Medische Innovatie & Technologie (MIT) 2016-5

www.mit-online.nl

● jaargang

2

● nummer

5

● november

2016

Ziekenhuisfusies

Bijnierchirurgie

Echografie

Marktgeluiden

Samengaan leidt niet tot ­verbetering zorgkwaliteit

Minimaal-invasieve aanpak op maat voor de patiënt

Mogelijkheden voor beeldvorming onvoldoende benut

MSD zoekt met arts naar zorg­ oplossingen voor arts én patiënt

pagina 12

pagina 13

pagina 4

pagina

11

Serious game is gevalideerde ­trainingstool geworden VAN DE REDACTIE

Marlies Schijven, hoogleraar Chirurgie en in het bijzonder serious gaming, simulation en applied mobile healthcare (AMC): “Chirurgen die Dr. Game speelden, waren sneller met het herkennen van problemen in een OK-testopzet.”

(FOTO: MEREL WAAGMEESTER)

SP: “Specialist in loondienst en ziekenhuisfusies verbieden” DEN HAAG De SP vindt dat het zorgstelsel volledig op de schop moet.

Specialisten moeten zoveel mogelijk in loondienst werken, er moet een fusieverbod voor ziekenhuizen komen en slachtoffers van medische missers moeten compensatie krijgen uit een letselschadefonds.

Daarnaast moet er een N ­ ationaal ZorgFonds worden ingesteld en moet het eigen risico worden afgeschaft, stelt de politieke partij in haar verkiezingsprogramma.

De zorg is een speerpunt van de SP voor de verkiezingen van 2017.

Al tijdens de Algemene Beschouwingen noemde fractievoorzitter Emile Roemer het plan om een Nationaal ZorgFonds in te stellen ter vervanging van de zorgverzekeraars. Uit het recent gepresenteerde verkiezingsprogramma blijkt dit niet de enige ingrijpende verandering te zijn die de partij voor ogen heeft. Zo wil de SP dat het eigen risico wordt afgeschaft, de ziektekostenpremie inkomensafhankelijk wordt en dat in ieder geval tandarts, fysiotherapie en

geestelijke gezondheidszorg in het basispakket komen.

Ook aan de kant van de zorgverleners wil de SP veel veranderen. Medisch specialisten zouden zoveel mogelijk in loondienst moeten werken. Een op te richten medisch letselschadefonds moet patiënten na medische missers compenseren voor geleden schade en het schadebedrag moet kunnen worden verhaald op de betreffende arts of zorginstelling. ­Geneesmiddelenreclame gericht op individuele artsen moet verboden worden, aldus de SP. De SP wil daarnaast een verbod op ziekenhuisfusies, en dat ziekenhuizen worden gefinancierd naar zorgbehoefte in plaats van per aantal verrichte behandelingen. Bestuurders en toezichthouders van zorginstellingen moeten door de minister kunnen worden ont­slagen bij wanbeleid, en bij corruptie en ernstig falen geldt wat de socialisten betreft hoofdelijke aansprakelijkheid voor bestuurders.

De SP is niet de enige partij

die voor de verkiezingen haar pijlen richt op het eigen risico in de zorg; ook de PvdA wil van het eigen ­risico af. PvdA-kamerlid Henk Nijboer, die meeschrijft aan het partijprogramma, laat weten dat de partij dit wil realiseren door de inkomstenbelasting in alle schijven met 1% te verhogen. Het CDA pleit in haar verkiezingsprogramma tevens voor een forse verlaging van het eigen risico, maar specificeert niet met hoeveel of hoe dit te ­ financieren. Daarnaast breken de christendemocraten een lans voor minder regelgeving en meer samenwerking in de zorg: zorg­ verleners en instellingen moeten aangeven welke regels overbodig zijn. Artsen moeten met apothekers lijsten opstellen van kritieke geneesmiddelen, om medicijn­ tekorten te bestrijden. Ook wil de partij een zorgbonus in de vorm van belastingvoordeel invoeren voor mensen die verlof opnemen of minder gaan werken om mantelzorg te kunnen verlenen. (bron: Medisch Contact/NOS) ●

AMSTERDAM We spenderen elke dag heel wat tijd op onze smartphone. Om te mailen, bellen of appen, maar ook voor de nodige verstrooiing met social media of spelletjes. Wat als we kunnen ontspannen met een spelletje en tóch onze vaardigheden trainen?

AMC-hoogleraar Chirurgie Marlies Schijven (AMC) ontwikkelde een ­ app die precies dat doet: met ‘Dr. Game: Surgeon Trouble’ leren aios chirurgie veelvoorkomende problemen tijdens een laparoscopische ingreep oplossen, terwijl zij een spel op hun smartphone spelen.

Het werkt echt, vertelt Schijven in het interview op pagina 6-9. De serious game is daarmee een gevalideerde trainingstool geworden.

Schijven beweegt zich op het grensvlak van technologie en zorg.

Zo kwam de hoogleraar in 2014 uitgebreid in het nieuws door als eerste chirurg ter wereld beelden van

een laparoscopische buik­ operatie met een Google Glass live via YouTube uit te zenden. Hiermee werd getest of met de videobril tijdens een ingreep gemakkelijker hulp van een collega gevraagd kon worden. “Als ik ’s nachts op een OK tegen moeilijkheden aanloop, hoe fijn is het dan als een collega vanuit huis kan zien wat ik zie en direct kan adviseren?” Hier ligt volgens Schijven de kiem voor innovatie in de zorg. “Innoveren doe je niet door een nieuwe technologie gewoon in te zetten, maar door oplossingen te zoeken voor problemen die je in je dagelijkse werk tegenkomt.”

Ook kunt u in deze editie l­ezen over minimaal-invasieve bijnier­ chirurgie. Speciaal voor MIT schreef dr. Hans Langenhuijsen, uroloog in het Radboudumc, een klinisch artikel over de inzet van verschillende nieuwe operatietechnieken voor dit orgaan. C ­ hirurgie op maat voor de patiënt, u leest erover op pagina 11. ●

A&I

Nationaal Nascholingscongres Anesthesiologie

Thema: de longen woensdag 9 november 2016 Van der Valk Hotel, Tiel

• Volledig onafhankelijk en ongesponsord • Korte lezingen, hoog tempo en interactief • Informatief en toepasbaar • Praktische workshops over bronchoscopie, thoraxfoto’s, de dubbel lumen tube en echo thorax

”De praktische toepasbaarheid is groot.

Eindelijk een congres waarvan de theorie beklijft door de vele praktijkvoorbeelden”

Kijk voor meer informatie en inschrijven op www.a-en-i.nl/congres 677552_A&I_ADV_A5.indd 1

23-08-16 10:57

ORTHOSCAN FD PULSE

Grootste Detector Compact Design

Gepulseerde doorlichting Als enige mini C-boog op de markt met gepulseerde doorlichtingtechniek biedt de FD Pulse een aantal belangrijke voordelen. Door de verlaagde hoeveelheid benodigde straling biedt de FD Pulse een optimale beeldkwaliteit tegen een veel lagere dosis. Dit betekent een aanzienlijke verlaging van stralingsdosis voor de patiënt (directe bundel) en uw medewerkers (strooistraling).

Met de pulserende doorlichting voldoet de OrthoScan FD Pulse geheel aan het BS. Rotatie-arm Door het slimme ontwerp van de ergonomische C-arm is het orbitale bereik drastisch vergroot. Met dit systeem kan men maar liefst 150° in orbitale richting bewegen. Hiermee kunt u eenvoudig de anatomie in elke gewenste projectie benaderen en in beeld brengen.

Nieuwe grote detector met kleinste focus De beeldkwaliteit, scherpte en fijnste details worden zichtbaar door gebruik van het kleinste focus in een C-boog.

De effectieve omzetting van röntgenstraling is erg verbeterd. De vijfde generatie CMOS detector van OrthoScan heeft een beduidend betere Dose Quantum Efficiency waardoor er minder dosis nodig is om een perfecte beeldkwaliteit te verkrijgen.

De FD Pulse heeft de grootste detector van alle mini C-bogen : 15x15 centimeter. Zonder instellingen of rotatie te hoeven doen is eenvoudig alle anatomie volledig in beeld te brengen

Voor meer informatie: Bezoek onze website www.oldelftbenelux.nl of neem contact op met één van onze sales representatives 0318 583 434.

Binnenlands nieuws 3

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

Verscherpt toezicht UMC Utrecht opgeheven

Máxima MC gebruikt kleinste instrument kijkoperaties van Nederland

UTRECHT De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft het ­ verscherpt toezicht op het Universitair Medisch Centrum Utrecht beëindigd. Volgens de inspectie boekt het ziekenhuis ‘concrete vooruitgang’ met de verbeteringen die zijn aangebracht. Ook heeft het bestuur in de afgelopen maanden de IGZ adequaat geïnformeerd over zaken rond de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg.

Het Utrechtse ziekenhuis stond sinds begin april van dit jaar onder verscherpt toezicht. Directe aanleiding was de commotie die ontstond toen het UMC Utrecht een omstreden kno-chirurg weer liet werken, terwijl er nog een inspectieonderzoek gaande was. Dit onderzoek werd ingesteld naar aanleiding van een uitzending van tv-programma Zembla, waarin een aantal ernstige medische missers op de afdelingen

EINDHOVEN/VELDHOVEN In het Centrum voor Kijkoperaties van het Máxima Medisch Centrum (MMC) is voor het eerst een nieuw, zeer klein tanginstrument gebruikt tijdens een kijkoperatie. De

Keel-, neus- en oorheelkunde en Hoofd-hals (chirurgische) oncologie aan het licht kwamen.

Hoewel het verscherpt toezicht nu is opgeheven, loopt er nog steeds een onderzoek naar de ­kwaliteit en veiligheid bij het ziekenhuis. “De inspectie zal het UMC Utrecht nauwgezet blijven monitoren, zo nodig in combinatie met de inzet van bestuurlijke maat­ regelen,” aldus de IGZ. Het ziekenhuis laat in een reactie weten onverkort door te gaan met het doorvoeren van veranderingen. “Het afgelopen halfjaar is ons een spiegel voorgehouden.

Zorg is pas goed als die door onze patiënten en hun naasten als goed wordt ervaren, en daar hadden wij werk te doen,” zegt Margriet Schneider, bestuursvoorzitter van het UMC Utrecht. (bron: Medisch Contact) ●

RIVM: “Pijn en psychologische klachten door Essure” BILTHOVEN Sterilisatie met de Essure-methode kan (langdurige) pijn in de buik, rug en het hoofd en psychologische klachten veroorzaken. Dat blijkt uit een onderzoeksrapport van het RIVM dat deze maand is verschenen. Al in april waarschuwde het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen in het Geneesmiddelenbulletin de methode niet te gebruiken.

Naar aanleiding van een verzoek van de Inspectie van de Gezondheidszorg in april analyseerde het RIVM klachten van 373 vrouwen die sterilisatie met Essure hadden ondergaan. Essure is een zogenoemde hysteroscopische sterilisatiemethode van fabrikant Bayer waarbij metalen veertjes via de baarmoeder in beide eileiders worden gebracht, waardoor deze dichtgroeien. In vergelijking met de traditionele, laparoscopische afsluiting van de eileiders is er geen chirurgische ingreep voor nodig.

De afgelopen jaren melden zich steeds meer vrouwen met gezondheidsklachten die zij wijten aan de Essure-sterilisatie.

Ruim vijfhonderd vrouwen meldden zich bij het Landelijk Meldpunt Zorg. Bij 373 vrouwen zijn de klachten uitgevraagd met specifieke vragen. Op basis daarvan heeft het RIVM een trendanalyse gemaakt. De meest genoemde klachten waren pijn en psychologische klachten. Bij de pijnklachten ging het vooral om de buik, de rug en het hoofd. Daarnaast werden hevige bloedingen tijdens en tus­ sen de menstruatie(s), stemmings-

wisselingen, geheugenverlies en concentratieproblemen gemeld.

Bij 16 procent van de vrouwen die klachten hebben gemeld, zijn de veertjes verwijderd naar aanleiding van de klachten. Daarnaast heeft 38 procent een afspraak gemaakt om dat te laten doen. Het werkelijke aantal vrouwen met klachten is onbekend, zegt het RIVM. Er zijn ongeveer 30 duizend vrouwen in Nederland met de Essure-methode gesteriliseerd.

Gynaecologenvereniging NVOG heeft de resultaten van de analyse medisch geduid. Sommige klachten zijn mogelijk toe te schrijven aan de plaatsing van Essure, zoals bepaalde pijnklachten. Bij andere klachten is het moeilijker een direct verband te leggen. Zo kan ook het stoppen met de pil menstruatieklachten verergeren. Daarnaast komen klachten als gewichts­ schommelingen en urinewegproblemen ook met enige regelmaat voor bij vrouwen die geen Essure hebben.

Meer en uitgebreider onderzoek naar mogelijke klachten door ­Essure is nodig – bij voorkeur internationaal, vinden de betrokken partijen. Het rapport over de Nederlandse situatie wordt daar­ om ook in de Europese Commissie voorgelegd, om de Scientific Committee on Health and Environmental Risks (Scher) aan te sporen tot onderzoek. De inspectie houdt de situatie tevens nauwlettend in de gaten en onderhoudt contact met zowel ­fabrikant Bayer als de NVOG. (bron: Medisch Contact) ●

Schematische weergave van het plaatsen van het veertje in de eileider waaruit de Essure-sterilisatie bestaat. (BEELD: WIKIMEDIA COMMONS)

‘Percuvance’ van fabrikant Teleflex heeft een dusdanig kleine opening nodig dat het uiteindelijke litteken bijna onzichtbaar is.

Professor Marlies Bongers, ­gynaecoloog in het MMC, gebruikte het instrument als eerste gynaecoloog in Nederland. “De Percuvance-tang heeft geen huls nodig, waarmee normaal de instrumenten worden ingebracht. Daardoor kan een veel kleiner gaatje in de huid worden gemaakt.” De schacht van de Percuvance heeft een diameter van slechts 2.9 millimeter, waar instrumenten normaal

gesproken ongeveer 5 millimeter tot 1 centimeter dik zijn. Dit heeft grote voordelen voor de patiënt: ­ minieme wonden, dus sneller herstel en uiteindelijk vrijwel onzichtbare littekens.

Het nieuwe instrument wordt nu in een proef gebruikt, met als doel dat deze techniek uiteindelijk breed wordt ingezet. Volgens een woordvoerder van het MMC is het succesvolle verloop van de eerste ingreep met het instrument veelbelovend. (bron: Máxima Medisch ­Centrum /RTL Nieuws) ●

Succesvolle eerste robot-oogoperatie met Nederlandse robot OXFORD Een primeur voor de ­Nederlandse chirurgierobot Preceyes: Britse artsen hebben ­ met deze robot de allereerste robotoperatie op een oog uitge­ voerd. Met succes werd een aan de retina vergroeid membraan van een honderdste millimeter dikte losgemaakt. Het was de allereerste klinische test met de robot, er zullen nog elf andere patiënten ­ volgen.

Preceyes is een spin-off van de Technische Universiteit ­Eindhoven. Preceyes is zo ontworpen dat het punt waar de naald (de instrumentvoerder) de oogbol ingaat, altijd hetzelfde is. Dit beperkt de schade aan het oog aanzienlijk.

De robot wordt bediend met een joystick, wat de chirurg in staat stelt tot op een duizendste van een millimeter nauwkeurig te bewegen met instrumenten in het oog.

Een beweging van één centimeter met de joystick wordt vertaald naar een beweging van één millimeter met de operatiepunt van de robot.

Ook worden trillingen van de hand gecorrigeerd.

Artsen van het John Radcliffe Hospital in Oxford voerden deze eerste operatie uit bij een 70-jarige

patiënt, die door de membraanvergroeiing grotendeels blind was geworden aan één oog. “Als je deze ingreep met de hand doet, raak je altijd de retina en zie je wat bloedingen,” legt verantwoordelijk arts prof. dr. Robert MacLaren uit. “Met de robot lukte het om alleen het vliesje te verwijderen.” De operatie was zo bijzonder, dat de BBC met een cameraploeg aanwezig was.

Half augustus werd de ingreep uitgevoerd, en op 9 september vertelde de patiënt in de televisie-uitzending dat zijn zicht aan het geopereerde oog geheel hersteld was.

Volgens MacLaren is de robot de toekomst van de oogchirurgie.

“Met laserscanners en microscopen kunnen we aandoeningen aan de retina op microscopisch niveau volgen, maar wat we zien ligt buiten de fysieke mogelijkheden van wat de menselijke hand kan opereren.” De robot opent een heel scala aan mogelijkheden. “We kunnen bestaande operaties beter doen, maar ik hoop ook dat we nieuwe ingrepen kunnen ontwikkelen, die met de hand niet mogelijk zijn.”

De nu geopereerde patiënt was de eerste in een trial van twaalf.

Dit klinische onderzoek moet de

werking van de robot bewijzen. In dezelfde samenwerking tussen de ontwikkelaars van Preceyes met het University of Oxford’s ­Nuffield Laboratory of Ophthalmology wordt ook gekeken naar heel gerichte medicijnafgifte met behulp van de robot.

De reportage van BBC News over de eerste operatie met de Preceyes is te zien op www.mit-online.nl. (bron: Technische Universiteit Eindhoven) ●

Succesvolle eerste oogoperatie met Nederlandse robot’ niet in hogere resolutie (BEELD: PRECEYES)

4 Binnenlands nieuws

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

Ziekenhuisfusies leiden niet tot ­verbetering kwaliteit zorg

Hartklepoperatie zonder hart stil te leggen

HOUTEN Fusies tussen ziekenhuizen hebben niet aantoonbaar bijgedragen aan een verbetering van de kwaliteit van de zorg. Dit blijkt uit onderzoek door de Autoriteit Consument & Markt (ACM) is gedaan naar 14 ziekenhuisfusies in de periode 2007-2013. De toezichthouder wil dat ziekenhuizen voort-

MAASTRICHT Voor het eerst in Nederland is een lekkende hart­ klep geopereerd zonder gebruik van de hartlongmachine. In het ­Maastricht UMC+ werd met behulp van de minimaal-invasieve Neochord-techniek de verzwakte aanhechting van een mitralisklep hersteld, via slechts één incisie. Ook het openen van de borstkas was niet nodig. Dit maakt de operatie veel minder zwaar, wat het herstel versnelt en betekent dat ook zwakkere patiënten de operatie kunnen ondergaan.

Een lekkende mitralisklep kan veroorzaakt worden doordat de aanhechting van de slippen kapot of verslapt is. Om dit te herstellen moet normaliter de gehele borstkas worden opengelegd, het hart worden stilgelegd en de bloeds­omloop worden omgeleid. “Dat is een behoorlijke zware ingreep,” zegt cardiothoracaal chirurg Peyman Sardari Nia van het Maastricht UMC+.

“Vooral oudere en verzwakte patiënten kunnen zo’n operatie dan ook vaak niet aan.” Daarom wordt voortdurend gezocht naar minimaal-invasieve methoden, waarmee ingrepen minder belastend voor de patiënt worden.

Eén zo’n techniek is de Neochord, waarvoor slechts één ­

“Ziekenhuizen moeten kwaliteitsvoordelen van een fusie concreet onderbouwen”

aan bij een voorgenomen fusie de kwaliteitsvoordelen concreet en specifiek gaan onderbouwen.

De effecten van fusies werden onderzocht op 97 punten. Die gingen zowel over de kwaliteit van de zorg als over de ervaringen van patiënten, wachttijden en sterftecijfers. Deze gegevens werden vergeleken met ziekenhuizen die

niet zijn gefuseerd. “Dat fusies in het algemeen vaak niet leiden tot het gewenste of verwachte resultaat is bekend. Dit geldt dus ook voor ziekenhuisfusies,” zegt ACMbestuursvoorzitter Chris Fonteijn.

“Bestuurders van ziekenhuizen gebruiken vaak het argument dat de fusie goed is voor patiënten omdat de kwaliteit van de zorg zou verbeteren. Dit zien we niet terug in de onderzoeksresultaten.”

Er zijn wel verschillen gevonden in kwaliteitsontwikkeling tussen gefuseerde ziekenhuizen en de ziekenhuizen waarmee deze werden vergeleken, maar de resultaten zijn wisselend. Er zijn verbeteringen te zien, zoals pijnmeting op de verpleegafdeling en kortere wachttijden op onderdelen, maar ook verslechteringen, zoals langere wachttijden voor specifieke specialismen en behandelingen.

De verschillen worden voor een belangrijk deel verklaard doordat de gefuseerde ziekenhuizen het voorafgaand aan de fusie relatief slecht deden. Ziekenhuizen met matige kwaliteitsscores hebben in

het algemeen een prikkel tot verbetering, terwijl ziekenhuizen met zeer goede scores moeilijk verder kunnen verbeteren, aldus de ACM. De ACM wil dat ziekenhuizen de kwaliteitsvoordelen van een voorgenomen fusie voortaan concreet en specifiek onderbouwen. De toezichthouder zal dit “kritisch beoordelen”. Daarnaast zouden ziekenhuizen vaker andere, minder ingrijpende vormen van samenwerking moeten overwegen om de gewenste kwaliteitsvoordelen te bereiken, aldus de ACM. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen stelt in een reactie dat de kwaliteit van de zorg er door de fusies ook niet slechter op is geworden. “Dus wat is het probleem? Er zijn meerdere redenen voor ziekenhuizen om te fuseren.

Ziekenhuizen moeten voorbereid zijn op de toekomst en efficiënter gaan werken. Dat is een belangrijke reden om te fuseren”, zegt een woordvoerder. Volgens hem geven gefuseerde ziekenhuizen ook minder geld uit. (bron: Skipr/ANP) ●

gehealthcare.com

GE Healthcare Ultrasound.

Committed to innovation and education

In GE Healthcare we can offer you the widest variety of ultrasound solutions of the market from a large portfolio of hand-held ultrasounds to automated breast ultrasound (ABUS) solutions and tiny pocket-sized devices as the Vscan™. We are committed to a continued innovation, that’s why we introduce every year new platforms with the aim to help you achieve your desired outcomes in clinical excellence, operational efficiency and patient’s satisfaction in daily routine.

Aanvullingen & Verbeteringen

In het artikel over retroperitoneale bijnierchirurgie in de vorige editie van MIT (‘Bijnieroperaties verbeterd door patiënt om te draaien’) werd per abuis vermeld dat de retroperitoneale techniek door het UMCG voor het eerst in Nederland werd toegepast. Dat is niet correct: het gaat om een voor het UMCG nieuwe techniek, de methode wordt al langer in andere Nederlandse ziekenhuizen toegepast. ●

As an example of innovation, we recently launched the new LOGIQ XDclear family, to help you ‘see more’ in difficult patients’ bodies or challenging scanning conditions, and the new Invenia™ ABUS, the automated breast ultrasound helping detect up to 55% more invasive breast cancers in women with dense breast as adjunct to mammography.1 ™

™

1. Brem RF, Tabár L, et.al. Assessing Improvement in Detection of Breast Cancer with Three-dimensional Automated Breast US in Women with Dense Breast Tissue: The SomoInsight Study.

Radiology.2015 Mar; 274(3): 663-73.

Colofon

LOGIQ™ E9 2.0 XDclear™

Visit our www.LOGIQClub.net & www.ABUSClub.net websites to feel our commitment in education. An exclusive users’ community, who get the privilege of educational benefits, online product tutorials, clinical cases, access to selected events and more.

Complete Ultrasound

Vakkrant Medische Innovatie en ­Technologie (MIT) verschijnt zesmaal per jaar in een oplage van 6000 exemplaren.

MIT is tevens te vinden via www.mitonline.nl en op Twitter: @MIT_NL.

aanmerking voor een gratis abonnement.

Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u de vakkrant of de e-mailnieuwsbrief nog niet? Meld u dan aan via het inschrijfformulier op www.mit-online.nl.

Uitgever Ben Adriaanse, MSc

Sponsoring en adverteren Dignus Nagelkerke, accountmanager Postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 06-201 95 299 E-mail: nagelkerke@mit-online.nl

Hoofdredacteur Marieke Epping, MSc

To learn about our solutions, check our website at www.gehealthcare.nl or address to a GEHC representative.

Redactie Mariëlle Adriaanse Loes Raats, BA

LOGIQ™ S8 XDclear™

LOGIQ S7 XDclear™ ™

Simply Amazing

Imagination at work

© 2016 General Electric Company – All rights reserved. GE and GE monogram are trademarks of General Electric Company. GE Medical Systems Ultrasound & Primary Care Diagnostics, LLC, a General Electric Company, doing business as GE Healthcare. JB38528XE

Medewerkers Gerrit Jan Logt, MA Anne Doeleman, MA Cartoons Auke Herrema

Amazing Versatility

GE HEALTHCARE BV De Wel 18 3871 MV Hoevelaken Tel. 033 25 41 222

kleine incisie nodig is. Via een speciaal hulpmiddel kan de chirurg via een kleine opening in de borstkas bij de lekkende klep. Zonder het hart van de patiënt stil te leggen kan hij vervolgens de kapotte aanhechting in de hartklep herstellen.

In het Maastrichtse ziekenhuis zijn de eerste Nederlandse patiënten met deze techniek behandeld.

Het MUMC+ werkt nog met een andere minimaal-invasieve techniek voor lekkende mitraliskleppen: de Carillon-methode. Deze kan worden ingezet als de aanhechting van de hartklep verslapt is. Bij de Carillon-methode is zelfs in het geheel geen incisie in de borstkas nodig. Er wordt een stent geplaatst in één van de kransslagaders nabij de mitralisklep. Met de stent kan de cardioloog de hartklep als het ware aantrekken en op zijn plek vastzetten, om zodoende de lekkage te verhelpen.

Beide technieken hebben een aantal grote voordelen ten opzichte van de conventionele operatie. ­ Cardioloog Jindrich Vainer: “Behalve dat de ingreep hiermee in een korter tijdsbestek kan worden uitgevoerd, besparen we de patiënt ook een zwaar herstel. Na een à twee dagen kan de patiënt alweer naar huis. Daarnaast kunnen patiënten die voorheen niet in aanmerking kwamen voor behandeling vanwege de zwaarte van de operatie, nu wel worden geholpen aan hun lekkende mitralisklep.”

De nieuwe technieken worden beiden toegepast in het Hart+Vaat ­Centrum van het MUMC+. (bron: MUMC+) ●

INVENIA™ ABUS

Look Differently

Redactieadres Redactie MIT Postbus 545 3900 GH Houten E-mail: redactie@mit-online.nl.

MIT kent een onafhankelijke redactie.

Aanmelden De doelgroep van MIT (chirurgen, anes­ thesiologen, cardiologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, ­traumatologen, technisch geneeskundigen, gastro-enterologen, radiotherapeuten, intensivisten, orthopeden, urologen, beleidsmedewerkers in ziekenhuizen en assisterenden in en rond het OK-centrum en de IC) komt in

Laura Bogaers, medewerker mediaorder Telefoon: 030-63 55 070.

Fax: 030-63 55 069 E-mail: adverteren@mit-online.nl © 2016 Albion Press BV. Alle rechten voor­ behouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/ uitgever te wenden.

Nieuw: De zekerheid van topklinische nascholing

L

• Onafhankelijk

GS

PUNTEN

AR!

JA P

t Rijk geïllustreerd

• Topredactie van radiologen en nucleair geneeskundigen • Nascholen op uw werkplek, thuis of onderweg

R

O

IN

E

E-

16

G

PRAKTISCHE NASCHOLING OVER RADIOLOGIE EN NUCLEAIRE GENEESKUNDE

NASCH

• Rijk geïllustreerd

IMAGO • SEPTEMBER 2015

• Praktijkgericht

ARNIN LE

kwartaaltijdschrift

jaargang 1 • nummer 1 • september 2015

IN DIT NUMMER

◗ Interview met Ferco Berger ◗ MRI-rectum en rectumcarcinoom ◗ Beeldvorming bij artrose ◗ Sarcoïdachtige reactie ◗ ACR BI-RADS-classificatie ◗ Iteratieve reconstructie ◗ Neonatale claviculafractuur

WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Geaccrediteerd voor: Radiologen Nucleair geneeskundigen t

Word nu abonnee voor slechts € 295,- per jaar!

Besloten online kenniscentrum www.imago-nascholing.nl

t 16 instructieve e-learnings

per jaar, goed voor 16 nascholingspunten

(€ 18,44 per nascholingspunt)

ABONNEER U NU OP WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

6 Interview

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

“Innovatie ­ontstaat uit vragen ­formuleren, niet uit technologie inzetten”

Interview met prof. dr. Marlies Schijven, hoogleraar Chirurgie, in het bijzonder serious ­gaming, simulation en applied mobile healthcare (AMC) TEKST: MARIEKE EPPING / FOTO’S: MEREL WAAGMEESTER

Een collega ondersteunen bij een operatie door mee te kijken via Google Glass, of laparoscopische vaardigheden trainen met een spelletje op de smartphone. Het zijn twee voorbeelden van het werk van prof. dr.

Marlies Schijven van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.

Schijven richt zich op de valide toepassing van dit soort technologie in de geneeskunde. MIT ging in gesprek over operaties livestreamen naar YouTube, een ‘zwarte doos’ in de operatiekamer en de noodzakelijke traagheid bij het invoeren van nieuwe technieken. “De ‘e’ in eHealth staat in mijn ogen voor evidence.”

U volgde een ongebruikelijke opleidingsroute: voor uw ge­ neeskundestudie had u reeds Gezondheidsweten­schappen afgerond en een jaar aan de Design Academy gestudeerd…

Ik heb het altijd al fijn gevonden om met mijn handen te werken, om creatief bezig te zijn. Dat was ook de reden dat ik koos voor de Design Academy. Uiteindelijk won de interesse voor het menselijk lichaam het van het ontwerpen, dat vond ik toch meer een hobby.

Daarom ben ik Gezondheidswetenschappen gaan doen. Ik ben gaan werken als onderzoeker bij het Skills-lab in het Maastricht Universitair Medisch Centrum, en heb dat gecombineerd met de artsenopleiding. Na mijn coschappen ben ik verder de chirurgie ingerold. Wat ik vooral leuk vond en vind is het bezig zijn met het ver-

zinnen van oplossingen, voor allerhande zaken waar je in je werk of dagelijks leven tegenaan loopt.

Dat doe je op de Design Academy bij uitstek, maar is ook nu nog hoe ik naar mijn vak kijk. Hoe kan ik op een slimme manier een collega consulteren, aios beter trainen voor laparoscopische ingrepen of als team op de OK beter ingespeeld raken? Dat is het soort vragen waarop ik mij richt, waarbij ik de oplossing vaak in nieuwe technologieën zoek.

In 2014 hebt u als eerste ­chirurg een operatie uit­ gevoerd met een Google Glass op, waarbij de beelden live via YouTube werden uitgezonden.

Wat wilde u daarmee oplossen?

Dat moet ik wel nuanceren: ik ben zeker niet de eerste chirurg ter ­wereld die in de OK zo’n bril heeft

opgezet. Maar het was wel de eerste keer dat een buikoperatie via een Google Glass live op YouTube werd uitgezonden. De vernieuwing zat erin dat de ingreep, een laparoscopische buikoperatie, voor buiten­staanders te zien was.

Mijn idee was: als ik ’s nachts op de OK tegen moeilijkheden aanloop, als de ingreep complex blijkt, dan wil ik gemakkelijk met een collega kunnen overleggen. Hoe fijn is het dan als hij of zij vanuit huis kan zien wat ik zie, en mij direct kan adviseren? Ik wilde weten of en hoe dat mogelijk was. De innovatie zit niet in het op je neus zetten van zo’n bril, maar in het formuleren van dit soort vragen. Hoe kan ik dit aspect van mijn vak vooruit helpen, en is deze nieuwe technologie misschien een oplossing?

De eerste hindernis was dat Google Glass alleen via Google Hangouts de mogelijkheid voor

een videogesprek bood. Maar bijna niemand bij mij in de chirurgische staf gebruikt Hangouts, of weet hoe dat werkt. Daarom hebben we eerst de bril gehackt om te zorgen dat we de beelden live konden ­streamen op YouTube. Met die eerste operatie wilden we de uitvoering testen: werkt het goed en prettig, is de verbinding stabiel genoeg, hoeveel vertraging zit er in de stream, etc.

Werkte het uiteindelijk goed om met de Google Glass te opereren?

Het werkte inderdaad, maar we liepen wel tegen praktische problemen aan. Zo zit de camera boven in het montuur verwerkt, maar je pupillen zitten lager. Wanneer ik vanaf een afstand naar een monitor keek, was deze voor de camera dus niet geheel in beeld. Dat ‘weet’ je van tevoren, maar je realiseert je

“De e van eHealth staat voor evidence”

de impact ervan pas bij een eerste test.

Voor mij was het streamen naar een openbaar YouTube-kanaal heel bijzonder. Uiteraard wist de patiënt daarvan, en we hadden afgesproken dat wanneer ik mij niet meer comfortabel voelde bij het uitzenden van de beelden tijdens het opereren, ik de bril zou afzetten. Maar het werd mij pas echt duidelijk hoe ‘anders’ deze aanpak was, toen ik na afloop de vrouw van de patiënt belde. Ik wilde zeggen dat de ingreep klaar was en dat alles goed was gegaan, maar voor ik mijn verhaal kon afmaken, zei zij: “Dat weet ik al, ik heb het gezien.”

Toen besefte ik hoeveel anders een operatie met een dergelijke innovatie kan zijn: je gaat toch met andere ogen naar je eigen werk ­kijken.

Die eerste operatie is inmid­ dels ruim twee jaar geleden.

Wordt de Google Glass nu veel gebruikt in de chirurgie om operaties te registreren?

De Glass wordt nu vooral gebruikt om chirurgen die hier zijn opgeleid en inmiddels elders werken, of die hier een cursus hebben gevolgd,

Lees verder op pagina 9

Interview 9

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

Vervolg van pagina 6

op afstand te kunnen ondersteunen. We kunnen door zijn/haar ogen meekijken tijdens de operatie en direct advies geven. Voor het ­registreren van het verloop van een ingreep wilden we eigenlijk meer kunnen dan enkel de videoregistratie die met een Google Glass mogelijk is. Op dit moment doen we in het AMC daarom onderzoek naar de inzet van een black box op de operatiekamer.

Is dat een zwarte doos zoals in een vliegtuig?

Juist, net als in een vliegtuig registreert ook deze black box alles wat in de OK gebeurt. Niet alleen beeld- en geluidregistratie, maar ook de gegevens van alle apparatuur die in de ruimte staat. De vitale parameters van de patiënt, welke anesthesie er gegeven wordt en in welke dosis, maar ook bijvoorbeeld de deurbewegingen worden opgeslagen. Echt een volledige data­ registratie dus.

Als je op OK staat, ben je als chirurg of anesthesioloog heel gefocust. Dat is ook belangrijk: je moet je concentreren op je werk.

Maar dat betekent ook dat je veel ontgaat van wat om je heen gebeurt. Dat betekent dat je er tijdens de ingreep niet direct op kunt reageren, want je merkt het niet op. Daardoor gaat de informatie verloren en kun je er later niet op terugkijken. Nemen we alles wat er op OK gebeurt op, dan kunnen we dat wel. Door vervolgens al die data­stromen te synchroniseren op tijd, zijn we beter in staat oorzaak en gevolg te bepalen. Bijvoorbeeld: de bloeddruk van de patiënt daalde

en toen gebeurde er iets, of zat er al een gebeurtenis voor, denk aan een operatietafel die op verzoek van de operatieur gekanteld werd, waardoor de bloeddruk onverwachts snel daalde.

Door dit soort situaties te analyseren, kunnen we als OK-team onszelf verbeteren en meer op elkaar ingespeeld raken. We begrijpen beter waardoor een operatieve ingreep verloopt zoals ‘ie verloopt, wat er misschien door het OK-team gemist werd en nagaan waarom bepaalde keuzes wel of niet gemaakt werden. Het is daarbij belangrijk dat niet alleen te doen als er iets is misgegaan tijdens een ingreep, maar juist ook als het goed gaat. In de luchtvaart of de autosport worden dit soort teamevaluaties ook gedaan wanneer er geen crash of noodsituatie is geweest. Bovendien moet die bespreking in een veilige omgeving gebeuren: niet in beoordelingsgesprekken of om iemand op af te rekenen. Alleen in een veilige setting durven mensen over hun fouten te spreken. Dit systeem moet ervoor zorgen dat we situaties die we nu moeten oplossen tijdens een operatie, eerder leren herkennen en daardoor kunnen voorkomen.

Leren is ook het doel van ­serious gaming, waar u zich in een deel van uw werk op richt.

Klopt, maar daarbij is het belangrijk dat het leren niet expliciet in het spel zit: het moet vooral gewoon leuk zijn om te spelen. De informatie zelf zit meer in een onder­ laag verpakt, ik noem het ook wel stealthy learning. Je speelt het spel primair om het plezier van het spelletje, niet om kennis te vergaren. Anders wordt het toch een vorm van huiswerk, verpakt in een spelletje. Dat gebeurt bij veel

“De Google Glass laat een collega door jouw ogen meekijken op de OK” serious games: men maakt zoiets als een quiz, waar eigenlijk gewoon de gewenste kennis wordt getoetst, of een spel dat feitelijk een simulator is voor een bepaalde handeling. Om het ‘fun-element’ de boventoon te laten voeren, moet je samenwerken met echte game-bouwers. Zij zijn de experts in het verzinnen van een spelelement en wij als artsen zorgen dat de onderliggende informatie ­correct is.

Een klein jaar geleden zijn twee serious games op de markt gekomen die mede door u zijn ontwikkeld en gevalideerd.

Hoe werken deze apps?

Medialis is een app voor snelle besliskunde: spelers krijgen echte medische situaties voorgelegd, dilemma’s uit de dagelijkse praktijk, waar ze vervolgens een course of action bij moeten kiezen. Bij een correct antwoord krijgt de speler er tijd bij om een volgend dilemma op te lossen. Alle informatie in de quiz is medisch correct en men krijgt te zien hoe hoog het kennisniveau in het ‘gespeelde’ vakgebied is. In deze app hebben we heel duidelijk een competitie-element ingebouwd: je kunt anderen uitdagen jouw score op de app te evenaren of te verslaan. (lachend:) Dat wordt natuurlijk een leuke situatie, als tien assistenten hun opleider uitdagen: wij scoorden dit, hoe hoog kom jij?

Dr. Game Surgeon Trouble is een soort drie-op-een-rij, wat op een gegeven moment vastloopt. Je kunt dan slechts verder spelen als je aan de ‘achterkant’ van de app iets oplost. Hiermee wordt echt stealthy het probleemoplossend vermogen getest en getraind. Het spel wordt namelijk weergegeven in een laparoscopie-monitor die je gedurende het spel steeds moet ­repareren of bijstellen. Als je laparoscopisch opereert, werk je ook met een monitor: zonder dat beeld ben je nergens. Is die monitor onscherp of te donker, dan moet je ook aan de ‘achterkant’, bij de apparatuur aan de monitor gaan kijken hoe je dit kunt oplossen. Op deze manier is de game dus een training voor een echte situatie. Dat hebben we ook in onderzoek gevalideerd. Chirurgen in opleiding die Dr. Game spelen, herkennen in een testsituatie problemen tijdens een operatie sneller en lossen deze beter op dan chirurgen die op de ‘ouderwetse’ manier zijn opgeleid.

Waarom is die validatie b­elangrijk?

Lang niet iedereen in de chirurgie, of in de geneeskunde in het algemeen, is bekend met dit soort apps.

Voor veel mensen is het moeilijk,

of een ‘ver-van-mijn-bed-show’.

Juist om deze groep te overtuigen van het nut van serious gaming of andere innovaties, is het belangrijk om te testen zoals we dat in de traditie van evidence based medicine gewend zijn en de resultaten te publiceren in een gerespecteerd tijdschrift. Daaraan kun je de legitimatie voor een game ontlenen en acceptatie door de beroepsgroep bevorderen. Ik wil dat dit soort innovaties niet slechts een kortstondige hype zijn, maar voor een bestendige verandering in de zorg zorgen. Met valide bewijsvoering kan men er niet omheen.

Deze werkwijze zorgt wel voor een zekere traagheid in het invoeren van dit soort nieuwigheden.

Goed onderzoek kost immers tijd en geld. Dat is vaak moeilijk te begrijpen voor mensen die de zorg vooruit willen helpen maar zelf geen arts of zorgverlener zijn, bijvoorbeeld bestuurders, innovatiemanagers of de ontwikkelaars uit de tech-hoek. Het overgrote deel van hen begrijpt niet goed waar die evidence based-aanpak voor nodig is en vooral niet waarom het zo lang moet duren. Er ligt voor ons als artsen, en zeker voor mij als hoog­ leraar op dit gebied, een belangrijke taak om dit goed uit te leggen.

Mensen vragen mij weleens waar de e in eHealth voor staat: voor mij staat die voor ‘evidence’.

In de vorige editie van MIT spraken we met prof. dr. Ivo Broeders, gespecialiseerd in robotica. Volgens hem “staan chirurgen te weinig open voor technologie als onderdeel van hun vak.” Deelt u die mening?

Ik denk niet dat chirurgen er te weinig voor openstaan, ik denk dat veel mensen gewoon niet weten waar ze moeten beginnen. Er is niet zozeer weerstand tegen het inzetten van technologie in de zorg, maar men mist bijvoorbeeld scholing om te weten wat er is en wat er kan. Er is weinig aandacht voor zorgtechnologie in het curriculum van artsen. Als chirurgen – of artsen in het algemeen – eenmaal zien wat bepaalde technologie voor hun werk kan betekenen, gaan ze wel overstag. Daar ontkomen we ook niet aan, ons hele leven wordt nu immers omringd door technologie. Het is de nieuwe werkelijkheid, ook voor chirurgen.

Je bent als chirurg echt heel afhankelijk van apparatuur en techniek op de ok. Om die reden moet je zelf ook een probleem met die apparatuur kunnen oplossen.

Daarom zou onderwijs over medische techniek in de artsenopleiding moeten worden opgenomen, en veel meer een integraal deel van de studie moeten zijn. Er mag mijns inziens worden getoetst op voldoende technische kennis.

Je moet als arts met techniek om kunnen gaan, je moet erop kunnen vertrouwen – daar speelt die validatie een belangrijke rol – en het mooiste is als je het kan omarmen. Dat je de uitdaging ervan ziet om ermee te werken, bestaande problemen of moeilijkheden ermee op te lossen en nieuwe vragen op te roepen. Dát vind ik zo leuk aan dit vakgebied. ●

“Technologie is de nieuwe werkelijkheid voor chirurgen” Serious games De app Medialis traint medisch studenten en artsen in (snelle) medische besliskunde. Spelers krijgen met foto’s een medisch dilemma voorgelegd. Een goed antwoord geeft extra tijd om de volgende stap in de casus te beantwoorden. Bij een fout antwoord wordt er tijd afgetrokken. De eerste versie van de app behelst dilemma’s op het gebied van laparoscopische cholecystectomie en airway management.

De medische inhoud is gevalideerd. De (Engelstalige) app is beschikbaar voor zowel iOS als Android en kost 5,99 euro.

In Dr. Game: Surgeon Trouble wordt een variant op drie-op-een-rij gespeeld, waarbij het speelveld wordt weergegeven in een laparoscopiemonitor. Gedurende het spel ontstaan probleemsituaties, zoals een te donker of te wazig beeld, waardoor het spel gepauzeerd moet worden en de speler instellingen aan de laparoscopie-toren in het spel moet aanpassen of herstellen. Het spel is een gevalideerde trainingsmethode voor het probleemoplossend vermogen bij laparoscopische ingrepen.

Een simpele versie van het spel is gratis beschikbaar voor zowel iOS als Android; voor de volledige versie van het spel is registratie via het ziekenhuis van de speler nodig.

BEAUTIFUL

INSIDE AND OUT SIGNA™ Pioneer generates images of the human body that are breathtaking in all their digital clarity. It’s pioneering technology in an award winning, intelligent design for an MR experience that helps patients relax and enables you to scan more patients per day. And with its sleek, modern exterior, it truly is a thing of beauty both inside and out.

SIGNA Pioneer. Envision what you’ve always wished MR could do.

klinisch 11

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

Minimaal-invasieve bijnierchirurgie ­afgestemd op de individuele patiënt DR. HANS LANGENHUIJSEN, UROLOOG RADBOUDUMC, AFDELING UROLOGIE, DIVISIE LAPAROSCOPIE, ROBOTCHIRURGIE & ENDOUROLOGIE

In 2010 werd het Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten opgericht. Hierdoor zagen we het aantal patiënten dat een bijnier­ operatie kreeg, stijgen van 10 naar 70 tot 80 patiënten per jaar. De concentratie van zorg in dit grootste bijniercentrum van Nederland en een van de grootste in Europa, stelt ons in staat om meerdere operatietechnieken te beheersen en maatwerk te leveren voor de individuele patiënt. Zo krijgt iedere patiënt de techniek die voor hem of haar het meest geschikt is.

In het Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten zijn de verschillende disciplines die zich bezig houden met bijnierziekten vertegenwoordigd. Tijdens elke tweewekelijkse multidisciplinaire bijeenkomst worden alle nieuwe en/of complexe bijnierpatiënten besproken. De nauwe samenwerking met de afdelingen endocrinologie, vasculaire geneeskunde, radiologie, nucleaire geneeskunde, pathologie en laboratoriumgeneeskunde heeft de zorg voor bijnierpatiënten zichtbaar verbeterd.

Hierdoor is het aanbod van patiënten uit het hele land toegenomen.

Dit stelt ons niet alleen in staat om verschillende operatietechnieken te beheersen, maar tevens is er een verbetering van efficiëntie nodig om aan het hoge aanbod te kunnen voldoen. Onlangs zijn de resultaten van de afgelopen vijf jaar gerapporteerd.1 Aan de huidige situatie gaat een periode van 25 jaar vooraf, waarin de beschikbare operatietechniek een enorme ontwikkeling heeft doorgemaakt. In 1992 werd de eerste minimaal-invasieve bijnieroperatie door middel van laparoscopie uitgevoerd in Canada.

Daarna is in korte tijd de laparoscopie voor bijnierchirurgie wereldwijd gemeengoed geworden.

De techniek biedt veel voordelen voor de ­patiënt, zoals verminderde pijn, sneller herstel en kortere opname in het ziekenhuis dan bij de meer traditionele open chirurgie.

Bij deze benadering wordt de bijnier door de vrije buikholte (trans­

peritoneaal) geopereerd; de patiënt ligt op de zij tijdens de ingreep. In 1993 heeft de afdeling Urologie van het Radboudumc deze techniek in huis gehaald en inmiddels is in ons centrum bijna 25 jaar ervaring met laparoscopische transperitoneale bijnierchirurgie. Enkele jaren later is de retroperitoneoscopie ontwikkeld. Hierbij wordt via de retro­ peritoneale ruimte, die zich achter de vrije buikholte bevindt, geopereerd. In die ruimte zitten de nier en de bijnier. De benadering naar de bijnier is veel directer dan bij de transperitoneale techniek en gaat via de rugzijde, in buikligging.

Nieuwe operatietechniek

In 2011 hebben wij een intensieve training voor de retroperitoneoscopie bij professor Martin Walz, in Essen (Duitsland) gevolgd en de techniek meegenomen naar ­Nijmegen. Prof. Walz staat bekend als pionier op dit gebied. Inmiddels hebben wij 154 patiënten op deze manier geopereerd, waarvan bij 15 patiënten beide bijnieren tegelijkertijd werden weggehaald. In een recent artikel hebben wij onze ervaringen na de introductie en de leercurve van de techniek beschreven.2 Het is gebleken dat de efficiëntie van de ingreep is verbeterd, door verminderd bloedverlies, een afname van de operatietijd met een half uur en een dag kortere opname. Het aantal complicaties is laag en merendeels niet-ernstig van aard. Ook na correctie voor de doorgemaakte leercurve komen de voordelen ten opzichte van de

transperitoneale benadering duidelijk naar voren.

Techniek die past bij de ­patiënt

De retroperitoneoscopie is nu onze voorkeursbenadering voor goedaardige bijniertumoren. De keuze voor een techniek is echter afhankelijk van een aantal factoren. De retroperitoneoscopische techniek is met name geschikt bij kleine tumoren (≤7 cm) en niet te zware patiënten (BMI ≤35 kg/m2), omdat er dan voldoende ruimte is via deze route. Deze criteria zijn ook in de literatuur beschreven. Bij grote tumoren (>7 cm) en bij patiënten met een BMI >35 kg/m2 heeft de transperitoneale laparoscopie in zij­ligging duidelijk de voorkeur. Via de vrije buikholte is er meer ruimte en is de herkenbaarheid van omliggende organen beter, waardoor de operatie vereenvoudigd en veiliger wordt. Er bestaat een kleine groep patiënten met een kwaadaardige tumor van de bijnier, zoals een bijnierschorscarcinoom (zeer zeldzaam) of een uitzaaiing van elders (zoals longcarcinoom of niercelcarcinoom). Recent hebben wij de rol van laparoscopie bij bijnierschorscarcinoom onderzocht.3 In ervaren handen blijkt laparoscopie bij het niet-uitgebreide (gelokaliseerde) bijnierschorscarcinoom veilig te zijn. In veel gevallen zal echter nog steeds voor een open chirurgische benadering worden gekozen om oncologische redenen. In ons centrum hebben wij een nauwe samenwerking met de collega’s van de algemene chirurgie omdat in die gevallen vaak levermobilisatie noodzakelijk is en omliggende organen zoals colon, pancreas en milt betrokken zijn.

Nieuwe ontwikkelingen

Na twee decennia van ontwikkelingen van de minimaal-invasieve bijnierchirurgie zijn er geen baanbrekende nieuwe dingen te verwachten. Er zijn echter wel veel variaties op de bestaande technie-

Het bestuur van het Expertisecentrum Bijnierziekten van het Radboudumc, met op de middelste rij links dr. Hans Langenhuijsen.

ken gekomen zoals de ‘single port’chirurgie waarbij via slechts één toegangspoort de gehele operatie wordt uitgevoerd. Wij hebben onze ervaring met de retroperitoneale ‘single port’-techniek bij zeven patiënten gepubliceerd in 2013.4 Daaruit bleek dat deze methode technisch goed mogelijk is en niet onderdoet voor de gebruikelijke retroperitoneoscopie met drie toegangspoorten. Het lijkt vooral een cosmetisch voordeel te hebben, daarom bieden wij dit aan bij jonge vrouwen met een lage BMI. Waarom niet bij mannen? Bij de retroperitoneale benadering via de rug is het oriëntatiepunt de bovenkant van de nier. Bij vrouwen is die bovenpool vaak heel gemakkelijk los te maken om zodoende de bijnier te bereiken. Mannen hebben een veel vaster zittende bovenpool door het stevige vetschort rondom de nier (de fascie van Gerota) en ‘single port’-chirurgie maakt de ingreep dan juist moeilijker.

Robotchirurgie

Met enige regelmaat wordt door patiënten en professionals bij ons geïnformeerd naar de rol van robotchirurgie voor bijnieroperaties.

De operatierobot heeft evidente voordelen door het uitstekende 3Dbeeld, de sterke uitvergroting van het operatieveld en de ergonomie voor de operateur. Op dit moment is nog onvoldoende onderzocht of dit zich vertaalt in voordelen voor de patiënt. Mogelijk is er voor complexe bijnieroperaties, zoals bijvoorbeeld de bijniersparende operatie, een indicatie om de robot te gebrui-

ken. In het algemeen wordt de rol van bijniersparende chirurgie bij een deel van de bijnierziekten verder onderzocht. Met beeldvormende technieken zoals MRI is mogelijk meer duidelijkheid te geven of het wenselijk en mogelijk is om alleen de tumor uit de bijnier te halen in plaats van de gehele bijnier te verwijderen. Ook genmutaties spelen hierbij een belangrijke rol.

Literatuur 1. Radboud Adrenal Centre Five Year ­Report 2010-2014; online beschikbaar via website Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten 2. A. van Uitert, F.C.H. d’Ancona, J. Deinum, H.J.L.M. Timmers, J.F. ­ Langenhuijsen; Evaluating the lear­ ning curve for retroperitoneoscopic adrenalectomy in a high-volume center for laparoscopic adrenal surgery; geaccepteerd voor publicatie in Surgical Endoscopy 3. J.F. Langenhuijsen, A. Birtle, T. Klatte, F. Porpiglia, M-O Timsit; Surgical management of adrenocortical carcinoma: impact of laparoscopic approach, lymphadenectomy, and surgical volume on outcomes - a systematic review and meta-analysis of the current literature; Eur Urol Focus 2016; 1:241-250 4. J.F. Langenhuijsen, I. Karaoglu, F.C.H. d’ Ancona; Initial Experiences with a New Technique for Adrenal Surgery: Single-Port Adrenalectomy Retroperitoneoscopically (SPAR); J of Endourol Part B, Videourology. 2013 Dec; 27: ­issue 6. ●

Het laatste nieuws over medische innovatie en technologie ontvangen?

Meld u gratis aan voor onze tweewekelijkse e-mailnieuwsbrief op www.mit-online.nl!

De retroperitoneale ‘single port’-techniek, waarbij de gehele ingreep via slechts één toegang wordt uitgevoerd.

12 Buitenlands nieuws/wetenschap

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

Gekweekte nierbuisjes brengen biologische Betere voorspelling behandeling slokdarmkanker mogelijk kunstnier stap dichterbij NIJMEGEN In Nederland maken 6.500 nierpatiënten gebruik van dialyse om de functie van hun nieren over te nemen. Met dialyse worden echter niet alle afvalstoffen uit het bloed gehaald: vooral eiwitgebonden afvalstoffen kunnen niet uitgefilterd worden.

Promovendus Jitske Jansen (Radboudumc) kweekte in vitro werkzame nierbuisjes, die deze stoffen wél kunnen filteren. Dit brengt een biologische kunstnier een stap dichterbij.

In Nederland lijden zo’n 1,5 miljoen mensen aan een vorm van nierfalen. Patiënten die nog maar 15 procent of minder van hun nierfunctie over hebben, zijn aangewezen op nierdialyse, of orgaantransplantatie. Dialyse neemt maar een vijfde deel van de nierfunctie over,

waarbij vooral eiwitgebonden afvalstoffen, die te groot zijn voor het membraan, niet worden uitgescheiden. Dit leidt op den duur tot complicaties.

Belangrijke niercellen voor uitscheiding zijn de proximale tubulus epitheelcellen (PTE-cellen), die actief afvalstoffen vanuit het bloed naar de urine kunnen verplaatsen.

Jansen isoleerde PTE-cellen uit urine van gezonde vrijwilligers en nierweefsel van een donornier die niet geschikt was voor een transplantatie. Vervolgens kweekte zij de cellen op kunststof holle buisjes met een coating waar de niercellen op kunnen hechten en een aaneengesloten cellaag kunnen vormen.

Jansen toont in haar proefschrift aan dat deze nierbuisjes ook daadwerkelijk hun filterfunctie

(FOTO: JOHN CAMPBELL/FLICKR)

vertonen. Jansen: “We zagen dat de cellen vanuit de ene zijde van het buisje, waar normaal gesproken het bloed zich bevindt, eiwitgebonden afvalstoffen op kunnen nemen en die vervolgens aan de andere kant, dus aan de zijde van de urine, kunnen uitscheiden.” Jansen en haar collega’s zijn hiermee de eerste onderzoeksgroep ter wereld die heeft aangetoond dat de gekweekte nierbuisjes effectief afvalstoffen verwijderen. “De afvalstoffen die te groot zijn om door het dialysemembraan te komen, kunnen met deze nierbuisjes dus wél uit het bloed verwijderd worden.”

Het in vitro kweken van deze nierbuisjes brengt de ontwikkeling van een biologische kunstnier een stap dichterbij, volgens Jansen.

“De standaarddialyse bootst al een bepaald deel van de nierfunctie na, namelijk filtratie, en de biologische kunstnier zou voor de actieve uitscheiding van eiwitgebonden afvalstoffen kunnen zorgen.” Toekomstig onderzoek zal uit moeten wijzen of een biologische kunstnier voldoende capaciteit heeft, zodat uiteindelijk de algehele gezondheid van de patiënt verbetert. ­Jansen gaat dit vervolgonderzoek uitvoeren aan de Universiteit Utrecht, waar zij zich allereerst zal richten op het ‘opschalen’ van de techniek: het kweken en laten functioneren van meerdere nierbuisjes tegelijk. (bron: Radboudumc) ●

Mogelijkheden echografie onvoldoende benut NIJMEGEN Met echografie kan veel meer dan momenteel in ziekenhuizen gebeurt. Met nieuwe technieken die duizenden beelden per seconde kunnen maken en de nog steeds groeiende rekenkracht van computers, is meer informatie uit echobeelden te halen. Dit beargumenteert Chris Korte, de nieuwe hoogleraar Medische ultrageluidstechnieken aan de Radboud Universiteit en het Radboudumc, ­ in zijn oratie. Dit biedt kansen voor bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek naar borstkanker, vroegtijdige ­diagnostiek van hart- en vaatziekten en geboortezorg in ontwikkelingslanden.

Voor het maken van een echo en het interpreteren van de beelden zijn een echo-transducer en een computer voldoende. Hoe krachtiger de computer, des te groter de mogelijkheden die de echo biedt.

Een echo geeft niet alleen informatie over de structuren in het lichaam, maar kan ook veel vertellen over de eigenschappen van deze

structuren. Zo is in onderzoek naar borsttumoren een elastogram handig, waarmee de vervormingen van weefsel in kaart worden gebracht.

Hard weefsel vervormt minder dan zacht weefsel en een kwaadaardige tumor is harder dan een goedaardige tumor. Chris de Korte: “De afgelopen jaren hebben wij veel onderzoek verricht naar het verfijnen van deze techniek en de toepassing ervan voor de diagnose van verschillende ziektes. Voor de detectie en karakterisering van borsttumoren werkt deze techniek heel erg goed.”

In de afgelopen jaren is een 3Dechoscanner ontwikkeld waarmee volledig automatisch de hele borst gescand kan worden. Deze scan kan een oplossing zijn voor jonge vrouwen, bij wie het borstweefsel nog te dicht is om een mammogram uit te voeren. Een 3D-echo kost echter nog veel tijd om te maken. De Korte ontwikkelde een 3D-borstscanner die door ultrafast imaging een volledige borst al in vier

seconden kan scannen. Ook combineerde hij deze nieuwe techniek met elastografie. Dit biedt nieuwe mogelijkheden voor toegankelijk en kwalitatief goed bevolkingsonderzoek naar borstkanker.

Niet alleen bij de opsporing van kanker, maar ook bij onderzoek aan bloedvaten biedt de echografie nieuwe mogelijkheden. Een voorbeeld is de detectie van atherosclerotische plaques die kunnen leiden tot hart- of herseninfarcten.

De Korte ontwikkelde met zijn collega’s een echomethode waarmee plaques in de halsslagader van buitenaf zijn te bekijken. Door combinatie van 3D- en elastografietechnieken is het mogelijk om in de slagaders te beoordelen of een plaque een risico gaat vormen, waardoor mogelijk infarcten zijn te voorkomen.

De nieuwe mogelijkheden in de echografie hoeven niet automatisch te leiden tot duurdere zorg. Deze komen voor het grootste deel voort uit de groeiende opslagcapaciteit en rekenkracht van computers. De huidige generatie smartphones, tablets en laptops is al krachtig genoeg om echobeelden te kunnen verwerken en weer te geven. Dit biedt mogelijkheden voor de ontwikkeling van goedkope echo-apparaten die ingezet kunnen worden in ontwikkelingslanden. De Korte: “Al deze nieuwe technieken zorgen er niet alleen voor dat er met echo veel meer en sneller kan, maar ook dat het goedkoper kan.” (bron: Radboudumc) ●

UTRECHT Slokdarmkanker succesvol behandelen zonder ingrijpende operatie is in de nabije toekomst steeds vaker mogelijk. Het UMC Utrecht heeft met geavanceerde scantechnieken het effect van chemotherapie en bestraling voor het eerst nauwkeurig in beeld gebracht. Hierdoor kan operatieve verwijdering van de slokdarm op termijn bij een derde van de patiënten worden voorkomen.

Per jaar krijgen ongeveer 2500 mensen in Nederland de diagnose slokdarmkanker. Een groot deel van hen krijgt nu standaard eerst chemotherapie en bestraling, daarna volgt een zware operatie waarbij de slokdarm wordt verwijderd. Uit onderzoek blijkt echter dat bij een derde van de patiënten de slokdarm na chemotherapie en bestraling geen tumorweefsel meer bevat. “We willen patiënten niet onnodig zo’n zware operatie laten ondergaan.” vertelt onderzoeker Peter van Rossum. “Met behulp van nieuwe scantechnieken kunnen we nu vooraf bekijken of die operatie nodig is. Hierdoor kan in de nabije toekomst overbehandeling worden voorkomen en krijgt de patiënt een behandeling op maat.”

Van Rossum deed onderzoek naar het gebruik van MRI-scans en PET-scans om de beste voorspelling te kunnen maken. Een MRIscan blijkt in 80-90% van de gevallen een betrouwbaar beeld te geven van het aantal overgebleven kankercellen na chemotherapie en bestraling. Bij de PET-scan is dat 70%.

Met de scantechnieken kan ook tijdens de behandeling al worden onderzocht of de chemotherapie en bestraling goed aanslaat. Als dit niet het geval is, kan die behandeling worden gestaakt en kan direct worden overgegaan tot verwijdering van de slokdarm. Door eerder te stoppen met de behandeling, is de patiënt lichamelijk fitter voor de grote operatie.

Het onderzoek krijgt nu een vervolg in samenwerking met ziekenhuizen in Amsterdam, ­Groningen en Houston (Texas), om de onderzoeksresultaten in een grotere groep patiënten te verifiëren en om te kijken of een combinatie van PET en MRI een nog betere uitkomst geeft. De verwachting is dat dan met nog meer zekerheid kan worden vastgesteld of het verwijderen van de slokdarm daadwerkelijk nodig is. (bron: UU) ●

Hartrevalidatie na infarct maakt gezonder ROTTERDAM Patiënten die na een hartinfarct meedoen aan een programma voor hartrevalidatie verbeteren hun kwaliteit van leven, worden actiever en hebben een kleinere kans om alsnog aan een hartinfarct te overlijden. Dat blijkt uit het OPTICARE-onderzoek van het Erasmus MC en Capri Hart­ revalidatie, het grootste onderzoek dat ooit in Nederland is uitgevoerd naar het effect van verschillende vormen van hartrevalidatie. De onderzoekers presenteerden de resultaten van het onderzoek recent op het congres van de European ­Society of Cardiology in Rome.

In Nederland krijgen zo’n 30.000 mensen per jaar een hartinfarct. Zij krijgen allemaal hart­ revalidatie aangeboden. Zo’n veertig procent doet daar uiteindelijk aan mee. Deelnemers krijgen gedurende twaalf weken fysieke trainingen en voorlichtingsbijeenkomsten waar ze adviezen krijgen over gezonde voeding en hulp bij het stoppen met roken. “We zien dat patiënten die meedoen actiever worden. Zo lopen ze tot wel 1500 stappen meer op een dag”, zegt Ron van Domburg, klinisch epidemioloog Cardiologie in het Erasmus MC. Voor het OPTICARE-onderzoek zijn ruim 900 mensen gevolgd die aan het programma voor hartrevalidatie deelnamen. Een deel van hen volgde een programma waarbij ze naast de standaardrevalidatie ook nog negen maanden groepssessies volgden voor verandering van leefstijl en psychologische hulp. Bij een ander deel werden de adviezen niet in een groep, maar via de telefoon gegeven. De groep patiënten die direct contact had

met lotgenoten bleek het na achttien maanden beter te doen. Zij waren gemotiveerder, voelden zich beter en konden gemakkelijker van de sigaretten afblijven.

De onderzochte standaardhartrevalidatie wordt al dertig jaar voorgeschreven, maar het is voor het eerst dat in Nederland wordt onderzocht welke vorm van hart­ revalidatie op de lange termijn tot de beste effecten leidt. Eerdere onderzoeken vergeleken de deelnemers aan hartrevalidatie met controlegroepen die geen revalidatieprogramma volgden.

Voorheen lag de nadruk bij het revalidatieprogramma vooral op herstel van de lichamelijke conditie, omdat patiënten destijds drie tot zes weken in het ziekenhuis verbleven na hun hartinfarct. Tegenwoordig is de conditieafname veel minder vanwege de veel kortere opnameduur. Van Domburg: “Desondanks blijft hartrevalidatie heel belangrijk, vooral op het gebied van verandering van leefstijl en psychische ondersteuning.”

Het onderzoek is uitgevoerd door de afdelingen Cardiologie en Revalidatiegeneeskunde van het Erasmus MC in samenwerking met Capri Hartrevalidatie en met ondersteuning van Zilveren Kruis. (bron: Erasmus MC) ●

Marktgeluiden 13

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

MSD zoekt samen met artsen naar zorgoplossingen voor patiënt en arts

“ Het is allang niet meer one size fits all in de zorg” TEKST: MARIEKE EPPING / FOTO’S: MICHEL CAMPFENS

Het is het enige farmaceutisch bedrijf met eigen productiefaciliteiten in Nederland: MSD. Maar het bedrijf doet meer dan geneesmiddelen ontwikkelen, produceren en in de markt zetten. Met zijn Solutionsprogramma’s werkt MSD samen met artsen aan zorgoplossingen in het verlengde van hun therapeutische middelen. MIT ging in gesprek met medisch directeur Caroline Doornebos en Niels Bouwman, Brand & Customer Manager. “We faciliteren zorgprofessionals, met als uiteindelijke doel zorgen dat de juiste patiënt het juiste middel krijgt, op het juiste moment.”

Het hoofdkantoor van MSD Nederland ligt aan de rand van Haarlem op een groot terrein, waar ook een enorm gebouw met het magazijn en een deel van de productiefaciliteit staat. Het is duidelijk dat MSD een grote speler in de farmaceutische markt is. “We zijn in de kern natuurlijk een geneesmiddelenonderzoeker en -ontwikkelaar,” zegt Caroline Doornebos.

Zij is (niet-praktiserend) arts en medisch directeur van MSD Nederland. “We richten ons vooral op de grote medische vraagstukken van dit moment.” Dat zijn er veel, getuige het brede productportfolio van de farmaceut: van cholesterolverlagers tot biologicals tegen reuma en van hiv-remmers tot het opheffen van spierverslapping bij operaties. Volgens Niels Bouwman, die zich onder andere bezig houdt met de middelen van MSD op het gebied van anesthesiologie, biedt

“We kijken verder dan het geneesmiddel alleen”

zo’n breed portfolio voordelen. “Het biedt de mogelijkheid tot kruisbestuiving, tot leren van andere vakgebieden.”

Zorgoplossingen

Kennis combineren en blijven innoveren is volgens Bouwman

een belangrijk doel binnen MSD. “Daarbij wordt verder gekeken dan het geneesmiddel alleen. Het doel van innovatie bij MSD is dat de patiënt er uiteindelijk beter van wordt. Daarvoor moeten we kijken naar het hele proces dat een patiënt doorloopt, niet alleen het eventuele medicijn dat hij of zij krijgt.”

Doornebos vult aan: “We zijn op zoek naar zorgoplossingen in het verlengde van onze farmaceutische producten.” Sinds november 2014 heeft MSD deze ‘Solutions’ als één van de pijlers van het bedrijf opgenomen. In samenspraak met ziekenhuizen, zorginstellingen en de zorgprofessionals zelf wordt gekeken waar behoefte aan is, waar een zorgpad verbeterd kan worden en of het proces vereenvoudigd kan worden. Zo moeten oplossingen gevonden worden met als doel het optimaliseren van patiëntenzorg, therapietrouw bevorderen, verspilling van medicatie voorkomen en/ of het bijdragen aan patient empowerment.

Eén oplossing waar MSD nu actief mee bezig is, heeft te maken met anesthesie. Doornebos: “Voor sommige operatieve ingrepen is het belangrijk de patiënt in een zeer diepe narcose te brengen, zoals bij een buikoperatie. Je wilt als chirurg dan geen bewegende darmlussen in je beeld krijgen.”

De anesthesie voor een diepe narcose is niet altijd even gemakkelijk te doseren, bijvoorbeeld bij een ­obese patiënt. Ook is het lastig in te schatten hoe lang de spierverslap-

ping aan zal houden. “Daardoor ontstaat het risico op restverslapping, wanneer de patiënt ontwaakt maar de spierverslapping nog niet volledig is uitgewerkt.” Bouwman vult aan: “MSD heeft een middel op de markt dat de spierverslapping opheft bij een diepe narcose.

De vraag is alleen: welke patiënt heeft dit middel nodig?” Nu berust een dergelijke inschatting – hoeveel spierverslapping is er nog, kan de patiënt geëxtubeerd worden, is antagoneren van de spierverslapping nodig – op de klinische blik en tests van de anesthesioloog. Maar er is een methode om dit te objecti-

“Hoe meet je wat wanneer nodig is?”

veren: TOF-monitoring. TOF staat voor Train of Four, waarbij in een serie van vier opvolgende ‘twitches’ de mate van spierspanning wordt gemeten.

Wanneer is wat nodig?

Er zijn verschillende apparaten voor TOF-monitoring: de TOFWatch, de TOF-Cuff en de TOFscan. Bijna elk ziekenhuis beschikt over TOF-apparatuur, maar lang niet elk ziekenhuis maakt gebruik van TOF-monitoring bij operaties.

Dat is waar de oplossing van MSD om de hoek komt. “Allereerst proberen we artsen ervan bewust te maken dat het risico op restverslapping er is, dat het meetbaar is én dat er iets aan te doen is,” aldus Bouwman. “Continue monitoring maakt het mogelijk om de mate van spierverslapping tijdens de hele ingreep te bepalen en aan het einde van de ingreep te selecteren welke patiënt geantagoneerd moet worden.” Een tweede stap is het faciliteren van die daadwerkelijke TOF-monitoring. De TOF-Watch is inmiddels uit productie, maar het is te begrijpen dat ziekenhuizen niet zomaar overgaan tot de aanschaf van een vrij kostbare TOFscan dan wel een TOF-Cuff. Doornebos: “Vanuit MSD kijken we, in overleg met de artsen, of wij dergelijke apparaten ter beschikking kunnen stellen, zodat zorgprofessionals ervaring met (continue) TOFmonitoring kunnen opdoen en op basis daarvan kunnen beslissen wat wel of niet te gaan gebruiken.”

MSD hoopt er zo voor te zorgen dat meer ziekenhuizen gebruik van dergelijke ­monitoring gaan maken.

“De centrale vraag is: hoe meet je wat wanneer nodig is? Want niet elke patiënt is hetzelfde, het is allang niet meer one size fits all in de zorg.”

Kosten beheersen Niels Bouwman, Brand & Customer Manager voor anesthesiologie.

Deze zorgoplossing raakt ook aan een ander groot thema in de me-

Caroline Doornebos, arts en medisch directeur van MSD Nederland.

dische wereld: hoe houden we de zorg betaalbaar? “Doelmatige zorg en goed geneesmiddelengebruik staan bij MSD hoog in het vaandel,” aldus Doornebos. “Zorgen dat de juiste patiënt het juiste middel krijgt, is eigenlijk een vorm van ­value based healthcare,” voegt Bouwman toe. “Het is een innovatieve oplossing waarmee we de uitkomst voor de patiënt verbeteren, maar ook onnodig geneesmiddelengebruik beperken. Dat komt uiteindelijk de kosten ten goede.” Want dat ‘de farma’ op dat gebied een belangrijke rol kan en moet spelen, staat voor Doornebos en Bouwman vast.

“Al is het daarbij wel belangrijk dat men kijkt naar de waarde van een geneesmiddel, niet enkel naar de kostprijs. Neem ook de indirecte besparingen die een middel oplevert in beschouwing, zoals minder operaties, kortere opnames of vermindering van ziekteverzuim” zegt Doornebos. “Ook een optie is het specifieker bepalen welke patiënt een middel wel of niet krijgt, zoals de TOF-monitoring voor restverslapping, maar ook biomarkers bieden mogelijkheden.”

“Duurzaam betaalbare zorg is ook onze zorg,” aldus Doornebos.

MSD onderzoekt daarom ook methoden om patiëntprofielen beter af te bakenen, met klinische parameter of de inzet van biomarkers.

Om verspilling tegen te gaan, werd een koel-indicator voor verpak-

kingen van biologicals ontwikkeld. Zo worden de relatief kostbare medicatie altijd op de juiste temperatuur vervoerd en bewaard, waardoor de werkzaamheid niet verminderd. De medisch directeur ziet een breed scala aan mogelijkheden. “Die moeten we met alle spelers op de markt bekijken. We moeten er samen voor zorgen dat de kosten beheersbaar blijven.”

Samenwerking is sowieso een belangrijk woord voor MSD. “De arts is de uiteindelijke ‘toepasser’ van onze geneesmiddelen en van apparaten/middelen die wij faciliteren, dus we houden nauwe contacten met de werkvloer. Maar het is nooit de bedoeling dat wij op de stoel van de behandelaar gaan zitten: wij hebben wellicht een idee

“Duurzaam betaalbare zorg is ook onze zorg”

voor een zorgoplossing, maar uiteindelijk moet de zorgprofessional aangeven of hij of zij er ook iets in ziet,” aldus Doornebos. “Zo werken we samen met artsen om dat zorgpad te verbeteren. Want uiteindelijk hebben we hetzelfde doel: zorgen dat de patiënt er beter mee geholpen is.” ●

14 Industrie/Kalender

SIGNA PET/MR: een stap ­voorwaarts in de visualisatie van de interne structuur en werking van het menselijk lichaam

Wat zijn over het algemeen de voordelen die de geïntegreerde PET/MR-scanner biedt?

Wat was de voornaamste reden om dit systeem in huis te halen?

Samen met de betere beeldkwaliteit had onze beslissing grotendeels te maken met het feit dat dit systeem Time of Flight (TOF) mogelijk maakt. TOF levert niet alleen betere beeldkwaliteit en een hogere signal-to-noise-ratio) op, je kan er ook accurate beeldkwantificatie mee verrichten. Ons team van fysici en ingenieurs werkt aan MLAA — Maximum Likelihood of Activity and Attenuation, een techniek waarmee je niet enkel een beeld kan vormen van de PET-activiteit maar ook van de attenuatie (stralenverzwakking). Dat is alleen

Cursus- en congreskalender NOVEMBER Ziekte en gezondheid op de snijtafel 5 november, LUMC, Leiden www.filosofieengeneeskunde.nl Schiermonnikoog MasterclassIC 2016 6 t/m 11 november, Hotel Van der Werff, Schiermonnikoog www.masterclassic.nl

Eind vorig jaar nam het Universitaire Ziekenhuis van Leuven nam in samenwerking met de collega’s uit Antwerpen en Gent de hybride SIGNATM PET/MR-scanner van GE Healthcare in gebruik. Na zes maanden klinische taken en onderzoekswerk vat prof. dr. Koen Van Laere, hoofd van de afdeling Nucleaire Geneeskunde, de ervaring samen.

De PET/MR-technologie zorgt er om te beginnen voor dat je minder vaak hoeft terug te grijpen naar een CT-scan. Dat geldt zeker voor hersenonderzoeken en oncologische applicaties waar MRI normaliter de voorkeur heeft. Daarnaast is er de verminderde stralingsfactor: minder straling bij een diagnostisch onderzoek is per definitie beter voor kwetsbare groepen zoals kinderen of zwangere vrouwen. De combinatie van PET en MRI geeft bij bepaalde klinische indicaties bovendien een hogere diagnostische accuraatheid dan de combinatie PET/CT.

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

Prof. dr. Koen Van Laere.

mogelijk door met behulp van TOF de verzwakking van de straling in het lichaam helemaal in kaart brengen. Die verzwakkingscorrec­ tie is een van pijlers van accurate kwantitatieve PET-scans.

Eén van uw onderzoeksdo­ meinen is dementie. Heeft de PET/MR in dat onderzoek een toegevoegde waarde?

Het systeem maakt meer doorgedreven beeldvorming van amyloïde plaques mogelijk. De combinatie van het systeem zorgt voor een geïntegreerde scanning en een verbetering van de PET-beelden. De PET/ MRI maakt resolutieherwinning voor atrofie (verschrompeling) en bewegingscorrectie mogelijk, dit zijn zaken die je vaak ziet bij Alzheimer-patiënten. De beeldkwaliteit is sowieso veel beter. De ruimtelijke resolutie ligt hoger dan bij alle andere systemen waarover we momenteel beschikken en vooral in de hersenen vormen scherpere beelden en een hogere resolutie een grote troef. Bovendien kan je de patiënten dankzij de MR-component beter screenen en een fenotypering opstellen die veel accurater is dan wat de symptomen aantonen.

6e Jaarsymposium Dutch UroOncology Study Group 9 december, Boerderij Mereveld, Utrecht www.iknl.nl

Buikechografie voor gevorderden 9-10 november, MC Haaglanden, Den Haag www.radiologen.nl

Aorta Symposium 2016 ‘Ongecompliceerde’ type B Aorta Dissectie 9 december, Landgoed De Horst, Driebergen www.hippocratesmedicalservice.nl

3D Transesophagal Echocardiography 19 november, LUMC, Leiden www.boerhaavenascholing.nl

Advanced HazMat Life Support 2016 15 december, OSG Opleidingscentrum, Houten www.osg-vvaa.nl

Symposium Cardio-thoracale chirurgie ‘Hart voor het hart’ 21 november, Radboudumc, Nijmegen www.paoheyendael.nl

Aortic and Peripheral Surgery 2016 15 t/m 17 december, Ospedale San Raffaele, Milaan (Italië) www.aorticsurgery.it

NVvH Najaarsdag 25 november, Cinemec, Ede www.heelkunde.nl

Christmas Stolling symposium 2016 16 december, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam www.amc.nl

Tinnitus: neurofysiologische basis, diagnostiek en behandeling 25 november, UMC Groningen www.wenckebachinstituut.nl Pijndagen 2016 25-26 november, Locatie 1931, ‘s-Hertogenbosch www.anesthesiologie.nl Polytrauma Rapid Echo-evaluation Program 2016 28-29 november, OSG Opleidingscentrum, Houten www.osg-vvaa.nl Training Evidence Based Richtlijnontwikkeling (EBRO) 29 november, Domus Medica, Utrecht www.kims.nl DECEMBER Congres Nederlandse Vereniging Cosmetische Chirurgie 6 december, Boerderij Mereveld, Utrecht, www.nvcg.nl Emergency management of severe burns 7 december, IDGO, Hilversum www.brandwondenstichting.nl

PET/MRI is veel minder ­ingeburgerd dan PET/CT. Hoe vangt u dat relatieve gebrek aan ervaring op?

Ik moet zeggen dat GE Healthcare ons daar heel goed bij geholpen heeft. We zijn bijzonder blij met de manier waarop ze ons begeleid hebben bij de installatie van het systeem. Hun aanpak heeft ons enorm geholpen om overal aan te denken en problemen te vermijden. Door de expertise van GE hebben we efficiënter kunnen werken.

Onze samenwerking loopt trouwens nog altijd verder. We werken samen aan methodologische verbeteringen en aan mogelijke verdere (pre-)klinische toepassingen.

Wat zijn de beperkingen van het systeem?

Boven: Hersenscans gemaakt met MRI (links) en PET (rechts).

Onder: Dhr. Kwinten Porters, studiecoördinator (links) en prof.dr. Koen van Laere voor de SIGNA PET/MR-scanner.

4D Workshop 8-9 december, UMC Groningen www.4Dworkshop2016.nl

In eerste instantie de kostprijs en de throughput. Je moet indicaties heel duidelijk kunnen afbakenen om een werkbaar businessmodel op te stellen voor klinische toepassing, met voldoende throughput. Daarnaast is het natuurlijk een flinke investering. Gezien de betere accuraatheid van de technologie voor verschillende ziektebeelden én het veel minder gebruik van straling, hopen we dat de onderzoeken met dit toestel zich

Intensive Care zonder grenzen 21 december, Koninklijke Industrieele Groote Club, Amsterdam www.interactie.org JANUARI 2017 Praktische cursus Perifere Zenuwblokkade 9 januari, Sint Maartenskliniek, Nijmegen www.maartenskliniek.nl Oncoplastische mammachirurgie 11 januari, Skillslab Erasmus MC, Rotterdam www.skillslab.nl 10th International Conference on Acute Cardiac Care 15 t/m 17 januari, David Intercontinental Hotel, Tel Aviv (Israël) www.isas.co.il Heupprothesiologie 21 januari, Radboudumc, Nijmegen www.paoheyendael.nl Epidemiologie Collegium Chirurgicum Neerlandicum (CCNe) 23-24 januari, LUMC, Leiden www.boerhaavenascholing.nl

zeer binnenkort terugbetalen. We proberen aan te tonen voor welke indicaties PET-MR een meerwaarde heeft en zijn dus volop bezig extra data te vergaren.

Welke raad kan u geven aan collega’s die ook een PET/MRscanner overwegen?

Eerst en vooral: denk goed na. Zet een zo goed mogelijke samenwerking op met radiologie. Het is belangrijk dat je op elk moment een radioloog of MRI-specialist bij het toestel hebt om advies te vragen of een beeld te bekijken. Bekijk ook alles goed met je architecten en aannemers. Implementatie is heel belangrijk, waar je het systeem precies neerzet. De MRI-technologie en -expertise moet in de buurt zijn maar ook de PET-radiotracers.

Dat probleem hebben wij opgelost door een buizensysteem van 100 meter te bouwen dat van onze GMP-faciliteit naar de nieuwe scanner loopt. En tot slot: breng de logistiek van de workflow in kaart.

Bepaal nauwgezet welke onderzoeken je al dan niet wil uitvoeren op een patiënt, zodat je de PET/ MRI niet gebruikt als alleen een duur gespecialiseerd PET- of MRItoestel. ●

Uitgelicht Emergency management of severe burns Patiënten met ernstige brandwonden worden in Nederland vrijwel altijd gepresenteerd in een algemeen ziekenhuis.

Daar vinden acute behandeling en triage plaats. Indien nodig volgt verwijzing naar één van de brandwondencentra. Het is dan ook van het grootste belang dat artsen die zich met de primaire opvang van traumapatiënten bezighouden, opgeleid worden in opvang van brandwonden­ patiënten. Dit geldt evenzeer voor artsen werkzaam in rampgebieden of in geïsoleerde omstandigheden. De Nederlandse Brandwonden Stichting organiseert in samenwerking met het Ministerie van Defensie en medewerkers van de drie Nederlandse brandwondencentra de intensieve cursus ‘Emergency Management of Severe Burns’ (EMSB). Tijdens deze intensieve ééndaagse training leert u hoe u ernstige brandwondenpatiënten volgens protocol opvangt en behandelt. In het theoretisch deel worden in een achttal korte lezingen de medische aspecten van brandwondenzorg behandeld. Daarna worden uw vaardigheden getraind op skill stations, met interactieve discussies en een praktisch gedeelte met lotuspatiënten. De minstens twaalf instructeurs en coördinatoren zijn allen ervaren artsen en verpleegkundigen op het terrein van brandwonden en spoedeisende hulp. De uitgebreide reader, die u voorafgaand aan de cursus krijgt thuisgestuurd, is in het Engels. De cursus zelf wordt in het Nederlands gegeven. De cursus wordt afgesloten met een schriftelijk én praktisch examen. Kosten voor deelname bedragen 410,- euro, de cursus is geaccrediteerd door de NIV, NVvH, NVA, NVK, NVPC en NVSHA. Aorta Symposium 2016 - ‘Ongecompliceerde’ type B Aorta Dissectie De complexiteit van thoracale aortapathologie vereist een multidisciplinaire aanpak in diagnostiek, behandeling, en follow-up. Vooral op endovasculaire gebied ontwikkelen de interventiemogelijkheden zich snel. Na het Aorta Symposium in 2015 over de ‘Type B Aorta Dissectie’ wordt daarom in 2016 specifieker ingegaan op de rol van thoracic endovascular aortic repair oftwel TEVAR bij een ‘ongecompliceerd’ verloop. De data die geleid hebben tot de huidige richtlijn worden belicht, evenals de predictors of poor outcome die op dit moment bekend zijn.

Wat leert IRAD ons, en wat is nu eigenlijk die window of plasticity? Er is aandacht voor de voor- en nadelen van de huidige stentgrafts, hoe om te gaan met de LSA en de zin (of onzin) van de PETTICOATtechniek. Al deze aspecten zullen worden belicht en bediscussieerd aan de hand van een casus door ervaren collegae uit het land. Het programma is interessant voor onder meer cardiologen, vaatchirurgen, radiologen, en cardio-thoracaal chirurgen. Accreditatie is toegekend door NVT, NVvC, NVvH en NVvR. Bij voldoende belangstelling uit een discipline zal accreditatie worden aangevraagd. Standaardprijs voor deelname bedraagt 225,- euro, tot drie weken van tevoren geldt een vroegboekkorting.

Oncoplastische mammachirurgie Oncoplastische chirurgie speelt zich af op het snijvlak tussen oncologische en plastische chirurgie, waarbij in de oncologische operaties vooral om reconstructieve en cosmetische redenen gebruikgemaakt wordt van plastisch chirurgische technieken. Juist de goede cosmetische resultaten maken oncoplastische technieken zo geschikt voor de behandeling van borstkanker. Een goede samenwerking en afstemming tussen de oncologisch en plastisch chirurg zijn hiervoor echter onontbeerlijk. Tijdens de cursus maakt u intensief (‘touch & feel’) kennis met oncoplastische technieken, maar bovenal ontwikkelt u inzicht in het ‘oncoplastisch denken’ dat aan de techniek voorafgaat. Hierdoor legt u de basis voor het verder uitwerken van de oncoplastische mammachirurgie binnen uw eigen kliniek. Op de eerste cursusdag worden de diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom behandeld, met speciale aandacht voor een oncoplastische benadering. Op modellen wordt geoefend met operatieplanning en aftekenen voor operatie. De tweede cursusdag is het theoretische deel gewijd aan de reconstructieve technieken. Het grootste gedeelte van deze dag bestaat uit praktische training op de snijzaal, waar u oncoplastische technieken voor sparende ablatieve therapie oefent, evenals reconstructieve technieken. Er is tijdens de cursus tevens gelegenheid om casuïstiek voor te leggen aan het oncoplastisch panel. Kosten voor deelname bedragen 700,- euro, de cursus is geaccrediteerd door de NVvH en NVPC.

Media 15

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE NOVEMBER 2016

KPN lanceert berichtenapp voor de zorg

Nieuwsflits Een doedelzak bespelen is veel gevaarlijker dan gedacht: Australische onderzoekers ontdekten dat het bespelen van het instrument een man fataal is geworden. De 61-jarige man werd gediagnosticeerd met allergische alveolitis, maar het was onduidelijk waar de allergische reactie door werd veroorzaakt. Toen de man voor drie maanden naar Australië vertrok en zijn doedelzak thuis liet, knapte hij zienderogen op. De artsen besloten de doedelzak nader te inspecteren en ontdekten dat deze vol zat met verschillende soorten schimmels. Voor de man kwam de ontdekking helaas te laat: ondanks behandeling overleed hij.

WWW.SCIENTIAS.NL, 24-8-’16

Een Amerikaanse voormalige vruchtbaarheidsarts laat een spoor van nakomelingen achter. De zaak kwam aan het licht doordat recentelijk acht vrouwen erachter kwamen dat ze zussen van elkaar zijn. Hun moeders waren vroeger allen bij dokter Donald L. Cline langs geweest. De arts is inmiddels 77 en sinds zeven jaar gepensioneerd.

Op een hoorzitting ontkende hij de moeders van de vrouwen destijds zwanger te hebben gemaakt, maar tests hebben inmiddels uitgewezen dat dokter Cline inderdaad de vader van de acht vrouwen is. Hij kan echter niet worden vervolgd, omdat de wet het gebruik van zijn eigen sperma bij de inseminaties niet verbiedt.

WWW.MEDISCHCONTACT.NL, 13-9-’16

Mensen die snel van hun nierstenen af willen, kunnen het beste investeren in een ticket naar Disney World in Florida. Onderzoekers van Michigan State University hebben namelijk ontdekt dat veel mensen die daar een ritje hebben gemaakt in de Big Thunder Mountain Railroad, daarna hun nierstenen uit plasten. Voor sommigen betekent de achtbaanrit het einde van jaren ongemak en pijn.

Uit onderzoek van de universiteit, in de achtbaan met echte nierstenen in

echte nieren in plastic potjes, bleek dat het belangrijk is waar je zit: hoe verder naar achter, hoe vaker de nierstenen aan het eind van de rit de nier uit waren. Verder onderzoek moet uitwijzen waarom specifiek de Big Thunder Mountain zo effectief blijkt: bij andere achtbanen bleken de nierstenen gewoon te blijven zitten.

WWW.FAQT.NL, 28-9-’16

Tinder voor spermadonoren: Britse vrouwen die een kindje willen, kunnen nu zelf hun spermadonor kiezen via een mobiele app. The London Sperm Bank lanceerde de app, waarbij je moet ‘swipen’ om een donor te vinden.

Vrouwen krijgen profielen van de donoren te zien, met informatie over bijvoorbeeld de haar- en oogkleur en gezondheid van de donor. Ook is een getekend portretje te zien. Als ze een keuze hebben gemaakt, betalen ze 950 pond voor een reageerbuisje met sperma, dat wordt afgeleverd bij de kliniek. De spermabank zegt 25.000 buisjes in huis te hebben.

WWW.RTLNIEUWS.NL, 28-9-’16

Wie had gedacht dat het oplossen van een sudoku-puzzel gevaarlijk kon zijn? Een 25-jarige man uit Duitsland krijgt een epileptische aanval zodra hij probeert zo’n puzzel te maken. De aanvallen zijn ontstaan nadat de man in een lawine terecht was gekomen, waarbij een tekort aan zuurstof in zijn hersenen ontstond. Sindsdien trokken zijn spieren af en toe samen.

In de revalidatiekliniek zocht de man afleiding in een sudokupuzzel, maar kreeg direct een epileptische aanval.

Deze werd waarschijnlijk veroorzaakt door het ingewikkelde denkwerk van de man, waarbij hij de puzzel visualiseerde. Volgens artsen is dit het eerste geval van sudoku-geïnduceerde epilepsie ooit beschreven. De man is ondertussen gestopt met het maken van sudoku’s en heeft sindsdien geen aanval meer gehad.

De Mofixx ‘in actie’ in een testopzet.

(BEELD: UMCU/MOFIXX)

verzenden van privacygevoelige informatie naar patiënten per post, of per fax naar een collega. De arts bepaalt hoe lang een bericht zichtbaar blijft op het toestel van de ontvanger. Daarnaast biedt de app de mogelijkheid om deze te integreren met bestaande zorginformatiesystemen. KPN verwacht Zorg Messenger nog deze maand op de markt te kunnen brengen.

De KPN-app betekent concurrentie voor chirurg Joost Bruggeman en zijn chatapp Siilo. Dit beveiligde alternatief voor WhatsApp werd dit voorjaar gelanceerd. Be-

richten die verstuurd worden met Siilo worden niet alleen tijdens het verzenden versleuteld maar ook op het toestel van zender en ontvanger versleuteld en afgeschermd.

Foto’s kunnen verder onomkeerbaar worden geanonimiseerd door herleidbare kenmerken te wissen en uitgewisselde informatie wordt na dertig dagen automatisch gewist. Siilo was bij de lancering met ruim 1700 gebruikers direct het grootste instellingsonafhankelijke mobiele communicatieplatform in de zorg. (bron: Zorgvisie). ●

Actueel assortiment medische vakinformatie

Dansen met de dokter Samenwerken in de spreekkamer

WWW.RTLNIEUWS.NL, 21-10-’16

Eerste operatie met innovatieve ­camerahouder Mofixx een succes UTRECHT De innovatieve camerahouder van Mofixx werd onlangs met succes voor het eerst gebruikt in het UMC Utrecht. Mofixx is een in eigen beheer ontwikkelde endoscopie-arm die elektronisch gefixeerd kan worden. Dit zorg voor een stabieler beeld en een meer ergonomische werkhouding tijdens de operatie.

Mofixx is een idee van Joris Jaspers, hoofd Innovatie Medische ­ Technologie in het UMC Utrecht.

Vorig jaar schreef MIT reeds over de ontwikkeling van de endoscopiearm, die het werk van chirurg en as-

DEN HAAG Telecomgigant KPN lanceert een eigen berichtenapp voor de zorg, genaamd Zorg Messenger. Hiermee kunnen artsen via een beveiligde verbinding met elkaar én met patiënten communiceren. KPN gaat met deze eigen variant op WhatsApp de concurrentie aan met de Nederlandse startup Siilo.

Appen is populair, ook onder artsen is het een veelgebruikte vorm van communicatie. Het uitwisselen van informatie binnen de zorgsector moet vanwege de vertrouwelijkheid van die informatie, aan strikte eisen voldoen. Traditionele chatapps zoals WhatsApp lenen zich daarvoor niet, onder andere doordat foto’s direct op de telefoon van de ontvanger worden opgeslagen.

Zorg Messenger van KPN moet artsen en andere zorgverleners een beveiligd alternatief bieden. De KPN-app kan vanaf diverse apparaten gebruikt worden, zoals pc’s, tablets en smartphones. Er kunnen naast app-berichten ook e-mails met de app worden verzonden, waarmee KPN zegt een alternatief te bieden voor het ‘ouderwetse’

sistent moet vergemakkelijken. Het met de hand vasthouden van een camera tijdens een operatie is een statische taak, die tot een slechte ergonomische houding van de assisterende artsen kan leiden en een zware belasting voor het lichaam is.

Met Mofixx wordt die belasting geheel overgenomen door een mechanische arm. Het is een uiterst compacte camerahouder die eenvoudig aan de operatietafel wordt gemonteerd. Met één druk op de knop kan de chirurg zelf de houder ontkoppelen en de camera in de door hem gewenste stand zetten.

Hiermee wordt de assistent vrijgemaakt voor andere taken en voorkomt dit een onnatuurlijk en onprettige werkhouding. Daarnaast heeft de chirurg meer bewegingsvrijheid omdat de assisterende arts niet meer in de weg staat.

De ontwikkeling van de endoscopie-arm is een samenwerking tussen het UMC Utrecht, Pontes Medical en Indes. Uroloog Arto Boeken Kruger had de eer om als eerste chirurg met de camerahouder van Mofixx te werken. (bron: UMCU) ●

Hoe komt het toch dat patiënten en artsen vaak ontevreden zijn over elkaar? Patiënten die klagen dat de arts hen niet serieus neemt, of niet genoeg uitleg geeft. Dokters die hun patiënten juist als veeleisend of claimend ervaren. Bijzonder, want artsen willen hun patiënten graag helpen en mensen gaan naar de dokter omdat ze deskundig advies over hun gezondheid willen. En toch gaan ze regelmatig op elkaars tenen staan.

In Dansen met de dokter analyseert kinderarts Paul Brand dit probleem. De meeste mensen die naar de dokter gaan, willen een duidelijk en zwart-wit antwoord over hun gezondheidsvragen en hun zorgen. Artsen kunnen die hooggespannen verwachtingen vaak niet waarmaken omdat de geneeskunde een vak van onzekerheden en grijstinten is. En de opleiding van artsen is vooral gericht op het begrijpen en analyseren van ziekte, en minder op het serieus nemen van zorgen van zieke mensen.

Paul Brand geeft dansles Dansen met de dokter stelt zowel artsen als patiënten in staat meer uit een consult te halen.

Als artsen en patiënten elkaars basispassen beter kennen, dan kunnen ze samenwerken in de spreekkamer. Een goedlopend consult is als een dans waarbij de danspartners elkaar aanvoelen en aanvullen en samen tot een bevredigend resultaat komen. Daarvoor moeten er zaken veranderen in de opleiding van artsen. Maar patiënten kunnen zelf al een begin maken door zich goed voor te bereiden op elk consult.

Paul Brand • 232 p. • Paperback Pa Onze prijs

€ 24,50

Verander de mammografiebeleving met een doordacht ontwerp Senographe Pristina

TM

Bij GE Healthcare zijn we van mening dat het tijd is om de gehele mammografie ervaring te verbeteren.

Samen met radiologen, laboranten en patiĂŤnten hebben we een mammografie platform gecreĂŤerd dat tegemoet komt aan hun specieke wensen - patiĂŤnten op hun gemak stellen, het werk van laboranten vereenvoudigen en radiologen ondersteunen om met meer vertrouwen te diagnosticeren.

Het resultaat van ons grondige, gezamenlijke ontwerpproces is de Senographe Pristina.

gehealthcare.com/pristina