Nascholingstijdschrift QP Tandheelkunde, jaargang 2016-2017, nr. 3 by Prelum

jaargang 12 | nummer 3 | december 2016 ACTA Dental Education | Prelum | www.qualitypractice.nl

Quality Practice Tandheelkunde 2016/2017 (3)

Orthodontie in de praktijk

Onzichtbare orthodontie. VacuĂźmgevormde apparatuur, linguale apparatuur en keramische brackets

Detectie en preventie van wittevleklaesies Tijdelijke skeletale verankering in de orthodontie: TADâ&#x20AC;&#x2122;s Retentie na de orthodontische behandeling. De genetisch bepaalde envelop

QPT-Nr3_cover.indd 1-3

07/12/16 17:03

Een prachtige bestemming voor uw gouden kronen!

Doet uw praktijk mee aan het Gouden Kronen Plan?

Het nascholingsbureau van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) Wij bieden een uitgebreid programma voor het gehele tandheelkundige team. Ons programma bevat leergangen, cursusdagen, workshops en symposia. We bespreken graag de mogelijkheden voor nascholing bij u in de praktijk of op een locatie naar keuze. Heeft u vragen over ons aanbod of een specifieke cursus, neem dan contact op met een van onze cursuscoĂśrdinatoren.

In ons aanbod: 1 rali a 1

1 a

r ari l

1 i

aar 01 al lair

ir r i i

aar & 1 april a ai

1 aa

1 april 1 p r l i i i r pr par r Wilt u de gouden kronen uit uw tandartspraktijk een mooie bestemming geven? Doe dan mee met het Gouden Kronen Plan. Dan gaat de opbrengst naar het Rode Kruis Prinses Margriet Fonds en helpt u projecten te ďŹ nancieren die mensen in kwetsbare gebieden beter beschermen tegen de gevolgen van natuurrampen. Bijvoorbeeld in Mali, waar droogte en overstromingen voorkomen. Het Rode Kruis helpt families zich hier beter op voor te bereiden en de uitbraak van ziektes door vervuild drinkwater te voorkomen. Elke kroon helpt mee levens te redden.

aar

pra i

r r

Kijk op de website oor het i

r i

mede mogelijk gemaakt door

WWW.ACTA-DE.NL ACTA Dental Education nu ook op

Meld uw praktijk aan op

www.facebook.com/actadentaleducation

Kijk op onze website voor meer informatie over onze producten en diensten. Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam, T 020 - 5980 308, ade@acta.nl

www.rodekruis.nl/goudenkronen 425.181-02-GoudenKronen-A4-advertentie-wtk.indd 1 QPT-Nr3_cover.indd 4-6

27/06/16 15:53 2 1 -2 1

07/12/16 17:03 29-11-2 1

REDACTIONEEL

Orthodontie voor jong en oud In Nederland werken rond de 320 orthodontisten en ongeveer 60% daarvan is man. Net als in de algemene praktijk is dat percentage aan het verschuiven: bij de jongere generatie neemt het aantal vrouwen toe. Bij de auteurs in deze editie is dit ook al zichtbaar.

Binnen de tandheelkunde neemt de vraag naar cosmetische behandelingen toe, en niet alleen onder kinderen (nu 55% van alle kinderen). Ook steeds meer volwassenen kiezen er op latere leeftijd voor iets aan hun gebit te laten doen. Ruim 10% van de patiënten die gebruikmaken van orthodontische zorg, is volwassen. De orthodontische behandeling van volwassenen is meestal complexer dan die van jeugdigen. Op het moment dat patiënten met orthodontische vaste apparatuur worden behandeld, lopen zij risico op het ontwikkelen van glazuurdemineralisaties. Preventie hiervan is uiterst belangrijk, zeker met de toegenomen esthetische wensen. White spots – met een weliswaar mooie occlusie – is immers toch niet het eindresultaat dat men voor ogen had. Een goede mondhygiëne en het gebruik van fluoridetandpasta/spoeldrank zijn hierbij essentieel. Inmiddels zijn er apps ontwikkeld die de patiënt laten zien waar hij moet poetsen en een persoonlijk mondhygiëneadvies verstrekken. Er wordt zelfs al gewerkt aan apps waarmee je de plaque op je telefoon zichtbaar kunt maken. Dat allemaal om patiënten, zeker de jongeren, te stimuleren tot het aanleren van een goede mondhygiëne. Als parodontoloog kom ik de laatste tijd veel met orthodontie in aanraking. Met de aandacht hiervoor vanuit de professie ben ik dan ook zeer blij. Tien tot twintig jaar na de actieve orthodontische behandeling is er bij 40 tot 90% van de patiënten in enige mate sprake van een relaps. Retainers worden dan ook veelvuldig gebruikt om het eindresultaat te stabiliseren. Het ontstaan van recessies tijdens of na de actieve behandeling en de link met het parodontium – de genetisch bepaalde envelop – komen eveneens aan bod in dit nummer. Patiënten met een schisis vormen een aparte groep, waarbij een multidisciplinaire aanpak nodig is. Een heel team buigt zich over deze patiënten, vaak langdurig en heel intensief. Ook dat onderwerp wordt in dit themanummer behandeld. Voor u ligt kortom een nummer dat een flink aantal facetten van de orthodontie belicht. Ik wens u dan ook veel leesplezier! Veel leesplezier!

Monique Danser redacteur

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 1

07/12/16 17:10

COLOFON

INHOUD

Quality Practice, Nascholingstijdschrift voor tandartsen Is een uitgave van ACTA Dental Education en Prelum en verschijnt 6 maal per jaar. www.qualitypractice.nl Onder redactie van A.M.G.A. Laheij (hoofdredactie), a.laheij@acta.nl W. van den Braber, W.vandenBraber@umcutrecht.nl M. Danser, m.danser@acta.nl J. de Lange, j.delange@amc.uva.nl

Onzichtbare orthodontie. Vacuümgevormde apparatuur, linguale apparatuur en keramische brackets

Redactieadviesraad W.E.R. Berkhout, F. Lobbezoo, K. Parisius, B. Stokvis

N.C.W. van der Kaaij, P.C.M. Zuurbier

Redactieadres Prelum, Nicky Beetstra (redactiecoördinator) E-mail: beetstra@prelum.nl Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten

Steeds meer volwassenen willen een orthodontische behandeling omdat ze niet tevreden zijn over hun lach en/of de stand van

Uitgever B. Adriaanse Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten www.prelum.nl, info@prelum.nl

hun tanden, liefst zonder de conventionele metalen brackets, en daarnaast met een zo kort mogelijke behandelduur. We bespreken de drie

Advertentie-acquisitie/mediaorder Harry Velthuis, accountmanager, Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 06-531 55 262, E-mail: velthuis@prelum.nl Laura Bogaers, medewerker mediaorder Tel: 030-63 55 060; fax: 030-63 55 069 E-mail: qptand-mediaorder@prelum.nl Advertenties behoeven de goedkeuring van de redactie.

verschillende technieken die de ‘onzichtbare’ orthodontie momenteel ter beschikking staan: de vacuümgevormde apparatuur, de linguale vaste apparatuur en de keramische brackets.

Ontwerp tijdschrift Haagsblauw, Den Haag Fotografie interview Merel Waagmeester Abonnementen Leden van Quality Practice Tandheelkunde ontvangen het Nascholingstijdschrift als onderdeel van hun jaarlidmaatschap. Niet-leden kunnen een los abonnement op het Nascholingstijdschrift nemen, inclusief toegang tot de besloten website www.qualitypractice.nl, het maken van kennistoetsen en een certificaat van gemaakte kennistoetsen voor € 240,57 (excl. BTW), € 255,- (incl. 6% BTW) per jaar. Zie voor meer informatie over het lidmaatschap: www.qualitypractice.nl. Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroepsof bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.

13 Schisis, een multidisciplinaire behandeling M.A. Disse De behandeling van patiënten met een schisis is een multidisciplinaire aangelegenheid. De patiënt bij wie schisis wordt gediagnostiseerd, wordt in zijn gehele ontwikkeling en behande-

Adreswijzigingen ACTA Dental Education B.V., mw. M. Hooghiemster Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam

ling begeleid door een uitgebreid schisisteam,

Auteursrecht © ACTA Dental Education B.V., Amsterdam; Prelum Uitgevers B.V., Houten. Zie de standaard publicatievoorwaarden op www.qualitypractice.nl. © Copyright of the original German and English articles by Quintessenz Verlags-GmbH, Ifenpfad 2-4, 12107 Berlin, Germany. Publisher: dr. h.c. H.W. Haase. Quintessence Publishing Co. Ltd., New Malden, Surrey, Great Britain. Publisher: dr. h.c. H.W. Haase. Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers B.V.

woordigd en dat werkt op basis van een zorg-

ISSN 1876-4118 (tijdschrift) 1876-410X (website)

pad. Hoe ziet zo’n schisisteam eruit, hoe gaat het te werk? En wat is de rol van de tandarts hierin?

20 Detectie en preventie van wittevleklaesies, tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur M.W. Beerens, M.H. van der Veen K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

Disclaimer Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen, apparatuur en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs, vertalers en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Artikelen van niet-ACTA-medewerkers zijn op persoonlijke titel geschreven en hoeven daarmee niet noodzakelijkerwijs de visie van ACTA te vertegenwoordigen.

waarin een aantal specialismen is vertegen-

De meeste clinici zullen regelmatig patiënten in hun stoel hebben met orthodontisch vaste apparatuur, en ook patiënten die overwegen zo’n orthodontische behandeling te ondergaan. Deze patiënten lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van wittevleklaesies. Laesies die

media voor vak & wetenschap

jaren na de behandeling nog steeds zichtbaar kunnen zijn. Wat zijn eigenlijk de risicofactoren? En hoe kunnen deze wittevleklaesies worden voorkomen?

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 2

07/12/16 17:10

de orthodontie: TAD’s

K EN P QU N R A AL IS C IT TO TI Y ET CE S

27 Tijdelijke skeletale verankering in B.J. Polder

Verankering is een belangrijk en uitdagend onderdeel van orthodontische behandelingen. Gelukkig zijn met de ontwikkeling van skeletale verankeringssystemen de orthodontische behandelmogelijkheden sterk toegenomen en is de behandelaar minder afhankelijk geworden van medewerking van de patiënt voor een goed eindresultaat. We werpen een licht op de ontwikkeling en de plaats van tijdelijke skeletale verankeringen (TAD’s) binnen de orthodontie.

Voor- en nadelen van spalken A.M. Renkema

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

38 Retentie na orthodontische behandeling. De retentiefase, met als doel relaps te voorkomen, vormt een belangrijk onderdeel van de orthodontische behandeling. Zonder retentie geen stabiliteit. We nemen de historische ontwikkeling van de retentieapparatuur onder de loep en kijken naar de voor- en nadelen van de diverse tegenwoordig toegepaste retainers. Ook de noodzaak van follow-upcontroles na orthodontische behandeling komt aan de orde, en bij wie nu eigenlijk de

47 De genetisch bepaalde envelop G.E. Rhemrev

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

verantwoordelijkheid ligt tijdens de retentiefase.

Het parodontium, dat als een bekisting rondom de gebitselementen is gevormd, wordt vaak aangeduid als de genetisch bepaalde envelop. Het lijkt er sterk op dat gebitselementen de vorm van het parodontium nadrukkelijk bepalen. De genetisch bepaalde envelop geniet speciale interesse in de parodontologie en de orthodontie omdat in toenemende mate blijkt dat gebitselementen alleen binnen de grenzen van deze envelop orthodontisch kunnen worden verplaatst zonder dat dit nadelige consequenties heeft.

EN VERDER 1

REDACTIONEEL

Orthodontie voor jong en oud M. Danser 4

INTERVIEW

‘Een verwijzing naar de orthodontist is nog niet per se een opdracht’ F. van Wijck

51 RÖNTGENRAADSELS

Een bij toeval ontdekte radio-opaciteit ter hoogte van de ramus mandibularis links W.H. Schreuder

55 THEMADAGEN

Seizoen 2016-2017 56 AGENDA QUALITY PRACTICE

Agenda PAOT-cursussen

53 KENNISTOETS

Kennistoets 3: Orthodontie in de praktijk

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 3

07/12/16 17:10

INTERVIEW Door Frank van Wijck, journalist

‘Een verwijzing naar de orthodontist is nog niet per se een opdracht’ In gesprek met Sandy van Teeseling

Orthodontie is een kwestie van de behandeling onderhandelen, vindt orthodontist Sandy van Teeseling. Het gaat erom dat de patiënt de behandeling krijgt die wenselijk is, en dat is niet per se hetzelfde als de behandeling waarvoor de tandarts hem doorverwijst. Maar orthodontie is ook een vak dat vraagt om interdisciplinaire samenwerking. ‘Samen kom je tot het beste behandelplan voor de patiënt.’

Orthodontist Sandy van Teeseling heeft een helder

maand een middag bij elkaar komt om consulten te

credo over zijn beroep: ‘Wij kunnen niet toveren, wel

doen, meestal voor de meest ingewikkelde cases. Ook

goochelen’. Het verklaart niet alleen waarom hij in

daar ontstond als vanzelf de behoefte om de daarmee

zijn taakuitoefening graag de samenwerking met

opgedane kennis te delen. Iets wat we nu doen met

andere tandheelkundige disciplines opzoekt, maar

de cursus Implantologie á VU die we elke twee jaar

ook waarom hij energie steekt in kennisoverdracht

verzorgen.’

over het vak. ‘Voor dat laatste krijg ik gaandeweg meer tijd,’ vertelt hij. ‘Sinds juli 2015 werk ik samen met

Kruisbestuiving

Heleen Boom, mijn beoogd opvolger als maat in mijn

Voor Van Teeseling schetst het bovenstaande het

voormalige solopraktijk in Haarlem. Ik ben 61 en als ik

helderst hoe hij vindt dat de orthodontie zich hoort

over drie jaar de maatschap verlaat, krijg ik meer tijd

te bewegen in de tandheelkunde: niet solistisch maar

voor onderwijstaken, zoals supervisor aan de opleiding

samen. ‘Die kruisbestuiving is prachtig,’ zegt hij. ‘En

orthodontie in Groningen. Als je lang in een bepaald

vanzelfsprekend speelt de patiënt daar ook een rol

vakgebied werkt, vind ik dat je ook iets kunt doen om

in. Niet een diasteem direct willen oplossen met een

de kennis die je in de loop der jaren hebt opgedaan

beugel, maar de patiënt actief betrekken bij de vraag

over te dragen op anderen.’ Op 28 januari en 4 februari

wat in zijn individuele geval de beste oplossing is.

2017 doet hij dit ook (respectievelijk in Utrecht en

Zoals de Amerikaanse orthodontist Vincent Kokich

Amsterdam), als moderator van de QP-dag Orthodontie in

heeft gezegd: We negotiate the treatment plan. Hij was

de praktijk.

het die deze samenwerking met de patiënt echt op

In de samenwerking met andere disciplines heeft hij

de orthodontische kaart heeft gezet. Uitgaan van het

al ruim twintig jaar geleden een eerste structurele stap

maximale behandelplan en dan pas strepen op basis

gezet, als consultant-orthodontist bij de Kliniek voor

van wat de patiënt wenselijk vindt en wat wij als

Parodontologie Amsterdam. ‘Als orthodontist maak je

behandelaars haalbaar achten. Let your treatment plan

meer mogelijk voor de parodontoloog en andersom; zo

be realistic, not idealistic, die is ook van Kokich. Iedereen

beïnvloeden ook de andere vakgebieden elkaar,’ vertelt

heeft tegenwoordig de mond vol van shared decision

hij. ‘Interdisciplinaire samenwerking, waarbij we in de

making, maar dat doen wij in de tandheelkunde dus

intake samenwerken om tot het beste behandelplan

al jaren. Als ik dit aan collega’s vertel, krijg ik soms de

voor de patiënt te komen, heeft dus een duidelijke

reactie: ‘Ja, maar dat wordt niet gehonoreerd’. Nou en,

meerwaarde. Op de VU in Amsterdam maak ik ook al

zeg ik dan, het is wel wat je in je vak voldoening geeft.

meer dan tien jaar onderdeel uit van een team dat elke

En het wordt bovendien wel degelijk beloond, in die

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 4

07/12/16 17:10

zin dat het je behandelplan en uitvoeringsplan veel

het trechtermechanisme noemt: hoe meer je vooraf

gemakkelijker maakt. Daarom houd ik ook niet alleen

uitlegt, hoe minder uitleg na verloop van tijd nodig is.’

spreekbeurten voor orthodontisten, maar ook voor tandartsen. Dat zijn toch ook onze collega’s?’

Voorspelbaarheid Dit suggereert wel dat de uitkomst van een orthodon-

Imagoprobleem

tische behandeling voorspelbaar is. ‘In 80% van de

Van Teeseling hoeft geen seconde na te denken over

gevallen is dat ook zo,’ zegt Van Teeseling. ‘En als je

de vraag of de orthodontie een imagoprobleem heeft.

zeker bent van je zaak, kun je ook heel veel zeggen

‘Zeker,’ zegt hij direct. ‘Tenminste: bij het publiek.

over het resultaat dat je voor ogen hebt. Maar wel altijd

Niet bij de patiënt. Voor mij hoeven mensen niet

met de toevoeging: “Als u meewerkt”. Als iemand uit

orthodontisch behandeld te worden, maar feit is wel

zicht is, zie ik niet wat hij doet. Ik zeg dus altijd dat ik

dat ze zich daarvoor steeds vaker uit eigen beweging

geen honderd procent garantie kan geven. Het gebit

melden. Het is vooral als ze naar de orthodontist

is een gebruiksvoorwerp en niet iedereen gebruikt

worden verwezen, dat ze argwanend zijn: ‘De

het op even verantwoorde wijze. Dit neemt niet weg

behandeling duurt zo lang en hoe zeker kan ik zijn

dat we natuurlijk wel gebruik kunnen maken van

van het resultaat?’ is een typische opmerking die je

voortschrijdend inzicht. We zijn draadjes gaan plakken

dan hoort. Mensen gaan ervan uit dat er wat moet

om te voorkomen dat tanden na het verwijderen van

gebeuren, omdat ze nu eenmaal zijn doorgestuurd.

een beugel toch weer scheef gaan staan, maar we

Het is dan zaak dat je als orthodontist de tijd neemt

weten inmiddels dat die draadjes ook weer hun eigen

om te onderzoeken of niet alleen de verwijzende

problemen geven. Vertel daar dan ook over.’

tandarts vindt dat er wat moet gebeuren, maar ook de

Die draadjes zijn slechts één van de vele ontwikkelingen

patiënt zelf. En heel vaak volgt dan ergens in de loop

in de orthodontie: onzichtbare beugels, skeletale

van het gesprek de opmerking: ‘Eigenlijk wil ik het

verankering, superelastische draden. ‘De patiënt wil

ook wel’. Maar een verwijzing is zeker nog niet per se

het ook,’ zegt Van Teeseling, ‘die wil gisteren klaar

een opdracht. Het is vooral een verzoek de patiënt te

zijn. Maar sneller dan de biologie kan niet. Die moet

informeren. En als je de tijd neemt om die informatie te

je niet forceren. Natuurlijk kun je de grenzen van de

geven en daarin eerlijk en volledig bent, zal de patiënt

grootte van de kaak – die nauwelijks orthodontisch

niet halverwege gaan klagen dat het zo lang duurt of

manipuleerbaar is – proberen op te rekken, maar ik vind

achteraf klagen dat het resultaat tegenvalt. Wat dat

dat je de grenzen van de biologie moet respecteren. En

betreft heb ik veel geleerd van Eelco Hakman, die dit

zo moet je ook de grenzen van medische hulpmiddelen

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 5

07/12/16 17:10

6 INTERVIEW

inzien. Neem Invisalign, de hoesjes over de tanden.

dat de patiënt ook andere medicatie gebruikt die het

De marketing daarvan was zó goed dat zelfs Time in

proces verstoort, zoals NSAID’s. Gelet op het feit dat we

een artikel stelde dat dit een revolutie was die ons

steeds vaker volwassenen behandelen, moeten we daar

vak zou veranderen. Natuurlijk heeft het product

wel rekening mee houden.’

zijn toepassing gekregen, maar die hooggespannen

Maar willen patiënten wel de grenzen opzoeken? Als

verwachting is toch niet uitgekomen, omdat het

kind hoor je er pas bij als je een beugel hebt en er zijn

product een beperkte indicatie blijkt te hebben. Ik

ook volwassenen die ermee rondlopen met een blik

heb patiënten gehad die dat zeiden te willen en tegen

van: kijk mij eens. ‘Hierbij zie je echt twee groepen,’ zegt

hen heb ik altijd gezegd: “Zullen we eerst even kijken

Van Teeseling. ‘Het imagoprobleem dat we hebben met

wat er aan de hand is met uw gebit?”. Dan kun je tot

traag is in ieder geval wel reëel, dus het is begrijpelijk

heel andere oplossingen komen. Invisalign ziet er heel

dat wordt gezocht naar manieren om het proces te

vertrouwd uit omdat het op basis van computerbeelden

versnellen. Daar is op zichzelf niets mis mee. Wel

tot stand komt, maar die zeggen niets over wat er in

moeten wij als professionals aan patiënten dus altijd

de mond van de patiënt gebeurt. Je hebt nauwelijks

de vraag blijven stellen wat ze precies willen. ‘Het staat

controle over het effect, want het is door iemand anders

scheef dus het moet behandeld worden,’ is niet het juiste

achter een computerscherm uitgedacht. Slotjes geven je

criterium om voor een beugel te kiezen. Anders wordt

veel meer controle over de tandverplaatsing.’

het als iemand zegt met die scheefstand niet goed te kunnen kauwen, of het niet mooi te vinden. Dan gaat het

Wensgeneeskunde

niet meer om de beslissing van de tandarts dat er iets

Ook naar chirurgisch ondersteunde tandverplaatsing

moet gebeuren, maar om de wens van de patiënt zelf.

kijkt Van Teeseling met een kritische blik. ‘Het is toch

Orthodontie is natuurlijk ook wel eens wensgeneeskunde

weer een ingreep waarbij je ook het tandvlees en

en als het op verantwoorde wijze kan is daar niets mis

het onderliggende bot moet manipuleren,’ zegt hij.

mee. Wel kan geld hierin een rol spelen. Orthodontie

‘En in feite beschadig je het bot. De weken die het

zit in de aanvullende verzekering en ik krijg nog wel

vervolgens duurt voordat het bot zich heeft hersteld,

eens de vraag welke verzekering iemand het best kan

kun je gebruiken om de tanden te verplaatsen, en

nemen. Daar heb ik geen antwoord op. Ik zeg dan altijd

er wordt zelfs al geëxperimenteerd met medicatie

dat ik geen verzekeringsagent ben en verwijs naar

waarmee de botopbouw na de gecreëerde beschadiging

vergelijkmondzorg.nl. Maar ik krijg ook wel eens te horen:

wordt versneld. Maar het onderzoek naar de vraag

“Ik ben verzekerd tot 1.500 euro, kunt u het daarvoor

of sneller ook beter en duurzamer is, staat nog in de

doen?”. Dat is de verkeerde vraag. De behandeling moet

kinderschoenen. Denk bijvoorbeeld aan de mogelijkheid

het uitgangspunt zijn, niet de vergoeding.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 6

07/12/16 17:10

ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Onzichtbare orthodontie Vacuümgevormde apparatuur, linguale apparatuur en keramische brackets Samenvatting Voor volwassenen die de stap nemen om zich orthodontisch te laten behandelen, zijn er drie esthetische mogelijkheden naast de conventionele metalen brackets. 1) Vacuümgevormde apparatuur, waarbij met een set aligners de juiste tandstand wordt bereikt. Ze zijn comfortabel en nauwelijks zichtbaar, maar hebben een beperkte indicatie. Torque, extrusie, rotaties, ernstige crowding en skeletale problemen kunnen lastig worden opgelost. 2) Linguale apparatuur met brackets aan de binnenkant. Hiermee zijn uitgebreidere orthodontische behandelingen mogelijk bij een parodontaal gezonde patiënt, maar deze vergen veel van de operateur. Daarnaast geeft dit meer ongemakken bij de patiënt. 3) Keramische brackets. Hiermee zijn dezelfde behandelingen mogelijk als met conventionele metalen brackets, wel zijn ze fragieler in het gebruik en vertonen ze meer weerstand. Hierdoor duurt de behandeling soms marginaal langer. Al deze drie opties hebben hun voor- en nadelen, maar zijn goed toepasbaar wanneer juist geïndiceerd. De kosten zijn wel hoger dan bij het gebruik van conventionele brackets.

N.C.W. van der Kaaij, orthodontist, afdeling

Inleiding

Orthodontie, ACTA, Amsterdam; afdeling

Steeds meer volwassenen willen een orthodon-

Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie,

tische behandeling omdat ze niet tevreden zijn

Bijzondere Tandheelkunde en Orthodontie,

over hun lach en/of de stand van hun tanden.

Erasmus MC Sophia, Rotterdam

Velen van hen bezoeken de orthodontist met

P.C.M. Zuurbier, orthodontist, Orthodontisten

de vraag of het kan zonder de conventionele

Heemstede; afdeling Mondziekten, Kaak- en

metalen brackets, en daarnaast met een zo kort

Aangezichtschirurgie, AMC, Amsterdam

mogelijke behandelduur. Momenteel zijn er drie verschillende technieken op de markt van

Leerdoelen

‘onzichtbare’ orthodontie: de vacuümgevormde

Na het lezen van dit artikel kunt u/weet u:

apparatuur, de linguale vaste apparatuur en de

■

keramische brackets.

welke verschillende mogelijkheden er bestaan voor esthetische orthodontie;

■

de voor- en nadelen van de verschillende

Vacuümgevormde apparatuur

methodes benoemen;

De vacuümgevormde apparatuur bestaat

de indicaties voor het gebruik van de

sinds 1997, toen Align Technology Invisalign

verschillende methodes noemen.

op de markt bracht. Bij de vacuümgevormde apparatuur wordt gebruikgemaakt van een

Trefwoorden

serie opeenvolgende transparante kunsthars

keramische brackets, linguale apparatuur,

hoesjes, ook wel aligners genoemd, welke de

vacuümgevormde apparatuur, orthodontie,

gebitselementen omvatten. Met elke nieuwe

esthetiek

stap zullen de tanden verder naar de juiste plaats worden gereguleerd.1 DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 7

07/12/16 17:10

8 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

meters glazuur approximaal bij de elementen gesliced (casus 1). Na afronding van de geproduceerde serie aligners is er de mogelijkheid nog een refinement te doen met maximaal drie aligners. Dit kan nodig zijn wanneer de aligners onvoldoende uitwerking hebben gehad. Er moet dan opnieuw een precisieafdruk gemaakt worden, evenals een set-up.

Indicaties Het indicatiegebied is de laatste tijd verder toegenomen, nu er ook mogelijkheden zijn om met intermaxillaire elastiektractie te werken, waardoor er meer occlusieveranderingen mogelijk zijn. Skeletale afwijkingen blijven echter lastig. Daarnaast is het oplossen van Figuur 1 Een attachment van composiet geplaatst op de hoektand ten

crowding van meer dan 5 mm lastig. Indien

behoeve van de vacuümgevormde apparatuur.

extractie van een onderincisief een optie is, is het mogelijk. Echter, extractie van vier premolaren en het sluiten van de extractiediastemen is lastig. Torqueproblemen, ernstige rotaties, extrusies van een enkel element en het oplijnen van ectosteme hoektanden blijken ook een uitdaging te zijn voor de vacuümgevormde aligners. Uit een recent verschenen review blijkt dat

Figuur 2 Een aligner in de bovenkaak in situ.

intrusie van de frontelementen redelijk voorspelbaar en accuraat is, daarentegen bleek extrusie minder goed mogelijk en ook minder

Techniek

accuraat te voorspellen.2 Rotatie was bij hoek-

Bij de vacuümgevormde apparatuur worden

tanden en premolaren (ronde tanden) minder

de tanden gereguleerd door het dragen van de

goed te regelen dan bij voortanden. Het dista-

aligners. Deze moeten dag en nacht worden

liseren van bovenmolaren bleek tot 1,5 mm

gedragen, alleen niet bij tandenpoetsen, eten

goed te controleren. Daarnaast blijkt dat, om

en drinken (op water na). Na twee weken volgt

goede resultaten te verkrijgen, het gebruik van

de opvolgende aligner.

elastiektractie, attachments en IPR nodig is voor

De techniek is gebaseerd op een digitale set-up.

de controle op de tandbewegingen.

Er zal voorafgaand aan de behandeling een precisieafdruk worden gemaakt. Deze wordt

Voor- en nadelen

opgestuurd naar een laboratorium, waarbij met

Naast het feit dat de aligners als ze worden

behulp van CAD-CAM-technologie in combinatie

gedragen nauwelijks zichtbaar zijn (figuur 2),

met een virtueel 3D-model (ClinCheck) een

is het draagcomfort een groot voordeel. Bij

behandelplan wordt opgesteld. Na goedkeu-

brackets heeft de patiënt in het begin vaak last

ring en beoordeling van het plan worden alle

van blaren in de wang of op de tong. Daarnaast

opeenvolgende aligners gemaakt. Elke aligner

is de mondhygiëne bij aligners beter uitvoer-

verplaatst de tand of het groepje tanden onge-

baar, doordat ze kunnen worden uitgenomen,

veer 0,25 tot 0,33 mm. Om bepaalde tandstan-

en ook eten en drinken gaat gemakkelijk door-

den te verkrijgen, worden vaak attachments

dat in de mond geen storende vaste apparatuur

(kleine composietbolletjes) op diverse tanden

aanwezig is.

aangebracht (figuur 1). Daarnaast wordt om

Nadelen zijn de beperkte indicatie en het feit

crowding op te heffen vaak gesliced/interproxi-

dat de tandstand niet individueel te verande-

mal reduction (IPR) gebruikt. Hierbij wordt op

ren en aan te passen is gedurende het lopende

gezette tijdstippen bij het plaatsen van een

traject. Daarnaast mag er gedurende het gehele

volgende aligner een aangegeven aantal milli-

traject geen ingreep worden gedaan in de

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 8

07/12/16 17:10

CASUS 1 EEN SIMPELE BEHANDELING MET INVISALIGN

Mevr. D.P. (33 jaar) is eerder orthodontisch behandeld, waarbij twee premolaren in de bovenkaak zijn geĂŤxtraheerd. Ze heeft een neutrorelatie, een disto-occlusie van 1 pb (in verband met de eerdere extractie van de 14 en de 24), wat crowding van het onderfront, een licht torqueverschil tussen de 11 en de 21 en een klein diasteem boven, na eerder losraken van de spalk (figuur 3, 4 en 5). Ze stoort zich aan de crowding, het diasteem en het torqueverschil. Deze casus is uitermate geschikt voor Invisalign. Er waren 14 aligners nodig (14 in de bovenkaak en 11 in de onderkaak), een drietal attachments en IPR in het onderfront (figuur 6, 7 en 8).

Figuur 3 Vooraanzicht voorafgaand aan de behandeling.

Figuur 6 Vooraanzicht na de behandeling.

Figuur 4 Bovenkaak voorafgaand aan de behandeling, je ziet

Figuur 7 Bovenkaak na de behandeling met de nieuwe spalk.

hier goed het torqueverschil en de bestaande spalk.

Figuur 5 Onderkaak voorafgaand aan de behandeling, hier is lichte crowding van het onderfront zichtbaar.

Figuur 8 Onderkaak na de behandeling met een nieuwe spalk.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 9

07/12/16 17:10

10 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

gebitssituatie. Zo is het vervaardigen van vullin-

minder cariës ontstaat dan bij buccale brackets.4

gen na cariës of kronen nauwelijks mogelijk,

Nadelen zijn de hoge kosten, het ongemak

omdat de aligners dan niet meer passen. Verder

(vooral aan de tong) en de invloed op de

lopen de kosten van de vacuümgevormde appa-

spraak.5 Tevens neemt het goed reinigen van de

ratuur hoog op. Dat komt met name door de

linguale apparatuur meer tijd in beslag. Tot slot

materiaal- en techniekkosten, welke veel hoger

is er een groot nadeel voor de operateur: een

liggen dan de materiaalkosten van brackets.

verlengde stoeltijd, zowel bij de plaatsing als bij de controles. Ook vergt de procedure grote

Linguale apparatuur

behendigheid van de operateur, vooral bij

Linguale orthodontie bestaat al zeer lang. Maar

de kleine precisiestapjes in de oplijning. In

waar het in het verleden simpelere apparaten

Nederland wordt deze mogelijkheid dan ook

betrof – zoals de linguale boog, de transpalatina-

maar door een beperkt aantal orthodontisten

le boog of de quad-helix – waarmee nauwelijks

aangeboden. Ook hier zijn de materiaal- en

individuele regeling van de tanden en kiezen

techniekkosten hoger, mede afhankelijk van

mogelijk was, is het nu mogelijk om brackets

het gebruikte systeem. Daarnaast zijn de

aan de linguale zijde van de tanden en kiezen te

controles duurder.

gebruiken. Daarmee is een individuelere positionering mogelijk.3 Rond 1970 begon Kinja Fujita

Keramische brackets

in Japan te experimenteren met de brackets aan

Nog een andere esthetische mogelijkheid zijn

de linguale zijde als alternatief voor de oudere

de keramische brackets. Deze zitten net als de

simpele linguale apparaten. Hij was de eerste die

standaard metalen brackets buccaal. De draden

de typische paddenstoelvormige bogen maakte.

zijn meestal ook de gewone metalen draden, hoewel er ook wit gecoate draden bestaan.6

Techniek

Hierdoor is dit de ‘minst onzichtbare’ beugel

Inmiddels bestaan er diverse technieken. Eén

van de drie in dit artikel besproken methoden

techniek is geheel computerondersteund.

(casus 3).

De brackets worden individueel vervaardigd

De eerste witte brackets waren van polycarbo-

en de serie opeenvolgende draden ook. De

naat (plastic). Deze verkleurden snel en waren

brackets worden bij deze systemen indirect

niet altijd sterk genoeg om de orthodontische

geplaatst, dat wil zeggen met behulp van een

krachten op te vangen. Sinds de jaren tachtig

door de fabrikant individueel vervaardigde mal.

van de vorige eeuw zijn er porseleinen brac-

Tevens bestaan er systemen met zelfligerende

kets op de markt. Tegenwoordig bestaan er ook

brackets. Dan is er nog een niet individueel

zelfligerende keramische brackets.

vervaardigde variant met prefab brackets en

Nadeel van keramische brackets is hun

(paddenstoelvormige) draden.

broosheid, waardoor delen van de bracket (bijvoorbeeld de wings) snel kunnen afbreken.

Indicaties

Daarnaast glijdt de draad minder goed door

De patiënt moet wel aan een aantal voor-

een porseleinen slot dan door een metalen

waarden voldoen om voor linguale brackets in

slot (frictie), waardoor niet alle orthodontische

aanmerking te komen: parodontaal gezond,

bewegingen even goed kunnen worden uitge-

niet te veel restauraties, slijtage of onregel-

voerd of uitwerken. Soms heeft de fabrikant

matige linguale vlakken en een goede mond-

dit ondervangen door een metalen slot in de

opening. Bepaalde malocclusies, bijvoorbeeld

keramische bracket te plaatsen.7 Deze beide

crowding, retrusie en een diepere beet, zijn

zaken maken dat de behandeling met kera-

goed te behandelen met behulp van linguale

mische brackets vaak wat langzamer gaat dan

apparatuur. Aangezien het een andere mecha-

met metalen brackets.

nica betreft dan buccale apparatuur, blijft de

Porselein is een harder materiaal dan glazuur,

orthodontische behandeling een uitdaging voor

wat kan leiden tot glazuurschade (microbarst-

de operateur (casus 2).

jes en scheurtjes) bij het debonderen.8 De porseleinen brackets kunnen vanwege de

Voor- en nadelen

broosheid van het materiaal ook verkleuren als

Voordelen van de linguale apparatuur zijn dat

gevolg van het nuttigen van veel koffie/thee,

deze niet zichtbaar is en dat de linguale vlak-

rode wijn en bepaalde specerijen. De gebruikte

ken minder ontkalkingsgevoelig zijn en er dus

doorzichtige elastiekjes bij de niet-zelfligeren-

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 10

07/12/16 17:10

CASUS 2 EEN BEHANDELING MET LINGUALE APPARATUUR

Mevr. E.K. (49 jaar) is eerder orthodontisch behandeld, waarbij er twee premolaren in de boven- en onderkaak zijn geëxtraheerd. Zij heeft een neutrorelatie, een neutro-occlusie, retrusie van het onder- en bovenfront, een diepe beet, crowding van het onder- en bovenfront en een linguale stand van de 35 en 45 en een palatinale stand van de 15 en 25 (figuur 9, 10, 11). Zij stoort zich aan de smalle bovenkaak en de crowding van het onderfront. Deze casus is in verband met de retrusie uitermate geschikt voor een behandeling met linguale apparatuur; in dit geval is het incognitosyteem geplaatst (figuur 12, 13 en 14). De totale behandelduur was 13 maanden.

Figuur 9 Bovenkaak voorafgaand aan de behandeling.

Figuur 12 Bovenkaak met linguale apparatuur in situ.

Figuur 10 Onderkaak voorafgaand aan de behandeling, de

Figuur 13 Onderkaak met linguale apparatuur in situ.

crowding is goed zichtbaar.

Figuur 11 Vooraanzicht voorafgaand aan de behandeling.

Figuur 14 Vooraanzicht met linguale apparatuur in situ, duidelijk te zien is de onzichtbaarheid van deze methode.

de brackets of chains – kettingelastieken – om

een deel van de orthodontisten deze brackets

diastemen te sluiten, verkleuren ook zeer

alleen op de zes bovenfrontelementen (van

gemakkelijk.

cuspidaat tot cuspidaat). Deze elementen zijn

Tot slot is ook deze optie duurder; de keramische

het zichtbaarst. De voordelen van de conven-

brackets zijn wat materiaalkosten betreft duur-

tionele brackets voor bijvoorbeeld het sluiten

der dan de conventionele brackets.

van extractiediastemen kunnen dan zijdelings

Mede door de verschillende nadelen gebruikt

worden benut en in het onderfront.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 11

07/12/16 17:10

12 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Conclusies CASUS 3 BEHANDELING MET KERAMISCHE BRACKETS

De drie behandelmethoden zijn – wanneer juist

Mevr. J.K. (39 jaar), bekend met schisis, is eerder langdurig

geïndiceerd – goede opties voor volwassenen

orthodontisch behandeld. Zij heeft een geopereerde lip/

met een wens voor een esthetische beugel.

kaak- en gehemeltespleet rechts, een neutrorelatie, een

Men moet daarbij ook rekening houden met

neutro-occlusie, compressie van de bovenkaak en een

de verwachtingen die de patiënt heeft.

kruisbeet van de zijdelingse delen rechts vanaf de 13. Er zijn

De extra kosten lopen uiteen; de keramische

In-Ovation C-brackets geplaatst (zelfligerend) (figuur 15, 16

brackets zullen maar een gering extra bedrag

en 17) voor een korte behandeling van twaalf maanden.

aan materiaalkosten met zich meebrengen bovenop de kosten van de vaste apparatuur. Voor vacuümgevormde apparatuur en linguale apparatuur bestaan aparte declaratiecodes en de materiaal- en techniekkosten kunnen hoog oplopen, zeker bij de geheel individueel vervaardigde variant.

Literatuur Figuur 15 Lach voorafgaand aan de behandeling; de kruisbeet rechts is goed zichtbaar.

Figuur 16 De keramische brackets in situ.

Figuur 17 Lach na de behandeling.

1. Malik OH, McMullin A, Waring DT. Invisible orthodontics part 1: invisalign. Dent update. 2013;40(3):203-4, 7-10, 13-5. 2. Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systematic review. Angle Orthod. 2015;85(5):881-9. 3. McMullin A, Waring D, Malik O. Invisible orthodontics part 2: lingual appliance treatment. Dent update. 2013;40(5):391-4, 7-8, 401-2. 4. Wiechmann D, Klang E, Helms HJ, Knosel M. Lingual appliances reduce the incidence of white spot lesions during orthodontic multibracket treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2015;148(3):414-22. 5. Wu A, McGrath C, Wong RW, Wiechmann D, Rabie AB. Comparison of oral impacts experienced by patients treated with labial or customized lingual fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;139(6):784-90. 6. Waring D, McMullin A, Malik OH. Invisible orthodontics part 3: aesthetic orthodontic brackets. Dent update. 2013;40(7):555-6, 9-61, 63. 7. Cacciafesta V, Sfondrini MF, Scribante A, Klersy C, Auricchio F. Evaluation of friction of conventional and metal-insert ceramic brackets in various bracket-archwire combinations. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2003; 124(4):403-9. 8. Karamouzos A, Athanasiou AE, Papadopoulos MA. Clinical characteristics and properties of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;112(1):34-40.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 12

07/12/16 17:10

ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Schisis, een multidisciplinaire behandeling Samenvatting Schisis is een aangeboren afwijking van het hoofd-halsgebied. De behandeling van patiënten met een schisis is een multidisciplinaire aangelegenheid. De schisiszorg is omschreven in een aantal zorgpaden. Schisispatiënten kunnen te maken krijgen met diverse problemen: voeding, gehoor, spraak, esthetiek, psychologie en functie (aangezichts-, kaak- en gebitsontwikkeling). De patiënt bij wie schisis wordt gediagnostiseerd, wordt in zijn gehele ontwikkeling en behandeling begeleid door een uitgebreid schisisteam, waarin een aantal specialismen is vertegenwoordigd. De rol van de tandarts hierin omvat intensieve aandacht voor preventie en cariësproblematiek en de verzorging van tijdelijke en definitieve prothetische en cosmetische voorzieningen. Langdurige nazorg is essentieel in het kader van de noodzakelijke stabilisatie van het behandelresultaat.

M.A. Disse, orthodontist, afdeling orthodontie,

Inleiding

Schisisteam Amsterdam, locatie VUMC/ACTA,

Schisis, vertaald vanuit het Grieks, betekent

Amsterdam

spleet of splijting. In Nederland worden

E-mail: mdisse@acta.nl

jaarlijks circa 320 kinderen met een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet geboren. De

Leerdoelen

verschillende vormen van schisis kunnen

Na het lezen van dit artikel:

ofwel tussen de zesde en negende week van

■

weet u wat schisis is en welke

de zwangerschap ontstaan (cheiloschisis/

verschijningsvormen er zijn;

lipspleet), ofwel tussen de tiende en twaalfde

kent u de incidentie van schisis in

week (palatoschisis/gehemeltespleet).

Nederland;

De meest voorkomende vormen zijn

weet u dat schisis wordt behandeld in

cheiloschisis (lip), cheilognathoschisis (lip,

teamverband;

kaak), cheilognathopalatoschisis (lip, kaak en

hebt u een beeld van het zorgpad bij een

gehemelte) en palatoschisis (gehemelte). Deze

cheilognathopalatoschisis;

laatste kan zowel het palatum durum (harde

weet u hoe een schisisteam is samen-

gehemelte) betreffen als het palatum molle

gesteld en welke functies de leden vervullen

(zachte gehemelte). De splijting kan compleet

(meer specifiek de rol van de tandarts);

of incompleet zijn, unilateraal of bilateraal

weet u welke algemene en specifieke

(zie figuur 2a), mediaal of transversaal.

problemen zich voordoen bij

Afhankelijk van het type schisis kunnen ook

schisispatiënten.

andere aangeboren afwijkingen voorkomen, variërend van 13-50%.

Trefwoorden

De etiologie van de verschillende vormen

schisis, schisisteam, zorgpad, schisis-

van schisis is niet geheel bekend. Zowel

behandeling, cheilognathopalatoschisis

omgevings- als genetische factoren spelen een rol. Het gebruik van foliumzuur tijdens DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 13

07/12/16 17:10

14 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

de vroege zwangerschap zou een reducerend

met als doel kwalitatieve en efficiënte zorg-

effect hebben. Schisis kan prenataal worden

verlening te verzekeren, overeenkomstig de

vastgesteld en de invoering van de twintig-

zorgrichtlijn.

wekenecho heeft gezorgd dat de meeste ouders

De meeste schisisteams hebben inmiddels

al vroeg op de hoogte zijn. Vaak wordt in die

zorgpaden ontwikkeld. Een voorbeeld, het

vroege fase al contact opgenomen met het

zorgpad van schisisteam Amsterdam voor

regionale schisisteam. Na de geboorte wordt de

de behandeling van een cheilognathopala-

patiënt aangemeld bij het schisisteam, waarna

toschisis, is weergegeven in figuur 1 (zie

meestal binnen enkele dagen een consultatie

www.qualitypractice.nl).

plaatsvindt.

De richtlijn omvat een op systematische wijze gebundeld document gebaseerd op

Multidisciplinaire behandeling

evidence-based medicine en practice-based

De vier oudste multidisciplinaire teams in

klinische ervaring. Het is een hulpmiddel voor

Nederland (schisisteams) zijn ontstaan rond

hulpverleners en patiënten bij het nemen van

1955. Het initiatief kwam vanuit de wens van

beslissingen over effectieve en doelmatige zorg.

enkele deskundigen om gestructureerd gestalte te geven aan een samenwerking tussen

Diagnostiek

de verschillende bij schisisbehandelingen

In 2015 waren er in Nederland 349 (243 man/

betrokken specialismen.

139 vrouw) nieuwe geopereerde patiënten en

De teams bestaan uit een plastisch chirurg,

33 al in het land van herkomst geopereerde

een orthodontist, een KNO-arts, een logopedist,

adoptiekinderen met een schisis geregistreerd.

een kaakchirurg, een kinderarts, een klinisch

De man-vrouwverhouding is 1,7 : 1. Een

geneticus, een pedodontoloog, een psycholoog

cheilo(gnatho)- of cheilognathopalatoschisis

en/of een maatschappelijk werker.

komt verhoudingsgewijs meer voor bij de

Een enkel team heeft tegenwoordig ook een

mannen (tabel 1). De palatoschisis komt

schisisverpleegkundige (nurse practioner).

meer voor bij vrouwen. Een schisis aan de

In Nederland zijn op dit moment dertien

linkerzijde komt meer voor dan een schisis

schisisteams werkzaam. De afgelopen

aan de rechterzijde.

jaren werkten steeds meer teams samen en te verwachten valt dat in de toekomst

Groep

Ratio m/v

Aantal

cheilognathoschisis

2,2

komen twee- à driemaal per maand bijeen

cheilognathopalatoschisis

2,8

119

voor een spreekuur. Een deel daarvan wordt

palatoschisis

1,2

180

verschillende teams zullen fuseren. De tijdstippen waarop patiënten worden gezien, variëren per schisisteam. Teams

gebruikt voor het observeren en bespreken van patiënten, een ander deel voor planning en organisatie van de behandelingen. Per ochtend worden circa twee baby’s en twaalf kinderen

Totaal

100

382

Tabel 1 Frequentieverdeling van drie categorieën schisis in Nederland in 2015.

geobserveerd. Alle schisisbehandelingen worden door de leden van het schisisteam uitgevoerd.

Erfelijkheid

Reguliere tandheelkundige behandelingen

Erfelijkheid kan een rol spelen in het ontstaan

worden – vooral bij veraf wonende patiënten

van een schisis. Alle pasgeboren kinderen met

– uitgevoerd door een lokale pedodontoloog of

een vorm van schisis waarbij een vermoeden

huistandarts.

bestaat op een syndromale aandoening, zullen door de klinisch geneticus worden

Zorgpad en richtlijn

getest. Schisispatiënten hebben een meer

De zorg voor een patiënt met een schisis is

dan gemiddelde kans op een bijkomende

een langdurig traject. Om de opeenvolgende

aangeboren afwijking, Deze varieert per

stappen, beslismomenten en criteria in het

schisistype: palatoschisis 13-50%, cheiloschisis

zorgproces voor deze specifieke patiëntengroep

7-13% cheilognathopalatoschisis 2-11%. In

te omschrijven, is het zorgpad ontwikkeld. Dit

2015 kwam bij 19% van de patiënten een

is een concretisering van een zorgprogramma

schisis voor in de familie en bij 8% een andere

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 14

07/12/16 17:10

Figuur 2a-b Bilaterale cheilognathopalatoschisis met een a-centrale premaxilla.

Figuur 4 Op de leeftijd van 1 jaar:

Figuur 3a-b Pre-orthopedische (orthodontische) behandeling om de premaxilla te centraliseren en later te distaliseren met behulp van elastiek. Het ‘plaatje’ wordt vastgezet met kleefpasta.

het ‘platte neus’-effect bij een bilaterale schisis ontstaat door een in aanleg sterk verkort columella. De cheiloschisis en de schisis van het palatum molle zijn gesloten. Dit laatste gebeurt op de leeftijd van 9 maanden in verband met de spraak. Het palatum durum blijft open tot de transverale groei van de bovenkaak heeft plaatsgevonden.

Figuur 5a-c Skeletale klasse III door een hypoplasie van de bovenkaak (mesiorelatie).

Figuur 6 Hoera, 6 jaar! De eerste

Ontwikkeling bij een 6-jarig meisje met een cheilognathopalatoschisis links.

wisselfase komt eraan.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 15

07/12/16 17:10

16 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Figuur 7a-b Dubbelzijdige kruisbeet, propositie en verticale uitgroei van de premaxilla op de leeftijd van 6 jaar. Het palatum durum ( harde gehemelte) is nog niet gesloten.

Figuur 8a-b Gebits- en kaakontwikkeling op de leeftijd van 9 jaar. De orthodontische voorbehandeling voor de kaaksluiting kan worden gestart.

Figuur 9a-b Orthodontische voorbereiding met vaste apparatuur in de bovenkaak voor de BIG-operatie. De voorbehandeling duurt gemiddeld een jaar.

patiënten had bijna 30% naast de schisis een of

Algemene problematiek van de schisispatiënt

meer aangeboren afwijkingen van het hoofd-

De patiënt met een schisis heeft gedurende

halsgebied (o.a. mandibula en oren); zo’n 47%

zijn leven te maken met een omvangrijke

had ook afwijkingen in andere orgaansystemen

problematiek, die in de loop van een geslaagd

(o.a. centraal zenuwstelsel, tractus circulatorius

behandeltraject geleidelijk aan aanzienlijk

en respiratorius). De meest voorkomende

afneemt. De problematiek betreft niet alleen

aangeboren afwijkingen in combinatie met een

de morfologie, maar ook de nadelen van

vorm van schisis zijn de Robinsequentie en de

vooral de chirurgische ingrepen met daardoor

22q11-deletie (velocardiofaciaal syndroom).

verlittekening en verminderde groei en/of

congenitale aandoening. Van het totale aantal

functie. QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 16

07/12/16 17:10

Figuur 10a-e Debondering zes weken na de BIG-operatie. Er is een (tijdelijke) spalk geplaatst van 11-21 en een retentieplaat in de bovenkaak die is voorzien van twee dummy’s. De vertraagde ontwikkeling van de 12 en 22 wordt gevolgd.

Problemen met voeding, spraak, gehoor, esthetiek, psychologie en functie

Functie. Na doorbraak van de gebitselementen

Voeding. Door de open verbinding tussen

het overgrote deel van de gevallen gestoord.

zijn functie en esthetiek van de dentitie in

neus en mondholte is borstvoeding vrijwel onmogelijk. Deze open verbinding vormt ook een aanzienlijke belemmering voor andere

Specifieke problematiek van de schisispatiënt

voedselopname. Niet alleen het onvermogen om vacuüm te zuigen maar ook de beperkte

Kaakontwikkeling

mobiliteit van het gehemelte bemoeilijkt de

Bilaterale schisispatiënten ondervinden direct

voedselopname.

een gestoorde functie door de propositie en suprapositie van de premaxilla (figuur 2). Vrijwel

Spraak. Door de beperkte mobiliteit van het

direct na de geboorte wordt bij deze patiënten

gehemelte en ontsnapping van lucht door een

een orthopedisch plaatje gemaakt om de

verkort of gespleten gehemelte kan de spraak

laterale delen van de bovenkaak te expanderen

nasaal en onduidelijk zijn.

en de premaxilla naar dorsaal te verplaatsen. Dit laatste wordt bereikt door taping of elastiek

Gehoor. Er ontbreekt een normale verbinding

(figuur 3 en 4). Toch bestaan na doorbraak van

tussen het middenoor en de mondholte. Dit

de melkincisieven een vergrote overbite en

kan resulteren in middenoorontstekingen,

overjet die de functie kunnen belemmeren.

uiteindelijk leidend tot een verminderd gehoor. De groeitendens van de meeste schisisEsthetiek. Het esthetisch beeld is afwijkend van

patiënten is ontwikkeling van een klasse III.

wat normaal wordt gevonden. Dit kan leiden

De verminderde sagittale en transversale groei

tot onverwachte en onprettige reacties van

van de maxilla resulteert in een mesiorelatie

anderen.

(figuur 5) en occlusie met kruisbeten door de schisismorfologie en littekenvorming van de

Psychologie. Begeleiding bij de verwerking van

operaties (figuur 6 en 7). De orthodontische

de functionele en cosmetische gevolgen van

behandeling en begeleiding zijn erop gericht

de afwijking is zowel voor ouder als kind vaak

deze ontwikkeling zo veel mogelijk te beperken.

geïndiceerd. Dit kan in de breedste zin van het

Door afwezigheid van bot in de spleet is het

woord.

noodzakelijk de spleet te stabiliseren door het aanbrengen van bot van elders (kin of DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 17

07/12/16 17:10

18 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

heup). Hierdoor wordt ook de eruptie van de

de maxilla in de meeste gevallen orthodontisch

anders in de spleet erupterende elementen

verbreed worden (figuur 9). Om stabilisatie van

genormaliseerd (figuur 8). Door een late sluiting

de kaak te bewerkstelligen zal een zogenoemde

van het palatum durum (rond de leeftijd

BIG-operatie

van 9 Ă 10 jaar) krijgt het gehemelte de kans

(figuur 10). Door het aanbrengen van de BIG

zijn maximale transversale groeipotentie te

zullen hoektanden en laterale incisieven niet

benutten. Voordat er kan worden gesloten, zal

in een lege spleet erupteren maar in bot.

(Bot In Gnatho) plaatvinden

Figuur 11a-b Orthopantomogram op 6- en 9-jarige leeftijd van een jongen met een complete cheilognathopalatoschisis. Veel voorkomend zijn de rotaties in het bovenfront en het doorbreken van de laterale incisief in de bovenkaak in de schisis.

Figuur 12a-c GlazuurhypoplasieĂŤn in het melkgebit (op 6-jarige leeftijd) en in de blijvende dentitie (op 9-jarige leeftijd) bij een jongen met een complete cheilognathopalatoschisis.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 18

07/12/16 17:10

Gebitsproblematiek

Na de eerste wisselfase is het van belang

Schisispatiënten zijn meer dan gewone

dat de kwaliteit van de elementen wordt

patiënten gevoelig voor afwijkingen in

beoordeeld en ook de cosmetische aspecten.

vorm en aantal in het gebit. Vooral laterale

Mogelijk is er in dit stadium restauratieve zorg

incisieven in de bovenkaak kunnen agenetisch,

nodig bovenop de standaardzorg. Hierbij valt

overtallig, of in afwijkende vorm zijn aangelegd

te denken aan cosmetische behandeling van

(figuur 11). Agenesie van bijvoorbeeld tweede

glazuurhypoplasieën en/of restauraties met

premolaren en onderincisieven, ook in de

betrekking tot vormen functiedeficiënties.

onderkaak, komen bij schisispatiënten

Na de tweede wisselfase en de definitieve

echter vaker voor. Glazuurhypoplasie en

orthodontische behandeling kunnen definitieve

eruptiestoornissen komen vaker voor

restauraties plaatsvinden. Bij ernstige vormen

rondom de spleet maar ook elders in de

van schisis worden soms frameprotheses

dentitie (figuur 12). Belangrijke aspecten

gemaakt, waardoor ook voor langere termijn de

van de begeleiding van schisispatiënten

breedte van de bovenkaak wordt gestabiliseerd.

zijn preventie, vroege cariësbehandeling en

Definitieve voorzieningen voor agenetische

eventueel behandeling van glazuurhypoplasie.

elementen en het opbouwen van afwijkende, gereduceerde elementen behoren tot de

De rol van de disciplines in het schisisteam

eindfase van de tandheelkundige behandeling.

De orthodontist begeleidt de aangezichts- en

Conclusie

gebitsontwikkeling en alle orthodontische

Tandheelkundige schisiszorg is intensiever en

ingrepen die in de loop van de ontwikkeling

complexer in vergelijking met de tandheel-

noodzakelijk zijn. De plastisch chirurg heeft

kundige zorg voor de gemiddelde patiënt.

als taken lip- en gehemeltesluiting (palatum

Meer nazorg is vereist, te meer omdat de

molle), spraakoperaties (farynxplastiek) en

prothetische voorzieningen een integraal

in een later stadium secundaire correcties

onderdeel zijn van de stabilisatie van het

van lip en neus. De KNO-arts gaat over

gecombineerde orthodontische en chirurgische

gehoor en spraak, vaak in combinatie met

behandelresultaat. Bij de follow-up van

de logopedist. De logopedist gaat over

deze patiëntengroep moet worden gelet op

voeding en (uit)spraak. De kaakchirurg

terugkeer van de kruisbeten, zowel in de

neemt bottransplantaten, kaakcorrecties en

zijdelingse delen als in het front, die gepaard

behandeling van doorbraakstoornissen voor

kunnen gaan met occlusiestoornissen.

zijn rekening. De kinderarts doet de algehele gezondheidscontrole en begeleidt eventuele bijkomende afwijkingen en syndromen.

Literatuur

De klinisch geneticus doet het erfelijkheids-

— Jaarverslag NVSCA 2015: www.schisis-cranio.nl — Wilcox AJ, Lie RT, Solvoll K, Taylor J, McConnaughey DR, Abyholm F, et al. Folic acid supplements and risk of facial clefts: national population based case-control study. BMJ. 2007;334(7591):464. — www.erfelijkheid.nl — Wyszynski DF (ed.). Cleft lip and palate. From origin to treatment. Oxford: Oxford University Press; 2002. — Zorgpad Schisisteam Amsterdam VUmc ACTA: www.vumc.nl/afdelingen/schisisteam

onderzoek en de risicoanalyse en onderzoekt genetische achtergrondinformatie. De psycholoog/maatschappelijk werker is verantwoordelijk voor de psychologische begeleiding van ouder en kind, zowel maatschappelijk als in het onderwijs. De nurse practitioner/schisisverpleegkundige is het eerste aanspreekpunt van het team en vormt een brug tussen patiënt/ouders en de verschillende disciplines. De kindertandarts in het team voorziet de ouders in eerste instantie van informatie over de mondgezondheid en houdt het gebit in optimale conditie. Zeer regelmatige controles zijn noodzakelijk voor een goede begeleiding. De gebitsverzorging geschiedt in samenwerking met de lokale kindertandartsen en eventueel met de huistandarts.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 19

07/12/16 17:10

ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

Detectie en preventie van wittevleklaesies tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur Samenvatting Wittevleklaesies (white spot lesions) zijn glazuurdemineralisaties, die aangrenzend aan de vaste

apparatuur kunnen ontstaan. Deze laesies kunnen jaren na de behandeling nog steeds zichtbaar zijn. Doordat plaque de belangrijkste oorzaak is van het ontstaan van wittevleklaesies, is een slechte mondhygiëne gedurende de orthodontische behandeling de belangrijkste risicofactor. Een goede klinische indicator om het cariësrisico te bepalen, is de in het verleden ontstane mate van cariës. Voor het detecteren en monitoren van wittevleklaesies is visuele inspectie de eerste keuze, als daarbij een score wordt gebruikt die onderscheid maakt tussen de verschillende stadia van cariës, zoals het ICDAS-classificatiesysteem. Preventie van wittevleklaesies tijdens orthodontie bestaat uit een goede mondhygiëne en het gebruik van fluoridetandpasta en -mondspoelmiddel. De behandeling van wittevleklaesies na orthodontie verschilt van de behandeling ter preventie van wittevleklaesies tijdens de orthodontie.

M.W. Beerens, orthodontist, afdeling Orthodontie, ACTA, Amsterdam M.H. van der Veen, universitair hoofddocent, afdeling Preventieve

Inleiding

Tandheelkunde, ACTA, Amsterdam

in hun stoel hebben met orthodontisch vaste

E-mail: ortho@beerens.net

apparatuur, en ook patiënten die overwegen

De meeste clinici zullen regelmatig patiënten

zo’n orthodontische behandeling te ondergaan.

Leerdoelen

Deze patiënten lopen een verhoogd risico op

Na het lezen van dit artikel:

het ontwikkelen van wittevleklaesies. Het

■

kunt u de risicofactoren voor het ontstaan van wittevleklaesies

is daarom belangrijk om te weten wat de

tijdens de orthodontische behandeling benoemen;

risicofactoren zijn en hoe deze wittevleklaesies

begrijpt u het belang van cariësrisico-indicatie voorafgaand

kunnen worden voorkomen.

aan de orthodontische behandeling;

Het ontstaan van cariës, en vooral witte-

kunt u adequaat bepalen welke maatregelen u neemt om het

vleklaesies (white spot lesions), tijdens de

ontstaan van cariës tijdens de orthodontische behandeling te

orthodontische behandeling met vaste

voorkomen;

apparatuur is een veelvoorkomend

weet u waarom het toedienen van een hoge dosis fluoride

probleem (figuur 1). Deze wittevleklaesies

na verwijderen van de vaste apparatuur geen afdoende

zijn glazuurdemineralisaties en ze ontstaan

curatieve werking heeft op actieve wittevleklaesies.

aangrenzend aan de vaste apparatuur. De geplaatste brackets met draad, maar ook

Trefwoorden:

sluitelastieken, inbindelastieken en banden,

cariës, orthodontie, preventie, fluoride

vormen retentieplaatsen voor plaque op de

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 20

07/12/16 17:10

gladde buccale en labiale vlakken van de behandelde gebitselementen. Dit is de reden dat orthodontisch behandelde patiënten significant meer wittevleklaesies hebben dan onbehandelde patiënten. De laesies kunnen jaren na behandeling nog steeds zichtbaar zijn en als esthetisch storend worden ervaren.1 Naast wittevleklaesies die tijdens de orthodontische behandeling zijn ontstaan, bestaat er over het algemeen een verhoogd risico op carieuze laesies in de gehele mond.2 De incidentie van wittevleklaesies is het hoogst op de bucco- en labiogingivale tandoppervlakken van de laterale incisieven in de boventandboog en het laagst bij de molaren in de boventandboog. De prevalentie van

Figuur 1 Wittevleklaesies zichtbaar op de labiale vlakken van de bovenincisieven na debondering.

aantoonbare wittevleklaesies bij patiënten na orthodontische behandeling varieert tussen 15 en 85%.3 De meeste studies rapporteren

is nog steeds de mate van cariës ontstaan

dat bij 45,8 tot 73% van de orthodontisch

in het verleden. Patiënten met een matige

behandelde patiënten één of meer wittevlek-

tot slechte mondhygiëne voorafgaand aan

laesies ontstaan.4

de orthodontische behandeling blijken een hoger risico hebben op het ontwikkelen van

Oorzaak

wittevleklaesies tijdens deze behandeling.

Wittevleklaesies ontstaan door een disbalans

Vanwege de extra moeilijkheidsgraad

tussen demineralisatie en remineralisatie.

van adequate mondhygiëne tijdens de

Er is netto meer demineralisatie door

orthodontische behandeling dient er vooral

bacteriële plaque op het tandmateriaal, de

aandacht te zijn voor plaquecontrole en

aanwezigheid van voedingsstoffen uit het

tekenen van gingivitis, maar ook voor

dieet, in combinatie met de factor tijd. Doordat

risicofactoren zoals het dieet en de frequentie

plaque de belangrijkste oorzaak is voor het

van eet- en drinkmomenten.

ontstaan van wittevleklaesies, is een slechte

Uit onderzoek blijkt dat er bij proximale

mondhygiëne gedurende de orthodontische

glazuurlaesies die zichtbaar zijn op bitewing-

behandeling de belangrijkste risicofactor.4,5

röntgenfoto’s, een verhoogd risico is op het

Door het aanwezige orthodontische materiaal

ontstaan van wittevleklaesies tijdens de

ontstaan nieuwe plaqueretentieplaatsen en is

orthodontische behandeling.6

plaque verwijderen met een tandenborstel een

Het is verstandig om bij deze patiënten

stuk moeilijker.

orthodontie met vaste apparatuur uit te stellen

Uit onderzoek blijkt dat wittevleklaesies rond

en zich eerst te richten op cariëspreventie.

orthodontische brackets in een periode van

Bij een verwijzing voor orthodontie is het

vier weken kunnen ontstaan.4 Aangezien

dus ook zinvol melding te doen van een

orthodontische controles vaak om de vier tot

eventueel verhoogd risico op het ontstaan

zes weken plaatsvinden, kunnen laesies al

van wittevleklaesies.

ontstaan tussen plaatsing van de apparatuur

Tijdens de orthodontische behandeling

en de eerste controle. Dit maakt een risico-

moet bij alle patiënten het cariësrisico

inschatting voorafgaand aan de orthodontische

worden gemonitord, en in het bijzonder de

behandeling erg belangrijk.

plaque- en bloedingsscores, omdat zelfs bij voorheen cariësvrije patiënten het ontstaan

Cariësrisico van de patiënt

van carieuze laesies tijdens orthodontische

Bij de risico-inschatting voorafgaand aan

behandeling is gerapporteerd.2 Zo zal bij

de orthodontische behandeling worden

plaatsing van vaste apparatuur het risico

individuele patiënten ingedeeld in laag, matig

op het ontstaan van cariës in de hele mond

of hoog cariësrisico. Een goede klinische

groter worden.

indicator om het cariësrisico mee te bepalen DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 21

07/12/16 17:11

22 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

ICDAS-code

Omschrijving

gezond, geen zichtbare demineralisatie

beginnende glazuurdemineralisatie, zichtbaar na droogblazen met de meerfunctiespuit

duidelijke glazuurdemineralisatie, zichtbaar zonder droogblazen

laesie met zichtbaar glazuurverlies, waarbij het glazuuroppervlak doorbroken is

laesie met dentineschaduw: laesie vermoedelijk tot in het dentine, zichtbare donkere verkleuring doordat het dentine is aangetast

duidelijke caviteit met zichtbaar dentine

verregaande caviteit met zichtbare dentine

Tabel 1 Omschrijving van de uitgebreidheid van laesies per ICDAS-code.

Detectie van cariëslaesies

Preventie tijdens orthodontie

Het monitoren van cariës tijdens de

Een goede instructie en uitleg over het behoud

orthodontische behandeling is lastig doordat de

van een goede mondhygiëne is erg belangrijk

orthodontische apparatuur het zicht belemmert.

tijdens de orthodontische behandeling.

Dit geldt zowel voor het aangrenzende vlak

Hiermee wordt getracht de hoeveelheid plaque

als de proximale vlakken. Visuele inspectie

te reduceren en rijping van de plaque te

is de eerste keuze. Om beginnende laesies

voorkomen. Patiënten die een orthodontische

echt goed te kunnen beoordelen, is het

behandeling met vaste apparatuur ondergaan,

belangrijk dat het tandoppervlak plaquevrij

moeten goed worden geïnstrueerd om

is gemaakt. Daarnaast is het van belang

minimaal tweemaal per dag de tanden te

een score te gebruiken die onderscheid

poetsen met fluoridetandpasta (minimaal 1.350

maakt tussen de verschillende stadia van

ppm) (figuur 3a). Aanvullend is het gebruik

cariës, zoals het ICDAS-classificatiesysteem.7

van 0,05%-natriumfluoridemondwater te

Hierbij wordt de uitgebreidheid van cariës

adviseren, op een ander tijdstip van de dag dan

oplopend geclassificeerd van beginnende

de poetsmomenten. Een extra dosis fluoride

laesie tot gevorderde dentinecariës (tabel 1).

in de vorm van een mondspoelmiddel helpt

Het toekennen van een score aan bestaande

het ontstaan van wittevleklaesies voorkomen.2

laesies verhoogt de nauwkeurigheid van de

Het gebruik van ragers (figuur 3b) om onder

visuele inspectie.7 Daarnaast kan de score

de draad te reinigen is aan te bevelen. Poetsen

ook worden gebruikt voor het monitoren van

met een elektrische tandenborstel kan worden

veranderingen in activiteit en omvang van

aanbevolen bij patiënten die elektrisch poetsen

de laesie. In aanvulling op visuele inspectie

gewend zijn. In overige gevallen moet per

kunnen mogelijk intraorale foto’s worden

patiënt worden beoordeeld of deze optie beter

ingezet om veranderingen in de tijd waar te

is dan reinigen met een handtandenborstel.

nemen en zo laesies te monitoren.5,8

Bij patiënten bij wie de mondhygiëne een

Een visueel hulpmiddel dat is ontwikkeld

probleem is en het uitstellen, af- of onder-

voor het monitoren van beginnende cariës en

breken van de orthodontische behandeling

dat in potentie kan worden gebruikt tijdens

geen optie is, kan het appliceren van een

orthodontische behandeling, is quantitative

2,2%-fluoridelak iedere zes weken worden

light-induced fluorescence (QLF; Inspektor

overwogen.10 In dit proces is de adviserende rol

Research Systems BV, Bussum; figuur 2), terwijl

van de tandarts bij het screenen op verhoogde

fiber-optische transilluminatie (FOTI) of het

risico’s voorafgaand aan de orthodontische

daarvan afgeleide camerasysteem DIAGNOcam

behandeling essentieel, evenals het monitoren

(KaVo, Biberach) de mogelijkheid lijkt te bieden

van de mondgezondheid gedurende de

tot het diagnosticeren van proximale cariës.8,9

orthodontische behandeling door tandarts

Op dit moment ontbreken echter onderzoeken

en orthodontist. Een goede samenwerking

naar de toepassing hiervan tijdens de

tussen orthodontist, tandarts en ook

orthodontische behandeling.

mondhygiënist is daarom van groot belang.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 22

07/12/16 17:11

Figuur 2 Voorbeelden van witlicht- (links) en QLF-foto’s (rechts) tijdens en na behandeling met vaste orthodontische apparatuur. De witlichtfoto (a) en de bijbehorende QLF-foto (b) van een patiënt met vaste orthodontische apparatuur, waarbij de slechte mondhygiëne opvalt. Op de QLF-foto (b) is rondom de brackets en onder de draad oude, rood fluorescerende plaque zichtbaar. (c-d) Een patiënt die wittevleklaesies heeft ontwikkeld direct na het verwijderen van de beugel en reinigen. Op de QLF-foto (d) zijn de wittevleklaesies zichtbaar als donkere vlekken. Op diverse elementen is de cariës zo poreus dat rode fluorescentie in de laesie zichtbaar is. (e-f) Orthodontisch behandelde persoon circa vijf jaar na behandeling. De wittevleklaesies zijn bruin verkleurd, maar inactief. Op de QLF-foto (f) zijn de wittevleklaesies zichtbaar als scherp afgebakende littekens. (g-h) Linguale spalk in het onderfront, gefotografeerd via een spiegel. Op de QLF-foto (h) valt op dat rondom het composiet veel rode fluorescentie zichtbaar is. Het gaat in dit geval om tandsteen.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 23

07/12/16 17:11

24 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Figuur 3 Voorbeelden uit de instructiekaart voor het reinigen van de tandvlakken rondom de orthodontische brackets en draad. (a) De oriëntatie van de handtandenborstel voor het reinigen van het vlak boven de bracket. (b) Een rager (Ø 4 mm of Ø 5 mm) kan worden gebruikt voor het reinigen naast de bracket en onder de draad.

Zowel de patiënt zelf als eventuele ouders of

en restauratief moeilijk behandelbaar.

verzorgers moeten goed geïnformeerd worden

De behandelmethode van wittevleklaesies

over de risico’s en gevolgen van een slechte

na orthodontie verschilt van de behandeling

mondhygiëne voor de mondgezondheid.

ter preventie van wittevleklaesies tijdens de orthodontie. Waar tijdens de orthodontische

Remineralisatie na orthodontie

behandeling regelmatige applicatie van

Wanneer tijdens de behandeling met

een hoge dosis fluoridelak cariës kan

orthodontische apparatuur wittevleklaesies

voorkomen, worden, juist om remineralisatie

zijn ontstaan, is het zaak de cariësprogressie

te stimuleren, hoge doses fluorideapplicaties

te stoppen en waar mogelijk ontstane laesies

na de orthodontische behandeling afgeraden.

te remineraliseren. Remineralisatie van

Wanneer fluoride in hoge dosering wordt

gedemineraliseerd glazuur zorgt niet voor

gebruikt, sluit het de laesie af met een

herstel van de prismata in hun originele

gehypermineraliseerde laag, terwijl de

structuur. Er ontstaat een toplaag, een

onderliggende poreuze laesie blijft bestaan.1

gehypermineraliseerde structuur van calcium-,

De gehypermineraliseerde toplaag voorkomt

fosfaat- en fluoridemolecuulstructuren.

dat mineralen kunnen infiltreren in het diepe

Het is van belang onderscheid te maken

poreuze gedeelte van de laesie. Zo ontstaan de

tussen een actief voortschrijdende laesie en

karakteristieke white spot littekens, die nooit

een inactieve laesie die als litteken zichtbaar

meer zullen verdwijnen. Er wordt daarom de

is. Een actieve glazuurlaesie kenmerkt zich

voorkeur gegeven aan producten met een lage

door een zacht, dof wit, kalkachtig oppervlak

dosis fluoride. Volgens de huidige evidence

en is poreus. Vaak is het oppervlak bedekt met

lijkt de beste aanpak van remineralisatie van

plaque (plaqueretentieplaats) en voelt het

wittevleklaesies die zijn ontstaan tijdens

ruw aan wanneer het wordt afgetast met een

orthodontische behandeling, te bestaan uit

stompe sonde. Let op dat deze laesie niet met

twee keer per dag tandenpoetsen met een

een scherpe sonde wordt beschadigd. Ook bij

fluoridehoudende tandpasta, om daarnaast het

debonderen, het verwijderen van de brackets,

speeksel zijn remineraliserende werk te laten

moet de lijm met zorg worden verwijderd en de

doen. Zo wordt de laesie ook van binnenuit

naar verhouding zachtere glazuurlaag worden

weer opgebouwd.1

gespaard.

Naast fluoride in een lage dosis blijkt in

Een inactieve glazuurlaesie heeft een

het laboratorium, onder controleerbare

hard, glad en glanzend oppervlak. Het

omstandigheden, ook een oplossing van

is een geremineraliseerde laesie waarin

caseïnefosfopeptide met calcium, fosfaat

in het verleden een actief proces heeft

en aanvullend fluoride (CPP-ACPF) een laesie

plaatsgevonden. Het glazuur van deze laesie

dieper te kunnen binnendringen en deze

is hard maar ook poreus, en kan als bruin

te kunnen remineraliseren vanuit de kern.

verkleurd litteken esthetisch minder fraai zijn

Daardoor kan dit systeem in potentie de laesie

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 24

07/12/16 17:11

beter remineraliseren, met een esthetisch beter resultaat dan fluorideproducten. Tot op heden is er voor dit commercieel verkrijgbare product, GC Tooth Mousse genaamd, geen wetenschappelijk bewijs geleverd dat het in de klinische setting met de laboratoriumresultaten vergelijkbare resultaten behaalt.11 Wanneer remineralisatie tot onvoldoende resultaat leidt, lijkt infiltratie met Icon (DMG) een veelbelovende behandelmethode voor het herstel van bestaande wittevleklaesies. Bij deze minimaal-invasieve behandeling wordt vloeibaar composiet in de laesie aangebracht. Dit sluit de laesie af voor verdere demineralisatie en maskeert de laesie. Verder onderzoek moet aantonen of dit een duurzame behandelmethode van bestaande wittevleklaesies is.12

Conclusie Het voorkomen van wittevleklaesies tíjdens de orthodontische behandeling is altijd beter dan het behandelen van deze laesies ná de orthodontische behandeling. Preventie van cariës tijdens de behandeling met orthodontische vaste apparatuur vergt een proactieve houding van de patiënt en de betrokken zorgverleners: orthodontist, tandarts en mondhygiënist. Een goede risicoschatting

5. Benkaddour A, Bahije L, Bahoum A, Zaoui F. Orthodontics and enamel demineralization: clinical study of risk factors. Int Orthod. 2014;12(4):458-66. 6. Fornell AC, Twetman S. Prediction of enamel demineralization (white spots) during orthodontic treatment with fixed appliances. Orthodontics. 2004;1:121-5. 7. Mendes FM, Braga MM, Oliveira LB, Antunes JL, Ardenghi TM, Bonecker M. Discriminant validity of the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) and comparability with World Health Organization criteria in a crosssectional study. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38(5):398-407. 8. Beerens MW, Boekitwetan F, Veen MH van der, Cate JM ten. White spot lesions after orthodontic treatment assessed by clinical photographs and by quantitative light-induced fluorescence imaging; a retrospective study. Acta Odontol Scand. 2015;73(6):441-6. 9. Abdelaziz M, Krejci I. DIAGNOcam--a Near Infrared Digital Imaging Transillumination (NIDIT) technology. Int J Esthet Dent. 2015;10(1):158-65. 10. Benson PE, Parkin N, Dyer F, Millett DT, Furness S, Germain P. Fluorides for the prevention of early tooth decay (demineralised white lesions) during fixed brace treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD003809. doi:10.1002/14651858. CD003809.pub3 11. Chen H, Liu X, Dai J, Jiang Z, Guo T, Ding Y. Effect of remineralizing agents on white spot lesions after orthodontic treatment: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(3):376-82. 12. Senestraro SV, Crowe JJ, Wang M, Vo A, Huang G, Ferracane J, Covell DA Jr. Minimally invasive resin infiltration of arrested white-spot lesions: a randomized clinical trial. J Am Dent Assoc. 2013;144(9):997-1005.

voorafgaand aan de orthodontische behandeling is belangrijk. Daarnaast moet worden ingezet op het optimaliseren van de mondhygiëne, ondersteund door extra fluoride tijdens de orthodontische behandeling. Herstel van ontstane laesies vraagt om lage doses fluoride.

Literatuur 1. Sonesson M, Bergstrand F, Gizani S, Twetman S. Management of post-orthodontic white spot lesions: an updated systematic review. Eur J Orthod. 2016. doi:10.1093/ejo/cjw023 2. Kaaij NC van der, Veen MH van der, Kaaij van der MA, Cate JM ten. A prospective, randomized placebo-controlled clinical trial on the effects of a fluoride rinse on white spot lesion development and bleeding in orthodontic patients. Eur J Oral Sci. 2015;123(3):186-93. 3. Mitchell L. Decalcification during orthodontic treatment with fixed appliances-an overview. Br J Orthod. 1992;19(3):199-205. 4. Sundararaj D, Venkatachalapathy S, Tandon A, Pereira A. Critical evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during fixed orthodontic appliance treatment: A meta-analysis. J Int Soc Prev Community Dent. 2015;5(6):433-9.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 25

07/12/16 17:11

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 26

07/12/16 17:11

ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Tijdelijke skeletale verankering in de orthodontie: TAD’s Samenvatting Het toepassen van skeletale verankering heeft de afgelopen jaren een flinke ontwikkeling doorgemaakt. Door deze techniek zijn nieuwe behandelconcepten mogelijk geworden: we kunnen nu verankering plannen waar verankering noodzakelijk is en orthodontische behandelingen kunnen voorspelbaarder en meer gecontroleerd verlopen, met minder ongewenste neveneffecten. Vooral sinds de komst van tijdelijke skeletale verankering (TAD’s) is verankering geen echt probleem meer: het direct en eenvoudig kunnen aanbrengen van tijdelijke verankering waar dit voor de orthodontische behandeling noodzakelijk is, biedt behandelmogelijkheden die met conventionele verankering complex zouden zijn. De skeletale verankering heeft de afgelopen jaren een enorme ontwikkeling doorgemaakt. TAD’s, zowel minischroeven als botankers, horen in

Inleiding Verankering is een belangrijk en uitdagend

Implantologie, Emmeloord & Centrum Bijzondere

onderdeel van orthodontische behandelingen.

Tandheelkunde Vogellanden, Zwolle

Alle orthodontische apparatuur heeft twee

E-mail: polder@houttuinen.nl

elementen om tandverplaatsing mogelijk

B.J. Polder, tandarts-implantoloog en tandarts voor orthodontie, Praktijk voor Orthodontie en

EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

iedere orthodontische praktijk een standaardonderdeel te zijn van het behandelarsenaal.

te maken: een actief deel en een passief

Leerdoelen

verankeringsdeel. Verlies van verankering

Na het lezen van dit artikel:

brengt direct ongewenste neveneffecten

■

weet u het verschil tussen conventionele

met zich mee. Orthodontische krachten

verankering en skeletale verankering;

volgen immers ook Newtons derde wet:

heeft u een overzicht van de verschillende

actie = - reactie. Bepalende factoren hierbij

mogelijkheden voor skeletale verankering in

zijn het aantal beschikbare gebitselementen

de orthodontie;

voor verankering en skeletale, myofunctionele

kent u een aantal toepassingen van skeletale

en occlusale verhoudingen. Tevens is de

verankering in de orthodontie;

patiënt een belangrijke factor wanneer

weet u het verschil tussen het gebruik van

elastiektractie of extraorale apparatuur

minischroeven en van botankers als tijdelijke

(headgear) als verankering wordt gebruikt.

skeletale verankering (TAD’s).

Door de ontwikkeling van skeletale verankeringssystemen zijn de orthodontische

Trefwoorden tijdelijke skeletale verankering,

behandelmogelijkheden sterk toegenomen TAD’s,

orthodontie, minischroeven, botankers

en is de behandelaar minder afhankelijk geworden van medewerking van de patiënt voor een goed eindresultaat.1 In dit artikel worden de ontwikkeling en de plaats van tijdelijke skeletale verankeringen (TAD’s) binnen de orthodontie besproken. DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 27

07/12/16 17:11

28 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Figuur 1 Gebruik van een standaardimplantaat als verankering om een diasteem te sluiten. (a-b) Het diasteem tussen de 13 en de 16 is te groot voor één implantaat en te klein voor twee implantaten; besloten is om één implantaat ter plaatse van de 14 te plaatsen. (c-d) Na de inhelingsfase is het implantaat voorzien van een noodkroon met bracket. De 16 en de 17 zijn ook voorzien van brackets. (e-f) Met een NiTi-coil zijn de 16 en de 17 in drie maanden tijd 2 mm naar mesiaal verplaatst, waarna de definitieve kroon op het implantaat is vervaardigd.

Historie Onder de noemer verankering in de

Conventionele tandheelkundige implantaten als skeletale verankering

orthodontie vallen alle methoden om

Conventionele tandheelkundige implantaten

ongewenste tandverplaatsing te controleren.

binnen de tandboog zijn goed te gebruiken

Intraoraal kunnen we hiervoor onder andere

als verankering.3 Bij aanwezigheid van

gebitselementen, de occlusie en het verhemelte

een diasteem van voldoende grootte lijkt

gebruiken. Extraorale verankering is mogelijk

het aantrekkelijk om eerst het definitieve

met bijvoorbeeld een headgear. Het aanbrengen

implantaat te plaatsen en na de inhelingsfase

van orthodontische implantaten is een

dit implantaat, voorzien van noodkroon en

nieuwe manier om verankering te realiseren.

bracket, te gebruiken als verankering. Na

Skeletale verankering blijkt effectiever dan

afronding van het orthodontische traject wordt

conventionele verankering.

het implantaat voorzien van de definitieve

kroon. De behandelaar moet echter wel honderd procent zeker zijn van de indicatie en QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 28

07/12/16 17:11

Figuur 2 Palatinaal implantaat.

Figuur 3 Correctie van skeletale klasse III met botankers. (a) Laterale schedelprofielfoto (LSP) voor aanvang van de behandeling; (b-c) LSP en OPG na aanbrengen van een palatinaal expansieapparaat (RPE; rapid palatal expander). Hierbij wordt de beet direct gelicht en kan de omgekeerde frontrelatie gemakkelijk worden gecorrigeerd. Met de vier botankers en elastieken kan klasse III-tractie worden opgebouwd. (d-e) Twee rรถntgenopnamen 1,5 jaar later, bij aanvang van de laatste fase van de orthodontische behandeling met vaste apparatuur. De botankers functioneren in deze fase als extra verankering.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 29

07/12/16 17:11

30 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

de positie van het implantaat in alle dimensies.

Tijdelijke skeletale verankering

Het plannen van de optimale positie van het

Een volgende logische stap was de ontwikke-

implantaat voorafgaand aan een orthodontisch

ling van tijdelijke skeletale verankering (TADâ&#x20AC;&#x2122;s =

traject blijkt in de praktijk erg lastig. Correctie

temporary anchorage devices). Onder de noemer

van de implantaatpositie is immers niet meer

van tijdelijke skeletale verankering vallen

mogelijk. De indicatie voor het gebruik van

zowel botankers als minischroeven.

conventionele implantaten als verankering is

Alleen gedurende de actieve orthodontische

dan ook beperkt.

behandeling is skeletale verankering noodzakelijk. Volledige osseo-integratie is ook niet

Speciale orthodontische implantaten

noodzakelijk: mechanische verankering in

Om een aantal van bovenvermelde bezwaren

vooral het corticale bot is voldoende om

weg te nemen zijn speciale orthodontische

de relatief lichte orthodontische krachten

implantaten ontwikkeld die buiten de tand-

(tot 500 gram) te kunnen weerstaan.

boog kunnen worden geplaatst. Het palatinale

Kanomi was een van de eerste auteurs die

implantaat (figuur 2) en het retromolaire

tijdelijke skeletale verankering beschreef, met

implantaat zijn hier voorbeelden van.

een minischroef als tijdelijke verankering

Nadelen van deze orthodontische implantaten

om het onderfront te intruderen.6 In de

zijn de hoge kosten, de benodigde inhelings-

afgelopen jaren zijn vele minischroeven en

tijd voor de noodzakelijke osseo-integratie

botankers ontwikkeld als verankering voor de

(meestal 12 weken) en de beperkte toepassings-

orthodontie.

4,5

mogelijkheden: enkel indirecte verankering orthodontische implantaten na afronding van

Botankers als tijdelijke skeletale verankering

de behandeling een invasieve en belastende

Het bollard-anker, ontwikkeld en uitgebreid

ingreep.

beschreven door Hugo de Clerck, is hier een

Het palatinale implantaat in figuur 2 kan

goed voorbeeld van.7 Voor het aanbrengen

na twaalf weken worden voorzien van een

hiervan is wel een chirurgische ingreep

palatinale baar en verbonden worden aan de

noodzakelijk. Botankers kunnen in principe

15 en de 25 (figuur 2a). Het behandelplan is om

onder lokale anesthesie worden aangebracht.

de diastemen te sluiten zonder de premolaren

Het plaatsen van vier botankers wordt meestal

en molaren naar mesiaal te laten migreren

in dagverpleging gedaan door de MKA-chirurg.

is mogelijk. Ook is het verwijderen van deze

(figuur 2b). In de praktijk is de procedure echter

Correctie van een skeletale klasse III is een

lastig (een siliconenafdruk van een volledig

redelijk onderzochte en gedocumenteerde

gebandeerde bovenboog is belastend voor

toepassing van bollard-ankers in boven- en

patiĂŤnt en behandelaar). Ook is de palatinale

onderkaak.8 De botankers worden hierbij in de

baar niet star genoeg om migratie van premo-

bovenkaak in de regio M1/M2 boven de apices

laren en molaren volledig te voorkomen.

op de onderrand van het zygoma (buttress)

Bij verlies van osseo-integratie (een failure

geplaatst, en in de onderkaak mesiaal van de

rate van meer dan 30% is gerapporteerd)

cuspidaten. Het dragen van intermaxillaire

staat de orthodontische behandeling weer

elastieken tussen botankers in boven- en

enkele maanden stil. Speciale orthodontische

onderkaak is veel minder belastend voor de

implantaten, die voor hun verankering

patiĂŤnt dan de conventionele extraoraal te

afhankelijk zijn van osseo-integratie, worden

dragen Delaire- of reverse headgear.

mede om de genoemde redenen tegenwoordig vrijwel niet meer gebruikt.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 30

07/12/16 17:11

Figuur 4a-i Onregelmatige tandstand.

CASUS 1

Stap 1

Het klinische voorbeeld zoals getoond in

■

figuur 4 illustreert fraai de mogelijkheden

Gebruik van een palatinaal expansieapparaat (RPE) om de bovenkaak (skeletaal)

van skeletale verankering met botankers.

te verbreden.

Hoofdprobleem van deze patiënte is de

■

onregelmatige tandstand (figuur 4a t/m i).

Het plaatsen van vier botankers (in dagverpleging) om de skeletale klasse III en de omgekeerde frontrelatie te corrigeren

De belangrijkste orthodontische problemen zijn:

(figuur 4j).

■

hypoplastische maxilla;

■

skeletale klasse III met retrusie van de

Stap 2

bovenkaak;

Na expansie van de bovenkaak is de RPE

■

kinpuntdeviatie naar links;

verwijderd, de vaste apparatuur in boven- en

■

mediaanlijnverschuiving onder naar links;

onderkaak geplaatst en een palatinale baar

■

laterale open beet links en rechts;

(TPA) geplaatst. Ook tijdens de behandeling

■

omgekeerde frontrelatie 22/12;

met vaste apparatuur is de correctie van

■

crowding onder en boven.

de skeletale klasse III gecontinueerd met intermaxillaire elastieken. Tevens is de

Het verbreden van de bovenboog en simpelweg

skeletale verankering gebruikt voor het sluiten

oplijnen van de onder- en bovenboog zal

van de open beet links en rechts.

in deze casus de omgekeerde frontrelatie

Na afronden en verwijderen van de apparatuur

vergroten. Daarom is gekozen voor het

zijn alle skeletale en dentale problemen

volgende behandeltraject.

gecorrigeerd (figuur 4k t/m 4q). Een half jaar na verwijderen van de orthodontische apparatuur zijn de botankers met lokale verdoving verwijderd (figuur 4r). Het intraorale deel DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 31

07/12/16 17:11

32 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

van het botanker kan ook simpelweg worden afgeknipt of afgeslepen om de patiënt de ingreep van het verwijderen te besparen. Tijdens de actieve orthodontische behandeling is één botanker in het onderfront losgekomen en opnieuw bevestigd. Dit is een vervelende, maar gelukkig weinig voorkomende complicatie. Hoewel er beperkte data beschikbaar zijn, scoren botankers in de literatuur goed: Hibi vermeldt een succespercentage van 93,4 voor botankers in de bovenkaak.9 Botankers in de bovenkaak zitten tevens op enige afstand van de radices van de Figuur 4j OPG na plaatsen 4 botankers en RPE (rapid palatal expander).

gebitselementen, waardoor tandverplaatsing in alle richtingen mogelijk blijft.

Figuur 4k-q LSP en klinische foto’s direct na afronden van de actieve orthodontische behandeling.

Figuur 4r Een half jaar later zijn de botankers verwijderd onder lokale verdoving.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 32

07/12/16 17:11

Minischroeven als tijdelijke skeletale verankering

zelfborende minischroeven is in veel gevallen

Naast de botankers zijn ook verschillende

dient liefst in de aangehechte gingiva te

minischroeven als TAD ontwikkeld:

gebeuren (figuur 5a). Om irritatie van de weke

Minischroeven hebben de volgende voordelen:

delen tot een minimum te beperken, kunnen

voorboren niet eens noodzakelijk. Plaatsing

■

eenvoudig te plaatsen;

draad en kop van de minischroef met een

■

eenvoudig te verwijderen;

dun-vloeibare composiet worden bedekt (figuur

■

geringe kosten (zeker in vergelijking met

5b en 5c). Bij voorkeur wordt de minischroef

standaardimplantaten);

direct belast (figuur 5a t/m d). Actieve krachten

■

kleine afmetingen;

vanaf skeletale verankering zijn mogelijk, maar

■

op veel plekken binnen de tandboog

er moet terdege rekening worden gehouden

toepasbaar;

met de richting (line of force): in figuur 5e is aan

direct te belasten en te gebruiken.

de linkerzijde een meer verticale component

■

actief in vergelijk met de rechterzijde; dit kan Het aanbrengen van een minischroef is

ongewenste effecten geven. Oplossing hiervoor

eenvoudig: enkel verdovingszalf volstaat

kan zijn om de minischroef als indirecte

in de meeste gevallen. Met het gebruik van

verankering te gebruiken.

Figuur 5a-d Het plaatsen en direct belasten van minischroeven in de onderkaak.

Figuur 5e OPG-opname waarop verschil in tractierichting zichtbaar is: links een meer verticale component ten opzichte van rechts.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 33

07/12/16 17:11

34 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Figuur 6a-c Het mesialiseren van de 36 met een minischroef en een NiTi-coil. Irritatie van de mucosa en afstrippen van weefsel zijn zichtbaar.

Figuur 7a-h Het mesialiseren van de 36 met indirecte verankering bij agenesie van de 35; de persisterende 75 is carieus.

Minischroeven worden tussen de radices

minischroeven lager in vergelijking met

geplaatst en bij voorkeur in de zone met

botankers. Vooral de dikte van het corticale

aangehechte gingiva. Dit is tevens een van de

bot is een bepalende factor voor het succes.10

beperkingen: niet overal is voldoende ruimte

Het vermijden van weefselirritatie en van

aanwezig. Zodra een minischroef contact

frequente manipulatie van de minischroef zijn

maakt met een parodontaal ligament/wortel,

eveneens belangrijke factoren voor succes. De

zal de minischroef loskomen. Een minischroef

complicaties met minischroeven als TAD zijn

in de beweeglijke mucosa kan weefselirritatie

over het algemeen gering. Na het verloren gaan

geven en pijnlijk zijn voor de patiĂŤnt (figuur

van een minischroef kan snel en eenvoudig een

6a-c). Hoewel de literatuur hierover niet

nieuwe worden geplaatst. Minischroeven zijn

eenduidig is, ligt het succespercentage van

dan ook populair en veelbelovend.2

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 34

07/12/16 17:11

Figuur 8a-d LSP en klinische foto’s voor aanvang orthodontische behandeling.

CASUS 2

Het klinische voorbeeld zoals getoond in figuur 7 illustreert fraai de mogelijkheden van skeletale verankering met een minischroef. Hoofdprobleem van deze patiënte is de onregelmatige tandstand en het centrale diasteem. Tevens zijn 2 gebitselementen agenetisch: de 35 en de 15. De persisterende 75 is carieus; de radices tonen flinke wortelresorptie. Ook de persisterende 55 was mobiel na doorbraak van de 14 (figuur 7a t/m c). Na oplijnen van onder- en bovenboog is de 75 verwijderd en is een minischroef geplaatst tussen de 33 en 34 met zowel indirecte als

Figuur 8e Palatinale baar met minischroeven en NiTi-

directe verankering om de 36 en de 37 te

coils voor intrusie.

mesialiseren (figuur 7d t/m 7f). OPG-opname en klinische foto direct na afronden van de orthodontische behandeling

Door het toepassen van skeletale verankering

(7g en 7h).

is dit een gecontroleerde en voorspelbare behandeling geworden. Bij de patiënt in

Met skeletale verankering zijn behandelopties

casus 3 is met minischroeven in combinatie

mogelijk geworden die in het verleden zeer

met NiTi-coils en een palatinale baar de

lastig of onmogelijk waren. Het intruderen van

open beet gesloten door het intruderen van

gebitselementen is hiervan een goed voorbeeld.

bovenmolaren.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 35

07/12/16 17:11

36 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Figuur 8f-j De open beet is na 10 maanden vrijwel gesloten; de kruisbeet is volledig gecorrigeerd.

CASUS 3

De patiĂŤnt in figuur 8 heeft een open beet in

De skeletale verankering dient aanwezig

het front in combinatie met een kruisbeet

te blijven gedurende de gehele resterende

in de zijdelingse delen (figuur 8a-d). Het

orthodontische behandeling. Met een

behandelplan is om door het intruderen van

draadligatuur kan de verankering passief

de molaren in combinatie met expansie de

worden gemaakt. Het bereikte resultaat kan

open beet te sluiten (figuur 8e).

eenvoudig ongedaan gemaakt worden, indien

Na tien maanden maakt de palatinale baar

de skeletale verankering te vroeg verwijderd

contact met de minischroeven door intrusie

wordt.

van de molaren. De open beet is gesloten (figuur 8f-8j).

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 36

07/12/16 17:11

Tot slot Minischroeven en botankers hebben ieder hun

Literatuur

eigen indicatie. Minischroeven zijn eenvoudiger

1. Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod. 1983;17:266-9. 2. Jambi S, Walsh T, Sandler J, Benson, PE, Skeggs RM, O’Brie KD. Reinforcement of anchorage during orthodontic brace treatment with implants or other surgical methods. Cochrane Database Syst Rev. 2014;19:8. 3. Higuchi KW, Slack JM. The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6:338-44. 4. Wehrbein H, Merz BR, DiedrichP, Glatzmaier J. The use of palatal implants for orthodontic anchorage. Design and clinical application of the orthosystem. Clin Oral Implants Res. 1996;7:410-6. 5. Roberts WE, Helm FR, Marshall KL, Gongloff RK. Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. Angle Orthod. 1989;59:24756. 6. Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 1997;31:763-7. 7. De Clerck HJ, Cornelis MA, Cevidanes LH, Heymann GC, Tulloch CJF. Orthopedic traction of the maxilla with miniplates: A new perspective for treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(10):2123-9. 8. De Clerck HJ, Cevidanes LH, Baccetti T. Dentofacial effects of bone-anchored maxillary protraction: A controlled study of consecutively treated Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(11):577-81. 9. Hibi H, Sakai K, Oda T, Hattori H, Ueda M, Sakai M. Stability of a locking plate and self-drilling screws as orthodontic skeletal anchorage in the maxilla. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(8):1783-7. 10. Reynders RM, Ronchi L, Bipat S. Mini-implants in orthodontics: A systematic review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(5):564. e1-19; discussion 564-5. 11. Reynders RM, Ronchi L, Ladu L, Di Girolamo ND, De Lange J, Roberts N, Mickan S. Barriers and facilitators to the implementation of orthodontic mini-implants in clinical practice: a protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2016;5:22.

aan te brengen, maar ze zijn niet overal toe te passen en kunnen vaker loskomen. Botankers hebben een hoger succespercentage; het aanbrengen en verwijderen vormt wel een grotere belasting voor de patiënt. Er is dan ook nog steeds voldoende ruimte voor verbetering, om de voorspelbaarheid te vergroten en de belasting voor de patiënt te verminderen. Hoewel er al enorme stappen zijn gezet in het inpassen van tijdelijke skeletale verankering in de orthodontische praktijk, is er nog een lange weg te gaan.11 Toch horen TAD’s,

zowel minischroeven als botankers,

nu al in iedere orthodontische praktijk een standaardonderdeel te zijn van het behandelarsenaal.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 37

07/12/16 17:11

ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Retentie na de orthodontische behandeling Voor- en nadelen van spalken Samenvatting De retentiefase vormt een belangrijk onderdeel van de orthodontische behandeling. Het doel is relaps te voorkomen. Zonder retentie geen stabiliteit. De historische ontwikkeling van de retentieapparatuur wordt belicht en er wordt ingegaan op de voor- en nadelen van de diverse tegenwoordig toegepaste retainers. Ook wordt de noodzaak besproken van follow-upcontroles na

EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

een orthodontische behandeling en bij wie de verantwoordelijkheid ligt tijdens de retentiefase.

A.M. Renkema, orthodontist, vakgroep

Inleiding

Orthodontie en Craniofaciale Biologie,

De orthodontische behandeling bestaat uit

Radboudumc, Nijmegen

een actieve en een passieve fase. Gedurende

E-mail: annemarie.renkema-padmos@

de actieve fase vindt correctie plaats van de

radboudumc.nl

afwijkende tanden kaakstand. De daaropvolgende passieve fase – de retentiefase –

Leerdoelen

vormt een belangrijk onderdeel van de

Na het lezen van dit artikel:

orthodontische behandeling. Het doel van de

■

bent u globaal op de hoogte van

retentiefase is het resultaat van de actieve

de ontstaansgeschiedenis van

orthodontische behandeling te behouden.

retentieapparatuur en van de anno 2016 in

Hiertoe kunnen uitneembare en vaste

Nederland toegepaste retentieprocedures;

retainers worden toegepast, elk met hun

kent u de voor- en nadelen van diverse

eigen voor- en nadelen. Zonder retentie

orthodontische retainers;

hebben de gebitselementen de neiging

kent u de betekenis van het begrip actieve

geheel of gedeeltelijk terug te keren naar hun

retainer en bent u in staat een actieve

oorspronkelijke positie, een proces dat ook

retainer te diagnosticeren;

wel wordt aangeduid met de term ’relaps’.

weet u bij wie de verantwoordelijkheid ligt tijdens de retentiefase.

Relaps Tien tot twintig jaar na de actieve orthodon-

Trefwoorden

tische behandeling toont 40 tot 90% van de

orthodontische retentie, orthodontische

patiënten enige mate van relaps. Tot op heden

relaps, orthodontische retainer, retentiespalk,

is er geen wetenschappelijk bewijs voor het

actieve spalk

ontstaan van relaps, wel zijn er verschillende hypothesen. Er wordt verondersteld dat relaps onder meer kan ontstaan door de reorganisatie van parodontale weefsels, en krachten op de dentitie door de orofaciale musculatuur en occlusale contacten. Daarnaast kunnen ook post-puberale craniofaciale groei en ‘aging’ een rol spelen bij het ontstaan van

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 38

07/12/16 17:11

Figuur 1a-b (a) Band met gesoldeerde draad ter voorkoming van relaps (rotatie) van de laterale incisief. (b) Banden met daaraan gesoldeerde draad ter retentie van het front.

Figuur 2a Occlusaal aanzicht van een combinatie van

Figuur 2b Frontaal aanzicht waarbij duidelijk wordt dat

uitneembare en vaste retentie: uitneembare retainer vervaardigd uit gevulkaniseerd rubber waarmee relaps na expansie werd voorkomen, gecombineerd met een vaste retainer ter retentie van het bovenfront.

de zichtbaarheid van de banden de esthetiek niet ten goede komt.

veranderingen na de actieve orthodontische behandeling. In de Engelstalige literatuur worden de veranderingen ontstaan na de actieve orthodontische behandeling aangeduid met de term ‘post-treatment changes’. De scheidslijn tussen veranderingen door relaps en door aging is vaag. Relaps treedt relatief kort na de orthodontische behandeling op, aging treedt op bij iedereen.2 Gebitsveranderingen door aging treden ook op bij individuen die in het verleden nooit orthodontisch zijn behandeld. Terwijl er op jeugdige leeftijd sprake was van mooie tandbogen, kan er bijvoorbeeld op latere leeftijd tertiaire crowding ontstaan in het onderfront. Ter voorkoming van relaps kunnen verschillende vormen van retentie worden toegepast. Figuur 3 Occlusaal aanzicht van de originele hawley-

Hierbij dient rekening te worden gehouden

retainer, vervaardigd uit gevulkaniseerd rubber en goud.

met potentiële en verwachte veranderingen in de tandstand, en ook met de bereidheid en het vermogen van de patiënt mee te werken

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 39

07/12/16 17:11

40 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Figuur 4a-b (a) Dieptrekplaat klaar voor gebruik.

Figuur 5a-c (a) Spalk gebandeerd op premolaar en

(b) Dieptrekplaat in situ en bijna onzichtbaar.

premolaar, vervaardigd uit rond 0,030 inch RVS-draad. (b) Spalk gebondeerd op cuspidaat en cuspidaat, vervaardigd uit rechthoekig 0,0215 × 0,027 inch RVS-draad. (c) Spalk gebondeerd op alle frontelementen vervaardigd uit 0,0195 inch Twistflex-draad.

aan de retentieprocedure. Het is van belang te weten met welke retentiestrategie het resultaat van de actieve orthodontische behandeling het beste behouden kan worden voor de lange

van de dieptrekplaat (figuur 4), die vanwege

termijn.

zijn esthetische superioriteit en eenvoudige fabricage een aantrekkelijk alternatief werd

Orthodontische retentie tot 1970

voor de retainer van Hawley.1

Het is al heel lang bekend dat er zonder retentie geen sprake kan zijn van stabiliteit.

Orthodontische retentie na 1970

Al in 1823 maakte Disarabode gewag van de

Het voornaamste nadeel van de gebandeerde

noodzaak tot retentie. Er werd gebruikgemaakt

spalk was de zichtbaarheid van de banden op

van vaste of uitneembare retainers vervaardigd

de cuspidaten of premolaren. Het jaar 1973 –

uit edelmetaal, zoals goud. Door Farrar,

toen Knierim de procedure beschreef voor het

Guilford, Case en Angle werden vervolgens

bonderen van een spalk achter het onderfront

allerlei modificaties toegepast (figuur 1). De

met behulp van de toen recent geïntroduceerde

door Angle beschreven gebandeerde retainer

etstechniek – staat symbool voor het tijdperk

was de voorloper van de in latere jaren

van de moderne orthodontische retentie.

veelvuldig toegepaste gebandeerde C-C-bar.

‘Bandloze’ retentie werd gemeengoed in de

In 1873 introduceerde Farrar een uitneembare

praktijk. In de beginperiode werden alleen

retentieplaat van gevulkaniseerd rubber

spalken ter retentie van het onderfront

waarmee relaps na expansie van de tandboog

toegepast. Deze werden gemaakt van dikke

werd voorkomen (figuur 2). De in 1919

getwijnde draden of enkelvoudig RVS-draad en

gepubliceerde modificatie van Hawley werd de

gebondeerd op beide cuspidaten. Later werden

voorloper van de wereldwijd meest toegepaste

dunne Twistflex-draden gebondeerd op alle zes

uitneembare retainer (figuur 3). Ponitz

frontelementen om het opnieuw ontstaan van

beschreef in 1971 als eerste de vervaardiging

diastemen en rotaties te voorkomen (figuur 5).

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 40

07/12/16 17:11

Figuur 6a-c De momenteel in Nederland meest toegepaste draadmaterialen voor spalken. (a) Rechthoekige, drievoudige getwiste en vervolgens gewalste draad, 0,016 Ă&#x2014; 0,022 inch. (b) Ronde, zesvoudige coaxiale draad (5 draden getwist rond een enkelvoudige kern), 0,021 inch. (c) Rechthoekige, achtvoudige gevlochten en gewalste draad, 0,016 Ă&#x2014; 0,022 inch.

Figuur 6d Ronde, drievoudige Twistflex-draad, hier getoond om het verschil aan te geven met b.

In het laatste decennium van de vorige eeuw

bewijzen is dat de ene retentiestrategie beter

heeft de grote omslag plaatsgevonden naar

is dan de andere.4 Dit gebrek aan bewijs heeft

het min of meer standaard toepassen van

ertoe geleid dat de keuze vaak wordt gebaseerd

gebondeerde retainers. In eerste instantie gold

op individuele voorkeur. Ook blijkt er sprake te

dit alleen voor de onderboog, maar gaandeweg

zijn van een grote geografische variatie.

ook voor de bovenboog. Daarbij is een veelvoud

Onlangs is een inventarisatie uitgevoerd

aan materialen op de markt gekomen, waarvan

om meer inzicht te krijgen in de retentie-

we ons moeten afvragen of ze allemaal

procedures die vandaag de dag in Nederland

doen wat ervan verwacht wordt, namelijk

worden toegepast. Meer dan de helft van

het resultaat van de actieve orthodontische

de orthodontisten plaatst in de bovenboog

behandeling behouden. In figuur 6 staan de

meestal een spalk, gecombineerd met een

momenteel meest toegepaste draden voor

uitneembaar retentieapparaat. Deze spalk

retentiespalken afgebeeld.3

is bevestigd aan alle frontelementen (13-1211-21-22-23), of enkel aan de incisieven

Orthodontische retentie anno 2016

(12-11-21-22). In de onderboog wordt meestal

Een recente Cochrane-review heeft aangetoond

alleen een spalk geplaatst en bevestigd

dat er een gebrek is aan kwalitatief hoogwaar-

aan alle frontelementen (33-32-31-41-42-

dig onderzoek, waardoor niet of moeilijk te

43), soms alleen aan de cuspidaten (33-43). DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 41

07/12/16 17:11

42 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Voor- en nadelen van retentieapparatuur De effectiviteit van uitneembare retentieapparatuur hangt af van de gebruiker. En daarmee is meteen het grootste nadeel benoemd: de afhankelijkheid van de medewerking van de patiënt. Het is algemeen bekend dat het verkrijgen van medewerking bij het dragen van uitneembare retainers onvoorspelbaar is, zelfs als deze alleen voor ’s nachts zijn voorgeschreven. De hawleyretainer is van invloed op de spraak, en de labiale boog Figuur 7a Damon-splint.

wordt als onesthetisch ervaren. Dit geldt in veel mindere mate voor de dieptrekplaat. Zowel met de hawleyretainer als met de dieptrekplaat kan uitstekend geretineerd worden, maar het is onmogelijk er incisieven mee te retineren die tijdens de actieve behandeling zijn geëxtrudeerd. Doordat de retainers uitneembaar zijn, kan gemakkelijk geflost, geragerd of gestokerd worden, en niets staat de tandarts in de weg bij het verwijderen van tandsteen, het vervangen van een restauratie of het openen van een gebitselement voor een endo. Het dragen kan in de loop van de

Figuur 7b Spalk gebondeerd van P1 – P1 en vervaardigd

tijd vaak worden afgebouwd. Een indicatie

uit 0.0195-inch RVS twistflexdraad.

voor de toepassing van een hawleyretainer of dieptrekplaat is het in stand houden van de boogbreedte na expansie.1

Naast bovengenoemde vormen van retentie

Ook vaste retentieapparatuur heeft voor-

worden meer incidenteel nog diverse andere

en nadelen. Algemeen voordeel van vaste

retentieprocedures toegepast (figuur 7).

retainers is dat de afhankelijkheid van de

Meerdere orthodontisten gaven aan het lastig

medewerking van de patiënt grotendeels

te vinden voldoende medewerking van hun

vervalt. Spalken, vervaardigd uit een

patiënten te krijgen voor het dragen van de

enkelvoudige dikke draad, die alleen bevestigd

uitneembare retainer. Enkele orthodontisten

worden aan beide ondercuspidaten, hebben als

passen om deze reden nooit uitneembare

voordeel dat ze relatief snel te plaatsen zijn en

retainers toe. Daar staat tegenover dat er ook

voor de patiënt relatief gemakkelijk te reinigen.

enkelen zijn die in de bovenboog nooit een

De tandarts kan relatief eenvoudig tandsteen

spalk plaatsen, omdat deze veelvuldig zouden

verwijderen. Bovendien stelt de patiënt direct

losraken of breken.3

zelf vast wanneer de spalk los is. Nadeel is wel

Het merendeel van de orthodontisten is van

dat deze spalken vervolgens direct reparatie

mening dat de retentie met uitneembare

vereisen en daarmee niet vakantieproof zijn.

retainers beperkt – gemiddeld twee jaar – en

Bovendien kunnen bij toepassing van deze

met vaste retainers in principe permanent

spalken kleine onregelmatigheden ontstaan,

moet zijn. De duur van de retentieperiode is

die niet meer door iedere patiënt worden

al jaren een punt van discussie. Zachrisson

geaccepteerd.1

stelde onlangs voor alleen permanente retentie

De spalken die worden bevestigd aan alle

toe te passen bij die patiënten bij wie het echt

zes frontelementen, hebben als voordeel dat

nodig is. Zolang we niet kunnen voorspellen

ze voor een uitstekende stabiliteit zorgen,

welke behandelingsresultaten voor altijd

waarbij moet worden aangetekend dat dit

stabiel zijn, is het onmogelijk te bepalen bij

alleen geldt voor de elementen waaraan de

welke patiënten er geen noodzaak bestaat tot

draad is bevestigd (figuur 8). Het plaatsen

permanente retentie.5

van deze spalken duurt relatief langer, het

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 42

07/12/16 17:11

Figuur 8a-d Intraorale opnamen van een 28-jarige patiënt bij wie 14 jaar geleden – na de actieve orthodontische behandeling – Twistflex-spalken werden geplaatst. Er is sprake van tonginterpositie en een verticale gelaatsopbouw. Er werd geen uitneembare retentie toegepast.

(figuur 10). Er treedt torqueverschil op tussen de radices van buurelementen of contralaterale cupsidaten. De incidentie van het ontstaan van actieve spalken is met 3-5% (ruwe schatting) laag, maar het probleem is daarmee niet gering.1

Actieve spalken Het exacte ontstaansmechanisme van actieve spalken is niet bekend. De theorie is dat door mechanische (kauwkrachten) of elastische deflectie (de draad is niet passief geplaatst of gerepareerd) spanning in de draad Figuur 9 Retainer gebroken tussen 33 en 32 en tussen

ontstaat, met als gevolg tandverplaatsing en

32 en 31, en los bij 42. Om verdere verandering tegen te gaan werden de 33 en 32 met composiet aan elkaar verbonden. Een dergelijke stugge verbinding komt de fysiologische beweeglijkheid niet ten goede en is in de regel geen lang leven beschoren.

torqueverschil. Ook wordt er gesuggereerd dat er spanning in de spalk kan ontstaan door het ontwinden van Twistflex-draden. Actieve spalken komen vooral voor wanneer ronde, getwiste draden zijn toegepast (figuur 6b en d). Onlangs gepubliceerd onderzoek bevestigt

handhaven van een optimale mondhygiëne

dat een rechthoekige, achtvoudige gevlochten

is relatief lastiger, net als het verwijderen van

en gewalste draad beter bestand is tegen

tandsteen. Als deze spalken losraken of breken,

torsiekrachten dan een ronde, getwiste draad

merkt de patiënt dit meestal in het geheel

(figuur 6c), waarmee het advies van Zachrisson

niet op, of pas als er een gebitselement aan

om vooral een vijfvoudige coaxiale draad (5

de wandel is gegaan (figuur 9). Het grootste

draden getwist rond een enkelvoudige kern)

nadeel van spalken vervaardigd uit een dunne,

te gebruiken, wordt ondergraven. Overigens

samengestelde draad is dat ze actief kunnen

komt uit het onderzoek ook naar voren

worden, met tandverplaatsing als gevolg

dat het gemakkelijk te plaatsen kettinkje DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 43

07/12/16 17:11

44 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Figuur 10a-d (a-b) Actieve retainer met torqueverschil tussen de beide centrale onderincisieven (linguale torque radix 31 en labiale torque radix 41). (c-d) Actieve retainer met torqueverschil tussen de beide ondercuspidaten (linguale torque radix 33 en – zij het in mindere mate – labiale torque radix 43).

Figuur 11a-b (a) Ortho-FlexTech® SS-kettinkje 0,016 × 0,039 inch (met vergroting). (b) Bond-a-Braid dead-soft RVS-draad,

achtvoudige gevlochten en gewalst, 0,011 × 0,026 inch (met vergroting).

Ortho-FlexTech® en de dead-soft draad Bond-

opnieuw te beoordelen. Soms is het wenselijk

a-Braid (beide van Reliance Orthodontic

een front opnieuw op te lijnen met gedeeltelijk

Products) evenmin goed bestand zijn tegen

vaste apparatuur of met behulp van een op

torsiekrachten en daardoor niet voldoende retineren of gemakkelijk breken (figuur 11).

een ideale set-up vervaardigde dieptrekplaat. 6

Vervolgens kan na drie tot zes maanden een

Wanneer tijdig wordt vastgesteld dat er sprake

nieuwe retentiespalk worden geplaatst.

is van een actieve retentiespalk en er direct

Het ontstaan van een gingivarecessie kan

wordt ingegrepen, zullen de nadelige gevolgen

wijzen op de aanwezigheid van een actieve

beperkt blijven (figuur 9). De spalk moet geheel

spalk (figuur 12). In de regel zal door het ortho-

of gedeeltelijk worden verwijderd. Het is

dontisch oprichten van de radices geen volledig

verstandig de situatie na een paar maanden

herstel van het defect plaatsvinden. Wel leidt

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 44

07/12/16 17:11

Figuur 12a-d (a-b) Situatie na het plaatsen van een spalk en debond vaste apparatuur. (c-d) Een jaar later, waarbij duidelijk torqueverschil is ontstaan tussen de rechter laterale onderincisief en de rechter ondercuspidaat (linguale torque radix 42 en labiale torque radix 43). Er is een linguale gingivarecessie ontstaan bij de 42 en een labiale gingivarecessie bij de 43.

Figuur 13a-b Actieve retainer met torqueverschil tussen beide centrale onderincisieven (forse linguale torque radix 31 en forse labiale torque radix 41) waarbij het zeer de vraag is of beide elementen voor de toekomst behouden kunnen blijven.

Figuur 14a-b Actieve retainer met torqueverschil tussen beide centrale onderincisieven (forse linguale torque radix 42 en forse labiale torque radix 43) waarbij het sterk de vraag is of beide elementen voor de toekomst behouden kunnen blijven (Met dank aan Hans Keestra, parodontoloog te Rotterdam).

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 45

07/12/16 17:11

46 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

het oprichten van de aangedane gebitselemen-

de orthodontist is geweest, heeft de tandarts

ten tot een gunstiger uitgangspositie voor het

de taak tijdens het (half)jaarlijkse periodieke

succesvol uitvoeren van parodontale plastische

mondonderzoek te controleren of de spalk(en)

chirurgie en daarmee tot een blijvend positief

goed vastzit(ten) en of de gebitssituatie stabiel

resultaat op de lange termijn.

is. Mochten er bijzonderheden zijn, dan moet de patiënt hiervan op de hoogte worden

Wanneer bij een actieve retentiespalk niets

gebracht. Zo nodig wordt contact opgenomen

wordt ondernomen, kunnen de gevolgen

met de orthodontist of wordt de patiënt naar

desastreus zijn en moet worden gevreesd

de orthodontist terugverwezen.

voor verlies van de aangedane gebitselementen (figuur 13 en 14). Dit maakt de noodzaak

Tot slot

duidelijk van follow-upcontroles na een

Tot op heden is niet bekend welke retentie-

orthodontische behandeling, die uiteindelijk

procedure wetenschappelijk het best onder-

gelijktijdig met het periodiek mondonderzoek

bouwd is en daarom de voorkeur verdient. Dit

kunnen plaatsvinden. Het is niet alleen zinvol

maakt het noodzakelijk een gestructureerde

te controleren of de retentiespalken nog goed

en waar mogelijk evidence-based richtlijn

aan alle gebitselementen bevestigd zijn, maar

voor orthodontische retentie op te stellen

het is ook belangrijk te beoordelen of het resul-

waarmee de kwaliteit van de orthodontische

taat van de orthodontische behandeling stabiel

zorg wordt geoptimaliseerd. De beroepsgroep

is, en of er ongewenste neveneffecten zijn

werkt momenteel hard aan het opstellen van

opgetreden als gevolg van een actief gewor-

meerdere richtlijnen, waaronder die voor

den retentiespalk. Het vaststellen van torque-

orthodontische retentie.

verschillen kan het beste plaatsvinden door nauwkeurige inspectie van de frontelementen vanaf incisaal. Vergelijking met mondfo-

Referenties

to’s gemaakt direct nadat de spalken werden

1. Renkema AM. Permanent retention from a longterm perspective. Academisch proefschrift. Nijmegen; 2013. ISBN 978-90-9027866-7. 2. Thilander B. Orthodontic relapse versus natural development. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117:562-3. 3. Padmos JAD, Fudalej P, Renkema AM. Orthodontic retention in the Netherlands – A survey to benefit clinical practice guideline development. Eur J Orthod. 2016 Nov. Submitted. 4. Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn DR, Worthington HV. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database Systematic Reviews. 2016;1:CD002283.update 4. 5. Zachrisson BU. Multistranded wire bonded retainers: from start to success. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-7. 6. Arnold DT, Dalstra M, Verna C. Torque resistance of different stainless steel wires commonly used for fixed retainers in orthodontics. J Orthod. 2016;43:121-9.

geplaatst kan toegevoegde waarde hebben.

Wie is verantwoordelijk tijdens de retentiefase? De verantwoordelijkheid voor de retentiefase ligt bij de combinatie orthodontist-patiënttandarts en zeker niet alleen bij één of twee van deze drie. Het is de taak van de orthodontist (1) de patiënt/ouder(s)/ verzorger(s) vóór de behandeling te wijzen op de noodzaak van retentie en dit tegen het einde van de actieve orthodontische behandeling te herhalen, (2) bij het plaatsen van retentieapparatuur mondelinge en schriftelijke informatie te verstrekken over de toegepaste apparatuur, (3) de tandarts van de patiënt te informeren over vorm en duur van de toegepaste retentie en het tijdstip van de laatste retentiecontrole bij de orthodontist, en tot slot (4) de patiënt/ouder(s)/verzorger(s) te wijzen op hun verantwoordelijkheid. De patiënt dient zich te houden aan noodzakelijke handelingen zoals het dragen en reinigen van de retentieapparatuur, het tijdig melden van problemen met de retentieapparatuur of de dentitie aan de tandarts of orthodontist, en het nakomen van controleafspraken. Nadat de patiënt voor de laatste retentiecontrole bij

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 46

07/12/16 17:11

ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

De genetisch bepaalde envelop Samenvatting De genetische achtergrond van een individu bepaalt voor een groot gedeelte de ontwikkeling van de mond en daarmee van het aangezicht. Het lijkt er sterk op dat gebitselementen de vorm van het parodontium nadrukkelijk bepalen. De genetisch bepaalde envelop geniet speciale interesse in de parodontologie en de orthodontie omdat in toenemende mate blijkt dat gebitselementen alleen binnen de grenzen van deze envelop orthodontisch kunnen worden verplaatst zonder dat dit nadelige consequenties heeft. Het parodontaal ligament blijkt essentieel te zijn voor orthodontische regulatie van gebitselementen. De weerbaarheid van de gingiva neemt af bij aanwezigheid van een botdehiscentie, waardoor de kans op gingivarecessie op termijn is verhoogd. De voorbereiding van een orthodontische behandeling, waarbij de patiënt goed op de

Inleiding Veel is bekend over het parodontium

Amsterdam

rondom gebitselementen. Deze dynamische

E-mail: guidorhemrev@kvpa.nl

botstructuur staat in doorsnede als een

G.E. Rhemrev, parodontoloog, implantoloog, Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (kvpa),

EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

hoogte wordt gebracht van de eventuele consequenties, is daarom van groot belang.

bekisting boven op de osseale basis van

Leerdoelen

de mandibula en de maxilla en vormt de

Na het lezen van dit artikel:

behuizing van de tanden. Al eeuwenlang

■

kent u de definitie van de term ‘genetisch

wordt in de terminologie een vergelijking

bepaalde envelop’;

gemaakt tussen de ontkieming van zaden

kunt u aangeven binnen welke grenzen

in het plantenrijk en de tanden bij de mens.

gebitselementen orthodontisch kunnen

Opmerkelijk is dat de ontwikkeling van

worden gereguleerd;

tandkiem tot volwassen tand uiteindelijk de

kent u de biologische risicofactoren

vorm van het parodontium bepaalt en dus de

voor het ontstaan en de progressie van

opvulling van de mond. Daarnaast hebben

gingivarecessies.

ligging en aanhechting van de spieren van de mond veel invloed op de doorbraak en

Trefwoorden

de positie van gebitselementen. Iemands

genetische envelop, botdehiscenties,

genetische achtergrond dicteert in beginsel

gingivarecessie, orthodontie

dit ontwikkelingsproces en bepaalt daarmee het aangezicht. Omgevingsfactoren nuanceren de opbouw van het aangezicht vervolgens. Gelukkig maar, anders zouden we niet herkend worden door onze ouders.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 47

07/12/16 17:11

48 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Ingrepen die het parodontium beïnvloeden

ze door het parodontale medium worden

Interessant wordt het als de plaats en

wortelresorptie door trauma waarbij de

de positie van de gebitselementen door

regulerende krachten te groot zijn geweest. Het

toedoen van menselijk handelen worden

parodontium is vanzelfsprekend ook een op

gemanipuleerd. In hoeverre is het van

zichzelf staande biologische unit, een medium

buitenaf mogelijk de genetisch gevormde

waarin de radices van de gebitselementen

kaak en het parodontium te versmallen, te

liggen ingebed en zijn verankerd met een

verbreden of gedeeltelijk te verplaatsen? Van

cruciaal ligament.

nature is de kaak ter plaatse van de molaren

Elementen die worden gereguleerd, vertonen

breed aangelegd en wordt hij smaller naar

aan de kant waar ze naartoe worden

het front. Interessant is de vaststelling dat

verplaatst botresorptie en aan de kant waar

het parodontium na extractie in breedte

ze vandaan worden verplaatst botappositie.

afneemt en voor een gedeelte degenereert

Dit is afhankelijk van de aanwezigheid van

naar de embryonale vorm. Het lijkt er dus

het parodontale ligament. Zonder dit ligament

op dat gebitselementen de vorm van het

treedt geen botombouw of remodelling op.

parodontium nadrukkelijk bepalen. Zonder

Elementen die ankylotisch zijn, kunnen

tanden heeft het parodontium geen rol van

namelijk niet worden gereguleerd. Het

betekenis en wordt dit door het lichaam zelf

parodontaal ligament lijkt dus essentieel voor

voor een groot gedeelte geresorbeerd. Dit geldt

orthodontische regulatie van gebitselementen.

in mindere mate voor de ossale basis van de

Dit is op grote schaal bevestigd in de

kaak. Deze blijft veelal grotendeels intact,

parodontologie. Een goed voorbeeld is de

tenzij er mucosale druk wordt opgebouwd

orthodontische regulatie van parodontaal

door bijvoorbeeld een gebitsprothese. Deze

aangetaste gebitselementen. Diepe angulaire

externe druk op de mucosa heeft een grote

defecten kunnen namelijk orthodontisch

nadelige invloed op de kaakvorm en kan

uitgevlakt worden als een element wordt

worden voorkomen met bijvoorbeeld een

geëxtrudeerd. Andersom worden angulaire

implantaatgedragen voorziening die los staat

defecten alleen maar dieper bij intrusie van

van de mucosa.

parodontaal aangetaste gebitselementen. Bij

verplaatst. Een uitzondering hierop is

te grote krachten kan de toevoer van voeding

De genetisch bepaalde envelop

naar het parodontaal ligament worden

Het parodontium, dat als een bekisting

verhinderd en sterft het af, waardoor ook

rondom de gebitselementen is gevormd, wordt

botombouw uitblijft.

vaak aangeduid als de genetisch bepaalde envelop. Binnenin deze envelop staan de

CASUS

gebitselementen. Theoretisch zou ook kunnen

Een patiënte meldt zich medio 2010 met

worden gesproken over de genetisch bepaalde

ernstige gingivarecessies in de onderkaak

tand of de genetisch bepaalde kaak, aangezien

(figuur 1). Sinds haar 19e is zij onder

alle structuren van ons lichaam genetisch

orthodontische behandeling. Klinisch zijn

zijn bepaald. Genetisch wil eigenlijk zeggen

enkele gingivarecessies zichtbaar. Vooral de

‘van tevoren bepaald’ en niet zomaar te

33 en de 43 zijn buccaal ernstig aangetast.

veranderen zonder biologische consequenties.

De gekeratiniseerde zone ontbreekt in het

De genetisch bepaalde envelop geniet speciale

onderfront vrijwel geheel.

interesse omdat in toenemende mate blijkt dat gebitselementen alleen binnen de grenzen van

Bij aanvang van de behandeling in 2007 waren

deze genetisch bepaalde envelop orthodontisch

de recessies afwezig. Dit wordt bevestigd op het

zonder nadelige consequenties kunnen worden

gipsmodel uit 2007 (figuur 2). Er was wel enige

verplaatst.

crowding, vooral in het onderfront.

Elementen kunnen vrijwel overal naartoe orthodontisch worden gereguleerd, maar geldt

Drie jaar na aanvang van de behandeling,

dit ook voor het omliggende parodontium?

in de fase van afbehandeling, zijn forse

Reguleert dat automatisch mee? Het lijkt erop

gingivarecessies duidelijk zichtbaar geworden

dat tanden op zichzelf staande biologische

(figuur 3).

units zijn: ze veranderen niet van vorm als QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 48

07/12/16 17:11

Figuur 1 Intakefoto.

Figuur 2 Model uit 2007.

Dit klinische beeld is aanleiding om de patiënte te verwijzen naar de parodontoloog met de vraag of een recessiebedekking zinvol is. De recessiebedekking wordt uitgesteld en de patiënte wordt verwezen naar een (andere) orthodontist voor een uitgebreid consult en eventuele vervolgbehandeling. Een tweede orthodontische behandeling is ingezet (met extractie van de eerste premolaren). Na ongeveer een jaar wordt duidelijk dat de elementen in vooral de onderkaak te ver buiten de genetisch bepaalde Figuur 3 Model uit 2010.

envelop komen te staan (figuur 4). Een tweede behandeling met extractietherapie heeft verlies van parodontale weefsels niet verder weten te voorkomen. Een uitgebreide recessiebedekking is uitgevoerd in boven- en onderkaak. Volledige bedekking was lastig haalbaar; er is een drastische verbetering bereikt in het parodontium. In de onderkaak is gebruikgemaakt van een ‘onlaytechniek’ waarbij een gekeratiniseerd transplantaat uit het verhemelte is getransplanteerd naar het receptorbed. In de bovenkaak is gebruikgemaakt van een

Figuur 4 Tussenfase van de orthodontische

‘inlaytechniek’ waarbij een gedeëpithelialiseerd

behandeling in 2011.

transplantaat is aangebracht onder een coronaalwaarts verplaatste flap (figuur 5).

Figuur 5 Twee jaar na chirurgie.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 49

07/12/16 17:11

50 ORTHODONTIE IN DE PRAKTIJK

Elementen die bijvoorbeeld door ruimtegebrek

Literatuur

gedeeltelijk buiten de genetisch bepaalde

— Andreasen JO, Andreasen FM. Root resorption following traumatic dental injuries. Proc Finn Dent Soc. 1992;88(Suppl 1):95-114. — Cardaropoli D. e.a. Intrusion of migrated incisors with infrabony defects in adult periodontal patients. Am J Orthodontics Dentofac Orthop. 2001;120:671-5. — Djeu G, Hayes C, Zawaideh S. Correlation between mandibular central incisor proclination and gingival recession during fixed appliance therapy. Angle Orthodontist. 2002;72:238-45. — Elliot JR, Bowers GM. Alveolar dehiscence and fenestration. Periodontics. 1963;1:245-8. — Joss-Vassalli I, Grebenstein C, Topouzelis N, Sculean A, Katsaros C. Orthodontic therapy and gingival recession: a systematic review. Orthod Craniofac Res. 2010;13:127-41. — Melson B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127:552-61. — Pilon JJ, Kuijpers-Jagtman AM, Maltha JC. Magnitude of orthodontic forces and rate of bodily tooth movement. An experimental study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996;110:16-23. — Polson A, Caton J, Polson AP, Nyman S, Novak J, Reed B. Periodontal response after tooth movement into intrabony defects. J Periodontol. 1984;55(4):197-202. — Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Bronkhorst E, Katsaros C. Gingival recessions and the change of inclination of mandibular incisors during orthodontic treatment. Eur J Orthod. 2013;35(2):249-55. — Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Kiekens R, Katsaros C. Development of labial gingival recessions in orthodontically treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143:206-12.

envelop staan, vertonen dehiscenties in het alveolaire bot: de radix perforeert ter plaatse gedeeltelijk het alveolaire bot. Het parodontium zelf, met een volledig intact parodontaal ligament, hoeft daarbij niet te zijn aangetast. Uit de literatuur blijkt wel dat bij een botdehiscentie lokaal de dikte van de aangehechte mucosa of gingiva vaak wat is afgenomen. Hierdoor kan de weerbaarheid van de gingiva afnemen en de vatbaarheid voor gingivarecessie toenemen. Dit betekent niet dat lokaal de kans op een parodontale ontsteking is verhoogd. Wel kan bij een lokale ontsteking of een lokaal trauma het gingivale weefsel gemakkelijker degenereren. Een botdehiscentie met een intact parodontium kan zich door een orthodontische behandeling ook weer sluiten, zolang het gebitselement binnen de genetisch bepaalde envelop wordt gereguleerd. Andersom kan een botdehiscentie zich verder openen als het element verder buiten de envelop wordt geplaatst. Op korte termijn heeft dit weinig consequenties maar op de lange termijn moet men beducht zijn op gingivarecessies. Een goede voorbereiding van de orthodontische behandeling en informed consent van de patiënt zijn daarom van essentieel belang.

Voor de volledige literatuurlijst verwijzen wij u naar www.qualitypractice.nl.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 50

07/12/16 17:11

RĂ&#x2013;NTGENRAADSELS

Door W.H. Schreuder, mond-, kaak- en aangezichtschirurg/oncoloog, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, AMC, Amsterdam; afdeling Hoofd-halschirurgie en Oncologie, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam onder redactie van W.E.R. Berkhout en J. de Lange

Een bij toeval ontdekte radioopaciteit ter hoogte van de ramus mandibularis links Een 66-jarige ongeruste man presenteert zich via de tandarts in verband met een bij toeval ontdekte nieuwe radio-opaciteit op het orthopantomogram ter hoogte van de ramus mandibularis links. Hij is tien jaar geleden behandeld voor een pT2aN0M0 cutaan melanoom van de wang rechts ter plaatse van de kaakhoek, waarvoor toen een re-excisie en schildwachtersklierprocedure zijn uitgevoerd. Anamnestisch Figuur 1 Het orthopantomogram van vijf jaar geleden, met multipele kleine radioopaciteiten in de regio van de rechter ramus mandibulae.

zijn er nu geen klachten. Er is geen pijn of zwelling. Hij heeft geen tandheelkundige klachten. Er zijn geen klachten die passen bij een speekselklierobstructie (koliekachtige pijnen en/ of zwellingen gerelateerd aan het eten). Er is geen doorgemaakte tuberculose of andere infectieziekte. Hij is de laatste tijd ook niet afgevallen. Bij lichamelijk lokaal onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor een locoregionaal recidief van het melanoom. Bij intraoraal

Figuur 2 Het meest recente orthopantomogram, waarop, naast de bekende kleine radioopaciteiten in de regio van de ramus mandibularis rechts, nu ook links twee duidelijk herkenbare radio-opaciteiten in de regio van de ramus mandibularis te zien zijn.

onderzoek is er een verzorgd gerestaureerd gebit. Er zijn geen afwijkingen van het slijmvlies. Bij massage van de glandula parotis is er afvloed van helder speeksel uit de

Vragen

ductus Stenoni beiderzijds.

1. Wat is uw differentiaaldiagnose op basis van bovenstaande informatie?

Inspectie van de orofarynx laat

2. Wat is uw voorlopige werkdiagnose?

iets vergrote tonsillen links en

3. Is aanvullende beeldvorming noodzakelijk?

rechts zien. Bij palpatie van

4. Wat is de verdere behandelplanning?

de wang en hals is er geen lymfadenopathie of andere zwelling palpabel.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 51

07/12/16 17:11

RÖNTGENRAADSELS (antwoord)

Antwoord 1 De differentiaaldiagnose voor een dergelijke afwijking op het orthopantomogram is: fleboliet, tonsilloliet, sialoliet, gecalcificeerde lymfeklier of granuloom, maligniteit, infectieuze ziekte waaronder tertiaire syfilis, tuberculose en diepe schimmelinfecties, corpus alienum en geïsoleerde bot- of kraakbeenafwijkingen in de ramus mandibulae.

Antwoord 2 Gezien de multipele kleine, afgrensbare radio-opaciteiten ter hoogte van de mandibulaire ramus, die vooral op het eerste orthopantomogram zijn gelokaliseerd in de regio waar het dorsum van de tong de ramus kruist (glossofaryngeale ruimte), is een tonsilloliet zeer waarschijnlijk. Een fleboliet, sialoliet, of gecalcificeerde lymfeklier is echter ook nog steeds mogelijk.

Antwoord 3 Een orthopantomogram is geen geschikt diagnostisch middel voor het detecteren en diagnosticeren van een tonsilloliet. Hoewel een tonsilloliet vaak asymptomatisch is, kunnen klinische symptomen nog wel bijdragen aan de diagnose, zoals klachten van pijn en een corpusalienumgevoel, zwelling

Figuur 3 en 4 De nieuwe verdichtingen op het OPT over

van de tonsillaire fossa, odynofagie, otalgie

de ramus mandibulae links betreffen een overprojectie van de tonsilcalcificaties. Er zijn tonsilcalcificaties te zien op de CT (4× rechts; 1× links tonsillolieten); rechts meer dan links.

en halitose. Deze klachten zijn echter niet specifiek voor een tonsilloliet. Daarom kan bij een ongeruste patiënt met een maligniteit in de voorgeschiedenis worden besloten een aanvullende CT-scan te maken (figuur 3 en 4).

worden gedetecteerd, slechts een klein deel van de werkelijke tonsillaire calcificaties

Antwoord 4

representeren. De voornaamste verschillen voor

De CT toont een tonsilloliet in de linker en

de discrepantie tussen CT en orthopantomogram

rechter palatinale tonsil als verklaring voor

zijn de mate van calcificatie, de grootte van de

de radio-opaciteiten. Een tonsilloliet, ofwel

tonsilloliet en het aantal.

tonsilsteen, is een gecalcificeerde depositie

Een tonsilloliet in de palatinale tonsil kan over

van bacteriën en organisch debris in vergrote

het algemeen worden vervolgd. Alleen als

tonsillaire crypten van de palatinale tonsil.

tonsillolieten halitose of een palatinaal abces

Recidiverende tonsillitis kan het ontstaan

veroorzaken, dienen ze te worden verwijderd.

hiervan bevorderen, hoewel de exacte etiologie

Bij een oppervlakkig gelegen tonsilloliet kan dit

en pathogenese onbekend zijn. Een tonsilloliet

geschieden door enucleatie, terwijl een dieper

kan enkelvoudig, meervoudig, unilateraal of

gelegen tonsilloliet een tonsillectomie vereist.

bilateraal voorkomen. Ze worden doorgaans bij jongvolwassenen in de leeftijd 20-60 jaar en worden zelden gezien bij kinderen. De

Literatuur

detectie-rate voor een tonsilloliet is laag op het

Oda M, Kito S, Tanaka T, Nishida I, Awano S, Fujita Y, et al. Prevalence and imaging characteristics of detectable tonsilloliths on 482 pairs of consecutive CT and panoramic radiographs. BMC Oral Health. 2013;13:54-61.

orthopantomogram, maar relatief hoog wanneer CT

wordt gebruikt. Er kan dus worden gezegd dat

de tonsillolieten die op een orthopantomogram

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 52

07/12/16 17:11

Kennistoets 3 - 2016-2017 Orthodontie in de praktijk

K EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET C E S

KENNISTOETS

ID nummer: 273570 Door het maken van de Kennistoets ontvangt u – alleen als u lid bent van Quality Practice – een certificaat voor 3 krt-punten. Uw resultaat wordt vertrouwelijk behandeld. Leden kunnen de toets maken via de website www.qualitypractice.nl. U vindt daar de juiste antwoorden en een toelichting. Succes!

Detectie en preventie van wittevleklaesies tijdens en na orthodontische behandeling met vaste apparatuur

3.3

Welke stelling is juist?

Een inactieve glazuurlaesie heeft een hard, glad en

M.W. Beerens en M.H. van der Veen, pp. 20-25

3.1 Welke stelling is juist?

a en b zijn juist.

a is juist en b is onjuist.

multifactorieel proces.

a is onjuist en b is juist.

Plaqueophoping door onvoldoende plaquecontrole

a en b zijn onjuist.

glanzend oppervlak. Een actieve glazuurlaesie kenmerkt zich door een zacht, dof wit, kalkachtig oppervlak, en is poreus.

Het ontstaan van wittevleklaesies is een

is de belangrijkste risicofactor.

a is juist en b is onjuist.

Tijdelijke skeletale verankering in de orthodontie: TAD’s

a is onjuist en b is juist.

B.J. Polder, pp. 27-37

a en b zijn onjuist.

a en b zijn juist.

3.4 Welke stelling is juist? 3.2 Welke stelling is juist? a.

Spoelen met fluoridemondspoelmiddel na de orthodontische behandeling voorkomt het

complex. b.

ontstaan van wittevleklaesies. b.

Minischroeven kunnen pas gebruikt worden na een inhelingstijd van 12 weken.

Spoelen met fluoridemondspoelmiddel tijdens

de orthodontische behandeling voorkomt het ontstaan van wittevleklaesies. c.

Het plaatsen van minischroeven is lastig en

Minischroeven zijn op veel plekken binnen de tandboog toepasbaar.

Spoelen met fluoridemondspoelmiddel na de

Het verwijderen van minischroeven is een belastende ingreep voor de patiënt.

orthodontische behandeling herstelt de ontstane wittevleklaesies.

3.5 Welke stelling is juist?

a is juist.

b is juist.

c is juist.

Alle stellingen zijn onjuist.

Met botankers is correctie van een skeletale klasse III

mogelijk.

Intrusie van gebitselementen met minischroeven is niet mogelijk.

a en b zijn juist.

a is juist en b is onjuist.

a is onjuist en b is juist.

a en b zijn onjuist.

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 53

07/12/16 17:11

54 KENNISTOETS

Retentie na de orthodontische behandeling. Voor- en nadelen van spalken

De genetisch bepaalde envelop

A.M. Renkema, pp. 38-46

3.9 Welke stelling is juist?

G.E. Rhemrev, pp. 47-50

a. 3.6 Welke stellingen zijn juist? a.

De termen ‘relaps’ en post-treatment

of meer intact. b.

Een gebitsprothese voorkomt kaakresorptie.

changes’ zijn synoniem. b.

Na extractie blijft het parodontium min

Direct na het beschikbaar komen van de

a en b zijn juist.

etstechniek werden gebondeerde retainers

a is juist en b is onjuist.

standaard toegepast.

a is onjuist en b is juist.

Met hawleyretainers en dieptrekplaten kan

a en b zijn onjuist.

uitstekend geretineerd worden; het is echter onmogelijk er incisieven mee te retineren

3.10 Welke stelling is juist?

die orthodontisch geëxtrudeerd zijn.

a en b zijn juist, c is onjuist.

a is juist, b en c zijn onjuist.

a is onjuist, b en c zijn juist.

a en b zijn onjuist, c is juist.

Structuren die genetisch zijn bepaald, veranderen gemakkelijk van vorm door invloeden van buitenaf.

Elementen die worden gereguleerd, vertonen aan de kant waar ze naartoe worden verplaatst botappositie en aan de

3.7 Welke stellingen zijn juist? a.

kant waar ze vandaan worden verplaatst botresorptie.

Voor spalken die worden vastgezet op alle frontelementen, kunnen het beste ronde

a en b zijn juist.

getwiste draden worden gebruikt.

a is juist en b is onjuist.

De incidentie van het ontstaan van actieve

a is onjuist en b is juist.

spalken is hoog en daarmee is dit een

a en b zijn onjuist.

groot probleem. c.

Het exacte ontstaansmechanisme van actieve spalken is helder: ze worden met zekerheid veroorzaakt door kauwkrachten en het niet passief plaatsen of repareren van de spalken.

Alle stellingen zijn juist.

a is onjuist, b en c zijn juist.

a en b zijn onjuist, c is juist.

Alle stellingen zijn onjuist.

3.8 Welke stellingen zijn juist? a.

Algemeen voordeel van vaste retainers is dat we voor het behoud van stabiliteit slechts beperkt afhankelijk zijn van de medewerking van de patiënt.

Een patiënt in de retentiefase moet problemen met de retentieapparatuur of de dentitie tijdig melden bij de orthodontist of tandarts.

Bij het vermoeden van een actieve spalk en daarmee van torqueverschillen kunnen de frontelementen het best nauwkeurige geïnspecteerd worden vanaf incisaal.

Alle stellingen zijn juist.

a en b zijn juist, c is onjuist.

a is juist, b en c zijn onjuist.

Alle stellingen zijn onjuist.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 54

07/12/16 17:11

AGENDA

Themadagen Seizoen 2016/2017

Themadag 3 Orthodontie in de praktijk Moderator: Sandy van Teeseling zaterdag 28 januari 2017 (Utrecht) en zaterdag 4 februari 2017 ACTA Amsterdam Orthodontie, het verplaatsen van gebitselementen, is zo oud als de tandheelkunde. In de wetenschap is men al langer bezig om het ‘achterliggende’ biologische mechanisme van tandverplaatsing te ontrafelen. Welke ontwikkelingen zien we in de dagelijkse praktijk? Is het mogelijk tandverplaatsing te versnellen? Nog beter te doen? Is (nog) betere stabiliteit op langere termijn te realiseren? Zijn bestaande grenzen – verantwoord – te overschrijden? Daarnaast zijn er allerlei ontwikkelingen in orthodontische apparatuur die het leven van behandelaar én patiënt aangenamer maken. Onzichtbare beugels, skelettale verankering, superelastische draden. Ook in diagnostische hulpmiddelen gaan de ontwikkelingen snel. Behalve digitale röntgen zijn er nu mondscanners, conebeam CT en 3D-fotografie. Kortom: een thema over de huidige wetenschappelijke en technische ontwikkelingen in de orthodontie en de betekenis daarvan in de dagelijkse praktijk.

Themadag 1

Themadag 5

Lifestyle en Mondgezondheid

De praktijk van de toekomst – Bent u er klaar voor?

vond plaats: zaterdag 5 november 2016 Utrecht

Moderatoren: Frank Andriessen & David Rijkens zaterdag 13 en zaterdag 20 mei 2017 ACTA Amsterdam

Themadag 2

Acute Tandheelkunde Themadag 6

vond plaats: zaterdag 26 november en zaterdag 3 december 2016 ACTA Amsterdam

Levensloopbestendige mondzorg Moderator: dr. Claar van der Maarel-Wierink

Themadag 4

Restaureren Moderator: prof. dr. Marco Cune zaterdag 1 april en zaterdag 8 april 2017 ACTA Amsterdam

zaterdag 17 juni 2017 ACTA Amsterdam zaterdag 24 juni 2017 Utrecht

DECEMBER 2016 | NUMMER 3 | JAARGANG 12 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 55

07/12/16 17:11

AGENDA

Cursussen en workshops

Datum aanvang

Naam cursus, congres, etc.

Aantal

Cursusleider

Doelgroep

dagen 20 januari 2017

Lokale anesthesie bij

Plaats waar cursus gehouden wordt

Jacques Baart

Tandartsen

ACTA,

Amsterdam

Henk Algra

Tandartsen en

ACTA,

Amsterdam

ACTA,

Amsterdam

kinderen 2 februari 2017

Kunnen en aankunnen

mondhygiënisten 17 februari en

Motivational Interviewing

Ellen Zwart

17 maart 2017

Tandartsen, mondhygiënisten en assistenten

17 maart 2017

De keramische kroon en

Martijn Moolenaar

Tandartsen

Dental Design Center, Blaricum

brug: indiceren, prepareren en cementeren 17 maart 2017

Dento-alveolaire chirurgie

in de algemene praktijk 30 maart 2017

Angstbeheersing in de

Jan Wolff en

Ad de Jongh

praktijk 11 en 12 mei 2017

Functieherstel en esthetiek

Tandartsen

ACTA,

Amsterdam

Tandartsen en

ACTA,

Amsterdam

Jacques Baart

mondhygiënisten 2

Martijn Moolenaar

Tandartsen

Dental Design Center, Blaricum

12 mei 2017

Parodontale chirurgie in de algemene praktijk

M. vd Zwet/

Tandartsen

ACTA,

Amsterdam

S. Bizzarro

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 12 | NUMMER 3 | DECEMBER 2016

QPT-Nr3_binnenwerk v4.indd 56

07/12/16 17:11

Een prachtige bestemming voor uw gouden kronen!

Doet uw praktijk mee aan het Gouden Kronen Plan?

In ons aanbod: 1 rali a 1

1 a

r ari l

1 i

aar 01 al lair

ir r i i

aar & 1 april a ai

1 aa

aar

pra i

r r

Kijk op de website oor het i

r i

mede mogelijk gemaakt door

WWW.ACTA-DE.NL ACTA Dental Education nu ook op

Meld uw praktijk aan op

www.facebook.com/actadentaleducation

Kijk op onze website voor meer informatie over onze producten en diensten. Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam, T 020 - 5980 308, ade@acta.nl

www.rodekruis.nl/goudenkronen 425.181-02-GoudenKronen-A4-advertentie-wtk.indd 1 QPT-Nr3_cover.indd 4-6

27/06/16 15:53 2 1 -2 1

07/12/16 17:03 29-11-2 1

jaargang 12 | nummer 3 | december 2016 ACTA Dental Education | Prelum | www.qualitypractice.nl

Quality Practice Tandheelkunde 2016/2017 (3)

Orthodontie in de praktijk

Onzichtbare orthodontie. VacuĂźmgevormde apparatuur, linguale apparatuur en keramische brackets

Detectie en preventie van wittevleklaesies Tijdelijke skeletale verankering in de orthodontie: TADâ&#x20AC;&#x2122;s Retentie na de orthodontische behandeling. De genetisch bepaalde envelop

QPT-Nr3_cover.indd 1-3

07/12/16 17:03