http://www.psgroningen.nl/foliolum/april2010

G. F. S. V. “PHARMACIAE SACRUM” UNIVERSITAIR CENTRUM VOOR FARMACIE

Foliolum JAARGANG XXIII EDITIE IV APRIL 2010

Alledaagse allergieën

Prof. Dr. A.J.M. Van Oosterhout

Dr. J.N.G. Oude Elberink

Dr. R. Gosens en collega’s

Allergeen immunotherapie: tijd voor innovatie?

Het voordeel van immunotherapie boven de Epipen

Luchtwegremodeling bij astma: Is er lucht aan het einde van de tunnel?

J I B

N E K R E W

M K E +O E H T O P !

Q I - ED

-EDIQ !POTHEEK DE LANDELIJKE APOTHEEKFORMULE VAN -EDIQ .6 STELT DE KWALITEIT VAN DE ZORG CENTRAAL .U EN IN DE TOEKOMST $AT DIT SUCCES HEEFT BEWIJST ONZE SNELLE GROEI :OEK JIJ EEN PROFESSIONELE ÁN PERSOONLIJKE UITDAGING 'ROEI DAN MET ONS MEE )NTERESSE .EEM CONTACT OP MET DE VACATUREBANK OF STUUR EEN MAIL NAAR VACATUREBANK MEDIQ NL

WWW MEDIQ APOTHEEK NL

G. F. S. V. Pharmaciae Sacrum in samenwerking met het Universitair Centrum voor Farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Foliolum Jaargang XXIII Editie IV April 2010

En verder...

06

09

Allergeen immunotherapie Antoon van Oosterhout bespreekt mogelijkheden om immunotherapie te verbeteren.

Allergie tegen insectenbeten Welke insecten kunnen een allergische reactie veroorzaken en wat is ertegen te doen?

14 Luchtwegremodeling Reinoud Gosens en zijn collega’s beschrijven welke factoren van invloed zijn op de structurele veranderingen van de luchtwegen bij astma.

18 RC on the Road De redactiecommissie heeft voor dit nummer een bezoek gebracht aan Central Filling Apotheek Zorgvuldig

Redactioneel Praesespraat

04 05

Geneesmiddel belicht Actueel

13 20

Afgestudeerden Promovendus Evaluaties Mede mogelijk gemaakt door...

Onderzoek belicht Bacheloronderzoek belicht Student in het buitenland

21 23 25 26 27 29 30

Alumnus Mediq Ouderejaarsexcursie SSS Ouderejaarssymposium STERC Sportdag VVAA Discussieavond Bouwstenen van P.S. Commissies Red de Cavia Puzzelpagina Bas & Sil Wat een UITKOMST!

32 33 36 37 38 39 40 42 45 45 46

Redactiecommissie Naomi Teekamp Marieke Bagerman Sanne Geling Niek Breg Frank Meijerink Koen Hilgerink Ab-actiaat Marieke Bagerman J. C. Kapteynlaan 27A 9714 CM Groningen 06-13096673 foliolum@rug.nl Drukkerij Weissenbach BV Sneek

Copyright 2009 Redactiecommissie “Schrijfwijzen” der G.F.S.V. Pharmaciae Sacrum. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van schrift, druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

Oplage 1200 stuks

Schrijfwijzen Redactiecommissie 2009-2010

Geachte lezer, Laat ik beginnen met een primeur: voor de eerste keer is het Foliolum bij de leden van P.S. op de deurmat gevallen! Dit is natuurlijk geweldig nieuws, omdat nu alle leden, met of zonder kluisje op de faculteit, dit prachtige blad met zekerheid zullen ontvangen. Voorwaarde is natuurlijk wel dat het bij P.S. opgegeven adres klopt, dus mocht u van iedereen horen over het verstuurde Foliolum maar zelf niets ontvangen hebben, controleer dan het adres nog even.

In de tijd dat het Foliolum uitkomt is het weer volop lente, misschien iets later op gang gekomen door de koude en lange winter, maar de zon schijnt weer en iedereen kan genieten van de bloemetjes en de bijtjes. Correctie: bijna iedereen, want velen onder ons hebben een alledaagse allergie, die vaak te maken heeft met bloemetjes en bijtjes. Omdat deze veelvoorkomende allergieën in het dagelijks leven lastig te vermijden zijn, in tegenstelling tot een allergie als penicilline-allergie, wilden we daar graag een nummer aan wijden. Want wat gebeurt er nou precies in ons lichaam en hoe kunnen we ingrijpen op deze processen om de allergische reactie te onderdrukken?

Dat is precies wat er verteld wordt in het artikel van Antoon van Oosterhout. Hij gaat daarnaast verder in op de verbeterpunten van de bestaande immunotherapie. Ook Hanneke Oude Elberink schrijft over de immunotherapie, maar dan op het gebied van haar specialisatie: allergie tegen insectenbeten en –steken. Onderzoekers van de afdeling moleculaire farmacologie hebben we bereid gekregen om een zeer interessant artikel te schrijven over luchtwegremodeling bij de ziekte astma, die vaak een allergische oorzaak heeft.

04

Verder in het redactionele gedeelte: de rubriek ‘Actueel’ behandelt een belangrijk thema in deze digitale samenleving, namelijk internetfarmacie, de combinatie van bèta-2 agonisten en inhalatiecorticosteroïden is het onderwerp van ‘Geneesmiddel belicht’ en in ‘RC on the road’ een verslag van het bezoek van de redactiecommissie bij een central filling apotheek.

Natuurlijk waren nu ook weer een paar P.S.-ers bereid om iets te vertellen over hun onderzoek. Maarten Boon vertelt over zijn groene zetpillen, Romano Adasi over zijn onderzoek naar het gebruik van langwerkend insuline en Ebian Brill levert een verslag van zijn belevenissen in Cincinnati, Ohio.

In het P.S.-gedeelte zijn verslagen te lezen van maar liefst vier activiteiten, waaronder de Mediq ouderejaarsexcursie en de STERC sportdag. Ook zullen vier nieuw geïnstalleerde commissies zich aan u voorstellen vanaf pagina 40. In ‘Bouwstenen van P.S.’ worden wat recente ontwikkelingen van de vereniging besproken, u zult verbaasd zijn over de vele ontwikkelingen in korte tijd.

Tot slot wil ik u nog een tip geven voor het oplossen van de puzzel op pagina 46: kijk eens wat vaker omhoog in het prachtige Groningen!

Veel leesplezier gewenst, Met vriendelijke groet, Namens de 23ste redactiecommissie ‘Schrijfwijzen’, Naomi Teekamp h.t. praeses

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Kruizinga Praeses der G.F.S.V. “Pharmaciae Sacrum”

Beste P.S.-ers, Sinds het uitkomen van het vorige nummer hebben we weer een aantal mooie activiteiten gehad. Zo hebben we voor het eerst de EHBO-opfriscursus gehad, hebben we onze sportieve kant laten zien tijdens de sportdag en konden we lekker los gaan tijdens het EJC-feest. Daarnaast hebben de Mediq-ouderejaarsexcursie en de VvAA-discussieavond plaatsgevonden, waar werd gesproken over de mogelijkheden van de openbare apotheker in deze moeilijke tijd. Ook hebben we 23 maart de maart ALV weer gehad. Hier hebben we veel nieuwe commissies geïnstalleerd en heeft het kandidaat-bestuur zichzelf in de ALV kandidaat gesteld. Waar zij een jaar lang activiteiten voor P.S. in het verschiet hebben, was dit voor ons als bestuur het begin van het einde; met twee maanden zit ons bestuursjaar er namelijk al weer op.

Terwijl ik dit laatste schrijf, kijk ik naar buiten en zie ik dat de seizoenen ook wisselen. De lente komt er weer aan. Nu zie ik ons bestuursjaar niet als de winter voor P.S., maar zie ik wel de vergelijking tussen een fris bestuur dat staat te trappelen om te beginnen en een bestuur dat hun jaar aan het afronden is. De lente staat symbool voor vernieuwing, een frisse blik op de zaak.

Via de lente wil ik overgaan naar het thema van deze editie: alledaagse allergieën. Niet iedereen staat namelijk te trappelen wanneer de lente weer komt, want met het verschijnen van de knoppen aan de bomen, komen ook de pollen weer in de lucht. Voor vele mensen betekent dit een periode van rode ogen en een verstopte neus. Apotheken spelen hier nu al op in met bijvoorbeeld de hooikoorts SMS-service van Mediq, deze informeert je over het aantal pollen in de lucht. Bij allergie kan je ook denken aan de reactie die sommige mensen hebben op insectenbeten of bijvoorbeeld de overgevoeligheid voor verschillende stoffen die astmatici hebben. Allergie betekent voor de patiënt vaak dat deze goed moet blijven opletten en soms zelfs dat deze een spuit epinefrine mee moet dragen om een anafylactische shock te voorkomen. Afsluitend wil ik u veel leesplezier toe wensen.

Met vriendelijke groet, Namens het 128e bestuur der G.F.S.V. “Pharmaciae Sacrum”, Tonnis Jan Kruizinga h.t. praeses

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

05

Allergeen immunotherapie: tijd voor innovatie Prof. Dr. Antoon J.M. van Oosterhout Laboratorium Allergologie & Longziekten UMCG

INLEIDING

06

Een eeuw geleden werd allergeen specifieke immunotherapie (SIT; ook wel hyposensibilisatie of allergeen vaccinatie genoemd) voor het eerst toegepast voor de behandeling van hooikoorts (1). Het principe van deze behandeling is grotendeels nog steeds hetzelfde. Uit een ruwe grondstof (stuifmeel afkomstig van gras of epitheel van katten) wordt een extract gemaakt.

Vervolgens vindt standaardisatie van dit extract plaats door het te vergelijken met een standaard preparaat waarvan samenstelling en hoeveelheid van de majeure en mineure allergenen goed zijn gedefinieerd. De behandeling met deze SIT preparaten bestaat uit een opdoseringsfase van wekelijkse subcutane injecties met een toenemende dosis van het allergeen extract totdat een maximale dosis wordt bereikt na ongeveer twee maanden. Na deze eerste fase volgt een onderhoudsfase die bestaat uit maandelijkse injecties met deze hoogste dosis en die wordt voortgezet gedurende drie tot vijf jaar.

Door binding van het allergeen aan aluminium hydroxide wordt gezorgd voor een vertraagde afgifte, zodat het allergeen in de onderhoudsfase slechts 1 keer per maand in plaats van wekelijks, kan worden toegediend.

Daarnaast is in sommige SIT preparaten (allergoïden) het allergeen gemodificeerd met formaldehyde of glutaaraldehyde (gedeeltelijk verlies van B-cel epitopen) met als doel het risico voor bijwerkingen zoals mestcel activatie tegen te gaan. Het is ook mogelijk allergenen als recombinant eiwit te produceren. Er zijn enkele klinische studies met recombinant allergeen preparaten uitgevoerd die er veelbelovend uitzien voor de toekomst (2).

Recombinant allergeen preparaten hebben het voordeel dat de formulering beter in de hand kan worden gehouden dan bij de klassieke ruw allergeen extracten die grote variatie kunnen vertonen tussen verschillende batches. Wel kan het zijn dat ze specifieke mineure allergenen, die voor een individuele patiënt van belang kunnen zijn, missen. Een belangrijk voordeel van een recombinant allergeen is dat het via “genetic engeneering” gemodificeerd kan worden zodanig dat het (i) epitopen van meerdere allergenen bevat (hybride allergeen) of (ii) dat IgE epitopen ontbreken waardoor mestcelactivatie wordt voorkomen (hypoallergeen) terwijl T-cel epitopen, nodig voor het therapeutische effect, intact blijven (3).

SIT kan worden toegepast bij allergische ziekten zoals hooikoorts en allergisch astma, maar niet bij atopische dermatitis, en kan leiden tot vermindering van de allergische klachten. Het verschil met alle andere behandelingen voor allergieën (o.a. steroïden en antihistaminica) is dat de werkzaamheid van SIT Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Geboren op 12 januari 1959 in Asten, Noord-Brabant. Middelbare school van 1972 tot 1978 in Deurne (Peelland College). Vervolgens van 1978 tot 1981 de bachelor Biologie aan de Universiteit van Utrecht en van 1981 tot 1984 de master Medische biologie aan deze zelfde universiteit met de specialisaties farmacologie, immunologie en microbiologie. Van Oosterhout promoveerde in 1988 aan de faculteit der Veterinaire Wetenschappen in Utrecht. Vanaf 1988 had hij diverse functies aan verschillende faculteiten aan de Universiteit van Utrecht, waaronder de faculteit der Veterinaire Wetenschappen en de faculteit der Farmacie. Hij is sinds 2004 hoofd van het Lab der Allergologie & Longziekten en sinds 2005 professor Immunologie en Longziekten aan het UMCG. aanhoudt gedurende een zeer lange tijd (> 15 jaar) na het stopzetten van de therapeutische behandeling. Een belangrijk ander aspect van SIT is dat het de kans vermindert op het ontwikkelen van astma bij kinderen die al een allergie hebben en dat het de kans vermindert op sensibilisatie voor andere allergenen. Belangrijke nadelen van SIT zijn de variabele effectiviteit, de duur van de behandeling en de vereiste klinische monitoring tijdens de opdoseringsfase om in te kunnen grijpen bij ernstige allergische reacties. Deze nadelen hebben er helaas toe geleid dat deze behandeling nog steeds niet op grote schaal wordt toegepast. Er is dus alle reden om SIT te verbeteren zowel wat betreft de effectiviteit alsook de veiligheid en de duur van de behandeling zodat deze behandeling aantrekkelijk wordt voor een grote groep allergische patiënten.

Een vrij nieuwe ontwikkeling in het veld van SIT is de sublinguale SIT, ook wel SLIT genoemd. Hierbij wordt het allergeen in tablet- of druppelvorm aangebracht onder de tong, in plaats van parenterale toediening via subcutane injectie. Hoewel de effectiviteit van de therapie met deze SLIT preparaten aanzienlijk minder lijkt dan bij de klassieke SIT neemt de populariteit toe omdat de patiënt bij zichzelf het allergeenpreparaat kan toedienen en er weinig bijwerkingen lijken te zijn (in het algemeen omdat fabrikanten de hoeveelheid allergeen bewust laag houden). Bij SLIT is dus vooral een verbetering van de effectiviteit wenselijk. Voor allergeenpreparaten is in Nederland een overgangsmaatregel van kracht. Praktisch betekent dit dat, hangende registratie studies, de meeste preparaten toch vergoed worden (zelfs bij bewezen

Alledaagse allergieën ineffectiviteit, zoals Oralgen Gras bij kinderen) (4). Het enige sublinguale preparaat waarvan in fraaie studies effectiviteit is aangetoond is Grazax (5).

TH2- EN TREG-CELLEN De ontdekking, eind jaren 80 van de vorige eeuw, van de wederzijdse remmende activiteiten van type 1 T-helper (Th1) en Th2 lymfocyten leidde tot de hypothese dat een disbalans tussen deze twee armen van de afweer respons ten grondslag ligt aan zowel Th1-gemedieerde autoimmuun ziekten als ook Th2-gemedieerde allergische ziekten (6). Inmiddels is duidelijk dat Th2 cellen een cruciale rol spelen bij de initiatie, progressie en persistentie van allergische ziekten zoals hooikoorts en allergisch astma. Th2 cellen worden gekarakteriseerd door het aanmaken van cytokinen zoals interleukine-4 (IL-4), IL-5 en IL-13 die betrokken zijn bij respectievelijk IgE productie, eosinofilie en luchtweg hyperreactiviteit. De laatste jaren is ook het inzicht in het werkingsmechanisme van SIT, en met name de rol van T-cellen, sterk toegenomen. De immunologische basis van het therapeutische effect ligt in een verschuiving in allergeen-specifieke T-lymfocyten van Th2 naar regulerende T-cellen (Treg) (figuur 1). Treg cellen maken afweeronderdrukkende cytokinen zoals IL-10 en transformerende groeifactor- (TGF ) of remmen via cel:cel contact (7). Naast het remmen van Th2 cellen en daarmee van de allergische ontsteking zijn IL-10 en TGF ook betrokken bij de toename van respectievelijk IgG4 en IgA na SIT. Behandelings strategieën die de aanmaak van Treg cellen tijdens SIT bevorderen lijken dus perspectief te bieden voor de verbetering van SIT. DENDRITISCHE CELLEN Op basis van de nieuwe inzichten in het werkingsmechanisme van SIT is het wellicht mogelijk om de effectiviteit te verbeteren en de behandelingsduur te verkorten.

Dendritische cellen (DCs) kunnen hierin een belangrijke rol spelen. DCs nemen antigenen op in de periferie en presenteren onderdelen hiervan aan T-cellen. Behalve deze antigeen-presenterende functie hebben DCs ook een immuunregulerende rol o.a. doordat ze cytokinen maken die bepalen tot welk subtype T-cel (Th1, Th2, Treg) uitgroeit. DCs die de aanmaak van Treg cellen stimuleren en tolerantie voor het antigeen induceren worden ook wel tolerogene of regulatoire DCs genoemd en produceren zelf IL-10 of TGF , cytokinen die de vorming van Treg cellen stimuleren (8).

REGULERENDE T-CEL BEVORDERENDE ADJUVANTIA Een mogelijke strategie om SIT te verbeteren is om de DCs, die het allergeen na een SIT injectie presenteren aan T-cellen, regulatoir te maken. Het is bekend dat DCs die in vitro behandeld zijn met de actieve vorm van vitamine D3 (1 ,25(OH)2 vitamine D3; VitD3 genoemd) in staat zijn Treg-cellen te induceren in vitro en in vivo (9).

Aangenomen wordt dat de werking van VitD3 berust op remming van de aanmaak van de transcriptiefactor NF- B in de DC waardoor er een regulatoire DC ontstaat. Wij hebben kortgeleden in een muismodel voor allergisch astma aangetoond dat het therapeutische effect van SIT

Figuur 1. Mogelijk werkingsmechanisme van allergeen immunotherapie. Allergeen wordt opgenomen door dendritische cellen (DC) en in onderdelen (peptiden) gepresenteerd in MHC klasse II moleculen aan T-cellen.

Allergeen-specifieke T-cellen herkennen via de T-cel receptor (TCR) het MHC-peptide complex. In allergische ziekten zoals hooikoorts en astma spelen T-helper type 2 (Th2) lymfocyten een cruciale role bij het ontstaan van de klachten door de aanmaak van cytokinen zoals interleukine-4 (IL-4), IL-5 en IL-13. De immunologische basis van het therapeutische effect van allergeen immunotherapie ligt in een verschuiving van allergeenspecifieke Th2 cellen naar regulerende T-cellen (Treg).

Treg-cellen maken cytokinen zoals IL-10 en transformerende groeifactor- (TGF ) die Th2 cellen onderdrukken. sterk kan worden vergroot door VitD3 of een directe remmer van NF- B tijdens de SIT in te spuiten als adjuvant (10). Remming van de allergisch astma kenmerken in de muis zoals eosinofiele luchtwegontsteking en hyperreactiviteit die door de SIT wordt bewerkstelligt, kan volledig teniet worden gedaan door het blokkeren van IL-10 en TGF . In een muizenmodel is ook aangetoond dat het gebruik van VitD3 en een glucocorticosteroid als adjuvant tijdens sublinguale SIT de remming van de allergisch astma manifestaties bevordert (11). Deze auteurs suggereren dat dit wordt veroorzaakt door de IL-10 inducerende capaciteit van dit adjuvant zoals aangetoond met T-cellen in vitro. Deze experimenten bevestigen het idee dat sturing van DCs leidend tot een fenotype dat de uitrijping van Treg cellen bevordert van cruciaal belang kan zijn voor het verbeteren van SIT in de mens.

MICROBIËLE MOLECULEN ALS ADJUVANTIA Behalve remming van NF- B in de DC zijn er andere mogelijkheden om de aanmaak van regulatoire DCs te stimuleren (8). Micro-organismen, al dan niet pathogeen, bevatten bepaalde moleculen met een specifieke structuur (‘pathogen associated molecular patterns’) die herkend worden door cellen van het afweer systeem.

Sommige van dit soort moleculen zijn in staat de functie van DCs te manipuleren en doen dat door te binden aan oppervlakte receptoren (zgn ‘pattern recognition receptors’) zoals C-type lectine receptoren en Toll-like receptoren. Zo zijn bepaalde moleculen van bacteriën en parasieten zoals CpG-DNA (bacterieel DNA) en een lipide uit de Schistosoma mansoni parasiet (lysophosphatidylFoliolum Jaargang XXIII Ed IV

07

Alledaagse allergieën serine), in staat DCs te stimuleren tot de aanmaak van Th1 en Treg-cellen (8). CpG-DNA bindt aan Toll-like receptor 9 die o.a. in DCs tot expressie komt. Het is aangetoond dat toediening van CpG-DNA als adjuvant met SIT de astma manifestaties in een muizenmodel beter remt dan SIT alleen (12;13). Het precieze werkingsmechanisme hiervan is nog onduidelijk, maar er lijken zowel Th1 als Treg-cellen betrokken te zijn. Het bedrijf Dynavax (USA) heeft een SIT preparaat geproduceerd, ‘Tolamba’ genaamd, waarbij aan het raaigras pollen allergeen, Amb. a1, een bepaalde CpGDNA sequentie is gekoppeld. In een klinische studie met dit product werden slecht zes wekelijkse injecties gegeven aan raaigras allergische patiënten buiten het pollen-seizoen (14). Hoewel er geen effect was op de primaire uitkomstparameter, de vasculaire permeabiliteits score na nasale provocatie met raaigras, was er wel een significante afname van hooikoorts klachten en medicatiegebruik tijdens de twee volgende pollenseizoenen in vergelijking met placebo. Helaas is er niet vergeleken met een patiëntengroep die alleen klassieke SIT kreeg. Hoewel deze eerste studie veelbelovend leek te zijn konden deze resultaten helaas niet worden bevestigd in een (niet-gepubliceerde) multi-center Fase IIb klinische studie en is de verdere ontwikkeling door het bedrijf Dynavax gestopt (15).

CONCLUSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF

08

SIT bestaat nu bijna een eeuw en het werkingsmechanisme lijkt te bestaan uit een onderdrukking van Th2 cellen door Treg-cellen. De DC speelt in dit proces een cruciale rol in de aansturing van deze T-cellen. Hoewel de slecht gedefinieerde en vrij ruwe allergeen preparaten al bijna een eeuw worden gebruikt voor SIT lijkt nu de tijd aangebroken voor vernieuwing. Adjuvantia die het immuunsysteem sturen in de richting van regulatoire DCs en Treg-cellen lijken op dit moment veelbelovend. Naast het gebruik van deze immuunmodulerende adjuvantia zijn er andere ontwikkelingen die kunnen bijdrage aan een verbetering van SIT zoals het gebruik van goed gedefinieerde recombinant allergenen, al dan niet hypoallergeen of hybride allergeen en het koppelen van (recombinant) allergeen aan een immuunmodulerend molecuul. Verdere verbetering van klinische effectiviteit zich daarnaast richten op een betere fenotypering van patiënten. De verwachting is dat in de toekomst allergeen specifieke immunotherapie bij een grotere groep patiënten ingezet zal worden en die daar ook meer baat bij zullen hebben.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

REFERENTIES (1) Noon L, Cantab BC. Prophylactic inoculation against hay fever. The Lancet 1911;177:1572-4.

(2) Valenta R, Niederberger V. Recombinant allergens for immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007;119:826-30.

(3) Valenta R, Ferreira F, Focke-Tejkl M, Linhart B, Niederberger V, Swoboda I, et al. From allergen genes to allergy vaccines. Annu Rev Immunol 2010;28:211-41.

(4) Roder E, Berger MY, Hop WC, Bernsen RM, de Groot H, Gerth van Wijk R. Sublingual immunotherapy with grass pollen is not effective in symptomatic youngsters in primary care. J Allergy Clin Immunol 2007;119:892-8.

(5) Durham SR, Emminger W, Kapp A, Colombo G, de Monchy JG, Rak S, et al. Long-term clinical efficacy in grass polleninduced rhinoconjunctivitis after treatment with SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet. J Allergy Clin Immunol 2010;125:131-8.

(6) Mosmann TR, Coffman RL. TH1 and TH2 cells: Different patterns of lymphokine secretion lead to different functional properties. Ann Rev Immunol 1989;7:145-73.

(7) van Oosterhout AJ, Bloksma N. Regulatory T-lymphocytes in asthma. Eur Respir J 2005;26:918-32.

(8) Kapsenberg ML. Dendritic-cell control of pathogendriven T-cell polarization. Nat Rev Immunol 2003;3(12):984-93.

(9) Adorini L, Giarratana N, Penna G. Pharmacological induction of tolerogenic dendritic cells and regulatory T cells.

Semin Immunol 2004;16:127-34.

(10) Taher YA, van Esch BC, Hofman GA, Henricks PA, van Oosterhout AJ. 1 ,25-Dihydroxyvitamin D3 Potentiates the Beneficial Effects of Allergen Immunotherapy in a Mouse Model of Allergic Asthma: Role for IL-10 and TGF- . J Immunol 2008;180:5211-21.

(11) Van Overtvelt L., Lombardi V, Razafindratsita A, SaintLu N, Horiot S, Moussu H, et al. IL-10-Inducing Adjuvants Enhance Sublingual Immunotherapy Efficacy in a Murine Asthma Model. Int Arch Allergy Immunol 2007;145:152-62.

(12) Jain VV, Kitagaki K, Kline JN. CpG DNA and immunotherapy of allergic airway diseases. Clin Exp Allergy 2003;33:1330-5.

(13) Kline JN, Krieg AM, Waldschmidt TJ, Ballas ZK, Jain V, Businga TR. CpG oligodeoxynucleotides do not require TH1 cytokines to prevent eosinophilic airway inflammation in a murine model of asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1258-64.

(14) Creticos PS, Schroeder JT, Hamilton RG, Balcer-Whaley SL, Khattignavong AP, Lindblad R, et al. Immunotherapy with a ragweed-toll-like receptor 9 agonist vaccine for allergic rhinitis.

N Engl J Med 2006;355:1445-55.

(15) Thomas WR. Innovation in immunotherapy. Clin Exp Allergy 2009;39:450-4.

Luchtwegremodelling bij astma: is er lucht aan het einde van de tunnel?

Reinoud Gosens, Bart Dekkers, Harm Maarsingh en Herman Meurs RUG vakgroep Moleculaire Farmacologie

ASTMA: VAN BRONCHOCONSTRICTIE TOT LUCHTWEGREMODELLING Astma is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waarvan de prevalentie en de ernst in de westerse wereld, waaronder Nederland, in de afgelopen decennia sterk zijn toegenomen. De prevalentie van astma is met name onder jonge kinderen sterk toegenomen: schattingen lopen uiteen van 10 tot 15%.

Ook is astma de meest voorkomende oorzaak van hospitalisatie bij jonge kinderen. De toename in prevalentie van astma loopt parallel met de toename in de prevalentie van allergie bij jonge kinderen en allergie is dan ook de meest voorkomende onderliggende oorzaak van astma. De prevalentie van niet-allergisch astma moet echter niet worden onderschat en maakt nog altijd zo’n 25-30% uit van de gehele populatie astmapatiënten.

Astma wordt gekenmerkt door aanvallen van kortademigheid en hyperreactiviteit voor specifieke (bijvoorbeeld huisstofmijt) en niet-specifieke (bijvoorbeeld histamine, koude lucht of rook) prikkels die luchtwegvernauwing induceren in astmapatiënten maar niet of nauwelijks in gezonde personen. Deze luchtweghyperreactiviteit wordt enerzijds veroorzaakt door de luchtwegontsteking en anderzijds door structurele veranderingen van de luchtwegen die de bronchoconstrictie versterken. Luchtweghyperreactiviteit bij astmapatiënten kan verminderd worden met het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, die ontstekingsremmend werken en de reactiviteit aanzienlijk normaliseren. De reactiviteit bereikt na behandeling met deze inhalatiecorticosteroïden echter nooit hetzelfde niveau als bij gezonde personen, vooral bij de groep patiënten met ernstig astma. Om deze reden wordt er onderscheid gemaakt tussen de zogenaamde variabele hyperreactiviteit, die kort na de blootstelling aan allergische prikkels kan worden waargenomen en gevoelig is voor inhalatiecorticosteroïden, en chronische hyperreactiviteit, die persistent aanwezig is en moeilijk te behandelen is.

Variabele luchtweghyperreactiviteit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door ontstekingsfactoren die de bronchoconstrictie versterken, zoals bijvoorbeeld cysteinyl leukotriënen, alsmede een verminderde afgifte van bronchusverwijdende prikkels zoals bijvoorbeeld stikstofmono-oxide (NO). Daarnaast speelt schade aan het luchtwegepitheel en luchtwegzwelling door oedeem hierbij een rol. Persistente hyperreactiviteit daarentegen wordt veroorzaakt door structurele veranderingen in de luchtwegen die niet direct omkeerbaar zijn, zoals toename van de gladde spierlaag bloedvaten en slijmproducerende cellen in de luchtwegwand, alsmede de excessieve afzetting van matrixeiwitten (fibrose) onder

het epitheel. Ook wordt van deze structurele veranderingen gedacht dat ze een rol spelen bij het progressieve longfunctieverlies dat optreedt bij met name de patiënten met ernstig astma Deze structurele veranderingen, die met de wetenschappelijke verzamelnaam “airway remodelling” worden aangeduid, zijn samengevat in Figuur 1.

BEHANDELING VAN ASTMA: SYMPTOOMBESTRIJDEND OF ZIEKTEBEELDVERANDEREND? Uit de beperking in de effectiviteit van inhalatiecorticosteroïden, is de klassieke opvatting ontstaan dat ontstekingsremmende farmaca (bijvoorbeeld budesonide, ofwel Pulmicort®) en bronchusverwijdende middelen zoals beta-adrenerge agonisten (bijvoorbeeld salmeterol, ofwel Serevent®), leukotriëenantagonisten (bijvoorbeeld montelukast, ofwel Singulair®) en anticholinergica (bijvoorbeeld tiotropium, ofwel Spiriva®) niet in staat zijn de progressie van de bovengenoemde remodellingsprocessen te beïnvloeden. Recent onderzoek toont echter aan dat dit niet per se het geval is, en dat de Reinoud Gosens (Roosendaal, 1977) studeerde Farmacie in Groningen van 1995 tot 2000. Na het behalen van zijn doctoraalexamen in 2000 is hij in 2004 gepromoveerd op onderzoek aan de afdeling Moleculaire Farmacologie van de RUG, op een door het astmafonds gesubsidieerd project, waarin de regulatie van chronische veranderingen in de luchtweg gladde spier bij astma door groeifactoren en neurotransmitters centraal stond. Hij heeft zijn onderzoek voortgezet aan de University of Manitoba (Winnipeg, Canada) in het laboratorium van Dr. Andrew J Halayko, aan mechanismen van signaaloverdracht in het plasmamembraan van de luchtweg gladde spier.

Sinds 2007 is Reinoud Gosens weer werkzaam aan de RUG, eerst als post-doctoraal onderzoeker en sinds november 2009 als tenure track universitair docent. Zijn onderzoek richt zich op de chronische progressie van longziekten als astma en COPD, in het bijzonder op de mechanismen die betrokken zijn bij luchtwegremodelling en emfyseem. Als docent is hij betrokken bij Receptorfarmacologie en het Farmacologisch Practicum. Reinoud Gosens is in 2004 getrouwd met Charlotte en heeft twee kinderen, Niels (2007) en Eline (2009).

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

09

Alledaagse allergieën mechanismen die bijdragen aan de variabele en de persistente hyperreactiviteit naast duidelijke verschillen ook sterke overeenkomsten vertonen.

Ingrijpen op het niveau van deze mechanismen is dan ook bij uitstek een geschikte invalshoek voor therapie, omdat dit zowel symptoombestrijdend als ziektebeeldveranderend zou kunnen zijn.

DE LUCHTWEGWAND

10

Om een beter begrip te krijgen van de mechanismen die bijdragen aan de variabele en persistente luchtweghyperreactiviteit is het essentieel de rol van de luchtwegwand in deze processen te kennen. De luchtwegwand (zie ook Figuur 1) bestaat uit verschillende celtypen, waaronder gladde spiercellen, die belangrijk zijn bij bronchoconstrictie, fibroblasten, die belangrijk zijn bij weefselopbouw, en epitheelcellen, die de luchtwegwand bekleden. Tevens is de luchtwegwand sterk geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel en zijn er extracellulaire matrixeiwitten aanwezig die een structureel netwerk vormen waarin de verschillende celtypen zijn ingebed. Al deze celtypen en structuren met hun eigen kenmerkende fysiologische functies, communiceren met elkaar, ook tijdens processen van weefselschade en –herstel.

De oorzaak van de structurele veranderingen in de luchtwegen van astmapatiënten moet, net als de oorzaak van de variabele hyperreactiviteit, waarschijnlijk gezocht worden in een verstoorde communicatie tussen de verschillende compartimenten van de luchtwegwand (Figuur 2). De oorzaak hiervan is multifactorieel: prikkels van buitenaf zoals allergenen, ontstekingsprocessen, erfelijk bepaalde overgevoeligheidsgenen en intrinsieke veranderingen in het gedrag van de verschillende celtypen in de luchtwegwand bepalen gezamenlijk het verschil tussen astmapatiënten en gezonde personen.

HET LUCHTWEGEPITHEEL De verschillen tussen astmapatiënten en gezonde personen manifesteren zich onder andere op het niveau van het luchtwegepitheel. Epitheelcellen vormen een fysieke barrière tegen geïnhaleerde schadelijke stoffen en spelen een belangrijke beschermende rol door bronchusverwijdend NO uit te scheiden. Ook bezit het epitheel een zeer actieve immunologische functie, en speelt het een centrale rol bij de initiatie en handhaving van fysiologische processen in de luchtwegwand. In het epitheel van astmapatiënten zijn deze functies verstoord.

Zo is van epitheelcellen van astmapatiënten bekend dat ze minder goed in staat zijn schade te herstellen. Dit defect draagt bij aan een verhoogde doorlaatbaarheid van het epitheel voor allergenen en andere exogene prikkels en kan genetisch bepaald zijn of door omgevingsfactoren worden geïnduceerd. Ook produceert het epitheel tijdens en na een allergeenblootstelling aanzienlijk minder bronchusverwijdend NO. Dit tekort ontstaat door een gebrek aan het substraat L-arginine, dat door het enzym NO synthase wordt omgezet in NO en L-citrulline. Het substraatgebrek wordt veroorzaakt door enerzijds de beperkte opname van L-arginine door epitheelcellen en anderzijds de verhoogde afbraak van L-arginine door het catabole enzym arginase. Deze processen dragen niet Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Figuur 1. Structurele veranderingen (“luchtwegremodelling”) in de luchtwegen van astma patiënten.

Astmapatiënten hebben last van structurele veranderingen in de luchtwegen, die toenemen met de ernst van de ziekte. Karakteristiek zijn o.a. gladde spierverdikking, subepitheliale luchtwegfibrose, excessieve slijmsecretie en toegenomen doorbloeding van de luchtwegwand. Deze structurele veranderingen dragen bij aan persistente luchtweghyperreactiviteit en aan de progressieve achteruitgang in longfunctie, en zijn momenteel niet adequaat te behandelen met farmaca. alleen bij aan de acute, variabele hyperreactiviteit, maar stuwen ook de chronische processen aangezien NO een belangrijke factor is die de groei van fibroblasten en spiercellen beperkt. Vermindering van het L-arginine gebrek door remming van het arginase zou deze processen moeten verbeteren, en eigen onderzoek in een diermodel voor astma heeft bevestigd dat remming van het enzym arginase zowel de acute, variabele hyperreactiviteit, als de chronische, persistente remodelling kan voorkomen. Deze bevindingen vormen een belangrijke stap op weg naar een betere behandeling van astma.

HET AUTONOME ZENUWSTELSEL Prikkeling van en schade aan het luchtwegepitheel draagt tevens bij aan de blootstelling van sensibele zenuwuiteinden in de luchtwegwand. Sensibele zenuwuiteinden zijn zenuwbanen die naar het autonome zenuwstelsel projecteren en tevens tachykinines zoals substance P (dat bijdraagt aan oedeemvorming) en neurokinine A (dat bijdraagt aan bronchoconstrictie) kunnen uitscheiden.

Sensibele zenuwuiteinden zijn gevoelig voor ontstekingsfactoren en –mediatoren zoals histamine en leukotriënen, en veroorzaken bij verhoogde prikkeling door epitheelschade via reflexmechanismen voor een verhoogde afgifte van het bronchusvernauwende acetylcholine. Dit vormt een belangrijke oorzaak voor hyperreactiviteit, die verder versterkt wordt door de voor astma typerende infiltratie van eosinofiele granulocyten die de beschermende werking van de presynaptische muscarine M2 receptor op autonome zenuwuiteinden kunnen verhinderen. De verhoogde acetylcholine afgifte die aldus ontstaat draagt mogelijk ook bij aan structurele veranderingen, aangezien muscarinereceptoren, waarop

Alledaagse allergieën acetylcholine aangrijpt, spiercellen en fibroblasten tot celdeling aan kunnen zetten, en de uitscheiding van ontstekingsbevorderende stoffen uit deze cellen te versterken. Hetzelfde geldt voor substance P en neurokinine A, hetgeen het autonome zenuwstelsel een goed doelwit maakt voor therapie om zowel acute als persistente aspecten van luchtweghyperreactiviteit te behandelen. Ons eigen onderzoek heeft aangetoond dat het langwerkende anticholinergicum tiotropium dat veel bij COPD wordt voorgeschreven, inderdaad in staat is om remodellings- en ontstekingsprocessen te voorkomen in een diermodel van chronisch allergisch astma. Dit biedt een geheel nieuw perspectief voor het gebruik van anticholinergica bij deze ziekte, wat momenteel een actief thema is van onderzoek.

DE LUCHTWEG GLADDE SPIER Zoals boven uiteengezet, speelt de gladde spier een centrale rol in de regulatie van hyperreactiviteit en projecteren veel processen in de luchtwegwand die tijdens allergische ontsteking worden geïnitieerd op dit celtype (zie ook Figuur 2). De luchtweg gladde spier is bij astma verdikt, wat primair veroorzaakt wordt door een toegenomen aantal spiercellen. De ernst van astma is sterk gecorreleerd met de dikte van de gladde spierlaag.

Toegenomen gladde spiermassa kan het gevolg zijn van verhoogde acetylcholine afgifte uit het autonome zenuwstelsel en verlaagde NO afgifte uit het epitheel zoals hierboven beschreven, maar wordt vooral bepaald door de aanwezigheid van groeifactoren die de proliferatie van spiercellen kunnen bevorderen.

Voorbeelden van groeifactoren zijn platelet-derived growth factor (PDGF) en transforming growth factor(TGF- ), die door ontstekingscellen en beschadigde epitheelcellen worden uitgescheiden. Ook kan de spierlaag zelf bijdragen aan dit proces, aangezien de uitscheiding van groeifactoren door epitheelcellen bevorderd wordt door mechanische processen als gevolg van actieve bronchoconstrictie. Deze interactieve communicatie tussen verschillende compartimenten in de luchtwegwand, is gezamenlijk verantwoordelijk voor het ontsporen van het fysiologische reparatieproces naar het pathofysiologische remodellingsproces.

DE EXTRACELLULAIRE MATRIX Tevens zijn spiercellen en fibroblasten van astmapatiënten intrinsiek verschillend van gezonde cellen, door een verhoogde celproliferatie en productie van extracellulaire matrixeiwitten. Deze verhoogde matrixeiwitproductie heeft enerzijds fibrose tot gevolg en draagt anderzijds bij aan persistente veranderingen in de functie van de luchtwegen en de cellen die er in zijn ingebed.

Matrixeiwitten hebben een bepalende rol in het sturen van de functie van spiercellen, fibroblasten en epitheelcellen, en de afwijkende matrixeiwitproductie door deze cellen is dan ook in belangrijke mate verantwoordelijk voor de toegenomen spiermassa bij astma. Dit wordt ondersteund door bevindingen die aangeven dat gezonde spiercellen sneller gaan delen en meer ontstekingsfactoren gaan uitscheiden als ze aan een “astmatische” extracellulaire matrix worden blootgesteld.

Bovendien blijkt uit ons eigen onderzoek dat het

blokkeren van specifieke integrines, receptoren in het plasmamembraan waarop matrixeiwitten aangrijpen, afdoende is om de toename in de spiermassa in een diermodel voor chronisch astma te voorkomen.

INTRINSIEKE DEFECTEN Een centrale vraag die op dit moment door vele onderzoekers wordt bestudeerd is waar dergelijke intrinsieke verschillen in de functie van spiercellen, fibroblasten en epitheelcellen vandaan komen.

Genetische predispositie ligt als mogelijkheid voor de hand, maar wordt deels tegengesproken door bevindingen dat dergelijke verschillen ook optreden in diermodellen die gebruik maken van inteeltstammen. Zo zijn de luchtwegfibroblasten van de inteeltstam balb/c muizen intrinsiek verschillend in hun proliferatief en chemotactisch gedrag als gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan allergenen. Naast genetische factoren behoren epigenetische veranderingen hiermee ook tot de mogelijkheid, wat inhoudt dat permanente veranderingen aan de DNA structuur zijn aangebracht als gevolg van de

11

Figuur 2. Remodellingsprocessen in de luchtwegwa nd.

Intrinsieke defecten in en schade aan epitheelcellen veroorzaken een toename in de afgifte van groeifactoren en een afname in de afgifte van beschermend NO. Groeifactoren worden ook door onstekingscellen uitgescheiden. Tegelijkertijd wordt de barrièrefunctie van het epitheel verminderd, waardoor sensibele zenuwuiteinden worden blootgesteld. Deze zenuwuiteinden kunnen geactiveerd worden door onstekingsfactoren en stimuleren als reactie hierop de afgifte van tachykinines zoals substance P en neurokinine A. Ook stimuleren deze zenuwuiteinden reflexmechanismen via het centrale zenuwstelsel wat de parasympatische afgifte van acetylcholine verhoogt. Al deze processen stimuleren de luchtweg gladde spier tot contractie en tot proliferatie, wat bijdraagt aan zowel de variabele als de persistente hyperreactiviteit. Intrinsieke defecten in de luchtweg gladde spier zijn bovendien verantwoordelijk voor een afwijkende productie van matrixeiwitten, die bovengenoemde processen verder versterken. Huidig onderzoek is erop gericht deze verstoorde communicatie tussen structurele componenten uit de luchtwegwand te stoppen, teneinde deze remodellingsprocessen te verminderen.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Alledaagse allergieën blootstelling aan omgevingsfactoren, zoals acetyleringen en methyleringen van de histoneiwitten waaromheen het DNA is gewonden. Zo is bij astma een toename waargenomen in de expressie van enzymen die acetylering van histoneiwitten, en daarmee pro-inflammatoire genexpressie, reguleren.

LONGONTWIKKELING EN HET RISICO OP ASTMA

12

Ook is het mogelijk dat veranderingen in de opbouw van de longen luchtwegstructuur tijdens de longontwikkeling gevolgen hebben voor de functie van cellen en weefsels later in het leven en bepalen in welke mate individuen vatbaar zijn voor het ontwikkelen van astma. Deze suggestie wordt ondersteund door de waarneming dat slechts een klein gedeelte van mensen met allergische rhinitis (hooikoorts) eveneens astma ontwikkelt. Hoewel beide patiëntengroepen allergisch zijn, beperken bij de ene groep de symptomen zich tot de neus, terwijl bij de andere groep de symptomen zich in de lagere luchtwegen manifesteren.

Ook geven recente bevindingen aan dat jonge kinderen met astma vaak al heel vroeg verschijnselen van remodelling vertonen in hun lagere luchtwegen, vaak zelfs voordat de astmasymptomen zich manifesteren. Bovendien is er geen duidelijke relatie tussen de aanwezigheid of de ernst van de luchtwegontsteking, leeftijd of duur van de ziekte en de mate waarin remodellingsprocessen optreden bij de patiënt. Remodellingsprocessen worden dus mogelijk al in een vroege levensfase geïnitieerd en kunnen zelfs bepalend zijn voor de ernst van de ziekte later in het leven.

Toekomstig onderzoek, waaronder ons eigen onderzoek, zal moeten uitwijzen in hoeverre ontwikkelingsprocessen in utero of op jonge kinderleeftijd bijdragen aan het risico op de ontwikkeling van astma later in het leven. Bij dit onderzoek spelen signaaltransductieprocessen die kenmerkend zijn voor de ontwikkelingsbiologie, zoals Wnt signaaltransductie een belangrijke rol. Wnt eiwitten zijn autocriene en paracriene factoren die waarschijnlijk door alle cellen in de longen (en andere organen) worden uitgescheiden en tijdens de longontwikkeling een belangrijke rol spelen in het bepalen van de weefselarchitectuur. Dergelijke ontwikkelingsgenen kunnen ook opnieuw aangeschakeld tijdens weefselschade en –herstelprocessen en zouden een belangrijke rol kunnen spelen bij remodellingsprocessen in de long. Deze mogelijkheid wordt ondersteund door werk van collega-onderzoekers uit Maastricht die gevonden hebben dat bij remodellingsprocessen als gevolg van hartfalen, Wnt signaaltransductiepaden worden gereactiveerd en dat blokkade van deze Wnt signaaltransductie de weefselremodelling in het hart nagenoeg volledig kan remmen. Ons onderzoek aan luchtwegremodelling zal moeten uitwijzen of dit ook voor de pathogenese van astma het geval is. De eerste resultaten zijn hoopgevend en tonen een belangrijke rol aan voor Wnt liganden in remodellingsprocessen. Ook weten we inmiddels dat er intrinsieke verschillen bestaan tussen de Wnt signaaltransductie van gezonde fibroblasten en fibroblasten van COPD patiënten, een andere obstructieve longziekte die gekenmerkt wordt door luchtwegremodelling.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

CONCLUSIE Luchtweghyperreactiviteit bij astma is een complex proces, waarbij ontstekingscellen en structurele cellen uit de luchtwegwand zijn betrokken. Alhoewel er onderscheid gemaakt kan worden tussen de acute, variabele hyperreactiviteit die voornamelijk door ontstekingsprocessen wordt veroorzaakt, en chronische, persistente hyperreactiviteit die voornamelijk door remodelling wordt veroorzaakt, zijn er belangrijke overeenkomsten aan te duiden in de onderliggende processen. Ontsteking speelt een belangrijke rol bij zowel de variabele als de persistente hyperreactiviteit maar is waarschijnlijk niet voldoende voor het permanent modificeren van de structuur en functie van de luchtwegwand, zoals bij ernstig astma wordt waargenomen. Cellen en extracellulaire matrixstructuren die gezamenlijk de luchtwegwand vormen vertonen intrinsieke defecten, die het persistente karakter van luchtweghyperreactiviteit bij ernstig astma veroorzaken (Figuur 2). Deze defecten ontstaan waarschijnlijk door verstoringen in de communicatie tussen de verschillende celtypen in de luchtwegwand, door genetische predispositie, veranderingen in de matrixstructuren, door omgevingsfactoren en door een afwijkende longontwikkeling. Het is een grote uitdaging om dit multifactoriele proces in detail in kaart te brengen en hieruit nieuwe doelwitten te extraheren die geschikt zijn voor therapie. Desalniettemin zijn er op dit moment belangrijke vorderingen in ons onderzoek naar nieuwe therapeutische mogelijkheden, waarvan arginaseremmers, anticholinergica en integrine-antagonisten de meest recente voorbeelden zijn.

Gebruikte literatuur: 1.

Blankesteijn WM, van de Schans V, ter Horst P, Smits JF. The Wnt/frizzled/GSK-3 beta pathway: a novel therapeutic target for cardiac hypertrophy. Trends Pharmacol Sci 2008: 29: 175-180.

2.

Dekkers BG, Bos IS, Gosens R, Halayko AJ, Zaagsma J, Meurs H. The Integrin-blocking Peptide RGDS Inhibits Airway Smooth Muscle Remodeling in a Guinea Pig Model of Allergic Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009.

3.

Dekkers BG, Maarsingh H, Meurs H, Gosens R. Airway structural components drive airway smooth muscle remodeling in asthma. Proc Am Thorac Soc 2009: 6: 683-692.

4.

Gosens R, Bos IS, Zaagsma J, Meurs H. Protective effects of tiotropium bromide in the progression of airway smooth muscle remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2005: 171: 1096-1102.

5.

Gosens R, Zaagsma J, Meurs H, Halayko AJ. Muscarinic receptor signaling in the pathophysiology of asthma and COPD. Respir Res 2006: 7: 73.

6.

Gosens R, Meurs H, Schmidt M. The GSK-3/beta-catenin-signalling axis in smooth muscle and its relationship with remodelling. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2008: 378: 185-191.

7.

Konigshoff M, Eickelberg O. WNT Signaling in Lung Disease: A Failure or a Regeneration Signal? Am J Respir Cell Mol Biol 2009: doi:10.1165/rcmb.2008-0485TR. 8.

Maarsingh H, Zuidhof AB, Bos IS, Van Duin M, Boucher JL, Zaagsma J, Meurs H. Arginase inhibition protects against allergic airway obstruction, hyperresponsiveness and inflammation. Am J Respir Crit Care Med 2008: 178: 565-573.

9.

Meurs H, Maarsingh H, Zaagsma J. Arginase and asthma: novel insights into nitric oxide homeostasis and airway hyperresponsiveness. Trends Pharmacol Sci 2003: 24: 450-455.

10.

Meurs H, Gosens R, Zaagsma J. Airway hyperresponsiveness in asthma: lessons from in vitro model systems and animal models. Eur Respir J 2008: 32: 487-502.

11.

Sharma S, Tantisira K, Carey V, Murphy AJ, Lasky-Su J, Celedon JC, Lazarus R, Klanderman B, Rogers A, Soto-Quiros M, Avila L, Mariani T, Gaedigk R, Leeder S, Torday J, Warburton D, Raby B, Weiss ST. A Role for WNT-Signaling Genes in the Pathogenesis of Impaired Lung Function in Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009.

Geneesmiddel belicht Glucocorticosteroïden en bèta-2-agonisten: een sterke combinatie Dr. Harm Maarsingh Afdeling Moleculaire farmacologie Rijksuniversiteit Groningen

Astma is een chronische inflammatoire luchtwegziekte die wordt gekenmerkt door aanvallen van kortademigheid en hyperreactiviteit voor specifieke (allergenen) en nietspecifieke (bijvoorbeeld histamine, koude lucht of rook) prikkels die luchtwegvernauwing in astmapatiënten induceren maar niet of nauwelijks in gezonde personen.

De astmatherapie bestaat uit het verminderen van de bronchusobstructie mbv bronchusverwijders en het remmen van de ontsteking.

De meest effectieve bronchusverwijders bij astma zijn bèta2-agonisten, die de bèta2-adrenerge receptoren in de luchtwegen stimuleren hetgeen leidt tot een toename in de intracellulaire cAMP spiegels. Activatie van downstream effectoren, waaronder protein kinase A, leidt onder andere tot een verlaging van de intracellulaire calciumconcentraties en tot een verminderde fosforylering van het contractiele eiwit myosine. Bèta2-agonisten worden onderverdeeld in twee groepen op grond van hun werkingsduur: kortwerkende (vier tot zes uur) en langwerkende (circa twaalf uur). Het effect van kortwerkende bèta2-agonisten, zoals salbutamol, fenoterol and terbutaline, zet snel in (één tot drie minuten), waardoor deze farmaca zeer geschikt zijn voor het snel opheffen van een (acute) benauwdheid. Van de langwerkende bèta2agonisten formoterol en salmeterol heeft alleen de eerste een snelle werkingsintrede. Hoewel geinhaleerde bèta 2agonisten effectieve bronchusverwijders zijn, is hun effect op de ontsteking verwaarloosbaar. Een belangrijk nadeel is dat langdurige behandeling met bèta2agonisten kan leiden tot desensitisatie en downregulatie van de bèta2-receptoren, waardoor het protectief effect van deze farmaco minder wordt. Vandaar dat langdurige monotherapie met bèta2-agonisten onwenselijk is.

Glucocorticosteroïden (glucocorticoïden), zoals beclomethason, budesonide en fluticason remmen de luchtwegontsteking in astma na enkele weken van behandeling.

Deze stoffen remmen de afgifte van mediatoren en cytokinen uit ondermeer Th2 lymfocyten en eosinofielen, maar niet uit mestcellen. Daarnaast heeft (langdurige) behandeling met glucocorticoïden een gunstig effect op de luchtweghyperreactiviteit. Glucocorticoïden binden in het cytosol aan hun receptor, waarna het ligand-receptor complex naar de celkern transloceert waar enerzijds de transcriptie van pro-inflammatoire genen wordt geremd en anderzijds de transcriptie van anti-inflammatoire genen wordt gestimuleerd. Ook verhogen glucocorticoïden de synthese van bèta2-receptoren, waarrdoor de effectiviteit van bèta2-agonisten – ook bij langduring gebruik - wordt verhoogd. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een zogenaamde combinatietherapie van een glucocorticosteroïd en een langwerkende bèta2agonist (LABA) in één inhaler als onderhoudsbehandeling van persisterend astma. De volgende combinaties zijn momenteel voorhanden: budesonide en formoterol (Symbicort), fluticason en salmeterol (Seretide) en beclomethason en formoterol (Foster). Vanwege de snelle werking van formoterol kunnen combinaties met deze LABA ook als ‘rescue’-medicatie gebruikt worden bij acute benauwdheid. Een bijkomend belangrijk voordeel van deze combinatietherapie is dat bèta2-agonisten de translocatie van de glucocorticoïd-receptor naar de celkern – en dus de effectiviteit van glucocorticoïden - verhogen, hetgeen een glucocorticoïdsparend effect heeft.

Het unieke van de combinatie van een glucocorticoïd met een LABA is dat ze elkaars werking versterken, waardoor het effect meer is dan slechts de som der delen. Tevens wordt de therapietrouw verhoogd, doordat beide farmaca samen in een inhaler zitten. Samengevat kan gezegd worden dat de combinatie van een glucocorticosteroïd met een LABA een sterke combinatie is.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

13

Allergie voor bijen en wespen Dr J.N.G. Oude Elberink Internist-allergoloog, UMCG, Afdeling Allergologie, Interne Geneeskunde

SAMENVATTING Algemene allergische reacties op insecten komen bij één tot drie procent van de bevolking voor, en zijn in Nederland meestal het gevolg van wespen-steken. Bij volwassenen is het risico op herhaling bij een volgende steek zo verhoogd dat een adrenaline autoinjector voorgeschreven dient te worden. Het advies is patiënten te verwijzen voor nadere diagnostiek, mede om te beoordelen of immunotherapie gestart kan worden. Het risico op herhaling bij kinderen is lager. De indicaties voor aanvullende behandeling worden hier veel meer bepaald door de aard van de systeemreactie.

14

INLEIDING Er zijn meer dan 6 miljoen soorten insecten, van de meeste hebben mensen totaal geen, (lichamelijke) last.

Slechts enkele insecten zoeken mensen op en kunnen bijten of steken. Een enkele keer zal door een toevallig contact een doorgaans onschuldig insect zich verweren door te bijten of te steken.

WELKE INSECTEN? Bijtende insecten Insecten die bijten zijn bijvoorbeeld de Steekmuggen of Muskieten (een groep families: Culicomorpha) en de Dazen (de familie van de Tabanidae). Ze behoren tot de orde Twee-vleugeligen (Di-ptera) en hebben geen angel.

Alleen de vrouwtjes bijten op zoek naar, (menselijk) bloed dat nodig is voor de aanmaak van de eitjes. Om het

Classificatie volgens Müller: Graad I: Huidklachten zoals jeuk, gegeneraliseerde urticaria en/of erytheem.

Graad II: Graad I met gegeneraliseerd oedeem, misselijkheid, braken, licht in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree.

Graad III.: Graad I of II met stridor, dysfagie, heesheid, onduidelijke spraak, dyspnoe.

Graad IV: Cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met graad I, II of III klachten.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

opzuigen van het bloed te vergemakkelijken spuiten ze wat speeksel in de huid om de bloedstolling te remmen.

Het speeksel veroorzaakt een reactie in de huid: jeuk, roodheid en zwelling. De zwelling kan bij sommige mensen redelijk groot worden, zeker bij kinderen, bijvoorbeeld aan het begin van de zomer als de muggen weer beginnen te bijten. In Nederland en België komen zo’n 35 soorten dazen voor. Het meest bekend is de algemeen voorkomende Regendaas, Haematopota pluvialis, die bijna altijd verantwoordelijk is voor de door mensen opgelopen steken (ook wel brems, steek- of paardenvlieg of blinde daas genoemd). Dazen lijken veel op huisvliegen, maar ze zijn groter, de Regendaas wordt 8-12 mm groot, met stevige, opvallende monddelen. Ze komen vooral voor op iets vochtige plaatsen die naast zon ook wat schaduw bieden. Ook vlooien kunnen vervelende reacties geven. Vlooien zijn bloedzuigende parasieten die leven op het bloed van hun gastheer. Wanneer de vlo bijt om bloed te zuigen ontstaat een jeukend rood vlekje met centraal een klein bobbeltje. De bijt-opening is vaak ook nog zichtbaar.

Stekende insecten In Nederland zijn vooral de angeldragende insecten (Aculeaten) verantwoordelijk voor de allergische reacties.

Ze behoren tot een groep families met twee paar dunne, doorzichtige vleugels: de Vlies-vleugeligen of Hymenoptera. Tot de Hymenoptera horen de families van de Bijen, inclusief de Hommels (de Apidae), en de Plooivleugelwespen (de Vespidae). De familie van de Vespidae wordt verder onderverdeeld in ondermeer de Vespinae, papierwespen, en Polistinae of Veldwespen, die verwarrend genoeg vaak ook papierwespen genoemd worden. De Vespinae danken hun naam aan het materiaal waaruit het nest bestaat, een soort papier dat ze zelf uit fijn gekauwd hout maken. Tot de Vespinae horen drie hier belangrijke geslachten: de Hoornaar, Vespa, de kortkoppen, het geslacht Vespula, ook wel limonadewespen genoemd en de langkoppen, het geslacht Dolichovespula. De stekende insecten doen dat met de angel. De angel van de bij heeft weerhaakjes, waardoor hij na een steek in de huid achterblijft en de bij sterft. De angel van de wesp is veel gladder en blijft niet zo gauw achter. Wespen kunnen vaak meer dan één keer steken. De angel zit aan de achterkant van het lijf en is verbonden met een gifzakje dat bij een steek samentrekt en het gif via de angel in de huid perst.

Het gif bevat verschillende eiwitten. Deze veroorzaken onder andere pijn, zwelling en jeuk, maar kunnen ook forse allergische reacties veroorzaken. Iedereen kan allergisch reageren op het gif.

In Nederland nemen wespen 80-85% van de insectensteken voor hun rekening. Een wesp wordt gekenmerkt door

Alledaagse allergieën een geel met zwarte gestreept lijf, met de typische ‘wespentaille’. De meest voorkomende wespen in Nederland zijn de Vespula vulgaris en de Vespula germanica. Op het eerste gezicht verschillen ze nauwelijks van elkaar. Wespen vliegen pas uit aan het begin van de zomer. Naarmate de zomer vordert neemt hun agressie toe. Wespen zijn omnivoren en voeden zich met hetzelfde voedsel als de mens. De wesp is daarom veel bij afval te vinden zoals prullenbakken. De meeste wespensteken vinden plaats in de periode augustus tot begin oktober.

De honingbij is bruin met zwart gekleurd, de strepen zijn echter minder goed te zien, en bovendien is het lijf meer behaard dan dat van een wesp. De belangrijkste voedselbron is bloemennectar. Bijen steken in het algemeen pas als zij in hun voedselzoekgedrag worden gestoord of indien men de territoria binnendringt.

Allergische reacties na een bijensteek komen in Nederland het meeste voor bij (familieleden van) imkers.

Een hommel is ook zwart met geel gestreept maar veel boller van vorm dan een wesp. In de vrije natuur steekt een hommel vrijwel niet, tenzij je er bovenop gaat staan.

Wel worden frequent allergische reacties gezien bij kwekers die gebruik maken van hommels voor het bestuiven van tomaten en paprikabloemen.

WELKE KLACHTEN KUNNEN DEZE INSECTEN VEROORZAKEN? Bij een steek van een bij of wesp is er vaak sprake van voorbijgaande pijn, erytheem en een lichte zwelling ter plaatse van de steek. Voor de meeste mensen is het leed meestal snel geleden. Sommige personen zijn echter gevoeliger voor het gif en ontwikkelen forse lokale reacties (de zogenaamde 'large locals'), waarbij soms zelfs een heel ledemaat fors kan opzwellen. Ook kunnen milde constitutionele symptomen optreden als misselijkheid, malaise, hoofdpijn en moeheid. De symptomen ontstaan in de loop van de dag en kunnen tot meer dan een week aanhouden. Het mechanisme achter deze reactie is niet goed bekend, mogelijk betreft het een vertraagde overgevoeligheids (type IV) reactie.

REACTIE OP VOORGAANDE

HUIDTEST OF RAST

INSECTENSTEEK

Geen reactie Large local

Systeemreactie – graad I Systeemreactie – graad II-IV

Naast de gelokaliseerde reacties kunnen ook systemische (IgE gemediëerde) reacties ontstaan: het optreden van symptomen/klachten op afstand van de steek. De symptomen van deze systemische reacties variëren van mild tot ernstig: gegeneraliseerde urticaria/angiooedeem, glottisoedeem, nausea, vomitus, vertigo, palpitaties, dyspnoe en/of hypotensie. Ze worden ook wel geclassificeerd naar de indeling van Müller (zie kader). De klachten ontstaan meestal binnen het uur, en kunnen al binnen seconden/minuten na de steek optreden (bij 51% binnen 10 minuten).

HOEVEEL MENSEN ZIJN OVERGEVOELIG VOOR INSECTEN? ‘Large locals’ komen veel vaker voor dan systeemreacties na een insectensteek. Bij 3 tot 17% van de mensen in de algemene bevolking ontstaan ‘large locals' na een insectensteek. De prevalentie van systeemreacties varieert tussen de 0.4% en 3.3%. Iedereen in de bevolking kan een allergie voor bijen en wespen ontwikkelen. Er zijn geen specifieke kenmerken die kunnen voorspellen welke mensen een verhoogd risico hebben, behalve dat er een geringe associatie is met atopie. Wel is het zo dat de kans op het ontwikkelen van een allergie groter is naarmate men vaker gestoken wordt.

Per jaar overlijden in Nederland naar schatting vijf mensen aan de gevolgen van een allergie voor bijen en/ of wespen. In de USA ligt dit rond de 40 tot 50 per jaar.

Post-mortem studies suggereren echter dat deze getallen wellicht het feitelijke aantal fatale allergische reacties na insectensteken onderschatten. De kans op overlijden neemt toe bij hart- en vaatziekten en chronisch obstructief longlijden. Tevens neemt de kans op overlijden toe met de leeftijd en bij mastocytose.

WAT IS HET NATUURLIJK BELOOP? Het is een wijdverbreid idee dat bij patiënten die een forse lokale reactie na een insectensteek hebben gehad de kans op een allergische systeemreactie verhoogd is. Dit is echter niet of nauwelijks het geval: bij een volwassene RISICO OP EEN

ADVIES

SYSTEEMREACTIE

Kinderen en volwassenen Kinderen

Onbekend Positief Niet van belang

1-3% 15% 2%

Geen Geen Geen

Volwassenen

Niet van belang

5-10%

Geen

Kinderen

Positief

1-10%

Geen immunotherapie, geen Epipen®

Volwassenen Kinderen

Positief Positief

20% >20%

Epipen® en immunotherapie

25 – 70% ?

Epipen® en immunotherapie Verdere diagnostiek:

Volwassenen Positief (vanaf 15 jaar) Negatief

Epipen® en Immunotherapie

- Herhalen huidtest en IgE - Bepalen methylhistamine - Proefsteken

Tabel 2: Indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling na systeemreacties na insectensteek.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

15

Alledaagse allergieën is het risico slechts iets hoger dan het risico op een systeemreactie in de gemiddelde bevolking (5 tot 10%), bij kinderen is dit risico niet verhoogd (2%). Daarentegen is de kans op herhaling bij mensen die eerder een allergische systeemreactie hebben gehad na een bijen of wespensteek wel duidelijk verhoogd met een percentage dat varieert tussen de 25 en 74%. De reden dat niet iedereen weer allergisch reageert bij een volgende steek is vooralsnog niet goed bekend. Wel is het duidelijk dat dit risico wordt beïnvloed door ondermeer de ernst van de reactie, de leeftijd, het soort insect en de aanwezigheid van mastocytose. Naarmate de reactie ernstiger verloopt, is de kans op een recidief groter. Kinderen onder de 16 jaar krijgen hooguit dezelfde klachten bij een volgende steek, maar het overgrote deel zal zelfs milder reageren. Patiënten met een allergie voor bijen hebben een groter risico dan wespen-allergische-patiënten (zie tevens tabel 2).

Het tijdstip tussen twee steken lijkt niet van belang: bij volwassenen blijft een eenmaal aanwezige allergie waarschijnlijk levenslang bestaan. Ook meer dan 10 jaar na een eerdere systeemreactie kunnen recidief systeemreacties optreden. Bij een aantal mensen is er wel een afname van de gevoeligheid na verloop van tijd, echter nooit minder dan 10% (zie tevens Tabel 2).

16

WANNEER WELKE DIAGNOSTIEK? Een nauwkeurige anamnese is essentieel voor het onderscheid ‘large local’ en systeemreactie. Bij een ‘large local’ is verdere diagnostiek niet noodzakelijk omdat het geen invloed heeft op het te voeren beleid (namelijk geruststelling). In het geval van een systeemreactie dient IgE diagnostiek plaats te vinden, bijvoorbeeld met behulp van een huidtest en/of serologisch onderzoek. Het aantonen van specifiek IgE (sensibilisatie) bevestigt de anamnestische verdenking op een allergische reactie en helpt bij het identificeren van het insect. Het is echter niet te voorspellen of en hoe iemand zal reageren bij een volgende steek! De prevalentie van sensibilisatie in de algemene bevolking varieert namelijk tussen de 15 tot 25%, terwijl slechts 1 tot 3% van de bevolking allergisch heeft gereageerd op insecten. Het bepalen van specifiek IgE bij iemand die nog nooit een allergische reactie heeft gehad heeft dan ook geen enkele zin! Helaas is er tot op heden geen test beschikbaar die kan voorspellen of iemand allergisch zal gaan reageren of niet.

Tot slot dient de mogelijkheid van mastocytose te worden overwogen. Screening hierop kan met behulp van methylhistamine in de urine of een tryptase bepaling in het bloed. Wij zijn van mening dat bij ten minste alle patiënten met een graad IV systeemreactie gescreend moeten worden op mastocytose.

WIE MOET ER AANVULLEND BEHANDELD WORDEN EN HOE? Large local Patiënten die een ‘large local’ hebben gehad na een insectensteek lopen een grote kans om bij een volgende steek weer een ‘large local’ te krijgen. Het risico op een systeemreactie is echter niet of nauwelijks verhoogd en daarom is de behandeling van forse lokale reacties louter symptomatisch. Dit kan bijvoorbeeld met NSAID’s.

Deze kunnen zowel lokaal (in de vorm van bijvoorbeeld een papje van aspirine) als systemisch gegeven worden.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Bij forse plaatselijke zwellingen hebben corticosteroïden echter de voorkeur, zowel lokaal als in ernstige gevallen systemisch.

Acute allergische reactie In het geval van een acute systemische reactie is adrenaline (epinefrine) het middel van eerste keus. Snelle toediening hiervan is essentieel. De toediening is intramusculair, 0.3 mg bij volwassenen en 0.15 mg bij kinderen tot 30 kg. Bij milde systeemreacties kan worden volstaan met het geven van anti-histaminica intraveneus. Helaas blijkt in de praktijk dat zelfs bij ernstige systeemreacties vaak slechts itraveneus anti-histaminica worden gegeven en het toedienen van adrenaline ten onrechte wordt nagelaten. Antihistaminica stoppen alleen de verdere effecten van het histamine maar gaan beslist niet de direct nadelige effecten zoals hypotensie, bronchusobstructie of angio-oedeem te lijf. Orale antihistaminica zijn in de acute situatie al helemaal niet effectief omdat het te lang duurt voordat deze werken. Bij gastrointestinale klachten hebben ze bovendien het nadeel dat ze weer uitgebraakt worden.

De corticosteroïden dienen tot slot gegeven worden ter voorkoming van een eventuele late allergische reactie, maar hebben geen effect in de acute situatie.

VOORKOMEN VAN RECIDIEF 1. Adrenaline auto-injector Voor de behandeling van een recidief systeemreactie dient iedere volwassen patiënt noodmedicatie in de vorm van adrenaline bij zich te dragen. In Nederland is dit als een Epipen® of Anapen® auto-injector (0,3 mg of 0,15 mg voor kinderen tot 30 kg) in de handel. In het UMCG wordt de voorkeur gegeven aan de Epipen, vanwege de grotere gebruiksvriendelijkheid. Ook de voorlichting is hier op aangepast. Een voorschrift voor een Epipen® kan daarom niet zomaar worden vervangen door een Anapen mee te geven. Het is belangrijk dat patiënten weten HOE en ook WANNEER ze de Epipen moeten gebruiken zodat er in het acute moment geen twijfel bestaat. Om die reden moet instructie worden gegeven door een afdeling met ervaring op het gebied van behandeling van allergische reacties. Dit blijkt een adequaat gebruik van de Epipen ten goede te komen. Bètablokkers zijn gecontraïndiceerd doordat ze de werking van epinefrine blokkeren. Een vacuüm-extractor (bijvoorbeeld Aspiven) wordt niet geadviseerd omdat de effectiviteit wetenschappelijk nooit is aangetoond, en het bovendien patiënten er van zou kunnen weerhouden als eerste de Epipen® te gebruiken.

2. Immunotherapie Zodra er een indicatie is voor de adrenaline auto-injector dient de patiënt ook door verwezen te worden voor aanvullende diagnostiek. Tevens worden dan de mogelijkheden van immunotherapie starten besproken.

Bij de overweging om te starten met immunotherapie kan met een aantal zaken rekening gehouden worden, zoals het soort insect, het risico om weer gestoken te worden en de kans om dan weer te reageren, de voor- en nadelen van respectievelijk Epipen® en immunotherapie (effect en belasting van de behandeling) en bijkomende ziektes als ernstig/instabiel astma en cardiovasculaire afwijkingen die het beloop van een allergische reactie kunnen verergeren. De belangrijkste motivatie echter om

Alledaagse allergieën te kiezen voor immunotherapie blijkt de verbetering van kwaliteit van leven te zijn, zelfs als patiënten nooit meer worden gestoken. Een overzicht over de indicaties voor aanvullende diagnostiek en behandeling is te vinden in Tabel 2.

HOE EFFECTIEF IS IMMUNOTHERAPIE? Immunotherapie is zeer effectief in het voorkomen van verdere systeemreacties. Het risico op een recidief allergische reactie wordt gereduceerd van gemiddeld 50% naar gemiddeld 3% (bij bijen ligt dit percentage iets hoger en bij wespen wat lager), waarbij dan nog vrijwel uitsluitend milde systeemreacties worden gezien.

Vooral bij aanvang van de immunotherapie ontstaan er regelmatig lokale klachten zoals plaatselijke zwelling en algehele malaise. Deze klachten verdwijnen meestal in de loop van de behandeling. Systeemreacties treden op in minder dan 10% van de gevallen, waarvan slechts een klein aantal met een ernstig verloop. Ook deze reacties ontstaan vooral in het begin van de behandeling en vaker bij gebruik van bijengif. Nog nooit is iemand overleden als gevolg van deze behandeling. Onze eigen ervaring is dat bij zorgvuldige uitvoering van de immunotherapie zelfs milde systeemreacties zelden voorkomen. De enige uitzondering hierop vormen patiënten met mastocytose.

Zodra de onderhoudsfase is bereikt is de patiënt beschermd bij een volgende insectensteek en is het dragen van een adrenaline auto-injector niet meer noodzakelijk. Proefsteken na 3 maanden behandeling met VIT laten een 97 tot 100% bescherming zien. De systeemreacties die nog optreden zijn mild.

In de onderhoudsfase dient de behandeling, afhankelijk van de ernst van de reactie ten minste drie jaar gecontinueerd te worden. Tegenwoordig wordt meestal vijf jaar geadviseerd. Het is een misverstand dat de behandeling niet helpt. Ook na het stoppen van de immunotherapie blijft deze effectief, ook dan is een adrenaline autoinjector niet meer geïndiceerd. Na behandeling met immunotherapie is nog nooit iemand overleden aan de gevolgen van een wespensteek, met uitzondering van twee patiënten met mastocytose.

HOE IS DE UITVOERING VAN IMMUNOTHERAPIE? Behandeling is veilig mits uitgevoerd door specialisten met kennis van zaken op het gebied van insectenallergie, bij voorkeur een allergoloog. Er dient gewerkt te worden met geregistreerde allergeen preparaten. In Nederland is Alutard SQ wesp en bij beschikbaar. Op indicatie kan ook met hommelgif en veldwespgif gewerkt worden.

De behandeling kent een instelfase, waarbij in oplopende concentraties insectengif wordt toegediend, en een onderhoudsfase. De instelfase kan versneld worden uitgevoerd volgens een zogenaamd rush schema. Dit is even effectief als het langzame schema en het veroorzaakt mogelijk zelfs minder bijwerkingen. Er wordt begonnen met 0.0001 ug en dit wordt geleidelijk stapsgewijs opgehoogd naar 100 ug (de onderhoudsdosering).

De instelfase duurt, afhankelijk van het centrum, enkele dagen tot enkele weken. Zodra de onderhoudsdosering is bereikt kunnen de injecties om de vier tot zes weken worden gegeven. Deze uitvoering van dit deel van de behandeling kan in overleg met de huisarts, ook bij de huisarts plaatsvinden. De onderhoudsfase duurt over het algemeen drie tot vijf jaar. De duur is afhankelijk van de

ernst van de klachten.

IMMUNOTHERAPIE EN KWALITEIT VAN LEVEN De therapietrouw van patiënten in het UMCG is al jaren boven de 95% is, De meeste patiënten worden echter maar zelden gestoken. Het gemiddelde in de bevolking is slechts één keer in de tien jaar. Waarom zou je mensen behandelen die zelden meer gestoken worden?

Een anafylactische reactie blijkt een buitengewoon angstige en traumatische ervaring voor de meeste mensen. Het wordt algemeen (h)erkend dat een anafylactische reactie duidelijk negatieve effecten kan hebben op emotioneel, sociaal en soms ook professioneel functioneren van insectenallergische patiënten, voortkomend uit de angst om weer gestoken te worden. Ook patiënten met, in de ogen van een arts een relatief milde reactie, kunnen een sterke achteruitgang van hun kwaliteit van leven hebben. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met een allergie voor wespen bij voortduring alert zijn op de aanwezigheid van deze insecten bij alles wat ze doen. In een aantal gevallen doen ze zelfs een aantal dingen niet meer, zoals op vakantie gaan in de zomermaanden, tuinieren, fietsen, of terrasjes opzoeken.

Een enkeling blijft zelfs zo veel mogelijk binnen in de zomer.

Uit de hoge therapietrouw blijkt al wel dat de meesten er veel voor over hebben om een dergelijke reactie weer te voorkomen. Dus zelfs als mensen niet meer worden gestoken is de wetenschap dat in het geval ze toch mochten worden gestoken, ze niet weer een anafylactische reactie zullen krijgen, zeer geruststellend.

De ziekte gerelateerde kwaliteit van leven is door ons gemeten met een speciaal hiervoor ontwikkeld instrument en vergeleken bij patiënten die met immunotherapie of met een Epipen® werden behandeld. Uit dit onderzoek blijkt bij twee van iedere drie behandelde patiënten de kwaliteit van leven te verbeteren na immunotherapie. Bij slechts één op de vijftig patiënten behandeld met alleen een Epipen® verbetert de kwaliteit van leven. Dit betekent dat het geven van een Epipen® onvoldoende is om mensen gerust te stellen en dat bij het stellen van de indicatie voor immunotherapie de mogelijke verbetering van kwaliteit van leven zeker meegenomen moet worden.

CONCLUSIE Een allergie voor bijen en/of wespen is zeer effectief te behandelen met immunotherapie. Bovendien blijkt deze behandeling kwaliteit van leven te verbeteren, zelfs als mensen niet meer worden gestoken. Dit in tegenstelling tot een Epipen® die het ontstaan van een allergische reactie niet kan voorkomen (wel een ernstig beloop van de reactie tegengaat) en die vrijwel nooit kwaliteit van leven verbetert.

Forse lokale reacties behoeven alleen symptomatische behandeling. Ofschoon de kans op wederom een 'large local' bij een volgende steek groot is, dienen deze patiënten vooral gerust gesteld te worden, omdat het risico op een allergische systeemreactie niet of nauwelijks is verhoogd.

De grote uitdaging voor de toekomst is om uit al die patiënten met een verhoogd risico te voorspellen welke patiënten nu inderdaad bij een volgende steek een allergische systeemreactie zullen krijgen.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

17

RC on the Road Apotheek Zorgvuldig Frank Meijerink

Voor de vierde editie van het Foliolum dit collegejaar hebben wij een bezoek gebracht aan een apotheek in Zwolle. Deze apotheek bevindt zich niet zoals gewoonlijk in een mooi winkelcentrum waar je bij binnenkomst tegen een balie aanloopt met daarachter een vriendelijk glimlachende assistente. Deze apotheek bevindt zich op een industrieterrein. En hoewel wij zeer vriendelijk ontvangen werden was onze eerste indruk verre van die van een normale apotheek. In deze apotheek is één apotheker aanwezig en slechts één assistent. Doch voorziet deze apotheek circa 60 andere apotheken van medicatie. Apotheek Zorgvuldig is dan ook geen reguliere openbare apotheek, maar een volledig geautomatiseerde central filling apotheek.

18

Central filling, een concept dat bij velen bekend zal zijn, doch even een korte introductie. Apothekers hebben in hun apotheek voor een zeer groot deel (>50%) te maken met herhaal- en voorspelbare medicatie. Dit betekent voor een apotheek dat er enorm veel tijd gaat zitten in ‘simpel’ werk. Werk waarvoor zowel de apotheker als de assistent niet is opgeleid. Gezien de huidige rol van de apotheker,

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

die enorm op de cliënt gericht is, is deze verloren tijd dan ook erg kostbaar. Het concept central filling bestaat al een aantal jaren en geeft de apotheker deze verloren tijd terug. Eén centrale, veelal (volledig) geautomatiseerde, apotheek verzorgt de herhaalmedicatie voor vele andere apotheken in Nederland. De bezettingsgraad op deze apotheek is minimaal.

Na een korte autorit van station Zwolle naar het industrieterrein de Marslanden, kwamen wij aan bij apotheek Zorgvuldig. We werden hartelijk ontvangen met een kop koffie, waarna directeur en eigenaar Rijk Jurg zich aan ons voorstelde en ons kort heeft geïntroduceerd in het concept central filling en de manier waarop deze in zijn apotheek gehanteerd wordt. Wat Zorgvuldig de apotheker uit handen neemt is kortgezegd pakken, plakken, verpakken en controleren. ‘Dit is werk waarvoor een assistente niet is opgeleid en dit willen wij ze ook niet laten doen’, aldus de heer Jurg.

De robots van Zorgvuldig staan in een grote fabrieksachtige hal. Er bevinden zich drie robots in de hal. Deze zijn in de lengte naast elkaar geplaatst en voorzien met

Alledaagse allergieën

hun drieën 60 apotheken van medicatie. Allereerst zagen wij een grote rechthoekige bak. In deze bak deponeert de leverancier zijn vracht. Deze pillendoosjes komen op een lopende band terecht en worden vervolgens gescand en gesorteerd op grootte van de verpakking. Hierop wordt het doosje in de juiste lade in een magazijn geplaatst. De laden in het magazijn zijn dan ook logischerwijs gerangschikt op de dikte van het pillendoosje. De machine kan nog niet met ieder doosje overweg, enkele zeer grote verpakkingen staan in een gewone stelling opgeslagen en worden handmatig toegevoegd. Echter vrijwel ieder normaal pillendoosje kan door de robot verwerkt worden. Dit geheel van scannen, sorteren en opslaan is de ene helft van de robot. De tweede helft is eigenlijk een soort van ‘uitgiftesysteem’. De computer weet welke apotheek, voor welke patiënt, welk medicijn moet hebben. Hierop wordt de juiste medicatie uit het magazijn gehaald. Alle medicatie voor één patiënt komt in één plastic zakje terecht. Het zakje wordt vervolgens gesealed en komt in de juiste bak, voor de juiste apotheek terecht. Deze bakken worden vervolgens gecontroleerd door de assistent in de apotheek. ’s Nachts worden de bakken opgehaald door een koerier en deze worden voor 8.00 uur bij de apotheken afgeleverd.

Apotheek Zorgvuldig beschikt op dit moment over drie robots, maar de ruimte op haar huidige locatie biedt potentie om nog twee robots bij te plaatsen. Met vijf robots heeft zij dan de capaciteiten om 100 apotheken van medicatie te voorzien.

Zwolle.

Bij deze willen wij hem nogmaals hartelijk bedanken voor de tijd en moeite die hij heeft genomen om ons deze uitgebreide rondleiding te geven en wensen we hem veel succes in de toekomst.

Rijk Jurg begon zijn studie farmacie in Groningen in 1994.

Bij P.S. is hij onder andere verantwoordelijk geweest voor de almanak van 1999. Naast de central filling apotheek is Rijk Jurg ook eigenaar van twee openbare apotheken in Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

19

Actueel Internetfarmacie Paul Haarbosch Apotheker, Lid Hoofdbestuur KNMP

Vrijwel iedere apotheek in Nederland heeft tegenwoordig een eigen website. Deze ontwikkeling heeft zich snel voltrokken. In 2007 had 1/3 van de apothekers nog helemaal geen site. Online dienstverlening voldoet duidelijk aan een behoefte en is een belangrijke aanvulling geworden op het werk van een apotheek. Het internet is echter ook het terrein waar malafide aanbieders vervalste geneesmiddelen aanbieden.

20

VOORDELEN ONLINE APOTHEEK-PATIËNT CONTACT. Met online farmaceutische zorg- en dienstverlening komen apothekers tegemoet aan een duidelijke behoefte van patiënten. Via de website van de eigen apotheek kunnen patiënten herhaalrecepten aanvragen of geneesmiddelen laten bezorgen. Ook kunnen patiënten 24 uur per dag, 7 dagen per week via internet zorgvragen naar hun apotheek sturen. Voor patiënten die slecht ter been zijn, of overdag geen tijd hebben om naar de apotheek te gaan, is dat een uitkomst. Internet wordt soms ook opgezocht vanwege de relatieve anonimiteit. Zo zijn er patiënten die liever niet naar de apotheek gaan omdat zij daar bekenden kunnen tegenkomen, of die hun vraag liever niet face to face aan een apotheekmedewerkers willen stellen. Via de website van de apotheek zijn zij toch verzekerd van hoogwaardige farmaceutische zorg.

RISICO’S ONLINE APOTHEEK-PATIËNT CONTACT. Een aantal kwaliteitsaspecten van de farmaceutische zorg- en dienstverlening kunnen bij gebruik van internet in de regel moeilijker gewaarborgd worden. Het verstrekken van geneesmiddelen op basis van een acute zorgvraag is voor internetapothekers onmogelijk. De patiënt heeft er dus niets aan als hij of zij snel aan een kuur moet beginnen. Ook kan een internetapotheek de patient niet helpen wanneer die medicijnen nodig heeft die op maat gemaakt moeten worden, of medicijnen die koel bewaard moet worden. Voor die medicijnen moet dan toch weer een beroep gedaan worden op de reguliere apotheek. Het is bovendien zaak dat het medicatiedossier van de patient volledig is. Alleen dan kan de apotheker medicatiebewaking toepassen. Zodra een patient gaat ‘shoppen’ en zijn geneesmiddelen bij diverse ( internet)apotheken betrekt, is het overzicht weg en kan niet meer worden gecontroleerd of de diverse geneesmiddelen goed naast elkaar gebruikt kunnen worden.

Zeker zolang er geen goed werkend Elektronisch Patienten Dossier is, is het aan te bevelen dat de patient zijn medicijnen bij zijn huisapotheek betrekt. Een ander punt is de samenwerking en overleg met andere zorgverleners, zoals bijvoorbeeld het FTO. Die lokale samenwerking komt niet tot stand wanneer de patient klant is bij een internetapotheek ergens op een bedrijventerrein aan de andere Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

kant van het land. Kortom, de KNMP is een groot voorstander van online dienstverlening, maar dan als aanvulling op het zorgaanbod van de reguliere apotheek.

In de Geneesmiddelenwet is een artikel opgenomen waarin het via internet voorschrijven aan strikte voorwaarden is gebonden.

Artikel 67 Het is een ieder verboden via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of die de voorschrijver niet kent of van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft.

Aanvullend in de motie Internet communicatie tussen arts en patiënten die gebaseerd is op een bestaande arts-patiënt relatie valt hier uitdrukkelijk niet onder. Internet is hier een toevoeging op de bestaande communicatiemiddelen en kan een voor de hand liggende meerwaarde hebben.

KWAKZALVERIJ VIA INTERNET Naast de legale internetapotheken komt het helaas steeds vaker voor,dat via internet receptgeneesmiddelen worden aangeboden, die vervalst blijken te zijn. In een zo’n neppil zitten geen of weinig werkzame bestanddelen. Of een heel ander bestanddeel dan in het oorspronkelijke receptmiddel. De verpakking lijkt afkomstig van bekende merken en de middelen zijn ook vaak zeer goed gelijkend op het echte middel. De cijfers zijn alarmerend: maar liefst 62% van de medicijnen die via internet worden verhandeld zijn vervalst en het probleem van ongecontroleerde internetpillen zal in vijf jaar met 90% toenemen. Alleen al in oktober en november van vorig jaar onderschepte de Europese douane 34 miljoen keer een pakje met namaakpillen.

Anders dan met bijvoorbeeld namaak kleding of namaak Cd’s, kunnen de gevolgen van het gebruik van namaakgeneesmiddelen ernstig of zelfs levensbedreigend zijn.

Voor de consument is het lastig om goed en kwaad van elkaar te onderscheiden. Een malafide internet apotheek kan er bedrieglijk ‘echt’ uitzien, compleet met ‘dokter’ of ‘apotheker’ in witte jas. De Nederlandse overheid waarschuwt sinds enige tijd via radiospots en via de website internetpillen.nl voor de gevaren van het bestellen van geneesmiddelen via internet. Gelukkig is het reguliere kanaal in Nederland nog schoon, maar waakzaamheid is geboden. Daarom is het belangrijk dat er goed opgeleide apothekers zijn en een fijnmazig netwerk van goed bereikbare apotheken.

Afgestudeerden Februari

De afgelopen periode zijn de volgende leden van Pharmaciae Sacrum afgestudeerd:

Dhr. J. Beemsterboer Farmaceutische Technologie & Biofarmacie Mw. C.C. Braber Farmacotherapie en Farmaceutische PatiĂŤntenzorg Mw. A.T. ter Brake Farmaceutische PatiĂŤntenzorg Dhr. W.F. Tonnis Farmaceutische Technologie & Biofarmacie

Gefeliciteerd met het behalen van jullie bul!

21

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Teva Pharmachemie

Mensen maken medicijnen Teva Pharmachemie is onderdeel van Teva Pharmaceuticals, een internationale onderneming met 26.000 medewerkers die vooral actief is in IsraĂŤl, de Verenigde Staten en Europa.

Wereldwijd behoort Teva tot de top 20 van grootste farmaceutische bedrijven ter wereld.

Teva Pharmachemie in Haarlem is een all round farmaceutisch bedrijf dat actief is in alle segmenten van de farmamarkt: generieke geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen, ziekenhuisproducten, innovatieve geneesmiddelen en voedingssupplementen.

Wereldwijd is onze fabriek bekend als ontwikkelaar en producent van geneesmiddelen voor de behandeling van kanker, astma en andere chronische longziekten.

www.tevapharmachemie.com

Promovendi FWN Promotie: dhr. R. de Vries, 8 januari 2010, 16.15 uur, Academiegebouw, Broerstraat 5, Groningen Proefschrift: Health-economics of interventions aimed at infectious diseases: dynamic modeling inevitable for reliable medical decision making Promotor(s): prof.dr. M.J. Postma, mw. prof.dr. L.T.W. de Jong-Van den Berg Faculteit: Wiskunde en Natuurwetenschappen

Kosteneffectiviteits-studies van vaccinatiecampagnes kunnen beter Studies naar de kosten en effecten van landelijke preventieprogramma's zoals vaccinatiecampagnes, kunnen sterk worden verbeterd door andere rekenmodellen te hanteren. Dat schrijft promovendus Robin de Vries in zijn proefschrift. De gezondseconoom, die begin januari promoveert aan de Rijksuniversiteit Groningen, heeft de betrouwbaarheid van de resultaten verkregen met diverse soorten modellen op een rij gezet.

De druk op de budgetten in de gezondheidszorg is groot en neemt alleen maar verder toe. Dat betekent dat de beslissing over de besteding van het beschikbare geld niet alleen belangrijker, maar ook ingewikkelder wordt. De 'gezondheidseconomie' is de wetenschap die zich bezig houdt met deze keuzes. De ‘farmaco-economie’ is dat gedeelte binnen deze wetenschap dat zich uitsluitend richt op geneesmiddelen.

Mede door de budgetdruk is de voorbije jaren de vraag naar dergelijke farmaco-economische evaluaties sterk gestegen. De uitkomsten van deze studies worden (internationaal) ook steeds vaker meegenomen in de besluitvorming over implementatie, vergoeding of opname in richtlijnen. In Nederland is het vanaf 2005 bijvoorbeeld een vereiste voor een fabrikant om een gedegen farmaco-economische analyse voor te leggen om een geneesmiddel voor plaatsing op lijst 1B van het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) in aanmerking te laten komen.

Overdraagbaarheid Robin de Vries heeft in zijn proefschrift Health-economics of interventions aimed at infectious diseases: dynamic modeling inevitable for reliable medical decision making verschillende typen modellen voor het schatten van de kosteneffectiviteit van medische interventies gericht op infectieziekten tegen het licht gehouden. Het gaat hierbij om onder meer de introductie van nieuwe geneesmiddelen en vaccinatiecampagnes in het kader van landelijke preventieprogramma's.De Vries onderscheidt statische en dynamische modellen. De eerste zijn volgens de promovendus zeer geschikt voor veel kosteneffectiviteitsanalyses. De Vries toont daarnaast aan dat deze statische modellen voor gezondheidseconomische evaluaties van vaccinatiecampagnes tegen infectieziekten echter nogal eens ongeschikt zijn. Dat komt door de overdraagbaarheid van de ziekte. Die maakt de gezondheidseconomische analyse een stuk ingewikkelder. De Vries: “Bij vaccinatie kunnen zogeheten herd-immunity-effecten optreden: vaccinatie kan indirect ervoor zorgen dat niet-ingeënte personen ook worden beschermd, waardoor de ziekte zich minder snel verspreidt .” Met dynamische modellen is de kosteneffectiviteit dan nauwkeuriger in beeld te brengen, benadrukt De Vries.

Juiste analyse Bij het maken van een schatting van de kosteneffectiviteit van onder meer vaccinatiecampagnes wordt momenteel nogal eens gebruik gemaakt van statische modellen. Ook in Nederland is dat het geval. Dat kan ingrijpende consequenties hebben voor de beslissingen omtrent vergoeding of implementatie van interventies gericht op infectieziekten, stelt De Vries. “Die worden daardoor soms gebaseerd op een mogelijk onjuiste schatting van de kosteneffectiviteit”, verklaart hij. “Statische modellen zijn weliswaar aantrekkelijk vanwege hun rechttoe-rechtaan aanpak, maar soms is echter een meer complex dynamisch model onontkoombaar.” De conclusies van zijn onderzoek zijn volgens De Vries van belang voor instanties die verantwoordelijk zijn voor beslissingen over vergoeding van geneesmiddelen, zoals het ministerie van Volksgezondheid, het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en de Gezondheidsraad. De Vries vindt dat de nationale richtlijn voor farmacoeconomisch onderzoek moet worden aangepast. Hij heeft daarnaast een stappenplan opgesteld voor het kiezen van de juiste methode in elke situatie. De Vries: “Infectieziekten vragen vanwege de herd-immunity-effecten om een unieke aanpak. Om tot betrouwbare uitkomsten en uiteindelijk correcte beleidsvoering te komen, is het cruciaal dat deze ziekten dynamisch gemodelleerd worden.”

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

23

Facultair Mexicaanse griep De Vries merkt op dat voorafgaand aan de recente vaccinatiecampagne tegen de verspreiding van de Mexicaanse griep geen kosteneffectiviteits-analyse is gemaakt. “De overheid moest snel handelen”, verklaart hij. “Bovendien spelen andere factoren, zoals de publieke opinie, de internationale situatie en een gevoel van 'better safe than sorry', een rol. ” Desalniettemin is het volgens De Vries zinvol altijd een gezondheidseconomische analyse te doen: “Het geld kan maar één keer worden uitgegeven en het is van belang daarmee een zo groot mogelijke gezondheidswinst te behalen.”

Curriculum Vitae Robin de Vries (Zwolle, 1979) studeerde farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij promoveert 8 januari 2010 op het onderwerp Health-economics of interventions aimed at infectious diseases: dynamic modeling inevitable for reliable medical decision making. De Vries verrichtte zijn onderzoek bij de eenheid Farmaco-epidemiologie & Farmaco-economie van de afdeling Farmacie. Promotoren zijn prof. dr. M.J. Postma en prof. dr. L.T.W. de Jong–Van den Berg. De Vries is momenteel ook werkzaam aan bij deze afdeling.

Promotie: dhr. C.R.R. dos Reis, 16 april, 14.45 uur, Academiegebouw, Broerstraat 5, Groningen Proefschrift: Selectivity and efficacy in TRAIL-mediated apoptosis Promotor(s): prof.dr. W.J. Quax Faculteit: Wiskunde en Natuurwetenschappen

Nieuwe TRAIL-varianten voor antikankertherapie

24

Carlos Reis deed onderzoek naar de cytokine TRAIL (Tumour necrosis factor Related Apoptosis-Inducing Ligand), die de laatste jaren veel aandacht heeft getrokken vanwege de mogelijke therapeutische toepassing in antikankertherapie. Deze cytokine behoort tot de TNF-superfamilie en kan in veel kankercellijnen een bepaald type celdood (apoptose) induceren zonder de gezonde cellen aan te tasten. De promiscuïteit van TRAIL, dat aan twee ‘death receptoren’ en drie blokkerende ‘decoy receptoren’ kan binden, suggereert dat de introductie van receptorspecificiteit tot verhoogde apoptose-activiteit kan leiden. Receptorspecificiteit lijkt ook een voordeel te bieden in het licht van de observatie dat in veel kankercellen slechts één van de twee death receptoren, DR4 of DR5, functioneel is. Reis ontwierp met behulp van het ‘computational protein design’ algoritme FoldX varianten die een verhoogde affiniteit voor DR4 hebben. Deze nieuwe TRAIL-varianten vertonen deze hoge affiniteit ook op tumorcellijnen en ze blijken specifiek te binden aan de DR4 receptoren. Door gebruikmaking van ‘surface plasmon resonance’ ontwikkelde Reis een nieuwe methode om de binding van het trivalente TRAIL aan zijn receptor beter te kunnen meten. De gemeten biologische activiteiten van de nieuwe varianten laten zien dat homotrimerisatie van de receptor belangrijk is voor een snelle inductie van apoptose. De toepasbaarheid van deze receptorspecifieke TRAIL varianten wordt duidelijk geïllustreerd door het ongekend hoge apoptose-percentage in kankercellen wanneer een combinatie van DR4- en DR5-specifieke varianten wordt gebruikt.

Carlos Reis (Portugal, 1980) studeerde Biotechnology Engineering aan de universiteit van Algarve. Zijn promotieonderzoek voerde hij uit bij de afdeling Farmaceutische biologie van de Rijksuniversiteit Groningen.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Evaluaties

Farmacokinetiek II, oktober 2009 De algemene waardering voor de cursus is goed. Er is kritiek op het boek en de respondenten vonden dat er niet voldoende oefenvragen beschikbaar waren (brief 1) Fytotherapie, november 2009 Een zeer goed beoordeelde cursus. Punt van kritiek is de plaats van de cursus in het programma (zesde jaar). De cursus is inmiddels in het vierde jaar geroosterd (brief 1).

Apotheek en Apotheekorganisatie september 2009 De cursus is ten opzichte van de vorige keren sterk verbeterd. De algemene waardering van de cursus is bij alle studenten positief. Er werd nog wel een verschil tussen de verschillende docenten opgemerkt (brief 1).

Recepteerkunde, september / oktober 2009 De cursus is goed gewaardeerd. Recepteerkunde wordt door de respondenten zwaar gevonden, maar de algemene waardering is goed. Bij het practicum wordt de tijdsplanning niet door iedereen voldoende gewaardeerd, maar de meningen over het practicum als geheel zijn voor alle respondenten positief (brief 1).

Geneesmiddelveiligheid, december 2009 De cursus wordt kritisch beoordeeld. De studenten hebben vooral kritiek op de opzet en de structuur van de cursus. Door het grote aantal docenten in de cursus is de rode draad niet herkenbaar (brief 3).

Innovatieve Geneesmiddelvormen, november 2009 De studenten zijn tevreden over deze cursus. Zowel op de inhoud als op de colleges wordt bijzonder positief gereageerd (brief 1).

Humane Fysiologie mei / juni 2009 Het vak wordt als goed beoordeeld. Studenten zijn tevreden over de colleges, de inhoud van het vak en de boeken/dictaten. Wel is er commentaar op het aantal beschikbare oefenvragen voor het tentamen (brief 1).

Farmaceutische Biotechnologie, januari 2010 Algemene beoordeling over dit vak is positief. De tijd die er staat voor de practicumvoorbereiding, opdrachten en verslagen, blijkt echter onvoldoende (brief 1).

Bio - Organische Chemie, oktober / november 2009 De cursus bio-organische chemie bestaat uit 2 delen. Evenals bij voorgaande evaluaties geven ook ditmaal veel respondenten aan dat beide onderdelen zo veel van elkaar verschillen dat ze beter als 2 aparte vakken gegeven kunnen worden (brief 2).

Genetica oktober 2009 De cursus scoort wat minder goed dan vorig jaar. Er zijn nieuwe overschrijdingen over het kwaliteitsverschil bij de docenten en over de voorbereiding op het tentamen (oefenvragen en aangeven wat belangrijk is (brief 2).

Celbiologie I september / oktober 2009 De cursus Celbiologie I wordt positief beoordeeld (brief 1) Celbiologie II september / oktober 2009 Ten opzichte van voorgaande jaren zijn er veel overschrijdingen. Er is met name kritiek op de docent en de colleges. Ook is er een aantal overschrijdingen ten aanzien van het tentamen en de voorbereiding hierop (brief 3).

Practicum minimale Cel oktober - november 2009 Over het algemeen zijn de 3 practica goed verlopen. Wel is er kritiek op de beschikbaarheid van de materialen e.d. bij biochemie en op de instructie en nabespreking bij genetica. Er is een aantal kritische opmerkingen over de kwaliteit van de assistenten. Ook werd Nestor niet goed ingezet en men vond de beoordeling van het vak op zich niet duidelijk (brief 1).

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

25

Mede mogelijk gemaakt door...

Nynke Schuiling-Veninga Beleidsmedewerker

Mijn naam is Nynke Schuiling. Sinds 2008 ben ik werkzaam bij als beleidsmedewerker onderwijs bij farmacie en ben ik tevens aanspreekpunt voor studenten die in het kader van hun studie naar het buitenland willen.

Voor ik wat meer zal vertellen over mijn werk als internationaliseringsmedewerker, eerst wat meer over mij zelf.

Na mijn middelbare school heb ik farmacie gestudeerd in Groningen; een geweldige periode waar ik met plezier aan terug denk. Na het behalen van mijn apothekersdiploma ben ik in 1991 gaan werken in een apotheek in Tiel. Bijna 3 jaar heb ik gewerkt als tweede apotheker maar toen was ik toe aan een nieuwe uitdaging. Ook wilde ik graag terug naar het Noorden van het land. Ik kwam voor de keuze te staan om weer te gaan werken in een apotheek of om als AIO bij de medische faculteit in Groningen aan de slag te gaan. Ik heb gekozen voor het laatste, met in mijn achterhoofd de gedachte dat ik altijd nog wel weer in apotheek zou kunnen gaan werken.

26

Mijn promotie onderzoek maakte deel uit van een Europees project waarin, in samenwerking met onderzoeksgroepen uit Noorwegen, Zweden, Duitsland en Slowakije, een scholingsprogramma voor huisartsen is ontwikkelt en getoetst. Dit scholingsprogramma, met als doel het optimaliseren van het voorschrijfgedrag van huisartsen, is in Nederland getoetst in een gerandomiseerde gecontroleerd studie waaraan 24 FTO groepen uit het Noorden van het land hebben meegewerkt. Dit was een zeer intensieve periode maar ook erg leuk en afwisselend; de ene dag zat ik in Oost-Groningen in een dorpshuis bij een groep van 4 apotheek-houdende huisartsen en de dag daarna was ik aanwezig bij een FTO bijeenkomst van een groep bestaande uit 15 huisartsen en 3 apothekers in een stad in Friesland. Het feit dat mijn onderzoek onderdeel was van een internationaal project maakte het extra boeiend; om de effecten van het scholingsprogramma in de verschillende landen te kunnen vergelijken was een goede samenwerking en afstemming met de onderzoekers uit de andere landen van groot belang. Na mijn promotie in 2000 ben ik enige tijd als post-doc onderzoeker werkzaam geweest, eerst bij de medische faculteit en daarna bij farmacie.

In 2002 ben ik uit het onderzoek gestapt en heb ik enkele maanden gewerkt als studieadviseur bij farmacie. Korte tijd later ontstond er een vacature voor een stagecoรถrdinator. Uiteindelijk ben ik 7 jaar werkzaam geweest als stagecoรถrdinator bij farmacie. En leuke tijd, vooral door het contact met studenten in de laatste fase van hun opleiding en met alle apothekers die als stageverlener een belangrijke rol vervullen in de masteropleiding Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

farmacie. Gedurende die jaren heb ik naast mijn werk als stagecoรถrdinator ook nog enige tijd gewerkt als studie adviseur en heb ik les gegeven aan de apothekersassistenten opleiding van het Noorderpoort college.

Omdat ik het belangrijk vind mijzelf te blijven ontwikkelen en ook graag nieuwe uitdagingen aan ga, heb ik ruim anderhalf jaar geleden gesolliciteerd op de vacature voor beleidsmedewerker onderwijs. Het leuke aan dit werk vind ik dat ik nu betrokken ben bij ontwikkelingen in het gehele farmacie curriculum; van jaar 1 t/m jaar 6.

Tegelijkertijd ben ik ook internationaliseringsmedewerker geworden en daarmee de vraagbaak voor studenten die hun masterproject in het buitenland willen uitvoeren. Als een student toestemming heeft van een docent om naar het buitenland te gaan, kan ik bijvoorbeeld helpen bij het aanvragen van beurzen. Afhankelijk van het land waar je naar toe gaat, kan je namelijk een deel van de reis en verblijfkosten vergoed krijgen via het Life Long Learning Programma van de Europese Unie of door het Marco Polofonds. Maar ook met andere vragen over studeren in het buitenland kun je bij mij terecht.

Iedereen die graag een tijdje in het buitenland wil studeren raad ik aan eerst de informatie in de studiegids over dit onderwerp te lezen. Zodra je plannen wat concreter zijn, maak dan een afspraak met mij op tijd alles te regelen wat nodig is. (c.c.m.schuiling-veninga@rug.nl).

Onderzoek belicht Maarten Boon

Sinds afgelopen september doe ik mijn masteronderzoek bij de afdeling Farmaceutische technologie en biofarmacie. In juni 2009 had ik een afspraak met professor Frijlink over de mogelijkheden voor onderzoek.

Belangrijkste vraag vooraf was toch vooral: blijf ik in Nederland of ga ik toch naar het buitenland? Anders gezegd: wat kon ik waar doen?

Toevallig had professor Frijlink de ochtend voor mijn afspraak een gesprek gehad met Reinout Schellekens, ziekenhuisapotheker in het UMCG, over dexamethasontabletten. Er was een tijdje geleden een studie uitgevoerd met hoge doses dexamethason bij patiĂŤnten met ernstige huidaandoeningen. Aangezien dit een goede therapie bleek, was er vraag naar een tablet met een hoge dosis dexamethason, 300 mg, die een goed afgifteprofiel had.

Na het horen van dit verhaal, besloot ik dat dit was waaraan ik onderzoek wilde doen.

In september 2009 begon ik zodoende met het maken van tabletten. Een moeilijkheid die hierbij kon komen

kijken, was bijvoorbeeld dat er niet te veel hulpstoffen gebruikt konden worden, aangezien 300 mg werkzame stof al een aardig grote tablet oplevert. Elke extra hoeveelheid hulpstof vergroot de tablet verder, waardoor het een steeds groter en minder handelbaar ding wordt.

Aangezien er op de vakgroep veel ervaring is met het formuleren van geneesmiddelen begon ik met simpele toevoegingen aan een kleine hoeveelheid dexamethason om te kijken hoe dit de oplosbaarheid zou beĂŻnvloeden.

Vervolgens gingen we dezelfde formuleringen vriesdrogen in de hoop het dissolutieprofiel te verbeteren. De eerste testresultaten waren erg bemoedigend, waardoor snel overgegaan kon worden op tabletten waar de uiteindelijke dosering van 300 mg in zat om te kijken of we hier net zulke goede resultaten konden behalen. Ook dit onderzoek verliep vrij vlot, waardoor ik na mijn eerste tien weken een goede formulering had. Inmiddels zijn de eerste, positieve, berichten ook doorgedrongen in het ziekenhuis, waardoor ik binnenkort testen kan gaan doen om te kijken of mijn tabletten een beter afgifteprofiel

27

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Facultair

28

hebben dan de tabletten in het ziekenhuis. Als dit het geval is, zou het goed kunnen dat de formulering in het ziekenhuis gebruikt klinisch getest gaat worden.

Probleem was wel dat er, na een periode waarin ik het practicum GPO gelopen heb, nog heel veel onderzoeksweken resteerden. Vaak wordt gezegd dat tachtig procent van het onderzoek in teleurstellingen eindigt en dat slechts twintig procent succesvol is. Gedurende de eerste tien weken had ik het geluk bij de succesvolle twintig procent te zitten, maar, zoals wij allen weten, elk voordeel heb z’n nadeel: ik was wel zo’n beetje klaar met het onderzoek aan de dexamethasontabletten.

artemisinine en zo ja, wat dan de beste basis is. Hopelijk zijn de resultaten van dit onderzoek bemoedigend, zodat er door gegaan kan worden met onderzoek aan het extract. Vooralsnog is dit onderzoek namelijk beperkt gebleven tot het gieten van een zetpil met extract, ook hier om te kijken of dit wel mogelijk is. Doordat het plantenextract (uiteraard) een groene kleur heeft, zijn de zetpillen ook groen gekleurd, iets wat vaak tot verbaasde reacties leidt. Na verloop van tijd verdwijnt de groene kleur wel, maar omdat dit waarschijnlijk berust op oxidatiereacties in de zetpil, is dit geen gunstige ontwikkeling. Op dit gebied liggen dus nog heel wat uitdagingen.

Gelukkig houdt het formuleren van geneesmiddelen nooit op en ben ik inmiddels bezig met een plantenextract waarin artemisinine zit. Artemisinine is een antimalariamiddel en wordt dus vooral in de tropen gebruikt.

Omdat het opzuiveren van een extract tijdrovend en duur werk is, was de vraag of het mogelijk is een formulering te vinden voor het gehele extract, zodat er geen zuivering hoeft plaats te vinden. Omdat het extract een bijzonder vieze smaak heeft, was een orale formulering geen optie.

Inmiddels ben ik voornamelijk bezig met onderzoeken aan zuiver artemisinine in zetpillen, om te kijken of het überhaupt mogelijk is een zetpil te maken met

Al met al vind ik het praktische werk erg leuk. Helaas zit er ook veel wachttijd bij, waardoor je lang niet altijd bezig kunt zijn. Een tablet bijvoorbeeld moet na geslagen te zijn een tijd ‘rusten’ om in z’n uiteindelijke toestand terecht te komen. Gelukkig kan ik de komende tijd het definitief afronden van het onderzoek aan de dexamethasontabletten combineren met het onderzoek aan het artemisinine-extract. Bovendien ben ik tussendoor nog druk met assisteren. En uiteraard is het niet vervelend om een uurtje wachten in de zon buiten of in de kelder op het P.S.-hok door te brengen.

Figuur 1: De afgifte van 625 mg dexamethasontabletten, bestaande uit 300 mg dexamethason, een suiker en primojel, in fosfaatbuffer pH 6,8 met 0,3% SLS. Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Bacheloronderzoek belicht Gebruik van insuline glargine (Lantus®) Romano Adasi

Insuline glargine (Lantus®) is een langwerkend antidiabetes middel dat wordt gebruikt bij diabetes mellitus type 1 en bij diabetes mellitus type 2 als patiënten onvoldoende baat aan orale antidiabetica (OAD’s) hebben. Insuline glargine is in 2003 op de markt gebracht door de firma Sanofi-Aventis.

Uit een voorafgaande literatuurstudie van insuline glargine is gebleken dat deze langwerkende insuline analoog enkele voordelen biedt ten opzichte van de huidige therapie met andere insuline analoga bij patiënten met diabetes type 1 en diabetes type 2.

Ten opzichte van andere insuline analoga, biedt insuline glargine een voordeel wat betreft het aantal toedieningen.

Insuline glargine hoeft in tegenstelling tot andere insuline analoga slechts eenmaal per dag worden toegediend en zal dus de voorkeur verdienen ten opzichte van andere langwerkende insuline analoga.

Het doel van dit onderzoek is met behulp van de IADB (database) het gebruik van insuline glargine in kaart brengen en zodoende de invloed van insuline glargine op het gebruik van conventionele insulines vast te stellen.

Bij introductie van insuline glargine (ATC code A10AE04), 2003, is er een significante afname in het percentage middellang werkende insuline analoga (ATC code A10AC) gebruikers wanneer het aantal gebruikers van A10AC in 2002 met 2006 vergeleken wordt.

Bij het aantal gebruikers dat een combinatietherapie van een middellang werkend insuline analoog en een kortwerkend insuline analoog (ATC code A10AD) gebruikten is er ook een significante afname wanneer het aantal gebruikers in 2002 met 2006 vergeleken wordt. Het gebruik van A10AD neemt, per jaar, minder sterk af als het gebruik van A10AC, wat kan duiden op meer tevredenheid bij combinatietherapie ten opzichte van monotherapie met een middellang werkend insuline analoog.

Dat het percentage A10AC en A10AD gebruikers af blijft nemen tot en met 2006 kan duiden op ontevredenheid van de patiënten die A10AC en A10AD gebruiken en dat er goede resultaten zijn verkregen met insuline glargine en patiënten over het algemeen tevreden zijn over het gebruik van lang werkende insuline glargine, waardoor meer patiënten over stappen naar de langwerkend insuline analoog. Deze stelling wordt ondersteund door de significante toename van het aantal gebruikers A10AE vanaf 2003, welke zich voortzet tot en met 2006.

In 2003 en 2004 was er een afname van het aantal gebruikers van de kortwerkende insulines (A10AB), maar omdat langwerkend insulines meestal samen met een kortwerkende insuline wordt gebruik zien we dus in 2005 en 2006 weer een stijging van de kortwerkende insulines gebruikers.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

29

Student in het buitenland Ebian Brill

ONDERZOEK IN CINCINNATI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL CENTER IN CINCINNATI, OHIO, US

30

Ik heb het moment van vertrek reeds enige maanden achter mij gelaten als ik een mailtje ontvang van de Redactiecommissie. Mail uit Groningen, dat is altijd lekker voor iemand die niet goed zonder kan! Sinds 13 november 1985 is dat namelijk de stad geweest waar ik gewoond heb en dat is bèst lang voor iemand die nu 24 is. Hoewel ik reeds veel eerder in mijn verhouding met Groningen de mogelijkheid overdacht om een break in onze relatie te houden, deed een van de laatste mogelijkheden alvorens aan een werkzaam bestaan te beginnen mij de knoop pas echt doorhakken: een onderzoeksproject in het vijfde jaar.

Ik zou dan eindelijk echt toegeven aan die lang gekoesterde doch ‘gevaarlijke’ onderneming die ‘een tijdje in het buitenland’ heet.

Na enige oriënterende gesprekken gevoerd te hebben bij verschillende vakgroepen kwam ik via professor Brouwers uit bij professor Vinks in Cincinnati, Ohio, de Midwest van de Verenigde Staten. Sinds 1 december 2009 doe ik hier in het Cincinnati Children’s Hospital Medical Center onderzoek naar het geneesmiddel 6-mercaptopurine (6MP). Dit is een prodrug die onder andere wordt ingezet als onderhoudsbehandeling bij kinderen met lymfatische leukemie. Doordat het echter een sterke inter-individuele farmacokinetische variatie kent, die grotendeels wordt veroorzaakt door genetische factoren, is het lastig om de juiste individuele dosering vast te stellen. Mijn onderzoek is erop gericht om de invloed van farmacokinetische en farmacogenetische parameters op de dosis beter te kwantificeren teneinde de individuele doseringsstrategie te kunnen optimaliseren. Hiervoor gebruik ik data van een lopende klinische studie van mijn buurafdeling hier, het

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Center for Treatment Adherence. Dat jullie niet denken dat ik alleen maar in de zon lig..!

Hoewel het onderzoek hier erg leuk is en dat zeker heeft bijgedragen aan mijn keuze voor het buitenland, is er hier natuurlijk ook meer te beleven! Toen ik hier aankwam heb ik eerst een paar weken alleen in een appartement gewoond. Dat had, buiten het feit dat het 50 meter van het ziekenhuis lag, eigenlijk bar weinig voordelen.

Hoewel ik mensen in het ziekenhuis ontmoette en ik met mensen van mijn vakgroep verscheidene dingen heb ondernomen, bood dit niet echt een lekker perspectief voor de daarop volgende maanden. Nu heb ik gelukkig goede connecties in Nederland (dank je eeuwig Murri, mien laive één!) waardoor ik een kamer kon bemachtigen bij Gerry: een blije landlord die naast een language school ook twee huizen heeft waarvan hij de kamers verhuurt aan internationale studenten. Ik woon hier nu twee maanden samen met Noren, Koreanen, een Duitser en een Zwitser en dat bevalt prima. Daarnaast begint binnenkort een nieuw kwartaal aan de universiteit hier en komen nog enkele nieuwe mensen uit Japan, Frankrijk, Duitsland en zelfs uit Nederland! Nadat ik hier drie maanden lang een domme buitenlander ben geweest kan ik straks dus eindelijk eens de rol van de ‘ervaren’ Cincinnati-goeroe spelen, heerlijk!

Maar tot dusverre dus weinig bijzonders; in Groningen kun je ook onderzoek doen in een ziekenhuis en samenwonen met internationale studenten is ook geen probleem in Beijum… Teneinde de echte voordelen van

Facultair het verblijf in Amerika te pakken heb je een auto nodig!

Gelukkig waren mijn Noorse huisgenoten na enige overwegingen bereid om deze auto samen met mij aan te schaffen. Nadat we enkele Hill Billy dealers hadden afgelopen, zakte de moed ons echter enigszins in de schoenen. Gelukkig bood mijn Japanse begeleider uitkomst met het aanbieden van zijn oerdegelijke Toyota Sienna: 10 jaar behandeld met Oosterse liefde, 7 zitplaatsen en nog echt van voor de ‘Toyota Wende’. Met deze auto zijn we inmiddels naar Chicago gereden; gave stad met enorme wolkenkrabbers, geboortestad van vele grootheden, een maffia verleden waar de stad nog een beetje moeite mee heeft (Al Capone) en Ferry Corsten in de Excalibur! Vooral dat laatste was een aangename, Hollandse verrassing! In de komende maanden hebben we ook nog enkele andere trips op de planning staan.

Hoewel de Midwest van de Verenigde Staten zelf niet de meest enerverende omgeving van het land is, is het gunstig gelegen ten opzichte van veel andere interessante gebieden; vooral volgens de Amerikaanse definitie van afstand. Grote steden als Chicago, Indianapolis, Cleveland, Detroit en Washington zijn goed te bereiken en ook de rest van de oostkust is niet erg ver weg.

Buiten de trips die je kan ondernemen naar verschillende interessante steden en gebieden hier in de omgeving is een ander verschil met Beijum natuurlijk ook dat je hier de echte Amerikaanse cultuur kunt ervaren. Waar New York en Los Angeles aan de oost- en westkust iets meer internationaal georiënteerd zijn is Cincinnati een meer typisch Amerikaanse stad. Teneinde hier een iets beter beeld van te geven een korte opsomming van enkele typische voorbeelden: de kantine in het ziekenhuis biedt pizza, frituur, chili met kaas (Cincinnati’s trots), tosti’s, cola, cola en cola, mensen wassen hun handen met warm water, eten nooit broodjes met harde korst (kauwen is tè veel gevraagd), 100 km met de auto is naast de deur en 100 m te voet is onbespreekbaar en bij de apotheek kun

je koud pils halen (zie foto!)! Aan de andere kant, buiten mijn Nederlandse arrogantie en ‘gezonde’ cynische inslag, bemerk ik een veel grotere tevredenheid over de harde maatschappij dan ik van te voren had verwacht.

Hoewel vele Amerikanen een weinig florissant toekomstperspectief hebben stemt iedereen, zelfs de armste immigranten, in met de harde kapitalistische organisatie van het land. Iedereen gelooft nog steeds in de American Dream: je hebt je toekomst hier in eigen handen. En op vele vlakken merk je ook daadwerkelijk dat de vrijheden erg groot zijn. Commercieel zijn de mogelijkheden bijvoorbeeld enorm, wat ook voor het geneesmiddelonderzoek grote mogelijkheden biedt. Doordat er hier veel meer wordt verdiend in de gezondheidszorg en de geneesmiddelenindustrie is er veel meer geld beschikbaar voor onderzoek. Helaas heeft mijn eigen bankrekening hier nog weinig van kunnen profiteren…!

Tot zover een introductie! Op dit moment rust ik uit van ons huisfeest dat we hier gisteren in de kelder hebben georganiseerd. Zulke huisfeesten worden hier te pas en te onpas gegeven, omdat je de eerst drie jaar van je studie geen bar inkomt (je mag immers pas drinken vanaf je 21e). Op deze huisfeesten wordt aan de lopende band beerpong gespeeld en waterig bier gedronken uit een beerkeg (fust); het brakke gevoel 12 uur later is echter wel gewoon hetzelfde. Verder plan ik de komende tijd een beetje in, waarin ik ook enkele weken vakantie heb! Mijn vriendin en vervolgens ook mijn familie zullen hier langskomen wat de gelegenheid biedt hier nog wat verder rond te kijken. Als ik dat achter de rug heb kan ik alweer beginnen met aftellen. Aftellen tot ik weer terug ben in mijn vertrouwde Groningen; net op tijd voor de juli borrel!

Tot dan, Groet Ebian

31

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Alumnus Peter Brummelhuis

Na mijn studententijd ben ik eerlijk gezegd het Foliolum pas echt gaan lezen en ben dus ook een trouwe lezer van het onderdeel ‘Alumnus’. Het is altijd leuk om te lezen hoe het gaat met je studiegenoten. En opeens werd ik gevraagd om een stukje hiervoor te schrijven. Hoewel ik voor mijn gevoel net klaar ben met studeren. Ook woon ik nog steeds in Groningen, hoewel ik de laatste 2 jaar aanzienlijk minder in de stad kom.

32

In ’99 ben ik begonnen met mijn studie. Gelijk bleek al dat dit jaar het mooiste, maar ook gezelligste jaar was dat P.S. in haar lange geschiedenis heeft mogen verwelkomen. Dit natuurlijk met als hoogtepunt het illustere genootschap ‘AANWEZIG’, vernoemd naar het extreem hoge aanwezigheidsgehalte op de P.S.activiteiten. Ik zelf ben organisatorisch niet actief geweest binnen P.S., daarentegen ben ik wel een trouwe bezoeker geweest van de P.S.-borrels in de vaste stamkroegen café de Balk, café het Pleidooi, café de Doos en als laatste, maar ook langste café de Gouden Zweep. Wel heb ik altijd bewondering gehad voor de vele activiteiten die door de leden van P.S. elk jaar weer werden (en waarschijnlijk worden) georganiseerd, van de RWPT tot de BEC. Ook aan deze activiteiten heb ik in mijn studententijd vaak deelgenomen. Dit met als hoogtepunt de uitreiking in Praag van de BEC-lustrummedaille voor mijn 5de deelname aan de Buitenlandse Excursie. Wel heb ik tijdens mijn studie een jaar lang de verantwoordelijkheid mogen dragen voor het mooie, maar niet onbelangrijke vaandel van Pharmaciae Sacrum.

Ik ben in ’99 ook lid geworden van Albertus Magnus.

Hoewel dit niet altijd even goed te combineren was met de wekenlange practica op het lab aan de Antonius Deusinglaan, heb ik dit niet willen missen in mijn studententijd. Binnen Albertus heb ik een jaar in de Kroegcommissie gezeten. Ook ben ik lid geworden van het mooiste, en actiefste genootschap van Albertus de DES, Devorat Ergo Sum. Hier heb ik zitting gehad in het bestuur en heb ik het 3de lustrum mogen organiseren.

Om deze activiteiten een beetje kunnen te financieren, naast de maandelijkse bijdrage van het IBG, ben ik 7 jaar barman geweest in Café de Tapperij aan de Grote Markt.

Dit leidde in de laatste jaren tot een wekelijkse P.S.-borrel in de Tapperij, doordat vele commissies op maandag na hun vergadering gezellig aan de bar kwamen borrelen. De studieweek werd zo altijd weer goed begonnen!

Na mijn studietijd ben ik met mijn vriendin 3 maanden op vakantie geweest naar Azië en Australië. Na deze vakantie heb ik een baan gevonden in Assen, bij Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Apotheek Themmen. Daar ben ik met mijn registratiefase begonnen. Deze apotheek startte in de periode dat ik daar werkte twee nieuwvestigingen. Één daarvan is Apotheek Kloosterveen in de nieuwbouwwijk Kloosterveen aan de rand van Assen. De andere nieuwvestiging was Apotheek Marturia in het gelijknamige gezondheidscentrum ‘Marturia’. In dit gezondheidscentrum zitten vele disciplines onder één dak, waaronder apotheek, huisarts, fysiotherapie, diëtist, mondhygiëniste, maatschappelijk werk, podologie en huidtherapie. Ik heb in deze periode erg veel geleerd en een erg leuke tijd gehad. Vooral doordat ik daar veel vrijheid kreeg, leuke collega’s had en erg goed contact had met de verschillende zorgverleners van de eerstelijnszorg in Assen. Ik vond het dan ook jammer om hier te vertrekken.

Op dit moment werk ik in Kring-Apotheek Heino, deze apotheek is in bezit van mijn vader. Ik heb de mogelijkheid om deze in de toekomst over te nemen. Omdat dit ook mijn ambitie is, is dit natuurlijk een heel mooie kans.

In Heino zitten de apotheek en de huisartsen onder een dak en is het contact erg goed. Ik vind een goede samenwerking erg belangrijk en het is voor de toekomst in mijn ogen ook noodzakelijk. De recente onderhandelingen met de zorgverzekeraars waren voor mij volledig nieuw en een mooi, maar druk moment om te beginnen.

Wel hoop ik dat er in de toekomst een gelijk speelveld komt voor onderhandelingen tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Dit is namelijk noodzakelijk om goede kwaliteit van de zorg voor de patiënt te kunnen garanderen.

Ik vind de kwaliteit van de farmaceutische zorg erg belangrijk, en ook de rol van de jonge apotheker hierin.

Maar misschien nog wel belangrijker vind ik de toegankelijkheid van deze zorg voor de patiënt. Om deze zorg in de toekomst te kunnen blijven geven, word ik volgend jaar voorzitter van de VJA, de vereniging van jonge apothekers.

Deze vereniging komt op voor de belangen van de apotheker in de registratiefase en de jaren erna. Ook heeft de vereniging de zorg voor de patiënten erg hoog in het vaandel staan. Ik bedoel hier het spreekwoordelijke vaandel en niet het vaandel van P.S. dat ik een jaar heb mogen beschermen. Het lijkt mij zowel voor de studie, maar ook voor de studievereniging P.S. heel belangrijk om de patiënt centraal te zetten.

Mediq ouderejaars excursie Niek Breg

Op donderdagmiddag 4 maart verzamelde een groep farmaceuten zich aan de Antonius Deusinglaan voor de Mediq ouderejaars excursie. We gingen met de bus naar Staphorst en daar aangekomen bij het distributie centrum van Mediq kregen we echte Staphorster rolletjes. Na het een kleine rondleiding door het gebouw kregen we een praatje over hoe Mediq is opgebouwd en wat de visies van het bedrijf zijn. Ook was er een praatje over de commerciĂŤle activiteiten van Mediq.

Na deze interessante praatjes was het tijd om de groothandel te verlaten en met de bus naar het noorden te vertrekken. We gingen echter niet naar Groningen. Het was eerst nog tijd voor een kookworkshop in het mooie Lauwersoog. Na veel Friese slingerweggetjes kwamen we aan bij het visrestaurant in het vissersdorpje. Daar werd eerst kort de geschiedenis van het dorp uitgelegd. Nadat we ons in mooie witte plastic schorten hadden gehesen kon de workshop beginnen. Hier werden we getraind in het pellen van garnalen. Hierbij bleek het nog knap lastig om die beestjes te ontvellen. Maar oefening baart kunst en na een aantal mislukkingen lukte het toch vrij aardig om de garnalen te pellen. Bij een andere tafel werden de groenten voor het diner klaar gemaakt. Hier werd fanatiek komkommer gesneden en werden rolletjes kool opgerold.

Ook werden er aardappels in dunne plakjes gesneden.

Verderop werd het lamsvlees gesneden. Dit was voor het hoofdgerecht. Bij de haringtafel werd uitgelegd hoe je hoog kon scoren bij de haringtest van het AD. Toen het schoonmaken voorgedaan werd zag het er heel makkelijk uit, maar toen je het eenmaal zelf moet proberen bleek het toch een stuk lastiger te zijn. Maar na goede uitleg lukte het uiteindelijk wel om er een fatsoenlijk uitziende haring uit te krijgen. Deze mocht daarna gegeten worden, wat door sommige maar al te graag werd gedaan aangezien het al een aantal uur terug was dat de Staphorster rolletjes bij de koffie genuttigd konden worden. Bij de laatste tafel van de workshop werd uitgelegd hoe je verschillende soorten vis kon fileren. Van grote kreeften tot

roggen, er lagen allerlei verschillende soorten vis en schaaldieren op tafel. Er was zelfs een vis die nog leefde, maar deze werd snel door Rob uit zijn lijden verlost.

Na deze zeer interessante workshop was het tijd voor een drankje. Na het drankje was het tijd om aan tafel te gaan. Er werden vrijwilligers gevraagd voor het helpen met serveren. Voor het voorgerecht kwam er gefrituurde vis.

Deze werd gevolgd door soep, daarin vonden we de garnalen terug die we eerder hadden gepeld. Hierna kwam het hoofdgerecht met lamsvlees met rolletjes van kool.

Daarbij zaten aardappels en een salade van komkommer en tomaat. Na dit hoofdgerecht was het tijd voor het dessert. Dat bestond uit stilstaand ijs en een stuk apfelstrudel. Na het eten werd het P.S.-lied gezongen.

Daarna was het weer tijd om te vertrekken naar Groningen waar iedereen de vislucht van zich af kon

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

33

Pharmaciae Sacrum

34

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Pharmaciae Sacrum

35

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

SSS ouderejaars symposium Geestverruimende en stimulerende middelen Thomas Smits

Maandagmiddag 15 maart om 12:00 uur was het eindelijk zo ver, het ouderejaarssymposium zou nu snel beginnen.

Maar voordat het symposium echt begon, werden we op een heerlijke lunch getrakteerd. Allerlei soorten broodjes, koffie en thee vielen goed in de smaak bij de hongerige farmaceuten. Het was natuurlijk essentieel om goed gebuikt naar de Faberzaal te vertrekken, zodat de sprekers niet werden gestoord door knorrende magen tijdens de interessante presentaties.

36

Omstreeks 13:00 uur werd het ouderejaarssymposium met als thema “Geestverruimende en stimulerende middelen” geopend door de praeses van de commissie Farmaceutische Wetenschappen ’09-’10 ‘Sum Sur Scutra’, Ton van Heugten. Vervolgens werden we voorgesteld aan de dagvoorzitter Prof. Dr. A.J.W. Scheurink, hij was tevens de eerste spreker. Wat is een verslaving eigenlijk? Iedereen weet dat cocaïne een verslavende stof is door de afhankelijkheid die ontstaat, maar valt een oniomanie (excessieve koopzucht) dan ook onder de verslavingen?

Dat is iets waar nog geen overeenstemming over bereikt is. Naast het beloningssysteem waar dopamine een belangrijke rol speelt, is er ook sprake van conditioneren van een beloning bij een verslaving. Er is een steeds hoger wordende dosis van de verslavende verbinding nodig om eenzelfde effect te bereiken. In de loop van de tijd zullen verslaafden het positieve effect (dopamine) steeds minder beleven terwijl de hunkering groter wordt. De baseline van het effect daalt, doordat de gevoeligheid van D2-receptoren afneemt. De dan overheersende negatieve effecten worden door het hormoon corticotropin-releasing factor (CRF) veroorzaakt.

De tweede spreker, Prof. Dr. O. Kayser, ging in op het gebruik van Cannabis sativa L.. Na ons verteld te hebben

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

dat hij zelf ook wel eens een “wiet-biertje”gedronken heeft en dat dit qua smaak net echt bier was, werd de rol van de farmaceut bij het gebruik van cannabis toegelicht.

Nederland behoort tot de top wat betreft het THC gehalte in cannabis, vooral de coffeeshop The Happy is een echte aanrader. Voor medicinaal gebruik zijn de gestandaardiseerde planten van groot belang, maar door regulatie van de kweekomstandigheden is het ook erg duur.

Na een kopje thee of koffie gedronken te hebben was het de beurt aan Prof. Dr. A.J.M. Loonen. Als eerste werden we getrakteerd op een dronken, aan alcohol verslaafde, Nicolas Cage in Leaving Las Vegas. Van verschillende soorten “lekkers” werd de neuro-farmacologische werking en medicamenteuze behandeling besproken. Vooral alcohol is een zeer verslavende stof, alleen cocaïne is meer verslavend, die veel schade aanricht bij ruim 200.000 mensen in Nederland. Pas bij langdurig gebruik van alcohol treedt een verslaving op. Doordat studenten na een studie carrière gaan maken (en dus ook minder drinken), hoeven de (meeste) studenten zich geen zorgen te maken om verslaafd te raken aan alcohol. De borrel werd dus alvast veilig verklaard.

Dr. B. Buwalda vertelde over de effecten van ecstasy in diermodellen. Opvallend was dat agressieve ratten rustiger werden van ecstasy en rustige/lieve ratten juist agressiever, bijbehorende filmpjes illustreerden dit fenomeen mooi. Ecstasy is door de negatieve effecten en snelle tolerantie niet erg verslavend. Nadat Ton de sprekers bedankt had, en zijn lieftallige assistenten een fles wijn schonken aan de sprekers, werd er koers gezet naar de Toeter. Voor een gezellige borrel, waar met een gerust hart alcohol genuttigd werd.

STERC sportdag Rinze Hofstra

18 maart werd er door de leden van GFSV Pharmaciae Sacrum gestreden om de titel ‘Beste Highlander’! Deze zogenaamde Highlandgames van Schotse oorsprong vonden plaats in het Stadspark te Groningen. Na een boeiend verhaal over de historie van de Higlandgames en uitleg van de verschillende onderdelen werden er twee clans gevormd die het tegen elkaar opnamen. De clans hulden zich in eigen clankleuren door het op originele wijze draperen van de zes meter lange kilt. Gelukkig werd dit eerst uitermate goed gedemonstreerd zodat het met wat hulp van een clangenoot geen probleem was. Na een korte invultest konden alle clanleden hun eigen handicap berekenen waardoor er sprake was van een (schijnbaar) eerlijke strijd. De clans namen het tegen elkaar op bij zeven verschillende onderdelen.

‘Tossing the caber’ ofwel paalwerpen. Bij dit onderdeel was het de bedoeling een gigantische paal zo te werpen dat het hoogste punt als eerste de grond raakt en de paal kantelde. Helaas is het record paalwerpen van 24 meter door onze sportieve leden net niet gehaald. Bij ‘throwing the weight’ (hamerslingeren) werd er getracht een grote hamer aan een ijzeren ketting zo ver mogelijk vooruit!! te slingeren. De tactiek was deze keer niet zo lastig en de hamers werden toch snel enkele meters ver geslingerd.

Bij ‘the saw-pit’ (boomstamzagen) was teamwork vereist.

Met zijn tweeën een stuk boomstam zagen. De clan die als eerst een stuk van de boomstam afgezaagd had kreeg de volle punten. ‘Go to roost’ kwam neer op paalhangen.

Zolang mogelijk blijven hangen met de voetjes van de grond. Het bleek een zwaar onderdeel te zijn, slechts enkele Highlanders hielden het langer dan 1minuut vol.

Gelukkig maakte een hoge handicapscore voor de meeste Highlanders veel goed. Voor het onderdeel ‘Putting the weight’ (steenheffen) waren spierkracht en uithoudingsvermogen nodig om zolang mogelijk de zware steen van de grond af te houden. Ondersteund door de eigen clangenoten hield menig Highlander het nog redelijk lang uit.

Het ‘Ringround Wrestling’ (worstelen) leverde prachtige gevechten op met verassende winnaars. Wie niet sterk genoeg was om zijn tegenstander buiten de ring te krijgen kon nog winnen door de vlag van de opponent te bemachtigen. De Highlandgames werden afgesloten met ‘the tug of war’ ofwel ouderwets touwtrekken. De best of three werd met overmacht gewonnen door een van de teams. De uiteindelijke overwinning op punten ging echter naar het andere team. En beste Highlander van Pharmaciae Sacrum was Evianne, zeer verassend maar zeker verdiend.

De zeer sportieve middag werd afgesloten met een heerlijk diner in Balkan Restaurant Macedonië. Na de prijsuitreiking, het PS-lied en een prachtige groepsfoto kon iedereen voldaan huiswaarts keren. BereSTERC bedankt, het was een top sportdag!

37

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

VvAA discussie avond Joost Masselink

38

Op donderdag 11 maart 2010 werd de VvAA discussieavond georganiseerd in het News Café. We werden op de bovenste verdieping ontvangen met luxe broodjes en warme en koude dranken. De dames hadden het vooral over de “hottie” met de kerstdas. De heren hadden het meer over het witte colbertje van Boon. Nadat iedereen zich rond had gegeten aan de broodjes en chocoladepinda’s kon de discussieavond beginnen. Eerst werd er natuurlijk voor gezorgd dat diegene die nog geen lid waren lid werden en de rest kon zijn of haar gegevens aanpassen zodat er na de discussieavond een evaluatieformulier opgestuurd kon worden. Als eerste werd er gekeken naar de actualiteiten in de farmacie. Zo kwam iedereen er achter dat je na je studie het beste directeur kan worden bij een grote keten en dat de Nza erg positief is over de marktwerking in de zorg terwijl deze er eigenlijk helemaal nog niet is. Verder kwam het ter sprake dat de verzekeraars de apothekerswereld op haar kop hebben gezet, maar dit kwam niet echt als een verrassing. Na de actualiteiten te hebben besproken kwam gelijk de eerste stelling voorbij: Nu is de beste tijd om een apotheek te kopen. Het was aan ons om hier onze mening over te geven. De scepticus met de witte jas zag het nog niet echt zitten om op dit moment een apotheek te kopen. Terwijl anderen dit juist wel zagen zitten. De experts van de VvAA waren het niet met de scepticus eens. Dit is juist een goede tijd om een apotheek te kopen! Na deze stelling werd gekeken naar de inkomsten in een apotheek. Zoals verwacht verschilt dit nogal per apotheek. Een apotheek in Surhuisterveen zal veel minder specialité verkopen dan een apotheek in Amstelveen omdat in de laatste apotheek veel meer specialisten komen die het “echte” geneesmiddel willen.

Voor het preferentiebeleid kwam 25% van de inkomsten uit de generieke middelen. Dit is nu gedaald tot 8%. De apothekers moeten dus een andere bron van inkomsten

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

zoeken. De gevolgen van het preferentiebeleid is een slechte gezondheidszorg. In Amsterdam gaan namelijk de geneesmiddelen per vuilniszak over de toonbank.

Gelukkig krijgen de patiënten wel het advies er maar 1 per dag te nemen. Tot slot hebben we het ook nog over de receptregelvergoeding en de kosten van een apotheek gehad. We zijn er achter gekomen dat als je een apotheek overneemt je eigenlijk niet echt veel meer verdient dan een tweede apotheker. Dit komt omdat je de eerste jaren flink wat geld kwijt bent aan goodwill. Hier is vooral de witte scepticus erg van geschrokken. Gelukkig is er wel altijd geld voor een mooie leaseauto en als de schuld eenmaal is afbetaald kan het grote geld alsnog binnenstromen. Of de witte scepticus door dit verhaal is overgehaald weet ik zelf niet, maar er is nog zeker een toekomst voor ons als apothekers! De avond werd nog verder besproken onder het genot van een drankje tijdens de borrel. Het was een geslaagde avond.

Bouwstenen van P.S. Bestuursjaren ‘02/’03 t/m ‘05/’06 Koen Hilgerink

Zoals jullie ongetwijfeld weten heeft P.S. de afgelopen jaren niet stilgestaan. Besturen komen en gaan, en hebben elk hun eigen kijk op wat er verbeterd of (her)ingevoerd kan of moet worden. Een kleine terugblik over de jaren 2002 tot nu.

In deze jaren is er binnen de vereniging met name veel gedigitaliseerd en er zijn nieuwe commissies bijgekomen.

Als voorbeeld is de P.S.-site te noemen, die de afgelopen jaren veel veranderingen heeft ondergaan. Zo heeft het bestuur ’03-’04 er destijds voor gezorgd dat de site een overzichtelijke lay-out heeft gekregen en dat deze werd gekoppeld aan de database van de leden. Hierdoor werd het mogelijk om adresgegevens en rekeningnummers online te veranderen of foto’s te bestellen. Bovendien staan alle adressen en telefoonnummers van de leden sindsdien ook online. De site is in dit jaar dan ook veel actueler en dynamischer geworden. Op deze basis is doorgebouwd, en in verdere jaren zijn nog vele features toegevoegd.

IHet jaarlijkse introkamp werd voor dit jaar nog georganiseerd door een commissie van de faculteit. P.S. heeft deze commissie overgenomen, en heeft er sindsdien een belangrijke commissie bij gekregen. Naast de EIK is er een voorstel gedaan voor het opzetten van een alumnicommissie, want alumni mochten bij een oude vereniging als P.S. natuurlijk niet ontbreken. Door deze nieuwe commissie zullen veel oud-leden betrokken blijven bij P.S.. Dit voorstel heeft het gehaald, en sindsdien is ook de alumnicommissie een feit.

In 2008 kwam de STERC voor het eerst in beeld. Als sportcommissie van P.S. is zij verantwoordelijk voor het organiseren van de jaarlijkse sportdag en het in goede banen leiden van de deelname aan de jaarlijkse batavierenrace.

Al met al veel veranderingen in een relatief korte tijd, dus.

En er zal de komende tijd ongetwijfeld nog meer veranderen. Met de inzet van het bestuur en de leden van P.S. zal er gestreefd worden het maximale uit de vereniging te halen.

Tevens is in dit jaar ook het StudieActiefCertificaat ingesteld. Een officieel bewijsstuk dat aangeeft dat je naast je studie ook ervaring opdoet in bijvoorbeeld het bestuursof commissiewezen van P.S., de KNPSV, of bijvoorbeeld een van de commissies of de faculteitsraad. Ook symposia kunnen tot zo’n ervaring gerekend worden. Deze activiteiten verrijken de kennis en levens-ervaringen van een student en tot op heden zie je dat terug op een officieel bewijsstuk, ondertekend door de praeses van P.S. en de portefeuillehouder van de studie. Elk van de voorgenoemde activiteiten worden punten toegekend en bij 20 punten kun je het certificaat aanvragen bij het bestuur.

39

In ’04-’05 keerde het binnenlands bedrijven bezoek, het BBB, terug. Dit wordt georganiseerd door de commissie farmaceutische wetenschappen, de SSS. Tijdens deze activiteit worden drie bedrijven bezocht. Het aantal deelnemers in 2009 aan deze activiteit liet zien dat het destijds een goede keus is geweest het BBB een doorstart te laten maken. n ’05-’06 is ook het boekenbestelsysteem gedigitaliseerd.

Op de site werd toen een online bestelsysteem gelanceerd. Dit heeft ervoor gezorgd dat bestellingen makkelijker geplaatst of gewijzigd kunnen worden. Verder mocht P.S. dit jaar twee nieuwe commissies welkom heten, namelijk de Eerstejaars Introductie Kommissie en de alumnicommissie.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Almanak

BEC

Beste studiegenoten,

Lieve P.S.-ers,

Zoals jullie wellicht zullen weten is het al weer tijd voor een nieuwe almanakcommissie om in de voetsporen te treden van hen die ons voorgegaan zijn en de zware en verantwoordelijke taak over te nemen om wederom te beginnen met het maken van het heilige boekwerk van ons farmaceuten uit Groningen.

Met Parijs op het moment van schrijven nog in het vooruitzicht zijn wij nu al aan het brainstormen voor de buitenland excursie van volgend jaar! Al veel mooie plannen en ideeën zijn de revue gepasseerd, maar die blijven natuurlijk nog even een jaartje geheim.

Vele avonden zijn wij bereid te zwoegen om de eer van onze studievereniging hoog te houden en de roem van P.S. te verbreiden en om te zorgen dat iedereen dit jaar ook weer een heus juweeltje op de plank krijgt, waar men jaren van kan gaan genieten.

De Almanak, het heilige boek van ons farmaceuten, dat ons hart verwarmt. Een van de weinige boekwerken waar het vergaren van kennis gepaard gaat met oneindig veel vertier, waar diep weggezonken en menigmaal diep weggedronken herinneringen weer opgeroepen worden en waar U nieuwe mensen zult leren kennen.

En boven dit alles is dit ook nog eens het 25e jaar waarin de Almanak uit gegeven wordt, dus zullen wij, leden der 25e Almanak commissie, al wat ons lief is opofferen om de eer der farmaceuten uit Groningen hoog te houden en ook dit jaar zal de Almanak commissie met trots een waar kunstwerk aan U presenteren op de 11e van december.

Dit stukje schrijven duurde, in tegenstelling tot het rondkrijgen van de commissie, onmeunig lang. Niet alleen door alle verhalen die boven tafel kwamen, maar ook omdat Bas’ hometown, het pittoreske plaatsje Diever, even op Google Maps moest worden opgezocht. Na alle grappen over boerderijen moest Nijmegen het ontgelden, met het opmerkelijke zuidelijke accent. Hier liggen de roots van onze Assessor I, Marjon. Zodra het over accenten ging, werd de aanval ingezet op Hengelo. Uit dit verre oosten komt onze quaestor Koen. Vanuit Twente reizen we verder naar de monopoly-steden Haarlem en Utrecht. In deze beschaafde - ABN-sprekende - oorden hebben respectievelijk onze ab-actis Jessica en Praeses Sophie het geboortelicht gezien!

Zoals jullie kunnen zien vertegenwoordigt de BEC ’10-’11 bijna heel het land. Maar nou zoeken we gezamenlijk vanuit het Hoge Noorden naar een supermooie locatie voor dé reis in 2011!

Stay tuned,

40

Schroom dus niet naar de onthulling van deze lustrum Almanak te komen,

Liefs,

Vriendelijke groeten,

Buitenland Excursie Commissie ’10-‘11

Lars van der Wijk Myra Langendonk Michelle de Roo Renske Glerum Wietske Hemminga Jasper Kamp

Praeses Ab-actis Quaestor Assessor I Assessor II Assessor III

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Sophie Berends Jessica van Oppen Koen Hilgerink Marjon Verschueren Bas de Jong

Praeses Ab-actis Quaestor Assessor I Assessor II

Dies

EIK

Beste P.S.-ers,

Beste lezers,

Ook PS wordt elk jaar een jaartje ouder, en dat moet gevierd worden! Op de twaalfde van de twaalfde zal P.S. maar liefst 129 jaar oud worden, en daarom zal er een groot feest gegeven worden. Drie dagen lang zal alles draaien om de Dies Natalis van P.S. Ik wil jullie dan ook graag voorstellen aan de 129e Diescommissie:

Het EIK-kamp is voor velen waarschijnlijk al lang geleden, maar veel van jullie zullen er vast nog goede herinneringen aan hebben overgehouden. Het is dé activiteit voor eerstejaars om kennis te maken met Pharmaciae Sacrum.

Met honderd jaargenoten op een kamp dat vooral bestaat uit mensen leren kennen en een goed feestje bouwen. Dat zijn de ingrediënten voor een goede introductie van P.S. De EIK commissie 2010 zal haar stinkende best doen om vorige kampen in haar pracht te benaderen en hen zelfs stiekem hoopt te overtreffen. We zullen niet alleen het EIKkamp organiseren, ook zorgen we er voor dat de eerstejaars een leuke eerste kennismaking krijgen met de faculteit op de facultaire introdag. Wij hebben er als commissie ontzettend veel zin in en hopen dat velen van jullie mee willen helpen in de vorm van P.S.-papa of mama.

Rosanne Meijboom Maaike van Boven Marjolein Kroonen Wisse Bakker Maurice Kroon Hedi Koning

Praeses Ab-actis Quaestor Assessor I Assessor II Assessor III

Inmiddels hebben wij onze eerste commissieavond gehad en meteen was het duidelijk dat het een erg leuk jaar gaat worden. Ondanks dat de mannen Maurice en Wisse in de minderheid zijn, hebben ze nu al een mannenmoment op commissieavond ingesteld om te ontsnappen aan de truttigheid van de tv-programma’s van de dames.

Marjolein wist op onze eerste avond in ‘t Vaatje meteen haar sleutels en haar fiets kwijt te maken, hopelijk weet ze als quaestor het geld wel bij zich te houden. Hedi is onze topsporter, ze zit in dames 1 van de hockeyclub. Maaike en Rosanne kunnen bijna net zo goed hockeyen, maar dan vooral in de derde helft.

Over het thema en de activiteiten kunnen we nog niet zoveel verklappen, maar het wordt een prachtige Dies. Op de Dies-onthullingsborrel in november zullen wij alles bekend maken en kunnen jullie je inschrijven. Wij hebben er zin in, ik hoop jullie ook!

Met vriendelijke groet, EIK 2010 Rob van de Velde Vreneli Boerlage Sanne Geling Lotte Šebek Jasper Boonstra Loekie van Valkenhoef

Praeses Ab-actis Quaestor Assessor I Assessor II Assessor III

41

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Red de cavia Met de EJC 2009-2010 Naomi Teekamp

Voor dit lentenummer is de redactiecommissie op bezoek geweest bij de commissie die al twee zeer succesvolle feesten heeft georganiseerd: de eerstejaarscommissie.

Volgens henzelf geen drukke commissie, maar wel een zeer belangrijke. Zonder EJC immers geen feesten!

In een kamer aan de Grote Markt werden we ontvangen voor een heerlijk feestmaal: frietjes! Claudia en Milou konden er helaas niet bij zijn na het eten moest Danique ook vertrekken omdat ze nog naar Zwolle moest die avond. Dat betekende dat we het spel gingen spelen met Lotte, Hylke en Serdar. Na wat discussie over de teamindeling (leden van de redactiecommissie hebben natuurlijk een voordeel door het vaak spelen) kwamen we uit op drie teams van drie. Frank, Niek en Hylke speelden met de haai, de schildpad was van Koen, Serdar en Marieke en de eland werd bediend door Lotte, Sanne en Naomi.

42

In het begin nam de schildpad een vliegende start.

Serdar moest vertellen waarom zijn commissie de leukste van P.S. is. Het antwoord was duidelijk: “Omdat wij de feesten organiseren natuurlijk!” Hij wist ook nog te vertellen dat de volgende feesten bol zullen staan van de gadgets en versiering vanwege het ruime budget dit jaar.

De opdracht die tijdens het spel het vaakst uitgevoerd moest worden, was ‘Wie ben ik?’, met personen binnen farmacie. Met wat creativiteit wisten we elke keer iemand te bedenken die iedereen kende en de gevraagde persoon werd dan ook de meeste keren wel geraden.

Tijdens een van deze rondes dacht Sanne dat de gevraagde persoon wel eens Niek kon zijn en daarom vroeg ze: ‘Is deze persoon sneu?’, waarop de rest direct volmondig ‘Ja!’ antwoordde. En inderdaad: niet veel later bleek het om Niek te gaan…

De EJC kreeg ook de opdracht het meest hilarische commissiemoment te vertellen. Na wat ongepaste verhalen over niet aanwezige commissieleden kwam er eindelijk een (helaas minder ongepast) verhaal over een aanwezig commissielid. Lotte vertelde dat Serdar altijd iedereen gaat omhelzen op feesten en blijkbaar was dat afgelopen feest niet zo prettig, aangezien vrijwel iedereen zijn outfit nogal eng vond.

De caviavragen, die meestal erg moeilijk worden gevonden, werden dit keer verrassend vaak goed beantwoord.

Misschien kwam het door de voorkennis (op de EIK heeft de redactiecommissie de eerstejaars ook al bestookt met caviavragen), maar het zou ook kunnen dat het random roepen van goede antwoorden (’64 miljoen!’) door de redactiecommissie tijdens andere fasen in het spel geholpen heeft bij de goede score van de EJC.

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Pharmaciae Sacrum

In de laatste fases van het spel volgden de teamwisselingen elkaar in hoog tempo op. Elk team is zeker twee keer van samenstelling gewisseld. Niet iedereen ging vrijwillig: wie wil er nou verplaatsen naar het team dat achteraan staat? De leden van de EJC hadden dan ook feilloos door met welk team er niet te winnen viel: volgens Lotte zaten Niek en Frank in het loserteam. Ze wisten niet veel opdrachten tot een goed einde te brengen, maar Niek probeerde dit te verbloemen door gewoon zo veel mogelijk vals te spelen.

Ook is elk team minimaal één keer opnieuw begonnen.

De ene keer op aanwijzen van een ander team en de andere keer was de opdracht van de Caviakaart onverbiddelijk: iedereen moest toen opnieuw beginnen.

Gelukkig kregen de teams wel handigheid in het spel, zodat de pionnen snel weer richting de redding van de cavia gingen. Helaas is het echter dit keer niet gelukt om de cavia te redden, aangezien het dobbelen voor Red de cavia moeiteloos overging in mexxen…

Natuurlijk moest er wel een winnaar worden bepaald en veel spelers hadden wel een goede reden om tot winnaar uitgeroepen te worden. Niek vond zichzelf de winnaar omdat hij het meest heeft valsgespeeld, Marieke omdat zij nog nooit heeft gewonnen en team schildpad omdat zij het meest gewisseld zijn van samenstelling. Hoe dan ook, het is onduidelijk of de spelers die poseren met de cavia voor de overwinningsfoto ook daadwerkelijk de winnaars van deze gezellige avond zijn.

P.S. Agenda April 23-25.

30.

Batavierenrace BEC

43

Mei 01-03.

11.

20.

22.

BEC P.S. Borrel Onderwijsmiddag STOF Rijwielprestatietocht

Juni 01.

02.

08.

15.

Jaarvergadering Buitendag P.S. Borrel EJC-feest

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

BUILDING THE W ORLD OF WORLD AD VANCING GENERICS ADVANCING

Meer dan generiek alléén Apotex is een wereldwijde organisatie met eigen ontwikkeling- en productiefaciliteiten. Hierdoor kunnen wij in Nederland sneller nieuwe generieke geneesmiddelen introduceren. En er is meer.

"Advancing Generics" staat niet alleen voor nieuwe introducties, maar ook voor onze services die u kunnen ondersteunen om de beste zorg aan uw patiënt te bieden. Zo geven wij onze geneesmiddelen een belangrijke meerwaarde mee.

Apotex Apote x Nederland B BV V Bio S Science cience P Park ark | Arc Archimedesweg himedesweg 2 | 2333 CN L Leiden eiden Telefoon: +31 (0)71 - 5 243 1 Telefoon: 100 00 | F Fax: ax: +31 (0)71 (0)71-- 5 243 244 | www www.apotex.com/nl .apotex.com/nl

Puzzelpagina Koen Hilgerink, Jeroen Kolkman

Indien u denkt de uitkomsten te hebben van de beide puzzels, kunt u deze per e-mail tot 1 juni sturen naar foliolum@rug.nl. De inzendingen worden eerst op juistheid en vervolgens op originaliteit beoordeeld. De beste inzending wordt beloond met een passende prijs.

Wat ligt er onder de elektronenmicroscoop?

20x

100 x Bas & Sil 45

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

Pharmaciae Sacrum

Fotopuzzel

I

II

Op welke plek in Groningen bevinden zich de volgende locaties op de foto’s?

Stuur je antwoord samen met de oplossing van de elektronenmicroscoop voor 1 juni naar foliolum@rug.nl.

Succes!

III IV V

xx 46

Wat een UITKOMST! Het antwoord van de puzzel uit de juni editie 2009

In de vorige editie lag onder de elektronenmicroscoop: (schuur)spons De uitkomst van de rebus uit de vorige editie is: ‘In een glazen doosje zetten.’ (Iemand veel medicijnen laten slikken) Uit de inzendingen is de gelukkige winnaar geloot. De winnaar is geworden: Steffan Geertman.

Gefeliciteerd met je prijs!

Foliolum Jaargang XXIII Ed IV

-JE XPSEFO WBO EF ,/.1 %F ,/.1 JT EF CFSPFQT FO CSBODIFPSHBOJTBUJF WPPS BQPUIFLFST 8JK CFIBSUJHFO EF CFMBOHFO WBO PO[F MFEFO EF CSBODIF FO EF GBSNBDJF JO IFU BMHFNFFO *O BMMFT XBU XJK EPFO TUBBU EF FTTFOUJqMF FO PONJTCBSF SPM WBO EF BQPUIFLFS JO EF [PSHWFSMFOJOH DFOUSBBM %JF MFWFSU FGGFDUJFWF FO QBUJqOUHFSJDIUF GBSNBDFVUJTDIF [PSH XBBSCJK NFEJDBUJFWFJMJHIFJE FO LXBMJUFJU WPPSPQ TUBBU ,XBMJUFJU PQ EF VOJWFSTJUFJU %F ,/.1 TQFFMU FFO CFMBOHSJKLF SPM CJK CFXBLFO WBO EF LXBMJUFJU WBO IFU WBL WBO BQPUIFLFS PPL PQ EF VOJWFSTJUFJU #JKWPPSCFFME JO IFU USBKFDU OBBS EF FSLFOOJOH WBO IFU TQFDJBMJTNF PQFOCBSF GBSNBDJF ;P ESBBHU EF ,/.1 CJK BBO EF JOWVMMJOH WBO EF PQMFJEJOH ;P XPSEU KPVX PQMFJEJOH BGHFTUFNE PQ EF XFOTFO FO FJTFO

WBOVJU IFU WFME FO EF UPFLPNTU 0PL WPPS KPV JT EF ,/.1 En WFSFOJHJOH EJF FTTFOUJFFM JT CJK JOWVMMJOH FO VJUWPFSJOH WBO IFU CFSPFQ WBO BQPUIFLFS

8BU LSJKH KF FSWPPS "MT LBOEJEBBUMJE WBO EF ,/.1 LSJKH KF XFLFMJKLT IFU 18 UPFHF[POEFO FO FFO JOMPHDPEF WPPS EF ,/.1 XFCTJUF 0PL POUWBOH KF KBBSMJKLT EF -FEFO FO BESFTTFOMJKTU FO EF "QPUIFLFOMJKTU *O EF MBBUTUF GBTF WBO KF TUVEJF LSJKH KF PPL OPH IFU *OGPSNBUPSJVN .FEJDBNFOUPSVN FO IFU 'PSNVMBSJVN EFS /FEFSMBOETF "QPUIFLFST '/" %JU LPTU KF TMFDIUT E QFS KBBS 8PSE MJE & NBJM KF HFHFWFOT OBBS MFEFO!LONQ OM P W W BBOWSBBH LBOEJEBBU MJENBBUTDIBQ

,POJOLMJKLF /FEFSMBOETF .BBUTDIBQQJK UFS CFWPSEFSJOH EFS 1IBSNBDJF

Nummer 1 in distributie

Telefoon 046-4203900, www.mosadex.nl