NTVT 2019 editie 11 by Prelum

N NTVT V NT VT T V T

NTVT.nl

Moeiteloos presteren

11 Jaargang 126 November 2019

Optimaal cementeren van zirkonium

cla

.i w

r vi v

a d e n t. c o m

Jaargang 126 November 2019

Vraag een vrijblijvend consult aan en we es verzeke rd van een te stkit !

Leer arteriitis temporalis herkennen in de mond

www.ivoclarvivadent.com Manufacturer, Sales & Distribution: Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel. +423 235 35 35 | Fax +423 235 33 60

www.ivoclarvivadent.nl Representative Office Benelux: Ivoclar Vivadent B.V. De Fruittuinen 32 | 2132 NZ Hoofddorp | The Netherlands | Tel. +31 23 529 37 91 | Fax +31 23 555 45 04

103022_Prelum_NTVT-2019-11_Omslag.indd 1-3

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

Ideaal op elkaar afgestemde producten, die u in staat stellen om kwalitatief hoogwaardige en esthetische zirkoniumoxide restauraties met enorme efficiĂŤntie te cementeren.

Cupping in molaren, meer dan erosie?

Zo ga je om met angst in de tandartspraktijk

Grenzeloze mondzorg voor kwetsbare ouderen

NTVT.nl

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend. 22-10-19 15:26

Nieuw

Selectie

tandheelkunde Wordt nu deels vergoed

Isaäc van der Waal werd in 1979 hoogleraar in de Orale Pathologie aan de Vrije Universiteit. Van 1989 tot 2011 was hij hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het VUmc/ACTA. Hij droeg bij aan ruim 400 wetenschappelijke publicaties en schreef verschillende leerboeken en atlassen op het gebied van mond- en kaakaandoeningen.

• Voorkomt meerdere vormen van cariës (kroon- en/of wortelcariës) • Klinisch bewezen significant effectievere remineralisatie van primaire wortelcariëslaesies*1 Mondslijmvliesafwijkingen, handboek voor de praktijk is ingedeeld op basis van de ** • Voor patiënten met verhoogd risico op cariës klinische presentatie van de afwijkingen. Zo zijn er verschillende hoofdstukken voor witte, wit-rode en rode afwij- van de • Gebruik 3x per dag tot het volgendeoverwegend bezoek of advies kingen. En zijn er hoofdstukken die gewijd zijn aan afwijkingen die zich voordoen op tandarts – in plaats van reguliere tandpasta

Mondslijmvliesafwijkingen

Van der Waal

De eerste tandpasta op recept voor extra fluoride door dagelijks tandenpoetsen Mondslijmvliesafwijkingen Handboek voor de praktijk

Mondslijmvliesafwijkingen

Mondslijmvliesafwijkingen Handboek voor de praktijk

het tandvlees, de tong of de lippen. Het inleidende hoofdstuk gaat in op de vraag wanneer en hoe te verwijzen naar een meer deskundige specialist, en hoe de patiënt daarin betrokken kan worden.

Isaäc van der Waal

Uitsluitend op recept verkrijgbaar Voor patiënten ≥ 16 jaar

www.bsl.nl ISBN 978 90 368 2401 9 NUR 887

* Na 3 tot 6 maanden, vergeleken met 1100 ppm fluoride tandpasta 9 789036 824019 ** Voor patiënten ≥ 16 jaar 1 Baysan et al. Caries Research 2001;35:41-46 Verkorte productinformatie Duraphat 5000 ppm. Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.cbg-meb.nl. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Duraphat 5000 ppm tandpasta. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 g tandpasta bevat 5 mg fluoride (als natriumfluoride), overeenkomend met 5000 ppm fluoride. FARMACEUTISCHE VORM: Tandpasta. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Ter voorkoming van dentale cariës (tandbederf) bij jongeren en volwassenen, met name bij patiënten met een risico op meerdere vormen van cariës (coronale en/of wortelcariës). CONTRA-INDICATIES: Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt in geval van overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in de rubriek lijst van hulpstoffen vermelde hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Duraphat 5000 ppm tandpasta mag niet worden gebruikt bij jongeren en kinderen jonger dan 16 jaar. Deze tandpasta bevat een hoog fluoridegehalte. Daarom moet het advies van een tandheelkundig specialist worden gevraagd voordat het product wordt gebruikt. Een verhoogd aantal potentiële fluoridebronnen kan leiden tot fluorosis. Voordat fluoride–bevattende geneesmiddelen zoals Duraphat gebruikt worden, moet een beoordeling worden gedaan van de totale fluoride-inname (dat wil zeggen drinkwater, gefluorideerd zout, andere fluoride-bevattende geneesmiddelen zoals tabletten, druppels, kauwgom of tandpasta). Fluoride tabletten, druppels, kauwgom, gels of vernissen en gefluorideerd water of zout dienen tijdens het gebruik van dit middel te worden vermeden. Wanneer algemene berekeningen worden uitgevoerd van de aanbevolen inname van het fluoride ion, welke 0,05 mg/kg per dag is uit alle bronnen en 1 mg per dag niet mag overschrijden, moet er rekening worden gehouden met eventuele inname van de tandpasta (elke tube Duraphat 5000 ppm tandpasta bevat 255 mg fluoride ionen). Dit product bevat natriumbenzoaat. Natriumbenzoaat is licht irriterend voor de huid, ogen en slijmvliezen. BIJWERKINGEN: Maagdarmstelselaandoeningen: Frequentie niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald): brandende orale sensatie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000): Overgevoeligheidsreacties. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: CP GABA GmbH, Beim Strohhause 17, 20097 Hamburg, Duitsland. VOOR INLICHTINGEN EN CORRESPONDENTIE: Colgate-Palmolive Nederland B.V. Leeuwenveldseweg 3F 1382 LV Weesp Nederland. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: RVG 120994. AFLEVERSTATUS: UR (Uitsluitend recept). VERGOEDING: Wordt deels vergoed. DATUM VERGUNNING: 25.01.2018. DATUM SPC: 13/11/2018

COP181160-ADV-DURAPHAT.indd 1 103022_Prelum_NTVT-2019-11_Omslag.indd 4-6

16-01-19 09:43

Dit boek geeft een helder overzicht van de diagnostiek en behandeling van veelvoorkomende mondslijmvliesafwijkingen. Het is bedoeld voor gebruik in de dagelijkse praktijk, maar is ook zeer geschikt als naslagwerk. Het richt zich op een breed scala aan gezondheidsprofessionals, zoals mondhygiënisten, tandartsen, mond-, kaaken aangezichtschirurgen, dermatologen en keel-, neus- en oorartsen. Mondslijmvliesafwijkingen, handboek voor de praktijk is ingedeeld op basis van de klinische presentatie van de afwijkingen. Zo zijn er verschillende hoofdstukken voor overwegend witte, wit-rode en rode afwijkingen. En zijn er hoofdstukken die gewijd zijn aan afwijkingen die zich voordoen op het tandvlees, de tong of de lippen. Het inleidende hoofdstuk gaat in op de vraag wanneer en hoe te verwijzen naar een meer deskundige specialist, en hoe de patiënt daarin betrokken kan worden. Over de auteur Isaäc van der Waal werd in 1979 hoogleraar in de Orale Pathologie aan de Vrije Universiteit. Van 1989 tot 2011 was hij hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het VUmc/ACTA. Hij droeg bij aan ruim 400 wetenschappelijke publicaties en schreef verschillende leerboeken en atlassen op het gebied van mond- en kaakaandoeningen.

€ 44,99 Auteur: Isaäc van der Waal • Paperback • 211 p. • Nederlands

22-10-19 15:26

ënt

eiligheid

Nederlands Tijdschrift Voor Tandheelkunde

Redactioneel

555

Deze maand…

556

Actueel

558

MEDISCH

589

Kennis & kunde

Arteriitis temporalis, orale verschijnselen zijn soms de eerste uiting

565

ONDERZOEK EN WETENSCHAP

Serie: Communicatie in de tandartspraktijk

589

Samenwerking

Omgaan met angst in de tandartspraktijk

571

Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren: meer dan alleen erosieve belasting?

581

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen in de opleiding; voorstel tot een academische leerlijn ‘kwaliteit en veiligheid van mondzorg’ 589

571

Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Duitsland en Nederland 599

599

Excerpten

607

Media

617

Kennistoets 11-2019

619

Colofon

620

Het tijdschrift is opgenomen in medline/PubMed en geaccrediteerd door het Q-Keurmerk sinds 1 januari 2005.

KRT maakt optimale mondzorg zichtbaar

553

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 553

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:34

onbezorgd werken

corimdental.nl

Voor 16.00 besteld morgen in huis

Wij staan altijd voor u klaar

Uitgebreid assortiment

Corim Dental_Advertentie_185x130_v2.indd 1

RAI Congrescentrum Amsterdam

15-10-19 16:47

Vrijdag 7 februari 2020

Acht lezingen over pijn in de dagelijkse praktijk Schrijf u nu in voor deze praktische congresdag

www.pijn2020.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 554

Congres voor Tandartsen, MondhygiĂŤnisten, Tandartsassistenten en Orofaciale Fysiotherapeuten

22-10-19 15:34

Redactioneel

REDACTIONEEL

De beste keuze in de tandheelkunde patiënten langdurig plezier van hebben. Daarmee kan wetenschap ervoor zorgen dat u uw keuzes gemakkelijker kunt maken. En minder stress is meer plezier. Ook in deze aflevering is het NTVT weer ‘onafhankelijk, onderzoekend en onderscheidend’ in haar opzet. Maar daarnaast kan het NTVT u hopelijk ook helpen bij het maken van uw wetenschappelijke keuzes om iedere dag opnieuw ook daarbij ‘ontspannend’ te kunnen zijn. We wensen u daarom veel plezier met de wetenschap in deze uitgave.

Vrijheid is een voorrecht. De vrijheid van keuze hoort daar ook bij en wordt in de grondwet van sommige landen als zodanig specifiek benoemd. Naarmate de keuzevrijheid toeneemt zou een mens zich ook gelukkiger moeten voelen, maar dat blijkt niet helemaal juist. Als het aantal keuzemogelijkheden zeer gering is, worden we gelukkiger bij een toename van het aantal keuzes. Maar daar blijkt echter een bovengrens aan te zitten. Er lijkt een kritisch punt te zijn waarbij een toename van het aantal keuzes een mens juist minder gelukkig maakt. En dat is een fenomeen waar volgens bijvoorbeeld Barry Schwartz veel mensen in met name de Noord-Amerikaanse cultuur tegenaan lopen. KEUZESTRESS DOOR TEVEEL KEUZES

Wanneer ik op een zaterdag boodschappen doe bij de supermarkt, denk ik vaak aan bovenstaande en vraag me dan af of de veelheid aan keuze mijzelf wel gelukkiger maakt. Bij een willekeurige supermarkt kan ik 48 soorten afwasmiddel krijgen, 33 soorten houdbare spaghetti en 490 soorten thee. Uit gewoonte neem ik maar altijd hetzelfde, want een mens blijft graag bij hetzelfde en het is prettig om niet bewust na te denken over deze alledaagse keuzes. Maar in de tandheelkunde kunnen we niet aan bewuste keuzes ontsnappen. Bijvoorbeeld op het moment dat we een keuze moeten maken voor tandheelkundige materialen. Wanneer ik online kijk bij één van ‘de tandheelkundige supermarkten’ om composiet te bestellen, moet ik uit 1.046 soorten, kleuren en merken kiezen. En als ik alginaat wil bestellen worden mij 75 soorten alginaat voorgeschoteld. Gelukkig zijn er maar 23 soorten dentine adhesief, maar zelfs dat beperkte aantal maakt de keuze niet gemakkelijker. Dit zijn enkel mijn verbruiksmaterialen, want daarnaast moet ik nog allerlei keuzes maken in mijn procedures, mijn richtlijnen, de routing in mijn praktijk, de steriliteit en hygiëne, de ICT, de AVG en nog veel meer. Dat dit keuzestress gaat geven is meer dan logisch. Te veel keuzes moeten maken, maakt zeker niet gelukkig.

Dr. Joerd van der Meer, redacteur

WETENSCHAP KAN HELPEN BIJ KEUZES

Wetenschap kan gelukkig steun bieden bij het maken van een keuze. Door handvatten te bieden ten aanzien van materialen en methoden die u in uw praktijk kunt toepassen. In laboratoriumonderzoek en in klinisch onderzoek wordt nagegaan welke materialen het beste presteren in de mond en welke procedures in klinische situaties het beste kunnen worden toegepast. Zo komen we tot oplossingen waar onze

555

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 555

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:34

Deze maand

per per 100.000 patiënten boven het vijftigste levensjaar is de prevalentie van reucelarteriitis in Nederland en de ziekte komt bij vrouwen 2 maal vaker voor dan bij mannen. De aandoening komt relatief vaak voor in Noord-Europa, met name in de Scandinavische landen en de reden hiervoor is niet bekend. De prevalentie in Scandinavische landen is 16,7-32,8 per 100.000 inwoners boven het vijftigste levensjaar. Pag. 567

van de groep zorgafhankelijke ouderen die de tandarts niet of sporadisch bezocht, had geen behoefte om vaker te gaan, aldus onderzoek van Niesten et al uit 2017. Dit geldt des te meer voor mensen met volledige gebitsprothesen; volgens de SamenOud onderzoeken was meer dan 80% van de edentaten in de afgelopen jaren niet naar een tandarts geweest, versus 9% van de dentaten. In Duitsland had 53% van de zorgafhankelijke ouderen (≥ 75 jaar) in 2014 een tandarts bezocht, in vergelijking met 73% van de totale populatie (≥ 18 jaar). Pag. 600

of meer ontbrekende gebitselementen zorgde voor een sterk vergroot risico op een cardiovasculaire diagnose. Het ontbreken van slechts 1-4 gebitselementen induceerde al een vergroot risico op myocardinfarct, herseninfarct en overlijden, vooral in de leeftijdsgroep tot 65 jaar en voor participanten met parodontitis. Pag. 607

In citaten “In onze eigen tandheelkundige kliniek werden beginnende cups waargenomen die zich tot het glazuur beperkten, zoals ook is beschreven door Johansson et al (2012). Het doel van dit onderzoek was om in vitro de effecten van verschillende erosieve en mechanische belastingen op het ontstaan van cups op de occlusale vlakken van molaren te onderzoeken, met het specifieke doel cupping te creëren en om te bepalen of cupping zich kan ontwikkelen in het glazuur.” Lees meer op pag. 582

Staat van de mondzorg Contact met de zorgverlener* Huisarts

69,3%

73,8%

76, 5%

Medisch specialist

44,9%

49,9%

55,7%

63,1%

Tandarts

83,9%

81,7%

73,4%

58,7%

65 t/m 74 jaar

≤ 75 jaar

50 t/m 54 jaar

55 t/m 64 jaar

* minimaal 1 contact in voorafgaande 12 maanden

82,0%

Illustratie: Guido van Gerven, Duplo Studio

In cijfers

A an

Volgens gegevens van het CBS (Statline) blijkt dat na het vijftigste levensjaar met toename van de leeftijd mensen steeds minder contact hebben met een tandarts (Bron: Staat van de mondzorg/KNMT, oktober 2019. Zie QR-code). In het artikel ‘Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Duitsland en Nederland’ gaan dr. ir. Dominique Niesten et al in op de organisatie van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen, zowel intra- als extramuraal, in Nederland en Duitsland. Zie pagina’s 599-606 Tevens zal de volgende editie geheel gewijd zijn aan het thema ‘Mondzorg voor kwetsbare ouderen’. Dit thema is ontstaan onder leiding van gastredacteur prof. dr. Luc De Visschere uit België. De artikelen geven zowel een Belgische als Nederlandse visie op de mondzorg voor kwetsbare ouderen weer. We kunnen spreken van een bijzondere Vlaams-Nederlandse samenwerking!

D do kn la B he or La st pr

Omslag november 2019 Op de omslag een beeld van een MRIangiogram van de bloedvaten in de hersenen. (Beeld: Shutterstock)

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 556

556

22-10-19 15:35

POS_

WE DENTISTS CAN DO GREAT

ORTHODONTICS

Thousands of dentists prove we all can

A generation ago, dentists were often pressured to limit their care and heard, “Orthodonctics is too difficult for you”. Donald McGann, DDS, felt that our profession could (and should) do better. He thought that all dentists should be able to get the knowledge they desired to best help their patients. 40 years later, he’s reinvented what dentists worldwide can do. By sharing everything he learned with no shortcuts, he’s helped thousands of dentists provide high-level orthodontic care. OW N Last year these dentists gave 31,000 patients straighter, healthier smiles. These doctors have proven that dentists can do great orthodontics.

JOIN OUR NEW SERIES IN 2020:

April 3-6th

Amsterdam

posholland@posortho.net www.smilestream.com/pos-ortho

0800 022 3359 (NL) 0800 767 220 (BE) +31 (0) 6-829 85 149

Up to 276 KRT points

POS_Dentistry_Today sep19 A4 v1.indd 103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 5571

March 14th

Amsterdam

CLEAR ALIGNERS ul

FREE INTRO CLASS!

ALSO

i t i o n l Mo d a

Comprehensive 2-Year Orthodontic Program 2 formats offered: Live Series | Internet Assisted Training Over 7,000 graduates from 40 worldwide locations Full support for the rest of your career Lifetime Free Retake Policy

Progressive’s full orthodontic system will provide you all the tools you need to offer quality orthodontics in your practice. With the most comprehensive training in the industry and step-by-step treatment planning, you can always feel confident your cases will finish with the results your patients deserve. Designed with lifetime support and a Lifetime Free Retake Policy, we will help you succeed throughout your orthodontic career.

22/9/19 12:55 22-10-19 15:35

Beeld: Shutterstock

Actueel

Aangedaan glazuur kan in zijn originele verschijningsvorm hersteld worden door de aangroei van de nog overgebleven glazuurkristallen te stimuleren met een speciaal ontwikkelde gel. Chinese onderzoekers van de universiteiten van Hangzhou en Xiamen ontwikkelden een gel met daarin calciumfosfaat (calciumionen en fosfaationen) gestabiliseerd met tri-thylamine. Calciumfosfaationen zijn de bouwstenen van hydroxyapatiet en amorf calciumfosfaat. Bijzonder aan de gel is dat deze leidt tot vorming en aangroei van glazuur met de kenmerkende geschubde of gelaagde structuur. Dit impliceert dat zowel de glazuurprismata als de tussenliggende hydroxyapatietkristallen in hun originele oriëntatie verlengd worden en zo de structurele eigenschappen van glazuur herstellen. Applicatie van de gel op geëtst glazuur (fosforzuur 37% gedurende 30 seconden) leidde tot herstel van de mechanische glazuureigenschappen zoals hardheid, elasticiteit en de wrijvingscoëfficiënt. Zelfs tot iets hogere waarden dan natuurlijk glazuur. Na 48 uur bleek er een nieuw laagje glazuur gevormd te zijn van 2,8 micrometer dik. Dit glazuur was morfologisch, met scanningelektronenmicroscopie, niet te onderscheiden van natuurlijk glazuur. De onderzoekers zeggen hiermee mogelijk de weg geopend te hebben voor het laten aangroeien en herstellen van glazuur, zoals bij erosie. Momenteel zijn de onderzoekers de gel aan het testen in een muismodel en richten zij zich op het verkrijgen van een dikkere glazuurlaag en het aantonen van een veilig gebruik in de mond van de gebruikte chemicaliën. (Bron: Sci Adv, 30 augustus 2019)

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 558

Beeld: Shutterstock

Calciumfosfaatgel voor biomimetisch herstel van glazuur

Verslavingsepidemie door pijnstillers Tussen 2008 en 2017 is het aantal ge- ken gegevens verzameld met betrekking bruikers van opioïden in Nederland op re- tot het aantal mensen dat opioïden voorcept bijna verdubbeld. Dit kwam voor het geschreven had gekregen. Ook het aantal grootste deel door een toename van het ziekenhuisopnames in verband met opioaantal gebruikers van oxycodon. Opioïden ïdevergiftiging, het aantal mensen dat beworden meestal gebruikt als pijnstiller en handeld werd voor een stoornis als gevolg zijn op te delen in klassieke opioïden, zo- van opioïdengebruik en het aantal mensen als heroïne en methadon, en medicinale dat overleed aan een opioïdenvergiftiging opioïden, zoals oxycodon en fentanyl. werd onderzocht. “De relatief grote toename Daarnaast steeg het aantal ziekenhuisop- in opioïdengebruik staat niet in verhouding names gerelateerd aan opioïdengebruik tot de vrij beperkte toename in problemen van 2,5 naar 7,8 per 100.000 patiënten. die samenhangen met dat opioïdengebruik. Los van het overmatig Dat is een duidelijk vergebruik van heroïne, schil met de Amerikaanse 'Painkiller' wordt verdubbelde ook het situatie en voor een beaantal patiënten in de langrijk deel te wijten aan 'killer drug' verslavingszorg met het gezondheidssysteem in overmatig opioïdegeNederland”, aldus onderbruik bijna. Desalniettemin bleef de aan zoeker Arnt Schellekens, psychiater in het opiaten gerelateerde sterfte stabiel. Radboudumc. Grootschalige openbare ad In de Verenigde Staten is er op dit mo- vertenties van oxycodon is in de Verenigde ment een grote epidemie van opiaatversla- Staten één van de oorzaken geweest van de ving ofwel ‘verslavingscrisis’ aan de gang. opioïdenepidemie. In tegenstelling tot de Dit begon met het verhoogd voorschrijven Verenigde Staten is marketing door farmavan oxycodon en het opnemen van pijn ceutische bedrijven verboden in Nederland als vijfde vitale functie, en eindigde in een en bestaan er geen speciale opioïdenapomassale overdosissterfte. In 2017 stierven theken, de zogenoemde pill mills. maar liefst 48.000 Amerikanen aan opio- Het gebruik van opioïden op recept ïden. “Door een samenloop van omstandig- is de afgelopen jaren echter wel aanzienheden loopt het voorschrijven van opiaten uit lijk toegenomen. Hoewel Nederland nog de hand. Grootschalige verslavingsproblema- ver verwijderd is van de situatie in de Vertiek ligt op de loer”, schreef huisarts Jos van enigde Staten, zegt Schellekens hierover: Bemmel destijds in een artikel voor Me- “Goede richtlijnen voor het voorschrijven van disch Contact. opioïde pijnstillers om verdere stijging van Voor het recente Nederlandse onder- het gebruik te beteugelen zijn noodzakelijk.” zoek werden uit verschillende databan- (Bron: Radboud UMC, 13 september 2019)

558

22-10-19 15:35

Beeld: Shutterstock

ACTUEEL

Beeld: Shutterstock

Tandontwikkeling kind beïnvloed door vitamine D-status tijdens zwangerschap Geen effect leeftijd op osseo-integratie Veroudering blijkt geen effect te hebben op nuari 2005 tot juni 2016. Het onderzoek de osseo-integratie van implantaten. Bij pa- was zo opgezet dat elk implantaat getiënten van 65 jaar en ouder treedt vroeg- plaatst bij een oudere (65 jaar en ouder) tijdig implantaatverlies even vaak op als bij gematcht werd met de plaatsing van een patiënten in de leeftijdscategorie 35-55 jaar. implantaat bij een jongere (35-55 jaar). Bij ouderen boven de 80 jaar is een lichte, Het matchen vond plaats op basis van geniet significante stijging te zien in het per- slacht, implantaatgebied, rookgedrag en centage van vroegtijdig implantaatverlies. bottransplantatie voorafgaand of gelijk Het aantal ouderen met eigen gebits tijdig met de plaatsing van het implanelementen neemt naar verwachting de taat. Op deze manier kon er een zuiverdere komende jaren toe en daarmee ook de tand- vergelijking gemaakt worden. Het cohort heelkundige behandelbehoefte. Hieronder met ouderen werd onderverdeeld in 4 leefvalt onder andere het tijdsgroepen: 65-69,9 plaatsen van implanGeen associatie tussen jaar, 70-74,9 jaar, 75taten op plekken van 79,9 jaar en 80 jaar leeftijd en vroegtijdig ontbrekende gebitsen ouder. De incielementen. Diverse dentie van vroegtijdig implantaatverlies factoren geassocieerd implantaatverlies was met veroudering kunnen potentieel invloed respectievelijk 0,41%, 0,83%, 0,34% en hebben op de osseo-integratie van het im- 2,26%. Het verschil tussen de groep van plantaat. Dit zijn bijvoorbeeld het hogere 80 jaar en ouder en de overige groepen was percentage systemische ziekten of de aard niet significant. Toenemende leeftijd en hovan medicatie die interfereert met wond- en ger vroegtijdig implantaatverlies bleken niet botgenezing. Daarnaast beïnvloedt verou- geassocieerd te zijn. Daarnaast kon vroegdering zelf ook verschillende fasen van het tijdig implantaatverlies in dit onderzoek proces door een verhoogde ontstekingsre- niet geassocieerd worden met systemische actie en daardoor een vertraagd genezings- aandoeningen, zoals diabetes, of medicatie. proces. Desalniettemin is informatie over In de praktijk zou primair leeftijd niet vroegtijdig implantaatverlies specifiek bij als een belemmerende factor voor implanouderen beperkt. taatplaatsing gezien hoeven worden. Er Aan dit onderzoek, dat 11,5 jaar moet echter mogelijk wel rekening gehouduurde, namen 347 koppels van ouderen/ den worden met de eventuele lichte toejongeren deel. De gegevens van alle deelname van vroegtijdig implantaatverlies bij nemers werden verzameld via de univer- patiënten die ouder zijn dan 80 jaar. sitaire tandartspraktijk aan de Medische (Bron: J Clin Periodontol, 17 september Universiteit van Wenen, in de periode ja- 2019)

559

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 559

Een hogere vitamine D-status (≥ 75,0 nmol/L) van de moeder tijdens de zwangerschap en direct na de geboorte van het kind worden geassocieerd met een vertraagde tandontwikkeling in de kindertijd. Vitamine D speelt een belangrijke rol in de absorptie van calcium en fosfor in de darmen. Zonlicht en vette vis zijn de belangrijkste bronnen van vitamine D. Als gevolg van onvoldoende zonlicht vormen zwangere vrouwen in Nederland een risicogroep voor een vitamine D-tekort. Uit eerdere onderzoeken bleek dat een vitamine D-tekort (< 50,0 nmol/L) resulteerde in een verminderde glazuur- en dentinemineralisatie. Onderzoekers van de Generation R study hebben daarom onderzoek gedaan naar de mogelijke relatie tussen de vitamine D-concentratie tijdens de zwangerschap en na de geboorte en de timing van de tandontwikkeling in de kindertijd. Van 3.770 moeders was bloed afgenomen in het tweede zwangerschapstrimester en direct na de geboorte. Bij hun kinderen werd de tandheelkundige leeftijd vastgesteld op 10 jaar. De kinderen van moeders met een ernstig vitamine D-tekort hadden een hogere tandheelkundige leeftijd en een hoger ontwikkelingsstadium van de eerste premolaar in de onderkaak vergeleken met kinderen van moeders met optimale waarden. Een gebalanceerde vitamine D-status tijdens de zwangerschap is dus van belang voor de mineralisatie en de ontwikkeling van de tanden bij kinderen. (Bron: GenR nieuwsbrief, 29 juli 2019)

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Actueel

Personalia

Fotograaf: Joost Hoving

NTVT jaarabonnement voor winnaars ACTA Posterprijs 2019

Op woensdag 25 september 2019 reikte hoofdredacteur dr. Casper P. Bots een jaarabonnement op het Nederlands Tijdschrift Voor Tandheelkunde uit aan de winnaars van de ACTA Posterprijs. Elk jaar wordt het eerste blok door de nieuwe eerstejaars bachelorstudenten van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) afgesloten met een posterpresentatie gebaseerd

op literatuuronderzoek. Op de zogenoemde ‘Postermarkt’ werden 32 posters gepresenteerd en beoordeeld door een 4 koppige deskundige jury. De beste 6 posters werden geselecteerd, waarbij de onderlinge beoordeling van de studenten ook werd meegewogen. Deze posters werden kort mondeling gepresenteerd, waarna de jury vragen kon stellen. Tijdens de beoordeling werd vooral gelet op gebruik van literatuur, weergave van prevalentie, etiologie, presentatie, bijdrage in de groep en het adequaat beantwoorden van de vragen. Dit jaar werd de poster van de eerstejaarsstudenten Amal ben Amar, Blossem van der Biezen, Myrthe de Boer en Vida Bahalou Hore met het onderwerp burning mouth syndrome uitgeroepen als winnaar. De winnaars mochten de prijs, verzorgd door het NTvT, direct in ontvangst nemen. Andere interessante onderwerpen waren leukoplakie, hypofosfatase, xerostomie en derde molaren.

Dr. Bas A.C. Loomans heeft in juli 2019 de Stephen Bayne Mid-Career Award in ontvangst mogen nemen in Vancouver. Deze prijs, bestaande uit $ 3000,- ter bevordering van verder onderzoek, wordt uitgereikt aan leden van de International Association for Dental Research (IADR). De prijs dient als erkenning voor de belangrijke bijdrage die leden gedurende hun loopbaan geleverd hebben aan de wetenschap en toepassing van tandheelkundig materiaal onderzoek. Loomans is binnen het Radboudumc senior onderzoeker van het onderzoeksthema ‘Reconstructieve en regeneratieve geneeskunde’ en projectleider van het Radboud Tooth Wear Project. Binnen dit thema ligt de focus op de ontwikkeling en klinische vertaling van innovatieve diagnose en reconstructieve therapieën in de tandheelkunde. Om een vitale en relevante organisatie te blijven is het voor de

Dental Materials Group van de IADR van belang om de onderzoekers die zich bezighouden met alle aspecten van zowel traditionele tandheelkundige materialen als materialen voor toepassing binnen het orofaciale gebied, te ondersteunen en te versterken. Het doel van deze prijs is dan ook om diverse, kwalitatief hoogwaardige onderzoeksperspectieven en -initiatieven aan te moedigen en op deze manier jonge onderzoekers aan te trekken en te behouden. Personen uit elke instelling en alle regio’s van het IADR komen in aanmerking voor deze prijs. (Bron: Radboudumc, 18 juli 2019)

Kees Wollenstein

Mid-Career Award voor Bas Loomans

Promoties

Beeld: N.C.W. van der Kaaij

Dagelijks fluoridespoelmiddel tegen wittevleklaesies Het dagelijks gebruik van een fluoridespoelmiddel heeft een preventief effect op het ontstaan van zogeheten wittevleklaesies. In geval van onvoldoende mondhygiëne draagt ook het herhaaldelijk geven van instructies tijdens de reguliere controles bij aan het verminderen van plaque. Dit blijkt uit het proefschrift van Nicoline van der Kaaij. Naast het creëren van een stabiele occlusie en kauwfunctie heeft een orthodontische behandeling ook een esthetisch doel. Een gevolg van een behandeling met vaste apparatuur is het mogelijk

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 560

ontstaan van cariëslaesies. Dit komt omdat er meer plaqueretentieplaatsen zijn en het mondmilieu verandert. Hierdoor kunnen decalficaties of wittevleklaesies rondom de slotjes ontstaan. Het promotieonderzoek van van der Kaaij was gericht op het voorkomen van het ontstaan van wittevleklaesies tijdens de behandeling met vaste apparatuur. Allereerst kan geconcludeerd worden dat het dagelijks thuisgebruik van een fluoridespoelmiddel, met daarin een combinatie van natrium- en aminfluoride voor verminderde vorming van wittevleklaesies zorgt, daarnaast blijft het aantal bloedingen in het tandvlees stabiel. Een orthodontische behandeling tijdens de pubertijd blijkt overigens geen blijvende nadelige gevolgen te hebben op de

560

22-10-19 15:35

samenstelling van het orale microbioom van de proefpersonen. Tot slot luidt het klinisch advies van Van der Kaaij dat er herhaaldelijk instructie moet worden gegeven in het geval van een matige tot hoge hoeveelheid plaque bij patiënten. Op 11 oktober 2019 promoveerde Nicoline C.W. van der Kaaij

aan de Universiteit van Amsterdam op haar proefschrift ‘Prevention of white spot lesion formation during treatment with fixed orthodontic appliances: the efficacy of using a fluoride rinse and repeated oral hygiene instructions’. Promotoren waren prof. dr. J.M. ten Cate en dr. ir. M.H. van der Veen.

Congresverslag

Expertisedag voor de mondzorg 2019; samenwerking en preventie

Beeld: Shutterstock

Op 4 oktober werd de ‘Expertisedag voor de mondzorg 2019’ gehouden in Ede. Dagvoorzitter Gert Stel, kindertandarts, introduceerde het thema van deze dag; interprofessionele samenwerking en vroege preventie als sleutel tot succes in mondzorg. Jolanda Schieving, kinderneuroloog, nodigde mondzorgverleners uit alert te zijn op onderliggende genetische afwijkingen of syndromen en deze patiënten in te sturen voor verdere diagnostiek. Bij de zogenoemde overgrowth-syndromen is sprake van weefselhypertrofie, waardoor kinderen groot zijn qua lengte en gewicht en vaak een groter hoofd hebben dan normaliter. Bij deze kinderen is vaak dik tandvlees te zien, ook al poetst het kind goed, en zijn de tongpapillen opmerkelijk groot. Mensen met overgrowth-syndromen hebben een grotere kans op kanker en daarom is het vroeg insturen van kinderen met het vermoeden op een dergelijke aandoening belangrijk voor een betere levensverwachting. Soms kan het gebit zelfs het sluitstuk zijn voor een juiste diagnosebevestiging. Uit een interactieve peiling tijdens deze lezing bleek dat maar 43% van de aanwezigen een mogelijke genetische afwijking meteen bespreekbaar durfde te maken met de ouders. Ook Joyce Geelen, kinderarts op het gebied van genetische afwijkingen, benadrukte dat de eerste algehele indruk van een patiëntje juist belangrijk is voor tijdige diagnose. Dit wordt de zogenoemde ‘wachtkamerdiagnose’ genoemd. Nadat je het patiëntje hebt opgehaald uit de wachtkamer en het kind langer bekijkt tijdens het gesprek of consult, treedt het ‘normaliseringsfenomeen’ op in je hersenen, waardoor opmerkelijke kenmerken weer als ‘normaal’ gezien worden. Geelen adviseerde: “Kijk dus bewust bij het eerste contact. Het kan gaan om oogstand, oorstand, verhoudingen in het gezicht, vlekken in het gezicht, gedrag, spierspanning of -slapte, handgedrag, ontwikkelingsachterstand en motoriek.” Geelen wees op de website www.mun-h-center.se voor een handig en compleet overzicht van syndromen met bijbehorende orofaciale en odontologische symptomen. Gert Stel ging in op de sleutelrol van preventieve gedragsverandering binnen de kindermondzorg. Vaak hebben ouders geen idee van de achterliggende factoren die een rol spelen bij het ontstaan van cariës of hoe cariës eruitziet. Ouders trekken bij een donkere verkleuring snel de conclusie dat er ‘een gaatje is ontstaan’ terwijl dit juist duidt op stagnering van het cariësproces. Hoe donkerder en glimmender een laesie, hoe gunstiger het preventieve gedrag werkt. Witte, matte vlekken op het glazuur zijn juist een eerste indicator dat het gebit achteruitgaat en dat er een flinke ommezwaai in gedrag nodig is. Preventie gaat er om dat mensen kiezen bepaalde handelingen of gedragingen te doen, zoals 2 x per dag poetsen. Niet omdat de mondzorgverlener het van ze verlangt, maar omdat ze begrijpen dat zij zelf en hun gezin er

echt beter van worden. De uitdaging van mondzorgverleners is om erachter te komen waarom een boodschap niet overkomt en in te springen op de specifieke individuele situatie van het gezin. Corine Blaauw, GZ-psycholoog, legde aan de hand van filmmateriaal uit hoe iemand met autisme de wereld om zich heen ervaart. Daarna ging ze in op hoe mondzorgverleners een autistische kind het beste kunnen benaderen. Wat opviel is dat ‘de’ autist niet bestaat maar dat alle kinderen net anders zijn. Waar de één sensorische prikkels niet voelt, reageert de ander juist overmatig daarop. Daarom is goed observeren en erkenning geven belangrijk. In het algemeen kan geadviseerd worden om te zorgen voor een prikkelarme omgeving, zowel binnen de behandelkamer als daarbuiten. Laat een autistisch kind bijvoorbeeld niet te lang wachten voordat het aan de beurt is en pas de behandeling aan als dat nodig blijkt. Houd het verbale contact functioneel, dus niet te veel social talk, en blijf vooral goed kijken naar de reactie van het kind op wat je aanbiedt. Als het lastig wordt voor een kind, stel dan niet nog meer vragen maar geef juist méér duidelijkheid door rustige uitleg. Op de website www.sclera.be zijn pictogrammen te downloaden die goed werken om de stappen voor en tijdens de behandeling uit te leggen. Dit werkt eigenlijk bij vrijwel alle kinderen goed. Desiree D. Kerkdijk, redacteur Leestip: zie ‘Autismevriendelijke tandheelkundige zorg’ van Kind et al uit de editie van februari 2016.

561

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 561

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Interview

Klinische praktijkrichtlijn geeft richting en onderbouwing

Fotograaf: Joost Hoving

De komende jaren zullen er via het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) op bewijs gebaseerde klinische praktijkrichtlijnen voor de mondzorg beschikbaar komen. In deze editie geeft dr. Wil van der Sanden zijn visie over de rol van deze richtlijnen, als onderdeel van de kwaliteit van zorg, in de tandheelkundeopleiding. We vroegen Wil van der Sanden naar het belang en de urgentie voor aandacht hiervoor binnen het tandheelkundig onderwijs. Hoeveel klinische praktijkrichtlijnen zullen de komende 5 jaar beschikbaar komen voor de mondzorg?

In het meerjarenplan van KIMO wordt het aantal van 12 klinische praktijkrichtlijnen genoemd, waarvan er 3 nu al beschikbaar zijn. Deze gaan over peri-implantaire infecties en over de implantaatgedragen gebitsprothese in de boven- en in de onderkaak. Ik verwacht dat uiterlijk begin 2021 alle 12 richtlijnen beschikbaar zullen zijn. Ik denk ook dat we ervoor moeten waken dat we geen enorme hoeveelheid praktijkrichtlijnen gaan maken ‘gewoon omdat het kan’, maar alleen onderwerpen kiezen waar klinisch relevante knelpunten zijn en controverse over de beste wijze van zorg bestaat. Immers, voor dergelijke onderwerpen is een breed gedragen ondersteuning bij het klinische besluitproces behulpzaam en helpt het je als tandarts bij het verantwoorden van de geleverde zorg. Daarnaast zijn er mogelijk nog andere partijen, zoals KNMT, ANT, ONT of tandheelkundige wetenschappelijke verenigingen, bezig met richtlijnen die een relatie met de mondzorg hebben. Dit aantal kan ik niet goed inschatten, net zoals ik de kwaliteit van die richtlijnen niet goed kan inschatten. Het KIMO volgt in ieder geval een duidelijke en breed geaccepteerde procedure voor de ontwikkeling van praktijkrichtlijnen. Ik vind dat ook door anderen ontwikkelde praktijkrichtlijnen aan deze procedurele eisen zouden moeten voldoen. Daarnaast zullen in de komende jaren naast klinische praktijkrichtlijnen ook de zogenoemde algemene praktijkrichtlijnen worden herzien of ontwikkeld. Deze richtlijnen betreffen vooral de niet-klinische situaties. Een voorbeeld hiervan is de richtlijn patiëntendossier, waarin wordt beschreven wat de wetgever, de NZA of de professie als wenselijk ziet. Overigens wil ik er wel graag op attenderen dat richtlijnen slechts één onderdeel vormen van een bredere kwaliteitsaanpak. Visitatie en intercollegiaal overleg zijn andere belangrijke bouwstenen hiervan.

Daarnaast kunnen zij ook de beperkingen van praktijkrichtlijnen al vroegtijdig ontdekken en leren hoe daarmee om te gaan. Immers, in een praktijkrichtlijn worden vaak de diverse opties voor de ‘gemiddelde patiënt’ beschreven, maar die zit maar zelden in je stoel. Door veel training tijdens de studie kunnen studenten leren hoe zij met gebruik van de diverse informatiebronnen tot een goed behandelvoorstel kunnen komen. Wanneer zou de leerlijn ‘kwaliteit en veiligheid van mondzorg’ ingevoerd moeten worden en zijn vruchten afwerpen?

Alle drie de opleidingen Tandheelkunde zijn nu bezig met de herziening van het bachelorprogramma. Dit is een ideaal moment om deze nieuwe leerlijn, die ik beschrijf in deze editie van het NTVT, gezamenlijk te ontwikkelen en te implementeren. Zo raken studenten tandheelkunde al vanaf hun eerste studiejaar bekend met aspecten van kwaliteit en veiligheid van mondzorg. Voor masterstudenten is het mijn inziens uiterst wenselijk om – ook weer gezamenlijk- liever vandaag dan morgen, een soort inhaalprogramma beschikbaar te hebben. Zo kunnen zij goed voorbereid worden op dit aspect van de mondzorg. Want, zoals ik al eerder zei, de mondzorg wordt steeds complexer en praktijkrichtlijnen ondersteunen ons daarbij. Dit geldt natuurlijk niet alleen voor studenten tandheelkunde, maar ook voor de huidige praktiserende tandartsen en mondzorgkundigen. Het is mooi te zien dat steeds meer mensen inzien dat een goede klinische praktijkrichtlijn bijdraagt aan een weloverwogen en gefundeerde beslissing. Hier heeft zowel de zorgverlener als de patiënt wat aan. Lees meer over het voorstel voor een nieuwe leerlijn ‘kwaliteit en veiligheid van mondzorg’ op pag. 000-000.

Waarom is het zo belangrijk dat tandheelkundestudenten onderwijs krijgen in de toepassing van praktijkrichtlijnen?

Studenten tandheelkunde, onze young professionals, zijn de tandartsen van morgen. Zij dienen goed voorbereid te zijn op een veranderende samenleving waarin transparantie en verantwoording over de geleverde zorg een steeds prominentere plaats krijgen. De mondzorg wordt steeds complexer. Klinische praktijkrichtlijnen ondersteunen ons bij het adviseren van patiënten over de diverse opties en het samen nemen van klinische beslissingen. Dat is een vaardigheid en die in de opleiding moet worden aangeleerd.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 562

ACTUEEL Nieuws, personalia of persberichten voor de nieuwsrubriek kunnen worden gestuurd naar het e-mailadres nieuwsberichten@ntvt.nl.

562

22-10-19 15:35

De polijstpasta Zircate van Dentsply Sirona is weer verkrijgbaar! Maak daarom nu gebruik van onze speciale aanbiedingen.

Zircate + Purevac HVE

€74,42

Uw korting 27%

Maak gebruik van de aanbieding: bestel 2 tubes Zircate en 1 verpakking Purevac HVE voor slechts €74,42. Dit geeft u een korting van 27%

en/of

Zircate + Nupro White Varnish

€223,26 Uw korting 33%

Maak gebruik van de aanbieding: bestel 6 tubes Zircate en 1 verpakking Nupro White Varnish voor slechts €223,26. Dit geeft u een korting van 33%

Profiteer nu van deze exclusieve aanbiedingen. Scan hiervoor de QR-code en plaats uw bestelling. Of u kunt een e-mail met uw gegevens en uw bestelling sturen naar benelux-pre-order@dentsplysirona.com. Geef hierbij ook aan via welke leverancier u Zircate geleverd wilt krijgen.

Deze aanbieding is geldig tot en met 31 december 2019. De verpakkingen Purevac HVE en Nupro White Varnish worden rechtstreeks naar u toegestuurd door Dentsply Sirona Benelux. De verpakkingen Zircate ontvangt u via de door u gekozen leverancier.

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 563

22-10-19 15:35

Het adres voor geaccrediteerde nascholing binnen de tandheelkunde! Wij bieden een uitgebreid programma voor het

We bespreken graag de mogelijkheden voor

gehele tandheelkundige team. Ons programma

nascholing bij u in de praktijk of op een locatie

bevat leergangen, cursusdagen, workshops en

naar keuze.

symposia.

In ons aanbod: 13 december 2019

Dento-alveolaire chirurgie in de algemene praktijk

16 en 17 januari 2020

Functieherstel en esthetiek

24 januari en 6 maart 2020

Motivational Interviewing

27 maart 2020

Halitose in de tandartspraktijk

Heeft u vragen over ons aanbod of een specifieke cursus, neem dan contact op met een van onze cursuscoรถrdinatoren. Kijk op onze website: www.acta-de.nl voor meer informatie over onze producten en diensten. Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam, T 020 - 5980 308, ade@acta.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 564

22-10-19 15:35

P.E. Vaandrager, E.H. van der Meij, J.G.A.M. de Visscher

Medisch

MEDISCH

Arteriitis temporalis, orale verschijnselen zijn soms de eerste uiting Samenvatting. De diagnose arteriitis temporalis is soms lastig te stellen omdat de klachten kunnen variëren, in intensiteit wisselen en niet altijd karakteristiek zijn. De aandoening is een craniale uiting van reuscelarteriitis met aantasting van grote en middelgrote arteriën. De eerste uiting van arteriitis temporalis kan een pijnklacht in de tong zijn zonder afwijkingen bij klinisch onderzoek. Soms is in een later stadium sprake van ulceratie of necrose van een deel van een tonghelft. Andere symptomen kunnen nieuw ontstane hoofdpijn, kaakclaudicatie en acuut visusverlies zijn. Om de diagnose arteriitis temporalis te stellen wordt histologisch onderzoek verricht van een biopt, genomen van de arteria temporalis. Behandeling bestaat uit langdurig gebruik van corticosteroïden. Bij patiënten met enkelzijdige onverklaarbare pijn in een klinisch niet afwijkende tong of een ulcus op de tong zonder direct aanwijsbare oorzaak, kan sprake zijn van arteriitis temporalis. Vaandrager PE, Meij EH van der, Visscher JGAM de. Arteriitis temporalis, orale verschijnselen zijn soms de eerste uiting Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 565-570 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.11.19048

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet u: - wat arteriitis temporalis is; - wat de prevalentie is en de orale verschijningsvormen zijn; - dat bij een niet-onderkende arteriitis temporalis irreversibele blindheid kan ontstaan; - hoe de diagnose arteriitis temporalis wordt gesteld; - wat de behandeling is van arteriitis temporalis.

INLEIDING

Arteriitis temporalis is een ziekte die wordt gerekend tot aandoeningen van de bloedvaten: de vasculitiden. Vasculitis is een verzamelnaam voor een groep ziektebeelden die worden gekenmerkt door ontsteking van de binnenwand van bloedvaten. Wanneer vasculitiden voorkomen als zelfstandige ziekte waarvan de oorzaak niet bekend is spreekt men van een primaire vasculitis. Wanneer vasculitis optreedt samen met een andere aandoening, zoals een infectie, reuma of als bijwerking door geneesmiddelengebruik, spreekt men van een secundaire vasculitis. Soms treedt

vasculitis alleen op in een bepaald deel van het lichaam maar meestal is het een gegeneraliseerde aandoening en wordt dit een systemische vasculitis genoemd. Primaire vasculitiden worden ingedeeld naar de grootte van de bloedvaten die zijn aangedaan (Borchers et al, 2012; Watts, 2018). In tabel 1 staat de Chapel Hill-indeling van vasculitiden (Watts, 2018; Vasculitis stichting, 2019). Reuscelarteriitis is een primaire vasculitis met ontstekingen in de binnenwand van veelal middelgrote en grote arteriën. De ziekte treft vooral de slagaders die het hoofd van bloed voorzien: de arteria carotis interna en externa. Reuscelarteriitis ontleent zijn naam aan de aanwezigheid van reuscellen, grote ontstekingscellen, bij histologisch onderzoek van een biopt. Omdat de arteria temporalis vaak betrokken is bij reuscelarteriitis wordt gesproken over arteriitis temporalis maar soms wordt ook de term craniale arteriitis gebruikt (González-Gay et al, 2018). Bij reuscelarteriitis hoeft de arteria temporalis niet te zijn aangedaan, het is ook mogelijk dat bijvoorbeeld alleen de arteria lingualis is aangedaan. Zie ook afbeelding 1. Bij vasculitis bestaat het risico op ischemische complicaties. Ontsteking van de vaten, kan een vernauwing van

565

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 565

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Vaandrager e.a.: Arteriitis temporalis

Medisch

Betrokken vaten

Ziekten

Vasculitiden van de grote

Reuscelarteriiis of arteriitis temporalis

bloedvaten Vasculitiden van de middelgrote bloedvaten Vasculitiden van de kleine bloedvaten

Takayasu arteriitis Polyarteriitis nodosa Ziekte van Kawasaki ANCA-geassocieerde vasculitiden •

Granulomatose met polyangitis (voorheen de ziekte van Wegener)

•

Eosinofiele granulomatose met polyangiitis (voorheen het Churg-Strauss syndroom)

•

Microscopische polyangiitis

Immuun Complex vasculitiden van de kleine vaten

Variabele Vaten Vasculitis

•

Anti-GBM ziekte

•

IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein purpura)

•

Cryoglobulinemische vasculitis

•

Hypocomplementaire urticaria vasculitis (anti-C1q vasculitis)

Ziekte van Behçet Cogan’s syndroom

Specifiek Orgaan Vasculitis

Cutane eukocytoclastische angitis Cutane arteriitis Primaire cns vasculitis Geïsoleerde aotitis Overig

Vasculitis geassocieerd met een andere systemische ziekte

Lupus vasculitis Reumatoïde vasculitis Sarcoïdose vasculitis Overig

Vasculitiden geassocieerd met mogelijke etiologie

Hepatitis C virus-geassocieerde vasculitis Cryoglobulinemische vasculitis Hepatitis B virus-geassocieerde vasculitis Syphilis-geassocieerde aortitis Drugsgeassocieerde immuun complex vasculitis Drugsgeassocieerde ANCA geassocieerde vasculitis Paraneoplastische vasculitis Overig

Tabel 1. Chapel Hill-indeling van vasculitiden (Watts, 2018; Website Vasculitis stichting, 2019).

het lumen veroorzaken met als gevolg een verminderde doorbloeding en zelfs ischemie in het verzorgingsgebied van de aangetaste arterie. Zo kan een verminderde doorbloeding van de arteria lingualis in eerste instantie een enkelzijdige pijnklacht van de tong veroorzaken en wanneer de afsluiting van het lumen toeneemt uiteindelijk leiden tot necrose van een deel van de tong. Een andere ischemische complicatie kan visusverlies zijn door verminderde doorbloeding van het netvlies. Een patiënt die zich in de tandheelkundige praktijk presenteert met enkelzijdige pijn van de tong of pijn bij kauwen zonder klinische afwijkingen, kan arteriitis lingualis hebben. Daarom is het belangrijk dat naast andere mogelijke oorzaken van deze klacht, zoals een dentogene aandoening, tendomyalgie en een trauma, gedacht wordt aan reuscelarteriitis. Indien de verdenking bestaat op vasculitis, is het raadzaam de patiënt te verwijzen naar een huisarts (Grant et al, 2013). PATHOGENESE VAN ARTERIITIS TEMPORALIS

Bij reuscelarteriitis wordt een verstoring en disbalans in de interactie tussen de buitenste laag van de vaatwand

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 566

(adventitia) en het immuunsysteem (lymfocyten en monocyten) gezien. Deze verstoring treedt op doordat een onbekend antigeen een afweerreactie in de wand van het bloedvat veroorzaakt. De uitrijping van niet gestimuleerde dendritische cellen tot T-cel activerende dendritische cellen in de arteriële adventitia, wordt gezien als een kritieke gebeurtenis in het ontstaan van reuscelarteriitis. Via T-celgemedieerde ontstekingsprocessen worden vervolgens alle lagen van de vaatwand aangedaan. Door tunica intima proliferatie en aantasting van de binnenste laag van de arterie treedt vernauwing van het vaatlumen op met als gevolg een verminderde zuurstofrijke bloedaanvoer en dus verstoorde doorbloeding van de eindorganen (Weyand et al, 2018). In afbeelding 2 wordt het beloop van het ontstekingsproces schematisch weergegeven (Vos et al, 2005). Bij het ontstekingsproces zijn reuscellen aanwezig die vaatwandbeschadigende producten maken waardoor onderbrekingen in de membrana elastica interna ontstaan. De etiologie van reuscelarteriitis is tot op heden nog niet duidelijk. Een hypothese is dat reuscelarteriitis ontstaat door het samengaan van meerdere vermoedelijke oorzakelijke factoren,

566

22-10-19 15:35

Vaandrager e.a.: Arteriitis temporalis

Medisch

Illustrator: Tekenbureau Frans Hessels

arteria temporalis

arteria opthalmica arteria occipitalis

arteria carotis

arteria facialis arteria lingualis

EPIDEMIOLOGIE

Reuscelarteriitis is de meest voorkomende systemische vasculitis bij volwassenen. De prevalentie in Nederland is niet bekend maar wordt geschat op 2 per 100.000 patiënten boven het vijftigste levensjaar en de ziekte komt bij vrouwen 2 maal vaker voor dan bij mannen (Borchers et al, 2012; Cantini et al, 2004). De aandoening komt relatief vaak voor in Noord-Europa, met name in de Scandinavische landen en de reden hiervoor is niet bekend. De prevalentie in Scandinavische landen is 16,7-32,8 per 100.000 inwoners boven het vijftigste levensjaar (Brekke et al, 2017). De prevalentie in Zuid-Europa is 1,1-12,7 per 100.000 inwoners boven de leeftijd van 50 jaar, in de Verenigde Staten 18 per 100.000 inwoners boven het vijftigste levensjaar, terwijl reuscelarteriitis in Azië aanzienlijk minder voorkomt met in Japan een prevalentie van 1,47 per 100.000 inwoners (Kobayashi et al, 2018).

Afb. 1. De arteria carotis communis met aftakkingen in het hoofd-halsgebied. De arteria carotis externa heeft in de hals meerdere vertakkingen, een daarvan is de arteria lingualis, deze verzorgt de doorbloeding van de tong en mondbodem. Net achter het kaakgewricht splitst de arteria maxillaris af. De arteria maxillaris zorgt voor de bloedtoevoer naar de kauwspieren, tanden, neus, het gehemelte en het harde hersenvlies. Na het afsplitsen van de arteria maxillaris wordt het vat de arteria temporalis superficialis genoemd. De arteria temporalis superficalis loopt vanaf het oor over de slaap en voedt het bovenste deel van het hoofd (Radlanski en Wesker, 2013). Als de doorbloeding van een van bovenstaande arteriën vermindert kan pijn of ulceratie ontstaan. De arteria opthalmica is een aftakking van de arteria carotis interna, hieruit ontstaat de arteria centralis retinae, die zorgt voor doorbloeding van het netvlies (Schünke et al, 2010). Als de doorbloeding van de arteria centralis retinae vermindert kan visusverlies ontstaan.

na aanvullend onderzoek zoals (CT-angiografie, MR-angiografie en PET/CT-onderzoek) dat in 40-80% van de gevallen de aorta ook is aangedaan (De Boysson et al, 2018). Tabel 2 geeft de mogelijke voorkomende klinische symptomen van reuscelarteriitis en de frequentie van voorkomen ervan. Hoofdpijn is het meest voorkomende, prominentste symptoom. De verschillende symptomen kunnen opeenvolgend of los van elkaar optreden, ze zijn intermitterend van aard en soms wordt spontaan herstel gezien. De klachten kunnen acuut beginnen maar ontwikkelen zich meestal in enkele weken en soms zelfs in jaren (Grant et al, 2013). Arteriitis temporalis gaat in ongeveer 15% van de gevallen gepaard met polymyalgia rheumatica (PMR). PMR wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid in de schouder- en/ of bekkengordel in combinatie met een verhoogde bloedbezinking. De etiologie van PMR is eveneens onbekend, mogelijk speelt een infectieuze factor een rol. Hoewel arteriitis temporalis en PMR vaak samen voorkomen, is niet bekend of de aandoeningen elkaar opvolgen, gelijktijdig ontstaan of dezelfde oorzaak hebben (Buttgereit et al, 2016). Voor reuscelarteriitis is geen specifieke biomarker bekend. Infectieparameters in het bloed zoals het C-reactieve proteïne (CRP) en leukocyten aantallen hoeven niet afwijkend te zijn bij een patiënt met arteriitis temporalis. Histologisch onderzoek van een biopt van de arteria temporalis is momenteel de gouden standaard voor het stellen van de diagnose. Aan de slaap kunnen de pulsaties van de arteria temporalis worden gevoeld. Voor het nemen van

DIAGNOSE

De diagnose arteriitis temporalis is soms lastig te stellen omdat de klachten kunnen variëren, in intensiteit wisselen en niet altijd karakteristiek zijn. Twee derde van de patiënten met arteriitis temporalis presenteert zich met hevige continue of intermitterende hoofdpijn temporaal die dubbel- of enkelzijdig kan voorkomen. Andere symptomen zijn gevoeligheid van de schedel zowel spontaan als bij aanraking, disfunctie van de kauwspieren ofwel kaakclaudicatie en visusverlies. Kaakclaudicatie kenmerkt zich door soms intense, krampende pijn bij functie van de kauwspieren zoals bij kauwen en praten en berust op ischemische pijn in de kauwspieren die wordt veroorzaakt door een vernauwing van de arteriën naar de kauwspieren. De ischemische pijn treedt op door bij een verhoogde zuurstofbehoefte tijdens functie en verdwijnt in rust. De klachten kunnen dusdanig ernstig zijn dat er trismus optreedt en om deze reden kan de klacht gediagnosticeerd worden als temporomandibulaire dysfunctie (TMD) (Grant et al, 2013). Vaak melden patiënten de klacht van kaakclaudicatie niet spontaan en moet er gericht naar worden gevraagd tijdens de anamnese. Visusverlies komt voor bij 20% van de patiënten en ontstaat door ischemie van de arteria centralis retinae, de belangrijkste arterie van het oog die centraal in de nervus opticus verloopt (Vodopivec en Rizzo, 2018; Weis et al, 2017). Als de diagnose reuscelarteriitis is gesteld, blijkt

567

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 567

MEDISCH

waaronder de genetische aanleg, geslacht en veranderingen in het immuunsysteem en van de bloedvaten door veroudering. Er wordt verondersteld dat genetische aanleg een rol speelt in de pathogenese omdat familiair voorkomen van reuscelarteriitis is beschreven (Terrades-Garcia en Cid, 2018). De initiële factor die het ontstekingsproces dat optreedt bij reuscelarteriitis in gang zet, is niet bekend. Verschillende pathogenen zijn onderzocht als mogelijke veroorzaker of initiator van reuscelarteriitis maar tot op heden is geen causaal verband gevonden tussen een specifiek micro-organisme of virus en het ontstaan van reuscelarteriitis.

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Vaandrager e.a.: Arteriitis temporalis

Medisch

vas vasorum monocyt-macrofaag Th-lymfocyten IL-1, IL-6 dendritische cel

metalloproteïnasen, reactieve zuurstofmetabolieten

T-lymfocyt vas vasorum

IFNγ

weefselschade

VEGF PDGF

reuscel intimaproliferatie

tunica adventitia

myofibroblastmigratie en -proliferatie

tunica media membrana elastica interna

tunica intima

aanmaak van nieuwe vaatjes

Illustrator: Tekenbureau Frans Hessels

membrana elastica externa

myofibroblasten

Afb. 2. Het ontstekingsproces start in de buitenste laag van het bloedvat, de adventitia. Vanuit de vasa vasorum (bloedvaten op het buitenste deel van de vaatwand bij grotere vaten) kunnen monocyten en lymfocyten de vaatwand infiltreren. Bij arteriitis temporalis worden de dendritische cellen geactiveerd, zij kunnen vervolgens de T-lymfocyten antigeenspecifiek activeren. Deze T-lymfocyten produceren het macrofaag-activerende cytokine interferon-γ (IFNγ). De in de adventitia gelegen macrofagen produceren proïnflammatoire cytokinen zoals interleukine-1 en -6. De in de media

19NTvT048-01

gelegen macrofagen maken metalloproteïnasen en reactieve zuurstofmetabolieten, deze kunnen schade aan de vaatwand veroorzaken. De macrofagen en reuscellen (gefuseerde macrofagen) gelegen bij de membrana elastica interna produceren ‘platelet-derived growth factor’ (PDGF) en vasculair-endotheliale groeifactor (VEGF). VEGF is nodig voor de aanmaak van nieuwe vaatjes in de tunica media. PDGF hangt samen met het optreden van intimaproliferatie en daardoor met ischemische complicaties, een proces waarin myofibroblastvorming, -proliferatie en -migratie van de tunica media naar de tunica intima een grote rol speelt (Vos et al, 2005).

een biopt wordt de arteria temporalis superficialis gepalpeerd en afgetekend. Meestal wordt een biopt van de arteria temporalis onder lokale anesthesie uitgevoerd, waarbij 1-3 cm van het bloedvat wordt verwijderd. Complicaties van deze procedure zijn zeldzaam en kunnen bestaan uit een nabloeding, wondinfectie, dehiscentie en huidnecrose, schade aan de nervus facialis en zeer zelden een herseninfarct (Weis et al, 2017). Een biopt van de arteria temporalis kan een vals negatieve uitslag geven indien de reuscellen die kenmerkend voor de ziekte zijn niet in het biopt worden aangetroffen (Grant et al, 2013; Nesher, 2014). Er is een trend om minder invasief diagnostisch onderzoek toe te passen om de diagnose arteriitis temporalis te stellen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van interpretatie van resultaten van verscheidene onderzoeken waarbij vooral de klinische symptomen, resultaten van het lichamelijk onderzoek, echografisch of MRI-onderzoek van de craniale vaten en bloedonderzoek op ontstekingswaar-

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 568

den van belang zijn. Er is een rekenmodel ontwikkeld met drempelwaarden van de erytrocyten bezinking (BSE), de ontstekingsmerker CRP en het trombocytenaantal waarbij bij bepaalde waarden de diagnose arteriitis temporalis kan worden gesteld. Mogelijk zal dit leiden tot vermindering van het aantal biopsieën van de arteria temporalis en het aantal echografische en MRI-onderzoeken voor het stellen van de diagnose arteriitis temporalis (Weis et al, 2017; Buttgereit et al, 2016). ORALE MANIFESTATIES

Klachten van de mond, zoals pijn van de tong of pijn bij kauwen, kunnen de eerste manifestatie zijn van een tot dan toe onbekende arteriitis temporalis. Deze klachten kunnen een reden zijn voor een patiënt om zich te melden bij een tandarts. Zoals uit tabel 2 blijkt, komen orale manifestaties van arteritiis temporalis voor bij minder dan 5% van de patiënten. De klachten kunnen bestaan uit dentale pijnklachten,

568

22-10-19 15:35

Vaandrager e.a.: Arteriitis temporalis

Medisch

Klinische symptomen

Frequentie

Craniale arteriitis

Hoofdpijn, faciale pijn

70-85%

Gevoeligheid van de hoofdhuid

20-40%

Prominente of gevoelige a. temporalis

30-60%

Kaakclaudicatio

30-40%

Oogsymptomen: acuut visusverlies (voorbijgaand of permanent), diplopie of

15-45%

MEDISCH

Aandoening

andere oogheelkundige klachten. CVA, TIA en andere neuropsychiatrische manifestaties

< 15%

Vestibulaire of gehoorstoornis: gehoorverlies, tinnitis, duizeligheid

5-25%

Infarct tong of hoofdhuid

< 5%

Aortaboog syndroom, aortaklepinsufficiëntie, aorta aneurysma of dissectie

5-20%

Klinisch significante betrokkenheid van andere arteriën

5-20%

Perifere neuropathie

<1 5%

Respiratoire symptomen (hoesten, keelpijn, heesheid)

< 15%

Systemische symptomen

Koorts, malaise, vermoeidheid, verminderde eetlust, gewichtsverlies

30-60%

Polymyalgia rheumatica

Bilaterale pijn en stijfheid van de schoudergordel, soms de nek- of heupgordel

20-65%

Extracraniale arteriitis

Tabel 2. Mogelijke symptomen van reuscelarteriitis (Nesher,2014)

kaakclaudicatieklachten en pijnklachten van de tong waar bij klinisch en eventueel radiologisch onderzoek niet duidelijk een oorzaak wordt gevonden (Grant et al, 2013). Pijn treedt op in het bloedverzorgingsgebied van de arteria lingualis of arteria maxillaris en wordt veroorzaakt door ischemie als gevolg van vernauwing van het lumen van het bloedvat. Klachten van de arteriitis lingualis kunnen bestaan uit soms kortdurend en soms weken bestaande continue of intermitterende, soms aanvalsgewijze pijn van de tong bij afwezigheid van klinisch zichtbare afwijkingen. De pijn van de tong kan worden opgewekt door beweging van de tong. In een later stadium kan zwelling van de tong met daarbij vaak klachten van dysfagie en enkel- of dubbelzijdige grijze verkleuring van de tong optreden en uiteindelijk necrose van een deel van de tong door ischemie (afb. 3) (Zaragoza et al, 2015). Arteriitis lingualis komt echter weinig voor door de goede doorbloeding van de tong door de aanwezigheid van collaterale anastomosen (Grant et al, 2013). BEHANDELING

Het doel van de behandeling van arteriitis temporalis is het verminderen van het ontstekingsproces om ischemische complicaties zoals blindheid en thoracale aorta-aneurysma of aortadissectie te voorkomen (Buttgereit et al, 2018). Bij een hoge klinische waarschijnlijkheid op de diagnose arteriitis temporalis op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek is het daarom gerechtvaardigd te starten met de behandeling zelfs voordat de diagnose definitief is bevestigd door middel van een biopsie van de arteria temporalis. (Gonzalez-Gay et al, 2018). Oogklachten kunnen relatief snel ontstaan en het is bij aandoeningen zoals visusverlies, diplopie (dubbelzien) en amaurosis fugax (vluchtige blindheid) noodzaak om de patiënt met spoed te verwijzen naar een oogarts. Bij oogheelkundig onderzoek wijst een bleke en gezwollen papil op arteriitis temporalis. De papil is de uittredeplaats van de nervus opticus en de centraal in deze zenuw gelegen arteria centralis retinae waarbij ischemie van dit bloedvat de

oogklachten kan veroorzaken. Bij ongeveer 20% van de patiënten met visusverlies door arteriitis temporalis zijn geen andere klinische symptomen aanwezig, waardoor de diagnose soms moeilijk te stellen is (Vodopivec en Rizzo, 2018). Bilateraal visusverlies, simultaan optredend of in een later stadium, wordt gezien bij 20-62% van de patiënten. Bij een hoge klinische verdenking op arteriitis temporalis zal de oogarts daarom zo spoedig mogelijk starten met toedienen van glucocorticosteroïden. Patiënten met reuscelarteriitis met visusverlies die langer dan 24 uur bestaat, hebben een matige respons op behandeling met glucocorticosteroïden. Bij de behandeling arteriitis temporalis zonder oogheelkundige complicaties wordt een dosering van 40 tot 60 mg prednis(ol)on per dag voorgeschreven. Hiermee wordt meestal een snelle verbetering van de klinische verschijnselen gezien. Bij oogheelkundige complicaties worden hogere doseringen gegeven tot 1 mg prednis(ol)on per kg lichaamsgewicht. Wanneer er sprake is van dreigende ischemische complicaties kan een trombocytenaggregatieremmer aan de behandeling worden toegevoegd. De behandelingsduur varieert van 1 tot 2 jaar. Tot op heden is er geen nauwkeurige voorspeller voor de noodzakelijke duur van de behandeling (zie ook verdiepingstip met verwijzing naar de NHG-Standaard, 2010).

Afb. 3. Ulceratie van de rechter tongrand door een arteriitis lingualis.

569

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 569

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Vaandrager e.a.: Arteriitis temporalis

Medisch

CONCLUSIE

* Watts RA. Evolving concepts in classification of systemic vasculitis:

Een patiënt met arteriitis temporalis kan zich presenteren in de tandheelkundige praktijk met pijnklachten in de mond en vooral de tong zonder dat er klinische afwijkingen zijn. Andere klachten die kunnen voorkomen bij een patiënt met arteriitis temporalis zijn klachten in het hoofdhalsgebied zoals hoofdpijn, gevoeligheid van de schedel, kaakclaudicatie en visusverlies. Het niet op tijd diagnosticeren van arteriitis temporalis kan leiden tot ischemische complicaties waaronder permanent visusverlies, uni- of bilateraal. Bij klinische verdenking op arteriitis temporalis in de tandheelkundige praktijk is het verstandig de patiënt direct te verwijzen naar de huisarts.

where are we and what is the way forward? Int J Rheum 2019; 1: 21-27. * Weis E, Toren A, Jordan D et al. Development of a predictive model for temporal artery biopsies. Can J Ophthalmol 2017; 52: 599-605. * Weyand CM, Berry GJ, Goronzy JJ. The immunoinhibitory PD-1/PD-L1 pathway in inflammatory blood vessel disease. J Leukoc Biol 2018; 103: 565-575. * Zaragoza JR, Vernon N, Ghaffari G. Tongue necrosis as an initial manifestation of giant cell arteritis: case report and review of the literature. Case Rep Rheumatol 2015; Article ID: 901795. SUMMARY Temporal arteritis, sometimes oral symptoms are the first manifestation

LITERATUUR

Sometimes it is difficult to diagnose temporal arteritis because the

* Borchers AT, Gershwin ME. Giant cell arteritis: a review of classification,

complaints may vary, change in intensity and are not always characteristic.

pathophysiology, geoepidemiology and treatment. Autoimmun Rev

The condition is a cranial form of giant-cell arteritis affecting large and

2012; 11: 544-554.

medium-sized arteries. The first manifestation of temporal arteritis can be

* Boysson H de, Daumas A, Vautier M et al. Large-vessel involvement

a sore tongue that does not manifest any abnormalities during a clinical

and aortic dilation in giant-cell arteriiis. A multicenter study of 549

investigation. In a later stage patients sometimes develop ulceration or

patients. Autoimmun Rev 2018; 17: 391-398.

necrosis of a part of one side of the tongue. Other symptoms can be a recently developed headache, jaw claudication and acute loss of vision.

* Brekke LK, Diamantopoulos AP, Fevang BT et al. Incidence of giant cell arteritis in Western Norway 1972-2012: a retrospective cohort study.

To diagnose temporal arteritis, histological investigation of a biopsy of

Arthritis Res Ther 2017; 19: 278.

the temporal artery is carried out. The treatment consists of long-term use of corticosteroids. A patient in your practice with inexplicable pain on

* Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasqupta B. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: A systematic review. JAMA 2016; 315:

one side of the tongue, without clinical abnormalities, or an ulceration of

2442-2458.

the tongue without an immediately apparent cause may have temporal arteritis.

* Buttgereit F, Matteson EL, Dejaco C, Dasqupta B. Prevention of glucocorticoid morbidity in giant cell arteriitis. Rheumatology (Oxford) 2018;

AUTEURSINFORMATIE

57: 11-21.

P.E. Vaandrager1, E.H. van der Meij2, J.G.A.M. de Visscher1,2

* Cantini F, Niccoli L, Storri L et al. Are polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis the same disease? Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 294-

Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie/Orale

301.

pathologie van Amsterdam Universitair Medische Centra locatie Vrije

* González-Gay MA, Pina T, Prieto-Peña D, et al. Current and emerging

Universiteit Medisch Centrum/Academisch Centrum Tandheelkunde

diagnosis tools and therapeutics for giant cell arteriitis. Expert Rev Clin

Amsterdam en 2de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Immunol. 2018; 14: 593-605.

van het Medisch Centrum Leeuwarden

* Grant SW, Underhill HC, Atkin P. Giant cell arteriitis affecting the tongue:

Datum van acceptatie: 12 juli 2019

a case report and review of the literature. Dent Update 2013; 40: 669-

Adres: prof dr. J.G.A.M. de Visscher, Amsterdam UMC, locatie Vrije Univer-

677.

siteit Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam

* Kobayashi D, Suyama Y, Osugi Y et al. Incidence of cardiovascular

j.devisscher@vumc.nl

events in polymyalgia rheumatica and giant cell arteriitis amongst an Asian population: Propensity score matched cohort study. Int J Rheum

VERDIEPINGSTIP

Dis 2018; 21: 1314-1321.

Zie de NHG-standaard ‘Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis’

* Nesher G. The diagnosis and classification of giant cell arteriitis. J

van de Nederlands Huisartsen Genootschap uit 2010. . NHG-Standaard,

Autoimmun 2014; 48-49: 73-75.

2010.

* Radlanski RJ, Wesker KH, Het gezicht Houten: Prelum uitgevers, 2013.

Zie url: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-polymy-

* Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus anatomische atlas /

algia-rheumatica-en-arteriitis-temporalis

3 Hoofd en zenuwstelsel. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

of QR-code:

* Terrades-Garcia N, Cid MC. Pathogenesis of giant-cell arteriitis: how targeted therapies are influencing our understanding of the mechanisms involved. Rheumatology (Oxford) 2018; 57: 51-62. * Vasculitis Stichting. https://www.vasculitis.nl/ (geraadpleegd 16-032019). * Vodopivec I, Rizzo JF 3rd. Ophthalmic manifestations of giant cell arteriitis. Rheumatology (Oxford) 2018; 57: 63-72. * Vos PAJM, Bijlsma JWJ, Derksen RHWM. Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 1932-1937.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 570

570

22-10-19 15:35

A.J.E. Smith, M.M. Bildt

Onderzoek en wetenschap

ONDERZOEK

Serie: Communicatie in de tandartspraktijk. Omgaan met angst in de tandartspraktijk Samenvatting. Tandartsen worden regelmatig geconfronteerd met angstige kinderen en volwassenen. Of deze in de reguliere praktijk goed te behandelen zijn, hangt af van het type angst en de ernst ervan. Goede diagnostiek is daarom essentieel. In dit artikel wordt in grote lijnen het ontstaan, het in stand houden en de behandeling van behandelangst beschreven. Ook wordt stilgestaan bij de communicatieve vaardigheden die van belang zijn om angstvermindering te bevorderen dan wel te voorkomen dat kinderen behandelangst ontwikkelen. Smith AJE, Bildt MM. Serie: Communicatie in de tandartspraktijk. Omgaan met angst in de tandartspraktijk Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 571-578 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.11.19075

INLEIDING

Naar schatting heeft 40% van de Nederlandse volwassenen angst voor de tandheelkundige behandeling (Stouthard en Hoogstraten, 1990). Bij ongeveer de helft van hen is de angst zeer groot. Uit een recenter onderzoek blijkt dat 3,7% van de ondervraagden zelfs voldoet aan de criteria voor een tandheelkundige fobie (Oosterink et al, 2009). Bij kinderen blijkt 6% een hoge mate van angst te hebben en is er bij een additionele 8% een potentieel risico op het ontwikkelen van extreme angst (Ten Berge et al, 2002). Tandartsen zullen in hun praktijk dus regelmatig te maken krijgen met angstige volwassenen en kinderen. Vermijding is kenmerkend voor angst en kan dusdanige proporties aannemen dat patiënten helemaal niet meer naar de tandarts gaan, zelfs als zij extreem veel pijn ervaren. Wanneer een patiënt angstig gedrag vertoont bij de tandheelkundige behandeling, zal allereerst diagnostiek omtrent de angst moeten plaatsvinden. Is er sprake van een matige hanteerbare angst of van een extreme angst die interfereert met de tandheelkundige behandeling? Is er sprake van een specifieke fobie voor één of meerdere tandheelkundige stimuli of presenteert een andere angststoornis zich in de tandheelkundige setting? Hierbij kan gedacht worden aan een paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis of een gegeneraliseerde angststoornis. Ook andere psychische stoornissen, die niet primair onder de angststoornissen worden geschaard, gaan vaak gepaard

met angstproblematiek. Bij een matige angst kan de algemeen practicus met een angstreducerende benadering de angst vaak al voldoende verminderen om tot een goede behandelbaarheid te komen. Bij extremere angstniveaus of angststoornissen zal de patiënt meestal moeten worden doorverwezen naar een gedifferentieerde tandarts-angstbegeleiding, meestal verbonden aan een centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT). In dergelijke centra werken tandartsen samen met psychologen die nadere angstdiagnostiek kunnen uitvoeren alvorens een passend angstbehandelingstraject aan te bieden. Het doel van deze behandelingen is om de angst hanteerbaar te maken. Na succesvolle behandeling is bij de patiënten de behandelangst meestal dusdanig verminderd dat behandeling in de reguliere praktijk weer mogelijk is. Patiënten hebben daarbij over het algemeen betere copingstrategieën aangeleerd. Desondanks blijven deze patiënten een risico op terugval houden. Daar zal in de algemene praktijk rekening mee moeten worden gehouden, zodat wordt voorkomen dat de angst weer de overhand krijgt. In dit artikel wordt in grote lijnen het ontstaan, het in stand houden en de behandeling van behandelangst besproken en zal worden stilgestaan bij de communicatieve vaardigheden die van belang zijn om angstvermindering te bevorderen.

571

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 571

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Smith en Bildt: Communicatie in de tandartspraktijk

Onderzoek en wetenschap

op pijn vertoont iemand angstgedrag als een ongeconditioneerde reactie. Wanneer de neutrale stimulus gelijktijdig met de ongeconditioneerde stimulus wordt aangeboden, vindt een koppeling tussen beide plaats en zal uiteindelijk slechts het horen van het boorgeluid volstaan om een angstreactie te ontlokken. De neutrale stimulus is dan een geconditioneerde stimulus geworden, en de angstreactie wordt een geconditioneerde reactie. De angst kan zich vervolgens verder uitbreiden naar andere stimuli, zoals het zien van de tandartsstoel, ander instrumentarium of de geur van de behandelkamer. Dit verschijnsel wordt ook wel ‘generalisatie’ genoemd. Het verklaart waarom patiënten die angstig zijn geraakt door onverwachte pijn bij het maken van een restauratie, ook bijvoorbeeld bang kunnen raken bij het zien van ander instrumentarium (casus 1).

CASUS 1. ANGST NA BOREN IN TONG Een patiënt komt voor een eerste bezoek na jaren niet bij een tandarts te zijn geweest. Ze geeft aan dat ze er erg tegen opziet, omdat de vorige tandarts tijdens het boren onverwacht in haar tong heeft geboord. Dit was erg pijnlijk en bloedde ook flink. Sindsdien is ze verschrikkelijk bang dat het weer zal gebeuren. Als de tandarts de behandeltray klaarzet, blijkt dat alleen al het zien van de sonde veel angst oproept: mevrouw kijkt verschrikt, begint te transpireren en klemt haar handen om de tandartsstoel. Prevelend zegt ze dat ze bang is dat de tandarts met dat scherpe instrument zal uitschieten en dat het bloeden dan misschien niet meer stopt.

ONTSTAAN VAN BEHANDELANGST

Operante conditionering

Over het ontstaan van behandelangst is uitgebreid geschreven (De Jongh, 2013; Van Gemert en Bildt, 2017). Meestal krijgt een tandarts te maken met patiënten met specifieke angst voor de tandheelkundige behandeling, vaak in een mate die nog te behandelen is in de algemene praktijk. Het ontstaan van angsten in het algemeen (anders dan bijvoorbeeld de aangeboren angsten voor pijn, harde geluiden en plotselinge bewegingen) werd reeds in 1977 door Rachman verklaard (Rachman, 1977). Angst zou via 3 wegen kunnen ontstaan:

Operante conditionering is een leerproces (conditionering) waarbij gedrag dat gevolgd wordt door beloning in frequentie toeneemt en gedrag dat gevolgd wordt door straf in frequentie afneemt. Bij klassieke conditionering gaat het om een associatie tussen 2 gelijktijdig optredende stimuli, waarbij uiteindelijk de (emotionele) respons op een voorheen neutrale stimulus optreedt, zonder de aanwezigheid van de aversieve stimuli waar deze aan gelinkt was. Als een patiënt eenmaal angstig is geworden, kan dit leiden tot vermijdingsgedrag. De patiënt komt bijvoorbeeld te laat zodat de behandeling niet kan doorgaan, afspraken worden wegens voorgewende ziekte afgezegd, de patiënt wil steeds even overeind zitten, een slokje water hebben of nog even wat zeggen. Het gevolg of uitkomst is dat er geen behandeling, maar wel een onmiddellijke vermindering van het angstniveau plaatsvindt. Op die manier wordt het angstgedrag als het ware ‘beloond’ en zal dat gedrag vaker ingezet worden. Meestal neemt bij een volgend bezoek de angst en het vermijdingsgedrag toe. Bovendien beseft de patiënt ook dat de situatie in de mond er na het vermijden van de behandeling niet beter op is geworden. Behandeling van angst is er daarom vooral op gericht vermijdingsgedrag te doorbreken. Dit begint al met de uitleg dat vermijding de angst doet toenemen en dat het daarom belangrijk is om juist wel de afspraken na te komen. Bovendien moet het tijdsinterval tussen afspraken kort gehouden worden om het uitdovingsproces van de angst op gang te houden. Het gericht complimenteren van succesvolle stappen, hoe klein deze soms ook zijn, werkt als een beloning en kan de patiënt stimuleren om het regelmatige tandartsbezoek weer op te pakken.

1. Via overdracht van negatieve informatie (bijvoorbeeld nare verhalen over tandheelkundige behandelingen van anderen of via het internet). 2. Door ‘model-leren’: het afkijken van het gedrag in een ambigue situatie, waaruit het kind afleidt of de situatie veilig of onveilig is (bijvoorbeeld als een broer of zus met angst of pijn reageert in de tandartsstoel). Ook als een van beide ouders angstig is, kunnen kinderen daarvan bewust of onbewust signalen opvangen. Een nare ervaring hoeft dus niet zelf te worden beleefd. 3. Door klassieke conditionering: Dit wordt gezien als de belangrijkste oorzaak en komt vaak voort uit vervelende, meestal pijnlijke ervaringen bij een tandarts. Bijvoorbeeld omdat de verdoving tijdens het boren niet voldoende werkte of dat de patiënt pijn in het kaakgewricht kreeg tijdens een lange behandeling.

Klassieke conditionering

Een voorheen neutrale tandheelkundige stimulus wordt associatief gekoppeld aan een aversieve ongeconditioneerde stimulus, vaak pijn. In afbeelding 1 wordt het conditioneringsproces voor het boorgeluid, de aanvankelijk neutrale tandheelkundige stimulus, beschreven (De Jongh, 2013). Het boorgeluid is aanvankelijk een neutrale stimulus. Pijn is voor vrijwel iedereen onaangenaam. Het is daarmee een (aversieve) ongeconditioneerde stimulus. Als reactie

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 572

DIAGNOSTISCHE FASE

Voor behandeling van angst bij een tandarts is goede diagnostiek uitermate belangrijk. Als de tandarts bij het afnemen van de anamnese tijdens een intakegesprek vermoedt dat angst bij de patiënt een rol speelt, dan is het cruciaal dat hij daar respectvol en oordeelsvrij mee omgaat. Veel patiënten vinden zelf dat ze met hun angst om zouden moeten kunnen gaan, slagen daar niet in en schamen

572

22-10-19 15:35

Smith en Bildt: Communicatie in de tandartspraktijk Smith: Communicatie in de tandartspraktijk

Onderzoek en wetenschap

Patiënt: “Ik heb al zo vaak tegen mezelf gezegd: stel je Patiënt: toch niet zo aan, de kies kan geen pijn meer doen, hij is toch verdoofd! Maar het overkomt me gewoon, ik raak in paniek en heb er geen controle over.” Tandarts: “Dat lijkt me bijzonder naar voor u. Het gevoel Tandarts: dat u er geen controle over hebt, ik kan me voorstellen dat dat heel beangstigend voor u is.”

Door voldoende tijd te nemen om de precieze angststimuli uit te vragen, kan de behandelaar de geconditioneerde en ongeconditioneerde stimuli in kaart brengen. Daarnaast kan hij vragen naar het ontstaan van de angst, hoe daarop door behandelaars, partner of ouders wordt gereageerd en welke gevolgen de angstproblematiek heeft gehad voor de mondgezondheid en het dagelijks leven. Het intakegesprek heeft dus niet alleen tot doel om diagnostiek te bedrijven, maar is minstens zo belangrijk om aan de patiënt te tonen dat de behandelaar luistert en hem serieus neemt. Dit legt de basis voor een goede behandelrelatie. De tandarts krijgt tijdens het gesprek inzicht in de problematiek (afb. 2). Hoewel psychodiagnostiek geen deel uitmaakt van de tandheelkundige curricula, leren de hedendaagse studenten wel onderscheid te maken tussen een specifieke be-

ONDERZOEK

handelangst (en de mate van angst), de criteria voor een specifieke fobie en kenmerken van andere angststoornissen. Indien sprake is van een milde tot matige angst, moet een algemeen practicus in staat zijn deze zelf te behandelen met een angstreducerende benaderingswijze. Tandartsen met affiniteit voor de behandeling van angstige patiënten kunnen zich eventueel laten bijscholen in de behandeling van mensen met een enkelvoudige, specifieke tandheelkundige fobie door middel van exposure behandelingen. Bij meer complexe angstproblematiek kan de patiënt verwezen worden naar een gedifferentieerde tandarts-angstbegeleiding (meestal verbonden aan een CBT), die samenwerkt met een ter zake deskundige psycholoog. De psycholoog kan verlengde diagnostiek plegen Desensien behandelingen aanbieden zoals Eye Movement Desensi tisation Reprocessing (EMDR). Deze techniek is bekend van behandeling bij posttraumatische stressstoornis maar is ook breder inzetbaar bij angstproblematiek (De Jongh en Broeke, 2013). Tandartsen moeten een juiste afweging kunnen maken tussen welke angstproblematiek zij zelf kunnen behandelen, rekening houdend met de tandheelkundige indicatie, en welke patiënten zij beter kunnen doorverwijzen. Niet zelden komen patiënten op een wachtlijst van een CBT in verband met een extreme angst voor het boren, terwijl een totaalextractie is geïndiceerd. Het is dan niet zinvol om een exposure-traject in te gaan voor deze angststimulus, die naexposuretraject dien nooit meer nodig zal zijn. In dergelijke situaties kan beter gekozen worden voor verwijzing naar een mka-chirurg voor behandeling onder sedatie of algehele anesthesie. Tijd nemen voor de diagnostische fase is dus belangrijk.

zich daarvoor. Erkenning van de angst door de behandelaar werkt vaak al enigszins geruststellend en vormt de basis van een goede behandelrelatie. Parafraseren en (gevoels)reflecties zijn vaardigheden waarmee een tandarts kan laten zien dat hij de angst van de patiënt begrijpt.

VOOR HET CONDITIONEREN Boorgeluid (neutrale stimulus = NS) → Geen of irrelevante reactie Pijn (ongeconditioneerde stimulus = UCS) → Angst (ongeconditioneerde reactie = UCR)

TIJDENS HET CONDITIONEREN Boorgeluid (neutrale stimulus = NS) én

Angst (ongeconditioneerde reactie = UCR)

Pijn (ongeconditioneerde stimulus = UCS)

NA HET CONDITIONEREN Boorgeluid (geconditioneerde stimulus = CS) → angst (geconditioneerde reactie = CR)

Afb. 1. Overzicht van een klassiek conditioneringsproces voor het ‘boorgeluid’.

573

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 573

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Smith en Bildt: Communicatie in de tandartspraktijk

Onderzoek en wetenschap

Eerste bezoek nieuwe patiënt

Introductie, vraag of patiënt opziet tegen de tandheelkundige behandeling

Nee

Geen angstanamnese afnemen, wel uitleg geven

Afnemen angstanamnese

Ga verder met de reguliere tandheelkundige

- Reden van komst nu

anamnese

- Vermijdingsgedrag - Ontstaan van de angst - Verloop van eerdere behandelingen - Rol van belangrijke anderen - Angstwekkende stimuli (CS-en) - ‘Rampen’ (UCS-en) - Angstreacties - Consequenties van de angst - Reeds toegepaste copingstijl - ‘Handleiding’ van de patiënt

Vaststellen aard en ernst van de angstproblematiek

Eenvoudige problematiek,

Behandeling in algemene praktijk met een

milde tot matige angst

op angstreductie gerichte behandelstijl

Enkelvoudige, specifieke fobie

Kan door daartoe geschoolde tandarts in

zonder comorbiditeit

de algemene praktijk behandeld worden met exposure in vivo

Bij twijfel

Verlengde diagnostiek, overige

Verwijzing naar een tandarts- angstbegeleiding

angststoornissen of complexere

(meestal een CBT), die een samenwerking heeft

angstproblematiek

met een daartoe geschoolde psycholoog

Extreme angst voor een eenmalige

Verwijzing naar mka-chirurg voor behandeling

invasieve behandeling die in de

onder algehele anesthesie of, indien mogelijk,

toekomst niet meer nodig zal zijn

onder sedatie

(meestal in geval van totaalextractie)

Afb. 2. Stroomdiagram intakegesprek

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 574

574

22-10-19 15:35

Smith en Bildt: Communicatie in de tandartspraktijk

Onderzoek en wetenschap

CASUS 2. ANGST NA MISLUKTE VERDOVING

WORDEN AAN EEN PATIËNT MET BEHANDELANGST

Patiënt: “Bij mij mislukt gewoon altijd alles. Ik heb de

- Hoe is de angst ontstaan?

laatste keer toen ik door een collega van mijn tandarts

- Wanneer is de angst ontstaan?

behandeld werd zo’n pijn gehad, ik ging door de grond

- Hoe ging het voor die tijd?

van de pijn. Zie je, zelfs verdoven mislukt bij mij.”

- Wanneer was de laatste behandeling? (hoe lang wordt

Tandarts: “Hebt u wel eens meegemaakt dat de verdoving wel werkte, bij eerdere behandelingen?”

de tandheelkundige behandeling al vermeden?) - Hoe reageren anderen (ouders/ partner)?

Patiënt: “Hm, ja, bij mijn vorige tandarts ging het eigenlijk

- Welke invloed hadden hun reacties?

wel goed, daar had ik geen pijn bij het boren na de verdo-

- Waar bent u precies bang voor? (= uitvragen angstvolle

ving.” Tandarts: “Waarin verschilde de laatste behandeling met

stimuli)

de eerdere keren dat de verdoving wel goed werkte?”

- Wat zou er kunnen gebeuren/ wat is het ergste dat zou

Patiënt: “Bij mijn vorige tandarts moest ik altijd even

kunnen gebeuren? (de ongeconditioneerde stimulus)

wachten voordat ze begon met boren. De collega tandarts

- Expliciteer de relatie tussen de geconditioneerde en ongeconditioneerde stimuli als een ‘als-dan relatie’: ‘als u

had de spuit amper uit mijn mond of ze begon al.”

het haakje voelt, dan bent u bang dat het pijn gaat doen?’

Tandarts: “Zullen we de verdoving dan bij de komende

- Bent u voor meer dingen bang?

behandeling wat langer laten inwerken?”

- Als u bang wordt in de stoel, wat denkt u dan? Wat voelt

Patiënt: “Oké, maar dan zal je zien dat het bij mij misschien toch niet werkt.”

u dan? Wat kan ik aan u zien als u bang bent?

Tandarts: “We testen eerst of de verdoving goed zit en

- Hoe gaat u in het algemeen zelf om met deze angst en angstreacties? Wat kan ik doen om uw angst te vermin-

mocht u toch nog meer verdoving wensen, dan verdoof ik

deren?

bij. Een geruststellende gedachte is dat de verdovingen al eerder goed zijn gegaan. U hebt dus al bewezen dat u wel

- Wat voor gevolgen heeft deze angst voor u? Voor uw

goed te verdoven bent.”

gebit? Voor de omgang met uw omgeving?

Het zorgt voor doelmatiger zorg en kan patiënten helpen grote stappen te maken in het onder controle brengen van hun angst (afb. 2, intermezzo 1). Zonder goede diagnostiek, geen goede behandeling!

Beheersbaar en voorspelbaar

Angstige patiënten hebben behoefte aan een voorspelbare en beheersbare behandeling. Dat kan door vooraf en tijdens de behandeling in niet-bedreigend taalgebruik uit te leggen wat er gaat gebeuren en de behandeling in behapbare stukken op te delen. De behandelaar legt bijvoorbeeld uit dat hij eerst verdovingszalf aanbrengt en laat inwerken, daarna een korte verdoving van een of enkele tellen geeft, deze weer laat inwerken en dan verder verdooft. Door de procedure vooraf goed door te spreken met de patiënt en alle materialen vooraf gepast te laten zien (visuele stimuli), ervaren veel patiënten meer grip op de behandeling en kunnen gevoelens van machteloosheid en controleverlies worden beperkt. Hoeveel informatie patiënten willen hebben, zal in de anamnese moeten worden uitgevraagd. Sommige patiënten willen juist zo min mogelijk informatie.

ALGEMENE ANGSTREDUCERENDE BENADERINGSWIJZE

De uitgangspunten voor de behandelaar om met de patiënt een goede behandelrelatie op te bouwen zijn: echtheid, oprechtheid, empathie en duidelijkheid. Deze zijn gebaseerd op een patiëntgerichte benaderingswijze (Rogers, 1980). Een vertrouwensbasis is een belangrijke voorwaarde voor de angstige patiënt om zich bloot te stellen aan de gevreesde tandheelkundige stimuli. Bij milde tot matige angst volstaan de algemeen angstreducerende interventies vrijwel altijd: het corrigeren van angstwekkende gedachten, beheersbaar maken van de behandeling (gevoel van controle verhogen), voorspelbaarheid verhogen, betrouwbare houding van de behandelaar en aanleren van copingvaardigheden (De Jongh, 2013). Door een stopteken met de patiënt af te spreken wordt hem een zekere mate van controle gegeven en kan hij aangeven als hij even wil pauzeren. Vaak zal ook aandacht nodig zijn voor negatieve denkpatronen van een patiënt (rampdenken, zwart-wit denken, overgeneraliseren enzovoort, zie casus 2). De tandarts kan zijn betrouwbare houding bekrachtigen door goed te luisteren, te kijken naar de lichaamstaal van de patiënt, micropauzes in te lassen en even verbaal te checken of het goed gaat. Met dit soort kleine interacties wordt het gevoel van machteloosheid beperkt en van controle juist bevestigd.

Graduele exposure in vivo

Doorgaans is een uitgebreide exposure-behandeling niet nodig bij de mildere vormen van angst. Bij de extremere angsten is dit wel een veel gebruikte techniek. Het is zelfs de eerste-keus-behandeling voor specifieke fobieën in het algemeen (Balkom et al, 2013). Graduele exposure in vivo bestaat uit het systematisch, stapsgewijs aanbieden van de geconditioneerde stimuli zonder dat de ongeconditioneerde stimuli optreden (Keijsers et al, 2017). Daarvoor wordt samen met de patiënt eerst een angsthiërarchie opgesteld (per angststimulus een lijstje met oplopende aspecten of situaties waar de patiënt tegenop ziet). Daarna wordt begonnen met 1 angststimulus die in

575

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 575

ONDERZOEK

INTERMEZZO 1. VRAGEN DIE GESTELD KUNNEN

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Smith en Bildt: Communicatie in de tandartspraktijk

Onderzoek en wetenschap

leeftijd aan invasieve behandelingen worden blootgesteld. De tandarts kan ouders stimuleren om kinderen al zo jong mogelijk mee te nemen bij controleafspraken (uiterlijk op 2-jarige leeftijd), ook als de kinderen zelf geen afspraak hebben. Kinderen wennen dan alvast aan de omgeving en kunnen spelenderwijs bekend raken aan de behandelstoel en intraorale inspectie. Het kind kan dan beloond worden voor het goed opendoen van de mond en ervaren dat een tandartsbezoek niet vervelend is. Een uitzondering hierop is de situatie waarbij de ouder zelf behandelangst heeft. Angst voor een tandheelkundige behandeling kan immers van ouder op kind worden overgedragen via bewust en onbewust angstig gedrag van de ouder (Mc Neil et al, 2019). Dan is het beter om het kind niet mee te nemen, zodat het niet de signalen oppikt dat er bij de tandarts iets zou zijn om bang voor te zijn. Laat het kind in dat geval met de andere, niet-angstige ouder of familielid meegaan (casus 3).

CASUS 3. OVERGEDRAGEN ANGST Bij een 9-jarige jongen zijn de controles altijd goed verlopen. Er is een keer een molaar gerestaureerd en dat ging eigenlijk ook wel goed. Hij komt voor periodieke controle en de tandarts doet een intraoraal onderzoek. Hij stelt vast dat nu een molaar moet worden geëxtraheerd. De jongen heeft zijn moeder horen vertellen dat bij haar in het verleden de ‘verstandskiezen’ verwijderd moesten worden en dat dat uitermate pijnlijk was. Hij zegt tegen zijn moeder dat hij echt niet wil dat zijn molaar wordt getrokken.

een voorafgaand met de patiënt afgesproken toenemende duur, intensiteit en nabijheid wordt aangeboden. Zo wordt bijvoorbeeld bij angst voor het boorgeluid (associatie met pijn) begonnen met het kortdurend laten horen van de boor, ver buiten de mond. Pas als het angstniveau is gezakt en dit kan worden verdragen, wordt verder gegaan naar de volgende stap: langduriger laten horen, nog steeds buiten de mond. Op die manier wordt toegewerkt naar de laatste stap: een daadwerkelijke preparatie in een gebitselement (goed verdoofd zodat de ongeconditioneerde stimulus, in dit geval pijn, niet optreedt). Sommige patiënten vertonen bij bepaalde stimuli een neiging tot een vasovagale collaps; dit treedt sporadisch op bij een bloed-letsel-injectiefobie. De exposure-oefening dient dan vergezeld te gaan van het aanspannen van de grote spiergroepen, ook wel applied tension genoemd (Öst et al, 1991). Het is belangrijk dat de patiënt deze aanspantechniek eerst goed onder de knie heeft alvorens met de exposure-oefening te beginnen.

ANGST BIJ KINDEREN

Angst van kinderen bij een tandarts betreft niet altijd een specifieke behandelangst, maar kan het gevolg zijn van het ontwikkelingsstadium waarin zij zich bevinden: • Tussen de 6 en 12 maanden worden de meeste baby’s eenkennig. Zij ontwikkelen dan angst om van de ouder gescheiden te worden. Zo kan een 2-jarige peuter door separatieangst ineens intens gaan huilen als hij niet bij mama op schoot mag als zij zelf in de tandartsstoel een controle wil laten doen. Meestal neemt deze angst na 2,5- jarige leeftijd af, maar het kan zich tot een jaar of 4 voortzetten. Peuters kunnen erg koppig zijn en weigeren in de mond te laten kijken: ”Ik ben 2 en ik zeg nee”. Soms uit angst zich als koppigheid en werkt het beter om gradueel te wennen aan het tandartsbezoek en eerst de vertrouwensband te versterken. Forceren heeft geen zin en zal de coöperatie alleen maar doen afnemen. • Kleuters (4-6 jaar) hebben minder last van scheidingsangst, maar kunnen nog geen onderscheid maken tussen fantasie en werkelijkheid (spoken en Sinterklaas bestaan echt). Onbekende situaties en voorwerpen kunnen angst uitlokken. Bijvoorbeeld als een tandarts onverwacht een onbekend instrument pakt (bijvoorbeeld de sonde) en een van de ouders zegt: “Het doet geen pijn”. Een korte uitleg bij de introductie van een nieuw instrument is meestal voldoende: “ik heb hier een stokje en daarmee ga ik je tanden tellen”. Te veel informatie over functie van instrumenten kan leiden tot allerlei fantasiebeelden die angst uitlokken. De tell-show-domethode kan hierbij wel effectief zijn: de tandarts vertelt wat er gaat gebeuren, laat daarbij eerst de handelingen zien buiten de mond en past het daarna pas toe in de mond. Van de fantasie en nieuwsgierigheid in deze leeftijdscategorie kan ook dankbaar gebruik worden gemaakt.

Echtheid, oprechtheid, empathie en duidelijkheid als uitgangspunt

Complimenten

Het geven van complimenten voor kleine stapjes voorwaarts in de behandeling is van groot belang. Zo is het feit dat de patiënt ondanks de angst toch op de afspraak is verschenen op zich al een compliment waard. Door het specifieke gedrag te benoemen wordt een compliment effectiever; zoals eerder genoemd werkt het als een positieve bekrachtiger van het gewenste gedrag (Grant et al, 2010). Patiënten met behandelangst hebben vaak het vertrouwen in de behandeling of in tandartsen verloren omdat in het verleden geen rekening is gehouden met hun gevoelens en angstige reacties. Het vertrouwen kan worden teruggewonnen door zorgvuldig afgestemde communicatie, contact en positieve feedback. VROEG BEGINNEN

Omdat veel angstreacties jong werden aangeleerd is het belangrijk om vervelende ervaringen bij de tandarts in een vroeg stadium te voorkomen. Door goede primaire (cariës) preventie kan voorkomen worden dat kinderen al op jonge

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 576

576

22-10-19 15:35

Smith en Bildt: Communicatie in de tandartspraktijk

Onderzoek en wetenschap

INTERMEZZO 2. SUGGESTIES VOOR NON-VERBALE COMMUNICATIE - Praat met een vriendelijke, rustige intonatie, waarbij gelet wordt op het juiste volume: “als straks het slijpen klaar is, ga ik een ringetje om je kies leggen, een soort taartvormpje.” - Let op de timing van wat er gezegd wordt (o.a. bij druk gedrag even rust nemen). - Zorg dat non-verbaal gedrag en de inhoud van de boodschap met elkaar overeenkomen. - Gebruik van gebaren en mimiek bewust (o.a. een ontspannen gezichtsuitdrukking). - Houd een eigen stijl aan (dus niet kinderachtig gaan praten) en een open gedragshouding (armen niet over elkaar, maar handen rustig wachtend in de schoot). (Bron: Veerkamp, 2009)

iets vervelends moet zijn. Spreek met de ouders af dat de tandarts de uitleg doet en dat zij geen andere uitleg aan het kind geven. De eerder genoemde tell-show-do-methode kan ook behulpzaam zijn. Veel handelingen kunnen eerst op de eigen vinger of de nagel van de patiënt worden voorgedaan. Als de tandarts of mondhygiënist een sealant wil aanbrengen kan het spuitje waar de etsvloeistof in zit bedreigend zijn. De behandelaar kan een groot deel van de bedreiging wegnemen door bijvoorbeeld eerst het spuitje te laten zien, uitleg te geven en dan een druppel etsvloeistof op bijvoorbeeld een wattenrol demonstreren. Hij vertelt daarbij dat hij de kies met de ‘blauwe zeep’ gaat schoonmaken en de zeep er daarna weer afspoelt (demonstreer ook altijd eerst de ‘douche’, meerfunctiespuit, alvorens deze in de behandeling te gebruiken).

COMMUNICEREN OP EEN NIET BEDREIGENDE MANIER

De coöperatie van kinderen kan aanmerkelijk verbeteren wanneer tandartsen zich bewust zijn van de manier waarop zij met kinderen en hun ouders communiceren (Veerkamp, 2009). Het is namelijk de manier waarop het kind de behandeling en de bejegening door de tandarts ervaart die voorspelt of blijvend angst optreedt (Ten Berge, 2001). Dat geldt voor zowel verbale als non-verbale communicatie (intermezzo 2). Als een behandeling lastig wordt en de tandarts loopt rood aan of zegt ineens niets meer, dan kan een kind denken dat de tandarts boos is omdat het iets verkeerd heeft gedaan. Ook kan de manier waarop ouders reageren het gedrag en de houding van het kind tijdens en na de behandeling beïnvloeden. Een behandelaar die met een spiegel de mondgezondheid van een 5-jarig meisje wil onderzoeken kan zeggen: “Ik ga nu even tellen hoeveel tanden je hebt en met mijn spiegeltje kan ik ze allemaal zien”. Er wordt dan op geen enkele manier bedreigende informatie gegeven en het spiegeltje heeft een niet-bedreigende functie. Voorbeelden van losse woorden die gebruikt kunnen worden en voor veel kinderen een neutrale betekenis hebben: stofzuiger (afzuiger), ringetje (bandje), 10-secondenlijm (bonding), slijpsteentje (boor), kiezenklei (composiet), kiezenshampoo (etsvloeistof ), douche/blazer (meerfunctiespuit). Ook is de intonatie (geen klemtoon) waarop mogelijk bedreigende informatie wordt uitgesproken van belang. Via een verhaal eromheen kan de aandacht soms worden afgeleid: “Je krijgt een prik” wordt vervangen door: “Ik maak je kies in slaap, met een prikje naast je kies” (Veerkamp, 2009). Daarnaast is het goed om ouders te informeren wat de impact op hun kind is van uitspraken als: “het doet geen pijn”, “als je goed je best doet gaan we zo een cadeautje kopen”. Deze zijn weliswaar goed bedoeld maar kunnen tot gevolg hebben dat het kind gaat denken dat een tandartsbezoek

PREVENTIE VAN ANGSTONTWIKKELING

Tot besluit nog enkele suggesties die kunnen helpen om de ervaring van kinderen bij een tandarts zo aangenaam mogelijk te maken en daarmee voorkomen dat zij behandelangst ontwikkelen. Sluit aan bij de belevingswereld van kleuters door in de wacht- of behandelkamer bijvoorbeeld afbeeldingen van strip- of tekenfilmfiguren te hangen, vraag wat hun favoriete figuur is. Wat doen ze graag? Waar kijken ze graag naar op TV of tablet? Geef (ook aan ouders) gerichte complimenten voor wat lukt en negeer gedrag dat niet gewenst is of nog niet goed gaat. Dat vergroot de kans dat het kind en de ouders een positief gevoel aan het bezoek overhouden en terug willen komen. De vertrouwensband die zo ontstaat, vormt een buffer tegen een eventuele latere negatieve ervaring. Bovendien ontstaat bij een prettige behandelrelatie meer ruimte voor het bespreken van mondgezondheidsvoorlichting, waarmee gebitsproblemen bij het kind voorkomen kunnen worden. Het belonen van coöperatief gedrag door het kind een klein cadeautje te laten uitzoeken creëert eveneens een positief gevoel bij het kind.

577

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 577

ONDERZOEK

• Kinderen in de basisschoolleeftijd (6-12 jaar) gaan zich realiseren dat een bepaalde (be)handeling consequenties kan hebben. Daarmee ontstaat het besef dat er vreselijke dingen (hadden) kunnen gebeuren (de boor schiet uit in de tong). Ze hebben misschien van ouders of vriendjes nare verhalen gehoord over hoe een behandeling bij hen is gegaan. Het is dan belangrijk om allereerst correctieve, geruststellende informatie te bieden. De tell-show-do-methode blijft ook bij deze groep onverminderd belangrijk en uiteraard moet zo pijnvrij mogelijk behandeld worden. Overigens gedragen de meeste kinderen die voorheen angstig waren, zich minder vermijdend of angstig naarmate ze ouder worden. Redenen hiervoor zijn dat hun coping is verbeterd (ze hebben geleidelijk geleerd hoe ze met angst in de behandelsituatie om kunnen gaan) en ze meer positieve ervaringen hebben opgedaan bij de tandarts. Bedenk dat bij kinderen, net als bij volwassenen, ook andere angsten of angststoornissen zich kunnen openbaren in de tandartsstoel. Bij kinderen is het dus ook van belang om dit in de diagnostiek mee te nemen.

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Smith en Bildt: Communicatie in de tandartspraktijk

Onderzoek en wetenschap

Ter afleiding kan een tandarts het kind tijdens de behandeling een taak geven bijvoorbeeld door een kleine afzuiger of wattenrol in de mond vast te houden. Hij kan ook een verhaaltje vertellen of met het kind denkspelletjes doen (waar komt het kind allemaal langs als hij naar school fietst, bedenk een dier dat begint met een ‘a’ etc.; stem dit af op de leeftijd en interesses van het kind). Verder kan een tandarts het kind het gevoel van controle geven over de behandeling door afspraken te maken over de duur ervan: “Ik ga nu 3 tellen slijpen, ik tel steeds tot 3 en na ‘3’ stop ik even. Je mag je hand opsteken als je wilt dat ik even stop, ook als dat bij tel 1 of 2 is”. Gaat dit vervolgens goed (hardop meetellen) dan kan het tijdspad in samenspraak vergroot worden. Tel voor de voorspelbaarheid in hetzelfde tempo (dus niet: één, tweeeee, drie-en-een-half…). Bij kinderen die veel onrust ervaren kunnen ontspanningsoefeningen helpen: “Je zult zien dat je rustig wordt als je langzaam door je neus ademhaalt en je buik omhoog laat komen. Laat dan bij het uitademen alles los, net als bij een slappe pop”. Een ontspanningsoefening kan ook als afleiding werken zonder dat per se ontspanning optreedt; het doel is ook niet dat het kind volledig ontspannen in de stoel ligt, zo lang het zich prettig voelt en voldoende coöperatief gedraagt zodat een intraorale inspectie of tandheelkundige behandeling mogelijk is.

Protocollaire behandeling voor volwassenen met psychische klachten 1 (deel 1). Amsterdam: Boom uitgevers, 2017. * McNeil DW, Randall CL, Cohen LL, et al. Transmission of dental fear from parent to adolescent in an Appalachian sample in the USA. Int J Paediastr Dent 2019; 29: 720-727. * Oosterink-Wubbe F, De Jongh A, Hoogstraten J. Prevalence of dental fear and phobia relative to other fear and phobia subtypes. Eur J Oral Sci 2009; 117: 135-143. * Öst LG, Fellenius J, Sterner U. Applied tension, exposure in vivo, and tension-only in the treatment of blood phobia. Behav Res Ther. 1991: 29; 561-574. * Rachman S. The conditioning theory of fear acquisition: a critical examination. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387. * Rogers CR. A way of being. Boston: Houghton Mifflin, 1980. * Stouthard MEA, Hoogstraten J. Prevalence of dental anxiety in the Netherlands. Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 139-142. * Veerkamp JSJ. Uitgangspunten van communicatie. In: Amerongen WE van, Martens LC, Stel G, Veerkamp JSJ. Kindertandheelkunde 1. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2009. SUMMARY Communication in the dental practice. Dealing with anxiety in the dental office Dentists frequently have to deal with anxious children and adults. Whether these patients can be treated successfully in a regular dental

TOT SLOT

office depends on the type of fear and its severity. Proper diagnostic

Voorkomen van behandelangst blijft beter dan genezen; de extra tijd die geïnvesteerd wordt in preventie van angst wordt in veelvoud teruggewonnen op de langere termijn. Niet alleen in prettiger en makkelijker verlopende behandelingen, maar ook in het voorkomen van no show en uiteraard een betere mondgezondheid van de patiënt. Een op angstpreventie gerichte communicatiestijl is daarbij cruciaal.

procedures are therefore paramount. This article gives an overview of how dental fear develops, is sustained, and can be treated. It elaborates on the communication skills important in reducing anxiety and preventing children from developing dental fear. AUTEURSINFORMATIE A.J.E. Smith, M.M. Bildt Uit de afdeling Centrum Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het

LITERATUUR

Universitair Medisch Centrum Groningen

* Balkom ALJM van, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, et al. Multidiscipli-

Datum van acceptatie: 18 september 2019

naire richtlijn Angststoornissen: Richtlijn voor de diagnostiek, behande-

Adres: A.J.E. Smith, Ant. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen

ling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

a.j.e.smith@umcg.nl

(Derde revisie). Utrecht: Trimbos-instituut 2013. VERANTWOORDING

* Berge M ten. Dental fear in children: prevalence, etiology and risk factors. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2001. Academisch

Voor dit artikel zijn delen tekst overgenomen uit: Smith AJE, Oomen AJM,

proefschrift.

Truin GJ. Handboek communicatie in de mondzorg. Effectieve gespreksvoering in de dagelijkse praktijk. Houten: Prelum, 2017.

* Berge M ten, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Childhood dental fear in the Netherlands: prevalence and normative data. Community Dent Oral Epidemiol. 2002; 30: 101-107.

LEESTIP

* Gemert-Schriks MCM van, Bildt MM. Tandheelkundige behandeling van angstige kinderen: belijden, vermijden of begeleiden? Ned Tijdschr

Polak E, Veerkamp JSJ. Angst voor of bij de tandarts.

Tandheelkd 2017; 124:215-221.

In: Amerongen WE van, Martens LC, Stel G, Veerkamp JSJ. Kindertandheelkunde 2. Houten: Bohn Stafleu Van

* Grant NK, Fabrigar LR, Lim H. Exploring the efficacy of compliments as

Loghum, 2004.

a tactic for securing compliance. Basic and Applied Social Psychology. 2010; 32: 226-233. * Jongh A de. Angst voor de tandarts. Een praktische handleiding. tweede herziene druk. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2013. * Jongh A de, Broeke, E ten: Handboek EMDR. Een geprotocolleerde behandeling van psychotrauma. Amsterdam: Pearson Benelux BV, 2013. * Keijsers G, Minnen A van, Verbraak M, Hoogduin K, Emmelkamp P.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 578

578

22-10-19 15:35

Every Shade, One Choice Één kleur voor alle restauraties!

"A dentist`s dream coming true: always the right colour."

"OMNICHROMA is an essential composite for any restorative dentist as its colour matching after curing in circumferential enamel cavities is truly unique." © Thomas Taha

Vraag de gratis OmniChroma Challenge aan:

www.omnichroma .nl 103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 579

22-10-19 15:35

GAC brackets, all the metal that matters In-Ovation R | In-Ovation X | OmniArch Dentsply Sirona Benelux Signaalrood 55 2718 SG Zoetermeer +31 88 024 52 00 www.dentsplysirona.com

HOL-AD-R-X-omni.indd 1 103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 580

23/09/2019 13:29 22-10-19 15:35

J.L. Ruben, F.J.M. Roeters, G.J. Truin, B.A.C. Loomans, M.C.D.N.J.M. Huysmans

Onderzoek en wetenschap

ONDERZOEK

Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren: meer dan alleen erosieve belasting? Samenvatting. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van komvormige (cup-shaped) defecten op occlusale tandoppervlakken zijn nog steeds niet geheel duidelijk. Het doel van dit onderzoek was het evalueren van factoren die mogelijk bijdragen aan in vitro cupvorming en om het klinische proces te verklaren. GeĂŤxtraheerde humane molaren werden blootgesteld aan demineraliserende oplossingen met een pH van 4,8 en 5,5, in combinatie met verschillende mechanische belastingprotocollen: geen belasting (0N, controle), 30N of 50N. Voor en na 3 maanden van blootstelling en belasting werden de preparaten gescand met een contactloze profilometer. Bij pH 4,8 werden verschillen gevonden voor het gemiddelde hoogte- en volumeverlies (p < 0,002). Komvormige laesies ontwikkelden zich alleen bij een pH van 4,8 indien gelijktijdig mechanisch werd belast. Het onderzoek toonde aan dat cupping in glazuur kan ontstaan en dat gelijktijdige zure (lager dan de kritische pH van glazuur) en mechanische belasting van het tandoppervlak hiervoor vereist zijn. Ruben JL, Roeters FJM, Truin GJ, Loomans BAC, Huysmans MCDNJM. Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren: meer dan alleen erosieve belasting? Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 581-588 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.11.19056

tandcontact (attritie) of interactie met andere objecten of substanties, bijvoorbeeld nagelbijten, tandenpoetsen of kauwen (abrasie). Hoewel elk van deze processen tandslijtage kan veroorzaken, zal de etiologie in de meeste gevallen multifactorieel zijn. Attritie/abrasie in combinatie met een erosieve blootstelling van het tandweefsel leidt tot meer weefselverlies (Shellis et al, 2014). Karakteristieke klinische kenmerken van erosieve slijtage zijn een glad zijdeachtig uiterlijk van het glazuur en het verdwijnen van perikymata, en een lokaal defect in occlusale oppervlakken beschreven als cupping, grooving of cratering (Khan et al, 2001; Lussi et al, 2006; Ganss en Lussi, 2014). Cupping wordt vaak beschreven als pathognomonisch voor erosieve slijtage (Verrett, 2001), maar er is enige discussie over de mechanismen die leiden tot cupping (intermezzo 1). Volgens Mair (1992) worden cups gevormd door versnelde slijtage van het zachtere dentine nadat het glazuur is weggesleten. Dergelijke cups zouden het gevolg zijn van een combinatie van inwerking van

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel kent u: - het in vitro effect van het mechanisch belasten van glazuurpreparaten bij verschillende zuurgraden; - de voorwaarden voor het ontstaan van komvormige defecten op het occlusale vlak.

INLEIDING

Erosieve tandslijtage wordt beschreven als een multifactoriĂŤle aandoening waarbij chemische en mechanische factoren zijn betrokken. De chemische factor in dit proces wordt erosie genoemd en omvat het oplossen van tandweefsels door zuren met een niet-microbiologische oorsprong. De bron van deze zuren kan extrinsiek zijn (zoals de consumptie van frisdranken, citrusvruchten e.d.) of intrinsiek (reflux of braken) (Jarvinen et al, 1991). De mechanische factoren bij slijtage zijn gerelateerd aan wrijving door tand-

581

13:29

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 581

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Ruben e.a.: Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren

Onderzoek en wetenschap

WAT WETEN WE?

INTERMEZZO 1. CUPPING

Komvormige defecten (cupping) in occlusale vlakken

Cupping wordt beschreven als het gecombineerde effect

worden vaak in verband gebracht met tanderosie.

van demineralisatie van het tandoppervlak door een zuur en abrasie van het gedemineraliseerde oppervlak door

WAT IS NIEUW?

contact met omringende orale zachte weefsels, kauwen

Dit onderzoek toont aan dat een komvormige laesie

van voedsel en tandenpoetsen (Ganss et al, 2006).

volledig in het glazuur kan ontstaan waarbij een mechanische belasting naast een erosie een vereiste is.

neralisatievloeistof met een pH van 4,8 of 5,5, en aan 1 van de 3 mechanische belastingprotocollen: geen belasting (controle) of mechanische belasting met een kracht van 30N of 50N. De preparaten werden gedurende 3 maanden in de Rub & Roll-simulator (Ruben et al, 2014; Ruben et al, 2018) geplaatst in een demineralisatievloeistof in de buitenste cilinder. Samenstelling van de vloeistof: 0,1 M melkzuur, 1,5 mmol/l CaCl2, 0,9 mmol/l KH2PO4, 10 ml chlooramine 1% en 0,5 ppm fluoride als NaF in gedemineraliseerd water en getitreerd met 10M KOH tot respectievelijk pH 4,8 en pH 5,5. De pH werd elke dag gecontroleerd en de demineralisatieoplossing werd 2 keer per week vervangen of bij een maximale pH-verhoging van 0,2. De mechanische belasting werd uitgevoerd in de Rub & Roll (afb. 1). Dit is een in vitro vermoeiings- en/of slijtage-simulator die een gecontroleerde toepassing van kracht, snelheid, type vloeistof en duur mogelijk maakt, om belastingen na te bootsen die representatief zijn voor de menselijke orale omgeving. De Rub & Roll bestaat uit een container waarin een cilinder met preparaathouder wordt geplaatst die een andere cilinder (rvs staaf omhuld met pvc slang) aandrijft. De staaf roteert in een tegengestelde richting van de draairichting van de motor, rollend over de in de cilinder gemonteerde preparaten. Wanneer de staaf contact met het preparaat maakt, wordt er een vergelijkbare kracht uitgeoefend als tijdens een kauwbeweging in de orale omgeving (afb. 2 en verdiepingstip). De Rub & Roll werd aangedreven met een rotatiesnelheid van 20 rpm, 0,4 Hz, wat resulteerde in 1.422.000 mechanische belastingen die kauwbewegingen simuleerden, toegepast in de axiale richting. Controlegroepen werden niet mechanisch belast, maar werden simultaan in

PRAKTIJKTOEPASSING Bij het zien van (erosieve) occlusale slijtage moet worden nagegaan welke mechanische belasting (bijvoorbeeld klemmen of knarsen) in combinatie met erosie daarbij een rol speelt.

zuur en abrasie omdat er geen direct contact mogelijk is met het tegenoverliggende tandoppervlak. Terwijl sommigen menen dat slijtage de belangrijkste factor is (Abrahamsen, 2005), benadrukken anderen de rol van erosie (Mair, 1992). Klinisch is het erg moeilijk om onderscheid te maken tussen het specifieke effect van beide factoren (Ganss et al, 2014). In onze eigen tandheelkundige kliniek werden beginnende cups waargenomen die zich tot het glazuur beperkten, zoals ook is beschreven door Johansson (Johansson et al, 2012). Het doel van dit onderzoek was om in vitro de effecten van verschillende erosieve en mechanische belastingen op het ontstaan van cups op de occlusale vlakken van molaren te onderzoeken, met het specifieke doel cupping te creĂŤren en om te bepalen of cupping zich kan ontwikkelen in het glazuur. MATERIAAL EN METHODE

GeĂŤxtraheerde humane derde molaren werden geselecteerd, schoongemaakt en bewaard in water. De molaren werden met uitzondering van de kroon ingebed in PMMA (autoplast koudhardende prothesebasismateriaal, Candulor AG). Er werden 48 preparaten gemaakt en vervolgens willekeurig toegewezen aan 1 van de 6 onderzoeksgroepen (n = 8), De preparaten werden blootgesteld aan een demi-

Afb. 1. Binnenaanzicht van de Rub & Roll met uitgesneden vooraanzicht (a), doorsnede AA (b), uitvergroting van preparaat gemonteerd in de cilinder (c): 1. container; 2. preparaatcilinder; 3. preparaathouder; 4. antagonist binnenbuis met pvc slang; 5. uitsparing voor debrispuin en vloeistof 6. deksel; 7. cilinderdeksel.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 582

582

22-10-19 15:35

Ruben e.a.: Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren

Onderzoek en wetenschap

ONDERZOEK

Afb. 2. Richting van de belasting van het preparaat tijdens rotatie van de cilinder (a). De belasting uitgeoefend op de knobbel tijdens het draaien van de cilinder (b).

dezelfde cilinder blootgesteld aan de demineralisatie-oplossingen.

bracht 2013 IBM SPSS Statistics for Windows, versie 22 Armonk, NY) werd gebruikt voor de berekeningen. Het significantieniveau werd ingesteld op p < 0,05.

Metingen

Vóór en na 3 maanden blootstelling werden op de preparaten met een optische contactloze driedimensionale profilometer hoogtemetingen uitgevoerd (Proscan 2100™). De stapgrootte werd ingesteld op 0,04 mm en de aantal stappen bij 375 in de (X-)as; en 300 in de (Y-)as, wat leidt tot een totaal scanoppervlak van 15 × 12 mm. Met het gebruik van speciale software (Proform™) werden de vóór en na scans (3 maanden) ‘over elkaar’ gelegd en de hoogteverschillen zichtbaar gemaakt. Het gemiddelde hoogteverlies (μm) en het volumeverlies (mm³) van 8 preparaten van iedere groep werden berekend. Statistische analyse

De gegevens werden statistisch gecontroleerd op een normale verdeling met Shapiro-Wilk-tests. Als aan deze voorwaarde was voldaan, werd een ANOVA met post-hoc Tukey-tests uitgevoerd voor vergelijkingen tussen groepen. De software IBM SPSS Statistics™ (IBM Corp. uitge-

Scanningelektronenmicroscopie

Voor scanningelektronenmicroscopie (SEM) werd uit elke groep 1 preparaat geselecteerd. Om met SEM het mogelijk beschadigde bovenoppervlak van de aangetaste occlusale oppervlakken te kunnen onderzoeken werd de smeerlaag zorgvuldig verwijderd met behulp van 1% NaOCl (Wang et al, 2017). De preparaten werden vervolgens aan de lucht gedroogd, waarna met een sputtercoater een coating van enkele nanometers goud werd aangebracht en de preparaten werden geanalyseerd onder een scanningelektronenmicroscoop (Zeiss Sigma 300 veldemissie scanningelektronenmicroscoop), met een vergroting van 50x, 2.000x en 10.000x op het occlusale/transversale aangetaste gebied. Lichtmicroscopie

Uit elke groep werd 1 preparaat geselecteerd voor lichtmicroscopie. Van elke molaar werd een sectie gezaagd uit

p = 0,005

p = 0,007

400 350

Hoogte verlies (µm)

Volumeverlies (mm3)

pH = 5,5 pH = 4,8

10 5

300 250 200 150 100 50

30N

50N

30N

50N

Afb. 3. Gemiddelde volumeverlies (mm3) en gemiddelde hoogteverlies (µm) voor alle onderzoeksgroepen. Standaarddeviaties worden aangegeven evenals de statistische verschillen tussen de groepen.

583

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 583

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Ruben e.a.: Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren

Onderzoek en wetenschap

Afb. 4. Beelden van een representatief preparaat van elke belastingsgroep (0N, 30N en 50N) blootgesteld aan pH 4,8: lichtmicroscopisch (a); noncontact profilometerscan (b); ‘over elkaar gelegde’ beelden van de profilometer (c). Minimale hoogte verschillen worden waargenomen bij de 0Ngroep en een cupvormig defect is te zien bij de 30N-groep en meer uitgesproken bij de 50N-groep. In het licht microscopische beeld van het 50N-preparaat is op de bodem van de cup dentine waar te nemen.

het centrale deel van de laesie met een diamantzaag en tot een dikte van 50 µm geslepen om de morfologie van het gedemineraliseerde oppervlak op de glazuurpreparaten te kunnen evalueren (Leica M50 stereomicroscoop uitgerust met een digitale camera Canon EOS1) (De Medeiros et al, 2012). μCT

Uit de groep met een zuurgraad van 4,8 en 50N-groep werd eveneens 1 preparaat geselecteerd. Het preparaat werd gescand met X-ray microtomografie (Phoenix NanoTom S), om doorsneden van de molaar te maken die kunnen worden gebruikt om een model te creëren om de mineraalverschillen en -verdelingen in het preparaat te kunnen beoordelen.

den voor de 30N-groep vergeleken met de 0N-controlegroep (hoogteverlies p = 0,791, volumeverlies p = 0,496). Cupvormige laesies werden waargenomen bij een pH van 4,8 in de 30N- en 50N-groepen (afb. 4 en 5). In de controlegroep werd bij pH 4,8 minimale slijtage waargenomen op de knobbels (afb. 4, zie 0N). Verschillende kenmerken en/of regio’s kunnen worden onderscheiden in de zwaarder belaste molaren. De komvormige laesies worden gekenmerkt door meerdere holtes en gedeeltelijk overlappende groeven, waardoor op het oppervlak een terrasstructuur wordt waargenomen met een getande laag maar ook (micro)breuken en structureel weefselverlies (afb. 5). Het glazuur aan de rand van de cup is licht gepolijst (afb. 5a, 5e) en erosieve slijtage van het glazuur kan worden geconstateerd door het zichtbaar worden van key-holes (prisma)structuren (afb. 5f ). Separatie van glazuurprisma’s werd direct achter de rand van de cup waargenomen (afb. 5b). In het middelste deel (diepste gebied) van de cup is het materiaalverlies groter. De beschadigde glazuurprisma’s zijn geërodeerd of geabradeerd en gecomprimeerd en er lijkt een smeerlaag te zijn gevormd (afb. 5c, d, g). Een meer uitgesproken smeerlaag is zichtbaar op het 50N-preparaat (afb, 5h, i). Bij een belasting van 50N is de cupvorming in zowel de diepte als het oppervlak groter dan bij 30N, waarbij meerdere cups zich voortzetten tot in het dentine (afb. 5i). Licht- en gepolariseerd-lichtmicroscopie uit de pH 4,8/50N-groep toonde oppervlakte demineralisatie aan (afb. 6, zie deel

Cupping: delicaat proces van erosie en abrasie

RESULTATEN

Het gemiddelde hoogteverlies en het gemiddelde volume weefselverlies na 3 maanden blootstelling voor elke groep is weergegeven in afbeelding 3. Tussen de 3 groepen met verschillende mechanische belastingen (0, 30 en 50 N.) blootgesteld aan pH 5,5 werden geen statistische verschillen gevonden tussen de gemiddelde hoogte (p = 0,926) en het volume (p = 0,843). De 50N-groep bij een pH 4,8 gaf een statistisch significante toename in hoogteverlies (266 ± 101 μm) en volumeverlies (17,8 ± 6,83 mm3) in vergelijking met de 0N-controlegroep, met een hoogteverlies van 135 ± 19 μm en een volumeverlies van 8,7 ± 1,0 mm3 (p < 0,002). Er werd geen statistisch significant effect gevon-

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 584

584

22-10-19 15:35

Ruben e.a.: Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren

Onderzoek en wetenschap

ONDERZOEK

Afb. 5. SEM-beelden van cup waarvan het preparaat blootgesteld is aan pH 4,8 en een mechanische belasting van 50N (boven, een cup voortgezet tot aan het dentine) en een preparaat blootgesteld aan pH 4,8 en een mechanische belasting van 30N (onder, cup alleen gevormd in het glazuur), overzicht vergroting 50x in de kaders aangegeven van a tot j vergrotingen van gebieden in de cup met vergrotingen van 2000x en 5000x. In de overzichtsfoto’s zijn in de cup meerdere holtes en gedeeltelijk overlappende groeven te zien waardoor een terrasstructuur met een getande laag kan worden waargenomen. a en e. Het glazuur op de top van de knobbel is licht gepolijst, het glazuur is gedemineraliseerd en het opgeloste materiaal zorgt voor een ‘smerend’ oppervlak resulterend in minder wrijving en schade. b. Gesepareerde glazuur prisma’s waardoor er een diepere inwerking kan plaatsvinden door zuur. f. Gepolijste key-hole-stucturen. c, d en g. Beschadigde prisma’s zijn geërodeerd/geabradeerd en gecomprimeerd en er lijkt een smeerlaag te zijn ontstaan. h en i. In het diepste gedeelte van de gevormde cup is het oppervlak geërodeerd/geabradeerd en gecomprimeerd, een meer uitgesproken smeerlaag is zichtbaar. j. Dentine.

2 en 3). Afbeelding 7 toont een μCT-beeld van een vergelijkbaar preparaat. Er kan een gedemineraliseerde laag aan het oppervlak worden waargenomen, waarbij de gedemineraliseerde laag dunner lijkt in de komvormige laesie. Het mineraal onder het belaste deel van de knobbels is geabradeerd en het glazuur lijkt plaatselijk beschadigd te zijn. DISCUSSIE

Dit onderzoek had tot doel de specifieke omstandigheden te onderzoeken naar de ontwikkeling van cupvormige laesies en het ontstaan in tandglazuur aan te tonen. In de huidige opzet kunnen zowel de mechanische als de chemische blootstelling worden gevarieerd en gecontroleerd (Ruben et al, 2014, 2018). Komvormige ‘erosieve slijtage’laesies werden gevormd in aanwezigheid van een erosieve vloeistof met een pH-waarde van 4,8 bij een gesimuleerde kauwkrachtbelasting van 30 of 50N. De mechanische be-

lasting van de knobbels gebeurde met een klinisch realistische druk en snelheid (vergelijkbaar met de gemiddelde krachten tijdens het kauwproces). In deze in vitro-opstelling werden de molaren gedurende 3 maanden continu blootgesteld aan een zure omgeving, wat afwijkt van de klinische omstandigheden. In de klinische setting zullen de periodes van een erosieve blootstelling van gebitselementen beperkter zijn en worden afgewisseld met periodes van (super) verzadiging, die de vorming van de cup zullen vertragen. Het ontstaan van dergelijke defecten neemt in een klinische situatie meerdere jaren in beslag. In een pilotonderzoek (niet gepubliceerd) produceerde een erosief medium met een pH-waarde lager dan 4,6 alleen erosieve slijtage van alle blootgestelde vlakken en met facetten op de knobbeltoppen zonder cupping. Bij een pH van 5,5 werden zeer weinig slijtage en geen komvormige glazuurdefecten waargenomen. Om een komvormige lae-

585

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 585

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Ruben e.a.: Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren

Onderzoek en wetenschap

Afb. 6. De bovenste rij lichtmicroscopische beelden van een gezonde molaar (links) en na blootstelling van 3 maanden aan pH 4,8 / 50N (rechts), waarbij de lijnen A en B de locatie weergeven van de onderliggende 50µm dikke secties. Lichtmicroscopische beelden (2a en 2b) en gepolariseerd licht (3a en 3b). a. geeft een origineel omlijning weer van de gezonde molaar, b. geeft het gedemineraliseerde buitenoppervlak aan van het glazuur, en c. het diepst gelegen punt van de cup in de richting van de dentineknobbel.

sie te ontwikkelen, moet een balans worden gevormd tussen een mechanische kracht en een zure omgeving, die iets lager moet zijn dan de kritische pH-waarde (± 5,3) van het glazuuroppervlak dat wordt blootgesteld. De kritische pHwaarde van glazuur is niet constant. Door de concentratie van calcium en/of fosfaat in de demineralisatie-oplossing te verhogen, is het mogelijk om de effectieve kritische pH te verlagen, zodat het glazuur bestand is tegen lagere pH-waarden voor demineralisatie (Dawes, 2003; Feather stone, 2008). In dit onderzoek werd een speekselachtige samenstelling van de demineralisatie-oplossing gebruikt, dus de gebruikelijke kritische pH zoals gedefinieerd voor cariës is hier relevant. De ontwikkeling van een cup lijkt een zeer delicaat proces te zijn, waarbij een juiste verhouding van erosie (demineralisatie) en abrasieve slijtage cruciaal lijkt. Bij een pH ≤ 4,6 lijkt dit evenwicht te zijn verstoord om specifieke komvormige laesies te ontwikkelen maar treedt er volledig erosieve slijtage op. Wanneer de pH te laag is, kunnen de opgeloste componenten een smerende werking vertonen, wat resulteert in minder wrijving (Eisenburger en Addy, 2002). Een hogere pH kan het glazuur nog steeds erode-

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 586

ren, als er voldoende wrijvingsbelasting is om het glazuur te beschadigen door de glazuurprisma’s te scheiden. Separatie van prisma’s zal een diepe penetratie van het zuur mogelijk maken (Bajaj en Arola, 2009). Door het zuur zal het glazuur oplossen en de interprismatische ruimte toenemen en uiteindelijk zullen de glazuurprisma’s losbreken. De resterende glazuurprisma’s zullen vervolgens in toenemende mate worden blootgesteld aan zijwaartse krachten. Dergelijke krachten hebben een meer ontwrichtend effect dan axiale krachten, vermoedelijk omdat de glazuurprisma’s van de knobbels bestand zijn tegen de groei van scheuren onder het buitenoppervlak van het glazuur (Gao et al, 2016). Glazuur is het meest gemineraliseerde weefsel in het menselijk lichaam en heeft glazuurprisma’s gerangschikt in een kolomvorm omgeven door een laag van een niet collageenachtige matrix, de prismaschede. De prismaschede bevat een klein percentage proteïne dat het glazuur metaalachtige eigenschappen geeft met een vermogen om repetitieve cyclische contactbelastingen te weerstaan (He en Swain, 2007). Glazuur heeft anisotrope eigenschappen vanwege zijn prismatische structuur, waardoor het glazuur

586

22-10-19 15:35

Ruben e.a.: Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren

Onderzoek en wetenschap

ONDERZOEK

stijver is in de lengterichting van de prisma’s in vergelijking met de loodrechte richting. Zowel de hardheid als de elasticiteitsmodulus zijn hoog, maar variëren sterk binnen de locatie op de tand (Xu et al, 1998). Het glazuur dankt zijn slijtvastheid ook aan zijn breuktaaiheid, die het vermogen heeft de groei van scheuren te weerstaan. Verweven netwerken van prismabundels in glazuur vergroten de weerstand tegen breuken, bekend als decussatie. De weerstand tegen barstgroei is een functie van de afstand tot het tandoppervlak, waar rechte prisma’s aanwezig zijn in het buitenste glazuur en schuin over elkaar lopen van bundels prisma’s (decusserend) in het binnenste glazuur (Bajaj en Arola, 2009). Volgens Lucas en Van Casteren (2015) kunnen barsten (breuken) worden geïnitieerd als voldoende rekkracht beschikbaar is. Een groot en hard deeltje onder het contactgebied kan een breuk in het onderliggende glazuur veroorzaken net boven de glazuur-dentinegrens, hoewel een kleiner en zachter deeltje ook breuken kan veroorzaken als gevolg van buigvervorming verder van het contactgebied. De belasting in dit onderzoek werd toegepast voornamelijk in de axiale richting in een rollende (niet glijdende) beweging. De antagonist die in dit onderzoek werd gebruikt, bestaat uit een metalen binnenbuis omgeven door een pvc slang die een taaie voedselbolus nabootst. De vorming van cups is duidelijk afhankelijk van de belasting, waarbij hogere belastingen leiden tot diepere komvormige defecten bij dezelfde pH-waarde van de oplossing (afb. 5j). Hoewel het exacte gedrag van de vloeistof, uitgeperst tussen het tandoppervlak en de binnenbuis, en de vervorming van de pvc slang niet duidelijk is, kan worden geconcludeerd dat de combinatie van deze krachten in een zure omgeving een ernstige schade en slijtage teweegbrengt, zoals te zien is bij de verschillende gebieden in het occlusale vlak met de SEM, met gescheiden prisma’s (afb. 5b) en gepolijst glazuur (afb. 5d). Het effect van mechanische belasting in de aanwezigheid van een erosief medium zorgt ervoor dat het zure medium gemakkelijker kan diffunderen (doordringen) in het glazuuroppervlak. Dit proces kan op termijn resulteren in het los raken en volledig uit elkaar vallen van glazuurprisma’s. Op dat moment zullen toenemende laterale krachten (voedselbolus of de vloeistofstroom) optreden op het beschadigde glazuur, resulterend in een verwijding van de cup en opruwing van het omliggende glazuur. Scheuren die ontstaan aan het glazuuroppervlak en zich naar binnen voortplanten, kunnen door decussering worden ‘omgeleid’, terug naar het oppervlak. De resulterende vorm van de breuk kan variëren met de krachtrichting. Aan de kant waar de mechanische belasting het defect binnendringt (afhankelijk van de tandoriëntatie en draairichting van de Rub & Roll) worden de glazuurprisma’s in de richting van de cup geduwd, waar ze niet worden ondersteund, resulterend in een sneller verlies. Aan de tegenovergestelde ‘uitgangszijde’ van de cup worden de glazuurprisma’s gecomprimeerd en tegen gezond glazuur gedrukt. Het ‘diepste’ punt van de komvormige laesie lijkt

Afb. 7. Representatief preparaat van de pH 4,8 / 50N-groep. Boven: een SEMopname met een vergroting van 50x en daarvoor een µCT-uitsnede van een doorsnede gemarkeerd door de zwarte lijn. Oppervlakte demineralisatie (a); beschadigd glazuur nabij de knobbeltop (b); glazuur tussen de bodem van de cupvormig defect en de dentineknobbel (c).

zich op de plaats van de oorspronkelijke knobbeltop te bevinden, zich voortbewegend in de richting van het overeenkomstige bovenuitstekende deel van het dentine. CONCLUSIE

De combinatie van een zure vloeistof (met een lagere pH dan de kritische pH van glazuur) en mechanische belasting resulteerde in vitro in komvormige glazuurdefecten op occlusale vlakken van permanente molaren. Dit onderzoek toonde aan dat een cup volledig in glazuur kan ontstaan. LITERATUUR * Abrahamsen TC. The worn dentition – pathognomonic patterns of abrasion and erosion. Int Dent J 2005; 55: 268-276. * Bajaj D, Arola DD. On the R-curve behavior of human tooth enamel. Biomaterials 2009; 30: 4037–4046. * Dawes C: What Is the critical pH and why does a tooth dissolve in acid? J Can Dent Assoc 2003; 69: 722–724. * Eisenburger M, Addy M. Erosion and attrition of human enamel in vitro Part I: Interaction effects. J Dent 2002; 30: 341–347. * Featherstone JDB: Dental caries: a dynamic disease process. Aust Dent J 2008; 53: 286–291. * Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci 2014; 25: 22-31. * Ganss C, Klimek J, Lussi A. Accuracy and consistency of the visual diagnosis of exposed dentine on worn occlusal/Incisal surfaces. Caries Res 2006; 40: 208–212. * Ganss C, Lussi A, Schlueter N. The histological features and physical properties of eroded dental hard tissues. Monogr Oral Sci 2014; 25: 99-107. * Gao SS, An BB, Yahyazadehfar M, Zhang D, Arola DD. Contact fatigue of human enamel: Experiments, mechanisms and modeling. J Mech Behav Biomed Mater 2016; 60: 438-450.

587

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 587

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Ruben e.a.: Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren

* He LH and Swain MV. Enamel - A “metallic-like” deformable biocompo-

Onderzoek en wetenschap

SUMMARY

site. J Dent 2007; 35: 431-437. * Jarvinen VK, Rytomaa II, Heinonen OP. Risk Factors in Dental Erosion. J Dent Res 1991; 70: 942-947.

Cup-shaped tooth wear defects: more than erosive challenges? The underlying mechanism of the development of cups and grooves

* Johansson AK, Omar R, Carlsson GE, Johansson A. Dental erosion and

on occlusal tooth surfaces is still unclear. The aim of this study was to

its growing importance in clinical practice: from past to present. Int J

evaluate factors contributing to in-vitro cup formation, and to elucidate

Dent 2012: 2012: 632907.

the clinical process. Extracted human molar teeth were exposed to acidic

* Khan F, Young WG, Law V, Priest J and Daley TJ. Cupped lesions of early

aqueous solutions at pH of 4.8 and 5.5 in combination with different

onset dental erosion in young southeast Queensland adults. Aust Dent

loading conditions: no load (0N, control), 30N or 50N. Before and after

J 2001; 46: 100-107.

3 months exposure, the samples were scanned using a non-contact

* Lucas PW, Casteren van C. The wear and tear of teeth. Med Princ Pract 2015; 24 (suppl 1): 3-13. * Lussi A, Hellwig E, Zero D, Jaeggi T. Erosive tooth wear: Diagnosis, risk factors and prevention. Am J Dent 2006; 19: 319-325. * Mair LH. Wear in dentistry-current terminology. J Dent 1992; 20: 140-

profilometer. A statistically significant difference between a loading of 0N and 50N was found at pH 4.8 (p < 0.002). Cup shaped lesions had formed only at pH of 4.8, in the 30N and 50N groups. The study showed that a cup can arise fully in enamel and that this requires simultaneous acidic and mechanical loading.

144. * Medeiros RCG de, Soares JD, Sousa FB de. Natural enamel caries in

AUTEURSINFORMATIE

polarized light microscopy: differences in histopathological features

J.L. Ruben1, F.J.M. Roeters2, G.J. Truin1, B.A.C. Loomans1, M.C.D.N.J.M.

derived from a qualitative versus a quantitative approach to interpret

Huysmans1

enamel birefringence. J Microsc 2012; 246: 177–189.

Uit 1de afdeling Tandheelkunde van het Radboud universitair medisch

* Ruben JL, Roeters FJM, Montagner AF, Huysmans MCDNJM. A

centrum in Nijmegen en 2de afdeling Tandheelkundige Materialen van het

multifunctional device to simulate oral ageing: the “Rub&Roll. J Mech

Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

Behave Biomed 2014; 30: 75-82.

Datum van acceptatie: 31 juli 2019

* Ruben JL, Truin GJ, Loomans BAC, Huysmans MCDNJM. Mimicking and measuring occlusal erosive tooth wear with the “Rub&Roll” and

Adres: J.L. Ruben, Philips van Leijdenlaan 25, 6525 EX Nijmegen jan.ruben@radboudumc.nl

non-contact profilometry. J Vis Exp 2018; 132: e56400. * Shellis RP, Featherstone JDB, Lussi A. Understanding the chemistry of dental erosion. Monogr Oral Sci 2014; 25: 163-179. * Verrett VR. Analyzing the etiology of an extremely worn dentition. J Prosthodont 2001; 10: 224-233. * Wang T, Feng XW, Gao YX, Wang M, Wang YN, Sa Y, Jiang T. Effects of

VERANTWOORDING Dit artikel is een verkorte bewerking van het oorspronkelijke artikel: Cupshaped tooth wear defects: more than erosive challenges? Ruben JL, Roeters FJM, Truin GJ, Loomans BAC, Huysmans MDNJM. Caries Res 2019; 53:467-474. doi: http://doi.org/10.1159/000496983.

different concentrations and exposure time of sodium hypochlorite on the structural, compositional and mechanical properties of human

VERDIEPINGSTIP

dentin. J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci 2017; 37: 568-576.

Voor de werking van de Rub & Roll zie

* Xu HHK, Smith DT, Jahanmir S, Romberg E, Kelly JR, Thompson VP, Rekow ED. Indentation damage and mechanical properties of human

https://www.jove.com/video/56400/

enamel and dentin. J Dent Res 1998; 77: 472-480.

of de QR-code:

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 588

588

22-10-19 15:35

W.J.M. van der Sanden, J. Tams, T.G. Mettes, J. Bruers

Onderzoek en wetenschap

ONDERZOEK

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025. Op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen in de opleiding; voorstel tot een academische leerlijn ‘kwaliteit en veiligheid van mondzorg’ Samenvatting. Het onderwijs op het gebied van kwaliteit en veiligheid van mondzorg behoeft nog verdere ontwikkeling, zowel voor studenten als docenten. Op basis van de huidige ontwikkeling van klinische praktijkrichtlijnen binnen de mondzorg in Nederland wordt een voorstel beschreven hoe dit als leerlijn ‘kwaliteit van mondzorg’ in de opleidingen tandheelkunde geïmplementeerd kan worden. Binnen de klinische onderwijspraktijk en de wetenschappelijke scholing dienen studenten vertrouwd te raken met het ontwikkelen, beoordelen en toepassen van praktijkrichtlijnen. Enkele voorstellen voor inbedding van de leerlijn in de opleiding worden gegeven. Om de leerlijn verder vorm te geven is nauwe samenwerking tussen de expertisegebieden van de opleidingen tandheelkunde en het Kennisinstituut Mondzorg gewenst. Sanden WJM van der, Tams J, Mettes TG, Bruers J. Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025. Op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen in de opleiding; voorstel tot een academische leerlijn ‘kwaliteit en veiligheid van mondzorg'. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 589-597 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.11.19087

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel hebt u: - inzicht in de wijze waarop toekomstige tandheelkundige zorgverleners beter zouden kunnen leren hoe om te gaan met het ontwikkelen, beoordelen en toepassen van praktijkrichtlijnen.

INLEIDING

De gezondheidszorg is voortdurend in beweging. Dit betreft niet alleen de ontwikkeling van betere diagnostiek en behandeling, maar ook aspecten die te maken hebben met bejegening van patiënten, verantwoorden van kennis en kunde, samenwerking en veiligheid van zorg. Deze ontwikkeling binnen de gezondheidszorg wordt veelal in samen-

hang gebracht met het brede begrip ‘kwaliteit van zorg’ (afb. 1), dat daarom binnen de studie Geneeskunde sinds enige decennia veel aandacht krijgt (Herwaarden et al, 2009). Die aandacht manifesteert zich nu ook steeds meer bij de opleidingen binnen de mondzorg (Van der Sanden et al, 2015). De huidige opleidingen tandheelkunde zijn gebaseerd op het ‘Raamplan tandheelkunde’ uit 2008 en de daarin geformuleerde eindtermen voldoen niet meer aan de veranderde eisen rond kwaliteit van zorg. Zo schrijft in 2018 de Commissie Raamplan Mondzorg in haar concept rapport dat “de mondzorg niet kan worden losgezien van de algemene gezondheidszorg”. Dit concept-Raamplan is deels gebaseerd op de rapporten ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ en daaruit voortvloeiend ’Anders kijken, anders leren, anders doen. Grens-overstijgend leren en opleiden in zorg en welzijn in het digitale tijdperk’ van

589

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 589

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

INTERMEZZO 1. CANMEDS MODEL Het CanMEDS Model is afkomstig van de Canadese methodiek om opleiding en bij- en nascholing voor zorgverleners te kwalificeren in termen van competenties. CanMeds is een samentrekking van de woorden Canadian Medical Education Directives for Specialists. Met competentie wordt gedoeld op een gedragsrepertoire waaruit blijkt dat een zorgverlener is toegerust met voldoende kennis en vaardigheden op dat gebied om goed te functioneren in de praktijk. De competenties zijn universeel en context gebonden aan activiteiten of taken. Voor de arts zijn 7 competentiegebieden gedefinieerd en elk competentiegebied omvat 4 kerncompetenties (zie tab. 1).

de commissie Innovatie Zorgberoepen (Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen, 2015; Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen, 2016). Deze rapporten schetsten hoe de gezondheidszorg er in 2030 uit zal zien. Het eerste bovengenoemde rapport adviseert over een toekomstgerichte beroepenstructuur en een opleidingslijn voor de gezondheidszorg in Nederland. Er wordt in dit rapport uitgegaan van “een dynamisch continuüm van bekwaamheden die gericht zijn op de zorgvraag vanuit het burgerperspectief ”. In het tweede bovengenoemde rapport wordt nader uitgewerkt wat dat betekent voor het leren en het opleiden van (toekomstige) zorgverleners. Professionaliteit zal zich steeds meer kenmerken door de samenhang tussen vakbekwaamheid, samenwerkend vermogen, permanent leren en kennis delen (afb. 2). Daarbij wordt de grote en toenemende rol van technologie benadrukt. Dit alles krijgt vorm in een doorgaande lijn van opleidingen in zorg en welzijn, waarin de huidige niveaus van

Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio

Patiënt

Kennis & kunde

Kwaliteit van zorg

mbo, hbo, wo, initieel, postinitieel, en bij- en nascholing naadloos op elkaar gaan aansluiten. Om te bepalen wat de eindtermen moeten zijn voor afstuderende zorgverleners binnen de mondzorg worden 7 ontwikkelingen in het ‘Raamplan mondzorg 2018’ beschreven die relevant zijn voor de mondzorgverlening in de nabije toekomst: 1. de veranderende visie op gezondheid en de gezondheidszorg; 2. de samenwerkingsrelatie tandartsen en mondhygiënisten; 3. d e focus op kwaliteitszorg; 4. d e veranderingen in de mondgezondheid; 5. d e grotere samenwerkingsverbanden in de (mond)zorg; 6. d e voortgaande beroepsdifferentiatie; 7. e n de innovaties in de mondzorg. Deze ontwikkelingen hebben consequenties voor de wijze waarop de op te leiden tandartsen en de mondhygiënisten zorg gaan verlenen. Op basis van deze schets is het competentieprofiel van de toekomstige tandartsen (en mondhygiënisten) op een aantal punten aangepast. Voor de omschrijving van dat profiel van de afstuderende tandarts en mondhygiënist is als uitgangspunt het CanMEDS model (2005; zie intermezzo 1) gehanteerd. Dit model beschrijft 7 competentiegebieden (tab. 1). Deze competentiegebieden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Centraal staat het vakinhoudelijk handelen als kern van de beroepsuitoefening. De andere gebieden zijn hieraan gekoppeld maar overstijgen die tegelijkertijd en vragen specifieke bekwaamheden. In vergelijking met het Raamplan uit 2008, dat ook de CanMEDS-competenties als uitgangspunt had, is het zevende competentiegebied ’professionaliteit en kwaliteit’ nieuw, waarmee professioneel gedrag en kwaliteit van zorg een prominentere rol in het onderwijs krijgen dan nu al het geval is (Kreulen et al, 2012). Dit artikel geeft een visie op de bachelor- en masteropleidingen tandheelkunde in Nederland met betrekking tot het professioneel handelen. Deze visie spitst zich toe op de rol van klinische praktijkrichtlijnen als onderdeel van de kwaliteit van zorg. De vraag is hoe studenten zo kunnen worden opgeleid dat zij leren deze kennisproducten zo goed mogelijk toe te passen bij de verlening van mondzorg aan patiënten. Daartoe wordt eerst kort ingegaan op de praktijkrichtlijnontwikkeling binnen de mondzorg in Nederland en het professioneel gebruik van klinische praktijkrichtlijnen als integraal onderdeel van een landelijk kwaliteitsbeleid. RICHTLIJNONTWIKKELING IN DE MONDZORG Mondzorgverleners zijn volgens de in 2016 ingevoer-

Patiëntveiligheid

Samenwerking

Afb. 1. Het brede begrip ‘kwaliteit van zorg’ betreft de patiënt, de patiëntveiligheid

de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om goede zorg te verlenen, dat wil zeggen: veilige, doelmatige, doeltreffende en cliëntgerichte zorg, die in overeenstemming is met de professionele standaard (Brands et al, 2013).

en de kennis en kunde alsmede het samenwerking vermogen van de tandarts.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 590

590

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

ONDERZOEK

De Gezondheidsraadscommissie stelde in haar rapport ‘De mondzorg van morgen’ vast dat de mondzorg in Nederland van zeer acceptabel niveau is (Gezondheidsraad, 2012). Tevens werd vastgesteld dat er in de afgelopen decennia binnen de mondzorg weliswaar aandacht was geweest voor onderdelen van een kwaliteitsbeleid, maar dat de focus vooral gericht was op randvoorwaarden en minder op de inhoudelijke kwaliteit van zorg. Uitingen daarvan zijn onder andere dat er tussen tandartsen (ongewenste) behandelvariatie bestaat, dat er betrekkelijk weinig op bewijs gebaseerde klinische praktijkrichtlijnen zijn (c.q evidencebased handelen is niet vanzelfsprekend) en dat nauwelijks onderzoek bestaat naar doelmatigheid van behandelingen. In reactie hierop werd in 2015 van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) opgericht en werd voor de mondzorg gestart met de ontwikkeling en implementatie van klinische praktijkrichtlijnen naar analogie van de beproefde EBRO (evidencebased richtlijnontwikkelings)methode (Van Everdingen, 2014). De komende jaren zal de mondzorg, op basis van een meerjarenprogramma, de beschikking krijgen over op bewijs gebaseerde klinische praktijkrichtlijnen en daarvan afgeleide kennisproducten inclusief de implementatie in de dagelijkse praktijk.

nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgverleners en zorggebruikers (Advies- en expertgroep kwaliteitsstandaarden, 2014). Zie intermezzo 2 voor overzicht van enkele met EBRO en klinische praktijkrichtlijnen samenhangende begrippen. Bij het leren gebruiken van klinische praktijkrichtlijnen doet de moeilijkheid zich voor dat binnen de mondzorg lang niet altijd een wetenschappelijk goed onderbouwde oplossing voorhanden is. De empirische basis is immers niet breed, waardoor veel beslissingen in de praktijk deels of helemaal genomen moeten worden op basis van ervaringskennis, ambachtelijke kunde en wijsheid. Brink (2015) stelt dat deze praktische kennisvormen tussen individuele zorgverleners kunnen verschillen en moeilijk in maat en getal zijn uit te drukken, omdat die kennis veelal is verworven op basis van tal van afwijkende individuele gevallen. Voor de opleidingen tandheelkunde is het de uitdaging deze vormen van kennis uit de beroepspraktijk ofwel ‘professionele weten’ over te brengen, vanuit de kerngedachte van evidence-based medicine (Brink, 2015). Dit sluit naadloos aan bij de grondgedachte van de stichter van dit paradigma Sackett et al (1996): “The practice of evidencebased medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence”, waarbij met external evidence het empirisch onderzoek wordt bedoeld.

PROFESSIONEEL GEBRUIK VAN KLINISCHE PRAKTIJKRICHTLIJNEN

Het competentiegebied ‘professionaliteit en kwaliteit’ wordt binnen het Raamplan Mondzorg 2018 omschreven als “het vermogen om de goede dingen goed te doen: de juiste keuzes te maken, deze op de juiste wijze uit te voeren en daarover verantwoording af te leggen. De mondzorgprofessional beweegt zich daarbij voortdurend tussen verantwoording nemen voor, verantwoording afleggen over en reflectie op het eigen handelen”. Deze omschrijving heeft raakvlakken met de kernwaarden voor mondzorgverlening die Mettes et al (2014) benoemen. Deze waarden, die onder meer zijn gebaseerd op de criteria voor optimale patiëntenzorg zoals geformuleerd door het Institute of Medicine (2001), vormen een pleidooi voor de inbedding van het gebruik van klinische praktijkrichtlijnen. Zo wordt onder meer gesteld dat mondzorg verleend moet worden op basis van het ‘beste bewijs’ en een goede communicatie met de patiënt. Voor tandartsen in opleiding betekent dit dat hen niet alleen kennis en klinische vaardigheden moeten worden bijgebracht, maar ook dat zij bij individuele patiënten relevante gegevens kunnen verzamelen om op basis daarvan tot optimale therapeutische interventies te komen. In feite komt dat volgens Mettes en Bruers (2018) neer op het leren “in samenhang gebruiken van 3 kennisbronnen: het wetenschappelijke bewijs, de individuele patiëntkenmerken (contextueel of klinisch bewijs) en de praktische ervaring”. Klinische praktijkrichtlijnen zijn daarbij een hulpmiddel, want dit zijn documenten met aanbevelingen, ter ondersteuning van zorgverleners en -gebruikers gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Deze richtlijnen berusten op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en

HET TOEPASSEN VAN PRAKTIJKRICHTLIJNEN IS EEN LEERPROCES

Klinische praktijkrichtlijnen en daarvan afgeleide meetinstrumenten (‘indicatoren’) vormen in de gezondheidszorg algemeen geaccepteerde instrumenten om een bijdrage te kunnen leveren aan optimale kwaliteit van zorgverlening. Het adequaat gebruik van klinische praktijkrichtlijnen vergt specifieke kennis en vaardigheden die niet voor

Vakbekwaamheid

Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio

Professionaliteit

Permanent leren

Kennis delen

Afb. 2. Professionaliteit binnen de tandheelkunde betreft de samenhang tussen vakbekwaamheid, samenwerkend vermogen, permanent leren en kennis delen.

591

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 591

Samenwerkend vermogen

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

CanMEDS competentiegebieden van tandartsen-algemeen practici 1. Vakinhoudelijk handelen 2. Communicatie 3. Samenwerking 4. Kennis en wetenschap: de juist afgestudeerde mondzorgverlener • neemt klinische beslissingen waar mogelijk op wetenschappelijk verantwoorde wijze, toetst zijn kennis en vaardigheden aan de stand der wetenschap • implementeert op onderbouwde en integere wijze nieuwe inzichten en technologieën in zijn handelen • levert een bijdrage aan de wetenschappelijke beoordeling, opbouw en begrip van kennis en kunde van de (mond)gezondheidszorg • erkent het belang van levenslang leren, fungeert hierin als rolmodel en voldoet aan de eisen met betrekking tot (her)registratie 5. Maatschappelijk handelen 6. Organisatie 7. Professionaliteit en kwaliteit: de juist afgestudeerde mondzorgverlener • levert zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, die veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt; neemt de rechten van de patiënt in acht en behandelt de patiënt met respect, volgens de professionele standaard (gebaseerd op de Wkggz) • neemt verantwoordelijkheid voor de zorg van de patiënt, handelt ethisch en toont respect voor integriteit van de patiënt • toont reflectieve vaardigheden en is zelfkritisch, legt verantwoording af aan de patiënt, binnen de beroepsgroep, de wetenschap en aan de samenleving • houdt rekening met praktijkrichtlijnen en standaarden en het Nederlandse wettelijk kader • kent de grenzen van zijn eigen competenties en handelt daarnaar • integreert de verschillende medisch-psychosociale en tandheelkundige/mondzorgkundige competentiegebieden in de zorg voor patiënten • neemt verantwoordelijkheid voor zijn eigen gezondheid en ziet toe op die van de medewerkers. Tabel 1. Overzicht van de 7 CanMEDS competentiegebieden. De voor dit artikel relevante competentie gebieden 4 en 7 zijn nader uitgewerkt (Bron: Commissie Raamplan Mondzorg, 2018).

iedereen vanzelfsprekend zijn (Mettes et al, 2015). Hierbij gaat het vooral om inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van wetenschappelijke bronnen die worden gebruikt bij de totstandkoming van klinische praktijkrichtlijnen. Dit geldt niet alleen voor mondzorgverleners, maar ook voor tandheelkundestudenten. Het blijkt dat zorgverleners gemotiveerder zijn innovaties door te voeren als zij raakvlakken zien met de problemen die ze in de praktijk tegenkomen (het probleemgestuurd leren). Elementair is dat een beoogde verandering aansluit bij het dagelijkse werk en bij de eigen klinische ervaring (Grol en Wensing, 2006). Uit nationaal en internationaal onderzoek blijkt bovendien dat de implementatie van praktijkrichtlijnen in de dagelijkse klinische praktijk een tijdrovend en moeizaam proces is (Grimshaw et al, 2004; Van der Sanden et al, 2005; Mettes et al, 2010; Rindal et al, 2014, Braspenning et al, 2015). Verandering van praktijkroutines vergt meer dan alleen het aanbieden van nieuwe informatie in praktijkrichtlijnen. Zo zullen tandartsen in opleiding een groot deel van hun professionele leven bezig zijn met het inschatten van de betrouwbaarheid van uiteenlopende kennisbronnen in de praktijk. En dat vergt een leerproces.

Te verwerven competenties

Tandheelkundestudenten bezitten een beperkte klinische ervaring en komen dus vanuit een andere optiek met actuele klinische praktijkrichtlijnen in aanraking. In de huidige opleiding tandheelkunde wordt meer aandacht besteed aan het op waarde beoordelen en het toepassen van evidencebased informatie (Kreulen et al, 2012). Het aanleren van het doorlopen van het proces van klinische besluitvorming vergt training en begeleiding in een ‘beschermde’ en uitdagende leeromgeving. Uitgangspunt daarbij is dat aankomende tandartsen vertrouwd raken met begrippen en kernwaarden van optimale kwaliteitszorg (zie intermezzo 2 en 3 voor een overzicht van de relevante begrippen en kernwaarden bij landelijke richtlijnontwikkeling). Belangrijk voor tandheelkundestudenten is het vertrouwd raken met beslismodellen zoals de mondzorgcyclus (screening, diagnose/prognose, therapie en evaluatie) en de fasegewijze benadering van integrale mondzorg (Mettes et al, 2014). Hierbij wordt op basis van systematische waarnemingen en het stellen van de juiste vragen in relatie tot geconstateerde problemen (CanMEDS competentiegebied: Kennis en wetenschap) toegewerkt naar mondzorg die aansluit bij de zorgvraag van patiënten en in overeenstemming is met de hiervoor aangehaalde kwaliteitscriteria van het Institute of Medicine (2001): doeltreffendheid, efficiëntie, patiëntgerichtheid, tijdigheid, toegankelijkheid

Richtlijn draagt bij aan kwaliteit van zorg en professionaliteit

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 592

592

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

VAN EBRO (KIMO) Het begrip ‘mondgezondheid’

- voorkomen van mondziekten (fase 1);

Het dynamische begrip ‘mondgezondheid’ kan worden

- genezen van mondziekten (fase 2);

beschouwd als de resultante van 3 onderling verbonden

- herstel van optimale functie (fase 3);

niveaus:

- en bevorderen van de esthetiek en de kwaliteit van

ONDERZOEK

INTERMEZZO 2. BEGRIPPEN EN KERNWAARDEN DIE LEIDEND ZIJN BIJ ZORGINHOUDELIJKE ASPECTEN

leven (fase 4).

- de klinische status/conditie (pathofysiologische pro-

Anders gezegd: de missie van mondzorg is het tot stand

cessen bij mondziekten); - de mond als functionele eenheid (optimale orale functie);

brengen van een gezonde, functionele, esthetische

- de beleving als individu (psychisch, sociaal, kwaliteit

en comfortabele mond bij patiënten, die gegeven de mogelijkheden en omstandigheden, bestand is tegen

van leven). Mondziekten zijn ‘complexe’ ziekten, ze worden in

de natuurlijke veranderingen in iedere levensfase c.q.

oorsprong bepaald worden door een combinatie van

levensloopbestendig is.

genetische, biologische, omgevings- en gedragscomponenten (leefstijlfactoren).

Kernwaarden bij verlenen van mondzorg

De belangrijkste mondziekten zijn microbieel gemedi-

Bij het verlenen van mondzorg vanuit deze doelstellingen

eerde ziekten zoals cariës en parodontitis, met daarnaast

zijn de volgende kernwaarden te onderscheiden.

verschillende vormen van gebitsslijtage.

1. Focus op behoud van de harde en zachte weefsels in mond.

Ook tumoren van de slijmvliezen en het orofaciale

ondzorg is een cyclisch proces, beschreven in de 2. M

gebied behoren tot het complex van mondziekten.

mondzorgcyclus.

Daarnaast kan er sprake zijn van functiestoornissen

3. Ethisch perspectief van professioneel handelen in de

(verlies van kauwfunctie, kaakgewrichtsproblemen, kaak-

mondzorg.

en tandstandafwijkingen en esthetische afwijkingen) als gevolg van ontwikkelingsproblemen en/of schade opge-

4. Op beste bewijs gebaseerd handelen.

treden als gevolg van microbieel gemedieerde ziekten of

5. Goede communicatie tussen patiënt en zorgverlener.

medicatie.

6. Samenwerking. 7. Systematische verslaglegging.

Doel van mondzorg

Deze begrippen en kernwaarden zijn afgeleid van

Het doel van de mondzorg is het bevorderen van een

huidige weten regelgeving, kennis, klinische ervaring

duurzame mondgezondheid als integraal onderdeel van

en kwaliteitscriteria op het gebied van vakinhoudelijk en

de algemene gezondheid en het individueel welbevin-

professioneel handelen. Een landelijke commissie van

den. Specifieke subdoelen richten zich op de integrale

mondzorgverleners heeft tijdens de oprichtingsfase van

benadering van mondgezondheid in opeenvolgende

het KIMO deze begrippen en kernwaarden opgesteld

fasen door het:

(Mettes et al, 2014; Mettes et al, 2015).

en veiligheid (Sellars, 2019). Kennis over de gestructureerde en gevalideerde ontwikkelprocedure van een praktijkrichtlijn is hierbij instrumenteel en ondersteunend. De praktijkrichtlijnontwikkeling verloopt binnen het KIMO inhoudelijk op onderdelen parallel aan onderdelen van het academisch wetenschappelijk onderwijs (CanMEDs competenties: Kennis en wetenschap, Professionaliteit en kwaliteit) (Mettes et al, 2015). Men moet hierbij denken aan het onderkennen van problemen en knelpunten, het leren formuleren van de juiste vragen volgens de PICO-structuur (Van Loveren, 2007), het systematisch zoeken naar vormen van ‘beste’ bewijs en de wetenschappelijke analyse van het resultaat, om vervolgens op basis daarvan te komen tot de meest optimale zorg voor een individuele patiënt. Daarbij hoort ook het leren beoordelen welke praktijkrichtlijnen wel en niet voldoen aan de huidige kwaliteitseisen op dat gebied (‘kaf van het koren scheiden’), met behulp van een gevalideerd instrument zoals AGREE-II (AGREE Collaboration, 2003).

Binnen de EBRO-methode zijn uitgangsvragen over een klinisch probleem zoveel als mogelijk gekoppeld aan een relevante uitkomst van zorg. Bij voorkeur door voor iedere uitgangsvraag een valide uitkomstmaat te beschrijven. Een dergelijke beschreven uitkomstmaat in de praktijkrichtlijn verhoogt de herkenbaarheid en bruikbaarheid in de praktijk voor zowel zorgverleners als patiënten. Bovendien geeft het zorgverleners en richtlijnontwikkelaars de mogelijkheid te beoordelen welke aanvullende klinische data uit de praktijk (bij het ontbreken van voldoende empirisch bewijs) bouwstenen kunnen vormen voor specifieke aanbevelingen in een praktijkrichtlijn (Bruers, 2017). Het correct leren formuleren van een relevante klinische vraag vergt de nodige training en vraagt om cognitieve vaardigheden als onderdeel van de academische vorming tot tandarts (CanMEDS competentiegebied: Kennis en wetenschap). De huidige EBRO-methodiek bij het KIMO leent zich uitstekend om in compacte vorm en stapsgewijs te dienen als leermodel in het onderwijs (Mettes et al, 2018). Het in-

593

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 593

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

INTERMEZZO 3. BEGRIPPEN EN MET BETREKKING TOT RICHTLIJNONTWIKKELING EN KWALITEIT VAN MONDZORG Algemene praktijkrichtlijn (APR)

Kwaliteitstandaard

Een leidraad die de zorgverleners ondersteunt bij de

Een koepelbegrip waarin zowel de zorginhoudelijke

dagelijkse praktijkvoering en die betrekking heeft op de

aanbevelingen uit de klinische praktijkrichtlijn als de

organisatie van de zorg, de bejegening van patiënten en

organisatie van die zorg (verwoord in algemene praktijk-

de communicatie tussen zorgverleners (Van der Sanden

richtlijn/ zorgstandaard) worden gebundeld tot integrale

et al, 2007).

zorg (Advies- en expertgroep kwaliteitsstandaarden –AQUA, 2014).

Best practice Een wijze van praktijkvoering of zorgorganisatie waarbij

Meetinstrumenten

methoden, technieken of processen worden toegepast

Deze geven een directe aanwijzing van de kwaliteit van de

die effectiever zijn dan enige andere techniek, methode

geleverde zorg. De term meetinstrument is de verzamel-

of proces. Het gaat hierbij om het resultaat dat in de

naam voor kwaliteitsindicatoren en cliëntvragenlijsten.

praktijk wordt behaald en regelmatig wordt geëvalueerd

De afspraken over wat gemeten moet worden met het

(Burgers et al, 2011).

door de partijen in de zorg ontwikkelde meetinstrument worden vastgelegd in de desbetreffende praktijkrichtlijn.

Kennisproducten

Ook worden bij het meetinstrument afspraken gemaakt

Dit is de verzameling van ‘producten’ die worden afgeleid

over de uitvoering van de gegevensverzameling (Advies-

van vastgestelde klinische praktijkrichtlijnen. Voorbeel-

en expertgroep kwaliteitsstandaarden –AQUA, 2014).

den hiervan zijn instructiekaarten en -filmpjes, stroomdiagrammen, apps, ICT-ondersteuning via praktijksoft-

Protocol

wareprogramma’s, patiëntversies in passende taal,

Een vast omschreven procedure van opeenvolgende

enzovoorts.

handelingen waar moeilijk van af te wijken valt, in tegenstelling tot een richtlijn. Protocollen zijn vaak onderdelen van richtlijnen (Van der Sanden et al, 2007).

Klinische praktijkrichtlijn (KPR) Een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op

Zorgstandaard

systematische samenvattingen van wetenschappelijk

Een document dat de standaardisatie beschrijft van

onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van

het zorgproces en de stappen die de zorggebruiker

de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en

doorloopt, ter ondersteuning van zorggebruikers, -aan-

ervaringen van zorgverleners en zorggebruikers ( Advies-

bieders, -verleners en financiers van de zorg (Advies- en

en expertgroep kwaliteitsstandaarden, 2018).

expertgroep kwaliteitstandaarden, 2018)

zicht bij studenten zal nog sneller groeien als zij ook zelf actief kunnen participeren in een (onderwijs)richtlijn ontwikkelcommissie. Een dergelijke commissie zou idealiter opgebouwd zijn uit meerdere jaarlagen, waarbij ouderejaarsstudenten tevens een coachende rol kunnen vervullen, in het kader van peer teaching. Het aanleggen van een database met alle onderwijsrichtlijnen ondersteunt studenten in hun leerproces en voorkomt dat dit onderwijsmateriaal verloren zou kunnen gaan. Gebruik in de klinische onderwijspraktijk

Er is weinig bekend over hoe studenten in Nederland kennisnemen van en omgaan met landelijke praktijkrichtlijnen. Een onderzoek uit 2003 onder Nijmeegse tandheelkundestudenten toonde wel aan dat zij bij het maken van zorgen behandelplannen de informatie uit praktijkrichtlijnen toepassen bij hun behandelbeslissingen (Van der Sanden et al, 2004). Toekomstige tandartsen zullen in ieder geval niet alleen vaardigheden moeten bezitten om doordachte, op wetenschappelijk en klinisch bewijs gere-

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 594

lateerde beslissingen te nemen, maar ook getraind moeten worden in hoe zij klinische praktijkrichtlijnen het best kunnen toepassen binnen teamverband in praktijken (CanMeds competentiegebied: Samenwerking). Het gebruik van praktijkrichtlijnen en meetinstrumenten vergt daarom een integrale vorm van onderwijs binnen de wetenschappelijke opleiding tandheelkunde. Om een praktijkrichtlijn te kunnen toepassen zijn immers ook inzicht in de klinische epidemiologie, communicatieve vaardigheden om het patiëntperspectief te betrekken en het kunnen verlenen van mondzorg in samenwerking met andere professionals nodig. Daarbij is van elementair belang de prominente positie van de zorggebruiker bij het besluitvormingsproces, zodat de zorgverlener in samenspraak met de patiënt beslist welke zorg verleend gaat worden (shared decisionmaking). Dit vraagt specifieke competenties van zorgverleners, waaraan in de opleiding nadrukkelijk aandacht moet worden geschonken. Een ander aandachtspunt hierbij is dat studenten gedurende hun opleiding klinische ervaring aan het opbouwen

594

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

Professionaliteit en samenleving

Het onderwijs zou erop gericht moeten zijn om bij toekomstig tandartsen het inzicht te laten ontstaan dat zij met praktijkrichtlijnen en daarvan afgeleide meetinstrumenten een betrouwbaar beeld kunnen geven over de uitkomsten van de door hen verleende mondzorg en die van collega’s. Dit is van maatschappelijke waarde omdat partijen, zoals patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en overheid, hier om allerlei redenen ook behoefte aan hebben. Synergie

de activiteiten van het KIMO. Kijkend naar het beroepsprofiel na het afronden van de opleiding kan een toekomstige tandarts zich bijvoorbeeld verder profileren als ‘mede-bouwer’ van praktijkrichtlijnen binnen het KIMO. Dit betekent onder meer deelname aan een richtlijnontwikkelcommissie op het persoonlijke expertisegebied, het kunnen interpreteren van de waarde van wetenschappelijk en klinisch bewijs voor toepassing in de algemene praktijk, het geven van feedback op conceptrichtlijnen tijdens de commentaarrondes, alsmede het bevorderen van de invoering in de praktijk. Meer mondzorgverleners dan tot op heden zouden zich deze professionele vaardigheden eigen moeten kunnen maken. Dit leidt dan bovendien tot meer realistische verwachtingen over de toepasbaarheid van klinische praktijkrichtlijnen als hulpmiddel bij besluitvorming. WEG NAAR DE TOEKOMST

Hoewel wordt aangenomen dat praktijkrichtlijnen voor de mondzorg in de komende jaren een belangrijker onderdeel van de praktijkvoering zullen worden, zijn deze richtlijnen nooit een doel op zich. Ze vormen een van de instrumenten die in samenhang met een leven lang leren, visitatie en feedback, de kwaliteit van zorg kunnen borgen. Op basis van de hiervoor beschreven inventarisatie kan worden vastgesteld dat het nodig is om studenten beter vertrouwd te maken met kwaliteitssystemen voor de mondzorg in het algemeen en het gebruik van klinische praktijkrichtlijnen in het bijzonder. Maar ook de daarvan afgeleide protocollen en indicatoren, zowel voor toepassing in de onderwijssituatie als later in de dagelijkse praktijk, vormen essentiële onderdelen van de opleiding tot tandarts. Om deze weg in te slaan is een brede academische leerlijn no-

Fotograaf: Joost Hoving

Nu de Nederlandse mondzorg met het KIMO een landelijk instituut heeft voor het ontwikkelen en implementeren van op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen, neemt het belang van anticiperende scholing verder toe. Het mes snijdt daarbij aan twee kanten: in de opleiding worden kennis en vaardigheden aangeleerd over het gebruik van praktijkrichtlijnen en als tandartsen eenmaal actief zijn in het beroep, gaat hiervan een stimulans uit om te participeren in

ONDERZOEK

zijn. Hierdoor is de kans aanwezig dat zij praktijkrichtlijnen als integraal onderdeel zien van het overige leermateriaal. Immers, in de eerste studiejaren ontbreekt het vermogen om de adviezen in een bredere – klinische - context te plaatsen. Als studenten echter van begin af aanleren dat een praktijkrichtlijn een instrument is dat gerichte aanbevelingen geeft voor een specifieke klinische situatie, zullen zij ook beter gaan inzien dat een praktijkrichtlijn iets anders is dan een studieboek, college of wetenschappelijk congres. Dat het blindelings volgen van een praktijkrichtlijn tot slechte zorg zou kunnen leiden, is dan goed uit te leggen.

595

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 595

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

dig waarin alle relevante aspecten aan bod komen, op het juiste niveau van opleiding en waarbij steeds de verbinding met de klinische situatie wordt gelegd. Verkregen competenties uit andere leerlijnen, bijvoorbeeld een wetenschappelijke leerlijn, kunnen volledig worden geïntegreerd en toegepast. Praktijkrichtlijnen zijn dan ingebed in een dergelijke leerlijn en de onderlinge relaties in het kwaliteitssysteem worden daarmee ook inzichtelijk.

dan al in een vroeg stadium geïntroduceerd kunnen worden en dienen inhoudelijk richtinggevend voor de inhoud van het onderwijs te zijn. Borging en inbedding van praktijkrichtlijnen in de opleiding tandheelkunde zou volgens onderstaande systematiek kunnen worden bereikt:

Train de trainers

Bij het vormgeven en implementeren van een academische leerlijn om de competentiegebieden ‘Kennis en wetenschap’, ‘Professionaliteit en kwaliteit‘ en ‘Samenwerking’ binnen de opleidingen tandheelkunde nog meer onder de aandacht te brengen dient aan een aantal voorwaarden aandacht te worden besteed. Zo is de rol en voorbeeldfunctie van de docenten in het onderwijs cruciaal. Zij zijn vanuit hun opleiding en ‘persoonlijke’ klinische ervaring nog relatief onervaren met betrekking tot de rol en betekenis van klinische praktijkrichtlijnen. Immers, het toepassen van praktijkrichtlijnen als kwaliteitsinstrumenten in de klinische praktijk staat ook voor deze docenten nog in de kinderschoenen (Van der Sanden et al, 2015). Daarom dienen zij op korte termijn inhoudelijk op de hoogte te worden gebracht van relevante aspecten met betrekking tot de ontwikkeling, de rol en functie van praktijkrichtlijnen in de mondzorg. En dat ook in samenhang met andere professionele activiteiten zoals bij- en nascholing en visitatie, zodat het besef ontstaat dat het gaat om een integrale inzet rond het garanderen van kwaliteit van mondzorg. Het lijkt in ieder geval aan te bevelen om het curriculum van de opleiding tandheelkunde te voorzien van een samenhangend onderwijsleermodel. Het KIMO kan te zijner tijd, vanuit de expertise in de verschillende commissies, een stimulerende en faciliterende rol vervullen bij scholing en professionalisering van docenten en mede advies geven op onderdelen van het te ontwikkelen onderwijs. Alle actieve mondzorgverleners, waaronder ook hoogleraren en tandartsdocenten van de tandheelkunde-opleidingen, binnen het KIMO zijn en worden immers getraind in op bewijs gebaseerde richtlijnontwikkeling en implementatie. Bij- en nascholing van alle docenten door het KIMO zou de synergie tussen opleidingen en het KIMO kunnen bevorderen. Anderzijds kunnen de opleidingen tandheelkunde het KIMO helpen door de kennislacunes, die na afronding van de ontwikkelprocedure van een praktijkrichtlijn worden beschreven, te prioriteren op een onderzoekagenda die kan leiden tot antwoorden op relevante problemen in de publieke gezondheidszorg. Systematiek van de leerlijn

Voor toekomstige mondzorgverleners beginnen scholing en training aan de opleidingen van universiteiten en hogescholen. Dit artikel bepleit een leerlijn voor de opleiding tot tandarts, maar vele aspecten van deze leerlijn zijn daarom ook toe te passen bij de opleiding mondzorgkunde. Praktijkrichtlijnen, in hun rol als kwaliteitsinstrument, zouden

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 596

• Studenten kunnen al in een vroeg stadium van hun studie, in het eerste bachelorjaar, vertrouwd worden gemaakt met de grondbeginselen van het kwaliteitsdenken en daarbij tevens de juiste omschrijvingen en definities van de diverse instrumenten krijgen toegelicht. • Daaropvolgend kan, aan de hand van enkele aansprekende (pre)(klinische) voorbeelden en passend bij het niveau van het studiejaar, duidelijk worden gemaakt wanneer welk instrument (klinische praktijkrichtlijn, protocol of algemene praktijkrichtlijn) toegepast kan worden. Een voorbeeld van een dergelijk aanpak biedt de zogenoemde ‘sturend leren’-methode (Billet, 2000), waarin studenten zelf gedurende bijvoorbeeld een preklinisch practicum ontdekken waarom er hygiëneregels met betrekking tot instrumenten en verbruiksmateriaal noodzakelijk zijn. Via een gestructureerde zoektocht kunnen ze dan zelf de richtlijn infectiepreventie ontdekken en beoordelen of deze van toepassing is op hun situatie en of dit een echte evidencebased klinische praktijkrichtlijn is, een algemene praktijkrichtlijn, een protocol of een ander kwaliteitsinstrument. • Dezelfde aanpak kan ook worden toegepast bij de eerste zoektocht naar en kennismaking met behandelprotocollen. Die zijn vaak onderdelen van praktijkrichtlijnen, waardoor ze gelijk minder abstract maar juist als betekenisvol zullen worden ervaren. Door een dergelijke aanpak wordt de daadwerkelijke toepassing van praktijkrichtlijnen al vanaf het begin in de studie ingebed en onlosmakelijk met de (pre) klinische praktijk verbonden. • Integratie van vaardigheden opgedaan in onder andere de leerlijn wetenschappelijke scholing speelt hierbij een belangrijke rol. Hierdoor wordt tevens het cumulatieve karakter van de opleiding tot tandarts, met vele – en voor studenten vaak onoverzichtelijke - deelvaardigheidsblokken en leerlijnen, sneller duidelijk. Dit kan tevens een positief effect hebben op de totale studiebeleving. Door een gestuurde opbouw naar de kliniek en het opstellen van zorgen behandelplannen, leren studenten ook hier dat praktijkrichtlijnen behulpzaam zijn bij het zoeken naar relevante zorgopties en dat deze juist niet leiden tot de zogenoemde ’kookboektandheelkunde’. • Ook meer algemene aspecten, zoals de invloed van praktijkrichtlijnen op het eigen (pre) (klinisch) handelen, de praktijkorganisatie en beroepsuitoefening, dienen gedurende de opleiding in de latere jaren na-

596

22-10-19 15:35

Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025

Onderzoek en wetenschap

drukkelijk aan bod te komen. • Daarnaast dient nadrukkelijk te worden gewezen op het feit dat praktijkrichtlijnen regelmatig geëvalueerd dienen te worden op hun onderbouwing en praktijkrelevantie, ook al gedurende de studie. Door het volgen van deze aanpak worden praktijkrichtlijnen een onlosmakelijk en essentieel onderdeel van het ‘levenslang leren’.

dencebased klinische praktijkrichtlijnen in de mondzorg 4. Toepassing vergt een implementatiestrategie. Ned Tijdschr Tandheelk 2015; 122: 148-155. * Brink G van den. Hoe we van kennis kunnen leren. Een bijdrage vanuit

ONDERZOEK

* Braspenning JCC, Mettes TG, Sanden WJM van der, Wensing MJP. Evi-

de maatschappelijke bestuurskunde (1). Den Haag: Boom, 2015. * Bruers JJM. Trends en ontwikkelingen in de beroepsgroep en de beroepsuitoefening. QP Tandheelkunde 2017; 12: 5. * Burgers J. Doeltreffende zorg. In: Wollersheim H, Bakker PJM, Bijnen AB, Gouma DJ, Wagner C, Weijden T van der (red.). Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2011.

Discussie

* Commissie Raamplan Mondzorg. Raamplan Mondzorg (2018). Samen

Dit artikel geeft een visie op de wijze waarop studenten kunnen worden opgeleid zodat zij leren praktijkrichtlijnen en daarvan afgeleide kennisproducten zo goed mogelijk te gebruiken bij de verlening van mondzorg aan patiënten. Op basis van de huidige trends kan worden geconcludeerd dat het een grote uitdaging is om in de nabije toekomst de mondgezondheid in Nederland substantieel verder te verbeteren. Dit betekent meer aandacht voor preventie en het ondersteunen van de eigen regie, vooral bij de risicogroepen en te beginnen bij het melkgebit. Daarnaast is blijvend inspanning nodig om de toegankelijkheid van de mondzorg voor alle bevolkingsgroepen te waarborgen. Ook krijgt de mondzorgverlener te maken met een groeiende zorgvraag van de kwetsbare en zorgafhankelijke jongeren en ouderen, van wie de thuiswonende ouderen een groot deel van de zorgvraag zullen bepalen. Deze veranderingen vergen een aanpassing van de programma’s van de opleidingen tandheelkunde en de opleidingen mondzorgkunde in Nederland. Geconcludeerd kan worden dat in het onderwijs aan studenten tandheelkunde meer nadruk moet komen te liggen op aspecten van kwaliteit en veiligheid van mondzorg, in het bijzonder met betrekking tot het gebruik van praktijkrichtlijnen. Alleen dan kunnen zij als toekomstbestendige mondzorgverleners aan het werk (Stavenuiter et al, 2015).

kijken, samen leren, samen doen. Concept 7 april 2018.

OP WWW.NTVT.NL De volledige literatuurlijst is beschikbaar in het online artikel (doi: https://doi.org/10.5177/ ntvt.2019.11.19087).

SUMMARY Education and the dentist in 2025. Evidence-based clinical practice guidelines for an academic learning line ‘quality and safety in oral care’ Education in the field of quality and safety in oral care still needs further development, both for students and teachers. Based on the current development of clinical practice guidelines in the field of oral care in the Netherlands, this article describes a proposal for implementing this as a ‘quality of oral care’ learning line in the dental school curricula. Within clinical educational practice and scientific training, students should become familiar with the development, assessment and application of clinical practice guidelines. Some proposals for embedding this new learning line in the curriculum are given. In order to further shape the learning line, close cooperation between the three dental schools and the Kennisinstituut Mondzorg (Institute for Knowledge Translation in Oral Care) in the Netherlands is recommended.

LITERATUUR AUTEURSINFORMATIE

* Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen. Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Diemen: Zorginstituut Nederland,

W.J.M. van der Sanden1, J. Tams2, T.G. Mettes3, J. Bruers4, 5

2015.

Uit 1de afdeling Tandheelkunde van het Radboudumc in Nijmegen, 2de

* Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen. Anders kij-

sectie Publieke en Individuele Mondgezondheid, Centrum voor Tandheel-

ken, anders leren, anders doen. Grensoverstijgend leren en opleiden in

kunde & Mondzorgkunde, van het Universitair Medisch Centrum Gronin-

zorg en welzijn in het digitale tijdperk. Diemen: Zorginstituut Nederland,

gen, 3zelfstandig adviseur en docent Kwaliteit van Zorg en richtlijnontwik-

2016.

keling KIMO, voormalig universitair docent Radboud Nijmegen, 4de sectie

* Advies- en expertgroep kwaliteitsstandaarden (AQUA). Leidraad voor

Sociale Tandheelkunde en het Onderwijsinstituut van het Academisch

kwaliteitsstandaarden. Addendum 2019. Diemen: Zorginstituut Neder-

Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 5de afdeling Onderzoek

land, 2014.

en Informatievoorziening van de KNMT in Utrecht.

* AGREE Collaboration. Development and validation of an international

Datum van acceptatie: 10 september 2019

appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guide-

Adres: dr. W.J.M. van der Sanden, Radboudumc, 309 Tandheelkunde,

lines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003; 12: 18-23.

Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen

* Billet S. Guided learning at work. J of Workplace Learning 2000; 272-

wil.vandersanden@radboudumc.nl

285. Beschikbaar via https://doi.org/10.1108/13665620010353351 * Brands WG, Ven JM van der, Eijkman MAJ. Tandheelkunde en gezondheidsrecht 1. De zorginhoudelijke professionele standaard. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 212-215.

597

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 597

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Same-day 3D navigated SURGERY

Plaats uw implantaten free-handed met real-time 3D ondersteuning tijdens het boorprotocol en het implanteren. Evalueer uw implantaatplanning ook tijdens de ingreep en pas meteen aan waar nodig. Diagnose en computer gestuurde behandeling op dezelfde dag? DTX Studio suite en X-Guide maken dit mogelijk.

nobelbiocare.com/x-guide GMT 64493 ÂŠ Nobel Biocare Belgium NV, 2019. All rights reserved. Distributed by: Nobel Biocare. X-Guide is either registered trademark or trademark of X-Nav Technologies, LLC in the United States and/or other countries. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbiocare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. All product images are for illustration purposes only and may not be an exact representation of the product. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability. For prescription use only. Caution: Federal (United States) law restricts this device to sale by or on the order of a licensed clinician, medical professional or physician. See Instructions For Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

GMT 64493 - X-Guide - A4 - BENL.indd 1598 103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd

26-09-19 09:19:53 22-10-19 15:35

D. Niesten, V. Leve, D. Lubisch, C. Pilgrim, N.H.J. Creugers, M. Pentzek, A. Gerritsen

Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Duitsland en Nederland

ONDERZOEK

19:53

Onderzoek en wetenschap

Samenvatting. Om de mondgezondheid voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen, zowel intra- als extramuraal, in het Euregiogebied Rijn-Waal in Nederland en Duitsland te verbeteren, is geïnventariseerd wat de belemmeringen zijn op het vlak van mondzorg voor de doelgroep volgens de literatuur, hoe de mondzorg is georganiseerd in beide landen en wat de implicaties van deze organisatie voor de (mond)zorg en mondverzorging zijn. Resultaten laten zien dat belemmeringen veelal gelijk zijn, maar dat de organisatie in beide landen verschilt. De grootste verschillen liggen in de financiering en inrichting van mondzorg in de intramurale situatie. Deze is in Nederland in sterkere mate gereguleerd en georganiseerd op basis van de Wet langdurige zorg met als uitgangspunt de Verenso-richtlijn ‘Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen’. In Duitsland is daarentegen het leveren van mondzorg in de thuissituatie beter gefaciliteerd. In beide landen zijn recentelijk verschillende initiatieven ontplooid ter verbetering van onder meer de informatievoorziening, scholing en financiering van mondzorg. Niesten D, Leve V, Lubisch D, Pilgrim C, Creugers NHJ, Pentzek M, Gerritsen A. Mondzorg voor kwetsbare ouderen in Duitsland en Nederland Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 599-606 doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2019.11.19062

INLEIDING

Het aandeel ouderen in de bevolking wereldwijd neemt aanzienlijk toe, zo ook in Duitsland en Nederland. In 2060 is naar verwachting ongeveer 33% (nu 20%) van de bevolking in Duitsland 65 jaar of ouder (Statistisches Bundesambt Deutschland, 2015). Voor Nederland wordt aangenomen dat in 2060 in totaal ongeveer 26% (nu 19%) van de bevolking 65 jaar of ouder zal zijn (Gezondheidsraad, 2012), van wie 20% kan worden geclassificeerd als kwetsbaar (CBS). In combinatie met de stijgende levensverwachting is het gevolg dat het aandeel oudste ouderen in de samenleving stijgt (dubbele vergrijzing). In Nederland stijgt het aandeel 80-plussers van 4,5% (2018) naar een verwachte 10,5% (2060) (Gezondheidsraad, 2012). Deze groep is vaak kwetsbaar of zorgafhankelijk en kan vanwege fysieke en/of cognitieve beperkingen een groter risico hebben op een gebrekkige mondgezondheid, bijvoorbeeld door cariës, parodontitis en verlies van gebitselementen.

599

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 599

Dit gaat in veel gevallen gepaard met onvoldoende mondhygiëne in combinatie met complexe gebitssituaties als gevolg van gedurende het leven geaccumuleerde orale gezondheidsproblemen. Voorbeelden hiervan zijn falende restauratieve constructies, ontbrekende of aangetaste gebitselementen en paradontale aandoeningen (Holtfreter et al, 2010; MacEntee, 2011; Nitschke en Kaschke, 2011a). Tegen deze achtergrond wordt momenteel het project ‘Verbetering van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen’ uitgevoerd in de Euregio Rijn-Waal door de Zahnärtzekammers van Nordrhein en Westfalen-Lippe, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (KNMT), het Institut für Allgemeinmedizin van de Heinrich Heine-Universiteit in Düsseldorf en de afdeling Tandheelkunde van het Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen. Het doel van het project is samen met betrokken partijen in de regio

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Niesten e.a.: Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen

Onderzoek en wetenschap

gerelateerd en voor een deel systeem- en contextgerelateerd. WAT WETEN WE? De mondzorg en mondverzorging van kwetsbare en

Patiëntgerelateerde factoren

zorgafhankelijke ouderen in Nederland en Duitsland laat

Beperkingen in mobiliteit en motorische (manuele) vaardigheden bemoeilijken respectievelijk tandartsbezoek en een adequate uitvoering van de mondhygiëne (MacEntee, 2011; Rabbo et al, 2012; KNMT, 2015; MacEntee en Donnelly, 2016). Daarnaast kunnen fysieke, psychologische en sociale beperkingen zoals chronische pijn, afnemende energie en levenslust en de afname van sociale contacten en ondersteuning, de motivatie voor gebitsverzorging en tandartsbezoek verlagen (Niesten et al, 2013). Mondgezondheidsbevorderend gedrag krijgt in het algemeen lagere prioriteit met afnemende (algemene) gezondheid, zeker in vergelijking met andere dagelijkse activiteiten (Rabbo et al, 2012; MacEntee, 2011; Niesten et al, 2013; Jerkovic et al, 2017). Onder bepaalde omstandigheden kunnen mensen op oudere leeftijd een negatieve of onverschillige houding ten aanzien van hun mondgezondheid en verlies van gebitselementen ontwikkelen, waardoor ze niet langer meer een tandarts bezoeken en hun mondhygiëne verwaarlozen (Rademakers en Gorter, 2008; Rabbo et al, 2012; MacEntee, 2011; Niesten et al, 2013). De belangrijkste reden dat oudere mensen in westerse samenlevingen niet naar de tandarts gaan, is al sinds jaar en dag dat ze het niet nodig vinden (Kiyak, 1987; Lester et al, 1998; Listl et al, 2014; Niesten, 2017a). In een ander onderzoek van Niesten rapporteerde 83% van de groep zorgafhankelijke ouderen die de tandarts niet of sporadisch bezocht, geen behoefte te hebben om vaker te gaan (Niesten et al, 2017b). Dit geldt des te meer voor mensen met volledige gebitsprothesen; volgens de SamenOud onderzoeken was meer dan 80% van de edentaten in de afgelopen jaren niet naar een tandarts geweest, versus 9% van de dentaten (Hoeksema, 2016). In Duitsland had 53% van de zorgafhankelijke ouderen (≥ 75 jaar) in 2014 een tandarts bezocht, in vergelijking met 73% van de totale populatie (≥ 18 jaar) (IDZ, 2016). Zelfs wanneer het dragen van een gebitsprothese last geeft, wordt de tandarts vaak niet bezocht, omdat men niet gelooft dat een tandarts het probleem kan oplossen of omdat het probleem ‘verholpen’ wordt door de prothese niet te dragen (MacEntee et al, 1997; Niesten et al, 2013). Angst en tandartskosten behoren tot de barrières voor tandartsbezoek die onder Nederlandse en Duitse ouderen een beperkte rol spelen; verschillende onderzoeken onder ouderen tonen prevalenties tussen de 1 en 8% voor beide factoren (afb. 1) (Listl, 2016; Nitschke et al, 2015; Ebbens et al, 2018). Systeem- en contextgerelateerde factoren Naast deze persoonlijke factoren spelen ook contextuele, waaronder systeemgerelateerde belemmerende factoren een rol. De belangrijkste hiervan is de toegang tot de mondzorgpraktijk, zeker in geval van beperkte mobiliteit (CBS; Rademaker en Gorter, 2008; KNMT, 2015; Jerkovic et al, 2017; Knabe en Kram, 1997). Wanneer een geschikte tandarts(praktijk) niet beschikbaar is in de omgeving, bezoekt men de tandarts vaak alleen in geval van ernstige pijn

te wensen over, terwijl juist deze groep een groter risico op orale aandoeningen heeft. Hierbij spelen diverse belemmeringen voor mondzorg en mondverzorging, onder meer veroorzaakt door fysieke en cognitieve achteruitgang, een belangrijke rol.

WAT IS NIEUW? Inzicht in de organisatie van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Nederland en Duitsland, zowel in de intra- als extramurale situatie, en in verschillen in de aanpak van mondzorg tussen beide landen en implicaties van de (verschillen in) aanpak, kunnen aanleiding zijn tot verbeteringen van de mondzorg in Nederland.

PRAKTIJKTOEPASSING Door inzicht in verschillen in aanpak en organisatie van de mondzorg voor kwetsbare ouderen tussen Nederland en aanverwante landen, kunnen we leren van andermans best practices en deze waar mogelijk en relevant in aangepaste vorm in de Nederlandse situatie toepassen. Dergelijke verbeteringen kunnen al dan niet door middel van samenwerking met Duitsland worden gerealiseerd.

maatregelen te ontwikkelen om de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen te verbeteren. De reden om hierbij grensoverschrijdend te werken is dat het kansen biedt om van elkaar te leren en samen te werken in het (door)ontwikkelen van concepten of instrumenten. Het project maakt deel uit van het EUREGIO-project ‘Zorg Verbindt’en wordt gefinancierd onder het programma INTERREG V A Duitsland-Nederland. Om de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen, zowel in de thuissituatie als intramuraal, in het Euregio Rijn-Waalgebied in Nederland en Duitsland te verbeteren, is allereerst de huidige situatie geïnventariseerd. De focus lag op de volgende vragen: • Wat zijn de uit de literatuur bekende belemmeringen op het vlak van tandheelkundige zorg en mondverzorging (hierna samen als ‘mondzorg’ aangeduid) voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Nederland en Duitsland? • Hoe is mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in beide landen georganiseerd? • Wat zijn de implicaties van deze organisatie voor de (mond)zorg?

BELEMMERINGEN VOOR MONDZORG EN MONDVERZORGING

Belemmeringen voor mondzorg zijn voor een deel patiënt-

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 600

600

22-10-19 15:35

Niesten e.a.: Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen

Onderzoek en wetenschap

Patiëntgerelateerde belemmeringen voor mondzorg

Beperking fysiek, psychologisch, sociaal

Negatieve houding t.o.v. mondgezondheid

€€ Tandartskosten

Beperking mobiliteit

Angst

Illustrator: Guido van Gerven, Duplo Studio

Chronische pijn, afname energie en levenslust

Afname manuele vaardigheid

Afb. 1. Patiëntgerelateerde factoren die mondzorg kunnen belemmeren.

en het daarbij nodige röntgenonderzoek en volledige gebitsprothesen. Het periodiek mondonderzoek valt hier niet onder. Een hogere (75-100%) dekking van de kosten van tandheelkundige zorg kan worden geregeld via een aanvullende particuliere verzekering. Geschat wordt dat ongeveer de helft van de zorgafhankelijke thuiswonende ouderen in Nederland, niet meer naar de tandarts gaat voor een periodieke controle (Niesten, 2017a). Naast de thuiswonende ouderen, woonden in Nederland in 2015 circa 117.000 ouderen in zorginstellingen (verpleeg- of verzorgingshuizen) (CBS, 2019). Voor verpleeghuisbewoners met een indicatie voor langdurige zorg met verblijf en behandeling, valt mondzorg onder de Wet langdurige zorg (Wlz) (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2014). Dat wil zeggen dat mondzorg en mondverzorging onderdeel zijn van de (collectief gefinancierde) Wlz-zorg die de instelling moet bieden. Verpleeghuisbewoners die revalidatiezorg ontvangen of alleen de indicatie ‘zorg met verblijf’ hebben (dus zonder behandeling), evenals thuiswonenden die een Wlz-indicatie hebben (bijvoorbeeld in de vorm van Volledig Pakket Thuis waarbij alle zorg thuis geleverd wordt), vallen wat mondzorg betreft onder de Zvw en kunnen dus dezelfde (beperkte) aanspraken op mondzorg maken als thuiswonenden. Zie ook intermezzo 1.

ORGANISATIE VAN MONDZORG EN MONDVERZORGING VOOR KWETSBARE EN ZORGAFHANKELIJKE OUDEREN Nederland

In Nederland kunnen kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen ingedeeld worden in 2 groepen: degenen die nog thuiswonen en degenen die verzorgings- en verpleeghuizen wonen. Op dit moment woont ruim 95% van alle ouderen (65+) thuis (CBS, 2019). In Nederland ontvingen in 2015 ongeveer 215.000 thuiswonende ouderen wijkverpleging. Deze thuiswonende zorgafhankelijke ouderen zijn zelf verantwoordelijk voor de organisatie van de mondzorg. Thuiswonenden (oud en jong) vallen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hiermee hebben ze aanspraak op basiszorg. Indien er een indicatie is voor (medische) thuiszorg, valt hier ook zorg voor Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) en dus mondverzorging onder, maar alleen indien de oudere noch de mantelzorger in staat zijn de mondverzorging uit te voeren. Voor thuiszorgorganisaties zijn er ook in Nederland geen uniforme richtlijnen voor de mondverzorging van kwetsbare of zorgafhankelijke ouderen. Soms hebben thuiszorgorganisaties wel hun eigen interne protocollen hiervoor. De Zvw dekt slechts de kosten van enkele mondzorggerelateerde interventies: chirurgische tandheelkundige zorg

Duitsland

In Duitsland wordt, evenals in Nederland, de overgrote meerderheid (circa 73%) van zorgafhankelijke ouderen

601

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 601

ONDERZOEK

– en dus te laat (CBS; Rademaker en Gorter, 2008; Jerkovic et al, 2017; Knabe en Kram, 1997). Daarnaast hebben de organisatie van de mondzorg en financiële factoren (zoals de vergoedingensystematiek voor mondzorgverleners, de verzekeringssystematiek (wat wel en niet is verzekerd) invloed op het aanbod, de toegankelijkheid en het gebruik van tandheelkundige zorg (MacEntee, 1997; Holm-Pedersen et al, 2005). Als kwetsbare of zorgafhankelijke ouderen niet langer zelf hun mondhygiëne op peil kunnen houden, wordt de omgeving belangrijk bij het bieden van ondersteuning. In dat geval worden dagelijkse mondverzorging en bezoek aan de mondzorgpraktijk afhankelijk van de beschikbaarheid en bereidheid van mantelzorgers of (professionele) verzorgenden. Voldoende tijd en nabijheid, bewustzijn, motivatie, kennis en kunde van deze groepen verzorgenden zijn dan van groot belang (Rademaker en Gorter, 2008; Knabe en Kram, 1997; Jäger, 2009; Nitschke, 2010). Daarbij vormen autonomie (de oudere wil iets anders dan de zorgverlener) en het omgaan met afweergedrag bij mensen met cognitieve problemen zoals bij dementie een grote uitdaging voor zorgverleners bij het verlenen van mondzorg (Zenthöfer et al, 2016). Voorts zijn beschikbaarheid van de juiste voorzieningen en materialen beperkende factoren (Nitschke et al, 2015). Dit speelt onder meer een rol bij mondonderzoek en behandeling buiten de tandartspraktijk, bijvoorbeeld in het verpleeghuis of aan huis. Hierbij vormen de beperkte behandelmogelijkheden, de grote benodigde inspanningen van het tandheelkundig team en de vergoeding van bijbehorende kosten, een beperkende rol (MacEntee et al, 1997; Holm-Pedersen et al, 2005; Nitschke et al, 2011b).

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Niesten e.a.: Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen

Onderzoek en wetenschap

INTERMEZZO 1. MONDZORG VOOR ZORGAFHANKELIJKE OUDEREN IN VERPLEEGHUIZEN Voor verpleeghuizen in Nederland is de Verenso-richtlijn

overeenkomsten met tandartsen. Deze werken

‘Mondzorg voor zorgafhankelijke ouderen in verpleeg-

ofwel in een behandelkamer van de betreffende instel-

huizen’ (2007) ontwikkeld (Van der Putten et al, 2007; De

ling of leveren ambulante mondzorg met mobiele voor-

Visschere et al 2011). Dit is een evidencebased richtlijn

zieningen. De uitvoering van de mondzorg en mondver-

voor de uitvoering van mondverzorgingsmaatregelen

zorging in zorginstellingen wordt met de Verenso-richtlijn

door verzorgenden en de organisatie van professionele

als referentiekader gecontroleerd door de Inspectie voor

mondzorg voor ouderen. In de richtlijn staat bijvoorbeeld

de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) (voorheen Inspectie

beschreven dat iedere verpleeghuisbewoner binnen 6

voor de Gezondheidszorg, IGZ).Zie ‘Índicatoren voor

weken bezocht zou moeten worden door een tandarts

mondzorg’ volgens de Verenso-richtlijn.

(en daarna met een door de tandarts vast te leggen, in-

Hoewel inmiddels vrijwel ieder verpleeghuis mondzorg

dividueel bepaalde frequentie), dat er een mondzorgplan

tot op zekere hoogte heeft georganiseerd, is de richtlijn

wordt opgesteld voor iedere bewoner en dat verpleeg-

niet overal volledig geïmplementeerd, noch biedt de im-

kundigen en verzorgenden regelmatig geschoold worden

plementatie ervan een afdoende garantie voor de kwaliteit

in de uitvoering van de mondverzorging (Nederlandse

van de geleverde mondzorg (Van der Putten et al, 2013).

Vereniging van Verpleeghuisartsen, 2007). Verpleegkun-

Voor verschillende betrokkenen (zorgverleners en

digen en verzorgenden in verpleeghuizen zijn verant-

ouderen), is informatie en trainingsmateriaal beschikbaar

woordelijk voor het organiseren, uitvoeren en docu-

op verschillende internetportalen, zoals:

menteren van de dagelijkse mondverzorging. De gehele

-w ww.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/initiatieven-mond-

mondzorg (tandheelkundige zorg en mondverzorging) is

zorg-kwetsbare-ouderen-verbeteren.html (informatie

georganiseerd in een multi-professioneel team. Betrok-

voor verzorgenden en medisch personeel) - www.h-ouddemondgezond.nl (scholing in mondverzor-

ken zijn, behalve de patiënt, diens wettelijke vertegen-

ging voor verzorgenden)

woordiger en eventuele mantelzorgers en daarnaast, on-

- www.demondnietvergeten.nl (informatie, trainingen

der andere, verzorgenden, verpleegkundigen, tandarts, mondhygiënist, eventueel tandprotheticus, specialist

en tips voor mondverzorging en mondzorg, gericht op

ouderengeneeskunde en de zorgcoördinator. Inmiddels

verzorgenden, medisch personeel en patiënten in de

hebben de meeste zorginstellingen samenwerkings-

thuissituatie).

INDICATOREN VOOR MONDZORG Donabedian (1982) heeft 3 belangrijke dimensies van kwaliteit van zorg gedefinieerd: structuur, proces en resultaat van zorg. Overeenkomstig die indeling hanteert hij 3 soorten indicatoren. Structuurindicatoren Structuurindicatoren geven aan of het betreffende thema in de organisatiestructuur is ingebed. 1. De multidisciplinaire richtlijn ‘Mondzorg’ is beschikbaar voor alle medewerkers. 2. Mondzorgbeleid is geborgd in het kwaliteitssysteem van de zorginstelling. 3. De mondzorg is een vast onderwerp in het zorgplan. 4. Per anderhalf jaar worden verzorgenden en verpleegkundigen geschoold in mondverzorging 5. Er is een tandarts beschikbaar voor de cliënten in de instelling. Procesindicatoren Met procesindicatoren worden de handelingen in het zorgproces op cliëntniveau getoetst. 6. Binnen 24 uur na opname brengt de verzorgende de mondgezondheid en de zelfredzaamheid van de cliënt in kaart. 7. De wensen van de cliënt met betrekking tot mondzorg zijn in het zorgdossier vastgelegd. 8. Binnen 6 weken na opname, of zoveel eerder als nodig is, stelt de tandarts een mondzorgplan op als onderdeel van het integrale zorgplan. 9. Professionele mondzorginterventies worden geregistreerd in het zorgdossier. 10. Zorgverleners die voor een bepaalde cliënt zorgen, kennen het mondzorgplan en de behandeldoelen van deze cliënt. 11. Acties ten aanzien van mondzorg, zoals beschreven in het zorgdossier, zijn of worden uitgevoerd. 12. In het multidisciplinair overleg komen de mondverzorging en de mondgezondheid van de cliënt regelmatig aan de orde. 13. Er vindt een reguliere periodieke controle plaats van de mondgezondheid van de cliënten, conform het mondzorgplan. Effectindicatoren Effectindicatoren geven informatie over het effect van de zorg. 14. De mondzorgdoelen, zoals beschreven in het zorgdossier, zijn bereikt. 15. De cliënt en zijn naasten zijn tevreden over de geboden mondzorg. 16. De betrokken zorgverleners voelen zich gesteund door de instelling bij de uitvoering van de mondzorg.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 602

602

22-10-19 15:35

Niesten e.a.: Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen

Onderzoek en wetenschap

Duitsland

Intramuraal (ca. 25% van de zorgafhankelijke 65-plussers).

Intramuraal (ca. 27% van de zorgafhankelijke 65-plussers).

Mondzorg en mondverzorging georganiseerd door de instel-

Mondzorg individueel georganiseerd door verzorgenden of

ling op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz): wettelijke

mantelzorgers; Mondverzorging georganiseerd (en betaald)

verplichting.

door instelling.

Mondzorgkosten gedekt door de Wlz (nu: indien indicatie ‘Wlz-

ONDERZOEK

Nederland

Mondzorg individueel betaald, op basis van wettelijke ziekte-

zorg met behandeling’, v.a 2020: alle bewoners).

kostenverzekering: vergoed zijn tandheelkundige basisbehandelingen, huisbezoeken en sommige preventieve behandelingen.

De geleverde mondzorg en mondverzorging is gebaseerd op de

Geen richtlijn voor implementatie van mondzorg of mondver-

Verenso richtlijn1; deze is onvolledig geïmplementeerd.

zorging.

Extramuraal (ca. 75% van de zorgafhankelijke 65-plussers).

Extramuraal (ca. 73% van de zorgafhankelijke 65-plussers).

Individueel georganiseerd door patiënt en/of mantelzorgers

Individueel georganiseerd door patiënt en/of mantelzorgers.

Beperkte vergoeding op basis van wettelijke ziektekostenverze-

Betaling op basis van wettelijke ziektekostenverzekering:

kering: Vergoed zijn chirurgische behandelingen, röntgenon-

vergoed zijn tandheelkundige basisbehandelingen, controle

derzoek en volledige prothesen; bij aanvullende tandartsverze-

bezoek, alle huisbezoeken (controle) en sommige preventieve

kering worden de meeste behandelingen 75-100% vergoed.

behandelingen.

Er is geen richtlijn voor mondzorg. In sommige gevallen gebrui-

ken thuiszorgorganisaties eigen mondverzorging-protocollen.

Op dit moment worden door het Kennis Instituut Mondzorg (KIMO) 3 richtlijnen speciaal gericht op kwetsbare ouderen ontwikkeld (Wortelcariës, Polyfarmacie en Mondzorg voor aan huis gebonden ouderen). Tabel 1. Organisatie van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Duitsland en Nederland (CBS Statline; Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV); Statistisches Bundesambt Deutschland; Zenthöfer et al, 2016).

(65+) thuis verzorgd door familieleden en met ondersteuning van thuiszorg. In 2017 woonden ongeveer 2 miljoen zorgafhankelijke ouderen van 65 jaar en ouder thuis en ongeveer 757.000 in verpleeghuizen (Statistisches Bundesambt Deutschland, 2015). De organisatie van controlebezoeken en het gebruik van tandheelkundige diensten is in Duitsland zowel intra- als extramuraal de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf (tab. 1). Voor mondzorg en in het bijzonder dagelijkse mondverzorging, zijn ze derhalve aangewezen op de steun van mantelzorgers of professionele verzorgers. In tegenstelling tot veel thuiswonende zorgafhankelijke ouderen zijn verpleeghuisbewoners, door hun doorgaans ernstige fysieke en cognitieve beperkingen, vaak niet in staat om zelfstandig hun mond te verzorgen (IDZ, 2016). Verpleegkundigen ondersteunen daarbij door uitvoering van mond- en protheseverzorging (Rademakers en Gorter, 2008; Knabe en Kram, 1997). Ze worden daarin echter beperkt door eerder genoemde factoren. Waar 61,6% van Duitse 75-plussers regelmatig een tandarts voor controle (periodiek mondonderzoek) bezoekt, geldt dat slechts voor een minderheid, 38,7%, van de zorgafhankelijke 75-plussers, zelfs als de kosten hiervan worden gedekt door de (publieke) ziektekostenverzekering (Nitschke et al, 2011; IDZ, 2016). In geval van pijn, verminderde voedselinname of problemen met gebitsprothesen, worden bezoeken aan huis (verpleeghuis of thuis) door tandartsen meestal georganiseerd door mantelzorgers of verzorgenden. Een wettelijk verplichte ziektekostenverzekering dekt tandheelkundige zorg, huisbezoeken en preventieve maat-

regelen. Sommige preventieve behandelingen en partiële gebitsprothesen vereisen extra betaling. Op grond van een raamovereenkomst (SGB V 119b par. 2) is het sinds enkele jaren mogelijk om samenwerkingsovereenkomsten tussen tandartspraktijken en zorginstellingen te sluiten om het zorgaanbod in deze instellingen te verbeteren. Hiermee zijn de extra kosten die gemoeid zijn met het behandelen op locatie (in het verpleeghuis) voor de tandarts gedekt. Hoewel het percentage verpleeghuizen met een dergelijke samenwerkingsovereenkomst groeit en in 2017 een landelijke dekkingsgraad van 24% was bereikt, zijn naar verwachting aanvullende initiatieven nodig om volledige implementatie van samenwerkingsovereenkomsten te bereiken (Strippel, 2017). Deelaspecten van het thema ‘Mondgezondheid van ouderen’ komen aan bod in de richtlijn ‘Voeding’ en in diverse specialistische medische richtlijnen, bijvoorbeeld over diabetes en mond-, kaaken aangezichtschirurgie. Er zijn in Duitsland echter geen specifieke richtlijnen of normen op het gebied van mondverzorging en tandheelkundige zorg voor oudere mensen. Daarom hebben de tandartsconfederatie Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), samen met het nationale Duitse tandartsgenootschap Bundeszahnärztekammer (BZÄK), de Federale Vereniging van niet-statutair Welzijn (BAGFW) en de Federatie van particuliere Sociale Diensten (BPA) de instructie ‘Mond Gezond ondanks handicap- en ouderdom: Concept voor contractuele tandheelkundige zorg voor zorgafhankelijke mensen en mensen met een handicap’ ontwikkeld) (Bundeszahnärtztkammer, 2018). Hiermee worden patiënten, mantelzor-

603

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 603

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Niesten e.a.: Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen

Onderzoek en wetenschap

gers en verzorgenden geïnformeerd over en ondersteund in het gebruik van tandheelkundige diensten voor kwetsbare ouderen en het regelen van vergoedingen hiervoor. De mogelijkheid van tandartsbezoek aan huis wordt daarbij speciaal onder de aandacht gebracht. Via de website van de Bundeszahnärztkammer (www.bzaek.de) zijn eveneens een ‘Handbuch für Mundhygiene’ en een korte video over mondverzorging bij zorgafhankelijke ouderen beschikbaar. Door bovenstaande initiatieven is het aanbod van de tandheelkundige zorg aan huis (thuis of in verpleeghuizen) recentelijk verbeterd. De tandarts kan aan huis een uitgebreid onderzoek uitvoeren, gebitsprothesen aanpassen indien nodig, de dentitie professioneel reinigen en zorgverleners en verplegend personeel informeren en instrueren over de verzorging van de mond en van gebitsprothesen. Het aantal tandartsbezoeken aan huis nam tussen 2012 en 2013 toe met ongeveer 76.000 tot 726.000. In ruim 70% van de gevallen betrof het kwetsbare ouderen (Bundeszahnärtztkammer). Vooral de ontwikkelingen in wetgeving om de mondzorgsituatie te verbeteren lijken effect te hebben (SGB V §119b 1, §87 2i, 2j, en Sectie 22a) (Bundesminsiterium der Justiz und für Verbraucherschutz, 2018). Gezien de vooralsnog korte implementatieperiode hiervan zijn er nog geen resultaten van de lopende wetenschappelijke evaluaties hierover. Een ander initiatief dat indirect kan bijdragen aan effectieve verbetermaatregelen op het gebied van mondzorg en mondverzorging, is het gesystematiseerde, (circa) tienjaarlijkse landelijke epidemiologisch onderzoek naar mondgezondheid en tandartsbezoek onder de gehele Duitse bevolking. Hierbij worden de gegevens van ouderen ook apart geanalyseerd (IDZ, 2016). Afbeelding 2 laat voorbeelden zien van initiatieven ter verbetering van de mondzorg in Nederland en Duitsland.

gen en benaderingen ontwikkeld voor het verbeteren van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen die zorg nodig hebben, zowel in Nederland als in Duitsland. Zo heeft aan Nederlandse zijde het toezicht op de implementatie van de mondzorg door de IGJ op basis van de Verenso-richtlijn niet alleen landelijk de aandacht op het probleem gevestigd, maar is ook de mondzorg in verpleeghuizen aanzienlijk verbeterd. De implementatie van de richtlijn laat echter vooralsnog veel te wensen over. Zo bleek eerder dat de mondzorgverleners vaak geen toegang hebben tot redelijke tandheelkundige faciliteiten, patiënten doorgaans niet conform de richtlijn gescreend en/of onder controle gehouden worden en de scholing van verpleegkundigen en verzorgenden onvoldoende was (Hoeksema, 2016). In Duitsland zijn sinds kort enkele hoofdrolspelers (nationale partijen op het gebied van tandheelkunde, ouderengeneeskunde en ouderenwelzijn) met elkaar in gesprek om de mondzorg voor de doelgroep te verbeteren. Verbeterde regelgeving waarmee huisbezoek wordt gefaciliteerd en gestimuleerd, is hiervan vooralsnog de belangrijkste uitkomst. Met uitzondering van de implementatie van de Verenso-richtlijn in Nederlandse verpleeghuizen, is er nog geen sprake van landelijke implementatie van werkwijzen. Vooral in de thuiszorgsituatie kan in beide landen veel worden verbeterd. Het feit dat de huidige organisatie van mondzorg, waarin kwetsbare thuiswonenden in beide landen zelf verantwoordelijk zijn voor het regelen van de mondzorg en mondverzorging, ontoereikend is, blijkt uit de aantallen onbehandelde mondaandoeningen en slechte mondhygiëne van ouderen bij opname in een verpleeghuis (Hoeksema, 2016; IDF, 2016). Omdat ouderen in de thuissituatie gemiddeld een betere gezondheid hebben en derhalve een langere levensverwachting, kan voor deze groep de grootste mondgezondheidswinst worden behaald. Met betere mondzorg voor thuiswonenden kan worden voorkomen dat ouderen een slechte mondgezondheid hebben als ze in een verpleeghuis terecht komen.

Zorgafhankelijkheid leidt tot afname tandartsbezoek

IMPLICATIES VAN DE ORGANISATIE

Onder meer door de toegenomen aandacht voor het onderwerp in de afgelopen jaren, zijn er veelbelovende regelin-

Afb. 2. Enkele voorbeelden van initiatieven ter verbetering van de mondzorg in Nederland en Duitsland: (a) Richtlijn Mondzorg, (b) Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (regulier landelijk epidemiologisch onderzoek), (c) De Mond Niet Vergeten (project ter verbetering van mondzorg thuis), (d) Zahnärtztliche Betreuung zu Hause (Informatiekanaal om tandartsbezoek thuis te stimuleren).

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 604

604

22-10-19 15:35

Onderzoek en wetenschap

Inmiddels is er in Nederland een landelijk initiatief gestart om de organisatie van mondzorg in de thuissituatie lokaal te verbeteren: ‘De mond niet vergeten’ (DMNV). Dit project heeft als doel adequate mondzorg voor thuiswonende kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen te helpen realiseren door de samenwerking, kennis en betrokkenheid van alle betrokken partijen, inclusief huisartsen, verzorgenden, mondzorgverleners, patiënten, beleidsmakers en zorgverzekeraars, te verbeteren. De Stichting DMNV, die DMNV-initiatieven uitvoert, wordt vooralsnog niet structureel gefinancierd, hierdoor is de waarborg van maatregelen en daarmee de implementatie op de langere termijn nog ongewis. Nu de organisatie van de mondzorg, intraen extramuraal, in grote lijnen in kaart is gebracht op landelijk niveau, is een volgende stap te onderzoeken welke specifieke barrières betrokken partijen ervaren en welke best practices (meest succesvolle aanpak) ze kunnen benoemen bij het leveren van adequate mondzorg en mondverzorging. Het blijkt dat zowel ervaren barrières als best practices met betrekking tot het leveren van (mond)zorg sterk samenhangen met de lokale zorgsituatie en -infrastructuur. Zo zijn er in verpleeghuizen waar met mobiele tandartsteams wordt gewerkt of in gebieden waar sociaal-medische multidisciplinaire wijkteams ingezet worden voor de verzorging van kwetsbare ouderen, andere barrières en mogelijkheden voor mondzorg dan in gebieden waar dit niet het geval is. Bij het ontwikkelen van effectieve interventies gericht op verbeteringen is een ‘360 graden beeld’ (op basis van perspectieven van alle betrokkenen) van de lokale context dan ook van cruciaal belang (WHO; 2015). De betrokken partijen omvatten zowel patiënten en hun mantelzorgers, als mondzorgverleners, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen, verzorgenden en managers van zorginstellingen. Speciale aandacht daarbij zou moeten uitgaan naar de integratie van mondzorg in andere zorgvormen, in het bijzonder multidisciplinaire zorgvormen, zoals toevoeging van een mondzorgverlener aan de geïntegreerde geriatrische zorg in verpleeghuizen of aan sociaal-medische wijkteams die thuiszorg leveren. Hoewel dit vooralsnog niet of nauwelijks gebeurt in Nederland en Duitsland, kan hiermee mogelijk op een kosteneffectieve manier mondgezondheidswinst worden behaald (Atchison en Weintraub, 2017). Hetzelfde geldt voor de inzet van e-Health instrumenten, bijvoorbeeld door middel van mondverzorgingsapps en mogelijkheid tot digitale screening. Draagvlak en mogelijkheden voor inbedding in bestaande zorgprocessen, alsmede de kosteneffectiviteit, moeten daarbij echter eerst in de lokale context worden geïnventariseerd. Door het identificeren en vergelijken van barrières en best practices op het gebied van mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in beide landen, kan een belangrijke stap worden gezet in de verbetering van de mondzorg. Hiertoe zullen in het kader van het project ‘Zorg verbindt’ uiteindelijk grensoverschrijdende concepten worden ontwikkeld die bijdragen aan effectieve le-

vering van regionale mondzorg, in samenwerking met betrokkenen. Bij het gebruik van deze concepten, evenals het ontwikkelen en uitvoeren van vervolginitiatieven, kunnen andere landen en verdere Nederlandse stakeholders aansluiten. LITERATUUR * Atchison, KA, Weintraub, JA. Integrating oral health and primary care in the changing health care landscape. N C Med J 2017; 78: 406-409. * Bundesminsiterium der Justiz und für Verbraucherschutz. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477). http:// www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/index.html. Geraadpleegd op 2011-2018. * Bundeszahnärtztkammer (BZAEK). Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter Konzept zur vertragszahnärztlichen Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen. https://www. bzaek.de/fileadmin/PDFs/presse/AuB_Konzept.pdf. Geraadpleegd op 15-11-2018.. * Centraal Bureau voor Statistiek (CBS).Statline 2019. https://opendata. cbs.nl/statline/#/CBS/nl. Geraadpleegd op 19-06-2019). * De Mond Niet Vergeten (DMNV). https://www.demondnietvergeten.nl/. Geraadpleegd op 19-11-2018. * Ebbens, OEJ, Lawant MJ, Schuller AA. Tandartsbezoek van 65-plussers; onderzoek uit een algemene praktijk in Drenthe. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 151-155. * Fuchs J, Scheidt-Nave C, Gaertner B, et al. Frailty in Deutschland: Stand und Perspektiven. Ergebnisse eines Workshops der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie. Z Gerontol Geriat 2016; 49: 734–742. * Gezondheidsraad. De mondzorg van morgen. Publicatienr. 2012/04. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012. * Hoeksema AR. Oral health in frail elderly. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. 2016. Academisch proefschrift. * Holm-Pedersen P, Vigild M, Nitschke I, Berkey DB. Dental care for ageing populations in Denmark, Sweden, Norway, United Kingdom, and Germany. J Dent Educ 2005; 69: 987-997. * Holtfreter B, Kocher T, Hoffmann T, Desvarieux M, Micheelis Wl. Prevalence of periodontal disease and treatment demands based on a German dental survey (DMS IV). J Clin Periodontol 2010; 37: 211-219. * Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Kwaliteit mondzorg in verpleeghuizen onvoldoende. Een inventariserend onderzoek in 29 verpleeghuizen. Utrecht: Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd, 2014. * Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ). Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Berlijn/Keulen: IDZ, 2016. * Jäger S. Mundhygiene und Mundgesundheit bei Bewohnern von Altenpflegeheimen: Auswirkungen eines Trainingsprogramms für Pflegekräfte auf die Mundgesundheit der Bewohner. Hohe Medizinische Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhems-Universität. Bonn. 2009. Inaugural Dissertation. * Jerkovic K, Everaars B, van der Putten GJ. Prioritering en aanbevelingen in de mondzorg voor ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2017; 124: 503509. * Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Stellungnahme

605

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 605

ONDERZOEK

Niesten e.a.: Mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen

der KZBV zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz – PpSG), 2018. https://www.kzbv.de/pflegepersonal-staerkungs-gesetz.1243.de.html. Geraadpleegd op 13-11-2018.

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

* Rabbo MA, Mitov G, Gebhart F, Pospiech P. Dental care and treatment

* Kiyak, HA. An explanatory model of older persons’ use of dental servi-

needs of elderly in nursing homes in Saarland: perceptions of the

ces. Implications for health policy. Med Care 1987; 25: 936-952.

homes managers. Gerodontology. 2012; 29: e57-62.

* Knabe C, Kram P. Dental care for institutionaized geriatric patients in

* Rademakers L, Gorter RC. Vergrijzing en mondzorg in Nederland. Een

Germany. J Oral Rehabil 1997; 24: 909-912.

verkenning. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: 527-532.

* Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT). Praktijkwijzer Zorg aan ouderen in de algemene mondzorgpraktijk. Nieuwegein: KNMT, 2015.

OP WWW.NTVT.NL

* Lester V, Ashley FP, Gibbons DE. Reported dental attendance and perceived barriers to care in frail and functionally dependent older adults.

De volledige literatuurlijst is beschikbaar in

Br Dent J 1998; 184: 285-289.

het online artikel (doi: https://doi.org/10.5177/ ntvt.2019/11.19062).

* Listl, S. Cost-related dental non-attendance in older adulthood: evidence from eleven European countries and Israel. Gerodontology 2016; 33: 253-259. SUMMARY

* Listl, S., Moeller J, Manski R. A multi-country comparison of reasons for dental non-attendance. Eur J Oral Sci 2014; 122: 62-69.

Oral healthcare for frail and care-dependent older people in Germany

* MacEntee MI, Hole R, Stolar E. The significance of the mouth in old age.

and the Netherlands

Soc Sci Med 1997; 45: 1449-1458.

To improve oral health for frail and care-dependent older people, both

* MacEntee MI (red.). Oral healthcare and the frail elder. Iowa: Wiley-

intra- and extramurally, in the Euregio Rhine-Waal area in the Netherlands

Blackwell, 2011.

and Germany, we inventoried barriers to oral care for the target group

* MacEntee MI, Donnelly LR. Oral health and the frailty syndrome. Peri-

according to the literature, the organisation of oral care in both countries

odontol 2000 2016; 72: 135-141.

and the implications of this organisation for daily and professional (oral)

* Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen. Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen. Utrecht: Nederlandse

healthcare and oral care. Results show most identified barriers are

Vereniging van Verpleeghuisartsen, 2007.

common to both countries, but the organisation of oral healthcare differs in both countries. The main differences lie in the financing and organisation

* Niesten D, Mourik K van, Sanden W van der. The impact of frailty on oral care behavior of older people: a qualitative study. BMC Oral Health

of oral care in the intramural situation. In the Netherlands, this is to a large

2013; 13: 61.

degree regulated and organised on the basis of the Chronic Care Act (Wlz), using the Verenso Oral Care Directive for care-dependent clients as a

* Niesten D. Hora est. Mondzorg en mondgezondheidgerelateerde levenskwaliteit van kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen. Ned Tijdschr

base for enforcement. In Germany, on the other hand, the provision of oral

Tandheelkd 2017a; 124: 589-592.

care in the home situation is more effectively facilitated. In both countries, various initiatives have recently been employed to improve, among other

* Niesten, D, Witter DJ, Bronkhorst EM, Creugers NHJ. Oral health care

things, information supply, education and financing of oral healthcare.

behavior and frailty-related factors in a care-dependent older population. J Dent 2017b; 61: 39-47.

AUTEURSINFORMATIE

* Nitschke I, Ilgner A, Müller F. Barriers to provision of dental care in long-term care facilities: the confrontation with ageing and death. Gero-

D. Niesten1, V. Leve2, D. Lubisch2, C. Pilgrim3, N.H.J. Creugers1, M. Pentzek2,

dontology 2005; 22: 123-129.

A. Gerritsen1

* Nitschke I, Majdani M, Sobotta BA, Reiber T, Hopfenmüller W. Dental

Uit 1de facuilteit Tandheelkunde van het Radboud Universitair Medisch

care of frail older people and those caring for them. J Clin Nurs 2010;

Centrum in Nijmegen, 2de Medizinische Fakultät, t Institut für Allgemein-

19: 1882-1890.

medizin, van de Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Duitsland) en 3de

* Nitschke I, Kaschke I. Zahnmedizinische Betreuung von Pflegebedürf-

Zahnärztekammer Nordrhein in Düsseldorf (Duitsland)

tigen und Menschen mit Behinderungen. Bundesgesundheitsblatt

Datum van acceptatie: 21 augustus 2019

Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2011a; 54: 1073-1082.

Adres: mw. dr. ir. D. Niesten, Radboudumc, Philips van Leijdenlaan 25,

* Nitschke I, Bär C, Hopfenmüller W, Roggendorf H, Stark H, Sobotta B, Reiber T. Hilft das zahnmedizinische Bonussystem den stationär

6525 EX Nijmegen Dominique.Niesten@radboudumc.nl

Pflegebedürftigen? Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2011b; 44: 181-186.

LEESTIP

* Nitschke I, Ramm C, Schrock A. Mundgesundheit bei Demenz: Ergebnisse einer telefonischen Beratungsstelle. Z Gerontol Geriatr 2015; 48:

In de volgende editie van het NTVT verschijnt het thema

550-556.

‘Mondzorg voor kwetsbare ouderen. Denken, durven, doen!’

* Putten GJ van der, Visschere L de, Vanobbergen J, Schols JMGA, Baat C de. De Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, 2007: bittere noodzaak! Tijdschr Gerontol Geriatrie 2008: 39: 202-207. * Putten GJ van der, Mulder J, Baat C de, Visschere LM de, Vanobbergen JN, Schols JM. Effectiveness of supervised implementation of an oral health care guideline in care homes; a single-blinded cluster randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2013; 17: 1143-1153.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 606

606

22-10-19 15:35

EXCERPTEN

Excerpten IN DEZE EDITIE UITGELICHT:

- ART-restauraties onder ouderen: 5-jaarsoverleving - Calcificaties indicatief voor arteria carotis stenose? - Poestinstructie op de iPad voor kinderen met autisme - Human papillomavirus (HPV) en oropharyngeale) tumoren

Algemene ziekteleer

Verlies van gebitselementen is indicator voor cardiovasculair risico

Het ontbreken van slechts 1-4 gebitselementen induceerde al een vergroot risico op myocardinfarct, herseninfarct en overlijden, vooral in de leeftijdsgroep tot 65 jaar en voor participanten met parodontitis. Conclusie. Dit bevolkingsbrede onderzoek heeft aangetoond dat verlies van gebitselementen een aantal-afhankelijke relatie onderhoudt met het optreden van myocardinfarct, herseninfarct, hartfalen en sterfte. Voor de dagelijkse praktijk zou dit kunnen betekenen dat het ontbreken van gebitselementen een indicator is voor cardiovasculair risico.

Verlies van gebitselementen representeert objectief de ultieme gevolgen van de orale infectieziekten cariës en parodontitis. Chronische ontsteking en bacteriëmie zijn inducerend voor atherosclerose en dus voor cardiovasculaire ziekten. De doelstelling van dit onderzoek was de mogelijke relatie te bepalen tussen enerzijds verlies van gebitselementen en anderzijds de uitkomsten van atherosclerose als myocardinfarct, herseninfarct, hartfalen en sterfte. Bron van onderzoeksgegevens was het elektronische bestand van de nationale zorgverzekering van Zuid-Korea. Geselecteerd werden alle 4.440.970 personen van minimaal 20 jaar oud die in de periode 2007-2008 een periodiek mondonderzoek hadden ondergaan en die op dat moment nog niet de diagnosen myocardinfarct, herseninfarct en hartfalen hadden gekregen. Deze participanten werden met betrekking tot verlies van gebitselementen verdeeld in groepen van 0, 1-4, 5-14, 15-27 en 28 ontbrekende gebitselementen, met uitsluiting van de derde molaren. Zij werden gevolgd tot en met 2016 en tijdens deze periode werden de 3 genoemde diagnosen en overlijden geregistreerd. Tijdens de vervolgperiode overleden 68.063 (1,5%) participanten en respectievelijk 31.868 (0,7%), 30.941 (0,7%) en 22.637 (0,5%) kregen de diagnose myocardinfact, herseninfarct en hartfalen. Verlies van gebitselementen bleek een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire diagnosen na correctie voor inkomen en voor cardiovasculaire risico’s en levensstijl. Elk ontbrekend gebitselement was gerelateerd aan een respectievelijk ongeveer 1%, 1,5%, 1,5% en 2% grotere kans op myocardinfarct, herseninfarct, hartfalen en overlijden. Het ontbreken van minimaal 5 gebitselementen zorgde voor een sterk vergroot risico op een cardiovasculaire diagnose.

C. de Baat BRON Lee HJ, Choi EK, Park JB, Han KD, Oh S. Tooth loss predicts myocardial infarction, heart failure, stroke, and death. J Dent Res 2019; 98: 164-170.

Algemene ziekteleer

Parodontale behandeling reduceert prediabetes Wereldwijd nemen de prevalenties van diabetes mellitus en het voorstadium daarvan, prediabetes, dramatisch toe. Bij het ontstaan van diabetes mellitus type 2 zijn ontstekingsindicatoren aangetroffen in de bloedcirculatie. De doelstelling van dit onderzoek was de relatie tussen parodontitis en glykemie te verhelderen. Daartoe werd bepaald welk effect niet-chirurgische parodontale behandeling, al dan niet ondersteund door een systemische antibiotica kuur, heeft op de concentratie van de glykemie-indicator hemoglobine A1c (HbA1c) in het bloed. Aan dit subonderzoek werd deelgenomen door een groep participanten van een basisonderzoek naar de rol van antibiotica bij parodontitis in Duitsland. In het kader

607

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 607

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Excerpten

van dit basisonderzoek kreeg de totale groep van parodontitispatiënten initiële parodontale behandeling, waarna de helft additioneel een systemische antibioticakuur kreeg bestaande uit 500 mg amoxicilline en 400 mg metronidazol, 3 keer per dag gedurende 7 dagen. De andere helft kreeg additioneel een placebokuur. HbA1c-concentraties werden bepaald aan het begin van het basisonderzoek en 15,5 en 27,5 maanden later. De deelnemers aan het subonderzoek waren 218 parodontitispatiënten met normale HbA1c-concentraties (≤ 5,7%), 101 met prediabetes (> 5,7% - < 6,5%) en 8 met diabetes mellitus (≥ 6,5%) zonder dat deze diagnose tevoren al bekend was. Van hen behoorden respectievelijk 105 (48%), 51 (50%) en 6 (75%) tot de groep van het basisonderzoek die additioneel een systemische antibioticakuur kreeg. Na 15,5 maanden bleek de gemiddelde HbA1c-concentratie van de parodontitispatiënten die basaal de diagnose prediabetes hadden gekregen, gedaald van 5,9 tot 5,4 en de additionele antibioticakuur had daarbij geen meerwaarde. Na 27,5 maanden was de HbA1c-concentratie weer iets gestegen tot 5,6. Op dat laatste evaluatiemoment kon bij 46% de diagnose prediabetes vervallen en was bij slechts 6,3% de HbA1c-concentratie inmiddels zover gestegen dat de diagnose diabetes mellitus moest worden gesteld. Conclusie. Niet-chirurgische parodontale behandeling bij parodontitispatiënten die prediabetes hadden, had in veel gevallen een gunstig effect op hun glykemie. C. de Baat BRON Kocher T, Holtfreter B, Petersmann A, et al. Effect of periodontal treatment on HbA1c among patients with prediabetes. J Dent Res 2019; 98: 171-179.

Restauratieve Tandheelkunde

ART-restauraties onder ouderen: 5-jaars overleving

ART Interval*

Ouderen (n)

Restauraties

Falers

(n)

Overleving (%)

0-6

129

6-12

125

12-24

119

24-60

Ouderen

Restauraties

Falers

Traditioneel Interval*

(n)

Overleving (%)

0-6

151

6-12

149

12-24

140

24-60

111

*Interval = maanden ART = Atraumatic Restorative Treatment Tabel 1. Cumulatieve overlevingspercentages van ART- en traditioneel vervaardigde restauraties.

roterend instrumentarium en Fuji II LC™ gebruikt als restauratiemateriaal. De ART-restauratie-index werd gebruikt om de restauraties te evalueren na 6, 12, 24 en 60 maanden. In totaal werden 142 ART- en 158 TA-restauraties bij 46 mannen en 53 vrouwen geplaatst. Het merendeel van de onderzochte restauraties (91,3%) betrof eenvlaksrestauraties en 45,2% daarvan bevond zich in het worteloppervlak. De overlevingspercentages staan in tabel 1. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide typen behandeling na 5 jaar. Van de ouderen gaf 71,1% aan liever niet ‘geboord’ te worden en 64,5% kreeg liever geen lokale anesthesie toegediend. Conclusie. Vergeleken met de traditionele aanpak leidt de ART-aanpak tot vergelijkbare overlevingsresultaten na 5 jaar en werd het zeer goed geaccepteerd door de ouderen die liever geen behandeling met de boor wilden ondergaan. ART is een betrouwbaar alternatief om caviteiten bij ouderen te behandelen. J.E. Frencken

Door het toepassen van cariëspreventieve maatregelen gedurende hun leven is, ten opzichte van 50 jaar geleden, het aantal gebitselementen bij ouderen enorm toegenomen. Echter, door het terugtrekken van gingiva, toename van xerostomie en beperkingen in het goed schoonhouden van hun gebitselementen neemt het relatieve aantal carieuze dentinelaesies op oudere leeftijd toe. De ART-aanpak heeft zich bewezen onder jongeren. Onderzoeken naar de ART-aanpak bij ouderen zijn schaars, kortdurend (2 jaar) maar veelbelovend. Doel van dit onderzoek was de 5-jaarsoverleving van ART-restauraties bij ouderen te vergelijken met restauraties die op de traditionele manier werden vervaardigd en om de acceptatiegraad van ART bij ouderen te meten. Aan het gerandomiseerde onderzoek deden 99 Ieren van 65 jaar en ouder mee. De ART-restauratie werd volgens protocol (handinstrumenten) en met Fuji IX™ als restauratiemateriaal uitgevoerd. Bij de traditionele aanpak (TA) werd

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 608

BRON Da Mata C, McKenna G, Anweigi L, et al. An RCT of atraumatic restorative treatment for older adults: 5 year results. J Dent 2019; 83: 95-99.

Radiologie

Invloed van helderheid en contrast op diagnostiek approximale laesies Cariës is wereldwijd nog steeds de meest voorkomende ziekte. Vanwege de demineralisatie van het tandweefsel op moeilijk zichtbare plaatsen is naast klinische diagnostiek additionele beeldvorming van groot belang. Eerste keus daarvoor is de bitewing-opname: efficiënt, lage stralingsdosis en kosteneffectief. Digitale beeldvorming heeft

608

22-10-19 15:35

J.H.G. Poorterman BRON Nascimento EHL, Gaeta-Araujo H, Vasconcelos KF, et al. Influence of brightness and contrast adjustments on the diagnosis of approximal caries lesions. Dentomaxillofac Radiol 2018; 47: 20180100.

Radiologie

Digitale radiologie in België Digitale radiologie wordt in toenemende mate toegepast in de tandartspraktijk. In België worden 2,8 miljoen intraorale röntgenopnamen gemaakt per jaar, wat ongeveer een vijfde is van alle gemaakte röntgenopnamen jaarlijks. In dit onderzoek werd geïnventariseerd welk type apparatuur in de Belgische tandartspraktijk wordt gebruikt en welk type scherm wordt gebruikt voor de interpretatie van de beelden. Vragenlijsten werden op nationale schaal verspreid onder Belgische tandartsen en tandheelkundige specialisten, zowel via mailinglijsten als via cursussen en congressen. De overall respons was 30%. De resultaten lieten zien dat 94% van de respondenten de beschikking had over appa-

ratuur voor intraorale opnamen, 76% de beschikking had over een panoramatoestel en 21% over een röntgenschedelprofielapparaat (RSP). Ongeveer 20% van de Belgische tandartsen had toegang tot een CBCT-toestel. Van alle intraorale röntgenopnamen was 90% digitaal vervaardigd, net als 91% van de panoramische röntgenopnamen. Van de tandartsen met digitale intraorale röntgenapparatuur werkte 70% met fosforplaatjes en 30% met een sensor. Voor de uitwisseling van beelden werd vooral gebruikgemaakt van e-mail. Slechts 16% van de respondenten werkte met een gekalibreerde monitor. Conclusie. Het overgrote deel van de respondenten maakt gebruik van digitale opnametechnieken. Het delen van beelden geschiedt door middel van e-mail of afdrukken. J.H.G. Poorterman BRON Snel R, van de Maele E, Politis C, Jacobs R. Digital dental radiology in Belgium: a nationwide survey. Dentomaxillofac Radiol 2018; 47: 20180045.

Radiologie

Calcificaties indicatief voor arteria carotis stenose? Panoramische röntgenopnamen worden vaak gebruikt ten behoeve van de diagnostiek van tandheelkundige afwijkingen. Bij de beoordeling van het beeld wordt regelmatig enige calcificatie van de arteria carotis waargenomen, maar de klinische relevantie hiervan is onzeker, vooral bij patiënten zonder verdere symptomen. Het is vooral onduidelijk of deze bij toeval gevonden calcificaties indicatief zijn voor een klinisch significante stenose van de arteria carotis en daarmee nader medisch onderzoek vereisen. In dit onderzoek werd de relatie tussen zichtbare verkalkingen op de panoramische röntgenopname en een stenose van meer dan 50% in kaart gebracht. Een observationeel onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten van wie een panoramische röntgenopname beschikbaar was. Wanneer op dit beeld een calcificatie van de arteria carotis (CAC) werd gevonden, werd deze patiënt gematcht met iemand van gelijke leeftijd en geslacht zonder CAC. Ultrasound onderzoek van de carotis werd gedaan om te bepalen of de stenose meer dan 50% bedroeg. Er bleken 5.780 opnames geschikt voor beoordeling. In 10,8% werd een CAC geconstateerd. Bij 233 patiënten werd een aanvullend ultrasound onderzoek uitgevoerd (130 met CAC en 103 zonder). De prevalentie van een klinisch significante stenose (≥ 50%) was 15,4% bij de patiënten met CAC en 5,8% bij de patiënten zonder CAC. Conclusie. Het detecteren van een CAC op de panoramische röntgenopname dient gerapporteerd te worden en klinisch vervolgd, aangezien bij 1 op de 7 patiënten sprake is van een significante stenose van de arteria carotis vergeleken met 1 op de 20 patiënten zonder CAC. J.H.G. Poorterman

609

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 609

EXCERPTEN

als voordeel dat het beeld softwarematig kan worden aangepast voor betere diagnostiek, onder andere door de helderheid en het contrast te veranderen. Het doel van dit onderzoek was na te gaan wat de invloed is van helderheid en contrastaanpassingen op de diagnostiek van approximale laesies en de subjectieve voorkeur van de waarnemers in kaart te brengen. Röntgenopnamen van 80 approximale vlakken van (pre)molaren waren gemaakt met een intraoraal digitaal systeem (Digora Toto™). De originele opname en 4 verschillende combinaties van helderheid en contrast werden geanalyseerd. De beelden weden door 5 waarnemers gescoord op aanwezigheid en uitgebreidheid van de cariëslaesies. Micro-CT-beelden werden gebruikt als gouden standaard. In een tweede stadium werd aan de waarnemers gevraagd welke opnamen hun voorkeur hadden voor de beoordeling van approximale cariës. Geen verschillen in sensitiviteit, specificiteit en oppervlakte onder de ROC-curve werden gevonden tussen de originele opnamen en de op helderheid en contrast aangepaste beelden. Een aanzienlijk diagnostisch verschil werd gevonden tussen de micro-CT- en de intraorale opnamen. Beelden met een hoge helderheid en een laag contrast waren vaker terecht negatief (hogere specificiteit), maar misten ook meer cariës (lagere sensitiviteit). Met een lagere helderheid en meer contrast gebeurde het omgekeerde: overschatting van de aanwezigheid en de uitgebreidheid van de laesie. Waarnemers gaven aan zelf de voorkeur te hebben voor opnamen met een lagere helderheid en meer contrast. Conclusie. Aanpassingen in helderheid en contrast voor intraorale digitale opnamen beïnvloedden de diagnostiek van approximale laesies niet, maar beoordelaars hadden wel de voorkeur voor minder heldere en meer contrastrijke beelden.

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Excerpten

deren verbeterde. Een kanttekening bij dit onderzoek was het ontbreken van een controlegroep. De vraag is of hetzelfde effect was bereikt met behulp van kaarten met afbeeldingen. Wel is de iPad een aantrekkelijk en simpel instrument dat niet alleen patiënten met autistiforme stoornissen, maar ook anderen visueel kan ondersteunen met het aanleren van tandheelkundige vaardigheden.

BRON Constantine S, Roach D, Liberali S, et al. Carotid artery calcification on orthopantomograms (CACO study) – is it indicative of carotid stenosis? Aus Dent J 2019; 64: 4-10.

Kindertandheelkunde

Poestinstructie op tablet voor kinderen met autisme

D.L. Gambon BRON

Autisme omvat een breed spectrum aan stoornissen. Vele indrukken maken dat kinderen en volwassenen met een autististiforme stoornis de omgeving als chaotisch ervaren en houvast zoeken in vaste patronen en rituelen. Ook tandenpoetsen en tandartsbezoek heeft extra aandacht en begeleiding nodig. Het doel van dit onderzoek was na te gaan in hoeverre de mondgezondheid bij kinderen en adolescenten met autisme verbetert als er poetsinstructie wordt gegeven aan de hand van een daarvoor vervaardigd trainingsprogramma op de iPad®. Gedurende 8 maanden werden 52 kinderen en adolescenten (3-19 jaar) met autisme op verschillende scholen en kinderdagverblijven gevolgd. Iedere week kregen de deelnemers poetsinstructie van een tandarts via de çATED-app op een iPad. Deze app heeft de mogelijkheid pictogrammen en foto’s te personaliseren om autistische patiënten te helpen (afb. 1). De poetsinstructie bestond uit 16 pictogrammen. De mondhygiëne bij de kinderen werd op 3 momenten beoordeeld: aan het begin van het onderzoek (T = 0), na 4 maanden (T = 1) en na 8 maanden (T = 2). Na 8 maanden konden de kinderen aan de hand van de plaatjes beter zelf de stapjes uitvoeren die nodig zijn om hun tanden te poetsen. Minder stappen werden overgeslagen en de mondhygiëne verbeterde. Deze waarden waren significant (Wilcoxon-test). Conclusie: Het gebruik van de çATED-app met de poetsinstructie op de iPad zorgde voor een betere mondgezondheid bij de onderzoeksgroep. Tandenpoetsen lukte beter, waarbij de medewerking en autonomie van de kin-

Lopez Cazaux S, Lefer G, Rouches A, Bourdon P. Toothbrushing training programme using an iPad® for children and adolescents with autism. Eur Arch Paediatr Dent 2019; 3: 1-8.

Kindertandheelkunde

Tandartsbezoek na een behandeling onder algehele narcose Tandheelkundige behandelingen onder algehele anesthesie zijn in de loop van de jaren in aantal gestegen. Onderzoeken naar tandartsbezoek en tandheelkundige behandeling na algehele anesthesie zijn er weinig. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in tandartsbezoek van patiënten na een tandheelkundige behandeling onder algehele narcose in de 3 jaar daarna. De onderzoeksgroep bestond uit 66 patiënten bij wie gekeken werd naar leeftijd, geslacht, de tandheelkundige verrichtingen en het tandartsbezoek na de anesthesie. Elektronische patiëntendossiers werden gebruikt voor het verkrijgen van de data met een follow-uptijd van 3 jaar na de eerste tandheelkundige behandeling onder narcose. Statistische werking vond plaats aan de hand van de Pearson Chi square test en Fischers’s exact test (p < 0,05). De gemiddelde leeftijd van de behandelde patiënten was 15,7 jaar (leeftijd 3 - 68 jaar). Ongeveer elk zesde (14,9%) tandartsbezoek werd gemist of geannuleerd en bijna de helft (43,9%) van de patiënten had ten minste 1 gemiste of geannuleerde afspraak. De factoren die een rol speelden bij het missen van een afspraak of het annuleren daarvan waren endodontische behandeling (OR 3,62), 5 of meer restauraties (OR 3,47), extracties als gevolg van cariës (OR 2,22) en het mannelijk geslacht (OR 1,8). In totaal kreeg 45,5% van de patiënten een non-invasieve behandeling. Conclusie. Een tandheelkundige behandeling onder algehele narcose was een risicofactor als het gaat om het niet nakomen van afspraken aan de tandarts. Bijna de helft van de onderzochte patiënten kwam zijn afspraak niet na of annuleerde deze. Veel patiënten hadden na een behandeling onder narcose nog veel tandheelkundige zorg nodig, vergelijkbaar zelfs met de tandheelkundige behandeling die onder algehele narcose eerder plaatsvond. Na een narcosebehandeling is het zaak patiënten te motiveren hun zelfzorg te verbeteren om zo vervolgbehandelingen onder algehele narcose te vermijden.

Afb. 1. Weergave pictogrammen in çATED-app.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 610

610

22-10-19 15:35

Prevalentie tweede mesiobuccale kanaal van bovenmolaar in Taiwan

BRON

Het succes van een wortelkanaalbehandeling is mede gelegen in een grondige reiniging van het gehele wortelkanaalstelsel. Het belang van de kennis over de anatomie daarvan is dan ook evident. Het missen van een wortelkanaal compromitteert het eindresultaat. Daarom was het doel van dit onderzoek in kaart te brengen wat de prevalentie en vormgeving is van het tweede mesiobuccale kanaal in eerste en tweede bovenmolaren in een Taiwanese populatie. Aan dit onderzoek deden 216 deelnemers mee waarvan in totaal 503 eerste en tweede molaren beschikbaar waren op CBCT. Er werd beoordeeld op het voorkomen van tweede mesiobuccale kanalen en de symmetrie ervan. Tevens werden metingen verricht naar de afstand tussen de kanaalingangen en de angulatie van de kanaalingang. De gemiddelde prevalentie van het tweede mesiobuccale kanaal was ruim 39%, met een voorkomen van 45,9% in de eerste bovenmolaar en 32,3% in de tweede bovenmolaar. Het symmetrisch voorkomen van het extra kanaal in de tweede bovenmolaar kwam meer voor bij mannen, bij de eerste molaar werd geen verschil gevonden. In 22% van de gevallen werd contralateraal ook een extra kanaal aangetroffen; in ruim 42% van de gevallen betrof het de andere molaar aan dezelfde zijde. De aanwezigheid van het extra kanaal was ook van invloed op de afstand tussen de diverse kanaalingangen. Conclusie. In een substantieel deel van de bovenmolaren werd een tweede mesiobuccaal kanaal aangetroffen dat van invloed was op de anatomie van het wortelkanaalstelsel.

Tilja M, Rajaraara P, Laitala ML, Pesonen P, Anttonen V. Dental Attendance after treatment under general analgesia (DGA): a data based follow-up study. Eur Arch Paediatr Dent 2019; 20: 27-32.

Basiswetenschappen

Wereldwijde prevalentie tweede mesiobuccale kanaal eerste bovenmolaar Het belang van het ontdekken van een tweede mesiobuccale wortel van de eerste bovenmolaar ligt vooral in de behandeling van het gehele wortelkanaalstelsel en het risico op het voortbestaan van een periapicale laesie als een kanaal wordt gemist. Uit diverse onderzoeken blijkt een wijde variatie in prevalentie van het tweede mesiobuccale kanaal en een aanzienlijke spreiding per regio. Het doel van dit onderzoek was het uitvoeren van een wereldwijde analyse van het voorkomen van dit (extra) wortelkanaal en het in kaart brengen van hieraan gerelateerde variabelen. Waarnemers uit 21 regio’s werden gekalibreerd om op dezelfde manier een CBCT-beoordeling te doen en geïnstrueerd om 250 eerste molaren in de bovenkaak te verzamelen. Intra- en interbeoordelaarsovereenstemming werd bepaald. In totaal werden 5.250 molaren bestudeerd. Informatie werd verzameld over geslacht, leeftijd, rechts of links, aantal wortels per gebitselement, en vorm van de mesiobuccale wortel. De gemiddelde prevalentie was bijna 74%, met een range van 48% in Venezuela en 97,8% in België. De prevalentie bij mannen was hoger (76,3% versus 71,8%). Tweede mesiobuccale kanalen werden vaker gevonden bij jonge mensen. De interbeoordelaarsovereenstemming was heel hoog en de intrabeoordelaarsovereenstemming was ruim voldoende. Conclusie. Wereldwijd is sprake van een aanzienlijke variatie in de prevalentie van een tweede mesiobuccale wortel in de eerste bovenmolaar. De verschillen zijn mogelijk geassocieerd met regiospecifieke aspecten. Mannen en jongeren hebben vaker een tweede mesiobuccale wortel.

J.H.G. Poorterman BRON Su CC, Huang RY, Wu YC, et al. Detection and location of second mesiobuccal canal in permanent maxillary teeth: a cone-beam computed tomography analysis in a Taiwanese population. Arch Oral Biol 2019; 98: 108-114.

Mondziekten, kaaken aangezichtschirurgie

Human papillomavirus (HPV), orale en orofaryngeale tumoren

J.H.G. Poorterman

Mondkanker wordt vaak gerelateerd aan maligne afwijkingen van de mucosa en de lippen, maar de dekking van het begrip varieert aanzienlijk. In diverse publicaties wordt de term gebruikt voor alle tumoren in het orale en orofaryngeale gebied, inclusief de speekselklieren. Aan de andere kant, hoofd-halstumoren bevatten tumoren van de mondholte, farynx, larynx, paranasale sinussen, het thyroid en speekselklieren en de ondersteunende harde en zachte weefsels. De meerderheid van deze tumoren zijn plaveiselcelcarcinomen (SCC), meer specifiek de hoofd-hals-

BRON: Martins JNR, Moataz-Bellah AMA, Altaki Z, et al. Worldwide analyses of maxilary first molar mesiobuccal prevalence: a multicenter cone-beam computed tomographic study. J Endod 2018; 44: 1641-1649.

Basiswetenschappen

611

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 611

EXCERPTEN

D.L. Gambon

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Excerpten

plaveiselcelcarcinomen (HNSCC). Ongeveer 90% van de tumoren in de mondholte of aan de lippen betreft een plaveiselcelcarcinoom (OSCC). Recentelijk is er een flinke toename van de incidentie van orofaryngeale plaveiselcelcarcinomen (OPSCC) bij mannen wereldwijd waargenomen. Bijvoorbeeld in de Verenigde Staten waar tussen 1984 en 2004 een toename in prevalentie werd gezien van 225% van HPV-positieve OPSCC. Vergelijkbare trends doen zich voor in Australië en Nieuw-Zeeland. In Australië is in de laatste 20 jaar een verdriedubbeling gezien van de aanwezigheid van HPV bij HNSCC, van 20% naar 63%. Vanwege deze associatie bestaat een ruime belangstelling voor de rol van het HPV in de pathogenese van HSNCC maar ook in het ontwikkelen van diagnostische testen en prognostische biomarkers om deze tumoren op te sporen. Uit onderzoek in Australië en Nieuw-Zeeland blijkt dat de grootse risicofactoren voor HPV-positieve OPSCC zijn: mannelijk, blank, tussen de 40 en 59 jaar oud, een levensloop met meerdere bedpartners en het hebben van orogenitale en oroanale seks. HPV subtypes spelen een belangrijke rol in het ontstaan van OPSCC, maar een minder belangrijke rol bij OSCC. Onder de laboratoriumtesten gebruikt om oncogene HPV-infectie te ontdekken, is de polymerasekettingreactie een sensitieve methode, maar geeft weinig informatie over de rol van HPV in de oncogenese. Vaak wordt gebruikgemaakt van p16 immunohistochemie als een sensitieve en specifieke marker voor oncogene HPV-infectie bij OPSCC, waarbij gemak en betaalbaarheid belangrijke eigenschappen zijn. De huidige gouden standaard voor het detecteren van oncogene HPV-infectie in OPSCC is echter E6/E7 mRNA in situ hybridisatie. Het is een heel precieze test, maar kan technisch moeilijk uitvoerbaar zijn. Conclusie. Vanwege de forse toename van HPV gerelateerde OPSCC, vooral bij mannen, zijn diverse methoden voor een snelle opsporing hiervan in ontwikkeling. Mondzorgverleners zijn in een ideale positie om te screenen op OSCC en OPSCC. Het belang van uitgebreid intraen extraoraal onderzoek voor de vroegtijdige opsporing van OPSCC kan niet genoeg worden benadrukt.

Prothetische tandheelkunde

Sterkte van keramische kronen en preparatievorm Endodontisch behandelde gebitselementen kunnen uitdagend zijn om duurzaam te restaureren vanwege de hoeveelheid tandmateriaal die verloren is gegaan. In het verleden werden deze gebitselementen vaak gerestaureerd door eerst een plastische opbouw te vervaardigen, gevolgd door een indirecte restauratie. Tegenwoordig behoort een keramische, CAD/CAM vervaardigde, adhesief gecementeerde endokroon tot de mogelijkheden. Deze bestaat uit één geheel en vindt zijn retentie in de pulpakamer. In dit in vitro-onderzoek werden 48 recent geëxtraheerde derde molaren endodontisch behandeld en gelijkmatig verdeeld over 7 groepen, waarbij de preparatievorm ten behoeve van een CAD/CAM vervaardigde lithiumdisilicaat kroon varieerde: een preparatie voor een endokroon met een interne ferrule van 2 mm en 6 groepen met een amalgaamopbouw met 0, 1 of 2 mm ferrule, met of zonder amalgaamadhesief. Lithiumdisilicaat kronen werden adhesief gecementeerd en de maximale fractuurweerstand werd getest onder een hoek van 45°. De gebitselementen met een amalgaamopbouw met 1 en 2 mm ferrule vertoonden de hoogste gemiddelde fractuurweerstand in vitro, vergelijkbaar met die van de 1 en 2 mm amalgaamgroepen met amalgaamadhesief. De endo kroon had een lagere fractuurweerstand, die vergelijkbaar was met die van de amalgaamgroepen zonder ferrule. Conclusie. Gemiddeld genomen vertoonden de gebitselementen met een endokroon min of meer dezelfde fractuurweerstand als de gebitselementen met een amalgaamopbouw. De amalgaamgroep vertoonde echter gunstiger breuken dan de endokronen. M. Koole, M.S. Cune BRON Krance A, DuVall N, Brewster J, Roberts H. Fracture resistance of allceramic crowns based on different preparation designs for restoring endodontically treated molars. J Esthet Restor Dent 2019; 31: 72–79.

J.H.G. Poorterman BRON Yakin M, Seo B, Hussaini H, et al. Human papillomavirus and oral and oropharyngeal carcinoma: the essentials. Aus Dent J 2019; 64: 11-18.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 612

612

22-10-19 15:35

NIEUW Diagnostiek van parodontale aandoeningen Meten is weten, gissen is missen

€ 45,-

Een gezond gebit en een gezond parodontium zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Daarom is het screenen op parodontale problemen een belangrijk onderdeel van het periodieke mondonderzoek. Bij patiënten met een verdenking op parodontale problemen is uitgebreider mond-, functie- en röntgenonderzoek evenals specifiek parodontaal onderzoek noodzakelijk. Naast de belangrijkste klinische symptomen, zoals bloedingsneiging, verdiepte pockets en op de röntgenfoto’s zichtbare botafbraak, worden alle hiervoor beschikbare parameters besproken en nader toegelicht. Ook de rol en het nut van microbiologisch onderzoek komen aan bod. Aan de hand van de verzamelde onderzoeksresultaten wordt de diagnose gesteld en de prognose bepaald. Criteria om tot de juiste diagnose en prognose te komen worden gepresenteerd. Na het stellen van de diagnose en prognose wordt in samenspraak met de patiënt een behandelplan opgesteld dat aansluit bij het zorgdoel. Redactie: Fridus van der Weijden • Paperback • 80 p. • Nederlands • reeks Accredidact

Tandarts gehandicaptenzorg (in opleiding) Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Groningen, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Meer weten over deze vacature?

Kijk op www.werken.umcg.nl Het UMCG bouwt aan de toekomst van gezondheid

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 613

22-10-19 15:35

Productnieuws

Cavex Alginate Mixer 3, voor de perfecte alginaatmix In het jaar 2000 bracht Cavex de eerste ‘Cavex

gebracht volledig onder controle. Het roterende

Alginate Mixer’ op de markt, waarmee een

binnenwerk is van kunststof waardoor de mixer

MEER INFORMATIE:

nieuwe standaard werd gezet voor de kwaliteit

merkbaar minder geluid produceert, onderhoud

Cavex Holland B.V.

van gemengd alginaat. Enkele jaren later volgde

niet nodig is, en de levensduur van de mixer ver-

023 530 77 10

de Cavex Alginaat Mixer II, wederom met veel

lengd wordt.

s.hagemans@cavex.nl

succes. Dit najaar lanceert Cavex de derde

Mede door deze unieke eigenschappen is de

www.cavex.nl

generatie mixer: de Cavex Alginaat Mixer 3.

Cavex Alginaat Mixer 3 ‘het beste dat een pak alginaat kan overkomen’. Kenmerken:

Als wereldwijd toonaangevend fabrikant van algi-

• Een perfect homogene alginaatmix in slechts zes tot acht seconden.

naten, biedt Cavex Holland een compleet assortiment voor de perfecte opslag, dosering en

• Vernieuwd display met touchscreen voor eenvoudige

verwerking van haar alginaten. Een top range algi-

bediening.

naatmixer mag hierin niet ontbreken. De Cavex Alginaat Mixer 3 is, evenals haar voorgangers, het

• Onderhoudsvrij door verbeterde techniek.

ideale apparaat voor een homogene alginaatmix en uiteindelijk een perfecte afdruk. Wat direct opvalt aan het ontwerp van de mixer, is het full color touchscreen. Op dit slim ingedeelde touchscreen kan met één druk op de knop het programma gekozen worden voor: extra fast set, fast set, normal set alginaat en gips. De Cavex Alginaat Mixer 3 is uitgerust met een 12 volt motor. Daardoor kunnen de versnelling en vertraging nauwkeurig gestuurd worden en is de manier waarop energie in het alginaat wordt

Elements IC: het nieuwe obturatiesysteem Het nieuwe draadloze elements™IC is het

Gemeenschappelijke functies van downpack en

nieuwste complete en betrouwbare obturatiesy-

backfill:

MEER INFORMATIE:

steem dat een downpackwarmtebron met een

•

Hetzelfde scherm

Kerr Dental

backfill-extruder combineert. Behaal snel en

•

Dezelfde digitale interface

+32 4 374 08 10

eenvoudig uitstekende, voorspelbare resultaten:

•

Dezelfde bediening

info.benelux@kerrdental.com

voorzien van een langdurige batterij (ten

• Organische licht-emitterende diode display (OLED)

opzichte van elementsfree), draadloos opladen en een comfortabel, ergonomisch ontwerp.

www.kerrdental.com

•

Dezelfde, gemakkelijk te vervangen batterij

• Temperatuurweergave Het downpack-apparaat biedt een snelle opwar-

•

ming van de heat plugger door middel van nauw-

• Vooraf ingestelde temperaturen voor gutta-

keurig geregelde temperatuur en timing. Het

Volumeregeling: 6 niveaus percha en aangepaste instellingen

apparaat is daardoor geschikt voor downpack-

Maak kennis met het nieuwste draadloze

obturatie van het apicale gedeelte van het wortel-

elements™IC obturatiesysteem, de betrouwbare

kanaal in één beweging.

partner voor nauwkeurige, snelle en uitstekende

Het ergonomische backfillapparaat heeft een

klinische resultaten.

gemotoriseerd extrusiesysteem voor nauwkeurige temperatuur- en snelheidsregeling voor een 3D-obturatie van het wortelkanaalsysteem, waarbij gebruik wordt gemaakt van guttaperchacartridges voor eenmalig gebruik.

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 614

614

22-10-19 15:35

FitStrip interproximaal finishing- en contoureersysteem FitStrip™, het interproximale finishing- en con-

hendel is eenvoudig te bevestigen aan alle FitStrip

toureersysteem van Garrison, is uitgebreid met

-componenten, wat het gebruiksgemak voor de

MEER INFORMATIE:

een speciale kit voor interproximale reductie.

tandarts en het comfort voor de patiënt aanzienlijk

Garrison Dental Solutions

Deze nieuwe IPR-kit bevat schuurstrips met

verbetert. De hand van de tandarts blijft buiten de

+49 (0)2451 971 409

diamantcoating en een meetinstrument: alles wat

mond, waardoor hij beter zicht heeft en

info@garrisondental.net

tandartsen nodig hebben voor een snelle en

gemakkelijker kan werken.

www.garrisondental.com

nauwkeurige preparatie. De kit is ook ideaal voor

De van een kleurcodering voorziene strips werken

het creëren van interproximale ruimte bij een

harmonieus samen met orthodontische behande-

alignerbehandeling.

lingen zoals Clear Correct™, Invisalign™, Six Month Smiles™ en andere, wat ze ideaal geschikt

De volledige kit bestaat uit tien schuurstrips met

maakt om de gewenste

diamantcoating, twee verwisselbare hendels en

IPR snel, gemakkelijk

een roestvrijstalen IPR-meetinstrument. FitStrip is

en effectief te bereiken.

geïndiceerd voor gebruik bij IPR, contactreductie,

Geen enkel ander

interproximaal finishen en contoureren, verwij-

systeem biedt de flexi-

deren/opruimen van cement bij kronen en

biliteit en het gebruiks-

bruggen en het scheiden van onbedoeld met

gemak van FitStrip.

elkaar verbonden gebitselementen. De kit bevat zowel enkelzijdige als dubbelzijdige strips, en alle strips hebben het unieke vermogen om met een simpele draai aan het gekleurde wieltje te worden aangepast van recht (voor contactreductie) tot gebogen (voor interproximaal contoureren), waardoor de tandarts geen vermoeide handen meer krijgt. De verwisselbare

Pink Petal: afzuigen zonder stress! Een droog werkveld is een belangrijke voorwaarde

ring, voor sealen en nog veel meer.

voor een succesvolle en ontspannen behandeling.

Met name voor behandelaars die tijdelijk zonder

MEER INFORMATIE:

Pink Petal van Loser & Co is een eenvoudig hulp-

assistentie werken en voor profylaxemedewerkers

Loser & Co

middel voor het afzuigen. Het kleine siliconen

is Pink Petal zeer nuttig: de sessie kan efficiënt en

+31 (0) 6 23210627

schild past op elke speekselzuiger en kan daar

snel plaatsvinden. En ook de patiënt verdraagt het

info@loser.eu

gemakkelijk op worden geschoven. Pink Petal ligt

afzuigen duidelijk beter.

www.pinkpetal.eu

tegen de wang aan en houdt de speekselzuiger gemakkelijk waar hij nodig is - zonder het vervelende vastzuigen aan het mondslijmvlies! Pink Petal garandeert continu, betrouwbaar afzuigen, zodat de assistent de handen geheel vrij heeft. Als Pink Petal even niet nodig is, kan deze gemakkelijk en snel aan de speekselzuiger naar omlaag worden geschoven. Het hulpmiddel is dan tijdelijk uit de weg, maar indien nodig snel weer klaar voor gebruik. Pink Petal is een product dat bestemd is voor eenmalig gebruik, zodat het tijdrovende weer gebruiksklaar maken vervalt. Het is ideaal voor adhesietechniek, bij ultrasone tandsteenverwijde-

De rubriek Productnieuws is ontstaan vanuit de gedachte om naast wetenschappelijke informatie die het NTvT biedt, ook nieuws te brengen over innoverende industrieën en dienstverleners op tandheelkundig gebied. De uitvoering van deze rubriek is opgedragen aan Prelum en geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de NTvT-redactie. Inzendingen (eventueel vergezeld van een digitale afbeelding in een hoge resolutie) kunnen worden geadresseerd aan: Prelum, Secretariaat Productnieuws NTvT, Postbus 545, 3990 GH Houten. E-mail: ntvt-productinfo@prelum.nl. De uitgever behoudt zich het recht voor inzendingen te bewerken, in te korten of te weigeren.

615

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 615

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

ICX, het FAIRE Duitse Premium Implantaatsysteem

NewTom GiANO HR

MAXIMALE KWALITEIT, FAIRE PRIJZEN, TRANSPARANTIE!

PERFECTIE TOT IN DETAIL

OSSEOÏNTEGRATIE METEN IN ÉÉN SECONDE DECL AR ATIECOD

E J34

www.penguinrfa.nl

WIJ OVERTUIGEN AL 15 JAAR MET STABIELE PRIJZEN VOOR EEN ORIGINEEL DUITS/ZWITSERS IMPLANTAATSYSTEEM Boodtlaan 10 · 1796 BE De Koog · Tel.: 0222 - 76 90 11 E-mail: info@icx-implants.nl · Web: www.icx-implants.nl

Veenendaal - T. 0318-509060 - E. info@alldent.nl - www.alldent.nl

OUD GOUD INKOOP VEILIG EN VERTROUWD

Harmonize™: in perfecte harmonie met de natuur.

Reserveer nu een gratis demo: www.kerrdental.com/probeer-Harmonize

Nieuwe opties! | Primaire stabiliteit | Nauwkeurig | Natuurlijk

THE

ULTRA SHORT

Ultrakort implantaat om optimaal te profiteren van aanwezig botweefsel

Het implantaatsysteem / implantatensysteem van SKY®

5.2 mm

Belgien: T: +32 89 46 88 81 · F: +32 89 46 88 14 · @: belgien@bredent.com bredent medical GmbH & Co. KG · Weissenhorner Str. 2 · 89250 Senden · Germany · T: +49 7309 872-458 · F: +49 7309 872-455 · www.bredent.com · @: info@bredent.com

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 616

22-10-19 15:35

Media

T.L. Chang, D. Orellana, J. Beumer III Kratochvil's fundamentals of removable partial dentures Batavia: Quintessence Publishing Co. inc., 2019 229 bl., geïll. € 101,10 ISBN 978 0 86715 790 1

In 1966 verscheen een boek, geschreven door Kratochvil, in die tijd hoofd van de afdeling Prothetische Tandheelkunde in Los Angeles, waarin de grondprincipes van het ontwerpen en vervaardigen van partiële (frame)protheses werden uitgelegd met bijzondere aandacht voor het 'RPI'-anker (Rest, Proximal Plate, I-bar retainer). Dit anker werd snel populair in de Verenigde Staten en is dat eigenlijk altijd gebleven. Dit boek is een update van de uitgave uit 1966. De essentie is dat ankerarmen 'op of boven de meetlijn en aan het eind een tip onder de meetlijn', zoals we dat in Europa gewend zijn te gebruiken voor de dentale steun en retentie, worden vervangen door een axiale steun en een I-vormige arm die vanuit de gingiva de ondersnijding benadert. Het is de meest eenvoudige vorm van wat een Roach-anker wordt genoemd. Het geeft goede steun en retentie, is minimaal zichtbaar en het zou minder storing geven bij de voedselverwerking dan de ankerarmen die op of boven de meetlijn liggen. Het wordt zoveel mo-

gelijk toegepast, niet alleen bij cuspidaten, maar ook bij de (pre)molaren. Wie meer weten over de (tand)technische aspecten van de procedure voor de vervaardiging van een partiële prothese en in het bijzonder het RPI-anker beter wil leren kennen, kan zijn hart ophalen met dit boek. Voor de biologische en psychosociale aspecten die in Nederlandse boeken over de partiële gebitsprothese sterk op de voorgrond staan, is nauwelijks aandacht. Het is een fraai geïllustreerd boek, geschikt voor tandartsen met bijzondere affiniteit met de prothetiek, voor tandprothetici en tandtechnici. Voor studenten tandheelkunde is het echter te gedetailleerd.

MEDIA

Kratochvil’s principes van de partiële gebitsprothese

Recensent: M.A.J. van Waas

Korte en ultrakorte implantaten

D. Deporter (ed.) Short and ultra-short implants Batavia: Quintessence Publishing Co; inc. 2018 168 bl., geïll. € 85,00. ISBN 978 0 86715 785 7

Dit boek geeft in 156 pagina’s een overzicht over diverse onderwerpen die met korte (≤ 8 mm) en ultrakorte (< 6 mm) implantaten te maken hebben. Het boek bestaat uit een voorwoord en 10 hoofdstukken, elk geschreven door verschillende internationaal gerenommeerde auteurs. De onderwerpen die worden behandeld beginnen met de voor- en nadelen en de succesen overlevingscijfers van korte en ultrakorte implantaten. De klinische 20-jaarsresultaten van een implantoloog en de verschillende gebieden waar deze implantaten kunnen worden geplaatst worden vervolgens besproken. Later in het boek worden de verschillende designs van korte en ultrakorte implantaten besproken. ‘Short and ultrashort implants’ is een boek dat snel wegleest met relatief korte hoofdstukken. Er vinden mooie opsommingen plaats van de literatuur over overleving en succes van deze implantaten. Ook worden de behandelprotocollen van korte en ultrakorte implantaten helder besproken. Toch mist er diepgang over vooral de biologische achtergrond van de implantologie. Zo worden verschillende implantaatoppervlaktes besproken, maar over de biologische voordelen van deze oppervlaktes wordt niet heel diep inge-

617

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 617

gaan. Ook zijn de röntgenopnamen in sommige hoofdstukken niet altijd van goede kwaliteit. Soms worden röntgenopnamen op botniveau met elkaar vergeleken terwijl de inschietrichtingen zo erg verschillend zijn dat ze eigenlijk niet met elkaar te vergelijken zijn. Ook worden in diverse hoofdstukken onderwerpen uit eerdere hoofdstukken herhaald, waarschijnlijk als gevolg van de diversiteit van auteurs die aan het boek mee hebben gewerkt. Desalniettemin kan dit een mooi opstapje zijn voor implantologen/implanterende tandartsen die zich meer willen toeleggen op het gebruik van korte implantaten. Het boek laat de mogelijkheden en valkuilen zien van korte implantaten. Het waarschuwt dat het gebruik niet altijd zo gemakkelijk is als het lijkt en dat het gebruik van korte implantaten niet een tekortkoming zou moeten zijn van chirurgische vaardigheden. Voor de algemeen practicus zal het boek minder interessant zijn.

Recensent: F.S. Andriessen

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

BEZWAREN TEGEN ADMIRA FUSION KUNNEN ALLEEN VAN U KOMEN.

Nieuw: puur keramiek voor directe restauraties. Alleen maar indrukwekkende voordelen: 1) Geen klassieke monomeren, geen restmonomeren! 2) Ongeëvenaard lage krimpspanning! 3) Veelzijdig toepasbaar en bekende verwerkbaarheid! Misschien kunt u ons vertellen welk argument tegenspreekt – als u er al een kunt vinden.

VOCO GmbH · Duitsland · www.admira-fusion.dental

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 618 VOCO_NTvT_1119_Admira Fusion_Kopf_210x297.indd 1

22-10-19 15:35 16.10.2019 11:35:46

KENNISTOETS

35:46

(ID-nummer KRT/KRM:374804)

Kennistoets 11-2019 5. Cupvorming in glazuur ontstond in dit in vitro-onderzoek, na 3 maanden blootstelling aan mechanische belasting van 50N bij een pH 5,5. mechanische belasting van 50N bij een pH 4,2. mechanische belasting van 30N of 50N bij een pH 4,8. mechanische belasting van 0N bij een pH 3,0.

Bij het artikel van Vaandrager PE, Meij EH van der, Visscher JGAM de. Arteriitis temporalis, orale verschijnselen zijn soms de eerste uiting. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 565-570.

1. Welke stelling is juist? Systemische vasculitis is vasculitis als gevolg van een infectie of reuma, of als bijwerking van een geneesmiddel. Reuscelarteriitis is een arteriële ontsteking met reuscellen waarbij vaak de arteria temporalis is betrokken. Enkelzijdige pijn van de tong kan duiden op een ischemische complicatie van de arteria temporalis. Een Scandinavische vrouw heeft 100 keer meer kans op reuscelarteriitis dan een Japanse man.

6. A. Na inwerking van zuur hebben zijwaartse abrasieve krachten een meer ontwrichtend effect dan axiale krachten. B. Glazuur dankt zijn slijtvastheid uitsluitend aan de hoge hardheid en de hoge elasticiteitsmodules. A en B zijn juist. A is juist en B is onjuist. A is onjuist en B is juist. A en B zijn onjuist.

2. Het klinische symptoom van reuscelarteriitis met de hoogste frequentie is hoofdpijn. kaakclaudicatio. acuut visusverlies. infarct van de tong.

Bij het artikel van Sanden WJM van der , Tams J, Mettes TG, Bruers J. Serie: Onderwijs en de tandarts anno 2025. Op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen in de opleiding; voorstel tot een academische leerlijn 'kwaliteit en veiligheid van mondzorg'. Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 589-597.

3. Welke stelling is juist? De temporale hoofdpijn bij reuscelarteriitis is altijd enkelzijdig. De ischemische pijn van arteriitis temporalis treedt vooral op in rust en kan daarom makkelijk foutief worden gediagnosticeerd als een TMD-klacht. De biomarker van reuscelarteriitis is de hoeveelheid C-reactieve proteïne in het bloed. De behandeling van arteriitis temporalis is prednison met of zonder trombocytenaggregatieremmer.

7. Welke stelling is juist? Professionaliteit in de tandheelkundige zorg zal zich steeds meer kenmerken door de samenhang van vakbekwaamheid en communicatieve vermogens. In het Raamplan 2018 is aan het oorspronkelijke CanMEDS-model een zevende competentiegebied ‘innovatie en beroepsdifferentiatie’ toegevoegd. Het Kennisinstituut Mondzorg is opgericht om via de PICO-methode praktijkrichtlijnen te ontwikkelen. De inbedding van het gebruik van klinische praktijkrichtlijnen komt neer op het “leren in samenhang gebruiken van 3 kennisbronnen: het wetenschappelijk bewijs, de individuele patiëntkenmerken en de praktische ervaring”.

Bij het artikel van Ruben JL, Roeters FJM, Truin GJ, Loomans BAC, Huysmans MCDNJM. Komvormige defecten in occlusale vlakken van molaren: meer dan alleen erosieve belasting? Ned Tijdschr Tandheelkd 2019; 126: 581-588.

4. Een glad zijdeachtig uiterlijk van het glazuur en verdwijnen van perikymata zijn karakteristieke kenmerken van erosie. abrasie. attritie. een fractuuroppervlak.

Vraag 8 en 9 staat op de volgende pagina.

619

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 619

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

22-10-19 15:35

Vervolg Kennistoets 11-2019

8. Welk onderstaand kenmerk behoort niet tot de kwaliteitscriteria van het Institute of Medicine? Doeltreffend. Evidencebased. Efficiënt. Patiëntgericht.

9. Welke stelling is onjuist? Voor de klinische problemen binnen de mondzorg zijn lang niet altijd goed onderbouwde wetenschappelijke oplossingen voorhanden. “The practice of evidence-based medicine means integra ting the best available evidence with clinical and technical possibilities.” Binnen de EBRO-methode wordt bij voorkeur voor iedere uitgangsvraag een valide uitkomstmaat beschreven. Het blindelings volgen van een praktijkrichtlijn kan leiden tot slechte zorg.

De kennistoets is voorbehouden aan abonnees en kan online op de website www.ntvt.nl via het menu ‘Kennistoets’ worden ingevuld. Een op naam gesteld certificaat wordt ontvangen per e-mail mits minstens 7 van de 9 stellingen correct zijn gekozen. De kennistoets wordt gegarandeerd door de begeleidingscommissie Q-Keurmerk.

KRT maakt optimale mondzorg zichtbaar

Colofon UITGAVE Dit tijdschrift verschijnt 11 keer per jaar en is eigendom van en wordt uitgegeven door de Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde B.V. ©2018 Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde B.V. Het tijdschrift is opgenomen in MEDLINE

PRELUM | MEDISCHE MEDIA EN NASCHOLING Adres uitgever De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 030-63 55 060; Fax: 030-63 55 069; Internet: www.prelum.nl. ISSN 0028-2200

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde B.V. en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen of van de advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie en de uitgever. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR TANDHEELKUNDE Directie Prof. dr. P.F. van der Stelt, voorzitter – Mr. drs. A.P.R. Tolmeijer, penningmeester - Drs. A. Bittermann-ter Pelkwijk, vicevoorzitter/secretaris Raad van Commissarissen Prof. dr. F.K.L. Spijkervet, voorzitter – Dr. B.A.C. Loomans, secretaris – Drs. N. Berghuis-Bergsma - Dr. W.E.R. Berkhout - Mr. drs. J. Craandijk – Dr. C.M. Kreulen – Dr. J.G.J.H. Schols Redactie Dr. C.P. Bots, hoofdredacteur – Drs. L.M. van der Poel - Msc. B. van Rosmalen - Drs. J.S. van der Vos (bureauredacteuren) - Dr. H.S. Brand − Prof. dr. M.A.J. Eijkman – Drs. D.D. Kerkdijk – Dr. G.J.C. Kramer - Drs. S.L. Liem - Drs. A.M. van Luijk – Dr. W.J. van der Meer – Dr. J. Pijpe - Dr. J.H.G. Poorterman (Excerpten) – Prof. dr. G.J. Truin − Dr. J.H. Vermaire – Prof. dr. J.G.A.M. de Visscher - Prof. dr. L. van Zeghbroeck - Dr. V. Zijnge Adres van de redactie Redactie NTVT, Postbus 83, 3990 DB Houten Telefoon: 030-30 31 350; E-mail: redactie@ntvt.nl (voor klantenservice zie verderop); E-mail persberichten: nieuwsberichten@ntvt.nl.; Internet: www.ntvt.nl

ntvt.nl

103022_Prelum_NTVT-2019-11.indd 620

Uitgevers Drs. IJ.J.B. Theunissen – Drs. B. Adriaanse Advertentieverkoop Harry Velthuis, accountmanager, Telefoon: 06-531 55 262; E-mail: velthuis@prelum.nl. Stephanie van Elmpt, medewerker mediaorder Telefoon: 030-63 55 060. Fax: 030-63 55 069; E-mail: ntvt-mediaorder@prelum.nl. Geldend advertentietarief 1 januari 2019. Abonnementen Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen 1 maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven. Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan en wordt stilzwijgend met telkens 1 jaar verlengd tot wederopzegging, tenzij 3 maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd bij Prelum. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. Prelum legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door de uitgeverij worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen heeft gegeven hier bezwaar tegen te hebben. Abonnementsvormen en -prijzen Informatie over de diverse abonnementsvormen is te vinden via www.ntvt.nl/abonneren, of via de Klantenservice. Studenten tandheelkunde en mondzorgkunde en gepensioneerde tandartsen komen in aanmerking voor een gereduceerd tarief.

Adreswijziging - Via de knop ‘mijn NTvT’, op www.ntvt.nl - Of via een e-mail naar de klantenservice onder vermelding van naam, nieuwe en oude adresggegevens - Of via het corrigeren de adresdrager van het tijdschrift en deze retour te zenden naar Prelum. Klantenservice abonnees Telefoon: 030-63 55 060; Fax: 030-63 55 069 E-mail: ntvt-klantenservice@prelum.nl Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van Prelum Uitgevers b.v., gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 3 november 2016 onder dossiernummer 30237451. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn tevens raadpleegbaar via www.prelum.nl. AUTEURS Schrijven van een artikel Geadviseerd wordt de volledige richtlijnen voor de betreffende rubriek goed door te nemen. Zie www.ntvt.nl onder de rubriek ‘Auteurs’. Inzenden van kopij Auteurs dienen hun manuscript aan te leveren met behulp van ons redactievolgsysteem Editorial Manager™. Ga naar www.editorialmanager.com/ntvt/ en registreer u als nieuwe gebruiker. Een uitgebreide Engelse handleiding is te vinden onder de knop ‘Help’ in het hoofdmenu. Voor specifieke Nederlandse instructie, zie www.ntvt.nl onder de rubriek ‘Auteurs’. Idee voor een artikel? Graag een presubmissieverzoek Regelmatig benaderen auteurs de redactie met de vraag of een onderwerp of idee geschikt is voor publicatie in het NTvT. Vaak ontbreekt het ons aan informatie om het verzoek op de juiste waarde te schatten. Wij verzoeken auteurs dan ook een formeel presubmissieverzoek in te dienen. Zie www.ntvt.nl onder de rubriek ‘Auteurs’. Reacties? Geef uw reactie onder het desbetreffende artikel online of mail naar lezerspost@ntvt.nl.

620

22-10-19 15:35

Nieuw

Selectie

tandheelkunde Wordt nu deels vergoed

Mondslijmvliesafwijkingen

Van der Waal

De eerste tandpasta op recept voor extra fluoride door dagelijks tandenpoetsen Mondslijmvliesafwijkingen Handboek voor de praktijk

Mondslijmvliesafwijkingen

Mondslijmvliesafwijkingen Handboek voor de praktijk

het tandvlees, de tong of de lippen. Het inleidende hoofdstuk gaat in op de vraag wanneer en hoe te verwijzen naar een meer deskundige specialist, en hoe de patiënt daarin betrokken kan worden.

Isaäc van der Waal

Uitsluitend op recept verkrijgbaar Voor patiënten ≥ 16 jaar

www.bsl.nl ISBN 978 90 368 2401 9 NUR 887

COP181160-ADV-DURAPHAT.indd 1 103022_Prelum_NTVT-2019-11_Omslag.indd 4-6

16-01-19 09:43

€ 44,99 Auteur: Isaäc van der Waal • Paperback • 211 p. • Nederlands

22-10-19 15:26

N NTVT V NT VT T V T

NTVT.nl

Moeiteloos presteren

11 Jaargang 126 November 2019

Optimaal cementeren van zirkonium

cla

.i w

r vi v

a d e n t. c o m

Jaargang 126 November 2019

Vraag een vrijblijvend consult aan en we es verzeke rd van een te stkit !

Leer arteriitis temporalis herkennen in de mond

www.ivoclarvivadent.com Manufacturer, Sales & Distribution: Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel. +423 235 35 35 | Fax +423 235 33 60

www.ivoclarvivadent.nl Representative Office Benelux: Ivoclar Vivadent B.V. De Fruittuinen 32 | 2132 NZ Hoofddorp | The Netherlands | Tel. +31 23 529 37 91 | Fax +31 23 555 45 04

103022_Prelum_NTVT-2019-11_Omslag.indd 1-3

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend.

Ideaal op elkaar afgestemde producten, die u in staat stellen om kwalitatief hoogwaardige en esthetische zirkoniumoxide restauraties met enorme efficiĂŤntie te cementeren.

Cupping in molaren, meer dan erosie?

Zo ga je om met angst in de tandartspraktijk

Grenzeloze mondzorg voor kwetsbare ouderen

NTVT.nl

onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend. 22-10-19 15:26