Physios inkijkexemplaar

Praktische nascholing over fysiotherapie JAARGANG 7

-

NUMMER 1

Thema Interventies ◆ ◆ ◆

-

MAART 2015

-

Neurodynamica Zin en onzin van fysiotherapeutische massage Perifeer arterieel vaatlijden

WWW.PHYSIOS.NL

Verder in dit nummer: ◆ Welke normwaarden gebruiken voor de 6-minutenwandeltest?

◆ De totale schouderprothese ◆ Pijn in kaart brengen ◆ Roeien: de meest voorkomende blessures

Redactioneel

Oud en nieuw Oud en nieuw ligt alweer een tijdje achter ons. Een paar oliebollen, Youp, een glas champagne met de allerbeste wensen, wat vuurwerk en het is al weer voorbij. Op andere terreinen is ‘oud en nieuw’ veel relevanter. De accreditatietermijn 2010 tot 2015 is afgesloten en een nieuwe accreditatietermijn breekt aan waarin u weer studiepunten ‘mag’ vergaren. Daarnaast is het u hopelijk niet ontgaan dat Physios na vijf jaar in een nieuw jasje is gestoken. Modern, fris, professioneel en dus helemaal 2015. Wij zijn zeer benieuwd wat u ervan vindt.

Het thema van deze Physios is ‘Interventies’. Wij vinden het hoog tijd om daar een thema aan te wijden. Want welke fundamentele kennis we ook paraat hebben en hoe we ook klinisch redeneren, uiteindelijk zullen we als fysiotherapeut iets moeten doen (of juist laten). En ‘oud en nieuw’ klinkt ook in dit thema door. ‘Oud’ wordt vertegenwoordigd door een overzichtsartikel over massage. Een fysio­ therapeutische interventie die vanaf begin twintigste eeuw veelvuldig is toegepast door fysiotherapeuten (toen nog ‘heilgymnasten/masseurs’), maar de afgelopen decennia steeds meer een negatieve bijklank heeft gekregen. Dit artikel geeft een gestructureerd overzicht van de onderbouwing van deze interventie. De belangrijkste exponent van ‘nieuw’ is het artikel over neurodynamica. Een toepassingsgebied dat nog volop in ontwikkeling is en waar steeds meer evidentie voor komt. Het derde thema-artikel beschrijft de training bij perifeer arterieel vaatlijden, gebaseerd op de KNGF-richtlijn over dit onderwerp die in 2014 is verschenen. Idealiter zou natuurlijk elke fysiotherapeutische interventie gebaseerd moeten zijn op een recente richtlijn. Zo lang dat het niet het geval is, hebben we met Physios een zinvolle taak te vervullen.

We zouden de andere drie artikelen te kort doen als we ze hier niet zouden noemen. Als eerste een artikel over het meten van pijndimensies, een onderwerp dat aansluit op het vorige themanummer. Verder een prachtig geïllustreerd artikel over roeiblessures. En – last but not least – een grondige beschrijving van het behandeltraject van een totale schouderprothese met daarin een unieke fotoreportage. Kortom, ook in de nieuwe accreditatietermijn 2015 tot 2020 gaat Physios op de oude voet en met nieuwe energie verder om u van praktijkgerichte informatie te voorzien en u op efficiënte wijze bij te scholen.

Geaccrediteerde nascholing: 4 punten per aflevering

Veel lees- en studieplezier!

Namens de redactie en uitgever, Martin Moons, hoofdredacteur

Achter in het tijdschrift vindt u de kennis­toets.

Als abonnee kunt u op www.physios.nl de vragen maken en toetsen of uw kennis en inzicht zijn toegenomen. Als u 70% van de vragen goed hebt beantwoord, ontvangt u een certificaat. Uw punten worden tweemaandelijks doorgegeven aan het kngf. Physios is geaccrediteerd voor het beroepsprofiel ‘Algemeen fysiotherapeut’ voor 4 punten per aflevering.

1

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Inhoud

Thema Interventies

4

13

21

Neurodynamica gaat over de interactie tussen de mechanische en de fysiologische eigenschappen en gedragingen van zenuwweefsel. Bij nek- en rugklachten bijvoorbeeld kan met neurodynamische tests worden beoordeeld of de klacht (mede) wordt veroorzaakt door verhoogde neuromechanosensitiviteit. Dit artikel geeft een eerste inleiding in dit relatief nieuwe aspect van de fysiotherapie.

Massage is een veel­gebruikte fysiotherapeutische behandeling.

Maar waarop zijn de therapeutische effecten nu eigenlijk gebaseerd? In dit artikel worden de fysiologische werkingsmechanismen van massage beschreven: lokale (mechanisch en circulatoir) en algehele (neuraal en hormonaal) effecten. Zo kan de fysiotherapeut een beredeneerde keuze maken voor het inzetten van deze interventie.

De KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden beschrijft de fysiotherapeutische diagnostiek en therapie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. De wijzigingen ten opzichte van de oude richtlijn Claudicatio intermittens worden in dit artikel belicht. Verder worden factoren besproken die succesvolle implementatie van de nieuwe richtlijn kunnen bevorderen.

Basisontwerp Haagsblauw, Den Haag

ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen 1 maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.

Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan en wordt stilzwijgend met telkens 1 jaar verlengd tot wederopzegging, tenzij 3 maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd bij Prelum. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. Prelum legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door de uitgeverij worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen heeft gegeven hier bezwaar tegen te hebben.

Neurodynamica is essentieel in moderne musculoskeletale fysiotherapie

M. Thoomes-de Graaf, E. Thoomes

Zin en onzin van fysiotherapeutische massage

M. Buijs, J. Alessie

De fysiotherapeutische behandeling van perifeer arterieel vaatlijden

H. Gijsbers, A. van Hofwegen, L. Gommans

Colofon Physios Physios, Praktische nascholing over fysiotherapie (www.physios.nl) is een uitgave van Prelum en verschijnt 4 maal per jaar.

Redactie Martin Moons, hoofdredacteur Martijn Buijs dr. Jorn Hogeweg drs. Guus Meerhoff dr. Tim Takken drs. Eefke Wind Redactieadres J. Hebben hebben@prelum.nl Uitgever Prelum drs. L.H. Doedens De Molen 37, Postbus 545, 3990 gh Houten Tel. 030-63 55 060, fax 030-63 55 069 www.prelum.nl, info@prelum.nl

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2014

Vormgeving CO2 Premedia, Amersfoort Medische illustraties Ron Slagter, Haarlem Accreditatie Physios is door het kngf geaccrediteerd met 4 punten per aflevering voor het register ‘Algemeen fysiotherapeut’.

Abonnementen Een individueel abonnement op het nascholingstijdschrift inclusief toegang tot de besloten website www.physios.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat voor behaalde kennistoetsen kost € 187,50 per jaar (inclusief 6% btw). Zie voor meer informatie of het nemen van een ­abonnement: www.physios.nl. Informatie over een collectief of instellingabonnement verkrijgt u bij de uitgever: doedens@prelum.nl.

Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te

2

Adreswijzigingen Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 gh Houten, of via www.physios.nl, na inloggen met gebruikersnaam en wachtwoord.

29

38

46

De totale schouderprothese

Pijn in kaart brengen: verschillende pijndimensies registreren

Roeien: de meest voorkomende blessures

Bij een pijnlijke artrotische schouder of bij cuffartropathie wordt steeds vaker een totale schouderprothese geplaatst. De fysiotherapeut heeft een belangrijke ondersteunende rol in de postoperatieve behandeling. De protocollen zijn op dit moment nog consensus-based. Dit artikel beschrijft de indicatiestelling, de operatie en het klinische protocol voor de fysiotherapeutische nabehan­deling in de Sint Maartens­kliniek.

Er zijn verschillende soorten pijn en de manieren waarop mensen pijn uiten, kunnen erg uiteenlopen. Een therapeut kan de juiste behandel­ strategie pas kiezen als hij een duidelijk beeld heeft van de klachten.

Voor dat doel presenteren de auteurs een voor de praktijk ontwikkelde pijnvragenlijst waarin zes aandachtsgebieden van pijn onderscheiden zijn.

Roeien is een unieke sport: er wordt relatief symmetrisch bewogen in een gesloten keten en er zijn geen onverwachte bewegingen of contact­ momenten met tegenstanders.

Blessures ontstaan dan ook voor­ namelijk door overbelasting en traumatische blessures komen niet tot nauwelijks voor. Dit artikel bespreekt de oorzaken en de fysiotherapeutische behandeling van de meest voor­ komende roeiblessures.

In de praktijk

L. Penning, M. Jacobs

Disclaimer (Para)Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees)middelen nodig.

Redactie, auteurs en uitgever hebber er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift en op de website correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

In de praktijk

Klinimetrie

J. Hogeweg, B. van Cranenburgh

K. Steenman

Verder in dit nummer: 1

Redactioneel

27

Klinische vraag

Welke normwaarden gebruiken voor de 6-minutenwandeltest?

T. Takken

54

Kennistoets 2015-1

Auteursrecht © Prelum Uitgevers b.v., Houten.

Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.prelum.nl.

Overname van (delen van) artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers b.v.. issn 1878-9609 (tijdschrift) issn 1878-9617 (online)

3

U kunt de toets op de website www.physios.nl maken.

Op de site vindt u tevens een uitgebreide instructie.

U vindt daar ook de juiste antwoorden met een toe­lichting.

Als u de kennis­toets succesvol hebt afgelegd, kunt u een certificaat afdrukken.

Deze toets is geaccrediteerd voor 4 nascholingspunten.

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

Neurodynamica is essentieel in moderne musculoskeletale fysiotherapie Leerdoelen

Marloes Thoomes-de Graaf, Erik Thoomes M. Thoomes-de Graaf MSc, klinisch epidemioloog,

Na het bestuderen van dit artikel:

fysiotherapeut, hbo-master manueel therapeut;

◆ hebt u inzicht in de historie van en de

www.manueletherapiethoomes.nl,

ontwikkelingen in het concept van klinische

e-mail: info@manueletherapiethoomes.nl

neurodynamica;

E.J. Thoomes, fysiotherapeut, sportfysiotherapeut,

◆ hebt u uw kennis van de relevante functionele

hbo-master manueel therapeut

neuroanatomie in het kader van neurodynamica opgefrist;

◆ weet u hoe een perifere zenuw de invloed van biomechanische krachten verwerkt;

Samenvatting

◆ bent u bekend met mogelijke fysieke

Klinische neurodynamica is een relatief nieuw aspect

tekenen van neuromechanosensitiviteit of

van de fysiotherapie en kan een waardevolle aanvulling worden in de neuromusculoskeletale gereedschapskist

(neuro)pathodynamica bij patiënten met

van de moderne fysiotherapeut en/of manueel therapeut.

musculoskeletale klachten;

Neurodynamica beschrijft en onderzoekt de interactie

◆ bent u in staat tijdens het diagnostisch proces

tussen de mechanische en de fysiologische eigenschappen

een onderscheid te maken tussen het inzetten

en gedragingen van zenuwweefsel. Het doel van

van een neurodynamische test in het kader

neurodynamica is een indruk krijgen van de mechanische

van een radiculopathie of van mogelijke

belastbaarheid en gevoeligheid van neurale structuren,

neuromechanosensitiviteit;

gerelateerde interfaces (raakvlakken) en geïnnerveerde weefsels. Hiervoor kunnen neurodynamische tests

◆ hebt u een theoretisch overzicht van mogelijke

gebruikt worden, voor de diagnostiek van specifieke

therapievariabelen in het kader van klinische

nek- en rugklachten, maar ook om bij veel aspecifieke

neurodynamica.

nek- en rugpijn met uitstralende klachten te beoordelen of verhoogde neuromechanosensitiviteit een van de mogelijke oorzaken is van de klacht van de patiënt. Dit artikel geeft een eerste inleiding in dit concept.

zenuw­weefsel. Het doel van neurodynamica is een indruk krijgen van de mechanische belastbaarheid en gevoeligheid van neurale structuren, gerelateerde interfaces (raakvlakken) en geïnnerveerde weefsels.1 Al sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw is er interesse in de mechanische eigenschappen van perifeer zenuwweefsel,2 de biomechanica van het centraal zenuwstelsel (plexustest),3 de mogelijke diagnostische testen (slumptest),4 en de

Inleiding Neurodynamica beschrijft en onderzoekt de inter­actie tussen de mechanische en de fysiologische eigenschappen en gedragingen van

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

4

klinische implicaties.1,5,6 David Butlers boek Mobilisation of the Nervous System7 en zijn populaire cursussen droegen die kennis eind jaren tachtig en negentig over aan een groot aantal Nederlandse collega’s.

Een probleem dat vaker te zien is (niet alleen binnen de fysiotherapie), is dat Engelse termen slecht worden vertaald in het Nederlands, met alle consequenties van dien. In een Berlijns ziekenhuis lieten de chirurgen bij 47 patiënten na het ‘cement’ toe te passen bij het plaatsen van knieprotheses.

Achteraf bleken er vertaalfouten in de handleiding van het product te staan. Er stond namelijk dat de gewrichten ‘zementfrei’ moesten worden verbonden, wat betekent dat cement niet vereist is. In de originele Engelstalige handleiding stond echter ‘non-modular cement’, wat geheel iets anders inhoudt! Kostbare corrigerende procedures waren het gevolg, evenals hoge schadevergoedingen.

Op een soortgelijke wijze is het concept neurodynamica in Nederland het slachtoffer geworden van een jammerlijke vertaling. Het woord ‘tension’, afkomstig van de toenmalige Engelstalige term ‘adverse neural tension’ en uit de ‘upper limb tension test’ (ULTT), speelde hierbij een hoofdrol.

‘Tension’ werd vertaald in ‘rek’ en de test in ‘zenuwrektesten’.

Het gevolg was dat de test in Nederland werd toegepast zoals hij was vertaald: met de nodige kracht en behoorlijk wat trekwerk. Zenuwen laten zich echter slecht op rek brengen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld het spier-peesapparaat. Dus na een enthousiast begin ervoeren veel collega’s dat patiënten geen baat hadden bij het ‘zenuwrekken’ en er vaak zelfs meer klachten van kregen. Begrijpelijk, want als je een zenuw net zo probeert te rekken als een pees, dan moet dit haast wel klachten genereren. De zenuwrektesten leken hiermee de zoveelste hype binnen de fysiotherapie te worden.

Jaren later blijkt dat neurodynamica toch geen hype is. Er is

inmiddels meer onderzoek gedaan naar deze aanvullende vorm van diagnostiek en behandeling.9 Er wordt wereldwijd zelfs gesproken over het mogelijk veranderen van de term ‘musculoskeletale fysiotherapie’ in ‘neuromusculoskeletale fysiotherapie’. Met de vernieuwde inzichten én met voldoende en correcte praktische scholing zou neurodynamica een waardevolle aanvulling in het behandelarsenaal van de moderne fysiotherapie kunnen zijn.

Het doel van dit artikel is de laatste wetenschappelijke kennis en moderne inzichten presenteren en een hernieuwde aanzet geven om klinische neurodynamica een onderdeel van moderne musculoskeletale fysiotherapie te maken.

Functionele neuroanatomie Als achtergrond hier eerst enige kennis van functionele neuroanatomie.9,10 De voornaamste functie van het zenuwstelsel is het opwekken en geleiden van zenuw­ impulsen. Dit moet zonder onderbreking plaatsvinden om een grote diversiteit aan bewegingen en houdingen te bewerkstelligen. Daarvoor heeft zenuwstelsel drie belangrijke eigenschappen nodig: • de zenuw zelf moet spanningskrachten (rek) kunnen verwerken (tensioning); • de zenuw moet kunnen glijden ten opzichte van de omliggende weefsels (sliding); • de zenuw moet samendrukbaar zijn (compressie).

Deze drie eigenschappen komen in vivo gecombineerd voor.

Het bindweefsel in het perifeer zenuwstelsel is van buiten naar binnen opgebouwd uit epineurium, perineurium en endoneurium, voordat het in een axon met zijn cellen van

zenuw epineurium perineurium

endoneurium

fasciculus

axon

bloedvaten Figuur 1. Bouw van een perifere zenuw met onder andere epineurium, perineurium en endoneurium.

5

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

Schwann uitloopt (zie figuur 1). Deze bindweefselstructuren ondersteunen en beschermen de perifere zenuwvezels door hun vermogen om trek- en drukkrachten te weerstaan. Dit geeft de perifere zenuw de volgende eigenschappen die hem beschermen tegen beschadiging.

• De verschillende zenuwstructuren (trunci, fasciculi en zenuwvezels) hebben een plooiend, harmonica-achtige verloop. Dit golvende karakter heet de ‘slack’ en zorgt ervoor dat de zenuw niet continu onder spanning staat.

• De positie van de zenuw ten opzichte van het gewricht is bepalend voor de mate van druk(verdeling) en de mogelijkheid tot het in niet-gelijke mate bewegen van de zenuw over het gehele traject. Als de zenuw bij een gewrichtsbeweging aan de convexe kant ligt, wordt hij meer verlengd dan wanneer hij aan de concave zijde ligt. Als een zenuw aan de convexe zijde ligt, treedt namelijk convergentie op. Dat houdt in dat er in het midden van de zenuw geen beweging plaatsvindt, maar aan beide uiteinden wel. De zenuw 'leent' als het ware beweging van beide uiteinden.

• Door de sponsachtige kwaliteit van het epineurium kan de zenuw terugveren wanneer de compressie afneemt.

• De spiertonus en reflexen van omliggend spierweefsel beschermen de zenuw tegen overmatige rek en verlenging doordat bij beweging de spiertonus eerder verhoogt dan de zenuw op (overmatige) spanning komt.

weefsel zoals epi- en perineurium en heeft zodoende weinig weefsel dat rek- en compressiekrachten kan weerstaan of de slack kan opnemen. Pathologie van de radix geeft dan ook een heel ander klachtenbeeld dan pathologie van de plexus of de perifere zenuw. Voorbeelden hiervan komen later.

Relatie tussen het zenuwstelsel en het musculoskeletale stelsel In de neurodynamica wordt rekening gehouden met drie componenten (elk op hun eigen specifieke wijze): neurale structuren, mechanische interface en geïnnerveerde structuren.11 • Neurale structuren: hieronder vallen onder andere spinale zenuwen, perifere zenuwen en alle bindweefselstructuren die hierbij betrokken zijn. De neurale structuren hebben verschillende functies, namelijk een mechanische (spanning, beweging en compressie), een fysiologische (intraneurale doorbloeding, impulsgeleiding, axonaal transport, ontsteking en mechanosensitiviteit) en een nociceptieve functie.

• Mechanische interface: het musculoskeletale systeem fungeert als een mechanische interface voor het zenuwstelsel. De interface is als een flexibele telescoop die de bewegingen van het zenuwstelsel volgt. Gedurende dagelijkse activiteiten kan deze telescoop verkorten en verlengen, ­draaien en buigen, wat resulteert in gelijk­ namige veranderingen binnen het zenuwstelsel. De interface bestaat uit alle structuren die rondom het zenuwweefsel liggen, zoals pezen, spieren, botten, discus

Er is geen duidelijk afgebakende overgang tussen het perifere en het centrale zenuwstelsel; structuren lopen in elkaar over.

De radix (zenuwwortel) is te zien als de overbrugging tussen perifeer en centraal (zie figuur 2). De radix heeft echter geen

Perifere zenuw – Plexus – Radix Plexus brachialis

Truncus superior

N. dorsalis scapulae N. pectoralis lateralis

N. musculocutaneus

N. suprascapularis

uit C4 C5

N. subclavius

Fasciculus lateralis

N. axillaris

N. phrenicus

Fasciculus posterior

N. medianus

C7

N. subscapularis C5+C6

Truncus medialis

N. thoracodorsalis C6-C8

N. radialis

C6

Truncus inferior

Nn. subscapulares C5+C6

N. ulnaris

C8 Th1

N. cutaneus antebrachii medialis

N. intercostalis I

N. cutaneus brachii medialis Th1+Th2

N. thoracicus longus C5-C7

N. pectoralis medialis

Perifere zenuw

Fasciculus lateralis

Radix

Figuur 2. Schematisch overzicht van de overgang van centraal zenuwstelsel naar perifeer zenuwstelsel in de plexus brachialis.

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

6

n. ulnaris

mediaal intermusculair septum

arcade van Struthers lig. collaterale mediale

mediale epicondyl cubitaal retinaculum arcade van Osborne

m. flexor carpi ulnaris Figuur 3. Het verloop van de n. ulnaris in de elleboogregio.

intervertebralis, ligamenten, fasciën en bloedvaten. Een voorbeeld hiervan is de n. ulnaris die in de sulcus nervi ulnaris loopt en daar aan de binnenzijde contact maakt met het periost van de trochlea humeri en aan de buitenzijde met het lig. collaterale ulnare (figuur 3).

Tijdens alle bewegingen van de elleboog beweegt de zenuw ten opzichte van zowel periost als ligament. Er is dus sprake van een complexe interactie tussen het musculoskeletale systeem en het zenuwweefsel (de mechanische interface).

• Geïnnerveerde structuren: bij overmatige rek van het geïnnerveerde weefsel kan ook overmatige rek op het perifere zenuwweefsel ontstaan.9 Bij een spierrekking van de m. quadriceps bijvoorbeeld, kan de spanning op de n. femoralis toenemen. Een overrekking van de m. quadriceps kan dus leiden tot een nociceptieve reactie van of zelfs schade aan de n. femoralis. De fysiotherapeut kan deze kennis echter ook gebruiken in de behandeling, door de zenuw te laten bewegen via de geïnnerveerde structuren (spieren).

interfaces (raakvlakken), zowel longitudinaal als transversaal. Met het vergroten van de bewegingsuitslag voorkomt sliding initieel overmatige spanning (adverse tension) van de zenuw.13 (Zie bijlage 1 op www.physios.nl voor een filmpje over dit principe.)

• ‘Tensioning’ of het op spanning brengen van de zenuw, afhankelijk van de externe trekkracht en de interne elasticiteit.13,14 Als de bewegingsuitslag richting maximaal gaat, neemt de interne spanning toe en wordt de zenuw ‘uitgerekt’. Zenuwen kunnen daar slecht tegen en staan gemiddeld niet meer dan 18 à 22 procent verlenging toe voor er structurele schade optreedt; bij 8 tot 15 procent wordt de bloedtoevoer echter al afgesloten.9,15 • De samendrukbaarheid van de zenuw door compressie van omliggende structuren. De uitvoering van de test van Phalen bij een vermoeden op een carpaaltunnelsyndroom (maximale palmairflexie pols) is daarop gebaseerd.16 Een slecht functionerend neurodynamisch systeem

Musculoskeletale klachten worden wel onderverdeeld in specifieke en aspecifieke klachten.17 Specifieke klachten zijn klachten waarvoor een medische oorzaak te vinden is, met een onderscheid in ‘serious’ en ‘non-serious’. Bij specifieke serious klachten is vrijwel altijd een medische interventie nodig, zoals ontstekingen, fracturen en tumoren. Specifieke non-serious klachten zijn bijvoorbeeld cervicale en lumbale radiculopathie.17 Het merendeel van de musculoskeletale klachten zijn echter aspecifieke klachten. Dit zijn klachten waarvoor geen oorzaak aantoonbaar is met behulp van

Een goed functionerend neurodynamisch systeem

De mechanische respons van het zenuwstelsel op beweging bestaat uit een van de volgende manieren of een combinatie daarvan.

• Het opnemen van de slack. In de eerste fase van bewegen ontplooit de harmonicastructuur van de zenuw zich en de interne spanning neemt nog niet toe.12 • Het ‘sliden’ (glijden) van de zenuw over mechanische

7

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

Het verminderd of juist vermeerderd kunnen openen of sluiten van de mechanische interface rondom een zenuw kan ook leiden tot klachten. Een mechanische disfunctie is daarom ook in te delen in ‘opener’- en ‘closer’-disfuncties. Bij een openerdisfunctie kan het normale fysiologische mecha­ nisme dat ruimte maakt rondom een radix of perifere zenuw verminderd zijn, bijvoorbeeld ten gevolge van de stijfheid van een segment. Dit heeft tot gevolg dat de zenuw nooit vrij is van druk en gesensitiseerd raakt als gevolg van subtiele onderbrekingen van de doorbloeding. Als de opener vergroot is, komt er te veel rek op het zenuwweefsel (en plexus). Dit heeft een nauwe relatie met de klinische ‘insta­biliteit’ als gevolg van een verlies van lokale motorische controle.

beeldvormende en/of aanvullende diagnostiek. Er bestaan vaak wel tal van onderliggende functionele problemen die mogelijk verklarend zijn, zoals artrogene en myofasciale disfuncties.18 Neuromechanosensitiviteit is ook een aspecifieke klacht, waarbij er een functioneel (en reproduceerbaar) probleem van de plexus of perifere zenuw is. De structuur is overgevoelig geworden voor ‘normale’ belastingen en kan mogelijk minder goed meebewegen. Net zoals een artrogene disfunctie valt neuromechanosensitiviteit dus onder de aspecifieke klachten. En net zoals manuele therapie voor een subgroep van patiënten effectief lijkt te zijn,19,20 lijkt ook neurodynamische mobilisatie effectief te zijn voor een subgroep van patiënten.21,22 In de wetenschappelijke literatuur worden steeds meer voorbeelden gedocumenteerd van veranderde neuro­ dynamica. Bij patiënten met een carpaaltunnelsyndroom vonden onderzoekers tot wel 40 procent minder transversale beweging van de n. medianus in de pols.23,24,25 Bij patiënten met een whiplash,26,27 evenals bij patiënten met aspecifieke armpijn was de beweging van de n. medianus in longitudinale richting bij inspiratie duidelijk verminderd.26,28,29 Bij patiënten met diabetes mellitus was de beweging naar distaal van de n. tibialis bij dorsaalflexie van de enkel verminderd.30,31

Diagnostisch proces Neurodynamica is zowel diagnostisch als therapeutisch bruikbaar. Het diagnostisch proces wordt ook in dit artikel, zoals gebruikelijk in de fysiotherapie, stapsgewijs opge­ bouwd: na initiële hypothesevorming uit de anamnese is het belangrijk specifieke van aspecifieke klachten te onder­ scheiden door patroonherkenning en het doen van tests.

Anamnese

Bij alle patiënten met uitstralende klachten in een extremi­ teit kan er sprake zijn van verhoogde neuromechanosensiti­ viteit en dit dient dus overwogen te worden in de initiële hypothese. Anamnestische tekenen die hierop kunnen wijzen zijn onder andere paresthesieën zoals tintelingen of een doof gevoel. Maar ook een ‘trekkend’ gevoel of het gevoel van ‘te korte spieren’ hoeft niet altijd een myofasci­ ale oorsprong te hebben en kan een indicatie zijn van verhoogde neuromechanosensitiviteit. De klachten van patiënten met een radiculopathie en met verhoogde neuromechanosensitiviteit lijken op elkaar. Maar er zijn anamnestisch wel wat onderscheidende tekenen. Vermin­ derde kracht, sensibiliteit en reflexen komen eerder bij een radiculopathie voor, net als provocatie door hoesten, niezen en persen. Ook de dermatomale distributie van klachten bij een radiculopathie is anders dan bij verhoogde neurome­ chanosensitiviteit van een perifere zenuw.

Het concept van klinische neurodynamica Klinische neurodynamica is het klinisch toepassen van de relatie tussen de mechanische en fysiologische eigen­ schappen van het zenuwstelsel in hun musculoskeletale functie. Een mechanische behandeling kan zo gebruikt worden om de fysiologie in het zenuwstelsel te verbeteren en daarmee de klinisch gerelateerde uitingen (symptomen).11 De mechanische disfunctie is te onderscheiden in een tension- en een slidingdisfunctie.11 Bij een slidingdisfunctie kan de zenuw tijdens normale fysiologische bewegingen niet gemakkelijk genoeg glijden in zijn verloop door overmatig contact (of adhesies) met de mechanische interface. Een slidebeweging verergert dan de symptomen. Iemand heeft bijvoorbeeld klachten als hij in de auto met de tenen de koppeling intrapt. Als de knie extendeert en de enkel tegelijkertijd naar plantairflexie gaat, neemt de spanning op de n. ischiadicus normaal gesproken niet toe, maar een verstoorde slide van de n. ischiadicus kan wel de klachten veroorzaken. Bij een tensiondisfunctie worden de klachten geprovoceerd door te grote longitudinale krachten (tension of spanning) op een perifere zenuw. De zenuw is dan minder bestand tegen de tension tijdens normale fysiologische bewegingen. Bij een tensiondisfunctie van de n. ischiadicus ontstaan bijvoorbeeld klachten als iemand met de hak (voet in dorsaalflexie) de koppeling in de auto intrapt. Het verminderen van de longitudinale krachten vermindert (direct) de symptomen.

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

Onderscheid maken tussen specifieke non-serious en aspecifieke klachten

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een specifieke non-serious en een aspecifieke aandoening. Dit heeft namelijk een belangrijke consequentie voor het vervolgtraject. Neurodynamische tests zijn voor dit doel op twee manieren in te zetten: • om een lumbale of cervicale radiculopathie vast te stellen of uit te sluiten;32,33,34,35 • om een verhoogde neuromechanosensitiviteit die relevant is voor de hulpvraag van de patiënt aannemelijk te maken (zie ook kader).3,7,11,36

8

stellen).33 Ook de slumptest wordt in de fysiotherapeutische praktijk vaak gebruikt. De klinische waarde is echter nog onvoldoende onderzocht om een uitspraak over de diagnostische accuratesse ervan te kunnen doen.33 Het enige onderzoek dat een redelijke mate van sensitiviteit en specificiteit van de slumptest vaststelde,37 maakte gebruik van een onbekend afkappunt en gaf dus niet aan wanneer de test als positief gescoord werd.33 Andere onderzoeken gaven een lage sensitiviteit en specificiteit van de slumptest aan.

Mogelijke fysieke tekenen van neuromechano­sensitiviteit ◆◆ Antalgische houding, een specifieke houding

die een anatomische lengte van de zenuwbundel verkort en daarmee de tension vermindert. ◆◆ Beperking van actieve bewegingen om verlenging van de zenuw te voorkomen. ◆◆ Beperkte passieve bewegingen. Doordat de spiertonus bij passieve bewegingen lager is dan bij actieve bewegingen, is de invloed van de mechanische interface beperkt. De actieve bewegingsbeperkingen zijn dan vrijwel gelijk aan de passieve bewegingsbeperkingen. ◆◆ Afwijkende reactie op provocatietests. Alle zenuw tensiontests hebben op enig moment een normale fysiologische respons. Afwijkende reacties (bijvoorbeeld links-rechtsverschillen) kunnen een eerste teken zijn. ◆◆ Mechanische allodynie als reactie op palpatie van specifieke zenuwtakken. Wanneer zenuwstructuren gesensitiseerd zijn, wordt de pijn niet alleen geprovoceerd wanneer er rek op de zenuw komt.

Ook focale druk rechtstreeks op de zenuw geeft een pijnsensatie waar dat normaal niet zo is. ◆◆ Tekenen van lokale ‘pathologie’ bij fysiek onderzoek, zoals onopgemerkte wondjes bij de tenen bij een patiënt met diabetes mellitus.

Neuromechanosensitiviteit

Verhoogde neuromechanosensitiviteit valt dus onder de aspecifieke nek- en rugaandoeningen. In een klinisch redeneerproces is het van groot belang om, na een screening op ‘rode vlaggen’ (om ernstige pathologie uit te sluiten), op zoek te gaan naar reproduceerbare tests die tot een functionele verklaring van het probleem van de patiënt kunnen leiden. De interpretatie van de test krijgt nu een ander doel: een ULTT zou gebruikt kunnen worden om bijvoorbeeld een neurogeen thoracic outlet-syndroom (TOS) aannemelijk te maken,38,39 en een SLR (met modificaties) zou een entrapment van de n. peroneus kunnen helpen aantonen.40,41,42 Het wordt dus meer een functionele of performancetest om te bepalen of de neurogene structuren daadwerkelijk betrokken zijn bij de klacht van de patiënt.

Bij een neurodynamische reactie veranderen de symptomen analoog aan de toegevoegde differentiatiebeweging. Bij een niet-neurodynamische reactie blijven de symptomen gelijk.

De essentie van neurodynamische tests bestaat dan ook uit het opeenvolgend aanbrengen en toevoegen van houdingsen bewegingselementen met toenemende mechanische belasting van het zenuwweefsel, totdat provocatie van de symptomen optreedt. De goed beschreven en gestandaardiseerde volgorde laat vergelijking en evaluatie toe. De uitkomstmaten van een neurodynamische test zijn in volgorde van belangrijkheid: 1. reproductie van de specifieke pijn of klacht van de patiënt; 2. de bewegingsuitslag van de test, waarbij vooral een vergelijking tussen aangedane en niet-aangedane zijde van belang is; 3. het optreden van beschermende spieractiviteit of het maken van ontwijkende bewegingen.

De interactie tussen die drie is natuurlijk ook van belang. Zo zou bij een patiënt met klachten in de pols (lijkend op een carpaaltunnelsyndroom) het toevoegen van spanning via de nek of schouder de klachten in de pols kunnen reproduceren.

Ook zou bij deze patiënt in de aangedane arm de elleboog minder ver gestrekt kunnen worden dan bij de niet-aan­ gedane arm vóór er een reactie optreedt. Een positieve test is dus in eerste instantie gebaseerd op reproductie van de klacht bij de patiënt (‘overt response’), maar ook duidelijke links-rechtsverschillen en/of onverwachte reacties (‘covert response’) moeten de aandacht van de onderzoeker trekken.11 Ten aanzien van het diagnostisch gebruik van neuro­ dynamische tests om neuromechanosensitiviteit aan te tonen is er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs: de sensitiviteit

Radiculopathie

Zoals eerder gezegd, valt een radiculopathie onder de specifieke non-serious aandoeningen van nek en rug.17 De upper limb tension test 1 (ULTT I) is een diagnostische test waarbij met name de spanning op de n. medianus wordt verhoogd (zie figuur 4). Het is een hoogsensitieve test voor het uitsluiten van een cervicale radiculopathie.32 Dat betekent dat een negatieve test, bij een consistente anamnese en bijbehorend lichamelijk onderzoek, goed bruikbaar is om de aanwezigheid van een cervicale radiculopathie uit te sluiten.32 In een cluster van vier tests (samen met een positieve spurlingtest*, een tractiedistractietest** en een cervicale rotatie < 60° naar de aangedane zijde) is een positieve ULTT I in hoge mate voorspellend voor de aanwezigheid van een cervicaal radiculair syndroom.34 Voor een lumbaal radiculair syndroom zijn de straight leg raise (SLR) en de gekruiste SLR veelgebruikte testen. De SLR is een hoogsensitieve test (bruikbaar om uit te sluiten) en de gekruiste SLR is hoogspecifiek (bruikbaar om vast te

*

Uitvoeren van lateroflexie in de cervicale wervelkolom in ­combinatie met compressie.

** Uitvoeren van tractie en distractie van de cervicale wervelkolom.

9

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

en specificiteit zijn dus onbekend. De intra- en interbeoorde­ laar­betrouwbaarheid van deze tests zijn goed.36 Ook naar de validiteit van de ULLT, maar die is vooralsnog onduidelijk.43 Dit heeft mogelijk te maken met het ontbreken van een eenduidige referentiestandaard.

Therapie Neurodynamische technieken zijn mogelijk in te zetten voor zowel specifieke (radiculopathie) als aspecifieke (neuro­ mechanosensitiviteit) klachten. De effectiviteit van neurodynamische technieken bij een radiculair syndroom is nog onbekend, maar er wordt nu onderzoek naar gedaan.44 Vooralsnog is het op een theoretisch concept en empirisch bewijs gebaseerd. Het is van groot belang om voldoende kennis te hebben van de pathologie van een radiculopathie om deze technieken veilig en effectief te kunnen toepassen.

Ook bij de behandeling van aspecifieke klachten kunnen neurodynamische technieken een rol spelen, zeker bij TOS-beelden,45 of (minimale) perifere neuro-entrapments.46 In een systematische review uit 2008 bleek er nog maar beperkt bewijs (uit elf RCT’s) te zijn voor het effect van neurodynamische mobilisaties.21 Er zijn enige artikelen geschreven over de praktische toepasbaarheid.47,48,49,50,51 Verder zijn enkele casereports42,52 en caseseries53,54 gepubliceerd die een positief effect melden. Dit heeft geleid tot verder onderzoek55 en het opzetten van RCT’s.44 Tot slot zoeken onderzoekers ook naar voorspellers voor een positief effect van het gebruik van neurodynamische technieken bij specifieke patiëntengroepen.22

A

B Figuur 4. Passieve slider via (A) beginpositie ULTT I (voor de n. medianus) naar (B) palmairflexie in de pols met gelijktijdige extensie in de elleboog. N.B. De rechterarm van de therapeut geeft géén depressie in de schoudergordel, maar controleert de mogelijke elevatie door de patiënt als compensatoire beweging.

wel verhogen is onder andere aangetoond door professor Coppieters, hoogleraar Musculoskeletale Fysiotherapie.13,14,36 In zijn onderzoek van 2002 stelde hij vast dat bij een tensionertechniek de zenuw 6,1 mm verplaatste terwijl de interne spanning met 6,8 procent toenam. Bij een vergelijkbare slidertechniek verplaatste de zenuw 12,6 mm terwijl de interne spanning met slechts 0,8 procent toenam.47

Therapievariabelen

De therapievariabelen van neurodynamica zijn (naast de bekende variabelen zoals intensiteit, duur en gradatie) vooral beredeneerd vanuit de invloed op de mechanische interface.

Ze zijn te verdelen in twee hoofdgroepen: sliders versus tensioners, en openers versus closers. Bijlage 2 op www.physios.nl biedt een impressie van een neurodynamische behandeling.

Openers versus closers

De opener- en closertechnieken bestaan uit bewegingen van gewricht, spier en fascie. Het doel is om langs deze weg mechanische invloed op de zenuwstructuur uit te oefenen.

Een opener (of interface openingtechniek) heeft als doel een openende actie rond het zenuwweefsel te produceren, bijvoorbeeld door het foramen te openen (zie figuur 6). In het algemeen zal door een opener de compressie op de zenuw (tijdelijk) afnemen. Een closer (of interface closingtechniek) poogt een sluitende actie rond het zenuwweefsel te produceren, bijvoorbeeld door het foramen te sluiten. Een closer zal de compressie op de zenuw (tijdelijk) doen toenemen.

Sliders versus tensioners

Een slider is een neurodynamische manoeuvre met als doel een glijdende beweging van neuraal weefsel ten opzichte van het omliggende weefsel te produceren, zonder een toename in interne spanning te genereren (zie figuur 4 en figuur 5).

Sliders hebben een pijndempend effect en worden ook als ‘kalmering’ gebruikt na tensioners. Een tensioner is een neurodynamische beweging die een toename van de spanning in neurale structuren produceert. N.B. Een tensioner is geen rektest om te kijken hoe ver de zenuw opgerekt kan worden.

Dat sliders nauwelijks leiden tot een verhoogde spanning in de zenuw, maar wel tot verplaatsing ten opzichte van de mechanische interface, en dat tensioners de interne spanning

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

Behandelstrategie

Klinische ervaring leert dat openers en sliders (en de combinatie van die twee) in veel gevallen de meest aangewezen technieken zijn om pijn te dempen en de

10

Figuur 6. Statische opener voor de linkerzijde als actieve oefening door de patiënt. De intervertebrale foramina van de linkerzijde openen door het hoofd in flexie-rotatie rechts-lateroflexie rechts te laten steunen in de rechterhand. De positie van de linkerarm is een meest ontspannen positie voor de n. medianus.

geïrriteerde zenuw tot rust te brengen. Beide zijn zowel passief door de therapeut als (goed gecontroleerd) door de patiënt zelf als actieve oefening thuis te doen.

Soms is behandeling van de geïnnerveerde weefsels van de aangedane zenuw de beste manier om zenuwproblemen te behandelen. Zo kan een mechanische disfunctie van een perifere zenuw een triggerpoint veroorzaken in het spierweefsel dat geïnnerveerd wordt door die zenuw. Maar iets wat start als een zenuwprobleem, kan zich door verandering van de mechanosensitiviteit uitbreiden en ook andere behandeling nodig hebben.

A

Conclusie Klinische neurodynamica is een relatief nieuw aspect van de fysiotherapie en kan een waardevolle aanvulling worden in de neuromusculoskeletale gereedschapskist van de moderne fysiotherapeut of manueel therapeut. Bij specifieke nek- en rugklachten zijn neurodynamische tests belangrijk als diagnostische test. En bij veel aspecifieke nek- en rugpijn met uitstralende klachten is het nuttig om te overwegen of verhoogde neuromechanosensitiviteit een van de mogelijke oorzaken is van de klacht van de patiënt.

Fundamenteel onderzoek heeft het bestaan van neuro­ dynamica al wel aangetoond. De evidentie voor het klinisch gebruik en de effectiviteit van neurodynamica is nog laag, maar er wordt ook pas sinds kort goed wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. De uitkomst van onderzoeken nu en in de toekomst moet de waarde ervan laten zien.

Om bekwaam te worden in de praktische uitvoering van neurodynamica is dit artikel natuurlijk onvoldoende en is aanvullende praktische scholing nodig. Dat geldt ook voor het klinisch redeneren dat moet leiden tot een diagnostische classificatie en het werken met het behandelconcept.

B Figuur 5. Slump-slider. Vanuit de beginpositie van de slumptest (A) ‘sliden’ neurale structuren naar caudaal doordat cervicale extensie en extensie van de knie gelijktijdig worden uitgevoerd (B).

11

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

Literatuur 1 Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy 1995;81(1):9-16.

23 Erel E, Dilley A, Greening J, et al. Longitudinal sliding of the median

2 Breig A. Biomechanics of the Central Nervous System. Stockholm:

nerve in patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg.

Almquist and Wiksell, 1960.

2003;28(5):439-43.

3 Elvey R. Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical origin of

24 Lopes MM, Lawson W, Scott T, Keir PJ. Tendon and nerve excursion in the

arm pain. In: Idczak R, editor. Aspects of manipulative therapy.

carpal tunnel in healthy and CTD wrists. Clin Biomech. (Bristol, Avon)

Melbourne: Lincoln Institute of Health Sciences, 1979.

2011;26(9):930-6.

4 Maitland G. Vertebral manipulation. London: Butterworths, 1986.

25 Hough AD, Moore AP, Jones MP. Reduced longitudinal excursion of the

5 Shacklock MO. The clinical application of central pain mechanisms in

median nerve in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil.

manual therapy. Aust J Physiother. 1999;45(3):215-21.

2007;88(5):569-76.

6 Shacklock MO. Central pain mechanisms: A new horizon in manual

26 Dilley A, Lynn B, Greening J, DeLeon N. Quantitative in vivo studies of

therapy. Aust J Physiother. 1999;45(2):83-92.

median nerve sliding in response to wrist, elbow, shoulder and neck

7 Butler D. Mobilisation of the Nervous System. Melbourne: Churchill

movements. Clin Biomech. (Bristol, Avon) 2003;18(10):899-907.

Livingstone, 1991.

27 Greening J, Dilley A, Lynn B. In vivo study of nerve movement and

8 Fakler JK, Robinson Y, Heyde CE, John T. Errors in handling and

mechanosensitivity of the median nerve in whiplash and non-specific

manufacturing of orthopaedic implants: the tip of the iceberg of an

arm pain patients. Pain 2005;115(3):248-53.

unrecognized system problem? Patient Saf Surg. 2007;1(1):5.

28 Greening J, Smart S, Leary R, et al. Reduced movement of median nerve

9 Topp KS, Boyd BS. Structure and biomechanics of peripheral nerves:

in carpal tunnel during wrist flexion in patients with non-specific arm

nerve responses to physical stresses and implications for physical

pain. Lancet 1999;354(9174):217-8.

therapist practice. Phys Ther. 2006;86(1):92-109.

29 Dilley A, Odeyinde S, Greening J, Lynn B. Longitudinal sliding of the

10 Weerts WG. Neurologie: structuur, functie en dysfunctie van het

median nerve in patients with non-specific arm pain. Man Ther.

zenuwstelsel. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.

2008;13(6):536-43.

11 Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal

30 Boyd BS, Gray AT, Dilley A, et al. The pattern of tibial nerve excursion

treatment. Sydney: Elsevier, 2005.

with active ankle dorsiflexion is different in older people with diabetes

12 Taylor NJ, Wang L, Brown A. Neurofilaments are flexible polymers that

mellitus. Clin Biomech. (Bristol, Avon) 2012;27(9):967-71.

often fold and unfold, but they move in a fully extended configuration.

31 Boyd BS, Dilley A. Altered tibial nerve biomechanics in patients with

Cytoskeleton (Hoboken, NJ) 2012;69(7):535-44.

diabetes mellitus. Muscle Nerve 2014;50(2):216-23.

13 Coppieters MW, Butler DS. Do ‘sliders’ slide and ‘tensioners’ tension? An

32 Rubinstein SM, Pool JJ, Tulder MW van, et al. A systematic review of the

analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their

diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing

application. Man Ther. 2008;13(3):213-21.

cervical radiculopathy. Eur Spine J. 2007;16(3):307-19.

14 Coppieters MW, Alshami AM. Longitudinal excursion and strain in the

33 Windt DA van der, Simons E, Riphagen, II, et al. Physical examination for

median nerve during novel nerve gliding exercises for carpal tunnel

lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back

syndrome. J Orthop Res. 2007;25(7):972-80.

pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (2):CD007431.

15 Sunderland S. Nerve Injuries and Their Repair: A Critical Appraisal.

34 Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al. Reliability and diagnostic accuracy

Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991.

of the clinical examination and patient self-report measures for cervical

16 Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. Clinical evaluation of 598

radiculopathy. Spine 2003;28(1):52-62.

hands. Clin Orthop Relat Res. 1972;83:29-40.

35 Wainner RS, Gill H. Diagnosis and nonoperative management of cervical

17 Wadell G. The Back Pain Revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone,

radiculopathy. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(12):728-44.

1998.

18 KNGF-richtlijn Lage rugpijn. 2013.

19 Slater SL, Ford JJ, Richards MC, et al. The effectiveness of sub-group specific manual therapy for low back pain: a systematic review. Man

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.physios.nl.

Ther. 2012;17(3):201-12.

20 Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal manipulation

www.physios.nl

and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J. 2004;4(3):335-56.

Volledige literatuurlijst ◆ ◆ Bijlage 1. Sliden van de zenuw over mechanische interfaces Bijlage 2. Impressie van een ◆ neurodynamische behandeling

21 Ellis RF, Hing WA. Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy.

J Man Manip Ther. 2008;16(1):8-22.

22 Nee RJ, Vicenzino B, Jull GA, et al. Baseline characteristics of patients with nerve-related neck and arm pain predict the likely response to neural tissue management. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(6):379-91.

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

12

Interventies

Zin en onzin van fysiotherapeutische massage Leerdoelen

Martijn Buijs, Jeroen Alessie

M. Buijs, fysiotherapeut & handtherapeut, groepspraktijk

Na het doornemen van dit artikel:

Van Zuilichem & Partners B.V., Oud-Gastel en Roosendaal;

◆ hebt u kennis genomen van de verschillende

hbo-docent opleiding fysiotherapie, AVANS, Breda

indicatiegebieden van massage;

J. Alessie, hbo-docent opleiding fysiotherapie, AVANS,

◆ hebt u kennis genomen van de evidentie voor

Breda

deze indicatiegebieden;

◆ kunt u deze kennis beredeneerd toepassen in de praktijk.

Samenvatting

Massage is van oudsher een behandelinterventie die wordt toegepast in de fysiotherapeutische werksetting. In de

Massage is in basis het toedienen van een mechanische prikkel op het lichaam door aanraken; het toepassen van een ‘hands-on’-techniek. Hierbij zijn diverse technieken mogelijk, zoals klassieke Zweedse massage (effleurage en petrissage), fricties, triggerpointmassage en oedeembehandeling. In de fysiotherapeutische werksetting is massage een veelgebruikte behandelinterventie, maar er is een voortdurende discussie over de werkingsmechanismen. Deze worden vaak onder­ verdeeld in lokale effecten (mechanisch en circulatoir) en algehele effecten (neuraal en hormonaal).

Dit artikel geeft een overzicht van de onderbouwing van de verschillende fysiologische werkingsmechanismen van massage. Hiermee kan de praktiserende fysiotherapeut een beredeneerde keuze maken voor het inzetten van deze interventie.

fysiotherapie worden verschillende technieken gebruikt, zoals de klassieke Zweedse massage (effleurage en petrissage), fricties, triggerpointmassage en oedeembehandeling. Er worden diverse therapeutische effecten toegeschreven aan deze massagetechnieken, variërend van lokale circulatoire effecten tot meer algehele hormonale effecten. In dit artikel worden de fysiologische werkingsmechanismen van massage onderbouwd. Hiermee kan de praktiserende fysiotherapeut een beredeneerde keuze maken voor het inzetten van deze interventie.

Inleiding Massage is waarschijnlijk zo oud als de mensheid. Al 2500 jaar voor Christus werd deze interventie voor therapeutische doeleinden toegepast.1 Waarschijnlijk wreven onze voor­ ouders al even over een pijnlijke plek wanneer zij zich hadden gestoten. Ook bij andere lichamelijke klachten, zoals buikpijn of hoofdpijn worden snel ‘massagevormen’ zoals wrijven en drukken toegepast om de pijn te bestrijden. Dat massage op de korte termijn effectief is voor pijnreductie wordt onder­ steund door enkele grote systematische reviews.2,3,4

Effecten van massage De essentie van massage is een lokale mechanische stimulus toedienen met een therapeutisch doel. Over de fysiologische werking van de therapeutische effecten bestaat nog weinig consensus. In deze paragraaf komen enkele mogelijke

13

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

werkingsmechanismen aan de orde: lokale effecten, verbetering van de doorbloeding en beïnvloeding van de spiertonus.

Verbetering van de doorbloeding

Een deel van het therapeutische effect van massage wordt vaak toegeschreven aan het verbeteren van de circulatie (zie ook kader). Dan rijst de vraag of de lokale circulatie sensitief is voor mechanische prikkels, en dat is niet het geval.10 De verklaring is als volgt. Bij de microcirculatie in het weefsel stroomt het bloed vanuit de arteriolen naar uiteindelijk de venulen (zie figuur 1). Dit kan via twee wegen, namelijk via de capillairen en via de arterioveneuze anastomosen. De hoeveelheid bloed die het capillaire vaatbed passeert, wordt gereguleerd door precapillaire sfincters. Al het bloed dat niet langs de precapillaire sfincters kan, gaat via de arterio­ veneuze anastomosen, een directe verbinding tussen de arteriolen en de venulen. De tonus van de precapillaire sfincters, en dus de mate van doorstroming van het capillaire vaatbed, is van verscheidene factoren afhankelijk. Dat zijn hormonale factoren (adrenaline), maar nog meer lokale metabolische factoren, zoals de intracellulaire zuurgraad (pH-waarde) en temperatuur.10 Dit is een zinvol regulatie­ mechanisme, want wanneer spieren tijdens inspanning meer zuurstof nodig hebben vanwege een hoger metabolisme kan dit lokaal worden geregeld. Maatwerk dus. De tonus van de precapillaire sfincters blijkt echter niet te reageren op mechanische prikkels.10 Dit is aangetoond in experimentele studies waarin massage geen effect liet zien op de kwaliteit van de arteriële doorbloeding,11,12,13 of op de intracellulaire melkzuurconcentratie. De conclusie is dat massage geen effect heeft op de doorstroming van het capillaire vaatbed.

Naast de onterechte claim dat massage effect heeft op de arteriële doorbloeding, wordt ook met regelmaat gesteld dat massage de afvoer van afvalstoffen bevordert. Uit het eerder aangehaalde fundamentele onderzoek van Crane en collega’s (2012)9 blijkt dat massage geen effect heeft op het gehalte aan intramusculair lactaat. Het afvoeren van lactaat gebeurt door middel van een actief membraantransportsysteem en kan dus niet met massage worden beïnvloed. Met massage kunnen uiteraard wel het veneuze systeem en het lymfesysteem worden gestimuleerd, hetgeen resulteert in oedeemafname, maar of hierbij ook afvalstoffen worden afgevoerd valt te betwijfelen.

Opvallend genoeg blijft het verbeteren van de doorbloeding een terugkerend behandeldoel bij therapeuten. Dit geeft te denken, want ook al zou dit mogelijk zijn met massage (of een warmteapplicatie), dan blijft dit toch zinloos, omdat de celstofwisseling niet sneller gaat als de vascularisatie groter is. Andersom wel: als de cellen hun stofwisseling verhogen, roepen zij als het ware bloed naar zich toe door het vrijgeven van cytokines en veranderingen in het lokale chemische milieu (bijvoorbeeld bij inspanning of een ontsteking).10

Lokale effecten

Het toepassen van massagetechnieken geeft een mecha­ nische stimulus op het bindweefsel, in het bijzonder op de fibroblasten. Het is algemeen bekend dat fibroblasten erg mechanosensitief zijn, als gevolg van ‘mechano­transductie’.5 Dit betekent dat fibroblasten mechanische prikkels van het omliggende bindweefsel kunnen waarnemen en deze informatie gebruiken voor het aanmaken van extracellulaire eiwitten die adaptaties bewerkstelligen in het omliggende collagene netwerk.

Bindweefsel komt in diverse vormen voor in het menselijk lichaam, onder andere dicht collageen bindweefsel (pezen en ligamenten) en losmazig bindweefsel. Deze laatste vorm zorgt ervoor dat verschillende (bind)weefsellagen ten opzichte van elkaar kunnen verglijden, door de waterbindende eigenschap van de extracellulaire matrixmoleculen.6 Dit systeem wordt onder andere in stand gehouden door mechanisch inwerkende krachten, zoals beweeg- en rekprikkels. Een gebrek aan beweging, zoals tijdens langdurig zittende activiteiten, kan dit systeem dus in gevaar brengen. Ook bij een ontstekingsproces, bijvoorbeeld na een (spier)trauma of operatie, kan in de proliferatiefase de beweeglijkheid van de glijlagen beperkt worden door de vorming van ongewenste cross-links. Deze ongewenste adhesies bestaan in de eerste stadia uit het minder trekvaste type III-collageen, dat dan nog adaptief is. Daardoor is het mogelijk om deze adhesies door middel van mechanische prikkels, zoals bewegen, rekkingen of massage-interventies, te bestrijden.7 Ook de waterbindende capaciteit van het losmazige bindweefsel kan door deze interventies verbeteren, waardoor de wrijving tussen de weefsellagen vermindert.6,8 Recentelijk is op moleculair en cellulair niveau fundamenteel onderzoek gedaan naar de werking van massage na fysieke inspanning.9 Hieruit bleek dat er door de druk- en trekkrachten bij massage signaalstoffen worden vrijgemaakt die de ontstekingsmediatoren remmen. Dit mechanisme van ontstekingsremming lijkt enigszins op die van non-steroïdale anti-inflammatoire medicijnen (NSAID’s). Massage lijkt dan ook een goed alternatief voor de medicamenteuze aanpak.

Niet alleen ontbreken de negatieve bijwerkingen van NSAID’s, massage heeft ook als voordeel dat het lokaal kan worden toegepast. Des te opmerkelijker is het dat massage tijdens de ontstekingsfase van bindweefselschade vaak als contraindicatie wordt gezien. Gezien de onderzoeksbevindingen is te concluderen dat massage in de ontstekingsfase juist geïndiceerd kan zijn, mits er geen centrale sensitisatie­ processen op de voorgrond staan. In dat geval zou de massageprikkel namelijk averechts kunnen werken.

Massage kan dus ontstekingsprocessen tijdens de vroege herstelfase remmen, in de proliferatiefase adhesies voorkomen en in een latere fase adhesies tussen glijlagen verhelpen.

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

Beïnvloeding van spiertonus

Vóór het toepassen van massage onderzoekt de therapeut de betrokken musculatuur met behulp van palpatietechnieken.

Hierbij poogt de therapeut de pijnproblematiek van de patiënt te lokaliseren en vaak doet hij dan een uitspraak over

14

spierweefsel, het intramusculaire oedeem en de hoeveelheid bindweefsel of vetweefsel in en rond de spier. Juist spieren die met regelmaat gebruikt worden, adapteren aan de herhaalde (trainings)belasting en ontwikkelen meer bindweefsel. Hierdoor voelen getrainde spieren stijver aan dan ongetrainde spieren. Dit verklaart ook het verschil tussen het malse vlees van jonge kistkalveren en het wat taaiere vlees van oudere dieren. De kalveren hebben nog weinig bewogen en hebben daardoor weinig bindweefsel­ ontwikkeling in de spieren. De actieve tonus daarentegen berust op het actief opbouwen van spanning in een weefsel.

Een actieve, contraherende spier kan dus een actieve tonus hebben, terwijl een passieve, niet-contraherende spier uitsluitend een passieve tonus heeft (zie figuur 2). Om de nuance tussen actieve en passieve tonus weer te geven, is het begrip ‘human resting muscle tone’ (HRMT) geïntroduceerd.

De HRMT geeft zowel de actief contraherende eigenschap als de passieve eigenschappen weer.14 Een goede differentiatie tussen de actieve en passieve tonus van het musculaire weefsel is alleen te bereiken door de elektrische activiteit van een spier te bepalen. Uit onderzoek blijkt dat er bij een spier in rust nagenoeg geen elektrische activiteit aan het oppervlak is waar te nemen.14 Er is dan alleen een passieve tonus te palperen.

Triple respons van Lewis De roodheid van de huid na een massage is het gevolg van een neurogene (axon)reflex in de huid, beter bekend als de triple respons van Lewis. Deze respons ontstaat door de druk van de massage op ongemyeliniseerde zenuwuiteinden met afgifte van substance P tot gevolg (eigenlijk een efferente functie van afferente zenuwvezels). De substance P geeft een rode verkleuring van de huid, die wordt gevolgd door een zwelling en uitbreiding van de roodheid.

de ‘spierspanning’. Daarbij wordt echter meestal niet gelet op het onderscheid tussen een actief gegenereerde spanning en een passieve ‘materiaalstijfheid’.

Actieve en passieve tonus

De passieve tonus is de stijfheid als materiaaleigenschap van het weefsel. De therapeut voelt tijdens palpaties een zekere weerstand van het weefsel tegen vervorming. Die wordt bepaald door de visco-elastische eigenschappen van

vene

arterie

precapillaire sfincters

capillairen

arteriolen

venule precapillaire sfincters

precapillaire sfincters

arterioveneuze anastomose

Figuur 1. Schematische weergave van de microcirculatie. Een arterie vertakt zich in kleinere arteriolen die via een capillair netwerk en arterioveneuze anastomose zijn verbonden met de venule en uiteindelijk de grotere venen. Precapillaire sfincters reguleren het capillaire netwerk.

15

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

Tonuscomponenten Geactiveerd door het centrale zenuwstelsel

Intrinsieke spanning (EMG-stil)

Fasciale structuren (bv. intramusculair bindweefsel)

Intramusculair vocht

Fysiologisch (vrijwillig)

Passieve spiertonus (passieve weefselstructuren)

Pathologisch (bv. spasme, triggerpoints etc.)

Actieve spiertonus (neurogeen gestimuleerd)

Spiertonus

Figuur 2. Overzicht van componenten die de spiertonus bepalen. Links staan de passieve materiaaleigenschappen van de spier (passieve tonus) en rechts de actief gegenereerde tonus. (Naar: Massi & Hannon, 2008.14)

Behalve bij neurologische problematiek (parese of spasticiteit) komt ook nauwelijks een aanhoudende verhoogde actieve tonus van de gehele spier voor. Er zijn wel lokale actieve tonusproblemen, namelijk triggerpoints. Een triggerpoint is een statische contractie (contractuur) van enkele sarcomeren.8,17 Een triggerpoint geeft een lokaal palpabele verharding in een spier, die verantwoordelijk kan

Beïnvloeden van de passieve en actieve tonus

Er zijn twee indicaties om met massagetechnieken de HRMT te beïnvloeden, namelijk een verhoogde passieve tonus en een verhoogde actieve tonus.

De passieve tonus kan (behalve door een toename aan spierbindweefsel) verhoogd zijn door een intramusculair oedeem. Bij intensieve arbeid (bijvoorbeeld hardlopen) wordt er door de verhoogde bloeddruk vocht vanuit de bloedsomloop in de interstitiële ruimte geperst. Dat vocht wordt niet onmiddellijk geresorbeerd en verklaart de ‘harde kuiten’ aan het einde van de wedstrijd. Het vocht wordt afgevoerd door het veneuze systeem en het lymfestelsel.

Beide systemen zijn met mechanische prikkels goed te stimuleren en massage blijkt dan ook effect te hebben op de musculaire zwelling na inspanning.15 Het masseren van een ‘hypertone’ spier (een verhoogde actieve tonus) is een veelvoorkomend behandeldoel. Dit is te verklaren doordat eerder werd gedacht dat pijn de tonus van aangedane spieren verhoogt. Als gevolg daarvan zou de doorbloeding afnemen waardoor er nog meer pijn ontstaat (het ‘pijn-spasme-pijnmodel’). Uit recente publicaties blijkt echter dat pijn niet altijd de algehele tonus van spieren verhoogt, maar soms zelfs kan verlagen. Het pijnspasme-pijnmodel op spierniveau is dus achterhaald.16

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

Kortdurend pijndempend effect massage Massage, zelfs eenmalig toegediend, heeft een gunstig effect op de pijnsensatie.18 Uit een grote systematische Cochrane-review blijkt dat massage een kortdurende pijnreductie geeft bij nekklachten.2 Ook is er evidentie voor een kortetermijneffect van massage bij lage rugklachten, met name in het subacute en chronische stadium.3 Hierbij wordt opgemerkt dat de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies beperkt is. Zelfs een systematische review van systematische reviews beaamt de kortetermijneffecten van massage bij lage rugklachten.4

16

zijn voor diverse pijnsyndromen.14 Overigens ontstaan na verloop van tijd in triggerpoints ook veranderingen in het spierbindweefsel waardoor de passieve tonus verandert.

Triggerpoints zijn met massagetechnieken goed te behandelen door lokale druk uit te oefenen en te wachten tot het triggerpoint ‘smelt’.8,17

Is harder masseren beter?

De dosering van een prikkel is afhankelijk van de intensiteit van de prikkel en de tijdsduur. Maar welke verhouding bewerkstelligt het optimale effect? Met andere woorden: hoe lang moet je masseren en met welke intensiteit? Onlangs is er een instrument ontwikkeld dat machinale massage geeft bij proefdieren. Met dit instrument kunnen verschillende variabelen, zoals druk, intensiteit en frequentie, worden ingesteld om de invloed daarvan op het effect van de massage te onderzoeken. Uit experimenten blijkt dat een hogere intensiteit (druk/cm2) en een hogere frequentie betere effecten geven op de lokale parameters zoals het vrijkomen van allerlei signaalstoffen. Een langere duur van de massage (30 vergeleken met 15 minuten) geeft geen verschil in resultaat.21 Een ander onderzoek naar het effect van doseringsvariabelen op pijndemping laat ook zien dat de intensiteit van de druk bepalend is; een interventie met tolerabele pijn geeft meer effect dan een interventie die minder of geen pijn oplevert.18 Harder masseren lijkt dus inderdaad beter als het gaat om pijndemping.

Algehele effecten van massage De veronderstelling is dat het toepassen van massage­ technieken behalve lokale ook systemische effecten genereert. In deze paragraaf komen het effect van massage op pijn en op het endocriene systeem aan bod.

Effect van massage op pijn

Massage heeft vooral een kortdurend gunstig effect op de pijnsensatie (zie kader).2,3,4,18 Dat komt doordat het zenuw­ stelsel (en ook het pijnsysteem) geen star systeem is, maar de mogelijkheid heeft om met plastische veranderingen de (nociceptische) prikkelgeleiding, en daarmee de pijn­ gewaarwording, te beïnvloeden. Het pijnstillende effect van massage kan via verschillende pijnmodulerende systemen tot stand komen.

Pijndemping volgens de poorttheorie

De poorttheorie is een neurofysiologisch verklaringsconcept, waarbij gesteld wordt dat prikkeling van een niet-noxische zenuwvezel in de achterhoorn van het ruggenmerg nocisensorische input op hetzelfde niveau inhibeert. Dit is te versterken door het prikkelen van mechanosensoren in de huid, fasciën en spieren (spierspoeltjes). Input hieruit komt via dikkere gemyeliniseerde vezels binnen in de achterhoorn van het ruggenmerg (medulla spinalis). Aangezien de poorttheorie op achterhoornniveau functioneert, dienen de concurrerende mechanosensorische prikkels op hetzelfde segment binnen te komen als de nociceptieve input. Voor een pijninhiberend effect is het een voorwaarde dat uitsluitend sensoren worden gestimuleerd die aangesloten zijn op dikkere vezels. Dat betekent dat prikkels voor de patiënt als aangenaam moeten worden ervaren, zoals tast, drukken, milde rek, aaien of kriebelen.19 Endogene pijnmodulerende systemen

Het lichaam beschikt ook over een eigen supraspinaal pijnmodulerend systeem, gesitueerd in de formatio reticula­ ris en de peri-aquaductale grijze stof in het mesencefalon.19 Dit endogene pijnmodulerende systeem bestaat weer uit verschillende systemen, waaronder het endorfinesysteem en de ‘diffuse noxious inhibitory controls’ (DNIC).

Het endorfinesysteem is gebaseerd op de invloed van endorfines. Endorfines zijn opioïde neurotransmitters die qua chemie en werking lijken op morfine en heroïne. Endorfines komen vrij als reactie op een pijnlijke prikkel, maar ook bij intensieve (anaerobe) inspanning of seks. Endorfines hebben vooral invloed op aanhoudende, zeurende pijn die niet direct

17

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Interventies

resulteert in een neurale reorganisatie. Door de (tweepunts) discriminatiezin bewust te trainen worden de corticale kaarten weer herschreven, hetgeen tot een vermindering van de pijn kan leiden.22 Dit effect treedt echter niet op wanneer het aangedane lichaamsdeel gewoon wordt aangeraakt, zoals bij massage.22 Het is nog onduidelijk of neurale reorganisatie door massage wel tot stand komt als de patiënt probeert de massagehandgreep bewust mee te voelen.

het gevolg is van weefselschade. Het is dan ook niet verwonderlijk dat juist structuren die tot de ‘emotionele as’ van het centraal zenuwstelsel behoren (zoals het limbisch systeem), morfinegevoelige receptoren bevatten. De emotionele as is namelijk sterk betrokken bij de secundaire pijngewaarwording,19 en endorfines zijn daarom lichaamseigen genotsmiddelen.

Het werkingsmechanisme van de DNIC wordt ook wel omschreven als ‘pijn bestrijden met pijn’. Alhoewel het precieze werkingsmechanisme hiervan nog onvoldoende duidelijk is, is het uitgangspunt dat in reactie op een andere heftige pijnprikkel, beïnvloeding door ‘wide dynamic range’neuronen via descenderende pijnmodulerende banen optreedt. Hiervan kan een therapeut gebruik maken door een intensieve pijnlijke massageprikkel toe te dienen.19 Onderzoek heeft aangetoond dat een massage-interventie die tolerabele pijn geeft, meer effect heeft dan massage die minder of geen pijn opleverde (zie kader).18 Er is momenteel nog geen eenduidig bewijs dat massage een effect heeft op het endorfinesysteem. Het onderzoek is nog beperkt, maar vooral de bindweefselmassage die een scherpe pijnprikkel initieert, lijkt de endorfineniveaus te verhogen.20 Mogelijk is het pijndempende effect bij massage ook te verklaren via het andere endogene pijnmodulerende mechanisme, de DNIC. Onderzoek hiernaar is echter nog schaars. Belangrijk is dat deze beide systemen, in tegenstelling tot de eerder genoemde poorttheorie, pas geactiveerd worden bij een pijnlijke prikkel.

Endocriene effecten van massage

Een vijftien minuten durende massage heeft een stimulerend effect op het parasympatische zenuwstelsel.23 Dit effect is meer uitgesproken wanneer de intensiteit van de massage matig is, dus niet licht of juist intensief. Deze para­ sympatische ‘tuning’ is het resultaat van de secretie van diverse hormonen zoals oxytocine, cortisol, catecholamines en vasopressine. Gezamenlijk geven deze hormonen een diversiteit aan effecten.

• Oxytocine heet ook wel het ‘knuffelhormoon’. Het heeft behalve zijn werking op de uteruscontracties en de toeschietreflex van moedermelk nog enkele andere belangrijke eigenschappen. Zo zorgt het voor een verhoogde weerbaarheid tegen stress en verslaving. Het lichaam komt sneller tot rust en de angst wordt makkelijker onderdrukt. Bovendien bevordert oxytocine dat er sneller een gevoel van verzadiging bij het eten optreedt.

• Cortisol en catecholamines zijn beide betrokken bij de stressrespons. De meest voorkomende catecholamines zijn adrenaline en noradrenaline. Zowel cortisol als catecholamines beïnvloeden het immuunsysteem, door een afname van het aantal monocyten en leukocyten.

Hierdoor vermindert de weerstand tegen ziektes.

• Vasopressine is ook wel bekend als het antidiuretisch hormoon. Het zorgt voor vasoconstrictie en wateropname in de nieren, beide met een bloeddrukverhogend effect.

Door het nuttigen van alcohol en cafeïne kan er een gebrek aan vasopressine ontstaan, waardoor iemand vaker moet plassen.

Er is momenteel nog geen consensus over het effect van massage op de cortisolspiegel, maar in het algemeen wordt dit verwaarloosbaar geacht.24,25 Een eenmalige massageinterventie heeft geen effect op de oxytocine- en ACTH-

Pijndemping door corticale reorganisatie?

Iedere perifere aandoening heeft altijd een centrale component in het zenuwstelsel. Na een trauma bijvoorbeeld, wordt het gehele pijnsysteem extra gevoelig. Dit fenomeen staat bekend als ‘centrale sensitisatie’ en is gekenmerkt door een reorganisatie van de sensorische cortex, die uiteindelijk bijdraagt aan het chronisch worden van pijn.22 Deze corticale reorganisatie is gerelateerd aan een verminderd discriminerend vermogen van de aangedane lichaamsregio.22 Deze verschuiving van receptieve velden op de cortex bij (chronische) pijn is reversibel. Wanneer er vanuit het aangedane lichaamsdeel concurrerende prikkels komen, ontbrandt er op de cortex een strijd om neurale ruimte die

Doseringsvariabelen 1. Intensiteit

2. Tijd

1.1 Wrijvingsweerstand Normaalkracht

Wrijvingscoëfficiënt

1.2 Prikkelfrequentie Herhalingsfrequentie

Figuur 3. Overzicht van de doseringsvariabelen.

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

18

Snelheid

spiegels (ACTH staat voor adrenocorticotroop hormoon en stimuleert de bijnierschors tot de aanmaak van cortisol). Wel had deze massage-interventie onmiddellijk effect op het immuunsysteem door de verhoging van het aantal leukocyten. Tevens veroorzaakte deze interventie een verlaagde vasopressinespiegel, wat tot uiting kwam in een verminderde algehele vasoconstrictie van het bloed­ vatenstelsel en een verminderde wateropname in de nieren.25 Er zijn aanwijzingen voor een ‘dose-response’ van massage op het endocriene systeem: twee keer per week massage leidt na enkele weken tot verhoogde oxytocinespiegels en enige verlaging van de cortisolspiegel,25 maar zoals gezegd lijkt het effect op de cortisolspiegel verwaarloosbaar te zijn.25

Indicaties voor massage ◆◆ Bij weefselschade: ontstekingsremmende

functie in de ontstekingsfase (mits er geen centrale sensitisatie is). ◆◆ Bij weefselschade: adhesies in glijlagen voorkomen in de proliferatiefase. ◆◆ Adhesies tussen verschillende bindweefselstructuren opheffen. ◆◆ Afvoer van oedeem via venen en lymfestelsel stimuleren. ◆◆ Triggerpoints opheffen. ◆◆ Pijndemping (op grond van poorttheorie, endogeen pijndempend systeem of corticale reorganisatie). ◆◆ Stimulatie van parasympatische ‘tuning’ via het endocriene systeem.

Prikkelparameters van massagehandgrepen De laatste vraag is of de massagehandgreep en de bijbehorende prikkelparameters verschil uitmaken voor het effect van massage. De claim is vaak dat alleen een bepaalde handgreep een specifiek effect bewerkstelligt. Dat is echter zeer de vraag, aangezien het effect veroorzaakt wordt door de prikkeling van sensoren, bijvoorbeeld de druk- en tastsensoren in de huid en de onderliggende fascie of mechanosensitieve cellen zoals fibroblasten. Gezien de veelheid aan beschreven handgrepen is te stellen dat de keuze van de handgreep afhangt van de vorm, het oppervlak en de ligging van de anatomische structuren en organen. Het therapeutische effect van de handgreep wordt echter bepaald door de doseringsvariabelen van de toegediende prikkel.

De dosering van een massage-interventie wordt bepaald door de intensiteit van de prikkel en de tijdsduur daarvan, in formule: dosis = intensiteit x tijd. De tijd is dan de duur van de massage-interventie en de intensiteit is afhankelijk van twee factoren: de opgewekte wrijvingsweerstand en de prikkelfrequentie (zie figuur 3). De wrijvingsweerstand is afhankelijk van de (toegepaste) drukkracht en de wrijvingscoëfficiënt. De toegepaste drukkracht wordt uitgedrukt per oppervlakte, waarbij druk met een kleiner oppervlak (bijv. de duim) een intensievere prikkel geeft dan dezelfde druk met de gehele hand. De wrijvingscoëfficiënt bestaat uit het verschil in weerstand tussen de verschuif­ baarheid van de onderliggende (bind)weefsellagen en de contactwrijving van de hand van de therapeut op de huid van de patiënt. De contactwrijving wordt bepaald door de beharing en vochtigheid van de huid en kan door de therapeut worden beïnvloed met massageolie. Tot slot is de intensiteit afhankelijk van de prikkelfrequentie. Daarmee

wordt zowel de herhalingsfrequentie als de snelheid van bewegen bedoeld. Een hogere snelheid geeft meer energie aan het te prikkelen weefsel en de herhalingsfrequentie geeft het totale vermogen aan toegevoerde energie weer.

Afsluiting Massages hebben voornamelijk een kortdurend effect waardoor deze interventie te zien is als een onderdeel van een uitgebreidere fysiotherapeutische behandeling, waarbij de massage gevolgd wordt door bijvoorbeeld oefentherapie.

In overeenstemming hiermee concludeert een recente Cochrane-review dat het effect van massage bij lage rugklachten wordt versterkt wanneer deze interventie wordt gecombineerd met educatie en training.2 Uit diverse interventiestudies blijkt dat massage geen klinisch effect bewerkstelligt bij de behandeling van spierpijn of het verbeteren van de sportprestaties en ook geen significante rol speelt bij de behandeling van (sport)blessures.1 Hierbij moet worden aangetekend dat de bestaande studies verschillende uitkomsten beschrijven, dat de methodo­ logische kwaliteit ervan vaak beperkt is en dat er naar sommige indicaties maar weinig onderzoek is gedaan.

Bovendien is er pas recentelijk fundamenteel onderzoek gedaan naar de werkingsmechanismen van massage op moleculair en cellulair niveau.9,21 Daarom is meer fundamenteel onderzoek naar de effecten op weefselniveau van massage gewenst.

19

Physios nummer 1 - 2015

◆

www.physios.nl

Kennistoets

2015-1, accreditatienummer 23339 Punten: 4 accreditatiepunten Geldigheid: geaccrediteerd tot tot 1 maart 2016 Register: Algemeen Fysiotherapeut

Kennistoets 2015-1 Als u Physios-abonnee bent, kunt u de kennistoets maken op de website www.physios.nl. Op de site vindt u tevens een uitgebreide instructie. U vindt daar ook de juiste antwoorden met toelichting. Als u de kennistoets succesvol hebt afgelegd, kunt u een certificaat afdrukken. Deze toets is voor 4 nascholingspunten geaccrediteerd door het KNGF voor het register Algemeen Fysioptherapeut. Behaalde punten worden eens per twee maanden aan het KNGF doorgegeven ter registratie.

Neurodynamica is essentieel in moderne musculoskeletale fysiotherapie 1.1

Wat zijn de psychometrische kwaliteiten van de straight leg raise-test (SLR)?

a) De SLR is een neurodynamische test met een hoge specificiteit, bruikbaar voor het aantonen van een lumbaal radiculair syndroom. b) De SLR is een neurodynamische test met een hoge sensitiviteit, bruikbaar voor het uitsluiten van een lumbaal radiculair syndroom. c) De SLR is een neurodynamische test met een hoge specificiteit voor het aantonen en hoge sensitiviteit voor het uitsluiten van een lumbaal radiculair syndroom. d) De psychometrische kwaliteiten voor het aantonen of uitsluiten van een lumbaal radiculair syndroom door middel van de SLR test zijn nauwelijks onderzocht.

1.2

Op welke wijze zijn neurodynamische tests in te zetten in het diagnostisch proces?

a) Zowel voor het uitsluiten van een radiculair syndroom als voor het aantonen van neuromechanosensitiviteit. b) Alleen voor het aantonen van een radiculair syndroom.

www.physios.nl

◆

Physios nummer 1 - 2015

c) Alleen voor het uitsluiten van neuromechanosensitiviteit. d) Neurodynamische tests zijn niet betrouwbaar genoeg om in te zetten in het diagnostisch proces.

1.3

Bij welke behandeltechniek neemt de interne spanning in de zenuw niet toe?

a) bij een tensioner b) bij een slider c) Bij zowel een tensioner als een slider neemt de interne spanning toe. d) Bij beide technieken blijft de interne spanning gelijk.

1.4

Waaruit bestaat de mechanische interface?

a) de interactie tussen epineurium, perineurium en endoneurium b) de pezen, spieren en botten die in contact komen met de zenuw c) alle weefsels van het neuromusculoskeletale systeem die in contact komen met het epineurium d) alle weefsels van het neuromusculoskeletale systeem die in contact komen met de zenuw 1.5

Welke stelling(en) is/zijn juist?

I. Het doel van een neurodynamische tensioner behandeltechniek is het oprekken van de zenuw.

II. Met een zenuwrektest wordt bepaald of de zenuw nog zijn originele oprekbaarheid heeft.

54

a) b) c) d)

Stelling I en II zijn juist.

Stelling I is juist, stelling II is onjuist.

Stelling I in onjuist, stelling II is juist.

Stelling I en II zijn onjuist.

Zin en onzin van fysiotherapeutische massage 1.6

Welke stelling over het pijndempende effect van massage is juist?

a) Het pijndempende effect van massage is met name op de langere termijn, dus na enkele behandelingen aanwezig. b) Bij een intensievere en dus pijnlijkere massage wordt gebruikgemaakt van de endogene pijndempende systemen. c) De poorttheorie is in te zetten door een pijnlijke prikkel toe te dienen. d) Het pijndempende effect van endorfines berust op de directe beïnvloeding van de ‘wide dynamic range’-neuronen via descenderende pijnmodulerende banen.

1.7

Welke stelling(en) is/zijn juist?

I. Een verhoogde tonus van de gehele spier(groep) na inspanning berust op een verhoging van de passieve tonus van de spier.

II. Bij een spier in rust is er nagenoeg geen elektrische activiteit (en dus geen actieve tonus) aan het oppervlak waar te nemen.