Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde
27
Tandenstokers en ragers: zin moet je maken
Samenvatting Het gebruik van alleen een tandenborstel is voor de meeste patiënten niet voldoende om een gezonde mond te behouden. Voor het verwijderen van tandplak en het verkrijgen van gezonde gingiva is het gebruik van interdentale hulpmiddelen veelal noodzakelijk. Het adviseren en instrueren van interdentale reiniging vormt daarmee een wezenlijk onderdeel van de mondhygiënische behandeling. Niet alle interdentale producten zijn geschikt voor alle patiënten of alle soorten monden, dan wel interdentale ruimten. Wat is het wetenschappelijke bewijs voor het gebruik van tandenstokers en ragers? Wat is de kwaliteit van dit bewijs? En wat zijn de uitkomsten van de
onderzoekscoördinator en mondhygiënist E-mail: n.hennequin@acta.nl
D.E. Slot, onderzoeker en mondhygiënist G.A. van der Weijden, hoogleraar Parodontologie en erkend tandarts-parodontoloog,
De auteurs voeren onafhankelijk klinisch onderzoek in opdracht van de industrie uit. In de contracten wordt afgesproken dat zij elk positief/negatief resultaat mogen publiceren en presenteren. De auteurs verklaren geen belangen te hebben in bedrijven die de producten produceren.
K
N.L. Hennequin-Hoenderdos, klinisch
EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S
klinische onderzoeken naar de recenter ontwikkelde en populaire plastic-rubberreinigers?
allen werkzaam bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, afdeling Parodontologie
Inleiding Leerdoelen
Het gebruik van tandenstokers is van de oudste
Na het lezen van dit artikel ben je bekend met:
en best gedocumenteerde van alle menselijke
■■
■■
■■
■■
de uitkomsten van gepubliceerde weten-
gewoontes. Vroeger gebruikte men tanden
schappelijke onderzoeken over de effectiviteit
stokers (samengesteld uit bot, ivoor, metaal,
en veiligheid van tandenstokers en ragers;
plastic, hout of andere stoffen) voor ceremo-
de uitkomsten van klinisch onderzoek naar
niële, mondhygiënische en religieuze doel-
de effectiviteit en veiligheid van plastic-
einden. Bij een recente opgraving in Spanje
rubberreinigers;
ontdekten archeologen kaken van 1.2 miljoen
de level of evidence voor de verschillende
jaar geleden. Er werden interproximale groeven
interdentale hulpmiddelen;
gevonden met resten van niet-eetbaar hout
de aspecten die bij het adviseren van een
die suggereren dat er toen al interdentaal werd
interdentaal hulpmiddel in overweging
gereinigd. Of dit toen werd gedaan om alleen
moeten worden genomen.
etensresten te verwijderen of om ook tandplak te verwijderen, is helaas niet te achterhalen.
Trefwoorden
Vandaag de dag zijn naast tandenstokers vele
interdentale reiniging, tandplaque, gingivitis
andere interdentale hulpmiddelen verkrijgbaar. DECEMBER 2017 | NUMMER 2 | JAARGANG 10 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP MONDHYGIËNE
QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 27
04/12/2017 15:00
28 Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde
Interdentaal hulpmiddel
Plaqueverwijdering
Bloeding/ gingivitisreductie
Veiligheid
Referentie
Uitkomst LoE
Uitkomst LoE
Uitkomst LoE
Tandenpoetsen
0 SR
+ SR
?
Hoenderdos et al. 20081
Ragers
- SR
?
?
Hoenderdos et al. 20081
Tandenpoetsen
+ SR
0 SR
?
Slot et al. 20082
Tandenpoetsen
+ SR
+ SR
?
Poklepovic et al. 20133
Tandenpoetsen
+ MR
0 MR
?
Sälzer et al. 20164
Stokers
+ SR
?
?
Slot et al. 20082
Stokers vergeleken met:
Ragers vergeleken met:
Uitkomst = + Positief, - Negatief, 0 Geen verschil, ? onbekend/geen data Level of Evidence (LoE), mate van bewijskracht, = MR meta-review (synopsis), SR systematische review
Tabel 1 Overzicht van de huidige uitkomsten van wetenschappelijk literatuuronderzoek over stokers en ragers als aanvulling op tandenpoetsen.
Een interdentaal hulpmiddel moet effectief zijn
de approximale ruimte goed te vullen. Met
in het verwijderen van tandplaque, de gezond-
de platte kant kan de gingivale papil 2-3 mm
heid van de gingiva bevorderen, tegelijkertijd
naar beneden worden geduwd, om vervolgens
veilig zijn voor harde en zachte weefsels en ook
met het zachte hout mechanisch met een licht
gebruiksvriendelijk.
schurende beweging de tandoppervlakken zelfs iets subgingivaal te reinigen. Plastic stokers, die
Om de uitkomsten van onderzoek in dit perspec-
bij de drogist te koop zijn, zijn in tegenstelling
tief te plaatsen, wordt in dit artikel de mate van
tot de houten variant niet in staat zich aan de
bewijskracht (level of evidence) ten aanzien van
vorm van de interdentale ruimte aan te passen.
deze aspecten in overweging genomen. De pira-
Daarom ontbreekt wetenschappelijk onderzoek
mide-figuur in het artikel van dr. E. van der Sluis
naar de werkzaamheid en veiligheid van plas-
in deze Quality Practice geeft een overzicht van de
tic tandenstokers zowel met als zonder ribbels.
bewijskracht. Des te hoger in de piramide, des
Een interdentaal hulpmiddel moet voldoende
te krachtiger het bewijs. Een synopsis (ook wel
wrijving veroorzaken om de tandplaque van de
meta-review genoemd) is een systematische
gebitselementen mechanisch te verwijderen.
analyse van systematische reviews over een
Houten, driehoekige tandenstokers lijken die
bepaald onderwerp.
kwaliteit van nature te bezitten. De nadelen
Een systematische review (SR) is een analyse
van houten tandenstokers zijn onder andere
van vergelijkend − bij voorkeur gerandomi-
dat ze lastig bij de achterste molaren te gebrui-
seerd − onderzoek, op basis van een (PICO-)
ken zijn, ze het linguale vlak niet goed bereiken
vraagstelling. In een SR worden de resultaten
en ze gemakkelijk breken.
geanalyseerd door deze te beschrijven
Systematisch onderzoek naar de effectiviteit
(descriptieve analyse) en indien mogelijk
van houten, driehoekige tandenstokers resul-
worden de resultaten samen statistisch geana-
teerde in de conclusie dat er bewijs is dat de
lyseerd (meta-analyse). Dit laatste zorgt voor
bloeding van de gingiva wordt gereduceerd
krachtigere en nauwkeurigere uitkomsten.
door het gebruik van tandenstokers als aanvulling op poetsen (tabel 1).1 Er was echter geen
Tandenstokers
verschil in plaquescores. Dit is mogelijk te
Tandenstokers gemaakt van hout werden
verklaren doordat tandenstokers subgingi-
in het verleden gebruikt met de intentie om
vaal en interdentaal reinigen, daar waar de
ontstoken tandvlees te ‘masseren’ en de kera-
plaque-index niet wordt gemeten. Over de
tinisatie te bevorderen. Bij voorkeur hebben
nadelige effecten van het gebruik van tanden-
tandenstokers een driehoekige vorm, om zo
stokers zijn louter case reports verschenen.
QP MONDHYGIËNE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 10 | NUMMER 2 | DECEMBER 2017
QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 28
04/12/2017 15:00
29
Figuur 1 Tandenstoker. Bron: Vormgeving ACTA.
Behalve een review over het inslikken van tandenstokers is er geen systematisch klinisch onderzoek naar de veiligheid van tandenstokers op harde en zachte orale weefsels. Ook de belangrijke klinische parameter pocketreductie is tot op heden niet in onderzoek meegenomen.
Ragers De filamenten van ragers worden gemaakt van nylon en de kern van ragers is meestal van metaal al dan niet gecoat. Er is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ragers op de mondgezondheid. Tabel 1 laat een overzicht zien waaruit blijkt dat ragers als aanvulling Figuur 2 Rager. Bron: Vormgeving ACTA.
op tandenpoetsen een statistisch significant positief effect hebben op de tandplaqueverwijdering vergeleken met alleen tandenpoetsen. Daarentegen is er weinig onderzoek gedaan
parodontalenazorgpatiënten liet zien dat de
naar de veiligheid van ragers. Ze moeten voor-
conische rager aan de linguale approximale
zichtig gebruikt worden, omdat de metalen
zijde minder effectief is in plaqueverwijdering
kern tandhalsgevoeligheid en iatrogene schade
en bloedingsreductie dan de cilindrische rager.5
kan veroorzaken. Ook is er voorzichtigheid
Het gebruiksgemak van ragers en de kosten
geboden bij gezonde interdentale ruimten
voor de patiënt zijn factoren die meespelen
zonder aanhechtingsverlies. Ragers kunnen
voor het gebruik op de lange termijn. Toch
daar juist tandvleesschade veroorzaken, en de
kiezen patiënten voor ragers als ze mogen
natuurlijke epitheliale afsluiting van de papil
kiezen tussen floss of ragers, omdat ragers
verstoren. Als het tandvlees al is teruggetrok-
makkelijker in gebruik zijn en effectiever
ken en de approximale ruimten geopend zijn,
aanvoelen.
dan is de rager de meest effectieve methode voor interdentale plaqueverwijdering.4
Plastic-rubberreinigers
Patiënten zullen meerdere maten moeten
Een goed passende rager wordt gezien als
gebruiken, afgestemd op de grootte en vorm
het meest effectieve middel om interden
van de approximale ruimte. Een optie is om
tale tandplak te verwijderen en gingivitis te
te kiezen voor een conische rager, maar naar
verminderen. Een steeds populairder wordend
de effectiviteit daarvan is weinig onderzoek
alternatief is een reiniger die een soortgelijke
gedaan. Een recent klinisch onderzoek van
vorm heeft als een rager, maar dan met
cilindrische versus conische ragers onder
rubberen filamenten. DECEMBER 2017 | NUMMER 2 | JAARGANG 10 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP MONDHYGIËNE
QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 29
04/12/2017 15:00
30 Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde
Interdentaal hulpmiddel
Plaqueverwijdering
Bloeding/ gingivitisreductie
Veiligheid
Pocketdiepte en recessie
Referentie
Plastic-rubberreinigers vergeleken met: Ragers
0
0
?
?
Yost et al. 2006-6
Ragers
0
0
?
?
Abouassi et al. 2014-7
Ragers
0
+
+
?
Hennequin- Hoenderdos et al. 2017-8
Ragers
0
0
?
0
Graziani et al. 2017-9
Alleen poetsen
+
0
?
0
Graziani et al. 2017-9
Uitkomst = + Positief, - Negatief, 0 Geen verschil, ? onbekend/geen data
Tabel 2 Overzicht van de huidige uitkomsten van gerandomiseerd klinisch onderzoek over plastic-rubberreinigers als aanvulling op tandenpoetsen.
in dat onderzoek minder tandvleesabrasie dan de ragers.8 Eén van de vier onderzoeken bevatte een controlegroep, waarbij een groep deelnemers alleen een handtandenborstel gebruikte en geen interdentaal hulpmiddel.9 Het gebruik van de plastic-rubberreinigers als aanvulling op het poetsen verwijderde statistisch significant meer interdentale plaque dan tandenpoetsen alleen. In hetzelfde onderzoek werd de pocketdiepte en recessie gemeten, maar er werd geen verschil gevonden binnen of tussen de groepen met gingivitis. In twee van de vier klinische studies naar plastic-rubberreinigers werden de deelnemers Figuur 3 Plastic-rubber reiniger. Bron: Vormgeving ACTA.
gevraagd naar hun ervaringen.8,9 In beide onderzoeken vonden de deelnemers de plasticrubberreinigers prettiger in gebruik dan de
Deze interdentale reiniger heeft een plastic
ragers. Behalve de combinatie plastic-rubber-
kern in plaats van een metalen en zou daarom
reiniger is er ook een plastic-siliconenreini-
minder tandvleesabrasie veroorzaken. Tot op
ger beschikbaar, maar daar is voor zover ons
heden zijn er slechts vier gerandomiseerde
bekend tot op heden geen klinisch onderzoek
vergelijkende onderzoeken gedaan onder
over gepubliceerd.
gingivitispatiënten naar de effectiviteit van
plastic-rubberreinigers op de mondgezondheid.
Advies Bij het evidence-based adviseren van een inter-
Tabel 2 laat zien dat drie van de vier onderzoe-
dentaal hulpmiddel is het van belang om de
ken geen statistisch significant verschil vonden
wens van de patiënt in overweging te nemen.
op de plaque- en bloedingsscores tussen
Wat wil de patiënt bereiken met zijn/haar
de plastic-rubberreinigers en de ragers als
mondgezondheidssituatie over bijvoorbeeld
aanvulling op tandenpoetsen. Uit één klinisch
één, vijf of tien jaar? Wat kan een advies op
onderzoek onder gingivitispatiënten bleek dat
het gebied van interdentale reiniging daaraan
er interdentaal na vier weken wél statistisch
bijdragen? Daarnaast kan de behandelaar zich
significant minder tandvleesbloeding was dan
afvragen wat het zorgdoel en de motivatie
bij het gebruik van de rager (in de interdentale
van de patiënt is. Het adviseren van een inter-
ruimtes waar beide producten goed pasten).
dentaal hulpmiddel hangt ook samen met de
Ook veroorzaakten de plastic-rubberreinigers
mogelijkheden van de patiënt. Hoe handig is de
QP MONDHYGIËNE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 10 | NUMMER 2 | DECEMBER 2017
QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 30
04/12/2017 15:00
31
patiënt? Wat kan en wil de patiënt eraan uitge-
natuurlijke gebitselementen. Er is geen
ven? Wanneer kan een patiënt tijd vrijmaken?
bewijs dat de resultaten ook voor implanta-
Lukt dat altijd staand voor de spiegel? Of beter
ten gelden.
zittend onderweg in de auto? Ook is het zaak
■■
om te kijken naar de intra-orale aspecten: de
Er mist nog klinisch onderzoek waarbij plastic-rubberreinigers of siliconen-rubberreini-
contour en consistentie van het tandvlees, de grootte en vorm van de approximale ruimte, de
gers worden vergeleken met tandenstokers. ■■
Een voordeel van stokers en ragers is dat
positie van de gebitselementen en de vorm van
deze bij correct interdentaal reinigen bloe-
de tandboog. Deze aspecten verschillen sterk
ding kunnen opwekken, die als feedback
per persoon, maar ook in één mond is het een
voor de patiënt kan dienen om een indruk
uitdaging om één hulpmiddel te kiezen dat alle
te hebben van de gezondheidsconditie van
ruimten optimaal kan reinigen.
het tandvlees. Verscheidene onderzoeken
Wat tevens meespeelt bij het adviseren van een
hebben laten zien dat zelfbeoordeling van
interdentaal hulpmiddel is de ervaring van de
de gezondheid van de gingiva hiervoor een
mondzorgprofessional zelf. De lessen van de
effectieve methode is.
opleiding en de praktijk spelen een rol in het
■■
Een interdentaal hulpmiddel kan weten-
advies, en daarbij ontwikkelt men een persoon-
schappelijk bewezen effectief zijn, maar als
lijke voorkeur. En tot slot: wat zijn de uitkom-
de patiënt het middel in de badkamer laat
sten van wetenschappelijk onderzoek? Is een
liggen, is er helemaal geen effect. Het is de
middel effectief in de reductie van tandplaque,
uitdaging van de mondzorgprofessional om
tandvleesontsteking en pocketdiepte? Is het
de patiënt te helpen bij:
middel veilig in gebruik? Zijn deze uitkomsten
- het maken van een keuze in het
toepasbaar bij de patiënt die op dat moment in
uitgebreide productassortiment;
de stoel zit?
- een advies op maat van de interdentale
Discussie
- het volhouden van de mondhygiëne-
ruimte; procedures.
Er bestaan een aantal discussiepunten en opmerkingen ten aanzien van (onderzoek naar)
■■
interdentale reiniging: ■■
rol spelen bij de voorkeur voor een product.
In onderzoeken naar mondhygiënemidde-
Een rager kost gemiddeld 60 cent per stuk,
len wordt vaak gekeken naar de effectivi-
maar deze kan wel vaker worden gebruikt.
teit. Maar de veiligheid voor de harde en
Een plastic-rubberreiniger kost rond de
zachte weefsels is minstens zo belangrijk.
15-20 cent. De houten tandenstoker is verreweg de goedkoopste oplossing met 0,02 cent.
In klinische studies zouden op z’n minst bijwerkingen − zogenoemde adverse events −
■■
De kosten kunnen voor patiënten ook een
■■
De mondzorgprofessional zou in gedachten
gerapporteerd moeten worden. Nog grondiger
moeten houden dat niet elke patiënt een
is het om de hoeveelheid en de locatie van
interdentaal hulpmiddel hoeft te gebruiken.
de tandvleesabrasie en recessies te meten.
Sommigen patiënten zijn minder vatbaar
De onderzoeken die tot op heden zijn
voor tandvleesproblemen. Wel is goede
gedaan hebben een duur van maximaal
monitoring bij niet-gebruikers noodzakelijk,
vier weken. De effectiviteit en veiligheid
mocht de toestand veranderen.
van deze interdentale hulpmiddelen op de ■■
■■
langere termijn is in feite nog niet bekend.
Conclusie
In de onderzoeken is enkel gekeken naar de
Er is alleen onderzoek gedaan onder gingi-
interdentale reiniging in aanvulling op een
vitispatiënten; daarmee kunnen dus geen
handtandenborstel. Een claim van fabri-
conclusies worden getrokken voor parodon-
kanten is dat elektrische tandenborstels
titispatiënten. Het wetenschappelijke bewijs
approximaal beter reinigen dan handtan-
heeft aangetoond dat ragers het meest effec-
denborstels. Het is dan ook een aanbeveling
tieve middel zijn om interdentale tandplaque
om studies naar interdentale hulpmiddelen
te verwijderen. Met name als het tandvlees
uit te voeren in combinatie met het gebruik
al is teruggetrokken en de approximale ruim-
van een elektrische tandenborstel.
ten groter zijn, lijken ragers de eerste keus.
De uitkomsten van onderzoeken naar
Voor het gebruik van de driehoekige, houten
interdentale reiniging zijn toepasbaar voor
tandenstokers is het aannemelijk dat deze de
DECEMBER 2017 | NUMMER 2 | JAARGANG 10 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP MONDHYGIËNE
QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 31
04/12/2017 15:00
32 Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde
Literatuur
Bron: https://atmo.by
bloedingsneiging verminderen. Plastic-rubber reinigers zijn een relatief nieuw hulpmiddel, waarvan er aanwijzingen zijn dat deze de bloedingsscores kunnen verminderen bij gingivitispatiënten. Ook worden ze als prettig in gebruik ervaren. Kortom, hebben stokers en ragers zin? Ja. Nu alleen nog zin in stokers en ragers maken!
1. Hoenderdos NL, Slot DE, Paraskevas S, Van der Weijden GA. The efficacy of woodsticks on plaque and gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008;6(4):280-9. 2. Slot DE, Dörfer CE, Van der Weijden GA. The efficacy of interdental brushes on plaque and para meters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008;6(4): 253-64. 3. Poklepovic T, Worthington HV, Johnson TM, Sambunjak D, Imai P, Clarkson JE, et al. Interdental brushing for the prevention and control of periodontal diseases and dental caries in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;12:Cd009857. 4. Salzer S, Slot DE, Van der Weijden FA, Dorfer CE. Efficacy of interdental mechanical plaque control in managing gingivitis-a meta-review. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S92-105. 5. Larsen HC, Slot DE, Van Zoelen C, Barendregt DS, Van der Weijden GA. The effectiveness of conically shaped compared with cylindrically shaped interdental brushes - a randomized controlled clinical trial. Int J Dent Hyg. 2017;15(3):211-218. 6. Yost KG, Mallatt ME, Liebman J. Interproximal gingivitis and plaque reduction by four interdental products. The Journal of clinical dentistry. 2006;17(3):79-83. 7. Abouassi T, Woelber JP, Holst K, Stampf S, Doerfer CE, Hellwig E, et al. Clinical efficacy and patients’ acceptance of a rubber interdental bristle. A randomized controlled trial. Clin Oral Investig. 2014;18(7):1873-80. 8. Hennequin-Hoenderdos NL, van der Sluijs E, van der Weijden GA, Slot DE. Efficacy of a rubber bristles interdental cleaner compared to an interdental brush on dental plaque, gingival bleeding and gingival abrasion: A randomized clinical trial. Int J Dent Hyg. 2017. Early view. 9. Graziani F, Palazzolo A, Gennai S, Karapetsa D, Giuca MR, Cei S, et al. Interdental plaque reduction after use of different devices in young subjects with intact papilla: A randomized clinical trial. Int J Dent Hyg. 2017. Early view.
QP MONDHYGIËNE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 10 | NUMMER 2 | DECEMBER 2017
QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 32
04/12/2017 15:00