AccreDidact Tandartsen 2018 by Prelum

Tandheelkundige radiologie

Radiologie (binnenwerk).indd 1

02-06-18 12:06

Colofon M issie

Verschijningsfrequentie Accreditatie

Didactische adviesraad Hoofdredacteur Uitgever Copyright

Administratie van wijzigingen Algemene voorwaarden

Disclaimer

Illustratie omslag

Radiologie (binnenwerk).indd 2

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te vergroten en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing. De AccreDidact-programma’s voor tandartsen verschijnen viermaal per jaar. Het Kwaliteitsregister Tandartsen (KRT) heeft de onlinecursus Tandheelkundige radiologie vier accreditatiepunten toegekend. De cursus heeft tevens het Q-Keurmerk verkregen. dr. A.N. Goudswaard, dr. F.A. van de Laar, drs. C.J. in ’t Veld J.V. Laverman Léonie Kroos © 2018 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten. Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl. (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees)middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Met een instelapparaat worden de gebitselementen en de sensor onder de juiste hoek door de röntgenstralen getroffen (afbeelding: J.C. Diederik, chef de clinique Orale Radiologie ACTA).

02-06-18 12:06

Tandheelkundige radiologie

Naslagwerk bij de onlinecursus

Paul van der Stelt

AccreDidact

onafhankelijke geaccrediteerde nascholing

Houten, 2018

Radiologie (binnenwerk).indd 3

02-06-18 12:06

Inhoudsopgave 1 1.1 1.2

Woord vooraf Inleiding 6 Leerdoelen 9

2 Straling 2.1 Eigenschappen van straling 10 2.2 Productie van straling 12 2.3 Kenmerken van straling 14 2.4 Effect op levende materie 15 2.5 Eenheden 16 2.6 Deterministische en stochastische effecten 19 2.7 Lineaire dosis-effectrelatie 20 2.8 Meten van straling 21 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Wet- en regelgeving Inleiding 25 ICRP 25 Euratom 26 Nederlandse wetgeving 26 Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming 28 ANVS 28 KEW-dossier 28 Bevoegdheden 29

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Vastleggen van het röntgenbeeld Inleiding 30 Fosforplaatsensor 30 CCD- en CMOS-sensoren 32 Digitale beeld 34 Beeldbewerking 36

5 Opnametechnieken 5.1 Inleiding 38 5.2 Principes van beeldvorming 38 5.3 Rechthoekregel 39 5.4 Instelapparatuur 39 5.5 Bitewingopnamen 40 5.6 Periapicale opnamen 41 5.7 Bissectriceregeltechniek 43 5.8 Panoramische opnamen 44 6 6.1

Moeilijke opnamen, beoordelingscriteria en stralingsbescherming Inleiding 47

Radiologie (binnenwerk).indd 4

02-06-18 12:06

6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Achterste gebitselementen 47 Cuspidaten 47 Smalle tandboog 47 Ondiepe mondbodem of laag palatum 47 Diastemen 48 Edentate patiënt 48 Kokhalsneigingen 48 Criteria voor geslaagde opnamen 48 Stralingsbescherming 49

7 7.1 7.2 7.3

Overige opnametechnieken Schedelprofielopnamen 51 Opbeetfoto 52 'Cone beam'-CT 52

8 8.1 8.2 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 8.3.6 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.4.6 8.4.7 8.4.8

Interpretatie van röntgenologische afwijkingen Inleiding 55 Het normale beeld 55 Afwijkende beelden 57 Radiolucente afwijkingen 57 Radiopake afwijkingen 59 Gemengde afwijkingen 60 Ontwikkelingsstoornissen 61 Artefacten 62 Toevalsbevindingen 63 Indicatie en rechtvaardiging van röntgenopnamen 63 Cariës opsporen 64 Gebitsontwikkeling beoordelen 65 Gezondheid van het parodontium beoordelen 65 Endodontische behandelingen 66 Implantologische behandelingen 67 Nieuwe patiënten 67 Periodieke controles 68 Edentate patiënten 68

Tot besluit 69

Nawerk Literatuur 71 Over de auteur 75

Radiologie (binnenwerk).indd 5

02-06-18 12:06

6 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 1. Het laboratorium van Wilhelm Conrad Röntgen bij de Universiteit van Würzburg.

1 Woord vooraf 1.1 Inleiding

Op vrijdag 8 november 1895 wilde Wilhelm Conrad Röntgen aan het eind van de werkweek naar huis gaan. Toen hij het licht uitdeed in zijn laboratorium, zag hij nog iets gloeien. Als natuurkundig onderzoeker was hij bezig geweest met onderzoek naar de eigenschappen van gassen in een elektrisch veld. De lichtgloed trok zijn aandacht en hij realiseerde zich dat hij een nieuwe ontdekking had gedaan. In het weekend zette hij zijn experimenten voort om de eigenschappen van deze nieuwe vorm van energie te leren kennen. Hij noemde deze straling X-straling, omdat het om straling ging die tot op dat moment onbekend was. In veel talen, onder andere Engels, heet de straling nog steeds zo, maar er zijn tegenwoordig ook talen waar men spreekt van röntgenstraling. Bij zijn ontdekking zal Röntgen zich niet gerealiseerd hebben welke medisch-diagnostische en industriële toepassingen er later ontwikkeld zouden worden op basis van zijn ontdekking. In 1901 kreeg Röntgen de allereerste Nobelprijs voor Natuurkunde. Ruim vier weken na zijn ontdekking, op 22 december 1895, nam hij een foto van de hand van zijn vrouw Anna Bertha. Deze foto kan beschouwd worden als de eerste medisch-diagnostische röntgenopname. Naar de huidige maatstaven kan deze opname van matige kwaliteit lijken, maar toentertijd moet dit een spectaculaire gebeurtenis zijn geweest. Het was de eerste keer dat het mogelijk was onder de huid van een patiënt te kijken zonder deze te moeten opensnijden. Al snel zag men de medische mogelijkheden in en toen Röntgen zijn ontdekking had gepubliceerd (wat in die tijd al na een aantal weken kon worden gerealiseerd), waren er tal van onderzoekers en medici die verder experimen-

Radiologie (binnenwerk).indd 6

02-06-18 12:06

Woord vooraf | 7

Afbeelding 2. Portret van Wilhelm Conrad Rรถntgen (1845-1923).

Afbeelding 3. Rรถntgenfoto van de hand van Anna Bertha Rรถntgen, gemaakt op 22 december 1895.

teerden met de nieuwe straling. Zo maakte Friedrich Otto Walkhoff, een tandarts uit Braunschweig (Duitsland) op 12 januari 1896 een opname die als de allereerste tandheelkundige rรถntgenopname beschouwd kan worden.

Afbeelding 4a-b. Friedrich Otto Walkhoff maakte de eerste tandheelkundige rรถntgenopname bij zichzelf op 12 januari 1896. Een dergelijke opname zouden we tegenwoordig een bitewing noemen.

Radiologie (binnenwerk).indd 7

02-06-18 12:06

8 | Tandheelkundige radiologie

Hij plaatste een met rubberdam omwikkelde fotografische glasplaat in zijn mond en richtte er een röntgenbundel op. Met een belichtingstijd van 25 minuten verkreeg hij een opname die we nu een bitewingopname zouden noemen. De tandheelkunde heeft dus een lange historie binnen de röntgendiagnostiek. Het is niet bekend hoe Walkhoff tot zijn belichtingstijd was gekomen, want er bestond nog geen enkele referentie. Omdat de stralingsbundel uit de röntgenbuis van toen weinig gericht was en de gevoeligheid van de fotografische plaat gering was, was een langere belichtingstijd vereist om een beeld met enig contrast te verkrijgen. Wellicht heeft hij eerder proefopnamen gemaakt, of was het gewoon beginnersgeluk. Er waren ook artsen die eerst een proefbelichting bij zichzelf lieten maken, voordat ze de patiënt aan dit nieuwe technische wonder wilden blootstellen. Met een aantal van deze artsen is het naderhand niet goed afgelopen. De arts hield de fotografische plaat meestal zelf vast tijdens de röntgenopname en van nadelige effecten van de straling was men zich in het geheel niet bewust. Al vrij snel ontdekte men dat straling effecten op de huid teweeg kon brengen en er werd een primitieve manier van stralingsbescherming toegepast. Vaseline op de huid zou helpen. Bij een beginnen-

Afbeelding 5a-b. Het maken van een röntgenopname omstreeks 1900. Als stralingsbron werd een Crookes-buis gebruikt die zichtbaar is in het midden boven de tafel. De staande man bekijkt een afbeelding van zijn hand onder doorlichting. De andere man heeft zijn hand op een fotografische plaat geplaatst. Er wordt geen enkele bescherming toegepast tegen de straling. Ook tandheelkundige opnamen werden zonder veiligheidsmaatregelen gemaakt. De tandarts bleef tijdens de opname bij de patiënt staan. De hoogspanningsdraad die van de generator naar het röntgentoestel loopt, kon gemakkelijk aangeraakt worden.

Radiologie (binnenwerk).indd 8

02-06-18 12:06

Woord vooraf | 9

de roodheid van de handen was het advies om een paar dagen minder röntgenopnamen te maken. Met wat cynisme zouden we dit de eerste vorm van persoonsdosimetrie kunnen noemen. Intussen is de technologie van de röntgenapparatuur compleet veranderd en hebben we meer inzicht gekregen in de eigenschappen van straling, de mogelijke gevaren en hoe men zich daartegen kan beschermen. Sinds de röntgenopnamen van Friedrich Otto Walkhoff zijn er ook in de diagnostisch-tandheelkundige toepassing van röntgenstraling grote ontwikkelingen geweest. De voorliggende cursus geeft een overzicht van de huidige stand van zaken, zowel technologisch als aan de dosis gerelateerd, en de daaruit voortkomende regels en adviezen voor het veilig gebruik van straling. Tandartsen hebben een unieke positie binnen de medische wereld, want zij indiceren zelf een röntgenonderzoek, vervaardigen de vereiste röntgenopname en interpreteren daarna ook zelf de verkregen röntgenopname. Ze zijn daarmee dus verantwoordelijk voor de complete röntgenprocedure. Dat schept verplichtingen. De tandarts dient zich hiervan bewust te zijn en moet voldoende kennis hebben van het gebruik van röntgenstraling bij de tandheelkundige diagnostiek. Tevens moet hij op de hoogte zijn van de mogelijke gevaren en weten hoe men zich hiertegen kan beschermen. Daarnaast dient hij adequate kennis te hebben van het normale en afwijkende röntgenbeeld van het hoofd-halsgebied. De dosis per tandheelkundige röntgenfoto is beperkt, maar het is de meest gemaakte opname in de röntgendiagnostiek. In Nederland worden jaarlijks maar liefst acht à negen miljoen opnamen gemaakt. De bevolkingsdosis is daarom wel degelijk relevant. Het is de verantwoordelijkheid van de tandarts om de stralingsdosis zo laag mogelijk te houden. Op www.accredidact.nl vinden abonnees en cursisten bij dit programma onder Aanvullende content twee video's die door de auteur Paul van der Stelt zijn gemaakt: ◼ Introductie op de nascholing; ◼ In moeilijke situaties toch een geslaagde röntgenopname maken.

1.2 Leerdoelen

Na het doorlopen van deze cursus kunt u: ◼ effectieve maatregelen nemen ter vermindering van de stralingsdosis voor patiënt, het tand heelkundig team en de werkomgeving; ◼ de juiste opnametechniek kiezen voor verschillende categorieën patiënten; ◼ de meestvoorkomende pathologie herkennen op röntgenopnamen; ◼ aangeven aan welke eisen een tandheelkundig röntgentoestel moet voldoen volgens de huidige inzichten; ◼ het risico van tandheelkundige röntgenopnamen afwegen tegen de diagnostische voordelen; ◼ de eigenschappen van röntgenstraling benoemen; ◼ de bouw en werking van een tandheelkundig röntgentoestel beschrijven; ◼ een verklaring geven voor de kans op het optreden van nadelige effecten van straling; ◼ het verschil aangeven tussen deterministische effecten en stochastische effecten en hun beteke nis aangeven bij het beoordelen van stralingseffecten in de tandheelkunde; ◼ de verplichtingen en verantwoordelijkheden aangeven in verband met de weten regelgeving bij het toepassen van röntgendiagnostiek.

Radiologie (binnenwerk).indd 9

02-06-18 12:06

10 | Tandheelkundige radiologie

soort straling

radiogolven

infrarood

microgolven

zichtbaar licht

ultraviolette stralen

rรถntgenstralen

gammastralen

golflengte (m)

grootte van de golflengte

gebouw

de mens

honingbij

speldenprik

protozo

molecuul

atoom

atoomkern

frequentie (Hz)

Afbeelding 6. Het elektromagnetisch spectrum.

2 Straling 2.1 Eigenschappen van straling

Rรถntgenstraling is een normaal natuurverschijnsel. Straling is het overbrengen van energie van punt A naar punt B, zonder dat er een tussenstof nodig is om de energie te geleiden. Rรถntgenstraling behoort tot de familie van de elektromagnetische straling: het elektromagnetische spectrum. Hieronder vallen ook allerlei andere soorten straling zoals radiogolven, magnetrongolven, infraroodgolven, zichtbaar licht, ultraviolette en kosmische straling. Vanuit fysisch oogpunt heeft straling bepaalde kenmerken, zoals golflengte en frequentie (afstand van de toppen van de golf in de tijd). Bij het wijzigen van de golflengte veranderen sommige eigenschappen van straling. Zo heeft radiostraling een vrij lange golflengte en kosmische straling juist een heel korte. Op grond van deze fysische eigenschappen gebruiken we straling in verschillende toepassingen. Radiostraling kan grote afstanden afleggen. Lange-golfstralen kunnen zelfs om een deel van de aarde heen reizen. Microwavestraling kan moleculen in beweging brengen en zo de temperatuur verhogen. Dit wordt bijvoorbeeld in een magnetronoven gebruikt om voedsel te verwarmen. Onze ogen zijn gevoelig voor een klein gedeelte van het elektromagnetisch spectrum. Dit gedeelte noemen we daarom het zichtbare licht. De straling in dit gebied heeft vrijwel geen doordringend vermogen, maar weerkaatst grotendeels op een oppervlak. De weerkaatste straling treft daarna ons netvlies. Dit bepaalt de wijze waarop wij de wereld zien als driedimensionale omgeving. Rรถntgenen gammastraling hebben als kenmerkende eigenschap dat ze in materialen kunnen doordringen. Daarom kunnen we ze gebruiken om door objecten heen te kijken. Dit is de belangrijkste reden voor de toepassing van rรถntgenstraling in de medische diagnostiek.

Radiologie (binnenwerk).indd 10

02-06-18 12:06

Straling | 11

In veel opzichten is röntgenstraling fysisch gezien ‘gewone’ elektromagnetische straling. Weliswaar is de mensheid sinds 1895 in staat om zelf röntgenstraling te genereren, maar röntgenstraling komt ook in de natuur voor. Ze is afkomstig van allerlei bronnen, zoals sterren en andere kosmische verschijnselen en van bepaalde radioactieve mineralen zoals uranium en radium. Deze straling heet, vanwege de oorsprong, natuurlijke straling. Ze wordt ook wel achtergrondstraling genoemd. De achtergrondstraling is niet alleen afkomstig uit de ruimte, de bodem, bouwmaterialen, maar ook uit onszelf. Onze spieren bevatten kalium, en een deel van de kalium is een radioactieve isotoop. Achtergrondstraling maakt dus deel uit van onze leefomgeving. De natuurlijke straling varieert afhankelijk van de samenstelling van de bodem en de hoogte waarop men zich boven zeeniveau bevindt. Hoe hoger men zich bevindt, des te minder afscherming er is van de dampkring en des te meer kosmische straling men ervaart. In afbeelding 7 is te zien aan welke stralingsbronnen we zoal blootgesteld kunnen zijn. Later in deze cursus wordt ingegaan op de nadelige effecten van straling. Dan zal blijken dat het schadelijke effect niet zozeer afhangt van het soort stralingsbron, als wel van de hoeveelheid straling die we per tijdseenheid opvangen.

medische straling

13%

voedsel

38%

radon/thoron kosmische straling externe straling bouwmaterialen bodem

25% 12%

overige totaal: 2,6 mSv

Afbeelding 7. De hoeveelheid straling afkomstig van de natuurlijke en toegevoegde stralingsbronnen in Nederland (bron: RIVM, 2013).

Naast de elektromagnetische straling (zoals röntgen- en gammastraling) kennen we ook deeltjesstraling of corpusculaire straling. Deze kan bestaan uit bestaat uit elektronen (bètastraling), neutronen of alfadeeltjes (heliumkernen). Deze straling komt vrij bij kernsplitsing. Omdat deze straling niet in de tandheelkundige diagnostiek wordt toegepast, wordt er hier niet verder op ingegaan. Straling wordt ook wel onderverdeeld in ioniserende straling en niet-ioniserende straling. Ioniserende straling is elektromagnetische straling met een hoge frequentie, dus veel energie. Hieronder vallen röntgenstraling en gammastraling. De energie is voldoende om elektronen uit hun baan rondom een atoom te verwijderen. Bij nog grotere energie kan ook een reactie in de atoomkern worden teweeggebracht. Niet-ioniserende straling heeft een lagere frequentie. Dit is het gebied van de radiogolven tot het zichtbare licht. Het onderscheid is van belang voor de mate waarin straling nadelige effecten in biologisch weefsel kan veroorzaken. In paragraaf 2.6 wordt hier verder op ingegaan.

Radiologie (binnenwerk).indd 11

02-06-18 12:06

12 | Tandheelkundige radiologie

anode (koper)

focus (wolfraam)

glaswand

centrum van de bundel

anodehoek

kathode

wolfraamgloeispiraal

focusserings- filament rooster Be-filter

gloeispanning (230 V)

buisspanning (60-75 kV)

elektronen fotonen

Afbeelding 8. De bouw van een röntgenbuis.

2.2 Productie van straling

Röntgenstraling voor medisch-diagnostische doeleinden wordt geproduceerd in een speciaal toestel. Hierin wordt elektrische energie omgezet in stralingsenergie. Nadat de wisselstroom uit het elektrisch net is omgezet naar gelijkstroom wordt de elektrische spanning met een transformator van 230 V (volt) verhoogd naar ongeveer 60.000 à 70.000 volt, of kortweg 60 à 70 kilovolt (kV). Deze hoogspanning wordt toegevoegd aan de buis waarin de röntgenstraling wordt gegenereerd. In de röntgenbuis heerst een hoog vacuüm waarin een gloeidraadje, de kathode, door een kleine stroom, de gloeistroom, heet wordt gemaakt. Hierdoor worden de elektronen in de anode minder sterk gebonden en komt er een wolk aan elektronen rondom de gloeidraad van de kathode te hangen. Elektronen zijn negatief geladen deeltjes. In het elektrisch veld van 60 à 70 kV worden de elektronen daarom afgestoten door de kathode (die negatief geladen is) en aangetrokken door de anode (positief). De elektronen botsen op het anodemateriaal en worden hierin sterk afgeremd. Hierbij komt veel warmte vrij (meer dan 98% van de energie) en wordt er tevens röntgenstraling geproduceerd (minder dan 2% van de energie). Deze straling wordt de remstraling (Bremsstrahlung) genoemd. De remstraling heeft een energie tussen 0 kV en de totale spanning van het elektrisch veld. Veel van de elektronen worden niet alleen afgeremd, maar botsen ook in het anodemateriaal met andere elektronen en veroorzaken daar ionisaties door elektronen uit de binnenste schillen los te maken. Bij het terugvallen van elektronen naar de binnenste schillen komt er straling vrij van een specifieke golflengte, namelijk het verschil van de energieniveaus van de elektronenschillen. Dit is de karakteristieke straling. Deze is afhankelijk van het metaal waarvan de anode is gemaakt. Voor een koperanode is de karakteristieke straling ongeveer 8 kV, voor molybdeen ongeveer 18 kV. Het oppervlak waar de elek-

Radiologie (binnenwerk).indd 12

02-06-18 12:06

Straling | 13

4 röntgenremstraling

elektron (hoge energie)

3 kern

K L

2 1

Afbeelding 9. Het ontstaan van de remstraling.

Afbeelding 10. Het ontstaan van de karakteristieke straling: (1) een vrij elektron treft een elektron in een binnenste schil van het atoom, (2) het getroffen elektron wordt uit zijn baan geschoten, (3) een ander elektron vult de vrijgekomen plaats, (4) een foton komt vrij als karakteristieke straling.

intensiteit [Gy]

tronen op de anode terechtkomen heeft bij een tandheelkundig toestel de grootte van 0,5 à 3 mm2. De röntgenstraling, die bestaat uit remstraling en karakteristieke straling, wordt in alle richtingen geproduceerd, maar slechts een klein deel wordt effectief gebruikt bij het maken van een röntgenfoto, namelijk dat deel dat naar de patiënt gericht is en door het diafragma wordt doorgelaten. De buisspanning oftewel het voltage bepaalt dus met welke kracht de elektronen naar de anode worden getrokken en ook hoeveel energie er beschikbaar is om in straling te worden omgezet. De hoeveelheid elektronen die van kathode naar anode gaat, wordt bepaald door het aantal milliampères dat aan de buis wordt toegevoegd. Dit heet de buisstroom. Een hogere buisspanning betekent dat de geproduceerde straling een hogere energie heeft, wat resulteert in een groter doordringend vermogen. Een hogere buisstroom − dus een hoger ampèrage − komt overeen met meer straling. remstraling

karakteristieke straling

Radiologie (binnenwerk).indd 13

35 (kV)

Afbeelding 11. De totale output van de röntgenbuis bestaat uit remstraling en karakteristieke straling. De remstraling heeft een energie van enkele kilovolts (straling met een lager voltage wordt door het glas van de röntgenbuis tegengehouden) tot de maximale buisspanning. De karakteristieke straling is afhankelijk van het materiaal waarin de straling wordt geproduceerd.

02-06-18 12:06

relatieve intensiteit per energie-interval

14 | Tandheelkundige radiologie

150 kV buisspanning

100 kV 65 kV

100

150 energie (kV)

200

filt e

gefilterd 1 mm Al 3 mm Al 6 mm Al

100

125

150

energie (kV)

Afbeelding 12a-b. In de grafiek links is het effect te zien van het verhogen van de buisspanning. De grafiek rechts laat zien wat er gebeurt als de stralingsbundel door een aluminiumfilter van 1, 3 of 6 millimeter gaat.

2.3 Kenmerken van straling

In de vorige paragrafen is straling voorgesteld als een golfverschijnsel. Om alle fysische eigenschappen echter goed te kunnen beschrijven, wordt straling ook wel voorgesteld als deeltjes, fotonen genaamd. Voor ons gevoel lijkt het tegenstrijdig dat straling zowel een golfkarakter als een deeltjeskarakter heeft, maar men moet bedenken dat de golf- of deeltjesvoorstelling alleen maar een model is, ontleend aan onze macroscopische wereld en dat het bij straling gaat om verschijnselen op een subatomair niveau. Fysisch gesproken is er een verband tussen de golflengte en de energie van de straling. Hoe hoger de frequentie (dus hoe korter de golflengte), des te hoger is de energie. Het energieniveau is belangrijk bij het bepalen van de effecten die straling op materie heeft. Als fotonen op een object vallen, kunnen er verschillende dingen gebeuren. Allereerst is het mogelijk dat het foton door het object heen gaat, zonder wisselwerking. Dit heet transmissie. Als een foton een elektron treft bij een energieniveau dat te laag is om het elektron uit zijn baan te krijgen, zal het foton kinetische energie overdragen aan het elektron. Het elektron geeft deze kinetische energie onmiddellijk weer af in de vorm van een nieuw foton. Dit is de zogenaamde coherente verstrooiing. Aan de buitenzijde van het atoom lijkt het net alsof het invallende foton van baan veranderd is. Bij een iets hoger energieniveau kan dit voldoende zijn om het elektron uit zijn schil te verwijderen. Een deel van de energie van het foton wordt dus gebruikt om de bindingsenergie van het elektron te overwinnen. De rest wordt als kinetische energie aan het elektron gegeven. Deze wisselwerking heet foto-elektrische absorptie. Het atoom blijft achter met het tekort van ĂŠĂŠn elektron. Dit zal snel worden aangevuld door een elektron van een naburig atoom te binden. De derde mogelijkheid is dat er na het losmaken van het elektron nog energie over is. Het gevolg is dat behalve het elektron ook nog een foton het atoom zal verlaten. Dit heet de Compton-verstrooiing.

Radiologie (binnenwerk).indd 14

02-06-18 12:06

Straling | 15

foton

elektron -

foton

- elektron

Afbeelding 13. Interactie van fotonen en elektronen resulterend in coherente verstrooiing: foton in, foton uit.

foton

Afbeelding 14. Interactie van fotonen en elektronen resulterend in foto-elektrische absorptie: foton in, elektron uit. Afbeelding 15. Interactie van fotonen en elektronen resulterend in Compton-verstrooiing: foton in, elektron en foton uit.

foton

2.4 Effect op levende materie

Een van de eigenschappen van rรถntgenstraling is dat het ionisaties kan veroorzaken in atomen of moleculen. Als rรถntgenstralen levend weefsel treffen, zullen er dus ionisaties in het weefsel plaatsvinden. Een van de belangrijkste moleculen in levend weefsel is het DNA, omdat hiermee de werking van cellen wordt aangestuurd. Als de stralen een ionisatie teweegbrengen in een DNA-molecuul, kan dit een verandering in het functioneren van de cel veroorzaken. Het is ook mogelijk dat de straling eerst een watermolecuul splitst in zogenaamde vrije radicalen. Deze zijn zeer reactief en kunnen op hun beurt ionisaties in het DNA veroorzaken. Het lichaam is tot op zekere hoogte in staat om beschadigingen aan het DNA te herstellen. Als dat lukt, is er geen stralingsschade meer. De verandering kan echter ook zo ernstig zijn, dat dit tot het doodgaan van cellen leidt. Als het om een beperkt aantal cellen gaat, kan het lichaam dit compenseren. Maar als het om een groter aantal cellen gaat, zal het orgaan waarvan de cellen deel uitmaken niet langer goed functioneren en lijdt het organisme als geheel schade. Een andere mogelijkheid is dat het DNA weliswaar veranderingen ondergaat, maar dat de cel toch nog blijft functioneren. De fout in het DNA zal dan als mutatie worden doorgegeven aan dochtercellen en zich zo verspreiden, totdat de desbetreffende cellen niet meer naar behoren functioneren. Dit is bijvoorbeeld de oorzaak van een tumor. De gevoeligheid voor weefselschade is niet voor alle weefsels hetzelfde. In het algemeen zijn snel delende weefsels, zoals epitheel en beenmerg, meer gevoelig dan weefsels die niet meer zoveel delen, zoals zenuwweefsel.

Radiologie (binnenwerk).indd 15

02-06-18 12:06

16 | Tandheelkundige radiologie

indirect foton

water H

vrije radicaal

schade

schade direct Afbeelding 16. Het effect van röntgenstraling op het DNA, direct of door de vorming van vrije radicalen.

2.5 Eenheden

Oorspronkelijk was de eenheid voor straling de röntgen (symbool R). Bij de invoering van het Internationale Stelsel van Eenheden, het SI-stelsel, zijn eenheden voor onder andere lengte, massa, snelheid en ook die voor straling uitgedrukt in zogenaamde basiseenheden. Hierdoor is ook het onderlinge verband van de eenheden duidelijker. Volgens deze benadering werd in 1974 de gray (Gy) geïntroduceerd als eenheid van geabsorbeerde dosis. Een paar jaar later werd de sievert (Sv) toegevoegd als de eenheid voor geabsorbeerde dosis in weefsel, waarin ook de biologische effecten waren verdisconteerd. Als de röntgenbundel materie treft, ontstaat er een interactie van de fotonen met de elektronen van de materie waarop de bundel valt. Hierdoor kunnen elektronen losgemaakt worden van het atoom. Het aantal ionisaties kan met daarvoor geschikte apparatuur worden gemeten als een elektrische lading. Deze elektrische lading komt overeen met de totale energie die door de fotonen aan de materie is toegevoegd. Meestal wordt dit uitgedrukt als de energie per eenheid van massa. Dit heet de geabsorbeerde dosis of exposie en wordt uitgedrukt in joule/kg. De SI-eenheid is de Gy. Behalve röntgenstraling, kennen we alfa-, bèta- en gammastraling en ook protonen- en neutronenstraling. Deze soorten straling verschillen van elkaar door de verschillende lading en grootte van de deeltjes. Er is daarom ook een verschil in de wijze van energieoverdracht in levend weefsel. Om

Radiologie (binnenwerk).indd 16

02-06-18 12:06

Straling | 17

te corrigeren voor de verschillende biologische effecten van de verschillende soorten straling, wordt er een correctiefactor toegepast op de geabsorbeerde dosis: Q van quality of ook wel RBE genoemd, de relative biological effectiveness. De dosis na toepassing van de weegfactor wordt uitgedrukt in Sv en heet de equivalente dosis. In tabel 2.1 zijn de weegfactoren voor verschillende soorten straling aangegeven. Ze geven het relatieve biologische effect aan van elk soort straling. Tabel 2.1 Weegfactoren van verschillende soorten straling (uit: The International Commission on Radiological Protection [ICRP] publication 103, 2007) soort straling

weegfactor

fotonenstraling elektronen en muonen protonen en geladen pionen alfastraling neutronenstraling

1 1 2 20 3-20 (afhankelijk van de energie)

Hieruit blijkt dat de weegfactor voor röntgenstraling 1 is. Daarom geldt dat 1 Gy aan röntgenstraling een effectieve dosis van 1 Sv geeft. De geabsorbeerde dosis heeft als symbool D; de equivalente dosis wordt aangegeven met H. We kunnen dit nu ook schrijven als: Equivalente dosis = weegfactor × geabsorbeerde dosis

H(Sv) = W × D(Gy)

De equivalente dosis geeft dus de hoeveelheid geabsorbeerde energie in weefsel aan. Verschillende weefsels zullen echter verschillend reageren op dezelfde hoeveelheid geabsorbeerde energie. Daarom is er een tweede correctiefactor ingevoerd, de weefselweegfactor. Door de equivalente dosis te vermenigvuldigen met de weegfactor die geldt voor een bepaald soort weefsel, verkrijgt men de effectieve dosis. Deze wordt ook uitgedrukt in Sv. Als formule kan men dit schrijven als:

Effectieve dosis = weefselweegfactor × equivalente dosis, oftewel

E(Sv) = Wweefsel × H(Sv) of E(Sv) = Wweefsel × Wstraling × D(Gy)

De effectieve dosis is daarom een minder fundamentele grootheid dan de equivalente dosis, die weer minder fundamenteel is dan de geabsorbeerde dosis, die geheel gedefinieerd is op grond van eenheden uit het SI-stelsel. Door de verschillende correctiefactoren is de effectieve stralingsdosis echter relevanter voor het beoordelen van de effecten van straling op levend weefsel en om maatregelen in het kader van stralingsbescherming te kunnen vergelijken. De stralingsgevoeligheid van diverse weefsels verschilt. In tabel 2.2 is de relatieve gevoeligheid van diverse organen opgenomen.

Radiologie (binnenwerk).indd 17

02-06-18 12:06

18 | Tandheelkundige radiologie

Tabel 2.2 Relatieve gevoeligheid van diverse organen voor stralingseffecten (uit: ICRP Publication 103, 2007) orgaan

weefselweegfactor

beenmerg colon longen maag borstweefsel gonaden blaas slokdarm lever schildklier botoppervlak hersenen speekselklieren huid overige organen

0,12 0,12 0,12 0,12 0,12 0,08 0,04 0,04 0,04 0,04 0,01 0,01 0,01 0,01 0,12

totaal

1,0

De stralenbelasting van een bepaalde opnametechniek wordt bepaald door eerst na te gaan welke organen in de stralingsbundel liggen als de opname wordt gemaakt. Daarna wordt de dosis per orgaan gemeten en voor elk orgaan vermenigvuldigd met de betreffende weefselweegfactor. Het totaal van deze uitkomsten is dan de totale dosis die met die opnametechniek wordt toegediend aan de patiënt. Als er organen in de bundel liggen die niet genoemd zijn in de lijst, vallen deze onder ‘overige organen’. Deze benadering maakt het ook mogelijk verschillende opnametechnieken of apparaten met elkaar te vergelijken. In tabel 2.3 staat de dosis voor een aantal tandheelkundig relevante opnametechnieken. De dosis is berekend volgens de hiervoor beschreven methode. Tabel 2.4 is een samenvatting van de dosiseenheden en hun toepassing.

Tabel 2.3 De gemiddelde effectieve dosis voor een aantal tandheelkundige opnametechnieken (op basis van referenties in de European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology 136 en 172) opnametechniek

gemiddelde dosis (µSv)

intraorale opname occlusale opname panoramische opname laterale schedelopname

1-8,3 8 3,85-30 2-3 11-1073 100-3324

CBCT CT

Radiologie (binnenwerk).indd 18

02-06-18 12:06

Straling | 19

Tabel 2.4 Eenheden die worden toegepast in de dosimetrie naam

eenheid

symbool

SI-eenheid

definitie

kerma

gray (Gy)

â&#x20AC;&#x201D;

geabsorbeerde dosis

gray (Gy)

joule/kg

energie geabsorbeerd in materie

equivalente dosis

sievert (Sv)

joule/kg

biologisch effect van dosis DT met weegfactor WR ; WR is afhankelijk van het soort straling

effectieve dosis

sievert (Sv)

joule/kg

biologisch effect op weefsel met weegfactor WT gesommeerd voor alle organen in de bundel

dosis in de lucht

2.6 Deterministische en stochastische effecten

De biologische effecten van straling worden in twee groepen ingedeeld: deterministische effecten en stochastische effecten. Bij bestraling van een individu met een dosis hoger dan 100 mSv (zie tabel 2.4 voor de gebruikelijke eenheden) treedt acute stralingsschade op. Deze acute effecten heten deterministische effecten. Ze hebben als kenmerk dat ze pas optreden wanneer de ontvangen dosis een drempelwaarde overschrijdt. Beneden deze drempelwaarde zullen er geen effecten optreden. Een dosis hoger dan 0,3 Gy geeft verschijnselen zoals misselijkheid, braken, hoofdpijn, haaruitval, roodheid van de huid, diarree (vanwege beschadiging van het darmepitheel), afsterven van stamcellen in beenmerg, steriliteit en staar. Doses hoger dan 8 Gy zijn dodelijk. Naarmate de dosis verder boven de drempelwaarde heeft gelegen, neemt de ernst van het deterministische effect toe. De effecten zullen zichtbaar worden na een aantal uren tot enkele dagen. In principe zal iedereen binnen een populatie die een deterministische dosis heeft ontvangen, de genoemde verschijnselen vertonen. Als de dosis beneden de letale dosis is gebleven en als de juiste medische verzorging plaatsvindt, kan er herstel optreden met hoogstens littekenweefsel als restverschijnsel. Bij stochastische effecten is niet de ernst maar de waarschijnlijkheid van optreden van het effect gerelateerd aan de dosis. Hierbij wordt aangenomen dat er geen drempelwaarde bestaat. Voorbeelden van stochastische effecten zijn leukemie en tumoren. Als de leden van een populatie een dergelijke dosis ontvangen, dan zullen sommigen leden van die populatie een stochastisch effect gaan vertonen en andere zullen geen gevolgen ondervinden. Wie er een nadelig effect zullen ervaren, is niet van tevoren te voorspellen. Een kenmerk van stochastische effecten is dat ze pas na veel langere tijd, tien tot dertig of meer jaren, zichtbaar worden. Dit maakt het moeilijk om bij het optreden van een dergelijk effect in individuele gevallen met zekerheid te weten wat de oorzaak was. Het verschil in ontstaan van deterministische en stochastische effecten kan dus worden verklaard uit de mate waarin er interactie is opgetreden tussen de straling en het weefsel (afbeelding 17).

Radiologie (binnenwerk).indd 19

02-06-18 12:06

20 | Tandheelkundige radiologie

straling treft weefsel

straling passeert (geen schade)

vrije radicalen

schade wordt hersteld

schade aan DNA

DNA-verandering (stochastisch)

celdood (deterministisch)

Afbeelding 17. De effecten van straling op het DNA waardoor er deterministische en stochastische effecten optreden.

2.7 Lineaire dosis-effectrelatie

Stochastische effecten treden op bij lagere doses. De vraag is, wat er gebeurt als gevolg van de zeer lage doses die in de tandheelkundige rĂśntgendiagnostiek worden toegepast. Veel kennis over de dosis-effectrelatie van straling is verkregen uit de atoombomexplosies die in 1948 hebben plaatsgevonden boven Hiroshima en Nagsaki. Ook ongevallen met kernreactoren (Windscale/Sellafield, 1957; Three Mile Island, 1979; Tchernobyl, 1986; Tokai Mura, Japan, 1999; Fukushima, 2011 en nog minstens vijf andere gevallen) en de gevolgen daarvan voor werknemers en omwonenden hebben aan die kennis bijgedragen. Zowel de atoombomaanvallen als de kernreactorongevallen betroffen situaties waarbij een hoge stralingsdosis vrijkwam. Bij grote aantallen overlevende omwonenden kon door middel van epidemiologisch onderzoek veel informatie verzameld worden. Het was immers bekend op welke afstand van het centrum van het stralingsincident ze zich hadden bevonden. Zodoende kon de dosis worden berekend die ze hadden opgelopen. Dit heeft geleid tot meer inzicht in de stralingseffecten bij lagere doses. Omdat stochastische effecten echter pas na langere tijd optreden, is het nog steeds moeilijk uitspraken te doen over de effecten bij zeer lage diagnostische doses. Het is nog niet aangetoond dat er ook voor stochastische effecten een drempeldosis zou bestaan. Het Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) Committee heeft in 1990 en nogmaals in 2005 het Linear No-Threshold (LNT) Model for Radiation Risk geĂŻntroduceerd. In 2007 is het LNT-model nog eens bevestigd door de ICRP. Dit model houdt in dat er geen dosis is waaronder er geen enkel risico

Radiologie (binnenwerk).indd 20

02-06-18 12:06

Straling | 21

effecten

experimentele data (hoge doses)

lineair verband

exponentieel verband

dosis

Afbeelding 18. De dosis-effectrelatie kan in theorie een exponentieel verband hebben (de gebogen curve). In het kader van stralingsbescherming gaat men echter uit van de lineaire curve zonder drempeldosis. Dat betekent dat elke dosis, ook een lage dosis, een overeenkomstige kans op een effect geeft.

bestaat op nadelige effecten. Dit betekent dat ook een kleine dosis een effect tot gevolg kan hebben, ook al is de kans erop gering. De dosis-effectrelatie in dit model wordt aangegeven met een lineaire curve van het beginpunt naar het gebied van hoge doses. Vandaar dat het model kortheidshalve ook wel het lineaire dosis-effectmodel wordt genoemd. Omdat er geen drempeldosis kan worden aangetoond waaronder er geen stralingseffecten optreden, wordt ook wel gesproken van het linear no-threshold model, het LNT-model. Het zou een overschatting van de effecten kunnen inhouden en dus een te conservatieve benadering zijn, maar veiligheidshalve wordt in de stralingsbescherming doorgaans uitgegaan van het LNT-model. De consequentie daarvan is dat elke dosis, hoe klein ook, een kans, hoe gering ook, op een nadelig effect kan veroorzaken, en dus dat elke niet noodzakelijke bestraling vermeden moet worden.

2.8 Meten van straling

Dosimetrie is het meten van straling. Dit kan met verschillende typen dosimeters worden uitgevoerd. De belangrijkste worden hier besproken. De oudste techniek is de filmdosimetrie. Daartoe wordt een stukje rรถntgenfilm, lichtdicht ingepakt, gedurende de meetperiode gedragen. Na ontwikkelen van de film is de zwarting gecorreleerd aan de hoeveelheid straling die op de dosimeter is gevallen. De relatie van zwarting en dosis moet door middel van kalibratie met bekende dosiswaarden worden vastgelegd.

Radiologie (binnenwerk).indd 21

02-06-18 12:06

22 | Tandheelkundige radiologie

met gas gevuld volume kathode positieve ionen ioniserende straling

- - + - + + - + + - + + + - + - - + - - + -

elektronen

anode

ionisatiekamer

Afbeelding 19. Een ionisatiekamer maakt gebruik van het ioniserend vermogen van straling om de dosis te bepalen.

Een andere techniek is gebaseerd op de zogenaamde ionisatiekamer. Een ionisatiekamer is een met gas gevulde ruimte met daarin een elektrode. Als gevolg van de ioniserende straling ontstaan er ionenparen in het gas. De positieve ionen bewegen naar de negatieve kathode en de negatieve ionen, de elektronen, bewegen naar de positieve anode. Een elektrometer meet de zeer kleine stroom die daarbij ontstaat. De schaal van de elektrometer is meestal gekalibreerd in dosiseenheden in plaats van in ampères. Tegenwoordig wordt meestal gebruikgemaakt van zogenaamde TLD’s. TLD is de afkorting van thermoluminescentiedosimetrie. Hierbij wordt een klein blokje lithiumfluoride (3 × 3 × 1 mm) gebruikt. Door de energie van de fotonen in de bundel worden elektronen in het TLD-materiaal in een hogere energietoestand gebracht. Na de meting wordt het materiaal tot enkele honderden graden verhit, waarbij de elektronen weer terugvallen naar hun grondtoestand en de energie weer vrijkomt als licht. Dit kan worden gemeten en is dan een maat voor de dosis die op de TLD was gevallen. Na afloop van het meetproces wordt de TLD-chip tot 400 °C verhit om de resterende energie te verwijderen (annealing). TLD-metingen zijn zeer nauwkeurig maar relatief gecompliceerd. Ze vergen speciale apparatuur en een nauwkeurige en strikt gestandaardiseerde werkwijze. Als straling op materie valt, geeft het energie af aan deze materie. Hiervan wordt gebruikgemaakt bij de afscherming tegen straling. Lood heeft een hoog atoomnummer, dus veel elektronen. Daarom is het effectief in het absorberen van de stralingsenergie. Andere materialen kunnen ook straling absorberen, maar zijn minder effectief, duurder of moeilijker in het verwerken. In tabel 2.5 is de relatieve absorberende werking van een aantal bouwmaterialen opgenomen. Hieruit blijkt bijvoorbeeld dat 92 mm baksteen dezelfde werking heeft als 1 mm lood. Bij een bakstenen binnenmuur die 10 cm dik is, is er dus geen lood meer nodig voor verdere afscherming.

Radiologie (binnenwerk).indd 22

02-06-18 12:06

Straling | 23

Afbeelding 20. Ook lithiumfluorideblokjes kunnen worden gebruikt om de stralingsdosis te meten.

Tabel 2.5 Relatieve afschermende werking van verschillende materialen materiaal als afscherming

equivalente dikte (mm)

lood staal loodglas barietplaat marmer graniet glas kiezelbeton gipsbeton baksteen gasbeton pleisterwerk gips

1 6 10 25 70 71 72 80 86 92 114 122 130

De afzwakking van straling in een materiaal heeft een exponentieel verband met de dikte van het materiaal. De afzwakking verloopt volgens de formule I = I0 Ă&#x2014; e-ÂľD Hierin is I0 de intensiteit van de invallende bundel, D de dikte van het materiaal, Âľ een constante afhankelijk van het materiaal en I de resulterende bundel. Als een afschermende wand 90% van de

Radiologie (binnenwerk).indd 23

02-06-18 12:06

24 | Tandheelkundige radiologie

intensiteit 100 50 40

10 1ste HVD

1ste HVD

2de HVD

3de HVD

2de HVD

0 1 2

dikte van absorberend materiaal [mm]

Afbeelding 21. Het exponentiĂŤle verband tussen de afzwakking van straling en de dikte van een materiaal. De materiaaldikte die de intensiteit van de resulterende straling 50% reduceert, noemt men de halveringsdikte (HVD).

straling tegenhoudt, blijft er 10% over. Als de dikte van de wand verdubbeld wordt, wordt van deze 10% weer 90% geabsorbeerd, waardoor er 1% straling resteert. Een belangrijke grootheid voor een materiaal is de halveringsdikte (HVD). Dit is de dikte van het materiaal waarbij de intensiteit van de bundel na het passeren tot de helft is gereduceerd.

Radiologie (binnenwerk).indd 24

02-06-18 12:06

Wet- en regelgeving | 25

3 Wet- en regelgeving 3.1 Inleiding

Omdat het gebruik van straling risico’s kan inhouden, is de regelgeving met betrekking tot en de controle op het gebruik van straling tamelijk stringent. Het belangrijkste doel van de regelgeving is dat het gebruik van straling veilig is voor patiënten, radiologische werkers en personen in de omgeving. De basis van deze regelgeving is afkomstig uit wetenschappelijk onderzoek. In dit hoofdstuk worden diverse aspecten besproken van het tot stand komen van de voorschriften en de wijze waarop deze thans in de Nederlandse wet zijn geïntegreerd.

3.2 ICRP

De International Commission on Radiological Protection (ICRP) is in 1928 opgericht en heeft sinds 1950 de huidige naam. De commissie is een onafhankelijke organisatie. De leden zijn experts met kennis van de effecten van straling en de wijze waarop men zich tegen straling kan beschermen. De ICRP is als onafhankelijke organisatie dus niet verbonden aan enige politieke of nationale structuur. De ICRP wordt beschouwd als het meest gezaghebbende orgaan als het gaat om het opstellen van voorschriften voor het veilig gebruik van straling. De commissie heeft nauwe contacten met andere internationale instellingen op het gebied van de stralingsveiligheid zoals de International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU), de United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR), de World Health Organization (WHO), de International Atomic Energy Agency (IAEA) en een groot aantal andere gezaghebbende instanties. Een van de belangrijkste publicaties van de ICRP had betrekking op de principes van stralingsbescherming, die nu nog vrijwel ongewijzigd worden toegepast. Het hoofddoel van de commissie is en blijft het realiseren van een optimale stralingsbescherming voor individu en bevolking. De principes waarop de ICRP het veilig gebruik van straling baseert, zijn: 1. rechtvaardiging. Er moet een medische nood zaak zijn om röntgenonderzoek uit te voeren

Radiologie (binnenwerk).indd 25

ICRP

Euratom

Europese richtlijnen

nationale wetgeving

Kernenergiewet

Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming

ministeriële regelingen

Afbeelding 22. De structuur van de weten regelgeving voor het veilig gebruik van straling. In de tekst worden de relaties tussen de diverse instanties toegelicht.

02-06-18 12:06

26 | Tandheelkundige radiologie

2. 3.

en het persoonlijk voordeel van de patiënt moet opwegen tegen de mogelijke schade als gevolg van de bestraling. ALARA. Het is het acroniem voor As Low As Reasonably Achievable. Dit betekent dat, als er besloten is een opname te maken, de dosis hiervoor zo laag moet zijn als redelijkerwijs mogelijk is. Redelijkerwijs betekent dat de kosten moeten opwegen tegen het verwachte nut (economische aspect) en ook dat we in onze maatschappij aanvaarden dat activiteiten altijd risico’s met zich meebrengen (sociaal aspect). dosislimieten. Voor radiologisch werkers en voor het publiek gelden maximaal toelaatbare doses per jaar. Voor patiënten is er geen dosislimiet, omdat zij immers al de screening van de rechtvaardiging hebben doorlopen en er daarna het ALARA-principe wordt toegepast.

3.3 Euratom

Binnen de Europese Unie bestaat sinds 1958 de Europese Gemeenschap voor Atoomenergie, kortweg Euratom. Dit is een internationale organisatie met als doel het bevorderen van vreedzame toepassingen van kernenergie. Daarnaast heeft Euratom de opdracht gekregen de uitkomsten van de ICRP te vertalen naar de Europese situatie. In het kader van deze opdracht heeft Euratom sinds 1996 Europese richtlijnen opgesteld voor het veilig gebruik van straling in het algemeen en voor medische doeleinden in het bijzonder. Deze richtlijnen zijn volgens de Europese juridische kaders een opdracht aan de lidstaten om de inhoud in hun nationale wetgeving te implementeren. De richtlijnen worden van tijd tot tijd weer in overeenstemming gebracht met de nieuwste inzichten van de ICRP. De meest recente richtlijn dateert van 5 december 2013 (Richtlijn 2013/59/EURATOM). De wijzigingen die zijn gepubliceerd bij deze gelegenheid, moesten per februari 2018 in de nationale wetgeving zijn opgenomen.

3.4 Nederlandse wetgeving

De Nederlandse stralingswetgeving is opgenomen in de Kernenergiewet. Dit is een zogenaamde raamwet, waarin het gebruik van stralingstoepassingen op hoofdlijnen is geregeld. De verdere uitwerking is geregeld in een aantal Algemene Maatregelen van Bestuur (AMvB) en ministeriële regelingen. Dit betreft bijvoorbeeld wetgeving omtrent kerninstallaties, radioactief besmet schroot en het vervoer van radioactieve stoffen, maar ook het gebruik van straling voor industriële en medische toepassingen. Het voordeel van een AMvB is dat de procedure eenvoudiger is dan die van een wet. Anders dan bij een ‘gewone’ wet, hoeven de Tweede en Eerste Kamer voor een AMvB niet om goedkeuring te worden gevraagd. Wel wordt een AMvB soms ter consultatie voorgelegd aan de Kamers, maar de Kamers kunnen afzien van behandeling waarna invoering automatisch volgt. Een AMvB wordt ook wel een besluit genoemd, omdat het een koninklijk besluit is, met als aanhef van de tekst: 'Wij, Willem Alexander...'. Voor verdere gedetailleerde wetgeving wordt meestal de ministeriële regeling (Mr) toegepast, die eveneens niet in het parlement behandeld hoeft te worden. Op 1 augustus 2017 is er op het gebied van straling nieuwe weten regelgeving van kracht geworden waarbij de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) is ingesteld als een zelfstandig bestuursorgaan (zbo). Daarbij is de bevoegdheid om voor verschillende onderwerpen bij ministeriële regeling regels te stellen gedelegeerd aan de ANVS. In paragraaf 3.6 leest u meer over de ANVS.

Radiologie (binnenwerk).indd 26

02-06-18 12:06

Wet- en regelgeving | 27

Afbeelding 23. Het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming is gepubliceerd in de Staatscourant.

Radiologie (binnenwerk).indd 27

02-06-18 12:06

28 | Tandheelkundige radiologie

3.5 Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming

Het meest relevante besluit voor het gebruik van straling in de tandheelkunde is het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming (Bbs). Deze Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) regelt meer in detail de doelstellingen van de Kernenergiewet, met als doel de bevolking, werknemers en patiënten te beschermen tegen de nadelige gevolgen van ioniserende straling. Dit Bbs is de opvolger van het Besluit stralingsbescherming (Bs), dat sinds 2002 het veilig gebruik van straling regelde en nadien verschillende keren is gewijzigd. De strekking van het Bbs is gebaseerd op de Europese regelgeving: richtlijn 2013/59/EURATOM, de Basic Safety Standards. Het Bbs is niet alleen voor tandheelkundig radiologische toepassingen bedoeld; het heeft een veel algemenere strekking. Ook andere handelingen met straling vallen eronder, zoals de medische radiologie, isotopenlaboratoria en industriële toepassingen.

3.6 ANVS

Bij AMvB is de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming ingesteld om mens en milieu maximaal te beschermen tegen mogelijk schadelijke effecten van blootstelling aan ioniserende straling. De staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) is verantwoordelijk voor de ANVS. De ANVS voert de werkzaamheden uit in overleg met het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) voor werknemersbescherming en met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor patiëntbescherming. Tot de taken van de ANVS behoren onder andere het verlenen van vergunningen voor gebruik van röntgentoestellen, het registreren van meldingen van toestellen en het erkennen van de verschillende opleidingen voor stralingsdeskundigen, alsmede het bijhouden van het register van stralingsdeskundigen. De ANVS gaat bij het uitvoeren van haar taak uit van de Basic Safety Standards (BSS) zoals gepubliceerd door EURATOM in 2013 en het Bbs.

3.7 KEW-dossier

Binnen een tandheelkundige praktijk wordt alle informatie die betrekking heeft op het gebruik van röntgentoestellen opgenomen in het Kernenergiewet-dossier (KEW-dossier). De documenten die in het KEW-dossier thuishoren, treft u aan in tabel 3.1. Een onderdeel van het KEW-dossier is de stralingsrisico-inventarisatie en -evaluatie. Hierin wordt aangegeven wat het dosisniveau is op verschillende locaties in de praktijk. Voor de operateur (de persoon of personen die het röntgentoestel bedienen) is de maximale dosis 20 mSv per jaar. In een tandheelkundige praktijk is het echter niet moeilijk om onder de 1 mSv per jaar te blijven. Voor personen in de wachtkamer en overig personeel geldt een dosislimiet van 1 mSv per jaar. Zwangere personeelsleden mogen vanaf het moment dat ze hun zwangerschap aan de werkgever melden tot aan de bevalling ook niet meer dan 1 mSv ontvangen. Persoonsdosimetrie is niet vereist indien het duidelijk is dat de mogelijke dosis per jaar niet hoger is dan 1 mSv. Het heeft dus veel voordelen om in de praktijk een dosisniveau onder de 1 mSv per jaar na te streven. Buiten de praktijk geldt een dosisniveau van maximaal 0,01 mSv per jaar. Als er niet permanent personen aanwezig zijn op de locatie buiten de praktijk (publieke ruimte), kan de dosislimiet met een bepaalde factor worden verhoogd.

Radiologie (binnenwerk).indd 28

02-06-18 12:06

Wet- en regelgeving | 29

Tabel 3.1 Documenten die in het KEW-dossier behoren te zitten ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼

praktijkgegevens, NAW, KvK-registratie kopie van de registratie of melding van elk röntgentoestel verklaring acceptatietest bij oplevering van elk röntgentoestel naam van de toezichthoudende deskundige; diploma en registratie namen van alle praktijkmedewerkers en assistenten die gerechtigd zijn röntgenopnamen te indiceren dan wel te vervaardigen bewijs van deskundigheid van de gebruikers en bedieners van het toestel – voor tandartsen volgens de eindtermen 'Toezicht houden medewerker stralingsbescherming voor tandheelkunde' (voorheen niveau 5A/M) – voor assistenten een certificaat van het met succes gevolgd hebben van een externe cursus stralingsbescherming voor tandartsassistenten ◼ kopie van schriftelijke instructie(s) voor het maken van röntgenopnamen ◼ stralingsrisico-inventarisatie en -analyse, met goedkeuring van een coördinerend deskundige ◼ overzicht organisatorische maatregelen voor dosisreductie, indien van toepassing ◼ kopie schriftelijke instructie vervaardiging röntgenopnamen voor elk röntgentoestel dat in de prak tijk in gebruik is ◼ uitslagen persoonsdosimetrie (of uitslagen over een redelijke termijn uit het verleden op grond waarvan is besloten geen persoonsdosimetrie meer te laten plaatsvinden) ◼ overzicht van de jaarlijkse controle op de doeltreffendheid en het juiste gebruik van beveiligings middelen en -technieken ◼ uitkomsten van periodieke controle van het röntgentoestel (elektrisch, mechanisch en stralings hygiënisch) ◼ overige relevante documenten

3.8 Bevoegdheden

De tandarts heeft op grond van zijn opleiding en deskundigheid als enige de bevoegdheid om een röntgenopname te indiceren en te interpreteren. Dit is vastgesteld zowel in het Bbs als in de Wet BIG. Het daadwerkelijk maken van de opname (plaatsen bij de patiënt en belichten) mag hij delegeren aan een tandartsassistente, mits deze de vereiste opleiding daarvoor heeft gedaan en derhalve bevoegd is. De tandarts dient zich ervan te vergewissen dat degene die de opdracht krijgt, deze ook goed kan uitvoeren, met andere woorden, bekwaam is. De assistente mag de opdracht om een opname te maken alleen aannemen als zij zichzelf ook in staat acht tot het uitvoeren daarvan. Bij het röntgentoestel moet een schriftelijke instructie aanwezig zijn, waarin de opnameprocedure kort is beschreven. De instructie moet op schrift staan, om discussie over mondeling gegeven instructies te voorkomen. Het is goed een kopie van de instructies in het KEW-dossier op te nemen. Als de tandarts het maken van een opname delegeert aan een assistente, moet hij zelf wel in de praktijk aanwezig zijn. In voorkomende gevallen, bijvoorbeeld bij vragen over een opname of als de opname niet lukt, is hij dan snel aanwezig. Ook geeft dit hem de mogelijkheid te controleren of de afgesproken procedures goed worden gevolgd. In elke praktijk moet een toezichthoudend deskundige worden aangewezen. Het is zijn verantwoordelijkheid toe te zien op een veilig gebruik van de röntgendiagnostiek.

Radiologie (binnenwerk).indd 29

02-06-18 12:06

30 | Tandheelkundige radiologie

4 Vastleggen van het röntgenbeeld 4.1 Inleiding

Sinds de ontdekking van de röntgenstraling is fotografische film gebruikt om het röntgenbeeld vast te leggen. De afgelopen decennia heeft de digitale sensor deze functie echter overgenomen. Voor de beeldvorming maakt het geen verschil of het projectiebeeld wordt vastgelegd op een analoge film of door middel van een digitale sensor (fosforplaat of CCD/CMOS-sensor). In het vervolg wordt het woord ‘sensor’ gebruikt, maar voor opnamen op film geldt hetzelfde. Een fosforplaatsensor is enigszins buigzaam. Het gebruik van een dergelijke sensor is daarom vergelijkbaar met de traditionele film. Een solid state sensor (CCD of CMOS) is niet buigzaam. Daarom kan het positioneren in de mond van deze sensor wat lastiger zijn. Het voordeel van een solid state sensor is wel dat het beeld vrijwel direct na de belichting op het computerscherm beschikbaar is. Deze sensoren hebben vooral voordelen wanneer er opnamen bij endodontische behandelingen worden gemaakt: nadat een eerste opname gemaakt is, kan door het iets verplaatsen van het röntgentoestel met de sensor ongewijzigd een tweede opname gemaakt worden vanuit een iets andere richting, waardoor de positie van twee of meer kanalen in een wortel beter zichtbaar gemaakt kan worden.

4.2 Fosforplaatsensor

De fosforplaatsensor bestaat uit een flexibele drager waarop een laag speciale fosforkristallen is aangebracht. De meest gebruikte afmeting is circa 3 × 4 cm. Er bestaan ook kleinere formaten (2,5 × 3,5 cm of nog kleiner) en sommige fabrikanten maken ook een formaat dat geschikt is voor occlusale opnamen (circa 9 × 5 cm). De kristallaag heeft de eigenschap de energie van de röntgenstraling enige tijd te kunnen vasthouden. Dit is enigszins vergelijkbaar met het latente beeld in de klassieke röntgenfilm. Het latente beeld in de fosforlaag bestaat uit elektronen in de fosforkristallen die door de fotonen van de röntgenstraling in een semistabiele hogere schil zijn gebracht. Ze zijn dan in een aangeslagen of geëxciteerde toestand. Wanneer de fosforlaag daarna met een laserbundel wordt beschenen, zullen de geëxciteerde elektronen weer terugvallen naar hun grondtoestand onder het uitzenden van een foton. De energie van dit foton valt in het gebied van het zichtbare ultraviolette licht. Dit licht wordt opgevangen door een fotomultiplier, die het signaal versterkt. Het signaal wordt vervolgens gedigitaliseerd en naar de computer gestuurd, waar het beeldsignaal wordt opgeslagen.

Afbeelding 24. Voorbeeld van een fosforplaatsensor.

Radiologie (binnenwerk).indd 30

Afbeelding 25. Voorbeeld van een CCD-sensor.

02-06-18 12:06

Vastleggen van het rรถntgenbeeld | 31

rรถntgenbeeld

belichten

uitlezen fotomultiplier

rรถntgenfoton

laserbundel

lichtfoton aangeslagen toestand grondniveau

elektron in hogere schil < latent beeld >

elektron valt terug

drager met een laag fosforkristallen

Afbeelding 26. Schematische voorstelling van de werking van de kristallaag op een fosforplaatsensor.

naar computer

Afbeelding 27. Verplaatsing van de ladingen over een CCD-sensor.

Radiologie (binnenwerk).indd 31

02-06-18 12:06

32 | Tandheelkundige radiologie

tijdgenerator

geheugen

versterker

ruisonderdrukker

CCD-sensor

straling

A/D-conversie

spanning

digitale data A/D-conversie en controlefuncties zijn ingebouwd

CMOS-sensor

straling

spanning

digitale data

Afbeelding 28. Elektronische architectuur van een CCD-sensor en een CMOS-sensor.

4.3 CCD- en CMOS-sensoren

CCD is de afkorting van charge coupled device. De CCD bestaat uit een groot aantal lichtgevoelige

cellen die gegroepeerd zijn in rijen en kolommen. Over deze lichtgevoelige cellen heen is een laag van speciale kristallen aangebracht die de energie van rรถntgenfotonen kunnen omzetten in lichtfotonen. Als de sensor door rรถntgenstraling wordt getroffen, wordt het rรถntgenbeeld omgezet in een lichtbeeld, dat daarna de lading overdraagt aan elk van de sensorelementen of cellen, overeenkomend met de hoeveelheid rรถntgenstraling op die locatie. De cellen worden vervolgens uitgelezen per rij en per kolom en omgezet in een getal per cel. Daarmee is er voor iedere cel een set van getallen beschikbaar die de locatie in de rij en in de kolom aangeven en ook de energie-inhoud. Deze gegevens worden naar de computer gevoerd om in het geheugen opgeslagen te worden als de digitale representatie van het beeld. Een verwant type sensor is de CMOS-sensor. CMOS is de afkorting van complementary metal oxide semiconductor. Het grootste verschil tussen een CCD- en een CMOS-sensor is de elektronische architectuur. Bij een CCD-sensor zijn de lichtgevoelige cellen en de verwerkingselektronica op verschillende chips ondergebracht. Bij een CMOS-sensor zijn deze twee functies samengebracht op een enkele chip. De beeldkwaliteit van beide soorten sensoren is vergelijkbaar.

Radiologie (binnenwerk).indd 32

02-06-18 12:06

Vastleggen van het rรถntgenbeeld | 33

Afbeelding 29. Het histogram van grijswaarden in een digitaal beeld: 0 is zwart, 255 is wit.

16 bit

8 bit

grijswaarden

65536

255

Afbeelding 30. Tegenwoordig worden digitale beelden opgenomen met 216 (= 65.536) grijswaarden, maar op het scherm weergegeven in 28 (256) grijswaarden.

Radiologie (binnenwerk).indd 33

02-06-18 12:06

34 | Tandheelkundige radiologie

4.4 Digitale beeld

De gegevens over de intensiteit van de röntgenbundel per beeldpunt worden in de computer vastgelegd als getallen. Een beeldpunt heet een pixel; dit is een acroniem voor picture element, de meest basale eenheid van het beeld. De omzetting van intensiteit naar getal heet digitalisering. In een digitaal röntgenbeeld lopen de intensiteitswaarden van 0 tot 255. Dit zijn 256 grijswaarden, wat overeenkomt met 28 grijswaarden. Deze getallen zijn niet willekeurig gekozen. De 2 is gebaseerd op de bit, het elektronische signaal waarmee de computer rekent. Dit is te vergelijken met een aan/uitschakelaar: het signaal kan de waarde 0 hebben (uit) of 1 (aan). De signaalverwerking vindt plaats per 8 bits (of een veelvoud daarvan); 8 bit wordt een byte genoemd. Het oog is in staat om ongeveer 100 grijswaarden te onderscheiden. 28 grijswaarden zijn dus meer dan voldoende om een voor het oog waarheidsgetrouwe weergave te representeren. Het aantal grijswaarden waarop het digitale beeld is gebaseerd wordt de contrastresolutie genoemd. Tegenwoordige sensoren leggen elke pixel vast in meer dan 28 grijswaarden, meestal in 216 grijswaarden, waarbij elke pixel 2 bytes (16 bits) voor de grijswaardecodering krijgt. Dit resulteert in een onderscheid van 65.5 36 grijswaarden. Het voordeel van 216 grijswaarden bij het vastleggen van een beeld is dat er meer belichtingsspeelruimte is. Na het vastleggen van het beeld kunnen de grijswaarden die een optimale weergave van het beeld representeren worden omgerekend naar een schaal van 28 oftewel 256 grijswaarden. Het beeld dat op een computerscherm wordt getoond is altijd 256 grijswaarden.

Afbeelding 31. Resolutie wordt uitgedrukt in lijnenparen per millimeter (LP/mm). Links een lage resolutie (weinig LP/ mm), rechts een hogere resolutie (meer LP/mm).

Behalve de contrastresolutie kennen we de ruimtelijke of spatiële resolutie. Deze bepaalt hoe klein de details zijn die met de sensor kunnen worden weergegeven. Deze resolutie wordt niet zozeer bepaald door de grootte van de pixels op de sensor, als wel door de onderlinge afstand. De resolutie wordt ook wel uitgedrukt als lijnenparen per millimeter (LP/mm). Een lijnenpaar bestaat uit een zwarte en een witte lijn. Hoe meer van deze lijnenparen per mm kunnen worden weergegeven, des te hoger is de resolutie van het systeem. De tandheelkundige sensorsystemen van tegenwoordig hebben meestal een resolutie van ongeveer 20 LP/mm. Deze resolutie vereist dat de pixels niet meer dan 0,025 mm uit elkaar liggen. Een digitaal beeld bestaat dus uit een verzameling pixels, gegroepeerd in kolommen (x) en regels (y), met de bijbehorende grijswaarden. Elke pixel heeft drie waarden: de x- en de y-waarde voor de locatie in het beeld en de grijswaarde die gebaseerd is op de röntgenintensiteit op de betreffende locatie.

Radiologie (binnenwerk).indd 34

02-06-18 12:06

Vastleggen van het röntgenbeeld | 35

Afbeelding 32a-e. Voorstelling van een digitaal beeld. a. De röntgenschaduw ontstaat als de bundel door het object of de patiënt is gegaan. b. De pixels op de sensor worden geladen. c. De lading van elke pixel wordt omgezet in getallen. d. De getallen worden in de computer opgeslagen. e. De tabel met de getallen per pixel wordt uitgelezen om het beeld op het monitorscherm weer te geven.

Om een beeld op het computerscherm af te beelden, worden de x- en y-coördinaten uitgelezen van elke pixel en de bijbehorende grijswaarde. Omdat de huidige sensoren een hoge ruimtelijke resolutie hebben, is het soms nodig het beeld terug te schalen naar de afmetingen die passen op het monitorscherm. Dit is echter alleen de weergave van het beeld. De oorspronkelijke informatie van het beeld blijft behouden in het computergeheugen.

Afbeelding 33. Het oorspronkelijke beeld bevat meer pixels dan er op het beeldscherm passen. Het beeld moet dus voor de weergave worden verkleind. Op de achtergrond het originele beeld, op de voorgrond het aangepaste beeld.

Radiologie (binnenwerk).indd 35

02-06-18 12:06

36 | Tandheelkundige radiologie

wiskundige bewerking

Afbeelding 34a-b. Door middel van een mathematische bewerking in de computer kan een beeld worden bewerkt tot een beeld waarin andere kenmerken worden benadrukt.

Afbeelding 35a-d. Voorbeelden van beeldbewerking. a. Versterking van het contrast. b. Omgekering van de volgorde van grijswaarden, negatief beeld. c. Versterking van de contouren. d. Scheiding in lichte en donkere gebieden.

4.5 Beeldbewerking

Beeldbewerking is het toepassen van een mathematische bewerking op de pixelwaarden. De uitkomst wordt dan gebruikt voor de weergave van het bewerkte beeld. In afbeelding 35 is een aantal voorbeelden gegeven van digitale beeldbewerking. Het belangrijkste doel van beeldbewerking is bepaalde kenmerken van het beeld beter herkenbaar te maken voor het oog. Dit kan zijn een verhoging van het contrast, het versterken van contouren of het onderdrukken van niet-relevante structuren in het beeld. Met beeldbewerking kan echter nooit nieuwe informatie worden toegevoegd. Een meer geavanceerde vorm van beeldbewerking is het combineren van de informatie van twee afzonderlijke beelden. Substractieradiografie is hier een voorbeeld van. Bij substractie worden de grijswaarden van de pixels op overeenkomende locaties in beelden die gemaakt zijn met een kortere of langere tussentijd van hetzelfde object, van elkaar afgetrokken. Als het verschil van deze operatie 0 is, heeft zich geen wijziging voorgedaan in de tussentijd. Als er wel een wijziging is, zullen de pixelwaarden verschillen en is er een uitkomst anders dan 0. De uitkomst van de substractie wordt als een nieuw beeld weergegeven. Omdat negatieve waarden op een monitorscherm niet bestaan, wordt de

Radiologie (binnenwerk).indd 36

02-06-18 12:07

Vastleggen van het rรถntgenbeeld | 37

uitkomst van het substractiebeeld doorgaans geschaald rondom de waarde 128, als het centrum van de grijswaardenschaal die loopt van 0 tot 255 (= 256 grijswaarden). In afbeelding 36 en 3 7 zijn voorbeelden van substractie te zien. In het ideale geval zijn de twee projecties die voor substractie worden gebruikt identiek. In de praktijk zal aan deze eis niet gemakkelijk kunnen worden voldaan. Er bestaat software om twee opnamen van hetzelfde gebied achteraf te reconstrueren alsof ze vanuit hetzelfde punt zijn gemaakt.

Afbeelding 36a-c. Substractieradiografie. De grijswaarden van twee beelden die met een tussentijd zijn gemaakt worden van elkaar afgetrokken, waardoor het verschil zichtbaar wordt, bijvoorbeeld het groter worden van een periapicale laesie (pijl).

Afbeelding 37a-d. Door middel van substractie kan ook het botverlies rondom implantaten zichtbaar worden gemaakt.

Radiologie (binnenwerk).indd 37

02-06-18 12:07

38 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 38. Het röntgenbeeld is een schaduwbeeld en daarom een tweedimensionale projectie van de driedimensionale werkelijkheid.

5 Opnametechnieken 5.1 Inleiding

Het doel van tandheelkundige röntgenopnamen is het verkrijgen van informatie over de gezondheidstoestand van het gebit en de omringende structuren. Een belangrijk principe van het veilig gebruik van straling is dat er een medische (tandheelkundige) noodzaak is om de opnamen te maken. Het voordeel voor de patiënt moet opwegen tegen het mogelijke risico dat altijd verbonden is aan het gebruik van straling. Bovendien moet de informatie die uit de opname volgt van invloed zijn op de behandelbeslissing en niet op een andere wijze te verkrijgen zijn. Hieruit volgt dat niet de röntgenopname zelf het doel is, maar de informatie die daarmee wordt verkregen. Om te kunnen bepalen of een röntgenfoto diagnostische waarde kan hebben, moet de tandarts niet alleen inzicht hebben in de normale anatomie van het gebit en de kaken maar ook in de radiologische kenmerken van pathologische veranderingen in het hoofd-halsgebied. Daarnaast moet hij kennis hebben van de principes van beeldvorming en van de meest geschikte opnametechnieken in relatie tot de verwachte pathologie.

5.2 Principes van beeldvorming

Intraorale opnamen zijn projectieopnamen. Een andere naam voor een dergelijk beeld is een schaduwbeeld’ of projectiebeeld. Hieruit blijkt ook dat het ontstane beeld een tweedimensionale afbeelding is van de structuren waar de straling doorheen is gegaan. Het ontstane röntgenbeeld bevat geen informatie over de derde dimensie. Hoewel de wijze waarop een panoramische opname tot stand komt iets gecompliceerder is, is het resulterende beeld in feite ook tweedimensionaal. De juiste projectie, en daarmee de optimale informatie, is het resultaat van de onderlinge positionering van röntgenbron, patiënt en sensor. In deze cursus wordt getoond hoe deze instelling moet plaatsvinden voor periapicale en bitewingopnamen en voor panoramische opnamen.

Radiologie (binnenwerk).indd 38

02-06-18 12:07

Opnametechnieken | 39

lengteas van het element

sensor

Afbeelding 39. De rechthoekregeltechniek. De bundel is loodrecht gericht op de lengteas van het gebitselement en het vlak van de sensor.

Een 'cone beam'-CT-opname (CBCT) maakt het mogelijk een driedimensionale reconstructie van het afgebeelde gebied te maken. Omdat deze opnametechniek meer specialistisch van aard is, wordt deze in hoofdstuk 7 behandeld.

5.3 Rechthoekregel

De onderlinge positionering van röntgenbron, patiënt en sensor is bepalend voor het beeld dat tot stand komt. Omdat een röntgenopname een projectiebeeld is, komt de meest waarheidsgetrouwe afbeelding tot stand als de röntgenbundel loodrecht op de lengterichting van het gebitselement valt, terwijl de sensor parallel is aan het gebitselement. De röntgenbundel is in principe divergerend, maar bij de afstand van de röntgenbron tot aan de sensor die bij tegenwoordige röntgenapparatuur gangbaar is (minstens 20 cm) is het effect van deze divergentie op de beeldvorming verwaarloosbaar. De röntgenbundel kan daarom worden beschouwd als een bundel die bestaat uit nagenoeg parallelle stralen.

5.4 Instelapparatuur

Om de röntgenbundel betrouwbaar loodrecht op de gebitselementen en de sensor te richten, wordt gebruikgemaakt van instelapparatuur, ook wel richtmiddel genoemd. Er zijn richtmiddelen van verschillende fabrikanten op de markt, maar in principe bestaan ze alle uit dezelfde componenten: een voorziening waarin de sensor wordt vastgeklemd, een gedeelte waarop de patiënt moet dichtbijten en een extensie die buiten de mond uitsteekt om het röntgentoestel in de juiste positie te brengen. De extensie buiten de mond is minimaal een staaf(je), waaraan de tubus van het röntgentoestel parallel geplaatst moet worden. Sommige typen hebben aan de extensie een ring, die het gemakkelijker maakt om de voorzijde van de tubus van het röntgenapparaat juist te plaatsen.

Radiologie (binnenwerk).indd 39

02-06-18 12:07

40 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 40. Voorbeeld van instelapparatuur. Alle instelapparaten hebben een beetblok, een houder voor de sensor en een staaf of ring die buiten de mond de positie van de sensor in de mond aangeeft.

In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op het maken van bitewingopnamen en periapicale opnamen (intraorale opnamen). Daarna komen opnamen aan bod waarbij in plaats van de rechthoekregeltechniek de bissectriceregeltechniek wordt toegepast. Het hoofdstuk wordt afgesloten met informatie over panoramische opnamen.

5.5 Bitewingopnamen

Bitewingopnamen zijn geïndiceerd voor het opsporen van cariës, het beoordelen van de kwaliteit van restauraties en het beoordelen van het parodontale botniveau. Bitewingopnamen zijn hiervoor zeer geschikt, omdat ze een goed beeld geven van het kroongedeelte van gebitselementen en het omringende alveolaire bot. Afhankelijk van de lengte van de tandboog, kan worden volstaan met één opname per kaakhelft of moeten er twee opnamen van elke kaakhelft (ter plaatse van de molaren en verder naar voren van de premolaren) worden gemaakt. Bij een nieuwe patiënt met een volledige dentitie zijn meestal vier bitewingopnamen geïndiceerd. Bij een controlepatiënt kan vaak worden volstaan met in totaal twee bitewingopnamen. Kies de juiste belichtingstijd op de timer, voordat de sensor in de mond van de patiënt geplaatst wordt. Bij gebruik van instelapparaten is de positie van de patiënt niet zo kritisch. Het instelapparaat geeft immers aan hoe het röntgentoestel moet worden gericht. Bitewingopnamen kunnen dus op vergelijkbare wijze gemaakt worden bij een zittende maar ook bij een liggende patiënt.

Afbeelding 41a-b. Bitewingopnamen zijn bij uitstek geschikt voor het beoordelen van approximale cariës en het parodontale botniveau. Het vlak van occlusie moet horizontaal over het midden van de opname lopen. Links een horizontale bitewing. Rechts een verticale bitewing. Deze wordt bij diepe angulaire botdefecten gebruikt.

Radiologie (binnenwerk).indd 40

02-06-18 12:07

Opnametechnieken | 41

Waarop moeten we letten bij het maken van bitewings? ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼

Bevestig de sensor in het instelapparaat. Breng de sensor met het instelapparaat in de mond. Plaats het instelapparaat met het beetvlak op de gebitselementen van de onderkaak die moeten worden afgebeeld. Laat de patiënt nu langzaam dichtbijten, zodat het instelapparaat door de patiënt wordt gefixeerd. Let erop dat de sensor door druk van het palatum niet verschuift in de houder. Positioneer de tubus van het röntgentoestel parallel aan de extensie van het instelapparaat of met de voorzijde van de tubus parallel aan de ring van de extensie. Maak de opname.

Afbeelding 42. Periapicale opname. Let erop dat er voldoende bot in het apicale gebied is afgebeeld om afwijkingen te kunnen zien.

5.6 Periapicale opnamen

Periapicale opnamen zijn bedoeld om het gebied rondom de wortels van tanden en kiezen zichtbaar te maken. Zoals blijkt uit de benaming van deze opname moet er een (ruim) gebied rondom de apex zijn afgebeeld. Alleen dan kunnen eventueel aanwezige afwijkingen met voorspelbare zekerheid worden afgebeeld. Als er een instelapparaat wordt gebruikt, is de positie van de patiënt niet zo kritisch. Het instelapparaat geeft immers aan hoe het röntgentoestel gericht moet worden. Periapicale opnamen kunnen dus op vergelijkbare wijze gemaakt worden bij een zittende of een liggende patiënt.

Radiologie (binnenwerk).indd 41

02-06-18 12:07

42 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 43. Met een wattenrol aan de kant van de antagonisten is het instelapparaat te stabiliseren.

Waarop moeten we letten bij het maken van periapicale opnamen? ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼

Bevestig de sensor in het instelapparaat. Plaats het instelapparaat met de sensor met een ‘scheppende’ beweging in de mond. Plaats bij opnamen van de bovenkaak de sensor tegen het midden van palatum, omdat hier de meeste ruimte is. Draai vervolgens het instelapparaat naar het occlusale vlak toe, zodat het beetblok contact maakt met het af te beelden element. Laat de patiënt dichtbijten, zodat het richtapparaat door de patiënt wordt gefixeerd. Pas wanneer er volledig contact is tussen de gebitselementen van boven- en onderkaak op het beetvlak dan kan het röntgentoestel worden ingesteld. Als het instelapparaat de neiging heeft weg te draaien of te kantelen, kan een wattenrol aan de kant van de antagonisten helpen om het instelapparaat te stabiliseren. Bij een tandboogonderbreking kan een wattenrol worden gebruikt om het diasteem te vullen, zodat er toch voldoende mogelijkheid is om het instelapparaat af te steunen. Men moet geen wattenrol gebruiken aan de zijde waar de af te beelden gebitselementen contact met het beetvlak moeten maken. Positioneer de tubus van het röntgentoestel parallel aan de extensie van het instelapparaat of met de voorzijde van de tubus parallel aan de ring van de extensie. Maak de opname.

Radiologie (binnenwerk).indd 42

02-06-18 12:07

Opnametechnieken | 43

bissectrice

C B D

Afbeelding 44. Principe van de bissectriceregeltechniek. De bundel is loodrecht op de bissectrice van de hoek tussen het element en de sensor gericht. Op deze wijze ontstaan de twee congruente driehoeken ABC en ABD. Dit betekent dat de lengte van de projectie AD gelijk is aan de lengte van het element AC.

5.7 Bissectriceregeltechniek

Soms is het gebruik van instelapparatuur niet goed mogelijk, bijvoorbeeld bij kleine kinderen, bij een ondiepe mondbodem of een laag palatum, of bij kokhalsneigingen. Dan moet de opname bij wijze van uitzondering ‘uit de losse hand’ gemaakt worden. De instelling van de röntgenbundel geschiedt volgens de zogenaamde bissectriceregel. Bedenk wel dat het altijd de voorkeur verdient om opnamen met instelapparatuur te vervaardigen, omdat dit meer zekerheid geeft over het resultaat en het een meer gestandaardiseerde opname oplevert. De bissectriceregel houdt in dat de röntgenstraal die door de apex van het betreffende gebitselement gaat, loodrecht gericht is op de bissectrice van de hoek tussen de lengteas van het gebitselement en het vlak van de sensor. Dit leidt ertoe dat de afbeelding dezelfde lengte heeft als het oorspronkelijke object. In de praktijk is de straal door de apex natuurlijk niet direct herkenbaar en is het nagenoeg onmogelijk om goed in te schatten hoe de lengteas van het gebitselement verloopt en in welke stand de film staat. Het vergt daarom ervaring om een goede opname te maken volgens de bissectriceregel. Bij opnamen volgens de bissectriceregel is het gemakkelijker als de patiënt rechtop zit. Dan kunnen de sensor en het röntgentoestel gepositioneerd worden aan de hand van een coördinatensysteem met een verticaal vlak loodrecht op de vloer en een horizontaal vlak parallel aan de vloer. Dit komt overeen met de draaiingsassen van het röntgentoestel. Het hoofd van de patiënt moet tegen de hoofdsteun geplaatst zijn, om het hoofd te stabiliseren tijdens de opname. Voor opnamen van de bovenkaak laten we de sensor afsteunen op het palatum en de gebitselementen. De sensor mag niet meer dan 1 à 2 mm uitsteken onder het occlusale vlak van de af te beelden gebitselementen. Dit is essentieel, omdat alleen dan voldoende van het periapicale gebied kan worden afgebeeld. Pas wanneer aan deze eis is voldaan, is het zinvol over te gaan tot de volgende stappen. De patiënt moet vervolgens de sensor fixeren met een duim. Voor opnamen van de onderkaak is het belangrijk dat de patiënt de mondbodem ontspannen houdt. De sensor wordt op de mondbodem geplaatst, zodat deze niet meer dan 1 à 2 mm uitsteekt boven het occlusale vlak. De patiënt kan de sensor dan het beste met een vinger fixeren. Let erop dat de vinger van de patiënt bij het vasthouden van de sensor zich in de bundel tussen het röntgentoestel en de sensor bevindt. Ten slotte kan het röntgentoestel worden ingesteld. Wat betreft de verticale instelling, dit gaat volgens de bissectriceregel. In het horizontale vlak moet de bundel loodrecht op de tandboog ter plaatse van de opname gericht zijn, om overlap van gebitselementen te voorkomen.

Radiologie (binnenwerk).indd 43

02-06-18 12:07

44 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 45. Voorbeeld van een panoramische opname.

5.8 Panoramische opnamen

Behalve intraorale opnamen is de panoramische opname een techniek die veel wordt gebruikt om afwijkingen in het maxillofaciale gebied op te sporen. Bij een panoramische opname bewegen röntgenbron en sensor rondom het hoofd van de patiënt. De beweging van röntgenbron en sensor ten opzichte van elkaar en ten opzichte van het hoofd van de patiënt is zodanig dat een gebied in de vorm van de tandboog wordt afgebeeld. Inherent aan deze wijze van beeldvorming is wel dat er overprojectie van bepaalde structuren in de schedel plaatsvindt en dat de beeldscherpte minder is in vergelijking tot die van intraorale opnamen. De indicatie voor een panoramische opname in de algemene tandheelkundige praktijk is vrij beperkt. Dit is een gevolg van de matige beeldvorming van deze techniek. De relatieve onscherpte van het beeld maakt deze opname ongeschikt voor de diagnostiek van cariës en periapicale radiolucenties. Bovendien treedt er enige vertekening op en is er sprake van overlap in het (pre)molaargebied. Ook deze minpunten dragen ertoe bij dat de panoramische opname niet betrouwbaar is voor cariësdiagnostiek. De bundelrichting is iets van onderaf, waardoor de beoordeling van de parodontale conditie van de processus alveolaris niet goed mogelijk is. De bundelrichting is ook ongunstig ten opzichte van het kaakgewricht, waardoor de vorm hiervan niet goed te beoordelen is. Panoramische opnamen zijn wél geïndiceerd om grotere afwijkingen op te sporen zoals cystes, tumoren en fracturen. In die gevallen wordt op intraorale opnamen meestal een te klein gebied afgebeeld en is het grotere beeld van een panoramische opname nuttiger. Een panoramische opname kan wel behulpzaam zijn om de beschikbare bothoogte van de processus alveolaris en de ligging van de sinus maxillaris en de canalis mandibulae te beoordelen, hetgeen noodzakelijk is bij het plannen van implantaten. Ook kan een panoramische opname een goed overzicht van de aan- en afwezige elementen geven, bijvoorbeeld bij het onderzoeken van de gebitsontwikkeling. Voor de tandheelkundige praktijk zou ten slotte nog als indicatie genoemd kunnen worden het opsporen van wortelresten bij edentate patiënten.

Radiologie (binnenwerk).indd 44

02-06-18 12:07

Opnametechnieken | 45

röntgenbron

sensor/ film

Afbeelding 46. De beeldvorming bij een panoramische opname berust op het synchroon roteren van de röntgenbron en de sensor aan weerszijden van het hoofd van de patiënt, waarbij het rotatiepunt een parabool beschrijft, die zo veel mogelijk samenvalt met de vorm van de tandboog. In de tekening is te zien dat de grijze pijlen (röntgenbron) en de groene (film/sensor) aan weerszijden van het hoofd van de patiënt steeds tegenover elkaar zijn gepositioneerd.

Uit deze opsomming blijkt dat er vrijwel nooit een rechtvaardiging is voor panoramische opnamen bij controlepatiënten of bij de intake van nieuwe patiënten. Het verdient dan eerder aanbeveling bitewingopnamen te vervaardigen, waarna − indien nodig – voor nader onderzoek nog andere opnamen kunnen worden overwogen. Metingen op een panoramische opname zijn niet erg betrouwbaar. In horizontale zin is de vergroting sterk afhankelijk van de positie van de patiënt in het toestel. In verticale richting is de vergroting minder variabel. Afhankelijk van het type toestel is de vergrotingsfactor ongeveer 1,2 tot 1,4.

Afbeelding 47. Met behulp van drie lichtlijnen en een beetblok waarop end-to-end wordt dichtgebeten, kan de patiënt op de juiste wijze in het OPT-apparaat worden gepositioneerd.

Radiologie (binnenwerk).indd 45

02-06-18 12:07

46 | Tandheelkundige radiologie

Een panoramische opname maken ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼

Stel de belichting in door het juiste type patiënt (volwassene, kind) en de gewenste veldgrootte te kiezen. Bij veel toestellen is er een beperkter veld (en daarmee een beperkte dosis) mogelijk; bijvoorbeeld voor opnamen bij kinderen of voor opnamen van alleen de verstandskiezen of het kaakgewricht. Verwijder oorbellen, bril, piercings, gehoorapparaat, haarspelden, en uitneem- bare voorzieningen zoals een frameprothese. Laat de patiënt zich vasthouden aan de handgrepen. Plaats de incisieven van de patiënt in het gleufje van het bijtblok. Hiermee wordt de tandboog van de patiënt in het gebied geplaatst dat scherp wordt afgebeeld. Controleer met behulp van de lichtlijn over de neus, of de patiënt symmetrisch in het midden van het toestel staat. Als de patiënt niet symmetrisch staat, treedt er meer overlap op aan een van de zijden van de kaak en is de ramus mandibulae aan die zijde breder. Controleer met behulp van de cuspidaatlijn, die over het contactpunt van tweede incisief en cuspidaat moet lopen, of de patiënt op de juiste plaats in het toestel staat. Te ver naar voren resulteert in horizontale verkleining van het beeld; te ver naar achteren in een horizontale verbreding van de afgebeelde structuren. Kantel het hoofd zodanig dat de horizontale lichtlijn verloopt van de uitwendige gehoorgang naar de neuspunt. Als de kin te ver naar beneden wijst, valt de kin buiten het opnamegebied of worden de kaakkopjes niet afgebeeld. Wanneer het hoofd te veel naar achter gekanteld is, treedt er vertekening van de onderkaak op. Zet de hoofdklemmen vast om het hoofd te stabiliseren. Laat de patiënt een stap naar voren doen, zodat de wervelkolom wordt gestrekt. Dit beperkt de overprojectie van wervels over het midden van de opname. De patiënt houdt de handgrepen vast en hangt dus als het ware enigszins achter over in het apparaat. Instrueer de patiënt om stil te staan en vertel dat het toestel in circa vijftien seconden rondom het hoofd draait. Vraag de patiënt de tong tegen het gehemelte te houden of om te slikken (de tweede instructie wordt meestal beter begrepen en uitgevoerd). Start de opname. Observeer de patiënt gedurende de opnamecyclus om er zeker van te zijn dat de patiënt niet beweegt.

Radiologie (binnenwerk).indd 46

02-06-18 12:07

Moeilijke opnamen, beoordelingscriteria en stralingsbescherming | 47

6 Moeilijke opnamen, beoordelingscriteria en stralingsbescherming 6.1 Inleiding

Sommige opnamen staan erom bekend dat ze specifieke problemen opleveren. In deze paragraaf worden ze besproken en worden er praktische tips gegeven om tot een goed resultaat te komen.

6.2 Achterste gebitselementen

Als de patiënt de mond opent, wordt de raphe pterygomandibularis gestrekt. Bij het maken van opnamen van verstandskiezen stuit het instelapparaat tegen de raphe aan, waardoor het moeilijk wordt om het instelapparaat ver genoeg naar distaal te plaatsen. Een oplossing hiervoor is de patiënt eerst gewoon te laten dichtbijten, zodat de raphe verslapt. Laat de patiënt daarna de mond weer enkele millimeters opendoen en schuif het instelapparaat zo ver mogelijk naar distaal, waarna de patiënt weer kan dichtbijten en de opname kan worden gemaakt.

6.3 Cuspidaten

Het maken van opnamen van cuspidaten, zeker die in de bovenkaak, kan problemen opleveren, omdat het instelapparaat niet stabiel op de occlusale vlakken van de antagonisten is af te steunen. Vaak is er eerst contact met een van de premolaren, waardoor het instelapparaat dreigt te kantelen. Dit kan worden verholpen door een wattenrol te plaatsen tussen het instelapparaat en het occlusale vlak van de antagonisten, waardoor er een stabiele afsteuning wordt verkregen.

6.4 Smalle tandboog

Bij iemand met een spitse tandboog, vooral in de onderkaak, kan het moeilijk zijn het instelapparaat voor opnamen in het front diep genoeg in de mond te plaatsen. De oplossing is dan het instelapparaat verder naar distaal te plaatsen, terwijl de tong ook naar achteren wordt geduwd. Een andere oplossing is niet één maar twee opnamen te maken: één meer van links en één meer van rechts.

6.5 Ondiepe mondbodem of laag palatum

Bij een ondiepe mondbodem kan het moeilijk zijn het instelapparaat voldoende diep te plaatsen, waardoor een deel van het periapicale gebied buiten het beeld valt. Vaak is de oorzaak dat de patiënt te gespannen is. Probeer de patiënt zich beter te laten ontspannen. Plaats het instelapparaat niet te dicht langs de processus alveolaris, omdat er dan meer druk op de mondbodem komt, maar verplaats het instelapparaat iets meer naar de mediaanlijn. Bij een vlak palatum moet de sensor in het instelapparaat in elk geval in het midden van het palatum worden geplaatst. Daar is de meeste ruimte beschikbaar. Kantel daarna het beetvlak tegen de gebitselementen aan en let erop dat het contact tussen gebitselementen en beetvlak zover mogelijk vanaf de sensor plaatsvindt.

Radiologie (binnenwerk).indd 47

02-06-18 12:07

48 | Tandheelkundige radiologie

6.6 Diastemen

Bij grotere diastemen kan het moeilijk zijn voldoende afsteuning voor het instelapparaat te verkrijgen. Plaats dan een of meer wattenrollen in het diasteem of de diastemen, zodat de occlusale contour van de tandboog als het ware wordt hersteld.

6.7 Edentate patiënt

Ook bij een edentate patiënt kunnen periapicale opnamen of bitewingopnamen worden vervaardigd, bijvoorbeeld bij het vermoeden van wortelresten. Eventueel kunnen wattenrollen worden geplaatst tussen het beetvlak van het instelapparaat en de bovenzijde van de processus alveolaris.

6.8 Kokhalsneigingen

Als een patiënt sterke kokhalsneigingen heeft bij het plaatsen van het instelapparaat, probeer de patiënt dan af te leiden of zich te laten ontspannen. Probeer het instelapparaat direct op de juiste plaats in de mond te zetten en het daarna niet meer te verschuiven.

6.9 Criteria voor geslaagde opnamen

Het doel van een röntgenopname is het verkrijgen van informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt. Een goed criterium om de kwaliteit van de opname te beoordelen is, of deze bruikbaar is voor de beoogde diagnostiek. In tabel 6.1 is te zien hoeveel procent van de opnamen volgens de European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology over het algemeen geslaagd, niet goed maar wel bruikbaar, of mislukt is.

Tabel 6.1 De percentages goede, bruikbare en afgekeurde opnamen volgens de European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology geslaagd

70%

niets op de kwaliteit van de opname aan te merken

niet goed maar wel bruikbaar

20%

de opname vertoont een of meer technische problemen, maar levert nog wel bruikbare diagnostische informatie op; de opname hoeft niet te worden overgemaakt

mislukt

10%

is onbruikbaar voor het beoogde doel; de opname moet worden overgemaakt

Het streven is natuurlijk om de laatste 10% verder te verminderen. Elke opname die moet worden overgemaakt, geeft immers een extra stralingsdosis. De criteria voor een opname die aan de diagnostische kwaliteitseisen voldoet, staan in tabel 6.2.

Radiologie (binnenwerk).indd 48

02-06-18 12:07

Moeilijke opnamen, beoordelingscriteria en stralingsbescherming | 49

Tabel 6.2 Criteria voor een geslaagde röntgenopname Intraoraal - De gebitselementen of het gebied waarover meer informatie moet worden verkregen is afgebeeld op de opname. - Op een periapicale opname is het bot rondom de wortel en rondom de apex ruim afgebeeld. - Op een bitewingopname staat het kroongedeelte van de gebitselementen afgebeeld zonder overlap van de approximale vlakken. Het occlusale vlak loopt horizontaal over het midden van de opname. - De belichting van de opname is correct, waardoor zwarting en contrast optimaal zijn. Panoramisch - De patiënt heeft niet te ver naar voren (horizontale verkleining) of naar achteren (vergroting) gestaan. - De patiënt heeft symmetrisch in het midden van het toestel gestaan, zodat beide zijden van de kaak gelijke afmetingen hebben. - De horizontale positie van het hoofd was correct, zodat de kin en de kaakgewrichten goed zijn afgebeeld. - Tijdens de opname was de tong tegen het gehemelte geplaatst, zodat er geen donkere band (air gap) zichtbaar is die de diagnostiek in het apicale gebied van het bovenfront verstoort.

6.10 Stralingsbescherming

Voor alle röntgenopnamen geldt dat deze met zo min mogelijk straling gemaakt moeten worden. De meest effectieve maatregelen ter reductie van de stralingsdosis zijn: - een goede indicatie. De keuze om wel of geen opname te maken is cruciaal. Een correcte indicatie berust op de noodzaak meer informatie te moeten verkrijgen of het vermoeden van de aanwezigheid van een afwijking. De indicatiestelling voor panoramaopnamen in de algemene praktijk is zeer beperkt. Maak deze opnamen dan ook alleen als er een duidelijke rechtvaardiging voor is. - het ALARA-principe. Als besloten is een opname te maken, moet deze worden vervaardigd met een dosis zo laag als redelijkerwijs mogelijk. Dat betekent dus niet zonder meer de laagste dosis, maar na een redelijke inspanning om de dosis niet onnodig hoog te laten zijn. Voorkom foute opnamen. Elke opname die moet worden overgemaakt, verdubbelt de dosis ter plaatse. Elke dosisreductie die wordt toegepast voor de patiënt is ook goed voor het tandheelkundig team. Er wordt dan immers minder straling geproduceerd, en er is dus minder noodzaak om straling te weren. - loodschort. Bij het toepassen van de genoemde maatregelen voor dosisreductie is de stralenbelasting voor de patiënt verwaarloosbaar klein. Het is dan ook niet nodig om alsnog een loodschort te gebruiken. Een loodkraag of -schild kan nuttig zijn bij kinderen. Als een begeleider helpt om de sensor of het instelapparaat bij een gehandicapte patiënt vast te houden (doe dit nooit zelf), moet de begeleider wel met een loodschort worden beschermd. Ook bij zwangere vrouwen kan een loodschort van pas komen als een opname niet is uit te stellen. In dat geval is dat echter niet vanwege de dosimetrie maar om psychologische redenen. - rechthoekige diafragmering. De röntgenbundel moet zo veel mogelijk begrensd zijn. Voor intraorale opnamen betekent dit een rechthoekig veld dat niet veel groter is dan de afmetingen van de sensor. Het diafragma van een intraoraal röntgentoestel moet het bestraalde veld beperken tot een oppervlak van circa 3,5 × 4,5 cm. Dit is een strikte vereiste, omdat hiermee de dosis met bijna 50% verminderd wordt ten opzichte van een ronde bundel. Als het toestel geen rechthoekige tubus heeft, moet

Radiologie (binnenwerk).indd 49

02-06-18 12:07

50 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 48. Röntgentoestel met een rechthoekige tubus.

≈ 28 cm2

≈16 cm2

12 cm2

6 cm

3,5 cm

4,5 cm

Afbeelding 49a-b. Bij een rechthoekig diafragma wordt de veldgrootte, en dus ook de dosis, met bijna 50% gereduceerd ten opzichte van een ronde bundel. Daarom is het gebruik van een rechthoekige tubus volgens de richtlijnen verplicht. Bij een ronde tubus kan een zogenoemde insert worden aangebracht om de afmeting van het stralingsveld te verkleinen.

een insert worden gebruikt om het veld te beperken. Bij alle andere opnamen is het vereist dat de begrenzing van het veld zichtbaar is op het röntgenbeeld. Daarom is er een smal, onbelicht gebied zichtbaar langs de rand van het beeld. - juiste belichtingstijd. Kies de kortste belichtingstijd die nog een goede beeldkwaliteit oplevert. Dit is vooral bij fosforplaten van belang. Bij fosforplaten compenseert de software overbelichting, waardoor het risico van een te hoge belichting niet direct aan de beeldkwaliteit wordt opgemerkt.

Radiologie (binnenwerk).indd 50

02-06-18 12:07

Overige opnametechnieken | 51

Afbeelding 50. Voorbeeld van een laterale schedelprofielopname met afscherming van de gebieden die voor de diagnostiek irrelevant zijn, zoals het gebied boven de schedelbasis [ACC] en de schildklier [CTP] (foto: R. Hoogeveen, GentleCeph bv, Rotterdam).

7 Overige opnametechnieken 7.1 Schedelprofielopnamen

De schedelprofielopname wordt veel gebruikt in de orthodontie en de kaakchirurgie. In de kaakchirurgie is de aanleiding voor deze opname trauma, groei- of ontwikkelingsstoornissen en andere pathologie die een groter gedeelte van het hoofd-halsgebied inneemt. In de kaakchirurgie worden ook opnamen vanuit andere richtingen van de schedel gemaakt, zoals voor-achterwaarts of onder een bepaalde hoek. De positionering van het hoofd is afhankelijk van de gewenste informatie en wordt zo gekozen dat specifieke structuren met zo min mogelijk overprojectie worden afgebeeld. Voor orthodontische toepassingen wordt de patiënt met het mediaanvlak van het hoofd parallel aan de sensor geplaatst. Soms geeft men de voorkeur aan een opname in een zogenaamd ongedwongen positie, waarbij de patiënt zelf bepaalt hoe de voor-achterwaartse flexie van het hoofd is. Soms ook streeft men meer een standaardopname na, door het hoofd zo te draaien dat bijvoorbeeld het Frankfurter vlak horizontaal verloopt. Een schedelopname moet van een zekere afstand worden gemaakt. Alleen dan wordt de vertekening van de divergentie van de röntgenbundel beperkt. Anders zal de zijde van de schedel die zich verder van de sensor bevindt, vergroot worden weergegeven ten opzichte van de ander zijde (afbeelding 51). Het is belangrijk dat de patiënt het hoofd met het mediaanvlak precies verticaal houdt. Anders is er vertekening tussen linker- en rechterzijde, hetgeen de cefalometrische analyse van de schedel verstoort. Voor orthodontische diagnostiek is het meestal niet nodig de gehele schedel af te beelden. Er bestaan tegenwoordig loodschilden die het gedeelte van de röntgenbundel boven de schedelbasis tegenhouden. Ook voor bescherming van de schildklier zijn er loodschilden die aan het röntgentoestel bevestigd kunnen worden. Vooral bij kinderen is het van belang de dosis zo veel mogelijk te beperken, uiteraard zonder de diagnostische opbrengst te verminderen.

Radiologie (binnenwerk).indd 51

02-06-18 12:07

52 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 51. Laterale schedelprofielopname. Door de divergentie van de röntgenbundel zal de zijde van de schedel die verder van de sensor verwijderd is, groter worden weergegeven dan de andere zijde. Door een grotere focus-objectafstand wordt dit effect verminderd.

7.2 Opbeetfoto

In de tandheelkunde wordt soms nog wel gebruikgemaakt van de opbeetfoto of occlusale opname. Hierbij wordt de sensor op het occlusale vlak van de onder- of bovenkaak gelegd en bijt de patiënt zachtjes dicht. Daarna wordt de röntgenbundel zo steil mogelijk (als het ware een extreme bissectriceregel) op de sensor gericht. Deze opname is geïndiceerd om de ligging van geïmpacteerde gebitselementen (bovencuspidaten, verstandskiezen), of van een speekselsteen in de mondbodem te bepalen.

Afbeelding 52. Occlusale opname (opbeetfoto) van een geïmpacteerde 23. Let op de sterke vertekening langs een deel van de randen van het beeld. Afbeelding 53. Een speekselsteen in de mondbodem, vastgelegd op een occlusale opname.

7.3 'Cone beam'-CT

Bij 'cone beam' computertomografie (CB)CT roteert de röntgenbundel tijdens de opname rondom de patiënt. Gelijktijdig wordt er aan de uittreezijde met een serie sensoren gemeten hoeveel straling er door de patiënt heen gaat. Er wordt dus vanuit alle richtingen rondom de patiënt informatie verzameld over de hoeveelheid straling die in de patiënt wordt geabsorbeerd of wordt doorgelaten. Deze metingen als zodanig geven nog geen beeld, maar met behulp van speciale software kan van deze informatie een reconstructie worden gemaakt van het volume dat door de bundel bestreken is. Bij de medische CT is de röntgenbundel smal en wordt er één enkele doorsnede per rotatie gemaakt. De huidige CT-machines maken tot 64 paralleldoorsneden tegelijkertijd, maar dit doet aan het principe niet af. Men spreekt dan van multislicecomputertomografie of MSCT.

Radiologie (binnenwerk).indd 52

02-06-18 12:07

Overige opnametechnieken | 53

röntgenbron

beeldvolume

patiënt

flat-panel detector

Afbeelding 54. Het principe van een CBCT-opname. De röntgenbron draait rondom de patiënt, waardoor een volume − dus een driedimensionaal beeld − wordt afgebeeld.

Bij 'cone beam'-CT is de bundel niet waaiervormig maar kegelvormig en is er een grotere, vlakke detector. Er wordt daarmee een serie transcraniële opnamen gemaakt, de basisprojecties, waaruit vervolgens softwarematig een driedimensionaal beeld wordt gereconstrueerd. In een tweedimensionaal beeld wordt de kleinste eenheid een pixel genoemd. De kleinste eenheid in een driedimensionaal databestand heet een voxel. De afmetingen van een voxel bepalen de maximale resolutie van een driedimensionale reconstructie. Het voordeel van een CBCT-opname ten opzichte van de medische CT is de lagere stralingsdosis en de hogere resolutie. Daar staat tegenover dat een CBCT-beeld meer ruis bevat en minder contrast vergeleken met een CT-opname. Een CBCT-opname is daardoor minder geschikt voor de diagnostiek van afwijkingen in de weke delen. Maar voor het opsporen en herkennen van afwijkingen aan de harde weefsels is de beeldkwaliteit voldoende gebleken. Metalen structuren zoals amalgaamrestauraties en implantaten geven zoveel absorptie van de röntgenbundel, dat er vrijwel geen straling meer over is na het passeren van de patiënt. Dit verschijnsel heet beam hardening (afbeelding 55). Dit resulteert in een donkere ring rondom het metalen object of in stervormige artefacten. Een ander artefact kan worden veroorzaakt doordat de patiënt tijdens de opname, die bij de meeste toestellen ongeveer twintig seconden duurt, bewogen heeft. Op de opname zijn dan dubbele contouren of vervaagde structuren te zien (afbeelding 56). Omdat CBCT niet de eerste keus voor röntgendiagnostiek is, wordt hier niet verder ingegaan op de details van deze opnametechniek.

Radiologie (binnenwerk).indd 53

02-06-18 12:07

54 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 55. Door beam hardening ontstaan lichte en donkere artefacten in het beeld.

Afbeelding 56. Als de patiĂŤnt tijdens de opname beweegt, ontstaan er vage of dubbele contouren.

Radiologie (binnenwerk).indd 54

02-06-18 12:07

Interpretatie van röntgenologische afwijkingen | 55

8 Interpretatie van röntgenologische afwijkingen 8.1 Inleiding

Het hoofd-halsgebied is anatomisch gezien een van de meest gecompliceerde gedeelten van het lichaam, wat ook blijkt uit de röntgenopnamen van dit gebied. Om de röntgendiagnostiek op een verantwoorde wijze te kunnen uitvoeren, moet de tandarts op de hoogte zijn van het normale en het afwijkende röntgenbeeld. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste aspecten van de interpretatie besproken. Voor meer gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de specifieke tekstboeken en websites over röntgendiagnostiek (bijvoorbeeld ddmfr.org/nl).

8.2 Het normale beeld

De belangrijkste röntgenstructuren van de mandibula en maxilla zijn aangegeven in afbeelding 57 en 58. Structuren in de nabijheid van de mandibula en maxilla zijn aangegeven in afbeelding 59. Sommige weke delen kunnen zichtbaar zijn of zichtbaar gemaakt worden. Hieronder vallen de discus van het kaakgewricht en de tong. Afbeelding 57. De belangrijkste structuren van de onderkaak: 1. gebitselementen 2. corpus mandibulae 3. canalis mandibulae (onderste begrenzing) 4. foramen mentale 5. spina mentalis

Radiologie (binnenwerk).indd 55

6. foramen linguale 7. protuberantia mentalis 8. linea mylohyoidea 9. linea obliqua externa 10. kaakhoek

11. ramus mandibulae 12. processus condylaris 13. caput mandibulae 14. incisura mandibulae 15. processus coronoideus

02-06-18 12:07

56 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 58. De belangrijkste rĂśntgenstructuren van de bovenkaak: 1. gebitselementen 2. spina nasalis anterior 3. apertura piriformis 4. septum nasi 5. concha nasalis inferior

6. sinus maxillaris 7. orbita 8. tuber maxillae 9. palatum 10. arcus zygomaticus

Afbeelding 59. Structuren die buiten de maxilla en mandibula liggen, maar wel van belang kunnen zijn voor de diagnostiek: 1. os hyoideum (hyoĂŻd) 2. meatus acusticus externus 3. processus mastoideus (mastoĂŻd) 4. sella turcica en fossa hypophysialis 5. spina nasalis anterior 6. spina nasalis posterior 7. palatum durum 8. palatum molle 9. bovenste luchtweg (trachea superior) 10. plica vocalis 11. sinus frontalis

Radiologie (binnenwerk).indd 56

02-06-18 12:07

Interpretatie van röntgenologische afwijkingen | 57

8.3 Afwijkende beelden

Veel afwijkingen die zich in en rondom de mondholte voordoen zijn alleen röntgenologisch te diagnosticeren en beoordelen. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende afwijkingen besproken. Om enige structuur aan te brengen in de veelheid aan afwijkingen, zijn de volgende herkenningstekens van belang: ◼ ◼ ◼ ◼ ◼

de mate van radiolucentie of radiopaciteit van de laesie in vergelijking met het omringende bot; de locatie en grootte van de laesie ten opzichte van de aangrenzende tanden en anatomische structuren; de vorm van de laesie; veranderingen in het trabekelpatroon en de lamina dura; het effect op het corticale bot of het periost.

Andere aanwijzingen zijn: wortelresorptie, de verplaatsing van naburige elementen, een vertraagde doorbraak of het verlies van de lamina dura. Al deze kenmerken kunnen een aanwijzing geven over de aard en de oorzaak van een afwijking. Bij het beoordelen van röntgenopnamen moeten deze kenmerken systematisch worden beoordeeld. In het nu volgende gedeelte worden afwijkingen en een aantal opvallende kenmerken besproken. Voor een gedetailleerd overzicht van radiologische afwijkingen wordt verwezen naar de desbetreffende literatuur. Op de website ddmfr.org/nl is een grote collectie aan voorbeelden van afwijkingen te vinden. De interpretatie van afwijkingen op röntgenopnamen kan worden vergemakkelijkt door de opname te vergelijken met de beelden op deze website.

8.3.1 Radiolucente afwijkingen

Radiolucenties ontstaan als een ziekte of aandoening botafbraak veroorzaakt, waardoor er gemineraliseerd weefsel verdwijnt. Vaak komen radiolucenties voor in relatie met pulpaproblemen. Het ontstoken of avitale pulpaweefsel veroorzaakt een periapicale irritatie, waardoor bot in die omgeving wordt vervangen door ontstekingsweefsel. De radiologische benaming van een dergelijke laesie is een periapicale radiolucentie. Op de röntgenopname is niet vast te stellen of het om een ontsteking (granuloom) gaat, of om een cyste dan wel een litteken van een eerdere ontsteking. De oorzaak van de radiolucentie kan vaak alleen histologisch bepaald worden. Dit is in normale klinische omstandigheden natuurlijk niet uitvoerbaar. Het is belangrijk zich te realiseren dat een periapicale radiolucentie pas zichtbaar wordt als de resorptie van het trabeculaire bot de binnenzijde van het corticale bot heeft bereikt. Als de resorptie nog beperkt is, is het verlies aan trabeculair bot te gering om een waarneembaar contrast op het röntgenbeeld te geven. Pas wanneer er enig corticaal bot verloren is gegaan, geeft dit een zichtbaar contrast. Dit betekent dat een periapicale ontsteking al een vrije grote omvang kan hebben, voordat röntgenologische verschijnselen optreden. Overigens kunnen periapicale radiolucenties ook het gevolg zijn van littekenweefsel dat is ontstaan na het genezen van een periapicale ontsteking. Het bindweefsel van het litteken is minder radiopaak dan het oorspronkelijke botweefsel.

Radiologie (binnenwerk).indd 57

02-06-18 12:07

58 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 60a-b. Links: horizontaal botverlies in het vierde kwadrant. Rechts: horizontaal en verticaal (angulair) botverlies in het bovenfront.

Ontsteking van het parodontium kan ook botverlies tot gevolg hebben. In de gezonde situatie ligt de alveolaire botrand 1 Ă 2 millimeter apicaalwaarts van de glazuur-cementlijn. Is deze afstand groter, dan spreken we van horizontaal botverlies. Lokaal kan het alveolaire bot niet evenwijdig aan maar onder een hoek met de glazuur-cementlijn geresorbeerd zijn. Dat wordt angulaire of verticale botresorptie genoemd. Komt het botverlies overal voor in de mond, dan spreken we van gegeneraliseerd botverlies.

Afbeelding 61a-c. Radiolucenties die scherp of juist vaag begrensd zijn: (a) CBCT-opname van een cyste in de ductus nasopalatinus, (b) een keratocyste, (c) een metastase van een mammacarcinoom.

Radiologie (binnenwerk).indd 58

02-06-18 12:07

Interpretatie van rรถntgenologische afwijkingen | 59

Radiolucenties kunnen ook los van gebitselementen voorkomen in het bot. Het gaat dan meestal om afwijkingen van het kaakbot. De mate van begrenzing van de radiolucentie en de locatie zijn aanwijzingen om te achterhalen om welke afwijking het gaat. Sommige van deze afwijkingen lijken in eerste instantie op een cyste. Het zijn solitaire, ronde of ovale, duidelijk afgebakende radiolucenties. De begrenzing kan bestaan uit een dunne cortex. Ze kunnen overal in de kaak voorkomen. Het gaat hier meestal om odontogene tumoren of andere goedaardige tumoren. Zelden zijn ze gerelateerd aan een kwaadaardige tumor. In sommige gevallen gaat het om een echte cyste (een met vocht gevulde holte omgeven door een corticale begrenzing). Soms bestaat de afwijking uit meerdere bij elkaar liggende laesies in het bot. Dit wordt multiloculair genoemd. Afhankelijk van vorm en aantal radiolucenties spreekt men van een zeepbel- of honingraatachtig aspect. Als een laesie minder goed of onregelmatig begrensd is, is er meestal sprake van een maligne tumor. Radiolucente laesies kunnen ontstaan in het bot (centraal), maar kunnen ook uitgaan van de weke delen en dan later infiltreren in het bot. Een systemische factor kan eveneens een rol spelen of een afwijking van het botmetabolisme, zoals bij osteoporose.

8.3.2 Radiopake afwijkingen

Indien de afwijking resulteert in een verdichting van het bot, resulteert dit in een radiopake afwijking. De opaciteit is soms gesitueerd in samenhang met een gebitselement, maar veel opaciteiten hebben geen relatie met een gebitselement. Opaciteiten kunnen ontstaan door verschillende oorzaken. Als reactie op een irritatie of een chronische ontstekingsprikkel kan het bot verdichten (osteosclerose). Soms is er een anatomische variant, zoals bij tori en exostosen. Ook ontwikkelingsstoornissen kunnen een oorzaak zijn, zoals bij het odontoom en overtallige elementen.

Afbeelding 62a-b. Een ondermolaar met een periapicale radiopaciteit. Waarschijnlijk gaat het hier om hypercementose. Op de foto rechts is een veel grotere periapicale radiopaciteit te zien. Het beeld past bij een condenserende osteitis. Er is sprake van botproliferatie als gevolg van milde chronische irritatie vanuit het wortelkanaal. Het sclerotische bot is niet verbonden met het gebitselement en blijft achter na extractie van het element. De radiopake structuur bevindt zich buiten de parodontaalspleet, in tegenstelling tot hypercementose. Deze ligt juist binnen de parodontaalspleet.

Radiologie (binnenwerk).indd 59

02-06-18 12:07

60 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 63. Een odontoom is een onregelmatig begrensde radiopake structuur in het kaakbot. Een odontoom lijkt op een overtallig of misvormd gebitselement. Odontomen worden meestal bij toeval op een röntgenfoto ontdekt (foto: K. Syriopoulos).

De radiopaciteiten kunnen voorkomen als een enkele laesie, zoals bij het odontoom of bij idiopathische osteosclerose. Soms is een kenmerk juist dat er meerdere opaciteiten optreden, zoals bij periapicale osseuze dysplasie, scleroserende osteomyelitis of een later stadium van de ziekte van Paget. Ook bij radiopake afwijkingen kunnen systemische factoren een rol spelen, zoals bij osteopetrose of osteogenesis imperfecta.

Afbeelding 64a-c. De drie stadia van periapicale osseuze dysplasie. In het beginstadium is sprake van een circumscripte radiolucentie rond een of meer wortelpunten. De vitaliteit van de gebitselementen blijft intact. Daarmee onderscheidt de afwijking zich van een periapicaal granuloom. In een later stadium treedt verkalking op, hetgeen tot een meer opaak röntgenbeeld leidt. De afwijking geeft geen pijnklachten en wordt bijna altijd bij toeval op een röntgenfoto ontdekt.

8.3.3 Gemengde afwijkingen

Er bestaan ook afwijkingen met zowel radiolucente als radiopake kenmerken. Vaak gaat het om benigne tumoren, waarbij er eerst afbraak van bot en ingroei van tumorweefsel plaatsvinden, gevolgd door de calcificatie van het tumorweefsel. Voorbeelden hiervan zijn de adenomatoïde odontogene tumor en de verkalkende epitheliale odontogene tumor. Fibreuze dysplasie en een cemento-osseus fibroom beginnen als een radiolucente afwijking, maar gaan later over in een verkalkte afwijking. In het tussenstadium komen beide aspecten voor. Sommige afwijkingen met een gemengde structuur zijn kenmerkend voor maligne laesies, zoals osteogeen sarcoom, chondrosarcoom en metastasen. Vrijwel altijd is de begrenzing van dit soort laesies slecht.

Radiologie (binnenwerk).indd 60

02-06-18 12:07

Interpretatie van röntgenologische afwijkingen | 61

Afbeelding 65. Geïmpacteerde gebitselementen (foto: K. Syriopoulos).

8.3.4 Ontwikkelingsstoornissen

De radiodiagnostiek is onmisbaar voor het opsporen en beoordelen van groei- en ontwikkelingsstoornissen. Een gestoorde gebitsontwikkeling gaat vaak samen met boventallige of niet-aangelegde of geïmpacteerde elementen, of met gebitselementen die een afwijkende vorm of afmeting hebben. Agenesie is een vorm van hypodontie waarbij een klein aantal gebitselementen niet is aangelegd. Wanneer er meer dan zes elementen ontbreken, spreekt men van oligodontie en als alle elementen ontbreken van anodontie. Hyperdontie is juist het tegenovergestelde: hierbij heeft iemand boventallige gebitselementen of zijn onderdelen van de gebitselementen (wortels, knobbels) vermeerderd of anders van vorm. Als de grootte van individuele gebitselementen afwijkend is, spreken we van macro- of microdontie. Soms zijn twee buurelementen versmolten tot één structuur. Bij de dens-in-dente is de glazuurlaag als het ware naar binnen gevouwen, zodat het lijkt alsof er een klein gebitselement in de pulpa aanwezig is. Soms zitten er kleine verkalkingen in de pulpaholte: pulpastenen. Afbeelding 66. Het karakteristieke beeld van een dens-in-dente. Palatinaal, bij het foramen coecum, is het glazuur van de incisieven naar binnen gevouwen.

Radiologie (binnenwerk).indd 61

02-06-18 12:07

62 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 67. Bij de endodontische behandeling is vulmateriaal doorgeperst in de canalis mandibulae.

Afbeelding 68. De radiopake structuur bij de rechter oogkas is het restant van een kogel uit een buksgeweer.

8.3.5 Artefacten

Op rรถntgenopnamen kan men structuren aantreffen die iatrogeen van aard zijn of door trauma in het weefsel zijn binnengedrongen. Voorbeelden hiervan zijn achtergebleven vulmaterialen, vulmateriaal dat bij een wortelkanaalbehandeling is doorgeperst, restanten van een kogel of andere metalen voorwerpen. Het herkennen van deze structuren is belangrijk bij klachten met een onbepaalde oorzaak of bij herbehandeling van een element. Het is ook belangrijk deze structuren te onderscheiden van de normale anatomie en van de meer alledaagse pathologie.

Afbeelding 69. Verkalkte plaque aan de binnenzijde van de arteria carotis interna.

Radiologie (binnenwerk).indd 62

02-06-18 12:07

Interpretatie van röntgenologische afwijkingen | 63

8.3.6 Toevalsbevindingen

Soms treft men structuren aan op een röntgenopname waarvan de aanwezigheid niet voorzien was. Men spreekt dan van toevalsbevindingen. Soms wijzen deze bevindingen op afwijkingen die (nog) geen klachten veroorzaken. Soms zijn het anatomische varianten of afwijkingen die geen, of juist wel behandeling behoeven en die door de tandarts dan ook als zodanig herkend moeten worden. Voorbeelden hiervan zijn diverse verkalkingen in het hoofd-halsgebied. Een verkalking van de arteria carotis interna kan een indicatie zijn van vaatafwijkingen. Als de verkalking loslaat, veroorzaakt deze een verstopping in een van de hersenarteriën met alle gevolgen van dien. Andere verkalkingen kunnen voor kennisgeving worden aangenomen, zoals verkalking van de tonsillen of de lymfeklieren. De processus styloideus van het slaapbeen kan verlengd zijn. Het ligamentum stylomandibulare, dat loopt van de processus styloideus naar de kaakhoek, is soms gedeeltelijk of over zijn gehele lengte verkalkt. Dit is op een panoramische röntgenopname goed waarneembaar, en kan oor- of kaakgewrichtsklachten verklaren.

8.4 Indicatiestelling en rechtvaardiging van röntgenopnamen

Het eerste principe van de ICRP ten behoeve van een veilig gebruik van straling is de rechtvaardiging van röntgenopnamen. Een röntgenopname is alleen gerechtvaardigd als de patiënt hier medisch voordeel van heeft. Dit is een belangrijke fase in het proces. Wanneer immers besloten wordt om geen opname te maken, wordt er geen straling geproduceerd en behoeven er dus geen beschermende maatregelen getroffen te worden. Zonder een terechte rechtvaardiging is de indicatie voor een röntgenopname niet verantwoord. De vraag is dus of, en zo ja, welke röntgenopname gerechtvaardigd is. De European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology geven hierover uitsluitsel. Deze richtlijnen zijn tot stand gekomen op basis van een groot aantal wetenschappelijke artikelen. Ze houden rekening met relevante kennis en de beschikbare technologie. Op deze wijze geven deze evidence-based richtlijnen richting aan de toepassing van de principes van stralingsbescherming in de tandheelkundige radiologie voor de patiënt, maar ook voor de leden van het tandheelkundig team en voor personen in de omgeving. Een richtlijn is geen rigide beperking voor de praktijk. Klinische afwegingen in individuele gevallen bepalen de uiteindelijke beslissing. Als aan de voorschriften van de European Guidelines wordt voldaan, kan de patiënt ervan verzekerd zijn dat het maken van een of meer opnamen geen groot risico met zich meebrengt. Dit betekent ook dat er altijd een klinisch onderzoek moet hebben plaatsgevonden, voordat er besloten kan worden tot het maken van een of meer röntgenopnamen. Routinematige opnamen, op basis van een vast tijdsinterval, zijn dus niet toegestaan. Als er besloten wordt een röntgenonderzoek uit te voeren, moet de rechtvaardiging (de reden voor de opname) in het patiëntendossier worden opgenomen. Ook de uitkomst van de interpretatie van de opnamen (de bevindingen van de opname) moet worden vastgelegd in het dossier, tenzij dat al blijkt uit de notitie voor de voorgenomen behandeling, bijvoorbeeld bitewings voor cariëscontrole. Daarbij moet worden vastgelegd wie de indicatie voor de opname heeft gesteld en wie de opname daadwerkelijk heeft gemaakt. Als er opnamen worden gemaakt waarvan de indicatiestelling anders is dan hetgeen in de European Guidelines wordt aangegeven, moet in het dossier worden vermeld wat de reden is om af te wijken van de richtlijnen. Afwijken is dus mogelijk, maar moet worden onderbouwd met de individuele rechtvaardiging. In de volgende paragrafen worden de belangrijkste

Radiologie (binnenwerk).indd 63

02-06-18 12:07

64 | Tandheelkundige radiologie

momenten waarop de tandarts het maken van röntgenopnamen in overweging moet nemen, nader besproken.

8.4.1 Cariës opsporen

Voor röntgenologisch onderzoek naar cariës worden bij voorkeur bitewingopnamen gemaakt. De frequentie van deze opnamen is afhankelijk van het cariësrisico. Dit kan worden ingeschat aan de hand van de parameters die in tabel 8.1 staan. Het cariësrisico is onderverdeeld in laag en hoog. Na klinische inspectie kan de tandarts behoefte hebben aan aanvullende informatie, die met behulp van röntgenopnamen wordt verkregen. De frequentie waarmee bitewingopnamen kunnen worden gemaakt, hangt af van de cariësgevoeligheid van de patiënt. Bij kinderen zal dit zijn na 12 maanden Tabel 8.1 Cariësrisicofactoren om de frequentie van bitewingopnamen te bepalen volgens de European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology, 136 risicofactoren

laag risico

hoog risico

klinische gegevens

geen nieuwe laesies geen extracties geen caviteiten in voortanden geen of weinig restauraties gesealde fissuren geen orthodontische apparatuur geen prothesen

nieuwe laesie(s) voortijdige extracties caviteiten in voortanden meerdere restauraties fissuren niet geseald vaste orthodontische apparatuur partiële prothese

voedingsgewoonten

weinig suikergebruik

frequent suikergebruik

fluoridegebruik

gebruikt fluoridesupplementen

gebruikt geen fluoridesupplementen

sociale situatie

hogere sociale status weinig cariës bij broers en zussen gebitsbewust regelmatig tandartsbezoek weinig tussendoortjes goede motivatie

lagere sociale status veel cariës bij broers en zussen niet erg gebitsbewust onregelmatig tandartsbezoek frequent tussendoortjes matige motivatie

poetsgewoonten

frequent en effectief poetsen goede handvaardigheid

niet frequent en slecht poetsen geringe handvaardigheid

speeksel

grote speekselvloed grote buffercapaciteit kleine populatie Streptococcus mutans en Lactobacillus

geringe speekselvloed kleine buffercapaciteit grote populatie Streptococcus mutans en Lactobacillus

medische situatie

geen medische problemen geen fysieke problemen normale speekselvloed geen langdurig medicijngebruik

medische problemen fysieke problemen abnormale speekselvloed langdurig medicijngebruik

Radiologie (binnenwerk).indd 64

02-06-18 12:07

Interpretatie van röntgenologische afwijkingen | 65

bij een hoog cariësrisico tot 24 maanden, of zelfs later, bij een kind dat weinig cariësgevoelig is. Bij volwassenen zal de tijd tussen opnamen meestal 36 maanden of meer bedragen, maar ook hier geldt dat de individuele risicoschatting bepalend is. Alleen indien er een kans bestaat dat er cariësprogressie heeft plaatsgevonden tot een stadium waarin behandeling vereist is, zijn bitewingopnamen gerechtvaardigd. Het is daarom ook geen goede benadering om de frequentie van de opnamen alleen te baseren op een vast tijdsinterval en geen klinische inspectie uit te voeren.

8.4.2 Gebitsontwikkeling beoordelen

Voor het beoordelen van de ontwikkeling van het gebit is een panoramische opname een goede techniek. Dit is alleen aan de orde als er klinische aanwijzingen zijn dat er sprake is van een verstoorde ontwikkeling. Een opname alleen ‘om te zien hoe het ervoor staat’ is geen indicatie. Bij lokale onregelmatigheden kan ook gedacht worden aan een solo-opname of een occlusale opname. Een laterale schedelfoto kan informatie opleveren over de skeletale ontwikkeling. Het is daarbij gewenst alleen de relevante gedeelten van de schedel af te beelden, dus niet het gebied van de schildklier en het schedeldak. Dit is vooral bij kinderen van belang, omdat ze een grotere gevoeligheid voor straling hebben (zie ook afbeelding 50).

Afbeelding 70. Afscherming van de röntgenbundel door middel van anatomisch gevormde loodschilden (foto: R. Hoogeveen; GentleCeph bv, Rotterdam).

8.4.3 Gezondheid van het parodontium beoordelen

Beoordeling van de parodontale situatie vindt in eerste instantie plaats door sondering. Indien er aanleiding toe is, kan aanvullende informatie over het botniveau en de aanwezigheid van angulaire defecten worden verkregen door middel van bitewingopnamen. Buccale en linguale (palatinale) defecten zijn hierop echter niet goed te beoordelen. Als de parodontale botresorptie verder is voortgeschreden, zijn verticale bitewings informatiever dan horizontale.

Radiologie (binnenwerk).indd 65

02-06-18 12:07

66 | Tandheelkundige radiologie

Afbeelding 71. Bij deze patiĂŤnt zouden horizontale bitewings niet de gewenste informatie hebben opgeleverd vanwege de diepte van de angulaire defecten.

8.4.4 Endodontische behandelingen

Als er een kanaalbehandeling wordt gestart, zal er vaak al een periapicale opname aanwezig zijn om de oorsprong van de klachten vast te stellen. Deze kan ook worden benut om een eerste globale lengtemeting te doen. De werklengte kan worden gecontroleerd door, afhankelijk van het aantal kanalen, een of meer opnamen te vervaardigen. Voor de zichtbaarheid van de wortelkanalen speelt de inschietrichting een belangrijke rol. De meningen zijn verdeeld over het nut van een opname meteen na afloop van de behandeling. Bij een juiste behandelprocedure kan men er immers van uitgaan dat het kanaal goed is afgesloten. In plaats daarvan kan men een opname maken na een jaar. Er is dan genoeg tijd geweest voor het genezingsproces, zodat het wel of niet geslaagd zijn van de behandeling met voldoende zekerheid kan worden vastgesteld.

Afbeelding 72a-b. De inschietrichting bij het maken van een opname is bepalend voor de informatie die de opname geeft. Op de linker opname zijn slechts twee van de drie kanalen bij 26 zichtbaar. Op de rechter opname, die iets meer van distaal is ingeschoten, zijn ze alle drie zichtbaar en goed te beoordelen (W. McLean, Glasgow, UK).

Radiologie (binnenwerk).indd 66

02-06-18 12:07

Interpretatie van röntgenologische afwijkingen | 67

8.4.5 Implantologische behandelingen

Röntgenonderzoek voorafgaand aan het plaatsen van tandimplantaten heeft als doel te bepalen of er voldoende botmassa is en hoe groot de afstand is tot anatomische structuren die ontweken moeten worden (canalis mandibulae, sinus maxillaris en dergelijke). Voor een deel kan dit door middel van klinische inspectie plaatsvinden. Dit geldt vooral om de buccolinguale dimensie van de processus alveolaris te beoordelen. Als het om een enkel implantaat gaat, kan een periapicale opname volstaan om de afstand tot sinus maxillaris of de canalis mandibulae te bepalen. Bij implantaten op meerdere locaties in de mond is een panoramische opname vaak effectiever. In gecompliceerde gevallen kan een CBCT-opname worden overwogen, omdat hiermee driedimensionale informatie wordt verkregen. Dit is echter niet de standaardbenadering bij iedere implantologiepatiënt.

Afbeelding 73a-b. Bij deze patiënt werd het implantaat te diep geplaatst, waardoor de canalis mandibulae is geraakt.

Afbeelding 74a-e. Een CBCT-opname verschaft driedimensionale informatie.

8.4.6 Nieuwe patiënten

Bij het eerste onderzoek van nieuwe patiënten verdient het aanbeveling de opnamen die door een vorige behandelaar zijn gemaakt, op te vragen. Deze is verplicht de opnamen te verstrekken. Als ze er niet zijn of als ze te oud zijn, kan nieuw röntgenonderzoek nuttig zijn. In eerste instantie moet men dan kiezen voor bitewingopnamen. Een panoramische opname blijkt diagnostisch minder nuttig te zijn. Daarnaast kunnen periapicale opnamen worden gemaakt van verdachte gebitselementen, zoals

Radiologie (binnenwerk).indd 67

02-06-18 12:07

68 | Tandheelkundige radiologie

elementen met een verkleuring, een fractuur of een grote restauratie, of waarvan op de bitewing te zien is dat er een wortelkanaalbehandeling is uitgevoerd. Door selectief opnamen te maken kan een aanzienlijke stralingsreductie worden bereikt.

Afbeelding 75a-b. Het verschil in beeldkwaliteit van een bitewing en een panoramische opname. De bitewingopname heeft meer contrast, scherpere details en een betere projectierichting.

8.4.7 Periodieke controles

Opnamen bij een controlepatiënt worden alleen gemaakt als uit het intra- en extraorale onderzoek blijkt dat er behoefte is aan aanvullende informatie. Ook dan zijn bitewingopnamen de eerste keuze. De beeldkwaliteit van panoramische opnamen is onvoldoende om cariës te beoordelen en de projectie richting is ongeschikt voor parodontale diagnostiek. Panoramische opnamen hebben dus vrijwel geen diagnostische betekenis bij controlepatiënten. Ze kunnen daarom achterwege blijven.

8.4.8 Edentate patiënten

De behoefte aan opnamen bij edentate patiënten is vrij beperkt. Toch kan het nuttig zijn bij een nieuwe patiënt, bij wie u een nieuwe volledige gebitsprothese gaat vervaardigen, te controleren of er nog wortelresten aanwezig zijn. Een panoramische opname is hiervoor het meest effectief.

Radiologie (binnenwerk).indd 68

02-06-18 12:07

Tot besluit | 69

Afbeelding 76. De tandarts neemt een speciale plaats in: hij stelt niet alleen de indicatie tot een röntgenopname, maar hij vervaardigt en beoordeelt ze ook.

9 Tot besluit In deze cursus is informatie aangedragen die het de tandarts mogelijk maakt op een verantwoorde wijze röntgenstraling toe te passen. Onder degenen die röntgenapparatuur mogen bedienen, neemt de tandarts een speciale plaats in. In één persoon verenigt hij degene die de indicatie tot een röntgenopname stelt, de opname vervaardigt en de gemaakte opname beoordeelt. Dat schept verplichtingen. In de algemene radiologie zijn deze taken verdeeld over verschillende personen. Er is daarom vanzelf een toetsing van de indicatiestelling en van de diagnostische kwaliteit van de opname. De tandarts moet zich er dus goed van bewust zijn dat hij deze rollen tegelijk vervult; hij moet kritisch kijken naar de indicatiestelling (rechtvaardiging) en interpretatie van de opname, omdat er geen andere behandelaars direct bij het proces betrokken zijn. Hij moet ook er op toezien dat het ALARA-principe adequaat wordt toegepast. Bij een afdeling Radiologie van een ziekenhuis is dat deel van de dagelijkse routine. Alle medewerkers zijn erop getraind om bij elke diagnostische vraagstelling de meeste geschikte opnametechniek toe te passen. Zij doen niet anders; het is hun dagtaak. Hierbij is ook een speciale taak voorbehouden aan de stralingsfysicus, die ervoor verantwoordelijk is dat alle apparatuur technisch naar behoren functioneert.

Radiologie (binnenwerk).indd 69

02-06-18 12:07

70 | Tandheelkundige radiologie

In de tandheelkundige praktijk zijn ook in dit opzicht de verschillende functies in een enkele persoon samengebracht. De tandarts moet zelf toezien op de juiste röntgenprocedures en de goede werking van de apparatuur. Tevens moet hij ervoor zorgdragen dat technische mankementen zo snel mogelijk worden verholpen. De wetgever heeft voor deze taken de term ‘toezichthoudend medewerker stralingshygiëne’ bedacht. Ook als de tandarts een of meer van deze taken uitbesteedt aan een externe partij, blijft hij als toezichthoudend deskundige verantwoordelijk voor de stralingsactiviteiten in de praktijk. Hierbij moet bedacht worden dat het werken volgens de ICRP-principes niet verplicht is omdat het in de wet staat, maar omdat door deze werkwijze de veiligheid van het tandheelkundig team, de patiënt, en andere personen in de omgeving het best wordt gewaarborgd. Op deze wijze hoeft straling geen ongewenste risico’s met zich mee te brengen. In deze cursus is de informatie vervat die de tandarts nodig heeft om zijn rol als bewaker van het veilig gebruik van straling te kunnen toepassen.

Radiologie (binnenwerk).indd 70

02-06-18 12:07

Nawerk | 71

Literatuur 1 Woord vooraf Ruprecht A. Oral and maxillofacial radiology: then and now. J Am Dent Assoc. 2008 Jun;139(Suppl):5S-6S. 2 Straling Oosterom A van, Oostendorp TF. Medische Fysica. 4e druk. Houten: Springer Media; 2015. ISBN: 9789035239159. Scheurleer J, Vries G de, Welleweerd H. Fysica voor beeldvorming en radiotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016. ISBN: 9789036814560. Hoogeveen RC, Aardweg GJMJ van den. Radiobiologische aspecten van tandheelkundige röntgendiagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015;122:287-292. Doi: 10.5177/ntvt.2015.05.14223 ICRP. Low-dose Extrapolation of Radiation-related Cancer Risk. ICRP Publication 99. Ann. ICRP 2005;35(4). White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and Interpretations. 7e druk. New York: Elsevier. ISBN: 978 23096331. 3 Wet- en regelgeving Stelt PF van der. Tandheelkundige radiologie: weten regelgeving. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015;122:253-258. Doi:10.5177/ntvt.2015.05.14252 ICRP. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 2007;37(2-4). Besluit basisveiligheidsnormen stralingshygiëne. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/besluiten /2017 /11/ /07/404 -besluit-houdende-vaststelling-van-regels-ter-bescherming-van-personen-tegen-de-gevaren-van-blootstelling-aan ioniserende-straling European Commission on Radiation Protection in Dental Radiology. The safe use of radiographs in dental practice. European Commission Radiation Protection 136. 2004. ISBN: 9289459581. European Commission on Radiation Protection in Dental Radiology. Cone beam CT for dental and maxillo facial radiology – Evidence based guidelines. European Commission Radiation Protection 172. 2012. ISSN: 1681-6803. 4 Vastleggen van het röntgenbeeld Stelt PF van der. Filmless imaging: the uses of digital radiography in dental practice. J Am Dent Assoc. 2005 Oct;136(10): 1379-1387. Stelt PF van der. Onderzoeksmethoden in de tandheelkunde 8. Methoden om longitudinale verschillen in botdensiteit te detecteren: digitale subtractie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005;112:46-50. ICRP. Managing Patient Dose in Digital Radiology. ICRP Publication 93. Ann. ICRP 2004;34 (1). Ostuni J, Fisher E, Stelt PF van der, Dunn S. Registration of dental radiographs using projective geometry. Dento maxillofac Radiol. 1993;22:199-203. Stelt PF van der. Better imaging: the advantages of digital radiography. J Am Dent Assoc. 2008 Jun;139(Suppl):7S-13S. 5 Opnametechnieken Stelt PF van der. Panoramische röntgenopnamen in de tandheelkundige diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2016; 123:181-187. Doi: 10.5177/ntvt.2016.04.15208 Rushton VE, Rout J. Panoramic Radiology. London: Quintessence Publishing Co. Ltd.; 2006. ISBN 1850970807.

Radiologie (binnenwerk).indd 71

02-06-18 12:07

Radiologie (binnenwerk).indd 72

02-06-18 12:07

Nawerk | 73

6 Moeilijke opnamen, beoordelingscriteria en stralingsbescherming Berkhout WER. Het ALARA-principe. Achtergronden en toepassing in de praktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015;122:263-270. Doi: 10.5177/ntvt.2015.5.14227 Bakx S, Syriopoulos K. De tandheelkundige röntgenopname: valkuilen en verrassingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015;122:280-285. Doi: 10.5177/ntvt.2015.5.14245 Hoogeveen RC. Dose reduction in orthodontic radiology. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2016. ISBN 9789461698339. Bos AJJ, Draaisma FS, Okx WJC. Inleiding tot de Stralingshygiëne. Den Haag: SDU Uitgevers. ISBN: 9789012119054. 7 Overige opnametechnieken Stelt PF van der. Conebeamcomputertomografie: is meer ook beter? Ned Tijdschr Tandheelkd 2016;123:189-198. Doi: 10.5177/ntvt.2016.04.15221 8 Interpretatie van röntgenologische afwijkingen Bakx S, Syriopoulos K. De tandheelkundige röntgenopname: valkuilen en verrassingen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015;122:280-285. Doi: 10.5177/ntvt.2015.5.14245 Stelt PF van der. Röntgendiagnostiek: tussen kijken en waarnemen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009;116:239-245. Oral and Maxillofacial Radiology – Differential Diagnosis. https://ddmfr.org/nl/ White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and Interpretations. 7e druk. New York: Elsevier. ISBN: 978 0323096331. Horner K, Rout J, Rushton VE. Interpreting Dental Radiographs. London: Quintessence Publishing Co. Ltd.; 2002. ISBN 1-85097-52-1. Poorterman JHG. Indicatie voor en frequentie van intraorale röntgenopnamen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015;122:272 278. Doi: 10.5177/ntvt.2015.05.14241 Webinar: 'Justification of X-ray examinations in dentistry'. Horner K. http://ns-files.iaea.org/video/rpop-webinar-febr2018. mp4 Goodwin TL, Devlin H, Glenny AM, O’Maley L, Horner K. Guidelines on the timing and frequency of bite wing radiography; a systematic review. Br Dent J 2017;222:519-526. Waal I van der. Röntgenologische afwijkingen van het kaakbot. Houten: Accredidact;2014. ISBN: 9789089761682. 9 Tot besluit Stelt PF van der. Lusten en lasten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2016;123:171.

Radiologie (binnenwerk).indd 73

02-06-18 12:07

Radiologie (binnenwerk).indd 74

02-06-18 12:07

Nawerk | 75

Over de auteur

Paul F. van der Stelt studeerde in 1974 af als tandarts aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Hij promoveerde in 1979 op een studie getiteld Periapical Bone Lesions; an experimental study into noticing periapical bone lesions and the effect of color conversion. In 1984 en 1985 vervulde hij een sabbatical leave bij de National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA op een Fulbright Grant. In 1986 werd hij benoemd tot hoogleraar Orale en Maxillofaciale Radiologie aan het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). In 2008 werd hij benoemd tot hoofd van de afdeling Algemene en Gespecialiseerde Tandheelkunde, waaronder de afdelingen Orale en Maxillofaciale chirurgie, Orthodontie, Orale en Maxillofaciale Radiologie en de algemene kliniek voor de opleiding van studenten. Zijn interesse ligt op het gebied van de digitale beeldvorming en de beeldverwerking in de tandheelkundige radiologie, in 2D- en 3D-visualisatie van radiologische beeldgegevens, en de beoordeling van diagnostische prestaties van beeldvormende systemen. Hij publiceerde meer dan 200 artikelen in internationale, gepeerreviewde tijdschriften en schreef hoofdstukken in diverse radiologische studieboeken. Zijn betrokkenheid bij digitale diagnostische beeldvorming leidde er in 2000 toe dat ACTA de eerste tandheelkundige opleiding ter wereld was die volledig op digitale beeldvorming overstapte. Hij heeft een groot aantal promovendi en postdocs begeleid. Hij is een veelgevraagd keynote spreker op nationale en internationale bijeenkomsten en geeft cursussen over diverse aspecten van de orale en maxillofaciale radiologie in binnen- en buitenland. Hij was initiatiefnemer van de nascholing op het gebied van stralingsbescherming voor tandartsen, orthodontisten en kaakchirurgen. Van der Stelt is lid van diverse nationale en internationale beroepsorganisaties en commissies op het gebied van de orale en maxillofaciale radiologie. Hij was oprichter en secretaris van de European Academy for Dental and Maxillofacial Radiology (EADMFR, 2004-2010). Hij is ook past president van de International Association of Dento-Maxillo-Facial Radiology (IADMFR, 2007-2009). Van der Stelt is in januari 2013 met pensioen gegaan, maar nog steeds actief als emeritus hoogleraar in diverse tandheelkundige commissies in Nederland. Hij is voorzitter van de Stichting Bevordering Tandheelkundige Kennis die onder andere het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde uitgeeft. Hij participeert in een samenwerkingsproject met de faculteit tandheelkunde te Jinan, China.

Radiologie (binnenwerk).indd 75

02-06-18 12:07

Nog geaccrediteerd als onlinecursus (verkrijgbaar via www.accredidact.nl) Jaargang 2017 Nascholing TMD-pijn – diagnostiek en behandeling Technische complicaties bij implantaatgedragen constructies Infectiepreventie in mondzorgpraktijken Parodontitis in relatie met hart- en vaatziekten

Accreditatienummer ID 276495/296075 ID 276495/296083 ID 276495/296084 ID 276495/296085

KRT-punten 4 4 4 4

Q-keurmerk

✓ ✓ ✓ ✓

Jaargang 2018 Nascholing Behandeling van gebitsslijtage Tandheelkundige radiologie

Accreditatienummer ID 311228/337786 ID 311228/337787

KRT-punten 4 4

Q-keurmerk

✓ ✓

Abonnementen

Een abonnement (inclusief verzend- en administratiekosten) kost € 312,50 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Een gedrukte en een onlineversie

Deze uitgave is bedoeld als cahier bij de onlinecursus Tandheelkundige radiologie. De tekst werd integraal overgenomen uit de eLearning, uitgezonderd de opdrachten en de vragen van de entree- en eindtoets.

Radiologie (binnenwerk).indd 76

02-06-18 12:07