Assistenza a neonato con distress by gio den

UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE CENTRO DI RICERCA E FORMAZIONE AD ALTA TECNOLOGIA NELLE SCIENZE BIOMEDICHE “GIOVANNI PAOLO II” CAMPOBASSO

FACOLTA’DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

“ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL NEONATO PREMATURO CON SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO IN TERAPIA INTENSIVA NEOANATALE ”

RELATORE Dott.ssa Santilli Teresa

CORRELATORE Dott.ssa Stefanelli Incoronata CANDIDATA GIGLIO GABRIELLA MATRICOLA

3450394 A.A. 2007 – 2008

Dedico a tutti i malati incontrati nel corso dei miei 3 anni di tirocinio la mia tesi ed in particolare ad una famiglia, a me cara, mamma Alessia, papà Giuseppe e Patrizia, una bimba che 6 anni fa ha rischiato anche lei di non farcela perché prematura e invece, con le cure dell’equipe del reparto di Terapia Intensiva Neonatale ora sta bene; ha 6 anni e cresce forte e sana. Patrizia può essere di forte esempio, tranquillizzando tutte quelle mamme che ora vivono la stessa situazione. Ringrazio infinitamente la mia relatrice Teresa Santilli e la correlatrice Incoronata Stefanelli per avermi seguito in questi tre anni dandomi le nozioni necessarie per arrivare fino a qui e fornendomi tutto il materiale e la loro grandissima disponibilità. Ringrazio mia nonna e le chiedo scusa se l’ho un po’ trascurata per via dello studio. Ringrazio i miei genitori, mamma Pina e papà Aldo, che mi hanno permesso di studiare e chiedo loro scusa se nell’ultimo periodo sono stata un po’ nervosa. In ultimo ma non per importanza, ringrazio il mio ragazzo Daniel che mi ha dato la forza di andare avanti e di intraprendere questa strada standomi sempre accanto.

INDICE ABSTRACT 1.

CAPITOLO:

6 REPARTO

TERAPIA

INTENSIVA

NEONATALE 1.1 Strutturazione del Reparto di Terapia Intensiva Neonatale

1.2 Attrezzature e macchinari

1.3 Sterilizzazione e disinfezione continua e terminale

1.4 Vestiario ed igiene del personale di assistenza

1.5 Modalità di accesso ai visitatori

CAPITOLO: FISIOLOGIA DELLE VIE RESPIRATORIE 2.1 Sviluppo anatomico dell’apparato respiratorio

2.2 Formazione ed eliminazione del liquido polmonare

2.3 Movimenti respiratori fetali

2.4 Inizio della respirazione autonoma

CAPITOLO: SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO

NEONATALE 3.1 Sindrome da Distress Respiratorio Neonatale (RDS)

3.2 Prematurità

3.3 Raccolta dei dati riferita ai nati prematuri del 2007

3.4 Segni e Sintomi

47 3

3.5 Terapia 4.

CAPITOLO: ASSISTENZA AL PREMATURO IN TERAPIA

INTENSIVA NEONATALE 4.1 Accoglienza

4.2 Monitoraggio - osservazione del prematuro

4.3 Piano assistenziale infermieristico

4.4 Piano assistenziale per il prematuro con Distress Respiratorio

4.5 Piano assistenziale per le complicanze cardiovascolari

4.6

Piano

assistenziale

per

Acidosi-Alcalosi

(respiratoria,

metabolica)

4.7 Piano assistenziale per Squilibri Elettrolitici: ipocalcemia, ipoglicemia. iperglicemia 5.

CAPITOLO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE, OBIETTIVI E

INTERVENTI 5.1 Rischio di inefficace liberazione delle vie aeree correlata ad accumulo di secrezioni secondarie e/o a uso di intubazione endotracheale e/o utilizzo di farmaci sedativi

5.2 Rischio di alterazioni della temperatura corporea correlata ad inefficacia della termoregolazione

5.3 Rischio di compromissione dell’integrità cutanea correlata agli effetti dell’irritazione meccanica o alla pressione secondaria a 4

utilizzo del tubo endotracheale o di cannula per la Nasal - CPAP correlata alla sedazione continua del neonato

5.4 Rischio di infezione correlato ad aumentata vulnerabilità del neonato secondaria a presenza di linee infusive (catetere ombellicale o catetere venoso centrale e/o intubazione)

5.5 Dolore correlato ad aumento degli stimoli visivi, tattili, uditivi, e manovre invasive secondarie a prematurità.

5.6 Rischio di alterazione del rapporto madre-figlio secondario a separazione del neonato dalla madre o incapacità della stessa di accettare un neonato prematuro 5.7 Rischio di un modello inefficace o inadeguato di alimentazione 6.

70 70

CAPITOLO: LA “CARE” 6.1 Il prendersi cura

6.2 I presidi della “Care” per il neonato prematuro

6.3 Risposta agli stimoli dolorosi

7. CAPITOLO: QUESTIONARI

8. CAPITOLO: CONCLUSIONI

9. BIBLIOGRAFIA

ABSTRACT

L’argomento trattato prende in considerazione l’Assistenza Infermieristica al neonato prematuro con la Sindrome da Distress Respiratorio nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale (TIN). L’esperienza maturata durante il periodo di tirocinio, effettuato nel primo semestre del secondo anno in sala parto, nel secondo semestre del secondo e terzo anno in Terapia Intensiva Neonatale, ha stimolato la voglia di approfondire l’argomento sopra citato, attraverso uno studio statistico sul numero di prematuri nati con Sindrome da Distress Respiratorio Neonatale, ricoverati dal 1 gennaio al 31 dicembre del 2007 nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale Cardarelli di Campobasso e verificare quanti di questi piccoli pazienti sono riusciti a sopravvivere, con esito positivo, nonostante le complicanze. I dati statistici, saranno ricavati attraverso la consultazione, dai registri di reparto, in forma anonima e rispettando le vigenti normative sulla riservatezza (Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”). Il lavoro di tesi prevede, inizialmente, una breve sintesi descrittiva della struttura del reparto di Terapia Intensiva Neonatale e la sua organizzazione interna.

Poiché in un reparto di questo tipo è indispensabile la prevenzione delle infezioni, sarà fatta anche una descrizione accurata dei protocolli e delle linee guida sulle regole di igiene da rispettare per evitare maggiori complicanze ai neonati già gravemente compromessi. Seguirà la definizione di prematuro e la definizione di Sindrome da Distress Respiratorio Neonatale, facendo riferimento a siti web, articoli, riviste, dispense e testi vari, parti integranti della bibliografia. Successivamente, si soffermerà l’attenzione su quelli che sono i punti salienti della Assistenza Infermieristica, in particolare rivolta ai neonati prematuri con Sindrome da Distress Respiratorio, attraverso un questionario somministrato agli infermieri del reparto di Terapia Intensiva Neonatale riguardante le tecniche utilizzate per soddisfare i bisogni di questi piccoli pazienti. Anche il questionario sarà compilato in forma anonima e rispettando le vigenti normative sulla riservatezza (Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”). Per concludere, verrà preso in considerazione il concetto di “Care” ovvero il “prendersi cura”, volto al miglioramento dell’Assistenza Infermieristica al neonato, non solo dal punto di vista tecnico - fisico, ma anche dal punto di vista relazionale, etico e psicologico. In tutto ciò, l’infermiere riveste un ruolo importante nel “ricucire” il distacco materno avvenuto in maniera precoce e nel sostenere psicologicamente la

famiglia che vive momenti di tensioni e di preoccupazioni per il proprio piccolo che lotta per vivere.

1. CAPITOLO: TERAPIA INTENSIVA NEONATALE 1.1

Strutturazione del Reparto di Terapia Intensiva Neonatale

Il reparto di Terapia Intensiva Neonatale deve essere adeguatamente attrezzato secondo requisiti ben precisi. Le caratteristiche strutturali e di arredamento si devono accompagnare ad un personale medico e infermieristico formato, professionalmente qualificato ed in numero adeguato, per poter effettuare una assistenza competente e aggiornata secondo gli standard di qualità. Il numero dei posti letto viene stabilito in base alla pianta organica del reparto che comprende sia i posti letto e sia il numero del personale in turno, che deve essere per la Terapia Intensiva di 1 infermiere per 1 neonato. Ogni posto deve avere delle dimensioni specifiche, ossia dieci metri quadri più un’area di circa sei metri quadri a disposizione per l’infermiere, per assicurare un lavoro agevole ed organizzato. Ogni posto prevede: incubatrice, bilancia per la misurazione del peso, tre prese di ossigeno, due di aria compressa, due per aspirazione, sedici prese di corrente (da 6 a 15 A), e una sorgente di luce accessoria, ventilatore meccanico dotato di set monouso, mensole per apparecchi di monitoraggio multifunzionali, pompe infusionali e capnografo per misurare la CO2 reale espirata, nei neonati assistiti con ventilazione meccanica. 9

Nella stanza adibita alla degenza è necessario disporre di più lavabi con comandi di distribuzione automatici per acqua e sapone, spazzolini per le unghie e asciugamani monouso per consentire agli operatori un frequente lavaggio delle mani, poiché in un reparto così ad alto rischio, i piccoli pazienti, soprattutto se prematuri, hanno maggiore predisposizione a contrarre infezioni ed è, pertanto, indispensabile praticare un accurato lavaggio delle mani prima e dopo aver visitato ciascun paziente. Per la pulizia del neonato prematuro viene utilizzata una vaschetta all’interno dell’incubatrice, per evitare dispersione di calore e sbalzi di frazione di O2 inspirato. Nel reparto deve essere sempre disponibile una lampada scialitica mobile e una cappa a flusso laminare, vi dovranno essere inoltre dei carrelli già predisposti a contenere tutto il materiale per un’assistenza immediata e altamente specializzata (carrelli con materiale di intubazione, farmaci di urgenza e carrelli per la cateterizzazione ombelicale). Deve essere inoltre presente un diafanoscopio per radiografie. È importante avere uno o più locali isolabili dal resto del reparto, dotati delle cosiddette “zone filtro”, dove poter assistere i neonati infetti o sospetti tali. Nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale tutto ciò che è a diretto contatto con il neonato deve essere sterile (lenzuolini e pezze laparotomiche).

All’ingresso del reparto deve esserci un’area in cui i visitatori possano lavarsi accuratamente le mani e possano indossare camice, cuffia, mascherina, calzature pulite o copri scarpe. Ci deve essere un locale schermato dove poter effettuare le radiografie, possibilmente posto lontano dalla zona di degenza. Occorre, inoltre, un locale in cui posizionare armadi per la biancheria pulita. Ci deve essere una stanza di lavaggio e preparazione del materiale, dotata di doppio lavabo, un tavolo e di una piccola autoclave e sterilizzatrice. Un altro locale deve essere adibito alla pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature (culle, incubatrici, respiratori), in cui sia presente un grande lavello o vasca con la mensola e alcuni scaffali con piano d’appoggio, e in cui il pavimento sia provvisto di scarico per l’acqua, battiscopa arrotondato e pareti facilmente lavabili e sterilizzabili. Deve essere presente un locale per la raccolta della biancheria sporca e la raccolta dei rifiuti differenziata (1). Il reparto deve avere anche un lattario per la preparazione di alimenti, con un fornello,

lavabo,

frigorifero,

scalda

biberon,

un’eventuale

pastorizzatrice, un tavolo o piano di appoggio, e opportuni armadi. Inoltre ci potrà essere anche una stanza riservata alla raccolta del latte, laddove questa venga effettuata, in cui predisporre un lavabo, un armadio contenente bottiglie sterili o monouso e set monouso per l’utilizzo del

tiralatte, guanti, camici sterili e mascherine, tiralatte, tavolo o piani di appoggio, scaffali, contenitori per rifiuti e poltrone con braccioli. Il laboratorio neonatale, presente nell’unità di Terapia Intensiva Neonatale, rappresenta un indispensabile e qualificante elemento per l’assistenza al prematuro. Il laboratorio deve essere in grado di soddisfare la rapidità di esecuzione degli esami e l’uso di micro metodi. Infatti, non sarebbe possibile assistere correttamente neonati con grave patologia, senza poter disporre 24 ore su 24, con massima rapidità, di alcuni esami di laboratorio fondamentali che condizionano l’immediato intervento terapeutico. È pertanto necessario che vi sia un laboratorio all’interno del reparto, per effettuare almeno le seguenti misurazioni su micro campioni di sangue: ematocrito, emoglobina, bilirubina totale, emogasanalisi, esame microscopico del sangue, liquor o altro materiale biologico. Altri locali ausiliari all’area di degenza sono la stanza per il medico di guardia, una stanza adibita alle visite ambulatoriali, dotata di sala d’attesa con servizi igienici, stanza del primario, biblioteca per riunioni, studio, seminari e conferenze e di uno spogliatoio per il personale medico e infermieristico con annessi servizi igienici.

1.2

Attrezzature e macchinari

Nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale vengono impiegati numerosi presidi biofisici di monitoraggio e di assistenza. È importante sottolineare come l’uso di queste apparecchiature deve essere effettuato da personale esperto, addestrato e scrupoloso. L’uso attento di questi apparecchi può condurre ad un miglioramento dell’assistenza, anche se alcuni fattori di rischio, intrinseci al piccolo paziente, impongono al personale infermieristico e medico alcune precauzioni nelle scelte e nell’utilizzo degli stessi. Gli inconvenienti che potrebbero verificarsi nell’utilizzo delle apparecchiature possono essere minimizzati da un’educazione continua del personale e dal costante controllo e revisione da parte dei tecnici specialistici, secondo uno specifico programma di manutenzione. Le apparecchiature in dotazione sono raggruppate in: - apparecchiature di rilevamento e monitoraggio; - apparecchiature diagnostiche; - apparecchiature per l’assistenza; Nelle apparecchiature di rilevamento e monitoraggio includiamo: - termometri (sonda servocare, termometri digitali); - monitor respiratori (ad esempio i monitor ad impedenza); - monitor cardiaci (preferibilmente i cardiorespiratori); 13

- sfigmomanometri per la rilevazione della pressione arteriosa - ossimetri per misurare la concentrazione di ossigeno nel gas inspirato - apparecchi per il monitoraggio dei gas ematici (pO2 e pCO2). Le apparecchiature diagnostiche pi첫 importanti di cui il reparto deve sicuramente disporre sono: - apparecchio radiologico - ecografo - lampada per la trans illuminazione - fonendoscopi - stetoscopi - elettrocardiografo - elettroencefalografo - otoscopio - oftalmoscopio Tra gli apparecchi di assistenza invece ricordiamo: - incubatrici fisse - incubatrici da trasporto - lettini per postura - Infant Warmer (lampada per il riscaldamento supplementare del neonato) - kit per la rianimazione neonatale - mascherine di varia grandezza 14

- pallone Ambu neonatale - laringoscopi neonatali con lame di varia misura - tubi endotracheali di varia misura - cannule di Mayo - cannule nasofaringee per la terapia Nasal-CPaP - strumenti per la cateterizzazione ombelicale - farmaci - siringhe e aghi e raccordi di vario calibro - respiratori automatici - set per la ventilazione - sistemi di aspirazione - apparecchi per infusione endovasale - lampade per fototerapia -

fasciatoio

- apparecchi per lâ&#x20AC;&#x2122;aerosol

1.3

La sterilizzazione e disinfezione continua e terminale

Nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale, come in ogni ambito ospedaliero, distinguiamo tre zone in base al rischio di contaminazione: - basso rischio - medio rischio - alto rischio. Tra le zone ad alto rischio, relativamente all’igiene ambientale, dobbiamo distinguere: - zona di degenza - zona di servizio - zona di transito - zona di servizi igienici. La distinzione è importante perché nello stesso reparto, ci sono zone che hanno cariche microbiche e/o virali diverse, che presuppongono una diversa frequenza e modalità di pulizia. L’infermiere deve conoscere bene le regole basilari per la pulizia e l’igiene del reparto per poter vigilare sul rispetto di tali regole da parte del personale addetto a tale compito. La pulizia del pavimento va effettuata “ad umido” con scopa a trapezio ricoperta di apposite garze umidificate e soluzione detergente inodore.

Altre garze umidificate vanno utilizzate per la pulizia di restanti superfici, per non sollevare la polvere che porterebbe ad un aumento della carica batterica dell’ambiente. È consigliabile l’utilizzo di materiale monouso con frequente ricambio ed è necessario che, dopo il lavaggio di pavimenti, ripiani e servizi igienici, gli strumenti utilizzati (scope triangolari) siano disinfettati con una soluzione clorossidante elettrolitica e che gli strumenti di pulizia siano in utilizzo esclusivo del Reparto di Terapia Intensiva Neonatale. Per ciò che riguarda la pulizia e la disinfezione delle incubatrici, distinguiamo una pulizia quotidiana e una pulizia settimanale, oltre a quella che viene effettuata di routine al cambio della termoculla; tale schema può essere intensificato se c’è una positività a un germe (esempio la candida o stafilococco aureo nei tamponi praticati su tutte le superfici interne dell’incubatrice, oltre che nella vaschetta di umidificazione). Per la pulizia giornaliera viene utilizzato un disinfettante inodore e innocuo per il neonato; va effettuata al mattino, lavando la campana dell’incubatrice e le due pareti, prima quella interna e poi quella esterna, con un panno di cotone sterile inumidito con il disinfettante inodore e quindi asciugato con un panno pulito sterile. Ogni 24 ore va sostituita l’acqua distillata sterile contenuta nell’apposita vaschetta delle incubatrici per l’umidificazione dell’ambiente e va controllata l’impostazione dei parametri relativi alla termoculla e i relativi allarmi 17

dell’apparecchio: temperatura dell’incubatrice, percentuali di umidità e di ossigeno. La pulizia settimanale va effettuata in ambiente idoneo, separato dagli ambienti di degenza. L’incubatrice va spenta e il cavo di erogatore di corrente deve essere disinserito, poi va smontata in ogni sua parte smontabile e ogni singolo pezzo va lavato con soluzione detergente-disinfettante a base di cetrimide e clorexidina gluconato, dopo aver indossato i guanti monouso, e la successiva asciugatura va effettuata con un panno o carta morbida monouso. I manicotti ad iride e gli oblò, non essendo monouso, vanno immersi in una soluzione di Savlon all’1% o disinfettante analogo dopo essere state lavate, risciacquate con acqua corrente e asciugate con panno pulito monouso. Va pulito anche il filtro con sua sostituzione ogni 3 mesi, applicando su di esso una targhetta con la data di sostituzione. Terminata la pulizia e la disinfezione, i componenti smontabili vanno rimontati, lasciando aperti tutti gli sportelli e non utilizzando l’incubatrice per almeno 24 ore dalla pulizia, in quanto i neonati potrebbero avere problemi causati dall’ esalazione dei detergenti o disinfettanti utilizzati. Dopo il lavaggio e la sterilizzazione vanno effettuati dei tamponi per rilevare eventuali contaminazioni, registrando il nome del neonato che era in quella incubatrice, il tipo di tampone effettuato ed il giorno della rilevazione e non si

procede a nuovo utilizzo se prima non è giunta la risposta di tali esami batteriologici. Prima di installare l’incubatrice, va effettuato un controllo operativo completo, assicurandosi di riempire la vaschetta d’acqua sino al limite massimo con acqua distillata, va controllato che la temperatura interna e l’umidificazione siano corrette e impostate in base alle caratteristiche del neonato, il suo peso e la sua età gestazionale. Ci sono anche dei criteri riguardo alla gestione della biancheria. I percorsi della biancheria pulita e della biancheria sporca sono ben differenziati e nettamente separati. La biancheria pulita va trasportata in recipienti chiusi e può essere conservata negli stessi recipienti in appositi armadi. La

biancheria

utilizzare

nell’assistenza

neonatale

deve

essere

necessariamente lavata e sterilizzata con l’utilizzo di una autoclave. I pannolini utilizzati devono essere monouso. La biancheria sporca va posizionata in appositi contenitori monouso chiusi ermeticamente e vanno trasportati alla lavanderia. I pannolini sporchi vanno gettati separatamente subito dopo la loro rimozione. Quando vi è il sospetto di pannolini contaminati da germi responsabili di forme epidemiche, questi, insieme al materiale contaminato, vanno messi in contenitori specifici con ipoclorito di sodio specificando sul cartone la provenienza del reparto e il contenuto. 19

Il lavaggio della biancheria deve essere effettuato in modo tale che essa risulti soffice, non irritante e atossica e deve avvenire a temperatura non inferiore a 70° C in modo da eliminare la maggior parte dei germi, e se vi sono tessuti delicati è bene immergerli in soluzioni disinfettanti. Altri accorgimenti riguardano l’utilizzo di alcali forti, i quali richiedono un accurato risciacquo per evitare arrossamento cutaneo e prima dell’ultimo risciacquo richiedono l’acidificazione per neutralizzare i residui sul tessuto. In questa fase non vanno mai aggiunte soluzioni disinfettanti perché potrebbero provocare gravi intossicazioni neonatali. Anche tutta la biancheria nuova prima di essere utilizzata va lavata, ed in particolare la biancheria marcata a fresco con i colori di anilina per il rischio della metaemoglobinemia. Per ciò che concerne le infezioni, oltre a tutte le misure di prevenzione, trattate nel capitolo dell’assistenza infermieristica, è opportuno tener presente il corretto comportamento da adottare in caso di epidemia: infatti è obbligatorio, innanzitutto, denunciare il focolaio alle autorità sanitarie, identificare il germe patogeno, la sorgente di infezione, i modi e le vie di trasmissione e la sensibilità agli antibatterici dell’agente causale. Il comportamento da adottare è simile, indifferentemente se si tratti di un agente virale o batterico.

I soggetti infetti vanno separati dagli altri e il personale che assiste i neonati colonizzati o malati non deve assolutamente curare quelli che non sono contagiati dal germe, sempre se il numero del personale addetto Ă¨ sufficiente. I neonati contagiati non possono tornare in reparto se non si Ă¨ avuta almeno la risposta di referto negativa di 3 esami consecutivi. Per alcuni tipi di epidemie (esempio quella da Pseudomonas) la sorgente di infezione deve essere ricercata anche nelle soluzioni disinfettanti e negli apparecchi in cui si accumula umiditĂ .

1.4

Vestiario ed igiene del personale di assistenza

La divisa del personale di assistenza del reparto di Terapia Intensiva Neonatale deve essere utilizzata solo ed esclusivamente nel reparto; si deve assolutamente evitare di indossare anelli, bracciali o orologi, essendo essi un ricettacolo di germi. È indispensabile il lavaggio delle mani e l’utilizzo di camici sterili con maniche lunghe durante l’alimentazione, durante l’assistenza di neonati infetti e in tutte quelle procedure di piccola chirurgia (esempio l’inserzione di catetere ombelicale) in cui è richiesto anche l’utilizzo di mascherina, copricapo e guanti sterili. Altra procedura fondamentale è l’impiego di guanti monouso, non necessariamente sterili, per tutte le procedure che possono determinare una contaminazione delle mani. In tali situazioni questa accortezza riduce l’intensità di colonizzazioni batteriche e virali sulle mani del personale. Se un membro del personale addetto all’assistenza contrae una infezione respiratoria,

cutanea

gastrointestinale

può

essere

allontanato

temporaneamente dal reparto o obbligato a indossare mascherina facciale e guanti sterili durante lo svolgimento dell’attività lavorativa. Le mascherine facciali vanno indossate in modo corretto, coprendo bocca e naso, non vanno toccate dopo l’applicazione e vanno cambiate spesso, in quanto rimangono efficienti solo per trenta minuti. 22

Il lavaggio delle mani è indispensabile ogni qualvolta si passa da un neonato all’altro, infatti, la maggior parte delle infezioni batteriche neonatali sono trasmesse con le mani del personale dell’assistenza. Il lavaggio delle mani è un punto cruciale per ridurre il rischio di trasmissione e per prevenire le infezioni crociate. Esso può essere semplice o antisettico, secondo le esigenze. Il lavaggio semplice va effettuato prima di entrare in reparto, se l’assenza è stata di breve durata, prima e dopo il contatto con ciascun neonato, e prima e dopo le normali manovre assistenziali (somministrazione di terapia, bagnetto giornaliero), dopo aver toccato le attrezzature assistenziali e dopo aver tossito o soffiato il naso o aver toccato parte del proprio corpo o aver toccato altra persona. La procedura corretta di esecuzione del lavaggio semplice delle mani è la seguente: bagnare le mani con acqua, azionare il distributore di detergente liquido con il gomito, insaponare le mani per un minuto con energico sfregamento, risciacquare e asciugare accuratamente le mani con carta monouso sterilizzata. Se non si dispone di rubinetto a pedale chiudere il rubinetto con la carta monouso senza toccarlo direttamente. Il lavaggio antisettico invece viene effettuato tutte le volte in cui si inizia e si finisce il turno di lavoro, dopo una prolungata assenza dal reparto, dopo aver 23

maneggiato materiale contaminato, prima e dopo le medicazioni, prima di indossare i guanti sterili per effettuare procedimenti invasivi, chirurgici o ad alto rischio di infezione e al termine di queste manovre, prima e dopo l’assistenza al neonato infetto, e prima e dopo l’assistenza al neonato sottoposto a terapia intensiva. Le fasi previste per il lavaggio antisettico sono le seguenti: rivoltare le maniche, bagnare le mani, azionare con il gomito il distributore di antisettico liquido, insaponare le mani energicamente e spazzolare bene le unghie con spazzolini appositi, sciacquare mani e avambracci dalla mano rivolta in alto verso l’avambraccio, prendere dal distributore una seconda dose di antisettico e massaggiare accuratamente mani e avambracci per almeno tre minuti, non spazzolare le mani e le unghie, risciacquare ed asciugare accuratamente con carta monouso sterilizzata. Infine, detergere le mani con gel disinfettante utilizzato senza acqua, che assicura la durata della sterilità delle mani. È importante avere unghie corte, curate e pulite ed evitare l’uso di smalti perché sulle micro fessure dello smalto possono intrappolarsi batteri.

1.5

Modalità di accesso ai visitatori

L’accesso alla zona di degenza di un reparto di Terapia Intensiva Neonatale è riservata soltanto al personale addetto all’assistenza e ai genitori del neonato i quali possono far visita al loro piccolo in qualsiasi momento della giornata. Ai genitori viene però consigliato un orario orientativo che non interferisca troppo con l’attività di assistenza infermieristica quotidiana; tali regole vengono loro spiegate, per cui, nel caso in cui si verificassero particolari situazioni di emergenza, potranno essere allontanati dalla stanza. Il loro ingresso, pur con grande elasticità di orario, è regolamentato da ben precise norme, volte a prevenire la diffusione di infezioni nel reparto stesso. Queste regole sono: il lavaggio delle mani, l’utilizzo di camice monouso, cuffia, mascherina, e copri scarpe che il personale mette a loro disposizione all’ingresso del reparto, nell’apposita area che precede la zona di degenza. In questa area i genitori troveranno affisso un cartellone dove è illustrato cosa fare e soprattutto se ne evidenzia bene la motivazione. I parenti che vogliano vedere i neonati possono farlo dall’esterno del reparto attraverso l’utilizzo di grandi vetrate di cui la stanza di degenza è provvista. Tali vetrate sono provviste anche di citofono per consentire ai visitatori di fare richieste ben precise al personale infermieristico.

2. CAPITOLO: MALATTIE RESPIRATORIE 2.1

Sviluppo anatomico dell’apparato respiratorio

Il passaggio dalla vita fetale, in cui lo scambio gassoso è assicurato esclusivamente dalla placenta, alla vita autonoma, richiede una serie di processi complessi e delicati tra cui: - Sviluppo anatomico e funzionale delle vie aeree e dei vasi polmonari - Sintesi del surfattante - Eliminazione del liquido endoalveolare - Inizio della respirazione autonoma - Adattamento cardiocircolatorio postnatale.

Lo sviluppo anatomico avviene intorno alla 4 settimana di gestazione, con l’inizio della formazione dell’apparato respiratorio (laringe, trachea, bronchi e polmoni), con la comparsa, sul pavimento ventrale della faringe primitiva, del solco laringotracheale, il cui rivestimento endodermico dà origine all’epitelio. Dal mesenchima circostante si sviluppa il tessuto connettivo, la cartilagine e la muscolatura liscia. Successivamente, il solco laringotracheale evagina e forma il diverticolo laringotracheale che, allargandosi, costituisce la gemma polmonare.

Infine, il setto esofago tracheale va a separare il diverticolo laringotracheale dalla faringe primitiva. Lo sviluppo polmonare si divide in 4 stadi: - Stadio embrionale - Stadio pseudo ghiandolare - Stadio canicolare - Stadio alveolare Nello stadio embrionale, all’inizio della 5 settimana di gestazione, la gemma polmonare si divide a sua volta in altri due bronchi principali, che crescono lateralmente nei canali pericardio-peritoneali, abbozzi delle cavità pleuriche. Tali strutture si suddividono in bronchi secondari e, intorno alla 7 settimana, in bronchi terziari o segmentali, in numero di 10 nel polmone destro e 8 o 9 nel polmone sinistro. Ciascun bronco terziario con il mesenchima circostante forma il bronco polmonare. I vasi polmonari derivano dal 6° arco aortico: l’arteria può essere identificata intorno al 37°giorno di gestazione, le vene più tardi.

Dalla 7 alla 17 settimana si assiste alla progressiva suddivisione delle vie aeree fino alla comparsa dei bronchioli terminali.

In questo stadio il polmone ha l’aspetto di una ghiandola costituita da uno spesso stroma attraversato da sottili dotti (vie aeree) ricoperti da cellule colonnari, ricche di glicogeno. Tali cellule vanno incontro a un processo di differenziazione a partire dalle vie aeree prossimali con la comparsa di cellule ciliate, non ciliate, globulari e basali. Dalla 10 settimana, cartilagine, ghiandole mucose e muscolatura liscia cominciano ad apparire intorno alle vie aeree di calibro maggiore. I vasi si sviluppano in stretto rapporto con le vie aeree. Lo stadio canicolare inizia dalla 16-17 settimana fino alla 25-26 settimana. In questo stadio gli eventi principali sono: la formazione dell’acino, la differenziazione dell’epitelio con sviluppo della barriera aria-sangue e inizio della sintesi del surfattante. A partire dalla 24 settimana ogni bronchiolo dà origine a due o più bronchioli respiratori, ciascuno dei quali vede la formazione di dilatazioni, separate l’una dall’altra da connettivo lasso, chiamate sacculi terminali o alveoli primitivi. L’epitelio di rivestimento dei sacculi è costituito da cellule pavimentose, cosiddetti pneumociti di I tipo. Inoltre sono presenti cellule cuboidali ricche di glicogeno, dette cellule epiteliali secretorie o pneumociti di II tipo che contengono nel loro citoplasma i corpi lamellari, granuli di deposito del surfattante. La presenza del surfattante nel liquido endoalveolare è evidenziabile più tardi. 28

Lo stadio alveolare si protrae dalla 25-26 settimana fino alla nascita. Fino alla 35 settimana diventa sempre più stretto il contatto tra i capillari polmonari e i sacculi, il cui rivestimento epiteliale, verso la fine del periodo fetale, è estremamente sottile. A seguito della comparsa di creste secondarie sulla parete dei sacculi, si ha la divisione di questi ultimi in alveoli, che si presentano come estroflessioni delle pareti dei sacculi terminali e dei bronchioli respiratori. A questo punto la membrana alveolo capillare è sufficientemente sottile da poter consentire gli scambi gassosi, i polmoni sarebbero già in grado di sostenere la respirazione autonoma che avviene però soltanto alla nascita, quando il polmone continua ad aumentare di superficie e di volume in rapporto al peso corporeo e all’età. Fino a 18-24 settimane la moltiplicazione degli alveoli ha una grande velocità, che diminuisce dopo la nascita. La nascita pretermine non complicata sembra non alterare la velocità di moltiplicazione alveolare. Si verificano inoltre la sintesi di collagene, deposizione di elastina, proliferazione di cellule interstiziali ed epiteliali, assottigliamento dei pneumociti di tipo I che arrivano a coprire il 90% della superficie totale. Un neonato a termine è dotato di circa 50-100 milioni di alveoli che raggiungono il numero dell’adulto (circa 300 milioni) intorno ai 4-8 anni,

mentre l’aumento del calibro delle vie aeree continua lentamente fino agli otto mesi di vita (2).

2.2

Formazione ed eliminazione del liquido polmonare

Sin dallo stadio canicolare, i polmoni sono pieni di liquido che mantiene, verso la fine della gravidanza, il volume delle vie aeree intorno a 25-36 ml/kg. La composizione di tale liquido è ben diversa da quella del liquido amniotico e del plasma, perché è un liquido con elevato contenuto di cloruri, mentre ha un basso numero di bicarbonati e proteine. Poiché il liquido polmonare è in equilibrio con la PCO2 fetale (45 mmHg), il pH che ne risulta è circa di 6,0. Il liquido polmonare fluisce fino alla faringe con i movimenti respiratori fetali e in parte viene ingoiato, mentre il resto si mescola al liquido amniotico. La produzione del liquido polmonare diminuisce nei 2-3 giorni precedenti la nascita, per arrestarsi completamente durante il travaglio quando inizia il suo riassorbimento: il trasporto attivo del cloro cessa e gli ioni sodio passano prima nelle cellule epiteliali, per l’apertura dei canali specifici, e poi nello spazio interstiziale. Il trasporto di sodio e di cloro determina il riassorbimento osmotico di acqua dalle vie aeree nell’interstizio e da qui nel compartimento vascolare.

È stato calcolato che durante il parto per via vaginale, il torace del feto viene sottoposto a pressioni di 100-250 cmH2O, la spremitura che ne deriva porta alla fuoriuscita di piccole quantità di liquido attraverso la bocca e il naso. Con l’inizio della respirazione si sviluppa una pressione transpolmonare che sposta il liquido dalle unità respiratorie terminali agli spazi perivascolari, aumenta il flusso nel circolo polmonare e diminuisce la pressione vascolare ivi vigente. Questi ultimi due eventi facilitano il riassorbimento del liquido nel compartimento vascolare. Il flusso linfatico aumenta dopo la nascita ma probabilmente rimuove una piccola frazione del liquido. Il riassorbimento del liquido polmonare può essere quindi compromesso in una serie di situazioni in cui si verifichino alterazioni della pressione polmonare, alterazioni della pressione venosa centrale e della concentrazione proteica (2).

2.3

Movimenti respiratori fetali

Il feto a partire dalla 10 settimana di gestazione compie dei movimenti respiratori rapidi, irregolari in frequenza e ampiezza, prevalentemente diaframmatici. Tali movimenti si accentuano in presenza di iperglicemia materna, con lâ&#x20AC;&#x2122;uso di farmaci che stimolano il sistema nervoso centrale, come caffeina e isoproterenolo, e sono invece inibiti da ipoglicemia, anestetici, narcotici, barbiturici, alcool e fumo. Sono del tutto assenti durante il travaglio probabilmente per il progressivo aumento delle prostaglandine. Secondo alcuni fisiologi lâ&#x20AC;&#x2122;esercizio materno prenatale porta a una respirazione efficace e autonoma del feto alla nascita. Inoltre sembra che la crescita e lo sviluppo polmonare siano correlati alle forze distensive prodotte dai movimenti respiratori fetali.

2.4

Inizio della respirazione autonoma

Verso la fine della gestazione i polmoni, completato il loro sviluppo, sono pronti ad iniziare la respirazione autonoma extrauterina. Per quanto riguarda il controllo neuromuscolare i movimenti respiratori fetali rapidi e non coordinati, sono associati ad una attività elettrocorticale rapida, irregolare a basso voltaggio. La gabbia toracica al passaggio attraverso il canale del parto viene sottoposta a pressioni elevate e dopo la nascita, data la sua elasticità, tende ad espandersi e ad attrarre l’aria nelle prime vie aeree. Questo fenomeno è importante ma non essenziale, come dimostra il rapido adattamento postnatale nei nati da taglio cesareo. Dopo questa fase passiva l’aria può essere spinta dalla faringe alla trachea. A questo punto compare il flusso polmonare capillare che aumentando la pressione transpolmonare, facilita l’espansione dei polmoni.

3. CAPITOLO: DISTRESS RESPIRATORIO NEONATALE 3.1

Distress Respiratorio Neonatale (RDS)

La Sindrome da Distress Respiratorio è una sindrome respiratoria acuta ad insorgenza delle prime ore di vita. Viene chiamata anche Malattia delle Membrane Ialine. È una sindrome legata ad immaturità biochimica del polmone ed è caratterizzata da gravi e diffuse atelettasie. La carenza di surfattante, che in passato rappresentava il fattore eziopatogenetico quasi esclusivo, oggi che la malattia è appannaggio dei più prematuri, è solo una componente di un complesso di fattori in cui dominano l’immaturità

polmonare,

l’aumentata

permeabilità

dell’endotelio

dell’epitelio polmonari, la pervietà del dotto di Botallo e la cedevolezza della gabbia toracica. Il surfattante è un complesso lipoproteico, prodotto nei pneumociti di tipo II, che, attraverso le due apoproteine B e C, favorisce la formazione di un film tensioattivo ad azione antiatelettasica. Tale azione consiste nel diminuire le forze di tensione superficiale esistenti a livello dell’interfase liquido dell’endotelio alveolare/aria e che tendono a far collassare l’alveolo alla fine dell’espirazione. I principali fattori di rischio sono: 34

- Prematurità - Diabete materno - Taglio cesareo - Sesso maschile - Asfissia - Razza bianca - Gravidanza multipla - Emorragia materna - Predisposizione genetica

3.2

Prematurità

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce prematuro il nato vivo partorito prima della 37a settimana di gestazione (cioè a partire dal primo giorno dell’ultimo periodo mestruale). La prematurità può avere vari gradi, in base al peso presentato alla nascita: - LBW (low birth weight= basso peso alla nascita): <2500g. - VLBW (very low birth weight= peso alla nascita molto basso): <1500g. - ELBW (extremely low birth weight= peso alla nascita estremamente basso): <1000g.

La prematurità estrema (peso alla nascita <800g., età gestazionale <28 settimane) rappresenta la “nuova frontiera” della terapia intensiva neonatale degli anni ‘90 e del prossimo millennio. L’incidenza e la gravità della malattia sono strettamente legate all’età gestazionale e al peso alla nascita. L’asfissia perinatale, responsabile di ipossia e acidosi, è un importante fattore di rischio, causando riduzione della perfusione polmonare e quindi danneggiamento dei capillari polmonari; ne consegue il blocco del turnover del surfattante (con danneggiamento di quello preesistente e riduzione della sua sintesi). Pare che anche la razza rappresenti un fattore di rischio: i neonati negri andrebbero incontro alla Sindrome da Distress Respiratorio molto meno dei neonati bianchi o orientali. In caso di gemelli, è più alto il rischio di Sindrome da Distress Respiratorio nel secondo gemello per la maturazione più rapida del surfattante osservata nei primi gemelli. Il diabete materno, se ben controllato, nel parto a termine, può causare la Sindrome di Distress Respiratorio solo nell’1% dei casi, mentre il rischio è comunque elevato in caso di parto prematuro. Potrebbero essere in gioco i livelli di glucosio abnormemente alti e l’iperinsulinismo fetale. I recettori dell’insulina presenti sulla superficie dei pneumociti di tipo II e deputati a modulare il metabolismo del glicogeno nel polmone, se esposti 36

durante la gestazione a elevati livelli glicemici, andrebbero incontro a una riduzione di numero per garantire una concentrazione intracellulare ottimale di glucosio: dopo il parto quando la glicemia si normalizza o tende a scendere sotto i livelli normali, il numero ridotto di recettori non sarebbe più in grado di garantire l’apporto di glucosio indispensabile alla maturazione biochimica del polmone. Non si può escludere che l’iperglicemia possa portare alla glicosilazione di proteine, enzimi e recettori ormonali importanti per la maturazione del complesso tensioattivo. L’insulina inoltre potrebbe rallentare la produzione e la dismissione di surfattante, bloccando la formazione del fibroblast pneumocite factor, che è sotto il controllo degli ormoni steroidei. Globalmente i neonati prematuri costituiscono il 12-15% di tutti i nati. Le cause di prematurità non sono note con certezza. Fra i fattori materni quelli più frequentemente associati con la prematurità sono: l’età, le infezioni intrauterine, le patologie dell’annidamento uterino (placenta previa, inserzione anomala della placenta, malformazioni uterine). Fra i fattori legati al feto, per la prematurità, i più importanti sono: la gemellarità e la presenza di malformazioni a carico del feto. L’età gestazionale che è in relazione con la maturità degli organi, spesso condiziona la mortalità.

Nei paesi sviluppati economicamente sopravvivono più del 90% dei neonati con età gestazionale compresa tra 31 e 34 settimane di gestazione e il 70-75% dei neonati con età gestazionale compresa tra 25-30 settimane di gestazione (2,3).

3.3

Raccolta dati dei prematuri con RDS ricoverati in Terapia

Intensiva Neonatale

I dati ricavati dai registri della Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale “Cardarelli” di Campobasso mostrano che, nel 2007, su 996 nati si sono avuti 129 prematuri (circa il 13%), 70 maschi e 59 femmine. Di questa popolazione il 38,76% ha presentato la Sindrome da Distress Respiratorio, cioè 50 casi in totale, di cui 30 maschi e 20 femmine.

La tabella 1-A mostra tutti i prematuri raggruppati in base all’età gestazionale e al sesso, mentre la tabella 1-B evidenzia la distribuzione del Distress Respiratorio Neonatale, in base all’età gestazionale e al sesso.

TABELLA 1-A: Classificazione di tutti i prematuri ricoverati in base all’Età Gestazionale (E. G.)

PREMATURI Maschi Femmine

E. G.<28 3 8

E. G. 29-32 15 8

E. G. 33-36 52 43

tot 70 59

TOT

129

GRAFICO 1-A: TOTALE PREMATURI ricoverati in base all’Età Gestazionale

Totale prematuri ricoverati anno 2007 in base all'EG 129

140 120 95

100

80 52

60 40 20

8 11

tot

0 eg<28

29-32

33-36

tot

TABELLA 1-B Classificazione dei prematuri con RDS ricoverati in base all’Età Gestazionale

PREMATURI con RDS MASCHI FEMMINE

E. G. <28 3 8

E. G. 29-32 11 6

E. G. 33-36 16 6

Tot 30 20

TOT

GRAFICO 1-B PREMATURI con RDS ricoverati in base all’Età Gestazionale (E. G.)

Prematuri ricoverati anno 2007 con RDS in base all'EG 20

tot 33-36

29-32

eg<28

3 0

50 30

tot.RDS

11 8 10

Il rapporto tra etĂ gestazionale e RDS nei prematuri Ă¨ stato il seguente: - Il 100% (27% maschi e 73% femmine) dei neonati prematuri con E.G.<28 settimane presentava RDS.

GRAFICO 1-C: TASSO di prematuri M e F con e senza RDS per E. G. <28 settimane

TASSO prematuri M e Fcon e senza RDS per E.G. <28

0% 27%

mcon RDS

73%

f con RDS msenza RDS f senza RDS

- Circa il 74% (48% maschi e 26% femmine) di neonati prematuri con E.G. compresa tra 29 e 32 settimane presentava RDS.

GRAFICO 1-D: TASSO di prematuri M e F con e senza RDS per E. G. 29-32 settimane

TASSO prematuri M e F con e senza RDS per E.G. 29-32

9% 17% 48%

26%

mcon RDS f con RDS msenza RDS f senza RDS

Circa il 23% (17% maschi e 6% femmine) dei neonati prematuri con E.G. compresa tra 33 e 36 settimane presentava RDS.

GRAFICO 1-E: TASSO di prematuri M e F con e senza RDS per EG 33 - 36 settimane

TASSO prematuri M e F con e senza RDS per E.G. 33-36

17% 39%

38% mcon RDS f con RDS msenza RDS f senza RDS

Nella tabella 2-A sottostante è riportata la classificazione di tutti i prematuri ricoverati in base al peso e al sesso, mentre nella tabella 2-B è riportata la distribuzione dell’RDS in base al peso e al sesso:

TABELLA 2-A Classificazione in base al peso di tutti i prematuri PESO IN GRAMMI

PREMATURI MASCHI FEMMINE

<1000 3 5

TOT.

1000-1499 1500-1999 2000-2499 7 13 24 7 17 14 14

>2500 23 16

TOT. 70 59

129

GRAFICO 2-A: TOTALE PREMATURI ricoverati in base al peso

Totale prematuri ricoverati anno 2007 in base al peso 140 120 100 80 60 40 20 0

129

70 59 3 58

38 39 30 24 23 14 17 16 7 7 14 13

<1000 1001- 1500- 2000- >2500 1499 1999 2499

m f tot.

tot.

TABELLA 2-B Classificazione dei prematuri con RDS in base al peso. PESO IN GRAMMI

Prematuri con RDS. MASCHI FEMMINE

<1000 3 5

1000-1499 7 6

1500-1999 8 5

2000-2499 7 1

>2500 5 3

TOT. 30 20

TOT.

GRAFICO 2-B: PREMATURI con RDS ricoverati in base al peso

Prematuri con RDS ricoverati anno 2007 in base al peso

tot

8 13 13

tot

8 m

>2500 2000-2499

8 3

5 7

1500-1999

1001-1499 20

<1000

5 6 5

Il rapporto tra RDS e peso alla nascita dei prematuri Ă¨ stato il seguente: - Il 100% (38% maschi e 63% femmine)dei prematuri di peso <1000gr. presentava RDS.

GRAFICO 2-C: TASSO di prematuri M e F con e senza RDS per peso <1000 gr.

TASSO prematuri M e Fcon e senza RDS per peso<1000gr 0%

m con RDS 38%

f con RDS m senza RDS f senza RDS

62%

- Il 92,86% (50% maschi e 43% femmine) di prematuri con peso compreso tra 1001-1499 gr. presentava RDS.

GRAFICO 2-D: TASSO di prematuri M e F con e senza RDS per peso compreso tra 1001-1499

tasso di prematuri M e F con e senza RDS per peso 1001-1499

m con RDS f con RDS 50% 43%

m senza RDS f senza RDS

Il 43,33% (27% maschi, 17% femmine) di prematuri di peso 1500-1999 gr. presentava RDS.

GRAFICO 2-E: TASSO di prematuri M e F con e senza RDS per peso compreso tra 1500 - 1999gr

tasso prematuri M e F con e senza RDS per peso 1500-1999

27% m con RDS

39%

f con RDS m senza RDS f senza RDS

17% 17%

- Il 21,05% (19% maschi e 3 % femmine) di prematuri con peso tra 2000-2499 gr. presentava RDS.

GRAFICO 2-F: TASSO di prematuri M e F. con e senza RDS per peso compreso tra 2000-2499 gr.

Tasso prematuri M e F con e senza RDS per peso 2000-2499

18% 34%

m con RDS f con RDS m senza RDS f senza RDS

45%

- Circa il 23% (13% maschi e 8% femmine) di prematuri di peso >2500 gr. presentava RDS. GRAFICO 2-G: TASSO di prematuri maschi e femmine con e senza RDS per peso> 2500gr.

TASSO prematuri M e Fcon e senza RDS per peso >2500

13% 33%

mcon RDS f con RDS msenza RDS f senza RDS

46%

Non si sono avuti casi di RDS in nati prematuri da madre diabetica. Nella nostra casistica, l’insorgenza dell’RDS è stata più frequente nel sesso maschile, sia considerando l’età gestazionale che il peso, infatti ci troviamo di fronte, nel primo caso al 60% di maschi e 40% di femmine; nel secondo caso al 60,78% di maschi e al 39,22% di femmine. Questa maggiore incidenza di maschi con RDS è legata all’azione inibente degli ormoni androgeni sulla formazione del surfattante. Si sono avuti 4 decessi, (3% della popolazione dei prematuri ricoverati), 3 femmine e 1 maschio; di questi 3 presentavano un peso alla nascita <1000gr, 1 aveva un peso <1500gr. Rispetto all’età gestazionale 3 erano <28 settimane, 1 di 29 settimane.

3.4

Segni e sintomi

Il quadro clinico della Sindrome Distress Respiratorio è rappresentato dalla sindrome respiratoria neonatale: tachipnea, rientramenti inspiratori al giugulo, all’epigastrio e agli spazi intercostali, segni di dispnea (gemito espiratorio intermittente, alitamento delle pinne nasali, respirazione a bocca aperta), cianosi, crisi di apnea. Questa sindrome è presente più o meno al completo in tutti i disturbi respiratori, ma non solo in questi. Alcuni segni possono essere un campanello d’allarme per patologie neonatali più svariate (2,3).

3.5

Terapia

La terapia del distress respiratorio mira a prevenire le atelettasie e a combattere l’insufficienza respiratoria che ne consegue, oltre naturalmente ad assicurare l’omeostasi o equilibrio degli altri organi e apparati sensibili all’ipossia. Ossigeno terapia L’ossigeno erogato deve essere riscaldato e umidificato e la sua concentrazione deve essere tale da mantenere la saturazione tra il 93% e 97%. CPAP o Pressione Positiva Continua La CPAP, ossia Pressione Positiva Continua, va applicata prima possibile per evitare il collasso alveolare, inizialmente va applicata a valori bassi (3-5 cm H2O) con cannula nasale. Il Surfattante suppletivo Il Surfattante può essere naturale o sintetico. Va somministrato quando c’è una diagnosi radiografica di Distress Respiratorio e quando, per mantenere la saturazione di ossigeno superiore al 90% (PaO2>60 mmHg), è indispensabile una FiO2>0,4. In genere dopo la prima dose si osserva un netto miglioramento del quadro clinico, diminuisce il fabbisogno di ossigeno e migliora la CFR. Si raccomanda per questo uno stretto monitoraggio della saturazione al fine di

aggiustare tempestivamente la FiO2 e i parametri della ventilazione meccanica per evitare i rischi di iperossia e di rotture alveolari. Due somministrazioni di solito bastano per avere un miglioramento stabile in assenza del quale si può provare con successive dosi, ma comunque va tenuto presente che 1/3 dei piccoli pazienti si dimostra inefficace al trattamento. Intubazione e ventilazione meccanica. L’intubazione è indispensabile per la somministrazione del surfattante suppletivo e per la ventilazione meccanica. La ventilazione meccanica va protratta per almeno 48 ore al fine di ottenere una stabilizzazione alveolare definitiva. In ogni caso sulla indicazione della saturazione di ossigeno, ridotta la FiO2, si passerà a ridurre la MAP, agendo nell’ordine sulla PEEP e sulla PIP e sulla forma dell’onda. Correzione dell’acidosi metabolica. La causa dell’acidosi metabolica è rappresentata dall’aumento del lattato secondario al metabolismo energetico di tipo anaerobio innescato da ipossia, ipotensione, anemia, sepsi ed eccessiva attività muscolare frequenti nella Sindrome da Distress Respiratorio. Si manifesta spesso in soggetti post asfittici rianimati in sala parto. L’acidosi (metabolica, respiratoria o mista) riduce la sintesi di surfattante e aumenta le resistenze vascolari polmonari. Per la correzione di acidosi metabolica viene utilizzato NaHCO3. La velocità di infusione non dovrebbe essere superiore a 1 mEq/min perché una infusione troppo rapida potrebbe provocare ipernatriemia. Il trattamento inizia in genere 49

con 1-2 mEq/kg, mentre il mantenimento prevede una infusione di 0,5-1 mEq/kg/h. Poiché un pH di 7,5-7,60 induce, in un cospicuo numero di casi, vasodilatazione polmonare, la terapia alcalinizzante resta un provvedimento basilare nel trattamento dell’ipertensione polmonare persistente. Profilassi della pervietà del dotto arterioso (PDA) Il dotto di Botallo nella circolazione fetale mette in comunicazione l’arteria polmonare con l’Aorta e rimane aperto grazie alla bassa pressione di ossigeno e all’elevata concentrazione di prostaglandine nel sangue fetale. Alla nascita il dotto si chiude trasformandosi nel legamento arterioso di Botallo. Nel prematuro può rimanere aperto per l’elevata concentrazione di prostaglandine circolanti e per l’aumentata sensibilità alla loro azione vasodilatatrice, così che si determina uno shunt sinistro - destro con sovraccarico del circolo polmonare e conseguente alterazione dei vasi e del tessuto polmonare; la pervietà del dotto arterioso può essere incompatibile con la vita ma può manifestarsi anche con ritardo di crescita, astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, dispnea. Nel bambino prematuro rappresenta una delle principali cardiopatie (31% dei nati di peso <1500 gr.) predisponendo al rischio

emorragie

cerebrali,

enterocolite

necrotizzante,

displasia

broncopolmonare e morte. L’Indometacina è un inibitore delle prostaglandine utilizzato nel trattamento della Pervietà del dotto arterioso (PDA) nel neonato pretermine. 50

Ossido nitrico Somministrando ossido nitrico ai neonati pretermine con RDS giĂ trattati con surfattante suppletivo, si Ă¨ ottenuto un significativo aumento della PaO2 probabilmente

attraverso

miglioramento

del

rapporto

ventilazione/perfusione (2).

4. CAPITOLO: ASSISTENZA AL PREMATURO IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE. 4.1

Accoglienza

L’assistenza in Terapia Intensiva Neonatale è un compito oneroso, sia per la complessità delle manovre terapeutiche e assistenziali, sia per la possibilità di frequenti e repentini cambiamenti dello stato di salute dei piccoli pazienti. Il prematuro è costretto ad affrontare l’ambiente extrauterino e ad adattarvisi disponendo di sistemi, tra i quali il Sistema Nervoso Centrale, non ancora completamente maturi. In un secondo luogo, l’interruzione della vita intrauterina modifica l’ambiente del neonato in modo significativo. Il neonato pretermine trascorre le ultime settimane o gli ultimi mesi di gestazione in un ambiente, quale la Terapia Intensiva Neonatale, che è molto diverso dall’ambiente uterino. A causa di una transizione brusca e spesso traumatica verso la vita extrauterina, il neonato pretermine ricoverato in Terapia Intensiva Neonatale è essenzialmente un feto dislocato, ipersensibile all’input ambientale da tutti i punti di vista. La sensibilità del suo Sistema Nervoso Centrale immaturo fornisce un’opportunità unica ai “caregivers” (coloro che dovranno prendersene cura) 52

per far diventare l’ambiente esterno, piuttosto che un luogo stressante e pieno di rischi, un luogo appropriato per facilitare lo sviluppo residuo del neonato. All’infermiere della Terapia Intensiva Neonatale è richiesto di migliorare le strutture e i ritmi dell’ambiente per adattare meglio il neonato all’ambiente extrauterino e per facilitare la crescita e lo sviluppo del prematuro in tutti i mesi di degenza. L’approccio al neonato richiede un atteggiamento di osservazione e di ascolto, questo ci permetterà di conoscere le sue esigenze, di averne cura e di prevenire in tempo le possibili complicanze. All’ingresso in Terapia Intensiva Neonatale il neonato pretermine è un soggetto ad alto rischio e richiede quindi un’attenta valutazione della capacità respiratoria, circolatoria, metabolica e neurologica. Per poter identificare sistematicamente la fase di sviluppo del neonato in termini di differenziazione e modulazione del funzionamento dei sottosistemi, utilizziamo lo strumento dell’ “Accertamento infermieristico”. Questo consente di valutare non solo le funzioni vitali del neonato, ma soprattutto di realizzare un profilo dell’integrazione dei sottosistemi del prematuro mettendo in risalto l’attuale livello di funzionamento in relazione ai vari compiti evolutivi. L’Accertamento infermieristico è la prima fase del processo di nursing, nel quale avviene la raccolta dati per identificare i problemi, su cui l’infermiere in seguito interverrà. 53

Dall’accertamento infermieristico si può rilevare che il neonato nelle prime ore e nei primi giorni di vita ha una estrema fragilità della funzione omeostatica di tutti i sistemi: sistema respiratorio, cardiocircolatorio, termoregolatore, motorio e posturale (4). Il processo di nursing è considerato come un approccio sistematico di problem

solving

che

viene

utilizzato

nell’assistenza

infermieristica

individualizzata (5). Esso è utilizzato dagli infermieri per valutare e trattare le risposte umane a problemi di salute reali o potenziali ed è costituito da cinque fasi essenziali: accertamento, diagnosi, definizione di obiettivi, pianificazione dell’assistenza, attuazione e valutazione. L’accertamento consta di tre fasi: osservazione e valutazione del neonato per ricavare dati obbiettivi, rilevazione dei dati soggettivi dai genitori, consultazione dei dati tramite cartella clinica. È indispensabile per una corretta assistenza che tutto sia disponibile all’uso nel momento in cui il neonato giunge in reparto a partire dall’incubatrice con le varie cannule e respiratori.

4.2

Monitoraggio - osservazione del prematuro

All’arrivo in reparto il primo monitoraggio avviene, prima di tutto, osservando bene il neonato per notare in lui un minimo segno di sofferenza. Per quanto riguarda il colorito, esso normalmente dovrebbe essere roseo, anche se nelle prime 24 ore di vita è normale che si abbia una cianosi periferica. Segni di sofferenza potrebbero essere una cute pallida e marezzata che indicano anemia, ipossiemia o scarsa perfusione periferica. La frequenza respiratoria è il secondo importantissimo indice da tenere in considerazione. Il respiro del neonato è normalmente irregolare per frequenza ed ampiezza. È prevalentemente un respiro addominale con una frequenza di atti respiratori che varia da 30 a 60 al minuto. La brachipnea è caratterizzata da una frequenza respiratoria inferiore a 30 atti respiratori/minuto e spesso è dovuta a disturbi neurologici. La tachipnea dopo la prima ora di vita è il primo segno di patologia respiratoria in quanto è un meccanismo compensatorio per mantenere la ventilazione alveolare e gli scambi gassosi. Essa determina un incremento del consumo di ossigeno dovuto al maggiore lavoro respiratorio. Il respiro periodico è caratterizzato da brevi periodi di apnea inferiori a 20 secondi intervallati da periodi di respirazione di 10-15 secondi. Per apnea si intende una pausa respiratoria superiore a 20 secondi, accompagnata da bradicardia (FC <100 b/m) e desaturazione arteriosa. 55

Oltre alla frequenza si rilevano la presenza di segni di dispnea tra cui la non sincronizzazione toraco - addominale dei movimenti respiratori, retrazione intercostale, retrazione giugulare, retrazione epigastrica, alitamento delle pinne nasali e gemito che può essere continuo o discontinuo. La frequenza respiratoria viene letta dai cardio - apnea - monitors a cui il neonato dovrà essere ben collegato. La frequenza cardiaca normale di solito conta 120-160 battiti/minuto, ci sono delle variazioni fisiologiche nel pianto del bambino che l’aumenta a 180-200 battiti/minuto, nel sonno del neonato a termine può scendere 90-100 battiti/minuto. Periodici episodi di bradicardia possono essere fisiologici durante il sonno, ma una prolungata e persistente bradicardia produrrà una diminuzione della portata cardiaca e della perfusione sistemica. Le cause più comuni che nel neonato determinano bradicardia sono l’ipossiemia e la stimolazione vagale a cui l’infermiere deve stare molto attento nel momento della nutrizione enterale tramite “gavage” o sondino nasogastrico, e durante le manovre di aspirazione delle vie aeree. La frequenza cardiaca è misurata attraverso il cardio monitor e gli elettrodi collegati rispettivamente al neonato e al macchinario. La saturazione di ossigeno è misurata attraverso il saturimetro, che è uno strumento di monitoraggio imperativo nei neonati prematuri con Sindrome da Distress Respiratorio Neonatale, in particolare se sottoposti a ossigeno terapia. 56

Occorre notare che il saturimetro comunque non ci dà un’informazione precisa riguardo alla ventilazione del neonato ed alla rimozione dell’anidride carbonica, non ci indica quanto il neonato sia iperossigenato (PaO2>100 torr.). I valori normali della saturazione sono tra 90-100%, in caso di ossigeno terapia tra 90-95% (nel prematuro di peso molto basso alla nascita, inferiore a 1500 gr., la SaO2 deve essere mantenuta tra 85% e 93%, per evitare i rischi di iperossia e di danni da radicali liberi dell’ossigeno). La pressione arteriosa viene misurata attraverso uno sfigmomanometro monitorizzato. Per la pressione arteriosa esistono delle tabelle di riferimento a seconda delle varie età gestazionali e peso del neonato, ma indicativamente i valori fisiologici sono: - per peso 1001 - 2000 gr. 50/30 media 40 mmHg - per peso 2001 - 3000 gr. 60/35 media 45 mmHg - per peso >3000 gr. 65/40 media 50 mmHg. Tutti i sistemi di monitoraggio descritti sono estremamente utili per rilevare immediatamente una qualsiasi variazione clinica del piccolo, consentendoci di intervenire tempestivamente. Ci permettono inoltre di poter verificare le procedure assistenziali effettuate e la loro influenza sul neonato, offrendoci una possibilità ulteriore di autocorrezione e miglioramento dell’assistenza, ma non ci esonerano dall’osservare frequentemente il neonato. 57

La temperatura corporea è un parametro importantissimo in quanto l’ipertermia e ipotermia aumentano le richieste di ossigeno poiché alterano il metabolismo basale. Il neonato ha bisogno di essere riscaldato; specie se pretermine o malato, è particolarmente esposto al rischio di ipotermia a causa di esiguità di isolamento dovuto a cute sottile e scarse riserve di grasso, ampia superficie corporea, termogenesi senza brivido, ridotta attività muscolare (ridotta termogenesi). La risposta allo stimolo di temperatura esterna bassa può essere ulteriormente ridotta da condizioni di ipossia, acidosi, ipoglicemia, depressione o malformazioni del Sistema Nervoso Centrale. La temperatura rettale che inizialmente veniva rilevata con i classici termometri a mercurio, adesso, per legge, dovrebbe essere rilevata con termometri digitali o con l’uso di sonde termiche collegate al monitor. Gli esami diagnostici essenziali per il monitoraggio sono gli esami di laboratorio tra cui Emogasanalisi (EGA), emocromo e glicemia; l’Rx Torace per evidenziare eventuali atelettasie e quindi poter far diagnosi di Distress Respiratorio Neonatale. I valori di un Emogasanalisi effettuato alla nascita e ad un ora dalla nascita sono: pH = 7,10 - 7,18 (alla nascita); 7,25 - 7,35 (a 1 ora dalla nascita). PCO2 = 40 - 55 (alla nascita); 35 - 45 (a 1 ora dalla nascita). PO2 = 40 - 60 (alla nascita); 70 - 90 (a 1 ora dalla nascita). BE = 14 - 18 (alla nascita); 18 - 22 (a 1 ora dalla nascita). 58

Glicemia > 35 - 40 mg/dl. Htc capillare varia tra 48 - 58%. Htc venoso/arterioso tra 45 - 50%.

4.3

Piano assistenziale infermieristico

Gli interventi che l’infermiere deve effettuare per l’assistenza al prematuro vanno sempre pianificati in modo tale da poter raggiungere l’obbiettivo identificato. Il piano assistenziale infermieristico prevede, al momento della sua stesura, anche l’individuazione dei problemi collaborativi, “certe complicanze che l’infermiere controlla per individuarne la comparsa o una modificazione”. I principali problemi collaborativi presenti all’ingresso del neonato prematuro in Terapia Intensiva Neonatale sono: - problemi

respiratori:

Apnee,

Distress

Respiratorio

Neonatale,

ipossiemia, ipercapnia. - Cardiocircolatori: Bradicardia, tachicardia, pervietà del dotto di Botallo - Acidosi o alcalosi: metabolica e/o respiratoria. - Squilibri elettrolitici: ipocalcemia, ipoglicemia, iperglicemia.

L’infermiere, per risolvere questi problemi, deve collaborare con le altre figure affinché siano ridotte al minimo le complicanze potenziali insite nelle procedure assistenziali, soprattutto quelle invasive. Bisogna sempre tener presente che l’assistenza al prematuro va considerata nella sua globalità, perché ogni problema si interseca con un altro.

4.4

Piano

assistenziale

per

prematuro

con

Distress

Respiratorio

L’infermiere al fine di gestire e ridurre al minimo le complicanze respiratorie dovrà: - monitorare e registrare i parametri vitali, in particolar modo frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione e temperatura corporea. - monitorare e registrare la diuresi oraria - controllare: il circolo periferico, il colorito, i movimenti respiratori, l’atteggiamento posturale e lo stato comportamentale del neonato. - controllare i segni di Distress Respiratorio: alitamento delle pinne nasali, aumento della frequenza respiratoria (tachipnea), apnea, cianosi, tachicardia, saturazione bassa, retrazioni intercostali, stridore laringeo, gemiti.

- se prescritta la somministrazione di ossigeno registrare in cartella il flusso, la saturazione, la concentrazione e le modalità di erogazione. - controllare che la somministrazione di ossigeno sia umidificata e riscaldata. La somministrazione di ossigeno può avvenire attraverso: 1. flusso di ossigeno dell’incubatrice è applicabile, se non è richiesta una concentrazione di ossigeno elevata (fino al 40%), nel neonato che richieda minime cure, infatti ogni apertura degli oblò dell’incubatrice porta a una riduzione della FiO2 . 2. gli occhialini sono applicabili per flussi e concentrazioni di ossigeno molto elevate e possono essere utilizzati per lunghi periodi; l’ossigeno deve essere sempre riscaldato e umidificato. Nei prematuri tale metodica non è consigliabile, se non nei casi di ossigeno-dipendenza protratta oltre i 28 giorni di vita, in presenza di displasia broncopolmonare. 3. CPAP è il supporto ventilatorio ideale per prematuri con ipossiemia

valori

accettabili

PaCO2.

Favorisce

l’ossigenazione, permette la somministrazione di ossigeno al 100%, mantiene il volume polmonare nei casi di diminuzione della capacità funzionale residua, aumenta il volume polmonare nei casi di deficit di Surfattante, stabilizza aree altrimenti atelettasiche.

4. il tubo endotracheale per supporto ventilatorio meccanico diviene necessario quando nel neonato l’attività respiratoria non è sufficientemente valida. - garantire al neonato una postura adeguata in modo da agevolare la respirazione, e far sì che il consumo di ossigeno per il lavoro respiratorio sia minimo. La posizione prona è consigliata come prioritaria per i prematuri con Distress Respiratorio Neonatale. Questa postura migliora infatti la funzionalità respiratoria (compliance, dinamica

polmonare

volume

corrente,

rapporto

ventilazione

perfusione). È la posizione che favorisce il drenaggio di secrezioni dal segmento superiore dei lobi polmonari inferiori. Ogni postura favorisce la ventilazione di determinate aree polmonari ed il drenaggio di secrezioni da specifici segmenti polmonari. -

Variando opportunamente la posizione del neonato: 1. promuoviamo la ventilazione di tutte le aree polmonari 2. facilitiamo la mobilizzazione delle secrezioni 3. preveniamo l’insorgenza di infezioni polmonari e di zone atelettasiche.

- Poiché un neonato, al momento del suo ricovero, giunge in Terapia Intensiva Neonatale in posizione supina, è bene: 1. posizionare un rotolino di panno sotto le spalle in modo tale da favorirne l’estensione del collo e del capo. 62

2. evitare che la testa sia ruotata lateralmente in posizione estrema; ponendo un panno sotto un lato del viso, riportiamo la testa in posizione mediana. 3. aiutare il bambino a mantenere la posizione raccolta offrendogli un nido di contenimento. 4. portare il piccolo paziente sul semifianco destro o sinistro con l’ausilio di un panno arrotolato che sostenga il corpo lateralmente. Questa variazione è realizzabile senza arrecare disturbo al neonato e non ci ostacola durante l’esecuzione delle nostre procedure assistenziali. 5. variare anche l’inclinazione del piano d’appoggio sul quale è posto il neonato (posizione Trendelenburg). Solitamente è bene mantenere una inclinazione a 30° (testa in alto) perché facilita il lavoro respiratorio ed è una posizione antireflusso.

4.5

Piano assistenziale per le complicanze cardiovascolari

L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze quali bradicardia, tachicardia, pervietà del dotto di Botallo. Per fare ciò l’infermiere dovrà:

- controllare i parametri di funzionalità cardiaca e respiratoria attraverso il monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della saturazione arteriosa di ossigeno, del colorito cutaneo. - monitorare la diuresi oraria e il bilancio idrico. - eseguire eventuali prelievi per esami ematochimici atti a valutare la presenza di anemia, su prescrizione medica - accertare la presenza di segni e sintomi di insufficienza cardiaca (dispnea, tachicardia, tachipnea, sudorazione, edemi).

4.6

Piano assistenziale per Acidosi - Alcalosi (respiratoria, metabolica).

L’infermiere dovrà: - monitorare la frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione e temperatura. - controllare e trascrivere l’emogasanalisi, secondo prescrizione. - migliorare la ventilazione del neonato con postura adeguata e con tracheo - bronco - aspirazioni. - controllare la diuresi oraria - monitorare i liquidi in entrata.

4.7

Piano assistenziale per Squilibri Elettrolitici: ipocalcemia, ipoglicemia, iperglicemia.

L’infermiere gestirà e ridurrà le complicanze derivanti dagli squilibri elettrolitici. L’infermiere dovrà: - garantire un supporto venoso per infondere eventuali liquidi e farmaci, quale un catetere ombelicale o catetere percutaneo. - eseguire il bilancio idrico e la valutazione giornaliera del peso - eseguire controlli glicemici o prelievi ematici per valutazioni elettrolitiche secondo prescrizione medica. - controllare la fontanella anteriore per eventuale disidratazione.

5. CAPITOLO: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE, OBIETTIVI E INTERVENTI 5.1

Rischio di inefficace liberazione delle vie aeree correlata ad

accumulo di secrezioni secondarie e/o a uso di intubazione endotracheale e/o utilizzo di farmaci sedativi.

Obiettivo: il neonato mostrerà una graduale efficacia nella liberazione delle vie aeree che si manifesterà con una saturazione arteriosa nei limiti della norma. INTERVENTI - effettuare una costante ed efficace aspirazione di muco. - mantenere un’adeguata umidità dell’aria inspirata, che sarà maggiore quanto più bassa è l’età gestazionale ed il peso, fino a raggiungere l’80%. - controllare periodicamente che l’umidificatore sia sempre a livello ottimale di acqua distillata. - aspirare il neonato ogni qualvolta lo necessiti.

5.2

Rischio di alterazioni della temperatura corporea correlata

ad inefficacia della termoregolazione

Obiettivo: il neonato andrà incontro a una variazione della temperatura che non vada oltre i 36,4° e 37°. INTERVENTI - misurare la temperatura ascellare ogni trenta minuti finché non è stabile, poi ogni tre ore. - garantire una temperatura dell’incubatrice a 35°C. - garantire un’umidità della culla adeguata all’età gestazionale e al peso del neonato.

5.3

Rischio di compromissione dell’integrità cutanea correlata

agli effetti dell’irritazione meccanica o della pressione secondaria a utilizzo del tubo endotracheale o di cannula per la Nasal-CPaP, correlata alla sedazione continua del neonato.

Obiettivo: il neonato non presenterà segni di alterazione dell’integrità cutanea o di lesioni. INTERVENTI - provvedere ad igiene orale con acqua senza utilizzare agenti aggressivi.

- controllare il fissaggio del tubo endotracheale o delle cannule o mascherine di Nasal - CPAP. - eseguire aspirazioni brevi e delicate con lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di soluzione fisiologica, per evitare traumi. - evitare di danneggiare lâ&#x20AC;&#x2122;epidermide nel togliere i cerotti del fissaggio del tubo, bagnandoli prima di staccarli. - cambiare frequentemente la postura del neonato - controllare la comparsa di eventuali edemi

5.4

Rischio di infezione correlato ad aumentata vulnerabilitĂ del

neonato secondaria a presenza di linee infusive (catetere ombelicale o catetere venoso centrale e/o intubazione)

Obiettivo: il neonato non presenterĂ segni e sintomi di infezione: arrossamento locale, dolore, calore, edema, aumento della temperatura, aumento dei globuli bianchi, aumento della PCR. INTERVENTI - controllare periodicamente la temperatura - lavare accuratamente le mani - utilizzare guanti sterili per procedure invasive - utilizzare un sistema a circuito chiuso per eseguire la manovra di bronco aspirazione 68

- adottare tecniche asettiche per la medicazione di cateteri - osservare bene la sede del catetere ed annotare eventuali cambiamenti (rossore, catetere bagnato o spostato) - cambiare il set dei lipidi ogni 24 ore - cambiare il set alla fine di eventuali infusioni di emoderivati.

5.5

Dolore correlato ad aumento degli stimoli visivi, tattili,

uditivi, e manovre invasive secondarie a prematurità.

Obiettivo: il neonato non presenterà segni e sintomi di dolore, pianto, aumento della frequenza respiratoria, aumento della frequenza cardiaca, aumento del fabbisogno di ossigeno e conseguente desaturazione. INTERVENTI - valutare il dolore almeno una volta per turno tramite la scala di valutazione Edin - valutare il dolore durante procedura con scala di valutazione Pipp. - ridurre il più possibile lo stress al neonato, quali rumori, luci, manovre. - favorire la “care” durante le manovre invasive e dolorose. - fornire la sedazione in infusione continua o in boli, di Fentanest o Midazolam, secondo prescrizione.

5.6

Rischio di alterazione del rapporto madre-figlio secondario a

separazione del neonato dalla madre o incapacità della stessa di accettare un neonato prematuro.

Obiettivo: i genitori saranno coinvolti nelle cure e si sentiranno parte di esse, assicurando la presenza costante vicino al neonato. INTERVENTI - favorire l’attaccamento madre - neonato - papà attraverso il metodo marsupio. - permettere ai genitori di prendersi cura del neonato con piccole manovre. - rendere partecipi i genitori dell’iter diagnostico - terapeutico del neonato, attraverso colloqui giornalieri con l’equipe: medici, infermieri, fisioterapisti, psicologi.

5.7

Rischio

modello

inefficace

inadeguato

alimentazione

Obiettivo: il neonato sarà in grado di tollerare l’alimentazione con assenza di ristagni gastrici biliari, assenza di vomiti e evacuazione regolare. INTERVENTI

- valutare la corretta somministrazione alimentare a seconda dellâ&#x20AC;&#x2122;etĂ gestazionale. - favorire la suzione attraverso il succhiotto (suzione non nutritiva) - posizionare il neonato subito dopo il pasto sul fianco sinistro e dopo unâ&#x20AC;&#x2122;ora prono (4,5,8,9).

6. CAPITOLO: LA “CARE” 6.1

Il prendersi cura

Il professionista infermiere deve prestare l’assistenza infermieristica intesa come il prendersi cura del paziente nella sua globalità, che comprende il termine appropriato “care”. Essa non indica un semplice atto, ma un modo di essere; il personale sanitario che si prende cura, secondo questo significato, entra in sintonia col piccolo paziente, diventa partecipe dei suoi sentimenti, dei suoi desideri e dei suoi problemi ed instaura una comunicazione fondata sull’empatia. Una buona cura è una cura capace di far interagire sapere e abilità tecniche e relazionali, affinché alimentandosi vicendevolmente possano arricchirsi e crescere. Infine la “care” è anche il farsi carico dei bisogni emotivi e di protezione sia del neonato che della sua famiglia. Al di là della stabilizzazione delle funzioni vitali del prematuro (che sicuramente sono prioritarie), l’infermiere deve anche assicurare attenzioni relative all’ambiente, nella sua accezione più ampia, come il buio, il silenzio, il riposo, la consolazione e la vicinanza dei genitori. Per queste ragioni, l’assistenza deve essere orientata a mettere al centro il neonato insieme ai suoi familiari (6,7,10,11). La visuale della “Care” si incentra su alcuni punti fondamentali:

- maggior attenzione ai bisogni del neonato con un’assistenza individualizzata - maggior accoglienza nei riguardi dei genitori, visti come un tutt’uno con il piccolo - coinvolgimento della madre affinché diventi parte attiva nelle cure prestate al neonato. Tutta l’equipe di assistenza si muoverà all’unisono per rassicurarla di fronte ai suoi comprensibili timori verso un ambiente così tecnologico e a lei sconosciuto, in cui il suo piccolo dovrà restare a lungo per terminare il suo sviluppo. In questo modo si riesce ad attenuare la tendenza della madre a delegare totalmente le cure all’equipe specialistica. La reazione della mamma di fronte ai problemi evidenziati durante il percorso terapeutico sarà migliore, con benefici effetti sullo sviluppo fisico psicologico ed emozionale del suo bambino.

6.2

I presidi della “CARE” per il neonato prematuro

Ci sono una serie di accorgimenti che l’infermiere deve tener in debito conto per il benessere del piccolo: - la postura - la suzione non nutritiva - il contatto fisico - l’abbigliamento, appena possibile 73

- la riduzione del dolore con trattamenti farmacologici e non farmacologici - il contenimento per mezzo di un “nido” creato con dei materiali morbidi in gel, acqua o fibra cava, realizzato allo scopo di consentire al piccolo le posizioni a lui più congeniali e di dargli la percezione del limite del suo “sé”. - accorgimenti ambientali (regolazione di intensità di luce, limitazione dei rumori, uso di teli copri - incubatrici per facilitare il riposo) - il coinvolgimento di entrambi i genitori nella cura posturale del bambino. L’insegnamento delle varie posture ai genitori permetterà loro il contatto fisico con il neonato, non appena sarà in grado di lasciare l’incubatrice. L’infermiere insegnerà ai genitori le posizioni per prenderlo in braccio e coccolarlo appena possibile: 1. la testa va mantenuta dritta, né troppo flessa né troppo estesa e il più possibile sulla linea mediana; 2. gli arti superiori e inferiori vanno allineati sulla linea mediana con le spalle e le anche chiuse 3. in tutte le posizioni in braccio, va dato un adeguato sostegno alla testa, perché il neonato non si abitui ad usare schemi posturali errati. Le posizioni più adeguate per il neonato sono sotto riportate con i benefici che esso ne trae: 74

- Posizione supina o di semifianco Beneficio: consente una maggiore facilità di manovre assistenziali, possibilità di alternanza alla postura prona, maggior libertà di movimento e di esperienze relazionali. - Posizione prona Beneficio: migliora la funzione respiratoria (particolarmente in fase acuta), stabilizza la funzione cardiaca, aumenta la stabilità, diminuisce il reflusso gastroesofageo (inclinando il piano a 30°), favorisce l’uso delle braccia per l’appoggio e la spinta. - Posizione di fianco (alternanza destra e sinistra) Beneficio: favorisce la flessione fisiologica e il controllo del movimento degli arti, promuove l’attività mano bocca e occhio mano, riduce l’iper estensione della testa e del tronco, riduce il rischio di inalazione, riduce il rischio di deformità articolari, è indicata in patologie asimmetriche (emiparesi o paralisi brachiale). - Posizione semi-seduta (dall’età di 35-40 settimane in infant-seat con sostegni laterali) Beneficio:

facilita

l’esplorazione

visiva

partecipazione

all’ambiente, riduce rigurgiti e vomiti, facilita il controllo del capo (8,9).

- Il metodo marsupio, da adottare già durante la degenza in incubatrice, non appena le condizioni cliniche lo permettano, è uno dei modi migliori per ricucire quel rapporto tra madre e figlio che il parto prematuro ha interrotto. Esso consiste nel posizionare il neonato a contatto pelle a pelle sul seno della madre, inizialmente per pochi minuti e poi gradualmente sempre più a lungo. Il monitoraggio dei parametri vitali, durante questa metodica, permettono di evidenziare il progressivo benessere del piccolo prematuro che si traduce in una FC più stabile, una FR compresa in un range di normalità, una saturazione di ossigeno migliore con una FiO2 più bassa. Il contatto pelle a pelle permette al neonato di perfezionare esperienze sensoriali già iniziate durante la vita intrauterina, come quelle olfattive (odore inconfondibile della cute materna), uditive (battito cardiaco materno), tattili (contatto skin-to-skin). Quando il neonato raggiungerà un’età gestazionale adatta alla suzione, si avvicinerà spontaneamente al capezzolo per iniziare quella esperienza di allattamento al seno, che avrà maggiore probabilità di continuare anche dopo le dimissioni, con tutti i vantaggi ben noti di tale pratica. Gli studi della letteratura internazionale ci hanno consentito di dimostrare che i neonati che hanno usufruito del metodo marsupio hanno avuto minore necessità di ossigenoterapia, meno complicanze durante la degenza, minore ospedalizzazione, sviluppo intellettivo migliore nel lungo termine. 76

- Oltre alla mamma, anche il papà può praticare il metodo marsupio(12).

- I suggerimenti e gli insegnamenti del personale all’accoglienza e all’inserimento in reparto fanno sì che la coppia genitoriale gradatamente si riappropri del figlio, anche se ospedalizzato, tramite la comprensione delle sue esigenze e dei suoi comportamenti (11,14).

La care si basa sul presupposto di evitare tutti quei fattori che generano stress nel neonato, quali la luce, i rumori, il dolore, e di mettere in atto tutte le manovre facilitanti per un armonico sviluppo psico-fisico. Uno degli scopi primari della care è la promozione del sonno, la cui normale organizzazione è, a sua volta, indice di benessere. Il sonno può essere favorito dal “gentle handling” o assistenza coccolata e dalla care posturale. Il gentle handling ha l’obiettivo non tanto di ridurre le manipolazioni, quanto di renderle più delicate possibile, per cui sia gli interventi terapeutici, sia gli atti di cura rutinaria vengono eseguiti delicatamente e sono accompagnati da gesti e voci delicate, contatto dolce, carezze, durante e dopo le singole manovre. 77

Le manovre della Terapia Intensiva Neonatale sono quasi sempre dolorose per il neonato; si pensi all’intubazione, all’incannulamento dei vasi ombelicali, all’aspirazione endotracheale, alla puntura del tallone per prelievo di sangue capillare, ai prelievi venosi e arteriosi. Possono essere dolorose anche le manovre che apparentemente sono innocue e rutinarie, se eseguite in maniera brusca. Ogni singola manovra può creare dolore per il neonato ed esso è fonte di stress, che agisce negativamente sullo sviluppo del suo sistema nervoso centrale e sulla sua performance comportamentale. La valutazione del dolore nel neonato viene effettuata tramite apposite scale, tra cui le più accreditate la scala EDIN e la scala PIPP: la prima viene utilizzata per la valutazione del dolore cronico e la seconda per la valutazione del dolore durante le procedure dolorose. L’approccio del dolore è affrontato in maniera multidisciplinare attraverso la sedazione analgesica (terapia farmacologica) utilizzata per tutte le maggiori procedure invasive, quali intubazione, drenaggio pleurico, puntura lombare; oppure la cosiddetta saturazione sensoriale (terapia non farmacologica) utilizzata per le piccole procedure, quali puntura del tallone, venipuntura (13). La saturazione sensoriale si basa su un meccanismo neuronale che si comporta come un cancello: se il cancello è aperto gli impulsi che producono la sensazione dolorosa possono raggiungere liberamente il livello di coscienza; nel caso in cui si ricevono contemporaneamente più stimoli 78

piacevoli, il cancello si chiude, limitando la trasmissione del dolore al cervello. In pratica la saturazione sensoriale consiste nel fornire contemporaneamente stimoli tattili (carezzare il viso, contatto diretto con la mamma, per esempio durante la suzione al seno), visivi (agganciare lo sguardo del bambino), uditivi (parlargli dolcemente, voce materna), olfattivi (odore della mamma), e gustativi (soluzione glucosata al 10-12%, 1-2ml), durante le procedure assistenziali minori potenzialmente dolorose (15).

6.3

Risposta agli stimoli dolorosi

Possiamo accorgerci che il neonato ha dolore osservando il comportamento del piccolo attraverso: - mimica facciale: corrugamento delle sopracciglia e della fronte, tremori del mento, contrattura dei muscoli buccali con labbra serrate, cianosi del volto. - pianto: con il pianto il neonato comunica anche per stimoli diversi da quelli dolorifici. - movimenti del corpo: 1. neonato agitato con alternanza di flessione ed estensione degli arti oppure arti fissi in estensione. Ipertonia assiale con movimenti a cerchio. Riflesso di Moro marcato, â&#x20AC;&#x153;graspingâ&#x20AC;? esagerato.

2. neonato prostrato con scarsa motilitĂ , movimenti limitati e contratture muscolari, postura di tipo antalgico. - modificazioni del comportamento: frequenti risvegli durante il sonno anche in assenza di stimolazioni, sia per neonato agitato sia per neonato prostrato.

Le risposte fisiologiche al dolore sono: - tachicardia (a volte bradicardia) - tachipnea - diminuzione della PO2 ed aumento della PCO2 - sudorazione (nel neonato a termine) - pallore, cianosi - aumento della pressione arteriosa - ipotonia - emissione improvvisa di feci.

QUESTIONARIO PROFESSIONALI

SOMMINISTRATO DEL

REPARTO

AGLI TERAPIA

INFERMIERI INTENSIVA

NEONATALE DELL’OSPEDALE “A. CARDARELLI”.

Allo scopo di valutare i comportamenti assistenziali del personale infermieristico dell’UOC di Neonatologia-TIN dell’Ospedale “A. Cardarelli”, è stato somministrato il questionario, riportato in seguito:

1. Indica il parametro ritenuto più importante nel monitoraggio del neonato prematuro con RDS: a. FC e FR b. SaO2 c. PA media d. Tutte le precedenti

2. Al momento del ricovero in TIN di un prematuro con RDS quali sono, in ordine, le procedure da mettere in atto? Descrivile sinteticamente a. Porre il neonato in incubatrice con la stessa FiO2 usata nel trasporto b. Intubare il neonato c. Rilevare la temperatura corporea d. Collegare il neonato al monitor multifunzione 81

e. Preparare per accesso venoso centrale

3. Descrivi in sintesi qual è la modalità di rilevamento dei parametri vitali utilizzata per il prematuro con RDS a. Rilevazione e trascrizione ogni ora di tutti i parametri del monitor multifunzione b. a + rilevazione diuresi c. a + b + rilevazione temperatura

4. La modalità e la frequenza di rilevazione dei parametri vitali è importante per i seguenti motivi: a. Cogliere

tempestivamente

cambiamento

delle

condizioni cliniche b. Allertare il medico c. Far modificare opportunamente la terapia d. Tutte le precedenti

5. Nel caso si verifichi un’emergenza in TIN, come un’improvvisa desaturazione in un prematuro intubato, quali manovre metti in atto, in successione temporale? a. Avvertire il medico di turno b. Ventilare con pallone Ambu 82

c. Aumentare la concentrazione di O2 d. Aspirare attraverso la cannula tracheale

6. Quali sono i rischi più frequenti cui vanno incontro i prematuri con RDS? Elencali in ordine di frequenza a. Pneumotorace b. pneumomediastino c. emorragia cerebrale d. enterocolite necrotizzante

7. L’utilizzo del Surfattante è sufficiente come terapia dell’RDS a. Si b. No, si deve accompagnare ad altre strategie

8. La presenza dei genitori in TIN è a. importante b. crea fastidio c. crea disagio nell’assistenza

9. Qual è il comportamento più idoneo dell’infermiere, se, durante l’assistenza al prematuro, i genitori entrano in sala?

a. Gli va incontro presentandosi e dà informazioni sullo stato del bambino b. Prosegue il lavoro, ignorandoli c. Li invita ad aspettare fuori

10. Tra le procedure della “care” quale esercita un maggiore effetto benefico sul prematuro? a. Ridurre le stimolazioni sonore b. Ridurre le stimolazioni visive c. Manovre assistenziali delicate d. Presenza dei genitori e. Tutte le precedenti

11. Il latte materno cosa rappresenta per il prematuro: a. Un importante vantaggio nutrizionale b. Un vantaggio nutrizionale, un vantaggio per la retina ed il SNC c. Nessun vantaggio rispetto al latte artificiale d. Nessuna delle precedenti

12. Qual è il metodo più efficace per la prevenzione delle infezioni in TIN? a. Usare guanti sterili, mascherina e cuffia 84

b. Iniziare tempestivamente la terapia antibiotica a largo spettro c. Limitare l’ingresso dei genitori d. Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo ogni trattamento a ciascun neonato

13. Tra le procedure invasive quale ritieni sia la più rischiosa per l’insorgenza di infezioni? a. Intubazione oro tracheale b. Cateterismo vasi ombelicali c. Rilevamento pressione arteriosa incruenta d. Tutte le precedenti e. Nessuna delle precedenti

RISULTATI OTTENUTI Hanno risposto dieci infermieri su undici; due di questi erano stati assunti da pochi mesi.

Domanda 1. Indica il parametro ritenuto più importante nel monitoraggio dell’RDS nel neonato prematuro.

Il 100% degli intervistati ha risposto che sono ugualmente importanti FC, FR, SaO2 e PA media dimostrando di possedere il concetto di globalità dell’assistenza e del monitoraggio dell’insufficienza respiratoria.

Domanda 2. Al momento del ricovero in TIN di un prematuro con RDS quali sono, in ordine, le procedure messe in atto. L’80% degli intervistati ha dato priorità alla stabilizzazione respiratoria, seguita dall’omeostasi termica ed infine alla preparazione di un accesso venoso. Il restante 20% ha dato priorità al rilevamento della temperatura corporea e alla monitorizzazione.

Domanda 3. Descrivi in sintesi la modalità di rilevamento dei parametri vitali utilizzata per il prematuro con RDS. Il 70% ha giustamente associato alla rilevazione dei dati dal monitor multifunzione anche la trascrizione di tali dati , a cadenza oraria associata al controllo della diuresi e alla rilevazione della temperatura. Il restante 30% ha omesso il controllo della diuresi e della temperatura

Domanda 4. La modalità e la frequenza di rilevamento dei parametri vitali è importante per quali motivi.

Il 100% ha correttamente interpretato le motivazioni della frequenza ravvicinata dell’acquisizione dei parametri, che consistono soprattutto nel cogliere tempestivamente il viraggio delle condizioni cliniche e nell’apportare adeguate modifiche alla terapia in atto.

Domanda 5. Nel caso si verifichi un’emergenza in TIN, come una desaturazione improvvisa in un prematuro intubato, quali manovre metti in atto? Il 90% ha descritto la giusta sequenza di interventi, che vede al primo posto l’aspirazione endotracheale seguita da ventilazione con Ambu ad una concentrazione di O2 superiore a quella utilizzata in precedenza e successivamente la chiamata del medico di guardia. Il restante 10% ha dato priorità alla somministrazione di ossigeno.

Domanda 6. Quali sono i rischi più frequenti cui va incontro un prematuro con RDS? Il 100% ha mostrato di conoscere le complicanze che con maggior frequenza sopravvengono nel corso di ventilazione meccanica.

Domanda 7. L’utilizzo del surfattante è sufficiente come terapia dell’RDS? Anche in questa occasione il 100% degli intervistati ha espresso il parere corretto che per la terapia dell’RDS devono essere messe in atto una serie di 87

strategie, di cui il surfattante è un presidio importantissimo, ma non ne rappresenta l’unico elemento.

Domanda 8. Che cosa comporta la presenza dei genitori nella TIN. Domanda 9. Qual è il comportamento più idoneo dell’infermiere, se durante l’assistenza al prematuro i genitori entrano in sala Domanda 10. Tra le procedure della “care” quale esercita un maggiore effetto benefico. In maniera sorprendente, il 100% ha espresso il disagio per la presenza dei genitori in TIN, ha dichiarato che, durante l’assistenza al prematuro, inviterebbe i genitori ad aspettare fuori della stanza ed ha indicato come unica procedura efficace per la “care” le manovre assistenziali delicate, escludendo la riduzione delle stimolazioni acustiche e visive nonché la presenza dei genitori.

Domanda 11. Cosa rappresenta il latte materno per il prematuro. Tutti hanno dimostrato di conoscere le migliori proprietà del latte materno, non solo dal punto di vista nutrizionale, ma anche come protezione per la retina e per il SNC.

Domanda 12. Qual è il metodo più efficace per la prevenzione delle infezioni in TIN. 88

Tutti hanno posto l’accento sul lavaggio delle mani come strumento di prevenzione prioritario.

Domanda 13 . Tra le procedure invasive, quale ritieni sia la più rischiosa per l’insorgenza delle infezioni. Il 100% degli intervistati ha risposto correttamente, indicando il cateterismo dei vasi ombelicali quale procedura più a rischio.

CONCLUSIONI La

qualità

dell’assistenza

influenzata

dall’approfondimento

delle

conoscenze in senso lato, anche dal confronto con altre analoghe realtà ospedaliere. È necessario, quindi, mostrare disponibilità all’apprendimento anche al di fuori del proprio ambito di lavoro; disposizione al cambiamento, non solo per quel che riguarda le procedure terapeutiche, ma anche nei rapporti interpersonali; consapevolezza le buone relazioni interpersonali migliorano lo stato di benessere del paziente oltre che del proprio; consapevolezza del proprio ruolo e di ciò che questo comporta nei riguardi dei familiari soprattutto nel rapporto con la mamma, particolarmente sensibile e ricettiva in questa fase, ad ogni parola, gesto o atteggiamento nei confronti del suo bambino. Importantissima è l’attenzione a garantire la personalizzazione dell’assistenza infermieristica al neonato, attraverso l’osservazione meticolosa dei suoi bisogni, la relazione empatica con i suoi genitori che mirerà ad arricchirli nelle loro competenze, favorendo il diritto ad accudire il loro bambino. L’abilità professionale infermieristica deve, dunque, coniugare le conoscenze teoriche e le capacità tecniche con la sensibilità, per mirare all’obiettivo della presa in carico del paziente nella sua globalità, soprattutto quando il paziente è un piccolo prematuro. L’OMS, già nel 1998, esprime questo concetto attraverso il consiglio di passare “dal curare al prendersi cura”.

Il percorso non è facile, implica la capacità di entrare con la massima discrezione nel mondo del piccolo paziente, mettersi in atteggiamento di ascolto, per conoscerlo meglio ed interpretare i messaggi che comunica. Tutto ciò richiede competenza tecnica, applicazione, pazienza, disponibilità, curiosità e attenzione (articolo 4.2 Codice Deontologico). E’ fondamentale credere con convinzione che il neonato “sente” e che “è, esiste” nella sua specifica individualità. Le possibilità di migliorare le proprie capacità assistenziali sono molteplici, basta avere la voglia di cominciare. Come afferma W. Goethe “..qualunque cosa tu possa fare, o sognare di poter fare, incominciala”.

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