http://www.psgroningen.nl/foliolum/mei2008

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 1

G. F. S. V. PHARMACIAE SACRUM UNIVERSITAIR CENTRUM VOOR FARMACIE

Foliolum JAARGANG XXI EDITIE IV MEI 2008

Toxiciteit

Marjan Shams

T.F. van Gorcum, A.G. van Velzen en J. Meulenbelt

Prof. dr. D.R.A. Uges

Farmacotherapie bij kinderen

Toxiciteit rond het huis

Intoxicatie casussen

Foliolum jaargang XX ed II | Persoonlijkheidsstoornissen

toxiciteitmeinummer.qxp 10-7-2008 16:03 Pagina 2

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 3

G. F. S. V. Pharmaciae Sacrum in samenwerking met het Universitair Centrum voor Farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Foliolum

Jaargang XXI Editie IV mei 2008

En verder..

09 Farmacotherapie bij Kinderen

Toxiciteit rond het huis

Toxiciteit is een begrip dat snel wordt weggezet naar mensen die dagelijks werken met gevaarlijke chemicaliën en drugs/alcoholverslaafden. Maar dat zijn slechts onderdelen van het brede begrip toxiciteit. Dit artikel is gaat overtoxiciteit rond het huis en de instantie die zich hiermee bezighoudt: het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

04 05 07 26 29 30 31 33 34 36 37 41 43 45 47 48 49 53 54

Redactiecommissie

17 Casus: Toxiciteit

Toxiciteit in de werkomgeving

Chemische fabrieken worden in tekenfilms vaak omgegeven met groene giftige gassen in een grauwe lucht. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de risicoschatting van bepaalde werkzaamheden en de hieruit voortkomende advieswetgevingen.

Moeilijkheden in dit proces worden aangegeven met voorbeelden.

Copyright 2008: Niets van deze uitgave mag worden verveelvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, microfilm of welke andere wijze dan ook zonder toestemming van de redactiecommissie der Foliolum

Ab-actiaat Janneke Klein Gunnewiek Spaanse Aakstraat 81 9741 CV Groningen 06 30325910 foliolum@rug.nl

Drukkerij Weissenbach BV Sneek

Oplage 1100 stuks

01

Wanneer een patiënt het ziekenhuis binnenkomt met een vergiftiging is het lang niet altijd duidelijk wat de te volgen procedure is.

In dit stuk zullen 10 casussen worden beschreven van intoxificaties en u wordt gevraagd te bepalen wat er is gebeurd. Verderop in het Foliolum worden de antwoorden gegeven.

19

Linet Tanke Janneke Klein Gunnewiek Linda Labberton Laurien Tijink Pieter Oomen Tonnis Jan Kruizinga

Foliolum jaargang XX ed II | Persoonlijkheidsstoornissen

Kinderen worden in de farmacotherapie vaak gezien als kleinvolwassenen, dit is echter vaak onterecht. In dit artikel worden de verschillen tussen kinderen en volwassenen zichtbaar gemaakt en worden de standpunten en het beleid van de overheid beschreven en uitgelegd.

14

Redactioneel Praesespraat Promovendus Krantenknipsels alcoholmisbruik Student in het buitenland P.S. Agenda EHBO cursus LLOYDS workshopavond Alumnus Commissies Weerwolven met STERC&RWPTC Beleidsnota Kandidaat-bestuur STERC sportdag OPG-ouderejaars excursie Onderzoek belicht Waar is Wim? Patiëntverhaal Bas & Sil Het beeld van de apotheker

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 4

Yeah, write Geachte lezer, Het één na laatste nummer van Redactiecommissie "Yeah, write" ligt voor u. Met veel genoegen maken wij steeds het Foliolum en we zijn weer trots op het resultaat.

Al een jaar denken wij met zijn zessen na over thema's, schrijvers, activiteiten van "Pharmaciae Sacrum", de lay-out, foto's, de voorkant en niet alleen Foliolumgerelateerde onderwerpen passeren op de maandagavond de revue. Na zo'n jaar leer je elkaar ontzettend goed kennen en kent iedereen elkaars kwaliteiten. Onze kwaliteiten zullen we nog één keer bundelen om ons commissiejaar knallend af te sluiten.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Redactioneel

Deze editie van het Foliolum staat in het teken van toxiciteit. Als commissie proberen wij ons altijd goed in te leven in het thema. Op een commissieavond lieten wij onze fantasie weer de vrije loop en zie het resultaat.

Vaak wordt er bij vergiftigingen gedacht aan geneesmiddelen en/of drugsgebruik of intentionele vergiftigingen. In het Foliolum kunt u lezen dat er ook veel beroepen zijn met een hoog risico op intoxicatie en welke regelingen er worden getroffen (of niet!) om het risico zo laag mogelijk te houden. Ook als apotheker is het nog oppassen geblazen.

Vergiftigingen liggen vooral bij kinderen op de loer. Binnenshuis blijkt dat snoepen van iets met een leuk kleurtje niet altijd zo gezond als een appel hoeft te zijn, maar ook medicijnen worden niet altijd goed afgestemd op het metabolisme van kinderen. Marjam Shams legt de farmacotherapie bij kinderen uit en er is een stuk te lezen van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Met de tien recente casussen van professor Uges kunt u uw toxicologische kennis testen. Puzzel er lustig op los en lees de antwoorden verderop in het Foliolum.

Naast de interessante artikelen, mag u natuurlijk het P.S.-deel niet overslaan. Vanaf deze editie kunt u lezen welke P.S.-ers er zijn afgestudeerd en wat hun afstudeerrichting was.

Afgelopen tijd hebben zich vier nieuwe commissies en een kandidaat-bestuur gevormd. Zij stellen zich aan u voor.

Uiteraard zijn er weer vele verslagen van P.S.-activiteiten te lezen, dus mocht u er één gemist hebben, kunt u toch nog meepraten. Ook het potje Weerwolven mag natuurlijk niet ontbreken in het Foliolum. De STERC en RWPTC bleken een ware uitdaging voor de doorgewinterde weerwolven van de redactie.

Geheel in het teken van het thema vertellen Tanja ter Brake en Femke de Velde over hun onderzoek met de Biosensor. Zij zijn een aantal nachten Groningen in geweest om te testen of de Biosensor gemakkelijk in het gebruik was. Feestgangers en delinquenten werden in het holst van de nacht opgewacht door een enthousiast team studenten.

Een zorgverzekeraar geeft haar beeld over de apotheker. Wat vindt zij eigenlijk van de ketenvorming, vergoeding per receptregel en hoe kan het volgens haar beter?

Wim bleek in ons productienummer écht onvindbaar. Wij hopen het goed te maken met de nieuwe Waar is Wim?.

Dan rest mij nog u veel leesplezier toe te wensen.

Namens de Redactiecommissie '07-'08 "Yeah, write" Linet Tanke h.t. praeses Redactiecommissie

Boven v.l.n.r.: Janneke Klein Gunnewiek, Laurien Tijink en Linda Labberton Onder v.l.n.r.: Linet Tanke, Tonnis Jan Kruizinga en Pieter Oomen

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 5

Choo Geachte lezer, Paracelsus (1493-1541) zei ooit 'Sola dosis facit venenum', alleen de dosis maakt het vergif. Elk onschuldig lijkend stofje kan bij een overdosis toxisch zijn. Begin februari stond in de krant een bericht over een Engelsman die overleden was aan 'watervergiftiging'. Kort voor zijn dood had hij grote hoeveelheden water gedronken. Een teveel aan fruit kan door toxische waarden van vitaminen in theorie dodelijk zijn. Dit zal in de praktijk niet snel gebeuren, omdat deze toxische waarden moeilijk bereikt worden met het eten van fruit. Maar vergiftiging door een overdosis vitaminen komt wel vaak voor, vooral bij kinderen die vitaminepillen aanzien voor snoepjes. Het is dan helemaal niet moeilijk voor te stellen dat geneesmiddelen toxisch zijn bij een overdosis en boven het therapeutische venster uitstijgen. Daarnaast bestaan er ook geneesmiddelen die in normale doseringen toxisch zijn zoals carcinogeen, teratogeen en ga zo maar door. Naast vergiftigingen thuis, komen ze natuurlijk ook voor op de werkvloer. Voor blootstelling aan gevaarlijke stoffen op de werkplek, veelal laboratoria, bestaan MAC-waarden. De maximaal aanvaarde concentratie (MAC) geeft de maximale concentratie van een stof in gas-, damp- of nevelvorm waarbij inademing ervan geen schade aan de gezondheid toebrengt. Al met al is er genoeg over toxiciteit te zeggen en ik ben dan ook zeer benieuwd hoe de Redactiecommissie invulling gegeven heeft aan het thema in dit nummer.

Tijdens de Maart ALV is ook het kandidaat-bestuur gepresenteerd bestaande uit: Maarten Boon, Mirjam Simoons, Astrid Horsels, Sven de Krou en Rogier Hilbers. Een enthousiaste groep van leden die de komende tijd langzaamaan ingewerkt zal worden. In dit nummer van het Foliolum treft u ook de beleidsnota van het kandidaat-bestuur.

Na reeds drie nummers van het Foliolum dit jaargang, is dit alweer het vierde nummer van de Redactiecommissie "Yeah, write". Hierbij wil ik de Redactiecommissie complimenteren met de interessante thema's en de lay-out van de Foliola, waardoor de nummers een professionele uitstraling hebben. Tot slot wil ik u hierbij veel plezier wensen met het lezen van dit nummer en ik hoop u op ĂŠĂŠn van de P.S.-activiteiten te mogen begroeten.

Met vriendelijke groet, Namens het 126e bestuur der G.F.S.V. "Pharmaciae Sacrum"

05

Wai-Ping Choo h.t. praeses

Foliolum jaargang XXI ed IV | Praesespraat

De komende tijd staan er allerlei activiteiten op het programma. De Buitenland Excursie Commissie is druk bezig met de laatste zaken te regelen voor de reis naar Kopenhagen van 8 tot en met 12 mei. Helaas moest ook dit jaar weer geloot worden om aan deze prachtige reis te kunnen deelnemen. Daarnaast hopen we, wanneer dit nummer is uitgekomen, dat we een mooie prestatie hebben geleverd tijdens de Batavierenrace. Ik heb hier het volste vertrouwen in dankzij de trainingen die de Sport, Training en Recreatie Commissie (STERC) heeft georganiseerd. Ik ben zeer trots dat P.S. mede dankzij alle commissies die zij kent, na zovele jaren nog altijd een actieve en levendige vereniging is.

v.l.n.r.: Joost masselink, Sophie Wassenaar, Wai-Ping Choo, Gertruud Haitsma en Jochem Berk

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 6

Medsen Apotheek is een nieuw apotheek concept dat staat voor laagdrempelige farmaceutische zorg. Kernwoorden in het Medsen concept zijn: deskundig, alert en betrokken. Medsen innoveert continu om haar klanten meer tijd en aandacht te geven. Om dat te realiseren implementeert Medsen de laatste technologische vernieuwingen in haar apotheekwerksysteem.

Foliolum jaargang XX ed II | Persoonlijkheidsstoornissen

Dat maakt Medsen een dynamische en ondernemende organisatie.

Voor de uitbreiding van onze apotheekteams zijn wij op zoek naar:

Apothekers m/v (beherend) Voor de volgende functies: • Apotheker voor unieke pilot-apotheek omgeving Amsterdam/Haarlem • (Participerend) apotheker voor Apotheek Elsloo te Elsloo (L) • (Participerend) apotheker voor Apotheek Oosterwijk te Beverwijk • Apotheker voor Apotheek Wyck in Maastricht • Apothekers voor regio’s: Hilversum, Enschede, Noord-Holland Midden, Middelburg en Den Haag

Meer info? Ga dan naar Medsen.nl of neem contact met ons op.

Tel: 010-2861166 of email: hrm@medsen.nl

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 7

Promovendus FWN CHARACTERIZATION OF PORE STRUCTURE IN TABLETS USING IMAGE ANALYSIS Karakterisering poriestructuur van tabletten Relevante tableteigenschappen zoals sterkte en oplosgedrag worden in belangrijke mate bepaald door de interne structuur van tabletten. De structuur van de poriën (de lucht in de tablet) speelt hierbij een belangrijke rol. De huidige technieken bieden echter weinig mogelijkheden om de vorm van de poriën te bepalen, terwijl hieromtrent wel aannames gedaan worden wanneer de poriegrootte wordt bepaald. Promovenda Yu San Wu ontwikkelde enkele - voor farmaceutische toepassingen nieuwe - technieken om de structuur en de vorm van de poriën te karakteriseren.

Yu San Wu (Amsterdam, 1978) studeerde farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen, waar zij haar promotieonderzoek uitvoerde bij de basiseenheid Farmaceutische Technologie en Biofarmacie van farmacie (onderzoeksschool GUIDE). Voor de ontwikkeling van de computer algoritmen werkte zij samen met prof. L.J. van Vliet van de universiteit Delft. Inmiddels werkt Wu bij Solvay Pharmaceutical in Weesp als pharmaceutical scientist.

Datum en tijd: 29 februari 2008, 14.45 uur Promovendus: mw. Y.S. Wu Proefschrift: Characterization of pore structure in tablets using image analysis Promotor(es): prof.dr. H.W. Frijlink, prof.dr. K. van der Voort Maarschalk en prof.dr.ir. L.J. van Vliet Faculteit: wiskunde en natuurwetenschappen Plaats: Academiegebouw, Broerstraat 5, Groningen Informatie: mw. Y.S. Wu, tel. 0294-47 7616, e-mail: yusanwu@solvay.com

07 07

Foliolum jaargang XXI XXI ed III Foliolum jaargang ed |IVPromovendi | Promovendus

Foliolum jaargang XX ed II | Persoonlijkheidsstoornissen

toxiciteitmeinummer.qxp 10-7-2008 16:03 Pagina 8

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 9

Farmacotherapie bij kinderen Marjan Shams

KINDEREN, GELIJK BEHANDELEN NET ZOALS VOLWASSENEN? Het geven van adequate farmacotherapie aan kinderen is complex. Kennis van geneesmiddelengebruik voor deze groep is schaars en kinderen vragen om diverse redenen een andere benadering dan volwassenen.

Sinds 26 januari 2007 is een nieuwe Europese regelgeving van kracht geworden, die farmaceutische bedrijven ertoe verplicht om specifiek geneesmiddelenonderzoek bij kinderen te verrichten voordat een nieuw geneesmiddel wordt geregistreerd. Deze regelgeving is bindend voor alle EU lidstaten, en zal ertoe leiden dat een farmaceutisch bedrijf vóór een eventuele registratie een plan van onderzoek en, na uitvoering van het onderzoek, de resultaten daarvan voorlegt aan het Europese geneesmiddelenbureau EMEA.

Bovendien mag een dergelijk onderzoek, volgens de Nederlandse wetgeving, alleen uitgevoerd worden wanneer het deelnemende kind er zelf baat bij heeft. Al deze factoren hebben ertoe geleid dat veel kindergeneesmiddelen niet geregistreerd zijn en dus off-label en/of unlicensed gebruikt worden.

Anno 2008 zijn kinderen in Europa nog altijd 'therapeutic orphans'. De meeste wet- en regelgeving met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen en onderzoek naar geneesmiddelen vindt zijn oorsprong in de desastreuze gevolgen van foutief geneesmiddelgebruik bij kin-

Als een geneesmiddel voor kinderen geregistreerd is, is daarmee redelijk aannemelijk dat bij gebruik volgens de voorschriften de verhouding tussen werkzaamheid en schadelijkheid gunstig is, dit wordt on-label gebruik genoemd.

MARJAN SHAMS heeft eerst een pre-universitair jaar voor buitenland se studenten gevolgd.

Daarna heeft ze een colloquium doctum Natuurkunde/ Scheikunde gedaan aan de Katholieke Universiteit Nijmegen.

Vervolgens heeft ze het doctoraal farmaceutische wetenschappen (2004) en postdoctoraal farmacie (2006) gehaald aan de Universiteit Utrecht. Vervolgens heeft ze als tweede apotheker gewerkt in een apotheek in Krimpen aan de IJssel. Tegenwoordig is ze projectapotheker bij het Erasmus-MC Sophia Kinderoziekenhuis in Rotterdam en is ze projectapotheker bij het Nederlandse Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen.

09

“D e mee s t e w et - en r e g el g ev in g met betr ekk in g t ot het g e bruik v an g enee smid del en en onder z oek n aar g enee smid del en v indt z ijn oor s pr on g in de de s a s tr euz e g ev o l g en v an f outief g enee smid del g e bruik b ij k inder en.”

ON-LABEL VS. OFF-LABEL/UNLICENSED

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

De farmaceutische industrieën zijn echter matig geïnteresseerd in het ontwikkelen van geneesmidden voor kinderen. Dit niet alleen vanwege economische redenen maar ook vanwege onderzoekstechnische en ethische aspecten. Kinderen vormen een zeer heterogene groep, die gezien de variatie in leeftijd en ontwikkeling niet over één kam te scheren valt. Farmacokinetische en farmacodynamische verschillen zijn enorm. Voor een goed onderzoek zijn er dan ook soms honderden of zelfs duizenden kinderen in verschillende leeftijdscategorieën nodig.

deren. De vertaling van deze wetgeving naar geneesmiddelgebruik bij kinderen is echter beperkt. Veel geneesmiddelen die bij kinderen worden gebruikt zijn onvoldoende onderzocht en niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen. Dit gebrek aan kennis over het gebruik van geneesmiddelen bij kinderen leidt tot suboptimale behandeling en stelt kinderen bloot aan onbekende risico's. Eind 2005 heeft het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport een subsidie toegekend voor de oprichting van een Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij kinderen (NKFK). Het NKFK heeft inmiddels grote vorderingen gemaakt op de ontwikkeling van het landelijk kinderformularium, een leidraad voor de beroepsgroep met betrekking tot verantwoord doseren van geneesmiddelen bij kinderen.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 10

Indien geneesmiddelen alleen on-label zouden worden voorgeschreven, zou - vanwege het beperkte arsenaal geneesmiddelen dat dan tot de beschikking staat - aan kinderen goede farmacotherapie worden onthouden. Als gevolg hiervan wordt het voorschrijven aan kinderen relatief lastig en doen er zich dagelijks situaties voor waarbij artsen genoodzaakt zijn om een middel voor te schrijven wat buiten de geregistreerde dosering, leeftijdscategorie, indicatie en/of toedieningsvorm valt. Dit wordt off-label (OL) gebruik genoemd. Een andere situatie die zich ook regelmatig in de praktijk voordoet is, dat een niet in Nederland geregistreerd middel aan kinderen voorgeschreven wordt, dit wordt unlicensed (UL) gebruik genoemd. De eigen bereidingen en het modificeren van een geregistreerde formulering tot een andere formulering, bijvoorbeeld het verwerken van tabletten tot een oraal toe te dienen vloeistof, vallen ook onder unlicensed gebruik [1]. Dit komt veelvuldig voor.

In het review van Cuzzolin et al. wordt de status van het OL/UL gebruik in de verschillende landen beschreven.

Hieruit blijkt ook dat er in ziekenhuizen (met name oncologie en IC-afdelingen) veel meer OL/UL voorgeschreven wordt dan bij de huisartsen. Dit komt omdat kinderen die in het ziekenhuis opgenomen zijn, vaak aan ernstige aandoeningen leiden waarvoor ze verschillende geneesmiddelen toegediend krijgen.

“Het hog e per c ent ag e aan OL/UL g enee smid del g e bruik b ij k inder en i s mede g e b a seer d op het ont br ek en v an v o l doende f arm ac ok ineti s che en f arm ac ody n ami s che s t udie s in dez e l eef tijd s c at e g orie.”

Hoe ernstiger de aandoening en hoe kleiner het kind, des te groter de kans dat er OL/UL voorgeschreven wordt. Het percentage OL/UL gebruik in de eerste lijn, zoals weergegeven in figuur 1, kan wellicht in de werkelijkheid hoger liggen. Een mogelijke oorzaak hiervan ligt in het feit dat er veel geneesmiddelen vrij verkrijgbaar zijn, hetgeen de registratie c.q. controle op OL/UL gebruik bij de eerste lijn bemoeilijkt [4.5].

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

VEILIGHEID EN EFFECTIVITEIT VAN OL/UL GEBRUIK

Figuur 1: Unlicensed en off-label geneesmiddelgebruik bij kinderen in Nederland

OFF-LABEL EN UNLICENSED IN DE PRAKTIJK In de kindergeneeskunde heeft men zeer regelmatig met het OL en UL gebruik te maken. Uit het onderzoek van G. W. 't Jong blijkt dat 48% van de geneesmiddelen, die in een academisch kinderziekenhuis voorgeschreven worden, niet geregistreerd te zijn bij kinderen (figuur 1). In een algemeen ziekenhuis blijkt 28% van de voorgeschreven middelen niet geregistreerd te zijn. Bij de eerste lijn (huisartsen) is dit percentage lager (15%), maar toch nog aanzienlijk.

Het off-label gebruik kent ook hoge percentages. In een academisch ziekenhuis wordt 18% OL voorgeschreven.

In een algemeen ziekenhuis en bij de huisarts bedraagt dit percentage respectievelijk 44% en 14% (figuur 1) [2].

Off-label en/of unlicensed gebruik beperkt zich uiteraard niet alleen tot de Nederlandse kindergeneeskunde. Uit Europese onderzoeken blijkt dat tot 80% van de geneesmiddelen, die in kinderziekenhuizen worden toegediend, OL te zijn. Bovendien mag 80% van de geneesmiddelen die de laatste 30 jaar door de Food and Drug Administration in Amerika zijn toegelaten officieel niet aan kinderen worden gegeven [3], dit is dus een internationale kwestie.

Het hoge percentage aan OL/UL geneesmiddelgebruik bij kinderen is mede gebaseerd op het ontbreken van voldoende farmacokinetische en farmacodynamische studies in deze leeftijdscategorie. Dit gebrek aan onderzoek geeft onzekerheid ten aanzien van het juist doseren van geneesmiddelen bij kinderen. Dit stelt kinderen bloot aan zowel over- als onderdosering.

Geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat het gebruik bij volwassenen effectief en veilig is, kunnen bij kinderen ineffectief zijn of bijwerkingen geven die niet of zelden bij volwassen optreden.

“D e k inder do serin g w a s g e b a seer d op de v o lw a s sen do serin g, z onder in acht nemin g v an het af w ijk ende g enee smid delmet abo li sme v an het k ind.”

Een goed voorbeeld hiervan is het geneesmiddel domperidon. Domperidon passeert de bloed-hersenbarriere bij kinderen onder 1 jaar en geeft een verhoogde kans op neurologische bijwerkingen. Inmiddels is het duidelijk dat deze neurologische bijwerkingen ook bij hogere leeftijdsgroepen kunnen voorkomen. Om deze reden is er nu in het registratiedossier van domperidon opgenomen, dat er extra voorzichtigheid geboden is bij het gebruik van dit middel bij jonge kinderen [6]. Een ander goed voorbeeld is het gebruik van chlooramfenicol en het ontwikkelen van het "grey baby syndrome". De kinderdosering was gebaseerd op de volwassen dosering, zonder in

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 11

achtneming van het afwijkende geneesmiddelmetabolisme van het kind. Inmiddels weet men dat chlooramfenicol, bij jonge zuigelingen en vooral bij prematuren, als gevolg van het nog niet voldoende functioneren van de lever tot intoxicatie kan leiden. Ook kan het klakkeloos extrapoleren van volwassen doseringen naar kinderen leiden tot onderdosering en gebrekkige effectiviteit [7].

“D er g elijk e s t udie s ben a drukk en het bel an g v an k enni s betr eff ende de v ei ligheid en eff ectiv it eit v an g enee smid del en g e bruik b ij k inder en.”

Cuzzolin et al. beschrijft negen studies waarbij de veiligheid van de OL/UL voorgeschreven middelen, bestudeerd wordt. Van deze negen studies lag het percentage OL/UL gebruik wat tot bijwerkingen had geleid, tussen 23% en 60%.

Turner et al. beschrijft dat er bij OL/UL gebruik circa tweemaal zoveel bijwerkingen voorkomen dan bij onlabel gebruik [8]. De correlatie tussen OL/UL gebruik en het voorkomen van bijwerkingen wordt eveneens door Horen et al. bevestigd. Uit dit onderzoek blijkt dat de incidentie van bijwerkingen, als gevolg van OL/UL gebruik, 60% is (bij 12 van de 20 OL/UL voorschriften) [9].

De laatst genoemde reden is zeer essentieel, omdat voorschrijvers bij OL/UL gebruik zich niet kunnen beroepen op de informatie uit het registratiedossier. Op grond van eigen ervaring en kennis moet de voorschrijver de afweging tussen effectiviteit en veiligheid maken. In het gunstigste geval kan hij steunen op evidence die in de literatuur en handboeken is gepubliceerd. Kortom; OL/UL gebruik herbergt risico's van onderbehandeling en onverwachte bijwerkingen of toxiciteit en dienen goed gemotiveerd en vermeld te worden [10].

Het bepalen van een juiste kinderdosering is niet eenvoudig, wat tot uitdrukking komt in het hoge aantal doseerfouten dat wordt gemaakt: ongeveer twee keer zo veel als bij recepten voor volwassenen. De doseringsschaal van Denekamp is een hulpmiddel om een dosis voor volwassenen om te rekenen naar een kinderdosering, op basis van leeftijd, gewicht of lichaamsoppervlakte. Dit houdt echter geen rekening met belangrijke ontwikkelingsgerelateerde veranderingen in opname, distributie, metabolisme en uitscheiding van geneesmiddelen. Voor jonge kinderen is de Denekampschaal dan ook onbetrouwbaar.

Bij geboorte is de leverfunctie nog niet volledig ontwikkeld, vooral in het eerste levensjaar vinden grote veranderingen plaats in levermetabolisme. Doseren op basis van lichaamsoppervlakte/gewicht leidt daardoor bij kinderen jonger dan 0,5 tot 1 jaar mogelijk tot overdoseringen. De nieren functioneren onmiddellijk na de geboorte, hoewel de klaring bij prematuren verminderd is.

“Bij g e boor t e i s de l ev er f u nctie nog niet v o l l edig ontw ikk el d.”

Nierklaring van kinderen onder de 2 jaar vertoont geen lineaire relatie met het lichaamsoppervlak/gewicht, hierdoor is lichaamsoppervlak/gewicht geen goede maat om een dosis vast te stellen van geneesmiddelen die uitsluitend via de nier worden geklaard. Verandering in de biologische beschikbaarheid op zeer lage leeftijd houdt geen trend met lichaamsoppervlak/gewicht, hiervoor dient apart te worden gecorrigeerd. Gezien bovengenoemde bezwaren is de schaal van Denekamp niet 'de methode' om kinderdoseringen vast te stellen, vooral niet voor geneesmiddelen waarvan helemaal niets bekend is.

“Apothek er s lopen r e g elm atig t e g en het pr o b l eem aan d at er g een p a s sende t oedienin g s v orm v oor k inder en in de h andel i s.”

Niet alleen de juiste dosering maar ook de juiste toedieningsvorm en het gebruiksgemak, zijn uitermate van belang. Er is een groot tekort aan toedieningsvormen die geschikt zijn voor gebruik bij (vooral jonge) kinderen. Zo kunnen heel jonge kinderen zich makkelijk verslikken in tabletten, terwijl veel siropen, die kindvriendelijker zijn, door hun bitterzoete smaak problemen kunnen geven.

Apothekers lopen regelmatig tegen het probleem aan dat er geen passende toedieningsvorm voor kinderen in de handel is. De apotheek stelt dan een bereidingsvoorschrift op of past het handelspreparaat voor volwassenen aan. Deze bereidingen zijn nauwelijks gestandaardiseerd met als gevolg onvoldoende kwaliteitsborging en veel variatie.

11

“Op gr ond v an eig en er v arin g en k enni s moet de v oor s chrij v er de af w e gin g t u s sen eff ectiv it eit en v ei ligheid m ak en.”

KINDEREN

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

Dergelijke studies benadrukken het belang van kennis betreffende de veiligheid en effectiviteit van geneesmiddelengebruik bij kinderen. Ook vanwege het feit dat er sprake is van een grote mate van onderrapportage van de in de praktijk voorgekomen bijwerkingen. Er wordt geschat dat minder dan 10% van de ernstige bijwerkingen en 2,4% van de minder ernstige bijwerkingen gerapporteerd worden, de redenen hiervoor zijn: * Oorzaak van de bijwerking onbekend * Bijwerkingen niet van belang * Bijwerking al bekend * Weinig tijd, melding erg bureaucratisch * Meldingswijze onduidelijk * Bijwerking niet kennen/herkennen

DOSEREN EN TOEDIENEN VAN GENEESMIDDELEN BIJ

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 12

Al deze factoren zorgen ervoor dat kinderen een zeer slechte toegang tot geneesmiddelen hebben. Naast het onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit van geneesmiddelen bij kinderen dient er eveneens onderzoek te worden verricht naar de juiste toedieningsvormen en het gebruiksgemak. Door het nalaten van goed uitgevoerde onderzoeken bij kinderen, maakt men van kinderen juist "proefkonijnen" [11].

behandelingsmethode gekozen moeten worden. Het niet evalueren van OL/UL gebruik betekent dat voor elke volgende patiënt nog steeds dezelfde onzekerheid over nut en veiligheid van de OL/UL behandeling blijft bestaan.

Het verdient de voorkeur off-label gebruik zoveel mogelijk in studieverband te laten plaatsvinden zodat de kennis over farmacotherapie bij kinderen op een evidencebased manier kan worden uitgebreid.

“E ur opee s s t aan de gr ot e pr o b l emen r ond g enee smid delt oedienin g b ij k inder en op de ag end a.”

WETGEVING TEN AANZIEN VAN GENEESMIDDELEN BIJ KINDEREN HET NKFK

OFF-LABEL/UNLICENSED GEWENST OF ONGEWENST?

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

OL/UL gebruik zegt alleen iets over het toepassen buiten het registratiegebied, in de literatuur is soms wel degelijk evidence voor verantwoord gebruik bij kinderen.

Zodoende is het OL/UL voorschrijven niet altijd ongewenst, in individuele gevallen waarin geen alternatief voor handen is, kan het zelfs gewenst zijn. Wel moet dan aan een aantal randvoorwaarden zijn voldaan. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en de Inspectie voor Volksgezondheid hebben het standpunt ingenomen dat off-label voorschrijven niet bezwaarlijk is, mits dit 'verantwoord' gebeurt. Er is sprake van verantwoord off-label voorschrijven, wanneer een officiële registratie bij het CBG weliswaar ontbreekt, maar er wel degelijk wetenschappelijk bewijs bestaat voor het voorschrift.

Het NKFK sluit zich aan bij het algemene standpunt van het CBG en IGZ over verantwoord off-label gebruik.

Daarnaast neemt het NKFK het standpunt in dat onverantwoord off-label voorschrijven ongewenst is, doch op dit moment onontkoombaar. Het is ongewenst, omdat het onverantwoord off-label voorschrijven het gebrek aan wetenschappelijke basis in stand houdt. Het NKFK spreekt de voorkeur uit om deze onverantwoorde offlabel geneesmiddelen zoveel mogelijk toe te passen in het kader van een goed ontworpen en uitgevoerde klinische geneesmiddelentrial.

Indien men een off-label voorschrift (zowel verantwoord als onverantwoord) overweegt, kunnen de volgende aspecten behulpzaam zijn bij het maken van een zorgvuldige afweging: * Is het geneesmiddel volgens de gangbare opvattingen echt geïndiceerd, onder meer blijkende uit vakliteratuur? * Wat is er bekend over de bijwerkingen? Met name over de ernst en frequentie?

Bij gebrek aan data bij kinderen: wat is bekend bij volwassenen? * Bestaat er een ander gelijkwaardig geneesmiddel, dat minder of minder ernstige bijwerkingen kent? * Zijn er patiëntspecifieke factoren die de mate waarin bijwerkingen kunnen optreden (mede)bepalen? * Welke andere geneesmiddelen gebruikt de patiënt en welke interacties kunnen er optreden?

Evalueren van OL/UL gebruik is dus uitermate van belang. Er dient gekeken te worden naar het "risk-benefit ratio" en zal er voor de beste optimale en effectieve

Europees staan de grote problemen rond geneesmiddeltoediening bij kinderen op de agenda. Op 26 januari 2007 is een nieuwe Europese Verordening over de registratie van geneesmiddelen voor kinderen rechtsgeldig geworden. De Verordening verplicht farmaceutische bedrijven om een nieuw geneesmiddel ook voor kinderen te laten registreren. Dat betekent dat er klinische studies bij kinderen moeten worden uitgevoerd.

Farmaceutische bedrijven moeten daartoe een onderzoeksplan (Pediatric Investigation Plan; PIP) indienen bij het pediatrisch comité, een nieuw in te stellen comité van experts bij de Europese registratieautoriteiten, EMEA. Vrijstelling voor het indienen van zo'n plan is mogelijk als er geen indicatie voor het middel bij kinderen bestaat Het pediatrisch comité kan ook uitstel verlenen tot het uitvoeren van een ingediend - en in principe goedgekeurd - plan indien er nog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid van het nieuwe geneesmiddel bij volwassenen. Als het plan goed is uitgevoerd leidt dit tot een beloning voor het betreffende bedrijf, een verlening van een Aanvullend Beschermingscertificaat van zes maanden.

Tevens is op 1 juli 2007 in Nederland de nieuwe geneesmiddelwet in werking getreden. In artikel 68 van deze wet wordt bepaald dat OL/UL voorschrijven van medicijnen alleen geoorloofd is wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk".

“D e oprichtin g v an het NKFK en de ontw ikk elin g v an een l andelijk k inder f ormu l arium z ijn bel an grijk e s t ap pen in de dez e richtin g.”

Zoals eerder besproken wordt er in de kinderkliniek 4080% van de geneesmiddelen OL/UL voorgeschreven.

Slechts een deel van deze middelen wordt "gedekt" door actuele richtlijnen en standaarden. In de praktijk betekent dit dat de praktiserend kinderarts zeer frequent met de apotheker - die vaak de juiste dosering ook niet kent - zou moeten overleggen over het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen buiten de geregistreerde indicaties. De beroepsgroep dreigt door deze nieuwe wetgeving in een praktisch onwerkbare hoek te worden gedrukt, als deze wet naar de letter zou worden uitgevoerd. Zodoende is het uitermate van belang om de standaarden en protocollen die binnen de beroepsgroepen

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 13

al ontwikkeld zijn via een landelijke database ter beschikking te stellen. Tevens is het van belang om meer kennis te vergaren over geneesmiddelentoepassingen bij kinderen. De oprichting van het NKFK en de ontwikkeling van een landelijk kinderformularium zijn belangrijke stappen in de deze richting.

“Door de erk ennin g v an het l andelijk f ormu l arium door de ber oep sgr oep en de w et g ev er , w or dt een deel v an de pr akti s che bezw ar en v oor de k inder ar ts w e g g enomen.”

Het NKFK is een door het Ministerie van VWS gesubsidieerd multidisciplinair kennisnetwerk welke tot doel heeft de kwaliteit en veiligheid van farmacotherapie bij kinderen te verbeteren. Het NKFK zal in de komende 2 jaar bijdragen aan: * Verbetering van de informatievoorziening over geneesmiddeltoepassing bij kinderen door de ontwikkeling van een Nationaal Pediatrisch Formularium, de verbetering van het onderwijs inzake farmacotherapie bij kinderen en door de ontwikkeling van webbased informatievoorzieningen. * Verbeteren van de kwaliteit van geneesmiddelonderzoek bij kinderen * Europese samenwerking inzake geneesmiddelonderzoek bij kinderen * Informatie uitwisseling, nationaal en internationaal

MEDICINES FOR CHILDREN RESEARCH NETWORK (MCRN)

De resultaten van de verrichte onderzoeken kunnen worden vertaald naar de ontwikkeling van doseeradviezen en praktische richtlijnen. Hiermee worden belangrijke barrières in het uitvoeren van klinisch geneesmiddelonderzoek bij kinderen in Nederland weggenomen.

Nederland krijgt dan de kans om bij te dragen aan het broodnodige onderzoek dat nu internationaal op de radar staat. Zodoende kunnen ook de Nederlandse kinderen in de nabije toekomst profiteren van veilige en effectieve medicijnen!

LITERATUUR: [1] Labadie J, Diemont WL. De praktijk als leerschool.Bijwerkingen van geneesmiddelen bij kinderen. Pharm Weekbl 2002; 19: 660.

[2] 't Jong GW. (2002). Unlicensed and off-label drug use in children. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.

[3] Offringa M, Taminiau JAJM, Koopmans RP. Farmacotherapie bij kinderen vraagt om nationaal plan van aanpak. Pharm Weekbl 2002;137: 625-7.

[4] Cuzzolin L, Atzei A, Fanos V. Off-label and unlicensed prescribing for newborns and children in different settings: a review of the literature and a consideration about drug safety. Expert Opin Drug Saf. 200; 5 :703-18.

[5] Conroy S, Choonara I, Impicciatore P, et al. Survey of unlicensed and off-label drug use in paediatric wards in European countries. European Network for Drug Investigation in Children. BMJ 2000;320:79-82.

[6] Hunsel F van, Puijenbroek E van. Risico bij kinderen.

Domperidon en extrapiramidale stoornissen. Pharm Weekbl 2007; 39: 33.

[7] Menson EN, Walker AS, Sharland M, et al.

Underdosing of antiretrovirals in UK and Irish children with HIV as an example of problems in prescribing medicines to children, 1997-2005: cohort study. BMJ 2006; 332: 1183-7.

[8] Turner S, Nunn AJ, Fielding K, et al. Adverse drug reactions to unlicensed and off-label drugs on paediatric wards: a prospective study. Acta Paediatr 1999;88:9658.

[9] Horen B, Montastruc JL, Lapeyre-Mestre M. Adverse drug reactions and off-label drug use in paediatric outpatients. Br J Clin Pharmacol. 2002;54 :665-70.

[10] Hekster YA, Lisman JA, Heijmenberg GM, et al .Het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie. Geneesmiddelenbulletin 2000;34:139-47.

[11] Rademaker CMA. Elf vragen over doseringen en toedieningsvormen bij kinderen. Pharm Weekbl 2006; 9: 316-317.

13

Het Medicines for Children Research Network (MCRN) is per februari 2008 officieel van start gegaan. De oprichting van het MCRN is het Nederlandse antwoord op de EuropeanRegulation on Medicinal Products for Paediatric Use, die per januari 2007 van kracht is gegaan. In deze wet is vastgesteld dat het onderzoek bij kinderen voorwaarde is voor de registratie van een nieuw medicament. Als gevolg hiervan zal een golf van geneesmiddelenonderzoek bij kinderen op gang komen, waarbij het de gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van overheid, kinderartsen, apothekers én farmaceutische industrie is om dit noodzakelijke onderzoek op een veilige en effectieve manier uit te voeren. Het MCRN heeft dan tot doel om hoogwaardig kwalitatief, ethisch en efficiënt research bij kinderen te initiëren en/of uit te voeren. Hiertoe brengt het MCRN de kindergeneeskundige en farmacologische expertise én de patiëntencapaciteit van alle Nederlandse academische

“Zodoende k u nnen ook de Nederl and se k inder en in de n ab ij e t oek oms t pr ofit er en v an v ei lig e en eff ectiev e medic ijnen!”

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

Het NKFK is goed op weg, het landelijke kinderformularium is vanaf april 2008 te raadplegen op www.kinderformularium.nl. Door de erkenning van het landelijk formularium door de beroepsgroep en de wetgever, wordt een deel van de praktische bezwaren voor de kinderarts weggenomen. Dit neemt niet weg dat de benodigde hoeveelheid kennis over geneesmiddelengebruik bij kinderen, die nodig is voor verantwoord voorschrijven, gebrekkig blijft. Om dit probleem structureel op te lossen is meer wetenschappelijk onderzoek nodig.

en perifere kinderklinieken bijeen. Het MCRN werkt nauw samen met het NKFK en kijkt als expertisecentrum kritisch naar de voorgestelde onderzoeken.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:03

Pagina 14

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum: Toxicologische vraagbaak voor medische hulpverleners T.F. van Gorcum, A.G. van Velzen, J. Meulenbelt

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

Een man doet een zelfmoordpoging door overdosering van zijn medicijnen, een meisje experimenteert met verschillende soorten drugs of een peuter neemt een slok allesreiniger. Dit zijn voorbeelden van vergiftigingen waar het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) dagelijks mee te maken heeft.

Apothekers, artsen en andere professionele hulpverleners kunnen met vragen over vergiftigingen terecht bij het NVIC. Zowel telefonisch als via internet kan 24 uur per dag informatie ingewonnen worden over de mogelijke gezondheidseffecten en de behandeling van een vergiftiging.

Aangezien het bij vergiftigingen belangrijk is zo snel mogelijk te weten wat de risico's van de blootstelling zijn en hoe de patiënt behandeld dient te worden, worden vragen over vergiftigingen aan het NVIC direct in een eerste telefoongesprek beantwoord. Hiervoor heeft het NVIC een team van informatiemedewerkers, die gespecialiseerd zijn in het beantwoorden van vragen op klinischtoxicologisch gebied. Voor het snel maken van een risicoanalyse gebruiken de informatiemedewerkers een geavanceerde database, de zogenaamde Toxicologische Informatie- en Kennisbank (TIK). Dit systeem bestaat uit een verbindingendatabase, met door wetenschappelijk onderzoekers samengestelde stofmonografieën, en een hieraan gekoppelde productendatabase, waarin de samenstelling van duizenden producten is opgenomen.

TIK maakt op basis van door de hulpverlener aangereikte gegevens (zie tekstbox) een inschatting van de ernst van de intoxicatie. De mogelijk te verwachten symptomen, evenals de meest geëigende therapieën, worden vervolgens getoond. Indien nodig, kan overleg plaatsvinden met een medisch specialist van het NVIC. TEETSKE VAN GORCUM is geboren op 27 april 1972. Ze studeerde biologie aan de Universiteit van Utrecht en specialiseerde zich in de toxicologie bij de Wetenschapswinkel Biologie in Utrecht. Ze rondde haar studie af in 1998. Sinds 2000 werkt ze op het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum RIVM. Eerst twee jaar als informatieverstrekker aan de 24uurs telefoonlijn en de afgelopen zes jaar als wetenschappelijk medewerkster.

Vanwege het toenemende aantal informatie verzoeken dat het NVIC jaarlijks krijgt en de vraag naar informatie via internet, is TIK sinds april 2007 ook toegankelijk voor professionele hulpverleners via www.Vergiftigingen.info. Op deze website kunnen medische hulpverleners, na registratie en inloggen, zelf een risicoanalyse van een acute intoxicatie maken. De informatie die de website biedt geeft ondersteuning bij het bepalen van het therapeutisch beleid.

WAAROVER WORDT HET NVIC GEBELD? Het NVIC krijgt jaarlijks circa 37.000 informatieverzoeken over ruim 50.000 blootstellingen aan giftige stoffen. De meeste consulten betreffen overdoseringen met humane geneesmiddelen en blootstellingen aan huishoudmiddelen en doe-het-zelfproducten (figuur 1).

Figuur 1 Redenen voor consulten NVIC

Een aanzienlijk deel van de meldingen betreft jonge kinderen, die in een onbewaakt ogenblik uit nieuwsgierigheid een hapje of slokje van een product nemen of bijvoorbeeld een geneesmiddel opeten, omdat ze denken met een snoepje te maken te hebben.

Bij volwassenen gaat het zowel om zelfmoordpogingen, als om accidentele overdoseringen. Bij de meldingen over geneesmiddelen kan de patiënt bijvoorbeeld per

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 15

VERGIFTIGINGEN DOOR ALLEDAAGSE PRODUCTEN In het alledaagse leven wemelt het van de potentiële veroorzakers van vergiftigingen. Alleen al in de keukenkastjes van elk huishouden zijn tal van mogelijke boosdoeners te vinden. Een voorbeeld hiervan is allesreiniger.

Als de fles allesreiniger even onbewaakt open staat, is door een jong kind uit nieuwsgierigheid snel een slok genomen. Over het algemeen blijven dergelijke blootstellingen bij 1 of 2 slokjes, omdat de smaak geen aanleiding geeft tot het drinken van meer vloeistof.

Allesreinigers bestaan vaak uit anionogene en niet-ionogene detergentia, oftewel "zepen". Bij inname van zepen kunnen, onder andere door schuimvorming, maagdarmklachten als diarree, buikpijn, misselijkheid en braken ontstaan, waarbij het risico op verslikking, of aspiratie, bestaat. Bij aspiratie van zepen kan een chemische longontsteking ontstaan.

Waar in de kliniek soms niet bij stil wordt gestaan, is dat bij ingestie van zepen geen braken moet worden opgewekt en maagspoelen niet moet worden toegepast, vanwege het gevaar op aspiratie. Om schuimvorming van zeep tegen te gaan en zo het risico op aspiratie te verminderen, adviseert het NVIC iets vettigs te eten, zoals een klontje boter of wat slagroom. Als de patiënt toch klachten als koorts, prikkelhoest en/of kortademigheid ontwikkelt, dient 6 tot 12 uur na ingestie een röntgenfoto van de longen gemaakt te worden, om een eventuele ontstekingsreactie te kunnen vaststellen.

Naast de allesreinigers, bevatten tal van andere producten die in het huishouden worden gebruikt, zepen.

Voorbeelden hiervan zijn shampoos, badschuim en

15

De middelen waar het NVIC het vaakst over geconsulteerd wordt, zijn in de top 10 opgenomen. Wat betreft humane geneesmiddelen, vinden de meeste intoxicaties van kinderen met vitaminepreparaten en analgetica plaats en van personen van 13 jaar en ouder met sedativa (benzodiazepinen) en analgetica (tabel 1). In de top

10 van de huishoudmiddelen en doe-het-zelfproducten (tabel 2) zijn veel alledaagse producten te vinden.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

ongeluk een verkeerde dosis ingenomen hebben, of de arts of apotheker kan een vergissing gemaakt hebben in het voorschrijven, bereiden of toedienen van een medicijn. Expositie aan drank en drugs betreft relatief vaak de inname van meerdere middelen tegelijk, soms ook in combinatie met geneesmiddelen. Aan deze mengintoxicaties kleven extra risico's, aangezien sommige middelen elkaars werking versterken. Een voorbeeld hiervan is gelijktijdig gebruik van cocaïne en alcohol, waarbij de cardiotoxische effecten groter zijn dan de optelsom van de afzonderlijke effecten.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 16

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

(af)wasmiddel. In sommige van deze producten, bijvoorbeeld in vaatwasmachinetabletten, zijn naast de anionogene en niet-ionogene detergentia ook schuimende verbindingen toegevoegd die corrosieve eigenschappen hebben. Door de etsende werking kunnen bij ingestie van deze producten de slijmvliezen beschadigd worden.

Het ontbreken van beschadigingen in mond- of keelholte sluit hierbij dieper gelegen lesies in slokdarm of maag niet uit. Het ingenomen product kan snel de mond- en keelholte passeren, maar vervolgens door constrictie van een oesofagussegment plaatselijk langere tijd op het slijmvlies inwerken. Andersom hoeven slijmvlieslesies in de mond niet samen te gaan met oesofaguslesies.

Een andere veel voorkomende toevoeging aan zeep bevattende schoonmaakmiddelen, is natriumhypochloriet (chloorbleekloog). Deze verbinding heeft ook een corrosieve werking, maar huishoudmiddelen bevatten over het algemeen een zodanig lage concentratie, dat na ingestie meestal hooguit irritatie van de slijmvliezen ontstaat. Bij gelijktijdig gebruik van een natriumhypochloriet bevattend schoonmaakmiddel en een zuur bevattend middel, zoals bijvoorbeeld antikalkmiddelen, kan chloorgas ontstaan. In een kleine ruimte, zoals een toilet, kan de concentratie van het gas dermate oplopen, dat irritatie van de ogen en de slijmvliezen van neus en luchtwegen en prikkelhoest kunnen ontstaan. In ernstige gevallen kan dit zelfs leiden tot glottis-, larynx- en longoedeem. Net als bij zepen, staat bij ingestie van petroleumproducten het gevaar van aspiratie en het ontstaan van een chemische longontsteking op de voorgrond. Hierbij zit het gevaar niet in de schuimvormende werking, maar in de lage viscositeit, of stroperigheid, van het product. Door de lage viscositeit kunnen petroleumproducten makkelijk de longen invloeien en een longontsteking veroorzaken. Een voorbeeld van een petroleumproduct, waar regelmatig kleine kinderen aan blootstaan, is lampolie. Gekleurde lampolie doet aan limonade denken, en als lampolie makkelijk bereikbaar op tafel in een olielampje zit, is ook hiervan zo een slok genomen. Ook bij ingestie van lampolie is niet laten braken en niet maagspoelen, vanwege het aspiratiegevaar, van toepassing. Een röntgenfoto kan bij klachten duidelijkheid geven over een mogelijke longontsteking.

Overigens kunnen bij ingestie van lampolie ook maagdarmklachten als diarree, buikpijn, misselijkheid en braken ontstaan. Na ingestie van grote hoeveelheden kan, door opname van lampolie in het lichaam, bewustzijns-

daling ontstaan. In de praktijk blijkt echter dat bewustzijnsdaling meestal beperkt blijft tot sufheid.

Een ander voorbeeld van een veelvoorkomende blootstelling aan alledaagse producten is ingestie van muizen- of rattengif. Deze vergiften worden veel gebruikt in en om het huis en zijn daarom goed toegankelijk voor kinderen. De werkzame stoffen in muizen- en rattengif zijn langwerkende antistollingsmiddelen, zoals brodifacoum en bromadiolon. Over het algemeen kan gesteld worden dat een eenmalige ingestie van een antistollingsmiddel geen problemen veroorzaakt, behoudens in het geval van grote hoeveelheden. Extra voorzichtigheid is geboden bij mensen die al therapeutisch worden behandeld met antistollingsmiddelen, en bij patiënten met onderliggende aandoeningen, zoals leverfunctiestoornissen. In een enkel geval kan de intoxicatie met een langwerkend antistollingsmiddel zodanig ernstig zijn, dat behandeling nodig is. Snel na ingestie kan de absorptie van het antistollingsmiddel verminderd worden door toediening van geactiveerde kool. Als het bloed te dun is (dan duurt het langer voordat het bloed stolt), kan op geleide van de prothrombinetijd vitamine K toegediend worden. Aangezien geactiveerde kool ook vitamine K bindt, moet vitamine K intraveneus gegeven worden. Stollingsstoornissen na blootstelling aan een langwerkend antistollingsmiddel kunnen maanden aanhouden. De toediening van vitamine K dient dan op geleide van de prothrombinetijd te worden gecontinueerd.

“In het al l ed aag se l ev en w emelt het v an de pot entiël e v er oor z ak er s v an v er gif tigin g en.”

Het NVIC krijgt, naast vragen over zepen, lampolie en muizengif, met veel meer blootstellingen aan alledaagse producten te maken. Denk bijvoorbeeld aan antimugmiddelen, peuken, kunstgebitreiniger, vingerhoedskruid of bessen van het lelietjes-van-dalen. Bij deze producten kunnen na ingestie lichte tot ernstige effecten ontstaan.

Voorbeelden van producten die in de praktijk juist eigenlijk nooit tot gezondheidseffecten leiden, zijn lippenbalsem, silicagel, kattenbakkorrels, kaarsen, boetseerklei, krijt en piepschuim. Naast de veel voorkomende vergiftigingen, wordt het NVIC ook dagelijks gebeld over uitzonderlijke blootstellingen, zoals ingestie van een geneesmiddel dat nieuw op de markt is, of inhalatie van een giftig gas uit een lekkende treinwagon.

Het NVIC is onderdeel van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en is gehuisvest in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Meer informatie over het NVIC vindt u op de website http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 17

10 recente intoxicatie casussen Prof. dr. D.R.A. Uges

Op verzoek van de redactie van Foliolum zal ik tien recente intoxicatiecasussen in het kort beschrijven.

Elders in dit blad zullen jullie vinden aan welke stof(fen) je had moeten denken en wat het juiste advies of verklaring had moeten zijn.

CASUS 1 Een patiënt krijgt 2 maal per week 10 mg temazepam voor het slapen gaan en al meer dan een maand 30 mg mirtazapine als antidepressivum. Patiënt kreeg als bestuurder overdag een eenzijdig ongeval. Moet de verzekering betalen of was betrokkene niet bevoegd een auto te besturen conform WvW, art 8?

CASUS 2

CASUS 3 Een Multiple Sclerose patiënt (65 jaar) ( MS) kweekte zijn eigen hennepplanten. Er werden 43 bloeiende plan-

CASUS 4 Een vrouw van 84 jaar, met longontsteking in ziekenhuis, is na 5 dagen nog steeds in matige conditie heeft een te laag fosfaat serumgehalte. Arts schrijft ampul Addiphos ® 20 mL per infuus voor. De 20 mL wordt per bolusinjectie gegeven. De injectie is pijnlijk. Binnen 10 min na injectie overlijdt patiënte. Is het aannemelijk dat de dood het gevolg is van de injectie?

CASUS 5 De zo juist binnengebrachte patiënte was in één jaar 6 maal op de spoedpolikliniek geweest. Ze pakte bij binnenkomst op de SEH al zelf haar maagslang. Daarna werd ze telkens opgenomen, kreeg ethanol om de omzetting van methanol tot formaldehyde en mierenzuur tegen te gaan. Vervolgens werd ze elke keer gedialyseerd. Helaas is ze de laatste keer niet naar het ziekenhuis gegaan. "Had andere verplichtingen". Nu is zij blind. Heb je daar een verklaring voor?

17

DONALD R.A. UGES werd geboren in 1947 in Arnhem. 1965 ging hij farmacie studeren aan de R.U. Groningen. Na zijn doctoraal in de W&N (Hemodialyse van patiënten met metaalvergiftigingen) haalde hij het apothekersexamen in 1973. Hij ontving de KNMP studentenprijs. In 1976 behaalde hij het specialisme ziekenhuisapotheker en werd hoofd laboratorium toxicologie en geneesmiddelanalyse, Academisch Ziekenhuis Groningen.

In 1981 werd hij beëdigd als vast gerechtelijk deskundige. Hij treedt regelmatig op als getuigedeskundige bij verschillende rechtszaken.

Hij promoveerde in 1982 aan de RuG (4-Aminopyridine, Clinical Pharmaceutical, Pharmacological and Toxicological Aspects). Hij behaalde achtereenvolgens de aantekeningen van toxicologisch onderzoeker en klinisch farmacoloog en van forensic examiner (DABFE).

Uges doceert criminalistiek aan de Juridische Faculteit, forensische geneeskunde in het Universitair Medisch Centrum Groningen en toxicologie aan de subfaculteit farmacie Rijksuniversiteit Groningen als parttime gewoon hoogleraar in de klinische en forensische toxicologie. Uges heeft een groot aantal internationale publicaties op zijn naam staan, waaronder het eerste hoofdstuk in Clarke's, Isolation and Identification of Drugs (2004). Hij zit als toxicoloog - farmacoloog in de Advisory Board van internationale tijdschriften.

Hij is actief lid van een groot aantal nationale en internationale wetenschappelijke verenigingen.

In 2000 werd hij benoemd tot Ridder in de Orde van Oranje Nassau.

In 2003 kreeg hij van de International Association for Therapeutic Drug Monitoring & Clinical Toxicology the Irving Sunshine Award in Clinical Toxicology.

Hij is opleider van de aantekening "klinisch farmacoloog" voor ziekenhuisapothekers.

In 2007 werd hij benoemd tot erelid van de Koninklijke Nederlandse Pharmaceutische Studenten Vereniging (KNPSV).

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

Studente (19 jaar) wordt tijdens een warme zwoele nacht om 4 uur in het gras achter de Martinitoren gevonden. Ze is in diepe slaap (comateus) en met zware (cardiale) onderkoelingsverschijnselen. Ze ruikt niet naar alcohol, maar heeft een rode vloeistof gebraakt. Het nog niet bekend of deze kleur van bloed komt. Wat bepaal je en wat denk je dat hier aan de hand is?

ten bij hem thuis aangetroffen. Hij had allerlei plantenbakken en hulpapparatuur thuis, waaronder één originele groeilamp van 600 watt.

Volgens het OM had hij niet zoveel planten nodig om zijn eigen MS klachten te bestrijden. Ergo, hij werd verdacht van illegale cannabiskweek voor de verkoop.

Bent u het eens met de OvJ of heeft u advies voor de advocaat van verdachte MS-patiënt?

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 18

CASUS 6

CASUS 8

Patiënte (34) meldt zich met toenemende duizeligheidklachten, misselijkheid, vermoeidheid, hoofdpijn en andere centrale problemen. Haar werd via een telefonische tolk meegedeeld dat sommige medicijnen dat kunnen veroorzaken, dat de klachten meestal in de loop der tijd wat zullen verbeteren. Maar bij haar nemen ze juist toe.

Bij anamnese blijkt dat ze medicijnen krijgt tegen vaginale infectie. Maar deze hielpen niet. Patiënte had last van jeuk. In urine bleek ook een infectie aanwezig te zijn. Ze had pijn bij plassen; heeft nu een kuur: geen vaginale jeuk meer. Wel veel last van hoofdpijn. Ze neemt elke 2 dagen Paracetamol.

Ook pijn in armen en benen. Bij het lopen gezwollen benen. De eetlust is wel goed. Defaecatie prima.

Patiënte moet sinds een paar dagen hoesten, nu geen koorts. Menstruatie komt elke maand.

Intoxicaties: rookt niet, drinkt alcohol om te kunnen slapen, niet duidelijk hoeveel E per week.Lichamelijk onderzoek: geen zieke indruk, gewicht 66 kg, BMI 28.2, staande middelomtrek 91 cm, tensie 118/74.

HIV-RNA: d.d. 8-11-2007: 575 kopieën/mL; Lopinavirplasmaspiegel van twee maanden geleden: d.d. 3 uur na inname was therapeutisch: 13.1 mg/L. Wat is hier aan de hand?

Verwarde student heeft een hersenschudding en botbreuken na poging tot vliegen uit een raam. Je voert een alcohol en drugsscreening uit. Resultaat: 0,8 g/L ethanol in bloed en THC-COOH "high" in urine. (verder niets aantoonbaar, behalve op de spoedpoli toegediende benzodiazepine en lidocaine als pijnstillers).

Dan hoor je dat de student space cake zou hebben gehad. Geef verklaring en advies aan arts.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

CASUS 7 Onder ede sta je als getuige-deskundige in het Hof omtrent een drugszaak. De aan jou te stellen vragen zijn niet allemaal toegestuurd . Een van de onverwachte vragen is of XTC (MDMA) als pijnstiller kan worden gebruikt of althans een pijnstillende werking heeft. Wat is daarop je antwoord? Waarom denk je dat de voorzitter van Gerechtshof je die vraag stelt?

CASUS 9 Vrouw (28 jaar) heeft Zyprexa® geslikt. (grootste verpakking is 56 tabletten van 10 mg). Haar olanzapine serumspiegel, die je zojuist bepaald had, is 402 µg/L (Therapeutisch 20-80 µg/L). Geen andere toxische stoffen (behoudens cotinine) werden aangetoond. Ze krijgt om de vier uur Norit® en magnesiumsulfaat als laxans.

Haar nierfunctie gaat dramatisch achteruit. Ze ontwikkelt een beeld van een calciumantagonist. (vasodilatatie, flushing, hypotensie, afname hartgeleiding als verlengde QT-tijd). Wat kan hier aan de hand zijn?

CASUS 10 Een jongen wordt nog net gered uit zijn slaapkamer die in brand staat. Hij was aan een kant waarop hij lag te slapen volledig verbrand (hand en arm verloren). De andere zijde van zijn lichaam was zonder brandwonden. De vriend van zijn moeder was (volgens zijn eigen verklaring) op zijn gegil afgegaan en had zijn slaapkamer willen binnengaan om hem te redden. Hij moest echter van wegen de hitte zijn reddingspoging staken.

De brand vond `s morgens om circa 8 uur plaats. In de buurt van zijn kamer was voor nood tijdens een renovatie een geiser geplaatst. De brand was echter begonnen in zijn slaapkamer.

Denk je aan een vergiftiging: zo nee waarom niet, zo ja waarmee?

De antwoorden van deze casussen kunt u vinden op pagina 24 en 25.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 19

Gevaarlijke stoffen in de werkomgeving: het werk van de commissie Gezondheid en Beroepsmatige Blootstelling aan Stoffen (GBBS) van de Gezondheidsraad G.J. Mulder Emeritus Hoogleraar Toxicologie

Uit het leven gegrepen: je hebt net je apothekersexamen achter de rug en krijgt een mooie baan bij de industrie.

Goed, het is niet zo'n grote firma, eigenlijk welbeschouwd een kleintje, maar toch: een leuke baan om te beginnen. Na een paar dagen mag je het bedrijfsgedeelte binnen waar werknemers in witte jassen druk bezig zijn. Wat je opvalt is de sterke geur van een of ander oplosmiddel. En op een gegeven moment zie je wat vreemde wolken in een hoekje van het bedrijf waar ze bezig zijn met het overgieten van een stof uit een zak in bekerglazen. Op jouw kennelijk wat naïeve vraag: "Is dat niet gevaarlijk? Moeten er niet veel meer zuurkasten komen?", volgt het antwoord van de eigenaar: "Tja, wat wil je, de winstmarge op mijn product is niet erg groot, en ik heb nog nooit een zieke werknemer gehad". Nu bestaat het bedrijf nog maar zes maanden en dus, denk je, zegt dat argument niet zo veel. Maar hoe weet je dan of het wel of niet gevaarlijk is? En wil je zelf in deze omgeving werken?

DE GEZONDHEIDSKUNDIGE ADVIESWAARDE (GA) In de Westerse wereld heeft dit geleid tot wetgeving, om de risico's van blootstelling van werknemers aan stoffen te beperken. Zo hebben we in Nederland al zo'n 30 jaar een werkgroep, vroeger de WGD en tegenwoordig de GBBS, die in opdracht van de minister van Sociale Zaken

In die commissie zitten deskundigen uit verschillende disciplines. Dat ligt voor de hand, want de GA waarde wordt afgeleid uit heel gevarieerde gegevens, die vaak ook nog gebrekkig zijn. Zo zijn er voor stoffen die al heel lang gebruikt worden soms epidemiologische gegevens beschikbaar van blootgestelde groepen; maar meestal moeten we het doen met proefdiergegevens, die vervolgens "vertaald" moeten worden naar de mens. Dus zijn proefdier-pathologen nodig, maar ook artsen, toxicologen, (analytisch) chemici en farmaceuten (hoe hoog is de blootstelling? toxicokinetiek?) en epidemiologen. De WGD ("Werkgroep van Deskundigen") werd ondergebracht bij de Gezondheidsraad.

PROF. DR GERARD J. MULDER is voorzitter van de werkgroep Gezondheid en Beroepsmatige Blootstelling aan Stoffen (GBBS) van de Gezondheidsraad.

Hij studeerde Biochemie aan de RUG en promoveerde daar in 1973 bij de Faculteit Geneeskunde. In 1984 werd hij hoogleraar Toxicologie bij het Leiden/Amsterdam Center for Drug Research (LACDR) van de Leidse universiteit waar hij van 2001 tot 2005 wetenschappelijk directeur was. Tussen 1973 en 1984 begeleidde hij menige Groninger Farmacie student in haar/zijn bijvak bij de vakgroep Farmacologie/Klinische Farmacologie.

19

In vrijwel elke industrie wordt met chemicaliën gewerkt en lopen de werknemers een zeker risico op blootstelling daaraan. Maar ook daarbuiten, zoals in ziekenhuizen en zelfs in apotheken wanneer die eigen bereidingen doen: denk aan bereiding van cytostatica preparaten voor de patiënt, of stoffen waarmee apparatuur gesteriliseerd wordt.

In het verre verleden kwam het regelmatig voor dat de werknemer na een aantal jaren in een bedrijf gewerkt te hebben een beroepsziekte kreeg. De stoflong van de mijnwerker is maar al te bekend: de mijnwerker werd van de blazerssectie in zijn Harmonie verhuisd naar de vaandeldragerij, naarmate zijn longen voller kwamen te zitten met mijnstof en zijn toeteren steeds vreemder klanken opleverde. Tot hij zijn leven (veel te vroeg) beëindigde, piepend een kreunend vanwege een zuurstofgebrek. Dat werd, lang geleden, als min of meer onvermijdelijk beschouwd voor mijnwerkers.

In de chemische industrie kon de werknemer te maken krijgen met kanker, bijvoorbeeld als hij vroeger te lang werd blootgesteld aan benzeen (in de plastic industrie) of asbest, of met astma wanneer het ging om allergische stoffen.

“D ez e c ommi s s ie s t elt een r ap por t op w aarin de GA v oor een s t of w or dt af g el eid. A l s d at mog elijk i s!”

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

BEROEPSZIEKTEN

en Werkgelegenheid gezondheidskundige advieswaarden (GA's) afleidt voor stoffen in de werkomgeving. Dit zijn blootstellingsniveaus waaraan de werknemer 8 uur per dag, 5 dagen per week en 48 weken per jaar gedurende een werkzaam leven van 40 jaar kan worden blootgesteld zonder gezondheidsschade te ondervinden. In het vervolg wordt verteld hoe die commissie WGD/GBBS werkt en welke problemen ze daarbij tegenkomt.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 20

In die WGD en zijn huidige opvolger, de commissie GBBS (Gezondheid en Beroepsmatige Blootstelling aan Stoffen) zitten mensen, allen op persoonlijke titel, die bij de universiteit werken, alswel mensen die bij de industrie werkzaam zijn. Desondanks kan er wel flinke onenigheid met de chemische industrie ontstaan als het advies van de commissie de industrie niet zint, waarover hieronder meer.

Deze commissie stelt een rapport op waarin de GA voor een stof wordt afgeleid. Als dat mogelijk is! Want in veel gevallen zijn er gewoonweg niet voldoende gegevens beschikbaar.

zoals we dat in de farmacologie gewend zijn. Daarnaast zijn langdurige, voldoende betrouwbare dierproeven zeldzaam, en als die er zijn, gaat het vaak om een proef waarin de stof via het voer of drinkwater werd toegediend, terwijl het op de werkplek gaat om inhalatoire blootstelling.

Zo moet de commissie GBBS roeien met de riemen die ze krijgt en wordt er een stevig beroep gedaan op de kennis en ervaring van de deskundigen om uit deze onzekerheden toch een reële GA te halen.

GEBREK AAN GEGEVENS: NEEM BIJVOORBEELD ALUMINIUMVERBINDINGEN

GEZONDHEIDSKUNDIGE ADVIESWAARDE VOOR EEN STOF VAST? Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

HOE

STEL JE DE

Zo'n GA moet een veilig gebruik van de stof gedurende het hele werkzame leven (dus chronische blootstelling!) garanderen. De commissie moet vaak werken met onvolledige gegevens, heel anders dan bij geneesmiddelen.

Als het om een geneesmiddel met een indicatie van chronisch gebruik zou gaan, moeten er vòòr registratie studies in proefdieren zijn gedaan die 2 jaar continu zijn blootgesteld èn moeten er voldoende patiënten gedurende (meestal) een jaar zijn blootgesteld. We weten dan welke effecten te verwachten zijn bij chronisch gebruik.

Zo beoordeelt de commissie op dit moment de aluminium verbindingen. Alleen van één stof, aluminiumtrichloride-hydraat, is een redelijke dierstudie beschikbaar: een paar honden waren met de stof behandeld en er werden afwijkingen in de long gevonden. Verder is er het een en ander aan waarnemingen in de mens, maar daarbij gaat het om studies waarin de blootstelling niet is gemeten (voor de kwantitatieve risicoschatting dus waardeloos) of waar sprake is van blootstelling aan veel andere stoffen tegelijkertijd. Bijvoorbeeld bij mensen die lassen waarbij ook aluminiummaterialen gebruikt worden. Het eindresultaat is dat je van zo'n hele groep verbindingen niets kunt zeggen, behalve van die ene stof. En dat terwijl veel aluminium verbindingen wel op grote schaal gebruikt worden! Dit voorbeeld is exemplarisch voor vrijwel alle metalen en hun afgeleide verbindingen.

DE DRIE-STAPS-PROCEDURE: GRENSWAARDEN (MAC-WAARDEN)

Maar voor stoffen in de werkomgeving zijn zelden gedetailleerde gegevens in de mens beschikbaar, en als er gegevens zijn is vaak de mate van blootstelling onzeker.

Immers op de werkplek zal de blootstelling meestal verlopen via het inademen van de stof zoals die in de lucht voorkomt als gas, aërosol of in de vorm van deeltjes.

Maar de werkzaamheden kunnen wisselen gedurende de dag en de blootstelling kan enorm schommelen van dag tot dag. En de werknemer kan op verschillende afdelingen werken gedurende zijn leven.

Tot voor kort werd Nederland door vele landen benijd om zijn transparante procedure bij het vaststellen van de grenswaarde, vroeger beter bekend als de MAC waarde.

De MAC (Maximally Accepted Concentration) van een stof is de vertaling van de GA naar de wet en de dagelijkse praktijk. De MAC waarde en de gezondheidskundige advieswaarde vallen vaak niet samen! Dit heeft te maken met de mogelijke economische gevolgen van een grenswaarde: als de GA erg laag uitvalt zou de industrie enorme kosten moeten om de werkplek veiliger te maken of om vervangende processen te ontwikkelen. Hierdoor kan concurrentie met het buitenland onmogelijk worden. Het gevolg zou kunnen zijn dat het betreffende bedrijf in Nederland zou moeten sluiten en de werkgelegenheid daardoor zou verdwijnen. Hier is een gezamenlijk belang van werkgevers en werknemers aan de orde!

“Zo'n c ompr omi s w a s d an z o w el een bel an g v an indu s trie (omz et) al s w erknemer s (w erk g el e g en heid).”

“Sind s 1 j anuari m ag elk bedrijf z elf bep al en w anneer het de s it uatie v ei lig g enoe g v indt v oor de w erknemer s.”

De meetgegevens zijn dan ook vaak erg variabel en je kunt uit dit soort epidemiologische gegevens meestal geen simpele concentratie-werkingsrelatie afleiden

Nu kent de GA een zekere veiligheidsmarge: bij de vertaling van de effecten die in proefdieren worden gezien naar de mens wordt meestal een factor 100 als "veilig-

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 21

heid" of liever gezegd: als onzekerheid, ingebouwd. Dus wanneer de meest gevoelige diersoort voor het meest gevoelige effect een ondergrens heeft van bijvoorbeeld 10 mg/m3 wordt de GA op 0.1 mg/m3 gezet. Daarmee nemen we aan dat de mens een factor 100 gevoeliger zou kunnen zijn; maar als we geen gegevens over de mens hebben weten we dat dus niet zeker. Vandaar dat dit een onzekerheidsfactor genoemd wordt. Het effect waarop de GA gebaseerd is kan ook een effect zijn dat bijvoorbeeld reversibel is (irritatie van de luchtweg, die leidt tot kuchen) of waarvan het onzeker is of het echt "erg" is, bijvoorbeeld macrofagen uit de long die minder beweeglijk worden na blootstelling aan een stof.

De driestapsprocedure bestond nu hierin dat de WGD een GA afleidde, en die vervolgens met een rapport waarin dit onderbouwd wordt, doorstuurde naar een commissie van de SER (Sociaal Economische Raad) die is samengesteld uit vertegenwoordigers van werkgevers en werknemers. Daar werd vervolgens gekeken wat de invoering van de GA voor de economie zou betekenen.

Als het resultaat was dat invoering weliswaar (stevige) investeringen van de industrie vereiste, maar dit op termijn gedaan kon worden, dan werd afgesproken dat de GA voor enige tijd werd vervangen door een hogere MAC waarde, en dat de industrie die investeringen zou doen, zodat uiteindelijk de GA samen zou vallen met de MAC waarde: de werkgevers en werknemers proberen samen een compromis te treffen. Maar de MAC waarde kon ook langdurig boven de GA liggen, als het namelijk erg lastig was om de blootstelling terug te dringen. Zo'n compromis was dan zowel een belang van industrie (omzet) als werknemers (werkgelegenheid).

Bij dit alles is te bedenken dat de werknemers tot dat moment sowieso blootgesteld waren aan die hogere waarde, dus dat ze daar aan "gewend" waren. Elke verlaging was een verbetering, al werd de GA (nog) niet bereikt!

RISICOSCHATTING IS GEEN WAARDEVRIJE WETENSCHAP! Deze heldere drietrapsprocedure die duidelijk maakte waar en hoe compromissen werden gesloten die de gezondheid van de werknemers en de economie moesten sparen, is helaas verdwenen. Sinds 1 januari mag elk bedrijf zelf bepalen wanneer het de situatie veilig genoeg vindt voor de werknemers. De drietrapsprocedure is vervangen door een systeem van private (dus door elke bedrijf zelf vast te stellen) waarden en publieke waarden; deze laatste betreffen stoffen die kankerverwekkend of vruchtbaarheidsbeschadigend ("Reprotox") zijn. Dit past in het kader van het streven van de kabinetten Balkenende naar meer eigen verantwoordelijkheid en minder regelgeving. De industrie kreeg zo de kans om de soms als hinderlijk ervaren regelzucht van de Overheid op het gebied van de veiligheid op de werkplek te verminderen. Het uitgangspunt is dat uitsluitend de werkgever verantwoordelijk is voor de veiligheid van de werknemer op de werkplek: de werkgever mag zelf vaststellen wat hij de grenswaarde vindt voor de werkomstandigheden van zijn werknemers. Gegeven de deskundigheid die nodig is voor een dergelijke operatie lijkt dat een lastige operatie, zeker voor een klein bedrijf. Deze situatie baart de Gezondheidsraad begrijpelijkerwijs zorg!

In de aanloop naar deze situatie ontstond er een conflicFoliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

21

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 22

In de aanloop naar deze situatie ontstond er een conflictueuze situatie tussen chemische industrie en WGD bij de beoordeling van formaldehyde, zwaveldioxide en stikstofdioxide. Deze gassen komen op de werkplek voor en hebben al bij betrekkelijk lage concentraties gezondheidseffecten: irritatie van de ogen en luchtwegen maar ook, bij langdurige, hogere blootstelling kanker (formaldehyde) vormden punten van zorg voor de WGD. Het resultaat was dan ook dat de GA voor deze stoffen erg laag werd, lager dan in de meeste Europese landen op dat moment, en bijvoorbeeld voor formaldehyde een factor 10 lager dan een eerdere evaluatie van de WGD (toen de kanker door formaldehyde nog niet vastgesteld was).

Overigens had de WHO al eerder eenzelfde lage GA vastgesteld.

“M aar de indu s trie h a d, in af w achtin g v an het v er ander en v an de r e g el g ev in g, k ennelijk g een bel an g b ij een c ompr omi s.”

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

Voor stikstofdioxide was de situatie wel heel bijzonder: de waarde die de WGD op basis van longafwijkingen in de hond (want de epidemiologische gegevens waren deficient) vaststelde als GA betekende in feite dat sommige industrieën de buitenlucht die ze voor luchtverversing gebruikten zouden moeten zuiveren omdat de buitenniveaus te hoog waren.

Deze problemen hadden kunnen worden opgelost in de SER commissie, zodat een MAC waarde kon worden afgeleid die het werk niet onmogelijk maakte. Maar de industrie had, in afwachting van het veranderen van de regelgeving, kennelijk geen belang bij een compromis.

DE HUIDIGE TAAK VAN DE COMMISSIE GBBS: CARCINOGENITEIT EN REPROTOX

Voor carcinogene en reproductie-toxische stoffen blijft de commissie GBBS verantwoordelijk. Zij moet vaststellen of een stof kankerverwekkend is en, zo ja, wat de te verwachten incidentie is bij een bepaald blootstellingsniveau. Hier zijn de beschikbare gegevens zo mogelijk nog deficiënter dan voor de GA. Van maar een enkele stof weten we dat deze bij de mens kanker kan veroorzaken.

“Z ij moet v a s ts t el l en of een s t of k ank er v er w ekk end i s en, z o j a, w at de t e v er w acht en inc identie i s b ij een bep aal d b loots t el lin g s niv e au.

Bijvoorbeeld, veel cytostatica kunnen zelf kanker veroorzaken; het is daarom zelfs niet eens vereist om voor het op de markt brengen van deze stoffen een carcinogeniteitsonderzoek in proefdieren te doen. Vaak zijn deze stoffen extreem genotoxisch. Verder kennen we de effecten van sterk carcinogene stoffen die (in het verleden) veel zijn gebruikt. Denk aan asbest, roken, maar ook ethanol.

De GBBS zal dus meestal uit moeten gaan van dierstudies, maar deze zijn in zeer beperkte mate beschikbaar.

Zo'n studie duurt 3 jaar, kost vele honderden proefdieren (rat, muis) en is enorm duur. In de meeste gevallen hebben we dus niet veel meer dan gegevens over de mogelijke genotoxiciteit van de stof, gebaseerd op in vitro proeven. En daaruit kunnen we onmogelijk iets afleiden over de incidentie van een mogelijk carcinogeen effect in de mens.

Als we wel een goede dierproef hebben rekent de GBBS op basis van die gegevens uit bij welke concentratie van de stof in de lucht (want dat is de relevante blootstellingsroute), bij blootstelling gedurende het hele werkzame leven (40 jaar) 1 extra geval van kanker voorkomt boven op het aantal kankerdoden dat in de algemene bevolking sowieso voorkomt per 250.000 inwoners (het 10-6 niveau). Bedenk dat ongeveer 60.000 van deze mensen aan kanker zullen sterven. Dit risicogetal leidt vervolgens tot een niveau waar de industrie in principe onder moet blijven.

“Op b a s i s v an pr oef dier g e g ev en s k an g ek ek en w or den of b ij k onijn (een hier v oor v eel g e bruikt e dier soor t) of r at eff ect en optr eden.“ Voor de reproductietoxiciteit zijn meestal ook weinig gegevens beschikbaar, zeker bij de mens. Op basis van proefdiergegevens kan gekeken worden of bij konijn (een hiervoor veel gebruikte diersoort) of rat effecten optreden. Door een onzekerheidsfactor in te bouwen wordt dan weer een "veilig" niveau voor de mens berekend.

Voor geneesmiddelen wordt uiteraard uitgebreid onderzoek gedaan naar deze reprotox. Vervolgens is het resultaat dat in de SpC (de officiële productinformatie) vastgesteld wordt dat over mogelijke effecten bij de mens niets met zekerheid te zeggen valt, en dat dus gebruik tijdens de zwangerschap ontraden wordt.

“Voor al de z iek enhuiz en he bben een pr o b l eem, omd at eth ano l nog s t eed s een v an de be s t e ontsmettin g smid del en i s: men w a s t er v aak de h anden in 7 0% eth ano l .”

ETHANOL Als voorbeeld voor de problemen die we tegen komen een stof die velen ter harte gaat: ethanol. Naast de welbekende effecten van ethanol, is ook onomstotelijk vast komen te staan dat alcoholische dranken, en derhalve vrijwel zeker: ethanol zelf, kanker kunnen veroorzaken: de incidentie van bijvoorbeeld borstkanker bij vrouwen wordt met 10% verhoogd wanneer ze elke dag één alco-

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 23

holische consumptie (glas bier, wijn, jenever) gebruiken.

Daarnaast zijn er effecten op de vruchtbaarheid, zoals vastgesteld door een andere commissie van de Gezondheidsraad.

Een belangrijke vraag is of ethanol een genotoxische (DNA-beschadigende) stof is dan wel werkt via een nietgenotoxisch mechanisme, bijvoorbeeld via hormonale effecten van alcohol. In dit laatste geval is er een drempelwaarde, waaronder ethanol niet meer carcinogeen zal zijn. De commissie kon niet besluiten hoe dat nu met ethanol zelf zit. Maar de hoofdmetaboliet van ethanol, het aceetaldehyde , is zeker een genotoxische stof. Dat betekende dat de commissie risicogetallen moest afleiden voor ethanol in plaats van een drempel waaronder de blootstelling veilig is.

De laagste waarde, het 10-6 niveau, is irrelevant omdat elke mens, hoezeer hij ook alcohol heeft afgezworen, via endogeen metabolisme toch alcohol produceert: het endogene niveau levert een 100-keer hogere blootstelling op dan het 10-6 niveau. Dus nam de commissie alleen het 10-4 niveau in overweging. Maar de gevolgen bleven niet uit: hoewel veel beroepen in staat zijn een voldoende laag ethanol niveau in hun bedrijfslucht te handhaven, zijn er toch beroepsgroepen waar dit heel lastig is. Vooral de ziekenhuizen hebben een probleem, omdat ethanol nog steeds een van de beste ontsmettingsmiddelen is: men wast er vaak de handen in 70% ethanol.

En het is wel zeker dat de consument zijn ethanol niet wil missen, maar dan als een zelfgekozen risico.

METRONIDAZOL Tenslotte, terug komend op het begin van dit verhaal: de normen voor geneesmiddelen als het om de patiĂŤnt gaat zijn anders dan die voor de werkomgeving.

Zo wordt Metronidazol gebruikt als antimicrobieel middel en als antiprotozoicum, waarbij het in principe gaat om kortdurend gebruik, maar wel een gram per dag. Uit zowel humane als diergegevens blijkt dat de stof longkanker kan geven. Het is een genotoxische kankerverwekkende stof en dus worden risicogetallen afgeleid: de blootstelling van mensen die (40 jaar lang, 8 uur per dag!) werken met metronidazol moet beneden de 0.12 Âľg/m3 blijven. Als dus in een farmaceutische omgeving werknemers eigen bereidingen doen zal er op moeten worden toegezien dat hun blootstelling niet te hoog wordt! Soms zijn dergelijke waarden, als voor metronidazol, beschikbaar. Vaker, helaas zal de werkgever inderdaad niet veel anders kunnen doen dan te zorgen voor een schone omgeving omdat een gezondheidskundige advieswaarde voor een stof ontbreekt.

De commissie GBBS speelt op deze wijze nog steeds een belangrijke rol in het veilig werken met stoffen op de werkplek.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

23

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 24

Antwoorden op de intoxicatie casussen Prof. dr. D.R.A. Uges

CASUS 1

CASUS 4

Ja de verzekering moet uitkeren, omdat temazepam een kort werkend slaapmiddel is, dat hij in normale dosis innam voor het slapen gaan. Het ongeluk was overdag, bij normaal functioneren. Mirtazepine heeft alleen de eerste 1 à 2 weken een negatieve invloed op de rijvaardigheid.

Addiphos® is een concentraat dat wordt toegediend aan 0,5 - 1 liter van een gebruikelijk infuus zoals fysiologisch zout of 5% glucose. Het wordt geleidelijk toegediend zodat de kalium en de fosfaten zich geleidelijk over het lichaam kunnen verspreiden. Kalium is in hoge concentratie een ernstig en soms zelfs dodelijk hartgif. Te hoge concentraties aan fosfaten kunnen met calciumneerslagen geven in de bloedcapillairen.

Aan deze vrouw is 1,5 mmol kalium per mL, ergo 30 mmol per ampul van 20 mL in 5 minuten toegediend. De maximale veilige toediening aan een gezonde patiënt is 10 mmol kalium per uur, dat komt overeen met 0.83 mmol per 5 minuten. Deze oude en toch al verzwakte patiënte heeft dus 35 maal de minuutdosis aan kalium intraveneus gekregen met letale gevolgen (aritmie en hartstilstand).

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

CASUS 2 Dit is een klassiek verhaal van een ernstige ethanolvergiftiging met verschijnselen van "dood vriezen". Wodka ruik je meestal niet. Het blijkt dat sommige artsen überhaupt alcohol slecht ruiken. Pas op, alcoholgeur kan ook komen door bier op de kleding i.p.v. het gedronken te hebben.

Dit meisje had ruim 3 promille alcohol. Dan is haar temperatuurregelcentrum in de hersenstam reversibel uitgeschakeld, zodat haar lichaam niet reageert op onderkoeling. (Een temperatuur van < 23 °C kan dodelijk zijn, omdat dan de vitale enzymen niet meer werken).

Ze had een groot aantal Bloody Marys (Rode tomatensap met veel wodka) gedronken. Een van de eerste klinische beelden van een alcoholvergiftiging is braken en verminderde spierbeheersing.

Deze vrouw moet langzaam weer op temperatuur gebracht worden onder ECG bewaking.

Hemodialyse lijkt niet noodzakelijk.

CASUS 3 De hoeveelheid THC (het werkzame bestanddeel van hennep, wiet) is afhankelijk van de hoeveelheid licht die een plant krijgt. De hoeveelheid die een MS-patiënt nodig heeft is ongeveer 7,5 mg THC per dag. Dat zou een significante vermindering van de spastische pijn geven.

Normaal wordt 1 of een paar keer per dag 200 ml (bierglas) cannabisthee gedronken. 1 gram cannabis medische kwaliteit geeft 1 liter thee. Echter ernstige MSpatiënten kunnen 2 à 3 gram per dag gebruiken, zoals ook deze verdachte beweert te gebruiken. De echte illegale Nederwietkwekers halen zeker 22 gram THC uit een bloeiwijze. Dat is goed voor 20 liter thee en dus voor 50 à 100 dagen. 7 à 8 bloeiwijzen zouden genoeg zijn voor een jaar. De patiënt had slechts één lamp van 600 watt voor al zijn planten. Dat is erg weinig. De verdachte had 43 bloeiwijzen x 22 gram met 1 oogst per jaar à 2,5 gram per dag. Dat zou dus voor 375 dagen per jaar zijn.

De beschuldiging dat hij cannabisplanter is voor financieel gewin, lijkt dus niet wettig en overtuigend bewezen.

CASUS 5 Patiënte had dat jaar 5 maal methanol gedronken. De zesde keer is ze niet naar het ziekenhuis gegaan voor behandeling. De laatste keer is de omzetting van methanol tot mierenzuur niet gecoupeerd met toediening van ethanol. (Het eigen enzym ADH wordt dan gebruikt voor het metabolisme van ethanol i.p.v. voor methanol).

Mierenzuur is zeer giftig voor de oogzenuw Indien zo'n patient niet direct adequaat wordt behandeld wordt voldoende mierenzuur gevormd, dat zeer giftig is voor de oogzenuw.

CASUS 6 (KKGT TOX VOORJAAR 2008) Bepaal welk anti-HIV middelen patiënte nu krijgt. Het blijkt dat zij een sterke toxische efavirenz spiegel van 9,6 mg/L plasma heeft. Dat kan het klinisch beeld verklaren.

Vergeet niet ook alcohol en paracetamol te bepalen. (beide bleken niet toxisch te zijn)

CASUS 7 XTC of te wel MDMA is een party drug met opwekkende en hallucinogene werking. Na een uur wordt het deels gemetaboliseerd tot het MDA, een "love drug" met knuffelwerking. Gebruiker kan wel afgeleid worden en in hogere sferen komen met positieve waangevoelens en hem afleiden van eventuele pijnprikkels.

Verdachte man was bang dat slachtoffer HIV positief was en had uit voorzorgen eerst de anus van zijn homofiele

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 25

slachtoffer met een aansteker "gesteriliseerd" om eventuele AIDS-virussen te doden. Daarna had hij in vervoering en onder invloed van drugs een stukje penis afgebeten.

CASUS 8 Sommige mensen met aanleg tot psychose kunnen psychotisch worden door tetrahydrocannabinol (THC). Dit is waarschijnlijk nauwelijks dosis afhankelijk, maar wel afhankelijk van de set en setting (verwachting, omgeving, gemoedstoestand en aanleg).

In space cake zit THC dat met roomboter geëxtraheerd is uit wiet. Het effect kan wat verlaat zijn. Wordt men psychotisch dan krijgt men wanen, hallucinaties en verkilling. Het inschatten van eventuele dreigende gevaren is niet of nauwelijks mogelijk. Deze jongen heeft hierbij een soort LSD-effect gekregen, is uit het raam gesprongen en is ongelukkig terecht gekomen.

De medische behandeling is afhankelijk van het ontwikkelen van het klinisch beeld en of hij geopereerd moet worden. Eventueel kan, indien hij psychotisch blijft, voorzichtig haloperidol worden gespoten, samen met een benzodiazepine zoals diazepam (Valium®).

CASUS 9 Patiënte heeft een ernstige olanzapine vergiftiging.

Olanzapine is een antipsychoticum met antidopaminerge (D1 en D3) en sterke antiserotinerge (5HT), anticholinerge, alfa-1- receptor blokkerende effecten. Bij een

zware intoxicatie kan soms het serotonerg of maligne neuroleptica syndroom en convulsies optreden. Dit op zich kan weer rabdomyolyse (zie PW: 2003; 138(1) 26-31) veroorzaken door spierverval. Dat veroorzaakt dan op zijn beurt acuut nierfalen waardoor het magnesium van het laxans niet meer renaal kan worden geklaard.

We krijgen dan ook een acuut magnesiumvergiftiging dat zich openbaart als calciumantagonist met cardiotoxische effecten, waaronder een cardiotoxische QT-tijd verlenging. Afhankelijk van de nierfunctie zal dan dialyse kunnen worden overwogen, evenals calciumsuppletie en het toedienen van anticonvulsiva zoals diazepam.

CASUS 10 Aangezien het feit dat de jongen slechts aan een zijde zeer ernstig is verbrand, ligt het voor de hand dat hij in zeer diepe slaap (comateus) was. De brand was `s morgens begonnen, op een tijdstip waarop normaliter de jongen al wakker was. Koolmonoxidevergiftiging zou mogelijk zijn geweest, maar dan was hij steeds dieper hypoxisch geworden. Dus daarvoor niet stil blijven liggen, terwijl hij ernstig eenzijdig in brand stond met een niet verbrande andere lichaamszijde. Dan had hij daarna niet meer kunnen gillen. Een vergiftiging met alcohol of GHB ligt dan meer voor de hand. Een stevig borrelglas jenever of wodka of een theelepel GHB, door een ouder toegediend, zou al voldoende kunnen zijn. Ergo een poging tot moord!

Foliolum jaargang XXI ed IV | Toxiciteit

25

Foliolum jaargang XX ed II | Persoonlijkheidsstoornissen

toxiciteitmeinummer.qxp 10-7-2008 16:04 Pagina 26

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 27

Foliolum jaargang XX ed II | Persoonlijkheidsstoornissen

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 28

FinanciĂŤle expertise vind je bij veel banken.

Diepgaande kennis van de sector niet.

Wat zijn je carrièremogelijkheden? Wil je in loondienst, een apotheek overnemen of juist een eigen zaak te beginnen? Wanneer je klaar bent met je studie en start als jonge apotheker in de registratiefase, kun je tegen allerlei vragen aanlopen.

Kom dan eens praten met onze financieel experts, want bij CenE Bankiers hebben we niet alleen verstand van je portemonnee. Wij kunnen ook adviseren over andere aspecten die komen kijken bij de start van een glanzende farmaceutische loopbaan. Omdat we precies weten wat er in jouw wereld speelt. Wil je meer weten, bel dan Kor Bolhuis, telefoon (030) 659 90 34 of kijk op www.cenebankiers.nl.

CenE Bankiers is onderdeel van Van Lanschot Bankiers.

VOOR PROFESSIONALS IN DE MEDISCHE SECTOR

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 29

Student in het buitenland Marieke Albrink

Lang voordat ik wist bij welke vakgroep ik mijn onderzoeksproject graag wilde gaan doen had ik voor mijzelf al besloten dat dit in het buitenland zou gaan gebeuren.

Ik was al in de richting van de vakgroep Farmacotherapie aan het denken, toen ik hoorde dat ze daar iemand zochten om naar Mexico te gaan. Hoewel ik nog nooit in Latijns-Amerika geweest was trokken deze landen mij, door alles wat ik gezien, gelezen en gehoord heb, erg.

Bovendien sprak ik al een beetje Spaans en wilde ik dit graag verbeteren, kortom, mijn keuze was snel gemaakt en voordat ik het wist zat ik in het vliegtuig met als bestemming de mega-stad Mexico-City (>20.000.000 inwoners!!).

Foliolum jaargang XXI ed IV | Student in het buitenland

Mijn onderzoek doe ik in het Instituto Nacional de Salud Publica (Nationale instituut voor de volksgezondheid) dat zich gelukkig niet in Mexico-City, maar in Cuernavaca ( 60 km ten zuid-oosten van Mexico City), bevindt. Deze stad is een stuk kleiner, maar behalve op het centrum en een paar luxe wijken na, net zo lawaaierig, druk en vervuild als de hoofdstad zelf. Toch is deze stad erg bekend en populair onder de Mexicanen en buitenlanders die Spaans willen studeren, omdat het hier altijd lekker warm is (rond de 27ยบC). Het wordt dan ook de stad van de eeuwige lente genoemd. Door het grote cultuur verschil met Nederland was het natuurlijk behoorlijk wennen hier de eerste dagen, maar door de Mexicanen, die allemaal zo aardig, behulpzaam en gastvrij zijn, de vrolijke, levendige sfeer die hier altijd heerst en het prachtige land voelde ik me al snel thuis.

Mijn onderzoek richt zich op de kennis van de apothekersassistenten hier op het gebied van antibiotica. Zoals in veel andere Latijns-Amerikaanse landen is het zo dat in Mexico zelf-medicatie een populaire manier is onder de bevolking om hun ziektes te behandelen. In plaats van eerst naar de dokter, gaan veel mensen hier dus direct naar de apotheek. Daarbij scheelt het nogal aan de handhaving van de geneesmiddelenwetten. Dit heeft als gevolg dat bijna alle medicijnen op de markt, waaronder antibiotica, verkrijgbaar zijn als zijnde OTC. Echter, om een apotheek te bezitten hoef je hier niet aan meer eisen te voldoen dan voor een willekeurig ander bedrijf, wat inhoud dat iedereen hier een apotheek kan beginnen als je maar genoeg geld hebt. Ook is het niet verplicht dat assistenten een training op gebied van medicijnen krijgen, iedereen die kan lezen en schrijven kan dus werken als apothekersassistent. Eerdere onderzoeken die gebruik hebben gemaakt van fake-patients laten zien dat er in veel gevallen waar dat niet nodig is, toch antibiotica worden 'voorgeschreven' door apotheekpersoneel. Een belangrijke oorzaak van dit onjuiste gedrag is waarschijnlijk een gebrek aan kennis. Om dit in kaart te brengen zijn er interviews gedaan onder apotheekpersoneel waarin vooral hun kennis op het gebied van indicaties en het risico op resistentie ontwikkeling getest wordt. Ik heb al deze antwoorden in een database gezet en sta nu op het punt ze te gaan analyseren.

Uiteindelijk moet ik alle apotheken een cijfer geven en kijken of er een associatie bestaat tussen een aantal factoren zoals het type apotheek (keten of traditioneel),

29

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 30

leeftijd, opleidingsniveau, geslacht etc. en het kennisniveau. Ik begin mijn onderzoek steeds leuker te vinden, zeker nu ik de eerste resultaten aan het verkrijgen ben.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Student in het buitenland

Behalve studeren doe ik hier gelukkig ook nog veel andere dingen. Aangezien het makkelijk was om veel leuke mensen te leren kennen en er hier altijd wat te doen is hoef ik me niet te vervelen. Elke avond is er wel een bar waar salsa muziek gespeeld wordt en zo niet dan danst men gewoon op straat. Ik heb dan ook al behoorlijk wat geoefend (zelfs wat lessen genomen), maar voel me toch nog behoorlijk een prutser tussen al die Latino's hier.

Ook ga ik belachelijk vaak naar de bios onder het mom van 'dat is goed voor m'n Spaans' en in de weekenden maak ik wel eens korte tripjes naar plaatsen in de buurt.

Aan de kerstvakantie heb ik wat extra weken geplakt en ben ik 4 weken door het zuiden van Mexico gereisd. In Mexico kun je van alles vinden: bergen met sneeuw, woestijn, stranden, jungle, enorme steden, traditionele 'indianen'dorpjes en niet te vergeten piramides! Behalve de besneeuwde bergtoppen en de woestijn die je alleen in het noorden kunt vinden heb ik dit alles in die vier weken gezien.

nooit met Tequila zien doenâ&#x20AC;Ś Zoals je kunt lezen heb ik het erg naar mijn zin hier en kan het dan ook aan iedereen aanraden om een tijdje in het buitenland te studeren. Natuurlijk is het wennen en soms moeilijk in het begin, maar dat weegt zeker niet op tegen alle mooie dingen die je beleeft!

Saludos,

Ook qua eten heb ik al veel geprobeerd hier. Het is allemaal best lekker, maar inderdaad: chili voor en chili na, van het ontbijt tot het avondeten. Soms is het zo scherp dat de tranen over je wangen lopen. Ook kan ik je vertellen dat je na 5 maanden geen tortilla's of taco's meer wilt zien. En niet te vergeten: Tequila! Persoonlijk drink ik liever Corona, maar soms kom je er toch echt niet onderuit.

En hoewel de Mexicanen alles wat je maar kunt bedenken met zout en citroen drinken/eten heb ik ze dit nog

P.S. Agenda Mei

Juni

01-04 K.N.P.S.V.- congres 06 P.S.-borrel 06 STOF - vergadering 08-12 Buitenlandse Excursie 13 FTO dag 15 E.H.B.O. cursus 24 Rijwiel Prestatie Tocht 29 E.H.B.O. cursus 30 Voetballen met docenten

03 04 05 07 09 10 13 17 21 26

Overdrachts ALV Buitendag E.H.B.O. cursus Eerstejaarsactiviteit (K.N.P.S.V.) STOF - vergadering P.S.-borrel Gang-gala VVAA discussieavond Sportdag (K.N.P.S.V.) EJC-feest

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 31

EHBO cursus Marlies van der Geer

De tijd was aangebroken, de eerste EHBO-cursus op donderdagavond. Wat zal het inhouden? Wie zal het geven? Is de instructeur ontzettend aardig of neigt deze toch meer naar een dictator? Vele vragen die door je hoofd spoken als je begint met de EHBO-cursus.

31

Op de vloer liggen was dan vaak iets minder prettig, aangezien deze erg stoffig was. Maar ook hier zetten we ons overheen en er werd vrolijk gesleept en omgedraaid. Er wordt ook iets verteld over de vitale functies, te weten het bewustzijn, de ademhaling en de bloedsomloop. Na de eerste cursusavond vraag je je toch wel even af of je elke week zoveel nieuwe grepen en manoeuvres moet leren, want de eerste avond was zo intensief, dat je hoopt dat er ook nog tijd is voor wat herhaling… Gelukkig is dit ook zo. De meeste grepen en manoeuvres werden in de eerste cursusavond geleerd, waarna de volgende cursusavonden plaats was voor steeds een beetje herhaling en wat nieuwe theorie. Ook werd er een stukje ver-

Foliolum jaargang XXI ed IV | EHBO cursus

Er werd begonnen met een PowerPoint presentatie, waar iedereen driftig bij mee begon te schrijven, tot het geniale idee naar boven kwam om gewoon de PowerPoint presentatie aan Wai-Ping te geven, zodat deze voor iedereen kon worden uitgeprint, dat scheelt weer wat schrijfwerk. Direct de eerste avond werden vele praktische handelingen aangeleerd. De noodvervoersgreep van Rautek, het ondersteunend vervoer, de stabiele zijligging, Heimlich manoeuvre, het draaien van de buik naar rug, reanimatie, ga zo maar door. Ondertussen vraag je je af of je al die verschillende handelingen over een aantal weken nog steeds weet. De arm die het dichtste bij is naar je toe leggen in een hoek van 90 graden, andere arm met de handrug tegen de wang leggen, de knie die het verst van je af is omhoog zetten en het slachtoffer naar je toedraaien… Een exacte volgorde die je gewoon maar moet onthouden (en waarvan je hoopt dat je die in de twee jaar die het diploma geldig zal zijn ook niet meer vergeet). De praktische aspecten oefen je voornamelijk op elkaar, soms ben je dus ook slachtoffer.

bandleer gegeven, waarbij uitgelegd werd hoe een wond aan een ledemaat het beste behandeld kan worden.

Eerst een snelverband, dan de synthetische watten en vervolgens het ideaalzwachtel. Zo nodig ook een driekante doek aanbrengen ("Dus géén mitella!", werd er benadrukt), met een platte knoop. Een platte knoop!?

Wat is dat? Deze lijkt simpel, maar vergt toch nog enig nadenken. Oh ja, en vergeet ook niet de sieraden bij het slachtoffer af te doen, de LOTUS zal je dan namelijk vragen of je misschien weet hoe laat het is. Een LOTUS? Ja, een LOTUS. LOTUS staat voor Landelijke Opleidingen Tot Uitbeelding van Slachtoffers. Bij de EHBO cursus was dan soms ook zo'n LOTUS aanwezig, die verschillende verwondingen of bijvoorbeeld een shock grimeerde, om een EHBO'er dichterbij de praktijk te brengen. Ook werd informatie gegeven over brandwonden in verschillende gradaties en door verschillende oorzaken en hoe daarbij te handelen, wanneer bijvoorbeeld wel kleding te verwijderen en wanneer niet. Ook bestaat er de 'regel van 9', waarmee de uitgebreidheid van een brandwond kon worden bepaald en zo de kans op shock kon worden nagegaan. Verder werden ook verschillende botbreuken en doordringende wonden behandeld en koude- en warmteletsels. Dan komt na vier cursusavonden de avond waarop je examen zal moeten doen. Veel zenuwen gaan daar bij sommigen wel aan vooraf. Wat zullen ze vragen? Wat zal ik moeten doen? Hoe streng zullen ze beoordelen? Weet ik alles nog wel? Maar achteraf viel het gelukkig heel erg mee. Het meeste wat gevraagd werd was bekend, en het praktische gedeelte was ook heel herkenbaar vanuit de verschillende cursusavonden. De cursus is zeer goed bevallen en uiteindelijk is iedereen die aan de cursus deelnam geslaagd voor het Diploma Eerste Hulp!

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 32

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 33

LLOYDS workshopavond Renée Kollen

Op dinsdagavond 12 februari vond de workshopavond van Lloyds apotheken plaats. Met op het programma 'ontmoet de huisarts'en 'thuisbezoek van de apotheker' beloofde het een leuke en vooral interessante avond te worden.

Bij binnenkomst werd al snel duidelijk dat Lloyds apotheken met een grote delegatie aanwezig was en zij ontvingen ons hartelijk met een heerlijke soep en broodjes.

Nadat deze genuttigd waren, had iedereen de volle aandacht voor Paulien Schul. Zij vertelde een informatief verhaal over Lloyds apotheken. Hierbij werd vooral duidelijk dat Lloyds een snel groeiende, enthousiaste organisatie is met een frisse kijk op de rol van de apotheek.

33

Na dit informatieve praatje werd de groep opgesplitst in tweeën voor de workshops. Bij de workshop 'thuisbezoek van de apotheker' werd een film vertoond over het nut van bezoeken van de apotheker bij mensen thuis. Bij deze bezoeken bekijkt de apotheker welke geneesmiddelen de patiënt slikt en gaat hij een gesprek aan met de patiënt. Vervolgens bekijkt de apotheker wat er aan de medicatie verbeterd kan worden. Op deze manier hoopt Lloyds de medicatie en de medicatietrouw van de patiënt te verbeteren en daarmee onnodige bezoeken aan bijvoorbeeld het ziekenhuis te voorkomen. Na deze interessante film kregen we zelf een casus voorgeschoteld. Deze casus betrof een medicatieschema van een patiënt welke moest worden aangepast, zodat de patiënt minder last zou hebben van nare bijwerkingen. Een leuke casus waarin verschillende oplossingen werden aangedragen.

Foliolum jaargang XXI ed IV | LLOYDS workshopavond

Bij de workshop 'ontmoet de huisarts' kregen we ten slotte uitgebreid uitgelegd hoe je het beste met conflicten kan omgaan met de huisarts. Voor deze workshop hadden we de dag ervoor al wat 'huiswerk'gekregen. Dit 'huiswerk' bestond uit een vragenlijst die moest worden ingevuld, waarna duidelijk werd hoe een ieder met conflicten omgaat. We leerden dat in de praktijk conflicten op vijf manieren worden opgelost, namelijk: doordrukken, compromis zoeken, vermijden, toegeven en samenwerken (exploreren), waarvan de laatste de voorkeur verdient. Aan de hand van verschillende karakters van een huisarts werd vervolgens geleerd hoe dit exploreren kan worden toegepast, wat gepaard ging met de nodige humor.

Na afloop van deze workshop was er tijd om onder het genot van een hapje en een drankje na te kletsen over de avond en werd tot de conclusie te komen dat deze erg geslaagd was!

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 34

Alumnus Frits Boom

THOSE WERE THE DAY'S

HET BEGIN Apotheker worden wilde ik al op de lagere school. Het was vooral dat geheimzinnige wat zich voltrok achter het matglas in de apotheek van mijn geboorteplaats Meppel, dat mijn eerste belangstelling voor het vak van apotheker prikkelde.

Toen ik in 1966 begon te studeren was niet alleen studeren nieuw, maar ook het op je zelf gaan wonen. In de zomer had ik gezocht naar woonruimte en mijn keuze was gevallen op de geopende studentenflat "Hoendiep".

Ik trof daar vele eerstejaars, allemaal even onwennig tegenover dat nieuwe leven. Dat was snel over door de kennismakingstijd bij de diverse studentenverenigingen.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Alumnus

ANTONIUS DEUSINGLAAN 2 Op de Antonius Deusinglaan 2 was in 1966 alles heel overzichtelijk: op iedere verdieping één vakgroep en één hoogleraar. De bovenste verdieping was van de faculteit geneeskunde, daar hadden we niet direct wat mee.

Zeker, ook in mijn tijd werd gesproken over samenwerking tussen arts en apotheker, maar ik heb de indruk dat het gesprek nog steeds gaande is.

De 2e verdieping was het domein van professor F.H.L van Oss en het vakgebied farmacognosie en galenische farmacie. Hoewel dit vak als belangrijk onderdeel van de studie farmacie toen al ten dode was opgeschreven was het het enthousiasme van van Oss dat er voor zorgde dat je met een andere blik keek naar alles dat groeide en bloeide. Later in mijn studie had ik de euvele moed om de degens met van Oss te kruisen over het nut van het vak farmacognosie voor de praktiserend apotheker. Dat werd een bijna clash toen dit vak uit het apothekersexamen werd geschrapt en van Oss dat in het doctoraal examen wilde stoppen. Zij (waaronder ik) die farmacognosie voor het doctoraal al hadden afgelegd dreigden nu een extra tentamen te moeten doen. Daar voelden we uiteraard niets voor. Er werd onderhandeld: wij moesten een paar extra college's volgen over prachtige simplicia uit de eigen verzameling van van Oss en het tentamen werd ons geschonken!

Farmaceutische analyse was gehuisvest op de 1e etage.

J.S. Faber was de hoogleraar. Hij was bijzonder goed op de hoogte van het wel en wee van zijn studenten.

Gezegd werd dat hij in een kaartenbak alles bij hield, ook na je afstuderen. En dat klopte, zo heb ik zelf ervaren. In 1982 (ik was inmiddels al bijna 10 jaar afgestudeerd) kreeg ik van hem een brief waarin hij aanbod om mij te helpen omdat ik wellicht mijn baan zou verliezen i.v.m. de voorgenomen sluiting van het

Slotervaartziekenhuis in Amsterdam, waar ik toen als ziekenhuisapotheker werkzaam was.

Op de begane grond zat receptuur en farmacotherapie.

Professor T. Huizinga was hier buitengewoon hoogleraar.

Buitengewoon, omdat hij ook hoofd was van de apotheek van het APSAZ (Algemeen, Provinciaal, Stads en Academisch Ziekenhuis), het tegenwoordige UMCG. Hij gaf college in de witte jas en had, althans dat herinner ik mij van het eerste jaar, altijd de Farmacopee bij zich. Ook Huizinga had oog voor het wel en wee van de studenten.

Toen hij de indruk kreeg dat wij het spoor bijster raakten organiseerde hij extra colleges om met ons in discussie te gaan over de ontwikkelingen in de farmacie en de toekomst van het vak van apotheker in het bijzonder. Er was één nadeel aan deze colleges, ze begonnen om 08:15 uur!

In 1968 kwam een tweede hoogleraar op de begane grond, professor C.F. Lerk. Hij doceerde farmaceutische technologie. Bij hem heb ik bijvak gelopen. Onder leiding van de net gestarte promovendus Gerard Bolhuis heb ik op een tabletteermachine, die voorzien was van allerlei meetapparatuur, vele formuleringen getest voor directe compressie. Met de verkregen fysisch-chemische data kon je de formulering optimaliseren. Deze analytische benadering van problemen bij het bereiden van geneesmiddelen is een belangrijke inspiratiebron gebleven in mijn verdere carrière.

STUDENT FARMACIE Pharmaciae Sacrum was in mijn tijd vooral een studievereniging. Feestjes en borrels hoorden er zeker ook bij, maar die had je toch primair bij de algemene studievereniging. Ik was voorzitter in het jaar '70 -'71 en was daar natuurlijk wel druk mee, maar niet zoals de huidige bestuursleden. Wat er zo al in die tijd speelde kunt u nalezen in mijn jaarrede (www.psgroningen.nl), die ik als pdf naar het bestuur van Pharmaciae heb gestuurd.

Goede herinneringen bewaar ik aan de excursies naar bedrijven. Een dagje uit met z'n allen, slapen in de bus tot de Afsluitdijk, daarna toepen tot het begin van de excursie en na afloop stappen in de grote stad.

Naast studeren en plezier maken besteedde ik veel tijd aan mijn grote passie, het wedstrijdzeilen. Toen ik dat op landelijk niveau deed kwam het wel eens voor dat ik donderdagavond begon te pakken, vrijdagmiddag na college of practicum vertrok naar mijn ouderlijk huis in Meppel en zaterdagochtend vroeg met de boot achter de auto naar een zeilevenement in het westen reed.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:04

Pagina 35

Wat ook een topper uit mijn studententijd was was waterpolo spelen bij de "Walvisch". Een groot talent was ik niet, maar met mijn lange armen kon ik de ballen goed uit het doel slaan. Hoogtepunten waren de buitenlandse trips naar Tsjecho-Slowakije in 1969 en 1970. Tijdens die bezoeken heb ik aan den lijve ondervonden wat de Tsjechen mee maakten na de Praagse Lente. In (maart) '69 konden we met de spelers van de Tsjechische teams grappen maken over de Russen. Toen we in '70 daar mee door wilden gaan bleek de club geïnfiltreerd te zijn met duistere lieden die ons snel duidelijk maakten dat men daar niet van gediend was.

Goede herinneringen bewaar ik ook aan de tijd dat ik in de commissie voor de kennismakingstijd van Vindicat zat (1969). Het waren roerige tijden. De traditionele groentijd stond onder zware druk. Na vele strubbelingen binnen Vindicat werd uiteindelijk besloten om een kennismakingstijd "op voet van gelijkheid" in te voeren.

Nieuw was in dat jaar ook een KEI-week voor alle aankomende studenten, waarbij het van groot belang was dat je je als algemene studentenverenging goed profileerde.

Verder speelde het a.s. samengaan met Magna Pete een grote rol.

HET EINDE VAN DE STUDIETIJD

Door de slechte begeleiding had ik het in de VU niet naar mijn zin. Toen zich de mogelijkheid voordeed om de opleiding voort te zetten in het net geopende Slotervaartziekenhuis heb ik die met beide handen aangegrepen. Ik kreeg hier alle mogelijkheden om me verder te ontplooien. Mijn liefde voor de technologische kant van het vak kwam goed uit. De apotheek van het Slotervaartziekenhuis was voorzien van veel apparatuur en de geneesmiddelbereiding nam een belangrijke

Begin jaren '80 had ik het gevoel dat ik er aan toe was om zelf een ziekenhuisapotheek te gaan leidden. Ik ging werken bij de toenmalige Stichting "Ziekenhuis de Heel" in Zaandam, het huidige Zaans Medisch Centrum. Dat bestond in die tijd uit twee ziekenhuizen van ieder 290 bedden. Ik was de eerste ziekenhuisapotheker en kreeg de vrije hand om het vak verder te ontwikkelen. De specialisten waren niet gewend aan een meekijkende en meedenkende apotheker, maar dat was snel over. Door het opzetten van een betrouwbaar geneesmiddelendistributiesysteem en door samen met de specialisten een antibioticabeleid op te zetten werd duidelijk dat een ziekenhuisapotheker vooral vanuit de inhoud zijn vak benadert en niet een zetbaas is van de directie en alleen maar loopt te zeuren over de als maar stijgende geneesmiddelkosten. Wat dat laatste betreft: in 1983 waren de jaarlijkse geneesmiddelkosten ca. fl.1.500.000; in 2008 waren die gestegen tot ruim € 4.000.000.

Niet alleen zijn de geneesmiddelkosten enorm gestegen, dat geldt ook voor het aantal medewerkers. Toen ik begon was dat inclusief mijzelf 3,5 fte. Anno 2008 is dat 30,5 fte, waaronder 3 ziekenhuisapothekers en 2 ziekenhuisapothekers in opleiding. De taken zijn dan ook gigantisch uitgebreid: de hele geneesmiddelendistributie t/m het uitzetten op de verpleegafdeling wordt door de apotheek verzorgd, wij maken meer dan 10.000 cytostatica-infusen, parenterale voedingen en bereidingen voor de intensieve thuiszorg, wij zijn verantwoordelijk voor een groot aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisprotocollen, wij zorgen er voor dat de artsen het EVS (elektronisch voorschrijfsysteem) goed toepassen, wij zitten in veel ziekenhuiscommissies en nemen deel aan een groot aantal klinisch besprekingen, wij zijn medebeslisser op vele fronten als het over geneesmiddelen gaat, wij hebben een belangrijke rol bij het invoeren van het veiligheidsmanagementsysteem, wij zijn apotheek voor 3 verpleeghuizen, het ASP is een onderdeel van de ziekenhuisapotheek en sinds een jaar heeft het ziekenhuis een poliklinische apotheek waarin het beleid door de ziekenhuisapotheker wordt uitgestippeld. Al met al werk en uitdagingen genoeg.

35

ZIEKENHUISFARMACIE

ZAANDAM

Foliolum jaargang XXI ed IV | Alumnus

In 1970 heb ik mijn echtgenote leren kennen. Samen hebben we anderhalf jaar op een verdieping in de Oude Boteringestraat gewoond. Een fantastische plek, op steenworp afstand van de Grote Markt.

Na mijn afstuderen moest ik in dienst en kreeg ik in de speciale artsen, tandartsen en apothekersklas een stoomcursus militair worden. Na twee maanden werd je 1e luitenant en kon je worden ingezet als kazerne arts, regionaal apotheker of beleidsmedewerker. Samen met een arts heb ik toen aan de herziening van het assortiment geneesmiddelen in tijd van oorlog gewerkt. Voor mij was dit werk om meer dan één reden heel aantrekkelijk: we reisden veel, dat combineerde ik altijd met de heen- of terugreis naar Groningen, ik had twee bureaus, men wist dus nooit waar ik was en ik moest veel nazoeken en waar kun je dat beter doen dan in de bibliotheek in het farmaceutisch lab in Groningen. Al met al hadden we het zo geregeld dat de arts een deel van zijn tijd kon besteden aan het geven van lessen aan verpleegkundigen en ik lessen kon schrijven voor het LOI voor de opleiding voor apothekersassistenten. Van het daarmee verdiende geld konden wij de stoffering van ons nieuwe huis in Uithoorn betalen. Wij gingen hier begin 1975 wonen i.v.m. mijn baan als apotheker in opleiding tot ziekenhuisapotheker aan de VU. Onze oudste zoon was nog in Groningen geboren, de tweede volgde in 1976 in Uithoorn.

plaats in. Ook wetenschappelijk kon ik me verder ontwikkelen. Zo heb ik, onder leiding van mijn opleider Dolf Paalman, mij verdiept in het optimaliseren van sterilisatieprocessen. De samenwerking met Dolf was fantastisch. Als we wat bedacht hadden ging hij op pad en won anderen voor het idee en ik ging er daarna mee aan de slag. Op die manier hebben we begin jaren '80 het deeltjestelproject NVZA-LNA opgestart. Ook dit leidde weer tot verder onderzoek en publicaties. Een ander belangrijk wapenfeit was de richtlijn "Bereiding en kwaliteitsbeheersing van geneesmiddelen in ziekenhuisapotheken", de voorloper van de huidige GMP-Z. Wat die GMP-Z (Good Manufacturing Practice Ziekenhuisfarmacie) betreft, deze loopt als een rode draad door mijn carrière.

Eerst meewerken om hem op te stellen (midden jaren '90), daarna een stuurgroep leiden om hem te implementeren (1998 t/m 2005) en nu iets meer op de achtergrond, maar wel in de diepte op het gebied van aseptische handelingen (dat is aseptisch bereiden vanuit handelspreparaten, denk aan medicatiecassettes, cytostatica-infusen e.d.).

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:05

Pagina 36

Foliolum jaargang XXI ed IV | Commissies

EIK Judith: Goedendag, lieve lezers van dit blad. Verleidelijke vrouw met superveel macht zoekt onderdaan. Wil jij de first man worden, stuur een telegram naar de redactiecommissie. Reactie: 2508 Maartje: Lieve mensen, ik ben de ab-actis van deze commissie geworden om al jullie mooie post te ontvangen. Dit kleine lieve meisje ziet al deze liefdesbrieven met smart tegemoet. Voor een reactie op iets kleins maar fijns, reactiecode: temptation_girl88 Jerrit: Hallo ik ben Jerrit, een woest aantrekkelijke man ( jongen red.). Ik ben nu tweedejaars farmaceut en ben de quaestor van de EIK. Dus wil je gratis drank, spreek me dan even aan.

P.S. Alleen voor vrouwen en PINO's Reactiecode: blue_bird Anke: Erg leuke, mooie, lekkere, ritmische, gezellige, slimme, sexy, romantische, verleidelijke, lange, gespierde, kerel gezocht. Kusje, uw assessor I reactie code: Grey's anatomylover Remy: Afgetrainde, roeiende farmaceut is op zoek. Zijn er leuke jonge, slanke dames met diepgang die eenzaam zijn.

Misschien is deze assessor II jou nummer 1.

Reactiecode: 463 Paul: Hallo meisje, wil je op mijn lijstje? Ik ben een sexy 18jarige pillendraaier uit het romantische Groningen.

Twijfel niet, spreek me aan of klim in je pen. Laat van je horen! Ik zeg altijd maar: een dag niet geregeld is een dag niet geleefd ;) Ciao bella, reactiecode: ppaul89 Reacties via: eik@psgroningen.nl

DIES Beste mede-farmaceuten, Ook dit jaar zal halverwege December, op de twaalfde van de twaalfde, wederom de Dies Natalis van onze vereniging worden gevierd, Pharmaciae Sacrum zal dit jaar haar 127e verjaardag gaan vieren. Dit heugelijke feit verdient natuurlijk een groot feest, waarbij u beslist niet mag ontbreken. Daarom wil ik u graag kort voorstellen aan de mensen die dit jaar de festiviteiten zullen gaan organiseren, de Diescommissie 2008-2009: Maarten Mensink Gwenny Verstappen Jochem Berk Meike van der Veen Rik de Vries

Praeses Ab-actis Quaestor Assessor I Assessor II

Het grootste deel van deze commissie, Gwenny, Jochem en Maarten, komen uit het Zuiden des lands, wat natuurlijk een garantie levert voor gezelligheid, zowel op de vergaderingen als tijdens de Dies. Meike is geboren in het Gooi en zorgt daarmee voor de nodige klasse, Rik is afkomstig uit Den Haag en zal dus als handige regelneef van pas moeten gaan komen.

Inmiddels hebben wij onze eerste vergadering er op zitten, waar het bier en de wijn rijkelijk vloeiden. Uiteraard konden wij in de tapperij niet ontbreken, wat onze eerste commissiefoto, hieronder ook te bewonderen, leverde.

Helaas waren we de volgende ochtend minder helder, maar hierna zullen de vergaderingen d(i)es te beter zijn.

Er is nog weinig te verklappen over de 127e Dies, maar wat als een paal boven water staat is dat het een onvergetelijk mooie week zal gaan worden. In November zal er een onthullingsborrel zijn, waar meer informatie verstrekt zal worden. Zorg dat u daar aanwezig bent, zodat u zich direct in kan schrijven voor de mooie activiteiten die gaan komen.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:05

Pagina 37

Almanak

BEC

Beste PS-ers,

Beste Farmaceuten,

In een kleine cultus als farmacie staan bepaalde dingen vast, deze zijn onveranderlijk en vormen de kern van haar bestaan. Eén van deze zaken is het boek dat iedere farmaceut uit het Noorden des lands bindt. Een boekwerk van ongekende schoonheid dat al 22 jaar de harten van een ieder die het leest overspoelt met blijdschap.

Het boekwerk waar wij over spreken is "De Almanak". De almanak biedt leesplezier wanneer men zich eindeloos verveeld. De almanak leidt gesprekken wanneer de conversatie naar binnen is gericht. De almanak is een afspiegeling van een jaar binnen en buiten farmacie.

De almanak staat voor contact, kennis en ongeremd veel leesplezier.

Terwijl de BEC '08 net is onthuld zijn wij achter de schermen alweer druk bezig met het plannen en voorbereiden voor de BEC '09. Na dit jaar een korte BEC naar Kopenhagen, is het aan ons om een mooie lange BEC voor jullie te gaan regelen. De BEC is elk jaar weer één van de hoogtepunten op de agenda van P.S. Het is naast een goedkope vakantie ook de gelegenheid bij uitstek om kennis te maken met de farmacie in het buitenland. Mocht je zelf een stage of onderzoek in het buitenland willen lopen, of denk je er aan om internationaal aan de slag te gaan, dan is de BEC een mooie kans om je te oriënteren en de juiste contacten te leggen. Ook al zijn we pas geïnstalleerd, we zitten nu al vol goeie ideeën en de commissieavonden zijn erg gezellig!

De Vijf zijn dit jaar: Tonnis Jan Kruizinga, Annelien de Kat, Marlies van der Geer, Lisanne Reijntjes en Frank Klont.

We zullen er dit jaar alles aan doen een almanak te maken die het beste van de vorige 22 almanakken combineert. Een almanak die als een baken van betrouwbaarheid op de boekenkast van de Groningse farmaceut staat. En last but not least: een almanak die de vreugderoes van de onthulling vasthoudt.

Tot op de onthulling: dabei sein ist mitmachen!

Over de locatie wordt al druk gebrainstormd; London, Parijs, Madrid, Stockholm of misschien toch Tokio Japan…? Wij hebben er in ieder geval erg veel zin in en gaan ons uiterste best doen om er iets moois van te maken!

Rest ons nog alle deelnemers van de BEC '08 heel veel plezier te wensen in Kopenhagen en hopelijk tot volgend jaar in….

Groetjes namens de Buitenlandse Excursie Commissie '08-'09, Laurien Tijink Geerte Verschuuren Maurits Vissers Metta Pratt Thomas van der Woude

Foliolum jaargang XXI ed IV | Commissies

Dit jaar hebben wij als commissie de nobele taak om Het Boekwerk te maken en te presenteren op 11 december.

De avond waar een ieder haar adem in houdt en kijkt naar de presentatie van 5 van sexy farmaceuten.

Gedurende de Diesweek zal, als kroon op de waanzin van het feest, Zij verschijnen.

37

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:05

Pagina 38

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:05

Pagina 39

Weerwolven met de STERC en de RWPTC Linda Labberton

Maandag 3 maart was het dan zover, de Redactiecommissie ging eens goed kennismaken met de RijWielPrestatieTocht Commissie en de Sport, Training En Recreatie Commissie. Elk jaar komen meestal dezelfde "grote" commissies aan de beurt om een spel te spelen met de Redactiecommissie en daar wilden wij dit jaar eens verandering in brengen. Aangezien de RWPTC en de STERC beide erg sportieve commissies zijn en zij ook graag met elkaar wilden socializen was de keuze snel gemaakt. Het beloofde een gezellige, leuke avond te worden.

Toen het eten dan eindelijk om half negen geserveerd werd, wist Linet het nog langer te laten duren door al het bestek over de vloer te gooien, maar desondanks smaakte de macaroni met witte saus heerlijk. Wel stonden we verbaasd dat bijna de gehele RWPTC langzamer at dan Tonnis Jan en dat Paul echt veel later klaar was terwijl Tonnis toch weer de nodige verhalen te vertellen had. Toen de verhalen opeens over gingen naar FA-D, waar de â&#x20AC;&#x2DC;Dâ&#x20AC;&#x2122; dan voor Dennis stond omdat hij de leukste FA-B assistent was, werd het de hoogste tijd om met ons mooie spel "Weerwolven van Wakkerdam" te beginnen.

39

Aangezien Pieter z'n veel te vaak gebruikte stopwoordje "best" niet meer mocht gebruiken werd dit woord vervangen door "Henk" maar daar werd de uitleg van het spel niet echt duidelijker op. Dat de duidelijkheid er minder op werd, was vooral terug te zien in het feit dat sommige leden van de Redactiecommissie het spel na ongeveer een jaar nog steeds niet begrijpen. Pieter interpreteerde als spelleider de signalen verkeerd waardoor Frank stierf aan een pijnlijke dood terwijl hij moest blijven leven.

Laurien daarentegen kreeg het eerst voor elkaar om het verkeerde kaartje om te draaien en dit dan te showen aan iedereen terwijl ze daarna nog steeds de rol als heks verkeerd speelde. Nee, het (fotografische) geheugen van de Redactiecommissie was deze avond niet helemaal aanwezig. Tonnis Jan blijkt na een jaar oefenen het spel wel redelijk door te hebben, aangezien hij de eerste ronde iedereen er uit speelde en als trotse winnaar uit de strijd kwam, samen met z'n lieftallige vriendin Cynthia, op wie hij helemaal verliefd was. Dat de liefde voor elkaar deze avond hoog in het vaandel stond, was ook

Foliolum jaargang XXI ed IV | Weerwolven met de STERC en de RWPTC

Bij binnenkomst, in Dennis z'n mooie grote kamer die hij ook deze keer wel weer beschikbaar wilde stellen, zaten de STERC en de RWPTC al helemaal klaar. Alleen Cynthia ontbrak en die liet dan ook weer een tijdje op zich wachten. Toen ze er uiteindelijk was, was ze ook nog eens erg verontwaardigt dat wij als Redactiecommissie dingen moesten noteren. Waarschijnlijk had ze ons als volwaardige redactieleden ook een fotografisch geheugen toebedeeld. Maar omdat wij met pen en papier gereed zaten besloot ze dat ze deze avond dan maar de botte opmerkingen achterwege zou laten. Terwijl de gehele RWPTC zich wijdde aan de bereiding van de maaltijd ging de primeur van ons derde nummer naar de STERC waar hij na een kritische blik goedgekeurd werd. Omdat het eten toch wel even op zich liet wachten werd er even gesproken over Frank en z'n imagebuilding, maar dit vond Cynthia te achterlijk voor woorden, "Hier word je alleen nog maar achterlijker van!". Wat was er ook alweer gezegd over botte opmerkingen achterwege laten?

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:06

Pagina 40

Foliolum jaargang XXI ed IV | Weerwolven met de STERC en de RWPTC

weer terug te zien in de tweede ronde waar Sjoukje en Frank als innig stel de overwinning behaalde. Zij wonnen als liefdespaar in het door Dennis verzonnen mooie Afrika, waar het rare verhaal zich afspeelde in een nog raarder dorpje. Uiteindelijk kwam het erop neer dat Afrika op het zuidelijke halfrond lag en daardoor de dagen daar korter zijn en dat er dus niet te lang gediscussieerd mocht worden. Tot slot beweerde Tonnis Jan dat Rieneke dit spel niet goed kon spelen omdat ze absoluut geen pokerface had. Tonnis Jan was hierbij even vergeten dat Rieneke toen net de derde ronde gewonnen had.

Nadat het weerwolven afgelopen was werd iedereen natuurlijk gevraagd naar zijn of haar favoriete karakter.

Cynthia was hier meteen heel erg duidelijk in. "Ik wil graag weerwolf zijn, want ik hou er van om mensen af te maken, mensen te kwellen. En dan vooral Frank!" Paul van de RWPTC moest er zelf al eerder vandoor, maar zijn commissiegenoten wisten zeker dat hij de weerwolf ook als favoriete karakter zag. "Paul heeft als vegetariĂŤr z'n hele leven al een diep verlangen naar vlees." Zijn commissiegenootje Simone wist door de duidelijke uitleg nog steeds niet het fijne van het spel maar daarom was haar favoriete karakter dan ook het onschuldige meisje.

Ze hoopte dat zij als onschuldig meisje het spel misschien toch nog een keer zal gaan snappen. Sjoukje kon zich wel heel erg vinden in de mening van haar praeses: ook zij ging voor de weerwolf omdat je dan lekker mensen uit kunt schakelen. Frank daarentegen is niet zo wraakzuchtig: hij gaat meer voor de echte kennis en koos dan ook voor het alziende oog. "Ik wil altijd graag alles weten." Als laatste van de STERC koos Johan voor het onschuldige meisje. "Ook al is het niet de mannelijkste rol, ik hou er van om rond te kunnen kijken." Rieneke kon zich wel vinden in de uitleg van Frank en koos dan ook voor het alziende oog. Tot slot kwam er toch weer uit dat haar praeses Dennis niet zo goed tegen z'n verlies kan aangezien hij de jager als favoriet personage koos.

"Ik wil zelf helemaal niet graag dood, maar als het dan toch zo ver is, wil ik zeker weten iemand anders ook mee het graf in nemen!" Na iedereen gehoord te hebben werd er nog een geruime tijd gegist en geraden naar de kandidaatbesturen en de nieuwe commissies en uiteindelijk werd de avond afgesloten in de Tapperij en werden we daar veel wijzerâ&#x20AC;Ś Het was inderdaad de gezellige avond geworden die verwacht was.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:07

Pagina 41

Beleidsnota Kandidaat-bestuur der G.F.S.V. “Pharmaciae Sacrum” 2008-2009

Geachte lezer, Het 127e verenigingsjaar der Groningse Farmaceutische Studenten Vereniging "Pharmaciae Sacrum" komt in zicht. Bij een nieuw verenigingsjaar hoort een nieuw bestuur en wij zijn verheugd dat wij als kandidaatbestuur zijn gepresenteerd.

Wij realiseren ons dat het een grote eer is om een vereniging met zoveel historie en tradities te besturen. Er moet echter aan de nodige verwachtingen en verplichtingen voldaan worden. Verwachtingen en verplichtingen waaraan al 126 besturen vóór ons hebben voldaan.

Verwachtingen en verplichtingen waaraan wij ook hopen te voldoen. Deze beleidsnota zien wij dan ook als een uiteenzetting van zaken die u van ons mag verwachten in het 127e verenigingsjaar.

Natuurwetenschappen als met de ganggenoten Studiosi Mobilae, Panacea en Archigenes goede banden zijn. Ook binnen de opleiding is Pharmaciae Sacrum een gewaardeerd en onmisbaar orgaan. Zij is namelijk niet alleen een leuke en nuttige toevoeging aan de opleiding, maar ze is ook een vitaal onderdeel. Denk bijvoorbeeld aan de boekenverkoop, de labverzekering en de introductiecommissie die sinds enkele jaren weer terug is bij Pharmaciae Sacrum. Tenslotte onderhoudt Pharmaciae Sacrum goede relaties met sponsoren. Pharmaciae Sacrum kan haar leden mede dankzij deze partijen meer bieden, terwijl deze partijen via Pharmaciae Sacrum een unieke mogelijkheid geboden wordt zich te profileren bij hun klanten van de toekomst. Wij zien het dan ook als één van onze belangrijkste taken ervoor te zorgen dat alle relaties die de vereniging heeft goed te onderhouden.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Beleidsnota

Wij hechten veel waarde aan een goed contact met de vier ereleden die Pharmaciae Sacrum kent. Waar studerende leden zich gedurende enkele jaren voor de vereniging in kunnen zetten, overzien de ereleden de continuïteit van de vereniging. Stuk voor stuk zijn de ereleden mensen die hun sporen reeds verdiend hebben. Door hun kennis en betrokkenheid zijn ze een zeer belangrijk onderdeel van de vereniging. Hun betrokkenheid bij de vereniging wordt gekenmerkt door het feit dat bijvoorbeeld de Dies Natalis en de RWPT jaarlijks bezocht worden door één of meerdere ereleden en door aanwezigheid op de ALV om hun gezamenlijke stem te laten horen. Om gedurende het hele jaar gebruik te kunnen maken van de waardevolle adviezen van de ereleden, hopen we zo snel mogelijk na de overdracht kennis te maken met hen.

41

Pharmaciae Sacrum onderhoudt al jaren een goede band met haar leden, ereleden, commissies en, recenter, haar alumni. Daarnaast staat 'de Oude Dame' op goede voet met haar moedervereniging, de K.N.P.S.V., en haar zusterverenigingen, ,,Aesculapius" en Unitas Pharmaceuticorum. In de studentenwereld heeft Pharmaciae Sacrum een unieke positie: als onderdeel van de Faculteit der Wiskunde en Natuurwetenschappen is zij ondergebracht in het gebouw voor de Medische Wetenschappen, Tandheelkunde en Farmacie. Er wordt veel waarde gehecht aan het feit dat er zowel met de studieverenigingen van de faculteit Wiskunde en

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:07

Pagina 42

Het is voor Pharmaciae Sacrum van onschatbare waarde dat veel leden zich actief bezighouden met de vereniging; niet alleen in commissies, maar ook door activiteiten te bezoeken. Wij vinden het belangrijk dat de spreekwoordelijke drempel van het P.S.-hok laag blijft, zodat zowel eerstejaars als ouderejaars zich bij ons op hun gemak voelen en altijd terecht kunnen met hun verhaal of gewoon voor een kop koffie of thee. We willen dan ook proberen tijdens de spitsuren altijd met een aantal van ons op het hok aanwezig en beschikbaar te zijn.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Beleidsnota

Sinds een paar jaar is het aantal eerstejaars aanzienlijk gestegen. Hier willen wij op inspelen, bijvoorbeeld door de capaciteit van bepaalde activiteiten te vergroten. Het streven is zoveel mogelijk leden vanaf het begin enthousiast maken door Pharmaciae Sacrum goed te promoten.

We willen hen laten zien dat de vereniging erg veel te bieden heeft. EĂŠn van de dingen die we zullen proberen te organiseren, in samenwerking met de opleiding, is een Beroependag waar eerstejaars studenten kunnen zien wat je naast apotheker allemaal nog meer kunt worden met een opleiding Farmacie of Farmaceutische Wetenschappen. Vroeg in hun studie komen de nieuwe studenten er dan al achter dat Pharmaciae Sacrum behalve gezelligheid en plezier ook veel inhoudelijks te bieden heeft.

Binnen Pharmaciae Sacrum zijn behalve de individuele leden ook de commissies bijzonder waardevol. Alle commissieleden spannen zich geweldig in om veel moois dat Pharmaciae Sacrum te bieden heeft te realiseren, geheel op vrijwillige basis. Als blijk van waardering streven wij ernaar commissieleden tegemoet te komen in de commissiekosten.

Ook zullen wij potentiĂŤle alumni enthousiast maken voor het alumnuslidmaatschap. Sinds de introductie van dit lidmaatschap heeft al een redelijk aantal afgestudeerden zich als alumnus aan de vereniging verbonden.

Inmiddels is er zelfs al interesse in de Alumnicommissie getoond. Ons streven is tijdens ons bestuursjaar in samenwerking met de Alumnicommissie een eerste activiteit voor alumni plaats te laten vinden . Dit zou een mooie prestatie zijn die dankzij onze voorgangers tot stand is gekomen. Zij hebben immers het lidmaatschap gestalte gegeven, leden geworven en de commissie opgericht.

Wij kijken erg uit naar het 127e bestuursjaar. De komende tijd hopen wij veel te leren van onze voorgangers om er begin juni helemaal klaar voor te zijn, zodat wij ons beleid ten uitvoer kunnen brengen.

Hopend op een goed 127e bestuursjaar groeten wij u, Het kandidaat-bestuur der G.F.S.V. "Pharmaciae Sacrum" 2008-2009 Maarten Boon Mirjam Simoons Astrid Horsels Sven de Krou Rogier Hilbers

Praeses Ab-actis Quaestor Assessor I Assessor II

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:08

Pagina 43

STERC sportdag Paul Schoonbeek

Op zaterdag 16 februari 2008 was het dan zover: de allereerste sportdag van STERC vond plaats. Rond 12.00 uur kwamen alle deelnemers bijeen in de ACLO om zich voor te bereiden op een sportieve middag.

Dit jaar stond de sportdag in het teken van unihockey.

Onder het genot van een broodje en wat drinken werden er tactieken besproken voor de aankomende wedstrijden. Verder kreeg iedereen een tasje met daarin een energy-drankje, douchegel en andere nuttige dingen die nodig zijn tijdens een middagje sportief doen. Nadat iedereen was omgekleed werd er eerst nog een clinic gegeven door twee leden van Face-Off . Dit is een Groningse unihockeyvereniging voor studenten. In hoog tempo werd ons geleerd hoe je goed kunt unihockeyen.

Iedereen moest eerst kort inspelen om wat balgevoel te krijgen. Daarna was er de mogelijk om te gaan oefenen met het slaan op goal. Er werden verder nog oefeningen gedaan op balbezit.

Foliolum jaargang XXI ed IV | STERC sportdag

43

Na afloop van de clinic was het tijd voor de wedstrijden.

Alle deelnemers van de sportdag hadden zich van tevoren al in teams opgeven op het ps.hok. Uiteindelijk hadden 8 teams zich aangemeld die verdeeld werden over 2 poules ( poule A & B).

Na een korte verkleedpartij (zie de foto hierboven) en nog wat laatste teambesprekingen mochten de eerste teams het wedstrijdveld betreden.

Tijdens de eerste wedstrijdrondes moesten de teams binnen de poules tegen elkaar unihockeyen. Na deze ronde moesten de twee beste en de twee slechtste teams uit beide poules het tegen elkaar opnemen.

Nadat ook deze ronde was afgelopen was het tijd om het winnende team bekend te maken.

Dit bleek uiteindelijk om team 7 te gaan!!!

Verder was team 1 de winnaar van de verliezerspoule.

De dag werd afgesloten met een etentje bij pizzeria Costa Smeralda. Moe maar voldaan werd er onder het genot van een heerlijke pizza teruggekeken op een mooie dag. Team 7 kreeg een mooie medaille uit handen van Cynthia, maar het slechtst presterende team werd ook in de watten gelegd. Zo kreeg team 8 een mooie troostprijs.

De leden van STERC, Frank, Sjoukje, Johan & Cynthia, hebben enorm hun best gedaan om er een gezellige en sportieve dag van te maken. Dit laatste was zeker het geval, ik heb zelf nog twee dagen met flinke spierpijn rondgelopen!

Op naar de volgende activiteit van STERC: de Batavierenrace!

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:08

Pagina 44

Afgestudeerden DE AFGELOPEN MAANDEN ZIJN DE VOLGENDE LEDEN VAN PHARMACIAE SACRUM AFGESTUDEERD: MAART Mw. L.D.Wagenaar

Foliolum jaargang XXI ed IV | Afgestudeerden

onderzoeksproject Sociale Farmacie, differentiatie Farmaceutische Zorg

Dhr. L.C. Nijdam onderzoeksproject Ziekenhuisfarmacie, differentiatie Farmaceutische Zorg

Mw. M.L. Niehoff onderzoeksproject Farmaco-epidemiologie, differentiatie Farmaceutische Zorg

Mw. M.S. Bosma onderzoeksproject Moleculaire Biologie, differentiatie Farmaceutische Zorg

Mw. N.M.G. Looman onderzoeksproject Farmacotherapie, differentiatie Farmaceutische Zorg

Mw. M.E.A. Kliffen onderzoeksproject Farmacotherapie, differentiatie Farmaceutische Zorg

APRIL S.T.A.M. Dittrich onderzoeksproject Farmacotherapie, differentiatie Farmaceutische Zorg

L.F. van Weering onderzoeksproject Farmacochemie, differentiatie Farmaceutische Zorg

Allemaal van harte gefeliciteerd met het behalen van jullie bul!

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:09

Pagina 45

OPG-Ouderejaarsexcursie Mirjam Simoons

Stromende regen en flinke wind mochten geen afbreuk doen aan de interesse en het enthousiasme voor een jaarlijks terugkerende activiteit: de OPG ouderejaarsexcursie.

Hiermee was een einde gekomen aan een interessante en gezellige activiteit, waarvoor mijn dank uitgaat naar de heer Timmers en het bestuur.

45

Hierna zochten we, voorzien van een Mediq-USB stick, de bus weer op om terug te keren naar het hoge noorden. De terugreis verliep bijna net zo vlekkeloos als de heenreis; een ongelukje met een bus en een auto bij de afslag Groningen bleek in een klein (dood) hoekje te zitten. Terug in Groningen was er de mogelijkheid om een iets sportievere outfit aan te trekken voor de volgende activiteit: een uur bowlen bij het Bowlingcentrum

Vervolgens zocht iedereen een plaats aan een tafel voor het steengrillen. Één van de medewerkers van het restaurant gaf aan dat er eerst een beetje zout op de steen gestrooid moest worden. Na dit startsein kon iedereen zijn grillkunsten tentoonspreiden om vervolgens van het gebraden vlees en de groente te genieten. Ook de geserveerde bijgerechten, waaronder patat en een frisse salade, liet iedereen zich goed smaken.

Toen de magen gevuld waren, maakte Wai-Ping van deze gelegenheid gebruik om de heer Timmers te bedanken: niet alleen voor deze ouderejaarsexcursie, maar voor het hele jaar, extra speciaal vanwege zijn lustrumjaar als contactpersoon van OPG voor Pharmaciae Sacrum. Ter gelegenheid van dit lustrum kreeg hij een mooie blauwe das met daarop een geel stiksel met de tekst 'Leo's Lustrum Pharmaciae Sacrum 2003-2008' aangeboden, die hij dankbaar in ontvangst nam. Tot slot onthulde Gertruud de beste bowlers van deze dag: Loek Rappange bleek het meest kundig in het bowlen, op de voet gevolgd door Sander Kouwen en Joost Masselink.

Foliolum jaargang XXI ed IV | OPG-Ouderejaarsexcursie

Op woensdag 12 maart stond om 12.30 uur de bus voor het MWTF-gebouw klaar om een groep van bijna vijftig ouderejaarsstudenten Farmacie naar Staphorst te brengen. Een kleine anderhalf uur later kwamen we door weer en wind aan bij OPG. Daar werden we hartelijk verwelkomd door de heer Timmers, manager relatiebeheer en samenwerking bij OPG, waarna hij zijn eigen das speciaal voor deze gelegenheid voor een P.S.-das verwisselde.

Onder het genot van een kopje koffie of thee met een Staphorster rol konden we luisteren naar de eerste spreker: Elmer Meurs, directeur apotheekbedrijf voor Mediq apotheek. Hij vertelde over de organisatie van OPG, zowel wat betreft de groothandel als wat betreft de formule van het groeiende aantal Mediq apotheken.

Vervolgens besprak hij de rol die de jonge apotheker in dit geheel speelt. De tweede spreker was Paulus van der Giessen, oud-medewerker van OPG. Hij sprak over de huidige trends op de apotheekmarkt. Met een indrukwekkend aantal onderzoeken en cijfers waarschuwde hij voor de dreiging van zorgverzekeraars, voor zowel apothekers van nu als van de toekomst. Beide lezingen spraken tot de verbeelding van de deelnemers, zo bleek ook uit het vragenrondje.

Groningen. Onder het genot van een drankje en een gemixt garnituur werd ieders bowltalent danig op de proef gesteld. De één had eigenlijk liever mét versperring van de goot gespeeld, terwijl de ander prima zonder leek te kunnen. Weer een ander vergat, in een verwoedde poging alle kegels om te stoten, de bowlingbal in de juiste richting te gooien. Uiteindelijk kregen de meeste deelnemers handigheid in het werpen van de bal, om zo een flink aantal punten bij elkaar te spelen.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:09

Pagina 46

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:09

Pagina 47

Onderzoek belicht Interview met Tanja ter Brake en Femke de Velde door Pieter Oomen

Het onderzoek dat deze editie belicht wordt is het onderzoek dat Tanja ter Brake en Femke de Velde deden voor hun bijvak in het ziekenhuis. Onder auspiciën van professor Uges hebben zij een tijd met de Biosensor gewerkt. De Biosensor is een nieuw apparaat dat in staat is om 98% van de soorten drugs en 95% van de soorten explosieven waar te nemen. De meting geschiedt met behulp van een pad. Deze pad kan over alle mogelijke objecten worden geveegd, maar voor het testen van personen wordt een elleboog- en tongmonster genomen. De pads worden vervolgens geanalyseerd, waarna te zien is of er gebruikt is. Deze snelle methode is in theorie ideaal voor de politie, apotheken en festivals of grote feesten.

kant niet realistisch was. Femke: "We namen in de vergelijking met de vragenlijsten een zeer groot aantal vals negatieve waardes waar. Daarnaast werd Tanja positief getest op amfetaminen en ik op cocaïne, terwijl we beiden nuchter waren. Ook bleek het detecteren van THC wat lastig te gaan met alleen armmonsters." Tanja: "Uiteindelijk wist de leverancier ons precies een dag te laat (nadat we al donderdagavond/nacht geveegd hadden) te vertellen dat om THC te testen een tongmonster noodzakelijk is. Vanaf toen zijn er dus zowel armmonsters als tongmonsters genomen. Helaas was dit typerend voor de algehele communicatie met de fabrikant.

Over de vals positieve detecties zei het bedrijf tegen ons:

De daadwerkelijke analyse gaat als volgt: het monster wordt de biosensor ingebracht, waarna deze sterk wordt verhit door een metalen pin. Hierdoor gaan moleculen uit het monster op de pin zitten. Vervolgens wordt de metalen pin sterk afgekoeld met een vloeistof, waar de moleculen in gaan zitten. De vloeistof wordt in de biosensor lang de biocels met antigenen en antilichamen van de gezochte stof gevoerd. Deze biocels trillen met een frequentie van 10 MHz. Wanneer antilichamen uit de biocels binden aan de gezochte stof zal de biocel een fractie lichter worden, waardoor de trilfrequentie iets toeneemt. Dit vormt de basis voor het resultaat.

Naarmate de metingen vorderden werd echter al snel duidelijk dat de situatie zoals voorgesteld door de fabri-

'Dan gooien we de treshhold toch gewoon omhoog?'

Terwijl dit natuurlijk niet de bedoeling is: die afkapwaarde moet je valideren!"

Het onderzoek zelf verliep erg goed, mede dankzij een grote schare vrijwilligers die Tanja en Femke wilde helpen: Wâtse Hiddema, Francis Sintiago, Niek Grupstra, Daphne van der Heide, Dries Lesterhuis, Maaike de Vries, Stefan Vegter, Anita Kort en Anton Terwischa van Scheltinga. "Er zijn ook zoveel grappige dingen gebeurd tijdens het meten. Mensen die café's binnen renden om maar zoveel mogelijk testpersonen te vinden, een transseksueel die vol overgave een tongmonster bij zichzelf

47

Volledig vrijgelaten door professor Uges werd een onderzoeksplan opgesteld. Met drie teams werden een donderdag-, vrijdag- en zaterdagavond zo'n 500 monsters genomen van voorbijgangers in de binnenstad.

Hiernaast werd van de mensen een korte vragenlijst afgenomen met vragen over hun eventueel genomen drugs en de methode. Tevens werden in de vroege uurtjes op het politiebureau monsters genomen van aangehouden personen. De monsters werden geanalyseerd en vergeleken met de vragenlijsten.

Een pad en vragenformulier, zoals gebruikt tijdens de meetavonden

Foliolum jaargang XXI ed IV | Onderzoek belicht

Tanja en Femke zijn het onderzoek gestart in de overtuiging dat de test al gevalideerd was. "Het bedrijf presenteerde het product aan ons als een ideale vervanging voor de nu al bestaande speekseltesten. Het voordeel van de Biosensor zou zijn dat deze sneller is, alhoewel dit bij nader inzien wel bleek mee te vallen. Wel zou het op den duur een goedkopere methode zijn. Hierdoor hebben we ons vooral gericht op de bruikbaarheid van de methode: kan iedereen ermee omgaan, zitten er geen haken en ogen aan het materiaal, vinden mensen de monstername vervelend," aldus Tanja.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:09

Pagina 48

afnam, mensen die met ons op de foto wilden... Met name de metingen op het politiebureau waren interessant: de rust die rond een uur of 5 in zo'n politiebureau hangt is heel apart. Een soort stilte voor de storm," aldus Femke.

Na analyse kon een volledig overzicht van de resultaten worden opgemaakt. Duidelijk is voor Tanja en Femke dat dit product nog niet klaar is voor de markt. Tanja: "Wij denken dat het erg belangrijk is dat mensen weten dat dit apparaat gewoon nog niet betrouwbaar is. Het beeld dat door de fabrikant wordt geschapen is erg rooskleurig en het is in theorie ook een hele goede methode, maar het klopt niet."

Femke: "In Duitsland wordt de methode echter al gebruikt als voorselectie op grote feesten. Het lijkt ons geen goede zaak als dit in Nederland ook gebeuren gaat.

Daarom willen we een artikel over ons onderzoek publiceren in het politieblad Blauw."

Inmiddels staat er ook meer onderzoek van de fabrikant zelf op het programma. Er zal op onder andere Pinkpop en Parkpop getest worden met behulp van de Biosensor.

Femke en Tanja geven een demonstratie van het gebruik van de pads

Positief was in ieder geval dat de mensen totaal geen bezwaar tegen het ondergaan van het onderzoekje hadden. "Veel mensen hadden wel wat gehad, maar waren daar erg open over. Iedereen leek ons wel te willen helpen omdat het voor het ziekenhuis was," aldus Femke.

Hieraan wist Tanja nog toe te voegen dat het doen van je onderzoek in het ziekenhuis echt een aanrader is: "Het is niet eens ons hoofdonderzoek, maar het is echt hartstikke leuk dat we dit er zo even bij mochten doen. Ook omdat we helemaal vrij werden gelaten in de opzet van het onderzoek was het al met al ontzettend leerzaam."

Foliolum jaargang XXI ed IV | Waar is Wim?

Waar is Wim???

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:09

Pagina 49

Afkicken en herstel, de weg terug Dit is een persoonlijk verhaal over afkicken van harddrugs, met name base-coke. Afkicken en herstel, de weg terug. Graag wil ik iets vertellen over het begrip herstel en denk ik dat afkicken van harddrugs hetzelfde kan zijn als herstel van een psychische aandoening.

Eerst zal ik iets vertellen over mijzelf. Ik ben twee periodes verslaafd geweest aan harddrugs. Een periode van 12 jaar verslaafd aan heroïne en een periode van 3 jaar verslaafd aan cocaïne. De periode daartussenin en tegenwoordig ben ik clean. In die cleane tijd heb ik een diploma gehaald van de sociale academie (MBO-SD) en heb ik een aantal jaren gewerkt als veldwerker en ervaringsdeskundige. Daarna was ik initiatiefnemer van het opzetten van gebruikersruimte en een tijd beheerder. Ik ben ook moeder van twee kinderen. Toch had ik een terugval en ben weer verslaafd geraakt.

49

De afgelopen tijd ben ik betrokken geraakt bij een aantal initiatieven van het Basisberaad te Rotterdam, over het begrip herstel.

Mensen met een psychische aandoening kunnen met herstel te maken krijgen. Ik las over hun herstelervaringen. Ineens begreep ik daardoor meer. Voor mij betekent herstel de fase tussen mijn verslaving en terugkeer in de maatschappij. Het is de spiraal naar boven. Het is het proces van vallen en opstaan. Het is de weg terug. Het is de regie over je leven weer in handen krijgen. Herstel is ook heel persoonlijk en je moet het zelf doen. Herstel is ook niet hetzelfde als genezing en er bestaat geen recept voor herstel. Je moet je eigen weg zoeken.

Gelukkig ligt dit alles nu achter mij. Ik kan mij nu met de dingen bezig houden die weer belangrijk voor mij werden. Ik zeg nu wel dat het allemaal achter mij ligt, ik moest er nog wel een tijd over doen om echt de hele periode te verwerken. Op het moment dat ik geen dope meer gebruikte, kwamen wel die problemen op mij af waardoor ik eigenlijk was gaan gebruiken. Zoals een aantal zeer hardnekkige psychische klachten, die aanhielden zoals slapeloosheid en rusteloosheid waar en ik geen controle over had, waardoor ik eigenlijk aan zelfmedicatie was begonnen. Het was de aanleiding om opnieuw drugs te nemen na een periode van zeker 12 jaar clean.

Ik zat absoluut niet lekker in mijn vel. In de periode dat ik weer gebruikte, kwam ik in een visieuze cirkel terecht.

Om aan drugs te komen ging ik over mijn grenzen, waardoor ik mij weer schuldig ging voelen, waardoor ik weer meer ging gebruiken.Het gebruik is dan alleen maar op “niet meer voelen” gericht (naast het najagen van de flash die je krijgt als je een hoeveelheid coke inhaleert) Zodra ik maar iets van problemen ervaarde, was er wel dope om niet meer te voelen. Ik stortte mijzelf en mijn gezin immers in de problemen. Gevoelens zoals schuld,

Foliolum jaargang XXI ed IVI | Patiëntverhaal

De eerste keer ben ik afgekickt op eigen houtje, de tweede keer door middel van een opname. Daardoor heb ik vrij veel ervaring met afkicken. Ik ben door schade en schande wijzer geworden en weet nu wat het inhoudt.

Nu ben ik een aantal jaren niet meer verslaafd. Ik ben langzaam weer overeind gekrabbeld. Maar hoe is dat dan gegaan en wat is herstel of afkicken eigenlijk?

Lichamelijk afkicken is makkelijk, daarna begint het pas.

Het was zo dat ik in die tijd dat ik gebruikte in het criminele circuit terecht kwam en een kleine crimineel werd.

Dat vind ik het ergste. Daarnaast heb ik al mijn waardevolle spullen verkocht zoals al mijn muziek, platen en cd’s en al mijn sieraden. Een schilderij van Herman Brood waar ik op gesteld was. (Ik mis sommige dingen nog steeds, maar ja, het zijn maar spullen!) Maar het ergste is natuurlijk de onvermijdelijke verwijdering van mijn man en kinderen. Daar zal ik altijd spijt van houden. Dat kan ik mijzelf niet echt vergeven. De normen en waarden die ik had, leverde ik in. Grenzen werden steeds een beetje verder gelegd. Dat is iets waar ik nog steeds niet helemaal mee kan leven. Van bepaalde dingen zal ik altijd wel een beetje spijt blijven houden, dat ik het ooit heb gedaan. Zeker als ik mensen pijn heb gedaan, mensen waar ik van hou. Terugdraaien kan ik het niet. Maar meestal deed ik toch mijzelf het meest pijn.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:09

Pagina 50

INVESTEREN IN EEN BETERE KWALITEIT VAN LEVEN Passie voor innovatie. Omdat een nieuw medicijn

Het resultaat van jaren succesvol onderzoek:

het verschil kan maken in het leven van een patiĂŤnt.

Baanbrekende medicijnen tegen HIV/AIDS, astma, hart- en vaatziekten en diabetes

Dat is al meer dan 100 jaar de drijfveer van MSD. Met als resultaat een indrukwekkende reeks van medicijnen en vaccins.

Het eerste vaccin tegen de belangrijkste verwekkers van baarmoederhalskanker

Ons werk is nooit af. Omdat innovatie niet stopt.

Effectieve bestrijding van rivierblindheid in Afrika en Latijns-Amerika

En omdat we iedere dag werken aan programmaâ&#x20AC;&#x2122;s om onze medicijnen overal ter wereld bij de

Toekomstige nieuwe medicijnen voor de behandeling van kanker en alzheimer

mensen te krijgen die ze nodig hebben.

Voor meer informatie: www.msd.nl

Postbus 581, 2003 PC Haarlem

Where patients come first

Telefoon: 023 - 515 31 53

Fax: 023 - 514 80 00

10-7-2008

16:10

Pagina 51

onvrede, waardeloos en mislukt, wanhopig en machteloos: dat soort gevoelens komen om de hoek kijken. Dat zijn van die dingen waarvan ik totaal niet wist dat het noodzakelijk was om te verwerken. Er zat nog maar een ding op: mijn gevoelens accepteren en niet meer onderdrukken. Ook was er een verwijdering met mijn kinderen ontstaan, waardoor ik mij schuldig voelde. Door deze feiten werd ik met de werkelijkheid geconfronteerd.. Het was noodzakelijk die te accepteren.. Het was noodzakelijk met al mijn gevoelens te leven, de positieve en negatieve.

Langzaam kreeg ik het heft weer in handen en kreeg steeds meer controle over mijn gebruik. Ik bepaalde wanneer en hoeveel. Ik ging van excessief gebruik naar gecontroleerd gebruik. Daardoor werd ik niet helemaal meer geleefd door de drugs. Mijn herstel is op sommige momenten heel duidelijk begonnen. Je kan zeggen dat de weg weer omhoog ging vanf zo’n moment. Dit is zo’n herstelmoment: In die tijd, halverwege de jaren tachtig, besloot ik op een gegeven moment mee te gaan doen aan een programma van het Boumanhuis gericht op afkicken. Het waren groepsgesprekken met een psycholoog. De bedoeling was ook dat er urinecontroles waren en ik zou moeten gaan dalen met methadon. Tijdens mijn beurt begon de psycholoog mij te confronteren met mijn gedrag en probeerde erachter te komen waarom ik nog steeds wel eens bijgebruikte. Telkens wanneer ik had bijgebruikt vond hij het nodig mij met een robot te vergelijken. Ik vond zijn vergelijking nogal bot overkomen en reageerde in eerste instantie in de verdediging en had zoiets van: man houd je kop en bemoei je niet met mij!! Maar na een aantal keren ging dat behoorlijk de keel uit hangen totdat ik echt boos werd. Toen besloot ik helemaal geen communicatie meer te hebben en hield mijn mond dicht.

Ondertussen was ik zo boos geworden dat ik besloot helemaal met het programma te stoppen, ik was immers al een poos gedaald met de methadon en die paar cc die ik nog had, daar kon ik wel zonder. Toch heeft die manier van de psycholoog z’n nut gehad, alleen was het niet zo aardig, toch was het hem gelukt, als enige van ons groepje, dat ik een andere wending aan mijn leven kon geven en vooral dat ik mij bewust werd van mijn eigen verantwoording. Alleen ikzelf kon wat aan de situatie doen, geen ander kon mij echt helpen.

Herstellen van een verslaving aan harddrugs houdt meer in: Waarschijnlijk begon mijn hoop op herstel op het moment dat ik toegaf aan mijzelf dat ik alleen verantwoordelijk was voor de hopeloze sitatie waar ik toen op dat moment in zat. Er zijn wel meer van dat soort momenten geweest. Al mijn hoop op hulp van professionele mensen van de hulpverlening waren in rook opgegaan. Net zoals al het geld wat ik aan drugs had uitgegeven in rook was opgegaan. Maar ook mijn dromen en verwachtingen ten opzichte van de toekomst. Ik had anderen teleurgesteld en ik had mijzelf teleurgesteld. Ik zat met de gebakken peren, zeg maar, de schulden van jaren druggebruik. Mijn wereld werd met de dag helderder naar mate ik minder begon te gebruiken. Langzaam gingen mijn ogen weer open (letterlijk en figuurlijk). De eerste periode van mijn afkicktijd kenmerkt zich door de gevoelens die ik toen had. Ik was vooral depressief.

Alles kostte mij moeite, ik zag overal tegenop en ik wist dat wanneer ik wat drugs zou gebruiken, dit hopeloze gevoel meteen als sneeuw door de zon zou verdwijnen.

Toch was ik zo sterk om niet te gebruiken, want ik wist ook dat de aanhouder wint. Ik wist ook dat er maar een ding op zat en dat was niet gebruiken en in plaats daarvan ben ik weer andere dingen gaan ondernemen zoals een cursus etsen op de Vrije Academie en vrijwilligerswerk. Iedere keer ging ik er met tegenzin heen, maar ik ging toch, want ik had die afleiding nodig. Ik had ook terugvalletjes en iedere keer weer begon ik dan opnieuw, de volgende dag. Nu weet ik dat terugvallen erbij hoort en dat je terugvallen moet incalculeren. Het hoort bij afkicken. Die soort terugvalletjes zijn, zeg maar, functioneel! Ze hebben te maken met de spiraal naar boven.

51

Afkicken is herstellen Afkicken van de hard- of softdrugs, alcohol, medicatie zoals valium of combinaties, daarvan hebben mensen allemaal een eigen manier, afkicken doe je op je eigen manier, herstellen doe je op een eigen manier.

Herstellen van een lange periode ziek zijn of verslaafd zijn. Met “ziek zijn” bedoel ik de lichamelijke afkickverschijnselen. Afhankelijk van de gewenning aan een hoeveelheid drugs (heroïne) is er eerst een lichamelijke afkick zoals: griepverschijnselen en psychisch zoals onrust, slapeloosheid, extreem dromen. Bij het gebruik van cocaïne is er geen lichamelijke ontwenningsverschijnselen maar meer sprake van psychische afhankelijkheid en craving. Craving is extreem trek hebben in het middel. Door craving blijf je ook vaak jaren de verslaving in stand houden. Wanneer je constant onder invloed

bent is er ook sprake van herstellen van een andere werkelijkheid, maar door lange tijd te leven in die andere werkelijkheid wilde ik toch weer terug naar de realiteit.

Ik moest herstellen van een leven in een andere wereld, je komt als het ware terug uit een heel ver land, dan moet je weer wennen en herstellen, ja zelfs helemaal terugkomen.

Ik wou ook weer helemaal mee gaan doen met alles, met de maatschappij. In de verslavingszorg wordt er meer over resocialisatie gesproken. Dat heeft in ieder geval te maken met: een plek (terug)krijgen op verschillende gebieden zoals huisvesting, werk, opleiding, inkomen, sociale contacten en bovendien gezondheid. Je kan dan ook spreken van rehabilitatie.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Patiëntverhaal

N

toxiciteitmeinummer.qxp

Foliolum jaargang XXI ed IV | Patiëntverhaal

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:10

Pagina 52

Maar verder was ik bang, lichtelijk contactgestoord en zat in een identiteitscrisis. Wie was ik nou eigenlijk? In het begin van mijn drugsgebruik was het leuk en spannend om junkie te zijn, later niet meer, toen ik doorkreeg wat het werkelijk inhield. Het ging niet meer om de kick, het ging alleen nog maar om gebruiken om niet ziek te zijn, echt stoned werd ik al lang niet meer. Daarbij was het leven eromheen gewoon hard. De mythe rondom druggebruik was geheel verdwenen. Ik had door jaren gebruik mijzelf verloren. Wat had ik nou eigenlijk te vertellen in een gewoon gezelschap. Mensen zullen nooit iets begrijpen van een leven in de scene, dacht ik. Ik was tot nu toe een junkie...wie was ik nog meer? Toch had ik geen flauw benul van dat dit allemaal met afkicken te maken had. Het had er juist alles mee te maken en ook was het zo dat naarmate de tijd verstreek, ik ook langzaam mijn eigen identiteit terug zou krijgen en daardoor weer meer zelfvertrouwen, waardoor ik meer ging doen en contact kreeg met mensen die niet gebruikten.

Achteraf gezien op de hele periode, denk ik dat niet alleen “de tijd” invloed heeft gehad op mijn herstel. Er is niet voor niets het spreekwoord: tijd heelt alle wonden.

Dat is helemaal waar, maar ik moest wel andere dingen gaan ondernemen. Plus, moest eigenlijk ook weer wennen aan “clean zijn”. Al die tijd moest ik gebruiken om niet ziek te zijn en voelde ik mij “normaal” als ik wat op had. Nu werd ik zonder drugs weer echt mijzelf. Het was af en toe net de omgekeerde wereld: clean zijn was nieuw voor mij! Langzaam ging ik weer voelen en genieten, ook geluk ging ik weer voelen en genoot van de kleine dingen zoals het in het lentezonnetje wandelen met mijn hond in het bos. Verder waren vooral contacten buiten de drugssene belangrijk om uit een isolement te komen. Ook die contacten heb ik gekregen door eerst bewust te stoppen met contacten in de drugssene. Ik had immers alleen nog contacten binnen de drugsscene.

En dan was er nog mijn familie. Het contact was minder maar wel gebleven. Zij waren mijn basis. Zij waren er altijd. Zij waren vertrouwd. Mijn vader, mijn oma waar ik iedere zondag langs ging, mijn moeder was overleden.

Mijn opvoeding was mijn basis en kon daar op terugvallen. Die normen en waarden waar ik mee was opgevoed.

Ik werd mij ervan bewust dat zij heel belangrijk voor me waren en ondanks mijn manier van leven lieten mijn vader en oma mij niet vallen. Later kreeg ik gelukkig ook weer een goed contact met mijn broer en ik werd ik mij ervan bewust wat een geluk ik had met mijn familie en dat lang niet iedereen dat heeft, die onvoorwaardelijke liefde, om op terug te kunnen vallen.

Toch had ik begeleiding goed kunnen gebruiken door mensen die weten waar ze het over hebben. De enige begeleiding waar ik toen voor kon kiezen was de vorm van therapie en een opname binnen de therapeutische gemeenschap. Achteraf gezien kwam ik daar ook alleen mensen tegen uit de drugsscene. Plus wou ik er niet nog een keer voor kiezen om mijzelf te confronteren met heftige encounters en therapeutische middelen zoals lopen met een bord om je nek met een tekst erop. Jammer genoeg was er verder geen kennis over afkicken. Ik kon dus wel therapie gaan doe maar door een eerder ervaring met die therapie was ik in die mate afgeknapt dat ik niet nog een keer daarvoor wou kiezen. Er zat niets anders op dan het alleen te doen en dan sta je er toch alleen voor. Begeleiding op het gebied van sociale contacten of werk of een ander huis vinden, al die dingen had ik graag willen hebben. Gesprekken of ondersteuning dat had fijn geweest.

Gelukkig heb ik later wel die begeleiding gekregen, alhoewel ik toen veel ouder was en wist hoe het werkte, heb ik de opname gebruikt om er weer bovenop te komen. De therapie was inmiddels veranderd. Ik moest uit mijn vertrouwde omgeving om terugvallen te voorkomen.

En nu, nu ben ik er weer helemaal bovenop! Je blijft wel je zwakke momenten houden. Het blijft soms moeilijk.

Dan krijg ik plotseling trek, soms met een logische verklaring maar ook zonder een logische verklaring of zonder dat ik eraan herrinnerd word, het komt plotseling op.

De craving. Maar ik weet ook dat het weer weg gaat. Nog steeds werkt afleiding het beste, iets anders gaan doen, maakt niet uit wat. Ondertussen ben ik betrokken bij een aantal ontwikkelingen over het begrip herstel en ik kan zelfs mee gaan doen als ervaringsdeskundige met het ontwikkelen van ervaringskennis over herstel.. Daarbij ga ik zelf lesgeven in de toekomst en krijg ik nu eerst zelf les in presenteren. Nou dat is voor mij ook weer een uitdaging. Opnieuw krijg ik een kans in mijn leven om weer wat te betekenen in de samenleving. Dat is geweldig. Ik wil graag meedoen. Het betekent voor mij weer een stap verder op de weg.. Wat betekenen in de samenleving, weer een baan, echt weer mee doen. Of misschien word dat steeds minder belangrijk voor mij. Ben ik al tevreden als het goed gaat met mij en mijn gezin, is dat het belangrijkste. Dat is voor mij geluk.

Psychische klachten en verslaving: de overeenkomsten Het Basisberaad is een organisatie die opkomt voor de belangen van psychiatrische patienten. Ik voelde mij al snel thuis want ik kwam er ook nog meer achter dat verslaafde mensen en mensen met psychische klachten nogal wat gemeen hadden. Overeenkomsten zijn bijvoorbeeld: Beide groepen krijgen te maken met een herstelperiode Verslaving heeft veel weg van een psychische aandoening want bijvoorbeeld net als bij een psychose heb je er geen controle meer over 80% van de mensen met een drugsverslaving hebben last van psychische klachten zoals bijv, fobieen, dwangneuroses, angsten, depressies. Het kan zijn dat klachten al aanwezig waren, voordat men drugs ging gebruiken of het zijn drugsgerelateerde klachten, bijvoorbeeld een coke-psychose is.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:10

Pagina 53

beide groepen krijgen te maken met vooroordelen Terugkeer in de maatschappij en rehabilitatie is voor beide groepen moeilijk, zeg maar voor sommige mensen onmogelijk geworden. Bijvoorbeeld door langdurig gebruik of door langdurige opname in een kliniek of instelling. Er zijn ook veel psychische aandoeningen die niet te genezen zijn. Ook heeft lang niet iedereen mensen of familie om zich heen of een basis waar men op terug kan vallen.

Eens een gek, altijd een gek, of, eens verslaafd, altijd verslaafd. Verslaafde mensen of met een psychische aandoening zijn vaak het mikpunt van vooroordelen en is er sprake van stigmatisering.

Beide groepen hebben te maken met terugvallen.

Met mijn verslavingsachtergrond en psychische problemen kan ik spreken van jarenlange ervaringen in beide, verslavingszorg en psyciatrie. Allereerst een vraag: is afkicken een vorm van herstel? Ik denk van wel, afkicken is herstellen, en afkicken is resocialiseren. Terugkeer in de maatschappij. Afkicken is een soort van inhaalactie en dat zou je ook van rehabilitatie kunnen zeggen.

Een proces Ik denk dat mijn afkickervaringen overeenkomen met bijvoorbeeld iemand die psychische beperkingen heeft. Het is een achterstand waar je in zit en daar wil je uitkomen.

Het is alleen een proces en dat is niet altijd makkelijk dat te accepteren want ik wou direct van alles af zijn.

Gelukkig was het nog mogelijk om van alles af te komen.

Liever vandaag nog dan morgen. Dat proces begint door eerst controle te krijgen over de situatie en dat betekent in de praktijk van excessief gebruik naar gecontroleerd gebruik, dus: niet meer ierdere dag zoveel mogelijk, naar zo weinig mogelijk en niet meer dagelijks. Uiteindelijk kan je stoppen en dat heb ik gedaan. Het stoppen zelf gaat ook nog met vallen en opstaan, dus telkens als je toch gebruikt, daarna moet je weer stoppen. Wat nog meer overeenkomt is de weg verder terug, dus weer in de maatschappij gaan functioneren,(vaak na een opname) uiteindelijk weer een baan, vrienden, goed contact met familie, een toekomst en het belangrijkste: gezondheid, die weg terug komt overeen. (Die baan of dat goede contact met familie, is er niet zomaar voor iedereen en daar moet je ook voor knokken.) Plus die gevoelens die daarbij komen kijken, waar ik nu net over vertel, van schuldig en onmachtig, depressief, minderwaardigheidsgevoelens en vaak eenzaam, want je doet het in je eentje.

Bas & Sil

53

Foliolum jaargang XXI XX ed edIIIV| Persoonlijkheidsstoornissen | Bas en Sil

01

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:10

Pagina 54

Het beeld van de apotheker De zorgverzekeraar Barbara de Reijke Agis

In deze rubriek in het Foliolum proberen we het imago van de apotheker zo goed mogelijk weer te geven. In de samenleving wordt vaak negatief gesproken over de apothekers. Ze zouden te veel verdienen, veredelde winkeliers zijn en de receptregelvergoeding misbruiken. Als vierde is de zorgverzekeraar aan de beurt, die aan de hand van door ons aangeleverde stellingen en vragen reageerde.

De apotheker is een veredelde winkelier.

Ik ben van mening dat de apotheker meer is dan de veredelde winkelier, hoewel er een groot verschil is tussen de apothekers; de één is een handelaar en winkelier en de ander levert juist meer zorg. Hierop moeten ze zich juist onderscheiden. Er is een grotere rol weggelegd voor de apotheker als zorgverlener.

Foliolum jaargang XXI ed IV | Beeld van de Apotheker

Farmaceuten halen de meest rare trucs uit om een geneesmiddel vergoed te krijgen.

Voor de farmaceutische industrie, de fabrikanten, kan ik me wel in deze stelling vinden. Het bestaansrecht van de fabrikant hangt hiervan af, dus zullen zijn hun best doen om alles vergoed te krijgen. De apotheker gaat hier genuanceerder mee om.

Vindt u dat de farmaceutische industrie hier te ver in gaat?

Over het algemeen gaan ze hierin niet te ver. Wel ben ik van mening dat de industrie minder pressie op de patiëntenverenigingen moet uitoefenen om geneesmiddelen vergoed te krijgen. Dit zou andersom moeten zijn; patiëntenverenigingen moeten de farmaceutische industrie onder druk zetten wat kan leiden tot prijsverlaging.

Een voorbeeld hiervan is Concerta en Strattera; er wordt nu druk vanuit de industrie op de patiëntenverenigingen en zorgverzekeraar uitgeoefend.

Vorming van ketens onder apothekers werkt marktwerking in de hand: goedkopere medicijnen voor dezelfde kwaliteit.

In de praktijk zien we dit nog niet direct. Alleen ketenvorming is niet voldoende voor marktwerking en prijsverlaging. Wel zien we dat dit leidt tot concurrentie tussen apothekers en daardoor kwaliteitsverhoging. Apotheken doen hierdoor meer hun best om zich te onderscheiden.

Zorgverzekeraars houden geen rekening met per persoon - of groep personen - specifieke omstandigheden die bepaalde, meestal duurdere medicijnen niet tot de mogelijkheid tot voorschrijven laten behoren.

Hier ben ik het niet mee eens; als zorgverzekeraar heb je een plicht richting verzekeren en als iets medisch nood-

zakelijk is, is er altijd een mogelijkheid om dit te vergoeden. De zorgverzekeraar zal in zo'n geval een individuele uitzondering maken. Dit moet dan wel medisch onderbouwd worden door de behandelend arts.

Apothekers misbruiken de vergoeding per receptregel.

Nee, dat denk ik niet. Ik denk dat er inderdaad een mogelijkheid moet zijn om vaste kosten te vergoeden.

De kortingen en bonussen op medicijnprijzen worden eerder ten onrechte gebruikt, hoewel je dit de apotheker niet kunt verwijten. Het systeem hiervoor is niet goed; de bonussen en kortingen moeten eigenlijk terugvloeren naar de patiënt, zodat de medicijnprijzen lager worden.

Hoe zou volgens u het systeem moeten zijn?

Ik ben van mening dat de apotheker als zorgverlener betaald moet worden. Wil de apotheker serieus genomen worden als zorgverlener lijkt een scheiding tussen handel en zorg noodzakelijk. Wel moet duidelijk omlijnd worden wat valt onder basis zorg wat elke apotheker kan en moet leveren en wat valt onder extra zorg. Deze extra zorg kan dan ook extra gehonoreerd worden.

Op het recept moet de indicatie vermeld worden.

Als de apotheek zijn taak als zorgverlener waar wil maken, is dit zeker noodzakelijk.

De apotheker is een overbodig beroep, er zijn immers ook apotheekhoudende huisartsen.

Ik ben het hier niet mee eens. Een apotheker heeft voor zijn taak als zorgverlener een volledige opleiding gevolgd. De apotheker heeft daarom ook een uitgebreide kennis van medicijnen.

toxiciteitmeinummer.qxp

10-7-2008

16:10

Pagina 55

Nummer 1 in distributie

Foliolum jaargang XXI XX ed edIIIV| Persoonlijkheidsstoornissen | Het beeld van de apotheker

01 53

Telefoon 046-4203900, www.mosadex.nl

toxiciteitmeinummer.qxp

www.synthon.com

10-7-2008

16:10

Pagina 56