Nurse Academy Ouderen- en thuiszorg by Prelum

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN IN DE OUDEREN- EN THUISZORG

2015

O&T STUDIE PUNTEN HALEN? MAA

K D E TO E TS OP NURSEA CADEMY OT.NL

Stil delier • Omgaan met zelfverwaarlozing en autonomie • Functieverlies als gevolg van een ziekenhuisopname

Speciaal voor verpleegkundigen in Ouderenzorg & Thuiszorg In Nurse Academy O&T lees je boeiende artikelen over verpleegkundige onderwerpen in de ouderenzorg en de thuiszorg. Bovendien haal je geaccrediteerde studiepunten door de online toetsen te maken. Dat is leren wanneer het jou uitkomt. Een handige manier dus om je verpleegkundige kennis en vaardigheden bij te houden. Hoe werkt dat? 1. Je leest het artikel dat jij interessant vindt. 2. Na het lezen maak je de online toets. 3. Toets gehaald? Het punt staat in jouw dossier. 2TKPV JGV EGTVKĆ&#x201C; ECCV QH UEJTKLH LG RWPVGP DKL KP JGV Kwaliteitsregister V&V.

Kijk op www.NURSEACADEMYOT.nl voor meer informatie of om je in te schrijven.

O&T NEEM NU EEN ABONNEMENT!

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Redactioneel

Deskundig

it tijdschrift is gemaakt voor verpleegkundigen die werken in de ouderenzorg of de thuiszorg. Verpleegkundigen dus, die over voldoende deskundigheid moeten beschikken om vaak zelfstandig beslissingen te nemen over de zorg aan hun cliënten. Het concept is hetzelfde als van de twee grotere zusjes, Nurse Academy en Nurse Academy GGZ: ‘stevige’ vakinhoudelijke artikelen met een online toets, geschreven door deskundigen. De artikelen zijn zoveel mogelijk evidence based en belichten de meest recente ontwikkelingen. Doel is het opfrissen en verdiepen van uw vakkennis. Abonnees kunnen via de website een toets maken waaruit blijkt dat zij die kennis hebben opgedaan en dat levert accreditatiepunten op voor het Kwaliteitsregister V&V of het register van de verpleegkundig specialisten. Zodat u ook kunt aantonen dat u de ontwikkelingen in uw vak bijhoudt. De redactie bestaat uit verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten die werken in de ouderenzorg of de thuiszorg en die dus weten wat er speelt. Dit eerste nummer begint met een artikel over het hypoactieve of stil delier, dat helaas nog vaak over het hoofd wordt gezien. Delier komt veel voor bij ouderen en kan leiden tot een verhoogd risico op functieverlies, dementie, opname in een verpleeghuis en overlijden. Daarom is het belangrijk dat delier tijdig wordt herkend. Verpleegkundigen en verzorgenden zijn bij uitstek degenen die de patiënt veel zien en een delirant beeld zouden moeten herkennen. Pijn bij kwetsbare ouderen wordt ook onvoldoende herkend. Er is inmiddels een richtlijn ‘Pijn bij kwetsbare ouderen’ die centraal staat in een artikel in de rubriek Klinisch redeneren. Verder een artikel over seksuele dysfunctie bij de Ziekte van Parkinson, waarbij aan de hand van casuïstiek duidelijk wordt welke mogelijkheden er zijn om dit probleem aan te pakken. Vitamine D speelt een belangrijke rol bij de botvorming in ons lichaam en we krijgen daarvan maar een klein deel binnen via onze voeding . Het grootste deel zou moeten worden gevormd in onze huid, onder invloed van zonlicht. Maar het vermogen om vitamine D aan te maken vermindert met de jaren en veel ouderen komen (te) weinig buiten. Dan kan suppletie nodig zijn. Verpleegkundigen worden vaak geconfronteerd met dilemma’s zoals bij Piet, die niet onder de douche wil en zichzelf verwaarloost. Via de methode ‘Moreel beraad’ gaan het team en de familie na wat de beste oplossing is zodat er een acceptabele balans ontstaat tussen behoud van autonomie en bescherming tegen zelfverwaarlozing. Verder een artikel over multimorbiditeit, een artikel wat er in het lichaam gebeurt tijdens het stervensproces, communicatie na een CVA en functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname. De redactie heeft hard aan dit eerste nummer gewerkt en we zijn erg benieuwd naar wat u ervan vindt. Schroom niet te reageren, zodat we, waar nodig de formule kunnen bijschaven zodat een volgend nummer nog beter wordt. Paulien Spieker Hoofdredacteur Spieker@prelum.nl

Colofon NURSE ACADEMY O&T Nascholingstijdschrift voor verpleegkundigen in de ouderenen thuizorg. Is een uitgave van Zwinq BV en verschijnt 4 maal per jaar. www.nurseacademyot.nl Onder redactie van Paulien Spieker (hoofdredacteur), E-mail: spieker@prelum.nl Dr. Bianca Buurman, verpleegkundige n.p. en senior onderzoeker/ bijzonder lector transmurale ouderenzorg, AMC en Amsterdam School of Health professions, Amsterdam Katja van Essen, verpleegkundig specialist Domus Nostra; Saffi er de Residentiegroep, Den Haag Erica Nuijten, verpleegkundig specialist intensieve zorg, Thebe West Brabant Els Hoekman, wijkverpleegkundige, Buurtzorg Nederland Marjan Maneschijn, verpleegkundig specialist cardiologie, Icare thuiszorg Redactieadres Prelum Uitgevers, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Astrid Brouwer (redactiecoördinator). E-mail: brouwer@prelum.nl Uitgevers Klaartje Droste, E-mail: droste@prelum.nl Charles Dumas, E-mail: dumas@prelum.nl Anton van Kempen, E-mail: kempen@prelum.nl Prelum Uitgevers, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten www.prelum.nl, info@prelum.nl Accreditatie Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. Basis ontwerp Noinoloi.nl Vormgeving CO2 Premedia bv, Amersfoort Medische tekeningen Ron Slagter Druk Euradius

Abonnementen Een abonnement op het nascholingstijdschrift en toegang tot de besloten website www.nurseacademyot.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen kost € 129,50 per jaar. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www.nurseacademyot.nl. Collectief abonnement voor meerdere deelnemers of instellings abonnement voor bibliotheken op aanvraag bij de uitgever: droste@prelum.nl Adreswijzigingen Prelum Uitgevers, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Auteursrecht © Nurse Academy; Zwinq BV, Houten. Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.nurseacademy.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers. Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen ISSN tijdschrift ISSN website

2452-0993 2452-1000

Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.

CASUÏSTIEK

Stil delier Het hypoactieve of stil delier komt waarschijnlijk relatief vaker voor bij ouderen. De verpleegkundige neemt een centrale positie in bij het vroegtijdig herkennen van het hypoactieve delier en het inzetten van interventies gericht op preventie en behandeling. Ook voorlichten van familie en het betrekken van de familie bij de behandeling zijn hierbij belangrijke aspecten. Daarnaast wordt in dit artikel aandacht besteed aan de pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze behandeling van het hypoactieve delier. Liesbeth van Gemert, Rikie Scholtens, Sara Beishuizen

ZIEKTEBEELD

Seksualiteit bij de ziekte van Parkinson Minder bekend is dat bij de ziekte van Parkinson ook niet-motorische klachten kunnen ontstaan, zoals depressie, geheugenstoornissen, obstipatie, slaap- en seksuele stoornissen. Deze niet-motorische klachten nemen toe naarmate de ziekte vordert en hebben veel impact op de kwaliteit van leven van de patiënt en partner. Seksuele disfunctie (SD) is één van deze niet-motorische gevolgen, waarbij fysieke beperkingen, relationele, psychologische factoren enmedicatie een rol spelen. Herma Lennaerts-Kats, Anoek Forkink, Paul Rabsztyn

En verder: KLINISCH REDENEREN 10 Multidisciplinaire richtlijn ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’; verpleegkundig handelen Sandra Zwakhalen

FARMACOTHERAPIE 23 Vitamine D, van belang

van de wieg tot het graf Remco Boerman

MULTIMORBIDITEIT 33 Meerdere aandoeningen

tegelijk Erica Nuijten

COMMUNICATIE 46 Omgaan met cognitieve communicatieproblemen bij personen zonder afasie

Hannelore van der Velden

Inhoud

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

ziekte verschijnselen: koorts malaise slapenloosheid depressie anorexia loomheid vermoeidheid

onstekingsstoffen van de hersenen microglia

hersenen bloed hersenbarrière

bloed

ontsteking

DILEMMA

Omgaan met zelfverwaarlozing en autonomie Zorgverleners worden soms dagelijks geconfronteerd met een dilemma: een cliënt beschermen tegen (het risico op) zelfverwaarlozing, door tegen zijn wil maatregelen te nemen of het beschermen van diens autonomie. Dit artikel verkent de diagnostische criteria van zelfverwaarlozing en werkt een methode uit om tot een moreel besluit te komen dat aansluit bij het perspectief van de cliënt en diens volledige context. Katja van Essen

VASTE RUBRIEKEN 1 Hoofdredactioneel Paulien Spieker 39 Signalen 57 Kennistoets

WERKINGSMECHANISME

Het stervensproces De zorg voor een goed sterfbed is een belangrijk onderdeel van palliatieve zorg. Onderkenning van en communicatie over de start van de stervensfase is van het grootste belang. De zorg is gericht op een zo optimaal mogelijke kwaliteit van leven c.q. sterven en op begeleiding van de naasten. Onrust in de stervensfase kan verschillende oorzaken hebben. Alexander de Graeff, Saskia Teunissen

immuun cellen

WERKINGSMECHANISME

Functieverlies als gevolg van een ziekenhuisopname Bij normale veroudering gaan de spiermassa en spierkracht achteruit. Een ziekenhuisopname kan deze achteruitgang verder versnellen. Vier factoren spelen daarbij een rol: de pre-existente geriatrische condities die aanwezig zijn bij opname, de ernst van de (acute) ziekte, de ziekenhuisomgeving en de herstelgerichte zorg na ontslag uit het ziekenhuis. In dit artikel wordt het werkingsmechanisme van ziekenhuisgerelateerd functieverlies verder uitgelegd. Bianca Buurman

STUDIEPUNTEN HALEN? TOETS MAKEN! Achterin het tijdschrift vindt u de kennistoets. Als abonnee kunt u op www.nurseacademyot.nl de vragen maken. Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. In totaal kunt u vijf studiepunten per editie halen. Bovenstaande iconen geven aan of het artikel geschikt is voor verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten. Deze staan vermeld in de inhoudsopgave en bij het artikel.

Casuïstiek

Stil delier Het neuropsychiatrische syndroom delier komt veel voor bij ouderen en heeft verstrekkende gevolgen voor de patiënt en diens familie. Er zijn drie subtypen van het delier: het hyperactieve, het hypoactieve en gemengde delier. Het hypoactieve of stil delier komt waarschijnlijk relatief vaker voor bij ouderen, maar wordt helaas regelmatig over het hoofd gezien. De verpleegkundige neemt een centrale positie in bij het vroegtijdig herkennen van het hypoactieve delier en het inzetten van interventies gericht op preventie en behandeling. Ook voorlichten van familie en het betrekken van de familie bij de behandeling zijn hierbij belangrijke aspecten. Daarnaast wordt in dit artikel aandacht besteed aan de pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze behandeling van het hypoactieve delier. LIESBETH VAN GEMERT, verpleegkundig expert geriatrie/ouderengeneeskunde, AMC, Amsterdam RIKIE SCHOLTENS, arts-onderzoekster interne geneeskunde/ouderengeneeskunde, AMC, Amsterdam SARA BEISHUIZEN, arts-onderzoekster interne geneeskunde/ouderengeneeskunde, AMC, Amsterdam

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • wanneer er sprake is van een stil delier en waarin het zich onderscheidt van een hyperactief delier; • wat de pathofysiologie is van het delier; • welke instrumenten er zijn om te screenen op een stil delier; • wat de niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies zijn; • verpleegkundige interventies toepassen bij het stil delier. TREFWOORDEN delier, stil delier, hypoactief delier, subtypen delier, pathofysiologie, screeningsinstrumenten, DOS, CAM, verpleegkundige interventies 1 STUDIEPUNT

Casus Mevrouw Sol (84 jaar) woont samen met haar man in een eengezinswoning. Ze gaat de laatste maanden geestelijk achteruit, wat onder andere blijkt uit het vaker dezelfde vragen stellen. Post en administratie vindt ze maar ingewikkeld. Gelukkig kan ze nog zelfstandig naar de kaartclub en loopt ze regelmatig bij de buurvrouw binnen voor een praatje. Bij terugkomst van een kaartmiddag komt ze ongelukkig ten val en breekt haar heup. Ze wordt opgenomen, diezelfde avond geopereerd en krijgt een totale heupprothese. ’s Nachts wordt ze naar de verpleegafdeling gebracht en in verband met het late tijdstip op een eenpersoonskamer gelegd. De dagen na de operatie herstelt mevrouw maar matig. Ze is stil, reageert traag op vragen en geeft aan in bed te willen blijven. De verpleegkundige krijgt moeizaam contact met haar. Het lijkt wel of alles langs haar heen gaat, en ze niet in de gaten heeft waar ze is en wat er gebeurd is. Mevrouw slaapt ’s nachts slecht en heeft weinig eetlust. Familie geeft aan mevrouw Sol zo niet te kennen. Als patiënte aangeeft dat

het voor haar allemaal niet meer hoeft, wordt de geriatrie in consult gevraagd in verband met stagnerende revalidatie en verdenking op depressie. De verpleegkundig specialist (VS) van de geriatrie gaat langs bij mevrouw. Ze vraagt of ze zich veilig voelt op deze afdeling en hoe het komt dat ze ’s nachts slecht slaapt. Ziet of hoort ze soms vreemde dingen? Mevrouw Sol vertelt dat er ‘s nachts mannen op haar kamer rondlopen die dronken zijn en zingen. Ze mist haar man, die afhankelijk is van de kinderen om op bezoek te komen, omdat hij geen auto,rijdt. Bij lichamelijk onderzoek valt het de VS op dat mevrouw geobstipeerd is. De medicatielijst vermeldt dat mevrouw twee soorten morfine gebruikt en geen laxantia heeft. Het laboratoriumonderzoek laat een hemoglobinegehalte van 4,7 zien.

ALGEMEEN

et delier is een neuropsychiatrisch syndroom, dat wordt gekenmerkt door een veranderd bewustzijn, stoornissen in aandacht, concentratie en denken. Per definitie wordt een delier uitgelokt door een onderliggende lichamelijke ziekte of een geneesmiddel. Het syndroom wordt gezien bij 18-37% van de acuut opgenomen ouderen op een verpleegafdeling; op de intensive care loopt dit percentage op tot 80%.1 Het delier is geassocieerd met negatieve langetermijnuitkomsten zoals een verhoogd risico op functionele achteruitgang, dementie, opname in een verpleeghuis en overlijden.2

SUBTYPEN Er zijn drie subtypen van het delier, gebaseerd op het gedrag dat de patiënt vertoont. Het hyperactieve delier wordt gekenmerkt door rusteloosheid, agitatie en overmatige beweeglijkheid. Het hypoactieve,

Casuïstiek

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

oftewel stil delier, uit zich juist met sufheid, apathie, verminderde spraak en bewegingsarmoede. Als derde wordt het gemengde delier onderscheiden, waarin kenmerken van hyperactiviteit en hypoactiviteit elkaar afwisselen. Van de patiënten met een delier in het ziekenhuis heeft grofweg een derde de hyperactieve, een derde de hypoactieve en een derde de gemengde vorm.3 Mogelijk wordt het stil delier relatief vaker bij ouderen gezien.4 Dit subtype wordt echter regelmatig over het hoofd gezien, omdat de symptomen minder de aandacht trekken van familie en verpleging, en overeenkomsten vertonen met andere veelvoorkomende ziektebeelden, zoals dementie en depressie. Kenmerken van een stil delier kunnen vaak ook op andere wijze uitgelegd worden. Slaperigheid overdag kan bijvoorbeeld verklaard worden door vermoeidheid na een operatie. Het stil delier lijkt een slechtere prognose te hebben, mogelijk door de late herkenning.3 Tijdige diagnose en het inzetten van de juiste interventies kunnen de duur van het delier bekorten en daarmee het risico op negatieve uitkomsten verlagen.1 Het is daarom van groot belang dat verpleegkundigen alert zijn op dit veelvoorkomende en belangrijke syndroom.

KWETSBAARHEID EN UITLOKKENDE FACTOREN Er is een heel scala van factoren die een delier kunnen veroorzaken. Er wordt onderscheid gemaakt naar predisponerende en precipiterende factoren.5 Predisponerende factoren zijn kenmerken van de patiënt die zorgen dat iemand extra kwetsbaar is voor het krijgen van een delier, zoals dementie of hoge leeftijd. Een precipiterende factor kan een delier luxeren of uitlokken, bijvoorbeeld een infectie of operatie. Bij een patiënt zonder predisponerende factoren is een flinke infectie of zware operatie nodig

om een delier uit te lokken, maar iemand met dementie heeft maar een klein zetje nodig, bijvoorbeeld een verandering van omgeving, om een delier te krijgen (figuur 1). Er zijn aanwijzingen dat een stil delier relatief vaker voorkomt bij patiënten met langer bestaande geheugenproblemen.3

PATHOFYSIOLOGIE Het ontstaansmechanisme van delier is nog grotendeels onbekend. Er wordt aangenomen dat er verschillende processen op hersenniveau, zoals zuurstoftekort of een ontstekingsreactie, een verstoring van de balans van neurotransmitters (signaleringsstoffen in de hersenen) veroorzaken. Vooral een tekort aan de neurotransmitter acetylcholine en een overschot aan dopamine lijken de karakteristieke gedragsveranderingen te veroorzaken die gezien worden bij patiënten met een delier.6 Duidelijke aanwijzingen dat een stil delier op een andere manier ontstaat dan een hyperactief delier zijn tot op heden niet gevonden.3 Verstoringen in het slaap-waakritme worden vaak gezien

Kwetsbaarheid

Uitlokkende factoren

Hoge mate van kwetsbaarheid

Ernstige uitlokkende factoren

Emstige dementie Emstige ziekte Visusstoomis of gehoorprobleem

Gezond en fit ouder persoon Minimale kwetsbaarheid

Figuur 1 Predisponerende en precipiterende factoren.5

Grote operatie IC opname Sepsis Gestoord slaapwaakritme

Verandering in omgeving Geen uitlokkende factoren

Casuïstiek

Kenmerk 1 Acuut optreden en wisselend beloop EN Kenmerk 2 Concentratiestoornis EN

Confusion Assessment Method (CAM) Bewerking naar Inouye, Ann Int Med, 1990 en Heeren HJ, De Tijdstroom, 2002.

Kenmerk 1: Acuut optreden en wisselend beloop (kenmerk is aanwezig indien beide vragen met ‘ja’ worden beantwoord) A. Zijn er aanwijzingen voor een acute verandering in de geestelijke toestand van de patiënt vergeleken met zijn uitgangssituatie? B. Fluctueerde het (afwijkende) gedrag gedurende de dag, dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig, of wisselend in ernst? Kenmerk 2: Concentratiestoornis

Kenmerk 3 Ongeorganiseerd denken

Kenmerk 4 Veranderd bewustzijnsniveau

Delier

Had de patiënt moeite zich te concentreren, bv moeite om de aandacht bij het gesprek te houden, was hij snel afgeleid? Kenmerk 3: Ongeorganiseerd denken Was het denken van de patiënt ongeorganiseerd of incoherent, bv door onsamenhangende of irrelevante conversatie, onduidelijke of onlogische gedachtegang, onvoorspelbare veranderingen in onderwerp? Kenmerk 4: Veranderd bewustzijnsniveau (kenmerk is aanwezig als het bewustzijnsniveau anders is dan alert) Hoe zou je het bewustzijnsniveau omschrijven? Alert (normaal), waakzaam (hyperalert, schrikachtig, overgevoelig voor omgevingsstimuli), lethargisch (slaperig, maar makkelijk wekbaar), stupor (moeilijk wekbaar), coma.

Figuur 2 Confusion Assessment Method (CAM).

tijdens een delier. Melatonine, ook wel het ‘slaaphormoon’ genoemd, reguleert onder normale omstandigheden het dagen nachtritme. Melatonine wordt aangemaakt onder invloed van duisternis. De maximale concentratie wordt bereikt tussen 01:00 en 04:00 ’s nachts. Bij bekende risicofactoren voor delier, zoals dementie, na een operatie en bij ouderen in het algemeen, zijn lagere melatoninewaarden gevonden vergeleken met gezonde ouderen. Omdat verstoringen in het slaap-waakritme veroorzaakt zouden kunnen worden door veranderingen

DSM-IV-CRITERIA DELIER A. Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. B. Een verandering in de cognitieve functies of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet toe te schrijven aan dementie. C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in het verloop van de dag. D. De stoornis wordt veroorzaakt door een somatische aandoening.

VMS-VRAGEN DELIER 1. Hebt u geheugenproblemen? 2. Hebt u de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij de zelfzorg? 3. Zijn er tijdens een eerdere opname of ziekte periodes geweest dat u in de war was?

in melatoninespiegels, zou melatonine een rol kunnen spelen in de pathofysiologie van delier. Recent is er veel onderzoek gedaan naar het verband tussen ‘sickness behaviour’ en delier.7 Een stil delier vertoont veel overeenkomsten met gedrag dat wordt geobserveerd bij patiënten met een infectieziekte, zoals slaperigheid, apathie en gebrek aan eetlust. Normaal gesproken is dergelijk gedrag erop gericht om het individu te beschermen tegen verdere negatieve invloeden van buitenaf, en de beperkt beschikbare energie te sparen voor het afweersysteem en verder herstel. Het is echter ook mogelijk, zeker in geval van onderliggende predisponerende factoren als dementie, dat deze reactie van het lichaam zijn doel voorbijschiet en resulteert in een stil delier. Verder onderzoek is nodig om deze theorie te ondersteunen.

DIAGNOSE De diagnose delier is een 24-uurs diagnose, wat een goede observatie door verpleegkundigen zeer belangrijk maakt. Er is geen eenduidige definitie van delier. Meestal worden de criteria van de American Psychiatric Association, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) aangehouden. (zie kader DSM-IV-criteria). Uit onderzoek blijkt dat een delier in meer dan 50% van de gevallen niet onderkend wordt.1 Daarom is het screenen op, en tijdig herkennen van symptomen van groot belang. Een eerste stap is vaststellen of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van een delier. Hiervoor worden de drie vragen gebruikt die door het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) kwetsbare

Casuïstiek

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

ouderen zijn opgesteld (zie kader VMS).8 Bij het beantwoorden van één van deze vragen met ‘ja’ bestaat er een verhoogde kwetsbaarheid voor delier en moet er verdere actie ondernomen worden. Voor de verpleegkundige betekent dit het toepassen van een screeningsinstrument en het starten van preventieve interventies zoals het bevorderen van oriëntatie en het opstellen van een dagprogramma.

MEETINSTRUMENTEN Wanneer is vastgesteld dat iemand een verhoogde kwetsbaarheid heeft voor een delier, wordt er gestart met het dagelijks toepassen van een screeningsinstrument, zodat vroegtijdige herkenning van het delier mogelijk is. In Nederland wordt de DOSschaal veelvuldig gebruikt door verpleegkundigen. De DOS bevat dertien items die gemakkelijk en snel door verpleegkundigen geobserveerd kunnen worden tijdens de dagelijkse verzorging zoals verstoord slaapwaakritme, aandacht, stemming en geheugen. Ook voor het vervolgen van een delier is de DOS te gebruiken. Uit onderzoek waarin verschillende meetinstrumenten zijn vergeleken, kwam de Confusion Assessment Method (CAM) (zie figuur 2) als beste uit de bus, al heeft ook deze test nadelen.9 De CAM moet bijvoorbeeld door getraind personeel worden afgenomen, en het testen van cognitieve functies kan lastig zijn als er tegelijkertijd sprake is van verminderd bewustzijn of

sufheid, wat bij een stil delier vaak het geval is. Beide genoemde meetinstrumenten bevatten items die screenen op een stil delier, maar geen enkele schaal is specifiek gevalideerd voor dit subtype. Naast de genoemde screeningsinstrumenten zijn er meetinstrumenten voor het bepalen van het subtype en de ernst van het delier. Hiervan zijn het Delirium Symptom Interview (DSI), de Delirium Rating Scale Revised 1998 (DRS-R 98) en de Delirium Severity Scale (DSS) voorbeelden. Deze instrumenten worden veelal in onderzoeksverband gebruikt en zijn vooralsnog niet toepasbaar in de dagelijkse praktijk van de verpleegkundige.

BEHANDELING De behandeling van delier bestaat uit meerdere interventies. Allereerst zal er diagnostiek en indien mogelijk behandeling moeten plaatsvinden van de onderliggende somatische oorzaak. Hiervoor moeten een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek worden verricht. Speciale aandacht moet uitgaan naar (veranderingen in) medicatiegebruik, het opsporen van infecties, alcohol- en drugsgebruik, blaasretentie en obstipatie, tekenen van uitdroging en slaapstoornissen. Ook de heteroanamnese met de mantelzorger is van groot belang. Naast een algemeen lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek en bloedonderzoek is, op indicatie, een ECG en het afnemen van kweken of radiologisch onderzoek aan te raden.

Casuïstiek

Niet-medicamenteuze behandeling

Er zijn diverse niet-medicamenteuze interventies die door de verpleegkundige ingezet kunnen worden. Hierna volgt een korte bespreking van een aantal mogelijkheden. • Patiënten met een stil delier zijn vaak onderprikkeld. Een eenpersoonskamer, isolatiemaatregelen, weinig activiteiten en bedrust kunnen daaraan bijdragen. Spreek een bezoekregeling af met familie, waarbij eventueel afgeweken wordt van vaste bezoektijden. Leg de patiënt op een tweepersoonskamer en zorg dat er bekende spullen zijn. Maak gebruik van een vast dagprogramma, waarbij rust en activiteit afgewisseld worden. Dit zal per patiënt verschillen. • Mobilisatie is van groot belang bij de patiënt met een stil delier. Door op bed te liggen ontstaat er snel spieratrofie, en ouderen herstellen hiervan maar matig. Ook bestaat er kans op decubitus, aspiratie, obstipatie, contracturen en trombose. Mobilisatie zorgt ook voor een beter dagen nachtritme. Als een patiënt zich wast in de badkamer in plaats van in bed en overdag oefent met het maken van transfers en mobiliseren, is hij ’s avonds echt moe en zal hij beter slapen. De dag erna is hij dan weer beter uitgerust om activiteiten te ondernemen en meer uit bed te zijn. • Een patiënt kan angstig zijn. Dit kan veroorzaakt worden door controleverlies, desoriëntatie, een gevoel van onveiligheid, achterdocht of hallucinaties. Anders dan bij een hyperactief delier uiten patiënten met een stil delier dit vaak niet. Of hier sprake van is, valt alleen te achterhalen door een patiënt goed te observeren en er expliciet naar te vragen. Als de patiënt een angstige indruk maakt, kunnen interventies daarop afgestemd worden. Stel de patiënt gerust om hem een veilig gevoel te geven. Bij achterdocht of hallucinaties probeert u duidelijk te maken dat uw waarneming anders is, maar dat u merkt aan de patiënt dat hij of zij er angstig van wordt en u daarbij wilt helpen. Praat in korte zinnen en help de patiënt zich te oriënteren in plaats, tijd en persoon. Vertel bij elke contact wie u bent en wat u gaat doen.

• Familie weet vaak weinig over een delier. Als er geen uitleg gegeven wordt aan familie, brengt dat onzekerheid, onrust en emoties teweeg. Verpleegkundigen dienen aandacht te besteden aan het voorlichten van patiënt en familie, zowel schriftelijk als mondeling. De invloed van participatie door familie in de zorg bij ouderen is niet onderzocht. Toch wordt aangeraden de familie of mantelzorger actief bij de behandeling van het delier te betrekken.1 Participatie in de zorg kan verschillende dingen inhouden. Familie kan helpen bij de verzorging en invulling van het dagprogramma. Als een patiënt slecht slaapt of angstig is ’s nachts, kan er voor gekozen worden om familie bij de patiënt te laten slapen (roomingin). Getrainde vrijwilligers kunnen hierbij een belangrijke rol spelen.10

Medicamenteuze behandeling Indien niet-medicamenteuze interventies onvoldoende zijn, is soms medicamenteuze behandeling aange wezen. Deze richt zich met name op de bestrijding van (hyperactieve) symptomen van delier zoals hallucinaties, motorische onrust en angst. Omdat een stil delier relatief weinig van deze symptomen heeft, is goede navraag naar hallucinaties en angst belangrijk om te bepalen of medicatie geïndiceerd is. De behandeling bestaat zo nodig uit toedienen van lage doses van een antipsychoticum ter bestrijding van hallucinaties, zoals haloperidol, en benzodiazepines bij angst en agitatie.1 Antipsychotica en benzodiazepines worden relatief minder vaak toegepast bij een stil delier. Dit komt enerzijds omdat een stil delier minder goed of later herkend wordt. Anderzijds zijn veel artsen huiverig om aan een suffe en slaperige patiënt medicatie voor te schrijven waaraan sederende eigenschappen worden toegeschreven. Kleine studies geven echter aan dat ook een stil delier gunstig reageert op antipsychotica.3 Andere geneesmiddelen die soms worden toegepast zijn atypische antipsychotica, acetylcholine steraseremmers en melatonine. Onderzoek heeft tot nu toe geen bewijs geleverd dat het ene geneesmiddel beter is dan het andere. Er is de laatste jaren steeds meer aandacht voor de rol van medicijnen bij de preventie van delier. Hierbij is onder andere gekeken naar het preventief toedienen van melatonine en haloperidol. Tot dusver heeft dit nog niet geleid tot eenduidig bewijs, al zijn er wel signalen dat bijvoorbeeld IC-patiënten baat kunnen hebben bij deze preventieve medicijnen of dat het delier minder lang duurt en minder ernstig is.1 Meer onderzoek is nodig om het nut van preventieve behandeling met medicatie te onderzoeken.

Casuïstiek

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Interventies bij casus • Bij mevrouw Sol wordt een stil delier vastgesteld. • Luxerende factoren worden behandeld: patiënte krijgt een bloedtransfusie in verband met de anemie, krijgt een klysma en dagelijks laxantia bij obstipatie. Morfine wordt gestopt en er wordt gestart met paracetamol op schema. Regelmatig wordt bij patiënte gecheckt of ze pijn heeft. • Overdag wordt patiënte gemobiliseerd in een stoel en zit ze af en toe een uurtje op de gang, waar ze aanspraak heeft van medepatiënten. Ze eet aan tafel met een andere patiënte. • Er wordt een A4-tje op haar kamer opgehangen met dag/datum/tijd. Mondeling wordt dit ook regelmatig verteld. • DOS-schaal wordt bijgehouden. • Aan de familie wordt uitgelegd wat een delier is. Gevraagd wordt of er iemand één nacht wil blijven slapen, zodat mevrouw rust krijgt.

future. International Review of Psychiatry 2009;21(1):59-73. 4 Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jackson JC, Shintani AK, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. Journal of the American Geriatrics Society 2006;54(3):479-84. 5 Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dementia and geriatric cognitive disorders. 1999;10(5):393-400. 6 Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. The American Journal of Geriatric Psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry 2013;21(12):1190-222. 7 Cunningham C, Maclullich AM. At the extreme end of the psychoneuroimmunological spectrum: delirium as a maladaptive sickness behaviour response. Brain, behavior, and immunity 2013;28:1-13. 8 VMS. Praktijkgids kwetsbare ouderen. 2009:21-34. 9 Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL, Straus SE. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA. 2010;304(7):779-86. 10 Gemert L van, Smith R, Buurman BM. Rooming-in bij oudere

LITERATUUR

patiënten, participatie van naasten bij een delier. Nederlands

1 Richtlijn Delier Volwassen en Ouderen. NVKG; 2013.

Tijdschrift voor Evidence Based Practice 2012;4:4-6.

2 Witlox J, Eurelings LS, Jonghe JF de, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, Gool WA van. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA. 2010;304(4):443-51. 3 Meagher D. Motor subtypes of delirium: past, present and

Klinisch redeneren

Multidisciplinaire richtlijn ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’ Een groot deel van de kwetsbare ouderen heeft chronische pijn. Deze pijn wordt onvoldoende herkend en behandeld. De verpleegkundige heeft een belangrijke rol in het herkennen van pijn bij kwetsbare ouderen die thuis wonen, in het ziekenhuis of hospice verblijven of misschien wel in het verpleeghuis wonen. In al deze settingen komen verpleegkundigen in toenemende mate in aanraking met kwetsbare ouderen die mogelijk pijn ervaren. Kwetsbare ouderen kunnen hun pijn anders ervaren en uiten, zeker als het gaat om ouderen met cognitieve beperkingen. Evidentie over het herkennen en behandelen van pijn staat centraal in de richtlijn ‘Pijn bij kwetsbare ouderen’, die in 2011 is verschenen. Het gebruik van gevalideerde meetinstrumenten voor het meten van pijn is onontbeerlijk en vormt een eerste stap op weg naar optimale pijnbehandeling. DR. SANDRA ZWAKHALEN, senior onderzoeker; universitair docent Maastricht University

10 LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • welke factoren een rol spelen (belemmerend/ bevorderend) bij het meten van pijn bij kwetsbare ouderen; • welke instrumenten geschikt zijn voor het meten van pijn bij kwetsbare ouderen; • welke handvatten de richtlijn ‘Pijn bij kwetsbare ouderen’ u als verpleegkundige kan bieden. TREFWOORDEN pijn, ouderen, kwetsbare ouderen, verpleging oudere, ouderen verpleegkundige 1 STUDIEPUNT

Casus Mevrouw Claasen Mevrouw Claasen, 82 jaar, is sinds enkele maanden woonachtig in het verpleeghuis. Vóór opname woonde ze zelfstandig thuis. Ze heeft al jaren longemfyseem en heeft in het verleden meerdere malen een TIA gehad. Drie jaar geleden is haar man overleden. Sinds het overlijden van haar man werd zelfstandig wonen moeilijk. Aanvankelijk dacht haar dochter dat het overlijden van haar man de oorzaak van de toenemende afhankelijkheid en het sociale isolement was. Bij nader onderzoek bleek echter al vrij snel dat er sprake was van vasculaire dementie. Omdat mevrouw steeds zorgafhankelijker werd van haar naaste omgeving, werd de zorg voor haar dochter erg zwaar en werd zij uiteindelijk opgenomen in het verpleeghuis. Na opname in het verpleeghuis kreeg mevrouw een CVA.

Nadien is haar lichamelijke conditie sterk verslechterd. Ze is rolstoelafhankelijk en kan zich niet meer zelfstandig verplaatsen. Alle ADL en IADL worden overgenomen door de verpleging. Het merendeel van de dag brengt ze zittend in de rolstoel door aan de tafel in de woonkamer. Ook haar geheugen is verder achteruitgegaan. Verbale communicatie is beperkt, omdat mevrouw afatisch is. Voeding- en vochtinname geven problemen door de slikklachten die mevrouw ondervindt. Regelmatig spuugt mevrouw het eten uit onder luid geschreeuw. Niet verwonderlijk is mevrouw sinds opname in het verpleeghuis afgevallen. Ze verloor ongeveer 10% van haar totale gewicht (van 60 kg naar 54 kg, Body Mass Index 18,5). Tijdens een overleg met de eerst verantwoordelijke verzorgende heeft de dochter van mevrouw haar zorgen geuit over de toestand waarin haar moeder zich bevindt. De verpleging beaamt de zorgen van de dochter en merkt op dat de verzorging de laatste tijd moeizamer gaat. Bij de verzorging op bed kreunt mevrouw en tijdens het indoen van het gebit is mevrouw vaak agressief naar de verpleging. Tijdens de verzorging houdt ze zich stijf. De eens zo tevreden mevrouw Claasen lijkt te zijn veranderd in haar gedrag. Gedrag dat bij de omgeving veel vragen oproept en voor een groot deel onbegrepen blijft. De verpleging besluit samen met de familie na te gaan of er sprake is van pijn. Meer specifiek, denkt de familie dat er mogelijk sprake is van gebitsproblemen en tandpijn.

INLEIDING Pijn bij kwetsbare ouderen is een veelvoorkomend probleem. Naar verwachting zijn er in 2030 vier

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

miljoen 65-plussers in Nederland, onder wie een aanzienlijke groep kwetsbare ouderen. Deze kwetsbare ouderen zijn veelal van hoge leeftijd en hebben vaak meerdere aandoeningen op lichamelijk, psychisch, communicatief en/of sociaal vlak. Veel van deze kwetsbare ouderen hebben te kampen met chronische pijn. Chronische pijn kan veel oorzaken hebben, zoals gewrichtsklachten, artrose, beschadiging van het centrale zenuwstelsel of kanker. Bij kwetsbare ouderen resulteert pijn vaak in een verminderde kwaliteit van leven door fysieke inactiviteit, verhoogde mate van afhankelijkheid, verminderde zelfredzaamheid en sociaal isolement. Ook kan pijn resulteren in klachten zoals angst, depressie en achteruitgang van cognitief functioneren. Helaas blijkt dat pijn bij kwetsbare ouderen nog onvoldoende wordt herkend, wat een optimale behandelding in de weg staat.1

CLIËNTVEILIGHEID IN RELATIE TOT PIJN Kwaliteitsvolle zorg is cliëntgericht, effectief, efficiënt, tijdig, betaalbaar en veilig.2 Bij veilige zorg draait alles om het terugdringen van het risico op vermijdbare schade. Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op schade door aanhoudende pijn. Dit risico kan worden verkleind door het tijdig herkennen van pijn en die vervolgens adequaat te behandelen. Pijn is immers een signaal van het lichaam dat er iets fout gaat, een waarschuwing. Aanhoudende pijn kan resulteren in een toename van complicaties, zoals fysieke en cognitieve achteruitgang, die tot gevolg hebben dat de patiënt in zijn dagelijks leven wordt belemmerd. Een pijnvrij bestaan is wellicht niet altijd mogelijk, maar er kan veel gedaan worden om de pijn te verminderen en mogelijke complicaties te minimaliseren. Multidisciplinaire samenwerking staat in de zorg voor kwetsbare ouderen hoog op de agenda. Medisch specialisten, paramedici, beleidsmakers, onderzoekers, verpleegkundigen en andere zorgverleners onderkennen het belang van een multidisciplinaire aanpak van pijn. Deze aanpak zou moeten voorkomen dat kwetsbare ouderen onnodig pijn lijden en ervoor moeten zorgen dat de schade tot een minimum wordt beperkt. Tot op heden is er nog onvoldoende onderzoek naar de effectiviteit van diagnostische en behandelstrategieën bij de groep kwetsbare ouderen.3

FEITEN EN CIJFERS In Nederland hebben momenteel ongeveer 250.000 mensen dementie.4 Vaak is de diagnose dementie niet formeel gesteld. Het aantal mensen met dementie zal als gevolg van de vergrijzing stijgen naar meer dan een half miljoen in 2040. Het merendeel van de ouderen met dementie woont thuis en heeft vaak hulp van een formele of informele zorgverlener. Dementie is voor de patiënt en de directe omgeving zeer ingrijpend,

Klinisch redeneren

gezien de enorme impact op het terrein van zelfzorg, algemene dagelijkse activiteiten, sociaal isolement, gedrag, cognitie en pijn. Pijn is een van de meest frequent gerapporteerde symptomen bij ouderen. In de literatuur worden prevalentiecijfers genoemd variërend van 40% tot 80%.5-6 Deze hoge prevalentiecijfers duiden erop dat pijnherkenning bij ouderen een zeer complexe aangelegenheid is. Deze complexiteit wordt mede veroorzaakt door de communicatieve en cognitieve beperkingen van de cliënt. In de hiervoor beschreven casus is er sprake van afasie ten gevolge van een CVA, maar mogelijk begrijpt mevrouw de gesproken taal nog deels als deze uit vrij eenvoudige zinnen of vragen bestaat. Daarnaast kan de beleving van pijn variëren naargelang het type dementie.7 Specifieke

TIPS VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE BIJ DE HERKENNING EN BEHANDELING VAN PIJN • Check altijd of basisbehoeften van de cliënt voldoende zijn gewaarborgd. • Vraag de cliënt altijd naar de aanwezigheid van pijn. Stimuleer ouderen te vertellen over hun pijn en neem de tijd hiervoor. Gebruik daarvoor eventueel diverse beschikbare pijnschalen en zorg dat deze schalen leesbaar en hanteerbaar zijn voor ouderen. • Monitor en registreer gedrag dat mogelijk aanwezig is als gevolg van de pijn. Gebruik van pijnobservatieinstrumenten kan helpen bij de signalering. Observeer bij voorkeur ook op zorgmomenten. Pijn verergert vaak bij aanraking en beweging. • Communiceer bevindingen met cliënt, collega’s en andere betrokken zorgverleners. • Betrek familie bij de beoordeling van pijngedrag en de interpretatie ervan. • Op de aanwezigheid van pijn volgt altijd actie! (Non-) farmacologische interventies kunnen verlichting bieden. • Noteer de mogelijke effecten en bijwerkingen van de farmacologische en/of non-farmacologische interventies. • Ga bij uzelf na of u voldoende kennis hebt over pijnbeoordeling en -behandeling. Het volgen van een scholing over pijn is het overwegen waard. De volgende websites kunnen helpen bij het zoeken naar up-to-date informatie. – www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/ dementie-herkennen-pijn.html – www.innovatiekringdementie.nl http://www.pijnverpleegkundigen.nl – www.academischewerkplaatsouderenzorg.nl – www.dementieinbeweging.nl – www.platformouderenzorg.nl – www.vmszorg.nl

Klinisch redeneren

aandoeningen zoals Parkinson, Alzheimer of vasculaire dementie verdienen bijzondere aandacht, omdat de aandoening de anticipatie op pijn kan beïnvloeden. Met name bij gevorderde dementie, waarbij er sprake is van meer laesies, lijkt dat het geval.

WET- EN REGELGEVING Herkenning van pijn krijgt meer aandacht. Internationaal wordt er de laatste jaren meer onderzoek verricht naar pijn bij ouderen. Pijn is in het ziekenhuis een belangrijke kwaliteitsindicator en staat bijvoorbeeld hoog op de agenda van het

Veiligheidsmanagementsysteem (VSM-)programma.8 Om te komen tot vroege herkenning en behandeling van pijn gedurende een ziekenhuisopname, wordt in veel ziekenhuizen bijvoorbeeld geadviseerd bij elke patiënt drie keer per dag de pijn te meten met behulp van een zelfrapportage-instrument, zoals een numerieke schaal (NRS), om zodoende het verloop van pijn gedurende de dag inzichtelijk te krijgen.

BESCHRIJVING VAN DE RICHTLIJN ‘HERKENNING EN BEHANDELING VAN PIJN BIJ KWETSBARE OUDEREN’ In 2011 bracht Verenso een richtlijn uit: Herkenning en

GELAAT

AANWEZIG

Uitdrukking van pijn Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’ Wenkbrauwen fronsen Grimas Rimpels in het voorhoofd Kreunen en kermen

Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Pijnlijke plek aanraken en vasthouden Pijnlijke plek beschermen Terugtrekken

VERZET/AFWEER Verbale agressie Fysieke agressie (bijv. mensen en/of voorwerpen wegduwen, anderen krabben, anderen slaan, stompen, schoppen) Geërgerd (geagiteerd) Achteruitdeinzen Niet aangeraakt willen worden Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening

SOCIAAL EMOTIONEEL/STEMMING Nors/prikkelbaar Schreeuwen/krijsen Donkere blik Verdrietige blik Geen mensen in de buurt laten komen Ontsteld (ontdaan) Blozend, rood gelaat Rusteloos Figuur 1 PACSLAD-d. Scorerange 0-24, waarbij een score van 4 een indicatie is voor de aanwezigheid van pijn.

Klinisch redeneren

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

ADEMHALING

Normaal.

Incidentele moeizame ademhaling. Korte periode van hyperventilatie.

Luidruchtige moeizame ademhaling. Lange periode van hyperventilatie. Cheyne-Stokesademhaling.

ONRUSTGELUIDEN, (NEGATIEVE GELUIDEN)

Geen.

Incidenteel kreunen of kermen. Zacht spreken met een negatieve of afkeurende toon.

Herhaaldelijk angstig uitroepen. Luid kreunen of kermen. Huilen.

GEZICHTSUITDRUKKING

Glimlachend, of nietszeggend (neutraal, ontspannen).

Droevig. Bang. Fronsen.

Grimas.

LICHAAMSTAAL

Ontspannen.

Gespannen. Overstuur op en neer stappen, ijsberen Zenuwachtig bewegen.

Verstard. Gebalde vuisten. Opgetrokken knieën. Wegtrekken of wegduwen. Uithalen.

TROOSTBAARHEID

Niet nodig om te troosten.

Afgeleid of Onmogelijk te gerustgesteld door troosten, af te stem of aanraking. leiden of gerust te stellen.

SCORE

Totaal Figuur 2 PAINAD Score range 0-10, waarbij een score van 2 een indicatie is voor de aanwezigheid van pijn

behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen.9 Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met betrokken beroepsgroepen, waaronder de V&VN. In de richtlijn wordt wetenschappelijke evidentie samengebracht en zijn bruikbare aanbevelingen opgenomen voor diagnostiek (betrouwbare pijnmeetinstrumenten) en (non-)farmacologische behandeling van pijn. De inhoud sluit aan bij internationale aanbevelingen en is een waardevol document voor alle hulpverleners die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met dementie. De richtlijn gaat uit van een multidisciplinaire aanpak bij de herkenning en behandeling van pijn.

vaststellen van pijn bij kwetsbare ouderen verloopt volgens de volgende stappen:9 1. zelfrapportage 2. anamnese 3. heteroanamnese 4. observatie 5. bepalen gevolgen van pijn 6. lichamelijk onderzoek en vaststellen oorzaken pijn.

De rol van de verpleging bij het herkennen en behandelen van pijn

Cliënten zonder communicatieproblemen

Pijn hoort niet bij ouder worden. Dat is een belangrijk uitgangspunt voor het herkennen en behandelen van pijn door hulpverleners. De rol van de verpleging is bij de herkenning en onderkenning van pijn bij kwetsbare ouderen van groot belang. Een belangrijke taak is weggelegd bij het opsporen van de mogelijke pijn. Het

De richtlijn maakt expliciet onderscheid tussen cliënten die adequaat kunnen communiceren en cliënten met ernstige communicatiestoornissen.

Vraag regelmatig aan cliënten of ze pijn hebben. Houd daarbij in gedachten dat ouderen soms weerstand voelen om dit te rapporteren. Het kan helpen om andere woorden te gebruiken bij het informeren naar pijn. Bijvoorbeeld: ervaart u ongemak van iets of doet het ergens zeer? Dat kan de weerstand om pijn te melden voor sommige ouderen verlagen. Observeer of

Klinisch redeneren

er signalen van pijn zijn (pijngedragingen). Gelukkig kan het merendeel van de kwetsbare ouderen zelf pijn aangeven met behulp van woorden (verbale descriptieve schaal) of een pijncijfer (NRS). Laat de patiënt aanwijzen waar de pijn zit. Neem vervolgens een gedetailleerde pijnanamnese af. Doe aansluitend lichamelijk onderzoek en een heteroanamnese: vraag bijvoorbeeld een verzorgende of familielid die de patiënt goed kent, of er aanwijzingen voor pijn zijn. Behandel vervolgens de oorzaak en/of symptomen. Let daarbij ook op gevolgen van pijn, zoals eet- of slaapstoornissen en depressie.9

Cliënten met communicatieproblemen Voor patiënten die geen gebruik kunnen maken van zelfrapportage-instrumenten, zoals ouderen met een ernstige mate van dementie, beveelt de richtlijn het gebruik van gedragsobservatieschalen aan zoals de PACSLAC-d, DOLOPLUS-2 of PAINAD.

Ieder zijn eigen expertise, gezamenlijke aanpak van het probleem Familieleden die de cliënt goed kennen, kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de signalering van pijn. Het is de taak van de verpleegkundige of verzorgende om de familie te betrekken bij het beoordelen van de pijn. Bij het vaststellen van pijn is het belangrijk dat de mogelijke oorzaken en eventuele gevolgen van deze pijn in kaart worden gebracht. Ook hier kan de observatie van (ongewenst)gedrag van belang zijn. Denk bijvoorbeeld aan veranderingen in het eet- en slaappatroon. Blijven er (in het gedrag) aanwijzingen voor pijn, overweeg dan in overleg met de arts, een (niet-)medicamenteuze proefbehandeling. Hierbij is het van belang dat de pijn en het bijbehorende gedrag gemonitord worden en dat bevindingen worden geregistreerd. Registratie van het pijngedrag kan in deze fase ook een hulpmiddel zijn bij de communicatie van mogelijk pijngedrag met de familie, de cliënt en de andere betrokken zorgverleners.

Klinisch redeneren

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Een intern, goed geschoold en multidisciplinair pijnteam is onontbeerlijk voor elke zorginstelling. Doelstelling van dit pijnteam is het bewaken van de diagnostiek en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen en medewerkers hierover adviseren. De samenstelling van het pijnteam is afhankelijk van de setting.9 In het verpleeghuis zijn naast de verzorgenden/verpleegkundige, de specialist ouderengeneeskunde, de psycholoog, de fysiotherapeut, apotheker, diëtist en ergotherapeut betrokken bij het pijnteam. Op afdelingen van verpleeghuizen kan een ‘aandachtsvelder’ pijn ingesteld worden. In de thuiszorg zijn huisarts, praktijkondersteuner van de huisarts (POH), apotheker, wijkverpleging en zo nodig de fysiotherapeut betrokken. De specialist ouderengeneeskunde, een ergotherapeut of diëtist kan op consultatiebasis gevraagd worden mee te denken. Een coördinerende rol is vaak weggelegd voor de huisarts, POH, of de wijkverpleegkundige. In ziekenhuizen is behalve voor de verpleegkundige (en verpleegkundig specialist) een belangrijke rol weggelegd voor de klinisch geriater, de internist (ouderengeneeskunde), de neuroloog, de ouderenpsychiater en anesthesioloog. De anesthesioloog treedt vaak als coördinator van een pijnteam op.

Do’s en donts voor verpleegkundigen De multidisciplinaire Verenso-richtlijn Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen biedt niet alleen een stappenplan voor het herkennen en behandelen van pijn, maar heeft ook een bijlage opgesteld met daarin tips voor verpleegkundigen en verzorgenden. In kader 1 is een aantal tips genoemd gebaseerd op nationale en internationale literatuur.10-12

Behandeling van pijn De Verenso-richtlijn Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen beschrijft uitvoerig bewezen effectieve (non-)farmacologische interventies. Wat betreft de farmacologische behandeling kort het volgende. Voor kwetsbare ouderen is de WHOpijnladder uitgangspunt. Enkele kanttekeningen zijn echter op hun plaats. Medicatie zoals paracetamol is vaak de eerste stap. Bij ouderen is terughoudendheid geboden met het gebruik van NSAID’s, gezien het verhoogde risico op complicaties. Terughoudendheid is geboden met stap 2 van de medicatie, de lichte opioïden. Kwetsbare ouderen verdragen zwakke opioïden, zoals codeïne, minder goed. Bijwerkingen overschaduwen vaak het pijnstillende effect. Sterkere opioïden (stap 3 pijnladder) dienen uitsluitend overwogen te worden wanneer niet-opioïden onvoldoende werkzaam zijn. Dit houdt verband met het risico op bijwerkingen.

De farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van veel geneesmiddelen zijn bij kwetsbare ouderen vaak anders. Soms zijn deze ook niet goed onderzocht, omdat ouderen veelal worden geëxcludeerd van medicatietrials. Kwetsbare ouderen hebben over het algemeen een groter risico op bijwerkingen van geneesmiddelen, daarom geldt de stelregel ‘start low, go slow’! Zorgvuldig afwegen en monitoren (onder andere van effect en bijwerkingen) zijn belangrijk en voorwaarden voor de inzet van pijnmedicatie. Bij verminderde intake zal ook de dosering moeten worden aangepast. De richtlijn bevat specifieke informatie met geadviseerde doseringen en bijwerkingen van pijnmedicatie.9 Niet alle non-farmacologische interventies zijn effectief gebleken. De wetenschappelijke onderbouwing van de werkzaamheid van deze interventies is gering. In onderstaand kader wordt aangegeven welke nonfarmacologische interventies volgens de richtlijn bewezen effectief zijn.11 Daarnaast zijn er interventies die de pijn niet wegnemen, maar ouderen wel degelijk helpen bij het draaglijk maken van de pijn. Voorbeelden zijn ergotherapeutische, fysiotherapeutische en psychologische interventies. Deze kunnen met name bij chronische pijn verlichting bieden.

CONCLUSIES Chronische pijn komt vaak voor bij kwetsbare ouderen. Persisterende pijn heeft ernstige gevolgen voor de kwaliteit van leven van de cliënt. De multidisciplinaire Verenso-richtlijn Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen geeft adviezen om pijn in deze patiëntengroep beter te herkennen en te behandelen. In de richtlijn wordt nadrukkelijk ingegaan op kennis van pijnbeleving en pijngedrag, het meten van pijn bij kwetsbare ouderen (met goede meetinstrumenten) en het behandelen van de pijn door farmacologische en non-farmacologische interventies. De verpleegkundige vervult hierin een expliciete rol.

NON-FARMACOLOGISCHE INTERVENTIES • oefentherapie bij chronische pijn in rug, nek en schouder en bij artrose of reumatoïde artritis • gesprekstherapie met een psycholoog, (cognitieve) gedragstherapie of mindfulness/meditatie bij chronische pijn • TENS of laag gedoseerde lasertherapie bij pijn in de knie • massage of ontspanningsoefeningen om te zorgen voor meer comfort • alternatieve geneeswijzen zoals acupunctuur bij chronische lage-rugpijn

Klinisch redeneren

De richtlijn (samenvatting, integrale tekst, bijlagen), handleiding voor verpleegkundigen en verzorgenden en patiëntenfolder zijn digitaal te bestellen via www. verenso.nl of te downloaden via de website van Verenso. Het huidige artikel is deels gebaseerd op het artikel ‘Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen’ van De Ruiter en collega’s verschenen in MFM (2012).3

5 Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Okamoto Y, Koyama K, Honda

LITERATUUR

7 Scherder E. De invloed van dementie op pijnbeleving.

1 Achterberg W, Pot A, Scherder E, Ribbe M. Pain in the nursing

8 VSM. Vroege herkenning en behandeling van pijn, 2009.

A. Literature review of pain prevalence among older residents of nursing homes. Pain management nursing: official journal of the American Society of Pain Management Nurses 2010;11(4):209-23. 6 Patel KV, Guralnik JM, Dansie EJ, Turk DC. Prevalence and impact of pain among older adults in the United States: findings from the 2011 National Health and Aging Trends Study. Pain 2013;154(12):2649-57. Tijdschrift voor Verpleeghuis Geneeskunde 2006;31(6):217-21.

home: assessment and treatment on different types of care wards. J Pain Symptom Managem. 2007;34:480-7. 2 Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press; 1999. 3 Ruiter C de, Geels P, Achterberg W, Horikx A, Verduijn M,

9 Verenso. Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen Utrecht: Verenso; 2011. 10 Pieper M, Achterberg W. Stapsgewijs onbegrepen gedrag en pijn bij dementie de baas. Denkbeeld Februari, 2011. 11 Verenso. Ouderen en pijn. Tips voor verpleegkundigen en

Weerd-Spaetgens C de. Multidisciplinaire richtlijn Herkenning

verzorgenden. Gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn

en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen. MFM 2012;3.

Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen.

4 www.alzheimer-nederland.nl

Utrecht: Verenso; 2011. 12 Horgas A, Miller L. Pain assessment in people with dementia. American Journal of Nursing 2008;108(7):62-70.

Ziektebeeld

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Hoe gaat het met eh, eh, de seks? Seksualiteit bij de ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson(ZvP) is een neurodegeneratieve aandoening, waarbij door het verlies van dopaminecellen in substantia nigra, symptomen ontstaan als traagheid van beweging (hypokinesie), stijfheid van ledematen en gewrichten (rigiditeit), verminderde bewegingsuitslag (bradykinesie) en beven (tremor). Minder bekend is dat bij de ZvP ook nietmotorische klachten kunnen ontstaan, zoals depressie, geheugenstoornissen, obstipatie, slaap- en seksuele stoornissen.1 Deze niet-motorische klachten nemen toe naarmate de ziekte vordert en hebben veel impact op de kwaliteit van leven van de patiënt en partner.3,4 Seksuele disfunctie (SD) is één van deze niet-motorische gevolgen, waarbij fysieke beperkingen, relationele, psychologische factoren en medicatie een rol spelen.5 HERMA LENNAERTS-KATS MSc, expert parkinsonverpleegkundige ParkinsonNet, Nijmegen ANOEK FORKINK, MANP, Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk PAUL RABSZTYN, seksuoloog NVVS, RadboudUMC

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • dat seksuele disfunctie (SD) bij de oudere (parkinson)patiënt voorkomt en wat het effect is op de kwaliteit van leven; • wat de oorzaken van SD zijn bij de ziekte van Parkinson (ZvP); • welke tools er zijn voor het bespreekbaar maken van het onderwerp SD bij (parkinson)patiënten; • de behandeling van SD bij de ZvP omschrijven; • wat de belangrijke elementen zijn in de verpleegkundige zorgverlening bij SD. TREFWOORDEN neurologie, ziekte van Parkinson, seksualiteit, intimiteit, PLISSIT-model 1 STUDIEPUNT

Uit onderzoek in de Verenigde Staten bleek dat 73% van de ouderen tussen 57 en 64 jaar seksueel actief was. In de leeftijdsgroep van 65-74 jaar was dit 53% en 26% van de ouderen in de leeftijd van 75-85 was seksueel actief.7 De meest voorkomende problemen bij vrouwen waren weinig of geen seksueel verlangen, droge vagina en geen orgasme. Bij mannen kwamen met name erectieproblemen voor. Bij de ZvP komt seksuele disfunctie zowel bij mannen als vrouwen voor, waarbij erectieproblemen bij mannen het meest voorkomend zijn. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de meest voorkomende oorzaken van SD bij deZvP.

MOTORISCHE SYMPTOMEN SEKSUEEL FUNCTIONEREN

eksueel functioneren is een biopsychosociaal verschijnsel, waarbij het lichaam (bio) en geest (psycho) in een relatie betrokken zijn bij een partner of een belangrijke ander (sociaal).2 Tijdens de seksuele activiteit wordt een aantal stadia doorlopen, ook wel de responscyclus genoemd (zie kader 1). Hoewel bij ouderen wordt aangenomen dat zij minder interesse hebben in seks, blijkt dit niet het geval te zijn. Het seksuele gedrag verandert van interesse voor coïtale activiteit naar ‘intimiteitgerichte’ activiteiten.6

Verschillende motorische symptomen kunnen een rol spelen bij het vrijen. Parkinsonpatiënten hebben als gevolg van rigiditeit moeite met het veranderen van houding in bed. Het on-off fenomeen (responsfluctuaties), waarbij sprake is van een verlaagde dopaminespiegel in de hersenen, veroorzaakt een toename van parkinsonklachten. In de ‘off’-periode betekent dit dat de patiënt minder bewegingsvrijheid heeft en/of er geen orgasme tot stand komt, terwijl hier in de ‘on’-fase weinig tot geen problemen zijn. Veel patiënten ervaren dat hun zichtbare tremor tijdens het vrijen vermindert, maar hun inwendige spanning (internalized tremor) toeneemt, wat als hinderlijk kan

Ziektebeeld

SEKSUEEL FUNCTIONEREN

Seksueel functioneren is een biopsychosociaal verschijnsel. Tijdens de seks doorloopt ieder mens een aantal stadia, die ook wel de seksuele responscyclus worden genoemd. Deze fasen bestaan uit: • Seksueel verlangen: zin om te vrijen, interesse in seks, behoefte aan seks (libido). Dit ontstaat vanuit de hersenen en kan worden opgewekt door seksuele signalen van partners of omgeving. • Seksuele opwinding: wordt gekenmerkt door fysieke veranderingen in het lichaam. Bloeddruk, hartslag en de doorbloeding van de penis (erectie) en vagina (lubricatie) verhogen. Borsten nemen in omvang toe en tepels worden stijver. • Plateau: wordt beschreven als het hoogtepunt van seksueel genot vlak voor naderend orgasme. Deze fase kan van kortere of langere duur zijn, afhankelijk van storende aspecten in de omgeving, gebrek aan concentratie of angst. • Orgasme: waarbij het ritmisch samentrekken van genitale structuren in het bekken (vaginaal, anaal en baarmoederspieren) optreedt en een intens gevoel van genot optreedt. • Herstel of ontspanning: hartslag, ademhaling en lichaamstemperatuur zijn weer normaal of baseline en het lichaam komt tot rust. • Bij ouderen is er sprake van leeftijdgebonden lichamelijke factoren die vaker seksuele moeilijkheden veroorzaken, omdat ze vaker voorkomen, zoals hypertensie, harten vaatproblemen, hormonale veranderingen, medicatie en neurologische schade door diabetes mellitus (DM).2

worden ervaren.1 Ook hebben parkinsonpatiënten een minder fijne handmotoriek, wat het masturberen bemoeilijkt, maar wat ook invloed heeft op de fijngevoeligheid bij aanraking, die nodig is voor het vrijen. Patiënten hebben eveneens moeite met het vasthouden van ritme. Ten slotte, het maskergelaat wordt ook wel geïnterpreteerd als het onvoldoende tonen van of gebrek aan genegenheid en verlangen.

MEDISCHE BEHANDELING De behandeling van de ZvP is erop gericht de voorraad dopamine in de hersenen te verhogen. Meest voorkomende parkinsonmedicatie zijn levodopapreparaten en dopamineagonisten. De behandeling heeft vaak een goed effect op de motorische verschijnselen, maar kent als bijwerking hypo- of hyperseksualiteit. Door de behandeling met parkinsonmedicatie (en vooral dopamineagonisten) kan de patiënt wisselend ontremd raken, waarbij het voortdurend denken aan seks, veel vaker seksueel contact willen en het bezoeken van pornosites zelfs hinderlijke vormen kan aannemen (grensoverschrijdend). Deze impulscontrolestoornis (waarbij ook medicatie-, gok- en koopverslaving kan voorkomen) doet zich voor bij ongeveer 6-7% van de parkinsonpatiënten. De behandeling met diepe hersenstimulatie (DBS) is een risicofactor, hoewel een oorzakelijk verband nooit is aangetoond.

SEKSUELE FUNCTIE Bij 60-70% van de mannen komen erectiestoornissen voor, waarbij sprake is van het niet tot stand komen van een orgasme en zaadlozing of voortijdige zaadlozing.8

Ziektebeeld

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

The PLISSIT Model of Sex Therapy (developed by Jack Annon)

P LI SS IT

P = Permission LI = Limited Information SS = Specific Suggestions IT = Intensive Therapy

Figuur 1 Het PLISSIT-model.

Ook het krijgen en vasthouden van een erectie blijkt een probleem te zijn. Het orgasme wordt vaak als minder intens ervaren, doordat het met een soort ‘schokjes’ tot stand komt.1 Vrouwen met de ZvP kunnen problemen hebben met lust, opwinding en orgasme. Bij vrouwen kan het krijgen van een orgasme langer duren of wordt het eveneens minder intens ervaren. Een te droge vagina kan leiden tot bekkenhypertonie bij vrouwen en wanneer dit in combinatie met te weinig seksuele opwinding voorkomt, kunnen pijnklachten (dyspareunie) tijdens het vrijen ontstaan.

MENTALE FUNCTIES Stemmingsklachten, depressie en dementie komen veel voor bij parkinsonpatiënten en hebben een negatieve invloed op het seksueel functioneren. De prevalentie van depressie is moeilijk weer te geven, omdat symptomen overlappen met symptomen van de ZvP. De schatting is: major depressie (17%), minor depressie (22%) en dysthymie (een chronische en een lichtere vorm van depressie) bij 13% van de parkinsonpatiënten. De prevalentie van dementie wordt geschat op 48-80%.1 Bovenstaande leidt tot verminderde seksuele interesse of verlangen, moeite om seksueel opgewonden te raken, erectieproblemen of verminderde vaginale lubricatie. Parkinsonpatiënten kunnen ook slaapproblemen ontwikkelen, zoals gefragmenteerde slaap en remslaapgerelateerde problematiek, toegenomen slaperigheid overdag of slaapaanvallen overdag. Soms slapen partners gescheiden vanwege ‘levendige dromen’ die parkinsonpatiënten kunnen hebben of door onrust (nycturie, moeite met draaien). De ‘natuurlijke’

momenten en intimiteit tussen partners veranderen en dat kan leiden tot seksuele inactiviteit. Vermoeidheid als gevolg van slaapproblemen of van de ziekte maken dat parkinsonpatiënten minder behoefte hebben aan seks of moeite hebben om voldoende aandacht en concentratie te hebben bij het vrijen.

PERSOONLIJKE FACTOREN De relatie met de partner kan onder druk komen te staan, zeker als het gaat om hyperseksualiteit waarbij de partner overvraagd wordt. Hierdoor neemt de spanning in de relatie toe, maar ook schuldgevoelens en schaamte spelen een belangrijke rol. Toegenomen seksuele behoefte hoeft niet altijd tot problemen in de seksuele relatie te leiden. Soms sluit dit beter aan op de behoefte van de partner. Tot slot, wanneer door de toegenomen zorg de rol van de partner verandert naar ‘verzorgende’, kan dit leiden tot een veranderde balans en gelijkwaardigheid in de relatie. De seksuele aantrekkingskracht en het seksueel contact kunnen eveneens verminderen door bijvoorbeeld andere parkinsonspecifieke problemen als overmatig transpireren, speekselvloed, mictie- en obstipatieproblemen.

IN GESPREK OVER SEKSUALITEIT EN INTIMITEIT Het bespreekbaar maken van seksualiteit en intimiteit is een heikel punt. Niet alleen verpleegkundigen hebben hier moeite mee maar ook andere zorgverleners.9 Door schaamte, taboe of onwennigheid is het lastig dit onderwerp bespreekbaar te maken. Het wordt zelfs extra lastig een gesprek te beginnen wanneer het referentiekader van de patiënt lijkt te

Ziektebeeld

verschillen met dat van de zorgverlener, zoals een groot leeftijdsverschil (oudere of jongere patiënten), genderverschil, andere (sub)culturele achtergrond.10 Een zorgverlener kan ook vinden dat het niet zijn taak is om hier het gesprek over aan te gaan. Voor de verpleegkundige (niveau 4/5) en verpleegkundig specialist behoren seksualiteitsstoornissen tot de kernset van patiëntproblemen in de nieuwe beroepsprofielen.11 Ondanks dat het een verpleegkundig domein is, worden er veel barrières ervaren. Patiënten ervaren die barrières ook en uit onderzoek blijkt dat de helft van de patiënten er de voorkeur aan geeft dat de arts het onderwerp ter sprake brengt.12

HET PLISSIT-MODEL

De complexiteit van SD bij de ZvP vraagt om een het biopsychosociale benadering. De getrapte aanpak van het PLISSIT-model biedt een goede handreiking voor de vele zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor parkinsonpatiënten.13 Het model staat voor: – Permission: de klacht/vraag mag er zijn, er kan over gesproken worden; – Limited Information: informatie/voorlichting geven over oorzaken en gevolgen; – Specific Suggestions: concrete adviezen geven voor aanpassing of verandering; – Intensive Therapy: intensieve therapie waarbij verwijzing plaatsvindt naar psychologische begeleiding of seksuoloog.

Het PLISSIT-model is niet specifiek voor verpleeg kundigen bedoeld en kan ook door andere zorgverleners worden gebruikt. Een fysiotherapeut die wekelijks contact heeft, kan een betere relatie hebben met de patiënt dan een neuroloog die hem twee keer per jaar ziet. In deze trapsgewijze aanpak is ruimte voor de competentie van de zorgverlener. Indien de zorgverlener niet competent is om bijvoorbeeld concrete adviezen te geven, kan hij doorverwijzen naar een andere zorgverlener.

Permission Bij permission gaat het om het bespreekbaar maken van seksualiteit, waarbij goede gespreksvaardigheden, kennis en een professionele houding bepalend zijn voor het gesprek.10 Veiligheid en vertrouwelijkheid zijn belangrijke voorwaarden om een goede sfeer te creëren. De ene zorgverlener vindt het gemakkelijker om het gesprek in te leiden door middel van een ‘bruggetje’, terwijl de andere zorgverlener het onderwerp meer directief benadert. Het is van belang dat de zorgverlener authentiek is en zoekt naar woorden die bij hem/haar passen en waar mogelijk aansluit bij het taalgebruik van de patiënt/partner. Een openingszin kan helpen om het gesprek te beginnen, zoals: – De ziekte van Parkinson kan ook gevolgen hebben voor uw seksuele leven. Zijn er bij u ook veranderingen op het gebied van seksualiteit?

Ziektebeeld

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

– Als het gaat om kwaliteit van leven kan seksualiteit een belangrijk thema zijn. Daarom wil ik hierbij stilstaan. Vindt u dat goed? Hebt u daar vragen over? Na een eerste opening in het gesprek is het van belang om klachten nader te specificeren. Door verschil in woordgebruik van zorgverlener en patiënt kan spraakverwarring ontstaan. Wat verstaat iemand onder ‘het doen’ of ‘vrijen’, betekent dit ‘coïtus’ of alleen ‘intimiteit’? Wanneer er als gevolg van de antiparkinsonmedicatie hyperseksualiteit ontstaat die hinderlijke grensoverschrijdende vormen aanneemt, dient altijd overleg plaats te vinden met de neuroloog of parkinsonverpleegkundige. De algemene verpleegkundige heeft ten aanzien van hyperseksualiteit voornamelijk een rol in het screenen en bespreekbaar maken van seksualiteit.

Casus Mevrouw Y Mevrouw Y (61 jaar) komt samen met haar man naar de poli neurologie voor het verpleegkundig spreekuur. Wanneer de verpleegkundige met het echtpaar in gesprek raakt over de gevolgen van ZvP en seksualiteit, begint mevrouw hortend en stotend te vertellen dat ‘ze het niet zo vaak meer doen’. Dit is twee jaar nadat de diagnose is gesteld ontstaan, inmiddels zes jaar geleden. Bij ‘het niet zo vaak meer doen’ vertelt mevrouw dat wanneer ze eenmaal in bed ligt niet meer kan bewegen en dat ze blij is dat ze goed ligt. Mevrouw geeft aan hierdoor weinig ‘zin’ te hebben en voelt zich schuldig ten opzichte van haar partner. Haar man valt haar bij door aan te geven dat hij wel moeite heeft dat ze ‘het’ minder vaak doen, maar dat zijn vrouw het als een groter probleem ervaart dan hij. Tijdens het gesprek geeft het echtpaar aan er eigenlijk nooit eerder over te hebben gesproken. Zonder met directe oplossingen te komen, zorgde het alleen bespreekbaar maken van schuldgevoelens en verwachtingen al voor opluchting.

Limited information Bij limited information gaat het om het verstrekken van informatie over mogelijke veranderingen in seksueel beleven en functioneren ten gevolge van de ZvP. Het is belangrijk dat de informatie die wordt gegeven ook de impact beschrijft van de problemen op het sociaal, psychisch en relationeel domein. Aan de hand van de aangeboden informatie kan de verpleegkundige in gesprek gaan met de patiënt, met bijvoorbeeld als doel het bijstellen of aanpassen van verwachtingen als interventie (zie casus). De Nederlandse Parkinson Vereniging geeft de brochure ‘Parkinson en Seksualiteit’ uit, die een goede handreiking biedt aan parkinsonpatiënt en partner.14

Casus Meneer K Meneer K (72 jaar) vertelt tijdens het consult dat hij vaak moeite heeft een ‘kramploze’ houding te vinden tijdens het vrijen. Hij raakt steeds meer gespannen, omdat hij zich schaamt voor het feit dat hij zijn vrouw niet kan bevredigen. Zijn echtgenote vindt het allemaal niet zo’n probleem, maar merkt wel dat haar echtgenoot hier veel problemen mee heeft. De verpleegkundige geeft, aan de hand van informatie, inzicht in de samenhang tussen de ziekte en gevoelens en bespreekt die samen met het echtpaar. Meneer vertelt dat het altijd een ‘gewoonte’ is om ’s ochtends te vrijen, daarna gaat hij uit bed om zich aan te kleden en medicatie in te nemen. Het vrijen vindt plaats in een ‘off’-periode, waardoor de parkinsonklachten toenemen. De verpleegkundige bespreekt met hem om de medicatie voor het vrijen in te nemen of het tijdstip van vrijen aan te passen, zodat meneer ‘on’-fase zit. Na twee maanden komt het echtpaar terug op de poli. Meneer vertelt dat hij opgelucht is dat hij ‘het’ heeft kunnen bespreken en inmiddels vrijen ze vaker op andere tijdstippen, waarbij hij zich minder gespannen voelt.

Specific suggestion Een specifieke suggestie kan gedaan worden als er sprake is van een actueel probleem. Zo kan de interventie ‘tijd plannen’ of het ‘juiste moment kiezen’ (bijv. in de ochtend) nodig zijn bij een parkinsonpatiënt die vanwege vermoeidheid zijn energie moet verdelen. Bij continentieklachten kan bijvoorbeeld het advies worden gegeven om een bedzeiltje te gebruiken, van tevoren uit te plassen of eenmalig te katheteriseren. Ook het gebruik van hulpmiddelen bij parkinsonpatiënten kan een onderdeel zijn van de behandeling. Belangrijk is dat met patiënt en partner besproken wordt of zij hiervoor openstaan. De centrale vraag is: het is er allemaal wel, maar is het ook wenselijk?

Casus Meneer Z Meneer Z (64 jaar) komt samen met zijn vrouw op het spreekuur. Tijdens de anamnese vertelt de verpleegkundige dat er veranderingen kunnen optreden op het gebied van seksualiteit als gevolg van de ZvP. Mevrouw kijkt naar haar man of hij ‘iets’ wil vertellen, maar hij geeft aan dat er geen problemen zijn. De verpleegkundige vraagt of mevrouw dit ook zo ervaart, waaruit blijkt dat meneer moeite heeft om te vertellen dat hij last heeft van een erectiestoornis. Mevrouw vertelt dat het vrijen altijd goed is geweest, maar dat ze momenteel het gevoel heeft dat er ook steeds meer spanning ontstaat, doordat haar man geen erectie krijgt en soms ook geen orgasme heeft. Tijdens het gesprek worden verschillende behandelingsopties (auto-injectietherapie/

Ziektebeeld

vacuümpomp/ medicatie) besproken en of meneer het probleem wil behandelen. In overleg met de neuroloog wordt een erectiepil (PDE5-remmer) gestart, aangezien meneer hieraan de voorkeur geeft. Na twee maanden is er een gering positief effect van de medicatie.

Bij de behandeling van SD bij ZvP kan het volgende worden overwogen:1 – screening op de aanwezigheid van hormonale stoornissen, zoals een te traag werkende schildklier, of een te lage testosteronspiegel (het mannelijke geslachtshormoon); – het voorschrijven van erectie-ondersteunende medicatie (de PDE5-remmers) zoals sildenafil, tadalafil of vardenafil (extra aandacht voor eventuele orthostatische hypotensie en niet in combinatie met het gebruik van nitrobaathoudende medicatie; de tabletjes en spray onder de tong bij acute hartproblemen); – het gebruik van Androskat® (papaverine en fentolamine) of Alprostadil® (PGE-1), dat via injecties in de penis voor een erectie kan zorgen; – het reduceren of staken van medicatie die erectiestoornissen of anorgasmie als bijwerking heeft, zoals α-blokkers, β-blokkers en SSRI’s;

Intensive therapy

bespreekbaar te maken. De enige manier om zonder gêne met patiënten en partners over het onderwerp te praten is ‘het te gaan doen’. Denk als verpleegkundige na over het inleiden van het onderwerp, bedenk bijvoorbeeld een openingszin die bij jou past, en kies daarin een persoonlijke eigen stijl en taal. Last but not least: ‘oefening baart kunst’!

LITERATUUR 1 Bloem BR, et al. Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2010. 2. Lankveld J van. Seksualiteit van ouderen; Een multidisciplinaire benadering. Enkele casussen en de implicaties voor de kennis- en attitudevorming bij hulpverleners. Amsterdam: University Press; 2011. 3 Schrag A, et al. Caregiver-burden in parkinson’s disease is closely associated with psychiatric symptoms, falls, and disability. Parkinsonism Relat Disord. 2006;12(1):35-41. 4 Weintraub D, et al. Association of dopamine agonist use with impulse control disorders in Parkinson disease. Arch Neurol. 2006;63(7):969-73. 5 Bronner G, Vodušek DB. Management of sexual dysfunction in Parkinson’s Disease. Ther Adv Neurol Disorders 2011;4(6):37583.

Als sprake is van complexe of intense (vaak ook langdurige) problematiek, is verwijzing naar een gespecialiseerde expert wenselijk. Hiervoor kan naar een seksuoloog of psycholoog worden verwezen. In Nederland zijn er geregistreerde seksuologen te vinden via de NVVS (Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie) op www.nvvs.info en in België via www.seksuologen-vlaanderen.be. Het is aan te bevelen parkinsonpatiënten te verwijzen naar een (seksuoloog) of psycholoog met expertise op het gebied van Parkinson. Deze zijn geregistreerd op de ParkinsonNet Zorgzoeker op www.parkinsonnet.nl.

6 Mulligan T, Moss C. Sexuality and aging in male veterans:

Er kan een moment komen dat patiënt en partner afscheid moeten nemen van de seksuele relatie (maar niet van de intieme relatie). Goede begeleiding is belangrijk en bestaat onder andere uit het bespreken van wat partners verwachten van het intieme/ seksuele contact.

11 V&VN. Beroepsprofiel Verpleegkundige 2020. Utrecht: V&VN;

A cross-sectional study of interest, ability, and activity. Archives of Sexual Behavior 1991;20:17-26. 7 Lindau ST, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. New England Journal of Medicine 2007;357(8):762-74. 8 Bronner G, et al. Sexual dysfunction in Parkinson’s disease. J Sex Marital Ther. 2004;30(2):95-100. 9 Verstraeten M. De negende vraag van Gordon. Nursing 2012: 24-8. 10 Lunsen R van. Praten over seks. In: Leusink P, Ramakers M (red). Handboek seksuele gezondheid. Deventer: Van Gorcum b.v.; 2014.

TOT SLOT Hoe gaat het eh, eh met de seks? De aarzeling bij het stellen van de vraag geeft aan hoe moeilijk het (nog steeds) is om als zorgverlener seksualiteit en intimiteit

2012. 12 Hartmann U, Burkart M. Erectile dysfunctions in patientphysician communication: optimized strategies for addressing sexual issues and the benefit of using a patient questionnaire. J Sex Med. 2007;4(1):38-46. 13 Annon JS. The PLISSIT model: a proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. J Sex Ed & Ther. 1976;2(2):1-15. 14 Parkinson Vereniging. Parkinson en seksualiteit. Bunnik: Parkinson Vereniging.

Farmacotherapie

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Vitamine D, van belang van de wieg tot het graf Vitamine D is van belang voor sterke botten en spieren. Botstructuren worden vanaf de jeugd tot en met ongeveer het 35e levensjaar gevormd. Na het 50e levensjaar verliezen vrouwen gemiddeld 50% van hun botmassa. Bij mannen is dit 20% tot 30%. Vitamine D is daarnaast van invloed op vele andere processen in ons lichaam zoals het psychisch, psychiatrisch en cognitief functioneren van de mens. Een tekort aan vitamine D lijkt een wereldwijd probleem. Vroeger kwam het veelal voor bij mensen die in grote steden met vervuilde lucht leefden, tegenwoordig lopen meer mensen een risico op het ontwikkelen van vitamine D-tekorten. Ongeveer 70% van de ouderen in Nederland heeft een vitamine D-tekort. Jaarlijks komt één op de drie senioren ten val. Ongeveer 10% van hen loopt letsel op. Voldoende vitamine D in het bloed kan wellicht preventief werken. Eensluidend bewijs is er echter nog niet en verschillende onderzoeken spreken elkaar tegen. REMCO BOERMAN, verpleegkundig specialist GGZ, metabole screening en cardiovasculaire risico-inventarisatie, GGZ Noord-Holland-Noord; bestuurslid van V&VN verpleegkundig specialisten

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • meer over de achtergrond van vitamine D; • het belang van vitamine D; • globaal het belang aangeven van vitamine D en ouderenzorg; • wat uw rol als verzorgende of verpleegkundige bij de preventie van vitamine D-tekorten kan zijn. TREFWOORDEN vitamine D, vitamine D-tekorten, ouderenzorg 1 STUDIEPUNT

Casus Meneer De Boer Meneer De Boer, een 87-jarige voormalig televisiemaker, woont sinds twee jaar in een verzorgingshuis. Deze altijd kwieke man heeft het de afgelopen jaren erg zwaar gehad. Zijn dementerende vrouw werd vier jaar geleden vanuit huis overgeplaatst naar een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Dit was heel moeilijk voor meneer De Boer. Hij mist haar enorm en zorgt de laatste jaren slecht voor zichzelf. Meneer en mevrouw De Boer gingen tot op hoge leeftijd naar hun favoriete Benidorm in Spanje, waar zij altijd genoten van de warme najaarszon, maar sinds de overplaatsing van mevrouw is meneer De Boer niet meer in Spanje geweest.

Sinds meneer De Boer in een verzorgingshuis woont, gaat het steeds slechter met hem. Hij voelt zich vooral in de wintermaanden en het begin van de lente erg somber en eenzaam. Naast het grote verdriet over zijn vrouw, geeft hij aan zijn vakanties in Spanje enorm te missen. Ook zegt hij dat hij minder vaak buiten komt. Hij voelt zich soms minder krachtig en wankel op zijn benen. Lange wandelingen maakt hij sinds enkele maanden niet meer.

WAT IS VITAMINE D?

itamine D, oftewel 25(OH)D, is net als vitamine A, E en K een vetoplosbare ‘vitamine’. Officieel is vitamine D vitamine maar een prohormoon. Dit prohormoon, oftewel de actieve variant van vitamine D (calcitriol), komt tot stand na hydroxylering (een vorm van oxidatie) in de lever en nieren.1 Er zijn vijf soorten vitamine D. Vitamine D2 en D3 zijn het meest gangbaar. Het gehalte aan vitamine D is gemakkelijk in het bloed te bepalen. Op basis van deze uitslag is beleid eenvoudig uit te zetten.

HOE VOORZIEN WE IN ONZE VITAMINE D? Vitamine D is een van de weinige ‘vitamines’ die het lichaam zelf kan aanmaken. Onder invloed van ultraviolet-B-straling (UV-B) vanuit zonlicht

Farmacotherapie

wordt vanuit het aanwezige cholesterol in de huid, 7-dehydrocholesterol omgezet in previtamine D3. Vervolgens wordt dit geresorbeerd in de dunne darm en wordt het via het lymfesysteem naar de veneuze bloedsomloop gebracht. Hier wordt vitamine D3 opgeslagen in het vetweefsel ofwel in de lever gehydroxyleerd door het cytochroom P450.2 90% van onze vitamine D-voorziening maken we aan vanuit zonlicht. Daarvoor is het van belang dat er voldoende UV-B-straling op de armen en het gezicht kan komen.3 Gezien de ligging ten opzichte van de evenaar, is aanmaak van vitamine D door zonlicht in Nederland alleen mogelijk in de maanden april tot en met september en bij blootstelling aan de zon voor 15 tot 30 minuten zonder zonnebrandcrème. Zonnebrandcrème, dagcrèmes en make-up met een beschermingsfactor vanaf 15 (SPF 15) werpen voor 99% een blokkade op voor de aanmaak van vitamine D. Een zonnebad van ongeveer voor 15 tot 30 minuten tussen 12.00 en 15.00 uur, zonder beschermende zonnebrandcrème, doet in deze periode de spiegel in het bloed stijgen.3

VITAMINE D-STATUS

VITAMINE D-SERUMCONCENTRATIE

deficiënt

≤ 25nmol/l

insufficiënt

25-50 nmol/l

voldoende

50-75 nmol/l

optimaal

> 75 nmol/l

Tabel 1 Indeling vitamine D-status. Indien men langer in de zon verblijft, is het advies zonnebrandcrème te gebruiken. Slechts 10% van de vitamine D-behoefte krijgen we binnen via onze voeding. De belangrijkste bronnen van vitamine D in voedsel in Nederland zijn vette vis, levertraan, eidooiers, paddenstoelen en vlees. In Nederland werd in de jaren 1960-2004 volgens het ‘margarine besluit’ in de Warenwet een lage dosis vitamine D toegevoegd aan boter en olie. Gemiddeld krijgen we 3 à 4 microgram vitamine D per dag via ons voedsel binnen.4

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

kinderen 1-4 jaar

10 microgram per dag

4-70-jarigen: •m ensen met een donkere huid

10 microgram per dag

•v rouwen van 50-70 jaar

10 microgram per dag

•m ensen die weinig tot niet in de zon komen

10 microgram per dag

•g esluierde vrouwen

10 microgram per dag

• zwangere vrouwen

10 microgram per dag

70-plussers

20 microgram per dag

Bron: Gezondheidsraad, 2012 Tabel 2 Suppletieadvies vitamine D bij risicogroepen.

Casus meneer De Boer (vervolg) Meneer De Boer heeft een mooi appartement kunnen betrekken in het verzorgingshuis. Het appartement ligt op de begane grond en heeft een kleine tuin. Hij zegt inmiddels niet zoveel meer buiten te komen. Het is hem te warm en heeft geen geduld om rustig iets te lezen of te puzzelen. Toch vindt hij het wel jammer: ‘vroeger kon hij uren in het zonnetje genieten van een boek of een puzzel’.

FUNCTIES EN INDELING Vitamine D zorgt ervoor dat calcium en fosfor uit onze voeding goed worden opgenomen en tijdens de groei worden vastgelegd in de botten en tanden. Het voorkomt botafwijkingen tijdens de groeifase bij kinderen (rachitis) en botontkalking (osteoporose) en botpijn (osteomalacie) bij volwassenen.3 Ook laten steeds meer onderzoeken zien dat vitamine D, cognitie,5 psychiatrie en psychogeriatrie sterk met elkaar in verband staan.6 Vitamine D heeft twee belangrijke effecten. Het bekendste effect is het zogenoemde calcemische effect. Dit is van belang voor sterke botten en tanden en voor de opname van calcium en fosfor. Ook spierkracht is een calcemisch effect. De niet-calcemische effecten van vitamine D hebben vooral te maken met het immuunsysteem. In verschillende onderzoeken komt naar voren dat vitamine D-spiegels onder de 50 nmol/l geassocieerd worden met een 30% tot 50% verhoogde incidentie van darm-, prostaat- en borstkanker.3 Ook diabetes mellitus, harten vaatziekten, hoge bloeddruk, multipele sclerose, longziekten en ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) als schizofrenie en depressie worden in verband gebracht met lage vitamine D-spiegels. Ondanks dat er geen officiële internationale consensus over een indeling van de vitamine D-status is bereikt,

Farmacotherapie

DE ROL VAN DE VERZORGENDE OF VERPLEEGKUNDIGE Vele mensen in de ouderenzorg hebben te maken met osteoporose. Dat betekent dat er een belangrijke rol is weggelegd voor de verzorgende of verpleegkundige in het kader van lichaamsbeweging, voedingsadviezen en valpreventie. In verpleeg-/ verzorgingshuizen is over het algemeen beperkte aandacht voor beweging. Toch kan minimaal drie keer per week gerichte lichaamsbeweging gedurende minimaal vijftien minuten effectief zijn in de preventie van osteoporose. Wandelen, tuinieren en dansen zijn daarvan goede voorbeelden. Ook evenwichtige voeding met voldoende variatie is van belang met extra aandacht voor de intake van calciumhoudende producten. Om aan voldoende calciumintake te komen, zou men vier à vijf glazen melk per dag moeten drinken. Kaas bevat ongeveer 5001000 mg per 100 gram. Is het niet mogelijk aan deze hoeveelheid te komen dan is suppletie raadzaam. Ook het tweemaal per week eten van vette zeevis, zoals makreel en haring, kan ondersteuning bieden. Het stimuleren van ouderen om naar buiten te gaan en in het zonnetje te gaan zitten of het stimuleren van activiteiten in de buitenlucht behoren tot de preventietaken van de verzorgende of verpleegkundige. Uiteraard is goede uitleg daarbij van belang. Blootstelling aan de zon zal geleidelijk moeten worden opgebouwd, om verbranding van de huid te voorkomen. Ook valpreventie zou een taak van de verzorgende of verpleegkundige kunnen zijn. Het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) heeft een richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie uitgegeven14 en de Osteoporose Vereniging heeft veel informatie op haar website beschikbaar.15

is de indeling zoals weergegeven in tabel 1 het meest gangbaar. Vitamine D-suppletie zowel bij ouderen die thuis wonen als bij degenen in verpleeghuizen, leidt tot een afname van valincidenten en indien ook calcium wordt gesuppleerd, neemt ook het aantal fracturen af. De oorzaak ligt mogelijk in een verbeterde spierkracht en -balans.7 Een vitamine D-tekort wordt vaak in verband gebracht met spierzwakte, met als gevolg een verhoogd risico op vallen en botbreuken. Bisschoff-Ferrari toont in een onderzoek aan dat er een sterk negatieve relatie is tussen leeftijd en het aantal vitamine D-receptoren in het spierweefsel.8 Spierzwakte is moeilijk te objectiveren tijdens het uitvragen van klachten. Vragen

Farmacotherapie

of iemand moeite heeft met het losdraaien van een dop of met opstaan vanuit een gehurkte of geknielde positie kan meer inzicht geven. Pijnklachten bij vitamine D-tekort zijn vaak aspecifiek en sluimerend. De pijnklachten ontstaan waarschijnlijk, doordat zich vocht ophoopt in de gedemineraliseerde botmatrix en het periost (botvlies). Osteoporose veroorzaakt op zichzelf geen pijnklachten. Osteomalacie wordt wel geassocieerd met geĂŻsoleerde pijnklachten. Ter voorkoming van rachitis bij kinderen en osteomalacie en osteoporose bij volwassenen is een vitamine D-spiegel van minimaal 30 nmol/l noodzakelijk. Een spiegel tussen de 40 en 50 nmol/l is nodig voor een goede spierfunctie.1 Een spiegel boven de 100 nmol/l heeft mogelijk een effect op de immunologie oftewel de niet-calcemische effecten. In de West-Europese winterperiode zakt de spiegel in het bloed 30-40 nmol/l en bereikt een dieptepunt in maart.3

DE OUDERE HUID EN VITAMINE D De hoogste concentraties 7-dehydrocholesterol bevinden zich in het stratum spinosum en stratum basale van de huid. Het vermogen om vitamine D aan te maken

neemt in de loop der jaren af. De productiecapaciteit van vitamine D in de huid is bij 65-jarigen nog maar een kwart van die bij de 20-30-jarigen. Deze afname lijkt verklaard te kunnen worden door de afname van de concentratie van 7-dehydrocholesterol in de huid9,10 en niet zozeer door de afname van massa of verminderde resorptie in de darm. Ouderen moeten dus langer dan 30 minuten aan zonlicht worden blootgesteld om voldoende vitamine D aan te maken. Ouderen mijden de zon echter vaak en dragen meestal beschermende kleding.11,12 Zij zullen geleidelijk langer aan de zon moet worden blootgesteld om verbranding te voorkomen en indien men langere tijd in de zon verblijft, is zonnebrandcrĂ¨me verstandig. Bij mensen die geen vitamine D aanmaken, omdat zij veelal binnen zitten of weinig aan zonlicht worden blootgesteld, is de vitamine D-spiegel het gehele jaar laag.

RISICOGROEPEN EN SUPPLETIEADVIEZEN Niet alleen ouderen lopen een risico op het ontwikkelen van een vitamine D-tekort. Wereldwijd lijkt er weer sprake te zijn van een toename van het aantal mensen met een vitamine D-tekort. In de loop der tijd zijn vele activiteiten van mensen verplaatst van het land of de buitenlucht naar kantoren. Mensen verplaatsen zich

Farmacotherapie

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

per auto of trein en zitten de hele dag achter glas. Zo komen ze niet aan de noodzakelijke zonlichtexpositie van minimaal 15 tot 30 minuten per dag. De Gezondheidsraad onderscheidt een aantal risicogroepen (tabel 2) voor een vitamine D-tekort en adviseert deze groepen een dagelijkse inname van vitamine D-suppletie. Zij dienen echter ook voldoende calcium binnen te krijgen: 1000-1200 mg per dag.

LITERATUUR

Patiënten die bekend zijn met malabsorptieproblemen zullen, indien zij gesuppleerd dienen te worden, mogelijk hogere doseringen nodig hebben. Dat kan ook gelden voor patiënten met leverfunctiestoornissen en voor patiënten die anti-epileptica of glucocortoïden (steroïde hormonen) gebruiken. Van Groningen et al.13 tonen in hun onderzoek aan dat hoge ‘oplaaddoseringen’ colecalciferol FNA bij patiënten met ernstige tekorten (< 30 nmol/l) op een veilige manier kunnen worden gegeven. Hiervoor hebben zij een handige formule ontwikkeld. Deze formule luidt: oplaaddosis (IE) = 40 × (75 -/- serum 25 (OH)D) × lichaamsgewicht.

4. Health Council of The Netherlands. Towards an adequate

1. Holick MF. Vitamin D deficiency. New Eng J Med. 2007;357: 266-81. 2. Schögl M, et al. Vitamin D and neurocognitive function. Clinical Interventions in Aging 2014;9:559-68. 3. Wielders JPM, et al. Nieuw licht op vitamine D. Herwaardering van een essentieel prohormoon. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810. intake of vitamin D. The Hague: Health Council of The Netherlands; 2008 (publication no. 2008/15). 5. Balion C, et al. Vitamin D, cognition, and dementia: a systematic review and meta-analysis. Neurology 2012;79(13):1397-405. 6. Annweiler C, et al. The role of vitamin D in depression: from a curious idea to a therapeutic option. J Clin Psychiatry 2013;74:1121-2. 7. Gillespie LD, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane database of systematic reviews 12(2009)2(april)CD007146. 327 p. 8. Bisschoff-Ferrari H, et al. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age. J Bone Miner Res. 2004;19:265-9.

Casus Meneer De Boer (vervolg)

9. Holick MF, et al. Age, vitamin D and solar ultraviolet. Lancet

Gezien zijn huidtype, wordt meneer De Boer altijd vrij snel bruin, verbranden doet hij zelden of nooit. Als hij in Spanje was dan bouwde hij het zonnebaden wel altijd geleidelijk op. Ondanks het kleine tuintje dat hij nu heeft, komt hij nog maar weinig buiten, hij vindt het snel te warm en voelt zich onrustig. ‘Gezellig buiten zitten en wat lezen of puzzelen deden we altijd samen, we hoefden niet eens iets te zeggen. We waren bij elkaar en dat was goed.’

10. MacLaughlin J, et al. Aging decreases the capacity of human

1989;2(8671):1104-5. skin to produce vitamin D3. J Clin Invest. 1985;76:1536-1538. 11. Matsuoka LY, et al. Clothing prevents ultraviolet-B radiationdependent photosynthesis of vitamin D3. J Clin Endocrinol Metab. 2009;75:1099-103. 12. Health Survey for England. Physical activity and fitness. National Centre for Social Research 2008. Geraadpleegd via http://hscic/gov.uk/pubs/hse08physicalactivity 13. Groningen L van, Opdenoordt S, Sorge A van, et al. Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. European Journal of Endocrinology 2010;162:805-11. 14. CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1& ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.diliguide.nl%2F document%2F1015%2Ffile%2Fpdf%2F&ei=H7z1VL32DIyvPMOpg aAO&usg=AFQjCNGzgGiXDnyX71LkZtkAecTKlLxbMA&bvm= bv.87269000,d.ZWU 15. www.osteoporosevereniging.nl

Dilemma

Omgaan met zelfverwaarlozing en autonomie Zelfverwaarlozing onder ouderen komt voor in de thuissituatie, maar ook na opname in een instelling kan het risico daarop bestaan. Zelfverwaarlozing levert risico’s op voor de cliënt, waardoor interventie nodig kan zijn. Zorgverleners worden soms dagelijks geconfronteerd met een dilemma: een cliënt beschermen tegen (het risico op) zelfverwaarlozing, door tegen zijn wil maatregelen te nemen, of het beschermen van diens autonomie.1 Dit artikel verkent de diagnostische criteria van zelfverwaarlozing en werkt een methode uit om tot een moreel besluit te komen dat aansluit bij het perspectief van de cliënt en diens volledige context. KATJA VAN ESSEN, verpleegkundig specialist Domus Nostra; Saffier de Residentiegroep, Den Haag

28 LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/ kunt u: • wat de diagnostische criteria zijn voor zelfverwaarlozing; • wat het ontstaansmechanisme is van zelfverwaarlozing; • hoe u kunt komen tot een gebalanceerd besluit ten aanzien van het beschermen tegen zelfverwaarlozing en het beschermen van het recht op autonomie; • aangeven wat de stappen van het moreel beraad zijn volgens de Utrechtse methode; • welke aspecten van belang zijn bij het nemen van besluiten ten aanzien van interventie bij zelfverwaarlozing. TREFWOORDEN zelfverwaarlozing, autonomie, weerstand, moreel beraad, Utrechtse methode 1 STUDIEPUNT

Casus Piet Verbeek Piet Verbeek is 52 jaar oud en was vroeger vrachtwagen chauffeur. Na de dood van zijn vrouw, vijf jaar geleden, is hij veel gaan drinken en vrijwel geheel gestopt met eten. Het gevolg was een tekort aan vitamine B1, waardoor zijn hersenen beschadigd zijn geraakt. Piet is, in volledig verwaarloosde toestand, op de grond van zijn woonkamer aangetroffen. Hij heeft in het ziekenhuis gelegen en is daarna kort opgenomen geweest in de psychiatrie. Piet heeft daar te horen gekregen dat hij het syndroom van Korsakov heeft en is inmiddels verhuisd naar een kleinschalige woonvorm voor mensen met het syndroom van Korsakov. Daar woont hij nu met zes andere mensen

in een groep en wordt hij begeleid door een klein team van vaste zorgverleners. Piet snapt niet goed waarom hij daar is: ‘Ik heb toch zeker geen problemen? Die andere mensen, ja, die zijn duidelijk niet goed, maar met mij is niks aan de hand! Iedereen vergeet wel eens wat en ik kan zó weer voor mijzelf zorgen als ze me gewoon naar huis laten gaan.’ Hij mag niet naar huis, want Piet heeft een rechterlijke machtiging (RM). Piet heeft ernstige geheugenproblemen en ook zijn organiserend vermogen is aangedaan. Hij merkt hier zelf niets van, omdat zowel zijn ziektebesef als ziekte-inzicht afwezig is. Het risico op maatschappelijke teloorgang is groot en Piet heeft zichzelf eerder duidelijk in gevaar gebracht, met als gevolg een RM. Een aantal weken na zijn verhuizing zegt verzorgende Ria tegen Piet dat ze wil dat hij gaat douchen, omdat hij een lichaamsgeur bij zich draagt. Piet zegt dat hij al lang heeft gedoucht en wanneer Ria hem op directieve wijze aanstuurt dat er van hem verwacht wordt dat hij regelmatig doucht, wordt hij boos: ‘Ik heb echt schoon genoeg van dit gezeur, stom wijf!’ en loopt scheldend weg naar de woonkamer. Ria gaat terug naar de teamruimte en vertelt haar collega’s dat Piet verbaal agressief is en alweer niet wil douchen. Ze vertelt dat zijn zus van de week heeft gebeld om te klagen dat Piet nog steeds niet goed schoon is. Ria vraagt zich hardop af: ‘Wat moet ik nou doen? Eigenlijk vind ik dat Piet zelf moet kunnen uitmaken hoe vaak hij gaat douchen, maar zijn zus is zijn vertegenwoordiger en heeft een duidelijke mening over wat zij goed voor hem vindt.’ Ria en haar collega’s bespreken dat het goed zou zijn

Dilemma

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Dementie Depressie Diabetes Psychiatrische ziekte Cardiovasculaire aandoeningen Ondervoeding

Stoornissen in executief functioneren (organiserend en regulerend vermogen)

Beperkingen in het uitvoeren van Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen

Armoede Gebrek aan sociale steun Problemen in toegankelijkheid

Inadequaat ondersteunende diensten

Verminderd vermogen tot zelfzorg en zelfbescherming

Zelfverwaarlozing

Figuur 1 Factoren die leiden tot het ontstaan van zelfverwaarlozing.

een moreel beraad te houden. Een aantal teamleden uit het multidisciplinair team zal aanwezig zijn, maar ook de zus van Piet wordt uitgenodigd.

DIAGNOSTISCHE CRITERIA Zelfverwaarlozing is een complex probleem, waarbij zelfzorgproblemen ontstaan die van invloed zijn op de gezondheid en het welzijn van de persoon die zichzelf verwaarloost.2 Het is niet exact bekend hoeveel ouderen in Nederland zichzelf verwaarlozen,

maar een schatting is dat het gaat om 1,5% van de zelfstandig wonende ouderen.3 Ook ouderen die in een instelling wonen, kunnen het risico lopen op zelfverwaarlozing; weerstand tegen zorg kan de reden zijn dat de persoonlijke hygiĂŤne niet voldoet aan de maatschappelijk en professioneel gestelde normen.1 Er bestaat geen eenduidige definitie voor zelfverwaarlozing,4 maar er zijn diagnostische criteria2 die handvatten bieden voor het vaststellen van zelfverwaarlozing in het algemeen. Hierbij wordt

Dilemma

DIAGNOSTISCHE CRITERIA ZELFVERWAARLOZING2 • inadequate persoonlijke en/of omgevingshygiëne • tekort aan vervolging van gezondheidsproblemen of gemiste afspraken met medici • escalatie van gezondheidsproblemen tot onhoudbaar niveau met mogelijk noodzaak van spoedinterventie • onvoldoende preventieve gebruiken op het gebied van leefstijl • onvoldoende therapietrouw wat betreft medicatie of medische behandeling • onvoldoende continuïteit in het preventief of diagnostisch laten testen van aandoeningen

de nadruk gelegd op zelfzorgtekorten in hygiëne en gezondheidsbevorderend gedrag.

OORZAKEN VAN ZELFVERWAARLOZING Na grootschalig onderzoek is een model ontwikkeld dat factoren beschrijft die leiden tot het ontstaan van zelfverwaarlozing (zie figuur 1).5

Het model in figuur 1 verklaart het ontstaan van zelfverwaarlozing vanuit zowel somatische, cognitieve als maatschappelijke factoren. Een verminderd vermogen tot zelfzorg en zelfbescherming in combinatie met maatschappelijke problemen leidt tot inadequaat on-

dersteunende diensten, wat een toestand van zelfverwaarlozing tot gevolg heeft. Het model en de beschreven factoren dienen als raamwerk voor het begrijpen van de oorzaken en geven aangrijpingspunten voor preventie van en interventie bij zelfverwaarlozing. Omdat mensen die zichzelf verwaarlozen vaker in het ziekenhuis opgenomen worden6 en zelfverwaarlozing leidt tot een hogere mortaliteit,7 is er aanleiding te concluderen dat zelfverwaarlozing voorkómen of verholpen moet worden.

ETHISCHE OVERWEGINGEN BIJ ZELFVERWAARLOZING Door het interveniëren bij zelfverwaarlozing ontstaan er ethische vragen en een moreel dilemma. Enerzijds heeft de zorgverlener een plicht om de persoon te beschermen tegen zelfverwaarlozing,8 anderzijds is het van belang de autonomie van de persoon te beschermen.9 De vraag is dan ook wat het juiste is om te doen en wat goede zorg is in relatie tot het risico op zelfverwaarlozing. Om het beantwoorden van ethische vragen te ondersteunen en te komen tot een onderbouwd moreel besluit, is het van belang alle belangrijke aspecten van een dilemma te onderzoeken en te bespreken met betrokkenen. Een manier om dit te doen is een moreel beraad volgens de Utrechtse methode (zie kader 2).10 Naar aanleiding van de casus zullen de uitkomsten van deze methode worden geïllustreerd en zullen

Dilemma

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

STAPPENPLAN VAN DE UTRECHTSE METHODE Fase I: Verkenning • Welke vragen roept deze casus op?

de verschillende aspecten van het dilemma worden belicht. Zodoende kan de lezer zich een indruk vormen welke afwegingen gemaakt kunnen worden bij zelfverwaarlozing en hoe gekomen kan worden tot een moreel besluit, passend bij de individuele persoon en diens volledige context.

Casus Piet Verbeek: moreel beraad Bij het moreel beraad zijn de zus van Piet, zijn zorgcoördinator, twee verzorgenden, de teamleider, de psycholoog en verpleegkundig specialist aanwezig. Er is goed nagedacht over de vraag of Piet niet ook bij het moreel beraad aanwezig moest zijn. Omdat Piet totaal geen ziekte-inzicht heeft, zou zijn aanwezigheid voor hem alleen maar verwarring opleveren. Daarom is besloten het beraad zonder Piet te doen. De aanwezigen bespreken dat de meningen van Piet, zijn zus en zijn hulpverleners duidelijk verschillen. Wie mag uitmaken wat het beste is voor Piet en waarmee moet rekening gehouden worden bij een eventueel besluit? Kan Piet autonoom beslissen over zijn persoonlijke hygiëne? Kan Piet de gevolgen van zijn keuzes overzien en deze gevolgen ook dragen; is Piet ter zake wilsbekwaam? Wat is de rol van de hersenbeschadiging in het organiseren van zijn zelfzorg? Wat zijn redenen voor de weerstand die

Fase II: Explicitering • Wat is de morele vraag? • Welke handelingsmogelijkheden staan op het eerste gezicht open? • Welke feitelijke informatie ontbreekt op dit moment? Fase III: Analyse • Wie zijn bij de morele vraag betrokken en wat is het perspectief van ieder van de betrokkenen? • Welke argumenten zijn relevant voor de beantwoording van de morele vraag? Fase IV: Afweging • Wat is het gewicht van de argumenten in deze casus? • Welke handelingsmogelijkheid verdient op grond van deze afweging de voorkeur? Fase V: • Welke concrete stappen vloeien hieruit voort?

Piet toont; zijn er lichamelijke, psychische of cognitieve factoren? Zijn het omgevingsfactoren of is er iets in de bejegening dat aanleiding geeft tot weerstand? Wat is bekend over zijn geschiedenis en gewoonten? Wat is de ernst van de risico’s bij verwaarlozing van zijn persoonlijke hygiëne? Welke waarden en normen van de betrokkenen spelen een rol in deze casus?

Dilemma

De deelnemers aan het beraad komen tot de conclusie dat Piet nooit strikt is geweest in zijn zelfzorg. Tijdens zijn werk als vrachtwagenchauffeur waste hij zich bijna altijd aan een wastafel van rustplaatsen voor truckers. De deelnemers bespreken dat Piet in veel situaties onzeker overkomt en snel overvraagd lijkt te zijn. De psycholoog vraagt zich af of Piet misschien faalangst ervaart tijdens het uitvoeren van zijn zelfzorg. De verzorgenden zeggen dat ze zich zorgen maken dat groepsgenoten hem misschien gaan mijden als hij onfris ruikt en bezoekers dan misschien denken dat de verzorgenden hun werk niet goed doen. Iedereen merkt wel dat Piet duidelijk ongelukkiger overkomt als men hem te veel ‘op zijn huid zit’ om zichzelf te verzorgen. Ze zijn het erover eens dat het van belang is dat hij zich gelukkiger gaat voelen. De groep besluit dat Piet niet goed kan overzien wat de gevolgen zijn als hij zichzelf helemaal niet verzorgt en daarom hierin begeleid moet worden. Ze besluiten dat de begeleiding moet passen bij zijn oude gewoonten en langzaam uitgebreid moeten worden om vertrouwen op te bouwen. Dat Piet waarschijnlijk nooit helemaal fris zal ruiken, wordt door zijn zus geaccepteerd, omdat ze niet wil dat Piet steeds conflicten heeft met verzorgenden en liever ziet dat Piet gelukkiger is. De conclusie is zo min mogelijk leed toe te voegen, terwijl hij beschermd wordt tegen ernstige zelfverwaarlozing. De zorgcoördinator, psycholoog en ergotherapeut maken een passend plan om hem te begeleiden. De afspraken worden opgenomen in het zorgplan, zodat deze voor eenieder terug te vinden zijn. Ook de onderbouwing van de keuzes wordt vastgelegd, zodat duidelijk is dat afwegingen zorgvuldig zijn gemaakt en de keuzes naar iedereen te verantwoorden zijn. De zorgcoördinator bespreekt het plan met Piet en vertelt dat ze hem voortaan zullen helpen met zelfzorg. Hij zegt dat hij dat onzin vindt: ‘Ik kan het echt wel zelf hoor.’ Wanneer ze de volgende ochtend zijn kamer inloopt met waskom, washand en handdoek, reageert hij rustig en pakt vrijwel automatisch de washand om zijn gezicht en oksels te wassen. De zorgcoördinator laat, zoals afgesproken, de regie bij hem vandaag. In de loop

van de weken bouwt het zorgteam, stap voor stap, de wasbeurt uit, totdat hij zichzelf aan de wastafel verzorgt. Er zijn dagen dat Piet niet wil, maar door iedere dag de begeleiding op aanmoedigende wijze aan te bieden, lukt het om Piet drie keer per week voor zichzelf te laten zorgen. Regelmatig evalueert het team, ook met zijn zus, en na een paar maanden bestaat voor iedereen, ook voor Piet, een acceptabele balans tussen het behoud van autonomie en bescherming tegen zelfverwaarlozing. LITERATUUR 1. Essen-Berman KMR van. Zorg in weerstand. Rotterdam: Rotterdam University of Applied Sciences; 2014. 2. Gibbons S, Lauder W, Ludwick R. Self-neglect: a proposed new NANDA diagnosis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications : the official journal of NANDA International 2006;17(1):10-8. 3. Boer FD, Smits C. Verwaarlozing bij ouderen. Een brochure voor signaleerders. Utrecht: 2002. 4. Mulder C, Tielens J. Opvattingen over maatschappelijke teloorgang en zelfverwaarlozing beïnvloeden dwangopname. Tijdschrift voor de Psychiatrie 2008;50:229-33. 5. Dyer CB, Goodwin JS, Pickens-Pace S, Burnett J, Kelly PA. Selfneglect among the elderly: a model based on more than 500 patients seen by a geriatric medicine team. Am J Public Health 2007;97(9):1671-6. 6. Dong X, Simon MA, Evans D. Elder self-neglect and hospitalization: findings from the Chicago Health and Aging Project. J Am Geriatr Soc. 2012;60(2):202-9. 7. Pavlou MP, Lachs MS. Could self-neglect in older adults be a geriatric syndrome? J Am Geriatr Soc. 2006;54(5):831-42. 8. Timmermann M, Tijmense A, Wolters F, Goossensen A. ‘Is het hij of ik?’ Wilsonbekwaamheid en grenzen bij Korsakovpatiënten: Korsakov Kenniscentrum; 2012. 9. Beauchamp T, Childress J. Principles of biomedical ethics. Oxford: Oxford University Press; 2001. 10. Bolt I, Kanne M. Het stappenplan: de Utrechtse methode voor structurering van ethische reflectie. In: Manschot H, Dartel H van, red. In gesprek over goede zorg Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam: Boom; 2003:80-94.

Multimorbiditeit

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Meerdere aandoeningen tegelijk In dit artikel wordt het begrip multimorbiditeit besproken. Aan de hand van een casus wordt er wat dieper op dit onderwerp ingegaan. Richtlijnen houden nog onvoldoende rekening met multimorbiditeit. Multimorbiditeit is op de eerste plaats een probleem voor de oudere zelf en daarnaast voor zowel de thuiszorg als intramurale zorg, waarbij de richtlijnen elkaar soms tegenspreken. Dit geeft de nodige problematiek voor de oudere, maar ook voor behandeling en verpleging. De kunst is dan ook om voor deze patiënten zorg op maat te organiseren. Kwaliteit van leven wordt daarbij steeds belangrijker. E. NUIJTEN, verpleegkundig specialist intensieve zorg, Thebe West Brabant

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • wat multimorbiditeit is; • welke de veelvoorkomende chronische aandoeningen bij ouderen zijn • de valkuilen bij multimorbiditeit benoemen. TREFWOORDEN chronische aandoeningen, ouderen, multimorbiditeit 1 STUDIEPUNT

MULTIMORBIDITEIT

efinitie van multimorbiditeit: ‘het voorkomen van twee of meer chronische aandoeningen bij één persoon binnen een bepaalde periode.’1,2 Door de toegenomen gemiddelde levensduur van de mens, neemt ook het aantal jaren met beperkingen toe. Er zijn vaak verschillende behandelaars bij een patiënt betrokken, wat kan leiden tot tegenstrijdige behandelingen en adviezen. De meeste ouderen hebben dit zelf niet in de gaten en zullen niet meteen aan de bel trekken. Ouderen hebben vaak een verminderde mobiliteit, verminderde energie en ook gehoor- en cognitieproblemen. Ze moeten een drempel over om ergens naartoe te gaan of het gaat hen allemaal te snel. Artsen hebben vaak niet meer dan tien minuten tijd op het spreekuur en ook wijkverpleegkundigen,

MEEST VOORKOMENDE CHRONISCHE AANDOENINGEN • depressie en angststoornis • coronaire hartziekten en hartfalen • COPD en emfyseem • diabetes type 2 • reumatoïde artritis • hartritmestoornissen • CVA • chronische nek- en rugklachten • visuele beperkingen • gehoorstoornissen • ziekte van Parkinson • cognitieve stoornissen • dementie • stemmingsstoornissen • alcoholproblematiek (steeds vaker ander middelengebruik). • schizofrenie • persoonlijkheidsstoornissen Bron: Nationaal Kompas

verzorgenden en verpleegkundigen in het verpleeghuis hebben steeds minder tijd om een gesprek aan te gaan. De oudere verwacht wel dat zijn behandelingen bij diverse behandelaars naadloos op elkaar aansluiten.

Multimorbiditeit

ZIEKTEHARTFALEN BEELD/ (ACUUT) SYMPTOMEN

DIABETES MELLITUS

EXACERBATIE COPD LUCHTWEGINFECTIE

informatie vooraf: patiëntdossier, medicatie

cardiale voorgeschiedenis: hartinfarct, ritmestoornis, hypertensie medicatie: diuretica, nitraten, ACE-remmer, anticoagulantia, soms gewichtstoename (vocht)

diabetes type 1 aandoeningen van de alvleesklier familieleden met diabetes mellitus

patiënt is bekend met COPD: astmatische bronchitis, chronische bronchitis, longemfyseem, roker, vaak mager, vaak zuurstofgebruik medicatie: pufjes met luchtwegverwijders en steroïden, prednison, regelmatig antibiotica

luchtweginfectie in het verleden, verslikrisico (neurologische ziekten: CVA, MS), aanwijzingen voor verslikken medicatie: niet specifiek

klachten

kortademigheid, pijn op de borst

soms geen klachten, hyperglykemie, sufheid, veel slapen, dorst, droge mond, veel urineren, glucose in de urine, gewichtsverlies, moeheid, jeuk, visusklachten

kortademig, eventueel sputumproductie, soms koortsig

kortademigheid, sputumproductie, koortsig

verschijnselen

versnelde ademhaling, snelle pols, tensie vaak sterk verhoogd, angst, niet plat willen liggen, nycturie longen: bronchospasme (in het begin) en crepetaties (vocht in longblaasjes), oedeem in de onderbenen

verhoogde glucosewaarden in bloed en urine, suf, vermoeid, gewichtsverlies, veel urineren vaak in de nacht visusproblemen

versnelde ademhaling, piepen, vaak snelle pols, tensie soms verhoogd hoeft niet, eventueel koorts, cyanose, angst longen: fors bronchospasme met piepende geluiden. tekenen van roken en vaak al zuurstofgebruik

versnelde ademhaling > 26/ min, koorts, eventueel sputumproductie, eventueel cyanose longen: slijmgeruis passend bij luchtweginfectie, soms crepitaties van een longinfiltraat

behandeling

meteen: patiënt rechtop in bed, benen buiten boord nitrospray onder de tong (2-4 pufjes). zuurstof 5-6 liter (indien ook COPD dan max 2,5 l/min) furosemide 80 mg i.v. (= butamide 2 mg)

leefstijladviezen onder toezicht van diëtist medicatie: orale therapie in eerste instantie, dan oraal in combinatie met insuline, later mogelijk alleen insuline

zuurstof 2,5 l/min, start vernevelen met salbutamol en atrovent of de combinatie combivalent start eventueel prednison stootkuur met vooraf daf 50 mg i.m. bij infectie: start antibioticakuur

start antibioticum (meestal is het een bacteriële infectie) geef bij forse dyspnoe tijdelijk ondersteuning met verneveling en zuurstof

opmerking

bij hartklachten ECG maken altijd de vraag stellen: ‘waarom krijgt de patiënt dit nu?’

schommelingen glucosewaarden bij infectieparameters de klassieke symptomen ontbreken vaak bij ouderen door een verhoogde nierdrempel voor glucose, of doordat het zich geleidelijk ontwikkelt, zodat het niet wordt waargenomen door de patiënt

bij twijfel of hartfalen meespeelt, medicatie voor hartfalen erbij geven

altijd de vraag: is er aspiratie in het spel? soms moeilijk te achterhalen

Tabel 1 Voorbeelden van chronische ziektebeelden.

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Er is bij de oudere mens ook sprake van toegenomen kwetsbaarheid (somatisch, psychisch en sociaal), en verminderde fysiologische reservecapaciteit. Daar deze problemen vaak door elkaar heen lopen en elkaar zowel positief maar veel vaker negatief beïnvloeden, hebben we te maken met complexe casuïstiek, ook wel multimorbiditeit genoemd. Ouderen met multimorbiditeit zijn zowel thuis te vinden, in het ziekenhuis, in het verpleeghuis als in de GGZinstellingen. In Nederland hebben 5,3 miljoen mensen een chronische aandoening. Onder hen zijn ouderen sterker vertegenwoordigd dan jongeren (79% van de 75-plussers). Van hen heeft 1,9 miljoen meer dan één aandoening. Dit heet multimorbiditeit. Van de gehele Nederlandse bevolking heeft 11% meer dan één chronische aandoening. Naargelang het aantal aandoeningen gebruiken deze ouderen vaak ook verschillende soorten medicatie,3 die in veel gevallen door meerdere specialisten voorgeschreven worden. Het komt voor dat men van elkaar niet op de hoogte is wat de oudere nu werkelijk slikt. De apotheker heeft dan vaak als enige een overzicht van alle voorgeschreven medicatie. Het is aan de apotheker, huisarts, specialist ouderenzorg en verpleegkundig specialist om de interacties bij diverse medicatie in de gaten te houden.

Multimorbiditeit

Onderzoek4 wijst uit dat specialisten alleen op hun deelgebied een behandeling uitschrijven en te weinig kijken naar de andere ziektebeelden/ medicatiebehandelingen. Dit is een specifiek terrein voor de specialist ouderengeneeskunde en geriater. Veel mensen zijn niet therapietrouw. Zij melden niet dat ze hun medicatie niet innemen, maar gaan wel met hun klachten terug naar de huisarts of specialist die dan weer iets anders voorschrijft. Vaak bovenop de medicatie die ook al wordt gebruikt. De werking van diverse medicatie is bij ouderen vaak anders dan bij niet-ouderen. Dit heeft te maken met verminderde homeostase, andere presentatie van aandoeningen en gewijzigde farmacokinetiek en farmacodynamiek. Homeostase is het in evenwicht zijn van alle functies in het lichaam (zoals temperatuur, zuurgraad, bloeddruk en ademhaling) en het vermogen van het lichaam dit evenwicht te behouden, ondanks omgevingsinvloeden. Farmacokinetiek beschrijft de processen waaraan een werkzame stof in het lichaam wordt onderworpen. Farmacodynamiek heeft betrekking op wat een geneesmiddel met het lichaam doet.

HOE WERKEN CHRONISCHE AANDOENINGEN EN HUN BEHANDELING OP ELKAAR IN? Ouderen hebben steeds vaker meerdere chronische aandoeningen tegelijkertijd. Maar hoe beïnvloeden

Multimorbiditeit

niet roken voldoende bewegen (pas op voor uitputting vooral in combinatie met COPD) gezond eten beperk alcoholgebruik optimaal gewicht: BMI 25-30 stress voorkomen Tabel 2 Niet-medicamenteuze behandeling hartfalen.6

deze verschillende aandoeningen en hun behandelingen elkaar? En op welke gebieden? Tegelijkertijd neemt de complexiteit van aandoeningen bij ouderen toe, waarbij de richtlijn voor de ene ziekte niet altijd aansluit bij de richtlijn voor de tweede of derde ziekte. Dat kan zowel positief als negatief uitpakken. Wanneer twee of meer aandoeningen last van elkaar hebben of zelfs niet samengaan, wat moet er dan gebeuren? En waar moeten verpleegkundigen dan op letten? Dit is een van de redenen waarom er nog geen richtlijn voor multimorbiditeit is. Het behandelplan blijft maatwerk, waarbij de wensen en verwachtingen van de oudere zelf op de eerste plaats dienen te staan. In tabel 1 is een aantal ziektebeelden met hun symptomen weergegeven. Hieruit is af te lezen waar aandoeningen overeenkomen en waar juist niet. Er is niet eenduidig aan te geven waarop verpleeg kundigen specifiek moeten letten, omdat niet iedere oudere gelijk is en dezelfde klachten vertoont/uit bij diversen aandoeningen. Het is wel van belang dat men de kenmerken/verschijnselen van de diverse aandoeningen kent en bij afwijkend gedrag extra controles uitvoert en de behandelend arts op de hoogte brengt. Wanneer iemand kortademig of benauwd wordt, kan dit aan de COPD te wijten zijn, maar ook aan hartfalen (decompensatio cordis). Een duidelijke omschrijving van de feiten en de presentatie van de klachten kan de arts/VS helpen een juiste diagnose te stellen. Daarnaast is het vooral in de thuiszorg belangrijk om te weten welke beperkingen de aandoeningen in het dagelijks leven van de ouderen meebrengen en hoe hier een mouw aan te passen (thuiszorg/mantelzorg/ boodschappen bezorgdienst enz.). Zo kunnen emfyseem en polyartrose de mobiliteit negatief beïnvloeden. Ook kan de ene aandoening het gevolg zijn van een andere aandoening. Zo wordt bij acuut hartfalen het geven van 5 l/min medicinale zuurstof geadviseerd, maar bij COPD max. 2-2,5 l/ min. Inhalatiecorticosteroïden bij COPD kunnen osteoporose verergeren. Statines die cardiovasculaire risico’s verminderen, kunnen cognitieve beperkingen

of spierzwakte veroorzaken. Het is dan ook aan de verpleegkundige en medebehandelaren om het belang, met name het welbevinden en de wensen, van de oudere voorop te stellen. Ook kan één oorzaak meerdere aandoeningen tot gevolg hebben: arteriosclerose kan zowel een TIA, CVA als een myocardinfarct veroorzaken. Ook medicatie kan tegengestelde effecten hebben. Zo kunnen diurectica bij hartfalen incontinentie voor urine veroorzaken. Miconazol bij een schimmelinfectite kan de werking van coumarines versterken. Ouderen hebben vaak meer hinder van hun aandoeningen door verandering in mobiliteit, activiteiten en een vertraagde stofwisseling. Door vergrijzing en betere overlevingskansen stijgt het aantal mensen met chronische aandoeningen. Door de hogere leeftijd nemen ook de fragiliteit en de polyfarmacie (het gebruik van vijf of meer medicijnen) toe. Polyfarmacie is niet altijd te voorkomen, wel is het van belang regelmatig te evalueren of medicatie nog nodig is, of ontbreekt. Wanneer een oudere ziek wordt en bij koorts niet voldoende drinkt, kan het belangrijk zijn de diureticadosering aan te passen of zelfs tijdelijk te stoppen (om uitdroging te voorkomen). Bij het starten van een antibioticumkuur ter behandeling van een infectie, is het bij coumarinegebruik noodzakelijk de INR (stollingsfactor) een keer extra te laten bepalen.

Casus Meneer Pietersen Meneer Pietersen is 74 jaar en heeft COPD GOLD 4. Daarnaast heeft hij hartfalen en diabetes. Hij woont op een verpleegafdeling voor somatische patiënten. In het verleden heeft hij veel gerookt. (verpleegkundig specialisten, zie NHG-richtlijn COPD). Hij weegt 64 kg bij een lengte van 1,65 meter (figuur 1). Voor zijn COPD is hij onder behandeling van een longarts en voor de overige aandoeningen bij de verpleeghuisarts en verpleegkundig specialist. Meneer heeft sinds twee dagen klachten van toenemende benauwdheid, lichte verhoging en hoesten (niet productief). Het belemmert hem om deel te nemen aan activiteiten op de afdeling. Controles: R/R:115/78, P92, T37.3, saturatie: 92% (zonder O2). Hij gebruikt dagelijks twee liter zuurstof. Voor het meten van de saturatie zetten we deze uit om nauwkeuriger te kunnen meten. Medicatie: medicinale zuurstof: 1 l/u, formoterol aerosol 12 ug/do 100 do inh, Qvar 100 efa aerochamb mondst 100 mcg/do spbs 200 do (lang werkende β2-agonist), salbutamol/ipratropium vernevelvlst 1/0,2 mg/ml fl 2,5ml (combinatiepreparaat), Alprazolam tablet 0,5mg (benzodiazepine), furosemide 1 dd 40 mg (diureticum), metoprolol 50 mg tabl mga suc 1 dd 1 ( bètablokker), omeprazol 20 mg 1 dd 1 tabl (maagbeschermer), vit D 5600 IE 1 cps 1× per week ( voor de botaanmaak), metformine 500 mg 2 dd 1 tabl (orale bloedglucoseverlagend middel).

Multimorbiditeit

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

larynx trachea

trachea

hoofdbronchus secundaire bronchi

linker long

tertiaire bronchi

luchtkanaaltje

longblaasje

Figuur 1 anatomie van de long Meneer Pietersen blijkt een luchtweginfectie links te hebben. Hiervoor wordt hij behandeld met doxycycline 100 mg 1e dag 2 daarna 1 dd 1 ged 7 dgn (antibiotica). Er wordt prednisolon (glucocorticoïden) 30 mg 1 dd gedurende 7 dagen aan toegevoegd. Dit is een stootkuur om de benauwdheid te verminderen en de ontsteking af te remmen. Op basis van de klinische verschijnselen en het verloop kan dit eventueel verlengd worden. Bij koorts > 38,5 mag meneer 1000 mg paracetamol (pijnstiller). Tot max. 4 gram per dag. Een week later is meneer minder benauwd, maar heeft hij een productieve pijnlijke hoest. Sputum is taai en geel/ groen van kleur. Om het hoesten te vergemakkelijken krijgt hij een slijmoplosser: acetylcysteïne (mucolyticum) 600 mg bruistab 1 dd gedurende drie weken. De arts/verpleegkundig specialist vraagt aan de verpleegkundigen om behalve de temperatuur, tensie, pols en saturatie ook de bloedsuikers dagelijks tweemaal te controleren (nuchter en om 20.00 uur). Verder wordt gevraagd te monitoren dat de kuur goed ingenomen wordt en meneer goed blijft drinken: minimaal 1,5 liter en maximaal 2 liter per dag. Door de koorts en eventueel hoge bloedsuikers is de kans op uitdroging verhoogd (bij thuiswonende ouderen is het belangrijk te checken of er voldoende mantelzorg is). Meneer gebruikt diuretica en

bij een verminderde vochtintake moet overwogen worden de dosering tijdelijk te verlagen/stoppen. Het risico op uitdroging is verhoogd, er wordt meer vocht uitgescheiden dan ingenomen. Om er zeker van te zijn dat er voldoende intake is, wordt er drie dagen een vocht/voedingslijst bijgehouden. Bij een slechte intake kan de diëtiste gevraagd worden mee te kijken en bijvoorbeeld bijvoeding in te zetten. Het laboratorium wordt gebeld met de vraag om de INR (stollingsfactor bij gebruik bloedverdunners) extra te prikken bij antibioticagebruik. De werking van antistolling kan veranderen bij gebruik van antibiotica. Verder adviseert de arts/verpleegkundig specialist leefregels bij hartfalen (tabel 2). Bij vermoeidheid kan het handig zijn om eerst te ontbijten en daarna (met hulp) te wassen en aan te kleden. Dit verhoogt de kans op een goede intake. De controles wisselen, de eerste twee dagen heeft meneer koorts, maar reageert goed op de zo nodig paracetamol (bij > 38 gr koorts). De bloedsuikers schommelen tussen de 10 en 20 mm/l. Boven de 15 mm/l krijgt meneer in eerste instantie extra drinken aangeboden, wat hij niet altijd neemt. Extra novorapid p/o arts verlaagt de bloedsuikers voldoende. Het valt de verpleging op dat meneer anders reageert. Hij laat zich minder zien in de huiskamer en is minder amicaal. Men besluit de delierometer in te vullen

Multimorbiditeit

om een mogelijk delier bij infectie uit te sluiten (zie ook artikel ‘Stil delier’ elders in dit blad).5 Aan het eind van de kuur worden de longen door de verpleegkundig specialist opnieuw beluisterd. Er zijn nu alleen COPD-geluiden hoorbaar. De antibiotica en prednisolon worden gestopt. Meneer Pietersen is in een maand tijd 2,4 kg afgevallen. Hij is eerder moe en hoest nog steeds. Zijn eetlust is duidelijk verminderd. Door de COPD, het hartfalen en de luchtweginfectie heeft hij meer energie verbruikt en is hij minder gemotiveerd om in de huiskamer te eten. Hij verblijft hele dagen op zijn kamer en ligt veel op bed. De gordijnen heeft hij het liefst dicht. Uit de vocht- en voedingslijsten blijkt dat meneer gemiddeld 1230 cc heeft gedronken en minimaal heeft gegeten. In de ochtend een halve boterham met een kop thee, tussen de middag alleen soep en yoghurt en bij de avondmaaltijd een boterham met jam. De arts besluit een diëtiste in te schakelen. De delierometer5 is ingevuld en laat geen delier zien. De furosemide wordt tijdelijk gestopt. Er wordt een labaanvraag gedaan voor nierfuncties en hartfuncties. De waarden blijken niet afwijkend te zijn.

LITERATUUR 1 Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces, van klacht naar therapie. Maarsen: Elseviers Gezondheidszorg; 2009. 2 Richtlijn en multimorbiditeit (www.zorginstituutnederland. nl/binaries/content/documents/zinl-www/kwaliteit/ meerjarenagenda/agenda-2013/agenda-2013/ agenda-2013/zinl%3Aparagraph%5B5%5D/ zinl%3Adocuments%5B2%5D/richtlijnen-enmultimorbiditeit-bij-ouderen-versie-11-september-2013/ lijnen+en+multimorbiditeit+bij+ouderen+versie+11+september +2013.pdf). 3 Polyfarmacie (www.nhg.org/sites/default/files/content/ nhg_org/uploads/polyfarmacie_bij_ouderen.pdf). 4 Kwetsbare ouderen (www.nationaalprogrammaouderenzorg. nl/fileadmin/www.npoz.nl/documenten/programmateksten/ Werkdocument_NPO__Bewegingen_in_de_zorg_voor _kwetsbare_ouderen.pdf). 5 Delierometer (www.platformouderenzorg.nl/uploads/ files/downloads/delierometer.pdfhttp://www.verenso. nl/assets/Uploads/Downloads/Handreikingen/

Bij hartfalen en COPD is cachexie een veelvoorkomend probleem, vooral wanneer er een korte periode minder wordt gegeten/gedronken en het energieverbruik is verhoogd, bijvoorbeeld tijdens een infectie. Cachexie is ongewenst gewichtsverlies van 6% of meer in een periode van zes tot twaalf maanden. Het gaat om verlies van vet- en spierweefsel en botmassa. Bij ouderen komt verwardheid tijdens een infectie veel voor en niet altijd wordt dit delier herkend en behandeld. Het is voor de naaste, maar ook voor de verpleging, een belangrijk observatiepunt. Hoe eerder een delier wordt herkend en een behandeling wordt gestart hoe beter voor het welzijn van de patiënt en het verloop van het ziektebeeld.

CONCLUSIE Multimorbiditeit is het hebben van twee of meer aandoeningen binnen een bepaald tijdsbestek. Er zijn geen aandoeningen die altijd samen voorkomen, wel zijn er aandoeningen die vaak samen gezien worden bij ouderen zoals hartfalen en nierfunctiestoornissen of diabetes mellitus. Het ontbreken van een best practise maakt het niet mogelijk om één richtlijn op te stellen waarin al deze combinaties besproken worden. Het blijft maatwerk, wat alleen mogelijk is wanneer alle betrokken partijen nauw samenwerken met de wensen en mogelijkheden van de ouderen op de eerste plaats. Soms moet dan de keuze gemaakt worden om niet optimaal te behandelen. De verpleegkundige is een belangrijke schakel in dit proces.

Complouderenzorguiteenstuk.pdf). 6 NHG Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. 7 Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL, Ligthart GJ. Inleiding gerontologie en geriatrie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. 8 Richtlijn pallialine (www.pallialine.nl/index.php?pagina=/ richtlijn/item/pagina.php&id=32196&richtlijn_id=755). 9 NHG-Standaard COPD (www.nhg.org/standaarden/volledig/ nhg-standaard-copd). 10 Chronische ziekten (www.nationaalkompas.nl/ gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/ chronische-ziekten-en-multimorbiditeit/ selectie-van-chronische-ziekten/). 11 (dr. A.F.G. Leentjes, 2010)

Signalen

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

VERPLEEGKUNDIGE IN ZIEKENHUIS ONDERSCHAT RISICO OP DELIER Ziekenhuisverpleegkundigen onderschatten het feit dat oudere patiënten een delier kunnen ontwikkelen en screenen daarom niet systematisch het risico op delier. En omdat zij niet systematisch screenen, wordt het risico op delier onderschat. Dit blijkt uit onderzoek van Roelof Ettema in drie ziekenhuizen dat is gepubliceerd in het International Journal of Clinical Medicine. In één ziekenhuis werden verpleegkundigen ondervraagd van alle afdelingen waar ouderen lagen, van de twee andere ziekenhuizen ging het om de verpleegkundigen van de afdeling cardiochirurgie. De verpleegkundigen konden hun mening geven over de diagnose, preventie en behandeling van delier bij oudere patiënten. Hoewel uit de literatuur blijkt dat de incidentie van delirium bij oudere ziekenhuispatiënten ruim 54 procent bedraagt, vond de helft van de ondervraagden dat delirium bij minder dan 10 procent van hun patiënten voorkomt. Twee derde van de ondervraagde verpleegkundigen denkt dat delier te voorkomen is. En hoewel er een goed meetinstrument bestaat om het risico op delier in te schatten, de Delier Observatie Schaal (DOS) gebruikt bijna niemand de DOS structureel. De onderzoekers concluderen dat verpleegkundigen kennis hebben op het gebied van delier tijdens ziekenhuisopname, maar dat er een grote kloof bestaat tussen de incidentie van de acute verwardheid die uit de literatuur blijkt en de schatting van de verpleegkundigen. R. Ettema et al: Nurses opinions regarding delirium care in the older

general hospital population and in older cardiac surgery patients. Spaciffically: a multicentered survey among Dutch Nurses.

12 PROCENT V&V HEEFT VAR Slechts 12 procent van de verpleegen verzorgingshuizen heeft een verpleegkundige adviesraad (VAR). Van de GGZ-instellingen is dat 15 procent, terwijl 85 procent van de ziekenhuizen een VAR heeft. Dat blijkt uit een inventarisatie van het Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening van de Hogeschool Utrecht, in opdracht van onder meer Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland. Uit de inventarisatie blijkt ook dat veel VAR-leden de invloed van de VAR op het zorgbeleid als matig ervaren. Bijna de helft van de VAR-leden vindt dat ze wel invloed hebben, 13 procent vindt dat ze zeer veel invloed uitoefenen.

GEBRUIK PSYCHOFARMACA BIJ DEMENTIE is de laatste jaren gelijk gebleven Het gebruik van antipsychotica bij verpleeghuispatiënten met dementie is in de periode 20032011 afgenomen met acht procent. Dat blijkt uit onderzoek van vijf hoogleraren ouderengeneeskunde dat is gepubliceerd in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde. De hoogleraren selecteerden negen

Nederlandse onderzoeken en deden aanvullend onderzoek om de trends in het psychofarmacagebruik in Nederlandse verpleeghuizen te onderzoeken. Het totale gebruik van psychofarmaca is de laatste jaren ongeveer gelijk gebleven. Het gebruik van medicatie tegen angst (anxiolytica) en antidementiemiddelen is echter toegenomen met respectievelijk 5 en 8 procent. De hoogleraren concluderen dat ondanks de bekende bijwerkingen en de extra aandacht voor nietmedicamenteuze interventies alleen het antipsychoticagebruik een beetje is afgenomen. Daarom is implementatie en borging nodig van effectieve multidisciplinaire interventies gericht op probleemgedrag.

Werkingsmechanisme

Het stervensproces De zorg voor een goed sterfbed is een belangrijk onderdeel van palliatieve zorg. Onderkenning van en communicatie over de start van de stervensfase is van het grootste belang. Vermoeidheid, zwakte, gewichtsverlies, ophouden met eten en drinken, en sufheid zijn inherent aan de stervensfase. De zorg is gericht op een zo optimaal mogelijke kwaliteit van leven c.q. sterven en op begeleiding van de naasten. Onnodige medische en verpleegkundige (be)handelingen worden achterwege gelaten en de medicatie wordt beperkt tot het hoogst noodzakelijke. Een gesprek met patiënt en naasten over wensen en verwachtingen ten aanzien van het overlijden en de periode daarna is onderdeel van de zorg. Onrust in de stervensfase kan een gevolg zijn van blaasretentie, obstipatie, bijwerking van medicatie, symptomen die onvoldoende onder controle zijn, angst of delier. Toediening van vocht is zeer zelden noodzakelijk. Adequate mondverzorging en bevochtiging van de mondslijmvliezen zijn erg belangrijk. Een gesprek met de naasten enkele weken na het overlijden maakt deel uit van de zorg.

ALEXANDER DE GRAEFF, internist-oncoloog/hospice-arts, afdeling Medische oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht/ Academisch Hospice Demeter, De Bilt SASKIA TEUNISSEN, oncologieverpleegkundige en gezondheidswetenschapper, Academisch Hospice Demeter, De Bilt

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • de fysiologie en de symptomatologie van het sterven beschrijven; • de behandeling van de meest voorkomende klachten en problemen van de stervende patiënt benoemen; • hoe de zorg en begeleiding eruitzien, zowel voor als na het overlijden, en wat de rol van de verpleegkundige daarbij is. TREFWOORDEN stervensfase, overlijden, zorgpad stervensfase, palliatieve zorg, delier, reutelen, begeleiding bij het sterven 1 STUDIEPUNT

n Nederland overleden in 2006 ongeveer 135.000 mensen, van wie 77.000 aan een chronische aandoening. Van hen was 75% ouder dan 65 jaar. Door de vergrijzing zal dit aantal in de toekomst sterk toenemen. De meest voorkomende doodsoorzaken bij chronische aandoeningen zijn: – kanker: 40.000 patiënten; – cva (na correctie voor acute sterfte): 10.000 patiënten; – dementie: 8000 patiënten; – copd en hartfalen: ieder 6000 patiënten; – diabetes mellitus: 3500 patiënten; – overige aandoeningen: 3500 patiënten.

Van deze mensen overlijdt 31% thuis, 28% in een ziekenhuis, 25% in een verpleeghuis, 10% in een verzorgingshuis en 6% elders (o.a. in een hospice). In dit artikel wordt ingegaan op de fysiologie en de symptomatologie van het sterven, de behandeling van de meest voorkomende klachten en problemen en de zorg voor en begeleiding van stervende patiënten en hun naasten.

FYSIOLOGIE EN SYMPTOMATOLOGIE VAN HET STERVEN Bij patiënten met een chronische ziekte is er in de weken tot dagen voor het overlijden sprake van een aanvankelijk geleidelijke, maar later snel toenemende achteruitgang van verschillende orgaansystemen. In eerste instantie neemt de eetlust af en treedt vaak geleidelijk progressief gewichtsverlies op, leidend tot het zogeheten anorexie-cachexiesyndroom. In de laatste dagen gaan patiënten ook steeds minder drinken. Parallel aan het gewichtsverlies treedt een achteruitgang van de algehele conditie op. Patiënten worden toenemend zwak en bedlegerig. In de laatste dagen schiet de circulatie steeds meer te kort. Dit leidt tot koud aanvoelende, soms vlekkerige en/of cyanotische extremiteiten, een snelle en zwakke pols en verminderde urineproductie.

Werkingsmechanisme

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

SYMPTOOM

PREVALENTIE

SYMPTOOM

PREVALENTIE

vermoeidheid

88%

hoesten

14%

pijn

45%

braken

13%

zwakte

74%

sufheid

38%

gebrek aan eetlust

56%

oedeem

gewichtsverlies

86%

mictieklachten

droge mond

34%

duizeligheid

somberheid

19%

dysfagie

16%

obstipatie

29%

verwardheid

24%

slaapproblemen

14%

bloedingen

12%

kortademigheid

39%

neurologische klachten

32%

misselijkheid

17%

dyspepsie

angst

30%

huidsymptomen

16%

prikkelbaarheid

diarree

Tabel 1 Symptomen bij patiënten met kanker in de laatste één tot twee weken voor het overlijden.

In de laatste uren tot dagen kan er sprake zijn van toenemende sufheid; dit treedt in zeer wisselende mate op en soms zijn patiënten helder tot kort voor het overlijden. De sufheid kan ook gepaard gaan met

SYMPTOOM

HARTFALEN

copd

vermoeidheid

78%

80%

kortademigheid

62%

90%

slaapproblemen pijn

51% 42%

49%

klachten van de mond

48%

hoesten

52%

gebrek aan eetlust

64%

somberheid

55%

obstipatie

25%

verwardheid

17%

misselijkheid

20%

oedeem

43%

duizeligheid

35%

22%

Tabel 2 Prevalentie van symptomen bij patiënten met hartfalen en copd in de laatste één tot twee weken voor het overlijden.

toenemende desoriëntatie, soms met hallucinaties en onrust. Men spreekt hierbij wel van ‘terminal restlessness’ ofwel delier in de stervensfase. Als gevolg van de algemene zwakte en sufheid zijn patiënten niet meer in staat om keelslijm en speeksel in te slikken of op te hoesten, wat kan leiden tot het zogenoemde reutelen. Door de verminderde doorbloeding van het ademcentrum in de hersenen wordt de ademhaling steeds onregelmatiger met steeds langer durende pauzes tussen de ademhalingen, de zogenoemde cheyne-stokes-ademhaling. In tabel 1 en 2 wordt aangegeven hoe vaak bepaalde symptomen voorkomen in de laatste één tot twee weken van het leven van patiënten met kanker, hartfalen en copd. Vermoeidheid, zwakte, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, sufheid en verwardheid komen vaker voor dan in de periode daarvoor. Opvallend is dat pijn in de stervensfase minder vaak voorkomt. De angst van veel mensen om met pijn te overlijden wordt dus dikwijls niet bewaarheid. Hoewel er verschillen zijn tussen verschillende ziekten, is het verloop van de stervensfase in essentie niet afhankelijk van de onderliggende ziekte. Dit wordt daarom wel de ‘final common pathway’ genoemd. De vaststelling dat de stervensfase is aangebroken gebeurt vooral op basis van goede observatie en klinische ervaring. Vanwege hun frequente en intensieve contact met de patiënt spelen verpleegkundigen hierbij een belangrijke rol. Wanneer is vastgesteld dat de stervensfase is aangebroken, verandert het focus van de zorg. Communicatie

Werkingsmechanisme

hierover, zowel naar het behandelend team als naar de patiënt (indien nog aanspreekbaar) en naasten is van zeer groot belang. Op dit moment kunnen zorgpaden voor de stervensfase (zie verder) worden ingezet.

VEELVOORKOMENDE KLACHTEN EN PROBLEMEN IN DE STERVENSFASE Pijn

Adequate pijnbestrijding op het sterfbed is van het grootste belang. Een specifiek probleem in de stervensfase kan zijn dat de ernst van de pijn soms moeilijk in te schatten is als gevolg van het verlaagde bewustzijn. Er wordt in die situatie vaak afgegaan op verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn (zoals fronsen en kreunen), maar dat niet hoeven te zijn. Een veelvoorkomende valkuil is de patiënt in de terminale fase die behandeld wordt met opioïden en onrustig wordt. Dit wordt dan vaak geduid als een uiting van pijn, waarop de dosering van de opioïden wordt verhoogd. In een dergelijke situatie kan er echter sprake zijn van een delier, waarbij verhoging van de dosering leidt tot verergering van het delier en de dosis misschien juist wel verlaagd moet worden; zeker als er een stapeling van opioïden optreedt als gevolg van een verslechterende nierfunctie. Orale toediening van opioïden is in de stervensfase vaak niet meer mogelijk. In dat geval kan gekozen

worden voor transdermale toediening van fentanyl of subcutane of intraveneuze toediening van morfine of oxycodon. Er zijn omrekeningstabellen voor de omzetting van orale naar transdermale, subcutane of intraveneuze doseringen van opioïden. Er moet rekening worden gehouden met een verhoogde kans op het optreden van een delier ten gevolge van opioïden in deze fase.

Onrust Onrust in de stervensfase kan een uiting zijn van blaasretentie, obstipatie, bijwerking van medicatie (bijv. metoclopramide, dexamethason, paradoxale reactie op benzodiazepines zoals oxazepam of diazepam), symptomen (bijv. pijn of dyspnoe) die onvoldoende onder controle zijn, angst (voor pijn of andere symptomen, voor het stervensproces of voor de dood) of een delier. Bij onrust ten gevolge van blaasretentie of defecatiedrang wordt een blaaskatheter ingebracht respectievelijk een klysma gegeven. Medicatie die aanleiding kan geven tot onrust wordt gestaakt. Het onderkennen en bespreekbaar maken van angst (die vaak samenhangt met eerdere ervaringen rond lijden en sterven) is een belangrijk onderdeel van de begeleiding in de stervensfase. Een delier onderscheidt zich van de andere oorzaken door de aanwezigheid van bewustzijnsdaling en cognitieve stoornissen: onvermogen om helder te

Werkingsmechanisme

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

denken, geheugen- en concentratiestoornissen, wanen (bijv. angst om vergiftigd te worden) en hallucinaties. De symptomen zijn vaak sterk wisselend en meestal ‘s nachts erger dan overdag. Een delier in de stervensfase ontstaat primair door verminderde doorbloeding van de hersenen, maar andere factoren zoals bijwerkingen van medicatie (met name opioïden en anticholinerge middelen, waaronder de meeste psychofarmaca), infecties, zuurstoftekort, anemie, nieren leverfunctiestoornissen en/of hypercalciëmie kunnen mede een delier uitlokken. De meeste uitlokkende factoren zijn in de stervensfase niet goed meer te corrigeren. Met betrekking tot de medicatie moet altijd beoordeeld worden of middelen gestaakt of in dosering verminderd kunnen worden of dat een switch naar een ander middel (bijv. van morfine naar fentanyl, dat niet via de nier wordt uitgescheiden) kan plaatsvinden. Een delier kan onrustig zijn of stil. Vooral dat laatste beeld is soms moeilijk te herkennen. Veel stervende patiënten voldoen aan de criteria voor een delier, maar behandeling is niet altijd noodzakelijk. Het is heel belangrijk om te zorgen voor een rustige, frisse, stabiele en veilige omgeving waarin de patiënt zo comfortabel mogelijk ligt en zich niet kan verwonden. Het al dan niet gebruiken van bijvoorbeeld bedhekken vraagt om een zorgvuldige afweging. Het gebruik van fixatiemateriaal is absoluut af te raden. Lichamelijk contact in de vorm van het vasthouden van een hand is voor sommige patiënten rustgevend en heeft voor anderen het tegenovergestelde effect, zoals dat ook geldt voor het zachtjes praten, voorlezen, zingen of muziek spelen. Een aandachtige weging van omgevingsfactoren en nabijheid kan al veel onrust wegnemen. In sommige gevallen is behandeling met haloperidol als druppelvloeistof in de wangzak of door middel van subcutane injectie noodzakelijk.

Dyspnoe Dyspnoe ofwel kortademigheid in de stervensfase kan een uiting zijn van (meestal eerder reeds aanwezige) pulmonale problemen als gevolg van de onderliggende ziekte (bijv. longkanker, longmetastasen, hartfalen of COPD) of complicaties van de ziekte (bijv. pneumonie, pleuravocht of longembolie), of van een zwakte van de ademhalingsspieren. Reutelen of een cheyne-stokesademhaling gaan niet gepaard met door de patiënt ervaren kortademigheid. Uitleg hiervan aan de naasten is heel belangrijk. Dyspnoe leidt zowel voor de patiënt als de naasten vaak tot angst om te stikken. Stikken treedt echter alleen maar op bij obstructie van de hoge luchtwegen en dit komt in de praktijk slechts uiterst zelden voor. Als de dyspnoe het gevolg is van ernstige longproblemen met een respiratoire insufficiëntie, treedt er door stapeling

van koolzuur een toenemende bewustzijnsdaling op, waardoor de patiënt de dyspnoe uiteindelijk niet meer ervaart. Dyspnoe kan symptomatisch het beste behandeld worden met (meestal subcutaan of intraveneus toegediend) morfine. De waarde van andere opioïden (fentanyl, oxycodon, hydromorfon of methadon) bij de behandeling van dyspnoe is niet bewezen. De waarde van zuurstoftoediening is beperkt. Ventilatie en frisse lucht zijn soms net zo effectief, evenals aandacht voor de wijze waarop het bed is opgemaakt. Zware dekbedden, strakgetrokken lakens en verkeerd gestapelde kussens geven een benauwd gevoel, terwijl een dekenboog en juist een enkel kussen met gladde sloop dat gevoel kunnen wegnemen. Geuren van bloemen, luchtverfrissers en parfum kunnen dyspnoe zowel verergeren als verbeteren. Zuurstoftoediening is alleen aangewezen bij een aangetoond zuurstoftekort in het bloed (bijv. een lage zuurstofverzadiging).

Reutelen Reutelen is een luidruchtige ademhaling die veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van secreet in de luchtpijp en de keel bij patiënten die te zwak zijn om te kunnen hoesten of slikken. Het moet worden onderscheiden van een luidruchtige ademhaling als gevolg van longoedeem of een massale pneumonie. Reutelen treedt op bij de helft tot driekwart van de patiënten in de laatste levensuren. In principe behoeft het geen behandeling. Voor de naasten kan het echter zeer belastend zijn. Adequate informatie maakt de situatie vaak beter draaglijk. De behandeling bestaat in principe uit het zoeken naar de juiste houding (waarbij het opgehoopte secreet kan draineren en het reutelen afneemt) en uitleg. In sommige gevallen is dit echter niet afdoende, omdat de naasten (en soms ook de hulpverleners) het geluid niet kunnen verdragen. In die gevallen kan scopolaminebutyl (Buscopan®) subcutaan worden gegeven. Hiermee vermindert of verdwijnt het reutelen in meer dan de helft van de gevallen.

Dorst en mondklachten Het ophouden met drinken is onderdeel van het ‘normale’ stervensproces. Dit geeft soms aanleiding tot grote bezorgdheid bij de naasten, omdat ze het gevoel hebben dat de patiënt dorst zou kunnen hebben en daardoor lijdt, en leidt soms tot verzoeken om vochttoediening. Ook hulpverleners (met name in het ziekenhuis) vinden het soms moeilijk om af te zien van toediening van vocht, omdat dit naar hun gevoel onderdeel is van goede zorg voor de patiënt. De kernvraag daarbij is of het niet-drinken gepaard gaat met lijden van de patiënt en of toediening van vocht dit lijden kan verlichten.

Werkingsmechanisme

Het toedienen van vocht in de stervensfase is in de meeste gevallen niet zinvol of noodzakelijk en kan soms ook belangrijke nadelen hebben. Argumenten voor het niet-toedienen van vocht zijn: • Er is weinig of geen reden om te veronderstellen dat het ophouden met drinken als onderdeel van het ‘normale’ stervensproces leidt tot dorst of andere symptomen als gevolg van uitdroging. Patiënten klagen wel vaak over een droge mond. Dat komt doordat ze nogal eens met open mond ademen. Daarnaast kunnen andere oorzaken zoals bijwerkingen van medicatie (vooral opioïden en middelen met anticholinerge bijwerking, bijvoorbeeld veel psychofarmaca) en toediening van zuurstof een rol spelen. Toediening van vocht helpt niet voor klachten van een droge mond. Adequate mondverzorging en regelmatige bevochtiging van de slijmvliezen zijn wel van het grootste belang. • Het is denkbaar dat sommige symptomen zelfs zouden kunnen verergeren als gevolg van toediening van vocht. De urineproductie kan hierdoor toenemen met als gevolg dat de patiënt vaker moet plassen en incontinentie voor urine kan toenemen, zodat een blaaskatheter noodzakelijk is. Toediening van vocht zou ook kunnen leiden tot toename van pijn (door toename van oedeem rond tumor of metastasen), reutelen, pleuravocht, longoedeem, braken, diarree, ascites of hersenoedeem.

• T oediening van vocht vergt vaak een intraveneus infuus. Het inbrengen daarvan kan in deze situatie moeilijk en belastend zijn en er kan een flebitis optreden. Het risico bestaat dat de aandacht van de hulpverleners (en soms ook van de naasten) voor de patiënt zelf hierdoor deels wordt afgeleid. Het infuus kan ook een barrière zijn voor de fysieke nabijheid van de naasten.

ZORG EN BEGELEIDING IN DE STERVENSFASE De zorg in de stervensfase is erop gericht de kwaliteit van leven c.q. sterven van de stervende zo optimaal mogelijk te maken en om de naasten te begeleiden. Adequate preventie en bestrijding van symptomen is essentieel. Onnodige medische en verpleegkundige (be)handelingen worden achterwege gelaten. De medicatie wordt beperkt tot het hoogst noodzakelijke. Daarbij wordt vaak gebruikgemaakt van alternatieve toedieningswegen: rectaal, sublinguaal (onder de tong), buccaal (via de wangzak), transdermaal (met behulp van een pleister), subcutaan of intraveneus. Bij de zorg in de stervensfase kan gebruikgemaakt worden van de methodiek van het ‘Zorgpad Stervensfase’ (zie ook www.zorgpadstervensfase.nl). Het Zorgpad Stervensfase omschrijft de zorg door middel van zorgdoelen. Deze zijn gericht op zowel de lichamelijke, als de psychische, sociale en spirituele dimensies van de zorg in de stervensfase voor de patiënt en de

Werkingsmechanisme

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

naasten. Het Zorgpad Stervensfase omvat drie delen: de beoordeling bij het ingaan van de stervensfase; de beoordeling van patiëntgebonden problemen tijdens de stervensfase en de zorg na het overlijden. Door de opzet is het een zorgdossier, checklist en evaluatie-instrument in één. Het Zorgpad Stervensfase kan gebruikt worden in alle zorgsettings (ziekenhuis, verpleeghuis of thuissituatie), onafhankelijk van het ziektebeeld waaraan de patiënt komt te overlijden. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat de toepassing van de methode van het Zorgpad Stervensfase leidt tot betere symptoomcontrole in de stervensfase en betere rouwverwerking bij de nabestaanden. Sterven is een ingrijpende gebeurtenis voor alle betrokkenen: de patiënt, de naasten en de zorgverleners. Een aantal zaken kan al voor de stervensfase besproken worden, zoals de gewenste plaats van overlijden, de te verwachten scenario’s, en wensen en ideeën ten aanzien van beslissingen rond het levenseinde: afzien van ongewenste en/of zinloze levensverlengende behandelingen, beleid ten aanzien van eventuele reanimatie, palliatieve sedatie en euthanasie. Tijdens deze gesprekken kan worden nagegaan welke vragen patiënt en naasten hebben over de dood en kan worden ingegaan op impliciete en expliciete angsten. Hierbij is het van belang inzicht te krijgen in eerdere verliesmomenten, de familierelaties (verbroken relaties, onafgewerkte zaken) en in zaken die nog geregeld moeten worden (praktische, financiële en/of wettelijke). In deze gesprekken kan ook de draagkracht van de naasten worden ingeschat en de noodzaak voor praktische, psychologische en/ of spirituele ondersteuning door professionals en vrijwilligers (zie voor dit laatste www.vptz.nl). Het is een belangrijke taak van de verpleegkundige om in de periode kort voor het overlijden (opnieuw) concrete informatie te geven over het beloop van het stervensproces. Dit kan angst en onzekerheid wegnemen. Voor sommige patiënten en hun naasten is het zinvol en bevrijdend om te praten over de gang van zaken na het overlijden, zoals de lichamelijke verzorging, de gewenste kleding, en de opzet en vormgeving van de dienst bij de crematie of begrafenis. Zorgverleners kunnen deze gesprekken begeleiden en zo nodig mondelinge en schriftelijke informatie geven. Tijdens het sterven willen de naasten bijna altijd aanwezig zijn. Het helpt nabestaanden bij de rouwverwerking als zij aanwezig (kunnen) zijn bij het overlijden en de stervende kunnen ‘vergezellen’ tot de laatste adem. Het is belangrijk dat de zorgverleners zich bewust zijn van de waarde van waken en het waken begeleiden. Er wordt ruimte en gelegenheid gegeven voor persoonlijk afscheid en rituelen, zo nodig

met ondersteuning van een geestelijk verzorger. De zorg voor de naasten houdt niet op bij het overlijden. Meestal wordt enkele weken later een nagesprek gevoerd om de gang van zaken rond het sterven en de reacties van de naasten op het overlijden door te spreken. De zorg voor een goed sterfbed is een belangrijk onderdeel van de palliatieve zorg. Het vraagt veel van het behandelend team, maar kan ook veel voldoening geven door zorgvuldige afronding van een periode van intensieve zorg.

LITERATUUR 1. Jansen DJ, Spruit MA, Wouters EF et al. Daily symptom burden in end-stage organ failure: a systematic review. Palliat Med 2008;22:938-48. 2. Keirse M, Kuyper MB. Richtlijn rouw. In: Graeff A de, Bommel JMP van, Deijck RHPD van, Eynden BRLC van den, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard, EH (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Heerenveen: Jongbloed bv, 2010:575-88 (ook in te zien op www.pallialine.nl). 3. Klinkenberg M, Willems DL, Wal G van der et al. Symptom burden in the last week of life. J Pain Symptom Manage 2004;27:5-13. 4. Plonk WM Jr, Arnold RM. Terminal care: the last weeks of life. J Palliat Med 2005;8:1042-54. 5. Teunissen SC, Wesker W, Haes HC de, Voest EE, Graeff A de. Symptom prevalence in incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104. 6. Veerbeek L, Zuylen L van, Swart SJ et al. The last three days of life in three different care settings in the Netherlands. Supp Care Cancer 2007;15:1117-23. 7. Velden LF van der, Francke AL, Hingstman L et al. Dying from cancer or other chronic diseases in the Netherlands: ten-year trends derived from death certificats data. BMC Palliat Care 2009;8:4. 8. Zuylen L van, Vos PJ, Veerbeek L et al. Een goed einde: zorgpad verbetert zorg en kwaliteit van leven in de stervensfase. Medisch Contact 2008;503:2098-2101. 9. Zuylen L van, Veluw H van, Esch J van. Richtlijn stervensfase. In: Graeff A de, Bommel JMP van, Deijck RHPD van, Eynden BRLC van den, Krol RJA, Oldenmenger WH, Vollaard EH (red). Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk. Heerenveen: Jongbloed bv, 2010:415-30 (ook in te zien op www.pallialine.nl).

Communicatie

‘ Communiceren gaat hartstikke goed, maar hij reageert wel raar’ Omgaan met cognitieve communicatieproblemen bij personen zonder afasie HANNELORE VAN DER VELDEN, logopedist en klinisch linguïst, De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • de definitie van cognitieve communicatieproblemen;  wat de mogelijk medische oorzaken zijn; • de cognitieve stoornissen benoemen die de problemen veroorzaken; • het belang van signalering en begeleiding;  welke valkuilen er zijn; • enkele communicatiestrategieën noemen om met de cognitieve communicatieproblemen om te gaan. TREFWOORDEN cognitieve communicatieproblemen, communicatiestrategieën, hersenaandoening, SCC, communicatiescreening 1 STUDIEPUNT

isverstanden tussen gesprekspartners kunnen altijd en overal voorkomen. Ze worden snel opgelost als gesprekspartners de communicatieregels goed toepassen en zich kunnen inleven in de ander. Voor mensen met een hersenaandoening (PHA: personen met een hersenaandoening) is dit vaak lastiger, ook als er geen sprake is van afasie. Een cliënt maakt na een CVA bijvoorbeeld weinig oogcontact (of juist te veel), iemand met Parkinson neemt geen initiatief meer voor een gesprek, een bewoner met een frontotemporale dementie maakt sociaal ongepaste opmerkingen. Bij al deze problemen spreken we van cognitieve communicatieproblemen. Omdat deze problemen vaak subtiel zijn, is het lastig om ze te signaleren en worden ze nogal eens persoonlijk opgevat. Op de langere

termijn kan het de relatie tussen de persoon met cognitieve communicatieproblemen en de hulpverlener sterk negatief beïnvloeden.1 In dit artikel worden subtielere communicatieproblemen bij PHA geduid en verklaard. Een communicatieprobleem heeft iemand, net als afasie, nooit alleen. Daarom worden in dit artikel ook handvatten gegeven om goed met de cognitieve communicatieproblemen te kunnen omgaan. Cognitieve communicatieproblemen zijn communicatieproblemen als gevolg van cognitieve stoornissen waarbij afasie is uitgesloten. Cognitieve communicatieproblemen worden veroorzaakt doordat het brein door een neurologische aandoening minder goed functioneert. De problemen kunnen acuut optreden door een directe hersenbeschadiging, bijvoorbeeld een CVA (hersenbloeding, herseninfarct of ‘minor stroke’), traumatisch hersenletsel (bijv. door een verkeersongeval), hersentumor, hersenoperatie, contusio cerebri (hersenkneuzing), commotio cerebri (zware hersenschudding), zuurstoftekort of een hersenziekte (bijv. meningitis). Cognitieve communicatieproblemen kunnen ook langzaam ontstaan door een neurodegeneratieve aandoening (bijv. de ziekte van Alzheimer of de ziekte van Parkinson), auto-immuunaandoeningen (bijv. ALS of MS) of chronische intoxicatie (bijv. door alcohol, drugs of oplosmiddelen). Voorheen werd bij sommige cognitieve communi catieproblemen ook wel gesproken van het ‘rechterhemisfeersyndroom’. Dit zou betekenen

Communicatie

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

dat communicatieproblemen-zonder-afasie alleen zouden voorkomen bij mensen met schade in de rechterhersenhelft. De taal zit immers in de linkerhersenhelft. Niets is minder waar: ook linksfrontale of subcorticale hersenbeschadiging kan tot communicatieproblemen leiden.2 Heesbeen2 stelt dat een stoornis in een communicatieve vaardigheid verschillende oorzaken kan hebben, bijvoorbeeld een probleem met de verdeelde aandacht, vertraagde informatieverwerking, een probleem met de interpretatie van niet-letterlijke taal of een verminderde concentratie. Goede diagnostiek naar de onderliggende oorzaak is daarom onmisbaar. In tabel 1 worden daaromtrent suggesties gedaan.

Casus Echtgenote: ‘Jan is goed in staat onder woorden te brengen wat hij zou willen, maar probeert dit regelmatig met zo weinig mogelijk woorden onder de aandacht te brengen. Ook is het opvallend dat hij vaak fluistert of zachtjes praat en alleen maar aanwijst wat hij wil. Dit is gekomen na de hersenbloeding. Is dit een bekend verschijnsel? Ook valt

het mij en anderen op dat hij vaak een “in zichzelf gekeerde blik” heeft en stil is tijdens een groepsgesprek. Wanneer er wordt aangedrongen op zijn aandeel in een gesprek of gevraagd wordt naar zijn mening, is zijn antwoord vaak “ik heb me er niet in verdiept” of “ik hou me er niet mee bezig”. Het is heel opvallend dat hij bij voorkeur zonder woorden communiceert. Om me te wijzen op onze afspraak bijvoorbeeld, deed hij zijn map open en wees op de brief. Hoe help ik hem hiermee en hoe ga ik hier het beste mee om? Want zijn spraak is niet aangetast en de taaltests waren goed en daarom begrijp ik het ook niet.’

VERSCHIJNINGSVORMEN EN COMMUNICATIESTRATEGIEËN De term ‘cognitieve communicatieproblemen’ is dus een verzamelnaam voor een veelheid aan communicatieproblemen, met verschillende oorzaken.3 Soms is het verband tussen een cognitieve stoornis en de invloed daarvan op de communicatie eenduidig. Bij een vertraagd tempo van informatieverwerking zullen PHA langer doen over het verwerken van en het antwoorden op een vraag. Meestal zijn de symptomen en hun oorzaken complexer dan dat. Hierna volgt een opsomming van de meest voorkomende verschijnselen

47 Foto Frank Muller

Communicatie

in de praktijk, die ook in de literatuur worden beschreven. Gezien de complexiteit in interactie tussen cognitie en communicatie is een overlap in symptomen hierbij onvermijdelijk. Bij elk verschijnsel wordt de communicatievalkuil en -strategie genoemd.

Het minder goed begrijpen van niet-letterlijke taal

– Verminderd begrip van humor: als u iemand graag mag, zult u sneller een grapje maken, bijvoorbeeld dat u het zogenaamd ‘vreselijk ongezellig vindt’ bij diegene. PHA kunnen dit letterlijk opvatten. Dan begrijpt diegene het grapje niet (en reageert daar ook niet op), of de persoon begrijpt het verkeerd en wordt boos. Valkuil: als u niet weet dat de reactie (of het uitblijven daarvan) door het hersenletsel komt, kunt u denken dat diegene humorloos is of een ‘kort lontje’ heeft. Strategie: als u wel weet dat PHA moeite kunnen hebben met het begrijpen van grapjes, bent u voorzichtiger met het maken van dergelijke grapjes en wellicht wat directer. In dit voorbeeld: benoemt u gewoon dat u het fijn vindt om diegene weer even te kunnen helpen. – Verminderd begrip van andere figuurlijke taal, spreekwoorden en uitdrukkingen: als u iemand vraagt ‘wat er aan de hand is’, kunnen PHA de betekenis van hand letterlijk interpreteren, en bijvoorbeeld over pijn aan de hand beginnen, terwijl dat niet uw vraag is. Valkuil: als u niet weet dat het letterlijk opvatten van uw vraag door hersenletsel komt, kunt u denken dat de pijn in de hand (of wat degene met hersenletsel aangeeft) prioriteit heeft voor hem of haar, omdat die het als eerste noemt. Hierdoor kunnen misverstanden of irritaties ontstaan. Strategie: als u wel weet dat een persoon door een hersenaandoening dingen letterlijk opvat, stelt u uw vraag op zo’n manier dat hij maar voor één uitleg vatbaar is, en dan vraagt u bijvoorbeeld: ‘Wat is er gebeurd?’ – Verminderd begrip van bedoelingen: omdat we hebben geleerd tactvol te zijn, zeggen we vaak niet direct wat we bedoelen. ‘Kunt u mij vertellen waar de wc is?’, betekent ‘Ik zou willen dat u mij de weg wijst naar de wc.’ En iemand die denkt: ‘Brrr, koud in deze kamer, ik zou willen dat de verwarming aanging’, zal beginnen met: ‘het is frisjes hier’. PHA hebben moeite met het begrijpen van deze indirecte boodschappen, en zullen de bedoeling van hun gesprekspartner niet altijd snappen. Valkuil: als u niet weet dat iemand door het hersenletsel niet ingaat op uw bedoeling, kan dit op u overkomen als desinteresse, terwijl PHA vaak wel degelijk geïnteresseerd zijn in het welzijn van de ander. Strategie: als duidelijk is dat iemand door een

hersenaandoening moeite heeft met het begrijpen van impliciete bedoelingen, stelt u uw vragen kort en direct: ‘Vertelt u mij maar waar de wc is.’ en ‘Ik vind het hier koud, mag de verwarming aan?’

Moeite met de hoofdlijn van een gesprek of verhaal PHA kunnen problemen hebben met de hoofdlijn van een gesprek of verhaal, bij het volgen en begrijpen van een gesprek, maar ook wanneer ze zelf een verhaal vertellen. De oorzaak kan verschillen: aandachts- en concentratieproblemen, vertraagde informatieverwerking, geheugenproblemen of executieve problemen, zoals moeite met het houden van overzicht. PHA kunnen dan te veel reageren op de details van een gesprek, of ze dwalen af als ze zelf iets vertellen. Hierdoor kan ook breedsprakigheid ontstaan. Valkuil: gesprekken verzanden. Strategie: door een veelheid aan mogelijke oorzaken, is er hiervoor geen eenduidig advies te geven. Het kan zinvol zijn om alle informatie uit een gesprek in hoofdlijnen op papier te zetten. Of om iemand (subtiel) terug te brengen naar de hoofdlijn van het gesprek als diegene afdwaalt.

Moeite met het begrijpen en/of produceren van passende intonatie en andere non-verbale expressie PHA spreken soms monotoon. Daarbij laten zij minder gezichtsexpressie zien, soms nog extra versterkt door een aangezichtsverlamming. Hierdoor komen ze emotioneel ‘vlak’ over. Er kan ook sprake zijn van te veel emotionele expressie (dwanglachen, dwanghuilen of emotionele ontremming). Daarnaast kan het zijn dat een PHA emoties bij de gesprekspartner minder goed herkent. Valkuil: vaak is wel duidelijk dat de verstoorde expressie door de hersenaandoening komt, maar soms zien naasten een verminderde emotionele expressie als depressie, persoonlijkheidsverandering of verminderde emotionele beleving. Dit is niet altijd juist: zowel bij vlakke expressie als bij ontremde expressie ervaren PHA vaak normale emoties. Strategie: als u weet dat de verstoorde emotionele expressie en/of verminderd begrip van emotionele expressie door hersenletsel komt, vraagt u explicieter naar de emoties van de PHA. Als u weet dat uw gesprekspartner moeite heeft met het begrijpen van emotionele expressie benoemt u uw eigen emoties/ beleving explicieter.

Afwijkend oogcontact Vaak maken PHA te weinig of juist te veel oogcontact. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Soms lijkt verminderd oogcontact op zichzelf te staan als hersenverschijnsel, of maakt het deel uit van een verminderde emotionele expressie. Soms is een visueel neglect of een probleem in de verdeelde aandacht de oorzaak van verminderd oogcontact. Zo gebeurt het

Communicatie

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

COMMUNICATIEPROBLEEM

VALKUIL

STRATEGIE

verminderd begrip van humor

denken dat iemand geen humor heeft of een ‘kort lontje’ heeft

Wees voorzichtiger met grapjes en wees wat directer.

verminderd begrip van figuurlijke taal

misverstanden of irritaties door onbegrip

Stel uw vraag zo dat hij maar voor één uitleg vatbaar is.

verminderd begrip van indirecte bedoelingen

iemand komt gedesinteresseerd over, terwijl dit niet zo is

Stel uw vragen kort en direct, zonder indirecte bedoeling.

moeite met hoofdlijn van gesprek of verhaal

gesprekken verzanden

Zet informatie uit een gesprek op papier. Breng iemand (subtiel) terug naar de hoofdlijn van het gesprek.

moeite met begrijpen en/of produceren van non-verbale expressie

denken dat iemand depressief is of zijn/haar persoonlijkheid veranderd is

Bevraag en benoem emoties explicieter.

afwijkend oogcontact

informatie komt onvoldoende bij iemand binnen

Benader iemand aan niet-aangedane zijde. Maak zelf eerst oogcontact. Zorg voor onverdeelde aandacht (verminder afleiding).

problemen met omschakelen van gespreksonderwerp

iemand kan een gesprek niet volgen en onthouden, omdat er te snel van onderwerp gewisseld wordt

Het ene onderwerp expliciet afronden voordat u naar het volgende gaat. Tussendoor checken of uw gesprekspartner u nog volgt.

problemen met sociaal communiceren

iemand onbeschoft vinden; het gesprek vermijden, omdat er niks uit komt of het te lang duurt

Verschillende mogelijkheden, afhankelijk van premorbide niveau, persoonlijkheid, sociale omgeving en aard en ernst van het hersenletsel.

Tabel 1 Overzicht van communicatieproblemen met valkuilen en strategieën.

heel vaak dat PHA bij de dubbeltaak ‘gesprekje voeren en naar de deur lopen’ het oogcontact verbreken en het gesprek staken. Als mensen te veel oogcontact maken, lijkt het soms of ze ‘dwars door je heen kijken’ en dit kan (te) indringend overkomen. Valkuil: door een gebrek aan oogcontact wordt er minder non-verbaal gecommuniceerd en maakt u te weinig contact met de PHA. Strategie: vaak is wel duidelijk dat het afwijkende oogcontact door het hersenletsel komt, maar het is goed om te weten wat de oorzaak is. Als u weet dat bijvoorbeeld neglect de oorzaak is van het afwijkend oogcontact is, zult u – afhankelijke van de afgesproken benaderingswijze – de revalidant voor een goed gesprek benaderen aan de niet-aangedane zijde en eerst even oogcontact maken. Is verdeelde aandacht het probleem, dan laat u iemand niet iets anders doen tijdens een gesprek.

Problemen met omschakelen naar het volgende gespreksonderwerp PHA kunnen problemen hebben met het omschakelen naar het volgende gespreksonderwerp, wat verschillende oorzaken kan hebben. Door een

vertraagde informatieverwerking kan het zijn dat PHA nog met het eerste onderwerp bezig zijn, als het tweede onderwerp al besproken wordt. Ook kan het door verminderd executief functioneren lastiger zijn om naar een volgend onderwerp over te schakelen en blijven PHA ‘hangen’ in het onderwerp. Ook kan het zijn dat PHA juist te snel overschakelen naar een volgend onderwerp: als het één nog niet besproken is, brengen ze het volgende onderwerp al in. Valkuil: als u niet weet dat iemand minder goed ‘schakelt’ naar een volgend onderwerp, gaat u te snel van het ene naar het andere onderwerp, kan iemand niet volgen wat u vertelt en het dus ook niet opslaan en onthouden. Dan zou u kunnen denken dat diegene geheugenproblemen heeft. Strategie: als u weet dat PHA problemen kunnen hebben met schakelen tussen gespreksonderwerpen, rondt u eerst het ene gespreksonderwerp expliciet af, voordat u naar het volgende onderwerp gaat: ‘We gaan het nu over iets anders hebben.’ Ook checkt u tussendoor af en toe of uw gesprekspartner u nog volgt. Als PHA te snel naar een volgend gespreksonderwerp gaan, benoemt u expliciet wat het gespreksonderwerp is en haalt u de gesprekspartner ‘terug’.

Communicatie

DE HOOGSTRAAT REVALIDATIE De Hoogstraat Revalidatie werkt multidisciplinair aan het signaleren, diagnosticeren en begeleiden van communicatieve problemen bij PHA. Verpleging en de directbetrokkenen van revalidanten spelen hierin een belangrijke rol. Onder andere wordt gebruikgemaakt van de SCC (Screening Cognitieve Communicatieproblemen)4 en gestandaardiseerd neuropsychologisch onderzoek. Wanneer nader communicatieonderzoek nodig is, wordt verpleging en directbetrokkenen gevraagd om een observatielijst in te vullen. Uiteindelijk volgt een communicatieadvies van de logopedist of wordt een benaderingswijze afgesproken in het behandelteam. Meer informatie over de SCC en het communicatieonderzoek is te downloaden via: www. dehoogstraat.nl/communicatiescreening

problemen heeft met beurtgedrag, kunt u het gesprek gaan mijden, want ‘er komt toch niks uit’ (bij verminderd spreekinitiatief) of ‘dan duurt het weer zo lang’ (bij breedsprakigheid). Strategie: bij sociale communicatie spelen meerdere factoren een rol: premorbide niveau, persoonlijkheid, sociale omgeving en de aard en ernst van het hersenletsel. Daarom is voor het omgaan met deze problemen geen eenduidige strategie te geven; richtlijnen en screenende materialen kunnen hier echter handvatten in bieden (zie hiervoor de aanbevolen literatuur).

Dankwoord Met dank aan Brenda van der Laan, Bregje Willems, Carine Roos, Nicole ter Wal en Katja van Essen.

Problemen met het communiceren volgens ‘sociale regels’ (taalgebruiksproblemen)

LITERATUUR

Communiceren volgens de sociale regels houdt veel gedragingen in. Het betekent dat we binnen de kaders van de sociale situatie blijven, dat we de ander laten uitpraten en in een gesprek afwisselend spreken en luisteren (beurtgedrag), dat we initiatief nemen om te praten, dat we rekening houden met de voorkennis van de luisteraar en dat we tactvol zijn naar de ander. Juist voor sociale communicatie worden er hoge eisen gesteld aan cognitie. Dit geldt overigens ook voor deelname aan gesprekken in een groep mensen. De geringste cognitieve verstoring kan al verminderd sociaal gedrag opleveren: – veranderd beurtgedrag: PHA nemen weinig initiatief tot spreken of juist te veel en laten hun gesprekspartner daarbij niet uitspreken. Anderen zijn kort van stof of juist heel breedsprakig geworden. – onvoldoende rekening houden met de voorkennis of interesse van de luisteraar: PHA laten soms na om onderwerpen toe te lichten die bij hun gesprekspartner onbekend zijn, of ze weiden te veel uit over onderwerpen waarvan het maar de vraag is of hun gesprekspartner die wel zo interessant vindt. – moeite om binnen de kaders van de sociale situatie te blijven, zoals de voormalig directeur met een hersenaandoening, die in de groepsbehandeling ervan uitgaat dat hij de voorzitter van de groepsbehandeling is. Daarbij kunnen PHA meer moeite hebben met het tactvol reageren naar hun gesprekspartner. Valkuil: als u niet weet dat iemand door de hersenaandoening de sociale regels schendt, kunt u iemand onbeschoft gaan vinden. Als iemand

1 Driscoll DM, Dal Monte O, Grafman J. A need for improved training interventions for the remediation of impairments in social functioning following brain injury. Journal of Neurotrauma 2011;28 (2):319-26. 2 Heesbeen IME. Diagnostiek en herstelmeting van taalproblemen na niet-aangeboren hersenletsel. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2001. 3 Paemelaire F. De ScreeningsTest voor Cognitie en Communicatie (STCC): een nieuw instrument voor volwassenen met NAH. Tijdschrift Logopedie van de VVL 2014;27(2):51-65. 4 Wijma S, Velden JAPM van der, Jonkers R. Screening cognitieve communicatieproblemen. Logopedie 2014;11:20-6. 5 American Speech-Language-Hearing Association. Roles of speech-language pathologists in the identification, diagnosis, and treatment of individuals with cognitive-communication disorders [Position Statement]; 2005. Aanbevolen literatuur en websites

– Meer over logopedie bij de ziekte van Parkinson (www.parkinsonnet.nl/media/9499655/ 2013_logopedie_6__themanummer.pdf (pagina 22)

– Meer over de SCC (Screening Cognitieve Communicatieproblemen) van De Hoogstraat Revalidatie, en de werkwijzen aldaar (www.dehoogstraat.nl/ communicatiescreening (klik door op ‘Vragenlijst mentor’)).

– Meer over cognitieve communicatieproblemen vanuit een logopedisch en cognitief perspectief: ‘De Screeningstest voor cognitie en communicatie (STCC): een nieuw instrument voor volwassenen met NAH’ (www.arteveldehogeschool.be/elpa/ logopedie/neurocom/download/STCC_Paemeleire_VVL _2014.pdf).

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Werkingsmechanisme

Functieverlies als gevolg van een ziekenhuisopname Een groot deel van de ouderen heeft te maken met functieverlies als gevolg van een ziekenhuisopname. Dat betekent dat zij essentiële activiteiten zoals wassen, aankleden en lopen niet meer zelfstandig kunnen uitvoeren. Bij normale veroudering gaan de spiermassa en spierkracht achteruit; deze achteruitgang wordt ook wel sarcopenie genoemd. Een ziekenhuisopname kan deze achteruitgang verder versnellen. Vier factoren spelen daarbij een rol: de pre-existente geriatrische condities die aanwezig zijn bij opname, de ernst van de (acute) ziekte, de ziekenhuisomgeving en de herstelgerichte zorg na ontslag uit het ziekenhuis. In dit artikel wordt het werkingsmechanisme van ziekenhuisgerelateerd functieverlies verder uitgelegd. DR. BIANCA BUURMAN, verpleegkundige n.p. en senior onderzoeker/ bijzonder lector transmurale ouderenzorg, AMC en Amsterdam School of Health professions, Amsterdam

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • hoe functieverlies wordt gedefinieerd; • wat de normale veroudering van de spieren is; • op welke manier geriatrische problemen van invloed zijn op het ontstaan van functieverlies tijdens ziekenhuisopname; • hoe een acute ziekte kan bijdragen aan het ontstaan van functieverlies; • wat de invloed van bedrust is op het ontwikkelen van functieverlies; • welke factoren een succesvolle revalidatie bepalen.

dit artikel wordt het werkingsmechanisme van functieverlies uitgelegd. We gaan daarbij in op normale achteruitgang in functioneren, de achteruitgang van de spieren op oudere leeftijd, het effect van de (acute) ziekte waarmee een oudere wordt opgenomen en de rol die geriatrische syndromen, zoals vallen, delier en cognitieve stoornissen, spelen. Tot slot bespreken we de mogelijkheden voor ouderen om hun functioneren weer te herstellen.

TREFWOORDEN functieverlies na ziekenhuisopname, sarcopenie, inflammatie, sickness behavior, geriatrische syndromen, activiteiten van het dagelijks leven

DEFINITIE EN INCIDENTIE VAN FUNCTIEVERLIES

1 STUDIEPUNT

et is een veelgehoorde klacht van ouderen na een ziekenhuisopname: ‘ik heb een jasje uitgedaan’ of ‘ik ben niet meer de oude’. Vaak refereren ouderen daarmee aan de achteruitgang in het dagelijks functioneren; ze hebben meer moeite met lopen, wassen en aankleden. Van alle ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen heeft 1050% te maken met deze achteruitgang in het dagelijks functioneren, ook wel functieverlies genoemd. In

Achteruitgang in de (instrumentele) activiteiten van het dagelijks leven wordt bij veel ouderen gezien. Onder de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) vallen vaardigheden als wassen, aankleden, naar toilet gaan en eten. De instrumentele ADL (IADL) zijn de complexere, executieve vaardigheden, waarvoor planning en inzicht nodig zijn zoals koken, financiën en boodschappen doen. Over het algemeen ontstaan eerst problemen in de IADL en daarna pas in de ADL. Het ontstaan van functieverlies is een dynamisch proces: mensen kunnen tijdelijk achteruitgaan in functioneren, en herstellen daarna soms weer. Soms komen ouderen echter niet meer op het oude niveau terug. Bij thuiswonende ouderen is de jaarlijkse incidentie van ADL- en IADL-functieverlies 20%; de achteruitgang

Werkingsmechanisme

Figuur 1 Dwarsdoorsnede van de beenspier. Links: gezond jong persoon met nog veel spierweefsel; rechts: iemand met sarcopenie, bij wie veel meer vetweefsel te zien is.

conditie de operatie ingaan en functieverlies minder snel optreedt.

NORMALE VEROUDERING VAN DE SPIEREN EN SARCOPENIE Dat ouderen te maken krijgen met functieverlies heeft deels te maken met de afname van spiermassa en spierkracht, ook wel sarcopenie genoemd. Sarcopenie wordt internationaal gedefinieerd als een ‘gegeneraliseerd en progressief verlies van spiermassa en -kracht, met daaraan gekoppeld een verhoogd risico op slechtere uitkomsten, functieverlies, sterfte en minder kwaliteit van leven’.2 Om van sarcopenie te kunnen spreken moet er sprake zijn van een afname van spiermassa

Cancer Organ failure * Physical frailty and dementia (* end-stage cardiac or respiratory disease) High

Function

in de IADL staat bij thuiswonende ouderen meer op de voorgrond. Bij ouderen die in een ziekenhuis worden opgenomen wordt voornamelijk gekeken naar de achteruitgang in de ADL. Drie maanden na ziekenhuisopname heeft 10-50% van de ouderen te maken met achteruitgang in de ADL.1 Dit is sterk afhankelijk van de reden waarom een oudere wordt opgenomen. Ouderen die voor een geplande ingreep/ operatie worden opgenomen komen daar vaak beter uit dan ouderen die acuut worden opgenomen. Dit heeft deels met selectie te maken: ouderen die in een betere conditie zijn, worden vaker geopereerd. Maar er zijn ook steeds meer mogelijkheden om ouderen voorafgaand aan de ziekenhuisopname te trainen, zodat ze in betere

Death Low

Time

Figuur 2 Werkingsmechanisme van ziekenhuisgerelateerd functieverlies.Verschillende factoren spelen een rol bij het ontstaan van functieverlies 1) de pre-existente geriatrische condities, die voor opname al aanwezig waren. Deze bepalen het risico op verder functieverlies; 2) de ernst van de ziekte heeft onder andere invloed op de acute inflammatoire respons; 3) de ziekenhuisomgeving kan verder functieverlies in de hand werken, bijvoorbeeld doordat ouderen te veel op bed liggen en 4) de herstelgerichte zorg na ontslag bepaalt of iemand weer kan herstellen.

Werkingsmechanisme

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

gecombineerd met een afname van spierkracht en/of fysiek functioneren. De afname van spiermassa vindt al plaats vanaf het 30e levensjaar met 1-2% per jaar en wordt gezien als normale veroudering. Vanaf het 70e levensjaar gaat dat gepaard met een scherpe afname van de functionele capaciteiten; het uitvoeren van dagelijkse activiteiten kosten dan veel energie. De afname van spiermassa heeft behalve functionele gevolgen invloed op de samenstelling van het lichaam en de endocriene functies. Het spierweefsel wordt vervangen door vetweefsel; een oudere heeft meer vet in het lichaam dan iemand die jonger is. In figuur 1 is een beenspier van een jong iemand (links) weergegeven en die van een ouder iemand die spiermassa heeft verloren (rechts). Daar is meer vetweefsel te zien. Dit is van invloed op de dosering van medicatie en afbraak van medicatie. De spieren vormen daarnaast een belangrijk intern orgaan en zijn betrokken bij de glucoseregulatie en een afname van de spiermassa heeft invloed op het ontstaan van insulineresistentie en daarmee op het ontstaan van onder andere diabetes type 2. Er zijn grofweg twee vormen van sarcopenie te onderscheiden: primaire en secundaire sarcopenie. Primaire sarcopenie treedt bij de meeste ouderen op en kan bijvoorbeeld problemen met de mobiliteit veroorzaken. Daarnaast is er secundaire sarcopenie. Dat is een vorm die meer acuut ontstaat door een ziekenhuisopname, acute ziekte of ondervoeding

en waarbij de spiermassa in korte tijd afneemt. Deze vorm van sarcopenie ligt deels ten grondslag aan het functieverlies als gevolg van een acute ziekenhuisopname.

WERKINGSMECHANISME VAN ZIEKENHUISGERELATEERD FUNCTIEVERLIES Zoals gezegd kent functieverlies dat tijdens ziekenhuisopname optreedt een ander werkingsmechanisme dan ‘normaal’ functieverlies. In figuur 2 is te zien welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van ziekenhuisgerelateerd functieverlies.3 Er zijn vier onderdelen te onderscheiden: 1. de pre-existente geriatrische condities; 2. de ernst en aard van de acute ziekte; 3. factoren die te maken hebben met de ziekenhuisopname; 4. factoren na ontslag die beïnvloeden of iemand weer zal herstellen.

Pre-existente geriatrische condities Pre-existente geriatrische condities zijn geriatrische problemen die al aanwezig waren voor de ziekenhuisopname. Dat kan bijvoorbeeld de aanwezigheid van depressie zijn, geheugenproblemen of dementie, eerder doorgemaakte valincidenten, problemen met de mobiliteit en ADL- of IADLproblemen. Deze geriatrische condities geven aan in hoeverre mensen kwetsbaar zijn en welke functionele capaciteiten zij nog bezitten. Hoe meer van deze problemen aanwezig zijn, des te groter is de kans dat

Pre-existente factoren die kwetsbaarheid en restcapaciteit bepalen Leeftijd Geriatrische syndromen (vallen, Problemen met mobiliteit incontinentie) Cognitief functioneren Sociaal functioneren ADL en IADL Depressie Ernst van de acute ziekte

Risicofactoren functieverlies

Omgevingsfactoren in het ziekenhuis Omgeving Gedwongen afhankelijkheid Beperkt mobiliseren Polyfarmacie Weinig stimulans tot Ondervoeding Zelfstandigheid Factoren na ziekenhuisontslag Omgeving Hulpmiddelen Mantelzorgers Herstelmogelijkheden Kwaliteit van de ontslagplanning

Functieniveau

Acute ziekte

Ziekenhuisopname

Ontslag

VÓÓr de ziekte Niet meer zelfstandig functioneren

Nieuwe beperking

Herstel

Nieuwe beperking

Figuur 3 De acute inflammatoire respons en sickness behavior.

Herstel

Nieuwe beperking

Herstel

Werkingsmechanisme

cardiovasculair

afname van het bloedvolume (uitdroging) atrofie en verminderde pompfunctie herstel wordt vertraagd orthostatische hypotensie (vallen, botbreuk) verminderde zuurstoftoevoer (delier) diep veneuze trombose (tromboflebitis en embolie)

respiratoir

hypoxemie atelectase pneumonie

gastro-enteraal

constipatie

nieren en urinewegen

incontinentie urineweginfectie nierstenen

huid

decubitus

spieren en botten

sarcopenie functieverlies (ADL-verlies) stijfheid contracturen osteoporose

Tabel 1 Gevolgen en complicaties van bedrust

de oudere te maken krijgt met functieverlies.4,5 In de ziekenhuizen is het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) kwetsbare ouderen geïmplementeerd, waarin onder andere het valrisico, risico op ondervoeding, ADL-problemen en risico op delier (onder andere aanwezigheid geheugenproblemen) worden ingeschat. Onderzoek heeft laten zien dat hoe meer problemen met het VMS worden geregistreerd, des te groter de kans is op functieverlies en sterfte.6

Ernst van de ziekte en sickness behaviour De ernst van de ziekte speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van functieverlies. Figuur 3 laat zien wat er gebeurt in het geval van een acute ziekte of trauma. Een acute inflammatoire respons treedt op wanneer er in het bloed een infectie of trauma wordt gedetecteerd. Door het lichaam worden dan proinflammatoire cytokines (zoals interleukine-6 en tumornecrosefactor-α) aangemaakt. Vervolgens wordt in de acute fase respons CRP aangemaakt met als doel de infectie te bestrijden. Naast deze immunologische reactie, treedt er een set gecoördineerde fysiologische en gedragsmatige symptomen op, ook wel sickness behaviour of ziektegedrag genoemd.7 Op fysiologisch gebied treden verschijnselen op als verhoogd metabolisme, koorts en motorische retardatie, waarbij mensen geen zin hebben om te bewegen. Op gedragsmatig niveau hebben mensen geen eetlust, verliezen ze gewicht, slapen ze slecht en hebben ze een verminderde interesse in de omgeving, een sombere stemming en apathie. Hoewel dit sickness behaviour ervoor zorgt dat er energie overblijft voor de bestrijding van de infectie of trauma, is het gedrag ook schadelijk; het zorgt uiteindelijk voor afname van spiermassa en

spierkracht, omdat mensen niet willen bewegen en onvoldoende voedingsstoffen innemen (waaronder essentiële eiwitten), terwijl ze juist een toegenomen energiebehoefte hebben. Het gedrag is ook de reden dat patiënten in het ziekenhuis over het algemeen moeilijker te motiveren zijn om uit bed te komen, te eten of zelfinitiatief te tonen. Het gevolg is dat er spierafbraak optreedt. Verschillende studies bij onder anderen IC-patiënten en thuiswonende ouderen hebben laten zien dat de aanwezigheid van pro-inflammatoire cytokines geassocieerd zijn met afname van spiermassa en -kracht.

De ziekenhuisomgeving De ziekenhuisomgeving zelf kan bijdragen aan verder functieverlies. Tijdens ziekenhuisopname worden ouderen nog te weinig gestimuleerd om zelfstandig te zijn of om te mobiliseren. Denk bijvoorbeeld aan iemand die medicatie moet innemen; hoe vaak haalt u als verpleegkundige dan even water voor iemand? Dit is wel zorgzaam, maar als het veilig is, kan de oudere het beter zelf doen. Dat zorgt ervoor dat iemand weer even beweegt. Het gaat dus om het belang van het bewegen zelf, maar ook om de attitude en bewustwording van de verpleegkundige dat zelfstandigheid van belang is. Er zijn verschillende studies die laten zien dat ouderen gemiddeld maar vier tot zes minuten op een dag bewegen. Hoe meer ouderen bewegen, des te sneller ze met ontslag kunnen, en des te kleiner de kans op blijvend functieverlies.8

Effecten van bedrust Bedrust is desastreus voor ouderen. In een studie waar gezonde ouderen van gemiddeld 65 jaar tien

Werkingsmechanisme

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

dagen op bed werden gelegd met goede voeding, had 12% een verminderde spierkracht na deze tien dagen en de conditie was met 15% afgenomen.9 Het op bed liggen veroorzaakt atrofie van de spieren, doordat de spieren niet gebruikt worden. Als ouderen bovendien een infectie of trauma doormaken met een acute inflammatoire respons en bijbehorend verlies van spiermassa, zal deze impact nog groter zijn. Niet alleen de spieren, ook de pezen hebben te lijden van inactiviteit. Ze worden stijver en kunnen de beweging minder goed overbrengen op de botten. Algehele stijfheid is het gevolg. Contracturen ontstaan door verkorting van de spieren, vermindering van spierkracht en spiermassa, stijve verbindingen tussen spieren en beenderen. Contracturen kunnen al na twee tot drie weken ontstaan. Bekend zijn de spitsvoeten bij bedlegerige patiënten. Wanneer zij weer willen gaan staan, lukt dat niet goed: de achillespees is verkort en

ziekte verschijnselen: koorts malaise slapenloosheid depressie anorexia loomheid vermoeidheid

er is veel oefening voor nodig om dat weer in orde te krijgen. Door de bedrust neemt het uithoudingsvermogen enorm af; in tabel 1 is de impact van bedrust op verschillende orgaansystemen te zien. De kans bestaat dat de oudere in een vicieuze cirkel terechtkomt: bewegen vermoeit, dus beweegt een patiënt minder en dat zorgt op zijn beurt weer voor verlies van spiermassa en -kracht.

Revalidatie en herstel na ziekenhuisopname Als een oudere nieuwe beperkingen heeft in de ADL bij ontslag uit het ziekenhuis, dan is revalidatie geïndiceerd. Om in aanmerking te komen voor geriatrische revalidatie in een verpleeghuis is het, behalve de beperkingen, nodig dat iemand gemotiveerd is, trainbaar is, en multidisciplinaire revalidatiezorg nodig heeft. Dit betekent dat er zorg van een

onstekingsstoffen van de hersenen microglia

hersenen bloed hersenbarrière

bloed

ontsteking

immuun cellen

Figuur 4 Achteruitgang in functioneren in de laatste levensfase. In deze figuur wordt onderscheid gemaakt naar oncologie, orgaanfalen en kwetsbaarheid. Ouderen met oncologische aandoeningen kennen vaak een relatief korte, progressieve periode van achteruitgang in de laatste maand. Bij ouderen met orgaanfalen verloopt de achteruitgang geleidelijk, bij ziekenhuisopnamen is er een dip in het functioneren, waarna mensen niet volledig herstellen. Bij kwetsbare ouderen is het niveau van functioneren al heel laag en dit gaat langzaam progressief verder achteruit.

Werkingsmechanisme

fysiotherapeut en van nog een andere paramedische discipline of psycholoog nodig is. De revalidatie kan ook thuis plaatsvinden in de eigen omgeving. Dat werkt soms beter, omdat mensen de vaardigheden en ADLtaken in de eigen omgeving trainen; dit wordt ook wel functioneel trainen genoemd, waarbij ouderen taken leren die relevant voor ze zijn, in een context waar ze deze vaardigheden ook gaan toepassen. Belangrijk is dat revalidatie na ziekenhuisopname snel start; als mensen in de eerste maand geen verbetering laten zien, dan is de kans op verder herstel van de ADL veel kleiner. Dat vraagt dus om een snelle start na ziekenhuisopname en tijdens ziekenhuisopname al de juiste zorg indiceren.

POST-HOSPITAL SYNDROME, APATHIE OF SICKNESS BEHAVIOR?

Er is de afgelopen jaren meer aandacht gekomen voor de periode na ontslag uit het ziekenhuis. Onderzoek laat zien dat ouderen vaak moeite hebben om thuis weer op gang te komen en apathie vertonen; dit heeft te maken met de achteruitgang in het functioneren en de achteruitgang in het uithoudingsvermogen. Velen van hen zijn ook verrast dat ze veel slechter uit het ziekenhuis komen dan dat ze erin gingen. Wat er precies optreedt in de periode na ontslag uit het ziekenhuis is nog niet goed in kaart gebracht. De hypothese is dat er sprake is van een post-hospital syndrome, dat gekenmerkt wordt door gebrek aan slaap, door pijn, ondervoeding en achteruitgang, wat mensen kwetsbaar maakt voor een nieuwe ziekenhuisopname en het herstel in de weg staat.10 Het is ook mogelijk dat het sickness behaviour, dat gezien wordt tijdens een acute inflammatoire respons, in afgezwakte vorm aanwezig blijft na ziekenhuisopname. Veel ouderen hebben door de aanwezigheid van chronische ziekten ook een chronische inflammatie met verhoogde waarden van onder andere interleukine-6 en CRP. De klacht die ouderen ook veel rapporteren na ziekenhuisopname is het niet meer op gang kunnen komen en extreme vermoeidheid; deze klachten passen bij het sickness behaviour.

HERSTELMOGELIJKHEDEN OF ONOMKEERBAAR FUNCTIEVERLIES Het is de vraag of herstel voor alle ouderen mogelijk is, of dat het functieverlies een teken is van het naderende levenseinde. Achteruitgang in de ADL is een belangrijke marker voor het naderend levenseinde.11 Sommige mensen komen nooit meer op hun oude niveau terug. Figuur 4 laat zien hoe voor de verschillende aandoeningen het patroon van achteruitgang in functioneren eruitziet in de laatste levensfase. Bij oncologische aandoeningen geldt dat mensen pas in de laatste fase achteruitgaan in functioneren, terwijl deze achteruitgang bij kwetsbare

ouderen geleidelijk optreedt en het niveau van functioneren steeds iets minder wordt. Bij orgaanfalen, zoals bij COPD of hartfalen, is juist een patroon van geleidelijke achteruitgang te zien met een grote dip op het moment van ziekenhuisopname. Ouderen herstellen daarvan weer, maar komen niet meer op het oude niveau terug. Bij het inzetten van de juiste zorg is het dus van belang de mogelijkheden voor herstel goed in te schatten, en zo de meest passende vorm van nazorg aan ouderen aan te bieden.

LITERATUUR 1 Buurman BM, Rooij SE de. [Functional decline in older persons after acute hospitalization]. Nederlands Tijdschrift Geneeskd. 2015;159:A8185. 2 Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;39(4):412-23; doi: 10.1093/ageing/afq034 [Epub before print]. 3 Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalizationassociated disability: ‘She was probably able to ambulate, but I’m not sure’. JAMA 2011;306(16):1782-93 doi: 306/16/1782 [pii];10.1001/jama.2011.1556 [Epub before print]. 4 Hoogerduijn JG, Schuurmans MJ, Duijnstee MS, et al. A systematic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline. J ClinNurs. 2007;16(1):46-57 5 Buurman BM, Hoogerduijn JG, Haan RJ de, et al. Geriatric conditions in acutely hospitalized older patients: prevalence and one-year survival and functional decline. PLoSOne 2011;6(11):e26951 doi: 10.1371/journal. pone.0026951;PONE-D-11-14031 [pii][Epub before print]. 6 Heim N, Fenema EM van, Weverling-Rijnsburger AW, et al. Optimal screening for increased risk for adverse outcomes in hospitalised older adults. Age Ageing 2014 doi: 10.1093/ageing/ afu187 [Epub before print]. 7 Dantzer R, Bluthe RM, Laye S, et al. Cytokines and sickness behavior. AnnNY Acad Sci. 1998;840:586-90. 8 Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G, et al. Low mobility during hospitalization and functional decline in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2011;59(2):266-73 doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03276.x [Epub before print]. 9 Kortebein P, Symons TB, Ferrando A, et al. Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(10):1076-81 doi: 63/10/1076 [pii] [ Epub before print]. 10 Krumholz HM. Post-hospital syndrome – an acquired, transient condition of generalized risk. New Engl J Med 2013;368(2):100-2 doi: 10.1056/NEJMp1212324[Epub before print]. 11 Lunney JR, Lynn J, Foley DJ, et al. Patterns of functional decline at the end of life. JAMA 2003;289(18):2387-92 doi: 10.1001/jama.289.18.2387 [doi];289/18/2387 [pii] [Epub before print].

Toetsvragen

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Kennistoets

U kunt deze toets op de website www.nurseacademyot.nl maken: • Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. • Bij elk artikel staat vermeld of het artikel geschikt is voor verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten door middel van bovenstaande iconen. • Verpleegkundig specialisten maken extra vragen over de onderliggende bronnen van het artikel. • Als u de toets voor uw beroepsgroep succesvol hebt afgelegd, ontvangt u automatisch een certificaat voor één punt. • U kunt maximaal 5 punten halen voor deze editie. • Let op: de antwoordmogelijkheden staan steeds in een andere volgorde. STIL DELIER

Wat is een voorbeeld van predisponerende en wat van precipiterende factoren? • predisponerend: functionele beperking; precipiterend: geheugenstoornis • predisponerend: longontsteking; precipiterend: chronische slaapstoornis • predisponerend: hoge leeftijd; precipiterend: heupfractuur • predisponerend: verhuizing; precipiterend: uitdroging Welk van de volgende criteria maakt géén deel uit van een delier volgens DMS-IV? • De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in het verloop van de dag. • Er is sprake van een omkering van het dag-nachtritme. • Er is sprake van een verandering in de cognitieve functies of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet toe te schrijven aan dementie. • De stoornis wordt veroorzaakt door een somatische aandoening. Is medicamenteuze behandeling geïndiceerd bij een stil delier? • Nee, een stil delier wordt nooit behandeld met medicatie. • Nee, een stil delier heeft geen symptomen die bestreden kunnen worden. • Ja, als niet-medicamenteuze behandeling niet helpt, zijn medicijnen altijd geïndiceerd. • Ja, als er sprake is van angst of hallucinaties, kan medicatie worden overwogen. Wat zijn de VMS-vragen om een patiënt te screenen op een mogelijk delier? • Hebt u afgelopen 24 uur zorg nodig gehad, hebt u geheugenproblemen, hebt u eerder een delier doorgemaakt?

• • •

Hebt u dementie, hebt u eerder een delier doorgemaakt en hebt u hulp bij ADL nodig gehad? Hebt u dementie, hebt u hulp in de huishouding en hebt u hulp bij ADL-zorg? Hebt u eerder een delier gehad, hebt u geheugenproblemen?

Welke stelling is juist? Stelling 1. Patiënten met meerdere risicofactoren om een delier te ontwikkelen hebben weinig uitlokkende factoren nodig om daadwerkelijk een delier te ontwikkelen. Stelling 2. Patiënten met weinig risicofactoren om een delier te ontwikkelen hebben weinig uitlokkende factoren nodig om uiteindelijk een delier te ontwikkelen. Stelling 3. Risicofactoren en uitlokkende factoren voor het ontwikkelen van een delier moeten beide in grote mate aanwezig zijn om uiteindelijk een delier te ontwikkelen. Stelling 4. Patiënten met meerdere risicofactoren om een delier te ontwikkelen hebben meerdere uitlokkende factoren nodig om daadwerkelijk een delier te ontwikkelen. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 3 is juist • stelling 2 en 3 zijn juist • stelling 1 en 4 zijn juist Voor de verpleegkundig specialist Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Maldonado JR. Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. The American Journal of Geriatric Psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry 2013;21(12):1190-222.

Wat is het kenmerk van de ‘final common pathway’ in de pathofysiologie van delier? • een tekort aan acetylcholine en een dopamineoverschot • een ontsteking in de hersenen

• veroudering • ernstig slaaptekort Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Richtlijn delier (NVKG).

U wordt als verpleegkundig specialist geriatrie in consult gevraagd bij een 87-jarige patiënt, die drie dagen tevoren is opgenomen met koorts en algehele malaise, in verband met sufheid en apathie overdag, en onrust ’s nachts. Patiënt is bekend met de ziekte van Parkinson en een milde cognitieve stoornis. Ook heeft hij last van recidiverende urineweginfecties. Tijdens het anamnesegesprek dommelt patiënt steeds in, hij maakt zijn zinnen niet af en hij komt wat angstig over. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van pijn bij palpatie in de onderbuik. U vermoedt dat er sprake is van een delier en wilt een aantal interventies inzetten. Welke interventie is onjuist? • urinesediment en bloedonderzoek om een mogelijke urineweginfectie op te sporen • heteroanamnese met echtgenote om te vernemen of zij patiënt anders vindt in zijn gedrag • starten van haloperidol in verband met angst en onrust ’s nachts • patiënt mobiliseren en een dagprogramma opstellen in overleg met de verpleegafdeling

Toetsvragen PIJN BIJ KWETSBARE OUDEREN

Waarom leidt pijn bij kwetsbare ouderen vaak tot een verminderde kwaliteit van leven? • de pijn wordt vaak niet herkend en daardoor niet adequaat bestreden • veel ouderen hebben meerdere kwalen die gepaard gaan met pijn • door eenzaamheid wordt de pijn versterkt • een pijnvrij bestaan op hogere leeftijd is niet mogelijk Waarom hebben kwetsbare ouderen een verhoogd risico op schade door aanhoudende pijn? • aanhoudende pijn kan leiden tot het neuropathisch pijnsyndroom • aanhoudende pijn leidt tot gewichtstoename • aanhoudende pijn is uitermate onaangenaam • aanhoudende pijn leidt tot functiebeperking in het dagelijks leven

Waarom is pijnherkenning bij mensen met dementie zo complex? • zij kunnen niet aangeven waar de pijn precies zit • zij kampen vaak met communicatieve problemen • dementie zorgt voor een hogere pijndrempel • dementie en pijn gaan nu eenmaal samen Wat is de juiste volgorde bij het vaststellen van pijn bij kwetsbare ouderen? • observeren, zelfrapportage, anamnese, vaststellen oorzaak • zelfrapportage, observeren, anamnese, lichamelijk onderzoek • zelfrapportage, anamnese, vaststellen oorzaak, lichamelijk onderzoek • zelfrapportage, anamnese, heteroanamnese, observatie van gedrag Mevrouw Claassen (uit de casus) blijkt niet in staat antwoord te geven op de vraag ‘Hebt u pijn?’ Ook het gebruik van de pijnschaal om de aanwezigheid van de pijn te meten, lukt niet. Wat nu? • u bespreekt haar gedag met de familie en controleert of mevrouw voldoende eet en drinkt • u bespreekt met de familie of zij een gedragsobservatieschaal willen invullen • u besluit een gedrags observatieschaal te gebruiken en geeft alvast paracetamol

•

u observeert en biedt nietmedicamenteuze interventies aan zoals een gesprek met de psycholoog

Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vragen de multidisciplinaire richtlijn Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen, deel 2.

Hoeveel verpleeghuisbewoners lijden pijn? • twee derde tot driekwart • ruim de helft • ruim een kwart • is onbekend Welke stelling is juist? Stelling 1. Het type dementie (vasculair of Alzheimer) beïnvloedt mogelijk de anticipatie op pijn. Stelling 2. In alle studies is gevonden dat mensen met vasculaire dementie een hogere pijnintensiteit rapporteren dan ouderen zonder dementie. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist

SEKSUALITEIT BIJ DE ZIEKTE VAN PARKINSON

Welke symptomen spelen een negatieve rol bij het vrijen voor mensen met de ziekte van parkinson? • bradykinesie • de zichtbare tremor • verminderde fijne handmotoriek • freezing Welke stelling is juist? Stelling 1. Er is bij ouderen sprake van een verminderde behoefte aan seks. Stelling 2. Bij ouderen komt meer nadruk te liggen op de intimiteitgerichte activiteiten. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Wat is kenmerkend voor het orgasme bij patiënten met de ziekte van Parkinson? • het orgasme wordt net zo intens ervaren • voortijdig of geen orgasme • bij vrouwen is sprake van dyspareunie waardoor orgasme niet tot stand komt • er zijn geen problemen

Welke stelling is juist? Stelling 1. Het bespreekbaar maken van seksualiteit is een taak van de arts en gespecialiseerde (parkinson)verpleegkundige. Stelling 2. Bij ouderen is het lastiger om seksualiteit bespreekbaar te maken, zeker wanneer de zorgverlener een stuk jonger is. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Voor de verpleegkundig specialist Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson (p. 116118)

Waaruit bestaat de behandeling van impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson? • het screenen op impulscontrolestoornissen (ICS), nadat de parkinsonmedicatie gestart is • goede voorlichting bij het starten van parkinsonmedicatie • ophogen van de dosering • starten met een antipsychoticum Lees voor het beantwoorden van de volgende vraag: Sakakibara R, et al. Bladder, bowel, and sexual dysfunction in Parkinson’s disease

Wat ervaren jonge parkinsonpatiënten (36-56 jaar)? • mannen ervaren vaker een afname van libido dan vrouwen • mannen ervaren vaker daling van geslachtsgemeenschap dan vrouwen • vrouwen ervaren vaker een afname van libido dan daling van geslachtsgemeenschap • vrouwen ervaren vaker seksuele problemen dan mannen

VITAMINE D, VAN BELANG VAN DE WIEG TOT HET GRAF

Hoe lang en in welke periode moet iemand buiten zijn om de vitamine Dspiegel in het bloed te laten stijgen? • in de periode okt-maart gedurende 30 minuten per dag, maar bij ouderen langer dan 30 minuten • in de periode april-sept gedurende 30 minuten per dag, maar bij ouderen langer dan 30 minuten • in de periode april-sept gedurende 3 uur per dag, maar bij ouderen korter dan 30 minuten

Toetsvragen

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

•

in de periode okt-mrt gedurende 3 uur per dag, maar bij ouderen langer dan 30 minuten

Welke stelling is juist? Stelling 1. Vitamine D is belangrijk voor sterke botten. Stelling 2. Vitamine D is belangrijk voor sterke spieren. Stelling 3. Vitamine D is belangrijk voor een gezonde en bruine huid. Stelling 4. Vitamine D is belangrijk voor het immuunsysteem. • alleen stelling 1, 2 en 4 zijn juist • alleen stelling 1 en 3 zijn juist • alleen stelling 2, 3 en 4 zijn juist • alleen stelling 2 en 4 zijn juist Wat zijn de belangrijkste vragen die u een patiënt kunt stellen als u hem verdenkt van een vitamine D-tekort? Vraag 1. Komt u voldoende buiten en hebt u aspecifieke pijnklachten aan onderrug en heupen? Vraag 2. Komt u voldoende buiten en hebt u klachten van spierzwakte (losdraaien van een dop)? Vraag 3. Hebt u moeite met het opstaan vanuit een gehurkte positie? Vraag 4. Hebt u pijnklachten in de knieën? • alleen vraag 1, 2 en 3 zijn juist • alleen vraag 1, 3 en 4 zijn juist • alleen vraag 2, 3 en 4 zijn juist • alleen vraag 3 en 4 zijn juist Welke van de onderstaande groepen beschrijft de Gezondheidsraad als risicogroepen met betrekking tot het ontwikkelen van vitamine D-tekort? • kinderen tot 4 jaar, patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA), gesluierde vrouwen en mensen met obesitas • kinderen tot 4 jaar, patiënten met EPA, gesluierde vrouwen en ouderen • mensen met een donkere huidskleur, ouderen, gesluierde vrouwen, jonge kinderen en zwangere vrouwen • zwangere vrouwen, ouderen, gesluierde vrouwen, en mensen met een chronische ziekte

Wie hebben een potentieel risico op een te lage vitamine D-spiegel en zouden in aanmerking komen voor suppletie? Mogelijkheid 1. Moslimvrouw 59 jaar, BMI 23, werkzaam in de nachtdienst van een ziekenhuis Mogelijkheid 2. Man 77 jaar, slecht ter been en woonachtig in een verzorgingshuis, BMI 34 Mogelijkheid 3. Vrouw 31 jaar, BMI 27, RR 145/90 Mogelijkheid 4. Man 25 jaar, psychotische stoornis, BMI 31, roker, RR 139/89 • alleen mogelijkheid 1, 2 en 4 zijn juist • alleen mogelijkheid 1 en 3 zijn juist • alleen mogelijkheid 2, 3 en 4 zijn juist • alleen mogelijkheid 2 en 4 zijn juist Voor de verpleegkundig specialist Lees voor het beantwoorden van de volgende vragen: Groningen L van, Opdenoordt S, Sorge A van, et al. Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. European Journal of Endocrinology 2010;162:80511).

Lees voor het beantwoorden van de volgende vragen: Groningen L van, Opdenoordt S, Sorge A van, et al. Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. European Journal of Endocrinology 2010;162:805-11). Welke formule wordt gebruikt om de oplaaddosis van vloeibare colecalciferol FNA uit te rekenen? • oplaaddosis (IE) = 40 × (75 -/- serum 25 (OH)D) × lichaamsgewicht • oplaaddosis (IE) = 30 × (75 + serum 25 (OH)D) -/- lichaamslengte • oplaaddosis (IE) = 40 × (75 -/- serum 25 (OH)D) -/lichaamsgewicht • oplaaddosis (IE) = 40 × (75 + serum 25 (OH)D) × lichaamslengte Hoe kunt u bepalen hoeveel tijd er ongeveer voor nodig is om met deze oplaaddosis uit de diepe deficiëntie te komen? • oplaaddosis (IE) : 25.000 IE = aantal weken • oplaaddosis (IE) : 25.000 IE = aantal maanden • oplaaddosis (IE) × 25.000 IE = aantal weken • oplaaddosis (IE) × 25.000 IE = aantal maanden

OMGAAN MET ZELFVERWAARLOZING EN AUTONOMIE

Wanneer is er sprake van zelfverwaarlozing? • wanneer een persoon nooit onder de douche gaat • wanneer er onvoldoende preventieve gebruiken op het gebied van leefstijl zijn • wanneer professionals oordelen dat iemand zichzelf verwaarloost • bij wisselende therapietrouw Welke stelling is juist? Stelling 1. Zelfverwaarlozing komt voor bij sommige ouderen die in een instelling wonen. Stelling 2. Zelfverwaarlozing komt voor bij circa 3,5% van zelfstandig wonende ouderen in Nederland • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Welke stelling is juist? Stelling 1. Zelfverwaarlozing wordt veroorzaakt door een verminderd vermogen tot zelfzorg en zelfbescherming. Stelling 2. Zelfverwaarlozing wordt veroorzaakt door inadequaat ondersteunende diensten. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Waarom zou zelfverwaarlozing voorkomen moeten worden? • omdat zelfverwaarlozing niet past binnen de maatschappelijke norm • omdat zelfverwaarlozing leidt tot conflicten met familieleden • omdat mensen die zichzelf verwaarlozen vaker in het ziekenhuis opgenomen worden en zelfverwaarlozing leidt tot een hogere mortaliteit • omdat zelfverwaarlozing vervelend is voor omstanders Welke stelling is juist? Stelling 1. Moreel beraad ondersteunt het nemen van onderbouwde morele besluiten; passend bij de individuele persoon en diens volledige context. Stelling 2. Moreel beraad zal altijd leiden tot eenzelfde antwoord op een dilemma. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist

Toetsvragen MULTIMORBIDITEIT

Welke stelling is juist? Stelling 1. Medicatie werkt bij ouderen hetzelfde als bij jongeren. Stelling 2. Medicatie werkt bij ouderen hetzelfde als bij jongeren, maar het duurt langer voordat de medicatie het lichaam verlaat. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Waarom is de vocht/voedingslijst bij de patiënt uit de casus belangrijk? • bij het gebruik van diuretica is het belangrijk dat iemand minimaal 1,5 liter drinkt • vooral voor de koorts en antibioticakuur is het belangrijk dat iemand voldoende drinkt • vooral voor de COPD is het belangrijk dat iemand voldoende calorieën binnenkrijgt • bij het gebruik van antibiotica, furosemide en bij koorts verliest iemand veel vocht. Bij COPD verbruikt de persoon veel calorieën

• •

er bestaat een risico op sufheid er bestaat een risico op hyponatriëmie

Waar moet bij het lichamelijk onderzoek bij een COPD-patiënt op worden gelet? • de mate van dyspnoe, de ademhalingsfrequentie • de aanwezigheid van een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren • of er sprake is van ongewenst gewichtsverlies • de mate van dyspnoe, gebruik van hulpademhalingsspieren en inspiratiestand, expiratoir piepen en crepiteren. De tensie en harten ademhalingsfrequentie

Speciaal voor verpleegkundigen in Ouderenzorg & Thuiszorg

HET STERVENSPROCES

Welke stelling is juist? Welke stelling is juist? Stelling 1. Pijn komt in het sterfbed vaStelling 1. Statines kunnen ker voor dan in de periode daarvoor. osteoporose verergeren. Stelling 2. Behandeling van pijn met Stelling 2. Incontinentie voor urine opioïden leidt in de stervensfase vaak kan worden veroorzaakt door tot het optreden van een delier. In Nurse Academy O&T lees je boeiende diuretica. • alleen stelling 1 is juist • alleenover stelling 1 is juist artikelen verpleegkundige onder• alleen stelling 2 is juist • alleen stelling 2 is juist • thuiszorg. beide stellingen zijn juist werpen in de ouderen zorg en de • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist • beide stellingen onjuist Bovendien haal jezijn geaccrediteerde

Welke stelling studiepunten door de online toetsen te is juist? Welke stelling is juist? Stelling 1. Reutelen ontstaat door vermaken. leren wanneer jou uitkomt. StellingDat 1. De is huisarts is vaak de enige hethoogde productie van sputum in de long. die overzicht heeft over de voorgeschreStelling 2. Als de naasten er veel last Een handige manier dus om je verpleegkundige ven medicatie. van hebben, kan behandeling met scokennis vaardigheden bij te houden. Stellingen 2. Specialisten nemen ook andepolaminebutyl zinvol zijn. re ziektebeelden buiten hun specialisme • alleen stelling 1 is juist mee in hun behandeling. • alleen stelling 2 is juist Hoe• werkt dat? 1 is juist alleen stelling • beide stellingen zijn juist • leest alleen het stelling 2 is juist 1. Je artikel dat jij interessant vindt. zijn onjuist • beide stellingen • beide stellingen zijn juist 2. Na maak je de online toets. • het beidelezen stellingen zijn onjuist Welk onderdeel van de behandeling van

3. Toets gehaald? Het punt staat een in delier jouwin dossier. de stervensfase is in de praktijk het belangrijkste? Voor de verpleegkundig specialist 2TKPV JGV EGTVKƓ ECCV QH UEJTKLH LG RWPVGP DKL KP JGV • behandeling van de oorzaak Lees de NHG-Standaard COPD en Kwaliteitsregister V&V. • zorgen voor een rustige, stabiele beantwoord de volgende vragen. Iemand met hypertensie gebruikt hydrochloorthiazide. Wanneer er ook sprake blijkt te zijn van een depressie, is het gewenst een SSRI voor te schrijven. Wat is het risico van deze combinatie? • er is geen risico • er bestaat een risico op uitdroging

•

en veilige omgeving medicamenteuze behandeling met haloperidol sedatie met benzodiazepines (bijv. midazolam)

Kijk op www.NURSEACADEMYOT.nl voor meer informatie of om je in te schrijven.

COGNITIEVE COMMUNICATIE PROBLEMEN BIJ PERSONEN ZONDER AFASIE

O&T

Welk symptoom komt het vaakst voor bij patiënten met kanker in de laatste één tot twee weken voor het overlijden? • anorexie (gebrek aan eetlust) • dorst • sufheid • onrust

•

Welke stelling is juist? Stelling 1. Het Zorgpad Stervensfase wordt gedocumenteerd in het verpleegkundig dossier. Stelling 2. Onderzoek heeft aangetoond dat de toepassing van het Zorgpad Stervensfase leidt tot betere symptoomcontrole in de stervensfase en betere rouwverwerking. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist

Wanneer is er sprake van cognitieve communicatieproblemen? • wanneer er sprake is neurogene taal- en spraakstoornissen • wanneer er problemen zijn met de communicatie, terwijl er geen sprake is afasie • wanneer er problemen zijn met de communicatie ten gevolge van cognitieve stoornissen • wanneer iemand problemen heeft met het begrijpen van letterlijke taal

NEEM NU EEN ABONNEMENT! Welke stelling is juist? Stelling 1. Cognitieve communicatieproblemen worden nogal eens persoonlijk opgevat. Stelling 2. Cognitieve communicatieproblemen kunnen van negatieve invloed zijn op de relatie tussen de persoon met cognitieve communicatieproblemen en de hulpverlener. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist Welke stelling is juist? Stelling 1. Cognitieve communicatieproblemen worden veroorzaakt door neurologische schade in de rechter hemisfeer van de hersenen. Stelling 2. Cognitieve communicatieproblemen worden veroorzaakt door een neurologische aandoening. • alleen stelling 1 is juist • alleen stelling 2 is juist • beide stellingen zijn juist • beide stellingen zijn onjuist

Toetsvragen

Nurse Academy O&T | nummer 1 | 2015

Welke stelling is juist? Stelling 1. Mensen met cognitieve communicatieproblemen kunnen problemen hebben met het communiceren volgens de ‘sociale regels’. Stelling 2. Mensen met cognitieve communicatieproblemen kunnen problemen hebben met het maken van oogcontact.

Wat is het gevolg van het verminderen van de spiermassa?

•

alleen stelling 1 is juist

•

alleen stelling 2 is juist

•

beide stellingen zijn juist

•

beide stellingen zijn onjuist

•

meer vetweefsel en meer kans op

•

door minder vetweefsel is er een andere

vetweefsel insulineresistentie dosering medicatie nodig

Welke drie factoren worden gescreend om het risico op delier in kaart te brengen?

meer afvalstoffen in het bloed, wat kan

•

eerder doorgemaakt delier, gebruik van

•

cognitieve problemen, mate van

psychofarmaca en mate van zelfzorg

leiden tot verminderde nierfunctie

Welke stelling is juist?

zelfzorg en het nodig hebben van een loophulpmiddel

meer gericht op mobilisatie en revalidatie

•

alleen stelling 1 is juist

Welke risicofactoren voor vallen worden in de Praktijkgids genoemd?

deze patiënten hebben vaak een betere

•

alleen stelling 2 is juist

•

delier, gebruik van psychofarmaca, ziekte

conditie en kunnen voorafgaand aan de

•

beide stellingen zijn juist

opname in een nog betere conditie worden

•

beide stellingen zijn onjuist

•

eerder gevallen, gebruik van anti-

gebracht •

•

op chirurgische afdelingen is het beleid

Waarom is er minder functieverlies bij een geplande opname van ouderen?

•

diabetes mellitus type 2 en minder

Stelling 1. Sickness behaviour is nuttig, omdat er energie overblijft om de ziekte of infectie te bestrijden. Stelling 2. Sickness behaviour is schadelijk, omdat het leidt tot passief gedrag en spierafbraak

FUNCTIEVERLIES NA ZIEKENHUISOPNAME •

•

Voor de verpleegkundig specialist Raadpleeg voor het beantwoorden van de volgende vragen: de Praktijkgids kwetsbare ouderen van het VMS Veiligheidsmanagmentprogramma.

eerder doorgemaakt delier, cognitieve

•

koorts, cognitieve problemen en eerder

problemen en mate van zelfzorg doorgemaakt delier

van Parkinson, gehoorstoornissen Parkinsonmedicatie, cognitieve

conditie en worden meer gestimuleerd in

Welke van de onderstaande problemen zijn gevolgen van bedrust?

hun zelfzorg

•

deze patiënten hebben vaak een betere

•

problemen, gestoorde nierfunctie •

visusstoornissen, leverfalen,

osteoporose, decubitus, postprandiale

mobilisatiestoornissen

hypotensie en sarcopenie

op chirurgische afdelingen is er minder tijd voor ADL-ondersteuning en mobiliseert de

•

delier, sarcopenie, en nierfalen

patiënt daardoor sneller

•

acidose, hypoxemie, atroe en functieverlies

•

pneumonie, contracturen, urineweginfectie en embolie

cardiovasculaire medicatie,

•

metabool syndroom, eerder gevallen, verwardheid, gebruik van anti-epileptica

S T U D I EN PUNTE ? HALEN

OP TOE TS E D K MAA T.NL ADEMYO C A E S R NU

De Molen 37 3994 DA Houten TELEFOON

030 63 55 077 E-MAIL

klantenservice@nurseacademy.nl INTERNET

www. nurseacademyot.nl

1 Lees het artikel dat u interessant vindt. 2 Maak de online toets bij het artikel. 3 Toets gehaald? Het behaalde studiepunt en het certiď&#x192;&#x17E;caat zijn toegevoegd aan uw dossier.