QPM - Tandenstokers en ragers: zin moet je maken

Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde

27

Tandenstokers en ragers: zin moet je maken

Samenvatting Het gebruik van alleen een tandenborstel is voor de meeste patiënten niet voldoende om een gezonde mond te behouden. Voor het verwijderen van tandplak en het verkrijgen van gezonde gingiva is het gebruik van interdentale hulpmiddelen veelal noodzakelijk. Het adviseren en instrueren van interdentale reiniging vormt daarmee een wezenlijk onderdeel van de mondhygiënische behandeling. Niet alle interdentale producten zijn geschikt voor alle patiënten of alle soorten monden, dan wel interdentale ruimten. Wat is het wetenschappelijke bewijs voor het gebruik van tandenstokers en ragers? Wat is de kwaliteit van dit bewijs? En wat zijn de uitkomsten van de

onderzoekscoördinator en mondhygiënist E-mail: n.hennequin@acta.nl

D.E. Slot, onderzoeker en mondhygiënist G.A. van der Weijden, hoogleraar Parodontologie en erkend tandarts-parodontoloog,

De auteurs voeren onafhankelijk klinisch onderzoek in opdracht van de industrie uit.

In de contracten wordt afgesproken dat zij elk positief/negatief resultaat mogen publiceren en presenteren. De auteurs verklaren geen belangen te hebben in bedrijven die de producten produceren.

K

N.L. Hennequin-Hoenderdos, klinisch

EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

klinische onderzoeken naar de recenter ontwikkelde en populaire plastic-rubberreinigers?

allen werkzaam bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, afdeling Parodontologie

Inleiding Leerdoelen

Het gebruik van tandenstokers is van de oudste

Na het lezen van dit artikel ben je bekend met:

en best gedocumenteerde van alle menselijke

■■

■■

■■

■■

de uitkomsten van gepubliceerde weten-

gewoontes. Vroeger gebruikte men tanden­

schappelijke onderzoeken over de effectiviteit

stokers (samengesteld uit bot, ivoor, metaal,

en veiligheid van tandenstokers en ragers;

plastic, hout of andere stoffen) voor ceremo-

de uitkomsten van klinisch onderzoek naar

niële, mondhygiënische en religieuze doel-

de effectiviteit en veiligheid van plastic-

einden. Bij een recente opgraving in Spanje

rubberreinigers;

ontdekten archeologen kaken van 1.2 miljoen

de level of evidence voor de verschillende

jaar geleden. Er werden interproximale groeven

interdentale hulpmiddelen;

gevonden met resten van niet-eetbaar hout

de aspecten die bij het adviseren van een

die suggereren dat er toen al interdentaal werd

interdentaal hulpmiddel in overweging

gereinigd. Of dit toen werd gedaan om alleen

moeten worden genomen.

etensresten te verwijderen of om ook tandplak te verwijderen, is helaas niet te achterhalen.

Trefwoorden

Vandaag de dag zijn naast tandenstokers vele

interdentale reiniging, tandplaque, gingivitis

andere interdentale hulpmiddelen verkrijgbaar.

DECEMBER 2017 | NUMMER 2 | JAARGANG 10 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP MONDHYGIËNE

QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 27

04/12/2017 15:00

28 Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde

Interdentaal hulpmiddel

Plaqueverwijdering

Bloeding/ gingivitisreductie

Veiligheid

Referentie

Uitkomst LoE

Uitkomst LoE

Uitkomst LoE

Tandenpoetsen

0 SR

+ SR

?

Hoenderdos et al. 20081

Ragers

- SR

?

?

Hoenderdos et al. 20081

Tandenpoetsen

+ SR

0 SR

?

Slot et al. 20082

Tandenpoetsen

+ SR

+ SR

?

Poklepovic et al. 20133

Tandenpoetsen

+ MR

0 MR

?

Sälzer et al. 20164

Stokers

+ SR

?

?

Slot et al. 20082

Stokers vergeleken met:

Ragers vergeleken met:

Uitkomst = + Positief, - Negatief, 0 Geen verschil, ? onbekend/geen data Level of Evidence (LoE), mate van bewijskracht, = MR meta-review (synopsis), SR systematische review

Tabel 1 Overzicht van de huidige uitkomsten van wetenschappelijk literatuuronderzoek over stokers en ragers als aanvulling op tandenpoetsen.

Een interdentaal hulpmiddel moet effectief zijn

de approximale ruimte goed te vullen. Met

in het verwijderen van tandplaque, de gezond-

de platte kant kan de gingivale papil 2-3 mm

heid van de gingiva bevorderen, tegelijkertijd

naar beneden worden geduwd, om vervolgens

veilig zijn voor harde en zachte weefsels en ook

met het zachte hout mechanisch met een licht

gebruiksvriendelijk.

schurende beweging de tandoppervlakken zelfs iets subgingivaal te reinigen. Plastic stokers, die

Om de uitkomsten van onderzoek in dit per­spec-

bij de drogist te koop zijn, zijn in tegenstelling

tief te plaatsen, wordt in dit artikel de mate van

tot de houten variant niet in staat zich aan de

bewijskracht (level of evidence) ten aanzien van

vorm van de interdentale ruimte aan te passen.

deze aspecten in overweging genomen. De pira-

Daarom ontbreekt wetenschappelijk onderzoek

mide-figuur in het artikel van dr. E. van der Sluis

naar de werkzaamheid en veiligheid van plas-

in deze Quality Practice geeft een overzicht van de

tic tandenstokers zowel met als zonder ribbels.

bewijskracht. Des te hoger in de piramide, des

Een interdentaal hulpmiddel moet voldoende

te krachtiger het bewijs. Een synopsis (ook wel

wrijving veroorzaken om de tandplaque van de

meta-review genoemd) is een systematische

gebitselementen mechanisch te verwijderen.

analyse van systematische reviews over een

Houten, driehoekige tandenstokers lijken die

bepaald onderwerp.

kwaliteit van nature te bezitten. De nadelen

Een systematische review (SR) is een analyse

van houten tandenstokers zijn onder andere

van vergelijkend − bij voorkeur gerandomi-

dat ze lastig bij de achterste molaren te gebrui-

seerd − onderzoek, op basis van een (PICO-)

ken zijn, ze het linguale vlak niet goed bereiken

vraagstelling. In een SR worden de resultaten

en ze gemakkelijk breken.

geanalyseerd door deze te beschrijven

Systematisch onderzoek naar de effectiviteit

(descriptieve analyse) en indien mogelijk

van houten, driehoekige tandenstokers resul-

worden de resultaten samen statistisch geana-

teerde in de conclusie dat er bewijs is dat de

lyseerd (meta-analyse). Dit laatste zorgt voor

bloeding van de gingiva wordt gereduceerd

krachtigere en nauwkeurigere uitkomsten.

door het gebruik van tandenstokers als aanvulling op poetsen (tabel 1).1 Er was echter geen

Tandenstokers

verschil in plaquescores. Dit is mogelijk te

Tandenstokers gemaakt van hout werden

verklaren doordat tandenstokers subgingi-

in het verleden gebruikt met de intentie om

vaal en interdentaal reinigen, daar waar de

ontstoken tandvlees te ‘masseren’ en de kera-

plaque-index niet wordt gemeten. Over de

tinisatie te bevorderen. Bij voorkeur hebben

nadelige effecten van het gebruik van tanden-

tandenstokers een driehoekige vorm, om zo

stokers zijn louter case reports verschenen.

QP MONDHYGIËNE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 10 | NUMMER 2 | DECEMBER 2017

QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 28

04/12/2017 15:00

29

Figuur 1 Tandenstoker. Bron: Vormgeving ACTA.

Behalve een review over het inslikken van tandenstokers is er geen systematisch klinisch onderzoek naar de veiligheid van tandenstokers op harde en zachte orale weefsels. Ook de belangrijke klinische parameter pocketreductie is tot op heden niet in onderzoek meegenomen.

Ragers De filamenten van ragers worden gemaakt van nylon en de kern van ragers is meestal van metaal al dan niet gecoat. Er is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ragers op de mondgezondheid. Tabel 1 laat een overzicht zien waaruit blijkt dat ragers als aanvulling Figuur 2 Rager. Bron: Vormgeving ACTA.

op tandenpoetsen een statistisch significant positief effect hebben op de tandplaqueverwijdering vergeleken met alleen tandenpoetsen.

Daarentegen is er weinig onderzoek gedaan

parodontalenazorgpatiënten liet zien dat de

naar de veiligheid van ragers. Ze moeten voor-

conische rager aan de linguale approximale

zichtig gebruikt worden, omdat de metalen

zijde minder effectief is in plaqueverwijdering

kern tandhalsgevoeligheid en iatrogene schade

en bloedings­reductie dan de cilindrische rager.5

kan veroorzaken. Ook is er voorzichtigheid

Het gebruiksgemak van ragers en de kosten

geboden bij gezonde interdentale ruimten

voor de patiënt zijn factoren die meespelen

zonder aanhechtingsverlies. Ragers kunnen

voor het gebruik op de lange termijn. Toch

daar juist tandvleesschade veroorzaken, en de

kiezen patiënten voor ragers als ze mogen

natuurlijke epitheliale afsluiting van de papil

kiezen tussen floss of ragers, omdat ragers

verstoren. Als het tandvlees al is teruggetrok-

makkelijker in gebruik zijn en effectiever

ken en de approximale ruimten geopend zijn,

aanvoelen.

dan is de rager de meest effectieve methode voor interdentale plaqueverwijdering.4

Plastic-rubberreinigers

Patiënten zullen meerdere maten moeten

Een goed passende rager wordt gezien als

gebruiken, afgestemd op de grootte en vorm

het meest effectieve middel om interden­

van de approximale ruimte. Een optie is om

tale tandplak te verwijderen en gingivitis te

te kiezen voor een conische rager, maar naar

verminderen. Een steeds populairder wordend

de effectiviteit daarvan is weinig onderzoek

alternatief is een reiniger die een soortgelijke

gedaan. Een recent klinisch onderzoek van

vorm heeft als een rager, maar dan met

cilindrische versus conische ragers onder

rubberen filamenten.

DECEMBER 2017 | NUMMER 2 | JAARGANG 10 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP MONDHYGIËNE

QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 29

04/12/2017 15:00

30 Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde

Interdentaal hulpmiddel

Plaqueverwijdering

Bloeding/ gingivitisreductie

Veiligheid

Pocketdiepte en recessie

Referentie

Plastic-rubberreinigers vergeleken met: Ragers

0

0

?

?

Yost et al. 2006-6

Ragers

0

0

?

?

Abouassi et al. 2014-7

Ragers

0

+

+

?

Hennequin- Hoenderdos et al. 2017-8

Ragers

0

0

?

0

Graziani et al. 2017-9

Alleen poetsen

+

0

?

0

Graziani et al. 2017-9

Uitkomst = + Positief, - Negatief, 0 Geen verschil, ? onbekend/geen data

Tabel 2 Overzicht van de huidige uitkomsten van gerandomiseerd klinisch onderzoek over plastic-rubberreinigers als aanvulling op tandenpoetsen.

in dat onderzoek minder tandvleesabrasie dan de ragers.8 Eén van de vier onderzoeken bevatte een controlegroep, waarbij een groep deelnemers alleen een handtandenborstel gebruikte en geen interdentaal hulpmiddel.9 Het gebruik van de plastic-rubberreinigers als aanvulling op het poetsen verwijderde statistisch significant meer interdentale plaque dan tandenpoetsen alleen. In hetzelfde onderzoek werd de pocketdiepte en recessie gemeten, maar er werd geen verschil gevonden binnen of tussen de groepen met gingivitis.

In twee van de vier klinische studies naar plastic-rubberreinigers werden de deelnemers Figuur 3 Plastic-rubber reiniger. Bron: Vormgeving ACTA.

gevraagd naar hun ervaringen.8,9 In beide onderzoeken vonden de deelnemers de plasticrubberreinigers prettiger in gebruik dan de

Deze interdentale reiniger heeft een plastic

ragers. Behalve de combinatie plastic-rubber-

kern in plaats van een metalen en zou daarom

reiniger is er ook een plastic-siliconenreini-

minder tandvleesabrasie veroorzaken. Tot op

ger beschikbaar, maar daar is voor zover ons

heden zijn er slechts vier gerandomiseerde

bekend tot op heden geen klinisch onderzoek

vergelijkende onderzoeken gedaan onder

over gepubliceerd.

gingivitispatiënten naar de effectiviteit van

plastic-rubberreinigers op de mondgezondheid.

Advies Bij het evidence-based adviseren van een inter-

Tabel 2 laat zien dat drie van de vier onderzoe-

dentaal hulpmiddel is het van belang om de

ken geen statistisch significant verschil vonden

wens van de patiënt in overweging te nemen.

op de plaque- en bloedingsscores tussen

Wat wil de patiënt bereiken met zijn/haar

de plastic-rubberreinigers en de ragers als

mondgezondheidssituatie over bijvoorbeeld

aanvulling op tandenpoetsen. Uit één klinisch

één, vijf of tien jaar? Wat kan een advies op

onderzoek onder gingivitispatiënten bleek dat

het gebied van interdentale reiniging daaraan

er interdentaal na vier weken wél statistisch

bijdragen? Daarnaast kan de behandelaar zich

significant minder tandvleesbloeding was dan

afvragen wat het zorgdoel en de motivatie

bij het gebruik van de rager (in de interdentale

van de patiënt is. Het adviseren van een inter-

ruimtes waar beide producten goed pasten).

dentaal hulpmiddel hangt ook samen met de

Ook veroorzaakten de plastic-rubberreinigers

mogelijkheden van de patiënt. Hoe handig is de

QP MONDHYGIËNE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 10 | NUMMER 2 | DECEMBER 2017

QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 30

04/12/2017 15:00

31

patiënt? Wat kan en wil de patiënt eraan uitge-

natuurlijke gebitselementen. Er is geen

ven? Wanneer kan een patiënt tijd vrijmaken?

bewijs dat de resultaten ook voor implanta-

Lukt dat altijd staand voor de spiegel? Of beter

ten gelden.

zittend onderweg in de auto? Ook is het zaak

■■

om te kijken naar de intra-orale aspecten: de

Er mist nog klinisch onderzoek waarbij plastic-rubberreinigers of siliconen-rubberreini-

contour en consistentie van het tandvlees, de grootte en vorm van de approximale ruimte, de

gers worden vergeleken met tandenstokers.

■■

Een voordeel van stokers en ragers is dat

positie van de gebitselementen en de vorm van

deze bij correct interdentaal reinigen bloe-

de tandboog. Deze aspecten verschillen sterk

ding kunnen opwekken, die als feedback

per persoon, maar ook in één mond is het een

voor de patiënt kan dienen om een indruk

uitdaging om één hulpmiddel te kiezen dat alle

te hebben van de gezondheidsconditie van

ruimten optimaal kan reinigen.

het tandvlees. Verscheidene onderzoeken

Wat tevens meespeelt bij het adviseren van een

hebben laten zien dat zelfbeoordeling van

interdentaal hulpmiddel is de ervaring van de

de gezondheid van de gingiva hiervoor een

mondzorgprofessional zelf. De lessen van de

effectieve methode is.

opleiding en de praktijk spelen een rol in het

■■

Een interdentaal hulpmiddel kan weten-

advies, en daarbij ontwikkelt men een persoon-

schappelijk bewezen effectief zijn, maar als

lijke voorkeur. En tot slot: wat zijn de uitkom-

de patiënt het middel in de badkamer laat

sten van wetenschappelijk onderzoek? Is een

liggen, is er helemaal geen effect. Het is de

middel effectief in de reductie van tandplaque,

uitdaging van de mondzorgprofessional om

tandvleesontsteking en pocketdiepte? Is het

de patiënt te helpen bij:

middel veilig in gebruik? Zijn deze uitkomsten

- het maken van een keuze in het

toepasbaar bij de patiënt die op dat moment in

uitgebreide productassortiment;

de stoel zit?

- een advies op maat van de interdentale

Discussie

- het volhouden van de mondhygiëne­-

ruimte; procedures.

Er bestaan een aantal discussiepunten en opmerkingen ten aanzien van (onderzoek naar)

■■

interdentale reiniging: ■■

rol spelen bij de voorkeur voor een product.

In onderzoeken naar mondhygiënemidde-

Een rager kost gemiddeld 60 cent per stuk,

len wordt vaak gekeken naar de effectivi-

maar deze kan wel vaker worden gebruikt.

teit. Maar de veiligheid voor de harde en

Een plastic-rubberreiniger kost rond de

zachte weefsels is minstens zo belangrijk.

15-20 cent. De houten tandenstoker is verreweg de goedkoopste oplossing met 0,02 cent.

In klinische studies zouden op z’n minst bijwerkingen − zogenoemde adverse events −

■■

De kosten kunnen voor patiënten ook een

■■

De mondzorgprofessional zou in gedachten

gerapporteerd moeten worden. Nog grondiger

moeten houden dat niet elke patiënt een

is het om de hoeveelheid en de locatie van

interdentaal hulpmiddel hoeft te gebruiken.

de tandvleesabrasie en recessies te meten.

Sommigen patiënten zijn minder vatbaar

De onderzoeken die tot op heden zijn

voor tandvleesproblemen. Wel is goede

gedaan hebben een duur van maximaal

monitoring bij niet-gebruikers noodzakelijk,

vier weken. De effectiviteit en veiligheid

mocht de toestand veranderen.

van deze interdentale hulpmiddelen op de ■■

■■

langere termijn is in feite nog niet bekend.

Conclusie

In de onderzoeken is enkel gekeken naar de

Er is alleen onderzoek gedaan onder gingi-

interdentale reiniging in aanvulling op een

vitispatiënten; daarmee kunnen dus geen

handtandenborstel. Een claim van fabri-

conclusies worden getrokken voor parodon-

kanten is dat elektrische tandenborstels

titispatiënten. Het wetenschappelijke bewijs

approximaal beter reinigen dan handtan-

heeft aangetoond dat ragers het meest effec-

denborstels. Het is dan ook een aanbeveling

tieve middel zijn om interdentale tandplaque

om studies naar interdentale hulpmiddelen

te verwijderen. Met name als het tandvlees

uit te voeren in combinatie met het gebruik

al is teruggetrokken en de approximale ruim-

van een elektrische tandenborstel.

ten groter zijn, lijken ragers de eerste keus.

De uitkomsten van onderzoeken naar

Voor het gebruik van de driehoekige, houten

interdentale reiniging zijn toepasbaar voor

tandenstokers is het aannemelijk dat deze de

DECEMBER 2017 | NUMMER 2 | JAARGANG 10 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP MONDHYGIËNE

QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 31

04/12/2017 15:00

32 Nieuwe ontwikkelingen in de mondzorgkunde

Literatuur

Bron: https://atmo.by

bloedingsneiging verminderen. Plastic-rubber­ reinigers zijn een relatief nieuw hulpmiddel, waarvan er aanwijzingen zijn dat deze de bloedingsscores kunnen verminderen bij gingivitispatiënten. Ook worden ze als prettig in gebruik ervaren. Kortom, hebben stokers en ragers zin? Ja. Nu alleen nog zin in stokers en ragers maken!

1. Hoenderdos NL, Slot DE, Paraskevas S, Van der Weijden GA. The efficacy of woodsticks on plaque and gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008;6(4):280-9.

2. Slot DE, Dörfer CE, Van der Weijden GA. The efficacy of interdental brushes on plaque and para­ meters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008;6(4): 253-64.

3. Poklepovic T, Worthington HV, Johnson TM, Sambunjak D, Imai P, Clarkson JE, et al. Interdental brushing for the prevention and control of periodontal diseases and dental caries in adults.

The Cochrane database of systematic reviews.

2013;12:Cd009857.

4. Salzer S, Slot DE, Van der Weijden FA, Dorfer CE. Efficacy of interdental mechanical plaque control in managing gingivitis-a meta-review. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S92-105.

5. Larsen HC, Slot DE, Van Zoelen C, Barendregt DS, Van der Weijden GA. The effectiveness of conically shaped compared with cylindrically shaped interdental brushes - a randomized controlled clinical trial. Int J Dent Hyg. 2017;15(3):211-218.

6. Yost KG, Mallatt ME, Liebman J. Interproximal gingivitis and plaque reduction by four interdental products. The Journal of clinical dentistry.

2006;17(3):79-83.

7. Abouassi T, Woelber JP, Holst K, Stampf S, Doerfer CE, Hellwig E, et al. Clinical efficacy and patients’ acceptance of a rubber interdental bristle. A randomized controlled trial. Clin Oral Investig.

2014;18(7):1873-80.

8. Hennequin-Hoenderdos NL, van der Sluijs E, van der Weijden GA, Slot DE. Efficacy of a rubber bristles interdental cleaner compared to an interdental brush on dental plaque, gingival bleeding and gingival abrasion: A randomized clinical trial. Int J Dent Hyg. 2017. Early view.

9. Graziani F, Palazzolo A, Gennai S, Karapetsa D, Giuca MR, Cei S, et al. Interdental plaque reduction after use of different devices in young subjects with intact papilla: A randomized clinical trial. Int J Dent Hyg. 2017. Early view.

QP MONDHYGIËNE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 10 | NUMMER 2 | DECEMBER 2017

QPM-Nr2 (2017-2018) v3.indd 32

04/12/2017 15:00