Nascholingstijdschrift QP Assistenten, jaargang 2016-2017, nr. 3

Assistenten jaargang 4 | nummer 3 | juni 2017 ACTA Dental Education | Prelum | www.qualitypractice.nl

Stress, stresshormonen en het brein U vraagt, wij draaien?

De derde molaar in de onderkaak: preventief verwijderen?

Implantaatsystemen; een overzicht van de ontwikkeling van enossale implantaten Schisis, een multidisciplinaire behandeling Detectie en preventie van wittevleklaesies tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur

QPA 3 - Cover 2017.indd 1-2

23/05/2017 17:02

AGENDA

57

Cursussen en workshops Datum aanvang

Naam cursus,

Aantal

congres, etc.

dagen

Cursusleider

Doelgroep

Plaats waar cursus gehouden wordt

2 september 2017

Preventieassistent

9

Ellen Zwart

tandartsassistenten

ACTA,

Amsterdam

25 oktober 2017

Optimale

1

Ad de Jongh/

tandartsassistenten,

ACTA,

Amsterdam

Dyonne Broers

mondhygiënisten,

ACTA,

Amsterdam

patiëntcommunicatie

tandartsen 24 november 2017

Assistentensymposium

1

Dyonne Broers

tandartsassistenten

‘Assistent anno 2017: onmisbaar in de praktijk

Updatedagen Seizoen 2016/2017 Elk seizoen (van september tot en met augustus) organiseert Quality Practice twee updatedagen voor assistenten, waarvan je er één kiest.

Via lezingen en workshops maak je kennis met nieuwe ontwikkelingen. Niet alleen luisteren, maar ook doen! Dit is dé plek en hét moment om samen met je collegaassistenten aan de slag te gaan in een inspirerende omgeving, met nieuwe technieken, inzichten en vaardigheden.

De eerste updatedag vond plaats op vrijdag 11 november 2016.

Updatedag 2 Vrijdag 30 juni 2017 Locatie: Jaarbeurs, Utrecht Dagvoorzitter: Andreas Braun 09.30 10.00 10.15 11.00

– 10.00 uur – 10.15 uur – 11.00 uur – 11.20 uur

11.20 – 11.40 uur 11.40 – 12.05 uur 12.05 12.50 13.35 14.30 15.30 16.15

– 12.50 uur – 13.35 uur – 14.20 uur – 15.15 uur – 16.15 uur – 16.45 uur

Registratie en ontvangst Inleiding dagvoorzitter Andreas Braun: ‘De verwijzing centraal’ Lezing 1: Tjebbe Swart: Orthodontie Lezing 2: Els Duijst en Rian Buursen: Endodontologie en esthetisch restauratieve tandheelkunde – deel 1 Pauze Lezing 2: Els Duijst en Rian Buursen: Endodontologie en esthetisch restauratieve tandheelkunde – deel 2 Lezing 3: Dr. Erwin van der Zee: Parodontologie en implantologie Lunchbuffet Workshopronde 1 Workshopronde 2 Workshopronde 3 Borrel

Workshops (middag) Keuze uit: 1. Implantologie centraal – Jan Dominicus 2. Cosmetisch restauratief centraal – Rian Buursen en Abe ten Have 3. Endodontologie centraal – Els Duijst en dr. Hagay Shemesh 4. Parodontologie centraal – Dr. Spiros Paraskevas 5. Orthodontie centraal – Tjebben Swart en Iris Dirks 6. Het teamconcept – Andreas Braun 7. De Balie: het moeilijke telefoongesprek – Ellen Zwart

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Cover 2017.indd 3-4

23/05/2017 17:02

HOOFDREDACTIONEEL

1

Ver-stand én dichtbij Toen ik het artikel van Jan de Lange ‘De derde molaar in de onderkaak: preventief verwijderen?’ las, tuimelde ik terug in de tijd. In de vorige eeuw viel ik eens in bij een tandarts. De moeder van een van zijn patiënten, zo vertelde hij mij, moest niets weten van de verwijdering van een derde molaar bij haar zoon. Zij bezat speciale gaven en wist zeker dat de ver-stand-kies, zoals ze de M3 noemde, een speciale functie had. Welke functie? Dat was moest nog bij haar ‘binnenkomen’.

Nee hoor, die ver-stand-kies mocht er beslist niet uit. Basta!

Beschikte deze mevrouw inderdaad over bijzondere gaven óf een vooruitziende blik? In het artikel van De Lange treffen we de KNMT-richtlijn voor de criteria van het preventief verwijderen van geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak aan, inclusief een onderbouwing daarvan. Goed om te weten, in het geval de patiënt niet de tandarts maar jou om nadere uitleg vraagt.

Regelmatig zien we bij jeugd met vaste apparatuur van dichtbij wittevleklaesies ontstaan. In het artikel van Beerens en Van der Veen leren we dat deze laesies tijdens een orthodontische behandeling eenvoudig te voorkomen zijn. Dat kan door naast ragen, tandenpoetsen en fluoridetandpasta ook nog een fluoridespoelmiddel te gebruiken. En wat te doen als er na de orthodontische behandeling sprake is van wittevleklaesies? Ook daar lees je alles over. Een ding, schiet vooral niet in de stress – alhoewel, het artikel daarover leert dat een beetje stress echt geen kwaad kan.

Wat wel kwaad kan is het achterwege laten van goede mondzorg bij zorgafhankelijke cliënten thuis of in het verpleeghuis. In het interview met de bevlogen specialist ouderengeneeskunde Gert-Jan van der Putten, lezen we dat hij graag ziet dat er meer preventieassistenten worden ingezet in verpleeghuizen.

Gert-Jan is iemand die in alle opzichten dicht bij zijn patiënten staat en daarbij ook een groot hart voor mondzorg heeft. Hulde!

Sorry, ik moet stoppen met het delen van mijn enthousiasme over deze editie.

Mijn schrijfruimte is op. O ja, graag tref ik je 30 juni aanstaande op de updatedag in Utrecht. Het belooft weer een inspirerende dag te worden. Tot dan!

Veel leesplezier!

Astrid Kuiper, adjunct-hoofdredacteur

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 1

24/05/2017 13:10

COLOFON

INHOUD

Quality Practice Assistenten Is een uitgave van ACTA Dental Education en Prelum Uitgevers en verschijnt 3 maal per jaar.

8 Stress, stresshormonen en het brein

Onder redactie van A.M.G.A. Laheij (hoofdredacteur), e-mail: a.laheij@acta.nl A.M. Kuiper (adjunct-hoofdredacteur)

H. Krugers

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

www.qualitypractice.nl

Redactieadres Prelum Loes Raats (redactiecoördinator) E-mail: raats@prelum.nl Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten

In onze maatschappij worden we regelmatig geconfronteerd met gebeurtenissen en situaties die we als stressvol ervaren. Deze gebeurtenissen kunnen fysiek of psychologisch van aard zijn en worden vooral als stressvol ervaren wanneer ze oncontroleerbaar en/of onvoorspelbaar zijn.

De reactie op stressvolle situaties en de afgifte van stress-

Uitgever B. Adriaanse Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten www.prelum.nl info@prelum.nl

hormonen zijn essentieel voor optimale aanpassing aan veranderende omstandigheden, maar stress is soms ook een risicofactor.

Vormgeving Haagsblauw, Den Haag Fotografie interview Esther Hessing, Den Haag

13 U vraagt, wij draaien?

Cartoon Mark van Eijk

K.G.H. Parisius, L.J. van Benthem

Abonnementen Leden van Quality Practice Assistenten ontvangen het Nascholingstijdschrift als onderdeel van hun jaarlidmaatschap. Abonnees ontvangen alleen het tijdschrift. Zie voor meer informatie: www.qualitypractice.nl.

inspraak hebben op de behandeling. Dit heeft zowel voor-

In het huidige zorgklimaat willen patiënten steeds meer als nadelen. Het begrijpen van de wens van de patiënt kan een ingewikkeld proces zijn. Voordat de mondzorgverlener een wens van de patiënt inwilligt, is het belangrijk dat de patiënt zich realiseert dat die in plaats van

Adreswijzigingen ACTA Dental Education B.V. Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam

gezondheidswinst juist schade kan toebrengen.

Auteursrecht © ACTA Dental Education B.V., Amsterdam; Prelum Uitgevers B.V., Houten. Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.qualitypractice.nl. © Copyright of the original German and English articles by Quintessenz Verlags-GmbH, Ifenpfad 2–4, D-12107 Berlin, Germany. Publisher: dr. h.c. H.W. Haase. Quintessence Publishing Co. Ltd., New Malden, Surrey, Great Britain. Publisher: dr. h.c. H.W. Haase. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers B.V..

ISSN 2214-6660 (tijdschrift) 2214-6679 (website)

18 De derde molaar in de onderkaak: preventief verwijderen?

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Artikelen van niet-ACTAmedewerkers zijn op persoonlijke titel geschreven en hoeven daarmee niet noodzakelijkerwijs de visie van ACTA te vertegenwoordigen.

J. de Lange Derde molaren in de onderkaak worden veelvuldig preventief verwijderd. Het is vanuit de literatuur onduidelijk of hier al dan niet een harde indicatie voor is. In deze bijdrage zal een overzicht worden gegeven van de relevante beschikbare onderzoeken op dit gebied, waarbij voor- en nadelen zorgvuldig worden afgewogen.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 2

24/05/2017 13:10

23 Implantaatsystemen;

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

een overzicht van de ontwikkeling van enossale implantaten E.M. Baas Al voor Christus bestonden er manieren om ontbrekende tanden en kiezen te vervangen. Echte vooruitgang kwam met de ontwikkeling van het subperiostale bladimplantaat, maar door uitgebreide infecties gingen deze implantaten nogal eens verloren. Een doorbraak kwam toen dr. Per-Ingvar Brånemark ontdekte dat titaniumschroeven in bot konden vastgroeien.

28 Schisis, een multidisciplinaire behandeling M.A. Disse Schisispatiënten kunnen te maken krijgen met diverse problemen: voeding, gehoor, spraak, esthetiek, psychologie en functie (aangezichts-, kaak- en gebitsontwikkeling).

De patiënt bij wie schisis wordt gediagnosticeerd, wordt in zijn gehele ontwikkeling en behandeling begeleid door een uitgebreid schisisteam, waarin een aantal specialismen is vertegenwoordigd.

35 Detectie en preventie van wittevleklaesies

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur M.W. Beerens, M.H. van der Veen Wittevleklaesies zijn glazuurdemineralisaties, die aangrenzend aan vaste apparatuur kunnen ontstaan. Doordat plaque de belangrijkste oorzaak is van het ontstaan van wittevleklaesies, is een slechte mondhygiëne gedurende de orthodontische behandeling de belangrijkste risicofactor.

EN VERDER… 1

HOOFDREDACTIONEEL

Ver-stand én dichtbij

4

45 HOOFDARTIKEL

Astrid Kuiper

Oorzaken en behandeling van de aanmaak van te veel speeksel: sialorroe

IN DE SCHIJNWERPERS

E.C.I. Veerman

‘Ik pleit voor de inzet van preventieassistenten in het verpleeghuis’ F. van Wijck 41 HOOFDARTIKEL

Eetgedrag veranderen A.A. Lake

51 NIET MEER VAN DEZE TIJD

De goudhamer R. de Raat

55 COLUMN Erik Ranzijn 56 KENNISTOETS

Kennistoets 3 57 AGENDA QUALITY PRACTICE

Overzicht updatedagen Cursussen en workshops

54 WAT JE ALTIJD HAD WILLEN WETEN…

Infectiepreventie Alexa Laheij, Catherine Volgenant

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 3

24/05/2017 13:10

IN DE SCHIJNWERPERS SCHIJNWERPERS 4 IN DE Door Frank van Wijck, journalist

‘Ik pleit voor de inzet van preventieassistenten in het verpleeghuis’ In gesprek met Gert-Jan van der Putten

Gert-Jan van der Putten is specialist ouderengeneeskunde bij Amaris Zorggroep. Maar hij is ook een van de mensen achter de Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen én hij promoveerde op onderzoek naar de implementatie van die richtlijn. Preventieassistenten kunnen in die implementatie een doorslaggevende rol vervullen, stelt hij. En ze kunnen tevens een bijdrage leveren om te zorgen dat kwetsbare ouderen in de thuissituatie hun mond gezond houden.

Wordt bij binnenkomst van een nieuwe bewo-

inzage in het medicatiegebruik van de cliënt.’

ner in het verpleeghuis in kaart gebracht wat

Maar? ‘Maar ik durf niet te zeggen dat het in

de toestand van diens gebit is? Van der Putten

ieder verpleeghuis zo goed geregeld is,’ vervolgt

antwoordt voorzichtig: ‘Als het goed is wel.’

hij. ‘En daarnaast is er nog een ander probleem,

Hij legt graag uit waarom hij zijn antwoord

ook in ons huis trouwens. Behalve locaties voor

zo zorgvuldig formuleert. ‘Ik heb zelf meege-

verpleeg- en verzorgingshuisfuncties bieden

werkt aan de totstandkoming van de Richtlijn

wij ook geriatrische revalidatie. Daarvan maken

Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in

mensen gebruik die nog thuis wonen, om te

verpleeghuizen van 2007,’ vertelt hij. ‘En hier

revalideren als ze bijvoorbeeld een beroerte

bij Amaris Zorggroep is die ook het uitgangs-

hebben gehad of een heup hebben gebroken.

punt voor ons handelen. Bij iedere nieuwe

Voor die zaken worden ze behandeld en in de

bewoner wordt de toestand van het gebit in

diagnosebehandelingcombinatie (DBC), dat is de

kaart gebracht en wordt zo nodig een afspraak

financiële afspraak die daarbij wordt gemaakt,

gemaakt om binnen twee tot zes weken een

is niet voorzien in mondzorg. Terwijl deze

mondonderzoek door de tandarts te laten

mensen natuurlijk in die periode niet in staat

uitvoeren. We hebben hiervoor een eigen tand-

zijn naar hun eigen tandarts te gaan. Nog afge-

arts-geriatrie in huis en dat is een uiterst pret-

zien van de vraag of ze in de jaren daarvoor

tige samenwerking. Zij heeft toegang tot het

wel trouw hun tandarts zijn blijven bezoeken,

elektronisch cliëntendossier en heeft daarmee

want we weten dat veel ouderen bij toenemende kwetsbaarheid dit niet langer doen.

De tandarts-geriatrie die we hier in huis hebben is best genegen deze mensen te helpen,

‘Helaas zit geriatrie niet

maar als ze hiervoor niet aanvullend verze-

in de opleiding van de

dagelijkse gebitsverzorging zijn deze mensen

preventieassistenten’

ervan uit dat deze mensen zelf hun

kerd zijn, betalen ze dit wel zelf. Ook voor de op zichzelf aangewezen. De verzorgenden gaan gebit kunnen poetsen. Daar is – zeker na een beroerte – vaak echt geen sprake van.’

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 4

24/05/2017 13:10

5

Snelle achteruitgang

een verzorgende de tanden probeert te poetsen

Amaris heeft dertien locaties. In de verzor-

– bijten, spugen – en dan is het logisch dat zo’n

gingshuizen die het heeft, hebben mensen nog

verzorgende van verdere pogingen afziet.’

hun eigen huisarts. ‘Soms gaan ze ook nog naar zoals ik al stelde schiet dit er vaak bij in als de

Meerwaarde van preventieassistenten

kwetsbaarheid toeneemt. Steeds vaker hebben

Van der Putten zegt ‘interessante discussies’ te

deze ouderen nog hun eigen gebit, of gebitsele-

voeren met de verzorgenden over de rol die zij

menten aangevuld met partiële prothesen of

hebben in de dagelijkse mondverzorging van de

gebitsprothesen op implantaten. Ze poetsen

cliënten. Hij vertelt: ‘Een aantal van deze bewo-

niet meer goed, consumeren suiker en hebben

ners is ook incontinent en het komt regelmatig

door medicijngebruik vaak een droge mond.

voor dat zo iemand geen incontinentieslip

Binnen een paar maanden ontwikkelen deze

wil wisselen of niet onder de douche wil. Toch

mensen als gevolg hiervan een zeer slechte

gebeurt dit echt wel, want als puntje bij paaltje

mondgezondheid, breken gebitselementen

komt zétten de verzorgenden de cliënt gewoon

af en/of en gaan gebitselementen verloren.

onder de douche. Maar zo iemand de tanden

De tandarts kan dan weinig anders meer doen

poetsen doen ze dus niet. Ik vraag dan: leg eens

dan de aangedane tanden of kiezen trekken.

uit wat het verschil is. Aan een volle slip ga je

En constateert hij daarbij cariës in andere

niet dood, maar bij slechte mondzorg bestaat

gebitselementen, dan kan hij die niet direct

dat risico wel omdat die gevolgen heeft voor

behandelen want deze mensen zijn te kwets-

iemands algemene gezondheidstoestand. Soms

baar om in één sessie een uitgebreide behande-

zet ik het extra scherp aan door de vraag op te

ling te ondergaan.’

werpen of dat geen dood door schuld is. Toch

De problemen worden nog groter als sprake is

merk ik dan dat ze het moeilijk kunnen uitleg-

van dementie. Van der Putten krijgt vaak van

gen. Maar ergens begrijp ik het nog wel ook: het

verzorgenden te horen dat deze mensen niet

is ook onzichtbaar vuil natuurlijk wat er tussen

willen dat hun tanden worden gepoetst. ‘De

die tanden zit. En verzorgenden hebben geen

mond is ook een intiem en dus lastig gebied,’

kennis over de relatie tussen mondgezondheid

zegt hij. ‘Zo iemand kan agressief worden als

en de algemene gezondheidstoestand.’

hun eigen tandarts,’ zegt Van der Putten, ‘maar

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 5

24/05/2017 13:10

6 IN DE SCHIJNWERPERS

Van der Putten pleit daarom voor de inzet van

beeld of bij de aanwezigheid van implantaten

preventieassistenten in het verpleeghuis. ‘In

– kan een preventieassistent een ondersteu-

de Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelij-

nende rol spelen.’

ke cliënten in verpleeghuizen staat dat elke afdeling een coördinator of aandachtsvelder

Mondzorg in het zorgplan

mondzorg moet hebben,’ vertelt hij. ‘Ik erken

Helaas houden de bezuinigingen en reorga-

dat zo iemand nodig is op het moment dat je

nisaties in de ouderenzorg vaak de aanstel-

mondzorgbeleid wilt implementeren, maar

ling van een preventieassistent tegen. Wel

daarna – voor de dagelijkse praktijk – werkt dit

zijn er tandartsen die in een franchise met

niet. Als zo iemand weggaat, wordt de functie

een preventieassistent of een mondhygiënist

vaak niet opgevolgd en dan is de aandacht

werken. Bij het promotieonderzoek dat Van

voor het onderwerp in een mum van tijd weg.

der Putten verrichtte naar de implementatie

Verpleeghuizen moeten dus stoppen met al die

van de eerdergenoemde richtlijn had hij de

aandachtsvelders. Het werkt niet om voor ieder

verwachting dat verpleeghuizen die werkten

lichaamsdeel of orgaan een aandachtsvelder

met een mondhygiënist het op het punt van

aan te stellen. Mondzorg is gewoon basiszorg.

de mondhygiëne van bewoners beter zouden

En juist bij cliënten bij wie die mondzorg echt

doen. ‘Maar dat was dus niet zo,’ zegt hij, ‘ze

een probleem is – door afweergedrag bijvoor-

lopen tegen dezelfde discussie aan als ik. Het is de manager die het verschil maakt. Simpelweg een preventieassistent tegenover een team zetten dat al jaren gewend is op een bepaalde

‘De manager moet het onderwerp

manier te werken, werkt niet. De manager

écht op de agenda zetten’

En dan komt die preventieassistent er dus ook.

moet het onderwerp écht op de agenda zetten.’

Welke taken ziet hij dan voor deze medewerker weggelegd? ‘In de kern het implementeren

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 6

24/05/2017 13:10

7

van de richtlijn,’ zegt hij. ‘Zorgen dat mondzorg een onderdeel is van het totale zorgplan voor de bewoner en dat iedere bewoner ook daadwerkelijk mondzorg krijgt. Toezien dat er goed wordt gepoetst en dat de tandheelkundige zorg is geregeld, zorgen dat de materialen op orde zijn. En natuurlijk ook voedings- en slikproblemen signaleren en verzorgenden instrueren hoe hiermee om te gaan. Een belangrijke competentie is op gelijkwaardig niveau met de verzorgenden kunnen communiceren. Verder moet de preventieassistent kennis hebben van

‘Het verheugt me om te zien dat de belangstelling van preventieassistenten, mondhygiënisten en tandartsen voor ouderen toeneemt’

dementie en van wat bijvoorbeeld de gevolgen voor de mond zijn wanneer iemand een beroerte heeft gehad. Maar helaas zit geriatrie niet in

er een richtlijn was en de Inspectie voor de

de opleiding van de preventieassistenten.’

Gezondheidszorg opdroeg daarop te handhaven.

Maar toen het over thuiswonende ouderen

Langzaam meer belangstelling

ging, zei ze: ‘Die zijn zelf verantwoordelijk.’

Toen Van der Putten in 2011 naar aanleiding

‘Sinds die tijd is er niets veranderd, maar is

van zijn promotie werd geïnterviewd door

het kabinetsbeleid er wel op gericht dat steeds

De Gelderlander, zei hij dat zich in ons land

meer ouderen thuis blijven wonen,’ zegt hij.

een drama afspeelde en dat in de komende

‘Toch zie ik het nog niet snel gebeuren dat

jaren tienduizenden ouderen hun tanden en

hierop nieuw beleid wordt ontwikkeld. Tijdens

kiezen zouden gaan verliezen. Dat leidde tot

een recente rondetafeldiscussie met politici

Kamervragen aan de toenmalige staatssecre-

Arno Rutte, Hanke Bruins Slot en Henk van

taris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gerven – respectievelijk VVD, CDA en SP – werd

die zei het probleem te erkennen, te weten dat

de vraag gesteld wat het concreet zou opleveren als mondzorg voor ouderen weer in het basispakket wordt opgenomen. Daar heeft de tandheelkunde geen goed antwoord op. Dan heb je een lastig verhaal.’

Ondertussen beginnen commerciële aanbieders de verpleeghuizen te ontdekken. Van der Putten vertelt: ‘Tegen bestuurders zeggen ze: ons werk kost u niets. Dat klopt, want wat ze doen – prothesen aanmeten – valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Het zorgkantoor ontvangt dus de rekening en concludeert: dat verpleeghuis heeft de mondzorg goed voor elkaar. Of dat zo is, betwijfel ik, het is immers geen preventie wat die partijen doen. Ik ben dan ook blij als ik in de praktijk zie dat er in ieder geval gepoetst wordt. Over ragertjes en zo begin ik maar niet. En het verheugt me ook om te zien dat de belangstelling van preventieassistenten, mondhygiënisten en tandartsen voor ouderen toeneemt. De financiering is beperkt, maar er zijn gelukkig ook verpleeghuizen die wél investeren in preventieassistenten.

De volgende stap zou moeten zijn dat preventieassistenten ook een rol gaan spelen voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie.’

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 7

24/05/2017 13:10

8

ASSISTENTEN

Stress, stresshormonen en het brein Samenvatting Dagelijks zien we in de mondzorgpraktijk patiënten met stress. Stress heeft een negatieve klank: we lijden aan stress. Maar is dat negatieve imago wel terecht? De activering van biologische systemen en de afgifte van stresshormonen na een stressvolle gebeurtenis zijn namelijk erg nuttig. Deze reacties zorgen ervoor dat we ons kunnen aanpassen aan stressvolle gebeurtenissen.

Toch heeft stress ook negatieve kanten. Mensen kunnen inderdaad ‘lijden aan stress’ wanneer ze regelmatig blootstaan aan stressvolle gebeurtenissen die bovendien oncontroleerbaar en onvoorspelbaar zijn en wanneer stresshormonen langdurig worden afgegeven. Voorbeelden hiervan zijn werksituaties waarin te hoge eisen worden gesteld aan een werknemer, ziekten met onzekere afloop, slepende conflicten die moeilijk zijn op te lossen. De aard van de stressvolle gebeurtenis (kort of langdurig), genetische factoren, eerdere ervaringen en de interactie tussen deze elementen bepalen samen hoe een persoon omgaat met stressvolle situaties. Dit bepaalt uiteindelijk ook of stress kan leiden tot een verhoogd risico om stressgerelateerde aandoeningen zoals angststoor-

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

nissen en depressie te ontwikkelen.

H. Krugers, universitair hoofddocent,

VOORBEELD

Swammerdam Instituut voor Levensweten-

Het is bijna vijf uur en je staat op het punt

schappen, Universiteit van Amsterdam

om van je werk naar huis te gaan. Je hebt een

E-mail: h.krugers@uva.nl

prima dag gehad. Datgene wat je van plan was om te doen, heb je afgerond en je hebt zelfs al

Leerdoelen

wat werk afgerond dat eigenlijk pas morgen

Na het lezen van dit artikel:

gedaan had moeten worden. Vanavond wacht

■

■

■

■

weet je hoe ons lichaam reageert op

een heerlijke sportavond. Je pakt je spullen,

stressvolle prikkels;

sluit de deur en loopt naar buiten. Nog nage-

begrijp je welke gevolgen stress heeft

nietend van de dag en met een opgeruimd

voor de werking van het brein;

gevoel steek je de weg over. Daarbij kijk je niet

kun je uitleggen waarom stress niet altijd

goed uit en in een flits gebeurt het. Je wordt

slecht is;

bijna aangereden door een auto. Je reageert net

heb je inzicht gekregen in waarom

op tijd door weg te springen, en je komt niet in

sommige individuen kwetsbaarder zijn

aanraking met de auto. Er is gelukkig niets aan

voor stress dan andere.

de hand, maar je bent wel enorm geschrokken.

Je hart bonst in je keel. Wat is er gebeurd?

Trefwoorden stress, stresshormonen, adrenaline,

Fysiologie

noradrenaline, hypothalamus-hypofyse-

Wanneer we worden blootgesteld aan een

bijnieras, corticosteroïden, adaptatie, angst,

stressvolle gebeurtenis zoals hiervoor beschre-

depressie, geheugen, hersenen, kwetsbaarheid

ven, vindt in het lichaam een aantal reacties

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 8

24/05/2017 13:10

9

plaats. Allereerst wordt het autonome zenuwstelsel geactiveerd.1 Het gevolg is dat hormonen zoals adrenaline en noradrenaline vanuit het bijniermerg aan het bloed worden afgegeven.

Adrenaline en noradrenaline binden aan hun receptoren en beïnvloeden via deze receptoren de werking van een aantal orgaansystemen

hippocampus amygdala prefrontale cortex

hypothalamus

stressor

locus coeruleus/ noradrenerg

hippocampus amygdala prefrontale cortex

hypofyse

in het lichaam, waaronder het hart, de bloedvaten en de ademhaling. Dat is ook de reden

bijnierschors

bijniermerg

dat je je hart in je keel voelt kloppen wanneer je bent geschrokken, zoals in het voorbeeld

corticosteroïden

noradrenaline/adrenaline

hiervoor. Wanneer je schrikt voel je je ademhaling versnellen, de bloeddruk stijgt en het hart klopt sneller. Deze veranderingen vinden zeer snel plaats (binnen seconden) en zijn belangrijk, omdat ze mensen in staat stellen om snel, actief

Figuur 1 Autonome zenuwstelsel en hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as). Stress zorgt voor activering van het autonome zenuwstelsel en de HPA-as. Dit zorgt voor afgifte van (nor)adrenaline en corticosteroïden vanuit de bijnier. Voor details, zie de tekst.

en adequaat te reageren op een bepaalde stressvolle gebeurtenis (figuur 1). Daarnaast zorgt stress voor activering van een klein hersenengebied: de locus coeruleus (LC).

Activering van cellen in de LC zorgt voor de afgifte van noradrenaline in hersengebieden die zijn betrokken bij leer- en geheugenprocessen (zoals de amygdala, hippocampus en prefrontale cortex). Hierdoor kan stress ook effect hebben op de werking van het geheugen (dit wordt later besproken).

Tegelijk met de activering van het autonome zenuwstelsel wordt een systeem geactiveerd dat trager werkt: de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as). Een stressvolle gebeurtenis stimuleert de afgifte van corticotropine-‘releasing’ hormoon (CRH) vanuit de hypothalamus. Dit hormoon werkt samen met vasopressine (AVP) en stimuleert de afgifte van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) vanuit de hypofyse.

ACTH

stimuleert de afgifte van corticoste-

roïden vanuit de bijnierschors (figuur 1).

minder energie gaat naar plaatsen waar deze op dat moment niet echt nodig is. De activering van de HPA-as verloopt trager dan de activering van het autonome zenuwstelsel.

Corticosteroïdspiegels stijgen binnen enkele minuten nadat een individu is blootgesteld aan een stressvolle situatie. Deze hormonen regelen hun eigen afgifte door na een stressvolle gebeurtenis de afgifte van CRH en ACTH te remmen. Hierdoor zijn corticosteroïdspiegels ongeveer één tot twee uur na afloop van een stressvolle gebeurtenis weer genormaliseerd.2 Corticosteroïden worden dus langzaam afgegeven, maar kunnen langdurig werken. Ze zijn niet alleen relatief lang aanwezig in het bloed (langer dan adrenaline en noradrenaline), maar kunnen ook langdurige effecten hebben, doordat ze de expressie van genen in (hersen) cellen beïnvloeden. Recentelijk is ook aangetoond dat deze hormonen relatief snel kunnen werken, doordat ze binden aan receptoren

Deze hormonen zorgen onder andere voor

die zich in de celmembraan bevinden. Het is

veranderingen in de glucosehuishouding

belangrijk te realiseren dat de HPA-as en het

(stimuleren de gluconeogenese). Hierdoor

autonome zenuwstelsel op een aantal niveaus

komt er brandstof vrij die nodig is om actief

samenwerken, om ervoor te zorgen dat de

te kunnen reageren op een stressvolle situa-

werking van verschillende essentiële organen

tie. Daarnaast remmen deze hormonen onder

(en hersenen) optimaal wordt afgestemd, zodat

andere het immuunsysteem. Dit kan worden

een individu goed kan omgaan met stressvolle

gezien als een aanpassing, omdat hierdoor

gebeurtenissen.3,4

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 9

24/05/2017 13:10

10 QP ASSISTENTEN

Is stress goed of slecht?

het bijna-ongeluk goed onthouden. Uit dier-

In onze maatschappij worden we regelmatig

experimentele en humane studies weten we

geconfronteerd met gebeurtenissen en situa-

dat corticosteroïden een belangrijke rol spelen

ties die we als stressvol ervaren. Deze gebeur-

bij het aanleren en vasthouden van informa-

tenissen kunnen fysiek of psychologisch van

tie die emotioneel geladen is. In verschillende

aard zijn en worden vooral als stressvol erva-

leertaken is gevonden dat corticosteroïden de

ren wanneer ze oncontroleerbaar en/of onvoor-

herinnering aan die situatie sterker maken

spelbaar zijn. De reactie op stressvolle situaties

indien deze stoffen worden toegediend of afge-

en afgifte van stresshormonen zijn essentieel

geven nadat een milde stressvolle leertaak is

voor optimale aanpassing aan veranderende

volbracht. Corticosteroïden werken samen met

omstandigheden zoals hiervoor beschreven. Er

adrenaline en noradrenaline om deze emotio-

zijn echter ook sterke aanwijzingen dat stress

nele herinneringen optimaal te onthouden.5

een risicofactor is voor bepaalde personen

Bevorderen deze stoffen de leer- en geheugen-

om ziek te worden en psychiatrische aandoe-

processen dan altijd op een positieve manier?

ningen te ontwikkelen.2 Het beleven van zeer

Nee. Er zijn verschillende studies bij mensen

stressvolle en traumatische gebeurtenissen

en dieren die aantonen dat stressvolle situ-

kan bij bepaalde personen aanleiding geven

aties de mogelijkheid om aangeleerde infor-

tot flashbacks en nachtmerries, en leiden tot

matie op te roepen verslechteren.6,7 Ook bij

het posttraumatische stresssyndroom (PTSS).

deze effecten zijn corticosteroïden betrokken.

Denk aan militairen die worden uitgezonden

Corticosteroïden kunnen dus leer- en geheu-

naar oorlogsgebieden, ambulancepersoneel dat

genprocessen zowel bevorderen als onder-

wordt geconfronteerd met ernstige situaties of

drukken.5 Dat laatste is mogelijk relevant in

personen die traumatische gebeurtenissen in

de mondzorgpraktijk. Er zijn verschillende

de eigen omgeving meemaken.

studies die suggereren dat corticosteroïden de

Langdurige blootstelling aan stressvolle situ-

angst voor fobieën kunnen reduceren, indien

aties kan negatieve consequenties hebben.

ze aan mensen worden toegediend voordat de

Langdurig verhoogde corticosteroïdspiegels en

herinnering aan die fobie wordt opgeroepen.8

chronische stress zorgen ervoor dat glucose-

Niet alleen kortdurende stressvolle situaties

spiegels ook langdurig hoog zijn. Dit leidt tot

hebben effect op het geheugen. Er zijn sterke

diabetesachtige symptomen. Ook het immuun-

aanwijzingen dat blootstelling aan langdurig

systeem wordt onder deze omstandigheden

stressvolle situaties het aanleren van nieuwe

langdurig onderdrukt, waardoor de kwetsbaar-

informatie verslechtert, zowel bij mensen9 als

heid voor ziekten toeneemt. Daarnaast is stress

bij dieren.10

een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van depressie2 en zijn er aanwijzingen dat

Stress en plasticiteit in de hersenen

veranderde corticosteroïdspiegels verwant

Een belangrijke vraag is hoe de effecten van

zijn aan deze ziekte. Zo heeft een groot aantal

stress op het geheugen tot stand komen. Voor

mensen (maar niet alle) die lijden aan een

het opslaan van informatie in de hersenen is

depressie een verhoogde activiteit van de

de communicatie tussen hersencellen belang-

HPA-as

rijk. De communicatie tussen hersencellen

en verhoogde corticosteroïdspiegels in

het bloed.

verloopt via specifieke plaatsen: synapsen.

Er zijn sterke aanwijzingen dat stress en

Stress, stresshormonen en geheugen

stresshormonen deze synapsen beïnvloeden en

Stressvolle situaties worden over het algemeen

versterken en ervoor zorgen dat informatie

goed onthouden.5 Vanuit evolutionair oogpunt

goed wordt opgeslagen.4 Toch kan stress de

is dit belangrijk, omdat hierdoor in de toekomst

informatieopslag ook verslechteren.

adequaat kan worden omgegaan met verge-

We weten eigenlijk nog niet zo goed hoe dit

lijkbare situaties. Indien je terugkeert naar de

komt. Een van de opvattingen is dat het moei-

plek waar je bijna een aanrijding met de auto

lijker is om informatie op te slaan in hersenen

hebt gehad, zul je de volgende keer wel goed

die al eerder zijn blootgesteld aan een stress-

uitkijken; je hebt de gebeurtenis en plaats van

volle gebeurtenis.

daardoor de communicatie tussen hersencellen

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 10

24/05/2017 13:10

11

a

b

Figuur 2 Stress, hersencellen en neurogenese. Hersencellen vormen grote netwerken door hun uitgebreide vertakkingen (a). Daarnaast kunnen in volwassen hersenen ook nog nieuwe cellen worden geboren (b, bruine cel, GCL = granulaire cellaag in de gyrus dentatus). Langdurige stress zorgt voor een afname van de vertakkingen van volwassen hersencellen in de hippocampus, en onderdrukt de aanmaak van nieuwe hersencellen.

Indien stressvolle gebeurtenissen langer duren

vertonen reacties op stress die niet adequaat

en vaker voorkomen, heeft dat ook grote

zijn. Andere mensen worden blootgesteld

impact op de hersenen. Onder deze omstandig-

aan vergelijkbare situaties, maar passen zich

heden is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras

moeiteloos aan en hebben eigenlijk nergens

langdurig geactiveerd en staan de hersenen

last van. Een belangrijke vraag is waar deze

langdurig bloot aan hoge corticosteroĂŻdspiegels.

verschillen in kwetsbaarheid vandaan komen.

Dit verslechtert de communicatie tussen

Individuele verschillen in het omgaan met

hersencellen in gebieden die betrokken zijn

stressvolle gebeurtenissen komen voort uit een

bij leren en geheugen.11 Daarnaast heeft

combinatie van genetische factoren en omge-

langdurige stress effect op de structuur van de

vingsfactoren die op een complexe manier met

hersenen. Met name in gebieden die betrok-

elkaar samenwerken. Onderzoeken naar inter-

ken zijn bij ruimtelijk geheugen en besluitvor-

acties tussen genen en omgevingsfactoren zijn

mingsprocessen zorgen langdurige stress en

daarom van groot belang om de kwetsbaarheid

verhoogde stresshormoonspiegels ervoor dat

van het brein voor stressvolle gebeurtenissen

hersencellen krimpen.

beter te begrijpen.

9,12

Daarnaast worden

in onze (volwassen) hersenen hersencellen en geheugen. Dit proces heet neurogenese en

De rol en effecten van omgevingsfactoren

wordt onderdrukt door stress (figuur 2).

Er zijn aanwijzingen dat negatieve gebeurte-

geboren in gebieden die betrokken zijn bij leren

nissen (stress) in het vroege leven de

Stress en kwetsbaarheid

kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van

Zoals beschreven is de reactie op een stressvol-

angststoornissen, PTSS en depressie vergro-

le gebeurtenis van groot belang om adequaat

ten. Dierexperimentele studies zijn nodig om

met die situatie om te gaan. Daarbij is stress,

deze relatie direct te bestuderen. Onderzoeken

en met name traumatische en chronische

waarin knaagdieren worden bestudeerd die

stress, een belangrijke risicofactor voor het

na hun geboorte meer of minder zorg hebben

ontwikkelen van aandoeningen zoals depres-

gekregen van hun moeder laten zien dat minder

sie, angststoornissen en PTSS.13 Toch is niet

zorg gepaard gaat met een toegenomen activi-

iedereen even kwetsbaar voor deze ziekten.

teit van de HPA-as in vergelijking met dieren die

Sommige mensen kunnen zich moeilijk

wel veel zorg hebben gekregen.14,15 Volwassen

aanpassen aan stressvolle gebeurtenissen en

dieren die weinig zorg na de geboorte hebben

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 11

24/05/2017 13:10

12 QP ASSISTENTEN

Figuur 3 Moederzorg en hersenen. Knaagdieren zorgen uitstekend voor hun nakomelingen. Er zijn aanwijzingen dat nakomelingen die minder zorg krijgen na de geboorte, minder uitgebreide hersencellen hebben in de hippocampus. De dieren die minder zorg hebben gekregen, zijn ook minder goed in het oplossen van ruimtelijke geheugentaken.

gekregen, hebben minder complexe hersen-

Ten slotte

cellen in de hippocampus, en presteren ook

Hoewel stress een negatieve klank heeft,

minder goed in leertaken waarin ze zich

heeft dit artikel hopelijk duidelijk gemaakt

moeten oriënteren aan de hand van omge-

dat de reactie op een stressvolle gebeurtenis

vingsfactoren (ruimtelijk geheugen) (figuur 3).

een belangrijk mechanisme is om met (soms

Niet alle leer- en geheugenprocessen verlopen

onvermijdbare) veranderende omstandigheden

echter slecht bij dieren die weinig zorg hebben

om te gaan. Stress kan echter ook negatieve

ontvangen. Deze dieren onthouden emotionele

consequenties hebben voor kwetsbare perso-

gebeurtenissen juist erg goed. Vergelijkbare

nen, met name indien stress onvoorspelbaar,

bevindingen zijn gedaan in onderzoeken

oncontroleerbaar en langdurig is. Zowel voor

waarin nakomelingen zijn blootgesteld

patiënten als tandheelkundige professionals is

aan stress gedurende de vroege postnatale

het belangrijk om dit omslagpunt in de gaten

periode.16 Deze studies laten zien dat de

te houden.

periode na de geboorte (wanneer de hersenen nog volop in ontwikkeling zijn) een periode is waarin de hersenen zeer gevoelig zijn en dat

Literatuur

(negatieve) omgevingsfactoren in deze periode

1.

de activiteit van de HPA-as, de hersenen en leer- en geheugenprocessen langdurig kunnen

2.

beïnvloeden. Effecten van vroege levenservaringen op de hersenen worden niet alleen in dierexperimenten gevonden, maar ook

3.

humane studies laten zien dat de vroege postnatale periode een kwetsbare periode is voor de ontwikkeling van de hersenen en gedrag.

4.

5.

Chrousos GP, Gold PW. The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA 1992;267:1244-52.

Kloet ER de, Joëls M, Holsboer F. Stress and the brain: from adaptation to disease. Nat Rev Neurosci 2005;6:463-75.

Roozendaal B, Okuda S, Zee EA van der, McGaugh JL. Glucocorticoid enhancement of memory requires arousal-induced noradrenergic activation in the basolateral amygdala. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:6741-6.

Krugers HJ, Karst H, Joels M. Interactions between noradrenaline and corticosteroids in the brain: from electrical activity to cognitive performance.

Front Cell Neurosci 2012;6:15.

Joëls M, Pu Z, Wiegert O, Oitzl MS, Krugers HJ. Learning under stress: how does it work? Trends Cogn Sci 2006;10:152-8.

Voor de volledige lijst wordt verwezen naar www.qualitypractice.nl.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 12

24/05/2017 13:10

QP ASSISTENTEN

13

U vraagt, wij draaien?

Samenvatting In het huidige zorgklimaat willen patiënten steeds meer inspraak hebben op de behandeling.

Dit heeft zowel voor- als nadelen. Enerzijds zijn patiënten betrokken bij hun zorg en anderzijds kunnen patiënten irreële verwachtingen hebben van een behandeling. Het begrijpen van de wens van de patiënt kan een ingewikkeld proces zijn. Dit doet zich vooral voor als de patiënt een wens heeft die volledig afwijkt van de zorgbehoefte zoals gedefinieerd door de behandelaar.

In sommige gevallen verwacht de patiënt dat hij mag bepalen welke zorg hij ontvangt, omdat hij hiervoor betaalt. De mondzorgverlener kan hierop inspelen door motiverende gesprekstechnieken toe te passen. Deze aanpak is erop gericht om de patiënt te laten inzien dat zijn ‘afwijkende’ wens op de lange termijn niet per se een gunstig resultaat zal hebben. Voordat de tandheelkundige professional een wens van de patiënt inwilligt, is het belangrijk dat de patiënt zich realiseert dat dit in plaats van gezondheidswinst juist schade kan toebrengen.

K.G.H. Parisius, docent Mondzorgkunde,

Inleiding

klinisch epidemioloog, opleiding Mondzorgkunde,

In de behandelkamer van de mondzorgverlener

Hogeschool InHolland

worden met enige regelmaat esthetische

E-mail: karl.parisius@inholland.nl

wensen geuit. Het kan een direct ervaren zorg-

L.J. van Benthem, docent Communicatie,

behoefte van de patiënt betreffen of een advies

psycholoog, opleiding Mondzorgkunde,

zijn van de behandelaar met betrekking tot

Hogeschool InHolland

een esthetisch probleem. Hoewel de expertise

E-mail: linde.vanbenthem@inholland.nl

van de tandarts, mondhygiënist of preventieassistent zich primair richt op de preventie

Leerdoelen

van plaque-gerelateerde aandoeningen, kan

Na het lezen van dit artikel weet je: ■ waar afwijkend gedrag van een patiënt vandaan komt; ■ welke relatie verwachtingen, zorgbehoefte en zorggebruik met elkaar hebben; ■ hoe je met gesprekstechnieken kunt inspelen op irreële verwachtingen en afwijkende zorgbehoeften van patiënten.

er soms in beperkte mate – al dan niet tijdelijk – worden voorzien in de verfraaiing van het gebit. Dit zal meestal niet leiden tot extreme uiterlijke verschillen; zeker niet wanneer er sprake is van een complex esthetisch probleem. De reguliere professionele gebitsreiniging zal vaak een schoon, fris en ‘witter’ ogende dentitie als resultaat hebben. Voor personen die hier veel waarde aan hechten, is

Trefwoorden

in het bijzonder dit aspect van het behandel-

afwijkende zorgbehoefte, esthetiek, ethiek, iatrogene schade, gesprekstechnieken

resultaat belangrijk. Sterker nog, sommigen zullen zich alleen om deze reden vaker laten behandelen door de mondzorgprofessional. Op het eerste gezicht lijkt dit onschuldig en komen deze patiënten vooral therapietrouw over.

Maar in dit soort situaties kan iatrogene schade (schade veroorzaakt door de behandeling) door

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 13

24/05/2017 13:10

14 QP ASSISTENTEN

zorgklimaat willen patiënten steeds meer inspraak hebben in behandelbeslissingen. Dat heeft voordelen, maar ook nadelen. Enerzijds is de patiënt zeer betrokken bij de behandeling en het besluitvormingsproces, anderzijds kan hij onrealistische verwachtingen koesteren en accepteert hij de deskundigheid van behandelaar niet meer zonder meer.

Moet de mondzorgverlener altijd voorzien in de verwachtingen van de patiënt? Om hier antwoord op te kunnen geven, is het goed om allereerst stil te staan bij de begrippen zorgbehoefte en zorggebruik. De behoefte aan zorg wordt enerzijds door de patiënt ervaren en anderzijds door de zorgverlener bepaald. Dit laatste is gestoeld op objectiviteit, de klinioverbehandeling een reëel risico zijn. Op de

sche waarneming, meetbaarheid en expertise.

korte termijn is de schade dikwijls niet waar-

Over zorggebruik wordt gesproken wanneer de

neembaar met het blote oog. Weefselverlies

zorgbehoefte daadwerkelijk resulteert in een

door te veelvuldige instrumentatie wordt pas

behandeling. Niet elke (ervaren) zorgbehoef-

na jaren zichtbaar. Zie het leesadvies voor

te leidt automatisch tot zorggebruik. Soms

meer informatie over de potentiële weefselbe-

bestaat er een tegenstelling tussen de gewens-

schadiging door professionele gebitsreiniging.

te (subjectieve) zorg en de noodzaak tot zorg

Aanvankelijk kunnen de implicaties hiervan

(in de ogen van de mondzorgprofessional).1

worden onderschat door zowel de patiënt als

De mondzorgprofessional moet dit verschil

de behandelaar. De onomkeerbare aard van

herkennen, zijn standpunt onderbouwen en

de schade kan echter voor beiden vervelende

waar mogelijk passende alternatieven voorleg-

scenario’s tot gevolg hebben.

gen. Een patiënt die normaal gesproken twee

Voordat bijvoorbeeld de mondhygiënist of

keer per jaar voor gebitsreiniging bij de preven-

preventieassistent ingaat op de wensen van

tieassistent komt, kan bijvoorbeeld vinden dat

de patiënt is het belangrijk om af te wegen of

een maandelijkse gebitsreiniging een uitste-

een behandeling werkelijk gezondheidswinst

kende oplossing is voor zijn extreme rokers-

oplevert tegen de mogelijke risico’s (op lange

aanslag. De preventieassistent kan van mening

termijn) die aan de door de patiënt gewenste

zijn dat deze aanpak geen gezondheidswinst,

behandeling kleven. In dit artikel komen

maar vooral een verhoogd risico op weefsel-

enkele aspecten van deze problematiek aan

beschadiging met zich meebrengt en dat de

bod en worden handvatten aangereikt om

werkelijke oplossing is te stoppen met roken.

adequaat in te spelen op irreële wensen en

Na uitleg hierover kan de behandelaar als alter-

verwachtingen van de patiënt.

natief voorstellen om de behandelfrequentie van twee naar drie of vier keer per jaar op te

Verwachtingen, zorgbehoefte en zorggebruik

schroeven en voorzichtig over het stoppen met

Ons zorgstelsel stimuleert ons om de keuzes

de patiënt zich niet laten overtuigen, maar

in de mondzorg en de financiering hiervan

aangeven dat hij goed verzekerd is en dat hij

goed te overwegen. De patiënt kan zelf kiezen

hier optimaal gebruik van wil maken.

roken te beginnen. In sommige gevallen zal

welke polis en aanvullende verzekering bij hem passen en welke zorg hij vergoed wil krijgen,

Afwijkende zorgbehoefte

waardoor hij zich moet verdiepen in de behan-

Elke behandelaar wil tevreden patiënten en

delmogelijkheden en de bijbehorende kosten.

zal zich hiervoor inzetten. De behandelaar

Dit kan bij de patiënt de verwachting scheppen

probeert daarom over het algemeen zo goed

dat hij mag bepalen welke zorg hij ontvangt,

mogelijk aan de wensen van de patiënt te

omdat hij hiervoor betaalt. In het huidige

voldoen. Dit kan een ingewikkeld proces zijn,

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 14

24/05/2017 13:10

15

vooral als de patiënt iets wenst dat volledig

als de mondzorgverlener het bewustzijn van

afwijkt van de zorgbehoefte volgens de behan-

de patiënt vergroot, geeft dit niet altijd de

delaar. Een voorbeeld is de wens van wittere

oplossing voor het probleem. De patiënt kan

tanden, terwijl de mondzorgverlener daar geen

namelijk nog steeds hetzelfde gedrag vertonen

reden toe ziet als de huidige tint een mooie,

en nog steeds dezelfde wens hebben. De onder-

natuurlijke A2 of A3 is. De uitdaging voor de

zoekers Forrest en Sheridan schreven al in

behandelaar is zich te verplaatsen in de bele-

1981 dat kennis en bewustzijn niet altijd direct

vingswereld van de patiënt en stil te staan bij

leiden tot gedragsverandering.2

de oorzaak van deze afwijkende zorgbehoefte.

Belangrijke persoonlijke factoren die verder

Hierdoor kan de behandelaar de onderliggen-

van invloed zijn op het gedrag van het individu,

de factoren van het gedrag misschien beter

zijn het zelfbeeld en het zelfvertrouwen.

begrijpen en de verwachtingen van de patiënt

Iemand met een lage eigendunk en minder

bijsturen.

zelfvertrouwen zal eerder geneigd zijn te zoeken naar externe oplossingen om het

Waar komt ‘afwijkend’ gedrag vandaan?

zelfvertrouwen te vergroten dan iemand met

Gedrag bestaat uit alle bewuste of onbewuste

van anderen en de omgeving zich sterker doen

handelingen van een individu en wordt beïn-

gelden op het moment dat iemand minder

vloed door factoren zoals intenties, attitudes,

sterk in zijn schoenen staat.

overtuigingen en kennis, maar ook door ouders,

In sommige gevallen, wanneer sprake is van

vrienden, collega’s en de omgeving. Intentie is

een verstoord zelfbeeld, wordt de wens van

de mate waarin het individu geneigd is om zich

de patiënt veroorzaakt door een dieperliggend

op een bepaalde manier te gedragen. Attitude

psychologisch probleem: body dysmorphic

meer zelfvertrouwen. Bovendien zal de mening

betreft zijn houding ten aanzien van objecten,

disorder (BDD), in het Nederlands dysmorfofobie

situaties of mensen.

genoemd. Dit is een stoornis waarbij sprake

De verschillende factoren die de wensen, keuzes

is van een inbeelding van een vermeende

en het gedrag van het individu beïnvloeden,

onvolkomenheid van het uiterlijk.3 Patiënten

zijn onder te verdelen in omgevingsfactoren,

met BDD kunnen een sterke wens hebben om de

persoonlijke factoren en gedragsfactoren.

vermeende misvormingen te veranderen of te

De omgevingsfactoren, waaronder de media,

verbergen.4 Hoewel de patiënten vaak denken

bepalen in belangrijke mate de interesse en

het probleem op te lossen met bijvoorbeeld

het referentiekader van de patiënt. Indien de

een chirurgische ingreep, zijn de resultaten

patiënt zich sterk laat beïnvloeden door een

hiervan dikwijls niet zoals gehoopt.4,5 In de

schoonheidsideaal in de media, zoals witte

tandheelkunde zijn patiënten met BDD dan ook

tanden bij mensen op de televisie, kan het

niet altijd geholpen als er aan de wens wordt

effect hiervan zijn dat niet de gezondheid

voldaan. Niet bij elke patiënt die een verstoord

maar de esthetiek centraal staat.

of afwijkend zelfbeeld heeft, is er sprake van

De persoonlijke factoren, bijvoorbeeld hoog

BDD;

opzien (houding) tegen individuen met een

(Voor meer informatie over BDD in de tandheel-

sterrenstatus, kunnen dit effect van de omge-

kunde, zie De Jongh, 2014).8 Ondanks dat er niet

ving nog versterken. De behoefte die iemand

altijd sprake is van een verstoord zelfbeeld, kan

heeft om te voldoen aan deze omgevings-

ontevredenheid met een bepaald aspect van

normen, zijn verwachtingen en zijn kennis,

het uiterlijk tot grote onzekerheid en frustra-

kunnen dan leiden tot gedrag dat schadelijk

tie leiden. De patiënt zoekt een oplossing en

is voor zijn gezondheid. Als de patiënt zich

kan zo met de wens tot aanpassing van het

hiervan niet bewust is, kan de tandheelkun-

uiterlijk bij de mondzorgverlener komen. Een

dige professional zijn kennis inzetten en dit

belangrijke vraag is of behandeling aan het

bespreekbaar maken, en daarmee het bewust-

uiterlijk op de lange termijn voor tevredenheid

zijn van de patiënt vergroten. Te verwachten is

zorgt. Indien dit niet het geval is, zal de patiënt

dat op het moment dat dit gebeurt de relatie

steeds verder gaan om het gevoel van onze-

tussen zijn wens en zijn mondgezondheid

kerheid of onvrede op te lossen. Het risico op

duidelijker wordt voor de patiënt. Maar zelfs

overbehandeling neemt dan toe.

het aantal gevallen wordt op 2% geschat.6,7

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 15

24/05/2017 13:10

16 QP ASSISTENTEN

Gedrag is, zoals eerder beschreven, afhanke-

soepeler verlopen. Voorwaarde voor een derge-

lijk van verschillende factoren. Door de juiste

lijk gesprek is wel dat de behandelaar zich echt

vragen te stellen, zal duidelijk worden welke

openstelt voor de patiënt, de tijd neemt en

factoren een belangrijke rol spelen in de wens

geen waardeoordeel uit.

van de patiënt. Voorts moet dan worden nage-

Nadat de patiënt zich volledig heeft kunnen

gaan of deze factoren beïnvloedbaar zijn door

uiten, kan de behandelaar uitleggen wat de

de behandelaar.

voor- en nadelen zijn van een behandeling die aansluit op de geuite zorgbehoefte. Het

Het belang van goede gesprekstechnieken

is hierbij belangrijk dat niet alleen de directe

In het beroep van de mondhygiënist en

ten op lange termijn. In sommige gevallen zal

de preventieassistent spelen preventie en

de patiënt teleurgesteld of zelfs boos zijn dat

gedragsverandering een belangrijke rol. De

de behandelaar niet zonder meer toegeeft aan

communicatieve vaardigheden die daarbij aan

zijn wensen. Het is dan goed om de patiënt tijd

bod komen, zijn voornamelijk gericht op het

te geven om de informatie te laten bezinken,

motiveren tot gewenst gedrag en het stoppen

er eventueel informatie over te laten lezen en

van ongezond gedrag. Op het moment dat de

er in een volgende afspraak op terug te komen.

patiënt een wens heeft die niet overeenkomt

Het doel van deze rustige aanpak is inzicht

met zijn zorgbehoefte, met als gevolg dat de

en daarmee begrip te creëren. De patiënt kan

behandelaar niet wil voldoen aan deze wens,

er op den duur zelf van overtuigd raken dat

staan het praten over dit onderlinge verschil

zijn wens inderdaad de mondgezondheid niet

en het vinden van een geschikte oplossing

bevordert.

effecten besproken worden, maar ook de effec-

centraal. Welke technieken zijn hierbij mogelijk? Enkel ‘nee’ verkopen zal niet voldoende

Ethisch dilemma

zijn. Daarbij speelt nog de vraag of ‘nee’

Indien de patiënt niet te overtuigen is, blijft er

verkopen wel de geschikte oplossing is.

een ethisch dilemma over. Voert de behande-

Belangrijk is om open te staan voor de patiënt

laar de behandeling toch uit of weigert hij? Het

en vragen te stellen. Dit kost tijd, die de behan-

risico op een ontevreden patiënt, het mislopen

delaar misschien niet heeft. Het vraagt om een

van inkomsten en de kans dat een andere

andere aanpak. Een goed voorbeeld hiervan is

behandelaar dezelfde behandeling wel uitvoert,

de motiverende gespreksvoering (motivational

ligt dan op de loer. De behandelaar kan zichzelf

interviewing). Deze aanpak is erop gericht de

bijvoorbeeld vergelijken met collega’s: als veel

patiënt zelf zijn motivatie om te veranderen

andere behandelaars een bepaalde behande-

bloot te laten leggen. De behandelaar stelt

ling uitvoeren, waarom zou ik het dan niet

vragen en veroordeelt niet. Hoewel het in

doen; of: als ik niet aan de wens van mijn

eerste instantie lijkt alsof de behandelaar veel

patiënt voldoe, gaat hij dan niet naar een

tijd kwijt is aan praten, kan het een investe-

andere mondzorgverlener die dit wel doet?

ring zijn in de behandeling en de relatie met

Toch maar behandelen kan, in tegenstelling

de patiënt in de toekomst. De patiënt zal op

tot de beoogde mondgezondheidswinst, juist

het moment dat hij inziet dat zijn wens niet

schade met zich meebrengen.

9

bijdraagt aan de verbetering van zijn mondgezondheid en ook niet bijdraagt aan zijn

Tot slot

uiterlijk, sterk en voor langere termijn ervan

Het fundamentele ethische principe van

overtuigd zijn dat zijn wens irreëel is.

Hippocrates – primum non nocere ofwel ‘ten

In de motiverende gespreksvoering staat de

eerste geen schade aanrichten’ – staat centraal

motivatie van de patiënt centraal. De behan-

in onze gezondheidszorg. Technologische

delaar is niet bepalend, maar ondersteunend

ontwikkelingen in de diagnostiek en op

in het proces van het motiveren van de patiënt

medisch gebied leiden tot uitbreiding van het

tot gewenst gedrag. De behandelaar gaat hierbij

zorgaanbod. We worden steeds beter in het

als het ware naast de patiënt staan, in plaats

vinden en behandelen van aandoeningen en

van erboven. Een open gesprek over de voor- en

doen dit over het algemeen ook veel vaker.

nadelen van de wens van de patiënt zal dan

Soms gebeurt dit zonder stil te staan bij het

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 16

24/05/2017 13:10

17

risico op overbehandeling en de schade die

Literatuur

dit mogelijk kan veroorzaken. Het is relatief

1.

gemakkelijk en vaak ook financieel aantrekkelijk om elke wens van de patiënt in te willigen met de instelling ‘u vraagt, wij draaien’, want ‘de klant is koning’. De patiënt wordt hier echter lang niet altijd beter van. Elke behandelaar moet zich afvragen of het tevredenstellen van de patiënt op de korte termijn bijdraagt aan een optimaal resultaat en daarmee een tevreden patiënt op lange termijn.

Een gewetensvolle houding van de behandelaar, waarin zowel het behandelresultaat als de ethische aspecten in overweging worden genomen, staat hierin centraal.

Leesadvies –

–

–

Potentiële schade door air polishing: Buhler J, Amato M, Weiger R, Walter C. A systematic review on the effects of air polishing devices on oral tissues. Int J Dent Hygiene 2016;14:15-28.

Potentiële schade door polijsten: Covey DA, Barnes C, Watanabe H, Johnson WW. Effects of a paste-free prophylaxis polishing cup and various prophylaxis polishing pastes on tooth enamel and restorative materials. Gen Dent 2011;59:466-73.

Potentiële schade door ultrasone apparatuur: Lampe Bless K, Sener B, Dual J, Attin T, Schmidlin PR. Cleaning ability and induced dentin loss of a magnetostrictive ultrasonic instrument at different power settings. Clin Oral Invest 2011;15:241-8.

Mackenbach J, Stronks K. Volksgezondheid en gezondheidszorg. Amsterdam: Springer Media, 2012.

2. Forrest JL & Sheridan MB (1981) Dental health education. In Jong A, ed. Dental public health and community dentistry (pp. 121-143). St. Louis, C.V. Mosby, 1981.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders: DSM-IV-TR. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.

4. Veale D, Riley S. Mirror, mirror on the wall, who is the ugliest of them all? The psychopathology of mirror gazing in body dysmorphic disorder. Behav Res Ther 2001;39:1381-93.

5. Phillips KA, Grant J, Sinislachi J, Albertini RS. Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmorphic disorder. Psychosomatics 2001;42:504-10.

6. Koran LM, Aboujaoude E, Large MD, Serpe RT. The prevalence of body dysmorphic disorder in the United States adult population. CNS Spectrums 2008;13:316-22.

7. Buhlmann U, Glaesmer H, Mewes R, Fama JM, Wilhelm S, Brahler E, et al. Updates on the prevalence of body dysmorphic disorder: A population-based survey. Psychiatry Res 2010;178:171-5.

8. Jongh A de. Hoe om te gaan met patiënten met kenmerken van Body Dysmorphic Disorder (BDD) die zich cosmetisch willen laten behandelen? QP Mondhygiëne 2014;7:23-8.

9. Dekker P, Kanter W de. Motiveren kun je leren, het handboek voor hulpverleners. Amsterdam: Thoeris, 2010.

10. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. Gorinchem: Ekklesia, 2009.

Take home messages ■

Probeer te begrijpen waar de wens van de patiënt vandaan komt.

■

Verzamel voldoende informatie door vragen te stellen voordat je de volgende stap zet.

■

Bepaal niet, maar ga met de patiënt in gesprek over het optimale behandeltraject.

■

Creëer begrip in plaats van weerstand. Geef de patiënt duidelijke uitleg over de langetermijneffecten van zijn wens.

■

Ga na of het tevredenstellen van de patiënt op de korte termijn ook leidt tot een tevreden patiënt op lange termijn.

■

Wees goed geïnformeerd over de potentiële schade die materialen, instrumenten en technieken kunnen veroorzaken. Zie hiervoor ook het leesadvies.

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 17

24/05/2017 13:10

18

QP ASSISTENTEN

De derde molaar in de onderkaak: preventief verwijderen?

Samenvatting Verwijdering van een derde molaar uit de onderkaak kent een aantal indicaties waarbij onmiskenbaar pathologie een rol speelt. Voor preventieve verwijdering is de indicatie minder duidelijk.

Tot op heden is er alleen redelijk solide wetenschappelijk bewijs dat crowding in het onderfront geen reden kan zijn voor preventieve verwijdering. Daarnaast dient men bij elke verwijdering rekening te houden met mogelijke complicaties, zoals letsel van de nervus alveolaris inferior, alveolitis en parodontale schade aan de tweede molaar. Een goede afweging tussen de kans op pathologie rond de derde molaar en het risico op complicaties bij preventieve verwijdering dient bij elke patiënt zorgvuldig te worden genomen. De KNMT-richtlijn Geïmpacteerde, klachtenvrije derde molaar in de onderkaak kan hiervoor goed als leidraad dienen.

J. de Lange, MKA-chirurg, epidemioloog, afdeling

Inleiding

Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie,

Derde molaren in de onderkaak worden veel-

AMC/ACTA, Amsterdam

vuldig preventief verwijderd. Het is vanuit de

E-mail: j.delange@amc.uva.nl

literatuur onduidelijk of hier al dan niet een harde indicatie voor is. In deze bijdrage zal

Leerdoelen

een overzicht worden gegeven van de rele-

Na het lezen van dit artikel ken je:

vante beschikbare onderzoeken op dit gebied,

■

■

■

de indicaties voor verwijdering van een

waarbij voor- en nadelen zorgvuldig worden

derde molaar in de onderkaak;

afgewogen.

de risico’s voor diverse vormen van pathologie rond een derde molaar in de

Indicaties voor verwijdering

onderkaak;

In Nederland is verwijdering van een

de risico’s bij verwijdering van een derde

verstandskies de meest uitgevoerde kaakchi-

molaar in de onderkaak.

rurgische ingreep. Er worden jaarlijks waarschijnlijk meer dan 200.000 derde molaren

Trefwoorden

verwijderd. Een deel van deze derde molaren

derde molaar, onderkaak, preventieve

wordt preventief verwijderd zonder dat er

verwijdering, complicaties, richtlijn

sprake is van klachten of duidelijke pathologie.

In de literatuur worden de volgende indicaties voor verwijdering van derde molaren beschreven:1

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 18

24/05/2017 13:10

19

Figuur 1 Volledig geïmpacteerde 48. Geen indicatie voor verwijdering.

Figuur 2 Geïmpacteerde 38 met mesioversie en volledige nervusrelatie. Geen indicatie voor verwijdering.

■

terugkerende pericoronitis

preventieve verwijdering te bestaan. Daarnaast

■

cariës

is onduidelijk hoeveel parodontale schade de

■

parodontitis

verwijdering van een derde molaar op zich-

■

preventieve verwijdering

zelf veroorzaakt. Deze schade is in ieder geval

■

chronische gezichtspijn

niet te verwaarlozen en dient zorgvuldig te

■

prothetische indicatie

worden afgewogen tegen de voordelen van de

■

associatie met andere orale pathologie

behandeling.

■

cariës M2

■

orthodontische redenen/crowding onderfront

Cyste- of tumorvorming Cystevorming is bij 1,5-2,5% van alle verwijderde

Preventieve verwijdering wordt omschreven

derde molaren de indicatie voor behandeling.

als elke verwijdering waarbij geen sprake is

Binnen de populatie is het percentage cyste-

van klachten of overduidelijke pathologie en

vorming rond een derde molaar minder dan

die wordt uitgevoerd ter voorkoming van infec-

0,001%. Bij minder dan 1% van de verwijderde

tie, cystevorming en tumoren, kaakfracturen,

derde molaren is de indicatie een benigne of

cariës of crowding in het onderfront.

maligne tumor. Vooral maligniteiten (kwaadaardigheden) zijn een zeer zeldzame indicatie.3

Infecties

Concluderend is het aantal gevallen van cyste-

Het risico voor een eenmalige pericoroni-

of tumorvorming bij een derde molaar zo laag

tis (ontsteking van het tandvlees rond een

dat preventieve verwijdering om deze reden

nog niet volledig doorgebroken element) ligt

niet geïndiceerd is.

waarschijnlijk rond de 10%. Daarnaast is het risico op parodontaal botverlies dat kan

Fracturen van de onderkaak

worden toegeschreven aan een derde molaar

Uit onderzoek is gebleken dat een fractuur van

ongeveer 5%. Bij elkaar opgeteld betekent dit

de angulus mandibulae (kaakhoek in de onder-

een infectierisico ten gevolge van een derde

kaak) bij 40% minder kracht optreedt indien de

molaar van ongeveer 15%.2 Ter vergelijking: het

derde molaar aanwezig is. Dit geeft theoretisch

risico op een appendicitis is ongeveer 10% en

een aanzienlijk verhoogd risico op een fractuur

het risico op een galblaasinfectie is 12%. Het

in de kaakhoek. Echter, bij afwezigheid van een

risico op een infectie ten gevolge van een derde

derde molaar ontstaat vaker een collumfractuur

molaar is dus vergelijkbaar met het risico op

(breuk van het kaakkopje).4 De oorzaak is dat

een blindedarmontsteking of een galblaasin-

indien de derde molaar afwezig is de krachten

fectie. Hoewel dit risico niet te verwaarlozen

worden doorgegeven naar het collum, wat

is, lijkt er toch nauwelijks een indicatie voor

in die gevallen de zwakste schakel is. Omdat

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 19

24/05/2017 13:10

20 QP ASSISTENTEN

de behandeling van een collumfractuur vaak lastiger is dan de behandeling van een kaakhoekfractuur is ook hier geen indicatie voor

d. cariëslaesies op het distale (wortel)vlak van de tweede ondermolaren; e. (kwaadaardige of goedaardige) gezwellen.’

preventieve verwijdering.

Deze handleiding lijkt een goede leidraad voor

Cariës in de tweede molaar

verwijzing vanuit de algemene praktijk.

In een onderzoek werd een risico op cariës in de tweede molaar bij een aanwezige geïmpacteerde derde molaar (figuur 1) gezien van

Risicofactoren bij verwijdering van een derde molaar

ongeveer 15%.5 Deze cariësvorming lijkt vooral op latere leeftijd op te treden en komt met

Algemene factoren

name voor indien de derde molaar een mesiale

In veel artikelen wordt gesuggereerd dat

angulatie van 40-80 graden heeft en in infra-

leeftijd een sterke factor is voor de kans op

positie staat (figuur 2). De auteurs bevelen

complicaties bij verwijdering van een derde

om deze reden preventieve verwijdering aan.

molaar. Bij hogere leeftijd, en dit zou al gelden

Dit is gezien het risico lastig te motiveren

bij patiënten boven de 25-30 jaar, zou de kans

vanwege het hoge aantal overbodige verwijde-

op complicaties aanzienlijk toenemen. Ook de

ringen (85%).

KNMT-richtlijn

maakt een verschil in indicatie

tussen patiënten onder en boven deze leeftijd.

Crowding in het onderfront

In de literatuur zijn echter ook grote en goed

Dit is het enige item rond derde molaren

opgezette studies die geen verschil in complica-

waarover een systematische review (door de

ties voor verschillende leeftijdsgroepen vinden.

Cochrane Collaboration), een internationale,

Een voorbeeld hiervan is een studie onder meer

onafhankelijke, non-profit organisatie) is

dan duizend patiënten, waarbij er geen enkel

geschreven.6 Voor deze review waren dan ook

verschil was te zien tussen de diverse leeftijds-

twee goed uitgevoerde studies voorhanden.

groepen na verwijdering van een derde molaar.7

De onderzoeksgroep betrof 13- tot 19-jarigen

Concluderend is niet duidelijk of bij verwijde-

die minstens drie jaar werden gevolgd. In beide

ring van derde molaren op jonge leeftijd compli-

onderzoeken werd geen verschil in crowding

caties kunnen worden voorkomen. Daarnaast

gezien tussen de studiegroepen. De conclusie

zijn er ook geen aanwijzingen dat er verschil is

luidde dan ook dat er betrouwbaar bewijs is dat

in geslacht of etnische achtergrond.

de preventieve verwijdering van derde molaren geen rol speelt in het voorkomen of verminde-

Lokale en chirurgische factoren

ren van crowding in het onderfront. Opvallend

Beschadiging van de nervus alveolaris inferior

detail was dat in één van onderzoeksgroepen

(NAI) (zenuw in de onderkaak) wordt over

meer crowding werd gemeten in de groep waar-

het algemeen gezien als het grootste risico

bij de derde molaren waren verwijderd, hoewel

bij verwijdering van een verstandskies in de

dit verschil niet betekenisvol bleek te zijn.

onderkaak. Incidentiecijfers lopen sterk uiteen en bedragen voor een tijdelijke paresthesie

Gezien het bovenstaande concludeerde de

(beschadiging van de zenuw) van de NAI 1,3%-

KNMT-richtlijn

4,4% en voor een permanente paresthesie van

Geïmpacteerde, klachtenvrije

derde molaar in de onderkaak:

de NAI 0,3%-1%.2,7 Daarbij is de ligging van de

‘De geringe kans op het ontstaan van de

derde molaar ten opzichte van de NAI natuur-

volgende ziekten/afwijkingen vormt in het

lijk van groot belang. Deze ligging is op een

algemeen vrijwel nooit een indicatie voor

OPT

preventieve verwijdering van geïmpacteerde,

CBCT-opnames

klachtenvrije derde ondermolaren:

beter in beeld brengen van de nervusrelatie

a. crowding in het frontgebied in de onderkaak;

ook bij verwijdering tot een betere uitkomst

b. cysteuze afwijkingen (folliculaire cysten,

van behandeling leidt is niet aangetoond. Uit

keratocysten); c. externe resorpties van de wortels van de tweede ondermolaren;

redelijk in te schatten en bij de moderne goed in beeld te brengen. Of het

de literatuur blijkt vooral dat de sensitiviteit van deze onderzoeken zeer hoog is, maar de specificiteit laag.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 20

24/05/2017 13:10

21

Met andere woorden: de nervusrelatie wordt goed in beeld gebracht, maar zegt op zich weinig over het echte risico op beschadiging bij verwijdering van de derde molaar. Er treedt dus een overschatting van het risico op.

De kans op een alveolitis (ontsteking van de tandkas) na verwijdering van een derde molaar ligt aanzienlijk hoger. De literatuur komt op 1-10% uit.2,7 Alveolitis is een vervelende en vaak zeer pijnlijke complicatie die echter self-limiting is en bij vrijwel iedereen na 1-3 weken is verdwenen. Veel zeldzamer en ernstiger is het ontstaan van een osteomyelitis (infectie van het bot of beenmerg); er zijn geen betrouw-

Figuur 3 De 38 in distoversie met geringe zwarting distaal van de kroon en duidelijke nervusrelatie. Hier is een zorgvuldige afweging geboden.

bare cijfers beschikbaar over hoe vaak het voorkomt.

Uit het eerdergenoemde onderzoek bij meer dan duizend patiënten kwam na analyse van factoren voor complicaties naar voren dat de ligging van de derde molaar, de duur van de ingreep en de operateur de enige risicofactoren zijn voor de kans op een complicatie bij verwijdering van een derde molaar uit de onderkaak.7 De dieper gelegen, geïmpacteerde elementen geven meer complicaties dan de meer oppervlakkig gelegen exemplaren. Kortere duur van de behandeling en atraumatisch werken zijn andere bepalende factoren. Het mag duidelijk zijn dat een snelle, atraumatische behandeling de minste complicaties kent. Dit is natuurlijk

Figuur 4 De 48 ligt horizontaal, hier kan een indicatie voor verwijdering zijn. De 38 staat in infrapositie met een duidelijke nervusrelatie. Hier is een afwachtend beleid op zijn plaats.

voor een groot deel afhankelijk van de operateur en de ligging van het element.

Over kosteneffectiviteit is weinig bekend.

Amerikaans onderzoek laat zien dat 80% van de patiënten na verwijdering van een derde molaar uit de onderkaak drie dagen thuisblijft.

Dit geeft natuurlijk een aanzienlijke economische schade, die goed moet worden afgewogen tegen mogelijke economische voordelen.

Helaas ontbreekt hier goed onderzoek.

Richtlijn Het voorgaande afgewogen hebbende komt de KNMT-richtlijn

tot de volgende contra-indicaties

voor verwijdering indien:

Figuur 5 Carieuze 48 en uitgebreide parodontale schade 47.

Had een veel eerdere preventieve verwijdering van de 48 deze pathologie kunnen voorkomen?

‘verwijdering van een geïmpacteerde, klachtenvrije derde ondermolaar de (rest)dentitie waarschijnlijk onacceptabel zal beschadigen.

diging van de n. mandibularis of n. lingualis;

Voorbeelden hiervan zijn beschadiging van

het opwekken van blijvende angst voor verdere

de tweede ondermolaar en het bijbehorende

tandheelkundige behandeling van de (rest)

parodontium tijdens de verwijdering; bescha-

dentitie.’

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 21

24/05/2017 13:10

22 QP ASSISTENTEN

De inschatting van deze risico’s blijft een lastige

het aantal verwijderingen weer op het niveau

opdracht voor de behandelaar. De uiteindelijk

van 1995 en had de maatregel dus geen enkel

indicatie voor preventieve verwijdering van

kwantitatieve reductie meer tot gevolg. Inte-

derde molaren luidt volgens de KNMT-richtlijn

ressant was dat de leeftijd van de gemiddelde

dan ook als volgt:

patiënt die in aanmerking kwam voor behan-

‘Verwijdering is geïndiceerd indien: de kans

deling was gestegen van 25 jaar in 2000 tot

op ziekten of afwijkingen groot is en de

32 jaar in 2010 en dat het aantal gevallen van

patiënt jonger is dan 25-30 jaar, de geïmpacteer-

cariës geassocieerd aan de derde molaar was

de, klachtenvrije derde ondermolaar partieel

toegenomen met 200%. Het lijkt er dus op dat

bedekt is door mucosa en deze zich bovendien:

binnen de totale bevolking het geheel afschaf-

a. in een horizontale positie bevindt, zoals te

fen van de preventieve verwijdering van derde

beoordelen is op een röntgenfoto; b. in een mesio-angulaire positie bevindt,

molaren leidt tot uitgestelde behandeling en een groter risico op pathologie.

zoals te beoordelen is op een röntgenfoto; c. in een disto-angulaire positie bevindt, zoals te beoordelen is op een röntgenfoto.’

Concluderend kan men stellen dat preventieve verwijdering van derde molaren alleen na een zorgvuldig afgewogen indicatiestelling

Voor deze indicatiestelling is echter weinig

kan worden uitgevoerd, waarbij risico’s van

wetenschappelijk bewijs en de richtlijn is dan

de behandeling en de kans op pathologie

ook vooral gebaseerd op de expertise van het

zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen.

panel dat deze richtlijn samenstelde. In het

Er is behoefte aan goed langlopend onderzoek

Verenigd Koninkrijk werden aan het einde

dat een beter inzicht geeft in de indicatie-

van de jaren negentig van de vorige eeuw de

stelling en kosteneffectiviteit van preventieve

NICE-richtlijnen

verwijdering van derde molaren.

(National Institute of Clinical

Excellence) ingevoerd.8 Dit was een poging om tot een echte evidence-based indicatiestelling te komen. Hierbij werd eigenlijk het preven-

Literatuur

tief verwijderen van derde molaren geheel

1.

afgeschaft. Dit leidde aanvankelijk tot een scherpe daling van het aantal derde molaren dat werd verwijderd (-30%). Echter, in 2010 was

2.

3.

Take home messages ■

Laat de patiënt desgewenst weten dat

4.

klachtenloze, geïmpacteerde derde molaren alleen verwijderd worden als er een zeer grote kans is op schade aan de kies zelf of de omliggende harde en zachte weefsels.

■

5.

Informeer bij vragen van patiënten die 30 jaar of ouder zijn dat bij hen een preventieve verwijdering van derde molaren vrijwel nooit is geïndiceerd.

■

Laat de patiënt zo nodig weten dat crowding in

6.

het onderfront niet wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van derde molaren.

■

Lees de

KNMT-richtlijn

met betrekking tot

7.

geïmpacteerde, klachtenvrije derde molaren in de onderkaak. Daarna kun je de patiënt goede voorlichting over dit onderwerp geven.

8.

Bataineh AB, Albashaireh ZS, Hazza’a AM. The surgical removal of mandibular third molars: a study in decision making. Quintessence Int 2002;33(8):613-7.

Friedman JW. The prophylactic extraction of third molars: a public health hazard. American Journal of Public Health 2007;97(9).

Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg 2011;69(2):405-8.

Almendros-Marqués N, Alaejos-Algarra E, Quinteros-Borgarello M, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Factors influencing the prophylactic removal of asymptomatic impacted lower third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37(1):29-35.

Oderinu OH, Adeyemo WL, Adeyemi MO, Nwathor O, Adeyemi MF. Distal cervical caries in second molars associated with impacted mandibular third molars: a case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; Sep 12. pii: S22124403(12)00395-1.

Mettes TG, Nienhuijs ME, Sanden WJ van der, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; Apr 18;(2).

Sleen JM van der, Gool AV van, Lange J de. Study on post-operative complications after outpatient treatments. Oral Surgery 2013;6(4):209–13.

McArdle LW, Renton T. The effects of NICE guidelines on management of third molar teeth. Br Dent J 2012;213:1038-41.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 22

24/05/2017 13:10

QP ASSISTENTEN

23

Implantaatsystemen; een overzicht van de ontwikkeling van enossale implantaten Samenvatting Al voor Christus bestonden er manieren om ontbrekende tanden en kiezen te vervangen. Echte vooruitgang kwam er echter pas met de ontwikkeling van het subperiostale bladimplantaat.

Voornamelijk door uitgebreide infecties gingen deze implantaten echter nogal eens verloren.

Een doorbraak kwam toen dr. Per-Ingvar Brånemark ontdekte dat titaniumschroeven in bot konden vastgroeien. Daarna nam de ontwikkeling van implantaatsystemen een grote vlucht. Implantaten werden voorzien van schroefdraad en kregen een cilindrische of licht conische vorm. Het oppervlak van implantaten werd aangepast om osseo-integratie (ingroeien in het bot) te versnellen.

De biologische breedte die fysiologisch rondom implantaten ontstaat, wordt beïnvloed door het gebruik van platform switching. Nieuwe ontwikkelingen zijn andere (keramische) materialen voor implantaten, gebruik van groeifactoren en antibiotica in de coatings. Door de windingen van het

E.M. Baas, MKA-chirurg, afdeling Mondziekten,

Inleiding

Kaak- en Aangezichtschirurgie, Isala Klinieken,

Al vanaf 2500 voor Chr. probeerden de oude

Zwolle

Egyptenaren tanden die los stonden door paro-

E-mail: e.m.baas@isala.nl

dontitis te spalken met gouddraden. Vanaf

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

schroefdraad meer snijdend te maken neemt de primaire stabiliteit van implantaten toe.

500 voor Chr. werden er al tanden vervangen

Leerdoelen

door gebruik te maken van ossenbotten of

Na het lezen van dit artikel:

later ivoor, bevestigd met gouddraden. De

■

■

■

■

kun je de ontwikkeling beschrijven

Maya’s gebruikten voor het eerst een schelp als

van bladimplantaten tot de huidige

implantaat ter vervanging van tanden vanaf

schroefimplantaten;

600 na Chr.1,2 Het duurde tot het einde van de

ken je de functie van oppervlaktebewerking

19e eeuw voordat er een enorme vooruitgang

van implantaten en weet je hoe dat bereikt

werd geboekt. Subperiostale implantaten

kan worden;

werden direct op het bot geplaatst, onder het

weet je waarom er een biologische breedte

periost en het tandvlees (figuur 1). Op pinnen

ontstaat rondom implantaten en waarom

die door de mucosa staken kon dan het gebit

platform switching daar invloed op heeft;

op de ontbrekende tanden bevestigd worden.

ken je de nieuwe ontwikkelingen waaraan in

Om deze subperiostale implantaten te plaatsen

de implantologie gewerkt wordt.

werd er eerst een ingreep gedaan, waarbij het tandvlees werd geopend en een afdruk van

Trefwoorden

de kaak werd gemaakt. Op een model werd

subperiostale implantaten, bladimplantaten,

vervolgens het subperiostale frame gemaakt,

osseo-integratie, transmandibulaire implantaat,

dat dan in een tweede operatie op de kaak

Brånemark, oppervlaktecoating

werd aangebracht. Door de oppervlakkige

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 23

24/05/2017 13:10

24 QP ASSISTENTEN

metalen frame dat op het bot ligt

metalen pinnen steken door gingiva waarop de prothese bevestigd kan worden

mandibula

gingiva bedekt het metalen frame Figuur 1 Subperiostaal implantaat.

bladimplantaat, in het bot geplaatst

mandibula

Figuur 2 Linkow-bladimplantaat.

Figuur 3 Transmandibulair implantaat.

ligging onder het tandvlees gingen veel van

onderzoek aan de Lund Universiteit (Zweden)

deze implantaten verloren door infecties. Die

in 1952 dat titanium in bot lijkt vast te groeien

konden zich gemakkelijk over het hele gebied

(een vorm van osseo-integratie). In 1965 plaats-

van het implantaat verspreiden, met grote

te hij de eerste implantaten in een onderkaak

defecten in de kaak tot gevolg. Later werden er

voor een brugconstructie. Dit concept werd

ook implantaten in de kaak zelf aangebracht.

verder ontwikkeld en de implantaten bleken

Dit waren zogenaamde bladimplantaten

ook vast te groeien als ze door de mucosa heen

(Linkow blades, 1964, figuur 2).3 Deze implanta-

staken, direct na plaatsen (1-fasetechniek), om

ten werden aangebracht door achtereenvolgens

prothesen en dergelijke aan vast te maken.

het tandvlees te openen en een sleuf in de

Osseo-integratie werd omschreven als direct

kaak te boren, waar het bladimplantaat in werd

botcontact tussen titanium en het bot. Later

geplaatst. Op de transmucosale pinnen konden

bleek dat dit op lichtmicroscopisch niveau wel

de bruggen en/of prothesen bevestigd worden.

zo is, maar op veel sterkere vergrotingen (elektronenmicroscopisch) blijkt dat er nog een heel

Osseo-integratie

dun eiwitlaagje tussen het bot en het titanium

Een enorme vooruitgang werd geboekt met de

aanwezig is. Desalniettemin zijn implantaten

ontwikkeling van enossale implantaten door

die geosseo-integreerd zijn zeer goed veran-

dr. Per-Ingvar BrĂĽnemark.4 Hij was van origine

kerd in het bot en uitstekend geschikt om de

orthopeed, maar ontdekte in dierexperimenteel

krachten te weerstaan die erop worden uitge-

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 24

24/05/2017 13:10

25

oefend als er prothesen of tanden aan beves-

osteoblasten), die nodig was voor botgenezing

tigd worden. Aanvankelijk werden implantaten

rondom het implantaat, sneller verliep bij een

gebruikt voor bevestiging van prothesen bij

ruw oppervlak. Dit resulteerde in titaniumim-

edentate patiënten, maar later werden er ook

plantaten die werden bewerkt met zuur, en

kronen en bruggen op vervaardigd. Enossale

later in combinatie met zandstralen. Dit ruwe

implantaten werden vanaf 1980 steeds meer

oppervlak gaf een enorme verkorting van de

toegepast in de tandheelkundige praktijk. Op

ingroeitijd. Door het oppervlak van de implan-

een conferentie in 1982 in Toronto werd het

taten te bewerken wordt de stabiliteitsdip, die

gebruik van implantaten als wetenschappelijk

bij gladde implantaten na ongeveer vier weken

bewezen verklaard.

wordt bereikt, nu al na twee weken bereikt en is deze ook minder diep.

Transmandibulair implantaat

Ook werden diverse materialen aangebracht

Begin jaren tachtig van de vorige eeuw werd

op het titanium met ditzelfde doel. Zo werden

er een specifiek implantaat ontworpen voor

er hydroxyapatietcoatings (HA-coatings) op

de extreem geresorbeerde onderkaak. Dit

implantaten aangebracht die zeer goed en

implantaat werd onder de kin aangebracht

snel ingroeiden. De vraag bleef echter of deze

en bestond uit een basisplaat onder de kaak

HA-coatings

met pinnen die door de kaak heen in de mond

niet oplosten, met als gevolg dat het implantaat

uitstaken, waarop het gebit bevestigd kon

loskwam. In plaats van titaniumimplantaten

worden (transmandibulair implantaat of staple

te bewerken door iets af te nemen (zuur etsen,

op termijn ook stabiel bleven en

implant). In Nederland werd het transmandibulaire implantaat volgens Bosker uitgevonden, dat niet van titanium was maar van goud (figuur 3).5 Bij dit implantaat werd de basisplaat met vijf schroeven aan de kaak vastgezet en

Biologische breedte en platform switching

staken vier pinnen in de mond uit voor een

Begin jaren negentig van de vorige eeuw werd

staafconstructie waarop de prothese werd

er op röntgenfoto’s van implantaten veelvuldig

vastgeklikt. Door ontstekingen rondom de

botverlies gezien rondom de hals van het

pijlers en de snelle ontwikkeling van enossale

implantaat, vaak tot aan de winding van het

implantaten die middels een minder invasieve

implantaat. Dit bleek samen te gaan met het

ingreep geplaatst konden worden, raakte het

ontstaan van een biologische breedte (biological

transmandibulaire implantaat langzaam op de

width), een verschijnsel dat ook bij natuurlijke

achtergrond.

elementen werd gezien.6 Er is een minimale dikte van de weke delen rondom het alveolaire botniveau.

Oppervlaktebewerking titanium implantaten

Als deze afstand te klein wordt, dan zal een deel

Brånemark gebruikte aanvankelijk gladde

de minimale afstand wordt hersteld (figuur 4).

titaniumimplantaten (machined titanium). De

Bij toeval werd eind jaren tachtig ontdekt dat

implantaten die in bot werden geplaatst, moes-

door een smaller abutment in het implantaat te

ten eerst een tijd vastgroeien (osseo-integratie)

plaatsen dan de diameter van het implantaat

voordat ze maximaal belast konden worden.

(platform switching) er minder alveolair botverlies

Na het plaatsen van een implantaat in het bot

optrad. Diverse studies toonden aan dat dit

wordt in eerste instantie het bot direct rond-

waarschijnlijk was terug te voeren op de randspleet

om het bot omgebouwd. Enkele weken na het

tussen het abutment en het implantaat, dat bij

plaatsen van het implantaat heeft het implan-

platform switching niet meer aan de zijkant van

taat dan ook minder stabiliteit dan direct

het implantaat is gelegen maar meer naar binnen.

na plaatsing (figuur 6). Dit wordt ook wel de

Hierdoor wordt in feite de biologische breedte

stabiliteitsdip genoemd. Om deze ingroeitijd te

reeds gevormd horizontaal rond het implantaat,

verkorten, werd er veel onderzoek verricht naar

waardoor er verticaal meer bot behouden blijft

bewerkingen van het titaniumoppervlak waar-

(figuur 5). Veel huidige implantaatsystemen

mee de ingroeitijd van implantaten verkort kon

maken gebruik van platform switching.

van het alveolaire bot geresorbeerd worden, zodat

worden. Het bleek namelijk dat celgroei (van

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 25

24/05/2017 13:10

26 QP ASSISTENTEN

hebben in te vallen (resorberen),7 onafhankelijk van het feit of er direct een implantaat in de alveole geplaatst wordt! Het zogenaamde vezelbot (de cortex van de alveole waar de vezels van het parodontale ligament in vastzitten), verdwijnt na een extractie ook als er direct Figuur 4 Biologische breedte.

een implantaat in geplaatst wordt.8 Door goed te anticiperen op de te verwachten resorptie en door het gebruik van botsubstituten kan deze resorptie voor een deel worden tegengegaan. De laatste jaren zijn er steeds meer implantaatsystemen gekomen die zonder dat er uitgebreide voorbehandelingen noodzakelijk zijn, kunnen worden geplaatst.9 Deze implantaatsystemen hebben heel korte implantaten (4-6 mm) met een zeer grote diameter om in gevallen van lage bothoogte een augmentatie (botopbouw) te vermijden. Ook zijn er nieuwe implantaattypen voor extreem smalle indica-

Figuur 5a Biologische breedte, botverlies tot de eerste winding.

Figuur 5b Biologische breedte bij platform switching.

ties, zoals bij onder- en laterale incisieven in de bovenkaak. Deze implantaten hebben slechts een diameter van 2,9-3,0 mm.

Enkele firma’s brengen ook keramische

zandstralen), kon er ook titaniumcoating (tita-

implantaten op de markt. Voordeel is de uitste-

nium plasma sprayed) worden opgebracht in

kende osseo-integratie en de witte kleur van de

een zeer dunne laag die zorgde voor een snelle

keramische implantaten, waardoor een soms

ingroei. Ook werd een elektrochemische behan-

grijze doorschemering van het titanium door

deling van het oppervlak toegepast (anodische

de gingiva vermeden kan worden. Keramische

oxidatie) waardoor de titaniumoxidelaag dikker

implantaten zijn echter enorm hard en bros en

en ruwer werd, waardoor implantaten sneller

hebben een groter breukrisico; daardoor zijn ze

ingroeiden. Ten slotte werd ook fluoride op het

veel lastiger te voorzien van een betrouwbaar

oppervlak toegepast met hetzelfde doel. Lasers

abutment dan een titaniumimplantaat. Deze

kunnen worden gebruikt om het titaniumop-

abutments kunnen eigenlijk niet in het kera-

pervlak te bewerken zodat een grotere ruwheid

mische implantaat verschroefd worden, dus

ontstaat. Alle implantaatsystemen op de markt

worden deze veelal verlijmd. Ook zijn er kera-

maken gebruik van één of meerdere bewer-

mische implantaten uit één stuk, waarbij het

kingsvormen van het titaniumoppervlak.

abutment dus reeds aan het implantaat vastzit.

Een belangrijk nadeel van keramische implan-

Implantaten steeds smaller en korter?

taten is dat de suprastructuur niet verschroefd

Alle implantaten hebben een ronde diameter

worden. Demontage voor reparatie of breuk

met een rechte vorm (gelijke diameter) of een

is dan ook zeer lastig. Ook zijn er geen extra

licht conische vorm (tandwortelvorm). Schroef-

dunne keramische implantaten beschikbaar

draad aan de buitenzijde zorgt voor de eerste

voor smalle kaken en/of diastemen. Vooralsnog

stabiliteit. Aanvankelijk werden implantaten

heeft het plaatsen van keramische implantaten

geplaatst met nagenoeg dezelfde diameter

geen grote vlucht genomen.

kan worden maar gecementeerd dient te

als de verwijderde radix. De meest gangbare implantaten hebben een diameter van 3,3 tot

Toekomst

5 mm. Een implantaat is echter geen natuur-

Toekomstige ontwikkelingen spitsen zich toe

lijk element, omdat een parodontaal ligament

op de ontwikkeling van implantaten die geen

ontbreekt. Na verwijdering van een element

voorbehandeling van de processus alveolaris

zal de processus alveolaris dus vaak de neiging

(botopbouw) behoeven, dus een verdere

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 26

24/05/2017 13:10

ontwikkeling van de smalle en heel korte/ brede implantaten. Er vindt nog steeds geen echte hechting plaats tussen het tandvlees

stabiliteit

27

totale stabiliteit

en het implantaat of abutment. In feite is er slechts sprake van een soort verkleving tussen

dip in stabiliteit

het tandvlees en het titanium. Als we in de toekomst in staat zijn om tandvlees ook aan titanium te hechten (epitheliale aanhechting),

secundaire stabiliteit door osseo-integratie van het implantaat

primaire stabiliteit; mechanische retentie van het schroefimplantaat

dan zal dat zeker gunstig zijn voor de voorspelbaarheid van de esthetiek. Wellicht dat het ook invloed heeft op het ontstaan van mucositis en peri-implantitis. Vooral bij partieel betande patiënten blijkt er een reëel risico te bestaan dat het peri-implantaire weefsel ontstoken

0

1

2

3

4

5

6

raakt; dit wordt wel geschat op 30%. Het is dus noodzakelijk dat patiënten die eenmaal

7 8 tijd (weken)

Figuur 6 Stabiliteitsdip na plaatsen implantaat.

implantaten hebben op regelmatige tijden gezien worden voor controle van de mondhygiëne en de peri-implantaire weefsels,

Literatuur

zodat vroegtijdige behandeling mogelijk is.

1.

Momenteel wordt er ook onderzoek gedaan naar het direct na extractie implanteren in het front, met in dezelfde zitting het vervaar-

2.

digen van een noodkroon.10 Deze implantaten hebben een meer snijdende schroefdraad, waardoor in de beginperiode een hogere stabiliteit verkregen kan worden, juist in een extractiealveole. Deze procedure wordt

3.

4.

geheel uitgevoerd zonder het oplichten van een mucosa-periostlap. Een mogelijk voordeel kan een beter behoud van de weke delen zijn, inclusief het alveolaire bot. Verder onderzoek

5.

Raghoebar GM. Implantaten in de laatste vijf decennia: van subperiostaal naar trans- en enossaal implantaat. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003;110:422-9.

Celeste M Abraham. A brief historical perspective on dental implants, their surface coatings and treatments. Open Dent J 2014;8:50–5.

Linkow LI. Intraosseous implants utilized as fixed bridge abutments. J Oral Implant Transplant Surg 1964;10:17–23.

Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies.

Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3(2):81-100.

Bosker H, Dijk L van. Het transmandibulaire implantaat. Ned Tijdschr Tandheelkd 1983;90(9):381-9.

zal deze behandelresultaten moeten evalueren.

In de toekomst is het misschien mogelijk om door middel van coatings antibiotica en groei-

Voor de volledige lijst wordt verwezen naar www.qualitypractice.nl.

factoren op het implantaat aan te brengen.

Hiermee zou de kans op infecties kunnen afnemen en de osseo-integratietijd verder verkort kunnen worden.

Implantologie heeft de laatste eeuw een storm-

Take home messages ■

achtige ontwikkeling doorgemaakt en heeft zich bewezen als een betrouwbare techniek om

■

mensen dentaal te rehabiliteren. Het heeft de behandelplanning in de prothetische tandheelkunde enorm beïnvloed. Er kan eigenlijk geen

■

behandelplan meer gemaakt worden waarbij implantologie niet op zijn minst overwogen wordt. De succespercentages in de implantologie zijn hoog, maar vooral het ontstaan van peri-implantitis noopt nog tot verder

■

Informeer de patiënt over de ontwikkeling van implantaatsystemen.

Leg desgewenst uit aan patiënt welke ontwikkelingen er in de komende jaren zullen plaatsvinden.

Laat de patiënt bij vragen over keramische implantaten weten dat een belangrijk nadeel van keramische implantaten is dat de suprastructuur gecementeerd wordt.

Demontage voor reparatie is daarom lastig.

Informeer de patiënt dat een goede mondhygiëne een must is bij implantaten.

onderzoek.

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 27

24/05/2017 13:10

28

QP ASSISTENTEN

Schisis, een multidisciplinaire behandeling Samenvatting Schisis is een aangeboren afwijking van het hoofd-halsgebied. De behandeling van patiënten met een schisis is een multidisciplinaire aangelegenheid. De schisiszorg is omschreven in een aantal zorgpaden. Schisispatiënten kunnen te maken krijgen met diverse problemen: voeding, gehoor, spraak, esthetiek, psychologie en functie (aangezichts-, kaak- en gebitsontwikkeling). De patiënt bij wie schisis wordt gediagnosticeerd, wordt in zijn gehele ontwikkeling en behandeling begeleid door een uitgebreid schisisteam, waarin een aantal specialismen is vertegenwoordigd. De rol van de tandarts hierin omvat intensieve aandacht voor preventie en cariësproblematiek en de verzorging van tijdelijke en definitieve prothetische en cosmetische voorzieningen. Langdurige nazorg is essentieel in het kader van de noodzakelijke stabilisatie van het behandelresultaat.

M.A. Disse, orthodontist, afdeling orthodontie,

Inleiding

Schisisteam Amsterdam, locatie VUMC/ACTA,

Schisis, vertaald vanuit het Grieks, betekent

Amsterdam

spleet of splijting. In Nederland worden

E-mail: mdisse@acta.nl

jaarlijks circa 320 kinderen met een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet geboren. De

Leerdoelen

verschillende vormen van schisis kunnen

Na het lezen van dit artikel:

ofwel tussen de zesde en negende week van

■

■

■

■

■

■

weet je wat schisis is en welke

de zwangerschap ontstaan (cheiloschisis/

verschijningsvormen er zijn;

lipspleet), ofwel tussen de tiende en twaalf-

ken je de jaarlijkse cijfers van schisis in

de week (palatoschisis/gehemeltespleet). De

Nederland;

meest voorkomende vormen zijn cheiloschisis

weet je dat schisis wordt behandeld in

(lip), cheilognathoschisis (lip, kaak), cheilo-

teamverband;

gnathopalatoschisis (lip, kaak en gehemelte)

heb je een beeld van het zorgpad bij een

en palatoschisis (gehemelte). Deze laatste kan

cheilognathopalatoschisis;

zowel het palatum durum (harde gehemelte)

weet je hoe een schisisteam is samen-

betreffen als het palatum molle (zachte gehe-

gesteld en welke functies de leden vervullen

melte). De splijting kan compleet of incompleet

(meer specifiek de rol van de tandarts);

zijn, unilateraal of bilateraal (zie figuur 2a),

weet je welke algemene en specifieke

mediaal of transversaal. Afhankelijk van het

problemen zich voordoen bij

type schisis kunnen ook andere aangeboren

schisispatiënten.

afwijkingen voorkomen. Dit is bij 13-50% van de schisispatiënten het geval. De oorzaak van

Trefwoorden

de verschillende vormen van schisis is niet

schisis, schisisteam, zorgpad, schisis-

geheel bekend. Zowel omgevings- als geneti-

behandeling, cheilognathopalatoschisis

sche factoren spelen een rol. Het gebruik van

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 28

24/05/2017 13:10

29

foliumzuur tijdens de vroege zwangerschap

met als doel kwalitatieve en efficiënte zorg-

zou een reducerend effect hebben. Schisis kan

verlening te verzekeren, overeenkomstig de

prenataal worden vastgesteld en de invoering

zorgrichtlijn. De meeste schisisteams hebben

van de twintigwekenecho heeft gezorgd dat de

inmiddels zorgpaden ontwikkeld. Een voor-

meeste ouders al vroeg op de hoogte zijn. Vaak

beeld, het zorgpad van schisisteam Amsterdam

wordt in die vroege fase al contact opgenomen

voor de behandeling van een cheilognathopala-

met het regionale schisisteam. Na de geboorte

toschisis (lip-kaak-gehemeltespleet), is weerge-

wordt de patiënt aangemeld bij het schisis-

geven in figuur 1 (zie www.qualitypractice.nl).

team, waarna meestal binnen enkele dagen

De richtlijn omvat een op systematische wijze

een consult plaatsvindt.

gebundeld document gebaseerd op evidencebased medicine en practice-based klinische erva-

Multidisciplinaire behandeling

ring. Het is een hulpmiddel voor hulpverleners

De vier oudste multidisciplinaire teams in

en patiënten bij het nemen van beslissingen

Nederland (schisisteams) zijn ontstaan rond

over effectieve en doelmatige zorg.

1955. Het initiatief kwam vanuit de wens van enkele deskundigen om gestructureerd

Diagnostiek

gestalte te geven aan een samenwerking tussen

In 2015 waren er in Nederland 349 (243 man/

de verschillende bij schisisbehandelingen

139 vrouw) nieuwe geopereerde patiënten en

betrokken specialismen. De teams bestaan uit

33 al in het land van herkomst geopereerde

een plastisch chirurg, een orthodontist, een

adoptiekinderen met een schisis geregistreerd.

KNO-arts,

De man-vrouwverhouding is 1,7 : 1. Een cheilo-

een logopedist, een MKA-chirurg,

een kinderarts, een klinisch geneticus, een

(gnatho)- of cheilognathopalatoschisis komt

pedodontoloog, een psycholoog en/of een

verhoudingsgewijs meer voor bij de mannen

maatschappelijk werker. Een enkel team heeft

(tabel 1). De palatoschisis (gehemeltespleet)

tegenwoordig ook een schisisverpleegkundige

komt meer voor bij vrouwen. Een schisis aan

(nurse practitioner). In Nederland zijn op dit

de linkerzijde komt meer voor dan een schisis

moment dertien schisisteams werkzaam.

aan de rechterzijde.

De afgelopen jaren werkten steeds meer teams samen en te verwachten valt dat in de

Groep

%

Ratio m/v

Aantal

toekomst verschillende teams zullen fuseren.

De tijdstippen waarop patiënten worden

cheilognathoschisis

22

2,2

83

gezien, variëren per schisisteam. Teams komen

cheilognathopalatoschisis

31

2,8

119

palatoschisis

47

1,2

180

twee- à driemaal per maand bijeen voor een spreekuur. Een deel daarvan wordt gebruikt voor het observeren en bespreken van patiënten, een ander deel voor planning en organisatie van de behandelingen. Per ochtend worden

Totaal

100

382

Tabel 1 Frequentieverdeling van drie categorieën schisis in Nederland in 2015.

circa twee baby’s en twaalf kinderen geobserveerd. Alle schisisbehandelingen worden door de leden van het schisisteam uitgevoerd.

Erfelijkheid

Reguliere tandheelkundige behandelingen

Erfelijkheid kan een rol spelen in het ontstaan

worden – vooral bij veraf wonende patiënten

van een schisis. Alle pasgeboren kinderen met

– uitgevoerd door een lokale pedodontoloog of

een vorm van schisis waarbij een vermoeden

huistandarts.

bestaat op een syndromale aandoening, zullen door de klinisch geneticus worden

Zorgpad en richtlijn

getest. Schisispatiënten hebben een meer dan

De zorg voor een patiënt met een schisis is

gemiddelde kans op een bijkomende aangebo-

een langdurig traject. Om de opeenvolgende

ren afwijking, Deze varieert per schisistype:

stappen, beslismomenten en criteria in het

palatoschisis 13-50%, cheiloschisis 7-13%

zorgproces voor deze specifieke patiëntengroep

cheilognathopalatoschisis 2-11%. In 2015 kwam

te omschrijven, is het zorgpad ontwikkeld. Dit

bij 19% van de patiënten een schisis voor in

is een concretisering van een zorgprogramma

de familie en bij 8% een andere aangeboren

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 29

24/05/2017 13:10

30 QP ASSISTENTEN

a

b

Figuur 2a-b Bilaterale lip-kaak-gehemeltespleet met een a-centrale premaxilla.

a

b

Figuur 3a-b Pre-orthopedische (orthodontische) behandeling om de premaxilla te centraliseren en later te distaliseren met behulp van elastiek. Het ‘plaatje’ wordt vastgezet met kleefpasta.

a

b

Figuur 4 Op de leeftijd van 1 jaar: het ‘platte neus’-effect bij een bilaterale schisis ontstaat door een in aanleg sterk verkort columella (zit tussen de neusgaten). De lipspleet en de schisis van het zachte gehemelte zijn gesloten. Dit laatste gebeurt op de leeftijd van 9 maanden in verband met de spraak. Het harde gehemelte blijft open tot de transversale groei van de bovenkaak heeft plaatsgevonden.

c

Figuur 5a-c Skeletale klasse III door een hypoplasie (onvolkomen ontwikkeling) van de boven- Figuur 6 Hoera, 6 jaar! De eerste kaak (mesiorelatie). Ontwikkeling bij een 6-jarig meisje met een lip-kaak-gehemeltespleet links. wisselfase komt eraan.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 30

24/05/2017 13:11

31

a

b

Figuur 7a-b Dubbelzijdige kruisbeet, propositie en verticale uitgroei van de premaxilla op de leeftijd van 6 jaar.

Het harde gehemelte is nog niet gesloten.

a

b

Figuur 8a-b Gebits- en kaakontwikkeling op de leeftijd van 9 jaar. De orthodontische voorbehandeling voor de kaaksluiting kan worden gestart.

a

b

Figuur 9a-b Orthodontische voorbereiding met vaste apparatuur in de bovenkaak voor de BIG-operatie (bot in gnatho). De voorbehandeling duurt gemiddeld een jaar.

had bijna 30% naast de schisis een of meer

Algemene problematiek van de schisispatiënt

aangeboren afwijkingen van het hoofd-hals-

De patiënt met een schisis heeft gedurende

gebied (o.a. mandibula en oren); zo’n 47% had

zijn leven te maken met een omvangrijke

ook afwijkingen in andere orgaansystemen

problematiek, die in de loop van een geslaagd

(o.a. centraal zenuwstelsel, hart en bloedvaten

behandeltraject geleidelijk aan aanzienlijk

en ademhalingswegen). De meest voorkomende

afneemt. De problematiek betreft niet alleen de

aangeboren afwijkingen in combinatie met een

vorm en bouw van de orale weefsels, maar ook

vorm van schisis zijn de Robin-sequentie en de

de nadelen van vooral de chirurgische ingrepen

22q11-deletie (erfelijke aandoening).

met daardoor verlittekening en verminderde

aandoening. Van het totale aantal patiënten

groei en/of functie.

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 31

24/05/2017 13:11

32 QP ASSISTENTEN

a

b

c

d

e

Figuur 10a-e Het verwijderen van de brackets: zes weken na de BIG-operatie. Er is een (tijdelijke) spalk geplaatst van 11-21 en een retentieplaat in de bovenkaak die is voorzien van twee dummy’s. De vertraagde ontwikkeling van de 12 en 22 wordt gevolgd.

a

Problemen met voeding, spraak, gehoor, esthetiek, psychologie en functie Voeding. Door de open verbinding tussen neus en mondholte is borstvoeding vrijwel onmogelijk. Deze open verbinding vormt ook een aanzienlijke belemmering voor andere voedselopname. Niet alleen het onvermogen om vacuüm te zuigen maar ook de beperkte mobiliteit van het gehemelte bemoeilijkt de voedselopname.

b

Spraak. Door de beperkte mobiliteit van het gehemelte en ontsnapping van lucht door een verkort of gespleten gehemelte kan de spraak nasaal en onduidelijk zijn.

Gehoor. Er ontbreekt een normale verbinding tussen het middenoor en de mondholte. Dit kan resulteren in middenoorontstekingen, uiteindelijk leidend tot een verminderd gehoor.

Figuur 11a-b Orthopantomogram op 6- en 9-jarige leeftijd van een jongen met een complete lip, kaak en gehemelteschisis. Veel voorkomend zijn de rotaties in het bovenfront en het doorbreken van de laterale incisief in de bovenkaak in de schisis.

Esthetiek. Het esthetisch beeld is afwijkend van wat normaal wordt gevonden. Dit kan leiden tot onverwachte en onprettige reacties van anderen.

Psychologie. Begeleiding bij de verwerking van de functionele en cosmetische gevolgen van de afwijking is zowel voor ouder als kind vaak geïndiceerd. Dit kan in de breedste zin van het woord.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 32

24/05/2017 13:11

33

Functie. Na doorbraak van de gebitselementen zijn functie en esthetiek van de dentitie in het overgrote deel van de gevallen gestoord.

Kaakontwikkeling

Specifieke problematiek van de schisispatiënt

Bilaterale schisispatiënten ondervinden direct een gestoorde functie door de propositie en suprapositie van de premaxilla (figuur 2). Vrijwel direct na de geboorte wordt bij deze patiënten een orthopedisch plaatje gemaakt om de laterale delen van de bovenkaak te expanderen en de premaxilla naar dorsaal te verplaatsen. Dit laatste wordt bereikt door taping of elastiek (figuren 3 en 4). Toch bestaan na doorbraak van de melkincisieven een vergrote overbite en overjet die de functie kunnen belemmeren.

De groeitendens van de meeste schisispatienten is ontwikkeling van een klasse III (centenbak).

Dat komt door het achterblijven in groei van de bovenkaak in voorachterwaartse en zijwaartse richting. Ook komen de elementen daardoor in kruisbeet te staan (figuren 6 en 7). De orthodontische behandeling en begeleiding zijn erop gericht deze ontwikkeling zo veel mogelijk te beperken. Door afwezigheid van bot in de spleet is het noodzakelijk de spleet te stabiliseren door het aanbrengen van bot van elders (kin of heup). Hierdoor wordt ook de eruptie (doorbraak) van de anders in de spleet erupterende elementen genormaliseerd (figuur 8). Door een late sluiting van het harde gehemelte (rond de leeftijd van 9 à 10 jaar) krijgt het gehemelte de kans zijn maximale transversale groeipotentie te benutten. Voordat er kan worden gesloten, zal de maxilla in de meeste gevallen orthodontisch verbreed worden (figuur 9). Om stabilisatie van de kaak te bewerkstelligen zal een zogenoemde BIG-operatie (bot in gnatho) plaatsvinden (figuur 10). Door het aanbrengen van het BIG zullen hoektanden en laterale incisieven niet in een lege spleet erupteren maar in bot.

Gebitsproblematiek Schisispatiënten zijn meer dan gewone patiënten gevoelig voor afwijkingen in vorm en aantal in het gebit. Vooral laterale incisieven in de bovenkaak kunnen agenetisch zijn (niet ontwikkeld), overtallig, of in afwijkende vorm zijn aangelegd (figuur 11). Agenesie van bijvoorbeeld tweede premolaren en onderincisieven, ook in de onderkaak, komt bij schisispatiënten echter vaker voor. Glazuurhypoplasie (onvoldoende aanleg van glazuur) en eruptiestoornissen komen vaker voor rondom de spleet maar ook elders in de dentitie (figuur 12). Belangrijke aspecten van de begeleiding van schisispatiënten zijn preventie, vroege cariësbehandeling en eventueel behandeling van glazuurhypoplasie.

De rol van de disciplines in het schisisteam De orthodontist begeleidt de aangezichts- en gebitsontwikkeling en alle orthodontische ingrepen die in de loop van de ontwikkeling noodzakelijk zijn. De plastisch chirurg heeft als taken lip- en gehemeltesluiting (palatum molle), spraakoperaties (farynxplastiek) en in een later stadium secundaire correcties van lip en neus. De KNO-arts gaat over gehoor en spraak, vaak in combinatie met de logopedist.

De logopedist gaat over voeding en (uit)spraak.

De MKA-chirurg neemt bottransplantaten, kaakcorrecties en behandeling van doorbraakstoornissen voor zijn rekening. De kinderarts a

b

c

Figuur 12a-c Glazuurhypoplasieën (onvoldoende aanleg van glazuur) in het melkgebit (op 6-jarige leeftijd) en in de blijvende dentitie (op 9-jarige leeftijd) bij een jongen met een complete lip-, kaak- en gehemelteschisis.

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 33

24/05/2017 13:11

34 QP ASSISTENTEN

doet de algehele gezondheidscontrole en

hypoplasieën en/of restauraties met betrekking

begeleidt eventuele bijkomende afwijkingen

tot vorm- en functieafwijkingen.

en syndromen.

Na de tweede wisselfase en de definitieve

De klinisch geneticus doet het erfelijkheids-

orthodontische behandeling kunnen definitieve

onderzoek en de risicoanalyse en onderzoekt

restauraties plaatsvinden. Bij ernstige vormen

genetische achtergrondinformatie. De psycho-

van schisis worden soms frameprothesen

loog/maatschappelijk werker is verantwoor-

gemaakt, waardoor ook voor langere termijn de

delijk voor de psychologische begeleiding van

breedte van de bovenkaak wordt gestabiliseerd.

ouder en kind, zowel maatschappelijk als in

Definitieve voorzieningen voor agenetische

het onderwijs. De nurse practitioner/schisisver-

elementen en het opbouwen van afwijkende,

pleegkundige is het eerste aanspreekpunt van

gereduceerde elementen behoren tot de eind-

het team en vormt een brug tussen patiënt/

fase van de tandheelkundige behandeling.

ouders en de verschillende disciplines.

De kindertandarts in het team voorziet de

Conclusie

ouders in eerste instantie van informatie over

Tandheelkundige schisiszorg is intensiever en

de mondgezondheid en houdt het gebit in

complexer in vergelijking met de tandheel-

optimale conditie. Zeer regelmatige controles

kundige zorg voor de gemiddelde patiënt.

zijn noodzakelijk voor een goede begeleiding.

Meer nazorg is vereist, te meer omdat de

De gebitsverzorging geschiedt in samen-

prothetische voorzieningen een integraal

werking met de lokale kindertandartsen en

onderdeel zijn van de stabilisatie van het

eventueel met de huistandarts.

gecombineerde orthodontische en chirurgische

Na de eerste wisselfase is het van belang dat de

behandelresultaat. Bij de follow-up van deze

kwaliteit van de elementen wordt beoordeeld

patiëntengroep moet worden gelet op terug-

en ook de cosmetische aspecten. Mogelijk is er

keer van de kruisbeten, zowel in de zijdelingse

in dit stadium restauratieve zorg nodig boven-

delen als in het front, die gepaard kunnen gaan

op de standaardzorg. Hierbij valt te denken

met occlusiestoornissen.

aan cosmetische behandeling van glazuur-

Leesadvies

Take home messages ■

■

■

Informeer de patiënt en ouders/verzorgers van kinderen met een schisis dat begeleiding c.q. overname bij mondverzorging hoge prioriteit heeft.

Laat ouders van kinderen met een schisis weten dat (wanneer daar behoeft aan is) je ze, via het betreffende schisisteam, in contact kunt brengen met belangenorganisaties voor meer informatie.

Informeer ouders over de verschillende (voor) leesboeken waarin kinderen met een schisis een hoofdrol spelen.

— —

— —

—

Jaarverslag NVSCA 2015: www.schisis-cranio.nl Wilcox AJ, Lie RT, Solvoll K, Taylor J, McConnaughey DR, Abyholm F, et al. Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population based case-control study. BMJ 2007;334(7591):464. www.erfelijkheid.nl Wyszynski DF (ed.). Cleft lip and palate. From origin to treatment. Oxford: Oxford University Press; 2002.

Zorgpad Schisisteam Amsterdam VUmc ACTA: www.vumc.nl/afdelingen/schisisteam

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 34

24/05/2017 13:11

QP ASSISTENTEN

35

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

Detectie en preventie van wittevleklaesies tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur Samenvatting Wittevleklaesies (white spot lesions) zijn glazuurdemineralisaties, die aangrenzend aan vaste appara-

tuur kunnen ontstaan. Deze laesies kunnen jaren na de behandeling nog steeds zichtbaar zijn. Doordat plaque de belangrijkste oorzaak is van het ontstaan van wittevleklaesies, is een slechte mondhygiëne gedurende de orthodontische behandeling de belangrijkste risicofactor. Een goede klinische graadmeter om het cariësrisico te bepalen, is de in het verleden ontstane mate van cariës. Voor het waarnemen en bewaken van wittevleklaesies is visuele inspectie de eerste keuze. Preventie van wittevleklaesies tijdens orthodontie bestaat uit een goede mondhygiëne en het gebruik van fluoridetandpasta en -mondspoelmiddel. De behandeling van wittevleklaesies na orthodontie verschilt van de behandeling ter preventie van wittevleklaesies tijdens de orthodontie. Bestaande wittevleklaesies worden na de orthodontische behandeling behandeld met een lage dosis fluoride.

M.W. Beerens, orthodontist, afdeling Orthodontie, ACTA, Amsterdam M.H. van der Veen, universitair hoofddocent, afdeling Preventieve

Inleiding

Tandheelkunde, ACTA, Amsterdam

zullen regelmatig patiënten in hun stoel

E-mail: ortho@beerens.net

hebben met orthodontisch vaste apparatuur,

De meeste tandheelkundige professionals

en ook patiënten die overwegen zo’n ortho-

Leerdoelen

dontische behandeling te ondergaan. Deze

Na het lezen van dit artikel:

patiënten lopen een verhoogd risico op het

■

■

■

■

kun je de risicofactoren voor het ontstaan van wittevleklaesies

ontwikkelen van wittevleklaesies. Het is daar-

tijdens de orthodontische behandeling benoemen;

om belangrijk om te weten wat de risicofacto-

begrijp je het belang van cariësrisico-indicatie voorafgaand

ren zijn en hoe deze wittevleklaesies kunnen

aan de orthodontische behandeling;

worden voorkomen.

kun je adequaat bepalen welke maatregelen je neemt om het

Het ontstaan van cariës, en vooral wittevlek-

ontstaan van cariës tijdens de orthodontische behandeling te

laesies (white spot lesions), tijdens de orthodon-

voorkomen;

tische behandeling met vaste apparatuur is

weet je waarom het toedienen van een hoge dosis fluoride

een veelvoorkomend probleem (figuur 1). Deze

na verwijderen van de vaste apparatuur geen afdoende

wittevleklaesies zijn glazuurdemineralisaties

curatieve werking heeft op actieve wittevleklaesies.

en ze ontstaan aangrenzend aan de vaste apparatuur. De geplaatste brackets met draad,

Trefwoorden:

maar ook sluitelastieken, inbindelastieken en

cariës, orthodontie, preventie, fluoride

banden vormen retentieplaatsen voor plaque

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 35

24/05/2017 13:11

36 QP ASSISTENTEN

risicofactor.4,5 Door het aanwezige orthodontische materiaal ontstaan nieuwe plaqueretentieplaatsen en is plaque verwijderen met een tandenborstel een stuk moeilijker.

Uit onderzoek blijkt dat wittevleklaesies rond orthodontische brackets in een periode van vier weken kunnen ontstaan.4 Aangezien orthodontische controles vaak om de vier tot zes weken plaatsvinden, kunnen laesies al ontstaan in de periode tussen plaatsing van de apparatuur en de eerste controle. Dit maakt een risicoinschatting voorafgaand aan de orthodontische behandeling erg belangrijk.

Figuur 1 Wittevleklaesies zichtbaar op de labiale vlakken van de bovenincisieven na het verwijderen van de brackets (debondering).

Cariësrisico van de patiënt Bij de risico-inschatting voorafgaand aan de orthodontische behandeling worden individuele patiënten ingedeeld in de categorieën laag,

op de gladde buccale en labiale vlakken van de

matig of hoog cariësrisico. Een goede klinische

behandelde gebitselementen. Dit is de reden

graadmeter om het cariësrisico te bepalen

dat orthodontisch behandelde patiënten opval-

is nog steeds de mate van cariës ontstaan in

lend meer wittevleklaesies hebben dan onbe-

het verleden. Patiënten met een matige tot

handelde patiënten. De laesies kunnen jaren

slechte mondhygiëne voorafgaand aan de

na behandeling nog steeds zichtbaar zijn en

orthodontische behandeling blijken een hoger

als esthetisch storend worden ervaren.1 Naast

risico te hebben op het ontwikkelen van witte-

wittevleklaesies die tijdens de orthodontische

vleklaesies tijdens deze behandeling. Vanwege

behandeling zijn ontstaan, bestaat er over

de extra moeilijkheidsgraad van adequate

het algemeen een verhoogd risico op carieuze

mondhygiëne tijdens de orthodontische

laesies in de gehele mond.2

behandeling dient er vooral aandacht te zijn

De incidentie van wittevleklaesies is het

voor plaquecontrole en tekenen van gingivitis,

hoogst op de bucco- en labiogingivale tand-

maar ook voor risicofactoren zoals het dieet en

oppervlakken van de laterale incisieven in de

de frequentie van eet- en drinkmomenten.

boventandboog en het laagst bij de molaren

Uit onderzoek blijkt dat er bij proximale

in de boventandboog. Het percentage aantoon-

glazuurlaesies die zichtbaar zijn op bitewing-

bare wittevleklaesies bij patiënten na ortho-

röntgenfoto’s, een verhoogd risico is op het

dontische behandeling varieert tussen 15 en

ontstaan van wittevleklaesies tijdens de

85%.3 De meeste onderzoeken rapporteren dat

orthodontische behandeling.6

bij 45,8 tot 73% van de orthodontisch behan-

Het is verstandig om bij deze patiënten

delde patiënten een of meer wittevleklaesies

orthodontie met vaste apparatuur uit te stellen

ontstaan.

en zich eerst te richten op cariëspreventie.

4

Bij een verwijzing voor orthodontie is het

Oorzaak

dus ook zinvol melding te doen van een

Wittevleklaesies ontstaan door een disbalans

eventueel verhoogd risico op het ontstaan

tussen demineralisatie en remineralisatie

van wittevleklaesies.

(een multifactorieel proces). Er is netto meer

Tijdens de orthodontische behandeling

demineralisatie door bacteriële plaque op het

moet bij alle patiënten het cariësrisico

tandmateriaal, de aanwezigheid van voedings-

worden gemonitord, en in het bijzonder de

stoffen uit het dieet, in combinatie met de

plaque- en bloedingsscores, omdat zelfs bij

factor tijd. Doordat plaque de belangrijkste

voorheen cariësvrije patiënten het ontstaan

oorzaak is voor het ontstaan van wittevleklae-

van carieuze laesies tijdens orthodontische

sies, is een slechte mondhygiëne gedurende de

behandeling is gerapporteerd.2 Zo zal bij

orthodontische behandeling de belangrijkste

plaatsing van vaste apparatuur het risico

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 36

24/05/2017 13:11

37

ICDAS-code

Omschrijving

0

gezond, geen zichtbare demineralisatie

1

beginnende glazuurdemineralisatie, zichtbaar na droogblazen met de meerfunctiespuit

2

duidelijke glazuurdemineralisatie, zichtbaar zonder droogblazen

3

laesie met zichtbaar glazuurverlies, waarbij het glazuuroppervlak doorgebroken is

4

laesie met dentineschaduw: laesie vermoedelijk tot in het dentine, zichtbare donkere verkleuring doordat het dentine is aangetast

5

duidelijke caviteit met zichtbaar dentine

6

verregaande caviteit met zichtbaar dentine

Tabel 1 Omschrijving van de uitgebreidheid van laesies per ICDAS-code.

op het ontstaan van cariës in de hele mond

ontbreken echter onderzoeken naar de

groter worden.

toepassing hiervan tijdens de orthodontische behandeling.

Detectie van cariëslaesies Het monitoren van cariës tijdens de orthodon-

Preventie tijdens orthodontie

tische behandeling is lastig doordat de ortho-

Een goede instructie en uitleg over het behoud

dontische apparatuur het zicht belemmert. Dit

van een goede mondhygiëne zijn erg belang-

geldt zowel voor het aangrenzende vlak als

rijk tijdens de orthodontische behandeling.

de proximale vlakken. Visuele inspectie is de

Hiermee wordt getracht de hoeveelheid plaque

eerste keuze. Om beginnende laesies echt goed

te reduceren en rijping van de plaque te voor-

te kunnen beoordelen, is het belangrijk dat het

komen. Patiënten die een orthodontische

tandoppervlak plaquevrij is gemaakt. Daarnaast

behandeling met vaste apparatuur ondergaan,

is het van belang een score te gebruiken die

moeten goed worden geïnstrueerd om mini-

onderscheid maakt tussen de verschillende

maal tweemaal per dag de tanden te poetsen

stadia van cariës, zoals het ICDAS-classificatie-

met fluoridetandpasta (minimaal 1.350 ppm)

systeem.7 Hierbij wordt de uitgebreidheid van

(figuur 3a). Aanvullend is het gebruik van

cariës oplopend geclassificeerd van beginnen-

0,05%-natriumfluoridemondwater te advise-

de laesie tot gevorderde dentinecariës (tabel 1).

ren, op een ander tijdstip van de dag dan de

Het toekennen van een score aan bestaande

poetsmomenten. Een extra dosis fluoride in

laesies verhoogt de nauwkeurigheid van de

de vorm van een mondspoelmiddel helpt het

visuele inspectie. Daarnaast kan de score

ontstaan van wittevleklaesies voorkomen.2

ook worden gebruikt voor het monitoren van

Het gebruik van ragers (figuur 3b) om onder

veranderingen in activiteit en omvang van

de draad te reinigen is aan te bevelen. Poetsen

de laesie. In aanvulling op visuele inspectie

met een elektrische tandenborstel kan worden

kunnen mogelijk intraorale foto’s worden inge-

aanbevolen bij patiënten die elektrisch poetsen

zet om veranderingen in de tijd waar te nemen

gewend zijn. In overige gevallen moet per

en zo laesies te monitoren.5,8

patiënt worden beoordeeld of deze optie beter

Een visueel hulpmiddel dat is ontwikkeld voor

is dan reinigen met een handtandenborstel.

het monitoren van beginnende cariës en dat

Bij patiënten bij wie de mondhygiëne een

kan worden gebruikt tijdens orthodontische

probleem is en het uitstellen, af- of onder-

behandeling, is quantitative light-induced fluo-

breken van de orthodontische behandeling

rescence (QLF; Inspektor Research Systems BV,

geen optie is, kan het appliceren van een

Bussum; figuur 2), terwijl fiberoptische tran-

2,2%-fluoridelak (Duraphat®) iedere zes weken

silluminatie (FOTI) of het daarvan afgeleide

worden overwogen.10 In dit proces is de

camerasysteem DIAGNOcam (KaVo, Biberach) de

adviserende rol van de tandarts bij het

mogelijkheid lijkt te bieden tot het diagnosti-

screenen op verhoogde risico’s voorafgaand

ceren van proximale cariës.

aan de orthodontische behandeling essentieel,

7

8,9

Op dit moment

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 37

24/05/2017 13:11

38 QP ASSISTENTEN

a

b

c

d

e

f

g

h

Figuur 2 Voorbeelden van witlicht- (links) en QLF-foto’s (rechts) tijdens en na behandeling met vaste orthodontische apparatuur. De witlichtfoto (a) en de bijbehorende QLF-foto (b) van een patiënt met vaste orthodontische apparatuur, waarbij de slechte mondhygiëne opvalt. Op de QLF-foto (b) is rondom de brackets en onder de draad oude, rood fluorescerende plaque zichtbaar. (c-d) Een patiënt die wittevleklaesies heeft ontwikkeld direct na het verwijderen van de beugel en reinigen. Op de QLF-foto (d) zijn de wittevleklaesies zichtbaar als donkere vlekken. Op diverse elementen is de cariës zo poreus dat rode fluorescentie in de laesie zichtbaar is. (e-f) Orthodontisch behandelde persoon circa vijf jaar na behandeling. De wittevleklaesies zijn bruin verkleurd, maar inactief. Op de QLF-foto (f) zijn de wittevleklaesies zichtbaar als scherp afgebakende littekens. (g-h) Linguale spalk in het onderfront, gefotografeerd via een spiegel. Op de QLF-foto (h) valt op dat rondom het composiet veel rode fluorescentie zichtbaar is. Het gaat in dit geval om tandsteen.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 38

24/05/2017 13:11

39

a

b

Figuur 3 Voorbeelden uit de instructiekaart voor het reinigen van de tandvlakken rondom de orthodontische brackets en draad. (a) De oriëntatie van de handtandenborstel voor het reinigen van het vlak boven de bracket. (b) Een rager (Ø 4 mm of Ø 5 mm) kan worden gebruikt voor het reinigen naast de bracket en onder de draad.

evenals het monitoren van de mondgezondheid gedurende de orthodontische behandeling door tandarts en orthodontist. Een goede

Remineralisatie na orthodontie

samenwerking tussen orthodontist, tandarts

Wanneer tijdens de behandeling met

en ook mondhygiënist en (preventie)assistent

orthodontische apparatuur wittevleklaesies

is daarom van groot belang. Zowel de patiënt

zijn ontstaan, is het zaak de cariësprogressie

zelf als eventuele ouders of verzorgers moeten

te stoppen en waar mogelijk ontstane laesies

goed geïnformeerd worden over de risico’s en

te remineraliseren. Remineralisatie van

gevolgen van een slechte mondhygiëne voor

gedemineraliseerd glazuur zorgt niet voor herstel

de mondgezondheid.

van de prismata in hun originele structuur. Er ontstaat een toplaag, een gehypermineraliseerde

Behandelmethode wittevleklaesies

structuur van calcium-, fosfaat- en

De behandelmethode van wittevleklaesies

fluoridemolecuulstructuren.

na orthodontie verschilt van de behandeling

Het is van belang onderscheid te maken tussen

ter preventie van wittevleklaesies tijdens de

een actief voortschrijdende laesie en een

orthodontie. Waar tijdens de orthodontische

inactieve laesie die als litteken zichtbaar is.

behandeling regelmatige applicatie van een

Een actieve glazuurlaesie kenmerkt zich door

hoge dosis fluoridelak cariës kan voorkomen,

een zacht, dof wit, kalkachtig oppervlak en is

worden, juist om remineralisatie te stimuleren,

poreus. Vaak is het oppervlak bedekt met plaque

hoge doses fluorideapplicaties na de orthodon-

(plaqueretentieplaats) en voelt het ruw aan

tische behandeling afgeraden. Wanneer fluori-

wanneer het wordt afgetast met een stompe

de in hoge dosering wordt gebruikt, sluit het de

sonde. Let op dat deze laesie niet met een

laesie af met een gehypermineraliseerde laag,

scherpe sonde wordt beschadigd. Ook bij, het

terwijl de onderliggende poreuze laesie blijft

verwijderen van de brackets, moet de lijm met

bestaan.1 De gehypermineraliseerde toplaag

zorg worden verwijderd en de naar verhouding

voorkomt dat mineralen kunnen binnen-

zachtere glazuurlaag worden gespaard.

dringen in het diepe poreuze gedeelte van de

Een inactieve glazuurlaesie heeft een hard,

laesie. Zo ontstaan de karakteristieke ‘white

glad en glanzend oppervlak. Het is een

spot’-littekens, die nooit meer zullen verdwij-

geremineraliseerde laesie waarin in het verleden

nen. Er wordt daarom de voorkeur gegeven aan

een actief proces heeft plaatsgevonden. Het

producten met een lage dosis fluoride. Volgens

glazuur van deze laesie is hard maar ook poreus,

het huidige advies lijkt de beste aanpak van

en kan als bruin verkleurd litteken esthetisch

remineralisatie van wittevleklaesies die zijn

minder fraai zijn en restauratief moeilijk

ontstaan tijdens orthodontische behandeling,

behandelbaar.

te bestaan uit twee keer per dag tandenpoetsen

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 39

24/05/2017 13:11

40 QP ASSISTENTEN

met een fluoridehoudende tandpasta, om

geen wetenschappelijk bewijs geleverd dat het

daarnaast het speeksel zijn remineraliserende

in de klinische setting met de laboratoriumre-

werk te laten doen. Zo wordt de laesie ook van

sultaten vergelijkbare resultaten behaalt.11

binnenuit weer opgebouwd.

Wanneer remineralisatie tot onvoldoende

Naast fluoride in een lage dosis blijkt in het

resultaat leidt, lijkt infiltratie met Icon (DMG)

laboratorium, onder controleerbare omstandig-

een veelbelovende behandelmethode voor het

heden, ook een oplossing van caseïnefosfopep-

herstel van bestaande wittevleklaesies. Bij deze

tide met calcium, fosfaat en aanvullend fluoride

minimaal-invasieve behandeling wordt vloei-

(CPP-ACPF) een laesie dieper te kunnen binnen-

baar composiet in de laesie aangebracht. Dit

dringen en deze te kunnen remineraliseren

sluit de laesie af voor verdere demineralisatie

vanuit de kern. Daardoor kan dit systeem in

en maskeert de laesie. Verder onderzoek

potentie de laesie beter remineraliseren, met

moet aantonen of dit een duurzame behandel-

een esthetisch beter resultaat dan fluoridepro-

methode van bestaande wittevleklaesies is.12

1

ducten. Tot op heden is er voor dit commercieel verkrijgbare product, GC Tooth Mousse genaamd,

Conclusie Het voorkomen van wittevleklaesies tijdens de orthodontische behandeling is altijd beter dan het behandelen van deze laesies na de ortho-

Take home messages ■

■

■

dontische behandeling. Preventie van cariës tijdens de behandeling met orthodontische

Informeer de patiënt met een matige tot

vaste apparatuur vergt een proactieve houding

slechte mondhygiëne voorafgaand aan de

van de patiënt en de betrokken zorgverleners:

orthodontische behandeling over het hogere

orthodontist, tandarts, mondhygiënist en

risico op het ontwikkelen van wittevleklaesies

(preventie)assistent. Een goede risicoschatting

tijdens de orthodontische behandeling.

voorafgaand aan de orthodontische behan-

Weet dat er tijdens de orthodontische behan-

deling is belangrijk. Daarnaast moet worden

deling vooral aandacht dient te zijn voor

ingezet op het optimaliseren van de mondhy-

plaquecontrole en tekenen van gingivitis, maar

giëne, ondersteund door extra fluoride tijdens

ook voor risicofactoren zoals het dieet en de

de orthodontische behandeling. Herstel van

frequentie van eet- en drinkmomenten.

ontstane laesies vraagt om lage doses fluoride.

Instrueer de patiënt die een orthodontische behandeling met vaste apparatuur ondergaat om minimaal tweemaal per dag de gebitse-

Literatuur

lementen te poetsen met fluoridetandpasta

1. Sonesson M, Bergstrand F, Gizani S, Twetman S. Management of post-orthodontic white spot lesions: an updated systematic review. Eur J Orthod 2016. doi:10.1093/ejo/cjw023 2. Kaaij NC van der, Veen MH van der, Kaaij MA van der, Cate JM ten. A prospective, randomized placebo-controlled clinical trial on the effects of a fluoride rinse on white spot lesion development and bleeding in orthodontic patients. Eur J Oral Sci 2015;123(3):186-93.

3. Mitchell L. Decalcification during orthodontic treatment with fixed appliances-an overview. Br J Orthod 1992;19(3):199-205.

4. Sundararaj D, Venkatachalapathy S, Tandon A, Pereira A. Critical evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during fixed orthodontic appliance treatment: A meta-analysis.

J Int Soc Prev Community Dent 2015;5(6):433-9.

5. Benkaddour A, Bahije L, Bahoum A, Zaoui F. Orthodontics and enamel demineralization: clinical study of risk factors. Int Orthod 2014;12(4):458-66.

(minimaal 1.350ppm). Adviseer tevens het gebruik van 0,05%-natriumfluoridemondwater, op een ander tijdstip van de dag dan de poetsmomenten. Ook het gebruik van ragers om onder de draad te reinigen is aan te bevelen.

Adviseer hierbij om van de gingiva af te ragen, hierbij voorkomt de patiënt dat hij per abuis met de punt van de rager in de gingiva prikt.

■

Laat de patiënt weten dat tijdens de orthodontische behandeling wittevleklaesies kunnen worden voorkomen door regelmatige applicatie van een hoge dosis fluoride.

■

Informeer de patiënt dat na de orthodontische behandeling bestaande wittevleklaesies worden behandeld met een lage dosis fluoride.

Voor de volledige lijst wordt verwezen naar www.qualitypractice.nl.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 40

24/05/2017 13:11

QP ASSISTENTEN

41

Eetgedrag veranderen Samenvatting Verandering van eetgedrag is een moeilijke opgave voor zowel de tandheelkundige behandelaar als de patiënt zelf, omdat eetgedrag te maken heeft met cultuur en identiteit. Motivational interviewing (MI) kan bij verandering van eetgedrag uitkomst bieden. Het is een techniek die de patiënt niet-directief probeert te beïnvloeden. De techniek is gebaseerd op samenwerking tussen patiënt en behandelaar en er wordt getracht de patiënt inzicht te verschaffen in het proces van verandering. Daarbij zijn de eigen ervaringen van de patiënt en zijn doelen en waarden steeds het uitgangspunt.

Lake AA. Changing dietary behavior. Quintessence Int 2006;37(10):788-91.

A.A. Lake Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: ■

weet je dat de traditionele methoden van gedragsverandering niet effectief zijn om eetgedrag te veranderen;

■

is het je duidelijk dat de patiënt bij motivational interviewing wordt gemotiveerd tot verandering op basis van de eigen ervaringen, doelen en waarden;

■

begrijp je dat bij

MI

de patiënt zelf

verantwoordelijk blijft voor de verandering die is gebaseerd op het onderzoeken en wegnemen van tegenstrijdige gevoelens die worden gezien als een belemmering voor

Een bezoek aan de mondzorgpraktijk kan een

verandering.

mooie gelegenheid zijn om patiënten voedingsadviezen te geven en hen te stimuleren hun

Trefwoorden

gedrag te veranderen. Er is een direct verband

verandering eetgedrag, motivational

gelegd tussen de toename van obesitas

interviewing, motivering, gedragsverandering

(extreem overgewicht) en chronische, niet-overdraagbare aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, hoge bloeddruk, herseninfarcten, tandbederf en bepaalde vormen van kanker (waaronder mondkanker), en voedingspatroon en leefstijl.1 Voor het begeleiden van mensen bij het aanpassen van hun voedingspatroon en leefstijl zijn vaardigheden nodig om hun gedrag te beïnvloeden.

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 41

24/05/2017 13:11

42 QP ASSISTENTEN

proces deze zich bevindt en of hij openstaat

Contemplatie

voor verandering of zich juist daartegen verzet.

Besluit

Precontemplatie ‘Wat is het probleem?’

Voedingsadvies op maat Mensen worden op verschillende manieren geprikkeld om hun eetgedrag aan te passen.

Dat individueel advies op maat beter werkt dan

Actie ‘Ik doe er nu iets aan.’

Terugval

uitspraken in het algemeen spreekt voor zich.

Dit beeld wordt bevestigd door de richtlijnen voor de volksgezondheid met betrekking tot stoppen met roken en voor lichaams-

Gedragsbehoud

beweging die in het Verenigd Koninkrijk werden gepubliceerd. Daarin wordt geadviseerd om informatie af te stemmen op de behoeften

Langetermijnverandering

Figuur 1 Het transtheoretische model.

van individuele patiënten door middel van ‘gericht advies, gesprekken, onderhandelingen of bemoediging’.6,7

De meeste patiënten veranderen hun voedings-

Motivational interviewing

patroon en leefstijl niet wanneer hun behande-

Iemands eetgedrag is het resultaat van een

laar dat voorstelt, zeker niet als deze voor een

complex geheel van onderling samenhangen-

adviserende benadering kiest.2 In de tandheel-

de sociale, culturele en biologische factoren.

kundige praktijk hoeft een voedingsadvies

Het valt dan ook niet mee om eetgedrag te

echter niet didactisch van aard te zijn. Het

veranderen, aangezien dit gedrag een uiting is

motiveren en faciliteren van een verandering

van zowel leefstijl als de eigen identiteit.8 Een

in het voedingspatroon zou een belangrijke

methode om een dergelijk complexe gedrags-

taak moeten zijn van elke tandheelkundige

verandering mogelijk te maken is motivational

behandelaar. Effectief gebruik van interper-

interviewing (MI). Bij MI gaat het om de samen-

soonlijke vaardigheden kan de tevredenheid

werking tussen behandelaar en patiënt. De

van patiënten vergroten. Niet-effectieve

tandheelkundige professional motiveert de

communicatie staat gedragsverandering vaak

patiënt tot verandering op basis van de eigen

juist in de weg.

percepties, doelen en waarden. De patiënt blijft

3

zelf verantwoordelijk voor de verandering.10

De fasen van verandering

De nadruk ligt bij MI op het onderzoeken en

In de literatuur zijn tal van modellen en theo-

wegnemen van tegenstrijdige gevoelens, die

rieën te vinden met betrekking tot het verande-

worden gezien als een belemmering voor

ren van eetgedrag. Bij een in fasen opgedeelde

verandering. Daarbij staat de patiënt centraal

aanpak van verandering in eetgedrag (of van

en wordt hij of zij aangestuurd.9

andere veranderingen in de leefstijl) ligt de

MI

nadruk op de besluitvorming door de patiënt.

transtheoretische model (zie figuur 1). Dit biedt

Een in fasen opgedeelde aanpak gaat uit van

ondersteuning door middel van een ‘kader

het idee dat mensen zich in een bepaalde fase

voor inzicht in het veranderingsproces zelf’,

van een proces van ‘bereidheid tot verande-

waarbij MI ‘een middel [is] om deze verande-

ring’ bevinden. Voedingsadviezen moeten dan

ring mogelijk te maken’.11 De combinatie van

wordt vaak in verband gebracht met het

ook worden afgestemd op de behoeften van

MI-vaardigheden

het individu, rekening houdend met de fase

model is ideaal om verandering van eetgedrag

waarin hij zich bevindt. Het is niet effectief

te stimuleren.3 Als het voedingsadvies wordt

om voor iedereen dezelfde aanpak te hante-

afgestemd op de bereidheid van de patiënt om

ren. Een voorbeeld van een dergelijk model

te veranderen, zullen patiënt en behandelaar

is het transtheoretische model (figuur 1).4,5

dichter tot elkaar komen, minder weerstand

Behandelaars kunnen tijdens het consult met

ervaren en zal de interventie rond eetgedrag

de patiënt vaststellen in welke fase van het

effectiever verlopen.12 Als MI wordt gebruikt

en het transtheoretische

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 42

24/05/2017 13:11

43

strategie

handeling

1

openingsstrategie: voeding en leefstijl

leg contact met de patiënt en bepaal waarover je het wilt hebben; richt je op één aspect van het eetgedrag tegelijk

2

openingsstrategie: gezondheid en relaties met voedingspatroon en leefstijl

onderzoek welke relaties de patiënt legt tussen voedingspatroon en de gezondheid van het gebit

3

een gemiddelde dag

vraag aan de patiënt wat hij op een gemiddelde dag eet en aan gebitsverzorging doet

4

voor- en nadelen van gedragsverandering

onderzoek de tegenstrijdige gevoelens van de patiënt ten aanzien van veranderingen in het eetpatroon

5

informatie verstrekken

zorg ervoor dat je niet uitsluitend advies geeft

6

bezwaren onderzoeken

invoelend en reflecterend luisteren

7

helpen bij de besluitvorming

deel de verantwoordelijkheid voor de besluitvorming; stel specifieke en realistische doelen met betrekking tot eetgedrag voor de volgende afspraak

Tabel 1 Kort menu met strategieën voor motivational interviewing.14

om een verandering in eetgedrag te realiseren, kan dat patiënten helpen bij de omgang met

doelen

een chronische aandoening. Ook gaan patiën-

■

te bepalen door de patiënt

ten eerder nadenken over hun tegenstrijdige

■

realistisch

■

praktisch

■

specifiek

■

vastgelegd door behandelaar en patiënt

gevoelens ten aanzien van verandering en het niet meer mogen nuttigen van geliefde maar minder gezonde voedingsmiddelen.13 Voor het gebruik van MI zullen sommige tand-

Tabel 2 Doelen stellen.

heelkundige professionals moeten overschakelen van traditionele voorlichting aan patiënten naar een meer faciliterende en op samenwer-

ervoor te waken een optie te kiezen die te laag

king gebaseerde aanpak.13 De belangrijkste

op het menu staat. Het doel is om samen tot

beperkende factor voor het gebruik van MI in

een constructief gesprek over verandering van

een tandheelkundige praktijk is tijd. Als er

eetgedrag te komen.

onvoldoende tijd is om de tegenstrijdige onderzoeken, moet soms voor een verkorte

Gebruik van het MI-menu om eetgedrag te veranderen

vorm van MI worden gekozen.13

Door open vragen te stellen in plaats van

Rollnick et al. hebben verkorte MI-technieken

ja/nee-vragen, schept de behandelaar mogelijk-

ontwikkeld voor gebruik in de gezondheids-

heden om het huidige eetpatroon van de patiënt

zorg, zodat behandelaars een aanpak kunnen

te bespreken en daarover door te vragen. Zo

selecteren die aansluit bij de bereidheid tot

ontstaat er een kader met betrekking tot de

veranderen bij de patiënt. De volgorde van

(tandheelkundige) gezondheid van de patiënt

het menu (zie tabel 1) is gebaseerd op de

(tabel 1, punten 1 en 2).

bereidheid tot verandering. De later genoem-

Als je toestemming vraagt om een bepaald

de strategieën zijn bedoeld voor patiënten

onderwerp ter sprake te brengen, krijgt de

die een grotere bereidheid laten zien om te

patiënt niet het gevoel dat hem iets wordt

veranderen. De eerdergenoemde strategieën

opgedrongen. Bijvoorbeeld: vindt u het goed als

kunnen voor de meeste patiënten worden

we even praten over wat u zoal eet? Door een

gebruikt. Mondzorgverleners dienen flexibel

‘gemiddelde dag’ te bespreken, krijgt het eetge-

te zijn bij het gebruik van dit hulpmiddel en

drag een duidelijker kader voor de behandelaar

gevoelens van de patiënt tot in detail te

14

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 43

24/05/2017 13:11

44 QP ASSISTENTEN

en wordt het contact met de patiënt uitgediept

zijn. Wanneer de patiënt zich een specifiek doel

(tabel 1, punt 3).

heeft gesteld (bijvoorbeeld meer fruit eten),

Door de voor- en nadelen van verandering

kan hij of zij het plan nog specifieker maken,

van eetgedrag te bespreken, geef je patiënten

met aandacht voor vragen zoals ‘waar’ en ‘hoe

de gelegenheid hun tegenstrijdige gevoelens

vaak’, en waar ondersteuning is te vinden.

nader te bekijken (tabel 1, punt 4). Daaruit komt het belang van verandering in eetgedrag

Conclusie

voor de betreffende persoon naar voren.

MI

Patiënten kunnen het belang van verande-

veranderen van gezondheidgerelateerd gedrag.

ringen in hun eetpatroon afwegen en dat kan

MI

ertoe leiden dat ze stoppen met het nuttigen

de bereidheid tot verandering bij de patiënt en

van bepaalde voedingsmiddelen die ze wel

is een effectief hulpmiddel voor de omgang met

lekker vinden.

patiënten met tegenstrijdige gevoelens over

Tijdens een routineconsult verstrekken tand-

of weerstand tegen verandering. MI kan voor

artsen en andere behandelaars informatie aan

behandelaars een effectief hulpmiddel zijn om

de patiënt. De MI-techniek stimuleert behande-

het eetgedrag van patiënten te veranderen.

15

is een veelbelovende techniek voor het is patiëntgericht, kan worden afgestemd op

laars om tactvol op te treden bij het informeren van patiënten en om toestemming te vragen alvorens informatie te verstrekken (tabel 1,

Literatuur

punt 5). Behandelaars moeten er echter voor

1.

waken uitsluitend advies te geven. Rollnick et al.15 beschrijven de twee technieken die meestal worden gehanteerd bij het geven van advies: 1 informatie verstrekken, waarbij vaak op angstgevoelens wordt ingespeeld, en 2 overtuigen, ofwel uitleggen waarom de patiënt moet doen wat de behandelaar zegt.

Geen van deze beide technieken is een effectieve stimulans voor verandering van eetgedrag.

Luisteren naar de zorgen van de patiënt betekent reflecterend luisteren en samenvatten (tabel 1, punt 6). Het consult is een actief proces, waar behandelaar en patiënt beiden bij zijn betrokken. Het doel is tot een constructief gesprek over verandering van eetgedrag te komen. Invoelend en reflecterend luisteren gaat verder dan alleen luisteren. Het is een actief luisterproces, waarbij de behandelaar reageert en reflecteert op wat de patiënt vertelt. Met behulp van deze techniek probeert de behandelaar duidelijkheid te krijgen over de gedachten en gevoelens die de patiënt beschrijft en doet hij uitspraken waaruit begrip blijkt.10 Een tandheelkundig behandelaar kan het besluitvormingsproces ondersteunen door keuzemogelijkheden aan te bieden voor het veranderen van eetgedrag, strategieën te beschrijven die voor anderen effectief zijn gebleken en op neutrale wijze informatie te verstrekken (tabel 1, punt 7). Uiteindelijk is het de patiënt zelf die de doelen op voedingsgebied

World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic disease [Technical Report Series 916]. Geneva: WHO/FAO Expert Consultation, 2003.

2. Butler C, Rollnick S, Stott N. The practitioner, the patient and resistance to change: Recent ideas on compliance. CMAJ 1996;154:1357-62.

3. Shinitzhy HE, Kub J. The art of motivating behaviour change: The use of motivational interviewing to promote health. Public Health Nurs 2001;18:178-85.

4. Prochaska JO, DiClemente CC. Toward a comprehensive model of change. In Miller WR, Heather N (eds). Treating addictive behaviours: Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum Press, 1986.

5. Prochaska J, DiClemente C. Stages and processes of self change of smoking: Toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.

6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings.

Public Health Intervention Guidance no. 1. London: NICE, 2006.

7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Four commonly used methods to increase physical activity: Brief interventions in primary care, exercise referral schemes, pedometers and community-based exercise programmes for walking and cycling. Public Health Intervention Guidance no. 2. London: NICE, 2006.

8. Warde A. Consumption, food and taste: Culinary antinomies and commodity culture, 1st ed. London: Sage, 1997.

9. Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behavioural and cognitive psychotherapy 1995;23:325-34.

10. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing.

Preparing people for change, 2nd ed. New York: Guilford Press, 2002.

Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.qualitypractice.nl.

stelt. Deze doelen moeten zo specifiek mogelijk

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 44

24/05/2017 13:11

QP ASSISTENTEN

45

Oorzaken en behandeling van de aanmaak van te veel speeksel: sialorroe Eur J Esthet Dent 2006;1:70-7.

Samenvatting Kwijlen, het onwillekeurig lekken van speeksel uit de mond, wordt zelden veroorzaakt door een abnormaal verhoogde speekselsecretie, maar veeleer door problemen in de coördinatie van de mondmotoriek, die leiden tot een verstoorde slikbeweging en/of een onvolledige lipsluiting.

Kwijlen komt vooral voor bij patiënten met neurologische aandoeningen, zoals cerebral palsy, ALS

(amyotrofe laterale sclerose) en de ziekte van Parkinson, waarbij de neurologische aansturing

van spieren in het gebied van de mondholte is verstoord. Kwijlen vormt een groot emotioneel en sociaal probleem, zowel voor de patiënt als voor zijn omgeving (verzorgers, ouders). Behandeling van kwijlen kan gebeuren door een verbetering in houding en in slikmotoriek (door fysiotherapie en logopedie), door gebruik van speekselremmende medicatie, door de klieren in te spuiten met botulinetoxine A (Botox®) en door afvoergangen te verleggen en/of een of meer speekselklieren te verwijderen.

E.C.I. Veerman, afdeling Orale Biochemie,

Inleiding

ACTA, Amsterdam

Speeksel, de belangrijkste component van de

E-mail: eci.veerman@vumc.nl

mondvloeistof, is voor het merendeel afkomstig uit de grote speekselklieren, vooral de

Leerdoelen

oorspeekselklieren (glandulae parotideae),

Na het lezen van dit artikel:

de onderkaakspeekselklieren (glandulae

■

ken je de belangrijkste oorzaken van kwijlen;

submandibulares) en de ondertongspeeksel-

■

ken je minstens drie methoden om kwijlen te

klieren (glandulae sublinguales). Daarnaast

behandelen;

is een groot aantal kleine speekselklieren

ken je een methode om kwijlen te bepalen.

aanwezig in het palatum, de lippen, de tong

■

en de wangen.

Trefwoorden kwijlen, cerebral palsy, botulinetoxine,

Speeksel speelt een belangrijke rol bij de

hypersialie

bescherming van het gebit tegen chemische, mechanische en microbiologische aantasting (Van Nieuw Amerongen et al., 2004).

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 45

24/05/2017 13:11

46 QP ASSISTENTEN

psyche

Een verlaagde of afwezige speekselsecretie

smaak reuk voeding kauwen

centraal zenuwstelsel

maakt de patiënt kwetsbaar voor cariës, erosie, attritie (gebitsslijtage door het over elkaar heen schuiven van gebitselementen) en mondont-

nicotinereceptor (cholinerg) sympathisch

stekingen. Hoewel een teveel aan speeksel voor de orale gezondheid minder een probleem is

parasympathisch

dan een tekort, kan overmatige speekselsecretie tandheelkundige behandelingen, zoals het β-adrenerge receptor

α-adrenerge receptor

cholinerge receptor

α

β

α1-adrenerge receptor

maken van afdrukken en het leggen van vullingen, compliceren. Voor de betrokkenen, zowel patiënten als verzorgers, is kwijlen of sialorroe

Ach

echter zeer belastend vanwege de grote sociale en emotionele problemen die het met zich kan meebrengen. In deze bijdrage zal een overzicht van enkele lichamelijke oorzaken van kwijlen, vaatbed speekselklier

alsmede een aantal behandelstrategieën worden gegeven. Wanneer de behandeling van kwijlen gericht is op een vermindering in de speekselsecretie, moet men erop bedacht zijn dat dit nadelige effecten op de mondgezondheid met zich mee kan brengen.

water en ionen eiwit

Kwijlen Kwijlen is het onwillekeurig verlies van speeksel uit de mond, veroorzaakt door het onvermogen

Figuur 1 Schematische weergave van de regulatie van de secretieprocessen in de oorspeekselklieren.

om de mondvloeistof te beheersen. Van nature kwijlen zeer jonge kinderen, maar dit neemt af bij het ouder worden, al kan het soms gedurende de slaap nog wel optreden. Kwijlen op

Speekselsecretie

oudere leeftijd (> 4 jaar) wordt als ongewoon

De speekselsecretie wordt voor een belangrijk

probleem is, bijvoorbeeld slikproblemen bij

deel gereguleerd door prikkeling van het

keelontsteking. Kwijlen kan ook optreden bij

autonome zenuwstelsel (figuur 1). De membraan

ontstekingen van de slijmvliezen, als bijwerking

van de speekselkliercel bevat receptoren

van bepaalde medicijnen, of bij patiënten bij wie

waarop verschillende typen neurotransmitters

een nieuwe gebitsprothese is geplaatst. Door

aangrijpen, zoals (nor)adrenaline, dat bindt aan

de constante prikkeling van de slijmvliezen, die

adrenerge receptoren, en acetylcholine, dat bindt

in deze gevallen optreedt, worden de speeksel-

aan cholinerge receptoren. Bij prikkeling van

klieren voortdurend gestimuleerd tot secretie,

adrenerge c.q. cholinerge zenuwbanen geven

met kwijlen als gevolg. Plotseling optreden van

deze hun neurotransmitters af in de omgeving

kwijlen kan ook een symptoom van vergiftiging

van de geïnnerveerde weefsels, onder meer

zijn (vooral door pesticiden), of een reactie op

speekselklieren. Binding van neurotransmitters

slangengif of insectengif. In veel gevallen echter

aan hun receptor zet in de kliercel een aantal

treedt kwijlen op zonder dat sprake is van een

processen in gang, uiteindelijk resulterend

verhoging in speekselsecretiesnelheid, maar

in secretie van speekseleiwitten, water en

is de achterliggende oorzaak een verminderde

elektrolyten. Adrenerge stimulatie resulteert

afvoer van speeksel. Belangrijke oorzaken van

vooral in de uitscheiding van geringe volumina

kwijlen zijn: een gestoorde mondmotoriek,

eiwitrijk speeksel. Cholinerge stimulatie

onvoldoende of inefficiënte tongbeweging,

daarentegen induceert de afgifte van grote

onvolledige lipsluiting, een lage slikfrequentie,

volumina waterig speeksel, dat weinig eiwit bevat.

een verlaagde mondgevoeligheid en verlaagde

beschouwd, tenzij er een achterliggend medisch

reflexen. Zelfs patiënten met een verlaagde

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 46

24/05/2017 13:11

47

speekselsecretie (bijvoorbeeld patiënten met de

beeld vaak voor bij kinderen met cerebral palsy

ziekte van Parkinson) kunnen kwijlproblemen

(CP) (letterlijk: hersenverlamming), bij patiënten

ondervinden.

met het Downsyndroom, bij mentaal geretardeerde patiënten en bij patiënten met amyotro-

Fysiologie van het slikken

fe laterale sclerose (ALS). Kwijlen kan verergeren

Slikken is een fysiologisch proces dat wille-

door ongecontroleerde hoofdbewegingen, een

keurig kan worden begonnen, maar daarna

slechte houding, verminderd gevoel in en rond

door reflexen wordt gecontroleerd. Slikken

de mond, opwinding en concentratieverlies.

begint met het prikkelen van tastreceptoren zogeheten slikcentra. Motorische zenuwprik-

Gevolgen voor de mondgezondheid

kels van de slikcentra sturen de gecoördi-

Kwijlen door een teveel aan speeksel is voor

neerde peristaltische bewegingen (het om de

de gebitsgezondheid in principe geen ernstig

beurt samentrekken en ontspannen van twee

probleem. De voortdurende bevochtiging van

spierlagen) aan van de spieren in de keelholte

de mondhoeken en het gebied rond de mond

en slokdarm, die tijdens het slikken samen-

kan daarentegen op den duur wel leiden tot

trekken. Wanneer goed wordt geslikt, blijft

irritatie en ontstekingen. In sommige gevallen

ongeveer 1 ml speeksel in de mond achter,

kan dit aanleiding geven tot ontsteking van de

waarvan het merendeel als een film van 70-100

mondhoeken, cheilitis angularis, door uitgroei

µm dikte op het slijmvlies ligt. Slikreflexen

van Candida spp. Het onvermogen om correct te

treden op wanneer meer dan 1,5 ml speeksel in

slikken verhoogt tevens het risico op veelvuldig

de mond aanwezig is. Omdat de kindermond

verslikken. Hierdoor komt speeksel in de

kleiner is, liggen deze getallen voor kinderen

luchtweg terecht, met mogelijke infecties van

lager: bij kinderen jonger dan 5 jaar bevat

de luchtwegen als gevolg. Het zijn echter vooral

de mond ongeveer 0,5 ml speeksel en na het

problemen op het sociale vlak waardoor de

slikken 0,4 ml, overeenkomend met een film

behandeling van kwijlen de aandacht verdient.

van 0-90 µm dik op het slijmvlies.

Kwijlen vormt een sociaal probleem voor

in de keelholte, die impulsen sturen naar de

patiënten – vaak mentaal geretardeerde

Oorzaken van kwijlen

kinderen – en hun omgeving (ouders, verzor-

Condities waarbij kwijlen als symptoom kan

gers), door de onesthetische aanblik en

optreden zijn:

onaangename geur. Kwijlen beïnvloedt de

■

overmatige speekselsecretie:

verstaanbaarheid van de spraak nadelig en

- zwangerschap: sommige vrouwen onder-

werkt stigmatiserend. Behalve deze sociale en

vinden een toename in speekselsecretie;

emotionele problematiek, is ook de intensieve

- nieuwe gebitsprothese;

verzorging (afvegen van de mond, aansporen

- medicijngebruik;

tot slikken en verschonen van kleren) een

- staken van xerogene medicijnen;

dagelijks terugkerend probleem voor ouders en

- hondsdolheid (rabiës);

verzorgers van patiëntjes met hersenletsel.

- mondafwijkingen; ■

verstoorde mondmotoriek:

Diagnostiek van kwijlen

- slikproblemen, bijvoorbeeld bij keelpijn;

Het belang van een juiste diagnose spreekt

- gezichtsverlamming;

voor zich. Kwijlen is de subjectieve waarneming

- Bell-verlamming, cerebral palsy, beroerte,

van speeksel dat de mond uitloopt. Of dit te

TIA

(transient ischemic attack);

- ziekte van Parkinson, ALS, epileptisch insult.

maken heeft met een verhoogde speekselsecretiesnelheid (hypersalivatie) moet eerst objectief worden gemeten. Daarnaast moet

Kwijlen wordt in weinig gevallen veroorzaakt

worden onderzocht of de oorzaak van het kwij-

door een abnormaal verhoogde speeksel-

len soms gelegen is in een abnormale speeksel-

secretie. Aan verreweg de meeste gevallen ligt

samenstelling, dan wel in een verminderde

een neurologische aandoening ten grondslag

afvoer. Het bepalen van de speekselsecretie in

die op een of andere wijze de slikreflex en/of de

rust volgens een gestandaardiseerd protocol,

mondsluiting beïnvloedt. Kwijlen komt bijvoor-

zal direct uitsluitsel geven in hoeverre speeksel

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 47

24/05/2017 13:11

48 QP ASSISTENTEN

zenuwcel

4 kliercel

acetylcholine

5

3 botulinetoxinereceptor

membraan zenuwcel 2

1 membraan kliercel

acetylcholinereceptor botulinetoxine A

Figuur 2 Werkingsmechanisme van botulinetoxine A (Botox A). Na inspuiting in de speekselklier diffundeert de botulinetoxine A over de membraan van de kliercel en komt terecht in de ruimte tussen het uiteinde van de zenuwcel en de kliercel (de synaptische spleet)(1). Via receptoren in de membraan van de zenuwcel wordt de toxine opgenomen in de zenuwcel, opgeslagen in blaasjes (2,3). Binnen in de blaasjes valt de toxine uit elkaar, waarbij een enzym met eiwit afbrekende activiteit vrijkomt. Dit diffundeert over de membraan van het blaasje in het cytoplasma van de zenuwcel (4,5).

Dit enzym breekt membraaneiwitten af die nodig zijn voor versmelting van de acetylcholine bevattende blaasjes met het membraan van de zenuwcel. Gevolg is dat de signaaloverdracht tussen de zenuwcel en kliercellen is geblokkeerd.

aan de basis van het probleem ligt. Behalve in

van de diverse behandelmethoden die worden

de snelheid waarmee speeksel wordt afge-

gebruikt om dit probleem op te lossen.

scheiden, krijgt men ook inzicht in de kwaliteit ervan. Normaal is rustspeeksel door de daarin

Behandeling

aanwezige slijmstoffen een tamelijk viskeuze,

Afhankelijk van de oorzaak van het kwijlen

stroperige vloeistof, die gemakkelijk draden

zijn er verschillende behandelopties. Iemand

trekt en niet snel wegstroomt. Dit komt door-

met ernstige intellectuele achterstand

dat in rust voornamelijk de onderkaakspeek-

bijvoorbeeld, zal niet gunstig reageren op een

selklieren en de ondertongspeekselklieren

trainingsprogramma dat veel medewerking

speeksel afgeven, terwijl de oorspeekselklieren,

en persoonlijke inzet vereist.

die een dunne waterige substantie uitscheiden, in rust nauwelijks een bijdrage leveren aan de

Methoden om kwijlen te behandelen zijn:

totale mondvloeistof. Wanneer er in rust wel

■

Aanleren van veranderingen in houding (fysio-

een verhoogde bijdrage is vanuit de oorspeek-

therapie), en/of slikgedrag (logopedie). Een

selklieren, kan rustspeeksel een zeer dunne,

verkeerde lichaamshouding kan invloed

waterige samenstelling hebben, zodat het

hebben op de speekselsecretie. Door het

gemakkelijk de mond uitstroomt.

gebogen houden van het hoofd en het in

Opgemerkt dient te worden dat het bepalen

elkaar gedoken zitten, hoopt de mondvloei-

van de speekselsecretiesnelheid niet moge-

stof zich op in de mondbodem en kan vooral

lijk is bij patiënten met ernstige mentale en/

bij verstoord slikgedrag of een onvolledige

of motorische stoornissen. Bij deze patiënten

lipsluiting gemakkelijk uit de mond lekken.

zijn er andere methoden om de ernst van het

Het aanleren van een correcte lichaams-

probleem in kaart te brengen. Een veelgebruikte

houding kan in deze gevallen het probleem

methode is bijvoorbeeld gedurende 10 minuten

voor een deel oplossen. Voorts kunnen logo-

elke 15 seconden te controleren of speeksel uit

pedische oefeningen een gunstige invloed

de mond is gevloeid. Dergelijke methoden zijn

hebben op de beheersing van de spieren

belangrijk voor het evalueren en vergelijken

rond de mondholte.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 48

24/05/2017 13:11

49

■

Chirurgische behandeling. Wanneer ernstige

Het gebruik van medicatie die een gunstig

speekselovervloed optreedt die niet fysiothe-

effect heeft op de doorbloeding, de zoge-

rapeutisch of medicamenteus is te verhelpen,

naamde bèta-adrenerge blokkers, heeft

kan worden overgegaan tot een chirurgische

doorgaans geen zin, omdat het effect

ingreep. Een van de mogelijkheden is het

hiervan op de waterige speekselsecretie

doorsnijden van zenuwbanen die leiden naar

te gering is. Nadeel van medicamenteuze

de oorspeekselklier en/of de onderkaakspeek-

behandeling is dat het gebruik van choliner-

selklier. Dit kan echter ongewenste nevenef-

ge blokkers ook andere ongewenste werkin-

fecten veroorzaken, zoals smaakverlies, te

gen heeft, zoals verlaging van de bloeddruk

slijmerig speeksel, meer moeite met slikken

bij het plotseling opstaan, duizeligheid en

of een verhoogde cariësgevoeligheid. Verleg-

geestelijke verwarring, waardoor dagelijks

gen van de afvoerkanalen van deze speek-

gebruik, vooral bij ouderen, minder gewenst

selklieren in de richting van de keelholte

is. Een medicijn dat de speekselafgifte

wordt met wisselend succes uitgevoerd. Het

reduceert is scopolamine, een middel dat

verleggen van de afvoergang van de onder-

wordt toegepast om reisziekte tegen te gaan.

kaakspeekselklier wordt het meest toegepast,

Scopolamine is in de handel als pleister

gewoonlijk in combinatie met het verwijderen

(Scopoderm) die achter het oor moet worden

van de ondertongspeekselklier. Vaak resul-

geplakt, om zo een geleidelijke afgifte te

teert het verleggen van de afvoergang naar

bewerkstelligen. In een onderzoek onder

de keelholte in een gedeeltelijke, tijdelijke

patiënten met sialorroe werd een afname in

vermindering van de speekselovervloed. Van

speekselsecretie gevonden van 1,2 ml/min

belang is dat voorafgaand aan de ingreep een

tot 0,3 ml/min door gedurende twee weken

uitgebreid functieonderzoek wordt verricht

elke twee dagen een scopolamine bevatten-

van de afzonderlijke speekselklieren. Vooral

de pleister aan te brengen. Als bijwerking

in geval van een hoge rustsecretie van de

van scopolamine werd gerapporteerd dat bij

oorspeekselklieren moet men bedacht zijn

voortijdig verwijderen van de pleister misse-

op een recidief. Ook het verwijderen van de

lijkheid optrad, waarschijnlijk veroorzaakt

onderkaakspeekselklier wordt toegepast, met

door de abrupte toename in speekselsecretie

dezelfde kanttekening, namelijk dat er een

van de oorspeekselklier.

kans is op toename van speekselsecretie uit de oorspeekselklieren. Men dient zich te realiseren dat het verwijderen van speekselklieren weliswaar bijdraagt tot minder speekselvolume in de mondholte, maar dat dit de werkelij-

■

Behandeling met Botox

ke oorzaak, een onvoldoende slikfunctie en/of

Botulinetoxine A is een zenuwgif afkomstig van

lipsluiting, buiten schot laat. Een chirurgische

de bacterie Clostridium botulinum, die inwerkt

ingreep komt daarom pas dan in aanmerking

op cholinerge zenuwbanen, waardoor irreversibel

wanneer alle andere behandelingen zonder

de afgifte van acetylcholine wordt geblokkeerd.

effect blijven.

Dit resulteert in een langdurige blokkade van de

Medicamenteuze behandeling met speekselrem-

zenuwoverdracht naar de doelorganen, onder

mende medicijnen, met name anticholinergica.

andere spieren en speekselklieren. Botulinetoxine

Medicijnen tegen speekselovervloed met

A knipt, na te zijn opgenomen in de zenuwcel,

een anticholinerge hoofdwerking zijn:

eiwit

- antrenyl (oxyfenonium)

van secretieblaasjes met de celmembraan en

- atropine

dus voor de secretie van acetylcholine. Gevolg

- benzhexol

is dat de afgifte van acetylcholine door de

- benzatropine

zenuwbaan wordt geblokkeerd en het doelorgaan,

- clonidine

bijvoorbeeld de speekselklier, niet meer wordt

- deptropine

geprikkeld tot activiteit (secretie van speeksel)

- disipal

(figuur 2).

SNAP25,

dat nodig is voor de versmelting

- glycopyrrolaat - scopolamine.

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 49

24/05/2017 13:11

SM-secretiesnelheid in ml/min x 10-2

50 QP ASSISTENTEN

Hoewel behandeling met Botox nog relatief

60

jong is en het dus om een betrekkelijk kleine

50

groep patiënten gaat, lijken de resultaten veelbelovend en zijn ernstige bijwerkingen tot

40

dusver zelden gerapporteerd. Bij twee derde

30

van de behandelde patiënten werd een matige tot aanzienlijke verbetering waargenomen

20

na inspuiting van de oorspeekselklieren of 10

ondertongspeekselklier. De oorspeekselklier

0 base 2 wkn line patiënt 1

wordt gewoonlijk door de huid heen op twee 4 wkn

6 wkn 8 wkn 10 wkn 12 wkn 14 wkn 16 wkn

acht dagen na behandeling wordt klinisch het

tijd

patiënt 2

of drie plaatsen geïnjecteerd. Binnen drie tot remmende effect merkbaar. Dit kan over het

patiënt 3

algemeen aanhouden van zes weken tot langer

Figuur 3 Inspuiten van botulinetoxine A bij patiënten met een neurologische afwijking leidt tot een afname in de speekselsecretie. Bij twee van hen houdt deze meer dan drie maanden aan (Jongerius et al., 2001).

dan drie maanden (figuur 3). De gerapporteerde bijwerkingen variëren van zwakte in de nabijgelegen spieren, verslapping van de gezichtsspieren en blauwe plekken, tot beschadiging aan vertakkingen van de gezichtszenuw.

In een studie waarin drie verschillende doses

Cerebral palsy

botulinetoxine A werden getest, werd bevonden

De term ‘cerebral palsy’ (CP) is een algemene

kwijlen teweegbrachten.

dat hogere doses een sterkere afname in

aanduiding voor hersenletsels, die in de perinatale periode ontstaan zijn en op de lange termijn afwijkingen in de organisatie van houding

Leesadvies

en beweging veroorzaken. Een uitgebreide

- Brand HS, Diermen DE van, Makkes PC. Algemene ziektenleer voor tandartsen. Hoofdstuk 23. 2de drk.

Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.

- Greensmith AL, Johnstone, BR, Reid SM, Hazard CJ, Johnson HM, Reddigough DS. Prospective analysis of the outcome of surgical management of drooling in the pediatric population: A 10-year experience.

Plast Reconstruct Surg 2005;116:1233-42.

- Jongerius PH, Tiel P van, Limbeek J van, Gabreels FJM, Rotteveel J. A systematic review of the efficacy of anticholinergic drugs to treat drooling. Arch Dis Child 2003;8:911-4.

- Jongerius O. Botulinum toxin type-A to treat drooling. A study in children with cerebral palsy.

Thesis. Radboud Universiteit Nijmegen, 2004.

- Jongerius PH, Rotteveel JJ, Hoogen FJA van de, Hulst K van, Gabreëls FJM. Botulinum toxin-A: A new option for treatment of drooling in children with cerebral palsy; the presentation of a case series, Eur J Pediatr 2001;160:509-12.

- Meningaud J-P, Pita-Arnnop P, Chikhani L, Bertrand J-C. Drooling of saliva: a review of the etiology and management options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad and Oral Endodont 2006;1:48-57.

- Nieuw Amerongen A van, Veerman ECI, Vissink A. Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid.

Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.

behandeling van de oorzaken van

CP

voert in deze

context te ver, het volstaat met op te merken dat verschillende, zowel intrinsieke, (genetische) als extrinsieke (bijvoorbeeld infecties, premature geboorten), factoren hieraan ten grondslag kunnen liggen. Circa 30% van kinderen met

CP

kwijlt in lichte tot ernstige mate.

ALS,

amyotrofe laterale sclerose, is een

aandoening van de motorische zenuwcellen in het ruggenmerg en de hersenstam, die de willekeurige spieren in het lichaam controleren.

Wanneer motorische neuronen afsterven ten gevolge van

ALS

verliezen de hersenen het

vermogen om de spierbewegingen te controleren.

Dit leidt tot een progressieve krachtsvermindering in de ledematen, slik- en spraakstoornissen en ademhalingsproblemen.

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 50

24/05/2017 13:11

NIET MEER VAN DEZE TIJD

51

Door Reina de Raat

De goudhamer Het heeft iets meer dan honderd jaar geduurd voordat de gehamerde goudvulling uit de tandheelkundige praktijk verdween. Het verhaal achter de veelgeprezen maar evenzo gevreesde vulling met cohesief goud vertegenwoordigt het probleem binnen de tandheelkunde dat zich vooral in de eerste helft van de twintigste eeuw voordeed. Stond de kwaliteit van de vulling in verhouding tot de tijdsinvestering, en daarmee de kosten?

Het werken met cohesief goud vergde van de tandarts niet alleen een grote handvaardigheid, precisie en concentratie, die voor velen niet op te brengen waren, het was bovenal een zeer tijdrovende behandeling. De tandarts prepareerde het element, verhitte de goudpellets tot 300 °C en plaatste deze met een pincet op de bodem van de caviteit. Om een solide, harde vulling te verkrijgen, werd het goud met enige druk tegen de wanden geperst. Laagje voor laagje werd het goud aangebracht, met steeds het gevaar dat er, door de kracht waarmee het in de caviteit werd gedrukt, scheurtjes ontstonden in de wanden van het element. De grootste uitdaging lag in het verkrijgen van een harde, compacte vulling van goud met een perfecte aansluiting op het glazuur en herstel van de anatomische vorm van het element. Aangezien

Figuur 1 Ash’s goudpellets (collectie Universiteitsmuseum Utrecht).

vocht de aansluiting van het goud ondermijnde, diende het werkterrein droog te zijn. Een patiënt verhaalde in 1877 hoe hij gedurende

beschreef in zijn Treatise on the use of adhesive

twee lange dagen onder cofferdam werd

gold foil uit 1857 de cohesieve eigenschappen

behandeld. Zonder pauze en zonder drinken

van goudfolie. In de jaren daarna werd de

zat hij in de stoel, uit angst dat er iets mis zou

goudvulling veelvuldig toegepast, mede dankzij

gaan, om uiteindelijk naar huis te gaan met

de weerstand tegen amalgaam in de Verenigde

een goede duurzame vulling.

Staten. Maar de procedure was zo tijdrovend dat, vindingrijk als de tandarts toen al was,

Goud werd al eeuwen gebruikt in de tand-

men spoedig op zoek ging naar een manier

heelkunde, maar toen in het midden van de

om het proces te versnellen. Door een instru-

negentiende eeuw de kennis over de eigen-

ment met kracht op een goudvulling te laten

schappen van goud groter werd, wisten vooral

neerkomen, versnelde het condensatieproces.

de Amerikaanse tandartsen hier dankbaar

Om dit te realiseren werd er gebruikgemaakt

gebruik van te maken. Robert Arthur (1819-

van eenvoudige, met lood gevulde hamers

1880), een van de eerste afgestudeerde tand-

of een instrument met daaraan een gewicht.

artsen aan ’s werelds eerste tandheelkundige

De uitvinding van de trapboor in 1871 stimu-

school, het Baltimore College of Dental Surgery,

leerde weer nieuwe vondsten, waaronder de

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 51

24/05/2017 13:11

52 NIET MEER VAN DEZE TIJD

Figuur 2 Goudhamer met gewicht (collectie Universiteitsmuseum Utrecht).

Figuur 3 Goudhamer SS White (collectie Universiteitsmuseum Utrecht).

door deze machine aangedreven goudhamer

John Tomes (1815-1895) in London. Bij die

van W.G.A. Bonwill. Gezien het enorme aantal

gelegenheid was Dentz er getuige van dat

patenten voor goudhamers dat in die tijd werd

Tomes in zijn praktijk in Cavendish Square een

aangevraagd, mag worden aangenomen dat

goudvulling bij een patiënt plaatste, waarbij

de problematiek van de goudvulling zowel de

hij een ‘eigenaardig instrument’ gebruikte.

Amerikaanse als de Britse tandartsen behoor-

Het valt aan te nemen dat Dentz de beroemde

lijk bezighield.

Tomes een van de eerste goudhamers heeft

Hoewel er voor zover bekend geen Nederlandse

zien gebruiken die bediend werd met een

vindingen zijn geweest op dit gebied, is de

springveer. Enkele jaren eerder had Tomes

goudhamer ook in ons land gebruikt.

dit instrument ontwikkeld, samen met zijn

Interessant is het feit dat tandarts Theodore

zeer vaardige instrumentenmaker Jean-Marie

Dentz (1840-1933) eind jaren zestig van de

Evrard. Pas later werden de goudhamers

negentiende eeuw een bezoek bracht aan

in Nederland geïntroduceerd. Tijdens een

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 52

24/05/2017 13:11

53

zomervergadering van de Nederlandsche

goudvulling in Nederland laat zich mogelijk

Tandmeesters Vereeniging in 1895 werden de

meten aan het aantal goudhamers van

goudhamers van Duitse collega-tandartsen nog

Nederlandse makelij dat zich in de tandheel-

slechts bewonderd, maar in de jaren daarna

kundige collectie van het Universiteitsmuseum

nam het gebruik van deze instrumenten toe,

Utrecht bevindt. Dat zijn er slechts enkele,

mede onder invloed van de in Nederland werk-

want nagenoeg allemaal zijn ze afkomstig

zame tandartsen die in Amerika hadden gestu-

van de Columbia University in de Verenigde

deerd. Zo liet de daar opgeleide J.E. Grevers,

Staten. Er is dan misschien wel een bijzondere

samen met Th. Picnot, tijdens een bijeen-

ambachtelijke procedure verloren gegaan, in

komst van het Nederlandsch Tandheelkundig

de jaren zestig van de twintigste eeuw moest

Genootschap de tandartsen in ons land

de goudvulling plaatsmaken voor goedkopere

kennismaken met de elektrische goudhamer.

materialen en minder tijdrovende restauratieve

De tarieven voor een goudvulling lagen bedui-

technieken. Zo verstomde het getik-tik van de

dend hoger dan die van een amalgaamvulling.

goudhamer.

De prijs varieerde in het eerste kwart van de twintigste eeuw van 5 tot 10 gulden, terwijl een amalgaamvulling slechts 3 gulden kostte. Het

Leesadvies

vullen met cohesief goud was dan ook alleen

- Boer JG. De bladgoudvulling. Tijdschr Tandheelkd 1951;58:977-81.

- Bosch L. Doodgewone dingen. Vergadering van Nederlandsche Tandartsen, 16 jan 1915. Tijdschr Tandheelkd 1915;22:473-7.

- Cope Z. Sir John Tomes, a great dental pioneer.

Ann R Coll Surg Engl 1957;20(1):1-12.

- Coppes L. Uit de praktijk. De cohesieve goudvulling.

Tijdschr Tandheelkd 1957;64:703-7.

- De Telegraaf, 23-09-1913, advertentie.

- Donaldson JA. The use of gold in dentistry. An historical overview. Gold Bulletin 1980;13:117-24.

- Hoffmann-Axthelm W. History of dentistry. Chicago: Quintessence, 1981: 290-303.

- Hyson JM jr (ed). Baltimore’s own: The world’s first dental school 1840- 2006. Baltimore: University of Maryland Dental School, 2006: 38-39.

- Loeb H. Over de tandheelkundige opleiding in de VS. Tijdschr Tandheelkd 1946;53:376-80.

- Nieuwe Tilburgse Courant, 5-1-1935, advertentie Centraal Tandheelkundig Instituut.

weggelegd voor een select publiek.

Men bleef naarstig zoeken naar alternatieven voor de nog altijd tijdrovende behandeling.

Zo’n alternatief kwam er met de introductie van de inlaytechniek door W.H. Taggert in 1907. Even leek het erop dat de bewerkelijke goudvulling tot het verleden zou gaan behoren. De inlay, gemaakt via de verloren-wasmethode, liet zich gemakkelijker aanbrengen, zonder gebruik van cofferdam. Toch bleven enkele tandartsen de techniek van de gehamerde goudvulling trouw. In het Tijdschrift voor Tandheelkunde verdedigden zij met verve het gebruik ervan: betere adaptatie, goed te polijsten en een lange levensduur. Maar bovenal meenden zij dat de tandarts die met een vulling van cohesief goud tot een bevredigend resultaat wist te komen, een moral uplift zou

Voor de volledige literatuurlijst verwijzen wij naar www.qualitypractice.nl.

ervaren. De term, overgewaaid uit Amerika, suggereerde dat een dergelijke tandarts zoveel vaardigheden bezat, dat hij elke andere ingreep met het grootste gemak aankon. Na de Tweede Wereldoorlog, tijdens de Ivory Cross Expedition van 1946, wees H. Loeb de Europeanen erop dat het onderwijs in Amerika te veel aandacht besteedde aan het maken van goudvullingen.

Hij achtte het weliswaar een goede handvaardigheidstraining, maar de oefening berokkende in zijn ogen schade aan het onderwijs, omdat zij andere technieken onderbelicht liet. In Nederland verdween de techniek dan ook uit het onderwijs, hoewel tandheelkundige opleidingen in omringende landen haar handhaafden. De populariteit van de gehamerde

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 53

24/05/2017 13:11

54

WAT JE ALTIJD HAD WILLEN WETEN… Door Alexa Laheij en Catherine Volgenant

Aan welke eisen moet haardracht in de mondzorgpraktijk voldoen?

Een goede persoonlijke hygiëne draagt bij aan het voorkomen van overdracht van micro-organismen (onder andere bacteriën en schimmels) in de mondzorgpraktijk. Correcte haardracht hoort bij een goede persoonlijke hygiëne.

Net als de huid bevat hoofdhaar

kunnen micro-organismen via jouw

gezicht mogen hangen als je aan

altijd je eigen micro-organis-

haar overgedragen worden tussen

het werk bent (figuur 2). Dit kun

men. Daarnaast komen tijdens

patiënten. Zo kan kruisbesmetting

je voorkomen door je haar netjes

de patiëntbehandeling micro-or-

plaatsvinden van de ene naar de

op te steken of bijeen te binden

ganismen via de aerosol van de

andere patiënt (figuur 1).

(figuur 3). Losse plukken zet je vast

meerfunctiespuit en de hand- en

Om te voorkomen dat je hoofdhaar

met een speldje. Als je dit op de

hoekstukken in je haar. Dit kunnen

een bron van besmetting is in de

juiste manier doet, kan jouw haar

micro-organismen zijn uit het

mondzorgpraktijk, is een correcte

tijdens de patiëntbehandeling niet

water van de behandelunit maar

haardracht noodzakelijk. Dit bete-

in contact komen met de patiënt

ook uit het bloed en speeksel van

kent dat je hoofdhaar schoon en

of met oppervlakken en benodigd-

de patiënt die jullie op dat moment

netjes verzorgd moet zijn. Tevens

heden die met patiëntmateriaal

behandelen. Micro-organismen van

moeten baarden en snorren schoon

besmet zijn. Zo voorkom je ook

de patiënt kunnen ook in je haar

en kort geknipt zijn. Het wassen

dat je tijdens de behandeldag in de

terechtkomen door direct contact

van je haar is een goede manier om

verleiding komt om je haar aan te

met besmette voorwerpen of via

veel micro-organismen te verwij-

raken, bijvoorbeeld omdat je haar

besmette handen.

deren. Daarnaast geeft schoon en

voor je ogen valt of kriebelt. Ieder

Door bijvoorbeeld rechtstreeks

verzorgd haar een professionele

contact met je haar geeft kans

contact van je handen of voor-

uitstraling.

op kruisbesmetting en moet dus

werpen met je haar tijdens de

Verder betekent een correcte

vermeden worden.

behandeling van de patiënt,

haardracht dat je haren niet in het

Figuur 1 De haardacht op deze foto kan eenvoudig een rol spelen bij de overdracht van micro-organismen.

Dit kan bijvoorbeeld door direct contact van het haar met besmette voorwerpen, of door het haar (onbewust) met besmette handen/ handschoenen aan te raken.

Figuur 2 Het haar op deze foto is netjes opgestoken, maar de losse lok kan zorgen voor overdracht van micro-organismen.

Figuur 3 Het haar op deze foto is op de juiste manier bijeengebonden (met dank aan Froukje Sinnema).

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 54

24/05/2017 13:11

COLUMN

55

Door Erik Ranzijn

Linksonder, met goed tegeneffect Mijn tante Elly woonde nog zelfstandig in het grote huis in het centrum van de stad.

Volgens mijn neven ging het niet meer. Ze werd steeds vergeetachtiger en zorgde niet goed meer voor zichzelf. Onder luid protest was ze verhuisd naar een aanleunwoning en daar zat ze nu, naar eigen zeggen ‘haar einde af te wachten tussen die oudjes.’

Toen ik mijn auto parkeerde op het plein voor

en ze keek mij schalks aan, ‘die zijn alle twee

het zorgcomplex zag ik mijn tante Elly op een

nog vrij. Daar zou ik best wat mee willen.’ Ik

bankje naast een andere dame zitten. Ik zwaai-

was geschokt. Mijn tante was niet alleen haar

de toen ik uitstapte en ze zwaaide terug, maar

geheugen kwijt, maar ook een deel van haar

keek tegelijkertijd om zich heen om te zien of

goede manieren.

ik niet toevallig naar iemand anders zwaaide.

Een van de mannen had geruite pantoffels aan

‘Dag tante Elly.’

en een wollen vest dat hij scheef geknoopt had,

‘Dag jongen’, zei ze blij, terwijl ze koortsachtig

waardoor hij onder een knoop en boven een

in haar geheugen zocht wie ik ook weer was.

knoopsgat overhield. Ik begreep niet wat Elly

‘Van wie heb je gehoord dat ik hier woon?’

in hem zag. De ander droeg een stropdas die

vroeg ze, in de hoop dat ik een hint zou geven.

hij ergens halverwege in zijn overhemd had

Om haar geen gezichtsverlies te geven zei ik

gestoken om er geen last van te hebben bij het

tegen haar buurvrouw: ‘Ik ben Erik, haar neef.

biljarten.

De zoon van haar oudste zus.’ Zonder blikken

Het vestmannetje boog zich over de biljarttafel

of blozen antwoordde deze: ‘O ja, nu zie ik

zijn vriend kwam naast hem kwam staan om

het! Je bent groot geworden.’ Dit beloofde een

advies te geven. ‘Je mjoet ’m ljinksonder rjaken,

interessante middag te worden.

met gjoed tjegenevvect.’ Op dat moment kwam

De andere dame stond op. ‘Zo, ik laat jullie met

er een zuster aan. ‘Ik heb hier uw tanden meneer

rust. Jullie zullen wel heel wat te bespreken

De Wit.’ Het stropdasmannetje haalde een

hebben na al die jaren in de tropen.’ Enigszins

prothese uit zijn mond en keek er vol verbazing

verbouwereerd nam ik plaats naast tante Elly

naar. ‘Maajr, ban bie vijn deze dan?’ Ook hem

en die keek, haar hoofd meewarig schuddend,

vind ik geen goede partij voor tante Elly.

de oude vrouw na. ‘Die heeft ze niet meer allemaal op een rijtje. Kom jongen, we gaan naar de concentratiezaal. Het stikt er van de oudjes, maar de koffie is goed.’

Nu was de benaming die tante Elly aan de ruimte had gegeven misschien niet helemaal correct, maar het zorgcentrum zelf had een bordje ‘restaurant’ naast de deur geplakt, en dat leek me nu weer iets te veel van het goede.

De ruimte was volgepropt met log en zwaar meubilair en in het midden stond een biljart.

Twee mannetjes van rond de tachtig lieten met een schat aan ervaring de ballen over het groene laken rollen. ‘Kijk,’ zei tante Elly,

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 55

24/05/2017 13:11

56

KENNISTOETS

Kennistoets 3 – 2016/2017 Door het maken van de Kennistoets ontvang je – als je lid of abonnee bent van Quality Practice – een certificaat voor 3 credits. Je resultaat wordt vertrouwelijk behandeld. De toets kun je via de website www.qualitypractice.nl maken. Daar vind je de juiste antwoorden en een toelichting.

Succes!

Stress, stresshormonen en het brein 3.1 Sommige mensen zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van stressgerelateerde aandoeningen dan andere. De kwetsbaarheid van personen voor stress wordt onder andere bepaald door genetische en omgevingsfactoren.  juist

 onjuist

3.2 Langdurige blootstelling aan stressvolle situaties kan zorgen voor onderdrukking van het immuunsysteem, waardoor de kwetsbaarheid voor ziekten toeneemt.  juist

 onjuist

De derde molaar in de onderkaak: preventief verwijderen?

3.3 Het preventief verwijderen van de derde molaar is een goede indicatie ter voorkoming van crowding in het onderfront.  juist

 onjuist

3.4 De ligging van de geïmpacteerde derde molaar, de duur van de ingreep en de operateur zijn de enige opvallende risicofactoren voor de kans op een complicatie bij verwijdering van een derde molaar uit de onderkaak.  juist

 onjuist

3.5 Bij patiënten boven de 25-30 jaar neemt de kans op complicaties bij verwijdering van een derde molaar aanzienlijk toe.  juist

 onjuist

Implantaatsystemen; een overzicht van de ontwikkeling van enossale implantaten 3.6 Bij osseo-integratie is tussen bot en titanium een heel dun eiwitlaagje aanwezig.  juist

 onjuist

3.7 Het voordeel van keramische implantaten is dat de suprastructuur gecementeerd wordt.  juist

 onjuist

Detectie en preventie van wittevleklaesies tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur 3.8 Het ontstaan van wittevleklaesies is een multifactorieel proces.  juist

 onjuist

3.9 Plaque-ophoping door onvoldoende mondhygiëne is de belangrijkste risicofactor.  juist

 onjuist

3.10 Gebruik van hooggedoseerde fluoride na de orthodontische behandeling is aan te bevelen om de ontstane wittevleklaesies te herstellen.  juist

 onjuist

QP ASSISTENTEN | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 4 | NUMMER 3 | JUNI 2017

QPA 3 - Binnenwerk 2017 v3.indd 56

24/05/2017 13:11

AGENDA

57

Cursussen en workshops Datum aanvang

Naam cursus,

Aantal

congres, etc.

dagen

Cursusleider

Doelgroep

Plaats waar cursus gehouden wordt

2 september 2017

Preventieassistent

9

Ellen Zwart

tandartsassistenten

ACTA,

Amsterdam

25 oktober 2017

Optimale

1

Ad de Jongh/

tandartsassistenten,

ACTA,

Amsterdam

Dyonne Broers

mondhygiënisten,

ACTA,

Amsterdam

patiëntcommunicatie

tandartsen 24 november 2017

Assistentensymposium

1

Dyonne Broers

tandartsassistenten

‘Assistent anno 2017: onmisbaar in de praktijk

Updatedagen Seizoen 2016/2017 Elk seizoen (van september tot en met augustus) organiseert Quality Practice twee updatedagen voor assistenten, waarvan je er één kiest.

Via lezingen en workshops maak je kennis met nieuwe ontwikkelingen. Niet alleen luisteren, maar ook doen! Dit is dé plek en hét moment om samen met je collegaassistenten aan de slag te gaan in een inspirerende omgeving, met nieuwe technieken, inzichten en vaardigheden.

De eerste updatedag vond plaats op vrijdag 11 november 2016.

Updatedag 2 Vrijdag 30 juni 2017 Locatie: Jaarbeurs, Utrecht Dagvoorzitter: Andreas Braun 09.30 10.00 10.15 11.00

– 10.00 uur – 10.15 uur – 11.00 uur – 11.20 uur

11.20 – 11.40 uur 11.40 – 12.05 uur 12.05 12.50 13.35 14.30 15.30 16.15

– 12.50 uur – 13.35 uur – 14.20 uur – 15.15 uur – 16.15 uur – 16.45 uur

Registratie en ontvangst Inleiding dagvoorzitter Andreas Braun: ‘De verwijzing centraal’ Lezing 1: Tjebbe Swart: Orthodontie Lezing 2: Els Duijst en Rian Buursen: Endodontologie en esthetisch restauratieve tandheelkunde – deel 1 Pauze Lezing 2: Els Duijst en Rian Buursen: Endodontologie en esthetisch restauratieve tandheelkunde – deel 2 Lezing 3: Dr. Erwin van der Zee: Parodontologie en implantologie Lunchbuffet Workshopronde 1 Workshopronde 2 Workshopronde 3 Borrel

Workshops (middag) Keuze uit: 1. Implantologie centraal – Jan Dominicus 2. Cosmetisch restauratief centraal – Rian Buursen en Abe ten Have 3. Endodontologie centraal – Els Duijst en dr. Hagay Shemesh 4. Parodontologie centraal – Dr. Spiros Paraskevas 5. Orthodontie centraal – Tjebben Swart en Iris Dirks 6. Het teamconcept – Andreas Braun 7. De Balie: het moeilijke telefoongesprek – Ellen Zwart

JUNI 2017 | NUMMER 3 | JAARGANG 4 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP ASSISTENTEN

QPA 3 - Cover 2017.indd 3-4

23/05/2017 17:02

Assistenten jaargang 4 | nummer 3 | juni 2017 ACTA Dental Education | Prelum | www.qualitypractice.nl

Stress, stresshormonen en het brein U vraagt, wij draaien?

De derde molaar in de onderkaak: preventief verwijderen?

Implantaatsystemen; een overzicht van de ontwikkeling van enossale implantaten Schisis, een multidisciplinaire behandeling Detectie en preventie van wittevleklaesies tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur

QPA 3 - Cover 2017.indd 1-2

23/05/2017 17:02