AccreDidact Psychiaters 2016 by Prelum

AccreDidact Psychiaters 2016-1 Patiënten met een laag iq

ISBN 978-90-8976-208-5

9 789089 762085

PSYCHIATERS | 1 | 2016

Patiënten met een laag iq

programmaoverzicht Jaargang 2014 verschenen programma’s Katatonie en dissociatie Evidence-based medicine Bijwerkingen van lithiumgebruik Mindfulness-Based Cognitieve Therapie in de psychiatrische praktijk Jaargang 2015 Autisme bij volwassenen en adolescenten Verwarde dreigers in Nederland Bipolaire stoornissen Dubbele diagnose Jaargang 2016 verschenen programma’s Patiënten met een laag iq

accreditatienummer id 174045 id 182565 id 192626 id 113104

punten 3 punten 3 punten 3 punten 3 punten

geaccrediteerd tot 12-03-2016 25-05-2016 17-11-2016 24-11-2016

id 209162 id 215539 id 222722 id 231173

3 punten 3 punten 3 punten 3 punten

16-04-2017 09-06-2017 23-08-2017 07-12-2017

accreditatienummer id 241326

punten 3 punten

geaccrediteerd tot 19-02-2018

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Administratie van wijzigingen Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten. Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 299 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

PatiĂŤnten met een laag IQ

Colofon Missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

Verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor psychiaters verschijnen viermaal per jaar.

Accreditatie

Dit programma is door de nvvp voor drie punten geaccrediteerd onder id 241326. Accreditatie geldt tot 19 februari 2018.

Redactie

Dr. R. (Rosalind) van der Lem, hoofdredacteur Dr. A.T. (Annet) Spijker Dr. R.F.P. (Remco) de Winter

Auteurs

Drs. E.A. Aldenkamp, gz-psycholoog Dr. J. Wieland, psychiater

Didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F. A. van de Laar Drs. C.J. in ’t Veld

Uitgever

Léonie Kroos

Zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

© 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

Inhoudsopgave Inleiding

blok a Diagnostiek a1 Definities en classificatie 9 a2 Herkenning, bejegening en communicatie 16 a3 In kaart brengen van het cognitief en sociaal-emotioneel functioneren 23 a4 Diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij patiënten met een laag IQ 29 blok b Behandeling b1 Algemene aanwijzingen 37 b2 Psychotherapie 42 b3 Farmacotherapie 42 Actie en verantwoording Nadere bespreking van vragen en casuïstiek 45 Literatuur 50 Toets voor psychiaters 2016/1, Patiënten met een laag IQ 53

In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende bijlagen: – introductie van het nascholingsprogramma Patiënten met een laag iq door auteurs Erica Aldenkamp en Jannelien Wieland (video); – video’s, pdf’s en weblinks behorend bij de kijken leesadviezen in deze nascholing; – overzicht van de gebruikte literatuur met waar mogelijk de digitale versies of abstracts.

Inleiding Beperkingen in het intellectuele functioneren oftewel een laag IQ komen veel voor, vaak samen met een psychiatrische stoornis. Patiënten met deze problematiek komen dus met regelmaat in uw spreekkamer. Maar herkent u hen ook? Kijkadvies (video)* Licht verstandelijke beperking – een late diagnose (YouTube-kanaal mee Gelderse Poort, 2014).

Met een laag IQ bedoelen wij een IQ ruim onder het gemiddelde: > 1 standaarddeviatie (SD). Volgens de normaalverdeling van het IQ heeft zo’n 15 procent van de bevolking een IQ van meer dan 1 SD onder het gemiddelde oftewel een Totaal IQ (TIQ) van onder de 85. Het grootste deel van deze groep mensen is zwakbegaafd, dat wil zeggen: heeft een IQ tussen 70 en 85.{ 1 Bij een IQ onder de 70 spreekt men van een verstandelijke beperking.{ 1 Uit onderzoek blijkt dat mensen met een lager IQ veel kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van psychische problemen dan mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ.{ 2 - 4 Goede prevalentieonderzoeken zijn schaars, maar de onderzoeken die er zijn geven aan dat psychotische stoornissen vaker voorkomen, evenals stemmings- en angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.{ 4 , 5 Een lager IQ gaat vaak samen met een genetische predispositie, een grotere kwetsbaarheid, beperkingen in het sociale aanpassingsvermogen en een maatschappelijk marginale positie. De laatste jaren neemt deze kwetsbaarheid snel toe. Dat is tenminste deels het gevolg van de steeds complexer wordende maatschappij, die meer en meer vaardigheden vereist en een steeds grotere mate van zelfredzaamheid. Kijkadvies (video)* Liesbeth kan het niet meer volgen (npo Zembla, april 2015). Leesadvies* Zorg Beter Begrepen. Verklaringen voor de groeiende vraag naar zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (Sociaal en Cultureel Planbureau, 2014).

Mensen met een lager IQ blijken een drie tot vier keer zo hoog risico te hebben op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis. Dit verhoogde risico geldt op alle leeftijden en is inclusief een vatbaarheid voor middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen.{ 4 , 6 - 8

In uw online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vindt u onder Aanvullende content en in de eLearning de video’s, pdf ’s en weblinks behorend bij de kijken leesadviezen in deze nascholing.

INLEIDING

Voor het grootste deel – en dit geldt zeker voor degenen met zwakbegaafdheid – wonen en werken deze mensen, veelal onopgemerkt, in de maatschappij en maken zij gebruik van reguliere voorzieningen. Gezien hun kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van psychopathologie doen zij in toenemende mate een beroep op de instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Zij vereenzelvigen zich minder met de Verstandelijk Gehandicaptenzorg (VGZ). Kenmerkend voor deze groep patiënten is dat er altijd sprake is van duale problematiek: een psychiatrische stoornis én een lager IQ. Ingewikkeld is dat de kennis en expertise hierover verdeeld aanwezig is. Kennis over diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen is natuurlijk ruim voorhanden bij de GGZ. Kennis over begeleiding, bejegening en omgang met mensen met een lager IQ is goed aanwezig binnen de VGZ. Maar er is nog weinig cross-over van kennis. In de GGZ mist op veel plekken de kennis over wat het betekent als een psychiatrische patiënt ook een lager IQ heeft. En professionals die in de VGZ werken, worden niet opgeleid om psychiatrische patiënten te begeleiden. Deze bijscholing is geschreven met kennis uit de klinische praktijk en vanuit onze jarenlange ervaring in de hoog-specialistische GGZ. We maken gebruik van wetenschappelijk onderzoek en van de door ons en onze collega’s verzamelde kennis, inmiddels beschreven in zorgprogramma’s en diverse publicaties. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Na afloop van deze nascholing: • bent u zich bewust van de aanwezigheid van deze groep patiënten in uw caseload; • bent u in staat om de problematiek van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking op een juiste wijze te classificeren; • bent u zich bewust op welke wijze u aanpassingen kunt maken in uw bejegening en in uw communicatie; • begrijpt u de complexiteit van duale problematiek: psychiatrie en zwakbegaafdheid (of een verstandelijke beperking); • weet u op welke wijze u het diagnostisch proces moet vormgeven en op welke aspecten u alert moet zijn; • weet u op welke wijze u de behandeling kunt vormgeven en op welke aspecten hiervan u alert moet zijn. Opmerking Dit nascholingsprogramma is in twee gedeelten, BLOK A en BLOK B, door te werken. U zult daar ruim drie uur voor nodig hebben, waarbij wordt geadviseerd om twee derde van de tijd aan BLOK A en een derde van de tijd aan BLOK B te besteden. Mogelijk beklijft de stof beter als u het programma in twee gedeelten doorwerkt.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Toets U krijgt voor deze nascholing punten toegekend als u de afsluitende toets succesvol (≥ 70% correct beantwoord) hebt afgerond. De toetsvragen zijn achterin deze uitgave te vinden. U kunt de antwoorden online invullen op www.accredidact.nl, onder Mijn dossier. Het besloten deel van de website is na inloggen bereikbaar. Nota bene Houd bij hoe lang u met dit programma bezig bent geweest. Het is voor de redactie van AccreDidact en voor de Accreditatiecommissie Bij- en Nascholing (ABNA) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) nuttig te weten hoeveel tijd u in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en ten slotte alle vragen van de toets volledig en adequaat te beantwoorden. Als u de toets volledig hebt ingevuld, ga dan na hoeveel tijd u in totaal aan dit programma hebt besteed. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag na de toets. Over de auteurs Erica Aldenkamp is GZ-psycholoog en EMDR-therapeut, gespecialiseerd in diagnostiek en behandeling van psychiatrische patiënten met een verstandelijke beperking. Naast haar klinische werk is zij betrokken bij de ontwikkeling van protocollen, behandelmodules en zorgprogramma’s voor psychiatrische patiënten met een lager IQ. Daarnaast verzorgt zij scholingen, onder andere aan de POH-GGZ. Erica Aldenkamp is momenteel praktijkhouder van Poli+, een eerstelijns GGZ-praktijk gespecialiseerd in de behandeling van mensen met een verstandelijke beperking. Jannelien Wieland is psychiater, gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking. Naast haar klinische werk, is zij gepromoveerd op onderzoek naar patiënten met zwakbegaafdheid in de GGZ en is zij betrokken bij verschillende projecten met als doel het vergroten en delen van de kennis over de speciale behoeften van psychiatrische patiënten met een lager IQ. Jannelien Wieland werkt bij het Kristal Centrum Psychiatrie en Verstandelijke Beperking. Kristal, onderdeel van Rivierduinen, is gespecialiseerd in de diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking. Beiden zijn zij betrokken bij het initiatief tot en de ontwikkeling van de generieke module Psychische stoornissen en LVB, gesubsidieerd door het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ (www.kwaliteitsontwikkelingGGZ.nl). Belangenconflicten: geen.

Diagnostiek A1

Definities en classificatie

Opdracht Beantwoord de volgende vragen met de kennis die u nu hebt, dus voordat u dit gedeelte van het nascholingsprogramma verder doorwerkt. Het is gebruikelijk dat u (nog) niet alle vragen (volledig) kunt beantwoorden. Vragen 1

Maak een schatting van het percentage patiĂŤnten met een laag IQ in uw dagelijkse praktijk.

Wat is het verschil tussen zwakzinnigheid en zwakbegaafdheid?

Is zwakbegaafdheid een DSM-classificatie? O ja O nee

In dit onderdeel beschrijven wij de patiĂŤntengroep. We besteden aandacht aan het onderscheid tussen zwakbegaafdheid en een (licht) verstandelijke beperking. Ook vertellen wij u hoe zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking in de DSM-IV-TR en DSM-5 geclassificeerd worden.

PATIĂ&#x2039;NTEN MET EEN LAAG IQ

Zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking Er wordt gesproken van zwakbegaafdheid als iemand op een gestandaardiseerde IQ-test 1 tot 2Â SD onder het gemiddelde presteert. Dit komt overeen met een IQ tussen 70 en 85 en is volgens de normaalverdeling van het IQ het geval bij 13,6 procent van de bevolking. De internationale term voor zwakbegaafdheid is borderline intellectual functioning. Deze term geeft goed weer hoe deze groep mensen cognitief functioneert op de grens tussen normaal begaafd en verstandelijk beperkt. Men spreekt van een verstandelijke beperking als iemand in ieder geval meer dan 2 SD onder het gemiddelde presteert op een gestandaardiseerde IQ-test. Dit komt overeen met een IQ onder de 70 en komt voor bij ongeveer 2 procent van de bevolking. Om te kunnen spreken van een verstandelijke beperking zijn er daarnaast nog andere criteria waar iemand aan moet voldoen. Een laag IQ alleen is niet voldoende. Hier komen wij later op terug. De etiologie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking is vaak niet bekend. Soms zijn er problemen tijdens de zwangerschap of rondom de bevalling, soms is er sprake van een hersenbeschadiging op jonge leeftijd. Er kan sprake zijn van een genetische aanleg of een chromosomale afwijking. Vaak is het lage IQ multifactorieel bepaald.

intelligent zwakbegaafd

meer begaafd

verstandelijk beperkt

zeer intelligent hoogbegaafd

normaal 68% van de bevolking

2,3%

13,6%

34,1%

100

110

13,6%

120

2,3%

130

140

150

Figuur 1 Normaalverdeling van het iq

Zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking zijn dus niet hetzelfde. In Nederland is de gewoonte ontstaan om te spreken over LVB, een licht verstandelijke beperking. Maar met de afkorting LVB worden vaak zowel de groep mensen met zwakbegaafdheid als de groep mensen met een formele classificatie licht verstandelijke beperking aangeduid. Dat is te verklaren doordat zwakbegaafden en mensen met een licht verstandelijke beperking soortgelijke problemen kunnen hebben in het adaptieve functioneren en de zelfredzaamheid. Officieel wordt de afkorting LVB alleen gebruikt voor die mensen met een lager IQ die ook echt problemen hebben in het adaptieve functioneren. In de dagelijkse praktijk echter zijn de grenzen en inclusie- en exclusiecriteria en dus het achterliggende concept van de afkorting LVB onduidelijk en leidt dit tot verwarring. 10

A1 DEFINITIES EN CLASSIFICATIE

In deze nascholing besteden wij vooral aandacht aan de grote groep mensen met zwakbegaafdheid oftewel een IQ tussen 70 en 85. Het zijn vooral deze mensen die u in uw praktijk tegenkomt. Daar waar nodig of zinvol zullen wij ook iets vertellen over de groep mensen met een (licht) verstandelijke beperking. Wij starten met het uitleggen van de terminologie aan de hand van de classificatie volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Terminologie en classificatie volgens de dsm Mensen met een lager IQ zijn in de loop van de geschiedenis aangeduid met een scala aan – al dan niet overlappende – termen. Maar wanneer spreken wij nu precies van zwakbegaafdheid en wanneer van een verstandelijke beperking? Wat zijn de criteria voor het classificeren van het één of het ander? En waar staat het in de DSM? In onze dagelijkse praktijk komen wij in de dossiervoering een wirwar aan terminologie tegen waarmee deze patiënten wordt aangeduid. Dit kan tot veel verwarring leiden. Met name de termen zwakbegaafd en zwakzinnigheid worden nogal eens foutief en door elkaar gebruikt. ‘Geachte collega: Bij deze verwijs ik meneer X aan u door. Er is naast een depressieve stoornis sprake van zeer zwakbegaafd zijn…’ Maar ook voor patiënten is de terminologie verwarrend: ‘Ik ben zo blij dat ik een licht verstandelijke beperking heb, dokter. Ik was bang dat ik zwakbegaafd was.’

Classificatie dsm-iv-tr In de DSM-IV-TR wordt gesproken van een verstandelijke beperking als er sprake is van een IQ – op een gestandaardiseerde test – van meer dan 2 SD onder het gemiddelde oftewel <70 en van beperkingen in het adaptieve functioneren.{ 1 Deze problemen moeten al in de kinderleeftijd aanwezig zijn, dat wil zeggen dat ze vóór het achttiende jaar beginnen. Verstandelijke beperking is terug te vinden in het deel ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden’. Wat we nu verstandelijke beperking noemen, wordt in de DSM-IV-TR overigens nog aangeduid met de verouderde term zwakzinnigheid. In de DSM-iv-tr wordt gesproken van zwakbegaafdheid als er sprake is van een IQ – op een gestandaardiseerde test – tussen 1 en 2 SD onder het gemiddelde oftewel van 70 tot 85. Zwakbegaafdheid is een V-code, terug te vinden in het hoofdstuk ‘Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’, onder het kopje ‘Bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’. De classificatie zwakbegaafdheid is van toepassing op het moment dat zwakbegaafdheid de reden van zorg is of wanneer het IQ tussen 70 en 85 de behandeling of prognose negatief beïnvloedt.{ 1 Zowel zwakbegaafdheid als een verstandelijke beperking worden in de DSM-IV-TR geclassificeerd op As II. 11

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

dsm-iv-tr Zwakzinnigheid (Mental Retardation) 1 Verstandelijk duidelijk onder het gemiddelde functioneren: een IQ van ongeveer 70 of lager bij een individueel toegepaste IQ-test (bij zeer jonge kinderen op basis van een inschatting van een verstandelijk significant functioneren onder het gemiddelde). 2 Gelijktijdig aanwezige tekorten in of beperkingen van het huidige aanpassingsgedrag (dat wil zeggen of betrokkene erin slaagt te voldoen aan de standaarden die bij zijn of haar leeftijd verwacht kunnen worden binnen zijn of haar culturele achtergrond) op ten minste twee van de volgende terreinen: communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruikmaken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid. 3 Begin voor het achttiende jaar. Codering op lichte, matige, ernstige, diepe zwakzinnigheid. Zwakbegaafdheid Deze categorie kan gebruikt worden als de reden voor zorg samengaat met zwakbegaafdheid, dat wil zeggen een IQ van 71 tot 84. De differentiaaldiagnose tussen zwakbegaafdheid en zwakzinnigheid (een IQ van 70 of minder) is vooral moeilijk als er tegelijk bepaalde psychische stoornissen (zoals schizofrenie) aanwezig zijn.

Tabel 1 Indeling zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking volgens de dsm-iv-tr

dsm-iv-tr-code

Classificatie dsm-iv-tr

V62.89

Zwakbegaafdheid

± 71-85

317

Lichte zwakzinnigheid

50 à 55 – ± 70

318.0

Matige zwakzinnigheid

35 à 40 – 50 à 55

318.1

Ernstige zwakzinnigheid

20 à 25 – 35 à 40

318.2

Diepe zwakzinnigheid

< 20-25

In de dagelijkse praktijk is gebleken dat er vaak vooral gefocust wordt op het IQ-cijfer. Er is weinig aandacht voor het feit dat er – in ieder geval voor de classificatie verstandelijke beperking – ook sprake moet zijn van beperkingen in het adaptieve functioneren. Om die reden is er in DSM-5 voor gekozen om de mate van adaptief functioneren een veel grotere rol te geven in de classificatie van verstandelijke beperking. Dit heeft ook effect gehad op de classificatie zwakbegaafdheid. dsm-5 In DSM-5 is de classificatie verstandelijke beperking te vinden in het hoofdstuk ‘Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen’, onder het kopje ‘Verstandelijke beperkingen’.{ 9 De

A1 DEFINITIES EN CLASSIFICATIE

classificatie zwakbegaafdheid staat als V-code in het hoofdstuk ‘Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’. In DSM-5 bevat de classificatie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking geen IQ-cijfers meer. dsm-5 Verstandelijke beperking (verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) (intellectual disability; intellectual developmental disorder) Een verstandelijke beperking (een verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptieve functioneren, in conceptuele, sociale en praktische domeinen. Er moet voldaan worden aan de volgende drie criteria: 1 Deficiënties in de intellectuele functies, zoals redeneren, problemen oplossen, plannen, abstract denken, oordelen, schools leren en leren door ervaringen. Dit moet bevestigd worden door zowel een klinische beoordeling als een geïndividualiseerde, gestandaardiseerde intelligentietest. 2 Deficiënties in het adaptieve functioneren die ertoe leiden dat de betrokkene niet kan voldoen aan de ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid. Zonder blijvende ondersteuning beperken de deficiënties in het aanpassingsvermogen het functioneren in een of meer aspecten van het dagelijks leven, waaronder communicatie, deelname aan het sociale leven, functioneren op school of in het beroep en persoonlijke onafhankelijkheid thuis of in de directe sociale omgeving. 3 Deficiënties in de verstandelijke functies en het aanpassingsvermogen beginnen gedurende de ontwikkelingsperiode. Specificeer actuele ernst: licht, matig, ernstig, zeer ernstig. Specificaties: De verschillende niveaus van ernst worden gedefinieerd volgens het adaptieve functioneren en niet volgens IQ-scores, omdat de mate van adaptief functioneren bepaalt hoeveel ondersteuning er nodig is. Bovendien zijn IQ-metingen in het laagste deel van de IQ-scores minder valide. Zwakbegaafdheid (borderline intellectual functioning) Deze categorie kan worden gebruikt wanneer zwakbegaafdheid de reden voor zorg is of wanneer deze iemands behandeling of prognose negatief beïnvloedt. Om onderscheid te kunnen maken tussen zwakbegaafdheid en licht verstandelijke beperking (verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) is een zorgvuldige beoordeling nodig van de verstandelijke en adaptieve functies en van discrepanties hierin, vooral wanneer er sprake is van een psychische stoornis die gevolgen kan hebben voor de mate waarin de patiënt meewerkt aan de gestandaardiseerde testprocedures (bijvoorbeeld bij schizofrenie of de aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis: ADHD).

Er wordt dus gesproken van een verstandelijke beperking als er deficiënties zijn in de intellectuele functies, zoals redeneren, problemen oplossen en abstract denken. Maar daarvan wordt

PATIĂ&#x2039;NTEN MET EEN LAAG IQ

ook gesproken als er deficiĂŤnties zijn in het adaptieve functioneren die ertoe leiden dat de betrokkene niet kan voldoen aan de ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid. Bij de classificatie verstandelijke beperking zijn er vier verschillende niveaus van ernst: licht, matig, ernstig en zeer ernstig. De mate van ernst van de verstandelijke beperking wordt in de DSM-5 niet langer bepaald door de IQ-score, maar door het adaptief functioneren. De reden hiervoor is dat de mate van adaptief functioneren bepaalt hoeveel ondersteuning er nodig is.{ 9 Of er sprake is van een verstandelijke beperking moet bevestigd worden door zowel een klinische beoordeling als een geĂŻndividualiseerde, gestandaardiseerde intelligentietest. In de DSM-5 wordt de mate van adaptief functioneren bepaald aan de hand van drie domeinen: 1. het conceptuele domein; 2. het sociale domein; 3. het praktische domein. Voorbeelden van beperkingen op het conceptuele domein zijn problemen hebben met lezen, schrijven of rekenen. Beperkingen op het sociale domein uiten zich bijvoorbeeld in moeite hebben met het waarnemen van sociale signalen en in problemen hebben met het reguleren van emoties en gedrag op een voor de leeftijd passende wijze. Beperkingen op het praktische domein hebben vooral te maken met persoonlijke verzorging en het uitvoeren van (complexe) dagelijkse taken.{ 9 Hoe dit klinisch oordeel gevormd moet worden en op welke wijze deze domeinen gemeten moeten worden, is nog onduidelijk. In de DSM-5 zijn ook bij de classificatie zwakbegaafdheid de IQ-grenzen verwijderd. De verwachting is dat dit problemen zal opleveren omdat de IQ-grenzen het belangrijkste en enige concrete criterium waren voor het classificeren van zwakbegaafdheid. In deze nascholing hanteren we voor de classificatie daarom nog wel de criteria van de DSM-IV-TR. Tabel 2 Indeling zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking volgens de dsm-iv-tr

dsm-iv-tr-code

Classificatie dsm-iv-tr

V62.89

Zwakbegaafdheid

317

Lichte verstandelijke beperking

318.0

Matige verstandelijke beperking

318.1

Ernstige verstandelijke beperking

318.2

Zeer ernstige verstandelijke beperking

Verder in deze nascholing spreken we veelal over mensen met een lager IQ. We bedoelen dan met name mensen met een IQ tussen 70 en 85, classificatie zwakbegaafdheid. Voor een belangrijk deel is de informatie die hier gegeven wordt ook van toepassing op mensen met een licht verstandelijke beperking. Daar waar nodig zullen wij specifiek het onderscheid maken. 14

A1 DEFINITIES EN CLASSIFICATIE

Casus 1 Albert Albert is een jongeman bij wie ooit een IQ van 73 gemeten is. Hij woont sinds twee jaar zelfstandig maar heeft grote schulden opgebouwd, onder andere omdat hij niet met geld om kan gaan en omdat hij zijn brieven niet openmaakt. Zijn huis is ernstig verwaarloosd. Recent is er door u geconstateerd dat er sprake is van een depressieve stoornis. a Op welke as kunt u het IQ van 73 kwijt volgens de DSM-IV-TR?

b Zou de classificatie kunnen veranderen wanneer u de DSM-5 gebruikt? Beargumenteer uw antwoord.

Vragen 1

Over welke groep patiĂŤnten spreken wij in deze scholing met name? O zwakbegaafden O verstandelijk beperkten

Ongeveer hoeveel procent van de Nederlandse bevolking heeft een IQ van meer dan 1Â standaarddeviatie onder het gemiddelde oftewel een Totaal IQ (TIQ) van onder de 85? O 5 procent O 20 procent O 15 procent

De groep mensen die aangeduid wordt met de term zwakbegaafd heeft een IQ tussen: O 70 en 85 O 55 en 85 O 80 en 85

4 Wat maakt dat mensen met een lager IQ kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis? O de beperkingen in het sociale aanpassingsvermogen O de genetische predispositie O de kwetsbaarheid O de maatschappelijk marginale positie 5

Wat is de internationale term voor zwakbegaafdheid? O borderline intellectual functioning O intellectual disability O intellectual developmental disorder 15

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

6 Wanneer wordt volgens de DSM-IV-TR gesproken van zwakbegaafdheid? O wanneer iemand op een gestandaardiseerde IQ-test 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde presteert O wanneer iemand op een gestandaardiseerde IQ-test 1 tot 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde presteert en het IQ tussen 70 en 85 de behandeling of prognose negatief beïnvloedt O wanneer iemand op een gestandaardiseerde IQ-test 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde presteert 7 Zwakbegaafdheid is in de DSM-IV-TR een V-code: O ja O nee 8 Wanneer spreekt men in Nederland van een verstandelijke beperking? O een IQ – op een gestandaardiseerde test – van meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde oftewel < 70 O een IQ – op een gestandaardiseerde test – van meer dan 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde oftewel < 70 O een IQ – op een gestandaardiseerde test – van meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde oftewel <70 en beperkingen in het adaptieve functioneren 9 Is er sprake van een leeftijdsaanduiding binnen de classificatie van de verstandelijke beperking in de DSM-IV-TR en DSM-5? O ja O nee 10 De verschillende niveaus van ernst worden in de DSM-5 gedefinieerd volgens: O het adaptieve functioneren O IQ-scores O het adaptieve functioneren en de IQ-scores

Herkenning, bejegening en communicatie

Voor goede hulpverlening is het van groot belang dat het lagere IQ vanaf de start van het hulpverleningsproces meegenomen kan worden. In het onderdeel over diagnostiek (A4) zullen wij nog nader ingaan op het belang hiervan. In dit gedeelte beschrijven wij op welke wijze u kunt vermoeden dat er sprake is van zwakbegaafdheid en hoe u daar vanaf het begin rekening mee kunt houden in uw communicatie en bejegening.

A2 HERKENNING, BEJEGENING EN COMMUNICATIE

Herkenning Bij mensen met een verstandelijke beperking wordt de cognitieve ontwikkelingsstoornis vaak al op jonge leeftijd herkend. Bij verschijnselen als het syndroom van Down zijn de beperkingen en afwijkingen al vanaf de geboorte zichtbaar. Maar ook zonder uiterlijke kenmerken wordt het achterblijven in de ontwikkeling door ouders, artsen of school opgemerkt. Dit geldt veel minder voor zwakbegaafdheid. Mensen met zwakbegaafdheid hebben geen specifieke uiterlijke kenmerken of gedragsfenotype. Zij zijn de zwakke leerlingen binnen het reguliere onderwijs maar redden het uiteindelijk – met veel hulp – met de hakken over de sloot. Kinderen leren vaak al snel om hun beperkingen zoveel mogelijk te verbergen en zich ‘normaal’ te gedragen. Volwassenen met een lager IQ zijn in de loop der jaren vaak heel goed geworden in het verbergen van hun beperking. In het eerste contact valt het lagere IQ misschien niet eens op. Een vlotte babbel en oppervlakkig gezien kloppend taalgebruik kunnen zeer verhullend werken. Vaak wordt pas veel later duidelijk op welke wijze zij al bijna hun hele leven op hun tenen hebben gelopen. Als mensen met een lager IQ in een overwegend hoger opgeleid gezin worden geboren, komt het met enige regelmaat voor dat de beperkingen niet opvallen in de huiselijke omgeving. Pas met het wegvallen van de stuttende en ondersteunende omgeving, bijvoorbeeld bij het uit huis gaan of als er stressoren ontstaan buiten de veilige omgeving van thuis, wordt duidelijk dat er sprake is van een lager IQ.

Casus 2 Kees Kees heeft tot zijn veertigste bij zijn moeder en vader gewoond. Zij deden altijd alle post en regelzaken. Hij werkte bij zijn oom in het vrije bedrijf, waar hij naar volle tevredenheid aan de lopende band stond. Zijn ouders zijn overleden en het bedrijf ging failliet en hij kwam bij het UWV terecht. Aan Kees werd gevraagd een e-mailadres aan te maken om zo alle contacten met het UWV via de mail te kunnen onderhouden. Dagenlang probeert Kees te doen wat er van hem gevraagd wordt. Hij zit elke dag urenlang zwetend achter de computer, maar klikt voortdurend de verkeerde dingen aan en komt er niet uit. Na veertien dagen krijgt hij zijn eerste paniekaanval en er zullen er nog veel volgen. Hij wordt daarom door de huisarts aangemeld bij de GGZ. Hij krijgt cognitieve gedragstherapie (CGT) in een groep aangeboden, maar Kees lijkt dit niet op te pakken. En de klachten verergeren. a Hoe denkt u dat het traject was verlopen bij het UWV en bij de GGZ wanneer men had herkend dat Kees een IQ van 72 had?

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Het is belangrijk om altijd vanaf de start een inschatting te maken van het niveau van functioneren van de patiënt. Het vragen naar opleidingsniveau is hierbij een logische eerste stap. Op het inschrijfformulier wordt daar meestal wel naar gevraagd, maar het komt vaak niet meer terug in het intakegesprek. Toch is het een van de makkelijkste manieren om een eerste inschatting te maken van het cognitieve niveau van uw patiënt. Onderwijstermen die u bij die vraag kan tegenkomen, zijn: speciaal onderwijs, LOM (leer en opvoedingsmoeilijkheden, vaak een aanwijzing voor zwakbegaafdheid), MLK (moeilijk lerende kinderen, wijst vaak op een IQ tussen 55 en 70), ZMLK (zeer moeilijk lerende kinderen, wijst op een IQ< 55), cluster drie of vier school (huidige verzamelnaam voor voorgaande scholen), Praktijkschool (vervolg op het speciaal basisonderwijs), VSO (voortgezet speciaal onderwijs), LWOO (leerwegondersteunend onderwijs) en Praktijkonderwijs (PRO). Vraag bij regulier onderwijs altijd na of er sprake was van veel steun, bijlessen, doublures of vroegtijdige schooluitval en schoolverzuim. Vraag ook of iemand het naar zijn zin heeft gehad op school. Welke diploma’s heeft iemand gehaald of zijn het deeldiploma’s? Heeft iemand vervolgonderwijs afgemaakt? Goed doorvragen op het gevolgde onderwijs wordt de komende jaren nog belangrijker. In het kader van het overheidsbeleid rondom ‘passend onderwijs’ gaan reguliere en speciale scholen samenwerken in regionale samenwerkingsverbanden. De naam van de school maakt niet zonder meer duidelijk welke speciale steun iemand heeft gehad. Wees niet beschroomd om naar het speciaal onderwijs te vragen. Voor veel patiënten was de overstap naar speciaal onderwijs of het verkrijgen van extra ondersteuning op school een opluchting en niet iets waar ze zich ‘beschaamd’ over voelen! Het navragen van iemands werkcarrière kan ook helpen. Wat was of is de aard van het werk? Vraag daarbij goed na of iemand de hele taak doet of deeltaken uitvoert. Hoe verliep de werkcarrière? Wanneer er sprake is (geweest) van werk op een sociale werkplaats, dan is er in ieder geval sprake van een beperking – al weet u dan nog niet op welke manier iemand beperkt is. Heeft iemand geen werk? Wat voor uitkering krijgt iemand dan? U kunt uw patiënt met een lager IQ ook herkennen door goed naar hem of haar te luisteren. Hoe is het taalgebruik? Zijn er grammaticale opvallendheden? Worden woorden goed en in een juiste context gebruikt? Hoe gebruikt iemand spreekwoorden? Begrijpt de patiënt wat er gezegd en/of afgesproken is? Kan de patiënt dit navertellen? Hoe vertelt de patiënt zelf? Is er sprake van inconsistente informatie over gebeurtenissen, verwarring over data en tijden, oorzaakgevolgrelaties? Vertelt iemand het verhaal alsof u al bekend bent met alle gebeurtenissen en personen? Let ook goed op de non-verbale communicatie (gezichtsuitdrukkingen, afdwalen van de aandacht, onrustig worden). Vraag altijd naar sociale contacten en interesses. Wat zijn de hobby’s van uw patiënt? Welke tv-programma’s kijkt hij of zij graag? Is er sprake van een (beperkt) sociaal netwerk? Zijn er buiten de familiebanden nog andere sociale contacten?

A2 HERKENNING, BEJEGENING EN COMMUNICATIE

Ten slotte is het ook handig om te bedenken hoe het maken van de afspraak met u is verlopen. Heeft iemand een no show gehad omdat hij de uitnodigingsbrief niet heeft gezien, gelezen of begrepen? Komt hij op een verkeerd tijdstip ondanks uw heldere afspraak? Of is er misschien andere verwarring geweest in de communicatie? Hoe herkent u een verstandelijke beperking? • Vraag naar scholing en vraag hierbij goed door. • Vraag naar werk, hoe verliep de werkcarrière tot nu toe? • Luister en kijk goed naar de patiënt. • Vraag ook altijd naar sociale contacten en interesses. • Hoe is het maken van de afspraak met u verlopen?

U kunt overigens tegenwoordig ook een screeningsinstrument gebruiken. De SCIL (SCreener voor Intelligentie en Licht verstandelijke beperking) is een in Nederland gevalideerd instrument waarmee op eenvoudige wijze en in korte tijd kan worden gescreend op het mogelijk aanwezig zijn van zwakbegaafdheid of een licht verstandelijke beperking.{ 1 0 De SCIL bestaat uit veertien vragen en de afname duurt tien minuten. Uiteraard kan de SCIL als screeningsinstrument een IQ-test niet vervangen, maar de SCIL kan u wel helpen om snel in te schatten of er bij uw patiënt mogelijk sprake is van een lager IQ. Bejegening Het belang van de juiste bejegening hoeven we u niet uit te leggen. U bent gewend om in uw gesprek af te stemmen op uw patiënt. Maar weet u ook wat belangrijk is in de bejegening van uw patiënt met een lager IQ? Mensen met een lager IQ hebben vaak jarenlange ervaring met niet serieus genomen te worden. Ze voelen zich regelmatig niet begrepen en begrijpen de ander vaak maar deels. Zeker medisch specialisten met al hun jargon en beperkte tijd gaan al gauw veel te snel of stellen zich – als duidelijk is dat er sprake is van een verstandelijke beperking – paternalistisch of betuttelend op. Mensen met een lager IQ voelen al hun hele leven dat ze niet aan de standaard kunnen voldoen. Dit werkt faalangst in de hand. Het is van belang om goed aan te sluiten bij de taal van de patiënt, maar wij raden u aan om hierbij niet in de valkuil te stappen te amicaal te doen (bijvoorbeeld door ook ‘straattaal’ te gebruiken) of een te kinderlijke toon aan te slaan. Het is van belang om in de bejegening wat losjes (dat wil zeggen niet te veel vanuit de ‘dokters’-positie), maar wel professioneel en respectvol te zijn. Realiseer u echter ook dat een zekere mate van respectvol directief sturen belangrijk kan zijn. Het te veel eigen verantwoordelijkheid geven ten aanzien van bijvoorbeeld het behandelbeleid kan zeer overvragend zijn. Structuur en duidelijkheid zijn belangrijk. Leg aan het begin van het gesprek altijd uit wie u bent en wat het doel is van uw gesprek. En neem vooral de tijd! Niet zelden, bij verstandelijk beperkte patiënten meer dan bij zwakbegaafde patiënten, komt er een familielid of hulpverlener mee naar het gesprek. Vaak heeft dit te maken met het feit dat mensen moeite hebben met het formuleren van hun hulpvraag. Zo’n ‘belangrijke ander’ kan een

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

essentiële bron van informatie zijn. Nodig deze dus altijd uit in uw spreekkamer. Spreek echter wel af, vanaf de start, op welke manier u de ander in het gesprek wilt betrekken en voorkom dat hij/zij voor de patiënt gaat antwoorden. Praat ook nooit over het hoofd van uw patiënt met een ’belangrijke ander’. Vraag altijd toestemming.

Casus 3 Annelies Annelies is zwakbegaafd en wordt sinds kort behandeld voor een (chronische) posttraumatische stressstoornis (PTSS). Er zijn veel psychosociale problemen en er is veel hulpverlening rondom haar kinderen. Sinds kort, in het kader van 1Gezin1Plan, zitten alle hulpverleners samen met Annelies bij elkaar om af te stemmen wat iedereen doet. De hulpverleners vinden dat Annelies fijn meewerkt. Ze is altijd rustig aanwezig en heeft zelden commentaar. Annelies vertelt echter na afloop van zo’n bijeenkomst aan haar psychiater dat ze meestal vanaf de start al afhaakt omdat ze weinig begrijpt van wat er verteld wordt. Ook vertelt ze dat er in de gesprekken vaak óver haar gesproken wordt en niet tégen haar. a Op welke wijze kan dit volgens u voorkomen worden? Beargumenteer uw antwoord.

Bejegening: • Verval niet in een betuttelende of paternalistische of juist in een te amicale of kinderlijke toon. • Geef mensen tijd om zich op hun gemak te voelen. • Wees helder over wie u bent en wat het doel is van uw gesprek. • Structureer. • Praat nooit over het hoofd van uw patiënt met ‘belangrijke anderen’.

Communicatie Wees vanaf de start alert op uw taalgebruik, ook wanneer u een lager IQ enkel nog maar vermoedt. Begin het gesprek met uw patiënt met uitleg over wie u bent en wat het doel is van het gesprek. Gebruik hierbij korte enkelvoudige zinnen. Let bij het spreken op uw tempo. Maar let – zoals u inmiddels weet – ook op uw toon: niet te kinderlijk. Start met eenvoudige open vragen. Houd er rekening mee dat mensen met een lager IQ graag het juiste antwoord geven. Gesloten of sturende vragen kunnen leiden tot sociaal wenselijke antwoorden. Open vragen leveren vaak de meeste informatie op. Wel zult u vaak meerdere open vragen nodig hebben om het verhaal helder te krijgen. Gebruik daarnaast ‘of-of’-vragen indien nodig. ‘Dag mevrouw Velthoven. Welkom. Ik zal beginnen met uitleggen wie ik ben en wat het doel is van ons gesprek. Ik ben mevrouw Van Vliet, ik ben dokter: psychiater. Het is mijn taak om samen met u te ontdekken wat er aan de hand is. Ik wil u graag verder helpen. Het gesprek duurt onge-

A2 HERKENNING, BEJEGENING EN COMMUNICATIE

veer een uur. Had u dat ook zo begrepen? Ik ga u een heleboel vragen stellen. Als u vragen moeilijk vindt of niet wilt beantwoorden dan mag u dat zeggen. Kunt u iets vertellen over de reden dat u naar ons centrum toegekomen bent?’

Het zal regelmatig voorkomen dat u het gevoel heeft dat u uw patiënt niet helemaal begrijpt. Het is belangrijk om dit gevoel bij uzelf te signaleren. Als u niet oplet, blijft u na het gesprek achter met heel veel losse eindjes. Realiseer u dat u pas klaar bent met uw onderzoek op het moment dat u uw patiënt begrijpt. Neem daarom altijd voldoende tijd. Vraag altijd door. Wat bedoelt uw patiënt precies? Ga er niet van uit dat u dat weet, maar controleer dit ook bij uw patiënt. Mensen met een lager IQ gebruiken ook jargon en moeilijke woorden, maar niet altijd op dezelfde manier als u. Vat in het gesprek daarom met enige regelmaat in een paar korte zinnen samen wat u begrepen hebt. En vraag of dit klopt. Voorbeelden van verkeerd gebruikt jargon ‘Ik heb last van periodieke onthouding.’ ‘Ik heb last van ongewenste inseminaties.’ ‘Ik kom voor een tentamenprik.’ ‘Ik heb last van zelfbesnijdenis.’ Sta even stil bij wat de patiënt zou kunnen bedoelen met deze uitspraken.

Communicatie gaat natuurlijk verder dan het gesprek alleen. Kijk daarom altijd goed naar uw patiënt en zijn of haar non-verbale communicatie. Objectieve observatie van gedrag levert vaak veel informatie op. Benoem het gerust wanneer u aan de patiënt denkt te zien dat hij of zij u niet begrijpt, maar richt de observatie ook op uw eigen gedrag: ‘Kan het zijn dat ik niet duidelijk ben in mijn uitleg? Is mijn vraag wel duidelijk?’ Controleer of uw patiënt u goed begrijpt. Vraag regelmatig na of uw patiënt in zijn of haar eigen woorden wil navertellen wat u heeft gezegd. Overweeg om uw verhaal te ondersteunen met eenvoudige tekeningen, schema’s of korte zinnen op papier. Zorg ook altijd dat de afspraken die u maakt met uw patiënt op papier staan: kort, duidelijk geschreven en eenduidig. Realiseer u ten slotte dat het niet erg is om in herhaling te vallen. Manieren van communicatie Leg uit wie u bent en wat het doel is van uw gesprek. Let op uw tempo (neem de tijd) en let op uw toon. Gebruik korte zinnen. Gebruik geen moeilijke woorden of uitdrukkingen. Vraag altijd door. Vraag altijd na. Samenvatten en laten herhalen. Gebruik hulpmiddelen ter ondersteuning, zoals korte woorden op papier of tekeningen. Afspraken? Zet die altijd duidelijk op papier!

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Voorbeelden van doorvragen Psychiater: Drinkt u veel drankjes met cafeïne er in? Patiënt: Nee. Psychiater: Koffie? Patiënt: Ja dat wel, maar alleen ’s ochtends. Psychiater: En cola of van die energiedrankjes zoals Red Bull en Monster? Patiënt: Cola niet, maar Red Bulls, daar drink ik er elke dag wel een paar van. Psychiater: Hoeveel is dat, een paar? Twee of vier of misschien wel zes? Patiënt: Nou ja, wel een stuk of vijf. Maar dat doen al mijn vrienden ook!

Vragen 1

Noem zes elementen die van belang zijn bij het herkennen van een lager IQ.

Noem de belangrijkste aandachtspunten in de bejegening van deze patiëntengroep.

Noem de negen belangrijkste aanpassingen in uw communicatie bij een patiënt met een lager IQ.

A3 IN KAART BRENGEN VAN HET COGNITIEF EN SOCIAAL-EMOTIONEEL FUNCTIONEREN

In kaart brengen van het cognitief en sociaalemotioneel functioneren

Inmiddels weet u dat bij verwijzing lang niet altijd bekend is of er bij uw patiënt sprake is van een lager IQ en dat het belangrijk is om hier alert op te zijn. Immers, daar een kleine 15 procent van de Nederlandse bevolking een IQ heeft onder de 85 en aangezien dit deel een veel hoger risico heeft op het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen, is de kans op patiënten met een lager IQ binnen uw caseload groot. Uit recent nog ongepubliceerd onderzoek met behulp van de SCIL blijkt dat bij tot één op de vier patiënten opgenomen in de GGZ mogelijk sprake is van een lager IQ.{11 De SCIL is een instrument om te screenen op een mogelijk lager IQ bij uw patiënt, maar is niet voldoende om zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking te classificeren. In dit onderdeel bespreken wij de verschillende aspecten die belangrijk zijn in de diagnostiek en classificatie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking. Cognitief functioneren De cognitieve mogelijkheden van uw patiënt onderzoekt u met een IQ-test. Het is een belangrijk onderdeel van het in kaart brengen van de aard en ernst van de verstandelijke beperking. De uitslag van een IQ-test geeft informatie over iemands capaciteiten op cognitief vlak. Dat is een relevant aspect van functioneren, omdat er in het dagelijks leven een groot beroep wordt gedaan op cognitieve vaardigheden. Een goede IQ-test probeert verschillende deelaspecten van de intelligentie te meten. Denk aan geheugen, ruimtelijk inzicht en het vermogen om verbanden te zien. Daarom bestaat een IQ-test vaak uit verschillende onderdelen, die elk zo’n deelaspect meten. Deze onderdelen worden ook wel subtests genoemd. De scores op deze subtests worden opgeteld en verrekend naar een totaalscore: het Totaal IQ (TIQ). Dit TIQ geeft dus een algemene inschatting van iemands cognitieve vaardigheden of intelligentieniveau. Vaak worden subtestscores ook apart vermeld. Op die manier geeft een IQ-test niet alleen een totaalinschatting van iemand cognitieve vaardigheden maar ook een sterkte-zwakteanalyse. Het komt voor dat de verschillende subtest-scores onderling erg verschillen, dat iemand op bepaalde onderdelen van de IQ-test veel beter of slechter scoort dan op andere onderdelen. We spreken dan van een disharmonisch profiel. Wanneer het profiel zeer disharmonisch is, is het nog steeds mogelijk een TIQ te berekenen, maar dit TIQ is niet betrouwbaar. Het is belangrijk om te weten of er sprake is van een harmonisch of disharmonisch intelligentieprofiel. Als iemand bijvoorbeeld relatief laag scoort op het onderdeel verbaal begrip, dan betekent dit dat iemand relatief slecht is in het opslaan en verwerken van verbale informatie. Het TIQ geeft aan hoe goed iemand de IQ-test gemaakt heeft in vergelijking met leeftijdsgenoten. Een hoog IQ betekent dat maar weinig mensen de test even goed of beter maken. Een laag IQ betekent dat de grote meerderheid hetzelfde of hoger scoort. Een TIQ van 100 is het gemiddelde. De helft van de mensen scoort hoger dan 100, de andere helft scoort lager. Het grootste deel van de mensen, ongeveer 70 procent, scoort op een IQ-test een TIQ tussen 85 en 115.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Realiseer u dat een IQ-test altijd een momentopname is. Testen die afgenomen worden op het moment dat iemand bijvoorbeeld een ernstige psychiatrische stoornis heeft, zijn minder betrouwbaar en moeten opnieuw afgenomen worden op het moment dat iemand zich weer beter voelt. Weet ook dat er in Nederland verschillende IQ-testen beschikbaar zijn waarvan de uitslagen niet zonder meer met elkaar te vergelijken zijn. Het kan zijn dat een IQ-test aanleiding geeft voor verder onderzoek. In dat geval kan een neuropsychologisch onderzoek meer inzicht geven in specifieke intellectuele functies, bijvoorbeeld het executief functioneren of de aandachtsfuncties. De meest gebruikte IQ-testen in Nederland zijn de de Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT) en de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS).{ 1 2 , 1 3 Deze IQ-testen zijn geschikt voor volwassenen met een IQ boven de 50. Bij kinderen is de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) de meest gebruikte IQ-test.{ 1 4 De Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (kait) • tiq: De Totaal IQ-score is bedoeld als een globale maat voor het algeheel intellectueel functioneren. • Crystallized iq: geeft weer hoeveel kennis iemand heeft opgeslagen uit eerdere leerervaringen. De ‘Crystallized’-schaal meet integratie van processen, intersensorische integratie van stimuli, probleemoplossing, conceptualisatie en redeneren. • Fluid iq: geeft aan in hoeverre men in staat is om opgeslagen kennis in te zetten bij het oplossen van problemen. De ‘Fluid’-schaal meet diverse vaardigheden waaronder hypothetischdeductief redeneren, abstract redeneren, niet-verbale conceptvorming, associatief leren, verbaal begrip en perceptuele organisatie.

De Wechsler Adult Intelligence Scale (wais) De wais is een individueel toepasbaar klinisch instrument waarmee het intellectuele vermogen van adolescenten en volwassenen tussen de 16 en 84:11 jaar kan worden bepaald. De wais-iii levert drie scores op: • tiq: Totaal IQ; • piq: Performaal IQ, het gemiddelde van alle scores op onderdelen die de handelings- of niet-talige intelligentie testen; • viq: Verbaal IQ, het gemiddelde van de scores op de talige onderdelen.

Casus 5 Jan Jan wordt aangemeld met klachten waarbij angst op de voorgrond staan. De huisarts denkt aan een obsessief compulsieve stoornis en aan sociale fobie. Patiënt vindt het heel moeilijk om met mensen in gesprek te gaan. Het valt de huisarts ook op dat Jan nauwelijks iets zinnigs lijkt te kunnen vertellen over zijn klachten, terwijl hij toch overkomt als iemand die wel wat kan. Tijdens het eerste gesprek vermoedt u dat er mogelijk sprake is van een lager IQ. U vraagt een intelligentietest aan met de WAIS III. Jan blijkt een Verbaal IQ te hebben van 71 en een Performaal IQ van 88.

A3 IN KAART BRENGEN VAN HET COGNITIEF EN SOCIAAL-EMOTIONEEL FUNCTIONEREN

a Snapt u de klachten van Jan beter nu u de uitslag van het intelligentieonderzoek heeft gezien? Beargumenteer uw antwoord.

Het gemeten IQ is ĂŠĂŠn onderdeel van de diagnose zwakbegaafdheid of verstandelijke beperking. Minstens zo belangrijk zijn de adaptieve vaardigheden oftewel de praktische vaardigheden en de sociaal-emotionele ontwikkeling. Praktische vaardigheden Het inschatten van de adaptieve vaardigheden begint met het in kaart brengen van de praktische vaardigheden. Denk daarbij aan vaardigheden met betrekking tot zelfverzorging, het huishouden, het deelnemen aan werk of dagbesteding, het invullen van vrije tijd, omgaan met geld, het zelfstandig reizen enzovoort. Gelijktijdig met het in kaart brengen van de praktische vaardigheden moet er ook een inschatting worden gemaakt van de hoeveelheid ondersteuning die iemand nodig heeft voor het uitvoeren van die vaardigheden. Soms lijkt het of iemand veel vaardigheden heeft, maar is daar in werkelijkheid wel voortdurend aansturing en voorstructurering van een ander voor nodig. Het in beeld brengen van iemands praktische vaardigheden kan duidelijk maken dat er sprake is van overvraging of eventueel ondervraging. Overvraging betekent het stellen van te hoge eisen op cognitief, emotioneel en sociaal gebied, waarbij men het ontwikkelingsniveau van de persoon hoger veronderstelt dan in werkelijkheid het geval is. De draaglast is in dit geval groter dan de draagkracht. Ondervraging is het tegenovergestelde: het stellen van te lage eisen omdat men het ontwikkelingsniveau van de persoon onderschat. Het is belangrijk dat u zich realiseert dat zowel overvraging als ondervraging kunnen leiden tot (een toename van) psychische klachten en zelfs tot het ontstaan van psychiatrische stoornissen. In principe kunt u met een goede anamnese een redelijk beeld krijgen van iemands mogelijkheden. Er zijn ook vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de INVRA-Wonen, die u kunt gebruiken om praktische vaardigheden in kaart te brengen (http://invra.nl). Sociaal-emotionele ontwikkeling Met sociaal-emotionele ontwikkeling bedoelen we de ontwikkeling van het samenleven met anderen (sociaal) en het om kunnen gaan met eigen en andermans gevoelens (emotioneel). Voor mensen met een lager IQ geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ, maar dat deze ontwikkeling trager verloopt en uiteindelijk op een lager niveau uitkomt. Er is veel gepubliceerd over de sociaal-emotionele ontwikkeling van mensen met een verstandelijke beperking.{ 1 5 , 1 6 Over de sociaal-emotionele ontwikkeling van mensen met zwakbegaafdheid is veel minder geschreven. Wel duidelijk is dat het vaak de lagere sociaalemotionele ontwikkeling is die deze groep mensen kwetsbaar maakt voor bijvoorbeeld groepsdruk en risicovol gedrag (zoals verslaving, criminaliteit of prostitutie). 25

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Het in kaart brengen van de (mate van) sociaal-emotionele ontwikkeling is van groot belang omdat het vaak voorkomt dat de cognitieve vaardigheden en de sociaal-emotionele ontwikkeling niet op hetzelfde niveau liggen. Iemand met een zwakbegaafd cognitief profiel functioneert in principe sociaal-emotioneel op een ontwikkelingsleeftijd van twaalf+ jaar. Vaak echter functioneren mensen met een lager IQ sociaal-emotioneel veel jonger, bijvoorbeeld op het niveau van een negenjarige. Zo iemand is dan vaak impulsief en egocentrisch, heeft weinig zicht op zijn of haar beperkingen en heeft nabijheid van anderen nodig, onder andere voor het naleven van regels. Discrepanties tussen het cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau kunnen ontstaan als de sociaal-emotionele ontwikkeling geblokkeerd raakt door ontwrichtende gebeurtenissen zoals trauma, verlies of ziekte of als de sociaal-emotionele ontwikkeling verstoord verloopt door bijvoorbeeld een psychiatrische aandoening. Net als het intelligentieniveau kan het sociaalemotioneel niveau daarbij ook harmonisch of disharmonisch zijn. Als er sprake is van een disharmonisch ontwikkelingsniveau, functioneert iemand bijvoorbeeld sociaal veel hoger dan emotioneel. Dit leidt vaak tot allerlei problemen. Bij patiënten met psychiatrische problematiek en mensen die belangrijke life events hebben meegemaakt zien we heel vaak een verstoorde of een geblokkeerde emotionele ontwikkeling. Het is van groot belang om zicht te hebben op de (eventueel disharmonische) sociaal-emotionele ontwikkeling. Wij adviseren u daar om in ieder geval de kenmerken en de mogelijkheden te kennen van zowel het profiel van de ontwikkelingsleeftijd van zeven- tot twaalfjarigen als die van twaalfplus.{ 1 7 - 1 9 Realiseer u dat het ook mogelijk is dat uw patiënt met een laag IQ op een nog jonger sociaalemotioneel niveau functioneert. Ontwikkelingsleeftijd twaalf tot veertien/zestien jaar Formeel operationeel stadium{ 2 0 Identiteit versus identiteitsverwarring{ 2 1 , 2 2 Cognitieve mogelijkheden • Begin van het abstract denken, ontwikkelen van de formele logica. • Zwart-witdenken kan langzamerhand meer genuanceerd worden (relatief denken). • Complexe boodschappen zijn beperkt mogelijk. • Ontwikkelen van egocentrisme (idee dat er altijd naar jou gekeken wordt). • Groei van metacognitie; begrijpen van eigen denkprocessen. Emotionele ontwikkeling • Zelfbeeld is gedetailleerd en beschreven vanuit zowel het eigen perspectief als dat van een ander. • In staat tot zelfbewustzijn en introspectie.

A3 IN KAART BRENGEN VAN HET COGNITIEF EN SOCIAAL-EMOTIONEEL FUNCTIONEREN

• Langzaam ontstaat er een overgang van moeite met het onder controle houden van impulsen en emoties naar het bewust zijn van eigen behoefte en van de mogelijkheid tot het uitstellen hiervan. • Gevoel van onkwetsbaarheid en onvoldoende emotieregulatie kan leiden tot risicovol gedrag. Sociale ontwikkeling • Relaties zijn van groot belang. • Zelfbeschermend en vervolgens conformistisch stadium. • Drang naar zelfredzaamheid; opportunistisch. • Belang van anderen is ook het eigen belang; groepsdruk is nog groot; sociaal wenselijk in vriendschappen en angst voor kritiek en afwijzing. Persoonlijkheidsontwikkeling • Identiteit verwerven staat centraal: bewustzijn van eigen uniekheid en tegelijkertijd moeite om juiste rol te vinden. • Weten wie je bent (zelfbeeld); maar levert vaak problemen op in de eigenwaarde, zeker bij deze doelgroep. Bezig gaan met het afzetten tegen wie ze zijn of het gaan accepteren. • Zoektocht naar autonomie kan leiden tot conflicten met belangrijke anderen (en dus ook bijvoorbeeld het aangaan van een hulpverleningsrelatie beïnvloeden).

Casus 6 Marieke Marieke van negentien jaar wordt aangemeld in verband met depressieve klachten. Sinds een aantal maanden wil ze niet meer naar school (VMBO niveau 2). Bij het uitvragen van haar klachten blijkt dat zij zich zeer onzeker voelt over zichzelf. Ze heeft een bijzonder negatief zelfbeeld. Patiënte is voortdurend bezig met het feit dat zij niet is zoals de anderen. Haar beperkingen worden in haar gedachten benadrukt en uitvergroot. Ze denkt zelfs dat mensen aan haar kunnen zien dat ze, zoals zij het formuleert, ‘niet helemaal spoort’. Ze hangt sterk aan haar moeder. a Welke aspecten van het ontwikkelingsprofiel herkent u bij deze patiënte?

Ontwikkelingsleeftijd zeven tot twaalf jaar Concreet operationeel stadium{ 2 0 Zelfvertrouwen versus minderwaardigheid{ 2 1 , 2 2 Cognitief • Logische operaties zoals oorzaak-gevolgdenken worden toegepast op problemen. • Lezen, schrijven en rekenen zijn maximaal op basisschoolniveau.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

• • • •

Eigen interesses en wensen zijn sterke drijfveren. Gesprekken gaan met name over concrete situaties. Leren gaat het makkelijkste vanuit concrete situaties en voorbeelden. Nog niet toe aan abstract denken en complexe boodschappen.

Emotioneel • Impulsieve stadium: impulsief, weinig vaardigheden tot emotieregulatie. • Voelt zich snel benadeeld. • Gericht op de normstellende ander: afhankelijk en volgzaam. • Gebonden aan belangrijke anderen (gezin, groep, school). • Hier en nu is van belang. Sociaal • Sociaal verantwoordelijkheidsgevoel is beperkt. • Conformisme aan regels: er is behoefte aan vaste regels in sociaal gedrag. • Bezig met eigen rol in de omgeving. • Behoefte aan erkenning van prestaties. Persoonlijkheid • Bezig met individuatie. • Zelf is nog zwak en afhankelijk. • Nog probleem met internaliseren van super-ego (onderontwikkeld ego).

Casus 7 Willem Willem, 24 jaar, wordt aangemeld met allerlei angstklachten. Hij is een jaar geleden opgepakt door de politie in verband met diefstal. Hij is volgens zijn omgeving steeds meer alcohol en drugs gaan gebruiken. Uit het eerste contact blijkt dat Willem erg snel op zijn teentjes is getrapt en dat hij het idee heeft dat iedereen tegen hem is. Hij heeft zelf het idee grip te hebben op zijn emoties en voelt zich vaak onkwetsbaar in het hier en nu. Bij nader onderzoek, waarbij ook naar de context wordt gekeken, blijkt Willem meegetrokken te worden in een groep vrienden die hem gebruiken voor allerlei criminele activiteiten. Hij blijkt de consequenties van wat hij doet achteraf wel te zien, maar bezwijkt keer op keer voor de druk van de groep (die hem voor haar karretje spant) en voor de thrill die het hem geeft. Tegelijkertijd is hij nog enorm afhankelijk van zijn moeder en lijkt hij eigenlijk niets liever te willen dan te voldoen aan haar wensen en normen. Zijn eigen gedrag veroorzaakt veel angst en onzekerheid. Dit wordt op een gegeven moment zo heftig dat hij aangeeft niet meer te willen leven. a Welke kenmerken herkent u op sociaal-emotioneel gebied en qua persoonlijkheidsontwikkeling?

A4 DIAGNOSTIEK VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Vragen 1

Op welke zaken moet u zicht hebben bij de diagnostiek van zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking? O het IQ en de scores op de diverse subtesten O het adaptief vermogen O het cognitieve niveau van functioneren, de praktische vaardigheden en het sociaal en emotioneel ontwikkelingsniveau

Wanneer het profiel op een intelligentietest zeer disharmonisch is, kan geen Totaal IQ (TIQ) worden berekend: O waar O niet waar

Wat betekent overvraging bij iemand met zwakbegaafdheid? O Er wordt van iemand meer verwacht dan op basis van de cognitieve ontwikkeling mogelijk is. O Iemand voert in de praktijk veel meer taken uit dan men op grond van zijn cognitieve vermogens zou mogen verwachten. O Er wordt op het gebied van communicatie meer van iemand gevraagd dan dat hij begrijpt. O Het stellen van te hoge eisen op cognitief, emotioneel en sociaal gebied.

Diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij patiënten met een laag IQ

Inleiding Alle psychiatrische stoornissen komen ook voor bij mensen met een lager IQ. Voor sommige van deze stoornissen geldt dat ze mogelijk zelfs vaker voorkomen dan bij mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ.{ 2 , 4 , 2 3 , 2 4 Het hebben van een lager IQ gaat in de praktijk immers samen met een beperkt sociaal aanpassingsvermogen, een matig maatschappelijk perspectief en daarmee een grotere psychische (maar ook somatische) kwetsbaarheid. Een belangrijk voorbeeld van een stoornis die vermoedelijk bij mensen met een lager IQ vaker voorkomt dan in de algemene bevolking is PTSS.{ 2 5 Mensen met een laag IQ hebben een groter risico op het doormaken van traumatische ervaringen en ze zijn na het doormaken van trauma’s kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Verhelderen van de hulpvraag Psychiatrische diagnostiek start over het algemeen met een patiënt die u zijn of haar klachten vertelt en een hulpvraag formuleert. Bij patiënten met een lager IQ is het niet altijd zo simpel. Vaak worden mensen naar de GGZ verwezen zonder dat het voor hen precies duidelijk is wat ze daar gaan doen. De juiste bejegening en communicatie (zie onze tips) zijn heel belangrijk om er achter te komen wat er precies aan de hand is. Bij mensen met een licht verstandelijke beperking is de reden voor verwijzing vaak een of andere vorm van probleemgedrag. Zo’n verwijzing komt dan tot stand op verzoek van een begeleider of gedragsdeskundige vanuit de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (VGZ). Bij het formuleren van de hulpvraag spelen deze professionals dan een grote rol. Mensen die cognitief functioneren op zwakbegaafd niveau komen dikwijls met klachten bij de huisarts, maar deze heeft door de onbekendheid met het lagere IQ vaak zelf ook niet helemaal helder wat het probleem is. Uw anamnese is de basis voor de psychiatrische diagnostiek. Naarmate de communicatie met de patiënt lastiger is, heeft u hiervoor meer informatie van anderen nodig. Tegelijkertijd mag dit niet ten koste gaan van uw aandacht voor en contact met uw patiënt. Maak dus vanaf de start heldere afspraken over hoe u het gesprek gaat voeren. Geef bijvoorbeeld aan dat u eerst met de patiënt zelf gaat praten en vraag toestemming om daarna met de anderen die aanwezig zijn over de patiënt te praten. Hiermee voorkomt u dat meegekomen familie, begeleiders of professionals gaan antwoorden voor de patiënt. Meegekomen anderen hebben vaak essentiële informatie, waarmee u de klachten van uw patiënt beter zult begrijpen. Realiseer u echter dat de meegekomen professionals vaak niet geschoold zijn in het herkennen en adequaat labelen van psychiatrische symptomen. Daarbij is de omgeving veelal vooral gefocust op externaliserende symptomen en gedrag.{ 2 6 Dit kan ertoe leiden dat meer internaliserende symptomen, bijvoorbeeld angst en depressie, niet opgemerkt worden. Ook worden psychiatrische termen soms onjuist gebruikt. Zo worden allerlei vormen van verwardheid, maar ook bijvoorbeeld dissociatie, al snel gelabeld als ‘psychotisch gedrag’. Hyperarousal en vermijding, symptomen van PTSS, worden soms gelabeld als druk of manisch gedrag, AD(H)D of noncompliance (niet mee willen werken). Soms heeft het systeem een eigen agenda. Misschien wil de gedragsdeskundige de begeleiding aanpassen, wil men eigenlijk dat iemand gaat verhuizen of is er onenigheid met ouders over het beeld. Dit maakt dat de informatie vanuit het systeem niet altijd even betrouwbaar is. Rekening houden met het cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau In principe hebben psychiatrische stoornissen bij mensen met een lager IQ dezelfde symptomen als bij mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ. Echter, de subjectieve beleving van de stoornis en de uiting van symptomen kunnen anders zijn, afhankelijk van het cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau. Om die reden is het zo belangrijk om te weten of er bij uw patiënt sprake is van een lager IQ en/of een lager sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau. Een gedegen ontwikkelings- en heteroanamnese zijn daarbij van belang.

A4 DIAGNOSTIEK VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Voor wat betreft de verschillende psychiatrische stoornissen zijn de reguliere zorgstandaarden ook bij mensen met een lager IQ grotendeels van toepassing. Maar in uw diagnostiek adviseren wij u wel nadrukkelijk rekening te houden met het niveau van cognitief functioneren, het sociaal-emotionele niveau en de praktische vaardigheden van de patiënt. Ook moet u weten in hoeverre er discrepanties zijn tussen deze verschillende ontwikkelingsgebieden. Hiermee voorkomt u onderdiagnostiek of overdiagnostiek. Een voorbeeld van onderdiagnostiek is het niet herkennen van de herbelevingen passend bij een PTSS omdat deze zich – passend bij een laag sociaal-emotioneel niveau – op kinderlijke wijze uiten in de vorm van ongedifferentieerde angstdromen. Een voorbeeld van overdiagnostiek is de classificatie ADHD bij een licht verstandelijk beperkt persoon met laag sociaal-emotioneel niveau omdat hij (passend bij het ontwikkelingsniveau van rond de acht jaar) nog onvoldoende in staat is om impulsen en emoties goed te reguleren. Zeker bij co-morbide psychiatrische stoornissen is er vaak sprake van een gestagneerde of geblokkeerde sociaal-emotionele ontwikkeling, waardoor er een discrepantie ontstaat tussen het cognitieve en sociaal-emotionele niveau. Besef dat het sociaal-emotionele niveau dan lager is dan we op basis van het cognitieve ontwikkelingsniveau zouden verwachten. Overigens komt dit bij mensen met een lager IQ ook voor zónder dat er sprake is van co-morbide psychiatrische problematiek. Het risico van het niet onderkennen van de discrepantie tussen het cognitieve en sociaalemotionele ontwikkelingsniveau is overvraging. Dit is belangrijk, want overvraging beïnvloedt het ontstaan en voortbestaan van psychiatrische klachten. Denk bijvoorbeeld aan een angststoornis die in stand gehouden wordt doordat iemand voortdurend overvraagd wordt op emotioneel gebied. Ook bestaat het risico dat bepaald gedrag, passend bij het emotionele niveau – zoals opstandig zijn, het gebrek aan identiteit en snel huilen – ten onrechte gezien wordt als passend bij een psychiatrische stoornis. Rekening houden met de context De context van de patiënt (lager begaafd of niet) is bij iedere psychiatrische stoornis belangrijk. Toch benadrukken we hier extra het belang om in de diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij mensen met een lager IQ altijd rekening te houden met de context. Het is namelijk belangrijk om te weten hoe de context eruitziet en welke psychosociale problemen er spelen voordat u vaststelt of er sprake is van een psychiatrische stoornis. Vorm u een beeld van de invloed van de omgeving en de omstandigheden op het functioneren van uw patiënt en op het ontstaan en in stand houden van de klachten. Omgeving en psychosociale problemen kunnen bij deze patiëntengroep namelijk bijzonder overvragend zijn. Het is daarom essentieel om te weten in hoeverre deze invloed hebben op de psychiatrische symptomen. Doen de symptomen zich in elke context voor? Zowel thuis als op het werk? En ook in het weekend bij familie of juist als iemand alleen is? Hoe ziet de context eruit? Het systeem van uw patiënt (familie of professionele begeleiding) speelt vaak een cruciale rol bij het verwerven van deze informatie.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Diagnostic Manual for Intellectual Disability (dm-id) Hoewel psychiatrische stoornissen bij mensen met een lager IQ zoals gezegd in principe dezelfde symptomen hebben als bij mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ, kunnen de beleving en de uitingsvormen van die symptomatologie afwijkend zijn. Dit maakt het gebruik van de DSM voor het classificeren van een psychiatrische stoornis soms ingewikkeld. Een belangrijk hulpmiddel voor het classificeren van psychiatrische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking is de Diagnostic Manual for Intellectual Disability (DM-ID).{ 2 7 Ook bij mensen met een IQ op zwakbegaafd niveau biedt de DM-ID hulp. Naast algemene informatie en stoornisspecifieke informatie geeft de DM-ID adviezen over het toepassen van de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR bij mensen met een lager IQ. Per criterium wordt aangegeven in hoeverre het rechtstreeks van toepassing is of dat het criterium bij mensen met een verstandelijke beperking moet worden aangepast, afhankelijk van de ernst van de beperking. Het is onze ervaring dat de opmerkingen en adviezen van de DM-ID ook zinvol zijn in de diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij mensen met zwakbegaafdheid. Wij raden u aan om bij het classificeren van psychiatrische stoornissen bij zwakbegaafde patiënten naast de DSM ook zeker de DM-ID te raadplegen. Postraumatische stresstoornis (ptss) in de dm-id Voor PTSS wordt in de DM-ID beschreven dat een groot aantal gebeurtenissen (ook bijvoorbeeld plaatsing in een instelling of zelfs seksuele handelingen met wederzijdse instemming) traumatisch kunnen zijn. Soms leiden deze tot gedesorganiseerd en/of agressief gedrag in plaats van de in de DSM-IV-TR beschreven intense angst. Ook wordt beschreven dat nachtmerries lang niet altijd duidelijk gerelateerd zijn aan de traumatische ervaring en dat vermijding door de omgeving geïnterpreteerd kan worden als ‘niet meewerken’.

Casus 8 Barbara Barbara is een jonge, zwakbegaafde vrouw. Zij is opgegroeid in een verwaarlozend milieu en veelvuldig geconfronteerd met geweld. Ze is misbruikt door haar stiefvader. Patiënte ontkent last te hebben van herbelevingen. Later vertelt ze hoe ze de dag ervoor in paniek de supermarkt uitvluchtte omdat er het favoriete liedje van haar stiefvader werd gedraaid. In haar opvatting sloeg de term herbeleving uitsluitend op het zien van beelden.

Borderline persoonlijkheidsstoornis in de dm-id De DM-ID geeft aan dat de informatie van de cliënt zelf (persoonlijkheidsonderzoek, onderzoek naar sociaal-emotioneel niveau van functioneren) aangevuld moet worden met observaties in het dagelijks leven en informatie vanuit het systeem. De DM-ID stelt voor om de leeftijdsgrens voor het stellen van de diagnose persoonlijkheidsstoornis bij mensen met een verstandelijke beperking te verhogen naar 21 jaar in verband met de trager verlopende identiteitsontwikkeling.

A4 DIAGNOSTIEK VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Aanpassingen van de criteria zijn bijvoorbeeld te vinden bij het criterium ‘Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden’. Gesteld wordt dat mensen met een verstandelijke beperking over het algemeen meer steunen op hulpverleners dan mensen met een normaal of bovengemiddeld IQ. De psychiater moet dit cultuurverschil meenemen bij de overweging van dit criterium. Bij het criterium van ‘Duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel’ wordt aangegeven dat het voor iemand met een verstandelijke beperking moeilijk kan zijn om verstoring van de identiteitsbeleving uit te drukken omdat dit tamelijk ingewikkelde en open communicatieve vaardigheden vergt. Het vaststellen van identiteitsproblemen bij een informant vereist een sensitieve en nauwkeurige beoordeling. Idem bij chronisch gevoel van leegte.

Somatische aandoeningen Ook somatische aandoeningen kunnen een rol spelen bij het ontstaan of het in stand houden van psychiatrische problemen. Patiënten met een lager IQ zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van allerlei ziekten, met name als deze samenhangen met een ongezondere leefstijl, risicovoller gedrag en/of een lagere sociaaleconomische status. Denk hierbij aan bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, overgewicht, diabetes, hoge bloeddruk of maligniteiten. Psychiatrische symptomen kunnen het directe gevolg zijn van een somatische aandoening of somatische problemen kunnen fungeren als bron van stress en op die manier psychiatrische klachten verergeren. Ook kunnen mensen met een lager IQ minder goed de relatie leggen tussen lichamelijke symptomen en psychische klachten. Zo kunnen ze psychische klachten toeschrijven aan een mogelijk somatisch probleem dan wel lichamelijke symptomen als psychisch interpreteren of juist negeren. Mensen met een lager IQ zijn vermoedelijk gevoeliger voor het ontwikkelen van delirante symptomen. Stress leidt bij mensen met een lager IQ sneller tot cognitieve desintegratie, dat wil zeggen desorganisatie van gedachten en gedrag en regressie van adaptieve vaardigheden. Hoe lager het IQ, hoe groter de kans dat er ook genetische afwijkingen zijn of zelfs een syndromale aandoening. Belangrijk is om altijd eventuele syndromale afwijkingen binnen de familie na te vragen en ook zelf aandacht te hebben voor een eventuele onderliggende genetische afwijking bij uw patiënt. Veel syndromen gaan samen met specifieke psychische en somatische problemen. Dit maakt het belang van een goede diagnostiek en eventuele verwijzing naar de klinisch geneticus groot. Medicatie Niet in de laatste plaats kunnen psychiatrische klachten veroorzaakt of verergerd worden door medicatie.{ 2 8 - 3 0 Mensen met een lager IQ zijn gevoeliger voor bijwerkingen en polyfarmacie. Bijwerkingen zoals acathisie bij antipsychotica of paradoxale reacties bij benzodiazepines komen veel voor. Vraag dus nauwkeurig naar de medicatie en ook naar medicatiegebruik omdat het kan voorkomen dat dit niet volgens voorschrift gebeurt.{ 2 3

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Integratieve diagnostiek Inmiddels is het u duidelijk geworden dat u voor het onderkennen en het begrijpen van de psychische stoornissen bij deze patiëntengroep inzicht dient te verkrijgen (vaak ook via derden) in het totale fysieke en psychische bestaan van uw patiënt. De ‘integratieve benadering’ van Došen biedt u mogelijk een kader.{ 1 5 , 1 6 Volgens deze benadering is het voor het begrijpen van de betekenis van een psychische stoornis bij iemand met een lager IQ nodig dat het probleem belicht wordt vanuit de verschillende dimensies van de persoon: de biologische (medische, psychiatrische, neurologische), de sociale (pedagogische, culturele, omgevingsomstandigheden, toekomstperspectief) en de psychologische (intelligentie, het neuropsychologische, persoonlijkheid, sociaal-emotionele ontwikkeling). Voor een goed begrip van het probleem moeten al deze bevindingen geïntegreerd worden. Multidisciplinaire samenwerking is hiervoor onmisbaar. Voor u als psychiater binnen de Specialistische GGZ, Basis GGZ of binnen de forensische en verslavingspsychiatrische zorg betekent dit model dat u waar mogelijk naast uw eigen expertise meerdere disciplines betrekt in het onderzoek en met hen samenwerkt en ook de samenwerking zoekt met bijvoorbeeld de collega’s in de VGZ-keten. Wanneer dat niet kan of – bij minder complexe problematiek of zorgvragen – niet nodig is, blijft het van belang om in uw eigen onderzoek steeds oog te hebben voor de verschillende aspecten beschreven in de integratieve benadering. Psychiatrisch onderzoek bij (het vermoeden van) een lager iq • Verhelderen van de hulpvraag vraagt om specifieke communicatie en bejegening. • Zorg voor een goede ontwikkelingsanamnese en heteroanamnese, waarbij u soms de omgeving (belangrijke anderen) ook in de spreekkamer nodig hebt. • Houd bij de diagnostiek altijd rekening met het lage IQ en het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau. • Let ook op mogelijke discrepanties tussen en binnen alle ontwikkelingsgebieden. • Houd altijd rekening met de context, betrek familie en professionals erbij en werk zo mogelijk samen. • Maak ook gebruik van de DM-ID. • Besteed aandacht aan onderliggende somatiek en eventuele effecten van medicatie. • Belicht het probleem altijd vanuit de verschillende dimensies van de persoon: de biologische, de sociale en de psychologische.

Vragen 1

Welke stoornis komt vermoedelijk vaker voor bij mensen met een laag IQ dan bij mensen met een normaal IQ? O somatoforme stoornis O ADHD O posttraumatische stressstoornis

A4 DIAGNOSTIEK VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN BIJ PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Waarom is het van belang voor de psychiatrische diagnosestelling om bij iemand met een laag IQ ook te weten wat het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau is? O om zo overvraging in het gesprek te voorkomen O om beter te kunnen aansluiten bij de patiënt O omdat afhankelijk van het sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkelingsniveau vaak de subjectieve beleving van de stoornis en de uiting van symptomen anders zijn

Wat is de volledige naam van de ‘DSM’ die in 2007 speciaal ten behoeve van de diagnostiek en classificatie van psychiatrische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking is geschreven? O Diagnostic Manual for Mental Disability (DMMD) O Diagnostic Manual for Intellectual Disability (DM-ID)

4 Welke aanwijzingen worden in de tekst genoemd voor de diagnose PTSS bij patiënten met een licht verstandelijke beperking? O Een grotere range van gebeurtenissen kan ervaren worden als traumatisch, let op gedesorganiseerd of agressief gedrag en ook generalistische nachtmerries. Vermijding kan gezien worden als niet meewerken. O Mensen met een licht verstandelijke beperking bevinden zich vaak in onveilige situaties. O Hyperalert gedrag wordt regelmatig verward met ADHD. 5

Volgens de integratieve benadering van Došen moet u de volgende aspecten in kaart brengen en integreren voor goede psychiatrische diagnostiek bij mensen met een laag IQ: O de cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling O de cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling, de context en de praktische vaardigheden O de medische, psychiatrische, neurologische aspecten; de pedagogische, culturele, omgevingsomstandigheden en het toekomstperspectief; de intelligentie en het neuropsychologische, persoonlijkheid, sociaal-emotionele ontwikkeling en ontwikkelingsniveau

6 Noem zes aspecten waarmee u rekening moet houden in de diagnostiek bij een patiënt met een lager IQ.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van BLOK A en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Behandeling Opdracht Geef, met de kennis van nu, uw mening over de volgende stellingen: 1. Behandeling van mensen met een lager IQ is niet echt mogelijk. Doorverwijzing naar een begeleidende instantie lijkt het meest zinvol.

2. Als er al behandeling mogelijk is, dan is het met name farmacotherapie.

Algemene aanwijzingen

Gezien het gebrek aan voldoende wetenschappelijk bewijs voor specifieke behandelingen bij patiënten met een lager IQ doet u er goed aan om voor deze patiëntengroep dezelfde stoornisspecifieke zorgstandaarden en richtlijnen voor behandeling toe te passen als bij patiënten met een hoger IQ. Ook voor mensen met een lager IQ geldt in de regel dat een stoornis op As I eerst behandeld moet worden, tenzij de problematiek op As II overduidelijk op de voorgrond staat of behandeling van de psychiatrische stoornis op As I niet mogelijk is dan wel onvoldoende effect heeft. Bij het toepassen van zorgstandaarden en richtlijnen moet u zich natuurlijk wel bewust zijn van het feit dat uw patiënt een lager IQ heeft. Voorwaarde voor het gebruik van de richtlijnen is dat u de behandelvormen aanpast aan de cognitieve en sociaal-emotionele mogelijkheden van uw patiënt. Dit uitgangspunt is het best verwoord door de term ‘geprotocolleerd maatwerk’.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

Dit betekent dat het voorgestelde behandelprotocol vanuit de richtlijn zeer zorgvuldig gevolgd dient te worden, maar tegelijkertijd altijd dient te worden aangepast aan de individuele patiënt. Zie voor een voorbeeld van een aangepast protocol de behandelmodule Psycho-educatie psychose van Centrum Kristal. (http://www.rivierduinen.nl/centrumkristal/professionals/uitgaven)

Wij beschrijven hieronder de aanpassingen die nodig zijn in uw houding als behandelaar en in uw behandelproces. Uw houding als behandelaar In uw houding als psychiater kunt u binnen de door u gekozen therapie op de volgende wijze aansluiten bij de cognitieve en sociaal-emotionele mogelijkheden van uw patiënten met een lager IQ: Houding Aansluiten bij het sociaal-emotionele niveau betekent dat u een coachende, steunende en betrokken houding moet aannemen.{ 3 1 Bij het opbouwen van de vertrouwensrelatie zou u re-parenting kunnen toepassen.{ 3 2 Bij meer externaliserend gedrag moet u juist meer veiligheid bieden door grenzen te stellen zonder de persoon af te wijzen. Communiceren Mensen met een lager IQ hebben een beperkte woordenschat, moeite met (verbale) informatieverwerking en beperkingen in het werkgeheugen. Het is daarom ook in de behandeling belangrijk om uw taalgebruik eenvoudig te houden. Gebruik korte zinnen, vermijd beeldspraak en controleer of uw patiënt u begrepen heeft en/of uw informatie heeft onthouden. Realiseer u dat uw tempo in de therapie lager moet liggen. Herhaling is heel belangrijk. Vaak is visuele ondersteuning van de verbale communicatie zinvol. Visueel kan betekenen dat gebruik wordt gemaakt van tekeningen en afbeeldingen, maar ook van een enkel geschreven woord of korte zinnen. Concretiseren Stappen richting verandering (zoals exposure en gedragsexperimenten, maar ook medicatieveranderingen) moeten zo concreet mogelijk zijn en aansluiten bij de belevingswereld van uw patiënt. Ze moeten in kleine stappen worden aangeboden en uitgewerkt. Dat maakt dat bestaande protocollen in kleinere stappen verdeeld en vaak ‘hertaald’ moeten worden. Structureren Gezien het beperkte werkgeheugen en de beperkte aandachtsspanne is het van belang dat een behandelsessie steeds volgens een heldere structuur verloopt en dat die ook voor de patiënt duidelijk is. Wat goed werkt is samen een kopje koffie of thee te drinken en tegelijkertijd de week doornemen en wellicht het huiswerk. Daarna gaan de kopjes aan de kant en volgt de introductie van een nieuw onderwerp of nieuwe sessie. Ten slotte eindigt u met herhalen

B1 ALGEMENE AANWIJZINGEN

(Waar hebben we het over gehad? Wat zou u aan uw partner vertellen over wat we hebben besproken? etc.) en het maken van concrete afspraken op papier. Ook het in enkele woorden vastleggen van de inhoud van de sessie is aan te raden. Generaliseren Het is voor mensen met een lager IQ niet altijd makkelijk om informatie en kennis vanuit de behandeling vast te houden en toe te passen in het dagelijks leven. In de behandeling bij de psychiater begrijpen wat de bedoeling is, is heel wat makkelijker dan het thuis zelf doen in de hectiek van het dagelijkse leven. Daarom moet u als behandelaar aandacht hebben voor generalisatie en transfer. Het systeem (familie, verzorgers en begeleiders) moet waar mogelijk nadrukkelijk betrokken worden bij de behandeling. Vaardigheden die in de therapie geleerd worden, moeten met hulp van een sociaal psychiatrisch hulpverlener, andere ambulante behandelaar of met hulp van het systeem in de thuissituatie geoefend worden. Huiswerkopdrachten Mensen met een lager IQ kunnen moeite hebben met het zelfstandig maken van huiswerkopdrachten. Deze opdrachten worden soms gekoppeld aan eerdere faalervaringen, waardoor patiënten er niet aan durven of willen beginnen. Wanneer u kiest voor een behandelvorm met huiswerkopdrachten, is het goed om dit eerst nadrukkelijk na te gaan. Zorg ervoor dat huiswerkopdrachten altijd heel helder zijn en concreet geformuleerd op schrift staan. Het behandelproces Naast de aandachtspunten voor u als psychiater zijn er ook specifieke aanwijzingen voor het vormgeven van het primaire proces van de behandeling: Houd altijd rekening met de context Mensen met dubbele problematiek – een lager IQ en een psychiatrische stoornis – zijn over het algemeen bijzonder kwetsbaar. Ze hebben vaak te maken met slechte sociale omstandigheden en bezitten veelal een weinig steunend netwerk. Vaak is er sprake van een samenloop van praktische, psychische en sociale problemen die voor de patiënt zelf moeilijk op te lossen zijn. In sommige gevallen kan dit leiden tot verwaarlozing, misbruik en mishandeling. Het is bij deze groep patiënten dus altijd van belang alert te zijn op voldoende veiligheid in het systeem. Voor het verbeteren van het psychisch functioneren van uw patiënt is het realiseren van voldoende veiligheid van essentieel belang. Daarnaast is het belangrijk om het professionele netwerk of het familiesysteem van de patiënt te betrekken in de behandeling. De patiënt kan het niet alleen. De complexiteit van de problematiek vraagt vaak samenwerking met andere professionals uit diverse ketens. Dat wil zeggen dat u als psychiater moet samenwerken met gedragswetenschappers vanuit de VGZ, artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG) en andere professionals. Denk bijvoorbeeld ook aan het inschakelen van begeleiding via het sociale wijkteam. Dit is belangrijk als u merkt dat iemand door zijn beperking en zijn psychiatrische stoornis op zijn tenen blijft lopen: als uw patiënt niet goed zelf de eerste signalen van verslechtering kan

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

herkennen, ondersteuning nodig blijft hebben bij het inzetten van geleerde vaardigheden of steun behoeft voor een goede therapietrouw. Realiseer u dat gezinsleden van patiënten met een lager IQ zelf vaak ook een lager IQ hebben. De zorg voor het gezinslid met een psychiatrische stoornis is dan mogelijk zeer overvragend. Het nieuwe beleid van de overheid leunt juist erg op deze vorm van ondersteuning. Wees daarom altijd alert en controleer of het netwerk daadwerkelijk in staat is om de juiste ondersteuning te bieden. Voorkom uitputting van het steunsysteem. Leesadvies Wie zorgt er voor mensen met psychiatrische of verstandelijke problemen? (www.socialevraagstukken.nl, april 2015)

Behandelplan Voor uw patiënt (en zijn of haar omgeving) is een begrijpelijke vertaling van de diagnostiek en het behandelplan erg belangrijk. Wat daarbij helpt, is een duidelijke sterkte- en zwakteanalyse op basis van de diagnostische bevindingen, geformuleerd in eenvoudige bewoordingen. Het aansluiten bij iemands gezonde en sterke kanten bevordert de motivatie voor de behandeling. Stel de behandeldoelen samen met uw patiënt en beschrijf ze zo concreet mogelijk in uw behandelplan. Het regelmatig evalueren van het verloop van de klachten en van de zinvolheid van de behandeling op een eenvoudige en visueel heldere manier wordt door uw patiënten met een lager IQ zeker op prijs gesteld. (Crisis)signaleringsplan Patiënten en hun omgeving hebben vaak veel baat bij een (crisis)signaleringsplan. Het bestaat altijd uit drie kolommen en ten minste drie fasen. In de eerste kolom worden samen met de patiënt (en zijn of haar omgeving) de observeerbare signalen beschreven die de patiënt beleeft tijdens die fase. De tweede kolom beschrijft wat de patiënt zelf kan doen om te zorgen dat het goed blijft gaan of dat het beter gaat. In de derde kolom staat wat anderen kunnen doen. Uiteraard is ook het (crisis)signaleringsplan maatwerk. Soms is het alleen in het begin dat vooral de omgeving moet signaleren en acties ondernemen. Soms blijft het vooral de omgeving die dat doet. Maar het is altijd het doel om de patiënt hierin zoveel mogelijk zelf de regie te geven. Het (crisis)signaleringsplan kan ook een groeidocument zijn waaraan uw patiënt, naarmate de therapie vordert, steeds meer vaardigheden kan toevoegen. Soms leert een patiënt steeds meer genuanceerd naar eigen emoties te kijken, waardoor er in het plan ruimte ontstaat voor meer fasen. Als laatste is het (crisis)signaleringsplan een belangrijk document bij afsluiting van de behandeling en in de terugvalpreventie. Verantwoordelijkheid Een complex onderwerp in de hulpverlening bij mensen met een lager IQ is het omgaan met verantwoordelijkheden. Wanneer iemand geen of weinig eigen verantwoordelijkheid kan nemen, levert dit problemen op in het zelfstandig functioneren.

B1 ALGEMENE AANWIJZINGEN

(Crisis)signaleringsplan FASE

Hoe voel ik me/ Wat merk ik

Wat kan IK doen om te zorgen dat het beter gaat

Wat kunnen ANDEREN doen om te zorgen dat het beter gaat

Figuur 2 Het (crisis)signaleringsplan

Een patiënt moet op een bepaalde manier verantwoordelijkheid nemen voor zijn herstel, anders is behandeling niet mogelijk. Als een arts medicatie voorschrijft, is het de verantwoordelijkheid van de patiënt deze in te nemen. Hetzelfde geldt voor adviezen over leefstijl, het doen van bepaalde oefeningen en/of het nakomen van afspraken. Bij mensen met een lager IQ is de compliance vaak beperkt als gevolg van een laag sociaalemotioneel niveau. Onder andere een gebrek aan overzicht, concentratieproblemen, niet begrijpen en/of de mogelijkheid niet hebben om zelf sturing te geven aan het gedrag zijn belangrijke factoren. Als iemand sociaal-emotioneel functioneert op het niveau van een jong kind, een peuter of kleuter, is de impulsbeheersing beperkt, worden consequenties van gedrag niet overzien en is er gevoeligheid voor beïnvloeding door anderen. In de spreekkamer van de psychiater lijkt het alsof de informatie over een behandeling goed begrepen is en de patiënt belooft oprecht om de adviezen op te volgen. In de thuissituatie lukt het echter niet. De computer is te verleidelijk, huisgenoten lachen de patiënt uit bij het doen van oefeningen of deze oefeningen worden vergeten als er geen klachten zijn. Als er een directe relatie is tussen de noncompliance en het lagere IQ, is het niet zinvol om de patiënt zelf verantwoordelijk te maken voor zijn of haar eigen herstel. Om de behandeling te laten slagen, moet deze dan verankerd worden in de omgeving van de patiënt. Net zoals bij 41

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

een minderjarig kind de ouders verantwoordelijk worden gesteld voor het opvolgen van de adviezen. De woonbegeleiding moet meekomen naar de afspraken en zorgen voor het opvolgen van de adviezen in de thuissituatie. Een goede samenwerking tussen de behandelende sector en begeleiders is van belang voor het slagen van de behandeling.

Psychotherapie

Psychotherapie is mogelijk en zinvol bij patiënten met een lager IQ.{ 3 1 , 3 3 Stoornisspecifieke richtlijnen kunnen veelal gevolgd worden maar de therapie vergt, zoals u inmiddels weet, wel een aantal belangrijke aanpassingen in de therapeutische houding en het vormgeven van het primaire proces. Niet alle vormen van psychotherapie zijn even bruikbaar bij mensen met een lager IQ. In de praktijk veel gebruikte vormen van psychotherapie zijn psycho-educatie voor patiënt en systeem, Cognitieve Gedragstherapie (CGT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), oplossingsgerichte therapie, Emotieregulatie Training (ERT), Dialectische gedragstherapie (DGT) en vaktherapieën zoals Psychomotore Therapie (PMT).{ 7 , 3 4 , 3 5

Farmacotherapie

In principe gelden bij mensen met een lager IQ dezelfde richtlijnen voor de farmacotherapie als bij mensen met een gemiddeld of hoger IQ. Realiseer u wel dat mensen met een lager IQ gevoeliger zijn voor effecten en bijwerkingen van medicatie. Daarom geldt altijd het ‘start low – go slow’-principe. Het komt vaak voor dat mensen met een lager IQ al goed reageren op lage doseringen of juist dat ze al bij lage doseringen veel bijwerkingen ervaren. Antipsychotica bijvoorbeeld zijn geassocieerd met een grote variëteit aan bijwerkingen bij mensen met een laag IQ. Zo komen de extrapiramidale bijwerkingen van de eerste generatie antipsychotica vaker voor bij mensen met een verstandelijke beperking en zijn ook de metabole bijwerkingen van de tweede generatie antipsychotica, met name gewichtstoename, een groot probleem bij mensen met een laag IQ. Benzodiazepines worden ook frequent voorgeschreven aan mensen met een laag IQ, maar hebben potentieel belangrijke bijwerkingen. Sedatie is een belangrijke bijwerking, maar ook hyperkinesie, paradoxale reacties en verwardheid komen veel voor. Hoe vaak deze bijwerkingen reden zijn voor een verhoging in plaats van een verlaging van voorgeschreven doseringen is niet bekend. Er is een gebrek aan systematisch onderzoek naar potentiële korte- en langetermijnbijwerkingen van psychofarmaca bij mensen met een laag IQ. Helaas wordt ook in de klinische praktijk vaak te weinig aandacht besteed aan het evalueren van mogelijke bijwerkingen bij deze kwetsbare groep

B3 FARMACOTHERAPIE

patiënten. Voorzichtigheid is altijd geboden bij het gebruik van psychofarmaca. Polyfarmacie dient waar mogelijk voorkomen te worden. Realiseer u ook dat psychofarmaca regelmatig interacties hebben met andere (somatische) medicatie. Let daarom op eventuele co-morbide somatische aandoeningen, zoals epilepsie. Voor het instellen op medicatie, het bevorderen van therapietrouw en het evalueren van effect zijn concrete en heldere instructies en afspraken erg belangrijk. Zet ook hier uw afspraken op papier. In de meeste gevallen is het betrekken van de omgeving (familie, begeleiding) bijzonder zinvol. Vaak betekent dit ook multidisciplinaire samenwerking met bijvoorbeeld een behandelend neuroloog of AVG. Voor patiënten die al – soms heel lang – medicatie gebruiken, is het belangrijk om de indicatie(s) te controleren. Het komt nogal eens voor dat psychofarmaca worden ingezet als een vorm van gedragsmedicatie of vanuit handelingsverlegenheid. Niet zelden zorgt het afbouwen van medicatie, bijvoorbeeld van benzodiazepines, voor een verbetering in het psychiatrisch beeld door het verdwijnen van bijwerkingen. In het geval van benzodiazepines gaat het dan bijvoorbeeld om bijwerkingen als geheugen- en concentratieproblemen, onttrekkingsverschijnselen bij het uitwerken van de medicatie en verstoringen in het dag-nachtritme. Vragen 1

Behandelprotocollen en richtlijnen dienen zeer zorgvuldig gevolgd te worden maar moeten tegelijkertijd altijd aangepast worden aan de individuele patiënt. Op welke wijze kunt u behandelprotocollen en richtlijnen aanpassen voor de patiënt met een lager IQ?

Waarom dient u in de behandeling de context nadrukkelijk te betrekken? O Het kan de patiënt helpen bij de opdrachten vanuit de therapie. O Het systeem kan zo onveilig en onrustig zijn dat dit de behandeling sterk beïnvloedt. Daarbij kan het systeem zelf ook overbelast raken, met weer negatieve gevolgen voor de patiënt. O Om behandeleffect te krijgen, zult u samen moeten werken met het professionele systeem. O De complexiteit van de casus vraagt kennis vanuit verschillende zorgketens, het systeem kan overbelast raken, het systeem kan zo onveilig zijn dat het de behandeling beïnvloedt, het systeem kan ondersteunen bij de opdrachten.

PATIĂ&#x2039;NTEN MET EEN LAAG IQ

Noem drie vormen van psychotherapie die in de GGZ-praktijk kunnen worden ingezet bij patiĂŤnten met een lager IQ.

4 Wat is van belang bij farmacotherapie bij deze doelgroep? O concrete en heldere instructies en afspraken O het betrekken, waar mogelijk, van de omgeving O multidisciplinaire samenwerking met andere specialisten, bijvoorbeeld een behandelend neuroloog of arts voor verstandelijk gehandicapten O alle drie

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van BLOK B en vergelijk de antwoorden die u daar gaf met de informatie die daarna is gegeven. Welke leerpunten kunt u nu voor uzelf formuleren?

Tot slot Belangrijk om te onthouden na het bestuderen van deze bijscholing is dat een laag IQ veel voorkomt in de geestelijke gezondheidszorg en dat alle psychiatrische stoornissen ook voorkomen bij mensen met een laag IQ. De laatste jaren is er een toenemende aandacht voor adequate diagnostiek en behandeling van deze stoornissen. Goede diagnostiek en behandeling of verwijzing begint bij het onderkennen van de (mogelijke) aanwezigheid van zwakbegaafdheid en/of een verstandelijke beperking. Vervolgens is het van belang om aanpassingen te maken in uw bejegening en communicatie en rekening te houden met het lagere IQ in de diagnostiek en behandeling van de bijkomende psychiatrische problematiek. De nodige handvatten hiervoor zijn terug te vinden in deze nascholing. Mocht u naar aanleiding van deze nascholing vragen hebben of behoefte aan meer informatie, dan horen wij dat graag.

Nadere bespreking van vragen en casuïstiek

A1 Vragen 1 Eigen inschatting. Uit onderzoek blijkt dat zo’n 15 procent van de Nederlandse bevolking een IQ heeft lager dan 85. Uit screeningsonderzoeken in de GGZ blijkt dat bij nieuwe patiënten het percentage mensen met een laag IQ tussen de 17 en 20 procent ligt. Op verblijfsafdelingen ligt dat percentage nog hoger. Het wordt steeds meer duidelijk dat het gaat om een grote minderheid, zowel in de maatschappij als in de GGZ. 2 Met zwakbegaafdheid wordt bedoeld een niveau van intellectueel functioneren dat lager is dan bij ‘normale’ of gemiddelde intelligentie en hoger dan bij een verstandelijke beperking. Grofweg betreft het een IQ tussen de 70 en 85. Zwakzinnigheid is een feitelijk uit gebruik geraakte term. Inmiddels spreken we over verstandelijke beperking. De term zwakzinnigheid wordt nog wel gebruikt in de DSM-IV-TR. Van zwakzinnigheid - of dus liever gezegd een verstandelijke beperking - is sprake bij een IQ onder de 70 en gelijktijdige beperkingen in het adaptieve functioneren, ontstaan in de ontwikkelingsleeftijd. De term zwakbegaafdheid wordt zowel door professionals als patiënten vaak verward met zwakzinnigheid. 3 Ja. Zwakbegaafdheid wordt in de DSM-IV-TR geclassificeerd op As II. Casus 1 Albert a Op As II classificeert u zwakbegaafdheid als V62.89. Wellicht dat u op As V op een lagere score uitkomt door de problemen met de adaptieve functies. Ook kan het zijn dat u op As IV meerdere probleemgebieden dient aan te geven in verband met de complexiteit van de problematiek. b Wellicht komt u ondanks de iq-gegevens uit op een classificatie van licht verstandelijke beperking vanwege de grote problemen in het adaptief functioneren van Albert. Vragen 1 In deze nascholing spreken we veelal over mensen met een lager iq. We bedoelen dan met name mensen met een iq tussen 70 en 85, geclassificeerd als zwakbegaafdheid in de DSM-IV-TR. Voor een belangrijk deel is de informatie die hier gegeven wordt ook van toepassing op mensen met een licht verstandelijke beperking.

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

2 Volgens de normaalverdeling van het iq heeft zo’n 15 procent van de bevolking een iq van meer dan 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde oftewel een Totaal iq (tiq) van onder de 85. 3 Zwakbegaafd = iq tussen 70 en 85. Bij een iq onder de 70 spreekt men van een verstandelijke beperking. 4 Een lager iq gaat vaak samen met een genetische predispositie, een grotere kwetsbaarheid, beperkingen in het sociale aanpassingsvermogen en een maatschappelijk marginale positie. 5 De internationale term voor zwakbegaafdheid is borderline intellectual functioning. 6 In de dsm-iv-tr wordt gesproken van zwakbegaafdheid als er sprake is van een iq – op een gestandaardiseerde test – tussen 1 en 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde oftewel tussen 70 en 85. De classificatie zwakbegaafdheid is van toepassing op het moment dat zwakbegaafdheid de reden van zorg is of wanneer het iq tussen 70 en 85 de behandeling of prognose negatief beïnvloedt. 7 Zwakbegaafdheid is een V-code en is terug te vinden in het hoofdstuk ‘Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’, onder het kopje ‘Bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’. 8 In de dsm-iv-tr wordt gesproken van een verstandelijke beperking als er sprake is van een iq – op een gestandaardiseerde test – van meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde oftewel <70 en van beperkingen in het adaptieve functioneren (apa 1994). 9 dsm-iv-tr: de problemen moeten al op de kinderleeftijd aanwezig zijn, dat wil zeggen vóór het achttiende jaar beginnen. Verstandelijke beperking is terug te vinden in het deel ‘Stoornissen die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden’. In de dsm-5 geeft men aan dat ‘een verstandelijke beperking (een verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) begint gedurende de ontwikkelingsperiode’. 10 De verschillende niveaus van ernst worden gedefinieerd volgens het adaptieve functioneren en niet volgens iq-scores, omdat de mate van adaptief functioneren bepaalt hoeveel ondersteuning er nodig is.

A2 Casus 2 Kees a Wanneer het uwv van de beperking had geweten, dan had het wellicht niet zonder navraag van en aandacht voor mogelijke ondersteuning aangegeven dat hij echt een e-mailadres nodig heeft voor de onderlinge communicatie. Wanneer de ggz van de beperkingen had geweten, had men hem niet in een groeps-cgt gezet waar ook mensen met een hbo- en universitaire scholing aan deelnemen. Casus 3 Annelies a Belangrijk is dat vanaf de start aangegeven wordt wat de structuur van het gesprek gaat worden. Het is ook van belang om in de bejegening de patiënte voortdurend te blijven betrekken in het gesprek tussen twee hulpverleners en nooit te praten over het hoofd van de patiënte.

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

Wanneer het noodzakelijk is om met elkaar af te stemmen, vertel dan even wat u doet en vat het vervolgens voor de patiënt samen. Vragen 1 Vraag goed door op scholing en werkcarrière, luister en kijk naar de patiënt, vraag naar vrijetijdsinvulling en naar de sociale contacten, kijk naar de wijze van het tot stand komen en het verloop van de afspraak, maak gebruik van een screeningsinstrument. 2 Verval niet in een betuttelende of paternalistische of juist te amicale of kinderlijke toon, geef mensen even de tijd om zich op hun gemak te voelen, wees helder over wie u bent, wat uw functie is en wat het doel is van uw gesprek. Structureer. Praat nooit over het hoofd van uw patiënt met ‘belangrijke anderen’. 3 Leg uit wie u bent en wat het doel is van uw gesprek. Let op uw tempo (neem de tijd) en let op uw toon. Gebruik korte zinnen. Let op moeilijke woorden en het gebruik van uitdrukkingen. Vraag altijd door. Vraag altijd na. Herhaal. Gebruik ook non-verbale ondersteuning, zoals korte woorden op papier of tekeningen. Zet afspraken altijd duidelijk op papier.

A3 Casus 5 Jan a Duidelijk wordt uit de uitslag van deze intelligentietest (wais) dat patiënt op verbaal niveau meer beperkingen ondervindt dan in het handelen. Het navragen van zijn klachten zal op zijn niveau moeten gebeuren. Gebruik van picto’s en tekeningen zijn hierbij zinvol (zie verder het gedeelte over communicatie). Casus 6 Marieke a Ontwikkelen van egocentrisme. Bij het zelfbeeld wordt nu ook het perspectief van de ander betrokken. Relaties met anderen zijn van groot belang. Beter weten wie je zelf bent geeft vaak problemen in de eigenwaarde. Casus 7 Willem a Belang van anderen is ook het eigen belang. Groepsdruk is nog groot. Hij denkt grip op zijn emoties te hebben maar in de praktijk zijn er nog veel emotieregulatieproblemen. Hij heeft het gevoel onkwetsbaar te zijn. Hoewel hij graag aan de normen van zijn vriendengroep wil voldoen, hangt hij nog erg aan zijn ouders. Bij Willem zien we duidelijk dat hij grotendeels functioneert op een jonger sociaal-emotioneel niveau dan passend bij zijn cognitieve mogelijkheden. Zijn eigen gedrag veroorzaakt bij hem veel angst. Vragen 1 Voor de diagnostiek en classificatie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking moet u zicht hebben op het cognitieve niveau van functioneren, de praktische vaardigheden en het sociaal en emotioneel ontwikkelingsniveau.

PATIĂ&#x2039;NTEN MET EEN LAAG IQ

2 Het is belangrijk om te weten of er sprake is van een harmonisch of disharmonisch intelligentieprofiel. Wanneer het profiel zeer disharmonisch is, is het nog steeds mogelijk een tiq te berekenen, maar dit tiq is niet betrouwbaar. 3 Overvraging betekent het stellen van te hoge eisen op cognitief, emotioneel en sociaal gebied, waarbij men het ontwikkelingsniveau van de persoon hoger veronderstelt dan in werkelijkheid het geval is.

A4 Vragen 1 Alle psychiatrische stoornissen komen ook voor bij mensen met een lager iq. Voor sommige psychiatrische stoornissen geldt dat ze mogelijk zelfs vaker voorkomen dan bij mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq. Een belangrijk voorbeeld van een stoornis die vermoedelijk bij mensen met een lager iq vaker voorkomt dan in de algemene bevolking is de posttraumatische stressstoornis. 2 In principe hebben mensen met een lager iq dezelfde psychiatrische symptomen als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld iq. De subjectieve beleving van de stoornis en de uiting van symptomen kunnen echter anders zijn, afhankelijk van het sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkelingsniveau. Om die reden is het zo belangrijk om te weten of er bij uw patiĂŤnt sprake is van een lager iq en/of een lager sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau. Een gedegen ontwikkelings- en heteroanamnese zijn daarbij van belang. 3 Diagnostic Manual for Intellectual Disability (DM-ID). 4 Het eerstgenoemde antwoord is het antwoord dat rechtstreeks in dit gedeelte van de tekst terug te vinden is. Het is echter ook waar dat een groot deel van deze doelgroep opgroeit in een onveilige opvoedingssituatie. Het verwarren van hyperalert gedrag met ADHD wordt weliswaar niet in dit gedeelte van de tekst genoemd maar wel elders en is ook juist. 5 Volgens de integratieve benadering is het voor het begrijpen van de betekenis van een psychische stoornis bij iemand met een lager IQ nodig dat het probleem belicht wordt vanuit de verschillende dimensies van de persoon; de biologische (medische, psychiatrische, neurologische), de sociale (pedagogische, culturele, omgevingsomstandigheden, toekomstperspectief) en de psychologische (intelligentie, het neuropsychologische, persoonlijkheid, sociaalemotionele ontwikkeling). 6 Specifieke communicatie en bejegening. Goede ontwikkelingsanamnese en heteroanamnese. Houd bij de diagnostiek altijd rekening met het lage IQ en het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau. Let op mogelijke discrepanties. Houd altijd rekening met de context, betrek familie en professionals erbij en werk zo mogelijk samen. Maak gebruik van de DM-ID, let op onderliggende of bijkomende somatische problemen en eventuele effecten van medicatie.

NADERE BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

B3 Vragen 1 Houding, communiceren, concretiseren, structureren, generaliseren, aandacht voor huiswerk. 2 De complexiteit van de casus vraagt kennis vanuit verschillende zorgketens. Het systeem kan overbelast raken. Het systeem kan zo onveilig zijn dat het de behandeling beïnvloedt. Het systeem kan ondersteunen bij de opdrachten in verband met problemen in de transfer en generalisatie. 3 Psycho-educatie voor patiënt en systeem, Cognitieve Gedragstherapie (CGT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), oplossingsgerichte therapie, Emotieregulatie Training (ERT), Dialectische gedragstherapie (DGT/aangepast) en non-verbale vaktherapieën zoals Psychomotore Therapie (PMT). 4 Voor het instellen op medicatie, het bevorderen van therapietrouw en het evalueren van effect zijn concrete en heldere instructies en afspraken erg belangrijk. Zet ook hier uw afspraken op papier. In de meeste gevallen is het betrekken van de omgeving (familie, begeleiding) bijzonder zinvol. Vaak betekent dit ook multidisciplinaire samenwerking met bijvoorbeeld een behandelend neuroloog of AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten).

Literatuur 1 2

9 10

American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA. Zammit S, Allebeck P, David AS, Dalman C, Hemmingsson T, Lundberg I & Lewis GA. (2004) Longitudinal study of premorbid IQ score and risk of developing schizophrenia, bipolar disorder, severe depression, and other nonaffective psychoses. Archives of General Psychiatry 61(4): 354-360. Chen CY, Lawlor JP, Duggan AK, Hardy JB & Eaton WW. (2006) Mild cognitive impairment in early life and mental health problems in adulthood. American Journal on Public Health 96(10): 1772. Hassiotis A, Strydom A, Hall I, Ali A, Lawrence‐Smith G, Meltzer H et al. (2008) Psychiatric morbidity and social functioning among adults with borderline intelligence living in private households. Journal of intellectual disability research 52(2): 95-106. Gigi K, Werbeloff N, Goldberg S, Portuguese S, Reichenberg A, Fruchter E & Weiser M. (2014) Borderline intellectual functioning is associated with poor social functioning, increased rates of psychiatric diagnosis and drug use – A cross sectional population based study. Eur Neuropsychopharmacol. 2014; 24(11):1793-1797. Dekker MC & Koot HM. (2003) DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability. II: Child and family predictors. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 42(8): 923-931. Didden R, Embregts P, van der Toorn M & Laarhoven N. (2009) Substance abuse, coping strategies, adaptive skills and behavioral and emotional problems in clients with mild to borderline intellectual disability admitted to a treatment facility: A pilot study. Research in developmental disabilities 30(5): 927-932. Emerson E, Einfeld S & Stancliffe RJ. (2010) The mental health of young children with intellectual disabilities or borderline intellectual functioning. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 45(5): 579-587. American Psychiatric Association. (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edn, revised) (DSM-5). Washington, DC: APA. Moonen XMH, Kaal HL, Nijman H. (2012) The construction and validation of a screener to assess mild intellectual disabilities and borderline intelligence. IASSID World Congress. 9-14 juli, Halifax, Canada. Journal of intellectual disability research 2012; 56: 693. Nieuwenhuis J, Noorthoorn E, Nijman H, Mulder N. (2014) Een pilot met de SCreener voor Intelligentie en Licht verstandelijke beperking (SCIL). Presentatie voorjaarscongres NVvP. Kaufman – Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT) van A.S. Kaufman en N.L. Kaufman (1993). Nederlandstalige bewerking door J.L. Mulder, R. Dekker, P.H. Dekker (2004).

LITERATUUR

13 Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III) (2005) van D. Wechsler. Nederlandstalige bewerking WAIS-III-NL, Pearson Assessment and Information Outpatients With Mild Intellectual Disabilities. Canadian journal of psychiatry 59(4): 213. 14 Wechsler D. (2003) Wechsler intelligence scale for children – Fourth Edition (WISC-IV). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. 15 Došen A. (2005) Applying the developmental perspective in the psychiatric assessment and diagnosis of persons with intellectual disability: part I – assessment. Journal of intellectual disability research 49:1–8. 16 Došen A. (2005) Applying the developmental perspective in the psychiatric assessment and diagnosis of persons with intellectual disability: part II – diagnosis. Journal of intellectual disability research 49:9–15. 17 Crone E. (2011) Het puberende brein. Prometheus. 18 Siegler RS & Deloache JS. How children develop. Macmillan, 2003. 19 Feldman R.S. & Walsmit V. (2005) Ontwikkelingspsychologie, 3/e. Pearson Education. 20 Piaget J. (1953) The Child’s Construction of reality. London: Routledge. 21 Erikson E. (1950) Childhood and Society. New York: W.W. Norton Company. 22 Erikson E. (1968) Identity: Youth and Crisis. New York: W.W. Norton Company. 23 Wieland J, Kapitein S, Otter M & Baas R. (2014) Diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij mensen met een (zeer) licht verstandelijke beperking. Tijdschrift Psychiatrie, 56(7), 463-470. 24 Wieland J, Van Den Brink A, Zitman FG. (2015) The prevalence of personality disorders in psychiatric outpatients with borderline intellectual functioning: Comparison with outpatients from regular mental health care and outpatients with mild intellectual disabilities. Nordic Journal of Psychiatry 2:1-6. 25 Wieland J, Kapitein-de Haan S & Zitman FG. (2014) Psychiatric Disorders in Outpatients With Borderline Intellectual Functioning: Comparison With Both Outpatients From Regular Mental Health Care and Outpatients With Mild Intellectual Disabilities. Canadian journal of psychiatry 59(4): 213. 26 Moss SC, Prosser H, Ibbotson B & Goldberg D. (1996) Respondent and informant accounts of psychiatric symptoms in a sample of patients with learning disability. Journal of Intellectual Disability Research 40(5), 457–465. 27 Fletcher RJ, Loschen E, Stavrakaki C, First M. (2007). Diagnostic Manual – Intellectual Disability: A Textbook of diagnosis of mental disorders in persons with intellectual disability. New York: NADD. 28 Kalachnik JE, Hanzel TE, Sevenich R, Harder SR. (2002) Benzodiazepine Behavioral Side Effects: Review and Implications for Individuals With Mental Retardation. American Journal on Mental Retardation 107(5): 376-410. 29 Verhoeven WMA, Sijben AES & Tuinier S. (2004) Psychiatric consultation in intellectual disability; dimensions, domains and vulnerability. The European Journal of Psychiatry 18, 31–43. 30 Matson JL & Mahan S. (2010) Antipsychotic drug side effects for persons with intellectual disability. Research in developmental disabilities 31: 1570-76.

PATIร NTEN MET EEN LAAG IQ

31 Vuijk R. (2013) Psychotherapie bij volwassenen met een licht verstandelijke beperking. Tijdschrift voor Psychotherapie, 39(2), 86-99. 32 Young JE, Klosko JS & Weishaar ME. (2005) Schemagerichte therapie. Handboek voor therapeuten. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 33 Peters H. Psychotherapie bij verstandelijk gehandicapten. In: Colijn S, Snijders H, Thunissen M, Bรถgels S, Trijsburg W eds. (2009) Leerboek psychotherapie. Tijdstroom, Utrecht, pp. 853-864. 34 Dautovic E, Aldenkamp E, Plat S, Rodenburg R. (2015) EMDR effectiveness in adults with PTSD and intellectual disability: A case series. In prep. 35 Bannink FP. (2007) Oplossingsgerichte therapie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 62 (10): 836.

Toets Geaccrediteerd tot 19 februari 2018

PatiĂŤnten met een laag IQ Beantwoord de volgende vragen nadat u dit nascholingsprogramma geheel hebt doorgewerkt. U kunt uw antwoorden online invullen onder Mijn dossier op de website www.accredidact.nl. U vindt daar na het behalen van de toets de juiste antwoorden en feedback. 1

Hoe hoog is het percentage mensen met een IQ onder de 85 volgens de normaalverdeling van het IQ? O 13,6 procent O 2,3 procent O 15,9 procent O 34,1 procent

2 Wat is het grote verschil tussen DSM-IV-TR en DSM-5 als het gaat om de classificaties van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking? O De naamgeving is veranderd. O Het adaptief functioneren heeft een veel grotere rol gekregen. O Er staan geen IQ-grenzen meer in de classificaties. O Alle drie zijn juist. 3 Welke bewering is waar? O De term LVB wordt zowel internationaal als in Nederland veel gebruikt. O De term LVB wordt in Nederland alleen gebruikt voor mensen met een IQ tussen 50 en 70. O De term LVB zoals deze in Nederland wordt gebruikt, komt niet overeen met de term LVB (of licht verstandelijke beperking) zoals deze in de DSM-5 beschreven staat. O De term LVB wordt in Nederland alleen gebruikt voor mensen met een IQ tussen 70 en 85.

PATIĂ&#x2039;NTEN MET EEN LAAG IQ

4 Welke aspecten van het functioneren zijn belangrijk voor het in kaart brengen van een laag IQ of verstandelijke beperking? O het cognitieve functioneren O het cognitieve en het sociale functioneren O het cognitieve, het sociale en het emotionele functioneren O het cognitieve, het sociale, het emotionele en het adaptieve functioneren 5 Welke bewering is waar? O Voor mensen met een lager IQ geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ, maar dat deze ontwikkeling trager verloopt en uiteindelijk op lager niveau uitkomt. O Voor mensen met een lager IQ geldt over het algemeen dat zij een andere sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken dan mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ en dat deze ontwikkeling dus niet vergelijkbaar is en op een ander niveau uitkomt. O Voor mensen met een lager IQ geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ, dat deze ontwikkeling trager verloopt maar uiteindelijk op hetzelfde niveau uitkomt. O Voor mensen met een lager IQ geldt over het algemeen dat zij dezelfde sociaal-emotionele ontwikkeling doormaken als mensen met een gemiddeld of bovengemiddeld IQ, dat deze ontwikkeling even snel verloopt maar eerder stopt en uiteindelijk op lager niveau uitkomt. 6 Iemand met een Totaal IQ (TIQ) van 74 wordt volgens de DSM-IV-TR geclassificeerd als O normaal begaafd O zwakbegaafd O licht zwakzinnig O matig zwakzinnig 7 Mensen met een lager IQ O zijn goed herkenbaar aan hun uiterlijke kenmerken O zijn goed in het verbergen van hun beperkingen O hebben altijd in het speciaal onderwijs gezeten O komt u zelden tegen in uw dagelijkse werk als psychiater 8 Welke van de volgende beweringen is onjuist? O De KAIT is een IQ-test voor volwassenen O De SCIL is een IQ-test voor volwassenen O De WISC is een IQ-test voor kinderen O De WAIS is een IQ-test voor volwassenen

TOETS

9 Als u alleen het Totaal IQ (TIQ) weet van iemand, dan heeft u onvoldoende informatie over het cognitieve functioneren. JUIST/ONJUIST

10 In hoeverre iemand in staat is om opgeslagen kennis in te zetten bij het oplossen van problemen, wordt het best weergegeven door O het PIQ van de WAIS O het VIQ van de WAIS O het Crystallized IQ van de KAIT O het Fluid IQ van de KAIT 11 Impulsiviteit en beperkte emotieregulatievaardigheden passen het meest bij een emotionele leeftijd van O 14 jaar O 16 jaar O 8 jaar O 21 jaar 12 Welke van de volgende beweringen is juist? O Alle psychiatrische stoornissen komen ook voor bij mensen met een lager IQ. O Bij mensen met een lager IQ kunt u geen persoonlijkheidsstoornis vaststellen. O Mensen met een lager IQ gebruiken over het algemeen geen alcohol of drugs. O Sommige psychiatrische stoornissen komen niet voor bij mensen met een lager IQ. 13 Welke van de volgende beweringen is juist? O De DM-ID is een belangrijk hulpmiddel voor het classificeren van psychiatrische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking. O De DM-ID kan zinvol zijn in de diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij mensen met zwakbegaafdheid. O De beleving en uitingsvormen van symptomen van psychiatrische stoornissen kunnen anders zijn bij mensen met een lager IQ. O Alle drie zijn juist. 14 Wat betekent ‘geprotocolleerd maatwerk’? O Geprotocolleerd maatwerk betekent dat reguliere richtlijnen zeer zorgvuldig gevolgd dienen te worden, maar tegelijkertijd altijd dienen te worden aangepast aan de individuele patiënt. O Geprotocolleerd maatwerk betekent dat reguliere richtlijnen niet bruikbaar zijn bij patiënten met een lager IQ. O Geprotocolleerd maatwerk betekent dat de DSM-IV-TR en de DSM-5 niet bruikbaar zijn voor het stellen van psychiatrische diagnoses bij mensen met een lager IQ. O Geprotocolleerd maatwerk betekent dat reguliere richtlijnen soms wel en soms niet gebruikt moeten worden bij psychiatrische patiënten met een lager IQ. 55

PATIËNTEN MET EEN LAAG IQ

15 Welke afkorting is niet van toepassing bij psychiatrische patiënten met een lager IQ? O GGZ O VGZ O AVG O MBZ 16 Mensen met een lager IQ zijn vaak gevoeliger voor effecten en bijwerkingen van medicatie. Daarom geldt in principe altijd het ‘start low – go slow’-principe. JUIST/ONJUIST

17 Een (crisis)signaleringsplan O is alleen zinvol als de patiënt zelf goed meewerkt. O is een belangrijk document tijdens behandeling, bij afsluiting van de behandeling en in de terugvalpreventie. O bevat vooral handvatten voor de omgeving van de patiënt. O is niet bruikbaar bij patiënten met een lager IQ. 18 Psychotherapie is mogelijk en zinvol bij psychiatrische patiënten met een lager IQ. Maar de therapie vergt wel een aantal belangrijke aanpassingen in de therapeutische houding en het vormgeven van het primaire proces. JUIST/ONJUIST

19 In de behandeling van psychiatrische patiënten met een lager IQ moet u rekening houden met: O het feit dat patiënten in therapie geleerde vaardigheden moeilijk kunnen generaliseren O eventuele co-morbide somatische aandoeningen O de mate waarin patiënten zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun behandeling O alle drie 20 Dat mensen met een lager IQ een drie tot vier keer zo hoog risico hebben op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis wordt onder andere veroorzaakt door de voor hen steeds ingewikkelder wordende maatschappij en een grotere genetische predispositie. JUIST/ONJUIST

accreditatienummer id 174045 id 182565 id 192626 id 113104

punten 3 punten 3 punten 3 punten 3 punten

geaccrediteerd tot 12-03-2016 25-05-2016 17-11-2016 24-11-2016

id 209162 id 215539 id 222722 id 231173

3 punten 3 punten 3 punten 3 punten

16-04-2017 09-06-2017 23-08-2017 07-12-2017

accreditatienummer id 241326

punten 3 punten

geaccrediteerd tot 19-02-2018

AccreDidact Psychiaters 2016-1 Patiënten met een laag iq

ISBN 978-90-8976-208-5

9 789089 762085

PSYCHIATERS | 1 | 2016

Patiënten met een laag iq