AccreDidact voor psychiaters by Prelum

Katatonie en dissociatie

Colofon Missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

Verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor psychiaters verschijnen viermaal per jaar.

Accreditatie

Dit programma is door de NVvP voor drie punten geaccrediteerd onder id 174045. Accreditatie geldt tot 12 maart 2016.

Redactie

Dr. A.T. (Annet) Spijker, hoofdredacteur Dr. R.F.P. (Remco) de Winter Dr. R. (Rosalind) van der Lem

Auteur

Dr. J.D. Blom en dr. C.W. Slotema, psychiaters

Uitgever

Léonie Kroos

Zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

Foto omslag

Beeld in de tempel van Luxor (foto van de gebroeders Zangaki, eind 19e eeuw)

© 2014 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

Algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 23 oktober 2010 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

Inhoudsopgave Inleiding

blok a Katatonie a1 Concept en klinische presentatie 9 a2 Diagnostiek 14 a3 Behandeling 17 blok b Dissociatie b1 Concept en klinische presentatie 23 b2 Diagnostiek 28 b3 Behandeling 32 blok c Differentiaaldiagnostiek c1 Differentiaaldiagnostiek

Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casu誰stiek 45 Literatuur 49 Toets voor psychiaters 2014/1, Katatonie en dissociatie 50 In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Mijn dossier en in de eLearning de volgende bijlagen: Bijlage 1: Diagnostische criteria voor katatonie in de dsm-5 Bijlage 2: Diagnostische criteria voor dissociatieve stoornissen in de dsm-5 Bijlage 3: Links naar digitale versies en/of abstracts van de gebruikte literatuur

Inleiding Katatonie en dissociatie zijn neuropsychiatrische toestandsbeelden die voorkomen in het kader van tal van aandoeningen, zowel psychiatrisch als somatisch. Hoewel zij in de literatuur als los van elkaar staande syndromen worden beschreven, hebben zij met elkaar gemeen dat zij gepaard gaan met een vernauwd bewustzijn. Het is tegen de achtergrond van dit gedeelde aspect van een vernauwd bewustzijn dat katatonie en dissociatie in deze nascholing worden behandeld. Een extra reden om aan deze beide symptoomclusters aandacht te besteden is dat de diagnostische criteria voor de verschillende dissociatieve stoornissen in de dsm-5{ 1 zijn gewijzigd ten opzichte van die in de dsm-iv-tr en dat katatonie in de dsm-5 voor het eerst als een min of meer zelfstandige diagnostische categorie wordt genoemd. Bewustzijn Bewustzijn is een complex begrip waarop filosofen en wetenschappers al zeker 2500 jaar greep proberen te krijgen. In de geneeskunde wordt het bewustzijn doorgaans opgevat als een emergente functie van het brein; dat wil zeggen, een toestand van het organisme als geheel die ontstaat door de werking van het centrale zenuwstelsel. Deze toestand wordt gekenmerkt door het vermogen om subjectief te reflecteren op indrukken uit de buitenwereld en op intrapsychische processen. Het bewustzijn wordt gewoonlijk verdeeld in een biologisch en een psychologisch bewustzijn. De term biologisch bewustzijn wordt gebruikt om de mate van alertheid en gerichtheid op de omgeving aan te duiden. Het biologisch bewustzijn kan helder zijn, verhoogd of verlaagd (met als tussenvormen een somnolent en een soporeus bewustzijn). Om de mate van verlaging van het bewustzijn te operationaliseren wordt internationaal de glasgowcomaschaal gebruikt (zie tabel 1), die maximaal 15 punten toekent bij een helder bewustzijn en 3 punten bij een diep comateuze toestand (waarbij oogbewegingen, verbale reacties en motorische reacties bij adequaat testen afwezig zijn). Bij veranderingen in het psychologisch bewustzijn spreken we van een vernauwd bewustzijn en onder bepaalde omstandigheden ook van een dissociatief bewustzijn. Anders dan bij het biologisch bewustzijn zijn er geen handzame meetinstrumenten om deze toestandsbeelden te kwantificeren. Bovendien kunnen veranderingen in het psychologisch bewustzijn zowel pathologisch als fysiologisch van aard zijn. Willen wij ons kunnen concentreren op een gesprek, op de snelweg die voor ons ligt of op het computerscherm, dan is een zekere vernauwing van het bewustzijn noodzakelijk. Hierbij wordt een beperkt gedeelte van de omgeving met verhoogde concentratie waargenomen, terwijl de rest van de omgeving (het overgrote deel) wordt genegeerd. Daarbij is er een glijdende schaal naar een dissociatief bewustzijn, waarbij slechts een beperkt gedeelte van het bewustzijn toegang heeft tot deze ervaringen. Overigens kan ook dit laatste een functioneel aspect hebben. Onder extreme omstandigheden kan een dissociatief bewustzijn immers bescherming bieden tegen pijnlijke of anderszins moeilijk te verdragen invloeden van buitenaf en kan het ertoe bijdragen dat een belangrijke taak (zoals het doorstaan van een tandheelkundige behandeling, het scoren van een beslissend doelpunt of het redden

INLEIDING

van een kind uit een brandend huis) naar behoren wordt volbracht. Treedt een vernauwd of dissociatief bewustzijn evenwel op zonder dat dit functioneel is, dan dient dit te worden herkend en – wanneer dit tot problemen leidt – ook te worden behandeld. Tabel 1 Glasgowcomaschaal

openen van de ogen

beste motorische reactie van de arm

beste verbale reactie

niet

op pijnprikkels

op aanspreken

spontaan

geen reactie

strekt

buigt pathologisch

buigt normaal

lokaliseert

voert opdrachten uit

geen geluid

geluiden, geen woorden

een enkel woord

verward

georiënteerd

Katatonie en dissociatie in de artsenpraktijk Ziektebeelden die gepaard gaan met een vernauwd bewustzijn worden in de klinische praktijk ondergediagnosticeerd en onderbehandeld. Dat geldt voor katatonie en dissociatie, maar ook voor verwante beelden zoals de schemertoestand, de non-convulsieve status epilepticus en de – tegenwoordig zeldzame – trancetoestanden en posthypnotische beelden. Dit valt om meerdere redenen te betreuren. In de eerste plaats komt het de diagnostiek en de behandelrelatie niet ten goede wanneer deze toestandsbeelden worden gemist. In de tweede plaats zijn er in sommige gevallen – zoals bij de katatonie en de status epilepticus – effectieve en eenvoudig toe te passen behandelmethoden waarmee het beeld snel kan worden gecoupeerd. In de derde plaats is bij al deze beelden het risico op complicaties aanzienlijk, zeker op de langere termijn, maar soms ook al op de korte termijn (zoals bij de dissociatieve fugue en bij de letale katatonie). Om al deze redenen is het voor de psychiater, maar ook voor andere medisch specialisten – alsmede voor huisartsen en verslavingsartsen – van belang om goed geïnformeerd te zijn over deze beelden.

KATATONIE EN DISSOCIATIE

Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van het nascholingsprogramma: • weet u op welke wijze u een vernauwd bewustzijn kunt herkennen; • kent u de differentiaaldiagnose bij een vernauwd bewustzijn; • weet u hoe u katatone en dissociatieve beelden kunt diagnosticeren; • bent u op de hoogte bij welke aandoeningen en intoxicaties deze veelal voorkomen; • kunt u een behandeling starten en evalueren; • weet u welke setting het meest geëigend is voor nadere diagnostiek en behandeling. Opmerking Dit nascholingsprogramma is in drie gedeelten, blok a, blok b en blok c, door te werken. U zult daar driemaal ruim een uur voor nodig hebben. Mogelijk beklijft de stof beter als u het programma in drie gedeelten doorwerkt. Toets U krijgt voor deze nascholing punten toegekend als u de afsluitende toets succesvol (≥ 70% correct beantwoord) hebt afgerond. De toetsvragen zijn achter in deze uitgave te vinden. U kunt de antwoorden online invullen op www.accredidact.nl, onder Mijn dossier. Het besloten deel van de website is na inloggen bereikbaar. Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest. Het is voor de redactie van AccreDidact en voor de Accreditatiecommissie Bij- en Nascholing (abna) van de nvvp nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen van de toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma hebt besteed. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag na de toets. Over de auteurs Jan Dirk Blom is werkzaam als plaatsvervangend opleider psychiatrie bij de Parnassia Groep (regio’s Haagrand, Rijnmond en Noord-Holland) en als universitair docent bij de vakgroep Psychiatrie van de Rijksuniversiteit Groningen. Sinds 2001 is hij als psychiater verbonden aan het Klinisch Centrum Volwassenen van de Parnassia Groep te Den Haag, een afdeling voor patiënten met een psychotische stoornis. Hier worden ook veel katatone beelden behandeld. Hij promoveerde in 2003 bij de Faculteit der Wijsbegeerte aan de Universiteit Leiden op het onderwerp schizofrenie en verrichtte aansluitend onderzoek op het gebied van de psychotische stoornissen. Sinds 2012 is hij tevens hoofd van de polikliniek Uncommon Psychiatric Syndromes van de Parnassia Groep. Belangenconflicten: geen. Karin Slotema is plaatsvervangend opleider volwassenenpsychiatrie bij de Parnassia Groep te Den Haag en manager zorg bij het Centrum Persoonlijkheidsproblematiek van PsyQ. Sinds

INLEIDING

2007 behandelt zij daar patiënten met borderline persoonlijkheidsproblematiek en andere persoonlijkheidsstoornissen waarbij dissociatie veelvuldig voorkomt. In 2011 promoveerde zij bij de Faculteit der Medische Wetenschappen aan de Universiteit Utrecht op de behandeling van therapieresistente akoestische hallucinaties met onder andere fMRI-geleide transcraniële magnetische stimulatie. Hiervoor ontving zij subsidies van ZonMw en de Stichting tot Steun. Sinds haar promotie verricht zij onderzoek naar akoestische hallucinaties bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Belangenconflicten: geen.

Katatonie a1

Concept en klinische presentatie

Opdracht Beantwoord de volgende vragen met de kennis die u nu hebt, dus voordat u dit gedeelte van het nascholingsprogramma verder doorwerkt. Het is normaal dat u een aantal vragen (nog) niet of niet helemaal goed kunt beantwoorden. Vragen 1

Komt katatonie tegenwoordig vaker of minder vaak voor dan in de jaren vijftig van de 20e eeuw, voorafgaand aan het moment dat de antipsychotica werden geĂŻntroduceerd? O vaker O minder vaak O even vaak

2 Hoe heet het katatone symptoom waarbij de patiĂŤnt bizarre, maar doelgerichte bewegingen maakt? O maniĂŤrisme O echopraxie O stereotypie 3

Op welke manier is katatonie te diagnosticeren met behulp van de dsm-5? O als schizofrenie van het katatone type; als stemmingsstoornis met katatone symptomen; en als katatonie door een somatische aandoening O als katatonie door een somatische aandoening; als specifier van schizofrenie, depressieve stoornis en bipolaire stoornis en hun subtypen; en als ongespecificeerde katatonie O als stuporeuze katatonie; katatonie met opwindingstoestand; letale katatonie; en periodieke katatonie

KATATONIE EN DISSOCIATIE

4 Wat is ambitendentie? O een katatoon symptoom dat wordt gekenmerkt door extreme twijfelzucht O een katatoon symptoom met een cyclisch terugkerend beloop O een katatoon symptoom waarbij extreme twijfelzucht zichtbaar wordt in het motorisch gedrag

Katatonie is een neuropsychiatrisch syndroom met motorische, vegetatieve, psychische en gedragsmatige kenmerken (zie tabel 2), dat voorkomt bij mannen en vrouwen van alle leeftijden. Vanouds wordt als kern van dit syndroom gezien het ‘door en door gespannen zijn’. Dit is dan ook de betekenis van het woord katatonie, die de bedenker ervan, Karl Kahlbaum (1828-1899), voor ogen had. Lange tijd werd gedacht dat katatonie met de komst van de antipsychotica in de jaren vijftig van de vorige eeuw nagenoeg was verdwenen. Hoe vaak het syndroom precies voorkomt in de algemene bevolking – of in de huisartsenpraktijk – is niet bekend, maar recente, goed gerepliceerde studies laten zien dat katatonie op acuteopnameafdelingen in de psychiatrie voorkomt bij 7% tot 15% van de patiënten. Met andere woorden, het is geen zeldzaam syndroom en het lijkt erop dat katatonie nog even vaak voorkomt als vóór de jaren vijftig van de 20e eeuw, toen chloorpromazine werd geïntroduceerd als eerste antipsychoticum. Het ontstaansmechanisme van katatonie verdient nog steeds nadere opheldering, maar duidelijk is wel dat het gamma-aminoboterzuur (gaba-)erge systeem een belangrijke rol speelt bij het ontstaan ervan. Verder zou uit recente neuroimagingstudies blijken dat een tweetal neurale netwerken een rol kan spelen bij het ontstaan van katatonie en andere vormen van vernauwd bewustzijn, te weten het default mode-netwerk (dat een rol speelt bij intrinsieke processen zoals mijmeren en zelfprojectie) en het external control-netwerk, dat een rol speelt bij het genereren en onderhouden van aandacht voor externe stimuli (voor uitleg over deze netwerken zie o.a. Guldenmund). { 2 Van katatonie als syndroom wordt gesproken bij de aanwezigheid van één of meer katatone symptomen zoals deze staan opgesomd in tabel 2. Het precieze aantal symptomen dat nodig is voor de diagnose verschilt enigszins per vragenlijst en per diagnostische classificatie (zie verderop in dit onderdeel). Zoals is te lezen in dit onderdeel, kan katatonie als diagnose aan de hand van de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm-5) op meerdere wijzen worden gesteld, onder meer als ‘ongespecificeerde katatonie’. Katatone symptomen De verschillende katatone symptomen in tabel 2 wekken wellicht de indruk van een bonte en weinig gestructureerde verzameling, maar hun onderlinge samenhang is goed te begrijpen vanuit de vergelijking met freezing, een acute reactie die kan optreden bij hevige angst. Katatonie is niet identiek aan freezing, maar net als bij freezing ‘verstijft’ de patiënt. Bij navraag blijkt katatonie niet zelden te beginnen met een extreme angsttoestand, waarbij de patiënt zich afsluit voor zijn of haar omgeving en vervolgens een vernauwd bewustzijn ontwikkelt. Van daaruit ontwikkelen zich motorische verschijnselen zoals rigiditeit, onbeweeglijkheid, stupor (niet reageren op de buitenwereld), mutisme (niet spreken), staren, katalepsie (het aannemen van een niet-functionele en vaak bizarre houding) en flexibilitas cerea (wasachtige buigzaamheid, waarbij bijvoorbeeld de arm in een nieuwe stand kan worden gebracht die door de patiënt vervolgens 10

A1 CONCEPT EN KLINISCHE PRESENTATIE

Tabel 2 Symptomen kenmerkend voor katatonie

motorische symptomen

katalepsie rigiditeit flexibilitas cerea stupor onbeweeglijkheid

vegetatieve symptomen

autonome instabiliteit

psychische symptomen

vernauwd bewustzijn extreme angst verwardheid ongevoeligheid voor pijn

gedragsmatige symptomen (negativistisch)

negativisme mutisme staren weigeren van eten en drinken

gedragsmatige symptomen (opwinding)

ongerichte hyperactiviteit impulsiviteit ongerichte, potentieel gevaarlijke agressie

gedragsmatige symptomen (bizar, repeterend)

echolalie echopraxie grimasseren stereotypieën maniërismen perseveratie bevelsautomatismen motorische coöperatie motorische oppositie ambitendentie

lange tijd wordt gehandhaafd). Het is belangrijk hierbij te bedenken dat het steeds gaat om niet-functionele reacties. Zwijgen – of überhaupt niet reageren – kan een weloverwogen en functionele strategie zijn, evenals de andere genoemde gedragingen, maar bij katatonie gebeuren deze dingen los van de actuele, reële context. Zo vertellen patiënten achteraf soms dat zij niet durfden te bewegen, omdat stemmen hun vertelden dat dan iemand zou sterven. Of dat 11

KATATONIE EN DISSOCIATIE

zij hun arm niet durfden te laten zakken, omdat zij de waanachtige overtuiging hadden dat de wereld dan zou vergaan. Dat een dergelijk bizarre en vaak uiterst moeizame lichaamshouding soms uren tot dagen achtereen kan worden volgehouden door katatone patiënten is deels te verklaren vanuit de ongevoeligheid voor pijn die hierbij kan optreden. Op basis van de hiervoor beschreven toestandsbeelden zijn ook veel van de gedragsmatige symptomen in een context te plaatsen. Negativisme uit zich in het stelselmatig negeren van sociaal contact, het afwijzen van constructieve behandelvoorstellen en vaak ook het weigeren van eten en drinken. Wanneer steeds wel aanzetten worden gedaan om bijvoorbeeld een hand te geven of een beker met drinken aan te nemen, zonder dat dit tot het beoogde resultaat leidt, dan spreken wij van ambitendentie, de motorische variant van ambivalentie. De patiënt twijfelt niet alleen of hij iets zal doen, maar demonstreert deze twijfel ook in zijn motoriek. Perseveratie uit zich in het letterlijk herhalen van woorden of zinnen, dan wel het steeds opnieuw ter sprake brengen van één of enkele thema’s, zoals de wens om met ontslag te gaan. Een dergelijke wens is in veel gevallen invoelbaar, maar wanneer hierop begripvol wordt ingegaan en de mogelijkheden worden voorgelegd, terwijl de patiënt louter blijft herhalen naar huis te willen, verliest het gesprek al snel aan doelgerichte functionaliteit. Motorische oppositie en motorische coöperatie zijn relatief zeldzame symptomen, waarbij de patiënt overdreven tegenwerkt dan wel meewerkt (bijvoorbeeld bij het lichamelijk onderzoek). Om deze symptomen te kunnen vaststellen dienen ze wel bij herhaling te worden gevonden. Bij het bevelsautomatisme gaat het meewerken zo ver dat de patiënt schijnbaar zonder enige reflectie uitvoert wat een ander hem verzoekt of opdraagt. Bij echolalie en echopraxie kopieert de patiënt respectievelijk de woorden en de gebaren van een ander. Echolalie kan een dermate bizarre vorm aannemen dat de patiënt de conversatie tussen meerdere personen imiteert. Ook hierbij geldt dat van enige doelgerichtheid (zoals bij het ‘papegaaien’ van de psychotherapeut of het ‘napraten’ bij kinderen) geen sprake is. Katatonie geniet onder de meeste behandelaren vooral bekendheid vanwege de bizarre houdingen en de bewegingsarmoede, maar het kan zich ook uiten in doelloze, overmatige bewegingen. Stereotypieën zijn bewegingen die geen zichtbaar doel hebben (zoals het plukken van onzichtbare bloemen of het maken van bewegingen alsof men voedsel in de mond stopt), terwijl maniërismen bewegingen zijn die wel doelgericht zijn, maar die op een bizarre manier worden uitgevoerd, zoals het dekken van de tafel met de bewegingen en het aplomb van een discuswerper. Ongerichte hyperactiviteit kan zich uiten in het eindeloos afleggen van grote afstanden te voet, in het eindeloos aan- en uitdoen van het licht of in complexe, zich steeds herhalende bewegingen zoals het maken van een koprol of het overeind zetten en op de grond gooien van een matras. Impulsiviteit is de term die wordt gebruikt wanneer dergelijke gedragingen een paroxismaal karakter hebben en van ongerichte agressie is sprake wanneer zich agressieve impulsdoorbraken voordoen die iedere functionele context lijken te missen. Overigens kan ongerichte agressie door het slachtoffer daarvan wel degelijk als gericht worden ervaren. Het ongerichte karakter zit hem dan ook in het ontbreken van een duidelijke aanleiding of rationale. In plaats van de term ‘ongerichte agressie’ zou daarom wellicht beter de uitdrukking ‘willekeurige agressie’ kunnen worden gebruikt. Grimasseren in het kader van katatonie komt relatief veel voor. Dit dient echter niet te worden verward met extrapiramidale verschijnselen zoals de tardieve dyskinesie (die kan optreden bij het gebruik van antipsychotica) of de trismus, die kan optreden bij hypercalciëmie. Autonome disregulatie, ten slotte, kan zowel de oorzaak zijn als het gevolg van katatone symptomen. 12

A1 CONCEPT EN KLINISCHE PRESENTATIE

Tekenen hiervan zijn uiteenlopende verschijnselen als overmatig transpireren, koorts, obstipatie, flatulentie, anurie, duizeligheid, hyperacusie (het versterkt waarnemen van geluiden uit de omgeving), hyperventilatie, tachycardie en een droge mond. Classificatie In Nederland geldt de dsm-5 als officiële leidraad voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen en worden psychiatrische behandelingen ook alleen vergoed wanneer een formele dsm-diagnose is gesteld. In de – inmiddels verouderde – dsm-iv-tr was katatonie te diagnosticeren in het kader van schizofrenie (katatone type), in het kader van een stemmingsstoornis en als gevolg van een somatische aandoening. In de dsm-5 komt schizofrenie van het katatone type niet langer voor en wordt katatonie in plaats daarvan vermeld als specifier bij een tiental verschillende stoornissen, waaronder (opnieuw) schizofrenie, de depressieve stoornis, de bipolaire stoornis en diverse varianten van deze diagnostische categorieën. De categorie ‘als gevolg van een somatische aandoening’ werd in de dsm-5 iets aangepast en voorts werd toegevoegd een categorie ‘ongespecificeerde katatonie’ (zie tabel 3). In bijlage 1 (zie www.accredidact.nl onder Mijn dossier) zijn de criteria van deze diagnostische categorieën te vinden. Tabel 3 Katatonie in de dsm-5

293.89

katatonie geassocieerd met een andere psychische stoornis (katatonie-specifier)

293.89

katatone stoornis door een andere somatische aandoening

293.89

ongespecificeerde katatonie

Voorafgaand aan het verschijnen van de dsm-5 werd al decennialang gepleit voor het erkennen van katatonie als een zelfstandige diagnostische categorie. Aanhangers van deze stroming onderscheiden vier subtypen van katatonie (zie tabel 4). Deze subtypen zijn in de dsm-5 niet terug te vinden, maar in de klinische praktijk kunnen zij wel degelijk behulpzaam zijn. Bijzondere aandacht verdient het subtype van de letale of maligne katatonie, omdat die in een bestek van enkele dagen of zelfs uren kan leiden tot het overlijden van de patiënt. De doodsoorzaak is in dergelijke gevallen niet eenduidig. Deze kan variëren van uitdroging of een trauma capitis tot acute hartdood, rabdomyolyse of een status epilepticus. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a1 en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

KATATONIE EN DISSOCIATIE

Tabel 4 Subtypen van katatonie (niet in de dsm-5)

stuporeuze katatonie

kenmerkende symptomen: bewegingloosheid, mutisme en stupor

katatonie met opwindingstoestand

kenmerkende symptomen: ongerichte hyperactiviteit, impulsiviteit, verwardheid, incoherentie, desoriĂŤntatie

periodieke katatonie

kenmerkend symptoom: cyclisch terugkerende katatone episoden

letale of maligne katatonie

kenmerkende symptomen: koorts, autonome instabiliteit, verhoogd creatinefosfokinase, leukocytose, verlaagd ijzergehalte

a2 Diagnostiek Opdracht Beantwoord de volgende vragen met de kennis die u nu hebt, dus voordat u dit gedeelte van het nascholingsprogramma verder doorwerkt. Het is normaal dat u een aantal vragen (nog) niet of niet helemaal goed kunt beantwoorden. Vragen 1

In het kader van welke stoornis komt katatonie het meest voor? O stemmingsstoornis O psychotische stoornis O cocaĂŻne-intoxicatie

2 Welke afwijkingen bij het bloedonderzoek kunnen een indicatie geven voor een verhoogd risico op letale katatonie? O leukocytopenie en agranulocytose O verhoogde bezinking, verhoogd crp en verhoogd creatinefosfokinase O verhoogd creatinefosfokinase, leukocytose en verlaagd ijzergehalte 3

Welk van de onderstaande geneesmiddelen staat erom bekend katatonie te kunnen uitlokken dan wel te bevorderen? O paracetamol O acetylsalicylzuur O lorazepam

Psychiatrisch onderzoek en patroonherkenning Aangezien de anamnese bij katatone symptomen door mutisme en stupor vaak niet verhelderend is, staat of valt de diagnostiek met een gedegen psychiatrisch onderzoek. Hierbij 14

A2 DIAGNOSTIEK

dient men oog te hebben voor de afzonderlijke symptomen van katatonie zoals opgesomd in tabel 2, maar ook voor de patronen waarin deze symptomen zich kunnen presenteren. Katatone symptomen zijn het bekendst vanwege hun voorkomen in het kader van de psychosen, maar bij de stemmingsstoornissen komen zij nog vaker voor. Iedere arts die wel eens te maken heeft gehad met een ernstig depressieve patiënt kent de bijbehorende motorische remming, maar ook de doelloze onrust waarmee dergelijke beelden gepaard kunnen gaan. Deze symptomen kunnen eenvoudig worden geduid als behorend bij de depressie, maar als een arts ze kan herkennen en erkennen als mogelijk katatone symptomen komt katatonie als comorbide diagnose in beeld. Dit is meer dan een kwestie van alleen terminologie, want wie oog heeft voor de mogelijkheid dat motorische remming en onrust deel uitmaken van een katatoon toestandsbeeld, heeft ook oog voor meer uitgesproken symptomen zoals maniërismen, stereotypieën, echolalie en echopraxie, die anders wellicht over het hoofd worden gezien. Patroonherkenning is dan ook een essentieel onderdeel van de diagnostiek van katatonie. Vanwege de verstrekkende therapeutische consequenties, die in onderdeel a3 aan bod komen, is deze eerste stap in het diagnostisch proces van het grootste belang. Aanvullend onderzoek Het psychiatrisch onderzoek kan worden verfijnd met behulp van gestandaardiseerde diagnostische instrumenten. Tabel 5 geeft een overzicht van zes Engelstalige meetinstrumenten die specifiek werden ontwikkeld voor de diagnostiek van katatonie. Bij vijf daarvan werd de interrater reliability vastgesteld en drie meetinstrumenten werden bovendien gevalideerd (zie tabel 5). Tabel 5 Diagnostische meetinstrumenten voor katatonie (naar Sienaert e.a.){ 3

diagnostisch meetinstrument

interrater reliability

validiteit

Rogers Catatonia Scale

0,87 (Cohen’s kappa)

–

Modified Rogers Scale, Catatonia Subscale

0,81 (correlatiecoëfficiënt)

sensibiliteit en specificiteit 100% voor de dsm-iv depressie-subgroep

Bush-Francis Catatonia Rating Scale

0,93 (correlatiecoëfficiënt)

sensibiliteit 100% en specificiteit 70-100% voor oudere criteria

Northoff Catatonia Rating Scale

0,80-0,96 (correlatiecoëfficiënt)

sensibiliteit en specificiteit 100% voor oudere criteria

Braunig Catatonia Rating Scale

> 0,83 (correlatiecoëfficiënt)

–

Kanner Scale

–

Uiteraard is de diagnostiek van katatonie niet compleet zonder een adequaat lichamelijk onderzoek. Daarbij kunnen de observatieschalen van de meetinstrumenten behulpzaam zijn. Daarnaast dient te allen tijde bloedonderzoek te worden verricht. Dit dient in de eerste plaats 15

KATATONIE EN DISSOCIATIE

om mogelijke indicatoren van letale katatonie op te sporen, zoals een verhoogd creatinefosfokinase, een leukocytose en/of een verlaagd serumijzer. In de tweede plaats dient dit om eventuele somatische oorzaken van katatonie aan te tonen dan wel uit te sluiten (zie tabel 6). En in de derde plaats dient dit om eventuele complicaties van het katatone toestandsbeeld te monitoren, zoals dehydratie, ondervoeding en spierafbraak. Ten slotte kunnen op indicatie beeldvormend onderzoek, een lumbale punctie of ander aanvullend onderzoek worden verricht, maar alleen wanneer het klinisch-fysisch onderzoek daartoe aanleiding geeft. Tabel 6 Somatische en uit middelengebruik voortvloeiende oorzaken van katatonie (naar Van Harten){ 4 neurologische stoornissen

afwijkingen in de basale ganglia afwijkingen van het limbisch systeem (zoals limbische encefalitis) en de temporaalkwabben afwijkingen van het diencephalon andere hersenafwijkingen, zoals frontale hersentumoren encefalitis (lethargische, luetische, borrelia-, herpes-) subduraal hematoom

metabole stoornissen

diabetische ketoacidose hypercalciëmie (ten gevolge van een parathyreoïdadenoom, meerdere oorzaken mogelijk) pellagra acute intermitterende porfyrie hyperhomocysteïnurie membraneuze glomerulonefritis hepatische encefalopathie vitamine B12-deficiëntie

toxinen

organische fluoriden mescaline ethylalcohol amfetaminen cocaïne lsd 3,4-methyleendioxymethamfetamine (mdma, xtc)

geneesmiddelen

ciprofloxacine acetylsalicylzuur adrenocorticotroop hormoon benzodiazepineonttrekking disulfiram gabapentineonttrekking bupropion steroïdhormonen

overig

malaria

A3 BEHANDELING

Opvallende oorzaken van katatonie zijn uiteraard de verschillende neurologische stoornissen die worden opgesomd in tabel 6, inclusief het subduraal hematoom, maar ook veel vaker voorkomende condities zoals het gebruik van acetylsalicylzuur, de onttrekking van benzodiazepinen, de vitamine B12-deficiëntie en het gebruik van cocaïne of andere middelen. Een twijfelgeval in de literatuur is de groep van antipsychotica. Deze staan niet vermeld in tabel 6, omdat zij eerder als oorzaak zijn aan te merken van het op de katatonie gelijkende maligne antipsychotica syndroom (voorheen maligne neuroleptisch syndroom), maar er zijn auteurs die menen dat deze middelen ook katatonie tot gevolg kunnen hebben. Hierover staat meer in onderdeel a3 bij de behandeling van katatonie. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a2 en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel werd gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Behandeling

Casus 1 Adri Boerefijn Adri Boerefijn, 55 jaar, is altijd gezond geweest en hij heeft altijd goed gefunctioneerd als piloot. Nu verschijnt hij in verwarde toestand op uw afdeling. Hij is 72 uur achtereen wakker geweest door een vertraging op zijn vlucht. Hij is gescreend op de Spoedeisende Hulp en bij het neurologisch en internistisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden; het toxlab was negatief. Adri staat op de drempel van uw spreekkamer en stapt keer op keer over de drempel en weer terug, geheel in zichzelf gekeerd. Hij spreekt niet en reageert niet op uw herhaalde uitnodiging om binnen te komen. a Welke mogelijke katatone verschijnselen observeert u ter plekke? O mutisme, katalepsie en rigiditeit O mutisme, stupor en ambitendentie O mutisme, katalepsie en ambitendentie

KATATONIE EN DISSOCIATIE

b Welke proefbehandeling overweegt u om een indicatie te krijgen of wellicht sprake is van katatonie? O lorazepam O haloperidol O biperideen

Casus 2 Carola Draaijer Carola Draaijer, 32 jaar, is bekend met een psychotische stoornis. Zij is drie keer eerder opgenomen geweest, steeds met een geagiteerd beeld, waarbij zij in reactie op akoestische hallucinaties stond te schreeuwen. Tussendoor is zij steeds stabiel geweest op het gebruik van 10 mg olanzapine per dag. Nu ligt zij roerloos op bed, met geopende ogen, starend naar het plafond. Haar vitale functies zijn in orde. Bij onderzoek valt u op dat zij hypotoon is, maar dat haar arm desondanks blijft staan in de stand waarin u die loslaat. Het duurt enkele minuten voordat de arm langzaam begint terug te zakken. a Hoe heet dit laatste symptoom? O katalepsie O negativisme O flexibilitas cerea b U hebt gehoord dat antipsychotica volgens sommige auteurs katatonie kunnen veroorzaken. Er is geen sprake van koorts, rigiditeit of autonome verschijnselen. Wat doet u met de olanzapine die Carola al krijgt voorgeschreven? O die continueert u ongewijzigd O die verhoogt u O die stopt u onmiddellijk c Omdat Carola in haar huidige toestand geen orale medicatie inneemt, besluit u om intramusculair iets toe te dienen als noodmedicatie. Waar kiest u voor? O olanzapine 5 mg O lorazepam 2 mg, eenmalig O lorazepam 2 mg, bij onvoldoende resultaat te volgen door lorazepam 4 mg om het halfuur, net zo lang tot Carola een normaal bewustzijn heeft of tot sedatie intreedt

Vragen 1

Wat is de symptomatische behandeling van eerste keuze bij katatonie? O lorazepam O haloperidol O aripiprazol

A3 BEHANDELING

2 Wanneer besluit u bij een katatone patiënt met ernstige impulsieve agressie om ect te adviseren? O op de eerste dag waarop het effect van een adequate behandeling met lorazepam ontoereikend blijkt te zijn O na één of twee weken adequaat te hebben behandeld met lorazepam O wanneer de patiënt en/of diens familie hiermee instemmen 3

Welke belangrijke complicaties van katatonie kent u? O dehydratie, sedatie en tardieve dyskinesie O contracturen, fracturen en afhankelijkheid van benzodiazepinen O dehydratie, contracturen en beschadiging van de cornea door uitdroging

De behandeling van katatonie geschiedt bij voorkeur in een klinische setting, op een afdeling met goed getraind personeel en met adequate mogelijkheden voor de behandeling zelf, het monitoren van het klinisch beeld en het voorkomen van complicaties. De behandeling verloopt in vier fasen, die gedeeltelijk parallel lopen in de tijd (zie tabel 7). Het middel van eerste keuze voor de symptomatische behandeling van katatonie is lorazepam. Andere benzodiazepinen (zoals oxazepam, diazepam, chloordiazepoxide of clorazepinezuur) voldoen ook, maar lorazepam heeft een halfwaardetijd van twaalf tot zestien uur en dat blijkt in de praktijk te zorgen voor een optimale werkzaamheid zonder al te veel plasmaschommelingen (wat een risico is bij middelen met een kortere halfwaardetijd) of stapeling en bijgevolg sedatie (wat een probleem kan zijn bij middelen met een langere halfwaardetijd). Tabel 7 De vier behandelfasen van katatonie

voorkomen van complicaties

benzodiazepinen

behandeling van eventuele onderliggende aandoening

elektroconvulsieve therapie

Benzodiazepinen Terecht wordt in het algemeen gewaarschuwd voor het voorschrijven van benzodiazepinen, zeker voor langere perioden en in hogere doseringen, vanwege risico’s als gewenning en afhankelijkheid én vanwege bijwerkingen zoals sedatie, obstipatie en geheugenproblemen. De belangrijkste uitzondering op deze richtlijn is evenwel de indicatie katatonie. Bij katatonie wordt de patiënt op paradoxale wijze adequater bij het gebruik van benzodiazepinen en treedt in de regel géén sedatie, gewenning of afhankelijkheid op. Bovendien kunnen benzodiazepinen na het couperen van de katatone toestand in de regel snel worden afgebouwd en vaak ook gestaakt. Aangetekend dient wel te worden dat de evidence voor de hiernavolgende werkwijze met behulp van lorazepam berust op case series en practice-based evidence, niet op gerandomiseerde, dubbelblinde medicatietrials.

KATATONIE EN DISSOCIATIE

Bij katatonie wordt in eerste instantie eenmalig 1 mg lorazepam oraal gegeven (bij kinderen en ouderen 0,5 mg). Heeft dit binnen een halfuur niet het gewenste effect (en treedt ook geen sedatie in), dan mag onmiddellijk 2,5 mg oraal worden gegeven. Heeft ook dit binnen een halfuur niet het gewenste effect, dan kan worden overgestapt op 5 mg oraal. Het verstrekken van 5 mg lorazepam oraal mag om het halfuur worden herhaald, totdat het katatone toestandsbeeld opklaart en de patiënt een normaal bewustzijn heeft, dan wel het moment waarop sedatie intreedt. Dit betekent in de praktijk dat katatone patiënten doseringen oplopend tot 60 mg lorazepam per dag mogen krijgen, met piekdoseringen – in uitzonderlijke gevallen – tot 100 mg per dag. Verloopt de behandeling succesvol, dan zult u merken dat uw patiënt na twee of vijf of tien tabletten lorazepam achtereen te hebben ingenomen adequaat gedrag gaat vertonen, zoals kennismaken, vragen om eten en drinken, zichzelf verzorgen, familieleden opbellen, etc. Is de patiënt niet in staat of bereid om de lorazepam oraal te accepteren, dan bestaat bij de verdenking op katatonie, vanwege het potentieel levensbedreigende karakter van de aandoening, altijd reden om dit als noodmedicatie intramusculair toe te dienen. In dat geval wordt gestart met eenmalig 2 mg lorazepam intramusculair. Heeft dit binnen een halfuur niet het gewenste effect (en is evenmin sprake van sedatie), dan mag 4 mg intramusculair worden toegediend. Heeft ook dit binnen een halfuur niet het gewenste effect, dan mag het toedienen van 4 mg lorazepam ieder halfuur worden herhaald, opnieuw tot het toestandsbeeld opklaart of het moment waarop sedatie intreedt. Daarbij kunnen dagdoseringen worden bereikt van 40 tot 60 mg lorazepam intramusculair. Bij katatone beelden die slechts enkele dagen of weken bestaan, is de kans op volledige remissie van de katatonie met behulp van benzodiazepinen circa 80%. Is het vernauwde bewustzijn verdwenen en reageert de patiënt adequaat, dan dient de lorazepam dagelijks te worden gecontinueerd in de dosis waarmee dit effect werd bereikt. Meestal is dit enkele dagen tot weken noodzakelijk, soms enkele maanden en in een enkel geval tot een jaar of langer. De enige reden om de dosis te minderen is het intreden van sedatie. Zodra dit gebeurt, blijkt de dosis in de praktijk snel te kunnen worden afgebouwd – in één of enkele weken tot 5 mg of 2 mg per dag – en uiteindelijk vaak geheel gestaakt. Elektroconvulsieve therapie Reageert de patiënt onvoldoende op lorazepam – wat zich meestal uit in sedatie zonder een bevredigend effect op de katatonie – of is door uitdroging of suïcidaal of anderszins gevaarlijk gedrag een noodsituatie ontstaan, dan is elektroconvulsieve therapie (ect) geïndiceerd. Bij acuut gevaar dient bij voorkeur nog dezelfde dag te worden gestart met ect, bij onvoldoende effect van de lorazepam zonder acuut gevaar kan hiermee één à twee weken worden gewacht. Indien mogelijk dienen de benzodiazepinen enkele dagen voor de start van de ect te worden afgebouwd en gestopt. Is dit niet mogelijk, dan kan een halfuur voor de ect flumazenil (Anexate®) worden gespoten. Dit heeft echter niet de voorkeur, vanwege het risico dat de prikkeldrempel tijdens de ect toch verhoogd blijkt te zijn en een insult onvoldoende kan worden opgewekt. In eerste instantie kan worden gestart met unilaterale ect, tweemaal per week. Bij onvoldoende effect kan ofwel de frequentie van de ect worden verhoogd, ofwel worden overgegaan op bilaterale ect. Behandeling van de onderliggende aandoening Omdat katatonie zelden voorkomt als geïsoleerd syndroom, dient zo snel mogelijk te worden vastgesteld wat de onderliggende of comorbide stoornis is (stemmingsstoornis, psychotische

A3 BEHANDELING

stoornis, intoxicatie of somatische aandoening) en dient deze apart te worden behandeld, gelijktijdig met de symptomatische behandeling door middel van benzodiazepinen. Dit betekent in de praktijk dat tegelijk met de lorazepam ook een antipsychoticum, antidepressivum, stemmingsstabilisator of ander middel wordt gegeven, of een andere interventie wordt gepleegd die noodzakelijk is ter behandeling van de onderliggende of comorbide stoornis. Enige voorzichtigheid dient te worden betracht bij het voorschrijven van antipsychotica, daar antipsychotica een maligne antipsychotica syndroom kunnen veroorzaken dat klinisch moeilijk te onderscheiden is van katatonie. Bij afwezigheid van indicatoren voor een maligne antipsychotica syndroom verdient het echter juist aanbeveling om de antipsychotica wél te verstrekken. Dagelijkse monitoring van het klinisch beeld is hierbij onontbeerlijk en daarbij hoort ook herhaaldelijke screening op tekenen van een maligne antipsychotica syndroom. Voorkómen van complicaties Even belangrijk als de behandeling zelf is het voorkómen van complicaties die kunnen optreden in het kader van katatonie. Hierbij valt te denken aan dehydratie, ondervoeding, cachexie, zelfbeschadiging, beschadiging van anderen, valneiging (met als mogelijk gevolg fracturen, trauma capitis, subduraal hematoom), contracturen, doorliggen, beschadiging van de cornea door uitdroging, metabole stoornissen, elektrolytstoornissen, rabdomyolyse en nierfalen. Omdat preventieve maatregelen van meet af aan dienen te worden genomen, wordt het voorkómen van complicaties als eerste genoemd bij de vier behandelfasen van katatonie (tabel 7). Ook complicaties van het gebruik van benzodiazepinen dienen te worden voorkómen dan wel behandeld, zoals (vooral bij ouderen) een valneiging, maar ook mogelijke obstipatie, infiltraten door het prikken en in zeldzame gevallen een ademhalingsdepressie. Hoewel een ademhalingsdepressie zelfs bij hoge doseringen benzodiazepinen in de praktijk nauwelijks voorkomt bij de behandeling van katatonie, dient met deze mogelijkheid wel rekening te worden gehouden – zeker wanneer hiervoor preexistent al risicofactoren zoals copd bij de patiënt aanwezig zijn. Op de afdeling dient dan ook te allen tijde flumazenil aanwezig te zijn en het personeel moet getraind zijn in het toedienen hiervan. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel a3 en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel werd gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Dissociatie b1 Concept en klinische presentatie Opdracht Beantwoord de volgende vragen met de kennis die u nu heeft, dus voordat u de rest van het nascholingsprogramma verder doorwerkt. Het is normaal dat u een aantal vragen (nog) niet of niet helemaal goed kunt beantwoorden. Vragen 1

Welk dissociatief fenomeen komt het meest voor in de algemene bevolking? O depersonalisatie O dissociatieve identiteitsstoornis O derealisatie

2 Welk(e) symptoom/symptomen past/passen bij dissociatie? O verbale akoestische hallucinatie O hypesthesie O beide 3

Wanneer verwijst u een patiĂŤnt met derealisatieverschijnselen door naar een in dissociatie gespecialiseerde collega? O altijd O wanneer tevens sprake is van depersonalisatie O wanneer dissociatie met regelmaat optreedt en dit significant lijden en/of disfunctioneren met zich meebrengt

KATATONIE EN DISSOCIATIE

4 Welk symptoom is kenmerkend voor de dissociatieve fugue? O amnesie O panoramische hallucinaties O derealisatie 5 Welk Schneideriaans first-ranksymptoom komt vaker voor bij dissociatieve stoornissen dan bij de psychotische stoornissen? O gedachte-insertiewaan O gedachteonttrekkingswaan O beide 6 Wat is de prevalentie van dissociatieve stoornissen onder psychiatrische patiënten in Nederland die klinisch zijn opgenomen? O 5% O 8% O 29% 7 Welke etiologische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van dissociatieve stoornissen? O traumatisering en genetische kwetsbaarheid O traumatisering en identiteitsverwarring O identiteitsverwarring en genetische kwetsbaarheid 8 Een 65-jarige vrouw wordt op een bankje aangetroffen met een vernauwd bewustzijn. Zij weet niet hoe zij daar terecht is gekomen en zij weet niet waar zij woont. U kent haar niet en omstanders kunnen u niets over haar vertellen. Welke diagnose vindt u a priori het minst aannemelijk? O een dissociatieve fugue O dementie O een depressieve stoornis

Dissociatie is een toestand van vernauwd bewustzijn waarbij bepaalde gedachten, emoties, waarnemingen of herinneringen 1) worden buitengesloten, 2) tijdelijk niet ‘bereikbaar’ zijn en/of 3) een verminderde samenhang vertonen. De term dissociatie is afkomstig van het Latijnse woord dissociare, dat loslaten of uiteenvallen betekent. De Franse filosoof, psychiater en hypnotiseur Pierre Janet (1859-1947) introduceerde deze term om een zwakte in het associatieve denken aan te duiden. Het was Sigmund Freud (1856-1939) die de term de betekenis gaf van een afweermechanisme om psychische trauma’s buiten het actuele bewustzijn te plaatsen. Dissociatie als symptoom Dissociëren is een alledaags verschijnsel. Wanneer iemand bijvoorbeeld geconcentreerd is op een telefoongesprek, kan hij zijn aandacht voor de omgeving verliezen. Dit wordt dissociatie genoemd en het helpt in die situatie om de aandacht te kunnen focussen, zeker in een drukke

B1 CONCEPT EN KLINISCHE PRESENTATIE

omgeving. Het wordt minder prettig wanneer iemand zich niets kan herinneren van een autorit, terwijl hij zelf degene was die achter het stuur zat. De drempel tot dissociëren wordt lager bij vermoeidheid en forse spanning. Wanneer dissociatie met regelmaat optreedt en dit lijden en/of beperkingen met zich meebrengt, spreekt men van een dissociatief symptoom. Dit kan optreden als een geïsoleerd fenomeen, bij een keur aan psychiatrische aandoeningen, of – wanneer de dissociatieve verschijnselen op de voorgrond staan – in het kader van een dissociatieve stoornis. In tabel 8 worden de negen belangrijkste symptomen weergegeven die kunnen voorkomen in het kader van dissociatie. Tabel 8 De belangrijkste symptomen van dissociatie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

vernauwd of dissociatief bewustzijn amnesie depersonalisatie derealisatie identiteitsverwarring/-wijziging stemmingsproblemen herinneringen aan een trauma (en/of flashbacks) psychotische symptomen lichamelijke verschijnselen

Een vernauwd bewustzijn wordt bij dissociatie gekenmerkt door een sterke preoccupatie met één of enkele, vaak alledaagse thema’s en een onvermogen om zich te richten op andere thema’s of daar langere tijd bij stil te staan. Wanneer iemand informatie slechts in één bepaalde geestestoestand kan reproduceren en in een andere niet, dan spreekt men van een dissociatief bewustzijn. Amnesie presenteert zich in de vorm van geheugenverlies voor discrete episoden. Deze episoden kunnen variëren van enkele minuten of uren tot zelfs jaren (zoals bij amnesie voor de jeugdjaren bij ernstige traumatisering in de jeugd en in uitzonderlijke gevallen ook bij de dissociatieve fugue). Depersonalisatie is het gevoel niet zichzelf te zijn of niet ten volle aanwezig te zijn in de wereld. Dit gaat vaak gepaard met derealisatie, het gevoel dat de wereld onwerkelijk is en dat de patiënt hierin geen rol van betekenis speelt of er geen verbinding mee heeft. Identiteitsverwarring is een diep gevoelde existentiële twijfel. Deze kan mild zijn, in de zin van twijfels aan de eigen karaktereigenschappen, de seksuele voorkeur of de eigen persoonlijkheidskenmerken, dan wel twijfels over de peer group waartoe men behoort. Identiteitsverwarring kan echter ook bizarre vormen aannemen, zoals het gevoel een dier te zijn dat gevangen zit in een menselijk lichaam. Identiteitswijziging is te herkennen aan abrupte overgangen in de manier van kleden en zich presenteren, variërend van een modieuze ‘makeover’ van het uiterlijk tot dramatische rolverwisselingen waarbij plots een geheel ander persoon (‘alter’) aanwezig lijkt te zijn. Stemmingsproblemen uiten zich meestal in de vorm van somberheid, angst en paniek, maar ook in de vorm van hypomane of manische episoden. Herinneringen aan een trauma kenmerken zich in het geval van dissociatie door hun intrusieve karakter: zij worden als overweldigend ervaren (zeker wanneer zij zich presenteren in de vorm van flashbacks, waarin een traumatische gebeurtenis wordt herbeleefd). Meestal wordt

KATATONIE EN DISSOCIATIE

ook een gebrek aan controle ervaren, waardoor de patiënt zich overvallen voelt door deze herinneringen. Ook psychotische symptomen, waaronder prominent de verbale akoestische hallucinatie (al dan niet in de vorm van een commentaarstem of een imperatieve hallucinatie) en de panoramische hallucinatie (waarbij de omgeving als geheel wordt vervangen door een hallucinatoire voorstelling) komen voor in het kader van dissociatieve stoornissen. Wanen en negatieve symptomen zijn relatief zeldzaam, maar waanachtige ideeën zoals het gevoel te worden bestuurd, het gevoel dat de gedachten worden uitgezonden of onttrokken of dat gedachten van anderen worden ingebracht, komen regelmatig voor. Deze laatste verschijnselen, evenals de akoestische hallucinatie, vallen onder de first-ranksymptomen van Schneider en zij komen bij dissociatieve stoornissen zelfs vaker voor dan bij psychotische stoornissen. Tot deze symptomen behoren auditief verbale hallucinaties, waarbij in de hij of zij-vorm over de persoon wordt gesproken, commentaar wordt gegeven of gedachten hardop worden gehoord; ook worden gedachteonttrekking, gedachte-insertie en gedachte-uitzending beschreven evenals het gevoel onder controle te staan van iets of iemand anders. De lichamelijke verschijnselen die bij dissociatie kunnen optreden lopen sterk uiteen, maar zij kunnen uitermate invaliderend zijn; deze kunnen variëren van gevoelsverlies (hypesthesie of anesthesie) tot conversie, onverklaarde pijn, tics, onwillekeurige bewegingen, pseudo-epileptische insulten en het gevoel alsof een lichaamsdeel beweegt (kinesthetische hallucinatie), ontbreekt (hypoco-enesthesiopathie) of bijvoorbeeld kleiner wordt (partiële microsomatognosie). Dissociatie als stoornis De pathologische vorm van dissociatie kan tot uiting komen als symptoom of als dissociatieve stoornis. In het laatste geval dienen de verschijnselen te voldoen aan de criteria voor een van de stoornissen zoals beschreven in de dsm. Classificatie van de groep van dissociatieve stoornissen In de dsm-5 worden de dissociatieve stoornissen vermeld als een opzichzelfstaande groep van aandoeningen. Tabel 9 geeft een overzicht van de verschillende dissociatieve stoornissen in de dsm-5. In bijlage 2 (zie www.accredidact.nl onder Mijn dossier) is een overzicht te vinden van hun diagnostische criteria. Tabel 9 Dissociatieve stoornissen in de dsm-5

300.14

Dissociatieve identiteitsstoornis

300.12

Dissociatieve amnesie

300.6

Depersonalisatie/derealisatiestoornis

300.15

Andere gespecificeerde dissociatieve stoornis

300.15

Niet-gespecificeerde dissociatieve stoornis

Voorheen (dat wil zeggen in de dsm-iv-tr) werden vijf dissociatieve stoornissen onderscheiden: de dissociatieve identiteitsstoornis, de dissociatieve amnesie, de dissociatieve fugue, 26

B1 CONCEPT EN KLINISCHE PRESENTATIE

de depersonalisatiestoornis en de dissociatieve stoornis niet anderszins omschreven (nao). In de dsm-5 werd deze indeling grotendeels gehandhaafd. De dissociatieve fugue wordt in de dsm-5 echter geclassificeerd als een subtype van de dissociatieve amnesie. Verder werd de derealisatiestoornis (in combinatie met de depersonalisatiestoornis) toegevoegd. De dissociatieve stoornis nao werd opgesplitst in een gespecificeerde en een niet-gespecificeerde variant, met als extra criteria 1) acute reacties op stressvolle gebeurtenissen die korter dan een maand duren en 2) verschillende afzonderlijke dissociatieve symptomen. Ten slotte werd deze categorie uitgebreid met acute psychotische beelden die korter dan een maand duren en die gepaard gaan met meerdere dissociatieve verschijnselen. Dissociatie als stoornis geniet vooral bekendheid sinds de verschijning van de roman Sibyl in 1973 van Flora Rheta Schreiber. Daarin wordt de geschiedenis verteld van Shirley Ardell Mason, een vrouw die seksueel was misbruikt op de kinderleeftijd en die zestien identiteiten had, een beeld dat destijds ‘multipele persoonlijkheidsstoornis’ werd genoemd. Dissociatie – als symptoom en als stoornis – wordt nog steeds geassocieerd met traumatische gebeurtenissen, met name die uit de kinderleeftijd. Meer dan 90% van de patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis heeft op de kinderleeftijd seksueel misbruik dan wel fysieke agressie meegemaakt. Traumatisering wordt dan ook beschouwd als een belangrijke etiologische factor. Daarnaast lijkt sprake te zijn van een zekere genetische kwetsbaarheid, aangezien dissociatie vaker voorkomt binnen bepaalde families. Net als katatonie is de dissociatieve stoornis absoluut niet zeldzaam. In de Verenigde Staten voldoet 5% tot 29% van de ambulante psychiatrische patiënten van met name het vrouwelijk geslacht aan de criteria hiervan. In Europees onderzoek worden lagere cijfers gevonden. In Nederland betreft dit 8% van de opgenomen psychiatrische patiënten. Van hen heeft 25% een dissociatieve identiteitsstoornis. Veertig procent heeft een dissociatieve stoornis nao, maar in een later stadium wordt vaak alsnog de diagnose dissociatieve identiteitsstoornis gesteld. De prevalentie van de depersonalisatiestoornis wordt geschat op 2%. De dissociatieve amnesie en de dissociatieve fugue komen zelden voor, zeker als geïsoleerde stoornis, maar vanwege de ernst van deze beelden dient men ze wel te kunnen herkennen. Van de dissociatieve symptomen komt derealisatie het meest voor in de algemene bevolking. Dissociatieve stoornissen worden niet altijd eenvoudig herkend. Dit heeft meerdere redenen. In de eerste plaats melden patiënten die hieraan lijden zich met velerlei klachten, maar zelden met een dissociatief symptoom als hoofdklacht. In de tweede plaats wordt dissociatie nog vaak gezien als een relatief zeldzaam symptoom. In de derde plaats wordt herkenning in de weg gestaan door de negatieve reacties die dissociatieve verschijnselen kunnen oproepen, bijvoorbeeld door een kinderlijke presentatiewijze of aanklampend hulpzoekgedrag. In de vierde plaats kan dissociatie worden overschaduwd door een keur aan andere psychiatrische en zelfs neurologische symptomen. Bij dissociatie kan de indruk ontstaan dat patiënten hun klachten sterk etaleren. Dit kan velerlei reacties oproepen, waaronder prominent de negatieve tegenoverdracht. Patiënten die bekend zijn met dissociatie – en in het bijzonder met een dissociatieve identiteitsstoornis – lopen over het algemeen echter geenszins met hun symptomen te koop. Vaak omzeilen zij nare

KATATONIE EN DISSOCIATIE

emoties en herinneringen door hard te werken, schoon te maken, te sporten of bijvoorbeeld alcohol of drugs te gebruiken en ontwikkelen zij eerder lichamelijke klachten en depressieve symptomen dan dat zij anderen over hun dissociatieve symptomen zullen vertellen. Veel van deze personen functioneren op een hoog niveau en hebben een goede baan en/of een gezin. Wanneer het slecht met hen gaat, kunnen zij heftig destructief gedrag vertonen, variërend van fors middelenmisbruik tot aan genitale automutilatie. De lijdensdruk bij afzonderlijke symptomen, zoals dissociatie, depersonalisatie en derealisatie, hoeft niet altijd hoog te zijn. Bij patiënten die voldoen aan de criteria van een dissociatieve stoornis in de dsm-5 is dit over het algemeen echter wel het geval. De beperkingen in hun functioneren zijn fors, de wanhoop en het onbegrip vanuit de omgeving zijn vaak aanzienlijk en de kosten voor de gezondheidszorg kunnen enorm oplopen. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel b1 en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

b2 Diagnostiek Opdracht Beantwoord de volgende vragen met de kennis die u nu heeft, dus voordat u de rest van het nascholingsprogramma verder doorwerkt. Het is normaal dat u een aantal vragen (nog) niet of niet helemaal goed kunt beantwoorden.

Casus 3 Evelien Forthryght Evelien Forthryght, een hoogopgeleide vrouw van 43 jaar, bezoekt uw spreekuur in verband met een depressie. Zij is ernstig getraumatiseerd door emotionele en fysieke verwaarlozing, fysieke agressie en seksueel misbruik op de kinderleeftijd. Hoe vaker u haar laat terugkomen op het spreekuur, hoe meer klachten zij lijkt te vertonen. Zij is achterdochtig en heeft last van heftige stemmingswisselingen. Ook hoort zij stemmen die haar opdrachten geven om zichzelf iets aan te doen. Daarnaast beschrijft zij perioden van enkele uren tot dagen waarvan zij zich niets herinnert, maar die steeds eindigen op vreemde plekken waar zij zichzelf ‘terugvindt’. Vaak blijkt zij zich dan te hebben gesneden.

B2 DIAGNOSTIEK

a Wat vraagt u aan Evelien om zicht te krijgen op de periodes waarvoor bij haar amnesie bestaat? O U vraagt naar eventuele stressvolle gebeurtenissen die voorafgaan aan deze periodes. O U vraagt of zij zich beter wil concentreren. O U vraagt of er wellicht een andere subpersoonlijkheid aanwezig is die de vraag kan beantwoorden. b Welke andere strategie overweegt u om zicht te krijgen op de periodes waarvoor amnesie bestaat? O hypnose O een heteroanamnese O cognitieve therapie c Welke mogelijke diagnosen overweegt u op grond van de beschreven casus? O psychotische stoornis, dissociatieve stoornis en stemmingsstoornis O dissociatieve stoornis, conversiestoornis en simulatie O dissociatieve stoornis, impulscontrolestoornis en dementie U vraagt een collega in consult die is gespecialiseerd op het gebied van dissociatie en deze stelt de diagnose dissociatieve stoornis. Intussen gaan de consulten bij u door. Opvallend is dat Evelien tijdens de diagnostische gesprekken anders overkomt dan in de e-mailberichten die zij stuurt; in de laatste toont zij zich vaak boos en angstig en doet zij su誰cidale uitspraken. Ook ondertekent zij de mails met een andere naam. d Na uitsluiting van eventuele somatische aandoeningen overweegt u de diagnose van uw collega bij te stellen tot O depersonalisatie/derealisatiestoornis O multipele persoonlijkheidsstoornis O dissociatieve identiteitsstoornis

Vragen 1

Welk meetinstrument wordt niet alleen gebruikt om dissociatieve symptomen te inventariseren, maar ook om een dissociatieve stoornis te diagnosticeren? O de Dissociative Experiences Scale (des) O de Dissociation Questionnaire (disq) O het Structured Clinical Interview for dsm-iv Dissociative Disorders (scid-d)

2 Tot de differentiaaldiagnose van dissociatie behoort/behoren: O de intoxicatie O de nagebootste stoornis O beide

KATATONIE EN DISSOCIATIE

Welke stelling is correct bij personen die lijden aan dissociatie? O De afwezigheid van een trauma sluit een dissociatieve stoornis in principe uit. O Deze personen zoeken vaak hulp in verband met een depressie. O Deze personen hebben de neiging hun klachten sterk te etaleren.

Anamnese en heteroanamnese De diagnostiek van dissociatieve stoornissen begint met een gedegen anamnese en zo mogelijk ook een heteroanamnese, aangevuld met een psychiatrisch onderzoek. Om dissociatieve symptomen en/of stoornissen op het spoor te komen, kunnen de volgende vragen behulpzaam zijn. Bij amnesie kan worden gevraagd naar de relatie tussen de amnesie en eventueel stressvolle gebeurtenissen. Wat ging vooraf aan de episode waarvoor amnesie bestaat? Wat gebeurde tijdens de episode zelf? Bestaan achteraf aanwijzingen dat de patiënt ergens is geweest – of iets heeft gedaan – waarvan hij of zij zich niets kan herinneren? Hebben anderen hier iets over gezegd? Bij depersonalisatie is het van belang onderscheid te maken tussen chronische en periodiek optredende symptomen en te vragen naar het gevoel uit te treden uit het lichaam, toe te kijken bij het eigen handelen, het gevoel een robot te zijn, geen gevoel in het lichaam of in een specifiek lichaamsdeel te hebben, een vervreemd gevoel te hebben ten opzichte van het eigen spiegelbeeld en het gevoel in een glazen stolp of droomtoestand te zitten. Is de patiënt wel eens ongevoelig voor lichamelijke pijn, heeft hij of zij wel eens het gevoel ‘er niet werkelijk te zijn’? Voor het vaststellen van derealisatie kan het helpen om te vragen of de patiënt zich wel eens vreemd voelt in zijn of haar eigen omgeving, de omgeving als vreemd ervaart, of het gevoel heeft naar een film te kijken, alsof er een laag of glazen plaat tussen de patiënt en de omgeving zit. Het belangrijkste aandachtspunt bij identiteitsverwarring en fragmentering van de persoon is verwarring over wie men werkelijk is. In hoeverre is sprake van een existentiële crisis? Gaat deze gepaard met een innerlijke strijd, is die non-verbaal merkbaar tijdens het gesprek? Worden delen van de eigen psyche ervaren in de vorm van stemmen of subpersoonlijkheden, is de patiënt blokken tijd kwijt met bewijzen dat er dingen zijn gebeurd of gedaan? Bevindt men zich wel eens op een plek zonder te weten hoe men daar is gekomen? Ervaren mensen in de omgeving van de patiënt hem of haar als sterk wisselend qua stemming en karakter? Zijn er leeftijdsregressies, waarbij er verwarring bestaat over de eigen identiteit, gepaard gaand met een veranderde waarneming van het zelf en de omgeving? Aanvullend onderzoek Bij de diagnostiek van dissociatie dient ook bloedonderzoek te worden verricht om eventuele somatische oorzaken en risicofactoren op het spoor te komen. Dissociatieve symptomen kunnen zelfstandig voorkomen, maar zij kunnen ook optreden in het kader van andere psychiatrische aandoeningen en in het kader van intoxicaties, neurologische aandoeningen en andere somatische aandoeningen. Tabel 10 biedt een overzicht van deze uiteenlopende condities. Om de diagnostiek te verfijnen kunnen verschillende meetinstrumenten worden gebruikt, zoals de Dissociative Experiences Scale (des),{ 5 de Dissociation Questionnaire (disq){ 6 en de Somatoform Dissociation Questionnaire (sdq).{ 7 Voor het stellen van de diagnose dissociatieve

B2 DIAGNOSTIEK

stoornis kan naast de criteria van de dsm-5 gebruik worden gemaakt van het Structured Clinical Interview for dsm-iv Dissociative Disorders (scid-d).{ 8 Tabel 10 Condities in het kader waarvan dissociatieve symptomen kunnen optreden

fysiologisch

slaaptekort stress, overbelasting

psychiatrisch

psychiatrische stoornis door een middel stemmingsstoornis angststoornis psychotische stoornis posttraumatische stressstoornis (borderline) persoonlijkheidsstoornis somatoforme stoornis eetstoornis katatonie nagebootste stoornis

internistisch

delier anemie infecties porfyrie andere metabole stoornissen

neurologisch

epilepsie hersentumor encefalitis vasculitis cerebrovasculair accident

intoxicaties

benzodiazepinen baclofen stero誰dhormonen alcohol cannabis 3,4-methyleendioxymethamfetamine (mdma, xtc) amfetaminen coca誰ne hallucinogenen gammahydroxyboterzuur (ghb)

KATATONIE EN DISSOCIATIE

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel b2 en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Behandeling

Opdracht Beantwoord de volgende vragen met de kennis die u nu heeft, dus voordat u de rest van het nascholingsprogramma verder doorwerkt. Het is normaal dat u een aantal vragen (nog) niet of niet helemaal goed kunt beantwoorden. Casus 4 Gemma Hoogland Gemma Hoogland, 26 jaar, werkt als directiesecretaresse bij een multinational. Zij is een getalenteerde vrouw die deze functie op relatief jonge leeftijd heeft weten te bemachtigen. Sinds drie maanden voelt zij zich echter somber en slaapt zij slecht. Daarbij heeft zij last van nachtmerries die betrekking hebben op seksueel misbruik in haar jeugd. Bij doorvragen lijken de nachtmerries te zijn ontstaan nadat haar baas haar had uitgenodigd voor een etentje. Hoe dit etentje is verlopen, kan Gemma zich niet herinneren. a Welke mogelijk dissociatieve verschijnselen hoort u van Gemma in dit korte fragment? O stemmingsproblemen, herinneringen aan een trauma en flashbacks O stemmingsproblemen, herinneringen aan een trauma en amnesie O amnesie, stemmingsproblemen en insomnia Verder vertelt Gemma dat zij de afgelopen drie maanden het gevoel heeft de wereld te beleven als van achter een glazen plaat, alsof zij niet werkelijk aanwezig is en geen contact maakt met haar omgeving. b Hoe heet dit symptoom? O derealisatie O depersonalisatie O identiteitsverwarring c Als u zou mogen kiezen uit de volgende geneesmiddelen, welke zou u Gemma dan adviseren? O temazepam O fluoxetine O oxazepam 32

B3 BEHANDELING

Casus 5 Ivo Jansen Ivo Jansen, 46 jaar, is werkzaam als freelance schrijver van kinderboeken. Hij is getrouwd en heeft drie kinderen. Hij is al jaren bekend met derealisatie. Hij heeft hier last van sinds hij op zijn zeventiende cannabis, xtc en een enkele maal lsd gebruikte. Hij had indertijd een ‘bad trip’ en zegt hier nooit helemaal uit te zijn gekomen. In het begin had hij frequent last van flashbacks. Deze zijn in de loop der jaren verdwenen, maar ook na vele behandelingen bij specialisten is het gevoel van derealisatie onveranderd aanwezig gebleven. Ivo bezoekt uw spreekuur, omdat hij heeft gelezen dat naltrexon het proberen waard zou kunnen zijn. a Wat vertelt u Ivo over het gebruik van naltrexon bij derealisatie? O Het is een middel dat goed is onderzocht bij derealisatie en het is bij meerdere gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials als superieur uit de bus is gekomen. O Het is een middel dat goed is onderzocht bij derealisatie, maar het is bij meerdere gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials ineffectief gebleken. O Het is een middel dat nog niet voldoende is onderzocht in gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials, maar er bestaan aanwijzingen dat het een goed effect heeft bij derealisatie. b Bij doorvragen blijkt Ivo ook akoestische hallucinaties te hebben, in de vorm van een commentaarstem die hij meerdere keren per dag ervaart. Hierover heeft hij eerdere behandelaren nooit verteld. Ivo voldoet niet aan de criteria voor een psychotische stoornis, wel aan die van een derealisatiestoornis. U besluit hem daarom te behandelen met O een selectieve serotonineheropnameremmer (ssri) O een antipsychoticum O een benzodiazepine

Vragen 1

De behandeling van dissociatieve stoornissen vindt bij voorkeur plaats: O ambulant O op een daarin gespecialiseerde klinische afdeling in de psychiatrie O op een paaz waar ook goede somatische zorg voorhanden is

2 Wanneer behandeling wordt geboden voor dissociatie, wordt ernaar gestreefd om: O het dissociëren zoveel mogelijk in de spreekkamer te laten plaatsvinden O het dissociëren zoveel mogelijk buiten de spreekkamer te laten plaatsvinden O van meet af aan duidelijk te maken dat het de bedoeling is dat de patiënt zo min mogelijk dissocieert, zowel binnen als buiten de spreekkamer

KATATONIE EN DISSOCIATIE

Akoestische en panoramische hallucinaties die optreden in het kader van een dissociatieve stoornis dienen te worden behandeld als O pseudohallucinaties O hallucinaties die kwalitatief niet verschillen van die bij personen met een psychotische stoornis O imaginaties dan wel confabulaties

4 De psycho-educatie bij personen met een dissociatieve stoornis behelst onder andere: O de mededeling dat dissociëren in de kindertijd waarschijnlijk een belangrijke functie vervulde, maar dat dit nu negatieve gevolgen heeft voor de patiënt O de mededeling dat dissociëren altijd pathologisch is O de mededeling dat dissociëren een fysiologisch verschijnsel is dat in elke fase van het leven zijn nut heeft 5 Wat is het belangrijkste onderdeel van de behandeling van dissociatieve stoornissen? O behandeling van traumatische herinneringen O de therapeutische relatie O psychofarmaca

Dissociatieve symptomen hoeven niet altijd te worden behandeld. Wanneer zij echter voorkomen in het kader van een dissociatieve stoornis – en zeker wanneer de lijdensdruk groot is –, is een specialistische behandeling aangewezen. In de praktijk wordt deze geboden door een psychiater, psycholoog of psychotherapeut die is gespecialiseerd op dit terrein. In uitzonderlijke gevallen kan een klinische behandeling noodzakelijk zijn, maar het streven is te allen tijde de behandeling ambulant te doen plaatsvinden. Hoewel vrijwel geen gecontroleerde, gerandomiseerde studies werden verricht naar de effectiviteit van interventies bij dissociatie (en het aantal studies evenals het aantal patiënten per studie klein is), kunnen verschillende practice-based behandelingen van dissociatieve symptomen en stoornissen worden aanbevolen. Tabel 11 biedt een overzicht van deze behandelvormen. Tabel 11 Specialistische behandelvormen bij dissociatie

• • • • • •

psychotherapie psycho-educatie crisissignaleringsplan behandeling van onderliggende en comorbide stoornissen traumaverwerking psychofarmaca

B3 BEHANDELING

Psychotherapie Psychotherapie wordt bij voorkeur op maat aangeboden, zodat de behandelvorm aansluit bij de capaciteiten, beperkingen en doelen van de individuele patiënt. Bij alle behandelvormen geldt dat de kwaliteit van de therapeutische relatie vooropstaat. Patiënten die lijden aan dissociatie zijn vaak ernstig getraumatiseerd en hun wantrouwen is over het algemeen groot. Het helpt daarom wanneer de therapeut betrouwbaar en duidelijk is en wanneer deze consequent is en heldere grenzen aangeeft. Psycho-educatie De behandeling van dissociatie begint met psycho-educatie. Uitgelegd wordt wat dissociatie is en wat de functie ervan kan zijn. Vervolgens wordt de patiënt duidelijk gemaakt dat dissociatie hem of haar in het verleden waarschijnlijk heeft geholpen om moeilijke situaties te hanteren, maar ook dat dit in het heden negatieve gevolgen met zich meebrengt. De boodschap is dan ook dat het niet langer functioneel is om te dissociëren, ook niet tijdens een therapiesessie. Daarbij is het van belang om duidelijk te maken dat de verantwoordelijkheid voor het dissociëren bij de patiënt zelf ligt. Voor de patiënt kan het lijken alsof controle over het dissociëren onmogelijk is, maar het gaat erom dat hij of zij leert om op tijd in te grijpen wanneer een situatie onprettig begint te worden. Crisissignaleringsplan Vervolgens wordt een crisissignaleringsplan opgesteld, door in kaart te brengen welke fasen de patiënt doorloopt voordat hij of zij gaat dissociëren. Per fase wordt verkend hoe deze is te herkennen en wat de patiënt, maar ook personen in diens omgeving, kunnen bijdragen ter voorkoming van het dissociëren. De triggers om te gaan dissociëren worden op deze wijze geïnventariseerd en onderzocht wordt welk alternatief gedrag hierbij mogelijk is. Om de identiteit te versterken en in het nu te leren blijven, worden oefeningen gedaan. Tevoren wordt ook afgesproken hoe de therapeut zal handelen wanneer de patiënt tijdens de sessie gaat dissociëren, bijvoorbeeld door eerst verbaal contact te maken, daarna een hand op de arm van de patiënt te leggen en wanneer dit niet helpt, de patiënt de kamer uit te begeleiden wanneer de therapiesessie voorbij is. Behandeling van onderliggende en comorbide stoornissen Vanzelfsprekend dienen eventuele onderliggende en comorbide stoornissen (zie tabel 10) ook te worden behandeld. Het is daarbij niet ondenkbaar dat met het adequaat behandelen van een depressieve stoornis, een angststoornis of middelenmisbruik ook de dissociatieve symptomen zullen verbleken. Hetzelfde geldt voor akoestische of panoramische hallucinaties, die in principe op dezelfde wijze worden behandeld als bij patiënten met een psychotische stoornis. Traumaverwerking Een goede leidraad voor het bieden van verwerking bij dissociatie in combinatie met chronische traumatisering kan worden gevonden in Van de Hart.{ 8 Deze behandeling bestaat uit drie fasen: 1) stabilisatie en symptoomreductie, 2) de traumaverwerking zelf en 3) re-integratie

KATATONIE EN DISSOCIATIE

en rehabilitatie. Deze drie fasen hoeven niet noodzakelijk achtereen te worden doorlopen. Dit kan deels ook synchroon worden gedaan. Ook doorlopen niet alle patiënten iedere fase. Er kan echter een significante verbetering optreden wanneer het ongecontroleerde en/of zelfdestructieve gedrag afneemt en de patiënt een veilige plek kan creëren voor zichzelf. De eerste fase, die van stabilisatie en symptoomreductie, begint met het opbouwen van een goede behandelrelatie. Daarbij is ook van belang om na te gaan of de patiënt een veilige leefomgeving heeft, al is het maar om uit te sluiten dat het seksueel misbruik of de fysieke agressie nog steeds plaatsvindt. Indien aanwezig, dient dit uiteraard te stoppen voordat de behandeling daadwerkelijk van start kan gaan. In deze fase wordt veel aandacht besteed aan psycho-educatie en crisismanagement. Daarbij staat centraal als thema hoe de patiënt controle kan krijgen over herbelevingen en destructief gedrag. Dit kan worden gedaan met behulp van een crisissignaleringsplan, een cursus ‘Stopmechanismen voor traumatische herinneringen’ (flashbacks) of een cursus ‘Zintuiglijke oriëntatie’, om enkele voorbeelden te noemen. In de tweede fase, die van de eigenlijke traumaverwerking, worden traumatische herinneringen met behulp van het bask-model tot één verhaal gevormd: Behaviour (wat doet of deed de patiënt?), Affect (wat voelt of voelde de patiënt?), Sensation (wat zijn of waren de lichamelijke sensaties?) en Knowledge (wat is het verhaal, wat zijn de cognities?). Vaak spelen woede en schaamte, maar ook schuldgevoelens een rol, die de patiënt niet gemakkelijk prijsgeeft. Tot slot wordt in fase 3 aandacht besteed aan rouw, re-integratie en rehabilitatie. De traumatische ervaringen zijn nu bekend en het is voor de patiënt niet niks om te aanvaarden deze te hebben meegemaakt. Daarnaast wordt gewerkt aan de identiteitsontwikkeling. Veel patiënten met een dissociatieve stoornis hebben een grote angst ontwikkeld voor het ‘normale leven’, voor het aangaan en onderhouden van stabiele relaties, voor werk of andere dagbesteding. En als laatste dient zorgvuldig aandacht te worden besteed aan het beëindigen van de therapeutische relatie. Psychofarmaca Psychofarmaca hebben een plek in de symptomatische behandeling van dissociatieve verschijnselen en daarnaast in de behandeling van eventuele onderliggende of comorbide stoornissen. Hallucinaties en andere psychotische symptomen dienen lege artis te worden behandeld met behulp van antipsychotica. Een symptomatische behandeling van dissociatieve verschijnselen geschiedt meestal met behulp van een selectieve serotonineheropnameremmer (ssri) of naltrexon, een zuivere antagonist van opioïden. Veel evidence voor de effectiviteit van deze laatste twee behandelvormen is echter niet voorhanden. In een open-labelstudie gaf naltrexon een klachtenreductie van 30% bij veertien patiënten met depersonalisatie. In een dubbelblinde cross-overstudie had naltrexon echter geen meerwaarde ten opzichte van placebo. Paroxetine gaf een afname van de ernst van dissociatieve verschijnselen te zien ten opzichte van placebo in een onderzoek onder 70 patiënten. Twee gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies naar het effect van lamotrigine en fluoxetine bij patiënten met een depersonalisatiestoornis lieten evenwel geen verschil in effect zien ten opzichte van placebo.

Anders dan bij katatonie, dient bij de groep van dissociatieve stoornissen voorzichtigheid te worden betracht bij het voorschrijven van benzodiazepinen. De reden is dat dissociatieve verschijnselen hierdoor juist kunnen verergeren. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van onderdeel b3 en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Differentiaaldiagnostiek C1

Differentiaaldiagnostiek

Welke aandoening wordt het meest gekenmerkt door een vernauwd bewustzijn? O het delier O de schemertoestand O het glaucoom

2 Welke mentale functie is bij een vernauwd bewustzijn het meest gestoord? O de concentratie O het automatisch gedrag O het vermogen om nieuwe situaties te exploreren 3

De automatose van Zingerle is een syndroom gekenmerkt door O hallucinaties gemedieerd door de zintuigen O automatisch gedrag bij een verlaagd bewustzijn O complexe motorische handelingen die de patiĂŤnt uitvoert in reactie op hallucinaties

4 Welke mogelijke oorzaak/oorzaken van de schemertoestand kent u? O dissociatie O intoxicatie O beide zijn mogelijk

KATATONIE EN DISSOCIATIE

5 Tot de differentiaaldiagnose van de schemertoestand behoort: O de non-convulsieve status epilepticus O de crepusculaire hallucinatie O bijziendheid

Casus 6 Kees Laterveer Kees Laterveer, 52 jaar, is al jaren bekend met schizofrenie. Sinds hij tien jaar geleden werd ingesteld op een flupentixoldepot zijn geen opnames in het psychiatrisch ziekenhuis meer nodig geweest en heeft hij zich goed kunnen redden in de ribw waar hij woont. Kees komt bij u op het spreekuur samen met zijn woonbegeleider. Deze zegt dat hij Kees goed kent, maar dat hij hem nog nooit heeft meegemaakt zoals de afgelopen dagen. Hij heeft zijn depot steeds trouw geaccepteerd, maar nu slaapt hij nauwelijks, dwaalt door de woning, gaat op blote voeten en zonder jas de kou in en doet het licht voortdurend aan en uit. Contact maakt hij niet. De medicatie is onveranderd en Kees gebruikt geen alcohol of drugs. Wanneer u zelf contact probeert te maken met Kees, geeft hij u geen hand en gaat in plaats daarvan de gordijnen openen dichtdoen. a Welke symptomen stelt u vast bij Kees op basis van de heteroanamnese en uw eigen eerste indruk? O compulsief gedrag, sociaal-fobisch gedrag, ernstige oordeels- en kritiekstoornissen en insomnia O hallucinatoir gedrag, paranoĂŻdie, zelfverwaarlozing en insomnia O een vernauwd bewustzijn, zelfverwaarlozing, stereotypieĂŤn en insomnia b Welke differentiaaldiagnose overweegt u op basis van dit korte fragment? O gegeneraliseerde angststoornis, dissociatieve stoornis, katatonie O katatonie, recidief psychose bij schizofrenie, schemertoestand O delier, dissociatieve stoornis, obsessieve-compulsieve stoornis U laat Kees opnemen op de paaz en sluit een delier en een maligne antipsychotica syndroom uit. Het somatisch onderzoek en het laboratoriumonderzoek bieden geen verdere aanknopingspunten. Op proef geeft u 2,5 mg lorazepam. Hierop valt Kees in slaap. Wanneer hij een uur later wakker wordt, is normaal contact met hem mogelijk. De woonbegeleider, die op bezoek is, vertelt dat Kees geheel de oude is. c Wat is nu uw differentiaaldiagnose? O katatonie, non-convulsieve status epilepticus O obsessieve-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis O psychose in het kader van schizofrenie, delier Na het uitwerken van de lorazepam valt Kees terug in zijn oude toestand. Hij maakt geen contact meer en kruipt rond in zijn kamer. Wanneer u opnieuw lorazepam verstrekt, klaart het beeld snel op. Hierop besluit u om de lorazepam ieder uur te verstrekken. Kees blijft hier goed helder bij

C1 DIFFERENTIAALDIAGNOSTIEK

en lijkt adequaat te functioneren. In overleg met de neuroloog laat u een eeg maken. Hierop is sporadisch epileptiforme activiteit te zien met gegeneraliseerde spikes, mogelijk geïnduceerd door het gebruik van flupentixol. d Wat is nu uw meest waarschijnlijke diagnose? O katatonie O schemertoestand bij een non-convulsieve status epilepticus O onttrekkingsbeeld bij chronisch gebruik van benzodiazepinen e Wat doet u met de medicatie? O U stopt het flupentixoldepot, continueert de lorazepam en start daarnaast een anti-epilepticum O U verlaagt het flupentixoldepot, continueert de lorazepam en start daarnaast een anti-epilepticum O U verlaagt het flupentixoldepot, start daarnaast een anti-epilepticum en probeert de lorazepam daarna uit te sluipen

De differentiaaldiagnostiek van katatonie en dissociatieve stoornissen is uitgebreid en complex. Zeker in het licht van de vele mogelijk onderliggende aandoeningen en intoxicaties dient met een scala aan diagnosen rekening te worden gehouden (zie tabel 12). Hiervan werd reeds genoemd het maligne antipsychotica syndroom, dat als ernstige complicatie kan optreden bij het gebruik van antipsychotica of het staken van antiparkinsonmedicatie. In het bestek van deze nascholing kunnen niet alle aandoeningen en intoxicaties apart worden besproken. Maar niet onvermeld mogen blijven het delier (dat wordt gekenmerkt door een wisselend helder en somnolent bewustzijn, maar waarbij ook een vernauwd bewustzijn kan optreden) en het serotonerg syndroom, dat kan optreden als ernstige complicatie van het gebruik van antidepressiva. Wanneer wij ons bij de differentiaaldiagnostiek echter concentreren op stoornissen die worden gekenmerkt door een vernauwd bewustzijn – de rode draad in deze nascholing – dan blijven over: de schemertoestand, de non-convulsieve status epilepticus en de (tegenwoordig zeldzame) posthypnotische beelden en trancetoestanden. Het zal duidelijk worden dat dit beelden zijn die elkaar niet altijd volledig uitsluiten. Er bestaat zowel conceptueel als diagnostisch enige overlap tussen deze beelden enerzijds en katatonie en dissociatie anderzijds. Anders gezegd: er zijn verschillende conceptuele invalshoeken waaronder het vernauwd bewustzijn kan worden benaderd en dit kan uiteenlopende diagnosen opleveren voor fenomenologisch identieke beelden. De schemertoestand De schemertoestand wordt gekenmerkt door een relatief lange episode waarin sprake is van een vernauwd bewustzijn.{ 9 , 1 0 Van een discrete nosologische entiteit is geen sprake, maar historisch ontleent het beeld zijn bestaansrecht aan de opvallende klinische presentatie, waaraan etiologisch en pathofysiologisch verschillende oorzaken ten grondslag kunnen liggen

KATATONIE EN DISSOCIATIE

– waaronder de katatonie en dissociatie. Tijdens dergelijke episoden, die dagen tot weken of – in uitzonderlijke gevallen – zelfs jaren kunnen duren, is de patiënt zich verminderd bewust van zijn of haar omgeving en ontbreekt een overzicht van de context waarin het dagelijks leven zich normaal afspeelt. Doorgaans is het vermogen intact om complexe handelingen te verrichten die vallen onder het ‘automatisch gedrag’. Zo kan de patiënt bijvoorbeeld goed opstaan uit bed, tanden poetsen, zich aankleden, eten en drinken, de deur uit gaan, de weg terug naar huis vinden, de deur openen met de sleutel en aan het eind van de dag weer gaan slapen. Sommige patiënten zijn zelfs in staat om te reizen – al dan niet per auto – en alle complexe handelingen te verrichten die daarbij komen kijken. De dag wordt echter doorgebracht met zwerfgedrag of andere doelloze handelingen, terwijl dagelijkse verplichtingen zoals opleiding, werk, het onderhouden van relaties, het betalen van rekeningen en het doen van boodschappen worden veronachtzaamd. Enig overzicht ontbreekt en het hieruit voortvloeiende onvermogen om te plannen brengt patiënten ertoe zichzelf en hun omgeving ernstig te verwaarlozen. Is de schemertoestand eenmaal voorbij – hetzij spontaan, hetzij na adequate behandeling – dan bestaat er vaak een amnesie voor de gehele episode of een belangrijk deel daarvan. Gedurende de schemertoestand kunnen ook hallucinaties optreden. Wanneer motorische handelingen plaatsvinden in reactie op dergelijke hallucinaties – die vaak vestibulair of panoramisch van karakter zijn – en de patiënt bijvoorbeeld klimbewegingen maakt, omdat hij een berglandschap hallucineert, of ronddraait, omdat hij het gevoel heeft in een zweefmolen te zitten, dan spreekt men van een automatose van Zingerle. Net als bij andere automatosen verricht de patiënt daarbij handelingen die in de reële context geen betekenis hebben (stereotypieën). Tabel 12 Enkele differentiaaldiagnostische overwegingen bij een vernauwd bewustzijn

ziektebeeld

biologisch bewustzijn

psychologisch bewustzijn

delier

wisselend

kan vernauwd zijn

dissociatie

wisselend

vernauwd

encefalitis

kan verlaagd zijn

kan vernauwd zijn

intoxicatie

kan verlaagd zijn

kan vernauwd zijn

katatonie

helder

vernauwd

maligne antipsychoticasyndroom

kan verlaagd zijn

vernauwd

non-convulsieve status epilepticus

kan verlaagd zijn

vernauwd

posthypnotische beelden

helder

vernauwd

schemertoestand

helder

vernauwd

serotonerg syndroom

kan verlaagd zijn

kan vernauwd zijn

somnambulisme

kan verlaagd zijn

vernauwd

trancetoestand

helder

vernauwd

C1 DIFFERENTIAALDIAGNOSTIEK

De etiologie van de schemertoestand is pluriform. Na uitsluiting van een intoxicatie of andere organische oorzaak blijft vaak een differentiaaldiagnose over van dissociatie, katatonie en temporale epilepsie. Behandeling vindt vervolgens plaats conform de richtlijnen voor de behandeling van deze aandoeningen. De non-convulsieve status epilepticus Ook epilepsie kan de oorzaak zijn van een vernauwd bewustzijn. Een dergelijk toestandsbeeld kan optreden voorafgaand aan een tonisch-klonisch insult (tijdens de fase van het aura), maar ook postictaal of interictaal. Daarnaast kunnen de insulten zelf zich manifesteren in de vorm van een vernauwd bewustzijn. De International League Against Epilepsy (ilae) gebruikt voor non-convulsieve epileptische insulten die louter het bewustzijn beïnvloeden de term dialeptisch insult. In de praktijk gaan dergelijke insulten vaak gepaard met motorische symptomen zoals kauw- en smakbewegingen, snuiven en/of knipperen, maar zij kunnen ook optreden zonder deze verschijnselen. Wanneer een insult langere tijd blijft bestaan – dat wil zeggen uren achtereen, of in uitzonderlijke gevallen dagen of nog langer – dan spreekt men van een status epilepticus. Is daarbij sprake van een vernauwd bewustzijn, dan voldoet het beeld aan de criteria van een schemertoestand. De gouden standaard voor het diagnosticeren van een nonconvulsieve status epilepticus is het elektro-encefalogram (eeg). In de praktijk is het echter lang niet altijd mogelijk om afwijkingen te vinden op het eeg en derhalve kan het de moeite lonen om onafhankelijk van de uitslag van het eeg een proefbehandeling te starten met een benzodiazepine om het insult te couperen. Is dit succesvol, dan kan worden overwogen een anti-epilepticum te starten als onderhoudsbehandeling en vervolgens de benzodiazepinen uit te sluipen. Uiteraard verdient het aanbeveling om dit te doen in overleg met een neuroloog en om nadere diagnostiek te laten verrichten naar eventuele oorzaken van de status epilepticus, inclusief een grondige evaluatie van de medicatie. Antipsychotica staan er bijvoorbeeld om bekend dat zij de prikkeldrempel kunnen verlagen en zo epileptische activiteit kunnen faciliteren. Gebruikt de patiënt antipsychotica of andere prikkeldrempelverlagende middelen, dan is het zaak om de differentiaaldiagnostiek nogmaals door te nemen en het belang af te wegen van het continueren dan wel discontinueren van het betreffende middel. Posthypnotische beelden en trancetoestanden Trancetoestanden zijn dissociatieve toestandsbeelden die gepaard gaan met een vernauwd bewustzijn. Daarnaast kunnen tijdens de trance tal van andere dissociatieve verschijnselen optreden, waaronder hypesthesie, anesthesie en herbelevingen, maar ook hallucinaties. De trance kan bewust worden opgewekt met behulp van rituelen, muziek, mantra’s, autosuggestie, hypnose of andere technieken, maar ook onbedoeld ontstaan door extreme fysieke condities zoals moeheid, slaaptekort, zuurstoftekort, koorts of ondervoeding. In veel niet-westerse culturen is de trance een geaccepteerde bewustzijnstoestand in het kader van religieuze of sjamanistische rituelen, al dan niet geïnduceerd met behulp van psychotrope middelen. In het Westen is de trance voornamelijk bekend als een bewustzijnstoestand geïnduceerd door hypnotherapie. Sommige patiënten zijn in staat om snel in trance te geraken, anderen doen daar langer over. Sommigen bereiken een diepe trance, al dan niet gepaard gaand met somnambulisme, anderen een lichtere. Wanneer de trance lege artis wordt geïnduceerd en beëindigd en de patiënt in staat is in de posthypnotische fase terug te keren naar een toestand 43

KATATONIE EN DISSOCIATIE

van normaal bewustzijn en dit ook vast te houden, dan kan deze – mits de indicatie correct werd gesteld – worden aangewend voor therapeutische doeleinden. Gebeurt dit alles niet lege artis of heeft de patiënt een neiging tot dissociëren, dan kan het vernauwde bewustzijn voor kortere of langere tijd blijven voortbestaan tijdens de posthypnotische fase. Dit wordt een dissociatieve trance genoemd. In de dsm-5 werd de dissociatieve trance opgenomen als een van de drie monosymptomatische dissociatieve toestandsbeelden die vallen onder de categorie Andere gespecificeerde dissociatieve stoornissen (300.15). De beschrijving ervan is als volgt. Dissociatieve trance De dissociatieve trance wordt gekarakteriseerd door een acute vernauwing of een volledig verlies van het bewustzijn van de onmiddellijke omgeving die zich manifesteert in de vorm van een diepgaande non-responsiviteit of insensiviteit voor omgevingsprikkels. De nonresponsiviteit kan gepaard gaan met subtiele stereotiepe gedragingen (zoals vingerbewegingen), waarvan het individu zich niet bewust is en/of die hij of zij niet onder controle heeft, alsmede een voorbijgaande paralyse of bewustzijnsverlies. De dissociatieve trance is geen normaal onderdeel van een breed geaccepteerd collectief of religieus gebruik [vertaling jdb]. De behandeling van de dissociatieve trance is niet eenduidig. In de praktijk is aan te bevelen om niet opnieuw hypnotherapie te proberen, maar zorgvuldige diagnostiek te verrichten naar een eventuele onderliggende aandoening. Deze kan variëren van een dissociatieve identiteitsstoornis tot katatonie, temporale epilepsie, een depressieve stoornis, een posttraumatische stressstoornis of zelfs een rouwreactie. Hoewel epidemiologische gegevens ontbreken, wordt vermoed dat de dissociatieve trance ernstig wordt ondergediagnosticeerd – hetgeen onverkort geldt voor alle in deze nascholing genoemde aandoeningen die worden gekenmerkt door een vernauwd bewustzijn. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van blok c en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Vragen 1 Katatonie komt tegenwoordig even vaak voor als in de jaren vijftig van de 20e eeuw, voorafgaand aan het moment dat de antipsychotica werden geïntroduceerd. 2 Het katatone symptoom waarbij de patiënt bizarre, maar doelgerichte bewegingen maakt, heet stereotypie. 3 Katatonie is met behulp van de dsm-5 te diagnosticeren als katatonie door een somatische aandoening; als specifier van schizofrenie, depressieve stoornis en bipolaire stoornis en hun subtypen; en als ongespecificeerde katatonie. 4 Ambitendentie is een katatoon symptoom waarbij extreme twijfelzucht zichtbaar wordt in het motorisch gedrag.

a2 1 Katatonie komt het meest voor in het kader van de stemmingsstoornis. 2 Een verhoogd creatinefosfokinase, leukocytose en verlaagd ijzergehalte kunnen een indicatie geven voor een verhoogd risico op letale katatonie. 3 Acetylsalicylzuur staat erom bekend katatonie te kunnen uitlokken dan wel te bevorderen.

a3 Casus 1 Adri Boerefijn a U observeert ter plekke mutisme, stupor en ambitendentie. b U overweegt lorazepam als proefbehandeling ter uitsluiting van katatonie. Casus 2 Carola Draaijer a Het symptoom waarbij de arm van de patiënt blijft staan in de stand waarin u die loslaat en pas na enkele minuten begint terug te zakken heet flexibilitas cerea. b De olanzapine die Carola al kreeg voorgeschreven continueert u ongewijzigd.

KATATONIE EN DISSOCIATIE

c U besluit om intramusculair het volgende toe te dienen als noodmedicatie: lorazepam 2 mg, bij onvoldoende resultaat te volgen door lorazepam 4 mg om het halfuur, net zo lang tot Carola een normaal bewustzijn heeft of tot sedatie intreedt. NB Van belang is uiteraard dat u dit alleen doet op een daarin gespecialiseerde klinische afdeling. Vragen 1 De symptomatische behandeling van eerste keuze bij katatonie is lorazepam. 2 U besluit bij een katatone patiĂŤnt met ernstige impulsieve agressie om ect te adviseren op de eerste dag waarop het effect van een adequate behandeling met lorazepam ontoereikend blijkt te zijn. 3 Belangrijke complicaties van katatonie zijn: dehydratie, contracturen en beschadiging van de cornea door uitdroging.

b1 Vragen 1 Derealisatie komt van de dissociatieve fenomenen het meest voor in de algemene bevolking. 2 Beide, zowel de verbale akoestische hallucinatie als de hypesthesie past als symptoom bij dissociatie. 3 Wanneer dissociatie met regelmaat optreedt en dit significant lijden en/of disfunctioneren met zich meebrengt, spreekt men van een dissociatief symptoom. 4 Amnesie is kenmerkend voor de dissociatieve fugue. 5 Beide, de gedachte-insertiewaan en de gedachteonttrekkingswaan zijn Schneideriaanse firstranksymptomen die vaker bij dissociatieve stoornissen voorkomen dan bij de psychotische stoornissen. 6 De prevalentie van dissociatieve stoornissen onder psychiatrische patiĂŤnten die klinisch zijn opgenomen is in Nederland 8%. 7 Bij het ontstaan van dissociatieve stoornissen worden traumatisering en genetische kwetsbaarheid verondersteld een belangrijke rol te spelen als etiologische factoren. 8 Vanwege de extreem lage incidentie is een dissociatieve fugue in dit geval het minst aannemelijk.

b2 Casus 3 Evelien Forthryght a Om zicht te krijgen op de periodes waarvoor bij Evelien amnesie bestaat, vraagt u haar naar eventueel stressvolle gebeurtenissen die voorafgaan aan deze periodes. b U overweegt een heteroanamnese om zicht te krijgen op de periodes waarvoor amnesie bestaat.

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

c Als mogelijke diagnosen overweegt u: psychotische stoornis, dissociatieve stoornis en stemmingsstoornis. d Na uitsluiting van eventuele somatische aandoeningen overweegt u de diagnose van uw collega bij te stellen tot dissociatieve identiteitsstoornis. Vragen 1 Het Structured Clinical Interview for dsm-iv Dissociative Disorders (scid-d) wordt niet alleen gebruikt om dissociatieve symptomen te inventariseren, maar ook om een dissociatieve stoornis te diagnosticeren. 2 Beide. Zowel de intoxicatie als de nagebootste stoornis behoort tot de differentiaaldiagnose van dissociatie. 3 Personen die lijden aan dissociatie zoeken vaak hulp in verband met een depressie.

b3 Casus 4 Gemma Hoogland a De mogelijk dissociatieve verschijnselen in dit korte fragment zijn: amnesie, stemmingsproblemen en insomnia. b Bij derealisatie wordt de wereld beleefd als van achter een glazen plaat. c U zou Gemma fluoxetine kunnen adviseren, vanwege het risico van verergering van de dissociatieve verschijnselen bij het gebruik van benzodiazepinen. Casus 5 Ivo Jansen a U vertelt Ivo dat naltexon een middel is dat nog niet voldoende is onderzocht in gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials, maar dat er aanwijzingen bestaan dat het een goed effect heeft bij derealisatie. b U besluit Ivo vanwege de akoestische hallucinaties allereerst te behandelen met een antipsychoticum. Vragen 1 De behandeling van dissociatieve stoornissen vindt bij voorkeur ambulant plaats. 2 Bij de behandeling van dissociatie wordt ernaar gestreefd om van meet af aan duidelijk te maken dat het de bedoeling is dat de patiënt zo min mogelijk dissocieert, zowel binnen als buiten de spreekkamer. 3 Akoestische en panoramische hallucinaties die optreden in het kader van een dissociatieve stoornis dienen te worden behandeld als hallucinaties die kwalitatief niet verschillen van die bij personen met een psychotische stoornis. 4 De psycho-educatie bij personen met een dissociatieve stoornis behelst onder andere de mededeling dat dissociëren in de kindertijd waarschijnlijk een belangrijke functie vervulde, maar dat dit nu negatieve gevolgen heeft voor de patiënt. 5 De therapeutische relatie is het belangrijkste onderdeel van de behandeling van dissociatieve stoornissen.

KATATONIE EN DISSOCIATIE

c1 Vragen 1 De schemertoestand wordt gekenmerkt door een vernauwd bewustzijn. 2 Bij een vernauwd bewustzijn is het vermogen om nieuwe situaties te exploreren het meest gestoord. 3 De automatose van Zingerle wordt gekenmerkt door complexe motorische handelingen die de patiënt uitvoert in reactie op hallucinaties. 4 Beide zijn mogelijk. Zowel dissociatie als een intoxicatie is een mogelijke oorzaak van de schemertoestand. 5 Tot de differentiaaldiagnose van de schemertoestand behoort de non-convulsieve status epilepticus. Casus 6 Kees Laterveer a Op basis van de heteroanamnese en uw eigen eerste indruk stelt u bij Kees een vernauwd bewustzijn, zelfverwaarlozing, stereotypieën en insomnia vast. b Op basis van dit korte fragment overweegt u katatonie, recidief psychose bij schizofrenie, schemertoestand als differentiaaldiagnose. c De differentiaaldiagnose is nu katatonie, non-convulsieve status epilepticus. d De meest waarschijnlijke diagnose bij sporadisch epileptiforme activiteit op het eeg, mogelijk geïnduceerd door het gebruik van flupentixol is schemertoestand bij een non-convulsieve status epilepticus. e U verlaagt het flupentixoldepot, start daarnaast een anti-epilepticum en probeert de lorazepam daarna uit te sluipen.

Literatuur 1 2 3 4 5 6

8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19

20 21 22 23 24 25 26

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th edition. Washington, dc: American Psychiatric Association, 2013. Guldenmund P, Vanhaudenhuyse A, Boly M, Laureys S, Soddu A. A default mode of brain function in altered states of consciousness. Archives Italiennes de Biologie. 2012;150:107-21. Sienaert P, Rooseleer J, De Fruyt J. Measuring catatonia: A systematic review of rating scales. Journal of Affective Disorders. 2011;135:1-9. Harten PN van. Katatonie, een syndroom om te herinneren. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2005;47:371-82. Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disorders. 1986;174:727-35. Vanderlinden J, Dyck R van, Vandereycken W, Vertommen H. The Dissociation Questionnaire (Dis-G): Development, reliability and validity of a new self-reporting dissociation questionnaire. Acta Psychiatrica Belgica. 1994;94:53-4. Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Dyck R van, Hart O van der, Vanderlinden J. The development and the psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (sdq-20). Journal of Nervous and Mental Disease. 1996;184:688-94. Hart O van de, Nijenhuis E, Steele K. Het belaagde zelf. Structurele dissociatie en de behandeling van chronische traumatisering. Amsterdam: Boom, 2010. Kleist K. Episodische Dämmerzustände. Ein Beitrag zur Kenntniss der konstituellen Geistesstörungen. Leipzig: Georg Thieme Verlag, 1926. Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: Convulsive and non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Research. 2006;68 (Suppl 1):S77-82. Bruijn DJ, Blom JD. Katatonie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2010;154:A2284. Caroff SN, Mann SC, Francis A, Fricchione GJ (eds). Catatonia. From psychopathology to neurobiology. Washington, dc: American Psychiatric Publishing, 2004. Drislane FW. Presentation, evaluation, and treatment of nonconvulsive status epilepticus. Epilepsy & Behavior. 2000;1:301-14. During EH, Elahi FM, Taieb O, Moro MR, Baubet T. A critical review of dissociative trance and possession disorders: Etiological, diagnostic, therapeutic, and nosological issues. Canadian Journal of Psychiatry. 2011;56:235-42. Escueta AV, Boxley J, Stubbs N, Waddell G, Wilson WA. Prolonged twilight states and automatisms: A case report. Epilepsia. 1974;24:331-9. Fink M. Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: One entity or two? Biological Psychiatry. 1996;39:1-4. Fink M, Taylor MA. Catatonia. A clinician’s guide to diagnosis and treatment. Cambridge: Cambridge University Press, 2003. Giesbrecht T, Lilienfeld SO, Lynn SJ, Merckelbach H. Cognitive processes in dissociation: An analysis of core theoretical assumptions. Psychological Bulletin. 2008;134:617-47. Haar IMK ter, Rutgers RJ, Egbers PHM. Een jonge vrouw met labiele stemming, hyperactiviteit, hyperthermie en uitputting: symptomen van letale catatonie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2006;150:1753-5. Janet P. L’état mental des hystériques. 2ème édition. Paris: Félix Alcan, 1911. Kahlbaum KL. Die Katatonie oder das Spannungsirresein. Nijmegen: Arts & Boeve, 2000. Landelijk Centrum Vroegkinderlijke Traumatisering (www.lcvt.nl, geraadpleegd op: 23 november 2013). Lovern J. Posthypnotic state changes and flashbacks: Analogous processes? Journal of Trauma and Dissociation. 2012;13:568-81. Schreiber FR. Sibyl. New York, NY: Grand Central Publishing, 1973. Steinberg M. Structured Clinical Interview for dsm-IV Dissociative disorders-Revised (SCID-D-R). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994. Winter CF de, Dijk F van, Verhoeven WMA, Dhossche DM, Stolker JJ. Autisme en katatonie. Een succesvolle behandeling met lorazepam. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2007;49:257-61. 49

Toets Geaccrediteerd tot: 12 maart 2016

Katatonie en dissociatie Beantwoord de volgende vragen nadat u dit nascholingsprogramma geheel hebt doorgewerkt. U kunt uw antwoorden online invullen onder Mijn dossier op de website www.accredidact.nl. U vindt daar na het behalen van de toets de juiste antwoorden en feedback. 1 Welke dissociatieve stoornis komt het meest voor? O de dissociatieve identiteitsstoornis O de dissociatieve stoornis niet anderszins omschreven O de derealisatiestoornis 2 Welke symptomen kunnen voorkomen in het kader van dissociatie? O tics O akoestische hallucinaties O beide 3 Welke dissociatieve stoornis komt voor in de dsm-5-classificatie? O de dissociatieve fugue O de derealisatiestoornis O beide 4 Mevrouw Buren is 50 jaar. Zij is bekend met een persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven en lichamelijke klachten waarvoor geen somatische oorzaak kon worden gevonden. Tijdens het gesprek met u zakt zij opzij in haar stoel, reageert niet op aanspreken en maakt bewegingen alsof zij eten in haar mond stopt. Welke symptomen neemt u waar? O maniĂŤrismen, mutisme en stupor O een tonisch insult O stereotypieĂŤn en mutisme 5 Vervolg op vraag 4: welke stoornis behoort in uw diagnostische overwegingen voor te komen?

TOETS

O temporale epilepsie O dissociatieve stoornis O beide

6 De behandeling van dissociatie behelst ten minste O traumaverwerking O psycho-educatie O een crisisregeling met een crisissignaleringsplan 7 Dissociatie kan voorkomen in het kader van O baclofengebruik O een eetstoornis O beide 8 Een non-convulsief epileptisch insult wordt door de International League Against Epilepsy (ilae) geclassificeerd als een O dialeptisch insult O pseudo-epileptisch insult O tonisch insult 9 Wanneer u een katatone patiënt op een gespecialiseerde klinische afdeling driemaal 2,5 mg lorazepam oraal heeft gegeven zonder dat dit enig effect had op de katatonie en zonder dat enige sedatie is ingetreden, dan is uw volgende stap O 5 mg lorazepam oraal O overstappen naar een langer werkend benzodiazepine zoals chloordiazepoxide O elektroconvulsieve therapie (ect) 10 Wanneer u een katatone patiënt op een gespecialiseerde klinische afdeling tienmaal 5 mg lorazepam oraal heeft gegeven zonder dat dit enig effect had op de katatonie en zonder dat enige sedatie is ingetreden, besluit u voor die dag te stoppen en pas de volgende dag verder te gaan. Uw volgende stap is die dag O 4 mg lorazepam intramusculair, te verstrekken om het halfuur, net zo lang tot het toestandsbeeld normaliseert (of tot sedatie intreedt) O toedienen van Anexate® om te kijken of wellicht sprake is van een benzodiazepine-intoxicatie O elektroconvulsieve therapie (ect) 11 Wanneer u een katatone patiënt op een gespecialiseerde klinische afdeling probeert te behandelen met lorazepam, maar deze tijdens de behandeling brand sticht, dan kiest u voor O verwijdering van de afdeling en aangifte bij de politie O separatie en continueren van de behandeling met lorazepam O separatie, onmiddellijk staken van de lorazepam en start met spoed-ect

KATATONIE EN DISSOCIATIE

12 Wanneer de glasgowcomaschaal bij uw patiënt een emv-score laat zien van 2-2-1, dan is waarschijnlijk sprake van O mutisme in het kader van katatonie O een vernauwd bewustzijn met stupor en mutisme O een comateuze toestand 13 U beoordeelt een patiënt die door uw collega wordt verdacht van katatone symptomen. De patiënt begroet u met exact dezelfde handbewegingen die u maakt en hij herhaalt letterlijk wat u zegt. Hiermee heeft u ‘on the spot’ aanwijzingen voor O twee katatone symptomen, te weten echopraxie en echolalie O twee katatone symptomen, te weten katalepsie en perseveratie O dissociatie 14 Het bask-model voor traumaverwerking richt zich op O overtuiging, associaties, eenzaamheid en het vinden van gelijkgestemde zielen (Belief, Associations, Solitude, Kindred Spirits) O gedrag, affect, lichamelijk gevoel en kennis (Behaviour, Affect, Sensation, Knowledge) O schoonheid, geweldigheid, eenvoud en vriendelijkheid (Beauty, Awesomeness, Simplicity, Kindness).