Diepe cariĂŤslaesies
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 1
08-03-14 09:40
Colofon Missie
Verschijningsfrequentie Accreditatie
Hoofdredacteur Uitgever Copyright
Administratie van wijzigingen Algemene voorwaarden
Disclaimer
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 2
AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing. De AccreDidact-programma’s voor tandartsen verschijnen viermaal per jaar. Het Kwaliteitsregister Tandartsen (KRT) heeft de gelijknamige onlinecursus vier accreditatiepunten toegekend. De cursus heeft eveneens het Q-Keurmerk verkregen. J.V. Laverman Léonie Kroos © 2014 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten. Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 23 oktober 2010 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www. accredidact.nl. Wij benadrukken met klem dat AccreDidact volledig onafhankelijk is en blijft van de dental handel en op geen enkele wijze reclame maakt voor welk instrument, geneesmiddel of verbruiksmateriaal dan ook.
08-03-14 09:40
Diepe cariĂŤslaesies Naslagwerk bij de onlinecursus
dr. R.J.M. Gruythuysen E.J.A. Tijskens dr. A.J.P. van Strijp
{AccreDidact
onafhankelijke geaccrediteerde nascholing
Houten, 2014
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 3
08-03-14 09:40
Inhoudsopgave 1
Woord vooraf 1.1 Inleiding 6 1.2 Leerdoelen 9 1.3 Definitie 10
2 Processen in het dentine en de pulpa 2.1 Het dentine-pulpacomplex 11 2.2 Afweermechanismen 13 2.2.1 Vorming van peritubulair dentine 13 2.2.2 Vorming van tertiair dentine 14 2.2.3 Ontstekingsreactie van pulpacellen 14 3 Diagnose 3.1 Pulpadiagnostiek 16 3.2 De pijlers van de diagnostiek 17 4 Indicatie 4.1 Behandelkeuze 23 5 Behandeling van vitale gebitselementen 5.1 Inleiding 24 5.2 Zonder expositie 24 5.2.1 Niet excaveren 24 5.2.2 Wel excaveren 26 5.2.2.1 Indirecte pulpaoverkapping 27 5.2.2.2 Stapsgewijze excavatie 30 5.3 Behandelingen die tot expositie leiden 30 5.3.1 Procedure 33 5.3.2 Wondverband 34 6
Behandeling van tijdelijke gebitselementen met irreversibele pulpitis of een necrotische pulpa 6.1 Inleiding 37 6.2 Voorbereiding 38 6.3 Procedure 39
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 4
08-03-14 09:40
7
Restauratieve oplossingen 7.1 Inleiding 43 7.2 Onderlaag 43 7.3 Restauratie 44 7.4 Evaluatie 46
8 Nabeschouwing 48 Samenvatting 49 9 Casuïstiek Casus 1 t/m 9 50 Nawerk Literatuur 55 Oplossingen 59 Over de auteurs 60
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 5
08-03-14 09:40
6 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 1. Diepe, actieve cariëslaesie in element 46 bij een 18-jarige man. Hij had al enige tijd pijn rechtsonder. De dag voor consultatie was de pijn heftig en met pijnstillers moeilijk te onderdrukken. Mesiolinguaal was de pulpa geëxponeerd. Betekent dit dat de pulpa niet meer te redden is (foto: Jan en Erlinde De Munck)?
1
Woord vooraf
1.1 Inleiding Cariës vormt de grootste bedreiging voor de pulpa. Al in het beginstadium van het cariësproces zijn toxinen en antigenen in staat de pulpa via de dentinetubuli binnen te dringen. De aanvalskrachten van deze agentia en de herstelpotentie van de pulpa bepalen of, en hoe snel, de bedreiging acuut wordt. Tandheelkundige behandeling van diepe cariëslaesies komt meestal neer op restauratieve behandeling, soms gecombineerd met een endodontische behandeling. In tijdelijke gebitselementen behoort een niet-restauratieve behandeling, vaker dan in blijvende gebitselementen, eveneens tot de mogelijkheden. Traditioneel is de tandarts geneigd bij het bepalen
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 6
van de excavatiegrens af te gaan op subjectieve criteria zoals de kleur en de hardheid van het te excaveren tandweefsel. Later is hieraan het eveneens zwakke criterium ‘kleurbaarheid van de carieuze dentinelaesie door cariësindicator’ toegevoegd. Lange tijd werd op basis van histologisch onderzoek gedacht dat ontstoken pulpaweefsel niet meer kan herstellen als het cariësproces de pulpa tot op minder dan een halve millimeter is genaderd.1 Dit uitgangspunt stelt ons echter voor twee problemen: ◼ Het is onmogelijk op basis van histologisch en dus transversaal onderzoek conclusies te trekken die passen bij longitudinaal onder zoek.
08-03-14 09:40
Woord vooraf | 7
Afbeelding 2. De solo-opname toont een verbreding van de periradiculaire ruimte van 46 (foto: Jan en Erlinde De Munck).
Afbeelding 3. Cariësindicator: de klinische relevantie ervan wordt bij centraal excaveren betwist.2
◼ Hoe dik de resterende laag dentine is, kan klinisch noch röntgenologisch worden vast gesteld. Leidde voorheen het excaveren in het blijvende gebit tot een expositie, dan werd meestal besloten tot een wortelkanaalbehandeling. Alleen bij niet-afgevormde wortels werd een poging gedaan de vitaliteit van het gebitselement te behouden door middel van een pulpotomie. Veel later werd de indicatie ‘pulpotomie’ in partiële vorm uitgebreid tot diepe cariëslaesies in de gehele blijvende dentitie. In tijdelijke elementen is de pulpotomie al langer gemeengoed, aanvankelijk alleen als totale pulpotomie (amputatie van de kroonpulpa), maar later
ook als partiële pulpotomie (amputatie van de ontstoken pulpahoorn). Tegelijkertijd bestaat er sinds het einde van de negentiende eeuw een stroming die een minder invasieve behandeling voorstaat. In 1930 publiceerde Coebergh3 over een vorm van stapsgewijze excavatie. Daarbij werd de diepe cariëslaesie behandeld met door xyleen verweekte guttapercha. Zo kon de guttapercha doordringen in de tubuli en deze afsluiten. De behandeling werd in enkele achtereenvolgende zittingen herhaald. Coebergh noemde deze methode de cariës profunda ‘rustbehandeling’.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 7
08-03-14 09:40
8 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 4. Cartoon uit de Tandheelkundige Studentenalmanak John Tomes van 1941 waarvan de ondertitel luidde: “Hoe patiënt X zich een cariës profunda ‘rustbehandeling’ voorstelde.”
In de jaren zeventig promoveerde Brongersma in Groningen op een proefschrift over indirecte pulpaoverkapping.4 De terughoudende cariësbehandeling heeft de afgelopen jaren aan belangstelling gewonnen door de huidige inzichten in het cariësproces en de herstelpotentie van de pulpa, en door de ontwikkelingen in de materiaalkunde, alsook in de methode van prepareren en restaureren. Wat wij waarnemen als een carieuze laesie, is de reflectie van het cariësproces dat zich in essentie afspeelt in de biofilm.5 Dat heeft consequenties voor de benadering van het geïnfecteerde dentine. Men kan zich afvragen of het noodzakelijk is om bij het excaveren het geïnfecteerde dentine te verwijderen. Er zijn zelfs behandelmethoden waarbij de biofilm vaak niet wordt verwijderd zoals bij de Hall-techniek.6 Als het cariësproces traag verloopt, maar toch sneller dan de afzetting van tertiair dentine, zijn de toxische prikkels die de pulpa irriteren doorgaans mild van aard. De pulpa kan hierdoor zelfs in een vergevorderd stadium van de cariësontwikkeling haar vitaliteit behouden door de vorming van een pulpapoliep.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 8
Afbeelding 5. Diepe cariëslaesie 26 mesiaal.
Afbeelding 6. Na een half jaar is de cariëslaesie iets dieper geworden. Bijna acht maanden later kon de cariëslaesie nog succesvol indirect worden overkapt, zo bleek uit klinische en röntgenologische controle drie jaar later. Dat wees op een weliswaar diepe maar overigens weinig actieve cariëslaesie (foto’s: TP).
08-03-14 09:40
Woord vooraf | 9
Afbeelding 7 en 8. Solo-opname van 46 met pulpapoliep en periapicale afwijking. De patiënt heeft geen klachten. De soloopname rechts werd zeven maanden na het overkappen van de pulpa van 46 genomen. Er heeft dentineafzetting in de pulpakamer plaatsgevonden; periapicaal lijkt genezing op te treden.4 In tijdelijke gebitselementen kan bij een pulpapoliep die geen aanleiding tot klachten geeft, een afwachtend beleid worden gevoerd (Richtlijn Mondzorg Jeugd).
In deze eLearning wordt kort ingegaan op de processen die zich afspelen in het dentine en de pulpa van diepcarieuze gebitselementen, gevolgd door aspecten die van belang zijn voor het stellen van de diagnose. Daarna volgen de indicatie tot behandeling met vitale-pulpatherapieën en de behandeling zelf. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar behandelingen zonder en behandelingen met expositie. Een apart hoofdstuk is gewijd aan de endodontische behandeling van tijdelijke gebitselementen met een irreversibel ontstoken of een necrotische pulpa. Deze uitgave vormt ten dele een update van twee hoofdstukken die tien jaar geleden in boekvorm zijn gepubliceerd.2, 7
1.2 Leerdoelen Na het doorlopen van deze eLearning kunt u:
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 9
◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼
aangeven wanneer wordt gesproken van een diepe cariëslaesie; beschrijven welke processen zich daarbij in de pulpa en het dentine afspelen; de factoren die leiden tot de diagnose ‘diepe cariëslaesie’ omschrijven en de daaruit volgende behandelkeuze onderbouwen; aangeven welke factoren leiden tot een behandeling zonder en welke tot een behandeling met pulpa-expositie en hoe deze behandelingen moeten worden uitgevoerd; onderbouwen welke restauratiemethoden u verkiest na initiële behandeling van een diepe cariëslaesie; beschrijven wat de indicatie is voor een pulpectomie in een tijdelijk gebitselement, hoe de behandeling wordt uitgevoerd en welke overwegingen een rol spelen bij de diverse stappen die in de procedure worden gezet.
08-03-14 09:40
10 | Diepe cariëslaesies
1.3 Definitie In diverse onderzoeken geldt als criterium voor een diepe cariëslaesie dat volledig excaveren van het element zou kunnen uitmonden in een pulpa-expositie.8,9,10 Het is echter moeilijk om aan te geven wanneer dit daadwerkelijk het geval is. Brongersma11 maakte onderscheid tussen cariës profunda simplex (volledige excavatie leidt niet tot een expositie) en cariës profunda complicata (volledige excavatie leidt tot een expositie). Hij ontdekte de mogelijkheid om dit onderscheid klinisch ‘zichtbaar’ te maken door met de bolle kant van een Ash 49 voorzichtig op de carieuze laesie te drukken. Als de patiënt aangaf hierdoor een druksensatie (geen pijn!) te ervaren, sprak hij van ‘complicata’; als dat niet het geval was van ‘simplex’. In de literatuur spreekt men van een diepe cariëslaesie als de dikte van het restdentine minder is dan een kwart van de oorspronkelijke dentinedikte.12 Anderen houden hiervoor een derde van de oorspronkelijke dentinedikte aan.13 De beoordeling vindt plaats aan de hand van bite wings. Een probleem is dat hierbij tweedimensionale informatie wordt gebruikt om de driedimensionale werkelijkheid te interpreteren. Daardoor kan het lijken of een cariëslaesie die zich tussen twee pulpahorens bevindt, de pulpa reeds heeft bereikt.14
Afbeelding 9 a-b. Een driedimensionaal model van de relatie tussen de pulpa en de caviteit: geëxponeerde pulpahoorns. De caviteit ligt precies tussen de pulpahoorns in (foto: De Boer, 1968).
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 10
08-03-14 09:40
Processen in het dentine en de pulpa | 11
2
Processen in het dentine en de pulpa
Ø 2,5 µm 65.000/mm 65.000/mm22
Ø 1,5 µm 30.000/mm2 30.000/mm
Ø 0,7 µm 10.000/mm2
Afbeelding 10. Schematische weergave van het aantal tubuli aan respectievelijk de pulpazijde, het middelste deel en de glazuurzijde van dentine. Het dentine is aan de pulpazijde meer permeabel door de grotere diameter van de tubuli in vergelijking met de diameter aan de glazuurzijde en het grotere aantal tubuli per mm2.
2.1 Het dentine-pulpacomplex Het dentine is, tezamen met zijn odontoblastenuitlopers, een vitaal weefsel en een integraal onderdeel van het dentine-pulpacomplex. Dentine en pulpa functioneren samen als één fysiologische eenheid. In het dentine bevinden zich tubuli die convergeren richting pulpa. Net onder de glazuur-dentinegrens en dicht bij de pulpa betreft het respectievelijk ongeveer
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 11
10.000 tubuli/mm2 (diameter: 0,7 µm) en 65.000 tubuli/mm2 (diameter: 2,5 µm). Dit maakt het dentine in de buurt van de pulpa meer permeabel dan bij de glazuur-dentinegrens. Door bacteriële zuren wordt de minerale component van het dentine opgelost. Dentine bestaat uit kristallieten die klein zijn ten opzichte van de relatief grote apatietkristallieten van glazuur.
08-03-14 09:40
12 | Diepe cariëslaesies
Stephan’s curve
pH 7
kritieke pH
6 5 4
dentine
demineralisatie
Afbeelding 11. Schematische weergave van alternerende periodes van demineralisatie van hydroxyapatiet en degradatie van de geëxposeerde collageenvezels tijdens het cariësproces (afbeelding: vrij naar Tjäderhane15).
Ca++ Ca++ Ca++
activatie MMP’s
Dit verklaart mede de hogere kritieke pH voor dentine (pH 6,2 tegenover pH 5,5 voor glazuur). Tijdens een zuuraanval worden lichaamseigen proteolytische enzymen (matrixmetalloproteïnasen; MMP’s) geactiveerd die afkomstig zijn uit speeksel (grotendeels vanuit de sulcusvloeistof) en uit het dentine zelf. Bij een neutrale pH (na de zuurstoot) worden deze enzymen actief en breken de blootliggende collageenvezels af. Dentinecariës is een proces van afwisselend demineralisatie van hydroxyapatiet en degradatie van de organische matrix, die voor 90% uit collageen bestaat. Dit proces leidt uiteindelijk tot samenvloeien van tubuli en een totale
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 12
afbraak collageen
MMP’s actief
desintegratie van de collagene matrix (verweekt dentine). Ook bacteriële proteolytische enzymen spelen hierbij een rol. Door de aanwezigheid van de collagene matrix, die als substraat gebruikt kan worden, verandert de samenstelling van de biofilm. Het aandeel proteolytische bacteriën neemt toe, terwijl het aantal acidogene bacteriën afneemt.16 Daarnaast spelen bacteriële enzymen een rol bij de activatie van matrixmetalloproteïnasen.
08-03-14 09:40
Processen in het dentine en de pulpa | 13
Afbeelding 12. Lichtmicroscopische afbeelding van dentinecollageen. Door degradatie van de collagene matrix zijn tubuli geconflueerd tot holten die zwaar geïnfecteerd zijn met vooral filamentvormige micro-organismen (A). Dit leidt klinisch tot verweekt dentine.17
Afbeelding 13 a-c. a. Cariës op de glazuur-dentinegrens 25 distaal. b. Geen progressie 14 maanden later. c. Weer 14 maanden later diepe cariëslaesie in 25 distaal.
Klinische implicatie Het cariësproces kan grillig verlopen. Het kan lang duren voordat een diepe caviteit wordt waargenomen. De cariësactiviteit kan echter ook onverwacht toenemen en daardoor voor onaangename verrassingen zorgen.
2.2 Afweermechanismen Het dentine-pulpacomplex bezit afweermechanismen om te reageren op externe schadelijke prikkels. De afweer bestaat uit: ◼ de vorming van peritubulair dentine; ◼ de vorming van tertiair dentine; ◼ een ontstekingsreactie van pulpacellen.
2.2.1 Vorming van peritubulair dentine De vorming van peritubulair dentine vindt al in een vroeg stadium van het cariësproces plaats. Bij schijnbaar intact glazuur waarbij er sprake
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 13
08-03-14 09:40
14 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 14. Een elektronenmicroscopische afbeelding van dentine. A. De stippellijnen geven de oorspronkelijke diameter aan van een tubulus. Door afzetting van peritubulair dentine is het lumen van de tubulus praktisch volledig geoblitereerd (sclerotisch dentine). B. Aan het laesiefront opgelost mineraal slaat bij een hogere lokale pH weer neer als whitlockietkristallen.18
is van een initiële laesie (witte-vleklaesie) worden odontoblasten, de eerste verdedigingslinie tegen bacteriële aanvallen, aangezet tot het afzetten van peritubulair dentine. Deze afzetting in de tubuli verkleint het lumen van de tubuli (sclerose) en vormt daarmee een obstakel voor producten die in de richting van de pulpa diffunderen. Voor de vorming van dit peritubulair dentine is de aanwezigheid van vitale odontoblasten een voorwaarde. Bij snel voortschrijdende cariës kunnen odontoblasten te gronde gaan en blijft sclerose achterwege (dead tract). Hierdoor kan de diffusie van bacteriële metabole stoffen gemakkelijker plaatsvinden. Een bacteriële invasie vindt pas in een later stadium plaats, nadat het erboven liggende glazuur is gecaviteerd en het dentine is geëxposeerd. Tijdens de demineralisatie diffundeert opgelost mineraal in de tubuli richting pulpa. Hier, verder weg van het laesiefront, heerst een hogere pH. Hierdoor reprecipiteert het mineraal als whitlockiet (tricalciumfosfaat). Deze intratubulaire ‘dobbelstenen’ vertragen de inwaartse diffusie van irriterende agentia. Een mechanisme dat ook aan de bescherming van de pulpa bijdraagt, is de buitenwaarts gerichte stroom pulpavloeistof. Deze vormt een belemmering voor bacteriën om binnen te dringen.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 14
2.2.2 Vorming van tertiair dentine Naast de vorming van peritubulair dentine zullen odontoblasten of odontoblastachtige cellen onder invloed van externe prikkels tertiair dentine afzetten tegen de pulpawand. Tertiair dentine kan regelmatig van structuur zijn (reactief dentine gevormd door odontoblasten), of onregelmatig van opbouw (reparatief dentine gevormd door tot odontoblasten getransformeerde stamcellen). Deze laatste vorm van tertiair dentine wordt met name gevormd bij een snel voortschrijdende laesie. Reparatief dentine kan een regelmatige tubulaire structuur hebben of een dysplastisch, atubulair aanzien. Een dentinebrug die gevormd wordt na expositie van de pulpa is een vorm van reparatief dentine en vormt niet altijd een goede afsluiting tegen bacteriële eindproducten.
2.2.3 Ontstekingsreactie van pulpacellen Een derde afweermechanisme is de ontstekingsreactie van pulpacellen. Onder de geëxposeerde tubuli neemt het aantal dendritische cellen in de pulpa snel toe. Deze cellen spelen een rol bij de immuunreactie en produceren cytokinen en chemokinen om pathogenen onschadelijk te maken. Deze initiële immuundefensie van de pulpa tegen via de tubuli binnendringende stimuli brengt een cascade van
08-03-14 09:40
Processen in het dentine en de pulpa | 15
Afbeelding 15 en16. Dentinebrug in 75, twee jaar na calciumhydroxidepulpotomie. Op de foto rechts, die drie jaar later werd genomen, is te zien dat er interne resorptie is opgetreden. De dentinebrug in het distale kanaal is geresorbeerd.2
Afbeelding 17 en 18. Bite wing na partiële calciumhydroxidepulpotomie van 55. De bite-wingopname eronder toont de situatie drie jaar later: interne resorptie in de pulpakamer.2
Klinische implicatie Dentinebruggen die ontstaan na een MTA-pulpotomie lijken homogener van structuur dan dentinebruggen die worden waargenomen na een calciumhydroxidepulpotomie.19 Soms spelen pathologische processen die worden gesignaleerd in wortelkanalen zich ook af in de pulpakamer.
immuunpathologische reacties op gang. De bloedvaten dilateren en ontstekingscellen verlaten de bloedbaan. Bij initiële laesies vindt er een toename van T-lymfocyten plaats en in een verder gevorderd stadium van het cariësproces, van B-lymfocyten. De processen die zich voltrekken in diepcarieuze tijdelijke gebitselementen en die in blijvende gebitselementen komen sterk overeen. De intensiteit van pulpale ontstekingsreacties op het cariësproces correspondeert niet zozeer met de diepte van de laesie als wel met de permeabili-
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 15
teit van het dentine (sterkere reactie indien er weinig tertiair dentine is gevormd). Daarnaast speelt de dikte van het nog aanwezige dentine tussen laesie en pulpa een rol, evenals de vitaliteit van het pulpaweefsel en bacteriële contaminatie. De ontstekingsreactie van de pulpa kan, indien de carieuze aanval voortduurt, leiden tot de vorming van microabcessen en uiteindelijk tot pulpanecrose. Wanneer de oorzaak van de pulpaontsteking wordt weggenomen, kan, zelfs na ernstige schade, regeneratie van het pulpaweefsel plaatsvinden.
08-03-14 09:40
16 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 19. Cervicale externe resorptie 36. De periapicale afwijking ontstaat pas in een laat stadium (foto: Andreas Braun).
Afbeelding 20. Beeld na spontane correctie ectopische 16. De patiënt heeft geen last van 55. Behandeling is niet nodig (foto:TP).
3
Diagnose
3.1 Pulpadiagnostiek De American Association of Endodontists definieert ‘diagnose’ als ‘the art and science of detecting and distinguishing deviations from health and the cause and nature thereof’.20 Pulpadiagnostiek is een veelomvattend onderwerp. In dit hoofdstuk wordt globaal ingegaan op de meestvoorkomende klinische beelden in relatie tot diepe cariëslaesies. Dit betreft het beoordelen van de vitaliteit van de pulpa. Ook komen de overlevingskansen van de pulpa aan bod wanneer het cariësproces ver is voortgeschreden. Voor een uitgebreid overzicht van de factoren die bepalend zijn voor de pulpadiagnostiek, wordt verwezen naar de publicaties van Levin et al.21 en die van Chen en Abbott22.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 16
Voor de differentiaaldiagnose in blijvende elementen is van belang dat een (diepe) cariëslaesie niet wordt verwisseld met het beeld van externe resorptie. Hiervan spreekt men bij een relatief zelden voorkomende agressieve vorm die in het cervicale gebied optreedt. Het is een progressief resorptieproces dat plaatsvindt ter hoogte van de aangehechte gingiva van het aangedane gebitselement en onafhankelijk is van de conditie van de pulpa. Het röntgenologische beeld lijkt op een carieuze laesie of op interne resorptie.23 Bij tweede tijdelijke molaren kan door ectopische doorbraak van de eerste blijvende molaar, cervicodistaal resorptie optreden. In ruim de
08-03-14 09:40
Diagnose | 17
Afbeelding 21 a-c. a. Diepcarieuze 26. b. Solo-opname van element 26, drie jaar na de indirecte pulpaoverkapping. c. Het klinische beeld vier jaar later (foto’s: TP).
helft van de gevallen treedt spontane correctie op. Als er geen klachten zijn, is behandeling niet noodzakelijk.24 Of er bij een diepe cariëslaesie sprake is van hypomineralisatie (kaasmolaar), is voor de diagnostiek minder belangrijk, omdat het geen invloed op de behandeling heeft.
3.2 De pijlers van de diagnostiek Het stellen van de juiste diagnose bij een diepcarieus gebitselement is bepalend voor de besluitvorming die aan de behandeling voorafgaat. Het proces kent een aantal stappen: a. Medische en tandheelkundige anamnese. Hierbij
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 17
wordt gevraagd naar objectieve informatie, zoals medicijngebruik dat kan interfereren met de klacht, of wanneer het laatste bezoek aan een tandarts heeft plaatsgevonden. b. Achterhalen van de subjectieve symptomen. Gevraagd kan worden hoelang geleden de pijnklacht is ontstaan, waar de pijn zit, of er sprake is van referred pain, naar de aard en frequentie van de aanwezige symptomen, naar de ernst van de klacht, of de klacht opgeroepen kan worden (bijvoorbeeld door temperatuurstimuli), en als laatste of de pijn aanhoudt na het wegnemen van de stimulus. c. Het klinisch en röntgenologisch onderzoek. Sensibiliteitstesten zijn vaak te belastend voor jonge
08-03-14 09:40
18 | Diepe cariĂŤslaesies
Afbeelding 22. Cartoon uit de Tandheelkundige Studentenalmanak John Tomes van 1941.
kinderen en geven mede daardoor aanleiding tot onbetrouwbare informatie.25 De testen zijn bedoeld om de reactie van de pulpa op bepaalde stimuli (koude, warmte, elektrische stroom, proefpreparatie) te evalueren. Veelal wordt in eerste instantie de voorkeur gegeven aan koudetesten, omdat de kans op een foutpositieve of -negatieve uitslag ongeveer 10% bedraagt,26 en aan elektrische stroom. Bij deze laatste wordt de tester geplaatst op de plek waar het glazuur het dunst of de afstand tot de pulpa het kleinst is. De mate van sensibiliteit als gevolg van een ontstoken pulpa is afhankelijk van de verhouding tussen het aanwezige vitale en avitale weefsel. Er is een overgangsfase waarin een gedeeltelijk avitale pulpa even sensibel reageert als een gezonde pulpa. Ook een stroomtest kan foutnegatieve reacties opleveren als de pulpakamer is geoblitereerd na recent trauma, bij een open apex, of na het gebruik van pijnstillers.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 18
De klinische diagnose wordt gecompliceerd, doordat de zenuwvezels de meest resistente weefselcomponenten van de pulpa zijn. Daardoor kan de reactie van de pulpa een stadium van ernstig weefselverval maskeren. In een systematische review werd recent geconcludeerd dat de beschikbare sensibiliteitstesten tot op heden onvoldoende zijn voor een nauwgezette bepaling van de toestand van de pulpa.27 Ook de rĂśntgenologische diagnose kan worden gecompliceerd, doordat een apicale afwijking niet zonder meer leidt tot een pulpa die niet meer te genezen is. In klinisch onderzoek is aangetoond dat diepcarieuze elementen met een periapicale afwijking, mits vitaal, hun vitaliteit kunnen behouden en dat de periapicale afwijking kan verdwijnen na een pulpotomie.28,29 Ook verdwenen periapicale afwijkingen op de rĂśntgenfoto bij 11 van 24 vitale diepcarieuze molaren na een indirecte pulpaoverkapping.30 Een maatstaf voor de
08-03-14 09:40
Diagnose | 19
Afbeelding 23 en 24. Focale chronische scleroserende osteomyelitis 47, na pulpotomie bij een 51-jarige vrouw. Rechts: Negen jaar na de pulpotomie: er is geen apicale afwijking. Vier jaar later is 47 nog klachtenvrij.
a
b
c
d
Afbeelding 25 a-d. a. In november 2005: diepe cariëslaesie 47, geen pijnklacht. Er volgt een indirecte pulpaoverkapping waarbij uitsluitend de biofilm wordt verwijderd. b. In februari 2006 wordt gemeld dat er af en toe pijn optreedt bij warmte en kauwen. Een solo-opname verwijst naar het beeld van focale chronische scleroserende osteomyelitis van de mesiale radix. Een zwaar occlusiepunt wordt ingeslepen. c. In mei 2006 wordt het aanhouden van intermitterende klachten gemeld. Percussie is gevoelig maar niet pijnlijk. Een solo opname laat vooral ter plekke van de distale radix een zwarting zien. d. In mei 2008 zijn alle klachten verdwenen. Ook het röntgenbeeld vertoont geen afwijking meer. In 2013 is de situatie klinisch onveranderd positief (foto’s: Paul Vossers).
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 19
08-03-14 09:40
20 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 26 en 27. Diepe cariëslaesies in 74 en 75 voor aanvang van de behandeling. Rechts: Fysiologische resorptie of ontstekingsresorptie van 74? Wegens de twijfel hierover werd de behandeling in 74 in wetenschappelijk onderzoek als mislukt beschouwd.
röntgenologische beoordeling van de toestand van de pulpa bij tijdelijke molaren is het furcatiegebied. Botresorptie ter plekke is het gevolg van een irreversibele pulpaontsteking of een necrotische pulpa. Een correcte diagnose wordt bemoeilijkt door de fysiologische resorptieprocessen of de overlap van de radices van de tijdelijke elementen en de kiemen van de opvolgers. Bij twijfel kan een afwachtend beleid worden gevolgd, als er althans geen klachten worden vastgesteld. c. Analyse. Voorafgaand aan de diagnose wordt de verkregen informatie gewogen. Ging het bij de pijnklacht om kortdurende pijn als gevolg van temperatuurstimuli, zoals vaak wordt waargenomen bij een reversibele pulpitis, of hield de pijn aan na het verdwijnen van de irriterende prikkels? In het laatste geval wordt eerder gedacht aan een irreversibele pulpitis. Bij irreversibele pulpitis hoort het beeld van spontaan optreden van pijn, een verstoorde nachtrust of het gebruik van pijnstillers. Toch blijft het soms een probleem om de grens
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 20
van een reversibele en irreversibele ontsteking exact aan te geven. Bij twijfel kan in overleg met de patiënt een afwachtende houding worden aangenomen. In een periode dat complete cariësverwijdering nog gebruikelijk was, bleek 30% van de calciumhydroxidepulpotomieën, uitgevoerd in tijdelijke elementen met een irreversibele pulpitis, succesvol te zijn.31 In een casus werd aangetoond dat ondanks de naar een irreversibele ontsteking verwijzende symptomen en een periapicale afwijking bij een blijvende molaar, genezing na indirecte pulpaoverkapping mogelijk was.32
Bij jonge kinderen zal regelmatig moeten worden afgegaan op de anamnese en het klinische beeld. Het maken van een adequate röntgenfoto is niet altijd mogelijk; dat geldt zelfs voor een bite-wingopname. Een bitewingopname volstaat namelijk meestal om het beeld van de furcatiezone bij tijdelijke molaren te beoordelen. In een klinisch onderzoek was
08-03-14 09:40
Diagnose | 21
Afbeelding 28 a-e. a. Een 56-jarige onregelmatige bezoeker van de tandarts vraagt om advies ter uitsluiting van een tandheelkundige oorzaak voor hoofdpijn. Klinisch zijn er geen aanwijzingen, maar röntgenologisch onderzoek toont een diepe caviteit in 47 distaal. b. Het klinisch beeld van de caviteit. c. Na het reinigen van de glazuur-dentinegrens wordt centraal uitsluitend de biomassa verwijderd met een prophyborsteltje. Daarna wordt de caviteit gevuld met glasionomeercement. Kort na de behan deling verdwijnen de klachten. d. Drie maanden later reageerde 47 normaal op sensibiliteitstesten. De amalgaamrestauratie werd verwijderd met uitzondering van het diepste gedeelte. Vervolgens werd een composietrestauratie vervaardigd. e. Röntgenopname na het aanbrengen van de restauratie (foto’s: Wim van der Borden).
het maken van een beginfoto, voorafgaand aan een behandeling van diepe cariëslaesies in tijdelijke molaren bij 30% van de kinderen niet mogelijk vanwege gebrekkige medewer-
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 21
king. Ook werden, zoals te doen gebruikelijk bij jonge kinderen, geen klinische testen gedaan om eerdergenoemde redenen. Toch hadden beide diagnostiekbeperkende factoren weinig
08-03-14 09:40
22 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 29 en 30. Bij een 65-jarige man werd op 25-jarige leeftijd de pulpa van element 47 indirect overkapt en de caviteit gerestaureerd met amalgaam. Sindsdien traden geregeld spontane pijnklachten op. Daarna werd de pijn weliswaar minder maar verdween niet geheel. Op 36-jarige leeftijd werd 47 gebruikt als brugpijler. Tussen zijn 55ste en 65ste ging de patiënt niet naar de tandarts. Daarna werd linguaal een diepe cariëslaesie vastgesteld. Ongeveer tweemaal per jaar treden gedurende enkele dagen spontane pijnklachten op. De foto rechts toont de situatie na zes weken systematisch reinigen met een elektrische tandenborstel en een single tufted-tandenborstel. De laesie is stabiel. Er is geen tandplaque meer te zien. (In de diepte is door de linguale carieslaesie het amalgaam van de oude klasse II-restauratie zichtbaar geworden.) Daarna werd de caviteit zonder preparatie gerestaureerd met glasionomeercement. Weer vijf jaar later is de pulpa nog steeds vitaal. De klachten gedurende enkele dagen per jaar zijn gebleven. De casus illustreert de nog vaak onderschatte overlevingspotentie van de pulpa (foto’s: Wim van der Borden).
invloed op de klinische resultaten van indirecte overkapping van tijdelijke molaren, zoals bleek uit een driejarige studie (96% overleving na drie jaar).33 Niet alle kinderen lopen evenveel risico op een ontsteking. Aangetoond is dat kinderen met het genotype CD14-260TT minder snel abcessen of fistels ontwikkelen bij de aanwezigheid van diepe cariëslaesies. Men zou kunnen spreken
van een zekere genetische bescherming hiertegen, waarover sommige kinderen beschikken en andere helaas niet.34
Afbeelding 31 en 32. NRC blijvende dentitie bij angstige patient. Plaque-indicator: de tandplaque (biofilm) is duidelijk aanwezig. Veertien dagen later: adequate mondhygiëne resulteert in inactiviteit (foto’s: TP).
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 22
08-03-14 09:40
Indicatie | 23
4
Indicatie cariëslaesie
ontoegankelijk
toegankelijk
conventioneel
toegankelijk maken
niet restaureren
restaureren
ART
pulpotomie pulpectomie extractie
expositie/ (ir)reversibele ontsteking
sealen
sealen over cariës
Hall-techniek
niet sealen
NOCTP (Nexø)
NRC
UCT
meestal melkelementen
Afbeelding 33. Globaal overzicht van de behandeling van cariëslaesies in het tijdelijke en in het blijvende gebit. In situaties die de vitaliteit van de pulpa bedreigen, zal in het tijdelijke gebit vaker voor extractie worden gekozen en minder vaak voor een pulpectomie.
4.1 Behandelkeuze Na een zorgvuldige diagnose volgt de indicatie tot behandeling. Bij een diepe cariëslaesie is er een keur van opties voor elke cariëslaesie met een vitale, symptoomloze pulpa. Bij diepe cariës zal niet zo snel worden overgegaan tot het Non-Operative Caries Treatment Programm (NOCTP). Niet-restauratieve caviteitsbehandeling (NRC), gebaseerd op hetzelfde uitgangspunt, behoort echter zeker tot de mogelijkheden. Meestal betreft het dan tijdelijke elementen. Toch is de toepassing in blijvende elementen ook een optie, bijvoorbeeld als restaureren geen toegevoegde waarde heeft of als
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 23
tijdelijke maatregel bij een angstige patiënt. Een belangrijk aspect van de indicatie is de (impliciete) zorgvraag van de patiënt. Deze kan nog wel eens afwijken van wat de zorgverlener voor ogen staat. Sommigen zullen bijvoorbeeld in geval van een diepe occlusale cariëslaesie in een blijvende molaar geneigd zijn om tot een kanaalbehandeling over te gaan. De vraag is of de patiënt niet liever heeft dat een symptoomvrije molaar in een dergelijk geval wordt geseald als er geen of slechts beperkt cavitatie wordt waargenomen. Uiteraard dienen de risico’s hiervan te worden besproken.
08-03-14 09:40
24 | Diepe cariëslaesies
diepe cariëslaesie
symptomen irreversibele pulpitis
symptomen reversibele pulpitis
geen symptomen
partiële cariësverwijdering (verwijdering biomassa)
pulpectomie
5% kans op ...(1)
... expositie
extractie
succeskans 30% (2)
pulpotomie
(1) Orhan et al., 2010; Gruythuysen et al., 2010 (2) Gruythuysen, Weerheijm, 1997
Afbeelding 34. Behandeling van diepe cariëslaesies in het tijdelijke gebit. De kans op een expositie bij partiële cariësverwijdering is klein (5%). De kans op een succesvolle pulpotomie is bij symptomen verwijzend naar een irreversibele ontsteking ongeveer 30%.
5
Behandeling van vitale gebitselementen
5.1 Inleiding Bij de behandeling van diepe cariëslaesies wordt onderscheid gemaakt naar behandelingen die níét en behandelingen die wél tot een expositie leiden. Het veroorzaken van een expositie hangt sterk samen met de behandelmethode en meer specifiek met de wijze van excaveren. De incidentie van een pulpa-expositie neemt bij de stapsgewijze excavatie en de indirecte pulpaoverkapping af met respectievelijk 56% en 77%.35 Er bestaan bij het behandelen van diepe cariëslaesies grote onderlinge verschillen met betrekking tot de daarbij toe-
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 24
gepaste methoden voorafgaand aan een goed afsluitende restauratie.
5.2 Zonder expositie Er wordt onderscheid gemaakt naar behandelingen waarbij níét en waarbij wél wordt geëxcaveerd.
5.2.1 Niet excaveren Excaveren blijft achterwege bij sealen over cariës en bij de Hall-techniek. Over sealen van
08-03-14 09:40
Behandeling van vitale gebitselementen | 25
Afbeelding 35 a-e. a. Verdachte fissuur 16 beslepen om de retentie van de sealant te bevorderen. b. Verzwakt en ontkalkt glazuur verwijderd met ART-instrument. c. Sealant waarin composiet is geïnjecteerd voor de sterkte. d. Bite wing een maand later: eerste blijvende molaren mesiaal bedreigd. e. Bite wing: geen progressie van de occlusale cariës 16 na ruim anderhalf jaar; wel progressie mesiaal (foto’s: TP).
gebitselementen is in 2012 een advies verschenen van het Ivoren Kruis. Sealen over cariës wordt daarin als een optie beschreven. Niet precies wordt aangegeven tot hoever men hierin kan gaan. De keuze is ook arbitrair, omdat deze van veel factoren afhangt zoals de grootte en diepte van de laesie, de sterkte van de glazuurkap, het cariësrisico bij de patiënt, de mate van cavitatie, de kwaliteit van de afsluiting, en de attitude van de zorgverlener. Duidelijk is dat het cariësproces kan worden gestopt of tenminste sterk kan worden vertraagd door het
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 25
aanbrengen van een sealant.36,37 Belangrijker dan de vraag ‘sealen of niet-sealen’ lijkt goede communicatie over de zorgvraag en het monitorbeleid dat wordt gevolgd als men overgaat tot het sealen van een diepcarieuze laesie. Instorten van de glazuurkap is een complicatie waarmee bij sealen over cariës rekening moet worden gehouden. Meestal wordt, indien tijdig opgemerkt, een weinig actieve cariëslaesie aangetroffen, die het restaureren vereenvoudigt. Als het om jonge kinderen gaat, rust er een grote verantwoordelijkheid op de zorgverlener
08-03-14 09:40
26 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 36 en 37. Indicatie Hall-techniek bij element 75 met een diepe cariëslaesie mesiaal. De rechter foto toont de situatie elf maanden later (foto’s: Thierry Boulanger).
waar het de zorgvraag betreft. De zorgverlener is namelijk wettelijk verplicht de belangen van het kind te bewaken en de wensen van de ouders hieraan ondergeschikt te maken. Natuurlijk wordt dit bij voorkeur zodanig gecommuniceerd dat de ouder kan meegaan in de aangevoerde argumentatie. Bij de Hall-techniek wordt zelfs vaak de biomassa (tandplaque) niet verwijderd. Er wordt een voorgevormde kroon, gevuld met glasionomeercement, over een gecaviteerde tijdelijke molaar geplaatst zonder voorafgaande preparatie.6 Dit leidt gedurende enkele weken tot een beetverhoging die goed wordt geaccepteerd. Indien er te weinig approximale ruimte bestaat, worden gedurende drie tot vijf dagen separatie-elastieken aangebracht, maar dat is vaak niet nodig. De Hall-techniek wordt vooral toegepast bij jonge angstige kinderen voor wie de traditionele behandeling onder lokale anesthesie te belastend is. De methode is niet specifiek bedoeld voor de behandeling van diepcarieuze laesies, maar kan hierbij zeker worden toegepast. Op internet is een zeer uitgebreide handleiding voor de Hall-techniek beschikbaar (Google op: Hall Technique, en ga vervolgens naar dentistry.dundee.ac.uk).
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 26
Tip Bij een diepe cariëslaesie is het aan te raden de laesie verder vrij te leggen door lokaal de glazuurkap te verwijderen alvorens een Hall-kroon te plaatsen. Vervolgens kunnen de tandplaque en de biofilm met een roterend prophyborsteltje en tandpasta worden verwijderd. Daarna wordt gespoeld met de water-luchtspray en gedroogd met wattentampons. Eventueel wordt een laag kunststofgemodificeerd glasionomeercement aangebracht, gevolgd door het plaatsen van de Hall-kroon. Kunststofgemodificeerd glasionomeercement sluit minstens zo goed, zo niet beter af als conventioneel glasionomeercement.
5.2.2 Wel excaveren Er wordt wel geëxcaveerd bij partiële cariësverwijdering. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen indirecte pulpaoverkapping en stapsgewijze excavatie. Engelstalige synoniemen voor indirecte overkapping zijn: indirect pulp capping, indirect pulp treatment, indirect pulp therapy en
08-03-14 09:40
Behandeling van vitale gebitselementen | 27
Tabel 5.1 Onderzochte excaveermethoden bij diepe cariëslaesies 38 auteur
jaar
excaveermethode
Ribeiro
1999
Carious dentin from the pulpal and axial walls was only removed superficially with a №2 round bur running at low speed. Visible moist and soft carious dentin was intentionally left in the cavity
Farooq* Vij*
2000 2004
Carious dentin was removed, but some was left to avoid a clinical pulp exposure
Massara
2002
Excavation in deep cavities of primary molars was stopped when the remaining dentin showed increased resistance to manual instrumentation, coming out in scales or chips.
Falster Marchi Büyükgüral
2002 2006 2008
Caries removal at the side of ‘risk for pulp exposure’ was performed with a № 6 or 8 carbide bur at low speed
Al-Zayer
2003
Leaving enough carious dentin over the pulp chamber and horns to avoid a mechanical exposure
Pinto** Franzon**
2006 2007
Necrotic tissue with soft and fragmented appearance located at the pulpal wall was removed with spoon excavators with no rotary instruments. Caries removal at the side of ‘risk for pulp exposure’ was performed with a dentin excavator (№ 17/18)
Maltz
2007
Removal of the superficial part of the necrotic leaving a layer of soft dentine on the pulp surface
Orhan
2010
After eliminating the superficial part of the necrotic dentin, excavation continued until the operator thought pulp exposure would occur with further excavation; thus, a layer of soft carious dentin was left on the cavity floor adjacent to the pulp wall
Gruythuysen
2010
The same as Massara (2002). The treatment protocol included also the use of a prophy brush. In order to remove the biomass from the infected dentin, a spoon excavator (№ 153/154; Ash Lustra, Dentsply, Addlestone, UK) was used and/or a prophy brush (Screw type black brushes, Crescent, Dentsply Rinn, Elgin, IL; 2000 rpm) with fluoride toothpaste. Infected dentin, showing intact parts and dark red staining after application of the Caries Detector, was retained
Kotsanos
2011
Most, but not all, of the carious dentine over the pulp was removed, with care being taken to try to avoid a pulp exposure. All teeth had pulpal walls with incomplete caries removal but in some, approximation to, but not actual exposure of a pulp horn was supposed from the altered colour of the dentine over it, as seen clinically
Maltz
2012
Partial removal of carious dentin (only disorganized dentin was removed) on the pulp wall was performed using manual instruments 10
*/** Same studies
partial caries removal. Bij partiële excavatie gaat het altijd om de vraag tot hoever men moet gaan met excaveren. Enerzijds is er de vrees om te veel carieus dentine achter te laten, anderzijds om te exponeren wanneer er te veel carieus dentine wordt verwijderd. Diverse in de literatuur omschreven methoden van partiële cariësverwijdering staan in tabel 5.1.
glazuur-dentinegrens, het ‘grootste’ deel van het zachte carieuze dentine in het centrum van de caviteit wordt verwijderd, zonder daarbij de pulpa te exponeren. Lang werd gedacht dat geïnfecteerd dentine moest worden verwijderd en gedemineraliseerd dentine in de caviteit kon achterblijven. Dat plaatst ons voor een dilemma, want de overgang van geïnfecteerd naar gedemineraliseerd dentine verloopt geleidelijk.
5.2.2.1 Indirecte pulpaoverkapping De indirecte pulpaoverkapping berust op het principe dat, na het schoonmaken van de
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 27
08-03-14 09:40
28 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 38 en 39. Diepcarieuze 26. Rechts: Biofilm verwijderd, geïnfecteerd dentine blijft achter.
Het zijn immers geen concentrische lagen. Zoals eerder is aangegeven, speelt het cariësproces zich vooral af in de biofilm (plaque). Het is daarom voldoende deze te verwijderen met een roterend prophyborsteltje en fluoridebevattende tandpasta.33 Na het reinigen van de caviteit
met de water-luchtspray wordt centraal bij voorkeur een onderlaag aangebracht, alvorens tot restauratie van het gebitselement over te gaan (zie paragraaf 7.2). Het achtergebleven carieuze weefsel blijkt bij inspectie na een bepaalde periode meestal harder en donkerder
biomassa
infectie
mineraal
excavatiegrens
dentine
pulpa
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 28
Afbeelding 40. Schematische voorstelling excavatiegrens.
08-03-14 09:40
Behandeling van vitale gebitselementen | 29
Afbeelding 41 en 42. Schone glazuur-dentinegrens, centraal is de biofilm zichtbaar. Rechts: De biofilm is verwijderd. Er is nog diep rood gekleurd geïnfecteerd dentine aanwezig. Na drogen en aanbrengen van een onderlaag kunststofgemodificeerd glasionomeercement kan de caviteit worden gerestaureerd (foto’s: TP).
van kleur te zijn geworden. Dit wordt als een bewijs van afnemende cariësactiviteit beschouwd, maar de afnemende cariësactiviteit in het achtergebleven carieuze weefsel kan na verloop van tijd ook microbiologisch worden aangetoond.9,12,13,39-41
Afbeelding 43 a-f. a. Bite wings: diep carieuze 75, 85 (indicatie indirecte pulpaoverkapping) en 84 (indicatie extractie). b. Glazuur-dentinegrens 85 schoon, centraal: geïnfecteerd dentine, nog bedekt met biomassa/plaque. c. De biomassa wordt verwijderd met een zwart prophyborsteltje (met 2000 omwentelingen/min en weinig druk). d. Centraal blijft geïnfecteerd weefsel in 85 achter. Er volgt een onderlaag van kunststofgemodificeerd glasionomeercement en een restauratie van compomeer. e. Klinische situatie na 2 jaar en 4 maanden. f. Bite wing na 2 jaar en 4 maanden waarop de indirecte pulpaoverkapping te zien is (foto’s:TP).
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 29
08-03-14 09:40
30 | Diepe cariëslaesies
Verondersteld wordt dat de irritatie door achtergebleven bacteriën en hun producten zo gering is, dat hiertegen in de pulpa een adequaat afweer- en herstelmechanisme op gang wordt gebracht. Met een indirecte overkapping wordt ernaar gestreefd een actieve laesie om te zetten in een minder actieve laesie. Klinisch en röntgenologisch nemen we waar: ◼ sclerosering van carieus dentine. Dit is be vestigd via dichtheidsmetingen in longitu dinaal röntgenologisch onderzoek.42-45 Als reactie op pathologische prikkels kan tot 80% van de tubuli volledig oblitereren.46 ◼ afzetting van tertiair dentine. Het is een traag verlopend proces: het betreft ongeveer een halve millimeter in acht maanden tijd.
Afbeelding 44. Geslaagde indirecte pulpaoverkapping na tien jaar. Onder de cariëslaesie is een opake band zichtbaar als gevolg van mineraalafzetting.
verwijderen. Bovendien wordt de pulpa met het heropenen van de caviteit opnieuw geïrriteerd.
Tip Het uiteindelijke doel is het behoud van de vitaliteit van de pulpa.
5.2.2.2 Stapsgewijze excavatie Bij stapsgewijze excavatie wordt de pulpa tijdelijk indirect overkapt. Op een later moment wordt het achtergebleven geïnfecteerde dentine alsnog verwijderd, in de verwachting dat de kans op een expositie hierdoor sterk zal afnemen.9,47 Via stapsgewijze excavatie zou de uiteindelijke excavatiegrens gemakkelijker te bepalen zijn dan bij excavatie in één keer, doordat het carieuze weefsel wat donkerder is geworden en het secundaire dentine beter is waar te nemen.8 Stapsgewijze excavatie wordt vooral toegepast in het blijvende gebit, mede omdat de behandeling in meer zittingen belastend kan zijn voor jonge kinderen. Het tijdsinterval tussen beide stappen is in de loop van de tijd toegenomen van twee tot twaalf maanden.9,12 De resultaten zijn goed, maar het blijft hinken op twee gedachten: (1) we kunnen carieus dentine achterlaten, (2) we moeten carieus dentine
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 30
Stapsgewijze excavatie is een geschikte methode als de behandeling te lang op zich laat wachten, bijvoorbeeld na periodiek mondonderzoek. Er wordt alleen oppervlakkig geëxcaveerd (verwijdering biomassa en perifeer gecontroleerd op hardheid met een excavator). Een niet-verkleurde glazuurdentinegrens is dan geen vereiste. Het geven van lokale anesthesie evenmin. De voorkeur gaat bij stapsgewijze excavatie uit naar de toepassing van het roze glasionomeercement Fuji Triage®. Dit vereenvoudigt bij verwijdering het kleuronderscheid met het dentine.
5.3 Behandelingen die tot expositie leiden De meest simpele endodontische behandeling van een geëxponeerde pulpa in een symptoomloos diepcarieus gebitselement of met tekenen van een reversibele ontsteking is de directe pulpaoverkapping. Hierbij bestaat onzekerheid over de gevolgen van mogelijke insluiting van carieus dentine en ontstoken of necrotisch
08-03-14 09:40
Behandeling van vitale gebitselementen | 31
Afbeelding 45 a-d. a. Diepe cariëslaesie palatinaal in12 gevonden tijdens halfjaarlijks onderzoek. b. Oppervlakkig geëxcaveerd zonder anesthesie. c. Restauratie met glasionomeercement vóór het heropenen van de caviteit. d. Element opnieuw geopend na 1½ jaar en geëxcaveerd. Er was weinig cariësactiviteit te bespeuren (foto’s: TP).
pulpaweefsel. Bij direct overkappen ligt het succespercentage op termijn veelal onder de 50. Met antimicrobiële middelen en regeneratieve methoden wordt gezocht naar verbetering van de resultaten.48 Dat is de reden dat vooralsnog de voorkeur uitgaat naar een (partiële) pulpotomie. Voor extractie wordt gekozen indien een restauratie onmogelijk of ongewenst is. Bij slechts 5% van de gebitselementen met een diepcarieuze laesie die in aanmerking komen voor restauratie, treedt een expositie op.33,49 Uitsluitend in die zelden voorkomende gevallen is een pulpotomie geïndiceerd.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 31
Toch wordt de indicatie ‘pulpotomie’ nog vaak te ruim gesteld, terwijl het klinische bewijs voor de noodzaak daartoe ontbreekt. Dit geldt des te meer als het gaat om diepe approximale cariëslaesies in tijdelijke molaren, zoals bleek uit een Engels onderzoek.50 De positieve resultaten van pulpotomieën zijn dan ook voor een deel te verklaren uit het systematisch uitvoeren hiervan in gebitselementen die in aanmerking komen voor partiële cariësverwijdering. Een recent voorbeeld van een dergelijke overbehandeling werd door Khorakian et al. gerapporteerd.51
08-03-14 09:40
32 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 46 en 47. Schone glazuur-dentinegrens. De biofilm is verwijderd. Rechts: Excaveren op geleide van cariësdetector leidde tot expositie (foto’s: TP).
Conclusie: pas wanneer de vitale pulpa bij een poging tot indirecte overkapping onverwacht toch wordt geëxponeerd, is een pulpotomie geïndiceerd. Het doel van de pulpotomie is verwijdering van het ontstoken deel van de pulpa en een afdoende afsluiting creëren van het resterende deel van de pulpa. Bij tijdelijke gebitselementen wordt, naast genezing van de pulpa, specifiek gestreefd naar: ◼ behoud van een symptoomvrij, functioneel gebitselement tot op het moment van fysiologische wisseling; ◼ het voorkómen van schade aan de kiem van de opvolger; ◼ het vermijden van ruimteverlies.
Onzekerheid over de risico’s van de aanwezigheid van carieus dentine blijft bestaan bij de directe overkapping. Reden waarom beter kan worden gekozen voor de pulpotomie. Hierbij wordt alle cariës verwijderd. De voorkeur gaat uit naar de partiële vorm.52 Voordelen van de partiële pulpotomie zijn: ◼ tijdswinst, waardoor de behandeling minder belastend is voor het kind; ◼ veel weefselbesparing, waardoor de restauratieve behandeling kan worden beperkt; ◼ de bloeding is eenvoudiger te stelpen dan bij de totale pulpotomie, waarbij de ‘grotere’ radiculaire bloedvaten worden aangesneden.
Afbeelding 48 en 49. Diepe cariëslaesie. Rechts: Bij het excaveren van de glazuur-dentinegrens wordt centraal carieus weefsel door de koellucht weggeblazen. De indicatie indirecte pulpaoverkapping verandert in pulpotomie (foto’s: TP).
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 32
08-03-14 09:40
Behandeling van vitale gebitselementen | 33
Afbeelding 50. Partiële pulpotomie met MTA in 55: het resultaat na 33 maanden.
Bij een partiële pulpotomie moet worden voorkomen dat een deel van de pulpahoorn wordt afgesloten van de rest van de pulpa. In de gegeven omstandigheden kan de partiële pulpotomie in tijdelijke en blijvende gebitselementen op identieke wijze worden uitgevoerd. Pas als de bloeding aanhoudt of als blijkt dat de pulpawond te groot is voor een partiële pulpotomie, komt de volledige pulpotomie in beeld.
Afbeelding 51. Net zoals bij het amputeren van de pulpa is de richting van de boor (Gates-Glidden drill) bij het verwijden van de kanaalingang zodanig dat de bifurcatie wordt ontzien.
5.3.1 Procedure De behandeling vindt plaats onder adequate lokale anesthesie, gevolgd door het aanbren-
gen van rubberdam. Adequate bloedstelping is een voorwaarde voor genezing na amputatie van het ontstoken deel van de pulpa. Daartoe dient de amputatie te worden uitgevoerd met minimale schade aan het pulpaweefsel door het gebruik van een snel draaiende, watergekoelde diamantboor.53,54 Bij een totale pulpotomie wordt het pulpadak verwijderd met een niet-kopsnijdende boor. Ook hier geschiedt de amputatie met een snel draaiende diamantboor en bovendien van de bifurcatie afgewend. Afbeelding 52. Bij een partiële pulpotomie moet de gehele pulpahoorn verwijderd worden. Anders bestaat het risico dat het achtergebleven deel van de pulpahoorn necrotisch wordt.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 33
08-03-14 09:40
34 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 53 a-c. a. Wattentampon gedrenkt in natriumhypochloriet.7 b. Partiële pulpotomie: bloeding gestopt (foto: TP). c. Volledige pulpotomie: bloeding gestopt.
centratie (2,5 %) is minder ongunstig dan een hoge concentratie (6%).55 Bij een gezonde pulpa stopt de bloeding binnen dertig seconden. Met vergroting zijn soms niet-doorgesneden weefselresten zichtbaar die de oorzaak kunnen zijn van aanhoudende bloeding. Indien de bloeding aanhoudt, zal het amputatievlak dieper moeten komen te liggen.
Het irrigeren van de pulpawond gebeurt op de meest neutrale wijze door deze overvloedig te spoelen met steriel fysiologisch zout of anesthesievloeistof. De overmaat aan vocht wordt verwijderd met licht bevochtigde wattentampons, om te voorkomen dat pulpaweefsel met de tampon verkleeft. Het gebruik van andere dan de hier genoemde spoelmiddelen, staat ter discussie. Vanwege positieve klinische ervaringen wordt aan natriumhypochloriet als spoelmiddel steeds vaker de voorkeur gegeven, hoewel het mogelijk een nadelige invloed op de hardheid van het dentine heeft. Een lage con-
Lang was toepassing van het inmiddels obsolete formocresol in combinatie met zinkoxideeugenolcement als wondverband de gouden standaard voor behandeling van geëxponeerde, diepcarieuze tijdelijke molaren. Om biologische redenen gingen velen over op spoelen met fysiologisch zout en calciumhydroxide als wondverband, maar dat bleek niet altijd even succesvol. Met ijzersulfaat is de bloeding beter onder controle te krijgen, gevolgd door het aanbrengen van een laag zinkoxide-eugenolcement als wondverband.56 Tegenwoordig wordt meestal de voorkeur gegeven aan MTA
5.3.2 Wondverband
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 34
08-03-14 09:40
Behandeling van vitale gebitselementen | 35
Afbeelding 54 en 55. De bloeding is gestelpt. Rechts: MTA geappliceerd (foto’s: Marga Ree).
(mineraal trioxide aggregaat) als wondverband, voorafgegaan door het stelpen van de bloeding met NaOCl. Deze voorkeur wordt bevestigd door de positieve uitkomsten van een systematische review naar de klinische resultaten van MTA.57 Anderen betwijfelen of er voldoende bewijs is voor de klinische effectiviteit van MTA op de lange termijn in vergelijking met andere materialen en technieken, gelet op de kwaliteit van de beschikbare data.58 Een nadeel van MTA is dat het dentine grijs verkleurt door het aanwezige bismutoxide. Dit manifesteert zich uitgesproken bij tijdelijke gebitselementen. Met Portlandcement, een minder zuivere maar veel goedkopere vorm van MTA, worden vergelijkbaar goede resultaten bereikt.59 Zijn onzuiverheid heeft het cement vooral te danken aan de aanwezigheid van sporen arsenicum. De concentratie daarvan is echter zo gering dat gesteld wordt dat deze onmogelijk tot toxische reacties kan leiden.60 Het blijkt dat in alle MTA-varianten arsenicum wordt aangetroffen.61 De onderlinge verschillen zijn groot, maar klinisch niet relevant uit oogpunt van
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 35
toxiciteit. Inmiddels is van Portlandcement ook een medisch zuivere toepassing verkrijgbaar, die tevens goedkoper is dan MTA. Deze bevat geen bismutoxide en veroorzaakt dus ook geen verkleuring van het element (zie: http://www. medcem.ch). MTA- of Portlandcementpoeder wordt met steriel water gemengd tot een homogene, stevige consistentie. Het cement kan het gemakkelijkst worden geappliceerd met een amalgaampistool of fijne ladmore. Bij een partiĂŤle pulpotomie brengen we een laag van 1-1,5 millimeter aan.
Afbeelding 56. Grijze verkleuring 54 door bismutoxide in MTA.
08-03-14 09:40
36 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 57. Portlandcement wordt gespateld tot de consistentie van ‘nat zand’.
Afbeelding 58. Portlandcement wordt geappliceerd met behulp van een amalgaampistool.
Bij een totale pulpotomie kan de pulpakamer in lagen met MTA worden opgevuld. Elke laag wordt aangedrukt met een stopper of vochtige wattentampon. De bodem van de pulpakamer met zijn vele accessorische kanalen is daarmee ook beschermd tegen microlekkage. Na MTA zijn op basis van tricalciumsilicaat, het hoofd-
bestanddeel van MTA, producten ontwikkeld onder de verzamelnaam ‘bioceramics’, waaronder Biodentine™ en EndoSequence®.62 Nieuwe ontwikkelingen zullen volgen. In de toekomst verwacht men via stamceltherapie regeneratie van het beschadigde dentinepulpacomplex te kunnen bewerkstelligen.63
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 36
08-03-14 09:40
Behandeling tijdelijke gebitselementen met irreversibele pulpitis of een necrotische pulpa | 37
Afbeelding 59 en 60. De bloeding stopt niet. Rechts: De pulpa is geĂŤxtirpeerd.
6
Behandeling van tijdelijke gebitselementen met irreversibele pulpitis of een necrotische pulpa
6.1 Inleiding Een pulpectomie is geĂŻndiceerd als een pulpotomie niet meer mogelijk is en een extractie niet gewenst is, bijvoorbeeld om orthodontische redenen. Soms kiezen we voor de pulpectomie als alternatief voor de pulpotomie.64 Dat is strijdig met het uitgangspunt dat in geval van twijfel de voorkeur uitgaat naar de minst invasieve behandeling. Een getrainde operateur heeft 45 tot 60 minuten nodig voor een pulpectomie in een tijdelijke molaar, inclusief de restauratie. Omdat de behandeling meer tijd kost dan het alternatief (extractie), dient het nut ervan te worden afgewogen tegen de extra belasting voor het kind. Uiteraard moet de impact van een extractie niet worden onderschat. In de praktijk blijkt zelden voor een pulpectomie te worden gekozen.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 37
Afbeelding 61. Een fistel in een eerste tijdelijke ondermolaar zal meestal tot extractie leiden (foto: TP).
08-03-14 09:40
38 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 62 en 63. De orthodontische diagnose luidt onder andere een lichte mesiorelatie (klasse I met klasse III-neiging) en ruimtegebrek in het boven-en onderfront. Extractie van 65 zou de orthodontische behandeling compliceren. Rechts: Na een pulpectomie is element 65 van een voorgevormde kroon voorzien (foto’s: Birgit Pelsmaekers).
Voldoende expertise daarvoor ontbreekt overigens ook nog te vaak. Een duidelijk verhoogd risico op een verstoorde gebitsontwikkeling na extractie kan een goede reden zijn om te kiezen voor een pulpectomie. Contra-indicaties zijn: wortelresorptie wanneer deze is voortgeschreden tot een derde of meer van de wortellengte, alsmede interne resorptie met perforatie van de wortel. Bij medisch gecompromitteerde kinderen dienen de nadelen en risico’s van de behandeling met zorg te worden afgewogen. Bij een pulpectomie wordt het meest van alle conserverende behandelingen een beroep gedaan op kennis van de anatomie en het resorptieproces bij tijdelijke molaren. In een publicatie van Cleghorn, Boorberg en Christie is een aantal wetenswaardigheden te vinden over de anatomie en het wortelkanaalstelstel van tijdelijke gebitselementen.65 Ook onder aan de literatuurlijst treft u websites aan die informatie over deze materie verschaffen. Hier volstaan we met het noemen van enkele specifieke en relevante anatomische kenmerken: ◼ De eerste tijdelijke bovenmolaren hebben twee tot vijf kanalen; ondermolaren hebben twee tot vijf kanalen, maar meestal zijn het er drie.66 Toch werden bij behandeling van tweede tijdelijke ondermolaren uitsluitend
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 38
vier kanalen gevonden.67 ◼ Accessorische kanalen worden meestal aangetroffen in de omgeving van de furca tie. Om die reden dient als onderdeel van de endodontische behandeling op de bodem van de pulpaholte altijd een goed afsluitende laag te worden aangebracht. Accessorische kanalen komen veel voor (20-30%) en fora mina nog meer (ongeveer 80%). Het verschil kan worden verklaard doordat een groot deel van de accessorische kanalen niet door loopt van de pulpaholte naar het parodon tium of omgekeerd. Vaak slibben de kanalen dicht en bij oudere kinderen neemt het aan tal af.68, 69
6.2 Voorbereiding Een bite wing of solopname met voldoende informatie is noodzakelijk om de beginsituatie te beoordelen. Bij jonge kinderen kan de bite wing uit het oogpunt van acceptatie en om de wortels goed in beeld te brengen, verticaal worden geplaatst. De behandeling start met het geven van lokale anesthesie. Een necrotische pulpa, zelfs als deze gepaard gaat met abcesvorming, sluit de aanwezigheid van vitale zenuwvezels
08-03-14 09:40
Behandeling tijdelijke gebitselementen met irreversibele pulpitis of een necrotische pulpa | 39
Afbeelding 64 en 65. Het zicht op de pulpakamer verbetert door element 65 occlusaal te verlagen. De vijlen geven de sterk gespreide positie van de wortelkanalen aan.
niet uit. Daarna wordt een rubberdam aangebracht. Occlusale verlaging verbetert het zicht en maakt het manipuleren eenvoudiger.
6.3 Procedure Met een snel draaiend hoekstuk en waterkoeling, wordt – uitgaande van een aanwezige expositie – het pulpadak verwijderd met een niet-kopsnijdende diamantboor. Het resterende pulpaweefsel wordt verwijderd met een excavator, de kanalen worden opgezocht met een niet-kopsnijdende vijl № 15 of 10 van 18 mm lang (bijvoorbeeld K-Flexofile, Maillefer). Hierbij wordt geadviseerd continu de elektronische apexlocator (EAL) te gebruiken. Het prepareren gebeurt op ongeveer 1 mm van de nulwaarde van de EAL. Wanneer de kanalen zijn opgespoord, wordt de kanaalopening verbreed met een GatesGlidden drill №2, eventueel gevolgd door № 3. Deze boren worden gecombineerd met een langzaam draaiend hoekstuk, retrograad en van de furcatie af. De kanaalingangen worden zo verplaatst en het coronale derdedeel van het kanaal wordt daardoor deels recht getrokken. Onderzoek heeft aangetoond dat bij blijvende eerste en tweede bovenmolaren onder de
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 39
Elektronische apexlocator (EAL) De metingen met EAL zijn betrouwbaarder, nauwkeuriger en kosten minder tijd dan het maken van een röntgenfoto ter bepaling van de kanaallengte. Daarnaast zijn kinderen tot driemaal gevoeliger voor de schadelijke effecten van röntgenstraling dan volwassenen (http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/doc/136_en.pdf). Er is veel onderzoek gedaan naar de werking van Root ZX (II). Het apparaat wordt in de literatuur unaniem als accuraat beoordeeld. Het maakt daarbij niet uit of de wortel van de tijdelijke molaar geresorbeerd is of niet.70 microscoop aanzienlijk vaker een tweede mesiobuccaal kanaal wordt gevonden dan zonder vergroting.71 Na elke stap wordt overvloedig gespoeld. NaOCl 2,5% is vooralsnog het meest aanbevolen spoelmiddel.72 De combinatie met chloorhexidine wordt ontraden, vanwege de neerslag van een bruine film op de kanaalwand, die mogelijk de carcinogene stof parachlooranaline bevat.73, 74 De smeerlaag kan verwijderd worden onder andere met EDTA, maar over de noodzaak daartoe wordt verschillend geoordeeld. Het is nog onduidelijk wat de meerwaarde ervan is.75
08-03-14 09:40
40 | Diepe cariëslaesies
Na het bereiken van de gewenste lengte met vijl № 15-20 (glide path), kan worden overgegaan op mechanisch prepareren met bijvoorbeeld 18 mm lange Profiles. Een vaak toepasbare sequentie is: Profile 25/06, Profile 25/04, Profile 20/04 (indien de dikkere vijl de werklengte niet bereikt), Profile 25/04, Profile 30/04, eventueel Profile 30/06. Uiteraard wordt weer na elk instrument gespoeld met natriumhypochloriet.
Het is nuttig setjes samen te stellen van handvijlen en mechanische vijlen, alle met een lengte van 18 mm. Ook voor de Gates-Glidden drills wordt bij voorkeur de kortste versie (18 mm) gekozen, om het werken in een kleine mond te vereenvoudigen. Voor tijdelijke hoektanden zijn in een enkel geval langere instrumenten nodig. Hiervoor kan men een set van 21 mm in reserve houden.
Tip Een pasta op basis van jodoform en calciumhydroxide is het veelvuldig klinisch geteste Vitapex . Het wordt geleverd in een spuitje en laat zich gemakkelijk aanbrengen met de bijgeleverde plastic weggooinaalden. De punt wordt zo ver mogelijk apicaalwaarts geplaatst (zie lengtebepaling) en bij het spuiten langzaam naar coronaal verplaatst.
®
Tabel 6.1. Eigenschappen van zinkoxide-eugenolcement en jodoform/calciumhydroxide als obturatiemateriaal zinkoxide-eugenolcement
jodoform/calciumhydroxide (Vitapex® )
cytotoxiciteit
aangetoond
aangetoond
vermindering mobiliteit na ontsteking
langzamer
sneller
vermindering radiolucentie in de furcatie
langzamer
sneller
resorptie overvulling
matig tot slecht*
goed
vroegtijdige resorptie vulmateriaal in het kanaal
wordt zelden/nooit waargenomen
wordt vaak waargenomen**
fysiologische wortelresorptie
??
wordt versneld
achterblijven van materiaal na fysiologische resorptie
wordt geregeld waargenomen
wordt niet waargenomen
verwijderen van materiaal uit het kanaal
lastig
eenvoudig
ectopische doorbraak van de opvolger?
ja
ja, maar minder expliciet
contra-indicatie
overgevoelig voor eugenol
overgevoelig voor jodium; afwijkingen van de schildklier
gebruiksvriendelijkheid
matig
goed
succespercentage
85-100%
89-100%
* Te kort gevulde kanalen zijn vaker succesvol. ** Soms zijn partikels nog lang terug te vinden in het parodontium waar ze geringe necrose van het wortelcement en bot veroorzaken, maar dat leidt niet tot klinisch zichtbare pathologie. Evenmin wordt het verschijnsel gerelateerd aan mislukken van de behandeling. Slechts een enkele keer leidt dit tot herbehandeling.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 40
08-03-14 09:40
Behandeling tijdelijke gebitselementen met irreversibele pulpitis of een necrotische pulpa | 41
Afbeelding 66 en 67. Het röntgenologisch beeld na abcesincisie en pulpectomie 75. De wortelkanalen zijn gevuld met zinkoxide-eugenolcement. Rechts: Het resultaat van de pulpectomie na 18 maanden. De resorptie van het cement verloopt trager dan de fysiologische wortelresorptie. In 74 is tussentijds elders een pulpotomie verricht.
Obturatie van tijdelijke gebitselementen Over materialen en toepassingen bij de obturatie van kanalen in tijdelijke gebitselementen is veel gepubliceerd. De belangrijkste uitdaging is het vinden van een materiaal dat gelet op het proces van fysiologische resorptie van tijdelijke gebitselementen en de doorbraak van de blijvende opvolger veilig, effectief en gebruiksvriendelijk is. Zinkoxide-eugenolcement (ZOE) wordt al sinds 1930 als zodanig toegepast. Later zijn hier producten aan toegevoegd op basis van jodoform, calciumhydroxide of combinaties van deze producten. Toepassing van een materiaal mag geen schade toebrengen aan het individu. Dierexperimenten wijzen op het gevaar van genotoxische schade die diverse producten zouden kunnen veroorzaken. Het onderzoek hiernaar is complex, omdat een en ander ook dosisafhankelijk is.76 Alle toegepaste materialen, sommige meer dan andere, leiden in ieder geval tot afweerreacties op celniveau als gevolg van cytotoxiciteit.77 Er zijn veel publicaties verschenen over de toepassing van ZOE en jodoform/calciumhydroxide (Vitapex : jodoform 40,4%, calciumhydroxide 30%, silicone 22,4%, inerte vulstoffen 6,9%). Met beide materialen zijn goede resultaten bereikt. De onderlinge verschillen in eigenschappen staan in tabel 6.1 en zijn gebaseerd op de beschikbare literatuur onder andere uit systematische reviews.78, 79 Recent werd in een eenjarige klinische studie eugenol in ZOE met succes vervangen door geozoniseerde olie.80 Calciumhydroxide blijkt minder succesvol na één jaar; de vroegtijdige resorptie uit het kanaal zal hierbij wellicht parten spelen. Met sealers die calciumhydroxide bevatten, worden goede resultaten gerapporteerd na drie jaar, maar bij het desbetreffende onderzoek werden tijdelijke molaren met radiolucenties in de bifurcatie uitgesloten.81 Calen is een pasta op basis van calciumhydroxide, polyethyleen, glycol, colofonium en zinkoxide die specifiek voor de obturatie van tijdelijke gebitselementen wordt gebruikt. De pasta onderscheidt zich positief van andere producten door de gunstige weefselreactie.77 Bij vergelijking van Calen en ZOE werden achttien maanden na behandeling van getraumatiseerde avitale tijdelijke frontelementen even goede resultaten geboekt.82 Meer klinisch onderzoek is echter gewenst. Om pragmatische redenen (goede resultaten, simpel in het gebruik) gaat vooralsnog de voorkeur uit naar de combinatie jodoform/calciumhydroxide bij de obturatie van wortelkanalen in tijdelijke gebitselementen.
®
®
®
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 41
08-03-14 09:40
42 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 68 en 69. Op verzoek van de orthodontist wordt een poging gedaan naast de partieel necrotische 65 ook element 64 te behouden hoewel het abcedeert en eigenlijk voor extractie in aanmerking komt. Rechts: Het beeld drie maanden later. De fistel 64 sluit niet; indicatie extractie. Er zijn geen verdere bijzonderheden met betrekking tot element 65.
Na verwijdering van het organisch materiaal volgt het drogen met paper points en het vullen van het kanaal. Indien er bij een element met een abces nog vocht- of pusafvloed is, kan men tussentijds calciumhydroxide insluiten en in een tweede sessie overgaan op de obturatie van de kanalen (minstens één week later). Dit is echter zelden nodig. De kanaalingangen worden met een daartoe geschikte laag afgesloten, die ook de bodem van de pulpakamer bedekt. Sommigen geven de voorkeur aan glasionomeercement, maar de resultaten van de kunststofgemodificeerde vorm en vooral van MTA zijn beter, gelet op de uitkomsten van lekproeven.83-86
Afbeelding 70. Resorptie van calciumhydroxide uit het kanaal van 63 na een jaar. Ruim een jaar later werd 63 geëxtraheerd vanwege een fistel.
Afbeelding 71. Na obturatie van de wortelkanalen en reiniging van het coronale gebied wordt een dunne laag kunststofgemodificeerd glasionomeercement aangebracht. Daarna volgt er nog een tweede onderlaag.87
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 42
08-03-14 09:41
Restauratieve oplossingen | 43
Afbeelding 72 en 73. Een schone glazuur-dentinegrens. Centraal blijft dieprood verkleurd geïnfecteerd dentine in situ. Rechts: Er is een dunne laag kunststofgemodificeerd glasionomeercement aangebracht (foto’s: TP).
7
Restauratieve oplossingen
7.1 Inleiding Een beschermlaag voor de bedreigde pulpa wordt nog vaak toegepast alvorens tot restauratie wordt overgegaan. Tot welke behandeling van diepe cariës ook wordt besloten, een goed afsluitende restauratie is van belang voor succes van de behandeling op de lange termijn. Op beide aspecten wordt in dit hoofdstuk kort ingegaan.
7.2 Onderlaag Traditioneel werd de achtergebleven laag carieus weefsel bedekt met een onderlaag op basis van calciumhydroxide. Uit een in-vivo-experiment bleek calciumhydroxide, aangebracht in klasse V-preparaties bij gave elementen, de odontoblasten minder te irriteren dan andere tandheelkundige materialen.88 Toch is niet bewezen dat volledige cariësverwijdering en
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 43
(tijdelijke) insluiting van calciumhydroxide aanleiding geven tot betere resultaten dan indirect overkappen zonder calciumhydroxide. De vaak genoemde antibacteriële werking van calciumhydroxide is betrekkelijk. Kunststofgemodificeerd glasionomeercement bleek in dit opzicht veel effectiever te zijn.89, 90 Een risico van calciumhydroxide als onderlaag is dat het microlekkage niet voorkomt.91, 92 Naar alle waarschijnlijkheid is bij de indirecte overkapping het voorkomen van lekkage belangrijker dan de cariësremmende eigenschappen van de tandheelkundige materialen.93, 94 Daarom wordt geadviseerd bij een gesloten pulpa geen calciumhydroxideonderlaag te gebruiken. Kunststofgemodificeerd glasionomeercement adapteert in het hydrofiele milieu, dat kenmerkend is voor een diepe cariëslaesie, beter dan composiet. Daardoor sluit op
08-03-14 09:41
44 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 74 en 75. Diepe cariëslaesie in 75. Het element werd gerestaureerd met een knobbeloverkappende compomeerrestauratie. Rechts: Het beeld drie jaar later (foto’s: TP).
geïnfecteerd dentine aangebracht kunststofgemodificeerd glasionomeercement beter af dan composiet.95-97 Bovendien zijn er aanwijzingen dat mondbacteriën bijdragen aan de desintegratie van composieten en bondings.98 Toch kon de meerwaarde van een onderlaag na drie tot vier maanden niet worden aangetoond, voor zover het de kleurverandering van het dentine, de hardheid, de structuur van de tubuli en de infectiegraad betrof.94 Ook lijkt het achterwege laten van een onderlaag bij restauratie van diepe cariëslaesies niet tot meer pulpaproblemen te leiden na twee jaar.99 Bekend is de negatieve invloed van composietsystemen op de open pulpa, maar uit een dierexperiment blijkt ook een zekere mate van ontsteking en reductie van het aantal odontoblasten op te treden bij toepassing van composietsystemen (zonder onderlaag) in diepe caviteiten geprepareerd in gave elementen.100 Sommigen raden een onderlaag van kunststofgemodificeerd glasionomeercement toch af, omdat het de composietrestauratie aantoonbaar verzwakt.101 Het is echter onwaarschijnlijk dat dit ook opgaat voor gerestaureerde diepe cariëslaesies waarbij door weefselverlies de ‘bulk’ aan composiet veel groter is dan bij kleinere caviteiten. Als een nadeel van kunststofgemodificeerd glasionomeer-
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 44
cement wordt de zwelling door wateropname genoemd. De vraag is of dit vanwege de dunne laag een rol speelt, temeer omdat dit mogelijk het krimpen van het geïnfecteerde dentine door de remming van het cariësproces na indirecte overkapping deels compenseert. De vraag die uiteindelijk overblijft, luidt: vertaalt de meerwaarde ten aanzien van afsluiting van de diepe cariëslaesie door kunststofgemodificeerd glasionomeercement zich op de lange termijn in meer kans op overleving van de pulpa? Zolang die vraag onvoldoende is beantwoord, wordt het aanbrengen van een dergelijke laag uit pragmatische overwegingen aanbevolen.
7.3 Restauratie De restauratieve indicatie bij diepe cariëslaesies is vooral afhankelijk van het door cariës verloren gegane tandweefsel.33 Bij overbrugging voor een beperkte periode wordt meestal voor een restauratie van glasionomeercement gekozen. In de tijdelijke dentitie lijken ART-restauraties (atraumatic restorative treatment) in klasse II-laesies een beperkte overleving te hebben. De spreiding in de overleving is echter groot. Belangrijker is dat ze toch kunnen bijdragen
08-03-14 09:41
Restauratieve oplossingen | 45
Afbeelding 76 a-c. a. Bite wing voor de behandeling van 55. b. Solo-opname 19 maanden na de behandeling. c. Het klinische beeld 19 maanden na de behandeling (foto’s: TP).
aan de overleving van het element na verlies van de restauratie,102 mede door de invloed van glasionomeercement op het remineraliseren van de cariëslaesie.103, 104 Klasse II-restauraties van kunststofgemodificeerd glasionomeercement bij diepe cariëslaesies vertonen wel een klinisch goede kans op overleving in tijdelijke molaren.105 Na een pulpotomie of pulpectomie geven sommigen de voorkeur aan een voorgevormde kroon, maar de bewijskracht voor deze aanpak ontbreekt.106 Als er veel tandweefselverlies107 is of een symptoomloze diepe approximale laesie in de cervicale zone van een vitale tijdelijke molaar, biedt een voorgevormde kroon soms voordelen boven een boxpreparatie. In de laatste situatie geldt dat er minder kans is op het veroorzaken van een onnodige expositie bij
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 45
de preparatie. Bovendien is het eenvoudiger om cervicaal een goede afsluiting te bewerkstelligen. Voor blijvende gebitselementen bestaat behalve de keus voor directe restauraties de mogelijkheid van een indirecte restauratie. Meestal zal echter worden gekozen voor een directe restauratie. Sommigen pleiten bij partiële cariësverwijdering om mechanische redenen voor stapsgewijze excavatie. Men verwacht op grond van in-vitro-onderzoek dat het risico op breuk te groot is bij indirecte pulpaoverkapping.108 Verwezen werd naar een onderzoek van Maltz,109 waarbij 6,5 % van de molaren onder klinisch vergelijkbare omstandigheden fractureerde. Vergeten werd te vermelden dat in het betreffende onderzoek calciumhydroxide
08-03-14 09:41
46 | Diepe cariëslaesies
Tip Approximale restauratie van cervicaal diepe cariëslaesies kan tot een knik in het gerestaureerde vlak leiden door kanteling van de wig. Dan Fischer (Ultradent) heeft hiervoor de volgende oplossing. Trek de matrijsband strak, zodat deze cervicaal goed afsluit. Breng cervicaal 0,5-1 mm composiet aan. Zet minder spanning op de matrijsband, zodat een goed contactpunt kan worden gerealiseerd. Plaats de wig en restaureer het gebitselement. Afbeelding 77. Indirecte restauratie element 47, negen jaar nadat er een partiële pulpotomie werd uitgevoerd.
◼
elementen zoals remineralisatie en het ontstaan van tertiair dentine. In de geest van Hippocrates geldt nog steeds: terughoudendheid betrachten in geval van twijfel, een regel die nog te weinig wordt gevolgd. Vooralsnog is er geen klinisch bewijs dat een aanleiding vormt om bij partiële cariësverwijdering in blijvende elementen per definitie over te gaan op stapsgewijze excavatie. Tien jaar klinische ervaring met indirect overkappen geeft daar geen aanleiding toe.
Afbeelding 78. Knik in de contour van het distale vlak van 14.
7.4 Evaluatie werd gebruikt, waardoor er twee ‘zachte’ lagen op elkaar waren. Er zijn nog vier redenen om dit advies niet op te volgen: ◼ Uit een andere in-vitrostudie bleek dat de breukweerstand door achterlating van gedemineraliseerd dentine niet werd beïn vloed.110 ◼ Wanneer het gebitselement tweemaal wordt geopend, wordt de pulpa tweemaal geïrri teerd. ◼ Bovendien houdt in-vitro-onderzoek geen rekening met processen in vitale gebits-
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 46
Als er pulpaklachten optreden na de uitgevoerde behandelingen, is dat meestal in de eerste twee jaren. Bij symptoomloze, tijdelijke molaren kan het succes doorgaans worden afgelezen van bite wings die worden gemaakt in verband met de cariësdiagnostiek. Gezien de hoge succespercentages van de diverse behandelingen, kan er over de frequentie waarin röntgenologische controle dient plaats te vinden, geen algemeen geldend advies worden gegeven. Van doorslaggevend belang is het juist afwegen van het risico bij de patiënt.
08-03-14 09:41
Restauratieve oplossingen | 47
Afbeelding 79. Door de caviteit eerst alleen cervicaal met composiet te vullen, kan de contour van een element met een zeer diepe box worden hersteld met behulp van een matrijsband en een wigje (vrij naar Dan Fischer).
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 47
08-03-14 09:41
48 | Diepe cariëslaesies
Afbeelding 80. Het vervolg van de casus '18-jarige man' (zie afbeelding 1). Na het stelpen van de bloeding − hetgeen vier minuten vergde – werd MTA aangebracht. Na de behandeling waren de klachten verdwenen. Rechts: Solo-opname na een maand. Er is een tendens naar genezing van de apicale afwijking te bespeuren. De reactie op de koudetest was normaal. Van een twintigtal vergelijkbare casussen was 90% succesvol (foto’s: Jan en Erlinde De Munck).
8
Nabeschouwing
De genezingspotentie van de pulpa is lang onderschat. Uit het voorafgaande wordt duidelijk dat terughoudende cariësbehandeling bijdraagt aan de overlevingskansen van de pulpa. Toch bestaat met name in de kindertandheelkunde internationaal een sterke neiging om meer invasief te behandelen bij diepe cariës. Nog steeds meent men dat er redenen zijn om cariës volledig te verwijderen bij symptoomloze tijdelijke molaren, zonder dat hiervoor enig klinisch bewijs aanwezig is. Ook uit oogpunt van ethiek is dit niet acceptabel. Van de andere kant is het onderdeel ‘pulpectomie in tijdelijke elementen’ lang stiefmoederlijk benaderd in de kindertandheelkunde. In samenwerking met endodontologen dient de expertise met betrekking tot dit onderdeel verder te worden ontwikkeld.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 48
In de endodontologie heeft men zich lang laten leiden door een verkeerde interpretatie van de resultaten van histologisch onderzoek. Dat heeft geleid tot veel onnodige pulpabehandelingen.33 Inmiddels komt uit de literatuur naar voren dat ook de definitie van ‘irreversibele’ pulpitis om herijking vraagt. Ethiek vormt in de klinische praktijk de leidraad om tot een juiste afweging te komen in de behandelkeuze. Velen denken bij evidence-based tandheelkunde (EBD) alleen aan de piramide van bewijsvoering in het onderzoek, maar dat berust op een misverstand. Om te voorkomen dat overwaardering van het technisch bewijs leidt tot ongewenste vormen van zorg, is ethiek een belangrijk onderdeel van EBD. Onlangs werd in een systematische review geconcludeerd dat het klinisch bewijs voor iedere behande-
08-03-14 09:41
Nabeschouwing | 49
ling van diepe cariës ontbreekt. Voorgesteld werd hooggekwalificeerde gerandomiseerde klinische experimenten uit te voeren om hierin duidelijkheid te brengen. De vraag of men patiënten nog steeds mag blootstellen aan volledige cariësverwijdering bij symptoomloze diepe cariëslaesies werd niet beantwoord.111 In een andere recent uitgevoerde systematische review wordt geconcludeerd dat er een lichte voorkeur bestaat voor indirecte overkapping in relatie tot stapsgewijze excavatie en volledige cariësverwijdering.112 Het is volgens de auteurs nog te vroeg hieraan klinische consequenties te verbinden. Geldt in een dergelijke situatie niet de ethische regel: primum non nocere, in dubio abstine (in de eerste plaats geen schade toebrengen, bij twijfel terughoudendheid betrachten)? Een bezwaar van de betreffende systematische review is bovendien dat de diepte van de cariëslaesies in diverse onderzoe-
ken sterk verschilt. Dat is in het voordeel van totale excavatie bij minder diepe restauraties. Omdat ook de excaveermethode en de toegepaste onderlagen sterk wisselen, bestaan er twijfels over de validiteit van het onderzoek. Merkwaardigerwijs wordt in een kosten-batenanalyse van dezelfde onderzoeksgroep de indirecte overkapping als verreweg de meest efficiënte behandeling van diepe cariëslaesies bestempeld.113 Ten slotte, op de website van de American Dental Association staat over de klinische leidraad vermeld: ‘The American Dental Association recognizes that treatment recommendations should be determined for each patient by his or her dentist, and that patient preferences should be considered in all decisions. Dentist experience and other circumstances, such as patients’ characteristics, should also be considered in treatment planning. EBD does not provide a “cookbook” that dentists must follow, nor does it establish a standard of care.’
Afbeelding 81. Het röntgenologisch beeld 3 jaar na de indirecte pulpaoverkapping bij 75. Dit is de carieuze molaar die op het omslag is afgebeeld. Er is geen afwijking zichtbaar. Ook klinisch zijn er geen bijzonderheden (foto:TP).
Samenvatting Het inzicht dat de biofilm en niet het geïnfecteerde dentine bepalend is voor de activiteit van het cariësproces, heeft geleid tot een herwaardering van partiële cariësverwijdering. Bij de Hall-techniek en het sealen over cariës wordt de biofilm zelfs niet consequent verwijderd en ligt het accent op het afsluiten van de micro-organismen van hun voedselbron. Tot in een laat stadium van het cariësproces kan door adequate behandeling een wortelkanaalbehandeling worden voorkomen. In circa 5% van de gevallen is daarbij een pulpa-expositie niet te voorkomen en zal een pulpotomie geïndiceerd zijn. Een irreversibele ontsteking in een tijdelijke molaar leidt meestal tot extractie. Een pulpectomie in een tijdelijke molaar heeft als belangrijkste nadeel dat de behandeling veel tijd kost, maar aan de andere kant kan de preventie van een ontwikkelingsstoornis in bepaalde gevallen een goede indicatie zijn.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 49
08-03-14 09:41
50 | Diepe cariëslaesies
9
CasuÏstiek
In dit hoofdstuk worden negen casussen gepresenteerd. Ze zijn bedoeld om een transparante verbinding te leggen tussen theorie en praktijk. Bij de casussen wordt gevraagd of u het eens bent met een bepaalde stelling, of welke aanpak, op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten, de beste behandeloptie is. Zodoende kunt u de kennis die u in deze eLearning heeft opgedaan, aan de hand van praktijkvoorbeelden toetsen. De antwoorden en de toelichting die bij de vragen behoort, treft u aan op pagina 59.
Casus 1 Cervicale laesie Bij element 55 is distaal zeer waarschijnlijk sprake van een diepe cariëslaesie. O a. Juist. O b. Onjuist.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 50
08-03-14 09:41
CasuĂŻstiek | 51
Casus 2 Sealen over cariĂŤs Het sealen van deze molaar is per definitie een kunstfout. O a. Juist. O b. Onjuist.
Casus 3 Voor koude gevoelige molaar Een jongen van elf jaar klaagt af en toe over gevoeligheid bij koude linksboven. Voor u is het duidelijk: het is nog mogelijk de pulpa indirect te overkappen. O a. Juist. O b. Onjuist.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 51
08-03-14 09:41
52 | Diepe cariëslaesies
Casus 4 Overvulling van het kanaal Wegens een irreversibele pulpitis van 75 besluit u tot een pulpectomie met Vitapex® als kanaalvulling. U maakt een controlefoto. Daarop ziet u mesiaal overvulling. U beschouwt de behandeling als mislukt. Is dat terecht? O a. Ja, dat is terecht. O b. Nee, dat is niet terecht.
Casus 5 Kaasmolaar Element 55 is een kaasmolaar met een diepe cariëslaesie. Er zijn geen symptomen die wijzen op een irreversibele ontsteking van de pulpa. Een poging tot indirecte pulpaoverkapping zonder röntgenologische controle leidt tot 50% kans op mislukken. O a. Juist. O b. Onjuist.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 52
08-03-14 09:41
Casuïstiek | 53
Casus 6 Twijfel Jessica komt voor onderzoek. Af en toe heeft ze last van koude linksonder. U maakt bite wings. Element 36 baart de meeste zorgen. Is het een juiste beslissing om in 36 een wortelkanaalbehandeling te starten? O a. Ja, dat is een juiste beslissing. O b. Nee, dat is een foute beslissing.
Casus 7 Zwarting onder de vulling U constateert dat de restauratie in 75 klinisch aan de eisen voldoet (goede randaansluiting, geen secundaire cariës). Maar op grond van het röntgenbeeld besluit u de restauratie over te doen. Is dat een juiste beslissing? O a. Ja, dat is de juiste beslissing. O b. Nee, dat is een foute beslissing.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 53
08-03-14 09:41
54 | Diepe cariëslaesies
Casus 8 Expositie Een vrouw van 25 jaar meldt zich vanwege een pijnklacht. Al een paar dagen heeft ze spontane pijnklachten aan 36. Ze verzorgt haar gebit goed. Ze denkt dat er nu een gat zit linksonder. U maakt een bite wing en gaat aan de slag. Bij het prepareren blijkt dat de cariës de pulpa heeft bereikt en à vue is. Bestaat de kans dat u haar met een beperkte ingreep (partiële pulpotomie) van haar klachten kunt afhelpen? O a. Ja, dit is zeker een poging waard. O b. Nee, er moet een wortelkanaalbehande ling worden gestart.
Casus 9 Ultraconservative Treatment (UCT) Iemand legde u uit wat Ultraconservative Treatment (UCT) inhoudt: dit is een behandeling waarbij middelgrote en grote cariëslaesies, indien nodig, worden vrijgelegd met handinstrumentarium (ART-wijze) en professioneel worden begeleid zonder restauratie. Een week later krijgt u een kind in de stoel met het hiernaast getoonde klinische beeld. Het heeft geen klachten. De zelfzorg is onvoldoende. Wat zou u doen? Overgaan tot: O a. niet-restauratieve behandeling. O b. restauratie van de cariëslaesies.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 54
08-03-14 09:41
Literatuur | 55
Literatuur 1. Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial pe netration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Med Oral Path 1966;22:59-65. 2. Gruythuysen RJM. Achtergronden bij de behandeling van diepcarieuze elementen bij kinderen. In: Kindertandheel kunde 2. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004; hoofd stuk 32:59-78. 3. Coebergh PJJ. De behandeling van cariës profunda. Ned Tijdschr Tandheelkd 1930;37:104-109. 4. Brongersma AJ. Problemen bij de indirecte pulpaoverkap ping. Leiden: Stafleu & Tholen NV, 1969. 5. Kidd EA. How ‘clean’ must a cavity be before restoration? Caries Res 2004;38:305-313. 6. Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR. Sealing caries in pri mary molars: randomized control trial, 5-year results. J Dent Res 2011;90:1405-1410. 7. Gruythuysen RJM. Behandelstrategieën van diepcarieu ze elementen bij kinderen. In:Kindertandheelkunde 2. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2004;hoofdstuk 33:79-109. 8. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Trau matol 1996;12:192-196. 9. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and mi crobiological study of deep carious lesions during stepwise ex cavation using long treatment intervals. Caries Res 1997;31: 411-417. 10. Bjørndal L, Thylstrup A. A practice-based study on step wise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year follow-up study. Oral Epidemiol 1998;26:122-128. 11. Brongersma AJ. De differentieel diagnose tussen cariës profunda simplex en cariës profunda complicata. Ned Tijdschr Tandheelkd 1965;72:185-191. 12. Bjørndal L, Larsen T. Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res 2000;34:502-508. 13. Massara MLA, Alves JB, Brandão PRG. Atraumatic restorative treatment: clinical, ultrastructural and chemical analysis. Caries Res 2002;36:430-436. 14. Boer JG de. De behandeling van de pulpa met calciumhy droxide. Ned Tijdschr Tandheelkd 1968;75:183-190. 15. Tjäderhane L, Larjava H, Sorsa T, Uitto VJ, Lar mas M, Salo T. The activation and function of host matrix metalloproteinases in dentin matrix breakdown in caries lesi ons. J Dent Res 1998;77:1622-1629. 16. Simon-Soro A, Belda-Ferre P, Cabrera-Rubio R, Alcaraz LD, Mira A. A tissue-dependent hypothesis of dental caries. Caries Res 2013;47:591-600. 17. Strijp AJP van, Steenbergen TJM van, Cate JM
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 55
ten. Bacterial colonization of mineralized and completely demineralized dentine in situ. Caries Res 1997;31:349-355. 18. Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: a review. J Dent 2004;32:173-196. 19. Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized con trolled trial. Int Endod J 2008;41:128-150. 20. Eleazer PD, Glickman GN, McClanahan SB, Webb TD, Justman BC. Glossary of endodontic terms. Ameri can Association of Endodontists, 2012:8. 21. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbott PV, Roda RS. Identify and define all diagnostic terms for pulpal health and disease states. J Endod 2009;35:1645-1657. (www.aae.org/ managedfiles/pub/0/pulp/joepaper_question2.pdf ) 22. Chen E, Abbott PV. Dental pulp testing: a review. Int J Dent 2009:365785. (http://dx.doi.org/10.1155/2009/3657 85). 23. Clement AW, Willemsen WL. Cervicale externe wor telresorptie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000;107:46-49. 24. Tan SP, Kuitert RB, Prahl-Andersen B. Ectopische eruptie van de eerste blijvende molaar in de bovenkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004;111:307-310. 25. Eli I. Dental anxiety: A cause for possible misdiagnosis of tooth vitality. Int Endod J. 1993;26:251-253 26. Petersson K, Söderström C, Kiani-Anaraki M, Lévy G. Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endod Dent Traumatol 1999;15:127 131. 27. Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Ha keberg M, Kvist T, Norlund A, Petersson A, Porte nier I, Sandberg H, Tranaeus S, Bergenholtz G. Di agnosis of the condition of the dental pulp: a systematic re view. Int Endod J 2012;45:597-613. 28. Mejàre IA, Cvek M. Partial pulpotomy in young per manent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Trauma tol 1993;9:238-242. 29. Calişkan MK. Pulpotomy of carious vital teeth with peri apical involvement. Int Endod J 1995;28:172-176. 30. Jordan RE, Suzuki M. Conservative treatment of deep carious lesions. J Can Dent Assoc 1971;37:337-342. 31. Gruythuysen RJM, Weerheijm KL. Calcium hydroxi de pulpotomy with a light-cured cavity sealing material after two years. J Dent Child 1997;64:251-253. 32. Torabzadeh H, Asgary S. Indirect pulp therapy in a symptomatic mature molar using calcium enriched mixture cement. J Conserv Dent 2013;16:83-86. (www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3548354)
08-03-14 09:41
56 | Diepe cariëslaesies
33. Gruythuysen RJM, Strijp AJ van, Wu MK. Long term survival of indirect pulp treatment performed in pri mary and permanent teeth with clinically diagnosed deep ca rious lesions. J Endod 2010;36:1490-1493. Erratum in: J En dod 2010 Dec;36(12):2015. 34. Soet JJ de, Gemert-Schriks MC van, Laine ML, Amerongen WE van, Morré SA, Winkelhoff AJ van. Host and microbiological factors related to dental caries development. Caries Res 2008;42:340-347. 35. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013 Mar28;3:CD003808. 36. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueg geberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. JADA 1998;129:55-66. 37. Griffin SO, Oong E, Kohn W, Vidakovic B, Gooch BF; CDC Dental Sealant Systematic Review Work Group Bader J, Clarkson J, Fontana MR, Meyer DM, Rozier RG, Weintraub JA, Zero DT. The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res 2008;87:169-174. 38. Sluis L van der, Kidd E, Gruythuysen R, Peters L. Preventive endodontics – an argument for avoiding root canal treatment. Endo (Lond Engl) 2013;7(4):259–274. 39. Paddick JS, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D. Phenotypic and genotypic selection of microbiota surviving under dental restorations. Appl Environ Microbiol 2005;7: 2467-2472. 40. Lula EC, Monteiro-Neto V, Alves CM, Ribeiro CC. Microbiological analysis after complete or partial remo val of carious dentin in primary teeth: a randomized clinical trial. Caries Res 2009;43:354-358. 41. Maltz M, Henz SL, de Oliveira EF, Jardim JJ. Con ventional caries removal and sealed caries in permanent teeth: a microbiological evaluation. J Dent 2012;40:776-782. 42. Aponte AJ, Hartsook JT, Crowley MC. Indirect pulp capping success verified. J Dent Child 1966;33:164-166. 43. Nordstrom DO, Wei SHY, Johnson R. Use of stan nous fluoride for indirect pulp capping. JADA 1974;88:997 1003. 44. Alves LS, Fontanella V, Damo AC, Ferreira de Oliveira E, Maltz M. Qualitative and quantitative radio graphic assessment of sealed carious dentin: a 10-year prospec tive study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En dod 2010;109:135-141. 45. Chibinski AC, Reis A, Kreich EM, Tanaka JL, Wambier DS. Evaluation of primary carious dentin after cavity sealing in deep lesions: a 10- to 13-month follow-up. Pediatr Dent 2013;35(3):E107-112. 46. Weber DF. Human dentine sclerosis: A microradiographic survey. Arch Oral Biol 1974;19:163-169.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 56
47. Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Ass Dent Child 1977;8:36-40. 48. Komabayashi T, Zhu Q. Innovative endodontic therapy for anti-inflammatory direct pulp capping of permanent teeth with a mature apex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra diol Endod 2010 May;109(5):e75-81. 49. Orhan AI, Oz FT, Orhan K. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs com plete caries removal in primary and permanent molars. Pediatr Dent 2010;32:347-355. 50. Kassa D, Day P, High A, Duggal M. Histological com parison of pulpal inflammation in primary teeth with occlusal or proximal caries. Int J Paediatr Dent 2009;19:26-33. 51. Khorakian F, Mazhari F, Asgary S, Sahebnasagh M, Alizadeh Kaseb A, Movahhed T, Sarraf Shirazi AR. Two-year outcomes of electrosurgery and calcium-enriched mixture pulpotomy in primary teeth: a randomised clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent 2014; Jan 17. 52. Trairatvorakul C, Koothiratrakarn A. Calcium hydroxide partial pulpotomy is an alternative to formocresol pulpotomy based on a 3-year randomized trial. Int J Paediatr Dent 2012;22:382-389. 53. Granath LE, Hagman G. Experimental pulpotomy in human bicuspids with reference to cutting technique. Acta Odontol Scand 1971;29:155-163. 54. Bimstein SD, Chen S, Fuks AB. Histologic evaluation of the effect of different cutting techniques on pulpotomied teeth. Am J Dent 1989;2:151-155. 55. Slutzky-Goldberg I, Maree M, Liberman R, He ling I. Effect of sodium hypochlorite on dentin microhard ness. J Endod 2004;30:880-882. 56. Huth KC, Hajek-Al-Khatar N, Wolf P, Ilie N, Hic kel R, Paschos E. Long-term effectiveness of four pulpo tomy techniques: 3-year randomised controlled trial. Clin Oral Investig 2012;16:1243-1250. 57. Shirvani A, Asgary S. Mineral trioxide aggregate versus formocresol pulpotomie: a systematic review and meta-analy sis of randomized clinical trials. Clin Oral Investig 2014;2018. 58. Anthonappa RP, King NM, Martens LC. Is there sufficient evidence to support the long-term efficacy of mi neral trioxide aggregate (MTA) for endodontic therapy in pri mary teeth? Int Endod J 2013;46:198-204. 59. Oliveira TM, Moretti AB, Sakai VT, Lourenço Neto N, Santos CF, Machado MA, Abdo RC. Clini cal, radiographic and histologic analysis of the effects of pulp capping materials used in pulpotomies of human primary teeth. Eur Arch Paediatr Dent 2013;14:65-71. 60. Tenório de Franca TR, da Silva RJ, Sedycias de Queiroz M, Aguiar CM. Arsenic content in Portland cement: a literature review. Indian J Dent Res 2010;21:591-
08-03-14 09:41
Literatuur | 57
595. 61. Monteiro Bramante C, Demarchi AC, de Moraes IG, Bernadineli N, Garcia RB, Spångberg LS, Du arte MA. Presence of arsenic in different types of MTA and white and gray Portland cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:909-913. 62. Koch K, Brave D, Nasseh AA. A review of bioceramic technology in endodontics. Roots 2012;4:6-12. 63. Iohara K, Murakami M, Takeuchi N, Osako Y, Ito M, Ishizaka R, Utunomiya S, Nakamura H, Matsushita K, Nakashima M. A novel combinatorial therapy with pulp stem cells and granulocyte colony-stimu lating factor for total pulp regeneration. Stem Cells Transl Med 2013;2:521-533. 64. Howley B, Seale NS, McWhorter AG, Kerins C, Boozer KB, Lindsey D. Pulpotomy versus pulpectomy for carious vital primary incisors: randomized controlled trial. Pediatr Dent 2012;34:112-119. 65. Cleghorn BM, Boorberg NB, Christie WN. Primary human teeth and their root canal systems. Endodontic Topics 2012;23:6-33. 66. Hibbard ED, Ireland RL. Morphology of the root canals of the primary molar teeth. J Dent Child 1957;24:250-257. 67. Aminabadi NA, Farahani RM, Gajan EB. Study of root canal accessibility in human primary molars. J Oral Sci 2008;50:69-74. 68. Moss SJ, Addelton H, Goldsmith ED. Histologic stu dy of pulpal floor of deciduous molars. JADA 1965;70:372 379. 69. Lugliè PF, Grabesu V, Spano G, Lumbau A. Acces sory foramina in the furcation area of primary molars. A SEM investigation. Eur J Paediatr Dent 2012;13:329-332. 70. Odabas ME, Bodur H, Tulunoğlu O, Alaçam A. Accuracy of an electronic apex locator: a clinical evaluation in primary molars with and without resorption. J Clin Pediatr Dent 2011;35:255-258. 71. Schwarze T, Baethge C, Stecher T, Geurtsen W. Identification of second canals in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars using magnifying loupes or an operating microscope. Aust Endod J 2002;28:57-60. 72. Basrani B, Haapasalo M. Update on endodontic irrigati on solutions. Endodontic Topics 2012;27:74-102. 73. Basrani BR, Manek S, Sodhi RN, Fillery E, Manzur A. Interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidi ne gluconate. J Endod 2007;33:966-969. 74. Nowicki JB, Sem DS. An in vitro spectroscopic analysis to determine the chemical composition of the precipitate for med by mixing sodium hypochlorite and chlorhexidine. J En dod 2011:37:983-988. 75. Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodon tics – a review. Int Endod J 2010;43:2-15.
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 57
76. Ribeiro DA. Do endodontic compounds induce genetic damage? A comprehensive review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:251-256. 77. Silva LA, Leonardo MR, Oliveira DS, Silva RA, Queiroz AM, Hernández PG, Nelson-Filho P. His topathological evaluation of root canal filling materials for primary teeth. Braz Dent J 2010;21:38-45. 78. Barja-Fidalgo F, Moutinho-Ribeiro M, Oliveira MA, Oliveira BH de. A systematic review of root canal filling materials for deciduous teeth: is there an alternative for zinc oxide-eugenol? ISRN Dent 2011:367318. 79. Barcelos R, Santos MP, Primo LG, Luiz RR, Maia LC. ZOE paste pulpectomies outcome in primary teeth: a systematic review. J Clin Pediatr Dent 2011;35:241-248. 80. Chandra SP, Chandrasekhar R, Uloopi KS, Vinay C, Kumar NM. Success of root fillings with zinc oxide ozonated oil in primary molars: preliminary results. Eur Arch Paediatr Dent 2013 Nov 6. 81. Sari S, Okte Z. Success rate of Sealapex in root canal treat ment for primary teeth: 3-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e93-96. 82. Pinto DN, de Sousa DL, Araújo RB, Moreira-Neto JJ. Eighteen-month clinical and radiographic evaluation of two root canal-filling materials in primary teeth with pulp ne crosis secondary to trauma. Dent Traumatol 2011;27:221 224. 83. Tselnik M, Baumgartner JC, Marshall JG. Bacterial leakage with mineral trioxide aggregate or a resin-modified glass ionomer used as a coronal barrier. J Endod 2004;30:782 784. 84. Barrieshi-Nusair KM, Hammad HM. Intracoronal sea ling comparison of mineral trioxide aggregate and glass iono mer. Quintessence Int 2005;36:539-545. 85. Mavec JC, McClanahan SB, Minah GE, Johnson JD, Blundell RE Jr. Effects of an intracanal glass ionomer barrier on coronal microleakage in teeth with post space. J En dod 2006;32:120-122. 86. Tapsir Z, Aly Ahmed HM, Luddin N, Husein A. Sealing ability of various restorative materials as coronal bar riers between endodontic appointments. J Contemp Dent Pract 2013;14:47-50. 87. Gruythuysen RJM. Endodontische behandeling van tij delijke gebitselementen. Ned Tijdschr Tandheelk 2005;112: 441-446. 88. About I, Murray PE, Franquin JC, Remusat M, Smith AJ. The effect of cavity restoration variables on don toblast cell numbers and dental repair. J Dent 2001;29:109 117. 89. Scherer W, Lippmannn N, Kaim J, et al. Antimicro bial proporties of VLC liners. J Esthetic Dent 1990;2:31-32. 90. Coogan MM, Creaven PJ. Antibacterial properties of
08-03-14 09:41
58 | Diepe cariëslaesies
eight dental cements. Int Endod J 1993;26:355-361. 91. Brännström M. Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment. Oper Dent 1984;9(2):57-68. 92. Pereira JC, Manfio AP, Franco EB, Lopes ES. Cli nical evaluation of Dycal under amalgam restorations. Am J Dent 1990;3:67-70. 93. Falster CA, Aroújo FB, Straffon LH, Nör JE. Indi rect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin sys tem vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. Int J Pediatr Dent 2002;24:241-248. 94. Corralo DJ, Maltz M. Clinical and ultrastructural effects of different liners/restorative materials on deep carious den tin: a randomized clinical trial. Caries Res 2013;47(3):243 250. 95. Mason PM, Ferrari M. In vivo evaluation of glass-iono mer cement adhesion to dentin. Quintessence Int 1994;25: 499 -504. 96. Marquezan M, Skupien JA, da Silveira BL, Ciam poni A. Nanoleakage related to bond strength in RM-GIC and adhesive restorations. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12:15-21. 97. Ruiz M, Baca P, Pardo-Ridao MD, Arias-Moliz MT, Ferrer-Luque CM. Ex vivo study of bacterial coronal leakage in indirect pulp treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e319-324. 98. Bourbia M, Ma D, Cvitkovitch DG, Santerre JP, Finer Y. Cariogenic bacteria degrade dental resin composi tes and adhesives. J Dent Res 2013;92(11):989-994. 99. Banomyong D, Messer H. Two-year clinical study on postoperative pulpal complications arising from the absence of a glass-ionomer lining in deep occlusal resin-composite restorations. J Investig Clin Dent 2013 Jan 25;doi:10.1111/ j.2041-1626.2012.00160.x 100. Koliniotou-Koumpia E, Papadimitriou S, Tziafas D. Pulpal responses after application of current adhesive sys tems to deep cavities. Clin Oral Investig 2007;11:313-320. 101. Opdam NJ, Bronkhorst EM, Roeters JM, Loomans BA. Longevity and reasons for failure of sandwich and to tal-etch posterior composite resin restorations. J Adhes Dent 2007;9:469-475. 102. Boon CP, Visser NL, Kemoli AM, Amerongen WE van. ART class II restoration loss in primary molars: re-resto ration or not? Eur Arch Paediatr Dent 2010;11:228-231. 103. Yiu CK, Tay FR, King NM, Pashley DH, Carvalho RM, Carrilho MR. Interaction of resin-modified glass ionomer cements with moist dentine. J Dent 2004;32:521 530. 104. Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Doussa RJ von. Chemical exchange between glass-ionomer restora tions and residual carious dentine in permanent molars: An in
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 58
vivo study. J Dent 2006;34:608-613. 105. Kotsanos N, Arizos S. Evaluation of a resin modified glass ionomer serving both as indirect pulp therapy and as resto rative material for primary molars. Eur Arch Paediatr Dent 2011;12:170-175. 106. Yengopal V, Harnekar SY, Patel N, Siegfried N. Dental fillings for the treatment of caries in the primary denti tion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD004483. 107. Uribe S. Preformed metal crowns may last longer than fil lings. Evid Based Dent 2007;8:10. 108. Hevinga MA, Opdam NJ, Frencken JE, Truin GJ, Huysmans MC. Does incomplete caries removal re duce strength of restored teeth? J Dent Res 2010;89:1270 1275. 109. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries remo val: 40-month follow-up study. Caries Res 2007;41:493-496. 110. Schwendicke F, Kern M, Meyer-Lueckel H, Boels A, Doerfer C, Paris S. Fracture resistance and cuspal de flection of incompletely excavated teeth. J Dent 2013 Dec 12 pii: S0300-5712(13)00330-8. doi: 10.1016/j.jdent.2013.12.003 111. Bergenholtz G, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T, Norlund A, Petersson A, Portenier I, Sandberg H, Tranæus S, Mejàre IA. Treatment of pulps in teeth affected by deep caries – A syste matic review of the literature. Singapore Dent J 2013;34(1):1 12. 112. Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Dörfer C, Paris S. Failure of incompletely excavated teeth – A systematic re view. J Dent 2013;41:569-580. 113. Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lueckel H, Paris S, Dörfer CE. Cost-effectiveness of one- and two-step in complete and complete excavations. J Dent Res 2013;92:880 887. 114. Yazdani S, Jadidfard MP, Tahani B, Kazemian A, Dianat O, Alim Marvasti L. Health technology assess ment of CEM pulpotomy in permanent molars with irreversi ble pulpitis. Iran Endod J 2014 ;9:23-29. 115. Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers NH, Frencken JE.The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. Clin Oral In vestig 2013 Aug 13. Informatie over tandanatomie en het resorptieproces bij tijdelijke molaren: www. columbia.edu/itc/hs/dental/d7710/client_edit/Anatomy of PrimaryTeeth.pdf www.scribd.com/doc/7264369/Morphology-of-Deciduous-Dentition www.youtube.com/watch?v=Wdq7hWWTkM0
08-03-14 09:41
Oplossingen | 59
De antwoorden en toelichting bij de casusvragen van hoofdstuk 9 Casus 1 Het juiste antwoord is b. Het gaat hier om een ectopische molaar die bij element 55 distaal resorptie veroorzaakt. Casus 2 Het juiste antwoord is b. Een en ander hangt af van veel factoren (zie paragraaf 5.1). De sealant kan eventueel worden verstevigd door er composiet in te injecteren. Casus 3 Het juiste antwoord is a. U kiest voor de minst invasieve behandeling. Leidt het centraal verwijderen van de biofilm met een prophyborsteltje en tandpasta tot een expositie, dan kunt u altijd nog kiezen voor een partiële pulpotomie. Casus 4 Het juiste antwoord is b. Overvullen treedt geregeld op bij kanalen die worden gevuld met Vitapex . Resorptie vindt plaats binnen een paar weken. Regelmatig zet het resorptieproces door tot in het kanaal. Dit heeft meestal geen invloed op het succes van de behandeling.
®
Casus 5 Het juiste antwoord is b. Ook als het niet lukt om een röntgenopname te maken zal het aantal mislukkingen op basis van een goede anamnese, gecombineerd met klinisch onderzoek zonder testen, klein zijn (5%). Casus 6 Het juiste antwoord is b. U geeft de voorkeur aan de minst invasieve behandeling, in casu, een indirecte pulpaoverkapping. Casus 7 Het juiste antwoord is b. Onder de gegeven omstandigheden is er geen reden om de restauratie te vervangen. Casus 8 Het juiste antwoord is a. Wel moet u de patiënt op de hoogte stellen van de risico’s en de beslissing aan haar overlaten. Inmiddels is er een publicatie verschenen over deze benaderingswijze. In een via Pubmed vrij te downloaden onderzoek wordt zelfs gesteld dat deze optie minder riskant is dan het doen van een wortelkanaalbehandeling.114 Casus 9 Het juiste antwoord is a. Het kind uit de casus werd vier jaar gevolgd met succesvolle niet-restauratieve behandeling. UCT is even succesvol als restaureren met ART of traditioneel met amalgaam.115
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 59
08-03-14 09:41
60 | Diepe cariëslaesies
Over de auteurs René Gruythuysen is onafhankelijk publicist, onderzoeker en PAOT-docent pedodontologie/cariologie. In 1973 behaalde hij zijn tandartsdiploma in Nijmegen en in 1986 promoveerde hij aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Ongeveer 35 jaar combineerde hij een aanstelling bij ACTA met een solopraktijk in Amsterdam. Lang was hij onderwijscoördinator kindertandheelkunde bij ACTA en docent cariologie aan de opleiding tot pedodontoloog. Als lid van de Werkgroep Mondzorg voor de Jeugd was hij betrokken bij de ontwikkeling van de NMT-richtlijnen voor de doelgroep (NMT, 2012). Sinds enkele jaren begeleidt hij het project ‘Kindertandheelkunde’ in de mondzorgpraktijk Tandzorg.nl te Rotterdam. Els Tijskens is tandarts-praktijkhouder in Leuven van een verwijspraktijk voor kinderen en in het bijzonder voor endodontologie bij kinderen. Daarnaast is zij PAOT-docent (toepassing MTA en behandeling van traumata bij kinderen) en secretaris van de Flemish Society for Endodontology vzw. In 1984 behaalde zij het tandartsdiploma in Leuven. Enkele jaren was zij medewerker aan de Katholieke Universiteit van Leuven en gaf zij les aan de opleiding tot tandartsassistent. Ze is sinds 2003 Certified Member van de European Society for Endodonto-
Diepe carieslaesies (binnenwerk).indd 60
logy. Daarnaast is ze bevoegd tot het toedienen van lachgassedatie en past ze dit op indicatie in haar praktijk toe. Guus van Strijp, tandarts, is universitair hoofddocent en voorzitter van de sectie Cariologie Endodontologie Pedodontologie. Hij coördineert binnen ACTA het onderwijs in de cariologie en pedodontologie en hij doceert aan tandheelkundige, mondzorgkundige en postinitiële opleidingen. Hij is cursusleider van verschillende postacademische cursussen op het gebied van de cariologie. In 1978 behaalde hij het tandartsdiploma in Utrecht en in 1996 promoveerde hij aan de Universiteit van Amsterdam. Naast zijn onderwijstaak houdt Van Strijp zich bezig met onderzoek naar cariëspreventieve middelen en naar aspecten van dentinecariës. Hij publiceert hierover regelmatig in (inter)nationale tijdschriften.
Een gedrukte en een onlineversie Deze uitgave is bedoeld als cahier bij de onlinecursus Diepe cariëslaesies van AccreDidact. De tekst werd integraal overgenomen uit de eLearning, uitgezonderd de vragen van de begin- en de eindtoets.
08-03-14 09:41