Medische Innovatie & Technologie (MIT) 2016-4

www.mit-online.nl Facelift met draden ­verbieden NVPC luidt noodklok over ­complicaties

pagina 3

● jaargang

2

● nummer

4

● september

2016

Spoedinterventieteams

‘Stethoscoop’ voor ­knieën

Marktgeluiden

SIT verbetert zorgkwaliteit in ziekenhuizen

Geluid uit knie geeft letsel en herstel weer

Siemens Healthineers wil medisch specialist ‘ontzorgen’

pagina 12

pagina 13

pagina 10-12

“ Ik wil dat medici van techniek leren houden” ontbreekt het nog aan haptic feedback: de chirurg die de robot aanstuurt, ‘voelt’ niets van wat hij doet. Het is een uitdaging deze eigenschap te ontwikkelen, maar doordat de patenten op technieken in de da Vinci beginnen af te lopen, kunnen ook concurrenten zich hierop gaan richten. “Dat is gunstig, want het betekent wellicht ook dat de prijs van de robot gaat dalen.” Op dit moment is een ingreep met de robot namelijk nog ruim 2000 euro duurder dan een reguliere ingreep. “En dat is in het gunstigste geval, onder optimaal efficiënt gebruik.”

Technologie zal een almaar grotere rol gaan spelen in de chirurgie, denkt Broeders. Daarom moet in de opleiding meer ruimte voor techniek komen, én moeten chirurgen zelf meer affiniteit voor technologie hebben. “Het kost veel moeite

om mensen te laten begrijpen dat ze van hightech moeten hóuden in plaats van het te zien als een noodzakelijk kwaad.”

Minder hightech, maar zeker niet minder innovatief, is de inzet van spoedinterventieteams (SIT) in het ziekenhuis, wat sinds 2012 verplicht is in Nederland. Speciaal voor MIT schreven anesthesioloog-intensivist Dave Tjan en zijn team een overzichtsartikel over spoedinterventiesystemen in het ziekenhuis. Het SIT kan de vitaal bedreigde patiënt op de afdeling snel herkennen en tijdig opnemen op de IC, of juist een IC-opname voorkomen. Nu de meeste ziekenhuizen enkele jaren met een SIT werken, maken Tjan en collega’s de balans op. Is de uitkomst beter wanneer een patiënt door een SIT is gezien? U leest het in het artikel op pagina 10-12. ●

Wekelijks gebruikt Ivo Broeders, chirurg en hoogleraar Robotica en Minimaal-invasieve chirurgie, de da Vinci operatierobot voor complexe buikoperaties. “Dit is het gouden randje van de chirurgie.” (FOTO: JOB SCHLINGEMANN)

• Nascholen op uw werkplek, thuis of onderweg

16

IN

G

• Actuele thema’s • Onafhankelijk • 16 nascholingspunten • Topredactie van radiologen per jaar (NVvR) en nucleair geneeskundigen

ARNIN LE

GS

PUNTEN

P

t Rijk geïllustreerd

kwartaaltijdschrift

jaargang 1 • nummer 1 • september 2015

IN DIT NUMMER

◗ Interview met Ferco Berger ◗ MRI-rectum en rectumcarcinoom ◗ Beeldvorming bij artrose ◗ Sarcoïdachtige reactie ◗ ACR BI-RADS-classificatie ◗ Iteratieve reconstructie ◗ Neonatale claviculafractuur

WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Geaccrediteerd voor: Slechts € 295,Radiologen pergeneeskundigen jaar!

Nucleair t

te aansluiting met de thuiszorg of verpleeghuiszorg, vooral ‘s avonds en in het weekend. Een wijkver-

PRAKTISCHE NASCHOLING OVER RADIOLOGIE EN NUCLEAIRE GENEESKUNDE

L

“Wijkverpleegkundige brengt thuissituatie oudere patiënt in kaart”

pleegkundige direct op de SEH zou hierin uitkomst kunnen bieden.

Vanaf september helpen wijkverpleegkundigen op beide locaties van het OLVG oudere patiënten bij de overgang van SEH naar huis.

Volgens het ziekenhuis “kunnen wijkverpleegkundigen de thuis­ situatie van de patiënt in kaart brengen, zodat de patiënt de j­uiste zorg op de juiste plek tegen de juiste financiering krijgt.” De proef duurt drie maanden. Daarna wordt gekeken of ook huisartsenposten baat hebben bij de aanwezigheid van een wijkverpleegkundige. (bron: OLVG) ●

• Evidence based • Praktijkgericht Praktijkgericht • Rijk •geïllustreerd

O

van de oudere patiënt zorgt bij de SEH voor een extra belasting.

Voordat een oudere naar huis kan, moet goed gekeken worden naar diens thuissituatie. Spoedeisende hulpafdelingen missen vaak direc-

• Multimediaal NASCH

AMSTERDAM De spoedeisende hulpafdeling van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) start een proef met wijkverpleegkundigen die kwetsbare ouderen naar huis kunnen begeleiden. Dit moet tot minder onnodige opnames van ouderen leiden en de SEH ontlasten. Voor de proef, die in september start, werkt het OLVG samen met Cordaan en Evean.

In Amsterdam (en andere regio’s in Nederland) lopen de SEH’s vol doordat ouderen daar aankloppen met complexe zorgvragen. Dit heeft al meerdere malen geleid tot een opnamestop. Ook het ontslag

Nascholen waar Nieuw: De zekerheid entopklinische wanneer u wiltnascholing van IMAGO • SEPTEMBER 2015

OLVG zet wijkverpleegkundige op SEH

PRAKTISCHE NASCHOLING OVER RADIOLOGIE EN NUCLAIRE GENEESKUNDE

R

get’ voor chirurgen: hij is al achttien jaar op de markt en wereld­wijd groeit het gebruik. “Een gadget blijft niet zoveel jaren populair. De toegevoegde waarde is duidelijk merkbaar.”

In de loop der jaren is de da Vinci uiteraard verbeterd. Toch blijft er voldoende ruimte voor ontwikkeling, aldus Broeders. Zo

E

AMERSFOORT Ivo Broeders werkte als eerste chirurg in Nederland met de da Vinci-operatierobot. Sindsdien is hij nauw betrokken bij de laatste ontwikkelingen in de robottechnologie als uitvoerend chirurg, ontwikkelaar, hoogleraar en pleitbezorger. Onze MIT-verslaggever

ging bij de pionier langs en kreeg een kijkje in de keuken: een robotoperatie was in volle gang. De robot is het gouden randje van de chirurgie, vertelt Broeders in het interview op pagina 6-9. “Klinisch gezien zit de winst in de marge, het resultaat van een ingreep kan een paar procent beter.” Toch is de operatierobot geen onbewezen ‘gad-

E-

VAN DE REDACTIE

WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Word nu abonnee voor slechts € 295,- per jaar!

IM_adv-sept_102x148.indd (€ 18,44 per1 nascholingspunt)

Besloten on kenniscentr www.imago

t 16 instructi

per jaar, go 16 nascholi

23-08-16 12:11

PARTNERSHIP

PATIËNT

SUPPORT

FOCUS

KWALITEIT

GNOSE

BEHANDELING VEILIGHEID

INNOVATIE

BEHEERSBAAR

DIAGNOSTIEK

TOEKOMST

GEZONDHEID PATIËNTENZORG ZEKER

EFFICIËNT

OPLOSSINGEN

APPLICATIES PROFESSIONALS

UITDAGwww.siemens.nl/healthineers INGEN THERAPIE COMMITMENT

INGREEP

DIAGNOSE

FINANCIERING

BEELDVO

ANTWOORDEN

Samen ondernemen

voor betere zorg Elke patiënt wil hetzelfde: een snelle en accurate diagnose, en een effectieve behandeling. Aan zorginstellingen de taak daarvoor te zorgen. Hoe kunt u zich optimaal op die kerntaak focussen? Hoe haalt u het maximale uit uw organisatie, mensen en apparatuur?

Siemens Healthineers helpt ziekenhuizen en laboratoria om dat te doen. Met technische oplossingen. Maar ook met expertise op het gebied van procesoptimalisatie.

Met intelligente applicaties, beproefde ondersteuning van professionals en innovatieve financieringsvormen.

Technologische innovatie biedt grote kansen om betere zorg te leveren tegen lagere kosten. Om sneller en nauwkeuriger diagnose te stellen, en meer zekerheid te hebben over de kwaliteit van een therapie of ingreep. Maar dan moet technologie wel gericht en zinvol ingezet worden. Efficiënt, tegen beheersbare kosten en met maximale garanties op het gebied van kwaliteit en veiligheid.

En vooral met commitment. Met Siemens Healthineers bent u verzekerd van een volwaardige partner, die meedenkt en bereid is buiten de gebaande paden te treden om verbeteringen te realiseren. Samen ondernemen voor betere zorg.

Binnenlands nieuws 3

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Operatieassistent krijgt digitale hulp DELFT Bij de organisatie in operatiekamers valt nog veel te winnen, vond promovendus Annetje Gudéon (TU Delft). Niet in de laatste plaats om onnodige medische missers te voorkomen. In haar promotieonderzoek ontwikkelde ze technologische systemen die de OK-assistent ondersteunen bij de controle van OK-apparatuur, de levering van steriele instrumenten en de OK-planning. Twee van de drie systemen worden inmiddels in de kliniek gebruikt.

“Het doel van mijn onderzoek was technologie te ontwikkelen die zorgprofessionals kan helpen in het verbeteren van patiëntveiligheid en het verhogen van efficiëntie in de OK”, zegt Annetje Guédon. Volgens Guédon valt er op het gebied van organisatie in en om de OK nog veel te winnen. “Een van de mogelijkheden daarvoor is ondersteuning vanuit technologie.

Maar technologie moet ondersteuning bieden op dezelfde manier als operatieassistenten dat doen: niet rigide, maar inspelend op veranderingen.”

In samenwerking met het Reinier de Graaf Gasthuis heeft Gudéon een aantal onderwerpen in de praktijk aangepakt. Zo gaat het testen en controleren van de minstens twintig apparaten in de OK nu nog met een foutgevoelig stickersysteem. Samen met het bedrijf DoubleSense heeft Gudéon een track and trace-systeem ontwikkeld dat in één oogopslag de status (en mogelijke defecten) van alle OKapparaten laat zien en up-to-date houdt. Dit werkt zo goed dat het inmiddels een commercieel pro-

RHEID

ORMING

duct is en in het ziekenhuis wordt toegepast.

Een tweede onderwerp voor Gudéon was het leveringssysteem van chirurgische instrumenten.

Het aanleveren van steriele instrumenten is een flinke logistieke opgave voor de operatie- en sterilisatieafdeling. Een probleem met een instrument moest vaak ad hoc worden opgevangen door de operatieassistenten, wat tijdsverlies en stress oplevert. Gudéon zette een logistiek just-in-time-systeem op voor de levering van chirurgische instrumenten, dat nu met succes in de praktijk wordt toepast in het Reinier de Graaf.

Het derde deel van het onderzoek richtte zich op de planning voor de bezetting van de OK’s.

Voor een efficiënte planning is het belangrijk te weten hoe ver een operatie is gevorderd en dus hoe lang men nog ongeveer bezig zal zijn. Gudéon onderzocht of aan de hand van de activiteit van chirurgische apparatuur – af te lezen aan het simpele gebruik van stroom – is af te leiden hoe ver een operatie is gevorderd. De resultaten van deze data-analyse zijn interessant en veelbelovend, maar het concept is nog niet toepasbaar in de praktijk. Dit concept wordt verder uitgewerkt in het overkoepelende en multidisciplinaire project DORA (Digital Operating Room Assistant) van de TU Delft.

In het Reinier de Graaf Gasthuis is voor het DORA-project inmiddels een realistische operatiekamer beschikbaar waar dit soort data kan worden gemeten. (bron: TU Delft) ●

Concentratie prostaat­ chirurgie in twee centra HOUTEN Negen ziekenhuizen gaan hun prostaatkankeroperaties met behulp van robotchirurgie concentreren in een tweetal centra: het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam en het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen. Beide centra zullen minimaal vijfhonderd tot duizend patiënten per jaar gaan behandelen. De concentratie moet ertoe leiden dat de kwaliteit van de zorg omhoog gaat.

Bij prostaatchirurgie met de robot is er een duidelijke relatie tussen het aantal behandelde patiënten en de kwaliteit van de behandeling, zegt ook prof. dr. Ivo Broeders in het interview op pagina 6-9. Dit blijkt onder meer uit de behandelresultaten van de supergespecialiseerde Martini Klinik in Hamburg. Daar voert elke uroloog twee- tot driehonderd ingrepen per jaar uit, wat tot betere uitkomsten van de kankerbehandeling leidt, maar ook tot minder incontinentie en potentiestoornissen: 6,5 procent van de patiënten kampt in Hamburg na de ingreep met incontinentie, tegen 43 procent in de andere Duitse ziekenhuizen.

Patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars pleiten al langer voor concentratie. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 2500 van dit soort operaties uitgevoerd, in 37 zieken-

huizen met soms meer dan één locatie. Deze versnippering van de zorg komt volgens de negen samenwerkende ziekenhuizen de kwaliteit niet ten goede, vandaar dat zij nu als eerste besloten hebben de robotoperatie slechts op twee locaties uit te voeren. Patiënten blijven overigens wel in het eigen ziekenhuis onder behandeling voor het vooren natraject, alleen de operatie zal plaatsvinden in een van de twee gespecialiseerde centra.

Het initiatief is afkomstig van het Radboudumc in Nijmegen, het Erasmus MC in Rotterdam en de ziekenhuizen verenigd in de Santeon-keten: het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen, het OLVG in Amsterdam, het Medisch Spectrum Twente in Enschede, het Sint Antonius in Nieuwegein, het Martini Ziekenhuis in Groningen en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, dat binnenkort deel zal uitmaken van de keten. De initiatiefnemers nodigen andere ziekenhuizen in Nederland uit zich aan te sluiten bij hun samenwerkingsverband. De ProstaatKankerStichting – de patiëntenorganisatie voor mannen met prostaatkanker – wordt betrokken bij de praktische uitwerking van het initiatief. (bron: Medisch Contact) ●

Ingreep heupprothese kan goed en veilig poliklinisch ROTTERDAM Gezonde patiënten met artrose die in aanmerking komen voor een heupprothese, kunnen die ingreep heel goed in dagbehandeling ondergaan. Sinds 2014 zijn in het Reinier de Graaf Ziekenhuis 160 mensen op deze manier behandeld. Orthopedisch chirurg en onderzoekster Yvon den Hartog volgde de eerste patiënten uit deze groep op de voet en promo­veerde aan het Erasmus MC op haar onderzoek.

Op dit moment wordt het gros van de patiënten met artrose enkele dagen opgenomen als zij een totale heupprothese moeten ondergaan. Voor haar studie onderzocht Den Hartog aanvankelijk hoe de zorg rond deze ingreep zo goed mogelijk kon worden georganiseerd, om het effect bij de patiënt te optimaliseren.

Zo oefenden patiënten al voor de operatie met het lopen op krukken. Er werd gelet op goede voorlichting, pijnbestrijding op maat, door­ voeding (snel een maaltijd

na de operatie), geen onnodige wonddrains, urinekatheters en drukverbanden. Ook een snelle start van de revalidatie kreeg prioriteit. “De ligduur na de ingreep werd daardoor al zo verkort dat we bedachten: zou het niet zelfs in dagbehandeling kunnen?” memoreert Den Hartog. In april 2014 startte daarom onder leiding van orthopedisch chirurg Stephan Vehmeijer een pilot met een poliklinische totale heupprothese in het Reinier de Graaf, een Europese primeur.

Den Hartog volgde de orthopedische patiënten van de dagbehandeling enkele maanden. Ze kwam tot de conclusie dat patiënten van de dagbehandeling het minstens zo goed doen als patiënten die na de operatie enkele dagen werden opgenomen. Ze bracht de tevredenheid van de groep in kaart aan de hand van Patients Reported Outcome Measures (PROM’s), een internationaal erkende methode om patiënttevredenheid te meten.

De patiënten uit de dagbehandelingsgroep werden door Vehmeijer geopereerd volgens de ­ zogeheten ‘voorste benadering’, een chirurgische techniek waarbij geen spieraanhechtingen worden losgemaakt. Den Hartog: “Patiënten die met deze techniek worden geopereerd, zijn sneller mobiel. De voorste benadering is in anatomisch opzicht ingewikkelder. Maar patiënten kunnen, doordat de spieren intact blijven, sneller weer zonder krukken lopen en een trap op.”

In Nederland worden jaarlijks meer dan 25.000 heupprothesen geplaatst. Dit aantal neemt toe door de vergrijzing. Om voor dagbehandeling in aanmerking te komen, dienen patiënten goed gezond te zijn. Hart- en vaatziekten en het slikken van bloedverdunners zijn taboe. “Ook is er, zeker de eerste nacht, iemand nodig die hen thuis goed kan verzorgen. En ze moeten het natuurlijk zelf willen,” aldus Den Hartog. (bron: Erasmus MC) ●

“Facelift met draadjes moet verboden worden” HOUTEN Als het aan plastisch ­chirurgen ligt, komt er een verbod op de ‘threadlift’, een cosmetische ingreep waarbij de gezichtshuid door middel van draadjes wordt gelift. De behandeling is niet veilig en niet effectief, aldus de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVCP).

Bij een threadlift, ook wel nietchirurgische facelift of lunchtimelift genoemd, worden de draden met een naald onder de huid geregen en aangetrokken. Zo verdwijnen rimpels en verzakkingen. Omdat de draden oplosbaar zijn, is het effect maar tijdelijk en verdwijnt het na enkele weken.

De threadlifts worden geregeld toegepast onder niet-steriele omstandigheden door mensen die er niet speciaal voor zijn opgeleid, meestal basisartsen. De draden die worden gebruikt zijn in principe oplosbaar, maar kunnen toch aanzienlijke littekens in gezicht

en hals opleveren, omdat ze weerhaakjes hebben om zich in de huid vast te hechten. Volgens de NVPC kan ook het materiaal waarvan de draadjes zijn gemaakt, gevaarlijk zijn. Ze zijn van hetzelfde materiaal als permanente en semipermanente fillers, waarvan een deel vanwege ernstige complicaties sinds 2014 is verboden. De NVPC wijst erop dat voor de behandeling veilige alternatieven bestaan, zoals inspuiting met hyaluronzuren of de plastisch-chirurgische facelift.

De NVPC luidde in juni ook al de noodklok over het grote aantal complicaties bij behandelingen door cosmetische basisartsen.

Tachtig procent van de plastisch chirurgen ziet elke maand meerdere patiënten met ernstige complicaties door ondeskundig handelen. Dit leidt tot flink gedupeerde patiënten, die vaak dure en complexe operaties nodig hebben om te herstellen en er weer ‘normaal’

uit te zien. Volgens onderzoek van de NVPC gaat het regelmatig mis bij fillers, ooglidcorrecties en liposucties. De organisatie heeft nu een meldpunt ingesteld om de missers bij cosmetische behandelingen te registreren. Daarnaast pleit de NVPC bij minister Edith Schippers (VWS) en bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor strengere en eenduidige regels rond cosmetische behandelingen. (bron: Nu.nl/ANP) ●

4 Binnenlands nieuws

AMC heeft zwarte doos in operatiekamer AMSTERDAM Het AMC heeft als eerste ziekenhuis in Nederland de medische variant van een ‘zwarte doos’ in een van de twintig operatiekamers. Daarop worden alle gegevens vastgelegd, net als in vliegtuigen het geval is. Met de komst van de zwarte doos moet de patiëntveiligheid worden verhoogd.

Het idee is ontwikkeld door de Canadese hoogleraar chirurgie Teodor Grantcharov, in samenwerking met Air Canada. De Surgical Black Box registreert, combineert en analyseert alles wat tijdens de operatie gebeurt om gerichte feedback te kunnen geven aan het operatieteam. Nu kijken chirurgen hun operaties nooit terug, terwijl

daar wel veel van geleerd kan worden, zegt projectleider en chirurg ­Marlies Schijven in het NPO Radio 1 Journaal. “Het is belangrijk dat we weten wat er in de OK gebeurt, zodat we dat gezamenlijk kunnen analyseren en ervan kunnen leren.”

De zwarte doos, die in de praktijk bestaat uit aan elkaar gekoppelde computers, slaat alles op wat apparaten in de operatiekamer kunnen meten. Daarbij moet gedacht worden aan de bloeddruk, de temperatuur en de hartslag van een patiënt. Daarnaast w ­ orden ­video- en geluidsopnamen gemaakt.

De gegevens worden niet in het medisch dossier van een patiënt gezet. Mocht er iets bij een operatie misgaan, dan kan een patiënt de data wel opvragen. De stemmen van het OK-personeel worden dan vervormd. Het Radboudumc begon vorig jaar ook met een blackboxsysteem, maar de Surgical Black Box is volgens AMC het eerste systeem dat álle data in de OK verbindt en analyseert. (bron: NOS/Medisch Contact) ●

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Catharina Ziekenhuis maakt einde aan verschillen in PSA-metingen EINDHOVEN Het Catharina Ziekenhuis heeft een app ontwikkeld om de vaak afwijkende PSA-waarden bij mannen met prostaatkanker te kunnen vergelijken. Hierdoor kan onnodige diagnostiek worden voorkomen en de keuze tot direct of later behandelen van prostaatkanker op dezelfde gronden worden gemaakt. De app is gebaseerd op gegevens van laboratoria van 29 ziekenhuizen.

In Nederland worden minstens zeven verschillende meetmethoden gebruikt om de PSA-waarde vast te stellen. Internationaal is het nog niet gelukt om deze methoden zodanig te standaardiseren dat elke methode een vergelijkbare concentratie meet, onder meer omdat het eiwit er per persoon anders kan uitzien. Het harmoniseren van de verschillende meetmethoden is daarom op dit moment het hoogst haalbare. Met de app ‘PSA-calculator’ zet het Catharina Ziekenhuis daarin een grote stap voorwaarts.

In de app kunnen de PSA-waarden van 29 laboratoria in Nederland, waaronder de academische

Verander de mammografiebeleving met een doordacht ontwerp

centra, worden vergeleken, legt bedenker dr. Arjen-Kars Boer uit.

Tijdens de ontwikkeling bleek dat de waarden tussen de verschillende ziekenhuizen wel tot 40 procent kunnen afwijken. “Deze forse verschillen kunnen leiden tot het nemen van verschillende beslissingen door urologen, gebaseerd op een niet-vergelijkbare interpretatie van de PSA-waarde.” Ook zorgt het voor onrust bij patiënten die bij een tweede test in een ander ziekenhuis een totaal andere testuitslag ontvangen. De app maakt de PSA-waarden vergelijkbaar en rekent voor elk ziekenhuis de juiste waarde uit die gebruikt kan worden in de landelijke vastgestelde tabel voor de diagnostiek van prostaatkanker, prostaatwijzer.nl.

Volgens bedenker Boer is de app een uitkomst voor medisch specia-

De PSA-calculator van het Catharina Ziekenhuis maakt het vergelijken van PSA-waarden gemakkelijk.

listen, huisartsen én patiënten. Behandelbeslissingen kunnen meer uniform gemaakt worden, en artsen kunnen veel onzekerheid bij hun patiënten wegnemen. “Ook kunnen we belastende en soms ook risicovolle aanvullende diagnostiek vermijden,” aldus Boer.

De app ‘PSA calculator’ is in ­Nederland gratis te downloaden in de App Store en Google Play. (bron: Catharina Ziekenhuis) ●

Bijnieroperaties verbeterd door patiënt om te draaien GRONINGEN Met een nieuwe techniek kunnen bijniertumoren sneller en comfortabeler voor de patiënt worden verwijderd. De truc? De patiënt ligt niet op zijn rug, maar op zijn buik tijdens de operatie.

Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) werkt als eerste in Nederland met deze techniek.

Tot op heden was het gebruikelijk om de bijnieren te opereren via de buik, terwijl de patiënt op de rug ligt. Om de bijnier te bereiken, moest de chirurg ‘langs’ andere organen in de buikholte. In de Kliniken Essen-Mitte in Duitsland is daarom een kijkoperatietechniek ontwikkeld, waarbij de patiënt tijdens de operatie in een veel minder gebruikelijke buikligging ligt. Deze retroperitoneoscopische adrenectomie biedt de chirurg een meer directe route naar de bijnier.

De grote voordelen van de buikligging-techniek zijn dat de operatie leidt tot minder bloed­ verlies en minder post-operatieve pijnklachten voor de patiënten.

Ook duurt de operatie vaak aanmerkelijk korter, meestal een half uur tot een uur. Het verwijderen van de bijnier gaat even goed als met de ­‘traditionele’ techniek. Door de kortere operatietijd kunnen er meer patiënten in dezelfde tijd behandeld worden. Ook kunnen ­ patiënten na deze nieuwe ingreep vaak veel sneller naar huis.

Inmiddels zijn 24 patiënten succesvol via de nieuwe techniek geopereerd. Het UMCG blijft de patiënten volgen om ook de effecten van deze ingreep op de langere termijn te kunnen bepalen. (bron: UMCG) ●

Colofon Vakkrant Medische Innovatie en Technologie (MIT) verschijnt zesmaal per jaar in een oplage van 6000 exemplaren. MIT is tevens te vinden via www.mit-online.nl en op Twitter: @MIT_NL.

aanmerking voor een gratis abonnement.

Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u de vakkrant of de e-mailnieuwsbrief nog niet? Meld u dan aan via het inschrijfformulier op www.mit-online.nl.

Uitgever Ben Adriaanse, MSc

Sponsoring en adverteren Dignus Nagelkerke, accountmanager Postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 06-201 95 299 E-mail: nagelkerke@mit-online.nl

Hoofdredacteur Marieke Epping, MSc Redactie Mariëlle Adriaanse Loes Raats, BA Medewerkers Gerrit Jan Logt, MA Anne Doeleman, MA Cartoons Mark van Eijk Redactieadres Redactie MIT Postbus 545 3900 GH Houten E-mail: redactie@mit-online.nl.

MIT kent een onafhankelijke redactie.

Senographe Pristina

TM

Bij GE Healthcare zijn we van mening dat het tijd is om de gehele mammografie ervaring te verbeteren. Samen met radiologen, laboranten en patiënten hebben we een mammografie platform gecreëerd dat tegemoet komt aan hun specifieke wensen patiënten op hun gemak stellen, het werk van laboranten vereenvoudigen en radiologen ondersteunen om met meer vertrouwen te diagnosticeren. Het resultaat van ons grondige, gezamenlijke ontwerpproces is de Senographe PristinaTM.

gehealthcare.com/pristina

Aanmelden De doelgroep van MIT (chirurgen, anes­ thesiologen, cardiologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, ­traumatologen, technisch geneeskundigen, gastro-enterologen, radiotherapeuten, intensivisten, orthopeden, urologen, beleidsmedewerkers in ziekenhuizen en assisterenden in en rond het OK-centrum en de IC) komt in

Laura Bogaers, medewerker mediaorder Telefoon: 030-63 55 070.

Fax: 030-63 55 069 E-mail: adverteren@mit-online.nl © 2016 Albion Press BV. Alle rechten voor­ behouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/ uitgever te wenden.

4237

THE WORLD’S FIRST FULLY-INTEGRATED BIPOLAR & ULTRASONIC TECHNOLOGY Rapid Cutting and Reliable 7 mm Vessel Sealing from a Single Surgical Instrument.

The benefits of both advanced bipolar and ultrasonic energies to provide unprecedented versatility: · Reliable 7 mm vessel sealing · Minimal thermal spread · Fastest-in-class cutting · Reduced mist generation for improved visibility · Precise dissection with fine jaw design · Fewer instrument exchanges For more information please visit www.olympus.nl

Postbus 18, 2380 AA Zoeterwoude | Industrieweg 44, 2382 NW Zoeterwoude | Tel. 071 - 545 08 50 | www.olympus.nl

6 Interview

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Interview met prof. dr. Ivo Broeders (Meander Medisch Centrum/Universiteit Twente)

“ Ik wil dat medici van ­techniek leren houden”

In maart 2011 was onze fotograaf aanwezig bij de eerste robotoperatie in het Meander MC. Links op de foto prof. dr. Ivo Broeders achter de da Vinci operatierobot.

TEKST: MARIEKE EPPING / FOTO’S: JOB SCHLINGEMANN

Als de eerste chirurg in Nederland werkte hij met de da Vinci-operatie­ robot. Pionier Ivo Broeders zit wekelijks achter de robot op de OK, en als hoogleraar Robotica en Minimaal-invasieve chirurgie helpt hij studenten technische geneeskunde de vertaalslag te maken van techniek naar kliniek. Onze MIT-verslaggever ging bij Broeders langs voor een gesprek over de ontwikkelingen binnen de hightechchirurgie, en kreeg en passant een kijkje in de keuken: een robotoperatie was in volle gang. Na afloop volgde een boeiend gesprek over de voor- en nadelen van robotchirurgie, de moeilijkheid om chirurgische technieken evidence based te bewijzen en hoelang het nog duurt voordat een robot autonoom kan opereren.

U werkt dagelijks met de da Vinci-robot waarmee laparoscopische ingrepen in het abdomen en kleine bekken uitgevoerd kunnen worden.

Wat is het voordeel van opereren met een robot?

Voor de chirurg is het uit ergonomisch oogpunt vele malen fijner met een robot te werken. Je zit in een correcte houding achter het apparaat, in plaats van in een moeilijke houding over de patiënt gebogen. Zeker bij ingrepen in het

kleine bekken: de werkas loopt daarbij eigenlijk midden over de patiënt, waardoor je niet in die as kunt staan tijdens het opereren.

De hoek waar je dan onder werkt, is ronduit onaangenaam om lang in te staan. De robot ontlast de chirurg aanzienlijk, maar ook de uroloog en gynaecoloog die vaak in het kleine bekken opereren. We doen daarom veel onderzoek naar het ergonomisch voordeel dat de operatierobot oplevert.

Klinisch gezien zit de winst

in de marge. Het resultaat van een ingreep kan een paar procent beter, wat zich niet naar direct meetbare resultaten vertaalt zoals minder complicaties of een kortere opname. Maar wel in een verhoging van de kwaliteit van leven na een ingreep. Ook zijn er bepaalde complexe ingrepen, zoals alvleesklierchirurgie, moeilijke middenrifbreuken of de verwijdering van lage endeldarmtumoren zoals je net gezien hebt (de ingreep waarbij we aanwezig mochten zijn, red.), waarbij je als chirurg met de robot beter kunt werken en de operatie iets perfecter kunt uitvoeren. Het is het gouden randje van de chirurgie.

Als het klinische voordeel in de marges gezocht moet worden, is dat dan wel genoeg in de huidige evidence based medicine?

Hoe goed is de toegevoegde waarde wetenschappelijk aan te tonen?

Dat is ongelofelijk moeilijk. Er zijn duizenden artikelen gepubliceerd

“Dit is het g ­ ouden randje van de ­chirurgie” over chirurgie met de da Vinci, maar slechts een handjevol daarvan toont aan dat de robot beter is. Het is wel goed te bewijzen dat met de robot een technisch betere prestatie geleverd kan worden als je let op bijvoorbeeld de kwaliteit of snelheid van hechten. Bij zowel beginnende als ervaren chirurgen is te zien dat de robot de technische prestatie verbetert in een gecontroleerde setting. Maar hoe vertaalt dat zich naar de patiënt? Dat is een veel complexere setting, met tal van uitkomstmaten die het resultaat beïnvloeden. Bovendien is de kwaliteit van ‘gewone’ kijkoperaties al erg hoog: hoe laat je het ver-

schil zien tussen goed en goed? Je hebt dan een enorme hoeveelheid patiënten nodig om een resultaat zichtbaar te maken.

Zou dit bewijs niet afgewacht moeten worden voordat de techniek breed toegepast wordt?

Medisch bewijs leveren is áltijd lastig. Neem de overgang van een grote snede naar kijkoperaties. We doen al twintig jaar aan laparoscopische ingrepen; de implicaties daarvan zijn enorm, bijvoorbeeld hoeveel minder belastend het voor de patiënt is. Toch concludeerde een recent overzichtsartikel dat

Interview 7

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

“Het monopolie van da Vinci wordt langzaam gebroken, gelukkig” met de robot. Maar of dat gaat om honderd of duizend operaties per jaar, dat is de vraag. Wanneer een chirurg er twee tot drie per week uitvoert, dus honderd in het jaar, zal hij die volumenorm wel halen.

Dat kan dus ook in een ‘gewoon’ ziekenhuis, mits er voldoende patiënten komen. De beoogde clustering van een type ingrepen biedt echter ook goede mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek.

Dat onderzoek is bij prostaatkanker zeker relevant, omdat daar nu een discussie gaande is of er altijd geopereerd moet worden, of dat bestralen volstaat.

Prof. dr. Ivo Broeders.

open chirurgie bij bepaalde oncologische chirurgie beter is dan­ ­laparoscopie. Uiteraard volgde daar commentaar op en zal waarschijnlijk niemand teruggaan naar een grote snede. Zelfs voor een techniek die zo gevestigd is als laparoscopie zit het bewijs dus nog op het randje.

We leven in het tijdperk van ­evidence based medicine, waarbij elke ingreep of handeling bewezen moet worden. Maar chirurgen werken ook vanuit een gut feeling.

Ze proberen een nieuwe techniek of aanpak en vragen zich daarbij af: wat doet het voor mijn patiënten en wat betekent het voor mij?

Na een tijdje worden die twee variabelen afgewogen en op basis daarvan beslist een chirurg, simpel gezegd, of hij de techniek blijft gebruiken. Deze robot is nu achttien jaar op de markt en ook wereldwijd groeit nog altijd het gebruik met ongeveer 10% per jaar. Dat geeft wel aan dat chirurgen de voordelen erkennen. Er is soms kritiek dat chirurgen van gadgets houden en daarom die robot willen gebruiken.

Maar als het er enkel om gaat dat ‘chirurgen een robot gaaf vinden’, blijft zo’n techniek niet achttien jaar in gebruik. De toegevoegde waarde is dus duidelijk voelbaar.

De fabrikant van de da Vinci-robot heeft een mono­ poliepositie, er zijn geen andere robots op de markt.

Hindert dat de verdere ontwikkeling van de techniek?

Intuitive Surgical, de producent, heeft jarenlang alle patenten op de techniek gehad en goed beschermd.

Vijf jaar geleden was er geen enkele mogelijkheid om met de da Vinci te concurreren. Nu lopen de eer-

ste patenten af en richten andere grote partijen in de markt, zoals MedTronic en Johnson & Johnson, zich ook op robotchirurgie. Een eerste concurrent, de robot van het bedrijf TransEntrix, haalt nog niet het niveau van de da Vinci, maar we zien in ieder geval dat de markt in beweging komt. De tijd van Intuitive Surgical als monopolist is wel voorbij.

Ik hoop dat er daarmee ook ­andere financieringsconstructies komen. Als die robot niet duurder was dan een gewone ingreep, was er geen discussie nodig over het gebruik ervan. Maar zelfs in het gunstigste geval is een ingreep met robot ruim 2000 euro duurder. Een fabrikant als Johnson & Johnson zal een eigen robot hopelijk ook gaan inzetten als vehikel om disposables van het eigen merk te verkopen.

Denk aan het speciale steriele afdekmateriaal voor de robot, maar ook een vessel sealer zoals we nu op de da Vinci gebruiken: dat zijn pure winstpakkers voor een fabrikant, want je moet datgene afnemen wat op je robot past. Als de focus meer op het gebruik van disposables komt te liggen, dan zouden kosten voor de hardware kunnen dalen.

Dat is gunstig, want de belangrijkste kostenpost op dit moment is de afschrijving en het onderhoud van de hardware.

Deze eerste clustering zal ertoe leiden dat patiënten over een jaar of tien nog in een paar Nederlandse centra terecht kunnen voor deze ingrepen. In dergelijke klinieken zal de organisatie en logistiek zeer gestroomlijnd kunnen worden, volledig afgestemd op dat ene type ingreep. Daardoor kunnen meer patiënten behandeld worden en dalen de techniekkosten per ingreep. Het grootste deel van de kosten is zoals gezegd de overhead: een jaarlijkse afschrijving van ongeveer 350.000 euro, met daar bovenop 150 tot 200.000 euro aan onderhoud en upgrades per jaar.

Zo efficiënt mogelijk werken met de robot is overigens ook al mogelijk in een regulier ziekenhuis: hier wordt hij bijvoorbeeld 2,5 dag gebruikt door de heelkunde, 1,5 dag door de urologie en 1 dag door de gynaecologie.

Welke eigenschappen mist de da Vinci-robot nog om uit te groeien tot ‘ideale operatierobot’?

De robot heeft geen haptic feedback: je voelt niets van wat je doet. Dat is ook moeilijk toe te voegen door de veelheid aan sensoren die daar in onze handen bij betrokken zijn.

(Broeders pakt het bekertje koffie dat voor hem staat) Als ik dit kopje oppak, voel ik het gewicht, de veerkracht, de temperatuur, de positie in de 3D-ruimte... Al die factoren boots je niet zomaar na in een elektro­ mechanisch apparaat. Als ik één eigenschap zou moeten kiezen, zou ik vooral willen kunnen voelen hoe hard ik aan een weefsel trek.

Daarnaast zou het mooi zijn om een volledig articuleerbare endoscoopkop te hebben, zodat je ook rondom kunt kijken. Al brengt dat

Lees verder op pagina 9

A&I

Nationaal Nascholingscongres Anesthesiologie

Thema: de longen woensdag 9 november 2016 Van der Valk Hotel, Tiel

• Volledig onafhankelijk en ongesponsord • Korte lezingen, hoog tempo en interactief • Informatief en toepasbaar • Praktische workshops over bronchoscopie, thoraxfoto’s, de dubbel lumen tube en echo thorax

”De praktische toepasbaarheid is groot.

Eindelijk een congres waarvan de theorie beklijft door de vele praktijkvoorbeelden”

Recent maakten negen ziekenhuizen in Nederland bekend de robot-prostaatchirurgie te concentreren in slechts twee centra. Wat vindt u van deze ontwikkeling?

Als het doorgaat is het een dappere en ook een goede stap: er is een duidelijke relatie tussen volume en kwaliteit bij prostaatchirurgie

Kijk voor meer informatie en inschrijven op www.a-en-i.nl/congres 677552_A&I_ADV_A5.indd 1

23-08-16 10:57

Interview 9

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Vervolg van pagina 7

moeilijkheden met zich mee, want je werkt bij een laparoscopische ingreep horizonafhankelijk. Gaat het beeld erg draaien, dan wordt de oriëntatie een stuk moeilijker.

De horizon in je beeld gaat immers verschillen van het vlak waarin je werkt. Toch zou het voor sommige ingrepen fijn zijn.

Lopen we in Nederland voor­op met het gebruik van robot­ chirurgie?

We lopen in lijn met de rest van Europa. Prostaatchirurgie wordt hier, net als in heel Europa, met de robot uitgevoerd. Bij heelkunde en gynaecologie doen we goed mee in de voorhoede. Maar er is in Europa niet echt één land dat er uitspringt.

In de Verenigde Staten wordt meer geëxperimenteerd en staan absoluut gezien meer robots. België en Italië hebben een hoger aantal robots per inwoner dan wij, maar dat zegt niet per se iets over kwaliteit.

In de kliniek doen we dus goed mee, maar op het gebied van research lopen we voor de troepen uit. Vooral aan de Universiteit Twente en de Technische Universiteit Eindhoven gebeuren spannende dingen met robotchirurgie.

Zo wordt in Twente gewerkt aan robots met flexibele scopen en richtapparatuur, en ligt in Eindhoven de focus op microrobots voor bijvoorbeeld oogchirurgie.

Wordt in de wetenschappelijke ontwikkeling veel samen­ gewerkt met de industrie? Of voor de verbetering van de huidige robot?

Wij werken in Twente veel samen met DemCon, dat ook in Enschede zit en zich richt op mechatronica.

Recent hebben zij ook een tak voor medische robotica gestart. Met dit bedrijf bouwen we prototypes en schrijven we projectaanvragen. Zo werken we in het NOTES-project aan de ontwikkeling van een operatierobot met flexibele scopen.

Een prototype hiervan is inmiddels preklinisch getest in het UMC Utrecht en hier in Amersfoort. Ook hebben we in het AMC de eerste klinische tests bij patiënten uitgevoerd. In een ander project werken we aan richtapparatuur voor puncties om de precisie te verhogen met hulp van CT- of MRI-beelden. Het is mijn taak als klinisch hoogleraar om de brug te slaan naar de kliniek.

Ik probeer technici én studenten technische geneeskunde uit te leggen hoe het in de kliniek werkt en hoe een chirurg denkt.

Welke ontwikkelingen in robotchirurgie zullen de praktijk ingrijpend ver­ anderen?

De crux zit erin het intuïtief te maken: dat dat de besturing van de robot zo veel mogelijk op een voor ons brein logische manier gaat. Die ‘natuurlijke’ werking van robots wordt steeds beter, door de ontwikkelingen in artificiële intelligentie en de toenemende rekenkracht van computers. Daarom stapt een partij als Google nu ook in deze markt, in samenwerking met Johnson & Johnson. Deze computertechnieken zijn de belangrijkste bron van

vooruitgang in ons vakgebied. Een bedrijf waar wij nu mee samenwerken, ontwikkelt een robotarm voor de camera, aan te sturen op basis van beeldanalyse. Je wijst op het beeldscherm een nieuw punt aan en daar focust de camera zich op, de camera begrijpt als het ware wat hij in beeld brengt.

Deze ontwikkelingen zullen uiteindelijk leiden tot een computer die de denkkracht van de chirurg kan ondersteunen. Denk aan het lokaliseren van anatomische structuren, zoals de urineleiders bij een darmoperatie. Die wil je intact houden, maar zijn soms lastig te vinden, zeker als de patiënt wat dikker is. Laat je een computer beelden van twintigduizend van deze ingrepen inlezen, dan zal hij kunnen voorspellen waar ze lopen.

De grotere mogelijkheden qua zelflerend vermogen en rekenkracht zullen dit soort ontwikkelingen vooruithelpen.

Enkele maanden geleden lieten Amerikaanse onder­ zoekers zien dat hun robot volledig zelfstandig succesvol een darm van een varken had gehecht. Hoe autonoom gaat een operatierobot worden?

Het probleem is de veranderlijkheid van datgene wat geopereerd wordt: als je een stukje darm iedere keer op dezelfde plek neerlegt en het ziet er steeds hetzelfde uit, dan kan zo’n robot het zelf. Net als een robot in een autofabriek.

Een ­lichaam is veel veranderlijker.

Steeds als je zo’n darm vastpakt, verandert die van vorm, structuur, weerstand et cetera. Een robot kan daar nog moeilijk mee omgaan.

Mensen in Silicon Valley (waar de hoofdkantoren van Facebook en Google zitten, red.) zeggen dat er over twintig jaar geen chirurg meer nodig is. Daarmee wordt te gemakkelijk gedacht over de kracht van de combinatie chirurgenbrein en chirurgenhanden. Opereren is meer dan de technische handeling van snijden en hechten. Een computer kan niet leren om het hele proces te overzien, uit te voeren en waar nodig bij te sturen. Er komt wel een computer die slimmer is dan de mens, maar niet een robot die volledig autonoom een ingreep van begin tot eind gaat uitvoeren.

Neem de darmoperatie die we net gezien hebben: het begint al met het inbrengen van een urinekatheter, de patiënt positioneren, de robot koppelen, incisies maken enzovoorts. Het begrijpen van de gehele ingreep en op basis daarvan alle stappen uitvoeren, dat zie ik een robot niet doen. De ontwikkeling zal gaan naar robots en computers die de chirurg ondersteunen en minder feilbaar maken, niet naar een zelfstandig opererende robot.

Zeker gezien het huidige ontwik-

“Een autonoom opererende robot zal er niet komen” keltempo in de robottechnologie.

De technologische vooruitgang van de afgelopen vijftien jaar is enorm geweest. Zo kunnen we nu ontzettend veel met onze smartphone, maar in de robot zijn de stappen klein geweest. Wil er over twintig jaar een zelfstandig opererende robot zijn, dan zijn grote sprongen nodig.

Als u die vijftien jaar terug kijkt in de tijd, welke ont­ wikkeling heeft de grootste impact gehad op uw vakgebied?

Twee concepten zijn van grote invloed geweest. Allereerst de omslag naar minimaal-invasief werken, dus van grote snedes naar zo min mogelijk schade aanbrengen bij een ingreep. En ten tweede hightech. In mijn vakgebied vertaalt dat zich naar de ontwikkeling van de robotchirurgie, maar ook bijvoorbeeld naar biologicals, immuun­ therapie en gentherapie, en met big data werken aan precision medicine.

De komende jaren zullen hieruit de grootste veranderingen voor de ge-

“De ­basisopleiding moet al veel meer aandacht voor ­techniek bevatten”

neeskunde voortkomen. Als chirurgen staan we bij die grote veranderingen eigenlijk aan de zijlijn. Door de toename van moleculaire thera­ pieën zullen we steeds minder snijden. Dat klinkt misschien wat vreemd, maar is voor de patiënt natuurlijk gunstig. Aan de andere kant zullen problemen door slijtage, door ouderdom, alleen maar toenemen. (lachend:) Werk voor ons zal er dus altijd blijven!

In de oratie die u hield bij uw aantreden als hoog­ leraar in Twente merkte u op dat de technologische ontwikkelingen in de zorg zo snel gaan dat artsen ze niet meer kunnen bijhouden.

Hebben artsen wel genoeg oog voor de groeiende rol van technologie?

Een persoonlijke teleurstelling is dat vooral chirurgen technologie te langzaam omarmen. Een aantal jaar geleden hield ik mij in het Medisch Centrum Utrecht bezig met het neerzetten van een computergestuurde operatiekamer voor kijkoperaties. Ik vind dat je daarmee de ideale wereld kan creëren voor endoscopische chirurgie, omdat de chirurg de controle krijgt over alle randapparatuur. Onderdeel van deze kamer was een touchscreen waar een steriel hoesje overheen werd geplaatst zodat de chirurg niet meer afhankelijk was van de operatieassistenten die het touch­ screen moesten bedienen. Het proces wordt - vind ik - veel efficiënter en veiliger zodra je controle hebt over de spullen waar je mee werkt. Maar als ik niet opereerde,

klapten anderen dat scherm weg, waarna zij nog steeds de ‘omloop’ vroegen al die apparatuur te bedienen. Er was heel weinig interesse voor het idee dat de chirurg eindverantwoordelijke is voor alle hightech apparatuur die bij zijn of haar operaties gebruikt worden. Al zie ik bij de jongste generatie beduidend meer interesse, waarschijnlijk omdat ze het omgaan met technologie in het algemeen al met de paplepel ingegoten hebben gekregen.

In bredere zin merk ik nog steeds dat chirurgen in opleiding vooral gefocust zijn op de operatie zelf, en niet op de hightechapparatuur waar ze mee werken.

Ik wil dat we dit omdraaien. De aandacht voor techniek in de opleiding van chirurgen blijft achter bij de waanzinnige technologische ontwikkelingen. Dat is ook lastig in een zeer traditionele opleiding die sterk gericht is op ziekte, anatomie, operatievolgordes en –processen. Maar bij gebrek aan adequate scholing zal een chirurg ook niet snel affiniteit voor technologie ontwikkelen. Daarom moeten we al in de basisopleiding veel meer techniek stoppen, misschien wel door daar studenten al te laten ‘voorsorteren’ op de meer bèta-specialismen zoals chirurgie of op de meer alfa-specialismen, de meer beschouwende vakken.

Zodat de chirurg in spe al op zijn achttiende weet dat technologie een essentieel onderdeel van zijn vak is en niet pas op zijn vijfentwintigste moet beginnen met affiniteit ontwikkelen.

De chirurg als halve technicus?

Iedereen kan zien in welk tempo technologie de maatschappij verandert. Het kost veel moeite om mensen te laten begrijpen dat ze van hightech moeten hóuden in plaats van het te zien als een noodzakelijk kwaad. Misschien vinden de mensen vinden mij maar een rare “technofreak”, maar ik denk de mensen die succesvol gaan zijn als chirurg degenen zijn die technologische ontwikkelingen al vroeg omarmen. Dat probeer ik te benadrukken. En dat zal ik wel tot mijn pensioen blijven doen.’ ●

10 klinisch

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Spoedinterventiesysteem verbetert de zorgkwaliteit in ziekenhuizen C. SAVELKOUL, ARTS-ASSISTENT INTENSIVE CARE D. BURGERS-BONTHUIS, ANESTHESIOLOOG-INTENSIVIST D.H.T. TJAN, ANESTHESIOLOOG-INTENSIVIST AFDELING INTENSIVE CARE, ZIEKENHUIS GELDERSE VALLEI

Inleiding

Een vitaal bedreigde patiënt is een patiënt bij wie één of meer vitale orgaanfuncties, zoals de adem­ haling, circulatie, nierfunctie of het bewustzijn, zodanig verstoord zijn dat een falen hiervan dreigt. Patiënten met bedreigde vitale functies hebben direct adequate zorg nodig om toenemend disfunctioneren van de organen en multi-orgaanfalen te voorkomen. Hoe eerder men start met behandelen, hoe groter de kans dat de patiënt snel stabiliseert en herstelt. Patiënten vertonen vaak zes tot acht uur voorafgaand aan een hartstilstand al verslechtering van de vitale functies. Vroegtijdige herkenning en behandeling van deze vitaal bedreigde patiënten kan voorkomen dat een reanimatie nodig is.

In 2008 werd het VMS Veiligheidsprogramma opgesteld met als doel 50% afname van vermijdbare onbedoelde schade te bewerkstelligen. Er werden tien thema’s vastgesteld, waaronder de kwetsbare oudere patiënt en het voorkomen van medicatiefouten, maar ook de vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt was er onderdeel van. Hierop werden spoedinterventiesystemen (SIS) geïntroduceerd. Als onderdeel van een SIS is een Rapid Respons Team (RRT) – in het Nederlands Spoed Interventie Team (SIT) – ontwikkeld om de vitaal bedreigde patiënt

Casus

vroeg te kunnen identificeren en te behandelen.

Spoedinterventiesysteem (SIS)

Het SIS is een systeem van ketenzorg waarmee de behandeling op de verpleegafdeling geoptimaliseerd kan worden om een IC-opname te voorkomen of ondersteuning op de IC tijdig te realiseren.

Een SIS bestaat uit drie onderdelen (figuur 1): 1. de afferente component, die tijdige signalering van vitaal bedreigde patiënten bewerkstelligt middels een oproepprocedure; 2. de efferente component, bestaande uit een oproepbaar SIT, dat de patiënt binnen afzienbare tijd zal beoordelen, waarna een consulterend IC-verpleegkundige dit vervolgt; 3. de borgingscomponent, waarbij met evaluatie en feedback, een SIT-coördinator op iedere afdeling, registratie, data-analyse en scholing van medewerkers het systeem wordt gewaarborgd.

Zowel theoretisch (bijvoorbeeld e-learning) als praktisch onderwijs (training aan de hand van casuïstiek) is noodzakelijk om de kwaliteit te verzekeren.

Er bestaan verschillende SIS-modellen. Identificatie en activatie, betreffende de afferente component, valt onder de verantwoordelijkheid van de afdelingsverpleeg-

Patiënte A, 74 jaar, onderging twee dagen geleden een kop-halsprothese rechts na een val van de fiets. De operatie onder algehele anesthesie verliep ongecompliceerd. Postoperatief ontwikkelde patiënte koorts tot 39,4°C, hoesten met vies sputum en koude rillingen. Binnen enkele uren verslechterde haar klinische conditie en werd zij toenemend dyspnoeïsch en verward. De verpleegkundige had een niet-pluisgevoel en controleerde de vitale parameters: ademhalingsfrequentie 30x/ minuut, saturatie van 89% zonder zuurstof, bloeddruk van 90/40 mmHg, hartfrequentie 120x/minuut regulair en de diurese was 10 mL in het afgelopen uur. De alarmscore bedroeg 15 zonder een afname van een arteriële bloedgas. Zij waarschuwde de dienstdoende arts-assistent van de heelkunde en ook meteen het spoedinterventieteam. Een arteriële bloedgasmeting toonde vervolgens: pH 7,24 | CO2 6,4 kPa | O2 7,9 kPa | HCO3 15,1 mmol/l | BE -6,5 | SaO2 89 % en lactaat 4,5 mmol/L. De X-thorax bevestigde een infiltraat rechts. Binnen tien minuten werd de patiënt door een Intensive Care (IC)-arts en IC-verpleegkundige van het spoedinterventieteam beoordeeld. Zij oordeelden dat patiënte een ernstige pneumosepsis had waarbij zij tekenen vertoonde van orgaanfalen waaronder de ademhaling, circulatie en nierfunctie.

Patiënte kreeg op de afdeling direct 15L O2 via een non-rebreathing masker en werd geresuciteerd middels 2 liter kristalloïden in een half uur. Binnen twintig minuten werd de patiënte opgenomen op de IC. Daar kreeg ze een arterielijn in de rechter arteria radialis voor continue bewaking van de bloeddruk en een centraal veneuze lijn in de linker vena subclavia voor toediening van vasopressoren. Sputum, bloeden urinekweken werden afgenomen en cefotaxim, metronidazol en gentamicine werd na afname van de kweken toegediend. Vanwege toenemende respiratoire insufficiëntie met hypoxemie en klinische uitputting werd besloten om de patiënt te intuberen en mechanisch te beademen. Op geleide van haar hemodynamiek werd zij gevuld. De conditie van de patiënte stabiliseerde en zij kon binnen vier dagen worden ontslagen naar de verpleegafdeling. Er bleek sprake van een ernstige postoperatieve Klebsiella-pneumonie met goede respons op ingestelde antibiotica. Het herstel na ontslag van de IC verliep voorspoedig.

kundigen en zaalartsen. Het SIT, onderdeel van de efferente component, kan gevormd worden door IC-teamleden. Er bestaan opschaalen afschaalmodellen. In Nederland is het afschaalmodel geïmplementeerd. Hierin verricht de meest ervaren arts (IC-arts, IC-fellow of intensivist) de spoedconsulten, waardoor de beste zorg zo snel mogelijk kan worden geboden.

Het SIT bestaat over het algemeen uit een IC-arts en een IC-verpleegkundige. De verpleegafdeling maakt gebruik van een scoringssysteem waarbij afwijkende vitale parameters in een bepaald aantal punten worden uitgedrukt. De totaalscore geeft een indruk van de ernst van de vitale bedreiging van de patiënt. Ieder spoedconsult wordt door het SIT verricht; het team dient de patiënt binnen tien minuten te beoordelen. Een SIT hoort 24 uur per dag bereikbaar te zijn voor consultatie. Snel ingrijpen behoedt patiënten immers voor een slechtere afloop.

De IC-verpleegkundige heeft tevens een vervolgfunctie, om de post-IC-patiënt op de verpleegafdeling in beeld te houden en de verpleging op de afdeling te ondersteunen met specifieke procedures zoals tracheaal uitzuigen, tracheostomazorg en drainzorg. De consulterend IC-verpleegkundige (CIV) in ons ziekenhuis, Gelderse Vallei (ZGV), biedt de service om een patiënt minimaal 24 uur na een IContslag te vervolgen. Dit heeft als doel klinische verslechtering van de fragiele post-IC patiënt snel te detecteren en heropname te voorkomen.

Een SIT is niet hetzelfde als een reanimatieteam (tabel 1). Een reanimatieteam wordt strikt opgeroepen wanneer sprake is van een ademhalings- en circulatiestilstand en staat in het ZGV onder de verantwoordelijkheid van de cardioloog. Per ziekenhuis kan dit anders georganiseerd zijn. Het SIT valt onder de verantwoordelijkheid van de intensivist en heeft

afferente component identificatie vitaal bedreigde patiënt

activatie

borgingscomponent • evaluatie • feedback • scholing • registratie • data-analyse • kwaliteitsverbetering

efferente component spoed interventie team vroegtijdige interventie

Figuur 1 De structuur van een spoedinterventiesysteem met drie componenten.

als doel de vitaal bedreigde patiënt op de afdeling snel te evalueren en behandelen en te beoordelen of ICopname is geïndiceerd (figuur 2).

Beoordeling van de vitaal ­bedreigde patiënt

De beoordeling van een vitaal bedreigde patiënt verloopt altijd via de ABCDE-systematiek. De beoordeling is gebaseerd op het structureel toepassen van ´kijken, luisteren en voelen´. Het is van belang dat deze systematiek bij elke patiënt en volledig wordt gevolgd voor de beoordeling.

De A staat voor airway, waarbij wordt beoordeeld of de patiënt kan spreken en de luchtweg vrij is.

In de B van breathing is de belangrijkste voorspeller van de ernst van ziekte de ademhalingsfrequentie. Tekenen van hypoxemie zoals cyanose, de zuurstofsaturatie met of zonder additionele zuurstoftoediening worden opgemerkt.

Wanneer een patiënt somnolent is, kan sprake zijn van een hypercapnie. Een arteriële bloedgasanalyse kan zeer nuttig zijn om informatie te krijgen over de oxygenatie, de efficiëntie van ventilatie en de microcirculatie middels weergave ­ van het lactaatgehalte.

De C staat voor circulatie. Hierin zijn de bloeddruk, de hartfrequen-

tie en de diurese de belangrijkste vitale parameters. Om een indicatie te krijgen van de perifere circulatie wordt de capillary refill en de lichaamstemperatuur gecontroleerd.

De D staat voor disability. Om het bewustzijn te beoordelen wordt de Glasgow Coma Score vastgesteld of de AVPU-score (alert, voice, pain, unresponsive) gebruikt. Ook de pupilgrootte en pupilreacties worden beoordeeld.

De E staat voor exposure/environment. Top-tot-teenonderzoek wordt verricht.

Alarmsignalen

In een grote studie(1) waarbij alle vitale parameters en uitkomsten van opgenomen patiënten werden geanalyseerd, kwamen een aantal ‘kritische waarden’ naar voren, waaronder: systolische bloeddruk < 85 mm Hg, hartfrequentie > 120/minuut, temperatuur < 35 of > 38,9 graden Celsius, saturatie < 91%, ademhalingsfrequentie < 12 / minuut of > 24 /minuut en een verminderd of verstoord bewustzijn. Bij toename van het aantal verstoorde orgaansystemen steeg de mortaliteit aanzienlijk. Een aandachtspunt is dat reguliere controles vooral bloeddruk, hartfrequentie en temperatuur meten;

Figuur 2 Het spoedinterventieteam beoordeelt een patiënt binnen 10 minuten op de verpleegafdeling.

klinisch 11

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

daarmee mist men drie belangrijke waardes, namelijk ademhaling, saturatie en bewustzijn van de mogelijk vitaal bedreigde patiënt.

Na een onverwachte reanimatie van een patiënt in het ziekenhuis kan vaak achteraf worden vastgesteld dat alarmsignalen van verslechtering reeds eerder zichtbaar waren, bijvoorbeeld in de hart- of ademfrequentie, het bewustzijn of de urineproductie. Dit betreft de tijdige herkenning van de vitaal bedreigde patiënt. Aan de hand van scoringsinstrumenten zoals de Modified Early Warning Score oftewel alarmscores kunnen vitaal bedreigde patiënten snel in kaart worden gebracht. Een voorbeeld van het ZGV-scoringssysteem is zichtbaar in figuur 3. Wereldwijd zijn er vele scoringssystemen met hetzelfde doel: de vitaal bedreigde patiënt objectiveren. Het is belangrijk om het lokale scoringssysteem goed te kennen.

De alarmscore bevat de SIRS (systemisch inflammatoire-re­ sponsesyndroom)-criteria.

Deze zijn onderdeel van de sepsisdefinitie zoals in 1992 beschreven en bedoeld om sepsis vroegtijdig te signaleren en adequaat te behandelen.(2) De criteria bevatten de verstoorde vitale parameters zoals bij de alarmscore, aangevuld met een afwijkend leukocytenaantal.

‘Sepsis’ werd gedefinieerd als de combinatie van SIRS met klinische aanwijzingen voor een infectie.

In 2015 zijn de SIRS-criteria vervangen door de qSOFA-criteria: quick Sequential Organ Failure Assessment.(3) Indien twee van de drie qSOFA-criteria positief zijn, moet aan nieuwe sepsis gedacht worden.

De qSOFA-criteria zijn: • Glasgow Coma schaal < 15 • Ademhalingsfrequentie ≥ 22/ minuut • Systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg In het ZGV worden alarmscores bij het invoeren van de controles van vitale parameters in het elektronisch patiëntendossier automatisch berekend. Wanneer een patiënt een score van 6 of hoger behaalt, dient overleg plaats te vinden tussen de verpleegkundige en de dienstdoende arts en zal laatstgenoemde de patiënt binnen 30 minuten klinisch moeten beoordelen.

In het ZGV kan een verpleegkundige direct het SIT waarschuwen indien de afdelingsarts niet beschikbaar is. Hoe hoger de score, hoe kritieker de conditie van de patiënt en hoe eerder de evaluatie dient plaats te vinden. De alarmscore is tevens illustratief om op de verpleegafdeling het beloop te vervolgen nadat een beleid of interventie is ingezet.

Indien een alarmscore hoog blijft of zelfs stijgt ondanks interventie, moet men erop beducht zijn dat een therapie onvoldoende effect heeft en moet opnieuw geëvalueerd worden of er andere invasieve maatregelen nodig zijn.

Verantwoordelijkheden

Het is uiteraard altijd van belang dat de hoofdbehandelaar ervan op de hoogte wordt gesteld dat het SIT in consult wordt gevraagd, omdat deze eindverantwoordelijk is voor de patiënt op de verpleegafdeling. Wanneer het SIT in consult geroepen wordt, behoudt het zijn adviserende positie totdat besloten wordt tot opname op de IC. Een nadeel van de invoering van een SIS

is dat betrokkenheid van de IC bij een patiënt op een verpleegafdeling onduidelijkheid kan geven over de verantwoordelijkheden van alle betrokkenen. Een consult kan een vals gevoel van veiligheid creëren en de eindverantwoordelijkheid ten aanzien van een patiënt vertroebelen. Het is van belang dat hier eenduidige afspraken over bestaan.

Communicatie bij een consult

Om een consult soepel te laten verlopen zijn een adequate overdracht en een duidelijke consult­ vraag noodzakelijk: juist tijdens kritische en stressvolle situaties is directe en efficiënte communicatie tussen hulpverleners de sleutel naar tijdswinst en betere zorg voor de patiënt. Er zijn verschillende communicatiemethoden ontwikkeld, waarvan de SBARR-methode een voorbeeld is (tabel 2). De essentie is dat er kort en gestructureerd wordt overgedragen. Indien het SIT in consult gevraagd wordt, zijn er twee belangrijke overdrachts­ momenten achter elkaar die van cruciale betekenis zijn: de overdracht van gegevens van de verpleegkundige aan de dienstdoende arts over de verslechterende conditie van de patiënt en het contact tussen de zaalarts en de IC-arts.

Het consult verloopt eveneens via de ABCDE-methodiek en wordt ingeleid met een specifieke consultvraag of verwachting. Bij de casus in dit artikel zou een juiste consult­ vraag zijn: “Deze 74-jarige patiënte is opgenomen op de verpleeg­ afdeling na het plaatsen van een kop/halsprothese. Zij vertoont nu tekenen van respiratoire insufficiëntie, waarvoor we jullie IC-advies en beoordeling ­vragen. De werkdiagnose is een ernstige pneumonie.

Haar alarmscore is op dit moment 14 en zij behoeft beoordeling binnen enkele minuten.” Vervolgens worden de meest recente controles van de vitale parameters, uitkomst van aanvullend onderzoek en reeds ingezette therapie opgenoemd.

Het is essentieel om in korte tijd duidelijk te vertellen wat er van de consulent wordt verwacht en wat de huidige werkdiagnose is. Duidelijke afspraken dienen te worden gemaakt over het tijdsbestek waarin evaluatie noodzakelijk wordt geacht. Na de beoordeling wordt afgesproken wat de te verwachten uitkomsten zijn, hoe vaak de vitale parameters gecontroleerd dienen te worden en wanneer er opnieuw contact zal zijn.

IC-indicaties

Bovengenoemde casus gaf weer hoe een patiënte op de IC werd opgenomen vanwege respiratoire insufficiëntie en de noodzaak tot mechanische ventilatie. Op een IC worden patiënten met verstoring van vitale functies intensief bewaakt en behandeld. Aldaar bestaat de mogelijkheid om vitale functies te ondersteunen en indien noodzakelijk tijdelijk over te nemen. Er wordt gebruik gemaakt van complexe technische hulp­middelen. De zorg wordt verleend door een gespecialiseerd medisch en verpleegkundig team in een speciaal daarvoor ingerichte omgeving. Er is ruimte voor multidisciplinair overleg. Het doel van de opname is herstel van de disfunctionerende of falende vitale functie(s). Opname-indicaties voor de IC zijn onder andere

reanimatieteam

SIT

vitale parameters

ademhalings- en circulatiestilstand

verstoorde vitale kenmerken (zoals bloeddruk, hartritme, ademhaling, diurese)

teamsamenstelling

arts-assistent en gespecialiseerde verpleegkundige(-n) met ALS scholing onder supervisie cardioloog, ­anesthesioloog, intensivist of SEH arts conform lokale afspraken

IC-arts en IC-verpleegkundige onder supervisie van intensivist

apparatuur

reanimatiekar met reanimatie­ apparatuur en medicatie

lokaal bepaald, eventueel SIT-kar met alle benodigd­ heden voor beoordeling en behandeling van patiënten met bedreigde vitale functies

Tabel 1 Verschillen tussen het reanimatieteam en het spoedinterventieteam (SIT).

respiratoire insufficiëntie waarbij mechanische beademing nodig is (invasief en non-invasief ), circulatoire shock, status na reanimatie, nierinsufficiëntie waarvoor (tijdelijke) ­nierfunctie-vervangende therapie nodig is en acute aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. IC-opname kan ook vereist zijn na complexe chirurgie zoals hart-, long- en omvangrijke vaatchirurgie, omvangrijke abdominale chirurgie, orgaantransplantatie en multitrauma. Over het algemeen geldt dat tijdige opname op een ICafdeling is gewenst om vitale functies snel te kunnen stabiliseren en verslechtering van de orgaanfuncties te voorkomen.

Vaak wordt het SIT in consult gevraagd bij een patiënt die zo ernstig ziek is en vele comorbiditeiten kent, dat men zich moet afvragen in hoeverre een IC-behandeling gerechtvaardigd is. Hierbij wordt de intensiteit van de behandeling afgewogen tegen de verwachte behandelingswinst. Normaal gesproken behoren behandelbeperkingen reeds besproken en vastgelegd te zijn op het moment van ziekenhuisopname. Tijdens een SIT-consult wordt mede beoordeeld of de beoogde IC-opname proportioneel en gepast is voor de betreffende patiënt. Het SIT kan tijdens een consult tot de conclusie komen dat met een IC-opname geen herstel van het onderliggende ziektebeeld kan worden bereikt. Dit gaat dan meestal gepaard met het afspreken van behandelbeperkingen met de hoofdbehandelaar. Het SIT zal in deze situatie advies uitbrengen over maximale ondersteuning op de verpleegafdeling.

Situation

reden van opname, huidige situatie, interventies, meest recente controles

Background

significante voorgeschiedenis, relevante medicatiedetails, codebeleid

Assessment

inschatting van de situatie

Recommendation

voorstellen en verwachtingen

Repeat

gemaakte afspraken benoemen en noteren en concreet afspreken wanneer er weer contact zal plaatsvinden

Tabel 2 SBARR-methode voor het structureel communiceren met het spoedinterventieteam.

Literatuur

Er zijn verschillende studies verricht naar de effecten van een RRT op de ziekenhuismortaliteit. Deze laten uiteenlopende effecten zien.

In 2002(4) en 2004(5) werd beschreven dat de aanwezigheid van een rapid response team in een ziekenhuis leidde tot een daling van 50% van reanimaties op de verpleegafdelingen. De ernstige postoperatieve complicaties (respiratoire insufficiëntie, cerebrovasculair accident, ernstige sepsis, acute nierfunctiestoornissen) verminderden met 58% en de acute IC-opnames met 44%. De postoperatieve mortaliteit daalde met 37% en de gemiddelde ziekenhuisligduur daalde van 23,8 tot 19,8 dagen bij postoperatieve patiënten wanneer een SIT had ingegrepen.

Kritiek op deze studies was dat de studiegroep werd vergeleken met historische controles en er geen randomisatie had plaatsgevonden.

In 2005 werd de Merit-studie(6) gepubliceerd. In deze grote clustergerandomiseerde trial uit Australië werd in 12 van de 23 deelnemende

ziekenhuizen een RRT geïntroduceerd en in de resterende 11 ziekenhuizen niet. Deze studie liet zien dat, hoewel het team frequent te hulp werd geroepen, er geen effect was op de incidentie van een hartstilstand, ongeplande IC-opnames en onverwachte sterfte in het ziekenhuis. Met de ‘5 Million Lives Campaign’ van het Institute voor Healthcare Improvement werden Amerikaanse ziekenhuizen tussen 2006 en 2008 gestimuleerd een RRT te implementeren. In 2010 verscheen een meta-analyse van 18 RRT studies.(7) Deze toonde een afname in het aantal reanimaties zonder significant effect op ziekenhuismortaliteit.

In Nederland heeft het R ­ ijnstate ziekenhuis sinds 1997 een SIS. Sindsdien registreerde het een ­daling van 25% van het aantal reanimaties. De resultaten werden aan de hand van een retrospectief cohortonderzoek in 2009 beschreven.(8) Hiermee won het de

Lees verder op pagina 12

Medische spoedsituaties De systematische benadering Onze prijs:

€ 59,50

Een snelle herkenning en behandeling is bij acuut zieke patiënten van cruciaal belang. Daarom is een gestructureerde benadering noodzakelijk waarin eerst de direct levensbedreigende aandoeningen worden behandeld.

Juist in een tijd waarin spoedeisende hulpafdelingen een gestage groei van het patiëntenaanbod signaleren, staat verantwoord en efficiënt handelen hoog op de agenda. Dit boek geeft een uitgebreide, praktische beschrijving van een systematische benadering bij medische spoedsituaties volgens de ABCDE-methodiek en hoe deze wordt toegepast bij veelvoorkomende ziekten en symptomen.

Medische spoedsituaties is een praktisch naslagwerk dat niet mag ontbreken op een spoedeisende hulp.

12 Klinisch/Wetenschap Vervolg van pagina 11

Beslisboom

­ ationale Patiëntveiligheid Award, N uitgereikt door het VMS Veiligheidsprogramma in 2008.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft alle Nederlandse ziekenhuizen sinds 2012 verplicht om over een SIS te beschikken. Ook de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care onderschrijft het belang van dergelijke teams.(9) In het ZGV is het SIS in 2006 geïmplementeerd op basis van de waarneming dat op de verpleegafdeling vitaal bedreigde patiënten dikwijls te laat werden herkend en pas na aanzienlijke verslechtering van hun klinische situatie in beeld kwamen bij de IC. Het Reinier de Graaf Ziekenhuis in Delft heeft het functioneren van de eigen SIT beschreven. In 4 jaar tijd rapporteerde dit ziekenhuis 1058 SIT-consulten bij 981 patiënten. Bij 57% werd besloten tot overplaatsing naar de Intensive Care; een kwart van deze patiënten overleed ondanks de SIT-interventie.

In de studie werd aangetoond dat de patiënten die door het SIT werden beoordeeld, zeer ernstig ziek waren, waarvan bij de helft vervol-

Minimale controles: 1 x per dienst

gens mechanische ventilatie was geïndiceerd. Afname van sterfte door een SIT-interventie werd echter niet aangetoond.(10) Daarentegen meldde Ludikhuize in 2014 in zijn proefschrift dat sinds de invoering van SIS in 12 algemene Nederlandse ziekenhuizen het ­ aantal reanimaties met 40% verminderde en de ziekenhuissterfte met 20% was afgenomen.(11) Directe bewijsvoering voor een betere uitkomst door SIT-interventies is tot nu toe niet eenduidig geleverd en lastig te meten, mede omdat er geen adequate nulmeting is verricht en de handelingen vaak reeds onderdeel zijn geworden van de standaardzorg op de verpleegafdeling. Daarom is het specifieke effect van een SIS moeilijk te beoordelen. Desondanks is SIS niet meer weg te denken uit de organisatie van zorg in een ziekenhuis.

Het tijdig signaleren van klinische verslechtering van de patiënt blijkt in al deze studies van grote klinische waarde. De praktijkervaring leert dat de vitaal bedreigde patiënt eerder multidisciplinair wordt beoordeeld, dat er een goed communicatiemiddel is ontstaan om ernstig zieke patiënten ge-

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

structureerd te signaleren en te rapporteren en dat patiënten zich veiliger voelen. Bovendien voelen verpleegkundigen zich beter gehoord en gesterkt in hun klinische blik omdat het niet-pluisgevoel kan worden gekwantificeerd.

Conclusie

Spoedinterventiesystemen hebben een vaste plaats verworven in de zorg voor de ernstig zieke patiënten in ziekenhuizen. Het wetenschappelijke bewijs voor een betere uitkomst is niet eenduidig; desondanks is deze zorg op de verpleegafdelingen niet meer weg te denken.

SIS bieden artsen en verpleegkundigen advies en houvast bij patiënten die vitaal bedreigd zijn. Tijdige interventie kan een reanimatie of klinische verslechtering voorkomen. Het SIT kan behandeladviezen verstrekken en patiënten op de verpleegafdeling vervolgen na een IC-opname. Sinds de introductie van SIS is vooral winst in tijdige herkenning van de ernstig zieke patiënt behaald. ●

Verpleegkundige mag zelf het SIT waarschuwen indien:

Alarmscore 3, 4, 5 of niet pluis gevoel: • 1 x per 4 uur controle • overleg met collega verpleegkundige en/of zaalarts

• arts niet in staat is om binnen genoemde tijd aanwezig te zijn

Alarmscore 7-8: • minimaal 1 x per uur controle • direct overleg zaalarts • arts binnen 30 min. patiënt beoordelen • bloedgas P1 afnemen Alarmscore 9: • a 30 min. controle • direct overleg zaalarts • arts binnen 15 min. patiënt beoordelen + SIT bellen • overweeg continue monitoring op MC/IC • bloedgas P1 afnemen

• na 60 minuten geen verbetering in de toestand van de patiënt is opgetreden FOTO: GEORGIA TECH

• is het reanimatiebeleid bekend van de patiënt?

• na 1 uur effect behandeling beoordelen • bij lactaat > 4 + alarmscore > 3 SIT bellen • denk aan sepsis (+ kweken en start antibiotica) • indien patiënt hogere basale waardes heeft bijv. COPD i.o.m. zaalarts drempelwaardes aanpassen

Figuur 3 Alarmscore kaart Ziekenhuis Gelderse Vallei: alarmsignalen bij de vitaal bedreigde patiënt.

LUMC verbetert fluorescentiecamera voor tumoren tijdens operatie van het UMCG, die ook onderzoek doet naar deze image guided surgerytechniek en hiervoor samenwerkt met het LUMC. Van die fluorescentiecamera is nu een verbeterde versie gemaakt, vertelt dr. Fijs van Leeuwen van de afdeling Radiologie van het LUMC. “Bij de vorige camera moest altijd het licht uit in de operatiekamer, anders kreeg je geen goed beeld van de tumor. Dat beeld was bovendien zwart-wit.” Met de nieuwe fluorescentiecamera kleurt het gemarkeerde weefsel groen op het scherm, terwijl alle lampen in de operatiekamer nog branden. Een cruciale verbetering, vindt Van Leeuwen.

Het fluorescentieapparaat, de Photodynamic Eye (PDE-neo II), is geschikt voor alle ingrepen die uitgevoerd worden als een open operatie.

team van Georgia Tech heeft zo bijvoorbeeld al vastgesteld dat het geluid uit gezonde knieën consistenter is dan wat gewonde knieën laten horen.

Het onderzoek is gefinancierd door DARPA, het onderzoeksfinancieringsbureau van het Amerikaanse leger, in de hoop een manier te ontwikkelen om verwondingen bij soldaten te detecteren voordat ze verergeren. Bovendien zou het monitoren na de operatie erbij gebaat zijn als er een goedkope en makkelijke manier was om de voortgang in de gaten te houden, naast MRIscans. (bron: medGadget) ●

• arts na 30 minuten geen behandelplan heeft

ZorgWijzer Ziekenhuis Gelderse Vallei

LEIDEN Een camera zo groot als een zaklamp die de poortwachtersklier groen laat oplichten terwijl de lichten in de operatiekamer nog branden. Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) ontwikkelde een verbeterde camera voor image guided surgery op basis van fluor­escentie. De nieuwe camera is door het Japanse bedrijf Hamamatsu inmiddels op de markt gebracht.

Het LUMC doet veel onderzoek naar het zichtbaar maken van weefsels die voor chirurgen relevant zijn, zoals tumoren of de poortwachtersklier van een tumor. Hiervoor worden specifieke fluorescente markers ontwikkeld die tijdens de operatie onder een fluorescentiecamera oplichten en de structuur zichtbaar maken. In september 2015 plaatste MIT een interview met prof. dr. Go van Dam

ATLANTA Bewegende gewrichten maken geluiden die wij niet horen, maar waaruit wellicht valt af te leiden of een knie beschadigd is.

Hiervoor ontwikkelen onderzoekers van Georgia Tech nu een ‘stethoscoop’ die geluiden uit de knie interpreteert. In de toekomst kan dit leiden tot een apparaat waarmee orthopedisch specialisten makkelijk verwondingen kunnen beoordelen en herstel kunnen bijhouden.

Het instrument bestaat uit een knieband met microfoons en een vibratiesensor die luistert naar de gewrichten en eventueel letsel in de knie detecteert. Het onderzoeks­

De volledige referentielijst is te zien op www.mit-online.nl/referenties of op te vragen bij de redactie.

Indien alarmscore bij herhaling 0-2: • 1 x per 12-24 uur controle i.o.m. zaalarts

Alarmscore 6: • minimaal 1 x per 2 uur controle • overleg zaalarts • arts binnen 30 min. patiënt beoordelen • bloedgas P1 afnemen

Stethoscoop voor knieën ‘hoort’ letsel

De camera lijkt op een zaklamp: de chirurg of operatieassistent richt deze op het tumorgebied en kan vervolgens op het beeldscherm duidelijk zien welk weefsel eruit moet.

Het apparaat is getest bij patiënten met melanomen in het hoofd-halsgebied en peniskanker. “De resultaten waren zo goed dat de camera nu in Europa, Amerika en Australië op de markt is gebracht,” vertelt Van Leeuwen. “Chirurgen die de nieuwe camera hebben gebruikt, wilden deze niet meer kwijt. Ook andere ziekenhuizen tonen belangstelling.

We gaan met meerdere Europese centra nu ook een groter onderzoek opzetten.”

De resultaten van de tests met de verbeterde fluorescentiecamera zijn gepubliceerd in Annals of Surgical Oncology. (bron: LUMC) ●

Cryoablatie bij boezemfibrilleren efficiënt en veilig ZWOLLE Gerichte bevriezing van hartboezemweefsel rond de longaders blijkt een efficiënte en zeer veilige methode om patiënten van hun boezemfibrilleren af te helpen.

Dat is de belangrijkste uitkomst van een internationaal klinisch onderzoek waaraan Isala Hartcentrum heeft deelgenomen. De cryoablatie duurt bovendien korter en leidt tot minder complicaties tijdens en na de behandeling dan de huidige standaardprocedure.

In het internationale Fire & Iceonderzoek werd voor het eerst een directe vergelijking gemaakt tussen cryoablatie en de huidige standaard, ablatie met radiofrequente energie. Aan het onderzoek werkten zestien medische centra in Europa mee, die in totaal 769 patiënten met paroxismaal boezemfibrilleren includeerden. Zij werden gemiddeld 1,5 jaar vanaf de eerste ablatie gevolgd.

65% van alle patiënten was na de eerste ingreep verlost van boezemfibrilleren. Deze succesratio was vergelijkbaar voor beide methodes. “Maar dankzij een verbeterde, tweede generatie cryoablatie-technologie ligt onze succesratio momenteel zelfs op 80% na een eerste ingreep en 93% na twee ingrepen,” aldus hoofdonderzoeker dr. Arif Elvan, cardioloog in Isala Hartcentrum. Bijkomend voordeel is volgens Elvan dat de cryoablatie ook door minder ervaren hartritmespecialisten eenvoudig is uit te voeren.

Bovendien zijn ernstige complicaties (zoals beroerte of bloedingen) bij deze methode zeer zeldzaam.

“In het Isala zijn geen van deze complicaties voorgekomen.”

Uit het onderzoek bleek verder dat cryoablatie een gunstiger ­effect heeft in de periode na de ablatie.

Bij patiënten behandeld met een cryoablatie komen na de behandeling 50% minder elektrische cardioversies (elektrische schok om het hartritme te resetten) voor, 33% minder re-ablaties en 21% minder ziekenhuisopnames, vergeleken met de standaardmethode met radiofrequente energie.

De resultaten van het Fire & Iceonderzoek werden begin april gepresenteerd tijdens het internationale congres van het A ­ merikaanse College van Cardiologie en gelijk­ tijdig gepubliceerd in The New ­England Journal of Medicine. (bron: Isala) ●

Een schematische weergave van een cryoballonkatheter in een longader.

(BEELD: MEDTRONIC)

Marktgeluiden 13

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Siemens Healthineers biedt volledige dienstverlening met nieuwe aanpak

“ Wij ontzorgen de medisch specialist en het ziekenhuis” TEKST: MARIEKE EPPING

Bijna elk ziekenhuis in Nederland heeft apparatuur van Siemens in huis.

Recent veranderde de medische tak van het bedrijf van naam: Siemens Healthcare werd Siemens Healthineers. Achter de ogenschijnlijk kleine verandering schuilt een veel grotere. Het bedrijf verplaatst de focus van simpele productlevering naar samenwerkingscontracten, waarbij de gehele organisatie en inrichting van een afdeling door Siemens wordt verzorgd. Zo gaat Siemens voor het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis het nieuwe OK-complex bouwen, inrichten en de logistiek organiseren. MIT sprak met Kees Smaling, algemeen directeur Nederland van Siemens Healthineers, over deze nieuwe vorm van samenwerking tussen industrie en ziekenhuis en de groeiende rol van technologie in de zorg.

Siemens is een van de grootste partijen in de gezondheidszorg.

“Afhankelijk van de koers van de dollar zijn we het grootste of het één na grootste bedrijf ter wereld,” lacht Kees Smaling, algemeen directeur van Siemens Healthineers in ­ Nederland. Op het hoofdkantoor in Den Haag legt hij uit wat er veranderd is aan de aanpak van Siemens. “Wat we deden was producten l­everen, voornamelijk voor de radiologie, radiotherapie en laboratoria. Inmiddels zijn onze ideeën veranderd, er zit meer achter dan simpelweg een apparaat neerzetten en na tien jaar vervangen.” Daarom richt Siemens zich nu op uitgebreide dienstverlening, waarbij niet alleen de apparatuur maar de hele afdeling wordt verzorgd. De inrichting, apparatuur, maar ook technici, scholing van de gebruikers en de logistiek op de afdeling. Met het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Goes heeft Siemens zelfs een overeenkomst om het nieuwe OK-complex met zes kamers in zijn geheel te bouwen. Met deze ‘Design, Build, Maintain and Finance’-contracten biedt Siemens ziekenhuizen ook meer

ruimte voor investeringen. Door bezuinigingen, verlagingen van de vergoedingen voor verrichtingen en verhogingen van het eigen risico van patiënten wordt het doen van nieuwe investeringen voor zie-

“We pionieren in de samenwerking met ziekenhuizen” kenhuizen vaak een heikel punt.

Een langjarig technologisch partnerschap, waarbij Siemens niet alleen de apparatuur verzorgt maar ook investeert in de nieuwbouw en deze soms zelfs integraal aan het ziekenhuis verhuurt, brengt de investeringen van het ziekenhuis weer binnen beheersbare grenzen.

“We bieden een dienstverleningscontract. Outsourcing is een groot woord, maar daar lijkt het wel op,” zegt Smaling.

Pioniers en engineers

Om iedereen duidelijk te maken dat het bedrijf een nieuwe aanpak heeft gekozen, is de naam veran-

derd. Healthineers is een samenvoeging van gezondheidszorg, pioniers en engineers. “Dat is wat we doen: pionieren in de ontwikkeling van apparatuur, maar ook in hoe wij deze partnerschappen met ziekenhuizen nu aangaan.” Die eerste partnerschappen zijn dus afgesloten, zoals met het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis en het Ommelander Ziekenhuis, waar Siemens (een deel van) de nieuwbouw financiert en een langetermijncontract voor de apparatuur heeft afgesloten. “Maar eigenlijk zijn we zo’n zes jaar geleden al begonnen, met een samenwerking met Ziekenhuisgroep Twente en later het Zaans Medisch Centrum,” zegt Smaling. “We hebben dus al enige ervaring, en die is positief.” De klanttevredenheid is door de nieuwe dienstverleningscontracten verhoogd, aldus ­Smaling. Maar dat is niet het enige voordeel. “Ik durf te stellen dat als wij het geheel van bijvoorbeeld een radiologieafdeling verzorgen, het ziekenhuis efficiënter en goedkoper uit is en toch kan beschikken over hoogwaardige apparatuur.” In een contract wordt het ziekenhuis een bepaald aantal uur ‘patiënttoegangstijd’ gegarandeerd. Dat de technici voor onderhoud en bij problemen al in huis zijn, scheelt natuurlijk veel downtime van een apparaat. “Bovendien kunnen we predictive maintenance uitvoeren. We weten dat een röntgenbuis een ­x-aantal uren onder bepaalde belasting meekan.

Het gebruik binnen een röntgenscanner wordt geregistreerd en we kunnen dus zien wanneer die buis bijna vervangen moet worden,” legt Smaling uit. “Dan kan de technicus dat doen buiten patiënturen. Dat is veel gunstiger dan wachten tot hij stuk gaat en de scanner enige tijd buiten dienst is.” Hetzelfde geldt voor apparaten die kuren beginnen te vertonen, of die gedateerd en aan vervanging toe zijn: dat valt allemaal onder de jaarlijkse fee die het ziekenhuis aan Siemens afdraagt. Daarnaast verzorgt Siemens de (na)scholing van degenen die met de apparatuur moeten werken, wat de kwaliteit verhoogt, en heeft het ziekenhuis innovatieve apparatuur eerder en gemakkelijker in huis. Ook wordt onderzocht of door aanpassingen in de afdelingslogistiek de efficiëntie omhoog kan.

De arts ontzorgen

Een groot voordeel is dat binnen Siemens al veel kennis over medische apparatuur en technologie aanwezig is. “Wij zien hoe het veld zich ontwikkelt, wat er aan zit te komen in de toekomst. Binnen ­Siemens, maar natuurlijk ook in de rest van de wereld.” Een dienstverleningscontract wordt aangegaan voor vijftien of zelfs twintig jaar.

Siemens kan bij de inrichting van een afdeling of vervanging van een apparaat anticiperen op de ontwikkelingen. “Dat is voor ons zoveel makkelijker dan voor een arts, die

Ing. Kees Smaling, algemeen directeur van Siemens Healthineers Nederland.

(BEELD: SIEMENS)

zich op het moment dat een scanner aan vervanging toe is, naast zijn werk moet verdiepen in wat er op de markt en in de maak is.” Eigenlijk zijn de contracten ook een vorm van ‘ontzorgen’ van de medisch specialist, volgens Smaling.

“Laat die arts maar doen waar hij goed in is, mensen helen. Dan verzorgen wij alles eromheen.”

De vraag is welke prijs wordt betaald voor dat ontzorgen. Hoeveel heeft de arts nog in te brengen in de inrichting van de OK? Moet er exclusief met Siemens-apparatuur gewerkt worden? “De wensen van de artsen zijn leidend,” verzekert Smaling. De specialisten wordt gevraagd een wensenlijst aan te leveren met welke onderzoeken ze willen kunnen doen. Welke (combinatie van) apparatuur daarvoor nodig is, wordt door Siemens uitgezocht. “Daarin denken wij ook mee.

“Niet alleen de apparatuur, maar de gehele organisatie, logistiek en zelfs bouw van een afdeling wordt verzorgd” Als we in het veld zien dat bepaalde diagnostiek steeds vaker met MRI in plaats van röntgen wordt uitgevoerd, kunnen we vragen: heeft u die mogelijkheid op röntgen nog wel nodig? Maar uiteindelijk bepaalt de zorgprofessional.” Lachend voegt Smaling toe: “Ook als zij zeggen: ik wil liever die scanner van een andere leverancier.”

Smaling begrijpt wel waar de argwaan vandaan komt. “Men is in de medische wereld heel bang voor inmenging vanuit de industrie. Maar dit is geen inmenging, we gaan niet op de stoel van de arts zitten. Het is dienstverlening, net zoals al jaren de was in ziekenhuizen volledig wordt uitbesteed.”

Wereldwijd vergelijken

Naast deze nieuwe samenwerkingsvormen en het blijven ont-

wikkelen van medische apparatuur blijft Siemens ook op andere vlakken in de zorg pionieren. Zo zou Smaling graag meer doen met de enorme hoeveelheid diagnostische gegevens die vergaard wordt op Siemens-apparatuur. “Er worden wereldwijd op beeldvormende apparatuur van Siemens 280.000 beelden per uur gemaakt! Tel daar bij op de gegevens van het laboratorium, waar steeds meer digitaal gebeurt, en wat er aan genomics verzameld wordt: dat is een enorme berg data.” Smaling zou die data graag op een veilige, betrouwbare manier ontsluiten voor artsen, ter ondersteuning van hun diagnosestelling en behandelplan. “Dat we kunnen tonen: dit beeld is ergens op de wereld al eens bij een andere patiënt gezien, daar is gekozen voor deze aanpak. Zo worden de data decision support voor de arts.”

Dit zal echter nog niet op korte termijn werkelijkheid worden.

“Het gaat om patiëntgegevens, dus we moeten absoluut zeker zijn van de veiligheid.” Wel worden de eerste stappen in deze datavergelijkingen gezet, op het gebied van protocollen bijvoorbeeld. Smaling: “Met ons imaging-programma Teamplay kan een arts al zien: voor deze ingreep gebruik ik een veel lagere dosis dan gemiddeld, of met het gebruik van dit protocol loop ik voorop in de wereld. Dit soort vergelijkingen, die pas te maken zijn als je over echt veel data beschikt, dragen bij aan een hogere kwaliteit van de zorg.” Data inzetten voor decision support, volledige afdelingen laten verzorgen door industriële partners, multifunctionele operatiekamers waar zowel de chirurg als de interventieradioloog kan behandelen, beeldgeleide biopten, beeldvorming in 3D die tijdens een ingreep op een patiënt wordt geprojecteerd: Smaling voorziet flink veel ontwikkelingen in de toekomst van de medische technologie. Daarin ziet hij ook een grotere rol voor de industrie. “De industrie kan en zal veel meer een partner worden, die samen met de zorgprofessional de zorg verder ontwikkelt.” ●

14 Industrie/Kalender

“De digitale technologie vindt ons opnieuw uit” De GE Groep, waar GE Healthcare een groot onderdeel van vormt, concentreert zich op drie hoofdactiviteiten: energie, gezondheid en mobiliteit. Volgens Roland ­Teixeira, CEO van GE Benelux worden deze drie historische vakgebieden overstelpt door een vloedgolf: de data-explosie in de industrie.

“De digitale transformatie is de prioriteit van ons bedrijf geworden.”

“De digitale technologie zorgt voor een ingrijpende verandering van de industrie”, zo begint Roland Teixeira, CEO van GE Benelux.

“GE investeert sinds 2011 massaal in het industriële internet. Wij plaatsen talloze sensoren in onze machines en willen deze massa’s gegevens gebruiken om onze klanten de mogelijkheid te geven hun prestaties te verbeteren.” De GE Groep is daarom aan een groot digitaal transformatieproject begonnen dat een impact heeft op al haar activiteiten.

“Het digitale is niet nieuw voor GE, wij ontwikkelen al heel lang software.” Maar de technologische

“Met het i­ndustriële internet is het ­mogelijk om defecten te ­herstellen zelfs voordat ze zich voordoen.”

multinational wil nu veel verder gaan. Teixeira: “Of het nu gaat om vliegtuigmotoren, windmolens of MRI’s, we beheersen deze technologieën grondig. Maar we willen de voorspelbaarheid van onze machines ontwikkelen, ze met elkaar in verbinding stellen, ze nog beter leren kennen, en vooral, de uitwisseling van informatie met de gebruikers bevorderen.”

Een gestandaardiseerd platform

Met deze bedoeling heeft GE het Predix-platform ontworpen. De cloud-omgeving Predix biedt gebruikers van GE-apparatuur een reeks unieke diensten aan, waarmee zij kunnen modelleren, beter opereren en hun activa beter behe-

Roland Teixeira, CEO van GE Benelux.

ren, volgens Teixeira. GE heeft gekozen voor een open platform, wat de ontwikkelingen versnelt en de mogelijkheid biedt om expertise te mobiliseren die zich al bij gebruikers, partners van GE of zelfs bij concurrenten kan bevinden.

Tegelijkertijd wil het bedrijf de capaciteit om data te produceren van hun apparatuur verder ontwikkelen. “Het aantal sensoren op een vliegtuigmotor is aanzienlijk toegenomen in de voorbije jaren, wat een steeds grotere hoeveelheid gegevens genereert.” Ook de machines zelf zullen intelligenter worden. “Een traditionele machine geeft een waarschuwing dat de temperatuur een kritische grens bereikt. We moeten dan een team technici sturen om de oorsprong van het probleem op te sporen. We willen naar een systeem waarin de machine het defect zelf analyseert en nauwkeurige aanwijzingen geeft om het te herstellen,” legt Teixeira uit.

Daarbij komen nog eens alle voordelen van ‘voorspellend onderhoud’, wat mogelijk is door de verzamelde gegevens. Zo moet de röntgenbuis van een scanner na een bepaald aantal werkingsuren vervangen worden. Vroeger gebeurde het vervangen met vaste tijdsintervallen. Door intelligente sensoren in de scanner te integreren is te bepalen op welke precieze datum de buis vervangen moet worden. “De stilstand van de toestellen daalt en hun productiviteit neemt toe”, benadrukt Roland Teixeira. Daarmee zal het ziekenhuis zich dus ook flexibeler kunnen organiseren. “Eigenlijk biedt het industriële internet de mogelijkheid om beter om te gaan met onvoorziene omstandigheden.” In de gezondheidszorgsector is dat een troef. Want een afdeling radiologie die plotseling niet meer op volle kracht kan draaien heeft grote gevolgen voor de patiëntenzorg.

Van wie zijn die gegevens?

Lijkt deze aanpak op het ‘Internet of Things’ waarover tegenwoordig veel gesproken wordt? “We mogen beide verschijnselen niet met elkaar verwarren”, antwoordt Roland Teixeira. “Het voorbije decennium was dat van het internet voor de consument, het volgende zal dat van het internet voor de industrie

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Cursus- en congreskalender SEPTEMBER Symposium ‘It is time to individualize multimodality treatment for esophageal cancer’ 8-9 september, UMCU Cancer Center, Utrecht www.esophagealcancer.nl NVIC-cursus Echografie 2016 14-15 september, OSG-VvAA, Houten www.nvic.nl 7e Post-Olympisch Sportcongres: VaRIOus sports & SeRIOus injuries 22 september, Papendal, Arnhem www.trauma.nl ESHNR 2016 - 29th Annual meeting and refresher course 22-24 september, LUMC, Leiden www.eshnr.eu Chronische pijn: van lijden tot leiden 29 september, Revalis, Rosmalen www.revalis.nl NVA Werkgroep KinderCardio Anesthesiologie 29 september, UMC Utrecht www.anesthesiologie.nl Lustrumsymposium NVvL ‘Is less more?’

29-30 september, Landgoed Duin & Kruidberg, Santpoort www.nvvl-longchirurgie.nl OKTOBER Awake flexible intubation course 1 oktober, VUmc, Amsterdam www.airwaymanagementacademy.nl

Cardiac Mechanics & Speckle Tracking Technology 21 oktober, Philips Healthcare, Eindhoven www.philips.nl A multidisciplinary approach to the diagnosis of bone tumours 24-26 oktober, LUMC, Leiden www.boerhaavenascholing.nl SALSA: Sedatie en Advanced Life Support voor Artsen 25 oktober en 1 november, Netwerk Acute Zorg, Zwolle www.netwerkacutezorg.nl NOVEMBER Ziekte en gezondheid op de snijtafel 5 november, LUMC, Leiden www.filosofieengeneeskunde.nl Schiermonnikoog MasterclassIC 2016 6 t/m 11 november, Hotel Van der Werff, Schiermonnikoog www.masterclassic.nl Buikechografie voor gevorderden 9-10 november, MC Haaglanden, Den Haag www.radiologen.nl NVvH Najaarsdag 25 november, Cinemec, Ede www.heelkunde.nl Polytrauma Rapid Echo-evaluation Program 2016 28 en 29 november, OSG Opleidingscentrum, Houten www.osg-vvaa.nl

Rode Hoed Symposium Medisch Specialistische Zorg 2017 5 oktober, De Rode Hoed, Amsterdam www.mediforum.nl

zijn. Elektrische centrales, locomotieven, medisch materiaal, etc. zijn tegenwoordig allemaal uitgerust met sensoren en produceren een grote massa gegevens. De tijd is gekomen voor de industriële bedrijven om deze gegevens te gebruiken om hun activiteiten beter te leiden.”

Het industriële internet heeft betrekking op kritische machines, legt Teixeira uit. “Als je koffiezetapparaat het ‘s morgens laat afweten, is het ergste dat je riskeert, dat je de dag slechtgezind begint.

Maar het defect van een MRI kan onafzienbare gevolgen hebben. Of denk aan de gevolgen van een defecte vliegtuigmotor.” Daarom wil GE sensoren installeren die predictief onderhoud mogelijk maken en waardoor defecten op tijd kunnen worden hersteld. “Zelfs voordat ze zich voordoen,” aldus Teixeira.

Het andere fundamentele verschil met het Internet of Things heeft betrekking op de gegevens.

Als je koffiezetapparaat met het internet verbonden is, blijft vaak ongewis wat de fabrikant zal doen met de informatie die het apparaat doorstuurt. Op het industriële internet is dat juist het tegenovergestelde volgens Teixeira. “Naast de drastische beveiligingsvereisten voor Predix, dient ook het verkrijgen van de informatie in overleg met de gebruiker van het apparaat te gebeuren.” Wordt de informatie door GE bewaard en beheerd?

Houdt de gebruiker de informatie exclusief voor zichzelf ? Moet de informatie in de cloud opgeslagen worden? Hier heeft de klant het voor het zeggen. Predix kan geïnstalleerd worden bij externe leve-

ranciers van cloud-diensten, zoals Amazon, of in de GE-data centra.

In de top drie van de softwareontwikkelaars Al deze kennis bevordert uiteraard het innovatievermogen en opent nieuwe perspectieven. De analyse van al deze gegevens die in steeds grotere volumes verzameld worden, is van doorslaggevend belang.

“Zij biedt ons fantastische moge-

“Onszelf opnieuw ­uitvinden, dat zit in ­ ons DNA.”

lijkheden. Denk aan de cardiale MRI’s: deze kunnen in de cloud gedeeld worden met teams van internationale experts – uiteraard met inachtneming van de lokale regels inzake de bescherming van de persoonsgegevens – om de beoordeling ervan te verfijnen en kennis uit te wisselen.”

GE begint dus aan een nieuwe fase van haar bestaan. Teixeira: “Wij sluiten een huwelijk tussen twee culturen: die van een machinefabrikant en die van een specialist in digitale technologie. Het is onze ambitie om in de internationale top drie van softwareontwikkelaars te geraken. Maar eigenlijk gaat het er enkel om een essentiële eigenschap van het DNA van GE in praktijk om te zetten: de eigenschap om onszelf opnieuw uit te vinden.” ●

Uitgelicht Chronische pijn: van leiden naar lijden In Nederland leven naar schatting meer dan 2 miljoen mensen met chronische pijn. Het gaat hierbij om zowel verklaarde pijn, zoals pijn bij reuma, als om onverklaarde pijn. Vooral bij deze laatste groep is het moeilijk om een duidelijke diagnose te stellen en daardoor een adequate behandeling te bepalen. In de laatste decennia is vanuit de toegenomen wetenschappelijke kennis een multidisciplinaire benadering de standaard voor het behandelen van chronische pijn geworden, zowel binnen de eerstelijnszorg als in de tweede en derde echelons.

Echter, het ontbreken van de specifieke kennis in de klinische praktijk over het multidisciplinair diagnosticeren en behandelen van chronische pijn is tot nu toe vaak een struikelblok. In deze cursus, gegeven door dr. Han Samwel, klinisch psycholoog bij het A ­ cademisch Centrum voor Pijn en Palliatieve Geneeskunde in Nijmegen, leert u de theorie over lichamelijke mechanismen bij chronische pijn en hoe deze kennis toe te passen in de dagelijkse praktijk. Ook is er aandacht voor de organisatie van behandeling van chronische pijn in Nederland en de eigen rol daarin. De gratis cursus is geaccrediteerd door ABAN voor vier punten.

Rode Hoed Symposium Medisch ­Specialistische Zorg 2017 Het Rode Hoed Symposium Medisch Specialistische Zorg vindt jaarlijks plaats en richt zich op de actuele ontwikkelingen in de medisch specialistische zorg in Nederland. Dit jaar is het thema ‘Wie doet wat’. Het proces rondom de patiënt is een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van de dokters en het team van verpleegkundigen en paramedici.

De bewaking van de kosten van de zorg is een verantwoordelijkheid van de medisch specialist en de organisatie.

Ook zorg in samenhang met de eerste lijn, zoals het verbeteren van de logistiek rondom de patiënt en samen met de huisartsen patiënten beoordelen in de eerste lijn om met de patiënt het optimale behandeltraject te kiezen. De medisch specialist participeert in alle facetten van de zorg. In de inhoud. Het proces. De bedrijfskundige organisatie.

De strategische keuzes en de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Gedurende deze dag zijn er voordrachten van en discussies met de beleidsbepalers in de zorg over de actualiteit en de toekomst, waarin positie, verantwoordelijkheid en onderlinge taakverdeling vanuit verschillende invalshoeken worden belicht. Kosten voor deelname bedragen 895 euro, voor medisch specialisten geldt een gereduceerd tarief. Accreditatie is aangevraagd bij ABAN.

SALSA: Sedatie en Advanced Life Support voor Artsen Naar aanleiding van het CBO-rapport ‘Sedatie door niet-anesthesiologen’ uit 2010 heeft sedatie hernieuwde aandacht binnen het ziekenhuiswezen.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toetst momenteel ziekenhuizen op het implementeren en naleven van deze richtlijn. De behandelend specialist is bij sedatie door een sedationist verantwoordelijk voor de gehele procedure, inclusief de sedatie. Door de stelling dat ‘bevoegd en bekwaam zijn’ voorwaardelijk is voor dit hoofdbehandelaarschap is de vraag gerezen in hoeverre de hoofdbehandelaar kennis moet hebben over de sedatie, de risico’s en hoe hij voorts kan bijspringen bij problemen.

Deze cursus van twee avonden is voor niet-anesthesiologen die betrokken zijn bij procedures waarbij sedationisten intraveneuze sedatie toedienen aan patiënten. De cursus omvat een theoretisch deel over sedatiemiddelen, -niveaus en complicaties, en de onderbouwing van de sedatiepraktijk volgens de vastgestelde richtlijnen in het CBOrapport. In het praktische deel volgt een workshop basaal luchtwegmanagement en een teamtraining ALS. Kosten voor deelname bedragen 315 euro, accreditatie is aangevraagd voor zes uur.

Media 15

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE SEPTEMBER 2016

Nieuwsflits Doorbaak in eHealth: hartmonitoring via app Een vrouw uit Texas die werd geopereerd aan haar onderkaak, sprak na het ontwaken uit haar narcose plotseling zo Brits als de Queen. Aanvankelijk werd gedacht aan een bijwerking van de operatie, maar een half jaar na de ingreep is het accent van Lisa Alamia nog steeds niet verdwenen. Ze houdt het niet bij Brits: af en toe schemert er ook nog een Australisch accent doorheen. Zelfs na een uitgebreid neurologisch onderzoek, dat een beroerte of hersenbeschadiging uitsloot, is er geen duidelijke oorzaak gevonden. In de afgelopen honderd jaar zijn er maar honderd gevallen van xenoglossie, zoals deze zeldzame aandoening heet, voorgekomen.

WWW.DAILYMAIL.CO.UK, 22-6-’16

Google heeft een patent aangevraagd op een slimme badkamer die je gezondheid in de gaten kan houden. In de badmat zit bijvoorbeeld een sensor die je hartslag en bloeddruk kan meten, waarmee een aardig beeld te krijgen is van aanstaande hart- en vaatziektes.

Daarnaast houdt de spiegel je tint en moedervlekken in de gaten en meet de toiletpot de inhoud van urine of uitwerpselen. Indien nodig verschijnt er een waarschuwing met de data op je smartphone of computer, waarmee je naar de dokter kunt. Ook kan Google via het eigen zoeksysteem natuurlijk direct opzoeken welke aandoeningen bij je symptomen horen. Hoe betrouwbaar deze badkamer-MD is, is natuurlijk de vraag. Voorlopig gaat het slechts om een concept.

WWW.FAQT.NL, 2-8-’16

Wetenschappers aan de University of California San Diego (VS) hebben een tatoeage bedacht die je vertelt of je dronken bent. In een tijdelijke tatoeage die op de arm wordt aangebracht, zit een minuscuul elektronisch plaatje. Dat geeft een klein beetje stroom af, waardoor de huid gaat zweten. In dat zweet meet de chip vervolgens het alcoholniveau, dat wordt omgerekend naar een promillage. Een bluetooth-verbinding met een app op je telefoon zorgt ervoor dat je een seintje krijgt wanneer je beter kan omschakelen naar water. De wetenschappers hopen met deze uitvinding het aantal ongelukken met dronken chauffeurs omlaag te brengen. Het is nog niet bekend wanneer de tattoo op de markt komt; het onderzoek loopt nog.

WWW.LINDANIEUWS.NL, 4-8-’16

Een Britse BBC-presentator dacht bij het ontwaken uit zijn coma dat hij een Amerikaanse autocoureur uit de jaren ‘50 was. Will Glennon botste met zijn fiets frontaal op een bestelauto en belandde met extreem hoofdletsel in een coma.

Toen hij wakker werd stelden de artsen hem drie vragen: ‘Waar ben je? Welk jaar is het? En wat voor werk doe je?’. Glennon antwoordde daarop dat hij in Amerika was, in het jaar 1952 en dat hij als autocoureur de kost verdiende. Glennon bleef een week in deze waan, maar is uiteindelijk teruggekeerd in het heden.

WWW.MIRROR.CO.UK, 15-8-’16

AMSTERDAM Hartpatiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis krijgen vanaf deze maand de beschikking over ‘HartWacht’, een 24-uurs telecardioloog op hun smartphone of tablet. De app moet onnodige ziekenhuisopnames voorkomen. Dit maken Zilveren Kruis, Cardiologie Centra Nederland (CCN) en zorginnovatiebedrijf FocusCura bekend in een gezamenlijke verklaring tijdens de Europese eHealth Week in Amsterdam. Met deze doorbraak in eHealth heeft Nederland een Europese primeur.

Patiënten met hartfalen, hartritmestoornissen of cardiovasculaire problemen verkeren continu in onzekerheid over het functioneren van hun hart. Regelmatig leidt dit tot spoedbezoeken aan de arts of zelfs een ambulancerit naar de spoedeisende hulp. Volgens dr.

Igor Tulevski, cardioloog en medeoprichter van CCN, zijn veel van dit soort ziekenhuisopnames te voorkomen als patiënten goed op afstand gemonitord worden. In

samenwerking met zorginnovatiebedrijf FocusCura ontwikkelde hij het concept HartWacht. Met de app kunnen patiënten vanuit huis zelf hun vitale waarden zoals bloeddruk, gewicht en ritmestroken insturen via gekoppelde meetapparatuur. Indien nodig kunnen ze direct videocontact hebben met de arts.

HartWacht werkt op basis van de FocusCura apps ThuisMeten en BeeldBellen. Deze medische apps maken het mogelijk videocontact te leggen en opdrachten voor thuismeting van waarden zoals bloedruk, gewicht of hartslag op gestructureerde wijze te verstrekken aan patiënten. Via de apps sturen zij hun metingen in en wordt contact opgenomen als er verslechtering optreedt. Ook worden de gemeten data direct aan het CardioPortal toegevoegd, het online elektronisch patiëntendossier van CCN, en heeft de patiënt toegang tot specifieke zelfmanagementinformatie.

In 2014 stuurde minister Schip-

pers een brief naar de Kamer met drie doelen die binnen vijf jaar gerealiseerd moeten zijn: 80% van de chronisch zieken heeft online toegang tot zijn of haar dossier, 75% kan zelf thuis metingen uitvoeren en 100% kan via een beeldscherm met de zorgverlener communiceren. Met hun gezamenlijke initia-

tief realiseren Zilveren Kruis, CCN en FocusCura deze drie doelen nu al in één klap voor een grote groep patiënten. Daarmee lijkt er een belangrijke doorbraak in eHealth ­ geboekt te zijn.

Patiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis krijgen de zorg op afstand, evenals de hiervoor benodigde apps en thuismeetapparatuur, op medisch voorschrift vergoed. (bron: ANP Zakelijk) ●

Máxima Medisch Centrum zet UMC Utrecht geeft patiënten virtualrealitybril in tegen angst ­eigen regie in zorg voor ziekenhuis EINDHOVEN Als eerste ziekenhuis ter wereld gaat het Máxima Medisch Centrum (MMC) patiën­ ten met virtual reality voorbereiden op behandelingen waar ze tegenop zien. Met een VR-bril kunnen ze precies ervaren wat er in het ziekenhuis gaat gebeuren, zoals het verwijderen van gips bij kinderen of een bevalling via een keizersnede. Deze realistische beleving geeft de patiënt meer controle en vertrouwen, waardoor de angst vermindert.

Het idee voor een virtuele voorbereiding op een ziekenhuisingreep is in het MMC zelf ontwikkeld door arts-onderzoeker Stefan van Rooijen en chirurg Gerrit Slooter. Slooter: “Patiënten gaven aan behoefte te hebben aan een levensechte beleving, waarmee ze vooraf te weten komen wat ze in het ziekenhuis te wachten staat.

Een standaardfolder blijkt daarin niet afdoende.” Daarom ontwikkelden Slooter en Van Rooijen de app Infor-Med. Door de app te downloaden en de smartphone in een speciale bril te schuiven (een virtual reality viewer, die te maken is van karton), kunnen patiënten medische voorlichtingsvideo’s in 360 graden virtual reality bekijken.

Dat kan ook gewoon thuis. “Door die bril op te zetten, voelt het alsof

je er in de operatiekamer of gipskamer bij bent,” vertelt Van Rooijen.

Inmiddels zijn meerdere video’s gemaakt over behandelingen waar veel patiënten angstig voor zijn: een film voor aanstaande moeders die gaan bevallen via een keizersnede, en een voor kinderen bij wie het gips moet worden afgezaagd.

Ook zijn er video’s ter voorlichting, zoals over abnormaal vaginaal bloedverlies bij vrouwen en over liesbreukoperaties. De MMCgynaecologen zijn erg enthousiast over de keizersnede-bevalling.

“In een folder of mondeling kun je vrouwen niet volledig voorbereiden op deze ingrijpende ervaring.

Zolang je het niet zelf beleeft, blijft het abstract en onwerkelijk,” aldus gynaecoloog Martina Porath. De video doorloopt de gehele ingreep, vanaf de ontvangst op de afdeling tot het moment waarop de vrouw het kindje op de borst heeft liggen.

“Ze kunnen alle hoeken van de kamer zien. Als ze naar links kijken, zien ze de baby. Kijken ze naar rechts, dan staat daar de anesthesist.” De kracht van deze innovatie zit in die volledige beleving, volgens initiatiefnemer Slooter. “Als je het gevoel hebt dat je iets al een keer hebt ervaren, hoef je niet meer bang te zijn.” (bron: MMC) ●

UTRECHT Deze maand starten in het UMC Utrecht drie pilots waarbij patiënten via apps bijhouden hoe het met ze gaat. Patiënt en zorgverlener hebben samen contact op het moment wanneer dat nodig is. Het ziekenhuis wil patiënten zo meer inzicht in hun eigen gezondheid geven en meer eigen regie.

Hypertensie app (BEELD: UMC UTRECHT)

Aan de drie pilots doen patiënten met ALS, hypertensie en jeugdreuma mee. Via de apps legt de patiënt allerlei gegevens vast, zoals bloeddruk, gewicht, pijnscore en algemene gesteldheid. Verschillende zorgverleners van de patiënt zijn aangesloten op de app. De patiënt blijft eigenaar van alle data en beslist zelf wie wat te zien krijgt.

De zorgverlener krijgt real-time informatie over de gezondheid van de patiënt en als het nodig is extra alerts. Bij patiënten met een hoge bloeddruk wordt er bijvoorbeeld informatie ingevoerd door middel van een bloeddrukmeter die draadloos gekoppeld is aan de app.

Indien de bloeddruk uitzonderlijk hoog is, onderneemt de zorgverlener actie.

Door middel van de apps krijgen patiënten zelf een beter beeld van hun gesteldheid. Ze kunnen hier vervolgens zelf beter op gaan anticiperen. De verwachting is dat dit de zorg gaat veranderen.

Het UMC Utrecht ontwikkelde de apps samen met huisartsen, revalidatiecentra in de stad Utrecht en FocusCura, een organisatie die zorginnovaties ontwikkelt. Als de pilots succesvol zijn afgerond dan komen de apps beschikbaar voor meer patiënten. (bron: UMC Utrecht) ●

Het laatste nieuws over medische innovatie en technologie ontvangen?

Meld u gratis aan voor onze tweewekelijkse e-mailnieuwsbrief op www.mit-online.nl!

gehealthcare.com

SIMPLE. FAST. PRECISE. Empowering Point of Care Ultrasound Wide variety of patients. Wide variety of problems.

Wide variety of users. Wide variety of risks …AND NO TIME. 

LOGIQ™ P9

Automation & personalization that make studies simple and fast.



LOGIQ™e

The Laptop with Premium imaging and control for those who demand more.



Venue™ 50

The intuitive, rapid boot up and wipe clean tablet.



Vscan™ with Dual Probe

The Pocket-sized ultrasound with 2 transducers in one probe.

Cardiac imaging with the 3Sc-RS

Morrison’s Pouch imaged with the 3Sc-RS

For info write us at: poc.ultrasound@ge.com

The GE Ultrasound Portfolio designed for the demands of emergency medicine providing simple access to wide variety of applications.

© 2016 General Electric Company – All rights reserved. GE and GE monogram are trademarks of General Electric Company. GE Medical Systems Ultrasound & Primary Care Diagnostics, LLC, a General Electric company, doing business as GE Healthcare. JB38379XE