insert voor dentaal gebruik 2,5 mg
SRP + PerioChip®: de betrouwbare oplossing bij parodontitis-therapie
Quality Practice Tandheelkunde 2018/2019 (1)
Samen eersteklas: SRP in combinatie met PerioChip® leidt tot het best mogelijke therapiesucces bij chronische parodontitis. De gecombineerde langetermijntherapie bereikt aanzienlijk betere resultaten in pocketdieptereductie dan SRP alleen.1
jaargang 14 | nummer 1 | september 2018 ACTA Dental Education | Prelum | www.qualitypractice.nl
› Doeltreffend - elimineert tot 99% van de ziekteverwekkende kiemen
› Snel - aanbrengen in slechts 1 minuut › Duurzaam - houdt ziektekiemen tot 11 weken › Consistent - essentieel deel van een parodontale behandeling
Een leven lang endodontie
Bestel nu op www.periochip.nl of FreeCall 0800-022 73 21 (Nederland) PerioChip, insert voor dentaal gebruik 2,5 mg 2,5 mg chloorhexidine digluconaat (CHX), Hulpstoffen: gehydroliseerde gelatine, glycerol, gedistilleerd water. CHX is een breed spectrum antimicrobiële stof. Indicatie: samen met tandsteen verwijderen en tandwortel schoonmaken, geïndiceerd voor een aanvullende, antimicrobiële behandeling van matig ernstige tot ernstige chronische periodontaal ziekten bij volwassenen met pocket-vorming. PerioChip kan gebruikt worden als onderdeel v.e. periodontaal behandelprogramma. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor CHX of één v.d. hulpstoffen. Waarschuwingen: Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die nystatine bevatten moet vermeden worden. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding: zie vak- en gebruikersinformatie. Periochip bevat chloorhexidine. Van chloorhexidine is bekend dat het overgevoeligheid veroorzaakt, waaronder generaliseerde allergische reacties en anafylactische shock zie vak- en gebruikersinformatie. Bijwerkingen: Circa één derde v.d. patiënten ondervindt bijwerkingen, meestal voorbijgaand, tijdens de eerste paar dagen na inbrengen v.d. chip. Dit kan ook een gevolg zijn v.d. mechanische plaatsing v.h. dentaal insert in de periodentaal pocket of een gevolg van het verwijderen van tandsteen. De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen zijn aandoeningen v.h. gastro-intestinaal stelsel: dentaal, gingival of orale zachte weefsel reacties die ook worden beschreven als toepassingsnevenreacties. Verdere informatie: zie vak- en gebruikersinformatie. UR-geneesmiddel. Stand: 10/2014. Vergunningshouder: Dexcel® Pharma Ltd., 7 Sopwith Way, Drayton Fields, Daventry Northamptonshire NN11 8PB, Verenigd Koninkrijk. Fabrikant: Dexcel® Pharma GmbH, Carl-Zeiss-Str. 2, 63755 Alzenau, Duitsland Tel.: +49/6023/9480-0, Fax: +49/6023/9480-50. 1 Soskolne, W.A. et al. (2003): Probing Depth Changes Following 2 Years of Periodontal Maintenance Therapy Including Adjunctive Controlled Release of Chlorhexidine. J Periodontol, Vol. 74, Nr. 4, p. 420 – 427.
Relatie tussen endodontische infecties en algehele gezondheid Chirurgische extrusie van een kroonwortelfractuur Vijlsystemen in de endodontologie Breuk van roterend instrumentarium Dementie: ook relevant voor de tandarts Klinische behandeling van niet-gecaviteerde approximale cariëslaesies met behulp van cariësinfiltratie
Dexcel® Pharma GmbH | Dental • Carl-Zeiss-Straße 2 • D-63755 Alzenau
DXpc18-058-Anzeige-A4-NL-d.indd QPT-Nr1_2018-2019-cover.indd 1-31
29.05.18 11:12
05/09/2018 13:54
12
Een leven lang endodontie
Dubbel gestraft bij een strafcorner Chirurgische extrusie van een bij hockey opgelopen kroon-wortelfractuur Samenvatting Ongeveer 15% van de gebitsletsels wordt opgelopen tijdens de beoefening van sport. In de meeste gevallen betreft het kinderen en jongvolwassenen. Er is dan sprake van wisselsituaties en groei, en bruggen en implantaten gaan hier niet goed samen mee. Ongeveer 5% van alle gebitsletsels in het blijvende gebit betreft een kroon-wortelfractuur. Gezien het verloop van de breuk tot in de wortel is ook de pulpa meestal aangedaan. De centrale bovenincisieven zijn de elementen die het vaakst betrokken zijn bij een gebitsletsel. Deze elementen hebben eigenlijk altijd een mooie ronde wortel en zijn daardoor eenvoudig te luxeren door rotatie. In de hier besproken casus liep een 13-jarige jongen bij het hockey een gecompliceerde kroon-wortelfractuur van de 21 op.
K
EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S
Ter behandeling werd gekozen voor chirurgische extrusie met 180 graden rotatie.
Jan Paul Bressers
Inleiding
J.P. Bressers, tandarts-endodontoloog NVvE,
In de tandartspraktijk worden we vaak gecon-
Tandartsenpraktijk ’t Plein, Kerkdriel
fronteerd met gebitsletsel van frontelementen.
E-mail: 500090540@lms.lifeline.nl
Meestal valt de schade mee maar soms komt de gedachte ‘wat nu?’ als eerste in ons op. Een
Leerdoelen
diepe kroon-wortelfractuur waarbij ook nog de
Na het lezen van dit artikel:
pulpa bloot ligt, is zo’n situatie. De patiënt wil
■■
■■
■■
hebt u kennis genomen van chirurgische
het liefst snel pijnvrij zijn en wenst spoedig
extrusie als behandeloptie bij kroon-
herstel van functie en esthetiek. Extractie en
wortelfracturen;
een brug of een implantaat zijn voor de hand
weet u wat het voordeel is van rotatie bij
liggende behandelopties, maar het kan lonen
chirurgische extrusie;
om eens out of the box te denken. Chirurgische
weet u wanneer rotatie bij chirurgische
extrusie kan een mogelijkheid zijn om met het
extractie wel of niet mogelijk is.
eigen element normale functie en bevredigende esthetiek te bereiken. Aan de hand van een
Trefwoorden
casus wordt in dit artikel een dergelijke behan-
endodontologie, gebitsletsel, kroon-
deling besproken.
wortelfractuur, chirurgische extrusie
Gebitsletsels door sportbeoefening De helft van de wereldbevolking heeft ooit een gebitsletsel doorgemaakt. Ongeveer 15% van deze letsels wordt opgelopen tijdens de beoefening van sport.1 Om die reden heeft de KoninkQP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018
QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 12
05/09/2018 13:57
13
Figuur 2 Breuklijn in kroon 21 zichtbaar.
Figuur 1 Draadspalk geplaatst in nooddienst.
lijke Nederlandse Hockey Bond enkele jaren ge-
Röntgenologisch was een breuklijn in de
leden een gebitsbeschermer of gezichtsmasker
kroon van de 21 waarneembaar (figuur 2).
verplicht gesteld voor iedere speler die zich op
Mijn diagnose was: een gecompliceerde
het veld begeeft. Dat is een goede zaak, maar
kroon-wortelfractuur 21. De hockeybal had
het is helaas geen garantie dat het gebit en het
waarschijnlijk zo’n grote snelheid gehad dat
gezicht geen schade oplopen bij een aanvaring
hij het gezichtsmasker had gebogen en de tand
met bal of stick. Gelukkig is de ernst van het
had aangetikt. Je moet er niet aan denken hoe
trauma vaak wel veel minder dan wanneer
Isidor eraan toe zou zijn geweest als hij geen
geen bescherming wordt gedragen.2
masker had gedragen!
CASUS
De 13-jarige Isidor speelde in het weekend mee
Gecompliceerde kroonwortelfractuur
in een hockeywedstrijd en kreeg tijdens het
Ongeveer 5% van alle gebitsletsel in het
nemen van een strafcorner een bal vol op zijn
blijvende gebit betreft een kroon-wortelfrac-
gezicht. Hij droeg keurig volgens het regele-
tuur.1 Gezien het verloop van de breuk tot in
ment een gezichtsmasker, maar een gebits
de wortel is ook de pulpa meestal aangedaan.
beschermer had hij niet in.
Ongecompliceerde kroon-wortelfracturen zijn
Op de eerste hulp werd mobiliteit van het
zeldzaam. In de casus is de breuklijn buccaal
kroongedeelte van de 21 vastgesteld en
zichtbaar maar palatinaal niet (figuur 3 tot en
werd deze voor comfort gespalkt aan de
met 5). Omdat in de meeste gevallen het frag-
buurelementen (figuur 1).
ment palatinaal nog vastzit aan het parodon-
Isidor werd door zijn huistandarts naar mij ver-
tium, blijft het in situ (figuur 6). Beweging van
wezen met het verzoek hem met spoed te zien.
het fragment is vaak extreem pijnlijk.
Tijdens het consult stelde ik vast: behalve een allergie voor huisstofmijt geen bijzonderheden
Behandelopties
in de algemene gezondheid, ASA-score 2. Isidor
Gezien het diep subgingivale verloop van de
had geen pijn.
breuk door de pulpa is reparatie met composiet
Intraoraal onderzoek: Gave dentitie, keurige
geen optie. Het is niet mogelijk om voldoende
mondhygiëne. Buccaal was een draadspalk
controle over de procedure te krijgen door het
11-21-22 aanwezig, vastgezet met composiet.
ontbreken van vochtbeheersing en voldoende
Koudetest: 11+, 21-, 22+. Palatinaal was ter
zicht. Het gevolg is onvermijdelijk infectie en
hoogte van de 21 de gingiva wat onrustig.
dus ontsteking. Met andere woorden: het coroSEPTEMBER 2018 | NUMMER 1 | JAARGANG 14 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE
QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 13
05/09/2018 13:57
14 Een leven lang endodontie
Figuur 3 Breuklijn buccaal zichtbaar gemaakt.
Figuur 4 Buccaal aanzicht na verwijdering coronale deel.
Figuur 5 Palatinaal aanzicht.
Figuur 6 Aan palatinale zijde zit het fragment vaak nog goed vast aan het parodontium.
nale fragment zal moeten worden verwijderd.
implantaten interfereren hiermee. Orthodon-
In de tekstboeken worden dan de volgende
tische regulatie na extractie veroorzaakt vaak
behandelmogelijkheden genoemd:
asymmetrie of, om dit te vermijden, opoffering
■■
orthodontische extrusie;
van nog een element. Om voor een betrouw
■■
chirurgische extrusie;
bare behandeling het element in deze casus
■■
extractie gevolgd door een (autologe) ets-
voldoende in zicht te krijgen, is – wanneer
brug, een conventionele brug, (op latere
er zou worden gekozen voor orthodontische
leeftijd) een implantaat, autotransplantatie
extrusie – een flinke verplaatsing nodig.
of orthodontische regulatie;
Reden om bij Isidor te kiezen voor chirurgische
verdere verlaging van de wortel tot op
extrusie, omdat daarbij tevens rotatie van het
botniveau (decoronatie) om behoud van de
element mogelijk is.3
■■
processus te bewerkstelligen en daarna een (autologe) etsbrug of een conventionele brug.
VERVOLG CASUS: CHIRURGISCHE EXTRUSIE EN SPALKEN
Gekozen behandeling en overwegingen
Nadat de behandelopties met Isidor en zijn
De meeste tandletsels worden opgelopen
ouders waren besproken, werd gekozen voor
door kinderen en jongvolwassenen. Er is dan
chirurgische extrusie met 180 graden rotatie.
sprake van wisselsituaties en groei. Bruggen en
Het coronale deel werd verwijderd en de wortel
QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018
QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 14
05/09/2018 13:57
15
Figuur 7 Element geroteerd en geëxtrudeerd, klaar om aan de spalk te bevestigen.
Figuur 8 De spalk is aangebracht en occlusie en articulatie worden gecontroleerd.
Figuur 9 Duidelijk is de verplaatsing in de alveole waarneembaar.
Figuur 10 Controle van de mondhygiëne na een week.
werd geïnspecteerd. Er werden geen verdere
Waarom rotatie?
fracturen vastgesteld. De pulpa werd geëxtir
Door het verschil in hoogte van de buccale
peerd en een noodvulling Cavit werd aange-
gingiva en de palatinale gingiva ten opzichte
bracht. Na voorzichtig de wortel te hebben
van de wortelpunt is het gunstig het element
geluxeerd, werd deze 180 graden gedraaid
een halve slag te draaien in zijn alveole. Om
en zo ver naar coronaal verplaatst dat het
voldoende tandmateriaal boven het tandvlees
breukvlak buccaal geheel in zicht kwam en
uit te krijgen, is dan minder extrusie nodig en
er zodoende weer voldoende tandmateriaal
resteert dus een langere wortel. Ook zal het
zichtbaar was (figuur 7). Een flexibele spalk
breukvlak daardoor goed in zicht komen en dat
(TTS: Trauma Titanium Splint, Medartis)
vergemakkelijkt de uiteindelijke restauratie.
11-21-22 werd vastgezet met flowable
In dit geval werd 180 graden geroteerd, maar
composiet om de wortel van de 21 te fixeren
afhankelijk van de locatie van het breukvlak
(figuur 8 en 9).
kunnen kleinere rotaties wenselijk zijn
Na een week zag ik Isidor opnieuw voor
(figuur 11 tot en met 15).
mondhygiënecontrole (figuur 10). Deze bleek netjes en de afspraak werd gepland voor het
Wanneer geen rotatie?
afronden van de wortelkanaalbehandeling en
Het is voor de uiteindelijke genezing van belang
restauratie vier weken later.
dat het element tijdens de spalkfase niet overSEPTEMBER 2018 | NUMMER 1 | JAARGANG 14 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE
QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 15
05/09/2018 13:57
16 Een leven lang endodontie
a
b
a
b
afstand tussen wortelpunt en buccale gingivarand kleiner dan tussen wortelpunt en palatinale gingivarand
c
d c
d
ee minder extrusie nodig
Figuur 11 (a) Anatomisch gegeven; (b) kroon-
te restaureren oppervlak beter in zicht
wortelfractuur; (c) kroon-wortelfractuur na chirurgische extrusie; (d) kroon-wortelfractuur na chirurgische extrusie met rotatie; (e) voordelen na chirurgische extrusie met rotatie.
de occlusie of articulatie dicteert voor een groot
Genezing als na extractie en het belang van een goede mondhygiëne daarbij
deel of rotatie mogelijk is. Ook de wortelvorm
Na extrusie zal de wortel ‘zweven’ in de
is van belang: een te gekromde wortel zal
alveole. Het is belangrijk dat zo atraumatisch
geroteerd niet passen in zijn alveole.
mogelijk wordt geluxeerd en geroteerd en dat
Als geen rotatie mogelijk is, zal het element
de ruimte tussen de wortel en de alveolewand
dus meer verplaatst moeten worden om vol-
zich vult met bloed. Er kan immers alleen goe-
doende tandmateriaal boven het tandvlees te
de genezing optreden als de parodontaalcellen
krijgen. De uiteindelijke restauratie zal dan
op de wortel en in de alveole overleven.3 Het
lastiger zijn omdat het breukvlak minder in
advies aan de patiënt om de eerste dag niet te
het zicht komt.
spoelen en niet aan de wond te zuigen is van
belast wordt, met andere woorden de bestaan-
QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018
QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 16
05/09/2018 13:57
17
Figuur 12 De röntgenfoto laat al goede genezing van het parodontium zien.
Figuur 13 De cofferdam is geplaatst.
Figuur 14 Er wordt apicaal afgesloten
Figuur 15 Het element wordt opgebouwd met composiet (met dank aan collega Olger Meijering).
met MTA.
essentieel belang, evenals een goede mondhy-
VERVOLG CASUS: WORTELKANAAL
giëne om infectie van het stolsel te voorkomen.
BEHANDELING EN RESTAURATIE
Het voorschrijven van een chloorhexidinespray
Na verwijdering van de spalk werd de wortel-
kan behulpzaam zijn. Net als na een extractie
kanaalbehandeling afgerond. Op de röntgen
zal het tandvlees zich snel over het stolsel
foto (figuur 12) is te zien dat het parodontium
sluiten en dus in het geval van extrusie weer
al zo ver hersteld is dat het element weer zo
tegen het element aan gaan liggen en zich met
vast staat dat het plaatsen van een cofferdam
de parodontaalcellen verbinden. Het stolsel
geen enkel probleem is. Prettige bijkomstig-
wordt zo opgesloten, zodat normaal gebruik
heid is ook dat door de 180 graden draaiing
en reiniging van het element weer mogelijk
de opening aan de buccale zijde zit, wat de
zijn. Het stolsel wordt vervangen door granu-
wortelkanaalbehandeling een stuk eenvoudi-
latieweefsel, waarin zich bot vormt dat zich
ger maakt (figuur 13). In dit geval werd apicaal
weer met de parodontaalcellen op de wortel
afgesloten met MTA en werd het element weer
verbindt.3
opgebouwd met composiet (figuur 14 en 15). SEPTEMBER 2018 | NUMMER 1 | JAARGANG 14 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE
QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 17
05/09/2018 13:57
18 Een leven lang endodontie
Enkele slotopmerkingen De centrale bovenincisieven zijn de elementen die het vaakst betrokken zijn bij een gebits letsel.4 Een geluk bij een ongeluk is dat deze elementen eigenlijk altijd een mooie ronde wortel hebben en daardoor eenvoudig zijn te luxeren door rotatie. In de meeste gevallen is de uiteindelijke restauratie wel een uitdaging. Na de extrusie is de basis smaller en dus moeten voor goede contactpunten en een mooie cervicale contour grote afstanden worden overbrugd. Waarschijnlijk is matige belasting al kort na de extrusie gunstig voor de genezing van het parodontium. Het advies om voorlopig zacht voedsel te gebruiken kan dus achterwege blijven en kan worden vervangen door: als je denkt dat je het kunt eten, dan mag het, op geleide van wat je voelt. Ik gebruik vaak als voorbeeld: Met een nieuwe knieprothese kun je ook niet direct een marathon lopen maar bewegen is wel belangrijk! Spreek van tevoren de behandeling goed door met de assistent, zodat die weet wat de bedoeling is. Een net geluxeerd en geëxtrudeerd element kan immers zomaar verdwijnen in een grote afzuiger. Maak vóór het luxeren de spalk al op maat en buig hem voor. Luxeer het te spalken element maar extrudeer het nog niet. Plak eerst de spalk aan de buurelementen. Daarna kan worden geëxtrudeerd en eventueel geroteerd, waarna bevestiging aan de spalk kan plaatsvinden. Dat geeft minder last van bloeding en er is minder kans dat het element uit de alveole schiet. Verwijdering van de spalk gaat uiteraard in omgekeerde volgorde. Een element kan na een chirurgische extrusie gewoon orthodontisch worden behandeld. Chirurgische extrusie is niet meer en niet minder dan extractie en repositioning met fixatie. Extraheren kunnen we allemaal en spalken ook. Behandeling van een avulsie is lastiger en ook dat gaan we immers niet uit de weg. Geef chirurgische extrusie dus een kans en u zult zien dat het werkt!5
Aanbevolen websites www.dentaltraumaguide.org knmt.nl/richtlijnen/tandletsel.html
Literatuur Voor de literatuurlijst verwijzen wij u naar www.qualitypractice.nl.
QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018
QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 18
05/09/2018 13:57