AccreDidact Tandartsen 2016

AccreDidact

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Verschenen in de reeks AccreDidact Tandarts (verkrijgbaar via Geneeskundeboek.nl)

2012

De spuitafdruk Restaureren na endodontische behandeling Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

2013

Veilig werken in de tandartspraktijk Aandoeningen van het mondslijmvlies Cementen

2014

Diepe cariëslaesies Het Dahlconcept Nazorg bij implantaten Röntgenologische afwijkingen van het kaakbot

De Molen 3 7 Postbus 545 3990 GH Houten

TANDARTSEN | 1 | 2 016

Leukoplakie

en daarop lijkende afwijkingen

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

onaf hankelijke geaccrediteerde nascholing

www.accredidact.nl

2015

Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling Diagnostiek van gebitsslijtage Chirurgische kroonverlenging Halitose

2016

Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Omslag 2 Leukoplakie.indd 1-5

AccreDi dact Tandar tsen 2016 – 1 Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

ISBN 978-90-8976-206-1

Naslagwerk

11-02-16 10:38

AccreDidact

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Verschenen in de reeks AccreDidact Tandarts (verkrijgbaar via Geneeskundeboek.nl)

2012

De spuitafdruk Restaureren na endodontische behandeling Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

2013

Veilig werken in de tandartspraktijk Aandoeningen van het mondslijmvlies Cementen

2014

Diepe cariëslaesies Het Dahlconcept Nazorg bij implantaten Röntgenologische afwijkingen van het kaakbot

De Molen 3 7 Postbus 545 3990 GH Houten

TANDARTSEN | 1 | 2 016

Leukoplakie

en daarop lijkende afwijkingen

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

onaf hankelijke geaccrediteerde nascholing

www.accredidact.nl

2015

Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling Diagnostiek van gebitsslijtage Chirurgische kroonverlenging Halitose

2016

Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Omslag 2 Leukoplakie.indd 1-5

AccreDi dact Tandar tsen 2016 – 1 Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

ISBN 978-90-8976-206-1

Naslagwerk 11-02-16 10:38

Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Leukoplakie (binnenwerk).indd 1

11-02-16 12:21

Colofon M issie

Verschijningsfrequentie Accreditatie

Didactische adviesraad Hoofdredacteur Uitgever Copyright

Administratie van wijzigingen Algemene voorwaarden

Disclaimer

Illustratie omslag

Leukoplakie (binnenwerk).indd 2

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te vergroten en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

De AccreDidact-programma’s voor tandartsen verschijnen viermaal per jaar.

Het Kwaliteitsregister Tandartsen (KRT) heeft de onlinecursus Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen vier accreditatiepunten toegekend. De cursus heeft tevens het Q-Keurmerk verkregen. dr. A.N. Goudswaard, dr. F.A. van de Laar, drs. C.J. in ’t Veld J.V. Laverman Léonie Kroos © 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www. accredidact.nl.

(Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees)middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Leukoplakie van de mondbodem (foto: Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie VUmc).

11-02-16 12:21

Leukoplakie

en daarop lijkende afwijkingen Naslagwerk bij de onlinecursus

prof. dr. Isaäc van der Waal

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Houten, 2016

Leukoplakie (binnenwerk).indd 3

11-02-16 12:21

Inhoudsopgave 1 1.1 1.2

Woord vooraf Inleiding 6 Leerdoelen 6

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12

Leukoplakie van het mondslijmvlies Wat verstaan we onder leukoplakie? 7 Synoniemen 8 Hoe vaak komt leukoplakie voor? 8 Wat is de oorzaak van leukoplakie? 9 Klinische aspecten van leukoplakie 9 De rol van een biopt 10 Histopathologische aspecten 12 Is maligne ontaarding voorspelbaar? 13 Behandelmogelijkheden en resultaten 14 Behandelingsbeleid 15 Controlebeleid 17 Informatie aan de patiënt 18

3 Op leukoplakie lijkende afwijkingen 3.1 Inleiding 19 3.2 Alveolar ridge keratosis 19 3.3 Etsing door aspirine of paracetamol 20 3.4 Candidose 20 3.4.1 Pseudomembraneuze candidose 21 3.4.2 Erythemateuze candidose 21 3.4.3 Hyperplastische candidose 22 3.5 Contactlaesie 22 3.6 Ziekte van Darier-White 23 3.7 Frictional keratosis 25 3.8 Glasblazerslaesie 26 3.9 Harige leukoplakie 26 3.10 Huidplastiek 27 3.11 Landkaarttong 28 3.12 Leukodeem 28 3.13 Lichen planus 30 3.13.1 Klinische aspecten 30 3.13.2 Behandeling 3 2 3.13.3 Is het een premaligne aandoening? 3 3 3.14 Op lichen planus lijkende afwijkingen 33 3.15 Lichen sclerosus 3 5

Leukoplakie (binnenwerk).indd 4

11-02-16 12:21

3.16 Linea alba 35 3.17 Lupus erythematodes 3 5 3.18 Morsicatio (wang-, tong- of lipbijten) 36 3.19 Papillomen en andere wratachtige laesies, zoals verruca vulgaris

en condyloma acuminatum 3 6 3.20 Syfilis (secundair affect) 37 3.21 Tabakgerelateerde afwijkingen 38 3.21.1 Rokerslaesie 38 3.21.2 Smokeless tobacco 38 3.21.3 Stomatitis nicotina en reverse smoking 39 3.22 Verrukeus carcinoom 39 3.23 Witte sponsnaevus 40 4 Casuïstiek Casus 1 t/m 6 4 1 Nawerk Literatuur 5 0 Over de auteur 5 1

Leukoplakie (binnenwerk).indd 5

11-02-16 12:21

6 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 1.

Homogene leukoplakie van de tongrand.

1 Woord vooraf 1.1 Inleiding

1.2 Leerdoelen

Iedere tandarts heeft in zijn praktijk enkele patiënten met leukoplakie, lichen planus of een van de vele daarop lijkende afwijkingen. Meestal veroorzaken deze afwijkingen geen klachten en is de patiënt zich er zelf niet van bewust.

Het niet-bespreken en het niet-diagnosticeren van deze afwijkingen kan echter voor de patiënt risico’s met zich meebrengen.

In deze eLearning wordt naast de presentatie van de belangrijkste karakteristieken van leukoplakie, lichen planus en de daarop gelijkende afwijkingen vooral aandacht besteed aan de wijze waarop de tandarts met deze afwijkingen in de praktijk moet omgaan. Is het mogelijk en verantwoord zelf de diagnose te stellen en zelf de behandeling uit te voeren of is hiervoor de hulp nodig van de mka-specialist als een meer deskundige op dit gebied? Bovendien worden vooral bij leukoplakie handvatten aangereikt voor het verstrekken van informatie aan de patiënt.

Na het doorlopen van de eLearning kunt u:

Leukoplakie (binnenwerk).indd 6

◼

◼

◼

◼

de pathofysiologie, de symptomatologie en de verschijningsvormen van leukoplakie beschrijven en in principe alle daarop min of meer gelijkende aandoeningen van het mondslijmvlies, het tandvlees, de tong en de lippen; aangeven waar u gedetailleerde kennis over deze laesies kunt vinden; het in de praktijk gangbare beleid benoemen bij patiënten met deze aandoeningen wat betreft het zelf onder controle houden van de patiënt, of bent u in staat zorg te dragen voor tijdige en adequate verwijzing naar de mka-specialist als meest deskundige op dit terrein; een patiënt adequaat voorlichten over de belangrijkste aspecten van de diverse afwijkingen, al of niet gebruikmakend van bronnen zoals het internet.

11-02-16 12:21

Leukoplakie van het mondslijmvlies | 7

Aandoeningen van het mondslijmvlies Graag brengen we de lezer het nascholingsprogramma Aandoeningen van het mondslijmvlies (nrs.2 en 3 van jaargang 2013) onder de aandacht waarin leukoplakie en enkele daarop gelijkende aandoeningen ook aan bod komen, zij het minder uitgebreid dan hier.

Afbeelding 2. Min of meer homogene leukoplakie van het palatum.

2 Leukoplakie van het mondslijmvlies 2.1 Wat verstaan we onder leukoplakie?

De term leukoplakie wordt in de mond primair als een klinische diagnose gebruikt voor een overwegend witte aandoening die niet direct als een andere goed gedefinieerde witte afwijking herkenbaar is, zoals een landkaarttong.

Deze door de Wereldgezondheidsorganisatie (who) voor het laatst in 2005 bijgewerkte definitie van orale leukoplakie is al tientallen jaren min of meer ongewijzigd. Het is nog steeds een diagnose bij uitsluiting. Wel werd het begrip laesie in 2005 vervangen door aandoening. De wijziging behelst meer dan alleen een taalkundige aanpassing. Met het begrip aandoening wordt uiting gegeven aan het feit dat maligne ontaarding niet alleen kan optreden in of in de directe omgeving van de leukoplakie, maar ook op andere plaatsen in de mond en zelfs ook elders in het bovenste gedeelte van de lucht- en voedselweg.

In de praktijk wordt er eigenlijk altijd van uitgegaan, dat leukoplakie niet ‘afveegbaar’ is,

Leukoplakie (binnenwerk).indd 7

ook al wordt deze eigenschap al tientallen jaren niet meer in de internationale WHO-definities verwoord. Het niet-afveegbaar zijn is vooral bedoeld om gemakkelijk onderscheid te kunnen maken met pseudomembraneuze candidose, ook wel aangeduid met spruw. Daarnaast kunnen er wel eens witte, gemakkelijk afveegbare, velletjes van het mondslijmvlies ontstaan, vermoedelijk ten gevolge van het poetsen met bepaalde tandpasta’s. Er wordt dan gesproken van epithelial peeling. Het valt op, dat er over dit voor patiënten soms hinderlijke fenomeen, weinig of geen literatuur bestaat.

In de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw was in de definitie van orale leukoplakie opgenomen dat de laesie minimaal een halve centimeter groot moest zijn. Dit criterium is in latere definities niet meer terug te vinden en voor deze weglating is ook geen reden te vinden. Nu komt het in een zeldzaam geval voor dat zich een maligniteit (plaveiselcelcarcinoom) ontwikkelt uit een leukoplakie

11-02-16 12:21

8 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

die kleiner is dan een halve centimeter. In de praktijk lijkt het echter verantwoord om de minimale afmeting van een halve centimeter aan te houden. Men zou anders elk wit streepje of puntje moeten duiden als leukoplakie en bij het te voeren beleid daaraan ook consequenties moeten verbinden.

2.2 Synoniemen Met premaligne, precancereus en potentieel kwaadaardig wordt hetzelfde bedoeld: een significant verhoogde kans op het ontstaan van kwaadaardige verandering in een plaveiselcelcarcinoom. De kans op het kwaadaardig worden van leukoplakie is gemiddeld ongeveer 2% per jaar.

Vergeleken met de kans van ongeveer 0,005% op het krijgen van mondkanker bij mensen die geen leukoplakie hebben, is de voornoemde 2% dus inderdaad wezenlijk groter. Maar hoe moet een patiënt met deze statistische redenering omgaan? De kans van 2% op het kwaadaardig kunnen worden van leukoplakie, zal vermoedelijk door een veertigjarige patiënt als meer bedreigend worden gezien dan door een tachtigjarige. Verder is eigenlijk niet bekend of het

Leukoplakie (binnenwerk).indd 8

jaarlijkse ontaardingspercentage cumulatief is; dat wil zeggen, of bij iemand van bijvoorbeeld 40 jaar na twintig jaar het ontaardingspercentage is gestegen tot 20 × 2.

2.3 Hoe vaak komt leukoplakie voor?

De in de literatuur genoemde percentages van voorkomen van leukoplakie variëren van 1 tot 3 en soms zijn ze zelfs hoger. Deze verschillen kunnen ten dele worden verklaard door het verschillend gebruik van de definitie van leukoplakie. Daarnaast zijn er wereldwijd verschillende percentages van voorkomen, bijvoorbeeld in India, waar leukoplakie vaker voorkomt. De geschatte prevalentie voor Europa en Noord-Amerika bedraagt, voor alle leeftijden gezamenlijk, ongeveer 0,2%. Leukoplakie wordt meestal pas na het dertigste tot veertigste levensjaar gediagnosticeerd, iets vaker bij vrouwen dan bij mannen.

Uitgaande van een Nederlandse bevolking van ongeveer 17 miljoen mensen, betekent dat, dat er bij een prevalentie van 0,2% ongeveer 34.000 mensen zijn met leukoplakie. Uitgaande van het

11-02-16 12:21

Leukoplakie van het mondslijmvlies | 9

Afbeelding 3.

Niet-homogene, nodulaire leukoplakie van de mondhoek.

Afbeelding 4.

Niet-homogene, verrukeuze leukoplakie in de bovenkaak.

Afbeelding 5.

Niet-homogene, erosieve leukoplakie (erytroleukoplakie) van de tong.

eerdergenoemde jaarlijkse percentage van maligne ontaarding van 2 zou dan jaarlijks bij 680 mensen een plaveiselcelcarcinoom ontstaan.

Dit aantal is iets hoger dan het werkelijke aantal nieuwe patiĂŤnten met mondkanker dat per jaar in Nederland wordt gediagnosticeerd, onderlipkanker uitgezonderd. Bovendien is het de vraag of mondkanker altijd door leukoplakie wordt voorafgegaan. Uit sommige onderzoeken is naar voren gekomen, dat vermoedelijk bij ongeveer de helft van de patiĂŤnten met mondkanker sprake is van leukoplakie, hetzij in het gebied van het kwaadaardige gezwel, hetzij elders in de mond.

2.4 Wat is de oorzaak van leukoplakie?

Leukoplakie komt ongeveer vijfmaal vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers. Roken wordt als de belangrijkste oorzaak van leukoplakie beschouwd. Opvallend is, dat de plaats van voorkomen in de mond ten dele samenhangt met het al of niet roken. Zo komen leukoplakieĂŤn bij rokers vooral voor aan de binnenzijde van de mondhoeken, de wangen, de mondbodem en

Leukoplakie (binnenwerk).indd 9

het gehemelte, terwijl bij niet-rokers deze locaties vrijwel nooit zijn aangedaan en het relatief vaak om de tongranden gaat.

Over de oorzakelijke rol van alcohol is niet veel bekend. De algemene opvatting is, dat alcoholgebruik op zichzelf niet tot leukoplakie leidt.

Ook over de eventuele rol van virussen, met name bepaalde typen van het humaan papillomavirus (HPV) is relatief weinig bekend.

2.5 Klinische aspecten van leukoplakie Leukoplakie kan overal in de mond voorkomen, hetzij in een solitaire, hetzij in multipele vorm.

Er wordt op klinische gronden onderscheid gemaakt naar een homogene vorm (vlak, egaal wit) en een niet-homogene vorm, niet egaal wit en vlak maar wratachtig, of deels wit en deels rood, ook wel aangeduid met de term erytroleukoplakie. Bij de wratachtige vorm bestaat er nog een tamelijk zeldzame, maar wel bijzondere variant, te weten de proliferatieve verrukeuze leukoplakie (PVL). Hierbij is sprake van een solitair beginnende leukoplakie, die na verwijdering recidiveert en waarbij voortdurend

11-02-16 12:21

10 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 6. Diffuse erytroplakie van het palatum.

Afbeelding 7. Diffuse verrukeuze leukoplakie. Op sommige plaatsen is er ulceratie. Er zijn onder algehele anesthesie meerdere biopten genomen, waarbij in één biopt een plaveiselcelcarcinoom werd aangetoond.

nieuwe leukoplakische laesies ontstaan. Uiteindelijk ontstaat in de loop van soms vele jaren het beeld van multipele, diffuus door de mond verspreide verrukeuze laesies. Bij de meeste patiënten ontstaat op den duur een plaveiselcelcarcinoom.

Homogene leukoplakie veroorzaakt in tegenstelling tot niet-homogene leukoplakie meestal geen klachten. Bij een geheel rode laesie wordt de term erytroplakie gebruikt. Erytroplakie is op analoge wijze gedefinieerd als leukoplakie: een rode verandering van het mondslijmvlies die niet als enig andere definieerbare slijmvliesafwijking kan worden geduid. Erytroplakie komt veel minder vaak voor dan leukoplakie.

Meestal veroorzaakt erytroplakie een pijnlijk, soms brandend gevoel. De kans op maligne ontaarding of het reeds aanwezig zijn van een plaveiselcelcarcinoom is bij erytroplakie veel groter dan bij leukoplakie het geval is.

Klinisch kan het wel eens moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen erytroplakie, erosieve lichen planus, en erythemateuze candidose. Zowel bij lichen planus als bij candidose is sprake van een min of meer symmetrisch, dubbelzijdig voorkomend patroon, terwijl dit bij erytroplakie zelden of nooit het geval is.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 10

2.6 De rol van een biopt Klinisch kan bij leukoplakie niet betrouwbaar worden ingeschat wat zich op histologisch niveau afspeelt. Helaas zijn er geen gemakkelijk toepasbare, betrouwbare hulpmiddelen om een beter inzicht in de aard of het gedrag van leukoplakieën te verkrijgen.

Een enkele keer blijkt bij een leukoplakie op het moment van ontdekking al sprake te zijn van een plaveiselcelcarcinoom. Als regel wordt dan ook bij iedere leukoplakie het uitvoeren van een proefexcisie aanbevolen en is eigenlijk altijd verwijzing naar een MKA-specialist geïndiceerd.

De aanbeveling een proefexcisie te (laten) doen is meer dan een aanbeveling bij aanwezigheid

11-02-16 12:21

Leukoplakie van het mondslijmvlies | 11

Diagnose en beleid bij orale leukoplakie (voorlopige klinische diagnose)

eliminatie van mogelijke oorzaken zoals een amalgaamrestauratie in direct contact met de laesie of rookgewoontes (Het is verantwoord 4-8 weken op het resultaat te wachten.)

goed resultaat

geen aanwijsbare oorzaken (definitieve klinische diagnose)

verwijzing voor een in-principe-biopsie

geen resultaat (definitieve klinische diagnose)

histopathologisch geen andere entiteit

niet-dysplastische leukoplakie

dysplastische leukoplakie

behandeling, zo mogelijk (bijv. < 2 cm) controle zowel van behandelde als niet behandelde patiënten met intervallen van zes maanden, levenslang

behandeling (soms beperkt tot het suspecte gebied) controle met intervallen van drie tot zes maanden, levenslang

bekende entiteit

Afbeelding 8. Diagnose en beleid bij orale leukoplakie.

van klachten. Veelal is bij klachten sprake van ernstige dysplasie of zelfs al van een plaveiselcelcarcinoom.

Bij kleine laesies − de grens ligt praktisch gesproken bij ongeveer twee centimeter en is mede afhankelijk van de precieze plaats in de mond − kan een excisiebiopsie onder lokale anesthesie worden verricht. Bij grotere

Leukoplakie (binnenwerk).indd 11

leukoplakieën rijst de vraag op welke plaats het biopt moet worden genomen en of eventueel meerdere biopten vereist zijn om een meer betrouwbare beoordeling van de afwijking mogelijk te maken. Mede afhankelijk van de plaats en de uitgebreidheid van de leukoplakie is het een enkele maal gewenst om een biopsie onder algehele anesthesie uit te voeren.

11-02-16 12:21

12 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 9.

Biopsie van een leukoplakie.

In het linkerdeel van de afbeelding is sprake van een regelmatige opbouw van het epitheel en van gelijkvormigheid van de cellen en kernen. In de rechterhelft is sprake van een verstoorde opbouw van het epitheel.

Het betreft hier ernstige epitheeldysplasie.

In principe zou een excisiebiopsie door de tandarts-algemeen practicus kunnen worden uitgevoerd. Er zijn echter meerdere redenen om dat in de Nederlandse situatie, waar gemakkelijk een beroep op de MKA-specialist kan worden gedaan, niet te doen. Ten eerste doet de noodzaak voor een biopsie zich in de tandheelkundige praktijk relatief weinig voor. Het is daarom geen routinehandeling voor de tandarts.

Daarnaast is niet alleen de technische vaardigheid van de tandarts belangrijk, maar moet ook het belang van adequate assistentie aan de stoel niet worden onderschat. Tot slot, de tandarts is meestal niet vertrouwd met de logistieke aspecten van weefselinzendingen naar een laboratorium voor pathologie en zal evenmin vertrouwd zijn met de bewoordingen in de rapportage van de patholoog. In de praktijk betekent dit, dat de tandarts een biopsie bij leukoplakie zal overlaten aan de MKA-specialist.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 12

2.7 Histopathologische aspecten Bij histopathologisch onderzoek kan bij leukoplakie sprake blijken te zijn van hyperkeratose zonder verdere verstoring van de opbouw en zonder polymorfie van de kernen en de cellen.

Wanneer er wel sprake is van een dergelijke verstoring, wordt gesproken over epitheeldysplasie.

De mate van epitheeldysplasie kan variëren van gering tot matig of ernstig. In grote lijnen blijkt de kans op maligne ontaarding overeen te komen met de aanwezigheid en mate van epitheeldysplasie. Toch kunnen zich ook maligne veranderingen voordoen bij niet-dysplastische leukoplakieën en blijken niet alle dysplastische leukoplakieën in een plaveiselcarcinoom over te gaan.

Een enkele maal blijkt bij een biopsie van een leukoplakische aandoening sprake te zijn van een carcinoma in situ. Daarbij worden ernstige dysplastische veranderingen gezien en lijkt al-

11-02-16 12:21

Leukoplakie van het mondslijmvlies | 13

Afbeelding 10.

Onder intact epitheel van een leukoplakie worden velden kwaadaardige cellen gezien.

Het betreft hier een plaveiselcelcarcinoom.

les te wijzen op kanker, i.c. een plaveiselcelcarcinoom, maar is de daarvoor bewezen invasieve groei histopathologisch niet met zekerheid vast te stellen. In een enkel geval blijkt in een eerste biopt van een leukoplakische afwijking al sprake te zijn van een plaveiselcelcarcinoom.

Daarmee vervalt dan de diagnose leukoplakie.

Soms treedt bij het pathologisch verslag verwarring op bij weefselonderzoek van leukoplakieĂŤn. Sommige pathologen geven namelijk bij het ontbreken van epitheeldysplasie in hun verslag aan, dat het beeld niet past bij leukoplakie, een en ander naar analogie van het gebruik van de term leukoplakie bij andere slijmvliezen elders in het lichaam.

2.8 Is maligne ontaarding voorspelbaar?

In tabel 2.1 is in min of meer willekeurige volgorde een opsomming gegeven van factoren

Leukoplakie (binnenwerk).indd 13

die statistisch gezien, een voorspellende waarde hebben wat betreft de kans op maligne ontaarding van leukoplakie. Van oudsher werd vooral aandacht besteed aan de mate van epitheeldysplasie in het biopt. Er zijn de afgelopen jaren echter ook resultaten van studies gepubliceerd waaruit blijkt dat de grootte van de leukoplakie een belangrijke voorspellende factor is.

Naast de traditionele dysplasiegraad, zoals vastgesteld bij lichtmicroscopisch onderzoek, wordt al tientallen jaren onderzoek verricht naar mogelijk moleculair voorspellende parameters. Meestal gaat het dan om een al of niet tot expressie komen van eiwitten die een rol spelen in de celcyclus (immunohistochemisch onderzoek). Een bekend voorbeeld is het expressiepatroon van p53, een tumorsuppressorgen. In gezond epitheel komt dit gen nauwelijks tot expressie en blijft het beperkt tot de cellen van het stratum basale, maar bij afwijkend, meestal

11-02-16 12:21

14 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Tabel 2.1. Voorspellende factoren voor maligne ontaarding van leukoplakie (in willekeurige volgorde) • eerdere maligniteit in het hoofd-halsgebied • vrouwelijk geslacht • afwezigheid van rookgewoonten • niet-homogeen aspect van de leukoplakie • lokalisatie op de tongranden of de mondbodem • grootte ≥ 2 cm • aanwezigheid en mate van epitheeldysplasie • afwijkend dna-patroon en diverse in afgenomen weefsel tot expressie komende eiwitten, die een rol spelen bij de celcyclus, zoals p53

als dysplastisch herkenbaar epitheel, wordt expressie van dit eiwit ook in de hogere epitheellagen waargenomen. Geruime tijd is gedacht, dat de bepaling van het p53-expressiepatroon een betrouwbare voorspeller van toekomstige maligne ontaarding zou zijn.

Ook op genetisch gebied wordt veel onderzoek verricht naar voorspellers van maligniteit vanuit leukoplakie. Een voorbeeld hiervan is het bepalen van het DNA-patroon in de epitheelcellen van de leukoplakie. Bij een normaal, diploïd patroon lijkt de kans op maligne ontaarding kleiner te zijn dan bij een afwijkend, tetraploïd of aneuploïd patroon. Deze bevinding blijkt echter niet betrouwbaar te zijn voor toepassing bij de individuele patiënt, omdat er, evenals bij het bepalen van de mate van epitheeldysplasie het geval is, sprake is van globale, statistische bevindingen. De afgelopen decennia is ook veel onderzoek verricht naar voorspellende parameters in het serum, en vooral in het speeksel.

Helaas heeft dat tot op heden niet geleid tot voor de praktijk bruikbare tests.

Samenvattend moet worden geconcludeerd, dat er op dit moment geen betrouwbare test beschikbaar is om bij een individuele patiënt

Leukoplakie (binnenwerk).indd 14

met orale leukoplakie met zekerheid te kunnen bepalen of er wel of geen maligne ontaarding zal optreden.

2.9 Behandelmogelijkheden en resultaten Er zijn diverse mogelijkheden om leukoplakieën te behandelen, variërend van chirurgische verwijdering, laserverdamping, laserexcisie, fotodynamische therapie tot lokale of systemisch toegediende medicijnen, bijvoorbeeld in de vorm van bleomycine of vitamine A-achtige middelen. Sommige van de laatstgenoemde medicijnen hebben bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen.

Uit de meeste onderzoeken, alle retrospectief van aard, blijken bij alle voornoemde behandelingsmodaliteiten in de loop van de jaren niet zelden lokale recidieven op te treden. Belangrijker echter is de constatering, dat de kans op het krijgen van mondkanker door welke behandeling van leukoplakie dan ook, niet daadwerkelijk wordt verminderd. De kanker, in dit geval een plaveiselcelcarcinoom, kan zich ontwikkelen in het gebied van de al of niet behandelde leukoplakie, maar deze kan ook elders in de

11-02-16 12:21

Leukoplakie van het mondslijmvlies | 15

Afbeelding 11a-c.

Verrukeuze leukoplakie van de mondbodem. De behandeling heeft bestaan uit CO2 -laserverdamping. Na zes jaar is een recidief opgetreden.

mond ontstaan en zelfs elders in de bovenste lucht- en voedselweg. Eigenlijk is er behoefte aan gerandomiseerd prospectief onderzoek bij grote aantallen patiënten. Om diverse redenen lijkt een dergelijk onderzoek niet of nauwelijks uitvoerbaar.

2.10 Behandelingsbeleid Belangrijk uitgangspunt bij het al of niet behandelen van een mogelijk dysplastische leukoplakie is, zoals hiervoor reeds opgemerkt, het niet kunnen voorspellen van maligne ontaarding en de onzekerheid over de effectiviteit van de behandeling. In de dagelijkse praktijk zullen de meeste MKA-specialisten bij het behandelingsbeleid vermoedelijk veel belang hechten aan de eventuele aanwezigheid en mate van epitheel-

Leukoplakie (binnenwerk).indd 15

dysplasie. Daarnaast spelen uiteraard eventuele klachten van de patiënt een belangrijke rol in de beslissing om al dan niet tot behandeling over te gaan.

Geconfronteerd met de onzekerheid over de effectiviteit van behandeling en bij afwezigheid van klachten, geven sommige patiënten aan geen actieve behandeling te willen ondergaan en te kiezen voor monitoring. Anderen geven aan te begrijpen, dat behandeling mogelijk niet daadwerkelijk effectief is, maar zij willen toch worden behandeld, omdat ze ‘niet houden van plekken in hun mond, die er niet thuishoren’.

Het merendeel van de patiënten laat het beleid aan de specialist over.

Bij het behandelingsbeleid van leukoplakieën hangt het onder andere af van het klinische aspect, de afmeting, de precieze lokalisatie en

11-02-16 12:21

16 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 12a-b. Deels homogene, deels verrukeuze leukoplakie van de mondbodem. Er werd gekozen voor een controlerend beleid. Na vier jaar is in de linkerhelft van de mondbodem een plaveiselcelcarcinoom ontstaan.

toch ook − zij het niet helemaal gebaseerd op wetenschappelijke gronden − het aanwezig zijn van epitheeldysplasie. Ook de ernst bepaalt of kan worden volstaan met regelmatige controle of dat tot actieve behandeling moet worden overgegaan. Daarnaast spelen patiëntfactoren een rol bij deze beslissing; zo kunnen een zeer hoge leeftijd of een slechte gezondheid van de patiënt een rol spelen bij de beslissing om niet tot behandeling over te gaan.

De patiënt zal zo mogelijk zelf moeten beslissen of hij actief wil worden behandeld. Het is ook denkbaar, vooral bij afwezigheid van klachten, dat een patiënt niet naar een MKA-specialist wil worden verwezen en aandringt op controle in de eigen praktijk. Voor de tandarts levert dat een lastige situatie op en redelijkerwijs zal een patiënt daar uiteindelijk toch begrip voor opbrengen. Niettemin kan een dergelijke patiënt ook bij de MKA-specialist aangeven niet te willen worden behandeld. Als de patiënt kleine leukoplakieën, die met weinig morbiditeit te verwijderen zouden zijn geweest, niet laat behandelen, kan hij hiervan spijt krijgen wanneer zich in het betreffende gebied een plaveiselcelcarcinoom ontwikkelt. Het is belangrijk om wanneer een patiënt niet behandeld of zelfs niet door een MKA-specialist gecontroleerd wil

Leukoplakie (binnenwerk).indd 16

worden, dit expliciet in het patiëntendossier vast te leggen en bij voorkeur ook schriftelijk samen te vatten in voor de patiënt begrijpelijke taal. Het is namelijk geen zeldzaamheid dat een patiënt zich door de tandarts of MKA-specialist ogenschijnlijk duidelijk verstrekte mondelinge informatie op enig moment niet meer voor de geest kan halen.

Afbeelding 13. Een kleine leukoplakie kan eenvoudig door middel van een excisiebiopsie worden behandeld.

Kleine, tot ongeveer twee centimeter grote leukoplakieën kunnen het beste worden geëxcideerd. Meestal gebeurt dat door middel van een excisiebiopsie. In de praktijk houden de meeste MKA-specialisten in deze situatie vermoedelijk een marge van enkele millimeters aan. In een enkel onderzoek wordt gesuggereerd dat

11-02-16 12:21

Leukoplakie van het mondslijmvlies | 17

Afbeelding 14.

Uitgebreide, deels homogene, deels verrukeuze leukoplakie van de linker tonghelft. Besloten werd de chirurgische verwijdering te beperken tot het meest intens witte gedeelte in het centrum.

ruimere marges tot betere resultaten leiden. Het geëxcideerde weefsel dient altijd histopathologisch te worden onderzocht. Mocht onverhoopt sprake blijken te zijn van al aanwezige maligniteit, dan is eigenlijk altijd aanvullende behandeling noodzakelijk.

Voor grote, diffuse leukoplakieën kan behandeling met CO2-laserverdamping of laserexcisie een goed alternatief zijn voor de normale chirurgische verwijdering. Er dient daarbij vooraf een biopsie te worden uitgevoerd, zodat het histopathologisch beeld van de leukoplakie bekend is. Mocht immers al sprake blijken te zijn van een plaveiselcelcarcinoom, dan is laserverdamping niet op zijn plaats en moet bovendien worden uitgezocht of zich in de hals geen lymfekliermetastasering heeft voorgedaan.

Bij grote, diffuse of multipele leukoplakieën moet een afweging worden gemaakt tussen de

Leukoplakie (binnenwerk).indd 17

morbiditeit van de behandeling en de uiteindelijke, niet of nauwelijks bewezen effectiviteit van de behandeling.

In deze situatie wordt de behandeling soms beperkt tot het klinisch meest suspecte gebied.

In afbeelding 8 is het aanbevolen stroomschema voor de diagnostiek en het behandelingsbeleid bij orale leukoplakie weergegeven. Deze aanbeveling berust deels op gepubliceerde onderzoekresultaten en deels op eigen ervaring van de auteur.

2.11 Controlebeleid Iedere patiënt met een al of niet verwijderde leukoplakie moet langdurig, eigenlijk levenslang, worden gecontroleerd op het eventueel ontstaan van recidieven of het optreden van maligniteit, niet alleen op de plaats van de al of

11-02-16 12:21

18 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

niet verwijderde leukoplakie maar ook elders in de mond of in de bovenste lucht- en voedselweg.

Bij dat laatste is het de vraag hoe realistisch het is een eventuele maligniteit in de bovenste lucht- of voedselweg in een vroege fase, nog voordat er klachten zijn, te kunnen opsporen.

In de praktijk zijn de controles dan ook primair gericht op de mond.

Bij de controles kan het tijdsinterval variëren van drie tot zes maanden, afhankelijk van het meer of minder suspect (geweest) zijn van de leukoplakie.

Op zichzelf beschouwd zou de tandarts de controle van patiënten met al of niet behandelde leukoplakie zelf moeten kunnen uitvoeren.

Het gaat immers vooral om het constateren van eventuele veranderingen van het slijmvlies of het eventueel optreden van klachten, waarna hernieuwde verwijzing naar de MKA-specialist zou kunnen plaatsvinden. In de praktijk lijken de meeste tandartsen zich op dit terrein onzeker te voelen en de controles liever aan de MKA-specialist over te laten.

dat een patiënt zich tegen een dergelijk advies verzet.

Laat in de verwijzingsbrief aan de MKA-specialist ruimte om al of niet een biopsie te doen.

Er kunnen omstandigheden zijn waarin de MKA-specialist geen behoefte heeft aan een dergelijke test. Hetzelfde geldt voor het al of niet actief behandelen van de leukoplakie en de aard van de eventuele behandeling.

2.12 Informatie aan de patiënt Het onderwerp leukoplakie is lastig in duidelijke bewoordingen met de patiënt te bespreken. Dit geldt met name voor de uitleg dat het meestal géén, maar in sommige gevallen wél een voorstadium is van mondkanker. Wanneer de patiënt rookt, is het belangrijk de patiënt te laten weten dat dit wellicht een rol speelt bij het ontstaan van leukoplakie en dat stoppen met roken de afwijking soms doet verdwijnen.

Bij het merendeel van de patiënten met leukoplakie zal er behoefte zijn aan het inwinnen van advies over het beleid bij iemand die meer deskundig is op dit gebied. Veelal zal dit de MKA-specialist zijn. Laat de patiënt weten veel waarde te hechten aan een dergelijk consult.

Het zal dan betrekkelijk zelden voorkomen

Leukoplakie (binnenwerk).indd 18

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 19

Afbeelding 15a-b. Witte verandering van het slijmvlies van het trigonum retromolare aan beide zijden in de onderkaak.

Sommigen beschouwen deze veranderingen als goedaardig (alveolar ridge keratosis).

3 Op leukoplakie lijkende afwijkingen 3.1 Inleiding Er is een groot aantal witte en wit-rode afwijkingen die op leukoplakie kunnen lijken. Daarnaast zijn er enkele overwegend witte afwijkingen waarover discussie mogelijk is of het nu om echte leukoplakie gaat of dat sprake is van een aparte entiteit. De afwijkingen die in tabel 3.1 in alfabetische volgorde worden genoemd, zullen hier nader worden toegelicht.

3.2 Alveolar ridge keratosis De Engelse term alveolar ridge keratosis is primair een klinische diagnose voor een witte slijmvliesverandering op een al dan niet betand deel van de processus alveolaris, mogelijk veroorzaakt door kauwen van stevig voedsel of eventueel het dragen van een prothese. Een bekende

Leukoplakie (binnenwerk).indd 19

Tabel 3.1. Op leukoplakie gelijkende afwijkingen alveolar ridge keratosis aspirine-etsing candidose contactlaesie ziekte van Darier-White frictional keratosis glasblazerslaesie harige leukoplakie huidplastiek landkaarttong leukodeem lichen planus lichen sclerosus linea alba lupus erythematodes morsicatio (wang-, tong- of lipbijten) papillomen en andere wratachtige laesies syfilis, secundair affect tabakgerelateerde afwijkingen verrukeus carcinoom witte sponsnaevus

11-02-16 12:21

20 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

plaats is het gebied van het trigonum retromolare. Er is bij deze aandoening enige overlap met de nog te bespreken frictional keratosis.

Het gebruik van de term keratosis als een klinisch begrip is eigenlijk onjuist. Niet altijd blijkt een witte slijmvliesafwijking bij histopathologisch onderzoek (hyper)keratose te laten zien. Een betere benaming is alveolar ridge lesion, respectievelijk frictional lesion, zo er al behoefte is om hier van een entiteit te spreken. In de literatuur hebben enkele onderzoekers ervoor gepleit om alveolar ridge keratosis als een aparte, goedaardige entiteit te beschouwen en niet als leukoplakie. Hoewel maligne ontaarding van witte slijmvliesveranderingen van de processus alveolaris en de gingiva relatief zeldzaam is, lijkt het veiliger deze laesie toch als een vorm van leukoplakie te beschouwen.

3.3 Etsing door aspirine of paracetamol Het langdurig en frequent in het wangslijmvlies houden van aspirine- of paracetamoltabletten (vrijwel altijd in een poging om kiespijn te bestrijden) kan leukoplakieachtige, soms enigszins afveegbare veranderingen van de omslagplooi veroorzaken of van het wangslijmvlies en de tegenoverliggende tongranden. Het is een onschuldig fenomeen. Na het stoppen van het in de mond aanbrengen van dit soort tabletten blijkt het slijmvlies zich binnen enkele weken weer geheel te kunnen herstellen. Tandartsen kunnen dit zelf in hun praktijk controleren. Als de afwijking niet binnen enkele weken is verdwenen, is verwijzing naar de MKA-specialist geïndiceerd.

3.4 Candidose Orale candidose kan zich in verschillende vormen uiten, te weten in een pseudomembraneuze, een erythemateuze (rode) en een hyperplas-

Leukoplakie (binnenwerk).indd 20

Afbeelding 16. Leukoplakieachtige laesie ten gevolge van lokaal aspirinegebruik (foto: C. de Baat).

tische vorm. Het is niet bekend waarom de ene dan wel de andere vorm ontstaat. De aanleidingen tot het ontstaan van candidose, meestal veroorzaakt door Candida albicans, variëren van lokale factoren, zoals het gebruik van lokale corticosteroïden − denk daarbij aan het gebruik van inhalers bij chronische longaandoeningen − bestraling in het hoofd-halsgebied en vermoedelijk ook roken, tot het langdurig gebruik van immunosuppressiva. Er is discussie in hoeverre Candida albicans een rol speelt bij het ontstaan of onderhouden van ragaden (perlèches), met name bij prothesedragers met een te lage beet.

Candidose kan zich overal in de mond voordoen, maar komt vooral voor op het wangslijmvlies, de omslagplooien in boven- en onderkaak, het palatum en de tong, zowel de randen van de tong als de tongrug. Opvallend is, dat candidose zich eigenlijk nooit op de gingiva voordoet.

De tandarts zal in de regel in staat zijn de diagnose candidose zelf te stellen of ten minste te vermoeden. Aangezien de oorzakelijke factoren (uitgezonderd een te lage beet bij een prothesedrager) niet van tandheelkundige aard zijn, zal de tandarts meestal een beroep doen op de MKA-specialist om het verdere beleid te bepalen.

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 21

Afbeelding 17a-b. Leukoplakieachtig beeld in de omslagplooi in het bovenfront. Het is een gemakkelijk afveegbaar beslag passend bij pseudomembraneuze candidose.

3.4.1 Pseudomembraneuze candidose Bij het pseudomembraneuze type worden klinisch witte, roomachtige en gemakkelijk afveegbare witte plaques gezien. Er is vrijwel altijd sprake van dubbelzijdig voorkomen in een min of meer symmetrisch distributiepatroon. Door deze eigenschappen kan meestal gemakkelijk onderscheid worden gemaakt met leukoplakie, waarbij immers geen sprake is van afveegbaar-zijn en symmetrisch voorkomen relatief zeldzaam is.

contact van de ene naar de andere plaats wordt overgebracht.

3.4.2 Erythemateuze candidose Het erythemateuze type doet zich vooral voor op het palatum en de tongrug. Bij laatstgenoemde lokalisatie moet dan vooral worden gedacht aan mediane romboïde glossitis. Bij erythemateuze candidose van alleen het palatum gaat het bij de oorzakelijke factoren niet zelden om corticosteroïden bevattende inhalers. Patiënten dienen na het gebruik van een inhaler de mond gedurende enkele minuten grondig te spoelen. Bij gelijktijdig op het palatum en de tongrug voorkomen van candidose wordt vaak gesproken van een kissing lesion. De gedachte daarbij is, dat de schimmelinfectie door direct

Leukoplakie (binnenwerk).indd 21

Afbeelding 18a-b. In de mediaanlijn van het palatum wordt het beeld gezien van erythemateuze candidose. Bij dezelfde patiënte werd een aspect van romboïde glossitis gezien.

11-02-16 12:21

22 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 19a-b. Witte, iets wratachtige verdikking van de tongrug. Bij het biopt werden in het oppervlak schimmeldraden aangetroffen. De vraag is of hier primair sprake is van (hyperplastische) candidose of van leukoplakie met secundaire aanwezigheid van Candida albicans.

Een rode plek in de mediaanlijn van het palatum kan ook het gevolg zijn van fellatio.

Het klinische aspect van erythemateuze candidose kan vooral doen denken aan erytroplakie.

Evenals bij het pseudomembraneuze type is bij het erythemateuze type sprake van dubbelzijdig voorkomen in een min of meer symmetrisch patroon. Daardoor kan op klinische gronden meestal gemakkelijk onderscheid worden gemaakt met erytroplakie. Bij twijfel is een biopsie vereist.

Als er weefselonderzoek is gedaan, treffen we in de bovenste epitheellagen schimmeldraden aan; een bevinding die bij gezond slijmvlies niet aan de orde is. Sommigen geven er in deze situatie de voorkeur aan om uit te gaan van leukoplakie en beschouwen de aanwezigheid van een schimmel, meestal Candida albicans, als een secundair fenomeen. Voor het klinische beleid is voornoemde discussie relevant. In het ene geval wordt overgegaan tot behandeling met een antischimmelmiddel, terwijl dit bij de diagnose leukoplakie uiteraard niet de juiste aanpak is.

3.4.3 Hyperplastische candidose Het hyperplastische type van orale candidose is een enigszins omstreden variant. De afwijking presenteert zich als een witte, niet-afveegbare verdikking van het slijmvlies. Vaak betreft het de mondhoeken, de tongrug en de tongranden.

In laatstgenoemde situatie is het klinisch soms niet goed mogelijk de afwijking te onderscheiden van de weefselveranderingen die zich bij morsicatio kunnen voordoen. Ook kan het klinische beeld sterk lijken op dat van de nog te bespreken harige leukoplakie.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 22

3.5 Contactlaesie Een contactlaesie is een leukoplakie- of lichenachtige verandering van het mondslijmvlies − meestal het wangslijmvlies of de tongranden − ten gevolge van langdurig, rechtstreeks contact met een grote amalgaamrestauratie.

Het is op zichzelf een onschuldig fenomeen.

Een dergelijke laesie kan sterk doen denken aan leukoplakie, maar kan ook een lichenoïd aspect hebben. Soms klaagt de patiënt over een

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 23

Afbeelding 20a-b. Lichenoïd patroon van het slijmvlies mogelijk veroorzaakt door langdurig contact met amalgaam.

Na vervanging van het amalgaam trad binnen een maand volledig herstel op.

branderig gevoel van de laesie.

Het lijkt bij contactlaesies vooral te gaan om een allergische reactie (type IV) op kwik of andere componenten van het amalgaam. Mogelijk spelen ook corrosieproducten van amalgaam of de ruwheid van het oppervlak van de amalgaamrestauratie een rol. Eigenlijk kan de diagnose alleen achteraf met zekerheid worden gesteld, wanneer is gebleken dat de laesie binnen ongeveer twee maanden na vervanging van de amalgaamrestauratie, bijvoorbeeld door composiet, is verdwenen. Mocht dat niet het geval blijken te zijn, dan moet van de diagnose leukoplakie worden uitgegaan. Bij het ontbreken van klachten is er nauwelijks een reden om de aangrenzende amalgaamrestauratie te verwijderen. De diagnose contactlaesie blijft dan echter een wat speculatieve diagnose en als consequentie zou dan toch van de diagnose leukoplakie moeten worden uitgegaan. Sommigen doen daarom in deze situatie, ook wanneer vervanging van de amalgaamrestauratie wordt overwogen, eerst een biopsie.

Sommige tandartsen en ook MKA-specialisten

Leukoplakie (binnenwerk).indd 23

laten bij het vermoeden van een allergie voor kwik of andere amalgaambestanddelen een plakproef op de huid doen. In de praktijk lijkt de uitslag van een dergelijk onderzoek echter meestal niet van invloed te zijn op de beslissing om al of niet tot vervanging van de amalgaamrestauratie over te gaan. Wel is de motivatie van de patiënt groter om de amalgaamrestauratie te laten vervangen als de uitslag positief is. In ieder geval moeten we bij de voorlichting aan de patiënt vooraf terughoudend zijn over het eindresultaat wanneer de amalgaamrestauratie wordt vervangen.

3.6 Ziekte van Darier-White Bij de erfelijke ziekte van Darier-White is sprake van vrij kenmerkende, erfelijke, al vroeg tijdens het leven optredende afwijkingen van de huid en soms ook de slijmvliezen. De prevalentie wordt in sommige publicaties geschat op 1:100.000 mensen. Vermoedelijk is dit een te hoge schatting. Niet zelden treden bij de ziekte van Darier-White in de mond onschuldi-

11-02-16 12:21

24 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 21a-b. Leukoplakieachtig aspect van het palatum, alsmede vrij kenmerkende vlekjes op de huid van de romp bij een patiĂŤnt met de ziekte van Darier-White.

ge, leukoplakieachtige veranderingen van het slijmvlies op, die alleen op klinische grond niet zonder meer zijn te onderscheiden van leukoplakie. Bij een eventueel genomen biopt worden vrij kenmerkende veranderingen in het epitheel aangetroffen.

Het komt zelden voor dat de afwijkingen in de mond voorafgaan aan die van de huid en de nagels. Met andere woorden, de tandheelkundige patiĂŤnt zal vrijwel altijd al van zijn aandoening op de hoogte zijn. Bij een door de tandarts onzorgvuldig afgenomen medische anamnese

Afbeelding 22.

Het biopt van het palatum laat een voor de ziekte van Darier-White vrij kenmerkend beeld zien.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 24

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 25

kan verwarring ontstaan over de aard van de mondafwijking.

De bij deze ziekte voorkomende mondafwijkingen zijn onschuldig en behoeven niet te worden gebiopteerd of door een MKA-specialist te worden gecontroleerd.

3.7 Frictional keratosis Frictional keratosis is een witte, leukoplakieachtige verandering van het mondslijmvlies, met name van het tandvlees, veroorzaakt door chronische mechanische irritatie. Er is hier enige overlap met de al besproken alveolar ridge keratosis. Zoals ook toegelicht is bij de bespreking van laatstgenoemde afwijking, is het gebruik van frictional keratosis als klinische term ongelukkig en is het beter om van een frictional lesion te spreken. Keratose is geen klinische maar een histopathologische term.

Het lijkt bij frictional lesions vooral te gaan om het gevolg van stevig tandenpoetsen of wellicht ook van het kauwen op stevig voedsel. Vaak komen de laesies op meerdere plaatsen in de gingiva voor, meestal min of meer symmetrisch.

Ze veroorzaken geen klachten.

Afbeelding 23a-b. Versterkte verhoorning (hyperkeratose) van de handpalmen en voetzolen en dikke, dystrofische nagels bij iemand die lijdt aan het aangeboren syndroom pachyonychia congenita.

Afbeelding 24a-b. Klinisch aspect van een frictional lesion als voorlopige diagnose. Bij deze patiĂŤnte werden aan de andere zijde van de bovenkaak soortgelijke veranderingen gezien.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 25

11-02-16 12:21

26 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 25. Leukoplakieachtig beeld van de tongranden en de mediaanlijn van de tongrug bij een patiënt met pachyonychia congenita.

Een bijzondere oorzaak van een frictional lesion komt voor bij pachyonychia congenita, een nogal zeldzame, erfelijke huidziekte. Daarbij is sprake van een gendefect, dat met de functie van bepaalde keratines heeft te maken. Er doen zich bij deze patiënten verhoorningsafwijkingen voor van de huid en de nagels. Soms is ook het mondslijmvlies aangedaan, in het bijzonder van de tongrug en de tongranden. Het betreft leukoplakieachtige, soms ook op morsicatio gelijkende witte, goedaardige verdikkingen van het slijmvlies.

De diagnose frictional lesion kan eigenlijk uitsluitend achteraf worden gesteld, wanneer de witte veranderingen na aanpassen van de poetsgewoonte of een andere mechanische bron van irritatie binnen een aantal maanden geheel zijn verdwenen. Mocht dit niet het geval zijn, dan moet de diagnose leukoplakie worden gesteld, ook al wordt er in sommige publicaties voor gepleit om dan van een aparte, goedaardige entiteit uit te gaan, en de afwijking niet als leukoplakie te beschouwen. Hoewel maligne ontaarding van witte slijmvliesveranderingen van de gingiva relatief zeldzaam is, is er veel voor te zeggen om deze laesie toch als een vorm van leukoplakie te beschouwen.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 26

3.8 Glasblazerslaesie Bij glasblazers kunnen leukoplakieachtige veranderingen van met name het wangslijmvlies voorkomen. Deze laesies verdwijnen binnen enkele weken na het stoppen met glasblazen.

Het is op zichzelf een onschuldig fenomeen.

Opvallend is, dat er over deze aandoening maar weinig publicaties zijn verschenen.

3.9 Harige leukoplakie Harige leukoplakie is een in de jaren tachtig van de vorige eeuw voorgestelde benaming voor witte, goedaardige veranderingen beiderzijds op de tongranden bij patiënten met een hiv-infectie en een enkele maal ook bij mensen bij wie het immuunsysteem om een andere reden gecompromitteerd is. De benaming harige leukoplakie is ongelukkig, omdat: ◼ het hier om een goed definieerbare entiteit gaat; ◼ de aandoening niet premaligne is; ◼ er klinisch lang niet altijd sprake is van een harig aspect; ◼ er soms verwarring optreedt met de term haartong.

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 27

Afbeelding 26a-b. Verrukeuze witte veranderingen op beide zijden van de tongrand. Het klinische beeld kan passen bij dat van harige leukoplakie, maar is daar niet bewijzend voor.

Harige leukoplakie kan de eerste uiting zijn van immuundeficiëntie. De witte plekken zijn niet pijnlijk. Er is geen verklaring voor dat harige leukoplakie eigenlijk alleen op de tongranden voorkomt. Het klinische aspect is op zichzelf niet kenmerkend. Een soortgelijk beeld kan voorkomen bij hyperplastische candidose, morsicatio, pachyonychia congenita, lichen planus en dubbelzijdig voorkomende ‘gewone’ leukoplakie. Met andere woorden, de diagnose harige leukoplakie kan niet zomaar op grond van het klinische beeld worden gesteld. Wanneer de patiënt al bekend is met de immuundeficiëntie, kan een biopsie achterwege blijven. Wanneer de anamnese daartoe aanleiding geeft, zou eerst een hiv-test kunnen worden aangevraagd, alvorens eventueel een biopt van de tonglaesies te nemen.

Bij een eventueel biopt wordt een voor deze afwijking kenmerkend histopathologisch beeld gezien, in het bijzonder als bij het immunohistochemisch onderzoek het epstein-barrvirus (EBV) kan worden aangetoond in de bovenste epitheellagen. Harige leukoplakie behoeft op zichzelf geen behandeling of speciale controle.

De tandarts zal in de praktijk bij vermoeden van harige leukoplakie in principe altijd een beroep

Leukoplakie (binnenwerk).indd 27

doen op de MKA-specialist voor het stellen van de diagnose.

3.10 Huidplastiek In de mond wordt soms gebruikgemaakt van huidplastieken, bijvoorbeeld na oncologische chirurgie of bij vestibulumplastieken, zoals deze in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw veelvuldig zijn uitgevoerd ter verbetering van de retentie van meestal de onderprothese.

De anamnese en ook het klinische aspect leiden vrijwel altijd tot een zekere diagnose. Er is geen reden voor een biopsie en evenmin voor speciale controles.

Afbeelding 27. Leukoplakieachtig beeld berustend op het aspect van een huidplastiek 25 jaar na een vestibulumplastiek ter verbetering van de retentie van de onderprothese.

11-02-16 12:21

28 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

3.11 Landkaarttong Bij een landkaarttong (lingua geographica) is sprake van een in vorm en grootte voortdurend wisselen van rode, vaak door witte guirlandes begrensde, veranderingen van het tongslijmvlies. De oorzaak van een landkaarttong is onbekend. Bij een enkele patiënt zijn er klachten van irritatie of een branderig gevoel.

Ook klagen patiënten vaak over het niet goed kunnen verdragen van sinaasappelsap.

In zeldzame gevallen worden de klinische aspecten van een landkaarttong ook, en soms alleen, op andere plaatsen in de mond gezien (ectopische landkaarttong of stomatitis geographica). Niet zelden wordt bij patiënten met een landkaarttong ook het beeld van een fissuurtong aangetroffen.

Een landkaarttong kan al op de kinderleeftijd voorkomen. Omdat het klinische beeld op jonge leeftijd niet zo kenmerkend is als bij volwassenen, wordt de diagnose door tandartsen en huisartsen vermoedelijk vaak gemist.

Een enkele maal is het klinische beeld ook op volwassen leeftijd niet zo duidelijk en kan het doen denken aan leukoplakie. In deze situatie

Leukoplakie (binnenwerk).indd 28

kan herbeoordeling van het klinische aspect plaatsvinden, bijvoorbeeld na twee maanden.

Het zal zelden nodig zijn om de patiënt voor een biopsie naar de MKA-specialist te verwijzen. Een eventueel biopt laat bij weefselonderzoek een vrij kenmerkend histopathologisch beeld zien.

Een landkaarttong is goedaardig, is niet besmettelijk − dat vragen patiënten vaak − en behoeft geen speciale controle. De aandoening blijft levenslang aanwezig. Helaas zijn er geen mogelijkheden de afwijking te genezen. Evenmin zijn er goede mogelijkheden om eventuele klachten te bestrijden.

3.12 Leukodeem De term leukodeem is de aanduiding voor een sluierachtig aspect van het wangslijmvlies.

Het komt vrijwel altijd dubbelzijdig voor. Een eventueel biopt laat bij weefselonderzoek geen specifieke kenmerken zien. Leukodeem komt vooral voor bij rokers en wordt door sommigen, toch wel wat verwarrend, als preleukoplakie beschouwd. Hoewel leukodeem een onschuldig fenomeen is, geeft het wel aanleiding om de patiënt op het roken aan te spreken.

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 29

Afbeelding 28.

Kenmerkend aspect van een landkaarttong.

Afbeelding 29.

Ectopische landkaarttong op de alveolaire mucosa.

Afbeelding 30.

Steeds verspringende rode plek op de tong van een 3-jarig meisje met een landkaarttong.

Afbeelding 31a-b.

Sluierachtig, leukoplakieachtig aspect van het wangslijmvlies aan beide zijden van de mond, kenmerkend voor leukodeem.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 29

11-02-16 12:21

30 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 32. Lichen planus aan de strekzijde van de pols.

3.13 Lichen planus Lichen planus is een chronische, meestal in golven verlopende huid-slijmvliesaandoening, zowel wat betreft de klinische presentatie als de eventueel daarbij optredende klachten. Het is een aandoening die aan het immuunsysteem gerelateerd is. Het precieze ontstaansmechanisme is onbekend. De afwijking kan gelijktijdig op de huid en slijmvliezen voorkomen, maar is vaak alleen op het mondslijmvlies aanwezig. De geschatte prevalentie van orale lichen planus (OLP) bedraagt ongeveer 0,1%, hoewel in de literatuur doorgaans veel hogere percentages worden genoemd. Meestal betreft het patiĂŤnten van middelbare leeftijd, vooral vrouwen. In dit verband is het goed om het vulvovaginaal-gingivasyndroom te vermelden.

ulceratieve en de bulleuze vorm. Soms zijn bij een patiĂŤnt tegelijkertijd meerdere uitingsvormen aanwezig. Ook kan de klinische vorm in de loop van de tijd veranderen.

3.13.1 Klinische aspecten Orale lichen planus komt vooral voor op het wangslijmvlies, de tong en het tandvlees; voorkomen op de (onder)lip, mondbodem en palatum is relatief zeldzaam. De aandoening kan zich niet alleen in de klassieke, direct als lichen planus herkenbare, reticulaire vorm voordoen, maar ook in een rode erosieve (erythemateuze) vorm en soms in de vorm van een witte plaque.

Andere, tamelijk zeldzame vormen zijn de

Leukoplakie (binnenwerk).indd 30

Afbeelding 33a-b. Reticulaire lichen planus in het wangslijmvlies aan beide zijden van de mond.

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 31

Afbeelding 34. Lichen planus deels in reticulaire vorm, deels in plaquevorm.

Afbeelding 35. Min of meer reticulaire vorm van lichen planus op de onderlip.

Afbeelding 36. Reticulaire lichen planus van de mondbodem.

Afbeelding 37. Reticulaire lichen planus van het palatum.

Het is soms niet goed mogelijk om op grond van alleen het klinische beeld onderscheid te maken tussen lichen planus en leukoplakie. Dit dilemma kan zich vooral bij de plaquevorm voordoen.

Meestal is bij OLP echter sprake van meerdere, veelal symmetrisch voorkomende veranderingen van het slijmvlies, en kan op grond van die bevinding de diagnose lichen planus in plaquevorm worden gesteld. Mocht dat niet mogelijk zijn, dan kan een biopsie soms uitkomst bieden.

Het histopathologische beeld van OLP is echter niet altijd kenmerkend en meestal komt het dan neer op een klinisch-histopathologische combinatie om tot de juiste diagnose te komen.

Ook de erosieve of erythemateuze vorm van OLP

heeft, behalve als de afwijking zich op de gingiva bevindt, niet altijd een kenmerkend klinisch aspect. Er kan daardoor onzekerheid ontstaan ten opzichte van niet-homogene, erosieve leukoplakie of zelfs erytroplakie. Evenals bij de plaquevorm maakt ook hier het vrijwel altijd dubbelzijdig, meestal min of meer symmetrisch voorkomen van OLP het doorgaans mogelijk voornoemd onderscheid te maken. De erosieve vorm van lichen planus kan ook gelijkenis hebben met de nog te bespreken huid-slijmvliesaandoening lupus erythematodes. Bij twijfel dient het nemen van een biopt te worden overwogen. In de regel zal een dergelijke biopsie door de MKA-specialist worden uitgevoerd.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 31

11-02-16 12:21

32 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 38.

Erosieve of erythemateuze lichen planus van de gingiva.

Bij de ulceratieve vorm is de diagnose lichen planus erg onzeker wanneer er niet gelijktijdig ten minste enkele andere, duidelijk als lichen planus herkenbare laesies zijn. In deze situatie moet bijvoorbeeld worden gedacht aan ulceraties ten gevolge van medicijngebruik (drugstomatitis).

3.13.2 Behandeling Er zijn geen mogelijkheden om orale lichen planus daadwerkelijk te genezen. Bij klachten, die zich vooral voordoen bij de erythemateuze vorm, kunnen lokale corticosteroïden, bijvoorbeeld in de vorm van triamcinolonacetonide mondzalf 0,1%, driemaal daags aan te brengen, enige verlichting bieden. Er zijn bij deze dosering en toedieningswijze, zelfs bij langdurig gebruik, nauwelijks bijwerkingen. Soms treedt echter orale candidose op. Verder is vooral bij betrokkenheid van het tandvlees optimale mondhygiëne van groot belang. Vermoedelijk zullen de meeste tandartsen de medicamenteuze behandeling van een patiënt met OLP aan de MKA-specialist overlaten. De vraag is of dat echt noodzakelijk is.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 32

Afbeelding 39. Lichen planus plaatselijk overwegend in plaquevorm.

Afbeelding 40. Lichen planus deels in plaquevorm, deels in de ulceratieve vorm.

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 33

Afbeelding 41a-b. Lichen planus van de tongrug; vervolgens het beeld een half jaar later.

3.13.3 Is het een premaligne aandoening?

Er is wereldwijd al decennialang een discussie gaande over de vraag of orale lichen planus al dan niet als een premaligne afwijking moet worden beschouwd. Tot op heden bestaan daarvoor onvoldoende doorslaggevende argumenten. Het is voor patiënten verwarrend, dat op vele internetsites juist de opvatting wordt uitgedragen dat OLP een premaligne aandoening is. Vooral ter geruststelling van patiënten wordt jaarlijkse controle aanbevolen. Op zichzelf is er geen reden om deze controles aan de MKA-specialist over te dragen.

Zowel wat betreft de algemene aspecten van OLP als vanwege de verwarring over het al dan niet premaligne zijn, is goede informatie aan de patiënt belangrijk.

3.14 Op lichen planus lijkende afwijkingen Door verschillende oorzaken kunnen zich in het mondslijmvlies lichenoïde veranderingen voordoen. Soms is er geen duidelijk onderscheid met klinische varianten van leukoplakie.

Een bekend voorbeeld van een lichenoïde afwij-

Leukoplakie (binnenwerk).indd 33

king is de al besproken contactlaesie (afb.20a-b).

Daarnaast kan het gebruik van bepaalde geneesmiddelen tot lichenoïde veranderingen leiden, althans van de huid. Of dit fenomeen zich ook kan voordoen in het mondslijmvlies, is onduidelijk. Geneesmiddelen die orale lichenoïde laesies kunnen veroorzaken, zijn vermeld in tabel 3.2. In de praktijk is een mogelijke relatie met geneesmiddelen zelden daadwerkelijk aan te tonen, omdat bepaalde geneesmiddelen niet zomaar kunnen worden gestopt of anders kunnen worden gedoseerd of zelfs vervangen.

Bovendien is bij veel medicijnen sprake van een lange halfwaardetijd, waardoor het extra lastig is om een oorzakelijk verband aan te tonen.

Bij patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan, kan zich een graftversus-hostreactie voordoen. Daarbij kunnen zich in de mond niet van ‘gewone’ lichen planus te onderscheiden slijmvliesveranderingen voordoen, vaak met daarbij behorende klachten.

Begeleiding en zo nodig behandeling van deze patiënten vindt doorgaans plaats door de internist-hematoloog, al of niet in samenspraak met een MKA-specialist.

11-02-16 12:21

34 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 42a-d. Gaaf wangslijmvlies vóór het ondergaan van een stamceltransplantatie (a en b). Ongeveer drie maanden na de stamceltransplantatie heeft zich een graft-versus-hostreactie ontwikkeld. De daarbij ontstane lichenoïde veranderingen zijn klinisch niet te onderscheiden van ‘echte’ lichen planus (c en d).

Tabel 3.2. Medicijnen die lichenoïde mondlaesies kunnen veroorzaken5 antihypertensiva (bijv. ace-remmers) orale hypoglykemica (bijv. Tolbutamide) non-steroïde, anti-inflammatoire geneesmiddelen tweedelijnsmedicijnen tegen artrose (goud; penicillamine) xanthine-oxidaseremmers (bijv. Allopurinol) psychoactieve geneesmiddelen (bijv. tricyclische antidepressiva) diuretica (bijv. furosemide) antiparasitische geneesmiddelen antimicrobiële middelen (met inbegrip van mondspoelingen, bijv. tetracycline) een aantal uiteenlopende geneesmiddelen (bijv. het antiaritmicum kinidine)

Leukoplakie (binnenwerk).indd 34

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 35

3.15 Lichen sclerosus Lichen sclerosus is een goedaardige huid-slijmvliesaandoening die zich uit als vlakke, bleke en soms witte, littekenachtige veranderingen van de huid of van de slijmvliezen. Het betreft vooral de vulva. Voorkomen in de mond is zeldzaam.

Het betreft dan vooral de lippen en de tong.

De oorzaak van lichen sclerosus is onbekend.

De aandoening kan zich al op de kinderleeftijd voordoen en veroorzaakt geen klachten. Meestal is een patiënt met lichen sclerosus van het mondslijmvlies al als zodanig gediagnosticeerd op basis van de huid- en nagelafwijkingen en is er geen behoefte aan een biopsie. Mocht er toch een biopsie gedaan worden, dan wordt bij weefselonderzoek een tamelijk kenmerkend beeld gezien. Er is geen bewezen effectieve therapie tegen lichen sclerosus. Niet zelden geneest de aandoening echter spontaan.

Afbeelding 43. Bleek, littekenachtig aspect van een witte laesie op de onderlip. Mede op grond van een biopt werd de diagnose lichen sclerosus gesteld.

3.16 Linea alba Een linea alba komt voor op het wangslijmvlies ter hoogte van de occlusale vlakken. Een linea alba is vrijwel altijd dubbelzijdig en levert voor een tandarts geen diagnostisch probleem op. Het is een onschuldig fenomeen dat geen behandeling of speciale controle behoeft.

3.17 Lupus erythematodes Lupus erythematodes is een aan het immuunsysteem gerelateerde afwijking. Er zijn verschillende subtypen, zoals een systemische en een tot de huid en het slijmvlies beperkte vorm. In laatstgenoemde situatie kunnen zich in de mond meestal niet-homogene (wit-rode),

Afbeelding 44a-b. Lichenoïde veranderingen van het wangslijmvlies aan beide zijden van de mond. Op grond van de huidafwijkingen van de patiënte was de diagnose lupus erythematodes al gesteld.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 35

11-02-16 12:21

36 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

symmetrisch voorkomende en op lichen planus gelijkende slijmvlieslaesies voordoen. Ze treden eigenlijk alleen op bij patiënten die al bekend zijn met lupus erythematodes van de huid. Bij twijfel kan een biopsie soms uitkomst bieden, hoewel het onderscheid met lichen planus ook histopathologisch niet altijd gemakkelijk te maken is. De tot de huid en slijmvliezen beperkte vorm van lupus erythematodes wordt niet als premaligne beschouwd.

De meeste tandartsen zullen bij het vermoeden van deze aandoening behoefte hebben aan verificatie van de diagnose en eventueel behandeling met lokale corticosteroïden door een MKA-specialist, zo deze al niet wordt uitgevoerd door een dermatoloog.

3.18 Morsicatio (wang-, tong- of lipbijten) Bij het gewoontegetrouw bijten of zuigen op het mondslijmvlies kunnen enigszins schilferige, wit-gele veranderingen optreden. Ze komen vrijwel altijd dubbelzijdig voor. Vooral wanneer het de tongranden betreft, kan wel eens verwarring ontstaan met bijvoorbeeld harige leukoplakie.

De patiënt is zich niet altijd van de bijt- of zuiggewoonte bewust. De slijmvliesveranderingen zijn onschuldig. Er is geen biopsie vereist, noch speciale controles. Soms is het lastig de patiënt van zijn gewoonte af te helpen.

Afbeelding 45. Papilloom van de tongrand.

Een papilloom veroorzaakt meestal geen klachten. Er is een bloemkoolachtig aspect, waardoor het onderscheid met een (bijt)fibroom meestal gemakkelijk kan worden gemaakt.

De meesten beschouwen het papilloom als de

3.19 Papillomen en andere wratachtige laesies, zoals verruca vulgaris en condyloma acuminatum De diagnose papilloom van het mondslijmvlies is meestal gemakkelijk op grond van het klinische beeld te stellen. Doorgaans is het een overwegend witte, maar soms enigszins rode, solitair of multipel voorkomende en enkele millimeters grote, exofytische laesie.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 36

Afbeelding 46. Wratachtige zwelling op het palatum bij patiënt met condyloma acuminatum in de anogenitaalstreek.

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 37

evenknie van een eveneens door een virus veroorzaakte verruca vulgaris van de huid.

Hoewel een papilloom niet als premaligne wordt beschouwd en nauwelijks infectieus is, wordt op verzoek van de patiënt toch meestal tot verwijdering overgegaan. Recidivering is zeldzaam.

Een andere wratachtige afwijking is de condyloma acuminatum. Ook deze laesie heeft een virale oorzaak. Daarbij is er een veel grotere kans op besmetting (bij geslachtsverkeer) dan bij het papilloom. Bovendien kunnen er virustypen voorkomen die kunnen leiden tot maligniteit. Het klinische beeld van condyloma acuminatum kan lijken op dat van een papilloom, maar meestal is sprake van een grotere afmeting, gesteeld-zijn en vooral in groepjes voorkomen. Vaak komen orale en anogenitale condylomata gelijktijdig voor. Wanneer de tandarts het vermoeden heeft van het bestaan van condylomata, zal uiteraard een beroep worden gedaan op de MKA-specialist voor verdere diagnostiek en, in principe, verwijdering.

Bij twijfel over de aard van een wratachtige aandoening is dan ook verwijzing naar een MKA-specialist geïndiceerd.

De anamnese is in deze situatie uiteraard belangrijk, alsmede serologisch onderzoek.

Uiteraard zal de tandarts daarvoor in principe een beroep doen op de MKA-specialist. De behandeling van syfilis geschiedt met antibiotica.

De mondlaesies verdwijnen daarbij binnen enkele weken, en soms zelfs in kortere tijd.

Afbeelding 47. Multipele rode vlekken op de tongrug in het tweede stadium van syfilis.

3.20 Syfilis (secundair affect) Het eerste stadium van syfilis bestaat uit een ulcus, een zogenoemd primair affect. Een enkele maal doet zich een dergelijk primair affect in de mond voor. Na ongeveer een week treedt spontane genezing op. Pas na enkele maanden doen zich, in het tweede stadium, op de huid en soms ook in de mond rode of witte veranderingen voor. Vaak is sprake van min of meer vlekvormige laesies op de tongrug en het palatum. Een enkele maal is sprake van slakkenspoorachtige, witte veranderingen (snail track). De witte laesies kunnen ook een lichenoïd of leukoplakieachtig aspect hebben.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 37

Afbeelding 48. Leukoplakieachtig beeld van de mondhoek berustend op het tweede stadium van syfilis.

11-02-16 12:21

38 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 49a-b. Leukoplakie (voorlopige diagnose) van de mondbodem. Binnen een maand na het stoppen met roken is de laesie geheel verdwenen. Er lijkt achteraf bezien sprake te zijn geweest van een goedaardige rokerslaesie.

3.21 Tabakgerelateerde afwijkingen 3.21.1 Rokerslaesie

3.21.2 Smokeless tobacco

Wanneer na het stoppen met roken een voorlopig als leukoplakie gediagnosticeerde afwijking geheel of vrijwel geheel in regressie is gegaan, wordt door sommigen, retrospectief, gesproken over een goedaardige rokerslaesie en niet meer over leukoplakie. Er is onvoldoende onderzoek gedaan om een oordeel over deze opvatting te geven. Zo is niet bekend of er bij patiĂŤnten die een rokerslaesie hebben gehad geen verhoogde kans meer is op het op enig moment alsnog krijgen van een plaveiselcelcarcinoom in de mond of elders in de bovenste lucht- en voedselweg.

In de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw kwamen in Nederland bij landarbeiders nogal eens wangcarcinomen voor, die veroorzaakt waren door het langdurig gebruik van pruimtabak. Deze gewoonte is in Nederland inmiddels vermoedelijk geheel verdwenen, maar doet zich in andere delen van de wereld in enigszins gewijzigde vorm nog steeds of opnieuw voor. Zo zijn er dergelijke gewoonten in India en Sudan, maar ook bij oudere vrouwen en, opvallend, bij topsporters in de Verenigde Staten. De hierbij ontstane slijmvliesveranderingen kunnen een leukoplakie- of morsi-

Afbeelding 50. Morsicatioachtige veranderingen aan de binnenzijde van de bovenlip veroorzaakt door gebruik van snus (foto: prof. T. Axell, Zweden).

Afbeelding 51. Voor stomatitis nicotina kenmerkend aspect van het palatumslijmvlies.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 38

11-02-16 12:21

Op leukoplakie lijkende afwijkingen | 39

Afbeelding 52a-b. Stomatitis nicotina-achtig beeld veroorzaakt door reverse smoking. Vervolgens het gehemelte een halfjaar na het stoppen hiermee (foto's: dr. R.H. Greebe).

catioachtig aspect hebben en worden vaak snuff-dippers lesions genoemd. In Zweden komt dit soort laesies vooral in de bovenlip voor door langdurig gebruik van snus (tabak in vochtige poedervorm vermengd met zouten en aroma’s die enige tijd achter de bovenlip wordt gestopt).

In veel gevallen, met uitzondering van de door snus veroorzaakte veranderingen, blijken deze laesies als premaligne te moeten worden beschouwd. Vooral door de gestage toename van het aantal immigranten afkomstig uit landen waar het kauwen op tabak niet zeldzaam is, is het goed dat tandartsen in Nederland van dit fenomeen op de hoogte zijn.

3.21.3 Stomatitis nicotina en reverse smoking Het klinische aspect van de vrijwel uitsluitend op het palatum durum voorkomende stomatitis nicotina is meestal zo kenmerkend, dat de diagnose zonder nader weefselonderzoek kan worden gesteld. Bovendien is er natuurlijk het gegeven dat de patiënt rookt. Opvallend is, dat deze slijmvliesveranderingen eigenlijk nooit leiden tot het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom en derhalve ook niet als premaligne worden beschouwd. Wel geeft de afwijking aanleiding om met de patiënt over stoppen

Leukoplakie (binnenwerk).indd 39

met roken te praten. Na het stoppen met roken blijkt het slijmvlies zich binnen enkele maanden geheel te herstellen.

De in Nederland zelden voorkomende gewoonte om het brandende eind van een sigaret in de mond te houden (reverse smoking), kan eveneens tot een stomatitis nicotina-achtig aspect van het gehemelteslijmvlies leiden. In delen van de wereld waar deze gewoonte meer gangbaar is, komt mondkanker vaker voor.

3.22 Verrukeus carcinoom Een valkuil in de praktijk is, dat een witte, soms exofytische, wratachtige slijmvliesafwijking berust op een verrukeus carcinoom, een speciale variant van het plaveiselcelcarcinoom. Meestal gaat het om een langzaam groeiend en verder niet pijnlijk gezwel. Klinisch is deze afwijking niet goed te onderscheiden van verrukeuze leukoplakie. Bij een biopsie van een verrukeus carcinoom wordt een misleidend onschuldig histopathologisch beeld gezien, waarbij sprake is van alleen maar verbreding van overigens normaal uitziend epitheel zonder invasieve groei, zoals bij een ‘normaal’ plaveiselcelcarcinoom het geval is.

11-02-16 12:21

40 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Het spreekt vanzelf dat de tandarts bij het vermoeden van een verrukeus carcinoom een beroep zal doen op de MKA-specialist.

3.23 Witte sponsnaevus

Afbeelding 53. Wratachtige laesie van de tongrand.

Klinisch kan niet worden beoordeeld of hier sprake is van verrukeuze leukoplakie dan wel van een verrukeus carcinoom.

De witte sponsnaevus is een zeldzame, erfelijke maar verder onschuldige aandoening van de slijmvliezen, waarbij al op jonge leeftijd leukoplakieachtige veranderingen, dubbelzijdig, van vooral het mondslijmvlies ontstaan. De jonge leeftijd en de familieanamnese leiden vrijwel altijd tot de juiste diagnose. Er is meestal geen behoefte aan een biopsie, en evenmin aan speciale controles.

Afbeelding 54a-b. Witte sponsnaevus op het wangslijmvlies aan beide zijden van de mond bij een 18-jarige jongen.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 40

11-02-16 12:21

Casuistïek | 41

4 CasuÏstiek Toelichting Op de volgende pagina's treft u foto's van patiënten aan met een of andere vorm van leukoplakie of met een leukoplakieachtige aandoening van het mondslijmvlies of de tong. Bij elke casus kunt u zelf een antwoord formuleren op de volgende vragen: a Hoe komt u wikkend en wegend tot de vermoedelijke diagnose? b Hebt u nog behoefte aan aanvullende informatie? Zo ja, welke? c Is aanvullend onderzoek vereist om de diagnose te kunnen stellen? d Wat is uw beleid: verwijzen of zelf onder controle houden? e Wat vertelt u de patiënt? Is het nodig of gewenst dat u de patiënt over uw bevindingen infor meert, of denkt u van niet?

Op pagina 48 en 49 worden de casusvragen besproken.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 41

11-02-16 12:21

42 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 55a-c.

Casus 1 Bekijk foto 55a en b, en de één maand later genomen foto 55c. Ze zijn genomen in de mond van een 53-jarige vrouw. Er is sprake van een deels rode, deels witte laesie op het wangslijmvlies.

Desgevraagd geeft de patiënte aan dat de plek soms wat schrijnend aanvoelt. U hebt de patiënte ruim een jaar niet gezien en weet eigenlijk niet zeker of de laesie er toen al zat. In de wang aan de andere zijde werden geen afwijkingen aangetroffen. De patiënte is gezond, maar rookt wel vijf tot zeven sigaretten per dag.

Vragen a Aan welke aandoening(en) denkt u hier? b Wat is uw beleid? Verwijzen of zelf onder controle houden?

Leukoplakie (binnenwerk).indd 42

11-02-16 12:21

CasuĂŻstiek | 43

Afbeelding 56a-b.

Casus 2 Bij een 28-jarige vrouw wordt een gevoelige wit-rode laesie aangetroffen palatinaal van 16 en 26. U kunt zich niet herinneren of deze laesies ook al aanwezig waren bij het vorige bezoek van de patiĂŤnte, bijna een jaar geleden.

Vragen a Aan welke aandoening(en) denkt u hier? b Hebt u nog behoefte aan aanvullende informatie? Zo ja, welke? c Wat is uw beleid? Verwijzen of zelf onder controle houden?

Leukoplakie (binnenwerk).indd 43

11-02-16 12:21

44 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 57.

Casus 3 Bij een voor u nieuwe patiĂŤnte van 45 jaar wordt een bleek aspect van de gingiva in de bovenkaak aangetroffen.

Vragen a Aan welke aandoening(en) denkt u hier? b Wat is uw beleid? Verwijzen of zelf onder controle houden?

Leukoplakie (binnenwerk).indd 44

11-02-16 12:21

Casuïstiek | 45

Afbeelding 58.

Casus 4 De moeder van een 3-jarige jongen vraagt aan de tandarts aandacht voor het aspect van de tong.

Er zitten witte ‘slierten’ op en de moeder heeft de indruk dat de tong soms gevoelig is. De jongen is verder gezond.

Vragen a b c d

Aan welke aandoening(en) denkt u hier?

Hebt u nog behoefte aan aanvullende informatie? Zo ja, welke?

Is aanvullend onderzoek vereist om de diagnose te kunnen stellen?

Wat is uw beleid? Verwijzen of zelf onder controle houden?

Leukoplakie (binnenwerk).indd 45

11-02-16 12:21

46 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Afbeelding 59a-b.

Casus 5 Bij een voor u nieuwe patiënt, een 18-jarige gezonde jongeman, valt u bij onderzoek van mond en gebit op dat de tongrand zowel links als rechts een wittig aspect heeft. De witte veranderingen zijn niet afveegbaar. Desgevraagd vertelt de patiënt zelf niet te hebben gezien dat hij ‘witte tongranden’ heeft. Hij geeft aan er geen last van te hebben.

Vragen a b c d

Aan welke aandoening(en) denkt u hier?

Hebt u nog behoefte aan aanvullende informatie? Zo ja, welke?

Is aanvullend onderzoek vereist om de diagnose te kunnen stellen?

Wat is uw beleid? Verwijzen of zelf onder controle houden?

Leukoplakie (binnenwerk).indd 46

11-02-16 12:21

Casuïstiek | 47

Afbeelding 60a-b.

Casus 6 Bij een 53-jarige patiënte valt het u bij een controlebezoek op, dat er een wit plekje zit op de buccale gingiva van 46. Ook op het palatum durum is sprake van enigszins witte veranderingen. Voornoemde bevindingen waren u bij eerdere bezoeken van de patiënte niet opgevallen. De patiënte is zich er ook niet van bewust en heeft geen klachten. Desgevraagd vertelt zij ongeveer tien tot vijftien sigaretten per dag te roken.

Vragen a b c d

Aan welke aandoening(en) denkt u hier?

Hebt u nog behoefte aan aanvullende informatie? Zo ja, welke?

Is aanvullend onderzoek vereist om de diagnose te kunnen stellen?

Wat is uw beleid? Verwijzen of zelf onder controle houden?

Leukoplakie (binnenwerk).indd 47

11-02-16 12:21

48 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Bespreking van de casusvragen Casus 1 (afbeelding 55a-c) Foto b geeft belangrijke aanvullende informatie over de omgeving van de afwijking: de aanwezigheid van een amalgaamrestauratie buccaal in element 36. Bij het ontbreken van deze informatie zou de diagnose niet-homogene leukoplakie of eventueel erytroplakie naar voren komen.

Mét deze extra informatie luidt de voorlopige, waarschijnlijke diagnose contactlaesie. Vooralsnog lijkt verwijzing naar de MKA-specialist niet geïndiceerd. Na vervanging van de amalgaamrestauratie door composiet is binnen een maand volledig herstel opgetreden (foto c). Het is belangrijk om te controleren of er ook daadwerkelijk herstel heeft plaatsgevonden. Het feit dat de laesie na het vervangen van de vulling verdween, bevestigt de diagnose contactlaesie.

Casus 2 (afbeelding 56a-b) Gesteld dat er elders in de mond geen afwijkingen zijn, met name aan de contralaterale zijde, dan komt de werkdiagnose uit op niet-homogene leukoplakie (erytroleukoplakie). Nu uit foto b blijkt dat er sprake is van een vergelijkbare afwijking aan de contralaterale zijde, komen andere diagnoses in beeld. Te denken valt vooral aan erythemateuze/erosieve lichen planus. Gezien het voor een tandarts niet alledaagse klinische beeld, ligt het voor de hand een en ander met de MKA-specialist af te stemmen.

Casus 3 (afbeelding 57) Vermoedelijk denkt u vooral aan leukoplakie. Nu is bij leukoplakie meestal sprake van een geringe verdikking van het slijmvlies − hetgeen hier niet het geval is −, maar soms kan leukoplakie ook dun en glad zijn. De patiënte had bij het nalopen van de medische anamnese niet vermeld, dat zij bekend is bij de dermatoloog in verband met lichen sclerosus van de vulva. Met dat gegeven blijkt de mondafwijking nu, zonder aanvullend onderzoek en eigenlijk ook zonder verdere verwijzing, te kunnen worden gediagnosticeerd als passend bij lichen sclerosus.

Lichen sclerosus komt zelden in de mond tot uiting. Het is een uitdaging voor tandartsen, parodontologen en MKA-specialisten ook zeldzame mondafwijkingen te herkennen en daarmee onnodige diagnostische of therapeutische handelingen te voorkomen.

Casus 4 (afbeelding 58) Mogelijk hebt u hier geaarzeld over de diagnose. Het klinische beeld wijst helemaal op een landkaarttong, maar kan deze afwijking ook bij kinderen voorkomen? Ja, een landkaarttong kan al op jonge leeftijd voorkomen. Bij kinderen is het aspect echter vaak wat minder duidelijk aanwezig, waardoor niet altijd aan deze diagnose wordt gedacht. Er is geen verdere diagnostiek vereist. Evenmin is er reden voor verwijzing naar een MKA-specialist. Belangrijk is om als tandarts de ouders goed te kunnen informeren over de aard van deze onschuldige, maar soms toch hinderlijke afwijking.

Casus 5 (afbeelding 59a-b) Vermoedelijk vond u dit een lastige casus. Leukoplakie zowel links als rechts op de tongrand bij een 18-jarige is toch wel erg ongewoon. Wellicht hebt u de mogelijkheid van morsicatio overwogen. Gelet op het klinische aspect is dat een goede overweging. Welke andere diagnoses kunnen van toepassing zijn bij witte veranderingen beiderzijds aan de tongranden?

Daarbij valt te denken aan lichen planus of eventueel een vorm van candidose, ook als de afwijking niet afveegbaar is.

Hoewel de patiënt erg jong is, kan de mogelijkheid van harige leukoplakie als uiting van een hiv-infectie worden overwogen. Eveneens is mogelijk, maar niet erg waarschijnlijk, dat het hier om het tweede stadium van syfilis gaat. Verder is er nog de zeldzame, erfelijke, aandoening pachyonychia congenita. In dat geval zouden er ook veranderingen moeten zijn van de huid van bijvoorbeeld de hielen, iets waar een tandarts wel naar kan vragen, maar in de praktijk niet zelf onderzoek naar zal doen. En misschien zijn er nog wel meer afwijkingen te bedenken die zich als witte veranderingen van het mondslijmvlies kunnen voordoen.

Gelet op de variëteit van de mogelijke diagnoses, is het logisch dat de tandarts hier, hoewel de patiënt geen klachten heeft, de hulp van de MKA-specialist inroept. Bij het bezoek aan de MKA-specialist vertelt de daarbij aanwezige vader, dat bij zijn zoon al op zeer jonge leeftijd door een MKA-specialist de diagnose witte sponsnaevus is gesteld, een aandoening waarmee hij zelf ook behept is. Daarmee is het klinische beeld bij deze 18-jarige jongen geheel verklaard en gaat het hier inderdaad om witte sponsnaevus.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 48

11-02-16 12:21

Casuïstiek | 49

Casus 6 (afbeelding 60a-b) Gelet op het gegeven dat patiënte rookt, gaan de gedachten natuurlijk direct uit naar leukoplakie. Bij de witte laesie van de buccale gingiva van 46 rijst wel de vraag of hier daadwerkelijk sprake is van het gevolg van roken of dat wellicht stevig, onjuist borstelen de oorzaak is (frictional lesion). In dit verband valt op, dat er zowel bij 46 als bij 45 sprake is van cervicale slijtfacetten. Het is pas mogelijk om te spreken van een mechanisch veroorzaakte laesie (frictional lesion), wanneer de buccale witte plek na wijziging van de poetsgewoonten binnen enkele weken of maanden sterk in regressie is gegaan of zelfs geheel is verdwenen. Wanneer dat niet het geval is, moet worden uitgegaan van de diagnose leukoplakie.

Dan zijn er nog de witte veranderingen van het palatumslijmvlies. Leukoplakische veranderingen van het palatumslijmvlies komen vrijwel uitsluitend voor bij rokers. Bij de huidige casus doet het klinische aspect van het palatum zelfs enigszins denken aan stomatitis nicotina.

Gelet op het klinische aspect en het ontbreken van klachten, is er geen reden voor onmiddellijke verwijzing naar een MKA-specialist, maar kan het resultaat worden afgewacht van: • aanpassing van de poetsgewoonte (zachtere borstel, meer verticaal gericht poetsen of het gebruik van een elektrische tandenborstel); en • het geheel stoppen met roken.

Wanneer na uiterlijk twee maanden geen evidente verbetering is opgetreden zowel van de gingivale als van de palatinale laesie, is voor nadere diagnostiek en eventuele behandeling een verwijzing naar een MKA-specialist geïndiceerd.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 49

11-02-16 12:21

50 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Literatuur 1 Anderson A, Ishak N. Marked variation in malignant transformation rates of oral leukoplakia. Evid Based Dent 2015;16(4): 102-103.

2 Balasundaram I, Payne KF, Al-Hadad I, Alibhai M, Thomas S, Bhandari R . Is there any benefit in surgery for potentially malignant disorders of the oral cavity? J Oral Pathol Med 2014;43(4):239-244.

3 Kuribayashi Y, Tsushima F, Sato M, Morita K, Omura K. Recurrence patterns of oral leukoplakia after curative surgical resection: important factors that predict the risk of recurrence and malignancy. J Oral Pathol Med 2012;41(9):682 688.

4 Petti S. Pooled estimate of world leukoplakia prevalence: a systematic review. Oral Oncol 2003; 39(8):770-780.

5 Rice PJ, Hamburger J. Dent Update 2002;29:442-447.

6 Waal, I van der. Mond-en kaakziekten. Een atlas voor de dagelijkse praktijk. 3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2015.

7 Waal, I van der. Aandoeningen van het mondslijmvlies. Hoofdstuk 5: Witte, wit-rode en rode afwijkingen. Houten: Accre Didact 2013.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 50

11-02-16 12:21

Nawerk | 51

Over de auteur Isaäc van der Waal studeerde in 1968 af als tandarts in Utrecht. Na een verblijf van enkele jaren in de Verenigde Staten en een opleiding tot kaakchirurg aan de Vrije Universiteit te Amsterdam, promoveerde Van der Waal in 1973 op het onderwerp Het tongcarcinoom; een clinico-pathologisch onderzoek. In 1979 werd hij benoemd tot hoogleraar in de orale pathologie aan destijds de faculteit Tandheelkunde van de Vrije Universiteit, thans ACTA, te Amsterdam. Van 1989 tot 2011 was hij hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het VU Medisch Centrum. Hij heeft aan meer dan 400 wetenschappelijke publicaties bijgedragen en talloze voordrachten in binnen- en buitenland gehouden. Daarnaast verschenen van zijn hand diverse leerboeken en atlassen op het gebied van mond- en kaakaandoeningen, waarvan verschillende in meerdere talen zijn uitgebracht. Er zijn door hem talloze congressen en nascholingscursussen georganiseerd.

Een gedrukte en een onlineversie Deze uitgave is bedoeld als cahier bij de onlinecursus Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen van AccreDidact. De tekst werd integraal overgenomen uit de eLearning, uitgezonderd de opdrachten en de vragen van de entree- en de eindtoets.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 51

11-02-16 12:21

52 | Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Nog geaccrediteerd als onlinecursus (verkrijgbaar via www.accredidact.nl) Jaargang 2015 Nascholing Accreditatienummer Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling ID 209168/216722 Diagnostiek van gebitsslijtage ID 209168/217385 Chirurgische kroonverlenging ID 209168/217386 Halitose ID 209168/217387

KRT-punten 4 4 4 4

Q-keurmerk

✓ ✓ ✓ ✓

Jaargang 2016 Nascholing Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

ID 240591/254063

4

✓

Abonnementen Een abonnement (inclusief verzend- en administratiekosten) kost € 299 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Leukoplakie (binnenwerk).indd 52

11-02-16 12:21

AccreDidact

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Verschenen in de reeks AccreDidact Tandarts (verkrijgbaar via Geneeskundeboek.nl)

2012

De spuitafdruk Restaureren na endodontische behandeling Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

2013

Veilig werken in de tandartspraktijk Aandoeningen van het mondslijmvlies Cementen

2014

Diepe cariëslaesies Het Dahlconcept Nazorg bij implantaten Röntgenologische afwijkingen van het kaakbot

De Molen 3 7 Postbus 545 3990 GH Houten

TANDARTSEN | 1 | 2 016

Leukoplakie

en daarop lijkende afwijkingen

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

onaf hankelijke geaccrediteerde nascholing

www.accredidact.nl

2015

Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling Diagnostiek van gebitsslijtage Chirurgische kroonverlenging Halitose

2016

Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Omslag 2 Leukoplakie.indd 1-5

AccreDi dact Tandar tsen 2016 – 1 Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

ISBN 978-90-8976-206-1

Naslagwerk 11-02-16 10:38

AccreDidact

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Verschenen in de reeks AccreDidact Tandarts (verkrijgbaar via Geneeskundeboek.nl)

2012

De spuitafdruk Restaureren na endodontische behandeling Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling

2013

Veilig werken in de tandartspraktijk Aandoeningen van het mondslijmvlies Cementen

2014

Diepe cariëslaesies Het Dahlconcept Nazorg bij implantaten Röntgenologische afwijkingen van het kaakbot

De Molen 3 7 Postbus 545 3990 GH Houten

TANDARTSEN | 1 | 2 016

Leukoplakie

en daarop lijkende afwijkingen

T { (030) 635 50 54 F { (030) 635 50 64 info@accredidact.nl

onaf hankelijke geaccrediteerde nascholing

www.accredidact.nl

2015

Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling Diagnostiek van gebitsslijtage Chirurgische kroonverlenging Halitose

2016

Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

Omslag 2 Leukoplakie.indd 1-5

AccreDi dact Tandar tsen 2016 – 1 Leukoplakie en daarop lijkende afwijkingen

ISBN 978-90-8976-206-1

Naslagwerk 11-02-16 10:38