AccreDidact POH-GGZ 2018

Inhoudsopgave Inleiding 2 blok a Diagnostiek A1 Definities en classificatie 7 A2 Herkenning, bejegening en communicatie 14 A3 In kaart brengen van het cognitief en sociaal-emotioneel functioneren 21 A4 Herkenning van psychische stoornissen bij patiënten met een laag iq 29 blok b Behandeling b1 Algemene aanwijzingen 37 b2 Gedeelde besluitvorming en verantwoordelijkheid 42 b3 Psychotherapie en farmacotherapie 43 Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek 46 Literatuur 50 Opdrachtblad ‘Invoering in de praktijk’ 52 Teamoverleg en intervisie 53 Toets voor poh-ggz 2018/1, Patiënten met een laag iq 54 In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder Aanvullende content en in de e-learning de volgende bijlagen:

• Introductie op de nascholing door auteurs Erica Aldenkamp en Jannelien Wieland (video) • Video’s en pdf ’s behorend bij de kijk- en leesadviezen in deze nascholing • Begrippenlijst

1

Inleiding Zo’n 2,3 miljoen Nederlanders hebben een intelligentiequotiënt (iq) onder de 85. Zij hebben een drie- tot viermaal verhoogd risico op het ontwikkelen van psychische problemen, komen vaker bij de huisarts en dus ook regelmatig bij de praktijkondersteuner huisartsenzorg-ggz (poh-ggz). Hoe goed ben je in het herkennen van een laag iq bij jouw patiënten?

In deze nascholing hebben we aandacht voor de manieren waarop je een laag iq kunt herkennen bij jouw patiënten. Met een laag iq bedoelen wij een iq onder de 85. Volgens de normaalverdeling van het iq heeft zo’n 15% van de bevolking een iq van 85 of minder. Het grootste deel van deze groep mensen is zwakbegaafd. Dat wil zeggen: heeft een iq tussen 70 en 85. Bij een iq van ongeveer 70 of minder én duidelijke bijkomende beperkingen in het adaptieve functioneren spreken we van een verstandelijke beperking. Met adaptief functioneren bedoelen we de praktische, alledaagse vaardigheden op het gebied van sociale omgang, werk, vrije tijd, huishoudelijke zorg, zelfverzorging en maatschappelijk functioneren. Adaptieve vaardigheden worden vaak onderverdeeld in praktische vaardig­ heden en de sociale en emotionele mogelijkheden.

Uit onderzoek blijkt dat mensen met een lager iq veel vatbaarder zijn voor het ontwik­ kelen van psychische problemen dan mensen met een gemiddeld of boven­gemiddeld iq.

Goede prevalentieonderzoeken zijn schaars, maar de onderzoeken die er zijn, geven aan dat psychotische stoornissen vaker voorkomen, evenals stemmings- en angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Een lager iq gaat vaak samen met een genetische predispositie, een grotere kwetsbaarheid, beperkingen in het sociale aanpassingsvermogen en een maatschappelijk marginale positie. De laatste jaren neemt deze kwetsbaarheid snel toe. Dat is tenminste deels het gevolg van de steeds complexer wordende maatschappij, die meer en meer vaardigheden vereist en een steeds grotere mate van zelfredzaamheid.

Mensen met een lager iq blijken een drie- tot viermaal zo hoog risico te hebben op het ontwikkelen van een psychische stoornis. Dit verhoogde risico geldt op alle leeftijden en is inclusief middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen.

Voor het grootste deel − en dit geldt zeker voor degenen die zwakbegaafd zijn − wonen en werken deze mensen, veelal onopgemerkt, in de maatschappij en maken zij gebruik van reguliere voorzieningen. Uit onderzoek blijkt wel dat in ieder geval tot 61% van de jongeren met een iq tussen 70 en 85 beperkingen ervaart in de sociale zelfredzaamheid. Gezien de verhoogde kans op het ontwikkelen van psychische en spanningsgerelateerde klachten, komen zwakbegaafde patiënten steeds vaker bij de huisarts terecht. Het is voor hen vaak moeilijker om lichamelijke en psychische klachten uit elkaar te houden. Ook hebben ze meer tijd nodig om hun verhaal te vertellen. Dat maakt de kans groot dat de huisarts een

2

Inleiding

beroep doet op de poh-ggz voor ondersteuning. Het is mogelijk dat voor een aantal patiënten ook het eigen risico een te grote drempel is om naar de specialistische ggz te gaan.

Het is kenmerkend voor deze groep patiënten dat er altijd sprake is van duale problematiek: er zijn psychische klachten en er is sprake van een lager iq. Kennis over psychische klachten is ruim voldoende aanwezig bij de poh-ggz. Voor zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking is er in de opleiding niet standaard aandacht.

Deze nascholing is in de eerste plaats geschreven met ervaring en kennis uit de klinische praktijk. We maken gebruik van wetenschappelijk onderzoek en van de door ons en onze collega’s verzamelde kennis, inmiddels beschreven in zorgprogramma’s en diverse publicaties.

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder aanvullende content en in de e-learning het volgende kijk- en leesadvies:

• Kijkadvies: Een late diagnose en een aflevering van Zembla Liesbeth kan het niet meer volgen • Leesadvies: Zorg Beter Begrepen Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van deze nascholing: • ben je je bewust van de aanwezigheid van deze groep patiënten in jouw caseload; • ben je in staat om zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking op een juiste wijze te classificeren; • ben je je ervan bewust op welke wijze je aanpassingen kunt maken in jouw bejegening en in je communicatie; • begrijp je de complexiteit van duale problematiek: de interactie tussen psychische klachten of een psychische stoornis en zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking; • weet je op welke wijze je de klachten in kaart kunt brengen en op welke aspecten je alert kunt zijn; • weet je op welke wijze je de behandeling kunt vormgeven en op welke aspecten hiervan je alert kunt zijn.

Opmerking Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten − blok a en blok b − door te werken. Je zult daar ruim tweemaal een uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof beter als je het programma in twee gedeelten doorwerkt.

3

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Afsluitende toets Deze nascholing is voor 3 punten geaccrediteerd. Je krijgt de punten toegekend als je de afsluitende toets succesvol (≥ 70% correct beantwoord) hebt afgerond.

Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent. Het is voor de redactie van AccreDidact en voor de NVvPO en de LV POH-GGZ nuttig te weten hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma te lezen, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen op de afsluitende toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als je de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd je in totaal aan dit programma besteed hebt. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag na de toets.

Begrippenlijst Voor het gemak is er een begrippenlijst opgenomen met termen uit deze nascholing die je misschien niet kent. Deze kun je vinden in je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl onder Aanvullende content en in de eLearning.

Over de auteurs Erica Aldenkamp is gz-psycholoog en emdr-therapeut, gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van psychiatrische patiënten met een verstandelijke beperking. Naast haar klinische werk is zij betrokken bij de ontwikkeling van protocollen, behandelmodules en zorgprogramma’s voor psychiatrische patiënten met een lager iq. Daarnaast verzorgt zij scholingen, onder andere door samen met de rino Amsterdam de modulaire leergang Beperkt Begrepen aan te bieden (ook voor de poh-ggz). Erica Aldenkamp is praktijkhouder van Poli+, een ggz-praktijk gespecialiseerd in de behandeling van psychische stoornissen bij mensen met een laag iq.

Jannelien Wieland is psychiater, gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking. Zij is gepromoveerd op onderzoek naar zwakbegaafde patiënten in de ggz en is betrokken bij verschillende projecten met als doel het vergroten en delen van de kennis over de speciale behoeften van psychiatrische patiënten met een lager iq. Jannelien Wieland werkt bij Poli+. Ook is zij bij Cordaan werkzaam als leider van het expertisecentrum psychische stoornissen en zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking.

Samen zijn zij betrokken geweest bij het initiatief tot en de ontwikkeling van de generieke module Psychische stoornissen en zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking, gesubsidieerd door het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling ggz.

Samen met Annemarie van den Brink schreven Erica en Jannelien het boek Behandeling van patiënten met een laag iq in de ggz.

Graag bedanken we Manon Boelens (poh-ggz) voor het meelezen.

Belangenconflicten auteurs: geen.

4

5

6

A

A1 Definities en classificatie Opdracht Beantwoord de volgende vragen met de kennis die je nu hebt, dus voordat je dit gedeelte van het nascholingsprogramma verder doorwerkt. Het is gebruikelijk dat je (nog) niet alle vragen (volledig) kunt beantwoorden.

Vragen 1 Maak een schatting van het percentage patiënten met een laag iq in jouw dagelijkse praktijk.

2 Is zwakbegaafdheid een dsm-classificatie? ja/nee

In dit onderdeel beschrijven wij de patiëntengroep. We besteden aandacht aan het onder­ scheid tussen zwakbegaafdheid en een (lichte) verstandelijke beperking. Ook vertellen wij je hoe zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking in dsm-5 geclassificeerd worden.

Zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking Er wordt gesproken van zwakbegaafdheid als iemand op een gestandaardiseerde iq-test 1 tot 2 sd onder het gemiddelde presteert. Dit komt overeen met een iq tussen 70 en 85 en is volgens de normaalverdeling van het iq het geval bij 13,6% van de bevolking. De internationale term voor zwakbegaafdheid is borderline intellectual functioning. Deze term geeft goed weer hoe deze groep mensen cognitief functioneert op de grens tussen normaal begaafd en verstandelijk beperkt.

7

PATIĂ‹NTEN MET EEN LAAG IQ

Men spreekt van een verstandelijke beperking als iemand in ieder geval meer dan 2 sd onder het gemiddelde presteert op een gestandaardiseerde iq-test. Dit komt overeen met een iq onder de 70 en komt voor bij ongeveer 2% van de bevolking. Om te kunnen spreken van een verstandelijke beperking, zijn er daarnaast nog andere criteria waar iemand aan moet voldoen en die een belangrijke rol spelen in het classificeren van de ernst van de verstandelijke beperking. Een laag iq alleen is niet voldoende. Hier komen wij later op terug.

De etiologie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking is vaak niet bekend. Soms zijn er problemen tijdens de zwangerschap of rondom de bevalling, soms is er sprake van een hersenbeschadiging op jonge leeftijd. Er kan sprake zijn van een genetische aanleg of een chromosomale afwijking. Vaak is het lage iq multifactorieel bepaald.

intelligent zwakbegaafd

meer begaafd

verstandelijk beperkt

zeer intelligent hoogbegaafd

normaal 68% van de bevolking

2,3%

40

50

60

13,6%

70

80

34,1%

90

34,1%

100

110

13,6%

120

2,3%

130

140

150

iq

Figuur 1 Normaalverdeling van het iq

Zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking zijn dus niet hetzelfde. In Nederland worden zwakbegaafdheid en lichte verstandelijke beperking nog wel vaak samen onder de term lvb geschaard. Die gewoonte is ontstaan doordat zwakbegaafden en mensen met een lichte verstandelijke beperking soortgelijke problemen kunnen hebben in het adaptieve functioneren en de zelfredzaamheid. Officieel wordt de afkorting lvb alleen gebruikt voor die mensen met een lager iq die ook echt problemen hebben in het adaptieve functioneren.

In de dagelijkse praktijk echter zijn de grenzen en inclusie- en exclusiecriteria en dus het achterliggende concept van de afkorting lvb onduidelijk en leidt dit tot verwarring. Het grootste deel van de mensen die op die manier lvb wordt benoemd, is immers in feite zwakbegaafd.

8

A1 Definities en classificatie

In deze nascholing besteden wij vooral aandacht aan de grote groep mensen met een iq tussen 70 en 85 oftewel zwakbegaafdheid. Deze groep mensen vormt een belangrijke minderheid en als poh-ggz zul je deze groep met enige regelmaat tegenkomen. Natuurlijk vertellen we af en toe ook wat over de groep mensen met een verstandelijke beperking. We starten met het uitleggen van de terminologie aan de hand van de classificatie volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm).

Terminologie en classificatie volgens de dsm Mensen met een lager iq zijn in de loop van de geschiedenis aangeduid met een scala aan − al dan niet overlappende − termen. De criteria voor het classificeren van zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking zijn sinds dsm-i ook meerdere malen gewijzigd. Weet je de criteria voor het vaststellen van zwakbegaafdheid en/of een verstandelijke beperking zoals ze nu beschreven staan in dsm-5? En weet je waar je deze classificaties kunt vinden? In onze dagelijkse praktijk komen wij in de dossiervoering een wirwar aan termen tegen waarmee deze patiënten worden aangeduid. Dit kan tot veel verwarring leiden. Met name de termen zwakbegaafd en zwakzinnigheid worden nogal eens foutief en door elkaar gebruikt.

‘Geachte collega: Bij deze verwijs ik aan u door, meneer X. Er is naast een depressieve stoornis sprake van zeer zwakbegaafd zijn…’

Maar ook voor patiënten is de terminologie verwarrend: ‘Ik ben zo blij dat ik een lichte verstandelijke beperking heb, dokter. Ik was bang dat ik zwakbegaafd was.’

dsm-5 Tot dsm-iv-tr spraken we over zwakzinnigheid. Sinds dsm-5 spreken we over een ver­ standelijke beperking. De classificatie verstandelijke beperking is in dsm-5 te vinden in het hoofdstuk ‘Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen’, onder het kopje ‘Verstandelijke beperkingen’. De classificatie zwakbegaafdheid staat als v-code in het hoofdstuk ‘Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’. In tegenstelling tot in eerdere versies van de dsm (zie hieronder dsm-iv-tr), bevatten de classificaties zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking in dsm-5 geen iq-cijfers meer. Dat betekent overigens niet dat er geen intelligentietest meer nodig is om zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking vast te stellen. De beperkingen in de intellectuele functies moeten echt zowel klinisch als met behulp van een geïndividualiseerde gestandaardiseerde intelligentietest worden vastgesteld.

Om goed uit te leggen wat zwakbegaafdheid is en hoe de classificatie zwakbegaafdheid zich in de dsm-5 verhoudt tot de classificatie verstandelijke beperking, vertellen we eerst meer over de criteria voor het vaststellen van een verstandelijke beperking.

9

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

dsm-5 Verstandelijke beperking (verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) (intellectual disability; intellectual developmental disorder) Een verstandelijke beperking (een verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptieve functioneren in conceptuele, sociale en praktische domeinen.

Er moet voldaan worden aan de volgende drie criteria: Deficiënties in de intellectuele functies, zoals redeneren, problemen oplossen, plannen, abstract denken, oordelen, schools leren en leren door ervaringen. Dit moet bevestigd worden door zowel een klinische beoordeling als een geïndividualiseerde, gestandaardiseerde intelligentietest.

Deficiënties in het adaptieve functioneren die ertoe leiden dat de betrokkene niet kan voldoen aan de ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid. Zonder blijvende ondersteuning beperken de deficiënties in het aanpassingsvermogen het functioneren in één of meer aspecten van het dagelijks leven, waaronder communicatie, deelname aan het sociale leven, functioneren op school of in het beroep en persoonlijke onafhankelijkheid thuis of in de directe sociale omgeving.

Deficiënties in de verstandelijke functies en het aanpassingsvermogen die beginnen gedurende de ontwikkelingsperiode.

Specificeer actuele ernst: licht, matig, ernstig, zeer ernstig.

Specificaties: De verschillende niveaus van ernst worden gedefinieerd volgens het adaptieve functioneren en niet volgens iq-scores, omdat de mate van adaptief functioneren bepaalt hoeveel ondersteuning er nodig is. Bovendien zijn iq-metingen in het laagste deel van de iq-scores minder valide.

Zwakbegaafdheid (borderline intellectual functioning) Deze categorie kan worden gebruikt wanneer zwakbegaafdheid de reden voor zorg is of wanneer deze iemands behandeling of prognose negatief beïnvloedt. Om onderscheid te kunnen maken tussen zwakbegaafdheid en een lichte verstandelijke beperking (verstandelijkeontwikkelingsstoornis) is een zorgvuldige beoordeling nodig van de verstandelijke en adaptieve functies en van discrepanties hierin, vooral wanneer er sprake is van een psychische stoornis die gevolgen kan hebben voor de mate waarin de patiënt meewerkt aan de gestandaardiseerde testprocedures (bijvoorbeeld bij schizofrenie of de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (adhd)).

10

A1 Definities en classificatie

Er wordt gesproken van een verstandelijke beperking als er deficiënties zijn in de intel­ lectuele functies − zoals redeneren, problemen oplossen en abstract denken − en er daarnaast ook deficiënties zijn in het adaptieve functioneren die ertoe leiden dat betrokkene niet kan voldoen aan de ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid. Mensen met een verstandelijke beperking scoren ongeveer 2 sd of meer onder het gemiddelde van 100.

Rekening houdend met een meetfoutmarge betekent dit op een iq-test een score onder 65 en 75 (70 ± 5).

De beperkingen in het intellectuele functioneren bepalen óf er sprake is van een verstan­ delijke beperking. De beperkingen in het adaptieve functioneren bepalen daarnaast de ernst van de verstandelijke beperking. De mate van ernst van de verstandelijke beperking wordt in de dsm-5 dus niet bepaald door de iq-score, maar door het adaptief functioneren. De reden hiervoor is dat de mate van adaptief functioneren bepaalt hoeveel ondersteuning er nodig is.

Er zijn vier verschillende niveaus van ernst: licht, matig, ernstig en zeer ernstig.

De mate van adaptief functioneren (en dus de ernst van de verstandelijke beperking) wordt bepaald aan de hand van drie domeinen: 1. het conceptuele domein; 2. het sociale domein; 3. het praktische domein.

Voorbeelden van beperkingen op het conceptuele domein zijn problemen hebben met lezen, schrijven of rekenen. Beperkingen op het sociale domein uiten zich bijvoorbeeld in moeite hebben met het waarnemen van sociale signalen en in problemen hebben met het reguleren van emoties en gedrag op een voor de leeftijd passende wijze. Beperkingen op het praktische domein hebben vooral te maken met persoonlijke verzorging en het uitvoeren van (complexe) dagelijkse taken. Hoe dit klinisch oordeel gevormd moet worden en op welke wijze deze domeinen gemeten moeten worden, is nog onduidelijk.

De classificatie zwakbegaafdheid is een v-code. In dsm-iv-tr werd er gesproken van zwak­ begaafdheid als er sprake was van een iq − op een gestandaardiseerde test − tussen 70 tot 85 (apa 1994).

In de dsm-5 zijn ook bij de classificatie zwakbegaafdheid de iq-grenzen verwijderd. Dit levert problemen op voor de classificatie zwakbegaafdheid omdat de iq-grenzen het enige concrete criterium waren. Met behulp van dsm-5 kun je zwakbegaafdheid dus niet langer classificeren. Daardoor is het ook veel moeilijker om onderscheid te maken tussen zwakbegaafdheid en een verstandelijke beperking. Omdat zwakbegaafdheid en een verstandelijke beperking toch heel verschillend zijn, en het belangrijk is om te

11

PATIĂ‹NTEN MET EEN LAAG IQ

kunnen uitleggen wat zwakbegaafdheid precies is, houden we in deze nascholing voor de classificatie zwakbegaafdheid daarom nog even vast aan de criteria van de dsm-iv-tr.

Tabel 1 Indeling zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking volgens dsm-5

dsm-5 code

Classificatie dsm-5

V62.89

Zwakbegaafdheid

317

Lichte verstandelijke beperking

318.0

Matige verstandelijke beperking

318.1

Ernstige verstandelijke beperking

318.2

Zeer ernstige verstandelijke beperking

In deze nascholing spreken we veelal over mensen met een lager iq. We bedoelen dan met name mensen met een iq tussen 70 en 85, met de classificatie zwakbegaafdheid. Voor een belangrijk deel is de informatie die hier gegeven wordt ook van toepassing op mensen met een lichte verstandelijke beperking. Daar waar nodig zullen wij specifiek het onderscheid maken.

Casus 1 Albert Albert is een jongeman bij wie ooit een iq van 73 gemeten is. Hij woont sinds twee jaar zelfstandig, maar heeft grote schulden opgebouwd, onder andere omdat hij niet met geld kan omgaan en omdat hij zijn brieven niet openmaakt. Zijn huis is ernstig verwaarloosd. Hij komt bij je met klachten van somberheid. a Hoe zou je het iq van 73 classificeren als je nog gebruik kon maken van de criteria van dsm-iv-tr?

b Kan de classificatie veranderen wanneer je de dsm-5 gebruikt? Beargumenteer je antwoord.

12

A1 Definities en classificatie

Vragen 3 Over welke groep patiënten spreken wij in deze scholing met name?

O zwakbegaafden O verstandelijk beperkten 4 Ongeveer hoeveel procent van de Nederlandse bevolking heeft een iq van meer dan 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde, oftewel een iq van onder de 85?

O 5% O 20% O 15% 5 De groep mensen die aangeduid wordt met de term zwakbegaafd heeft een iq tussen: O 70 en 85 O 55 en 85 O 80 en 85 6 Wat maakt dat mensen met een lager iq vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van een psychische klachten? (meerdere antwoorden mogelijk) O de beperkingen in het sociale aanpassingsvermogen O de genetische predispositie O de kwetsbaarheid O de maatschappelijk marginale positie 7 Wat is de internationale term voor zwakbegaafdheid?

O borderline intellectual functioning O intellectual disability O intellectual developmental disorder 8 Wanneer werd volgens de dsm-iv-tr gesproken van zwakbegaafdheid?

O Wanneer iemand op een gestandaardiseerde iq-test 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde presteert.

O Wanneer iemand op een gestandaardiseerde iq-test 1 tot 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde presteert en het iq tussen 70 en 85 de behandeling of prognose negatief beïnvloedt.

O Wanneer iemand op een gestandaardiseerde iq-test 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde presteert.

9 Zwakbegaafdheid is in de dsm-5 een v-code. ja/nee

13

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

10 Wanneer spreekt men in Nederland van een verstandelijke beperking?

O een iq − op een gestandaardiseerde test − van meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde, oftewel < 70 O een iq − op een gestandaardiseerde test − van meer dan 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde, oftewel < 70 O een iq − op een gestandaardiseerde test − van meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde, oftewel < 70, evenals beperkingen in het adaptieve functioneren 11 Is er sprake van een leeftijdsaanduiding binnen de classificatie van de verstandelijke beperking in dsm-5? ja/nee 12 De verschillende niveaus van ernst worden in de dsm-5 gedefinieerd volgens: O het adaptieve functioneren O iq-scores O het adaptieve functioneren en de iq-scores

A2 Herkenning, bejegening en communicatie

Voor goede hulpverlening is het van groot belang dat het lagere iq vanaf de start van het hulpverleningsproces meegenomen kan worden. In het onderdeel over herkenning van de psychische problematiek (A4) zullen wij nog nader ingaan op het belang hiervan.

In dit gedeelte beschrijven wij op welke wijze je kunt vermoeden dat er sprake is van zwakbegaafdheid en hoe je daar vanaf het begin rekening mee kunt houden in je communicatie en bejegening.

Herkenning Bij mensen met een verstandelijke beperking wordt de cognitieve ontwikkelingsstoornis vaak al op jonge leeftijd herkend. Bijvoorbeeld bij het syndroom van Down zijn de beperkingen en afwijkingen al vanaf de geboorte zichtbaar. Maar ook zonder uiterlijke kenmerken wordt het achterblijven in de ontwikkeling door ouders, artsen of school opgemerkt. Dit geldt veel minder voor zwakbegaafdheid. Zwakbegaafdheid gaat niet gepaard met specifieke uiterlijke kenmerken of bepaalde gedragsfenotypes. Mensen hebben soms speciaal onderwijs gevolgd, maar zijn ook met enige regelmaat de zwakke leerlingen binnen het reguliere onderwijs. Ze redden het uiteindelijk − met veel hulp − met de hakken

14

A2 Herkenning, bejegening en communicatie

over de sloot. Kinderen leren vaak al snel om hun beperkingen zo veel mogelijk te verbergen en zich ‘normaal’ te gedragen.

Volwassenen met een lager iq zijn in de loop der jaren vaak heel goed geworden in het verbergen van hun beperking. In het eerste contact valt het lagere iq misschien niet eens op. Een vlotte babbel en oppervlakkig gezien kloppend taalgebruik kunnen zeer verhullend werken. Vaak wordt pas later duidelijk op welke wijze zij al bijna hun hele leven op hun tenen hebben gelopen.

Als mensen met een lager iq in overwegend hoger opgeleide gezinnen worden geboren, kan het voorkomen dat de beperkingen niet opvallen in de ondersteunende huiselijke omgeving. Pas met het wegvallen van de stuttende en steunende omgeving, bijvoorbeeld bij het uit huis gaan of als er stressoren ontstaan buiten de veilige omgeving van thuis, wordt duidelijk dat er sprake is van een lager iq.

Casus 2 Kees Kees heeft tot zijn veertigste bij zijn moeder en vader gewoond.

Zij deden altijd alle post en regelzaken. Hij werkte bij zijn oom in het vrije bedrijf, waar hij naar volle tevredenheid aan de lopende band stond. Zijn ouders overleden en het bedrijf ging failliet; Kees kwam bij het uwv terecht. Aan Kees werd gevraagd een e-mailadres aan te maken om zo alle contacten met het uwv via de mail te kunnen onderhouden. Dagenlang probeert Kees te doen wat er van hem gevraagd wordt. Hij zit elke dag urenlang zwetend achter de computer, maar klikt voortdurend de verkeerde dingen aan en komt er niet uit. Hij komt met klachten over stress, hartkloppingen en slecht slapen bij de huisarts. De huisarts verwijst hem door naar jou. Je start met gesprekken over het aanpakken van de klachten, maar Kees lijkt dit niet op te pakken. En de klachten verergeren. a Hoe denk je dat het traject was verlopen wanneer bij het uwv, bij de huisarts en bij jou het lage iq van Kees was herkend?

Het is belangrijk om altijd vanaf de start een inschatting te maken van het niveau van functioneren van de patiënt. Het vragen naar opleidingsniveau is hierbij een logische eerste stap. Het is een van de makkelijkste manieren om een eerste inschatting te maken van het cognitieve niveau van jouw patiënt. Onderwijstermen die je bij die vraag kan tegenkomen, zijn: speciaal onderwijs, lom (leer- en opvoedingsmoeilijkheden, vaak een aanwijzing voor zwakbegaafdheid), mlk (moeilijk lerende kinderen, wijst vaak op een iq tussen 55 en 70),

15

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

zmlk (zeer moeilijk lerende kinderen, wijst op een iq < 55), cluster-3- of cluster-4-school (huidige verzamelnaam voor voorgaande scholen), praktijkschool (vervolg op het speciaal basisonderwijs), vso (voortgezet speciaal onderwijs), lwoo (leerwegondersteunend onderwijs) en praktijkonderwijs (pro).

Vraag bij regulier onderwijs altijd na of er sprake was van veel extra ondersteuning, bijlessen, doublures of vroegtijdige schooluitval en schoolverzuim. Vraag ook of iemand het naar zijn/haar zin heeft gehad op school. Heeft iemand vervolgonderwijs afgemaakt?

Welke diploma’s heeft iemand gehaald of zijn het deeldiploma’s? Goed doorvragen op het gevolgde onderwijs wordt de komende jaren nog belangrijker. In het kader van het overheidsbeleid rondom ‘passend onderwijs’ gaan reguliere en speciale scholen samen­ werken in regionale samenwerkingsverbanden. De naam van de school maakt niet zonder meer duidelijk welke speciale steun iemand heeft gehad. Wees niet beschroomd om naar het speciaal onderwijs te vragen. Voor veel patiënten was de overstap naar speciaal onderwijs of het verkrijgen van extra ondersteuning op school een opluchting en niet iets waar ze zich ‘beschaamd’ over voelen!

Het navragen van iemands werkcarrière kan ook helpen. Hoe verliep de werkcarrière?

Wat was of is de aard van het werk? Vraag daarbij goed na of iemand de hele taak doet of deeltaken uitvoert. Wanneer er sprake is (geweest) van werk op een sociale werkplaats, dan is er in ieder geval sprake van een beperking, al weet je dan nog niet op welke manier iemand beperkt is. Heeft iemand geen werk? Wat voor uitkering krijgt iemand dan?

Je kunt je patiënt met een lager iq ook herkennen door goed naar hem of haar te luisteren.

Hoe is het taalgebruik? Zijn er grammaticale opvallendheden? Worden woorden goed en in een juiste context gebruikt? Hoe gebruikt iemand spreekwoorden? Begrijpt de patiënt wat er gezegd en/of afgesproken is? Kan de patiënt dit navertellen? Hoe vertelt de patiënt zelf? Is er sprake van inconsistente informatie over gebeurtenissen, verwarring over data en tijden, oorzaak-gevolgrelaties? Vertelt iemand het verhaal alsof je al bekend bent met alle gebeurtenissen en personen? Let ook goed op de non-verbale communicatie (gezichtsuitdrukkingen, afdwalen van de aandacht, onrustig worden).

Vraag altijd naar sociale contacten en interesses. Wat zijn de hobby’s van je patiënt? Welke tv-programma’s kijkt hij of zij graag? Is er sprake van een (beperkt) sociaal netwerk? Zijn er buiten de familiebanden nog andere sociale contacten?

Ten slotte is het ook handig om te bedenken hoe het maken van de afspraak met jou is verlopen. Heeft iemand een no-show gehad omdat hij de afspraak niet heeft gezien, gelezen of begrepen? Komt hij op een verkeerd tijdstip ondanks jouw heldere afspraak? Of is er misschien andere verwarring geweest in de communicatie?

16

A2 Herkenning, bejegening en communicatie

Hoe herken je een laag iq?

• Vraag naar scholing en vraag hierbij goed door.

• Vraag naar werk. Hoe verliep de werkcarrière tot nu toe?

• Luister en kijk goed naar de patiënt.

• Vraag ook altijd naar sociale contacten en interesses.

• Hoe is het maken van de afspraak met jou verlopen?

Bejegening Je kunt overigens tegenwoordig ook een screeningsinstrument gebruiken. De scil (SCreener voor Intelligentie en Lichte verstandelijke beperking) is een in Nederland gevalideerd instrument waarmee op eenvoudige wijze en in korte tijd kan worden gescreend op het mogelijk aanwezig zijn van zwakbegaafdheid of een lichte verstandelijke beperking. De scil bestaat uit veertien vragen en de afname duurt tien minuten. Uiteraard kan de scil als screeningsinstrument een iq-test niet vervangen, maar de scil kan je wel helpen om snel in te schatten of er bij jouw patiënt mogelijk sprake is van een lager iq.

De scil is helaas niet gratis. Je kunt de scil bestellen via: http://www.hogrefe.nl/ klinische-diagnostiek/producten-single/scil-screener-voor-intelligentie-en-lichtverstandelijke-beperking.html Het belang van de juiste bejegening hoeven we je niet uit te leggen. Je bent gewend om in jouw gesprek af te stemmen op je patiënt. Maar weet je ook wat belangrijk is in de bejegening van je patiënt met een lager iq? Mensen met een lager iq hebben vaak jaren­ lange ervaring niet serieus genomen te worden. Ze voelen zich regelmatig niet begrepen en begrijpen de ander vaak maar deels. Hulpverleners gebruiken veel jargon en beschikken vaak over beperkte tijd, gaan al gauw veel te snel of worden − als duidelijk is dat er sprake is van een verstandelijke beperking − paternalistisch of betuttelend. Mensen met een lager iq voelen al hun hele leven dat ze niet aan de standaard kunnen voldoen. Dit maakt faalangst een belangrijk probleem.

Het is van belang om goed aan te sluiten bij de taal van de patiënt, maar wij raden je aan om hierbij niet in de valkuil te stappen te amicaal te doen (bijvoorbeeld door ook ‘straattaal’ te gebruiken) of een te kinderlijke toon aan te slaan. Het is van belang om in de bejegening wat losjes maar wel professioneel en respectvol te zijn. Realiseer je echter ook dat een zekere mate van respectvol directief sturen belangrijk kan zijn. Het veel eigen verantwoordelijkheid geven ten aanzien van bijvoorbeeld het behandelbeleid kan zeer overvragend zijn.

Structuur en duidelijkheid zijn belangrijk. Leg aan het begin van het gesprek altijd uit wie je bent en wat het doel is van je gesprek. En neem vooral je tijd!

Niet zelden − bij verstandelijk beperkte patiënten meer dan bij zwakbegaafde patiënten − komt er een familielid of hulpverlener mee naar het gesprek. Vaak heeft dit te maken met het feit dat mensen moeite hebben met het formuleren van hun hulpvraag. Zo’n ‘belangrijke

17

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

ander’ kan een essentiële bron van informatie zijn. Nodig deze dus altijd uit bij het gesprek.

Spreek wel af, voor je begint, op welke manier je de ander in het gesprek wilt betrekken en voorkom dat hij/zij voor de patiënt gaat antwoorden. Praat ook nooit over het hoofd van je patiënt met een ‘belangrijke ander’. Vraag altijd toestemming.

Casus 3 Annelies Annelies is zwakbegaafd. Je constateert bij haar veel angstklachten. Er zijn ook veel psychosociale problemen en er is veel hulpverlening rondom de kinderen. Sinds kort, in het kader van 1Gezin1Plan, zitten alle hulpverleners samen met Annelies bij elkaar om af te stemmen wat iedereen doet.

De hulpverleners vinden dat Annelies fijn meewerkt. Ze is altijd rustig aanwezig en heeft zelden commentaar. Annelies vertelt echter na afloop van zo’n bijeenkomst aan je dat ze meestal vanaf de start al afhaakt omdat ze weinig begrijpt van wat er verteld wordt. Ook vertelt ze dat er in de gesprekken vaak óver haar gesproken wordt en niet tégen haar. a Op welke wijze kan dit volgens jou voorkomen worden? Beargumenteer je antwoord.

Bejegening Verval niet in een betuttelende of paternalistische of juist in een te amicale of kinderlijke toon.

Geef mensen de tijd om zich op hun gemak te voelen.

Wees helder over wie je bent en wat het doel is van je gesprek.

Structureer.

Praat nooit over het hoofd van je patiënt met ‘belangrijke anderen’.

Communicatie Wees vanaf de start alert op je taalgebruik, ook wanneer je een lager iq enkel nog maar vermoedt. Begin het gesprek met je patiënt met uitleg over wie je bent en wat het doel is van het gesprek. Gebruik hierbij korte, enkelvoudige zinnen. Let bij het spreken op je tempo. Maar let − zoals je inmiddels weet − ook op je toon; niet te kinderlijk.

Start met eenvoudige open vragen. Houd er rekening mee dat mensen met een lager iq graag het juiste antwoord geven. Gesloten of sturende vragen kunnen leiden tot sociaal wenselijke antwoorden. Open vragen leveren vaak de meeste informatie op. Wel zul je vaak meerdere open vragen nodig hebben om het verhaal helder te krijgen. Indien nodig gebruik je daarnaast ‘of-of ’-vragen.

18

A2 Herkenning, bejegening en communicatie

‘Dag mevrouw Velthoven. Welkom. Ik zal beginnen met uitleggen wie ik ben en wat het doel is van ons gesprek. Ik ben Mia Jansen, ik ben ondersteuner van de huisarts. De huisarts heeft gevraagd of ik met u kan praten. De huisarts heeft slechts kort de tijd en ik heb meer tijd en ervaring met klachten zoals u ze heeft aangegeven. Vandaag nemen we een half uur de tijd om te ontdekken wat er precies aan de hand is, zodat ik u verder kan helpen. Had u dit ook zo begrepen?

Ik ga u een heleboel vragen stellen. Als ik de vragen niet duidelijk stel of u wilt of kunt ze niet beantwoorden, dan mag u dat zeggen.

Kunt u iets vertellen over waar u nu zo’n last van heeft?

Het zal regelmatig voorkomen dat je het gevoel hebt dat je jouw patiënt niet helemaal begrijpt of dat je het antwoord op jouw vraag nog niet helemaal helder hebt. Het is belangrijk om dit gevoel bij jezelf te signaleren. Als je niet oplet, blijf je na het gesprek achter met heel veel losse eindjes. Realiseer je dat je pas klaar bent met je onderzoek op het moment dat je jouw patiënt begrijpt. Neem daarom altijd voldoende tijd. Vraag altijd door.

Wat bedoelt je patiënt precies? Ga er nietvan uit dat je dat weet, maar controleer dit ook bij jouw patiënt. Mensen met een lager iq gebruiken ook jargon en moeilijke woorden, maar niet altijd op dezelfde manier als jij. Vat in het gesprek daarom met enige regelmaat in een paar korte zinnen samen wat je begrepen hebt. En vraag of dit klopt.

Voorbeelden van verkeerd gebruikt jargon ‘Ik heb last van periodieke onthouding.’

‘Ik heb last van ongewenste insiminaties.’

‘Ik kom voor een tentamenprik.’

‘Ik heb last van zelfbesnijdenis.’

Sta even stil bij wat de patiënt zou kunnen bedoelen met deze uitspraken.

Communicatie omvat natuurlijk meer dan alleen de gesproken taal. Kijk daarom altijd goed naar je patiënt en zijn of haar non-verbale communicatie. Objectieve observatie van gedrag levert vaak veel informatie op. Benoem het gerust wanneer je aan de patiënt denkt te zien dat hij of zij je niet begrijpt, maar richt de observatie ook op je eigen gedrag: ‘Kan het zijn dat ik niet duidelijk ben in mijn uitleg? Is mijn vraag wel duidelijk?’

Controleer of jouw patiënt je goed begrijpt. Vraag regelmatig na of je patiënt in zijn of haar eigen woorden wil navertellen wat je hebt gezegd. Overweeg om je verhaal te ondersteunen met eenvoudige tekeningen, schema’s of korte zinnen op papier. Zorg er ook altijd voor dat de afspraken die je maakt met je patiënt op papier staan. Kort, duidelijk geschreven en eenduidig. Realiseer je tenslotte dat het niet erg is om in herhaling te vallen.

19

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Communicatietips Leg uit wie je bent en wat het doel is van je gesprek.

Let op je tempo (neem de tijd) en let op je toon.

Gebruik korte zinnen.

Gebruik geen moeilijke woorden of uitdrukkingen.

Vraag altijd door.

Vraag altijd na.

Vat samen en laat de patiënt dit herhalen.

Gebruik hulpmiddelen ter ondersteuning, zoals korte woorden op papier of tekeningen.

Afspraken? Zet die altijd duidelijk op papier!

Casus 4 Voorbeelden van doorvragen poh-ggz: Drinkt u veel drankjes met cafeïne erin?

Patiënt: Nee. poh-ggz: Koffie?

Patiënt: Ja dat wel, maar alleen ’s ochtends. poh-ggz: En cola of van die energiedrankjes zoals Red Bull en Monster?

Patiënt: Cola niet, maar Red Bulls, daar drink ik er elke dag wel een paar van. poh-ggz: Hoeveel is dat, een paar? Twee of vier of misschien wel zes?

Patiënt: Nou ja, wel een stuk of vijf. Maar dat doen al mijn vrienden ook!

Vragen 1 Noem zes elementen die van belang zijn bij het herkennen van een lager iq.

20

A3 Cognitief en sociaal-emotioneel functioneren en praktische vaardigheden

2 Noem de belangrijkste aandachtspunten in de bejegening van deze patiëntengroep.

3 Noem de negen belangrijkste aanpassingen in je communicatie bij een patiënt met een lager iq.

A3 Cognitief en sociaal-

emotioneel functioneren en praktische vaardigheden

Inmiddels weet je dat bij verwijzing lang niet altijd bekend is of er bij jouw patiënt sprake is van een lager iq en dat het belangrijk is om hier alert op te zijn. Immers, daar een kleine 15% van de Nederlandse bevolking een iq heeft onder de 85 − en aangezien zij een veel hoger risico hebben op het ontwikkelen van psychische klachten − is de kans op patiënten met een lager iq binnen jouw caseload groot. Mensen met een verstandelijke beperking hebben 1,7 maal zo vaak contact met hun huisarts. Zeker als je werkt binnen een huisartsenpraktijk in een buurt waar veel mensen wonen met een lage sociaaleconomische status zal ook het aantal zwakbegaafde patiënten dat contact zoekt met de huisarts groot zijn.

In dit onderdeel bespreken wij de verschillende aspecten die belangrijk zijn in de diag­ nostiek en classificatie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking. Dat hierbij niet alleen het iq van belang is, heb je al gelezen in onderdeel a1 .

Cognitief functioneren De cognitieve mogelijkheden van jouw patiënt kunnen in kaart gebracht worden met een iq-test. Hoewel je een dergelijk onderzoek niet zelf zult uitvoeren, is het wel handig als je de uitslag van zo’n iq-test kunt interpreteren.

De uitslag van een iq-test geeft informatie over iemands capaciteiten op cognitief vlak.

Dat is een relevant aspect van functioneren, omdat er in het dagelijks leven een groot

21

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

beroep wordt gedaan op cognitieve vaardigheden. Een goede iq-test meet verschillende deelaspecten van de intelligentie. Denk aan geheugen, ruimtelijk inzicht en het vermogen om verbanden te zien. Daarom bestaat een iq-test vaak uit verschillende onderdelen, die elk zo’n deelaspect meten. Deze onderdelen worden ook wel subtests genoemd. De scores op deze subtests worden opgeteld en verrekend naar een totaalscore: het totaal iq (tiq). Dit tiq geeft dus een algemene inschatting van iemands cognitieve vaardigheden of intelligentieniveau. Het tiq geeft aan hoe goed iemand de iq-test gemaakt heeft in vergelijking met leeftijdsgenoten. Een hoog iq betekent dat maar weinig mensen de test even goed of beter maken. Een laag iq betekent dat de grote meerderheid hetzelfde of hoger scoort. Een tiq van 100 is het gemiddelde. De helft van de mensen scoort hoger dan 100, de andere helft scoort lager. Het grootste deel van de mensen, ongeveer 70%, scoort op een iq-test een tiq tussen 85 en 115.

Vaak worden subtestscores ook apart vermeld. Op die manier geeft een iq-test niet alleen een totaalinschatting van iemand cognitieve vaardigheden, maar ook een sterkte-zwakteanalyse.

Het komt voor dat de verschillende subtestscores onderling erg verschillen, dat iemand op bepaalde onderdelen van de iq-test veel beter of slechter scoort dan op andere onderdelen.

We spreken dan van een disharmonisch profiel. Wanneer het profiel zeer disharmonisch is, is het nog steeds mogelijk een tiq te berekenen, maar dit tiq is niet betrouwbaar. De interpretatie van zo’n harmonisch of disharmonisch intelligentieprofiel kan helpen om te begrijpen hoe jouw patiënt functioneert. Als iemand bijvoorbeeld relatief laag scoort op het onderdeel verbaal begrip, dan betekent dit dat iemand relatief slecht is in het opslaan en verwerken van verbale informatie. Een iq-test is altijd een momentopname. Testen die afgenomen worden op het moment dat iemand bijvoorbeeld een ernstige of acute psychische stoornis heeft, zijn minder betrouwbaar en moeten opnieuw afgenomen worden op het moment dat iemand zich weer beter voelt. Weet ook dat er in Nederland verschillende iq-testen beschikbaar zijn, waarvan de uitslagen niet zonder meer met elkaar te vergelijken zijn. Het kan zijn dat een iq-test aanleiding geeft voor verder onderzoek.

In dat geval kan een neuropsychologisch onderzoek meer inzicht geven in specifieke intellectuele functies, bijvoorbeeld het executief functioneren of de aandachtsfuncties.

De meest gebruikte iq-testen in Nederland zijn de de Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (kait) en de Wechsler Adult Intelligence Scale (wais). Deze iq-testen zijn geschikt voor volwassenen met een iq boven de 50. Bij kinderen is de Wechsler Intelligence Scale for Children (wisc) de meest gebruikte iq-test.

22

A3 Cognitief en sociaal-emotioneel functioneren en praktische vaardigheden

De Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (kait) tiq. De totaal iq-score is bedoeld als een globale maat voor het algeheel intellectueel functioneren.

Crystallized iq. Dit geeft weer hoeveel kennis iemand heeft opgeslagen uit eerdere leerervaringen.

De ‘crystallized iq’-schaal meet de integratie van processen, intersensorische integratie van stimuli, probleemoplossing, conceptualisatie en redeneren.

Fluid iq. Dit geeft aan in hoeverre men in staat is om opgeslagen kennis in te zetten bij het oplossen van problemen. De ‘fluid iq’-schaal meet diverse vaardigheden, waaronder hypothetisch-deductief redeneren, abstract redeneren, niet-verbale conceptvorming, associatief leren, verbaal begrip en perceptuele organisatie.

De Wechsler Adult Intelligence Scale (wais) De wais is een individueel toepasbaar klinisch instrument waarmee het intellectuele vermogen van adolescenten en volwassenen kan worden bepaald. De wais-iii levert drie scores op: tiq: totaal iq. piq: performaal iq; het gemiddelde van alle scores op onderdelen die de handelings- of niet-talige intelligentietesten. viq: verbaal iq; het gemiddelde van de scores op de talige onderdelen.

Casus 5 Jan Jan wordt naar jou verwezen met klachten waarbij angst op de voorgrond staat. Na een reeks van gesprekken met Jan denk je aan een sociale fobie.

Patiënt vindt het heel moeilijk om met mensen in gesprek te gaan. Het valt je ook op dat Jan nauwelijks iets lijkt te kunnen vertellen over zijn klachten, terwijl hij toch overkomt als iemand die wel wat kan. In de loop van de gesprekken vermoed je ook dat er mogelijk sprake is van een lager iq. Je verwijst hem naar een psycholoog (via het sociale wijkteam) voor het afnemen van een intelligentietest. Jan blijkt op de wais iii een verbaal iq te hebben van 70 en een performaal iq van 88. a Snap je de klachten van Jan beter nu je de uitslag van het intelligentieonderzoek hebt gezien?

Beargumenteer je antwoord.

23

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Het gemeten iq is één onderdeel van de diagnose zwakbegaafdheid of verstandelijke beperking. Minstens zo belangrijk zijn de adaptieve vaardigheden. Hieronder verstaan we praktische, alledaagse vaardigheden op het gebied van sociale omgang, werk, vrije tijd, huishoudelijke zorg, zelfverzorging en maatschappelijk functioneren. De adaptieve vaardigheden worden vaak onderverdeeld in praktische vaardigheden en de sociale en emotionele mogelijkheden.

Praktische vaardigheden Bij praktische vaardigheden kun je denken aan vaardigheden met betrekking tot zelf­ verzorging, het huishouden, het deelnemen aan werk of dagbesteding, het invullen van vrije tijd, omgaan met geld, het zelfstandig reizen enzovoort. Bij het in kaart brengen van de praktische vaardigheden moet er ook een inschatting worden gemaakt van de hoeveelheid ondersteuning die iemand nodig heeft voor het uitvoeren van die vaardigheden. Soms lijkt het of iemand veel vaardigheden heeft, maar is daar in werkelijkheid wel voortdurend aansturing en voorstructurering van een ander voor nodig.

Het in beeld brengen van iemands praktische vaardigheden kan duidelijk maken dat er sprake is van overvraging of eventueel ondervraging. Overvraging betekent het stellen van te hoge eisen op cognitief, praktisch, emotioneel en sociaal gebied, waarbij men het niveau van functioneren van de persoon hoger veronderstelt dan in werkelijkheid het geval is. De draaglast is in dit geval groter dan de draagkracht. Ondervraging is het tegenovergestelde: het stellen van te lage eisen omdat men het niveau van functioneren van de persoon onderschat.

Het is belangrijk dat je je realiseert dat zowel overvraging als ondervraging kunnen leiden tot (een toename van) psychische klachten en zelfs tot het ontstaan van psychische stoornissen. In principe kun je met een goede anamnese een redelijk beeld krijgen van iemands mogelijkheden. Er zijn ook vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de invra-Wonen, die je kunt gebruiken om praktische vaardigheden in kaart te brengen (http://invra.nl) of de Zelfredzaamheidsmatrix .

Leestip: www.zelfredzaamheidmatrix.nl/en/home/

Sociaal en emotioneel functioneren Omdat de sociale en emotionele ontwikkeling zo nauw met elkaar verbonden zijn, worden ze vaak in één adem genoemd als sociaal-emotionele ontwikkeling. Het sociale niveau van functioneren verwijst naar vaardigheden die mensen gebruiken in het samenleven met anderen. Het emotionele niveau van functioneren verwijst naar het herkennen van de eigen emoties en die van anderen en het kunnen reguleren ervan.

Voor mensen met een lager iq geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq, maar dat deze ontwikkeling trager verloopt en uiteindelijk op een lager niveau uitkomt. Dit lagere

24

A3 Cognitief en sociaal-emotioneel functioneren en praktische vaardigheden

niveau van sociaal en emotioneel functioneren maakt mensen vatbaar voor bijvoorbeeld groepsdruk en risicovol gedrag (zoals verslaving, criminaliteit of prostitutie).

De cognitieve mogelijkheden en de sociale en emotionele mogelijkheden kunnen op hetzelfde niveau liggen, maar het komt ook vaak voor dat dit niet het geval is. Iemand met een iq tussen de 70 en de 85 functioneert in principe sociaal-emotioneel op een ontwikkelingsleeftijd van twaalf tot ongeveer zestien/achttien jaar. Vaak echter functio­ neren mensen met een lager iq sociaal-emotioneel veel jonger, bijvoorbeeld op het niveau van een negenjarige. Zo iemand kan dan impulsief en egocentrisch gedrag vertonen, heeft weinig zicht op zijn of haar beperkingen en heeft de nabijheid van anderen nodig, onder andere voor het naleven van regels.

Discrepanties tussen de cognitieve en de sociale en/of emotionele ontwikkeling kunnen ontstaan als de sociale en/of emotionele ontwikkeling geblokkeerd raakt door ont­ wrichtende gebeurtenissen − zoals trauma, verlies of ziekte − of als de sociale en/of emotionele ontwikkeling verstoord verlopen door bijvoorbeeld een psychische aandoening.

Net als het intelligentieniveau kan het sociale en emotionele profiel ook harmonisch of disharmonisch zijn. Als er sprake is van een disharmonisch ontwikkelingsprofiel, dan functioneert iemand bijvoorbeeld sociaal veel hoger dan emotioneel. Dit leidt vaak tot allerlei problemen. Bij patiënten met psychische problematiek en mensen die belangrijke life events hebben meegemaakt, zien we heel vaak zo’n verstoorde of een geblokkeerde emotionele ontwikkeling.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Om zicht te krijgen op het sociale en emotionele functioneren van jouw patiënt helpt het als je een idee hebt van de kenmerken en de mogelijkheden van zowel het profiel van de ontwikkelingsleeftijd van zeven- tot twaalfjarigen als van twaalf- tot achttienjarigen. Het is overigens mogelijk dat jouw zwakbegaafde patiënt op een nog jonger sociaal-emotioneel niveau functioneert.

Ontwikkelingsleeftijd twaalf tot veertien/zestien jaar Piaget (1953): formeel operationeel stadium Erikson (1950;1968): identiteit versus identiteitsverwarring Cognitieve mogelijkheden • Begin van het abstract denken, ontwikkelen van de formele logica.

• Zwart-witdenken kan langzamerhand genuanceerder worden (relatief denken).

• Complexe boodschappen zijn beperkt mogelijk.

• Ontwikkelen van egocentrisme (het idee dat er altijd naar jou gekeken wordt).

• Groei van metacognitie; het begrijpen van de eigen denkprocessen.

Emotionele ontwikkeling • Zelfbeeld is gedetailleerd en beschreven vanuit zowel het eigen perspectief als dat van een ander.

• In staat tot zelfbewustzijn en introspectie.

• Langzaam ontstaat er een overgang van het moeite met het onder controle houden van impulsen en emoties naar het bewust zijn van de eigen behoefte en van de mogelijkheid tot het uitstellen hiervan.

• Gevoel van onkwetsbaarheid en onvoldoende emotieregulatie kan leiden tot risicovol gedrag.

Sociale ontwikkeling • Relaties zijn van groot belang.

• Zelfbeschermend en vervolgens conformistisch stadium.

• Drang naar zelfredzaamheid; opportunistisch.

• Belang van anderen is ook het eigen belang. Groepsdruk is nog groot; sociaal wenselijk in vriendschappen en angst voor kritiek en afwijzing.

Persoonlijkheidsontwikkeling • Identiteit verwerven staat centraal: bewustzijn van eigen uniekheid en tegelijkertijd moeite om de juiste rol te vinden.

• Weten wie je bent (zelfbeeld). Maar dit levert vaak problemen op in de eigenwaarde, zeker bij deze doelgroep. Bezig gaan met het afzetten tegen wie ze zijn of het gaan accepteren.

• Zoektocht naar autonomie kan leiden tot conflicten met belangrijke anderen (en dus ook bijvoorbeeld het aangaan van een hulpverleningsrelatie beïnvloeden).

26

A3 Cognitief en sociaal-emotioneel functioneren en praktische vaardigheden

Casus 6 Marieke Marieke van negentien jaar komt bij je omdat ze last heeft van depressieve klachten. Sinds een aantal maanden wil ze niet meer naar school (vmbo niveau 2). Bij het uitvragen van haar klachten blijkt dat zij zich zeer onzeker voelt over zichzelf. Ze heeft een bijzonder negatief zelfbeeld. Ze is voortdurend bezig met het feit dat zij niet is zoals de anderen. Haar beperkingen worden in haar gedachten benadrukt en uitvergroot. Ze denkt zelfs dat mensen aan haar kunnen zien dat ze − zoals zij het formuleert − ‘niet helemaal spoort’. Ze hangt sterk aan haar moeder. a Welke aspecten van het ontwikkelingsprofiel herken je bij deze patiënte?

Ontwikkelingsleeftijd zeven tot twaalf jaar • Piaget (1953): concreet operationeel stadium • Erikson (1950;1968): zelfvertrouwen versus minderwaardigheid • Cognitief • Logische operaties zoals oorzaak-gevolgdenken worden toegepast op problemen.

• Lezen, schrijven en rekenen zijn maximaal op basisschoolniveau.

• Eigen interesses en wensen zijn sterke drijfveren.

• Gesprekken gaan met name over concrete situaties.

• Leren gaat het makkelijkste vanuit concrete situaties en voorbeelden.

• Nog niet toe aan abstract denken en complexe boodschappen.

• Emotioneel • Impulsieve stadium: impulsief, weinig vaardigheden tot emotieregulatie.

• Voelt zich snel benadeeld.

• Gericht op de normstellende ander: afhankelijk en volgzaam.

• Gebonden aan belangrijke anderen (gezin, groep, school).

• Hier en nu is van belang.

• Sociaal • Sociaal verantwoordelijkheidsgevoel is beperkt.

• Conformisme aan regels: er is behoefte aan vaste regels in sociaal gedrag.

• Bezig met de eigen rol in de omgeving.

• Behoefte aan erkenning van prestaties.

• Persoonlijkheid • Bezig met individuatie.

• Het zelf is nog zwak en afhankelijk.

• Nog probleem met internaliseren van superego (onderontwikkeld ego).

27

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Casus 7 Willem Willem, 24 jaar, wordt door de huisarts naar jou verwezen omdat hij aan zijn moeder aangegeven heeft niet meer te willen leven. Hij is een jaar geleden opgepakt door de politie in verband met diefstal. Hij is volgens zijn omgeving steeds meer alcohol en drugs gaan gebruiken. Uit het eerste contact blijkt dat Willem erg snel op zijn teentjes is getrapt en dat hij het idee heeft dat iedereen tegen hem is. Hij heeft zelf het idee grip te hebben op zijn emoties en voelt zich vaak onkwetsbaar in het hier en nu. Bij verder doorvragen blijkt Willem meegetrokken te worden in een groep vrienden die hem gebruiken voor allerlei criminele activiteiten. Hij blijkt de consequenties van wat hij doet achteraf wel te zien, maar bezwijkt keer op keer voor de druk van de groep (die hem voor het karretje spant) en voor de thrill die het hem geeft. Tegelijkertijd is hij nog enorm afhankelijk van zijn moeder − die vaak meekomt bij de gesprekken met jou − en lijkt hij eigenlijk niets liever te willen dan te voldoen aan haar wensen en normen. Zijn eigen gedrag veroorzaakt veel angst en onzekerheid. Dit is zo heftig geworden dat hij nu aangeeft niet meer te willen leven. a Welke kenmerken herken je op sociaal-emotioneel gebied en qua persoonlijkheidsontwikkeling?

Vragen 1 Op welke zaken moet je letten bij het in kaart brengen van zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking?

O het iq en de scores op de diverse subtesten O het adaptief vermogen O het cognitieve niveau van functioneren, de praktische vaardigheden en het sociaal-emotionele niveau van functioneren 2 Wanneer het profiel op een intelligentietest zeer disharmonisch is, kan geen totaal iq (tiq) worden berekend. juist/onjuist

28

A4 Herkenning van psychische stoornissen bij patiënten met een laag iq

3 Wat betekent overvraging bij een zwakbegaafd persoon?

O Er wordt van iemand meer verwacht dan op basis van de cognitieve ontwikkeling mogelijk is.

O Iemand voert in de praktijk veel meer taken uit dan men op grond van zijn cognitieve vermogens zou mogen verwachten.

O Er wordt op het gebied van communicatie meer van iemand gevraagd dan dat hij begrijpt.

O Het stellen van te hoge eisen op cognitief, emotioneel en sociaal gebied.

A4 Herkenning van psychische

stoornissen bij patiënten met een laag iq

Inleiding Alle psychische stoornissen komen ook voor bij mensen met een lager iq. Voor sommige van deze stoornissen geldt dat ze mogelijk zelfs vaker voorkomen dan bij mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq. Het hebben van een lager iq gaat in de praktijk immers samen met een beperkt sociaal aanpassingsvermogen, een matig maatschappelijk perspectief en daarmee een grotere psychische (maar ook somatische) kwetsbaarheid. Een belangrijk voorbeeld van een stoornis die vermoedelijk bij mensen met een lager iq vaker voorkomt dan in de algemene bevolking is ptss. Mensen met een laag iq hebben een hoger risico op het doormaken van traumatische ervaringen en ze zijn na het doormaken van trauma’s kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis.

Verhelderen van de hulpvraag Van patiënten wordt vaak verwacht dat zij goed hun klachten kunnen vertellen en een heldere hulpvraag kunnen formuleren. Bij patiënten met een lager iq is dat niet altijd zo simpel. Vaak worden mensen naar jou verwezen zonder dat het voor hen precies duidelijk is waarom en wat ze bij jou gaan doen. De juiste bejegening en communicatie (zie onze tips) zijn heel belangrijk om erachter te komen wat er precies aan de hand is.

Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking kan de reden voor verwijzing een of andere vorm van probleemgedrag zijn. De patiënt komt dan misschien met een familielid of met een begeleider. Bij het formuleren van de hulpvraag spelen deze belangrijke anderen dan een grote rol.

29

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Mensen die cognitief functioneren op een zwakbegaafd niveau komen dikwijls zelf met klachten bij de huisarts, maar door tijdsgebrek, het niet herkennen van het lagere iq of door de moeite die patiënten kunnen hebben met het formuleren van hun klachten, kan het zijn dat voor jou bij de start nog niet helder is wat het probleem is.

Een goede anamnese is belangrijk bij het verhelderen van de hulpvraag. Naarmate de communicatie met de patiënt zelf lastiger is, heb je hiervoor meer informatie van anderen nodig. Tegelijkertijd mag dit niet ten koste gaan van jouw aandacht voor en contact met je patiënt. Maak dus vanaf de start heldere afspraken over hoe je het gesprek gaat voeren.

Geef bijvoorbeeld aan dat je eerst met de patiënt zelf gaat praten en vraag toestemming om daarna met de anderen die aanwezig zijn over de patiënt te praten. Hiermee voorkom je dat de meegekomen familie, begeleider of professionals gaan antwoorden voor de patiënt.

Meegekomen anderen hebben vaak essentiële informatie, waarmee je de klachten van jouw patiënt beter zult begrijpen. Maar meegekomen professionals zijn niet vaak geschoold in het herkennen en adequaat labelen van psychische klachten. Soms heeft het systeem een andere agenda of andere zorgen. De omgeving kan ook vooral gefocust zijn op externaliserende symptomen en gedrag. Hierdoor is het mogelijk dat meer internaliserende symptomen, bijvoorbeeld angst en depressie, minder snel opgemerkt worden. Ook worden psychiatrische termen soms onjuist gebruikt. Zo worden allerlei vormen van verwardheid, maar ook bijvoorbeeld dissociatie, al snel gelabeld als ‘psychotisch gedrag’. Hyperarousal en vermijding, symptomen van ptss, worden soms gelabeld als druk of manisch gedrag, ad(h) d of noncompliance (niet mee willen werken). Het kan helpen om te vragen naar concrete voorbeelden en feiten. Hiermee kun je misinterpretaties voorkomen.

Rekening houden met het cognitieve en sociaal-emotionele niveau van functioneren In principe hebben psychische stoornissen bij mensen met een lager iq dezelfde symp­ tomen als bij mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq. Echter, de subjectieve beleving van de stoornis en de uiting van symptomen kunnen anders zijn, afhankelijk van de cognitieve, de sociale en emotionele ontwikkeling. Om die reden is het zo belangrijk om te weten of er bij jouw patiënt sprake is van een lager iq en/of een lager sociaal-emotioneel niveau van functioneren. Een gedegen ontwikkelings- en heteroanamnese zijn daarbij van belang.

Voor wat betreft de verschillende psychische stoornissen zijn de reguliere zorgstandaarden en stoornisspecifieke richtlijnen ook bij mensen met een lager iq grotendeels van toe­ passing. Maar in jouw diagnostiek adviseren wij je wel nadrukkelijk rekening te houden met het niveau van cognitief functioneren, het sociaal-emotionele niveau en de praktische vaardigheden van de patiënt. Ook moet je weten in hoeverre er discrepanties zijn tussen deze verschillende ontwikkelingsgebieden. Hiermee voorkom je onderdiagnostiek of overdiagnostiek.

Een voorbeeld van onderdiagnostiek is het niet herkennen van de herbelevingen passend bij een ptss omdat deze zich − passend bij een laag sociaal-emotioneel niveau − op

30

A4 Herkenning van psychische stoornissen bij patiënten met een laag iq

kinderlijke wijze uiten in de vorm van ongedifferentieerde angstdromen. Een voorbeeld van overdiagnostiek is de classificatie adhd bij een lichte verstandelijk beperkt persoon met een laag sociaal-emotioneel niveau omdat hij (passend bij het ontwikkelingsniveau van rond de acht jaar) nog onvoldoende in staat is om impulsen en emoties goed te reguleren.

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder aanvullende content en in de e-learning het volgende leesadvies: Sociaal-emotionele ontwikkeling – Omschrijving fasen en bijbehorende begeleidingsstijl

Zeker bij comorbide psychische stoornissen is er vaak sprake van een gestagneerde of geblokkeerde sociaal-emotionele ontwikkeling, waardoor er een discrepantie ontstaat tussen het cognitieve en het sociaal-emotionele niveau van functioneren. Het sociaalemotionele niveau van functioneren is dan lager dan je op basis van het cognitieve niveau zou kunnen verwachten. Overigens komt dit bij mensen met een lager iq ook voor zonder dat er sprake is van comorbide psychische problematiek.

Het risico van het niet onderkennen van de discrepantie tussen het cognitieve en sociaalemotionele niveau van functioneren is overvraging. Dit is belangrijk, want overvraging beïnvloedt het ontstaan en voortbestaan van psychische klachten. Denk bijvoorbeeld aan angstklachten die ontstaan doordat iemand voortdurend overvraagd wordt op emotioneel gebied. Ook bestaat het risico dat bepaald gedrag, passend bij het emotionele niveau van functioneren − zoals opstandig zijn, het gebrek aan identiteit en snel huilen − ten onrechte gezien wordt als passend bij een psychische stoornis.

Rekening houden met de context De context van de patiënt (lager begaafd of niet) is bij psychische klachten altijd belangrijk.

Toch benadrukken we hier extra het belang om bij het verhelderen van psychische klachten bij mensen met een lager iq altijd rekening te houden met de context. Het is namelijk belangrijk om te weten hoe de context eruitziet en wat voor psychosociale problemen er spelen voordat je vaststelt of er sprake is van een psychische stoornis. Vorm je een beeld van de invloed van de omgeving en de omstandigheden op het functioneren van jouw patiënt en op het ontstaan en in stand houden van de klachten. Omgeving en psychosociale problemen kunnen bij deze patiëntengroep namelijk bijzonder overvragend zijn. Het is daarom essentieel om te weten in hoeverre deze invloed hebben op de psychische symptomen. Doen de symptomen zich in elke context voor? Zowel thuis als op het werk?

En ook in het weekend bij familie of juist als iemand alleen is? Hoe ziet de context eruit?

Het systeem van jouw patiënt (familie of professionele begeleiding) speelt vaak een cruciale rol bij het verwerven van deze informatie.

Somatische aandoeningen Bij het verhelderen van psychische klachten bij patiënten met een lager iq is het belangrijk om oog te hebben voor de rol van somatische klachten of somatische aandoeningen.

31

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Patiënten met een lager iq zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van allerlei ziekten, met name als deze samenhangen met een ongezondere leefstijl, risicovoller gedrag en/of een lagere sociaaleconomische status. Denk hierbij aan bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, overgewicht, diabetes, hoge bloeddruk of maligniteiten. Somatische aandoeningen kunnen zich bij mensen met een lager iq sneller uiten in psychische klachten. Deze psychische symptomen kunnen het directe gevolg zijn van een somatische aandoening, of somatische problemen kunnen fungeren als bron van stress en op die manier psychische klachten verergeren.

En andersom kunnen patiënten met een psychische stoornis zich presenteren met onbe­ grepen lichamelijke klachten. Mensen met een lager iq kunnen minder goed de relatie leggen tussen lichamelijke symptomen en psychische klachten. Zo kunnen ze psychische klachten toeschrijven aan een mogelijk somatisch probleem dan wel lichamelijke symptomen als psychisch interpreteren of juist negeren. Mensen met een lager iq zijn vermoedelijk gevoeliger voor het ontwikkelen van delirante symptomen. Stress leidt bij mensen met een lager iq sneller tot cognitieve desintegratie, dat wil zeggen desorganisatie van gedachten en gedrag en regressie van adaptieve vaardigheden.

Hoe lager het iq, hoe groter de kans dat er ook genetische afwijkingen zijn of zelfs een syndromale aandoening. Belangrijk is om altijd eventuele syndromale afwijkingen binnen de familie na te vragen en ook zelf aandacht te hebben voor een eventuele onderliggende genetische afwijking bij jouw patiënt. Veel syndromen gaan samen met specifieke psychische en somatische problemen. Dit maakt het belang van een goede diagnostiek en eventuele verwijzing naar de klinisch geneticus groot.

Medicatie Helaas wordt er bij mensen met een lager iq nog steeds vaak gebruikgemaakt van ‘gedragsmedicatie’. Dit is het gebruik van psychofarmaca (vaak antipsychotica), met als doel het moduleren van gedrag. Er is weinig tot geen evidentie voor het op deze manier gebruikmaken van psychofarmaca. Toch zal je regelmatig patiënten tegenkomen met (een variatie aan) psychofarmaca, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis.

Het gebruik van medicatie duidt bij deze groep patiënten dus niet per se op het bestaan van een psychische stoornis. En niet zelden veroorzaken of verergeren deze middelen juist de psychische klachten. Mensen met een lager iq zijn gevoeliger voor bijwerkingen.

Bijwerkingen zoals acathisie bij antipsychotica of paradoxale reacties bij benzodiazepines komen veel voor. Ook is het risico dat zij meerdere medicijnen tegelijk gebruiken (polyfarmacie) hoger.

Vraag dus nauwkeurig naar de medicatie en ook naar medicatiegebruik, omdat het kan voorkomen dat dit off label of niet volgens voorschrift gebeurt.

De multidimensionale blik Inmiddels is het je duidelijk geworden dat je voor het onderkennen en het begrijpen van de psychische klachten bij deze patiëntengroep een brede multidimensionale blik nodig hebt.

32

A4 Herkenning van psychische stoornissen bij patiënten met een laag iq

Voor het begrijpen van de betekenis van een psychische stoornis bij iemand met een lager iq is het immers nodig dat het probleem belicht wordt vanuit de verschillende dimensies van de persoon: de biologische (medische, psychiatrische, neurologische), de sociale (pedagogische, culturele, omgevingsomstandigheden, toekomstperspectief) en de psychologische (intelligentie, het neuropsychologische, persoonlijkheid, sociaalemotionele ontwikkeling). Voor een goed begrip van het probleem moeten al deze bevindingen in zicht komen.

Voor jou als poh-ggz betekent dit dat je zo veel mogelijk alle aspecten langsloopt en daar waar nodig in overleg met de patiënt samenwerkt met andere professionals.

Herkennen van psychische klachten en stoornissen bij (het vermoeden van) een lager iq • Verhelderen van de hulpvraag vraagt om specifieke communicatie en bejegening.

• Zorg voor een goede ontwikkelingsanamnese en heteroanamnese, waarbij je soms de omgeving ook in de spreekkamer nodig hebt.

• Houd bij de klachtenverheldering altijd rekening met het lage iq en het sociaal-emotionele niveau van functioneren.

• Let ook op mogelijke discrepanties tussen de ontwikkelingsgebieden.

• Houd altijd rekening met de context, betrek familie en professionals erbij en werk zo mogelijk samen.

• Besteed aandacht aan de onderliggende somatiek en eventuele effecten van medicatie.

• Kortom, kijk vanuit een multidimensionele blik.

PATIĂ&#x2039;NTEN MET EEN LAAG IQ

Vragen 1 Welke stoornis komt vermoedelijk vaker voor bij mensen met een laag iq dan bij mensen met een gemiddeld iq?

O somatoforme stoornis O adhd O posttraumatische stressstoornis 2 Waarom is het van belang voor de psychiatrische diagnosestelling om bij iemand met een laag iq ook te weten wat het niveau van het sociaal-emotionele functioneren is?

O Omdat je bij een laag sociaal-emotioneel functioneren niet kunt behandelen.

O Omdat je bij een laag sociaal-emotioneel functioneren geen psychische stoornis kunt hebben.

O Omdat afhankelijk van het sociaal-emotionele en cognitieve niveau van functioneren vaak de subjectieve beleving van de stoornis en de uiting van symptomen anders zijn.

3 Bestaat gedragsmedicatie? ja/nee 4 Noem zes aspecten van de multidimensionele blik die je gebruikt in de diagnostiek bij een patiĂŤnt met een lager iq.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van blok a en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

34

36

B

B1 Algemene aanwijzingen Opdracht Geef − met de kennis van nu − jouw mening over de volgende stellingen: 1 Behandeling van mensen met een lager iq is niet echt mogelijk. Doorverwijzing naar een begeleidende instantie lijkt het zinvolst.

2 Als er al een behandeling mogelijk is, dan kan dat alleen in de specialistische ggz.

Gezien het gebrek aan voldoende wetenschappelijk bewijs voor specifieke behandelingen bij patiënten met een lager iq doe je er goed aan om voor deze patiëntengroep dezelfde stoornisspecifieke zorgstandaarden en richtlijnen voor behandeling toe te passen als bij patiënten met een hoger iq.

Bij het toepassen van zorgstandaarden en richtlijnen moet je je natuurlijk wel bewust zijn van het feit dat jouw patiënt een lager iq heeft. Voorwaarde voor het gebruik van de richtlijnen is dat je de behandelvormen aanpast aan de cognitieve en sociaal-emotionele mogelijkheden en ook de praktische vaardigheden van je patiënt. Dit uitgangspunt is het best verwoord door de term ‘geprotocolleerd maatwerk’. Dit betekent dat het voorgestelde behandelprotocol vanuit de richtlijn zeer zorgvuldig gevolgd dient te worden, maar tege­ lijkertijd altijd dient te worden aangepast aan de individuele patiënt. Wat hierbij belangrijke aandachtspunten zijn, kun je bijvoorbeeld nalezen in de generieke module ‘Psychische stoornissen en zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking’.

37

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder aanvullende content en in de e-learning het volgende leesadvies: Emotieregulatietraining – Module Je Emoties de Baas

Wij beschrijven hierna enkele aanpassingen die nodig zijn in jouw houding als behandelaar en in je behandelproces.

Jouw houding In jouw houding als poh-ggz kun je binnen de door jou gekozen interventie of kort­ durende behandelmodule op de volgende wijze aansluiten bij de cognitieve en sociaalemotionele mogelijkheden van je patiënten met een lager iq: Houding Aansluiten bij het sociaal-emotionele niveau van functioneren betekent dat je een coachende, steunende en betrokken houding moet aannemen. Bij meer externaliserend gedrag moet je juist meer veiligheid bieden door grenzen te stellen zonder de persoon af te wijzen.

Communiceren Mensen met een lager iq hebben een beperkte woordenschat, moeite met (verbale) informatieverwerking en beperkingen in het werkgeheugen. Het is daarom ook in de behandeling belangrijk om je taalgebruik eenvoudig te houden. Gebruik korte zinnen, vermijd beeldspraak en controleer of je patiënt je begrepen heeft en/of jouw informatie heeft onthouden. Realiseer je dat jouw tempo in je interventie of behandeling lager moet liggen. Herhaling is belangrijk. Vaak is visuele ondersteuning van de verbale communicatie zinvol. Visueel kan betekenen dat gebruik wordt gemaakt van tekeningen en afbeeldingen, maar ook van een enkel geschreven woord of korte zinnen.

Concretiseren Stappen richting verandering (zoals exposure en gedragsexperimenten, maar ook medicatie­ veranderingen) moeten zo concreet mogelijk zijn en aansluiten bij de belevingswereld van je patiënt. Ze moeten in kleine stappen worden aangeboden en uitgewerkt. Dat maakt dat bestaande protocollen in kleinere stappen verdeeld en vaak ‘hertaald’ moeten worden.

Structureren Gezien het beperkte werkgeheugen en de beperkte aandachtsspanne is het van belang dat een sessie steeds volgens een heldere structuur verloopt en dat die ook voor de patiënt duidelijk is. Wat goed werkt, is even de week doornemen en wellicht het huiswerk. Daarna volgt de introductie van een nieuw onderwerp of nieuwe sessie. Ten slotte eindig je met herhalen: ‘Waar hebben we het over gehad? Wat zou u aan uw partner vertellen over wat we hebben besproken?’, evenals het maken van concrete afspraken op papier. Ook het in enkele woorden vastleggen van de inhoud van de sessie is aan te raden.

38

B1 Algemene aanwijzingen

Generaliseren Het is voor mensen met een lager iq niet altijd makkelijk om informatie en kennis vanuit de behandeling vast te houden en toe te passen in het dagelijks leven. In het gesprek met jou begrijpen wat de bedoeling is, is heel wat makkelijker dan het thuis zelf te doen, in de hectiek van het dagelijkse leven. Daarom moet je aandacht hebben voor generalisatie en transfer. Het systeem (familie, verzorgers en begeleiders) moet waar mogelijk nadrukkelijk betrokken worden bij de behandeling. Vaardigheden die in de therapie geleerd worden, kunnen met de hulp van een sociaal-psychiatrisch hulpverlener, een andere ambulante behandelaar of met de hulp van het systeem in de thuissituatie geoefend worden. Zie hiervoor ook het punt van de context hieronder.

Huiswerkopdrachten Mensen met een lager iq kunnen moeite hebben met het zelfstandig maken van huis­ werkopdrachten. Deze opdrachten worden soms gekoppeld aan eerdere faalervaringen, waardoor patiënten er niet aan durven of willen beginnen. Wanneer je kiest voor een behandelvorm met huiswerkopdrachten, is het goed om dit eerst nadrukkelijk na te gaan.

Zorg ervoor dat de huiswerkopdrachten altijd heel helder zijn en concreet geformuleerd op schrift staan.

Het behandelproces Naast de aandachtspunten voor jou als poh-ggz zijn er ook specifieke aanwijzingen voor het vormgeven van het primaire proces van de behandeling.

Houd altijd rekening met de context Mensen met dubbele problematiek − een lager iq en een psychische stoornis − zijn over het algemeen bijzonder kwetsbaar. Ze hebben vaak te maken met slechte sociale omstandigheden en bezitten veelal een weinig steunend netwerk. Vaak is er sprake van een samenloop van praktische, psychische en sociale problemen, die voor de patiënt zelf moeilijk op te lossen zijn. In sommige gevallen kan dit leiden tot verwaarlozing, misbruik en mishandeling. Het is bij deze groep patiënten dus altijd van belang alert te zijn op voldoende veiligheid in het systeem. Voor het verbeteren van het psychisch functioneren van je patiënt is het realiseren van voldoende veiligheid van essentieel belang.

Daarnaast is het belangrijk om het professionele netwerk of het familiesysteem van de patiënt te betrekken in de behandeling. De patiënt kan het niet altijd alleen. De complexiteit van de problematiek vraagt vaak samenwerking met andere professionals uit diverse ketens.

Denk bijvoorbeeld ook aan het tijdig inschakelen van begeleiding (met deskundigheid van deze patiëntengroep) via het sociale wijkteam. Dit is belangrijk als je merkt dat iemand door zijn beperking en zijn psychische stoornis op zijn tenen blijft lopen: als jouw patiënt niet goed zelf de eerste signalen van verslechtering kan herkennen, ondersteuning nodig blijft hebben bij het inzetten van geleerde vaardigheden of steun behoeft voor een goede therapietrouw.

Realiseer je dat gezinsleden van patiënten met een lager iq zelf vaak ook een lager iq hebben. De zorg voor het gezinslid met een psychische stoornis is dan mogelijk zeer 39

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

overvragend. Het nieuwe beleid van de overheid leunt juist erg op deze vorm van onder­ steuning. Wees daarom altijd alert en controleer of het netwerk daadwerkelijk in staat is om de juiste ondersteuning te bieden. Voorkom uitputting van het steunsysteem.

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder aanvullende content en in de e-learning het volgende leesadvies: Sociale vraagstukken – Wie zorgt er voor mensen met psychiatrische of verstandelijke problemen

Plan van aanpak Voor jouw patiënt (en zijn of haar omgeving) is een begrijpelijke vertaling van je bevin­ dingen en het plan van aanpak erg belangrijk. Wat daarbij helpt, is een duidelijke sterktezwakteanalyse op basis van de diagnostische bevindingen, geformuleerd in eenvoudige bewoordingen. Het aansluiten bij iemands gezonde en sterke kanten bevordert de motivatie voor de behandeling. Stel de behandeldoelen samen met je patiënt en beschrijf ze zo concreet mogelijk in je plan. Het regelmatig evalueren van het verloop van de klachten en van de zinvolheid van de behandeling op een eenvoudige en visueel heldere manier wordt door jouw patiënten met een lager iq zeker op prijs gesteld.

(Crisis)signaleringsplan Patiënten en hun omgeving hebben vaak veel baat bij een (crisis)signaleringsplan. Het bestaat altijd uit drie kolommen en over het algemeen drie fasen.

In de eerste kolom worden samen met de patiënt (en zijn of haar omgeving) de obser­ veerbare signalen beschreven die de patiënt beleeft tijdens die fase. De tweede kolom beschrijft wat de patiënt zelf kan doen om te zorgen dat het goed blijft gaan of dat het beter gaat. In de derde kolom staat wat anderen kunnen doen.

40

B1 Algemene aanwijzingen

(Crisis)signaleringsplan FASE

Hoe voel ik me/ Wat merk ik

Wat kan IK doen om te zorgen dat het beter gaat

Wat kunnen ANDEREN doen om te zorgen dat het beter gaat

Figuur 2 Het (crisis)signaleringsplan

Uiteraard is ook het (crisis)signaleringsplan maatwerk. Soms is het alleen in het begin dat vooral de omgeving moet signaleren en acties ondernemen. Soms blijft het vooral de omgeving die dat doet. Maar het is altijd het doel om de patiënt hierin zo veel mogelijk zelf de regie te geven. Het (crisis)signaleringsplan kan ook een groeidocument zijn, waarbij je patiënt − naarmate de therapie vordert − steeds meer vaardigheden kan toevoegen.

Soms leert een patiënt steeds genuanceerder naar zijn eigen emoties te kijken, waardoor er in het plan ruimte ontstaat voor meer fasen. Als laatste is het (crisis)signaleringsplan een belangrijk document bij de afsluiting van de behandeling of interventie en in de terugvalpreventie.

41

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

B2 Gedeelde besluitvorming en verantwoordelijkheid

Gedeelde besluitvorming Steeds meer gaan we er in de gezondheidszorg van uit dat de verantwoordelijkheid bij de patiënt ligt. We gaan uit van de mondige patiënt. De patiënt die goed weet wat hij wil, initiatief neemt en actief participeert. We bieden de patiënt vragenlijsten aan, brochures en e-health, en verwachten dat de patiënt zo zelf actief aan de slag gaat met zijn gezondheid.

Maar voor mensen met een lager iq is het lang niet altijd makkelijk. Omgaan met online vragenlijsten, e-mail en e-health kan verwarrend werken. Een keuze maken tussen ver­ schillende opties, die allemaal niet zo helder zijn of die je niet helemaal begrijpt, is niet makkelijk. Dit betekent overigens niet dat zwakbegaafde patiënten niet betrokken willen zijn bij beslissingen rondom behandeling. Het betekent wel dat patiënten niet gebaat zijn bij te veel of te ingewikkelde keuzemogelijkheden. Een deskundig en op ervaring geformuleerd advies van de behandelaar wordt vaak op prijs gesteld.

Verantwoordelijkheid Een complex onderwerp in de hulpverlening aan mensen met een lager iq is het omgaan met verantwoordelijkheden. Wanneer iemand geen of weinig eigen verantwoordelijkheid kan nemen, levert dit problemen op in het zelfstandig functioneren.

Een patiënt moet op een bepaalde manier verantwoordelijkheid nemen voor zijn herstel, anders is behandeling niet mogelijk. Als een arts medicatie voorschrijft, is het de verantwoordelijkheid van de patiënt deze in te nemen. Hetzelfde geldt voor adviezen over leefstijl, het doen van bepaalde oefeningen en/of het nakomen van afspraken.

Bij mensen met een lager iq is de compliance vaak beperkt als gevolg van een laag sociaal-emotioneel niveau van functioneren. Onder andere een gebrek aan overzicht, concentratieproblemen, het niet begrijpen en/of de mogelijkheid niet hebben om zelf sturing te geven aan het gedrag, zijn belangrijke factoren. Als iemand sociaal-emotioneel functioneert op het niveau van een jong kind, een peuter of kleuter, is de impulsbeheersing beperkt, worden consequenties van gedrag niet overzien en is er gevoeligheid voor beïn­ vloeding door anderen. In de spreekkamer van de psychiater lijkt het alsof de informatie over een behandeling goed begrepen is en de patiënt belooft oprecht om de adviezen op te volgen. In de thuissituatie lukt het echter niet. De computer is te verleidelijk, huisgenoten lachen de patiënt uit bij het doen van oefeningen of deze oefeningen worden vergeten als er geen klachten zijn.

42

B3 Psychotherapie en farmacotherapie

Als er een directe relatie is tussen de noncompliance en het lagere iq, is het niet zinvol om de patiënt zelf verantwoordelijk te maken voor zijn of haar eigen herstel. Om de behandeling te laten slagen, moet deze dan verankerd worden in de omgeving van de patiënt. Net zoals bij een minderjarig kind de ouders verantwoordelijk worden gesteld voor het opvolgen van de adviezen. De woonbegeleiding moet meekomen naar de afspraken en zorgen voor het opvolgen van de adviezen in de thuissituatie. Een goede samenwerking tussen de behandelende sector en begeleiders is van belang voor het slagen van de behandeling.

B3 Psychotherapie en farmacotherapie

Psychotherapie Psychotherapie is mogelijk en zinvol bij patiënten met een lager iq. Stoornisspecifieke richtlijnen kunnen veelal gevolgd worden, maar de behandeling vergt − zoals je inmiddels weet − wel een aantal belangrijke aanpassingen in je houding en communicatie. Binnen de poh-ggz-praktijk maak je over het algemeen gebruik van kortdurende interventies of behandelvormen. Ook kan er sprake zijn van langer durende, structurerende gesprekscontacten.

Niet alle vormen van psychotherapie zijn even bruikbaar bij mensen met een lager iq.

In de praktijk veel gebruikte vormen van psychotherapie zijn psycho-educatie voor patiënt en systeem, cognitieve gedragstherapie (cgt) (Didden 2009), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (emdr), oplossingsgerichte therapie (Bannink 2007), emotieregulatietraining (ert), dialectische gedragstherapie (dgt), schematherapie en vaktherapieën zoals psychomotore therapie (pmt). Verwijs zo nodig door naar therapeuten met bekwaamheid ten aanzien van de behandeling van deze patiëntengroep.

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder aanvullende content en in de e-learning het volgende leesadvies: Weet wat je kan!, in gesprek over lvb is een systeemgerichte module psycho-educatie. De module biedt een methode om met de patiënt en zijn naasten het gesprek aan te gaan over de beperking, hen te informeren en te adviseren.

Farmacotherapie Als jouw patiënt psychofarmaca gebruikt, overweeg dan – uiteraard in overleg met de huisarts − om af en toe navraag te doen naar therapietrouw en bijwerkingen. Vergeet je patiënt de medicatie weleens? Gebruikt jouw patiënt de medicatie volgens voorschrift? Zijn

43

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

de instructies en afspraken concreet en helder genoeg? Of heeft de patiënt vragen? En is er familie of begeleiding die kan ondersteunen bij de therapietrouw?

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder aanvullende content en in de e-learning het volgende leesadvies: www.apo.nl – Kunt u dat even uitleggen?

Vraag bijwerkingen expliciet na. Het kan zijn dat jouw patiënt eventuele bijwerkingen niet direct relateert aan de gestarte medicatie of het moeilijk vindt om ze ter sprake te brengen.

We weten dat patiënten met een lager iq een hoger risico hebben op bijwerkingen. Dit geldt voor extrapiramidale en metabole bijwerkingen van antipsychotica, maar bijvoorbeeld ook voor bijwerkingen van benzodiazepines. Sedatie is natuurlijk een belangrijke bijwerking, maar ook hyperkinesie, paradoxale reacties en verwardheid komen veel voor. Hoe vaak deze bijwerkingen de reden zijn voor een verhoging in plaats van een verlaging van de voorgeschreven doseringen is niet bekend.

Voor patiënten die al − soms heel lang − medicatie gebruiken, is het zinvol om – samen met de huisarts − de indicatie(s) te controleren. Is er (nog) wel een indicatie voor de medicatie die de patiënt gebruikt? Het afbouwen van psychofarmaca waarvoor geen indicatie (meer) is, kan − door de afname van bijwerkingen − leiden tot een duidelijke verbetering van het functioneren.

Vragen 1 Wat kun je aanpassen in de behandeling van jouw patiënt met een lager iq?

2 Waarom dien je in de behandeling de context nadrukkelijk te betrekken?

O Het kan de patiënt helpen bij de opdrachten vanuit de therapie.

O Het systeem kan zo onveilig en onrustig zijn dat dit de behandeling sterk beïnvloedt.

Daarbij kan het systeem zelf ook overbelast raken, met weer negatieve gevolgen voor de patiënt.

O Om behandeleffect te krijgen, zul je samen moeten werken met het professionele systeem.

O De complexiteit van de casus vraagt kennis vanuit verschillende zorgketens, het systeem kan overbelast raken, het systeem kan zo onveilig zijn dat het de behandeling beïnvloedt, het systeem kan ondersteunen bij de opdrachten.

44

B3 Psychotherapie en farmacotherapie

3 Noem drie vormen van psychotherapie die in de ggz-praktijk kunnen worden ingezet bij patiënten met een lager iq.

4

Wat is van belang bij farmacotherapie bij deze doelgroep?

O Regelmatig overleggen met de huisarts.

O Expliciet aandacht hebben voor bijwerkingen en therapietrouw.

O Het betrekken, waar mogelijk, van de omgeving.

O Multidisciplinaire samenwerking met andere specialisten, bijvoorbeeld een behandelend neuroloog of arts voor verstandelijk gehandicapten.

O Alle vier.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van blok b en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Tot slot We hopen dat je uit deze nascholing meeneemt dat een laag iq veel voorkomt en dat alle psychische stoornissen óók voorkomen bij zwakbegaafde en verstandelijk beperkte mensen.

De laatste jaren is er een toenemende aandacht voor adequate diagnostiek en behandeling van deze stoornissen. Het op de juiste wijze verhelderen van de klachten, behandelen en/ of het tot stand brengen van een passende verwijzing, begint bij het onderkennen van de (mogelijke) aanwezigheid van zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking. Als je het lagere iq herkent, kun je namelijk in je bejegening en communicatie rekening houden met het lagere iq. Dit helpt bij het in kaart brengen en behandelen van de psychische klachten.

De nodige handvatten hiervoor zijn terug te vinden in deze nascholing.

45

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Vragen 1 Eigen inschatting. Uit onderzoek blijkt dat zo’n 15 procent van de Nederlandse bevolking een IQ heeft lager dan 85. Uit screeningsonderzoeken in de GGZ blijkt dat bij nieuwe patiënten het percentage mensen met een laag IQ tussen de 17 en 20 procent ligt. Op verblijfsafdelingen ligt dat percentage nog hoger. Het wordt steeds meer duidelijk dat het gaat om een grote minderheid, zowel in de maatschappij als in de GGZ. 2 Ja. Zwakbegaafdheid wordt in de DSM-IV-TR geclassificeerd op As II. Casus 1 Albert a Op As ii zou je zwakbegaafdheid classificeren als V62.89. Wellicht dat je op As v op een lagere score uitkomt door de problemen met de adaptieve functies. Ook kan het zijn dat je op As iv meerdere probleemgebieden dient aan te geven in verband met de complexiteit van de problematiek. b Ja. Wellicht kom je ondanks de iq-gegevens uit op een classificatie van lichte verstandelijke beperking vanwege de grote problemen in het adaptief functioneren van Albert.

Vragen 3 In deze nascholing spreken we veelal over mensen met een lager iq. We bedoelen dan met name mensen met een iq tussen 70 en 85, geclassificeerd als zwakbegaafdheid in de dsmiv-tr. Voor een belangrijk deel is de informatie die hier gegeven wordt ook van toepassing op mensen met een lichte verstandelijke beperking.

4 15%. Volgens de normaalverdeling van het iq heeft zo’n 15% van de bevolking een iq van meer dan 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde, oftewel een totaal iq (tiq) van onder de 85.

5 70 en 85. Bij een iq onder de 70 spreekt men van een verstandelijke beperking.

6 Alle antwoorden zijn juist. Een lager iq gaat vaak samen met een genetische predispositie, een grotere kwetsbaarheid, beperkingen in het sociale aanpassingsvermogen en een maatschappelijk marginale positie.

7 Borderline intellectual functioning.

8 Wanneer iemand op een gestandaardiseerde IQ-test 1 tot 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde presteert en het IQ tussen 70 en 85 de behandeling of prognose negatief beïnvloedt.

46

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

9 Ja. Zwakbegaafdheid is een v-code en is terug te vinden in het hoofdstuk ‘Andere aan­ doeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’, onder het kopje ‘Bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’.

10 Een IQ – op een gestandaardiseerde test – van meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde oftewel < 70.

11 Ja. dsm-iv-tr: de problemen moeten al op de kinderleeftijd aanwezig zijn, dat wil zeggen vóór het achttiende jaar beginnen. Verstandelijke beperking is terug te vinden in het deel ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden’. In de dsm-5 geeft men aan dat ‘een verstan­ delijke beperking (een verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) begint gedurende de ontwikkelingsperiode.’

12 Het adaptieve functioneren. De verschillende niveaus van ernst worden gedefinieerd volgens het adaptieve functioneren en niet volgens iq-scores, omdat de mate van adaptief functioneren bepaalt hoeveel ondersteuning er nodig is.

a2 Casus 2 Kees a Wanneer het uwv de beperking had geweten, dan had het wellicht niet zonder navraag van en aandacht voor mogelijke ondersteuning aangegeven dat hij echt een e-mailadres nodig heeft voor de onderlinge communicatie. Wanneer de ggz de beperkingen had geweten, had men hem niet in een groeps-cgt gezet waar ook mensen met een hbo-opleiding en/of universitaire scholing aan deelnemen.

Casus 3 Annelies a Belangrijk is dat vanaf de start aangegeven wordt wat de structuur van het gesprek gaat worden. Het is ook van belang om in de bejegening de patiënte voortdurend te blijven betrekken in het gesprek tussen twee hulpverleners en nooit te praten over het hoofd van de patiënte. Wanneer het noodzakelijk is om met elkaar af te stemmen, vertel dan even wat je doet en vat het vervolgens voor de patiënt samen.

Vragen 1 Vraag goed door op scholing en werkcarrière. Luister en kijk naar de patiënt, vraag naar vrijetijdsinvulling en naar de sociale contacten. Kijk naar de wijze van het tot stand komen en het verloop van de afspraak en maak gebruik van een screeningsinstrument.

2 Verval niet in betuttelende of paternalistische of juist te amicale of kinderlijke toon. Geef mensen even de tijd om zich op hun gemak te voelen. Wees helder over wie je bent, wat je functie is en wat het doel is van je gesprek. Structureer. Praat nooit over het hoofd van je patiënt met ‘belangrijke anderen’.

3 Leg uit wie jij bent en wat het doel is van je gesprek. Let op je tempo (neem de tijd) en let op je toon. Gebruik korte zinnen. Let op moeilijke woorden en het gebruik van uitdrukkingen.

47

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Vraag altijd door. Vraag altijd na. Herhaal. Gebruik ook non-verbale ondersteuning, zoals korte woorden op papier of tekeningen. Zet afspraken altijd duidelijk op papier.

a3 Casus 5 Jan a Het wordt duidelijk uit de uitslag van deze intelligentietest (wais) dat de patiënt op verbaal niveau meer beperkingen ondervindt dan in het handelen. Het navragen van zijn klachten zal op zijn niveau moeten gebeuren. Gebruik van picto’s en tekeningen zijn hierbij zinvol (zie verder het gedeelte over communicatie).

Casus 6 Marieke a Ontwikkelen van egocentrisme. Bij het zelfbeeld wordt nu ook het perspectief van de ander betrokken. Relaties met anderen zijn van groot belang. Beter weten wie je zelf bent, geeft vaak problemen in de eigenwaarde.

Casus 7 Willem a Belang van anderen is ook het eigen belang. Groepsdruk is nog groot. Hij denkt meer greep op zijn emoties te hebben, maar in de praktijk zijn er nog veel emotieregulatieproblemen. Hij heeft het gevoel onkwetsbaar te zijn. Hoewel hij graag aan de normen van zijn vriendengroep wil voldoen, hangt hij nog erg aan zijn ouders. Bij Willem zien we duidelijk dat hij grotendeels functioneert op een jonger sociaal-emotioneel niveau dan passend is bij zijn cognitieve mogelijkheden. Zijn eigen gedrag veroorzaakt bij hem veel angst.

Vragen 1 Voor de diagnostiek en classificatie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking moet je zicht hebben op het cognitieve niveau van functioneren, de praktische vaardigheden en het sociaal en emotioneel niveau van functioneren.

2 Niet waar. Het is belangrijk om te weten of er sprake is van een harmonisch of disharmonisch intelligentieprofiel. Wanneer het profiel zeer disharmonisch is, is het nog steeds mogelijk een tiq te berekenen, maar dit tiq is niet betrouwbaar.

3 Het stellen van te hoge eisen op cognitief, emotioneel en sociaal gebied, waarbij men het niveau van functioneren van de persoon hoger veronderstelt dan in werkelijkheid het geval is.

a4 Vragen 1 Posttraumatische stressstoornis. Alle psychische stoornissen komen ook voor bij mensen met een lager iq. Voor sommige psychische stoornissen geldt dat ze mogelijk zelfs vaker

48

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

voorkomen dan bij mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq. Een belangrijk voorbeeld van een stoornis die vermoedelijk bij mensen met een lager iq vaker voorkomt dan in de algemene bevolking is de posttraumatische stressstoornis.

2 omdat afhankelijk van het sociaal-emotionele en cognitieve niveau van functioneren vaak de subjectieve beleving van de stoornis en de uiting van symptomen anders zijn. In principe hebben mensen met een lager iq dezelfde psychische symptomen als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq. De subjectieve beleving van de stoornis en de uiting van symptomen kunnen echter anders zijn, afhankelijk van het sociaal-emotionele en cognitieve niveau van functioneren. Om die reden is het zo belangrijk om te weten of er bij jouw patiënt sprake is van een lager iq en/of een lager sociaal-emotioneel niveau van functioneren. Een gedegen ontwikkelings- en heteroanamnese zijn daarbij van belang.

3 Ja. Helaas wordt er bij mensen met een lager iq nog steeds vaak gebruikgemaakt van ‘gedragsmedicatie’. Dit is het gebruik van psychofarmaca (vaak antipsychotica) met als doel het moduleren van gedrag. Er is weinig tot geen evidentie voor het op deze manier gebruikmaken van psychofarmaca. ‘Gedragsmedicatie’ bestaat niet en de term ‘gedrags­ medicatie’ dient vermeden te worden.

4 Specifieke communicatie en bejegening. Goede ontwikkelingsanamnese en heteroanamnese.

Houd bij de diagnostiek altijd rekening met het lage iq en het sociaal-emotionele niveau van functioneren. Let op mogelijke discrepanties. Houd altijd rekening met de context, betrek familie en professionals erbij en werk zo mogelijk samen. Let op onderliggende of bijkomende somatische problemen en eventuele effecten van medicatie.

b3 Vragen 1 Houding, communiceren, concretiseren, structureren, generaliseren, aandacht voor huiswerk.

2 De complexiteit van de casus vraagt kennis vanuit verschillende zorgketens. Het systeem kan overbelast raken. Het systeem kan zo onveilig zijn dat het de behandeling beïnvloedt. Het systeem kan ondersteunen bij de opdrachten in verband met problemen in de transfer en generalisatie.

3 Psycho-educatie voor patiënt en systeem, cognitieve gedragstherapie (cgt), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (emdr), oplossingsgerichte therapie, emotieregulatietraining (ert), dialectische gedragstherapie (dgt/aangepast) en non-verbale vaktherapieën zoals psychomotore therapie (pmt).

4 Voor het bevorderen van therapietrouw en het evalueren van het effect zijn concrete en heldere instructies en afspraken erg belangrijk. Zet ook hier je afspraken op papier. In de meeste gevallen is het betrekken van de omgeving (familie, begeleiding) bijzonder zinvol.

Overleg regelmatig met de huisarts. Vaak is er ook multidisciplinaire samenwerking van de huisarts met bijvoorbeeld een behandelend neuroloog of avg (arts voor verstandelijk gehandicapten) nodig.

49

Literatuur American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (dsm-iv). Washington, DC: apa.

American Psychiatric Association. (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edn, revised) (dsm-5). Washington, DC: apa.

Bannink FP. Oplossingsgerichte therapie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2007; 62(10): 836.

Bekkema N, Veer A, Francke A. Zorgen over patiënten met een verstandelijke beperking. Huisarts en wetenschap 2014;57(5): 259.

Chen CY, Lawlor JP, Duggan AK, Hardy JB & Eaton WW. Mild cognitive impairment in early life and mental health problems in adulthood. American Journal on Public Health 2006; 96(10): 1772.

Crone E. (2011) Het puberende brein. Prometheus.

Dekker MC & Koot HM. dsm-iv disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. II: Child and family predictors. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2003; 42(8): 923-931.

Didden R, Embregts P, van der Toorn M & Laarhoven N. Substance abuse, coping strategies, adaptive skills and behavioral and emotional problems in clients with mild to borderline intellectual disability admitted to a treatment facility: A pilot study. Research in developmental disabilities 2009; 30(5): 927-932.

Došen A. Applying the developmental perspective in the psychiatric assessment and diagnosis of persons with intellectual disability: part I - assessment. Journal of intellectual disability research 2005; 49: 1–8.

Došen A. Applying the developmental perspective in the psychiatric assessment and diagnosis of persons with intellectual disability: part II - diagnosis. Journal of intellectual disability research 2005; 49: 9–15.

Emerson E, Einfeld S & Stancliffe RJ. The mental health of young children with intellectual disabilities or borderline intellectual functioning. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010; 45(5): 579-587.

Erikson E. (1950) Childhood and Society. New York: W.W. Norton Company.

Erikson E. (1968) Identity: Youth and Crisis. New York: W.W. Norton Company.

Feldman R.S. & Walsmit V. (2005) Ontwikkelingspsychologie, 3/e. Pearson Education.

Fletcher RJ, Loschen E, Stavrakaki C, First M. (2007). Diagnostic Manual - Intellectual Disability: A Textbook of diagnosis of mental disorders in persons with intellectual disability. New York: NADD. Gigi K, Werbeloff N, Goldberg S, Portuguese S, Reichenberg A, Fruchter E & Weiser M. Borderline intellectual functioning is associated with poor social functioning, increased rates of psychiatric diagnosis and drug use - A cross sectional population based study. Eur Neuropsychopharmacol. 2014; 24(11): 1793-1797.

Hassiotis A, Strydom A, Hall I, Ali A, Lawrence‐Smith G, Meltzer H, et al. Psychiatric morbidity and social functioning among adults with borderline intelligence living in private households. Journal of intellectual disability research 2008; 52(2): 95-106.

Kalachnik JE, Hanzel TE, Sevenich R, Harder SR. Benzodiazepine Behavioral Side Effects: Review and Implications for Individuals With Mental Retardation. American Journal on Mental Retardation 2002; 107(5): 376-410.

Kaufman - Adolescent and Adult Intelligence Test (kait) van A.S. Kaufman en N.L. Kaufman (1993).

Nederlandstalige bewerking door J.L. Mulder, R. Dekker, P.H. Dekker (2004).

Matson JL & Mahan S. Antipsychotic drug side effects for persons with intellectual disability. Research in developmental disabilities 2010; 31: 1570-76.

50

Literatuur

Moonen XMH, Kaal HL, Nijman H. (2012) The construction and validation of a screener to assess mild intellectual disabilities and borderline intelligence. iassid World Congress. 9-14 juli, Halifax, Canada.

Journal of intellectual disability research 2012; 56: 693.

Moss SC, Prosser H, Ibbotson B & Goldberg D. Respondent and informant accounts of psychiatric symptoms in a sample of patients with learning disability. Journal of Intellectual Disability Research 1996; 40(5), 457–465.

Munir KM. The co-occurrence of mental disorders in children and adolescents with intellectual disability/ intellectual developmental disorder. Current opinion in psychiatry 2016; 29(2): 95.

Nieuwenhuis J, Noorthoorn E, Nijman H, Mulder N. (2014) Een pilot met de SCreener voor Intelligentie en Lichte verstandelijke beperking (scil). Presentatie voorjaarscongres NVvP. Peters H. Psychotherapie bij verstandelijk gehandicapten. In: Colijn S, Snijders H, Thunissen M, Bögels S, Trijsburg W eds. (2009) Leerboek psychotherapie. Tijdstroom, Utrecht, pp. 853-864.

Piaget J. (1953) The Child’s Construction of reality. London: Routledge.

Van Schrojenstein Lantman-de Valk H, Straetmans J, Schellevis F, Dinant G-J. Gezondheidsproblemen van mensen met verstandelijke beperkingen in de huisartsenpraktijk. Huisarts en wetenschap 2008; feb.

Verhoeven WMA, Sijben AES & Tuinier S. Psychiatric consultation in intellectual disability; dimensions, domains and vulnerability. The European Journal of Psychiatry 2004:18; 31–43.

Vuijk R. Psychotherapie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Tijdschrift voor Psychotherapie 2013; 39(2): 86-99.

Wechsler D. (2003) Wechsler intelligence scale for children - Fourth Edition (wisc-iv). San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

Wechsler Adult Intelligence Scale (wais-iii) van D. Wechsler. Nederlandstalige bewerking wais-iii-nl, Pearson Assessment and Information Outpatients With Mild Intellectual Disabilities. Canadian journal of psychiatry 2005; 59(4): 213.

Wieland J, Kapitein-de Haan S & Zitman FG. Psychiatric Disorders in Outpatients With Borderline Intellectual Functioning: Comparison With Both Outpatients From Regular Mental Health Care and Outpatients With Mild Intellectual Disabilities. Canadian journal of psychiatry 2014; 59(4): 213.

Wieland J, Kapitein S, Otter M & Baas R. Diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij mensen met een (zeer) lichte verstandelijke beperking. Tijdschrift Psychiatrie 2014; 56(7): 463-470.

Wieland J, Van Den Brink A, Zitman FG. The prevalence of personality disorders in psychiatric outpatients with borderline intellectual functioning: Comparison with outpatients from regular mental health care and outpatients with mild intellectual disabilities. Nordic Journal of Psychiatry 2015; 2: 1-6.

Wieland J Aldenkamp EA, van den Brink A. (2017) Behandeling van patiënten met een laag iq in de ggz.

Beperkt Begrepen. Bohn Stafleu van Loghum.

Young JE, Klosko JS & Weishaar ME. (2005) Schemagerichte therapie. Handboek voor therapeuten. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Zammit S, Allebeck P, David AS, Dalman C, Hemmingsson T, Lundberg I & Lewis GA. Longitudinal study of premorbid iq score and risk of developing schizophrenia, bipolar disorder, severe depression, and other nonaffective psychoses. Archives of General Psychiatry 2004; 61(4): 354-360.

51

Opdrachtblad â&#x20AC;&#x2DC;Invoering in de praktijkâ&#x20AC;&#x2122; Dit opdrachtblad is bedoeld om je te stimuleren de voorgenomen veranderingen in de praktijk te brengen. Gebruik hiervoor de punten die je hebt opgeschreven aan het einde van de blokken. Geef in steekwoorden door jezelf te veranderen of in te voeren praktijkpunten aan. blok a Diagnostiek

blok b Behandeling

Wanneer evalueer je de resultaten van de invoering van voorgaande veranderingen?

Datum: Geef in steekwoorden aan wat volgens jou de medewerkers van de hap moet(en) weten of doen of afspreken met betrekking tot dit programma.

1

2

3

4

5 52

Teamoverleg en intervisie Veel aspecten van dit programma lenen zich goed voor een discussie in intervisie en/of het teamoverleg. Als voorbeeld tref je hierna een zestal punten aan die je zou kunnen meenemen naar intervisie. Ook kun je vragen die voor nader overleg, verdere uitwerking of verdieping in aanmerking komen in dit overleg inbrengen. Door uitwisseling van meningen en discussie met collega’s wordt je eigen mening aangescherpt.

Te bespreken onderwerpen Verzamel de punten die je met je collega’s wilt bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vraag aan het einde van blok a en blok b.

In het teamoverleg met huisartsen, assistenten en collega-poh’s kunnen de volgende vragen aan bod komen: • Wat is onze rol en positie in de samenwerking binnen de keten van zorg rondom deze patiënt?

• Zijn wij voldoende alert op het aanwezig zijn van een laag iq bij de patiënt?

• Gaan wij hier actief op screenen? Hoe bespreken we het vermoeden van een laag iq met de patiënt?

• Is het helder welke patiënten met een laag iq wij als poh-ggz in de praktijk zelf kunnen behandelen?

• Zijn de verwijslijnen helder in onze regio?

• Is onze wijze van communiceren voldoende afgestemd op deze patiëntengroep (website; keuzemenu telefoon; bejegening balie; afspraken maken; uitleg van doorverwijzingen)?

Eigen vragen aan collega’s Hierna kun je jouw eigen vragen invullen die je aan collega’s wilt stellen naar aanleiding van dit nascholingsprogramma. Zoek een gelegenheid om deze vragen aan jouw collega’s te stellen.

1 2

53

Toets Geaccrediteerd tot 22 januari 2020 *

Beantwoord de volgende vragen nadat je dit nascholingsprogramma geheel hebt door­ gewerkt. Je kunt je antwoorden online invullen onder Mijn dossier op de website www.accredidact.nl. Je vindt daar na het behalen van de toets de juiste antwoorden en feedback.

1 Hoe hoog is het percentage mensen met een iq onder de 85 volgens de normaalverdeling van het iq?

O 13,6% O 2,3% O 15,9% O 34,1% 2 Wat is het grote verschil tussen dsm-iv-tr en dsm-5 als het gaat om de classificaties van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking? (meerdere antwoorden mogelijk) O de naamgeving is veranderd O het adaptief functioneren heeft een veel grotere rol gekregen O er staan geen iq-grenzen meer in de classificaties 3 Wat is waar? (meerdere antwoorden mogelijk) O zwakbegaafdheid wordt in Nederland nog vaak onder de term lvb geschaard O het grootste deel van de groep die we volgens de brede definitie lvb noemen, is in feite zwakbegaafd O de term lvb zoals deze in Nederland wordt gebruikt, komt overeen met de classificatie lichte verstandelijke beperking zoals deze in de dsm-5 beschreven staat O de term lvb wordt in Nederland alleen gebruikt voor mensen met een iq tussen 70 en 85 4 Welke aspecten van het functioneren zijn belangrijk voor het in kaart brengen van een laag iq of verstandelijke beperking?

O het cognitieve functioneren O het cognitieve en het sociale functioneren O het cognitieve, het sociale en het emotionele functioneren O het cognitieve, het sociale, emotionele, conceptuele en praktische functioneren

54

TOETS

5 Welke bewerking is waar?

O voor mensen met een lager iq geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq, maar dat deze ontwikkeling trager verloopt en uiteindelijk op een lager niveau uitkomt O voor mensen met een lager iq geldt over het algemeen dat zij een andere sociaalemotionele ontwikkeling doormaken dan mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq en dat deze ontwikkeling dus niet vergelijkbaar is en op een ander niveau uitkomt O voor mensen met een lager iq geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq, dat deze ontwikkeling trager verloopt, maar uiteindelijk op hetzelfde niveau uitkomt O voor mensen met een lager iq geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq, dat deze ontwikkeling even snel verloopt, maar eerder stopt en uiteindelijk op lager niveau uitkomt 6 Stelling: Iemand met een totaal iq (tiq) van 74 kan volgens de dsm-5 geclassificeerd worden als een lichte verstandelijke beperking O ja, dat klopt als er duidelijke beperkingen zijn in het adaptieve functioneren O nee, dat kan niet 7 Mensen met een lager iq: O zijn goed herkenbaar aan hun uiterlijke kenmerken O zijn goed in het verbergen van hun beperkingen O hebben altijd in het speciaal onderwijs gezeten O kom je zelden tegen in je dagelijkse werk als poh-ggz 8 Welke van de volgende beweringen is onjuist?

O de kait is een iq-test voor volwassenen O de scil is een iq-test voor volwassenen O de wisc is een iq-test voor kinderen O de wais is een iq-test voor volwassenen 9 Impulsiviteit en beperkte emotieregulatievaardigheden passen het meest bij een emotionele leeftijd van: O 14 jaar O 16 jaar O 8 jaar O 21 jaar 10 Welke van de volgende beweringen is juist?

O alle psychische stoornissen komen ook voor bij mensen met een lager iq O bij mensen met een lager iq kun je geen persoonlijkheidsstoornis vaststellen O mensen met een lager iq gebruiken over het algemeen geen alcohol of drugs O sommige psychische stoornissen komen niet voor bij mensen met een lager iq

55

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

11 Wat betekent ‘geprotocolleerd maatwerk’?

O geprotocolleerd maatwerk betekent dat reguliere richtlijnen zeer zorgvuldig gevolgd dienen te worden, maar tegelijkertijd altijd dienen te worden aangepast aan de individuele patiënt O geprotocolleerd maatwerk betekent dat reguliere richtlijnen niet bruikbaar zijn bij patiënten met een lager iq O geprotocolleerd maatwerk betekent dat de dsm-5 niet bruikbaar is voor het classificeren van psychische stoornissen bij mensen met een lager iq O geprotocolleerd maatwerk betekent dat reguliere richtlijnen soms wel en soms niet gebruikt moeten worden bij patiënten met psychische klachten en een lager iq 12 Een (crisis)signaleringsplan: O is alleen zinvol als de patiënt zelf goed meewerkt O is een belangrijk document tijdens de behandeling, bij afsluiting van de behandeling en in de terugvalpreventie O bevat vooral handvatten voor de omgeving van de patiënt O is niet bruikbaar bij patiënten met een lager iq 13 In de behandeling van psychische klachten bij patiënten met een lager iq moet je rekening houden met: (meerdere antwoorden mogelijk) O het feit dat patiënten in therapie geleerde vaardigheden moeilijk kunnen generaliseren O eventuele comorbide somatische aandoeningen O de mate waarin patiënten zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun behandeling 14 Waarom is het belangrijk om te weten hoe de context eruitziet en wat voor psychosociale problemen er spelen voordat je vaststelt of er sprake is van een psychische stoornis?

O gmgeving en psychosociale problemen kunnen bij deze patiëntengroep bijzonder overvragend zijn O symptomen doen zich soms niet in alle contexten voor O beide zijn waar

* Accreditatie LV POH-GGZ geldt tot 22 januari 2020. Accreditatietermijn voor de NVvPO geldt in eerste instantie tot 22 januari 2019. In geval van verlengde accreditatietermijn word je per e-mail geïnformeerd.

56