Личностные особенности детей с различными хроническими соматическими заболеваниями.
Диссертант: Куртанова Юлия Евгеньевна Год защиты: 2004 Ученая степень: кандидат психологических наук Специальность: Психология развития, акмеология Научный руководитель: Басилова Т.А. Ведущее учреждение: Московский государственный педагогический университет Место выполнения: МГППУ Оппоненты: Белопольская Н.Л., Вачков И.В. Автореферат диссертации: Куртанова Юлия Евгеньевна Личностные особенности детей с различными хроническими соматическими заболеваниями. Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Исследование посвящено выявлению особенностей личностного развития детей младшего школьного возраста с различными хроническими соматическими заболеваниями. Известно, что состояние здоровья ребенка воздействует на развитие его личности. Актуальность работы в первую очередь определяется задачами психологической практики при работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья. При психологической коррекции негативных особенностей личностного развития больных детей необходимо знать и учитывать специфику возможных отклонений при определенных заболеваниях. Наше исследование личностного развития детей включало изучение их отношения к своему здоровью, поскольку это отношение является частью самосознания человека. При разных хронических заболеваниях у детей формируется своеобразное отношение к своей болезни. В определенном возрасте у детей, страдающих хроническими заболеваниями, возникает кризис осознания болезни, характеризующийся особыми негативными переживаниями и наибольшим развитием механизмов психологической защиты. При различных заболеваниях период кризиса осознания болезни имеет различную возрастную отнесенность. В нашей работе выявлены возрастные периоды, в которые возникают эти кризисы у детей с почечной недостаточностью, муковисцидозом и лимфостазом. Именно в эти периоды дети становятся наиболее чувствительны к получению информации о заболевании, эти периоды можно считать сензитивными для формирования внутренней картины болезни при каждом хроническом заболевании. Актуальность нашей работы обусловлена теоретической и эмпирической значимостью проблемы формирования внутренней картины болезни. Многие известные психологи и врачи занимались и занимаются исследованием данной проблематики (Лурия Р. А., Николаева В. В., Тхостов А. Ш., Исаев Д. Н., Каган В. Е., Муладжанова Т. Н. и другие). Но большинство работ этих авторов посвящено исследованию внутренней картины болезни взрослых больных, у которых уже сформировано определенное отношение к заболеванию. Наша работа рассматривает развитие внутренней картины болезни у детей 7-16 лет на этапе ее становления, осознания причин и последствий заболевания. Выявление сензитивных периодов формирования внутренней картины болезни может внести определенный вклад в развитие общих представлений о своеобразии развития больных с различными соматическими патологиями, выявить новые общие возрастные особенности осознания своего здоровья человеком. Цель исследования: Изучить личностные особенности здоровых детей и детей-инвалидов, страдающих различными видами хронических заболеваний (нефрологические заболевания, муковисцидоз, лимфостаз), и определить половозрастные особенности становления у них внутренней картины здоровья и внутренней картины болезни, сензитивные периоды их формирования. Объект исследования: Личностные особенности здоровых и больных детей, страдающих различными соматическими заболеваниями. Предмет исследования: Зависимость личностного развития детей 7-12 лет от состояния здоровья, возрастных и гендерных особенностей осознания заболевания. Гипотеза исследования: формирование личностных особенностей (самооценки, агрессивности, тревожности, интересов и ценностей), межличностных отношений детей со сверстниками и родителями имеет специфическую половозрастную динамику развития при различных хронических соматических заболеваниях. При различных хронических заболеваниях сензитивные периоды формирования внутренней картины болезни имеют различную возрастную отнесенность и гендерные особенности ее проявления. В эти периоды у детей-инвалидов отмечаются наибольшие трудности в личностном развитии. Задачи исследования: 1. Провести теоретический анализ медико-психологической литературы по проблеме изучения особенностей развития детей с различными заболеваниями; 2. выявить личностные особенности детей, страдающих различными видами соматических заболеваний (нефрологические заболевания, муковисцидоз, лимфостаз); 3. определить особенности влияния типа хронического заболевания на личностное развитие детей; 4. провести сравнительный анализ личностных особенностей детей-инвалидов и здоровых детей; 5. изучить этапы становления внутренней картины болезни детей с целью определения сензитивных возрастных периодов ее формирования при разных видах соматической патологии; 6. исследовать личностные отклонения в развитии детей в период кризиса осознания болезни; 7. описать этапы формирования внутренней картины здоровья детей без соматической патологии;
8. выявить гендерные различия в осознании своего здоровья у здоровых и больных детей. Методы исследования: методика Дембо - Рубинштейн, лестница Щур, «тест тревожности» В. Амена, шкала явной тревожности в адаптации А. М. Прихожан, тест незаконченных предложений, методика исследования сферы межличностных отношений Р. Жиля, рисунок человека, рисунок несуществующего животного; регламентированная клиническая беседа, направленная на выявление процесса формирования внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, модифицированная методика исследования половозрастной идентификации Н. Л. Белопольской; метод математической статистики (критерий t Стьюдента) для анализа полученных результатов. Научная новизна и теоретическая значимость исследования: Изучены личностные особенности детей-инвалидов как с часто встречающейся, так и с редкой соматической патологией. Взаимосвязь между развитием личности и таким заболеванием как лимфостаз практически не представлена в психологической литературе. Описаны этапы формирования внутренней картины здоровья детей без соматической патологии. Показана значимость изучения осознания своего здоровья для понимания особенностей формирования отношения к болезни. Введено понятие «кризиса осознания болезни», появление которого означает начало сензитивного периода в становлении внутренней картины болезни. Полученные данные расширяют наши представления о своеобразии личностного развития детей при соматической патологии, о возрастных периодах в развитии больного ребенка, которые являются наиболее важными в формировании отношения к заболеванию. Практическая значимость исследования: Выявленные особенности личностных характеристик детей с хроническими соматическими заболеваниями позволят разработать систему психологической реабилитации и психологической коррекции в зависимости от типа заболевания. Данные нашего исследования помогут разработать рекомендации для родителей и педагогов по формированию адекватных условий воспитания таких детей в школах надомного обучения. Сформулированные нами принципы профилактической и психокоррекционной работы с детьми-инвалидами стали основой осуществления мероприятий по оказанию психологической помощи специалистами, работающими в Российском Реабилитационном Центре «Детство». Предлагаемая нами система методов может применяться при психодиагностике здоровых детей и страдающих соматическими заболеваниями. Применяемый нами блок методик позволяет выявить как личностные особенности больных и здоровых детей, так и получить информацию об их отношении к своему здоровью. Положения, выносимые на защиту: 1) Дети, страдающие разными видами хронических соматических заболеваний, проявляют своеобразие в личностном развитии. 2) Наличие соматического заболевания у ребенка создает своеобразную социальную ситуацию развития. Поэтому формирование внутренней картины болезни специфично для конкретного заболевания. 3) При формировании внутренней картины болезни отмечаются определенные сензитивные периоды осознания заболевания, имеющие различную возрастную отнесенность при различных заболеваниях. Эти периоды совпадают с кризисом осознания болезни, а у детей сопровождаются различного рода трудностями в личностном развитии. 4) В процессе формирования внутренней картины здоровья у детей без соматической патологии отмечается общая тенденция: чем старше дети, тем чаще они отмечают значимость психологического состояния человека в сохранении здоровья. 5) Существуют гендерные различия в осознании своего здоровья у детей, не страдающих соматическими заболеваниями, а также больных лимфостазом и муковисцидозом. У детей с нефрологическими заболеваниями гендерных различий в восприятии заболевания выявлено не было. 6) Для успешной психопрофилактики личностных отклонений, межличностных отношений со сверстниками и родителями, а также создания адекватной внутренней картины болезни необходимо своевременное вмешательство психолога (консультация родителей и медицинских работников, индивидуальные и групповые занятия с детьми, профориентация подростков). Апробация результатов исследования: Материалы исследования были доложены на научно-практической конференции «Проблемы психологии 21 века глазами молодых ученых» МГППУ в 2002 году, на международной научно-практической конференции «Личностно-ориентированный подход как основа лечебной и специальной педагогики» в 2004 году, обсуждались на факультете специальной психологии МГППУ в апреле 2004 года. Полученные результаты исследования использованы при чтении курса лекций «Диагностика и коррекция познавательного и личностного развития детей с соматическими заболеваниями» в курсе повышения квалификации при ГУ РРЦ «Детство» и внедрены в практику работы психолога этого центра. Экспериментальная база исследования: Исследование проводилось на базе Российского Реабилитационного Центра «Детство», Российской детской клинической больницы и средней общеобразовательной школы № 492. Работа проводилась в период с 2000 по 2004 гг. Структура диссертации: Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Основной объем диссертации 152 страницы. Текст включает 13 графиков, 5 рисунков и 25 таблиц. Библиография включает 168 наименований работ отечественных авторов и 19 - зарубежных авторов. Основное содержание диссертации.
Во введении обосновывается актуальность проблемы исследования, научная новизна и теоретическая значимость работы. Формулируются цель и задачи исследования, приводятся положения, выносимые на защиту, раскрывается практическое значение, и указываются возможности внедрения полученных результатов. В первой главе «Взаимосвязь личности и болезни в детском возрасте» проводится теоретический анализ психологической литературы по проблемам личностного развития здоровых детей и детей с соматическими заболеваниями, их внутрисемейных взаимоотношений, формирования внутренней картины болезни и здоровья. В психологических исследованиях разных авторов (Николаева В. В., 1987; Соколова Е. Т., 1995; Горячева Т. Г., 1995; Коваленко Н. А., 1998 и др.) показано, что наличие соматических расстройств изменяет нормальный ход личностного развития ребенка. Изучены психологические особенности детей и взрослых с такими заболеваниями, как диабет (Гнедова С. В., 1999), заболевания легких (Орлова М. М., 1982), гипертония и язвенная болезнь желудка (Калитеевская Е. Р., 1986), сердечно-сосудистые заболевания (Никольская М. З., 1986), хроническая почечная недостаточность (Муладжанова Т. Н., 1983) и другие. Наша работа посвящена изучению личностных особенностей здоровых и больных детей, страдающих нефрологическими заболеваниями, муковисцидозом и лимфостазом. Лимфостаз – это заболевание, при котором происходит скопление лимфы в тканях, приводящее к их отеку и увеличению размеров пораженного органа. Наиболее часто поражаются нижние и верхние конечности. Это заболевание имеет врожденную этиологию. Лимфостаз – единственное заболевание из исследуемых, которое внешне выражено, видно окружающим. И единственное, которое не описано в психологической литературе. Под нефрологическими заболеваниями мы понимаем заболевания мочевыводящей системы, такие как пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит. У четверти испытуемых эти заболевания развились вследствие врожденной аномалии мочевыводящих путей. Л.Д. Зикеева, проведя клинико-психологический анализ невротических наслоений на основное заболевание при хронических заболеваниях почек у взрослых, показала ведущую роль невротических депрессивных расстройств, которые проявлялись в виде депрессивно-ипохондрического, тревожно-депрессивного и астено-депрессивного типов реакций. Т.Н. Муладжанова, исследуя изменения личности больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом, показала, что биологические особенности хронической почечной недостаточности – массивная и длительная интоксикация – приводят к изменению динамики психических процессов, к снижению операционально-технических возможностей пациентов, инертности психической деятельности, тугоподвижности мыслительных процессов. Центральным психологическим механизмом изменений личности у больных хронической почечной недостаточностью является перестройка иерархии мотивов по типу выдвижения в качестве ведущего – мотива “сохранения здоровья”. Отношение к болезни является одним из условий изменения мотивационной сферы личности. Муковисцидоз – наследственное заболевание, при котором поражаются клетки экзокринных желез. У больного выделяется густая слизь, которая закупоривает кишечные железы, выводной проток поджелудочной железы и бронхи. Муковисцидоз можно считать самым тяжелым заболеванием из исследуемых по прогнозу лечения, это заболевание с самой низкой продолжительностью жизни. В России она равняется 16 годам, а максимальная продолжительность жизни этих больных – около 30 лет. По результатам исследования влияния муковисцидоза на личностное развитие и психосоциальную адаптацию, выполненное рядом авторов (С. Пиатова, Д. Боголепова, О. Карабанова, Н. Каширская, Н. Капранов) была выявлена сильная амбивалентность самооценки. У испытуемых отмечалось большое внимание и интерес к другим членам семьи, понятие «мать» ассоциировалось с «будущим». Подростки с муковисцидозом проявляли трудности в общении с детьми того же возраста, хотя отношения с ними развивались в положительном русле. У испытуемых прослеживалось изменение перспективы времени: наблюдалось повышенное внимание к прошлому, несмотря на то, что отношение к нему было негативным; будущее рассматривалось с большой тревогой, красивым, но недоступным. К тому же подростки с муковисцидозом проявляли сильное негативное отношение к болезни, они пытались быть активными для того, чтобы избегать мысли о ней. При анализе зарубежной литературы по проблемам психологических аспектов муковисцидоза можно выделить ряд авторов (Kashani, Cowen, Steinhauser, Schindler, McCollum, Gibson, Pumariega, Crist, Berry), которые освещали вопросы их половозрастных различий, особенностей пищевых расстройств и обучения в школе. Д.Н. Исаев (1993) отмечал, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу внутренней картины болезни. Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. В такой ситуации ребенок оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспитание сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями относительно будущего ребенка. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся о его благополучии. На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребенка, влияют отношения родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают мать не только незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход болезни. Необходимость изучения субъективной стороны заболевания подчеркивается врачами как в нашей стране, так и за рубежом (М. Я. Мудров, 1949; Г. А. Захарьин, 1909; С. П. Боткин, 1950; Н. И. Пирогов, 1985; Dunbar, 1993; Alexander, 1950). В качестве понятия, которое бы охватывало разнообразные аспекты субъективной стороны заболевания, следует выделить понятие «внутренняя картина болезни». Р.А. Лурия (1944) предложил рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни. Под внешней картиной болезни Р.А. Лурия понимал все то, что можно исследовать объективными методами медицинской диагностики. Внутренняя картина болезни – «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений … его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах … - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р. А. Лурия различал сензитивную и интеллектуальную части внутренней картины болезни. В последующие годы концепция внутренней картины болезни усложнялась. Было показано, что наряду с болезненными изменениями в организме, сензитивной и интеллектуальной переработкой проявлений болезни оформление внутренней картины болезни зависит от структуры личности, глубины осознания и переживания болезни. В. В. Николаева выделяет еще один уровень в структуре внутренней картины болезни – мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. Мы понимаем внутреннюю картину болезни как интеллектуальную и эмоциональную переработку особенностей имеющегося заболевания и отражение этой переработки в мотивационной и поведенческой сфере человека. Многие из тех, кто изучал особенности реакции личности на заболевание, подчеркивали влияние возраста на ее формирование (В. В. Ковалев, 1979; В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова, 1983; М. А. Цивилько, 1977; А. В. Квасенко, Ю. Т. Зубарев, 1980; Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1984 и многие другие). Однако, по мнению В. В. Николаевой, остается малоисследованным именно возрастной аспект субъективного отражения болезни. Мы считаем, что, изучая детский возраст, невозможно говорить о полноценной внутренней картине болезни. Можно подразумевать, что на этом этапе развития внутренняя картина болезни находится на стадии формирования. Поэтому наше исследование посвящено изучению особенностей становления внутренней картины болезни детей с различными хроническими соматическими заболеваниями, а не выявлению собственно внутренней картины болезни.
Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям. Внутренняя картина болезни считается лишь частным случаем внутренней картины здоровья (В. Е. Каган, 1986). Без знаний о том, как относится ребенок к своему здоровью, то есть без понимания его внутренней картины здоровья невозможно понять внутреннюю картину болезни. Внутренняя картина здоровья по существу – составная часть самосознания. Оно же под влиянием интеро- и экстерорецепторов формирует представление о физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным фоном. Представление о своем соматическом состоянии отражается в различных формах отношения человека к своему здоровью. В одних случаях – это пренебрежение, в других – повышенное внимание, в третьих – адекватное к нему отношение (А.В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, 1980). Для ребенка здоровье приобретает смысл тогда, когда он начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной деятельности в игре или учебе. В создании внутренней картины здоровья принимает участие вся личность в целом. Чем сложнее психическая жизнь, многообразнее мотивы деятельности, тем большее значение для ребенка имеет его физическое состояние. Во второй главе «Специфика личностного развития детей с различными соматическими заболеваниями (на примере нефрологических заболеваний, муковисцидоза и лимфостаза)» описано исследование самооценки, тревожности, агрессивности, интересов и ценностей, коммуникативной сферы здоровых детей и страдающих хроническими заболеваниями. В начале главы описывается организация исследования, применяемые методики, дается характеристика испытуемых. Исследование состояло из трех этапов. На первом этапе нами было обследовано 193 ребенка в возрасте 7 – 12 лет. Из них 90 – с нефрологическими заболеваниями, 32 – с муковисцидозом, 19 – с лимфостазом и 52 – практически здоровые дети. Все больные хроническими соматическими заболеваниями проходили плановый противорецидивный курс лечения. Мы разделили испытуемых на группы по разным основаниям: 1. Нозологические группы а. Дети с нефрологическими заболеваниями б. Дети, страдающие муковисцидозом в. Дети с диагнозом лимфостаз г. Группа практически здоровых детей. 2. Возрастные группы В рамках первого этапа исследования мы рассмотрели две возрастные группы, что позволило нам увидеть динамику личностного развития детей с разными видами соматических заболеваний. 7 – 9 лет – младший школьный возраст; 10 – 12 лет – предподростковый возраст. 3. Гендерные группы Разбивая испытуемых на группы, мы исходили из принципа наибольшей однородности групп (по нозологии, возрасту, полу), оставляя за собой право их укрупнения за счет объединения по разным основаниям в ходе анализа. Методический инструментарий включил в себя комплекс психодиагностических методов, позволяющих сформировать наиболее целостное представление о личностных особенностях здоровых и больных детей. На втором этапе нашего исследования мы изучали особенности и этапы становления внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья испытуемых с помощью регламентированной клинической беседы и модифицированной методики исследования половозрастной идентификации Н. Л. Белопольской. Во втором этапе исследования принимало участие 126 детей с нефрологическими заболеваниями, 38 детей, страдающих лимфостазом, 53 больных муковисцидозом и 60 здоровых испытуемых. Возраст детей 7-16 лет. Всех испытуемых мы разделили на три группы: 7 – 9 лет – младший школьный возраст; 10 – 12 лет – предподростковый возраст; 13 – 16 лет – подростковый возраст. Третий этап исследования заключался в изучении личностных особенностей детей в периоды кризиса осознания болезни. При муковисцидозе и лимфостазе кризис отмечался в подростковом возрасте, который не был охвачен в исследовании на первом этапе. На третьем этапе было обследовано 73 испытуемых. Из них 23 ребенка с муковисцидозом, 22 больных лимфостазом и 28 здоровых испытуемых. На первом и третьем этапе исследования применялся одинаковый методический материал. Условия проведения исследования на всех его этапах были идентичными. Во второй главе также представлено исследование личностных особенностей больных и здоровых детей. Результаты изучения самооценки отражены на Рисунке 1: Рисунок 1 Выявление самооценки больных и здоровых детей
Итак, при определении самооценки у больных и здоровых детей было обнаружено, что у последних адекватная самооценка встречается достоверно чаще, чем у детей, страдающих муковисцидозом и лимфостазом. Дети с нефрологическими заболеваниями более всего приближены по оценке себя к здоровым детям. При разделении испытуемых на возрастные группы было обнаружено, что адекватная самооценка преобладает у здоровых испытуемых по сравнению с детьми, больными лимфостазом, именно в старшей группе. Результаты обследования, направленного на выявление тревожности больных и здоровых детей отражены в Таблице 1: Таблица 1 Выявление тревожности у больных и здоровых детей
Тревожность
Здоровые
Низкая
5,7
Средняя
Нефрология
Муковисцидоз
Лимфостаз
2
6
0
59,6
46
53
57,8
Выше среднего
21,1
33,7
28
10,5
Высокая
9,6
10
12,5
31,5
Очень высокая
1,9
7,8
0
0
Значимых различий между проявлениями тревожности у больных и здоровых детей обнаружено не было. У детей с нефрологическими заболеваниями показатели очень высокой тревожности, входящей в группу риска, значимо выше, чем у детей с другими заболеваниями. Также можно отметить, что не при всех соматических заболеваниях преобладает повышенная тревожность. В нашем исследовании только у детей с нефрологическими заболеваниями повышенная тревожность превалирует (51,5%), а при муковисцидозе и лимфостазе – чаще отмечается нормальная тревожность (повышенная тревожность отмечается у 40,5% детей с муковисцидозом и 42% больных лимфостазом). При исследовании агрессивности больных и здоровых детей помимо выявления низкого, среднего и высокого уровня мы отмечали показатели наличия вербальной, защитной агрессии и страха перед агрессией. Таблица 2 Выявление агрессивности у больных и здоровых детей
Виды и уровни агрессивности
Здоровые
Нефрология
Муковисцидоз
Лимфостаз
17
23
21,8
21
Средний уровень
30,7
35,5
18,7
31,5
Повышенный уровень
34,6
18
28
15,7
Низкий уровень
Защитная агрессия
9,6
26
15,6
21
Вербальная агрессия
19
19
25
21
32,6
30
18,7
26
Страх перед агрессией
Из таблицы видно, что средние показатели агрессивности ниже у детей с муковисцидозом и немного выше у больных нефрологическими заболеваниями. Повышенные показатели агрессивности чаще всего отмечаются у здоровых детей и детей с муковисцидозом. Но при этом здоровые дети и их сверстники с муковисцидозом имеют более низкий показатель защитной агрессии. Показатели вербальной агрессии у всех рассматриваемых групп практически одинаковы. Незначительно выше эти показатели у детей, страдающих муковисцидозом. А страх перед агрессией у них, наоборот, проявляется реже, чем в остальных группах. Однако, значимых различий в проявлении агрессии у больных и здоровых детей как в целом по нозологиям, так и при разделении детей на возрастные группы обнаружено не было. По результатам исследования отношения к другим людям, настоящему и будущему, желаний и интересов детей с различными соматическими заболеваниями можно сказать, что у всех испытуемых преобладает положительное отношение к будущему и настоящему. Негативное отношение к будущему и настоящему наблюдалось достоверно чаще у здоровых испытуемых и больных нефрологическими заболеваниями по сравнению с детьми, страдающими другими рассматриваемыми заболеваниями. Положительное отношение к взрослым в целом чаще отмечают дети с муковисцидозом и лимфостазом, а здоровые дети и больные нефрологическими заболеваниями проявляют негативное отношение к взрослым достоверно чаще в младшем возрасте. У всех детей независимо от нозологии негативные высказывания относительно взрослых отмечаются чаще в старшем возрасте, чем в младшем. При определении счастья дети с нефрологическими заболеваниями отмечают значимость внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками, самосовершенствования и избавления от болезни. В других людях дети с нефрологическими заболеваниями ценят доброту, честность, интеллектуальные возможности и другие положительные качества. Соответственно, отвергают в людях злость, лживость, не любят тех, кто совершает плохие поступки. Основными потребностями детей с нефрологическими заболеваниями являются самосовершенствование, материальное благополучие, развлечения, счастье и здоровье. Дети с муковисцидозом понятие счастья отождествляют с понятием здоровья. Можно полагать, что они осознают тяжесть своего заболевания. Особенные качества, которые предпочитали бы эти испытуемые в других людях, выявлены не были. Основными потребностями этих детей являются материальное благополучие и выздоровление. При определении счастья больные лимфостазом большое значение отдают отношениям со сверстниками и выздоровлению. Других людей они ценят за положительное отношение этих людей к самому ребенку. Основной потребностью детей с лимфостазом является стремление к счастью в целом. По результатам исследования межличностных отношений больных и здоровых детей можно констатировать своеобразие в развитии коммуникативной сферы каждой изучаемой нами группы. Так, мы видим, что дети с нефрологическими заболеваниями не отличаются высокой потребностью в общении. При этом их потребность в общении чаще всего удовлетворяется. Часто отказываются от общения, проявляют замкнутость, отгороженность, отдают предпочтение отдельным близким друзьям. Их социальные контакты немногочисленны, но глубоки. Они обладают сниженным уровнем социальной адекватности поведения. Дети, страдающие муковисцидозом, также как и здоровые, имеют высокую потребность в общении, которая достаточно часто не удовлетворяется. Тем не менее, они не отказываются от общения, но к старшему возрасту не отдают предпочтения отдельным близким друзьям. Это может говорить о поверхностности круга их общения. Дети с лимфостазом преимущественно интровертированы, их потребность в общении часто не удовлетворяется. При этом они достаточно общительны, не проявляют замкнутости, отгороженности, но и не отдают предпочтение отдельным близким друзьям, что говорит о поверхностном круге их общения. Поведение детей с лимфостазом характеризуется достаточной социальной адекватностью. При изучении восприятия внутрисемейных отношений здоровыми и больными детьми было выявлено, что здоровые дети чаще считают семью благополучной, тем не менее, они же часто отмечают в своих семьях недостаток внимания, общения, эмоционального тепла. Здоровые дети преимущественно проявляют положительное отношение к матери, амбивалентное – к братьям и сестрам и негативное отношение к отцу. Дети с нефрологическими заболеваниями отмечают благополучие семейной обстановки, при этом достаточно часто воспринимают семью как недостаточную, ущербную, отмечают недостаток внимания в семье. А в старшем возрасте в семьях больных нефрологическими заболеваниями нередко образуются симбиотические связи. Большинство детей данной группы проявляет положительное отношение к матери, амбивалентное – к сиблингам и прародителям, и негативное отношение к отцу, дядям и тетям. Испытуемые с муковисцидозом отмечают благополучие семейной обстановки только в старшем возрасте, а в младшем часто считают свою семью недостаточной. В большинстве случаев не проявляют ни положительного, ни отрицательного отношения к отцу, сиблингам и прародителям. Больные лимфостазом, в отличие от остальных групп, не отмечают благополучие семейной обстановки, но при этом и не испытывают недостатка внимания и общения в семье, не считают свою семью ущербной. Они не проявляют ни положительного, ни отрицательного отношения к прародителям, а преобладание положительного отношения к матери отмечается только в старшем возрасте. Как мы видим, видение ребенком внутрисемейных отношений в группах больных и здоровых детей различно, к тому же имеет своеобразие при каждой нозологии. Итак, по результатам изучения личностного развития здоровых детей и при соматических патологиях можно сделать вывод о том, что наличие хронических заболеваний оказывает влияние на формирование самооценки, ценностей и интересов, развитие коммуникативной сферы и восприятия ребенком внутрисемейных отношений. Это влияние специфично при различных заболеваниях. В третьей главе «Исследование формирования внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья в детском возрасте» описано изучение становления внутренней картины болезни и здоровья, представлено обсуждение результатов, описаны принципы профилактической и психокоррекционной работы с детьмиинвалидами. По результатам исследования формирования внутренней картины болезни было выявлено, что при каждом заболевании вокруг ребенка создается своеобразная социальная ситуация развития. Формирование внутренней картины болезни при разных видах патологии строится различно. Построение внутренней картины болезни проходит ряд этапов. На определенном этапе у детей происходит кризис осознания болезни, сопровождающийся особыми негативными переживаниями относительно заболевания и наибольшим развитием механизмов психологической защиты. Критериями кризиса являются: 1. обвинение ребенком себя в возникновении заболевания,
2. отсутствие веры в выздоровление, 3. отказ от лечения, 4. отказ ребенка считать себя больным человеком при признании наличия серьезного заболевания, которое мешает жизнедеятельности. При различных заболеваниях можно отметить различные возрастные периоды кризиса осознания болезни. При нефрологических заболеваниях кризис осознания наступает в предподростковом возрасте (10-12 лет) и завершается к началу подросткового возраста, при лимфостазе – кризис начинается в предподростковом и продолжается в подростковом возрасте (10–16 лет), а при муковисцидозе – он наступает в подростковом возрасте (13–16 лет). Мы предположили, что кризис осознания болезни совпадает с сензитивным периодом формирования внутренней картины болезни, так как именно в этот период болезнь для ребенка приобретает особую значимость и, следовательно, ребенок становится наиболее чувствительным к получению и переработке информации о заболевании. Периоды кризиса осознания болезни в жизни ребенка являются особыми. Именно эти периоды сопровождаются у детей различного рода трудностями во взаимоотношениях со сверстниками и взрослыми, в некоторых случаях искажением самооценки и преобладанием единственного мотива – сохранения здоровья. У мальчиков с нефрологическими заболеваниями в период 10 – 12 лет отмечается заниженная самооценка. В коммуникативной сфере в этом возрасте и мальчики и девочки с нефрологическими заболеваниями начинают проявлять отказ от общения, ощущают недостаток внимания в семье, проявляют амбивалентное отношение к прародителям и сиблингам, негативное отношение к отцу. У детей с муковисцидозом к старшему возрасту (13-17 лет) появляется значимость честности в отношениях, а единственным желанием, которое они проявляют – это сохранение здоровья и продление жизни. Таким образом, у подростков с муковисцидозом можно констатировать преобладание единственного мотива – сохранения здоровья. У детей с лимфостазом в предподростковом возрасте (10-12 лет) отмечается неадекватность самооценки, интровертированность в отношениях с другими людьми, а понятие счастья впервые начинает сопоставляться с понятием здоровья. В подростковом же возрасте (13-17 лет) появляется негативное отношение к будущему, к взрослым в целом, появляется значимость честности в отношениях, а для счастья становится необходимым только здоровье. У здоровых детей значимых возрастных различий в развитии самооценки, тревожности, агрессивности, коммуникативной сферы выявлено не было. Возрастные изменения были отмечены только в характере интересов и ценностей. Так, в старшем возрасте здоровые дети достоверно чаще, чем в младшем проявляют потребность исполнения своих планов на будущее, в том числе профессиональных. Такие возрастные изменения нам кажутся естественным процессом модификации мотивационной сферы ребенка. При выявлении гендерных различий в осознании своего заболевания было отмечено следующее. У больных нефрологическими заболеваниями значимых различий в восприятии заболевания выявлено не было. Мальчики с лимфостазом значимо чаще проявляют уверенность в выздоровлении, чем девочки; при муковисцидозе у девочек в подростковом возрасте, в отличие от мальчиков, отмечается несоответствие сознательных представлений о болезни и подсознательных догадок о тяжести заболевания или стремлений к выздоровлению, выявленных при помощи проективного метода. По результатам изучения процесса формирования внутренней картины здоровья детей без соматической патологии было выявлено, что с увеличением возраста детей растет значимость психологического аспекта здоровья. Наибольший скачок в приобретении знаний о возможностях сохранения здоровья приходится на 12 лет. Именно с этого возраста дети начинают понимать, что для сохранения здоровья необходимо вести здоровый образ жизни (занятия спортом, правильное питание), что при лечении заболеваний важно психологическое состояние больного. Еще одним отличительным возрастом в осознании и понимании важности здоровья является возраст 14 лет. В этом возрасте большинство детей отмечают, что много думают о своем здоровье, что психологическое состояние человека может стать причиной возникновения заболеваний, что для сохранения здоровья важно не иметь вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики). При выявлении гендерных различий в осознании здоровья было установлено, что у девочек преобладает социальный мотив сохранения здоровья над физиологическим. Девочек меньше волнует физиологический аспект болезни («Болезнь мешает человеку тем, что у него начинаются боли», «От болезни можно умереть»), чем социальный («Болезнь мешает тем, что нельзя гулять, ходить в школу, к друзьям»). Для мальчиков эти аспекты болезни равноценны. В заключении диссертации излагаются принципы профилактической и психокоррекционной работы с детьми-инвалидами и выводы, сформулированные на основе теоретического анализа и экспериментально-практической работы. При описании психологической работы с детьми-инвалидами было указано, что психокоррекционная работа с данной категорией детей должна проводиться с учетом их конкретного заболевания. Психологу важно знать те особенности социальной ситуации развития ребенка, которые создает конкретное заболевание. Также ему важно знать особенности личностных нарушений, которые присущи людям с данным заболеванием. При психопрофилактической работе с больными детьми важно учитывать возрастные пределы кризиса осознания болезни, присущего больным с конкретным заболеванием. Это необходимо для того, чтобы своевременно начать проводить профилактические мероприятия в целях формирования адекватного отношения к своему заболеванию. При коррекционной работе с больными детьми в подростковом возрасте необходимо иметь ввиду значимость профессиональной ориентации. Профориентация должна проводиться с учетом как интересов подростка, так и тех ограничений, которые накладывает его заболевание. После подобной психологической работы ребенок должен не только выбрать подходящую профессию, но и увидеть для себя реальное будущее полноценного человека, не зависящего от опеки окружающих. Выводы 1. Осознание своего здоровья является необходимой частью формирования самосознания человека. При наличии серьезного соматического заболевания адекватное отношение к своему здоровью ребенка и его родителей является значимой составляющей для благополучного личностного развития таких детей. 2. На основе теоретических и эмпирических исследований можно утверждать, что личностное развитие детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, имеет свою специфику. Это проявляется в своеобразии формирования самооценки, ценностей и интересов, развития коммуникативной сферы и восприятия ребенком внутрисемейных отношений. 3. По результатам эмпирического исследования было выявлено, что внутренняя картина болезни строится различно при каждом заболевании. При разных заболеваниях можно отметить различные периоды кризиса осознания болезни, характеризующиеся особыми негативными переживаниями и наибольшим развитием механизмов психологической защиты. Так, при нефрологических заболеваниях кризис осознания отмечается в предподростковом возрасте (10 - 12 лет), при лимфостазе – кризис начинается в предподростковом и продолжается в подростковом возрасте (10 – 16 лет), а при муковисцидозе - в подростковом возрасте (13 – 16 лет). 4. Периоды кризиса осознания болезни совпадают с сензитивными периодами формирования внутренней картины болезни. В эти периоды отмечаются нарушения в личностном развитии больных детей, а именно, различного рода трудности во взаимоотношениях со сверстниками и взрослыми, в некоторых случаях изменения самооценки и преобладание единственного мотива – сохранения здоровья. 5. При изучении особенностей формирования внутренней картины здоровья детей без соматической патологии было выявлено следующее: здоровые дети с 12 летнего возраста начинают отмечать, что в сохранении здоровья и при лечении уже имеющихся заболеваний важно психологическое состояние человека. 6. При выявлении гендерных различий в осознании своего здоровья детей без соматической патологии было показано, что для девочек более значим социальный аспект в разрушении здоровья, чем физиологический. Для мальчиков эти аспекты равноценны. У детей с соматическими заболеваниями были отмечены следующие гендерные различия: мальчики с лимфостазом чаще проявляют уверенность в выздоровлении, чем девочки; при муковисцидозе у девочек в подростковом возрасте, в отличие от мальчиков, отмечается несоответствие сознательных представлений о болезни и подсознательных догадок о тяжести заболевания или стремлений к выздоровлению, выявленных при помощи проективного метода. У больных нефрологическими заболеваниями значимых различий в восприятии заболевания выявлено не было. 7. Предложенная нами система методов может применяться при психодиагностике детей с соматическими заболеваниями. Применяемый нами блок методик позволяет выявить как личностные особенности больных детей, так и их отношение к заболеванию.
8. Для создания адекватной внутренней картины болезни помимо психотерапевтической работы с детьми необходимо работа с медицинским персоналом и родителями, которые являются важным фактором формирования адекватного отношения детей к болезни. Для больных лимфостазом и муковисцидозом необходима ранняя профориентация с целью профилактики депрессивного отношения к заболеванию, а также возможности самореализации в будущем. Основные положения настоящего исследования нашли отражение в публикациях автора: 1. Куртанова Ю. Е. Отношение к людям, настоящему, будущему и понимание счастья детей с нефрологическими заболеваниями // Материалы научно-практической конференции «Проблемы психологии 21 века глазами молодых ученых». М.: МГППУ, 2002. С. 73-74. 2. Куртанова Ю. Е. Особенности внутренней картины болезни детей и подростков с различными хроническими заболеваниями (на примере нефрологических заболеваний, лимфостаза и муковисцидоза) // Материалы конференции «Научно-практическая деятельность молодых ученых и студентов в рамках программы модернизации московского образования». М.: МГППУ, 2003. С. 124-126. 3. Куртанова Ю. Е. Внутренняя картина болезни детей с различными соматическими заболеваниями // Вопросы психического здоровья детей и подростков. М., 2003 (3). №2. С. 16-21. 4. Куртанова Ю. Е. Психологические аспекты реабилитации детей с соматическими заболеваниями // Материалы международной научно-практической конференции «Личностно-ориентированный подход как основа специальной и лечебной педагогики». М., 2004 (в печати).