Medische Innovatie & Technologie (MIT) 2017-4 by Prelum

WWW.MIT-ONLINE.NL

●

JAARGANG 3

Virtual reality

Veiliger opereren

Beeldgeleide therapie

VR-bril voor verwerking traumatische IC-ervaring

Computerprogramma helpt chirurg

Eén extra patiënt per dag door Azurion-platform

> pagina 3

> pagina 10

> pagina 12

●

NUMMER 4

●

DECEMBER 2017

“Apotheek in supermarkt” Toekomstbeelden tijdens Philips SmartTalks

> pagina 13

“Tunnelvisie op spoedeisende hulp levensgevaarlijk” VAN DE REDACTIE GRONINGEN – Onverwachte situaties, spoed, ingrijpende beslissingen: voor de ene specialist een oorzaak van regelrechte stress, voor de ander een adrenalinerush. Tycho Olgers behoort zeker tot die tweede categorie. De internist-acute geneeskunde houdt van onvoorspelbaarheid en zijn dagelijkse missie is om orde te scheppen in de chaos. Tunnelvisie is op de spoedeisende hulp de grootste valkuil, vertelt Olgers in gesprek met MIT. Daarom vertrouwt hij consequent op de systematiek van de ABCDE-benadering, die in de zorg steeds vaker de norm is. “Als je vooraf denkt te weten wat de diagnose is, ga je alles negeren wat niet in dat plaatje past.” Wie systematisch denkt, gaat dit probleem tegen en loopt minder risico diagnoses te missen. De afgelopen jaren klonk veel

kritiek op SEH’s. Vaak zouden er alleen onervaren, jonge artsen aanwezig zijn, terwijl juist spoedsituaties vragen om kennis en besluitvaardigheid. Olgers erkent dit probleem en pleit voor ervaren ogen ‘aan de poort’. “Nog steeds gebeurt het dat de minst ervaren dokters alleen op de SEH worden gezet.” Bovendien duurt het proces van anamnese en lichamelijk onderzoek vaak te lang, tot wel twee uur. Met de ABCDE-benadering probeert Olgers dit met zijn team terug te brengen tot een kwartier. Zeker voor kleine streekziekenhuizen kan verder de SEH-arts een meerwaarde zijn, denkt Olgers. Behalve zijn werk als internistacute geneeskunde doceert Olgers er graag over. Sinds enkele jaren geeft hij de veelbezochte cursus ‘Systematische benadering van medische spoedsituaties’. Daarnaast schreef hij, samen

met collega prof. dr. Jan ter Maaten, het boek Medische spoedsituaties – de systematische benadering, dat uitgroeide tot medische bestseller. Eind december verschijnt een nieuwe, geheel herziene editie. Daarin is veel aangepast, want het gaat immers om acute geneeskunde. Olgers: “Acute zorg is heel dynamisch. Elke dag verschijnt er nieuwe literatuur met nieuwe richtlijnen en inzichten.” Behalve twee nieuwe hoofdstukken zijn ook nieuwe behandelopties, algoritmes en ideeën opgenomen. Aansluitend op het interview leest u een voorpublicatie uit het boek over de patiënt met dyspnoe. ●

Pagina 5: Het interview met Tycho Olgers Pagina 8: Medische spoedsituaties: de patiënt met dyspnoe

Medisch specialisten goed voor kwart van omzet zorgpraktijken DEN HAAG – Tussen 2005 en 2015 is de omzet van zorgpraktijken met 50% gestegen. Medisch specialisten namen de laatste jaren een kwart van de omzet, oftewel opbrengsten uit zorgprestaties, voor hun rekening. Dat blijkt uit nieuwe cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Huisartsen zijn eveneens goed voor een kwart van de omzet van

BRON: CBS

zorgpraktijken. Tandartsen voeren de ranglijst aan met 28%, fysiotherapeuten hebben een aandeel van 14%. Het rendement van medisch specialisten was in 2014 54%. Daarmee nemen zij een plek in de top drie in, gekeken naar de meest recente cijfers. Oefentherapeuten behaalden de afgelopen tien jaar het hoogste rendement van alle

zorgpraktijken. Hun resultaat voor belasting gedeeld door totale bedrijfsopbrengsten kwam boven de 60% uit. Een tweede plek is er voor de verloskundigen met 55%. In 2010 lag het percentage rendement voor medisch specialisten met 57% nog iets hoger. De algemene trend onder zorgpraktijken is een dalend rendement. Waar de omzet tussen 2005 en 2015 met 50% steeg, namen de zorguitgaven deze periode toe met 41%, tot een bedrag van 94,4 miljard euro. ”Vergrijzing speelt een rol,” verklaart Peter Hein van Mulligen, hoofdeconoom van het CBS, de cijfers tegenover de NOS. Doordat er meer ouderen bijkomen, zijn er meer mensen in Nederland die zorg nodig hebben. “Maar de uitgaven stijgen ook door prijsstijgingen.” Daarnaast zouden hogere kosten die gepaard gaan met innovatie in de zorg een rol spelen. Ook het feit dat zorg vrij arbeidsintensief is werkt mee, omdat dit het moeilijker maakt productiviteit te vergroten. (bron: CBS/NOS) ●

Internist-acute geneeskunde Tycho Olgers: “Je moet als dokter bekwaam zijn in acute zorg.” FOTO: FRANK NUIVER

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER INTERDISCIPLINAIRE VASCULAIRE GENEESKUNDE

De nieuwe standaard in Nederlandstalige nascholing over vasculaire geneeskunde

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING OVER INTERDISCIPLINAIRE VASCULAIRE GENEESKUNDE Jaargang 1 - nummer 1 - februari 2016

Praktijkgericht Onafhankelijk Geaccrediteerd

Thema: Schade door hypertensie

Hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) Chronische nierschade op basis van nefrosclerose Behandeling van hypertensie tijdens en na de zwangerschap Cognitief falen bij hypertensie Diepveneuze trombose bij SLE-patiënten met het antifosfolipidensyndroom

www.focusvasculair.nl

Geaccrediteerd voor 16 punten

WWW.FOCUSVASCULAIR.NL SCHRIJF NU IN EN ONTVANG FOCUSVASCULAIR EEN JAAR LANG VOOR SLECHTS € 199,- I.P.V. € 299,AIOS BETALEN HET EERSTE JAAR € 65,- I.P.V. € 99,-

ZOLL AED 3 BLS ™

Eindelijk, de AED voor professionele hulpverleners: • CPR begeleid door ZOLL’s CPR Dashboard™

en hoge resolutie ECG beeldscherm • Goed afleesbaar opstaand beeldscherm • Pre-schok pauze van slechts 8 seconden. • Kinderreanimatie door één druk op de knop • Data-gedreven, sterke focus op performance door

debriefing middels RescueNet® CaseReview

De ZOLL AED 3 BLS automatische externe defibrillator. Voor professionele hulpverleners. Voor meer informatie, kijk op onze website www.zoll.com/nl/aed3. ZOLL AED 3 is not available for sale in the United States. The product has not received regulatory approval by the Food and Drug Administration. ©2016 ZOLL Medical Corporation. All rights reserved. CPR Dashboard, RescueNet, ZOLL, and ZOLL AED 3 are trademarks or registered trademarks of ZOLL Medical Corporation in the United States and/or other countries.

MCN PP 1603 0162-16

BINNENLANDS NIEUWS 3

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

App geeft patiënt regie over eigen medische beelddata UTRECHT – Patiënten van het UMC Utrecht kunnen dankzij een nieuwe app op ieder gewenst moment hun eigen medische beelddata inzien. Ook kunnen ze ervoor kiezen de beelden te delen voor bijvoorbeeld een second opinion of verdere behandeling. De app, met de naam myBody myData, is ontwikkeld door Wouter Veldhuis, radioloog en softwareontwikkelaar van het UMC Utrecht. Patiënten van Veldhuis vroegen hem geregeld toegang tot hun eigen beelden, bijvoorbeeld ‘om hun man te laten zien waarom ze zoveel pijn hadden’ of ‘om er dingen over op te zoeken’, waarop hij de app bedacht. Dankzij een uitgebreid patiëntfocusonderzoek werden de speciﬁeke wensen van patiënten in kaart gebracht. Na wat aanpassingen delen patiënten nu met een druk op de knop de beelddata direct vanuit de app met een andere arts, bijvoorbeeld voor een second opinion of aanvullende behandeling. Op jaarbasis gebeurt dat ruim 10.000 keer. De arts ontvangt de beelden rechtstreeks vanuit het ziekenhuis, direct geschikt om op te nemen en te analyseren in het beeldsysteem van andere ziekenhuizen. De patiënt krijgt een melding wanneer de arts zijn gege-

vens downloadt, en ook wanneer hij dat vergeet. De app biedt verder handige opties om het gesprek tussen patiënt en arts te vergemakkelijken. Patiënten kunnen bijvoorbeeld aantekeningen maken in de app, of op de beelden tekenen. De arts kan hetzelfde doen om tijdens een consult dingen te verduidelijken. Daarnaast worden suggesties en tips gegeven voor het zoeken van aanvullende informatie op internet, zodat patiënten terechtkomen op sites met betrouwbare medische informatie. Bij het ontwikkelen van de app heeft Veldhuis gelet op details die voor patiënten belangrijk kunnen zijn. Zo kan als achtergrondafbeelding een neutraal beeld of een mannen- of vrouwentorso gekozen worden. Dit is makkelijk aan te passen, bijvoorbeeld voor vrouwen die een borst moeten missen en daarom een vrouwelijk torso confronterend zouden kunnen vinden. De app is nu alleen nog te gebruiken op een iPhone, aan een Android-versie wordt gewerkt. Het idee is dat daarna ook andere ziekenhuizen met de app kunnen gaan werken. Ook komt er een onderzoek naar het effect van gebruik van de app op patiënten. (bron: UMC Utrecht) ●

32 miljoen euro voor onderzoek naar robotica en blessurevrij sporten DEN HAAG – Een kleine honderd onderzoekers gaan de komende jaren samen met het bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties innovatieve technologieën ontwikkelen. Daarvoor trekt de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) in totaal 32 miljoen euro uit. De onderzoeksprogramma’s richten zich onder meer op draagbare robotica en blessurevrij sporten. In totaal gaat het om zes initiatieven die groen licht hebben gekregen van NWO. Het gaat om multidisciplinair onderzoek met een ‘uitdrukkelijke focus op toepassing’. Met het totaalbudget kunnen 74 promovendi en 25 postdocs de komende vijf tot zes jaar aan de slag. Het budget dat NWO beschikbaar stelt voor de zogeheten Perspectiefprogramma’s is afkomstig van het Ministerie van Economische Zaken en Klimaat. Het programma dat draagbare robotica ontwikkelt, heeft tot doel mensen met beschadigingen aan het ruggenmerg of verlies van spierkracht, mobieler en zelfstandiger te maken. Dat gebeurt met zogeheten Exo-Aids, lichtgewicht technologie die comfortabel zit, makkelijk te bedienen is en soepele bewegingen mogelijk maakt. Mensen die door een spieraandoening afhankelijk zijn van een rolstoel, kunnen bijvoorbeeld zonder krukken rechtop aan het aanrecht staan om te koken. Daarnaast ontwikkelen de onderzoekers technologie die beroepsklachten als lage rug-

pijn moet voorkomen. Die klachten komen vaak voor bij mensen die zwaar moeten tillen of lang in een gebogen houding moeten staan. Het programma Citius Altius Sanius (sneller, hoger, gezonder) ontwikkelt en gebruikt innovatieve draagbare sensoren om fysieke en fysiologische belasting te meten en data science om het blessurerisico voor individuele sporters te berekenen. Ook worden bewezen effectieve gepersonaliseerde feedbackmethoden gebruikt om het gedrag van sporters op alle prestatieniveaus te beïnvloeden. De onderzoekers testen verder of ze veelvoorkomende sportblessures kunnen voorkomen bij onder andere ﬁtness, voetbal, tennis, hardlopen en wielrennen. Bij het programma zijn ook sportverenigingen, sportartsen en fysiotherapeuten aangesloten, die de resultaten zullen gebruiken bij sporttrainingen en revalidatie. De overige onderzoeksprogramma’s richten zich op het 3D-printen van grote metalen onderdelen, efficiënte zelﬂerende systemen, extreme microscopie en nieuwe bacteriën voor de chemische industrie. (bron: NWO) ●

FOTO: UNIVERSITEIT TWENTE

GroenLinks VR-bril moet traumatische eist uitleg IC-ervaring helpen verwerken over fusie AMC en VUmc AMSTERDAM – Er komt een hoorzitting in de Tweede Kamer over de aangekondigde fusie tussen het Academisch Medisch Centrum (AMC) en VU medisch centrum (VUmc). Dat gebeurt op initiatief van GroenLinks, dat van de besturen van de Amsterdamse ziekenhuizen eist dat ze zich verantwoorden voor de keuze om samen verder te gaan. GroenLinks wil horen wat de ziekenhuizen denken samen beter te kunnen doen dan alleen, valt op de website van de partij te lezen. “We hebben vaker gezien dat fusies niet leiden tot betere zorg aan patiënten. Wat GroenLinks betreft is zorg geen luxeproduct en heeft iedereen recht op goede zorg. Om kwaliteit van zorg te kunnen garanderen, willen we precies weten waarom de VU en het AMC samen willen gaan,” aldus GroenLinksKamerlid Corinne Ellemeet. Een ‘monsterfusie’ mag volgens haar nooit een doel op zich zijn. “Daarom moet sowieso kritischer gekeken worden naar fusies in de zorg.” Begin september kregen de twee academische ziekenhuizen groen licht voor de fusie van de Autoriteit Consument & Markt. Toen werd geconcludeerd dat patiënten ook na de fusie voldoende keuze overhouden. Hetzelfde zou gelden voor zorgverzekeraars, die voldoende alternatieven zouden houden voor hun zorginkoop. Zowel de Nederlandse Zorgautoriteit als de (toen nog) Inspectie voor de Gezondheidszorg gaven echter aan risico’s te zien in de fusering. AMC en VUmc hebben gezamenlijk ongeveer 15.000 medewerkers en behandelen jaarlijks 500.000 patiënten. Na een fusie wordt het ziekenhuis met een jaaromzet van meer dan 1,6 miljard euro met afstand de grootste zorginstelling van Nederland. (bron: Medisch Contact/GroenLinks) ●

ROTTERDAM – Met een virtualrealitybril teruggaan naar de intensive care, om traumatische ervaringen tijdens opname te verwerken. Artsen van het Franciscus Gasthuis & Vlietland en het Erasmus MC gaan onderzoeken of deze vorm van exposure therapy werkt bij patiënten die na opname op de IC-afdeling kampen met geestelijke klachten, ook wel het ‘post-intensive-caresyndroom’ genoemd. De patiënten krijgen een speciale bril op waarmee ze een virtuele opname ervaren op de IC van het Franciscus Gasthuis & Vlietland, waar ze eerder zelf al opgenomen waren. Vervolgens krijgen ze uitleg over de apparatuur, geluiden en behandeling, maar ook over de gang van zaken op de IC-afdeling. Door deze ‘meest traumatische’ ervaringen opnieuw te laten beleven en erbij uitleg te geven, is het een vorm van ‘virtual reality exposure therapy’. “Door deze vorm van therapie verwachten wij een betere emotionele verwerking van de traumatische ervaringen tijdens een behandeling op de IC, leidend tot een sneller herstel en een betere kwaliteit van leven,” aldus internist in opleiding dr. Michel van Genderen van het Rotterdamse ziekenhuis.

Hij vindt dat er meer aandacht moet komen voor de periode na het verblijf op de IC. “Hoewel een behandeling op de IC veel impact heeft, is er nog te weinig aandacht voor de periode erna. Ik ben ervan overtuigd dat IC-zorg niet stopt bij de muren van de IC, maar ook daarna moet worden gecontinueerd.” In Nederland werden in 2016 zo’n 90.000 volwassen patiënten opgenomen op een IC-afdeling. Volgens het Franciscus Gasthuis & Vlietland houdt een groot deel

Veel patiënten houden geestelijke klachten over aan IC-opname van deze patiënten daar geestelijke klachten aan over die passen bij een posttraumatische stressstoornis of een depressie, soms nog jaren later. Deze klachten zijn onderdeel van het post-intensive-care-syndroom en kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven en soms zelfs verlies van werk en inkomen. Voor dit syndroom bestaat momenteel nog geen goede behandeling. (bron: Franciscus Gasthuis & Vlietland) ●

Arts in opleiding tot internist Michel van Genderen en patiënte mevrouw Smit. FOTO: KARIN DERAEDT FOTOGRAFIE

4 BINNENLANDS NIEUWS

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Waarschuwing voor specialistencentrum Vaals Stille MRI-scanners voor UTRECHT – De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) – tegenwoordig Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) – heeft een medisch specialistencentrum in Vaals een waarschuwing gegeven. In het centrum bleek de medicatieveiligheid niet op orde. Uit de inspectie kwam, tekortkomingen naar voren in de kwaliteit, medicatieveiligheid, infectiepreventie en ioniserende straling. Aanleiding voor het bezoek van de inspectie was een melding van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG).

De NVNG zei zich, naar aanleiding van een bezoek om de kwaliteit van de praktijk te beoordelen, ernstige zorgen te maken over hoe in het centrum werd omgegaan met medicatie. Het centrum bleek bij een apotheek speciale radioactieve geneesmiddelen te bestellen voor nucleair geneeskundige onderzoeken. De zorgaanbieder verdeelde vervolgens het geneesmiddel, dat door de apotheker op recept en op naam van patiënten was klaargemaakt, over een groter aantal spuiten, om het aan een groter aantal patiën-

ten toe te dienen. Die handelingen mogen echter alleen worden uitgevoerd door apothekers of bedrijven met een vergunning. Het Medisch Specialistencentrum moet voor 1 december 2017 maatregelen nemen om de problemen op te lossen. Voor het verbeteren van de medicatieveiligheid, infectiepreventie en ioniserende straling moet de zorgaanbieder maatregelen nemen, zoals zorgprocessen en behandelwijzen standaardiseren en dit vastleggen in protocollen. (bron: IGZ) ●

Acute zorg goed verspreid BILTHOVEN – Bijna alle Nederlanders kunnen binnen 45 minuten op een spoedeisende hulp (SEH) zijn als dat moet. Dat blijkt uit modelberekeningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), dat het aanbod en de bereikbaarheid van Nederlandse ziekenhuizen in kaart heeft gebracht. Het RIVM hanteert de norm van 45 minuten om ervoor te zorgen dat

de spreiding van acute zorg op orde blijft. Van alle Nederlanders voldoet 99,8% aan die norm. Op het meetmoment, april 2017, waren 89 SEH’s 24 uur per dag beschikbaar. Dat is één minder dan in 2016 en twee minder dan in 2014. In totaal telt Nederland 94 SEH’s. In het onderzoek werd ook gekeken naar het aanbod en bereikbaarheid van acute verloskunde.

Op 81 ziekenhuislocaties konden patiënten 24 uur per dag terecht voor acute verloskunde. Dat zijn er evenveel als in 2016 en drie minder dan in 2014. Daarnaast werden in het onderzoek de locaties van ambulancestandplaatsen geïnventariseerd. Sinds 2013 zijn er dertien standplaatsen bijgekomen. Enkele locaties zijn sindsdien verhuisd. (bron: RIVM) ●

GE Healthcare

Venue™ mobiele Ultrasound Snel. Eenvoudig. Accuraat. Ykz nkz u|kx oinzkropqk bkt{k <D( zu{inyixkkt kinumxgƋk systeem werkt u “FAST” met de eenvoud van een tablet. • Stand-by voor gebruik, waar en wanneer u wilt • 4 uur actief scannen op batterij • Point of Care applicaties binnen handbereik • Het gladde bedieningspaneel is gemakkelijk te reinigen

Vrijblijvende informatie via: mark.kerssing@ge.com christel.ophuis@ge.com

nieuwbouw Erasmus MC ROTTERDAM – In de nieuwbouw van het Erasmus MC zijn eind oktober drie nieuwe MRI-apparaten geplaatst. De MRI’s, bestemd voor de afdeling Radiologie & Nucleaire Geneeskunde van het ziekenhuis, werken stiller, sneller en hebben beelden van betere kwaliteit. Voor de omvangrijke operatie werd een speciaal ingebouwd ‘verhuisraam’ op de vijfde verdieping verwijderd, om de grote machines het gebouw in te krijgen. Er werden twee MRI’s van 1,5 tesla afgeleverd en een van 3 tesla. Die laatste is zo nieuw dat de bijbehorende software en elektronica op dit moment nog niet gereed zijn. Leverancier GE Healthcare laat weten vóór mei volgend jaar de laatste hand aan de apparatuur te leggen, zodat patiënten van het Erasmus MC als een van de eersten ter wereld gebruik kunnen maken van de innovatieve MRI. De kwaliteit van de beelden is beter en de beeld-

verwerking gaat sneller, wat zorgt voor een vlottere diagnostiek. Omdat patiënten een onderzoek in de MRI soms eng vinden, werken leveranciers er hard aan om de procedure minder intimiderend te maken. Het Erasmus MC kiest ervoor om behalve de nieuwe apparaten nieuwe MRI-kamers ook te voorzien van een afbeelding in het plafond, die aﬂeiding moet bieden om te zorgen voor minder stress bij patiënten. (bron: GE Healthcare) ●

Signa Premier 3T.

BRON: GE HEALTHCARE

Medisch specialist spendeert 40% tijd aan administratie UTRECHT – Medisch specialisten zijn 38% van hun werktijd bezig met administratieve handelingen. Voor aios gaat het zelfs om 46%. Dat blijkt uit een enquête van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en vereniging VvAA, waaraan ruim 3000 specialisten en aios meededen. Het merendeel van de administratieve handelingen ervaren de respondenten bovendien als onzinnig. Medisch specialisten besteden per week gemiddeld 15 uur aan administratie, aios 19 uur. In slechts 35% van de gevallen vinden de medisch specialisten de administratieve handelingen zinnig; bij aios is dat 38%. Zowel de zinnige als de onzinnige administratie neemt volgens de artsen te veel tijd in beslag. Van de

administratieve handelingen vinden de respondenten 61% tijdrovend. Het aanleveren van indicatoren voor toezicht en transparantie werden het vaakst genoemd als taken die meer tijd kosten dan nodig geacht. De meest onzinnige taken die werden genoemd zijn onder meer kwaliteitskeurmerken, informatieverzoeken van zorgverzekeraars en het aanleveren van indicatoren voor toezicht en transparantie. FMS-voorzitter Marcel Daniëls noemt de cijfers “een bevestiging van de frustratie en ergernis die artsen voelden”. Volgens de artsen zijn er drie oplossingen voor de administratielast: betere ICT, meer personeel en het afschaffen van administratieve handelingen. (bron: Medisch Contact) ●

Colofon Vakkrant Medische Innovatie en Technologie (MIT) verschijnt viermaal per jaar in een oplage van 6000 exemplaren. MIT is tevens te vinden via www. mit-online.nl en op Twitter: @MIT_NL.

Sponsoring en adverteren Dignus Nagelkerke, accountmanager Postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 06-201 95 299 E-mail: nagelkerke@mit-online.nl

Hoofdredacteur /uitgever Ben Adriaanse, MSc

Erik de Klein, medewerker mediaorder Telefoon: 030-63 55 070. Fax: 030-63 55 069 E-mail: adverteren@mit-online.nl

Redactie Tessa Vogelaar, MSc Mariëlle Adriaanse Loes Raats, BA Cartoons Auke Herrema Redactieadres Redactie MIT Postbus 545 3900 GH Houten E-mail: redactie@mit-online.nl. MIT kent een onafhankelijke redactie.

www.gehealthcare.nl

TM: Trademark of General Electric Company. JB53534NL

Aanmelden De doelgroep van MIT (chirurgen, anesthesiologen, cardiologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, traumatologen, technisch geneeskundigen, gastro-enterologen, radiotherapeuten, intensivisten, orthopeden, urologen, beleidsmedewerkers in ziekenhuizen en assisterenden in en rond het OK-centrum en de IC) komt in aanmerking voor een gratis abonnement. Behoort u tot de doelgroep en ontvangt u de vakkrant of de e-mailnieuwsbrief nog niet? Meld u dan aan via het inschrijfformulier op www.mit-online.nl.

© 2017 Albion Press BV. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/ uitgever te wenden.

INTERVIEW 5

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Internist-acute geneeskunde Tycho Olgers over medische spoedsituaties

“Tunnelvisie op spoedeisende hulp levensgevaarlijk” TEKST: TESSA VOGELAAR / FOTO’S: FRANK NUIVER

Veel mensen weten op zondagavond al hoe de komende week eruit gaat zien. Tycho Olgers behoort zeker niet tot die groep. De internistacute geneeskunde houdt van de adrenalinekick van zijn werk op de spoedeisende hulp in het UMCG. Orde scheppen in de chaos doet hij door in spoedsituaties terug te grijpen op een systematische aanpak. Daarover schreef hij met collega’s het boek Medische spoedsituaties: De systematische benadering, waarvan binnenkort de herziene editie verschijnt. Ook geeft hij al tien jaar de bijbehorende cursus. Medisch specialisten ziet hij daar te weinig, vindt Olgers. “Medisch specialisten vinden zichzelf mogelijk al bekwaam in spoedsituaties, ofwel voelen ze zich onzeker en mijden scholing. ”

Hoe is uw passie voor medische spoedsituaties ontstaan? De onvoorspelbaarheid op de spoedeisende hulp sprak mij tijdens mijn opleiding enorm aan. Het ene moment zit je te wachten met een kop koffie, vijf minuten later sta je letterlijk levens te redden. Er komt van alles op je af en het is jouw taak om orde in de chaos te krijgen. Van andere vakken binnen de interne geneeskunde staan je poli’s en vergaderingen vast. Dat vond ik al snel saai. Ik houd van systematisch denken en dat sluit goed aan bij het vak van internist. Ook werk je op de spoedeisende hulp echt in een team: je bent heel afhankelijk van de collega’s aan je zijde. Dat betekent dat je elkaar moet kunnen vertrouwen, en ook met elkaar moet kunnen lachen en huilen.

Kunt u uw eerste medische spoedsituatie nog herinneren als beginnend arts? Toen was ik nog in opleiding tot internist en vers uit de schoolbanken. Ik weet nog hoe ik destijds voor diensten in de nacht op de ﬁets vertrok. Wanneer ik het ziekenhuis zag opdoemen, dacht ik gespannen: daar ben ík straks de verantwoordelijke dokter. Ik kan me een patiënt herinneren die binnenkwam met acuut hartfalen, erge benauwdheid en lage zuurstofspanning. De doodsangst was van zijn gezicht af te lezen. Terwijl de verpleging mij allerlei opties voorlegde, was ik compleet overrompeld en dacht: moet ik dit als broekie gaan beslissen? Gelukkig stond een ervaren team voor me klaar en is in goed overleg gehandeld. Daardoor liep het met de patiënt goed af. Op dat moment was ik me heel bewust van mijn onbekwaamheid, maar dacht tegelijkertijd: dit is wat ik wil kunnen.

Wat wist u toen nog niet, dat u inmiddels wel weet? Hoe je gestructureerd omgaat met een acuut zieke patiënt. Precies de ABCDE-benadering waar het om draait in het boek Medische spoedsituaties: de systematische benadering. In mijn opleidingstijd, rond 2002, werd je op de interne geneeskunde geleerd vanuit ziektebeelden te denken met eventueel bijpassende behandeling. De systematiek gericht op spoedsituaties werd ons

niet bewust aangeleerd. Alleen op de traumatologie werd gewerkt met een gelijksoortige systematiek. Pas rond 2007 is deze benadering overgewaaid uit Engeland en door mijn afdelingshoofd (en coauteur van het boek, red.) Jan ter Maaten in Nederland geïntroduceerd. Als ik deze methode destijds had gekend, had mij dat veel opgeleverd.

Wat zijn valkuilen bij de behandeling van spoedeisende patiënten? Tunnelvisie is de allergrootste valkuil. Als je vooraf denkt te weten wat de diagnose is, ga je alles negeren wat niet in dat plaatje past. Alles wat er wel in past, bevestigt jouw idee. Dat is levensgevaarlijk, want je gaat de mist in als je op het verkeerde spoor zit. Door systematisch te werken, ga je dit proces tegen. Als je de logische stappen afgaat, verplicht je jezelf breed te blijven denken. Met name bij complexere pathologie, in combinatie met medicatie en een uitgebreide

nen we uitgebreid nabespreken hoe de samenwerking en communicatie is verlopen. Een heel belangrijk instrument om samen te kunnen leren.

Binnenkort komt een herziene versie van uw boek Medische spoedsituaties uit. Ook geeft u de bijbehorende cursus Systematische Benadering Medische Spoedsituaties. Voor wie zijn het boek en de cursus bedoeld? Voor dokters die te maken hebben met volwassen niet-traumapatiënten, die mogelijk vitaal bedreigd zijn. Het gaat dus niet om de behandeling van kinderen en ook niet om patiënten op de afdeling traumatologie, waar met een eigen systematiek voor spoedsituaties wordt gewerkt. Het is geschikt voor de ‘grote vakgebieden’ op de spoedeisende hulp: cardiologen, longartsen, neurologen, internisten en SEH-artsen. Daarnaast zien we ook andere specialisten die te maken hebben met zieke patiënten op een afdeling, zoals KNO-artsen, orthopeden of gynaecologen. Ook daar kan iemand een hartaanval krijgen of een bloeding.

Welke artsen zou u graag meer zien op uw cursus? Medisch specialisten. Ik heb het geluk dat ik in het vak ben gerold toen interne acute geneeskunde net geïntroduceerd werd. De generatie medisch specialisten voor mij heeft de systematische benadering

Er komen opvallend weinig medisch specialisten naar onze cursus voorgeschiedenis, moet je alert zijn. Met een systematische benadering breng je structuur in die complexe wereld.

Wat is essentieel voor een goede samenwerking in medische spoedsituaties? Op de spoedeisende hulp heb je een heel team van mensen in allerlei fasen van opleiding: van de coassistent, de huisarts en internist in opleiding tot de fellow acute geneeskunde. Gezamenlijk doe je de opvang. Daarbij is onderlinge interesse en respect heel belangrijk. We tutoyeren elkaar en er is geen hiërarchie, in die zin dat niemand beter is dan een ander. Iedereen heeft een eigen rol. Maar als de verpleegkundigen te druk zijn, rijd ik ook weleens een bed naar een afdeling. Het idee is dat als je elkaar helpt op andere vlakken, je ook in een spoedsituatie van elkaar op aan kunt. Daarnaast doen we trainingen met het team van de spoedeisende hulp. In het UMCG is een skillslab waarin we scenario’s kunnen oefenen. Dankzij video-opnames kun-

voor spoedsituaties nooit geleerd. Zij leunen erg op hun kennis en ervaring. In de meeste gevallen hebben ze het daarmee bij het rechte eind, maar wie zijn casus niet systematisch nagaat, loopt toch het risico diagnoses te missen. Als je niet vaak spoedsituaties meemaakt, kan dat best spannend zijn. Mijn ervaring is dat sommige mensen het leuk en anderen het juist eng vinden. Dat het gaat om instabiele patiënten waarvan de aﬂoop nog erg onzeker is, geeft een enorme druk op jou als dokter. Sommige specialisten mijden dat soort situaties liever. Diezelfde dokters draaien echter diensten of superviseren op een zaal. Als je een jonge, onervaren dokter superviseert en een patiënt wordt onwel, word jij geacht het over te nemen. Daarom moet je bekwaam zijn in acute zorg. Medisch specialisten vinden zich op dit vlak ofwel reeds bekwaam, ofwel voelen ze zich onzeker en mijden ze deze situaties en scholing erin. Speciaal voor deze doelgroep hebben we een eendaagse, beknopte variant van de cursus aangeboden, die minder tijd kost.

Internist-acute geneeskunde Tycho Olgers.

Helaas lijkt dat nog weinig uit te halen. Toch zijn er zeker medisch specialisten die het belang van de cursus inzien. Recent kwam de complete vakgroep Longziekten van het Medisch Centrum Leeuwarden hier voor de cursus. “Onze artsassistenten leren de ABCDE-methodiek, maar als supervisor heb ik geen idee waar het over gaat,” klonk het.

ding voor cardiologen, longartsen, neurologen, internisten en SEH-artsen in deze regio geldt dat het verplicht is om deze cursus te hebben gevolgd voordat je diensten mag draaien. Het begint te komen, maar er is nog een hele generatie die er geen kennis van heeft. Het kan gewoon niet meer dat je niet geschoold bent in acute zorg, terwijl je dienst doet op een eerste hulp of afdeling.

Hoe verloopt de samenwerking tussen de spoedeisende hulp enerzijds en de IC en OK anderzijds?

Wat is er nieuw in de herziene versie van het boek?

Die samenwerking gaat heel soepel, ik denk vooral doordat wij goede kwaliteit leveren op de spoedeisende hulp. We zijn in staat een patiënt adequaat op te vangen, een goed plan te maken en dat vervolgens goed te communiceren naar de achterliggende afdelingen, of dat nou de OK of de IC is. Soms zegt de intensive care na telefonisch overleg al: “Laat de patiënt maar komen.” Ze vertrouwen erop dat wij de patiënt op een adequate manier beoordeeld hebben en adequaat overdragen. Hetzelfde geldt voor OK’s.

Behoort de ABCDEmethodiek nu al tot het standaard curriculum voor geneeskundestudenten? Het is in opkomst. Studenten maken er via colleges en workshops kennis mee. In de vervolgoplei-

Acute zorg is heel dynamisch. Dagelijks verschijnt er nieuwe literatuur met nieuwe richtlijnen en inzichten. Na twee jaar is er best veel veranderd. In deze versie zijn nieuwe behandelopties, algoritmes en ideeën opgenomen. De kracht van dit boek is dat het heel actueel is en gericht op de Nederlandse situatie. Er zitten literatuurreferenties van augustus 2017 in en het boek sluit aan bij de richtlijnen van de Nederlandse beroepsverenigingen. Daarnaast zijn een aantal relevante hoofdstukken toegevoegd, bijvoorbeeld over ECG lezen en chemische besmettingen.

Welke kennis blijkt in de cursus vaak onvoldoende aanwezig bij deelnemers?

Lees verder op pagina 6

6 INTERVIEW Vervolg van pagina 5

We zien daarin een tweedeling. De oudere generatie heeft de kennis en ervaring, maar vindt het vaak lastig om de nieuwe manier van denken aan te leren. De jonge generatie kan heel goed de systematiek volgen, maar heeft moeite om bevindingen tot een logische werkdiagnose te maken. Zij missen de kennis en ervaring om iets te doen met wat ze zien.

Een groot deel van de cursus zijn scenariotrainingen met simulatoren in het skillslab van het UMCG. Hoe wordt dit door cursisten ervaren? Mensen kunnen zich daar opvallend goed inleven. Cursisten ervaren deze situatie alsof ze echt met

Je moet als dokter bekwaam zijn in acute zorg

een patiënt op de eerste hulp staan, compleet met bijbehorende emoties. Als we zorgen dat de situatie ineens verslechtert, zie je dat – ook in deze setting – de paniek toeslaat. Cursisten hebben er moeite

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

mee om op dat moment terug te grijpen op structuur, te doen wat je moet doen. In de cursus benadrukken we dat heel sterk: vertrouw op je basisstructuur, dan kom je er wel. Die paniekreﬂex hebben mensen nu eenmaal. Je weet als dokter niet wat er gaat gebeuren, maar je bent wel verantwoordelijk. Dat blijft spannend.

Hebt u zelf die paniekreﬂex ook soms nog? Paniek is het niet meer, maar ik sta wel op scherp. Als ik van een ambulance een patiënt aangemeld krijg die in shock of comateus is, sta je vol adrenaline klaar om de opvang te doen. Ik weet echter dat ik kan vertrouwen op mezelf, mijn team en de kennis en expertise van het complete ziekenhuis. Als het een keer misgaat, weet ik dat ik in ieder geval heb gedaan wat ik kon.

Er is de afgelopen jaren vaak kritiek geweest op de situaties op de spoedeisende hulp. Vaak zou hier alleen een onervaren, jonge arts in opleiding aanwezig zijn, terwijl spoedsituaties vragen om ervaren krachten die snel kunnen handelen. Herkent u deze problematiek? Ja, dat herken ik. Nog steeds gebeurt het dat de minst ervaren dokters alleen op de eerste hulp worden gezet. Wat ook standaard gebeurt, is dat die dokter anamnese en lichamelijk onderzoek doet bij een patiënt, bloed

ABCDE Een gestructureerde benadering van medische spoedsituaties omvat een eerste beoordeling op basis van de ABCDE-methodiek. Deze bestaat uit de onderdelen Airway (lucht- of ademweg), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (neurologie) en Exposure (blootstelling). Bij elk onderdeel dient achtereenvolgens aan bod te komen: is er sprake van een levensbedreigende aandoening op dit onderdeel?, onderzoek van klinische bevindingen, instellen van resuscitatiemaatregelen en controle van relevante parameters. Na de eerste beoordeling vinden waar nodig herbeoordeling, tweede beoordeling en resuscitatiemaatregelen plaats.

Internist-acute geneeskunde Tycho Olgers: “Cursisten ervaren het skillslab alsof ze echt met een patiënt op de eerste hulp staan.”

laat prikken en foto’s laat maken. Vervolgens duurt het twee uur voordat de uitslagen er zijn. Pas dan wordt een plan gemaakt voor verdere stappen. Met de ABCDEbenadering proberen we dit terug te brengen naar een kwartier. Op dat moment heb je een werkdiagnose en worden verdere plannen gemaakt. Je kunt de vertraging beperken door op deze plek geen dokter te plaatsen die net uit de schoolbanken komt, maar ‘ervaren ogen’ aan de poort. Dat kan een specialist zijn of een ervaren assistent die in het laatste deel van zijn opleiding zit.

Welke rol is er volgens u weggelegd voor de spoedeisende hulp arts (SEH-arts)? SEH-artsen zijn heel breed inzetbaar. Vooral voor kleinere streekziekenhuizen zou een ervaren SEH-arts met een team spoedsituaties op de eerste hulp goed aankunnen. In het UMCG werken we nauw samen met de SEH-artsen en hebben we overlappende expertise. Daardoor kunnen we elkaar aanvullen en voor elkaar waarnemen. Ook doen we trainingen, onderzoek, besprekingen en ander onderwijs gemeenschappelijk: we vormen een hecht behandelteam. De rol van de SEH-arts hangt verder deels van de patiëntpopulatie af. In een samenwerkend topklinisch opleidingsziekenhuis of academisch ziekenhuis heb je erg complexe pathologie met zeldzame ziektebeelden, waarvoor je in veel gevallen vanaf het begin een medisch specialist wilt betrekken in de behandeling op de SEH.

In het UMCG zijn de ‘ervaren ogen’ van de internist het grootste deel van de dag aanwezig op de spoedeisende hulp. Welk effect heeft dit? Als aanwezige internist heb je snel zicht op problemen. Je kunt snel beslissingen nemen over aanvullende diagnostiek of behandelingen die in gang moeten worden gezet. Belangrijk voordeel is verder dat arts-assistenten direct gesuperviseerd worden. Je staat ernaast en ziet hoe ze denken en communiceren en hoe snel ze zijn. Dus ook voor de opleiding is het belangrijk. De laatste jaren zie je dat bij andere vakgebieden een aantal staf-

leden echt toegewijd werkt aan acute zorg. Dat is waar ik naartoe zou willen: een vast team, waarvan iedereen dezelfde taal spreekt in de acute zorg. Met zo’n ervaren groep kun je direct aan het bed bij elkaar komen. Zo werk je vroeg in het traject al parallel aan elkaar in plaats van serieel. Nu gebeurt dat nog te weinig omdat een specialist op die plek, waar niet doorlopend patiënten worden gezien, duur is.

Is deze bezetting op de spoedeisende hulp haalbaar, in tijden van bezuiniging? Dat is lastig, maar niet onmogelijk. De komende jaren gaat er ﬂink verbouwd worden in het UMCG. Acute zorg wordt een van de speerpunten van dit ziekenhuis en daarom wordt er een speciaal centrum voor gebouwd, het Comprehensive Centre Acute Zorg (CCAZ). Zowel fysiek als organisatorisch moeten daarvoor zaken opnieuw worden vormgegeven. Fysiek betekent het dat de spoedeisende hulp groter wordt, de afdeling intensive care wordt verbouwd en operatiekamers en de afdeling radiologie bij elkaar in de buurt komen. Organisatorisch behoort een ruimte op de spoedeisende hulp waar de medisch specialist kan werken, zodat hij toch altijd in de buurt is, tot de mogelijkheden. Dat soort ideeën worden nu uitgewerkt door werkgroepen van het UMCG. Als je de kwaliteit van acute zorg voor patiënten verder wilt verbeteren, mag ook het pre-hospitale traject niet ontbreken. Alle huisartsen zouden bekend moeten zijn met de ABCDE-methodiek. In ambulances zou je daarnaast in de toekomst met behulp van een videoverbinding als dokter mee kunnen kijken om een eerste inschatting te maken. En te bepalen of een patiënt naar een perifeer of academisch ziekenhuis moet.

Welke rol is weggelegd voor technologie in het nieuwe centrum voor acute zorg in het UMCG? Daarbij denk ik vooral aan het computersysteem. Nu is vaak nog onduidelijk waar een patiënt zich in het zorgproces bevindt. Je wilt voor alle dokters inzichtelijk hebben wat de werkdiagnose is, zodat je daar bijvoorbeeld rekening

mee kunt houden in de capaciteit en doorstroom. Iedere individuele dokter weet nu zelf waarmee hij bezig is, maar er werken wel twintig dokters tegelijk. Je wilt voorkomen dat een patiënt al twee uur in een shock blijkt te liggen, omdat het niet herkend is of anders is ingeschat. Voor de technologie waarmee geoefend wordt in het skillslab geldt vooral dat de mobiele factor belangrijk wordt. Er is steeds meer mogelijk met iPads, die je aansluit op een verplaatsbare pop. Dan ben je minder afhankelijk van een vaste ruimte. Ook de videomogelijkheden veranderen. Je leert enorm van het terugkijken van je eigen handelen op video, maar nu gebeurt dat nog met vaste camera’s in het skillslab waarvan je de video’s ingewikkeld moet exporteren. Collega’s op de anesthesie trainen al met GoPro’s. Die technologie moet

Je weet niet wat er gaat gebeuren, maar bent wel verantwoordelijk. Dat blijft spannend.

worden gefaciliteerd, een mobiele ‘simulatieset’ die overal mee naartoe kan.

Van welke spoedsituatie krijgt u zelf nog weleens het zweet op de rug? Mijn rol als supervisor op de spoedeisende hulp is vaak ﬂink aanpoten. Ik ben het aanspreekpunt van verpleegkundigen, huisartsen, ambulancepersoneel en andere specialisten. Dat multitasken is wat ik leuk vind, maar regelmatig loop ik tegen de grens van mijn kunnen. Als een patiënt heel erg ziek is en er van alles moet gebeuren, staat het zweet me nog wel op de rug. Het raakt me altijd nog meer als er familie bij komt kijken, of een patiënt kleine kinderen heeft. Ik ben zelf vader en dan ga je je erin verplaatsen. Niet dat je voor een patiënt van 90 jaar minder hard werkt, maar zoiets is toch meer beladen. Dat blijven heftige situaties. ●

8 KLINISCH

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

De patiënt met dyspnoe Dit is een korte voorpublicatie uit de derde, geheel herziene editie van Medische spoedsituaties – de systematische benadering. Dit boek verschijnt eind december 2017 en is geschreven door Tycho Olgers en prof. dr. Jan ter Maaten.

Leerdoelen •

•

Het kunnen toepassen van een gestructureerde benadering bij patiënten met dyspnoe. Acuut levensbedreigende oorzaken van dyspnoe kunnen herkennen en behandelen. De meest voorkomende oorzaken van dyspnoe kunnen herkennen en behandelen.

Inleiding Dyspnoe is een subjectief gevoel, door patiënten vaak omschreven als ‘kortademig zijn’ of ‘onvoldoende lucht kunnen krijgen’. Dit gevoel ontstaat door de interactie tussen diverse chemoreceptoren (vaststellen van hypoxemie of hypercapnie), en rekreceptoren in de longen en het brein. Dyspnoe is een symptoom dat veroorzaakt kan worden door een breed scala van ziektebeelden. Dit kunnen longziekten zijn, maar ook extrapulmonale pathologie kan aan dyspnoe ten grondslag liggen (bijvoorbeeld: hartfalen, spierziekten, psychogeen en metabool). Een volledige opsomming valt buiten het bestek van dit boek. De meest voorkomende oorzaken staan genoemd in tabel 4.1. Dit hoofdstuk is primair gericht op acuut hartfalen en de pulmonale oorzaken van dyspnoe, de overige oorzaken komen uitgebreid aan bod in de andere hoofdstukken. De incidentie van dyspnoe op

een SEH is lastig in te schatten aangezien het vaak gepaard gaat met andere klachten zoals pijn op de borst, hoesten, etc. Anderzijds geven deze bijkomende klachten vaak aan in welke richting de diagnose gezocht moet worden. De klacht ‘geïsoleerde dyspnoe’ is bij 2-3% van de patiënten die de SEH bezoeken de hoofdklacht. Na anamnese, lichamelijk onderzoek en beperkt aanvullend onderzoek (thoraxfoto) is er in twee derde van de gevallen al een diagnose aanwijsbaar. De opvang op een SEH richt zich in eerste instantie op het herkennen en behandelen van de acuut levensbedreigende oorzaken van dyspnoe. In de tweede beoordeling is er daarna tijd om naar andere diagnosen te zoeken. De diagnose psychogene dyspnoe is er dan ook een ‘per exclusionem’.

Eerste beoordeling Luchtweg Controleer de vrije ademweg Elke afwijking die obstructie geeft van de luchtweg kan een dyspnoegevoel geven. Denk aan een corpus alienum, larynxoedeem, epiglottitis etc. Zorg voor de hulp van een anaesthesist in geval van een ernstige, niet acuut oplosbare ademwegobstructie.

Ademhaling Beoordeel de ademfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren, symmetrie van thoraxexcursies en zoek naar cyanose. Voel naar de stand van de trachea (spanningspneumothorax?). Luister naar de longen en let op een verlengd piepend expirium (bronchusobstructie), crepiteren (longoedeem, pneumonie) of verminderd ademgeruis (pneu-

mothorax, pleuravocht). Behandel de acuut levensbedreigende oorzaken: bronchodilatatoren bij ernstige bronchusobstructie, nitroglycerine en eventueel een lisdiureticum bij longoedeem (mits hemodynamiek dat toelaat), of thoracocentese bij een spanningspneumothorax. Een ‘stille’ thorax duidt op een ernstige situatie waarin er geen luchtverplaatsing meer is om longgeluiden te genereren. De gaswisseling is dan per deﬁnitie onvoldoende. Uitputting van de patiënt is een indicatie om over te gaan tot ondersteuning met beademing. Sluit de patiënt aan op de monitor voor bewaking van de zuurstofsaturatie en ademfrequentie. Geef zuurstof op geleide van streefsaturatie 94-98%.

Circulatie Zorg voor intraveneuze toegang en bloedafname. Sluit de patiënt aan op de monitor ter bewaking van ritme en bloeddruk, maak een ECG. Overweeg extra aanvragen zoals D-dimeer, NT-proBNP en troponine. Neem een arteriële bloedgas af. Onderzoek de patiënt en kijk naar de huid (klam, bleek), voel centrale pulsaties en meet de CVD. Deze kan verhoogd zijn bij hartfalen, tamponade maar ook bij longemboliëen. Luister naar het hart met extra aandacht voor pericardwrijven, souffles (klepinsufficiëntie?) en extra tonen (bijvoorbeeld een derde harttoon bij hartfalen). Hypotensie én dyspnoe is een onheilspellende combinatie, ongeacht de oorzaak. Het kan passen bij onder meer longembolie, bij cardiale oorzaken, een spanningspneumothorax, occulte bloeding en metabole oorzaken. Diverse ziektebeelden van cardiale oorsprong kunnen zich presenteren met dyspnoe.

Tabel 4.1 Oorzaken van dyspnoe

Pulmonaal

bovenste luchtwegobstructie pneumothorax longembolie pneumonie astma/COPD pleuravocht

Cardiaal

ischemie/infarcering ritmestoornis hartfalen/kleplijden

Neurologie Primair neurologische ziekten zullen zich niet snel met dyspnoe presenteren. Sommige intracraniële afwijkingen kunnen wel een centrale hyperventilatie veroorzaken. Meet het glucose ter uitsluiting van een ketoacidose met kussmaulse ademhaling. Let verder op tekenen van meningeale prikkeling, bepaal de EMV score, beoordeel de pupilreacties.

Met een lineaire transducer longitudinaal geplaatst op de thorax worden de ribben in beeld gebracht (blauwe pijlen) met daartussen de pleura (rode pijl). Tijdens de ademhaling wordt beweging gezien. Met de Motion mode (M-mode) wordt het beeld op 1 plaats (verticale lijn) in de tijd weergegeven (onderste plaatje). De rode pijl staat ter hoogte van de pleura, het korrelige beeld daaronder wijst op beweging en daarmee is een pneumothorax uitgesloten op deze plek.

(pleura-effusie, alveolaire consolidaties, interstitiële syndromen) tussen de 90-100%. Er zijn verschillende protocollen in omloop maar een veelgebruikte is het BLUE-protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency). Hierbij wordt op systematische wijze de thorax gescand waarbij er wordt gezocht naar een paar patronen: lungsliding (het bewegen van de longvliezen ter uitsluiting van een pneumothorax), het bestaan van een normaal A-lijnenpatroon (normaal reveberatie-artefact van de pleuralijnen welke gezien wordt als er lucht onder de pleura zit – zowel bij normaal lucht houdend longweefsel maar ook bij een pneumothorax – of Blijnen (verticale lijnen (artefacten) over het gehele scherm wat gezien wordt bij interstitiële beelden zoals pneumonie of longoedeem). Naast pulmonale oorzaken kan de echo informatie geven over het hart zoals de aanwezigheid van pericardvocht, globale linkerventrikelfunctie of rechtsbelasting. Echo van de vena cava kan aanwijzingen geven voor hypovolemie of juist rechtsbelasting.1

Tweede beoordeling De anamnese is vaak moeizaam in verband met de aanwezige dyspnoe. Naast de speciële anamnese kan vaak relevante informatie worden verkregen uit de voorge-

schiedenis, het medicatiegebruik en de sociale anamnese. Denk ook aan de risicofactoren voor longembolieën en pneumonie. Bij het lichamelijk onderzoek kan onder meer extra informatie worden verkregen bij onderzoek van: • keelholte: tekenen candidiasis? • abdomen: hepatomegalie, hepatojugulaire reﬂux, ascites, focus voor sepsis. Bij patiënten met onverklaarde dyspnoe is bepaling van de alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt (A-a-gradiënt) waardevol. Deze gradiënt weerspiegelt het verschil tussen de pO2 in de alveoli en het bloed. Bij gezonde personen is er een kleine alveolaire-arteriële gradiënt ten gevolge van: • een kleine drukgradiënt over de alveolaire membraan • de geringe hoeveelheid bloed die de longen bypast via het bronchiale systeem • ventilatie-perfusie mismatch. Een toegenomen gradiënt wijst op een van de volgende fysiologische stoornissen: • diffusiestoornis • rechts-links shunt • toename ventilatie-perfusie mismatch. De gradiënt stijgt uiteraard bij rokers en chronische longziekten. Onderstaand nomogram kan gebruikt worden om snel de A-agradiënt te kunnen berekenen.

pericarditis Metabool

metabole acidose hyperthyreoïdie anemie sepsis

Neuromusculair

Guillain-Barré

Psychogeen

hyperventilatie/paniekaanval

Overig

intra-abdominaal, onder andere ascites drugs/onttrekking

Tabel 4.2 Acuut levensbedreigende oorzaken van dyspnoe

A: Luchtwegobstructie

onder andere corpus alienum, larynxoedeem

B: Ademhaling

acuut astma/exacerbatie COPD spanningspneumothorax

C: Circulatie

acuut linker ventrikelfalen aritmie longembolie pericardtamponade

Blootstelling Meet de temperatuur. Let op huidafwijkingen zoals een rash. Kijk naar stigmata van chronische longziekten zoals horlogeglasnagels. Wees alert op tekenen van diepe veneuze trombose.

Herhaal na de interventies de ABCDE-benadering en beoordeel of er verbetering is opgetreden. Vraag eventueel hulp voor intubatie en mechanische ventilatie.

A-a-gradiënt: PAO2 – PaO2 PAO2 = Alveolaire zuurstofspanning = (FiO2 x [Patm – PH2O]) – (PaCO2 ÷ R) FiO2 = fractie-geïnspireerd O2 (0,21 bij kamerlucht = 21%), Patm=atmosferische druk (760 mmHg op zeeniveau), PH2O=partiële waterdruk (47 mmHg bij 37 graden) R=respiratoire quotiënt = 0,8 bij ‘steady state’ Na standaard invulling en correctie voor kPa in plaats van mmHg: PAO2 = 0,21 x ((760-47)/7,5) – (PaCO2/0,8) PAO2 = 20 – (PaCO2/0,8) Hiervan trekt men de gemeten arteriële zuurstofspanning (PaO2) af om de A-a-gradiënt te verkrijgen: A-a-gradiënt = PAO2 – PaO2 = 20 – (PaCO2/0,8) – PaO2

Spoedechograﬁe bij dyspnoe

Let op: bij zuurstoftoediening is de FiO2 uiteraard hoger dan 21%!

Spoedechograﬁe kan belangrijke informatie leveren over de oorzaak van dyspnoe. Vergeleken met CT als gouden standaard zijn de sensitiviteit en speciﬁciteit van verschillende pulmonale syndromen

De gradiënt is afhankelijk van leeftijd en kan berekend worden door de formule: (leeftijd /4 + 4) / 7,5 (in verband met kPa) dus over het algemeen tot maximaal 4.

Herbeoordeling

KLINISCH 9

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Tabel 4.4 Behandeling van een COPD-exacerbatie

Zuurstof

via neusbril, titreer tot saturatie van 88-92% hypoxemie is ernstiger dan hypercapnie

Bèta-agonisten

salbutamol 2,5 mg verneveling, zo nodig elke 5 minuten herhalen

Parasympaticolytica

ipratropiumbromide 500 μgr verneveling, zo nodig elke 5 minuten herhalen

Steroïden

Prednisolon 40 mg per os of intraveneus

Antibiotica

Bij aanwijzingen voor infectie (koorts, sputum): volgens SWAB-richtlijn of lokaal protocol zoek naar eerdere sputumkweken voor een gericht antibioticabeleid

Beademing

Indien respiratoir insuﬃciënt probeer eerst NiPPV eventueel invasief beademen

vinden van verminderde kamerfunctie en B-lijnen in de longen past bij hartfalen.

Behandeling

Figuur 4.1 Nomogram voor de interpretatie van de A-a-zuurstofgradiënt onder standaardcondities (bij atmosferische druk op zeeniveau). De lijnen geven de verwachte PaCO2-waarde weer bij een bepaalde PaO2-waarde voor de leeftijd van 20, 40, 60 en 80 jaar. Een lagere PaCO2-waarde dan verwacht duidt op een toename van de A-a-zuurstofgradiënt.

Een X-thorax is zinvol om bij een patiënt met onverklaarde dyspnoe de oorzaak te bepalen. Ook is deze zinvol om de ernst van een vermoede diagnose te beoordelen. Een X-thorax heeft ook beperkingen: onderscheid tussen diagnosen is niet altijd mogelijk, de röntgenafwijkingen lopen vaak achter in vergelijking met de kliniek en bij gebrek aan eerdere foto’s is het soms niet duidelijk vast te stellen of afwijkingen ‘nieuw’ zijn. Spoedechograﬁe is de laatste jaren sterk in opkomst. Echograﬁe van de longen kan een belangrijke bijdrage leveren in de differentiaaldiagnose van dyspnoe. De verdeling, hoeveelheid en intensiteit van zogenaamde ‘B-lijnen’ (reverberatie-artefacten door de interface tussen waterrijke structuren en lucht in de alveoli) is gecorreleerd met de hoeveelheid extravasculair longwater en kan dus wijzen op longoedeem.2

COPD Assessment Test (CAT) gebruikt. Tot slot wordt het aantal exacerbaties per jaar leidend tot ziekenhuisopname gescoord. Met deze 3 scores (FEV1, vragenlijst en aantal exacerbaties) wordt COPD tegenwoordig ingedeeld in klasse A-D. De meeste patiënten die bekend zijn met COPD en zich presenteren op de SEH met een exacerbatie, herkennen deze meestal zelf. Soms presenteert de patiënt zich voor het eerst met dyspnoe en een piepende ademhaling. Het gegeven dat de patiënt rookt of gerookt heeft is dan een belangrijke aanwijzing voor het stellen van de diagnose. De helft van de exacerbaties wordt veroorzaakt door een luchtweginfectie. Overige oorzaken zijn onder andere toxische stoffen, maar soms is het idiopathisch.

In de loop van de ziekte zullen patiënten vaker opgenomen worden en zullen zij algehele achteruitgang ervaren van de conditie en het inspanningsvermogen. Ook treedt gewichtsverlies en spierverval op. Uiteindelijk zijn zij soms zelfs thuis zuurstofafhankelijk. De differentiaaldiagnose is als vermeld in tabellen 4.1 en 4.2. Het aanvullend onderzoek bestaat uit het verrichten van een thoraxfoto, het afnemen van routine laboratoriumonderzoek, afnemen van sputumkweek, het doen van een arteriële bloedgasanalyse en eventueel het maken van een ECG. Soms kan een NTproBNP zinvol zijn om het onderscheid met hartfalen te kunnen maken. Spoedechograﬁe kan helpen om onderscheid te maken tussen COPD en hartfalen. Het

Lichtenstein DA1, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul;134(1):117-25 Cardinale L, Priola AM, Moretti F, Volpicelli G. Effectiveness of chest radiography, lung ultrasound and thoracic computed tomography in the diagnosis of congestive heart failure. World J Radiol 2014;6:230-7. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org. (bekeken op 19 juli 2017) ●

Medische spoedsituaties, 3e geheel herziene editie

Ver w

[...]

ach

COPD

Er is echter maar een zwakke relatie tussen de FEV1, symptomen en beperkingen in de gezondheidsstatus. Naast de GOLD-classiﬁcatie wordt daarom een op symptomen gebaseerde indeling gemaakt om de behandeling te sturen. Hiervoor worden de Modiﬁed British Medical Research Counsil (mMRC) vragenlijst en de

Net als bij een astma-aanval worden bèta-agonisten en parasympaticolytica gegeven. De waarde van prednison is nog niet geheel duidelijk maar wordt wel geadviseerd te geven: 40 mg per os of intraveneus. Antibioticatoediening kan

[...]

Nieuw

Werkdiagnosen

COPD staat voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease en is de verzamelnaam voor het vroegere chronische bronchitis en longemfyseem. Meestal is COPD het gevolg van langdurig roken. De indeling in ernst wordt gedaan volgens de GOLD-classiﬁcatie (Global Initiative for COPD). Deze is gebaseerd op longfunctieonderzoek (één seconde uitademing, FEV1) en varieert van klasse 1 (mild) tot klasse 4 (zeer ernstig). • klasse 1 FEV1 > 80% • klasse 2 FEV1 50-79% • klasse 3 FEV1 30-49% • klasse 4 FEV1 < 30%

Het behandelen van de hypoxemie heeft eerste prioriteit. Een veel gehoorde opmerking is dat een patiënt met COPD geen of weinig zuurstof mag hebben in verband met de kans op CO2 stapeling. Belangrijk is te realiseren dat de hypoxemie ernstiger is dan een eventuele CO2 stapeling. Slechts een zeer klein deel van de patiënten kan door zuurstoftherapie toenemend respiratoir insufficiënt worden, en dat zou waarschijnlijk sowieso gebeurd zijn. Men dient dus zuurstof te starten en te streven naar een zuurstofsaturatie van 88-92%, aangezien deze waarden waarschijnlijk goed verdragen worden. Vervolgens dient onder regelmatige controle van de bloedgaswaarden verdere zuurstofbehandeling plaats te vinden.3

overwogen worden bij verdenking op een luchtweginfectie (koorts en toegenomen sputumproductie). Niet-invasieve positieve drukventilatie (NiPPV) dient gestart te worden indien er onvoldoende herstel optreedt en de patiënt ernstige klachten houdt, of als de pCO2 stijgt tot > 6,0 kPa (al dan niet met acidose). Indien de patiënt NiPPV niet kan verdragen om welke reden dan ook, dienen intubatie en mechanische beademing te worden overwogen. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met de te verwachten problemen van het weer ontwennen van de beademing en/of afhankelijkheid van thuisbeademing.

ind

De systematische benadering

cem

Medische Me ische spoedsituaties poedsi uat

In deze sterk herziene editie zijn hoofdstukken toegevoegd over chemische besmettingen en de systematische beoordeling van het ECG. Ook is alle informatie in het boek geactualiseerd naar aanleiding van de nieuwste wetenschappelijke en praktische inzichten.

De systematische benadering Derde, herziene druk

Tycho Olgers | Jan ter Maaten

Een snelle herkenning en behandeling is bij acuut zieke patiënten van cruciaal belang. Daarom is een gestructureerde benadering noodzakelijk waarin eerst de direct levensbedreigende aandoeningen worden behandeld. Juist in een tijd waarin spoedeisende hulpafdelingen een gestage groei van het patiëntenaanbod signaleren, staat verantwoord en efﬁciënt handelen hoog op de agenda. Dit boek geeft een uitgebreide, praktische beschrijving van een systematische benadering bij medische spoedsituaties volgens de ABCDE-methodiek en hoe deze wordt toegepast bij veelvoorkomende ziekten en symptomen. Daarnaast komen potentieel bedreigende ziektebeelden aan bod met achtergrondinformatie en behandeling. De nadruk ligt daarbij op volwassen non-traumapatiënten. De heldere structuur maakt het boek eenvoudig doorzoekbaar en prettig in gebruik. De auteurs verzorgen al enkele jaren de praktijkcursus Systematische Benadering van Medische Spoedsituaties (SBMS), waarvan de leerstof vergelijkbaar is met de inhoud van dit boek.

€ 62,50

Medische spoedsituaties is een praktisch naslagwerk dat niet mag ontbreken op een spoedeisende hulp. Het boek richt zich in de eerste plaats op artsen (al dan niet in opleiding) die op deze afdeling werkzaam zijn. De inhoud is ook zeer waardevol voor andere medische professionals die te maken krijgen met acuut zieke patiënten, bijvoorbeeld in de kliniek. Auteurs: T.J. Olgers, M. Oosterloo, J.C. ter Maaten • Paperback • ca. 320 p.

10 WETENSCHAP

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Sluipende ziektes opsporen met ‘immuunmonitoring’

Borstreconstructie uit bovenbeen voor vrouwen met platte buik

LEIDEN – Het afweersysteem gebruiken om vroegtijdig vast te stellen of iemand een ziekte als kanker heeft of om het ziekteproces te volgen. Dat is wat immuunmonitoring inhoudt, de specialiteit van hoogleraar Medische Immunologie Jacques van Dongen, verbonden aan het LUMC. Op 10 november hield hij zijn oratie over het onderwerp. Een academisch ziekenhuis als het LUMC biedt veel verschillende behandelingen aan, waarvan een deel ingrijpend, zoals stamceltherapie, antistoftherapieën en

MAASTRICHT – Plastisch chirurgen van het Maastricht UMC+ hebben een goed alternatief gevonden voor vrouwen die een borstreconstructie willen, maar daarvoor te weinig buikweefsel hebben. In het Maastrichtse ziekenhuis werd een techniek ontwikkeld waarmee effectief eigen weefsel uit het bovenbeen wordt gebruikt. De chirurgen beschreven hun bevindingen onlangs in het wetenschappelijke tijdschrift Plastic and Reconstructive Surgery. Vrouwen die een borstamputatie moeten ondergaan vanwege borstkanker kunnen kiezen voor een reconstructie. Steeds vaker wordt daarbij gekozen voor eigen weefsel, in plaats van een kunstmatig implantaat. De beste resultaten worden momenteel geboekt bij weefsel uit de buik. Voor sommige vrouwen is dat echter niet mogelijk, omdat ze een te platte buik hebben. De plastisch chirurgen uit Maastricht hebben met succes een manier gevonden om weefsel uit het bovenbeen en de heup te gebruiken voor een reconstructie. Daarvoor ontwikkelden ze een aantal chirurgische verﬁjningstechnieken waardoor complicaties zo veel mogelijk beperkt blijven en een optimaal esthetisch resultaat wordt behaald. Vanaf 2012 hebben inmiddels ongeveer honderd vrouwen dit type reconstructie ondergaan. Bijwerkingen waren er slechts in een paar gevallen. “Maar dat is vergelijkbaar met andere typen reconstructies,” zegt plastisch

Voor immuunmonitoring is moderne technologie onmisbaar

immuuntherapieën. Dat soort behandelingen heeft ook effect op het normale afweersysteem. “Hoe groot en langdurig is de schade? Hoe kun je de schade beperken, hoe verloopt het herstelproces en kunnen we dat bespoedigen? Met immuunmonitoring kun je hierop antwoorden vinden,” hoopt Van Dongen. Bij het vroegtijdig stellen van diagnoses met immuunmonitoring denkt de hoogleraar vooral aan ziekten die sluipenderwijs ontstaan en voortwoekeren, zoals kanker, Q-koorts en de ziekte van Lyme. Juist bij deze ziekten is het

van belang ze vroegtijdig op te sporen en te behandelen. “In het LUMC gaan we kijken naar fragmenten van eiwitten die meereizen met de macrofagen, de ‘vuilniswagens’ van het afweersysteem. Als dat lukt, kan een klein beetje bloed volstaan om te bekijken wat de macrofagen afvoeren, en daaruit moet je kunnen afleiden wat er elders in het lichaam aan de hand is,” aldus Van Dongen. Voor dit onderzoek ontving de hoogleraar vorig jaar een Europese beurs van 2.5 miljoen euro. Voor immuunmonitoring is moderne technologie onmisbaar. Met name op het gebied van flowcytometrie, een techniek die gebruikt wordt voor het bestuderen van de afweercellen in bloed en beenmerg. “We kunnen steeds meer. Zeer recent toonden we in 4 ml bloed maar liefst 250 verschillende soorten witte bloedcellen aan. Met klassieke flowcytometrie kwamen we voorheen tot slechts ongeveer 20 soorten,” vertelt de hoogleraar. Samen met prof. dr. Frank Staal geeft Van Dongen leiding aan de LUMC Flow cytometry Core Facility (FCF), waar bijna twintig apparaten van verschillende afdelingen bijeen zijn gebracht. “In de afgelopen anderhalf jaar hebben we veel technologie en expertise gebundeld. Dat was een complexe aangelegenheid, maar we kunnen nu veel efficiënter werken. Bovendien kunnen we zo nieuwe inzichten en technieken eenvoudig binnen het ziekenhuis verspreiden.” (bron: LUMC) ●

chirurg Stefania Tuinder. “We tonen met onze studie aan dat we een wetenschappelijk bewezen alternatief kunnen bieden aan patiënten.” In Maastricht is de reconstructie vanuit het bovenbeen inmiddels een standaardoptie in het behandelaanbod. “Uiteindelijk passen wij onze technieken altijd aan de patiënt aan, en niet andersom,” zegt Tuinder. “We kij-

ken naar de unieke kenmerken en luisteren naar de wensen van de patiënt en kiezen in overleg met haar voor een behandeling. Als het mogelijk is, proberen we ook de zenuw te behouden, zodat het gevoel in de borst op termijn gedeeltelijk terugkeert. Te allen tijde proberen we de kwaliteit van leven van vrouwen zo groot mogelijk te maken.” (bron: MUMC+) ●

Computerprogramma helpt chirurg veiliger opereren

Scans in plaats van kijkoperatie na behandeling hoofd-halskanker

EINDHOVEN – Een nieuw ontwikkelde vorm van anatomie-onderzoek moet chirurgen helpen om operaties veiliger uit te voeren. Anton Kerver, plastisch chirurg in opleiding aan het Eindhovense Catharina Ziekenhuis, ontwikkelde een computerprogramma dat de chirurg het anatomische gemiddelde van het lichaam toont. Daarmee kan de chirurg direct zien waar zo min mogelijk variaties van een zenuw lopen en waar het veilig is om te opereren. Het computerprogramma Computer Assisted Surgical Anatomy Mapping (CASAM) voorspelt de anatomie van het lichaam aan de hand van computeralgoritmes. Daardoor kunnen (plastisch) chirurgen de zogenaamde ‘safe zones’ berekenen: gebieden waar zo min

AMSTERDAM – Beeldvormende onderzoeken lijken betrouwbare onderzoeken om lokaal terugkerende kanker uit te sluiten. De nu nog vaak uitgevoerde kijkoperatie kan daardoor overbodig worden. Dat blijkt uit onderzoek van Charlotte Schouten, die hier op 6 november op promoveerde aan het VUmc. Hoofd-halskanker in een vergevorderd stadium wordt vaak behandeld met chemoradiotherapie. Hoewel daarmee acceptabele resultaten worden behaald, is er een kans dat de kanker terugkomt. Voorspellen van de uitkomst van de behandeling zou kunnen leiden tot een ander behandelvoorstel voor een individuele patiënt, bijvoorbeeld chirurgie in plaats van chemoradiotherapie. Schouten onderzocht of beeldvormende onderzoeken de behandeluitkomst bij patiënten met hoofd-halskanker kunnen voorspellen. Dat bleek inderdaad het geval. “Een bepaalde vorm van MRI, namelijk diffusie-gewogen MRI (DW-MRI) voorafgaand aan de behandeling, blijkt de behandeluitkomst te kunnen voorspellen. Daarnaast zijn er voorlopige resultaten die suggereren dat PET-CT en DW-MRI-scans, die vroeg tijdens de chemoradiotherapie gemaakt zijn, kunnen voorspellen of de kanker terugkomt bij een patiënt na de behandeling,” aldus Schouten.

Plastisch chirurg Anton Kerver van het Catharina Ziekenhuis. FOTO: CATHARINA ZIEKENHUIS

mogelijk variaties van een zenuw lopen en het veilig is om te opereren. Volgens Kerver, die onlangs op het onderwerp promoveerde aan het Erasmus MC, is de methode ook belangrijk voor startende chirurgen. Zij kunnen met het programma snel en effectief de vele variaties in de anatomie van verschillende mensen aanleren. Vertrekpunt voor het promotieonderzoek van Kerver was dat geen mens hetzelfde is. Met het computerprogramma kan op basis van het anatomisch gemiddelde bijvoorbeeld een hand of enkel worden gevisualiseerd, waarin alle variaties qua zenuwen en bloedvaten zichtbaar zijn. Voor chirurgen is het belangrijk om al die anatomische variaties zo goed mogelijk te kennen, om de kans op complicaties bij een operatie zo klein mogelijk te houden. Volgens de plastisch chirurg in opleiding heeft de ontwikkeling van CASAM grote invloed op de dagelijkse praktijk. “Dankzij deze nieuwe techniek kan de chirurg heel gericht zijn werk doen. We kunnen nu op basis van een grote hoeveelheid data de richtlijnen voor meerdere operaties aanpassen, bijvoorbeeld wat betreft de plaats en richting van de incisies, om zo de kans op zenuwschade fors te verkleinen.” (bron: Catharina Ziekenhuis) ●

Als de kanker terugkomt, is het belangrijk dat dit zo vroeg mogelijk ontdekt wordt. Door chemoradiotherapie is het weefsel in het hoofd-halsgebied echter vaak dusdanig veranderd dat het lastig kan zijn te controleren of de kanker verdwenen is. Voorheen werd daarom standaard een kijkoperatie uitgevoerd waarbij biopten werden genomen. Wanneer er vóór de behandeling al uitzaaiingen in de lymfeklieren in de hals aanwezig waren, werden deze lymfeklieren standaard chirurgisch verwijderd (halsklierdissectie). Schouten onderzocht of beeldvormende onderzoeken ook waarde hebben na aﬂoop van de behandeling.

“Zowel PET-CT als DW-MRI lijken betrouwbare onderzoeken te zijn om lokaal terugkerende kanker uit te sluiten. Een kijkoperatie, waarbij de patiënt onder narcose moet, is hierdoor niet nodig. Ook kan er waarschijnlijk veilig afgezien worden van een halsklierdissectie als op de scans geen uitzaaiingen te zien zijn. Een combinatie van PET en MRI heeft mogelijk de hoogste betrouwbaarheid. Toekomstige studies zullen dit verder moeten uitwijzen,” aldus Schouten. Het gehele proefschrift is online te lezen via de website van de Vrije Universiteit Amsterdam: http:// dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/55403. (bron: VUmc) ●

WETENSCHAP 11

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Verwijderen ‘matje’ lost pijn op na liesbreukoperatie

• Onafhankelijk

PUNTEN

W Rijk geïllustreerd

• Topredactie van radiologen en nucleair geneeskundigen • Nascholen op uw werkplek, thuis of onderweg

AR!

PRAKTISCHE NASCHOLING OVER RADIOLOGIE EN NUCLEAIRE GENEESKUNDE

• Rijk geïllustreerd

ARNIN LE

• Praktijkgericht

kwartaaltijdschrift

jaargang 1 • nummer 1 • september 2015

IN DIT NUMMER

Z Interview met Ferco Berger Z MRI-rectum en rectumcarcinoom Z Beeldvorming bij artrose Z Sarcoïdachtige reactie Z ACR BI-RADS-classificatie Z Iteratieve reconstructie Z Neonatale claviculafractuur

WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

Geaccrediteerd voor: Radiologen Nucleair geneeskundigen W

movenda De Winde ontdekte dat ongeveer de helft van de patiënten geen CD37 op de kankercellen heeft. Daardoor zal de therapie op hen geen effect hebben. Patiënten met dit type ‘CD37negatieve lymfeklierkanker’ bleken slechtere overlevingskansen te hebben en zouden beter een andere immunotherapie kunnen krijgen, volgens De Winde. De kankercellen zonder CD37 vertoonden verhoogde activatie van een ontstekingseiwit, IL-6. De promovenda suggereert daarom voor deze patiënten een therapie die de verhoogde activatie van IL-6 remt. Deze behandeling wordt nog niet voor patiënten met kanker gebruikt, maar wel bij patiënten met reumatoïde artritis. In een vervolgonderzoek moet uitgezocht worden of het reumamedicijn inderdaad werkt bij patiënten met lymfeklierkanker zonder CD37 op de kankercellen. Jaarlijks krijgen ongeveer 800 Nederlanders dit type lymfeklierkanker. De ziekte komt het meest voor bij oudere mensen: de gemiddelde leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld is 64 jaar. (bron: Radboudumc) ●

Nieuw: De zekerheid van topklinische nascholing NASCH

Steeds vaker wordt gekozen voor eigen weefsel, in plaats van een kunstmatig implantaat

Scheltinga: “We hopen dat deze studie bijdraagt aan het herkennen en serieus nemen van de aandoening. Het is belangrijk dat patiënten en behandelaars alert zijn op pijn na de operatie. Trek aan de bel als de pijn blijft aanhouden, want dat hoort niet.” Volgens hem en zijn collega Rudi Roumen, eveneens copromotor, is het belangrijk dat patiënten, chirurgen, huisartsen, fysiotherapeuten en pijnspecialisten allemaal op de hoogte zijn van de behandelmogelijkheden bij matpijn. Ook daar werkt de onderzoeksgroep aan.

NIJMEGEN – Voor patiënten met lymfeklierkanker waarbij combinatietherapie niet aanslaat, is er mogelijk een behandeloptie uit onverwachte hoek: een anti-reumatisch geneesmiddel. Dat blijkt uit onderzoek van moleculair levenswetenschapper Lotte de Winde, die op 25 oktober op het onderwerp promoveerde aan het Radboudumc. Patiënten met lymfeklierkanker worden vaak behandeld met een combinatie van chemo- en immunotherapie. Bij sommige patiënten werkt dit echter niet meer, doordat de kankercellen genetisch veranderen. Voor deze groep staat een nieuwe vorm van immunotherapie in de belangstelling. Deze therapie is gericht op een eiwit dat veel voorkomt op lymfeklierkankercellen, met de naam Tetraspanin CD37. Niet alle patiënten met lymfeklierkanker zullen baat hebben bij deze nieuwe behandeling: pro-

Het is voor het eerst dat matpijn op deze schaal onderzocht wordt. “Een groot deel betreft zenuwpijn, maar een deel is niet te verklaren door zenuwirritatie. Dat is de matpijn waarnaar ik onderzoek heb gedaan. Dit is pijn op de plaats van de mat door gebruik van lichaamsvreemd materiaal. Patiënten hebben het gevoel dat er iets zit wat er niet hoort,” aldus Zwaans, die op 17 november aan de Universiteit Maastricht promoveerde met zijn proefschrift ‘Strategies for chronic inguinal pain’. Chirurg en copromotor Marc

“Reumamedicijn biedt mogelijk uitkomst bij lymfeklierkanker”

dat deze pijn in een onderzoek wordt gedeﬁnieerd als aandoening. In Nederland worden jaarlijks ruim 28.000 liesbreukoperaties uitgevoerd. Om de breuk te repareren wordt een kunststof matje gebruikt, ter voorkoming van een nieuwe liesbreuk. Ongeveer vijfhonderd patiënten krijgen te maken met de meest hardnekkige complicatie na dit type operatie: aanhoudende liespijn. Lange tijd was onduidelijk waarom deze patiënten aanhoudende pijnklachten hielden, maar het onderzoek van Zwaans verschaft antwoorden.

E-

EINDHOVEN – De kunststof ‘matjes’ die gebruikt worden bij een liesbreukoperatie kunnen blijvende pijn veroorzaken. Dat blijkt uit onderzoek van Willem Zwaans, chirurg in opleiding verbonden aan het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Eindhoven. Verwijderen van het matje is de beste oplossing voor zogeheten ‘matpijn’, concludeert Zwaans. Het is voor het eerst

In de afgelopen jaren zijn er verschillende liesbreukmatjes ontwikkeld, in de hoop matpijn te voorkomen. Zwaans heeft verschillende soorten onderzocht, maar de enige oplossing voor de pijn blijkt het matje verwijderen. “Bij twee derde van de patiënten met matpijn bleek verwijdering de uitkomst. In één van onze studies is dit voor het eerst via een kijkoperatie gebeurd.” Een hersteloperatie waarbij de mat verwijderd wordt is veilig en biedt veelal herstel van de pijn. In het MMC wordt nu onderzocht hoe deze hersteloperatie verder kan worden verbeterd. (bron: MMC) ●

Word nu abonnee voor slechts € 295,- per jaar!

Besloten online kenniscentrum www.imago-nascholing.nl

W 16 instructieve e-learnings

per jaar, goed voor 16 nascholingspunten

(€ 18,44 per nascholingspunt)

ABONNEER U NU OP WWW.IMAGO-NASCHOLING.NL

12 INDUSTRIE

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Nieuw platform voor beeldgeleide therapie in St. Antonius Ziekenhuis werpt vruchten af

Eén extra patiënt per dag AMSTERDAM – Wat leverde een nieuw platform van beeldgeleide therapie het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein op? Een twee jaar durend onderzoek gaf het antwoord: per interventielaboratorium kan er één extra patiënt per dag extra worden behandeld. Voor het onderzoek naar het zogeheten Azurion-platform zijn in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein bijna 800 ingrepen bij patiënten geanalyseerd om de effecten te evalueren. Uit de gegevens bleek dat het gebruik van de nieuwe apparatuur door medisch personeel zorgde voor aanzienlijke tijdsbesparingen. Zo was er een vermindering van 17 procent van de gemiddelde interventieduur en een vermindering van ruim een kwart (28%) van de gemiddelde verwerkingstijd in het laboratorium na de ingreep. Ook de gemiddelde voorbereidingstijd voor patiënten in het laboratorium werd korter, deze daalde met 12%. Dankzij de verbeteringen die het platform met zich meebrengt, kan het St. Antonius Ziekenhuis één extra patiënt per dag behandelen, op een gemiddelde van zes tot acht patiënten per dag. Uiteindelijk kunnen zo honderden patiënten extra per jaar worden geholpen. De kortere voorbereidings- en verwerkingstijden in het labora-

torium en de sneller uitgevoerde ingrepen hebben verder geleid tot minder geplande casussen die buiten normale werktijden moesten worden afgerond. Het St. Antonius Ziekenhuis, waar ruim 93.000 patiënten per jaar worden behandeld, was een van de eerste ziekenhuizen waar het Azurion-platform werd geïnstalleerd. Het ziekenhuis nam deel aan dit uitgebreide onderzoek om de effecten van het nieuwe platform en de bijbehorende klinische werkstromen op de desbetreffende afdeling te beoordelen.

Betere resultaten tegen lagere prijzen “In ons ziekenhuis hebben we te maken met een beperkt budget dat we uit kunnen geven. Daarom zijn we altijd op zoek naar betere resultaten en outcomes tegen lagere prijzen,” vertelt CFO van het ziekenhuis Wout J. Adema. “Wanneer er mogelijkheden zijn om te investeren in nieuwe technologieën of behandelmogelijkheden die betere resultaten bieden aan cliënten, te-

gen dezelfde of lagere kosten, dan is dit altijd in ons belang.” Bij de zoektocht naar een nieuw interventiesysteem is goed bekeken wat nodig is voor de uitvoering van complexe behandelingen. Om dat in kaart te brengen, is een uitgebreide analyse gemaakt van de workﬂow op de afdeling. “Aan de hand van de resultaten van die analyse kon het ziekenhuis de speciﬁeke wensen voor een nieuw systeem inschatten. Zo kwamen we bij Azurion uit,” aldus dr. Marco van Strijen, interventieradioloog in het St. Antonius Ziekenhuis. Toen CFO Adema het systeem voor het eerst zag, was hij erg onder de indruk. “ De behandeling ziet er met dit systeem heel gemakkelijk uit, terwijl ik weet dat het ontzettend ingewikkelde procedures zijn die hier op de afdeling plaatsvinden.” “Op de afdeling interventie-

Philips Azurion

Azurion data overview: St. Antonius Hospital Nieuwegein First two-year study evaluating clinical imaged-guided workflow benefits of Philips’ image-guided therapy platform Azurion

Involving

At St. Antonius Hospital Nieuwegein in the Netherlands, the first in a series of global hospital studies

775 patient procedures

17%

25%

Reduction in procedure time

Reduction in planned cases finishing after normal working hours

Average time of interventional procedures

Resulting in higher employee satisfaction

• Clinicians enabled to move quickly and confidently through procedures with Azurion’s intuitive user interface • Allowed more accurate scheduling of patients

12%

Reduction of in-lab preparation time Time period between a patient entering the lab and start of the procedure Supported by ProcedureCards that reduced time and helped minimize preparation errors through preprogrammed settings, clinical protocols and checklists

28%

Reduction in post-procedure lab time Time between when a procedure finishes and when the patient leaves the exam room Instant Parallel Working allows staff to work independently and together so tasks can be completed simultaneously, leading to faster exam turnover

Key findings

29%

Reducing staff traffic between exam and control room TSM Pro and FlexVision Pro provides clinicians with instant access to patient data, resulting in less walking between exam and control room

Less walking can reduce the need for sterility breaks1 and lower infection risk2,3

Extra patient per day Time saved from using Azurion gave St. Antonius the ability to treat one extra person per day - on an average of 6 to 8 patients per day

radiologie zien we een stijging in de complexiteit van alle procedures die we dagelijks uitvoeren. Die stijgende complexiteit vertaalt zich in meer benodigde tijd om iedere procedure uit te voeren. Anderzijds is er de druk om meer procedures per dag uit te voeren,” legt Van Strijen uit. “Aangezien het gebruik van beeldgeleide therapieën blijft toenemen, moeten nieuwe systemen eenvoudig en intuïtief te gebruiken zijn, zodat medisch personeel snel en efficiënt ingrepen kan uitvoeren,” aldus Van Strijen. “Dankzij het Azurion-systeem hebben we onze werkstromen zo kunnen aanpassen dat we nu meer patiënten per dag en dus ook per week en per jaar kunnen verwerken, zonder concessies te doen aan de patiëntveiligheid en de zorgkwaliteit.”

Meer tijd voor de patiënt Een tweede uitdaging die Van Strijen op zijn afdeling tegenkomt, is de communicatie. “Wat we echt niet willen is in het midden van een procedure moeten stoppen omdat we moeten wisselen van type apparaat.” Dat probleem herkent radiodiagnostisch laborant in het St. Antonius Nienke Mensonides: “In de interventiekamer zijn we zo druk met nieuwe procedures en heen-en-weergeloop om gegevens te pakken, dat we minder tijd hebben om aan de patiënt te besteden.” Met de introductie van het nieuwe Azurion-platform is daarin verandering gekomen. Op het scherm kunnen gemakkelijk verschillende onderzoeksmodaliteiten worden getoond. “Er zijn meerdere informatiebronnen beschikbaar op hetzelfde moment, waarvan je zelf kunt kiezen in welke grootte ze op het scherm worden weergegeven,” benoemt Van Strijen. “De hele time-outprocedure is veel makkelijker geworden omdat alles op het scherm zichtbaar is en we naast de patiënt staan,” aldus Mensonides. “Doordat aan de operatietafel direct onderzoeksbeelden teruggekeken kunnen worden, wordt

de proceduretijd korter. Daardoor kunnen we meer aandacht aan de patiënt besteden.” Mensonides vindt het verder gemakkelijker zaken te kunnen voorbereiden voor een volgende patiënt, terwijl de radioloog de behandeling van de patiënt ervoor afrondt. “Daarnaast wordt alle informatie digitaal gearchiveerd, waardoor het voor iedereen makkelijk terug te vinden is achteraf,” aldus de radiodiagnostisch laborant. Naast een kortere proceduretijd heeft het nieuwe platform nog meer voordelen voor de patiënt. Van Strijen: “De apparatuur helpt

Direct aan de operatietafel onderzoeksbeelden terug kunnen kijken, maakt de proceduretijd korter

ons ook beter te kunnen uitleggen wat we hebben gedaan tijdens de procedure en wat we precies hebben gevonden.” Azurion werd wereldwijd in februari 2017 geïntroduceerd. Sindsdien zijn er zo’n 20.000 patiënten behandeld in 24 landen. Het onderzoek in het St. Antonius Ziekenhuis is het eerste in een reeks ziekenhuisonderzoeken. In 2018 zullen naar verwachting meer ziekenhuizen over de hele wereld resultaten bekendmaken uit onderzoeken naar onder meer de effectiviteit en voordelen van het platform ter verbetering van klinische werkstromen en de uiteindelijke optimalisatie van de patiëntenzorg. (bron: Philips Healthcare) ●

INDUSTRIE/BINNENLANDS NIEUWS 13

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

“Apotheek in de supermarkt” … en andere toekomstbeelden tijdens Philips SmartTalks ‘17 TEKST: TESSA VOGELAAR / FOTO’S: JONI ISRAELI FOTOGRAFIE

Innovatie, kennis, inspiratie en natuurlijk gezelligheid. Dat waren voor de ruim 150 aanwezige medische professionals de belangrijkste redenen om 13 oktober 2017 af te reizen naar Eindhoven voor ‘Philips SmartTalks ’17’ in het Evoluon. In de ochtend stonden onder meer sprekers verbonden aan Radboudumc en Philips op het programma die de bezoekers meenamen in een wereld van internet of things, nieuwe apps en preventie. “Wanneer start u een inloopspreekuur in de supermarkt?” Deze verrassende vraag kregen de bezoekers voorgelegd ter inleiding van de eerste spreker van de dag: Lucien Engelen, Director REshape for Health(care) Innovation bij Radboudumc. Bijna twee op de drie aanwezigen denkt dat nooit te zullen doen, ongeveer 20% ziet het als mogelijkheid voor de verre toekomst en slechts een enkeling ziet het binnen tien jaar gebeuren. Zo uit de lucht gegrepen als dit idee klinkt is het niet, legt Engelen uit. Het Amerikaanse bedrijf Amazon, dat begon met de verkoop van boeken en uitgroeide tot een

van ’s werelds grootste e-commercebedrijven, kondigde onlangs aan zich in de toekomst te gaan richten op geneesmiddelendistributie. In combinatie met de supermarktketen die ze deze zomer overnamen in de Verenigde Staten, ligt er een blauwdruk voor het starten van apotheken in de supermarkt. Overwogen wordt daar in de toekomst tandartspraktijken aan toe te voegen. In zijn lezing haalde Engelen tal van voorbeelden aan van innovaties in de gezondheidszorg die nu al bestaan, zoals een smartphone

gekoppeld aan een echokop en de mogelijkheid tot videoconsults met een arts. Engelen hamert op preventie en voorspelt een wijziging van gezichtspunt in de zorg: waar nu de zorg nog georganiseerd is rondom de professional, staat in de toekomst de patiënt centraal. Om die reden krijgen de eerstejaars op het Radboudumc nu ook les in e-health.

Van reactief naar proactief Voor Liat Ben-Zur, Senior VicePresident bij Philips en expert op het gebied van digitale strategie en internet of things, stond het the-

Het zorgstelsel moet veranderen van reactief naar proactief

ma preventie eveneens centraal. Volgens haar is preventie het antwoord op de toename van chronische ziekten en vergrijzing de komende jaren. Het zorgstelsel moet veranderen van reactief naar proactief. Dat kan volgens Ben-Zur door gebruik te maken van allerlei data. Alleen al de apparaten van Philips verzamelen enorme hoeveelheden zorggerelateerde data. De Philipstopvrouw somt de aantallen op van patiënten die data genereren over onder meer slaappatronen, groeicurves van baby’s en gemonitorde patiënten in het ziekenhuis. Volgens haar zou iedere patiënt op ieder moment zelf over zijn medisch

dossier moeten kunnen beschikken. “We beheren onze bankgegevens en kunnen ieder moment inzien wat er op onze rekening staat,” geeft Ben-Zur als voorbeeld. Datzelfde moet kunnen met

onze medische gegevens, vindt zij. Kunstmatige intelligentie moet vervolgens nuttige informatie uit alle data halen. Niet om de dokter te vervangen, maar om diens werk te vergemakkelijken. ●

“Lagere sterfte na hartoperatie door samenwerking hartcentra” ZEIST – Doordat hartcentra data registreren en met elkaar delen is het sterftepercentage na hartoperaties gedaald. Dat concludeert de organisatie Nederlandse Hart Registratie (NHR). Deze organisatie, die in het najaar is ontstaan na een fusie tussen bedrijven die zich richten op kwaliteit in hartzorg, presenteerde de cijfers eind november op het eerste symposium van de NHR. Bij aortaklepoperaties en klepvervanging via een katheter zijn de sterftepercentages gehalveerd. De sterfte binnen 120 dagen na een operatieve aortaklepvervanging is afgenomen van 3,4% naar 1,7%. Ook bij klepvervanging via een katheter, een behandeling voor hoogrisicopatiënten, is de sterfte gedaald van 11,6% naar 5,9%, bij gelijkblijvende zorgzwaarte. Ook namen het aantal heroperaties en vasculaire complicaties na behandeling van boezemﬁbrilleren signiﬁcant af. De cijfers zijn afkomstig uit een data-analyse van de periode 2012 tot 2016. Daarbij zijn de gegevens van zestien bij de NHR aangesloten Nederlandse hartcentra meegenomen. Volgens de organisatie, die in september 2017 ontstond uit een fusie van de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland

(BHN), Meetbaar Beter en de National Cardiovascular Data Registry (NCDR), komt het behandelsucces deels door technologische innovatie en meer ervaring. De

ziekenhuis dat beter presteert. Op die manier kan men van elkaar leren,” aldus Van Veghel. De safety check van het Zwolse Isala Ziekenhuis is daarvan een voorbeeld. In 2013 bleek de 120-dagenoverleving na een openhartoperatie daar signiﬁcant hoger dan elders. Het Zwolse team voert vlak voor de operatie een laatste veiligheidscontrole uit, door een hartecho te maken via de slokdarm.

leerd wordt op volledigheid zonder een enorme registratielast mee te brengen. “Het structureel meten en vergelijken van resultaten van ziekenhuizen is ontzettend belangrijk. Daar is nog veel winst te halen,” vindt cardiothoracaal chirurg en

bestuurder van de NHR Edgar Daeter. De NHR zoekt samenwerking met andere kwaliteitsorganen en is een internationale samenwerking gestart met een Zweedse organisatie die zich richt op online cardiologische hartregistratie. (bron: Zorgvisie) ●

In het structureel meten en vergelijken van resultaten is veel winst te halen

samenwerking van de aangesloten hartcentra die informatie delen is echter minstens zo belangrijk, vindt NHR-directeur Dennis van Veghel. Volgens hem is transparantie daarbij essentieel. “Ziekenhuizen zien niet alleen hun eigen resultaten, maar ook die van andere ziekenhuizen. Zo kan je meteen contact opnemen met een

Inmiddels hebben zeven hartcentra deze werkwijze overgenomen. Niet alleen ziekenhuizen meten uitkomsten zoals overleving en complicaties. De kwaliteit van leven voor en na de behandeling komt steeds vaker beschikbaar. De opdracht van de NHR is bewaken dat alle data hetzelfde kwaliteitsniveau hebben, waarbij gecontro-

Door het registreren en delen van data zijn de sterftepercentages bij aortaklepoperaties en klepvervanging via een katheter gehalveerd.

14 KALENDER

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Cursus- en congreskalender DECEMBER EPA’S in de praktijk: van EPIC naar epische EPA’s 12 december 2017, UMCG, Groningen www.wenckebachinstituut.nl Nascholing Maag-, Darm- en Leverziekten: Inﬂammatory Bowel Disease 12 december 2017, Tuinzaal Studiecentrum Soeterbeeck, Ravenstein www.radboudumc.nl

Stralingshygiëne voor medisch specialisten 2017 12-13 december 2017, Hotel Mercure Amsterdam Airport, Amsterdam www.boerhaavenascholing.nl NVIC Consolidatiecursus Echograﬁe 15 december 2017, Radboudumc, Nijmegen www.nvic.nl Population Health Management Course Governance 18-22 december 2017, LUMC Campus, Den Haag www.boerhaavenascholing.nl

JANUARI Nascholing Maag-, Darm- en Leverziekten: motilitieit (technieken en indicaties) 23 januari, Tuinzaal Studiecentrum Soeterbeeck, Ravenstein www.radboudumc.nl Stralingshygiëne voor medisch specialisten 23-24 januari, Van der Valk Hotel, Sassenheim www.boerhaavenascholing.nl FEBRUARI

DARA/ESRA Zone Meeting 2-3 februari, Conferentiecentrum Kapellerput, Heeze www.dara-esra.nl Head and Neck MRI 5-9 februari, Brugge, België www.emricourse.org Sandwichcursus Cardiovasculair en Thoraxradiologie 6-9 februari, De Reehorst, Ede www.radiologen.nl Cardiac CT 12-13 februari, SkillsLab, Erasmus MC www.skillslab.nl

Intensivistendagen 2018 1-2 februari 2018, Brabanthallen, Den Bosch www.nvic.nl

Praktijkgerichte nascholing over perioperatieve geneeskunde

Onafhankelijk en flexibel nascholen voor nog geen € 20,- per punt

Onafhankelijk • Geaccrediteerd • Ongesponsord • Geen advertenties • Praktijkgericht

A&I 1

• 16 nascholingspunten per jaar, geaccrediteerd door de NVA en NVIC • Geaccrediteerd per artikel

nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde

• Bereikbaar via de A&I-app

Een hoogwaardig Nederlandstalig nascholingstijdschrift

• Modern nascholen op uw werkplek, thuis of onderweg

Thema: Kinderen Interview met Francis Veyckemans • Postoperatief pijnmanagement in de eerste levensmaanden • Perioperatief vochtbeleid en transfusiebeleid • Anesthesie en het jonge brein • High-flow zuurstoftherapie • CRM op een kinder-IC • Een kind met stridor • Regelgeving bij de behandeling van kinderen • Niertransplantaties bij kinderen

jaargang 8 nummer 1 maart 2016 www.a-en-i.nl

Uitgelicht NVIC Consolidatiecursus Echograﬁe De rol van echograﬁe op de intensive care is de afgelopen jaren steeds groter geworden en een waardevolle aanwinst in de zorg voor kritisch zieke patiënten. De consolidatiecursus bestaat uit een plenaire herhalingssessie van twee dagdelen bij het ontvangende centrum. Het programma van die dag bestaat uit herhaling van de protocollen Intensive Care Ultrasound (ICARUS) hart en long, beoordelingen hart/long, vaten en trombose, abdomen, afgewisseld met hands-on oefenen op proefpersonen. De ratio cursist-instructeur is 3-1. Vervolgens voert de cursist in de eigen kliniek bij 40 patiënten het ICARUS-protocol uit. De cursist stuurt alle gestructureerde verslagen van deze echo’s naar de instructeurs. Na de eerste vijf echo’s loopt de cursist een dagdeel mee in de kliniek van de instructeur en worden samen echo’s gemaakt. De cursus wordt afgesloten met een examen. Deelnamekosten: 1.050,- euro Accreditatie: aangevraagd bij NIV, NVA, NVvH, NVALT, NVvN, NVN, NVVC en NVIC

Stralingshygiëne voor medisch specialisten Deze cursus leidt op voor deze deskundigheid voor artsen die werkzaam zijn in een ziekenhuis/kliniek, waar het formele stralingsbeschermingstoezicht in de verleende Kernenergiewetvergunning is geregeld en als zodanig belegd. Voor de vereiste bekwaamheid in het verrichten van de medische handelingen met behulp van ioniserende straling is ‘training on the job’ dan wel speciﬁeke toestelinstructie ter plaatse tevens noodzakelijk. De cursusinhoud is vastgesteld door de cursuscommissie van Boerhaave/IRS-stralingsbeschermingscursussen, in overleg met vertegenwoordigers van de Beroepsverenigingen en mede op grond van door de Overheid genoemde eisen. Bij een voldoende examenresultaat wordt het diploma Basisopleiding stralingsbescherming deskundigheidsniveau 4A/M (beperkt) voor medisch specialisten uitgereikt. Deelnamekosten: 680,- euro Accreditatie: 14 punten

Besloten online kenniscentrum WWW.A-EN-I.NL

Alle informatie op tablet of smartphone

Echocursus E-FAST E-Fast is een unieke opleiding waarbij men leert om polytrauma-patiënten met behulp van echo te onderzoeken. De cursus biedt de mogelijkheid om artsen met een laag initieel echokennisniveau in twee dagen een kort, adequaat en gedegen echo-onderzoek uit te laten voeren. De cursus bestaat voornamelijk uit actief en praktisch handelen. Meer dan de helft van de cursustijd bent u zelf echo’s aan het maken. Deze cursus maakt het mogelijk om bij afwezigheid van een echolaborant zelf levensgevaarlijke afwijkingen te diagnosticeren door gebruik te maken van een echoapparaat op de Spoedeisende Hulp, in de ambulance of MMT. De cursus bestaat uit een volledige FAST met daarnaast ook aandacht voor longen (hematothorax en pneumothorax) en hart (pericard eﬀusie en globale contractiliteit). Deelnamekosten: 795,- euro Accreditatie: in aanvraag

MEDIA 15

MEDISCHE INNOVATIE EN TECHNOLOGIE DECEMBER 2017

Nieuwsﬂits Eerste microchirurgie met ‘robothanden’ in Maastricht Een Amerikaanse geneeskundestudent heeft zichzelf, en anderen, goed vermaakt toen hij voorafgaand aan zijn eerste operatie vast kwam te zitten in de lift van het ziekenhuis. Op Snapchat deed Joseph, werkzaam in het Mon General Hospital in West Virginia, uitgebreid verslag van zijn avontuur. Hij begint zijn verslag met de mededeling vast te zitten en vervolgt: ‘Minuut 25. Het duurt niet lang meer tot ik mijn arm eraf snijd met een zakmes. Niet dat ik vastzit ofzo. Ik heb simpelweg geen ideeën meer’. Na bijna een halfuur laat hij weten zijn laptop ‘Wilson’ te hebben genoemd, als verwijzing naar de ﬁlm Cast Away met Tom Hanks. Na een uur werd de student uit zijn benarde positie verwijderd. Met gevoel voor drama sloot hij af: “I’M SAVED. Nu moet ik weer re-integreren in de maatschappij. Zou ik nog weten hoe ik moet spreken?” (WWW.DAILYMAIL.CO.UK, 03-11-’17)

De kans om een hartstilstand te krijgen tijdens seks is zeer klein, zo blijkt uit een Amerikaanse studie. Als mensen een hartstilstand krijgen, gebeurt dat slechts in 1% van alle gevallen tijdens seksuele activiteiten. Bij mannen is de kans op een hartverlamming tijdens seks wel tien keer groter dan bij vrouwen, schrijven de Amerikaanse onderzoekers in het wetenschappelijke tijdschrift Journal of the American College of Cardiology. Volgens de hoofdonderzoeker was er veel behoefte aan dit onderzoek. “Mensen vragen vaak aan artsen of seks het risico op een hartstilstand vergroot,” verklaart Chugh op nieuwssite EurekAlert. “Tot nu toe konden we daar geen goed antwoord op geven, omdat het nooit was onderzocht. Gelukkig blijkt het risico zeer klein te zijn.” (WWW.NU.NL, 13-11-’17)

Een 25-jarige man die in juni zijn brommer in brand stak in de draaideur van het TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg, krijgt geen straf. Wel moet hij verplicht worden opgenomen in een psychiatrische kliniek. Dat heeft de rechtbank in Breda bepaald, meldt het Brabants Dagblad. De man is volledig ontoerekeningsvatbaar, zo oordeelden de rechters. In de rechtbank vertelde de man dat de stemmen in zijn hoofd hem opdracht hadden gegeven de brommer in brand te steken in het ziekenhuis. “Ik wilde rust in mijn hoofd en toen heb ik dat maar gedaan,” verklaarde hij tegen de rechter. De schade viel uiteindelijk mee. Een tuinman die toevallig aan het sproeien was, bluste de brand. (WWW.BD.NL, 09-11-’17)

Jaarlijks is er veel media-aandacht voor de AD Ziekenhuis TOP 100. Dit jaar was die aandacht niet uitsluitend positief. Hoogleraar intensivecare-geneeskunde aan het VUmc Armand Girbes en gezondheidswetenschapper Luc Pluijmen vinden dat de lijst niet leidt tot betere zorg en dat het AD ermee moet stoppen. Dat schreven zij in journalistenvakblad Villamedia. De lijst is onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd vindt het tweetal. “Het mag duidelijk zijn dat het meer diepgang en onderzoek vraagt dan op eenzelfde manier te werk te gaan als bij het jaarlijks vaststellen van de kwaliteit van oliebollen en het vergelijken daarvan.” (WWW.VILLAMEDIA.NL, 14-11-’17)

MAASTRICHT – Plastisch chirurgen van het Maastricht UMC+ hebben voor de eerste keer ter wereld een super-microchirurgische ingreep uitgevoerd met ‘robothanden’. In de arm van een patiënt konden de artsen dankzij de precisie van het robotsysteem vaatjes van 0,3 tot 0,8 millimeter aan elkaar hechten. De chirurgierobot is ontwikkeld door een team verbonden aan de TU Eindhoven en het Maastricht UMC+. De operatie werd uitgevoerd bij een patiënt met lymfoedeem, een chronische aandoening waarbij vocht zich ophoopt en een zwelling ontstaat. Super-microchirurgie is een relatief nieuwe en goede behandeling van deze aandoening waarbij de kleine lymfevaatjes aan bloedvaatjes worden gehecht. Zo kan het overtollige vocht worden afgevoerd. De ingreep vereist echter extreme

Nieuwe trainer in operatiekamers: de avatar DEN BOSCH – Avatars die in virtual reality niet te onderscheiden zijn van echte mensen, gaan helpen bij de training van zorgmedewerkers in het Amphia in Breda, het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven en het Spaarne Gasthuis in Haarlem. Het project, dat op 1 januari 2018 van start gaat, richt zich met name op medewerkers van verloskunde en chirurgie en dan vooral hun werkzaamheden in de operatiekamer en bij de oncologie. De operatiekamer en de afdeling oncologie zijn hoogrisicodomeinen waarin veel medewerkers actief zijn, zoals chirurgen, specialisten en verpleegkundigen. De verschillende situaties die hier voorkomen en de interactie tussen de aanwezigen kan met virtual reality worden getraind. Het project Virtual Humans in the Brabant Economy (VIBE) komt voort uit een samenwerking tussen technologiebedrijven, wetenschap en ziekenhuizen. Er worden avatars ontwikkeld die in presentatie en interactie sprekend lijken op echte mensen. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om perfect nagebootste taal, gelaatsuitdrukkingen en gebaren. Leider van het project is prof. dr. Max Louwerse, hoogleraar Cognitieve Psychologie en Artiﬁciële Intelligente aan Tilburg University. Volgens hem is een link die veel gemist wordt in huidige trainingsprogramma’s die van de interactie tussen gebruiker en de avatar. “Mensen moeten vragen kunnen stellen, maar tevens antwoorden krijgen. Het algoritme is lerend, zowel op het gebied van spraak als mimiek. Door de unieke samenwerking is niet alleen de wetenschap (…) maar ook het werkveld betrokken bij de ontwikkeling.” (bron: Skipr/erac.nl) ●

precisie van de chirurg en daarom is maar een kleine groep chirurgen in staat deze uit te voeren. De robot, ontwikkeld door Microsure, een spin-off van de TU Eindhoven en Maastricht UMC+, bestaat uit een set van ‘robothanden’ die door artsen wordt bestuurd. Het systeem zet de bewegingen van de bestuurder om in meer nauwkeurige bewegingen van de instrumenten en eventuele trillingen worden gecorrigeerd. Doordat de operatie daarmee minder inspannend is, zou deze door meer chirurgen uitgevoerd moeten kunnen worden. Plastisch chirurg Shan Shan Qiu Shao van het Maastricht UMC+ voerde begin september de eerste lymfoedeemoperatie met het robotsysteem uit. Zij laat weten dankzij de robot een beter resultaat te kunnen halen bij moeilijke en vermoeiende ingrepen. “Bovendien is het erg handig dat de robot van Microsure inzetbaar is op vaten van alle afmetingen waarbij de chirurg een microscoop nodig heeft. Dat is in eerste instantie natuurlijk goed nieuws voor patiënten,” aldus Qiu Shao.

Raimondo Cau, technisch brein van Microsure, is blij en trots dat de eerste ingreep met de robot succesvol is geweest. Voor de toekomst ziet hij meer mogelijkheden. “Ons doel is dat artsen over niet al te lange tijd ook andere

Microsure.

operaties, zoals reconstructies na het verwijderen van een tumor, met behulp van onze robots veel nauwkeuriger en daardoor met minder complicaties kunnen uitvoeren.” (bron: MUMC+) ●

GE Healthcare GiraffeTM OmniBedTM CarestationTM

NICU / Couveuse afdeling

CorometricsTM 170 Serie

Gynaecologie

Giraffe Incubator Carestation

Corometrics 250cx Series

Giraffe Shuttle

Mini Telemetry

Giraffe Warmer

Kraam- en Verlosafdeling Giraffe Stand-alone Infant Resuscitation

Panda Warmer

BiliSoft Giraffe Blue Spot Phototherapy System Lullaby Resus Plus Lullaby LED Phototherapy

Combining technology and experience to send babies home healthy Nop nkz uxmmkhokj Yukjkx Wotj }kxqkt skkxjkxk yvkiogroyskt ugry [hyzkzxok S tgkiurumok Zkutgzurumok kt Wotjkxmktkkyq{tjk [uq hottkt SQ Tkgrznigxk xoinzkt }k uty uv jk |kxyinorrktjk uxmmkhokjkt kt hokjkt uvruyyotmkt jok juux jk jo|kxyk yvkiogroyzkt kt uxm|kxrktkxy mkhx{oqz q{ttkt }uxjkt Pk SQ Tkgrznigxk jo|oyok \kxotgzgr Ogxk hokjz jo|kxyk vxuj{izkt ugry iu{|k{yky xkgtosgzok/ opvangtafels en fototherapie systemen. Maar ook op het gebied van hemodynamische hk}gqotm kt sutozuxotm hkgjksotm kt {rzxgyu{tj q{ttkt }op { nkrvkt us jk p{oyzk uvruyyotm te bieden. SQ Tkgrznigxk u|kx kkt hxkkj gyyuxzosktz |gt skjoyink gvvgxgz{{x Sxggm quskt }op skz { ot iutzgiz us zk hkqopqkt nuk }op { q{ttkt nkrvkt us hghoky mk utj tggx n{oy zk yz{xkt Voor meer informatie: 033 25 41 222 of info.nl@med.ge.com.

www.gehealthcare.nl