JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery by Prod

5 A 9 SET 2017 Prezados Colegas,

Volume 2, Número 3, 2016

Aquarium

Com 47 anos fundação em2358-2782 2017, o Colégio Brasileiro Volume 2, Número 3, de 2016 - ISSN

de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial é uma entidade jovem que alcançou destaque dentre outras ao redor do mundo, sendo hoje a segunda maior entidade representativa da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Em nome dessa importância o Colégio busca evoluir e oferecer aos associados um elevado nível de informação sob diversos formatos. Indubitavelmente o nosso COBRAC é o maior evento brasileiro representativo da nossa especialidade e por sua qualidade, envergadura e pujança detém expressiva notoriedade internacional. Por esses motivos vem se notabilizando como um dos importantes destinos científicos das Américas.

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Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

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Estamos organizando um evento com a envergadura à altura dos nossos especialistas e de alta qualidade, sob o viés da palavra de ordem do Século XXI: Inovação. Inovar tem um sentido que transcende a tecnologia. Deve ser entendido como uma nova forma de motivar, de provocar o pensamento criativo, de inspirar o conhecimento, de estimular o debate. Com base nessa premissa, o XXIV COBRAC será um evento alinhado com contemporaneidade da Cirurgia Facial sem perder a memória dos grandes nomes que contribuíram para que chegássemos aos dias atuais.

College of Oral and Maxillofacial Surgery

Esse evento é nosso! Aguardamos você!

Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

JBCOMS Prezados Colegas,

Bem-vindos a São Paulo! Os paulistanos sentem-se honrados em sediar o XXIV COBRAC - Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - de 05 a 09 de setembro de 2017 no WTC Events Center.

Nosso principal objetivo é a qualidade de temas relativos às grandes áreas da cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial e inovações tecnológicas da nossa especialidade, em um ambiente bastante agradável de discussão temática para aumento do conhecimento. A comissão organizadora idealizou algumas mudanças de formato dos congressos anteriores, que permitirão uma integração maior dos nossos palestrantes com os congressistas, valorizando essa proximidade para interatividade científica com renomados especialistas nacionais e internacionais. Grandes cirurgiões internacionais e nacionais nos prestigiarão com conferências e fóruns de discussão sobre temas cotidianos para o cirurgião buco-maxilofacial, com especial enfoque em inovações, atualização e controvérsias existentes em nossa especialidade. Temos plena convicção de que todos sentirão o acolhimento especial da nossa cidade, o prazer das várias opções de entretenimento cultural e gastronômico e, também, do nosso empenho em realizar mais do que um simples evento, mas uma congregação de grandes profissionais da cirurgia buco-maxilo-facial mundial. Inovação é a palavra que define o XXIV COBRAC. Portanto, aproveite a oportunidade para seFoto: atualizar, Mike Bueno confraternizar e fortalecer nossa especialidade. Forte abraço! Luciano Del Santo Presidente COBRAC 2017

XXIV e Tra

Realiz

5 A 9 SET 2017 5 A 9 SET 2017 Prezados Colegas, Prezados Colegas, Com 47 anos de fundação em 2017, o Colégio Brasileiro 47 anos de fundação Buco-Maxilo-Facial em 2017, o Colégio éBrasileiro deCom Cirurgia e Traumatologia uma de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial é uma entidade jovem que alcançou destaque dentre outras entidade jovem quesendo alcançou dentre ao redor do mundo, hojedestaque a segunda maioroutras aorepresentativa redor do mundo, hoje a segunda maior entidade dasendo Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. entidade representativa da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Em nome dessa importância o Colégio busca evoluir nome dessa importância Colégio busca evoluir eEm oferecer aos associados umo elevado nível de e oferecer aos associados umIndubitavelmente elevado nível de informação sob diversos formatos. informação sob diversos formatos. o nosso COBRAC é o maior eventoIndubitavelmente brasileiro o nosso COBRAC é oespecialidade maior evento ebrasileiro representativo da nossa por sua representativo da nossa especialidade e por sua qualidade, envergadura e pujança detém expressiva qualidade, internacional. envergadura ePor pujança expressiva notoriedade essesdetém motivos vem notoriedade internacional. Por esses motivos vem se notabilizando como um dos importantes destinos se notabilizando comodas umAméricas. dos importantes destinos científicos científicos das Américas. Estamos organizando um evento com a envergadura à Estamos organizando um evento a envergadura altura dos nossos especialistas e de com alta qualidade, sob à nossosdeespecialistas e de alta o altura viés dados palavra ordem do Século XXI:qualidade, Inovação. sob o viés palavra de que ordem do Séculoa XXI: Inovação. Inovar temdaum sentido transcende tecnologia. tem um sentido que nova transcende DeveInovar ser entendido como uma forma adetecnologia. motivar, Deve ser entendido como uma nova de forma de motivar, de provocar o pensamento criativo, inspirar o de provocar o pensamento criativo, inspirar o conhecimento, de estimular o debate. Comdebase nessa conhecimento, de estimular o debate. Com base nessa premissa, o XXIV COBRAC será um evento alinhado com premissa, o XXIV COBRAC será Facial um evento contemporaneidade da Cirurgia sem alinhado perder a com contemporaneidade da Cirurgia Facial sem memória dos grandes nomes que contribuíramperder para a memória grandes nomes que atuais. contribuíram para que dos chegássemos aos dias que chegássemos aos dias atuais. Esse evento é nosso! Aguardamos você! Esse evento é nosso! Aguardamos você! Sylvio Luiz Costa de Moraes Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

XXIV Congreso Brasileiro de Cirurgia Congreso Brasileiro de Cirurgia eXXIV Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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PALESTRANTES PALESTRANTES CONVIDADOS Eduardo EduardoRodriguez Rodriguez Transplante TransplanteFacial Facial Benjamin BenjaminR. R.Davis Davis Cirurgia da ATM Cirurgia da ATMee Cirurgia CirurgiaOrtognática Ortognática Realização Realização

Florencio Florencio Monje Monje Gil Cirurgia Cirurgia da da ATM ATM Paulo Paulo Coelho Coelho Implantodontia Implantodontia Daniel Daniel Simon Simon Feminização Feminização Facial Facial

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Forte abraço! Forte abraço! Luciano DelDel Santo Luciano Santo Presidente COBRAC 2017 Presidente COBRAC 2017

11 113056 30566000 6000 atendimento@mci-group.com atendimento@mci-group.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):1-70

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR-CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA-CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias José Laureano Filho José Nazareno Gil José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA

Patologias e Reconstruções Martha Alayde Alcântara Salim Sylvio Luiz Costa de Moraes Wagner Henriques de Castro Ricardo Viana Bessa Nogueira

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - Kler Godoy - REVISÃO/TRADUÇÃO: Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS:

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - Marlon Cremonezi - RH: José Luiz da Luz Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

Gabriela Granja Porto Carta do Presidente

Sylvio Luiz Costa de Moraes

Artigos

Bloqueio do nervo lingual: nova perspectiva para anestesia. Nota técnica

Guia modificado para cirurgia ortognática: nota técnica

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: uma realidade possível

A Cirurgia Estética da Face deve ser área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial?

Eminectomia bilateral para resolução de deslocamento condilar recorrente

Corpo estranho orbitocranial: tratamento multidisciplinar. Relato de caso

Remoção de implante dentário por via endonasal

Fechamento espontâneo de comunicação buconasal após fratura maxilar

Marconi Eduardo Sousa Maciel Santos, Pedro Henrique de Souza Lopes, Rafael de Sousa Carvalho Saboia, Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos, Emerson Filipe de Carvalho Nogueira

Francisco Samuel Rodrigues Carvalho, Marcelo Leite Machado da Silveira, Soraia Rodrigues Gois, Maykel Sullyvan Marinho de Souza, Fábio Wildson Gurgel Costa, Eduardo Costa Studart Soares

Fabiano Maluf, Flávio Nader Gross de Araújo, João Geraldo Bugarin Júnior

Augusto Pary, Marcos Pitta, Marcelo Galindo Silvares, Katyuscia Lurentt

Tila Fortuna, Deyvid Silva Rebouças, Joaquim Marques Neto, Milena Couto, Antônio Márcio Teixeira Marchionni, Adriano Freitas de Assis

Marcelo Leite Machado da Silveira, Eduardo Costa Studart Soares, André Alencar Araripe Nunes, Raphael Oliveira Correia, Francisco Samuel Rodrigues Carvalho, Maykel Sullyvan Marinho de Souza

Gleysson Matias de Assis, Haroldo Abuana Osório Junior, George de Carvalho Rego, Wagner Ranier Maciel Dantas, André Luiz Marinho Falcão Gondim

Carolina Ferrairo Danieletto, Willian Pecin Jacomacci, Gustavo Zanna Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Gustavo Jacobucci Farah, Liogi Iwaki Filho, Angelo José Pavan

Editorial

Como realizar uma estatística descritiva em trabalhos originais Todo trabalho original deve conter uma análise estatística e, a depender da amostra, ela poderá ser: descritiva, a qual organiza e descreve os resultados; ou analítica/inferencial, que é capaz de realizar análises (teste de hipóteses) e interpretações. A partir dessa estatística, é possível, na maioria das vezes, tirar conclusões sobre populações, com base nos resultados observados em amostras extraídas do grupo populacional. Mas sempre é importante lembrar que o tipo de estatística, descritiva ou inferencial, dependerá de uma amostra representativa da população a ser estudada, a qual poderá ser calculada como foi explorado no editorial anterior. No presente editorial, será abordada a estatística descritiva, na qual pode-se lançar mão de valores que irão descrever os resultados de maneira descritiva — como o próprio nome diz —, de forma que será possível identificar como se comportam os resultados. É possível obter dados como: a média e a mediana (medidas de posição), variância e desvio-padrão (medidas de dispersão). As medidas de posição servem para localizar a distribuição dos dados brutos ou frequências sobre o eixo de variação da variável em questão. Essas informações são complementadas pelas medidas de dispersão, que vão indicar o quanto os dados se apresentam dispersos em torno da região central. Portanto, caracterizam o grau de variação existente em um conjunto de valores (Fig. 1A, B).

Como citar: Porto GG. Como realizar uma estatística descritiva em trabalhos originais. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):4-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):4-5

Altura (m)

Editorial

1,75

Peso (kg)

Figura 1: Variáveis de peso e altura de uma população. A) elementos com grande dispersão; B) elementos com baixa dispersão.

Considere o exemplo de duas variáveis, peso e altura, de uma população a ser estudada. Na Figura 1A, a dispersão dos elementos em torno da média é alta, o que significa um desvio-padrão alto. Na Figura 1B, ao contrário, os valores dos elementos estão bem próximos da média, o que significa um desvio-padrão baixo. Na maioria dos estudos, um desvio-padrão baixo significa que a variável tem pouca variabilidade, o que dá mais força ao estudo. Sendo assim, com a análise estatística realizada de forma descritiva, é possível ter um trabalho original, entretanto, sem aferir conclusões com testes de hipóteses. Exemplificando: em um estudo sobre a mensuração do avanço da maxila (em milímetros) após cirurgia ortognática em 15 pacientes, a estatística descritiva poderá conter dados como a média desse avanço em todos os pacientes. Hipoteticamente, se essa média foi de 6mm e o desvio-padrão foi de 0,5mm, quer dizer que em todos os pacientes o avanço variou de 5,5mm a 6,5mm, significando que a variabilidade entre os pacientes foi baixa. Por outro lado, se com esses mesmos 15 pacientes a média de avanço fosse 6mm e o desvio-padrão igual a 2mm, a variabilidade ficaria entre 4 e 8mm, o que distanciaria os valores extremos da média, significando uma alta variabilidade da amostra, onde um paciente avançaria 4mm e outro avançaria o dobro, 8mm. Assim, essa análise seria descritiva apenas, não sendo possível a aplicação de testes de hipóteses. Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora-Chefe Associada do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):4-5

Carta do Presidente

Prezados colegas, A notoriedade do nosso Colégio vem sendo ampliada, no âmbito da população de diferentes regiões do nosso país, por meio de ações sociais resultantes da parceria com a Rede Globo e com o Serviço Social da Indústria (SESI) e, ainda, por meio dos nossos eventos educacionais, que conferem grande visibilidade institucional. Todas essas ações resultaram em um aprendizado operacional que agora nos permite almejar novas parcerias com entidades promotoras e/ou representativas de desportos, de espectro olímpico ou não. O objetivo do Colégio é a inédita oferta de serviços de suporte ao atendimento a sinistros decorrentes de práticas desportivas. A proposta é que esse suporte ocorra por indicação e intermediação de contatos de profissionais-membros que manifestem interesse, em todo o país. Além de promover a nossa entidade, essa estratégia abre mais uma porta no mercado de trabalho para os especialistas membros do Colégio. Um avanço também já obtido está relacionado à organização de eventos e reuniões de comissões, que vem sendo facilitada pelo emprego da modalidade de web meeting com o emprego do go-to-meeting. Até o mês de setembro, já foram realizadas 40 reuniões das comissões organizadoras do COPAC 2016 e do COBRAC 2017, além de outras da administração. Em um país de dimensões continentais como o Brasil, a prática de web meeting representa para a nossa entidade uma economia de dezenas de milhares de reais em passagens aéreas, hospedagens, deslocamentos terrestres e alimentação. Além desse importante fator financeiro para a entidade, a prática de web meeting, por envolver vários colegas residentes em diferentes cidades e com variados compromissos profissionais, possibilita o emprego racional do tempo e oferece acesso às reuniões por meio tanto de computadores quanto de smartphones. Estamos em fase de conclusão da estruturação da nova “membresia” do Colégio. Esse será uma passo extremamente importante no sentido de valorizar tanto o especialista em formação, ou já formado, quanto os Membros Titulares. Fiquem atentos, pois no 130 Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (130 COPAC), no Parque Tecnológico de Sorocaba entre os dias 20 e 22 de outubro, serão consolidados os textos que definem cada categoria e seus deveres e direitos. Isso posto, daremos início à execução de reformulação do nosso website, já configurado de acordo com a nova estratificação. A etapa seguinte será a operacionalização do projeto aplicativo para smartphones e tablets.

Como citar: Moraes SLC. Carta do presidente. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):6-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/23582782.2.3.006-007.crt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):6-7

Carta do Presidente

Citado anteriormente, o VIII Encontro Cearense de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (VIII ECEC), ocorrido nos dias 02 e 03 de setembro de 2016, na cidade de Juazeiro do Norte, superou as nossas expectativas e foi um sucesso! Tivemos 510 inscritos, sendo 48 Membros Titulares. Os inscritos vieram de diversas cidades e estados da região. O Colégio concedeu várias entrevistas em Rádios, entre as quais destacam-se a Rádio Padre Cícero e a Rádio Nacional do Amazonas, além de uma reportagem na TV Verde Vale. O evento teve uma repercussão extremamente positiva no meio universitário (com divulgação para milhares de alunos) e no âmbito do CRO-CE, cujo presidente participou ativamente do evento. O sucesso do ECEC comprova que podemos fazer eventos em cidades selecionadas do interior, com recursos financeiros reduzidos, e obter expressivos resultados educacionais e motivacionais. De acordo com o compromisso assumido, foram realizadas algumas substituições necessárias de Coordenadores Regionais de Capítulos que, por diversas razões, não alcançaram as metas estabelecidas. Alguns ajustes na composição de Comissões Assessoras também foram e serão realizados, com o objetivo de gerar melhores condições para a obtenção dos objetivos dessa gestão. Por dever de justiça, reiteramos que os resultados até aqui alcançados são crédito de um trabalho integrado e motivado de toda a equipe de gestão, tal como a Diretoria Executiva, o Conselho Geral, Comissões Assessoras, Coordenadores de Capítulos, Editores da Revista JBCOMS, Comissões Organizadoras de Eventos, Pessoal Administrativo da Sede e, ainda, do apoio das nossas Assessorias de Imprensa e Jurídica. A gestão agradece o apoio que vem recebendo e reafirma que é receptiva a sugestões e críticas construtivas de interesse institucional; afinal, o Colégio pertence a todos nós. Vamos em frente! O trabalho é fundamental para o nosso crescimento!

Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):6-7

Definição da Comissão de Análise Regional do Mercado de Trabalho para Cirurgiões Bucomaxilofaciais no Brasil Introdução

em equipe de Oncologia; e de distúrbio neurológico com manifestação maxilofacial, em colaboração com neurologista ou neurocirurgião. É da competência exclusiva do médico o tratamento de neoplasias malignas, neoplasias das glândulas salivares maiores (parótida, sublingual, submandibular), o acesso da via cervical infra-hióidea, bem como a prática de cirurgias estéticas, ressalvadas as estético-funcionais do sistema estomatognático, que são da competência do cirurgião-dentista. Em caso de acidentes cirúrgicos que acarretem perigo de vida ao paciente, o cirurgião-dentista poderá lançar mão de todos os meios possíveis para salvá-lo. Nos procedimentos em pacientes politraumatizados, o cirurgião-dentista membro da equipe de atendimento de urgência deve obedecer a um protocolo de prioridade de atendimento do paciente, devendo sua atuação ser definida pela prioridade das lesões do paciente1,2. O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CBCTBMF) é o órgão associativo que congrega os cirurgiões bucomaxilofaciais do Brasil e está presente em mais de 1.200 cidades, em todo o território nacional. Atualmente, 4.813 especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial são registrados no Conselho Federal de Odontologia, entre os quais, 2.081 são afiliados ao Colégio3.

Segundo a Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia, aprovada pela resolução do CFO (Conselho Federal de Odontologia) CFO-63/2005, (Diário Oficial da União, Seção I, de 19/04/2005, pág. 104) atualizada em julho de 2012, em sua Seção I, Artigos 41 a 50, a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial é a especialidade que tem como objetivo o diagnóstico e o tratamento cirúrgico e coadjuvante das doenças, traumatismos, lesões e anomalias, congênitas e adquiridas, do aparelho mastigatório e anexos e estruturas craniofaciais associadas. As áreas de competência para atuação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial incluem: a) implantes, enxertos, transplantes e reimplantes; b) biópsias; c) cirurgia com finalidade protética; d) cirurgia com finalidade ortodôntica; e) cirurgia ortognática; f) diagnóstico e tratamento cirúrgico de cistos; afecções radiculares e perirradiculares; doenças das glândulas salivares; doenças da articulação temporomandibular; lesões de origem traumática na área bucomaxilofacial; malformações congênitas ou adquiridas dos maxilares e da mandíbula; tumores benignos da cavidade bucal; tumores malignos da cavidade bucal, quando o especialista deverá atuar integrado

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):8-12

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trânsito, posicionando-se atrás apenas de China, Índia e Nigéria. A letalidade chega a ser maior que a observada nos casos de homicídios ou câncer. A pesquisa foi feita com base em registros do seguro de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre (DPVAT) 6. Outras causas de trauma facial são acidentes de trabalho e violência interpessoal. Os acidentes de trabalho ocorreram preponderantemente entre os homens, com proporção de 5,1%, enquanto entre as mulheres essa proporção foi de 1,9%. Esse percentual foi de 4,4% no grupo com idades de 18 a 39 anos. A violência, em seus mais variados contornos, pode ser identificada tanto no espaço público quanto no privado. Uma das formas de se prevenir e combater a violência é monitorar, dar visibilidade e disseminar informações sobre o problema, de modo a orientar os esforços das autoridades públicas e da sociedade civil. No Brasil, 3,1% das pessoas de 18 anos ou mais de idade sofreram alguma violência ou agressão de pessoa desconhecida nos últimos 12 meses anteriores à data da entrevista da PNS. Essa proporção foi maior entre os homens (3,7%) do que entre as mulheres (2,7%), e diminuiu à medida que a idade se elevou4. As desigualdades sociais, a baixa escolaridade e, consequentemente, a falta de oportunidades de emprego e renda têm gerado uma sociedade violenta. Frente à necessidade de definição, no setor de Saúde, de uma política decisiva no sentido da redução da morbimortalidade por acidentes e violências, foi aprovada em 16 de maio de 2001 — e publicada, posteriormente, no Diário Oficial da União — uma Portaria visando um conjunto de ações articuladas e sistematizadas a fim de combater essa doença e contribuir para a qualidade de vida da população. Uma das diretrizes prioritárias estabelecidas foi a monitorização da ocorrência de acidentes e violências, mediante a: promoção de auditoria da qualidade da informação dos sistemas; padronização de fichas de atendimento de forma a fornecer o perfil epidemiológico do paciente atendido; criação de um banco de dados visando à união de esforços e à otimização de recursos disponíveis. Em 05 de novembro de 2002, foi publicada, pelo Ministério da Saúde, a Portaria GM/MS 2.048, criando o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, considerando a área de urgência e emergência como um importante componente de assistência à saúde. Esse regulamento estabeleceu

Sendo da competência do cirurgião bucomaxilofacial o atendimento e tratamento das lesões de origem traumática na área bucomaxilofacial — visto que é pilar fundamental o profundo conhecimento da oclusão, vetores de distribuição de forças, áreas de resistência e fragilidade, e a dinâmica do processo mastigatório e articulatório —, consideramos necessária a inserção desse profissional em todo hospital de urgência e emergência com atendimento a pacientes vítimas de traumatismo facial. O Brasil atravessa, atualmente, um período de transição epidemiológica, com uma profunda modificação nos padrões de saúde e doença, que interagem com fatores demográficos, econômicos, sociais, culturais e ambientais. Embora as doenças infecciosas sejam ainda importantes, há um crescimento significativo das doenças crônicas não transmissíveis. Assim, na PNS (Pesquisa Nacional de Saúde) 2013, realizada pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) e publicada em 2015, foram apresentados resultados sobre tais doenças, entre outros indicadores.4 Segundo o IBGE, a PNS 2013 estimou, no Brasil, 65,1 milhões de domicílios particulares e um total de 200,6 milhões de pessoas. Dessas 200,6 milhões de pessoas residentes no Brasil, 6,0% (12,1 milhões) ficaram internadas em hospitais por 24 horas ou mais, nos últimos 12 meses anteriores à data da entrevista. Das pessoas que ficaram internadas em hospitais por 24 horas ou mais, 65,7% (8,0 milhões) tiveram esse atendimento por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo o IBGE, a proporção de pessoas que se envolveram em acidente de trânsito com lesões corporais nos últimos 12 meses anteriores à PNS, no Brasil, foi de 3,1%. Esse percentual foi maior entre os homens, registrando 4,5%, enquanto entre as mulheres foi de 1,8%. Os grupos de idade mais jovens apresentaram maiores percentuais, enquanto, para os mais velhos, a proporção foi menor. Das pessoas que se envolveram em acidente de trânsito, 47,2% deixaram de realizar atividades habituais, e 15,2% tiveram sequelas ou incapacidades4. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os acidentes de trânsito vitimaram 3.500 vidas por dia em 2011 — cerca de 700 a mais do que no ano de 2000 —, tornando-se uma entre as dez maiores causas de morte em 20115. Dados divulgados em 2010 pelo Levantamento do Observatório Nacional de Segurança Viária mostraram que o Brasil ocupa, atualmente, o quarto lugar no ranking mundial de número de mortes no

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JUSTIFICATIVA

princípios e diretrizes, como: normas e critérios de funcionamento; classificação e cadastramento de serviços; regulação médica; atendimento pré-hospitalar fixo e móvel; atendimento hospitalar, com diferentes classificações das unidades hospitalares, conforme a complexidade; e, ainda, a criação de núcleos de educação em urgências7. Em 29 de setembro de 2003, considerando o quadro brasileiro de morbimortalidade relativo a todas as urgências, inclusive as relacionadas ao trauma e à violência, instituiu-se a Política Nacional de Atenção às Urgências, por meio da Portaria Nº 1.863/GM. Essa política foi implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas da gestão. Ficou estabelecido que o sistema deve ser organizado de modo que permita, entre outros: fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas de saúde; e contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência. A implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU - 192), em municípios e regiões de todo território brasileiro constituiu-se na primeira etapa da Política Nacional de Atenção às Urgências, por meio da Portaria Nº 1.864/GM, de 29 de setembro de 2003.

Considerou-se os dados da última Pesquisa Nacional de Saúde 2013, publicada em 2015, realizada pelo IBGE, em que se estimou um total de 200,6 milhões de pessoas residentes no Brasil. Considerou-se que a proporção de pessoas que se envolveram em acidentes de trânsito com lesões corporais nos últimos 12 meses anteriores à PNS, no Brasil, foi de 3,1%. Considerou-se que, no Brasil, 3,1% das pessoas com 18 anos de idade ou mais sofreram alguma violência ou agressão de pessoa desconhecida nesse mesmo período. Considerou-se que esses dois indicadores juntos totalizam 12.437.200 pessoas vítimas de acidentes de trânsito com lesões corporais ou pessoas vítimas de violência ou agressão por pessoa desconhecida em um período de apenas 12 meses no Brasil. Considerou-se que existem 4.813 especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial registrados no Conselho Federal de Odontologia e, entre esses, 2.081 afiliados ao Colégio Brasileiro de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Considerou-se que é da competência do cirurgião bucomaxilofacial o atendimento e tratamento das lesões de origem traumática na área bucomaxilofacial, e que é necessária a inserção desse profissional em todo hospital de urgência e emergência com atendimento a pacientes vítimas de traumatismo facial. Considerou-se que a área de urgência e emergência constitui-se em um importante componente da assistência à saúde. Considerou-se o crescimento da demanda por serviços nessa área, nos últimos anos, devido ao aumento do número de acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede assistencial, que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga dos serviços de urgência e emergência disponibilizados para o atendimento da população. Considerando-se todos esses dados expostos, se faz de extrema importância a coleta de informações acerca do atendimento ao trauma de face nos hospitais de urgência, a fim de fundamentar novas pesquisas e projetos sobre a atuação da Cirurgia Bucomaxilofacial nos serviços de urgência e emergência para atendimento aos pacientes vítimas de traumatismo facial.

OBJETIVOS 1. Coleta de informações acerca do atendimento ao trauma de face nos hospitais de todo território nacional, a fim de fundamentar novas pesquisas e projetos sobre a atuação da Cirurgia Bucomaxilofacial nos serviços de urgência e emergência para atendimento aos pacientes vítimas de traumatismo facial. 2. A coleta de dados fundamentará a posterior redação de um Projeto de Lei visando regulamentar e garantir a presença do cirurgião bucomaxilofacial nos hospitais que recebem pacientes vítimas de trauma de face em todo o território nacional, gerando emprego e atendimento especializado à população.

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DELINEAMENTO DA PESQUISA

Os resultados serão analisados estatisticamente pela Coordenação Geral do Projeto Piloto e apresentados em reunião com a Presidência e Diretoria do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Será, portanto, realizada uma coleta de dados junto aos hospitais, inicialmente nas cidades com mais de 100.000 habitantes, com as seguintes informações:

Definição da Comissão de Análise Regional do Mercado de Trabalho para Cirurgiões Bucomaxilofaciais no Brasil:

1. O seu hospital realiza atendimento a pacientes de trauma de face? ( ) SIM ( ) NÃO 2. Qual o especialista que recebe as vítimas de trauma de face no pronto-atendimento? ( ) CIRURGIÃO GERAL ( ) CIRURGIÃO PLÁSTICO ( ) CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL ( ) CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO ( ) OTORRINOLARINGOLOGISTA ( ) OUTROS __________________________

Coordenação Geral do Projeto Piloto Fernanda Brasil Daura Jorge Boos Lima, Antônio Albuquerque de Brito

BENEFÍCIOS ESPERADOS Espera-se que esse projeto, por meio de uma coleta de dados fidedigna e atualizada, ofereça subsídios ao Colégio Brasileiro de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial para elaboração de outros projetos que visem a inserção do profissional cirurgião bucomaxilofacial nos Serviços de Urgência e Emergência para Atendimento aos Pacientes Vítimas de Traumatismo Facial.

3. Existe algum cirurgião bucomaxilofacial inserido no pronto-atendimento a pacientes de trauma de face no seu hospital? ( ) SIM ( ) NÃO

CRONOGRAMA DATA

FASE DO PROJETO

28/08/2015

Apresentação do Projeto aos Membros do CBCTBMF durante a Assembleia Geral do Colégio no XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (COBRAC 2015) em Salvador - BA

01 – 12/2016

Coleta de Dados

01 – 02/2017

Análise Estatística

03/2017

Confecção do Relatório Final do Projeto Piloto

04/2017

Reunião para apresentação dos Resultados do Projeto Piloto

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MODELO DE CARTA AOS HOSPITAIS

Ofício nº: 01/2016 CBCTBMF (Cidade), ____ de ___________ de 2016. Do: Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial ao Hospital ____________________. O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CBCTBMF), órgão associativo que congrega os cirurgiões bucomaxilofaciais do Brasil, vem por meio desse solicitar as seguintes informações junto ao seu Hospital, visando instruir o projeto PP CBCTBMF 01/2016, que trata da Análise Regional do Mercado de Trabalho dos Cirurgiões Bucomaxilofaciais do Brasil. 4. O seu hospital realiza atendimento a pacientes de trauma de face? ( ) SIM ( ) NÃO 5. Qual o especialista que recebe as vítimas de trauma de face no pronto-atendimento? ( ) CIRURGIÃO GERAL ( ) CIRURGIÃO PLÁSTICO ( ) CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL ( ) CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO ( ) OTORRINOLARINGOLOGISTA ( ) OUTROS __________________________ 6. Existe algum cirurgião bucomaxilofacial inserido no pronto-atendimento a pacientes de trauma de face no seu hospital? ( ) SIM ( ) NÃO O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial agradece a sua contribuição com as informações acima solicitadas.

_____________________________________ Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (Gestão 2016-2017)

Referências: 1. Conselho Federal de Odontologia. Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia, aprovada pela Resolução do CFO (Conselho Federal de Odontologia) CFO-63/2005, atualizada em julho de 2012, Seção I, Art. 41-50. Diário Oficial da União, Seção I, 19 Abr. 2005. p. 104. 2. Conselho Federal de Odontologia. Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia. 2012 [Acesso em: 10 jun. 2016]. Disponível em: http://cfo.org.br/legislacao/normas-cfocros/

3. Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. [Internet]. São Paulo: CBCTBMF; 2016 [Acesso em: 10 Jun. 2016]. Disponível em: http://www.bucomaxilo.org.br/ 4. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013 - Acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação. Rio de Janeiro: IBGE; 2015. 5. World Health Organization. [Internet]. Geneva: WHO; 2016. Available from: http://www.who.int/ en/

6. Observatório Nacional de Segurança Viária. Estatísticas. Dados de acidentes de trânsito do Brasil. 2010 [Acesso em: 10 Jun. 2016]. Disponível em: http://onsv.org.br/portaldados/#/ 7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 2048, de 5 de novembro de 2002 em Política Nacional de Atenção as Urgências. Brasília, DF: Ministério da Saúde. Brasília, DF; 2003.

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PLANEJAMENTO VIRTUAL PLANEJAMENTO PARA CIRURGIASVIRTUAL PARA CIRURGIAS GUIAS CUSTOMIZADAS GUIAS CUSTOMIZADAS

A tecnologia está cada vez mais próxima da área Médica e Odontológica. A Smart Solutions Surgery tem como objetivo A tecnologia está cada vez mais próxima da área Médica auxiliar o cirurgião a obter o tratamento ideal ao paciente. e Odontológica. A Smart Solutions Surgery tem como objetivo A partir de um planejamento virtual, são geradas guias auxiliar o cirurgião a obter o tratamento ideal ao paciente. cirúrgicas customizadas, que vão auxiliar o cirurgião A partir de um planejamento virtual, são geradas guias a transferir os movimentos realizados no planejamento, cirúrgicas customizadas, que vão auxiliar o cirurgião para o trans-operatório. a transferir os movimentos realizados no planejamento, para o trans-operatório.

M C Y M CM Y MY CM CY MY CMY CY K CMY

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA

PROTOCOLO FOTOGRÁFICO PROTOCOLO FOTOGRÁFICO

INDICAÇÕES INDICAÇÕES

PLANEJAMENTO VIRTUAL PLANEJAMENTO VIRTUAL

TRABALHO FINALIZADO TRABALHO FINALIZADO

PRÉ

PÓS

PRÉ

PÓS

CIRURGIA ESQUELÉTICA PARA O RONCO E APNÉIA CIRURGIA ESQUELÉTICA PARA O RONCO E APNÉIA CIRURGIA ORTOGNÁTICA CIRURGIA ORTOGNÁTICA CIRURGIAS ESQUELÉTICAS PARA MALFORMAÇÕES NA FACE CIRURGIAS ESQUELÉTICAS PARA MALFORMAÇÕES NA FACE

PROFISSIONALISMO

E COMPETÊNCIA NA MISSÃO DE FAZER

SORRIR!

CMY

Protagonismo

Protagonismo na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Prof. Dr. João Ephraim Wagner (1918-2006)

o mestrado em Cirurgia Bucomaxilofacial autorizado pela CAPES, sob sua coordenação. Em 1977, submeteu-se a concurso e obteve o título de livre-docente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Fig. 1). Estudioso metódico e de uma curiosidade científica direcionada, desenvolveu diversos tratamentos para a ATM, como a técnica do fio para luxação, na década de 70 — técnica que foi tema de tese de doutorado na Universidade de Barcelona/Espanha. No seu percurso acadêmico, orientou dissertações e teses (Fig. 2). Como atividade associativa forte e presente, participou, em 1970, em Brasília, da fundação do nosso Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Na mesma época, foi presidente do CRORS e, em 1971, assumiu como conselheiro no CFO, até 1974. Participou ativamente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial ocupando a vice-presidência. Tem ex-alunos em quase todos os estados do Brasil e em muitos países da América Latina, como Colômbia, Venezuela, Uruguai e Guatemala. Publicou 135 artigos e participou de 504 simpósios. Foram 38 distinções nacionais e internacionais, entre elas: Medalha Rene Le Fort, Honra ao Mérito Odontologia Nacional, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Fellow International College of Dentists.

João Ephraim Wagner nasceu em 26 de junho de 1918, na cidade gaúcha de Alegrete, Rio Grande do Sul. Graduou-se em Odontologia em 1952, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Iniciou seu aprendizado cirúrgico com o Prof. Del Vechio, em Montevideo, onde teve o primeiro contato com a patologia da ATM. Em 1960, assumiu, como professor titular, a disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Desde 1962, dedicou-se ao ensino e pesquisa, criando o Instituto de Pesquisa em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Em ambiente propício de pós-graduação, criou o Curso de Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial (1966). Cirurgias como as de fissurados, ablações de cistos e glândulas salivares foram realizadas, entre outras. Em 1970, sob sua coordenação, realizou encontro sobre a especialidade com representantes do Ministério da Educação, no qual participaram como convidados especiais: Dr. Igor Ribeiro Gandra (Traumatologia e Cirurgia de Face, São Paulo), Dr. Frederico de Assis Sales (Cirurgia Bucofacial, Brasília) e o Dr. Edrizio Barbosa Pinto (Ensino Odontológico e Curso de Pós-graduação, Pernambuco). Todas as atividades acadêmicas visaram a implementação futura do Mestrado em Cirurgia. De 1970 a 1975, foi diretor da Faculdade de Odontologia, período no qual foi criado

Como citar: Vasconcelos BCE. Protagonismo na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Prof. Dr. João Ephraim Wagner. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):18-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.018-019.prot

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Protagonismo

Figura 1: Homenagem ao professor Wagner, por membros da PUC-RS.

Figura 2: Prof. Dr. João Ephraim Wagner.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos - Editor-chefe do JBCOMS. - Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco. - Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) da Universidade de Pernambuco.

Fontes bibliográficas: 1

Dornelles B. Porto Alegre em destaque. História e cultura. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2004. 2. João F, Clemente E. História da PUCRS. VII. Porto Alegre: EDIPUCRS; 1977. 3. Wagner JC. Entrevista com João Carlos Wagner [mensagem pessoal]. Mensagem recebida por belmirovasconcelos@gmail.com em 10 maio de 2016.

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ArtigoOriginal

Bloqueio do nervo lingual:

nova perspectiva para anestesia. Nota técnica MARCONI EDUARDO SOUSA MACIEL SANTOS1 | PEDRO HENRIQUE DE SOUZA LOPES2 | RAFAEL DE SOUSA CARVALHO SABOIA3 | BELMIRO CAVALCANTI DO EGITO VASCONCELOS4 | EMERSON FILIPE DE CARVALHO NOGUEIRA5

RESUMO Objetivo: o objetivo desse artigo é descrever uma nova técnica anestésica para bloqueio isolado do nervo lingual. Métodos: uma agulha curta de 25mm 30G deve ser introduzida a 45 graus em relação à base óssea da mandíbula, até tocar no osso, aproximadamente 3mm abaixo da crista óssea lingual do terceiro molar inferior, ou distalmente ao segundo molar inferior. Após um leve recuo, injeta-se o anestésico. Conclusão: o bloqueio isolado do nervo lingual, quando bem indicado, pode ser uma opção adequada, pois, além de limitar a parestesia transitória do campo cirúrgico, pode proporcionar maior conforto para o paciente, além de ser uma técnica econômica. Palavras-chave: Nervo lingual. Anestesia local. Biópsia. Cirurgia bucal.

Professor de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade ASCES, Caruaru/PE.

Como citar este artigo: Santos MESM, Lopes PHS, Saboia RSC, Vasconcelos BCE, Nogueira EFC. Bloqueio do nervo lingual: nova perspectiva para anestesia. Nota técnica. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):20-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.020-025.oar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE.

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE.

Enviado em: 01/03/2016 - Revisado e aceito: 08/08/2016.

Coordenador do Doutorado e Mestrado em Odontologia, Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade de Pernambuco, Recife/PE.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Camaragibe/PE.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Marconi Eduardo Sousa Maciel Santos Av. Portugal, 584 - Bairro Universitário - Caruaru/PE, Brasil E-mail: marconimaciel@gmail.com

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Santos MESM, Lopes PHS, Saboia RSC, Vasconcelos BCE, Nogueira EFC

INTRODUÇÃO O controle da dor em Odontologia tem sido um grande desafio ao longo dos séculos. A anestesia local é o método mais seguro, mais eficaz e mais utilizado na prevenção da despolarização das membranas excitáveis e no bloqueio dos impulsos nervosos1. Uma anestesia local efetiva é um importante fator para a prevenção e controle da dor originada em tecidos moles e duros, em todos as campos da Odontologia. Por conseguinte, há muitas técnicas de bloqueio dos impulsos nervosos dos nervos periféricos em áreas específicas relacionadas com o trajeto dos ramos do nervo trigêmeo. Um dos princípios da anestesia local é a ação do anestésico ao longo da membrana nervosa, promovendo a dessensibilização de áreas restritas do corpo, sem perda de consciência2. Para que seja transitório e reversível, o efeito de um anestésico local em Odontologia tende, cada vez mais, a ser restrito às áreas específicas em que se pretende trabalhar durante o procedimento terapêutico. Portanto, os conhecimentos anatômicos e fisiológicos das estruturas maxilofaciais são essenciais para a escolha da técnica mais apropriada para o processo3. Apesar de ser possível, não é necessário escolher técnicas que promovem grandes áreas anestesiadas para procedimentos locais em pequenas regiões anatômicas.

O nervo lingual (NL) é um importante ramo do tronco posterior do nervo mandibular, no forame oval. Ele começa seu trajeto na fossa infratemporal e transcorre lateralmente ao pterigóideo medial (PtM), continuando seu curso para as regiões medial e ventral do nervo alveolar inferior (NAI), onde normalmente une-se ao ramo do corda do tímpano (CT) do nervo facial4. O NL, em seguida, passa por baixo do ramo mandibular do constritor superior da faringe e da rafe pterigomandibular (intimamente relacionada ao periósteo da superfície lingual da mandíbula), até que se posiciona em frente à raiz posterior do terceiro molar. Uma vez localizado nesse local, é coberto apenas pelo mucoperiósteo gengival5 (Fig. 1). Na extremidade superior da linha milohióidea, o NL continua horizontalmente ao longo da porção superior do músculo milohióideo, em estreita relação com o polo superior da glândula submandibular e, em seguida, libera suas fibras para o gânglio submandibular. O NL está situado perto da parte posterior da glândula sublingual e divide-se em numerosos ramos terminais, que inervam a mucosa lingual sobrejacente6. O NL controla a sensibilidade geral (pressão, temperatura, dor, toque) da mucosa do assoalho bucal, gengiva lingual, e a mucosa dos dois terços anteriores da língua7, assim como promove a sensação de sabor na parte anterior da língua através do CT.

Figura 1: Aspecto anatômico do nervo lingual, na dissecção de mandíbula e assoalho de boca em um cadáver.

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Bloqueio do nervo lingual: nova perspectiva para anestesia. Nota técnica

Contraindicações locais Essa técnica não deve ser selecionada quando houver presença de infecção local na região a ser puncionada, como nas pericoronarites ou infecções odontogênicas envolvendo os espaços submandibulares. Alterações do tamanho lingual (macroglossia), limitação de abertura bucal por trismo, ou fraturas mandibulares são contraindicações relativas.

Tendo em vista esse contexto, o conhecimento preciso da distribuição anatômica do NL pode ajudar cirurgiões-dentistas na execução de procedimentos seguros e eficazes8. Apesar do amplo conhecimento da descrição anatômica, é claro que, mesmo hoje, técnicas anestésicas mandibulares têm significativas taxas de insucesso. Para procedimentos que exigem técnicas de anestesia mandibular, muitos profissionais se voltam para as técnicas tradicionais consagradas pelo tempo: bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI), técnica de Gow-Gates9, bloqueio do nervo mentual, técnica de Vazirani-Akinosi10 e as técnicas de infiltração supraperiosteais. Apesar de ser uma das técnicas mais utilizadas e recomendadas para procedimentos mandibulares, o BNAI ainda registra taxas de insucesso que se aproximam de 20%. Dependendo da intervenção, é necessário, às vezes, realizar a técnica bilateralmente, o que aumenta a possibilidade de falha ou perda de sensibilidade em uma área grande de tecidos adjacentes4. No entanto, muitos profissionais ainda recorrerem a técnicas como o BNAI ou Gow-Gates mesmo para procedimentos cirúrgicos restritos, por exemplo, ao assoalho da boca, língua e mucosa lingual (áreas inervadas pelo NL). Biópsias de lesões no assoalho bucal e na superfície ventral da língua, frenectomia lingual e, até mesmo, sialólitos submandibulares, por vezes, requerem grandes áreas anestesiadas para realização dos procedimentos. O objetivo do presente estudo é descrever uma nova técnica de anestesia local para bloqueio do nervo lingual, sem o envolvimento de outros ramos do nervo. Serão discutidas as indicações e contraindicações, vantagens e desvantagens, além de suas limitações.

Vantagens A principal vantagem dessa técnica é a restrição da área anestesiada, assim evitando o bloqueio sensorial de outros ramos, com um menor volume de anestésico utilizado. Assim, o pós-operatório imediato tende a ser mais confortável, haja vista que nem dentes nem lábios ficarão dessensibilizados e as atividades poderão ser retomadas mais precocemente. Possíveis limitações São poucas as limitações dessa técnica, estando uma delas relacionada à aplicação em pacientes com edentulismo total ou parcial da região posterior da mandíbula, o que pode acarretar a perda dos principais pontos de referência, como os dentes posteriores e a altura da crista óssea alveolar. Em crianças, há uma limitação devida à anatomia ainda em desenvolvimento da área, especialmente em relação à espessura da cortical lingual, o que normalmente dificulta a dessensibilização exclusiva do nervo lingual. Descrição O paciente deve ficar em decúbito dorsal ou posição semissupina, com abertura bucal e retração lingual satisfatória, com o uso de um afastador lingual, para expor a região. O profissional posiciona-se em frente ao paciente com visão direta a todo o assoalho bucal e face medial da mandíbula. Após antissepsia intra- e extrabucal, e realizada a anestesia tópica, a região alvo — compreendida pela gengiva lingual na região de molares — é acessada com uma agulha curta de 25mm 30G, com o bisel voltado para o osso e com o conjunto carpule/agulha a 45 graus em relação à base óssea da mandíbula (Fig. 3). A agulha é introduzida até tocar o osso, aproximadamente 3mm abaixo da crista óssea lingual do terceiro molar inferior ou distalmente ao segundo molar inferior11 (Fig. 4). Com um leve recuo, para se obter uma anestesia supraperiosteal, e após aspiração negativa, injeta-se 0,9ml de anestésico, respeitando-se o tempo de injeção de 1ml

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA Indicações O bloqueio do nervo lingual de forma isolada está indicado para procedimentos cirúrgicos localizados nas áreas anatômicas de sua inervação, tendo como exemplos os casos de biópsias incisionais ou excisionais de pequenos tumores ou lesões proliferativas benignas (Fig. 2), enucleação ou marsupialização de rânulas, frenectomia lingual ou, ainda, exérese de sialólitos nos ductos submandibulares. Além dessas possibilidades, essa técnica poderá ser utilizada como forma complementar ao BNAI, caso o nervo lingual não esteja dessensibilizado adequadamente pela técnica tradicional, situação não rara durante técnicas indiretas pterigomandibulares.

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Santos MESM, Lopes PHS, Saboia RSC, Vasconcelos BCE, Nogueira EFC

Figura 2: Linfangioma envolvendo a região dorsal da língua.

Figura 3: Modelo artificial demostrando a correta inclinação da agulha, na técnica proposta.

Falhas e complicações Falhas na anestesia não são comuns, mas podem acontecer, devido a variações no nervo lingual, uma quantidade insuficiente de anestésico aplicado, ou em procedimentos muito próximos da linha média, que necessitam de anestesia bilateral. Hematomas são raros, mas podem ser resolvidos com uma compressão suave da região. Perda de sensibilidade e/ou ausência de secreções salivares, causadas por fibras do nervo facial no nervo lingual, não foram observadas até o momento. DISCUSSÃO A descrição dessa técnica para bloqueio do nervo lingual inclui os princípios anatômicos e fisiológicos da língua e região submandibular, bem como sua aplicabilidade em procedimentos cirúrgicos menores. O conhecimento anatômico da região sempre favorece a aplicação de soluções anestésicas mais próximas do nervo a ser bloqueado e, praticamente, garante uma eficácia anestésica suficiente para controle da dor. Na descrição da técnica, a anatomia topográfica do nervo lingual tem sido extensivamente revisada, a fim de se obter uma base científica para as etapas recomendadas, bem como para aplicações clínicas que tenham demonstrado a sua eficácia. Atualmente, nenhum registro foi documentado com a utilização de técnica anestésica similar, usando as referências anatômicas citadas, para o bloqueio sensitivo das áreas do nervo lingual.

Figura 4: Vista anatômica da área e do alvo de introdução da agulha.

por minuto, com o objetivo de diminuir o risco de injeção intravascular. Em pacientes edêntulos, deve-se realizar a punção de forma submucosa, logo abaixo da crista óssea, e seguir a borda anterior do ramo mandibular. Após cerca de 30 segundos, colocar o paciente em posição ortostática. Sintomas A técnica é considerada bem-sucedida quando o paciente relata sensibilidade no lado ipsilateral da língua e dos tecidos adjacentes ao assoalho bucal, assim como a ausência de dor durante o procedimento cirúrgico.

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Bloqueio do nervo lingual: nova perspectiva para anestesia. Nota técnica

A técnica proposta leva em consideração as distâncias verticais e horizontais de passagem do nervo lingual, em relação à crista óssea alveolar e à cortical lingual do segundo e terceiro molares inferiores. Behnia et al.11 examinaram o nervo lingual de 669 cadáveres frescos, medindo a distância vertical entre o nervo e a crista óssea (3,01 ± 0,42 mm) e a distância horizontal do nervo medialmente à cortical mandibular (2,06 ± 1,10 mm), onde 27% desses estavam em contato direto com a cortical lingual do processo alveolar. Essas medidas verticais são muito semelhantes às encontradas por Miloro et al.13 (2,75 ± 0,97 mm) e por Kiesselbach e Chamberlain14 (2,28 ± 0,90 mm); porém, são ligeiramente diferentes dos valores encontrados por Pogrel et al.5 (8,32 ± 4,05 mm). No que diz respeito às distâncias horizontais, as médias obtidas por Kiesselbach e Chamberlain14 (0,58 ± 0,90 mm) e Pogrel et al.5 (3,45 ± 1,48 mm) apresentam valores diferentes dos obtidos por Miloro et al.13 (2,53 ± 1,48 mm). Com base nos valores presentes na literatura, os autores do presente estudo acreditam que a punção e a injeção anestésica utilizando a referência de 3 mm abaixo da crista alveolar (conforme descrito) na região molar permite uma fácil difusão anestésica e mantém contato estreito com o fascículo nervoso, assim bloqueando efetivamente a condução do nervo sensorial (Fig. 5). Contudo, na ausência de tais referências anatômicas, como em pacientes com perda precoce de molares ou em pacientes idosos, o bloqueio do nervo lingual deve ser utilizado com cuidado, pois esses pacientes passam por reabsorção da crista óssea alveolar, pela perda de função provocada pelos osteoclastos, ou mesmo osteosclerose causada pela redução da vascularização15. Existe uma ressalva quanto às referências anatômicas utilizadas nessa técnica, tais como a distância entre a crista óssea e o nervo lingual e a posição anteroposterior, pois baseiam-se na presença do terceiro molar. Nesses pacientes acima mencionados, é possível usar um ponto de intersecção de referência na borda anterior do ramo da mandíbula e linha horizontal do corpo da mandíbula. A linha milohióidea, que inclui o músculo milohióideo, também pode ser usada, pois o nervo lingual apresenta íntima relação com sua superfície superior4. Quando é impossível encontrar referências anatômicas para utilizar a técnica descrita, deve ser adotada outra técnica que também envolva o nervo lingual — por exemplo, o bloqueio pterigomandibular convencional, para evitar múltiplas perfurações. Dias et al.16, em um estudo com 30 cadáveres, não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significante entre a posição lingual do nervo no lado direito e no lado

Figura 5: Vista clínica do procedimento de bloqueio do nervo lingual usando a técnica descrita.

esquerdo, bem como entre a idade e o sexo, na localização do nervo. A técnica aqui descrita não se limita ao uso em uma hemiarcada, sexo ou idade específicos. Em termos de execução, as fibras pré-ganglionares do VII par têm íntima relação com o gânglio submandibular nessa área, e o bloqueio do nervo lingual poderia alterar a sensibilidade global, bem como a sensibilidade particular e/ou secretomotora das glândulas salivares maiores (submandibular e sublingual). Os autores do presente trabalho acreditam, porém, que a quantidade recomendada de anestésico local e a agulha direcionada para a região cortical lingual da mandíbula fazem com que esse risco seja diminuído. O fato de ser uma nova técnica não representa maiores dificuldades. Mesmo com algumas restrições à sua utilização, a técnica pode ser aplicada por profissionais que precisam anestesiar apenas os tecidos que são inervados pelos nervos linguais. É uma técnica de fácil execução, baixos riscos, não aumenta o tempo cirúrgico e requer do profissional apenas o conhecimento da anatomia e um pouco de habilidade manual. Cuidados devem ser tomados em termos de biossegurança e medidas que promovam uma anestesia atraumática. CONCLUSÃO O presente estudo apresenta uma técnica de anestesia do nervo lingual que pode ser efetiva quando realizada corretamente, respeitando-se a sua descrição e peculiaridades. Pode ser aplicada em vários procedimentos cirúrgicos relacionados ao nervo lingual, além de ser econômica.

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Santos MESM, Lopes PHS, Saboia RSC, Vasconcelos BCE, Nogueira EFC

ABSTRACT Lingual nerve block: New perspective for anesthesia. Technical note Objective: The objective of this paper is to describe a new anesthetic technique for isolated block of the lingual nerve. Methods: A short needle, 25mm 30G, should be introduced 45 degrees to the bone base of the jaw until it touches the bone, about 3 mm below the lingual bone crest of the mandibular

third molar or distal to the mandibular second molar. After a slight backward movement, anesthetic is injected. Conclusion: The isolated block of the lingual nerve, when recommended, can be a good option, as well as it limit the transient paresthesia of the surgical area, can provide greater comfort to the patient as well as being an economical technique. Keywords: Lingual nerve. Anesthesia, local. Surgery, oral. Biopsy.

Referências: 1. Aggarwal V, Singla M, Kabi D. Comparative evaluation of anesthetic efficacy of Gow-Gates mandibular conduction anesthesia, Vazirani-Akinosi technique, buccal-plus-lingual infiltrations, and conventional inferior alveolar nerve anesthesia in patients with irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Feb;109(2):303-8. 2. Carvalho JCA. Pharmacology of local anesthetics. Rev Bras Anestesiol. 1994;44(1):75-82. 3. Khoury JN, Mihailidis S, Ghabriel M, Townsend G. Applied anatomy of the pterygomandibular space: improving the success of inferior alveolar nerve blocks. Aust Dent J. 2011 Jun;56(2):112-21. 4. Piagkou M, Demesticha T, Piagkos G, Georgios A, Panagiotis S. Lingual nerve entrapment in muscular and osseous structures. Int J Oral Sci. 2010 Dec;2(4):181-9. 5. Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, Ammar A. The relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J Oral Maxillofac Surg. 1995 Oct;53(10):1178-81.

6. Peuker ET, Fischer G, Filler TJ: Entrapment of the lingual nerve due to an ossified pterygospinous ligament. Clin Anat. 2001;14(4):282-4. 7. Rusu MC, Nimigean V, Podoleanu L, Ivaşcu RV, Niculescu MC. Details of the intralingual topography and morphology of the lingual nerve. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008 Set;37(9):835-9. 8. Zur KB, Mu L, Sanders I. Distribution pattern of the human lingual nerve. Clin Anat. 2004 Mar;17(2):88-92. 9. Gow-Gates GA. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973 Sept;36(3):321-8. 10. Vazirani SJ. Closed-mouth mandibular nerve block: a new technique. Dent Dig. 1960;66:10-3. 11. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. An anatomic study of the lingual nerve in the third molar region. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Jun;58(6):649-51; discussion 652-3.

12. Malamed S. Handbook of local anesthesia. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2004. 13. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg. 1997 Feb;55(2):134-7. 14. Kiesselbach JE, Chamberlain JG. Clinical and anatomic observations on the relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region. J Oral Maxillofac Surg. 1984 Sept;42(9):565-7. 15. Barber HD. Conservative management of the fractured atrophic edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2001 July;59(7):789-91. 16. Dias GJ, Silva RK, Shah T, Sim E, Song N, Colombage S, et al. Multivariate assessment of site of lingual nerve. Brit J Oral Maxillofac Surg. 2015;53:347-51.

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ArtigoOriginal

Guia modificado para cirurgia ortognática:

nota técnica

RESUMO Objetivo: apresentar um guia cirúrgico para reposicionamento maxilomandibular com adaptação conveniente, de baixo custo, de fácil reprodutibilidade e fabricação, para ser utilizado em cirurgia ortognática; além disso, realizar uma revisão da literatura a respeito das modificações realizadas nos guias cirúrgicos para cirurgia ortognática. Métodos: descrição técnica da fabricação de guia cirúrgico modificado. Resultados: demonstrou-se uma adaptação para a confecção do guia cirúrgico para cirurgia ortognática. Conclusão: a adaptação descrita no presente trabalho pode ser adequada para estabilizar o guia cirúrgico durante o período transoperatório, reduzindo o tempo necessário para fixação maxilomandibular, e para manter o dispositivo no pós-operatório em posição, quando das cirurgias segmentares; além de diminuir os riscos de acidentes ocupacionais associados ao uso de fios de aço para fixação dos guias. Palavras-chave: Cirurgia bucal. Cirurgia ortognática. Guia.

Residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará.

Como citar este artigo: Carvalho FSR, Silveira MLM, Gois SR, Souza MSM, Costa FWG, Soares ECS. Guia modificado para cirurgia ortognática: nota técnica. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):26-31. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.026-031.oar

Professor Adjunto, Divisão de Radiologia Oral, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará.

Enviado em: 04/10/2015 - Revisado e aceito: 17/05/2016.

Professor Titular, Divisão de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Francisco Samuel Rodrigues Carvalho Rua Alexandre Baraúna, 949 - Rodolfo Teófilo – CEP: 60.430-160 – Fortaleza/CE E-mail: samuel.rcarvalho@gmail.com

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Carvalho FSR, Silveira MLM, Gois SR, Souza MSM, Costa FWG, Soares ECS

INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática visa melhorar a função por meio da correção dos maxilares e das anormalidades da face relacionadas ao crescimento, estrutura, deformidades esqueléticas associadas ao sistema mastigatório e má oclusão, disfunções temporomandibulares, apneia obstrutiva do sono, e outros problemas ortodônticos que requeiram intervenção cirúrgica1. O sucesso de uma cirurgia ortognática é determinado por uma série de fatores relacionados a um diagnóstico preciso, plano de tratamento adequado, reprodução do plano de tratamento na sala de cirurgia e estabilidade pós-operatória da modalidade cirúrgica instituída2. A avaliação pré-operatória meticulosa inclui o exame clínico e de modelos dentários, a montagem do arco facial com o registro oclusal e as análises cefalométrica e computacional, sendo passos primordiais no planejamento da cirurgia ortognática. A análise dos dados obtidos será aplicada na cirurgia de modelos, que determinará a fabricação precisa dos guias cirúrgicos3. Apesar de alguns autores preconizarem a não utilização desses aparatos, um importante número de guias cirúrgicos modificados tem sido publicado ao longo dos anos1-9. Os guias cirúrgicos têm papel fundamental, principalmente quando cirurgias bimaxilares são planejadas, posto que eles contêm todas as informações necessárias para o correto posicionamento dos ossos maxilares nos três planos espaciais2,4,5. Esse papel torna-se ainda mais evidente quando da necessidade de segmentação da maxila5 — por garantirem um reposicionamento relativamente simples, rápido e preciso2. Convencionalmente, existem duas formas básicas de posicionamento desses guias cirúrgicos: na primeira, o guia é perfurado e fixado na arcada por meio de fios de aço; enquanto isso, na segunda, o guia fica solto, exercendo sua função quando preso entre as

arcadas durante o bloqueio maxilomandibular4. Embora a não fixação prévia do guia reduza o consumo de tempo, esse pode ser aumentado pela instabilidade do conjunto, tornando-se crítico em casos de cirurgias segmentares de maxila. Assim, o objetivo do presente trabalho é apresentar uma modificação na confecção dos guias cirúrgicos, a qual permite um posicionamento mais simples, com menor consumo de tempo, com boa relação custo-benefício, de fácil reprodução e rápida fabricação. NOTA TÉCNICA Inicialmente, um guia de acrílico deve ser obtido utilizando-se um método apropriado de fabricação (método manual ou virtual). Uma vez pronto o guia, são realizadas quatro ou mais canaletas, com o auxílio de uma broca tronco-cônica # 701, a depender da escolha do cirurgião. Essas devem ser confeccionadas na face vestibular do guia, na altura dos espaços interdentários, assim evitando-se uma posterior interferência oclusal das ligaduras durante o posicionamento do guia em oclusão, para o bloqueio maxilomandibular. Elásticos ortodônticos intrabucais de tamanho 1/4” na região anterior e 3/16” na região posterior são inseridos nas canaletas (Fig. 1), que, em seguida, são obliteradas com resina acrílica. Esse preenchimento pode ser feito com auxílio de um pincel ou espátula lecron, molhando-se no líquido (monômero) e, em seguida, no pó (polímero) e pincelando-se sobre a região desejada (Fig. 2). Após a presa do material, retorna-se a ligadura para a posição externa (Fig. 3) e verifica-se a existência de interferências oclusais. Essas ligaduras servirão para estabilizar o guia ao serem fixadas aos ganchos soldados no arco cirúrgico, durante o bloqueio maxilomandibular (Fig. 4). As ligaduras podem ser facilmente manipuladas empregando-se uma pinça hemostática.

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Guia modificado para cirurgia ortognática: nota técnica

Figura 1: Aspecto das canaletas confeccionadas no guia, com auxílio de broca tronco-cônica #701. Observa-se, no lado esquerdo do guia, o tamanho das ligaduras anterior (maior, com 1/4”) e posterior (menor, com 3/16”), visando facilitar seu reposicionamento após a fixação. Observa-se, no lado direito do guia, as ligaduras já em posição, para facilitar o preenchimento das canaletas com resina acrílica.

Figura 2: Inserção da resina acrílica para preenchimento das canaletas, com auxílio de uma espátula lecron: molhando a espátula no líquido (monômero) e, em seguida, no pó (polímero), visando a formação de um produto viscoso a ser colocado sobre a região da canaleta.

Figura 3: Guia cirúrgico confeccionado, com as ligaduras reposicionadas após a presa do material resinoso.

Figura 4: Imagem clínica exibindo a estabilização do guia na maxila, com auxílio das ligaduras fixadas aos ganchos soldados no arco cirúrgico. As ligaduras podem ser manipuladas com o auxílio de uma pinça hemostática e podem tanto ser utilizadas na maxila quanto na mandíbula ou, em alguns casos, em ambas.

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Carvalho FSR, Silveira MLM, Gois SR, Souza MSM, Costa FWG, Soares ECS

Tabela 1: Lista de alterações realizadas nos guias cirúrgicos ao longo do tempo. FIXAÇÃO DO GUIA

REFERÊNCIA

ALTERAÇÃO

BMM

USO

Ripley et al.5, 1982

Adaptação do guia intermediário no final, por meio de encaixe das peças.

Fio de aço

T, P

Guia cirúrgico com extensão lingual (“plataforma”) que possui Nespeca et al.7, perfurações por 1986 onde podem passar fios de aço para fixação do guia nos ossos gnáticos.

Fio de aço

T, P

Block et al.8, 1987

Retenções adaptadas ao contorno palatino dos dentes.

n.i.

Kang et al.9, 2014

Guia em “Y” para ortognática: reposicionamento maxilar com auxílio da tecnologia CAD/CAM.

Parafusos do sistema de fixação interna

Fio de aço

presente artigo

Acréscimo de ligaduras no guia cirúrgico.

Elástico ortodôntico

Elástico ou fio de aço

T, P

EXPLICAÇÕES E VANTAGENS

O guia intermediário se encaixa no guia final para exercer seu papel. Desse modo, após a remoção da porção inferior desse conjunto, o guia final permanece em posição, não sendo necessária sua remoção (dispensa a remoção do guia da maxila, uma vez que esse é o guia final e o intermediário se encaixa nele). Ideal e versátil para todos os tipos de cirurgia ortognática. A plataforma do splint pode ser utilizada na maxila ou na mandíbula, proporcionando fixação interarcadas e intra-arcadas. Devido a essa borda bucal, pode ser usado com ou sem aparelhos ortodônticos. Finalmente, ele abrange uma quantidade mínima de tecidos moles, evitando comprometimento vascular dos segmentos. Aplicável em suspensão esquelética com fios de aço, fios circum-mandibulares, e k-fios a partir do zigoma (fácil de fabricar, versátil o suficiente para ser aplicado em qualquer técnica de cirurgia ortognática, ajuda a reduzir os erros de posicionamento cirúrgico e a instabilidade na imobilização esquelética). Ganchos palatinos são instalados para fixação do guia por adaptação, favorecendo a inserção e remoção no paciente, caso necessário, no pós-operatório (permite a remoção do splint, no período pós-operatório, para higienização bucal do paciente). Aparato que é fixado em uma porção estável da região anterior da face (região perinasal). É confeccionado em forma de “Y” e permite que, em sua porção mais inferior, sejam acoplados guias oclusais que são alternados no transcirúrgico (preciso, seguro, barato e garante melhor posicionamento e manipulação dos ossos durante a realização do seu posicionamento). Fácil de instalar, barato, prático, diminui a quantidade de fios de aço utilizados no transcirúrgico (diminuindo o tempo para a fixação e o risco de acidentes perfurocortantes). Caso seja necessário, pode-se remover as ligaduras e passar fios de aço pelos orifícios em que elas se inseriam.

BMM = bloqueio maxilomandibular; n.i. = não informado; T = transoperatório; P = pós-operatório.

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Guia modificado para cirurgia ortognática: nota técnica

DISCUSSÃO A transposição dos movimentos planejados, a partir da análise facial e análise cefalométrica, para a cirurgia de modelos e, dessa, para o paciente submetido à cirurgia ortognática ocorre por meio da confecção dos guias cirúrgicos2-5. A cirurgia de modelos e a confecção dos guias cirúrgicos visam garantir o correto posicionamento dos ossos gnáticos durante a realização da cirurgia ortognática, aumentando a acurácia da reprodução dos movimentos planejados na avaliação pré-operatória e diminuindo o tempo cirúrgico 2,6. Na literatura, o primeiro autor a descrever um guia cirúrgico modificado foi Ripley et al.5, em 1982. Esse guia foi feito por meio de um guia composto por duas peças que servem como guias intermediário e final. Primeiramente, sua função é servir como um guia intermediário padrão utilizado para posicionar e suspender os segmentos osteotomizados da maxila em relação à mandíbula não operada. Sua segunda função, de guia final, é alcançada com a remoção de sua metade, deixando a porção maxilar e o guia em posição para posicionamento do osso mandibular osteotomizado — tendo como principal objetivo/ vantagem facilitar grandemente a eficiência, estabilidade e precisão das cirurgias ortognáticas bimaxilares 5. Nespeca et al.7, em 1986, adicionaram ao guia convencional uma extensão lingual com perfurações, a qual denominaram plataforma. Essa modificação permitia adaptação a ambos os maxilares e proporcionava fixação tanto interarcadas quanto intra-arcadas, além de permitir sua utilização sem a presença de aparelhos ortodônticos 7. Block et al. 8, no ano seguinte, intencionando maior conforto e higiene no período de manutenção do guia no pós-operatório, confeccionaram os “two claps”, dobrados e ajustados por palatino. Esses “ganchos” forneceriam retenção suficiente para manter o guia em posição, mas permitiriam sua remoção durante a realização da higiene bucal do paciente8. Posteriormente, Miles et al.3, em 2006, confeccionaram um guia similar ao de Ripley et al.5, mas com substituição do material de fabricação, onde o metilmetacrilato dava lugar ao polivinilsiloxano na confecção do guia intermediário, e tinha como objetivo uma redução significativa do tempo laboratorial, além de oferecer acurácia comparável à da técnica tradicional em acrílico3. A partir disso, diversas substituições de material na confecção dos

guias foram realizadas visando aumentar sua estabilidade dimensional, facilitar o processo de aquisição do guia e diminuir o tempo dispendido nas fases laboratoriais. Com o advento da tecnologia CAD/CAM, os guias passaram a ser produzidos de maneira virtual. Utilizando essa tecnologia, Kang et al. 9, em 2014, elaboraram um guia em forma de “Y”, o qual é fixado em uma porção estável na região anterior da face (região perinasal, ficando situada acima da região em que se pretende confeccionar a futura linha de osteotomia Le Fort I). Em sua extremidade oposta, há um encaixe onde os guias podem ser alternados conforme o transcorrer da cirurgia: um guia inicial (que favorece o posicionamento correto do guia em “Y” na posição determinada virtualmente), um intermediário (com o “Y” em posição, a maxila é mobilizada com o down-fracture e reposicionada na posição ideal) e um final (que determinará a posição da mandíbula após a realização das osteotomias sagitais dos ramos mandibulares). A discrepância entre a simulação e o resultado foi presumivelmente reduzida com a introdução desse aparato, o que permitiu um posicionamento mais preciso dos ossos gnáticos no transcirúrgico. Além do aumento da precisão, a montagem do guia em “Y” em espaços estreitos foi facilitada, o campo cirúrgico ficou mais seguro com a diminuição da quantidade de fios de aço para estabilização do guia no maxilar superior, previamente ao bloqueio maxilomandibular, e a manipulação foi relativamente facilitada. Por último, a concepção desse aparato não é dispendiosa 9. O guia cirúrgico descrito no presente relato técnico exibe três diferenças significativas, em comparação com os relatados em artigos prévios: utilização de elásticos ortodônticos, que oferecem uma adequada estabilização do guia na maxila e rápida adaptação sobre o arco mandibular; dispensa a utilização de material específico ou tecnologia avançada para sua fabricação, reduzindo o custo laboratorial; versatilidade do guia, uma vez que as perfurações realizadas podem favorecer a sua manutenção, no pós-operatório, com fios de aço, caso necessário. Em suma, os autores acreditam que a presente adaptação do guia cirúrgico é útil para sua estabilização no trans-operatório, diminuindo o tempo de realização do bloqueio maxilomandibular. Além disso, reduz-se o risco de acidentes do operador com os fios de aço, usualmente empregados quando o cirurgião

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Carvalho FSR, Silveira MLM, Gois SR, Souza MSM, Costa FWG, Soares ECS

addition to conducting a literature review regarding modifications of orthognathic surgical guides. Methods: Technical description of the modified surgical guide manufacturing. Results: It was demonstrated an adaptation for manufacturing a surgical splint to orthognathic surgery. Conclusion: The modification described in this paper may be adequate to stabilize the surgical guide during the trans-operative period, reducing the time required for maxillomandibular fixation and keeping the device postoperatively in position when performing segmented surgery. In addition, it reduces the risks of occupational accidents associated with the use of steel wires for the maintenance of the guides. Keywords: Surgery, oral. Orthognathic surgery. Splints.

deseja fixar o guia a uma das arcadas dentárias. Por fim, os orifícios que permanecem no guia final, após a remoção das ligaduras, servem para a passagem de fios de aço, quando a manutenção do guia se fizer necessária no pós-operatório.

ABSTRACT Modified splint for orthognathic surgery: Technical note Objective: To present a modified surgical guide for maxillomandibular repositioning with convenient adjustment, low cost, easy reproduction and manufacturing for use in orthognathic surgery; in

Referências: 1. Sun Y, Luebbers HT, Politis C. Three-dimensional virtual model surgery to fabricate the digital intermediate splint. J Craniofac Surg. 2013 Mar;24(2):563-5. 2. Ellis E 3rd. Bimaxillary surgery using an intermediate splint to position the maxilla. J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jan;57(1):53-6. 3. Miles BA, Hansen BJ, Stella JP. Polyvinylsiloxane as an alternative material for the intermediate orthognathic occlusal splint. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Aug;64(8):1318-21.

4. Marko JV. Simple hinge and semiadjustable articulators in orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1986 July;90(1):37-44. 5. Ripley JF, Steed DL, Flanary CM. A composite surgical splint for dual arch orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1982;40(10):687-8. 6. Ellis E 3rd. Accuracy of model surgery: evaluation of an old technique and introduction of a new one. J Oral Maxillofac Surg. 1990 Nov;48(11):1161-7.

7. Nespeca JA, Trammell GW, Downs RH. A platform splint for orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986 July;62(1):7-9. 8. Block MS, Hoffman D. A removable orthognathic surgical splint. J Oral Maxillofac Surg. 1987 Feb;45(2):195. 9. Kang SH, Kim MK, Kim BC, Lee SH. Orthognathic Y-splint: a CAD/CAM-engineered maxillary repositioning wafer assembly. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 Sept;52(7):667-9.

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ArtigoOriginal

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido:

uma realidade possível

FABIANO MALUF1 | FLÁVIO NADER GROSS DE ARAÚJO2 | JOÃO GERALDO BUGARIN JÚNIOR3

RESUMO Objetivo: a bioética, como ética prática e aplicada, tem contribuído gradativamente com a área de atuação da Odontologia. Métodos: a procura por embasamento ético tem levado os cirurgiões-dentistas a buscar na bioética orientações para seu agir profissional. Resultados: merece destaque a preocupação com a relação profissional-paciente, na qual tem sido cada vez mais valorizado o respeito pela autonomia do paciente, em detrimento de atitudes paternalistas e assimétricas. Conclusão: o presente artigo apresentou um modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na área da Cirurgia, que pode ser utilizado tanto no âmbito público quanto privado. Palavras-chave: Autonomia pessoal. Consentimento Livre e Esclarecido. Bioética. Odontologia.

Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UNB, Brasília/DF).

Como citar este artigo: Maluf F, Araújo FNG, Bugarin Júnior JG. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: uma realidade possível. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):32-8. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.032-038.oar

Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, São Leopoldo Mandic (Campinas/SP).

Doutor em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília (UNB, Brasília/DF).

Enviado em: 24/02/2016 - Revisado e aceito: 17/05/2016. » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Fabiano Maluf Campus Darcy Ribeiro - Asa Norte - Brasília, DF E-mail: maluffabiano@gmail.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):32-8

Maluf F, Araújo FNG, Bugarin Júnior JG

INTRODUÇÃO A valorização da autonomia na área clínica-odontológica é um dos aspectos da relação profissional-paciente que mais merece atenção, devido à sua complexidade e fragilidade. A prática desse princípio e o respeito a ele apoiam-se em suportes tênues, que podem ser rompidos, gerando uma relação desequilibrada. Esse desequilíbrio pode ter como consequência o paternalismo, caracterizado pelo controle total do tratamento pelo cirurgião-dentista, sem a participação do paciente, em uma tentativa exacerbada de efetivar o princípio da beneficência, em oposição ao princípio da autonomia1, o que pode gerar distanciamento e subordinação na relação profissional-paciente. Esses aspectos são causados tanto pela autoridade do profissional, proveniente do seu conhecimento, quanto pela fragilidade do paciente, por estar confiando a outro o cuidado e a recuperação de sua saúde2. Assim, o presente artigo tem como objetivo ratificar valores e princípios que merecem ser observados na prática odontológica, apresentar as recomendações necessárias para a elaboração do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e propor um modelo

aplicado às particularidades dos procedimentos próprios da Cirurgia Bucomaxilofacial. MATERIAL E MÉTODOS O presente artigo foi desenvolvido por meio de pesquisa das publicações que tinham enfoque no tema em questão. Procedeu-se a uma busca da produção bibliográfica no portal da BIREME (www.bireme.br), na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), onde foram consultadas as bases LILACS, MEDLINE e BBO, utilizando-se os seguintes descritores: “Consentimento Informado” and “Odontologia” and “Bioética” — sendo utilizado o operador boleano ‘AND’ para formar a expressão de pesquisa. Os critérios de inclusão para esse estudo foram: a) artigos publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol no período compreendido de 2005 a 2014; b) estudos que analisassem o TCLE relacionado à prática odontológica. Os critérios de exclusão foram: a) estudos que relacionassem o TCLE a pesquisas envolvendo seres humanos; b) artigos que aparecessem em duas ou mais bases, sendo, nesse caso, incluída a referência de apenas uma delas; c) estudos provenientes de teses (Fig. 1).

BUSCA BIBLIOGRÁFICA » portal BIREME (www.bireme.br) » bases consultadas: LILACS, MEDLINE e BBO

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

•Artigos publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol, no período compreendido de 2005 a 2014. •Estudos que analisavam o TCLE relacionado à prática odontológica.

•Estudos que relacionavam o TCLE a pesquisas envolvendo seres humanos. •Artigos que apareciam em duas ou mais bases, sendo, nesse caso, incluída a referência de apenas uma delas. •Estudos provenientes de teses.

AMOSTRA •Do universo inicial de 30 publicações encontradas, foram previamente selecionados 28 artigos para compor a amostra (15 artigos disponibilizados pela base LILACS; 8, pela Medline; e 5, pela base BBO), sendo que duas publicações foram excluídas por se tratarem de teses. •A amostra utilizada no presente estudo consistiu de 14 artigos, discriminados na Tabela 1. Figura 1: Fluxograma de inclusão e exclusão de artigos no presente estudo.

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: uma realidade possível

Tabela 1: Relação dos artigos selecionados, quanto à procedência, título, autores, periódico e idioma. Procedência

Título do artigo

Autores

Periódico

Lilacs

Autonomía y consentimiento informado: principios fundamentales en bioética.

Cavidad GJ

Revista CES Odontol. 2005;18(2):59-64.

BBO

Análise do nível de informação dos cirurgiões-dentistas sobre o consentimento informado.

Gonçalves MO, Miotto MHMB

UFES Rev Odontol. 2005;7(2):12-23.

Lilacs

BBO Lilacs BBO Medline

BBO

Lilacs Lilacs Lilacs

El consentimiento informado en odontólogos residentes de la Facultad de Odontología de la Miguel R, Zemel M Universidad Nacional de la Plata. Conhecimento, conscientização e atitude do docente no que respeita ao consentimento informado e à Nunes DS, Fernandes F autonomia do paciente. Consentimiento informado en la práctica odontolóGarbin CAS, Gonçalgica brasileña: sus aspectos éticos y legales. ves PE, Garbin AJI Bioética e biossegurança: o uso de biomateriais na Bugarin Jr JG, prática odontológica. Garrafa V Maluf F, Carvalho GP, Consentimento livre e esclarecido nos hospitais Diniz Jr JC, Bugarin Jr públicos do Distrito Federal. JG, Garrafa V Investigação de fatores que limitam a autonomia de Artigas PID, Oliveira pacientes do SUS no processo de decisão de sua EA, Pereira Jr FP, Sardiintegridade bucal. nha SC, Andrade MGS Garbin CAS, El consentimiento informado en la clínica Garbin AJI, Saliba NA, odontológica. Zina LG, Gonçalves PE Consentimiento informado en odontología: un Palomer R análisis teórico-práctico. Percepción del cirujano-dentista respecto del uso Garbin CAS, Garbin AJI, del consentimiento informado en el tratamiento Santos CA, odontológico. Gonçalves PE

Acta Bioeth. 2006;12(1):81-9.

Rev ABENO. 2006;6(1):11-9. Acta Odontol Venez. 2006;44(2):261-4. Rev Sau Pub. 2007;41(2):223-8. Cienc Sau Colet. 2007;12(6):1737-46.

Rev Cien Méd Biol. 2007;6(3):316-23.

Acta Odontol Venez. 2007;45(1):37-43. Acta Bioeth. 2009;15(1):100-5. Acta Bioeth. 2009;15(1):106-11.

Lilacs

Conocimientos de ética y bioética del odontólogo en el ámbito de la actividad docente.

Rupaya CRG

Rev Latinoam Bioét. 2009;9(1):70-5.

Medline

Towards a specific approach to education in dental ethics: a proposal for organizing the topics of biomedical ethics for dental education.

Gorkey S, Guven T, Sert G

J Med Ethics. 2012; 38(1): 60-3.

Lilacs

Principios bioéticos aplicados a la odontología estética.

Ferro MJ, Crema A, Chapellín A, Sécola R, Zampella V

Acta Odontol Venez. 2012; 50(4).

RESULTADOS A partir de um universo de 30 publicações encontradas, foram previamente selecionados 28 artigos para compor a amostra (15 artigos disponibilizados pela base

LILACS; 8, pelo Medline e 5, pela base BBO), sendo que duas publicações foram excluídas por serem teses. Ao final, foram selecionados 14 artigos (Tab. 1).

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Maluf F, Araújo FNG, Bugarin Júnior JG

Resultados

O artigo defende a necessidade de o paciente ser reconhecido como pessoa livre e dono de suas decisões, por meio do respeito à sua autonomia, e que o consentimento informado é um documento relativamente novo na prática médica e odontológica; porém, já reconhecido em quase todos os países do mundo3. A pesquisa relata que um número significativo de cirurgiões-dentistas não tem conhecimento sobre o consentimento informado, apesar de demonstrarem preocupação com a valorização do paciente como indivíduos capazes de decidir o melhor para a sua saúde. 56,90% dos dentistas já ouviram falar do consentimento informado; no entanto, apenas 37,80% afirmam utilizá-lo rotineiramente na prática clínica4. A pesquisa conclui que, apesar de escassos os conhecimentos teóricos sobre a prática do consentimento informado, há uma tendência a destinar tempo na consulta para seu uso. Considera-se imperativo a inclusão de princípios éticos e legais relacionados com o processo do consentimento informado5. A análise dos dados demonstrou que 95,8% dos docentes sabem o que é o termo de consentimento informado e que 58,3% saberiam elaborá-lo; no entanto, apenas 25% responderam conhecer o princípio da autonomia e somente 12,5% desses docentes colocavam em prática tal princípio6. Relata que a importância do consentimento informado não fica restrita à pesquisa científica, mas alcança, também, a prática clínica, denotando a responsabilidade do profissional e a reciprocidade do paciente na discussão e decisão sobre seu tratamento7. Os autores concluíram que os cirurgiões-dentistas utilizam biomateriais desconhecendo seus riscos e efeitos adversos, e que o consentimento informado ainda não está incorporado à prática profissional, mantendo-se uma relação profissional-paciente excessivamente vertical8. Os resultados demonstraram que o consentimento informado é utilizado de forma verbal no início do tratamento. Observaram-se, também, equívocos em sua utilização e conceituação, ao se misturar a autorização para o uso de imagem e o consentimento informado, apresentando poucos esclarecimentos sobre aspectos importantes do tratamento9. O trabalho objetivou avaliar o processo de consentimento informado nas clínicas de assistência odontológica do Sistema Único de Saúde (SUS), que oferecem serviços de exodontia. Observou-se que o princípio da autonomia está prejudicado, pois os pacientes não tiveram opção na escolha de tratamentos, ratificando a necessidade de reformatar o princípio da justiça na rede de atendimento do SUS10. Os resultados do estudo sugerem que a maioria dos cirurgiões-dentistas entrevistados apresenta deficiência no conhecimento sobre consentimento informado e que sua aplicação não é realizada de forma satisfatória. Conclui que são necessárias a sensibilização e capacitação dos profissionais para a prática do consentimento informado como rotina na clínica odontológica11. O trabalho aponta que ainda persiste a desinformação em Odontologia com relação às implicações, os fins e a importância de um adequado processo de consentimento informado na relação cirurgião-dentista/paciente12. O artigo conclui que ainda existem cirurgiões-dentistas que não utilizam nenhum tipo de documento antes de iniciar um tratamento, o que os torna totalmente vulneráveis frente a um processo ético ou jurídico13. O estudo concluiu que os docentes entrevistados devem se capacitar em relação aos aspectos éticos e bioéticos, para que possam orientar eficientemente os alunos; e que tais conteúdos devem ser incluídos no processo de ensino-aprendizado, ao longo de todo o processo de formação do aluno, com o intuito de gerar uma atitude mais sólida e responsável no cirurgião-dentista ao longo do seu exercício profissional14. O artigo considera desafiador estabelecer um currículo para ética odontológica e propõe como objetivo estimular a discussão sobre o desenvolvimento de um currículo ideal em nível internacional. Aborda temas como o consentimento informado e direitos do paciente, e defende que a educação ética odontológica tem de reconhecer os aspectos únicos da prática odontológica, a fim de atender às necessidades de estudantes e prepará-los para os desafios éticos que podem enfrentar durante a sua prática profissional15. O artigo apresenta um caso específico que foi analisado a partir de um marco legal e ético, utilizando ferramentas de análise e reflexão, que levaram à conclusão de que a felicidade e o bem-estar do paciente são prioridades e que não se deve deixar de lados seus desejos e anseios16.

DISCUSSÃO Após a leitura da amostra pesquisada, constatou-se que todos os artigos tratavam de temas sobre o processo de obtenção do consentimento como, por

exemplo, a compreensão, a percepção, o nível de conhecimento e informação dos cirurgiões-dentistas acerca desse documento, e não propriamente a proposição de um termo específico, como o presente artigo faz.

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: uma realidade possível

Beauchamp e Childress19, os quais fazem referência a uma pessoa com treinamento, conhecimento e discernimento superiores aos do paciente e que se encontra em posição de autoridade para determinar quais são os seus melhores interesses, como a um filho19. Dessa forma, tenta-se, a cada dia mais, fugir dos padrões antigos de relação profissional-paciente, nos quais cabia, quase exclusivamente, ao cirurgião-dentista as decisões em relação ao tratamento a ser realizado, e cabia o paciente somente acatar suas condutas. A utilização do TCLE na área clínica vem romper o paternalismo que imperou na Odontologia7,20. Terceiros molares inclusos sem qualquer comprometimento dos dentes vizinhos ou alterações patológicas não necessitam de pronto atendimento cirúrgico, permitindo ao paciente decidir o momento mais oportuno para realização da cirurgia. O TCLE é considerado um processo, resultado de um trabalho permanente de comunicação e diálogo entre o cirurgião-dentista e o paciente, ou seja, um dos fundamentos sobre o qual se estabelece a relação clínica12. As informações devem ser simples, aproximativas, inteligíveis e dentro de padrões acessíveis ao nível intelectual e cultural do paciente4. Uma vez informado e com suas dúvidas sanadas, o paciente deve manifestar que recebeu informação suficiente e que deseja submeter-se, voluntariamente, ao procedimento. Para tanto, é aconselhável que se faça isso por escrito. Portanto, o TCLE é resultado do esforço do profissional em informar e esclarecer o paciente sobre todos os aspectos envolvidos no planejamento, execução e prognóstico do tratamento proposto, devendo, assim, colocá-las por escrito11. No entanto, não é o que se observa na prática clínica diária, onde a comunicação se expressa verbalmente, na base da confiança mútua, e raramente se observam cirurgiões-dentistas, tanto no âmbito público quanto no privado, utilizando um termo por escrito9,11. Na Figura 2, é apresentado o modelo de TCLE proposto para a prática clínica. Deve-se considerar que a redação do TCLE não tem o intuito de ser feita visando à proteção do cirurgião-dentista8 e, assim, não deve converter-se em um instrumento de desconfiança, que afaste o paciente; ou seja, seu objetivo último não é ser, exclusivamente, um respaldo jurídico para o profissional12.

No entanto, dos artigos excluídos do universo inicial, 14 tratavam do TCLE relacionado ao contexto das pesquisas envolvendo seres humanos, ou seja, estudos que tinham como objetivo conhecer a realidade do consentimento no contexto das pesquisas clínicas, tanto a percepção de pesquisadores quanto a dos participantes dessas pesquisas; e os outros 2 estudos excluídos tratavam-se de trabalhos acadêmicos (teses). Esses estudos tinham como pontos positivos analisar o universo de conhecimento, tanto dos profissionais/pesquisadores quanto dos usuários participantes das pesquisas, acerca da compreensão e da aplicabilidade prática do termo. Nesse sentido, a importância do TCLE não se restringe somente às pesquisas com seres humanos, mas também à prática clínica assistencial11. Entretanto, isso não é visto com muita frequência nas clínicas odontológicas, demonstrando que esse instrumento é, muitas vezes, negligenciado ou, até mesmo, esquecido pelos cirurgiões-dentistas8,17. É necessário que os cirurgiões-dentistas compreendam que o paciente é um ser social, que traz consigo uma carga de concepções e valores próprios do mundo e, portanto, não deve ser separado do problema que tem. Respeitar a autonomia é valorizar opiniões e escolhas, assim como evitar a obstrução de ações e atitudes, a menos que sejam claramente prejudiciais para outras pessoas. Respeitar a autonomia do paciente supõe, por um lado, fazê-lo partícipe do tratamento2. São exemplos de conflitos éticos na área odontológica as divergências entre as soluções propostas pelo profissional e o desejo do paciente. Entre a opção por uma extração em vez do tratamento endodôntico, ou a substituição de um elemento dentário perdido por um implante ou uma prótese convencional, há que se considerar uma série de pressupostos que estariam levando o paciente a tomar tal decisão. Assim, cabe ao profissional informar — de maneira a se fazer perfeitamente entendido, com uma linguagem clara e compreensível — sobre eventuais danos, desconfortos e riscos que o paciente poderá experimentar depois de feita sua escolha18. Na verdade, o que está sendo questionado não é a ação paternalista propriamente dita, já que o profissional age assim buscando o benefício para seu paciente ou para prevenir males futuros9. A relação de paternalismo na área da Saúde se reporta aos autores

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Maluf F, Araújo FNG, Bugarin Júnior JG

CONCLUSÃO A situação do cirurgião-dentista é regulada pelo Código de Ética Odontológico e demais normas éticas estabelecidas na legislação. Os deveres e direitos fundamentais são atribuídos para servir de base e orientação em diversos aspectos da vida profissional. Entre esses, estão o relacionamento com o paciente, com a equipe de saúde e o sigilo profissional. A relação profissional-paciente, dentro da Odontologia, deve ser interposta de adequado diálogo e prudência, para que se possa alcançar o sucesso desejado, e o cuidado para que não se estabeleça uma relação de subordinação entre o cirurgião-dentista e o paciente. Nenhuma dessas medidas parece ter potencial maior de surtir efeito do que a capacidade de transmitir segurança e confiança que o cirurgião-dentista possui diante de seu paciente. O respeito mútuo, conquistado na forma do diálogo, é condição essencial à viabilidade do processo de TCLE e pode ser verificado na boa comunicação entre as partes, aspecto amplamente ratificado pela literatura aqui abordada.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO* Por meio desse termo, declaro que optei pelo plano de tratamento cirúrgico presente em minha ficha clínica e que fui informado e devidamente esclarecido a respeito dos passos, riscos e possíveis consequências dos eventuais procedimentos a serem realizados. Fui também orientado sobre outra(s) alternativa(s) de tratamento, com suas vantagens e desvantagens. O tratamento cirúrgico proposto trata-se da seguinte intervenção cirúrgica: ______________________ ______________________________________________. Fui informado, ainda, de que, mediante qualquer intercorrência ou outras situações adversas, sejam elas de urgência ou não, a equipe cirúrgica, ciente de sua responsabilidade profissional, tomará todas as medidas necessárias para a minha proteção e controle de uma eventual complicação. Entre as situações mais comuns, destacam-se: desconforto pós-operatório, hematoma (mancha vermelha), edema (inchaço), trauma na comissura labial (canto do lábio) com consequente equimose e laceração (escurecimento), e restrição de abertura de boca. Essas situações podem precisar de alguns dias para recuperação. Eventualmente, poderá haver dormência ou formigamento dos lábios, queixo, bochecha, dentes e/ou língua, que pode persistir por semanas, meses, e, em raras circunstâncias, permanentemente. Concordo em cooperar, seguindo as recomendações e medicações prescritas pelo cirurgião, enquanto estiver sob seus cuidados, e entendo que a falta de cooperação pode resultar em diminuição da possibilidade de obtenção dos melhores resultados, assim elevando os riscos de hemorragia e infecção pós-operatória. Não me foram dadas garantias nem assegurado que o tratamento proposto terá sucesso total, pois, devido às diferenças individuais entre os pacientes, há risco de insucesso ou recidiva, sem melhora significativa de minhas condições presentes, a despeito dos cuidados tomados tanto por mim quanto pela equipe cirúrgica. Tive a oportunidade de discutir minha história médica, não omitindo nenhuma informação que possa resultar em prejuízo ao meu tratamento. Por último, tive a oportunidade de ler e entender os termos e palavras contidas no texto acima, e me foram dadas explicações pertinentes a ele. (Local), ____/____/_____. ___________________________ ________________ Carimbo e assinatura do C.D. ___________________________ ________________ Assinatura do paciente e/ou responsável

ABSTRACT Informed consent: a possible reality Objective: Bioethics, as practical and applied ethics, has gradually contributed with Dentistry working field. Methods: The search for ethical basis has led dentists to seek guidance in bioethics for their professional activities. Results: The concern with a healthy professional-patient relationship deserves to be highlighted, in which the respect for patient’s autonomy, in detriment to paternalistic and asymmetric attitudes, has been increasing valued. Conclusion: This article presented an Informed Consent model in Surgery field that may be used both in public and private scopes. Keywords: Personal autonomy. Informed consent. Bioethics. Dentistry.

Figura 2: Modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. *Esse TCLE deve ser complementado com mais informações de acordo com as particularidades de cada procedimento cirúrgico.

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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: uma realidade possível

Referências:

1. Silva FL. Beneficência e paternalismo. Medicina. 1997;12(88):8-9. 2. Rodríguez W, Capote CJ, Sánchez MC, Saquelli A. Consideraciones bioéticas en el manejo del dolor en odontología. Acta Odontol Venez. 2010;48(4):1-7. 3. Cavidad GJ. Autonomia y consentimiento informado: principios fundamentales en bioética. Revista CES Odontol. 2005;18(2):59-64. 4. Gonçalves MO, Miotto MHMB. Análise do nível de informação dos cirurgiões-dentistas sobre o consentimento informado. UFES Rev Odontol. 2005;7(2):12-23. 5. Miguel R, Zemel M. El consentimiento informado en odontólogos residentes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de la Plata. Acta Bioeth. 2006;12(1):81-9. 6. Nunes DS, Fernandes F. Conhecimento, conscientização e atitude do docente no que respeita ao consentimento informado e à autonomia do paciente. Rev ABENO. 2006;6(1):11-9. 7. Garbin CAS, Gonçalves PE, Garbin AJI. Consentimiento informado en la práctica odontológica brasileña: sus aspectos éticos y legales. Acta Odontol Venez. 2006;44(2):261-4.

8. Bugarin JG Jr, Garrafa V. Bioética e biossegurança: o uso de biomateriais na prática odontológica. Rev Sau Pub. 2007;41(2):223-8. 9. Maluf F, Carvalho GP, Diniz Jr JC, Bugarin Jr JG, Garrafa V. Consentimento livre e esclarecido em Odontologia nos hospitais públicos do Distrito Federal. Ciênc Sau Colet. 2007;12(6):1737-46. 10. Artigas PID, Oliveira EA, Pereira Jr FP, Sardinha SC, Andrade MGS. Investigação de fatores que limitam a autonomia de pacientes do SUS no processo de decisão de sua integridade bucal. Rev Ciên Méd Biol. 2007;6(3):316-23. 11. Garbin CAS, Garbin AJI, Saliba AS, Zina LG, Gonçalves PE. El consentimiento informado en la clínica odontológica. Acta Odontol Venez. 2007;45(1):37-43. 12. Palomer L. Consentimiento informado en odontología: un análisis teórico-práctico. Acta Bioeth. 2009;15(1):100-5. 13. Garbin CAS, Garbin AJI, Santos CA, Gonçalves PE. Percepción del cirujano-dentista respecto del uso del consentimiento informado en el tratamiento odontológico. Acta Bioeth. 2009;15(1):106-11. 14. Rupaya CRG. Conocimientos de ética y bioética del odontólogo en el ámbito de la actividad docente. Rev Latinoam Bioét. 2009;9(1):70-5.

15. Gorkey S, Guven T, Sert G. Towards a specific approach to education in dental ethics: a proposal for organising the topics of biomedical ethics for dental education. J Med Ethics. 2012;38(1):60-3. 16. Ferro MJ, Crema A, Chapellín A, Sécola R, Zampella V. Principios bioéticos aplicados a la odontología estética. Acta Odontol Venez. 2012 [Acceso em el: 2012 Julio 15];50(4). Disponible: http://www. actaodontologica.com/ediciones/2012/4/art4.asp 17. Sales-Peres SHC, Sales-Peres A, Eleutério ASL, Oliveira JLG, Gigliotti MP. Termo de consentimento livre e esclarecido aos usuários de clínicas odontológicas brasileiras: aspectos éticos e legais. Cienc Saude Colet. 2011;16(Supl. 1):805-12. 18. Graham PE, Harel-Raviv M. The future of informed consent and patient-dentist communication. J Can Dent Assoc. 1997 Jun;63(6):460-3. 19 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 7th ed. New York: Oxford University Press; 2013. 20. Garbin CAS, Garbin AJI, Gonçalves PE, Gonçalves SH. Término de consentimiento informado: su importancia en la odontologia brasileña. Arq Odontol. 2008;44(4):42-4.

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Educação

A Cirurgia Estética da Face deve ser área

de atuação do cirurgião bucomaxilofacial? AUGUSTO PARY1 | MARCOS PITTA2 | MARCELO GALINDO SILVARES3 | KATYUSCIA LURENTT4

RESUMO A Cirurgia Estética da Face é reconhecida internacionalmente como uma área de competência da Cirurgia Bucomaxilofacial. No entanto, a resolução CFO 03/1999 vedou a prática dessa área à especialidade no Brasil. Esse impedimento vai de encontro às Diretrizes Internacionais de Educação e Treinamento em Cirurgia Bucomaxilofacial propostas pela International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IACOMS), que determinam que o cirurgião bucomaxilofacial deveria ter treinamento em todo o escopo da especialidade. O presente artigo discute por que os cirurgiões bucomaxilofaciais são proibidos de praticar a Cirurgia Estética da Face e quais as repercussões desse impedimento em sua formação e no desenvolvimento da especialidade. Palavras-chave: Estética. Cirurgia bucal. Técnicas cosméticas.

Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí, Rio de Janeiro/RJ.

Como citar este artigo: Pary A, Pitta M, Silvares MG, Lurentt K. A Cirurgia Estética da Face deve ser área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial? J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):39-46. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.039-046.oar

Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, Universidade Paulista. Especialista em Cirurgia Ortognática e Cirurgia da ATM - Fellowship pela Baylor University Medical Center, Dallas, EUA.

Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ, Rio de Janeiro/RJ.

Enviado em: 24/05/2015 - Revisado e aceito: 03/05/2016.

Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UERJ, Rio de Janeiro/RJ.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Augusto Pary Av. das Américas, 500, bl. 22, sala 219, Barra da Tijuca/RJ E-mail: augustopary@gmail.com

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A Cirurgia Estética da Face deve ser área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial?

INTRODUÇÃO A Cirurgia Bucomaxilofacial (CBMF) é uma especialidade polêmica no que diz respeito à área da Saúde a que deve pertencer. Na maioria dos países, assim como os Estados Unidos, Canadá, Austrália e Brasil, é reconhecida como uma especialidade odontológica; em outros, se tornou uma especialidade médica; e em alguns poucos, é necessário ter graduação tanto médica quanto odontológica1. As diferentes formações entre os países gerou a preocupação de que a especialidade se descaracterizasse e, dessa forma, após 50 anos de debate nessa área, a International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS) publicou, em 2001, as Diretrizes Internacionais para Formação da Especialidade e Educação em Cirurgia Bucomaxilofacial. O objetivo foi homogeneizar a especialidade, mantendo as características que a tornam única, diferente de outras especialidades como a Otorrinolaringologia e a Cirurgia Plástica 2,3. Esse documento estabeleceu que o treinamento deveria sempre atingir todo o escopo da especialidade, independentemente da formação médica ou odontológica; dessa forma, deveria sempre incluir as seguintes áreas de atuação: » Patologia e Medicina Oral. » Cirurgia dentoalveolar e manejo de dor e ansiedade. » Cirurgia pré-protética, incluindo a Implantodontia. » Tratamento cirúrgico e não-cirúrgico das disfunções temporomandibulares. » Traumatologia bucomaxilofacial (tecidos duros e moles). » Tratamento cirúrgico das lesões patológicas que afetam a região maxilofacial. » Cirurgia reconstrutiva local. » Cirurgia ortognática. » Tratamento cirúrgico de malformações congênitas, incluindo a fissura labiopalatal. » Cirurgia craniofacial. » Cirurgia estética da face1-6. No Brasil, a CBMF é reconhecida como uma especialidade odontológica. No entanto, existem restrições legais que nos impedem de ser treinados em todas as áreas de competência. A resolução CFO 03/1999 e a sua forma mais atualizada, a resolução 100/2010, vetaram ao cirurgião-dentista especialista a prática da Cirurgia Estética da Face, assim como algumas outras áreas, impossibilitando que a formação do cirurgião bucomaxilofacial se enquadrasse nas diretrizes propostas

pela IAOMS, a entidade internacional mais importante da nossa especialidade3,7. A Cirurgia Estética da Face, por outro lado, se consolidou como uma área importante da Cirurgia Bucomaxilofacial nas últimas décadas, se destacando em diversas publicações em periódicos e livro-textos da área (Fig. 1). Alguns desses livros são, até mesmo, usados como referência em graduações de Odontologia no Brasil. Os congressos internacionais reservam módulos destinados exclusivamente a esse tema. Porém, devido à falta de treinamento e educação, os brasileiros ficam fora das discussões, atuando apenas como meros expectadores. Curiosamente, embora a cirurgia exclusivamente estética tenha sido excluída do rol de procedimentos da CBMF, a recuperação da estética facial é um dos princípios mais importantes das demais áreas de nossa competência, tais como: a Cirurgia Reconstrutora, a Traumatologia Maxilofacial e a Cirurgia Ortognática. A prática nessas áreas seria impossível sem importantes conhecimentos sobre a estética facial. O cirurgião-dentista especialista lida, diariamente, com preocupações cosméticas, especialmente na cirurgia ortognática, considerada como o procedimento que mais proporciona alterações faciais. Dessa forma, nos perguntamos: Por que restringir o treinamento do cirurgião bucomaxilofacial? Existem razões técnicas que justifiquem o impedimento da Cirurgia Estética da Face? Se não, quais são os reais motivos? Quais são as implicações da falta de treinamento nessa área no desenvolvimento da nossa especialidade e no tratamento dos nossos pacientes? A Cirurgia Estética da Face deveria ser incorporada como área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial? 1 – Um breve histórico envolvendo a Cirurgia Bucomaxilofacial e a Cirurgia Estética da Face no Brasil No Brasil, a história da Cirurgia Bucomaxilofacial como especialidade odontológica se fortaleceu por volta da década de 1940, com o Dr. J. J. Barros, embora tenha sido regularizada após a instituição do CFO, em 1964. Com o tempo, o cirurgião bucomaxilofacial passou a compor a equipe nos hospitais de emergência e rotina do Brasil. O trauma facial, a cirurgia bucal, as osteotomias de face, e o tratamento de lesões benignas bucais e dos maxilares se tornaram procedimentos tradicionais do cirurgião bucomaxilofacial.

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Pary A, Pitta M, Silvares MG, Lurentt K

Figura 1: A) Bruce Epker D.D.S. – grande nome da Cirurgia Bucomaxilofacial, com formação apenas em Odontologia, conhecido por sua grande contribuição no desenvolvimento da Cirurgia Ortognática contemporânea. Publicou, em 1994, livros dedicados exclusivamente à Cirurgia Estética, descrevendo procedimentos que atualmente, em 2015, vêm recebendo destaque pela mídia, como a bichectomia. B) Joseph Niamtu III D.D.S. – cirurgião bucomaxilofacial renomado, com formação apenas em Odontologia, conhecido por inúmeras publicações e livro-textos na área da Cirurgia Estética da Face.

outras instituições médicas, para criar uma resolução que determinaria a área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial, assim como seus limites legais. Uma vez que a Cirurgia Estética da Face não era um procedimento tradicional da CBMF no Brasil naquele momento, não foi incluída como área de atuação. Em vez disso, a Cirurgia Estética da Face foi vedada ao cirurgião bucomaxilofacial, salvo as cirurgias estético-funcionais do aparelho mastigatório. Embora a resolução CFO 03/1999 tenha determinado legalmente a área de atuação da CBMF, protegendo a especialidade de possíveis ameaças futuras, o impedimento à Cirurgia Estética da Face limitou o desenvolvimento da especialidade e restringiu a prática de uma área que, internacionalmente, faz parte da especialidade.

Simultaneamente, outras especialidades médicas, como a Cirurgia Plástica, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, passaram a se interessar também pela Cirurgia Maxilofacial, fornecendo treinamento, em alguns centros, para médicos interessados na área. Embora o cirurgião bucomaxilofacial já fosse considerado como o especialista no trauma, no tratamento das deformidades esqueléticas, na cirurgia bucal, e no tratamento da patologia benigna da cavidade bucal e do esqueleto facial, a necessidade de formalizar a especialidade levou à proposta de reconhecer formalmente a área de atuação no Brasil, assim como propor os limites legais da especialidade. Dessa forma, em 1999, foi formada uma câmara técnica composta pelo CFO, o CFM, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, a Sociedade de Cirurgia Plástica e algumas

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A Cirurgia Estética da Face deve ser área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial?

2 - Por que a Cirurgia Estética da Face deve ser incluída como área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial? A – O paciente sempre se beneficia por ter um profissional mais competente e diferenciado O cirurgião bucomaxilofacial apresenta algumas vantagens técnicas para o treinamento em Cirurgia Estética da Face. Por ter formação odontológica, apresenta grande destreza e conhecimento em anestesia local. Somos a área da Saúde que mais anestesia a face para procedimentos cirúrgicos. Esse treinamento em anestesia local da face é um diferencial que nenhuma outra especialidade cirúrgica apresenta, e permite a realização de diversos procedimentos cosméticos, invasivos ou não-invasivos, em ambiente ambulatorial com conforto. Além disso, já compreendemos as alterações estéticas da face associadas à região dentoesquelética, tais como: deformidades que envolvem o preenchimento e projeção dos lábios, o sulco nasogeniano, o ângulo nasolabial e o sulco mentolabial. Compreendemos, também, os problemas nasais associados à deficiência de crescimento maxilar ou mandibular. Por realizar cirurgia ortognática, temos que ter o entendimento de todos os demais pontos-chave da estética facial que estão associados à estrutura dentoesquelética. Com relação a isso, Dr. Bahaman Guyuron, cirurgião plástico americano com grande experiência em rinoplastia, cita, no prefácio do seu livro, que apresentou maior evolução em rinoplastia após estudar Cirurgia Craniofacial e Cefalometria. Dessa forma, conseguiu compreender melhor a face e adaptar melhor o resultado da rinoplastia ao padrão facial do paciente8. Por outro lado, nós, cirurgiões bucomaxilofaciais, devemos fazer o caminho inverso. Já entendemos a estética craniofacial; precisamos apenas do conhecimento especializado e treinamento em rinoplastia. Combinando os conhecimentos da Odontologia com os da Cirurgia Estética da Face, o cirurgião bucomaxilofacial poderia ser ainda melhor no diagnóstico e tratamento das deformidades estéticas da face, tornando-se um profissional mais versátil e completo. O paciente é o maior beneficiado por existir um profissional mais qualificado.

“Nós só tratamos o que nós somos treinados a enxergar; quanto mais enxergamos, melhor o tratamento que daremos aos nossos pacientes.” — William Arnett10. O conhecimento e o treinamento em diversos dos procedimentos cosméticos cirúrgicos tradicionais podem aprimorar e desenvolver ainda mais o tratamento de outras áreas da Cirurgia Bucomaxilofacial. Consideremos, por exemplo, a rinosseptoplastia. Nós, autores, acreditamos que é o procedimento da cirurgia estética que mais irá somar na formação do cirurgião bucomaxilofacial. Nós nos autodenominamos traumatologistas bucomaxilofaciais, certo? Tratamos, portanto, o trauma agudo e a sequela do trauma. Refraturamos o zigoma, a maxila, a mandíbula, e reconstruímos a órbita para tratar uma sequela de trauma. No entanto, em um rinodesvio por sequela de trauma, encaminhamos o caso para outro profissional. Mas nós não somos traumatologistas? Se resolvemos o trauma agudo, também deveríamos resolver as sequelas, não? Em Cirurgia Ortognática, o treinamento em rinoplastia também pode ser um grande diferencial. A osteotomia Le Fort I, por exemplo, resulta em alterações da região nasal — muitas vezes para melhor, mas algumas vezes para pior. A base alar pode se alargar, as narinas podem se tornar mais expostas, e um dorso nasal que já era selado pode se tornar ainda mais selado após o avanço maxilar. Essas complicações são descritas há décadas como problemas comuns da osteotomia Le Fort I. Nós tentamos preveni-las, mas, diante das complicações, não sabemos como tratá-las. Todo cirurgião deveria saber como tratar as complicações consideradas mais frequentes. O treinamento ajudaria a corrigir um problema estético nasal pós-operatório, ajudaria a prevenir ou, até mesmo, a tratar simultaneamente deformidades estéticas nasais, e aprimorar o resultado funcional respiratório. Uma vez que compreendemos melhor a rinoplastia, poderemos diagnosticar melhor, orientar melhor e dar uma opção a mais para o paciente. Seremos mais capacitados e versáteis para resolver sequelas do trauma nasal ou, até mesmo, problemas estéticos nasais préou pós-operatórios em Cirurgia Ortognática. Além da rinoplastia, outros procedimentos comuns à cirurgia estética de face podem ajudar no diagnóstico e tratamento das sequelas do trauma de face, das complicações estéticas da cirurgia ortognática, e na reconstrução maxilofacial, tais como: revisões de

B – Por meio da ampliação do conhecimento e treinamento cirúrgico, podemos ser melhores em todas as nossas áreas de atuação “Profissionais que são treinados em todo o espectro de nossa especialidade são mais propensos a ser mais versáteis, são capazes de diagnosticar melhor e ser profissionais mais úteis.” — A. Thomas Indresano9.

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realizado pelo cirurgião-dentista. Em segundo, a sequela do trauma sempre é considerada cirurgia reparadora e, portanto, está dentro dos limites da CBMF, independentemente da finalidade estética. Por fim, a própria resolução 03/1999 cita que as cirurgias estético-funcionais do aparelho mastigatório são de competência do cirurgião dentista, independentemente do objetivo ser mais estético ou funcional, legitimando a Cirurgia Ortognática em todas as suas indicações. No entanto, mesmo com amparo legal, a resolução CFO 03/1999 e sua versão atualizada, resolução CFO 100/2010, criam confusão naqueles com menor conhecimento jurídico e pode nos deixar vulneráveis a interpretações equivocadas e comentários mal-intencionados. A revogação dessa resolução elimina qualquer dúvida e nos permite realizar procedimentos para os quais somos treinados e experientes, sem nenhum entrave ou dúvida legal.

cicatrizes; correção de irregularidades em tecidos moles com lipoenxertia ou materiais de preenchimento; queiloplastia; cantopexia e blefaroplastia para correção de assimetrias óculo-palpebrais pós-traumáticas, além de outros procedimentos. O treinamento em ritidoplastia, por exemplo, fez com que o cirurgião bucomaxilofacial adaptasse a incisão para o acesso à fratura de côndilo, dando a possibilidade de um acesso mais estético11. Estudando e treinando a Cirurgia Estética da Face, o cirurgião bucomaxilofacial se torna mais versátil no diagnóstico e na resolução de problemas associados ao trauma, à cirurgia ortognática e às reconstruções maxilofaciais. Podemos ser melhores profissionais nas áreas que já atuamos! 3 – Acabar com ambiguidades na legislação e praticar a nossa área de atuação plenamente Uma vez que a resolução CFO 03/1999 veda ao cirurgião-dentista à prática da Cirurgia Estética da Face, dúvidas legais surgem em relação a alguns procedimentos de rotina do cirurgião bucomaxilofacial. Seguem dois exemplos: A) Um paciente apresenta queixa de aplanamento da região zigomática devido a uma sequela de fratura de zigoma, mas não apresenta problema funcional. É planejada uma intervenção para inclusão de uma prótese de polietileno, com o objetivo de resolver a deformidade estética. Uma vez que o objetivo é estético, surge o questionamento: o cirurgião bucomaxilofacial pode realizar esse procedimento? B) A cirurgia ortognática contemporânea apresenta três objetivos: estética facial, oclusão dentária e vias aéreas. No entanto, eventualmente os pacientes apresentam má oclusão de Classe I e não apresentam nenhum problema respiratório. E nessa situação, a cirurgia ortognática com finalidade puramente estética pode ser realizada? O leitor, nesse momento, pode estar confuso se em tais situações esses procedimentos podem ou não ser legalmente realizados pelo cirurgião bucomaxilofacial. Dessa forma, achamos importante citar três argumentos claros e sólidos que legitimam a atuação da CBMF nessas situações. Em primeiro lugar, cabe comentar que, juridicamente, a lei federal sobrepõe qualquer resolução e, dessa forma, a Lei Federal 5081, que determina o exercício da Odontologia, deixa claro que qualquer procedimento que for aprendido dentro dos cursos de graduação ou pós-graduação pode ser

4 – Proteger a especialidade contra alterações no mercado O mercado da Saúde se apresenta em constante mudança. As mudanças estão relacionadas à procura do paciente por um determinado tipo de procedimento, políticas de reembolso e de liberações de cirurgias pelos planos de saúde, quantidade de profissionais no mercado e vários outros aspectos. Um grande exemplo de mudança de mercado na Cirurgia Bucomaxilofacial foi o trauma. Há alguns anos, o trauma facial era comum devido aos frequentes acidentes automobilísticos. Diversos cirurgiões bucomaxilofaciais ganhavam a vida praticando essa área da especialidade. Porém, duas políticas reduziram drasticamente a prevalência do trauma facial: o uso obrigatório do cinto de segurança, e a lei seca. Devido à redução significativa dos traumas faciais, o atendimento privado nos centros urbanos ficou restrito a poucos profissionais. Os demais tiveram que se adaptar a outras áreas. Uma das áreas que ganhou mais interesse foi a Implantodontia. Atualmente, a Implantodontia é uma área de grande interesse por diversos cirurgiões bucomaxilofaciais e muitos dedicam suas carreiras exclusivamente a essa área. No entanto, o retorno financeiro resultou em um crescente interesse de outros cirurgiões-dentistas por essa área. O crescimento desordenado dessa área pode resultar em um excesso de profissionais no mercado,

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Nós já trabalhamos na mesma área anatômica, realizando acessos mais profundos e, portanto, mais perigosos, devido à maior presença de estruturas nobres. Realizamos, também, os mesmos acessos da Cirurgia Estética da Face, mas não podemos fazê-lo se a cirurgia for apenas estética. Se a Odontologia já é estética, se o cirurgião bucomaxilofacial já trabalha com procedimentos que visam a recuperação da estética facial, e é um bom conhecedor da anatomia cérvico-facial, realizando procedimentos de maior complexidade, qual o verdadeiro motivo para vedar a Cirurgia Estética Facial ao cirurgião dentista especialista? Acreditamos que a resposta para essa pergunta se chama proteção de mercado!

tornando a área menos atrativa, devido ao grande aumento da competitividade. Tomemos, também, o exemplo da cirurgia bucal: diversos cirurgiões bucomaxilofaciais se dedicavam à extração de dentes inclusos, anos atrás; porém, o advento dos planos de saúde odontológicos reduziu a procura pelo atendimento particular, e os valores praticados pelos planos de saúde não se apresentavam mais suficientemente atraentes para manter os profissionais entusiasmados com essa área. Gostando ou não, o mercado da Saúde se apresenta em constante mudança! Aqueles que foram treinados apenas na extração de dentes inclusos e no trauma, por exemplo, não foram preparados para sobreviver no mercado atual. O cirurgião que é treinado em uma ampla área de atuação está mais propenso a melhor se adaptar-se às mudanças do mercado. Buscando ampliar nossa área de atuação, incluindo a Cirurgia Estética da Face no treinamento do residente, evoluiremos a especialidade em todas as demais áreas, daremos ao paciente um profissional mais qualificado e, ainda, prepararemos o cirurgião para se adaptar melhor ao mercado de trabalho.

“Ninguém nunca se importou se eu estava tratando um paciente indigente com trauma orbital severo à meia-noite da véspera de Natal. Mas, quando eu quis remover uma pele da pálpebra de uma paciente pagante e eletiva, de repente eu era apenas um dentista.” — Joe Niamtu III 12 Como em qualquer outra área que possa causar conflito de interesses, existem competições entre as especialidades da Saúde, em geral. A Neurocirurgia e a Ortopedia competem pela cirurgia de coluna; a Cirurgia Plástica compete com a Ortopedia pela cirurgia de mão; a Neurocirurgia e a Cirurgia Torácica competem com a Radiologia Intervencionista em alguns procedimentos. A Cirurgia Plástica, por sua vez, compete com a Otorrinolaringologia pela cirurgia estética de face, e compete com a Oftalmologia pela cirurgia estética óculo-palpebral. Embora cada uma dessas especialidades argumente ser mais preparada do que a outra, acreditamos que a competição verdadeira não tem motivação técnica, mas, sim, territorial. Não existem argumentos técnicos suficientes para falar que a Otorrinolaringologia não possa executar um procedimento estético no nariz, orelha, ou face. Não existem argumentos, também, para impedir que um oftalmologista execute uma cirurgia estética nas pálpebras. Assim como não existem argumentos que justifiquem que o cirurgião bucomaxilofacial não realize uma cirurgia estética na sua região anatômica de trabalho, a face. A Cirurgia Plástica é a pioneira na cirurgia estética; no entanto, diversas outras disciplinas, atualmente, a praticam com competência, tais como a Dermatologia, Otorrinolaringologia, Oftalmologia e, também, a Cirurgia Bucomaxilofacial.

Existem razões técnicas para privar o cirurgião bucomaxilofacial da Cirurgia Estética da Face? Quantos tratamentos e especialidades da Odontologia apresentam apelo puramente estético? O clareamento dentário, a gengivoplastia em sorrisos gengivais, as facetas de porcelana, as lentes de contato, as reanatomizações dentárias, etc. A Ortodontia, Periodontia, Dentística e Prótese Dentária apresentam procedimentos puramente estéticos. No entanto, a Cirurgia Bucomaxilofacial não pode realizar cirurgia estética! Podemos fazer uma reconstrução labial no trauma, mas não podemos fazer um preenchimento de lábio, ou uma queiloplastia estética. Podemos fazer acessos na pálpebra para entrar profundamente na órbita e reconstruir defeitos ósseos traumáticos próximos ao nervo óptico; porém, não podemos fazer o mesmo acesso para tirar um pouco de pele e gordura, se o objetivo for estético. Podemos fazer um acesso profundo na região retromandibular, transpor a glândula parótida por entre os ramos do nervo facial e reduzir uma fratura de côndilo próximo à artéria maxilar, mas não podemos fazer uma acesso na mesma região para puxar e remover um pouco de pele, se o objetivo for estético.

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alterativas como, por exemplo, um quarto ano opcional de residência dedicado à Cirurgia Estética da Face, ou cursos de habilitação para determinados procedimentos, com uma carga horária mínima e treinamento prático. Para todas as alternativas, o cirurgião deveria passar por uma prova formal do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, com o objetivo de reconhecer a capacitação do profissional para a prática da Cirurgia Estética da Face. Enfim, como fazer para habilitar apenas os profissionais altamente treinados e competentes no mercado será um objeto de discussão, mas, antes disso, devemos nos preocupar com o nosso maior impedimento: a legislação. Quando converso com meus colegas cirurgiões bucomaxilofaciais sobre esse tema, quase todos concordam que a legislação deveria ser alterada; porém, acreditam que seria uma tarefa difícil, uma vez que as demais especialidades da Medicina não gostariam de mais concorrência no mercado. A questão, no entanto, é puramente política. Deve ficar claro que quem decide o que somos habilitados ou não a fazer é o próprio CFO. O CFO não é subordinado ao CFM, assim como os demais conselhos profissionais da área da Saúde também não o são. Um exemplo disso ocorreu em 2011, quando o Conselho Federal de Biomedicina (CFBM) publicou uma resolução que permitiu o uso de substâncias de preenchimento e toxina botulínica por biomédicos 20. Embora não tenha agradado algumas especialidades médicas, a Biomedicina Estética foi formalizada. O CFO, por outro lado, liberou formalmente o uso da toxina botulínica para fins odontológicos somente em abril de 2014, pressionado por um crescente aumento dos cursos de habilitação na aplicação de toxina botulínica e preenchimento facial. A própria resolução 03/1999, que vedou à CBMF a prática da Cirurgia Estética da Face, já sofreu alteração e foi substituída pela resolução CFO 100/2010. O motivo dessa substituição foi o fato de que ela determinava que um médico sempre deveria chefiar procedimentos que fossem de interesse comum à Odontologia e à Medicina. Esse artigo trouxe diversos problemas à CBMF e, dessa forma, onze anos depois, a resolução foi substituída por uma que eliminava esse artigo. Agora a resolução CFO 100/2010 deve ser substituída por uma que permita a prática da Cirurgia Estética da Face.

“Atualmente, nenhum cirurgião plástico inteligente afirma que a cirurgia estética deve ser realizada apenas por um cirurgião plástico. Essas afirmações são provincianas e usadas para o seu autobenefício” — Jamers E. Zins13. A disputa por uma área de atuação só retarda a evolução das especialidades. Por outro lado, a troca de experiências e conhecimento entre as disciplinas leva a uma evolução mais rápida, e quem se beneficia é o paciente. A única razão para não podermos realizar, ainda, a Cirurgia Estética da Face é a falta de treinamento. No entanto, diversos estudos já demonstraram que o treinamento em Cirurgia Estética da Face é escasso em diversas especialidades que dizem ter o direito de praticar essa área. A Cirurgia Plástica, que é considerada a especialidade pioneira na cirurgia cosmética da face, apresenta alguns programas em residências com enfoque puramente reparador, onde o contato com a Cirurgia Estética da Face é muito pequeno 11,12. Muitos residentes completam o seu curso sem ter realizado uma rinoplastia estética ou facelifting. Diversos estudos relacionados à análise da formação do cirurgião plástico apontam que, em diversos programas nos EUA, o residente do último ano se sente despreparado para realizar cirurgia estética na face e muitos são aconselhados a realizar formações adicionais na área após a residência 14-19. Quantos cursos de Otorrinolaringologia, no Brasil, realmente apresentam enfoque em Cirurgia Estética da Face? Poucos! No entanto, cada vez mais essa área vem sendo incorporada à Otorrinolaringologia. Como ingressar no campo da Cirurgia Estética da Face? Embora os colegas das demais especialidades da Odontologia considerem o cirurgião bucomaxilofacial como um profissional altamente qualificado, nós precisamos estar sempre provando a nossa competência para os demais colegas da Saúde. Caso desejemos ingressar na área da Cirurgia Estética da Face, devemos ser supertreinados. Seremos observados pelos demais colegas, e a nossa especialidade não pode ser exposta por causa de complicações ou maus resultados causados por profissionais despreparados. A Cirurgia Estética da Face deve ser permitida apenas para o cirurgião bucomaxilofacial que realmente apresente treinamento na área. Para isso, existem

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A Cirurgia Estética da Face deve ser área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial?

CONSIDERAÇÕES FINAIS No Brasil, a especialidade da Cirurgia Bucomaxilofacial sofreu um grande avanço nas últimas duas décadas, nos âmbitos social e político. Cada vez mais, a sociedade reconhece e entende o papel dessa especialidade. No entanto, devemos manter os esforços para a evolução da especialidade, em vez de nos contentarmos com a permissão de praticar a área em que já somos altamente qualificados. Enquanto a Cirurgia Bucomaxilofacial fica parada nesse sentido, diversas outras especialidades da Medicina continuam expandindo a sua área de atuação, tais como a Otorrinolaringologia e a Cirurgia Plástica. Quanto mais qualificados, mais fortalecida nossa especialidade estará. A resolução CFO 03/1999 foi uma conquista na época, mas, atualmente, se mostra como um grande obstáculo para a evolução e para a prática da especialidade em todo seu escopo. Devemos lutar para rever esses conceitos. O treinamento em Cirurgia Estética da Face qualifica melhor e torna o cirurgião bucomaxilofacial mais versátil, permite a compreensão e a resolução de

problemas comuns às outras áreas da especialidade. Além disso, torna o cirurgião mais apto a se adaptar às variações do mercado.

ABSTRACT Should Facial Aesthetic Surgery be the area of competence of the oral and maxillofacial surgeon? The Facial Aesthetic Surgery is an internationally recognized area of Oral and Maxillofacial Surgery. However, the CFO 03/1999 resolution prohibited the practice of this area to the specialty in Brazil. This prohibition goes against the International Guidelines for Education and Training in Oral and Maxillofacial Surgery, proposed by the International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IACOMS), which states that oral surgeons should have training in all scope of the specialty. This article discuss why we were prohibited to practice Facial Aesthetic Surgery and the repercussions of this impidiment in our training and on the development of the specialty. Keywords: Esthetics. Surgery, oral. Cosmetic techniques.

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CasoClínico

Eminectomia bilateral para

RESUMO Objetivo: este trabalho tem o objetivo de relatar o caso de um paciente epiléptico que apresentava fratura bilateral de miniplacas na eminência articular, e foi submetido a uma eminectomia bilateral como tratamento permanente. Métodos: as miniplacas e os parafusos fraturados foram removidos e, em seguida, foram realizadas osteotomias e osteoplastias das eminências articulares, bilateralmente. Resultados: o paciente não apresentou outro episódio de luxação após o procedimento cirúrgico e alcançou amplitude de abertura bucal satisfatória. Conclusão: a eminectomia bilateral preserva os movimentos mandibulares, dispensando o uso de material autógeno, placas ou substâncias esclerosantes. Provou ser uma técnica eficaz na resolução de casos de deslocamentos crônicos, e um procedimento eficaz em casos recorrentes. Palavras-chave: Côndilo mandibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Articulação temporomandibular.

Mestre em Odontologia com ênfase em Estomatologia, pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Salvador/BA).

Como citar este artigo: Fortuna T, Rebouças DS, Marques Neto J, Couto M, Marchionni AMT, Assis AF. Eminectomia bilateral para resolução de deslocamento condilar recorrente. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):47-51. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.047-051.oar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (Salvador/BA).

Doutor em Laser, pela Universidade Federal da Bahia (Salvador/BA).

Enviado em: 26/08/2015 - Revisado e aceito: 28/06/2016.

Doutor e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, pela UNICAMP (Piracicaba/SP).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Tila Fortuna Av. Silveira Martins, 3386, Cabula – Salvador/BA E-mail: tilafortuna@gmail.com

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Eminectomia bilateral para resolução de deslocamento condilar recorrente

INTRODUÇÃO A luxação do côndilo mandibular (LCM) é caracterizada pelo travamento do côndilo anterior à eminência articular, sendo mantido nessa posição pelo espasmo dos músculos da mastigação, incapacitando o paciente de fechar a boca. Tal condição pode ser uni ou bilateral e denomina-se de “habitual”, recidivante ou recorrente, quando os episódios passam a ser frequentes, piorando progressivamente1-5. Entre os múltiplos fatores etiológicos, encontram-se: o trauma intrínseco e extrínseco com ruptura, laceração ou estiramento dos ligamentos e da cápsula da ATM, com ou sem injúria ao disco; hiperfunção dos músculos protusores; degeneração dos ligamentos da ATM secundária a doenças (i.e., artrite reumatoide, artrite psoríaca); disfunção neuromuscular (i.e., epilepsia, doença de Parkinson); lassidão articular hereditária (i.e., síndrome de Ehlers-Danlos); reações droga-induzidas (i.e., terapia com neurolépticos), causando reações extrapiramidais; e desordens psicogênicas1,3,4. A dificuldade para fechar a boca, depressão pré-auricular, salivação excessiva, tensão da musculatura da mastigação e dor severa na região da ATM são os principais sinais e sintomas encontrados em pacientes que apresentam a LCM3. O tratamento da LCM se divide em transitório ou definitivo, sendo que o transitório é caracterizado pelo tratamento emergencial de redução manual, com posterior imobilização utilizando bandagem; e o definitivo varia entre o conservador e as intervenções cirúrgicas complexas 1,3,6. Como tratamento conservador cita-se o uso de medicamentos, tratamento psicológico, restrição da amplitude da abertura bucal, dieta leve, fisioterapia térmica, exercícios isométricos, relaxantes musculares, emprego de substâncias esclerosantes, bloqueio maxilomandibular e as placas miorrelaxantes. Os métodos cirúrgicos descritos na literatura são: osteotomia oblíqua da raiz do osso zigomático, miotomia do músculo pterigoideo lateral, uso de miniplacas na eminência articular, escarificação do tendão do músculo temporal, aumento da eminência articular com enxerto aloplástico, uso de miniâncoras Mitek (Mitek Products, EUA) no côndilo e na raiz posterior do zigomático, plicatura da cápsula articular e eminectomia (convencional ou por artroscopia)1,3-5,7.

A eminectomia consiste na remoção da eminência articular, permitindo que o côndilo movimente-se livremente. Essa técnica foi primeiramente descrita por Myrhaug8, em 1951, sendo bastante utilizada desde então, com resultados satisfatórios e eficácia comprovada na literatura4,5,7,9. Do ponto de vista dos exames imagiológicos, a eminectomia deve ser indicada nos casos em que se evidencia a imagem de cavidade glenoide profunda e de eminência articular elevada5. O presente trabalho objetiva relatar o caso clínico de um paciente epiléptico que apresentava fratura bilateral de miniplacas na eminência articular, submetido à eminectomia bilateral como tratamento permanente. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 31 anos de idade, faioderma, portador de disfunção neuromuscular (epilepsia), com histórico de luxação recidivante de côndilo mandibular (LRCM), submetido a uma cirurgia para instalação de miniplacas de titânio 10 anos antes, evoluindo com fratura bilateral de placas na eminência articular (Fig. 1). Ao exame clínico, apresentava: simetria facial, ausência de desvios durante abertura e fechamento de boca, e amplitude máxima de abertura bucal (AMAB) de 60 mm. O tratamento proposto foi a eminectomia bilateral. O acesso cirúrgico realizado foi o pré-auricular10, bilateralmente. Após descolamento e divulsão tecidual, a cápsula articular foi incisada, para expor o côndilo, a eminência e a placa fraturada. A remoção do material de síntese do sistema 2.0 foi realizada. No lado direito, uma osteotomia adicional com broca #702 foi necessária para remoção de um dos parafusos. Osteotomias com fresa #701 e cinzéis foram realizadas para remoção da eminência articular. A superfície óssea foi regularizada com fresa Maxi-cut (American Burs, Porto Alegre/RS). Após a sutura da cápsula articular com fio vicryl 3.0, uma sutura por planos foi, então, realizada, sendo finalizada com uma sutura intradérmica com fio de nylon 6.0. No sétimo dia pós-operatório (DPO), pôde-se observar uma proporção satisfatória de desgaste da eminência articular (Fig. 2 e 3) e, clinicamente, no 30º DPO, observou-se preservação da mímica facial do paciente e ausência de edema na região pré-auricular. Uma amplitude de abertura bucal de 50 mm descaracterizou um possível quadro de hipermobilidade articular.

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Figura 1: Radiografia panorâmica pré-operatória, evidenciando miniplacas fraturadas instaladas bilateralmente na eminência articular com parafusos.

Figura 2: Radiografia panorâmica pós-operatória, mostrando aplanamento de eminência articular, bilateralmente.

Figura 3: Reconstrução tomográfica 3D, trinta dias após a cirurgia, evidenciando aplanamento de eminência articular. Nota-se discreta depressão no arco zigomático direito, devido à osteotomia realizada para remoção do parafuso.

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Eminectomia bilateral para resolução de deslocamento condilar recorrente

DISCUSSÃO A cirurgia é, muitas vezes, apropriada quando o deslocamento do côndilo é prolongado ou recorrente, como nos casos de pacientes com desordens neurológicas como a doença de Parkinson e epilepsia4,6,9. No caso apresentado, as crises convulsivas, provenientes da desordem neuromuscular, foram o fator etiológico do quadro de LRCM. Uma variedade de técnicas e abordagens cirúrgicas foi desenvolvida e descrita na literatura por diversos autores, direcionadas para os ligamentos da cápsula ou estrutura óssea articular, na intenção de tratar as LRCM, apresentando, cada uma dessas, suas vantagens e desvantagens4,9. A instalação de miniplacas de titânio na eminência articular é um método que visa impedir a hiperexcursão do côndilo, assim evitando seu deslocamento. Apesar de ter a vantagem de ser um método reversível e menos invasivo, essa técnica limita a AMAB e também apresenta a possibilidade de fratura da placa, o que requer uma cirurgia adicional para remoção do dispositivo e escolha de um novo tratamento9,11. Azenha12 relatou um caso em que obteve sucesso com o uso de miniplacas, e cita que o índice de recidiva de luxações com o uso dessa técnica é baixo, segundo a literatura. Porém, o paciente descrito nesse trabalho apresentou fratura da miniplaca de titânio, bilateralmente, como uma complicação desse método de tratamento. De acordo com os resultados encontrados por Vasconcelos e Porto13, a fratura da placa pode ser explicada pela fadiga do material, onde a placa foi dobrada durante a adaptação à eminência articular no transoperatório, contraindicando esse método para o tratamento da LRCM. Segundo Pereira4, a eminectomia apresenta os melhores resultados como cura definitiva para o deslocamento recorrente, e esse foi o tratamento de escolha empregado para evitar possíveis necessidades de uma nova cirurgia do paciente previamente descrito. Sabe-se que a remoção da eminência pode levar à hipermobilidade e causar uma degeneração da articulação, juntamente com uma excessiva amplitude da abertura de boca. Logo, espera-se que a AMAB pré-operatória seja menor do que a pós-operatória 9. Contudo, corroborando outros estudos7,11, uma menor amplitude máxima de abertura bucal pós-operatória foi observada no caso aqui descrito. Os autores

de ambos os grupos de pesquisa sugerem que esse resultado contraditório seja atribuído à fibrose cicatricial produzida na porção anterior da cápsula articular, a qual restringe o movimento anterior do côndilo, prevenindo movimentos excessivos. A técnica descrita nesse trabalho está embasada no trabalho de Myrhaug8; contudo, algumas modificações da técnica original foram feitas, como as realizadas em 1977 por Cherry e Frew14, que descreveram uma técnica da eminectomia bilateral por acesso pré-auricular utilizando-se brocas. O acesso empregado foi descrito por Ellis e Zide10 em 1995. A eminoplastia artroscópica mostra-se um procedimento significativo para tratamento de LRCM, por ser menos invasivo do que a técnica de eminectomia convencional, e seu uso pode permitir a redução da eminência de forma tão efetiva quanto na cirurgia aberta, apresentando resultados semelhantes 4. A eminectomia bilateral preserva os movimentos mandibulares, dispensando o uso de enxertos aloplásticos, placas ou substâncias esclerosantes. Essa tem se mostrado uma técnica efetiva na resolução definitiva de casos de deslocamentos crônicos, sendo um procedimento eficaz na prevenção de recidivas.

ABSTRACT Bilateral eminectomy for resolution of recurrent condylar dislocation Objective: This paper aims to report the case of an epileptic patient presenting bilateral fractured mini-plates in articular eminences, that was submitted to bilateral eminectomy as a permanent treatment. Methods: Fractured miniplates were removed as well as the screws, and the ostectomies and osteoplasty in articular eminence region on both sides was performed. Results: Patient did not present any dislocation episode since the surgical procedure and exhibit satisfactory mouth opening. Conclusion: Bilateral eminectomy preserves the mandibular movements, dispensing the use of alloplastic grafts, plates or sclerosing substances. This has proved to be an effective technique in resolving chronic displacement cases, and an effective procedure in cases of recurrence. Keywords: Mandibular condyle. Temporomandibular joint disorders. Temporomandibular joint.

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6. Güven O. Management of chronic recurrent temporomandibular joint dislocations: a retrospective study. J Craniomaxillofac Surg. 2009 Jan;37(1):24-9. 7. Mayrink G, Olate S, Assis A, Sverzut A, de Moraes M. Recurrent mandibular dislocation treated by eminectomy. J Craniofac Surg. 2012 Sept;23(5):e516-20. 8. Myrhaug H. A new method of operation for habitual dislocation of the mandible; review of former methods of treatment. Acta Odontol Scand. 1951 Sep;9(3-4):247-60. 9. Vasconcelos BC, Porto GG, Neto JP, Vasconcelos CF. Treatment of chronic mandibular dislocations by eminectomy: follow-up of 10 cases and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Nov 1;14(11):e593-6. 10. Ellis III E, Zide MF. Surgical approaches to the facial skeleton. Baltimore: Williams & Wilkins; 2005. 11. Cardoso AB, Vasconcelos BCE, Oliveira DM. Estudo comparativo da eminectomia e do uso de miniplaca na eminência articular para tratamento

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CasoClínico

Corpo estranho orbitocranial:

RESUMO Corpos estranhos podem estar associados a traumas orbitários, e a anatomia da órbita a torna suscetível a fraturas. Dependendo do local e da extensão do trauma, pode ocorrer uma comunicação entre o conteúdo orbitário e a cavidade craniana. O presente trabalho relata o caso de um paciente com um extenso fragmento de madeira alojado desde a porção anterior da órbita até a base do crânio. A remoção cirúrgica do fragmento foi realizada por uma equipe multidisciplinar, em dois tempos operatórios: no primeiro, parte do fragmento foi removido através da ferida traumática; já no segundo, procedeu-se com as sinusotomias maxilar, etmoidal e esfenoidal, persistindo apenas um pequeno fragmento de madeira que se inseria entre a proeminência do nervo óptico e da carótida interna, na parede lateral do seio esfenoide esquerdo. O paciente encontra-se no décimo mês de pós-operatório e expeliu o fragmento remanescente pela cavidade nasal, após esse ter se deslocado, fato comprovado em uma nova TC. O conhecimento anatômico da região a ser operada, as circunstâncias que determinaram o trauma, bem como o trabalho multidisciplinar, incluindo diferentes acessos cirúrgicos, são essenciais para se obter sucesso no tratamento, com o mínimo de dano às estruturas nobres. Palavras-chave: Órbita. Crânio. Ferimentos e lesões. Reação a corpo estranho.

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC, Fortaleza/CE.

Como citar este artigo: Silveira MLM, Soares ECS, Nunes AAA, Correia RO, Carvalho FSR, Souza MSM. Corpo estranho orbitocranial: tratamento multidisciplinar. Relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):52-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.052-057.oar

Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Chefe do Serviço e Coordenador da Residência em CTBMF do Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC, Fortaleza/CE.

Enviado em: 15/12/2015 - Revisado e aceito: 03/05/2016.

Professor Auxiliar do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFC. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC, Fortaleza/CE.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Residente em Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC, Fortaleza/CE.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Marcelo Leite Machado da Silveira Rua Capitão Francisco Pedro, 1290 - Rodolfo Teófilo, Fortaleza/CE — CEP: 60.430-370 E-mail: marceints@hotmail.com.

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INTRODUÇÃO A órbita é uma estrutura cônica que abriga o globo ocular e possui seu ápice localizado por proximal, enquanto sua base se exterioriza para a face. Suas paredes são finas e possuem forames e fissuras, além de irregularidades, para inserção de ligamentos e músculos, enquanto suas bordas são mais espessas e resistentes a fraturas. Dessa forma, o assoalho orbital, assim como a parede medial, são as mais suscetíveis a fraturas. Apesar de delgada, ela é reforçada pelo septo perpendicular do osso etmoide. Quando ocorre uma fratura da parede medial, há uma comunicação do conteúdo orbital com o conteúdo do seio etmoidal e cavidade nasal. Dependendo do local e extensão da fratura, pode ocorrer também uma comunicação entre o conteúdo orbitário e a cavidade craniana1. A penetração de corpos estranhos na órbita ocorre em um a cada seis traumas de órbita. Objetos metálicos são mais comumente encontrados do que materiais orgânicos2. Apesar disso, traumas que resultam no aprisionamento de fragmentos de madeira no complexo naso-órbito-etmoidal são comuns3-8. Essa frequência elevada é corroborada pela série de 32 casos relatados por Tas et al.7, em 2014, onde os corpos estranhos envolvidos no trauma incluíam fragmentos de galhos de árvore (n = 16), pedaços de lápis (n = 10) e fragmentos de madeira (n = 5), além de 1 caso onde o paciente se acidentou em um arbusto7. Diante disso, fica clara a importância do cirurgião bucomaxilofacial se familiarizar com esse tipo de trauma e as complicações envolvidas, assim como saber realizar um correto diagnóstico e planejar a melhor forma de tratamento.

O exame físico evidenciou um aumento de volume no rebordo infraorbitário do lado esquerdo, associado a pequena laceração da pele suprajacente. Além disso, pôde ser verificada distopia com ausência de diplopia, manutenção da acuidade visual e ausência de restrição do movimento ocular (Fig. 1A). O exame de imagem inicial solicitado foi uma radiografia posteroanterior de Waters, que não revelou sinais de fratura, nem a presença de corpos estranhos retidos na região (Fig. 1B). Uma tomografia computadorizada foi solicitada e mostrou uma imagem hiperdensa localizada abaixo do globo ocular e acima do assoalho orbital, se estendendo da abertura da cavidade orbitária até a região posterior de órbita, penetrando na região de seio etmoidal e base de crânio, compatível com corpo estranho (Fig. 1C). O objetivo inicial no tratamento desse paciente acometido por um corpo estranho na órbita foi a resolução do quadro infeccioso, por meio de antibioticoterapia empírica. Em sequência, na primeira intervenção, foi programado um procedimento cirúrgico, sob anestesia geral e intubação orotraqueal, para remoção do objeto, debridamento adequado e fechamento da ferida. O acesso foi realizado através de laceração em pele, ocasionada pelo trauma, seguido da remoção do corpo estranho localizado entre o assoalho da órbita e o globo ocular (Fig. 2). Após o sétimo dia pós-operatório, o paciente retornou com quadro clínico sugestivo de infecção local, assim levantando-se a hipótese de resquício do corpo estranho em uma porção mais posterior da cavidade orbitária. Foi solicitada nova tomografia computadorizada e ressonância magnética, onde foi possível observar uma imagem com densidade intermediária, se estendendo da região orbitária posterior e passando através do labirinto etmoidal até a fossa craniana intermediária. (Fig. 3A) Dada essa observação, foi solicitada a avaliação de um otorrinolaringologista (ORL). O segundo procedimento cirúrgico, realizado pela equipe de Otorrinolaringologia, consistiu no acesso aos seios paranasais acometidos e ápice orbitário, por endoscopia nasal. Após septoplastia para remoção de desvio em direção ao campo operatório, procedeu-se às sinusotomias maxilar, etmoidal e esfenoidal à esquerda, expondo toda a extensão da lâmina papirácea. Foram encontrados fragmentos de madeira na porção medial da órbita esquerda e seio esfenoide desse lado, envolvidos por tecido de granulação e com secreção purulenta. Foi realizada a remoção de todo o corpo estranho visível, persistindo apenas um

RELATO DO CASO Um paciente do sexo masculino com 38 anos de idade compareceu ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará, queixando-se da presença de drenagem de secreção purulenta, oriunda da porção inferior da pálpebra esquerda, após acidente de trabalho. O paciente relatou ser serralheiro e que uma tora de madeira o atingiu no rosto. No momento do acidente, ele se encontrava sem equipamentos de proteção individual (capacete, luvas, óculos de proteção, etc). O acidente havia ocorrido trinta dias antes, quando procurou atendimento de urgência em um hospital de referência em trauma da mesma região. A anamnese revelou dor durante a movimentação do globo ocular.

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Corpo estranho orbitocranial: tratamento multidisciplinar. Relato de caso

Figura 1: A) Vista frontal inicial do paciente demonstrando orifício de entrada do corpo estranho em região infraorbital esquerda. B) Radiografia posteroanterior de Waters, sem sinais de corpo estranho. C) Tomografia computadorizada demonstrando presença de imagem sugestiva de corpo estranho na cavidade orbitária, se estendendo até o seio etmoidal e a base craniana.

Figura 2: A, B, C) Remoção de fragmentos do corpo estranho pela ferida cirúrgica. D) Fragmentos de madeira removidos na primeira abordagem cirúrgica.

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Figura 3: A) Tomografia computadorizada realizada antes da segunda abordagem cirúrgica, demonstrando resquícios do corpo estranho na região do seio etmoidal. B) Paciente no décimo mês de acompanhamento pós-operatório, vista frontal. C) Fragmento de madeira que havia permanecido após a segunda intervenção cirúrgica e que foi expulso pela cavidade nasal, de forma espontânea. D) Tomografia computadorizada comprovando ausência de resquício de fragmentos do corpo estranho.

pequeno fragmento que se inseria entre a proeminência do nervo óptico e da carótida interna na parede lateral do seio esfenoide esquerdo. O seio esfenoide direito também foi acessado, não se encontrando material em sua topografia. Atualmente, o paciente encontra-se no décimo mês de acompanhamento pós-operatório, sem apresentar alterações da acuidade visual, assim como da atividade

neurológica, conforme pareceres do oftalmologista e do neurocirurgião (Fig. 3B). Antes do último retorno, o paciente expeliu pela cavidade nasal o fragmento que havia permanecido na parede lateral do seio esfenoide esquerdo após a intervenção do ORL (Fig. 3C), fato confirmado por uma nova tomografia computadorizada (Fig. 3D). Atualmente, o paciente encontra-se sob avaliação multidisciplinar em Neurocirurgia, ORL e CTBMF.

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Corpo estranho orbitocranial: tratamento multidisciplinar. Relato de caso

DISCUSSÃO O diagnóstico de corpos estranhos de madeira retidos na região orbitária é difícil. Na maioria dos casos, os sinais clínicos são escassos e os exames por imagem podem confundir o profissional. Os pontos de entrada mais comuns são as pálpebras e a conjuntiva. Podem ser difíceis de ser visualizados mesmo com auxílio de lentes e instrumentos de luz, por terem pequeno diâmetro. Além disso, o tempo decorrido entre o trauma e a avaliação médica pode dificultar o correto diagnóstico e a identificação do corpo estranho. As principais manifestações clínicas que podem ser observadas nesses pacientes incluem: infecção, edema, hemorragia subconjuntival, exoftalmia, rinoliquorreia, epistaxe, anosmia e perda ou diminuição da mobilidade e acuidade visual6,7. A visualização da madeira nos exames por imagem varia de acordo com o tipo de madeira envolvida (madeira de lei, compensado), o tamanho e a umidade do fragmento, além do tipo de tratamento recebido pela madeira (verniz, tinta). Os exames por imagem utilizados para identificação desses corpos estranhos incluem a radiografia convencional, a ultrassonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM). Os dois primeiros são pouco recomendados, pelo fato de a radiografia não evidenciar os fragmentos de madeira com acuidade e de a ultrassonografia ser limitada em expor o ápice orbitário, além de necessitar de auxílio de profissional especializado para diagnóstico da imagem obtida. Já a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os exames mais indicados para esse tipo de avaliação 6. A tomografia computadorizada apresenta as vantagens de diagnosticar fraturas da parede orbitária e delimitar áreas de infecção8. Recomenda-se a utilização de janelas amplas (até 1000 HU) para visualização da madeira, levando em conta sua natureza porosa e a possibilidade desse material simular ar nas imagens5. No entanto, esse tipo de estudo pode não ser suficiente para detectar corpos estranhos orgânicos, recomendando-se, então, a realização de RNM para fechar o diagnóstico4. A RNM geralmente acusa uma imagem hiperdensa no local da madeira, quando comparada com a gordura retrobulbar, recomendando-se a utilização da janela T1 para a identificação desse material, por ser capaz de produzir maior contraste (HO).

A madeira, em comparação com outros materiais supostamente inertes — como vidro ou metal —, tem um alto poder de gerar um processo infeccioso. Sua estrutura porosa e orgânica oferece a fungos e bactérias um sítio adequado para proliferação. Culturas obtidas em pacientes acometidos por madeira em órbita revelaram presença de bactérias em todos os estudos. O uso de antibioticoterapia empírica de largo espectro deve ser iniciado o quanto antes e, depois, adequado a cada situação em particular, após os resultados dos exames de cultura e antibiograma6. A remoção cirúrgica dos fragmentos deve ser planejada e deve-se tomar cuidado para delimitar e quantificar os fragmentos, durante a fase de planejamento, com base nos exames de imagem. Levando em conta o formato piramidal da órbita, assim como a fragilidade de suas paredes medial e superior, o cirurgião deve sempre suspeitar de acometimento da base do crânio e do seio cavernoso6,7. O endoscópio tem se mostrado uma ferramenta útil nesses pacientes, proporcionando visualização direta dos fragmentos e remoção por meio de um acesso conservador. A remoção de corpos estranhos por meio de acessos externos tem um potencial de causar maior morbidade, devido à proximidade com estruturas nobres como o globo ocular, base do crânio, além de vasos e nervos3. CONSIDERAÇÕES FINAIS É de suma importância um bom conhecimento anatômico craniofacial, além de entender as circunstâncias do evento e se ter abordagens multidisciplinares pelos mais variados acessos, para diminuir danos de estruturas nobres nesses traumas A relação risco-benefício pode favorecer a decisão de manter parte do fragmento alojado próximo a estruturas nobres, como no presente caso, em que havia invasão de parte do corpo estranho na base do crânio, o qual não foi removido devido ao risco de danos ao cérebro e estruturas neurovasculares. O acesso a exames de RNM e TC ajuda no planejamento cirúrgico e a possibilidade do uso de endoscópio pode permitir um ato cirúrgico com menor morbidade e maior precisão. No entanto, deve-se planejar a remoção dos corpos estranhos, sempre que possível, pela laceração causada pelo objeto, pois em alguns casos o tamanho do objeto, assim como sua localização, podem impossibilitar o uso do endoscópio.

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ABSTRACT Orbitocranial foreign body: multidisciplinary treatment. Case report Foreign bodies can be associated with facial trauma and the orbital anatomy makes it susceptible to fractures. However, depending on the fracture site and extension, a communication between the orbital content and cranial fossa may occur. The present paper reports a case of a patient with a large wooden foreign body located from the anterior orbit to the cranial fossa. Surgical removal of the foreign body was performed by a multidisciplinary staff in a two-stage procedure. First, an approach through the facial laceration provided removal of part of the foreign body. Then, a left

maxillary, ethmoidal and sphenoidal sinusotomy was realized, persisting only a small wooden fragment crusted in the lateral portion of the left sphenoid sinus near the optical nerve and internal carotid. The patient is currently in the tenth month of follow-up and expelled the reminiscent of the foreign body through the nasal cavity after it was dislocated, fact proven by a new CT exam. Anatomical knowledge of the surgical site, the circumstances that determined the accident, as well as the multidisciplinary treatment, including different surgical approaches, are essential to obtain treatment success with few damages to noble anatomical structures. Keywords: Orbit. Skull. Wounds and injuries. Foreign-body reaction.

Referências: 1. Turvey TA, Golden BA. Orbital anatomy for the surgeon. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012 Nov;24(4):525-36. 2. Boncoeur-Martel MP, Adenis JP, Rulfi JY, Robert PY, Dupuy JP, Maubon A. CT appearances of chronically retained wooden intraorbital foreign bodies. Neuroradiology. 2001 Feb;43(2):165-8. 3. Bhattacharyya N, Wenokur RK. Endoscopic management of a chronic ethmoid and sphenoid sinus foreign body. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 May;118(5):687-90.

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CasoClínico

Remoção de implante dentário

por via endonasal GLEYSSON MATIAS DE ASSIS1 | HAROLDO ABUANA OSÓRIO JUNIOR2 | GEORGE DE CARVALHO REGO3 | WAGNER RANIER MACIEL DANTAS4 | ANDRÉ LUIZ MARINHO FALCÃO GONDIM5

RESUMO Introdução: o deslocamento de implantes para o interior do seio maxilar tem sido atribuído à baixa densidade e volume ósseo da região, à pneumatização, a distribuição incorreta das forças oclusais, às falhas no preparo ósseo ou, até, às mudanças de pressão nasal e intrasinusal. O acesso sinusal pode ser realizado intraoralmente ou através da cavidade nasal com o uso de nasofibroscópio, sendo a escolha da abordagem dependente, principalmente, da localização — verificada por meio de exames imagiológicos — e tamanho do corpo estranho. Os batimentos ciliares são os responsáveis pela migração de corpos estranhos dentro da cavidade sinusal. Relato do caso: paciente foi submetido à remoção de implante dentário por meio endonasal, auxiliada com nasofibroscópio, que permitiu a remoção do corpo estranho que estava localizado no óstio de drenagem sinusal. Discussão: a migração de corpos estranhos em virtude dos batimentos ciliares foi a responsável pela localização do implante no óstio-meatal, verificada por meio da tomografia computadorizada, o que levou à escolha da via endonasal, Conclusões: o deslocamento de implantes para o seio maxilar representa uma complicação que deve ser abordada o mais precocemente possível, com auxílio de exames imagiológicos recentes para a decisão cirúrgica de remoção do implante. Palavras-chave: Implantação dentária. Seio maxilar. Complicações pós-operatórias.

Cirurgião Bucomaxilofacial no HUOL/UFRN. Mestrando em Odontologia (UFRN), Natal/RN, Brasil.

Como citar este artigo: Assis GM, Osório Junior HA, Rego GC, Dantas WRM, Gondim ALMF. Remoção de implante dentário por via endonasal. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):58-61. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.058-061.oar

Mestre em Odontologia pela UFRN. Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no HUOL/UFRN, Natal/RN, Brasil.

Enviado em: 27/08/2015 - Revisado e aceito: 01/09/2015.

Médico Otorrinolaringologista, área de Otorrinolaringologia, HUOL/UFRN, Natal/RN, Brasil. 4 Professor, área de CTBMF, Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Professor, área de CTBMF Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Gleysson Matias de Assis Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Departamento de Odontologia - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Av. Senador Salgado Filho, 1787 - bairro Lagoa Nova CEP: 59.056-000 – Natal/RN – E-mail: gleyssonassis@yahoo.com.br

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Assis GM, Osório Junior HA, Rego GC, Dantas WRM, Gondim ALMF

INTRODUÇÃO A mucosa do seio maxilar é composta por um epitélio dotado de um mecanismo de defesa chamado “aparelho mucociliar”, responsável pela remoção de partículas ou substâncias potencialmente agressivas através dos movimentos ciliares. Relatos da literatura mostram que esse movimento ciliar é capaz de renovar a camada de muco a cada 20 a 30 minutos, com velocidade média de 6 mm/min, e são esses movimentos os responsáveis pela migração de corpos estranhos no interior sinusal1. A presença de corpo estranho no interior do seio maxilar é uma ocorrência incomum, associada, principalmente, a causas iatrogênicas e fatores traumáticos2. A literatura tem descrito vários corpos estranhos que podem ser deslocados para a cavidade sinusal, como: raízes dentárias, materiais endodônticos, brocas e implantes dentários3,4. O deslocamento de implantes dentários para o interior do seio maxilar geralmente ocorre no trans-operatório e se deve, principalmente, à baixa qualidade e densidade óssea associada da maxila posterior, pneumatização sinusal, falha no planejamento e técnica cirúrgica e infecção alveolar prévia5,6. Os casos de deslocamento tardio estão relacionados com mudanças na pressão sinusal, reabsorção óssea decorrente de reação autoimune e incidência de cargas oclusais precoces7. A remoção de implantes dentários deslocados para dentro do seio maxilar pode ser realizada, principalmente, por meio da abordagem de Caldwell-Luc, ou pela via endonasal, auxiliada por nasofibroscópio, quando o corpo estranho estiver localizado na região de óstio-meatal. A escolha da abordagem vai depender do posicionamento do corpo estranho — verificada por meio e exames de imagem prévios —, das condições clínicas do rebordo maxilar, do seio maxilar e do complexo óstio-meatal8,9. A literatura também descreve a possibilidade de retirada através do próprio sítio de inserção dos implantes6. O presente trabalho objetiva relatar um caso clínico de deslocamento tardio de implante dentário para o

interior do seio maxilar, no qual foi necessária a abordagem endonasal por nasofibroscópio, devido à localização do implante na região do óstio-sinusal, verificada, previamente, por meio de tomografia computadorizada. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, edêntulo total superior, foi submetido a procedimento cirúrgico ambulatorial para instalação de implantes osseointegráveis nove meses após levantamento bilateral de seio maxilar com enxerto ósseo particulado heterógeno. Planejou-se a inserção de dez implantes em maxila, para a confecção de uma prótese total fixa, posicionados com o auxílio de guia cirúrgico virtual e sem retalho mucoso. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, sendo todos os dez implantes instalados com travamento primário adequado. Cicatrizadores foram inseridos no mesmo procedimento e o paciente foi liberado com uso imediato de prótese reembasada com material macio. Três meses após a cirurgia, o paciente queixou-se de dor moderada em tecido circunjacente ao implante mais distal da maxila direita, além de apresentar sintomas de sinusite. Após exame clínico, verificou-se que o implante estava sem travamento e, por isso, optou-se por removê-lo; entretanto, ele acabou sendo deslocado para o interior do seio maxilar. A radiografia panorâmica confirmou o deslocamento do implante para o interior do seio maxilar. Inicialmente foi agendado o acesso intrabucoral; porém, após análise da segunda radiografia panorâmica, realizada no pré-operatório imediato, verificou-se a migração do implante no sentido ascendente, o que contraindicou o acesso planejado (Fig. 1). Em virtude dessa migração, foi realizada tomografia computadorizada, na qual constatou-se a presença do implante no óstio (Fig. 2). Diante do quadro, optou se pela abordagem hospitalar sob anestesia geral, por via endonasal, auxiliada por nasofibroscópio. Foi feita a remoção do implante com instrumento de apreensão (Fig. 3) e a reanatomização na região do óstio, bem como aspiração do acúmulo de secreção.

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Remoção de implante dentário por via endonasal

Figura 1: Radiografias panorâmicas mostrando a migração do implante no sentido ascendente.

Figura 2: Tomografia computadorizada evidenciando posicionamento do implante deslocado na região de óstio sinusal.

DISCUSSÃO O deslocamento de corpos estranhos para o seio maxilar ocorre, principalmente, nos casos em que há pneumatização do antro, associada à pouca altura e espessura da crista alveolar6. No presente caso, a anatomia da maxila posterior era condizente com o perfil descrito e, embora o levantamento bilateral de seio tivesse sido realizado há 9 meses, as limitações anatômicas parecem ter sido determinantes para o insucesso. Acredita-se que o maior número de cirurgias para inserção de implantes em maxila posterior provavelmente levará a um aumento na ocorrência de tais complicações, no futuro9. Infecções do tecido peri-implantar associadas à perda óssea circunjacente têm sido descritas como uma das complicações mais frequentes em implantes colocados próximos ao seio maxilar, já que esses podem servir como uma rota para infecções da cavidade bucal à região sinusal5. A presença de perda óssea peri-implantar em decorrência de inflamação local pode ter sido o principal fator

Figura 3: Imagem com o nasofibroscópio evidenciando a apreensão do implante no óstio sinusal.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de ser uma complicação pouco descrita na literatura, o deslocamento de implantes dentários para o interior do seio maxilar deve ser abordado o mais precocemente possível, com a técnica de escolha da via de remoção do implante baseada nos fatores clínicos e imagiológicos obtidos.

pelo qual o implante acabou sendo deslocado para o interior do seio paranasal, na tentativa de sua retirada. A película de muco que recobre o seio maxilar é renovada a cada 20 ou 30 minutos, graças ao movimento dos cílios presentes na membrana schneideriana, entretanto a obstrução do óstio ou a inflamação de tecidos adjacentes ao seio maxilar pode contribuir para a estase dessa camada, gerando sintomatologia como sinusites, infecções ou fístulas oroantrais10. No presente caso, a inflamação tecidual peri-implantar pode ser atribuída ao quadro de sinusite que o paciente apresentou e, associado a isso, a ausência de estabilidade do implante na avaliação clínica foram mandatórias na decisão de remoção do implante. Após seu deslocamento para o interior do seio maxilar, o paciente evoluiu sem apresentar quaisquer sinais ou sintomas. A abordagem intrabucal com acesso de Caldwel-Luc tem sido recomendada principalmente para os casos associados a comunicações bucossinusais, já que há a vantagem de se realizar seu fechamento concomitante à remoção do implante. Contudo, o tratamento para obstrução do óstio sinusal não é eficientemente realizado através dessa abordagem e, como o implante do caso em questão havia migrado em direção à referida região, optou-se pela via endoscópica9. A realização de exames imaginológicos previamente ao procedimento de remoção de corpos estranhos dentro do seio maxilar deve ser realizada o mais próximo possível do dia da intervenção, de preferência imediatamente antes da cirurgia, para avaliar se a técnica escolhida será a mais indicada para o caso5. No caso apresentado, a escolha da via endonasal auxiliada por fibroscópia representou a melhor opção, devido à localização do implante no seio maxilar, que encontrava-se no óstio sinusal.

ABSTRACT Endonasal removal of dental implant Introduction: Displacement of implants into the maxillary sinus has been attributed to the low density and bone volume in the region, pneumatization, incorrect distribution of occlusal forces, failures in bone preparation, or alteration in nasal and intrasinusal pressure. The sinusal access can be performed intraorally or through the nasal cavity using nasofibroscope. The chosen approach depends mainly on the location — verified by means of imaging exams — and size of the foreign body. The ciliary beat frequency are responsible for the migration of foreign bodies within the sinus cavity. Case report: patient underwent endonasal removal of dental implant, assisted by nasofibroscopy. This procedure allowed removal of the foreign body which was located at the ostium of the sinus drainage. Discussion: migration of foreign bodies due to ciliary beating was responsible for the location of the implant in meatalostium. This was verified by computer tomography, which led us to choose the endonasal approach. Conclusions: displacement of implants to the maxillary sinus is a complication that must be addressed as early as possible. Imaging test can help in surgical implant removal decisions. Keywords: Dental implantation. Maxillary sinus. Postoperative complications.

Referências: 1. Trindade SHK, Mello Júnior JF, Mion OG, Lorenzi-Filho G, Macchione M, Guimarães ET, et al. Métodos de estudo do transporte mucociliar. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007;73(5):704-12. 2. Thévoz F, Arza A, Jaques B. Dental foreign body sinusitis. Schweiz Med Wochenschr. 2000;Suppl 125:30S-4S. 3. Laskin DM, Dierks JD. Diagnosis and treatment of diseases and disorders of the maxillary sinus. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 1999;11:155-64. 4. Bodet Agustí E, Viza Puiggrós I, Romeu Figuerola C, Martinez Vecina V. Foreign bodies in maxillary sinus. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009 May-Jun;60(3):190-3.

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9. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A, Borloni R, Gatti F, Di Leo F. The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec;38(12):1273-8. 10. Regev E, Smith RA, Perrott DH, Pogrel MA. Maxillary sinus complications related to endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995 JulyAug;10(4):451-61.

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CasoClínico

Fechamento espontâneo de comunicação

RESUMO Introdução: a fístula buconasal é uma comunicação persistente entre as cavidades bucal e nasal, e pode gerar alterações fonéticas e comprometimento da deglutição. Objetivo: o presente trabalho tem por objetivo relatar o caso clínico de um paciente diagnosticado com fratura sagital e transversa de maxila, associada a fratura Le fort I (fratura de Walther), que evoluiu, após necrose de mucosa palatina, com a presença de uma comunicação buconasal, com 5 mm em seu maior diâmetro e, após 45 dias, notou-se fechamento espontâneo da comunicação. Discussão: a fístula buconasal ocorre mais frequentemente em pacientes portadores de fissura palatina, e sua associação a traumas faciais é incomum. Quando decorrente de trauma facial, associa-se a fraturas palatinas. Considerações finais: um acompanhamento rigoroso e os cuidados locais podem reduzir a necessidade de novas intervenções cirúrgicas. Palavras-chave: Fraturas maxilares. Palato. Fístula.

Mestranda em Odontologia, área de concentração Implantodontia, Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba/Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Araçatuba/SP. 2 Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá/PR. 3 Professor de Cirurgia Bucomaxilofacial, Departamento de Odontologia, UniCesumar, Maringá/PR. 4 Professor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá (UEM) e Centro Universitário Ingá (Uningá), Maringá/PR. 5 Professor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá/PR. 1

Como citar este artigo: Danieletto CF, Jacomacci WP, Ferreira GZ, Camarini ET, Farah GJ, Iwaki Filho L, Pavan AJ. Fechamento espontâneo de comunicação buconasal após fratura maxilar. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 set-dez;2(3):62-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.3.062-067.oar Enviado em: 23/03/2015 - Revisado e aceito: 15/04/2015. » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Carolina Ferrairo Danieletto E-mail: carol_danieletto@hotmail.com

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Danieletto CF, Jacomacci WP, Ferreira GZ, Camarini ET, Farah GJ, Iwaki Filho L, Pavan AJ

RELATO DE CASO O paciente do sexo masculino, 27 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, foi atendido pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual de Maringá. No atendimento inicial, o paciente encontrava-se sedado e entubado. Ao exame clínico, apresentava edema em dorso nasal, ferimentos corto-contusos em cavidade bucal, desnivelamento significativo entre incisivos centrais superiores, laceração em mucosa palatina na região da sutura intermaxilar, diastemas entre dentes 15/16 e 25/26. À palpação, observou-se degrau ósseo na região da sutura frontozigomática esquerda, margem infraorbitária ipsilateral e pilar zigomático maxilar bilateral, além de mobilidade da maxila em vários segmentos. A hipótese diagnóstica foi de fratura de maxila nos sentidos horizontal, sagital, transversal e fratura do complexo zigomático orbitário esquerdo (Fig. 1A). O exame de tomografia computadorizada permitiu o diagnóstico da fratura do complexo zigomático orbitário esquerdo, fratura Le Fort I, associada à fratura sagital da maxila, com localização mediana, e fratura transversa da maxila, classificada como Fratura de Walther (Fig. 1B a 1E). No atendimento inicial, foram realizadas a estabilização das fraturas e a sutura das lacerações. Em um segundo momento, o paciente foi submetido a procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, para redução e fixação das fraturas com placas e parafusos de titânio (Fig. 2A, 2B). O paciente foi orientado, no pós-operatório, sobre as possíveis complicações desse tipo de fratura (Fig. 3A). Entretanto, no pós-operatório de seis dias evoluiu com evidência clínica de necrose da mucosa palatina (Fig. 3B), sendo instruído a manter os cuidados locais. No acompanhamento clínico de 12 dias, o paciente apresentou sinais e sintomas de comunicação buconasal, medindo aproximadamente 5 mm no seu maior diâmetro (Fig. 3C), que evoluiu para formação de fístula buconasal. Foi realizado o monitoramento periódico e, apesar da extensão da lesão, uma melhora gradativa foi observada. No pós-operatório de 45 dias, notou-se o fechamento espontâneo da comunicação buconasal (Fig. 3D).

INTRODUÇÃO Fístulas buconasais são comunicações persistentes entre a cavidade bucal e a cavidade nasal, apresentando como principais consequências alterações na fala e na alimentação1. A sua presença ocorre mais comumente em pacientes portadores de deformidades faciais congênitas. Quando associada a outras condições, geralmente refere-se a extrações dentárias, infecções, iatrogenias, osteorradionecrose e ressecções neoplásicas2,3. Entretanto, a fístula buconasal em decorrência de trauma facial é um achado incomum e, quando presente, está associada à fratura do processo palatino da maxila. Fraturas envolvendo o palato duro foram primeiramente descritas por Rene Le Fort, em 1901, em associação com fraturas maxilares. Estão relacionadas a impactos de alta energia e sua ocorrência pode ser isolada ou associadas a fraturas do terço médio facial4. Na fratura sagital de maxila, também chamada de fratura de Lannelongue, o traço de fratura se entende desde a abertura piriforme anterior e divide, transversalmente, o palato duro em duas partes. Pode, ainda, ser classificada nos subtipos mediana e paramediana (presente paralelamente à sutura palatina mediana)5. A associação dessas fraturas a outras transversas à sutura palatina mediana, dividindo a maxila em quatro fragmentos, pode ser chamada de fratura de Walther6. As fraturas complexas de maxila apresentam diagnóstico e tratamento difícil e, se não tratadas adequadamente, podem culminar em alterações oclusais significativas ou outras complicações pós-operatórias com deiscência da sutura, necrose tecidual e a eventual formação de uma comunicação buconasal7. Uma busca na literatura, por meio das plataformas Medline, Lilacs e SciELO, utilizando os termos “oronasal fistula” (fístula buconasal) e “spontaneous closure” (fechamento espontâneo), resultou, até a presente data, na ausência de estudos ou relatos de casos de fístulas buconasais, decorrentes de trauma, que tiveram seu fechamento de forma espontânea. Portanto, o presente relato, objetiva apresentar um caso inédito de uma comunicação buconasal decorrente de uma fratura de Walther, que teve seu fechamento espontâneo, ou seja, sem a necessidade de correção cirúrgica.

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Fechamento espontâneo de comunicação buconasal após fratura maxilar

Figura 1: Aspecto inicial da fratura, evidenciando o desnivelamento dos segmentos ósseos maxilares (A). Tomografia computadorizada, cortes coronal (B), axiais (C e D) e reconstrução 3D (E). Setas evidenciam soluções de continuidade óssea que confirmam as fraturas do complexo zigomático-orbitário esquerdo, Le Fort I e Walther.

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Figura 2: Aspecto transoperatório evidenciando o aspecto dos segmentos fraturados (A). Aspecto transoperatório após a realização da estabilização e fixação interna rígida com placas e parafusos do sistema 2.0 (B).

Figura 3: Aspecto pós-operatório imediato das lacerações em palato (A). Pós-operatório de 6 dias, evidenciando necrose tecidual em região paramediana (B). Pós-operatório de 12 dias, com formação de comunicação buconasal (C). Pós-operatório de 45 dias e fechamento espontâneo da fístula (D).

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Fechamento espontâneo de comunicação buconasal após fratura maxilar

DISCUSSÃO A ocorrência de lacerações ou perfurações na região da mucosa palatina associadas a fraturas sagitais de maxila, além de complicações pós-operatórias, como deiscência da sutura, pode resultar em necrose tecidual, ocasionando a formação de uma comunicação buconasal. Se a comunicação não for tratada ou diagnosticada, epitélio pode se desenvolver em torno de sua trajetória, formando-se uma fístula7. A taxa de ocorrência das comunicações buconasais é baixa, variando de 3,7%8 a 9,82%7, com maior prevalência em pacientes do sexo masculino, na quinta década de vida7. A fístula buconasal em decorrência de trauma facial, principalmente por consequência de uma fratura palatina, é incomum. Em um estudo com 162 pacientes vítimas de fraturas envolvendo a região de palato duro, apenas 3 casos de fístula buconasal foram relatados e todos eles eram associados a fraturas cominutivas dos palatinos da maxila5. A comunicação pode gerar alterações fonéticas e desconforto, principalmente pelo comprometimento da deglutição e presença de líquidos e alimentos na cavidade nasal1. Dessa forma, o fechamento da fístula buconasal é indicado e, muitas vezes, são utilizadas técnicas cirúrgicas como as do retalho duplo e do retalho da galha temporoparietal2. Esses retalhos são indicados para casos de fístulas maiores e recorrentes, pois possuem melhor perfusão sanguínea, entretanto, trata-se de uma técnica de difícil execução e de alta morbidade ao paciente8. Não há um consenso na literatura quanto aos critérios que levam ao fechamento cirúrgico e/ou espontâneo de fístulas buconasais. Levando em consideração as comunicações bucosinusais, o prognóstico para o fechamento depende de fatores como o tamanho, epitelização do trato fistular e presença de corpo estranho. De acordo com Hanazawa et al.9, fístulas bucosinusais com diâmetro de até 2 mm tendem a se fechar espontaneamente; entretanto, aquelas maiores que 3 mm requerem fechamento cirúrgico. Há, também, relatos mais recentes que referem que fístulas bucosinusais maiores

que 5 mm raramente se fecham de forma espontânea8. No presente caso, embora o tamanho da comunicação presente fosse de 5 mm, ela teve seu fechamento espontâneo, sem a necessidade de novas intervenções por técnicas cirúrgicas. O estudo de Abuabara et al.7 verificou que, dos pacientes com comunicações buconasais, em 45,45% dos casos foi utilizada a sutura como reparo da fístula; em 36,36% realizou-se o fechamento pela técnica do retalho vestibular e em 18,18%, pela técnica do retalho palatino. Entretanto, 27,27% dos casos tratados cirurgicamente tiveram insucesso no reparo e os pacientes tiverem de usar próteses obturadoras. Tais técnicas exigem uma nova intervenção cirúrgica ao paciente, expõem novas áreas doadoras e podem, ainda, apresentar significativa morbidade pós-operatória. A redução cirúrgica das fraturas e a fixação interna rígida são necessárias para o tratamento das fraturas de maxila. O tratamento das fraturas que acometem o palato foi aprimorado por Hendrickson et al.10, utilizando uma osteossíntese transpalatal. Devido à dificuldade na técnica cirúrgica e risco de complicações pós-operatórias, a utilização de amarrias com fio de aço intermolares, em ambos os lados da maxila, surgiu como alternativa para estabilização dos segmentos fraturados, sendo que essa deve ser mantida por quatro a seis semanas no pós-operatório5. No presente caso, foi realizada estabilização das fraturas utilizando arco de Erich, seguida de bloqueio intermaxilar, e fixação interna rígida com o auxílio de placas e parafusos de titânio na região vestibular próximo à abertura piriforme. O arco de Erich foi mantido durante 45 dias no pós-operatório. CONSIDERAÇÕES FINAIS O acompanhamento rigoroso e as recomendações e cuidados pós-redução cirúrgica das fraturas são de extrema importância para casos com fechamento espontâneo de comunicações buconasais, e apresentam-se como uma opção de reparo conservadora, definitiva e de baixa morbidade ao paciente.

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ABSTRACT Spontaneous closure of oronasal communication after maxillary fracture Introduction: The oronasal fistula is a persistent communication between oral and nasal cavities, and can generate phonetic changes and impaired swallowing. Objective: This paper aims to report a case of a patient diagnosed with sagittal and transverse maxillary fractures associated with a Le Fort I fracture (Walther’s fracture)

which after palatal mucosa necrosis, evolved to an oronasal communication with 5 mm in its largest width. Discussion: The oronasal fistula occurs more frequently in patients with cleft palate and its association with facial trauma is uncommon. When it is consequence of facial trauma it is associated to palatal fractures. Final Considerations: Strict monitoring and local care can reduce the need for further surgery. Keywords: Maxillary fractures. Palate. Fistula.

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Normas para Publicação

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde. • As categorias dos trabalhos abrangem artigos originais e/ou inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com, no mínimo, 9 casos clínicos) e relatos de casos. • Os artigos encaminhados à Revista serão apreciados pela Comissão Editorial, que decidirá sobre sua aceitação ou não. • As declarações e opiniões expressas pelo(s) autor(es) não necessariamente correspondem às do(s) editor(es) ou publisher, os quais não assumirão qualquer responsabilidade por elas. Nem o(s) editor(es) nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação, ou alegação feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Revista ou as empresas anunciantes não serão responsáveis por qualquer dano advindo da publicação de informações errôneas. • Os trabalhos submetidos devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os manuscritos serão analisados pelo editor e consultores, e estão sujeitos a revisão editorial. Os autores devem acatar as orientações descritas a seguir. • Os trabalhos devem ser submetidos em português. ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br. • Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais. • O texto deve, sempre que aplicável, ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, e Legendas das figuras.

• Os textos devem ter, no máximo, 2.500 palavras, incluindo resumo, abstract, referências e legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas). • Máximo de quatro autores para Relatos de Caso e seis autores para Artigos de Pesquisa. Caso tenha mais autores, deverá ser informada a participação de cada um na execução do trabalho. • As figuras devem ser enviadas em arquivos separados. • Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo. • Página título: essa página deverá conter somente o título do artigo, nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 palavras. Não devem ser incluídas informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores, títulos acadêmicos, afiliações institucionais e/ou cargos administrativos). Elas deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no website de submissão de artigos. Assim, essas informações não serão visíveis para os revisores. RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis. • Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados. • Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs.bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh). INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original; ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc.

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Normas para Publicação

» Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

• Suas respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • Devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

Comitês de Ética Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição. Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado o seu envio somente em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS » Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (15 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 5 figuras.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor

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Normas para Publicação

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente. REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. - Todas as referências devem ser citadas no texto. - Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. - As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. - As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. - A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. - As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). - Utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008. Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

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