Revista 2008

REVISTA DE LA ASOCIACION GUATEMALTECA DE PARASITOLOGÍA Y MEDICINA TROPICAL Volumen 23 No.1 Epoca XIII Diciembre 2,008 JUNTA DIRECTIVA César Leonel González Camargo Presidente José Víctor Cajas González Secretario Elizabeth Cifuentes Pinajel Tesorera Gerardo Arroyo Catalán Vocal Hermelinda Cifuentes de Marcos Vocal Colaboradores: Miembros de la Asociación ASOCIADOS HONORARIOS Francisco Biagi (México) Pedro Morera (Costa Rica) David Botero (Colombia) Pedro Garaguso (Argentina) Rubens Campos (Brasil)+ Ramón F. Lazo S. (Ecuador) Lucila Arcay de Peraza (Venezuela) Luis Manuel Peñalver (Venezuela) Arnoldo Gabaldón (Venezuela)+ Jorge Arguedas G (Costa Rica) Hugo Schenane (Chile) Fernando Montero Gei (Costa Rica) Werner Apt (Chile) Carlos Aragón D. (Guatemala) Horacio Figueroa M. (Guatemala)+ Isao Tada (Japón) María E. Franca Rodríguez (Uruguay) Gustavo Kourí (Cuba) César Naquira (Perú) Germán Roges (Cuba) Marco Aurelio Botey (México) Raúl Romero Cabello (México) Franciso J. Aguilar (Guatemala)+

CONTENIDO Editorial: Actividades del año 2,008. Tuberculosis en el Siglo XXI, Enfoque moderno del Accidente Ofídico y Actualización en Cisticercosis.

Dr. César Leonel González Camargo.........02 VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS EN GUATEMALA. Surveillance of the resistance to antituberculosis drugs in Guatemala. N.Cuellar, E. de Campollo, N. Ayala, Micobacteriología.

LNS. MSP y AS...........................................03 HISTORIA DE LA PARASITOLOGÍA EN CUBA History of Parasitology in Cuba Dra. ázara Rojas.........................................10 INFECCIONES-MALNUTRICIÓN-INFLAMACIÓNATEROSCLEROSIS EN HEMODIÁLISIS. NUESTRA CASUÍSTICA Infection-Malnutrition-InflamationAteroschlerosis in Hemodyalisis. Our cases.

Hospital “Joaquín Paneca Consuegra” Yaguajay, Sancti Spíritus. Rep. de Cuba.

Dra. Alba Cristina Herrera Bello y col...………15 Los albores de Asistencia Internacional: El Instituto de Asuntos Interamericanos y la Salud Pública de Latinoamérica. IX Congreso CA. de Historia The beginning of International asístance.

International Institute and Public Health in Latinamerica. IX CA. Congress of History Elizabeth J.Quinn….........................................26 VARICELA DEL ADULTO EN GUATEMALA. CASOS Y REVISION DE LA LITERATURA Adult Chickenpox in Guatemala. Cases and literatura review Dr. César Leonel González Camargo...............47 Conferencias:..................................................

Robert Koch y Tuberculosis en el Siglo XXI Accidente Ofídico y faboterápicos Cisticercosis Noticias:……………………………..…………….48

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Editor César Leonel González Camargo 1

Editorial Actividades del año 2,008. Tuberculosis en el Siglo XXI, Enfoque moderno del Accidente Ofídico y Actualización en Cisticercosis.

Dr. César Leonel González Camargo La ASOCIACION GUATEMALTECA DE PARASITOLOGIA y MEDICINA TROPICAL “AGPMT”, a pesar de los pocos recursos económicos, provenientes en parte de las cuotas de los asociados y apoyo de algunas empresas farmacéuticas y de diagnóstico, hemos mantenido el desarrollo de actividades científicas y culturales relacionadas con los problemas de salud asociados al efecto directo de los agentes infecciosos bacterianos, micóticos, virales, proteínas infecciosas o productos tóxicos y venenosos de artrópodos u otros animales tóxicos, que ocurren en nuestro medio.

El propósito ha sido divulgar los conocimientos a nuestros amigos estudiantes, a profesionales de las distintas áreas relacionadas con el diagnóstico, el tratamiento y prevención de esas entidades. Y por que no decirlo, contribuir también a la educación de la población general.

Como es conocido por todos, el 24 de Marzo de cada año se celebra el Día Internacional de la Tuberculosis, en vista de que ese día, en el año 1,882 fue descubierto el bacilo Mycobacterium tuberculosis causante de esa enfermedad. Hubiésemos deseado desarrollar un evento científico tan cerca de esa fecha; sin embargo, fue posible llevar a cabo nuestra Primera Sesión Científica del año 2,008 hasta el día miércoles 28 de Mayo a las 18.30 horas en el AUDITORIUM “ITZAMNÁ” del Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala, en el 6º. Nivel del Edificio de los Colegios Profesionales en la Zona 15, Colonia El Maestro de la Ciudad de Guatemala, en nuestro país. El tema se denominó: “TUBERCULOSIS EN EL SIGLO XXI”; una mesa redonda con especial propósito de ser un merecido Homenaje Póstumo al Dr. Julio César Mérida de Léon, Médico y Cirujano, Tisiólogo, maestro de muchas generaciones y quien lamentablemente falleció en los últimos días del mes de Diciembre 2,007. Tuvimos el agrado de contar con la presencia de su estimada esposa, hijos, familiares y amigos, apoyándonos a expresar el agradecimiento por la docencia obtenida de sus lecciones y otras actividades en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

Para el programa fue muy ilustrativa la participación de distinguidos conferencistas como la Dra. Nancy Ayala, Química Bióloga, Jefe del Laboratorio de Tuberculosis, del Laboratorio Nacional de Salud, MSP y AS de Guatemala y los Doctores, Médicos y Cirujanos, Estuardo Tercero Muxí, catedrático de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala y Rudy López y López, Jefe del Departamento de Infectología del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y ambos Infectólogos, miembros de la Asociación Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas “AGEI”. Se enfocaron los tópicos de la Resistencia de Mycobacterium tuberculosis a múltiples medicamentos, los datos históricos de los investigadores Robert Koch y Louis Pasteur que trabajaron tanto con ese agente infeccioso y lo que ha ocurrido desde los últimos años del Siglo XX y ahora en el inicio del XXI, tal es la asociación de esa bacteria y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA), con el serio incremento de la tasa de Tuberculosis y agravando más la salud ya deprimida de los pacientes con SIDA.

Fue un excelente evento científico y la información más importante se presenta en la sección de conferencias de este volumen.

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La segunda actividad realizada este año fue el día miércoles 27 de Agosto 2,008, en el mismo ambiente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala, contando con el apoyo del Laboratorio Bioclón de México y la participación del Dr. Javier Rosales, ciudadano de nuestro vecino país y quien con mucha experiencia disertó sobre el tema:

"EL USO EFECTIVO DE FABOTERÁPICOS EN ACCIDENTE OFÍDICO" Para finalizar el curso de este año, con motivo del XXIX aniversario de AGPMT, se celebró el 22 de Octubre, en el Auditórium “Itzamná” del Colegio de Médicos y Cirujanos, la reunión científica sobre CISTICERCOSIS, con énfasis en la actualización de ese problema de salud, que todavía en el siglo XXI es importante en nuestro país y deseamos poder publicar la segunda edición del Manual sobre Cisticercosis que se produjo bajo la dirección de nuestro ex presidente Prof. Dr. Francisco J. Aguilar el año 1,989. A la sesión asistieron tanto estudiantes como técnicos de las facultades de Ciencias Médicas de las Universidades San Carlos de Guatemala, Rafael Landívar, del Valle y Francisco Marroquín. Precisamente fue un grupo de estudiantes del tercer año de la Facultad de Medicina de la Universidad Francisco Marroquín, quienes iniciaron la actividad. Ellos fueron: Andrea Bracamonte, Ivana García, Mónica Hernández, Cristina Gómez Wittman y Carlos Orellana. Presentaron los datos generales, clínicos y estadísticos de la Cisticercosis en el pasado, desde los primeros casos encontrados en Guatemala y además los hallazgos de la prevalencia de ese problema parasitario en los últimos dos años, 2,007 y hasta el mes de agosto 2,008. Fue tal la claridad y adecuada la presentación que los asistentes les brindaron un fuerte aplauso.

Seguido a esa parte hubo magníficas intervenciones de Médicos y Cirujanos (Roberto Maselli Porras, Alejandro Villavicencio y Mitzi Lorena Cerna), Médicos Veterinarios (José Víctor Cajas González y Ludwig Villatoro), Química Bióloga ( Leticia Cáceres de Maselli) y Nutricionista (Mary Jean Cordero) y miembros del grupo estudiantil, tal como se da a conocer en la sección de conferencias del año 2,008.

Agradecemos a todos los asociados y amigos por la participación y a las entidades como el Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala y a las empresas GlaxoSmithKline, Bioclón y Laboratorio Biomédico, por el apoyo que nos brindaron durante este año.

VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS EN GUATEMALA Cuellar, E. de Campollo, N. Ayala Sección de Micobacteriología – Laboratorio Nacional de Salud Guatemala (LNS) Resumen Se realizó un estudio de vigilancia de la resistencia a fármacos antituberculosos con el fin de conocer el porcentaje de multidrogoresistencia (MDR) en Guatemala diferenciando entre pacientes vírgenes al tratamiento (VT) y pacientes antes tratados (AT). Este estudio incluyó la captación de casos de pacientes tuberculosos pulmonares de las 26 DAS (Direcciones de Área de Salud) de Guatemala con excepción de Ixcán por la dificultad de acceso. El universo quedo conformado por 823 muestras recolectadas, por medio de una se clasificaron los pacientes en casos nuevos (668) y casos antes tratados (155), a todas las muestras se les realizó cultivo en la red de laboratorios, y estos aislamientos fueron enviados al LNS para la identificación de especie y prueba de resistencia a fármacos antituberculosos. En los resultados obtenidos se observo que el porcentaje de multidrogoresistencia es alto en Guatemala ya que en pacientes vírgenes al tratamiento se tiene un 2.99% y un 26.45% en pacientes con tratamientos previos, el porcentaje más alto de monoresistencia lo obtuvo la estreptomicina (SM), pudo observarse que el porcentaje

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de curación a las cuatro drogas de elcción es bajo (65.12%) en pacientes VT . En conclusión el alto porcentaje de MDR (2.99%) es un indicativo para lalucha coordinada e inmediata en el control de la enfermedad 1. Introducción Esta demostrado que la eficacia del tratamiento antituberculoso acortado es cerca del 98 – 100%, e incluye la Isoniacida (INH), Rifampicina (RMP), Etambutol (EMB), y Pyrazinamida (PZA), y presenta tasas de recaída muy bajas, menores del 5%, tanto para la tuberculosis pulmonar, como para otras formas de esta enfermedad. No obstante pese a su eficiencia comprobada tanto en ensayos clínicos como en condiciones de campaña, en muchos países no se alcanza la tasa de curación del 85% necesaria para controlar la transmisión de la enfermedad.

Algunas de las

razones por las que esto no se logra, son debido al error humano, en relación con la prescripción de las drogas antituberculosas, seguimiento del caso durante su tratamiento, gestión del suministro de medicamentos, procedimiento de entrega de la medicación a los pacientes; siendo los factores principales que dan lugar al fenómeno de resistencia a las drogas antituberculosas en cepas de M. tuberculosis.1 Esta fármaco resistencia, tiene graves consecuencias, no solo para el enfermo, cuyo tratamiento se vuelve hasta cien veces más caro y tiene apenas 50% de éxito, sino también para la lucha antituberculosa en general, porque permite la aparición de fuentes de infección de alta peligrosidad, que transmiten cepas multiresistentes (RMP e INH) y pueden dar origen a nuevos casos ya resistentes antes de ser tratados.

La OMS Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la realización de estudios nacionales para determinar el estado actual y la tendencia del problema de la resistencia inicial (RI) y la adquirida (RA), a fin de establecer un programa de vigilancia. Estos estudios deben ser efectuados sobre muestras representativas,

empleando metodologías estandarizadas y con

control de calidad de los procedimiento, a fin de obtener resultados confiables y comparables entre los diferentes países y regiones.

Cuanto más alto sea el número de pacientes que excretan bacilos resistentes en el curso o después

del

tratamiento,

como

resultado

de

la

quimioterapia

inapropiada

a

drogas

antituberculosas, mayor es el riesgo de la transmisión de esos bacilos resistentes a sujetos sanos y de aparición de casos nuevos con resistencia primaria.

El Programa Nacional de Tuberculosis es el encargado de vigilar la aparición de resistencia bacteriana entre los casos nuevos (no tratados previamente), lo que se conoce como resistencia primaria, es consecuencia del grado de resistencia adquirida en la comunidad. En esta situación, la resistencia surge como un problema prioritario y lo que se pretende con una buena organización de programas y con la estrategia DOTS (por sus siglas en ingles) –TAES (Tratamiento acortado estrictamente supervisado), no es el tratamiento de la tuberculosis multiresistente, sino la prevención.

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Por estas razones se justifica este proyecto, que nos permitirá un conocimiento del grado de resistencia primaria y adquirida en la población guatemalteca y seguir su tendencia en el tiempo.

2. Materiales y Métodos

2.1 Universo y Muestra El universo incluyó a pacientes que se clasificaron como casos confirmados de tuberculosis pulmonar y que iniciaron el tratamiento en el período establecido para la investigación.

El cálculo del tamaño de la muestra de pacientes incluidos en el presente estudio se estableció en base a las siguientes hipótesis:

Frecuencia estimada de resistencia a la RMP del 2%, la

prevalencia de casos BAAR (bacilos alcohol ácido resistente) positivo en el año 2000, en el cual se registraron 2247 casos pulmonares con basiloscopía (Bk) positiva (+) igual a 2052 casos nuevos y 195 casos retratamiento, el intervalo de confianza: 95%, la precisión: 1% y las condiciones operativas para el desarrollo de la investigación.

Para el cálculo de la población a investigar se utilizó el programa EPI-Info (versión 6), el tamaño de la muestra asciende a 565 casos BK (+). Estimando que habrá un perdida del 20% de los casos (cultivos contaminados o resultados de sensibilidad no interpretables), se obtiene un tamaño final de 680 casos.

La muestra para casos de retratamiento se calculó en base a la frecuencia estimada de resistencia a rifampicina: 8%, universo a estudiar: 195 retratamientos en el año 2000, intervalo de confianza de 95% y precisión del 2%; lo que alcanza un total de 149 casos.

La muestra establecida corresponde a 680 casos que representa aproximadamente un tercio de los casos BK (+) nuevos diagnosticados en un año, para organizar mejor el trabajo en el LNS las área de salud se dividieron en dos grupos, cada grupo apartando todos los casos durante cuatro meses con una duración total del estudio de ocho meses con un promedio de 100 casos por mes.

2.2 Métodos

La información general del paciente y de la muestra se obtuvo en una encuesta específica para el estudio, los resultados de dicha encuesta se almacenaron en una base de datos que permitió su análisis.

Los estudios bacteriológicos se realizaron de acuerdo a técnicas descritas en las Normas de Microbiología del Laboratorio Nacional de Salud y las normas de OPS / OMS aplicadas en las Notas Técnicas No. 26, 27, 28 y 29 (OPS / OMS). La cepas se aislaron sobre el medio de cultivo Lowenstein Jensen, luego se identificaron con las pruebas bioquímicas de Niacina, Nitratos, Catalasa y Tween 80 .

La determinación de los patrones de susceptibilidad a drogas

antituberculosas se efectuó con el método de las proporciones de Cannetti, Rist y Grosset,

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efectuando pruebas de susceptibilidad a las siguientes drogas antituberculosas: INH, RMP, SM (estreptomicina), EMB.

2.3 Organización del Estudio

Se trabajo con todas las Direcciones de Áreas de Salud (DAS) debido que el país cuenta con una red de referencia bien establecida (165 laboratorios para BK, nueve laboratorios que procesan cultivo y un laboratorio que realiza tipificación y prueba de resistencia a fármacos antituberculosos) se excluyó Ixcán por la dificultad de acceso.

El Equipo Coordinador Nacional del estudio se integro por el jefe del Programa Nacional de Tuberculosis, un epidemiólogo del nivel central, coordinador del LNS y representantes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Fundación Damián.

El Equipo Coordinador fue

el responsable de la preparación, realización, supervisión y control de calidad, manteniendo un estrecho contacto con todas DAS, la red de laboratorio y el LNS.

2.4 Control de Calidad

El control de calidad abarcó tres aspectos fundamentales en el estudio; de la muestra se revisó calidad y su registro en libros de pacientes en tratamiento y libros de laboratorio; de la encuesta se revisó cuidadosamente los datos para distinguir a los pacientes de la resistencia primaria (RI) y la resistencia adquirida (RA); de las técnicas de laboratorio se trabajo con el control de calidad interno ya establecido por el LNS y el control de calidad externo con el laboratorio supranacional de Chile evaluando el porcentaje de concordancia.

3. Resultados

El muestreo se realizo de Julio 2002 a febrero 2003 obteniendo un total de 668 casos nuevos (esperado 676) y 155 casos antes tratados (esperado 65) para una población total de 823 casos incluidos en el estudio.

Los resultados obtenidos se presentan a continuación:

Tabla 1

Prevalencia de resistencia a fármacos antituberculosos en casos nuevos, no tratados.

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Casos Nuevos Número

%

No. Total de muestras

668

100

Susceptible a 4

435

65.12

Alguna Resistencia **

233

34.88

Monoresistencia ***

156

23.35

Multidrogoresistencia**

20

2.99

57

8.53

drogas*

** Otros***** Tabla 2 Prevalencia de resistencia a fármacos antituberculosos en casos con tratamientos previos.

Casos antes tratados Número

%

No. Total de muestras

155

100

Susceptible a 4

70

45.16

Alguna Resistencia **

85

54.84

Monoresistencia ***

34

21.94

Multidrogoresistencia**

41

26.45

10

6.45

drogas*

** Otros*****

Tabla 3 Prevalencia de drogoresistencia total Combinado Número

%

No. Total de muestras

823

100

Susceptible a 4

505

61.36

Alguna Resistencia **

318

38.64

Monoresistencia ***

190

23.09

drogas*

7

Multidrogoresistencia**

61

7.41

67

8.14

** Otros***** * ** *** **** *****

INH, RMP, SM, EMB Monoresistencia + multidrogoresistencia + otros Resistencia a un solo fármaco antituberculoso Resistencia a INH- RMP Dos o más fármacos, no incluye INH-RMP

4. Discusión Los resultados obtenidos indican que el porcentaje de Multidrogoresistencia es alto en el país ya que en pacientes vírgenes al tratamiento se tiene un 2.99% (limite de 1% - OMS/OPS) y del 26.45% en pacientes con tratamientos previos.

De las cuatro drogas evaluadas la SM es la que presenta los mayores porcentajes de monoresistencia (17.96% en pacientes VT, 14.19% en AT y 17.25% combinado), el EMB ocupa el segundo lugar (3.44% en pacientes VT, 1.94% en AT y 3.16% combinado), la INH y RMP tienen menores porcentajes. Puede apreciarse que para todo caso nuevo, el porcentaje de curación con las cuatro drogas de elección es bajo (65.12%) y aun menor en el caso de los casos antes tratados (45.16%). La premisa más importante del tratamiento es evitar la selección de resistencias y todos los esfuerzos deben ir dirigidos a evitar la aparición de la Multidrogoresistencia; pudiera apreciarse que en Guatemala no se tiene un verdadero TAES establecido en todo el país Debe lucharse por establecer un buen programa en todo el país utilizando el tratamiento estandarizado para todos los pacientes y pensando en el uso de fármacos asociados en una sola tableta; la coordinando con el seguro social y sector privado es importante para garantizar que el tratamiento sea gratuito y bien supervisado, tomar en cuenta el papel de la estreptomicina para los casos de retratamiento.

Declarar la tuberculosis como una de las prioridades del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social otorgará

el apoyo necesario para su control desde todos los niveles,

mejorando la

vigilancia de la Resistencia a Fármacos Antituberculosos.

5. Agradecmientos

A todo el personal del Área de Micobacteriología del Laboratorio Nacional de Salud.

Al personal de las DAS participantes en el estudio en especial a los jefes de los laboratorio de la red de Tuberculosis, a los encargados del programa en cada una de las DAS y a todas las personas que intervinieron en la búsqueda y seguimiento de los casos.

A fundación Damián por su apoyo logístico en las DAS financiaron la investigación.

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y al proyecto de OPS/DFID quienes

Y especialmente a los pacientes a quienes debemos la investigación y que basados en los datos obtenidos puedan mejorarse las acciones.

6. Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Bacteriología de la Tuberculosis. Nota Técnica No. 26/Rev1 1988 2. Organización Panamericana de la Salud. El cultivo de M. tuberculosis. Nota Técnica No. 27/Rev1 1988 3. Organización Panamericana de la Salud. Sensibilidad de M. tuberculosis. Nota Técnica No. 28/Rev1 1988 4. Organización Panamericana de la Salud. La organización de los Laboratorios de bacteriología de la tuberculosis. Medidas de seguridad. Nota Técnica No. 29/Rev1 1988 5. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Sistema Integral de Atención en Salud. La Tuberculosis. Manual de referencia para la aplicación de Normas de Atención. Guatemala 1998.

6. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Manual de Técnicas y Procedimientos para Laboratorios de Nivel Intermedio que realizan Cultivos de M. tuberculosis. Guatemala junio 2000.

7. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Manual de Técnicas y Procedimientos de Bacteriología de la tuberculosis Guatemala octubre 2001.

8. World Health Organization. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the Word. Report No. 2 Prevalence and trends. Geneva 2000 9. World Health Organization. Guidelines for Surveillance of Drug Resistance in Tuberculosis.

Geneva 1997

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HISTORIA DE LA PARASITOLOGÍA EN CUBA Dra. Lázara Rojas Pretender escribir la historia de la Parasitología en Cuba es tarea algo compleja y difícil, si se piensa en los numerosos trabajos e innumerables investigaciones que sobre dicha materia hemos llevado a cabo los médicos cubanos. Las primeras referencias de nuestra bibliografía científica acerca de parasitología médica aparecen sobre parásitos macroscópicos.

Así, en 1842, el doctor Nicolás Gutiérrez Hernández, fundador de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana y de la prensa médica en Cuba , extrae del ojo izquierdo de un esclavo africano de unos 17 años de edad una filaria Loa loa.

En el año 1880, el eminente sabio cubano, doctor Carlos J. Finlay, al asistir como delegado de Cuba y Puerto Rico integrando la representación española a la conferencia Sanitaria Internacional de Washington, que hubo de celebrarse el 5 de Enero de ese mismo año, expone por primera vez su teoría acerca de la necesidad de un tercer agente transmisor de la enfermedad, negando la eficacia de todas las medidas empleadas para combatirla. Pero es al año siguiente, en la sesión del 14 de agosto de 1881, cuando en la Academia de Ciencias presenta, para dicha de la humanidad y gloria de Cuba, su memoria titulada: “El mosquito hipotéticamente considerado como agente transmisor de la fiebre amarilla” Narrar las criticas de que fuera objeto nuestro eximio compatriota, así como la tenaz y perseverante labor emprendida por el es tarea que haría muy extensa esta breve reseña histórica.

Con el cese de la dominación española, el mundo científico reconoce el descubrimiento del doctor Finlay de la teoría metaxénica o del agente intermediario en la transmisión de enfermedades infecciosas, aplicada en prueba de campo, en nuestro país, por la IV Comisión del Ejército Norteamericano para el Estudio de la Fiebre Amarilla y se fundan en 1899 la cátedra de Bacteriología y Patología Experimental, desempeñada durante unos meses por el doctor Francisco Vildósola y definitivamente por el doctor Arístides Agramante, y la de Patología de Afecciones Intertropicales por el doctor Juan Guiteras, eminentes tropicalistas de fama internacional.

Durante el período de república burguesa, es decir desde 1902 a 1958, el entusiasmo por las investigaciones microbiológicas y parasitológicas va a ceder paso a una más utilitaria práctica privada de la especialidad, concentrada casi exclusivamente en La Habana, a pesar de lo cual logran un verdadero prestigio algunos científicos como los doctores Mario García-Lebredo; Alberto Recio; Reinaldo Márquez Camacho; Ildefonso Pérez Vigueras; Pedro Kourí Esmeja, fundador en 1937 del Instituto de Medicina Tropical, Arturo Curbelo, José basnuevo, Federico Sotolongo, Ramón Vidal, Antonio Palacin y Aida Jaime Gonzalez. .

Aunque los trabajos científicos del Dr. Kourí, eran muy solicitados por las principales revistas médicas de Cuba el doctor Kourí quiso siempre contar con su propio órgano publicitario y así en 1935 funda con sus colaboradores, la Revista de Medicina Tropical y Parasitología, Bacteriología, Clínica y Laboratorio y en 1940 la revista Avance Medical, las que en 1945 se funden en la revista Kuba de Medicina Tropical y Parasitología, que existió como tal hasta 1960.

Junto con uno de sus más cercanos colaboradores, el doctor José Basnuevo, fundó el Laboratorio Kuba, de productos farmacéuticos, sobre todo antiparasitarios, de gran prestigio dentro y fuera de Cuba, y reunió una gran biblioteca y hemeroteca parasitológicas que posteriormente donó al instituto.

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En estos órganos publicitarios principalmente y en otras numerosas revistas extranjeras, aparecerá la totalidad de sus artículos científicos y los de sus colaboradores, que en el caso del doctor Kourí pasan de la cifra de trescientos. Imposible resulta en corto espacio dar una idea, aunque sea somera de la magnitud de esta obra tan basta, pues no existe parásito intestinal en nuestro país sobre el que no haya realizado algún aporte digno de interés.

Sólo haré una breve referencia de algunos de los más importantes logros alcanzados en ella.

Junto a originales observaciones clínicas de fascioliasis estudia la histología y ovogénesis del parásito para comprobar, lo que es reconocido internacionalmente, que la cubierta externa del huevo de Fasciola hepatica está formada por las células vitelógenas y no por la glándula coclear como se aceptaba hasta entonces y crea una técnica efectiva para la búsqueda de huevos en la bilis obtenida por intubación duodenal.

La presencia en la ciudad de San Cristóbal en 1944 y en la de Pinar del Río en 1948 de cuadros epidémicos de un síndrome eosinofílico febril llevó al doctor Kourí y otros investigadores a realizar notables trabajos que demostraron definitivamente la etiología fasciolar del síndrome, que llegó a afectar a más de 60 personas en la primera de estas ciudades y a más de 600 en la segunda.

Conjuntamente con el el doctor Eduardo Ortiz Rivas, describió los primeros casos en Cuba, de giardiasis vesicular a través del sondaje duodenal y publicó una serie de trabajos bellamente ilustrados del ciclo evolutivo de Strongyloides stercoralis y su tratamiento con violeta de genciana.

Son muy originales y sorprendentes sus observaciones sobre el papel patógeno de Trichuris trichiura, sobre su biología, los aspectos clínicos del cuadro que designó como trichuriasis masiva infantil y sobre su tratamiento. Acerca de Diphyllobothrium latum demostró el mecanismo de formación del huevo así como la localización en testículos, en oposición a los admitidos clásicamente. Descubrió y describió un nuevo parásito humano el Inermicapsifer cubensis que fue motivo de varias publicaciones y de interesantes intervenciones, aportes y discusiones entre los más destacados parasitólogos del mundo, sobre su nomenclatura y clasificación, que hoy aún perduran. En 1935, describió por primera vez en Cuba, el Clonorchis sinensis y publicó una estadística según la cual 49 % de los chinos enfermos residentes en la ciudad de La Habana estaban parasitados con helminto y llevó a cabo interesantes estudios morfológicos, estructurales e histológicos sobre este.

En unión con los doctores Federico Sotolongo y Vicente Anido, informa el primer caso de botriocefalosis encontrado en nuestro país y alerta a los clínicos sobre la posible etiología amebiana de las lesiones perianales de aspecto canceroso. Es de resaltar los resultados de estudios realizados en colaboración con el doctor Basnuevo sobre terapéutica antiparasitaria que incluyeron investigaciones farmacológicas experimentales en animales y clinicoterapéuticas en el hombre.

A la malacología médica dedicó numerosos artículos sobre índices endémicos de infestación trematódica, hallazgos de furcocercaria en el molusco Drepanotremalucidum y otros en que estudió los caracoles como hospederos intermediarios de trematodes.

En el campo de la parasitología veterinaria, también realizó importantes aportes en unión a su gran amigo el también sabio profesor universitario doctor Ildefonso Pérez Vigueras, lo cual abordó con originales investigaciones sobre parasitismo intestinal del perro y del cerdo, entre las que se destacan las que llevó a cabo sobre coccidiosis canina, piroplasmosis canina y Dipylidium caninum.

Pero él sabía muy bien que el parasitismo intestinal, como la tuberculosis pulmonar según frase feliz del profesor inglés William Osler, más que un problema médico, era un problema social y hacia ese campo también llevó su acción. En diciembre de 1938 fue designado por la Federación Médica de Cuba, como miembro del Comité de Lucha Contra el Parasitismo Intestinal, la Mortalidad Infantil y el Paludismo. Este comité se constituyó por acuerdo tomado en la Asamblea Médica Nacional de Santiago de Cuba a propuesta del doctor Federico Sotolongo Guerra.

A partir de entonces el doctor Kourí y sus colaboradores recorrieron toda la Isla en un plan de divulgación médica que no tuvo paralelo. Finalizando el ciclo programado por la Federación Médica, el equipo de parasitólogos continuó la divulgación antiparasitaria en pueblos y ciudades, a través de periódicos, revistas y transmisiones radiales, para llevar a todas las familias cubanas los conocimientos elementales que les sirvieran para defenderse contra el parasitismo. Y no conforme con todo ello, que se hizo sin ayuda oficial por parte del gobierno de la República, comienza en colaboración con los doctores José Basnuevo y Rafael Calvó Fonseca la publicación de una

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amplia serie de trabajos sobre porcentajes y distribución geográfica del parasitismo intestinal en Cuba, que fueron imprescindible guía para orientar sobre la ubicación de los focos de endemicidad 8 de los distintos parásitos a través de toda la Isla.

Y esta gran obra docente, investigativa y de proyección social tenía que despertar, como despertó, la admiración de muchos infectólogos del mundo y de todos los médicos cubanos. Por eso no hay libro de parasitología en América y Europa que no cite trabajos del doctor Kourí y sus colaboradores y por citar un ejemplo, una personalidad mundial como el doctor Robert B. H. Gradwohl le pidió su colaboración para la segunda edición de su tratado Clinical Laboratory Methods and Diagnosis.

En el año 1959, con la llegada al poder de la Revolución Cubana, comienza entonces en la colina universitaria un largo proceso de lucha ideológica iniciada con la depuración política del profesorado, que esta vez se extendió también al campo de la ética profesional y que tuvo sus dos momentos culminantes en febrero de 1959 cuando un grupo de profesores y alumnos, impacientes por hacer realidad la reforma universitaria, tomaron el alto centro docente, destituyeron al resto del profesorado y a la dirección del centro; y en la reunión del claustro de medicina del 29 de julio de 1960 en que algo más de la mitad de los profesores presentes, en franca actitud contrarrevolucionaria, votaron en contra de la sustitución del Consejo Universitario por la Junta Superior de Gobierno y de los Decanatos por Juntas de Gobierno en las Facultades.

Estos hechos conllevaron primeramente a la suspensión de empleo y del salario y después a la separación definitiva, de gran parte del profesorado, a lo que se unió una inoportuna ley de jubilación forzosa por edad, lo que dejaría a la Facultad de Medicina, de 161 profesores con que contaba al suspenderse las actividades universitarias en diciembre de 1956, con solo 23 de ellos cuando se juró la reforma universitaria el 10 de enero de 1962, aunque ya en esos momentos la Facultad contaba con otros 170 profesores.

La cátedra de Parasitología y Enfermedades Tropicales y el Instituto de Medicina Tropical no sufrieron el menor cambio en todo este proceso. Ningún miembro de ellos fue ni siquiera acusado en las depuraciones y solo el doctor Enrique Llanio se acogió a retiro, por su avanzada edad y sus muchos quebrantos de salud.

El 1 de abril de 1959 Los doctores Kourí, Basnuevo y Sotolongo, tres de los más prestigiosos profesores de la Facultad de Medicina fueron del grupo de los ejemplares Maestros que permanecieron fieles a su pueblo en aquellos momentos de grandeza y peligro de nuestra historia y con ellos todo su personal técnico y de servicio.

Cuando las cátedras fueron transformadas en departamentos a finales de 1960 el doctor Kourí se mantuvo como jefe del Departamento de Parasitología y cuando este formó en 1961 con el Departamento de Microbiología, nuevo nombre de las antiguas cátedras de Bacteriología y Patología Experimental, el Departamento de Microbiología y Parasitología también ocupó su jefatura con la categoría docente especial de Profesor Extraordinario.

Los cambios frecuentes de planes de estudios en aquellos años pusieron a prueba la maestría pedagógica del doctor Kourí y sus colaboradores para llevarlos a la práctica, sin sacrificar la alta calidad de su docencia que siguió siendo de las mejores en el mundo.

Pero además era el momento histórico de hacer realidad la lucha contra el parasitismo en el campesinado cubano, de la que había hablado el Comandante en Jefe doctor Fidel Castro Ruz en su discurso de autodefensa “La Historia me absolverá”, como parte del Programa del Moncada y en la que venían trabajando el doctor Kourí y sus colaboradores desde hacía más de veinte años.

En una reunión en el Ministerio de Salud Pública, en su viejo edificio de la calle Belascoaín, el 16 de octubre de 1964, después de una brillante exposición sobre la preparación de docentes para la Facultad de Ciencias Médicas, en la que también expuso la pertinencia de su viejo proyecto de 7 lucha antiparasitaria, fallecía repentinamente el doctor Pedro Kourí, no sólo una de las figuras mayores de la parasitología médica mundial sino también uno de los más importantes higienistas sociales de nuestra historia.

La posteridad está siendo justa con su memoria, lo que no siempre ocurre con los grandes hombres. Su obra sigue reconocida en los más exclusivos círculos parasitológicos del mundo, pero lo que hubiera sido mucho más importante para él, es que esta se ha continuado en la labor de sus hijos y descendientes, de sus viejos colaboradores, de sus discípulos, de las nuevas generaciones de infectólogos y parasitólogos cubanos y que el Instituto que él fundara, con su nombre desde

12

1964, es muy importante para el mundo y constituye un verdadero símbolo de la grandeza de la medicina cubana revolucionaria.

En el año 1979, gracias a la voluntad política del gobierno cubano, fue posible emprender la reestructuración y fortalecimiento de la institución, momento en que adoptó el nombre de Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, en honor a su fundador, desde entonces dignamente dirigida por el Profesor Gustavo Kourí Flores, hijo del maestro Pedro Kourí y también reconocido internacionalmente por su incuestionable prestigio como investigador.

Innumerables han sido los logros del IPK en las actividades científicas, docentes y asistenciales y en la formación de recursos humanos así como la cooperación técnica con otras instituciones y países, a la vez de ser uno de los centros científicos que ha acumulado hasta la fecha un mayor número de reconocimientos por logros nacionales en las ciencias. Una de las subdirecciones dedicadas a la investigación de esta institución es la Subdirección de parasitología médica a partir de entonces dirigida por el también destacado científico Dr. Carlos Miguel Finlay, quien hoy se encuentra entre nosotros. El Dr. Finlay, representa un ejemplo de dedicación y perseverancia al conocimiento y a la investigación científica, ha contribuido a la formación de un considerable número de profesionales e investigadores que hoy prestamos servicio dentro y fuera de nuestro país. En su historial se destacan un significativo número de publicaciones científicas, la mayoría de ellas publicadas en revista de alta difusión internacional. El Dr. Finlay es una persona muy inteligente, un amigo solidario, carismático por excelencia de lo cual podemos dar fe todos los que de alguna manera hemos compartido con él como alumnos y también como compañeros. Es por lo tanto muy digno de que en esta ocasión le hagamos un homenaje muy especial por parte de todos los que nos sentimos en deuda espiritual con el. Actualmente el Dr. Finlay se desempeña como asesor científico de la subdirección.

La subdirección cuenta con dos departamentos de investigaciones y un área de Bioterio para animales de experimentación. El trabajo en el Departamento de parasitología está dirigido fundamentalmente al estudio y control de agentes causales de enfermedades parasitarias de importancia medica para Cuba y otros países , así como la vigilancia de aquellas que no siendo autóctonas son susceptibles de ser introducidas al país por la entrada continua de personas provenientes de áreas endémicas . Los principales grupos de trabajo son: malaria, leishmania, parasitismo intestinal, toxoplasma, modelos biológicos y anticuerpos monoclonales y zoonosis.

Este departamento constituye el Laboratorio Nacional de Referencia en Parasitología. El departamento de Control de Vectores esta integrado por 5 grupos básicos de trabajo, ellos son; Ecología, control biológico, control químico, genética de la resistencia a insecticidas y malacología medica. Es de destacar que en el año 1990 se otorgó la condición de Centro Colaborador de la OMS/OPS, para el adiestramiento e investigaciones en malacología médica y control biológico de vectores y hospederos intermediarios a este grupo del departamento Control de Vectores de la subdirección, condición que hemos mantenido hasta nuestros días Con la creación de la reserva científica se ha garantizado el crecimiento de esta especialidad.

Hoy, contamos con profesionales y técnicos distribuidos por todo el país en diferentes centros de salud, los cuales están adiestrados para asumir nuevas tareas.

En nuestros departamentos se han estandarizado y validados y hoy en día se encuentran en proceso de comercialización métodos de diagnóstico para enfermedades parasitarias y productos biológicos para el control de vectores, la producción de los mismos representan ahorros por concepto de evitar importaciones de productos y reactivos para estos fines, así también constituyen un renglón exportable y comercializable en diferentes países de América Latina y África fundamentalmente.

La productividad científica de nuestros investigadores se mide por la cantidad de publicaciones que se tenga, en este sentido es de destacar que, en este colectivo de parasitólogos el índice de publicaciones por investigador categorizado es de 1,1. Cabe destacar que la mayoría de estas son publicadas en revistas científicas extranjeras y de gran impacto internacional A partir del año 1990 y hasta nuestros días en la subdirección se han obtenido un total de 75 Resultados clasificados por el Consejo científico del IPK como resultados Relevantes institucionales y 12 de ellos han resultado Premios de la Academia de Ciencia de Cuba.

Al concluir esta presentación podemos asegurar que se asiste a un momento científico importante de la historia del desarrollo de la Parasitología médica cubana, las investigaciones que

13

se realizan tienen un contenido aplicado al cuadro de morbilidad y mortalidad del país y del mundo, dirigidas a enriquecer la ciencia.

Los servicios científico-técnico que se prestan van mas allá del ámbito nacional y se ofrecen asesorías en entidades nosológicas en las que hemos acumulado conocimientos y experiencias suficientes para colocarnos en un nivel mundial competitivo.

El desarrollo de la Parasitología como ciencia, es un hecho que puede constatarse, y es logro de un esfuerzo científico colectivo, que va desde el trabajo parasitológico convencional, hasta los estudios más recientes de biología molecular, genómica y proteómica, aplicados al estudio de la patología parasitaria y al control de vectores transmisores de enfermedades parasitarias.

Seguros estamos que la Parasitología Médica Cubana, se ha ganado un lugar significativo como ciencia aplicada a la Medicina Latinoamericana y por qué no, a la parasitología en el mundo. Este es nuestro compromiso y el gran reto de todos los parasitólogos cubanos.

Muchas Gracias.

14

Infecciones-Malnutrición-Inflamación-Aterosclerosis en Hemodiálisis: nuestra casuística.

Servicio Nefrología Hospital “Joaquín Paneca Consuegra” Yaguajay Sancti Spíritus República de Cuba Autores: Dra. Alba Cristina Herrera Bello.

Dr. Alfredo Cadalso González

Dra. Mayra Inés Guzmán Nicolao.

Dr. Amaury Ung Salazar.

Dra. Eva Martínez Seisdedos.

Lic. Maibel Castellón Govea.

Técnico de Laboratorio: Yanner Thompson Sansaricq.

Técnica de Laboratorio: Margot Vicente Águila.

2008 Resumen Se realizó un estudio descriptivo prospectivo a la totalidad de los pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica estadio V o de riñón terminal con un tiempo de diálisis superior a los tres meses, atendidos en el Servicio de Nefrología Hospital “Joaquín Paneca Consuegra”, Yaguajay, Sancti Spíritus, República de Cuba, de Abril 2007 a Mayo 2008, con el propósito de mostrar la relación entre los procesos sépticos y el Síndrome MIA asociados directamente al pronóstico de estos pacientes. Las variables empleadas fueron: el sexo, la edad, presencia o no de procesos sépticos, etiología de la enfermedad renal y de la sepsis, tipo de estado nutricional. Se encontró que el 58,0% de los pacientes fueron del sexo femenino, y de ellas 35,4% con sepsis. Predominó el grupo etáreo entre 60 y 69 años con 35,5% y de ellos 22,5% sépticos. Las nefropatías vascular y diabéticas fueron las más frecuentes con 41,9 y 29,0% respectivamente, esta última con la totalidad de sus casos sépticos. Predominó la sepsis en los pacientes desnutridos y bajopesos, así con infección respiratoria de etiología bacteriana, con 19 episodios para un 33,9%. También aquí hubo descenso de los principales indicadores bioquímicos de nutrición y formación de lípidos mientras que reactantes de fase aguda indicadores de inflamación estuvieron aumentados.

Podemos

concluir que existe una estrecha relación entre insuficiencia renal crónica-procesos sépticosmalnutrición-inflamación-ateroesclerosis basados en datos clínicos, antropométricos y bioquímicos.

15

Hubo un importante nivel de aislamiento de patógenos, así: Staphylococcus

aureus 23.2%,

Streptococcus pneumoniae 10.7%, Haemophilus influenzae 7.1%, Pseudomonas aeruginosa 5.4%, Escherichia coli 10% y virus como Rinovirus 17.9%.

Palabras Clave: Insuficiencia Renal Crónica. Sepsis. Malnutrición. Inflamación.

Ateroesclerosis.

Rev Asoc Guat Parasit Med Trop 2,008; Epoca XXIII, Vol. XXIII: (No.1) 10-25 Introducción Los enfermos con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y, muy especialmente, aquellos tratados con diálisis muestran signos clínicos y biológicos característicos de los procesos inflamatorios crónicos. Por ello es relativamente frecuente demostrar, en estos enfermos, la elevación en sangre de los llamados reactantes de fase aguda como marcadores de la actividad inflamatoria. En efecto, en este sentido se ha podido relacionar la arterioesclerosis y la malnutrición urémica con este proceso inflamatorio, configurándose el término Síndrome MIA (malnutrición, inflamación, arterioesclerosis) para referenciarlo específicamente a la uremia y a los enfermos en diálisis

(1)

.

La prevalencia de malnutrición, inflamación y ateroesclerosis en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal es superior a 22%; en el síndrome las placas ateromatosas carotídeas se presentan en 72%, la malnutrición en 44% y la inflamación es de 42%

(2)

.

En la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) Existen factores de riesgos tradicionales y no tradicionales, así: ___Tradicionales: -Edad

___No tradicionales: -Inflamación

- Hipertensión arterial

- Estrés oxidativo

- Diabetes mellitas

- Disfunción endotelial

- Tabaquismo

- Calcificación vascular

- Dislipidemia

- Homocisteína

La malnutrición en la ERC en enfermos con hemodiálisis oscila entre 23 y 76% y en tratamiento con diálisis peritoneal entre 18 y 50%. Se enfoca desde diferentes puntos diagnósticos: ___Clínico:

___Bioquímico:

*↓Peso corporal

*↓Albúmina

*↓Reserva energética (grasa)

*↓Transferrina

*↓Proteína somática (músculo)

*↓Pre-albúmina

___Antropométrico:

___Otros métodos:

*↓Circunferencia brazo

* Impedancia bioeléctrica

*↓Pliegues cutáneos

*TAC

*↓Presión de la mano

*RMN

16

Esta puede ser: __Tipo I: Sin Inflamación: propiciada por: * uremia

* acidosis

* sedentarismo

* subdiálisis

* restricción dietética

* factores psico-sociales

___Tipo II: Con inflamación: ↑PCR

↑Citoquinas inflamatorias

(3)

En la inflamación existen diversas fuentes de estímulos inflamatorios: *Enfermedad renal de base: Enfermedades infecciosas crónicas Enfermedades virales crónicas Enfermedades sistémicas Otras condiciones inflamatorias *Insuficiencia Renal Crónica: Inflamación crónica del tejido renal Complicaciones de la IRC Aclaramiento de citoquinas AGEs / ALEs *Proceder dialítico: Bioincompatibilidad Contaminación fluidos de diálisis Materiales de DP / infección *Complicaciones adquiridas: Infecciones virales (hepatitis) Infecciones bacterianas (acceso vascular) Artropatías degenerativas (B2 M amiloide) Cáncer Existe una estrecha relación entre la inflamación y la aterogénesis dada por los siguientes procesos: . Disfunción endotelial . Activación neutrófilos, monocitos y plaquetas .Cambios en la composición de las proteínas plasmáticas .Alteración estructura y funciones de las lipoproteínas

Objetivos 

Conocer la frecuencia de Síndrome MIA en estos pacientes



Mostrar la relación de esta patología y la sepsis.



Identificar los principales agentes biológicos a los que estuvieron expuestos estos pacientes.

Metodología

17

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital “Joaquin Paneca Consuegra” de Yaguajay, Sancti Spíritus de Abril 2007 a Mayo 2008 con el propósito de conocer la frecuencia de Síndrome MIA en estos pacientes y en especial la relación de esta condición y la sepsis.

La muestra incluyó el total de pacientes con esta patología que reciben tratamiento en hemodiálisis, en dicho servicio.

Se hizo revisión de los expedientes clínicos individuales en la sala de nefrologia.

Las variables empleadas fueron: el sexo, la edad, la etiología, la presencia o no de sepsis, etiología de esta, estado nutricional y exámenes complementarios.

Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos computados y procesados mediante el paquete estadístico computacional SPSS, versión 11.0 para Windows resumidos en tablas y gráficos estadísticos. Se determinaron la frecuencia absoluta (número de casos) y relativos (porcentajes)

en

las

distribuciones

de

frecuencia

conformadas.

(14) Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizaron técnicas estadísticas acordes al diseño de un estudio descriptivo

Para la aplicación de las pruebas estadísticas se utilizó el

mencionado sistema computacional SPSS, el cual fue ejecutado en una microcomputadora Pentium IV XP. Creímos necesario definir y describir algunos términos que fueron de

utilidad en nuestro

trabajo y que son los siguientes: 

Síndrome MIA: podemos definirlo como la entidad que engloba tres condiciones diferentes pero estrechamente relacionadas: la malnutrición, la inflamación y la aterosclerosis y se observa entre 26 a 76% de los pacientes en hemodiálisis con un tiempo de permanencia en la misma superior a los 3 meses.



Insuficiencia Renal Crónica: es la entidad final común a la que pueden arribar las enfermedades renales primarias o las secundarias a enfermedades sistémicas y cuya característica esencial es la disminución progresiva e inexorable de la función renal global (4)



La Sociedad Española para el estudio de la Obesidad y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud con relación al Índice de masa Corporal(IMC) son las siguientes: 2

> Índice de Masa Corporal (Kg./m ):

Interpretación:

< 16,6

Desnutrido

16,6 a 18,6

Bajo peso

18

18,6 a 24,9

Normo peso

25 a 29,9

Sobre peso

30 a 39,9

Obesidad

40 ó más

Obesidad Mórbida

(5)

Resultados

Tabla 1: Infecciones en Hemodiálisis, distribución según Sexo y Grupo de Edad. Hospital “Joaquín Paneca Consuegra”, Yaguajay. Sancti Spíritus. Cuba. Año 2007. n=31, n=18.

Sexo

No de pacientes No

Masculino Femenino Total Grupos de edades

13 18 31

%

No

41,9 58,0 100,0

7 11 18

Número de pacientes No

20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70 y más Total

Sépticos

2 4 2 6 11 6 31

% 6,4 12,9 6,4 19,4 35,5 19,4 100,0

% 22,5 35,4 58,0 Sépticos

No.

%

2 2 1 2 7 4 18

6,4 6,4 3,2 6,4 22,5 12,9 58,0

Fuente: Historia clínica.

En la tabla No.1 se aprecia la distribución según el sexo, con predominio del femenino con 18 casos para un 58,0% con 11 pacientes lo cual guarda relación con el predominio de la población diabética del municipio según las estadísticas de la dirección municipal de salud, y de los 18 pacientes que presentaron episodios de sepsis 11 también pertenecieron a este sexo, también se aprecia el predominio de la tercera edad dentro de los enfermos renales crónicos con 11 para un 35,5% y 22,5% fueron sépticos sólo en este grupo etáreo.

Los datos fueron recogidos por el departamento de estadística municipal.

Estos resultados se corresponden con estudios de autores como Díaz Díaz en los que también predominó el sexo femenino y las personas con edad de 60 años o más

(6)

también así lo refleja en

su trabajo Raya Vacaller que encontró mayor (16) incidencia entre los 50 y 70 años de edad, así como del sexo femenino

(7)

,

no del

todo

concordante fueron los resultados obtenidos por Crespo Valdés, el grupo etáreo más frecuente fue de 45-64 años para un 47,0%

(8) .

19

Tabla 2: Infecciones en Hemodiálisis, distribución de la sepsis según etiología de la Insuficiencia Renal Crónica. Hospital “Joaquín Paneca Consuegra”, Yaguajay. Sancti Spíritus. Cuba. Año 2007. n=18.

Etiología

Número de pacientes No

Nefropatía vascular Nefropatía diabética Glomerulopatías E.R.P Nefritis intersticial No filiada Total

13 9 1 4 2 2 31

Sépticos

% 41,9 29,0 3,2 12,9 6,4 6,4 100,0

No.

%

5 9 1 1 1 1 18

16,1 29,0 3,2 3,2 3,2 3,2 58,0

Fuente: Historia clínica. Leyenda: E.R.P.: Enfermedad Renal Poliquística.

En la tabla No 2 se destaca la nefropatía diabética con el mayor número de pacientes con episodios sépticos (9 para un 29,0%) esto se explica por la predisposición a las infecciones, condición que se encuentra aumentada tanto en la diabetes como en la insuficiencia renal, esto coadyuva a que diferentes procesos relacionados con el acceso vascular para la hemodiálisis, constituyan una fuente importante de inflamación, entre ellas las infecciones de los accesos vasculares incluido de catéteres temporales y permanentes, fístula arteriovenosas e implante de injertos vasculares así como a otros niveles destacándose el riesgo aumentado a sepsis sistémica y sepsis a distancia.

Las infecciones crónicas, con pocas manifestaciones clínicas, como las dentarias, vesicales, prostáticas o de otras localizaciones; en este sentido, la infección sistémica por Clamidia pneumoniae se ha relacionado con estos procesos; de la misma forma que se ha descrito en la población con función renal normal.

(17)

La retención de productos finales de glicosilación (AGE) en la uremia también se ha relacionado con la inflamación urémica y el stress oxidativo.

(9)

Tabla 3: Distribución de los pacientes según el estado nutricional con presencia o no de procesos sépticos. Hospital “Joaquín Paneca Consuegra”, Yaguajay. Sancti Spíritus. Cuba. Año 2007. n=13, n=18.

Estado Nutricional Desnutrido Bajo peso

Ptes no sépticos No % 0 1

0 3,2

Ptes sépticos No % 5 6

20

16,1 19,3

No 5 7

Total % 16,1 22,5

Normopeso Sobrepeso

10 2

32,2 6,4

5 2

16,1 6,4

15 4

48,3 12,8

Subtotal

13

41,9

18

58,0

31

100,0

Fuente: Historia clínica

Leyenda:

Ptes: Pacientes

La tabla No 3 muestra la relación entre el estado nutricional y la presencia de sepsis, se observa mayor frecuencia de estos eventos en aquellos con valoración nutricional de bajo peso o desnutrido (12 para un 38,6%), esta asociación entre malnutrición y sepsis está determinada por el aumento de pérdidas energéticas, el desequilibrio hormonal, la acidosis

y toxinas urémicas

sumado a esto la comorbilidad infecciosa y vinculada directamente con el proceder dialítico, la anorexia, las náuseas, los vómitos, la pérdida de nutrientes y la bioincompatibilidad de las membranas del dializador.

(9)

Tabla 4: Distribución de la sepsis según su tipo con la totalidad de episodios y etiología.

Hospital “Joaquín Paneca Consuegra”. Yaguajay. Sancti Spíritus. Cuba. Año 2007. n=56.

Tipo de sepsis

Etiología de las Sepsis

Total No %

Bact.

Vir.

Fún.

Paras.

Helm.

Otros

4

-

-

-

-

-

4

7,1

-

-

-

-

-

2

3,6

9

-

1

-

-

-

10 17,9

1

-

-

-

-

-

1

1,8

10

8

1

-

-

-

19

33,9

I.T.U.

3

-

-

-

-

-

3

5,4

Piel y mucosas Digestivas

1 2

2

2 -

4

2

4

3 14

5,4 25,0

Total

32

10

4

4

2

4

56 100,0

F.A.V. Local del Catéter Sepsis Intravascular Endocarditis bacteriana Respiratorias

2

Fuente: Historia clínica y Registro de Control de Sepsis.

Leyenda: Bact: Bacterianas Vir: Virales Paras: Parasitarias Helm: Helmínticas I.T.U.: Infección del Tracto Urinario

Fún: Fúngicas F.A.V.: Fístula Arteriovenosa

La tabla 4 nos muestra la totalidad de episodios infecciosos (56 para un 100%) con predominio de infecciones respiratorias con 19 episodios para un 33,5% le siguen en frecuencia las digestivas y

21

las sepsis intravasculares con 25 y 17,9% respectivamente, en cuanto a la etiología de las sepsis predominaron las bacterianas con 32, se evidencia la existencia de estas en presencia de factores importantes ya mencionados en la tabla anterior, condicionantes para la aparición de las mismas en pacientes inmunodeprimidos como los renales crónicos.

Tabla 5: Distribución de la sepsis según agente biológico y localización.

Hospital “Joaquín Paneca Consuegra”. Yaguajay. Sancti Spíritus. Cuba.

Año 2007. n=56.

Agentes Biológicos Bacterias

Localización -Staphylococcus aureus

-FAV -CVC -Sepsis Intravacular -Endocarditis Bact.

-Piel y Mucosas

No 4 2 5 1 1

% 7,1 3,6 8,9 1,8 1,8

-Pseudomonas aeruginosa

- Sepsis Intravacular

3

-Escherichia coli

-ITU -Digestivas

3 2

5,4 3,6

-Providencia

- Sepsis Intravacular

1

1,8

-Strep. pneumoniae

-Respiratorias

6

7,1 57,1 17,9

5,4

10,7

-Haemophilus inf.

-Respiratorias

Subtotal Virus

-Rinovirus

-Respiratorias

4 32 10

Subtotal Hongos

-Candida spp

-Epidermophyton

-Respiratorias -Sepsis Intravascular -Mucosas -Piel

10 1 1 1 1

17,9 1,8 1,8 1,8 1,8

-Giardia lamblia

-Digestivas

4 4

7,1 7,1

-Enterobius verm.

-Digestivas

-Entamoeba histolytica

-Digestivas

4 2 2 4 4

7,1 3,6 3,6 7,1 7,1

Subtotal Parásitos Subtotal Helmintos Subtotal Protozoos Subtotal

Fuente: Historia clínica y Registro de Control de Sepsis.

22

La tabla No 5 muestra la distribución de la sepsis según el agente biológico y localización. Hay mayor prevalencia de la etiología bacteriana con 32 episodios para un 57,1% dentro de ellas las respiratorias siendo l Streptococcus pneumoniae el agente bacteriano que mayor morbilidad aportó en este grupo con 6 para un 10,7% también aportaron importante número de episodios los rinovirus con 10 para un 17,98% y las sepsis intravasculares por Staphilococcus aureus con 5(8,9%) estudios que mostraron resultados similares

(10)(11)(12)

Tabla 6: Distribución de los pacientes sépticos según evaluación nutricional y promedio de parámetros bioquímicos para un kt/v de 1,3.

Hospital “Joaquín Paneca Consuegra”, Yaguajay. Sancti Spíritus. Cuba.

Año 2007. n=18.

Ptes Sépticos

Desnutridos (5) Bajo peso (6) Normopeso (5) Sobrepeso (2)

Exámenes complementarios (valor promedio) Hto Pre-A A C T PCR F (/L) (mg/dl) (g/l) (mmol/l) (mmol/l) (mg/l)(mg/dl) 025 9 30 2,20 0,67 15 400 026

11

33

2,20

0,6

10

220

039

29

38

5,10

1,89

≤6

286

038

31

38

5,27

2,46

≤6

300

Fuente: Historia clínica Leyenda: Ptes: Pacientes Hto: Hematócrito A: Albúmina C: Colesterol PCR: Proteína C Reactiva

Pre-A: Pre-albúmina T: Triglicéridos

En la tabla 6 se aprecia la distribución de los pacientes sépticos según evaluación nutricional y promedio de parámetros bioquímicos para un kt/v de 1,3, se distingue en el grupo de los desnutridos y bajo pesos, el descenso de los principales

indicadores bioquímicos de nutrición como la pre-albúmina y la albúmina y formación de lípidos (colesterol y triglicéridos) mientras que los reactantes de fase aguda indicadores de inflamación estuvieron incrementados entre ellos la Proteína C Reactiva y el fibrinógeno, autores como Aljama y Navarro exponen de forma similar la relación entre estos parámetros y el síndrome

(9)(13)(14

).

Conclusiones 

De los pacientes estudiados, el grupo de sexo femenino representó 58% y en ellas hubo 35.4% con sepsis por ser mayor el número de mujeres en el estudio.

23



Predominó el grupo etáreo entre sesenta y sesenta y nueve años para un 35.5% y encontrando 22.5 % sépticos.



Las nefropatías vascular y diabética fueron las más frecuentes, en 41.9 % y 29,0 % respectivamente.

Esta última con la totalidad de pacientes con sepsis. La

incidencia de diabetes e hipertensión aumentan con la edad y por los cambios de índole vascular y de daño tubulointersticial que predominan en ellos. 

Sepsis fue más frecuente en los pacientes desnutridos y de bajo peso. La sepsis respiratoria con diecinueve episodios llegó a 33 %.



Los principales agentes biológicos encontrados en los episodios sépticos fueron: Staphylococcus aureus con 23.2% seguido del Streptococcus pneumoniae con 10.7% y los Rinovirus con 17.9%.



En este grupo hubo descenso de los principales indicadores bioquímicos de nutrición y formación de lípidos mientras que reactantes de fase aguda indicadores de inflamación estuvieron aumentados.



Existe estrecha relación entre insuficiencia renal crónica-procesos sépticos-malnutricióninflamación-ateroesclerosis (Síndrome MIA) basados en datos clínicos, antropométricos y bioquímicos.

Recomendaciones



Tomando en cuenta este estudio, es necesario establecer el diagnóstico precoz de la Enfermedad Renal Crónica.



Utilizar los factores de riesgo obtenidos en la Atención Primaria de Salud para el tratamiento sustitutivo de la función renal con carácter anticipado antes de que se evidencien en el paciente los signos de deterioro corporal propios de la enfermedad y del tratamiento, que suelen agudizarse una vez que transcurre el tiempo de sometimiento al mismo.



Efectuar un trabajo mancomunado con el nefrólogo del área para la búsqueda y seguimiento de nuevos casos.

Referencias Bibliográficas

24

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26

Los Albores de la Asistencia Internacional; El Instituto de Asuntos Interamericanos y la Salud Pública de Latinoamérica Elizabeth J. Quinn* RESUMEN: El objetivo de esta ponencia es propagar conocimiento del Instituto de Asuntos Interamericanos del Departamento de Estado de los EEUU, un precursor de USAID que existió durante los 1940s y 1950s. El Instituto operó en diversos campos (incluso agricultura e ingeniería), pero esta ponencia enfocará en el sector de salud, un área en que la influencia de dicha organización sigue siendo notable hoy en día. Específicamente, el Instituto—a través de sus dependencias en cada país, los Servicios Cooperativos Interamericanos de Salud Pública (SCISP)—tuvo un papel fundamental en el diseño y la construcción del Hospital Roosevelt.

Usando Guatemala como un ejemplo, se describe: 1º el ambiente político-médico en que se fundó el Instituto y hizo el convenio para construir el Hospital Roosevelt, 2º el impacto de la Revolución Guatemalteca de 1944 en el SCISP y el Hospital Roosevelt 3º el impacto del derrocamiento del Arbenz en 1954 en la construcción del Hospital. El SCISP funcionó en Guatemala durante una época singular en la historia de Guatemala, y a través de su historia se ven los cambios en las relaciones entre Guatemala y los Estados Unidos. Además se nota como la política internacional influyó al sistema de salud guatemalteca.

El Instituto de Asuntos Interamericanos fue una de las primeras organizaciones de asistencia internacional y así puso en marcha el sistema actual. Por esa razón su historia merece investigación profunda y critica; esta ponencia propone ser una contribución inicial.

Palabras clave: Asistencia internacional, Instituto de Asuntos Interamericanos, Salud Pública, Latinoamérica.

Rev. Guat. Parasit. Med. Trop. Vol. XXII, (22), 2,008 I. “Un nuevo modelo de relaciones internacionales” En enero 1942, representantes de veintiun países del continente americano se reunieron en Rió De Janeiro y decidieron que “la defensa del Hemisferio Oeste requiere la movilización de las fuerzas vitales—humana y material—de las Repúblicas Americanas, y que medidas adecuadas en pro de salud y saneamiento son componentes esenciales” de esta movilización (Vought 1946, 42).

Poco después, el congreso estadounidense acordó establecer el Instituto de Asuntos Interamericanos (IAI), una dependencia de la Oficina de Asuntos Interamericanos, lo cual fue encargado de trabajar con los gobiernos de Latinoamérica para mejorar sistemas de agricultura, educación, y salud.

Dentro de cada país el Instituto funcionó a través de “Servicios,”

organizaciones cooperativas en que profesionales de los EEUU y el país anfitrión trabajaron juntos para construir centros de salud, capacitar a enfermeras, y controlar a enfermedades infecciosas.

Para 1943, el programa de salud y saneamiento del IAI había establecido Servicios Cooperativos

27

de Salud Pública en dieciocho países y el gobierno estadounidense había comprometido más que $24 millones específicamente para salud.

1

El IAI tendría un rol fundamental en el desarrollo de un sistema gubernamental de asistencia internacional.

En 1942, fue establecido como un componente del esfuerzo para la

Segunda Guerra Mundial, pero en 1946 fue prolongado (e incorporado dentro del Departamento de Estado de los EEUU) como una agencia de ayuda internacional. En 1946, tres años antes del establecimiento del programa Punto IV, el antecedente directo de la Agencia de Desarrollo 2

Internacional (USAID), el presidente Harry Truman observó: El IAI ha hecho contribuciones vitales a nuestra victoria [en la Segunda Guerra Mundial]. Ha desarrollado un nuevo modelo de relaciones internacionales. Los programas cooperativos…… sirven como guías de lo que pueden lograr los gobiernos en todos partes cuando cooperan para resolver problemas de interés mutual” (“Inter-American Cooperative Public Health Program to Continue Under Department of State”) Truman señaló claramente la importancia del IAI como un modelo para Punto IV, lo cual propuso en su inauguración de 1949. De hecho, los técnicos que diseñaron Punto IV “reconocieron que el IAI había iniciado el establecimiento de una técnica efectiva para el desarrollo,” y recomendaron la creación de servicios cooperativos en los países en desarrollo a través del mundo (Iverson, 223).

Desde entonces, el programa Punto IV y después el USAID han seguido ampliar la asistencia internacional de los EEUU; en 2004 USAID tuvo un presupuesto de casi $20 billones para trabajo en aproximadamente 100 países (USAID, 2 & 17).

Aunque el IAI fue el primer paso en asistencia internacional del gobierno estadounidense, para 1942 el sector privado estadounidense ya había involucrado de largo en Latinoamérica. En especial, la Fundación Rockefeller (FR), una fundación filantrópica que promovió la ciencia, medicina, y agricultura primero en los EEUU y posteriormente en Latinoamérica, influyo a los sistemas de salud latinoamericanos desde 1913 a 1951. La influencia del FR es indudable. Entre

1

Los países son: Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, la Republica Dominica, Uruguay, y Venezuela. La cifra citada ($24 millones) no incluye los salarios de los técnicos empleados por el IAI ni las contribuciones de los países de anfitrión 2 Punto IV es el nombre corto del Programa Cooperativo para Asistencia en el Desarrollo de Áreas Subdesarrolladas Económicamente. Se propuso en 1949 y se inició en 1950. Punto IV representó un compromiso en que la asistencia internacional seria un componente permanente de la diplomacia (Erb, 249).

En 1961 estos programas y otros iniciativos de ayuda internacional fueron combinados para crear el USAID.

28

1913 y 1940 la FR gastó más que $13 millones de dólares en Latinoamérica; entre 1917 y 1962 proveyeron becas para estudio en los EEUU a 1721 profesionales de dieciocho países latinoamericanos (Cueto, xi). Según la autora Anne-Emanuelle Birn, la FR fue responsable por la transformación del campo de salud internacional desde un interés secundario de empresarios deseoso evitar paradas de negocio causadas por epidemias hasta un sistema coherente de burocracias públicas y privadas las cuales enfocaron en desarrollo y asistencia (Birn 2006, 9).

Además, Nelson Rockefeller, como el primer Coordinador de la Oficina de Asuntos Interamericanos, usó la FR como un modelo para la IAI. Dada su importancia, no es sorprendente que la FR ha sido el objeto de análisis histórico.

De hecho, el campo creciente de la historia de salud pública internacional ha sido dominado por estudios fascinantes e importantes de la FR, y estos estudios han generado un tipo distintivo de análisis en que la historia social de Latinoamérica esta entretejido con la historia de ciencia, en que se usan archivos estadounidenses y latinoamericanos, y en que se enfocan en las reacciones locales a la filantropía estadounidense (Cueto, ix). Así se han concluido que cada actividad de la FR “esconde una dualidad de intereses: los altruistas y también los económicos y políticos” (Malavassi, 12); que la FR fue demasiado técnico, enfocando en soluciones científicos para problemas sociales (Birn 2006, 14) y que la FR fue un “misionario de ciencia,” imponiendo sus valores científicas y occidental (Cueto, xvii). Además se ha sugerido que la herencia de la FR son los programas contemporáneos, como el Fundo Mundial o La Fundación Gates, los cuales enfocan exclusivamente en la erradicación de enfermedades y no en el alivio de la pobreza (Birn 2006, 280). Así los motivos, actividades, y resultados de la FR han sido analizados históricamente, y el proceso de estudiar la FR ha ayudado desarrollar el campo de historia de salud pública de Latinoamérica.

En cambio, el IAI sigue sin ser estudiado. A pesar de las numerosas conexiones entre el 3

IAI y la FR, y el rol fundamental del IAI en el diseño del programa de asistencia internacional del

3

Lo mas notable de estas conexiones es Nelson Rockefeller su mismo. Roosevelt nombró a Rockefeller como su Coordinador del Asuntos Inter-Americanos en 1940, después de la Caída de Francia. Roosevelt y Rockefeller desearon un hemisferio unido para asegurar la defensa de los EEUU durante la Segunda Guerra Mundial. Era Rockefeller, aún antes de la reunión de Rió de Janeiro, quien propuso un programa de obras

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4

gobierno estadounidense, su historia es poca escudriñada. Revistas populares y académicas de los 1940s y 1950s describieron el programa con entusiasmo, pero la literatura histórica desde entonces no lo ha hecho caso. El objetivo de esta ponencia es animar interés e investigación acerca de las diversas actividades del IAI en distintas países latinoamericanos. Para hacerlo, se presentará, como un ejemplo, una breve descripción de la historia del IAI en Guatemala entre 1942 y 1955. Su influencia fue profunda: en Guatemala, el IAI diseño y construyó el Hospital Roosevelt (lo cual sigue siendo el hospital principal del país), organizó la Escuela Nacional de Enfermeras, estableció la Sanidad Municipal de la ciudad capital, y participó en una mezcolanza de otras actividades sanitarias. La ponencia tomará como inspiración las historias recientes de la FR, para que las historias política, médica, y social del IAI sean entretejidas y la historia de un proyecto en Guatemala, la construcción del Hospital Roosevelt, sea el foco. Aunque la mayoría de las fuentes citadas son del Archivo Nacional de los Estados Unidos, también se hace referencia a documentos de archivos y bibliotecas guatemaltecos.

5

II. Guatemala y los EEUU: “entretejidos por la armonía de la fraternidad” El 13 de octubre de 1942 a las 10 en la mañana, el Presidente Jorge Ubico y sus consejeros reunieron con Dr. Eugene P. Campbell, Director de la Área Centroamericana, Dr. William H. Morales, Jr., Oficial Administrativa, y Samuel T. Drew, Ingeniero Sanitario, todos del IAI. Hablaron del acuerdo que hicieron el julio anterior, en que el IAI acordó establecer un servicio cooperativo de salud publica de dos años, a través de que los EEUU invertirían $750,000 en el sistema de salud pública de Guatemala. Según el acuerdo original, $500,000 del total fue destinado a la construcción de un Hospital para la ciudad capital que llevaría el nombre “Hospital

publicas en Latinoamérica para mejorar infraestructura y salud. Durante las preparaciones, Rockefeller recibió consejos de los técnicos de la FR (Erb, 250 -252).

4 Una razón posible por la falta de análisis del IAI puede ser la complejidad burocrática de dicha Instituto, así: desde 1940 – 1942 había un Coordinador de Asuntos Interamericanos (Nelson Rockefeller). En 1942, se cambió de nombre a Oficina de Asuntos Interamericanos e incorporó el IAI como una corporación distinta. El IAI supervisó uno, dos, o tres “servicios” (los cuales fueron dependencias de los Ministerios de los países de anfitrión) en cada de los dieciocho países. En 1946, se terminó la Oficina de Asunto Interamericanos y el IAI fue transferido al Departamento de Estado, y en 1950 el IAI se convirtió en la agencia administrativa del Punto IV en Latinoamérica. Finalmente, en los fines de los 1950s los proyectos del IAI fueron incorporados en los gobiernos de los países latinoamericanos o el nuevo USAID. 5 Todas las fuentes en ingles se han sido trasladas a español por la autora.

30

Roosevelt” para honrar al presidente norteamericano. El 13 de octubre, el sujeto de la reunión fue el futuro Hospital Roosevelt. Según un memorando de Campbell: “El Presidente expresó que los materiales requisitos para el Hospital que vinieron de los EEUU no deberían estar en conflicto con el esfuerzo para la guerra; de hecho, enfatizó que la construcción solo deberían progresar como permite el esfuerzo de guerra.

“El señor Morales explicó al Presidente la ideología del Instituto… nuestro intereses mutuales no pueden oponerse porque el bienestar final de Guatemala y los EEUU fueron entretejidos por la armonía de la fraternidad para el esfuerzo de guerra.

“El Presidente… prometió no pedir para materiales los cuales pudieron lisiar a las necesidades de los cuídanos norteamericanos. El Presidente expresó su confianza que la gente en Washington encargado con la responsabilidad de obtener las materiales necesarias, harían justicia para Guatemala. “…Dr. Campell explicó que el Instituto comparte con el gobierno guatemalteco una desinteresada objetivo: que el Hospital haga lo mejor posible para el máximo numero de guatemaltecos.”

(Campbell et al, 1-2) Así, con adulación y servilismo mutua, comenzó el problema del Hospital Roosevelt, lo cual sea cumplido solo después de diecisiete años, siete presidentes Guatemaltecos, y millones de dólares más se habían invertido.

La reunión con Ubico el 13 de octubre de 1942 muestra claramente las ideas que motivaron el inicio del IAI y el Servicio Cooperativo de Salud Pública (SCISP): una creencia en la beneficia mutua del trabajo, ansiedad para contribuir en el esfuerzo de la Guerra, y deferencia a las necesidades estadounidenses. Sin embargo, estos objetivos unidos no duraban hasta el fin del proyecto; factores políticos transformaban las posiciones de los dos gobiernos, y estos cambios tuvieron impacto profundo en el SCISP y sus proyectos. De hecho, el periodo en que el IAI operó en Guatemala, 1942-1961, fue extraordinario en la historia del país y de Latinoamérica en total. Las transformaciones políticas que sufrió el país (internamente y en sus relaciones con los EEUU) fueron sin par en Latinoamérica (Dunkerley, 300). En 1944, La Revolución de Octubre llevó diez años de democracia y reforma liberal al país, pero durante esto tiempo se terminó la Segunda Guerra Mundial, y se comenzó La Guerra Fría y el anticomunismo internacional. En 1954, el anticomunismo culminó en el golpe de estado por la CIA, lo cual terminó las reformas de los años antecedentes. Cada una de estas transiciones tuvo consecuencias para el sector de salud y el rol del SCISP en Guatemala; de hecho, las circunstancias políticas siempre tuvieron mas influencia

31

que las necesidades del pueblo guatemalteco. Abajo, se presentara estas transiciones políticas con atención especial a la posición del SCISP y los resultados para el Hospital Roosevelt de Guatemala.

a. La época de Ubico Como ya se ha notado, el SCISP fue un componente del esfuerzo de la Guerra, y sirvió para apretar las relaciones entre los gobiernos del Roosevelt y Ubico. El SCISP y el IAI entero 6

merecen un análisis completo de su rol como una herramienta de diplomacia internacional, pero aquí se enfoca en su rol dentro de Guatemala. Más que todo, fortaleció el creciente dominio de los 7

EEUU en el sistema de salud de Guatemala, reemplazando la influencia europea. Se puede notar la influencia del SCISP dentro del contexto del desarrollo del sistema de salud guatemalteca desde los fines del siglo XIX. Hasta los principios del siglo XX, la medicina latinoamericana fue fundada en—y recibió su influencia primaria de—la medicina europea. Las luminarias médicas del siglo XIX, por ejemplo José Luna y Juan J. Ortega, estudiaron en Francia y llevaron los avances modernos como anestesia y asepsia a Guatemala desde allá. Más que estos avances, llevaron también una ideología distinta que motivó le creación de una Escuela de Comadronas (1895) y el Consejo Supremo de Salubridad Pública (1906). “Como en Francia, pero en contraste con la situación en los EEUU, muchos médicos latinoamericanos apoyaron al rol del estado en la provisión de servicios de salud” (Birn 2002, 24). Así la influencia europea contribuyó al desarrollo del sistema de medicina específica, la herencia de cual es ahora conocida como la medicina social latinoamericana. De hecho, hasta los 1950s siguieron la clasificación de médicos como “más de la Escuela Norteamericana” o “más de la Escuela Francesca.” Así el Decano de la Facultad de

6

El autor Claude C. Erb empezó analizar el IAI así en su articulo, “Prelude to Point Four: The Institute of Inter-American Affairs” en la revista Diplomatic History.

7 Además, a través de su posición dentro del ministerio de salud, reforzó la división entre el ministerio y la facultad de ciencias médicas, una división que reflejó la antipatía entre la Universidad y el gobierno central.

Así la Facultad de Ciencias Médicas mantuvo su identidad europea por más tiempo que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Las relaciones entre los tres entidades—el SCISP, el MSPAS, y la Facultad de Ciencias Médicas—son fascinantes, especialmente en la época de Castillo Armas en que el Departamento de Estado del los EEUU y el gobierno de Castillo Armas concluyeron que la Facultad de Ciencias Médicas fue colmado con comunistas.

32

Ciencias Médicas de 1944 – 54, Carlos Mauricio Guzmán, fue más de la Francesa, y el decano de 1954-1958, José Fajardo, fue más de la Norteamericana (Fuentes Spross, Entrevista Personal).

Pero el dominio del sistema europeo no duraba. De hecho, mientras que el mercantilismo entre los EEUU y Guatemala creció durante el principio del siglo XX, la influencia de los EEUU en la medicina guatemalteca también aumentó. Las enfermedades infecciosas (y las distintas reglas cuarentenas de cada país) constituyeron barreras fuertes al negocio y para superarlas se creó la primera organización de salud internacional, ahora conocida como la Organización Panamericana de Salud (OPS). Consistió de siete miembros (tres de los EEUU),

encargada de crear leyes

internacionales para el control de las enfermedades infecciosas. Durante los primeros 25 años de existencia de dicha organización las reuniones fueron en Washington, D.C., para que no incluyeron a los miembros latinoamericanos y la política era creada exclusivamente por el gobierno estadounidense (Fee & Brown, 1888). Así empezó la “cooperación” internacional para la salud pública.

A pesar de su inicio poco propicio, la cooperación internacional siguió, y la medicina de los EEUU aumentó su influencia en la región. La consecuencia más obvia de esta influencia fue el crecimiento de las especialidades clínicas y el fortalecimiento del gremio médico. En el plan de estudios que la Facultad aprobó en 1922, por ejemplo, hubo nuevos cursos especializados, incluyendo la clínica obstétrica, porque “ya los maestros habían viajado al extranjero para obtener una mejor preparación [en dichas especialidades]” (Amaya Abad, 50). Se reformó el currículo otra vez en 1927 e incluyeron aun más especialidades (Álvarez Aragón, 197–203). La consolidación del poder por las influencias estadounidenses fue logrado a propósito, un hecho que ilustró el director de la OPS, cuando expresó su irritación con las visitas oficiales de la Liga de Naciones (una organización encabezada por europeos); estos pueden ser entendidas como “esfuerzos obvios para disminuir el prestigio de OPS” (Birn 2002, 29). Así, técnicos norteamericanos defendieron “su” terreno, Latinoamérica, celosamente.

8

Años después, aumentaron su defensa aún más. El IAI fue creado con la intención de unificar al hemisferio oeste, y se cumplió su objetivo en el mundo médico Guatemalteco. El SCISP 8

La autora expuso un análisis semejante a lo anterior en su ponencia “La Escuela de Comadronas de la Universidad de San Carlos 1895-1960” en el VIII Congreso Centroamericano de Historia (15 de julio 2006).

33

en Guatemala comenzó con cinco técnicos norteamericanos y para 1946 ampliaron para incluir un equipo de doce norteamericanos y 675 guatemaltecos (530 fueron obreros para la construcción del Hospital Roosevelt). Aunque sus objetivos iniciales fueron limitados a cinco (1. trabajo general en pro de la salud publica en áreas estratégicas, 2. construcción de un hospital, 3. extensión del control de malaria, 4. establecimiento de un centro de salud rural y 5. estudio del control de tifus), dentro de poco, estuvieron involucrados en mas que quince proyectos distintos en todos partes del país, incluyendo la organización del centros de salud en diversos ciudades, cuidado médico para los obreros en la carretera panamericana, la capacitación de enfermeras y comadronas, y la construcción de un laboratorio en la capital, un matadero en Ayutla, y sistemas de agua potable en 5 ciudades. Aún establecieron su propia oficina de propaganda (Drew 1947, 1-14). En 1942, el gobierno guatemalteco ofreció un banquete de homenaje al General George C. Dunham, entonces el jefe de la División de Salud y Saneamiento de la Oficina de Asuntos Interamericanos.

El

Secretario de Relaciones Externas de Guatemala declaró que: “una de las salas…del Hospital Roosevelt, llevará vuestro nombre, General Dunham, como testimonio de vuestra obra en Guatemala; y otros departamentos de la misma institución ostentarán los nombres de las distinguidas personalidades norteamericanas y guatemaltecos… Así, el Doctor Campbell, vuestro ilustrado colaborador, tendrá un recuerdo que consagre sus trabajaos en Guatemala… y el Coordinador Rockefeller…” (Secretaria de Relaciones Externas, 3).

Los centros médicos del país tendrían los nombres de norteamericanos literalmente adornando sus paredes, pero no alivió las preocupaciones de los norteamericanos. A pesar de su influencia impresionante durante un periodo en que Europa fue incapacitada por la Guerra, en 1945 el IAI distribuyó una encuesta de siete preguntas a sus empleados. Pregunta 4b cuestionó: “¿Quieren [los médicos, enfermeras, y ingenieros guatemaltecos] nuestros libros, equipaje, drogas, y recursos? ¿Los prefieren a cosas europeas?” (Division of Health and Sanitation 1945). Así, el IAI persiguió el dominio de los EEUU en el sector de salud guatemalteca.

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b. La Revolución llega 9

Se ha sugerido que la Revolución Guatemalteca fue anti-estadounidense , pero la experiencia del SCISP muestra claramente que el gobierno revolucionario abrazó al SCISP de inmediato. De hecho, aún antes de la elección de Juan José Arévalo, los revolucionarios reconocieron las necesidades sociales y medicales del país y fueron ansiosos para aprovechar los expertos extranjeros quienes ya estuvieron trabajando en Guatemala. A su vez, los técnicos estadounidenses del SCISP reconocieron y respetaron los principios nobles del los revolucionarios.

Así, por motivo del fervor de los revolucionarios, el IAI acordó ampliar su programa de asistencia, y entró en un nuevo, ambicioso contrato en que prometió triplicar el tamaño del Hospital Roosevelt.

La siguiente historia es significativa porque algunas historias y aun los documentos internos de los EEUU no reconocen las relaciones amistosas y estrechas entre los técnicos y diplomáticos de los EEUU y los Revolucionarios Guatemaltecos.

Las historias del Hospital Roosevelt

10

11

siempre notan que el gobierno revolucionario decidió

ampliar el proyecto, pero nunca se ha descrito la incertidumbre inicial del IAI cuando fueron pedidos extenderlo. Los documentos internos del IAI revelan algo curioso: los norteamericanos pensaron que el plan para ampliar Roosevelt fue demasiado ambicioso, pero parece que fueron tan inspirados por la Revolución que acordaron ayudar con el proyecto, a pesar de sus preocupaciones a cerca de su escala grande. Procedieron con rapidez. El 11 de noviembre de 1944 (solo tres semanas después de la Revolución de Octubre), Jorge Toriello de la Junta Revolucionaria contactó a Robert L. Vought, el Jefe de la delegación de IAI, para pedir que sometiera una propuesta para la amplificación del proyecto Roosevelt. En consulta con sus colegas y superiores, Vought preparó

9

En especifico, en 1954 el autor George I. Blanksten publicó un breve articulo se llama “Technical Assistance and Political Instability in Latin America,” en que analizó el impacto de los revoluciones latinoamericanos para los programas de asistencia internacional. Clasificó la Revolución Guatemalteca de 1944 como un “anti-foreign revolution,” (no una “verdadera revolución”) y concluyó que por esa razón la asistencia técnica de los EEUU había recibido un saludo áspero del gobierno revolucionario de Guatemala.

10 Según un reportaje del embajada estadounidense de 1955, “La construcción del hospital comenzó en 1944 pero poco trabajo fue hecha durante muchos de los años que intervenían. Los Estados Unidos equiparon ayuda al principio y otra vez puesto que el cambio en el gobierno en 1954” (Breaux, Clarence T. “Inauguration of Maternity Section of Roosevelt Hospital.” 19 de diciembre 1955).

11 Estas incluyen las historias de Villvicencio, González Castellano, y Fuentes Spross.

35

una propuesta que incluyó tres opciones

12

y la sometió el 25 de noviembre. El 6 de diciembre, la

junta explicó a Vought que ha escogido Plan 1, en que construyeran 600 más camas en adicción a las 300 camas ya planeadas para el Hospital Roosevelt. La Junta enfatizó que el gobierno guatemalteco pagarían el gasto entero del la amplificación (Monthly Report to Washington Covering Year 1944). El 9 de febrero de 1945, firmaron un nuevo convenio entre el SCISP y el gobierno del Presidente Arévalo, en que el gobierno pagaría los gastos y el SCISP donarían sus servicios técnicos con el fin de cumplir el contrato para el 30 de junio 1949.

La rapidez del convenio oculta las incertidumbres profundas que preocuparon los hombres del SCISP. De hecho, inquietud acerca del Hospital Roosevelt empezó un año entero antes de la Revolución. El 5 de octubre de 1943, el embajador estadounidense a Guatemala, escribió al Secretario del Estado que el gobierno de Ubico no había acumulado las materiales necesarias para la construcción del Hospital; “además, aun si es posible acumular estos materiales… una vez que el hospital sea construido, indudablemente anticiparemos pedidas para equipaje… que no podríamos cumplir” (Long). En la misma carta, sugiere que sería mejor usar los fondos destinados para el Hospital para apoyar a actividades de salud pública a través del país y que Dr. Vought creó que la ciudad capital ya tuvo bastantes facilidades hospitalarias. Sin embargo, la construcción del Hospital Roosevelt comenzó, y los gastos aumentaron con rapidez. Para 3 de septiembre de 1944, fue “imposible estimar el gasto total del Hospital Roosevelt,” pero aparece que gastaría el mismo como si construyera en los EEUU (Monthly Report to Washington Covering Year 1944). La expansión deseada por los Revolucionarios presentó aún más problemas, como notó Vought en su propuesta de 25 de noviembre de 1944. Según él, sería difícil encontrar “bastantes enfermeras bien capacitadas para operar aún un hospital de 300 camas,” y por eso la construcción de una Escuela de Enfermeras fue vital. Pocos meses después, la tarea pareció aún más difícil, como los planes habían ampliado una vez más: “La construcción de un centro para la educación de médicos y enfermeras en la salud preventivo tan bien como medicina curativa es qué ahora se planea como parte de la política total de la administración pública del gobierno guatemalteco, y 12

Plan 1 incluyó la expansión del Roosevelt a 900 camas; Plan 2 incluyó 300 camas mas en el Roosevelt y 300 camas adicionales en hospitales departamentales, en unidades de 50 o 100 camas, y Plan 3 incluyo 600 camas adicionales para hospitales departamentales. Todos incluyeron la construcción de una Escuela de Enfermeras.

36

no simplemente otras 700 camas agregadas a la original 300 del hospital de Roosevelt. La perspectiva ha cambiado considerablemente, y virar de los planes originales al nuevo concepto y del tipo de institución necesario para satisfacer el concepto no es un trabajo fácil.” (Lamela, 1-2) Asi, el IAI reconoció muy bien las graves dificultades en el plan del gobierno Revolucionario.

Pero a pasar de sus inquietudes profundas, el IAI acordó cumplir el proyecto. Según Vought fue evidente que: “La Junta han decidido mejorar las facilidades hospitalarias y también que son deseosos tener nuestra asistencia… Por eso debemos por supuesto asistirles con la operación con tal de que nos pidan emprender la construcción. Es decir puesto que nos han pedido enganchar al proyecto, pienso que debemos darles nuestra cooperación y ayuda completas de modo que el resultado final sea algo cuál el instituto y el gobierno pueden ser muy orgullosos cuando es terminado todo y de funcionamiento” (Monthly Report to Washington Covering Year 1944).

Su deseo ser tan colaborador tal vez pueden ser explicado por sus sentimientos acerca de la Revolución. De hecho, en esta época, el gobierno guatemalteco sintió “una honda preocupación por el desarrollo de los servicios de Sanidad y Asistencia, considerando que la salud del pueblo constituye el más preciado tesoro para el progreso y el bienestar futuro del país” (“Presentación,” 1), y Vought la apreció. En 1945, en una encuesta del IAI, Vought fue preguntado: “¿Qué actividades usted se sienten haber contribuido para causar el desarrollo de la salud pública en [Guatemala] y porqué?” Vought respondió: “El desarrollo de una forma más democrática de gobierno ha sido probablemente el estimulante más activo al desarrollo de la salud pública en Guatemala. Vacilo ir más allá de esa declaración” (Division of Health and Sanitation 1945). Pero donde paró Vought, empezó Felix Lamela, el Consultor Hospitalario del IAI. Viajó a Guatemala en agosto de 1945, visitó el sito de construcción, y sostuvo una reunión con el Presidente Juan José Arévalo y sus consejeros. En su reportaje, después de describir las opiniones de la administración acerca del Roosevelt, Lamela describió sus “impresiones psicológicas”: “El consultor nunca tenía una sensación tan extraña antes de encontrado en cualesquiera de sus asignaciones anteriores. Las reacciones de este grupo de hombres emanan de un esfuerzo serio sincero de contestar a su gente para la responsabilidad que han asumido en la administración de los asuntos de la república. No son los hombres que ganaron sus posiciones por influencia o favoritismo política. Son los hombres resistentes que arriesgaron sus vidas para la causa que ahora se están esforzando para mantener, y el proyecto del hospital de Roosevelt se parece llevar a cabo un lugar blando en sus corazones. El consultor se siente que la reputación del Instituto de Asuntos Inter-Americanos es en juego y para vivir hasta los términos del contrato que es necesario tomar una cierta acción

37

drástica para establecer un procedimiento que controle los factores del éxito.”

13 (Lamela, 3) .

Así el fervor del gobierno revolucionario reemplazó las preocupaciones pragmáticas de los norteamericanos y el IAI y el gobierno Revolucionario estrechó su amistad. De hecho, para 1947, Guatemala había comprometido más fondos a su SCISP que cualquier otro país latinoamericano 14

excepto Brasil (Annual Report) .

c. La era de Anti-Comunismo Como se ha sido bien documentado por otros autores, durante la administración de Arbenz, las relaciones entre los EEUU y el gobierno guatemalteco empeoró. Esta situación tuvo consecuencias funestas para el Hospital Roosevelt, y su construcción tardó. Al parecer, el retraso del proyecto fue la resulta de la grave situación económica de Guatemala, y indudablemente la falta de fondos para construcción contribuyó. Pero es inverosímil que las relaciones tensas entre los dos países no tuvieron impacto en el SCISP. De hecho, los documentos internos se sugieren que después del derrocamiento del Arbenz, el EEUU ofreció asistencia más agresiva para cumplir la construcción del Hospital.

Los problemas de percepción precedieron los de financiamiento para el Hospital Roosevelt.

Según un reportaje del John T. Howell, ingeniero jefe del Hospital Roosevelt durante agosto de 1947: “una serie de artículos periodísticos en papeles locales dirigió ataques políticos contra el gobierno atacando los proyectos del gobierno. Referente al proyecto de Roosevelt del hospital, los artículos incluyen declaraciones que desacreditan, distorsiones de hechos, rumor, y mentiras absolutas referentes a la mayoría de las fases del proyecto. Estos ataques son hechos por los periodistas opuestos al actual gobierno o a los Estados Unidos, que en general no han visitado el hospital ni han hecho cualquier tentativa de comprobar los hechos” (Monthly Reports to Washington Covering the Year 1947).

Lo notable es que en 1947, las facciones anti-gubernativas y las anti-estadounidenses fueron unidas en su hostilidad para el Roosevelt; todavía no estuvieron en conflicto público los dos

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Énfasis en lo original.

Para 1947, Brasil ha comprometido $5.45 millones para su SCISP que duraría hasta el fin de 1948; Guatemala ha comprometido $3.55 millones hasta junio de 1949. Cinco otros países fueron comprometidos por más de $1 millon: México, Colombia, Chile, Venezuela y Bolivia. Ningún otro país tuvo un acuerdo que duraba después del fin de 1948.

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gobiernos. De hecho, aún hasta 1949, cuando se inauguró la Escuela Nacional de Enfermeras, construida por el SCISP también, los oficiales gobernativos de los dos países se percibieron de acuerdo. En la inauguración el Dr. Bernardo Aldana, Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, declamó que la Escuela era “sin duda, la obra más importante llevada a cabo por el Gobierno Revolucionario [y] muestra… que la solidaridad internacional no debe encaminarse sólo a la conclusión de pactos de carácter político o bélico” (“Escuela Nacional de Enfermeras”). Sin embargo, la celebración pública para la Escuela Nacional de Enfermeras no pudo reversar los problemas económicos y políticos que plagaron el Roosevelt y dividieron los oficiales de los dos países.

Para los principios de los 1950s, la situación económica de Guatemala había empeorada, y el financiamiento del Roosevelt disminuyó. Durante esta época los reportajes de los técnicos norteamericanos fueron llenados con análisis de la situación financiero mientras el progreso del Roosevelt tardó por la falta de fondos. El reportaje del Harry Brown, entonces el jefe de la delegación, el 12 de febrero de 1951, fue típico de la época: “Esta oficina solicitó la suma de aproximadamente $2.000.000 para el conclusión el 30 de junio de 1951 del ejercicio económico, pero solamente $450.000 fueron autorizados por el congreso nacional. Para el período del 1 de julio al 31 de diciembre de 1950, recibimos $213.000 para este presupuesto fiscal, y $112.500 para el presupuesto fiscal pasado.

“Sin embargo, no se cree que esta condición refleja una actitud poco colaborador de parte de la república, pero es debido a las condiciones financieras del gobierno.

Se han terminado muchos proyectos gubernamentales puramente locales y el alcance de otros reducidos materialmente, debido a la carencia de fondos.

“De hecho, el personal del ministerio de la salud pública y asistencia social, así como el ministro mismo, ha ejercido cada esfuerzo de asegurar los fondos requeridos para continuar el trabajo de una manera eficiente y económica” (Brown 1951, 3).

Así los técnicos involucrados directamente en la construcción del Roosevelt interpretaron la falta de apoyo para el Roosevelt como un problema puramente económica y no como una señal del empeoramiento de las relaciones entre Guatemala y los Estados Unidos. En abril de 1951, Brown confirmó que pensaba que “podríamos trabajar en armonía completa con la nueva administración, y eso recibiríamos tanto, si no más, cooperación que tenemos en el pasado” (Monthly Reports to Washington Covering Years 1949 - 1954). De hecho, tan tarde como marzo de 1953, Harold

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Conger (quien sucedió a Harry Brown como el jefe de delegación de IAI) describió un discurso de Arbenz con esperanza: “Dirigiéndose al congreso el primero de marzo, presidente Arbenz reconoció el hecho de que los gobiernos de Guatemala y de los Estados Unidos habían cumplido 10 años de cooperación en el campo de la salud pública en 1952. En comentar respecto al hospital Roosevelt él mencionó la terminación del octavo año de la construcción en febrero e indicó que si los fondos adecuados fueron apropiados que el hospital se podría inaugurar en 1954” (Monthly Reports to Washington Covering Years 1949 - 1954).

Así, según los funcionarios del IAI, los guatemaltecos y los estadounidenses siguieron siendo inspirados por el deseo colaborar y terminar el proyecto, a pesar de los retrasos.

No obstante, la correspondencia de los diplomáticos estadounidenses cuenta una historia diferente. Estos funcionarios políticos tuvieron otra perspectiva en las acciones del gobierno guatemalteco y se ve sus recelos en todas sus descripciones del progreso del Roosevelt. De hecho, en todo momento del primera parte de los 1950s, los diplomáticos estadounidenses fueron pensando en como y cuando pudieron retirar el IAI de Guatemala. Tan temprano como 1950, una reseña positiva del SCISP en Guatemala que apareció en la prensa estadounidense provocó una reacción colérica de los diplomáticos estadounidenses: “Diría que [el autor] es por lo menos mal informado con respecto a Guatemala. Él está al parecer mal informado en cuanto a las dificultades que hemos tenido con Guatemala en la terminación del hospital Roosevelt-cómo sus contribuciones al proyecto se han disminuido casi totalmente y cómo estamos bajo ataque constante de fuentes guatemaltecas del gobierno contra el proyecto del hospital.

“En cuanto a nuestro programa educativo de IIAA, él está aún más de base. Él es al parecer inconsciente de las tentativas fuertes que son hechas por el izquierdista dentro del gobierno de Guatemala para manchar el programa, para forzar su disolución y para substituirla por una dirigido por los seguidores de la comunistalínea” (Barber).

Así se ve el principio de la paranoia estadounidenses acerca de la influencia comunista en Guatemala. Por la primera vez, la colaboración técnica en salud parece ser perjudicial políticamente. Peor, tan temprano como 1951 la confianza en la sabiduría del proyecto Roosevelt disminuyó. Según un diplomático, “compartimos hasta cierto punto la responsabilidad del proyecto que se ha realizado por muchos años y en qué Guatemala y los E.E.U.U. han invertido pesadamente. La cosa peor es que hay una opinión generalmente llevada a cabo que el hospital será un “elefante blanco” y la Guatemala no podrá lo equipa, para proveerlo de personal mucho menos y para funcionar correctamente” (Siracusa).

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La supuesta hostilidad del gobierno guatemalteco y la falta de progreso en Roosevelt motivaron a Kenneth Iverson, entonces Presidente del IAI, para establecer un ultimátum para Guatemala en 1951; el IAI se sacaría de Guatemala enteramente a menos que el gobierno guatemalteco proporcionara $500.000 por año a la construcción de Roosevelt. Sin embargo, solo meses después, cuando el Congreso Nacional proporcionó solo $400.000, el IAI decidieron mantener su delegación, pensando que “el elemento comunista de Guatemala utilizaría [su retiro] para los propósitos de la propaganda” (“Unsigned Letter to Mr. Hyde,” 3). Los diplomáticos se sintieron atrapados en un proyecto desastre.

Conforme con sus distintas perspectivas acerca del gobierno guatemalteco, los diplomáticos y los técnicos estadounidenses tuvieron distintas experiencias del derrocamiento de 1954, las cuales ilustraron como colaboraron y, al mismo tiempo, mantuvieron su independencia los técnicos y diplomáticos estadounidenses. En los días precedentes el derrocamiento de 1954, parece que Conger, entonces jefe de la delegación de IAI, no supo que iba a pasar. Tan tarde como el 14 de junio, escribió al Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Julio Roberto Herrera para informarle de problemas con las materiales de construcción. Pero inmediatamente después del derrocamiento, el 3 de julio, Conger estuvo en contacto con el nuevo Ministro de Salud Carlos Sosa Barrillas para “desarrollar un programa para la terminación y operación del Hospital Roosevelt” (Correspondencia 1953-1954), y aunque los Estados Unidos colaboraron bien con el nuevo gobierno castilloarmista, no pudo resolver los problemas financieros que plagaron a Guatemala y tardaron la construcción; el 20 de julio Conger escribió a Sosa Barrillas para pedir una vez más una infusión de fondos para poder mantener la construcción. No se encuentre documentos acerca de la respuesta del Ministerio, pero parece que la construcción siguió sin interrupción y documentos del próximo año sugieren que el gobierno de los Estado Unidos produjeron $500,000 extra (Correspondencia 1955-1956). Después de diez años de construcción, y casi diez años de retrasos, los problemas de financiamiento del Hospital Roosevelt fueron aliviados por los Estados Unidos después del derrocamiento de 1954. De hecho, el cambio de gobierno cambió totalmente la actitud de los diplomáticos acerca del proyecto, y en mayo de 1955 Conger comenzó el proceso de extender el convenio entre los dos países para al menos un año.

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Realmente, el IAI siguió trabajando en Guatemala sin interrupción hasta que el USAID tomó control de sus programas en los 1960s.

III. Resultados: “Un Elefante Blanco”?

Lo anterior describió el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Publica del Instituto de Asuntos Interamericanos en Guatemala con un enfoque en la construcción del Hospital Roosevelt y el impacto de la política internacional. La ponencia pretendió provocar preguntas y inspirar nuevas líneas de investigación. Algunas preguntas que no fueron incluidas aquí, pero podría motivar investigación importante, incluyen: ¿Cómo amplió el programa y financia del SCISP después del derrocamiento de Arbenz? ¿Proveído los Estados Unidos fondos adicionales a otros programas de salud del gobierno de Castillo Armas? ¿Como impactó el SCISP el sector de salud entero? ¿El SCISP exacerbó el antagonismo entre la Facultad de Ciencias Médicas y el Ministerio de Salud Pública? ¿El SCISP cambió las prioridades y énfasis de los médicos guatemaltecos? ¿Y las de las enfermeras? De hecho, el rol fundamental del SCISP en la construcción y desarrollo de la Escuela Nacional de Enfermeras, y los resultados para el sector de salud, los enfermos, y las mujeres de Guatemala, todavía no ha sido descrito. Otro tema interesante es como relacionó el SCISP con la Fundación Rockefeller a nivel local (en Guatemala) y a nivel cosmopolita. Además, ¿como compararon las actividades del IAI en Guatemala y sus actividades en otros países? Solo con un análisis del IAI en todos los dieciocho países en que operó se podría entender completamente el impacto de la política guatemalteca en el trabajo del SCISP allá.

Finalmente, las preguntas más urgentes y tal vez más difíciles son las que pretenden evaluar los efectos del SCISP. ¿Mejoró la salud del pueblo guatemalteco? ¿Cuáles programas específicos (becas para médicos, la construcción de la Escuela de Enfermeras, trabajo sanitario en áreas rurales, la construcción del Hospital Roosevelt) mejoraron la salud y cuales la empeoraron?

Inquietudes acerca de la construcción del Hospital Roosevelt comenzaron tan temprano como 1943, y desde entonces para ahora “se le ha considerado algunas veces como una especie de Elefante Blanco” (Villavicencio, 3). ¿Cuándo retiró finalmente la asistencia de los Estados Unidos, y fue posible para el gobierno guatemalteca mantener el funcionamiento del Hospital Roosevelt sin la

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ayuda externa? ¿Cómo mejoró la asistencia médica en el país? ¿Fue una herramienta eficiente en mejorar la salud del pueblo? Como dijo Truman, el IAI desarrolló “un nuevo modelo de relaciones internacionales,” en que la asistencia unilateral de países ricos a países pobres es una herramienta normal de diplomacia. Desde el establecimiento del SCISP en Guatemala en 1942 hasta la actualidad, el gobierno estadounidense ha sido involucrado en el sistema de salud de Guatemala sin pausa. ¿Para que? Las razones de ser, los métodos, y los logros de la asistencia internacional deben ser evaluados históricamente para que la historia pueda influir la política actual.

Presentado en el IX Congreso Centroamericano de Historia, del 21 al 25 de julio de 2008 en San José, Costa Rica Agradecimientos: A Michael C. Rockefeller Memorial Traveling Fellowship por su apoyo económico durante el año 2005.

A los Drs. Cesar Leonel González Camargo y Mario Rene Moreno Cambara por su orientación sobre el sistema médico guatemalteco.

A Sally Kuisel, una archivista de los Archivos Nacionales de los Estados Unidos en College Park, MD, quien me ayudó revisar los documentos del Instituto de Asuntos Interamericanos.

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VARICELA DEL ADULTO EN GUATEMALA. CASOS Y REVISION DE LA LITERATURA Dr. César Leonel González Camargo Introducción En los últimos 10 años hemos tenido la oportunidad de observar algunos casos de Varicela del adulto, que se manifestaron con lesiones dérmicas marcadas, principalmente en la cara y cabeza e infección bacteriana local por Staphylococcus aureus.

Afortunadamente en estos pacientes no hubo complicaciones de tipo pulmonar, pero se presenta uno de los casos por una confusión que ocurrió en la familia y del médico tratante, debido a que no se correlacionó adecuadamente el cuadro clínico con los exámenes de laboratorio y tampoco se hizo un análisis crítico de los mismos.

Presentación Paciente de sexo masculino, de profesión Abogado y Notario, casado y padre de una niña de 3 años de edad. Inició cuadro febril con temperatura oral que llegó a los 40 grados centígrados, presencia de dolores musculares y cefalea, así como la aparición de máculas en la cabeza, cara y tórax anterior y posterior, adenopatía retroauricular.

Después de varios días de un proceso febril, dolores musculares y decaimiento, con la impresión clínica de Dengue, se le ordenaron varios estudios de laboratorio, que mostraron datos hematológicos dentro de límites normales, un examen de orina también sin hallazgos especiales a excepción de la densidad urinaria en 1.030. Se le indicó una determinación de anticuerpos IgM para Dengue, que se informó como positiva.

Se consultó a Infectólogo, porque el cuadro seguía con predominio de fiebre alta, dolores musculares, decaimiento y además de las máculas, habían aparecido algunas vesículas en la frente y cara. Con un cuadro de máculas, vesículas y algunas costras más marcadas, se repitió el examen hematológico, determinación de anticuerpos IgM para Dengue y se congeló el suero. Esta vez, dos días después de la primera determinación, pero en otro laboratorio, la prueba de anticuerpos IgM para Dengue fue negativa. Ya con un cuadro clínico más compatible con Varicela, debido a la confusión de los datos de laboratorio, se envió muestra sérica para determinación de anticuerpos IgM para virus de Varicela, la cual fue positiva.

Con esa información y diagnóstico clínico de Varicela del Adulto, se continuó con tratamiento de reposo, analgésicos tipo Acetaminofén, Systral en ungüento aplicado en lesiones cutáneas tres veces al día y Dicloxacilina 500 mg. tres veces al día por vía oral.

El enfermo evolucionó satisfactoriamente y 10 días más tarde, ya había resuelto el cuadro dérmico y volvió a sus actividades de trabajo jurídico.

Es interesente mencionar que después de una semana de haber comenzado con los síntomas, la hija de 3 años, quien no tenía vacuna contra Varicela, inició un proceso compatible con esa enfermedad, pero más leve y después de 2 semanas ambos se recuperaron completamente. La esposa si tenía historia de Varicela en la infancia y permaneció sana y no desarrolló síntomas o signos compatibles con esa enfermedad.

Con este caso, el autor del artículo ha tenido 3 pacientes adultos con Varicela; dos personas de sexo femenino en la segunda y tercera década de la vida y el último paciente, de sexo masculino

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de 40 años de edad. Ninguno tuvo historia clara de la enfermedad en la niñez y llama la atención que todos habían vivido en la ciudad Capital de Guatem Referencias

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Roberto Koch Breve biografía Dr. Estuardo Tercero Muxi Roberto Koch nace en Prusia el 11 de diciembre de 1843. Para entender un poco del medio ambiente en el cual nuestro personaje se desarrolla y lleva a cabo sus experimentos famosos hay que considerar el entorno de la época.

En ese entonces el mapa político de Europa era un tanto diferente a lo que hoy conocemos.

Prusia es un país beligerante con Alemania. Las condiciones de enemistad entre estos dos y Francia llevan a la guerra Fraco-Prusiana que termina con la derrota de Francia y la conformación de Alemania al unirse Prusia con Francia.

El Comandante de Hierro Otto Von Bismark juega un papel trascendental en esta guerra. Los países en guerra, también tienen a dos personajes, científicos, investigadores que entablarán una guerra apasionante desde el punto de vista microbiológico, Louis Pasteur del lado de Francia y Roberto Koch del lado Alemán. Para ese entonces los medios de transporte eran otros. Se

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iniciaba la era de las máquinas de vapor, que vino a sustituir a los barcos de vela, rompiéndose el record en tiempo de un viaje desde America hasta Londres, que fue de 12 días.

Nacido en Prusia en diciembre de 1843, Robert Koch fue el tercero de 13 hermanos.

Brillante estudiante, entró a los 8 años de edad en el Gymnasium (un importante colegio de segundo grado alemán). Después de terminar sus estudios escolares con gran brillantez, Koch estudió medicina en la Universidad de Göttingen, graduándose en 1866 e iniciándose en la práctica médica en Hamburgo y en Lagenhagen. Su carrera fue temporalmente interrumpida por la guerra franco-prusiana.

De carácter viajero sus sueños de joven fueron viajar y conocer otros lugares lejanos. Sin embargo conoció a su primera esposa Emma Fratz quien cambia la vida de Roberto al regalarle para su cumpleaños un microscopio. Este instrumento, inventado cerca de 200 años antes por Leuwenhook era una simple curiosidad que permitía ver cosas que no podían observarse a simple vista.

Durante esa época el cólera, tuberculosis y el carbunco eran problemas serios en toda Europa.

Koch decide observar la sangre de las reses muertas de carbunco con su microscopio y descubre unos bastoncitos interesantes. Poderosamente intrigado se dedica a estudiar estos bastoncitos y a relacionarlos con la enfermedad. Para esto utiliza parte de los descubrimientos que Pasteur había llevado a cabo en Francia. Koch logra aislar aquellos bastoncitos y hacerlos crecer nuevamente utilizando animales de experimentación y llevando a cabo esas prácticas con alta peligrosidad para él y su entorno, puesto para ese momento no disponía de ningún modelo de precaución biológico como hoy los conocemos.

De igual manera Koch trabaja con los cadáveres de personas fallecidas por tuberculosis y logra encontrar con gran dificultad los diminutas bacterias que ocasionan la enfermedad. Para demostrar de manera ineludible que estas bacterias son las que ocasionan la tuberculosis lleva a cabo experimentos de aislamiento en humor vítreo de ojo de buey, inocula ratones y fabrica con suero un medio de cultivo con el cual logra aislar las bacterias. Igualmente inocula y nebuliza ratones de forma experimental logrando que estos desarrollen la enfermedad y los mismo hallazgos histopatológicos que los humanos fallecidos de tuberculosis.

Esto da origen a los postulados de Koch, hasta ahora válidos y que se resumen asi:     

Obtener el germen de una víctima Aislarlo en cultivo Inocularlo en un animal experimental Repetir la enfermedad.

Aislar nuevamente el germen.

SECUENCIA DEL DESCUBRIMIENTO DEL BACILO DE LA TUBERCULOSIS LLEVADA A CABO POR ROBERTO KOCH Cadaver Humano TBC

Observación microscópica

Observación Aislamiento Del bacilo

Inyectar en ratones

Medio de Cultivo A base de suero Humano

Ratones fallecen

Nebulizar ratones

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Secuencia de personajes desde Leewenhoek hasta los discĂ­pulos de Pasteur y Koch.

Leeuwenhoek 1632-1723

Louis Pasteur 1822-1895

Emile Roux

George Widal

Robert Koch 1843-1919

Freidrich Loeffler Wernike

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C. Fraenkel, Behring/ Kitasato