Nurse Academy GGZ inkijkexemplaar by Prelum

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN IN DE GGZ

#4 2015

IESTUD EN PUNT N? H A L E E TS OP

DE TO .NL MAAK YG G Z ADEM C A E NURS

Leefstijlcoaching in de GGZ, luxe of noodzaak? • Katatonie: een intrigerend neuropsychiatrisch syndroom • Niet farmacologische interventies bij slaapproblemen in de verslavingszorg

VOORAANKONDIGING NURSE ACADEMY CONGRES

Verpleegkundige zorg in de toekomst INSPIRERENDE LEZINGEN, PRAKTIJKGERICHTE WORKSHOPS EN BOEIENDE MASTERCLASSES Onderwerpen o.a.: • Hoe gaat het vak van verpleegkundige er uit zien? • Technologische mogelijkheden in jouw verpleegkundige praktijk, nu en in de toekomst • Hoe voer je innovaties goed in?

Workshops/Masterclasses: palliatief rederenen, klinisch redeneren, blinde vlekken in de communicatie met patiënten, multimorbiditeit en depressie, gevolgen ziekenhuisopname en nog veel meer.

R E S E RV E ER VAST IN JE AG E N DA ! 14 NOVE MBER 2016

Sprekers o.a.: • Prof Dr Marieke Schuurmans • Dr Hester Vermeulen • Prof Dr Luc de Witte

Meer informatie en inschrijven: www.nurseacademycongres.nl

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Redactioneel

Herstel

ij verdenking op (auto-)intoxicatie is snel handelen geboden. Controleer de vitale functies en check het bewustzijn liefst met behulp van de glasgowcomaschaal. Aan de hand van een casus wordt een intoxicatie met antidepressiva beschreven. Dankzij snel ingrijpen belandt de cliënt twee uur na de waarschijnlijke inname op de spoedeisende hulpafdeling van het ziekenhuis en wordt zij al snel overgebracht naar de intensive care wegens ritmestoornissen en een verlengde QTc-interval. Uiteindelijk loopt het goed af en kan de cliënt terugkeren naar het psychiatrisch ziekenhuis waar zij verbleef. Eerder dit jaar verschenen twee multidisciplinaire richtlijnen gericht op de zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. De ene richtlijn is gericht op somatische screening voor deze patiëntengroep, de ander gaat over leefstijl. Een gevoelig punt is dat er nog steeds hulpverleners zijn, die pessimistisch zijn over het effect van het bevorderen van een gezonde leefstijl. Dat uit zich bijvoorbeeld in de wijze waarop zij op dit punt hun cliënt te kort doen. Geef de moed niet op, maar ga aan de slag met leefstijlcoaching. Binnen de geestelijke gezondheidszorg is herstelondersteunende zorg terecht leidend. Bij dat concept hoort gedeelde besluitvorming, waarbij de cliënt en hulpverlener gezamenlijk tot besluitvorming komen over de te volgen behandeling. Er is bewijs dat gedeelde besluitvorming leidt tot meer tevredenheid over de geleverde zorg, het beter kunnen omgaan met de ziekte en meer therapietrouw. Maar hoe werkt dat in de praktijk? Wat vinden cliënten met een psychotische stoornis over gedeelde besluitvorming? Daarover meer in het artikel: ‘Beslissen doe je samen!’ Met enige regelmaat verschijnen er in de media berichten dat een GGZhulpverlener strafrechtelijk dan wel tuchtrechtelijk wordt vervolgd vanwege grensoverschrijdend gedrag. De eerste associatie van veel mensen is dan vaak dat er wel sprake zal zijn van seksueel intimiderend gedrag of erger. In het artikel ‘Tuchtrecht en grensoverschrijdend gedrag wordt uiteengezet dat grensoverschrijdend gedrag een breder begrip is. Ook discriminatie, onnodig fixeren, pesten, vernederen of niet-reageren op roepen zijn vormen van grensoverschrijdend gedrag. Verder in dit tijdschrift een artikel over patiëntenvoorlichting bij depressie, de behandeling van slaapproblemen in de verslavingszorg door middel van niet-farmacologische interventies. Het ziektebeeld behandelt dit keer katatonie. Werkt u al met e-mental health? In Europees verband wordt onderzoek gedaan naar de implementatie van e-mental health bij depressie. Daarbij wordt een mix van e-mental health en persoonlijk contact onderzocht. De resultaten worden in 2017 verwacht. Tot slot een artikel waar aan de hand van een casus geschetst wordt hoe herstelondersteunende zorg kan werken en in dit geval tot de opmerking leidde: ‘ Je gaf me nooit het gevoel dat jij de expert was en wel wist wat het beste voor mij was. Dat gaf me vertrouwen in mezelf en mijn eigen kunnen.’

Paulien Spieker Hoofdredacteur spieker@prelum.nl

Colofon NURSE ACADEMY GGZ Nascholingstijdschrift voor GGZ verpleegkundigen Is een uitgave van Zwinq BV en verschijnt 4 maal per jaar. www.nurseacademyggz.nl Onder redactie van Paulien Spieker (hoofdredacteur), E-mail: spieker@prelum.nl Merlijn Bakkenens verpleegkundig specialist GGZ, Indigo Nynke Boonstra, lector Zorg & Innovatie in de Psychiatrie aan de NHL Hogeschool, (opleider) verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Friesland Paul Doedens, verpleegkundige - klinisch epidemioloog Academisch Medisch Centrum Liesbeth Garrels Verplegingswetenschapper UMCU Ronald van Gool, verpleegkundig specialist GGz inGeest en docent aan Hogeschool Leiden. Sonja van Hamersveld Verpleegkundig specialist GGZ, Charly Green Corine Latour opleidingsmanager HBO-V HvA, lector kenniscentrum ACHIEVE HvA Mirjam Westra verpleegkundig specialist i.o. Universitair Centrum Psychiatrie (UMCG), bij het cluster stemmingsstoornissen. Redactieadres Prelum Uitgevers Astrid Brouwer (redactiecoördinator), brouwer@prelum.nl Uitgever Klaartje Droste, droste@prelum.nl Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten www.prelum.nl, info@prelum.nl Accreditatie Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister VV&V en het RSV. Medische tekeningen Ron Slagter Foto’s: René Zoetemelk

Abonnementen Een abonnement op het nascholingstijdschrift en toegang tot de besloten website www.nurseacademyggz.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen kost € 129,50 per jaar (incl. BTW). Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www. nurseacademyggz.nl. Collectief abonnement voor meerdere deelnemers of instellingsabonnement voor bibliotheken op aanvraag bij de uitgever: droste@prelum.nl Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven. Auteursrecht © Nurse Academy GGZ; Zwinq BV, Houten. Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.nurseacademyggz.nl Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers. Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen ISSN 2212-2133

CASUÏSTIEK SOMATIEK

INTERVENTIE

Intoxicatie met 180 Leefstijlcoaching tabletten imipramine in de GGZ, luxe of noodzaak? Intoxicaties met klassieke anti depressiva zijn ernstig, vanwege het risico op levensbedreigende hartritme- en geleidings stoornissen. In dit artikel wordt een casus beschreven van een patiënt met een ernstige imipramine-intoxicatie. Door snelle diagnosestelling en adequate behandeling, waarbij onder andere absorptieverminderende maatregelen werden toegepast, herstelde de patiënt en kon zij terugkeren naar de psychiatrische instelling waar zij verbleef. Angela Aalbers

Zorg voor een gezonde leefstijl is een actueel thema in onze samenleving. Onderzoek laat de samenhang zien tussen een ongezonde leefstijl en een reeks van ziekten en aandoeningen. Dit voorjaar verschenen er twee nieuwe richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Somatische screening bij patiënten met een ernstige psychische aandoening en de Multidisciplinaire richtlijn Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening. In dit artikel wordt in het bijzonder ingegaan op de richtlijn Leefstijl. Sonja van Hamersveld, Berno van Meijel

En verder: RECHTEN EN PLICHTEN

INTERVENTIE

18 Tuchtrecht en grensoverschrijdend gedrag

41 E-mental health: blended behandeling voor patiënten met een depressie

Diana Polhuis

PSYCHO-EDUCATIE 23 Patiëntenvoorlichting bij een depressie, een onderschatte interventie

Hans Warning

Els Dozeman, Mayke Mol, Anneke van Schaik

CASUÏSTIEK PSYCHIATRIE 47 Herstelondersteunende behandeling in de genera listische basis-GGZ

Idelette Kruidhof, Nynke Boonstra

Inhoud

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

KLINISCH REDENEREN

VERSLAVINGSZORG

CASUÏSTIEK PSYCHIATRIE

Beslissen doe je samen! Gedeelde besluitvorming: theorie en praktijk

Niet farmacologi sche interventies bij slaapproblemen in de verslavingszorg

Katatonie: een intrigerend neuro psychiatrisch syndroom

Gedeelde besluitvorming doet recht aan de autonomie van de cliënt en past bij herstelondersteunende zorg. In een kwalitatief onderzoek is gekeken naar de opvattingen van cliënten met een psychotische stoornis over gedeelde besluit vorming. Het blijkt in de praktijk nog een theoretisch concept. Voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten is een belangrijke rol weggelegd in het creëren van een optimaal beslissingsklimaat.

Bij het aanpakken van slaap problemen is het van belang een brede focus te kiezen bij het inzetten van interventies. Dit sluit aan bij de verpleegkundige focus: het bevorderen van herstel of leren omgaan met de gevolgen van de problematiek voor het dagelijks functioneren van de patiënt in zijn omgeving.

Katatonie is een intrigerende neuropsychiatrische aandoening. Katatonie in de acute fase heeft, mits adequaat behandeld, een zeer goede prognose. Bovendien kunnen dan ernstige complicaties zoals dehydratie, trombose of contracturen worden voorkomen. Katatonie komt voor in samenhang met een grote verscheidenheid en veelheid aan psychiatrische en somatische aandoeningen. De pathofysiologie van katatonie is vooralsnog niet opgehelderd.

Anniek Wester, Tim Kreuger, Ronald van Gool

Douwe Nauta, Nynke Boonstra

Frank van der Heijden

VASTE RUBRIEKEN 1 Hoofdredactioneel Paulien Spieker

34 Signalen 53 Kennistoets

STUDIEPUNTEN HALEN? TOETS MAKEN! Achterin het tijdschrift vindt u de kennistoets. Als abonnee kunt u op www.nurseacademyggz.nl de vragen maken. Accreditatie is aangevraagd bij het Kwaliteitsregister V&V en het RSV. In totaal kunt u vijf studiepunten per editie halen. Let op: bovenstaande iconen geven aan of het artikel geschikt is voor verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten. Deze staan vermeld in de inhoudsopgave en bij het artikel.

Casuïstiek somatiek

Intoxicatie met 180 tabletten imipramine Intoxicaties met klassieke antidepressiva zijn ernstig, vanwege het risico op levens bedreigende hartritme- en geleidingsstoornissen. In dit artikel wordt een casus beschreven van een patiënt met een ernstige imipramine-intoxicatie. Door snelle diagnosestelling en adequate behandeling, waarbij onder andere absorptieverminderende maatregelen werden toegepast, herstelde de patiënt en kon zij terugkeren naar de psychiatrische instelling waar zij verbleef. ANGELA AALBERS MSC, apotheker, ziekenhuisapotheek, Ommelander Ziekenhuis Groep, Winschoten

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • hoe het bewustzijn kan worden gescoord met de glasgow comaschaal; • de symptomen noemen van een intoxicatie met klassieke antidepressiva; • welke standaardmaatregelen mogelijk zijn om de absorptie van geneesmiddelen te verminderen bij een intoxicatie; • hoe intoxicatie met klassieke antidepressiva behandeld kan worden; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over intoxicatie met antidepressiva te vergroten. TREFWOORDEN (auto-)intoxicatie, glasgowcomaschaal, klassieke antidepressiva, absorptievermindering 1 STUDIEPUNT

Casus Een 24-jarige vrouw met een uitgebreide psychiatrische achtergrond verblijft in de psychiatrische instelling waar u werkt. Ze is momenteel opgenomen in verband met een depressie met psychotische kenmerken en een post traumatische stressstoornis (PTSS). Aangezien ze goed reageert op de behandeling, mag ze gedurende een middag naar haar huis in dezelfde stad. Binnen anderhalf uur is mevrouw echter weer terug. Ze maakt bij binnen komst een zeer verwarde indruk en gaat direct naar haar kamer. Wanneer u haar na een halfuur opzoekt, ligt ze op bed en is ze verminderd aanspreekbaar. In haar tas die

open op tafel staat ziet u medicatiedoosjes en lege medicatiestrips liggen. Mogelijk oude medicatie die mevrouw nog in huis had liggen. Wanneer u de lege strips telt, komt u op 180 tabletten imipramine 25 mg (totaal 4500 mg). Dat komt overeen met 90 mg/kg imipramine uitgaande van het lichaamsgewicht van deze mevrouw van 50 kg.

INTOXICATIES ALGEMEEN Bij een verdenking op (auto-)intoxicatie is het van belang snel te handelen. Roep altijd een arts op voor het beoordelen van de vitale functies: ademweg, ademhaling en circulatie. Voor verpleegkundig specia listen geldt dat er binnen de instelling afspraken moeten zijn gemaakt over de bevoegdheden bij (auto-) intoxicatie. Het is altijd goed om na te gaan of er binnen uw instelling een protocol is waarin staat beschreven hoe te handelen bij (auto-)intoxicatie. Behalve het beoordelen van de vitale functies, moet het bewustzijn van de patiënt worden gescoord. Een goede maat voor het bepalen van de bewustzijnstoestand is de glasgowcomaschaal (GCS). De GCS-test kan door verpleegkundigen en artsen worden uitgevoerd aan het bed van de patiënt. De test is betrouwbaar en goed reproduceerbaar, mits deze wordt uitgevoerd door iemand die geschoold is in het afnemen van de test.1

GLASGOWCOMASCHAAL Bij het vastleggen van de GCS wordt de reactie van een patiënt getest, spontaan, na aanspreken of na het toedienen van een pijnprikkel. De schaal bestaat uit

Casuïstiek somatiek

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Belangrijk is dat het onderzoek in een vaste volgorde plaatsvindt. Allereerst observeert men het spontane gedrag van de patiënt. Vervolgens wordt een verbale opdracht gegeven. Wanneer de patiënt deze opdracht niet uitvoert, wordt een pijnprikkel toegediend. Bij het toedienen van de pijnprikkel moet gelijktijdig op de verbale reactie en op het openen van de ogen gelet worden. Pijnprikkels worden boven de oogkas of op het nagelbed toegediend, zie figuur 1 en 2.1 Bij een EMV-score van 9 of minder of als een van de afzonderlijke onderdelen minder dan E2, M4, V3 scoort, is opname in het ziekenhuis noodzakelijk. Uiteraard kan een arts ook besluiten om bij een hogere EMVscore een patiënt door te sturen naar het ziekenhuis.2

Casus (vervolg)

drie onderdelen: het actief openen van de ogen (E-score), de motorische reactie van de armen (M-score) en de verbale reactie (V-score). Samen vormen deze onderdelen de zogenoemde EMV-score. Nadat de verschillende scores zijn opgeteld, komt daar een getal van 3-15 uit, zie tabel 1.

De EMV-score is bij mevrouw 3-6-3. Gezien de grote hoeveelheid ingenomen medicatie, wordt besloten mevrouw door te sturen naar het ziekenhuis. Bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp (SEH) van het naastgelegen ziekenhuis is het vermoedelijk twee uur geleden dat de medicatie is ingenomen. Haar bloeddruk is bij binnenkomst 94/60 mmHg en ze heeft een pols van 150 slagen per minuut (spm). Bij een versnelde hartslag van meer dan 100 spm in rust spreekt men van een sinustachycardie. Aangezien klassieke antidepressiva hartritme- en geleidingsstoornissen kunnen veroorzaken, wordt er

ONDERDEEL

BESCHRIJVING

SCORE

E-score: openen van de ogen

houdt ogen gesloten

opent ogen na pijnprikkel

opent ogen op aanspreken

opent ogen spontaan

geen reactie op pijnprikkels

strekt op pijnprikkel

buigt abnormaal op pijnprikkel

trekt terug op pijnprikkel

lokaliseert pijnprikkel

voert opdrachten uit

geen reactie

maakt geluiden

zegt woorden

zegt zinnen (verward)

geeft adequate antwoorden

M-score: motorische reactie van de armen

V-score: verbale reactie

Tabel 1 Glasgowcomaschaal.1

Casuïstiek somatiek

Figuur 1 Wijze van toedienen van een pijnprikkel boven de oogkas bij het bepalen van de E-score.1

Figuur 2 Wijze van toedienen van een pijnprikkel op het nagelbed bij het bepalen van de M-score.1

meteen een elektrocardiogram (ECG) gemaakt. Het ECG bevestigt een sinustachycardie en laat daarnaast geleidingsstoornissen zien: een verlengd QRS-complex van 104 milliseconde (ms) en een verlengd QTc-interval van 495 ms (normaalwaarden tot 100 ms respectievelijk 450 ms). Na overleg met de dienstdoende ziekenhuisapotheker en internist wordt gestart met de behandeling en wordt bloed afgenomen voor een spiegelbepaling. De maag wordt gespoeld met achterlating van actieve kool en een laxans (magnesiumsulfaat). Een halfuur later is haar situatie verslechterd: EMV-score 1-4-1, het QRS-complex is opgelopen naar 124 ms en het QTc-interval verder verlengd naar 513 ms. Na eerste opvang en stabilisatie op de SEH wordt mevrouw overgebracht naar de afdeling Intensive care (IC), waar haar situatie langzamerhand verbetert en de ritmeen geleidingsstoornissen zich herstellen. In tabel 2 is het verloop van het ECG gedurende opname weergegeven. Bij binnenkomst op de IC is mevrouw nog versuft en moeilijk wekbaar. In de loop van de dagen erna wordt mevrouw beter aanspreekbaar. Ze verblijft uiteindelijk drie dagen op de IC. Daarna wordt ze teruggeplaatst naar de psychiatrische instelling waar ze eerder verbleef.

serotonine als noradrenaline uit de synapsspleet remt. Naast heropnameremming worden cholinerge, histaminerge en alfa 1-receptoren geblokkeerd. Het antidepressief effect is pas na een aantal weken merkbaar, terwijl heropnameremming en bijwerkingen al een paar uur na inname kunnen optreden. Geneesmiddelen passeren over het algemeen binnen één uur de maag en worden daarna in de darm geresorbeerd. Door de anticholinerge werking van de klassieke antidepressiva kan de maagontlediging echter vertraagd zijn. Imipramine wordt na resorptie uit de darm in de lever gemetaboliseerd tot het even eens actieve desipramine.3,4

KLASSIEKE ANTIDEPRESSIVA Onder de klassieke antidepressiva vallen onder andere amitriptyline, clomipramine, nortiptyline en imi pramine. Imipramine heeft een antidepressief effect en een paniek- en angstreducerende werking. Het middel wordt toegepast bij de behandeling van depressies en (gegeneraliseerde) angststoornissen, maar ook bij enuresis nocturna (bedplassen bij kinderen ouder dan 6 jaar). Imipramine is net als amitriptyline een gemengde heropnameremmer, die zowel de heropname van

Intoxicaties met klassieke antidepressiva Intoxicaties met antidepressiva komen geregeld voor. In 2013 zijn er ruim 2500 gevallen gemeld bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC).5 Exacte cijfers van intoxicaties met klassieke anti depressiva, waaronder imipramine, zijn niet bekend. Gezien de brede toepasbaarheid van de klassieke antidepressiva (o.a. depressie, angststoornis, enuresis nocturna), is het aannemelijk dat elk ziekenhuis regelmatig met deze intoxicaties te maken krijgt. Intoxicaties met de in de casus genoemde hoeveel heden zullen echter niet frequent voorkomen. Bij een overdosering kunnen toxische effecten worden verwacht vanaf 4 mg/kg. Een eenmalige dosis van twee gram van een klassiek antidepressivum kan bij een volwassene fataal zijn.4 Ter vergelijking: de patiënt beschreven in de casus had een dosering van 4500 mg (90 mg/kg) ingenomen. De symptomen van een intoxicatie met klassieke antidepressiva kunnen sterk variëren, vanwege de

Casuïstiek somatiek

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

DATUM

TIJDSTIP

QRS (MS)

QT (MS)

QTC (MS)

VENTRIKEL FUNCTIE (SPM)

SINUSRITME

20-08-2013

18:25

104

328

495

137

20-08-2013

19:04

124

404

513

normaal sinusritme

21-08-2013

06:15

112

372

457

normaal sinusritme

22-08-2013

08:21

362

454

normaal sinusritme

sinustachycardie

Tabel 2 Verloop ECG van de patiënte in de casus gedurende opname.

verschillende aangrijpingspunten voor toxiciteit. De belangrijkste worden hierna vanuit hun werking verklaard. – parasympathicolytische werking (blokkade mucarinereceptor): duizeligheid, tachycardie en anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie en mictiestoornissen; – antinoradrenerge werking (blokkade alfa 1-receptor): orthostatische hypotensie en duizeligheid; – kinidineachtige werking: verandering van het ECG-patroon met onder andere een verlenging van het QRS-complex en het QT-interval. Deze geleidingsveranderingen kunnen bij overdoseringen levensbedreigend zijn; – antihistaminerge werking: hypnosedatie.3 Bloedspiegels geven niet altijd een goed beeld van de ernst van de intoxicatie. Toch kunnen deze worden bepaald om de diagnose te bevestigen en de intoxicatie in de tijd te volgen. Het is dan ook raadzaam om in ieder geval bloed af te nemen, maar het bepalen van bloedspiegels bij een intoxicatie met klassieke anti depressiva is geen spoedbepaling. Het optreden van convulsies en verlenging van het QRS-interval zijn betere maten voor de ernst van de intoxicatie. Bij een QRS-complex dat verlengd is tot meer dan 100 ms bestaat er kans op convulsies. Wanneer het QRS-complex verder verlengt tot boven 160 ms, is er tevens kans op aritmieën.4

BEHANDELING Bij de behandeling van een geneesmiddelintoxicatie maakt men in het ziekenhuis gebruik van protocollen die zijn opgesteld aan de hand van monografieën met toxicologische behandelinformatie. Deze monografieën zijn te raadplegen op de website http://toxicologie.org/. Dit is een samenwerking tussen onder andere de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en het NVIC. De behandeling van een geneesmiddelintoxicatie bestaat enerzijds uit algemene maatregelen, zoals observatie (o.a. ECG-monitoring), ondersteuning van de vitale functies, absorptievermindering en anderzijds uit geneesmiddelspecifieke maatregelen. Bij alle intoxi

caties wordt de patiënt eerst gestabiliseerd en wordt beoordeeld of absorptieverminderende maatregelen zinvol zijn. Er zijn drie verschillende manieren om de absorptie in het lichaam te verminderen: maag ontlediging (maagspoelen of opwekken van braken), eenmalig of herhaald toedienen van geactiveerde kool en het toedienen van laxantia. Deze kunnen afzonderlijk van elkaar, maar ook gezamenlijk worden toegepast. Maagspoelen heeft als doel het verminderen van de absorptie door het terughalen van de geneesmiddelen, voordat ze de maag zijn gepasseerd. Dat is voor genees middelen over het algemeen binnen één uur. De kans dat iemand zich binnen één uur na inname van geneesmiddelen op de SEH presenteert met een intoxicatie is klein. Het toepassen van maagspoelen is dan ook alleen geïndiceerd indien er grote hoeveel heden geneesmiddelen zijn ingenomen of de maag ontlediging is vertraagd, waardoor maagspoelen wel zinvol kan zijn wanneer het innametijdstip langer dan één uur geleden is. In deze casus is gekozen voor maagspoelen, omdat er een grote hoeveelheid was ingenomen en klassieke antidepressiva vanwege hun anticholinerge werking de maagontlediging kunnen vertragen. Ook het tijdstip van inname, vermoedelijk korter dan twee uur geleden, was een reden om maagspoelen toe te passen. Overigens is maagspoelen niet zonder complicaties. Het risico op perforaties en aspiratie van de maaginhoud is aanwezig. Eenmalige toediening van geactiveerde kool wordt veel toegepast bij acute intoxicaties, vanwege het lage risico op complicaties, de relatief simpele toepasbaarheid en de lage kosten. Het gebruik van geactiveerde kool heeft hetzelfde doel als maagspoelen, namelijk de systemische absorptie verminderen. Door het grote inwendige oppervlak kan geactiveerde kool in het maag-darmkanaal toxinen binden en de absorptie verminderen. Ook hier geldt weer dat toedienen van geactiveerde kool alleen zinvol wordt geacht binnen één uur na ingestie. Uitzondering hierop is de toepassing bij geneesmiddelen die traag geabsorbeerd worden of bij anticholinerg werkende middelen, zoals de klassieke antidepressiva, waardoor pas uren na

Casuïstiek somatiek

DATUM

TIJDSTIP

IMIPRAMINE (MICROG/L)

DESIPRAMINE (MICROG/L)

IMI- EN DESIPRAMINE (MICROG/L)

21-08-2013

02:58

621

331

952

21-08-2013

06:53

543

270

813

22-08-2013

07:00

195

207

402

50-150

> 75

150-300

–

> 500

referentiewaarden therapeutisch toxisch

–

Tabel 3 Verloop bloedspiegels en referentiewaarden van de patiënte in de casus.

inname de maximale plasmaconcentratie wordt bereikt. In deze casus was dit de reden om actieve kool toe te passen.6,7 Het herhaaldelijk toedienen van geactiveerde kool, zoals in deze casus, is nuttig, vanwege de remmende werking van imipramine op de maagontlediging en de peristaltiek en het bestaan van een enterohepatische kringloop van imipramine. Door het darmlumen gevuld te houden met geactiveerde kool, wordt deze kringloop onderbroken en kunnen de duur en de ernst van de intoxicatie beperkt worden.7 Het was gebruikelijk om bij geactiveerde kool gelijk tijdig een laxans toe te dienen om obstipatie te voor komen. Dit wordt tegenwoordig niet meer aangeraden, omdat bij eenmalige toediening het risico op obstipatie erg klein is. Het toevoegen van een laxans wordt wel zinvol geacht bij herhaaldelijke toediening van geac tiveerde kool, omdat dan de kans op het ontstaan van obstipatie toeneemt. Het toedienen van een laxans heeft ook nadelen. Het vergroot de kans op vocht- en elektrolytstoornissen en de patiënt krijgt vaak last van misselijkheid, braken en buikkramp.6,7 Behalve algemene maatregelen bij een intoxicatie, kan er een geneesmiddelspecifieke behandeling plaats vinden. Er zijn echter weinig geneesmiddelen waarvoor antidota beschikbaar zijn die werking en toxiciteit kunnen verminderen, zoals acetylcysteïne bij een paracetamolintoxicatie. De behandeling van een intoxicatie bestaat dan ook vrijwel altijd uit sympto matisch behandelen van de complicaties. Voor de klassieke antidepressiva is er geen antidotum dat de werking kan couperen.

BESPREKING De patiënt in deze casus presenteerde zich met levensbedreigende ritmeen geleidingsstoornissen op de SEH. Zoals eerder in dit artikel vermeld, kunnen toxische effecten worden verwacht vanaf 4 mg/kg imipramine en kan een eenmalige dosis van twee gram

bij een volwassene potentieel fataal zijn. Aangezien de patiënt in deze casus een dosering van 4500 mg (90 mg/kg) had ingenomen, was de prognose bij binnenkomst niet gunstig. In tabel 3 is het verloop van de bloedspiegels tijdens opname met de bijbehorende referentiewaarden weergegeven. Het is zeker aannemelijk dat de korte tijd tussen ingestie en start van de behandeling (absorptie vermindering en symptoombestrijding) in deze casus eraan heeft bijgedragen dat de situatie niet ernstiger werd en mevrouw relatief snel herstelde. Daarnaast valt niet met zekerheid te zeggen, of de patiënt de genoemde hoeveelheid ook daadwerkelijk heeft ingenomen.

CONCLUSIE Intoxicaties met klassieke antidepressiva zijn ernstig vanwege de levensbedreigende ritmeen geleidings stoornissen die kunnen optreden. De behandeling van een intoxicatie met klassieke antidepressiva is symptomatisch en ondersteunend. Het is belangrijk de diagnose van een intoxicatie met klassieke anti depressiva zo spoedig mogelijk te stellen, zodat de absorptie van de ingenomen middelen kan worden verminderd. Wanneer het tijdstip van inname korter dan één uur geleden is en/of grote hoeveelheden zijn ingenomen, kunnen absorptieverminderende maatregelen worden toegepast zoals maagspoelen, het toedienen van geactiveerde kool en/of laxantia. Dit artikel is een bewerking van het casusartikel ‘Een intoxicatie met 180 tabletten imipramine’ dat in juni 2014 in Psyfar is verschenen. LITERATUUR 1. Naalt J van der. Diagnostiek – de Glasgow-comaschaal voor het meten van bewustzijnsstoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:472-6. Overige literatuur kunt u vinden op www.nurseacademyggz.nl

Interventies

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Leefstijlcoaching in de GGZ, luxe of noodzaak? Zorg voor een gezonde leefstijl is een actueel thema in onze samenleving. Onderzoek laat de samenhang zien tussen een ongezonde leefstijl en een reeks van ziekten en aandoeningen. Ongezonde voeding, inactiviteit, roken, alcohol en stress – vooral in hun onderlinge combinatie – dragen daaraan in hoge mate bij. In Nederland lijdt inmiddels 48% van de inwoners aan overgewicht en 13% aan obesitas. Naar verwachting lijdt in 2025 ongeveer 1,3 miljoen Nederlanders aan diabetes. Verder zijn onder meer het optreden van bepaalde vormen van kanker, aandoeningen aan het bewegingsapparaat en hart- en vaatziekten geassocieerd met een ongezonde leefstijl.1 Dit voorjaar verschenen er twee nieuwe richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Somatische screening bij patiënten met een ernstige psychische aandoening en de Multidisciplinaire richtlijn Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening. In dit artikel wordt in het bijzonder ingegaan op de richtlijn Leefstijl. SONJA VAN HAMERSVELD, verpleegkundig specialist GGZ, oprichter Charly Green BERNO VAN MEIJEL, lector/hoogleraar GGZ-verpleegkunde, Hogeschool Inholland, VU medisch centrum en Parnassia Groep

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • u dat meer aandacht voor lichamelijke gezondheid en leefstijl noodzakelijk is; • de elementen van leefstijlcoaching benoemen; • de omgevingsfactoren benoemen die van invloed zijn op een gezonde leefstijl; • een aantal handvatten beschrijven die u morgen kunt toepassen; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over leefstijlcoaching te vergroten. TREFWOORDEN leefstijl, somatiek, leefstijlcoaching

ENKELE CIJFERS Cardiovasculaire aandoeningen vormen doodsoorzaak nummer 1 onder mensen met een ernstige psychische aandoening. Diabetes komt twee tot vier keer meer voor en het metabool syndroom komt bij psychiatrische patiënten 50% vaker voor dan bij mensen zonder ernstige psychische stoornis. Mensen met een ernstige psychische aandoeningen overlijden 20 tot 25 jaar eerder ten gevolge van de verhoogde somatische morbiditeit.

1 STUDIEPUNT

nderzoek wijst uit dat veel mensen met een ernstige psychische aandoening een ongezonde leefstijl hebben, met name ongezonde voeding, inactiviteit en roken. Zij hebben naast hun psychiatrische aandoening vaak één of meerdere lichamelijke ziekten. Langdurig medicatiegebruik is een belangrijke factor in het ontstaan van gezondheidsproblemen. Deze gezondheidsproblemen dragen op hun beurt weer bij aan een ongezonde leefstijl en/of belemmeren initiatieven tot gezonder gedrag. Daarnaast zijn

hulpverleners nogal pessimistisch over het effect van inspanningen gericht op het bevorderen van een gezondere leefstijl, waardoor zij in hun begeleiding en behandeling het gesprek over leefstijl niet aangaan. Ook weten zij niet goed welke activiteiten ter bevordering van een gezonde leefstijl passend zouden zijn. Er is op het gebied van somatiek en leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening veel onderbehandeling.2 De literatuur wijst uit dat er nog maar weinig weten schappelijke evidentie is voor werkzame leefstijl interventies in de GGZ. Er zijn aanwijzingen dat de uitvoering van afzonderlijke leefstijlinterventies

Interventies

Op sommige klinische afdelingen is er voor een dagdeel per week een verpleegkundige leefstijlcoach GGZ vrijgemaakt voor leefstijlcoaching. Hiervan zijn goede effecten gevonden op gewicht, meer bewegen en een hoger cijfer voor kwaliteit van leven.7

minder effectief is dan een gecombineerde uitvoering ervan binnen een integraal leefstijlprogramma met aandacht voor de verschillende leefstijlaspecten.3 De Inspectie voor de Gezondheidszorg toetst vanaf 2014 alle GGZ-instellingen op de volgende bouwstenen: beleid, somatische screening, voorlichting, leefstijl coaching, dossiervorming en scholing.4

Het Landelijk Platform GGZ heeft ook onderzoek verricht. De uitkomsten van het onderzoek zijn schokkend ten aanzien van lichamelijke gezondheid en leefstijl: 72% van de patiënten heeft nooit advies of behandeling heeft gekregen voor gezond leven of lichamelijke gezondheid. Met betrekking tot afzonderlijke leefstijlthema’s geeft 55 tot 75% van de cliënten aan dat daar geen tot (veel) te weinig aandacht voor is.5

LEEFSTIJLCOACHING IN DE GGZ In de richtlijn Somatische screening staat de aanbeveling periodiek een somatische screening uit te voeren.2 Daarna neemt de casemanager een leefstijlanamnese af. Hierin dienen de aspecten naar voren te komen zoals genoemd in figuur 1. Somatische screening, leefstijlanamnese, behandeling en begeleiding die daarop volgen, worden uitgevoerd na afstemming met de patiënt (evt. netwerk) en de hoofdbehandelaar. Door middel van de somatische screening en de leefstijlanamnese wordt inzichtelijk gemaakt waar gezondheidsproblemen dan wel -risico’s aanwezig zijn, evenals kansen voor gezondheidsbevordering door aanpassing van leefstijl. Gezondheidsbevordering om tot een gezonde leefstijl te komen is een continu proces, dat onderdeel dient te zijn van reguliere behandeling en begeleiding. Er kan desgewenst afstemming plaatsvinden met vertegenwoordigers van de medische professie, met psychologen en met specialistische paramedici (denk aan de diëtiste, de psychomotore therapeut, sportcoaches of activiteiten begeleiding in de buurt). Wat is het doel van leefstijlcoaching in de GGZ: – mensen ondersteunen naar een gezondere leefstijl ter bevordering van herstel en als bescherming tegen comorbiditeit;

– betere resultaten van de psychiatrische behandeling; – vergroten eigen aandeel in behandeling en begeleiding; – verlaging zorgkosten. Voor wie? Leefstijlcoaching is bedoeld voor alle patiënten (en hulpverleners) bij wie gezondheidsbevordering, -handhaving of -verbetering gewenst is.

Waaruit bestaat leefstijlcoaching in de GGZ? Leefstijlcoaching in de GGZ bestaat uit: 1. motiverende gespreksvoering; 2. het uitvoeren van een gestructureerde leefstijlanamnese; 3. beïnvloeden van omgevingsfactoren.

1 Motiverende gespreksvoering (MI) Motiverende gespreksvoering (motivational inter viewing, MI) is een waardevolle gespreksstijl om de eigen motivatie van mensen en bereidheid tot veranderen te versterken. Het heeft mede tot doel de intrinsieke motivatie bij mensen te vergroten. Deze gespreksstijl is bewezen effectief binnen onder meer de diabeteszorg en diëtetiek. Ook in de GGZ en de verslavingszorg zijn studies verricht naar motiverende gespreksvoering. Een voorbeeld: een experimentele studie laat zien dat rokende cliënten met schizofrenie (N = 78), benaderd volgens motiverende gespreks voering vaker deelnemen aan stoppen-met-roken-

DE ROL VAN DE VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST De verpleegkundig specialist doet screening en kan beoordelen of de patiënt gebaat is bij een intensievere begeleiding voor het ondersteunen naar een gezondere leefstijl. Zij gaat dit traject zelf aan of draagt dit over aan een verpleegkundige of andere casemanager. Zij ziet er op toe dat dit uitgevoerd en opgevolgd wordt. Specifiek rondom leefstijlbegeleiding heeft zij een signalerende rol, zorgt voor deskundigheidsbevordering, is een goed voorbeeld met (gezondheid) gedrag en in het nakomen van afspraken en verzorgt intervisie en supervisie verzorgen op het gebied van o.a. gespreksvaardigheden van motiverende gespreksvoering. Ook geeft zij educatie over de risico’s en wat de patiënt met leefstijl zelf kan bijdragen om zijn bijwerkingen te verminderen en/of dragelijker te maken. De verpleegkundig specialist heeft een rol haar team en collega’s aan te spreken op de gezondheidsbevorderende taken rondom preventie. Zij ziet erop toe dat de omgeving uitdaagt om de gezonde keus makkelijker, leuker en toegankelijke te maken. Zij heeft hierin een voortrekkersrol.

Interventies

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

programma’s dan de patiënten uit de controlegroep die deze benadering niet ontvingen.8 De gespreksvaardigheden die horen bij MI zijn: open vragen stellen, reflecteren, samenvatten en bevestigen. Ze vormen de basis voor het aan de cliënt ontlokken van een veranderwens. Daarnaast zijn ‘nooit oordelen’ en ‘niet oplossen’ (geen ongevraagde adviezen en tips geven) onlosmakelijk verbonden met het succes in de coaching. Een ezelsbruggetje voor leefstijlcoaching is de ONONOregel. Open vragen – Nooit Oordelen – Niet Oplossen. Om deze vaardigheden goed aan te leren en te onderhouden is continue training van hulpverleners in motiverende gespreksvoering vereist.

2 Uitvoeren van een gestructureerde leefstijlanamnese Naast MI zijn de volgende elementen belangrijk om tot een duurzame gezonde gedragsverandering te komen:9 – kennis en inzicht; – kleine stappen, haalbare SMART-doelen en eigen regie; – meten, monitoren, opvolgen en herhalen; – leefstijlanamnese en e-health.

Kennis en inzicht Over het algemeen zijn we geneigd onze hoeveelheid dagelijkse beweging en de gezondheid van ons eten te overschatten. Veel mensen weten niet hoeveel ze zouden moeten bewegen. De aanbeveling om dagelijks minimaal 30 minuten matig-intensief te bewegen is dus niet zo helder als het lijkt. Laat staan bij een BMI > 25, dan geldt 2 × 30 minuten per dag. Ook gezondheidsgedrag wordt verkeerd ingeschat, door de manier waarop we onszelf met anderen vergelijken. Degenen die hun hoeveelheid dagelijkse beweging

overschatten, vergelijken zichzelf vaak met anderen die net zo weinig of zelfs nog minder bewegen dan zijzelf. De realisten vergelijken zich juist vooral met mensen die meer bewegen dan zijzelf. Hierdoor onderschatten wij vaak de gezondheidsrisico’s die met ons leefstijlgedrag samenhangen. Hulpverleners lijken de kennis van hun patiënten te overschatten. Ze beoordelen de gezondheid van de patiënt door hun eigen bril en schatten het leefstijl gedrag van de patiënt daarmee gunstiger in dan reëel is.9 Literatuur laat zien dat voorlichting geven het beste werkt wanneer de informatie goed is afgestemd op de kenmerken en de situatie van de patiënt.9 We noemen dat ook wel ‘tailoring’. Mensen zijn meer geneigd informatie op de juiste wijze tot zich te nemen, wanneer de boodschap goed aansluit bij overwegingen die voor hem of haar relevant zijn. Daardoor neemt de kans op feitelijke gedragsverandering toe.

Kleine stappen, haalbare SMART-doelen en eigen regie We zijn vaak geneigd veel te hoge doelen te stellen, die niet realistisch zijn voor een patiënt, gezien zijn of haar mogelijkheden en wensen. De kans van slagen is dan klein en houdt ook een volgende gedragsverandering tegen. Bij leefstijlcoaching in de GGZ is het essentieel als de hulpverlener samen met de cliënt de doelen klein en haalbaar en SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden) te houden. Het is van groot belang dat de patiënt hierin de leiding heeft en daarbij zelf aangeeft wat hij of zij als eerste wil aanpakken, met welke doelen en op welke wijze.

Meten, monitoren, opvolgen en herhalen Meetbaar maken van veranderingen en ontwikkelingen helpt. Als mensen zien dat er vooruitgang wordt

Interventies

TIPS EN TRICS VOOR DE PRAKTIJK

• De eigen basisgespreksvaardigheden, zoals open vragen stellen en reflectief luisteren, worden overschat door hulpverleners. Vooral het open vragen stellen in combinatie met reflecties wordt flink overschat.10 Het bekwaam worden en blijven in gespreksvaardigheden is een doorlopend proces. • We zijn te snel geneigd om voor de patiënt te oordelen en op te lossen, en juist dat moeten we afleren. Geef een patiënt eens een kans en er mag best een stilte vallen. Hun wensen verschillen niet van die van andere mensen; iedereen wil dat er rekening wordt gehouden met zijn menselijke behoefte aan waardigheid en autonomie. • Als u moe uit een gesprek komt, ga dan eens bij uzelf na hoe hard u hebt gewerkt. Hoe hard hebt u de cliënt daarmee aan het werk gezet (en hem zijn eigen regie ontnomen?). • Pas op voor het veroordelen van ongezond gedrag als een zogenoemde ‘health terrorist’. Dit is iemand die zijn gezondheidsideeën aan anderen oplegt. Dit is niet effectief. Laat mensen in hun waarde en probeer ze uit te dagen, in plaats van ze aan te spreken of te zeggen wat ze anders zouden moeten doen. Probeer daarbij altijd te bedenken hoe u dat zelf zou vinden. • Blijf up-to-date. School u bij via bijvoorbeeld e-learning: somatische screening en leefstijl (dit wordt aangeboden via de Ecademy, www. ggzecademy.nl/) en motiverende gespreksvoering. • Ga met uw team alvast aan de slag: inventariseer met elkaar waar er al winst te behalen zou zijn. Betrek waar mogelijk cliënten erbij. • Er is veel ervaringsdeskundigheid op dit gebied, zoals leefstijl buddy’s. Check welke rol ervaringsdeskundigheid hierin kan vervullen. • Wat is voor u nog een wens met betrekking tot uw eigen vitaliteit? Wat kunt u doen om het zelf ook vol te houden en leuk te blijven vinden? • Als u het belangrijker maakt, gaat de patiënt het ook belangrijker vinden.

Een dergelijke methodiek geeft patiënt en hulpverlener houvast bij het doelgericht werken aan leefstijl verandering. Het laat de patiënt zelf zijn eigen doelen kiezen, waaraan vervolgens systematisch wordt gewerkt en geeft informatie op maat. Via monitoring van de voortgang worden resultaten zichtbaar gemaakt.

3 Beïnvloeden van omgevingsfactoren Onze omgeving is van zeer grote invloed op onze (bewuste en onbewuste) keuzes en daarmee op ons leefstijlgedrag. Ons gedrag wordt daarmee voor een belangrijk deel bepaald door onze omgeving. We zijn ons lang niet altijd bewust van deze beïnvloeding. Wat is in de omgeving mogelijk om mensen gemakkelijker een gezondere keuze te laten maken? Wat is het beleid met betrekking tot roken? Wordt er samen met patiënten gerookt? In hoeverre kan de patiënt gezonde keuzes maken ten aanzien van voeding? Welke beweegprikkels zijn er? Wat is het beleid voor de voorbeeldrol van hulpverleners? Hoe beweegt u zelf? In hoeverre bent u zich bewust van kopieergedrag van het eigen gedrag, waarmee u de behandeling kunt beïnvloeden?

AFSLUITEND Het wordt steeds beter zichtbaar en duidelijk wat de invloed is van bepaalde leefstijlgedragingen op het vóórkomen, instant houden of uitlokken van bepaalde aandoeningen. In de GGZ is dit een uitgelezen kans om mensen vanuit hun eigen regie en herstel daarin meer te coachen. Verpleegkundigen in de GGZ, gezondheids bevorderaar, pak uw kans, hij ligt voor het grijpen. Leeftsijlcoaching: geen luxe maar noodzaak!

LITERATUUR 1. www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedings-enstofwisselingsziekten-en-immuniteitsstoornissen/ diabetes-mellitus/omvang/ 2. Meeuwissen JAC, et al. Multidisciplinaire richtlijn Leefstijl bij mensen met een ernstige psychische aandoening. Utrecht:

geboekt met hun aangepaste leefstijlgedrag, verhoogt dit de motivatie om door te gaan. Het biedt inzicht in eigen gedrag en de gevolgen ervan.

Leefstijlanamnese en e-health Om voorgaande aspecten te kunnen vormgeven in de behandeling, wordt het leefstijlinterview aanbevolen. Een voorbeeld daarvan is Leefstijlinbeeld.nl. Deze leefstijlmethodiek wordt momenteel op verschillende plekken in Nederland geïmplementeerd, zowel binnen als buiten de GGZ, waarbij ook onderzoek naar bruik baarheid en effectiviteit plaatsvindt.

V&VN. 2015. 3. Wiegers TA, Schoonmade LJ, Verhaak PFM. Effecten van lifestyle interventies in de GGZ. Utrecht: Nivel; 2012. 4. Tietema W, et al. Leefstijlcoaching en somatische screening bij psychiatrisch patiënten. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2012;6. 5. Landelijk Platform GGz 2014. Meldactie: bezuinigingen in de GGz meer pillen, minder kwaliteit. Rapport (http://www. meldjezorg.nl/meldjezorg/download/common/ meldactie-bezuinigingen-in-de-ggz-definitief.pdf). Overige literatuur kunt u vinden op www.nurseacademyggz.nl

Klinisch redeneren

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Beslissen doe je samen!

Gedeelde besluitvorming: theorie en praktijk Gedeelde besluitvorming is een begrip dat steeds vaker gebruikt wordt binnen de geestelijke gezondheidszorg. Het is juridisch en ethisch juist om gedeelde besluitvorming toe te passen en het past bij evidence-based practice: wetenschappelijk bewijs, de klinische expertise van de hulpverlener en de expertise, waarden en voorkeuren van de individuele cliënt zijn de basis van zorgverlening. Gedeelde besluitvorming doet recht aan de autonomie van de cliënt en past bij herstelondersteunende zorg. In een kwalitatief onderzoek, uitgevoerd door een verpleegkundig specialist, is gekeken naar de opvattingen van cliënten met een psychotische stoornis over gedeelde besluitvorming. Het blijkt in de praktijk nog een theoretisch concept. Voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten is een belangrijke rol weggelegd in het creëren van een optimaal beslissingsklimaat door een empathische, oordeelsvrije en onderzoekende houding aan te nemen en het coachen van de cliënt om actief deel te nemen aan beslissingen in de behandeling. ANNIEK WESTER, verpleegkundig specialist GGZ, GGZ Friesland TIM KREUGER, ervaringswerker, GGZ inGeest RONALD VAN GOOL, verpleegkundig specialist GGZ, GGZ inGeest

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel kunt/weet u: • welke de criteria en stappen in het proces van gedeelde besluitvorming zijn; • dat het in de praktijk soms nog een theoretisch concept is; • dat het voor cliënten niet vanzelfsprekend is een actieve rol op zich te nemen; • dat u als verpleegkundige (specialist) een belangrijke rol hebt bij het werken aan de empowerment van de cliënt; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over gedeelde besluitvorming te vergroten. TREFWOORDEN gedeelde besluitvorming, shared decision making, empowerment, samen kiezen 1 STUDIEPUNT

edeelde besluitvorming is een begrip uit de somatische geneeskunde, dat vooral toegepast wordt in de oncologie. Juist hier wordt ingezet op het goed informeren van patiënten, voordat ze instemmen met een behandeling die potentieel risicovol is, zoals een operatie of chemokuur.1

In 2006 deed de term gedeelde besluitvorming zijn intrede in de GGZ: zelfbeschikking, kunnen kiezen en empowerment zijn belangrijke waarden voor mensen met langdurige psychiatrische beperkingen. Regelmatig moeten zij belangrijke beslissingen nemen over het wel of niet volgen van een behandeling, inclusief eventuele bijwerkingen die kunnen optreden en daarnaast zijn er keuzes te maken hoe inhoud te geven aan het leven met een stoornis.2 Gedeelde besluitvorming wordt in Nederland binnen de GGZ steeds vaker gebruikt; zo is het onder andere opgenomen in de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie en wordt het begrip beschreven in het rapport Over de brug, plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning van EPA.3 Gedeelde besluitvorming past ook bij herstelondersteunende zorg, en dat heeft GGZ Nederland in 2009 benoemd tot leidend principe in de zorg.4

ACHTERGROND Er zijn binnen de zorg verschillende keuzemodellen. Allereerst is er het paternalistische model. Hierbij neemt de behandelaar een beslissing over de behandeling van

Klinisch redeneren

Beslissing wordt genomen en de verantwoordelijkheid wordt gedragen door:

Arts alleen

Cliënt alleen

Paternalistisch model

SDM

Informatiemodel

Autonomie van de cliënt

Figuur 1 Keuzemodellen.

de cliënt. Hij handelt in het belang van de cliënt, zonder hem er expliciet bij te betrekken of te vragen naar zijn voorkeuren of ideeën. Het tegenovergestelde hiervan is het geïnformeerdekeuzemodel. Een cliënt neemt zelf de beslissing welke behandeling hij kiest, nadat hij uitgebreid geïnformeerd is over de diverse behandelmogelijkheden en de voor- en nadelen daarvan. Gedeelde besluitvorming zit hier tussenin. Gedeelde besluitvorming is het gezamenlijke proces van cliënt en hulpverlener om te komen tot besluitvorming over de te volgen behandeling. Bij gedeelde besluitvorming wordt zowel de behandelaar als de cliënt als expert gezien, ieder op zijn eigen domein. Beide partijen nemen actief deel aan het proces, om zo tot een gezamenlijke beslissing te komen. De verant woordelijkheid voor het nemen van een beslissing ligt bij beide partijen. Het toepassen van gedeelde besluitvorming leidt tot verbetering van de zorg vanuit juridisch, ethisch en wetenschappelijk oogpunt.

Juridisch Het begrip ‘informed consent’ staat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het betekent dat de cliënt het recht heeft vooraf geïnformeerd te worden en hij vrij is om toestemming te geven of te weigeren voor iedere vorm van behan deling. Hierdoor krijgt de cliënt meer autonomie over zijn eigen behandeling.

Ethisch Het proces van gezamenlijke besluitvorming in de geestelijke gezondheidszorg wordt beschouwd als een ethische verplichting.4 Belangrijke beslissingen over de behandeling, bijvoorbeeld gebruik van medicatie, zijn niet alleen medisch maar ook persoonlijk. Het kiezen

voor een behandeling met psychofarmaca kan betekenen dat de symptomen van een psychose verminderen. Het kan echter ook betekenen dat hierdoor de seksuele belangstelling vermindert en er een metabool syndroom wordt ontwikkeld.

Wetenschappelijk Gedeelde besluitvorming leidt tot meer therapietrouw, het beter kunnen omgaan met de ziekte en meer tevredenheid over de geleverde zorg.6,7 Het sluit aan bij de uitgangspunten van evidence-based practice: de zorg voor de individuele cliënt wordt vormgegeven op basis van het best beschikbare wetenschappelijk bewijs, de klinische expertise van de hulpverlener en de expertise, waarden en voorkeuren van de individuele cliënt. In de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie staat het als volgt beschreven: ‘het vergroten van de eigen regie en autonomie van de patiënt is een essentieel onderdeel van herstelondersteunende zorg. Dit proces kan worden ondersteund door cliënten vooral zelf te laten formuleren waar hun krachten, ambities en zorg behoeften liggen. Via shared decision making wordt door patiënt en hulpverlener (met indien mogelijk betrokkenheid van de familie en andere systeemleden) gekomen tot besluitvorming over de te volgen behandeling.’8 Een complicerende factor bij het toepassen van gedeelde besluitvorming binnen de GGZ, is dat het hebben van een psychiatrische stoornis vaak geassocieerd wordt met beperkt ziekte-inzicht en cognitieve disfunctie, wat de besluitvormingscapaciteit van patiënten negatief kan beïnvloeden. Ondanks dat de besluitvormingscapaciteit bij mensen met schizo frenie (tijdelijk) beperkt kan zijn, konden Jeste, Depp en Palmer10 geen associatie vinden tussen psychiatrische

Klinisch redeneren

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Monitoring en begeleiding m.b.v relevante resultaten uit een periodiek door de cliёnt in te vullen vragenlijst Professionele kennis van hulpverlening Wetenschappelijke inzichten / behandelopties (EBP)

Samen keuzes maken

Herstelverhalen Empoweren cliёnt door ervaringswerker

Figuur 2 Gezamenlijke besluitvorming.

diagnose en een beperkte besluitvormingscapaciteit. Zij schreven een overzichtsartikel van twaalf gepubliceerde onderzoeken die de besluitvormings capaciteit van mensen met schizofrenie vergeleken met die van niet-psychiatrische proefpersonen. Zowel in de groep patiënten met schizofrenie als in de groep niet-psychiatrische proefpersonen bleek een grote variabiliteit te bestaan in besluitvormingscapaciteit. Kortom, gedeelde besluitvorming is theoretisch gezien juist op juridisch, ethisch en wetenschappelijk gebied en past bij de herstelondersteunende zorgvisie. De vraag is, of het in de praktijk ook zo werkt.

PRAKTIJKONDERZOEK In 2013 is er in een instelling in het noorden van het land een kwalitatief, fenomenologisch onderzoek uitgevoerd door een verpleegkundig specialist i.o.11 De centrale vraag was: ‘Wat zijn de opvattingen van cliënten met een psychotische stoornis over het samen kiezen in de behandeling?’ Hun opvattingen zijn gebaseerd op hun ervaringen. In totaal zijn vijftien cliënten geïnterviewd. De thema’s die een leidraad waren in het interview zijn: de opvattingen over samen beslissen in de behan deling, de ervaring met samen kiezen in de behan deling, het krijgen van informatie over ziekte en over mogelijke behandelingen, communicatie met de behandelaar en de houding van zowel de behandelaar als de patiënt bij gedeelde besluitvorming. De resul taten zijn verwerkt aan de hand van de vier criteria om te voldoen aan gedeelde besluitvorming (zie kader).

Twee betrokken partijen Om een behandelrelatie te hebben, moet je het met elkaar eens zijn dat er een hulpvraag is en een hulp aanbod. Om deze behandelrelatie te bestendigen, leg je afspraken hierover vast in een behandelplan. Juist in dit plan kom je overeen wélke keuzes worden gemaakt in de behandeling, vertaald naar doelen en interventies. Tijdens het onderzoek gaven elf participanten aan dat ze niet wisten of ze een behandelplan hadden, of dat het langer dan een jaar geleden was dat het behandel plan besproken was. Een gemist moment om gedeelde besluitvorming toe te passen.

Klinisch redeneren

CRITERIA GEDEELDE BESLUITVORMING Om van gedeelde besluitvorming te kunnen spreken, is er een aantal criteria geformuleerd waaraan voldaan moet worden. Charles, Gafni en Whelan9 omschrijven deze als volgt: 1. Bij gedeelde besluitvorming zijn ten minste twee partijen betrokken: de behandelaar en de cliënt. 2. Beide partijen zetten stappen in de deelname aan het besluitvormingsproces. 3. Informatie-uitwisseling is een noodzakelijke voorwaarde. 4. Er wordt een behandelbesluit genomen waarmee beide partijen instemmen.

Uitwisselen van informatie Een groot deel van de participanten informeerde zich via internet, maar ze bleven allen de informatie van en het overleg met de behandelaar het belangrijkst vinden. Twee participanten gaven aan niet te veel over de ziekte te willen weten, uit angst zich nog zieker te gaan voelen. Vragenlijsten ingevuld door participanten (Routine Outcome Monitoring, ROM) werden niet teruggekoppeld, het merendeel van de participanten voelt zich door de behandelaar slecht geïnformeerd over medicatie en een derde heeft het gevoel dat er niet naar hen geluisterd wordt. Een gevolg hiervan is dat de participant zich gaat conformeren en er minder vertrouwen is in de behandelaar. Dat vertrouwen was juist zo nodig voor cliënten om stappen te zetten in het proces van gedeelde besluitvorming.

Beiden zetten stappen

Het gezamenlijk besluit

Een tweede criterium is dat zowel behandelaar als cliënt stappen zet in het besluitvormingsproces. Om deze stappen te kunnen zetten, gaven participanten aan het belangrijk te vinden dat ze een gevoel van vertrouwen krijgen bij de behandelaar. Dit krijgen ze, doordat de behandelaar goed luistert, een uitnodigende houding heeft en kennis van zaken heeft. Acht partici panten (meer dan de helft) gaven aan moeite te hebben om hun eigen behoeften aan te geven. Ze schrijven dit toe aan hun karakter, aan bijwerkingen van medicatie en negatieve symptomen van hun ziekte. Het is dus niet vanzelfsprekend dat cliënten met een psychotische stoornis stappen zetten in het proces van gedeelde besluitvorming. Om stappen te kunnen zetten, zijn gelijkwaardigheid en een gevoel van vertrouwen nodig. Daarnaast moeten cliënten expliciet worden uitgenodigd en aangemoedigd om mee te denken over hun behandeling.

Alle participanten spraken de voorkeur uit dat er samen, door cliënt en behandelaar, besloten wordt in de behandeling. Meer dan de helft betrekt hier ook familie of naastbetrokkenen bij. Familie wordt over het algemeen gezien als een betrouwbare partner en als iemand die de persoon achter ‘de cliënt’ kent. Het merendeel vindt, dat het gezamenlijk besluit wordt genomen doordat de behandelaar met een voorstel komt (deskundigheid) en dat de participant dan beslist om het wel of niet te doen (eigen regie).

vrouw

schizofrenie

53,3

psychotische stoornis NAO

schizoaffectieve stoornis

13,3

waanstoornis

13,3

< 5 jaar

47%

5-10 jaar

27%

> 10 jaar

27%

leeftijd (gemiddeld, SD, range)

35 (12,3) [15-58]

geslacht

man

diagnose

duur in zorg

In de opvatting van de participanten gaat gedeelde besluitvorming over wie er beslist in plaats van hoe er wordt beslist. Dit fenomeen kwam ook in het onderzoek van Woltmann en Whitley12 naar voren. De participant laat het initiatief bij de behandelaar liggen en de dialoog ontbreekt. Er was echter ook een aantal partici panten die wel een actieve rol aannamen, maar dan

Tabel 1 Karakteristieken van de participanten.

Klinisch redeneren

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

bepaalde toch de behandelaar. In beide situaties stagneert het proces van gedeelde besluitvorming en staat het haaks op de visie van herstelondersteunende zorg. Toepassing van gedeelde besluitvorming houdt in de praktijk een rolverandering in: de cliënt gaat van passief naar actief en wordt zorggebruiker. De rol van behandelaar verandert van alwetende naar gids.

WAT BETEKENT DAT VOOR DE PRAKTIJK? Het is nodig gedeelde besluitvorming methodisch aan te pakken. Een model en keuzehulpen zijn daarin ondersteunend. Als aan het eerste criterium – het opbouwen van een behandelrelatie (waarbij men overeenkomt dat er een beslissing moet worden genomen) – is voldaan, kan er naar het model van Elwyn13 via de volgende stappen (team talk, option talk, decision talk) tot gezamenlijk besluitvorming worden gekomen.

Team talk – Bespreek met de cliënt dat er een keuze gemaakt moet worden en dat de cliënt inbreng heeft in het besluitvormingsproces. – Ga na in hoeverre de cliënt dat wil en geef aan dat u de cliënt zult ondersteunen bij het besluitvormingsproces.

Option talk – Geef informatie over de interventies en hun voor- en nadelen. – Bied een keuzehulp aan als deze beschikbaar is. – Ga na of de informatie duidelijk is voor de cliënt.

Decision talk – Onderzoek de voorkeuren van de cliënt. – Help de cliënt op basis van de eigen voorkeur en mogelijkheden te komen tot een voor de cliënt best passende beslissing.

1. Stel als behandelaar (verpleegkundig specialist) veel open vragen, vraag actief informatie uit, check of de cliënt wil participeren in de besluitvorming, geef informatie en houd expliciet rekening met diens omstandigheden en voorkeuren. Voorbeelden hiervan zijn: Wat weet u al over…? Wat wilt u nog meer weten? Wat zijn voor u belangrijke punten? 2. Beluister zo goed mogelijk waar het de patiënt om gaat: hoe komt hij tot een bepaalde opvatting, welke aspecten zijn voor hem belangrijk, wat zijn achter liggende waarden, levensdoelen en veronder stellingen. Voorbeeldvragen zijn: Wat betekent deze situatie voor u? Wat is voor u belangrijk in het leven? Wat wilt u absoluut behouden? Waar liggen uw twijfels? 3. Als er gezamenlijk is besloten, check dan of de cliënt tevreden is en welke ondersteuning hij nodig heeft om de beslissing uit te voeren. Gedeelde besluit vorming dient altijd een individuele keuze te blijven. Dus ook aan het eind van het beslissingsproces blijft het mogelijk dat de cliënt de beslissing aan een behandelaar overlaat. Voor de verpleegkundige is een belangrijke rol weg gelegd in het motiveren van de cliënt om zich te bemoeien met beslissingen en het coachen van een cliënt om deze meer inzicht te laten krijgen in wat hij/ zij belangrijk vindt in de behandeling en hoe dit kenbaar te maken in een gesprek met een behandelaar. Bespreek als verpleegkundige een behandelgesprek voor en na met de cliënt. Neem een empathische, oordeelsvrije en onderzoekende houding aan.

LITERATUUR 1 Schenker Y, Fernandez A, Sudore R, Schillinger D. Interventions to improve patient comprehension in informed consent for medical and surgical procedures: a systematic review. Med Decis Making 2011;31:151-73. 2 Deegan PE, Drake RE. Shared decision making and medication

Maak binnen het hiervoor beschreven model gebruik van patiëntgerichte gespreksvaardigheden en voorbeeldvragen zoals opgesteld door Van Staveren:14

management in the recovery process. Psychiatric Services 2006;57(11):1636-9. 3 Couwenbergh Ch, Weeghel J van. Over de brug; plan van aanpak bij de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstig psychiatrische aandoeningen. Geraadpleegd via www.kenniscentrumphrenos.nl/wp-content/uploads/2014/10/

TIPS • Gebruik de term behandelingsovereenkomst in plaats van behandelplan. Dit zegt meer over dat u iets met elkaar overeenkomt, dus gezamenlijk afspraken hebt gemaakt. • Maak gebruik van keuzehulpen. Deze kunt u onder andere vinden op de website www.keuzehulpen.nl

Over-de-brug-PvA-EPA-september-2014.pdf op 26 mei 2015. 4 Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstig psychiatrische aandoeningen. Geraadpleegd via www.ggznederland.nl/ op 8 april 2015. 5 Drake RE, Deegan PE. Shared decision making is an ethical imperative. Psychiatric Services 2009;60(8):1007. Overige literatuur kunt u vinden op www.nurseacademyggz.nl

Rechten en plichten

Tuchtrecht en grens overschrijdend gedrag Als gesproken wordt van grensoverschrijdend gedrag door professionals in de zorg, wordt al gauw gedacht aan seksueel intimiderend gedrag of het aangaan van intieme relaties met patiënten. Grensoverschrijdend gedrag is echter breder op te vatten en geeft vaak aanleiding tot klachten bij de tuchtrechter. Zo stelt het Kennisplein Gehandicaptensector op hun website het volgende: ‘Grensoverschrijdend gedrag vindt plaats op psychologisch, fysiek, seksueel, financieel en materieel vlak. Bewust en onbewust. Het gaat over wat je doet, maar ook over wat je niet doet, zoals te weinig hulp bieden. Het heeft bijna altijd te maken met machtsmisbruik.’1 Grensoverschrijdend gedrag krijgt toenemend aandacht in beleid. DRS. DIANA POLHUIS, hoofdopleider bij de Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg, verpleegkundig specialist, verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Noord-Holland-Noord en lid-beroepsgenoot bij het Centraal Tuchtcollege in Den Haag

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • (weer) wat grensoverschrijdend gedrag inhoudt; • welke de wettelijke beroepsnormen zijn; • wat u moet doen om grensoverschrijdend gedrag te voorkomen. TREFWOORDEN tuchtrecht, tuchtcollege, grensoverschrijdend gedrag, beroepsnormen 1 STUDIEPUNT

en aantal kenniscentra in verschillende branches geeft nadrukkelijk aan wat er onder grensoverschrijdend gedrag wordt verstaan, hoe dit te onderkennen is, en belangrijker hoe het te voorkomen is. Ook in de politiek is aandacht voor grensoverschrijdend gedrag in de zorg. Een bekend voorbeeld is de commissie-Samson die in 2012 het rapport Omringd door zorg, toch niet veilig uitbracht over de aard en omvang van seksueel misbruik door onder anderen hulpverleners in de jeugdzorg.2 De commissie concludeert in het rapport dat meisjes en kinderen met een (verstandelijke) beperking een hoger risico lopen om seksueel misbruikt te worden in de jeugdzorg dan daarbuiten. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2004 de herziene uitgave uitgebracht over seksuele intimidatie door hulpverleners Het mag niet, het mag nooit.3 Maatschappelijk gezien is de opvatting over wat grensoverschrijdend gedrag is in de afgelopen decennia veranderd. Dat is zichtbaar aan het stijgend aantal tuchtzaken in de gezondheidszorg.

Uit de jaarverslagen van de Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg in 2012, 2013 en 2015 blijkt dat de zaken waarbij het accent lag op grensoverschrijdend gedrag bij de Regionale Tuchtcolleges oplopen van 28, naar respectievelijk 31 en 35 zaken per jaar.4,5,6 Het is een topje van de ijsberg. Er moet immers iemand een klacht indienen, voordat de zaak in behandeling wordt genomen. Als klachten met betrekking tot ‘geen of onvoldoende zorg’ en ‘onheuse bejegening’ ook worden meegerekend dan stijgen de cijfers enorm. Alleen al in 2014 zorgt dat voor 80 zaken meer.

SOORTEN KLACHTEN BIJ DE TUCHTCOLLEGES • alcoholmisbruik • geen of onvoldoende zorg • geestelijke toestand • grensoverschrijdend gedrag • lichamelijke toestand • niet of te laat komen • niet of te laat verwijzen • onheuse bejegening • onjuiste behandeling/ verkeerde diagnose • onjuiste declaratie • onjuiste verklaring of rapport • onvoldoende informatie • Opiumwet middelenmisbruik • schending beroepsgeheim • overige klachten

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Rechten en plichten

oordeel dat de zwaarste maatregel hier op zijn plaats is en verwerpt het beroep.

WAT ZEGT DE BEROEPSCODE VAN VERPLEEG KUNDIGEN EN VERZORGENDEN?

WAT IS GRENSOVERSCHRIJDEND GEDRAG? Het Department of Health in Londen heeft in 2000 in een richtlijn een heldere brede definiëring gegeven van grensoverschrijdend gedrag. Vilans heeft deze defi niëring overgenomen in een brochure.7 Vormen van grensoverschrijdend gedrag zijn: 1. psychisch grensoverschrijdend gedrag, zoals pesten, onder druk zetten of vernederen; 2. onthouden van zorg en verwaarlozing, zoals ont houden van eten of drinken en niet-reageren op roepen; 3. fysiek grensoverschrijdend gedrag, zoals ruw beetpakken, misbruik van medicatie of onnodig fixeren; 4. seksueel grensoverschrijdend gedrag en misbruik, zoals seksueel getinte opmerkingen en ongewenste aanrakingen en seksueel getinte handelingen; 5. discriminatie, wat ongelijkwaardige behandeling inhoudt; 6. schending van rechten, zoals zeggenschap onthouden of privacy inperken; 7. financiële en materiële uitbuiting, zoals het wegnemen van bezittingen of onterecht gebruiken van eigendommen.

Tuchtzaak (C2013.229) Een verpleegkundige blijkt in de thuiszorg fors grensoverschrijdend gedrag te vertonen.8 De klacht is ingediend door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De verpleegkundige verzorgt een ouder echtpaar thuis. De verpleegkundige gaat door het lint, vernielt spullen van beide mensen en verwijdert bij de bedlegerig vrouw een katheter met volle ballon. De verpleegkundige schiet aldus ernstig tekort in professionele zorgverlening. De verpleegkundige weigert zich te laten onderzoeken en is niet gemotiveerd voor behandeling. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en de verpleegkundige de maatregel van doorhaling in het BIG-register opgelegd dan wel de verpleegkundige het recht ontzegd om wederom in dit register te worden ingeschreven. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het

In 2015 is de vernieuwde beroepscode uitgegeven.9 De beroepscode geeft een aantal expliciete aanwijzingen voor het professionele handelen, ook ter voorkóming van grensoverschrijdend gedrag. Uitgangspunten in de beroepscode die samenhangen met het voorkómen van grensoverschrijdend gedrag zijn gericht op: – het bijdragen aan een veilige zorgverlening (1.7); – ervan uitgaan dat iedere zorgvrager recht heeft op zorg (2.1), wat onder andere inhoudt dat de verpleegkundige niet discrimineert; – het streven naar een goede zorgrelatie (2.2), wat wederzijds vertrouwen impliceert; – het in acht nemen van professionele grenzen in de relatie met de zorgvrager (2.4); – het afstemmen van zorgverlening op de zorgvrager binnen professionele mogelijkheden (2.6), wat ook betekent dat u aangeeft dat bepaalde vragen buiten de grenzen van professioneel handelen vallen; – het om toestemming vragen voorafgaand aan de zorgverlening (2.10); – het beschermen van de privacy (2.13). De genoemde uitgangspunten zijn samengevat en een selectie uit de beroepscode. Daarbij hoort overigens ook dat de verpleegkundige de zorgvrager beschermt tegen tekortschietend of schadelijk gedrag of handelen van andere partners met wie wordt samengewerkt (3.6), zoals collega-verpleegkundigen.

PROFESSIONELE GRENZEN EN DE BEROEPSCODE9 ‘2.4 Als verpleegkundige/verzorgende neem ik in mijn relatie met de zorgvrager (en/of zijn vertegenwoordiger) professionele grenzen in acht. Dat betekent onder andere dat ik • geen misbruik maak van de afhankelijke positie van de zorgvrager   • geen intieme en/of seksuele relatie aanga met de zorgvrager   • mij niet schuldig maak aan intimidatie of geweld   • geen gift in natura, geld of geschenk van de zorgvrager of diens sociale netwerk accepteer dat meer is dan een symbolisch gebaar van dank • geen financiële banden van welke aard dan ook aanga met de zorgvrager • aan de zorgvrager mijn eigen grenzen duidelijk maak • mijn collega’s of leidinggevende om hulp vraag als ik merk dat de professionele grenzen dreigen te vervagen of overschreden dreigen te worden.’

Rechten en plichten

De beroepscode is een leidraad. Dat betekent dat de aanwijzingen door elke verpleegkundige en verzorgende in de specifieke situaties binnen de context vorm krijgen. Tuchtcolleges gebruiken regelmatig de beroepscode om er het handelen van verpleegkundigen aan te toetsen. Regelmatig wordt op basis daarvan geconcludeerd dat de verpleegkundige in kwestie grensoverschrijdend heeft gehandeld. Vaak heeft dat een ernstige tuchtmaatregel tot gevolg. Grensoverschrijdend gedrag wordt gezien als een ernstige vorm van laakbaar gedrag.

Tuchtzaak C2013.11410

De IGZ klaagt een psychiatrisch verpleegkundige aan die werkt in een kliniek in de verslavingszorg. In de kliniek wordt een patiënt met een alcoholverslaving regelmatig als gevolg van terugval opgenomen. Als de patiënt niet is opgenomen, belt hij regelmatig met de kliniek voor een gesprekje. In privétijd komt de verpleegkundige de patiënt tegen tijdens een periode dat hij niet is opgenomen. De verpleegkundige en de patiënt hebben het idee om in het buitenland een hulpproject te starten. De verpleegkundige laat haar visum en vliegtickets door de patiënt betalen. Samen vertrekken ze naar het buitenland, waar ze bij een oom van de verpleegkundige verblijven. Tijdens het buitenlandverblijf krijgt de patiënt een terugval in alcoholmisbruik en wordt er door de verpleegkundige op aangedrongen het huis van haar oom te verlaten. De patiënt vliegt vervolgens vervroegd terug naar Nederland. Over het doel van de reis informeert de verpleegkundige haar werkgever onjuist. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt, net als het Regionaal Tuchtcollege, dat de verpleegkundige haar beroepscode ernstig heeft geschonden. Ze is een andere relatie met de patiënt dan een hulpverleningsrelatie aangegaan. Daarbij werd ook de gedragscode van de verslavingsinstelling meegewogen, waarin staat dat het niet toelaatbaar is dat medewerkers, zowel behandelgebonden als niet-behandelgebonden, een persoonlijke relatie aangaan met de patiënt. Daarbij geldt een termijn van twee jaar na beëindigen van de behandel relatie. Ook blijkt de verpleegkundige onvoldoende blijk te geven de ernst van het handelen in te zien, zodat her haling niet valt uit te sluiten. De verpleegkundige wordt doorgehaald in het BIG-register en mag zich geen ver pleegkundige meer noemen. Ze verliest de beschermde beroepstitel.

SEKSUEEL GRENSOVERSCHRIJDEND GEDRAG Een expliciet onderwerp is seksueel grens overschrijdend gedrag. Regelmatig wordt in het nieuws gerefereerd aan relaties die professionals aangaan met patiënten. Verpleegkundigen zijn daarop geen uit zondering. Dat is niet zo vreemd als je nagaat dat verpleegkundigen vaak langdurig intensieve hulp

verleningsrelaties aangaan met zorgvragers. Zij zien de zorgvrager vaak in zeer kwetsbare omstandigheden. Dat schept intimiteit en kan leiden tot (wederzijdse) verliefdheid. Zaak is dat juist dan de professionele grenzen extra zwaar tellen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dat seksueel grensover schrijdend gedrag ‘niet toelaatbaar is in de relatie tussen hulpverleners en patiënten en cliënten’.3 De omschrijving die de IGZ geeft van seksueel grens overschrijdend gedrag is breed. Het omvat: – erotiserend en seksualiserend gedrag; – onnodige aanraking; – onnodige ontkleding; – onnodig inwendig en uitwendig onderzoek; – ontucht met misbruik van gezag; – aanranding; – verkrachting. Voorgaande impliceert ook dat (ogenschijnlijk) door beide partijen gewenste intieme relaties (dus tussen zorgvrager en verpleegkundige) niet geoorloofd zijn. En het komt vaker voor dan menigeen denkt. De IGZ leidt op basis van beschikbare cijfers af, dat bijvoorbeeld ‘ 4 tot 13 procent van de mannelijke hulpverleners seksueel geladen contacten heeft met vrouwelijke patiënten of cliënten’ en dat onder psychiaters ‘7 procent van de mannen en 3 procent van de vrouwen’ met patiënten intieme relaties heeft onderhouden. Bij psychologen is dat respectievelijk 5-10 procent en 0,5-1 procent.3 Er is geen reden om aan te nemen dat dat anders is voor verpleegkundigen. Maar wat nu als deze relaties ontstaan ná afloop van de hulpverleningsrelatie. De verpleegkundige beroepscode doet daarover niet expliciet uitspraak. Dat is ook lastig en hangt samen met het ervaren van afhankelijkheids relaties. De afhankelijkheidsrelatie kan voortduren, ook na afronden van het contact. Om die reden geven zorginstellingen vaak zelf aanvullend een gedragscode af. Elke werknemer wordt geacht zich daaraan te houden. Dikwijls staat in de betreffende gedragscode expliciet genoemd welke periode wordt gezien als een periode waarin de afhankelijkheidsrelatie bestaat. Argumenten dat de patiënt dit zelf ook wilde of dat er bij de verpleegkundige sprake was van relatie problemen thuis, of dat zowel patiënt als hulpverlener verliefd was en het dus wederzijds was, gaan door de afhankelijkheidsrelatie niet op. Ook de beroepscode voor Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen refereert daar als volgt aan: ‘Het is de SPV verboden gedurende de looptijd van de hulpverlening, en na afloop hiervan zolang er sprake zou kunnen zijn van enige afhankelijkheid tussen de SPV en de cliënt, een andere relatie met de cliënt te hebben dan een hulpverleningsrelatie, hetgeen onder meer het verbod inhoudt dat de cliënt en/of SPV deze relatie als seksueel van aard zal ervaren, zoals seksueel

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Figuur 1 ook het onnodig fixeren is een vorm van grensoverschrijdend gedrag

getinte opmerkingen alsmede het aanraken van genitaliën of andere lichaamsdelen die normaliter met seksualiteit geassocieerd worden.’11

Tuchtzaak (C2013.456 en C2013.457)12 De IGZ klaagt een psychiatrisch verpleegkundige aan. De klacht luidt dat de verpleegkundige de grenzen van de professionele relatie heeft geschonden ten opzichte van een aan hem in zorg toevertrouwde patiënte door een persoonlijke relatie met haar aan te gaan. Dit is niet besproken in het behandelteam en met de leidinggevende of collega’s. De feiten geven aan dat de verpleegkundige de relatie met de patiënte aanging na haar ontslag van de behandelafdeling. Tijdens haar opname werkt de verpleegkundige regelmatig op de afdeling waar zij verblijft. Na overplaatsing naar een andere unit geeft patiënte aan de verpleegkundige aan verliefdheids gevoelens voor hem te ontwikkelen. De verpleegkundige valt dan af en toe in op de betreffende unit. Wel geeft hij aan dat hij haar kenbaar maakt dat dit niet wederzijds is, later is dit het wel. Contactgegevens worden al uit

Rechten en plichten

gewisseld. Hij bespreekt het niet. Na ontslag zoekt de verpleegkundige actief contact met de ex-patiënte en beginnen beiden een (seksuele) relatie, die resulteert in samenwonen. De relatie komt uit en wordt door de verpleegkundige en de patiënte gemeld aan de instelling, die vervolgens de IGZ inschakelt. De IGZ doet nader onderzoek en klaagt de verpleegkundige aan. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de IGZ ontvankelijk in de klacht, verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond en legt de verpleegkundige voor het gegrond verklaarde gedeelte de maatregel van waarschuwing op. IGZ en de verpleeg kundige komen beide in beroep bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG). De IGZ wil dat de gehele klacht gegrond wordt verklaard, omdat de relatie reeds begon tijdens opname in affectieve vorm en door het uitwisselen van contactgegevens, en het aangeven door de verpleegkundige dat hij na opname de intentie had haar vriendschappelijk te ontmoeten. Tevens wil de IGZ dat er een zwaardere maatregel wordt opgelegd. De verpleegkundige geeft aan dat de IGZ niet ontvankelijk is in zijn klacht. De IGZ zou de afhandeling van de klacht niet conform de wet hebben afgehandeld. Het Centraal Tuchtcollege verklaart IGZ opnieuw ontvankelijk in de klacht, verwerpt het verweer en verklaart de klacht alsnog geheel gegrond en legt met eenparigheid van stemmen aan de verpleegkundige een voorwaardelijke schorsing op. Aan de uitspraak van het CTG ligt onder andere ten grondslag dat de gedragscode van de instelling expliciet aangeeft dat een cliënt eenieder is die als zodanig staat ingeschreven dan wel minder dan een halfjaar is uitgeschreven. Ook sluit de gedragscode seksuele handelingen en ongewenste intimiteiten binnen en buiten werktijd uit. Het CTG haalt het artikel in de Nationale Beroepscode aan dat vergelijkbaar is met het huidige artikel 2.4 in de vernieuwde beroepscode. Waarom nu de zwaardere maatregel? Het CTG vindt de aard en de ernst van de gedragingen dusdanig dat van de maatregel van schorsing verwacht wordt dat dit het meeste effect sorteert om herhaling van het gedrag te voorkomen. Het CTG overweegt dat de verpleegkundige in behandeling is gegaan, transparant is en zich bewust is van zijn laakbare handelen. De mate van inzicht wordt betwist. Daarom wordt de maatregel van schorsing opgelegd, aangevuld met voorwaarden. Houdt de verpleegkundige zich daaraan dan wordt de schorsing niet daadwerkelijk toegepast.

WAT KAN DE VERPLEEGKUNDIGE DOEN TER VOORKOMING VAN GRENSOVERSCHRIJDEND GEDRAG? De commissie-Samson heeft in het onderzoek naar seksueel misbruik in de jeugdzorg gekeken naar mogelijke redenen waarom het zo ver kan komen. Deze redenen geven aanwijzingen voor adviezen in de praktijk.2 De adviezen van de commissie-Samson sluiten aan bij de tips die het Kennisplein Gehandi

Rechten en plichten

captensector noemt.1 Samengevat is het belangrijk dat verpleegkundigen aandacht hebben voor het volgende: – Luister naar de zorgvrager. – Verminder machtsverschillen. – Ga het gesprek aan met collega’s. – Zorg voor zorgvuldige dossiervorming en structurele screening; dat bevordert continuïteit in de waar neming en zorgt eventueel voor bewijs; grens overschrijdend gedrag is vaak moeilijk bewijsbaar. – Zorg dat u voldoende kennis hebt van en communiceert over (afwijkende) seksuele ontwikkeling en misbruik en signalen die daarop wijzen. – Zorg voor bewustwording: grensoverschrijdend gedrag is van alledag en gebeurt soms ook onbewust. – Bespreek handelingsverlegenheid bij het bespreken van seksualiteit. – Bespreek in uw team ethische dilemma’s. – Bespreek in uw team het beleid wat te doen in geval van grensoverschrijdend gedrag; zorg ook dat u goed op de hoogte bent van de beroepscode en de gedragscode in de instelling.

LITERATUUR 1. www.kennispleingehandicaptensector.nl/gehandicaptenzorg/ Gehandicaptenzorg-Grensoverschrijdend-gedrag.html 2. Commissie-Samson. Omringd door zorg, toch niet veilig; Seksueel misbruik van door de overheid uit huis geplaatste kinderen, 1945 tot heden. Amsterdam: Boom; 2012. 3. IGZ (2004). Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg (herziene uitgave). Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg. 4. Jaarverslag 2012, Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg en het college van medisch toezicht. 5. Jaarverslag 2013, Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg en het college van medisch toezicht. 6. Jaarverslag 2014, Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg en het college van medisch toezicht. 7. Heeringa N. Grensoverschrijdend gedrag naar mensen met een beperking. Utrecht: Vilans; 2013. 8. http://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken-in-domein/ gezondheidszorg/resultaat/uitspraak/2014/ECLI_NL_ TGZCTG_2014_291/?zoekterm=C2013.229&beroepsgroep= Verpleegkundige&Pagina=1&ItemIndex=1 9. CGMV vakorganisatie voor christenen, CNV Zorg & Welzijn,

Voor zorginstellingen is het belangrijk dat er een open cultuur is. Alleen dan kunnen de hiervoor genoemde handelingsaspecten goed worden nageleefd. Als verpleegkundige draagt u daaraan bij door kritische vragen te stellen en gelegenheid te geven voor een open gesprek; geef elkaar ook feedback. De commissieSamson concludeerde ook dat er bij het in dienst nemen van de hulpverlener weinig aandacht is voor de voorgeschiedenis. Steeds vaker zien we dat zorginstellingen een ‘Verklaring omtrent het Gedrag (VOG)’ vragen als iemand nieuw in dienst komt. De vraag is of dit afdoende is. Een VOG is een door justitie afgegeven verklaring dat er over de afgelopen vier jaar geen strafblad bestaat. Daarbij wordt gekeken of de strafbare feiten relevant zijn voor de functie. Indien er dus eerder in het verleden sprake is van een strafblad of indien er sprake is van grensoverschrijdend gedrag dat niet voor de strafrechter is gekomen en is bewezen, krijgt de verpleegkundige dus gewoon een VOG. Als de verpleegkundige al in dienst is, wordt meestal niet structureel getoetst of er sprake is van een nieuw strafblad of bijvoorbeeld een tuchtrechtelijke maatregel. Een belangrijke manier dus om te voor kómen dat een collega-verpleegkundige weer in de fout gaat is het tuchtrechtelijk aanhangig maken. De tuchtmaatregel wordt immers in het BIG-register bijgeschreven en is voor zorginstellingen en patiënten controleerbaar.

FNV Zorg & Welzijn, HCF-Nederland, NU’91, ‘Richtsnoer’, V&VN. Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden Leidraad voor je handelen als professional. Hilversum: Van der Weij Drukkerijen BV; 2015. 10. http://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2013/ ECLI_NL_ TGZCTG_2013_149?zoekterm=C2013.114&Pagina=1&Item Index=4 11. Cohen A. Beroepscode Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige. Eindhoven: Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen; 2002. 12. http://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken-in-domein/ gezondheidszorg/resultaat/uitspraak/2014/ECLI_NL_ TGZCTG_2014_387/?zoekterm=C2013.456%20 C2013.457&beroepsgroep=Verpleegkundige&Pagina=1&Item Index=1

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Interventies

Patiëntenvoorlichting bij een depressie Psycho-educatie is een interventie waarmee iedere behandeling binnen de psychiatrie zou moeten beginnen, een behandeling bij depressie in het bijzonder. Omtrent de effectiviteit ervan is er, behalve evidence, voldoende consensus aanwezig. Psycho-educatie kan op veel manieren worden gegeven, zolang de informatie maar op een aansprekende manier, die aansluit bij de patiënt en zijn omgeving, wordt gebracht. Online psycho-educatiecursussen nemen in aantal toe en zijn minstens even effectief als groepscursussen. Er zijn geen exclusiecriteria wat betreft deelname aan een psycho-educatiecursus. Kennis is ‘macht’ en helpt altijd vooruit. Met kennis kan de patiënt zelf weer regie nemen (zelfmanagement) en een sterkere partner worden in de behandeling (empowerment, shared decision making). Kennis kan de patiënt en zijn omgeving helpen de kans op terugval in een depressie kleiner te maken. Kennis kan de effectiviteit van de behandeling vergroten. HANS WARNING, verpleegkundig specialist GGZ, Specialistische Polikliniek Depressie, Universitair Centrum Psychiatrie UMC Groningen

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • wat onder psycho-educatie wordt verstaan; • waarom psycho-educatie een belangrijke plek heeft in de behandeling van psychiatrische aandoeningen, in dit artikel de depressieve stoornis; • hoe psycho-educatie kan worden toegepast; • uit welke elementen een psycho-educatiecursus kan bestaan bij een depressieve stoornis; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over patiëntenvoorlichting bij depressie te vergroten. TREFWOORDEN psycho-educatie, depressieve stoornis, bipolaire stoornis, bibliotherapie, farmacotherapie, psychotherapie 1 STUDIEPUNT

sycho-educatie is niets anders dan het voor lichten van patiënten. De woorden patiënten voorlichting en psycho-educatie zijn synoniemen.1 Waarom is psycho-educatie een belangrijke inter ventie? In de eerste plaats omdat de wet daartoe verplicht. De Wet geneeskundige behandelings overeenkomst (WGBO, 1995) verplicht een behandelaar de patiënt informatie te geven over het ziektebeeld, de diagnostiek en behandelmogelijkheden met inbegrip van alternatieven. Zonder voldoende informatie kunnen hulpverlener en patiënt niet tot een wel

overwogen behandelingsovereenkomst komen. In de tweede plaats beïnvloedt psycho-educatie de uitkomsten van de behandeling in positieve zin. Met andere woorden, de kans op een succesvolle behan deling neemt toe. Psycho-educatie is het geven van informatie over alle facetten van een psychiatrische stoornis en de wijze waarop het best met deze stoornis kan worden omgegaan. De effecten hiervan kunnen zijn: minder vaak terugval (recidief depressie), kortere duur van de depressie en een minder hoge belasting van betrok kenen (patiënt en zijn familie/omgeving).2 Dat kennis ook hier macht is, blijkt uit de Multidisci plinaire Richtlijn Depressie.7 Behalve psycho-educatie wordt aangegeven dat het zelfstandig op zoek gaan naar informatie over het ziektebeeld (naast andere interventies zoals zelfhulp en running), een doel treffende eerste stap-interventie kan zijn. Dit zelf op zoek gaan naar informatie wordt ook wel aangeduid als bibliotherapie. Een goed voorbeeld van bibliotherapie is het recent verschenen boek Diagnose Depressie, waarin een patiënt en een psychiater beiden hun licht over dit onderwerp doen schijnen (figuur 1).3 De basisinterventies psycho-educatie, actief volgen (actief monitoren van het beloop van de depressie) en dagstructurering worden aan alle patiënten aange boden, onafhankelijk van de ernst van de aandoening of eventueel aanwezige comorbiditeit, vermeldt de eerdergenoemde richtlijn. Onder basisinterventies

Interventies

Figuur 1 Bibliotherapie: boek over depressie. worden interventies verstaan waarmee een behan deling altijd hoort te beginnen en die aan iedere patiënt zouden moeten worden aangeboden.

AANBOD Wie ‘psycho-educatie’ invult als zoekterm op Google, krijgt ongeveer 80.000 hits en in ieder geval tien pagina’s met links te zien. Er is een groot aanbod van artikelen, webpagina’s en cursussen. Zoals gewoonlijk wordt op internet ‘rijp en groen’ door elkaar gevonden. Opvallend is dat vrijwel alle aanbieders van informatie het belang van kennis en achtergronden inzien en benadrukken. Eveneens valt op dat psycho-educatie steeds meer in de vorm van online cursussen gegeven wordt.4

WAT IS HET EFFECT VAN PSYCHO-EDUCATIE EN IS HET EVIDENCE-BASED? De Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie stelt dat het effect van psycho-educatie bij patiënten met schizo

frenie gering is met betrekking tot zaken als ziekte winst, terugval, heropname en medicatietrouw. Wel zijn er beperkte langetermijneffecten op sociaal functioneren en de duur van heropnamen. Dezelfde richtlijn geeft echter aan dat gezinsinterventies waarvan psycho-educatie deel uitmaakt, wel degelijk het aantal heropnamen kunnen verminderen.5 De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen geeft aan dat de conclusie uit meerdere systematische reviews is, dat groepsgewijze psycho-educatie bij stemming stabiele patiënten terugval kan voorkómen.6 De Multidisciplinaire Richtlijn Depressie geeft aan dat ongeacht de ernst van de depressie, psycho-educatie, naast activering en het bevorderen van een gezonde levensstijl, altijd als basisinterventie dient te worden aangeboden. Evidence draagt de richtlijn hiervoor niet aan, wel geeft zij aan dat over deze interventie in het kader van stepped care, consensus bestaat.7 Het is dus vooral van belang de interventie op de juiste doelgroep af te stemmen.

HOE WORDT DE INTERVENTIE TOEGEPAST? Het is allereerst van belang dat de informatie op een toegankelijke en begrijpelijk manier verstrekt wordt. Het is belangrijk om medisch jargon tot een minimum te beperken en in zo duidelijk mogelijke bewoordingen te spreken. De vorm waarin de cursus psycho-educatie wordt gegeven is minder belangrijk. Naast de basis principes uit de didactiek, moet de cursus vooral aansluiten bij de volgers ervan en degene die de cursus geeft. Het is vooral van belang informatie over te dragen. Er hoeft niet ‘gestampt’ te worden en rijtjes uit het hoofd leren is niet nodig. De cursus moet voldoende lang duren om genoeg informatie te kunnen over dragen, maar vooral niet té lang duren. De tijd die moet worden geïnvesteerd, moet voor de cursisten haalbaar zijn. Het gaat voornamelijk om het zich eigen maken, begrijpen van de informatie. Met name dat laatste is nodig om een stap te kunnen zetten richting acceptatie van de omstandigheid dat je een stemmingsstoornis hebt die helaas vaker in je leven kan terugkomen. Zonder enige vorm van acceptatie is het aanpassen van de ‘levensstijl’ een lastige affaire. Een voorbeeld. Binnen de psychiatrische kliniek van het UMC Groningen worden twee psycho-educatie cursussen over depressie gegeven. Een meer uitgebreide cursus van tien bijeenkomsten van anderhalf uur en een ‘snelle’ cursus van vijf bijeen komsten van één uur. De eerste laat meer ruimte voor discussie en verdieping, de korte cursus wil vooral in korte tijd veel informatie overdragen. De ervaring is dat bij een eerste depressie de korte cursus de voorkeur heeft. Is de depressie in het kader van een bipolaire stoornis of al een keer eerder voorgekomen, dan sluit de ‘lange’ cursus vaak beter aan bij de vragen van de

Interventies

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

VERSCHIJNINGSVORMEN DEPRESSIE

patiënt en/of zijn familie. Beide cursussen staan overigens open voor patiënten en hun familie/ naasten.

• unipolaire depressie (stemmingsstoornis met alleen depressieve episoden) • seizoensgebonden depressie (winterdepressie) • atypische depressie (veel slapen, veel eten en verhoogde gevoeligheid voor afwijzing) • psychotische depressie (nihilistische ideeën* zijn wanen geworden) • dysthyme stoornis (lichte maar chronisch verlopende depressie) • bipolaire stoornis (stemmingsstoornis met (hypo) manische en depressieve episoden) • cyclothyme stoornis (lichte maar chronisch verlopende manisch-depressieve stoornis)

Wat de randvoorwaarden betreft, is vooral een goede storingsvrije ruimte belangrijk. Een pc en een beamer zijn handig, maar niet per se noodzakelijk. Koffie, thee en een koekje mogen niet ontbreken. Iedereen kan aan een psycho-educatiecursus meedoen, tenzij je iets beters te doen hebt.

WAARUIT BESTAAT EEN PSYCHO-EDUCATIE CURSUS (DEPRESSIE)? We nemen de korte psycho-educatiecursus als leidraad om duidelijk te maken waaruit een psycho-educatie cursus (depressie) bestaat.

1 Wat is een depressie?

* Nihilisme is een overtuiging waarbij men nergens

Depressies zijn er in verschillende verschijnings vormen (zie kader). Centraal staat het verlies van interesse/ plezier (anhedonie) of een depressieve stemming. Daarbij komen symptomen als insomnia, verminderde concentratie, vermoeidheid, gevoel van waardeloosheid, suïcidale gedachten.

waarde aan hecht. Er is geen waarheid, want elke waarheid heeft haar eigen imperfectie.

Bij wie somber is, leiden gebeurtenissen tot sombere gedachten, die zich vertalen in gevoel, dat weer de basis vormt voor gedrag, dat vervolgens weer een gevolg heeft. De vicieuze cirkel waarin menig depressieve patiënt gevangen zit.

PSYCHO-EDUCATIE DOOR VERPLEEGKUNDIGEN EN VERPLEEGKUNDIG SPECIALISTEN Psycho-educatie kan door zowel verpleegkundigen als verpleegkundig specialisten gegeven worden. Uitleg en ondersteuning bij gedragsmatige methoden zoals bewaken van dag/nachtritme, dagstructuur, activering en leefstijlinterventies zijn thema’s waarin verpleegkundigen ruime kennis en expertise hebben. Meerwaarde van de verpleegkundig specialist is de kennis en expertise over medicamenteuze interventies, over bijwerkingen van antidepressiva, de werking van electroconvulsie therapie en het geven van verdieping in psychopathologie van het ziektebeeld depressie.

2 Leefstijl (dagstructuur en nachtrust) Nachtrust wordt nogal subjectief beleefd. Een goede nachtrust duurt minmaal zes uur, doorloopt de nood zakelijke slaapfasen en duurt bij voorkeur niet langer dan acht uur. Te weinig slapen veroorzaakt vermoeid heid, te veel slapen veroorzaakt naast vermoeidheid, loomheid en traagheid (figuur 1). De slaapbehoefte neemt met het vorderen van de leeftijd af. Wie ouder is, heeft minder slaap nodig. Een slaapstoornis komt bij ca. 80% van de patiënten met een depressie voor. Wat valt er aan te doen? Allereerst is het belangrijk de Wakker

REM NREM 1 NREM 2 NREM 3 NREM 4

REM-slaap NREM 1-2 Oppervlakkige slaap NREM 3-4 Diepe slaap

Figuur 2 Fasen van de slaap.

Uren slaap

Interventies

TAKE HOME MESSAGES • Een depressie komt helaas vaak voor (incidentie 5,2% van de Nederlandse bevolking tussen 18 en 65 jaar) en wordt vaak niet direct herkend. De eerste symptomen zijn dikwijls atypisch en manifesteren zich nogal eens als lichamelijke klachten.8 Denk aan algehele malaiseklachten, symptomen die lijken op cardiale klachten (druk op de borst, thoracale pijn). • Een depressie heeft helaas negatieve effecten op alle terreinen van het leven, werk, gezin/familie en kent verschillende verschijningsvormen. • Een depressieve stoornis heeft niet één aanwijsbare oorzaak; kwetsbaarheden op biologisch, psychologisch en sociaal terrein vormen vaak een negatieve combinatie.

slaapkamer zo rustig mogelijk maken. Dus alle elektronica, inclusief tv, iPad en telefoon, de slaap kamer uit. Lichaamsbeweging, op tijd stoppen met tv en computer, geen alcohol, geen cafeïne in de avond, geen middagdutjes en slaapimpulsen in de avond niet negeren. Daarnaast het probleem niet groter maken dan het is, maar dat is lastig als piekeren onderdeel is van het probleem. Een stoffige boodschap wellicht, maar rust, reinheid en regelmaat zijn van groot belang. Dat houdt in regelmaat en evenwicht in activiteiten, ontspanning, sociale activiteiten en plezierige activiteiten. De kern van de boodschap is vooral het initiatief nemen en het niet ‘laten gebeuren’.

3 Leefstijl (lichaam, beweging, voeding) Een depressie veroorzaakt een gestoorde lichaams beleving. Buikpijn (verstopping), rugpijn, hart kloppingen, stijve spieren zijn klachten die vaak bij een depressie worden waargenomen. Het functioneren van het lijf wordt anders waargenomen. Bewegen en vooral hardlopen hebben een positieve invloed op de stemming en dus ook op de lichaamsbeleving. Twintig tot dertig minuten bewegen twee- tot driemaal per week heeft een positieve invloed op de stemming. Bewegen en met name hardlopen maakt de kans op terugval van de stemming een stuk kleiner. Gevarieerd eten is lastig als je een droge mond hebt, helemaal geen eetlust hebt en eten soms uitgesproken vies smaakt. Goed voor jezelf zorgen, dus ook goed eten, is wel van groot belang. Regelmatig kleine maaltijden, dingen eten die nog wel lekker worden gevonden of vaker koude dingen eten zijn bijvoorbeeld mogelijk heden om daar iets aan te doen. Regelmatig eten en met name het ontbijt niet overslaan, helpt een problematische stoelgang weer op gang te brengen. Alcohol hoort niet bij een goede voeding. Alcohol maakt een depressie helaas eerder erger dan minder. Omega 3

vetzuren lijken een positieve invloed te hebben op de stemming en zijn onderdeel van een gezonde voeding. Sint-janskruid moet vermeden worden. Sint-janskruid of St. Johnswort kan het metabolisme van anti depressiva beïnvloeden. Het versnelt met name de afbraak ervan in darmen en lever. Daardoor kunnen bloedspiegels dalen, waardoor het effect van het medicament afneemt.

4 Behandeling (psychologische behandelingen, farmacotherapie) Psychologische of psychotherapeutische behan delingen (min of meer synoniemen) nemen een belangrijke plaats in bij de behandeling van depressie. Met name cognitieve gedragstherapie (CGT) is een belangrijke behandeling. Met CGT worden negatieve gedragspatronen geïnventariseerd, onder andere door middel van de 5 G’s (gebeurtenis, gedachten, gevoel, gedrag, gevolg). Een negatieve perceptie van een gebeurtenis leidt tot negatief gedrag, dat ook weer negatieve gevolgen heeft. CGT probeert deze negatieve gedachtegang uit te dagen, de onjuistheid daarvan te benadrukken en een alternatief ervoor te bedenken. Een voorbeeld. Patiënte X kleedt zich in een oud trainingspak, wast zich vaak niet en kamt haar haren niet. Niemand maakt zomaar een praatje met haar. Door zich te douchen, haar haren te kammen en een schone spijkerbroek en shirt, verandert plots de manier waarop haar omgeving op haar reageert. Nu maakt wel eens iemand een praatje met haar of vraagt haar de weg bijvoorbeeld. Door zelf anders te communiceren (betere zelfzorg), communiceert haar omgeving anders en vaak positiever met patiënte. CGT leert de patiënt wat gedrag doet. Hiermee heeft de patiënt ook zelf een instrument in handen om zijn of haar stemming te beïnvloeden. Farmacotherapie is het behandelen met medicijnen. Medicatie is vooral effectief bij ernstige depressies. Bij minder ernstige depressies zijn psychologische behandelingen effectiever. Serotonineheropnameremmers (SSRI’s), tricyclische middelen, lithium en klassieke MAO-remmers zijn de opeenvolgende medicaties waarmee wordt behandeld. Naast farmacotherapie, heeft aan het einde van het spectrum ook ECT (elektroconvulsietherapie) een plek in de behandeling van een (ernstige en/of therapieresistente) depressie.

5 Betekenis van een depressie voor de patiënt (en zijn omgeving) en preventie Een depressie beïnvloedt alle facetten van het bestaan. Het zelfbeeld, relaties met partner en familie, functioneren op het werk, relaties met vrienden en kennissen, alles verandert tijdens een depressie. Hoe

Interventies

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

GEWENST EINDRESULTAAT VAN PSYCHO-EDUCATIE • kennis van de diagnose depressie en de gevolgen daarvan • begrijpen van de betekenis van een depressieve stoornis door de patiënt en zijn omgeving • rust, reinheid en regelmaat (in algemene zin) • begrijpen van het slaappatroon en wat te doen bij een slaapstoornis • begrijpen van het belang van goede voeding/ zelfzorg • begrijpen van het belang van activering/ sporten (hardlopen) • inzicht in de vormen van behandeling (psychotherapie/ farmacotherapie) • acceptatie is van belang om veranderingen in de levensstijl te kunnen aanbrengen • een noodplan is een effectief middel om terugval te voorkómen

Daarnaast is het belangrijk een noodplan/ terugval preventieplan te maken. Daarin beschrijft de patiënt wat hij voelt en wat zijn omgeving ziet als de depressie in milde vorm terugkeert. Vervolgens wordt beschreven wat hijzelf daaraan kan doen en wat zijn omgeving zou kunnen doen. Dezelfde stappen worden doorlopen als de depressieve symptomen in ernstiger mate terugkeren. Met dit plan kan de patiënt samen met zijn familie/ omgeving al in een vroeg stadium maatregelen nemen om te voorkomen dat een (lichte) terugval resulteert in een recidief depressie. Het motto is dat een smeulend vuurtje gemakkelijker valt te blussen dan een uitslaande band.

LITERATUUR 1. Trimbos-instituut (www.trimbos.nl/~/media/Themas/ 5_Implementatie/Doorbraak/Depressie/B5%20Psychoeducatie. ashx). 2. Castle D, White C, et al. Group-based psychosocial intervention for bipolar disorder: randomised controlled trail. The British Journal of Psychiatry 2010;190:383-8.

gaat iemand daarmee om? Vaak verloopt een depressie in dezelfde fasen als rouwverwerking: ontkenning, woede, onderhandelen, verdriet, acceptatie en een nieuw perspectief. Acceptatie in enige vorm is noodzakelijk om met of na de depressie het leven op een andere manier weer te kunnen oppakken. Acceptatie is ook nodig om veranderingen in de levensstijl te kunnen aanbrengen. Denk aan regelmaat, genoeg nachtrust, minder alcohol, minder belastend werk, etc. Er wordt ook ingegaan op preventie, hoe terugval te voorkómen. Het geleerde tijdens de psychologische behandelingen als CGT, levert al enige bescherming.

3. Schoevers R, Parmentier S. Diagnose Depressie. Amsterdam: Uitgeverij Balans; 2015. 4. Trimbos-instituut. E-health interventies bij depressie (www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/ depressie/e-health-interventies). 5. Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. Utrecht: Trimbosinstituut; 2009 (www.ggzrichtlijnen.nl/). 6. Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut; 2015: 112. 7. Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Utrecht: Trimbosinstituut; 2013. 8. www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/ depressie/feiten-en-cijfers

Verslavingszorg

Niet farmacologische interventies bij slaapproblemen in de verslavingszorg 28

Bij het aanpakken van slaapproblemen is het van belang een goed beeld te krijgen van de in stand houdende factoren van slaapproblemen, zodat een brede focus kan worden gekozen bij het inzetten van interventies. De ICF (International Classification of Functioning) vormt een goed hulpmiddel om zicht te krijgen op de gehele context. Deze context is van belang, omdat slaapproblemen veel negatieve gevolgen hebben op lichamelijk, psychisch en maatschappelijk gebied. Dit sluit aan bij de verpleegkundige focus: het bevorderen van herstel of leren omgaan met de gevolgen van de problematiek voor het dagelijks functioneren van de patiënt in zijn omgeving. DOUWE NAUTA, verpleegkundig specialist GGZ binnen een FACT-team van Verslavingszorg Noord Nederland NYNKE BOONSTRA, lector Zorg & Innovatie in de Psychiatrie aan de NHL Hogeschool, (opleider) verpleegkundig specialist GGZ bij GGZ Friesland.

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • hoe een normale slaapcyclus verloopt; • welke neurotransmitters en hormonen van invloed zijn op de slaap; • wat de prevalentie is van slaapstoornissen bij mensen met middelenafhankelijkheid; • wat de interactie is tussen middelengebruik en slaap; • welke instrumenten er zijn om leefstijl en slaapproblemen in kaart te brengen;. • welke de niet-farmacologische interventies zijn bij slaapproblemen; • wat de rol is van de verpleegkundige en de verpleegkundig specialist bij slaapproblemen in de verslavingszorg; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over niet farmacologische interventies bij slaapproblemen in de verslavingszorg te vergroten. TREFWOORDEN slapen, slaapproblemen, interventies, verslavingszorg 1 STUDIEPUNT

verlaagd. Te weinig slaap kan uiteenlopende problemen veroorzaken zoals cognitieve problemen, bijvoorbeeld verminderd reactievermogen, verminderde concen tratie, en aantasting van het geheugen. Daarnaast kan de fysieke gesteldheid worden beïnvloed door slaaptekort. Er zijn studies die aantonen dat slaaptekort het immuunsysteem aantast, waardoor de kwetsbaarheid voor infecties toeneemt.1 Het is dan ook voor ieder mens van belang voldoende te slapen. Wat voldoende slaap is, varieert per persoon. Slaapproblemen komen veelvuldig voor in de algemene bevolking, naar verwachting heeft 35 tot 40% moeite met in slaap vallen, doorslapen of overdag slapen.2 Exacte cijfers zijn niet bekend, omdat slaapproblemen niet een aparte ICPC-code hebben, het classificatie systeem van de huisarts. Bij middelenafhankelijke patiënten is de prevalentie van slaapproblemen nog veel groter: geschat wordt circa 90%.3

SLAAPCYCLI

eder mens heeft dagelijks slaap nodig om het lichaam en de geest tot rust te laten komen. Tijdens de slaap ontspannen de spieren zich, vertragen de hartslag en de ademhaling en is het bewustzijn

De slaapcyclus bestaat uit vijf fasen (zie figuur 1): fase 1, 2, 3 en 4 en de REM-slaap, die gedurende de slaap vier tot zes keer worden herhaald. REM staat voor ‘rapid eye movement’, omdat tijdens die fase van de slaap de ogen snel heen en weer bewegen onder de

Verslavingszorg

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

gesloten oogleden. Een cyclus duurt ongeveer 90 minuten.4 De eerste fase van de slaap is een lichte slaap, waarin de spieractiviteit langzaam afneemt. Deze fase is als het ware de overgang van waken naar slapen en duurt enkele minuten. Tijdens deze eerste fase zijn de hersenen nog actief. In de tweede fase worden de hersengolven langzamer en dieper. Als na een kwartier diepe, langzame golven voorkomen, spreken we van fase 3, de overgangsfase. In deze fase is de slaap dieper dan in stadium 1 en 2 en is iemand moeilijker wakker te maken. In fase 4 zijn alleen nog trage hersengolven aanwezig en rusten de hersenen en het lichaam uit. In dit slaapstadium herstelt het lichaam het meest. Fase 3 en 4 vormen samen de diepe slaap. De volgende fase is de REM-slaap, die met de droomfase overeenkomt. De hersenen zijn in dit stadium druk bezig, terwijl het lichaam volledig ontspannen is. Gedurende de nacht wordt de REMslaap steeds langer en wordt de diepe en lichte slaap korter. Tijdens de REM-slaap worden activiteiten van de dag verwerkt en wordt energie opgebouwd voor de nieuwe dag. Mensen die slecht slapen missen vaak enkele keren de REM-slaap.

HORMONEN EN SLAAP Verschillende hormonen en neurotransmitters zijn van belang voor een goede slaap. De werking van deze hormonen en neurotransmitters is ervan afhankelijk of ze tijdens het waken of juist tijdens de slaap geactiveerd worden. Wanneer er sprake is van onvoldoende slaap, kan dit eveneens consequenties hebben voor hormonen en neurotransmitters. De centrale hormonen bij het slapen en slapeloosheid zijn melatonine en serotonine. Daarnaast hebben insuline en cortisol een belangrijke functie.

Melatonine De meeste mensen worden in de loop van de avond moe, gaan naar bed en vallen in slaap. Deze ingebouwde 24-uurs klok noemen we het circadiane ritme.5 Het circadiane ritme is belangrijk voor het goed functioneren van het lichaam. Behalve het slaapwaakritme worden hiermee bijvoorbeeld hormoon spiegels en de lichaamstemperatuur geregeld. Het hormoon melatonine, dat wordt geproduceerd in de pijnappelklier, zorgt er in belangrijke mate voor dat het circadiane ritme synchroon loopt met het dag-ennachtritme. Overdag, wanneer het licht is, wordt er nauwelijks melatonine geproduceerd, terwijl de melatonineproductie bij volwassenen vanaf 20.00 uur stijgt en een maximum bereikt rond 03.00 uur. ’s Ochtends rond 8.00 uur is het melatoninegehalte weer gedaald naar 0. De overgang van licht naar donker, en vice versa, maakt dat het melatoninegehalte en het circadiane ritme synchroon lopen.

Serotonine Een andere neurotransmitter die een belangrijke rol speelt bij de slaapregulatie is serotonine. Serotonine wordt actief tijdens het waken. Daarmee is de werking dus activerend. Voor een goede werking van serotonine in de hersenen is een stabiele bloedsuikerspiegel nodig. Serotonine is een monoamine en komt vooral voor in het lichaam en in kleine hoeveelheden in de hersenen. Serotonine dat zich in het lichaam bevindt, kan de bloed-hersenbarrière niet passeren. Zodoende kan deze serotonine niet door de hersenen benut worden. In de hersenen dient de serotonine aangemaakt te worden uit 5 HTP (5-hydroxytryptofaan) of tryptofaan. Een stabiele bloedsuikerspiegel is de beste garantie voor de opname van voldoende 5 HTP en/of tryptofaan in de hersenen. In het donker wordt serotonine vervolgens omgezet in melatonine. Ook hier zijn 5 HTP en tryptofaan belangrijk, aangezien dit de voorstoffen zijn van melatonine.

Insuline Hersencellen zijn voortdurend actief, ook tijdens de slaap. Voor hun werk zijn ze afhankelijk van een goede toevoer van glucose, zodat de hersencellen voldoende energie hebben. De hersencellen kunnen voor hun energie alleen glucose gebruiken. Bij een glucosetekort zullen de hersencellen ’s nachts overgaan op het gebruik van suikerreserves die in de levercellen opgeslagen zijn als glycogeen. Dit kan doorslaap problemen veroorzaken. Door onvoldoende slaap kan vervolgens ook weer eerder en vaker insuline resistentie optreden.

Verslavingszorg

ICF-CLASSIFICATIE

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSE

NOC

NIC

B1343 Ernstige stoornis in slaapkwaliteit

verstoorde slaap

rust slaap welbevinden

regulering van energie bevordering van de slaap regulering van de omgeving

D570.3 Ernstige beperking in zorg dragen voor eigen gezondheid

ineffectief omgaan met eigen gezondheid

voedingstoestand persoonlijke zorg

voorlichting patiënt

B1303 Ernstige stoornis in hunkering

inadequate coping: woede, afhankelijkheid of ontkenning bij onvermogen om zonder alcohol/ drugs constructief met stressoren om te gaan

coping zelfachting sociale vaardigheden

gedragsmodificatie bevordering van coping

Tabel 1 Verpleegkundige diagnostiek op basis van de ICF, NOC en NIC.

ICF: International Classification of Functioning; NOC: Nursing Outcomes Classification; NIC: Nursing Intervention Classification.

Wakker

REM NREM 1

NREM 2 NREM 3 NREM 4

Uren slaap

= REM-slaap

Figuur 1 Voorbeeld van verschillende stadia van slapen gedurende de nacht.

Cortisol Cortisol is een stresshormoon, waarvan de spiegel vanaf 2.00 uur ’s nachts stijgt en dat tussen 6 en 8 uur ’s ochtends het maximale niveau heeft. Hiermee stimuleert het de waakzaamheid. Een ontregeling door stressfactoren veroorzaakt onrust en ongewenste waakzaamheid. Op lange termijn kan deze ontregeling tot een depressie leiden.

SLAAPPROBLEMEN Middelengebruik en slaap Een van de meest voorkomende bijwerkingen van het gebruik van middelen (alcohol en drugs) is het

verstoren van slaap. Middelengebruik beïnvloedt de slaapfysiologie door de invloed op het slaapwaaksysteem.6 Het effect van middelengebruik (drugs en alcohol) op slaap is grofweg in twee groepen te verdelen: de middelen die de waakzaamheid stimuleren en middelen die juist de slaap bevorderen. De eerste groep bestaat uit middelen die het dopamine-, norepinefrine- en serotoninegehalte verhogen. Deze middelen stimuleren de afgifte van de neuro transmitters en/of blokkeren de heropname. Voorbeelden hiervan zijn amfetaminegerelateerde stoffen (zoals speed en cocaïne). De kans op afhan kelijkheid is groot, vanwege het effect op het belonings systeem en het euforische effect. Een ander stimu

Verslavingszorg

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

lerend middel is cafeïne. Dit remt het natuurlijke proces, waarbij de slaapbehoefte toeneemt na een periode van waakzaamheid. De andere groep bestaat uit de middelen die de slaap bevorderen. Deze middelen beïnvloeden met name de GABA-neurotransmitters. Voorbeelden hiervan zijn alcohol, cannabis, GHB, maar ook benzodiazepines (zoals oxazepam, temazepam en zopiclon). Alcoholafhankelijkheid verkort de REM-slaap en de totale slaaptijd. Tevens reduceert alcohol het melatoninegehalte. Hoewel de subjectieve beleving van gebruikers vaak is dat cannabis de slaap bevordert en de kwaliteit van de slaap verhoogt, wordt dit door objectief onderzoek niet bevestigd en juist ontkracht. Dit hangt mogelijk samen met de effecten van de verschillende bestanddelen (THC werkt sederend en cannabidiol juist stimulerend).7

Overige oorzaken van slaapproblemen Veel slaapproblemen worden veroorzaakt door somatische problemen zoals pijn, maagzuur, hoesten, nycturie, kortademigheid, slaapapneu, restless legs of bijwerkingen van medicatie. Het is dan ook van belang bij slaapproblemen na te gaan of er somatische klachten zijn die de slaapkwaliteit beïnvloeden.

VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK Professionals in de GGZ vervullen een belangrijke rol bij het herkennen van slaapproblemen en daarmee samenhangende belemmerende en bevorderende factoren. Dit vraagt een brede kijk, waarbij het functioneren op verschillende gebieden (psychisch, lichamelijk en sociaal) in kaart moet worden gebracht. De verpleegkundige discipline kan daarbij een belang

voorbestemde factoren – biologische trekken – persoonlijkheid – sociale factoren

rijke rol vervullen, omdat met de verpleegkundige anamnese een totaalbeeld geschetst wordt van het functioneren van de patiënt. Het is belangrijk dat de verpleegkundige zicht krijgt op de mogelijkheden om te herstellen of om te gaan met de gevolgen van de ziekte.8 Hiervoor is het van belang gegevens te verzamelen over factoren die de medische diagnose in stand houden (bijv. depressie en middelenafhankelijkheid) met behulp van de International Classification of Functioning (ICF).9 Vervolgens worden de verpleegkundige diagnosen volgens de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) in kaart gebracht10 met daaruit voort vloeiend de doelen op basis van de NOC (Nursing Outcomes Classification)11 en de interventies op basis van de NIC (Nursing Intervention Classification).8 Een uitwerking van een patiënt met slaapproblemen en middelenafhankelijkheid is weergegeven in tabel 1. Een belangrijk hulpmiddel voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten als ondersteuning van de diagnostiek is een somatische screening en leefstijlanamnese. Vanuit de multidisciplinaire richtlijn Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening12 wordt aanbevolen om bij patiënten met risico op EPA (ernstige psychische aandoeningen) een leefstijlanamnese af te nemen op het gebied van: voeding en eetpatroon, bewegen en sport, welbevinden/ ontspanning, middelengebruik, slapen, seksueel gedrag en hygiëne (figuur 2). Een instrument dat verpleeg kundigen kunnen gebruiken om de somatische screening te verzorgen en een leefstijlanamnese af te nemen is de VMSL-GGZ (Verpleegkundige Monitoring

uitlokkende factoren – medische ziekten – psychiatrie – stress

onderhoudende factoren – te lang in bed liggen – overdag dutten – conditionering – piekeren

drempel voor klinische

insomnieintensiteit

insomnie

preklinisch

acuut

vroeg

ontwikkeling van

in de tijd Figuur 2 Driefactorenmodel vaninsomnie insomnie.

chronisch

Verslavingszorg

STIMULUSCONTROLE-THERAPIE

Instructies ter bevordering van de associatie bed/slaapkamer met slaap, en een consistent slaap-waakschema: 1) ga pas slapen als je slaperig bent; 2) sta op als je niet kunt inslapen; 3) bewaar bed/slaapkamer alleen voor slapen (niet lezen, tv-kijken enz.); 4) sta elke ochtend op hetzelfde moment op; 5) doe geen dutjes.

SLAAPRESTRICTIE

Een methode ontwikkeld om de tijd in bed te beperken tot de actuele slaaptijd. Als een patiënt bijv. een gemiddelde slaapduur rapporteert van zes uur, terwijl hij of zij acht uur in bed ligt, zal het initiële slaapraam (lichten uit tot opstaan) zes uur bedragen. Dit slaapraam wordt geleidelijk uitgebreid, afhankelijk van de bereikte slaapefficiëntie, tot een optimale slaapduur is bereikt.

RELAXATIETRAINING

Interventies gericht op de reductie van somatische spanning (bijv. progressieve spierrelaxatie, autogene training) of op de vermindering van piekergedrag rond bedtijd, dat interfereert met slaap (bijv. verbeeldingsoefeningen, meditatie). Temperatuurmanagement: intensieve sporten zoals joggen maken slapen moeilijker, dus zorg voor voldoende tijd om letterlijk ‘af te koelen’. Of kies voor rustige activiteiten zoals yoga of wandelen. Een warme douche. Het lichaam moet afkoelen om in slaap te komen. Een warme douche 1 à 2 uur voor het slapen verhit het lichaam, dat daarna dient af te koelen. Hiermee wordt het natuurlijke proces gestimuleerd.

COGNITIEVE THERAPIE

Psychologische methoden gericht op het uitdagen en veranderen van disfunctionele opvattingen over slapeloosheid en de consequenties overdag. Andere cognitieve procedures betreffen paradoxale intentie of strategieën gericht op het verminderen of voorkómen van verhoogde focus op slaap en het piekeren over slapeloosheid en de gevolgen ervan.

SLAAPHYGIËNE-EDUCATIE

Algemene richtlijnen over gezondheidsgedrag (bijv. voeding, beweging en middelengebruik) en omgevingsfactoren (bijv. licht, geluid en temperatuur) die slaapbevorderend of slaapverstorend kunnen werken. Hiertoe behoort eveneens basiseducatie over normale slaap en de leeftijdsgebonden veranderingen in slaap.

Tabel 2 Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia.17

bij Somatiek en Leefstijl-GGZ).13 Aangezien dit instrument geschikt is voor monitoring, kan het ook gebruikt worden om het effect van de interventies in kaart te brengen.

MEETINSTRUMENTEN OM SLAAPPROBLEMEN IN KAART TE BRENGEN Twee instrumenten om specifiek slaapproblemen te detecteren bij patiënten met middelenproblematiek zijn de SSI (Short Sleep Index) en de PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index). De SSI bestaat uit vier vragen: Hebt u moeilijkheden om in te slapen? Werd u gedurende de week wakker in het midden van de nacht? Op welke tijd stond u op z’n laatst op, de afgelopen week? Hoeveel ochtenden de afgelopen week was u vroeg wakker? De PSQI is een uitgebreidere zelfinvulvragenlijst, bestaande uit negentien items over slaapkwaliteit en gedrag. Beide instrumenten zijn te gebruiken bij patiënten met psychiatrische stoornissen. Bij verslavingsproblematiek kunnen ze bij patiënten worden afgenomen zowel in de episode van afhankelijkheid als tijdens de abstinentie.14

MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING In het multidisciplinaire team worden de bevindingen van de (verpleegkundige) diagnostiek besproken. Vervolgens kan een integraal behandelplan worden opgesteld. Dit houdt een behandeling in waarbij de nadruk ligt op interventies gericht op de interactie tussen het middelengebruik en de psychische klachten en op de in stand houdende factoren. Een behandelprotocol met interventies gericht op in stand houdende factoren is de Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia.15 Dit is een geheel van inter venties, waarbij vooral de psycho-educatie en cogni tieve therapeutische strategieën werkzaam zijn. Uit tabel 2 is op te maken dat het vooral bij chronische slaapproblemen van belang is voldoende aandacht te besteden aan de in stand houdende en vooral aan de onderhoudende factoren zoals verkeerde cognities. Met dit behandelprotocol worden in zes bijeenkomsten de vijf belangrijke pijlers behandeld: psycho-educatie, zelfregistratie, ontspanning, gedrag en gedachten. De effectiviteit van deze vorm van cognitieve gedrags

Verslavingszorg

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Diagnostiek • somatische screening (somatische oorzaken uitsluiten!) • slaapproblemen detecteren (PSQI/SSI) en in kaart brengen van overige in stand houdende factoren

Behandeling • psycho-educatie • cognitief-therapeutische strategieën • leefstijlinterventies

Nazorg • terugvalpreventieplan (beïnvloedbare factoren in verwerken) Figuur 3 Aandachtspunten voor diagnostiek en behandeling van slaapproblemen.

therapie is voor zowel primaire als comorbide slaap problemen (bijv. in relatie tot stemmingsstoornissen en/of middelengebruik) in verschillende internationale gerandomiseerde gecontroleerde trials aangetoond.16 Een overzicht van de interventies die deel uitmaken van de Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia zijn weergegeven in tabel 2. In de praktijk betekent dit dat de verpleegkundige (bij voorkeur in de thuissituatie van de patiënt) de thema’s en bijbehorende huiswerk opdrachten bespreekt en de patiënt stimuleert om dit in concrete stappen te vertalen. De positieve ervaringen (welke strategieën helpen als ik niet kan slapen) worden door de verpleegkundige samen met de patiënt verwerkt in een terugvalpreventieplan.

LEEFSTIJLINTERVENTIES Een tekort aan kennis en vaardigheden op het gebied van leefstijlbevordering bij GGZ-hulpverleners is de oorzaak van onderdiagnostiek en onderbehandeling van gezondheidsproblemen.12 De verwachting is dat dit ook geldt voor slaapproblemen. Het is van belang alert te zijn op slaapproblemen en bij aanwezigheid ervan zicht te krijgen op de in stand houdende factoren, om zo goed mogelijk passende interventies in te zetten. Alvorens over te gaan tot behandeling van slaap problemen, dienen eerst mogelijke oorzaken te worden uitgesloten. Informatie uit de somatische screening en uit de leefstijlanamnese kan goede aanknopingspunten geven voor het kiezen van interventies. Bij patiënten bij wie het dag-en-nachtritme is omgedraaid kan lichttherapie geïndiceerd zijn. Lichttherapie verbetert de slaapkwaliteit over het algemeen niet, maar kan een positief effect hebben op het verschuiven van het slaapritme. Er zijn aanwijzingen dat melatoninerijke voeding, zoals het eten van kersen en drinken van kersensap, de slaapkwaliteit kan verhogen.18 Daarnaast is het van

belang langdurige activiteiten met fel licht in de avond, dat overeenkomt met het ochtendlicht, zoals het gebruik van computer, tablet, laptop of tv-scherm voor het slapen gaan te beperken.19 In figuur 3 zijn de belangrijkste stappen van de diagnostiek en behandeling van slaapproblemen bij patiënten in de verslavingszorg op een rij gezet. LITERATUUR 1. Verbraecken J, Buyse B. Leerboek slaap en slaapstoornissen. Leuven: ACCO; 2013. 2. Hossain JL, Shapiro CM. The prevalence, cost implications, and management of sleep disorders: an overview. Sleep Breath 2002 Jun;6(2):85-102. 3. Cohn T, Foster J, Peters T. Sequential studies of sleep disturbance and quality of life in abstaining alcoholics. Addiction Biology 2003;8 455-62. 4. Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neuroscience. Exploring the brain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 5. Loonen JM. Het beweeglijke brein. Badhoevedorp: Mension medical refresher; 2004. 6. Conroy D, Arned, J. Sleep and substance use disorders: an update. Current Psychiatry Report 2014;16:487. 7. Kimberly A, Babson, Bonn-Miller MO. Sleep disturbances: implications for cannabis use, cannabis use cessation, and cannabis use treatment. Current Addiction Reports June 2014;1(2):109-14. 8. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Verpleegkundige interventies (3e druk). Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2010. 9. Nederlandse WHO-FIC Collaborating Centre. ICF: Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. 10. Nanda International. Nursing diagnoses, definitions and classification 2009-2011. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. Overige literatuur kunt u vinden op www.nurseacademyggz.nl

Signalen

TWEE NIEUWE LEC TOREN IN DE GGZ Dr. Nynke Boonstra en dr. Corine Latour, beiden redacteur van dit blad, zijn benoemd tot lector. Latour is benoemd tot lector integratieve psychiatrische en somatische zorg aan de Hogeschool van Amsterdam. Boonstra is benoemd tot lector herstelondersteunende zorg en zelfmanagement binnen het lectoraat Zorg en Innovatie van de NHL Hogeschool in Leeuwarden.

Corine Latour werkt als opleidings manager aan de hbo-V van de Hogeschool van Amsterdam en heeft lang als consultatief psychiatrisch verpleegkundige gewerkt. Daarbij merkte zij dat bij multimorbide patiënten vanuit de somatiek de somatische klachten vaak als eerste worden aangepakt en vanuit de psychiatrie de psychiatrische klachten de meeste aandacht kregen. Zij gaat als lector onderzoeken wat de beste volgorde van behandeling is bij patiënten met zowel somatische als psychiatrische klachten. Nynke Boonstra gaat zich richten op herstelondersteunende zorg en zal onderzoek doen hoe patiënten, ondanks hun stoornis, weer zo goed mogelijk kunnen functioneren in hun dagelijks leven en meer regie krijgen over hun behandeling.

STEEDS GROTERE ROL POH GGZ Het aantal consulten bij de praktijk ondersteuner GGZ (POH GGZ) is vanaf 2010 toegenomen van 160.000 naar 1,3 miljoen in 2014. Dat blijkt uit cijfers die zijn gepubliceerd door Vectis op Zorgprisma Publiek. De kosten zijn gegroeid van 13,5 miljoen in 2010 naar 108,5 miljoen in 2014. De verwachting is dat het aantal consulten bij de POH GGZ dit en volgend jaar nog verder zal toenemen.

Vectis heeft veel gegevens over gecontracteerde zorg. Recent zijn gegevens over de GGZ gepubliceerd. Zo ging er in 2013 4,3 miljard om in de GGZ. De meeste opnamen waren voor mensen met verslaving: ruim 13.000 patiënten (22%). Vanwege schizofrenie werden in 2013 9800 patiënten opgenomen, daarna volgt depressie met 9600 opnamen. In 2013 zijn bijna 1,3 miljoen mensen in de GGZ behandeld: 24% in de eerste lijn, 70% in de tweedelijns GGZ en 15% door een POH GGZ. Ruim een vijfde van de patiënten is jonger dan 18 jaar. De top 3 van aandoeningen bij mannen is: 1) depressie, 2) versla ving, 3) angststoornissen. Bij vrouwen staat depressie ook op 1, gevolgd door angst. Bij jongens tot 18 jaar domineren de aandachtstekortstoornissen, gevolgd door overige stoornissen in de kindertijd en staan pervasieve stoornissen op 3. Bij meisjes staan overige stoornissen in de kindertijd op 1, gevolgd door aandachts tekortstoornissen en angststoor nissen. Er is ook een top 10 samengesteld van de meest voorgeschreven medicijnen. De top 3 wordt aangevoerd door de antidepressiva 1) amitriptyline, 2) paroxetine en 3) citalopram. Op plaats 4 staat oxazepam bij angststoornissen.

De meeste depressiepatiënten per 100.000 verzekerden wonen in Vaals, daarna in Amsterdam en dan in Den Haag.

HIC IN DE FORENSI SCHE PSYCHIATRIE GGzE (Eindhoven) onderzoekt de mogelijkheden voor een high intensive care (HIC) in de foren sische psychiatrie van de instelling De Woenselse Poort. Het is de bedoeling dat de nieuwe afdeling, de eerste in de forensische psychiatrie, tweede helft 2016 van start gaat. In 2012 opende GGzE de eerste HIC in Nederland. Deze afdeling werd mede ontwikkeld door Philips en is uitgerust met allerlei technische hoogstandjes, allemaal erop gericht om escalatie te voorkomen. Zo heeft de supportruimte een groot touchscreen, waarop de patiënt kan aangeven hoe hij zich voelt: dan volgt passende muziek en verkleurt de kamer. Op het scherm kunnen ook spelletjes gespeeld worden. Daarnaast is er een één op één benadering. GGzE heeft vastgesteld dat de HIC gewaardeerd wordt door cliënten en medewerkers en dat het aantal separatie-uren sinds de ingebruikname in 2012 met 40% is gedaald.

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

Ziektebeeld psychiatrie

Katatonie: een intrigerend neuro psychiatrisch syndroom Katatonie is een intrigerende neuropsychiatrische aandoening, die sinds enige jaren weer beter wordt herkend. Dit is van groot belang, omdat katatonie in de acute fase en mits adequaat behandeld een zeer goede prognose heeft. Bovendien kunnen dan ernstige complicaties zoals dehydratie, trombose of contracturen worden voorkomen. Katatonie komt voor in samenhang met een grote verscheidenheid en veelheid aan psychiatrische en somatische aandoeningen, en zeker niet alleen bij schizofrenie. Het is zeer belangrijk dat de behandeling zich richt op de onderliggende somatische of psychiatrische aandoening. Wat betreft de psychiatrische oorzaken komen katatone symptomen het vaakst voor bij ernstige angst- en stemmingsstoornissen. Patiënten geven achteraf dikwijls aan dat ze ten tijde van de katatone toestand zeer angstig waren, letterlijk verstijfd van angst. De pathofysiologie van katatonie is vooralsnog niet opgehelderd en daarmee blijft het een zeer intrigerende aandoening met veel uitdagingen in de diagnostiek en behandeling. DR. FRANK VAN DER HEIJDEN, psychiater en opleider psychiatrie, Vincent van Gogh voor geestelijke gezondheidszorg, Venlo

‚Schon sehr frühzeitig hat in der Psychopathologie die Thatsache Beachtung gefunden, dass bei den Geisteskranken meist auch körperliche Krankheitserscheinungen vorhanden sind…‘ Kahlbaum, Die Katatonie oder das Spannungsirresein. Erstes Kapitel.1 LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • dat katatonie relatief vaak voorkomt; • wat de kenmerken zijn van katatonie; • wat de oorzaken zijn van katatonie; • dat acute katatonie goed reageert op benzodiazepinen; • wat de complicaties zijn van katatonie; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over katatonie te vergroten. 1 STUDIEPUNT

atatonie is een intrigerende neuropsychiatrische aandoening, die sinds enige jaren weer frequenter wordt gediagnosticeerd.2 Lange tijd leek het erop dat katatonie steeds minder vaak werd gezien. Door sommigen werd zelfs geopperd dat katatonie geheel aan het verdwijnen was, zoals ook hysterie verdwenen zou zijn.

In de literatuur worden diverse verklaringen gegeven voor de vermeende verdwijning en onderherkenning. Katatonie werd 100 jaar geleden eigenlijk min of meer gekoppeld aan schizofrenie, en uiteindelijk als katatoon subtype van schizofrenie in het DSM-systeem opgenomen. In de dagelijkse praktijk wordt dit echter niet zo herkend. Katatonie komt namelijk voor in samenhang met een grote verscheidenheid en veelheid aan psychiatrische en somatische aandoeningen, en zeker niet alleen bij schizofrenie. Er wordt in dit verband ook wel gesuggereerd dat de behandeling van onderliggende oorzaken, zoals psychotische stoornissen, sterk verbeterd zou zijn in de afgelopen decennia, waardoor je katatonie minder vaak tegenkomt. Dit lijkt echter geen goede verklaring te zijn, want antipsychotica kunnen de symptomen van katatonie juist verergeren. Bovendien hebben anti psychotica diverse bewegingsstoornissen als mogelijke bijwerking, zoals spierstijfheid, vertraagde bewegingen en spierkrampen. Nauwkeurig onderscheid tussen deze verschillende soorten bewegingsstoornissen blijkt in de klinische praktijk niet altijd eenvoudig, bovendien kunnen ze de verschijnselen van katatonie overschaduwen.

Ziektebeeld psychiatrie

Onderdiagnostiek van deze aandoening dient te worden voorkómen. Het is daarnaast van groot belang dat katatonie bij een patiënt tijdig wordt onderkend. Katatonie heeft namelijk in de acute fase, mits adequaat behandeld, een zeer goede prognose. Vanwege het sterk wisselende karakter van het klinisch beeld, spelen verpleegkundigen in de observatie en herkenning van de symptomatologie een belangrijke rol.

EPIDEMIOLOGIE Katatonie kan bij ongeveer 10% van de patiënten met een psychiatrische stoornis op een klinische opname afdeling worden vastgesteld. Dit is overigens wel sterk afhankelijk van de gehanteerde diagnostische criteria. Zo worden in sommige studies bijvoorbeeld twee duidelijk katatone symptomen voldoende geacht voor de diagnose, terwijl in andere onderzoeken drie of vier symptomen noodzakelijk zijn. Verschillende definities leiden logischerwijs tot andere prevalenties. De prevalentie van katatonie bij mensen met depressieve stoornissen is 20%, bij manie 30%, en binnen de groep met schizofrenie lopen de cijfers in de meest recente studies uiteen van 2-10%.

DIAGNOSTIEK EN CLASSIFICATIE Katatonie kent veel verschijningsvormen en wordt gekenmerkt door diverse psychomotore, gedrags matige, vegetatieve en affectieve symptomen. In de loop der tijd zijn er meer dan 30 verschillende katatone verschijnselen onderkend en ooit behoorden ook

naaktlopen en andersoortig impulsief gedrag hiertoe. In tabel 1 is een omschrijving van de belangrijkste katatone symptomen opgenomen. Stupor, mutisme en het aannemen van bizarre houdingen worden in de klinische praktijk slechts zelden gemist. Figuur 1 toont een foto van een op de rug liggende patiënt met opgeheven hoofd en schouders, alsof ze op een hoofdkussen rusten. Dit fenomeen heet psychological pillow, en is een ernstige vorm van een katatone houding en spierverstijving. Veel verpleeg kundigen kennen dit wel, omdat het vaak ’s nachts op klinische afdelingen wordt gezien. Ook echolalie, stereotypieën en maniërismen zijn opvallende verschijnselen. Een bekend voorbeeld van een (nagespeeld) maniërisme is te zien in het filmfragment van John Cleese getiteld ‘silly walks’. Dit toont een zeer gekunstelde vreemde manier van lopen en is karakteristiek voor het fenomeen maniërisme. Figuur 2 is een voorbeeld van grimasseren. Het toont een vreemde overdreven beweging of houding in het gelaat. Sommige symptomen zijn alleen te zien als de patiënt daadwerkelijk wordt onderzocht. Dit geldt bijvoorbeeld voor wasachtige buigzaamheid van de spieren. Dit is eenvoudig te onderzoeken aan de ledematen van de patiënt. Bij dit onderzoek is tevens na te gaan of er sprake is van katalepsie (zie figuur 4). Echopraxie kan getest worden door een vreemde beweging te maken (wrijf als onderzoeker door uw haar, of leg uw handen plat op tafel) en observeer of de patiënt het nadoet. Negativisme en motorische coöperatie kunnen ook pas goed worden vastgesteld, nadat u de patiënt een bepaalde opdracht hebt gegeven. Bij negativisme weigert de patiënt eenvoudige opdrachten, waarvan u mag verwachten dat ze wel worden opgevolgd (reik een stoel aan, of een bekertje water). Autonome dysregulatie: sommige vormen van kata tonie gaan gepaard met autonome disfuncties die zich uiten in afwijkingen in temperatuur, pols, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en (hevige) transpiratie. Ernstige autonome dysregulatie, dehydratie en hypertermie kunnen wijzen op maligne katatonie, een levensbedreigende aandoening. Voor de herkenning en diagnostiek van katatonie en bewegingsstoornissen zijn speciaal voor verpleeg kundigen en verpleegkundig specialisten op de praktijk gerichte cursussen beschikbaar (inclusief video materiaal). Voor het diagnosticeren van katatonie bestaan valide meetinstrumenten. In de dagelijkse praktijk is routine

Ziektebeeld psychiatrie

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

STUPOR

patiënt is (vrijwel geheel) bewegingloos en reageert niet op de buitenwereld

MUTISME

patiënt spreekt niet meer, of heeft sterk verminderde spraak (bijv. alleen ja/nee)

NEGATIVISME

de patiënt volgt zonder motief eenvoudige opdrachten niet op, waarvan je wel mag verwachten dat hij ze zou opvolgen (bijv. aan tafel plaatsnemen; of eten of drinken aannemen)

WASACHTIGE BUIGZAAMHEID

spieren zijn wasachtig buigzaam, lichte weerstand tegen positionering door onderzoeker (flexibilitas cerea)

HOUDINGEN

patiënt neemt spontaan vreemde lichaamshoudingen aan, vaak is er sprake van een ongemakkelijke en onnatuurlijke houding, die langdurig kan worden volgehouden (Engelse term: posturing) (zie figuur 1)

KATALEPSIE

spierverstijving waarbij de ledematen van een patiënt in een (ongewone) houding kunnen worden geplaatst. Deze positie houdt stand tegen de zwaartekracht in (zie figuur 4)

STEREOTYPIEËN

eenvoudige zich herhalende doelloze bewegingen (bijv. neuswrijven)

MANIËRISME

uitgebreide gekunstelde vreemde bewegingen en rituelen, ogenschijnlijk met een doel (bijv. uitgebreide bidrituelen, of extreem houterig looppatroon) (zie figuur 2)

GRIMASSEREN

patiënt vertoont vreemde overdreven grimassen in het gelaat (zie figuur 3)

ECHOLALIE

patiënt herhaalt ongevraagd een deel van de gesproken woorden van de onderzoeker (bijv. herhalen van het laatste woord van een zin; napraten)

ECHOPRAXIE

patiënt doet ongevraagd bewegingen van de onderzoeker na (bijv. wrijven door het haar; naapen)

PERSEVERATIE

patiënt herhaalt voortdurend dezelfde zinnen, hetzelfde onderwerp, of dezelfde handelingen

HYPERACTIVITEIT

extreme niet-doelgerichte motorische activiteit

MOTORISCHE COÖPERATIE

patiënt werkt overdreven mee, terwijl wordt gevraagd dit niet te doen (bijv. buiging maken bij heel lichte druk tegen achterhoofd) (Duitse term: mitmachen)

Tabel 1 Beschrijving van een aantal katatone symptomen.

matig gebruik van een screeningsinstrument meer dan voldoende. Het screeningsinstrument ontwikkeld door Bush en Francis is hiervoor bijvoorbeeld prima bruik baar.3 Dit meetinstrument bevat alle relevante katatone symptomen. Voor het vaststellen van de diagnostische categorie kunt u gebruikmaken van de DSM-IV- of DSM-5-criteria. In tabel 2 staan de katatone symptomen en diagnostische criteria van deze twee DSM-versies weergegeven. Er is bij de overgang van de vierde naar de vijfde DSM-editie een aantal veranderingen doorgevoerd. In DSM-IV dient sprake te zijn van twee van de vijf opgenomen symptoomdimensies, voordat katatonie kan worden vastgesteld (schizofrenie, katatone type [295.20]; katatonie als gevolg van een somatische aandoening [293.89]; of als specificatie bij stemmingsstoornissen). In de vijfde versie van de DSM is katatonie als aparte stoornis opgenomen [293.89], en kan dan in de vorm van een specificatie worden aangegeven bij een groot aantal verschillende psychiatrische stoornissen. Ten minste drie van de twaalf opgenomen katatone symptomen zijn vereist,

alvorens we kunnen spreken van katatonie (zie tabel 2 voor het volledige overzicht). Deze veranderingen zijn tot stand gekomen met als doel de herkenning en de behandeling te bevorderen en het wetenschappelijk onderzoek te stimuleren.

Figuur 1 Fenomeen: psychological pillow

(katatone houding, met stupor en spierrigiditeit). foto: Frank Muller

Ziektebeeld psychiatrie

OORZAKEN Katatonie wordt gezien als een syndroom dat wordt veroorzaakt door een achterliggend somatisch of psychiatrisch ziektebeeld. Het is dus van het grootste belang om na de vaststelling van katatonie hiernaar op zoek te gaan, opdat een adequate behandeling, mede gericht op het wegnemen van de onderliggende oorzaak, kan worden gestart. In de literatuur is een veelheid en grote verscheiden heid aan oorzaken beschreven.6 Wat betreft de psychiatrische oorzaken komen katatone symptomen het vaakst voor bij ernstige angst- en stemmings stoornissen. Patiënten geven achteraf vaak aan dat ze ten tijde van de katatone toestand zeer angstig waren, letterlijk verstijfd van angst. Daarnaast komt het onder

DIMENSIES IN DSM-IV-TR

SYMPTOMEN IN DSM-5

1 Immobiliteit

• stupor

• katalepsie

• wasachtige buigzaamheid

2 Overmatige activiteit +

Figuur 2 Fenomeen: grimasseren. foto: Frank Muller

• mutisme

• negativisme

meer voor bij psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie, ontwikkelingsstoornissen, conversie en autisme.

• agitatie 3 Negativisme

4 Vreemde bewegingen • houdingen

• maniërisme

• stereotypie

• grimasseren

5 Echofenomenen • echolalie

• echopraxie

Tabel 2 Katatone symptoomdimensies in DSM-IV-TR en

opsomming katatone symptomen in DSM-5 DSM-IV-TR:4 twee van de vijf symptoomdimensies zijn vereist voor ‘[295.20] katatone type’. Samengevat: 1) motorische immobiliteit; 2) overmatige doelloze motorische activiteit; 3) extreem negativisme of mutisme; 4) vreemde willekeurige bewegingen of houdingen; 5) echolalie of echopraxie. DSM-5:5 minimaal drie van de in de tabel 1 opgenomen symptomen dienen aanwezig te zijn voor ‘[293.89] katatonie specificatie’; ‘als gevolg van een andere somatische aandoening’; ‘ongespecificeerde katatonie’.

De lijst somatische oorzaken van katatonie is zeer uitgebreid en bestaat uit neurologische stoornissen, metabole stoornissen, toxinen en medicijnen.7 In de regel is aanvullend onderzoek noodzakelijk om deze oorzaken te identificeren. Denk hierbij aan CT- of MRI-onderzoek van de hersenen om structurele afwijkingen in de frontaal- of temporaalkwab op te sporen. Katatonie is eveneens vastgesteld bij patiënten met een subduraal hematoom of epilepsie. Diverse oorzaken van katatonie door encefalitis zijn beschre ven, zoals hiv, herpes, lues en borrelia. Ook zijn er casusbeschrijvingen over de associatie met tbc, tyfus en malaria. Tot de metabole oorzaken behoren diabetische keto acidose, hyperthyreoïdie, hypercalciëmie door een parathyreoïdadenoom, hyperhomocysteïnurie, porfyrie en membraneuze glomerulonefritis. Ook is katatonie gerapporteerd in het kader van vitaminedeficiënties, zoals van vitamine B12 en B3. Vitamine B3 is nicotinezuur en de aandoening die gepaard gaat met een tekort heet pellagra. De lijst medicijnen en toxinen

Ziektebeeld psychiatrie

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

medicijnen: • aspirine(-intoxicatie) • benzodiazepineonttrekking • antipsychotica • disulfiram(intoxicatie) • steroïden • bupropion • gabapentineonttrekking • ciprofloxacine • methylfenidaat drugs en toxinen: • amfetamine • cocaïne • LSD • mescaline • ecstasy • ethylalcohol Tabel 3 Medicijnen, drugs en toxinen die geassocieerd zijn

met katatonie.6,7

die geassocieerd zijn met katatonie staat vermeld in tabel 3.

BEHANDELING Het is van groot belang dat de behandeling van kat atonie zich richt op de onderliggende somatische of psychiatrische aandoening. Een infectie dient te worden bestreden met een antibioticum, een deficiëntie dient te worden gesuppleerd en in geval van een depressieve stoornis dient te worden gestart met een antidepressivum. Acute katatonie reageert zeer goed op monotherapie met benzodiazepinen of elektroconvulsietherapie (ECT). Lorazepam is het meest gebruikte benzodia zepine, maar voor zover bekend kunnen andere benzodiazepinen ook worden ingezet. Met betrekking tot de dosering is er relatief weinig evidence, omdat goed gecontroleerd onderzoek ontbreekt. Patiënten met katatonie blijken in de praktijk relatief hoge doseringen lorazepam goed te verdragen, zonder dat er overmatige sedatie ontstaat. In de meeste studies varieerde de dagdosis van 6-10 mg lorazepam, oplopend tot 16 mg.11 Er zijn echter ook gevalsbeschrijvingen met nog hogere doseringen. Vaak vindt toediening dan plaats onder gecontroleerde omstandigheden in het ziekenhuis. Responspercentages zijn hoog (70-90%), en herstel treedt snel op, vaak al binnen enkele dagen tot een week. Het kan van belang zijn verpleegkundigen op somatische afdelingen adequaat te informeren over de toediening van lorazepam aan katatone patiënten. Benzodiazepinen worden namelijk vaak verstrekt aan patiënten die juist erg onrustig zijn, in tegenstelling tot mutistische en stuporeuze patiënten. Niet zelden wordt de lorazepam dan niet verstrekt, omdat men inschat dat de patiënt al rustig genoeg is. Nadere toelichting is hier dus op zijn plaats.

Uit een redelijk goede studie naar de behandeling van chronische katatonie bij patiënten met schizofrenie bleek, dat een benzodiazepine (lorazepam) geen meerwaarde had ten opzichte van placebo.8 In het geval van chronische katatonie bij schizofrenie dient optimalisering van de schizofreniebehandeling op de eerste plaats te komen. Voor sommige patiënten is in dergelijke omstandigheden clozapine geïndiceerd. ECT kan levensreddend zijn bij ernstige vormen van katatonie, zoals letale of maligne katatonie. Bij deze aandoeningen is in de regel ook sprake van ernstige autonome disfuncties. ECT wordt eveneens beschouwd als een zeer effectieve interventie (60-80%).

COMPLICATIES Er zijn ernstige complicaties van katatonie beschreven. Bij de preventie en signalering hiervan speelt de verpleegkundige een belangrijke rol. Bij stuporeuze patiënten, bij wie sprake is van negativisme, kunnen snel dehydratie en ondervoeding ontstaan. Bij patiënten die lang in eenzelfde houding staan, zitten of liggen is er grote kans op contracturen en decubitus. Tijdig ingrijpen kan deze complicaties voorkomen, bijvoorbeeld in overleg met een fysiotherapeut. Niet zelden gaat ernstige katatonie gepaard met trombose, wat samenhangt met de immobiliteit in combinatie met dehydratie. Er zijn meerdere gevalsbeschrijvingen gepubliceerd waarbij als gevolg van de trombose een longembolie optrad. Bij tromboserisico dient starten met fraxiparine te worden overwogen.

MECHANISMEN VAN KATATONIE De zeer goede respons op behandeling met benzodiazepinen en ECT in combinatie met het

Tegenwoordig wordt veel nadruk gelegd op het belang van stadiëring (ziektestadia) en profilering (subtypen) van psychiatrische stoornissen. Dit zou een goede opstap kunnen zijn voor een meer gepersonaliseerde behandeling. Het is in dit verband aardig om te vermelden dat Karl Ludwig Kahlbaum al in 1874, avant la lettre, katatonie heeft gestadieerd en geprofileerd.1 Hij beschreef in zijn monografie 26 gevalsbeschrijvingen met een grote variëteit aan neurologische en psychiatrische oorzaken. Katatonie beschouwde hij als een cyclisch verlopende hersenziekte met een gunstige afloop en hij herkende vijf stadia (melancholie, manie, stupor, verwardheid en dementie) en drie subtypen (katatonia mitis of melancholia attonita, katatonia gravis, en katatonia protracta). Hij beschreef deze stadia en subtypen vanuit de veronderstelling dat ze tot dezelfde diagnostische entiteit behoorden met als hypothese één onderliggende pathogenese.

Ziektebeeld psychiatrie

vóórkomen van katatonie bij een grote verscheidenheid van psychiatrische en somatische aandoeningen wijst op de mogelijkheid dat er los van de onderliggende aandoening sprake is van een uniek biologisch correlaat. Tot op heden is de pathogenese van katatonie echter onopgehelderd. Wel zijn er verschillende hypothetische modellen beschreven, die nader onderzoek vergen.9 Het motorische-hersenbanenmodel (o.a. frontale hersencircuits) en het epilepsiemodel (o.a. klinische overlap met psychomotore convulsies) zijn gebaseerd op de symptomen van katatonie. Gamma-amino boterzuur (GABA), dopamine en glutamaat zijn de belangrijkste neurotransmitters in de circuits die betrokken zijn bij de motoriek en staan dan ook centraal in het zogenoemde neurotransmittermodel. De snelle respons op benzodiazepinen en andere GABA-Aagonisten is een sterke aanwijzing dat een verstoring in het GABA-metabolisme of een disfunctie van de GABA-receptoren een belangrijke rol speelt. Andere onderzoeksresultaten wijzen hier ook op.

Patiënten die uit hun katatone toestand zijn gekomen geven vaak aan dat ze erg angstig waren, en dat ze daardoor verstijfden. Katatonie kan in dit verband worden beschouwd als een neurofysiologische reactie op stress. De inwendige stress of het gevaar kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door een metabole stoornis, of een infectie, of een intoxicatie, maar kan ook een plots opkomende doodswens zijn of een hallucinatoire beleving. De meest primaire reactie op gevaar is bevriezen, zeker wanneer andere reacties

zoals vluchten of vechten niet mogelijk zijn. De nervus vagus vervult hierbij een cruciale rol. Bevriezen komt gedragsmatig overeen met stupor, en kent ook vegetatieve reacties zoals transpireren, hypoventilatie, verminderde peristaltiek en verhoogde pols. Katatonie gaat bij een groot aantal patiënten (40%) eveneens gepaard met dergelijke autonome disfuncties. Dit model is door Dhossche het nervus-vagusmodel genoemd.10 De pathofysiologie van katatonie is echter vooralsnog niet opgehelderd en daarmee blijft het een zeer intrigerende aandoening met veel uitdagingen in de diagnostiek en behandeling.

LITERATUUR 1. Kahlbaum KL. Die Katatonie oder das Spannungsirresein: eine klinische psychischer Krankheit. Berlin; 1874. Heruitgave. Nijmegen: Arts & Boeve; 2000. 2. Heijden FMMA van der, Tuiner S, Arts N, et al. Catatonia: Disappeared or underdiagnosed? Psychopathology 2005;15:3-8. 3. Bush G, Fink M, Petrides G, et al. Catatonia: Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatrica Scandinavica 1996;93:129-36. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical

TIPS VOOR VERPLEEGKUNDIGEN • Katatonie heeft, mits tijdig onderkend, een zeer goede prognose. Vanwege het sterk wisselende karakter spelen verpleegkundigen in de observatie/ herkenning een belangrijke rol. • Voor de herkenning en diagnostiek van katatonie en andere bewegingsstoornissen zijn speciaal voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten praktische cursussen beschikbaar. • Autonome dysregulatie kan wijzen op maligne katatonie en een levensbedreigend verloop. Goede controle van pols, bloeddruk, temperatuur en ademhaling is daarom van groot belang. • Katatonie reageert in het algemeen erg goed op lorazepam. Dit geldt ook voor niet-responsieve bewegingsloze patiënten. • Dehydratie en trombose zijn potentiële complicaties van katatonie, die op tijd dienen te worden gesignaleerd

Manual (DSM IV-Text Revision). Washington: APA; 2000. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5). Washington: APA; 2013. 6. Caroff S, et al. (ed). Catatonia: From psychopathology to neurobiology. Washington: American Psychiatric Press; 2004. 7. Fink M, Taylor MA. Catatonia: A clinician’s guide to diagnosis, treatment, and neurology. Cambridge: Cambridge University Press; 2003. 8. Ungvari GS, Chiu HF, Chow LY, et al. Lorazepam for chronic catatonia: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over study. Psychopharmacology 1999;142:393-8. 9. Dhossche DM, Sienaert P, Heijden FMMA van der. De mechanismen van katatonie. Tijdschrift voor Psychiatrie 2015:57;99-103. 10. Dhossche DM. Autonomic dysfunction in catatonia in autism: implications of a vagal theory. Autism-Open Access 2012;2. doi. org/10.4172/2165-7890.1000e114. 11. Boer E den, Pelzer ACM, Heijden FMMA van der. Systematische review naar de behandeling van katatonie: een advies behandelprotocol. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie september 2015;3 (in druk).

Interventies

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

E-mental health: blended behandeling voor patiënten met een depressie E-mental health maakt steeds vaker deel uit van het behandelaanbod in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. Voor de behandeling van depressie zijn inmiddels voldoende goed onderzochte online interventies beschikbaar. Blended behandelen verenigt de voordelen van face-to-face hulpverlening en de online mogelijkheden. De toepassing hiervan in de praktijk ontwikkelt zich echter minder vlot dan op basis van de voordelen van deze innovaties verwacht mag worden. Verschillende Nederlandse instellingen werken daarom mee aan MasterMind, een Europees implementatieonderzoek naar de factoren die een rol spelen bij de implementatie van e-mental health voor depressie. In dit artikel beschrijven we de blended CGT-behandeling die in MasterMind in Nederland centraal staat. ELS DOZEMAN, verpleegkundig specialist, postdoc onderzoeker, GGZ inGeest MAYKE MOL, psycholoog, promovenda MasterMind onderzoek, GGZ inGeest ANNEKE VAN SCHAIK, psychiater, senior onderzoeker GGZ inGeest

LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: • wat e-mental health inhoudt; • de verschillende vormen van online contact benoemen; • wat de opbouw van een blended CGT-behandeling voor depressie inhoudt; • als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis en betrokkenheid van uw directe collega’s over E-mental health bij depressie te vergroten. TREFWOORDEN e-mental health, blended CGT, depressie, implementatie 1 STUDIEPUNT

Vanaf het moment dat het internet in 1997 voor iedereen toegankelijk werd, is de Nederlandse samen leving in een hoog tempo gedigitaliseerd. Deze ontwik keling heeft grote invloed op onze gezondheidszorg. Het gebruik van (mobiel) internet maakt het bijvoor beeld mogelijk zorg en behandeling flexibeler aan te bieden en meer naar de thuissituatie te verplaatsen. Daarnaast kunnen internetinterventies de trans

parantie van behandelingen vergroten en de regie van patiënten over de eigen behandeling bevorderen. De hoop van beleidsmakers en verzekeraars is dat innovatieve internettoepassingen tevens de wacht lijsten zullen verkorten en de kostenefficiëntie in de zorg zullen verbeteren. De laatste jaren is ook in de geestelijke gezondheids zorg een verschuiving naar online behandeling op gang gekomen. De overkoepelende term voor het gebruik van internettechnologie ter ondersteuning van de gezondheid en de gezondheidszorg, wordt e-health genoemd.1 Een meer specifieke aanduiding voor de toepassing van e-health in de geestelijke gezond heidszorg is e-mental health.2 Onder e-mental health verstaan we interventies die direct gericht zijn op het verbeteren van het welzijn van patiënten. Het betreft niet de ICT voor zorgprocessen zoals het elektronisch patiëntendossier (EPD).

E-MENTAL HEALTH VOOR DEPRESSIE Eind 2006 waren in Nederland al 65 e-mental health interventies beschikbaar, waarvan veertien inter

Interventies

venties gericht op depressie.3 Het merendeel van deze interventies bestond uit zelfhulp, maar geleidelijk zijn meer interventies ontwikkeld, die in de reguliere psychotherapeutische behandeling worden ingezet. Exacte cijfers van het huidige aantal (behandel) interventies zijn niet bekend; aannemelijk is dat dit aantal inmiddels flink is toegenomen.

ERVARINGEN VAN EEN BEHANDELAAR • De inhoud van de behandeling is niet anders dan een face-to-face protocol CGT bij depressie. • Patiënt kan psycho-educatie en uitleg bij de opdrachten nu ook teruglezen. • Behandelformulieren (die altijd al worden gebruikt) zitten in het programma. • Het protocol biedt een heldere structuur voor zowel patiënt als therapeut, waardoor er goed gefocust kan worden. Het houdt patiënt en therapeut bij de les! • Prettig om wekelijks de klachtenmonitoring te bespreken met de patiënt. Hierdoor is er goed zicht op de ernst van de klachten en het beloop. Vergroot het inzicht van de patiënt en therapeut in de problematiek en zorgt ervoor dat gerichter bijsturen mogelijk is (indien nodig).

Verschillende meta-analyses van gerandomiseerde onderzoeken tonen aan dat online zelfhulp bij depressie effectief is om stemmingsklachten te verminderen.4,5,6 In veel gevallen wordt er een grotere afname van klachten gevonden bij begeleide zelfhulp dan bij onbegeleide zelfhulp.6 Door vroegtijdig op laagdrempelige wijze (bijv. anoniem en kosteloos) via het internet zelfhulp aan te bieden, komt effectieve hulp voor meer mensen beschikbaar. Op deze wijze kan worden voorkomen, dat zij een beroep moeten doen op de specialistische gezondheidszorg. De voordelen van internettoepassingen worden ook steeds meer in reguliere psychotherapeutische behandelingen voor depressie verkend. Zo zijn bij de online behandeling van depressie met een CGT-protocol goede onderzoeksresultaten gevonden. De therapie is net zo effectief als face-to-face behandeling en wordt goed gewaardeerd door patiënten.7 Deze psycho therapeutische behandeling voor depressie kan niet anoniem worden doorlopen. Ze is ingebed in reguliere behandelingen in basis- of specialistische GGZ en wordt vergoed via de basisverzekering van de Zorg verzekeringswet, op voorwaarde dat de behandeling na gerichte indicatiestelling wordt uitgevoerd. Online behandeling kan gebruikmaken van verschil lende vormen van contact tussen patiënt en behan delaar.8 Denk aan chat en (beveiligd) e-mail- of

Interventies

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

videocontact. Hierbij onderscheiden we synchroon contact en asynchroon contact. Bij asynchroon contact zijn cliënt en behandelaar niet noodzakelijk tegelijker tijd actief. Contact vindt plaats via berichten, zoals bij e-mail. Asynchroon contact heeft als voordeel dat cliënt en behandelaar – op het moment dat het hun het beste uitkomt – tijd aan de behandeling kunnen besteden. Nadeel is dat er in veel mindere mate sprake is van een natuurlijk gesprek. Ook het doorvragen op gegeven antwoorden kost bij asynchrone interactie vaak behoorlijk veel tijd. Bij synchrone interactie hebben cliënt en behandelaar gelijktijdig contact. Denk hierbij aan chatten of videocontact. Synchroon contact biedt nagenoeg dezelfde communicatiemogelijkheden als een face-to-face contact. Om de voordelen van de online behandeling te benutten en de nadelen te ondervangen, bieden behandelaren e-mental health steeds vaker aan in een gecombineerde vorm van online (synchroon en asynchroon) contact, afgewisseld met face-to-face contact, we noemen dit ‘blended behandeling’.

HOGE VERWACHTINGEN, GEBRUIK BLIJFT ACHTER De effectiviteit van e-health en de mogelijkheden om de zorg op een meer kosteneffectieve manier aan te bieden zijn overtuigend aangetoond in onderzoek. De Nederlandse overheid heeft dan ook hoge verwach tingen van de inzet van e-health en probeert, samen met zorgverzekeraars, het gebruik daarvan te stimu leren. Toch verloopt de implementatie van e-(mental) health toepassingen in de praktijk veel trager dan gehoopt. Dit heeft waarschijnlijk met verschillende factoren te maken, zoals de huidige structuur en financiering van de gezondheidszorg, gebrek aan gemo tiveerde en goed getrainde e-health behandelaren of weerstand tegen innovatie, met name onder behan delaren. Vrijwel alle GGZ-instellingen beschikken inmiddels over ICT-voorzieningen waarmee e-mental health via een goed beveiligde website kan worden aangeboden. Hiervoor zijn over het algemeen contracten afgesloten met commerciële e-mental health organisaties, zoals Minddistrict en Mentalshare Direct. Voor alle belang hebbenden (overheid, verzekeraars, GGZ-organisaties, e-mental health aanbieders, behandelaren en patiënten) is het van belang om nauwkeurig in kaart te brengen welke factoren bij de implementatie van e-mental health een rol spelen. Wat zijn stimulerende en wat belemmerende factoren? Een moeizame implementatie van bewezen effectieve behandelingen naar een succesvolle toepassing in de praktijk is overigens niet specifiek voor e-health of voor de gezondheidszorg. De implementatie van succesvolle innovaties verloopt vaak traag en is onderwerp van studie in de implementatiewetenschap.

ERVARINGEN VAN EEN PATIËNT • Vooraf inplannen van de afspraken vormt een stok achter de deur om je toch aan het huiswerk te zetten. • Het is fijn om de uitleg en opdrachten thuis te kunnen lezen. • Het is prettig om de feedback van de behandelaar thuis nog eens te kunnen doorlezen.

MASTERMIND De implementatie van e-mental health behandeling van depressie is onderwerp van een Europese imple mentatiestudie, genaamd ‘MasterMind’. Doel van dit onderzoek is de factoren die het gebruik van e-mental health bij depressie belemmeren en die het gebruik bevorderen in kaart te brengen en manieren te vinden om de inzet van deze innovatie te bevorderen. Elf Europese landen doen mee aan dit onderzoek, waar onder Nederland. In ons land ligt de focus van het onderzoek op de implementatie van blended cognitieve gedragstherapie (b-CGT ), die zowel in de basis-GGZ als in de specialistische GGZ wordt aangeboden. Hoewel positieve ervaringen van zowel behandelaren als patiënten over de mogelijkheden van blended behandelen bekend zijn (zie kader), zijn er signalen vanuit verschillende GGZ-instellingen dat het veel moeite kost om het blended behandelen routinematig opgenomen te krijgen in het reguliere behandelaanbod. De redenen hiervoor zijn niet voldoende duidelijk.

BESCHRIJVING INTERVENTIE Blended CGT We beschrijven het blended CGT-programma op het Minddistrict platform. CGT voor depressie die op andere platforms wordt aangeboden kan hiervan iets afwijken, hoewel de principes overeenkomen. Het blended CGT-programma van Minddistrict is gebaseerd op een behandelprotocol voor face-to-face CGT van Bockting en Huibers,9 dat is opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn voor depressie.10 Het bestaat uit psycho-educatie (uitleg over depressie, de behandelrationale en de algemene procedures in CGT-behandeling, drie sessies), gedragsactivering (aanbrengen van balans tussen verplichte en plezierige activiteiten en het opbouwen van een dagstructuur, drie

TIPS VAN MARTINE In een aantal sessies kom je filmpjes van Martine tegen; zij is psycholoog. Martine geeft je tips en legt dingen op een begrijpelijke manier uit. Dit helpt je bij het maken van oefeningen.

Interventies

QIDS Geplande stardatum: 10-06-15 Afgerond op 13-06-15

QIDS Geplande stardatum: 17-06-15 Afgerond op 19-06-15

QIDS Geplande stardatum: 24-06-15

QIDS Geplande stardatum: 12-08-15 Afgerond op 12-08-15

Actief

Gedaan

Ingepland

Niet afgerond

Geannuleerd

Resultaten

mrt

apr

mei

jun

jul

Korte Zelfinvullijst Depressieve Symptomen (QIDS) QIDS-score Toon lijnen

Figuur 1 â&#x20AC;&#x201A;Grafische weergave van de stemming van patiĂŤnt gedurende de hele behandeling.

aug

Interventies

Nurse Academy GGZ | nummer 4 | 2015

sessies), cognitieve therapie (het onderzoeken van automatisch negatieve gedachten en disfunctionele aannamen, drie sessies) en terugvalpreventie (identificeren en vaststellen van strategieën om te voorkomen dat depressieve symptomen opnieuw optreden, één sessie). De behandeling wordt aangeboden via een beveiligde website, waarbij de patiënten toegang hebben met een persoonlijke log-in. De website biedt informatie die de face-to-face sessies ondersteunen. Elke sessie bestaat uit informatie die wordt aangeboden met tekst, filmpjes en voorbeeldpatiënten (kader). Daarnaast maakt een stemmingsdagboek (tabel 1) en een wekelijks af te nemen depressieklachtenlijst (QIDS) deel uit van de behandeling. Met behulp van de klachtenlijst wordt de stemming van patiënt gedurende de hele behandeling gemonitord en grafisch weergegeven voor patiënt en behandelaar (figuur 1). De patiënt gebruikt de website voor huiswerk, zoals het plannen van dagelijkse activiteiten en het oefenen met het in kaart brengen van gevoelens, gedachten en gedrag. De therapeut kan

TIJD

online de voortgang van patiënten volgen en online feedback geven. Patiënten krijgen een gemengd programma van tien face-to-face sessies en tien online sessies. De behan deling wordt gestart en afgerond met een face-to-face sessie. Er zijn twee versies van het programma beschikbaar; één versie voor kortdurende behandeling in de basis geestelijke gezondheidszorg (bGGZ), en één voor gebruik in de specialistische geestelijke gezond heidszorg (sGGZ). Het belangrijkste verschil tussen de twee versies is het aantal face-to-face sessies, die meer beperkt zijn in de bGGZ.

Indicaties Alle patiënten die naar de basis-GGZ of specialistische GGZ worden verwezen met een lichte tot ernstige depressie bij wie een indicatie wordt gesteld voor CGT, komen in aanmerking voor de blended behandeling. Voorwaarden om de blended behandeling te kunnen volgen zijn: voldoende beheersing van de Nederlandse

ACTIVITEIT

STEMMING TUSSEN 1 EN 10

ochtend 09:00

langzaam wakker worden