Área de EDUCACIÓN FÍSICA. José Antonio Jerez Mora
C.E.I.P. Narixa. Código: 29011643. Nerja.
DATOS DEL ALUMNOA Apellidos: Curso:
Nombre: Grupo:
F. nacimiento:
____/____/________
D.N.I.:
Domicilio: Código Postal: Teléfonos de contacto:
Localidad:
Provincia: E-mail:
En las siguientes preguntas debe marcar con una X la respuesta correcta, y en la línea que se encuentra en la parte inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompañar. 1. ¿Su hijo/a tiene algún problema cardiovascular (corazón)?........................................................
SI
NO
Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2. ¿Es diabético?............................................................................................................................
SI
NO
Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. ¿Sufre algún tipo de alergia? .....................................................................................................
SI
NO
¿A qué? ____________________________________________________________________________________ 4. ¿Padece asma o alguna dificultad respiratoria? .........................................................................
SI
NO
Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________ 5. ¿Tiene su hijo/a alteraciones sanguíneas? .................................................................................
SI
NO
Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________ 6. ¿Manifiesta algún problema de huesos y/o articulaciones? .......................................................
SI
NO
¿Cuáles? ____________________________________________________________________________________ 7. ¿Padece alguna alteración de la columna vertebral? .................................................................
SI
NO
Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________ 8. ¿Manifiesta alguna deformación en los pies (planos, cavos, etc..)? ...........................................
SI
NO
Explicar en caso afirmativo _____________________________________________________________________ 9. ¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica reciente? ................................................................
SI
NO
¿Cuál? _____________________________________________________________________________________ 10. Especifique aquellas enfermedades y traumatismos que haya padecido que requieran un cuidado especial: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 11. Otros problemas que considere oportuno explicar: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Nerja, a ____ de _______________ de 20____. Firma Fdo: (padre, madre, tutor/a legal) Nota: No olvide que si padece algún tipo de enfermedad o dolencia que le impidan desarrollar las clases con normalidad, deberá presentar justificación médica para que se tenga en cuenta a la hora de ser evaluado/a. Esta ficha tiene que ser devuelta al Maestro o Profesor de Educación Física.
FICHA MÉDICA INDIVIDUAL