QPT 2018/2019 editie 1 - Dubbel gestraft bij een strafcorner

insert voor dentaal gebruik 2,5 mg

SRP + PerioChip®: de betrouwbare oplossing bij parodontitis-therapie

Quality Practice Tandheelkunde 2018/2019 (1)

Samen eersteklas: SRP in combinatie met PerioChip® leidt tot het best mogelijke therapiesucces bij chronische parodontitis.

De gecombineerde langetermijntherapie bereikt aanzienlijk betere resultaten in pocketdieptereductie dan SRP alleen.1

jaargang 14 | nummer 1 | september 2018 ACTA Dental Education | Prelum | www.qualitypractice.nl

› Doeltreffend - elimineert tot 99% van de ziekteverwekkende kiemen

› Snel - aanbrengen in slechts 1 minuut › Duurzaam - houdt ziektekiemen tot 11 weken › Consistent - essentieel deel van een parodontale behandeling

Een leven lang endodontie

Bestel nu op www.periochip.nl of FreeCall 0800-022 73 21 (Nederland) PerioChip, insert voor dentaal gebruik 2,5 mg 2,5 mg chloorhexidine digluconaat (CHX), Hulpstoffen: gehydroliseerde gelatine, glycerol, gedistilleerd water. CHX is een breed spectrum antimicrobiële stof. Indicatie: samen met tandsteen verwijderen en tandwortel schoonmaken, geïndiceerd voor een aanvullende, antimicrobiële behandeling van matig ernstige tot ernstige chronische periodontaal ziekten bij volwassenen met pocket-vorming. PerioChip kan gebruikt worden als onderdeel v.e. periodontaal behandelprogramma. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor CHX of één v.d. hulpstoffen. Waarschuwingen: Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die nystatine bevatten moet vermeden worden. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding: zie vak- en gebruikersinformatie. Periochip bevat chloorhexidine. Van chloorhexidine is bekend dat het overgevoeligheid veroorzaakt, waaronder generaliseerde allergische reacties en anafylactische shock zie vak- en gebruikersinformatie. Bijwerkingen: Circa één derde v.d. patiënten ondervindt bijwerkingen, meestal voorbijgaand, tijdens de eerste paar dagen na inbrengen v.d. chip. Dit kan ook een gevolg zijn v.d. mechanische plaatsing v.h. dentaal insert in de periodentaal pocket of een gevolg van het verwijderen van tandsteen. De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen zijn aandoeningen v.h. gastro-intestinaal stelsel: dentaal, gingival of orale zachte weefsel reacties die ook worden beschreven als toepassingsnevenreacties. Verdere informatie: zie vak- en gebruikersinformatie.

UR-geneesmiddel. Stand: 10/2014. Vergunningshouder: Dexcel® Pharma Ltd., 7 Sopwith Way, Drayton Fields, Daventry Northamptonshire NN11 8PB, Verenigd Koninkrijk.

Fabrikant: Dexcel® Pharma GmbH, Carl-Zeiss-Str. 2, 63755 Alzenau, Duitsland Tel.: +49/6023/9480-0, Fax: +49/6023/9480-50.

1 Soskolne, W.A. et al. (2003): Probing Depth Changes Following 2 Years of Periodontal Maintenance Therapy Including Adjunctive Controlled Release of Chlorhexidine.

J Periodontol, Vol. 74, Nr. 4, p. 420 – 427.

Relatie tussen endodontische infecties en algehele gezondheid Chirurgische extrusie van een kroonwortelfractuur Vijlsystemen in de endodontologie Breuk van roterend instrumentarium Dementie: ook relevant voor de tandarts Klinische behandeling van niet-gecaviteerde approximale cariëslaesies met behulp van cariësinfiltratie

Dexcel® Pharma GmbH | Dental • Carl-Zeiss-Straße 2 • D-63755 Alzenau

DXpc18-058-Anzeige-A4-NL-d.indd QPT-Nr1_2018-2019-cover.indd 1-31

29.05.18 11:12

05/09/2018 13:54

12

Een leven lang endodontie

Dubbel gestraft bij een strafcorner Chirurgische extrusie van een bij hockey opgelopen kroon-wortelfractuur Samenvatting Ongeveer 15% van de gebitsletsels wordt opgelopen tijdens de beoefening van sport. In de meeste gevallen betreft het kinderen en jongvolwassenen. Er is dan sprake van wissel­situaties en groei, en bruggen en implantaten gaan hier niet goed samen mee. Ongeveer 5% van alle gebits­letsels in het blijvende gebit betreft een kroon-wortelfractuur. Gezien het verloop van de breuk tot in de wortel is ook de pulpa meestal aangedaan. De centrale bovenincisieven zijn de elementen die het vaakst betrokken zijn bij een gebitsletsel. Deze elementen hebben eigenlijk altijd een mooie ronde wortel en zijn daardoor eenvoudig te luxeren door rotatie. In de hier besproken casus liep een 13-jarige jongen bij het hockey een gecompliceerde kroon-wortelfractuur van de 21 op.

K

EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

Ter behandeling werd gekozen voor chirurgische extrusie met 180 graden rotatie.

Jan Paul Bressers

Inleiding

J.P. Bressers, tandarts-endodontoloog NVvE,

In de tandartspraktijk worden we vaak gecon-

Tandartsenpraktijk ’t Plein, Kerkdriel

fronteerd met gebitsletsel van frontelementen.

E-mail: 500090540@lms.lifeline.nl

Meestal valt de schade mee maar soms komt de gedachte ‘wat nu?’ als eerste in ons op. Een

Leerdoelen

diepe kroon-wortelfractuur waarbij ook nog de

Na het lezen van dit artikel:

pulpa bloot ligt, is zo’n situatie. De patiënt wil

■■

■■

■■

hebt u kennis genomen van chirurgische

het liefst snel pijnvrij zijn en wenst spoedig

extrusie als behandeloptie bij kroon-

herstel van functie en esthetiek. Extractie en

wortelfracturen;

een brug of een implantaat zijn voor de hand

weet u wat het voordeel is van rotatie bij

liggende behandelopties, maar het kan lonen

chirurgische extrusie;

om eens out of the box te denken. Chirurgische

weet u wanneer rotatie bij chirurgische

extrusie kan een mogelijkheid zijn om met het

extractie wel of niet mogelijk is.

eigen element normale functie en bevredigende esthetiek te bereiken. Aan de hand van een

Trefwoorden

casus wordt in dit artikel een dergelijke behan-

endodontologie, gebitsletsel, kroon-

deling besproken.

wortelfractuur, chirurgische extrusie

Gebitsletsels door sportbeoefening De helft van de wereldbevolking heeft ooit een gebitsletsel doorgemaakt. Ongeveer 15% van deze letsels wordt opgelopen tijdens de beoefening van sport.1 Om die reden heeft de KoninkQP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018

QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 12

05/09/2018 13:57

13

Figuur 2 Breuklijn in kroon 21 zichtbaar.

Figuur 1 Draadspalk geplaatst in nooddienst.

lijke Nederlandse Hockey Bond enkele jaren ge-

Röntgenologisch was een breuklijn in de

leden een gebitsbeschermer of gezichtsmasker

kroon van de 21 waarneembaar (figuur 2).

verplicht gesteld voor iedere speler die zich op

Mijn diagnose was: een gecompliceerde

het veld begeeft. Dat is een goede zaak, maar

kroon-wortelfractuur 21. De hockeybal had

het is helaas geen garantie dat het gebit en het

waarschijnlijk zo’n grote snelheid gehad dat

gezicht geen schade oplopen bij een aanvaring

hij het gezichtsmasker had gebogen en de tand

met bal of stick. Gelukkig is de ernst van het

had aangetikt. Je moet er niet aan denken hoe

trauma vaak wel veel minder dan wanneer

Isidor eraan toe zou zijn geweest als hij geen

geen bescherming wordt gedragen.2

masker had gedragen!

CASUS

De 13-jarige Isidor speelde in het weekend mee

Gecompliceerde kroon­wortel­fractuur

in een hockeywedstrijd en kreeg tijdens het

Ongeveer 5% van alle gebitsletsel in het

nemen van een strafcorner een bal vol op zijn

blijvende gebit betreft een kroon-wortelfrac-

gezicht. Hij droeg keurig volgens het regele-

tuur.1 Gezien het verloop van de breuk tot in

ment een gezichtsmasker, maar een gebits­

de wortel is ook de pulpa meestal aangedaan.

beschermer had hij niet in.

Ongecompliceerde kroon-wortelfracturen zijn

Op de eerste hulp werd mobiliteit van het

zeldzaam. In de casus is de breuklijn buccaal

kroongedeelte van de 21 vastgesteld en

zichtbaar maar palatinaal niet (figuur 3 tot en

werd deze voor comfort gespalkt aan de

met 5). Omdat in de meeste gevallen het frag-

buurelementen (figuur 1).

ment palatinaal nog vastzit aan het parodon-

Isidor werd door zijn huistandarts naar mij ver-

tium, blijft het in situ (figuur 6). Beweging van

wezen met het verzoek hem met spoed te zien.

het fragment is vaak extreem pijnlijk.

Tijdens het consult stelde ik vast: behalve een allergie voor huisstofmijt geen bijzonderheden

Behandelopties

in de algemene gezondheid, ASA-score 2. Isidor

Gezien het diep subgingivale verloop van de

had geen pijn.

breuk door de pulpa is reparatie met composiet

Intraoraal onderzoek: Gave dentitie, keurige

geen optie. Het is niet mogelijk om voldoende

mondhygiëne. Buccaal was een draadspalk

controle over de procedure te krijgen door het

11-21-22 aanwezig, vastgezet met composiet.

ontbreken van vochtbeheersing en voldoende

Koudetest: 11+, 21-, 22+. Palatinaal was ter

zicht. Het gevolg is onvermijdelijk infectie en

hoogte van de 21 de gingiva wat onrustig.

dus ontsteking. Met andere woorden: het coroSEPTEMBER 2018 | NUMMER 1 | JAARGANG 14 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 13

05/09/2018 13:57

14 Een leven lang endodontie

Figuur 3 Breuklijn buccaal zichtbaar gemaakt.

Figuur 4 Buccaal aanzicht na verwijdering coronale deel.

Figuur 5 Palatinaal aanzicht.

Figuur 6 Aan palatinale zijde zit het fragment vaak nog goed vast aan het parodontium.

nale fragment zal moeten worden verwijderd.

implantaten interfereren hiermee. Orthodon-

In de tekstboeken worden dan de volgende

tische regulatie na extractie veroorzaakt vaak

behandelmogelijkheden genoemd:

asymmetrie of, om dit te vermijden, opoffering

■■

orthodontische extrusie;

van nog een element. Om voor een betrouw­

■■

chirurgische extrusie;

bare behandeling het element in deze casus

■■

extractie gevolgd door een (autologe) ets-

voldoende in zicht te krijgen, is – wanneer

brug, een conventionele brug, (op latere

er zou worden gekozen voor orthodontische

leeftijd) een implantaat, autotransplantatie

extrusie – een flinke verplaatsing nodig.

of orthodontische regulatie;

Reden om bij Isidor te kiezen voor chirurgische

verdere verlaging van de wortel tot op

extrusie, omdat daarbij tevens rotatie van het

botniveau (decoronatie) om behoud van de

element mogelijk is.3

■■

processus te bewerkstelligen en daarna een (autologe) etsbrug of een conventionele brug.

VERVOLG CASUS: CHIRURGISCHE EXTRUSIE EN SPALKEN

Gekozen behandeling en overwegingen

Nadat de behandelopties met Isidor en zijn

De meeste tandletsels worden opgelopen

ouders waren besproken, werd gekozen voor

door kinderen en jongvolwassenen. Er is dan

chirurgische extrusie met 180 graden rotatie.

sprake van wisselsituaties en groei. Bruggen en

Het coronale deel werd verwijderd en de wortel

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018

QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 14

05/09/2018 13:57

15

Figuur 7 Element geroteerd en geëxtrudeerd, klaar om aan de spalk te bevestigen.

Figuur 8 De spalk is aangebracht en occlusie en articulatie worden gecontroleerd.

Figuur 9 Duidelijk is de verplaatsing in de alveole waarneembaar.

Figuur 10 Controle van de mondhygiëne na een week.

werd geïnspecteerd. Er werden geen verdere

Waarom rotatie?

fracturen vastgesteld. De pulpa werd geëx­tir­

Door het verschil in hoogte van de buccale

peerd en een noodvulling Cavit werd aange-

gingiva en de palatinale gingiva ten opzichte

bracht. Na voorzichtig de wortel te hebben

van de wortelpunt is het gunstig het element

geluxeerd, werd deze 180 graden gedraaid

een halve slag te draaien in zijn alveole. Om

en zo ver naar coronaal verplaatst dat het

voldoende tandmateriaal boven het tandvlees

breukvlak buccaal geheel in zicht kwam en

uit te krijgen, is dan minder extrusie nodig en

er zodoende weer voldoende tandmateriaal

resteert dus een langere wortel. Ook zal het

zichtbaar was (figuur 7). Een flexibele spalk

breukvlak daardoor goed in zicht komen en dat

(TTS: Trauma Titanium Splint, Medartis)

vergemakkelijkt de uiteindelijke restauratie.

11-21-22 werd vastgezet met flowable

In dit geval werd 180 graden geroteerd, maar

composiet om de wortel van de 21 te fixeren

afhankelijk van de locatie van het breukvlak

(figuur 8 en 9).

kunnen kleinere rotaties wenselijk zijn

Na een week zag ik Isidor opnieuw voor

(figuur 11 tot en met 15).

mondhygiënecontrole (figuur 10). Deze bleek netjes en de afspraak werd gepland voor het

Wanneer geen rotatie?

afronden van de wortelkanaalbehandeling en

Het is voor de uiteindelijke genezing van belang

restauratie vier weken later.

dat het element tijdens de spalkfase niet overSEPTEMBER 2018 | NUMMER 1 | JAARGANG 14 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 15

05/09/2018 13:57

16 Een leven lang endodontie

a

b

a

b

afstand tussen wortelpunt en buccale gingivarand kleiner dan tussen wortelpunt en palatinale gingivarand

c

d c

d

ee minder extrusie nodig

Figuur 11 (a) Anatomisch gegeven; (b) kroon-­

te restaureren oppervlak beter in zicht

wortelfractuur; (c) kroon-wortelfractuur na chirurgische extrusie; (d) kroon-­wortelfractuur na chirurgische extrusie met rotatie; (e) voordelen na chirurgische extrusie met rotatie.

de occlusie of articulatie dicteert voor een groot

Genezing als na extractie en het belang van een goede mondhygiëne daarbij

deel of rotatie mogelijk is. Ook de wortelvorm

Na extrusie zal de wortel ‘zweven’ in de

is van belang: een te gekromde wortel zal

alveole. Het is belangrijk dat zo atraumatisch

geroteerd niet passen in zijn alveole.

mogelijk wordt geluxeerd en geroteerd en dat

Als geen rotatie mogelijk is, zal het element

de ruimte tussen de wortel en de alveolewand

dus meer verplaatst moeten worden om vol-

zich vult met bloed. Er kan immers alleen goe-

doende tandmateriaal boven het tandvlees te

de genezing optreden als de parodontaalcellen

krijgen. De uiteindelijke restauratie zal dan

op de wortel en in de alveole overleven.3 Het

lastiger zijn omdat het breukvlak minder in

advies aan de patiënt om de eerste dag niet te

het zicht komt.

spoelen en niet aan de wond te zuigen is van

belast wordt, met andere woorden de bestaan-

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018

QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 16

05/09/2018 13:57

17

Figuur 12 De röntgenfoto laat al goede genezing van het parodontium zien.

Figuur 13 De cofferdam is geplaatst.

Figuur 14 Er wordt apicaal afgesloten

Figuur 15 Het element wordt opgebouwd met composiet (met dank aan collega Olger Meijering).

met MTA.

essentieel belang, evenals een goede mondhy-

VERVOLG CASUS: WORTELKANAAL­

giëne om infectie van het stolsel te voorkomen.

BEHANDELING EN RESTAURATIE

Het voorschrijven van een chloorhexidinespray

Na verwijdering van de spalk werd de wortel-

kan behulpzaam zijn. Net als na een extractie

kanaalbehandeling afgerond. Op de röntgen­

zal het tandvlees zich snel over het stolsel

foto (figuur 12) is te zien dat het parodontium

sluiten en dus in het geval van extrusie weer

al zo ver hersteld is dat het element weer zo

tegen het element aan gaan liggen en zich met

vast staat dat het plaatsen van een cofferdam

de parodontaalcellen verbinden. Het stolsel

geen enkel probleem is. Prettige bijkomstig-

wordt zo opgesloten, zodat normaal gebruik

heid is ook dat door de 180 graden draaiing

en reiniging van het element weer mogelijk

de opening aan de buccale zijde zit, wat de

zijn. Het stolsel wordt vervangen door granu-

wortel­kanaalbehandeling een stuk eenvoudi-

latieweefsel, waarin zich bot vormt dat zich

ger maakt (figuur 13). In dit geval werd apicaal

weer met de parodontaalcellen op de wortel

afgesloten met MTA en werd het element weer

verbindt.3

opgebouwd met composiet (figuur 14 en 15).

SEPTEMBER 2018 | NUMMER 1 | JAARGANG 14 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 17

05/09/2018 13:57

18 Een leven lang endodontie

Enkele slotopmerkingen De centrale bovenincisieven zijn de elementen die het vaakst betrokken zijn bij een gebits­ letsel.4 Een geluk bij een ongeluk is dat deze elementen eigenlijk altijd een mooie ronde wortel hebben en daardoor eenvoudig zijn te luxeren door rotatie. In de meeste gevallen is de uiteindelijke restauratie wel een uitdaging.

Na de extrusie is de basis smaller en dus moeten voor goede contactpunten en een mooie cervicale contour grote afstanden worden overbrugd. Waarschijnlijk is matige belasting al kort na de extrusie gunstig voor de genezing van het parodontium. Het advies om voorlopig zacht voedsel te gebruiken kan dus achterwege blijven en kan worden vervangen door: als je denkt dat je het kunt eten, dan mag het, op geleide van wat je voelt. Ik gebruik vaak als voorbeeld: Met een nieuwe knieprothese kun je ook niet direct een marathon lopen maar bewegen is wel belangrijk!

Spreek van tevoren de behandeling goed door met de assistent, zodat die weet wat de bedoeling is. Een net geluxeerd en geëxtrudeerd element kan immers zomaar verdwijnen in een grote afzuiger.

Maak vóór het luxeren de spalk al op maat en buig hem voor. Luxeer het te spalken element maar extrudeer het nog niet. Plak eerst de spalk aan de buurelementen. Daarna kan worden geëxtrudeerd en eventueel geroteerd, waarna bevestiging aan de spalk kan plaatsvinden. Dat geeft minder last van bloeding en er is minder kans dat het element uit de alveole schiet. Verwijdering van de spalk gaat uiteraard in omgekeerde volgorde. Een element kan na een chirurgische extrusie gewoon orthodontisch worden behandeld.

Chirurgische extrusie is niet meer en niet minder dan extractie en repositioning met fixatie.

Extraheren kunnen we allemaal en spalken ook. Behandeling van een avulsie is lastiger en ook dat gaan we immers niet uit de weg. Geef chirurgische extrusie dus een kans en u zult zien dat het werkt!5

Aanbevolen websites www.dentaltraumaguide.org knmt.nl/richtlijnen/tandletsel.html

Literatuur Voor de literatuurlijst verwijzen wij u naar www.qualitypractice.nl.

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 14 | NUMMER 1 | SEPTEMBER 2018

QPT-Nr1_2018-2019–binnenwerk.indd 18

05/09/2018 13:57