www.psyxpert.nl
JAARGANG 1 • NUMMER 1 • DECEMBER 2015
Praktijkgerichte nascholing over Psychotherapie
T H E M A: P E R S O O N L I J K H E I D INTERVIEW MET
Dr. Roel Verheul BESCHOUWING
Het alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheids stoornissen NASCHOLING
Dimensionele persoonlijkheidsdiagnostiek voor indicatiestelling en psychotherapie NASCHOLING
Diagnostiek van Zelf en Ander CASUS – BEHANDELEN
Somatisatie
NASCHOLING
De psychopathische patiënt: ongrijpbaar of onbegrepen? NASCHOLING
Dialectische gedragstherapie bij jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling ANTI - STIGMATISERING
Ervaringen met psychotherapie RICHTLIJNBEHANDELING
Geïntegreerde Richtlijn behandeling persoonlijkheidsstoornissen
HOOFDREDACTIONEEL
Diamant Het is zover! PsyXpert is een feit. We zijn verheugd dat we met PsyXpert onze passie voor psychotherapie op eigentijdse wijze met u kunnen delen. Een uniek concept, dat literatuur studie combineert met geaccrediteerde e-learning, waaraan u kunt werken op het moment dat het u uitkomt. Met deze nascholing willen we met respect voor het verleden en met het oog op de toekomst de ontwikkeling van de scientist-practitioner faciliteren. Wij hopen dat de synergie van praktijk- en wetenschappelijke kennis bijdraagt aan een integratieve benadering van psychotherapie en de mogelijkheid biedt een brug te slaan tussen verschillende referentiekaders. Uiteindelijk kunnen we onze patiënten en cliënten immers alleen dan dienen als we erkennen dat de psychotherapie een ruwe diamant is met vele facetten, deels geslepen, die, net als het onbewuste, grotendeels nog onder de oppervlakte ligt en rekening moet houden met de unieke en universele kenmerken van de mens. In het verlengde hiervan ligt in dit eerste nummer het accent op ‘de persoonlijkheid’. De ‘keynotes’ gaan over de diagnostiek van het ‘Zelf’ en ‘Ander’ en dimensionele persoonlijkheidsdiagnostiek tegen de achtergrond van de ontwikkelingen van de DSM-5. Vervolgens wordt u ingevoerd in de wereld van de psychopathie en maakt u kennis met de mogelijkheden van DGT bij adolescenten met kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling. Naast dit hoofdprogramma vindt u een boeiende bijdrage over de behandeling van somatiseren, leest u een persoonlijke ervaring met psychotherapie geschreven door een patiënte en krijgt u een gedegen samenvatting van de nieuwe geïntegreerde richtlijnbehandeling voor persoonlijkheidsstoornissen. Ook is er een samenvatting opgenomen van een prikkelend interview met em. prof. dr. Roel Verheul over de stand van zaken van psychotherapie en diagnostiek in relatie tot persoonlijkheidsproblematiek. Voor onze abonnees is een opname van het gehele interview te bekijken in het ledengedeelte van de website op www.psyxpert.nl. Op deze website kunt u zich ook als lid aanmelden en een abonnement nemen, zodat u kunt profiteren van de geaccrediteerde e-learnings die bij elke uitgave horen. U ontvangt dan elk kwartaal deze prachtige uitgave met daarin steeds vier hoofdartikelen die via de e-learnings maar liefst zestien studiepunten per jaar kunnen opleveren. Ik hoop u snel te mogen begroeten als abonnee!
Guido L. Williams, hoofdredacteur PsyXpert
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
1
COLOFON
INHOUD
PsyXpert Praktijkgerichte nascholing over psychotherapie www.psyxpert.nl Het tijdschrift PsyXpert verschijnt 4 maal per jaar
media voor vak & wetenschap
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
ARN
Dit artikel belicht Het Big Five-model en positioneert het in de context van andere dimensionele modellen. Het Big Five-model is pantheoretisch toepasbaar en geeft aanwijzingen voor de indicatiestelling, het te verwachten beloop van de psychotherapie, en de haalbaarheid van te stellen behandeldoelen. Andere dimensionele modellen geven complementair houvast voor specifieke interventies.
27
NASCHOLING
Diagnostiek van Zelf en Ander
ARN
Dr. C.G. Kooiman
IN
G •W W
In dit artikel worden recente ontwikkelingen op het gebied van de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen beschreven, met speciale aandacht voor het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren als operationalisatie van ernst. Dit blijkt namelijk een belangrijke voorspeller van significante klinische markers zoals comorbiditeit, behandel respons, therapeutisch proces en prognose. Dr. J.A. Koelen
2
-LE
Dimensionele persoonlijkheidsdiagnostiek voor indicatiestelling en psychotherapie
PS YXP
ISSN: 2467-9968 (tijdschrift)
NASCHOLING
W.
Citeren Voorbeeld: Koelen J.A. Diagnostiek van Zelf en Ander. PsyXpert Nascholingstijdschrift over psychotherapie 2015;1:7-15.
G •W W
-LE
Auteursrecht Prelum Medische Media en Nascholing, Houten. Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.prelum.nl. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers.
19
IN
PS YXP
Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.
G.L. Williams, G. J. Logt
W.
Abonnementen Leden van PsyXpert ontvangen het Vaktijdschrift als onderdeel van hun jaarabonnement. Instituten en bedrijven kunnen een abonnement nemen op het nascholingstijdschrift PsyXpert, inclusief toegang tot het besloten deel van de website www.psyxpert.nl. Informatie hierover wordt verstrekt door de uitgever: logt@prelum.nl. Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroeps- of bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven. Een lidmaatschap op PsyXpert kost € 295,- incl. BTW per jaar (€ 278,30 excl. 6% BTW).
PsyXpert-hoofdredacteur Guido Williams ging in gesprek met dr. Roel Verheul over persoonlijkheid, de DSM-5, pillen en praten, de toekomst van de psychotherapie en de GGZ, zorgverzekeraars en het vak van psychotherapeut. Een opmerkelijk interview!
T. N L • E
Ontwerp tijdschrift Haagsblauw, Den Haag
Roel Verheul: ‘Psychotherapie is het enige wat we hebben voor persoonlijkheidsstoornissen’
ER
Uitgever Prelum Medische Media en Nascholing, G.J. Logt De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Tel: 030-63 55 060; fax: 030-63 55 069, www.prelum.nl, info@prelum.nl
I N T E RV I E W
T. N L • E
Redactieadres PsyXpert, G.J. Logt (redactiecoördinator) Postbus 545, 3990 GH Houten, logt@prelum.nl
6
ER
Redactie Guido Williams, klinisch-psycholoog/ psychotherapeut, Dimence, Deventer (hoofdredacteur) Léonie Bus, psychiater/psychotherapeut, Scelta/GGNet, Apeldoorn Dr. Sylco Hoppenbrouwers, psycholoog, postdoc onderzoeker VU Amsterdam Dr. Jurrijn Koelen, psycholoog, behandelaar, Dimence, Deventer Hans Rohlof, psychiater/psychotherapeut, vrijgevestigd/GGZ Divers, Leiden
T. N L • E
ARN
De psychopathische patiënt: ongrijpbaar of onbegrepen?
ER
NASCHOLING
PS YXP
-LE
G •W W W.
39
IN
Psychopathie is een bekende, maar toch vaak slecht begrepen stoornis. Het beeld dat van psychopathie in de media geschetst wordt, is vaak niet accuraat. De kern van de stoornis bestaat uit een vervlakking van het gevoelsleven, zowel in de diepte van het ervaren van gevoelens als in de mate waarin iemand met psychopathie affectief kan reageren op een ander. Dr. S. Hoppenbrouwers
Verder in dit nummer 1 Hoofdredactioneel
G.L. Williams
NIE U W S 4 L. Bus (selectie) BE S CH O U W ING 12 Het alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen
Dr. H. Berghuis, Dr. T.J.M. Ingenhoven
CA S U S – BE H A ND E L E N 57 Somatisatie
J.G.B.M. Rohlof
A NTI - S TIGM ATIS E RING 60 Ervaringen met psychotherapie
ER
-LE
G •W W PS YXP
T. N L • E
NASCHOLING
IN
W.
47
ARN
Dialectische gedrags therapie bij jongeren met een borderline persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling Dialectische gedragstherapie (DGT) is een effectieve behandeling voor mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis binnen de derde generatie cognitieve gedragstherapie. In dit artikel worden eerst de uitgangspunten van DGT besproken. Vervolgens wordt specifiek ingegaan op de mogelijkheden van en aanpassingen voor DGT bij jongeren. M.J.R. van Onna-van Veenendaal, J.P. Jacobs, Dr. L.M.C. van den Bosch
Janna (cliënte; pseudoniem)
RICH TL IJNBE H A ND E L ING 63 Geïntegreerde Richtlijn behandeling persoonlijkheidsstoornissen
Dr. J. Hutsebaut, Dr. A. Kaasenbrood
U kunt de vier e-learningmodules bij dit nummer vinden op www.psyxpert.nl. Als u een module met een voldoende resultaat hebt voltooid kunt u een certificaat afdrukken. Iedere e-learning wordt geaccrediteerd voor één punt; in totaal kunt u dus vier nascholingspunten behalen. De toets is geaccrediteerd door de FGzPt, NVvP, Kwaliteitsregister Psychotherapie (NVP), NIP-Eerstelijns Psychologie en de VCgP.
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
3
NIEUWS
L. Bus, psychiater (selectie)
Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen viert eerste lustrum Dit jaar (2015) viert het Kenniscentrum Persoonlijkheids stoornissen zijn eerste jubileum. De missie van het Kenniscentrum is de zorg voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis te verbeteren. Zorg staat hier voor het hele traject van preventie, diagnostiek, behandeling, nazorg en maatschappelijke re-integratie en acceptatie van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen. Daartoe stimuleert het Kenniscentrum onderzoek en innovatie en tracht het wetenschappelijke kennis breed toegankelijk te maken. Het Kenniscentrum is een netwerkorganisatie: kennis en expertise uit verschillende organisaties worden samen gebracht en verspreid. Zo wordt onder andere samengewerkt met het Expertpanel Persoonlijkheid en Ouderen, de Borderline Task Force en wordt geparticipeerd in de Specialismegroep ROM persoonlijkheidsstoornissen en de ontwikkeling van de zorgstandaard persoonlijkheids stoornissen.
Het Kenniscentrum werd vijf jaar geleden opgericht op initiatief van vier instellingen voor geestelijke gezondheid (Pro Persona, Altrecht, De Viersprong en het NIFP). Inmiddels is het centrum uitgebreid en zijn zestien instellingen aangesloten. Gezamenlijk worden projecten opgezet en wordt onderzoek gedaan. Het Trimbos-instituut faciliteert het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen hierin. In de projecten wordt altijd uitgegaan van een relatie tussen theorie, praktijk, onderzoek, onderwijs en ervaringsdeskundigheid. Projecten die momenteel veel aandacht krijgen zijn:
• Geïntegreerde Richtlijnbehandeling (GRB)
Het doel van deze projectgroep is het ontwikkelen en verspreiden van een kwalitatief behandelaanbod voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Het aanbod richt zich op de mensen met een persoonlijkheids stoornis die nu niet in een specialistische behandeling 4
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
terechtkunnen. De Geïntegreerde Richtlijnbehandeling is een behandelkader met systematisch beschreven werkzame elementen. Deze theoretische elementen zijn aangevuld met praktijkkennis van professionals, cliënten en naastbetrokkenen.
• Ontwikkeling van het Semigestructureerde Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5 (STiP-5) Het ‘Semigestructureerde Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5’ (STiP-5) is een nieuw instrument om de ernst van persoonlijkheidsproblematiek in kaart te brengen. De STiP-5 is een relatief snel af te nemen en gemakkelijk te trainen instrument, dat een beeld geeft van de adaptieve en maladaptieve aspecten van iemands persoonlijkheidsfunctioneren. Inmiddels is dit instrument al in verschillende landen vertaald.
• Ernstige Psychiatrische Aandoeningen – Persoonlijkheidsstoornissen (EPA-PS)
Deze projectgroep houdt zich bezig met mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis die niet in aanmerking komen voor een van de bestaande behandelingen en vaak geen of een onjuiste behandeling krijgen. Er wordt voor deze doelgroep onder andere gezocht naar effectief gebleken behandelingen of aansluiting gezocht bij andere effectief gebleken behandelingen, zoals rehab, sociaal psychiatrische modellen, (F)ACT, et cetera. Overige belangrijke innovatieve projecten: • Cluster A Persoonlijkheidsstoornis • Naastbetrokkenen • E-health bij persoonlijkheidsstoornissen • Adolescenten • Antisociaal gedrag • Cluster C Persoonlijkheidsstoornis Voor meer informatie: www.kenniscentrumps.nl
PsyX-Tech
MBT-app
App DGT Onderweg
Bij GGz Breburg is dit jaar de MBT-app ontwikkeld en in gebruikgenomen op de deeltijdbehandeling en ambulante groepspsychotherapie van Mentalization Based Treatment (MBT). De MBT-app is gebaseerd op de eerder door Breburg ontwikkelde Connect-App. In de MBT-app voert een cliënt zijn signaleringsplan in, waardoor deze zijn signaleringsplan altijd bij zich heeft. Daarnaast kunnen push-berichten ingeschakeld worden, waarbij de app aan de cliënt vraagt om te onderzoeken in welke fase hij zich op dat moment bevindt. Na ontvangst van een push-bericht kan de cliënt in zijn plan meteen acties ondernemen om de spanning te verlagen. Doordat het plan nu altijd binnen handbereik is, kan een mogelijke crisis worden voorkomen. Hulpverleners van de crisisdienst en het FAST-team zijn enthousiast, omdat zij snel en op maat kunnen afstemmen wat voor een cliënt op dat moment goed is in te zetten om een crisis te voorkomen. De app is ontwikkeld in samenwerking met het externe bureau Estate Internet en is vooralsnog niet voor iedereen verkrijgbaar. Voor meer informatie kan men contact opnemen met Maaike Heeren, manager bedrijfsvoering, Zorggroep Volwassenen bij Centrum Persoonlijkheids stoornissen (m.heeren@ggzbreburg.nl).
Op 6 februari 2015 is de nieuwe app ‘DGT Onderweg’ gelanceerd. Deze app is bedoeld voor cliënten met borderline problematiek die een dialectische-gedragstherapie(DGT-) programma volgen of ermee willen beginnen en voor hun therapeuten (zie voor DGT het hoofdartikel over dit onderwerp in deze editie van PsyXpert). De app geeft informatie over DGT en borderline persoonlijkheidsproblematiek en bevat mindfulness- en vaardigheidsoefeningen, hulp voor crisissituaties en zaken waaraan een therapeut moet denken. Verder biedt de app de mogelijkheid gemaakte afspraken tussen cliënt en therapeut op te schrijven en om het dagboek digitaal in te vullen. De app is ontwikkeld door Dialexis Advies en gratis te downloaden in de Google Playstore en App Store.
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
5
INTERVIEW Guido Williams, interview Gerrit Jan Logt, tekst
‘Psychotherapie is het enige wat we hebben voor persoonlijkheidsstoornissen’ Interview met Roel Verheul Roel Verheul (psycholoog) is voorzitter van de Raad van Bestuur van de Viersprong, landelijk instituut voor persoonlijkheidsproblematiek, en lid van het bestuur van GGZ Nederland. Van 2003 tot 2013 was hij bijzonder hoogleraar persoonlijkheidsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam. Hij heeft meer dan 100 publicaties over persoonlijkheidsstoornissen op zijn naam staan, waaronder het mede auteurschap van het Handboek Persoonlijkheidspathologie. PsyXpert-hoofdredacteur Guido Williams ging in gesprek met Roel Verheul over persoonlijkheid, de DSM-5, pillen en praten, de toekomst van de psychotherapie en de GGZ, zorgverzekeraars en het vak van psychotherapeut.
Hoe ben je geïnteresseerd geraakt en terechtgekomen in dit vak en in de GGZ? Voorafgaand aan mijn definitieve studiekeuze wilde ik eigenlijk alles studeren wat er maar te studeren valt. Ik heb heel lang landschaps- en tuinarchitectuur willen doen. Ook bedrijfseconomie, en rechten. Toen kwam ik iemand tegen die klinische en gezondheidspsychologie studeerde bij René Diekstra en die vertelde daar zo enthousiast over, dat ik dacht: dat wil ik ook gaan doen. Vervolgens liep ik er tijdens mijn klinische stage bij studentenpsychologen in Delft tegenaan dat de mensen die daar zaten – onder anderen een prima gedragstherapeut en een systeemtherapeut – zich met name richtten op de symptomen, dus op de angst, depressie et cetera. Er werd eigenlijk niet gekeken naar de persoonlijkheid. Toen heb ik de DSM eens bekeken en zag ik dat de diagnose op As 2 eigenlijk altijd werd uitgesteld. Vervolgens wees ik hen daarop en vonden ze het heel leuk en interessant om As 2 te gaan bekijken. Ik wilde eerst promoveren en daarna eventueel nog een postdoctorale opleiding doen voor GZ-psycholoog. Van dat 6
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
laatste is het nooit meer gekomen, maar ik kwam Wim van den Brink tegen en bij hem kon ik promoveren op een onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen bij alcoholverslaafden. Het onderwerp persoonlijkheidsstoornissen heb ik nooit meer verlaten. Ik blijf er bij dat het een van de meest uitdagende onderwerpen is binnen de klinische psychologie.
In de populaire media, maar ook in het werkveld, is ‘het brein’ heel erg hot. Hoe kijk jij daar tegenaan in het licht van de manier waarop persoonlijkheidsstoornissen worden behandeld? Ik denk dat we nog maar heel weinig weten over de biologie van het brein. Wellicht ontdekken we over honderd jaar ook wat betreft persoonlijkheidsstoornissen bepaalde mechanismen die aangrijpingspunt voor behandeling kunnen zijn. Ik denk dat we daar nu nog heel ver vanaf staan. Als je de literatuur goed bestudeert, dan zie je eigenlijk weinig of geen werkzame farmacologische of biologische behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen. Er is heel interessant biologisch en biogenetisch onder-
Roel Verheul
zoek gedaan bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis in het bijzonder, een beetje bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis, en een heel klein beetje bij de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Maar wat ik daar toch van overhoud, is dat er weliswaar sprake is van een biogenetische predispositie, maar dat het toch altijd ernstige omgevingsvariabelen zijn die de genetische predispositie tot expressie brengen. Voor zover ik kan overzien, hebben we op dit moment alleen nog maar psychologische interventies ter beschikking om die expressie van de genen weer (deels) terug te draaien of te modificeren. Toch is het niet ondenkbaar dat we het op termijn – maar dan echt op lange termijn – ook langs biologische weg zullen kunnen.
Hoe denk je dat er over vijftig jaar op ons vak wordt teruggekeken? Hoe zullen onze opvolgers naar ons kijken?
Dat vind ik een heel leuke vraag, omdat ik altijd pleeg te zeggen dat we over vijftig jaar niets meer op dezelfde manier zullen doen. Om die vraag te kunnen beantwoorden moet je vanuit het heden vijftig jaar terugkijken.
‘E-health gaat een hoge vlucht nemen’
Destijds waren er wat prille pogingen om, met name vanuit de psychoanalytische hoek, mensen met persoonlijkheidsstoornissen te begrijpen. Als we daar vandaag de dag op terugkijken, dan was dat toch allemaal wel heel erg primitief. Ik denk dat de ontwikkelsnelheid sindsdien enorm is toegenomen en nog steeds verder zal toenemen, wat betreft onderzoek, innovaties en behandeling. Ik verwacht dat er de komende vijftig jaar meer gaat gebeuren dan in de afgelopen vijftig jaar. Dat betekent dat men over vijftig jaar waarschijnlijk op zijn minst hetzelfde zal zeggen als wij over onze voorgangers van vijftig jaar geleden: dat ze toen in 2015 toch wel heel primitief bezig waren. Misschien kan men het tegen die tijd wel appreciëren, dat waar wij nu mee bezig zijn een noodzakelijk onderdeel in de hele ontwikkeling is geweest om te komen waar men dan is. Maar dat zal er echt volstrekt anders uitzien. PsyXpert | december 2015 | nummer 1
7
INTERVIEW
Kun je al een tipje van de sluier oplichten? Ik heb natuurlijk geen glazen bol. En ik draag het vak psychotherapie een warm hart toe, ook omdat ik denk dat dat op dit moment het enige instrument is dat we hebben voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Ik denk echter wel dat er heel veel gaat veranderen aan de manier waarop wij met die psychotherapie en met psychologische interventiemechanismen werken. Ik vergelijk het maar even met de ontwikkelingen waar jullie met PsyXpert mee bezig zijn: waar we in het verleden alleen maar face-to-face colleges en boeken hadden, heb je straks multimediale e-learning modules, enzovoort. Ik denk dat de e-Health een enorm hoge vlucht gaat nemen, ook bij persoonlijkheidsstoornissen. Dat kunnen we nu nog niet helemaal overzien. Als je weet hoe complex het vak psychotherapie is bij deze populatie, dan is het voor velen moeilijk voorstelbaar dat dit gaat gebeuren. Het gaat immers om relatiewerk, daar moet je bij voelen en daar heb je sociale intelligentie voor nodig. Maar ik heb al apps gezien die een rol gaan spelen bij dialectische gedragstherapie en bij schematherapie, mede op basis van kunstmatige intelligentie, die echt heel sterk op de individuele persoon aangrijpen. En dat is nog maar het begin van een ontwikkeling. Het zou zelfs zo kunnen zijn dat in de loop van de tijd zal blijken dat het werk van psychotherapeuten helemaal niet zo ingewikkeld is, en dat het zelfs beter kan gebeuren door hoog intelligente digitale technieken. Op dit moment introduceren ze bij schematherapie een app, die 24 uur per dag en 7 dagen per week ten dienste staat van de cliënt. Het alternatief van een uurtje of twee uurtjes of voor mijn part een hele dag therapie is natuurlijk veel minder. Waarbij je ook nog de factor hebt dat het moet klikken tussen cliënt en therapeut, en dat er ook interpretatiemissers kunnen plaatsvinden. Dus ik denk dat e-Health eerder een belangrijke ontwikkeling zal zijn, die in de komende decennia een hoge vlucht gaat nemen, dan farmacotherapie.
En als het gaat om de toekomst van de psychoanaly tische psychotherapie of de meer psychodynamisch georiënteerde stromingen, hoe past dat daar in?
Ik denk dat dat er heel goed in past. Ik ben ervan overtuigd dat een behandeling van iemand met een persoonlijkheidsstoornis, zonder dat je daarbij gebruikmaakt van inzichten vanuit de psychodynamische psychotherapie, dus zonder inzichten vanuit het psychoanalytisch gedachtegoed, niet werkt. Je hebt bijvoorbeeld schematherapie, 8
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
‘Met louter gedragstherapie kom je er niet’
dat werkt heel erg goed, maar dat is geen zuivere cognitieve gedragstherapie, het is een melange van verschillende stromingen, waaronder ook psychodynamisch gedachtegoed. Hetzelfde geldt voor Mentalisation Based Treatment (MBT), dat is eigenlijk een vorm van psychoanalytische psychotherapie. Ik denk dat de dominante therapieën op dit moment integratief of meer psycho dynamisch van aard zijn. Met zuiver gedragstherapeutische interventies kom je er niet.
Je hebt een fors statement gemaakt door een aantal jaren geleden uit de taskforce voor de DSM-5 te stappen. Dat is natuurlijk bij iedereen wel bekend, evenals als de kritiek op de DSM-5 wat betreft het voorgestelde persoonlijkheidsmodel, dat nu als nog te onderzoeken model in een bijlage is opgenomen. Daarop terug kijkend: welk model zou een dimensioneel model kunnen zijn dat ook nog werkbaar is voor de praktijk?
Ik moet daar heel bescheiden over zijn. Als ik het had geweten, dan had ik het natuurlijk wel ingebracht in de werkgroep. Ik ben overigens uit de werkgroep gestapt en niet uit de taskforce [waaronder twintig werkgroepen ressorteerden; red.]. Misschien voor de duidelijkheid, want in de media is het hele verhaal hier en daar ook wel misbruikt: ik was niet tegen het nieuwe model, ik was wel tegen de complexiteit van het model en ik vond het nog ontijdig om het nu al als de standaard neer te zetten. Want ja, iedere nieuwe editie van de DSM leidt tot de ontwikkeling van nieuwe instrumenten. Er komt veel werk uit voort en dan moet je wel heel zeker weten dat het dat waard is. Ik denk dat we gewoon nog niet goed weten welke dimensies echt van belang zijn voor de behandeling van een persoonlijkheidsstoornis en welke niet. Ik zou op zijn minst verwachten dat een classificatiesysteem zou focussen op die elementen van stoornissen die er toe doen.
Is niet een algemeen probleem van ons vak dat de relatie tussen diagnostiek en behandeling vaak wat dun lijkt te zijn?
Dat is precies wat ik altijd zeg. De classificatie zou verbonden moeten zijn met enerzijds de etiognose, oftewel het verhaal over het ontstaan van de pathologie, en anderzijds met de prognose, oftewel uitspraken over wat je moet
‘We weten nog niet welke dimensies echt van belang zijn’
doen om zaken te veranderen. De classificatie (of diagnose) zou dus de verbindende schakel moeten zijn tussen etiognose en prognose. En dat is waar het misgaat. Onze classificatiemodellen komen nog niet veel verder dan een soort beschrijving van de pathologie. We zijn een relatief jong vakgebied. Aan de ene kant zijn we nog bezig cliëntkenmerken te relateren aan etiologische variabelen. Aan de andere kant zijn we aan het bekijken hoe je op basis van cliëntkenmerken het behandelverloop kunt voor spellen, of je kunt voorspellen of mensen wel of niet gaan reageren op een behandeling. Er is niet of nauwelijks onderzoek waarin beide vragen (dus relatie etiognose en cliëntkenmerken en relatie cliëntkenmerken en prognose) tegelijkertijd worden beantwoord. Ik denk dat we dus bescheiden moeten zijn en moeten zeggen dat de huidige classificaties nog nauwelijks een verbindende schakel zijn. Als je onze huidige classificaties vergelijkt met heel vroege classificaties, zoals die van Theophrastus [371-287 voor Christus, red.], die 30 typen onderscheidde, dan zie je die 30 typen gewoon terug in onze DSM-IV en DSM-5. Dus we zijn eigenlijk niet echt veel opgeschoten ten opzichte van de situatie voor Christus. Overigens is men in de DSM-5 precies omgegaan met het nieuwe persoonlijkheidsmodel zoals ik wenste en ook bepleit heb. Het is namelijk niet opgenomen als de nieuwe standaard, maar wel in het boekje, omdat het doodzonde zou zijn geweest om het helemaal weg te laten. Ik hoop dat het nieuwe model volop onderzocht gaat worden,
‘Verschillende van de 30 typen van Theophrastus zie je terug in onze DSM’
Guido Williams
zodat we over vijf of tien of vijftien jaar, maar dan in een vereenvoudigde en aangepaste versie, het alsnog kunnen adopteren als een nieuwe standaard.
Er zijn ook stemmen die zeggen dat je veel minder moet kijken naar al die categorieën, maar juist naar verklarende onderliggende mechanismen, die universeel zijn, transdiagnostische factoren, en ook naar werkzame bestanddelen in de behandeling, zoals exposure of andere zaken, die eigenlijk altijd wel werken. Is daar een toekomst voor weggelegd binnen de GGZ? Ik denk dat dit ook de ontwikkeling in de somatiek is. Bij bepaalde kankertypen moet je kijken naar te onderscheiden endofenotypen binnen bijvoorbeeld borstkanker, waarbij die typen een heel specifieke behandeling voorschrijven. Dat is natuurlijk wel de heilige graal. Borderline is een heterogene groep. En ik vind het altijd een beetje flauw als mensen zeggen dat er 243 verschillende typen borderliners kunnen worden onderscheiden op basis van verschillende combinaties van de negen specifieke diagnostische criteria. Maar stel dat er vier, vijf of zes typen te onderscheiden zijn, waarbij je echt een andere behandeling moet inzetten om te komen tot een optimaal efficiënt resultaat, dan is dat de heilige graal. Ik kan me voorstellen dat we toch vasthouden aan feno typische heterogene categorieën, maar daarbinnen gaan werken met te onderscheiden subtypen of endofenotypen, of in ieder geval met een nadere precisering verbonden aan prognose. Dat is volgens mij waar het naartoe moet.
Binnen de Viersprong wordt ook gewerkt met thera peutische psychodiagnostiek. Is dat een goede brug om behandeling en diagnostiek meer met elkaar te verbinden en op die manier meer persoonlijk te maken? In de Viersprong noemen wij dit: therapeutisch psychologisch onderzoek (TPO), in het Engels heet het Therapeutic Assessment. Ik heb veel vertrouwen in die ontwikkeling. Ik begrijp van onze mensen dat nog niet iedereen daar-
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
9
INTERVIEW
voor in aanmerking komt, maar het past natuurlijk uitstekend in de trend naar client empowerment en shared decision making. Het is een vorm van diagnostiekbehandeling bedrijven die heel goed in dit tijdsgewricht past en die goed aansluit bij het cliëntperspectief. Ik heb grote verwachtingen van dit type interventies, waarbij je heel dicht bij de cliënt blijft en meer vanuit zijn belevings wereld gaat diagnosticeren en interveniëren. Shared decision making vind ik een belangrijk fenomeen. Voorheen werd er hier op de Viersprong heel diepgravend onderzoek gedaan, waarvan bij wijze van spreken in twaalf kantjes prozaïsch verslag werd gedaan, tot en met de tante en de oom met zijn fietsenmakerij aan toe. Aan het eind van het intakeverslag werd dan vastgesteld: dit is typisch een cliënt voor programma X. Maar er werd eigenlijk niet verteld waarom. En als de cliënt dat programma dan niet zag zitten, dan was dat eigenlijk onbespreekbaar en werd er gezegd: jammer dan, dit is het programma waarvoor we u indiceren en niet voor een ander programma. Maar onlangs hebben we bij de Viersprong een nieuwe zorgpadstructuur gemaakt, waarbij we een aantal doelgroepsegmenten hebben onderscheiden. Per doelgroepsegment hebben we twee of meer zorgpaden, waarbij er wel overwegingen worden gegeven waarom je binnen dat segment voor het ene dan wel het andere zorgpad zou kunnen kiezen. Maar het is ook nadrukkelijk de bedoeling om in de intake samen met de cliënt te beschouwen welk zorgpad het meest geschikt lijkt voor hem of haar, waarbij overwegingen van zowel de cliënt als de intaker een rol kunnen spelen. Dat zie ik als een soort ideaalscenario, dat nog (lang) niet overal op die manier wordt gepraktiseerd.
Dat klinkt heel erg mooi en ideaal. Tegelijkertijd leven we ook in een wereld waarin door andere partijen eisen worden gesteld aan hoe je de behandeling vormgeeft. Er is bijvoorbeeld veel te doen rond verzekeraars, hoe die zich wel of niet bemoeien met wat er vergoed wordt en hoe je een stoornis zou moeten behandelen. Hoe kijk je daar tegenaan? Ja, daar kan ik me zo langzamerhand steeds meer over opwinden. Tot nog toe hebben we bij de Viersprong weinig last gehad van de bemoeienis van zorgverzekeraars met onze inhoud. Maar op dit moment zijn wij zorgpaden aan het ontwikkelen. In recente jaren hebben we echt verlies geleden op verschillende soorten behandelingen en dat hadden we niet goed in de gaten. Nu zijn we onze behandelingen goed aan het doorrekenen en dan 10
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
‘En toch ben ik optimistisch’
loop je aan tegen de DBC-productstructuur met die vermaledijde medianen. En aan welke knop je vervolgens dan ook draait, het lukt je niet om het product rendabel te krijgen zonder het evidence-based karakter van de behandeling te offeren. Dus dan moet je ofwel als instelling accepteren dat het een verliesgevende behandeling zal zijn – en dat kan als je op andere behandelingen winst zou maken. Maar als je hele portfolio verliesgevend is, dan kom je tot de conclusie: op dit moment schrijft de bekostigingsstructuur voor hoe onze behandeling in elkaar steekt en moeten we noodgedwongen, vanwege het beleid en de wetgeving in Nederland, aan bewezen effectieve behandelingen gaan sleutelen. Dat vind ik onacceptabel. Wat ik verder onacceptabel vind is dat zorgverzekeraars, overigens op tamelijk naïeve wijze, in toenemende mate op de stoel van de behandelaar gaan zitten. Dan komt er een medisch adviseur met een brief waarin staat dat een bepaalde behandeling niet op de dynamische lijst staat van het Zorginstituut Nederland, het ZiN, en dat het dus geen zorg is die vergoed kan worden vanuit de Zorgverzekeringswet. In de eerste plaats wordt die dynamische lijst in dat geval verkeerd geïnterpreteerd, want het is zeker geen uitputtende lijst van effectieve interventies. En als je dan vervolgens komt met wetenschappelijke studies waarin aangetoond wordt dat die interventie werkt, dan wordt daar gehakt van gemaakt door een medisch adviseur die niet wetenschappelijk gekwalificeerd is om zo’n oordeel te kunnen vellen. Daar word ik tureluurs van. We zullen dat tij echt moeten keren.
Wat zou daarvoor nodig zijn? Dit zijn zorgen die heel veel mensen in het werkveld ervaren. Velen denken soms zelfs dat ze bij een bepaalde verzekeraar in dienst zijn in plaats van bij een instelling. Wat kun je daar als psychotherapeut tegen doen? Het eenvoudigweg niet accepteren. Ik begrijp best dat de moed je op een gegeven moment in de schoenen zinkt, zeker bij de vrijgevestigden, die helemaal worden gemangeld op dit moment. Maar alle mensen die enigszins invloed kunnen uitoefenen – dat geldt voor iedereen bij
‘PsyXpert is een kansrijk concept’
het Zorginstituut Nederland: het bestuur van ZiN lijkt toch echt van zins om niet meer de confrontatie op te zoeken, maar eerst op bestuurlijk niveau in overleg te gaan om te kijken wat nu eigenlijk het probleem is.
We zitten hier als PsyXpert bij jou aan tafel, een nieuw nascholingsconcept voor psychotherapeuten. Ik ben wel benieuwd: hoe kijk jij tegen zo’n nieuw concept aan?
GGZ Nederland en professionals verbonden aan andere beroeps- of brancheorganisaties – moeten dit niet accepteren en zich fel te weer stellen tegen deze trend. Want het is gewoon het begin van het einde van het vakgebied, als we er zo mee omgaan in Nederland. Ik geloof ook werkelijk niet dat als puntje bij paaltje komt en mensen met een beetje gezond verstand zich gaan realiseren wat hier aan het gebeuren is, dat dit dan kan blijven bestaan.
Is er ook niet een gebrek aan organisatie in de GGZ? Dat heel veel partijen daar onafhankelijk van elkaar mee te maken hebben en zich niet verenigen?
Ik zit in het bestuur van GGZ Nederland en daar lopen we er herhaaldelijk tegenaan. Dat is in de somatiek heel anders, daar heb je de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en je hebt de medisch specialisten die zichzelf goed hebben georganiseerd. Daar zijn het dus twee mensen die op belangrijke momenten aan tafel zitten bij een minister of een directeur-generaal. En dan komt de GGZ, en dan komen wij met zijn twintigen! En die spreken elkaar ook nog deels tegen. Dat zijn Poolse Landdagen, het werkt niet. En we lopen het risico tegen elkaar uitgespeeld te worden. En toch ben ik optimistisch. Ik denk dat we in een heel rare fase zitten, waarin er allerlei kafkaëske toestanden aan het ontstaan zijn en mensen ook tegen kafkaëske muren oplopen als ze met goede argumenten iets voor elkaar proberen te krijgen. Maar zo langzamerhand lijkt het er toch op dat de wal het schip keert. De nieuwe bestuurder bij de NZa komt uit de zorg, heeft oog voor kwaliteit, is minder technocratisch. Hetzelfde geldt voor
Ik werd er meteen enthousiast van. Ik zeg overal nee tegen op dit moment, omdat het binnen de Viersprong – overigens door de zojuist genoemde kafkaëske toestanden in de zorg – erg druk is. Maar hier heb ik heel kort over nagedacht. Dit heeft volgens mij grote kans van slagen. Eigenlijk zeg ik nu standaard nee tegen al die verschillende bijscholingsactiviteiten, waar ze met 50 of 100 mensen, of tegenwoordig soms zelfs met 30 mensen in een zaal zitten; daar ben je dan een dag aan kwijt. Ik denk dat we echt toe moeten naar nieuwe vormen van kennisoverdracht en PsyXpert lijkt mij een hele kansrijke.
Tot slot: welke boodschap zou jij de abonnees van PsyXpert en andere psychotherapeuten in Nederland willen meegeven?
Kies voor kwaliteit. Daarmee bedoel ik: hoe langer hoe meer wordt duidelijk dat de kwaliteit van zorg uiteindelijk bepaald wordt door de zorgvuldigheid waarmee je bewezen effectieve interventies implementeert en waarmee je ook de kwaliteit op lange termijn blijft borgen. Er is al een nieuw vakgebied aan het ontstaan, Implementation Science. Implementeren is een kunst en kunde op zichzelf.
Dankjewel.
Dit verslag is een samenvatting. Het integrale interview is beschikbaar als video op www.psyxpert.nl in het besloten gedeelte voor PsyXpert-abonnees. Bekijk de video, waarin Verheul nog veel meer interessante, opmerkelijke en prikkelende uitspraken doet...
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
11
BESCHOUWING
Samenvatting Fundamentele kritiek op de validiteit en klinische bruikbaarheid van de DSM-IV persoonlijkheids stoornissen leidde ertoe dat voor de DSM-5 een geheel nieuw model voor persoonlijkheidsstoornissen werd ontwikkeld. Dit Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen (opgenomen in deel III van de DSM-5) en de klinische toepassing daarvan worden in dit artikel beschreven. Bij dit model worden kritische kanttekeningen geplaatst.
Leerdoelen Na bestudering van dit artikel: > weet u waarom persoonlijkheidsstoornissen tweemaal zijn opgenomen in de DSM-5 (in deel II en in deel III); > kent u de achtergronden van het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen; > weet u hoe het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen is opgebouwd; > weet u welke kritische kant tekeningen er zijn bij dit model.
Trefwoorden DSM-5, Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen, persoonlijkheidsdiagnostiek, persoonlijkheidsstoornissen
Han Berghuis, Theo Ingenhoven Dr. H. Berghuis, klinisch psycholoog, werkzaam bij Pro Persona, regio Rivierenland, Tiel Dr. T.J.M. Ingenhoven, psychiater, werkzaam bij Centrum voor Psychotherapie in Lunteren en hoofd zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen Pro Persona
12
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
Het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen Waarom een alternatief model? Het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen1 (deel III) is ontwikkeld als gevolg van aanhoudende en fundamentele kritiek op de sectie persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV. In de eerste plaats is er kritiek op de algemene definitie van een persoonlijkheidsstoornis. Deze is dermate globaal geformuleerd dat ze ook van toepassing kan zijn op allerlei andere psychische stoornissen. Een tweede punt van kritiek betreft de categoriale classificatie van persoonlijkheidstoornissen: iemand heeft een persoonlijkheidsstoornis of niet. Dit lijkt heel overzichtelijk, maar in de klinische praktijk blijken patiënten vaak te voldoen aan criteria van meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Bovendien zijn de drempelwaarden voor classificatie willekeurig gekozen (de helft van de criteria, of de helft plus één), zonder goede klinische of empirische onderbouwing. Hieraan verwant is de kritiek dat de sectie persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM-IV geen duidelijke ernstmaat kent, terwijl ernstige beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren een van de beste voorspellers blijken te zijn voor de prognose van de stoornis en het beloop van een behandeling.2 Een ander verwant kritiekpunt betreft de beperkt klinische bruikbaarheid van de categoriale indeling van persoonlijkheidsstoornissen. Deze geeft weinig mogelijkheden tot differentiatie, en klinisch relevante verschillen tussen patiënten
worden door eenzelfde classificatie gemaskeerd: de ene borderlinepatiënt is de andere niet.3 Het classificatie principe van ‘de helft of de helft plus één’ kan er zelfs toe leiden dat twee patiënten met eenzelfde gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis op slechts één criterium over lappen. Ten slotte is er kritiek op de aanname dat het ‘patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen’ bij een persoonlijkheidsstoornis stabiel zou zijn door de tijd. Recent longitudinaal onderzoek heeft echter aangetoond dat het (natuurlijke) beloop van persoonlijkheidsstoornissen verre van stabiel is. Een verklaring hiervoor is dat de huidige criteria voor een deel verwijzen naar sterk veranderlijke symptomen of gedragingen, in plaats van veel stabielere persoonlijkheidstrekken.4 Deze kritiekpunten vormden de inspiratiebron voor de ontwikkeling van een geheel nieuw model voor persoonlijkheidsstoornissen. Dit nieuwe Alternatief DSM-5-model wordt in dit artikel kritisch besproken.
Kritiekpunten op de sectie persoonlijkheids stoornissen in de DSM-IV • • • • • • • •
te globale algemene criteria categoriale (aan/uit) classificatie vaak meerdere classificaties tegelijk willekeurige diagnostische drempels geen duidelijke ernstmaat weinig mogelijkheid tot differentiatie beperkte klinische bruikbaarheid instabiel door de tijd heen
Het Alternatief DSM-5-model toegelicht Classificatie van de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen vindt in het Alternatief DSM-5-model plaats vanuit een aantal perspectieven: • Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, waaronder Niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren (criterium A) en Pathologische persoonlijkheidstrekken (criterium B) • Zes specifieke persoonlijkheidsstoornistypen en de Trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis. Deze perspectieven worden hierna een voor een kort toegelicht.
Algemene criteria voor een persoonlijkheidstoornis De nieuwe algemene criteria voor persoonlijkheidsstoornissen zijn in het Alternatief DSM-5-model gedefinieerd aan de hand van de ernst van beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (het A-criterium) en de aanwezigheid van een of meer pathologische persoonlijkheidstrekken (het B-criterium). De overige criteria (criteria C t/m G) gaan over de mate van duurzaamheid en pervasiviteit van de beperkingen en de bekende uitsluitingscriteria: een andere psychische stoornis, op basis van gebruik van middelen of een somatische aandoening, en het uitsluiten op grond van de ontwikkelingsfase of de sociaal-culturele achtergrond van betrokkene. Deze overige criteria verschillen enigszins van de algemene criteria in de oude DSM-IV, omdat hier gesproken wordt van een relatieve stabiliteit in de tijd, en omdat normaliteit niet alleen wordt gerelateerd aan de sociaal-culturele achtergrond, maar ook aan de ontwikkelingsfase van de patiënt.
Criterium A: Niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren
Volgens het Alternatief DSM-5-model moet er sprake zijn van ten minste ‘matige of ernstigere’ beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren om een persoonlijkheidsstoornis te kunnen vaststellen. Het functioneren van de persoonlijkheid wordt uitgedrukt in stoornissen in het zelf en in het interpersoonlijk functioneren. Deze kenmerken worden gezien als de kerncomponenten van persoonlijkheidsstoornissen (zie ook het artikel van Koelen in dit nummer).5 Deze kerncomponenten vormen een ernst dimensie en bestaan elk uit twee elementen: Identiteit & Zelfsturing; Empathie & Intimiteit. Elk van de vier elementen is samengesteld uit drie aspecten, waardoor het persoonlijkheidsfunctioneren met in totaal twaalf aspecten op een dimensionele wijze in kaart kan worden gebracht (zie tabel 1). Deze twaalf aspecten zijn elk geoperationaliseerd in vijf niveaus, en als zodanig opgenomen in de Niveaus van Persoonlijkheidsfunctioneren Schaal (NPFS). Bij het verschijnen van de DSM-5 in 2013 was deze nieuwe schaal nog niet geoperationaliseerd in een meetinstrument. Onder andere in Nederland wordt op het moment gewerkt aan de ontwikkeling van een semigestructureerd interview om de NPFS klinisch te kunnen toepassen: de STiP-5.1 (zie ook artikel van Koelen in dit nummer).6 Het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren kan worden beoordeeld variërend van geen of minimale beperkingen (gezond, adaptief: niveau 0), tot geringe (niveau 1), matige PsyXpert | december 2015 | nummer 1
13
BESCHOUWING
Tabel 1. Overzicht van kernconcepten, elementen en aspecten van het Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren.6 Kernconcept
Element
Aspect
Zelf-functioneren
Identiteit
1. Eigen uniek zelf ervaren, en duidelijk begrensd zijn van anderen 2. Eigenwaarde is stabiel met gepaste zelfinschatting 3. Vermogen om een palet aan emoties te ervaren en te reguleren
Zelfsturing
1. Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op korte en langere termijn 2. Het gebruik van constructieve persoonlijke maatstaven voor gedrag 3. Vermogen tot productieve zelfreflectie
Empathie
1. Begrip en waardering voor andermans ervaringen en drijfveren 2. Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren 3. Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen
Intimiteit
1. Diepe en duurzaam positieve verbondenheid met anderen 2. Wens en vermogen tot nabijheid 3. Wederkerig en respectvol interpersoonlijk gedrag
Interpersoonlijk functioneren
Tabel 2. Domeinen en facetten van het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen. Domeinen (en tegenpolen)
Facetten
Negatieve affectiviteit (versus emotionele stabiliteit)
Emotionele labiliteit, Ongerustheid, Separatieangst, Submissiviteit, Vijandigheid, Perseveratie, Depressiviteit,1 Achterdocht, (ontbreken van) Ingeperkte affectiviteit
Afstandelijkheid (versus extraversie)
Sociale teruggetrokkenheid, Vermijding van intimiteit, Anhedonie, Depressiviteit, Ingeperkte affectiviteit, Achterdocht
Antagonisme (versus vriendelijkheid)
Manipulatief gedrag, Onbetrouwbaarheid, Grandiositeit, Aandacht zoeken, Ongevoeligheid, Vijandigheid
Ongeremdheid (versus consciëntieusheid)
Onverantwoordelijk gedrag, Impulsiviteit, Afleidbaarheid, Riskant gedrag, (ontbreken van) Rigide perfectionisme
Psychoticisme (versus luciditeit)
Ongewone overtuigingen en ervaringen, Excentriciteit, Cognitieve en perceptuele disregulatie
1 Sommige facetten laden op meerdere domeinen.
(niveau 2), ernstige (niveau 3) en extreme beperkingen (niveau 4). Er zijn minstens twee van de vier scores op niveau 2 of hoger nodig om een persoonlijkheidsstoornis te mogen classificeren. De niveaus 0 en 1 breiden de mogelijkheid van diagnostiek uit, omdat hiermee ook de gezonde aspecten van het functioneren van de patiënt in kaart kunnen worden gebracht, en daarmee de mogelijkheid van een sterkte-zwakteanalyse.7
Criterium B: Pathologische persoonlijkheidstrekken
Het Alternatief DSM-5-model bepaalt dat er sprake moet zijn van een of meer pathologische persoonlijkheids trekken wil een persoonlijkheidsstoornis geclassificeerd mogen worden. Een persoonlijkheidstrek wordt daarbij omschreven als ‘… een geneigdheid om te voelen, waar te nemen, zich te gedragen en te denken op een relatief gelijksoortige wijze door de tijd heen in uiteenlopende situaties
14
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
waarin deze persoonlijkheidstrek manifest wordt’.1 (blz. 1020) Er worden vijf domeinen van persoonlijkheidstrekken onderscheiden, te weten Negatieve affectiviteit (versus emotionele stabiliteit), Afstandelijkheid (versus extraversie), Antagonisme (versus vriendelijkheid), Ongeremdheid (versus consciëntieusheid), en Psychoticisme (versus luciditeit). Ieder domein bestaat uit verschillende onderliggende trekfacetten, 25 in totaal (zie tabel 2). Elk individu heeft een persoonlijkheidsprofiel op basis van het spectrum van deze trekken. Dit unieke veelkleurige palet van dimensionele persoonlijkheidstrekken doet recht aan de heterogeniteit van de persoonlijkheid(sstoornissen), anders dan het categoriale zwart-witmodel voor persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV (en deel II van de DSM-5).
Zes specifieke persoonlijkheidsstoornissen en de trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Het laatste perspectief van het Alternatief DSM-5-model betreft de classificatie van (een of meer van de) persoonlijkheidsstoornissen naar type. Er worden binnen dit Alternatief model zes specifieke persoonlijkheidsstoornissen beschreven: de antisociale-, de vermijdende-, de borderline-, de narcistische-, de dwangmatige-, en de schizotypische- persoonlijkheidsstoornis. Voor de overige DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen bestaat volgens de makers van het Alternatief DSM-5-model onvoldoende empirische evidentie of deze zijn onvoldoende klinisch bruikbaar.8 Daarbij kunnen deze persoonlijkheidsstoornissen beter beschreven worden volgens een trekkenprofiel: de trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis. Bovendien zou reductie van het aantal persoonlijkheidsstoornissen moeten leiden tot een minder grote mate van comorbiditeit tussen persoonlijkheidsstoornissen onderling. De omschrijving van de zes specifieke persoonlijkheidsstoornissen in termen van disadaptief persoonlijkheidsfunctioneren en meerdere pathologische persoonlijkheidstrekken komt inhoudelijk slechts gedeeltelijk overeen met de classificatiecriteria van dezelfde stoornissen volgens deel II (de min of meer ongewijzigde DSM-IVcriteria) (zie casus in kader). De bekende rijtjes met criteria, zoals in de DSM-III en DSM-IV, zijn in dit Alternatief model verdwenen en hebben plaatsgemaakt voor stoornisspecifieke omschrijvingen van het zelf (identiteit en zelfsturing) en het interpersoonlijk disfunctioneren (empathie en intimiteit), in combinatie met specifieke traits (zie de voorbeeldcasus in het kader). De trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis geeft in tegenstelling tot de Persoonlijkheidsstoornis NAO uit de DSM-IV (oftewel de ‘Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’ uit deel II van de DSM-5) de mogelijkheid om door middel van een trekkenprofiel van de onderzochte persoon de eigenheid van de patiënt gedetailleerd in beeld te brengen.
Voorbeeldcasus vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Mevrouw Van Wijk schetst zichzelf met een zeer negatief zelfbeeld. Ze vindt zichzelf een ‘sociale ramp’, altijd angstig en onzeker in het contact met anderen; altijd weer bang voor een negatief oordeel of een afkeuring. Haar angstige en onzekere gedrag leidt ertoe dat ze ‘s nachts veel ligt te piekeren over zichzelf (‘ik schaam me dood’). Hoewel ze graag contact heeft met anderen, en ook wel enkele vriendinnen heeft, gaat dit alles verre van soepel en vanzelfsprekend. Ze kijkt altijd eerst de kat uit de boom, maar ook daarna is ze nog steeds voorzichtig in het delen van persoonlijke zaken (‘ze zullen mij toch wel stom vinden’). Door dit alles is ze een heel nerveus en gespannen persoon, die maar mondjesmaat van het leven kan genieten. Haar zorgelijkheid en vrees achtigheid belemmeren haar (‘steeds weer is er dat kritische stemmetje dat ik het niet goed doe’). Ze heeft wel eens voorzichtig iets met iemand geprobeerd, maar ze leeft inmiddels al weer jaren op zichzelf. Haar angstige en onzekere gedrag in relaties kent ze al van jongs af aan, en het kleurt haar hele leven in uiteenlopende situaties. Ze rondde haar studie algemene taalwetenschappen af, maar werkt al jaren achter de kassa bij een supermarkt, waarmee ze tijdens haar studie als bijbaantje was begonnen.
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
15
BESCHOUWING
Criteria voor een vermijdende-persoonlijkheidsstoornis (volgens Alternatief DSM-5-model; APA, 2014, blz. 1010-1011). Matige of ernstigere beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren, …. op twee of meer van de volgende vier terreinen: 1. Identiteit: gering gevoel van eigenwaarde samenhangend met zichzelf beoordelen als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk als persoon, of minderwaardig; excessieve gevoelens van schaamte. 2. Zelfsturing: onrealistisch streefniveau gepaard gaande met onwil om doelen na te streven, persoonlijke risico’s te nemen, of betrokken te raken bij nieuwe activiteiten die interpersoonlijk contact vereisen. 3. Empathie: preoccupatie met, en gevoeligheid voor kritiek en afwijzing, geassocieerd met een vermeend overmatig negatieve beoordeling door de ander. 4. Intimiteit: onwil om betrokken te raken bij mensen, tenzij er zekerheid is gewaardeerd te zullen worden; beperkte wederkerigheid binnen intieme relaties door de angst om beschaamd of geridiculiseerd te zullen worden. Drie of meer van de volgende vier pathologische persoonlijkheidstrekken, waarvan er één ongerustheid (1) dient te zijn: 1. Ongerustheid (een facet van negatieve affectiviteit): intense gevoelens van nervositeit, spanning of paniek, vaak in reactie op sociale situaties; ….; vrees om in verlegenheid gebracht te worden. 2. Sociale teruggetrokkenheid (een facet van afstandelijkheid): gereserveerdheid in sociale situaties; vermijding van sociale contacten en activiteiten; gebrek aan initiatief tot sociaal contact. 3. Anhedonie (een facet van afstandelijkheid): niet genieten of opzoeken van, of geen energie hebben voor de ervaringen van het leven; deficiënties in het vermogen om plezier te hebben en belangstelling voor dingen te hebben. 4. Vermijding van intimiteit (een facet van afstandelijkheid): vermijding van hechte of romantische relaties, interpersoonlijke banden en intieme seksuele relaties.
Discussie In de aanloop naar de DSM-5, van 2004 tot 2013, werd het Alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen voorgesteld als een revolutionair en innovatief model. Er ontstonden, na de eerste presentatie van het model online in 16
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
februari 2010, stevige debatten en het laatste woord daarover was nog niet gezegd bij het verschijnen van de DSM-5 in 2013. Zowel in de kring van clinici als in die van wetenschappers bestonden nog te veel bezwaren om dit Alternatief model in de DSM-5 op te nemen als het officiële nieuwe classificatiesysteem voor persoonlijkheidsstoornissen. Daardoor zijn er nu twee classificatie systemen voor persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5 (zie ook het interview met Verheul dit nummer). In deel II zijn onveranderd (op een enkele veranderde Nederlandse vertaling na) de persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM-IV overgenomen. In deel III is het Alternatief DSM-5model voor persoonlijkheidsstoornissen opgenomen met het oog op verder onderzoek en ontwikkeling. Het Alternatief model mag in de praktijk al worden gebruikt. Ten aanzien van de genoemde bezwaren en de verdere ontwikkeling zijn de volgende punten van belang.
Geen gevalideerde meetinstrumenten
Bij de presentatie van de DSM-5 in 2013 waren er geen gevalideerde meetinstrumenten voorhanden waarin (onderdelen van) dit Alternatief model waren geoperationaliseerd ten behoeve van klinische diagnostiek. Inmiddels zijn er enkele instrumenten ontwikkeld of in ontwikkeling, bijvoorbeeld de STiP 5.1,6 de GAPD,9 en de PID-5.10 (Zie verder artikel van Koelen in dit nummer.) Verdere validering en normering van deze instrumenten zijn reeds in volle gang, maar nog niet voltooid.
Hybride karakter
Ook is er veel discussie over de wijze waarop het ‘hybride karakter’ van het model is uitgewerkt. Enerzijds zijn er de ‘dimensionalisten’, die vinden dat het model nog lang niet ver genoeg gaat en pleiten voor een volledig dimensionele operationalisatie van alle aspecten van persoonlijkheidsstoornissen. In de meest extreme vorm wordt gepleit voor het gebruik van alleen de trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis, omdat daarmee ieder individu kan worden beschreven op basis van het, voor die persoon unieke, niveau van persoonlijkheidsfunctioneren en profiel van persoonlijkheidstrekken.11 In het andere kamp bevinden zich de ‘categorialisten’, die aanvoeren dat er wel degelijk empirische ondersteuning is voor het gebruik van categoriale typeringen en vrezen dat het afschaffen van de onderscheiden persoonlijkheidsstoornissen zal leiden tot een schadelijke breuk in de continuïteit van kennis, onderzoek en klinische behandelingen.12 Bovendien zou de categoriale typologie in de klinische praktijk niet kunnen
worden gemist bij een efficiënte communicatie tussen hulpverleners onderling en bij psycho-educatie aan de patiënt.13 Ten slotte is er kritiek op de wijze waarop het Alternatief model zowel de kool (de oude categoriale indeling) als de geit (de dimensionele indeling) spaart, en daardoor een op twee gedachten hinkend besluiteloos compromis heeft voortgebracht.14 De toekomst moet uitwijzen of het classificatiesysteem langzaam kan worden doorontwikkeld tot een meer dimensionele beschrijving van persoonlijkheidspathologie, waarin zelfs, de inmiddels klassiek geworden, borderlinepersoonlijkheidsstoornis zou kunnen komen te vervallen. Aangezien er echter sinds mensenheugenis een uitgesproken behoefte bestaat om stoornissen te categoriseren, is het maar zeer de vraag of het ooit zover zal komen. De kracht van het hybride alternatieve model is juist dat het gebaseerd is op zowel psychodynamische, trekpsychologische als categoriaaldescriptieve modellen van persoonlijkheidspathologie. Het sluit daarmee aan bij moderne inzichten met betrekking tot een geïntegreerde en integratieve vorm van persoonlijkheidsdiagnostiek.15
Een geheel nieuw trekkenmodel?
Een derde punt van aandacht betreft het gebruik van het trekkenmodel bij de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn vraagtekens geplaatst bij een geheel nieuw model. Waarom werd niet gebruikgemaakt van bestaande operationalisaties van het trekkenmodel, zoals de NEO-PI-R16 of de DAPP-BQ?17 De meeste trekdomeinen van diverse dimensionele modellen komen overeen. Een uitzondering vormt het domein ‘Psychoticisme’, dat bijvoorbeeld bij de NEO-PI-R als een niet-pathologisch traitdomein wordt omschreven (het domein ‘Openheid’), en in het DAPP-BQ-model valt onder het domein Emotionele disregulatie (het domein vergelijkbaar met het domein Negatieve affectiviteit van het Alternatief DSM-5-model). Daarbij is er een probleem dat onderliggende facetten bij de verschillende dimensionele modellen niet op eenzelfde wijze over domeinen verdeeld zijn, waardoor onderlinge vergelijking wordt bemoeilijkt. Bijvoorbeeld, het facet Impulsiviteit valt bij het Alternatief DSM-5 model onder het domein Ongeremdheid, terwijl het bij de NEO-PI-R een facet is van Neuroticisme, en bij de DAPP-BQ een facet van Niet-sociaal gedrag (een domein vergelijkbaar met het domein Antagonisme van het Alternatief DSM-5 model). Dit heeft de keuze voor een reeds bestaand model bemoeilijkt.
Normaliteit versus pathologie Daarnaast speelt bij het gebruik van traits in persoonlijkheidsdiagnostiek de kwestie van normaliteit versus pathologie. Op welk punt van de dimensie ‘verandert’ een trait van normaal in pathologisch?18 Of in termen van een persoonlijkheidstrek uit de voorbeeldcasus hiervoor: wanneer is mevr. Van Wijk nog een vriendelijk, volgzaam, onzeker iemand, en vanaf welk punt is zij beter te beschouwen als een submissieve, angstige, intimiteit vermijdende persoon? Een traitmodel geeft daar vooralsnog geen alomvattend antwoord op, want een hogere score op een bepaalde trek betekent niet per definitie dat er sprake is van pathologie – je hebt vriendelijke mensen en heel erg vriendelijke mensen (en de laatste zijn niet per se submissief). Overigens kunnen ook zeer lage scores pathologie impliceren. Wat dit betreft, is het wellicht een voordeel dat het alternatieve model niveaus van functioneren combineert met een beschrijving op trekniveau. Zo kan dezelfde trek op een ander niveau van functioneren een andere betekenis krijgen. Een negatieve of zeer lage mate van ongeremdheid (compulsiviteit of rigide perfectionisme) kan bijvoorbeeld bij zeer lage niveaus van functioneren juist een beschermende functie hebben.19 Meer onderzoek naar dergelijke integraties tussen de perspectieven is dan ook nodig. De mogelijkheid om binnen het alternatieve voorstel ook gezonde niveaus te diagnosticeren kan eveneens noodzakelijk zijn om de (dis)adaptiviteit van een trek te bepalen. Ten slotte kunnen gezonde niveaus ook van belang zijn om het persoonlijkheidsfunctioneren in te schatten bij andere psychische stoornissen (bijvoorbeeld: een depressieve patiënt met een ‘gezond’ persoonlijkheidsfunctioneren).
Hoog niveau van abstractie
Ten slotte is als punt van kritiek te noemen dat het trekkenmodel de verschillende traits op een tamelijk abstract niveau operationaliseert. Voor de clinicus kan dit problemen opleveren bij de vraag: wanneer wordt een (abstract geformuleerde) persoonlijkheidstrek een (concreet) symptoom in termen van afwijkend disfunctioneel gedrag.20 Op dit moment is alleen rapportage door middel van een zelfrapportagevragenlijst (PID-5) door de onderzochte persoon en/of zijn omgeving voorhanden. Deze vragenlijst komt deels tegemoet aan het genoemde punt van kritiek, omdat de meeste items vragen naar concreet gedrag of concrete overtuigingen. In de praktijk zal er echter ook behoefte zijn aan algoritmes voor de klinische PsyXpert | december 2015 | nummer 1
17
BESCHOUWING
beoordeling van disadaptieve uitingen van persoonlijkheidstrekken zoals beschreven in het Alternatief DSM-5model. Hetzelfde geldt overigens voor het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren, dat eveneens op zeer abstract niveau wordt beschreven.
8.
Al met al is het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen op conceptuele uitgangspunten misschien een goed alternatief te noemen voor de DSM-IVpersoonlijkheidsstoornissen, maar is er nog verdere aanpassing en ontwikkeling nodig om het betrouwbaar en valide te kunnen gebruiken in de algemene klinische praktijk. Bovendien zal er scholing nodig zijn, zodat clinici zich het model eigen kunnen maken. Tot die tijd kan het Alternatief DSM-5-model het uitgangspunt zijn voor de verdere ontwikkeling; op naar de DSM-5.1, DSM-5.2‌ of uiteindelijk de DSM-6.
9.
Literatuur
14.
1.
2.
3. 4.
5.
6.
18
7.
APA. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. DSM-5 Nederlandse vertaling. Amsterdam: Boom; 2014. Koelen JA, Luyten P, Eurelings-Bontekoe LHM, Diguer L, Vermote R, Lowyck B, BĂźring ME. The impact of level of personality organization on treatment respons: a systematic review. Psychiatry 2012;75(4):355-74. Verheul R. Clinical utility of dimensional models for personality pathology. J Pers Disord. 2005;19(3):283-302. McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA, Ralevski E, Morey LC, Gunderson JG, et al. Two-year prevalence and stability of individual criteria for schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders. Am J Psychiatry 2005;162(5):883-9. Berghuis H. General Personality Disorder. A study into the core components of personality pathology. Ridderkerk: Ridderprint; 2014. Hutsebaut J, Berghuis H, Kaasenbrood A, Saeger H de, Ingenhoven I. Handleiding Semi-gestructureerd Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5 (STiP-5.1). Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, Podium DSM-5; 2015.
PsyXpert | december 2015 | nummer 1
10.
11.
12.
13.
15.
16. 17.
18.
19. 20.
Ingenhoven TJM, Abraham RE. Making diagnosis more meaningful. The developmental profile: a psychodynamic assessment of personality. Am J Psychother. 2010;64(3):215-38. Skodol AE, Clark LA, Bender DS, Krueger RF, Morey LC, Verheul R, et al. Proposed changes in personality and personality disorder assessment and diagnosis for DSM-5. Part I: Description and rationale. PD:TRT 2011;2(1):4-22. Berghuis H. General Assessment of Personality Disorder (GAPD). 83-itemversie 2014, Pro Persona; 2014. Heijden P van de, Ingenhoven T, Berghuis H, Rossi G. DSM-5 Persoonlijkheidsvragenlijst (PID-5-NL). Amsterdam: Boom; 2014. Hopwood CJ, Thomas KM, Markon KE, Wright AGC, Krueger RF. DSM-5 personality traits and DSM-IV personality disorders. J Abnorm Psychol. 2012;121(2):424-32. Shedler J, Beck A, Fonagy P, Gabbard G, Gunderson J, Kernberg O, et al. Personality disorders in DSM-5. Am J Psychiatry 2010;167(9):1026-8. Rottman BM, Ahn W, Sanislow CA, Kim NS. Can clinicians recognize DSM-IV personality disorders from five-factor model descriptions of patient cases. Am J Psychiatry 2009;166(4): 427-33. Livesley WJ. Confusion and incoherence in the classification of personality disorder: Commentary on the preliminary proposals for DSM-5. Psychol Inj Law 2010;3(4):304-13. Bornstein RF. Personality assessment in diagnostic manuals: On mindfulness, multiple methods, and test score discontinuities. J Pers Assess. 2015;97(5):446-55. Hoekstra HA, Ormel J, Fruyt F de. NEO-PI-R. Amsterdam: Hogrefe; 2007. Kampen D van, Beurs E de. Dimensionale Assessment van Persoonlijkheidspathologie/ Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire (DAPP-BQ). Amsterdam: Hogrefe; 2009. Kamphuis JH, Noordhof A. On categorical diagnosis in DSM-V: Cutting dimensions at useful points? Psychol Assess. 2009;21(3):294-301. Eurelings-Bontekoe EHM, Snellen WM. Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets&Zeitlinger; 2010. Leising D, Zimmerman J. An integrative conceptual framework for assessing personality and personality pathology. Rev Gen Psychol. 2011;15(4):317-30.