij een

1 De MHapp Malignant Hyperthermia van Girard Development GmbH is verkrijgbaar via de App Store.

Dantrium® IV

flaconsvoor beschikbaar kunnen zijn poeder injectievloeistof vanuit andere ziekenhuizen wordt dantroleennatrium 20 mg aangeraden om 36 flacons op voorraad te houden. ●

Referenties • Hopkins PM, Rüffert H, Snoeck MM, Girard T, Glahn KPE, Ellis FR, Müller CR, Urwyler A. European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br J Anaesth 2015; 115 (4): 531-39.

• Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, Meuller CR, Snoeck MM, Urwyler A, Wappler F; European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant ­Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010; 105(4): 417-20.

• Larach M, Localio A, Allen G, Denborough M, Ellis F, Gronert G, Kaplan R, et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility.

Anesthesiology 1994; 80: 771-79.

• Fiszer D, Shaw MA, Fisher NA, Carr IM, Gupta PK, Watkins EJ, Roiz de Sa D, et al. Next-generation sequencing of RYR1 and CACNA1S in malignant hyperthermia and exertional heat ­ illness. Anesthesiology 2015; 122(5): ­ ­1033-46.

Geen financiële banden, geen belangenverstrengeling.

12 Reportage

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Woven EndoBridge uitkomst voor aneurysma’s met brede nek TEKST: GERRIT JAN LOGT BEELD: WILLEM JAN VAN ROOIJ

Geruptureerde cerebrale aneurysma’s worden meestal geoccludeerd met zogenaamde coils, die endovasculair worden ingebracht. Maar bij aneurysma’s met een brede nek is dit lastig uit te voeren en zijn bovendien nog een stent en antistollingsmiddelen nodig. Dat betekent extra risico’s voor de patiënt. De nieuwe Woven EndoBridge (WEB), een bolvormige gaasconstructie die in het aneurysma ontvouwt, kan deze problemen ondervangen. MIT sprak met interventieneuroradioloog prof. dr. Willem Jan van Rooij, enthousiast gebruiker en pleitbezorger van dit innovatieve product. Hij verrichtte als eerste in Nederland klinisch onderzoek naar de WEB. Een geruptureerd hersenaneurysma is een ernstig ziektebeeld.

Snel ingrijpen is geboden, want een tweede bloeding is vrijwel altijd dodelijk voor de patiënt. Van oudsher gebeurde dat ingrijpen via een operatie, waarbij een clip werd geplaatst die het aneurysma afsloot.

Sinds ongeveer vijfentwintig jaar gebeurt het merendeel van de ingrepen endovasculair, waarbij via een katheter zogenaamde coils in het aneurysma worden gebracht.

Deze coils rollen zich in het aneurysma gezamenlijk uit tot een bolletje staal, dat de opening afsluit.

Bij aneurysma’s met een brede nek naar het moedervat is coilen echter niet gemakkelijk. Om te zorgen dat de coils op hun plaats blijven en niet uit het aneurysma vallen, is plaatsing van een stent nodig.

Daarbij zijn dan ook nog anticoagulantia nodig, wat niet gunstig is bij het gevaar van nieuwe bloedingen.

Moeiteloos afsluiten Sinds een paar jaar is de Woven EndoBridge (WEB) op de markt, een endosacculaire flow disruptor, die vooral deze nadelen lijkt te ondervangen. Dat is althans de ervaring van prof. dr. Willem Jan van Rooij, interventieneuroradioloog in het ­ St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg.

Van Rooij behandelt nu ongeveer een jaar patiënten met de WEB, en is zeer enthousiast. Via een katheter wordt (gestrekt) een constructie van fijn geweven gaas ingebracht, dat zich in het aneurysma ontvouwt tot een bolletje dat de opening afsluit en het ­aneurysma laat stollen. “De constructie is gemakkelijk in te brengen en noch een stent noch antistollingsmiddelen zijn meer nodig,” legt Van Rooij uit.

“Indien de WEB enkele millimeters breder dan de nek – eigenlijk te groot – wordt ingebracht, sluit het moeiteloos de nek van het aneurysma af.”

De techniek kan relatief breed ingezet worden. “In principe is de WEB een goede oplossing voor alle aneurysma’s, cerebraal en nietcerebraal en geruptureerd en nietgeruptureerd,” zegt Van Rooij. “On-

“Bij aneurysma’s met een brede nek is coilen lastig” langs heb ik er nog een met succes bij een patiënt in de buikholte geplaatst.” Ook kan de WEB gebruikt worden voor moedervatafsluiting bij grote aneurysma’s van de carotis of vertebralis. Volgens Van Rooij laat de WEB zich veel exacter plaatsen dan de loslaatbare ballonnetjes die hiervoor ook wel gebruikt werden, totdat ze enkele jaren geleden van de markt verdwenen.

Eerste klinisch onderzoek Van Rooij heeft de eerste Nederlandse klinisch onderzoeken verricht naar de WEB (gepubliceerd in Interventional Neuroradiology en American Journal of Neuroradiology, red.). In totaal werden 92 patiënten bij wie de WEB is geplaatst geïncludeerd, waarvan 56 patiënten een geruptureerd en 36 een niet-geruptueerd aneurysma hadden. Bij de groep niet-geruptureerde patiënten deden zich geen complicaties voor, in de andere groep slechts enkele.

“Maar de complicaties waren gerelateerd aan de kathetherisatie,” aldus Van Rooij. In slechts één geval

Een 41-jarige vrouw werd opgenomen met een subarachnoïdale bloeding. Angiografie met 3D toonde een basilaristopaneurysma van 6.8x5.8x4.5 mm (Fig 1A and B). Door een in het aneurysma gepositioneerde microkatheter werd een WEB van 7x4 geplaatst in het aneurysma (Fig 1C) en elektrothermisch losgelaten (Fig 1D). Vervolg angiografie 3 maanden later toonde een perfecte afdichting van het aneurysma met herstel van de vaatwand (Fig 1E en F).

(van de 56) deed zich een ernstige complicatie voor. “Dat is twee procent,” zegt Van Rooij, “terwijl een bovengrens van vijf procent nog aanvaardbaar is.” Van Rooij en zijn team zijn erg tevreden met deze resultaten. “De risico’s op complicaties lijken met WEB minstens zo klein als bij coilen.”

Toch kan de WEB niet automatisch voor alle aneurysma’s worden ingezet. De constructie is niet ge-

“Het gebruik van de WEB zal een grote vlucht nemen” schikt voor extreem grote (> 11 mm) of extreem kleine (< 2 mm) aneurysma’s. Daarnaast is er voor het plaatsen een iets dikkere katheter voor nodig is dan voor coilen, waardoor soms bochten lastiger te maken zijn. Aan die laatste beperking wordt echter gewerkt: de fabrikant

Dr. Menno Sluzewski (links) en prof. dr. Willem Jan van Rooij, pleitbezorgers van de WEB.

komt binnenkort met een dunnere katheter die flexibeler is.

Groeiende belangstelling Het WEB device is sinds 2011 op de markt, maar wordt door geringe bekendheid nog maar mondjesmaat gebruikt. Ten onrechte, vindt Van Rooij. “Vanwege de goede resultaten komt er nu gelukkig wel steeds meer belangstelling, uit heel Europa.” Van Rooij verwacht dat het gebruik van WEB een grote vlucht zal nemen. “Het is veel minder bewerkelijk dan coilen,” zegt hij. “Als de katheter is ingebracht heb je de WEB daarna binnen enkele minuten geplaatst.” Voor geruptureerde aneurysma’s met een brede nek geldt daarbij nog eens dat geen stent en anticoagulantia meer nodig zijn. “Per jaar hebben we in Nederland zo’n 800 patiënten met een cerebraal aneurysma.

Ik verwacht dat daarvan de meerderheid, zeg 60 tot 70 procent, met de WEB behandeld zal kunnen worden,” zegt Van Rooij.

De WEB sls (ronde vorm) met katheter.

De aanschafprijs van een WEB bedraagt enkele duizenden euro’s per stuk, al zal dat per land verschillen. Maar de kosten van de techniek zijn volgens Van Rooij niet heel relevant. “Patiënten met een geruptureerd cerebraal aneurysma zijn bijzonder dure patiënten, vanwege de intensieve zorg die ze nodig hebben. Bij die kosten vallen de kosten van de gebruikte techniek, of dat nu een WEB of een coil is, in het niet.” Waar het volgens hem om gaat zijn de medische voordelen en het gemak voor de medisch specialist. “Maar de WEB overtuigt vooral door de verminderde risico’s en de effectiviteit van de behandeling voor de patiënt.” ●

Mogelijk belangenconflict: Prof. dr. Willem Jan van Rooij is, naar aanleiding van zijn positieve ervaringen met de WEB-device, inmiddels als consultant verbonden aan fabrikant Sequent Medical.

Buitenlands nieuws/Wetenschap 13

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Milde sedatie gunstiger bij Volautomatische hechtrobot aortaklepvervanging via de lies voor het eerst klinisch getest PHILADELPHIA Een transkathe­ ter-­aortaklepvervanging (TAVI) via de lies kan beter onder milde sedatie worden uitgevoerd dan onder algehele anesthesie. Dat blijkt uit een grote observationele studie, uitgevoerd door onderzoekers van de Perelman School of Medicine, ­ University of Pennsylvania.

De 30-dagenmortaliteit daalde en ­patiënten lagen na de ingreep korter in het ziekenhuis.

De onderzoekers selecteerden uit de STS/ACC TVT RegistryTM, een database waarin alle TAVI-patiënten in de Verenigde Staten worden geregistreerd, in totaal bijna elfduizend patiënten die tussen april 2014 en juni 2015 een transfemorale percutane TAVI-procedure hadden ondergaan. 1737 van hen kregen bij de procedure milde ­sedatie toegediend. Dat kon gaan om slechts lokale anesthesie op de plek waar de katheter het lichaam in ging, een roesje ofwel ‘conscious sedation’, of gemonitorde anesthesie waarbij de patiënt buiten bewustzijn maar wel te wekken is. De overige patiënten ondergingen de ingreep onder algehele anesthesie.

Het slagingspercentage van de ingreep was in beide patiënten-

groepen gelijk. Maar de patiënten die slechts milde sedatie hadden ontvangen, vertoonden een lagere 30-dagenmortaliteit, minder hartaanvallen en lagen korter in het ziekenhuis. Ook na correctie voor 51 bekende factoren die de mate van mortaliteit na een TAVI-procedure beïnvloeden, bleef dit verschil significant.

“Deze bevindingen betekenen dat een milde sedatie veilig en ­effectief is bij deze ingreep en ­ mogelijk zelfs de voorkeurs­ methode van verdoven kan worden,” aldus hoofdonderzoeker Jay Giri, assistent professor Cardiovasculaire Geneeskunde aan de ­Perelman School of Medicine. “De transfemorale percutane TAVIprocedure is zo weinig invasief, waarom zou dan algehele narcose nodig zijn? Dit onderzoek bevestigt onze hypothese dat milde sedatie in deze gevallen een betere klinische uitkomst geeft.”

De resultaten werden recent gepresenteerd als ‘late-breaking clinical trial’ op het congres ­Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2016 Scientific Sessions in Orlando. (bron: ScienceDaily) ●

WASHINGTON D.C. Een nieuwe volautomatische hechtrobot is voor het eerst klinisch getest door onderzoekers van het Children’s National Health System in Washington D.C. en John Hopkins University. De Smart Tissue Autonomous Robot (STAR) hechtte met succes de dunne darm van een ­levend varken.

De STAR omvat, naast de mogelijkheid om te hechten, ook fluorescente beeldvorming en een plenoptische camera voor 3D-opnames. De speciale algoritmes in de robot zijn geschreven naar voorbeeld van de technieken die menselijke chirurgen toepassen om een plan op te stellen hoe te gaan hechten, en vervolgens een reeks werktuigelijke bewegingen uit te voeren bij het hechten van weke delen. Gebruikmakend van zijn zelflerend vermogen hechtte de robot de dunne darm van een levend varken. In de studie, gepubliceerd in Science Translational Magazine, stellen de wetenschappers dat de robot hierin zelfs beter was dan ervaren chirurgen.

De onderzoekers denken echter niet dat de robot op korte termijn de mens kan gaan vervangen in de operatiekamer. Ze zien de prestatie van de robot als een proof of concept, zowel voor de specifieke technologieën die worden gebruikt als voor

het algemene concept van ‘gecontroleerde’ autonomie in de OK. Zo zegt Peter Kim, een van de onderzoekers: “Hoewel we als chirurgen trots zijn op ons vakmanschap in operaties, zou het een enorm voordeel opleveren om een machine te hebben die met ons samenwerkt in het verbeteren van de veiligheid en de resultaten.” (bron: medGadget/IEEE Spectrum) ●

Onderzoekers dr. Azad Shademan (rechts) en Ryan Decker tijdens de gecontroleerde autonome operatie door de Smart Tissue Autonomous Robot (STAR). (BRON: AXEL KRIEGER/SCIENCE TRANSLATIONAL MEDICINE VIA AP)

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER INTERDISCIPLINAIRE VASCULAIRE GENEESKUNDE

Binnenkort verwacht!

Nascholen over interdisciplinaire vasculaire geneeskunde, waar en wanneer u wilt

ZWOLLE Het intraveneus toedienen van bètablokkers bij patiënten met symptomen van een acuut hartinfarct voordat zij een dotterbehandeling ondergaan, heeft geen effect op de mate van weefselschade na het infarct. Dit blijkt uit een groot onderzoek van het Isala Hartcentrum. Hiermee worden eerdere aanwijzingen voor een positief effect van bètablokkers weerlegd.

De zogeheten Early-BAMI studie werd uitgevoerd door Isala Hartcentrum in samenwerking met hartcentra in Nederland en Spanje. In het onderzoek werden 683 patiënten met symptomen van een acuut hartinfarct (korter dan 12 uur) geïncludeerd en vervolgens gerandomiseerd voorzien van een bètablokker of een p ­ lacebo, voordat ze een dotterbehandeling ondergingen. Dertig dagen na de dotterbehandeling werd met een MRI-scan vastgesteld wat de daadwerkelijke schade was aan het hartweefsel. Er bleek geen significant verschil in uiteindelijke hartschade. Ook waren er geen significante verschillen tussen de twee

groepen in de waardes van hartenzymen. Wel was er sprake van een statistisch significant verschil in het aantal hartritmestoornissen, maar dit resulteerde niet in een klinisch significant verschil.

Twee eerdere onderzoeken toonden aan dat bij patiënten met een acuut hartinfarct het toedienen van bètablokkers voorafgaand aan de dotterbehandeling de kans op overleven verbetert, het risico op een nieuw hartinfarct of op ­levensbedreigende hartritmestoornissen vermindert en vergroting van het hart voorkomt. Met dit dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde onderzoek weerlegt het Isala Hartcentrum nu de eerdere bevindingen. Dit wijten de onderzoekers aan tekortkomingen van de eerdere studies: deze werden met een kleine populatie uitgevoerd en een van de studies was niet placebo-gecontroleerd.

De resultaten van de Early-BAMI studie zijn gepubliceerd in Journal of the American College of Cardiology en werden begin april gepresenteerd op het ACC-congres in Chicago. ●

FOCUSVASCULAIR • FEBRUARI 2016

Bètablokker vóór dotterbehandeling geen effect op weefselschade

Geaccrediteerd voor 16 punten

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER INTERDISCIPLINAIRE VASCULAIRE GENEESKUNDE Jaargang 1 - nummer 1 - februari 2016

Praktijkgericht Onafhankelijk Geaccrediteerd

Thema: Schade door hypertensie

Hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) Chronische nierschade op basis van nefrosclerose Behandeling van hypertensie tijdens en na de zwangerschap Cognitief falen bij hypertensie Diepveneuze trombose bij SLE-patiënten met het antifosfolipidensyndroom

www.focusvasculair.nl

Abonneer alvast op www.focusvasculair.nl

TIJDELIJKE INTRODUCTIEKORTING: € 299,- € 199,- PER JAAR

10656-10 Focus Vasculair A3-advertentie.indd 2

05-02-16 15:05

14 Industrie/Kalender

Elkerliek ziekenhuis neemt hypermoderne CT-scanner in gebruik HELMOND Het Brabantse ­Elkerliek ziekenhuis heeft de eerste GE RevolutionTM GSI CT-scanner in Nederland in gebruik genomen. De voordelen voor zowel patiënten als medisch specialisten zijn groot, vertelt afdelingsmanager Radiologie Helma Hertenberg. Inmiddels is de scanner enkele weken in gebruik. “Hij is patiëntvriendelijk, stralingszuinig en maakt ontzettend mooie beelden.”

“We kunnen nu jicht met behulp van een scan diagnosticeren” De vorige CT-scanner van het ­lkerliek was na 13 jaar trouwe E dienst aan vervanging toe, licht Hertenberg de nieuwe aanschaf toe. “Daarop zijn we een wensenlijstje gaan maken: wat moet een nieuwe scanner kunnen?” Daarbij werd het hele team betrokken, naast de radiologen ook de klinisch fysicus en de CT-laboranten. Een belangrijke vereiste was dat de nieuwe CT-scanner in staat moest zijn goede scans van het hart en vooral de kransslagaders te maken.

Het wensenlijstje werd aan vier verschillende leveranciers voorgelegd, waarbij uiteindelijk de keus op de scanner van GE Healthcare viel.

De Revolution GSI scanner biedt een scala aan nieuwe mogelijk­ heden in het Elkerliek. Nu de kransslagaders goed in beeld gebracht kunnen worden, hoeven niet langer alle patiënten door de cardioloog gekatheteriseerd te worden. “Ook kunnen we nu jicht op een scan diagnosticeren,” zegt Hertenberg. “Eerder hadden we daarvoor de gebruikelijke diagnostiek op basis van pijn van de patiënt, bloedwaarden en urine, maar nu kunnen we deposities van urinezuurkristallen gedetailleerd afbeelden.” Dat is mogelijk door het gebruik van spectral imaging, waarbij

twee energieniveaus tegelijk worden gebruikt. Met de bijbehorende software kunnen specifieke stoffen, waaronder dus urinekristallen, zichtbaar gemaakt worden.

Een andere groot voordeel is dat bij de nieuwe CT-scanner de benodigde hoeveelheid straling duidelijk veel lager is. Om bij een lage straling toch voldoende scherp beeld te verkrijgen, maakt de ­Revolution GSI gebruik van de VeoTM-technologie. Hiermee is het zelfs mogelijk scans te maken met een dosis lager dan 1 milliSievert, wat optimaal is voor kinderen, bij wie je de stralingsblootstelling zo laag mogelijk wilt houden.

“Het ­ Elkerliek werkte overigens al voordat we deze scanner hadden met zeer lage doses,” vertelt Hertenberg. In een vergelijkend onderzoek van het RIVM bleek dat het Brabantse ziekenhuis voor zijn onderzoeken een stralingsdosis ver onder het gemiddelde gebruikt.

Radioloog Sander van der Wolk verklaart dat door de betrokkenheid van alle professionals die met de CT-scanner werken. Zo is de klinisch fysicus nauw betrokken bij het ontwikkelen van protocollen als het gaat om de stralingsbelasting. Het team van CT-laboranten is enthousiast en gemotiveerd om

“De nieuwe scanner maakt zeer hoge ­resolutie mogelijk bij een lage stralingsdosis” die protocollen te ontwikkelen en verbeteren en de radiologen stellen zich altijd de vraag: heb ik echt hoge resolutie nodig, of is voor de diagnostiek een lagere resolutie en dus lagere stralingsdosis goed genoeg? “Deze instelling gecombineerd met de nieuwe scanner zullen ervoor zorgen dat we de ­stralingsdosis voor onze patiënten zo laag mogelijk houden,” aldus Hertenberg.

Een patiënte wordt gepositioneerd voor haar onderzoek in de nieuwe CTscanner. (BEELD: ELKERLIEK ZIEKENHUIS)

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Cursus- en congreskalender JUNI Symposium/Training in Robotchirurgie 10-11 juni, Auditoriumgebouw UMCU, Utrecht www.nvu.nl

AUGUSTUS Traumaplatform Challenge ‘Ride for Research’ 13-16 augustus, Amsterdam/ Edinburgh (VK) www.trauamaplatform.org

Around the nose 2016 15-17 juni, Radboudumc, Nijmegen www.aroundthenose.nl

Edinburgh International Trauma Symposium 17-19 augustus, Edinburgh (VK) www.trauma.co.uk

Interactieve stroke imaging workshop ‘CT en CTA bij acuut herseninfarct’ 15 juni, AMC, Amsterdam www.amc.nl Chirurgische Anatomie van het hoofd-halsgebied 16-17 juni, LUMC, Leiden www.boerhaavenascholing.nl Systematische benadering van medische spoedsituaties 20-27 juni, UMCG, Groningen www.wenckebachinstituut.nl Dutch Liver Week 2016 21-24 juni, Hilton Rotterdam www.hepatologie.nl Third Endoscopic Skull Base Masterclass & Symposium 22-24 juni, LUMC, Leiden www.skullbasecourse.nl SEH-congres ‘Feest aan zee, pillen en poeders voor jong en oud’ 23 juni, Stadhuis, Middelburg www.sehadrz.nl JULI Teaching on the Run: Opleiden in de dagelijkse Praktijk 7 juli, locatie te bepalen, Enschede www.isalaacademie.nl British Association of Paediatric Surgeons Annual International Congress 20-22 juli, Beurs van Berlage, Amsterdam congress.baps.org.uk

De lagere stralingsbelasting is uiteraard gunstig voor de patiënt, maar daar zal hij of zij niet direct wat van merken. De Revolution GSI scanner heeft echter ook directe voordelen voor de patiënt.

De tafel kan heel ver omlaag, wat het gemakkelijker maakt om te gaan liggen. Het apparaat is ook sneller, waardoor de ademhaling minder lang vastgehouden hoeft te worden. Dit leidt daarnaast tot minder bewegingsartefacten. Wat verder opvalt, is dat de scanner veel kleiner oogt. Hertenberg: “Het is minder indrukwekkend voor patiënten, waardoor ze wellicht meer op hun gemak zijn gesteld.”

Epidemiologie: de essentie begrijpen en toepassen 17 augustus, STIP, Zweeloo www.cijfersdebaas.nl SEPTEMBER Symposium ‘It is time to individualize multimodality treatment for esophageal cancer’ 8-9 september, UMCU Cancer Center, Utrecht www.esophagealcancer.nl NVIC-cursus Echografie 2016 14-15 september, OSG-VvAA, Houten www.nvic.nl 7e Post-Olympisch Sportcongres: VaRIOus sports & SeRIOus injuries 22 september, Papendal, Arnhem www.trauma.nl ESHNR 2016 – 29th Annual meeting and refresher course 22-24 september, LUMC, Leiden www.eshnr.eu OKTOBER Surgical anatomy of the arm in relation to nerve injuries 6-7 oktober, Skillslab LUMC, Leiden www.boerhaavenascholing.nl TransThoracale Echocardiografie 8 oktober, Meander Medisch Centrum, Hoogland www.apu-europe.eu

Na de eerste paar weken ­ erken met de nieuwe CT-scanw ner zijn de ervaringen meer dan positief. Hertenberg: “Het werkt nu al heel prettig, maar we blijven ook nog steeds verder leren.” Zo zijn er extra trainingen gegeven om met de applicatie voor het in beeld brengen van de kransslagaders te werken. “We krijgen een bijna grenzeloze ondersteuning van GE, om met de scanner en alle ­ applicaties te leren werken.

Samen met GE werken we aan de verdere ontwikkeling van de scanner. We zijn tenslotte de eerste in N ­ ederland die deze scanner ­gebruiken.” ●

De feestelijke ingebruikname van de nieuwe Revolution GSI scanner in het Elkerliek ziekenhuis, met de betrokken bestuurders en zorgprofessionals.

Uitgelicht Teaching on the Run: Opleiden in de dagelijkse praktijk

Teaching on the Run (TOTR) is een beknopte versie van het Teach the Teachers-programma en kan ook gebruikt worden als didactische bij- en nascholing voor artsen die al Teach the Teacher cursussen hebben gevolgd. Daar waar Teach the Teachers uit drie meerdaagse cursussen bestaat, duurt elke module van Teaching on the Run twee á drie uur. Daardoor zijn ze goed in te passen in de drukke klinische praktijk. De module Opleiden in de dagelijkse praktijk is een van de acht modules van TOTR, en is ook als los onderdeel te volgen. Van medisch specialisten wordt verwacht dat zij een bijdrage leveren aan de opleiding van coassistenten, arts-assistenten physician assistants en verpleegkundig specialisten. Hoe kan een medisch specialist dat nu het handigst doen?

Dus: de onderwijs- en opleidingstaken goed en serieus uitvoeren, maar wel de balans bewaken zodat optimale patiëntenzorg daar niet onder lijdt, en het allemaal behapbaar blijft qua werk- en tijdbelasting. Deze cursus geeft concrete handvaten en tips om dat te bereiken: hoe kun je in de praktijk van alledag, op de werkvloer, onderwijs en opleiding integreren met effectieve patiëntenzorg?

Epidemiologie: de essentie ­begrijpen en toepassen

In deze tijd van Evidence Based Medicine moet iedere professional werkzaam in de gezondheidszorg in staat zijn wetenschappelijke literatuur kritisch te lezen en te begrijpen, en deze kunnen vertalen naar de eigen praktijk en populatie. Een goed begrip van het epidemiologisch begrippenkader en de manier van denken (oorzaak-gevolg) is daarbij onmisbaar. In deze driedaagse cursus komen alle basisbegrippen uit de epidemiologie op zo’n manier aan de orde dat u logisch, kritisch en analytisch leert denken. Onderlinge discussie wordt bevorderd door groepsoefeningen met praktische vragen gekoppeld aan wetenschappelijke literatuur als casuïstiek. Na afloop kunt u de epidemiologische basisbegrippen benoemen en interpreteren en bent u goed toegerust om een wetenschappelijk onderzoekartikel systematisch en kritisch te lezen, dat wil zeggen te beoordelen op zijn inhoudelijke en methodologische waarde en op relevantie en bruikbaarheid ervan voor de eigen praktijk. Kosten voor deelname bedragen 1050,- euro, de cursus is door bijna elke beroepsvereniging (zie cursuswebsite) geaccrediteerd.

7e Post-Olympisch Sportcongres: VaRIOus sports & SeRIOus injuries

Het jaar 2016 wordt een bijzonder Olympisch sportjaar: nog nooit is zo’n grote Nederlandse ploeg afgevaardigd naar de moderne Spelen. Dat is veelbelovend en zal waarschijnlijk veel spanning en kijkplezier opleveren. Op het Post-Olympisch Sportcongres wordt met een medische blik teruggekeken naar de prestaties in Rio de Janeiro.

Zo zien we dit jaar een nieuwe lichting sporten waarvan we de diverse sportmedische aspecten nog niet kennen.

Sportjournalist en ex–profwielrenster Marijn de Vries (Andere Tijden Sport) belicht de historische ontwikkeling van doping: van epo tot elektromotor op de fiets! Ook worden met professionals uit de sport en de zorg de grenzen van de sportzorg verkend. Is er nog wel sprake van verantwoorde zorg als de ambities van de topsporter(ster) de fysieke belastbaarheid te boven gaan?

Als afsluiting wordt traditiegetrouw met de chef-arts van NOC-NSF en een aantal top-Olympiërs teruggekeken.

Is iedereen blessurevrij de Spelen doorgekomen? Het Congres is geaccrediteerd door de NVvH, NOV en VGN, accreditatie is aangevraagd bij de VSG, NVFS en CCC.

Media/Industrie 15

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE JUNI 2016

Nieuwsflits Zorg & ICT: de gebruiker was aan zet, en blijft dat ook Een blinde vrouw heeft haar zicht teruggekregen door een val op haar hoofd. De Amerikaanse Mary Ann Franco, 70 jaar, was langzaamaan blind geworden na het oplopen van rugletsel in een auto-ongeluk. Toen ze struikelde over een tegeltje en zich verwondde, moest ze een vier uur durende operatie aan haar nek ondergaan. Toen ze wakker werd, besefte ze dat ze weer kon zien. Haar neurochirurg John Afshar spreekt van een waar mirakel. “Ik heb er werkelijk geen wetenschappelijke verklaring voor.” Zijn theorie is dat het auto-ongeluk heeft gezorgd voor een blokkade in de bloedtoevoer naar het hersengebied waar het zicht wordt geregeld. De recente operatie heeft mogelijk deze blokkade weggenomen.

WWW.STRAITSTIMES, 9-5-’16

De 19-jarige Henrý Steinn uit IJsland is bevallen van een gezonde dochter.

Steinn is een transman, maar hij was nog niet begonnen aan zijn hormoonbehandelingen toen hij per ongeluk zwanger raakte van zijn partner Doddi.

Toen hij erachter kwam dat hij in verwachting was, besloot hij de behandelingen om volledig ‘man’ te worden,

Het implementeren van ICT in de zorg leeft. Dat merkte ook de organisatie van Zorg & ICT, de vakbeurs die begin april dit jaar plaatsvond in Jaarbeurs Utrecht. Niet alleen is deze editie van de beurs met ruim 10.000 bezoekers drukbezocht te noemen, volgens de enquête onder die bezoekers is ook de bezoekerswaardering flink gestegen. “Ook tijdens de beurs hoorden we alleen maar goede geluiden van de vloer: zowel bezoekers als sponsoren en deelnemers waren positief”, blikt Paul Verdult, Brandmanager Jaarbeurs Utrecht, terug. “Er hing een goede sfeer, wat laat zien dat zorgprofessionals steeds meer openstaan voor het implementeren van ICT in de zorg.”

Opvallend is dat bezoekers lang niet alleen maar werkzaam zijn op de IT-afdeling; zorgprofessionals uit alle lagen van zorginstellingen waren goed vertegenwoordigd. ICT is dan ook niet langer een interne aangelegenheid; ook de mensen die er daadwerkelijk mee aan de slag gaan, moeten er de voordelen van inzien, en ermee kunnen én willen werken.

ICT is mensenwerk Misschien nog meer dan andere sectoren, staat de zorgsector onder druk door een stijgende vraag en strakke budgetten. Verdult: “Met krimpende budgetten en een vergrijzende samenleving wordt zorg eenvoudigweg onbetaalbaar. In de zorgsector leeft daarom het idee dat er ‘meer moet’ met ICT, in de eerste plaats om processen efficiënter te maken. Dat geldt niet alleen voor interne processen, maar ook voor processen tussen zorgprofessional en patiënt of cliënt.

En door het juist in te zetten kan het zelfs helpen bij preventie van zorg. Hoe efficiënter al deze processen verlopen, hoe makkelijker het wordt om kosten te besparen.”

Maar om het implementeren van ICT in de zorg succesvol te maken, is in eerste instantie adoptie door de gebruiker noodzakelijk; door zowel de patiënt en cliënt, als de zorgprofessional. Om het meeste voordeel te halen uit de ICT-­ innovaties, is het voor hen zaak om zo vroeg mogelijk aan te haken.

Om maar vooral niet uit het oog te verliezen dat ICT slechts een mid-

uit te stellen. Hij bleef wel gewoon als man door het leven gaan. Op 13 april is de baby met een keizersnede ter wereld gekomen. Steinn geeft de baby nu borstvoeding, maar zodra het meisje er genoeg van heeft, wil hij zo snel mogelijk verder met zijn transitie.

WWW.WTF.NL, 9-5-’16

Een 57-jarige Schiedammer was zó tevreden met zijn behandeling in het Erasmus MC, dat hij het ziekenhuis op zijn arm laten tatoeëren. Bas Gouka raakte in 2007 zwaargewond toen hij bij het verhuizen van twee hoog naar beneden viel. Hij werd in levensgevaar

del is om mensen te ondersteunen, stond tijdens de afgelopen editie van Zorg & ICT de menselijke kant van de zorg centraal.

Cure en care De sessies van Zorg & ICT 2016 ­sloten aan op het centrale thema: ‘De gebruiker aan zet’, met een invulling die een mix was tussen cure en care. Ook hier bleek weer de grote belangstelling onder de aanwezige zorgprofessionals; voor sommige sessies was die zelfs zo groot dat er niet voldoende ruimte was om alle geïnteresseerden een plek te bieden. Middels een broadcast waren de sessies alsnog voor iedereen te volgen bij andere stands.

De meeste interesse hadden bezoekers voor de onderwerpen ehealth, ICT en outsourcing in de zorg, EPD, domotica en mobiele apps. Onderwerpen waar veel zorg­ instellingen wat mee willen, maar vaak niet weten hoe ze ermee om moeten gaan. Zorg & ICT faciliteerde de mogelijkheid voor zorgprofessionals om van elkaar te leren door best practices te laten zien. Bijvoorbeeld op het gebied van het EPD en hoe UMC Utrecht hiermee omgaat in de vorm van hun patiëntenportaal.

De drukstbezochte sessie was die van Benjamin Gardner over de psychologie achter gedragsverandering en de kansen van e-health.

Hiermee benadrukt hij dat voor de doorvoering van e-health in de zorg – hoe positief ook – eerst een verandering nodig is in de mindset van mensen die ermee om moeten gaan. Pas wanneer innovaties zijn doorgevoerd in het dagelijks werk van zorgprofessionals, kan er ­optimaal gebruik van gemaakt worden.

naar het Erasmus MC in Rotterdam gebracht, waar de artsen weinig hoop hadden dat hij het zou redden. Wonder boven wonder overleefde Gouka het ongeluk en revalideerde hij. Het idee om de medewerkers te bedanken met een tatoeage liet hem maar niet los. Daarom liet hij met sierlijke letters ‘Erasmus MC Rotterdam’ op zijn linkeronderarm zetten, met een afbeelding van Desiderius Erasmus om het af te maken. “Die mensen hebben mijn luier verschoond.

Dit was het minste wat ik kon doen,” aldus een emotionele Gouka.

WWW.RIJNMOND.NL , 10-5-’16

Aan de lucht in de bioscoopzaal is af te leiden of de vertoonde film spannend, ontroerend of juist saai is. Onderzoekers van de Johannes GutenbergUniversität in Mainz hebben tijdens zestien verschillende films iedere dertig seconden de samenstelling van de lucht in een bioscoopzaal gemeten. De bezoekers kregen onder andere The Hobbit en The Hunger Games te zien. Volgens de onderzoekers kunnen de chemische stoffen in de filmzaal de ervaringen van de bioscoopgangers versterken: door massaal stoffen uit te wasemen is de zaal ‘geladen’ met emotie. Bij spannende scènes gingen bijvoorbeeld de percentages kooldioxide, aceton en isopreen omhoog – stoffen die meer geproduceerd worden als mensen stress en spanning ondervinden. In totaal hebben de Duitsers met een massaspectrometer 800 verschillende stoffen gemeten in de lucht. Romantiek in films leverde geen extra chemische sporen op, net zo min als achtervolgingen.

WWW.FAQT.NL, 11-5-’16

Dat zo’n gedragsverandering niet alleen nodig is voor de zorgverlener, maar ook voor de zorgontvanger, liet Lucien Engelen, Director REshape Center for Innovation van het Radboudumc, zien. Volgens hem moet de participatie van patiënten in hun eigen zorgtraject centraal staan bij (technologische) veranderingen in de zorg. Waar in de bedrijfswereld en marketing de customer journey centraal staat, geldt dat voor het Radboudumc voor de patient journey. Om dit te demonstreren waren werkende innovaties te zien in het drukbezochte ICT&Health Experience-paviljoen.

Zorg & ICT in de toekomst Dat ICT steeds belangrijker wordt in de zorg, heeft niet alleen te maken met kostenbesparing. Ook de patiënt wordt steeds mondiger en is steeds meer gewend om op digitale manieren te communiceren – en hij verlangt dat daarom ook van zijn dokter. Het implementeren van ICT in de zorg gaat dus niet alleen om efficiency; het is ook een wens. ­Zowel vanuit de patiënten en cliënten, als vanuit de zorgprofessional.

Nu de editie 2016 succesvol is afgesloten, blikt de Zorg & ICT-organisatie alvast vooruit op volgend jaar. “Over een jaar zullen de huidige thema’s nog niet allemaal zijn opgelost. Dat de gebruiker aan zet blijft in technologische ontwikkelingen in de zorg, blijft belangrijk.

Wel volgen we de actualiteit en medische ontwikkelingen uiteraard op de voet, en waar nodig zullen we die voor volgend jaar beetpakken.” ● De volgende editie van Zorg & ICT vindt plaats van 14 tot en met 16 maart 2017, ­gelijktijdig met Zorgtotaal.

Twee splinternieuwe hartkatheterisatiekamers in Spaarne Gasthuis Haarlem Op dit moment wordt er hard gewerkt aan de voorbereidingen om na de zomer twee nieuwe hartkatheterisatiekamers (HCK’s) te installeren op de vernieuwde afdeling Cardiologie in het Spaarne Gasthuis locatie Haarlem Zuid.

Eind 2015 heeft een multidisciplinaire werkgroep na een grondig proces gekozen beide kamers te voorzien van GE Innova™ IGS 520 interventiestatieven, met 20 x 20 cm (digitale) detectoren, specifiek ontwikkeld voor de cardiologie. Belangrijke redenen voor deze keuze waren de innovatieve oplossing en bewegingsvrijheid van de vloergemonteerde systemen, ondersteuning bij dosis awareness en dosisreductie voor patiënt en medewerkers en een optimale workflow voor de HCK. Op de twee HCK’s zal de ‘Dosis Management’-oplossing van GE Healthcare genaamd DoseWatchtm geïnstalleerd worden op de twee HCK’s. Bij diagnostische beeldvorming is het essentieel de geleverde stralingsdosis te registreren, per patiënt en cumulatief. DoseWatch is een leverancieronafhankelijke oplossing voor meerdere modaliteiten, die u in staat stelt om de geleverde stralingsdosis te bewaken en beheren, over uw

gehele systeem. Hiermee kunt u bewustwording creëren en risico’s beheren met ziekenhuisbrede cumulatieve dosisregistratie, om te beoordelen hoeveel stralingsdosis is geleverd aan patiënten tijdens een scala aan beeldvormende procedures. U kunt prestaties optimaliseren door middel van geïntegreerde analysemogelijkheden, die de gebruiker helpen om de patiëntenzorg te verbeteren en tegelijkertijd risico’s te beperken. Daarnaast helpt DoseWatch bij de naleving van regelgeving, met eenvoudige rapportagemogelijkheden voor interne belanghebbenden, patiënten, externe bestuursorganen en regelgevende instanties, zodat u kunt voldoen aan nieuwe de Europese richtlijn 2013/59/EURATOM. Naast bovenstaande levert GE Healthcare tevens twee Mac-Lab™ systemen, waarmee hemodynamische metingen van de patiënt tijdens de interventie verricht worden.

Het Spaarne Gasthuis zal met de HCK’s als referentiecentrum gaan fungeren voor GE Healthcare. Naar verwachting zullen de HCK’s in het najaar van 2016 operationeel zijn.

Het is mogelijk om met geïnteresseerden een bezoek te brengen aan

DoseWatch toont een 2D-kaart met de RPAK (Referential Point Air Kerma – ref.

IEC 60601-2-43)-bijdrage op basis van incidentie. De waarde en de positie van het punt met de hoogste cumulatieve RPAK worden ook aangeduid.

de innovatieve HCK’s in Haarlem.

Hiervoor dient contact te wor-

den gezocht met uw GE-account­ manager. ●

gehealthcare.com

GE Healthcare Ultrasound.

Committed to innovation and education

In GE Healthcare we can offer you the widest variety of ultrasound solutions of the market from a large portfolio of hand-held ultrasounds to automated breast ultrasound (ABUS) solutions and tiny pocket-sized devices as the Vscan™. We are committed to a continued innovation, that’s why we introduce every year new platforms with the aim to help you achieve your desired outcomes in clinical excellence, operational efficiency and patient’s satisfaction in daily routine.

As an example of innovation, we recently launched the new LOGIQ™ XDclear™ family, to help you ‘see more’ in difficult patients’ bodies or challenging scanning conditions, and the new Invenia™ ABUS, the automated breast ultrasound helping detect up to 55% more invasive breast cancers in women with dense breast as adjunct to mammography.1 1. Brem RF, Tabár L, et.al. Assessing Improvement in Detection of Breast Cancer with Three-dimensional Automated Breast US in Women with Dense Breast Tissue: The SomoInsight Study. Radiology.2015 Mar; 274(3): 663-73.

LOGIQ™ E9 2.0 XDclear™ Complete Ultrasound

Visit our www.LOGIQClub.net & www.ABUSClub.net websites to feel our commitment in education. An exclusive users’ community, who get the privilege of educational benefits, online product tutorials, clinical cases, access to selected events and more.

To learn about our solutions, check our website at www.gehealthcare.nl or address to a GEHC representative.

LOGIQ™ S8 XDclear™ Simply Amazing

LOGIQ S7 XDclear™ ™

Amazing Versatility

Imagination at work

INVENIA™ ABUS Look Differently

GE HEALTHCARE BV De Wel 18 3871 MV Hoevelaken Tel. 033 25 41 222 © 2016 General Electric Company – All rights reserved. GE and GE monogram are trademarks of General Electric Company. GE Medical Systems Ultrasound & Primary Care Diagnostics, LLC, a General Electric Company, doing business as GE Healthcare. JB38528XE